_x000d_
_x000d_
1. הוועדה להרחבת סל השירותים - קריטריונים להכללת טיפול שיניים לילדים עם מום מולד._x000d_
2. הוועדה להרחבת סל השירותים - תהליך קבלת ההחלטות של הוועדה._x000d_
_x000d_
1. הוועדה להרחבת סל השירותים - קריטריונים להכללת טיפול שיניים_x000d_
לילדים עם מום מולד




2
ועדת העבודה, הרווחה והבריאות
9.7.2001

פרוטוקולים/עבודה/3443
ירושלים, כ"ה בתמוז, תשס"א
16 ביולי, 2001

הכנסת החמש עשרה נוסח לא מתוקן
מושב שלישי

פרוטוקול מס' 337

מישיבת ועדת העבודה, הרווחה והבריאות
יום שני, יח' בתמוז תשס"א, 9.7.2001, שעה 13:30

חברי הוועדה: דוד טל – היו"ר
תמר גוז'נסקי

שר הבריאות נסים דהן
ד"ר בעז לב - מנכ"ל משרד הבריאות
ד"ר אסנת לוקסנבורג – מרכזת הוועדה להרחבת סל השירותים, משרד הבריאות
גבי בן-נון - אגף התקציבים, משרד הבריאות
ד"ר שלמה זוסמן - מנהל אגף לבריאות השן, משרד הבריאות
פרופסור יהושע שמר - מנכ"ל מכבי שירותי בריאות
ד"ר שמואל קלנג - רוקח ראשי, שירותי בריאות כללית
יעקב נבו - תקציבן, שירותי בריאות כללית
ד"ר זאב אהרונסון - קופת חולים מאוחדת
זיוה טל - נציגת ציבור בוועדה להרחבת סל השירותים
ד"ר ירון נופר - צב"י
עדינה מרקס - יו"ר האגודה לזכויות החולה
בתיה מילר - לשכה משפטית, רשות להגנת הצרכן בהסתדרות

שירלי אברמי

טלי רם

1. הוועדה להרחבת סל השירותים – קריטריונים להכללת טיפול שיניים לילדים עם מום מולד.
2. הוועדה להרחבת סל השירותים – תהליך קבלת ההחלטות של הוועדה.
1.
הוועדה להרחבת סל השירותים - קריטריונים להכללת טיפול שיניים
לילדים עם מום מולד

צוהריים טובים. אני מתכבד לפתוח את ישיבת ועדת העבודה, הרווחה והבריאות, כשעל סדר היום קריטריונים להכללת שירותי רפואת שיניים בסל שירותי הבריאות. על סדר היום גם היכרות עם חברי המועצה, אבל אם הייתי יודע שאלה חברי המועצה – אני מכיר את כולם.

חלקם יגיעו בשעה 14:00. יש במקביל ועדה על מעמד הרופא.

מצאתי לנכון לכנס את הישיבה הזו משום שעלתה כאן לפני כשבועיים הצעת חוק של חבר כנסת שירי ויצמן לגבי נושא של טיפול שיניים לילדים עם מום מולד או מום בלב, והשאלה היתה איך אנחנו מכניסים לסל השירותים בכלל ברמה העקרונית כל מיני תרופות כאלה ואחרות – איך נקבע סדר העדיפות, מי קובע את סדר העדיפות, האם לחץ ציבורי מספיק או שצריך לחץ של יושב ראש ועדה, אולי כמה חברי כנסת, אולי שר מסוים, אולי כמה מנכ"לים של קופות חולים מסוימות, אולי גופים ציבוריים, אולי עמותות כאלה ואחרות שיש להן כושר ויכולת לוביסטית בלתי רגילה שהם יכולים לדחוף ולהביא לידי כך שתרופה כזאת או שירות כזה יינתנו בסל הבריאות.

חבר כנסת ויצמן שירי הציע את הצעתו ואפילו כעס מאד שלא העברנו אותה במשיכת קולמוס, אבל עלו כאן שאלות לדעתי כבדות משקל – ואני מניח שאם היינו מכניסים או מאשרים את הצעת החוק הזו, היינו צריכים לאשר הצעות חוק אחרות שנוגעות גם כן ודומות, בכל הנושא של האונקולוגיה ועוד כל מיני נושאים שכולם חשובים בלי כל ספק, השאלה רק איך אנחנו או איך אתם קובעים את סדרי העדיפות לנושא הזה.

אני אתן לאסנת להציג את הדברים, או שתאפשרי למישהו מהחברים שאת סבורה שנכון שיציג את הדברים.

אני אתחיל בהתייחסות להצעת החוק הספציפית, הייתי רוצה אחר כך להרחיב לסוגיות העקרוניות.

אנחנו במשרד מתנגדים להצעת החוק הזאת ולא רק להצעת החוק הזאת אלא גם להצעות חוק אחרות, כאשר המטרה של אותן הצעות חוק זה בעצם לעקוף איזשהו תהליך שיטתי של ללמוד את הצרכים של המערכת ולהחליט בצורה באמת מעמיקה ושלוקחת בחשבון היבטים שונים מה צריך להיכנס ומה לא צריך להיכנס לסל.

זו לא הצעת החוק היחידה, אני יודעת שיש הצעות חוק נוספות לגבי נושאים שונים. זה מבלי להתייחס ספציפית, אפשר להרחיב ותיכף נרחיב את הדיבור ספציפית על הצעת החוק הזו, אבל גם מבלי להתייחס ספציפית להצעות החוק השונות, אני חושבת שאם לא היה תהליך ואם חברי הכנסת היו רואים שיש צורך להתערב בזה – מה טוב, אבל ברגע שיש תהליך והתהליך כבר עובד – כשתמיד יש מקום לשיפור – אבל עובד בצורה טובה והוכיח את עצמו לאורך תקופה, כך שצריך לתת גם אמון בתהליך וגם לעצור את הצעות החוק האלה.

הצעת החוק הספציפית הזאת מתייחסת לנושא של טיפולי שיניים באנשים שיש להם מום לבבי מולד, כאשר בעצם אנחנו מדברים על בעיות של כאחוז אחד מהתינוקות – זה לפי נתוני הלשכה המרכזית לסטטיסטיקה – אחוז אחד מהתינוקות נולדים עם מומים לבביים, שהם שונים במהותם, זאת אומרת דרגות שונות וצרכים שונים, אבל בסדר גודל של כ- 1,000-1,200 תינוקות נולדים כל שנה עם מומים כאלה.

מומי הלב הם לא איזושהי בעיה רפואית שבצורה ישירה בעקבותיה נגרמות איזשהן בעיות שיניים, זאת אומרת בעיות השיניים שלהם זהות לבעיות שיניים של האוכלוסייה הכללית. השוני הוא בצורך במתן טיפול אנטיביוטי בחלק מאותם אנשים שיש להם בעיה לבבית – ומתן האנטיביוטיקה כבר כלול בסל ואנחנו נותנים את זה כבר היום וללא שום בעיה, בכל המסגרות. אלה טיפולי שיניים רגילים, אלה טיפולי שיניים שניתנים בכל המסגרות, לא צריכה להיות עם זה בעיה.

בעצם, מה שעומד כאן על הפרק זה הצעת חוק להכניס טיפולי שיניים לקבוצת אוכלוסייה שכרגע אנחנו מסמנים אותה כבעלי מום מולד בלב, ושמבחינתנו היא גם לא בעדיפות הגבוהה ביותר לקבל את טיפולי השיניים.

כבר בפעם הקודמת העלינו כדוגמה קבוצות אוכלוסייה אחרות, כמו חולים מושתלים שצריכים את הטיפול כדי למנוע זיהומים ודחיית השתל או חולים שיש להם מומים מולדים באזור החניכיים, הפה, הלסת והשיניים, שהם מבחינתנו – אם אנחנו מסתכלים על ההיבטים הרפואיים – בעצם סובלים מבעיות שיניים קשות יותר או צורך בטיפול בשיניים כדי למנוע דחיית שתל, שהם שונים במהותם מבחינת אותו טיפול.

כפי שביקשת, עשינו הערכה קצרה.

אתם מדברים על 40 מיליון שקלים?

אנחנו מדברים על סדר גודל של 40 מיליוני שקלים עבור טיפולי שיניים באותם אנשים, לאורך חייהם, זאת אומרת אתה לא יכול להגביל את זה, אלא אם כן אתה יכול רק להגביל את זה עד גיל 18, כך שאפשר לצמצם את זה וזה יצא סדר גודל של 20 מיליון שקל.

האם מישהו רוצה להוסיף משהו?

בהקשר של שיניים – אני הבנתי שהנושא הוא באמת קריטריונים וחשבתי לתומי שהכוונה היא כאן באמת להכליל את הנושא של רפואת שיניים בסל הבריאות.

אגב, זה עוד נושא חשוב לכשעצמו שאנחנו עוד נדון בו כנראה אחרי הפגרה – גם בנושא זה, גם בנושא של הסיעודיים.

אולי אני אציג את הנושא שרציתי להעלות ונראה האם יש טעם לדון בו או לדחות אותו לאחר מכן.

אני מתייחסת לנושא של רפואת שיניים מונעת לילדים, שלמעשה הכוונה היתה מראש להכליל אותו בחוק ביטוח בריאות, כי החוק אומר – סעיף 6(8) שתחומי שירותי הבריאות יכללו רפואת שיניים מונעת לילדים עד גיל שיקבע שר הבריאות בתקנות.

התקנות האלה לא יצאו עד היום. אנחנו עוררנו כבר את הסוגיה הזאת לפני שנה ומשהו בוועדת החינוך מכיוון ששם ההורים משלמים עבור הטיפול הבסיסי והטיפול המקיף בשן דרך אגרת החינוך.

אמרנו שיש כאן איזושהי אנומליה מסוימת כי הכוונה כנראה היתה שהטיפול הזה לתלמידי בית הספר יהיה במסגרת חוק ביטוח הבריאות וההורים שמשלמים עבור העניין הזה.

באמת בהתחלה ועדת החינוך חשבה שאין מקום כאילו לכפל.

מה המצב היום? האם היום תלמידים מקבלים טיפול שיניים?

זה מותנה בהחלטת ועד ההורים היישובי, כלומר בכל מקום ועד הורים ישובי מחליט האם יש מקום לקיים זאת ואז יש מה שנקרא שירות בסיסי שזו בדיקה בלבד, שעולה 27 שקל, או שירות מקיף יותר שעולה 53 שקלים, ואז רק אם ועד ההורים היישובי מחליט שכן, אז מקיימים את השירות.

להערכתי, מדובר רק על שליש מהמקומות שמקבלים, ודווקא אוכלוסייה שנזקקת לזה לא מקבלת את זה כי הורים שהם יותר חזקים בכלל לא רוצים זאת, יש להם את הביטוחים המשלימים למיניהם.

יוצא שהמחוקק שהתכוון שהטיפול הבסיסי ביותר – ובגיל הצעיר, שיכול למנוע אחר כך בעיות יותר קשות – יהיה במסגרת הסל הכללי, זה לא ניתן לחלק גדול מהאוכלוסייה, וזאת בעיה שאני חושבת שלמעשה כבר יש לה התחלה של פתרון, רק התקנות אינן וצריכים כמובן לחשוב על הכיסוי התקציבי שאני מניחה שהוא לא כל כך גדול.

ד"ר אסנת, את יודעת אם יש כוונה במשרד הבריאות בעתיד הקרוב, הרחוק, להכליל את שירותי רפואת השיניים בסל השירותים?

כוונה ורצון יש, הבעיה היא תקציבית. בשנה שעברה, כשוועדת החינוך לא אישרה את גביית האגרה, אנחנו הגשנו בקשה לאוצר לקבל תקציב כדי לממן את האגרה שלא תיגבה, אבל לא צלח בידינו וועדת החינוך אכן אישרה את האגרה משום שראתה שבהיעדר תקציב – כל השירות הזה יתמוטט.

גם בשנה הבאה אנחנו נבקש מן האוצר את התקציב הזה – אני יודע שאנחנו ביקשנו – ואני רוצה להדגיש שאנחנו ביקשנו רק תקציב עבור האגרה שלא תיגבה, לא דיברנו על כלל תלמידי ישראל. הגברת העריכה כשליש, להערכתנו רק כחמישית מתלמידי ישראל מקבלים שירות לפי המתכונת שלנו או לפי הנהלים שלנו.

עוד יותר גרוע.

מה העלות התקציבית אם אני מכניס היום את רפואת השן לסל הבריאות?

זה תלוי. אם אתה מתכוון לחינוך חובה – גן חובה עד ט' – לכל התלמידים את הסל הרחב, כפי שהגברת הזכירה, אנחנו מעריכים את זה כמעט ב- 100 מיליון שקל, בערך 90 מיליון שקל.

אני חייב לומר שזה לא הרבה במושגים של ועדת העבודה והרווחה.

איך זה מתיישב עם ההשוואה של 40 מיליון שקל עבור חלק אחד מהאוכלוסייה?

יש הבדל משום שכאשר דיברנו על אנשים שנולדו עם מום לב, דובר על טיפול לכל אורך חייהם, כולל כתרים, גשרים, שיקום, דברים שהם מאד יקרים. כשאתה מדבר על תלמידים, אתה מדבר על סתימות, על שיני חלב, וכו'. זה הבדל מאד מאד משמעותי.

למה כשיש מום לב, יש כתרים וכו'?

לא בגלל מום הלב יש כתרים, אלא בגלל שמדובר באוכלוסייה הזאת בטיפול לאורך כל חייהם.

אז יש אנטיביוטיקה, ואנטיביוטיקה נמצאת בסל הבריאות.

לכאורה, באים ואומרים שמי שיש לו מום לב, צריך טיפול שיניים מיוחד כדי שימנע ממנו את אותו זיהום...

זה מה שאומר חבר הכנסת שירי.

...ואז העניין של דלקת לב – אותה דלקת שמדברים עליה – שהיא יכולה לגרום לנזק אפילו עד למוות אם לא מטפלים בכך בזמן.

זה סיפור בפני עצמו. זאת הבעיה, כי לכאורה אתה צריך לתת. מי שמעלה זאת כאן, בא ואומר: בואו ניתן לאוכלוסייה הזאת טיפולי שיניים מיוחדים – שאני לא יודע בדיוק מהם – ולממן אותם במימון ציבורי בעלות הסל.

הוא טוען גם שההוצאה היא פשוט ענקית.

לכאורה, אם אתה צריך מרפאות מיוחדות לצורך העניין, שהן לא קיימות – אין מרפאות שיניים סטריליות או כאלה שיתנו טיפול יותר טוב מאותן מרפאות ששם זה נעשה, אלא אם כן מישהו לוקח טיפולי שיניים במקומות שלא ראויים בכלל, והדבר הזה לא עולה יותר, אבל יש כאן סוגיה לגמרי עקרונית, אדוני היושב ראש, והיא האם זאת הטכניקה.

נצא מתוך הנחה שבא חבר כנסת זה או אחר עם טכנולוגיה או תרופה כזאת או אחרת שאכן ראויה להיכנס לסל. השאלה היא אם דרך הצעות חוק של חברי כנסת אתה מכניס טכנולוגיה אחת ושניה שהיא לא עומדת בתחרות ובעדיפות כפי שקבע משרד הבריאות מול קריטריונים כאלה ואחרים, כאשר אתה נמצא כבר במחסור – ותגיד לך ד"ר לוקסנבורג שבשנה האחרונה, ואני מכיר זאת משנים קודמות, כשחתכנו את הטכנולוגיות שרצינו להכניס, כשהבקשות היו בסכום של מיליארד וחצי או 400 טכנולוגיות וחתכנו את זה במספר של 100-150 טכנולוגיות – כלומר יש עוד הרבה מאד טכנולוגיות ותרופות שקיימות היום שהציבור זקוק להן- ואנחנו יודעים, בשולחן הזה יודעים ובמשרדים האחרים יודעים והציבור יודע והקופות יודעות – שלא נותנים אותם.

נניח שהדבר הזה הוא כן ראוי, כשלעצמו, האם הוא עומד מול לצורך העניין תרופות מצילות חיים אחרות שלא קיימות היום? – בכוונה אני משתמש בשם הדרמטי מציל חיים.

השאלה היא לא סדר הגודל, גם אם זה היה חמישה מיליוני שקלים או אפילו מיליון שקלים. השאלה היא כאן לא באיזו עלות. כל נושא רפואת השיניים זה סיפור בפני עצמו ואני שמח שתקיים עליו דיון בעתיד. השאלה היא כאן לא מה סדר הגודל של המחירים – אם זה חמישה מיליון או 100 מיליון, השאלה אם בכלל זאת הטכניקה.

אתה זוכר שבשנים שעברו היה גם נושא ההרצפטין שנרתמו לכך חברי כנסת, ולא הכנסנו את זה. היתה צעקה ציבורית והיה לחץ ציבורי, והיום כשאתה בודק את הנתונים, למרות שזה לא נכנס כפי שרצו כי זה היה עולה הרבה מאד כסף עם הרבה כסף שהוא מבוזבז, יש הרבה מאד טכנולוגיות שכאשר הן נכנסות, אנחנו לא יודעים מה הן עושות. צריך איזושהי תקופה של POST MARKETING שאתה לומד את התרופה ואחר כך מתברר לך שאתה משקיע הון עתק ויכולת לעשות איתו דברים אחרים, טיפולים מאד חשובים שיכולים להינתן שלא ניתנים היום – מבטרה ואחרים, מכל מיני סיבות בגלל היעדר משאבים.

לכן, השאלה כאן במצב של מחסור האם אתה עושה את העדיפויות הנכונות, ואני שמח שאתה נפגש עוד מעט עם חברי המועצה כי נבנה מנגנון – ראשון מסוגו בעולם, יחיד מסוגו, אנשים טובים שעושים את עבודתם במועצה ציבורית שיש בה אנשי ציבור שבודקים אותנו: שני חתני פרס ישראל – גם אבי רביצקי וגם ברכה רמות. נמצאים שם גם מיכל מודעי, רות ירון והרב בן-פורת, והפרוטוקולים פתוחים והדברים ידועים, ומתוך זה בסוף התהליך צריך להחליט מה עושים כשאתה רוצה להכניס 400 תרופות וטכנולוגיות ויש לך רק – מה לעשות – את האוצר שנותן לך רק אחוז או אחוז וחצי.

פרופסור שמר, השאלה שמתבקשת בעצם, האם בדקתם ובחנתם גם במועצה עצמה הוצאה למשל של בריאות השן. על ידי כך שניתן טיפול מונע לכלל ילדי ישראל, האם באיזשהו מקום המדינה, כמדינה, כהוצאה לאומית, לא חוסכת כאן במשאבים אולי לטווח ארוך. האם בדקתם זה מול זה מה אני צריך להשקיע, מה אני יכול להשקיע?

מדברים כאן על השקעה של 100 מיליון שקלים. האם נבחנה האפשרות שנניח נשקיע 100 מיליון שקלים, אולי נקבל אחרי ארבע-חמש-שש שנים מיליארד שקלים.

הדבר הזה באופן מבודד במועצה עצמה לא נבחן – מיד יגיד לך ד"ר זוסמן שזה נבדק אצלו באגף לרפואת השן.

אני כבר יכול לתת לך תשובה לא אינטיאוטיבית, אמיתית. אם אתה נותן לי עכשיו איזשהו מטמון קטן ואתה רוצה באמת ברמה של עלות-תועלת, אז תסיים את הפלואורינציה במדינת ישראל, זה דבר שהוכח בכל העולם. זה דבר שהשקענו בו רבות.

דרך אגב, הוא לא נמצא בארץ?

בוודאי שלא. באיזה אחוזים נמצא היום?

50%.

משרד הבריאות הביא לנו תקנות של הפלרה.

נכון, אבל הם לא הצליחו כי זה הולך עם MATCHING עם היישובים ולמועצות המקומיות יש בעיות של כסף, אבל אם אתה רוצה פעולה שהיא הכי COST EFFECTIVE – אתה עושה לילדי ישראל את הדבר הכי טוב. באמריקה פתרו את בעיית העששת, את בעיות השיניים – את רובן – דרך העניין של הפלורינציה. זה דבר שבמצב של מחסור במשאבים, בעדיפות ראשונה תסיים את הפלורינציה, ואחר כך אפשר לגשת לנושאים של הגילוי המוקדם.

הוכח שמניעה בכל הנושאים ברפואה שהיא חוסכת כספים. מה שאתה יכול לעשות במניעה – טוב לעשות.

אבל לנו יש בעיה במדינת ישראל שהתקציבים מה שנקרא לרפואה מונעת הם זעומים יחסית, הם כמעט כלום. כל הזמן אנחנו חיים בשליפות כדי לפתור בעיות. אולי צריך להכניס את תקציב המדינה באיזשהו מקום למסלול של הקצאת משאבים קצת יותר גדולים למחקר ופיתוח – אני כל הזמן טוען שכאן במדינת ישראל יש לנו אנשים טובים שאם יקצו להם את המשאבים המתאימים, יכולים להגיע להישגים כמו בעולם, אולי יותר מאשר בעולם.

אנחנו מקום ראשון בעולם בפרסומים רפואיים מדעיים – יש לי טבלה, אוכל לשלוח אליך- מקום ראשון בעולם בכמות הפרסומים המדעיים בישראל מול התוצר הלאומי הגולמי.

הייתי רוצה להתייחס – פרופסור שמר הציג כאן תמונה שמחמיאה למועצה – ויש לה בהחלט עבודה מבורכת. יחד עם זאת, יש כמה נקודות תורפה.

האם אתה חבר במועצה?

לא במועצת הסל. אני חבר במועצת הבריאות – יש הבדל.

יש קצת בלבול מונחים – מועצת הבריאות והוועדה הציבורית להרחבת הסל – אלה שני גופים שונים.

לדעתי יש מקום לעשות את פרוטוקול הוועדה שקוף לציבור. יש לנו בקשה כזו, לצערי לא נענינו למרות בקשתנו.

הפרוטוקול שקוף לחלוטין. כל מי שרוצה – יקבל אותו.

נשמח לקבל.

משרד הבריאות כתב מכתב – גם בתשובה לבקשה שלכם – שאנחנו מתכוונים לפתוח את הפרוטוקולים. אנחנו פשוט בוחנים כרגע את הדרך הטובה ביותר לעשות את זה.

ואז אנחנו כמובן – כמו הרבה מהתקנות שהיו אמורות במשך השנים להתקבל – אנחנו ממתינים.

לגבי דיון שקובע סדר עדיפויות – חוזרים ומשתמשים ברבים מהדיונים בתרופה מצילת חיים, היא החשובה ביותר. יחד עם זאת, תרופות שקשורות לבעיות מאד בסיסיות ופשוטות, לעתים לא זוכות להיכנס – היא לא מצילת חיים, היא רק איכות חיים אבל היא מטפלת באוכלוסייה גדולה, היא מטפלת במשהו משמעותי.

לא התקיים דיון מסודר שקבע מה סדר העדיפויות בכניסה לסל – מהם הקריטריונים.

אנחנו היום כאן בשביל זה. זה אגב בחלק השני של הדיון. הנושא בחלק הראשון הוא רפואת השיניים.

בנוסף, פרופסור שמר הזכיר כלכלת מחסור. יחד עם זאת, קורות גם תקלות מאד מהותיות כמו סכום של 15 מיליון שקל שהוגדר בסל האחרון – שהוכנס לסל – עבור ציוד שהיה קיים בסל מ- 1994.

ל- 15 מיליון שקל שחסרים בהרבה מאד תרופות וטיפולים חשובים שניתנו – אני התכוונתי לומר מילה קשה, אבל נוצר מצב שבו למרות שהמוצר הזה היה קיים בסל, ואני מתכוון לציוסטומה שהיה מוגדר מימים ימימה, הוכנס בגובה של 15 מיליון שקל, ויש שורה של תרופות ושורת מחלות שלא קיבלו טיפול.

להערכתי, אני לא בטוח – היות שלא קיבלנו את פרוטוקול הדיון – אנחנו לא יכולים להבין כיצד נוצרה הטעות הזאת, ואני אקרא לזה טעות כרגע למרות שללא ספק אנחנו מזהים כמה וכמה גורמים שנהנים מזה.

אני רוצה לסיים את הדיון הראשון, ואחרי שנחליט שסיימנו דיון ראשון, נפתח את הדיון השני ונרחיב את היריעה לכל כיוון שרק תרצה.

אם יש למישהו מה להוסיף לגבי רפואת השיניים – בבקשה.

אהרונסון, קופת חולים מאוחדת. לאו דווקא לשיניים, אבל יותר להתייחס בכלליות להצעות חוק ממין אלה.

כל פעם שאנחנו רואים הצעת חוק כזאת שהיא ספציפית לקבוצה מסוימת, צריך לחשוב רק על דבר אחד – שנמצאות הרבה מאד קבוצות שאין להן פה והן לא נמצאות כאן, ואם ההחלטות תהיינה בדרג של חקיקה, כלומר מי שמצליח להגיע ולהסעיר את הרוחות – נצא פוגעים בכאלה שהם שקטים יותר או לא יכולים לצעוק.

יש בלמים בדרך.

הבלמים האלה הולכים ונחלשים עם הזמן. כנראה שאנחנו באיזשהו מורד חלקלק שהבלמים לא עובדים כי אני רואה יותר ויותר הצעות חוק ויותר ויותר דנים בכנסת בבעיות שהייתי מצפה ממשרד הבריאות לעבוד אתן – אם זה דליפת שתן שנדונה בוועדה כאן, אם זו דיאטה שנדונה בוועדה, ואם תרופות לאוסטיאופורוזיס שאנחנו רצים כאן לוועדות.

אתה בא להצדיק כרגע את עבודת המחוקק, כי אם הרשות המבצעת לא נכנסת לעובי הקורה, נוצר איזשהו ואקום ולתוך זה נכנס המחוקק.

סליחה, זה העניין שלא נוצר שום ואקום. הוואקום נמצא רק במקום אחד שאולי לא כאן המקום לציין אותו.

אתה יכול לומר. אנחנו כאן כדי לראות איך אנחנו משפרים את דרכי עבודתנו.

אנחנו צריכים להחליט שיש רמה מקצועית מסוימת שאו שנותנים בה אמון או לא. אם לא נותנים בה אמון – לפרק אותה. אם נותנים בה אמון – לתת לה לעבוד, אבל תהיו בטוחים שאי אפשר – חבר כנסת לא יכול לבוא וללמוד את עולם הבעיות של קופות החולים או של משרד הבריאות ולהיות הוגן. אף אחד לא יכול להיות הוגן בתוך התחום הזה.

אין מושג כזה הוגן – כל אחד קרוב לעצמו. לכל אחד יש השקפת עולם והוא נגוע בצורה כזו או אחרת.

נכון. אני רק מבקש שתמיד כשנראה דף כחול מונח מול עינינו – נראה את אותם מאות דפים שלא הגיעו, ואז זה אולי יעזור לנו לעשות את ההחלטות הנכונות.

אתה הרי לא נאיבי. אתה יודע איך הדברים מתקבלים.

לא, אני לא נאיבי, אבל אני אזרח גם, לא רק עובד מערכת הבריאות. אולי חברי הכנסת פעם יעמדו מול העם ויראו מה קורה.

נגיע לכך בדיון השני, אבל אם יש מישהו שיש לו מה להוסיף בנושא רפואת שיניים - בבקשה. אם לא – אנחנו נסגור את נושא רפואת השיניים ואנחנו נחליט לגבי הצעת החוק של חבר הכנסת שירי שאנחנו לא ממשיכים אותה כרגע, אלא אם כן נדון בצורה רחבה יותר בהכנסת כל הנושא של רפואת השן לסל הבריאות ואז אולי זה יהיה חלק מכל הנושא.


2.
הוועדה להרחבת סל השירותים – תהליך קבלת ההחלטות של הוועדה

צוהריים טובים, אני פותח את הישיבה השנייה של היכרות עם הוועדה הציבורית להכללת תרופות וטכנולוגיות בסל שירותי הבריאות.

אני שמח לראות כאן את האנשים ואני מניח שהמנכ"ל צריך להגיע.

המנכ"ל, השר וחברי הוועדה.

שוקי, אולי אתה תציג. אגב, את שוקי אני הזמנתי באופן אישי לדיון בוועדה הזאת משום שאני חושב שהיו לו כמה זכויות בנושא הזה, ואולי תציג לנו את דרך העבודה – איך זה קם, בהמשך לאיזה דו"ח – אם בהמשך לדו"ח נתניהו או לא – ואת מהלך העבודה של המועצה, של הוועדה הציבורית.

קודם כל, תודה רבה על ההזמנה. אני אפרט מעט את ההיסטוריה וגם את הטכניקה.

למעשה, מאז חוק ביטוח בריאות ממלכתי הוגדרו שירותי הבריאות שניתנים על פי חוק לפי מה שהיה נהוג בקופת חולים הכללית ב- 1994, וזה הפך להיות כלל לכלל הקופות. לא היה עדכון לסל השירותים בשנת 1995 ולא ב- 1996. בסוף 1997, עקב צעקה ציבורית שקמה בעקבות הפסקה של טיפול בחלק מחולי סרטן – זה היה בכנסת, בבית הנשיא – החליט אז שר האוצר נאמן עם שר הבריאות דאז מצא להקצות סדר גודל של 150 מיליון שקלים לתרופות מצילות חיים. זה הוגדר אז תרופות לטיפול סרטן מצילות חיים.

לפרוטוקול – עד אז הוכנסו שתי תרופות לטיפול בטרשת נפוצה, גם בעקבות לחץ שהיה כאן בכנסת.

זה הוגדר ל– 14 תרופות מצילות חיים. נעשתה איזושהי עבודה מהירה במשרד – באותה תקופה אני הגעתי למשרד והוקם המינהל לטכנולוגיה ותשתיות, שלמעשה היה צריך להתחיל באיזושהי שיטה שבה יוכנסו טכנולוגיות ותרופות חדשות. התחלנו בעבודה מסודרת במהלך 1998, למעשה יצרנו שיטה שבה ניתנות בצורה מאד מסודרת כלל הבקשות מהקהילה הרפואית – מקופות החולים, מבתי החולים, אחר כך פתחנו את זה בכלל לכל מי שרק רוצה לבקש דבר כזה או אחר – הבקשות האלה בשנה הראשונה היו סדר גודל של למעלה ממיליארד וחצי שקלים, כ- 400 טכנולוגיות. זה חזר על עצמו כמעט כל שנה, בעוד שהאוצר היקצה בשנה הראשונה אחוז אחד – 150 מיליון שקלים, בשנה השניה אחוז וחצי, והדרך היתה כדלקמן.

למעשה, אחרי שניתנו כלל הטכנולוגיות – כל טכנולוגיה, קרי תרופה, פרוצדורה או מכשיר כזה או אחר לטיפול, זה עבר במינהל לטכנולוגיות בעבודה מאד מדעית, מקצועית: ניתוח של התרופה, התוויות שלה, היעילות שלה, עלותה, החלופות הקיימות שלה, ובסופו של דבר המלצות.

במסגרת המינהל במשרד הבריאות נעשה מיפוי ראשוני, כאשר יצרנו שיטה טכנית של קבוצה A, קבוצה B וקבוצה C. קבוצה A זו הקבוצה שיש בה הכרה של כולם בנחיצות גבוהה מאד, קבוצה B – נחיצות בינונית וקבוצה C – נחיצות נמוכה.

בקבוצה A הוכר A10 הגבוה ביותר, A9 השני, A8 השלישי, וכך הלאה. נעשה המיפוי הראשוני במסגרת משרד הבריאות, בשיתוף עם מכון מחקר שבמקרה אני גם עומד בראשו.

בהמשך, הוקמה ועדה ציבורית בראשות המנכ"ל, שחברים בה כל נציגי קופות החולים, אנשים בכירים ממערכת הבריאות ונציגי ציבור. פרופסור רמות היא גם רופאה וגם נציגת ציבור, חתן פרס ישראל לאחר מכן, אבי רביצקי – נציג ציבור, גברת רות ירון – נציגת ציבור, הגברת מיכל מודעי – נציגת ציבור. שנה לאחר מכן הוסף גם הרב בן-פורת כנציג ציבור, הגברת זיוה טל שהיתה במשך שנים רבות האחות הראשית של בית חולים שיבא, כנציגת ציבור.

המטרה היתה שכלל הדיונים לגבי הכנסת עדיפויות ייעשו במסגרת מקצועית יחד עם הקופות, כאשר יש כאן עבודה שהיא לא רק הטכנולוגיה. ניקח את הפוסאלן כמשל כי כולנו עסקנו בו – יש תרופה, רואים מה העלות שלה, עכשיו צריך לדעת מהו פוטנציאל החולות שצריכות לקבל את התרופה. מתוך אותו פוטנציאל לדעת איזה תכונות, ובסופו של דבר צריך לעשות איזשהו חיזוי ולהקצות מול החיזוי הזה סכום מסוים של כסף. זה התחיל עם פוסאלן, הרצפטין ותרופות אחרות.

נעשה איזשהו דירוג בהקשר הזה והחיתוך היה באיזשהו מקום כשאתה יודע שנגמר הכסף. אתה יודע שיש לך סכום מסוים, דירגת תרופות, הגעת לתרופה מס' 53 – עצרת שם, ובהמשך אתה משאיר את יתר הדברים לשנה שלאחר מכן.

כך זה נעשה לקראת שנת 1999, בשנת 2000 ובשנת 2001, ובדרך זאת למעשה הוכנסו עד עכשיו מאות טכנולוגיות.

אני מבקשת לשאול – אם זכרוני לא מטעה אותי מימי חקיקת חוק ביטוח בריאות, אנחנו מלכתחילה דיברנו על עדכונים. העדכונים התחילו ב- 1996-1997.

בסוף 1997.

זה לא שרק ב- 1997 "נפל לנו האסימון" וגילינו שצריך עדכונים. למעשה, מלכתחילה כשהתווכחנו על הסל, אמרנו את זה.

אני מקדם בברכה את שר הבריאות.

השאלה שלי איך זה קרה שלכאורה היה ברור שצריכים להיות עדכונים, אז למה צריך היה לחץ מהכנסת או מאיפשהו.

שאלה שנייה – אנחנו בזמנו אמרנו שעדכונים זה אומר גם להוציא תרופות או טכנולוגיות שהתיישנו, זאת אומרת שברור שהחדשות יהיו יקרות יותר וכאלה שיוצאו כנראה יהיו זולות יותר, אבל שיהיה מהלך שלא כל מה שהיה קודם יישאר, אלא שגם יוצאו דברים.

אני לא יודעת אם זה באמת נעשה ובאיזו שיטה אתם מוציאים דברים.

שאלה נוספת – האם מועצת הבריאות גם מקיימת דיונים מעבר לטכנולוגיות במובן תרופה א', תרופה ב', או מכשיר M.R.I, אלא בתוקף התחלואה הגוברת אנחנו רוצים לקדם את הבריאות ולכן אנחנו רוצים לעשות נניח שכלול בחיסונים – אנחנו חושבים שהכי חשוב זה חיסונים.

האם גם סוג כזה של שיקולים נכנס? לא שמישהו פנה אליכם, אף אחד לא ביקש, אבל אתם יושבים בעצמכם ואומרים: חשוב שעכשיו במקום המשולשת יהיה מחומשת וכו', דברים מהסוג הזה כדי שהחשיבה תבוא מצורך אובייקטיבי כלשהו, או שאתם מחכים שזה יבוא רק דרך קופת חולים או מישהו. זאת אומרת, האם לגוף הזה אין מנגנון משלו שעושה נניח בדיקות, בקרות, אומר: התחלואה בתחום מסוים היא מאד גדולה ונחוץ לנו משהו, או להפך: התגלה משהו חדש ולא חשבנו עליו?

למשל, החיסון נגד שפעת – היום הוא וולונטרי. מי מחליט? אולי חשוב לתת חיסון נגד שפעת, זו לא טכנולוגיה עילית. איך הדברים עובדים ברמה שיש לנו חצי מיליון או מיליון קשישים, איפה השיקולים האלה עומדים?

אני רוצה לשאול שאלה נוספת כדי להשלים. כאשר אתם מחליטים להכניס טכנולוגיה מסוימת או תרופה מסוימת, איפה זה מוחלט אצלכם אם זה נופל על גבו של האוצר או על גבן של קופות החולים למשל?

אם זה נופל על גבן של קופות החולים השונות, סביר להניח שלנציגים שלהן בוועדה יהיה איזשהו ניגוד אינטרסים שהם יהיו מעוניינים שכמה שפחות תרופות כאלה ייכנסו, אבל ככל שתפיל על גב האוצר או על קופת האוצר, הם ישמחו מאד להכניס.

מאחר שאנחנו באווירת הסל כל הזמן, הסל הוא קצת עם חורים אבל אומר כמה דברים, וראשון ראשון אחרון אחרון.

למה היה צורך בלחץ כדי לקבל כסף וכדי לממן משהו – תמיד יש צורך בלחץ, ואת יודעת את זה, חברת הכנסת גוז'נסקי, אולי טוב מכולנו. באמת בשנתיים הראשונות לקיומו של חוק ביטוח בריאות ממלכתי עלה הצורך אבל לא היה עדכון. פנינו למשרד האוצר, ומשרד האוצר כדרכו בקודש אמר לא, עד אשר נוצר לחץ, לובי ציבורי, ואז לקראת בחירות דומני שהתרופה הראשונה נכנסה וזה היה בטאפרון – קיבלנו 20 מיליון שקל כדי להכליל את התרופה, נדמה לי שזה היה ב- 1996.

ב- 1997 היתה ההופעה של הנערה המסכנה עם הכימותרפיה, כך שהיו מספר טריגרים אבל אלה היו טריגרים ציבוריים להקמתו של גוף ציבורי שיעסוק בכך. למה היה הצורך? – חבל שהיה צורך, אבל אחת הבעיות היא שאין עדכון אוטומטי לסל הבריאות וזה אחד הדברים שעליהם בוכה הנביא.

לגבי ההוצאה מהסל, הסוגיה היא סבוכה. הסל הוא באופן בסיסי סל היסטורי והוא נבנה לכאורה טלאי על טלאי. כשאנחנו רוצים להוציא דברים, מטבע הדברים, הדברים שייצאו ממנו הם דברים שכבר אין להם שימוש ולכן גם אין להם עלות, לכן זה לא כל כך משנה אם הם בפנים או בחוץ. נכון שיש מקום – ואנחנו מקווים שאנחנו גם נעשה זאת – להסתכל בסל ככלל ובאמת בתוכו לעשות את סדר העדיפויות האמיתי, אולי יש בו דברים שהיסטורית נכנסו ואין להם צידוק ואין להם משמעות ויש היום דברים יותר חשובים שניתן יהיה להכניס, כך שזה תהליך מאד מורכב, מאד מסובך.

ממילא, גם הוצאה מהסל מחייבת את הוועדה הזאת, את יושב ראש הוועדה, לאשר את ההוצאה של כל דבר מהסל – זה מנגנון, מאחר שהוצאה זה גם גריעת זכות, לכן ראו את זה כדבר שהוא חמור וצריך בשבילו אמצעים מיוחדים ולכן זה צריך לבוא לתוך ועדת העבודה, הרווחה והבריאות.

לא היה מקרה שוועדת העבודה והרווחה הוציאה.

טרם.

היה כאן בלבול קל במונחים אבל הוא בלבול חשוב ואני רוצה להבהיר אותו, והוא בין מועצת הבריאות לוועדת הסל.

הוקמה הוועדה הציבורית לעניין סל הבריאות, ואני חייב לומר שוועדת הסל נתנה לנו, למשרד הבריאות, מטריה מאד חשובה משום שקיים לחץ קשה ביותר מצד הציבור להכליל תרופות או טכנולוגיות כתוצאה מפעילות של לובי של קבוצות חולים – חולים סובלים שחושבים שראוי. הם משלמים והם זכאים לקבל, הם גם חולים.

כל זמן שההחלטה היתה לכאורה החלטה של משרד הבריאות, תמיד היה חשש שאולי זה נגוע באיזשהו שיקול פוליטי לצורך העניין או בעוצמתו של לובי מסוים שבא להשפיע, וכאן הוועדה הציבורית בעצם נתנה את המטריה לומר: זאת החלטה נרחבת של גוף שיש לו גם ייצוג ציבורי בתוכו – גם ייצוג מקצועי וגם ייצוג ציבורי – ולכן זה נתן לנו איזשהו כיסוי לומר: אל תלחצו, יש ועדה, אלה העדיפויות ומבחינה ציבורית זה היה נוח אבל אני חושב שגם בהחלט נכון.

בעז, אולי תגיד במספרים מה הפרופרוציה בין הבקשות לבין המציאות, שיהיה מושג לוועדה מהן הבקשות המונחות כל שנה על שולחננו ומה אנחנו יכולים לאשר.

יש לנו כל שנה, בשלוש השנים האחרונות, כ- 400 בקשות שונות, בסדר גודל של כמיליארד וחצי שקלים. סך הכל ניתנו לנו 150 מיליוני שקלים פעמיים – פעם אחת 255 מיליוני שקלים ובשנה האחרונה ירד הסכום שהוקצה למערכת לצורך העניין ועמד על 190 מיליון שקל בלבד.

כ- 10% מכלל הבקשות שמונחות.

ברור פחות או יותר באיזה סד אנחנו נמצאים, בלחץ – לכן הקריטריונים חייבים להיות נוקשים, כי בכל זאת כשמאשרים 190 מיליון מתוך מיליארד וחצי, חייב להיות כאן קריטריון קשיח מאד – של הצלת חיים למשל, שזה הקריטריון היחיד שיכול לענות.

על פי חוק ביטוח בריאות ממלכתי, תפקידה של מועצת הבריאות להמליץ בפני שר הבריאות על מהן הטכנולוגיות שיש להכליל – זה לשונו של חוק ביטוח בריאות ממלכתי.

מאחר שהיו בעיות בתפעולה ובתפקודה של מועצת הבריאות, הוקמה הוועדה הזו שלאחר מכן קשרנו אותה והפכנו אותה בעצם לזרוע של מועצת הבריאות כדי לקיים את החוק כלשונו, כדי שהיא תהיה לכאורה גוף ממליץ.




אחת הסוגיות שליוותה אותנו במהלך פעילות חוק ביטוח בריאות ממלכתי וסל הבריאות- האם הוועדה הזאת עוסקת רק בנושא התוספת השניה, כלומר בדברים שקופות החולים חייבות בהם, או שאנחנו רוצים להכליל גם את השירותים שמכוחה של התוספת השלישית: פסיכיאטריה, גריאטריה, רפואה מונעת.

רפואת השן.

רפואת השן איננה בסל, נקודה, למעט לקבוצות מסוימות.

אבל בחוק ביטוח בריאות ממלכתי הופיע שאנחנו נכניס את רפואת השן.

רק לילדים...

עד גיל שייקבע בתקנות.

השאלה אם אנחנו נמתין שכבוד השר יכניס את זה או אתם תגידו שזה חלק מהתכנית של הוועדה אם להכניס או לא להכניס.

הסוגיה כבדה.

זה בעצם בחוק ביטוח בריאות ממלכתי. זה היה צריך להיות כבר בעצם – גם זה וגם כל הנושא הסיעודי.

העלויות של הכללת רפואת השן בתוך הסל הן מעל ומעבר לכל הסכומים שאנחנו מדברים.

זה לא כל כך הרבה, זה רק 100 מיליון שקל.

ד"ר זוסמן היה כאן לפני כחצי שעה בדיון בנושא אחר. הוא ציין שאם לוקחים את ההדרכה ואת המניעה ברמת בתי הספר עד כיתה ט', אנחנו מגיעים לרמה הזו.

לא. זאת ההדרכה והמניעה ברמת בית הספר.

מדובר על בית ספר עד כיתה ט'.

יכול להיות.

מדובר רק על ילדים בבית הספר וזו רק עזרה ראשונה. על זה בלבד 100 מיליון שקל, לא על השירות.

אדוני השר, העוזר של שר האוצר התקשר אלי בנושא של המנגנון האוטומטי לעדכון סל הבריאות – זה צריך לעלות על סדר יומנו אני חושב מחר, הצעת החוק של חבר הכנסת וילן – אגב, זה גם החוק שלי אבל תמיד כשאני הייתי חבר בקואליציה החוקים שלי נפלו ואלה מן האופוזיציה עברו, אבל מה לעשות, זה עולה בקנה אחד עם השקפת עולמי ואני בעד להעביר את החוק הזה, והוא יעלה כמה אגורות לא קטנות.

אני אשמח שהוא יעבור, אבל כפי שאני מתאר לעצמי כל מיני הסכמים קואליציוניים כאלה ואחרים יקפיאו את החוק.

אז אולי אדוני, אפשר לסגור כאן למשל תמורת זה פסיכיאטריה ורפואת השן.

עם מי כבודו רוצה לסגור? אתי?

אני מבקש שהדברים יירשמו בפרוטוקול – לצורך העניין נעמיד את הנושא בבג"צ ונראה מה יגיד האוצר.

כאמור, הוועדה עסקה למעשה עד השנה רק בדברים של התוספת השניה ולא עסקה בדברים שהמדינה חייבת בהם, ולכן גם השירותים האלה היו לוקים ולא היה להם עדכון מבחינת הסל. זה בעיקר פסיכיאטריה, הקודים בגריארטיה והחיסונים.

כאן עלתה השאלה לגבי חיסוני השפעת שהם באמת נפלו בין הכיסאות. משרד הבריאות גרס שזאת אחריותן של קופות החולים, באו קופות החולים ואמרו: זו אחריותכם, זאת רפואה מונעת, ועדיין השאלה הזאת קיימת.

לפי דעתנו, הוועדה או כל גוף שיעסוק בעדיפויות, צריך לעסוק במכלול השאלות – גם של התוספת השלישית וגם של התוספת השניה – משום שאין הבדל בין טכנולוגיה שהיא חיסון לבין טכנולוגיה שהיא תרופה. יכול להיות שהחיסון הוא יותר חשוב לצורך העניין מאשר התרופה בנקודת זמן מסוימת, וזאת התפיסה שלנו היום, שהוועדה - תהיה אשר תהיה – צריכה לטפל בכל מכלול העדיפויות ולהמליץ בפני השר על העדיפויות גם של התוספת השניה וגם של התוספת השלישית.

לשאלה האחרונה ששאלת לגבי איך מחליטים האם להשית את זה על הקופות או על האוצר. המנדט של הוועדה הוא לדרג את הטכנולוגיות על פי איזשהו סדר עדיפויות, ובא האוצר ואומר כמה כסף יש כדי להקצות את הטכנולוגיות האלה לעם ישראל, כך שלמעשה שום דבר לא מושת על הקופות אלא דברים שאינם עולים בתוספת עלות.

כלומר, יש טכנולוגיות חדשות שנכנסות, תרופות שהן זולות – הקופות, הן גם לא זקוקות לברכתנו לעניין הזה, אבל אם הן מכירות בכך שזה איננו בתוספת עלות, הן מכניסות את זה וועדת הסל מאשרת את זה, כאשר הדברים שהם בתוספת עלות כמובן שחייבים להראות מקור.

המקורות יכולים להיות שניים. מקור אחד הוא בעצם התוספת של האוצר שבאה מדי שנה, ומקור שני שטרם מיצינו אותו זה לחפור בתוך הסל ולראות מה באמת עולה כסף אבל הוא איננו חיוני, וזאת הפעילות שאנחנו רוצים לעשות כדי לבדוק האם הסל באופן בסיסי באמת בנוי על סדרי עדיפויות שאותם אנחנו רוצים.

שמי ד"ר שמואל קלנג, אני הרוקח הראשי של שירותי בריאות כללית. יש לי הערה בקשר לתרופות שאמורות לצאת.

באופן מעשי, מדובר בתרופות מאד ישנות שבאופן טבעי הרופאים מפסיקים לרשום אותן.

לא מחזיקים אותן במלאי?

אנחנו מחזיקים בעיקר במכונים היסטוריים שלפעמים מתמידים בזה. אני אתן דוגמה: יש במדינת ישראל תרופה חדשה שנקראת ויוקס נגד כאבים. כשאת הולכת היום לרופא שיניים, אופטלגין זה כבר עבר, ואפילו נרוצין לפעמים מתחיל להיות קצת בעייתי, אבל היום לרופאי השיניים מכרו את הוויוקס.

בא רופא השיניים הראשי של הקופה ומבקש ויוקס לכאבי שיניים, זאת אומרת הגענו למצב שאפילו אופטלגין זו תרופה ישנה, כך שלהוציא תרופות זו אולי פעולה טכנית, אבל סך הכל זה לא מעשי.

במיוחד תרופות שעוברות ללא מרשם, הן אוטומטית יוצאות מהסל – אין טעם להחזיק אותן בסל. ברגע שהן ללא מרשם, כל אחד יכול לצרוך אותן בבית מרקחת פרטי באותה עלות.

הן עדיין רשומות בסל שלך.

אין משמעות למחיר של הסל.

לשאלתך, חברת הכנסת גוז'נסקי, צריך לזכור שמקובל על פי כל מיני ניתוחים, שצריך לקדם טכנולוגיה – בין 2% ל- 4%. אם את לוקחת את עלות הסל 20 מיליארד שקלים, הממעיטים מדברים על 400 מיליון שקלים והאחרים מדברים על 800 מיליון שקלים.

באופן תהליכי מה שקרה, שהתרופות שהתנוונו – יצאו מהסל – הן כלולות באותו מקדם טכנולוגיה, כלומר הצורך האמיתי הוא בהכנסה, בהזרמה ממוקדת ומוגדרת לסל בסדר גודל של לפחות 400 מיליוני שקלים, והמדינה לא מצליחה לתת את הסכום הזה.

נכון שברמה הטכנית, צריך להיכנס לעניין הזה ולהתחיל להוציא גם דברים שאנחנו חושבים שאולי הם נקרא לזה בזבוז משאבים או הוצאות.

אני שואלת כך – נניח שאופטלגין פעם היה 50 מיליון בסל ונניח שלא משתמשים באופטלגין, עדיין לקופות יש 50 מיליון שקל.

לא, יש את הויוקס.

הוויוקס עולה פי חמישה.

קודם כל, כאשר אנחנו עושים את החשבונות של הכללה בתוך הסל, אנחנו מורידים את מחיר החלופות אשר אין משתמשים בהן.

אני רוצה להוסיף דבר לדבריו של שוקי ולומר כדלקמן – אחת ההתלבטויות הקשות שלנו לגבי השנים שחלפו האם להכליל את התוספת השלישית בתוך הסכום הזה או לא, היתה סוגיה טקטית מאחר שידענו שהקומץ איננו משביע את הארי.

יש לנו כמות קטנה של כסף וחששנו שאם נבוא לאוצר ונאמר: אנחנו מוכנים להקדיש את זה גם לתוספת השניה וגם לתוספת השלישית, האוצר ייצא כאן בזול משום שבסך הכל גם מול התוספת השניה, מול התרופות שאנחנו רוצים להוסיף, אנחנו לא מצליחים אפילו לתת 10%, ואז אם עוד נוסיף לכך את התוספת השלישית – נצא נפגעים פי שניים. יש כאן בעיה.

מאחר ששלוש שנים לא קיבלנו שום תוספת לנושא התוספת השלישית, אמרנו: כבר אין ברירה, אז אין ברירה – נשפה גם אותם, אבל יש כאן בעיה.

הערה נוספת בעניין הזה – ברגע שחוקקנו שני חוקים מאד משמעותיים: התרופות הגנריות והיבוא המקביל, כל המחיר הכולל של התרופות ירד. ממילא, באותו סכום שנשאר לתרופות יכולנו לקנות תרופות אחרות.

האם זה נכון שהפערים, הרווחים, הם משהו כמו 65%?

בעבר הם היו 300%.

הפערים הם אדירים.

פעם זה היה מאות אחוזים. אם זה היום הצטמצם ל- 40%-50%, אנחנו במצב טוב.

פערים וירטואליים של רישום. למעשה, אין צו פיקוח על המחירים עד היום הזה, ובמשך שנים – מ- 1993 עד שחיים רמון ביטל את צו הפיקוח על המחירים – היבואנים במשרד הבריאות רשמו מחיר שהוא פקטיבי. לצורך העניין, היבואן רושם שתרופה מסוימת עולה 800 שקלים. הגופים הבריאותיים – קופות החולים, בתי החולים – לא קונים את זה ב-800, אלא ב- 300.

אבל הם מגלגלים את העודפים, את החיסכון, על הצרכנים.

קודם כל, היושב ראש העלה את זה, אני מסביר לו את הנושא הענייני. ברווחים המדומים האלה אף אחד לא שם את זה בשקים של זהב באיזשהו מקום. זה קודם כל לגבי המחירים.

בסך הכל, כשמסתכלים במשך השנים, יש עליה דרמטית בהוצאות לתרופות, לטכנולוגיות- זה דבר שהוא מדהים.

אדוני שר הבריאות, ידידי הטוב, אני רוצה להזכיר לאדוני שבזמנו אנשי האוצר התנגדו מאד לחוק ביטוח בריאות ממלכתי, ואם זה היה תלוי רק בהם – הם היו קוברים אותו.

מה שלא הצליחו ב- 1994-1995, עשו ב- 1997 עם התיקונים של גביית אגרה כאן, אגרה שם, תרופה כאן, תרופה שם – קברו חצי מהחוק.

מס מקביל.

מדוע אני אומר זאת? אני לא מתכוון שאדוני יעשה את הכל במכה אחת, אבל צעד אחר צעד – אם חיים רמון יכול, גם אנחנו יכולים – אולי לא את הכל: לא את רפואת השן, לא את הסיעוד ולא את הפסיכיאטריה הכל ביחד. נתחיל במשהו קטן ונעבור מזה לעוד אחד ולעוד אחד.

ממילא ברור לאדוני שאם לא נעשה את זה – אם אדוני לא יעשה את זה – אנשי האוצר לא יעשו את זה. לאנשי האוצר לעולם לא יהיה כסף. גם אם תהיה גבייה של 13-14 מיליארד, או 15 מיליארד שקל יותר מהצפוי, הם לא ישקיעו את הכסף הזה ולא יגידו לבעז: קח חצי מיליארד שקל, תגדיל את כל הטכנולוגיות, תוסיף את נושא בריאות השן או משהו כזה.

אשר על כן, אני רוצה להציע לאדוני שייקח זאת לתשומת לבו משום שהישועה לא תבוא מאנשי האוצר – מבחינתם אולי בצדק, הם מנסים לתת כמה שפחות, אנחנו צריכים לדרוש כמה שיותר – והכוח השקול בעצם זה מה שיוצא בסופו של דבר.

ד"ר אהרונסון, קופת חולים מאוחדת. ברשותך, מאמר קטן על OTC, על OVER THE COUNTER, תרופות שיוצאות לרכישה – לעתים קרובות חברות מנצלות את העובדה הזאת כדי להוסיף למחירן ונוצר מצב למשל שגסטרו 10 יעלה הרבה יותר יקר מגסטרו 20 שנמצא בתוך הסל וניתן.

זה נכון, זו תקופת ביניים, תקופת מעבר, אחר כך זה יורד.

מצטיירות קופות החולים ככאלה שיש להן תקציב לקניית תרופה מסוימת והתרופה הזאת כבר לא נקנית, אז התקציב בעצם צריך לעמוד להן לדבר אחר והן מקבלות כל שנה בסל תוספת נכבדה ולא מנצלות את כולה, והניצול צריך לעמוד להן למקום אחר.

צריך רק דבר אחד לבדוק – וזה פתוח בפני כל אחד – כמה קופות חולים מוציאות על רכישת תרופות מדי שנה, ותראו שמדי שנה עולה הרכישה בכ- 17%-20% - זה כשהן חסכוניות מאד.

למה? לא יודעים להתמקח עם חברת התרופות?

הם יודעים מצוין, אבל הכמות שנקנית, הוורסטיליות בתרופות – התרופות היותר יקרות, היותר חדשות שכל הזמן נלחצות פנימה אל תוך סל התרופות, עולות המון כסף – אז אם יקחו את המאזן של קופות החולים ויראו כמה הן מוציאות, יראו מה קורה לשוק התרופות במדינת ישראל.

זה לא חשוב בכמה אתה קונה את התרופה – אתה קונה אותה באגורה – אבל אתה קונה הרבה תרופות באגורה, מספק לחולים הרבה תרופות באגורה, וההוצאה מדי שנה עולה בהרבה על מה שהקופות מקבלות מהסל, מכאן ומשם.

אולי תשקיעו יותר בתזונה נכונה, כל מיני דברים חשובים?

אנחנו מוכנים להשקיע במה שאת רוצה, אבל יש לנו קושי בלספק את המזון הנכון ואת קורת הגג הנכונה. אנחנו יכולים להחליף למישהו איבר חשוב בגופו ואחר כך הוא ילך לביתו ולא יהיה לו לחם לאכול כדי שהאיבר הזה ימשיך להתקיים, אז יש לנו מגבלות. אנחנו עוסקים רק בתחום צר מחייו של אדם, אנחנו לא יכולים ללוות אותו מכאן ועד הסוף.

רציתי לתת כמה תשובות טכניות לשאלות שעלו כאן ולהרחיב כמה נקודות. שאלת לגבי צרכי המערכת – האם אנחנו מסתפקים רק בבקשות אלינו.

קודם כל, גם אנחנו במשרד הבריאות עושים שיעורי בית, יש לנו בקשות רבות שאנחנו פנימית אצלנו ממפים, מעלים אותן לדיוני הוועדה ומכינים את כל החומר.

בנוסף, אנחנו מקבלים דיווחים מכל מיני גורמים, כגון נציבת קבילות הציבור. אנחנו ממפים את כלל הפניות שמגיעות לנציבת הקבילות ורואים היכן יש בעייתיות ואיפה לא, כדי לקבל גם מהציבור את הפידבק ויש לנו גם קשרים. זאת אומרת, כל גוף: חולה, רופא, עמותת חולים, יכול להגיש בקשות לסל ואנחנו הרבה פעמים משלימים את החומר.

מה המשקל של הלוביסטים אצלכם כדי לקבוע תרופה כזו או אחרת?

אני לא יודעת מי לוביסט ומי לא מאחורי כל דבר.

בדרך כלל אפשר לזהות. הם לא נסתרים.

אנחנו מקבלים מעמותות חולים, מחברות מסחריות. אנחנו בעצם פתחנו לכולם אפשרות להציג את הבקשות שלהם.

אני מוטרד פעמים כשבאות עמותות ציבוריות, כשבאים בכסות של עמותה ציבורית ואתה באמת אפילו מתרגש לפעמים כשאתה שומע את הטיעונים שלהם, אבל מי שדוחף מאחורי אותה עמותה ומי שמזין אותה זו איזושהי חברת תרופות כזו או אחרת. ניקח דוגמה של "אחת מתשע" – אני מאד מחוספס כפוליטיקאי אבל כששמעתי אותן התרגשתי עד דמעות, אבל כשאתה יודע בדיעבד שבעצם היתה איזו חברת תרופות שהזינה אותם, אתה מתחיל להפסיק להאמין לכל אלה שמחר יבואו אליך, ואז נוצר משבר אמון בינך לבין עמותות ציבוריות שלכאורה צריכות לייצג בעיה. אם הן חפות מכל נגיעה של חברת תרופות כזאת או אחרת – אני יכול לשקול את זה כך, אני יכול לשקול אחרת. אם מי שמזין את זה זו חברה אינטרסנטית שכל מה שמעניין אותה כרגע זה למכור יותר תרופות – יש בכך יותר מבעייתיות.

אתה יודע כמה השקיעה החברה בנושא של פוסאלן? המנהלת עכשיו קודמה להיות סגן נשיא בארצות הברית. לומדים היום בבתי ספר למינהל עסקים מה שהיא עשתה בארץ עם פוסאלן, ולא נעים לי להגיד – גם בכנסת, ולא נעים להגיד – גם עם עיתונאים, גם בקרב רופאים, בקשר לפוסאלן, בשנה הראשונה כאשר עוד לא ידענו איך "אוכלים" את זה.

בוודאי, יש כאן אינטרסים כלכליים חזקים מאד.

התשובה שלנו זה במקצועיות שלנו, של משרד הבריאות ושל התורמים שעוזרים לנו.

סליחה שאני נותן את הדוגמה הזאת, אבל גברתי – לצורך העניין אשה – אני מניח שאשה תזדהה טוב יותר אפילו עם "אחת מתשע" מאשר אולי גבר. אולי, כך אני משער לעצמי .

כל אחד מגיע עם המטען שלו. יכול להיות שאני אשה, יכול להיות שלמישהו אחר יש חולה סרטן בן משפחה, הרי לכל אחד יש את הסל שלו, אבל ברגע שאתה מעביר זאת בתהליך שיטתי, שזה התהליך שעובר במשרד שיש לך בחינה של כלל העדויות שקיימות, שאתה מתייעץ עם מועצות מומחים, שאתה בוחן האם התרופות רשומות או לא, מה קורה איתן במקומות אחרים בעולם, וכן הלאה – אתה יוצר "פול" של מידע שנותן לך ידע אובייקטיבי של יכולת להתמודד עם הדברים.

כל תרופה כזאת עוברת את כל התהליך שכרגע הזכרת כאן?

כל דבר עובר את כל התהליך הזה, ואפילו יותר מזה. אנחנו בוחנים כל דבר ודבר. הזכות להעלות – אני חושבת שהיא זכות יסודית גם של אזרחים וגם של חברות, ולכן לכולם יש את הזכות להגיש.

לגבי העבודה המקצועית – במשך כמה חודשים אנחנו יושבים בתוך משרד הבריאות, עושים עבודת נמלים: מהפרט הראשון שקשור לאותה תרופה ועד הפרט האחרון, ומביאים את זה כחומר רקע לוועדה הציבורית.

מתי אתם מתחילים לשבת על הכנסת הדברים?

אצלי במשרד כבר היום "בית משוגעים", עובדים כבר על הטכנולוגיות שיוצגו לוועדה הציבורית בתחילת אוקטובר כדי לאסוף את כל המידע ולעשות את כל העיבוד, כך שכאן התשובה.




ברשותך, רציתי להתייחס לעוד שני נושאים שנוגעים לעבודה של הוועדה. בנושא העלויות- אנחנו מפחיתים את החלופות, אנחנו לוקחים בחשבון חיסכון עתידי אם אפשרי – כל דבר שאנחנו יכולים לראות שבו יש אפשרות להפחית את העלויות, אנחנו מפחיתים. יש קופות שאפילו טוענות שאנחנו לוקחים הנחות שהם יקבלו אחוזי הנחה כאלה ואחרים, שהם אפילו מפסידים על חלק מהטכנולוגיות, כך שהדברים האלה נלקחים בחשבון ומובאים בפני הוועדה.

יש את הנושא של ההוצאה מהסל – אני לא רוצה לגעת בנקודה שבעצם מה שמפסיקים להשתמש בו, אין לו עלויות, אלא אני רוצה להעיר שני דברים.

ראשית, בשביל זה צריך מסדי נתונים מאד מוסדרים כי כאשר רוצים להוציא משהו מהסל, צריך לדעת מה היקף האוכלוסייה שמשתמש בזה ובמי אתה יכול לפגוע או לא, ולאיזה התוויות. אלה מסדי נתונים שצריך לבנות ואנחנו בונים אותם לאט-לאט, אבל עדיין חסר.

דבר שני – המערכת שלנו שנמצאת בכזו מצוקה, נמצאת במצב שאנשים אין להם עוד אמון בהכנסה לסל ואנחנו כבר רוצים לגרוע.

אנחנו הוצאנו בקשה – כמו להכניס לטכנולוגיות – גם: תנו לנו הצעות מה להוציא, וחשבנו שנקבל הצעות. ואז באו ואמרו: עד שאנחנו מכניסים לסל – וגם זה לא תמיד – אנחנו לוחצים ופונים אליכם, ואתם כבר רוצים ללכת ולגרוע?

לכן, צריך גם להיווצר איזשהו אלמנט של אמון ודינמיות בתוך התהליך שבו יבוא גם השטח ויראה שדברים נכנסים, אז אפשר להוציא. נוציא – אם יש טעות, אפילו אם עשינו זאת על בסיס מידע – אפשר יהיה להכניס את זה בפעם הבאה.

להזכירכם שזו השנה השלישית בלבד שנכנסים דברים לסל – כך שצריך להיווצר גם האלמנט הזה.

אתם יודעים כבר כמה כסף מוקצב לכם לתוספות?

השנה עוד לא.

תדעו זאת רק ביום האחרון?

אנחנו כרגע מכינים הכל כתכנית מגירה. יש לנו הכל. תגיד 30 מיליון – יש לי 30 מיליון.

דרך אגב, זה יתחיל בהחלטת ממשלה על התקציב כבר ביולי-אוגוסט ולא בדצמבר – ההחלטה העקרונית.

אבל בעבר היו שינויים.

פעם אחת היתה תוספת באמצעות ועדת הכספים.

רציתי להוסיף שהציבור יבין שעבודת הסל זה לא פרוייקט של דצמבר שבו יושבת הוועדה. מדובר בפרוייקט שנתי. אצלנו בשירותי בריאות כללית החל מחודש יולי זה כמו חדר מלחמה. מדובר בתהליך ארוך, על כל תרופה יש התייעצויות וגם כשהסל כבר מסתיים, קיים תהליך ההטמעה וההסברה – אנחנו מדלגים מסל לסל עד שאנחנו מסיימים את התהליך.

יש לכם איזשהו תאריך יעד? עד איזה תאריך אתם יכולים לקבל הצעות?

כל ההצעות מגיעות אלי, למשרד הבריאות.

עד מתי את יכולה לקבל הצעות? עד היום האחרון?

כל שנה אנחנו מוציאים חוזר מנכ"ל משרד הבריאות שבו מזכירים למערכת. אני מקבלת לאורך כל השנה, אבל הוא מזכיר למערכת שההצעות – כדי שתיכללנה השנה בתקציב הנוכחי – עד ה-1 ביולי צריכות להגיע למשרדי על מנת שיהיה אפשר להכין אותן בצורה מסודרת.

זה מתחיל בדיוק בתאריך שנתי, כי בסופו של דבר כל האנשים בעצם מתחילת אפריל מסתנכרנים למשרד הבריאות בקטע הזה ומתחילים לעבוד בתהליך ארוך מאד.

אני נוסע לכנסים בעולם ואני חייב לומר שהשיטה, כפי שפרופסור שמר אמר, היא כל כך מקורית וכשאתה רואה איך מדינות אחרות מתלבטות, אתה מבין שיש לנו קודם כל הליך פנטסטי, זאת אומרת זה הליך ארוך שעובר המון סינונים, המון בחינות, עד שהוא בא לוועדה ציבורית. זה לא קיים הרבה בעולם.

האם המנגנון הזה קיים באיזושהי מדינה בעולם?

לא.

גם חוק ביטוח בריאות שלנו, בצורתו זאת, לא קיים.

לא קיים בעולם. יש במשרדי הבריאות בעולם כל מיני מכונים שעוסקים בהערכת טכנולוגיות, אבל זה לא במתכונת של ועדה ציבורית, וחלק מהתרופות שאנחנו מכניסים בסל ובוחנים זה בין המתקדמות בעולם – כדאי שגם נגיד את זה: יש לנו סל שבחלק מהתרופות אנחנו מאד מתקדמים.

אני רוצה להוסיף שבתהליך הזה, מעבר לוועדה הציבורית, בפריפריה שלה עובדים כל מיני ארגונים. למשל ההסתדרות הרפואית – יש לה ועדה משלה שמכינה ותורמת INPUT לתוך הוועדה. המועצות הלאומיות של משרד הבריאות שהן בעצם מועצות פריפריות – כולן של מתנדבים – במחצית השנה מתיישבים על נושא הטכנולוגיות.

לכל מועצה לאומית יש דיונים לכל אחד מהמקצועות: אונקולוגיה, פסיכיאטריה. יש להם ועדה שמתעסקת בנושא של עדיפויות לסל בתחומם הספציפי, וזה INPUT לתוך ועדת הסל.

כלומר, יש פריפריה מאד רחבה, כולל הקופות: כל קופה עושה את מלאכתה בעניין הזה- כך שהוועדה עצמה זה איזשהו צירוף של עבודה מאד רבה שנעשית במשך השנה ושם היא מגיעה לידי סדר העדיפות האולטימטיבי, הסופי פחות או יותר. יש כאן המון כניסות מהצדדים לתוך העניין הזה, כולל קבוצות לובי, צב"י וכו', אבל בסיכומו של דבר זה תהליך מאד מסודר שכולם שותפים בו.

אני לא כל כך חכמה בתרופות, אני לא רופאה ואנחנו לא ממליצים על תרופות כאלה ואחרות כי אנחנו אף פעם לא בטוחים על מה מדובר, אבל יש דבר אחד שכן חשוב לנו – זה ההתוויות לתרופות, כשאני אתן דוגמה את המבטרה. מבטרה זו תרופה שאנחנו קיבלנו לגביה פניות קורעות לב – ישנו אדם תושב בית שמש שמקבל עירויי דם באופן קבוע כי הוא לא סובל שום תרופה כימותרפית והוא כבר קיבל אוטם שריר הלב, היו לו הרבה בעיות.

אילו ההתוויה היתה נכתבת קצת יותר גמישה – זה היה עוזר, למשל כמו שיש לתרופות אונקולוגיות אחרות באישור של מנהל מחלקה אונקולוגית, המטולוגית או משהו רלוונטי לדבר הזה – והיו מקרים כאלה שאנשים הביאו את האישורים הנכונים וקיבלו את התרופות.

כאן מנהל מחלקה יכול לצעוק עד יום הדין הגדול, ואדם לא יקבל את התרופה וימשיך לקבל עירויי דם כי הוא לא יכול לקבל שום טיפול כימותרפי אחר – יש לי מכתב מד"ר אורלי ליגה, מחלקה להמטולוגיה הדסה עין כרם.

יש לי עוד אדם כזה – ויש שם תיקים על גבי תיקים עם בעיות של התוויות מאד קשיחות-אני לא מדברת על תרופות של יומיום, אני מדברת על תרופות קשות מצילות חיים, אני מדברת על דברים שאין להם תחליף – או לקטיעת איבר או תרופות לכלי דם.

מי קובע את ההתוויה?

משרד הבריאות.

ד"ר אסנת לוקסנבורג דיברה על הכנסה של תרופות לתוך הרשימה. אני חושבת שהכנסה של תרופות לתוך הרשימה – אם יתנו לי את כל רשימת התרופות, אני לא אדע מידיי ורגליי – אבל כשאני קוראת בסל השירותים ואנשים פונים אלינו ועל אתר האינטרנט שלנו מופיע סל השירותים, אנשים מתקשרים ושואלים שאלות, אז אנחנו אומרים: ההתוויה היא כזאת וכזאת, כך כתוב.

כשזה מגיע לפוסאלן – יש אפליה קשה מאד נגד גברים בקטע של פוסאלן ולכן אנחנו כן רוצים להכניס את התרופה לגברים, כי גם גברים נפגעים. קיבלנו עדויות בכתב מאנשים, אבל אינני רוצה להיכנס לכך.

מה שיותר חשוב לי אלה תרופות מצילות חיים – שתהיה ועדה שתרחיב את ההתוויה הזאת.

אני מאד כועסת – לא בשמי אלא בשם אנשים אחרים – לגבי ההתוויות הקשות. או שתהיה קרן מיוחדת לטיפול, להרחבת ההתוויות במקרים באמת מאד מיוחדים, או שירחיבו את ההתוויות ויגמישו אותן - אחד מן השניים - ואני מדברת רק על טיפולים מצילי חיים או מצידי מנכות חמורה או בלתי הפיכה כפי שזה מוגדר לפעמים בחוק זכויות החולה.

מי שמחליט על ההתוויות של הסל זו הוועדה הציבורית. הוועדה הציבורית לא פועלת בשרירות לב ומחליטה שזה כן וזה לא, יש שני דברים שמנחים אותנו. ראשית – אם ניקח את התרופות, יש תהליך רגולציה של תרופות ורישום שלהן במדינת ישראל, וכשתרופה נרשמת במדינת ישראל, המשמעות היא שמשרד הבריאות עבר עליה ובדק את הבטיחות שלה ואת היעילות שלה לצורך העניין.

הוועדה הציבורית, כשהיא מכניסה תרופה לסל, היא משתמשת בהתוויות כפי שהתרופה רשומה בישראל, כפי שהיא מאושרת לשימוש בישראל בצורה הזאת, ולכן למשל תרופת המבטרה רשומה במדינת ישראל לחולי לימפומה מסוג נונהוצ'קינס בלבד כי העדויות המדעיות שהצטברו וההתוויה שנרשמה במדינת ישראל היו לגבי זה. זה לא אומר, רופא זה או אחר רוצה לתת אותה להתוויה שהיא שונה, אבל זה נכנס כבר לקטגוריה אחרת ולמסלול נפרד לפי 29(ג) ששם אפשר לתת אישורים פרטניים.

אם לא היינו עובדים במצב של מחסור, היינו אומרים: בואו ניתן את התרופה, לא משנה למי זה עוזר, למי לא, מה היעילות שלה וכו' - הוועדה מאשרת רק תרופות שרשומות. אז ראשית, יש את ההיבט של ההתוויה עבורה היא רשומה במדינת ישראל. שנית, יש את ההיבט הכלכלי. פוסאלן לדוגמה נרשמה עם לא כל כך הרבה מגבלות, אבל אם היינו צריכים להכניס אותה בצורה גורפת בלי הגבלה, אז היינו צריכים להכניסה בעלויות כאלה ששום דבר, לא בשנה הזאת ולא בשנה לאחר מכן, היה...

לא דיברתי על פוסאלן, אני מדברת על תרופות מצילות חיים.

היא נותנת דוגמה.

כשפוסאלן נכנס, ערכנו כנס הסכמה גדול ואמרנו: אי אפשר לתת לכולם, אז בואו נגדיר מהן ההתוויות של אנשים שיכולים להפיק את התועלת הרבה ביותר מקבלת התרופה, כי אי אפשר לתת הכל – ושם לא היתה אפליה של גברים, כי התרופה מאושרת בסל לגברים שלוקחים סטרואידים וסובלים כתוצאה מכך מאוסטיאופורוזיס והיא לא רשומה לגברים בשום מצב אחר, למעט העובדה הזאת.

יכול להיות שבשנה זו זה יהיה רשום. בארצות-הברית אישרו את זה, בארץ עוד לא הגישו.

אתמול היה דיון בוועדה על הנושא הזה – על תרופות שהן PER בן-אדם, PER בקשה בודדת, שזה מוגדר לפי 29(ג) – רשות לתת בהחרגה מזה או אחר, שלזה אין תקציב, זאת אומרת זה נבלע בתוך התקציב הכללי. היתה בקשה להקצות חלק מהתוספת השנתית לצורך זה – להעמיד חלק מהתוספת, מאותם 190 מיליון, לצורך מענה לפרט הבודד, לאיש שאצלו יש מצב חריג שדורש זאת.

רצינו לפני שנה או שנתיים להקים איזושהי קרן כזאת.

זו אחת המצוות שאתה עוד יכול לעשות.

כן, אבל הסבירו לי – אני חושב שפרופסור שמר – שלא נכון לעשות את זה.

אני, כמנכ"ל משרד הבריאות, חשבתי שתעשה טעות גדולה מאד המדינה – קודם כל משרד הבריאות - אם הוא יקח זאת על עצמו, אני עדיין חושב היום במקומי השני שיעשה משרד הבריאות טוב אם לא יקח זאת על עצמו – במצב של מחסור, במצב שאתה לא יכול לתת דברים שאתה צריך לתת, אז אתה יוצר קרן לדברים שאולי תצטרך לתת. יש ערוץ ב- 29(ג).

אגב, כל שנה הקופות נותנות למעלה מ- 40 מיליוני שקלים תרופות מהסוג הזה שכאן מועלות.

לא לפי התוויה.

לא לפי התוויה. 29(ג) זה למעלה מ- 40 מיליון שקלים כל שנה.

איפה הבעיה? מה שרוצה הגברת עדינה מרקס – לתת גושפנקה בסל לדברים שהם עדיין חלוקים.

לא. היא מציעה שיהיה כתוב בהתוויה שברשות של זה וזה...

לא. ברשותך, חברת הכנסת גוז'נסקי – צריך לזכור, כל תרופה בישראל רשומה בהתוויה. למשל הפוסאלן לא רשום בהתוויה לגברים. החברה עדיין לא רשמה כי זה לא עבר ניסויים קליניים – זה כבר לקראת סיום.

זה לא היה רשום לגברים, ויש עוד הרבה מאד תרופות. יש עכשיו תרופה שנקראת נוירונטין שהיא תרופה לאפילפסיה. יש רופאים שחושבים שהיא עוזרת – יש דלקת של העצבים, חולי סכרת, ויש כאלה שחושבים שהיא עוזרת, אבל היא לא רשומה.

היא לא בסל, ובאים אלי חולים קשים ואומרים: אני נגמר, ומדובר אגב בסכרת קלה. הפגיעות בסכרת לא קשורות לרמת הסוכר בדם, ולא נותנים להם. נותנים להם דרך 29(ג) או שלא נותנים להם – בדרך כלל הקופות לא נותנות דרך 29(ג), כלומר יש כאן בעיה שהיא גם רגולטורית, ומערבים כאן הרבה מאד נושאים במסגרת הדיון.

אני רציתי להאיר עוד פן של הרכב הוועדה. כשלפני שנתיים צורפתי לוועדה, שאלתי את שוקי איך זה מסתדר שראשי הקופות, שהם אינטרסנטים, יושבים באותה ועדה. הוא אמר: אני חושב שההרכב הזה של אותם 23 אנשים, שהם גם נציגי ציבור שמבינים מבחינת הנושא הרפואי, גם אנשי הקופות וגם אנשי המשרד, יוצרים הרכב שיתן את התשובה הנאותה ביותר.

העובדה היא שבוועדה הזו – לפחות בשנתיים האחרונות, אני מקווה גם שלהבא- לא היתה אף הצבעה אחת והדיונים נמשכו לפעמים לתוך הלילה – אם זה ראשי הקופות, אם אנשי משרד הבריאות ואם אנשי הציבור – רצו טלפונית לברר עם עוד מומחה, עם עוד חברה, עם עוד עמותה והביאו תשובות לשולחן הדיונים, כשבסופו של דבר היה קונצנזוס על ההחלטה.

אני חושבת שזה מאד לזכות הניהול של ועדה כזו שמורכבת ממגוון אדיר של אינטרסים.

אני רוצה לומר שגם במהלך האישורים וגם במהלך הדיונים, לעתים נחצה הקו במקומות או בבעיות של שתי קבוצות שנזקקות למזון – כששניהם ילדים, שניהם עם אותה הגדרה – והקו נחצה בין שתי הקבוצות האלה בצורה קשה, בעייתית שלעתים השכל לא יכול להבין. מדובר על ילדים שזקוקים למזון מיוחד שמקבלים אותו דרך צנרת. הדעת לפעמים לא מבינה איך מעבירים כך שקבוצה אחת קיבלה והקבוצה האחרת לא קיבלה.

דובר כאן על אותה קרן. הוועדה יושבת פעם בשנה. היום הקצב שבו נכנסות תרופות ויש חידושים הוא גבוה. הזכיר פרופסור שמר את הפוסאלן פעם בשבוע, שעבר כבר את כל האישורים ועבר את כל התהליכים, כאשר בריאותית הוא נכון יותר. הוזכר כאן התהליך של חצי שעה לא לאכול שום דבר, לקחת על קיבה ריקה – כל המשתמע מכך.

בעצם היום, אני לא בטוח אם זה הוצע לסל הבא בתור, אבל מדובר על פרק זמן יחסית ארוך שבמסגרתו אני אישית, על רקע שימוש בפוסאלן, נפגעתי. לעומת זאת, אין לי ספק שעם הפוסמקס או היום עם פוסאלן 70 מיליגרם זה פחות רע.

אני מעריך שאפילו כלכלית – אני מעריך, אני לא מצוייד במספרים – מדובר על החלפה.

ד"ר נופר, בצוות כזה, שמורכב מכל מיני אנשים – לא רק רופאים או רק נציגי הר"י או רק נציגות קופת חולים – יש כאן איזשהו מיקס שרואים את כל הזוויות.

ברשותך, בהפסקה היה דיון על אותו סעיף שהזכרתי שקיבל תקציב של 8.3% מהתקציב של השנה שעברה, מה- 190 מיליון – התברר שחוות הדעת המשפטית חיוותה דעה שהוא לא הופיע ברשומה של קופת חולים כללית ב- 1994 ועל בסיס זה חוות הדעת המשפטית קבעה שאפשר להוסיף את זה לסל, למרות שההוצאה הזו היתה מצויה בסל, אז בעצם קיבלו הקופות תקציב נוסף כאשר הוא לא מנוצל בפועל לטכנולוגיות חדשות אלא מוסף להם – אני לא יודע איך לקרוא לזה. קודם אמרתי בצניעות טעות, אני כרגע אולי אומר התחכמות משפטית.

הזכרתי את הנושא קודם ולמדתי במהלך הדיון בעצם איך זה נעשה. זה לא הופיע. בסל הבריאות כל החולים קיבלו את זה במשך כל השנים. נמצאה חוות דעת – זה לא היה רשום – אז על פי החוק אפשר היה למצוא. בפועל, הקופות הוציאו את הכספים האלה ומוציאות.

היום הם קיבלו – אני לא בטוח אם מתנה זו תהיה המילה הנכונה – הקושי של הקופות מוכר, אני מעריך שמחר עומד להתקיים דיון בנושא הגירעון, נושא נפרד. יחד עם זאת, בטכנולוגיות מדובר על חולים שזקוקים לדברים, ופעם נוספת – אני לא תמיד קורא את התמונה.

אני רוצה לספר סיפור קטן לסיום.

אבל עם משהו אופטימי.

לא כל כך אופטימי. אני מרכזת את הוועדה הציבורית, אני מלווה את כל התהליך הזה לאורך כל הדרך במסגרת עבודת המשרד.

אנחנו באמת עד הרגע האחרון לא יודעים מה נכנס ומה לא ואנחנו יושבים והכל מגיע שוב לשולחן ויש סערה מאד גדולה.

מסיימים את הדיון האחרון של הוועדה ומחליטים מה סדרי העדיפות, ואני חוזרת הביתה ולא מצליחה להירדם משום שעכשיו אני יודעת מה נשאר בחוץ.

יש המון דברים חשובים שנשארו בחוץ. היום, כל זמן שיש סיכוי שאולי זה ייכנס, אולי לא, אני אומרת: אולי כן.

כולנו יוצאים עם הרגשה מאד קשה כי זה קומץ שבאמת לא משביע וזו בעיה מאד קשה, הדיונים הם מאד מעמיקים ומאד קשים וכל אחד נותן לכך את כל כובד המשקל והחשיבה לגבי זה ודברים לא נעשים בחטף.

תודה.

גבי בן-נון יישאר אתנו חמש דקות לאחר תום הדיון והוא גם אולי יציע לנו איזשהן הצעות לגבי מנגנון העדכון האוטומטי, ועם זה נבוא מחר או מחרתיים לשר האוצר ונראה מה יהיה לו לומר בנושא הזה.

תודה רבה, רבותי. שמחתי לראות אתכם, שמחתי לשמוע אתכם. הישיבה נעולה.





הישיבה ננעלה בשעה 15:10.