פרוטוקולים/עבודה/3195




23
ועדת העבודה, הרווחה והבריאות
4.6.2001

פרוטוקולים/עבודה/3195
ירושלים, ט"ז בסיון, תשס"א
7 ביוני, 2001

הכנסת החמש-עשרה נוסח לא מתוקן
מושב שלישי




פרוטוקול מס' 307
מישיבת ועדת העבודה, הרווחה והבריאות
יום שני, י"ג בסיוון התשס"א (4 ביוני 2001) שעה 9:30

חברי הוועדה: דוד טל, היו"ר
א' הירשזון

שר הבריאות, נסים דהן

ד"ר יצחק ברלוביץ - מנה למנכ"ל משרד הבריאות
נימה עמית - מנהלת מחלקה לאבטחת איכות, מ' הבריאות
עמוס ברקוביץ - ראש מכון התקנים הישראלי
זיוה פתיר - מנכ"ל " " "
אהוד גיתאי - מנהל אגף איכות והסמכה, מ' התקנים הישראלי
ד"ר ברוך רוזן - מכון ברוקדייל
ד"ר רוויטל גרוס - " "
יעל אשכנזי - " "
ד"ר אהוד קנטור - ההסתדרות הרפואית בישראל
אודי פרישמן - קופת חולים לאומית
ד"ר מיכאל רוזנבלוט - שירותי בריאות כללית
" שמואל רוזנמן - מנכ"ל קופת חולים לאומית
" יואב דיקשטיין - מנהל מערך המעבדות, קו"ח לאומית
אורלי אורי - מנהלת אגף כלכלה, קו"ח לאומית
יאיר מהרשק - קו"ח לאומית
אחוה מגן - " "
ד"ר יצחק אלשייך - עוזר ראש אגף רפואה, קו"ח מאוחדת
ד"ר רחלי מרון - מנהלת המח' לניהול סיכונים, קו"ח מכבי
" ירון נופר - ארגון צב"י
דליה אור - " "

מנהלת הוועדה: שירלי אברמי

אסתר אלפיה

אבטחת איכות בשירותי הבריאות – במסגרת יום האיכות בכנסת.

אבטחת איכות בשירותי הבריאות – במסגרת יום האיכות בכנסת

בוקר טוב, אני מתכבד לפתוח את ישיבת ועדת העבודה, הרווחה והבריאות. אני מקדם בברכה את כל האנשים שיושבים סביב השולחן, וכן את הגברת זיוה פתיר, מנכ"לית מכון התקנים הישראלי. במסגרת יום האיכות בכנסת תדון הוועדה בנושא: אבטחת איכות בשירותי הבריאות. לדעתי, המודעות לקטע הזה במערכת הבריאות לא גדולה, וננסה אולי לעמוד על הסיבות. אני רוצה רק לומר שזו דעה אישית ופרטית שלי.

בשנים האחרונות עולים כל מיני רעיונות להפריט את מכון התקנים הישראלי. יכול להיות שמבחינה כלכלית טהורה זה נכון. אבל, אני רוצה שלמול עינינו תעמוד המשוואה של מה שאנחנו עלולים לאבד ולהפסיד אם מכון התקנים יעבור לידיים פרטיות. אני סבור שיש דברים שגם אם מבחינה כספית יעלו קצת יותר למערכת, זה שווה כדי להיות בטוח שהדברים יתבצעו בצורה טובה ביותר והאמינה ביותר. אני חושב שמכון התקנים הישראלי הוא אחת הדוגמאות. לא בדקתי, יכול להיות שמבחינה כלכלית טהורה האוצר ירוויח כמה מליוני שקלים, אבל, כפי שאמרתי, בסופו של חשבון אין לי שום ספק שאנחנו נפסיד בנושא הזה.

לכן אני רוצה לחזק את ידי מכון התקנים הישראלי, ולהעביר מסר לאנשי משרד המסחר והתעשיה שבקשות להפרטה מוזרמות אליהם חדשות לבקרים, לחשוב פעמיים ושלוש כי לא כל דבר כדאי להפריט ויש דברים שבגלל החשיבות שלהם אסור להפריט אותם.

איכות ובקרת איכות בבריאות. לפני כחודשיים ביקשתי לקבל דיווח ממשרד הבריאות על איכות המזון במקומות ציבוריים, כמו מסעדות ובתי מלון. הסתבר שהמצב לא שפיר בכלל ויש הרבה מאוד הערות. כיושב ראש הוועדה שעליה לדאוג גם לבריאות העם, היצר שלי היה להביא לידיעת הציבור את הרשימה של אותם מקומות שנמצאו לא תקינים, בלשון המעטה. מאידך, חשבתי שאני יכול לגזור כליה על אותו בית מלון או אותה מסעדה שאולי כבר "חזרה בתשובה" ותיקנה את מה שטעון תיקון.

זו בעיה שאני מתחבט בה, בין האינטרס הציבורי המובהק לבין האינטרס היותר פרטי שיש לו גם השלכות ציבוריות. אם אפרסם אני עלול לגרום לסגירת מסעדה שתביא לכך שעובדים יפוטרו. בסופו של דבר הוחלט בוועדה שלא נפרסם אבל נבהיר לכל האנשים שייבדקו בשנה הבאה שאם יימצא אצלם מצב של תחזוקה ירודה במטבח, ואוכל שלא ראוי למאכל אדם - הם צריכים לדעת, ושלא יאמרו, לא ידענו - ועדת העבודה, הרווחה והבריאות תפרסם את הממצאים גם אם הדבר יעלה בצמצום המבקרים באותם מקומות שיימצאו לא ראויים.

בנושא האיכות בבריאות אנחנו צריכים לראות את ההתייעלות של המערכת שבאה לביטוח בשביעות הרצון של החולים. האם יש לנו אינדיקציה לגבי שביעות הרצון או אי-שביעות הרצון של החולים ושל כל מי שנצרך לשירותי הבריאות? אני מודע לכך שבבריאות יש בעיה שלא קיימת במקומות אחרים, כי מי שרוצה לחשוף את עצמו ולתקן דבר כזה או אחר, אז פעמים לא מעטות הוא צריך לחשוף את עצמו גם לתביעות כאלה ואחרות. לכן, צריך לראות איך עושים את זה כדי שיהיה מספיק אומץ למערכת לחשוף את עצמה ולומר שגינו, טעינו, זה היה בשוגג, לא בזדון, ואנחנו מקבלים על עצמנו לתקן את זה.

יחד עם זאת, אנחנו צריכים לדאוג - ולי אין תשובה, אולי אשמע מהחברים כאן איזה שהם פתרונות - איך אפשר יהיה, מחד, לחשוף את המערכת כדי שליקויים ותקלות יובאו בפנינו, עם רצון לתקן את הטעון תיקון, ומאידך, למנוע תביעות משפטיות כאלה ואחרות. כי רופאים שידעו שהם צפויים להיתבע על דבר כזה ואחר, אין ספק שהם יימנעו מלחשוף את כל מה שהם יכולים ואת כל מה שהם היו רוצים לחשוף.

אבקש מהגברת זיוה פתיר, מנכ"לית מכון התקנים, לפתוח את הדיון, בבקשה.

תודה רבה. אני רוצה להזכיר שנמצא פה גם יושב ראש המכון עמוס ברקוביץ.

אדוני היושב ראש, אני מודה מאוד על הסכמתך, לכנס את ועדת העבודה, הרווחה והבריאות, ביום האיכות בכנסת, ולקיים דיון מרכזי בנושא איכות בשירותי הבריאות, כי דיונים על נושאי איכות לא מתקיימים הרבה בוועדות הכנסת השונות.

מערכת הבריאות עוסקת באיכות יותר מכל מערכת ציבורית אחרת שאני מכירה. הקשר שלנו עם המערכת הזאת נמשך למעלה מעשור, עת החלו להכיר בחשיבות האיכות במוסדות השונים. לא היה ברור אז אם אפשר. התלבטו, אמרו: איך? אולי אפשר לעסוק באיכות השירות? אולי אפשר לעסוק בבטיחות? אולי אפשר לעסוק בבינוי? אבל לעסוק באיכות הטיפול הרפואי? לא היה נהוג בכלל לדבר על זה. ועכשיו, אני יכולה לומר שיש הרבה מאוד פעילויות בכל קופות החולים, בבתי החולים, מסקרי סיכומים ועד טיפול אמיתי באיכות השירות הרפואי. כוח אדם איכותי שמוכשר במיוחד למטרה הזאת. יש לדעת שגם לאיכות יש מדידה. מספר המאמרים שמפורסמים בנושא איכות ובריאות הוא הכי גבוה בשירות הציבורי ובין הגבוהים בכל תחומי האיכות והסביבה.

האם ניתן למדוד כל דבר במערכת הבריאות?

להערכתי אפשר למדוד כל דבר, בין במדדים כמותיים של ליקויים ובין במדדים של שביעות רצון, באחוזים כאלה ואחרים.

ואולי כדאי להעלות לדיון נושא מרכזי: איך מטפלים באיכות ובשיפור איכות בעידן חוק זכויות החולה, כאשר יש שילוב מאוד קשה של הרצון להסתיר שמא תיתבע, עם הרצון לפתוח לעיני כולם כדי לשפר? לדעתי, זה נושא מאוד מרכזי. אני באופן אישי מעדיפה פחות תביעות ויותר שיפור של המערכת הרפואית.

אני רוצה לציין דבר חדש שקיים היום בתקינה, וזו התקינה החברתית שאומרת שחלק מהפעילות שלך לטובת הקהילה היא פעילות שקשורה למערכת הבריאות. אנשי עסקים שעוסקים בתרומה שלהם לקהילה, לקחו על עצמם לשפר את מערך הבריאות ולממן פיסית שירותים במערכת הבריאות והיה טוב שיעשו יותר. תודה.

חבר-הכנסת הירשזון, בבקשה.

אדוני היושב ראש, ראשית, אני רוצה לברך אותך על כך שכינסת את הוועדה לדון בנושא הזה בשבוע האיכות. אני חושב שזה נושא שנוגע לכל תחומי חיינו. אני רוצה לנצל את ההזדמנות הזאת ולומר מלה טובה לזיוה פתיר שאני מכיר אותה הרבה שנים ואני חושב שמגיע לה הרבה יישר כוח על העבודה הברוכה והמתמדת שהיא עושה.

נושא האיכות תלוי בכל דבר בחיינו. אתה יכול לדבר על איכות הסביבה; אתה יכול לדבר על איכות החיים; אתה יכול לדבר על איכות הבנייה; אתה יכול לדבר על איכות המסעדות, ועל איכות הבריאות, וכל דבר במערכת חיינו. האיכות היא הדבר המרכזי שקובע. אם מדברים על איכות הבניה, אני חושב שבימים אלה אין צורך להוסיף ולהסביר את חשיבות האיכות בבנייה.

אדוני היושב ראש, נושא המסעדות שהעלית חשוב מאוד, התפרסמה פעם רשימה של מסעדות בתל אביב, שהמצב התזונתי שם היה חמור מאוד, ולמרות זאת המסעדות האלה המשיכו לפעול ואנשים המשיכו להגיע לשם. אז מה שצריך לעשות זה לחבר את הציבור למודעות לאיכות. אני לא מסכים שהציבור לא ידע מהדברים, שלא יהיה איכפת לו, ימשיך להתנהג כרגיל והמסעדות ממשיכות לתת את אותה רמת שירות.

לאיכות הבריאות חשיבות ראשונה במעלה משום שאיכות הבריאות יכולה להציל חיים. ואם אתה רוצה להציל חיים אז כל המערכות צריכות להיכנס לנושא איכות בבריאות ולא להסתיר שום דבר. זיוה פתיר, נפגשנו לפני שש שנים בנושא הזה וסיפרת לי שאת מכניסה את נושא האיכות למערכת הבריאות. קיבלתי אז את קופת חולים לאומית ואני זוכר שאמרתי לך שבחיים זה לא יכול להיכנס. אני שמח לומר לך אדוני היושב ראש שבקופת חולים לאומית הכנסנו את הנושא של איכות הבריאות, הכנסנו את ISO- 9000, וזה מכריח אותנו להיכנס לקרביים.

איך אדוני מגונן על הרופאים שמחד יהיו מוכנים להיחשף מאידך, יימנעו תביעות כנגדם?

אתה תקבל פירוט ממנכ"ל קופת חולים לאומית איך הולכים לעשות את זה. אני אומר לך, הדברים צפים ואנחנו מוכרחים להיכנס לקרביים של המערכת.

אני רוצה להעלות נקודה בנושא הזה. קיבלתי נתון שלהערכתי הוא מדהים, 56% מהרופאים ברפואה הראשונית אינם מומחים. אשמח לשמוע את המומחים בנושא הזה. אבל אם 56% מהרופאים ברפואה הראשונית אינם רופאים מומחים, השאלה, מה ההשלכות שיש על כך לחולה שקודם כל נזקק לרפואה הראשונית.

אני מודה לך מאוד.

תרשו לי להודות לגברת הצנועה, מיכל קורא, עוזרת מחקר ומידע שהכינה לנו את חומר הרקע על נושא האיכות בבריאות.

ד"ר רוויטל גרוס ממכון ברוקדייל, בבקשה.

אני חוקרת בכירה במכון ברוקדייל, ואני רוצה לספר לכם שנתבקשנו להסב את הפעילות של מכון ברוקדייל סביב הנושא של איכות בבריאות. אקדים ואומר שבמכון ברוקדייל הנושא של איכות הוא אחד הנושאים המרכזיים בתכנית העבודה שלנו, אנחנו באמת מייחסים לו חשיבות עליונה ועושים פעילויות מכמה סוגים.

סוג אחד זו פעילות שאנחנו קוראים לה פורום איכות שד"ר ברוך רוזן מרכז אותו, והוא יוכל להרחיב על זה. בפורום הזה נפגשים גורמים בכירים ממערכת הבריאות כדי להחליף ידע ורעיונות לגבי אסטרטגיות ושיפור האיכות במערכת.

פעילות שניה זה מחקרים ספציפיים שאנחנו עושים על רמת השירות, איכות השירות וחלקים מיוחדים של מערכת הבריאות. סקר מרכזי שאנחנו עושים זה על קופות החולים, בעקבות חוק ביטוח בריאות ממלכתי. אם תרצו, אוכל להביא את נקודת המבט של הציבור, איך הוא רואה את איכות השירות במערכת, כפי שביקש יושב ראש הוועדה.

פעילות נוספת של המכון היא מחקרים שבודקים אפקטיביות של אסטרטגיות להבטחת איכות. למשל, אנחנו עורכים עכשיו מחקר על הנחיות קליניות לרופאים שזו אסטרטגיה להבטחת איכות, ומנסים לבדוק באיזה מידה הרופאים פועלים לפי ההנחיות הקליניות, ומה הגורמים שמקדמים ומפריעים לפעולה הזאת.

סוג אחרון של פעילות של המכון זו פעילות של סיוע ישיר לגורמים שמפקחים על מוסדות במערכת הבריאות, להקים מערכות של הבטחת איכות כדי שיוכלו לשפר את האיכות שלהם באופן מתמיד.

כשאנחנו מסתכלים על איכות השירות, אנחנו רואים את זה כמושג רב-מימדי. שביעות רצון זה מימד אחד, נגישות וזמינות של שירותים זה מימד שני, רמת טיפול מניעתי זה עוד מימד של איכות השירות. בסקר האחרון שערכנו, אנחנו רואים ששיעור נמוך מהצרכנים בישראל, 10% - 20% ממש לא מרוצים משירותי הבריאות במדינה.

מצד שני, גם שיעור האנשים שמאוד מרוצים משירותי הבריאות נמוך יחסית, פחות מ-50% מצרכני הבריאות מרגישים שהם מקבלים את השירות הכי טוב שהם יכולים לקבל, כשהבעיות העיקריות הם בתחומים של נגישות, כמו מבחר קופות, קבלת הפניות, דברים מהסוג הזה. הציבור יותר מרוצה מנושאים כמו יחס של רופאים, רמה מקצועית של רופאים, רמה מקצועית של אחיות וכדומה.

בנושא המניעתי יש לנו נתון שלדעתי נותן לקח מאוד אופטימי בנושא של שיפור הבריאות. במערכת הבריאות, משרד הבריאות וכל קופות החולים, מקדישים הרבה לקדם את הטיפול בממוגרפיות, כלומר, לדאוג לכך שנשים תעשנה ממוגרפיה כל שנתיים, כל אשה מעל גיל 50. ועושים פעולה עקבית, מתמדת בשטח כדי להעלות את שיעור הביצוע של הממוגרפיות. בסקר שלנו אנחנו רואים שלפעולה הזאת יש תוצאה מאוד ניכרת.

גברתי מדברת על ממוגרפיה וברפואה מונעת יש אלף ואחד תחומים שלא עושים בהם כמעט כלום, ויש הרבה מקום לעשות. דיברנו רבות על כך שבטווח הקצר אין השפעה גדולה על תשואה, אבל בטווח הארוך יש לזה השפעה בלתי רגילה וגם חסכון ויעילות של כל המערכת, ואנחנו לא עושים את זה.

אני לחלוטין מסכימה איתך. ראיינו אנשים ושאלנו אותם האם רופא דיבר איתך? יש פה נושא של רפואה מונעת כמו עישון, דיאטה, פעילות גופנית וכדומה. פחות מרבע מהאנשים אמרו שרופא שוחח איתם על זה וזו בהחלט בעיה. לכן חשבתי להביא את הדוגמה של הממוגרפיה כדוגמה שמראה שאם המערכת מחליטה לעשות מאמץ מרוכז, עקבי ומתמשך, לשפר תחום של רפואה מונעת למרות שזה תחום קשה, יש לזה תוצאות. ממצב ש-30% מהנשים עשו ממוגרפיה בשנת 1995 הגענו למצב שבשנת 1999 60% מהנשים עשו ממוגרפיה.

לכן אני חושבת שזו דוגמה חיובית שאם באמת מחליטים לעשות משהו ועושים אותו בצורה עקבית ומתמשכת אפשר לראות תוצאות.

תודה.

עמוס ברקוביץ, ראש מכון התקנים הישראלי, בבקשה.

אדוני היושב ראש, בראשית דבריך אמרת שמפריחים באוויר את המושג הפרטה, גם לגבי מכון התקנים. אזבואו נבחין בין שני דברים. יש מה שנקרא תקנים ויש מה שנקרא בדיקות. כל מה שנוגע לבדיקות מעל ל-50% מפעילות המכון נמצאת בתחרות מלאה, כך שלמעשה הוא עושה את התחרות, חי בתחרות.

אבל, במה שנוגע לתקנים, אין הפרטה של דבר כזה. תקן עושה רק גוף אחד במדינה, וזה גוף ציבורי, גוף שממומן ומפוקח על ידי מערכת ציבורית, וזה רק מכון התקנים הזה או תבנה אחר, אבל לא ניתן בשום מושג שהוא להבין את המושג הפרטה, אין דבר כזה הפרטה.

דבר נוסף,מערכת מדיניות ברורה של מכון התקנים, מכל המערכות, כולל החלטת הממשלה שאימצנו אותה פה אחד, אנחנו הולכים בכיוון של תקנים בינלאומיים. אימוץ תקנים בינלאומיים. לכן, באופן טבעי המערכת הולכת לכיוון הזה כדי שהדבר יהיה מקובל בכל העולם ולא איזה גחמה של מישהו כזה מאיגוד כזה או אחר.

לכן, מערכת התקינה היא כזאת שלא ניתן לגעת בה אפילו בקצה הציפורן. מה ששייך למעבדות, אמרנו תמיד, אם תהיה תחרות במעבדות, בתנאי אחד ויחיד שהן תהיינה מעבדות ציבוריות, שומרות על המערכת ולא מסוג הרווחים הפרטיים.

אני עובר לנושא אחר ותסלח לי אם זה לא בדיוק נושא של בריאות, אבל הוא לא פחות חשוב. הוקמה ועדת חקירה, אני לא יודע למה תגיע ועדת החקירה ומה היא תמצא, אבל בעיתון "הארץ" היתה קריקטורה שכל אחד מראה עם האצבע על השני. זה מה שיהיה פה, כבר אנחנו רואים. אבל, אני מקווה ומאמין שוועדת החקירה בפעולתה תגיע לכל הדברים הבסיסיים שמתחילים בתכנון, ביצוע, פיקוח, אכיפה, רישוי, בנייה ובסוף תחזוקה. ואם אנחנו נראה את כל השרשרת הזאת, נבוא ונשאל איפה היא מתחילה, ואיפה היא נגמרת?

והמשפט האחרון. קיימת מועצת ההנדסה והאדריכלות שוועדת העבודה והרווחה צריכה לפקח שהיא קיימת. רק לסבר את אזנכם, שנתיים שהוועדה הזאת לא כונסה. מדובר בגוף שצריך להסביר מה זה רישוי, מי מותר, למי אסור, והיום הפירצה גדולה מאוד.

אני מקווה שוועדה נכבדה זו תדאג שמועצת ההנדסה והאדריכלות תיתן תשובה מי רשאי לבנות? מי רשאי לפקח? מי רשאי לאכוף? מי רשאי לתחזק? ולוועדת החקירה להגיד, יש חומר כתוב, אומרים בדיוק מי. היום אתה לא שואל. דיברת לפני כמה דקות על רופאים, ורופאים לא מומחים. ומה בענין מהנדסים לא מומחים? ומה בענין מפקחים? ומה בענין מקצועות כאלה ואחרים? כל המערכת הזאת נמצאת בוועדה הזאת. החוק קובע שוועדת העבודה והרווחה היא המפקחת על שר העבודה, היינו על ביצוע הפיקוח בכל התחומים האלה.

תודה.

ד"ר שמואל רוזנמן, מנכ"ל קופת חולים לאומית, בבקשה.

אדוני היושב ראש, קופת חולים לאומית נכנסה השנה לתהליך שאנחנו מגדירים אותו שנת איכות בבריאות. היעד הסופי של האיכות הוא להגיע לשביעות הרצון המלאה של הלקוח. כך אנחנו רואים את זה בתוך התהליך עצמו. אנחנו לא נכנסים לוויכוח הגדול שקיים, האם מדברים על מצוינות והאם מצוינות היא תוצאה של איכות. אני רק רוצה להזכיר שהרבה שנים משרד החינוך והתרבות דיבר על מצוינות ושכח את התהליך עצמו. כלומר, מבחן התוצאה שהיה צריך להוות את הדבר המרכזי, נשכח בתהליך עצמו.

להיכנס לתהליך ISO, גם במרפאות ובעצם בכל המערכת שלנו, זו אולי העזה גדולה. יחסית, אפשר להתמודד ב-ISO במעבדה, ב-ISO ביחידות רנטגן, יחידות שהן יותר מוגדרות וכו'. הליבה של המערכת, למעשה זו המרפאה עצמה, שם יש אינטראקציה בין הלקוח ובין נותן השירות. אנחנו הכנסנו את כל תהליך ההסמכה של ה-ISO במרפאות. נכנסנו לנושא של הקמת צוותי שיפור שירות במרפאות בשתי פאזות, גם בפאזה הארגונית-ניהולית, וגם בפאזה הרפואית. האינטראקציה שבין השתיים צריכה לתת את מבחן התוצאה של שביעות רצון של הלקוח.

קבלת רופאים מומחים, דיבר על זה חבר-הכנסת הירשזון. בקשיים מרובים עשינו מהפך מסוים וירדנו מהמספר של 55% של רופאים שאינם מומחים ברפואה הראשונה ל-45%, גם על ידי הכשרה וטיוב הרופאים הקיימים וקליטתם של רופאים חדשים. פיתחנו מודל עצמאי שקוראים לו מדד איכות לאומית שמציף כלפי מעלה, מהו מבחן התוצאה מחד, וכיצד האינטראקציה בארגון.

וכמובן את הפיתוח של איחוד בשירות, שירות רפואי ישיר, בדיקות מעבדה בבית, הרופא הווירטואלי וכל מה שקשור בזה.

כמה שנים יש לכם את ה-ISO?

שנה ראשונה.

כלומר, אין לכם כרגע אינדיקציה לגבי שביעות רצון חוץ מאשר אינדיקאציה ש - - -

בפיילוט שעשינו במחוז אחד אנחנו רואים שהתהליך עצמו הציף הרבה מאוד בעיות בתוך המערכת ולמעשה חיבר חלק גדול מאוכלוסיית המשרתים, קרי, המנהלית והרפואית לעשות תיקון טעויות.

שאלת מקודם שאלה מאוד משמעותית, מה אתה עושה עם רופאים במערכת שמפחדים מתביעות משפטיות וכו'? התשובה לא יכולה להיות חד-משמעיות. החכמה היא בתהליך עצמו. אם אתה מכניס את הרופאים כחלק מתוך תהליך ה-ISO, והם מודעים שכל בעיה שמוכרת להם מוצבת כלפי מעלה ולא משתמשים בה נגדם אלא דווקא כמנוף לשינוי התהליך עצמו, יש לך את העזרה. אם תכניס שינויים "מלמעלה", לא עשית שום דבר, ולא השגת שום דבר, כל אחד יטייח וכל אחד יכסה.

כשיש טעות יכולים להציף אותה מעל פני האדמה ולתקן את הטעון תיקון. מה קורה שיש משהו שהוא רשלני במיוחד, האם גם על זה צריך לתת גיבוי לרופא?

לא, אני רוצה לספר לך על מקרה שהיה אצלנו. אדם נפטר במרפאה, פעלתי מיידית, חצי שעה אחרי האירוע, אחרי שעשיתי תחקיר ראשוני, הפסקתי את עבודתם של שני רופאים בתוך המערכת. עכשיו מחכים לתוצאת החקירה של משרד הבריאות.

תודה.

אני מבקש לשאול את נציגי משרד הבריאות, האם חלה איזה מחוייבות על כל קופות החולים להיכנס לתהליך הזה של ISO או שזה משהו וולונטרי?

בינתיים זה לפי רצון הקופה.

אדוני חושב שיהיה נכון שוועדת העבודה תקרא מכאן לכל הקופות להיכנס לתהליך הזה?

אולי כן.

היתה ועדה של נציבות שירות המדינה שכללה מספר משרדים ורשויות שבחנה האם להיכנס ולאיזה פעילות. היא בחנה את כל השיטות הקיימות לאיכות, כולל ה-ISO –

סליחה הגברת עמית, אני מקדם בברכה את שר הבריאות שזו לא הפעם הראשונה אחרי היבחרו להופיע כאורח בוועדת העבודה, הרווחה והבריאות של הכנסת. ברוך הבא אדוני.

תודה רבה, התענוג כולו שלי להיות בוועדה שדנה בנושא כל כך חשוב, איכות ובקרת איכות בבריאות.

הגברת נימה עמית, תמשיכי בבקשה.

--הוועדה הזאת ראיינה הרבה מאוד גורמים רשמיים והגיעה למסקנה שהיא תמליץ לכל משרדי הממשלה ולרשויות ללכת לשיטת הסמכה מסוימת שקיימת באירופה מזה עשור שנים. הבאתי זאת כדוגמה, אם אדוני רוצה לעיין בזה.

ועכשיו נערכת פעילות עניפה בנושא, כולל הכשרת צוותים ויועצים שיוכלו לסייע בענין. השאלה היא לא איזו שיטה יותר טובה, השאלה, מה עושים? ואני חושבת שעל זה כולם יסכימו. המשרד בחר למשל להתוות מודל ארצי, ואני מדברת רק על הרמה הארצית, כי הרמה המקומית והרמה של הקופות, הם יציגו והם עושים דברים עצומים בכל קופה וקופה. לשיפור אין גבול, אי-אפשר להגיד עשינו דיינו וננוח על זרי הדפנה, אין דבר כזה. שיפור איכות הוא תרבות שצריך להתמיד בה, לחנך עליה, להטמיע אותה, לבדוק אותה, לבחון אותה, למדוד אותה, להשוות אותה באופן שוטף, קבוע, מוטבע בתוך כולנו, בתוך כל מערכת ובתוך כל מערך.

אנחנו בנינו מודל שמתאים למגבלות. יש לנו מגבלות תקציביות, הם תמיד יהיו וככל שיש יותר, צריך מנגנונים של איכות, על זה כולם יסכימו. אם עובדים נכון זה גם חסכוני, גם שומר על הלקוח , ובכלל, מכל פן שנסתכל, זאת הדרך.

אנחנו לא רוצים לתת את הפוקוס לענישה הפרטנית. לענישה הפרטנית יש את המנגנונים שלה, יש את הדרך שלה. אני חושבת שהשולחן הזה צריך לייחד את הנושאים המערכתיים, איך אנחנו מנחילים תרבות לכל זווית ולכל פינה. לצערי, כולנו מודעים לזה שצריך עכשיו להפנות לבטחון יותר מאשר לכל דבר אחר, ולכן צריך למצוא את הדרכים שהעלויות תתאמנה לנו. כי מוסד שצריך להשקיע הון עתק בבדיקות ובכל מיני שיטות שהוא בוחר, הוא לא יעשה את זה כי הוא תמיד ימצא דברים אחרים להפנות אליהם את התקציב. דרך אגב, אם אתה שואל אותי מה אני מצפה מוועדה כזו? אז תשובתי היא: חיקוק בנושאי איכות. דרכי הטמעה, תנאים להטמעה ואכיפה. אני חושבת שזה בהחלט שולחן שמתאים לפעול בנושא.

משרד הבריאות יהיה בצד שלנו?

בחיקוק של הנושא אני מניחה שכן.

עם העלויות הנדרשות?

אדוני היושב ראש, אין עוד משרד ממשלתי שיש לו פקיד בכיר כמו נימה שלנו שכל תפקידה הוא לדאוג לאיכות במשרד הבריאות ובשלוחות.

תודה.

ד"ר יצחק אלשייך, עוזר ראש אגף רפואה בקופת חולים מאוחדת, בבקשה.

אצלנו נעשה נסיון לעשות הטמעה של ISO. לא ניסינו את זה בכל המערכת כפי שנעשה בקופת חולים לאומית, עשינו את זה רק במעבדות שלנו, אבל הצלחנו. עשינו את כל התהליך מהתחלה ועד הסוף ומבחינתנו זה היה פיילוט כדי לבחון אם זה אפשרי. היה קשה אבל זה נעשה, וכבר שנה שניה ושלישית שאנחנו ממשיכים לשאת ולעמוד בתקנים שנדרשים על ידי מכון התקנים שבוחנים את תהליכי המעבדות שלנו.

נעשה נסיון נוסף לעשות את זה במכוני הרנטגן, בינתיים זה עוד לא התקדם, אבל יש מאמצים לקדם את הנושא הזה.

אתם נתקלים בקשיים מצד העובדים?

כן, להכניס את זה כתרבות במקום שלא מורגל בו, זה תהליך קשה ביותר. אם אין בכל אחד מהארגונים, בכל אחת מהפינות או מהיחידות שאמורות ליישם את ה-ISO, מי שמאמין בנושא, שלוקח את זה על עצמו, העסק לא מתקדם. צריך להיות, הייתי אומר, קצין איכות או קצין בטיחות ואיכות שנמצא בכל אחד מהגופים האלה כדי שיהיה ערוך לזה ושיקבל גם הכשרה מתאימה, שיעבוד באותם כלים ובאותם מושגים בכל המערכות. זה דבר חשוב מאוד, ואני מצטרף לרעיון שנאמר כבר פה, שאם יש משהו חיובי שצריך לצאת מהוועדה הזאת, זה חיקוק מתאים שיהיה אחיד לכל המערכת, שירחיב את התקנים האלה, לא רק ב-ISO, יכול להיות גם תקנים אחרים, ובלבד שמערכת איכות תהיה מחוקקת ומחויבת במציאות שלנו.

הנה, כבר סיפקתי לך עבודה. יושב ראש ועדת העבודה, הרווחה והבריאות מצפה לקבל איזה שהוא גיבוש של הצעת חוק מטעם קופות החולים השונות: כללית, מכבי, מאוחדת ועל דעתם. שלושה חודשים יספיקו לכם?

אני מציע שזה ישולב עם משרד הבריאות.

אדוני יודע שדבר אנחנו לא עושים ללא ידיעתו ורשותו של שר הבריאות, והמשנה למנכ"ל ד"ר יצחק ברלוביץ, זה הכל על דעתו.

אני מציע לצרף גם את נציג לקוחות צרכני הבריאות.

הגברת אורלי אורי, מנהלת אגף כלכלה בקופת חולים לאומית, בבקשה.

אנסה לתאר בקצרה תהליך שעברנו בנושא ISO – 9000. למה קופת חולים לאומית נכנסה לתהליך הזה? המטרה המרכזית היתה להפוך את התורה שבעל פה לתורה שבכתב. כולם ידעו איך עובדים, אבל התברר שבסניף מסוים עובדים בצורה מסוימת, ובסניף אחר עובדים בצורה אחרת. אמרנו, נבחן ונבנה את התהליכים ונעלה אותם בכתב.

אחר כך אמרנו שצריכה להיות סטנדרטיזציה. כלומר, לקוח שמגיע לסניף קרית אונו, צריך לקבל בדיוק את אותו שירות כמו לקוח שמגיע לסניף גנות. לא יכול להיות מצב כזה שבכל מרפאה ניתן שירות אחר. החשיבות של הסטנדרטיזציה היתה מאוד מרכזית. נהלי עבודה אחידים, קיצור תהליכים ובניית תהליכים ממוקדי שירות.

התהליך הראשון היה אבחון ומיפוי. מה קיים? לבחון את כל תהליכי העבודה. אחר כך הקמנו צוות רב-מקצועי שהורכב מאנשי השטח, ואני מדברת על הרוקח במרפאה, על הפקידה במרפאה וכמובן אנשי המטה. בחנו את כל התהליכים. קודם כל, האם הלקוח שמגיע למרפאה מקבל את השירות הטוב ביותר שניתן? אחר כך לקוח פנים, יש לנו גם לקוחות פנימיים, וזה מאוד חשוב. דבר שלישי, אילו תהליכים שכבר לא רלבנטיים ניתן לבטל? אילו ניתן לקצר ואילו ניתן לאחד? ואילו תהליכים ניתן למחשב? הדבר החשוב ביותר שיצא ממדידת התהליכים זה מדדים כמותיים שבעצם יכולים למדוד את תהליכי הביצוע.

כמו כן הוקם צוות רב מקצועי שבחן איזה מרפאה אנחנו רוצים לראות. בדק את התכנון של השטח, כמה שטחי המתנה צריכים להיות? איך צריך להיראות חדר רופא? איך צריך להיראות חדר רופא ילדים?

אתם גם אומרים כמה דקות רופא צריך לבדוק חולה?

לענין זה יש היום זימון תורים, והדבר הזה נקבע מראש על ידי האגף הרפואי שאומר, למשל, שרופא אורטופד צריך לראות חולה 12 דקות.

השאלה, אם 12 דקות זה פרק זמן סביר ונכון שרופא יכול לבדוק חולה.

אז יש לנו את האגף הרפואי שקובע את המדיניות, והוא בדק זאת על בסיס ספרות עולמית, ועל בסיס תנאים קיימים.

יש חלוקה בין פגישה ראשונה אצל רופא, פגישה אחרת. היא נתנה את הדוגמה של 12 דקות, הגיליוטינה לא יורדת והאדם יוצא החוצה.

יש בעיה כשיש זימון תורים. אם קבעת לי לבוא בשעה תשע והבא אחרי יבוא בתשע ו-12 דקות, ואם אצלי סיימת אחרי חמש דקות, נשאר לך פרק זמן של שבע דקות ולפעמים אתה גולש אתי לעשרים דקות ויותר.

ה-ISO מגדיר כמה מותר לסטות בתוך המהלך, וזה דבר מעניין. אנשים לא מחכים שעתיים ולא שלוש שעות.גם במקומות שיש בהם זימון תורים אתה יכול לחכות שעה, כי פעם הרופא מאחר, ופעם הוא גלש בתוך המערכת, ופעם הכניסו לו מערכת ממוחשבת חדשה שהוא לא מכיר, כל זה נכנס לזימון תורים.

מה היתרונות של ה-ISO? היה קשה מאוד להיכנס לתהליך הזה במיוחד בתוך מרפאה, אבל כבר הרווחנו. קודם כל הרווחנו שכל נהלי איכות והוראות עבודה של הארגון כתובים. הגדרנו תקן פיסי למרפאות. יש לנו אוגדן חדש של ניסוחים. היום, כל עובד בארגון יודע מה העיסוק שלו. הגדרנו אמנת שירות. הוכשרו נאמני איכות מכל הסקטורים ובוצעו מבדקים פנימיים. בוצע סקר הנהלה, והדבר הכי חשוב, אנחנו רואים שהלקוח מקבל שירות טוב יותר ואיכותי יותר.

מה החסרונות של ה-ISO? צריך תשומות זמן גדולות. כמו שאמרת, צריך קצין איכות. אם אין לך בן אדם שמשוגע לענין ומוביל את הענין בתוך ארגון, הענין יכול להיכשל. מה שצריך באמת, כמו שהציעו כאן, שתהיה חקיקה, שיהיה אדם שיהיה אחראי לכך. דבר נוסף, המבדקים נעשו בזמן פעילות ולכן היתה איזה שהיא פגיעה בשירות. התהליכים התמקדו בעיקר בשירות המינהלי ופחות ברפואי.

אתם מתכוונים להכניס תהליכים גם בשירות הרפואי?

היום אנחנו שוקדים על מדדים רפואיים, זה הרבה יותר קשה ברמת הטיפול הרפואי. יש לנו צוות שעוסק במדדים איכותיים ברמת הרפואה. אני יודעת שזה יקח זמן, זה לא פשוט, יש ויכוחים בין הרופאים, יש כל מיני אסכולות, וצריך להגיע לאיזה שהוא מכנה משותף.

והדבר הכי חשוב שה-ISO זה לא אירוע חד-פעמי. ה-ISO דורש מחוייבות בהמשך התהליך. לא עושים את זה פעם אחת וזהו, כל חצי שנה צריך לעשות מבדקים, כל הזמן לעשות סקר הנהלה על מנת להבטיח שיפור האיכות.

תודה.

ד"ר מיכאל רוזנבלוט משירותי בריאות כללית, מה יש לכם להוסיף על מה שנאמר כבר?

היושב ראש דיבר על רשלנות רפואית, וכל מה שמסביב לזה. אצלנו, ואני מניח גם בקופות האחרות, יש מערכת עניפה של ניהול סיכונים. בשנים האחרונות נכנס גם נושא של עידוד דיווח תקלות במערכת, אם הן תקלות פרטניות או תקלות מחטיאות בתהליך, כדי להפיק לקחים באופן פרטני או שיש צורך לשנות נוהל.

תקלות פרטניות, זו מלה סובלימטיבית לרשלנות רפואית?

או לרשלנות רפואית או לאי-קיום נוהל תקין, לאו דווקא רשלנות רפואית.

ואנחנו עדיין מגוננים על הרופא גם אם הסתבר לנו שזו רשלנות רפואית?

אנחנו נגונן עליו במסגרת הזכויות שלו, לא במסגרת רשלנות פושעת, בשביל זה יש את החוק, ויש גם את משרד הבריאות.

אדוני השר, אני חושב שבזמנו פרופ' גבי ברבש שכיהן כמנכ"ל משרד הבריאות, הטיל או הגיע להסכמות עם רופאים שיש להם זכות וטו להקים ועדת בדיקה כזאת או ועדת בדיקה אחרת, ואני מבין את הרופאים מצידם שלהם.

אין דבר כזה.

נתקלתי בזה בחוק זכויות החולה פעמים מספר ונאמר לי שעל פי הסיכום שהיה בין פרופ' ברבש לבין הרופאים הוא איפשר להם בעצם זכות וטו להקים ועדות חקירה כאלה ואחרות.

אין סיכום כזה.

משפט בענין מספר המומחים ברפואה ראשונית. קודם כל אני רוצה לברך את הקולגים בקופת חולים לאומית שפיתחו לאחרונה מערכת להכשרת רופאי משפחה מומחים במסגרת הקופה שלהם, ואני רוצה לעודד את כל הקופות להצטרף. אני יודע שגם למכבי יש מערכת עניפה. הכללית התחילה להכשיר כוח אדם רפואי ברפואה ראשונית עוד בשנות השבעים, והיום היא מחזיקה מעל 200 מתמחים בשלבים שונים של התמחות שמצטרפים למערכת, וכל הזמן יש שיפור במספר רמת המומחים בתוך המערכת.

אני רוצה להזכיר ליושב ראש שהמדינה קיבלה על עצמה משימה יוצאת מן הכלל של קליטת מספר עצום של רופאים עולים ממדינות חוץ שלא הגיעו כרופאים מומחים, וחלק גדול מאוד, במאמצי המדינה ומאמצים אחרים, הוכשרו והצליחו לקבל מומחיות. יש עדיין חלק לא קטן שנקלט במערכת אבל בגלל הוותק שלהם ברפואה וכו' לא זכו לעבור מערכת התמחות ובחינות שזה לא דבר פשוט. אבל הנושא הזה הוא תמיד במבט קדימה.

הנושא של איכות ברפואה. יש אצלנו פרוייקט שנותן את הדוגמה הקלאסית לשיפור איכות בארגון גדול. לפני 4 שנים נכנסנו לתכנית של שיפור איכות הטיפול בסוכרת, לפי אמנת סנט-וינסנט. מה שקורה אצלנו היום הפך להיות דגם בינלאומי לשיפור האיכות. תוך 4 שנים הצלחנו להעלות את איכות המעקב של חולי סוכרת ביותר מ-50%. אנחנו מקווים שתוך 5 עד 10 שנים נראה את התוצאות הטובות של הבדיקות שאנחנו עושים, אלה לא דברים שרואים את הפירות מיד, ואתן רק דוגמה אחת.

מספר חולי הסוכרת שעוברים כל שנה בדיקות עיניים עלה בצורה מדהימה. אנחנו מאוד מקווים שתוך 15-20 שנה נושא הפגיעה בראייה בגין סוכרת עד כדי עוורון, שהמספרים ירדו בצורה דרסטית. אנחנו אחת המדינות שמספר הקטיעות אצלם בגלל סוכרת היה די גבוה. אנחנו מקווים מאוד שעם שיפור המעקב והטיפול, גם הנושא הזה ישתפר, אנחנו עוקבים אחרי הדבר הזה במדדים. אנחנו אוספים נתונים באופן קבוע במטרה להיזון חוזר ושיפור מתמיד.

גם אנחנו נכנסנו לנושא של ISO, בעיקר בנושא של מעבדות, רנטגן וכו'. אנחנו לא נכנסנו ברמה של מרפאה. ברמה של מרפאה במוסדות קיימת אצלנו מערכת של פרוייקט איכות, נקרא לזה תחרות בין-מוסדית עם פרס מנכ"ל בסוף התחרות, שזה דבר מאוד מעודד, נותן הרבה יוזמה ברמת יחידת השירות, ואנחנו רואים בזה הרבה ברכה.

אני חושב שהמערכת של כל הקופות צועדת קדימה בנושא הזה. טוב שיש תחרות בינינו, זה מעלה את רמת האיכות, ונקווה שזה יבוא לביטוי גם בבדיקות שעושה לנו מפעם לפעם מכון ברוקדייל.

תודה רבה.

המשנה למנכ"ל משרד הבריאות, ד"ר יצחק ברלוביץ, בבקשה.

על פי חוק זכויות החולה נקבעו שתי ועדות: ועדת בדיקה וועדת בקרה ואיכות. ועדת בדיקה פועלת על פי כל הכללים של הצדק הטבעי, כולל אפשרות ייצוג אנשים שנבדקים, כולל ייצוג אנשים שיש להם ענין בוועדה עצמה. ועדת הבדיקה חשופה ונגישה גם לאנשים שאותם היא בודקת.לדוגמה, אדם שרואה עצמו נפגע כתוצאה מטיפול, יכול לקבל את הדו"ח ולעיין בחומר שנוגע לו, כולל המסקנות, אם אלה מסקנות אישיות או מערכתיות, כחלק מאותה בדיקה ספציפית שנערכת כתוצאה מתלונה או מדיווח על אירוע חריג, גם בתוך מערכת הבריאות במדינת ישראל.

ועדת בקרה ואיכות, מטרתה לשפר את איכות שירותי הבריאות. הוועדה הזאת, בהגדרתה, היא חסויה. כדי לאפשר שקיפות של נתונים ומידע, יש לה חסיון מלא כלפי כל הגורמים, למעט אותם גורמים שמבצעים את הבדיקה עצמה. אם במהלך בדיקה מתגלה לוועדה אירוע שלכאורה יש בו משמעות פלילית או משמעתית, רק אז יכולה ועדה זו לחשוף את הפרטים ולדווח למי שמינה אותה, וזה יכול להיות, מנכ"ל משרד הבריאות, מנכ"ל קופת חולים, מנכ"ל בית חולים. בעקרון, הוועדה הזאת חסויה ורק שופט של בית משפט יכול להתיר את חסיונה כלפי גורמים אחרים, וזה על מנת לתת הגנה לאנשים שמשתתפים באותה ועדה.

תודה.

אדוני השר, בבקשה.

הרעיון שעומד מאחרי הדברים של ד"ר ברלוביץ לקוח מחוק אחר שהכנסת חוקקה, וזה חוק תאונות בצה"ל. גם שם יש שני סוגי חקירה. יש את החקירה הראשונית שעושים המפקדים בשטח כדי ללמוד מן הנסיון ולהציל חיים בפעמים הבאות. אין לזה שום קשר למעשים כאלה ואחרים שצריכים לעמוד במבחן הפלילי, המשפטי או המוסרי של הנושאים בתפקידים.

מה שד"ר ברלוביץ אומר, שאנחנו רוצים ללמוד מהטעויות שלנו לא כדי להעמיד מישהו לדין או להעניש מישהו, אלא בראש ובראשונה ללמוד מטעויות בגלל שמקרים כאלה ממשיכים לזרום בבתי החולים ובכל מערכת הבריאות.

יש את הפן השני. כשמתגלה חריגה משמעותית מנוהלים או משיקול דעת סביר, מקרה כזה עובר לרשויות המתאימות, אבל בהחלט יש לנו בעיה עם זה. היתה מחלוקת עצומה בין ההסתדרות הרפואית שחששה מאוד שנהיה עם יד קלה מאוד על ההדק ושכל דבר נעביר לרשויות המוסמכות, מזה הם חששו מאוד. לכן הגענו לאותה אמנה שמצד אחד יהיה איתם שיתוף פעולה מלא בחקירות ובבדיקות כל מקרה לעומק, כדי שיהיו לנו כל הנתונים בהם נוכל להשתמש להצלת חיים במקרים הבאים, ומצד שני אנחנו מתחייבים לא להיות עם יד קלה על ההדק אלא רק במקרים קיצוניים שחריגה מנוהלים או משיקול דעת סביר יעמוד למבחן של הגורמים המוסמכים.

אחרי שאקרא מהאמנה אותה הזכיר השר, אתן לנציג ההסתדרות הרפואית להגיב.

"שר הבריאות ומנכ"ל המשרד חתמו על האמנה כנציגי המשרד בלי שנועצו עם היועצת המשפטית של המשרד טרם החתימה".--

אני מבקש להדגיש שזה היה שר בריאות אחר.

ההערה במקום אדוני.

--"למרות שקבלת חוות דעת משפטית התחייבה נוכח חשיבותה של האמנה, השפעתה על תפקוד מערכת הבריאות בכללותה והשלכותיה, לרבות השלכות משפטיות על פעילות המשרד בתחומים שונים.

כפי שכבר צוין, סלע המחלוקת העיקרי בין המשרד והר"י נגע להבטחת איכות ברפואה" – נושא שאנחנו מדברים עליו – "בענין זה עולה כי בשנים האחרונות הבהירה הר"י למשרד ולחבריה הרופאים שקיום הליכי הבטחת איכות במערכת הבריאות בידי המשרד ואיסוף הנתונים הנדרשים לשם כך עלולים לפגוע ברופאים שכן בעקבות ממצאי סקרים להבטחת איכות, יוציא המשרד נהלים שיגבילו את הרופאים, יינקטו אמצעי משמעת נגדם, תישקל על ידי המשרד אפשרות לסגור מחלקות בבתי חולים.

חשיפת הרופאים לביקורת ותביעות רפואיות, נגישות הציבור למאגרי מידע, חייבה את הר"י – לטענתה – לקחת עליה תפקידים "ממלכתיים" וליצור את מערכת הבקרה והאיכות במדינה". וכן הלאה כל שאר הדברים.

החומר הזה מונח על שולחני כשבועיים והוא נמצא על סדר היום שלי כי אני מתכוון לטפל בזה. אבל אולי ההסבר שלך יניח את דעתי ואגנוז אותו, ואם לא, אמשיך לטפל בזה.

אז ד"ר אודי קנטור, נציג ההסתדרות הרפואית, בבקשה.

אני רוצה לציין שדו"ח מבקר המדינה כוון כלפי משרד הבריאות ולא כלפי ההסתדרות הרפואית. אני חושב שהאמנה, גם אם לא עמדה בקריטריונים המשפטיים הצרופים, ואני לא בטוח שלא, ואנשי הר"י הגיבו על האמנה הזאת, יצרה אפשרות של שיתוף פעולה בין משרד הבריאות להסתדרות הרפואית מבלי ששום גוף ויתר על מעמדו.

יכול להיות שויתרתם בעצם על האינטרס הציבורי. זאת אומרת, הר"י לא הפסידה, משרד הבריאות לא הפסיד, מי שהפסיד אלה, אולי, האזרחים.

אני רוצה להזכיר לכל המכובדים פה שרופא, ולא משנה כרגע כמה מקיימים את זה או לא, נשבע יותר מאלפיים שנה למקצוע שלו, אני לא יכול לציין את זה בהרבה מקצועות אחרים. כך שנקודת הפתיחה של הרופאים היא לאו דווקא נחותה.

אני פשוט לא רוצה להגיב לגבי השבועה של הרופאים.

אני רוצה להגיד שהפרמטרים הבריאותיים של מדינת ישראל שהם מהראשונים בעולם, מישהו שותף להם, אולי ב-2%, אבל מישהו שותף להם גם כן. אני חושב שאי-אפשר להציג את ציבור הרופאים כציבור שמסתיר ומכסח, מכיוון שמי שבקי לפחות בתורות האיכות יודע שהכשל המערכתי אחראי בין 85% ל-94% מהכשלים.

אני חושב שרופא שצריך לראות 10 חולים בשעה, ב-12 דקות כל חולה, הכשלון מוזמן, זו רק שאלה של זמן. כך שבמשוואה הזאת אין אשם אחד וצודק אחד. יש מבנה מערכתי שלפעמים גורר את הרופאים לתוצאות לא רצויות.

השאלה למי חובת הנאמנות של הרופא, למערכת שלו או לאותו פציינט שהוא נשבע לו אמונים לפני אלפיים שנה?

אני חושב שאין ספק שחובת הנאמנות של הרופא היא לחולה, והרבה פעמים הרופאים ננזפים על כך.

אז מה איכפת לו מה אומרת המערכת אם 6 דקות או 10 דקות, הרופא, על פי חובת הנאמנות שלו צריך לבדוק את הפציינט. הוא חושב 10 דקות – 10 דקות. 20 דקות – 20 דקות, ושהמערכת תאמר את מה שהיא צריכה לומר. שיישאר נאמן לשבועתו.

אני חושב שזו היתממות לחשוב שכל רופא יכול להתמודד עם המערכת. יש רופאים מספיק חזקים, מספיק בכירים שמסוגלים לכך, ויש רופאים, כמו בכל מקצוע, שאולי לא עושים את מלאכתם נאמנה, ולפעמים "מתנקמים" בלקוח או במטופל בגלל התנהגות המערכת שלפעמים לא מאפשרת להם לתת את כל מה שאפשר.

אני חושב שהמלה רשלנות רפואית חייבת בזהירות מכיוון שזאת הגדרה משפטית, ולא כל תוצר לא רצוי הוא רשלנות רפואית.

זה ברור, אני לא רוצה שיבינו אותי שלא כהלכה. לא אמרתי שכל דבר קטן הוא רשלנות רפואית. להיפך, אני מצדד בזה שהכל ייחשף. אבל אני אומר, יש בעיה לבן אדם, ואפילו טבעית, לחשוף הכל אם הוא יודע שהוא אמור לעמוד למשפט בגין רשלנות רפואית.

אני רוצה להגיד שמזה ארבע שנים, ההסתדרות הרפואית, באמצעות האגף שאני עומד בראשו, מנסה לשלב את הרופאים בתוך מערכות של שיפור איכות, מכיוון שהנסיונות ליכפות, במרכאות או בלי מרכאות, כל מיני תהליכים מובנים, חיצוניים או הנחיות מינהלתיות לא הוכיחו את עצמם בשום מקום בעולם, ואין שום סיבה שהם יוכיחו את עצמם בארץ.

כל תהליך לשיפור שהרופא אינו מעורב בו, נדון מראש לכשלון, וכדאי שחלק מהנוכחים יכניסו את זה טוב טוב לראש. בקשר למאגרי נתונים, אני רוצה להזכיר שמזה ארבע שנים אנחנו יוזמים ומעודדים את איגודי הרופאים לאגור את נתוניהם וזה בניגוד לדעה המקובלת שהרופאים מנסים להסתיר או להציג את ההישגים, וזה בגלל הנזק של סקרים חיצוניים לא מוצלחים שבהם הוציאו להורג מחלקות על נתונים לפני שלוש וארבע שנים שיש ספק בקשר לאמינותם, ולחילופין גם לא הציגו אופציה לחולים באותו מקום.

רק להזכיר לחברים, המסר מסקר ניתוחי חזה הוא שכל מי שהולך להינתח בבאר שבע דינו נחרץ. אבל איזה חלופה נתנו בפרסום לתושבי הנגב? בלי שום קשר לממצאי הסקר הזה, עובדה שהוא נעשה, ואני אומר לכם באחריות, מבלי שיתוף פעולה מלא של הרופאים שבהחלט השליך לגבי התוצאות וגרם נזק הרבה יותר גדול למערכת בהמשך, מאשר האפשרות לא לבצע סקרים אלא איסוף נתונים ומידע ברצף, כשהרופא שותף לו, מאשר מה שנקרא אירועי פגע וברח.

תודה. אנחנו נשוב ונדון בנושא הזה ביתר הרחבה.

ד"ר רחלי מרון, מנהלת המחלקה לניהול סיכונים בקופת חולים מכבי, בבקשה.

אדבר רק על הנושא של בטיחות מטופלים ולא כחבריי מהקופות שהרחיבו בנושאי חוץ, אני חושבת שתקצר היריעה.

לפני ארבע שנים קופת חולים מכבי נכנסה למהלך של נסיון אמיתי של שינוי תרבות ארגונית ושקיפות כדי לשפר את בטיחות המטופלים. היא הקימה גוף שמונה היום כשבעה אנשים שעובדים ארבע שנים רק על הנושא הזה כשהרעיון הוא לנסות לבדוק את הסיבות שבגללן הרופאים לא מדווחים ולא משתפים פעולה במאמצים למנוע את הטעות הבאה.

עולם הרפואה יכול ללמוד מעולמות - - - תוכן אחרים. לפחות עשר שנים הוא נמצא בנושא הבטיחות, אחרי כולם, כמו תעופה שהגיע למסקנה שרק תמיכה באיש הצוות המקצועי גם כשהוא שגה, קודם כל תמיכה ויותר להבין מה הנסיבות המערכתיות, כמו שאמר חברי ד"ר קנטור, שבהם אירעה הטעות, זו הדרך היחידה למנוע את הטעות הבאה. ובאמת המספרים מדברים, כשיש תאונה, ב-9 מקרים היה איזה שהוא כשל מערכתי שאיפשר אותה.

בשנה וחצי האחרונים בכל העולם מדברים על המושג "לשגות זה אנושי". בעצם, אנחנו פיתחנו קונספט של קו חם לרופאים שמדווחים לנו בזמן אמת על טעות, והם מקבלים הדרכה בניהול המקרה כדי למנוע נזק נוסף למטופל, כדי לצאת למטופל ולספר לו את האמת על הטעות. אנחנו עובדים כזרוע ביצועית של ועדת בקרה ואיכות, ובעצם משמשים גוף שעליו נשענת האיכות של הקופה. הצלחנו לבנות מאגר מידע שהוא הגדול ביותר בארץ, למעלה מאלף אירועים של תאונה וכמעט תאונה. מחציתם כמעט תאונה, שזה שיעור מאוד גבוה, וששימשו לנו להזזת תהליכי שיפור מאוד גדולים, למעלה מ-200 המלצות שכבר הוטמעו בארגון.

למיטב ידיעתי, אנחנו הגוף הראשון בארץ שחייב את כל המטפלים - למעלה מ-5,000 מטפלים - בנוהל קופתי מחייב, חובת דיווח, ובאותה נשימה הבטיח שאף אחד לא ייענש בשל הטעות שהוא עשה. אני לא מדברת על זדון, אני לא מדברת על מקצועיות בלתי סבירה בצורה קיצונית, אבל לדבריך, אדוני היושב ראש, וזה מעבר לדיון כאן, לא כל רשלנות היא פשע. רופא יכול לעשות טעות שאיננה טעות סבירה במבחן הרופא הסביר, ועדיין הוא רופא טוב, עם רקורד טוב שיכול ללמוד מהטעות עם צוות מקצועי שידריך אותו, ויראה איך אפשר למנוע את הטעות הבאה.

לפני שבועיים הפצנו ל-5,000 מטפלים בקופת חולים מכבי, מהם 3,500 רופאים, חוברת שנקראת "למנוע את הטעות הבאה" שמסבירה את הקונספט, למה אנחנו שם? קודם כל בשביל לעזור להם. אנחנו מאמינים שרופא שאתה מטפל בו כשהוא טעה ולומד את הלקחים, יטפל יותר טוב במטופלים.

אשמח לשתף פעולה עם הגופים האחרים כאן בתחום.

תודה רבה.

אני לא רוצה שיתקבל הרושם שיש לי משהו נגד הרופאים. הלכתי עם הרופאים לאורך זמן יד ביד, יש לי איתם מחלוקת- - - גדולה, אני מקווה שהם ירדו מזה, בנושא של תמרוץ רופאים, עוד תמריץ, ועוד תמריץ, שר"פ יותר, שר"פ אחר, אבל זה ענין אחר. בסך הכל, גם בהשקפת עולמי, זה עולה בקנה אחד עם הרצון של הרופאים לתת את המירב והמיטב. זו בעצם הזדמנות לומר תודה לרופאים שטיפלו בנפגעים באסון שהיה באולמי ורסאי, על העבודה המיוחדת שהם עשו.

אני רוצה לשאול את נימה, האם יש איזה שהוא פער, לדעתך, בין הדיווח שאת מקבלת לבין התביעות לחברות הביטוח?

יש פער, אבל מסתבר שאין הרבה תביעות. במשרד הבריאות אנחנו מקבלים - - -

את כל הדיווחים?

אני לא יכולה להגיד לך אם את כל הדיווחים, את מירב הדיווחים.

כל הדיווחים שמגיעים לחברות הביטוח גברתי מקבלת?

ממש לא, זה בקריטריונים שונים. אנחנו מקבלים על פי קריטריונים של נזקים מסויימים שחומרתם היא רבה. יש לנו חוק שמגדיר בדיוק על מה צריך לדווח כל שירות רפואי. חברות הביטוח מקבלות הרבה יותר, הן יכולות לקבל תביעה לאובדן שיניים תותבות, כלומר, מדבר מאוד פשוט עד דבר מאוד חמור.

יש מקרה שדיווח שמגיע לחברות ביטוח והיה צריך להגיע גם אליכם ולא מגיע?

יכול להיות, לא בדקנו את זה מעולם.

אין לכם בקרה בנושא הזה? אולי תעשו אצלכם איזה בקרת איכות בנושא הזה?

זה רעיון, נחשוב על זה.

אני רוצה לספר לאדוני שנושא הביטוח בתחום הבריאות היום הוא כמעט מונופול. יש חברה אחת שמבטחת כמעט את כל הגורמים.

ד"ר יצחק ברלוביץ"

ירון, אתה פשוט לא יוד על מה אתה מדבר, חברת ענבל מבטחת את משרד הבריאות, ואין לה שום קשר לחברה שאתה מדבר עליה.

חברת ענבל היא חברה ממשלתית, אני מדבר על כל המערכת החיצונית שלה שמרוכזת היום על ידי סוכנות ביטוח אחת שמבטחת גם את הספורט, גם את הרופאים, גם רופאים בבתי חולים ממשלתיים. שאלת אדוני לגבי תביעות משפטיות, אז כל התהליך הזה, מבחינת האזרח, החולים מטורטרים כל כך, אין לי את הנתונים, אבל תביעות אורכות בין 6 ל-8 שנים, בין השאר, זה כמובן גם בעיה של מערכת המשפט,

לגבי נושא האיכות. ידע זה כוח. המערכת לא חושפת בפני האזרחים את העובדות. היעדר העובדות יוצר מצב שאולי חלק מהאזרחים אפילו מרוצים, אבל הם לא יודעים בעצם מה מגיע להם. הם לא יודעים מה הם צריכים לקבל, לראיה, אפילו חוק ביטוח בריאות ממלכתי, האזרחים לא חשופים אליו.

חוק ביטוח בריאות ממלכתי נחקק בשנת 1995, כבר שש שנים האזרחים לא יודעים מה התכולה של החוק. המאמצים שאתה צריך להשקיע בשביל להגיע למידע גדולים מאוד. המיניסטריון שאחראי, בוודאי לאיכות ולמעקב אחרי האיכות, הוא גם ספק השירותים.

את זה אנחנו יודעים, המיניסטריון הזה הולך לעבור איזה שהוא תהליך של שינוי.

ההסתדרות הרפואית מבקשת לא לשקף השוואה בין המערכות. פעם נוספת, שיקוף יוצר אפשרות בחירה, וגם נושא הבחירה, עוד פעם, הדברים מאוד מורכבים.

תודה.

ד"ר יואב דיקשטיין, מנהל מערך המעבדות בקופת חולים לאומית, בבקשה.

שלושה דברים, כפייה או מרצון. תקינת מעבדות בארצות הברית היתה מכפייה ובאירופה מרצון. בשנת 1995, בכינוס משולב הוחלט, רק מרצון, והוקמה ועדה משותפת U.S. EUROPE שהיא TC-212 שמקבלת ומחנכת למרצון.

נקודה שניה. חינוך. יש ועדת חינוך אבל אין אף מוסד אקדמאי שלתואר A.B יש לו קורס שנקרא מערכות איכות, מלבד אוניברסיטת בן-גוריון בתחום המעבדנות הרפואית לתואר ראשון, 27 שעות. אם נתחיל בינקותא, נקבל את התוצרת מאוחר.

ונושא שלישי, הקדשנו הרבה זמן לדיון בחריגים. אנחנו מחפשים את הטוב, וגם את המסר הזה, מלבד תביעות שהן אולי פיקנטיות, אנחנו צריכים להעלות את המסר שיוצאת מערכת שעושה טוב למי שיושב בצד ולא מחפשת את האשמים.

תודה.

אהוד גיתאי, מנהל אגף איכות והסמכה במכון התקנים, בבקשה.

מסר ראשון שהולך פה בוועדה, לדעתי, הוא שיש מקום לשיתוף הרבה יותר הדוק של קופות החולים. כל אחד פיתח כלים כאלה ואחרים, שביחד, יכולים להביא לשיפור הדיווח של כל מערכות איכות. בהיבט הזה, המערכת שאנחנו הצבנו שהוצגה פה על ידי קופת חולים לאומית, מערכת ניהול איכות של ISO-9000, בעצם היא כלי לשליטה ובקרה של תהליכים.

הנושא הזה של דיווח אי-התאמות בהיבטים רפואיים עלה כבר לפני מספר שנים, עוד בבית חולים נהריה שם הוסבר חד-משמעית, וגם קיבל גושפנקא חוקית, שממצאי מבדקים פנימיים שבהם מעלים חריגות או אי-התאמות להנהלת הארגון, הם מערכת פנימית, בדיוק כמו שנאמר פה, אינם נושאים שום היבט משפטי, בהיבט הזה, וזה פעל במספר חתכים.

דבר שני, יש במערכת הניהול הזו דיווח עד רמת ההנהלה. יש במערכת הזו הצבה של יעדים לשיתוף, יש במערכת הזו תשתית שבאה להגיד, תחשוף את אי-ההתאמות - כמו שאמרת פה - לא תיענש, נהפוך הוא, ניתן לך נקודת זכות, נרשום את זה כאי-התאמה, ננתח את זה, נעשה פעולה מתקנת לסגירת אי-ההתאמה, אם זה ON LINE או תלוי איפה אתה עומד, והכי חשוב, נבנה כלי תחקיר אמיתי לרדת לשורשי הבעיה, ויש שיטות מובנות ללכת לחקר סיבת תוצאה. כדאי לעשות פעילות מונעת שלא אתה ולא אחרים כמוך יעשו עוד פעם אותה טעות.

תודה.

אדוני השר, משפט לסיכום, בבקשה.

אדוני היושב ראש, תודה רבה שנתת לי את ההזדמנות להשתתף בדיון חשוב זה. כשנכנסתי לתפקידי כשר הבריאות, אחד הדברים הראשונים שעשיתי, שאלתי איפה איכות ובקרת איכות במשרד הבריאות. חשבו שנפלתי מהירח, שר הבריאות שואל על איכות ובקרת איכות? הוא צריך לשאול על קופות חולים ובתי חולים, אז לתרופה שלחו לי את נימה עמית, וייאמר לשבחה של נימה שהיא בהחלט גילתה את הפן החיובי של איכות ובקרת איכות במשרד הבריאות, והיא יכולה להעיד שמאז שנפגשנו עשיתי מזה דגל, ואם פעם שיתפו את נימה בישיבה פעם בשנה, לצאת ידי חובה ולשמוע אותה, היום נימה עמית משתתפת בכל הישיבות ששר הבריאות נפגש, ויעידו פה מנהלי הקופות, מנהלי בתי החולים, בכל הזדמנות שיש פגישה עם מערכות משותפות, נימה עמית משתתפת. זה רק להראות, אדוני היושב ראש, את החשיבות שאני נותן לאיכות ובקרת איכות. היום איכות ובקרת איכות זה ערך בפני עצמו, וערך חשוב בתפיסת העולם של האנושות. חייבים להטמיע את זה בחיי היום יום.

למה אני מספר את זה? לפני מספר ימים הייתי בסיור בחברת אינטל. באינטל יש כ-5,000 עובדים, ואני, כשר הבריאות רוצה להיות בטוח שהריצה של חברת אינטל אחרי החומרנות לא תפגע בבריאותם ובשלימותם של העובדים. מצד אחד, יפה מאוד שרוצים לעשות כסף, מצד שני, עובדים שם בחומרים מסוכנים ואני רוצה להיות בטוח שהעובדים, כאזרחי מדינת ישראל, מוגנים.

תתפלאו לשמוע שלאינטל יש מוטו בחיים שבשבילי הוא מהפכני, עד שלא שמעתי וראיתי את זה, חשבתי שזה לא יכול להיות. יש להם משפט חכם: "אין תאונה שאי-אפשר למנוע". נקודה. אפס תאונות.

אני חושב שהם העתיקו את זה מהצבא, בשנת 1967 כשהייתי בצבא זה היה גם כן באותיות קידוש לבנה.

אדוני היושב ראש, אינטל זה לא צבא והם עושים את זה בשיטה של חינוך ולאו דווקא בשיטה של אכיפה. הם הטמיעו את זה כחלק ממערך החיים. הם דואגים שעובד יתנהג אותו דבר גם בבית שלו. עובד שבבית לא מתנהג אותו דבר הוא פסול לעבוד במפעל. זאת אומרת, אין אצלם להגיע לשערי המפעל ולהחליף ראש.

אני חוזר למשרד הבריאות. נכון שעצם העיסוק היום-יומי של משרד הבריאות בשאלות של חיים ומוות, ולא רק בחיים ומוות שחור ולבן, אלא גם כשאנחנו מדברים על החיים אנחנו מדברים על איכות חיים, דבר שלאחרונה הוא חלק מתפיסת מערך של משרד הבריאות, ובכלל של כל מערכות הבריאות בעולם, השאלה של איכות חיים. ומפה נובעות כל השאלות הקשות האלה של הפסקת חיים - - - מסויים רק בגלל שאיכות החיים לא מתאימה לתפיסה של איכות חיים, דבר שנתון לוויכוח מוסרי, ערכי גבוה, אבל לא ניכנס לזה.

איכות החיים בהחלט חייבת שתהיה עם בקרה. כדי שתהיה בקרה חייב שכל המידע יתנקז במקום אחד ולא יהיה מפוזר במספר מקומות, וגם כמובן, מה עושים עם המידע הזה. האם יש מספיק מיומנות להשתמש במידע הזה ולתרגם אותו הלכה למעשה לבקרה ולאיכות.

את זה משתדלים לעשות במשרד הבריאות. מערכות הבריאות מאוד משולבות, זו לא מערכת אחידה, ניקח לדוגמה את מגן דוד אדום שצריך להגיע בזמן הקצר ביותר, בדרך הקצרה ביותר, עם הרופא המיומן ביותר ופינוי לבית החולים המתאים ביותר. אני יכול לומר לכם שהם עושים את זה יפה מאוד. אולי יש מקום לשפר ולתקן, אבל המציאות של הימים האחרונים, הראתה שמגן דוד אדום וכוחות ההצלה מגיעים בזמן מהיר מאוד, מפנים לבתי חולים מתאימים, לא קרה שפינו פצוע לא לבית חולים מתאים והיו צריכים לטלטל אותו לבית חולים שני ושלישי, כל פצוע הגיע במהירות לאן שצריך. כל זה נובע מבקרה, משיפור ומתיקון טעויות. אנחנו זוכרים את הטעויות הגדולות בשנות ה-50, ה-60 וה-70, של פינוי והצלה של מגן דוד אדום ומערכות כאלה ואחרות.

גם הקליטה בבתי חולים, אולי זה מתוך תרגול, לצערנו הרב, אבל אני עושה תרגילים גם כשלא קורה כלום. אדוני היושב ראש, אני יכול לספר לך, וגברת נימה עמית עדה, שאני עובר מבית חולים אחד לשני ומתרגל אותם לשעות אסון, כיוון שאני רוצה להיות בטוח, שלא יקרה אף פעם, אבל כשקורה, חס ושלום, שכל אחד יודע את תפקידו ויודע בדיוק, עם תרגול מתאים מה הוא צריך לעשות, כי אנחנו עסוקים בהצלת חיים, וזמן ואיכות זה תוצאה ישירה של הצלת חיים.

באינטל איכות זה תוצאה של כסף, הם פשוט עושים את זה לא כערך עליון בלבד, הם פשוט הגיעו למסקנה שאיכות זה הכנסה יותר גדולה, זה חסכון בזמן, זה חסכון בטעויות, בפחות חומר גלם שהולך לאיבוד. את כל זה הכניסה האיכות כחלק מן השגרה. בחיי היום יום זה יותר אנשים בריאים, זה פחות נפגעים, פחות תאונות בבית, בכבישים, ברחובות, בכנסת בכל מקום אחר.

אדוני היושב ראש, שוב, אני מודה לך שאתה מעלה את נושא הזה לסדר היום הציבורי, אני בטוח שלא תרד מזה עד שנגיע למסקנה שהטמענו את נושא האיכות ובקרת האיכות בחיי היום יום בחברה. זה מתחיל בבית הספר, זה ממשיך במערכת הבריאות, כמו שאנחנו דנים היום, אבל זה בכל חלק מחיי החברה במדינת ישראל.

תודה רבה אדוני.

לסיכום, אקרא בפניכם את הודעת הסיכום של הוועדה. הוועדה מברכת את מכון התקנים על פעילותו החשובה באבטחת תקני האיכות ובקידום האיכות בישראל. הוועדה מחזקת את ידי מכון התקנים בתרומתם הסגולית לאיכות.

הוועדה קוראת לשר האוצר לממן את הרפואה המונעת בקופות החולים. כל טיפול מונע, בכל עלות, חוסך את עלותו של הטיפול היקר הרבה יותר במחלות עצמן.

הוועדה קוראת לשר העבודה והרווחה להפעיל את מלוא סמכותו לבקרה על פעולתה התקינה של מועצת המהנדסים והאדריכלים, בצלו של אסון ורסאי.

הוועדה קוראת לקופות החולים לקדם את הטמעתו של תקן האיכות ISO לשם שיפור איכותם של שירותי הבריאות הניתנים במסגרתן.

הוועדה תקדם כל חקיקה בנושא השמה ואכיפה של תקני האיכות, אשר תובע לשולחנה. הוועדה מצפה מן הקופות להעביר אליה נוסח מוצע בתוך שלושה חודשים.

הוועדה רואה חשיבות רבה ביותר בשיפור האיכות בכל שירותי הבריאות הן לשם קידום הבריאות בישראל והן מתוך ראייתו של הלקוח כגורם מרכזי במערכת.

הוועדה, כפי שאמר שר הבריאות, תמשיך ותיקח חלק פעיל ומרכזי בהסדרת הנושא הן בדיונים בחוק זכויות החולה והן בדרכים אחרות.

כן ד"ר נופר?

50% מהמערכת לא הוזכרו ולא היתה התייחסות לגביהם, ואני מתכוון לבתי החולים. קופות החולים, שמענו ונהנינו. אבל מה קורה בבתי החולים? איפה כל מערכת הבקרה, ושם מתים אנשים, לא בקופות, בקופות זה נדיר.

ד"ר נופר, כפי שסיכמתי בסוף את הדיון, הוועדה תמשיך ותיקח חלק פעיל ומרכזי בהסדרת הנושא הן בדיונים בחוק זכויות החולה והן בדרכים אחרות. בדיונים הבאים נדבר גם על הנושאים הללו ונושאים אחרים ככל שתחפוץ.

תודה רבה רבותי, הישיבה נעולה.

(הישיבה ננעלה בשעה 11:00)