פרוטוקולים/עבודה/630

1
ועדת העבודה, הרווחה והבריאות
21.2.2000

פרוטוקולים/עבודה/630
ירושלים, ט"ז בסיון, תש"ס
19 ביוני, 2000

הכנסת החמש-עשרה נוסח לא מתוקן
מושב שני




פרוטוקול מס' 86
מישיבת ועדת העבודה, הרווחה והבריאות
יום שני, ט"ו באדר א' התש"ס (21 בפברואר 2000) שעה 11:00

חברי הוועדה: דוד טל – היו"ר
נסים זאב
גנדי ריגר

ד"ר בועז לב - משנה רפואי למנכ"ל משרד הבריאות
עו"ד נתן סמוך - הלשכה המשפטית משרד הבריאות
צחי חבושה - עוזר לסמנכ"ל כלכלה, משרד הבריאות
דני אלקיים - מחלקת הגבייה, המוסד לביטוח לאומי
ג'ק בנדלק - מחלקת המחקר " " "
עו"ד ג'ודי וסרמן - הלשכה המשפטית, " " "
גלעד ריקלין - אגף התקציבים, משרד האוצר
עו"ד טלי שטיין - משרד המשפטים
אסף טויב - ההסתדרות הרפואית
חיים קוץ - קופת חולים לאומית
ד"ר טוביה חורב - קופת חולים מאוחדת
עו"ד גדעון בר-אשר - יועץ משפטי, קופת חולים מכבי

משה בוטון

שירלי אברמי

אסתר אלפיה

חוק ביטוח בריאות ממלכתי, התשנ"ד-1994 (תיקון)


חוק ביטוח בריאות ממלכתי, התשנ"ד-1994 (תיקון)

בוקר טוב, אני פותח את ישיבת הוועדה. הנושא שעל סדר היום: חוק ביטוח בריאות ממלכתי, התשנ"ד-1994 (תיקון).

עורך דין נתן סמוך ממשרד הבריאות, בבקשה.

בשנה שעברה, במסגרת חוק ההסדרים גיבשנו מסגרת שקראנו לה: רישום ראשון בקופה. אמרנו: מי שאיננו רשום בקופת חולים צריך להגיש בקשה למוסד לביטוח לאומי להכרה בתושבות שלו. אם המוסד לביטוח לאומי יכיר בכך שהוא תושב ישראל, הוא יהיה זכאי להחזר עבור שירותים רפואיים שניתנו לו, מיום הגשת הבקשה ואילך.

ההסדר אומר שאנשים שלא טרחו להירשם בקופת חולים, אל יבואו בבקשה להחזר עבור שירותים רפואיים שניתנו להם. יחד עם זאת מתעוררות בעיות אנושיות שחשבנו שנכון לפתור אותן וצריך לזכור שאנשים מגלים לראשונה שהם לא רשומים בקופת חולים לאחר שכבר קיבלו שירות רפואי.

אמרנו שפרק הזמן הסביר בו אדם שנזקק לשירות ומגלה שהוא לא רשום בשום קופת חולים, ורוצה להירשם ולבצע את כל ההליכים הנכונים, הוא 6 חודשים.

אדם יכול להזדקק לשירות רפואי ביום שהגיע לארץ או מהיום שהוא קיבל תושבות, למה רק חצי שנה?

אדם יכול להיות זכאי לשירות רפואי בכל נקודת זמן.

מדוע אדוני מבקש שהוא יהיה זכאי להחזר תשלומים לשירותי בריאות, רק חצי שנה מיום הבקשה ולא מהיום שהוא הגיע?

כי ביום שבו אדם מקבל שירות בריאות מסויים, הוא מחפש את הגורם שיממן את השירות הזה. סביר שמשעה שאדם קיבל את שירות הבריאות והבין שהוא לא רשום בשום קופת חולים, יפעל במהירות האפשרית כדי להירשם בקופה ולוודאי שיהיה מי שיחזיר לו את הכסף.

פרק הזמן הסביר שבו אדם יכול להירשם בקופה כדי לרכוש את הזכאות, הוא 6 חודשים שזה הרבה מאוד זמן.

אדם עלה לארץ ב-1 בינואר 2000, יושב בארץ והוא תושב ישראל לפי עקרונות של ביטוח לאומי. אחרי שנתיים-שלוש, לא מתוך רשלנות אלא פשוט הוא לא היה חולה, הוא הולך לקופת חולים, ושם אומרים לו" תן לנו כסף עד שתסדיר את הענין וכו'. והוא משלם.
למעשה, על פי החוק הוא זכאי מהרגע שהוא היה לתושב. ואם יחזירו לו תשלומים אפילו ליותר זמן, שום נזק לא נגרם מכיוון שהוא תושב למעשה מיום עלייתו והביטוח הלאומי יגבה או אפילו גבה ממנו דמי ביטוח בריאות.

מר בוטון, תבחין בין שני רבדים. הרובד האחד הוא - החזר עבור דמי ביטוח שהוא שילם לביטוח פרטי שהיה לו, והדבר הזה חוזר אחורה למועד תחילת היות תושב, לא בזה אנחנו מטפלים היום. היום אנחנו מטפלים בהחזר עבור שירותים רפואיים שניתנו לו בגלל שהוא לא היה מבוטח בביטוח אחר.

שירותים רפואיים של קופת חולים.

לאו דווקא, כל שירות רפואי, בדרך כלל מדובר בשירות רפואי של בית חולים.

אבל שירות רפואי שמגיע לו על פי החוק.

מבחינת חוק ביטוח בריאות ממלכתי כל תושב במדינת ישראל מכוסה וזכאי, בכל נקודת זמן לקבל את כל השירותים, וגם זכאי לקבל החזרים בגין שירותי בריאות שהוא צרך.

החוק אכן קבע כיסוי מלא. אבל הוא גם קבע שחובה על אדם להירשם בקופת חולים. הרי אדם לא יכול לקבל שירותי בריאות מהאוויר.

סליחה, אני תושב בארץ 50 שנה, מה קורה אם לא נרשמתי עד היום בשום קופת חולים. אני לא זכאי לשירותי בריאות? זכאי ועוד איך.

בדרך כלל, אדם, כדי לקבל את שירותי הבריאות צריך לעשות איזה שהוא מעשה שהחוק קובע אותו - הוא צריך להירשם בקופת חולים. יכול מאוד להיות שגם אתה ואולי גם אני מגלים בנקודת זמן מסויימת שלא היינו רשומים בשום קופה. לכן, כאשר אדם נזקק לשירות רפואי מסויים הוא הולך לקופת החולים שאולי חשב שהוא רשום בה, ואומרים לו: תשמע, הרישומים שלך לא קיימים לא אצלנו ולא במוסד לביטוח לאומי.

אם בתוך 6 חודשים מהמועד בו גילית שאתה לא רשום, תלך ותבצע את המעשה האלמנטרי הזה של הליכה ורישום בקופה, ותקבל החזר עבור השירות ששילמת.

ואם הוא יעשה זאת תוך 8 חודשים? אז הוא ישלם מכיסו חודשיים?

אז אולי חצי שנה זה פרק זמן לא סביר?

אנחנו חושבים שזה בהחלט פרק זמן סביר. כשאדם מגלה שהוא לא מופיע בשום קופה, יעשה מעשה וילך ויירשם. כי אין דרך לקבל שירותים.

תודה, ברור.

ד"ר טוביה חורב, מה העמדה של קופת חולים מאוחדת?

אני חושב שצריך לעשות את ההפרדה בין ניצול לרעה של אותה הצעה לבין מצבים אמיתיים שצריך לפתור בעיית אמת. יכולים להיות מצבים של אנשים שיושבים על הגדר, כן תושב, לא תושב - מטעמים השמורים עימם הם לא רוצים להגיש בקשה לתושבות - וביום שבו הם נזקקים למערכת, הם מחליטים להגיש בקשה לתושבות על מנת לקבל את ההטבות שמערכת הבריאות מציעה להם. ברגע שאתה נותן אישור רטרואקטיבית, אתה מסתכן בכך שמבוטח שישב על הגדר תקופה מסויימת, מנצל את המערכת ועושה אביוז של המערכת.

במה הוא מנצל את המערכת?

בעצם העובדה שעד היום, מטעמים השמורים עימו, החליט לא להגיש בקשה לתושבות, לא הוכר כתושב, ועכשיו, ברגע שהוא צריך אז הוא כן רוצה להיות תושב, זה יוצר בעיה.

אנחנו מדברים על תושב.

אז צריך להבהיר שעל זה אנחנו מדברים. אנחנו לא מדברים על מצב שקדם להכרה בתושבות.

לגבי אותם מקרים שבהם ההכרה אירעה בתאריך מסויים, וצריכת השירותים היתה בתאריך שקדם לכך, ובמשך כל התקופה הזו הוא לא היה רשום בשום קופה, המשמעות היא שהקופה לא קיבלה את התשלום הקפיטציוני.

אבל היא לא תיתן לו שירותים אם הוא לא ישלם לה.

לא, אנחנו מדברים על מצב שבו אתה מדבר על שירותים שהוא צרך בתקופה שהוא עוד לא היה רשום בקופה.

אבל הקופה גובה כסף על זה.

הקופה גובה כסף על אשפוז בבית חולים?

כן, ודאי. הרי למה הוא זכאי להחזר? הוא זכאי להחזר כספים שהוא שילם?

מר בוטון, מתבלבלים פה שני דברים. הרבה פעמים, לאדם עצמו, בתקופה שקדמה לרישומו בקופה, אין יחסים כספיים עם קופת החולים. אם הוא לא מבוטח באופן פרטי בקופה, והוא לא רשום בקופה, אין לו יחסים כספיים עם הקופה.

לגבי ביטוח פרטי בקופת חולים, אנחנו הסדרנו את זה בחוק בשנה שעברה, ואין לנו ענין לחזור לנושא הזה השנה. אנחנו מדברים על אדם שלא היה רשום בקופה, וצריך שירותים רפואיים. בדרך כלל, לא באמצעות קופה אלא באמצעות בית חולים.

אבל נניח שהוא צריך שירות מהקופה.

אבל הוא לא רשום בה.

ואז נוצר מצב שהוא אושפז בבית חולים, שילם מכספו וחוזר לקופה בתביעה לממן את זה מכוח אותו תיקון שאנחנו מדברים עליו, הקופה, במשך כל התקופה הזאת לא קיבלה את תגמולי הקפיטציה שהיתה אמורה לקבל.

מרגע שהוא נרשם אצלה, היא תקבל.

זאת השאלה שצריך להבהיר. האם כן או לא מקבלים את הקפיטציה רטרואקטיבית?

דבר שני, אם היתה כאן איזה שהיא טעות? כשהטעות היא טעות ראשונית, של המוסד לביטוח לאומי או כל מי שלא יהיה, ומשתרעת על פני מספר שבועות, אפשר להבין שהקופה כן באה ועוזרת. אבל אם מדובר על מצב מתמשך של חצי שנה, אם הקופה לא מקבלת אחורה את הקפיטציה, יש כאן בעיה.

אני רוצה להזכיר לכם שכאן, על השולחן הזה, בוועדת חקירה פרלמנטרית ליישום חוק ביטוח בריאות ממלכתי, גם עלתה השאלה. ד"ר קרני סיפרה אז שיש אנשים, תושבי מדינת ישראל שפתאום הם לא מבוטחים. היא דיברה על משהו כמו 120 אלף איש. מבדיקה שנעשתה מסתבר שבין היתר מדובר על אנשים שיוצאים לחו"ל, חוזרים, ומסיבה זו או אחרת הנתונים שלהם לא מוכנסים למחשב, אז כאילו הם לא נמצאים בארץ, ולכן הוא נגרע. אבל, הוא לא מנוע מלקבל שירותי בריאות, והוא מקבל את שירותי הבריאות גם אם זה יוצא בדיעבד, הוא מקבל החזרים לשירותי בריאות שהוא נזקק להם.

אני מבקש מדני אלקיים לומר לנו האם המוסד לביטוח לאומי משלם לקופת חולים, רטרואקטיבית, כספים עבור שירותי בריאות כאלה ואחרים שהיא נותנת מהיום שהאיש נכנס לארץ?

אין קפיטציה אחורנית, אנחנו לא יכולים לעשות קפיטציה אחורנית, המקרים הם בשוליים.

לגבי מקרים שבגלל טעות משטרת הגבולות חשבנו שהאיש חדל להיות תושב ישראל, אבל התברר בדיעבד שהטעות טכנית בלבד, אנחנו אוטומטית מתקנים את המערכת ומחזירים אותו לקופה שהוא היה בה. הוא אפילו לא צריך לגשת להירשם ולא שום דבר אחר.

אז אפשר לומר שמדובר במספרים זניחים ושוליים.

בהחלט, מספרים זניחים ושוליים.

אומר עורך דין סמוך שהתקופה של חצי שנה נועדה לטובת האיש ולא לרעתו, את זה צריך להבין. לפני התיקון המוצע, לפי חוק ההסדרים לשנת 1999, אדם היה זכאי להחזר של הוצאות רפואיות, רק מיום הגשת הבקשה.

עכשיו אנחנו באים ואומרים, בואו נלך לקראתו. האיש לא היה מספיק מודע למערכת, ולא היה זקוק לטיפולים רפואיים. אבל ברגע שנזקק לטיפול רפואי ולא היה רשום והלך לבית חולים, והיו לו הוצאות רפואיות, אנחנו מוכנים לפצות אותו על ההוצאות הרפואיות. אבל אין שום הצדקה להשאיר את המערכת אחורנית.

אני חושב שיש פה איזה חוסר הבנה. ההחזר הרטרואקטיבי, גם עבור 6 החודשים וגם עבור תקופה שממועד הגשת הבקשה, לא נגזר מכספה של קופה מסויימת, הוא נגזר מתוך כלל כספי הקפיטציה.

השאלה הבאה, האם אתם עומדים על כך שפרק הזמן יהיה 6 חודשים? והאם אתם מתנגדים בכל תוקף שזה יהיה שנה?

גלעד ריקלין ממשרד האוצר, בבקשה.

אנחנו, מלכתחילה התנגדנו לזה, לפחות מן הסיבה שיש פה ענין של אחריות אישית של המבוטח. הרי מה קורה פה? בא מבוטח לקופת החולים, אומרים לו: אתה לא מבוטח. הוא הולך לבית החולים או לקופת חולים, מקבל טיפול רפואי, ואחרי זה בא למדינה ומבקש החזר.

לדעתנו, ההצעה של חצי שנה בהחלט סבירה. לדעתי זה היה צריך להיות אפילו פחות. חצי שנה יש לו לגלות שהוא לא מבוטח וללכת להירשם. למה להאריך את זה לשנה? יש פה ענין של אחריות אישית של מבוטח ולא צריך להתעלם מזה.

מה שאתה אומר בהחלט הגיוני, ומאותה סיבה, הייתי שואל, מה זה משנה לכם אם זה יהיה יותר?

אנחנו דיברנו על 3 חודשים, הם דיברו על 6 חודשים, סגרנו על 6 חודשים.

אני חושבת שההצעה לתקן לואפשר החזר הוצאות ל-6 חודשים אחורנית באמת באה לענות על בעיות ספציפיות שהתעוררו ויש לה מקום. אני גם חושבת שהחוק והוועדה, צריכה לומר את דברה שהחובה באמת מוטלת על האיש שנכנס לישראל או חוזר לישראל ללכת ולהירשם.

סליחה, תמיד יש לנו הרושם שאנחנו מדברים על אנשים ברמות של היושבים כאן, וזה לא כך. יש כל מיני סוגים של אנשים, ולא תמיד אנשים מודעים בכלל לזכויות שלהם ולא תמיד האנשים אחראים. אז כאן אנחנו נותנים פרק זמן קצת יותר ארוך שאולי מישהו אחר יעיר את תשומת לבו לכך או שמישהו יכול ליכפות עליו ללכת ולהירשם.

כשקבענו את פרק הזמן הזה גם הסתכלנו על המקרים שהתעוררו ושהצריכו את התיקון הזה. מהנסיון שלנו אין אף מקרה שבו שמענו על הדברים האלה מעבר ל-6 החודשים שלאחר קבלת השירות הרפואי.

באופן רגיל פרק זמן של 6 חודשים נראה סביר בהחלט. בדרך כלל בתי החולים לא נותנים שירות, הם עומדים על כך שהאיש יביא את ההתחייבות מקופת החולים שלו. לפעמים יש מצבים, אולי הם נדירים, שאדם קיבל שירות ועוזב את הארץ ואז מוגשת תביעה מבית החולים כנגד אותו אדם.

אלה דברים שוליים שבשוליים.

אני רוצה להצטרף למה שאתה אומר. מדובר בעיקר בשירותים של בתי החולים. בתי החולים מעירים את תשומת לבו של האיש שיכול שהתשלום ייגבה ממנו או שהוא יצטרך להביא התחייבות מקופת החולים שהוא רשום בה. החרב המתנפנפת הזאת מעל לראשו היא איום רציני מאוד. 6 חודשים זה המון המון זמן.

יתרה מזאת, החוק לא יפתור את כל המקרים. לגבי אותו מקרה נדיר יימצא איזה שהוא פתרון, כי גם הקופות הלכו לקראת חלק מהאנשים. אנחנו לא פותרים כאן את כל הבעיות. דרך אגב, יש אנשים שלא נכנסים לתחולת החוק הזה וקופות החולים נטלו על עצמן לפתור את הבעיות האלה כדי שנסגור את הסוגייה הזאת מכאן והלאה.

במצב הרגיל אדם היה רשום בקופה ומקבל את השירות מאותה קופה. עכשיו, אנחנו באים ואומרים, מכיוון שאי-אפשר לייחס אותו לקופה מסויימת זה יילקח באופן יחסי מכלל הקופות.

תודה.

רבותי, שוכנעתי, נקבל את הצעת החוק כפי שהיא, ואני מעמיד אותה להצבעה. מי בעד? מי נגד?

ה צ ב ע ה
בעד - רוב
נגד – אין
נמנעים – אין

ההצעה התקבלה

בעד – שלושה, ללא מתנגדים וללא נמנעים, הצעת חוק ביטוח בריאות ממלכתי, התשנ"ד-1994 (תיקון), התקבלה. הצעת החוק תועבר להכנה לקריאה שניה וקריאה שלישית.

סליחה, מדובר פה רק בהוראת שעה, נכון?

משרד האוצר ביקש - - -

כי החוק אומר שבשנת 2000 זה יהיה כך. זאת אומרת, רק בשנה הזאת זה יהיה חצי שנה, ובתום התקופה הזאת כאילו תבדקו אם זה באמת טוב או לא טוב, ואז אולי תגיעו למסקנה שצריך להאריך ליותר או לקצר את פרק הזמן.

כל מה שאמרת אדוני היועץ המשפטי, נכון.

אז בוודאי תגיעו אלינו בעוד חצי שנה.

תודה רבה. הישיבה נעולה.

(הישיבה ננעלה בשעה 11:40)