הכנסת החמש-עשרה

14
ועדת העבודה והרווחה
25.10.99
הכנסת החמש-עשרה נוסח לא מתוקן
מושב שני



פרוטוקול מס' 25
מישיבת ועדת העבודה והרווחה
יום שני, ט"ו בחשוון התש"ס (25 באוקטובר 1999), שעה 09:30

חברי הוועדה: היו"ר דוד טל
יעקב ליצמן
יאיר פרץ
איוב קרא

מוטי מרק, ד"ר - ראש אגף בריאות הנפש, משרד הבריאות
דניאל שטיין, ד"ר - בית-חולים תל-השומר
נטע דורפמן - אגף התקציבים, משרד האוצר
גל הרשקוביץ - אגף התקציבים, משרד האוצר
מיכל עקביה, עו"ד - משרד האוצר
חני אורון - מנהלת השירות הסוציאלי, קופת-חולים לאומית
חיים מרגלית, ד"ר - קופת חולים מאוחדת
גילה סעדיה - ממונה על שירותי בריאות הנפש, קופת-חולים מכבי
יצחק קדמן, ד"ר - המנהל הכללי, המועצה הלאומית לשלום הילד
יורם בייט, פרופסור - הסתדרות רפואית
אסתר גלילי, ד"ר - הסתדרות רפואית
מירה זילברמן - נציגת הורים
דיאנה פלשר - שדולת הנשים
סמדר שריג - רכזת בריאות, שדולת הנשים

שירלי אברמי

שלומית כהן

טיפול במתבגרים עם הפרעות אכילה.

טיפול במתבגרים עם הפרעות אכילה

אני מתכבד לפתוח את ישיבת הוועדה. על סדר היום טיפול במתבגרים עם הפרעות אכילה. אני מוכרח לומר שהנושא עולה לדיון על-פי בקשתו של ד"ר יצחק קדמן, במכתב שהעביר לי. מהדברים שעולים גם ממכתבו וגם מחומר אחר שמונח כאן לפני מסתבר שילדים מתבגרים עם הפרעות אכילה, בולמיה או אנורקסיה, מועברים לא אחת לטיפול פסיכיאטרי במקום למרכזים קהילתיים בקהילה. נשמע גם טענות או תשובות של קופות-החולים השונות, למה צריך להעביר ילדים למרכזים פסיכיאטריים במקום טיפול בקהילה, שכולנו יודעים שיש לזה השלכות מאוד קשות, גם כלכליות. נדמה לי שיום אשפוז רגיל עלותו היום היא כ1500- שקלים.

בבית-חולים כללי זה בסביבות המחיר שנקטת. בבית-חולים פסיכיאטרי זה תלוי איזה בית-חולים, זה יכול להיות פחות.

אבל ברור גם לנו וגם לך, אדוני, שבמרכז קהילתי של טיפול בנושא הזה, הטיפול הוא הרבה יותר זול, הוא לא יותר יקר מבית-חולים רגיל.

אני אאפשר לד"ר קדמן להציג את הנושא ואת הבעיה, ואני אבקש תגובות של קופות-החולים.

אני רוצה תחילה להודות לוועדה שהתפנתה לדון בעניין הזה. מדובר אמנם בקבוצה קטנה יחסית של בני נוער, בעיקר בנות אבל גם בנים, שסובלת סבל קשה מאוד מהפרעות אכילה. סבל שיש בו שילוב גם של ההיבט הנפשי וגם של ההיבט הגופני. אני רוצה לציין שבחלק מהמקרים הדברים יכולים להגיע לכדי סכנת חיים ממש, ולפעמים הצורך בטיפול הוא צורך ראשוני להצלת חיים, שכולל התערבות רפואית, כולל הזנה באמצעים שונים, מכיוון שמי שסובל בעיקר מאנורקסיה יכול להגיע למצבים שבהם מדובר בסכנת חיים ממש.

בשנים האחרונות התפתחה בעולם המתקדם מומחיות מיוחדת לטיפול בנושא של הפרעות אכילה, בעיקר אנורקסיה ובולמיה וגם הפרעות אכילה אחרות. בלי להיכנס לפרטים יותר מדי סגורים אני אציין שהגישה הרווחת היום היא גישה של טיפול מולטי דיסציפלינרי שכולל גם גישות רפואיות מתחום הנפש ומתחום הגוף כאחד, כאשר מוקמים בעולם ובשנים האחרונות גם בישראל מרכזים מיוחדים שהתמחותם בתחום הזה. אני יודע על מספר מרכזים כאלה בארץ. יש מרכז בהדסה הר הצופים, שד"ר דינה רוט ניהלה אותו הרבה זמן. יש מרכז בשיבא בתל-השומר, יש מרכז בשניידר ויכול להיות שיש מרכזים נוספים. בחלק מהמקומות האלה ביקרתי, התרשמתי מאוד מהעבודה שהם עושים, כולל מהגישה היוצאת מן הכלל שרואה את המשפחה כולה, ולא רק את החולה עצמו.

לדעתי גם במימסד הרפואי אין מחלוקת על איכותם של המרכזים הללו. חשוב לי להדגיש את זה, מפני שבכל ההתכתבויות שהיו לי בעניין הזה לא שמעתי ולו טענה אחת שהמרכזים או היחידות האלה לא מתפקדים כמו שצריך.

אין מחקרי אורך שמראים יעילות. אני לא אומר שאין יעילות, על פניו זה נראה בסדר, אבל אין מחקר שמתעד יעילות לעומת מקומות אחרים למשל.

עד היום לא שמעתי כל טענה נגד חוסר המקצועיות של המקומות הללו, להיפך. לעומת זאת נתקלנו בהרבה מאוד קשיים בהפניה של נערים ונערות שהיו זקוקים לטיפול במרכזים הללו על-ידי קופות-החולים. אני אומר עכשיו משהו קשה, גם אם קופות-החולים תקפוצנה. אני חושב שבחלק מהמקרים שיש לי התכתבות ענפה לגביהם מה שקופות-החולים עשו ללקוחות שלהם הוא בגדר של התעללות. הניסיון להפנות באופן סיטוני, לפחות בחלק מקופות-החולים, לפעמים גם בצורה בלתי מתקבלת על הדעת מבחינת מגע אנושי, את הלקוחות שלהם באופן כמעט אוטומטי לאשפוז בבתי-חולים פסיכיאטריים, למרות קיומם של המרכזים להפרעות אכילה, הוא דבר שהוא בעיני בלתי נסבל. כשאומרים להורה שישלח את הילד שלו למחלקה סגורה בבית-חולים פסיכיאטרי - ואני מודיע לך אדוני היושב-ראש, דיברתי עם חלק מהרופאים והם אמרו לי בצורה גלויה ביותר, שהשיקול נעשה אך ורק משיקול כספי - הסיטואציה היא סיטואציה מאוד חריפה.

בהמשך לשאלה ששאלתי את נציג האוצר, ברור לנו שיותר זול לשלוח את המתבגר או המתבגרת למרכז להפרעה, יותר מאשר לבית-חולים פסיכיאטרי.

השיקול לקופת-חולים הוא מהסיבה הפשוטה, שכל נושא הפסיכיאטריה טרם עבר ממשרד הבריאות. למדינה אתה צודק, אבל לקופות-החולים ברגע שנערה כזאת מופנית למחלקה סגורה באברבאנל, קופת-החולים לא משלמת אגורה שחוקה. ואילו בשעה שהנערה הזאת נשלחת למרכז להפרעות אכילה, קופת-החולים צריכה לשלם לפי התעריפים שנקבעו. מבחינת קופות-החולים עומד בפניהם מצב שצריך להיות צדיק בלתי אפשרי כדי לא להחליט כפי שהם מחליטים, או לשלוח לטיפול פסיכיאטרי עם כל המשמעויות שיש לזה, ומיד אגע בזה, ולא להוציא אגורה שחוקה, או להפנות את הנער או הנערה לטיפול בבית-חולים כללי ושם לשלם כמו בכל הפניה אחרת. במצב הזה בחלק גדול מהמקרים קופות-החולים לא עומדות, ולכן אינן מוכנות לתת הפניות לבתי-החולים הכלליים, למרכזים להפרעות אכילה.

דיברתי עם כמה אנשים גם מקופות-החולים והם אמרו לי לא לציטוט, אילו הפסיכיאטריה היתה עוברת לסל הכללי של חוק ביטוח בריאות ממלכתי לא היינו מפנים, כי אז היה עולה לנו גם כסף להפנות לבית-חולים פסיכיאטרי.

אני רוצה לדבר על המשמעות של אשפוז פסיכיאטרי. אני האחרון שחושב שצריך להפחיד את הציבור ולומר לו שאשפוז פסיכיאטרי זה דבר נורא ואיום. יש מקרים שבהם צריך אשפוז פסיכיאטרי, והלוואי שנצליח להסיר את הסטיגמה שקיימת מעל האשפוז הזה. אבל יש מציאות קיימת. סביב האשפוז הפסיכיאטרי קיימת סטיגמה, ולא רק סטיגמה. אשפוז פסיכיאטרי גורר רישומים שאחר-כך גם מועברים לצבא ויכולים לגרום לזה שקטין שהיה מאושפז לא יגויס. מהסיבה הזאת חלק גדול מהמשפחות, ברגע שהן שומעות אשפוז פסיכיאטרי, הן בורחות, הן לא שולחות את הנער או את הנערה לאשפוז בכלל, למרות שהוא צריך טיפול. חלק מהרציונל להקים את המרכזים להפרעות אכילה היה העובדה שבשעה שהטיפול נעשה בבית-חולים כללי, בשעה שהילד או הילדה נשלחים למחלקה פנימית בבית-חולים כללי, גם אם הטיפול שם משולב נפשי וגופני אין כל סטיגמה על הילד, העניין הזה לא נרשם, העניין הזה לא עובר אחר-כך למוסדות אחרים, ולכן שיתוף הפעולה הוא קריטי. בלי שיתוף פעולה בבעיות מן הסוג הזה, גם של הנער או הנערה ובמיוחד של המשפחה, הצלחת הטיפול שואפת לאפס. הנכונות של המשפחות לשתף פעולה בבתי-חולים כלליים היא מסיבות מובנות הרבה יותר גדולה.

התכתבתי בעניין הזה עם אנשי משרד הבריאות, כולל דרג של שרים ביותר מקדנציה אחת וגם המנכ"לים של משרד הבריאות. משרד הבריאות נתן לי תשובה חד-משמעית, שהוא מסכים עם עמדתנו שצריך לאפשר הפניות למרכזים להפרעות אכילה על בסיס מקצועי בלבד ללא שיקולים כספיים. משרד הבריאות מבטיח לי כבר שלוש שנים שהוא ימצא פתרון גם לבעיה הכספית. אני הבנתי גם מאנשי קופות-החולים, לפחות מחלקם, שהיה ומשרד הבריאות יסדיר את הפן הכספי אם באמצעות הכללת הפסיכיאטריה בחוק הביטוח הבריאות הממלכתי או באמצעות הקצאת כספים ספציפית לנושא הזה, לקופות-החולים לא תהיה כל בעיה מקצועית עם הפניה למרכזים להפרעות אכילה.

אני קורא לך אדוני, בשם כל הוועדה פה, שתגייס את הוועדה וחבריה על-מנת שהעניין הזה שנמצא כבר בטיפולו של משרד הבריאות לא מעט זמן, העניין הזה שהוא הרבה פעמים גם עניין של חיים ומוות, יסתיים כבר. יש לנו מרכזים מצוינים עם כוח אדם מצוין שעובד שם. חבל לטרטר את המשפחות האלה. אגב, בחלק מהמקרים גם כאשר כבר מאשרים מוציאים למשפחות את הנשמה. מאשרים לשבוע, מאריכים לשבועיים, המשפחות צריכות להתחנן. למה? במה ייגרע חלקה של משפחה כזאת ממשפחה שיש לה ילד חולה כליות או כל מחלה פיסיולוגית אחרת, שיוכלו לקבל את הטיפול שקיים במקומותינו? היום, לצערי הרב, הם לא מקבלים אותו.

ד"ר קדמן, האם יש לכם הערכה לגבי העלות של הטיפול הזה?

לי אין הערכה. משרד הבריאות מדבר על סכומים שנעים בין 10 ל12- מיליון שקלים לשנה.

כמה מרכזים כאלה יש בארץ?

אני יודע על שלושה, אבל יכול להיות שיש יותר.

יש יותר. אני מתל-השומר, ד"ר גלילי היא מהדסה עין-כרם. יש מרכז בבית-חולים שניידר, בבית-חולים בנהריה יש מרכז ופתחו עכשיו מרכז בצפת.

מי מאשר פתיחה של מיטות?

המיטות האלה קיימות.

אם כך, יש שלושה מרכזים גדולים ושניים קטנים. ד"ר מרק, האם אתה מסכים לזה שהעלות היא בין 10 ל12- מיליון שקלים לשנה?

אני מסכים עם דבר אחד, שיש פער עצום בין עלות בפועל לבין עלות לפי תמחירים שאני עצמי לא יכול להבין מאיפה הם נשאבו. לא ברור לי מדוע גובים בתי-חולים או קופות-חולים נדרשות לשלם מחירים מאוד גבוהים מבתי-חולים כלליים. אני לא יודע על סמך מה גובים מחיר של מחלקה פנימית על בית-חולים פסיכיאטרי.

מי צריך לעשות סדר בדבר?

משרדי, משרד הבריאות. רק אמרתי שלא ברור לי מדוע גובים בדברים שהם שונים מהמחירון. ראיתי תלונות על כך שבתי-חולים שולחים תביעות למשפחות של חולים.

זאת לא עבירה לדרוש יותר?

לית מאן דפליג, שבין אם חוק ביטוח בריאות מבוצע בפסיכיאטריה באמצעות המשרד ובין אם הוא מבוצע באמצעות קופות-החולים, החולה הוא לא בן ערובה ואין זה חוקי לשלוח חשבון לביתו של חולה. ביקשתי שכל תביעה כזאת תישלח למשרד, ובכל מקרה כל עוד קיים חוק ביטוח בריאות יש להבהיר שהוא קיים גם על הפסיכיאטריה והוא קיים גם על הגריאטריה. ההבדל הוא בדבר אחד בלבד, מי הוא הגוף הנותן שירות. בכל מקרה, כל האגרות וכל התשלומים שיש בחוק כתובים בחוק, ואין תשלום יכול להיות מופנה לחולה ולמשפחתו.

אבל הסל הפסיכאטרי מוגדר היום בחוק?

הסל הפסיכיאטרי מוגדר בחוק.

אני יושב-ראש חברה ישראלית לגניקולוגיה של ילדות ומתבגרות. אני פה מטעם ההסתדרות הרפואית. אחת הבעיות אצל הנערות האלו, שאחרי שהתחילה התסמונת והופיעו הפרעות האכילה הן לא פונות לפסיכיאטריה, הן לא פונות לרופא המשפחה, הן מסתגרות בביתן. כשהסנדרום הזה הולך ומתפתח, מופיעה הפרעה בווסת, הווסת מפסיק להופיע. ואז בסופו של דבר, כאשר התסמונת הזאת בעיצומה, רק אז הן פונות בפעם הראשונה לגניקולוג. כשהגניקולוג מפנה אותן וחייב להפנות אותן לבתי-חולים פסיכיאטריים, הן הולכות לאיבוד בדרך ולא מגיעות לבתי-החולים הפסיכיאטריים מטעמים מובנים שד"ר קדמן העלה אותם.

מצד שני, ידוע שככל שאנחנו נתחיל לטפל במחלה הזאת, וזאת מחלה שהתמותה היא הרבה יותר גדולה ממה שנרמז כאן.

10%-5%.

10%-5% מבחורות צעירות שכביכול מפסיקות לאכול, מתות מהתסמונת הזאת. ככל שנטפל בה מוקדם יותר, התוצאות עשויות להיות טובות יותר. לכן אני בהחלט תומך במה שאתה אומר. אני חושב שחשוב ביותר למצוא את הדרך שהן תגענה לטיפול, והן תגענה לטיפול אם וכאשר נוכל להפנות אותן באופן חופשי מקופות-החולים למרכזי הבריאות היומיים האלה. איך לעשות את זה זה תפקיד הוועדה.

אני אחד הנציגים שבא לייצג את המחלקות הקיימות, מתל-השומר. אני בוגר בית-חולים אברבאנל, עשיתי את שני המסלולים, עשר שנים בבית-חולים אברבאנל לפני שהגעתי לתל-השומר. במסלול שלי גם עשיתי שנתיים התמחות בהפרעות אכילה בארצות-הברית, והיום בארצות-הברית וגם בקנדה טיפול בהפרעות אכילה הוא התמחות נפרדת ונוספת מעבר להתמחות בפסיכיאטריה.

לגבי מה שאמר ד"ר חיים מרגלית, נכון שאין מחקרי אורך בארץ. אין גם מחקרי אורך לא לגבי המחלקות שלנו ולא לגבי מחלקות פסיכיאטריות. אין מחקרי אורך לאנורקסיה נורבוזה בכלל בארץ. נתונים מארצות-הברית ומקנדה, שאשמח להעביר אותם לוועדה, מראים גם על קיצורי זמן אשפוז במחלקות בתוך בתי-חולים כלליים, גם על ירידה בחזרות אשפוז ובמידה מסוימת אפילו על חסכון כלכלי. מדובר במקרה הזה על ירידה במספר אשפוזים ועל פחות תחלואה בין אשפוזים, אז המערכת גם חסכה מבחינה כלכלית. מדובר גם על אשפוזי יום וגם על אשפוז מלא, על פי הצורך.

בסופו של דבר, אם מאשפזים אשפוז מלא בבית-חולים כללי פעם אחת או פעמיים, בדקו את זה במשך שבע שנים, התחלואה לאחר מכן, פנייה לרופאים לאשפוזים חוזרים, ברור שזה גם חוסך מבחינה כלכלית.

לגופו של עניין, הטיפול בהפרעות אכילה מבוסס על משהו שמתחיל במרפאה אמבולטורית ועובר לטיפול יום, או אפילו טיפול חלקי, כלומר בנות שבמשך היום נמצאות בבית-ספר ורק אחר-הצהריים מגיעות לטיפול, או נשים מבוגרות. לאחר מכן טיפול יום, שהן באות במשך היום למחלקה ובערב הולכות הביתה. לאחר מכן טיפול במחלקה כמו שלנו, ולאחר מכן באים לבית-חולים פסיכיאטרי במקרים יותר קשים.

מעבר לטיפול המולטי דיסציפלינרי שד"ר קדמן ציין, החשיבות של לאשפז ילדה בבית-חולים כללי נוצר ממכלול הבעיות הגופניות, שאני לא רוצה להרחיב עליהן את הדיבור. הרבה פעמים אי אפשר לטפל בבית-חולים פסיכיאטרי, אבל צריך לשלוח את הנערה פעם אחר פעם לבית-חולים כללי והן היו חוזרות ובאות במשך כמה פעמים.

את התוכנית ההתנהגותית למטופלים בהפרעות אכילה קשה לשלב עם הפרעות פסיכיאטריות אחרות, ולו מסיבה אחת שלא עולים על זה שהטיפול הוא בעצם טיפול שבו אנחנו שולטים על האוכל של הילדות. טיפול כזה להביא לילדה שאיננה חולה בהפרעה, יכול להדביק אותה בהפרעת אכילה. אשמח להביא גם מחקרים בנושא הזה.

אני לא יודע כמה אנשים פה מכירים את האוכלוסיות הפסיכיאטריות שנמצאות היום בבתי-חולים פסיכיאטריים, שבעצם הוקם לשתי אוכלוסיות גדולות, לחולים פסיכוטיים מאוד קשים, אנשים עם הפרעות נפשיות קשות, והשני זה הפרעות התנהגות מאוד קשות. המשמעות של לשים נערות עם הפרעות אכילה בתוך שתי אוכלוסיות כאלה מאוד גדולות, היא מאוד בעייתית. בבית-חולים אברבאנל טיפלנו בשלוש נערות אנורקטיות, שמרכזים אחרים לא יכלו לטפל בהן. בשלוותה התמונה קצת שונה, כי התנאים יותר טובים, יש קצת יותר אשפוזים בבית-חולים שלוותה.

אני רוצה לשמוע את נציגי קופות-החולים. הועלתה פה טענה קשה מאוד כלפי קופות-החולים, שהן לא דואגות לבריאות של הבנות האלה אלא למצב הכלכלי של קופת-החולים. מכיוון שאין פה נציג של קופת-חולים הכללית נשמע את נציגת מכבי.

אני חושבת שלמקד את הדיון, על כך שחשוב לטפל בנערות או בנערים עם הפרעות אכילה אין ויכוח לא בין נציגי קופות-החולים, כולנו אנשי מקצוע. זה לא נושא הדיון. אני חושבת שדחפו את קופות-החולים לצערי, למרות שאנחנו עושים עם ילדים עוד פחות, וד"ר שטיין יודע את זה.

לא בירושלים.

אני מצטרפת לדבריו של ד"ר מרק. הלוואי שכראש שירותי בריאות הנפש יעזור לנו לצאת מהנישה שבחשכת הליל נפתחות מחלקות, בלי שיש אישור, ואנחנו רואים את זה דרך חשבון. אף פעם אף אחד לא הסדיר את עלות יום אשפוז.

מדוע אתם שולחים לבתי-חולים פסיכיאטריים ולא למרכזים?

קשה לי להגיד, כי אנחנו לא שולחים. קופות-החולים לא קיבלו מנדט לטפל באוכלוסייה הפסיכיאטרית, מאחר שלא הועברו התקציבים. זה חלק מהעניין.

לקופת-חולים יש מנדט גדול לעשות הרבה מאוד דברים אחרים. אבל האם גברתי מודה במה שאמר ד"ר קדמן, שקופת-חולים, כדי לחסוך כסף, שולחת את הבנות והבנים האלה לבתי-חולים פסיכיאטריים ולא למרכזים להפרעות באכילה?

קופת-חולים מאוחדת בירושלים כן שולחת.

קופת-חולים מכבי תעשה מאמץ למצוא את המסגרת הטיפולית המתאימה. אם עומדות לפניה שתי מסגרות אלטרנטיביות, כמו שאמר ד"ר קדמן - צריך להיות צדיק, מפני שיש מסגרות כאלו. כשאין אנחנו נעזרים במסגרות הקיימות.

אני לא מדבר על העתיד שתעשו מאמץ, האם קופת-חולים עד הרגע הזה עשתה כך?

היא עושה כל מאמץ לאפשר את המסגרת הטיפולית המתאימה.

ושולחת את הבנות או הבנים לבתי-חולים פסיכיאטריים?

לא בהכרח. נמצאים בתל-השומר, נמצאים בהדסה.

אני ארצה לבדוק את הנושא הזה, זה חשוב. ד"ר מרק, אני מבקש שתמציא לוועדה חשבונות, כמה קופת-חולים מכבי שלחה לבתי-חולים פסיכיאטריים, כדי שנוכל לבדוק את זה.

אני חושב שזה לא נכון לוועדה לעשות זימון על סמך השתלחות של ד"ר קדמן.

הוועדה הזאת לא באה לשפוט כרגע לכאן או לכאן. מתעוררים ועולים נושאים על סדר היום הציבורי. אתה באותה מידה כמו ד"ר קדמן, שאמון על הנושא של המועצה לשלום הילד, יכולת לבקש פנייה ליושב-ראש הוועדה לדון בנושא כזה או אחר. אם יושב-ראש הוועדה היה מוצא לנכון שיש מקום לדון בנושא, היו מעלים את זה גם על השולחן. אדרבא, תוכיחו לנו שהדברים לא כך. כרגע אני שומע מפי הגברת הנכבדה, שאכן שולחים ילדים לבתי-חולים פסיכיאטריים ולא למרכזים להפרעות אכילה, וזה חמור.

אני נציג קופת-חולים מאוחדת. בכל אשר קשור לתחום האמבולטורי, לא האשפוזי, אנחנו עושים את זה. יש לנו כמעט חמישה מרכזים רב-צוותיים מולטי דיסציפלינריים לטיפול בהפרעות אכילה. לא יעלה על הדעת שנערה אנורקטית תישלח בבית-חולים פסיכיאטרי כפתרון. אין דבר כזה, זה לא מקצועי.

אני מאמין שלפעמים יכול להיות שיקול לבחור את בית-החולים הפסיכיאטרי, שיש לו יחידה להפרעות אכילה.

אף פעם קופת-חולים מאוחדת לא שלחה לתל-השומר. בשני מקרים ששלחו הם סירבו ושלחו לבית-חולים שלוותה. מקרה אחד הגיע לשר הבריאות, בסוף נשאר אצלנו. המדיניות של קופת-חולים מאוחדת היא לא לשלוח לתל-השומר.

אתה מתבלבל בין קופות-החולים. אנחנו קופת-חולים מאוחדת ולא לאומית.

אני לוקח את דבריי בחזרה.

בעוד אנחנו דנים יש לנו מאושפזים בהדסה עין-כרם. אצל איתן גור שני מקרים, שאחד הוא בחור אנורקטי שכרגע העלה במשקל וביקשו מאתנו להמשיך את האשפוז לשם שיקום. הבחור יוצא לחפש עבודה במשך היום, חוזר למחלקה בשש בערב ללינה. הלינה הזאת עולה לקופת-חולים מאוחדת 1,500 שקלים והיא משלמת. אז יש מקרים משני הקצוות.

לגבי קופת-חולים מאוחדת אין כל בעיה. יש לפעמים שיקול לשלוח ליחידה להפרעות אכילה יעודית בבית-חולים פסיכיאטרי. היה לנו מקרה עכשיו עם נערה, שד"ר שטיין נטה להסכים אתנו שהמקום הטבעי שלה הוא בנס-ציונה במסגרת יחידה להפרעות אכילה שבדקנו שהיא קיימת. לאותה נערה יש הרבה הפרעות פסיכיאטריות נלוות, וזה המקום הטבעי שלה.

אנחנו לא מדברים על נערה שיש לה הפרעות אכילה ובעיות נוספות, שגם אם לא היו לה בעיות הפרעה באכילה היו צריכים לאשפז אותה בבית-חולים פסיכיאטרי.

לגבי קופת-חולים מאוחדת אין בעיה, בכל היחידות שהוזכרו, בין אם רשמיות או לא רשמיות. אבל אני חושב שיש בעיה עקרונית, והיא לא קשורה לקופת-החולים שלי או לקופות-החולים בכלל. יש אי-בהירות לאיפה שייכות הפרעות האכילה. בכל המגדירים הפסיכיאטריים הם מופיעים במקום טוב באמצע. אני חושב שהמועצה הלאומית לבריאות הנפש מצאה פתרון והגדירה אותו בשני ערוצים. חבריי הפסיכיאטריים הבכירים ביותר סבורים שהפרעת אכילה היא תמיד הפרעה פסיכיאטרית, שהפרעת האכילה היא חלק ממנה. יש כאלה שאומרים שאולי לא. הנושא לא ברור, וברגע שהוא לא ברור יש פתח לכל מיני אי הבנות.

הבנתי מד"ר מרק שזה לא בדיוק כך.

אני אחראית על הפסיכיאטריה בהדסה. בעין-כרם יש לנו שנתיים יחידה של טיפול יום למתבגרים ולמתבגרות, בתעריף של משרד הבריאות ולא של בית-חולים כללי. שם אין לנו כל שיתוף פעולה, אפילו לא דל שבדלים, עם קופת-חולים מאוחדת.

הדסה הר הצופים יותר מומחים מכם.

זה לא נכון, כי אני מנהלת גם את הדסה הר הצופים.

יש לנו מספרים. זה משתנה לפי הנציג של קופת-החולים באזור, נגישותו, טוב לבו ופתיחותו. אני בהחלט חושבת שצריך לעשות מה שד"ר קדמן עושה, שהוא מקדם את ההסדרה בחוק או בתקנה. משום שמה שקורה הוא בלתי נסבל. מי שיש לו פרוטקציה, לא חשוב באיזו קופת-חולים, נכנס תוך דקה. בהדסה עין כרם הזווית היא לאומית ומאוחדת, לתל-השומר יש זוויות אחרות, בהדסה הר הצופים יש קשיים אחרים, זה לא משנה בכלל. הגישה הבסיסית היא, שמי שאין לו קשרים או אם אין לנו נציג קומוניקטיבי אלינו מסיבות שונות, הדלת הזאת איננה פתוחה בפני הנערות והנערים הללו.

בהגדרתי המקצועית בתוך משרד הבריאות אינני איש משרד הבריאות, אלא ראש שירותי בריאות הנפש. אני רוצה לומר חד-משמעית, שלומר שהפרעה מסוימת נמצאת בקוד הפסיכיאטרי ולכן אשפוז צריך להיות פסיכיאטרי או הטיפול צריך להיות פסיכיאטרי, זה לשים בפני עיוור מכשול. מחר בבוקר אני יכול את כל העולים החדשים, שיש להם בעיה במציאת עבודה, קצת הפרעות שינה, קצת דאגה בלב, להגדיר כהפרעה קשה בהסתגלות, שהיא סבירה אצל אדם שעובר מארץ לארץ. זה שמשהו מופיע בספר הפסיכיאטריה לא עושה את זה פסיכיאטרי. בנושא הפרעות אכילה אין הפרעה יותר רב-מקצועית ופחות ניתנת לסטיגמה פסיכיאטרית מאשר ההפרעה הזאת, כי הנערות לא באות לפסיכיאטר, ההורים לא באים לפסיכיאטר, הנושא נותן את סימניו בתחום הגופני, אם הקרדיולוגי, אם הגניקולוגי, הרבה לפני שאנחנו מגיעים לתמונה.

המועצה הלאומית לבריאות הנפש כבר ישבה, ובינואר, על דעת גניקולוגים שישבו בוועדה, הוחלט שהנושא יטופל רב-מקצועית והערוץ הפסיכיאטרי, על דעת הפסיכיאטרים, הוא האחרון בשורה אחרי שכלו כל הקיצים וכל המסלולים האחרים.

מה שקורה כאן זה משהו עקרוני. מדינת-ישראל החליטה על חוק ביטוח בריאות, ובאמצע התנועה שלו לקראת יישום, בדצמבר 1998, משום מה זה נחתך ועכשיו כל אחד אומר שזה לא אצלו. כאשר הוא צריך להקים שירות ולהתפרנס ממנו, אנחנו שומעים את הנציגים של בעלי השירותים, אני נותן את השירות הכי טוב, אבל כשצריך לשלם קופת-החולים אומרת שיש גם יחידה פסיכיאטרית. זה נכון שיש גם יחידה פסיכיאטרית, אבל נוצר כאן אבסורד על-ידי המדינה, שהמפל הכלכלי הוא לא מפל, הוא כשל שוק. הוא לא בין 1200 ל480- או ל500- השקלים שעולה הטיפול הטוב באמת בגהה או בשלוותה או באברבאנל. הוא בין 1500 שקלים לאפס, כי קופת-החולים שם משלמת אפס. אני מבקש ברמה של הוגנות וברמה של מוסר יהודי לא להאשים את קופות-החולים וגם לא להאשים את חבריי אנשי המקצוע שדואגים לפרנסתם. כאשר במפל הכלכלי יש כשל שוק בין 1500 שקלים לאפס, צריך להיות גזלן של כספי ציבור ולשלם 1500 שקלים מכספי קופת-חולים, שהם כספי ציבור, כאשר במקום אחר זה אפס.

זה אפס למי? המדינה משלמת.

אתה מתעלם מהבעיות שיכולות להיות לאותם נער או נערה שמאושפזים על לא עוול בנפשם במחלקה פסיכיאטרית, כשהם לא צריכים להיות מאושפזים שם. גם אם זה עולה אפס לקופת-החולים.

כאשר המדינה יצרה כזה מפל כלכלי פיקטיבי תמחירי, לא עלויות, קשה מאוד להסתדר עם זה. כל מה שנמצא כאן נמצא בתקציב המדינה ועולה לכולנו, גם אם זה בא לבית-החולים דרך קופת-החולים וגם אם זה בא מתקציב משרד הבריאות, הכל מכאן. בחדר הזה במאי 1996 נעשה העיוות. הוועדה לא סיימה את עבודתה, העבירה את זה ליועץ המשפטי לממשלה, הכנסת התחלפה וזה נתקע. השאלה היא מה עושים. להערכתי אין שאלה של הבחור או הבחורה שמאושפזים על לא עוול בכפם בבית-חולים פסיכיאטרי. זה לא בית-סוהר, ולכן לא צריך בית-משפט, ולכן אין עוול.

זה לא בית-סוהר לנפש?

זאת סטיגמה.

אתה עושה את הסטיגמה.

לגברת זילברמן יש בן עם בעיה בהפרעות אכילה. בבקשה.

כל הרופאים היו מודעים לבעיה של הבן שלי, שסבל מיתר משקל. הגענו לדיאטנית שהחליטה שמוכרחים לאשפז אותו, כי יש כאן עניין של סכנת חיים. רופאת המשפחה ידעה מזה וכך גם כל הגורמים בקופת-חולים הכללית, אבל טופס 17 לא קיבלתי ודחו אותי שלוש פעמים, בלי כל סיבה מספקת. הגעתי למצבים כאלה שאני הייתי צריכה לקבוע תור לבד אצל רופאה של קופת-חולים, קבעתי תור באוגוסט ל28- בנובמבר, ועד אז כל יום הבן שלי עולה במשקל. דחו אותי פעמיים, כשפעם אחת שילמתי מכספי והלכתי להדסה הר הצופים, יושבת פה ד"ר גלילי ואני חושבת שהיא מודעת לבעיה שלי. הם אמרו לי שמוכרחים לאשפז אותו. בגלל טופס 17 האשפוז הזה נדחה בשבוע ימים, שזה הרבה זמן במצב שלו.

קיבלתי התחייבות רק לחודש ימים, עד ה17- בנובמבר. אין לי מושג מה אעשה אחרי ה17- בנובמבר. הילד צריך תקופת אשפוז די ארוכה. אני יודעת על הורים נוספים שקיבלו התחייבות לשבועיים, לעשרה ימים, ואנחנו לא יודעים מה נעשה אחרי התקופה שעד אליה קיבלנו את ההתחייבות.

תודה. נציגת קופת-חולים לאומית, בבקשה.

אנחנו מקיימים בפריסה ארצית יחידות שמטפלות בבעיה בצוות מולטי דיסציפלינרי. יש לנו בצפון, במרכז ובדרום. במקרים שהם יכולים ליהנות משירותים כאלה יש לנו עשרות רבות של לקוחות שמטופלים שם. כאשר מדובר באשפוזים לגבי בני-נוער אנחנו נוטים לאשפז בשניידר, אבל אם בית-חולים שניידר אומר לנו שמקרה מסוים הוא לא לטיפולם, מכיוון שהפרעת האכילה היא משנית לדיכאון, אנחנו נחפש חלופה שעולה לנו אפס, וזה בית-חולים פסיכיאטרי. את הסטיגמה יוצרים אלה שמדברים עליה. אם בית-חולים פסיכיאטרי הוא כל-כך רע וסטיגמטי, תסגרו אותו, למה אתם משאירים אותו?

אני מכיר הרבה מאוד תורמים שנותנים לבתי-חולים הרבה מאוד כסף, אבל לבתי-חולים פסיכיאטריים אף לא אגורה, בגלל אותה סטיגמה שאת מדברת עליה.

אבל אנחנו, האנשים, יוצרים את הסטיגמה.

האם גברתי מוכנה שהבן שלה יעבור לבית-חולים פסיכיאטרי כשהוא לא צריך להיות שם והוא יכול לקבל את הטיפולים במרכז להפרעות אכילה?

לא זה מה שאמרתי.

את מדברת על סטיגמה. את אומרת שלא נורא לקבל טיפול בבית-חולים פסיכיאטרי.

לא זה מה שאמרתי. אמרתי שבאותם מקרים שהפרעת האכילה היא משנית להפרעה של דיכאון, שזאת מחלת נפש, אנחנו לא מתנגדים לאשפוז בבית-חולים פסיכיאטרי.

בזה יש תמימות דעים.

בהפרעות אכילה ב60%-50%- יש הפרעה דכאונית נלווית. זה שיש דיכאון זאת לא סיבה לאשפז בבית-חולים פסיכיאטרי.

אנחנו בעצם מדברים על טכנולוגיות חדשות. מדובר פה על מחלקות שצצו להן אחרי החוק שקופות-החולים לא מתוקצבות. אני האחרונה שרוצה למנוע שירות.

מה זה "צצו להן"?

הן צצו.

אתה גיבור גדול. נראה שתהיה לך בת במצב הזה.

אני לא מוכן לשבת בדיון שיושב פה אדם, וחצי מהדברים שלו זה השתלחויות אישיות.

יש מחלקות חדשות. אני שמחה שיש התפתחות והתקדמות כזאת. מישהו צריך לתקצב את זה ולאפשר לנו להשתמש בשירותים האלה.

ועד אז תשלחו לבית-חולים פסיכיאטרי במקום למרכזים להפרעות אכילה?

נשקול כל אחד לגופו של עניין. מותר לי לבחור.

האם יש לך אחריות מינימלית לגבי החולה שלך לתת לו את השירותים הטובים ביותר, ולא להשליך אותו כך כשלא מגיע לו להיות מושלך?

אני לא משליכה אף אחד. אותם מרכזים שמדברים על טיפול כוללני בחולה ובמשפחה, אין להם כל בעיה לאשפז בשיבא משפחה שגרה בטבריה. השיקול הזה שמשפחה נמצאת בטבריה עם עוד ארבעה ילדים בבית והאמא צריכה לרוץ לתל-השומר זה לא מפריע.

הנערה הזאת אושפזה בתל-השומר אחרי שהעבירו אותה מבית-החולים בצפת, כי לא יכלו לטפל בה.

אני רוצה שיהיה בצפת ואני רוצה שיהיה בטבריה ואני רוצה שיהיה בבאר-שבע, בכל הארץ.

אני רוצה להפנות בקשה וקריאה להסדיר את הנושא באחת משתי האפשרויות. משרד הבריאות כבר הבטיח, כולל בדרג של שרים, הוא הבטיח את זה כבר לפני שנים. העניין של העברת הפסיכיאטריה שהתעכב כמו שציין ד"ר מרק הרבה שנים, אגב גם מסיבות של סטיגמה, אף אחד לא רוצה לקחת את הפסיכיאטריה הזאת שהיא רפואה רגילה לכל דבר.

זה גם מבוסס, ד"ר קדמן? שיבדוק היושב-ראש את הפרוטוקולים של ועדות העבודה והרווחה, שבילינו פה בשנת 1995, וכל קופות-החולים הצהירו שבהעברה תקציבית הן מוכנות לקחת את זה.

עובדה שזה נשאר עד היום איפה שזה נשאר.

זאת דרך להסקת מסקנות?

או שהעניין כולו של העברת הפסיכיאטריה יוסדר לאלתר לפי חוק ביטוח בריאות ממלכתי, ואז אני מעריך שחלק עצום מהדברים שקיימים היום ייפתרו, מפני שלא יהיה אותו תמריץ שאני מסכים שקופות-החולים צריכות להיות צדיקות גמורות, ומעבר לזה, כדי לא לעמוד בפיתוי של המצב האנומלי הכספי שקיים היום, ואמרתי את זה בתחילת דבריי היום. אבל הדבר הזה נסחב כבר שנים, ואם הצפי שזה יימשך הלאה, אני קורא לוועדה ביחד עם משרד הבריאות למצוא פתרון ביניים שיאפשר. אני לא שונא את קופות-החולים ואני לא רוצה שקופות-החולים יישארו ללא כיסוי כספי. אני קורא לממשלה למצוא את ההסדר הכספי, זה לא בשמים, כדי שכל אותם מקרים יקבלו את הטיפול המירבי שמגיע להם.

לא שמעתי אף התבטאות מאף קופת-חולים, כמו ששמעתי פה שצצו להם מרכזי הפרעות אכילה, שצצו להם מרכזי השתלה וצצו להם מרכזים כאלה ואחרים בתחום הרפואה. גם שם צצו, ואף אחד לא קורה לזה צצו. רק כשמדובר בהפרעות אכילה זה צצו, מישהו שם הצמיח פטריות. זה שירות טוב, עובדים שם אנשים מסורים, אנשי מקצוע.

שלא תהיה אי הבנה. כראש שירותי בריאות של צה"ל קניתי שירותים מהמרכזים האלה.

זה לא עניין של פרנסה, אלה מרכזים טובים, מרכזים שמצילים ילדים. תסתכלו גם על העניין בעיניים של ההורים דוגמת גברת זילברמן ואחרים. בסופו של דבר המצב היום לטווח ארוך עולה לנו מחיר הרבה יותר יקר גם כלכלית. זה לא יעזור לכם. ילד שנשלח למחלקה פסיכיאטרית הוא אחר-כך מגיע לאשפוזים חוזרים וזה עולה לכולנו הרבה יותר. זה חיסכון מדומה לטווח קצר.

יש פה טענות חמורות כלפי קופות-החולים. אני לא סניגור שלהם, אבל אני חושב שאלה טענות קשות כלפי קופות-חולים, שמופקדות מטעם המדינה על בריאות כלל תושבי מדינת-ישראל, ולא רק בנושא הפסיכיאטריה אלא בנושאים לא פחות קשים כחולי סרטן, איידס, כליות וכו'. אני חושב שקופות-החולים פועלות משיקולים רפואיים ומקצועיים.

נשאלת השאלה איך הם יתנו את השירות, ואני חושב שהם מודעים שמנחים אותם גם שיקולים כלכליים. השאלה היא פה איך לתת את השירות, האם לתת אותו במסגרת של בית-חולים כללי, או שאולי קופת-חולים חושבת שאותו אדם יכול לקבל את הטיפול במרכז קהילתי שהיא פיתחה או במרכז אחר, והמתבגרים יקבלו את הטיפול.

עולות כאן טענות קשות כלפי קופות-החולים כי הם עושים את זה משיקולים כלכליים. גם בתי-החולים הכלליים, שיושבים פה הנציגים שלהם, פועלים משיקולים כלכליים. יכול להיות שאם נבדוק נמצא שבין היתר חלק מהפעולות שמבוצעות גם בבתי-חולים נובעים משיקולים כלכליים.

זה ראוי?

אני לא אומר שזה ראוי. אני חושב שהן מחויבות לתת את הטיפול הרפואי הטוב ביותר שהן יכולות לתת לקהל הלקוחות שלהן, ואני חושב שהן עושות את זה.

נכון וראוי להפעיל גם שיקולים כלכליים בבריאות, כי אחרת לא תהיה בריאות. השאלה היא אם אלה שיקולים כלכליים מעוותים.

מי ששומע מבחוץ חושב שכל מה שעושות קופות-החולים זה לזרוק את אותם חולים לבתי-חולים פסיכיאטריים כי הן לא רוצות לשלם. שמענו את התשובות, גם של נציג קופת-חולים מאוחדת וגם לאומית ומכבי, שלא כך הוא. אני חושב שכמו שהן יודעות איך לתת את השירות לחולים אחרים ולבחור באיזו מסגרת לטפל, גם בנושא הזה ראוי לתת להם את האחריות.

לגבי מה שמוטי העלה, לגבי מערכת מחירים. מערכת המחירים בבתי-חולים פועלת על-פי מחיר יום אשפוז ממוצע, שמטבעו הוא יוצר עיוותים. כיוון שכאשר עובדים בשיטת ממוצע, יש דברים שעולים יותר ויש דברים שעולים פחות, כי זאת המשמעות של ממוצע. כמו שעלות לבית-חולים ביחידה לטיפול נמרץ עולה יותר מהממוצע, כך למשל למחלקה בתל-השומר עולה פחות מהממוצע. לכן עמדתו של משרד האוצר בנושא הזה, שאכן יש מקום לתקן ולהסדיר את הנושא הזה של מחירים מעוותים שגורמים לפעמים להתנהגות מעוותת ולא נכונה, ולעשות סדר במערכת המחירים. עד היום לא נענינו מצד משרד הבריאות לפנייה שהוצאנו, לקביעה של ועדה שתכלול נציגים מומחים, משרד האוצר ומשרד הבריאות, שתבחן את כל אותן פרוצדורות ותנחה אותן בצורה נכונה כך שלא יהיה אותו תמריץ. אני זורק את הכפפה למשרד הבריאות לטפל בבעיה שממתינה. אנחנו כבר זרקנו אותה מזמן.

אני רוצה לתקן דבר אחד. אני חושבת שבוודאי בתי-חולים כלליים עובדים משיקולים כלכליים. אני מסכימה אתך שטוב כך, כדי שהמערכת לא תתרסק. יש עליהם ביקורת, יש בקרים של קופות-החולים שבודקים את השיקולים שלהם. מצד שני, יש לי לא דוגמה אחת שמסיבות אתיות אני מתמהמהת מלהוציא אותן לתקשורת, של גורמים מקופות-החולים שאמרו שאם מצבו של הנער יוחמר והוא יתאשפז זה לא יעלה גרוש. אני מצטערת, הדברים האלה קיימים. אני לא אומרת שהאנשים שם הם רעים או לא מקצועיים, אבל הם נדחפים לפינה ונאמרים דברים שהם בלתי אפשריים.

אני רופאה פנימית, יועצת רפואית של שדולת הנשים. הוצאנו עכשיו ספר על בריאות נשים בארץ, בשיתוף פעולה עם משרד הבריאות. מצאנו שבעניין הפרעות אכילה אין מספיק נתונים, אין לנו יחידה שמטפלת באיסוף נתונים ואין מספיק מחקרים. אז אם אנחנו מדברים על יעילות ותועלת, אין לנו מחקר שבודק איזו מסגרת הכי מוצלחת. צריך לאסוף את כל הנתונים מכל המרכזים שמטפלים בהפרעות אכילה ולראות מה הטוב ביותר.

אני מבקש לסכם. יושב-ראש הוועדה יפעל בתיאום עם שר הבריאות לקידום הכללת בריאות הנפש בשירותי הבריאות. זה על-פי המלצתו של ד"ר מרק ואנחנו נריץ מהמקום שזה נעצר, כדי למנוע את התמריץ לקופות-החולים לשלוח נערות ונערים בוגרים לבתי-חולים פסיכיאטריים במקום מרכזים להפרעות אכילה.

ברור לי, שככל שתוקדם מציאת פתרון בנושא תיפתר שורה שלמה של בעיות, ביניהן מימון הטיפול במתבגרים הסובלים מהפרעות אכילה במרכזי הטיפול המתאימים.

תודה רבה. הישיבה סגורה.



הישיבה ננעלה בשעה 10:30.