פרוטוקולים/כספים/4810



2
ועדת הכספים
29.01.2002

פרוטוקולים/כספים/4810
ירושלים, ו' בניסן, תשס"ב
19 במרץ, 2002

הכנסת החמש-עשרה נוסח לא מתוקן
מושב רביעי
פרוטוקול מס'
מישיבת ועדת הכספים
יום שלישי, ט"ז בשבט התשס"ב (29 בינואר 2002), שעה 14:30

הצעת חוק ההסדרים במשק המדינה (תיקוני חקיקה להשגת יעדי התקציב והמדיניות הכלכלית לשנת הכספים 2002), התשס"ב-2001.
סעיף 30 – תיקון חוק יסודות התקציב.
סעיף 32-39 – התחשבנות בעד שירותי אשפוז בבתי חולים ציבוריים כלליים.

חברי הוועדה: היו"ר יעקב ליצמן
משה גפני
אברהם הירשזון
שמואל הלפרט
אבשלום וילן
שירי ויצמן
דוד טל
איתן כבל
נחום לנגנטל
סופה לנדבר
רחמים מלול
מיכאל נודלמן
אברהם (בייגה) שוחט

יעל אנדורן - סגנית הממונה על התקציבים, אגף התקציבים משרד האוצר
גל הרשקוביץ - אגף התקציבים משרד האוצר
יואל בריס - הלשכה המשפטית, משרד האוצר
בועז לב, ד"ר - מנכ"ל משרד הבריאות
מיכל עבדי - סמנכ"ל קופות החולים, משרד הבריאות
מיה מוהליבר - סמנכ"ל תקציבים, משרד הבריאות
אייל אברהם - משרד הבריאות
שמעון שרף - מנהל בית החולים ברזילי, איגוד מנהלי בתי החולים הציבוריים
שלמה מור יוסף, פרופ' – מנהל בית חולים הדסה
יצחק פטרבורג, ד"ר- מנכ"ל שירותי בריאות כללית
אסתר שילינג - דוברת שירותי בריאות כללית
שוקי שמר, פרופ' - מנכ"ל קופ"ח מכבי
יצחק גנור - ראש אגף כספים, קופ"ח מכבי
אשר קרן - קופ"ח מכבי
עוזי סלנט - מנכ"ל קופ"ח מאוחדת
גיל חיימוביץ - מנהל אגף כספים, קופ"ח מאוחדת
שמואל רוזנמן, ד"ר - מנכ"ל קופ"ח לאומית
אברהם שיף, ד"ר

אנה שניידר

שגית אפיק

טמיר כהן

סמדר אלחנני

סיגל גורדון


הצעת חוק ההסדרים במשק המדינה (תיקוני חקיקה להשגת יעדי התקציב
והמדיניות הכלכלית לשנת 2002), התשס"ב-2001

שלום לכולם, אני מתכבד לפתוח את ישיבת ועדת כספים בנושא: הצעת חוק ההסדרים במשק המדינה, סעיף 30 - הסדרים במערכת הבריאות.

המטרה של התיקון בשני הסעיפים הרלבנטיים, להסדיר כללי התחשבנות בין בתי החולים וקופות החולים בשני מובנים, הראשון, שיטת ההתחשבנות היום היא, שיש איזה שהיא תקרת צריכה מקסימלית ומעליה, עבור כל יום אשפוז נוסף קופות החולים משלמות 50%. המטרה של התיקון הזה – לעשות התאמה של אותה תקרת צריכת שירותים בהסתמך על הביצוע של קופות החולים - - -

מתי זה נעשה בפעם האחרונה?

מאז שהחלה השיטה חלו בה שינויים של עדכון תוספת, כאן מדובר על התאמה לביצוע של השנים הקודמות.

בנוסף לסעיף הזה ישנו נושא נוסף מהותי שמאפשר לקופת חולים ולבית חולים להתקשר ביניהם בהסכם בכתב, בכפוף למספר תנאים המאפשרים שמירה על רמת שירותים נאותה, מנגנון לבירור חילוקי דעות, כל הסכם כזה מועבר לשרי הבריאות והאוצר, במידה ולמי מהם יש הסתייגות הם צריכים להודיע על כך תוך 60 יום למי שכתב את ההסכם.

למה זה מופיע בחוק ההסדרים?

הסיבה שזה מופיע בחוק ההסדרים מכיוון שמדובר בדבר שיש לו השלכות כספיות משמעותיות גם על תקציב קופות החולים וגם על תקציב בתי החולים, מדובר על מה תהיה שיטת ההתחשבנות ביניהם, בלא שזה מוסדר בעצם אין שיטת התחשבנות מוסדרת בין בתי החולים לקופות החולים.

אי יישום שיטת ההתחשבנות גורמת להגדלת הוצאות קופות החולים במאות מיליוני שקלים.

יש לכם מספרים?

קח את היקף החריגה היום, חלק אותו בשניים ותקבל את המספר.

במידה ולא יהיה הסדר לגבי תקרת צריכה בכל בית חולים ובכל קופה, כל קופת חולים תשלם סכום יותר גבוה עבור אותם שירותים שהיא צורכת. אם לא תהיה שיטת התחשבות של "קפינג", בעצם זה אומר, שכל אחת מקופות החולים משלמת יותר לכל בית חולים, מעבר לאותה תקרה שהיום היא משלמת עבורה כ-50% היא תצטרך לשלם 100%.

מי קבע את התקרה?

התקרה הזאת נקבעה בשנת 1994.

מי קבע אותה?

ישנה מטריצה שאומרת מה תהיה התקרה של כל קופה בכל אחד מבתי החולים ומעבר לאותה תקרה כל קופה תשלם 50%. המטריצה נקבעה לפי צילום מצב בשנת 1994.

למה צריך את כל עניין ה"קפינג"? עשיתם "קפינג", החלטתם שצריך לתקן את ה"קפינג", אחר כך לעדכן את ה"קפינג", אולי תסבירו לי למה צריך לעשות "קפינג"? נניח שאין מספיק כסף, צריך למצוא נוסחה איך לשלם.

אפשר לומר, לא צריך "קפינג", כל קופה תשלם מה שהיא צורכת מכל בית חולים בלי מגבלה. מה החשש במצב כזה ולמה ה-CAP נכון? ראשית, לבית החולים אין תמריץ להגדיל את הפעילות הרפואית שלו, וזה מקובל גם במדינות אחרות. למה השיטה הזאת? בעבר היו שיטות נוספות שלא עבדו, לכן זו שיטה שנוסתה בשנים האחרונות והוכיחה את עצמה. למה נדרש התיקון? המערכת צריכה להתאים את עצמה היום בהתאם להתפתחויות ודברים שקרו בשטח במהלך השנים.

יש לכם אלטרנטיבה אחרת להציע?

יכול להיות שזה צריך להיות הדיון הבא, אבל לדעתי לא נדון בזה בחוק ההסדרים.

אני חושב שלפני שמתחילים לדון ב-CAP הנוכחי, היינו צריכים לקבל נתונים לגבי ה-CAP הקודם, מה ההצעה החדשה ועל מה מדברים? אני חושב שאנחנו צריכים לקבל את הנתונים מראש על מנת להבין את הנוסחה המוצעת.

אני מתחייב, כאשר יהיו סיכומים עם שר האוצר, יביאו לנו את התחשבנות ה"קפינג".

בנושא שכזה היינו צריכים לקיים דיון ברצינות הראויה, לא דנו בזה בחודשיים שחלפו וזה לא בגללנו.

על מנת להחליט ולדעת כיצד להצביע בעניין, אנחנו צריכים לקבל את הנתונים, מבלי הנתונים אנחנו לא יכולים לדון בזה כעת.

אדוני היושב ראש, אני מציע שתתחיל מהתחלה, נלך לפי הסדר על מנת שלא נצטרך לחזור בכל פעם על סעיף אחר, ונאשר או לא נאשר. בפרק ח' כתוב: תיקון חוק יסודות התקציב – "בהתייעצות עם שר האוצר ונציב שירות המדינה" יבוא "באישור שר האוצר ובהתייעצות עם נציב שירות המדינה". אני שואל, למה צריך את אישורו של שר האוצר ולא מספיקה התייעצות של שר האוצר? יש לנו שרים, כל שר צריך להיות אחראי בשטח שלו, שר הבריאות צריך להיות אחראי על השטח שלו, שר העבודה על השטח שלו. מה שקורה, משרד האוצר, למרות שיש לו יכולת בלתי רגילה, הוא הופך להיות שר על של כל המשרדים. אם כך, אני מציע לפטר את כל השרים ולהשאיר רק שר אוצר אחד – לא משנה מאיזה סיעה.

בלי לפטר, המצב הוא כמעט כזה.

ואם אתה נותן לזה גושפנקא: באישור שר האוצר, אתה מושך את השטיח, במקרה הזה, לשר הבריאות. אני סבור שלא צריך את האישור של שר האוצר, מספיק לכתוב: בהתייעצות עם שר האוצר, יש לו כל כך הרבה דברים על הראש, אין בכוחו של כל שר אוצר ללמוד נושא כזה בצורה ספציפית, יותר נכון שכל שר שמתעסק בעניינים שלו לומד את הנושא בצורה רצינית יותר.

ההצעה הזאת מדברת גם על תאגידי בריאות, כלומר, ה-CAP החדש של התאגידים וקרן הידידים?

אני לא יודע מה זה קרן ידידים.

אדוני מנכ"ל משרד הבריאות, אני מניח שכל ההצעות הן בתיאום עם שר הבריאות.

כן.

בתיאום מלא.

כך היה גם עם חוק השב"כ, אמרו לנו, שהשב"כ יזם את חוק השב"כ, ואני אמרתי, שזו לא חוכמה שמציבים לשב"כ - - -

אתה מתאר לעצמך שאפשר היה לכפות זאת על שר הבריאות?

אני לא מבין אתכם, בשנים שבאנו אליכם בלי הסכמה שאלתם, למה אין הסכמה, עכשיו כשבאים בהסכמה אתם אומרים, איך יכול להיות.

מה שמונח על שולחנכם הוא פועל יוצא של משא ומתן ממושך, חלק הישגים, חלק פשרות, והפשרות באות לידי ביטוי בהסכם הזה.

זאת אומרת, שזה על דעתכם.

כן.

אנחנו מתנגדים להסכם. הדבר הובא לאחר מעשה, רק לאחר שהתקבלו החלטות ולא בעצה אחת או בדיון משותף שהיה צריך להביא את המשך האיזונים למערכת.

אני חושב שה-CAP הוא אחד ההמצאות הטובות שיש למערכת הבריאות בשנים האחרונות כי מטרתו של ה-CAP קודם כל לבלום בצורה הגיונית, לא שרירותית את הגידול שבדרך כלל הוא בלתי נשלט בבתי החולים. מי שמכיר את הנתונים יודע כי בשנים האחרונות יש גידול רב בבתי החולים.

הם חולים, מה לעשות. אנחנו שומעים שיש תפוסה מעל 250% בבית חולים לניאדו, מה רע בזה?

במצב של מחסור יש בעיה לכל מערכת, גם למערכת הלאומית וגם למערכת הבריאות, כיצד לנתב בצורה הכי נכונה את המשאבים. אם יש לך עוד מיליארד שקלים, אני מציע לך לבנות עוד כמה בתי חולים, שיהיו עוד מיטות, ולשפר את השירות בבתי החולים ובקופות החולים, אבל לא בזה עסקינן, אתה הרי עוסק בחלוקת המשאבים הלאומיים וכאשר יש לך בעיה ויש לך מחסור צריך לדעת כיצד לחלק את המשאבים. אם המדינה חושבת שקופות החולים צריכות להוציא צ'קים לבתי החולים, אני חושב שזה לא נכון גם רפואית. כאשר יש גידול בחולים אתה צריך לדאוג שהגידול יהיה נכון, מבוקר, ולא בלתי נשלט. המטרה הראשונה של ה-CAP הייתה, להפחית או למנוע פעילות שלא צריכה להיות בבתי חולים. וביחסי גומלין של קהילה מול בית חולים, יש בזה חלוקת אחריות בין בתי החולים וקופות החולים כי אז ברור לכולם שאתה לא מקבל בדיוק את מה שאתה צריך לקבל.

כפי שאמרתי, המטרה הראשונה, הגבלה של גידול בלתי נשלט בפעילות בתי החולים במצב של מחסור. הדבר השני, צמצום פעולות רפואיות מיותרות ושליטה בהוצאות הקופות. בסופו של דבר, הוועדה מצפה שקופות החולים תהיינה מאוזנות ולהחיל את ההוצאות במסגרת גידול האוכלוסייה.

בעניין בתי חולים ממשליים – יש קופה שאין בבעלותה בתי חולים ובמצב כזה אתה לא יכול להשפיע על היקף ההוצאה בבתי החולים אלא אם כן יש ניצול של ניתוב החולים. כלומר, יכול להיות מצב – אני חושב שהוא מהלך לא נכון, לא מוסרי ולא אתי – שאתה מנווט את החולים ואז יש לך יתרון במקום שאתה עובר את ה"קפינג". לעומת זאת, יש קופת חולים שיש לה בתי חולים ובמצב כזה היא שולטת על האשפוז. הטענה הייתה שקופת חולים כללית, שהיא גדולה ויש לה בתי חולים, לכאורה נהנתה פחות מה-CAP. אני אומר שמדי כמה שנים צריך לעדן את ה-CAP, אבל כל מטרתו הייתה לשמור על איזונים בפעילות של כל קופות החולים. אם אתה עושה איזשהו שינוי, אתה לא יכול לעשותו מבלי שאתה מתקן את העיוותים שנגרמים בגלל השינוי לגבי בתי החולים. כל מטרתו הייתה לבלום פעילות ולגרום לאיזונים בין הקופות ואיזונים של בתי החולים. כלומר, אם יש בעיה שנוצרה לקופת חולים אחת, כדי לשמור על איזונים אתה צריך לפצות את הקופות האחרות.

אני רוצה לספר לכם על תופעה היסטורית שהביאה לאיזונים במערכת, בבתי החולים הממשלתיים יש הנחה של 4% מ-1989. בבאר שבע למשל יש בית חולים אחד, אין בלתו, ושם לא ניתנת ההנחה של 4%. כאשר כיהנתי כמנכ"ל משרד הבריאות, הופעל עליי לחץ לבטל את ההנחה בת 4% של בתי החולים. אני חושב שזה לא נכון, אבל יחד עם זאת, אם אתה נשלח לבית חולים במרכז הארץ, ל"שיבא" או "רבין", זה מתבטא בהפרש של 4% במחיר. כאשר מחשבים את הגירעון שיהיה לשלוש הקופות למעט קופת חולים כללית, ההפרש של קופת חולים מכבי הוא כ-100 מיליוני שקלים, כאשר המשמעות היא, פגיעה בקופה ב-50 מיליוני שקלים, ב"מאוחדת" בסדר גודל של 30 מיליוני שקלים וב"לאומית" 28 מיליוני שקלים. כאשר הדבר הובא לידיעת שר הבריאות, הוא אמר, שהוא מבין את הבעיה ולכן הקופות האחרות, למעט הכללית, תפוצינה בגין הפגיעה הזאת. נפגשנו עם שר האוצר והוא אמר, שעל בסיס הנתונים האלה אין ספק שצריך לתקן את העיוות הזה. לנו נמסר, שהממשלה החליטה בישיבתה על תקצוב נוסף של כ-50 מיליון שקלים לקופות האחרות. כפי שאתם רואים, הניתוח מראה שהפגיעה קשה יותר.

כפי שאתם מצפים שקופות החולים יהיו מאוזנות, אני חושב שצריך לתת תמריץ לקופות להיות מאוזנות ולהתנהל בצורה נכונה. כאשר אתה שובר את האיזונים האלה, למרות כל המאמצים שתעשה, תמצא את עצמך באיזשהו שבר שאי אפשר לתקן.

הנתונים שלנו הם על בסיס שנת 2000. אומנם קופת חולים מכבי חישבה את הנתונים על בסיס 2001, אבל 2001 טרם הסתיימה ולכן החישוב שלנו הוא על בסיס 2000. שנת 2000 היא שנה אמצעית בין 1999 לבין 2001, ולכן לקחנו את שנת 2000 שהפעילות בה הסתיימה.


סך הפעילות בשנת 2000 הייתה 6 מיליארד ו-214 מיליון שקל באותם בתי החולים הציבוריים שבהם הונהגה מערכת ה-CAP. על פי נוסחת ה-CAP, תקרת ההוצאה הייתה 5 מיליארד ו-945 מיליון שקל. על פי חוק ההסדרים הקודם, תקרת ההוצאה הייתה: לקופת חולים כללית 3 מיליארד ו-825 מיליון שקל, למכבי מיליארד ו-34 מיליון שקל, למאוחדת 499 מיליון שקל, וללאומית 588 מיליון שקל. אם היינו לוקחים את נוסחת החוק החדש ומלבישים את הנוסחה הזאת על שנת 2000, במקום 3 מיליארד ו-825 מיליון שקל תקרת הוצאה לקופת חולים כללית, התקרה החדשה על פי הכללים החדשים תהיה רק 3 מיליארד ו-553 מיליון שקל. כלומר, קיטון של 250 מיליון שקל. לעומת זאת במכבי אנחנו רואים גידול של 170 מיליון שקל, במאוחדת – במקום 499 מיליון שקל יבוא 561 מיליון שקל, ובלאומית במקום 588 מיליון שקל יהיה 628 מיליון שקל. באופן כללי, תקרת ההוצאה גדלה בכלל קופות החולים למעט קופת חולים כללית, זאת אומרת, חסרון כיס גדול יותר פרט לקופת חולים כללית שנמנע ממנה חסרון הכיס אלא ניתן לה שי. קופת חולים כללית לא הייתה במשחק הזה, עכשיו היא קיבלה 80 מיליון שקל שלא היו לה קודם.

מה הסיבה לכך?

מכיוון שהנוסחה השתנה.

מה הסיבה שחיפשו לתת דווקא לקופת חולים כללית?

אני לא יודע, יכול להיות שאנחנו לא כל כך פוטוגניים. קופת חולים כללית קיבלה 80 מיליון שקל וזה כמובן על חשבון הקופות האחרות, מכבי, במקום 111 מיליון שקל מקבלת 27 מיליון שקל, מאוחדת במקום 44 מיליון שקל תקבל 13 מיליון שקל, לאומית – במקום 34 מיליון שקל תקבל 14 מיליון שקל, אי לכך נוצר פער של 55 מיליון שקל שהסתובב איכשהו ו"נפל" לבתי החולי הציבוריים הממשלתיים. כלומר, לקחו כסף, נתנו לקופת חולים כללית ולבתי החולים הממשלתיים והציבוריים בשיעור של 55 מיליון שקל.

אתה יכול לומר לי איזה בית חולים כן קיבל?

אני לא יודע. אל תכעסו, אבל אני לא יודע לאיזה בתי חולים ממשלתיים וציבוריים חילקו את ה-55 מיליון שקל.

אני מבין שהיה משא ומתן.

לא אתנו, אדוני היושב ראש. אני רוצה להבהיר, אתנו לא היה משא ומתן, אף אחד לא דיבר אתנו.

לי נאמר שהיה משא ומתן, הגיעו אתכם להסכם של פיצוי לקופות החולים עד לסכום מסוים. האם הציעו לכם פיצוי של עד 50 מיליון שקל?

אדוני היושב ראש, לא ניהלו אתנו משא ומתן, שמעתי על כך, דובר על כך שיינתן פיצויאבל לא קיבלנו שום דבר מוסמך בדבר הפיצוי.

כלומר, הדברים שלכם זה עדיין לפני הפיצוי. אתם יודעים שאתם אמורים להיות מפוצים.

דובר על פיצוי, נאמר שהפיצוי יסוכם עמנו אבל מעבר לזה לא דברו אתנו. שמעתי את המספר 50 מיליון שקל, אבל כפי שאדוני מבין, 50 מיליון שקל לא שווים לפער של 135 מיליון שקל.

בקופות הקטנות אנחנו רואים פגיעה, בקופת חולים מכבי פגיעה של 84 מיליון שקל, 31 מיליון שקל במאוחדת ו-20 מיליון שקל בלאומית. בתי החולים הממשלתיים נהנו מהעניין הזה כמו כן גם קופת חולים כללית, קופת חולים כללית נהנתה ב-80 מיליון שקל, ו-50 מיליון שקל בתי החולים הממשלתיים.

אנחנו יודעים שיש עוד כמה בתי חולים במדינת ישראל שהם בבעלות קופת חולים כללית. מה קורה בבתי החולים של קופת חולים כללית? בדקנו את דוח ויטקובסקי של קופת חולים כללית וראינו שהסכום המתוקצב לבתי החולים של קופת חולים כללית היה 3 מיליארד ו-124 מיליון שקל. הביצוע בפועל היה 2 מיליארד ו-700 מיליון שקל. זאת אומרת, לקחו חצי מיליארד שקל ממערך האשפוז האחר והעבירו אליהם. בבתי החולים של קופת חולים כללית תקצבו 2.7 מיליארד שקל וביצעו 3.1 מיליארד שקל. לאן הלכו חצי מיליארד שקל? קופת חולים כללית על פי הסדרי ה-CAP חסכה 210 מיליון שקל בכך שהעבירו חצי מיליארד שקל. על ידי העברת הפעילות מבתי החולים הממשלתיים לבתי החולים שבבעלותה היא חסכה 210 מיליון שקל. בעקבות ההעברה, קופת חולים כללית לא נהנתה מההטבה בסך 155 מיליון שקל מבסיס ההוצאה. אם הביצוע היה בבתי החולים הממשלתיים היא הייתה נהנית מ-155 מיליון שקל. זאת אומרת, על ידי ההסטה לבתי החולים שלה, קופת חולים כללית יצרה לה עודף מסוים של עוד 55 מיליון שקל. אי אפשר לומר, ש-35% ממערך האשפוז במדינת ישראל לא מחושב ב-CAP, אין לגביו שום חישוב.

היום הוא לא מחושב.

לא יכול להיות דבר כזה, מכיוון שאם היו מבצעים את הפעילות הזאת בבתי החולים הממשלתיים, כל קופות החולים היו מקבלות הנחה נוספת. ההנחה היא בשיעור של: 26 מיליון שקל לקופת חולים מכבי, 14 מיליון שקל לקופת חולים מאוחדת ו-15 מיליון שקל לקופת חולים לאומית.

זה מונופול.

במערכת ציבורית לא יכולים לנהוג איפה ואיפה. זה בניגוד לחוק, בחוק ההסדרים כתוב: כל בתי החולים. אני לא יודע אם במשרד הבריאות יש את הניצול וההתחשבנות של קופת חולים כללית בבתי החולים שלה. אם מדובר בכל בתי החולים אז שזה יכלול את כל בתי החולים. לא יכול להיות מצב, שיהיו יתרות לקופת חולים כללית בתחום ההסטה של התפוקות וכתוצאה מההסטה ליצור רווחיות.

בחוק ביטוח בריאות ישנו סעיף שמדבר על הסדרי הבחירה. אם אני מחזיק בתי חולים משלי אני יוצר הסטה של תפוקות כאשר אני מונע מהחברים שלי לפנות לבתי חולים ממשלתיים וציבוריים ולוקח אותם לבתי החולים שלי, מותר לי לעשות את זה על פי הסדרי הבחירה אבל אני מגביל את חופש בחירתו של החבר. תארו לכם שאנחנו נאמר לחברים שלנו, אתם לא יכולים לפנות יותר לבתי החולים של קופת חולים כללית, אנחנו לא מאשרים לכם.

לכן, אני חושב שמשרד האוצר הציג את הצעת החוק בצורה מאוד פשטנית, יש מאחוריה כסף לא מבוטל.

דבר נוסף, קופת חולים כללית מקבלת הנחה של 4% הנחה בבתי החולים הממשלתיים, עתרנו לבג"ץ ובמסגרת זו הצלחנו גם אנחנו לקבל הנחה מבתי החולים הממשלתיים. מקופת חולים כללית אנחנו לא מקבלים הנחה כלשהי כאשר היא מהווה 35% ממערך האשפוז במדינת ישראל.

קיבלתם את ההנחה רטרואקטיבית?

לא.

לקופות הקטנות יש בעיה, מאחר ונפח הפעילות שלנו אינו גדל, ברגע שאנחנו צוברים גירעון, אחוז הגירעון גבוה מאוד מהמחזור החודשי. ברגע שהיחס הולך וגדל, אנחנו מתקשים בתזרים השוטף. אם עכשיו ייתנו עוד מכה לקופת חולים מאוחדת של 44 מיליון שקל, לא נצליח לגמור את החודש וגם לא את השבוע. בנוסף, אם הולכים לקראת קופת חולים כללית ונותנים לה כסף – אני לא יודע למה – למה ליצור את האפליה הזאת?

אדוני היושב ראש, אנחנו נקבל תשובה לשאלה הזאת?

אני מקווה שבסוף הדיון נקבל תשובה, עוד מעט נשמע תשובות.

אדוני היושב ראש, אני אתמצת את הדברים. אני רוצה להתייחס לשתי נקודות מאוד פשוטות. הוצגו כאן נתונים שמראים בצורה מאוד פשוטה שכתוצאה משינוי ה-CAP יש בנטו הפחתת הכנסה של 150 מיליון שקל לקופות החולים מכבי, מאוחדת ולאומית, ועל כך אין ויכוח עם משרד האוצר ומשרד הבריאות.


הגמרא אומרת, המודה במקצת הטענה חייב שבועה. אדוני היושב ראש, השיב לך קודם פרופסור שוקי שמר, שהייתה הבטחה מסוימת, לכאורה בהסדר מוקדם, שלא ראינו אותה בכתב, ששלוש הקופות תפוצינה עד 50 מיליון שקל, וזה צעד יפה, אבל זה במודה במקצת הטענה. כלומר, מוכרת העובדה, ששלוש הקופות יוצאות מקופחות משינוי ה-CAP. אם זה ברור וניתנים 50 מיליון שקל, אנחנו אומרים, משרדי האוצר והבריאות עשו צעד יפה אבל אנחנו מבקשים השלמה.

תנו 80 מיליון שקל לכללית ואל תשנו את הנוסחה.

אדוני היושב ראש, ברור שצריכה להיות תוספת השלמה למה שהוצע כאן. אמר נכון, ידידי, עוזי סלנט, אם אין שינוי ב-CAP, אנחנו לא מבקשים דבר.

ועדת הכספים סייעה למספר בתי חולים, זה לא משנה כרגע למי, שמענו שנעשה עיוות לכמה מבתי החולים ולא לכולם, ברור שה"קפינג" שהיה עד עכשיו הכניס כמה מבתי החולים לגירעון עמוק. אם אתם אומרים, שזה עניין כספי פנימי שלכם, לא אכפת לי, אבל אני לא יכול לומר לכם שלא שמעתי זאת מבתי החולים, שמעתי מחלק גדול של בתי החולים, שיש עיוות ב"קפינג". גם אני מבין שצריך להיעשות תיקון.

אם יוצאים מנקודת הנחה, שצריך תיקון, בסדר, זו נקודת הנחה שאדוני היושב ראש שם על השולחן - - -

אתה חולק על זה?

לא. אני בעד להשאיר את המסגרת כמו שהייתה עד עכשיו. הוצג שינוי, בשיחה שהייתה בעל פה נאמר לנו, שמוכנים לפצות אותנו, אנחנו דורשים שהפיצוי לא יהיה חלקי ולא יעוות את המציאות.

אני חובר לחבריי שדיברו קודם ואני רוצה לחדד את הדברים. כל קופות החולים קונים שירותים בכל מקום וקיימת התפלגות. אנחנו חושבים שבתי החולים של קופת חולים כללית – שנותנים שירות טוב – צריכים ליישר את הקו ולתת את ה-4% הנחה שאנחנו מקבלים בבתי החולים הממשלתיים. אני חושב שזה מתקן חלק מהעיוות הקיים.

אדוני היושב ראש, יש כאן משהו מאוד מוזר, חמש שנים אחורה, כל מי שיושב כאן ודיבר לפניי הרוויח מההפקר, ההערכה שלנו שבחמש השנים הללו הפסדנו כל שנה 250 מיליון שקל, אם היינו מקבלים את חלקינו - היינו צריכים לקבל 150 מיליון שקל, קיבלנו 30 מיליון שקל. 120 מיליון שקל כפול חמש שנים, נעלמו 600 מיליון שקל לקופה.


פרופסור שמר הציג את מטרת ה-CAP, שלא יירכשו סתם שירותים. בשנת 1999 קיבלנו סבסוד של 37 מיליון שקל, ששווים כעשרה שקלים לנפש, כלומר, קיבלנו הנחה של 1%. לעומת זאת, באותה שנה, קופת חולים מכבי קיבלה סבסוד בגובה של 125 מיליון שקל, קרי, 91 שקל לנפש בקופת חולים מכבי, 12% הנחה מכל יום אשפוז. "מאוחדת" קיבלה 9.5% אחוזי הנחה, "לאומית" דומה יותר ל"כללית". בשנת 2000, קופת חולים כללית קיבלה סבסוד של 30 מיליון שקל, קופת חולים מכבי קיבלה 107 מיליון שקל, קרי סבסוד של 80 שקל לנפש, "מאוחדת" קיבלה 42 מיליון שקל השווים ל-71 שקל לכל נפש. התוצאה היא, שהרבה מאוד מיליונים זזים בתוך העסק.

איך אתה מפרש 30 מיליון שקל להרבה מאוד מיליונים?

יש 250 מיליון שקל מעבר ל-CAP, אנחנו 60% מכלל אוכלוסיית מדינת ישראל. בחלוקה ובהתנהגות נורמלית, בנוסחה נכונה שמקבעת את ההסכם והמטרות הראשונות של 1995, היינו צריכים לקבל קרוב לוודאי 150 מיליון שקל, אבל קיבלתי רק 30 מיליון בכל שנה, זה אומר 120 מיליון שקל פחות, לאן הם הלכו? יש כאן שלוש קופות שקיבלו ממני מתנה.

לפני רגע אמרו כאן שאנחנו "מסדרים" את כולם וגם את בתי החולים. בואו נראה אם אכן כך הדבר, כי הטיעונים של פרופסור שמר ועוזי סלנט, חזרו על העניין, שאנחנו מסיטים אלינו פנימה, אז בואו נבדוק.

קופת חולים כללית רוכשת שירותים מבתי החולים בעשרות אחוזים מעל קופות אחרות. בשנת 2000 הוצאנו לנפש מתוקננת 1,677 שקלים באשפוז. כל יתר הקופות לא מגיעות למספרים שלנו, קופת חולים מכבי 1,213, "מאוחדת" 1,180, "לאומית" 1,207.

לקופת חולים כללית יש כ-57% מהאוכלוסייה, בקפיטציה אנחנו 60.7%. וראו איזה פלא, אנחנו קונים 64% מכל הסחורה בחוץ, כלומר, גם בבתי החולים החיצוניים, קופת חולים כללית מוציאה על שירותי אשפוז יותר מהקופות האחרות. אם זה נכון, וקופת חולים כללית היא 61% מהאוכלוסייה, היא הייתה צריכה לקנות פחות מ-61%.

- - -

זה נכון, ומדינת ישראל הייתה צריכה לשלם עבור העובדה הזאת. אבל הנה, קופת חולים מכבי, שעשתה את התרגיל הכי יפה, הוציאה את כל הסחורה מתוך בתי החולים, ולכן התוצאה היא, מתוך 20.8% בקפיטציה היא מרוויחה, חלקה ברכישות בחוץ הוא 17% בלבד.

אני מנסה להסביר, מי שטוען שאנחנו גורמים לסטייה פנימית – זו הייתה טענתם של קודמיי – אנחנו נמצאים בקנייה מעבר לכל משקלנו.

מי קובע את הנוסחה החדשה ב"קפינג"?

משרד הבריאות.

משרד האוצר ומשרד הבריאות.

כולם טענו שאנחנו גוזלים. מתוך דוח מבקר המדינה, מבקר המדינה אומר: "שיטת העדכון של מסגרת הקפינג שתוארה לעיל פגעה בכללית והיטיבה עם יתר הקופות. מסגרת הקפינג שנקבעה לקופה זו הייתה גבוהה יחסית, ולפיכך חרגה הקופה ממנה רק בשיעור קטן ונהנתה רק מעט מהורדת המחיר שגלומה בחריגה. לעומת זאת, שיעור החריגה של הקופות האחרות גדל בכל שנה, ובהתאם לכך גדל היקף השירותים שנמכרו להם בחצי מחיר". זהו ציטוט מתוך דוח מבקר המדינה לשנת הכספים 1998.

אני רוצה לסכם, אני רוכש שירותי בית חולים ב-42% יותר מכל קופה אחרת. אני רוכש יותר מאשר מכבי. מכבי מקבלת היום 11% הנחה, מאוחדת מקבלת 9% הנחה. אני חושב שה-CAP, הוא צעד נכון, אבל לצערי הוא נעשה לא כפי שביקשנו, משרד האוצר יודע, שאנחנו נלחמים במשך שנתיים-שלוש, ואין הסכם לשנת 2000-2001. רק בשנים הללו להערכתי נפגענו בסביבות 300 מיליון. לא ראיתי את מנכ"ל משרד הבריאות דאז ולא את מנכ"ל משרד הבריאות הנוכחי, אשר מציעים לנו להחזיר לנו את הפגיעה של השנתיים הללו. אנחנו חושבים שהתיקון לשנת 2002 הוא התיקון המינימלי שהמדינה יכולה לעשות והוא בכיוון הנכון.

אני לא חושבת שהנתונים שהוצגו בפני הוועדה סותרים אחד את השני, האינפורמציה ברורה לחלוטין, כל אחד קורא את המספרים כפי שהוא רוצה לקרוא אותם וכל אחד מנתח אותם כפי שנוח לו. הייתה שיטה על פני השנים, שקופות חולים מסוימות הרוויחו מאוד מהשיטה. כמובן שיש לזה צד שני, אם האחד מרוויח בהינתן סכום אפס, מישהו אחר נפגע. לכן, הוויכוח אינו אם קופת חולים אחת תרוויח פחות או תרוויח יותר. השיטה הזאת היא שיטה נכונה יותר שמשפרת את העיוות הקיים בשנים האחרונות. ברור, שכתוצאה מהשיטה החדשה, ובהתייחס לדברים שאמר מנכ"ל קופת חולים לאומית, יכול להיות שיהיו קופות חולים שיידרשו לשלם יותר עבור שירותי אשפוז, השאלה היא, האם קודם הן לא שילמו מעט מדי?

שיטת ה-CAP הקודמת פשטה את הרגל, כולם מסכימים שיש בה עיוות, השאלה היא, האם התיקון הזה הוא התיקון המתאים? בתי החולים מחולקים לשתי קבוצות עיקריות, יש בתי חולים שכל הקופות היו אצלם מעל ה-CAP, אז בוודאי שבתי החולים האלה הם בתי החולים שנפגעו הכי הרבה וזה מרים לנו את תקרת ה-CAP, והם ירוויחו או יקבלו יותר כסף. ישנה קבוצה שנייה של בתי חולים, שהדסה שייכת אליהם, בחלק מהקופות הם מעל ה-CAP ובחלק מהקופות הם מתחת ל-CAP, והתיקון הזה ישנה במקצת. אני כמנכ"ל הדסה, לא מרוויח ולא מפסיד מהשינוי הזה, אבל אני חושב שהשינוי הזה הוא שינוי חיוני ביותר, הוא מתקן את העיוות, אבל מצד שני, נורא קשה לתקן עיוותים בפעם אחת, אני חושב שמוכרחים למצוא דרך לתת איזשהו תגמול לקופות הקטנות.

השיטה יצרה מערכת מעוותת, שבתי חולים נתפסו ראשית כגרעוניים, שנית, לא כולם נתפסו באותה הוצאה שולית פוחתת. עברו מספר שנים, היו שינויים שונים הן בבתי החולים והן בקופות החולים, כל בתי החולים היו גרעוניים, הקופות עשו תוכנית הבראה, ומאז אפשר היה לפקח עליהן, מה שלא קרה בבתי החולים.


לדעתי השיטה מוכרחה להשתנות, ובעיקר ישנה פגיעה רצינית במספר בתי חולים. בית חולים מסוים לא יכול לתת הנחה של 11% בגין הקפינג. בית חולים נוסף בצפון נותן 10% הנחה בגין הקפינג. לכן, אותה חלוקה, כאשר היא מגיעה לקופות החולים, מבחינה חשבונאית, הגירעון עובר מהקופות אל בתי החולים. כל הנושא מחייב שינוי, כל בתי החולים שקופחו, יש לעשות להם תיקון.

היות ואנחנו מדברים על ארבע קופות, ד"ר פטרבורג, הייתי רוצה לראות מה היית משלם לולא אותן הנחות שהמחוזות שלך זוכים אודות לכוח שלך.

אני מנהל בית חולים ברזילי ואני גם מייצג את בתי החולים. תסלחו לי על המוסכמה שמתהלכת כאן באוויר, שהקפינג בא לפתור את הבעיה של צריכת היתר של בתי החולים. בתי החולים עובדים. השיטה הזאת בהנחה שהיא שיטה טובה, היא לא שיטה שבאה לפתור איזה שהיא בעיה אלא לעצור בלימה. בגלל חוסר השוויון קרה משהו מאוד מעניין, שני בתי חולים פריפריים, קרי, נהריה וברזילי, חלקם באוברדראפט כ-50%, שימו לב כמה שילם בית חולים ברזילי מעל הקפינג, כ-120 מיליון שקל, זו התרומה שלנו למדינת ישראל עבור השירותים הרפואיים.

כמה אתה נמצא בחובה?

אני בגירעון של 5-6 מיליון בכניסה לשנת 2002.

סימן שאין לך מאיפה לכסות.

אנחנו נצמדים לעיקרון, שחייבים לעמוד בתקציב. אנחנו לא כל כך עשירים, אבל מנסים לעמוד בתקציב. אנחנו נכנסים לשנת 2002 עם רעפים רעועים, דולפים, מחלקות עמוסות עם 60 חולים למחלקה, מחלקת ילדים עם 43 ילדים, אבל אנחנו עומדים בזה כי אין ברירה. אנחנו נכנסים לשנת 2002 עם גירעון, יש לנו היום 30 איש מונשמים בבית החולים, אין לי יותר מכונות הנשמה ואין לי גם ממה לקנות. שיהיה ברור, שלחסכונות האלה יש משמעות בשטח.

לא קיבלנו את התיקונים ל-CAP, ביקשנו לקבל זאת עד לישיבה הנוכחית.

אני בטוח שנקבל זאת, אנחנו נבקש שזה יגיע עד להצבעה ביום ראשון.

הכל אומדנים, עדיין אין את המספרים לשנת 2001, יש התחשבנויות בין בתי החולים לקופות החולים, אין עדיין ביצוע סופי של שנת 2001, אני לא יכול לתת לך מספרים סופיים ולומר לך זה מה שיהיה ב-1 במרץ.

אני רוצה להזכיר לך, שהייתה דרישה של הוועדה לשנות את ה-CAP. אני חושב שהחישוב צריך להיות שונה. ישנן מספר בעיות, בעיה ראשונה, 35% ממכסות האשפוז נמצאות בבתי החולים של קופת חולים כללית, בפרט כאשר שיש לה תוספת מסוימת בכוח המונופול, אם זה בנושא התרופות יש לה נטו - - -

לא הייתי מגדיר אותה כמונופול.

כבר הגדירו אותה כמונופול בדרום.

השינוי בשיטה היה צריך להיעשות באזור מסוים, לא היה צריך להתבצע שינוי גורף בכל המקומות. לדוגמה, בדרום יש רק קופת חולים כללית בבאר שבע.

ומה זה ברזילי, זה לא דרום?

בית חולים ברזילי הוא יותר דרומה.

בשעה שכל בתי החולים הממשלתיים נותנים הנחה של 4%, לא ייתכן שקופת חולים כללית שנמצאת כיחידה בדרום לא תיתן הנחה של 4%. קופת חולים כללית מקבלת די והותר, מדובר בהסכמים בשיעור של מיליארדי שקלים מאז 1994.

מאיפה אתה יודע על ההסכמים?

יש לי זאת בכתובים, מדובר במיליארדי שקלים, בהסכם ההבראה הם קיבלו רק השנה - -

- - -

אני לא רוצה להיכנס לפרטים, אני רק רוצה לומר, שקופת חולים כללית קיבלה די והותר הטבות ולכן היא גם צריכה לתת הנחה של 4%.

אם משרד הבריאות מתכוון לשנות לקופות את ה-CAP, לדעתי צריך לתת רשת ביטחון לשלוש הקופות הקטנות על מנת שיוכלו להתמודד עם השינוי. אי אפשר לדרוש מהקופות התייעלות ולספק שירותים נאותים אך מצד שני לא לעזור להן, אני חושב שצריך לתת להן רשת ביטחון בעניין ה-CAP ולבדוק זאת בסוף השנה. הקופות יודעות לנתב את ההסכמים ולנהל משא ומתן עם בתי החולים, הן תקבלנה את המחיר הזול ביותר שיכולות לקבל, אבל משרד הבריאות חייב לתת להן רשת ביטחון על מנת שיוכלו להתמודד מול השינוי הנעשה.

אדוני היושב ראש, אני לא רוצה להתייחס לגופו של עניין, אבל אני בכל זאת רוצה להתבטא, שמענו דעות של מומחים ואני חושב שכל אחד ניסה על קצה המזלג להציג את הבעייתיות של העניין, הבעיה מורכבת ומסובכת מאוד והיא נוגעת בסופו של דבר לבריאות הציבור. בחוק ביטוח בריאות ממלכתי יש בעיה אחת שעושים טלאי על טלאי, אם זה היה נכון להביא אותו לחוק ההסדרים, היה צריך לדון בזה בזמן הדרוש, אבל היום בתוך יומיים אנחנו דנים בכל נושאי חוק ההסדרים. אני חושב שמן הראוי לא לעשות שינוי אלא לעשות פעם אחת תיקון בכל הנוסחה.

לכן אני מציע להוציא זאת מחוק ההסדרים, להקים ועדה משותפת של ועדת כספים ועבודה ורווחה, שתשב ממחר בבוקר ותנסה לפתור את הבעיה אחת ולתמיד.

ידוע שבתוך מפתח סוציו-אקונומי נמצאת גם בעיית הבריאות. מה שאתם אומרים, שהאזורים החלשים ימשיכו להיות הרבה יותר חלשים והפערים ימשיכו לגדול, אם בנגב יש 150 אלף בדואים, באופן טבעי רמת התחלואה שם גבוהה מאוד, ולצורך העניין, אם לנגב הגיעו 120 אלף עולים בעשור האחרון וחלק גדול מהם הם אנשים מבוגרים, אז התחלואה שלהם גבוהה יותר. אם בית חולים נותן שירות ל-700 אלף תושבים ו-60 אלף מתוכם נמצאים בסף הכנסה נמוך, צריך לתת לעניין הזה התייחסות. הצפיפות בבאר שבע היא הגבוהה ביותר, מספר החולים המבוגרים בבתי החולים הם הרבים ביותר. אני חושב שיש להקים בתי חולים גם בנגב ולא רק באזור המרכז.

אדוני היושב ראש, אני חושב שצריך להתקיים דיון רציני מאוד על מערכת הבריאות. הדיון הזה שהוא דיון רציני שנוגע למערכת הבריאות באופן אמיתי בנושא חלוקת המשאבים, אני לא יודע מה זה נוגע לחוק ההסדרים, מה העניין להביא זאת לדיון בן שעתיים כאשר אנחנו נמצאים בלחץ להעביר תקציב מדינה. אני חושב שצריך לקיים דיון אמיתי, האם השיטה הזאת היא שיטה נכונה או לא, מה צריך לעשות בכלל חסכון מערכת הבריאות, אני לא מדבר על שומנים שיש בענייני שכר, אבל בעיקרון, קיצוצים במערכת הבריאות, מדובר בחיי אדם. והמשמעות לדון בזה בחוק ההסדרים, אני לא יודע איך זה קשור לתקציב המדינה, צריך לקיים דיון פרופר בעניין. אני חושב שמשרד האוצר הולך אחרי פטנט שהמציאו בשנת 1975 כאשר רצו להגביר את האינפלציה ובכל זאת מביאים את זה היום כשאין לזה שום קשר לחוק ההסדרים.

דבר נוסף צורם מאוד, התקיימו כאן דיונים עם קופות החולים, המאבק הזה שבין קופות החולים, אינני חושב שזה משרת מישהו וזה גם לא מוסיף כבוד לקופות החולים עצמן. יש בעיה שצריך להתמודד אתה באופן ענייני, ובעצם משרד האוצר יוצא נחמד מאוד, מכה את קופת חולים מאוחדת, לאומית, או מכבי את כללית, וכללית תכה אותן חזרה, ומשרד האוצר עומד מהצד וזה בסדר, הוא יהיה המפשר הלאומי בשעה שהוא בעצם מקצץ כל הזמן במערכת.

בגלל המאבקים הפנימיים ובגלל המאבקים בין משרדי האוצר והבריאות לבין קופות החולים ובתי החולים, נוצר מצב שכאשר יש חולים הזקוקים לטיפולים מיוחדים, והטיפולים המיוחדים האלה יכולים להציל את חייהם, קופות החולים קימצו את ידן באופן חד משמעי, גם כשמדברים על הצלת חיי אדם הן סוגרות את ידיהן ואומרות, משרד הבריאות לא מאשר לנו, משרד האוצר לא מאשר, כל הזמן מספרים סיפורי מעשיות. במה אנחנו עוסקים, בתרבות, בספורט? אנחנו עוסקים בחיי אדם.

אני מציע שתחזור בך מהאמירה של סיפורי מעשיות, לפחות שירותי בריאות כללית לא מספרת סיפורי מעשיות.

אתם אומרים, שמשרד הבריאות לא מאשר לכם.

אני אומר שאתה המחוקק ואתה יכול להכניס לסל מה שאתה רוצה, אני אשמח יותר ממך לתת את התרופות.

זו האשמה קשה מנשוא, אין מצב שמישהו צריך לקבל טיפול להצלת חיים ולא מקבל.

אני פונה לעצמנו, למשרד הבריאות ולמשרד האוצר, המצב הזה שבו לא מגמישים את הטיפול במקרים קשים בגלל המאבקים הפנימיים בין המשרדים לבין קופות החולים, אולי אפילו בין קופות החולים בינן לבין עצמן, המצב הזה חייב להיפסק, אנחנו עוסקים בחיי אדם והאחריות היא על עצמנו.

במקום לקיים דיון אמיתי על מצב מערכת הבריאות במדינת ישראל, אנחנו יושבים כאן, כולם יודעים שהכל הצגה, כולם יודעים שאנחנו חייבים לאשר את התקציב, כולם יודעים שהאוצר עומד מעלינו עם אקדח, אם חוק ההסדרים לא יאושר לא יהיה תקציב, המצב יהיה פי מיליון גרוע יותר, זה חוסר אחריות. אני אומר את זה לחברי הכנסת, אני לא אומר למשרדים או לקופות החולים, אני אומר לחברי הכנסת, אנחנו עושים את מלאכתנו רמייה בכל מה שקשור למערכת הבריאות, שום החלטה אמיתית לא התקבלה בשנתיים האחרונות בעניין הזה, אתם מביאים זאת כאשר מוכרחים לאשר ממילא את התקציב, בין סעיף לסעיף מכניסים את מערכת הבריאות, אנחנו נצביע בעד והמערכת תקרוס. פרופסור שמר, אתה צריך להסכים אתי אלא אם כן אתה לא רוצה דיון אמיתי על מערכת הבריאות.

אני מסכים, אבל כאשר מביאים דברים לאבסורד, שבמדינת ישראל לא מצילים חיים, עם זה אני לא מסכים.

פרופסור שמר, אני אומר את זה בלשוני, אין אפשרות לזעזע את המערכת בלי שאתה מביא את הדברים לאבסורד.

בוא נוציא את העניין מחוק ההסדרים ונקיים דיון אמיתי.

אני רוצה להוסיף סוגייה נוספת שלא עלתה בהצעה והיא תיקון לחלק של חוק ההסדרים. יש קבוצה קטנה של נושאים שלא נכללו בחישוב גג ה-CAP ב-1994 והוחרגו, וכעת, כדי להסיר ספק יש להחריג את זה.

זה נמצא בחוק?

זה לא נכנס מלכתחילה, אבל זה למען הסר ספק.

זה נושא חדש.

1. נפגעי תאונות דרכים.
2. חוק התגמולים לנפגעי פעולות איבה.
3. שירות לקטינים שאינם תושבים.
4. שירותים לעובדים זרים.

כל הנושאים הללו לא היו בבסיס חישוב ה-CAP, אף פעם לא נכללו ב-CAP, אנחנו מבקשים למען הסר ספק להוסיף את זה כדי שלא יהיה ספק שזה לא חלק מה-CAP.

זה לא נושא חדש, אני לא רואה עם זה בעיה, אפשר להוסיף את זה לנוסח, זה שייך לסעיף 79.

או.קיי, אנחנו מוסיפים זאת לנוסח המקורי.

אדוני היושב ראש, אני מבקש לקבל הסבר, מדוע הנושא נכנס בחוק ההסדרים?

נדרוש להוציא את זה מחוק ההסדרים.

אני מבקש מהיועצת המשפטית להקריא את נוסח החוק.

"פרק ח' – בריאות, סימן א' – הסדרים במערכת הבריאות: תיקון חוק יסודות התקציב –

30. בסעיף 31ג(ב) לחוק יסודות התקציב, התשמ"ה-1985, במקום "בהתייעצות עם שר האוצר ונציב שירות המדינה" יבוא "באישור שר האוצר ובהתייעצות עם נציב שירות המדינה"."

סעיף 31 ג' רבתי היום קובע, ששר הבריאות בהתייעצות עם שר האוצר ונציב שירות המדינה יקבע כללים לפעולת תאגיד בריאות. על פי התיקון המוצע כאן, על מנת ששר הבריאות יוכל לקבוע כללים לפעילותו של תאגיד בריאות הוא יצטרך את אישורו של שר האוצר ולא ניתן יהיה להסתפק בהתייעצות בלבד.

הכללים נקבעו ולכן מדובר רק על שינויים.

צריך לשנות את הנוסח.

למה לשנות את הנוסח?

כי אם הכללים כבר נקבעו, מה מתקנים?

מתקנים רק את הסעיף הרלבנטי.

"סימן ב' – התחשבנות בעד שירותי אשפוז בבתי חולים ציבוריים כלליים. הגדרות –

32. בסימן זה –

"ביצוע במחיר קבוע" – סכום המכפלות של כל שירות ושירות שצרכה קופת חולים בבית חולים ציבורי כללי בשנה נתונה, במחיר המלא של כל שירות כאמור, אף אם שולם בעבורו מחיר מופחת;

"בית חולים ציבורי כללי" – בית חולים ממשלתי כללי, בית חולים כללי שבבעלות קופת חולים, בית חולים כללי שבבעלות רשות מקומית וכן כל בית חולים כללי שהנו תאגיד מוסד ציבורי כמשמעותו בסעיף 9 לפוקדת מס הכנסה. לעניין זה, "בית חולים ממשלתי" – לרבות פעילות המתבצעת בו בידי תאגיד בריאות;

"מחיר שירותי בריאות" – מחירי יום אשפוז ושירותים אמבולטוריים ודיפרנציאליים בבתי חולים ציבוריים כלליים, כפי שנקבע מעת לעת בהיתר לפי חוק פיקוח על מחיר מצרכים ושירותים, התשנ"ו-1996 .

"הצריכה הכוללת של שירותים פסיכיאטריים" – סכום נומינלי של 60 מיליון שקלים חדשים;

"צריכה של שירותים פסיכיאטריים של קופות חולים בבית חולים" – סך הביצוע במחיר קבוע של שירותים פסיכיאטריים של קופת חולים בבית חולים ציבורי כללי בשנת 1999;

"תאגיד בריאות" – כהגדרתו בסעיף 21 לחוק יסודות התקציב, התשמ"ה-1985;

"תוספת" – לרבות תוספת בשיעור שלילי;

"תוספת ריאלית" – לאחר עדכון מחירי שירותי הבריאות לפי חוק הפיקוח;


"תוספת לתקרת צריכה לבית חולים ציבורי כללי" – שיעור הוספה לתקרת צריכה לקופה במחיר מלא, בשל מיטות אשפוז נוספות שאושרו לאותו בית חולים על פי כל דין , כפי שייקבע לפי סעיף 35(2), ואשר יחול לגבי כל קופת בהתאם ליחס של שיעור התוספת לקופה, כמשמעה בסעיף 35(1);

"תקרת צריכה בסיסית כוללת במחיר מלא" – תקרת הצריכה הבסיסית הפרטנית במחיר מלא של כל קופות החולים בכל בתי החולים הציבוריים הכלליים;

"תקרת צריכה בסיסית פרטנית במחיר מלא" – הסכום המרבי השנתי שנקבע לתשלום במחיר מלא שעל קופת חולי לשלם לבית חולים ציבורי כללי לשנת 2001, בהתאם לחוק ההסדרים במשק המדינה (תיקוני חקיקה להשגת יעדי התקציב והמדיניות הכלכלית לשנת הכספים 1999), התשנ"ט-1999, או לשנים 2002 ו-2003 בהתאם לסימן זה;

"תקרת צריכה כוללת במחיר מלא" – תקרת הצריכה הבסיסית הכוללת במחיר מלא בשנה הקודמת בתוספת ריאלית של 1.25%, ובשנת 2002 – בהפחתת הצריכה הכוללת של שירותים פסיכיאטריים;

"תקרת צריכה פרטנית במחיר מלא" – הסכום המרבי השנתי לתשלום במחיר מלא שעל קופת החולים לשלם לבית חולים ציבורי כללי, אשר לגבי שנת 2002 תהיה לכל קופת חולים בכל בית חולים ציבורי כקבוע בסעיף 33, ולגבי השנים 2003 ו-2004 תהיה תקרת הצריכה הבסיסית הפרטנית בכל בית חולים ציבורי כללי בתוספת בשיעור הקבוע בסעיף 34 או בתוספת בשיעור אחר שייקבע בצו לפי סעיף 35;

"תקרת צריכה כוללת במחיר מלא לשנת 2002 לרבות צריכה תאורטית של שירותים פסיכיאטריים" – תקרת הצריכה הכוללת לשנת 2002 אילו לא הופחתה ממנה הצריכה הכוללת של שירותים פסיכיאטריים.

מה זאת צריכה תאורטית? אין כאן הגדרה לצריכה תאורטית.

צריכה תאורטית לשירותים פסיכיאטריים – על מנת לחלק את העוגה בצורה הוגנת בין הקופות בשנת 2002 הייתי צריך לעשות חישוב ולחלק את ההפחתה של השירותים הפסיכיאטריים, הנוסחה מופיעה בסעיף 33. היה צורך לחשב זאת פעמיים, פעם כאילו לא הפחתתי את השירותים ופעם נוספת כאילו הפחתתי את השירותים הפסיכיאטריים.

"תקרות צריכה פרטניות בשנת 2002 –

33. תקרת הצריכה הפרטנית במחיר מלא לשנת 2002 של כל קופת חולים בכל בית חולים ציבורי כללי תהיה ממוצע הביצוע במחיר קבוע של ואתה קופה באותו בית חולים בשנים 1999 עד 2001, כשהוא מוכפל ביחס שבין תקרת הצריכה הכוללת במחיר מלא לשנת 2002 לרבות צריכה תאורטית של שירותים פסיכיאטריים, לבין ממוצע הסך הכולל של הביצוע במחיר קבוע של כל קופות החולים בכל בתי החולים הציבוריים הכללים בשנת 1999 עד 2001. מתקרה זו תופחת המכפלה של הצריכה הכוללת של שירותים פסיכיאטריים ביחס שבין הצריכה של שירותים פסיכיאטריים של קופת החולים בבית החולים, לבין סך הצריכה של שירותים פסיכיאטריים בידי כל קופות החולים בכל בתי החולים".


"תקרת צריכה פרטניות בשנים 2003 ו-2004 –

34. תקרת הצריכה הפרטנית בחיר מלא בכל אחת מהשנים 2003 ו-2004 תהיה תקרת הצריכה הבסיסית הפרטנית במחיר מלא לכל קופת חולים בכל אחד מבתי החולים הציבוריים הכלליים בשנה הקודמת בתוספת ריאלית בשיעור 1.25% או בשיעור אחר שקבעו שר הבריאות ושר האוצר לאותה קופה ביחס לכל בתי החולים או ביחס לבית החולים שנקבעה לו תוספת לתקרת צריכה לבית חולים ציבורי כללי, הכל בצו לפי סעיף 35".

"צו לעניין תקרות צריכה –

35. שר הבריאות ושר האוצר רשאים לקבוע בצו לכל אחת מהשנים 2003 ו-2004, עד 1 במרס של כל אחת מהשנים האמורות –

(1) את שיעור התוספת לעניין תקרת הצריכה לקופה במחיר מלא לכל קופת חולים, ושיעור זה יחול ביחס לצריכה של שירותי בריאות בידי אותה קופה בכל אחד מבתי החולים הציבוריים הכלליים; בקביעת שיעור התוספת כאמור ישקלו השרי את השינויים שחלו במספר החברים המשוקלל של הקופה וכן את אפיוני הצריכה בפועל של שירותי בריאות או של שירותי בריאות מסוימים בידי הקופה בכלל בתי החולים בשנים קודמות המאוחדות לשנת 2001;
(2) את שיעור התוספת לתקרת צריכה לבית חולים בכלל בתי החולים הציבוריים הכלליים לא יעלה על תקרת הצריכה הכוללת במחיר מלא לאותה שנה."

יש כאן בעיה.

את שיעור התוספת לתקרת צריכה לבית חולים ציבורי כללי, ושיעור זה יחול לגבי כל קופה בהתאם ליחס שבין שיעור התוספת לקופה לבין השיעור של 1.25%. בקביעת השיעור האמור ישקלו השרים את מספר המיטות הנוספות שאושרו לבית החולים ואת עיתוי הפעלתן, ובלבד שסך כל הצריכה השנתית במחיר מלא של כל קופות החולים בכלל בתי החולים הציבוריים הכלליים לא יעלה על תקרת הצריכה הכוללת במחיר מלא של אותה שנה.

"תשלום בעד שירותי אשפוז –

36. קופת חולים תשלם בעבור שירותים שרכשה ביית חולים ציבורי כללי בכל אחת מהשנים 2002 עד 2004 –

(1) עד לתקרת הצריכה הפרטנית במחיר מלא – לא יותר ממחירי שירותי הבריאות;
(2) מעבר לתקרת הצריכה הפרטנית במחיר מלא – לא יותר ממחצית מחירי שירותי הבריאות.

"התחשבנות בין בית חולים לבין תאגידי בריאות –

37. בבית חולים ציבורי כללי שבו פועלים תאגידי בריאות, לא יפחת היקף החשבונות בעדם משולם סכום מופחת כאמור בסעיף 36(2) שיוחס לתאגידי הבריאות מ-45% מכלל החשבונות שבעדם משולם סכום מופחת כאמור".

"הסכמים בין קופת חולים לבית חולים בדבר שיטת ההתחשבנות ביניהם –

38. (א) על אף הוראות סימן זה, רשאים כל בית חולים ציבורי כללי וכל קופת חולים לקבוע בהסכם בכתב ביניהם הסדר אחר להתחשבנות בעד רכישת שירותים בבית החולים, ובלבד שההסדר ימלא אחר התנאים האלה:

(1) בית החולים וקופת החולים יתחייבו בהסכם כי בבית החולים יינתנו לחברי הקופה השירותים ברמה נאותה ובאיכות וזמינות כמתחייב מהוראות חוק ביטוח בריאות ממלכתי, התשנ"ד-1994;
(2) ההסכם יקבע כי אם יחול שינוי בסך היקף צריכת השירותים של קופת החולים בבית החולים, בכל שנה משנות ההסדר לעומת השנה שקדמה לה, מעבר לשינוי במספר המבוטחים המשוקלל של הקופה, כהגדרתו בסעיף 17 לחוק ביטוח בריאות ממלכתי, התשנ"ד-1994, בשיעור העולה על 6%, תהיה שיטת ההתחשבנות ביניהם לפי הוראות סימן זה;
(3) ההסכם יכלול מנגנון לבירור חילוקי דעות בין הצדדים לו ביחס להתחשבנות ביניהם;
(4) תקופת ההסכם לא תעלה על שלוש שנים או עד לתום התקופה שבה יחולו הוראות סימן זה כאמור בסעיף 39, לפי המוקדם;
(5) ההסדר המוצע לא ייצור הפליה מצד בית החולים בין חברים שונים בקופת החולים עמה נחתם ההסכם או בינם לבין חברים בקופת חולים אחרת;

(ב) הגיעו בית חולים וקופת חולים להסדר על שיטת התחשבנות ביניהם, יעבירו הצדדים העתק מההסכם שנחתם לעניין זה לשר הבריאות ולשר האוצר; סבר אחד השרים כי ההסכם אינו עומד בהוראות סעיף קטן (א) יודיע על כך לצדדים להסכם ולשר האחר, בתוך 60 ימים מיום שההסכם הועבר לידיו.

(3) בריאות רשאי, בהתייעצות עם שר האוצר ולאחר ששמע את הצדדים להסכם, לבטל אותו מנימוקים שיירשמו ושיימסרו לצדדים, אם ראה שהדבר נחוץ לשם שמירה על בריאות הציבור".

עכשיו אנחנו עוברים לסעיף 39 עם השינוי שחולק בפניכם. הנוסח של סעיף 39 יהיה כדלקמן:

"(א) הוראות סימן זה לא יחולו על:

(1) שירות הניתן לנפגע, כהגדרתו בחוק הפיצויים לנפגעי תאונות דרכים, התשל"ה-1975.
(2) שירות הניתן לנפגע, כהגדרתו בחוק התגמולים לנפגעי פעולות איבה, התש"ל-1970.
(3) שירות הניתן לקטין שאינו תושב, לפי הסכם בין המדינה לבין קופת חולים או לפי כל הסדר משפטי אחר; לעניין זה "תושב" – כהגדרתו בחוק ביטוח בריאות ממלכתי, התשנ"ד-1994.
(4) שירות הניתן לעובד זר, כמשמעותו בחוק עובדים זרים (העסקה שלא כדין והבטחת תנאים הוגנים), התשנ"א-1991, הכלול במסגרת סל השירותים שקבע שר הבריאות לפי החוק האמור, אך למעט שירות הניתן לעובד זר השוהה בישראל לפי אשרה ורשיון לישיבת ארעי (א-1), כאמור בסעיף 6(א) לחוק הכניסה לישראל, התשל"ג-1974".

(ב) הוראות סימן זה יחולו ביחס לשירותים שרכשה קופת חולים בבית חולים ציבורי כללי עד י"ט בטבת התשס"ה, 31 בדצמבר 2004.

אדוני היושב ראש, אני בטוח שעל הצעת החוק הזאת ישבו אנשים מלומדים עד שגיבשו אותה, ולכן אני מבקש שאלה, ראשית, איך קבעו את הסכום של 60 מיליון? אני רוצה לקבל על כך תשובה מפורטת. שנית, אם אנחנו לא רוצים לפגום באינטליגנציה שלנו, צריך לשבת ולדון בנושאים האלה ולא להעביר אותם כך ביעף. אני חושב שהנושאים האלה יותר מדי רציניים, יותר מדי חשובים, ואנחנו עושים לעצמנו מלאכת רמייה. לכן, אני חוזר על הצעתי ואני מבקש שהיושב ראש יצטרף אליי, להוציא את כל הנושא הזה מחוק ההסדרים, להתחיל בישיבה רצינית של ועדה שתבדוק את הדברים.

אדוני היושב ראש, אני רוצה לומר, שאני מצטרף לדברים של חבר הכנסת הירשזון. חבר הכנסת הירשזון צודק, היום אנחנו תורמים תרומה סגולית לפגיעה בתדמיתם של חברי הכנסת ושל הוועדה הזאת, במו ידינו אנחנו עושים זאת, אנחנו דנים בכביש חוצה ישראל שיחול קטע כזה או קטע אחר בעוד שנתיים שלוש, ובדברים החשובים הללו אנחנו דנים ביעף, נושא כל כך חשוב, ראוי ונכון, לא יהיה נורא אם נדון בו ארוכות על מנת שיהיה אפשר לדון בו בצורה רצינית.

ההערה היחידה שיש לי בעניין הזה, הסימן הזה, זה אחד הדוגמאות המובהקות לנושא שקשור בקשר ישיר לתקציב. לכן, בחוות הדעת הראשונית שלי כבר כתבתי שזה צריך להיות בחוק ההסדרים, אבל אני לא נכנסת לשאלה - - -

אבל למה שלוש שנים?

ההערה שלך, ד"ר רוזנמן, רצינית מאוד, גם אני שאלתי למה שלוש שנים, יכול להיות שצריכה להיעשות בדיקה מדוקדקת יותר.

ההסכם של שר הבריאות ושר האוצר הוא לשלוש שנים.

אני רק לא נכנסת לשאלה אם זה חייב להיות עד יום ראשון זה, לדעתי זה יכול להיות גם בשבוע לאחר מכן.

אני רוצה להקדים ולומר, אם יושב ראש הוועדה יעמוד על כך שנצביע על זה, אני אצביע בעד. אני אומר לחברי הכנסת, כל הזמן היו לי טענות כנגד משרד האוצר, המדינה צריכה תקציב, אם יש מצב שבו אנחנו יכולים לשים מקלות בגלגלים, אנחנו אומנים בעניין הזה, אבל המצב הכלכלי במדינה הוא קשה. החוק שבו אנחנו דנים הוא חוק ההסדרים במשק המדינה, תיקוני חקיקה להשגת יעדי התקציב והמדיניות הכלכלית לשנת הכספים 2002. זה החוק שעליו אנחנו דנים. בבוקר דנו בעניין הרכבת. עכשיו דנים בנושא הבריאות. אני רוצה רק שיידעו, שאנחנו יודעים שעובדים עלינו. מה משרד האוצר עושה? מביא לנו דבר שאנחנו יודעים מהו, אנחנו מכירים את הוויכוחים האלה, הציבור פונה אלינו ואנחנו מייצגים אותו וחוטפים את הביקורת. נכון שזה שייך לנושא של תקציב. השאלה היא, האם עם זה הולכים להשיג את יעדי המדיניות הכלכלית של שנת הכספים 2002? לא. אם זה היה נכון, בוועדת הכספים היה מתקיים דיון כבר לפני שלושה חודשים.

אבל זה נמצא כאן מאוקטובר.

אני יודע, אבל שר האוצר לא נמצא כאן מאוקטובר, זאת הבעיה. אנחנו משלמים עכשיו את המחיר בדיונים כאלה מהירים ופזיזים על התנהגות קלוקלת של שר אוצר. כולנו משלמים את המחיר.

אדוני היושב ראש, אני מבקש עד למועד ההצבעה, תבדוק שוב את העניין, יכול להיות שאפשר לתקן, יש דברים שצריך לשנות. אנחנו צריכים לאשר תקציב לשנת 2002 כאשר אנחנו נמצאים בסוף ינואר, אז אנחנו צריכים לדון על הצו של שר הבריאות המדבר על 2003-2004, שאנחנו לא יודעים איזה ממשלה תהיה, איזה שר בריאות יהיה, איזה פקידי אוצר יהיו, איזה קופות חולים יהיו, זה הנושא שעליו אנחנו צריכים לדון עכשיו בשעתיים? לכן אני מבקש אדוני היושב ראש, תבדוק את העניין, יכול להיות שניתן למזער את הנזק.

בכל אופן, אעביר את הדברים לגורמים המתאימים.

אני רוצה רק להבהיר, שאם אני מצביע בעד זה בגלל האחריות שלי למדינה, ושיידעו שאני יודע שעובדים עליי.

לדעתי העניין עדיין לא בשל ולכן לא יכול לבוא להצבעה. אני לא חושב שיש לעניין השלכה תקציבית, מדובר בהסדר של העברות הכספים בין הקופות לבתי החולים. אני לא רואה צורך בהסדר לשלוש שנים, צריך לבחון את העניין לשנה אחת ואז לבחון אותו מחדש, אין צורך לקבוע זאת לשלוש שנים.

אני מודה לכם, הישיבה נעולה.



הישיבה ננעלה בשעה 16:45.