ישיבת ועדה של הכנסת ה-14 מתאריך 08/12/1998

חוק ביטוח בריאות ממלכתי עמוד 145 בדו"ח 48 של מבקר המדינה; פיקוח ובקרת משרד הבריאות על תכניות הביטוח הרפואי המשלים

פרוטוקול

 
הכנסת הארבע-עשרה

מושב רביעי



נוסח לא מתוקן



פרוטוקול מס י 259

מישיבת הוועדה לענייני ביקורת המדינה

יום גלישי. י"ט בכסלו התשנ"ט - 8.12.98. שעה 30;10

נכחו: חברי הוועדה;

יוסי כץ - היו"ר

רענן כהן
מוזמנים
משרד מבקר המדינה: מבקר המדינה אליעזר גולדברג

יאיר הורביץ - מנכ"ל

שלומית לביא - עוזר בכיר למבקר המדינה ודובר המשרד

מיכל זיו - ממונה על אגף

ציונה אלון - סגן בכיר לממונה על אגף

דוד בורוכוב - מנהל ביקורת ראשי

חנה זויברון - מנהלת ביקורת ראשית
משרד הבריאות
שר הביראות יהושע מצא

ד"ר בועז לב - משנת למנכ"ל

מיכל עבדי-בויאנג'י - סמנכ"ל

גבי בינון - סמנמ"ל

אריה פז - מבקה פנים

חווה וולברג - עוזרת המבקר

מירי כהן - עי משנה למנכ"ל
קופת חולים כללית
פרופ' דן מיכאלי - יו"ר- קופת חולים

עו"ד יצחק לוי - יועץ משפטי
קופת חולים מאוחדת
דוד סומך - מבקה פנימי
קופת חולים לאומית
חיים קוץ - מבקר פנימי
משרד האוצר
זוהר ינון - רפרנט בריאות באגף התקציבים
משרד ראש הממשלה
אפרים תמרי - מנהל תחום
הסתדרות רפואית
דייר יורם בלשר - יו"ר
ארגון מנהלי בתי החולים
פרופ' יעקב הרט - יו"ר ומנהל בית החולים לוינשטיין
פורום מנהלי בתי החולים הממשלתיים הכלליים
דייר יצחק זיידס - סגן מנהל בית החולים רמב"ם
ארגון צרכני הבריאות
אתי פרץ - יועצת לצרכני בריאות ויו"ר הוועדה

לזכויות החולה

עובדיה גורדון - חולה טלסמיה

יעל לביא - אמא לילד בגן טיפולי

פטריסיה פרנקל - אמא לילד אוטיסטי
הרשות להגנת הצרכן
גלית אבישי - מנכ"ל
מנהל הוועדה
ברוך פרידנר
קצרנית
חדוה בנקין
סדר-היום
א. חוק ביטוח בריאות ממלכתי - עמוד 145 בדו"ח 48 של מבקר המדינה.

ב. פיקוח ובקרת משרד הבריאות על תכניות הביטוח הרפואי המשלים.



א. חוק ביטוח בריאות ממלכתי

עמוד 145 בדו"ח 48 של מבקר המדינה

ב. פיקוח ובקרת משרד הבריאות על תכניות הביטוח הרפואי המשלים

היו"ר יוסי כץ;

אני פותח את הישיבה.

הנושא שאנחנו עוסקים בו היום הוא אולי אחד הנושאים הכבדים ביותר שקיימים

מבחינה ציבורית. ביקשתי באופן מיוחד להזמין לדיון זה קבוצה של גורמים שיש להם,

לדעתי, מה לומר בנושא, ואני מכיר אותם מתקופת היותי יושב ראש ועדת העבודה

והרווחה, כך שנדמה לי שהרכבנו רשימה של אנשים וגופים שיכולים לשפוך אור מכל

מיני זוויות על חוק ביטוח בריאות ממלכתי.

אם אינני טועה, מדובר בדין וחשבון ראשון של משרד מבקר המדינה על חוק

ביטוח בריאות ממלכתי, והדברים שנאמרו משקפים, לפי דעתי, חלק מחליקיים.

אומר דבר שאולי הוא לא כל כך פופולרי. היום כולם יורים בחוק ביטוח בריאות

ממלכתי ומאשימים את אלה שחוקקו אותו ומותחים ביקורת, אבל אם נהיה ישרים עם

עצמנו, בסך הכל חוק ביטוח בריאות ממלכתי הוא תעודת כבוד למדינת ישראל על כך

שיש לה חוק כזה. אני אומר לכם את זה מתוך קשרים שיש לי עם חברי פרלמנטים

ממדינות אחרות. בסך הכל מסתכלים עלינו במידה מסויימת של קנאה על כך שיש לנו

חוק אוניברסלי.

כשנגיע לדיון בחוק, נראה, כמובן, שיש בו גם ליקויים, שיש לו גם תוצאות

לוואי שליליות ושיש בו גם דברים שהם לא כל כך ובסדר, ויכול להיות שהולכת

ומתפתחת בצד השירות לפי חוק ביטוח בריאות ממלכתי גם רפואה לא כל כך

אוניברסלית, רפואה סלקטיבית, ובוודאי שיש הרבה דברים שחלקם נמצאים גם על שולחן

הכנסת ושנוגעים לעדכון הסל, ויש דברים נוספים הקשורים בשירותים שניתנים לפי

חוק ביטוח בריאות שיש מקום לשפר אותם. אבל אני לא הייתי מציע לאף אחד לשפוך את

התינוק עם מי האמבט ולומר שחוק ביטוח בריאות ממלכתי הוא חוק רע וצריך להעביר

אותו מן העולם. אדרבה ואדרבה, אני חושב שהחוק הזה שיפר בהחלט נושאים רבים.

שוב, גם אני באופן אישי לא מרוצה ממספר נקודות. נדמה לי שהיו כבר כמה

סימפוזיונים שעסקו בנושא הזה, והדברים כתובים, ואני שמח מאוד שמשרד מבקר

המדינה החל לטפל בנושא. אני חושב שחחוק הזה, לפחות בשנותיו הראשונות, מחייב

טיפול מהסוג הזה, כדי להעלות על פני השטח את הליקויים והפגמים.

אני מבקש ממשרד מבקר המדינה לסכם בקצרה את ממצאי הביקורת.

ציונה אלון;

חוק ביטוח בריאות ממלכתי נכנסת לתוקף בינואר 1995. משרדנו בדק את היערכות

משרד הבריאות לקראת ביצוע החוק ואת יישומו בכמה תחומים מרכזיים.

תחום אחד שנבדק הוא סל שירותי הבריאות. בחוק נקבע שסל השירותים הבסיסי

שהתושבים זכאים לקבל הוא הסל של קופת חולים כללית שפורט בחוק. התברר שבפועל

הסל של קופת חולים כללי אינו זהה לסל המפורט בחוק.



בחוק הוגדרה תקופת ביניים של שלוש שנים, שהוארכה פעמיים מאז והיא קיימת

בתוקף עד 31 בדצמבר 1998, ובמהלכה זכאיות הקופות להמשיך לתת אותם שירותים

בתנאים ובכללים שהן נהגו לתת עד אותו מועד. כלומר, בפועל הן יכולות עד היום

להמשיך לתת אותם שירותים שהן נתנו קודם.

בחוק נקבעה גם זכאות התושבים לקבל את שירותי הבריאות שפורטו בסל. בחוק

להגברת הצמיחה והתעסוקה ולהשגת יעדי התקציב לשנת הכספים 1998 (תיקוני חקיקה)

נקבע שהקופות רשאית לגבות תשלומים נוספים גם בעד השירותים הכלולים בסל.

התשלומים הללו יכולים להינתן או כהשתתפות עצמית או כתשלום עתי קבוע, שמכניס

אלמנט רגרסיבי לשיטת המימון של מערכת הבריאות.

תחום נוסף שנבדק הוא עלות סל שירותי הבריאות. התברר שחל עיכוב ניכר במועד

הוצאת הצו בענין עלות סל שירותי הבריאות, למשל, הצו לענין עלות הסל לשנת 1995

הוצא בדצמבר 1995.

עלות הסל אמורה להתעדכן ב-1 בינואר בכל שנה - ההל מ-1996 - לפי מדד יוקר

הבריאות שתפרסם הלשכה המרכזית לסטטיסטיקה. התברר שהלשכה המרכזית לסטטיסטיקה

אינה מפרסם את מדד יוקר הבריאות, ויש מחלוקת בין משרד האוצר לבין משרד הבריאות

בענין ההתייקרות.

מחלוקות נוספות בין משרד האוצר למשרד הבריאות היו בענין הרכב עלות סל

השירותים, למשל, אם לכלול בתוך העלות בקביעות פיצוי שניתן לכמה מקופות החולים,

והיתה גם מחלוקת בענין אופן העדכון של עלות הסל בקשר לשינויים דמוגרפיים

ושיפורים טכנולוגיים.

תחום נוסף שבדקנו היה הגרעונות של קופות החולים. בחוק נקבע שחקופות

ינוהלו באיזון תקציבי, בעוד שתקופת הביניים מאפשרת להן להמשיך לתת אותם

שירותים באותם תנאים, ובפועל הוכר להן תקציב גרעוני.

נמצאו גורמים נוספים שהעלו את הגרעונות של קופות החולים, למשל, ההוצאות

הרבות על פרסום ושיווק, שב-1996 הגיעו ל100 מיליון שקל ומעלה. חוק ההסדרים

לשנת 1997 אפשר לשר הבריאות להגביל את ההוצאות של הקופות על תחום הפרסום.

התברר שהיו קשיים בתזרים המזומנים של הקופות, שנבעו מכמה גורמים, ואני
אציין כמה מהם
ב-1995 היה פער ניכר של 826 מיליון שקלים בין תחזית הגבייה של

המוסד לביטוח לאומי מדמי ביטוח הבריאות לבין הגבייה בפועל, והסכום לכיסוי הפער

הזה הועבר באיחור, מרביתו - במחצית השנייה של 1995, וחלקו - בתחילת 1996.

המוסד לביטוח לאומי העביר גם את הגבייה של חודש ינואר 1995 בפברואר 1995,

וגם בכך נוצר, לפי מסמכי משרד האוצר, עיכוב של כ-300 מיליון שקל בהעברת תזרים

המזומנים לקופות.

באשר לתקציבי הקופות, הדיונים עם קופות החולים על התקציבים שלהן נסובו

בתאריכים מאוחרים מאוד, לעתים הגיעו עד לתחילת שנת התקציב שלאחר אותה שנה.

משרד הבריאות לא העביר לקופות במועד את מקדמי התקציב המעודכנים, דבר שמנע

מהן אפשרות להגיש את הצעות התקציב במועד, והקופות מצידן לא הגישו במועד לא את

הדו"חות הרבעוניים ולא את הדו"חות הכספיים השנתיים, ומתוך כך המשרד לא היה

יכול לבצע את הבקרה הפיננסית שהוא אמור לבצע, כדי שהקופות אכן לא יסטו

מהתחזיות באופן ניכר.



בקשר לשירותי בריאות שהמדינה נהגה לתת לפרט עד אותו מועד, והם: שירותי

בריאות הנפש, גריאטרי יה ורפואה מונעת, המטרה העקרונית של הסל היתה להעביר אותם

לקופות החולים. בפועל השירותים הספיכיאטריים לא עברו בגלל מחלוקת כספית עם

קופות החולים, ולגבי שירותי הגריאטריח ורפואה מונעת החוק תוקן, והם נשארים

כרגע בידי המדינה.

הועלו גם ליקויים בתחומים אחרים, כגון: תקנונים חדשים של קופות החולים

שלא הוצאו במועד, אחראים לתלונות הציבור שלא מונו במועד, וגם נציב הקבילות

במשרד הבריאות שמונה באיחור ניכר. אלה הדברים המרכזיים.
היו"ר יוסי כץ
כיוון ששר הבריאות עדין לא הגיע - אני מקווה שהוא יצטרף אלינו יותר מאוחר

- נתחיל לשמוע קבוצות אחרות. אתי פרץ, מטעם ארגון צרכני הבריאות, לפני שאני

מוסר לך את רשות הדיבור, אני רוצה שיהיה ברור לכולם: הדיון הזה הוא דיון ראשון

בנושא. אני משכונע שהכנסת חייבת לתת דעתה על התוצאות של חוק ביטוח בריאות

ממלכתי. אם לא נסיק את המסקנות מהפגמים ומן הליקויים ולא נביא שיפור חקיקה

שיתקן אותם פגמים וליקויים ולא נדאג שמדד סל שירותי הבריאות יתעדכן בצורה

ריאלית ויתן ביטוי לגידול באוכלוסיה ולשיפורים הטכנולוגיים; ואם לא ניתן את

דעתנו לליקויים שמבקר המדינה הצביע עליהם - הרי שלא עשינו ולא כלום, כי החוק

הוא חוק טוב, רבל אם לא נתקן את הליקויים והפגמים, בסופו של דבר העוול שנגרם

למבוטחים והתוצאות השליליות של חוק ביטוח בריאות ממלכתי יגברו על החיוב שבו.

לכן חשוב שהכנסת תיתן דעתה לנושא.

אנחנו נשנה קצת את כיוון הדיון. נשמע קודם את התלונות, ואחר כך את השר.

בבקשה, אתי פרץ, הבמה שלך.
אתי פרץ
כבוד המבקר, אדוני היושב ראש, אני חושבת שהסקירה של דו"ח המבקר - ובחלק

הזה כבודו שומע את ההתייחסויות שלנו - מראה בעצם שהיסודות הכי משמעותיים של

חוק ביטוח בריאות ממלכתי ראויים. אני רוצה להפריד בין החקיקה ועיגון הזכויות

המהותיות והאיזונים שהיו בבחוק לבין היישום. אתייחס לתהליך היישום. מרכיב

התקציב הייעודי - אסור שיהיה עליו ויכוח, כיוון שהוא ממומן מכספי האזרחים

בהבטחה של ביטוח, ואם שם המפתח לא ברור, החלק הזה הולך ומתכרסם, חובת המדינה

מידלדלת. לגבי המפתח של התחשיב בין האוצר, הבריאות והקופות, אף אחד לא יודע

מי צודק, ואין מחלוקת לגבי השחיקה בין תקציב דצמבר 1993, שהוא המועד הקובע,

לבין 1 בינואר, תאריך החלת החוק, שבו נכנס שינוי תעריף כוח האדם - הקפצה של

50% - כבר שם היתה שחיקה של כמה מאות מיליוני שקלים. זה דבר אחד.
היו"ר יוסי כץ
את מייצגת את צרכני הבריאות. תנסי להסתכל על זה מנקודת מבטם של צרכני

הבריאות, איך זה מופעל הלכה למעשה.
אתי פרץ
אדוני היושב ראש, אתה תיווכח שעוד רבע דקה ואגיד את זה ביישום ראשוני

מיידי.



דבר שני, הענין הזה של סל השירותים היה אמור להיות מוגדר. החוק העביר

צילום מצב. אדוני היושב ראש, בהיותך יושב ראש ועדת העבודה והרווחה, היית עד

להסכם שהחוק יחוקק, בתנאי שסעיף 8 יאפשר גם למשרד וגם לנו, נציגי ארגוני

החולים, לדון בסל השירותים אחד לאחד, ואז לקבוע את הסל הקובע. נוצר מצב, שמצד

אחד, האזרח איננו יודע ממש מה הוא סל השירותים שהוא זכאי לו על פי חוק, מה

דרכי המימוש שלו; בתעריפים של התרופות יש הקפצה שאף אחד לא יודע מאין היא באה;

יש היטלים החדשים על תרופות, על שירותים, ודבר נוסף: החלק הזה של מערכת המידע

ובירור התלונות לא מתפקד, כי נציבת הקבילות לחוק ביטוח בריאות ממלכתי מוצפת.

יש גורמים - ויושבים פה עדים - שהגישו תלונות לפני שבעה חודשים, ועכשיו חזרו

אליהם בהתנצלות, כי רק עכשיו הגיעו לתלונה שלהם.
היו"ר יוסי כץ
יש לך דוגמה חיה לזה?

אתי פרץ;

יש פה נציגי חולים, וכל אחד יוכל להעיד על הדברים באופן אישי. אני רק

מציעה הצעה אחת, אדוני. יושב פה חולה טלסמיה. הייתי רוצה שתישמע פה עדות של

חולה אחד, שתשמעו את דרך החתחתים שלו.

היו"ר יוסי כץ;

השאלה אם הוא מוכן לחשוף את עצמו. בבקשה.

עובדיה גורדון;

אני מייצג את העמותה לחולי טלסמיה. לנו יש בעיה עם הקופה, וזה מתחיל כך;

פעם קיבלנו התחייבויות אחת לשלושה חודשים. כרגע הפסיקו את זה, ועל כל אשפוז

יום - זה כרוך במנת דם - אנחנו צריכים ללכת לקופה ולהביא התחייבות.

לגבי התרופות, אנחנו סובלים ממחלה שהיא מחלה רב מערכתית, ויש פגיעה של

איברים פנימיים כתוצאה מהמחלה, וצריכת הכדורים שלנו היא מאוד גבוהה. לדוגמה

אני יכול להזכיר חבר שצורך תרופות שעולות לו 1,500 שקל לחודש, וזאת כשהוא חי

מקצבת נכות.

הם באים ואומרים לנו; עד 190 שקל אתם תשלמו, ואחרי חצי שנה אנחנו נחזיר

לכם את הכסף. אדם שחי מקצבת נכות יכול לחכות חצי שנה עד שיקבל את הכסף שלו?

יש עוד דבר בענין ההתחייבויות של החולים. המרכז העיקרי שלנו הוא בהדסה

עין כרם, ויש שם התמחות של כל הרופאים בבעיה שלנו, מחלת הטלסמיה, בין שמדובר

באורתופדיה, בין שמדובר בקרדיולוגית וכו'. כרגע, כשאנחנו באים לבקש התחייבות

להדסח, לא מאשרים לנו, מפנים אותנו לרופאים של הקופות, ולצערי, הרופאים של

הקופות לא יודעים מה זו טלסמיה, ואנחנו מסתבכים עם זה.

היו"ר יוסי כץ;

תודה רבה. את רוצה להביא דוגמה נוספת?



אתי פרץ;

אני רק רוצה להוסיף דבר אחד שאבי לא ציין, והוא מוקד חשוב: הם צריכים

לקבל התחיבויות לגבי סרטן וכל מיני מחלות. ראשית, על כל התחייבות הם מנהלים

"רומן" נפרד. שנית, יש מצבים שבהם חולה בארבע מחלות כרוניות צריך להיות מופנה

לארבעה מרכזים רפואיים, כלומר, על כל מנה הוא צריך התחייבות, לגסטרו, למשל,

הוא צריך בית הולים כזה או אהר. נכון, המצב הוא לא פשוט לקופות. מצד אחר, יש

גזירה שצריך לראות את כל המכלול שלה.

מרכיב נוסף ואחרון, אדוני, הוא הנושא של מועצת הבריאות, ואני מדברת כחברת

מועצת הבריאות וכיושב ראש הוועדה לזכויות החולה במועצת הבריאות. דרך אגב, דו"ח

המבקר גם התייחס לחלק הזה. הגוף הזה, שיש בו אנשים מהמובילים בתחום הרפואה,

האתיקה והכלכלה, הוא גוף קקיוני. אני אומרת כאן דברים קשים מאוד, עצובים מאוד.

אני לא רוצה לפגוע, אבל זה גוף שהדברים מגיעים אליו בדיעבד, חובת ההתייעצות לא

מתקיימת. שינויי החקיקה בחוק הבריאות, הפניה לשר האוצר, הפניה לראש הממשלה,

חוקי ההסדרים - אנחנו מקבלים אותם בדקה ה-90. הפניות שלנו לא נענות אפילו

במכתב תגובה שאומר "קיבלנו את מכתבכם". יושבים פה ד"ר בלשר ונציגים של מועצת
הבריאות. לכן אני שואלת
מי ישמור על השומרים? אם הגוף, שהוא העין הציבורית של

הענין הזה, הוא גוף קקיוני, איפה אנחנו נמצאים?
היו"ר יוסי כץ
את נגעת בהוק ההסדרים. אני נמנה עם אלה שחושבים שזה באמת ליקוי יסודי,

שתיקונים בחוק הבריאות מעבירים דרך חוק ההסדרים, משום שקשה לקיים דיון רציני

ויסודי, בהשתתפות כל אנשי המקצוע, כאשר דנים בזה בוועדת הכספים, וכמובן, עדיף

היה לפצל את זה ולהעביר את זה בוועדת העבודה והרווחה, בדיון רציני.

רבותיי אנשי קופות החולים, הייתי מבקש מפרופ' מיכאלי לפרט את ההשקפה שלו

לגבי חוק ביטוח בריאות ממלכתי.
פרופ' דן מיכאלי
חוק ביטוח בריאות כשלעצמו היה יכול להיות טוב מאוד. הנושא שאנחנו מדברים

עליו הוא הפער בין העלות הריאלית של הסל לבין התקציב, וברשותכם, אני רוצה

להפנות לביטויים למצוקה שלי בענין הזה, שבאו לידי ביטוי בפנייה למבקרת המדינה

- 17 באפריל 1997, וחזרה ביוני 1997 - ואחר כך ליושב ראש הוועדה לענייני

ביקורת המדינה וליועץ המשפטי לממשלה, ושאלתי שאלה פשוטה: איך אנחנו מרבעים את
המעגל? אומרים לנו
סל השירותים הוא כזה, אתה חייב לתת, שעה שכולם יודעים

שהעלות כפי שהיא מופיעה איננה מכסה.
הרי יש למדינה שתי אפשרויות
או להעלות את המחיר ולתת לנו את התקציב

המלא, או לשנות את הסל. לצורך שינוי סל יש מועצת בריאות, ששמענו מה שנאמר עליה

כאן. עד לרגע זה אין לנו במועצות הבריאות ועדה לסל השירותים. לא אצטט את כל

המכתבים שלי בענין זה ואת כל הפניות שלי בעל פה בישיבות, כולל חוות דעת של
היועץ המשפטי של המועצה שאומר
צריך למנות ועדה לסל שירותים שתבוא ותתאים את

הרכב הסל למה שיש.



אני רוצה לומר שהקופות הגיעו לקצה גבול היכולת, ועובדה היא שקופת תולים

מכבי פנתה לבג"ץ, ואחר כך גם אנחנו הצטרפנו, פנינו לבג"ץ בענין הזה, וזאת לאחר

שתי ההלטות של מועצת הבריאות שבכל זאת התקבלו: הראשונה, בינואר 1995, והשניה

באוקטובר 1997. באוקטובר 1997 היתה החלטה מפורשת על נוסחה.

מה הדבר העצוב בכל הענין? נכון שלקראת 1999-1998 יש הצעות שמשפרות את

התקציב, אבל אני רוצה להפנות את תשומת לב הוועדה שהשיטה שעומדת להיות מונהגת -

אנחנו אמורים לחתום על הסכמים בענין הזה - הופכת בעצם את חוק ביטוח בריאות

ממלכתי למותנה בהקצבות ייחודיות למוסדות. בעצם אנחנו הופכים למוסדות שצריכים

לעמוד בקריטריונים, שצריכים לבוא ולהסביר כל דבר, ולא רק זה, אלא גם לשלם קנס

על אי-התייעלות, למשל. זאת אומרת, כאן נעשה שינוי הדרגתי ומהותי ביותר באופי

החוק ובתוכנו.

דרך אגב, לגבי מה שנאמר על אותם 190 שקל פעם בשישה חודשים, זה כורח

המציאות כרגע מבחינה טכנית, אבל זה אושר גם בוועדת הכספים של הכנסת, זאת

אומרת, שמי שפועל כך עושה את זה בידיעה ברורה של כל הגורמים.

לסיכום, המדינה והמערכת צריכות להחליט. אפשר לשנות את הסל. במאמר מוסגר

אני רוצה לומר שיש פה הרבה אנשים שהיו אז ושיודעים שבעת חקיקת חוק ביטוח

בריאות הבעתי דעה שפרסום סל שירותים מפורט יהיה לרועץ לכל מי שעוסק בענין תזה,

משום שהקופות יתנו רק מה שבסל, ולא יוכלו לתת מה שמחוץ לסל, כי זו תהיה ממש

עבירה על חוק התקציב, ומצד אחר, אף אחד לא יוכל לבוא אליהן בטענות, וזה יוצר

תסבוכת מיותרת.

אני חושב שנושא זח יחייב בסופו של דבר איזו שהיא רביזיה, כי בסדרי

העדיפויות של מדינת ישראל במתן שירותי בריאות, או שמחליטים על קוסט פלוס,
כלומר
כמה שיעלה החוק, כך ישלמו, או שמחליטים שזה לא בא בחשבון, וצריך לשנות

את הכללים, או שמשנים את חסל, אבל כפי שזה נעשה עכשיו, אני חוזר ומציג את
השאלה שהצגתי למבקרת המדינה
איך אני צריך לפעול? האם להגיד להנהלת קופת
חולים
חברים, תפעלו בתקציב מאוזן, ואל תספקו את הסל, או להגיד: תספקו את הסל

ותעבדו בתקציב גרעוני? עובדה שמספר שנים דירקטוריון קופת חולים הכללית לא אישר

תקציב להנהלת קופת חולים.
היו"ר יוסי כץ
תודה. בבקשה, עורך דין יצחק לוי, אבל ממש בקצרה.
עו"ד יצחק לוי
אני רק רוצה להזכיר לכולם שחוק ביטוח בריאות ממלכתי קובע בסעיף 3(ב)

שהמדינה אחראית למימון סל שירותי הבריאות. סעיף 3{ג) קובע שקופות החולים

אחראיות לספק את השירותים. אלה הם שני הגורמים שאחראים לביצוע או ליישום חוק

ביטוח בריאות ממלכתי. בהיעדר מקורות, הקופות אינן יכולות ליישם את החוק כראוי.

המדיניות של המדינה או של האוצר להחזיק את הקופות בגרעון מובנה היא, לדעתי,

עבירה על החוק, משום שהחוק קובע במפורש בסעיף 32, שעל הקופות להתנהל בתקציב

מאוזן.
היו"ר יוסי כץ
תודה. פרופ' הרט, אתה מייצג את ארגון בתי החולים. לאחר שמלאו כמה שנים"

לחוק ביטוח בריאות ממלכתי, מה השפעתו עליכם?
פרופ' יעקב הרט
קודם כל אני מוכרח לומר, שכאשר תוכנן החוק וחיתה חקיקה של החוק, אנחנו,

מנהלי בתי חולים, די היססנו אם החוק יהיה טוב או לא יהיה טוב לבתי חולים, חאם

יהיה טוב או לא יחיח טוב למערכת. שלושח שרי בריאות נפגשו אתנו בנסיון לשכנע

אותנו, לרבות שר אוצר אחד, והבטיחו לנו שהחוק החדש סוף סוף יביא את האמצעים

הדרושים לכיסוי העלויות של מערכת הבריאות בישראל, סוף סוף מנהלי בתי חולים לא

יצטרכו להיות שנוררים, כי יהיה כסף לציוד ולתשתיות לבתי חולים.

לצערנו, מיום חקיקת החוק ועד היום, לא רק שזה לא קורה, אלא גם קורה ההיפך

מכך. מהרגע הראשון, בידיעה ברורה של האוצר, אין כיסוי לסל הבריאות. כתוצאה מכך

שאין כיסוי כספי לסל חבריאות, מורגש לחץ בכל המערכת, מורגש מחסור בקופות

החולים, הן לא רוצות לשלוח חולים לבתי חולים, מורגש מחסור בבתי חולים, לבתי

חולים אין כל האמצעים. בחודשים האחרונים אנחנו עדים להצטברות של חובות בבתי

חולים, שכמעט גרמו לקריסה של בתי החולים.

האוצר גם שוחק את הכסף ביודעין. הוא לא מעדכן לא את גידול האוכלוסיה, לא

את הזדקנות האוכלוסיה ולא את הטכנולוגיות. בכלל בקשר לטכנולוגיות הרפואיות, זה

פשוט סקנדל. כל מה שכתוב בחוק לא מבוצע. שלוש שנים אני חבר במועצת הבריאות, לא

הוכנסו טכנולוגיות חדשות למדינת ישראל, פרט לפעם אחת: כאשר חולה מסכנה, צעירה,

טלי לוין, הופיעה בטלביזיה ללא שערות, בעקבות טיפול כימותרפי - רק אז הוסיפו

14 תרופות לסל הבריאות. כחבר מועצת הבריאות אני יודע שגם קופות החולים, גם

משרד הבריאות וגם שר הבריאות פנו לאוצר בנסיון לאשר טכנולוגיות חדשות, ולא

קיבלו אישור. התוצאה היא שאין כניסה של טכנולוגיות חדשות. אנחנו עובדים על פי

סל של 1994, כשזה בלתי הגיוני.
עכשיו אני רוצה לומר כך
אנשים היום משלמים יותר, וכל יום הם משלמים יותר

ומקבלים פחות. מטרטרים חולים, לא נותנים להם. בשבועות האחרונים היינו עדים למה

שקרה סביב ה . i.V.F-אני רוצה להגיד לך שאתמול בלילה קיבלתי טלפון מבחורה צעירה

בת 22 שזקוקה ל- I.V.Fושהתחילה טיפול ב- F.V.I באחד מבתי החולים והיא צריכה

טופס 17 למחר בבוקר, להמשך הטיפול. אמרו לה: לא, את תלכי לוועדה, אנחנו לא

יודעים מתי תהיה הוועדה. אבל הבחורה הזו באמצע הטיפול, היא מקבלת זריקות. מחר

היא צריכה לעשות בדיקות. היא לא קיבלה טופס 17. זה מקרה מאתמול, ואני יכול

להביא לך סיפורים על טרטור חולים יום יום.

אין בחירה חופשית. לפי החוק, יש בחירה חופשית, גם של בתי החולים. זה לא

מתבצע, כי לקופות חולים אין כסף, הן מצמצמות, הן פוגעות. מחוסר אמצעים, הן

עושות דברים שפשוט לא ייתכנו במדינה שבה הובטח לנו שהחוק יפתור את כל הבעיות.

אדוני היושב ראש, יש פה איזה שהוא סקנדל שלא היה ולא נברא בעולם. כשנחקק

החוק, אמרו שלחוק יהיו שלושה מקורות כספיים: המקור הראשון יהיה המס שמשלמים

אזרחי מדינת ישראל; מקור שני יהיה השתתפות הממשלה, והמקור השלישי - המס

המקביל. ב-31 בדצמר 1996, במסגרת חוק ההסדרים, בלילה, בוטל המס המקביל הזה,

ולא ניתן לו מלוא הכיסוי. כתוצאה מכך חסרים, להערכתי, מיליארדים למערכת.

להערכתי, לכיסוי סל של 1998 חסרים בין מיליארד ל-2 מיליארד שקל - רק לכיסוי

הסל הזה, שלא לדבר על חובות מתקופות עברו.

אני רוצה לומר לך, מנסיון אישי שלי - אני היום מנהל בית חולים שיקומי -

שמאז חקיקת החוק מופנים חולים, הזקוקים לשיקום, למוסדות פרטיים, למוסדות

שאין להם שום יידע ושום נסיון בשיקום, למוסדות שאין בהם אף מומחה לשיקום, והכל

כדי לחסוך כסף, כי אין כסף למערכת, כי הסל איננו מכסה.



לצערי הרב, לא רק שהאוצר שוחק את התקציב, אלא הוא גם מנסה, בכל מיני

תרגילים לא-דמוקרטיים, לשנות את המבנה של מערכת הבריאות על ידי חוק ההסדרים.

במסגרת הצבעה על תקציב המדינה, מעבירים חוקים ומעבירים שינויים מבניים במערכת

הבריאות, שלא היו ולא נשמעו בעולם, ובכל העולם יש בהם נסיון, וכל בר דעת יודע

שמעבר להפרטה של מערכת הבריאות ייקר את עלות מערכת הבריאות ויוביל לפגיעה

בחלשים. כל בר דעת יודע את זה, והאוצר מנסה בכל דרך להוביל להפרטה.
היו"ר יוסי כץ
תודה רבה. אני מודה לך על הדברים המאוד גלויים ומאוד ישירים.

באופן אישי אני רוצה לומר לך, אדוני מבקר המדינה, שכאשר הייתי יושב ראש

ועדת העבודה והרווחה, נתקלתי באחד הדברים שפרופ' הרט דיבר עליהם, והוא הענין

הזה של כל דאלים גבר. היה ויכוח לגבי תרופה נגד הטרשת הנפוצה, וצפצפו על שר

הבריאות דאז. האוצר פשוט צפצף על שר הבריאות שפנה וביקש לאשר את התרופה, ואני

ניצלתי את העובדה שהיה אצלי בוועדת העבודה והרווחה איזה שהוא חוק שהיה חשוב
לממשלה ואמרתי
רבותיי, אם אתם לא מאשרים את התרופה הזו, אני מעביר את החוק

הזה שיעלה לכם הרבה יותר, והתוצאה היתה שהתרופה הזו נכנסה לסל השירותים.

זה דבר נורא ואיום, כי השיקול הוא שיקול של כיפוף ידיים? זו הרגשה מאוד

מאוד לא טובה, וחייבת להיות איזו שהיא נוסחה קבועה שתיתן ביטוי לשינויים

הטכנולוגיים, לשיפורים הטכנולוגיים, לגידול באוכלוסיה, ואם אין עדכון, כל

הדברים שפרופ' הרט דיבר עליהם הם דברים שאנחנו הווים אותם יום יום ושעה שעה,

ומי שסובלים בסופו של דבר אלה החולים, ולא אף אחד אחר. חולים שנתקלים בבעיות

ביורוקרטיות כאלה, לא מספיק שהם צריכים להתמודד עם מר גורלם, עם המחלות הכי

קשות בעולם, אלא הם גם צריכים להתמודד עם ביורוקרטיה ולהתחיל לרוץ ממקום

למקום, כדי לקבל טופס מקופת חולים ולדאוג לדברים האלה, כשהראש שלהם נתון בסופו

של דבר לבעיה מה יחיה גורלם, האם הם יחיו.

ד"ר יורם בלשר, בבקשה.
דייר י ורם בלשר
ראשית, אני רוצה להצטרף לפתיח שלך, כבוד היושב ראש. אנחנו סבורים שחוק

ביטוח בריאות ממלכתי הוא אחת מאבני הדרך שמדינת ישראל יכולה להתגאות בהן.

רענן כהן;

במה אפשר להתגאות?
דייר יורם בלשר
אפשר להתגאות בכך שהצטרפנו למדינות שלוקחות על עצמן את ביטוח הבריאות. אם

החוק הזה היה מתקיים כרוהו וכלשונו, אכן היה מה להתגאות בו, אבל מה שקרה מאז

שהחוק חוקק בניגוד לדעתם של אנשי האוצר הוא שאנשי האוצר מתעללים במערכת

הבריאות בכך שהם מונעים את התקציבים, מונעים את הדרכים לעדכן את הסל, מונעים

את הדרכים לעדכן את מדד יוקר הבריאות, ועל ידי כך, באופן הדרגתי, מונעים את

התקציבים ומסיגים את מערכת הבריאות לאחור, כי כל צעידה במקום פירושה נסיגה.

דו"ח ביקורת המדינה מציין חילוקי דעות בין משרד הבריאות, שהוא האמון על

מערכת הבריאות והוא שמטפל במערכת הבריאות, לבין משרד האוצר. אביא רק כמה

דוגמאות של מחלוקות לגבי התייקרות מערכת הבריאות: כאשר משרד הבריאות מדבר על

10.3%,משרד האוצר קובע 9.5%; כאשר מדובר על הפרש עלות הסל, אנחנו שומעים מצד

האוצר מספרים של 610 מיליון, ולמעלה ממיליארד - - -
שר הבריאות יהושע מצא
אני מתנצל על האיחור, אבל אני בא מכנס אחר.

פרופ' י ירם בלשר;

אחת חרעות החולות של ביצוע חוק ביטוח בריאות ממלכתי חיא הוויכוח המתמשך

בין משרד הבריאות לבין משרד האוצר. משרד האוצר מנסה להצר את צעדיה של מערכת

הבריאות בכל דרך, בכל צורה, בין בחילוקי דעות על גובה המשאבים המגיעים ובין

בתרגילים של סחבת בהעברת התקציבים למערכת הבריאות.

נשים לב לעוד דבר. לאחר חקיקת חוק ביטוח בריאות ממכלתי, נחקק חוק זכויות

החולה, וצריך לבחון את ביצוע חוק ביטוח בריאות ממלכתי גם לאור חוק זכויות

החולה, שהוא חוק שווה זכויות. שני הרווקים הם שווי זכויות.

היו"ר יוסי כץ;

היו לי הזכות והכבוד להעביר את החוק הזה בכנסת.

פרופ' יורם בלשר;

חוק זכויות החולה מדבר על מתן טיפול רפואי נאות, באיכות סבירה, והדבר הזה

לא ניתן, משום ההגבלות התקציביות שהאוצר משית על מערכת הבריאות. כתוצאה מכך

קופות החולים, אשר נאבקות ומנסות לשרוד, מעבירות את הנטל של קיצוץ ההוצאות אל

הרופאים, בתקווה שהרופאים יעבירו את זה לחולים.

אם כן, אני רוצה להודיע שאנחנו לא ניתן להציב את הרופא מול המטופל. זו

בעיה של החברה, בעיה של הכנסת, בעיה של ועדות הכנסת, לקבוע מה סדרי העדיפויות,

אבל להפוך את הרופא למי שיקצוב את שירותי הבריאות אל מול המטופל - עם התופעה

הזו אנחנו לא נוכל להשלים, ונילחם בה בכל עוז.

היו"ר יוסי כץ;

תודה. מי מייצג את מנהלי בתי החולים הממשלתיים? דייר יצחק זיידל, סגן מנהל

בית חולים רמב"ם, בבקשה.

ד"ר יצחק זיידל;

פרופ' הרט הזכיר את רוב הבעיות הרלוונטיות לבתי החולים בכללם. לבתי

החולים הממשלתיים, שמהווים מעל 50% מכלל מיטות האשפוז הכלליות במדינה, יש

בעיות משלהם, שאגב, נובעות בחלקן מכך שקופות חולים חושבות שאנחנו בנים חורגים

- למעשה אנחנו בנים די חורגים של המשרד - ובחלקן נובעות מכך שהקופות, ברצותן

לממן את בתי החולים שלהן, פוגעות בבתי החולים שלנו. אני רוצה להדגיש שאנחנו

נותנים את רוב השירות האקוטי, את רוב שירות החירום למדינת ישראל, ואני בתור

איש רמב"ם לא צריך להגיד כאן דברים נוספים מעבר לכך.

דבר, שהוא רלוונטי מאוד למה שד"ר בלשר אמר, הוא שהרופאים, בעיקר בבתי

החולים הכללים - וזה נכון גם לגבי בתי החולים שלנו - הם אלה שעומדים בחזית

הטכנולוגיה הרפואית. אם אומרים שלא ניתן להכניס טכנולוגיות חדשות, זה לא נכון.

אנחנו מכניסים אותן, אין לנו ברירה. הרופאים מביאים אותן גם מבתי הספר, גם

מחוץ לארץ. תוחלת החיים של החולים עולה באופן משמעותי.



אני יכול להביא דוגמה שעלתה אצלי אתמול על השולחן: השתלות מה עצם. יש סוג

חדש של השתלות מה עצם, שמאפשר השתלה גם מתורמים שאינם מתאימים במאה אחוז. זה

מצריך זיקוק מיוחד של התאים. קולונה לדבר הזה - אותו מכשיר שמזקק - עולה 80

אלף שקל. הכנסנו את המכשיר הזה, אין ברירה. אין שום תגמול לענין הזה, לא בידי

המשרד, וכמובן, לא בידי הקופות שאומרות: אנחנו מנועות. ויש עוד אלמנטים רבים

בטכנולוגיה שאנחנו מכניסים, פשוט מחוסר ברירה. אגב, חוק זכויות ההולה מחייב
אותנו להגיד לחולים
יש טכנולוגיה חדשה, יש דבר חדש, ולא חשוב כמה הוא עולה.

יכול להיות שהחוק מוטעה, אבל זה החוק, ואנחנו עובדים לפיו.
דבר שלישי
הנושא של משרד הבריאות והפיקוח שלו על בניית מרפאות חדשות.

ציין מבקר המדינה - וזה צויין בהרבה מאוד פורומים אחרים - שיש, בעיקר ברפואה

האמבולטורית, כפילות מערכות בינינו לבין קופות החולים. מכל מיני סיבות, קופות

החולים מעדיפות לבנות מערכות שלהן, ולא להשתמש במערכות קיימות. יש עלויות

עצומות של בנייה, יש עלויות עצומות של מחשוב, יש עלויות עצומות של טיפול. בגלל

שיקולים שלא ממין הענין, לוקחים מערכת שעובדת ובמקומה בונים, בכסף טוב ומלא,

מערכת חדשה, וזה דבר שהוא פשוט לא נכון מן ההיבט של המדינה. תודה רבה.
היו"ר יוסי כץ
תודה רבה. בבקשה, מר אלישע ברטוב, יושב ראש ארגון רופאי המדינה.
אלישע ברטוב
אני גם מנהל מחלקת עיניים בבית חולים וולפסון. אני רוצה לדבר על שני

אספקטים. האספקט הראשון הוא חופש הבחירה של חולה. כאשר נחקק חוק ביטוח בריאות

ממלכתי, הוא כלל סעיפים רבים שמתייחסים לזכותו של החולה לבחירה בין נותני

שירותים ואספקטים אחרים. באו ואמרו, גם במהלך חקיקת החוק וגם לאחר מכן: צריך

לאזן, לא ניתן לתת חופש בחירה מוחלט. מה שקרה הוא חוסר איזון מוחלט.

המציאות היום היא שאין לחולים שום זכות בחירה. החולים היום מטורטרים.

מפנים אותם כצאן, בצורה ארביטררית, ולפעמים אתה לא מבין למה. זה מפנה אותם

לפה, וזה מפנה אותם לשם. יש לי מכתבים - הגיעו גם למזכירות שלך - ממחוז מסויים
בקופת חולים, שכותב במפורש
איסור מוחלט על הפניית חולים לבית חולים ממשלתי זה

וזה. ניקח גם את ההודעה של קופת חולים שקובעת במפורש אזוריות, כאשר לפי החוק

רק לשר הבריאות מותר לקבוע אזוריות, והדבר מתקיים בשטח יום יום. כך שאם מדברים

על בחירה, אין יותר בחירה. לצערי, החולים עוסקים היום בדבר אחד: לשנוא את

רופאי המשפחה. זה מה שאני רואה ושומע יום יום. הם עסוקים כל הזמן בטופס 17.

לחולה כבר אין כוחות הנפש לעשות לבריאותו. הוא עסוק רק בטופס 17.

באידיאל רופא היה עוסק ברפואה, חולה היה עוסק במחלתו ובנסיון לטפל בה,

וכל הנושא של המינהלות מסביב צריך היה להיות שקוף. היום אין יותר עיסוק

ברפואה, אין יותר עיסוק במחלה. 95% מהעיסוק הינם באטימות של השיקולים הכלכליים

שסובבים את הנושא של הטיפול בחולה, והשיקול הכלכלי כבר הפך למלכת הרפואה,

והרפואה הצטמצמה לכלום.
רענן כהן
אולי בגלל זה גדל אורך החיים של החולים?
דייר אלישע ברטוב
אני רוצה להבהיר עוד דבר. יש כל מיני סקרים על שביעות רצון. אני רוצה

להזכיר לכם שסקרים נעשים אצל הבריאים, והתוצאות משקפות איזו מוסיקת סטריאו יש

בהמתנה ומה השטיח וכמה שיש יש על הקירות. תשאלו את החולים מה קורה היום במדינת

ישראל. זה איום ונורא, ושמעתם את זה גם מהרבה אנשים כאן. אני חושב שהיו לי פה

מספר חיזוקים גם מהרקע.

היו"ר יוסי כץ;

תודה רבה.

אני תמיד אומר שאין חכם כבעל נסיון. עד שאבי נקרא לבית עולמו, בשנתיים

האחרונות יצא לי, לצערי, לבלות הרבה מאוד שבועות בבתי החולים, וראיתי גם את

רמת הצפיפות. אני מוכרח להגיד שהצוות הרפואי באמת עושה כמיטב יכולתו, אבל יש

מציאות, והמציאות היא קשה. נדמה לי שמדברי כל הדוברים כאן אפשר היה להבין שעקב

אכילס של החוק אלה הן הבעיות הכלכליות, ומהן נובעים כל אותם עיוותים: חוסר

העדכון, המחיר הלא-ריאלי של סל השירותים ועוד דברים כיוצא באלה, שגורמים לכך

שבאמת נעסוק יותר מדי בביורוקרטיה, וזה יבוא על חשבון הטיפול הרפואי.

לפני ששר הבריאות ידבר, אני רוצה לשמוע את נציג האוצר. החצים מופנים

באופן טבעי לאוצר על שני דברים עיקריים: הראשון, מדוע אתם מנצלים את חוק

ההסדרים כדי לפגוע, לפעמים פגיעה אנושה, ולעקוף את חוק ביטוח בריאות ממלכתי,

לעקוף את חוק זכויות החולה, לבטל את המס המקביל וליצור תלות מוחלטת של כל

המערכת בתקציב האוצר, ועל פיכם ישק דבר? והדבר השני הוא: המחיר של סל השירותים

לא ריאלי, הוא לא מעודכן כפי שצריך, הוא לא נותן ביטוי לטכנולוגיות, לא נותן

ביטוי לשיפורים. מה אתם עושים בכיוון?
רענן כהן
לא עושים כלום.
זוהר ינון
אני חושב שמה שמסתתר בעצם מאחורי כל הטענות, שבאמת קשה מאוד ולא נעים

לשמוע אותן, הוא המאבק של מערכת הבריאות, האם היא רוצה להיות מנותקת - וכך

אנחנו מפרשים פחות או יותר את כל הנסיונות והטענות והאמירות והצעות חקיקה

פרטיות למיניהן שרצות עכשיו בכנסת - האם מערכת הבריאות שואפת לנתק את עצמה

מהדיון בקביעת סדרי עדיפויות בתקציב המדינה מדי שנה. למעשה כל ההצעות לגבי

עדכונים כאלה ואחרים של נוסחת מדד יוקר הבריאות אמורות להביא לעדכון מקורות

אוטומטי, באופן כזה שיקטין בסדרי גודל משמעותיים את הגמישות שיש לכל ממשלה מדי

שנה, בעת קביעת העדיפויות בתקציב.

אנחנו חושבים שלא לשווא קבע המחוקק ששרי הבריאות והאוצר - אמנם על פי

המלצת מועצת הבריאות - רשאים להגדיל את עלות סל הבריאות כתוצאה מנימוקים של

דמוגרפיה וטכנולוגיה, אבל הוא לא קבע את זה באופן אוטומטי, דווקא משום שראו

חשיבות להשאיר שיקול דעת לשרים ולממשלה.

אחד האילוצים התקציביים שעמם מתמודד תקציב המדינה בשנים האחרונות הוא,

כמובן, ההאטה הכלכלית, ולמדיניות הפיסקלית יש יעדים, שבאופן טבעי, יוצרים לחץ

על כל המערכות החברתיות, על מערכת הביטחון. הוויכוחים האלה ידועים ומתפרסמים

בתקשורת. אף אחד לא עושה אותם בחדרי חדרים, ואי אפשר לנתק את הדברים. אין מה

לעשות, אנחנו לא חושבים שזה נכון ורצוי וכדאי לנתק את מערכת הבריאות מהדיון

בסדרי העדיפויות.



היו"ר יוסי כץ;

אבל אתה חושב שזה מכובד, שכדי להכניס תרופות לסל השירותים, צריכים להביא

בחורה צעירה, שעוברת טיפול במחלה ממארת, בלי שער, להושיב אותה מול מצלמות

הטלביזיה, ורק בדרך הזו לכפות על אותו שר אוצר, שקובע את סדרי העדיפויות,

להכניס את התרופות לסל השירותים?
זוהר ינון
אדוני היושב ראש, אני הושב שזה באמת נעשה בצורה מאוד לא מעוררת כבוד,

באנדר-סטטייטמנט.
אתי פרץ
מעמד מבזה.
זוהר ינון
אנחנו חושבים שזה היה באמת מבזה. אגב, אנחנו חושבים שהיה פה איזה ניצול

ציני והיה פה מין מסע שלא היה לו מקום על גב החולים.

קריאה;

יותר טוב שלא יהיו תרופות?

קריאה;

עובדה שזה עזר.

קריאה;

תבקרו קצת בבתי חולים.

היו"ר יוסי כץ;

בכוונה נתתי לנציג האוצר לומר את דברו. הקו שלך ברור.

אתי פרץ;

יש לי שאלה לאוצר.

היו"ר יוסי כץ;

לא. עם כל הכבוד, עכשיו ידבר שר הבריאות.

פרופ' יעקב הרט;

אבל אני מבקש למחות על ההערה בדבר ניצול ציני, כשנערה בת 17 הופיעה

בטלביזיה, ובעקבות זה המדינה כולה החליטה לתת את התרופות האלה. אני מבקש למחות

על זה.

היו"ר יוסי כץ;

אתה מדבר בשם כולנו.

בבקשה, אדוני שר הבריאות.



שר הבריאות יהושע מצא;

אדוני מבקר המדינה, אדוני היושב ראש, אומר כמה דברים, ואני רק מבקש
שידברו לפחות עוד שניים מהמשרד
המשנה למנכ"ל ד"ר בועז לב - המנכ"ל בהוץ לארץ

- והסמנכ"לית לנושאי קופות הולים, מיכל עבדי. בלעדי שני אלה, הדיווח יהיה קצת

הסר.

אדוני היושב ראש, אני אפתה באמירה: כמה קל לתקוף את האוצר. האמן לי, זה

הדבר הפופולרי ביותר שאפשר לעשות, להוביל אצבע מאשימה לכיוון הזה. נדמה לי

שבהדר הזה לא הוצגו העובדות כפי שצריך היה להציג אותן. קיבלתי דיווח על מה

שנאמר כאן. אני מדבר על הנושא התקציבי. אני יכול להעיד על עצמי שניהלתי מערכה

קשה וכבדה מול האוצר בשנה הראשונה להיותי שר הבריאות, עד כדי אי-הצבעה, גם

בממשלה וגם בכנסת, בעד תקציב המדינה, עד אשר ניתנו אותן תביעות שהשבתי שהן

צריכות להינתן.

האוצר יסכים בוודאי להוריד את המילים "הופעה צינית" או "ניצול לרעה". זו

בגדר פליטת פה שלא תיאמר, ונכון שזה השפיע קשה מאוד על ציבור גדול במדינה

הזאת, אבל זה עוול לומר שההופעה של הנערה היא שנתנה אותם 150 מיליון השקלים,

כי זה לא נכון; הלב נצבט לראות אותה, אבל זה לא נכון. הלק מהמאבק של מערכת

הבריאות בראשותי היה להוסיף לטכנולוגיות, כאשר ממשלות בעבר - ואני אומר את זה

במלוא האהריות - ב-1994, ב-1995, ב-1996 וב-1997, התעלמו מהתפתהות

הטכנולוגיות ומהדרישות להוסיף לטכנולוגיות. לקהו את סל הבריאות וזרקו אותו

לפינה והתעלמו ממנו, עד אשר במאבק שניהלתי ב-1998 ניתנו 150 מיליון שקל

לטכנולוגיות, וזה עוול לומר שהיום הסל לא מקבל את הטכנולוגיות הדרושות, ומיד

אוכיה זאת.

ב-1999 ניתנו בתקציב המדינה עוד 150 מיליון שקל לטכנולוגיות, ועם כל

ההוקרה וההערכה - והאמן לי, הלב נצבט בשל המהלות הקשות - לא הזדקקנו להופעה

טלביזיונית של כאב כזה. אני יכול לומר שהממשלה נתנה זאת כהכנסה, כתקציב

אוטומטי, כי ממשלת ישראל, זו הנוכהית, הכירה בצרכים הטכנולוגיים של סל הבריאות

שצריך לתת. היא נתנה את זה בשנתיים האחרונות. אני מדבר על כספים - 150 מיליון

שקל.

בלי להיכנס לפרטים, אדוני, נאמר כאן, כפי שכתבו לי: לא נתנו. אני לא רוצה

להזכיר שמות. למה ליצור את העוול הזה? כשבאתי למשרד הבריאות, אדוני היושב ראש,

למדתי לדעת שצריך לתת, לצורך מקורות הסל, תוספת שנתית של 4% היו שהתווכחו אז

עם האוצר סביב 3%, התפשרו במשרד על 3.5ֵ עד 4% ואמרו שזה מספיק לצורך מקורית
הסל, לתוספות
דמוגרפיה, עליה, טכנולוגיה. אני מודיע לכם באופן רשמי, חד

משמעי, שב-1998 נתנה מדינת ישראל תוספות לסל הבריאות של 5.9%.
רענן כהן
בכמה מסתכם תקציב הבריאות בסך הכל, אדוני השר?
שר הבריאות יהושע מצא
התקציב הוא כ-17 מיליארד שקל, הוא גדל כל הזמן. זה לא משנה בכלל. ידידי

רענן, אני מרשה לעצמי לומר את זה, כי אני הושב - ואתה מסכים אתי ואהרים

מסכימים אתי - שניהלתי מאבק קשה מול הממשלה, כמעט עד סכנה להפלתה.



היו"ר יוסי כץ;

התפלאתי לשמוע את מה שאמרת, משום שהיה מי שהאשים אותך באוצר שאתה הבאת את

החולה למסך הטלביזיה.

שר הבריאות יהושע מצא;

לא, לא.

קריאה;

זה לא היה מתוכנן בכלל.

שר הבריאות יהושע מצא;

זה לא היה מתוכנן, והיא היתה אצל נשיא המדינה, ואני אומר לך; זה כאב לב,

אני רואה את התמונות האלה כל הזמן, יום יום, שעה שעה, ומצלמים אותם גם

לטלביזיה, וטוב שמצלמים וטוב שזה כל הזמן בתודעה של הציבור. זה צריך להיות כל

הזמן בתודעה, וזה לא ניצול, חס וחלילה, אבל כמי שתקף את האוצר, אני מרשה לעצמי

היום אולי גם קצת שביעות רצון, אני לא רוצה לדבר על מחמאות, כי אין סוף.

רבותיי, ממשלות תתחלפנה, יבואו ויילכו, אין סוף לכד הגדול הזה, לסיר הגדול הזה

של כסף שהמערכת הזאת יכולה לצרוך, ואני אומר לכם שב-1998 יש תוספות של 5.9%,

מול הוויכוח של המשרד על 4.5%, כולל מערכות הבריאות, בלי להזכיר שמות. לו

הייתי מקבל 4% ב-1998, היו מוחאים כפיים. קיבלתי, ראיתי הסכם כמעט כתוב - -

היו"ר יוסי כץ;

ממה מורכבת התוספת?

שר הבריאות יהושע מצא;

תוספת לבסיס - 300 מיליון שקל, לבסיס הסל - 2% : לטכנולוגיה- 150 מיליון

שקל; רשת ביטחון - 430 מיליון שקל, ואני מצדד ברשת ביטחון, ועוד מעט אומר למה.

הקופות לא אוהבות את זה. הקופות אוהבות הזרמה ישירה אליהן, ואני רוצה רשת

ביטחון, אני רוצה להחזיק התייעלות במערכת הזאת, כי בלי התייעלות, גם תוספות

שנתיות של 2 ו-3 מיליארד שקל לא יספיקו, ואני אומר את זה לחברי הבית, לכל חברי

הכנסת מכל הזרמים והגוונים. מדובר ב-5.9% ב-1998. אבל למה לדבר על 1998? נדבר

על 1999, על התקציב שצריך להיכנס עכשיו.

היו"ר יוסי כץ;

אגב, הסכומים האלה של 1998 כבר הועברו לקופות החולים?

מיכל עבדי-בויאנג'י;

תיכף נדבר על זה.

שר הבריאות יהושע מצא;

תיכף נדבר על זה. יש ויכוח, ומיד אומר מילה על הוויכוח הזה.

וב-1999, חבר הכנסת רענן כהן, התוספת היא 5.7%, ויש גבול לרצון שלי לעמוד

עם היד המושטת לקופת המדינה, כי צריך גם להתייעל.



אני רוצה לומר לכם כמה משפטים נוספים. זה נכון שיש כפילויות במערכת. אני
אומר במלוא האחריות, לפרוטוקול
הן נוצרו כולן לפני בואי למשרד. במערכת הזאת

של קופות החולים יש הוצאה שאני קורא לה "התבדרות" - הכל לפני בואי למשרד. עוד

לא הוצאתי לציבור דו"חות - ואם יאלצו אותי, אוציא אותם - שבהם אני אוכיה,

שלפחות בקופת חולים אהת, מהקופות הגדולות, למעלה מ-40% מההוצאה שלה לא היו

קשורים ישירות למערכת הבריאות. אני לא רוצה להתסיס, עוד לא קיימתי מסיבת

עתונאים כדי להוציא את הדו"חות האלה שבפניי, ואני לא רוצה לעשות את זה. אני

רוצה לייעל מערכת. יש התבדרות קשה.

היו"ר יוסי כץ;

אתה אומר שאתה לא רוצה לעשות מסיבת עתונאים. למה אתה מחכה?

שר הבריאות יהושע מצא;

אני מייעל. אני לא רוצה לתקוף, אני רוצה לייעל מערכת.

רענן כהן;

40% זה נתון מדהים. אל תשאיר אותנו במתח בענין זה.

שר הבריאות יהושע מצא;

מדובר בבנייה מיותרת, פרסום מיותר, העברה מיותרת של חברים, עד כדי

פיתויים - הרשימה ארוכה. הפסקתי את כל זה בצווים, מהשנה הראשונה שנכנסתי.

הקופות צועקות על גרעונות של שנים עברו, של שלוש-ארבע השנים האחרונות.

שתתייעלנה. אני רוצה לתת להן את מלוא הגרעונות לשנים השוטפות, אני רוצה שיתנו

להן מספיק כסף לנהל מערכת מאוזנת עם תקציב מדינה. אני לא חושב שמדינת ישראל

צריכה, אחת לארבע-חמש שנים, להגיע להסדר חובות עם הקופות ולהזרים כמה מיליארדי

שקלים. זה פתרון קל מאוד ונוח מאוד.

יש צרה לגבי טופס 17. יש צרה שהתרופות מזנקות לשמים, ואני מודיע לכם

שאנחנו בודקים כעת את הנושא הזה, ואנחנו עשויים להופיע בפני ועדת הכספים, תוך

ימים. זימנתי אליי את מנהלי ארבע הקופות לשבוע הבא, כדי להראות להן שהן חורגות

מהחוק בנושא של מחירי התרופות, ואם אני לא אוכל להתגבר על כך, אבוא לוועדת

הכספים על מנת לבטל חלק ההעלאות שאפשרנו לקופות, מכיוון שיש ניצול לרעה, ואני

לא מוכן שבנושא התרופות יהיה ניצול לרעה, אבל אצטרך להופיע יחד אתן על מנת

ללמוד את זה ביחד.

אני מתרעם על דבר נוסף. נכון שכל הקושי שהקופות יצרו לאזרח נבע לא מעט

מנסיון מסויים של קרטליזציה של ארבע קופות, ואני הזהרתי אותן. אני חושב

שבמערכת הזאת צריכה להיות תחרות, ואם אחוש, ארגיש או אדע שאותה קרטליזציה לא

התפרקה, אני יותר מאשקול - אני אפעל להקמת קופת חולים חמישית, שכל כולה מבוססת

אולי על 30-20 אנשי מנגנון, לא יותר, כי את השירותים במערכת הבריאות אפשר

לרכוש ולקנות. יש לנו מערכת בריאות שאפשר להתפאר בה, והעולם מתפאר בה, ואנחנו

נותנים שירותים לעולם, לא רק למדינות העולם השלישי, אבל כל קופה חדשה לא צריכה

מנגנוני ענק של אלפי-אלפי עובדים כדי לתת את השירות שניתן היום.



אנחנו נשמע עוד שני נציגים ממשרד הבריאות, אבל בסך הכל - ואני אומר את זה

עכשיו אולי בטון יותר שקט ושלו - אנחנו מנסים לפעול לפתרון, יחד עם מערכת בתי

החולים שהיא אחת מהמפוארות, וקופות החולים החזיקו אותם לא מעט כבני ערובה.

פתרנו את הבעיה הזאת, בכל החובות. אני אומר לך דבר אחד, אדוני היושב ראש: אני

לא מאלה שמצדדים בחוק ההסדרים, אבל חוק ההסדרים צריך להיות חוק שבו יש נושאי

חירום שאי אפשר בלעדיהם, כי אם נמתין בכל הנושא של הסדר תשלום החובות של

הקופות לבתי החולים, בלי חוק ההסדרים, הוויכוח יתמשך בכנסת - זה ויכוח

פרלמנטרי לגיטימי, צודק - שנה, אולי שנה וחצי, בו בזמן שאפשר לפתור בעיה

בנושאי חירום כאלה, ולא להביא להשבתה.

היו"ר יוסי כץ;

כמו המס המקביל.

שר הבריאות יהושע מצא;

ענין מס מקביל לא היה בתקו פתי, אדוני.

היו"ר יוסי כץ;

אבל אתה לא יכול להתעלם מזה. זו אחריות של הממשלה.

שר הבריאות יהושע מצא;

בסדר, אני אדבר אתך על האחריות של ממשלות קודמות.

היו"ר יוסי כץ;

אבל אתה הדגשת את זה. אני לא הייתי מעז להגיד את זה.

שר הבריאות יהושע מצא;

אני מודיע לפרוטוקול, שלו אני הייתי שר הבריאות באותו זמן, לא הייתי נותן

להוציא את המס המקביל. אני חושב שאסור היה שהדבר הזה ייעשה.

פרופ' יעקב הרט;

אולי תחזירו אותו, זו הזדמנות להחזיר אותו.

שר הבריאות יהושע מצא;

פרופ' הרט, אני מבקש ממך, במלוא הידידות שיש בינינו: תסיים לי להחזיר

אותו. בבקשה, תסייע לי להחזיר אותו. אתה יודע שאני לא מעט, בצורה זו או אחרת,

יחד עם האחריות המיניסטריאלית שלי, עשיתי אולי משהו בכיוון החזרתו.

עם זאת, אני שואף, הקופות שואפות, בתי החולים שואפים, וזאת המגמה שלי; לא

מאבק ומלחמה, אלא למצוא דרך שהמערכת הזאת תוכל לפעול יחד וביעיליות, ויש הרבה

מאוד מאוד מאוד - אני מדגיש שלוש פעמים - מה לייעל במערכת הזאת ולחסוך בה.

תודה.

היו"ר יוסי כץ;

תודה רבה. חבר הכנסת רענן כהן, בבקשה.
רענן כהן
קודם כל אני חייב לומר לפרוטוקול שאכן נכון מה שאמר שר הבריאות שהוא פעל

עד משבר, הוא בהחלט פעל עד השנייה האהרונה ועשה הכל כדי להשיג את כל היכולות

על מנת שיהיה טוב לחולים. פשוט הייתי עד, הייתי שותף, הוא שיתף אותי בכמה

דברים בסוגייה הזאת, ולצורך זה הוא גם היה מוכן לוותר על תפקיד השרות - שעה

שאחרים לא היו מוכנים לוותר עליה - למען המאבק האמיתי, הטהור, כדי לסייע

לענין. לפעמים אופוזיציה וקואליציה יכולות גם להתהבר בדברים שהם אמיתיים.

לגופו של ענין, ההרגשה שלי כמי שמסתובב במערכת היא הרגשה לא טובה. אני

חושב שחוק ביטוח בריאות ממלכתי לא נתן ביטוי לאותם דברים שציפינו להם. היום

רוב הציבור, להוציא העשירונים התחתונים, משלם הרבה מס. אני קורה לזה "מס", ולא

במקרה. אבל לא די במס הזה, אלא כל מי שלוקח היום תרופות משלם עוד מס. מה

שמטריד אותי וכואב לי ביותר זו אוכלוסיית הגמלאים. רבותיי, מי שמכיר את

האוכלוסיה הזאת יודע שזו האוכלויסה הכי מסכנה במדינת ישראל. זו האוכלוסיה

שהקימה את המדינה ושהיה היום בקושי מקצבה, ומכיוון שבאופן טבעי השימוש שלה

בתרופות הוא הכי גדול, הוא צריכה לשלם מאות-מאות שקלים, באישור ועדת הכספים.

אני חושב שצריך לשקול מה אנחנו רוצים מהאוכלוסיה הזאת. האם אנחנו רוצים להרוג

אותם? אני מבקש להתחשב באחת האוכלוסיות החלשות ביותר ולראות איך אפשר לסייע

להם.

אין לי ויכוח לגבי התייעלות. התייעלות היא תמיד נכונה והיא צריכה

להתקיים, וייתכן מאוד שבתהליך החשיבה הכולל - אני פונה אליך, אדוני שר הבריאות

- צריך לחשוב על בדיקה חיצונית איך למקד את מערכת הייעול, באיזו צורה באיזה

אופן, לקחת דגם של אחת הקופות ולראות מה ההוצאה הכוללת של חולה שהוא חבר באותה

קופה, בהשוואה למערכת אחרת.

לגבי האוצר, על אף ששר הבריאות ניסה להגן עליהם, אני הושב שההגנה הזאת לא

ראויה. זו מערכת אטומה, הסרת רגישות, חסרת תבונה, חסרת יעילות פנימית. האנרכיה

שם גדולה מאוד. הם עושים הכל במובן הכספי, אין להם שום חשיבה חברתית, אין להם

שום חשיבה סוציאלית. מערכת אוצר כזו אינה ראויה למדינת ישראל, ואם אפשר היה

להרוס אותה, לשלוח אותה ולהביאימערכת אהרת, אולי היא היתה טובה למדינת ישראל.

אני אומר את זה כאן לא רק לגבי הבריאות. תראו את מימדי העוני, תראו את נושא

האבטלה, תראו את כל המבנה החברתי-כלכלי. מה היא המערכת הזאת בבסיסה, מה זה

האוצר? תקציב המדינה הוא תרגום של מדיניות, של תפיסת עולם, ואם בסופו של דבר

אנחנו מקבלים תפיסת עולם מסויימת, פירוש הדבר שכל המערכת הזאת אין לה שום

שיקול דעת בהבנה, בתפיסה, בחשיבה, בניהול מערכת.

לכן, עם כל הכבוד, אל תטיף מוסר, מר ינון, ואף אחד לא הביא אותך לכאן

להטיף מוסר. אתה פקיד ותנהל את המערכת שלך כפי שצריך, ואני אומר את הדברים

אולי בצורה הכי קשה לגבי האוצר, משום ששרים מתחלפים, יוצאים ובורחים, או

שנשארים, ובעצם הפקידות הבכירה היא שמנהלת את המשרד, ולא השרים, והפקידות הזאת

פשוט עושה את הדברים הרעים ביותר.

לעשירים, אדוני היושב ראש, יש תמיד אפשרות ללכת לביטוח משלים, יש להם

ביטוח משלים, והתפקיד שלנו הוא לדאוג בעיקר לאוכלוסיות ההלשות. השר דיבר על

טופס 17. פונים אליי עשרות אנשים. אלה תופעות מדהימות. אדם שגר בראשון לציון

ורוצה ללכת לצריפין, כי כבר היה מטופל באותו בית חולים והוא רוצה לעבור את

הניתוח באותו בית חולים, אצל אותם רופאים שהיה קשור אליהם - הוא לא יכול ללכת

לשם, מכיוון שהוא לא יכול לקבל טופס 17, בגלל חישובים כלכליים כאלה ואחרים,

ואני לא נכנס אליהם. אני יכול גם לומר שאנשים פונים אליי, כמי שטיפל, יחד אתך,

בחוק הגמלאים, והם בוכים בענין התרופות. נדמה לי שהם נדרשים לשלם עכשיו 10

שקלים, ואפילו יותר מזה.



עובדיה גורדון;

20 שקל על התחייבות.

רענן כהן;

20 שקל. רבותיי, אתם יודעים מה זה בשביל אדם כזה? עזבו את הדיבורים על

נורמות של ראייה כוללת, במקרו. תמונה כזאת, אין מילים לתאר, והלב כואב, דואב,

מפני שאין עזרה.

אני גם מבין - ואם אני טועה, תקן את דבריי, אדוני השר - שמי שפונה לרופא

מקצועי יצטרך לשלם, אהת לשלושה חודשים, 50 שקל.

קריאה;

20 שקל.

את י פרץ;

לכל סוג של רופא.

רענן כהן;

אני לא מבין, כה מסים אפשר לשלם? גם משלמים את המס הכללי, גם משלמים עבור

התרופות, גם משלמים עבור הרופא. תחליטו איזה מס אנחנו משלמים. אני רוצה לדעת

איזה מס כללי אנחנו משלמים. זאת הבעיה שלנו.

לפי דעתי - ואני מאוד מאמין בשר הבריאות - בשאלות הקריטיות והקשות האלה,

הנוגעות לכל אדם ואדם, צריך לעשות את הכל כדי להביא אולי לפתרון ולסייע, ולא

להטיל עוד מס ועוד מס. נדמה לי שמדינת ישראל מחוייבת כלפי אזרחיה שתהיה להם

הבריאות הטובה ביותר, ואם צריך, שהיא תשלם, ולא החולים המסכנים הם שצריכים

לשאת באחריות. תודה רבה.

היו"ר יוסי כץ;

תודה.

רבותיי, כפי שאמרתי, זה דיון ראשוני. אין שום סיכוי שנשמע היום את כולם

ושנפתור את כל הבעיות.

בשנה הבאה ימלאו חמש שנים לחוק, ואני יכול לומר דבר אחד; מאוד חשוב

שהכנסת תקיים בשנה זו כמה ימי עיון רציניים מאוד - אני חושב שהיה טוב אם יושב

ראש הכנסת היה יוזם את זה - ולהזמין את האנשים שמשתתפים בדיון כאן, להזמין

אנשי אקדמיה ולקיים דיון רציני כדי לשים את האצבע ולדעת מה אפשר לשפר.

אם כן, אני מתנצל מראש על כך שלא כולם קיבלו את רשות הדיבור.

אני מבקש ממבקר המדינה לומר את דברו לפני שאנחנו נועלים את הישיבה.
מבקר המדינה אליעזר גולדברג
כפי שאמר יושב ראש הוועדה, יש בדעתו להמשיך ולקיים דיונים בנושא, ואין

צורך להדגיש את חשיבותו של הנושא. אני יכול לומר שבמשך המשת ההודשים שבהם אני

מכהן בתפקיד, הדיון היום היה אחד הדיונים החשובים שבהם נכחתי.

תפקידו של מבקר המדינה איננו לתת ציונים לשבח, ולכן לא אתייחס, עם כל

הכבוד, לדברים ששמענו מפי שר הבריאות. אני יוצא מתוך הנחה שנעשו דברים, אבל אם

אנחנו מסתכלים היום על יעדי החוק ועל ייעודו של החוק, סבורני שעדיין המרחק רב.

אני לא מפנה כרגע את האצבע המאשימה כלפי מוסד זה, כלפי גוף זה או כלפי משרד זה

או אחר. אני חושב שצילום המצב כפי שאנחנו שמענו מראה על פער רציני בין יעדי

החוק ובין יישומו, ואני חושב שבשלב זה, עוד לפני שתם הדיון, חבל להיכנס לפרטי

הפרטים, בין בנוגע לסל השירותים, בין בנוגע ליעד של החוק החוק שקופות החולים

יפעלו באופן תקציבי ובין בנוגע לכל יתר הדברים.

יש נושא שאפשר רק להזכיר אותו: השאלה אם משרד הבריאות ומשרד האוצר גיבשו

מדיניות ברורה ומקיפה באשר לאופן הפעלת הביטוח המשלים. יש בעיה של הביטוח

המשלים, בעיה של הגוף שיפעיל את הביטוח המשלים.
בראשי פרקים בלבד אמרתי
יש הרבה מה לעשות ויש עוד הרבה לדון בנושא הזה

כדי לקדם אותו. תודה רבה.
היו"ר יוסי כץ
תודה.

מאחר שלא מקובל לתת רשות דיבור אחרי דברי המבקר, אני רוצה לומר שקיבלתי

עכשיו פנייה של גבי סבירסקי, נציגת "אצבע על הדופק", ואנחנו נשמע אותם בישיבה

הבאה. בישיבה הבאה נתרכז גם בנושא של הביטוח המשלים, שמחייב דיון נפרד. אני

רוצה לחזק גם את משרד מבקר המדינה להמשיך במעקב אחר היישום של חוק ביטוח

בריאות ממלכתי. זח בנפשנו, והוועדה עצמה תמשיך לעקוב אחר הנושא.

אני מודה לכל המשתתפים. הישיבה נעולה.

(הישיבה ננעלה בשעה 11:45)

קוד המקור של הנתונים