ישיבת ועדה של הכנסת ה-14 מתאריך 18/11/1997

דוח מבקר המדינה על מערך בריאות הנפש בצה"ל - מעקב; דוחות מבקר המדינה על מערך בריאות הנפש בישראל - מעקב

פרוטוקול

 
הכנסת הארבע-עשרה

מושב שלישי



נוסח לא מתוקן



פרוטוקול מס' 146

מישיבת הוועדה לענייני ביקורת המדינה

יום שלישי. י"ח בחשוו התשנ"ח (18 בנובמבר 1997). שעה 00;11

נכהו;
חברי הוועדה
יוסי כץ - היו"ר

נסיס זוילי

תאו פיק חטיב

משה שחל
משרד מבקר המדינה
מבקר המדינה מרים בן-פורת

יאיר הורביץ - מנכ"ל

שלומית לביא - עוזר בכיר למבקר המדינה ודובר המשרד

אביעזר יערי - משני? למנכ"ל וממונה על מערכת הביטחון

מיכל זיו - ממונה על אגף

ציונה אלון - סגן ממונה על אגף

סרגייו קוסטר - מנהל ביקורת ראשי

חנה גור - מנהל ביקורת ראשי
משרד הבריאות
אריה פז - מבקר פנים

דייר בועז לב - משנה למנכ"ל

ד"ר זאב קפלן - מנהל המחלקה לבריאות הנפש

עו"ד שרונה צירי ן - עו"ד בלשכה המשפטית

דניאלה נהו ן - מנהלת המחלקה למידע והערכה

יאיר רודיעקוב - מחלקה למידע והערכה

אלכס גרי נשפי י ן - מנהל קליני בבריאות הנפש

חנה וולברג - עוזרת המבקר
משרד האוצר
גל הרשקוביץ - רפרנט אגף תקציבים

זוהר ינון - רפרנט אגף תקציבים
משרד הביטחון וצה"ל
אל"מ מוטי מרק - ראש מחלקת בריאות הנפש

אל"מ אריק דו ידי - רמ"ח בו"ם
משרד ראש הממשלה
עקיבא איסרליש - רפרנט מערכת הביטחון באגף לענייני

ביקורת המדינה

אפרים תמרי - ממונה תהום כלכלי
הפורום הארצי של משפהות נפגעי הנפש בישראל
ישראל אלדר - י ו"ר

רהל אלדר - מ"מ יו"ר

הנה גור - הברה

דני גור - הבר

משה ברוצר - הבר

אלי שמיר - הבר
ארגון בזכות
סילביה לזוביק
ארגון "אנוש"
משה יוסף - י ו"ר סניף "אנוש" י"ם
מנהל הוועדה
ברוך פרידנר
קצרנית
הדוה בנקי ן
סדר-היום
א. דוהות מבקר המדינה על מערך בריאות הנפש בישראל - מעקב.

ב. דוה מבקר המדינה על מערך בריאות הנפש בצה"ל - מעקב.



א. דוחות מבקר המדינה על מערך בריאות הנפש בישראל - מעקב

ב. דוח מבקר המדינה על מערך בריאות הנפש בצה"ל - מעקב

היו"ר יוסי כץ;

אני פותח את הישיבה.

לא בכדי זימנתי דיון במסגרת הוועדה הזו בנושא בריאות הנפש. ישנם דוחות של

מבקר המדינה הן על מערך בריאות הנפש בישראל והן על מערך בריאות הנפש בצה"ל. אמת,

זה כמה שנים שלא הוגשו דוחות כאלה, אבל עקב מספר דברים שקרו במערך בריאות הנפש

וגם בעקבות הצהרות של שר הבריאות, מצאתי לנכון לקיים את הדיון הזה, ובעיקר להתמקד

במספר נושאים, וכמובן, אפשר להרחיב את הדיון.

הנושא הראשון נוגע לשאלה של מימוש הרפורמה שעליה דובר, התנאים שלה.

בהזדמנויות קודמות, כשהייתי יושב ראש הוועדה שעסקה בזה, ועדת העבודה והרווחה,

אמרתי שנסי ו ן החיים שלי הביא אותי למסקנח שהבעיה, אולי העיקרית, של חולי הנפש, של

פגועי הנפש במדינת ישראל, היא לאו דווקא הבעיה של טיפול רפואי ישיר כזה או אחר,

אלא השאלה שהם מציגים היא בעיקר מה הסיכויים שלהם להשתקם, אילו אמצעים ואילו

משאבים משקיעה המדינה כדי להבטיח את השיקום של חולי הנפש במדינת ישראל, מה קורה

יום אחרי שעוזב אותו אדם את פתח המוסד שבו הוא מאושפז והאם יש לו תקווה להשתקם
מבחינת מקום העבודה, מבחינת מקום המגורים; האם הססמה
להעביר את החולים מהאשפוז

לקהילה - יש בה ממש מבחינת היערכות המדינה, הן מבחינת האמצעים, הן מבחינת

התיאומים בין הרשויות השונות לבין משרדי הממשלה השונים. אני לפחות חוויתי חוסר

תיאום בין הרשויות השונות, ולפעמים חוסר ידיעה על קורותיו של החולה. כל רשות

יודעת בדיוק מה קורה כשהחולה נמצא אצלח, אבל היא לא יודעת מה קורה בשרשרת הזו.

הנושא השני נוגע לטענות שהעלה שר הבריאות. אני הזמנתי אותו, הישיבה הזו תואמה

עם לשכתו, ואנחנו נתבקשנו לדחות את הדיון, משום שנאמר לנו שהוא לא היה יכול

להופיע בישיבה הקודמת שנועדה למועד מוקדם יותר. בכל אופן גם שר הבריאות וגם מנהל

המרכז לבריאות הנפש בטירת הכרמל הצהירו הצהרות. אני יודע שההצהרות האלה ניתנו.

אני מחזיק בידיי קטעי עתונות מלפני מספר שבועות, שבהם כתוב, בין השאר: "שליש

מחולי הנפש נותרים באשפוז בגלל שאין די תקציב לתרופות. תרופות חדשות יאפשרו לשליש

נוסף מהחולים לעבור למחלקות פתוחות". כך אומר מנהל המרכז הרפואי לבריאות הנפש

בטירת הכרמל.
וגם שר הבריאות יצא בהצהרה. כתוב בעתו ן
"כאלף חולי נפש מאושפזים ללא צורך

בבתי חולים פסיכיאטריים בשיראל בהיעדר משאבים לרכישת תרופות מתאימות שיש בהן כדי

להביא לשחרורם מבתי החולים. על כך התריע שר הבריאות, יהושע מצא, בטקס חנוכת
היחידה... במרכז הרפואי רמב"ם בחיפה". ובהמשך כתוב
"שר הבריאות אמר... שבהיעדר

תקציבים לא ניתן לסייע ברכישת תרופות עדכניות לטיפול בחולי איידס בישראל". הדברים

האלה הם, כמובן, בעלי משמעות.

אני יודע. שמשרד הבריאות נערך כבר כמה שנים לקראת איזו שהיא רפורמה שמטרתה,

בין היתר, להוריד מהציבור הזה את הסטיגמה של חולי נפש ולהטמיע אותם בין שאר

החולים, להעביר אותם, כאמור, מאשפוז לקהילה ולחזק את הטיפול באנשים שזקוקים

לתמיכה הזו של מערך בריאות הנפש. לא התרשמתי באותו זמן שנעשים דברים משמעותיים,

וכתוצאה מכך קיבלנו בוועדת העבודה והרווחה שורה של החלטות שמדברות על יתר תיאום

ושקובעות את כללי המשחק כפי שאנחנו ראינו אותם, כללי המשחק שצריכים להיות בין

המערכות השונות, ואני מניח שנשמע עליהם.



רציתי לקבל דיווח, ואם אפשר, גם לשמוע התייחסות לדוחות של מבקרת וזמדינה

שדיברה על אשפוז מיותר של חולים בבתי חולים פסיכיאטריים. מה נעשה בנושא הזה? האם

אתם עוכבים אחרי הנושא הזה?

אחרי שנדון בנושא באספקט של בריאות הנפש באספקט של משרד הבריאות, נתייחס

לאספקט של צה"ל.

בבקשה, ד"ר לב.

דייר בועז לב;

מספר מילות פתיחה. אני חושב שמערך בריאות הנפש במשרד הבריאות, ובמדינת ישראל

בכללה, נמצא בעיבורו של תהליך, שבו המערך הזה הופך לחלק אינטגראלי ממערכת

הבריאות. בעבר זו היתה איזו שהיא נישה, בועה, מקופחת באופן יחסי לסקטורים אחרים

במערכת הבריאות, וכוונת התהליך כולו היא בעצם לשלב את מערך בריאות הנפש במערכת

הבריאות ולהפוך אותו לבן בלתי חורג, שווה זכויות, ואולי אפילו תוך נסי ו ן של אפליה

מתקנת, משום שמדובר כאן באוכלוסיה שהיא חלשה יותר, שהיא בעייתית ושיכולה לדבר

פחות בעד עצמה בהשוואה לסקטורים אחרים במערך הבריאות, ולכן זה היה עיבורו של

התהליך.

חוק ביטוח בריאות ממלכתי, לכשנחקק, גם הוא נתן דעתו לעני ן הזה וקבע באופן

עקרוני שהמגמה צריכה להיות להעביר את שירותי בריאות הנפש מהתוספת השלישית, שדנה

בשירותים שהמדינה נותנת, לתוספת השניה העוסקת בשירותים של קופת חולים, וזאת כדי

ליצור שוב איזו שהיא רציפות בטיפול בחולה בקופות החולים, ולא להפריד ולומר, שכאשר

זו בעיה נפשית, הוא מקבל שירות מהמדינה, וכאשר זו בעיה גופנית, הוא מטופל על ידי

קופת חולים; וכך ליצור רציפות, גם באמצעות רופא המשפחח שיתן דעתו ויוכל לתת מענה

ראשוני בתחום המרפאה, גם בסוגיות של בריאות הנפש. כמו תמיד, תקומתם או מפלתם של

חלק מהעניינים האלה הן בנושא התקציבי.

דבר נוסף שהוא חלק מאותו חזון, שהיה בכוונתנו לבנות, הוא לבנות ולטפח את

הקהילה כאתר טיפול של חולי הנפש, ובנושא הזה, שוב, כסף הוא הגורם המרכזי שיאפשר

או לא יאפשר את התנועה בכיוון הזה.

בשלב הזה אני מבקש להעביר את רשות הדיבור לדייר קפלן, ראש השירות, שיתאר איפה

עומדים התהליכים האלה מבחינת המשרד.
היו"ר יוסי כץ
תודה. בבקשה, דייר קפלן.
דייר זאב קפלן
אני רוצה להודות ליושב ראש הוועדה על ההזדמנות להעלות על סדר היום את הנושא

הזה של בריאות הנפש. זה מצביע, יותר מכל דבר אחר, שבשנים האחרונות יש לפחות נסי ו ן

של כל המערכות לטפל בנושא הכאוב הזה. לבקשתך, אדוני היושב ראש, אנסה להתייחס

לארבעת הנושאים שהצגת.

נושא הרפורמה בבריאות הנפש מתקיים כבר מזה מספר שנים במשרד הבריאות. המשרד

הגיע להישגים רבים מאוד בהרבה מאוד תחומים. נושא העברת האחריות על הטיפול בבריאות

הנפש לקופות החולים במסגרת הרפורמה הוא רק אחד הנושאים, ולצערי, עדיין לא הגענו

לשוקת בנושא חזה, אבל בנושאים האהרים נעשו במשרד ובשירותי בריאות הנפש הרבה מאוד



שינויים במבנה הארגוני. במסגרת הרפורמה פרסנו את כל המערכות שלנו בצורה שונה.

המיניסטריון והשירות עצמו עברו שינוי ארגוני יסודי. פרסנו מסגרות ומינהלות

מקצועיות ברמת המחוזות, כדי שיהיו אחריות, בקרה, אינטגרציה, תיאום שירותים בכל

אהד מששת המחוזות במדינת ישראל. אנחנו מנסים לרדת לרמת השדה ולמסגרות שמספקות את

השירותים, לבנות אינטגרציה ברמת השירות, גם בתוך המערכות הרפואיות. אנהנו בעיצומה

של תכנית לאחד בתי הולים, לפרוס שירותים קהילתיים חסרים, לטפל בכפילויות במקום

שיש כפילויות, ובשנים האחרונות אכן- פתהנו עשרות מרפאות קהילתיות לטיפול בבריאות

הנפש - אני לא מגזים - בהרבה מקומות במדינת ישראל.

נכון להיום, אנחנו רואים את כל רצף הטיפול שכולל, כמו שציינת, בצדק רב, הרבה

מאוד היבטים חברתיים, שאולי אינם באחריות משרד הבריאות והם באחריות מערכות אחרות,

אבל כיוון שאף אחד לא לקח על זה אחריות, לא היה לנו מנוס אלא לעסוק בתחומים האלה,

שלהערכתנו, הם משלימים והם מאוד חשובים.

בשנים האחרונות יש כ-1,800 מטופלי נפש שמסודרים בתחליפי אשפוז בקהילה:

בהוסטלים, בדירות מוגנות, בקהיליות טיפוליות. מתוך 1,800 מטופלים אלה הצלחנו

להוציא 512 מטופלים מאשפוז מלא. עוד לפני שהגעתי לתפקידי, נעשתה במהלך כשנתיים

עבודה מאוד יסודית ומסודרת של סקירת כל המאושפזים בכל המסגרות והמערכות של בריאות

הנפש ששוהים באשפוז שמעבר לשנה. על אף שיש אנשים ששוהים גם עשר שנים וגם עשרים

שנה, אנחנו החמרנו ואמרנו שכל מי שמאושפז ברציפות מעל שנה זקוק להתייחסות, לבקרה

ולהערכה חדשה, ומתוך כ-7,000 מטופלים שהיו מאושפזים בתקופת עריכת הסקר, בשנים

1996-1994, סקרנו באופן פרטני 4,000 מטופלים. עברנו מטופל-מטופל, עם אנשי מקצוע

בכירים; עשינו הערכה של כל אחד מהם. חיפשנו חלופות ופתרונות שמתאימים לאותו

מטופל. ניסינו לאתר מי מתאים למה, מי יכול להסתדר במסגרות מחליפות-אשפוז.

למדנו גם מנסי ו נות במקומות אחרים בעולם, שלצערי, לא עלו יפה, והנסיון לשחרר

לקהילה מטופלים במספרים גדולים, ללא ליווי מסודר של כל מטופל וללא טיפול במטרת

הנקודה לגבי כל פרט, ללא מעקב וללא סידורו - גרם לזה שבמקומות אחרים אמנם נסגרו

בתי חולים, אבל זה הביא לכך שאנשים מתגלגלים ברחובות, חסרי דיוור; שכיחות

האובדנות עלתה; השימוש בחומרים ממכרים עלה, ועכשיו בתי חולים נפתחים מחדש
במקומות האלה
באיטליה, באנגליה. אני לא מדבר על ארצות הברית, שם היה בכלל פתרון

גורף.

ניסינו אצלנו להתייחס לכל פרט. ברגע שמחליטים שהוא זקוק לפתרון אחר, לא

משחררים אותו ממערכת המדינה בלי שיש מענה מלא לפתרונות הדיור, התעסוקה, החברה

והליווי הרפואי, ועשינו את זה בצורה מאוד מבוקרת, וגם בהתייחסות כל כך עמוקה לכל

פרט הצלחנו לשחרר ולהוציא למסגרות כאלה כ-512 מתוך מספר אלפים שאיתרנו כמי

שיכולים להתאים לכל מיני חלופות. 4,000 חולי נפש סודרו במסגרות תעסוקתיות

וחברתיות מחוץ לבתי החולים. אנחנו מדברים פה על מספרים גדולים.

הרפורמה השיגה הרבה מאוד מטרות. היא לא השיגה את כל המטרות. יש לנו סוגיה קשה

מאוד, שבעצם עולה גם בדוחות מבקר המדינה ושלא הצלחנו להתגבר עליה, בעוונותינו,

ואולי זו ההזדמנות להעלות אותה פה. אולי הוועדה הזאת תצליה לקדם אותה. מונתה על

ידי שני המנכ"לים של משרדי העבודה והרווחה והבריאות ועדה בי ן-משרדית בראשותו של

פרופ' מרדכי שני, בהשתתפות נציגי האוצר. היו מעורבים בה גם נציגי השיקום, נציגי

החינוך, נציגי הקליטה. הוועדה הזאת ישבה כשנה על המדוכה, אספה את כל הנתונים,

התייעצה עם כל אנשי המקצוע, עשתה בקרת שטח, ניתוח מקצועי בספרות, ואי אפשר להגיד

על פרופסור שני שהוא אדם לא יסודי ולא רציני. הוועדה סיימה את עבודתה, והמסקנות

עומדות להיות מוגשות לשני המנכ"לים של משרדי הבריאות והעבודה והרווחה.

לצערי, אנחנו עומדים כרגע במצב שעד היום, במסגרת הרפורמה והעברת שיווי המשקל

לקהילה והנסיון לצמצם את מספר מיטות האשפוז ולנייד משאבים קיימים במשרד הבריאות,

הצלחנו להעביר כ-45 מיליון שקל מתוך המערכת האשפוזית למערכת הקהילתית השיקומית.



מיצינו את כל התקציב הזה. נכון להיום, מתוך מקורות משרד הבריאות לא ניתן יותר

לנייד שום משאבים תקציביים כדי לקדם את הסוגיה הכאובה מאוד של השיקום. אגב,

הבעיה היא לא של האוכלוסיה המאושפזת. עשינו הערכה - אין לי מספרים מסודרים

בעני ן זה, כי קשה מאוד לאתר את האנשים האלה - שכיום מדובר במדינת ישראל בבעיה

בהיקף של כ--5,000 מטופלי נפש שזקוקים לסידור שיקומי שכולל פתרונות דיור,

תעסוקה וחברה.

המשמעות התקציבית של פתרון הבעיה באופן יסודי, לפי הערכה שעשינו על פי

המפתהות שלנו, היא בסביבות 120 מיליון שקל. ברור לנו שלא ייתכן ללכת על הכל,
ולכן הציע פרופ' שני את ההצעה הבאה
לקראת השנה הקרובה, ב-1998, המשמעות

התקציבית תהיה 30 מיליון שקל. יאפשרו לנו מהאוצר את המקורות התקציביים הנוספים

האלה לתקציב שלנו, ואנחנו נבחר שני אזורים במדינת ישראל, שהרי אי אפשר ואין

הגיון להתפשט על כל המדינה, אם אנחנו רוצים לקבוע ולבנות סטנדרטים של שיתוף

פעולה בין המשרדים השונים. התקציב הזה של 30 מיליון שקל בשנת 1998 יאפשר לנו

לתת מענה לכ-1,000 מטופלי נפש שזקוקים לפתרונות האלה, מתוך 5,000 ששוהים כיום

בעיקרם בקהילה.

ללא המקורות התקציביים, מובן שנמשיך לעשות כמיטב יכולתנו, אבל זה יהיה

מאוחר מדי ומעט מדי. אין לנו כרגע מקורות שאנחנו יכולים לנייד מהם את המשאבים

התקציביים. נוכל לפתור בעיה של עוד אדם, של עוד מספר אנשים, להתייעל בשוליים,

אבל ללא תוספת תקציבית מסודרת, לא נוכל לתת את המענה המתבקש. המדינה צריכה

להחליט מה הקדימויות שלה, זאת אומרת, אם יגיעו למסקנה שרוצים לפתור את הבעיה

הזאת של מטופלי הנפש שזקוקים לפתרונות השיקומי ים האלה, צריך להגדיר מקורות

תקציביים. לא נוכל לעשות זאת ללא הגדרת מקורות תקציביים.

לפני מספר ימים הייתי בדיון שהתקייים בוועדת העליה והקליטה לגבי 100 חולי

נפש ששוהים בבתי מלום ושצריך לשחרר אותם מבתי המלון ולמצוא להם מקורות מחיה

ופתרונות תעסוקה בקהילה. לצערי, לא ניתן לעשות את זה, זאת אומרת, אפילו את

הצעד הקטן הזה לא ניתן לעשות היום, כי אין לנו משאבים תקציביים לכך. זאת

המשמעות.

היו"ר יוסי כץ;

איפה הם נמצאים?

ד"ר זאב קפלן;

- בבתי מלון בירושלים, בבתי מלון בתל-אביב. במספר בתי מלון מרוכזים כ-100

עולים חדשים חולי נפש, שלאחר עלייתם לארץ נתקעו בבתי המלון, וכדי לשחרר אותם

משם, צריך לדאוג למספר דברים. אי אפשר להוציא אותם לרהוב, כי הם יהפכו לדרי

רחוב. הם לא יכולים להסתגל -לפתרונות רגילים, וצריך לתת להם תנאים מוגנים.

אפילו לסוגיה הכאובה הזאת אין לנו מענה.

אביעזר יערי;

כל נושא בריאות הנפש הוא היום באחריות משרד הבריאות, או גם באחריות קופות

החולים?



דייר זאב קפלן;

נכון להיום, נושא בריאות הנפש הוא באחריות המדינה. במסגרת חוק ביטוח

בריאות ממלכתי, קופות החולים לא אחראיות על פתרונות לאוכלוסיה הזאת, שסובלת

ממצוקות נפשיות.

קריאה;

זה צריך להיכנס לחוק - -
דייר זאב קפלן
לגבי נושא העברת החוק, היתה פה שאלה שאולי מעניינת את כולם. שר הבריאות

עשה את כל מה שהוא יכול, ואתה עד באופן אישי למספר הסבבים שבהם אנחנו מנסים

להעביר את האחריות לקופת החולים. קודמי שיושב פה בכובע אחר עשה את הסבבים האלה

לפניי, ואני חושב שאל"מ מוטי מרק ואני ביחד, יש לנו "שעות מנוע" של חמישה

סיבובים כאלה בנסי ו ן להעביר את האחריות לקופת ההולים. אם זה לא יעבור עכשיו,

להערכתי זה לא יעבור, לא ניתן יותר לכפות את ההעברה. עכשיו זה רגע האמת. לעולם

לא נהיה יותר מוכנים לכך, ונכון לעכשיו, אני לא רואה הרבה ייתכנות שזה יעבור,

וקופות החולים יסכימו לקחת - - -

היו"ר יוסי כץ;

מה לגבי הנושא של התרופות?

ד"ר זאב קפלן;

לגבי הנושא השני, נושא התרופות, השר הציג אותו במלוא החומרה. אגב, מדובר

באוכלוסיה המונה כ-70-60 אלף חולי נפש, שלצערי, סובלים מהמחלה הקשה הזאת,

האכזרית מאוד, והטיפולים התרופתי ים הם לא פשוטים. לשמחתי, יש כיום על המדף

טכנולוגיות חדשות, תרופות עם מיעוט תופעות לוואי, תרופות שמאפשרות תגובה

במצבים שבהם מטופלים בעבר לא הגיבו לתרופות הקודמות. רק כדי לשבר את האוזן,

התרופות הישנות גורמות להפרשת רוק, להפרעות בשיווי משקל, לרעד, להפרעות

בדיבור.

ד"ר בועז לב;

לפרקי נסו נ יזם.

ד"ר זאב קפלן;

הן פוגעות בתפקוד בצורה קיצונית. התרופות החדשות מונעות כמעט את כל

תופעות הלוואי האלה. לצערי, העלות שלהן היא פי-עשרה פר-מטופל.
היו"ר יוסי כץ
בכמה מטופלים בארץ מדובר?



דייר זאב קפלן;

בסך הכל כ-%/1 מהאוכלוסיה סובלים מהמחלה האכזרית הזאת, כמו בכל מקום אהר

בעולם.

אבל משרד הבריאות כן מוביל מהלך מסו י ים, כי חשבנו שאם אנחנו לא נוביל את

המהלך הזה, איש לא יוביל אותו. מצאנו מקורות מתקציבים שלנו, ולא חיכינו לעזרה

מבחוץ, כי אנחנו חושבים שזה בעדיפות. על אף שהתרופות האלה אינן בסל התרופות

ובסל ביטוח הבריאות, אנחנו מחלקים כרגע בצורה מסודרות ויזומה את התרופות
החדשות לבתי החולים בכל מדינת ישראל
בתי החולים של קופת חולים, בתי החולים

הציבוריים, בתי החולים הממשלתיים, גם הפרטיים. אנחנו מחלקים אותן ללא תשלום,

בתקצוב מרכזי של המדינה דרך המשרד, כמובן, בכמות מצומצמת, תחת בקרה ובהתוויות

מאוד מגבילות. זה לא פותר את הבעיה. אולי זה אפשרי לגבי שנת 1998, השנה

הקרובה. אני צופה שתהיה בעיה משנת 1999 והלאה. אם זה לא ייכנס לסל התרופות, לא

יהיה מענה מסודר.

יש לנו בעיה מה קורה אחרי שהמטופלים האלה משתחררים מהמסגרות האשפוז יות,

מי יתן להם אחר כך את התרופות. זה אומר שאנחנו כמדינה צריכים להמשיך ללוות כל

מטופל כזה ולתת לו את התרופות, אם קופות החולים לא יתנו לו אותן, וקרוב לוודאי

שהן לא יתנו לו, דבר שמקצועית הוא מאוד לא נכון.

היו"ר יוסי כץ;

אתה מסכים אתי שאי-מתן תרופות כאלה הוא פשוט התעללות בחולים ופגיעה

בסיכויים שלהם להשתקם.

דייר זאב קפלן;

נכון. מבחינה ציבורית זה לא עומד במבחן - -

היו"ר יוסי כץ;

אני מבין שנציג האוצר נמצא פה. כשחוקקו את חוק ביטוח בריאות, צילמו סל

מסו י ים, אבל היה ברור שכאשר יש תרופות חדשות ואמצעים אחרים, זה אמור להיכנס

לתוך סל השירותים, והמשחק הזה עם התרופה הוא פשוט פיקציה. אם המשרד מספק את

התרופה הזו, אין שום סיבה שזה לא ייכנס לסל השירותים. זה פשוט בלתי ניתן

להבנה.

דייר זאב 3זפלן;

לא, יש בעיה, כי נכון להיום, המשרד מספק את התרופה בצורה מבוקרת,

בהתוויות מאוד מצמצמות. אם התרופה הזו תיכנס לשוק ולסל באופן חופשי, זה אומר

שהרבה יותר אנשים ומטופלים יוכלו ליהנות ממנה, ובצדק רב, ואז ההוצאות

התקציביות יעלו אלפי מונים.



אגב, לזכות האוצר ייאמר - ואין לי רזרבה דברים לזכותם - שבהקשר הזה הם

עזרו לנו ואפשרו להעביר תקציבים שלנו לטובת העני ן הזה, וגם זו סוגיה לא פשוטה.

זה לא שהם הוסיפו לנו תקציב, אבל הם לפהות לא הערימו קשיים כשרצינו להעביר

תקציבים מסעיף אחד לסעיף אחר אצלנו במשרד, וזה לזכותם. הם שיתפו פעולה, והיום

יש תכנית שנותנת מענה מאוד חלקי לשנת 1998 לגבי התרופות החדשות האלה. זה הרבה

מאוד לעומת מה שהיה עד היום - למעשה עד היום לא היה בכלל - וזה מעט מאוד ולא

נותן מענה לבעיה בכללותה. כמו שאתה אומר, בלי שזה ייכנס לסל, לא יהיה פתרון

לבעיה.

ד"ר בועז לב;

כדי לשבר את האוזן, מדובר בתוספת בסדר גודל של כ-100 מיליון שקל אם

התרופות האלה יהיו חלק מהזכויות הבסיסיות בסל הבריאות.

משה יוסף;

מה זאת אומרת "אם"? הרי הן זכויות בסיסיות.

ד"ר בועז לב;

כל זמן שזה לא נכלל בתוך סל הבריאות - וזה לא נכלל היום בסל הבריאות -

זאת לא זכות בסיסית. אני מדבר על זכות בסיסית על פי חוק.

משה יוסף;

זאת זכות מצפונית-מוסרית.

ד"ר בועז לב;

מוסרית, אתה צודק.

היו"ר יוסי כץ;

אני לא בטוח שזה רק עני ן מוסרי. היתה לנו אותה בעיה בנוגע לתרופות לטרשת

הנפוצה. אני בשעתו ניצלתי את תפקידי כיושב ראש ועדת העבודה והרווחה ואמרתי

לאנשי האוצר ברחל בתך הקטנה, שאם הנושא הזה לא ייכנס לסל השירותים, אני אנקוט

סנקציות בנושאים אחרים ונחוקק חוקים שיעלו מאות מיליונים, ולא 50 מיליון שקל

או כל סכום אחר שהיה מדובר בו אז, ובסופו של דבר הכניסו את התרופה הזו לסל,

ולגבי תרופה מקבילה שלא נתנו אותה, אנשים פנו לבתי המשפט. יש פה עני ן של

זכויות בסיסיות. זה לא רק עני ן מוסרי.

ד"ר בועז לב;

על פי החוק, אין זכאות כל עוד זה לא נכלל בסל, וההכללה מחייבת את הסכמת

האוצר. זאת הבעיה שלנו, זו בעייתה של מערכת הבריאות.
ד"ר זאב קפלן
אנחנו מאוד נשמח אם זה ייכנס לסל התרופות, אבל כמו שד"ר בועז לב אמר,

המפתחות הם בידי האוצר.

לגבי נושא מיטות האשפוז והעברת תקציבים, היו כל מיני מיתוסים של סגירת

אלפי מיטות, סגירת עשרות בתי חולים, העברת עשרות אלפי מטופלים. הוזכרו כל מיני

מספרים, והגיע הזמן לעשות סדר. לאחר שהצלחנו לסגור במהלך השנים האחרונות למעלה

מ-700 מיטות אשפוז פסיכיאטריות - וזה הרבה במדינת ישראל - נכון להיום, יש

6,350 מיטות אשפוז פסיכיאטריות מכל הסוגים, בכל בתי החולים במדינת ישראל.

מבחינת השיעורים לאוכלוסיה, אלה בין השיעורים הנמוכים ביותר בעולם. אי אפשר

לרדת יותר בשיעורים האלה.

אנחנו התחייבנו בפני האוצר שעד 2006 לא נגדיל את כמות המיטות

הפסיכיטריות, אלא רק נתייעל. זה אומר שבמהלך השנים הקרובות המספר המוחלט לא

יקטן, אבל השיעורים פר אלף אוכלכוסין י ירדו עוד. ב-2006 נצטרך מיטות נוספות,

אבל להגיד היום שניתן לסגור מיטות אשפוז פסיכיאטריות זה פשוט לא אחראי. אם

נסגור מיטות נוספית, זה אומר שנגדיל את הסבבים, נשחרר מטופלים לפני הזמן,

אנשים ימצאו את עצמם ברחובות. אמרתי ש-45 מיליון שקל העברנו מתקציב האשפוז

לתקציב הקהילה. זה הקו האדום. אסור לרדת אף לא במיטה אחת נוספת, ואנחנו לא

מתכוונים לסגור אף לא מיטה אחת נוספת, שלא לדבר על כך שהתפוסות הגיעו פתאום ל-

% 100 - % 110, פתאום יש מיטות בפרוזדורים. לכן אנחנו צריכים לכלכל את צעדינו

בתבונה. אנחנו לא רוצים לחזור על טעויות שנעשו במקומות אחרים בעולם.

לגבי נושא הסטיגמה, אני רוצה לומר שסטיגמה היא לא בעיה רפואית; זו בעיה

חברתית. אני חושב שאנחנו את חלקנו עושים. עובדה שאנחנו דנים בזה בקול רם,

עובדה שזה מופיע בעתונים. מטופלי הנפש מתראיינים היום ללא בושה ומצטלמים.

בתכניות טלוויזיה בשעות שבהן אחוזי הצפיה הם הכי גבוהים אנשים מדברים בפרהסיה

על מצוקותיהם, יש פורומים של צרכנים, של משפחות. יש פה נציגים מאוד מכובדים.

אני לא זוכר שלפני הרבה שנים ישבו בישיבות כאלה בכנסת נציגי מטופלים, משפחות,

גופים למען זכויות אזרח. להערכתי, אלה צעדים גדולים מאוד בכיוון הנכון. לצערי,

נושא הסטיגמה תלוי לא רק בנו.

לגבי אשפוז מיותר של חולים בבתי חולים פסיכיאטריים, נכון שיש היום בבתי

החולים הפסיכיאטריים הרבה מאוד מטופלים שיכולים לשהות במסגרות מוגנות אחרות.

לדוגמה, איתרנו 255 מטופלים שצריכים להיות בבתי אבות - קודים גריאטריים. מחר

אנחנו יכולים להעביר אותם מבתי החולים הפכסיכיאטריים לבתי חולים גריאטריים,

לבתי אבות. יש לנו עוד 183 מטופלים סיעודיים שלא צריכים להיות בבתי חולים

פסיכיאטריים, אבל כברירת מחדל וכרע במיעוטו אנחנו מטפלים בהם. האלטרנטיבה היא

לשלוח אותם למשפחות שלהם או לרחובות. זאת אומרת, אם המדינה תחליט שהיא רוצה

לעשות סדר בעני ן זה - ולעני ן עשיית סדר אני עוד פעם מפנה את האצבע לכיוון

ידידנו ממשרד האוצר - המשמעות היא למצוא פתרונות לקודים לכ-300 מטופלים.

במערכת הפסיכו-גריאטרית שלנו יש היום 600 מטופלים קשישים שצריכים פתרונות

מסודרים לקשישים.

יש לנו כ-150 מפגרים ששוהים במסגרות שלנו. אם משרד העבודה והרווחה יסכים

לקחת אחריות ולהעביר אותם למסגרות לטיפול במפגר של משרד העבודה והרווחה,

מקצועית הפתרונוונ האלה הם הרבה יותר נכונים, אבל כל עוד לא יימצא פתרון כזה,

אנחנו לא מסירים את האחריות לאוכלוסיות האלה.



אלה האוכלוסיות שלא צריכות לשהות בבתי חולים פסיכיאטריים, ולצערי, הן

שוהות בהן. אין אנשים שיכולים להיות בהוץ ושנשארים בבתי החולים. יש תכנית

מסודרת לגבי אלה שאנחנו מחפשים דרך לשחרר אותם בצורה מבוקרת.

היו"ר יוסי כץ;

אני מוכרח להגיד לכם שבוועדה הקודמת שעמדתי בראשה נהגתי להאמין יותר

גורמים אופוזיציוניים, אם נקרא לזה כך, כדי ללבן את הנושא יותר לעומק. לפי

דעתי, לא עשינו את זה במידה מספקת בישיבה זו, אבל בכל זאת נשמע דעות של

הצרכנים. בבקשה, גבי סילביה לזוביק, נציגת ארגון בזכות, ואחריה - מר ישראל

אלדר.

סילביה לזוביק;

אני רוצה לומר שני דברים;

ראשית, במסגרת של ועדה ציבורית ששקדה על חוק שוויון זכויות לאנשים

במוגבלות העיד בפנינו מר יחיאל שרשבסקי, שעומד בראש אגף חלופות אשפוז, ויש לי

מסמך חתום שבו כתוב שלפחות ^^50 מהאוכלוסיה שנמצאת היום בבתי חולים פסיכיאטריים

לא צריכים להיות שם. בשיחה אישית הוא אמר לי שזה מתקרב הרבה יותר ל-% 80. שמענו

כאן מדייר קפלן שלא רוצים לסגור מיטות אך ורק משום שאין פתרונות קהילתיים.

שנית, דייר קפלן דיבר על 60 עד 70 אלף חולים - ולדעתי, זו הערכה מאוד

מינימליסטית - ועל 6,300 אנשים מאושפזים, שחלקם בכלל לא חולים, כפי שהוא אומר,

ועוד 5,000 אנשים שזקוקים לפתרונות. מה קורה לגבי אותם 60 או 50 אלף הנותרים?

איפה הם? איפה הם מטופלים והאם הם מטופלים? לפי הפניות הרבות שמגיעות אלינו,

אני יודעת שהם לא מטופלים והם נמצאים במשפחות, הם נמצאים ברחוב, ואין פתרונות

דיור, אין פתרונות תעסוקה ואין פתרונות שיקום. אני רוצה לדעת מה קורה לגבי 60

או 50 אלף האנשים האלה?

דייר זאב קפלן;

לא, אנחנו איתרנו בעיה של 5,000 אנשים שחיים בקהילה, שאנחנו מסכימים שהם

זקוקים למענה, על פי ההערכה שלנו. לאיש אין נתונים שעומדים על קרקע יציבה, אבל

ההערכה המקצועית שלנו אומרת שיש היום צורך למענה לכ-5,000 אנשים כאלה בקהילה.

מכאן ההערכה לתוספת תקציבית של 130 מיליון שקל. זה נכון, לצערי, ששיעור

הנפיצות של המחלה הזאת באוכלוסיה הוא % 1 וזה מתורגם ל-60 אלף מטופלים, אבל

לחלק גדול מהם יש הפוגות במהלך המחלה, הם מצליחים לתפקד ברמה כזו או אחרת, הם

שוהים אצל המשפחות שלהם. היקף הבעיה הוא לא כמו שאת מתארת.

לגבי הנתון של % 80 מהמטופלים המאושפזים שאת הזכרת כאן, זה פשוט נתון שחבל

לעשות בו שימוש. זה לא רציני.

סילביה לזוביק;

יש לי מסמך חתום המדבר על % 50.



ישראל אלדר;

על פי הדיווחים שאנחנו שומעים, הכל נראה כל כך יפה. גם הדברים שנאמרו על

ידי המנכ"ל אלה תכניות ויעדים, אבל הלכה למעשה, בשטח, התחושה של המשפחות היא

לגמרי לגמרי שונה. בדיווח של דייר קפלן שמחתי לשמוע - היום זו הפעם הראשונה

שאני שומע על כך - שיש העברת כספים ממיטות שמשתחררות בבתי חולים פסיכיאטריים

לקהילה, אבל למעשה אנחנו יודעים שגם אותם הוסטלים שהוקמו השנה, יש כל פעם איזה

שהוא איום שעומדים לסגור אותם, יש איום שעומדים לבטל תקנים, כי אין תקציב.

וזאת למה? אני לא יודע אם אתם יודעים, אבל ההוסטלים בירושלים, למשל, נמצאים

במסגרת המטרייה של בית חולים פסיכיאטרי, הם לא עומדים בנפרד מבית החולים,

כלומר, זה כאילו חלק מהתקציב של אותו בית חולים. כאן יש בעיה עקרונית מאוד אם

הוסטל או דיור מוגן קבוע צריכים להיות תחת המטרייה של אותו בית חולים

פסיכיאטרי, גם בשל הבעיה של הסטיגמה.

הייתי רוצה להדגיש כמה הטעיות שיש גם בדיווחים שאני שמעתי. הכל תלוי

בשאלה מה המנטליות, מה הכיוון שיש גם למשרד הבריאות בנושא של בריאות הנפש. אתן

כמה דוגמאות. בבית חולים כללי יום אשפוז שווה - יש לי כאן נתונים לגבי בתי

חולים בצפת, עכו, טבריה וכן הלאה - 1,133 שקל ליום, 1,509 שקל ליום, 1,844 שקל

ליום, 1,756 שקל ליום וכן הלאה, והעלות היומית של מיטת אשפוז בבית חולים

פסיכיאטרי היא 421 שקל, 333 שקל, 310 שקל, 320 שקל וכן הלאה.

משרד הבריאות גם עשה דיפרנציאציה לגבי החולים בבתי חולים פסיכיאטריים.

למה? הרי זה לא אתי בכלל לומר לאדם הוא חולה אקוטי, או חולה פעיל או חולה

ממושך וכן הלאה. לפי הדיפרנציאציה הזאת, העלית של יום אשפוז לחולים הכרוניים

היא 250 שקל. זה בא כדי לסדר את הכיס של קופות החולים. היום רוצים להוריד את

זה ל-125 שקל ליום, אולי כדי שקופות החולים יהיו מעוניינות לקבל אותם החולים

הכרוניים במדינת ישראל, אבל מנהלי בתי החולים הפסיכיאטריים אמרו לנו, למשפחות:

רבותי, זה כאילו מחזיקים את האנשים האלה רק במחסנים.

מדברים כאן על מספרים, ואני רוצה לומר שמה שגבי לזוביק אמרה מבוסס. יש

מחקר של פרופ' אבירם מהאוניברסיטה העברית בירושלים. על פי המחקר הזה הוא קבע

כמה חולים ממושכים יש במדינת ישראל, והממושכים הם אלה שבדרך כלל זקוקים

לאשפוז. אם כן, לפי המחקר שלו יש כ-33,600 חולים ממושכים במדינת ישראל, מתוכם,

כפי ששמענו, 3,300 נמצאים באשפוז בבתי החולים הפסיכיאטריים.
כאן יש הטעיה נוספת. משרד הבריאות אמר כל הזמן
ככל שנשחרר יותר חולים

מבתי החולים הפסיכיאטריים, יהיה לנו יותר תקציב לקהילה. לפי דוח מבקרת המדינה

מ-1991, וגם על פי המחקר של פרופ' אבירם, עד 1996 לא הועברה לקהילה אף לא

פרוטה אחת על חשבון אותן מיטות שהשתחררו, ושמענו שהשתחררו מאות מיטות. לאן הלך

הכסף הזה? הרי היתה הבטחה שהכסף הזה י ילך לקהילה. מה שאני שומע היום אלה אולי

תכניות, אבל בפועל אם מתוך כ-40 אלף חולים ממושכים 3,300 נמצאים בבתי חולים,

זה אומר ש-36,500 נמצאים בקהילה. מה פירוש "בקהילה"? זה במשפחה, ולמשפחות אין

אמצעים. הן לא מסוגלות לעמוד בזה, הן נמצאות במצוקות קשות ביותר והן לא יכולות

להתמודד עם הבעיות של החולים האלה בבתים שלהן. זאת אומרת, הבעיה אינה רק הבעיה

אם יש 1,000 חולים בבתי חולים פסיכיאטריים שיכולים להשתחרר. הבעיה היא שיש 33

אלף שלפעמים גם לא ניגשים לטיפולים בגלל הסטיגמה, ואלה בדרך כלל האנשים

שזקוקים לאשפוז או לטיפול בקהילה, טיפול שכולל בעצם את כל הדברים שאנחנו כל

הזמן חוזרים ומבקשים.



לכן זה לא עני ן של 6,000. זה ענין של 30 וכמה אלף חולים ממושכים. בדוח

מבקרת המדינה מ-1991 מדובר על כך שיש בקהילה בישראל בין 600 אלף ל~800 אלף

אנשים שזקוקים לטיפול פסיכיאטרי. אז מה מדברים על 6,000, מה מדברים על 3,000?

אני רוצה לומר שמתייחסים לאנשים האלה כאל חולי נפש, ולא מתייחסים אליהם

כאל בני אדם. הרי הם קודם כל בני אדם, וכבני אדם הם לא מקבלים את כל הטיפולים

שהם זכאים להם כאזרחי מדינת ישראל. הרי חולה הנפש הוא לא רק חולה. יש לו גם

צדדים אחרים. אפשר היה לחזק את הצדדים האחרים שלו, כי זה חלק מההבראה של חולה

הנפש. זה לא כמו בכל המחלות האחרות.

אם תעיינו גם בתקציבים, בתוספות שיש בספר התקציב של 1998, ותראו מה תוספת

התקציב באחוזים שמקבלים בתי החולים הכלליים לעומת בתי ההולים הפסיכיאטריים,

תיווכחו לדעת גם מה המגמה ומה ההתייחסות של משרד הבריאות, ואולי גם של משרד

האוצר. תמיד אפשר להעביר את האחריות למשרד האוצר, אבל אני לא יודע מה מידת

הלחץ שמפעיל משרד הבריאות על משרד האוצר. שמחתי לשמוע ממנכ"ל משרד הבריאות,

בפעם הראשונה, שצריכים כאן אפליה מתקנת, וזח המשפט הנכון. דרושה כאן אפליה

מתקנת על מנת שנפגעי הנפש ובני משפחותיהם יקבלו שוויון זכויות במדינת ישראל,

כמו כל החולים במחלות האחרות, כי כבר עשרות בשנים יש קיפוח.

היו"ר יוסי כץ;

מר אלדר, משפט סיכום.

ישראל אלדר;

דרוש כאן שיתוף פעולה של כל המשרדים הנוגעים בדבר, ואני שמח שזה גם התקבל

על דעת משרד הבריאות, ואולי גם למשרדים אחרים זה מטפטף: משרד הבריאות בנושא

הבריאות פרופר, משרד העבודה והרווחה בנושא השיקום ותת-תעסוקה ותעסוקה וכל אותן

תכניות, משרד הבינוי והשיכון בנושא בניית תשתיות מתאימות לנפגעי הנפש בקהילה,

משרד החינוך והתרבות למען חינוך מחדש ומתן אפשרות להשלים חינוך. אולי בעבר לא

התאפשר להם ללמוד, והיום הם כן יכולים ללמוד. דיברו כאן על סטיגמה. אפשר

להכין במשרד החינוך הרבה תכניות לימודים כדי להוריד את הסטיגה. למשל, אפשר

להכין תכניות לימודים לגבי מחלת נפש, כמו שיש תכניות לימודים לגבי מחלות

אחרות, כדי שהילדים ילמדו מה זו מחלת נפש, מח המאפיינים שלה, מה הבעיות, מה

הסבל, גם של הנפגעים, גם של המשפחות, וכדי שיבינו שהיום זאת לא מחלה שצריך

להתבייש בה.

הרי אנחנו יודעים שעשרות אלפי משפחות -. ואני מדבר היום בשמן - לא מוכנות

לצאת מן הארון, לא מוכנות לחשוף את עצמן, כי אין להן אפשרות כזאת, כי החברה לא

תסלח להן ותעביר אותן מהמקצועות שלהן והן יסבלו עוד יותר, מעבר לסבל היום

יומי שלהן כיום. לכן צריך לפעול בדחיפות, תוך שיתוף פעולה בין כל המשרדים.

אביעזר יערי;

כתוב פה בשמו של מר ישראל אלדר שהוא מציע את האפשרות להקים רשות ממלכתית

לנושא בריאות הנפש במדינה כגורם ציבורי עליון. זה עוד קיים?

ד"ר זאב קפלן;

זו הצעה שעלתה. המשמעות היא שהתקציבים י ירדו עוד יותר.



היו"ר יוסי כץ;

בבקשה, מר משה יוסף, ארגון "אנוש".

משה יוסף;

אני יושב ראש חדש בסניף ירושלים. לפני שעה והצי קיבלתי הודעה שאני צריך

להגיע לכאן.

היו"ר יוסי כץ;

גיליתי שלא הזמינו אותך. זה קורה.

משה יוסף;

אני רוצה להדגיש דבר אהד, שמהנסיון הקצר שלי כיושב ראש נראה לי כמאוד

מאוד משמעותי; התקציבים שמקבל משרד הבריאות או כל משרד אחר, חלקם צריך לעבור

לפיתוח שירותים בקהילה. יש שירותים בקהילה, יש "אנוש" ויש גופים אחרים, אבל

התקציבים פר-אדם לפעילות חברתית, לפעילות ספורטיבית, לפעילות לימודית, הם כל

כך זעומים, שפשוט קשה מאוד להתמודד עם זה.

יצא סקר שאנחנו ערכנו ב"אנוש", שלפיו % 70 מהאנשים שמגיעים לפעילות חברתית

במועדונים של "אנוש" לא מתאשפזים לאורך שנים. % 70 זה נתון מדהים. זאת אומרת,

הפעילות החברתית, הפעילות הספורטיבית, הפעילות הלימודית שאנחנו מבצעים בקהילה,

בתשתיות הקהילה, מחזקות אותם ותומכות הן בהם והן במשפהות.

נתון נוסף; אדם מקבל ממשרד הבריאות 20 שקל פר-חודש להשתתפות במועדון,

בעוד שיום אשפוז בבית חולים פסיכיאטרי יכול לעלות מאות שקלים, ובבית חולים

רגיל - אלפי שקלים, וזו בעיה. אנחנו רוצים שתתחשבו בענין הזה, אדוני היושב

ראש. אתה אתנו לאורך כל הדרך. ראיתי אותך בהפגנות, היית אתנו, עם החברים. צריך

להקצות יותר משאבים לפעילות בקהילה, ואנחנו לא נגד משרד הבריאות, אבל אנחנו

רוצים שמשרד הבריאות ישקיע בתשתיות הקהילתיות, יבנה תשתיות יותר גדולות בענין

הזה של הפעילות החברתית, הציבורית, הספורטיבית, החינוכית של הנפגעים עצמם ויתן

תמיכה גדולה לבני המשפחות בקהילה עצמה.

היו"ר יוסי כץ;

אם יש הערות למה שנאמר עד עכשיו, נשמע אותן. בבקשה, הבר הכנסת זו'לי.

נסים זויל';

היושב ראש אמר שהוא מצטער שאין פה גורמים יותר אופוזיציונ"ם. אני יכול

לומר שבדבר.ים ששמענו מפי דייר קפלן יש כתב אישום קשה מאוד נגד המערכת. לכן לא

צריך שום אופוזיציה. אם אדם שממונה על המערכת הזאת קם ואומר שיש אלפי או עשרות

אלפי חולי נפש שמתהלכים בארץ הזאת ושיש אפשרות לרפא אותם עם תרופות הכי

מתקדמות, ואנחנו לא מעמידים לרשותם את התרופות האלה, איזה כתב אישום יותר הריף

אתה רוצה? איזו אמירה של האופוזיציה יכולה להיות יותר קטלנית מהאמירה הזאת של

מי שעומד בראש המערכת? אם הוא אמר שהוא נכנע ללחץ של האוצר וצמצם 700 מיטות

אשפוז, שעה שצריך הרבה יותר מיטות אשפוז, פירוש הדבר שאנחנו נמצאים בשפל

מבחינת המספר הממוצע של המיטות לנפש לעומת חברות אחרות, ולכן אני לא בטוח

שדרושים נתונים נוספים כדי להצביע על כך שהטיפול הוא לא טיפול נאות, ובוודאי

לא טיפול שאנחנו יכולים להתגאות בו כחברה שמתיימרת להיות מתקדמת.



אני מודאג מדבר מרכזי אחד, ואת זה אני אומר בעיקר למנכ"ל המשרד. אם מה

שקורה בתחום הטיפול בבריאות הנפש מסמל מה שעלול לקרות בעתיד בחוק ביטוח בריאות

ממלכתי, הרי שאנחנו בבעיה קשה מאוד, משום שאם החוק היה צריך לכסות את הטיפולים

האלה והוא לא מכסה אותם בגלל בעיות תקציביות, ומחר לא ייכללו דברים נוספים בסל

הבריאות ויוצאו ממנו ויועברו לכתפי האזרחים, אני חושב שאנחנו מתחילים בכרסום

בחוק, שמבחינתנו יכול לחיות חזרה לתקופות הכי קשות, בוודאי יותר קשות מאשר

לפני חוק ביטוח בריאות.

התחושה שנותנים כאן, שהוויכוח בין העברה לקופות חולים לבין טיפול של משרד

הבריאות הוא ויכוח לא מוכרע, יכול להיות שהיא אחד הגורמים לכך שהטיפול הוא לא

טיפול מסור דיו ונכון דיו. אם הוויכוח הזה לא פוגע, מילא, אבל קשה לי להאמין

שהוא לא פוגע, משום שברגע שיש שני גורמים מרכזיים שמטפלים בנושא, יש נטיה של

כל צד להעביר את האחריות לצד האחר.

ד"ר בועז לב;

נכון להיום, האחריות היא של המדינה, חד וחלק.

נסים זוילוי;

אבל אני מבין שיש גם אשפוז בבתי חולים כלליים, יש מערכות נוספות של קופות

החולים - - -

ד"ר בועז לב;

אבל הגורם המממן הוא אחד.

נסים זוילי;

הוא אחד בלבד.

קראתי את המסמך שפורום המשפחות כתב. עלי להודות שאני מכיר הרבה פורומים

שמלווים נושאים, ולזכות אני רוצה לציין שהמסמך הזה הוא מקיף, מעמיק ולי לפחות

הוא הבהיר הרבה מאוד דברים שאני מודה שלא ידעתי עליהם. אני מקווה שמשרד

הבריאות יביא בחשבון את המרכיבים של המסמך הזה בקביעת המדיניות העתידית שלו.

לכן אסור להרים ידיים. אנחנו נעמוד לרשותכם. כל זמן שניתן לתקן ולשפר את

המצב, תפקידה של הכנסת ושל הוועדה הזאת לעמוד לימינכם כשאתם נאבקים על הזכויות

שמגיעות לכם.

היו"ר יוסי כץ;

תודה. בבקשה, אדוני. תציג את עצמך.

פרופ' אלי שמיר;

פרופ' אלי שמיר, מפורום המשפחות.

לגבי התרופות החדשות, מדובר בתקציב של כמה מאות שקלים לחודש לחולה, לעומת

כמה עשרות שקלים שהיו מחיר התרופות הישנות. אותן מאות שקלים יש להכפיל בעשרת

אלפים או במספר אחר. לכן אם אנשים כאן חושבים במושג של אלפי שקלים, אני רוצה

לומר שמדובר במאות אלפי שקלים. הדברים האלה צריכים להיות בפרופורציה, ואני

חושב שאסור לקפח חולי נפש, זה לא חוקי לקפח אותם לעומת חולי גוף, שמקבלים

בהרבה מקרים תרופות הרבה יותר יקרות.



היו"ר יוסי כץ;

גם הם מקופחים.
תאופיק חטיב
מצבם לא פחות קריטי.

היו"ר יוסי כץ;

נדמה לי שההבדל העיקרי בין שתי האוכלוסיות הוא שציבור פגועי הנפש במדינת

ישראל קשה לו להגן על זכויותיו יותר מאשר כל ציבור אחר. אלה שמכירים פה את

המעורבות שלי בנושא הזה יודעים שאני חי אותו מאוד מקרוב ואני רואה איך הדברים

האלה מתבצעים. כל מה שנאמר כאן הוא כל כך נכון מבחינת התגובות של המטופל

לתרופות הישנות ומבחינת הצורה שבה החברה מסתכלת על התגובות האלה, ואני יכול

לקבוע בצורה הכי ברורה שלמרבית פגועי הנפש במדינת ישראל אין שום אפשרות להגן

על עצמם. לעומת זאת אנשים שסובלים מבעיות אחרות, בדרך כלל או שהם בעצמם

מסוגלים להתמודד עם זה, או שבני משפחותיהם עוזרים להם. אין להם בעיה של בושה.

בחברה הישראלית עדיין יש בושה שהבן, האח או בת הזוג הם פגועי נפש, ולכן פגועי

הנפש האלה ובני משפחותיהם אינם ששים לצאת אלי קרב.

פרופי אלי שמיר;

דבר שלא עולה כסף בכלל ושנוגע לסטיגמה; אני מאוד מבקש מהנוכחים כאן, מכל

האנשים בעלי ההשפעה, שידאגו לכך שלא יקראו לרוצחים "חולי נפש". לזה יש השלכה

מאוד חמורה על עשרות ומאות אלפים של חולי נפש ובני משפחותיהם. אם תרצו, תקראו

להם "חולי מוסר" או בשם אחר, אבל אל תקראו להם "חולי נפש".

נימה אישית בתור שיקול; יש לי נסיון אישי של עשרים שנים כהורה לבן חולה

נפש, שרוב הזמן היה בבית, חלק מהזמן היה בבית חולים וחלק גדול מהזמן היה

בשילוב של שלושה ימים בבית חולים ושל שלושה ימים בבית. מזה ארבעה חודשים הוא

נמצא בהוסטל בירושלים. אני רוצה לומר לכם שהשינוי באיכות החיים וברמת החיים

שלו ושל המשפחה הוא דרמטי, ומן הראוי ששיקום כזה יינתן לעשרות אלפי אנשים -

ואולי יותר - שהם לא בבית חולים, שרובם הגדול חי בקהילה אצל המשפחות.

הי ו "ר יוסי כץ;

רבותי, אני שמח שנכנס לכאן השר לביטחון פנים לשעבר, משום שהנושא שמבקרת

המדינה דנה בו בדוח מסי 46 נוגע לנושאים הקשורים גם למשטרת ישראל, גם לתעבורה,

אולי גם לשיעור ההתאבדויות בצה"ל, אלוף משנה מוטי מרק, וכוונתי לנושא של דיווח

על מצבם של מטופלים. האם, למשל, מדווחים כיאות על מטופלים שמצבם זה גורם להם

לליקויים בנהיגה? האם מתקיים מערך נאות של דיווח במקרים שאנשים מתייצבים

ונבדקים בדיקות רפואיות בצבא, לגבי המשך דרכם בכל מה שנוגע להחזקת כלי יריה

ותפקוד? האם לא חושפים אותם, לפעמים באופן מיותר, לסיכונים שגורמים בסופו של

דבר לריבוי התאבדויות בצה"ל? נדמה לי שאלה האספקטים החשובים: שיתוף פעולה של

כל הגורמים המעורבים בנושא לגבי דיווח על מצבם של מטופלים. כמובן, אנחנו

מדברים אך ורק על מצב שחושף את האיש עצמו לסיכון או חושף את החברה שמולו

לסיכון עקב התפקוד שלו.

גברתי המבקרת, הייתי מבקש שאת או מישהו אחר מהמשרד תרחיבו את הסוגיה הזו

ותפרטו מה היו הממצאים שלכם בהקשר הזה של דיווח על מצב המטופלים.



מבקר המדינה מרים בן-פורת;

בתחום האזרחי קיימת חובה על מי שמטפל בחולה נפש, וזה יכול להיות

פסיכיאטור, לפעמים זה יכול להיות רופא אחר, אינני זוכרת את ההתבטאות בחוק,

החוק לא מונח לפניי; אם הוא סבור שהמטופל יסכן את עצמו או יסכן אחרים במקרה

שיקבל רשיון להחזיק כלי יריה, או יקבל רשיון לרכב, הוא חייב להודיע על כך

למקום המתאים - המידע הזה, כמובן, צריך להישמר בסוד - כדי שלא יקבל את המכשיר

שיסכן אותו ויסכן אחרים. זה לפי החוק.

המציאות היא קצת אחרת. הפסיכיאטרים ברובם, ואולי כולם, בדעה שאין לפעול

לפי החוק הזה, כי האתיקה שלהם גוברת על החוק, ולכן הם לא מקיימים את החובה

הזאת והם לא מעבירים את המידע.

אני אפילו מצאתי לנכון לתת הרצאה בפני תלמידי הטכניון והסגל של הטכניון

בחיפה, לפי בקשתו של דקן הפקולטה למשפטים, והיה שם פסיכיאטור אחד שיצא מאוד

נגדי, אבל בסוף השתכנע קצת, נסוג קצת - לכמה זמן זה היה, אינני יודעת. אבל אני

חושבת שהם דווקא היו ממלאים את תפקידם נכונה כלפי המטופל אילו היו רגישים

כלפיו. הוא מסכן את עצמו.

ישנה גם אנומליה בין החובה בתחום האזרחי - נניח שכן מקיימים אותה - לבין

היעדר החובה בצה"ל. בצה"ל רק אם הפוקד - והוא לא תמיד פסיכיאטור, לפעמים הוא

רופא כללי והוא לא כל כך רגיש לצדדים הנפשיים, או שהוא לא שם לב, כי האדם

מתנהג בסדר גמור - רק אם הפוקד דורש מפלוני, ואז הוא צריך לומר ממי הוא דורש,

מידע מסו י ים על מצבו הנפשי, רק אז קמה החובה לתת את המידע הזה.

היתה הצעת חוק - נדמה לי שהיא נשארה בגדר הצעה, או נגנזה - שבה היה כתוב:

רשאי פסיכיאטור למסור את המידע לצבא. זו כבר היתה כברת דרך קדימה לגבי מי שיש

לו מצפון ורוצה לעשות את זה, ואז ההבדל בין "רשאי" ל"חייב" אולי אינו כל כך

גדול, אם כי זה משונה שבמסגרת חוק של אותה מדינה יהיו כאילו שני חלקים נפרדים:

אלה שמשרתים בצה"ל ואלה שחיים חיים אזרחיים.
כדי לחדד את חשאלה, אתן דוגמה
מדובר בבחור שהוא קרוב לגיל 18, עוד לא

התגייס, והפסיכיאטור שמטפל בו מצא שהוא יסכן את עצמו אם הוא יקבל כלי יריה,

ונניח שהפסיכיאטור מילא את חובתו ומסר את המידע, והצעיר בא ומבקש רשיון, ולא

נותנים לו, וכך צריך להיות. כעבור חצי שנה הוא מגיע לגיל גיוס, ואם הפוקד לא

שם לב שהוא לא בסדר והוא לא דורש שום דבר - ולפי תחושתי, נדמה לי שיש מקרים

רבים כאלה - כי אז הוא יקבל את כלי היריה והוא יסכן את עצמו או את האחרים.

ישנו גם המכון הרפואי, ובזה דנו באותו פרק שיושב הראש הזכיר קודם, וזה

המכון הרפואי לבטיחות בדרכים. יש כל מיני חובות למסור למכון הזה מידע על אנשים

שאינם ראויים לנהוג, לאו דווקא אנשים שמגיעים למצב שהם מסכנים את עצמם או

אחרים, ולא ממלאים את החובה הזאת - מי שיש לו הדוח הזה, דוח 46, יכול לקרוא

לפחות את החלקים המודגשים בו - וכתוצאה מכך אנשים, שמסכנים את עצמם ואחרים

כאשר הם על הכביש, נוהגים בכביש, ויכול להיות שיש לזה השלכה לא קטנה על מספר

תאונות הדרכים בארץ. מדוע? מפני שלא ממלאים את החובה שנראית לי אלמנטרית,

ואינני רואה בכך שום חוסר אתיקה; אני רואה חוסר אתיקה באי-מסירת המידע, מפני

שקודם כל אנשים אלה מסכנים את הרבים; שנית, גם להם יותר טוב שלא ינהגו בכביש.

לכן לא מזיקים כאן לאיש, אלא רק עוזרים להם ולאחרים. זו הבעיה באופן כללי.
היו"ר יוסי כץ
שתי שאלות
הראשונה, לגבי הקשר בין הדברים שאמרה המבקרת לבין שיעור

ההתאבדויות בצבא. האם יש לכם איזה שהוא מעקב בנושא הזה? השניה, איד הסתיימה

הפרשה של היורה בחברון?

בבקשה, שאלה לחבר הכנסת שחל.
משה שחל
שאלה למבקרת. לי נדמה שהקהיליה האירופית התמודדה עם הבעיה האתית של חובתו

של רופא בכלל, ושל רופא פסיכיאטור בפרט, כלפי המטופל. אולי משם נוכל ללמוד

גזירה שווה כדי לשכנע את ציבור הרופאים המחוזיים, או הרופאים המטפלים, לקבוע

איזה שהוא קוד אתי שיחייב אותם למסור את המידע בלי לפגוע בתחושה שלהם לגבי

שמירה על המטופל.
מבקר המדינה מרים בן-פורת
אני חוששת שהלך המחשבה של הפסיכיאטרים בעולם הוא הלך מחשבה דומה. אני

יודעת שהיו פה ושם כנסים. זה לא מתיישב אצלי עם השכל הישר, אבל לא תמיד השכל

הישר הוא הנכון. יש גם רגש, יש גם תחושות. הם אומרים שהמטופל לא ירצה לבוא

אליהם אם הוא יידע שהפסיכיאטור מוסר את המידע. אבל המטופל לא יידע. החוק קיים,

ולספר לו - לא צריך, וכאשר המטופל לא מקבל כלי יריה, לא אומרים לו שהוא לא

מקבל אותו מפני שיש מידע כזה. הוא לא מקבל כלי יריה. אולי אפשר אפילו לעשות

מעין בדיקה קודם, כדי להרחיק עוד יותר מליבו את החשד שהפסיכיאכטור הוא המקור,

אבל המקור קיים. מי שממלא את חובתו על פי חוק, צריך למסור את המידע, ובכל זאת

המטופלים באים. זה המצב. לצערי, יש לפעמים מעגל, וקשה לעשות ריבוע המעגל, ואי-

הסימטריה בין התחום של צה"ל לבין התחום האזרחי גם כן נראית לי משונה מאוד, לפי

הדוגמה שהבאתי, ויש הרבה יותר דוגמאות.
היו"ר יוסי כץ
תודה. אלוף משנה מוטי מרק, אני מבקש שתגיב ותרחיב.
אל"מ מוטי מרק
תודה שהזמנתם אותי לכאן. אתייחס לדברים לפי סדר הצגתם: העברת מידע לצה"ל,

קובץ המאושפזים של משרד הבריאות וקובץ הודעות מטפל לפי החוק לרישוי כלי ירי

והנושא של מעקב אחרי אישור המטפלים מדי שנה בצה"ל והפעולות שננקטו.

מבחינת הדיווח, אכן המצב התיאורטי החוקי הוא כפי שתואר. המצב העובדתי הוא

לא כפי שתואר. צה"ל, יחד עם משרד הבריאות, מצאו פתרון זמני חלקי. הוא לא טוב,

הוא עדיין משאיר ברירת מחדל. כיום אנחנו פונים למשרד הבריאות לקבלת מידע על

אשפוזים פסיכיאטרים ועל אנים הפסולים להחזקת כלי ירי, וזאת בשיטה שאת תיארת,

בצו פוקד.
מבקר המדינה מרים בן-פורת
אבל אשפוזים בלבד, ועכשיו מספר מקבלי התרופות הולך וגדל, כפי ששמענו כאן.



אל"מ מוטי מרק;

אני אתייחס לכך.

אנחנו פונים לקובץ המאושפזים ולקובץ פסולי כלי יריח ושואלים את מה שמותר
לשאול על פי חוק בצו פוקד
שאלה פרטנית לגבי כל אחד. שואלים עשרות אלפי שאלות

פרטניות, כדי לעמוד בדרישות החוק, כשצו פוקד אומר שיש לשאול על פלוני אלמוני.

לכן אנחנו פועלים ושולחים שאילתות שש פעמים בשנה, על כל מי שאמור להתגייס ועל

מי שנמצא בשירות בחצי השנה הראשונה. אכן, זאת פעולה שננקטת בזמן האחרון, היא

מאוד יקרה, מאוד TIME CONSUMING. כבר לפני שנים את הצגת את הדרישה שיינתן

מענה בחוק למעבר המידע באופן יזום כאשר הוא נמצא כבר בידי הרשויות. אני לא

מדבר על מי שנמצא בקהילה, על מי שהפסיכיאטור, הפסיכולוג, הרופא או המטפל האחר

סירבו להודיע לגביו, אלא על המידע הקיים במשרד הבריאות, וצה"ל משקיע הון עתק

מול משרד הבריאות כדי לבצע פעולות מורכבות, שש פעמים בשנה לגבי קובץ

המאושפזים, וארבע פעמים בשנה לגבי פסולי כלי ירי.

עכשיו זה נותן בפירוש מענה יותר טוב מאשר בעבר, אבל זה לא המענה הנכון,

שלדעת הפצ"ר, לדעת היועץ המשפטי של משרד הביטחון ולדעתך את, גברתי - ואני נתלה

כאן באילן גדול - ניתן להעביר אותו בפרשנות יותר מקפידה על ההיבט של סיכון

האיש עצמו ועל ההיבט הציבורי, גם במסגרת החוק כפי שהוא מנוסה היום. משרד

הבריאות מקבל - - -

משה שחל;

הפניה שלכם היא לגבי כל מתגייס?

אל"מ מוטי מרק;

כן.

אביעזר יערי;

אבל הוא דיבר על הקבצים, ואילו מבקרת המדינה התייחסה בשעתו, בוויכוח

הגדול, לא רק לקבצים, אלא גם למטפלים לסוגיהם, כאשר המיועד לשירות ביטחון לא

מגיע לבית חולים, והאינפורמציה ישנה בידי המטפל, ועל זה היה ויכוח גדול מאוד.

מבקר המדינה מרים בן-פורת;

אם מותר לי, אוסיף את הדוגמה בקרית יובל; זה שירה בארבע נשים, והתברר

שהוא היה מטופל נפשית-

אל"מ מוטי מרק;

אמבולטורית.

מבקר המדינה מרים בן-פורת;

-ובכל זאת עבד בחברת שמירה והחזיק בכלי יריה. הוא לא היה מאושפז.



אל"מ מוטי מרק;

אני אתייחס לדוגמה שהבאת, כי אני הכרתי את הנושא מקרוב במסגרת תפקידי

הקודם. אותו אדם הועסק בהברת שמירה, ולפי הפרשנות לביצוע החוק אז, מי שמועסק

בחברת שמירה לא היה זקוק לרישוי כלי ירי פרטני. ההברה קיבלה את כלי הירי באופן

קיבוצי והיא חילקה אותם. כלקה מאז זה תוקן בוועדה של משרד הפנים, ולמיטב

ידיעתי, כיום לא מסתפקים ברשיון- קיבוצי לגבי מי שמועסק בחברת שמירה - מצב שהיה

קיים עד לפני שנתיים, כשעסקתי בעבודה במשרד הבריאות.

היו"ר יוסי כץ;

בלי לתקן את החוק?

אל"מ מוטי מרק;

על פי ההוק הקיים, תוך מתן פרשנות יותר ברורה לחוק הקיים.

ד"ר זאב קפלן;

אבל זה לא מתבצע לחלוטין. זאת אומרת, אנשים שעובדים היום בחברות שמירה

מקבלים כלי ירי מחברת השמירה, בלי שהם מגישים בקשה אישית על שמם לקבל רישוי

לההזקת כלי ירי.
מבקר המדינה מרים בן-פורת
זו בעיה מאוד השובה, וטוב שמצאו לה פתרון. אני הבאתי את זה יותר כדוגמה,

שלפעמים אדם הוא מסוכן גם אם לא היה מאושפז. עכשיו נותנים הרבה תרופות לאנשים,

והמטפל יודע שיש לו עסק עם אדם שמסכן את עצמו, אם כי הוא לא מאשפז אותו, והוא

לא מעביר את המידע. הוא חייב להעביר את המידע, ואינני מבינה את ההבדל בעני ן זה

בין צבא לבין חיים אזרחיים. אולי היינו חוסכים בכך % 2 / 1 מההתאבדויות - אני כבר

מינימליסטית - אבל חייו של אדם אחד חשובים.

אל"מ מוטי מרק;

אין לי תשובה להערה הזאת. אני מקווה שהקולגות שלי יראו יותר ויותר את

התפיסה או את המשוואה הזאת, שהפוטנציאל להעברת מידע עלול למנוע פניית מטופלים

לקבל עזרה - כחשיבה לא-לוגית באיזה שהוא מקום, שהרי הפציינט התגבר על המחסום

כשהוא כבר כן הגיע, והרי החוק הקיים כן מאפשר העברת מידע. יש פה איזו שהיא

לוגיקה אי-רציונאלית, אבל זה המצב היום.

היו"ר יוסי כץ;

אני מציע שנעביר אולי את פרוטוקול הישיבה הזו ליועץ המשפטי לממשלה

ולרמטכ"ל.

אל"מ מוטי מרק;

כפי שהבנתי, על שולחנו של היועץ המשפטי לממשלה מונחת מזה חודש יוני פניית

חפצ"ר.



היו"ר יוסי כץ;

בכך קלענו לענייני אקטואליה.

בבקשה, גברתי.
שרינה צירין
עורכת דין שרונה צירין, מהלשכה המשפטית במשרד הבריאות.

רציתי לעדכן ולומר, שאם אינני טועה, בשבוע הבא אכן תתקיים ישיבה ראשונה -

ואני מתארת לעצמי שהיא תהיה ראשונה בסדרה ארוכה של ישיבות - אצל המשנה ליועץ

המשפטי לממשלה, מר מני מזוז, שעניינה העברה דו-צדדית של מידע בין משרד הבריאות

לבין הצבא.

אני מרגישה צורך להעיר כאן הערת הבהרה כדי לחדד את העני ן, כי אנחנו

מבלבלים בין שני תחומים. ישנו הנושא של ההובות האישיות, של המטפלים האישיים

באשר הם. החובות האלה מוגדרות בחוק, ואני מצטרפת לדעתה של המבקרת שיש להצטער

אם החובות האלה לא מקו י ימות. גם בנושא הזה משרד הבריאות פועל, והיום יש מהלך

ויזמה ליצור תת-ועדה, בתיאום עם ההסתדרות הרפואית, כדי ליצור אי-אלו

קריטריונים, רשימת מחלות וליקויים במטרה להקל על הרופאים לדעת מתי הם צריכים

למסור אותו דיווח.

בעני ן הזה חייבים להדגיש שהנושא של רשיון נהיגה הוא דווקא הרבה יותר רחב

והוא מתייחס בעיקר למחלות לא-נפשיות. באופן מפתיע דווקא לגבי מחלות לא-נפשיות

לא מקבלים יותר מדי דיווחים, וכאמור, יש מהלך בתחום הזה, גם כדי לעזור למטפל

הפרטי.

אשר לעני ן המערכתי, גם העברת מידע בין המערכות, ככל שהמידע הזה קיים -

לגבי מרפאות, כרגע זה עדיין לא מידע ממוחשב, אולי בעתיד זה יהיה, אבל בינתיים

אי אפשר לדבר על העברות ממוחשבות - ככל שהמידע הזה קיים, הוא עדיין חייב להיות

במגבלות שהחוק קובע לנו. החוק קובע מגבלות חמורות מאוד של סודיות רפואית, ורק

על פי סייג מפורש ניתן להפר את הסודיות, וזו בסופו של דבר המטרה של הישיבה אצל

מר מני מזוז, כאשר הצבא בדעה מסו י ימת, משרד הבריאות בדעה אחרת, ויכריע הגוף

השלישי.

היו"ר יוסי כץ;

קודם כל אני מבקש להביא לידיעת המתדיינים את הדברים שנאמרו כאן, כולל מה

שנכתב בדוח של מבקרת המדינה.

שרונה צירין;

שהוא אפילו עוד יותר רחב מזה.

היו"ר יוסי כץ;

שנית, אני די נדהם ממה שנאמר כאן - ואני לא הייתי מודע לזה - שחוק של

הכנסת, שמטיל חובות אישיות, לא מקו י ים, כנראה, באופן קבוע.



שרונה צירין;

לי אין נתונים על זה.

היו"ר יוסי כץ;

זה מה שיצא מהדיון, ונראה לי שעל היועץ המשפטי לממשלה מוטלת החובה לההליט

האם לנקוט צעדים ואולי להביא ליזמה ממשלתית לביטול, אם אכן הושבים שהכללים לא

טובים; אבל אם ההנהה היא שהכללים האלה הם השובים ויכולים להפחית אולי אפילו

מספר קרבנות, והם בוודאי נקבעו מתוך שיקול דעת, יש לנקוט אמצעים כדי להבטיח

שהם יתבצעו, ולא, זו נראית תופעה בלתי קבילה לחלוטין, שמילה של המחוקק נותרת

ריקה מתוכן.

שרונה צירי ן;

לומר שזו מילה ריקה מתוכן, אני חושבת שזו הגזמה, ונמצאת כאן מנהלת המהלקה

למידע והערכה שתוכל למסור לנו נתונים כמה הודעות מטפל מתקבלות בכל אופן.

דניאלה נהו ן;

אין לי נתונים מדו י יקים כרגע, אבל אין ספק שבחודשים האחרונים מספר הודעות

המטפל גדל בהרבה, בפרט מהצבא, כי היו תהליכים בינינו לבין צה"ל, ואכן יש גידול

משמעותי במספר הודעות מטפל, גם מהצבה וגם מגורמים אחרים.
דייר זאב קפלן
משפט אחד נוסף, רק כדי לקשור את זה לנושא הסטיגמות ולהביא עובדות, וזאת

בלי להמעיט מדברי כבוד המבקרת לגבי הצורך בדיווח. מספר חולי הנפש שמעורבים

בתאונות דרכים יותר נמוך מהמספר בקרב האוכלוסיה הרגילה. אולי זה משום שהם לא

נוהגים. מכל מקום כמעט שאין חולי נפש שמעורבים בתאונות דרכים.

לגבי שימוש לרעה בכלי נשק, מספר חולי הנפש שעושים שימוש לרעה בכלי נשק

הוא הרבה יותר נמוך מהמספר בקרב האוכלוסיה הרגילה, וגם אלה שכבר עושים שימוש

לרעה בכלי נשק הם אנשים שמעולם לא הגיעו לידיעתו של שום מטפל, אנשים שלא פנו

לטיפול, שאיש לא יודע עליהם ושלא יצרו אתנו קשר. ברוב המקרים שבהם עושים שימוש

לרעה בכלי יריח לא מדובר באנשים חולים, אלא באנשים עם מופרעויית כאלה ואחרות,

עם הפרעות אופי, והם לא בתחום הגדרת החוק. זאת אומרת, אם רוצים לעשות מזה

ISSUE ולרכז את הטיפול באוכלוסיית חולי הנפש, א-פרופו סטיגמות, אני רוצה לומר

שמידת השימוש לרעה בנהיגה ובכלי נשק בקרב חולי נפש היא הרבה יותר קטנה מאשר

בקרב האוכלוסיה הבריאה. בואו נקרא לילד בשמו.
מבקר המדינה מרים בן-פורת
אני דיברתי על מקרים שבהם המטפל השתכנע או היה סבור שמדובר במי שיסכן את

עצמו או יסכן אחרים, אם יחזיק בכלי נשק או בהגה.
דייר זאב קפלן
אני רק מתכוון לומר שאין לנו פה אוכלוסיה שמהווה סיכון, שמתפרעת באופן

חופשי ברחובות, ואנחנו צריכים להיזהר מפניה. מספר חולי הנפש שעושים שימוש

לרעה, או שגורמים לפגיעה באחרים, הוא הרבה יותר נמוך מאשר בקרב האנשים

הבריאים.



היו"ר יוסי כץ;

מה לגבי שיעור ההתאבדויות?

משה שחל;

לפני זה אני מבקש להעיר שבכל זאת השאלה איננה בתהום הזה של הסטטיסטיקה,

בכל הכבוד. קודם כל לא בדקו את כלל האוכלוסיה. בתחום הכישורים של מועמדים, ראש

עיריה, למשל, צריך להיות שפוי בדעתו, כך אומר הרווק, ולגבי ראש הממשלה וחבר

הכנסת לא כתוב כך. מזה תסיק מה קורה. אני חוזר ואומר שלא בדקו את כלל

האוכלוסיה ולכן אי אפשר לדעת אם יש מופרעויות אצל אותם נהגים שהיו מעורבים

בתאונות או שעשו שימוש לרעה בכלי נשק.

לדעתי, יש פה שאלת מאוד חדה, ומבקרת המדינה העלתה אותה, והיא שאלה חשובה.

קיים חוק. החוק הזה לא מיושם. כדי ליישם אותו, צריכה להיות מדיניות של אכיפה

על ידי הפרקליטות. אם המטפל מפר את חובתו, היה צריך לבוא ולהגיד שצריך להעמיד

את המטפל לדין. לא עושים את זה. השאלה אם בפוטנציאל הזה מוצדק לבוא ולהגיד;

אנחנו לא נקיים את חיבת החוק בגלל איזה שהוא דבר, שגם אני חושב שהוא פוגע גם

באוכלוסיה וגם במטופל עצמו. זאת השאלה.
הי ו"ר יוסי כץ
תודה רבה. בבקשה, גברתי.

מבקר המדינה מרים בן-פורת;

רציתי להבהיר שלא כל חולה נפש מסכן את עצמו ומסכן אחרים. ממילא אלה

שמגיעים למצב כזה שהם מסכנים את עצמם או מסכנים אחרים - הם מיעוט קטן, אבל זה

מיעוט מסוכן, וצריך להודיע על כך, כדי שאותו מיעוט לא יהיה על הכביש. אותו

הדבר לגבי שימוש בכלי יריה בצה"ל. אם החייל נוטה לסכן את עצמו, הוא יתאבד.

היו"ר יוסי כץ;

יש לכם מעקב לגבי שיעור ההתאבדויות ומספר האנשים שקיבלו לפני זה טיפול?

אל"מ מוטי מרק;

בשנים האחרונות :צה"ל מגיש מדי חצי שנה דוח נפגעים בכללם, ובתוכו פרק הדן

בהתאבדויות בצה"ל, לוועדת החוץ והביטחון, והדוח הוא גלוי. שיעורי ההתאבדויות

נעים - עשרים שנה יש מעקב - בין 1.5 ל-10,000 ל-2.5 ל-10,000. אלה פחות או

יותר השיעורים של מתאבדים באוכלוסיית גיל ההתברות בכללה בעולם, כאשר השיעור

גבוה יותר בדרך כלל במדינות שבהן יש עלייה בשימוש באלכוהול ובסמים ונגישות
חופשית לנשק. הסעיף האחרון
נגישות חופשית לנשק, קיים בצה"ל בהגדרה. על אף

שהסעיף הזה קיים בהגדרה, שיעור ההתאבדויות בצה"ל נע בתחום המקובל בספרות בעולם

המערבי לגבי הגיל הזה.



עם זאת, מדי שנה מדווח צה"ל על פעולות שננקטות בהתמודדות - לא עם

התאבדויות, כי זאת לא אוכלוסיה מוגדרת כקבוצת סיכון, אבל התמודדות מאוד

אינטסיבית, הן ברמת מפקדים, הן ברמת חברי החיילים - אנחנו יודעים היום ממעקב

חוזר שהם, כנראה, הראשונים לדעת שמשהו פה שונה - והן ברמת מערכות הרפואה

ובריאות הנפש, ומתן מענה זמין ונגיש למצוקות חיילים בכלל, ובתקופת השירות

הראשונית בפרט. אנחנו לא מדברים על קבוצת סיכון. אנחנו מדברים על תקופת סיכון

בשירות. אנחנו יודעים שמירב ההתאבדויות הן בשנת השירות הראשונה, ועוד בדגש

בחצי השנה הראשונה.

לגבי תופעת ההתאבדויות בצה"ל בשנים האחרונות, המספרים המוחלטים נעים פחות

או יותר בין כשלוש עשרות בשנח עד חמש עשרות בשנה. אנחנו יודעים שמאז שהיתה

הסכמה עם עורכי העתונות להצניע הודעות על התאבדות - בכלל, לא רק בצה"ל -

בעמודים הראשונים, מספר שנים לאחר מכן - לא מיד, אבל ההסכמה הזאת נשמרת - אותו

אפקט שמוכר בספרות כגרירה או כלגיטימציה להתאבדות, כנראה, הופחת, ואם אנחנו

יכולים לראות את השנה הזאת כשנה מליאה, הרי שבסך הכל, שיעור ההתאבדויות בתחום

שבין 1.5 ל-10,000 לבין 2,5 ל-10,000 בצה"ל הוא בשנתיים האחרונות לא בתחום

הגבוה, ואנחנו מקווים שהוא יפחת, כי כל אחד הוא נפש בישראל.

ד"ר זאב קפלן;

כמה מהם חולים?

אל"מ מוטי מרק;

אני חושב שהנושא של מחלה לא רלוונטי. מנסי וננו אנחנו יודעים שפחות משליש

מהמתאבדים בצה"ל מאובחנים פוסט-פקטום, בבדיקות מדוקדקות פוסט-מורטום

פסיכולוגי, כאנשים שאולי בזמן התאבדותם היו להם מחלות נפשיות באותו זמן. לגבי

אלה שהיו, טרם אשפוזם, בקטגוריה של מחלה נפשית, זה מיעוט שבמיעוט.

אנחנו יודעים דבר הפוך. מעבודה שהמחלקה עשתה בשנים האחרונות, בתקופה שבה

אני לא הייתי במחלקח, אנחנו יודעים שמנסים להתאבד, שהתכוונו להתאבד ושאושפזו

לתקופות קצרות בבתי חולים כלליים, שלא במחלקות פסיכיאטריות, ולכן הנושא לא

מתועד תחת הכותרת "אשפוז פסיכיאטרי", ולמרות השאילתות שאנחנו מגישים, לא הגיעו

אלינו, והם לא הצהירו, ובמחקר מוצלב עם בר-אילן - להם היה המידע מבתי החולים,

קיבלו מאתנו את המידע מה עושים האנשים האלה היום - אנחנו יכולים להגיד, שכאשר

מדובר בנסי ו ן התאבדות בגיל ההתבגרות, או אפילו באפיזודה של מחלה נפשית קצרה

בגיל ההתבגרות, אין סיבה לחשוב שזה ימנע הצלחה בתפקוד בעתיד, כולל תפקוד

בצה"ל, כולל קצונה בצה"ל. זאת אומרת, גיל ההתבגרות הוא גיל סוער מאוד, ולבוא

ולגזור מאפיזודה חולנית קצרה - כולל נסי ו ן התאבדות - את עתידו של מתבגר בחברה

הישראלית, זה לא נכון, לא רק מוסרית, אלא גם מדעית.

היו"ר יוסי כץ;

תודה. בבקשה, מר יערי.



אביעזר יערי;

בדוח דאז - כבר חלפו שמונה שנים, אבל אני רואה שיש כאן סוגיות רלוונטיות כמו

אז - היו, בין השאר, שני דברים שראויים לאזכור ולדיווח כאן: הראשון היה מתן דיווח

על התפתחות חולי נפשי אצל אנשי מילואים, לאחר שסיימו את השירות הצבאי הסדיר,

ובחלקם הגיעו אפילו להתאבדויות. הדבר השני, שהוא אולי יותר חשוב: היתה אז

היערכות, בתחילתה או באמצעיתה, לנושא הקרוי "נפגעי תגובות קרב", היינו הלם קרב.

אנחנו לא יודעים מה קרה מאז לגבי ההתארגנות הזאת. יותר מזה, הגיעו אלינו תלונות -

בבחינת תלונות שלא בדקנו - שנפגעי תגובות קרב, שנשארו פגועים ובעצם נשארו חולים

בנפשם, הטיפול בהם, הן הטיפול השיקומי והן הטיפול המדינתי, נפל איך שהוא בין

הכסאות. כך התלוננו. אני מציע שתעדכן אותנו בעניינים האלה. על שתי הסוגיות האלה

לא דיווחת.
היו"ר יוסי כץ
היה אפילו מקרה אחד שבו האיש שרף את עצמו. נדמה לי ששמו היה יוסף בנבנישתי.
אל"מ מוטי מרק
בפתח דבריי חשוב להדגיש שצה"ל מטפל בחיילים בזמן שירות, כולל במילואים, בזמן

שירות. הנושא של נכות נפשית, כמו כל נכות אחרת, הוא באחריות אגף השיקום במשרד

הביטחון. עם זאת, במסורת רבת שנים שבין אגף השיקום במשרד הביטחון לבין המרכז

לבריאות הנפש של צה"ל - אני רק יכול לקרוא לזה אפליה לטובה - נפגעים של תגובות

קרב לא נדרשים בהכרח לעבור את מסלול ההכרה הרשמי כנכי צה"ל, וצה"ל ממשיך לטפל בהם

במסגרת צה"ל, בלי שהם משרתים במילואים, כאמור, בהסכמה מיוחדת שבין אגף השיקום של

משרד הביטחון לבין המרכז לבריאות הנפש בחיל הרפואה, על מנת להקל ולמנוע את הצורך

שנפגעים נפשיים יפעילו את היזמה ואת כל צעדי ההכרה בנכות. כך שאלה שמוכרים כנכים,

לית מאן דפליג שהם מקבלים את הטיפול במסגרת האגף לשיקום, כמו כל נכה אחר.

אלה שאינם מוכרים כנכים מסיבה זו או אחרת - פגיעה ביזמה, חשש מסטיגמה, רצון

להמשיך, ולו בכל דרך, להימנות עם האוכלוסיה שמשרתת בצה"ל או שקשורה לצה"ל - עומד

לרשותם השירות של המרכז לבריאות הנפש של צה"ל. זה זמין, נגיש, ללא כל צורך באיזה

שהוא הליך הפניה מסודר או מימוני כלשהו. זה הסדר שקיים כבר שנים.
משה שחל
מדובר באוכלוסיה משמעותית או שמדובר בבודדים?
אל"מ מוטי מרק
ברישומי המרפאה הצה"לית שלנו - קרוב ל-2,000 מטופלים, מהם למעלה מ-300 פעילים

בכל
אביעזר יערי
.

מה לגבי הטיפול בנפגעי תגובות קרב?
אל"מ מוטי מרק
אשר לשאלה שלך לגבי הטיפול בכללו בנפגעי תגובות קרב, אתייחס למה שציין הדוח

הקודם ואענה סעיף סעיף. הדוח הקודם מדבר על היעדר אימונים מספיקים במתקן לשיקום

עורפי, כשמדובר על זמן מלחמה וסמוך לאחריה. הוא מדבר על תהליך התייצבות לאימונים

של קציני בריאות נפש, ועל הנושאים האחרים שהוא מדבר עליהם כבר ענינו קודם.



אסקור את התשובות בקצרה. המתקן המטכ"לי לשיקום עורפי, שלהלן נקרא לו מלש"ע,

מעוגן כיום בפקודת ארגון מסודרת משנת 1994. הוא ממוקם באופן מסודר, עם תקינה ועם

פקודות מסודרות, והוא מתאמן באורח סדיר באתר הפריסה, שהוא המרכז לאימון גופני של

צה"ל במכון וינגייט. כלומר, התפיסה של תפקוד, של ספורט, של הפעלה, קיבלה מענה

קונקרטי בבחירת האתר למתקן הזה, והוא אכן מתאמן סדיר.

אני מדווח שהאימונים נעשו בנובמבר 1993, באפריל 1995, כלומר, מדי שנתיים.

ב-1997 לא נערך האימון עקב מחסור בימי מילואים והוא יתקיים במארס 1998. במקביל,

קיימות מחלקות עורפיות לטיפול בתגובות קרב. הן מתאמנות מדי שנתיים, בסבב: פיקוד

צפון התאמן באוקטובר 1995, מלט"ק פיקוד מרכז בנובמבר 1996, מלט"ק פיקוד דרום

ביוני 1997, ובאימון הבא, בדצמבר 1998, שוב פיקוד צפון. קרי, אימונים מסודרים,

פקודות מסודרות, מדי שלוש שנים ליחידות הפיקודיות, ומדי שנתיים ליחידה הצה"לית

המרכזית המטכ"לית.

התייצבות קצינים לאימונים - הוקמה עבור זה מערכת מעקב מסודרת וממוחשבת.

ההתייצבות לאימונים עומדת היום על כ-% 80- % 90.
היו"ר יוסי כץ
תודה. בבקשה, מבקרת המדינה.

מבקרת המדינה מרים בן-פורת;

יורשה לי להעיר בעקבות מה שנאמר קודם. בצדק אתה אומר - אם הבנתי אותך נכון -

שלא כל מי שעבר אשפוז או עבר טיפול הוא בהכרח פסול, חלילה, מלשרת בצה"ל או למלא

כל מיני תפקידים. האם בזמן שמוסרים את המידע על האשפוז יש גם המלצה של משרד

הבריאות, או של מי שמעביר את המידע, האם לגייס או לא לגייס אותו אדם, כאחד

השיקולים?
אל"מ מוטי מרק
לא בהכרח. זאת החלטה של המטפל שכתב את מה שהוא כתב במסגרת סיכום האשפוז

וסיכום הטיפול בגיל 16, בגיל 17. לפעמים הוא מתייחס לעתידו בצבא, לפעמים לא. בכל

אופן כל אדם שאנחנו מקבלים מידע עליו, הן מסגרת המידע ממשרד הבריאות בקובץ

המאושפזים והן במסגרת קובץ הודעות מטפל לרישוי כלי ירי - כל אדם כזה עובר בדיקה

מסודרת שלנו. הוא מזומן אלינו, אנחנו מזמינים את סיכום המחלה, והוא לא משרת כל

עוד אין לו CLEARANCE שלנו, כך שאנחנו לא זקוקים להחלטת המטפל האזרחי, כי בקטע

הזה אנחנו סוכמים רק על הבדיקה שלנו, כאשר שהיא נשענת על תיאור המצב בבית החולים

ועל ידיעתנו כפסיכיאטרים צבאיים את מה שמתבקש האיש לעמוד בו במסגרת התפקיד שאליו

הוא מיועד בצה"ל.

מה שאמרתי הוא, שלגבי אלה בעבר, שלא הגיעו לידיעתנו ושלא נבדקו על ידינו,

במסגרת מחקר שעשתה המחלקה אנחנו יודעים שהם אושפזו במחלקות ילדים אחרי נסי ו ן

אובדני, ואלה לא דווחו למשרד הבריאות, שנים אחרי זה נמצא - במסגרת מחקר שבו

קיבלנו ויתור סודיות - שהם משרתים בצה"ל, ועצם האפיזודה לכשעצמה אינה פוסלת אותם

מלשרת. מה שחשוב זה תהליך ההתמודדות עם המחלה, עם האפיזודה בעבר, המודעות של

המשפחה, של המועמד לשירות, הטיפול שהוא קיבל וההחלמח וההבראה שלו.
מבקר המדינה מרים בן-פורת
למשל, באותו דוח שכבר הפנו אליו, לגבי המכון הרפואי לבטיחות בדרכים, כתוב:
"הפניות רופאים
על פי סעיף 12ב לפקודת התעבורה, רופא המטפל באדם שמלאו לו 16

שנים והוא מאבחן אצלו מחלה, וסבור כי אותו אדם עלול בנהיגתו לסכן את עצמו או את

זולתו מחמת אותה מחלה, חייב לדווח למכון הרפואי על המחלה. הפרת הוראה זו היא

עבירה על פקודת התעבורה. על פי נתוני המכון הרפואי, כאמור, שיעור ההפניות מרופאים

היה נמוך ביותר (^% 1.1). יצויין, כי למחצית לערך של חנהגים שהופנו בידי הרופאים,

לפי סעיף 12ב לפקודת התעבורה, המליץ המכון הרפואי שלא להתיר לנהוג".



אני לא אומרת שזה מעבר להמלצה, אבל בכל זאת זה גם עוזר לאלה שבודקים אם הם

מביאים בחשבון גם את העמדה, ואולי את ההנמקה, של מי שהעביר את המידע, כי אני

מניהה שהוא טיפל באדם בשעת מעשה, ויש לו יידע מהזמן הרלוונטי שהאדם היה מאושפז.

אם המטפל אומר שהוא בסדר, נדמה לי שלפעמים יש לזה הרבה משקל. אני בהחלט הבנתי

שאנשים אלה עוברים בדיקה ושהבדיקה מאוד מאוד קובעת, אבל בודקים בני אדם, ובודקים

אותם עכשיו.

אל"מ מוטי מרק;

- עם החומר של אז. מה שציינתי הוא שלא בהכרח ההומר של אז כולל גם המלצה או מה

סובר המטפל שטיפל באותו צעיר.

מבקר המדינה מרים בן-פורת;

בכל אופן אנחנו חשבנו שכדאי שכן ייאמר כך. אינני זוכרת כרגע את המקום

חמדו י יק, אבל אני זוכרת שהומלץ שכן תהיה המלצה של המטפל. לכן שאלתי בעני ן זה.

אל"מ מוטי מרק;

בחלק מהסיכומים זה נמצא, ובחלק לא.

היו"ר יוסי כץ;

תודה.

ברשותכם, אסכם את הדיון. לגבי החלק הראשון, אני חושב שצריך להיות ברור שהנושא

של התרופות חייב להיכנס לסל השירותים. זו חובה בסיסית שלנו לכל אחד מהמטופלים,

ואנחנו ננסח את זה בהתאם.

אותם דברים אמורים לגבי הנושא של הקצאת משאבים לשיקום בקהילה.

לגבי הנושא הצה"לי, אני הושב שאנחנו נאמץ את הדברים שנאמרו בדוח של מבקרת

המדינה ואת הדברים שנאמרו כאן. נפנה לרמטכ"ל וליועץ המשפטי לממשלה ונפנה את תשומת

לבם לדברים שנאמרו כאן, שאכן לא ייווצר מצב שבו האנשים עצמם והחברה ייחשפו למצבים

שהם מסוכנים גם לחיי אדם, וכמובן, הכל תוך מינון מתאים, כפי שאמרה גבי המדינה,

דהיינו, שבוודאי אין כל כוונה להדביק איזו שהיא סטיגמה של אנשים מסוכנים על

אוכלוסיה שלימה, אלא רק על אלה שהמטפל אכן מצא, לאהר בדיקה, שהם מסוכנים לעצמם או

לזולתם.

תודה רבה. הישיבה נעולה.

(הישיבה ננעלה בשעה 45;12)

קוד המקור של הנתונים