ישיבת ועדה של הכנסת ה-14 מתאריך 18/11/1996

טיפול נמרץ כללי ונשימתי עמוד 204 בדוח 46 של מבקר המדינה; ממוגרפיה עמוד 228 בדוח 46 של מבקר המדינה; ניתוחי לב עמוד 214 בדוח 46 של מבקר המדינה

פרוטוקול

 
הכנסת הארבע-עשרה

מושב שני



נוסח לא מתוקן



פרוטוקול מס' 30

מישיבת הוועדה לענייני ביקורת המדינה

יום שני. ז' בכסלו התשנ"ז (18 בנובמבר 1996). שעה 09:30
נכחו
חברי הוועדה; רן כהן - היו"ר

משרד שחל

מוזמנים; פרופ' גבי ברבש - מנכ"ל משרד הבריאות

יאיר הורביץ - מנכ"ל משרד מבקר המדינה

דייר יצחק ברלוביץ - ראש שירותי הרפואה במשרד הבריאות

ד"ר בועז לב - מישנה למנכ"ל משרד הבריאות

דייר יורם לוטן - ראש מחי מכשירים רפואיים במשרד הבריאות

פרופ' גבי אלישבע שמחין - מחי לשירותי רפואה במשרד הבריאות

ד"ר גדי רנרד - בית חולים כרמל

גב' ציונה אלון - ממונה על אגף במשרד מבקר המדינה

גבי מיכל זיו - ממונה על אגף במשרד מבקר המדינה

דוד בורוכוב - מנהל ביקורת ראשי במשרד מבקר המדי נה

גבי חנה זוירברון - מנהלת ביקורת ראשית במשרד מבקר המדינה

מאיר רום - מנהל ביקורת ראשי במשרד מבקר המדינה

אלי סלמה - מבקר פנים במשרד הבריאות

אריה פז - מבקר פנים במשרד הבריאות

גבי חוה ולברג - עוזרת מבקר פנים במשרד הבריאות

גב' רות קרן - עוזרת מבקר פנים במשרד הבריאות

אפרים תמרי - ממונה על תחום כלכלי במשרד ראש הממשלה

מנהל הוועדה; ברוך פרידנר

קצרנית; חנה אלטמן
סדר-היום
1. טיפול נמרץ כללי ונשימתי - עמוד 204 בדוח 46 של מבקר המדינה;

2. ניתוחי לב - עמוד 214 בדוח 46 של מבקר המדינה;

3 .ממוגרפיה - עמוד 228 בדוח 46 של מבקר המדינה.



טיפול נמרץ כללי ונשימתי

עמוד 204 בדית 46 של מבקר המדינה

היו"ר דן כהן;

בוקר טוב, אני מתכבד לפתוח את ישיבת הוועדה לענייני ביקורת המדינה. נדון,

היום, בשלושה נושאים שנוגעים למשרד הבריאות: 1. טיפול נמרץ כללי ונשימתי;

ניתוחי לב; ממוגרפיה, כולם כלולים בדוח 46 של מבקר המדינה.

מר מאיר רום ממשרד מבקר המדינה יציג בפנינו את עיקר הממצאים.

מאיר רום;

"טיפולן נמרץ הוא טיפול צמוד ואינטנסיבי לחולה שמצבו קשה ומורכב. הטיפול

ניתן ביחידות לטיפול נמרץ בבתי חולים כלליים. ביחידות אלה מאושפזים חולים שמצבם

קשה, מורכב, ונתון לשינויים מהירים; הם זקוקים לטיפול רפואי ולהשגיח צמודה בכל

שעות היממה, רובם מתקשים לנשום בכוחות עצמם וזקוקים להנשמה מלאכותית. רק טיפול

רפואי מיומן וצמוד באמצעות מיכשור משוכלל ובידי צוות מקצועי ומנוסה יכול לסייע

לחולים כאלה ולהציל את חייהם.

עלות הפעלתה של יחידת טיפול נמרץ יקרה ביותר. העלות למיטה נאמדת בין 858

ל-1,350 דולר ליום אישפוז. משרד הבריאות (להלן - המשרד} החליט שלא לקבוע תעריף

דיפרנציאלי לאישפוז ביחידות לטיפול נמרץ והתשלום בגין האישפוז ביחידה נעשה על פי

התעריף הממוצע שנקבע ליום אישפוז. יוצא איפוא כי מאחר שכל יום אישפוז בטיפול

נמרץ כרוך בהפסד כספי ניכר לבית החולים, אין להנהלות בתי החולים מניע כלכלי

לפיתוח היחידות לטיפול נמרץ.

המשרד לא קבע את מספר המיטות הדרוש ביחידות לטיפול נמרץ כללי ונשימתי על פי

הצרכים לטיפול נמרץ בבתי החולים.

בהעדר מיטות פנויות ביחידות לטיפול נמרץ כללי ונשימתי, חולים שזקוקים לטיפול

נמרץ מאושפזים במחלקות אחרות, שם הטיפול הרפואי והסיעודי הניתן להם נופל מזה

הניתן ביחידות לטיפול נמרץ. המשרד והנהלת קופת חולים כללית לא קבעו הנחיות באשר

להשגחה ולטיפול הרפואי המיוחד שצריך להינתן לחולים אלה בידי רופאים מומחים לטיפול

נמרץ.

המלצות ועדת חקירה שמינה המשרד לבדיקת אירוע של הפסקה בהספקת חמצן בבית

החולים איכילוב, ושאומצו על ידיו, לא הועברו במלואן לכל בתי החולים. ברבים מבתי

החולים שנבדקו הועלו ליקויים בסדרי ההספקה של חמצן לחולים מונשמים ונדרשו שיפורים

כדי להבטיח הספקה רציפה של חמצן בעת תקלה. יצויין כי רוב הליקויים תוקנו במהלך

הביקורת ולאחוריה.

החלפת צנרת ההנשמה לחולים המונשמים באמצעות מכונות ההנשמה המלאכותית נעשתה

בתדירות שונה בכל בית חולים; בכמה בתי חולים לא הופעל נוהל פיקוח על החלפת צנרת

ההנשמה. רצוי כי המשרד יפעל להקמת ועדת מומחים ארצית שתקבע פה אחד את התדירות

המתאימה.

ברוב בתי החולים שנבדקו, אמצעי הניטור לחולים מונשמים שאושפזו במחלקות אחרות

לא היו מספקים.

לפעילותן התקינה של המכונות להנשמה מלאכותית נודעת חשיבות רבה. תקלה בהן

עלולה לגרום לחולה המונשם נזק בריאותי כבד. במספר בתי חולים השיפוצים התקופתיים

של מכונות אלה נעשו שלא בהתאם להוראות היצרן.



בכמה בתי חולים מספר ניכר של אחיות ביחידות לטיפול נמרץ כללי ונשימתי לא

סיימו קורס לטיפול נמרץ.

לדעת משרד מבקר המדינה על משרד הבריאות וקופת חולים כללית לבחון את הצרכים

במיטות טיפול נמרץ כללי ונשימתי בכל אחד מבתי החולים, ובייחוד באלה שנמצא שבהם

אושפזו חולים מונשמים רבים במחלקות אחרות. לשיפור המצב עליהם לשקול פתרונות
אפשריים, כגון
תוספת מיטות ליחידות לטיפול נמרץ כללי ונשימתי, כפי שוועדה

מקצועית של המשרד המליצה, פתיחת יחידות לטיפול נמרץ ביניים ותיקון במחיר של יום

אישפוז בטיפול נמרץ.

עד למציאת פתרונות מתאימים הכרוכים בחלקם גם במציאת משאבים כספיים ניכרים, יש

צורך לקבוע מדיניות ארצית להבטחת איכות הטיפול הרפואי באותם חולים הזקוקים לטיפול

נמרץ ואשר מחוסר מיטות פנויות ביחידות לטיפול נמרץ מאושפזים במחלקות אחרות,

ולהנחות את בתי החולים בהתאם למדיניות זו.".'

היו"ר רן כהן;

תודה רבה. בטרם נעבור לקטע הבא של הביקורת אני מבקש לקדם בברכה את פרופסור

גבי ברבש, מנכ"ל משרד הבריאות, שאני מאחל לו הצלחה במילוי תפקידו. זאת פעם

ראשונה שהוא מופיע בפני הוועדה לענייני ביקורת המדינה.

ד"ר יצחק ברלוביץ ישיב על הביקורת.
יצחק ברלוביץ
אתחיל את דבריי מהסוף ואומר שעקרונית המלצות מבקרת המדינה מקובלת עלינו

ואנחנו, בעצם, פועלים על פי הרוח שלהן.

מכאן אני אעבור לדברים סעיף אחר סעיף; בכל מה שקשור למספר המיטות ביחידה

לטיפול נמרץ - העברנו את העניין לבדיקת המועצה הלאומית להרדמה, כירורגיה וטיפול

נמרץ שיושבת על המדוכה מאז שהנושא הועבר אליה. העניין, כאמור, מורכב מאד, יחד עם

זאת אנחנו אמורים לקבל מהמועצה, בפרק הזמן הקרוב ביותר המלצות בקשר לשאלה של מספר

המיטות ביחידה לטיפול נמרץ, רצוי בהתאם לפעילות בית החולים.

בכל מה שקשור למחיר דיפרנציאלי למיטת אישפוז ביחידה לטיפול נמרץ: בקטע הזה

של הדברים אנחנו מתכוונים לפעול ברוח המלצות ביקורת המדינה ובעצם ימים אלה אנחנו

משלימים מיפוי של אותן מיטות טיפול נמרץ שלגביהן הכללים יחולו.

אנחנו צריכים להיות מודעים לכך שבתוך בית החולים, מעבר למיטות טיפול נמרץ

המופיעות ברשיון, קיימות עוד מיטות טיפול נמרץ שאינן מופיעות ברשיון, עובדה שעד

היום לא היתה מדווחת למשרד הבריאות. נשלים את האינפורמציה ולאחר שהמידע יהיה מלא

- נפעל יחד עם משרד האוצר כדי שאישפוז במסגרת יחידות לטיפול נמרץ יהיה תחת תעריף

ייחודי במסגרת הזאת.

היו"ר רן כהן;

מאז הדוח ועד היום, מה קורה לגבי מיטות שלא נמצאות בפועל בתוך המחלקות לטיפול

נמרץ?

יצחק ברלוביץ;

הבעיה שלנו מתמקדת באותן מיטות או לגבי אותם חולים שמאושפזים במסגרת של

מחלקות פנימיות וכירורגיות כאשר הם לא מאושפזים במחלקות לטיפול נמרץ. הוצאנו

הנחיות לגבי השגרה על אותם חולים והבעיה מתבטאת, בעיקר, בקטע הסיעודי שמהווה את

הדבר העיקרי. החולים האלה אמורים לקבל השגחה לאורך שעות או לאורך יממה - -



היו"ר רן כהן;

הם מקבלים השגחת יתר בגין העובדה שאין להם כל המיכשור שיש ביחידה לטיפול

נמרץ?

יצחק ברלוביץ;-

לא רק זה; בראש ובראשונה הם מקבלים השגחה מיוחדת בגלל המצב הרפואי המיוחד

שלהם. המיכשור לא פותר את הצורך בהשגחה גם ביחידות לטיפול נמרץ.

היו"ר רן כהן;

מצב החולים האלה לא כמצבם של אותם חולים שמאושפזים במחלקות לטיפול נמרץ

נשימתי?

יציק ברלוביץ;

קשה לעשות הכללה. כעיקרון חולים שיכולים להעזר ביחידה לטיפול נמרץ כמובן

שמועמדים לעבור לאותה יחידה יותר מאשר חולים שמצבם פחות קריטי אבל כפי שמבקר

המדינה העיר, גם אם מצבו של החולה מצדיק את האישפוז ביחידה לטיפול נמרץ - אין בה

מקום ולכן בלית ברירה בית החולים או הצוות עושה את השיקול באיזה מקרה משאירים

חולה במחלקה שאיננה טיפול נמרץ, ולפעמים יש צורך לעשות שיחלוף; זאת אומרת

שמוציאים חולה מתוך היחידה לטיפול נמרץ, כזה שמצבו קצת יותר- טוב וקצת יותר יציב,

ולעומת זאת מכניסים ליחידה חולה שמצבו הרבה יותר קריטי.
היו"ר רן כהן
אני רוצה. להיות שקט לגמרי בקשר לבחינה של ההבדלים בין החולים כדי להבטיח שמה

שקובע זאת הבחינה הרפואית ולא שום טעמים אחרים.
יציק ברלוביץ
התשובה היא: כן.
היו"ר רן כהן
יש על העניין הזה בקרה בבתי החולים?
יצחק ברלוביץ
אנחנו רואים את הנהלת בית החולים כאחראית על התהליך כולו. יש לנו כללים

בנושא של ההשגחה אבל ההחלטה היא, בסופו של דבר, של הצוות הרפואי, כאשר ההחלטות,

לפעמים, נחשבות קשות מאד. ההבחנה בין חולה שכן יכול להעזר בטיפול נמרץ לבין חולה

שאיננו יכול להעזר בטיפול נמרץ היא הבחנה קריטית כנאד וקשה מאד גם לצוות הרפואי.
יאיר הורביץ
אבקש לשאול שאלה לגבי התפקיד של משרד הבריאות בעניין הזה ואולי גם מעבר לו.

יכול להיות שממליצים על תקנים, ההמלצה נבחנת, אבל נניח שייקבע תקן על ידי משרד

הבריאות שיגיד כמה מיטות או כמה יחידות טיפול נמרץ תהיינה. אולי גם ייקבע תקן של

הציוד הדרוש להן - - -
יצחק ברלוביץ
יש תקן.
יאיר הורביץ
אולי גם יהיה תקן שמדבר על מספר האחיות או על מספר האחים ואם האחיות מוסמכות

או לא. מוז המשמעות של התקן הזה באופן ריאלי? נניח שיש תקן למיטות, לציוד, לאחיות

ולרופאים. האם זה אומר שבבית חולים ממשלתי שכפוף למשרד הבריאות התקן הזה יתמלא,

או שזה רצון להגיע לתקן כזה? האם אתם רואים את עצמכם, כמשרד הבריאות, אחראים לכך

שהתקנים שקבעתם, הסטנדרדים שקבעתם, יתמלאו? מה לגבי בתי החולים האחרים ובאיזה

מידיו הם יתוקצבו בצורה כזאת או אחרת כדי שהתקנים שמצאתם אותם כמתאימים יתמלאו?

האם התקן מחייב או שזאת שאיפה?

היו"ר רן כהן;

רשות הדיבור לחבר הכנסת משה שחל.

משה שחל;

אני מסתמך על מה שאומרת הביקורת: "לדעת משרד מבקר המדינה, על משרד הבריאות

וקופת חולים כללית לבחון את הצרכים במיטות טיפול נמרץ כללי ונשימתי בכל אחד מבתי

החולים, ובייחוד באלח שנמצא שבהם אושפזו חולים מונשמים רבים במחלקות אחרות.

לשיפור המצב עליהם לשקול פתרונות אפשריים, כגון: תוספת מיטות" וכן הלאה.

אילו היה מערך האישפוז, כולו, ביד אחת, בלי להתחשב בבעלויות השונות של בתי

החולים, האם זה היה יכול לתת פתרון יעיל יותר גם לבעיות של התקנים וגם לבעיות של

המצאי של המיטות שאליהם מכוונים במסגרת כוללת?

האם יכול להיות מקרה שבו חולה מופנה לבית חולים מסויים שאין לו את כל התנאים

ולעומת זאת, בו בזמן, במרחק של 5 קילומטר, אולי אפילו באותה עיר, אני יכול להביא

בהקשר הזה של הדברים את דוגמת העיר חיפה, יכול להיות בית חולים שיש לו מיטות, יש

לו המיתקנים, הוא פנוי והיה יכול לקבל את החולה. היתה הזדמנות יוצאת מן הכלל

להטיל על קופות החולים תפקיד אחד בלעדי - רפואה מונעת, טיפול שוטף, לקחת את כל

מערך בתי החולים תחת בעלות אחת ולמסור אותם לרשות כדי שהיא תטפל בהם.

מדוע אני פונה למשרד? כיוון שבלי אומץ או העזה לעשות רפורמה, אני חושש מאד

שהמצב הזה יהיה עוד כמה שנים בדיוק באותו מצב ואז יהיו אמצעי ייצור או גורמים

מטפלים בבית חולים אחד בשפע או בעודף ולעומת זאת במקום אחר יהיה וקר. אנחנו נפנה

לטפל בחסר, להשלים תנאים, להוסיף כסף, והתוצאה היא עלות גבוהה יותר ושימוש לא

יעיל בכל המערכת.
יאיר הורביץ
האם חלה חובה על בית חולים אחר, שיש בו יותר אמצעים, או שזה עניין של רצון

טוב, שתדלנות, בקשה להעביר או לא להעביר, או שיש הוראה מחייבת? האם יש ראיה

מרכזית בעניין הזה?
יציק ברלוביץ
הבעלות על בתי החולים או צורת הארגון שלהם נבחנה במסגרת ועדת החקירה הממלכתית

בראשותה של השופטת נתניהו והאופציה הזאת אכן היוגה אחת החלופות שוועדת החקירה דנה

בהן. מכל מקום ההמלצה של הוועדה, שלקחה בחשבון את היתרונות ואת החסרונות של כל

שיטה, היתה בדיוק בכיוון ההפוך; ללכת למצב שבו בתי החולים יהיו בניהול עצמי.

לכל בית חולים יהיה ניהול עצמי וכל בית חולים יעבוד על פי סטנדרדים מחייבים של

משרד הבריאות. התהליך הכלכלי ינוהל על ידי כל בית חולים בפני עצמו.

אינני נכנס לטענות של בעד או נגד



משה שחל;

בזמן כתיבת הדוח לא היה מצב שבו הבעלות עברה מקופת חולים למדינה. גם הוועדה

ידעה שיש בעיה שכן אי אפשר לחנות במיליארדים בתי חולים שהם בבעלות אחרת. זאת

היוגה אחת ההמלצות. השאלה שאני שואל את הממשלה היא כזאת; מאחר והבעלות היום היא

בעלות מדינה, האם אין מקום לשקול את השיקול לגופו של עניין?

יציק ברלוביץ;

יש ייתרון בשיטה שאתה מציע אבל יש בה גם הרבה וקרונות. הנושא של ניהול מרכזי

של מערכת אחת, ניהול אחיד, יש בו בעייתיות שהוכרה בהרבה מקומות בעולם המערבי, כמו

באנגליה, שם בזמנו, כל בתי החולים היו בבעלות המדינה, הם נוהלו באופן מרכזי אבל

בשיטה הזאת יעילות הניהול ירודה למדיי ואנחנו סבורים שדווקה הניהול של כל מרכז

בפני עצמו הוא הרבה יותר יעיל. השאלה מי מחזיק במניות היא פחות משמעותית. עיקר

החשיבות, בסופו של דבר, מתבטאת בשאלה מי מפעיל את בית החולים, איך הוא מופעל ואיך

ההנהלה המקומית יכולה לראות את צרכי האוכלוסייה שמקבלת את השירות באותו בית

חולים?
משה שחל
אפשר לפתור את בעיית התפעול על ידי יצירת יחידה ממרכז עצמאי לחלוטין, ואת

המדיניות אפשר לקבוע למעלה.

תחרות באמצעים של רפואה אינם יעילים אלא הם בזבזניים ואת זה אתה יודע בדיוק

כמוני. יש הזדמנות שלא תוכננה. בגלל חובות, קופת חולים ביקשה שיקהו ממנה את בתי

החולים תמורת מחיקת חוב. הממשלה מסוגלת, לדעתי, לערוך רפורמה מלאה ולהשאיר את

יעילות הניהול על ידי זה שהיא יוצרת בכל בית חולים מערכת ניהול עצמאית. אין לי

נגד זה שום דבר.
היו"ר רן כהן
דבריו של חבר הכנסת שחל צריכים להיות מופנים למנכ"ל החדש או לשר החדש כדי שהם

ייקבעו מדיניות. אני לא רוצה שנחמיץ את הביקורת.

יצחק ברלוביץ;

לשאלת הסטנדרדים; הסטנדרדים של משרד הבריאות הם, אכן, סטנדרדים מחייבים אבל

כאשר אנחנו מוציאים סטנדרדים אנחנו בפירוש בודקים לפני שאנחנו מוציאים אותם, את

יכולת בתי החולים להערך לקראתם והדוגמה יכולה להיות של סטנדרדים בחדרי ניתוח שבהם

קבענו גם לוח זמנים. הוא הדין גם לגבי טיפולים בארץ. כאשר יוצאו סטנדרדים של

משרד הבריאות - הם יקהו בחשבון את יכולת בתי החולים להערך ולהוסיף ציוד וכוח אדם.

יאיר הורביץ;

היום יש סטנדרדים?

יצחק ברלוביץ;

יש בתחומים של טיפול רפואי, השגחה סיעודית, אבל אין סטנדרדים מחייבים לגבי

שיעור כוח אדם של אחיות פר מיטה ואין סטנדרדים, כרגע, לגבי ציוד בכל יחידה לטיפול

נמרץ. הדברים האלה נכתבים כרגע והם אמורים להתפרסם בתקופה הקרובה. כאשר הדבר

הזה ייעשה -הוא יחייב על פי לוח זמנים.



יאיר הורביץ;

בבתי חולים ממשלתיים המצב שונה מבית חולים אחד לשני?
יצחק ברלוביץ
לא, הוא לא שונה מהבחינה הזאת. בבתי החולים הממשלתיים ובלא ממשלתיים המצב

-די דומה.
יאיר הורביץ
בין בתי חולים ממשלתיים, כל עוד אתם לא משרד מטה אלא משרד מנהל, שולט, מפקח

ומבצע, יש שוני בין סוגי ציוד וסטנדרטיזציה - - -

יצחק ברלוביץ;
התשובה היא
כן. בעיקרון יש הבדלים בין בתי חולים שונים לגבי רמת הציוד

שקיים בכל בית חולים ורמת כוח האדם.

משה שחל;

האם, כאשר מדברים על רמות סטנדרדים שונות, העניין קשור גם למיקום? האם

כתוצאה מריחוק מקום הסטנדרד יותר נמוך ואז האוכלוסייה באותו מקום יותר חלשה

ולעומת זאת אם בית החולים נמצא במרכז הארץ, הסטנדרדים יותר גבוהים?
יצחק ברלוביץ
ההבדלים הם לא על בסיס של ריחוק או קירוב ממרכז הארץ. ההבדלים בין בתי

החולים הם בהתאם ליכולת של בית החולים לתת את הסטנדרדים.

יש בתי חולים כמו בית חולים באר-שבע שלהערכתי הסטנדרדים שם, יחסית, גבוהים

למרות שהוא רחוק, ולעומת זאת יכולים להיות בתי חולים במרכז הארץ, כמו בנתניה,

שעדיין המערכת נמצא בסטנדרד יותר נמוך. העניין הזה לא קשור לבסיס הגיאוגרפי.
היו"ר רן כהן
תודה. רשות הדיבור לפרופסור ברבש.
גבי ברבש
אני רוצה להבהיר משהו שכן נדמה לי שד"ר ברלוביץ לא ענה בצורה מספיק ברורה על

שאלה מסויימת או שהוא לא הבין אותה. יש סטנדרדים לגבי תקן אחיות למיטת טיפול

נמרץ שהם שונים מתקן אחיות למיטת טיפול רגילה. מדובר על אחות על כל שני חולים

בטיפול נמרץ בגדול בשעה שבמחלקה רגילה מדובר על אחות פר שמונה חולים וזה מהות

ההבדל בין חולה ששוכב ועונה על סטנדרד של טיפול נמרץ במחלקה רגילה לעומת חולה

ששוכב ביחידה לטיפול נמרץ.

הסטנדרדים של ציוד שמתלווה למיטה הזאת אינם קבועים אבל הם בסטנדרד ידוע

ומקובל בכל שיטת טיפולים בארץ כך שלא משנה אם בית החולים נמצא בפריפריה או בבית

חולים מרכזי. נכון שבבתי חולים בפריפריה, בהגדרה, יש פחות מיטות טיפול נמרץ מאשר

בבתי חולים מרכזיים גם מתוקף העובדה שבתי חולים מרכזיים שואבים אליהם אוכלוסיות

מהפריפריה לטיפולים שהם מקבלים במרכז.



הפער בין הפריפריה למרכז, בנושא של טיפול נמרץ, נחשב פחות קריטי. יש דברים

אחרים כמו נגישות של מד"א או נגישות של נט"ן, בגלל הפריסה הרחבה, שהם הרבה יותר

קריטיים. השאלה כמה זמן אורך לנט"ן להגיע לשלומי יותר קריטית מבחינתי מאשר

והשאלה כמה מיטות טיפול נמרץ יש בבית חולים צפת או בנהריה.

בכל מה שנוגע לשאלה של חבר הכנסת שחל לגבי תיפעול, אני סבור, עם כל הצניעות,

שזאת איננה השאלה שבגללה המערכת נמצאת בבעיה. בעולם המערבי מדובר על שיפט של

פעילות מבתי החולים לקהילה וכתוצאה מכך מצב החולים שנשארים בבתי החולים הכלליים.

החולים בבתי החולים הכלליים הופכים להיות יותר ויותר קשים, יותר ויותר דורשים

והשקעת טיפול, וההערכה היא שתוך 5 עד 10 שנים כ-50% מהמיטות בבתי החולים הכלליים

יהיו או מיטות טיפול נמרץ או מיטות של טיפול ביניים.

היו"ר רן כהן;

התהליך הזה קורה גם בארץ?
גבי ברבש
כן, ואנחנו לא מתמודדים אתו כמו שצריך מבחינת ההיערכות של בתי החולים הכלליים

לטפל בחולים. למה הכוונה? אי - בניה של מיטות טיפול נמרץ; בי - הצטיידות שלהן,

זה החלק היותר זניח בתוך התהליך הזה; גי - הכי חשוב - הכנת כוח אדם סיעודי שידע

לתמוך במיטות האלה. אם אתה מדבר על אחות פר שני חולים ואתה מדבר על 30% בבית

חולים של אלף מיטות, תחשוב כמח אחיות אתה צריך?

היו"ר רן כהן;

בקהילה יש הרבה פחות, הקהילה יותר קטנה
גבי ברבש
נכון שאתה יכול לעשות שיפט של אחיות שטיפלו קודם בשמונה חולים, אבל ארנה צריך

להכשיר אותן ופה נדרשת עבודה.

כרגע יש ועדה שמונתה על ידי המשרד, בשיתוף עם האוצר ועם נציבות שירות המדינה,

שהולכת, פעם ראשונה מאז שנת 1982, לתקנן מחדש את תקני הסיעוד פר המיטות השונות.

שהיא תגדיר מה היום, לפי התמהיל המעודכן של החולים, דורש מבחינת אחיות

ליד כל מיטה. הוועדה תסיים את עבודתה תוך חמישח ששה חודשים ואז יהיה ברור

התקנים. איורי זה יתחיל המשא ומתן בקשר לשאלה תוך כמה זמן מממשים את התקנים ואיך

עוקבים, בעוד שנתיים או בעוד שלוש שנים, איור הנושא הזה על מנת לוודא שהתקנים האלה

מתעדכנים כמו שצריך לפי התמהיל של החולים שהולך ומשתנה כל הזמן בבתי החולים

הכלליים.

מטרה איסטרטגית שלנו, כהנהלת המשרד, היא להביא להכשרה הרבה יותר גדולה של

אחיות מוסמכות לתוך המערכת כי המצב של היום, 50% אחיות מוסמכות, הוא מצב שלא נוכל

לחיות אתו בתמהיל המשתנה של החולים בבתי החולים הכלליים. יותר מזה; להכשיר

עוד אחיות לטיפול נמרץ.

יאיר הורביץ;

יש מספיק אחיות שמסיימות - - -
גבי ברבש
לא מספיק. בשני תחומים אנחנו לא מספיק מכשירים; אונקולוגיה, שהפכה להיות

לא סתם מחלקה שאנשים באים אליה כדי למות אלא אנשים שמקבלים בה טיפולים מתוחכמים

מאד ויוצאים .ממנה על רגליהם, וטיפול נמרץ. אלה שני התחומים שאנחנו, בהגדרה



איסטרטגית, מתכוונים להשקיע בהם בשנה שנתיים הקרובות בהכשרה של אנשים, אחיות,

שתעבורנה מדרג של מוסמכות לדרג של מוסמכות לטיפול נמרץ ואונקולוגיה. זה גם אומר

שנטרך למלא את השורות באחיות מוסמכות ולו רק בגלל זה שמספר התקנים יעלה בעקבות

ועדת הבדיקה שתסיים את עבודתה תוך מספר חודשים.

הבעיה לא מתמקדת בניהול אלא במשאבים ובארגון נכון של המערכת להזרים מספיק כוח

אדם כך שבעוד שנתיים שלוש לא נשב כאן ונגיד: יש תקנים, אישרנו, הגדרנו את

הסטנדרדים אבל אין לנו עם מה לאייש אותם.

היו"ר רן כהן;

מה לגבי הנושא היותר עקרוני כולל שחבר הכנסת שחל העלה בקשר לפתרונות משולבים

עם מערכת בתי החולים של קופת חולים?

גבי ברבש;

אנחנו עובדים בצורה משולבת עם בתי החולים של קופת חולים הכללית. הסטנדרדים

הם אותם סטנדרדים, הבעיות התקציביות הן אותן בעיות תקציביות, אין שום הבדל - -

היו"ר רן כהן;

האם אין מצב כזה לפיו יכול להיות שבמערכת אחת תהיינה עודף מיטות בה בשעה

שבמערכת שנייה או באזורים כמו חיפה או תל-אביב או במקום אחר, בבתי חולים מסוג אחד

תהיה צפיפות, יהיו חולים מחוץ לחדרי הטיפול הנמרץ האורגינלי ים ובבתי חולים אחרים,

רק בגלל השיוך הארגוני, יהיה דווקה עודף מיטות?

גבי ברבש;

אני לא יכול להעביר חולה ממרכז הארץ לפוריה, לדוגמה, אם יש שם מיטת טיפול

נמרץ פנויה אבל במרכז הארץ יש אובר יוז אדיר כך שאין שום הגיון לעשות ויסות בין

בתי החולים. מה שאתה רואה בסדרות טלוויזיה כמו שיקאגו הופ, שהם דרך הנט"ן מצרפים

חולים ליחידה שיש בה מקום פנוי - הלוואי שנגיע למצב כזה כשתהיינה לנו מספיק

מיטות טיפול נמרץ, שתוך כדי הפינוי יידעו היכן יש מיטה פנויה על מנת לנתב את

החולה אליה.

אני בא מבית חולים שיש בו, בממוצע, 20-15 חולים מונשמים מחוץ ליחידת טיפול

נמרץ לכן אין מה לדבר על ויסות. מהם לפחות ל-10 מגיע טיפול נמרץ. הם עונים על

כל הקריטריונים של טיפול נמרץ וחצי מהם הולכים אחר כך הביתה בריאים. אלה אינם

חולים שגורלם נגזר; אתה לא נותן להם למות במחלקה פנימית. הם הזולים שמגיע להם

טיפול נמרץ ובגלל מצוקת משאבים, מצוקת כוח אדם סיעודי מיומן, אומרים להם לשכב

בתנאים אחרים..

היו"ר רן כהן;

האם הבעיה הכוללת שלנו היא שצריך להגיע להשקעה כוללת ולסיים את קביעת

הסטנדרדים הרבה יותר בצורה מאסיווית ודחופה בכל המערכת הזאת שנקראת: טיפול נמרץ

נשימתי?
גבי ברבש
זאת עומדת להיות מטרה איסטרטגית ממדרגה ראשונה של משרד הבריאות לשנים

הקרובות.
היו"ר רן כהן
תודה. נעבור לחלק השני של הדיון - ניתוחי לב.



ניתוחי לב

עמוד 214 בדוח 46 של מבקר המדינה
היו"ר רן כהן
גבי ציונה אלון תציג את מימצאי מבקר המדינה. בבקשה.

ציונה אלון;

"בארץ יש 16 מחלקות המבצעות ניתוחי לב ומספר המיטות בהן לסוף שנת 1994 הגיע

ל-265 מיטות. לפי נתוני בתי החולים בוצעו בשנת 1994 כ-8,000 ניתוחי לב.".

בבתי החולים שערי צדק, הדסה עין כרם וסורוקה הוסיפו בבתי החולים, דרך קבע,

מיטות לניתוחי לב וחזה. מעבר למספר המיטות שאושרו בתעודת הרישום. זאת בניגוד

לתקנות בריאות העם (רישום בתי חולים), התשכ"ו-1966.

המנותח זקוק, לאחר ניתוח לב, לטיפול נמרץ לכירורגית לב (במשך כיום וחצי

בממוצע). המשרד לא קבע הנחיות וקריטריונים ברורים למספר המיטות שיש להקצות

לטיפול נמרץ לכירורגית לב. בהעדר קריטריונים כאלה יש הבדלים גדולים בין בתי

החולים במספר המיטות המוקצות לכך יחסית למספר הניתוחים.

המשרד נתן אישור להפעלת מחלקה לניתוחי לב בבית החולים מאיר בלי שנבדקו בידי

ועדה מקצועית הצורך במחלקה כזאת ועמידתו של בית החולים בקריטריונים של המשרד.

האישור- ניתן על אף העובדה שתפוסת המיטות במחלקות ניתוחי לב בארץ היא בשנים

האחרונות כ- %80 בלבד ויש ירידה ניכרת בתור לניתוחי לב במרכז הארץ ובמרבית בתי

החולים בארץ.

בראשית 1992 הוחלט במשרד שיש לערוך סקר לזיהוי גורמי סיכון המשפיעים על

תוצאות הניתוחים ולהשוואה בין בתי החולים בדבר שיעורי תמותה, זיהומים, משר

האישפוז וכיוב'. הסקר היה אמור לכלול את החולים שנותחו במחלקות לניתוחי לב בשנת

1991. הסקר נעשה על ניתוחים שבוצעו בבתי חולים כלליים בשנת 1994 ובכך נגרם עיכוב

בהכנתו . כתוצאה מכך במועד סיכום הביקורת טרם הפיק המשרד לקחים מממצאי הסקר.

ועדת האישפוז העליונה החליטה כי במשך השנה המתחילה בספטמבר 1993 ומסתיימת

באוגוסט 1994 יעשה המשרד מעקב אחר הפעילות הניתוחית של שש מחלקות לניתוחי לב

לילדים כולל מעקב אחר תמותה וסיבוכים. הוחלט שבתום שנת הנסיון יישקל מחדש האישור

שניתן למחלקות אלה. עד מועד סיום הביקורת, אוגוסט 1995. לא נעשתה מטעם המשרד

בקרת איכות של ניתוחי לב לילדים במחלקות אלה.

בשנים 1994 ו-1995 עבדו מנתחי לב מבתי החולים וולפסון ושיבא, נוסף על עבודתם

בבתי החולים, גם בקרן למחקרים רפואיים. עבודתם נעשתה לאחר שעות העבודה הרגילות;

הם לא קיבלו היתר לעבודה פרטית, בניגוד להוראות המחייבות. כמה מנתחי לב בבית

החולים שיבא עובדים עבודה פרטית כמנתחים בבית החולים רמת מרפא בלא שביקשו היתר

לכך, זאת בניגוד להוראות התקשי"ר. היתר כזה דרוש כדי למנוע היווצרות אפשרות

מוחשית לניגוד עניינים.

פעמים רבות עשו רופאים ניתוחים מתוכננים במשמרת שנייה בבית החולים ביילינסון

בעת היותם כוננים או תורנים בבית החולים ובכך פעלו בניגוד להוראות הקופה.

מנתחים שימשו בעת ובעונה ארזת כוננים הן בבית החולים ביילינסון והן בבית

החולים קפלן, שהמרחק בין שני בתי חולים אלה הוא כ-30 ק"מ.

בהוראות משרד הבריאות לא נאמר אם מותר לרופא שבתורנות או בכוננות לבצע

ניתוחים מתוכננים במשמרת שנייה. נמצא שרופאים רבים בבית החולים שיבא ומעטים בבית

החולים וולפסון ביצעו ניתוחים במשמרת שנייה בעת היותם תורנים או כוננים.".



היו"ר רן כהן;

תודה רבה לגבי אלון. רשות הדיבור לד"ר ברלוביץ.
יצחק ברלוביץ
אני אענה על השאלות לפי הסדר. קודם כל אני אתייחס לבתי החולים שערי צדק

והדסה עין כרם שאחוזי התפוסה שלהם גבוהים ואוסיף ואומר שאין כל פסול בכך.

מדובר על תופעה שיכולה להיות זמנית, היא יכולה להשתנות, אבל זה שבית חולים

עובד בתפוסה של 120% - אין כל סיבה למנוע זאת ולדעתי זה גם איננו נוגד את החוק

לפי האינטרפרטציה המשפטית שלנו.

בקשר לטיפול נמרץ - דבריי, כפי שהם התייחסו לקטע הקודם של הדוח על טיפול

נמרץ כללי ונשימתי - תופסים גם לגבי הפרק הזה שיהיה חלק מאותם קריטריונים

שייקבעו על ידי המועצה.

ציונה אלון;

אני מבקשת להתייחס להערה שלך בקשר לתקן ולומר שענית לנו שתפעל להתאמה בין

התקן בפועל לתקן הרישוי - - -
דוד בורוכוב
באופן קבוע, לא זמני. אם ניקח, לדוגמה, את בית חולים שערי צדק, במשך כל

השנה האחוז הממוצע של התפוסה שלו עמד על 147% ב-1994. בבית חולים הדסה

הממוצע היה 119%-120% לכן זה לא עניין זמני כפי שאמרת.

היו"ר רן כהן;

התשובה שקיבלנו לא היתה שזה עניין זמני אלא שאין בזה כל רע.
יצחק ברלוביץ
כאשר לבית חולים יש תקן של מיטות, מדובר על התקן שמופיע אצלו ברשיון.

אם בבית חולים, באופן קבוע, המחלקה נמצאת בתפוסה של 140% או 147%, כפי שהדבר

קיים והוא יכול אף להימשך, אני לא רואה בזה איזושהי חריגה מבחינת החוק או

איזושהי סיבה מצד משרד הבריאות לאסור על התופעה הזאת. לא נגיד לבית חולים

שערי צדק, לדוגמה, להוציא חולים משום שאין לו מקום. מה שכן אמרתי, ואת זה גם

כתבתי אליכם, שבהמשך, כאשר אנחנו מעדכנים את הרשיון של בית החולים מדי פעם

בפעם, אחד הדברים שאנחנו לוקחים בחשבון הוא, כמובן, גם דרישת בית החולים

להתאים את מספר המיטות לצרכי האוכלוסייה.

יאיר הורביץ;

מה פירוש ההתאמות האלה? נניח שמדובר לא על 24 מיטות אלא על 34 - - -
יצחק ברלוביץ
המשמעות היא להגדיל את שיעור המיטות לאזור. בסך הכל, מבחינת מספר המיטות

הכללי, במיוחד בירושלים, שיעור המיטות הוא, בפירוש, מן הגבוהים במדינת ישראל,

הוא מעבר לתקן שנקבע בתקנות ואין לנו שום כוונה להגדיל את מספר המיטות מעבר

לתקנים הקיימים. יחד עם זאת כאשר קיים גידול אוכלוסייה, אנחנו משנים מדי פעם

בפעם את רשיון בית החולים בהתאם לצרכי האוכלוסייה ובהתאם לדרישת הנהלת בית

החולים. העובדה שבית החולים עובד על אחוזי תפוסה גבוהים מראה שהוא מנצל יותר

טוב את הציוד הקיים ואת כוח האדם העומד לרשותו.



היו"ר רן כהן;

הדעת נותנת שדבריך אלה נכונים אם מדובר על עניין זמני. לאחר מכן, אם

התפוסה היא כמעט 150%, צריכה להיות איזושהי התאמה של מצב התקן למצב הדרישה או

מציאת פתרון בדרך אחרת.

המצב הנורמטיבי של 100% שיישאר במקומו בשעה שהדרישה או הצורך עולים על

150% לא נראה מצב סטטי סביר.

יצחק ברלוביץ;

בבית חולים שערי צדק שירותי הלב, לאו דווקה ניתוחי לב אלא כל מערך שירותי

הלב, עברו מהפך בשנים האחרונות ובעצם הגידול והצמיחה שלהם היו מעבר למתוכנן גם

מבחינת בית החולים וגם מבחינתנו. בשלב זה איננו רואים מקום לשנות את הדברים

באופן קבוע אלא מעוניינים לבדוק איך הדברים מתפתחים, מה קורה, בעצם, במסגרת

המחלקה באותו בית חולים, ובהמשך - נתאים את הרשיון למצב הקיים. אין לנו כוונה

להתעלם מהמצב הזה.

מכאן אני עובר לבית חולים מאיר שבו עד היום המחלקה לניתוחי לב לא נפתחה

למרות שהאישור העקרוני לכך כבר ניתן. האישור ניתן, כידוע לכם, בהתאם לצרכי

האוכלוסייה והדרישה של בית החולים ופרנסי האוכלוסייה באזור של כפר סבא והרצליה

שבהם ניתן עיקר השירות. השר הקודם והמנכ"ל הקודם אישרו את המחלקה באופן

עקרוני אבל עד לרגע זה גם הנהלת קופת חולים, שהיתה אמורה לממן את פתיחת

המחלקה, לא עשתה שום דבר למיטב ידיעתי כדי להתחיל לפתוח אותה כך שהאישור,

כרגע, הוא רק על הנייר. כאשר המחלקה תיפתח, הדבר ייעשה רק לאחר שצוות מומחים

מטעם הנהלת משרד הבריאות יבדוק את היכולת של בית החולים להפעיל את היחידה.

הרשיון ותוספת המיטות לא יינתנו עד אותו רגע.

ציונה אלון;

היתה לנו התכתבות ענפה בקשר לבית חולים מאיר. ביקשנו כמה וכמה פעמים

לקבל את תוצאות הבדיקה שהנהלת בית החולים עשתה לגבי הצורך בהקמת המחלקה אבל לא

נענינו.

היו"ר רן כהן;

מהיכרותי את מערכת הבריאות ואת מערכות בתי החולים אני יודע שבית חולים

שיש לו מחלקה לניתוחי לב נחשב בית חולים בעל יוקרה רבה יותר, בעל מעמד יותר

גבוה וגם יש לו תחושה, בגלל החולים שמגיעים אליו, שקיים בו מערך ברמה הגבוהה

יותר, דבר שנותן גם לצוות, גם לחולים וגם לכוחות העזר תחושה שהם באים לבית

חולים יותר שלם. מה רע בכך?
ציונה אלון
באחד הסעיפים האחרים בדוח ציטטנו נתונים של המשרד בקשר למספר ניתוחי הלב

פר נפש במדינה וציינו כי משרד הבריאות עצמו טוען שנעשים אצלנו יותר מדי ניתוחי

לב כך שאם נפתחת עוד מחלקה לניתוחי לב - - -

יצחק ברלוביץ;

לא טענו שנעשו יותר.מדי ניתוחי לב אלא ששיעור ניתוחי הלב בישראל נחשב

מהגבוהים בעולם. אנחנו עדיין לא נחשבים הכי גבוהים, יש מדינות - - -
ציונה אלון
בארצות הברית נעשים יותר ניתוחי לב, ובאירופה פחות.
היו"ר רן כהן
האם אני מבין נכון מהדברים ששמעתי שבארץ מבוצעים ניתוחי לב שלא צריך היה

לעשות אותם?
יצהק ברלוביץ
לא.
היו"ר רן כהן
אם כך מה הבעיה?
יצהק ברלוביץ
כאשר שיעור ניתוחי הלב במדינה מסויימת גבוה במיוחד, יכול להיות שלגבי

אותם חולים אולי היה אפשר למצוא פתרונות אחרים באמצעות צינתור או פעילות לא

ניתוחית. השיקול, בסופו של דבר, הוא שיקול רפואי והוא לא בבחינת שחור לבן.

איננו עוסקים במתמטיקה. אי אפשר לומר, חד וחלק, על חולה מסו י ים שהוא זקוק

לניתוח או שאפשר לפתור את הבעיה שלו באמצעות בלון או בצורה אהרת. התהליך הזה

נעשה על בסיס של החלטה שמתקבלת על ידי הצוות הרפואי.

היו"ר רן כהן;

רשות הדיבור לחבר הכנסת שחל.
משה שחל
הבעיה האמיתית שממנה אנחנו מתחמקים היא שההקצאה לצרכים הרפואיים למערך

הבריאות נמוכה ממה שמקובל במדינות המתפתחות במערב אירופה. היום אנחנו מדברים

על בערך 9% מהתל"ג - - -
גבי ברבש
8.5% עם שאיפה להגיע ל-9%.
משה שחל
עד סוף העשור, אם אנחנו רוצים להשתנות, אנחנו צריכים להגיע ל-10%. לא

יעזור כלום; אפשר לעשות את כל השינויים ושום דבר לא יעזור אם שרי האוצר לא

ירצו לשמוע, וזאת הבעיה האמיתית.

אם יש מגבלה, עצם התחרות בהקמת מערכות יקרות נחשבת בזבזנית, והיא יוצרת

דבר נוסף. כעורך דין אני יכול לומר לכם שאני לא ממליץ להגיע כדי להינתח אצל

אורטופדים כיוון שהם אוהבים מאד לנתח - - -
יצחק ברלוביץ
כל כירורג אוהב לנתח - - -
משה שחל
במיוחד אורטופדים. יש לנו עודף רופאים, הרופאים מוכשרים, אבל כל אלה

מביאים בסופו של דבר לכך שהמערכת הופכת להיות בזבזנית וכתוצאה מכך מדובר גם על

טיב הטיפול. אם קיים מוצא בצורה של ניתוח - מאשרים אותו בצורה הרבה יותר קלה

מאשר היו מאשרים אותו במדינה אחרת ואני מדבר, כרגע, על מדינות דומות לשלנו.

השאלה שאני מבקש לשאול בהקשר הזה של הדברים היא האם יש אומץ לב לעשות

שינוי הרבה יותר עמוק כדי להביא לתיקונים?

בירושלים עודף המיטות נבע לא בגלל תכנון של מישהו אלא כיוון שפרוש רצה

להקים בית חולים, היה עליו לחץ להקים אותו, הוא בית חולים טוב, אין לי טענה

לגביו, יחד עם זאת נוצר מצב - - -
יצחק ברלוביץ
לגבי ירושלים יש עוד נתון - - -

ברוך פרידנר;

אני חוזר לפרק הקודם בדוח שמדבר על כך שחולים שזקוקים לטיפול נמרץ

מאושפזים במחלקות פנימיות כאשר בניתוחי לב מדובר על פרוספריטי.
יצחק ברלוביץ
לגבי ירושלים אנחנו צריכים להיות מודעים לכך שאחוז די גבוה של החולים

המאושפז בבתי החולים מגיע מחוץ לאזור ירושלים. בתי החולים: הדסה, שערי צדק

וגם משגב לדך נחשבים בתי חולים שבגלל הייחודיות שהם פיתחו במשך השנים הם

מביאים אליהם הרבה אנשים שבאים מחוץ לירושלים כך שקשה מאד להתייחס לשיעורי

מיטות לאלף נפש כאשר בתי החולים האלה מתייחסים לאוכלוסייה הרבה יותר גדולה

מאשר לאוכלוסיית ירושלים עצמה.
היו"ר רן כהן
מה תעשו בקשר לבית חולים מאיר? לדעתי גבי ציונה אלון צודקת ואני מבקש

לקבל תשובה בכל מה שקשור לשאלה: מה בכוונתכם לעשות?
יצחק ברלוביץ
האישור העקרוני כבר ניתן ואינני סבור שיש כוונה לבטל החלטה של שר או של

מנכ"ל קודם, יחד עם זאת קיבלתי מידע מהנהלת מרכז קופת חולים שבמצב הכלכלי שבו

הוא נמצא הוא לא מתכונן, בשלב זה, לעשות שום דבר בכיוון של הקמת המחלקה. אם

בכל זאת, בסופו של דבר, המחלקה כן תוקם, מי שישלם, בין היתר, בשלב הראשון,

תהיה קופת חולים גם בכל מה שקשור לתשתית וגם בכל מה ששייך לקניית השירותים.

כמובן שהעניין הזה מתגלגל בסופו של דבר על משלם המסים. מכל מקום כאשר השלב

הזה יגיע אנחנו כמובן לא נאפשר לפתוח את המחלקה עד שנהיה משוכנעים שהיא עומדת

בסטנדרדים המקצועיים שאנחנו דורשים מכל מחלקה לניתוחי לב.
היו"ר רן כהן
מה בקשר לסקר של שנת 1994? יש כבר ממצאים?
יצחק ברלוביץ
כן. סיימנו לעשות את הסקר ופרופסור שמחין שנמצאת אתנו - - -
היו"ר רן כהן
האם נוכל לשמוע מה הם עיקר הממצאים?

אלישבע שמחין;

הממצאים מדברים על כך שמבחינת תמותה מוקדמת, לא עבדנו על תמותה יותר

מאוחרת, אנחנו נמצאים במקום נמוך למדיי יחסית לתוצאות שמדווחות בעולם. סקרנו

כמעט 95% מהמנותחים בשנת 1994 והסתבר לנו ששיעור התמותה הכללי עמד על 3%.

בהקשר הזה של הדברים מן הראוי להזכיר כי אנחנו מדווחים על שיעורים גם מחוץ

לבית חולים, מי שנפטר תוך 30 יום מהניתוח, ולא חשוב אם הוא היה מאושפז או לא.

בהשוואה למה שנעשה בעולם, כאשר מדובר בדרך כלל על מה שנעשה בתוך בית

החולים, היה לנו שיעור תמותה של 2.5% לעומת 5%-4% בתוך בית החולים.

מבחינת הרמה, הרמה של ניתוחי הלב בישראל נחשבת גבוהה מאד. לעומת זאת

אנחנו יודעים על דברים שקשורים בעלות - - -

היו"ר רן כהן;

האם את מדברת רק על ניתוחי מעקפים?
אלישבע שמחין
כן, רק על ניתוחי מעקפים שאינם קשורים למעקפים יחד עם מיסתמים. כאמור,

אני מדברת רק על ניתוחי מעקפים.

יש לנו עיבודים שנמצאים, עדיין, באמצע הדרך, שמדברים על כך שיתיה בהם

עניין גדול גם לוועדה וגם למשרד הבריאות, כמו אישפוזים חוזרים. בקשר לנושא

הזה נשאלת השאלה האם אנשים שעברו את הניתוח הזה מתאשפזים שוב במשך השנה?

במקומות אחרים בעולם קשה מאד לעקוב אחר אנשים כאלה, מכל מקום אנחנו קיבלנו

רושם שמדובר על אישפוזים רבים במשך השנה הראשונה.
היו"ר רן כהן
יש פערים בין התוצאות לגבי בתי הולים שונים?

אלישבע שמחין;

בהחלט. קיימים פערים והדברים האלה דלפו לעתונות שלא על דעת משרד

הבריאות. היו שני בתי חולים שנמצאו יותר חריגים מאשר האחרים - - -
היו"ר רן כהן
לטובה?
אלישבע שמחין
לא.
היו"ר רן כהן
האם יש בית חולים מסויים שבלט לטובה?
אלישבע שמחין
לא. מתוך 14 בתי החולים שסקרנו, 12 היו ממש דומים, קרובים ביותר, ואל

נשכח שניסינו לקבל תוצאות בהתאם לתמהיל החולים. יש בתי חולים עם שיעור יותר

נמוך אבל החולים שהגיעו אליהם היו פחות חולים. אם מסתכלים על הנתון הזה ועל

התוצאות של תמהיל החולים מבינים שהתוצאות של בתי החולים היו קרובות מאד. גם

אלה שהיו חריגים נמצאו בטווח הדיווחים מהעולם. לא נרשמה לגביהם חריגה עם

בעיה.

יצחק ברלוביץ;

ברצוני לציין, בהמשך לדבריה של פרופסור אלישבע שמחין, כי הסקר הזה נחשב

לסקר ייחודי בעולם משום שאין שום מדינה שעשתה סקר דומה ברמה ארצית שנה שלמה,

במי וחד לצורך מעקב.

אותם שני בתי חולים שנמצאו חריגים לרעה קיבלו את התוצאות, למדו אותן, ועל

פי הדיווח שקיים אצלנו - המצב בהם השתפר והשתנה לטובה. הם היו הראשונים

שקיבלו את האינפורמציה, הצוות שעשה את הסקר ישב עם הנהלות בית החולים ועם

הנהלות המחלקות, וכאמור הם למדו ואיתרו את הבעיה שלהם מבחינת הכנת הניתוח וגם

עשו פעולות כדי לשפר את המצב. באחד משני בתי החולים האלה אנחנו כבר יודעים

שהמצב הרבה יותר טוב, ויש כבר ירידה בתמותה.
משה שחל
הסקר כלל גם מרכזים רפואיים פרטיים?
יצחק ברלוביץ
כן. היה שיתוף פעולה בצורה ייחודית למדיי, אנשים פתחו את עצמם אבל מה

שהזיק למבחן של הסקר היתה התקשורת כיוון שהבטחנו למרכזים סודיות מלאה כדי שהם

ישתפו אתנו פעולה ואחרי שהעניין הזה דלף נצטרך ללמוד איך למנוע דבר כזה בעתיד.
היו"ר רן כהן
הממצאים שלכם תופסים גם לגבי ניתוחי לב שנעשים אצל ילדים?
יצחק ברלוביץ
לא. ילדים לא עוברים ניתוחי מעקף כלליים. אצלם מדובר על סדרה שלמה של

מומים מולדים והמספרים של ניתוחי לב שנעשים לילדים, קטנים מאד במדינת ישראל.

אנחנו מדברים על סדרי גודל של כ-200-300 ניתוחים לשנה - - -
דוד בורוכוב
על פי הסקר 10% מהניתוחים הפרובלמטיים - - -
יצחק ברלוביץ
מדובר על עשרות מומים שכן כל מום הוא די שונה מהאחר והעניין הזה מפוזר

בהרבה מאד בתי חולים.

האפשרות המתודית לבצע בקרת איכות או מעקב מהסוג הזה שאנחנו עשינו הוא,

למעשה בלתי אפשרי. כאשר ישבנו יחד עם האפידמיולוגים גם של הסקר שעסק בתחום

הזה הגענו למסקנה שהאפשרות לעשות את המתהיל לפי סוגי הניתוחים וכל היתר -

למעשה לא יניבו את התוצאות כך שבשלב זה - - -
היו"ר רן כהן
כל העניין הזה נדרש, בעצם, בגלל דבר אהד, לעמוד על עניין איכות ניתוחי לב

של ילדים. מדבריך אני מבין שמכיוון שיש בנושא הזה שונות גדולה מאד ודברים

נדירים אולי, בכל זאת איך תתייחסו לסטנדרדים של ניתוחי לב במובן האיכותי?

יצחק ברלוביץ;

לגבי הסטנדרדים, כאשר מדובר על ניתוחים ייחודיים ספציפיים כאלה או אחרים,

אפשר לעשות השוואה לעומת מה שמקובל בעולם מבחינת שיעורי תמותה - - -

היו"ר רן כהן;

בלי סטטיסטיקה. האם אין כאן עניין של איכות? אם הדברים האלה נדירים

אצלנו יש לשער שבעולם נעשים ניתוחים דומים.
יצחק ברלוביץ
נכון, אבל לא ניתן לומר מה אחוז התמותה שאנחנו דורשים מניתוח כזה או אחר.
היו"ר רן כהן
ברמה המחקרית האם נעשה איזשהו מעקב - - -
יצחק ברלוביץ
הוא לא נעשה באופן מרכזי על ידי משרד הבריאות. אם כן נעשה מעקב כזה, הוא

נעשה על ידי הצוותים הרפואיים עצמם, לא על ידינו.
היו"ר רן כהן
אין ממצאים מהאוניברסיטאות או מבתי ספר לרפואה - - -
יצחק ברלוביץ
לא.
היו"ר רן כהן
על פי האינטואיציה, האם אנחנו נמצאים ברמה של העולם המערבי?
יצחק ברלוביץ
לדעתי כן. לגבי חלק גדול מהניתוחים יש לנו צוותים שעוסקים בנושא של

ניתוחי לב לילדים מן הטובים בעולם. במספר מרכזים וברמה האינטואיטיבית התוצאות

הן מספיק טובות אלא אם כן מדובר על ניתוחים שלא עושים אותם בכלל בארץ או ניתוח

שנעשה פעם בכמה שנים. בניתוחי לב רגילים לילדים התוצאות בפירוש טובות. בהקשר

הזה של הדברים אנחנו צריכים לא לשכוח שרוב האנשים שעוסקים בנושא הזה בארץ הם

אנשים שהיו הרבה שנים בחוץ לארץ, במרכזים הטובים, והם הביאו אתם את היידע ואת

הנסיון שהם רכשו בחוץ לארץ.
ציונה אלון
יש, עדיין, שאלה שמעסיקה אותנו והיא העסקת רופאים עובדי מדינת מחוץ לשעות

העבודה - - -



היו"ר רן כהן;

בדיוק התכוונתי להגיע לעניין הזה.

יצחק ברלוביץ;

בעקבות ההמלצות של מבקר המדינה, הסמנכ"ל למינהל של משרד הבריאות הוציא

נוהל שמרענן ומפנה את תשומת ליבם של כל עובדי מערכת הבריאות, לאו דווקה של

המחלקות לניתוחי לב, לגבי החובה שלהם לקבל אישור מראש לעבודה פרטית או לעבודה

נוספת מחוץ לשעות העבודה, תוך מודעות מיוחדת לעניין של ניגוד אינטרסים - - -
היו"ר רן כהן
יש הוראה לכוננים?

יצחק ברלוביץ;

צריך להבדיל בין תורן לבין כונן ובין כונן שמבצע ניתוח בתוך בית החולים

עצמו אחר הצהרים ובין כונן שמבצע ניתוח בבית חולים אחר. בהקשר הזה של הדברים

מדובר על שלוש מערכות; יש המערכת הרגילה של בית החולים, יש

מערכת שנעשית במסגרת העבודה אחר הצהרים, זאת שאנחנו קוראים לה: קרן

מחקרית באותו בית חולים, ויש מערכת של ניתוחים שמתבצעת בבתי חולים פרטיים, וזאת

עבודה נוספת. מבחינת ההנחיות הקיימות, רופא כונן לא יכול, בזמן שהוא כונן,

לעבוד בשום מסגרת אחרת והוא חייב להיות כונן באותו בית חולים בו הוא עובד.

אבל כאשר אותו כונן מבצע ניתוח באותו בית חולים אחר הצהריים במסגרת הקרן

המחקרית אנחנו רואים זאת כדבר אפשרי ומותר משום שאותו רופא בכיר במקום שיהיה

מחוץ לבית החולים - בעצם מאריך את שעות העבודה שלו ואת שעות הנוכחות שלו בתוך

בית החולים. אנחנו רואים בכך ייתרון שכן בדרך כלל בבתי החולים אחרי שעה שלוש

או ארבע נשארים רוב הרופאים הזוטרים ורופאים תורנים. כאשר קיימת עבודה אחר

הצהריים, כאשר רופאים בכירים, מומחים, נשארים לעבוד אחר הצהריים במסגרת קרן

מחקרים של אותו בית חולים, שיעור הרופאים המומחים שנמצא בבית החולים בשעות אלה

הרבה יותר גבוה וכתוצאה מכך אם קורה משהו, איזשהו ארוע רב נפגעים או דבר שדורש

טיפול מיידי - יש בתוך שטח בית החולים עוד רופאים מומחים שיכולים, כמובן

לסייע. בית החולים רק מרוויח מהמצב הזה. למרות שהרופא לא צריך להיות בבית

החולים באותו זמן, פיזית הוא כן נמצא בו, לא חשוב מאיזו סיבה, והמשמעות היא

שבבית החולים יש עוד כוח אדם שהוא יכול ליהנות ממנו ומעצם העובדה שאותו רופא

נמצא שם. לעומת זאת כאשר - - -

היו"ר רן כהן;

באיזה מידה אותו רופא יכול להיות בונן אם הוא מרותק לניתוח?
יצחק ברלוביץ
חהידרשות לכונן היא, בדרך כלל, ברמה של התייעצות טלפונית. כאשר כונן

נמצא בבית, הכוננות שלו לגבי בית החולים מתבטאת בכך שהרופא התורן מרים אליו

טלפון ומתייעץ אתו. כמובן שאם הוא נמצא בבית החולים, גם אם הוא נמצא בניתוח,

את האינפורמציה, את העזרה בצורת ייעוץ, הוא יכול לתת. הבעיה קיימת כאשר הוא

נדרש לפעולה של ממש, לדוגמה, כאשר הוא צריך להגיע, פיזית, כדי לבדוק חולה או

לטפל בו, וכאן, כמובן, קיימת פרובלמטיקה. אל נשכח שבנוסף לכונן שישנו בבית

החולים יש גם כונן על שהוא מנהל המחלקה, שגם הוא, בעצם, כונן באותה מחלקה אם

כי הוא לא הכונן הפעיל. במידה ונוצרת בעיה מהסוג הזה - יש אפשרות להזעיק גם

את כונן העל, את מנהל המחלקה, כדי שהוא יסייע. זאת אומרת שקיים כיסוי כפול.



היו"ר רן כהן;

תודה. רשות הדלבור לפרופסור ברבש.
גבי ברבש
צריך להכיר במציאות כדי לדעת שאי אפשר לכופף אותה יותר מדי. במחלקת

ניתוהי לב, בממוצע, יש שני מומחים בנוסף למנהל המחלקה, במקסימום. אי אפשר

לחלק את הכוננויות וגם לעשות פעילויות אחר הצהרים בצורה כזאת שהכונן אף פעם לא

יעסוק בפעילות ניתוחית. זה פשוט לא ניתן. או שאתה מחליט שאתה מוותר על תוספת

הפעלת מיתקנים אחר הצהרים כדי לשמור על הסטנדרד שמקבלים, שלכונן אסור להשתכר

פר פעילות נוספת. זאת מציאות שאי אפשר לעמוד בה, או המחיר שכן נעמוד בו יהיה

להפחית בפעילות של בתי חחולים, לצמצם פעילות ולהפסיק לעשות חלק מהפעילות

שנעשית בשעות אחר הצהריים.

אני לא יודע אם הדבר הזה עונה על כל כללי התקשי"ר וכו', אבל התגמשנו

והחלטנו שכונן שעובד בבית חולים ועושה פעילות אחר הצהריים - יעשה אותה ויעשה

את הכוננות. אם יש צורך - תמיד יימצאו דרך לתת לו גיבוי מכונן אחר שיגיע.

היו"ר רן כהן;

האם אנשי משרד מבקר המדינה השתכנעו מההסבר?
ציונה אלון
לא.
גבי ברבש
אני שם קו בין כוננות לבין תורנות.
ציונה אלון
אני מבקשת לשאול שתי שאלות; 1. כיוון שאין לכם מידע על פעילות של

מנתחים בבתי חולים אחרים פרטיים מחוץ לשעות חעבודה כאשר הם כוננים, איך אתם

יודעים שכאשר הם כוננים חם לא מנתחים בבית חולים פרטי אחר?
גבי ברבש
אינני יודע אבל אם אני קורא לכונן והוא לא מתייצב תוך פרק זמן סביר, תוך

חצי שעה, שעה, יש לו בעיה. היו דברים מעולם.
ציונה אלון
אתה אומר שהתגמשתם לגבי התקשי"ר ואני שואלת האם לא הגיע הזמן שתשבו עם

נציבות שירות המדינה ותגיעו לכלל הסכמה לגבי נושאים שאולי התקשי"ר, היום, כבר

לא רלוונטי לגביהם? למשל - מגבלה של השתכרות עד 50% לעומת המשכורת הבסיסית,

כדי שלא תהיה הפרה של התקשי"ר.
יצחק ברלוביץ
בעניין שירות רפואה פרטי, לרופאים יש הסכם רופאים מיוחד ואין מגבלה לגבי

ה-50%. יש הבדל מבחינת תקנות שירות המדינה בין מה שנקרא: עבודה נוספת,



לפרקטיקה פרטית. לגבי עבודה נוספת, כאשר רופא לא עושה פרקטיקה פרטית, אז יש

מגבלה של 50%. פרקטיקה פרטית נהשבת כן- רלוונטית משום שהעבודה הזאת נעשית

במסגרת אישור לפרקטיקה פרטית ולא במסגרת של עבודה נוספת.
היו"ר רן כהן
הממצאים של דוח מבקר המדינה מצביעים על מקרים לפיהם נעשו ניתוחים בלא

אישור לפרקטיקה פרטית.
יצחק ברלוביץ
כאשר אנחנו מאתרים רופא שעובר על תקנות שירות המדינה, אנחנו פועלים נגדו

באותם אמצעים - - -

היו"ר רן כהן;

זה בסדר גמור אבל לדעתי זה לא מספיק. המשרד יצטרך לבדוק באיזה אופן הוא

מטפל בעניין השר"ן משום שיש ממצאים לחיוב, יש ממצאים פרובלמטיים, ובעובדה הדבר

הזה קיים בתוך המערכת - - -
יצחק ברלוביץ
המשרד הגיש הצעה - - -
היו"ר רן כהן
אנשים מתפתים ללכת לשריין וזה מצב לא נסבל.

יצחק ברלוביץ;

המשרד נתן את דעתו על העניין הזה, השר הקודם והמנכ"ל הקודם הגישו ליועץ

המשפטי לממשלה הצעה בנושא של שירות רפואה נוסף - שר"ן, ועד כמה שאני מבין

הנושא טרם הוכרע.

היו"ר רן כהן;

אם אינני טועה העניין הזה קרה לפני חמש שנים.
יצחק ברלוביץ
לא, לפני שנה.
גבי ברבש
שר הבריאות הקודם הצהיר על כך בשנת 1994, ומשיקולים כאלה ואחרים העניין

הזה נסחב עד היום. המשרד היה אמור להגיש את הנושא הזה להחלטת ממשלה לפי בקשת

הפרקליטות, ההחלטה היתה אמורה להתקבל במליאת הממשלה אבל משום מה העניין לא

הובא בפניה.

בכוונת השר הנוכחי, השר מצא, לקדם את הנושא הזה ואני מעריך שתוך מספר

חודשים יהיה משהו מוגמר.



היו"ר רן כהן;

חשוב מאד לקדם את העניין הזה. אני משתדל מאד שלא להשתמש במילים: רפואה

שחורה, מכל מקום אני מקווה מאד שבקרוב תושג התקדמות בנושא הזה.

רשות הדיבור לפרופסור ברבש.
גבי ברבש
קיימות שתי מערכות שמתפקדות האחת ליד השנייה; מערכת מדינה ומערכת קרן

מחקרים. זה לא המצב הרצוי אלא המצב המצוי שמטרתו לאפשר לנו לנצל את המשאבים

ואת המתקנים של בתי החולים יותר טוב ממה שהם היו מנוצלים לו המצב הזה לא היה

קיים. גם בג"ץ התייחס לעניין הזה בפסיקתו והשלים עם המצב הקיים בדרך לקראת

תיאגוד. אם וכאשר יהיה תיאגוד - יוכנס סדר לעניין הזה, המערכות לא תהיינה

כפופות לתקשי"ר ואז יהיה אפשר לתגמל אנשים פר פעילות בלי כל בעיה.

המצב כפי שהוא קיים היום, כאשר אנחנו נותנים למישהו בבוקר שכר של 20 שקל

פר שעה ואחר הצהריים 100 או 200 שקל פר שעה, הוא מצב בלתי נסבל במערכת

הממשלתית אבל אם לא נשלים אתו - לא נוכל להפעיל את המערכת ביעילות מלאה.
יצחק ברלוביץ
חלק מהתורים של החולים שהיו בזמנו נפתרו, בעצם, במערכת הזאת. אם יש היום

שקט בעניין הזה ואין המתנות לניתוחי לב כמו אלה שהיו בזמנו, כאשר אנשים חיכו

שנתיים וחיו בטירטורים, - הוא הושג רק בזכות האפשרות לנצל את המתקנים - - -

היו"ר רן כהן;

אני מבקש שדבר אחד כן יעשה כדי שלא יווצר מצב כזה שרופא כונן בבית חולים

אחד והוא נמצא מנתח בבית חולים אחר במרחק של 30 קילומטר. אם זה כזה קיים כי

אז העניין גובל בהפקרות של ממש. אני סומך עליכם שתעשו הכל כדי שהתופעה הזאת

תצטמצם.

נעבור לפרק הבא של הביקורת - ממוגרפיה.



מ מ ו ג ר פ י ה

עמוד 228 בדוח 46 של מבקר המדינה
היו"ר רן כהן
גבי חנה זוירברון תציג בפנינו את ממצאי משרד מבקר המדינה.

חנה זוירברון;

"ממוגרפיה היא שיטת צילום ייחודית בקרני רנטגן לאיבחון מוקדם של סרטן השד

אצל נשים. שיטה זו מאפשרת גילוי מוקדים פתולוגיים זעירים ביותר, דבר המאפשר

לאבחן את סרטן השד בשלב מוקדם מאד ולהגדיל את סיכויי הריפוי.

היתרונות של השימוש בממוגרפיה והישגיה בהורדת התמותה של נשים שחלו בסרטן

השד מותנים בכך שהצילום יעשה במכשיר אמין ובקרינה ברמה נמוכה, ופענוחו יעשה

במיומנות. מכאן החשיבות הרבה הנודעת לבקרה טכנית ובקרת האיכות של המכשירים

ולבקרת האיכות על עבודת הרופא שמפענח את הצילום ועבודת הטכנאי שמבצע את

הבדיקה.

משרד הבריאות (להלן - המשרד} לא דאג לאכוף את הוראותיו בדבר הבדיקות

לבקרת האיכות הטכנית שמכוני הממוגרפי ה צריכים לעשות, ביקורת יומית של תהליך

פיתוח הצילומים וביקורת חודשית של איכות התמונה. מכונים רבים אינם מקיימים

כראוי את הבדיקות הנדרשות. בכמה מכונים לא נעשו כלל בדיקות לבקרת איכות,

ובאחרים הן בוצעו לא במלואן וגם לא במיומנות שהמשרד דורש. כמו כן במכוני

הממוגרפיה אין בקרת איכות של עבודת הרופאים והטכנאים.

במחצית דצמבר 1995 הוקמה בידי מנכ"ל המשרד ועדה "לבקרת איכות בממוגרפיה

בתחום הטכני והרפואי.". בין שאר תפקידיה, לקבוע את הכישורים והמיומנות הנדרשת

מבעלי המקצועות הרפואי ים העוסקים בתהום ולקבוע סטנדרדים טכניים למיכשור ולבקרת

איכות של פעולתו. הוועדה עדיין לא הגישה את המלצותיה.

ממאי 1992 לא פרסם המשרד רשימה מעודכנת של המכונים המורשים לבצע בדיקות

בממוגרפיה ולא יידע את ציבור הנשים שרק מכון המציג כתב הרשאה בר תוקף רשאי

לבצע את הבדיקות. בעקבות הביקורת פרסם המשרד, בפברואר 1996, "רשימת מכוני

ממוגרפיה שקיבלו הרשאה לביצוע צילומי ממוגרפיה סורקת.".

המשרד לא הנהיג בארץ תכנית סריקה ייעודית בממוגרפיה, דהיינו - זימון אישי

יזום של נשים מגיל מסויים לבדיקות בממוגרפיה בפרקי זמן קבועים- אף שבארצות

שבהן הונהגו תכניות כאלה גדלה ההיענות של נשים לביצוע הבדיקות, והביאה לירידה

ניכרת בתמותה מסרטן השד. בירור בקופת חולים כללית העלה כי בתחילת נובמבר 1996

היא החלה בביצוע תכנית סריקה ייעודית ושלחה מכתבי זימון לכ-2300 נשים.

המשרד לא דאג שכל מכוני הממוגרפיה ובתי החולים ישתפו פעולה בתכנית לשיפור

תהליך האיבחון של סרטן השד. התברר שעדיין אין שיתוף פעולה מלא בנושא.".

היו"ר רן כהן;

תודה. רשות הדיבור לד"ר ברלוביץ.

יצחק ברלוביץ;

מהסיכום אפשר להבין שקיבלנו את כל הערות מבקרת המדינה ואנחנו מיישימים

אותן אחת לאחת. באשר לנושא של בקרת איכות טכנית - כיום כל המכונים שנמצאים



אצלנו במסגרת הבקרה מבצעים בקרת איכות טכנית גם בעצמם. הוועדה שמינינו בשלהי

שנת 1995 נמצאת בשלבי סיום הגשת הממצאים ואני תקווה שבמהלך התקופה הקרובה מאד

נקבל ממנה המלצות וסטנדרדים חדשים בנושא איכות הקשור למכוני ממוגרפיה - - -

היו"ר רן כהן;

מי שצריכים להגיש את ההצעות לסטנדרדים אמורים לעשות זאת רק לגבי המיכשור?
יצחק ברלוביץ
לגבי הכל, גם מיכשור, גם איכות האיבחון הרפואי, התהליך ועוד. הוועדה

היא רב מקצועית, היא כוללת אנשי מקצוע בתחומים שונים ואני מקווה שבתקופה

הקרובה ביותר נוכל להתברך גם בחלק הזה של המלצותיה.

התחלנו בתהליך של בקרת איכות על בסיס וולונטרי כאשר לאט לאט כל מכוני

הממוגרפיה במדינת ישראל ייצטרפו, באופן מדורג, אליו. לא התחלנו מהסוף ואמרנו:

כולכם חייבים, אלא אמרנו שקיימים שלבים. ישנו החלק של בטיחות הסביבה שקשור

לקרינה, שום מכשיר רנטגן במדינת ישראל לא יכול לפעול בלי לקבל את האישור,

וקיים גם החלק השני שקשור לאיכות הטכנית של המיכשור וכל מה שקשור לשאלות עד

כמה הצילומים חדשים, עד כמה הרזולוציה טובה וכן הלאה.

ההצטרפות לתכנית הזאת היתה הדרגתית, כל מכוני הממוגרפיה נכון לרגע זה

הצטרפו אליה ועל פי הרשימה האחרונה שמצויה בידינו כל מי שרצה להמשיך לעבוד פנה

אלינו פדי שנבצע את הבדיקה ונפרסם אותה.
הקטע שנקרא
האיכות הרפואית, שמהווה, בעצם, את הבעיה הקשה ביותר, נעשה על

ידי דייר גדי רנרד מטעם משרד הבריאות, והוא מקיף לאט לאט יותר ויותר מוסדות.
היו"ר רן כהן
דייר רנרד, אני רוצה להיות בטוח שבכל מקום שבו נעשית בדיקת ממוגרפיה

במדינת ישראל, רמת סיכון הקרינה היא ברמה הנמוכה ביותר שקיימת. העניין הזה

לא צריך להיות וולנטרי אלא פרי תוצאה של עבודה ולדעתי צריך להחמיר מאד לגביו.
גדי רנרד
היום אנחנו נמצאים בשלב שבו לאור העובדה שכמעט כל המכונים משתפים פעולה,

אפשר לעבור לשלב של אכיפה ולאסור על מכונים שאינם משתתפים בתכנית את המשך

פעולתם. נכון לרגע זה אנחנו, עדיין, לא אסרנו על מכונים את המשך פעולתם

והמצב כרגע הוא כזה שגם קופות החולים, גם משרד הבריאות וגם האגודה למלחמה

בסרטן מפנים את הנשים לביצוע בדיקות ממוגרפיה רק באותם מכונים שמומלצים על

ידינו.
היו"ר רן כהן
אני מבין שאתה מצוי בעניין הקרינה ובכל מה שקשור לנפגעי צ'רנוביל. האם

אתם מוצאים, בהקשר הזה, איזשהו ייחוד שמתבטא גם בממוגרפיה?
גדי רנרד
דייר ברלוביץ הזכיר, בין יתר דבריו, שהאחריות שלי במערכת מתבטאת באיכות

הרפואית ולא באלמנט הקרינה שלגביו יש יחידה אחרת במשרד שעוסקת בו. מכל מקום

הממוגרפיה משתמשת ברמת קרינה זעומה ביותר וכל המכונים עומדים, בעצם, בסטנדרד

שהוא סטנדרד הקרינה המותר.



הממוגרפיה, בכל מה שקשור לקרינה, נחשבת לעניין עוד יותר קל כיוון

שכמויות הקרינה שאמורית להינתן, הדבר הזה עשוי להשתנות מבדיקה לבדיקה, אבל

בעיקרון, מבחינת היכולת וגבולות המכשיר, זה אחד הנושאים הסגורים ביותר בתוך

המערכת.
היו"ר רן כהן
באשר לנפגעי צ'רנוביל, שממילא קיים לגביהם סיכון שיש להם פגיעה מקרינה,

האם השיקול הזה איננו מהריף את הבעיה?

גדי רנרד;

זאת שאלה שקשה מאד לענות עליה; קרוב לוודאי שלא, כי המנה הממוצעת

המוחדרת לריקמת השד קטנה מאד, אבל לומר בביטחון אני יכול רק דבר אחד והוא שכל

העולם מתחבט בשאלה הזאת. זאת התשובה לשאלה הזאת מהבחינה המדעית. מבחינת

כללי הקרינה בישראל - הכללים במובן הזה תקינים וכל המכונים, היום, עומדים - -

היו"ר רן כהן;

האם קיים מעקב מיוחד אחר האוכלוסייה של נפגעי צ'רנוביל?
יצחק ברלוביץ
מיד עם העלייה לארץ, בסוף שנות השמונים תחילת שנות התשעים, מנכ"ל משרד

הבריאות דאז מינה ועדה בינמוסדית, יחד עם נציגים של הוועדה לאנרגיה אטומית

ויחד עם אנשי רפואה ואנשים מומחים בתחום הקרינה, והם נמצאים בקשר עם הארגונים

הבינלאומיים, גם ארגון הבריאות העולמי וגם עם - - -

היו"ר רן כהן;

זה לא כל כך מעניין אותי. מה שמעניין אותי הוא שיש שתי אוכלוסיות גדולות

בעולם של נפגעי צירנוביל, בחלק מחבר העמים ובישראל. למזלם של הנפגעים וגם

למזלנו אצלנו רמת הרפואה קצת יותר גבוהה. מה הממצאים שיש לנו בנושא הזה?

יצחק ברלוביץ;

הוועדה קבעה, מראש, שלמרות שהסיכון יותר גדול לגבי אוכלוסיית נפגעי

צירנוביל מאשר לאוכלוסייה הרגילה, עדיין הסיכון של אותה אוכלוסייה נמוך ואיננו

מצדיק לבצע מעקב ייחודי. מה שכן חשוב הוא שאותם רופאים וצוותים שמטפלים

באוכלוסייה הזאת צריכים להיות מודעים לסיכונים המיוחדים שלה, להיות ערים לכל

מיני תופעות קליניות וכמובן לפעול בהתאם.

הוועדה מתכנסת פעם בחצי שנה או פעם בשנה וכל פעם היא מתעדכנת בתתאם

לאינפורמציה הקיימת במרכזים בעולם - - -

היו"ר רן כהן;

ההנחיות של כללי הזהירות המיוחדים שהוצאו לאוכלוסיית נפגעי צ'רנוביל

קיימים בכל המכונים לממוגרפיה?

יצחק ברלוביץ;

ודאי. הפצנו אותם לכל המרכזים במדינה ואני כרגע לא רואה כל בעיה, לפחות

הוועדה לא רואה שום בעיה שדורשת מאתנו התייחסות.



היו"ר רן כהן;

מה אתה יכול לספר לנו לגבי הזימון?

יצחק ברלוביץ;

כמקובל בעולם הגדול ובהתאם להמלצות, הדרך היעילה ביותר בנושא הממוגרפיה

היא לבצע סקירה יזומה. לא מספיק לעשות פרסומת ולנצל את אמצעי התקשורת לצורך

הנושא הזה אלא צריך לפנות לאותה אישה - - -
היו"ר רן כהן
מדוע אינכם פועלים כך?
יצחק ברלוביץ
התשובה לשאלתך היא: כן.

היו"ר רן כהן;

קופת חולים זימנה 2300 נשים - - -
יצחק ברלוביץ
המערכת נחשבת די מסובכת, התהליך רק התחיל, כרגע יש תכנית של קופת חולים

הכללית שמכסה למעשה כ-65% של האוכלוסייה במדינת ישראל כך ובמהלך השנה הקרובה

כל הנשים שנמצאות בקבוצת הסיכון תקבלנה את הזימון.

לפי חוק ביטוח בריאות ממלכתי בדיקת הממוגרפיה היא חלק מסל השירותים שקופת

חולים חייבת לממן.
היו"ר רן כהן
אם כך מדוע אינכם כופים - - -
יצחק ברלוביץ
אנחנו עושים זאת. קופת חולים כללית התחילה, ובמהלך החודשים הקרובים

נאכוף את ההוראות גם לגבי קופות החולים האחרות.
היו"ר רן כהן
ד"ר ברלוביץ, אני בכל זאת לא שקט. אינני מבין הרבה בסרטן השד אבל אני

חייב לומר שאני מודאג מהמצב כיוון שמדובר על סיכון ידוע מראש. מדיבר על אחת

מכל תשע או עשר נשים ואין שום סיבה שבעולם שלא יהיה מצב שנקבע תהליך מסודר

שאומר שמתאריך מסויים העניין הזה יפעל. אני חושב שזה לא תקין שהמדינה יכולה

לגלות גילוי מוקדם של סרטן שד, היא לא עושה את המקסימום לצורך כך, ולאחר מכן

יכול להיות מדובר על מוות בטוח.
יצחק ברלוביץ
זה מה שאנחנו עומדים לעשות. אינני יכול להתחייב, כרגע, לגבי תאריך

מדוייק, אבל מבחינתנו זאת המטרה ואני מתחייב שבמהלך החודשים הקרובים נגרום לכך

שכל קופת חולים, בנוסף לקופת חולים הכללית שכבר התחילה בתהליך, תתחלנה בזימון

נשים - - -



היו"ר רן כהן;

תסלח לי על כך שאני קצת מנדנד לך בנושא הזה אבל מה, לדוגמה, יקרה בקופות

החולים השונות? קופת חולים כללית זימנה 2300 נשים בתחילת נובמבר - - -
בועז לב
השנה עומדים לזמן את כל מי ששייכות לקבוצת הסיכון יחד עם זאת צריך לזכור

כי ההיענות של הנשים רחוקה מאד מלהיות מאה אחוז והיא נחשבת, יחסית, נמוכה.

נכון שחובתן של הקופות, בהחלט, לעשות משהו בפועל כדי להביא למכונים את הנשים

לבדיקה והן צריכות לקבוע להן תור.
יצחק ברלוביץ
ד"ר רנרד מוביל את התכנית הזאת גם בקופת חולים.
היו"ר רן כהן
ד"ר בועז לב, כאשר ביקשתי לזמן את הנשים לקופות החולים לא התכוונתי לשלוח

להן מכתב. ברור לי שבנושא הזה צריך לחשוב על מערך כולל שכל המרפאות, הרופאים,

וגם מערכות תקשורת יהיו שותפים כדי שהתכנית אכן תישא פרי אם כי גם אז לא נגיע

כדי מאה אחוז. מכל מקום חובתנו, כחברה, היא לעשות מאמץ כדי להגיע למאה אחוז.

לפחות נדע, שאנחנו, כחברה, עשינו הכל אבל נכון להיום המיצוי של הבדיקות מפגר

למדיי.

חנה זוירברון;

בסך הכל 25% מהנשים באותם גילים רלוונטיים הן אלה שהולכות לבדיקה, בעוד

שבארצות אחרות מדובר על 70%.

היו"ר רן כהן;

זה מעט מאד, וכידוע לכם מדובר על סכנת חיים.

גדי רנרד;

הכללים בעולם המערבי אומרים כי נשים צריכות להיות מוזמנות לבדיקת

הממוגרפיה בפועל. צריך להעשות בעניין הזה מאמץ אמיתי, אקטיבי ולא פאסיבי - -

היו"ר רן כהן;

הרופא המטפל של כל אישה צריך לוודא מתי היא היתה בפעם האחרונה בבדיקת

ממוגרפיה.
גדי רנרד
החוכמה, היום, היא להיות עוד יותר אקטיביים. קופת חולים כללית הפעילה את

התכנית כפי שהיא מופעלת היום באירופה ובקנדה ומייד עם הפעלתה היה זימון של כל

נציגי הקופות האחרות שהתכנית הוצגה בפניהן עם הנחיה מפורשת שכולן צריכות

להתחבר לנושא. בפועל מה זה אומר? למשל בקופת חולים כללית, זאת הקופה הפעילה,

יש 2300 נשים שהוזמנו ל-10 הימים האחרונים של חודש נובמבר. כל אישה, 10 ימים

אחרי יום ההולדת שלה, אחת לשנתיים, זה הכלל הרפואי, תקבל זימון אקטיבי לבדיקת

ממוגרפיה ליום מסויים, לשעה מסויימת ומקום. אם היא לא תופיע, יישלחו לה אחרי



30 יום זימון חוזר. אם היא עדיין לא הופיעה לבדיקה, הרופא המטפל שלה יקבל

מכתב בו יהיה כתוב שאותה גברת לא הופיעה לבדיקת ממוגרפיה שנקבעה לה פעמיים,

וכו'. מדובר על 450 אלף נשים - - -
היו"ר רן כהן
בכל זאת מה שאתה אומר לא מסתדר לי - - -

יצחק ברלוביץ;

זאת התכנית.
בועז לב
היא התחילה בחודש נובמבר 1996.
היו"ר רן כהן
כפי שכבר אמרתי העניין הזה לא מסתדר אצלי משום שלא יכול להיות שאם התכנית

אמורה לכלול את כל אוכלוסיית הנשים מעל גיל חמישים, ומדובר במבוטחי קופת חולים

כללית, - מדובר על 2300 נשים בחודש נובמבר.

גדי רנרד;

אוכלוסיית היעד מונה בערך 400 אלף נשים בקופת חולים כללית זאת אומרת 200

אלף לשנה, זאת אומרת כ-15 אלף לחודש, זאת אומרת שמדובר על כ-5 אלפים ל-10 ימים

ומדובר על זימון ל-10 ימים. הוזמנו למכונים 2300 נשים במקום 5 אלפים - - -

היו"ר רן כהן;

במקום 16 אלף.
גדי רנרד
לא, כי מדובר רק על 10 הימים האחרונים של חודש נובמבר. האישה הראשונה

תיכנס למכון בעוד יומיים. צריך להבין כי הפעולה הזאת גוררת מאמץ מקדים עד

שהאישה מגיעה למכון - - -
היו"ר רן כהן
בשנת 1997 כל הנשים בגיל הרלוונטי תזומנה לבדיקת ממוגרפיה?
גדי רנרד
מחצית מהן, כי מדובר על פעם בשנתיים. נשים שנולדו בשנה זוגית מוזמנות

בשנה זוגית ונשים שנולדו בשנה לא זוגית מוזמנות לשנה אי זוגית. צריך להבין

בהקשר הזה של הדברים כי המערכת לא תעמוד בעבודה התקפית.
היו"ר רן כהן
מה עם אישה בשנה אי זוגית שתרצה לקבל - - -
גדי רנרד
היא לא תקבל -זימון באופן יזום. אנחנו גם לא מזמינים נשים שביקרו במכון

לממוגרפיה לפני חצי שנה.

היו"ר רן כהן;

מה עם קופות החולים האחרות?
יצחק ברלוביץ
זימנו את נציגי שלוש הקופות האחרות, קיבלנו דיווח מכל קופה על מה שהיא

עושה בתחום הזה, התברר לנו שמה שכל קופה עושה לא מספק אותנו, איננו מרוצים ממה

שנעשה על ידי כל קופה וקופה לכן הודענו לקופות שמבחינתנו הן אמורות להערך

לאותה תכנית או לתכנית דומה לזאת של קופת חולים כללית, שתענה על הדרישות

המקצועיות שלנו. במילים אחרות, או שהן תצגנה תכנית שאנחנו נהיה מרוצים ממנה

או שהן תלמדנה את התכנית של קופת חולים כללית ותפעלנה בהתאם. בהקשר הזה של

הדברים לא צריך לשכוח שלכל קופה יש מערך שירותים שונה מבחינת הקשר בין

המבוטחים לבין הרופאים שלהם ומאחר וקופת חולים כללית עובדת בשיטה של מרפאות

וזימונים ולקופות החולים האחרות יש רופאים עצמאיים או רופאים שעובדים בביתם -

יש מערכת שונה ולא רצינו, מיידית, לאכוף על הקופות האחרות שיטה שקיימת בקופת

חולים כללית. יחד עם זאת ההערכה שלנו היא שבסופו של דבר הקופות תצטרכנה לבצע

את אותו תהליך ואת אותה תכנית יזומה שקיימת כיום בקופת חולים כללית. עד סוף

השנה כל הקופות תהיינה מחוייבות לתכנית יזומה שבסופו של דבר תכסה את כלל

אוכלוסיית הנשים במדינה בגיל הרלוונטי.
היו"ר רן כהן
תודה. רשות הדיבור לדייר ברבש.

גבי ברבש;

ברצוני להודות לאנשי משרד מבקר המדינה שעל ידי הביקורת שהם מבצעים הם

דוחפים נושאים שאולי לא היו נדחפים באותה עוצמה ובאותו קצב כפי שהם נדחפים על

ידם.

תודה רבה.

היו"ר רן כהן;

תודה לך. לסיום הישיבה ברצוני להצטרף לדברי התודה של פרופסור ברבש

לאנשי משרד מבקר המדינה שאני כל פעם מופתע מהם מחדש. הביקורת שלהם מקדמת

נושאים בצורה בלתי רגילה. שמתי לב שנושאים שהביקורת העירה לגביהם - נפתרו כבר

במהלכה.

ברכה שנייה אני מברך את משרד הבריאות שבזכותו ובזכות כל המערכת הרפואית

יש לנו מערכת בריאות יוצאת מן הכלל. בהקשר הזה של הדברים מן הראוי להזכיר כי

כאשר מטפלים בביקורת אסור לשכוח שהיא מתייחסת לקצה קצהה של כל המערכת שבסך הכל

נותנת מענה לציבור בישראל בצורה של מערכת בריאות נפלאה.

אני מודאג מכך שאנחנו לא ערוכים לכך שבשנת 1997 בדיקות הממוגרפיה תקפנה

את כל הנשים בגילאים הרלוונטיים בישראל ואני מבקש שאחת המשימות שתקחו על עצמכם

לקראת סוף השנה הזאת תהיה שכל הקופות תעשינה בדיקות ממוגרפיה בסטנדרדים שקבעתם



עוד בשנת 1997. אם אכן כך תעשו כי אז תהיה התקדמות אדירת בתחום הזה שהוא

בהישג יד, ויש כל הסיבות לעשות זאת, גם הרפואיות, גם החברתיות וגם הכלכליות,

כדי שלא תהיינה בארץ נשים שתיפגענה מסרטן השד.

בקשר לנושא השני שבו דנו במהלך הישיבה - ניתוחי לב - אני חוזר למה

שדיברנו עליו בישיבה, השר"ן, ומבקש שהטיפול בו יהיה כזה שינחה לקראת פתרון

מערכתי, דבר שיתן למערכת הבריאות אפשרות לצעוד צעד נוסף קדימה בסטנדרדים

המוסריים והערכיים. אין סיבה בעולם שרופאים ייפלו לתוך ההתלכלכות הזאת; היא

לא מתאימה לנורמות של הרופאים.

בכל מה שקשור לנושא הראשון שבו דנו בתהילת הישיבה - טיפול נמרץ כללי

ונשימתי, אני סבור שצריך להאיץ את ההשקעות בו ולקבוע את הסטנדרדים בכל בתי

ההולים. גם את הנושא הזה ניתן לקדם והוא לא נמצא בשמים. אני מבין שמדובר על

מערכות יקרות מאד אבל לא מדובר - - -

גבי ברבש;

הבעיה מתמקדת בתיפעול.

היו"ר רן כהן;

אני מקווה שלגבי שלושת הנושאים שהזכרתי תהיה אכן התקדמות, אני שוב מודה

לאנשי משרד מבקר המדינה, לאנשי משרד הבריאות, לאורחים ולכולכם. תודה רבה,

הישיבה נעולה.

הישיבה הסתיימה בשעה 11:05

קוד המקור של הנתונים