ישיבת ועדה של הכנסת ה-14 מתאריך 27/01/1998

גילויים חדשים בנושא סרטן הערמונית הצעתו של חבר הכנסת אברהם פורז

פרוטוקול

 
הכנסת הארבע עשרה

מושב שלישי



נוסח לא מתוקן



פרוטוקול מס' 152

מישיבת ועדת העבודה והרווחה

שהתקיימה ביום ג', כ"ט בטבת התשנ"ח. 27.1,1998. בשעה 00;0ג

נפחו;
חברי הוועדה
מ"מ היו"ר דוד טל

יוסף כץ

אברהם פורז

מוזמנים; פרופ' אליעזר רובינזון, יושב-ראש המועצה הלאומית

לאונקולוגיה, בית-החולים רמב"ם, משרד הבריאות

פרופ' אריה לינדנר, בית-החולים אסף הרופא, משרד הבריאות

ד"ר מיכה בר-חנה, משרד הבריאות

ד"ר אבי שטיין, מנהל מחלקה אורולוגית, בית-חולים "כרמל"

ד"ר שמעון מרטיק, מנהל מחלקה אורולוגית, בית-חולים

רמב"ם

ד"ר יצחק גרש, קופת-חולים לאומית

ד"ר ליליאן ברק, מנהלת המעבדה האונקולוגית, בית-החולים

"הדסה", ירושלים

גיל הרשקוביץ, משרד האוצר

זוהר ינון, משרד האוצר

ד"ר מרדכי ליפשיץ, קופת-חולים כללית

ד"ר גדי רנרט, קופת-חולים כללית

חני אורון, מנהל המחלקה הרפואית, קופת-חולים לאומית

ד"ר אברהם מידן, קופת-חולים לאומית

ד"ר ישי שובל, קופת-חולים מאוחדת

יינון שנקר, קופת-חולים "מכבי"

עו"ד מלכה בורו, ההסתדרות הרפואית

ד"ר עופר נתיב, עמותת "סער"

ד"ר רן לין, עמותת "סער"

ד"ר יצחק רויזמן, עמותת "סער"

ד"ר אפרים תבורי, עמותת "סער"

שבתאי עמר, עמותת "סער"

שרה עמר, עמותת "סער"

צפורה סגל, עמותת "סער"

אורי סגל, עמותת "סער"

נחום גלבוע, עמותת "סער"

אורי ירון, עמותת "סער"

עו"ד פרדי סיגל, עמותת "סער"

אלי לנדאו, עמותת "סער"

אמנון לוי, עמותת "סער"

דבורה ברנוב, עמותת "סער"

מאיר שושני, עמותת "סער"

צ'רלס דינרלו, עמותת "סער"

אמיל פרקש, האגודה למלחמה בסרטן



מירי זיו, מנכ"ל האגודה למלחמה בסרטן

אתי פרץ, צב"י, צרכני בריאות ישראל
מנהלת הוועדה
שירלי אברמי
נרשם על-ידי
חבר המתרגמים בע"מ

סדר היום

גילויים חדשים ננושא סרטו הערמונית

הצעתו של חבר הכנסת אברהם פורז



גילויים חדשים בנושא סרטן הערמונית

הצעתו של חבר הכנסת אברהם פורז

מ"מ היו"ר דוד טל; אני מתכבד לפתוח את ישיבת ועדת העבודה

והרווחה.

הדיון מתקיים בהמשך להצעה לסדר שהגיש חבר הכנסת אברהם פורז בנושא. הבר

הכנסת פורז בעצם הצביע בדבריו על עליה תלולה במספר אנשים חולים שהתגלתה

אצלם מחלה ממאירה, סרטן הערמונית. נתונים שהועברו לידי חבר הכנסת פורז

בעצם מסתבר שמדי שנה נפטרים בין 300 ל-400 אנשים מסרטן הערמונית, ואשר

על כן הוא סבור שכפי שעושים היום בדיקות ממוגרפיה לגילוי סרטן השד,

צריך לעשות בדיקות כאלה, סריקה כזאת לגילוי סרטן הערמונית.

עמדת משרד הבריאות, כפי שבאה לידי ביטוי בדבריו של סגן שר הבריאות, חבר

הכנסת בניזרי, שבעצם אין שום גילויים כפי שדיבר והזכיר חבר הכנסת פורז,

אבל הוא אומר שמסתבר שכ-20 אחוז מהאנשים בעצם חולים במחלה הזאת אולם

גילוי מוקדם של הסרטן לא יכול להאריך את ימיו של מי שנפגע בו, מה שלא

כן בגילוי סרטן השד אצל נשים. אשר על כן חבר הכנסת פורז ביקש לדון נושא

הזה במליאה, ולהעביר את זה לוועדה, והנושא הזה הובא לוועדת העבודה

והרווחה. אני היום ממלא את מקומו של חבר הכנסת מקסים לוי, יושב-ראש

הוועדה, שנבצר ממנו לנהל את הדיון.

מיכה בר-חנה; אני מנהל את רישום הסרטן במשרד הבריאות.

לגבי נושא של מספר המקרים האבסולוטי של סרטן

הערמוני, אין לי ספק שיש עליה. מסוף שנת 1988, הגרף מראה עליה

משמעותית. העליה קיימת ועל זה אני לא מתווכח. אם נסתכל על מספר פטירות

מסרטן הערמונית, אנחנו מדברים על בסביבות 200 אנשים שנפטרים מסרטן

הערמונית והמספר הזה פחות או יותר יציב משנת 1985 עד שנת 1995.

בשנת 1988-1989 הכניסו בדיקה חדשה, אז היתה חדשה, ,psaשאמורה לעזור

בגילוי מוקדם של סרטן הערמונית והתחילו לעשות בה שימוש מאוד נרחב. אותם

אנשים מבוגרים שפעם היו מגלים בניתוח לאחר המוות שהם חלו בסרטן

הערמונית, היום מגלים זאת לפני המוות. בצורה כזאת אנחנו יודעים על יותר

מקרי סרטן מאשר ידענו קודם. השאלה היא, אם הבעיה היא כל כך חמורה, אז

צריך לפעול באיזו שהיא צורה. זאת אומרת, אם עצם הגילוי המוקדם היה תורם

לנו במשהו, אז היינו צריכים לראות שיש פעילות בכיוון הזה. יש לנו יותר

אנשים חולים, אבל מספר הניתוחים נשאר יציב לחלוטין, כלומר בתקופה של

לפני כן - אני מדבר על שנת 1988, שהיא התקופה של התחלת העליה במספר

החולים - מאבחנים יותר אנשים, ליותר אנשים יש טייטל של סרטן הערמונית,

אבל בעצם מבחינה טיפולית לא עושים ניתוחים בסרטן הערמונית יותר מאשר

עשו קודם.

מ"מ היו"ר דוד טל; אני רוצה להעביר את רשות הדיבור לפרופסור

אריה לינדנר, שאולי יסכים איתנו ויאמר לנו

האם זה נכון כעובדה מדעית או האם זה הוכח שגילוי מוקדם של סרטן

הערמונית לא מאריך את חייו של אדם, כפי שקורה אצל נשים, שאצלן ככל

שאנחנו מגלים את סרטן השד מוקדם יותר, אז יש סיכוי טוב יותר להחלמה

מהירה יותר או טובה יותר של אותן נשים.
אריה לינדנר
יש פח כמח שאלות מורכבות ביותר בתוך חשאלה

האחת שנשאלה, ואולי כדאי לפצל את הושאלה כדי

להביו יותר במה אנחנו עוסקים. השאלה הראשונה היא האם כל המאמצים לגילוי

מוקדם, התועלת שבהם עולה על הנזק. זאת השאלה הבסיסית כאשר מדברים על

גילוי מוקדם. אני מדבר במושגים ביולוגיים רפואיים, האם התועלת הכללית

בסופו של דבר עולה על הנזק. בתוך השאלה האזת מסתתרת השאלה ששאלת כמובן,

כי זה חלק מהתועלת, אם אפשר לעזור ולהציל אנשים ממוות ממחלה קשה, אז

בוודאי שזה נופל על כף הזכות ואין ספק שיש קבוצה לא מבוטלת של חולי

סרטן שאם מגלים את המחלה מוקדם ומטפלים באנשים מוקדם, מצילים אותם

ממוות מהמחלה.

הבעיה המרכזית בכל העניין הזה שלאתר את האנשים האלה זה כרוך בנזק רב

לאוכלוסיות גדולות מצד אחד, ומצד שני בתוך הקבוצה הזאת שתתגלה יהיו לא

מעט אנשים שלא זקוקים אולי לטיפול וחבל שיינתן להם, ואני אפרט.

הגילוי הזה יש בו גם ברכה וגם קללה, כמו בהרבה מאוד דברים. הברכה היא

כמובן שיש לנו כלי יחסית אמין לאבחן מחלה ממארת שכיחה, יש לנו כלי אמין

מאוד לעקוב אחר תוצאות של טיפול ולהעריך אותן בקצב יותר זריז מאשר היה

קודם לכן, ולכן אפשר לעשות דברים מונעים. מצד שני, וזאת הקללה, יש

קבוצה גדולה של אנשים שנופלת לתחום האפור, דהיינו, הייחודיות של הבדיקה

הזאת היא לא מושלמת. הרבה מאוד אנשי שיש להם עליה בערכי ה PSA-בדם,

אינם סובלים ממחלה ממארת. כשאתה מסתכל על זה ברמה של אוכלוסיות גדולות,

אם אתה חושף את כלל גברי ישראל מעל גיל מסויים לבדיקת ,psaהרבה מאוד

אנשים יעברו בדיקות מיותרות לחלוטין. זה פן אחד של התמונה.
קריאה
מה הנזק שיכול להיות בבדיקה?
אריה לינדנר
הנזק הוא בכמה תחומים, החל בנזק ממשי שהם

צריכים לעבור בדיקה חודרנית מאוד שנקראת

ביופסיה, שכרוכה בסיבוכים לא מבוטלים, לא מאוד גדולים אבל לא מבוטלים,

וכשאתה לוקח את זה במספרים גדולים, אז הנזק הוא מצטבר, דרך הנזק הנפשי

שעדיין זה לא נבדק בצורה יסודית, אבל הפגיעה באיכות חיים של אדם

שמסתובב וחרב הפיפיות הזאת מונחת מעל ראשו. זאת אומרת, כל שלושה חודשים

הוא חוזר על בדיקת דם, אומרים לו זה קצת עלה, זה קצת ירד, שוב חוזרים

על בדיקה, מדי כמה חודשים חוזרים על ביופסיה כאשר איש איננו יודע באיזה

קצב לעשות את הביופסיות האלה. לשקלל את הפגיעה באיכות החיים של קבוצה

גדולה של אנשים שחיים בחרדה הזאת, זה עדיין לא נעשה אבל יש לתת לזה

משקל רב. זה צד אחד של הנזק של אוכלוסיות גדולות.

הנזק השני הוא, ופה אני אגיד קצת מספרים, אבל עובדתית אצל כ-10 אחוז

מכלל האוכלוסייה יש תופעות ותסמינים שמביאות לאיבחון של מחלה פעילה.

לעומת זאת, כאשר בודקים בבדיקות שלאחר המוות, המספר הוא 40 אחוז, ואני

קצת מעגל את המספרים. זאת אומרת, יש פה איזה שהוא פער שהוא גדול ביותר

בין אנשים שיש להם מחלה פעילה שצריכים לאבחן אותה וצריכים לטפל בה,

לבין אנשים שהמחלה אצלם אולי לא מסכנת את חייהם ולא תבוא לידי ביטוי

במהלך חייהם.

הדילמה הזאת, איך אתה מאבחן את ה-10 אחוז שזקוקים לטיפול ולא "מציק" או

לא גורם לפעולות מסוכנות, פעולות שפוגעות באיכות חיים, פעולות שמסכנות



אפילו חיים לגבי יתר האנשים, הדילמח הזאת לא באה על פתרונה. אולי בצורה

הציורית ביותר ניתן לתאר את זה שאנחנו מדברים למעשה במספר מחלות ויש

סכנה שאס אנחנו עוסקים נאמר במשפחת החתולים - ואני מתאר את זה בצורה

ציורית ביותר - יש סכנה שבמהלך הסריקה הקפדנית נגלה מעט מאוד נמרים

מסוכנים והרבה מאוד חתולי רחוב, כאשר הטיפול שניתן מבחינתנו הוא אותו

טיפול.

מ"מ היו"ר דוד טל; אני מציע שאדוני מציע בעצם לא לעשות פרסומת

לאיתור המחלה.

אריה לינדנר; מדובר בכמה מצבים. כל מה שהעליתי כרגע אלה

הם טיעונים כנגד סריקה לא מבוקרת של כלל

אוכלוסיית הגברים במדינת ישראל. הדבר הזה לא נעשה בשום מקום בעולם,

מהנימוקים האלה, ולא ניכנס בכלל לנימוקים הכלכליים. אני מדבר רק על

נימוקים רפואיים. הדבר הזה לא נעשה בשום מקום בעולם מהסיבות האלה, שאם

אתה לוקח וסוקר אוכלוסיות בריאות שלא פנו אליך, אלא אתה מיוזמתך מזמן

אותם - וזה הבדל עצום, אתה ביוזמתך מזמן אנשים בריאים - ומכניס אותם

למעגל של הסקירה הזאת. פה הסריקה הבלתי מבוקרת הזאת, מהנימוקים

שהעליתי, אין לה מקום.
אליעזר רובינזון
המועצה הלאומית לאונקולוגיה הוקמה לפני

כשלוש-ארבע שנים על-ידי משרד הבריאות,

יושבים בה מומחים שונים בשטחים שונים: אונקולוגיה, כירורגיה,

אורולוגיה, אחיות, נציג ציבור, סוציולוגים, פסיכולוגים וכולי וכולי,

ואנחנו בנושאים שונים של המלצה למדיניות במשרד הבריאות. שתי ישיבות

ארוכות הקדשנו לסרטן הערמונית ואני בהחלט מצטרף לדבריו של פרופסור

לינדנר, ורק רוצה להוסיף ולהשלים.

דבר ראשון הוא שיש שוני שלם בין סרטן השד לסרטן הערמונית. בסרטן השד

הוכח הדבר בצורה חד-משמעית שגילוי המחלה לפני שיש לחולה סימפטומים,

לפני שהיא ממששת את הגוש שלה, וגילויה על-ידי ממוגרפיה, מקטין את

התמונה מסרטן השד בשלושים אחוז. סרטן הערמונית, לא הוכח הדבר עדיין,

מתבצעים כאלה מחקרים בעולם, ולכן כמו שאמר פרופסור לינדנר באף מדינה

בעולם לא מומלץ לעשות סקרימינג של כל האוכלוסיה.

מ"מ היו"ר דוד טל; כשאתה אומר סקרימינג, למה אתה מתכוון?
אליעזר רובינזון
בדיקת אוכלוסייה שלמה של גברים מעל גיל 50

לדוגמה.
אברהם פורז
אתה למשל לא חושב שאת הדבר הפשוט של בדיקת

דם כדאי לעשות?
אליעזר רובינזון
פרופסור לינדנר דיבר על זה, אבל אני אשלים

כמה דברים נוספים לגבי בדיקת הדם.

אברהם פורז; אני כמובן לא בתחום, אבל אני הבנתי שעל-ידי

המישוש, על-ידי הבדיקה עם האצבע ובדיקת דם,

זאת אינדיקטור האם צריך לעשות דברים נוספים. השאלה היא למה לא לעשות את

הדברים הנוספים האלה, בדיקת הדם והבדיקה הרקטלית.



מ"מ היו"ר דוד טל; מעבר לבדיקת הדם, יש בדיקה פולשנית?
קריאה
ודאי, צריך לקחת ביופסיה.
אברהם פורז
ביופסיה זה סיפור אחר. אני שואל מדוע לא

לעשות לכולם בדיקה רקטלית ידנית ובדיקת

?PSA

ארית לינדנר; מה תעשה עם הנתונים?

אברהם פורז; אם ה PSA-נמוך ובמישוש לא מוצאים שום דבר

יוצא דופן, בזה זה נגמר. אבל אם ה PSA-גבוה

ובבדיקה, במישוש יש איזה שהוא שמץ של משהו, הולכים הלאה לבדיקה

הפולשנית, לדברים האחרים.

ארית לינדנר; אתה מריץ אוכלוסיות גדולות ביותר לבדיקות

פולשניות. זאת בדיוק הנקודה.

אברהם פורז; עם כל הכבוד, אתה צריך לתת לכל את האופציה.

אתה צריך להגיד לו שאחרי שעשית לודיקה

רקטלית, ראיתם שיש לו psaקצת גבוה, יתכן שהוא בקבוצת סיכון גבוהה. אם

הוא רוצה, הוא לא יעשה כלום, הוא ילך הביתה, לא מחייבים אותו.

אליעזר רונינזוו; השאלה של חבר הכנסת פורז היא מאוד מאוד

הגיונית, אבל ברפואה, נוסף להגיון, יש גם

נסיון ומחקר שלפעמים מאשר ביותר את ההגיון ולפעמים לא מאשר אותו, ותרשה

לי להסביר לך למה גם המועצה הלאומית לאונקולוגיה וכל המדינות בעולם

החליטו לא לעשות את זה.

יש לי פה נתונים שערכים גבוהים של psaנמצאים אצל חמישה אחוז

מהאוכלוסייה שאין לה סרטן.

אמר אורולוג ידוע בשם ויטמור שיותר אנשים חיים עם סרטן הערמונית מאשר

מתים מהמחלה. 40 אחוז מעל גיל 70, אמר דוקטור לינדנר, הם עם סרטן

הערמונית, ויש עבודות שמדברות על 30 אחוז. אם בודקים לאחר המוות

אוכלוסייה רגילה, מוצאים בהם ב-30 אחוז סרטן הערמונית ללא כל סימני

מחלה. אם אנחנו נעשה את הבדיקה הרוטינית לכל אחד ואחד כמו שכאן הוצע,

מה יקרה? יצטרכו לעשות הלאה משהו לגבי אותם האנשים שימצאו בהם ערכים

גבוהים. יש לי פה רשימה של כל הסיבוכים של הטיפולים סרטן הערמונית,

והיא ארוכה ומדברת על 20 עד 80 אחוז של הסרת כוח הגברה, נתינת שתן

וכולי ולולי.

אנרתם פורז; זה כאשר יש כבר סרטן הערמונית?
אליעזר רובינזון
לא. זה כאשר יש חשד ל psa-גבוה ובדיקה

רקטלית חיובית.

לגבי סרטן הערמונית, יש להבדיל בין שני דברים. יש להבדיל בין סריקת

אוכלוסין, כמו שעושים בממוגרפיה, שכל אישה מעל גיל 50 עושה ממוגרפיה,

ובין גילוי מוקדם של המחלה. גילוי מוקדם של המחלה כיום פירושו שצריכה

להיות מודעות וחינוך הרופא לדעת מה הסימפטומים שמצדיקים, הוא חייב



להסביר לחולה את היתרונות והחסרונות בבדיקה של psaובדיקה רקטלית, ואז

ביחס בין חולה לרופא, אם החולה ירצה לעשות את הבדיקה, אין כמובן לסרב

לו, אבל יש הבדל בין לקחת את כל אוכלוסיית הגברים מעל גיל 50 ולבצע לה

את הבדיקות.

אברהם פורז; אני עדיין לא הבנתי. יש אנשים שלא מודעים

לשום דבר, הם מרגישים בסדר, הכל טוב. השאלה

היא מה הנזק שיכול להיגרם אם אנחנו נעשה את הבדיקה הרקטלית ואת הPSA-

באופן סיסטמטי. מה הנזק שיכול להיות? שאנחנו נצטרך לשלוח חלק שאולי לא

נוציא להם כלום ואין להם כלום לבדיקה נוספת. אבל כנגד זה התועלת היא לא

כזאת שעל-ידי זה נבצע גילוי מוקדם ואולי נציל חיים של אנשים?
אליעזר רובינזון
באוכלוסייה בעלת סיכון גבוהה, יש בערך, לפי

דוקטור בר-חנה, קרוב ל-900-800 אלף איש

במדינת ישראל. קרוב למיליון תושבים, אם נגיד במספרים עגולים. בתוך

המיליון תושבים האלה, כל שנה 1,300 מפתחים סרטן ערמונית. אנחנו נצטרך

לבדוק את מיליון התושבים בשביל 1,300.
אברהם פורז
למה? את הבדיקה הנוספת.
אליעזר רובינזון
אני מדבר על psaובדיקה רקטלית. מיליון

אנשים בשביל לגלות לא 1,300 אלא הרבה פחות,

כי מה-1,300 שמגלים אותם, חלק מתגלה בעצמו מסימפטומים. אותם האנשים

שהבדיקה תהיה חיובית אבל איננה סרטן, אנחנו נגרום להם לכל מיני בדיקות

מסובכות כמו ביופסיה ואחרות שמלוות בסיבוכים. לכן הגישה היא לא לקחת את

המיליון תושבים אלה יחס חולה-רופא.
מאיר שושני
אני מדבר בשמם של החולים. אני עצמי חולה

סרטן הערמונית שעבר ניתוח. חליתי ועברתי

ניתוח.

תרשו לי להיות פה לאותם 446 חולים שנפטרו לפי הנתונים של דוקטור בר-חנה

ו-1,300 חולים חדשים לשנה. אלה הם הנתונים של דוקטור בר-חנה והם פורסמו

בתקשורת.

התחושה שלי בתחילת הדיון היא שאנחנו גלשנו כאן לדיון אקדמי. כן לעשות

,PSAכן בדיקה זאת או אחרת, אבל לא זאת הבעיה בשעה זאת. לפי חוק יסוד

כבוד האדם וחרותו, אף אחד שנמצא כאן בחדר לא יכול, לא מוסמך לקבל החלטה

בשם אדם או חולה כלשהו לאיזה דרך, לאיזה נתיב הוא הולך אם הוא בא

להיבדק.
מ"מ היו"ר דוד טל
אמר את זה פרופסור רובינזון.
מאיר שושני
יתרה מכך, מי שרוצה, מגיע. אנחנו באגודה

רואים הבדל מהותי ויסודי בין הנושא של

סריקה, שפה זה מינוח ערטילאי שחבר הכנסת פורז התייחס אליו, כן צריך

לעשות סריקה או לא לעשות סריקה, ואנחנו אומרים שמי שרוצה ללכת ולבדוק,

כבודו במקומו, כל גבר בישראל יכול להיכנס לרופא ולעשות את בדיקת ה-PSA.

אין שום בעיה, הבדיקה הזאת גם מעוגנת בסל הבריאות ואין לנו טענה. אנחנו

טוענים לעניין של חוסר המודעות. אנחנו טוענים שהגבר הישראלי הממוצע



אינו יודע איך לשמור על חייו, איננו יודע אפילו את התחושה הבסיסית שיש

לו איזה שהן תופעות מכניות אחרות ושהוא צריך ללכת לרופא.

אני חולק שבחים רבים מאוד לאגודה למלחמה בסרטן שהיא כאגודה וולנטרית

נטלה על עצמה את המשימה של עניין המודעות בציבור, ועל כך היא קיבלה

שבחים גם ממבקרת המדינה. יחד עם זאת אני רוצה להתריע שהאגודה למלחמה

בסרטן שאיננה חייבת ולא כלום למשרד הבריאות, כי היא אגודה וולנטרית,

נטלה על עצמה את משימת ההסברה, אבל היא לא עושה ולא כלום בנושא של

ההסברה עם הפנים לציבור. האגודה למלחמה בסרטן עשתה רבות בהוצאת

פרסומים, כנסים לרופאים, ואנחנו בחיפה קיימנו לראשונה כנס בהשתתפות

חולים בנושא סרטן הערמונית. עברתי על דוח הפעילות לשנת 1997 של האגודה,

מצאתי שם שתי פעולות בשנת 1997 שהיו בנושא סרטן הערמונית: האחד מהם

היה הסיוע בהבאתו של פרופסור פטריק ברוש, מומחה עולמי בנושא סרטן

הערמונית שהגיע לישראל, והפעולה השנייה היתה יום עיון עם נדמה לי

פרופסור טומפסון, אס אינני טועה בשם, שנערך בהרצליה. שום דבר ולא

כלום.
מ"מ היו"ר דוד טל
אדוני מדבר כרגע על חוסר מודעות ואדוני מבקש

שהמודעות תהיה יותר גדולה.

מאיר שושני; כן.

למה לנו לכבוש את העולם בישיבה אחת? אנחנו

הרי לא נצא מכאן חכמים. אני אומר דבר אחד,

אני מחזיק לפני כאן החלטה שנתקבלה על-ידי המועצה הלאומית לאונקולוגיה,
שאומרת כך
"אין הצדקה לבצע בדיקת סריקה לגילוי מוקדם של סרטן הערמונית

באוכלוסיית הגברים בסיכון רגיל", אבל היא אומרת: "יחד עם זאת,

האוכלוסייה בסיכון גבוה, בשל סיכון משפחתי של סרטן הערמונית, יש לבצע

בדיקה משולבת רקטלית ו-PSA אחת לשנה, החל מגיל 50".

רבותי, ההחלטה הזאת נשארה על הנייר, היא לא יושמה, הציבור לא יודע

עליה, החולים לא יודעים עליה, משפחות החולים שאותרו כבר לא יודעות.

יושב כאן איתנו דוקטור רנרט שהוא מבצע היום מחקר בבית-החולים כרמל

בנושא גנטי, והוכח שיש קשר גנטי למחלה.

אני הייתי מבקש למקד את הנושא לא בשטח הרפואי אלא עם הפנים לציבור

ולחולה. לא כן צריך או לא צריך בדיקה.

מ"מ היו"ר דוד טל; מה שמעניין את אדוני זו המודעות שחסרה

והגברת מודעות בקרב הציבור.
מאיר שושני
אם אפשר להציע לאדוני היושב-ראש שפשוט נהיה

ממוקדים בדיון הזה. נקדיש חלק אחד לעניין של

הגילוי המוקדם ונקדיש חלק אחר לדרכי הטיפול במדינת ישראל בחולי סרטן

הערמונית.
מירי זיו
אני רוצה להתחבר לדברים של מאיר שושני שזה

עתה דיבר ובאמת באומץ סיפר על ההתמודדות

האישית שלו.



מאיר שושני; את הסיפור האישי שלי עוד לא שמעת. אם מישהו

מתעניין בו, אני אשמח לספר אותו.

מירי זיו; הוא סיפר על ההתנסות האישית שלו על המחלה

שזה דבר חשוב מאוד וזה צעד חשוב.

אני רוצה להתייחס לדברים שנאמרו כאן קודם. באגודה למלחמה בסרטן, המלחמה

שלנו ממקדת את תשומת הלב בחולה, בקהל הרחב, תוך התייחסות גם לאנשי

המקצוע שאמורים ללחום במחלה.

שמענו פה שלגבי סרטן הערמונית, בניגוד לסרטן השד, בניגוד למה שהוכח

לאחרונה למשל בסרטן המעי הגס, אין כמה דברים שחסרים: אין עדיין הוכחה

חד-משמעית שהאיבחון המוקדם מפחית תמותה, וזה המבחן, ואין גם למרבה

הצער אפילו הוכחה חד-משמעית שטיפול, ואפילו אין הסכמה מוחלטת על איזה

טיפול ומתי, יביא לתועלת המירבית. פרופסור לינדנר יתקן אותי עם אני

טועה.

אברהם פורז; האם גילוי מוקדם הוא חסר חשיבות בסרטן השד?
מירי זיו
לא, לא אמרתי זאת. אני אומרת שלא הוכח באף

מקום בעולם שסריקה בסרטן הערמונית מפחיתה את

התמותה. לא הוכח. אין הוכחה. זה הוכח לגבי סרטן השד, זה הוכח לגבי סרטן

המעי הגס אבל זה לא הוכח עדיין לגבי סרטן הערמונית.

אמרו כאן, ובצדק אמר מאיר שושני, שאדם צריך לדעת, להחליט ולשקול. צריך

לזכור שגם מאחורי דחיפת בדיקות מסויימות לשוק, לא תמיד עומדת רק טובת

החולה, זו גם פרוצדורה שמכניסה כל מיני נתונים בכל מיני סקרים, וצריך

לקחת את זה בחשבון ולדעת ולשים את זה על השולחן.
אברהם פורז
אם זה בסל הבריאות, מי מרוויח מזה?

מאיר שושני; יש לי הפתעות בשבילן.

אברהם פורז; אם אני בא לרופא ומבקש לעשות את הבדיקה, הוא

לא יתן לי?
קריאה
זה לא על-פי הסל.

קריאה; אבל קופות-החולים נהגו לפנים משורת הדין

ואישרו את זה.
מירי זיו
אף אחד לא יכול לחשוב שאנחנו לא רוצים את

טובת הדבר, אבל צריך לזכור שלא תמיד כאשר

עושים את הבדיקה, זה טוב. גם בתחומים אחרים, בנושא של האיבחון הגנטי

למשל, נשים התעוררו היום וכועסות על העובדה שמכתיבים להן ואומרים להן

מה טוב להן כשהן לא תמיד יודעות מה טוב להן, ואותו הדבר גם פה. גברים

צריכים לדעת את היתרונות ואת החסרונות ויש לי כאן הרבה חומר, וכמו שאמר

פרופסור רובינזון, 30 אחוז מאוכלוסיית הגברים מעל גיל 50, אם תעשה להם

בדיקה, יהיו מאובחנים ב ,PSA-יהיה להם psaגבוה או יהיו להם איזה שהם

סימפטומים כאשר לא בהכרח יש להם סימפטומים של המחלה. יכול להיות שבחלק



מהם, כמו שהסבירו פרופסור לינדנר ופרופסור רובינזון, נפגע בהם באיכות

החיים, נגרום להם לאימפוטנציה, נגרום להם לדברים אחרים.

אבל עם כל הדברים שאני אומרת, יש מה לעשות. ואגב, רק בנקודת אגב אני

רוצה לומר שאת בית המקדש לא בונים ביום אחד. גם בנושא של סרטן השד,

כשיש את ההוכחות, הגענו להיענות של בערך קצת יותר מלמעלה מ-35 אחוז של

האוכלוסייה ויש עוד המון מה לעשות.

מ"מ היו"ר דוד טל; מה האגודה למלחמה בסרטן עשתה בנושא?

מירי זיו; אני תיכף אספר מה עשינו, ועם כל הצניעות אני

חושבת שעשינו הרבה.

בשנתיים האחרונות, כמעט רוב ימי העיון שלנו לציבור המקצועי היו בנושא

של סרטן הערמונית. היה לנו יום עיון לרופאי משפחה יחד עם אונקולוגיה

מונעת לרופא משפחה, אורולוגים, אונקולוגים, עם משרד הבריאות וההסתדרות

הרפואית כדי קודם כל לבחון את השאלה, לבדוק את עצמנו טוב האם אין כאן

באמת שיקולים של עלות ולא שיקולים ענייניים. כמו שאמר מאיר שושני, היו

מומחים שהמליצו לנו לא לעשות סריקה, המליצו למומחים והמומחים החליטו

לקבל את המלצתו.

מאיר שושני; היא מדברת על דברים שהיא לא מבינה.

מ"מ היו"ר דוד טל; עם כל הכבוד, ניתן לה לומר את דבריה. מי

שירצה לחלוק עליה, יוכל לעשות זאת אחר-כך.

מירי זיו; כמו שאמר מר שושני, אנחנו עושים כמיטב

יכולתנו, אנחנו לא משרד הבריאות ולא

קופות-החולים. אנחנו עושים כמיטב יכולתנו, ותנו לי להגיד מה אנחנו

עושים. יש מה לעשות וצריך לעשות יותר בכל אחד מן התחומים.

מ"מ היו"ר דוד טל; גבירתי, מה אתם עושים? תתמקדי בבקשה.

מירי זיו; די להגיע למה אמר מאיר שושני, כדי שיגיעו

לאוכלוסייה של סיכון גבוה, צריך לעבוד - מי

שמבין במסר לציבור הרחב - דרך הרופאים, דגרך רופאי המשפחה, דרך

האורולוגים, דרך אנשי המקצוע. זאת כדי שבאמת הם יהיו מודעים ויאתרו את

אותם אנשים שמגיעים אליהם, את אותם גברים, ובאמת יעשו את אותה בדיקת

אצבע שלא עולה שום דבר, וכל הדברים האחרים שהוא הזכיר, בהחלט פעלנו

ועשינו ימי עיון. עשינו שלושה מפגשים. היו לפחות שתי ישיבות שפרופסור

לינדנר הוביל, הוא עשה את זה אצלנו באגודה למלחמה בסרטן מטעם ההסתדרות

הרפואית וזימן לשם אנשי מקצוע, כדי לדון בטיפולים, כי באמת יש עוד מה

לעשות, להחליט בכלל איזה טיפולים עדיפים ומתי לקבוע איזה שהן הנחיות

מקצועיות בנושא הזה.

יש חולים שהם חולים בפועל והם צריכים מידע, והוצאנו חומר. הנושא של

מיניות חולי סרטן הערמונית היא חשובה, ויש לנו אחות מיוחדת לנושא.

הוצאנו חומר. ישנו כאן דוקטור תבורי, אנחנו עם פרופסור סוזן סרט

ודוקטור תבורי עשינו מחקר על התנסות של נשים בסרטן השד, ורק לאחרונה

עשינו זאת, לפני כשנתיים, והשארנו ביתרות של המענק מחקר להתחיל מחקר

גישוש גם לגבי גברים עם סרטן הערמונית, כי בהחלט יש צרכים ובהחלט צריך



לשמוע את קולם. יום העיון האחרון, ואת הפרט הקטן הזה שכח מאיר שושני,

יום העיון שנערך בחיפה לציבור הרחב נערך על-ידי האגודה למלחמה בסרטן

ואנחנו בהחלט שיתפנו יחד איתנו את עמותת "סער" ואנחנו בהחלט פתוחים

בפני כל מי שרוצה. אנחנו מתכוונים לעשות עוד יום עיון ובמלוא האחריות

להודיע לציבור.

צריך להבין. כאשר אין מסר אחד ברור, אתה יכול באמת לבלבל את הציבור

והם יכולים לבוא אליך אחר-כך בטענות, אתה אמרת לנו, אנחנו הבנו שצריך

ללכת, לא הסברת לנו את כל השיקולים. יש כאן בהחלט קושי שהוא לא קיים

בדברים אחרים, וגם שם עדיין לא התגברנו. גם בסרטן השד יש המון מה

לעשות.

גדי רנרט; בפועל אני מנהל את המרכז הארצי למחלת סרטן

של קופת-חולים הכללית, אני איש רפואה מונעת

ובריאות הציבור, חבר המועצה הלאומית לאונקולוגיה, חבר מוסדות האגודה

למלחמה בסרטן, מפעיל עבור משרד הבריאות את התוכנית הלאומית לסרטן השד.

כלומר, רוב עיסוקי הוא במניעת סרטן, או במניעה וגילוי מוקדם של סרטן.

חשוב לומר כאן כמה מלים שהן נאמרות, אבל צריך למקד אותן.

אנחנו מנסים ועוסקים הרבה מאוד זמן בנסיון לקבוע מדיניות לאומית מסודרת

לפי כללים ברורים למדינת ישראל בנושא בקרת סרטן בין היתר, וחלק מזה בא

לידי ביטוי בסל השירותים ובוועדה לרפואה מונעת שקדמה להכללת הפריטים

בתוך סל השירותים. חלק מזה נובע מתוך פעילות המועצה הלאומית

לאונקולוגיה.

אנחנו עובדים לפי כללים מאוד מוגדרים ומאוד ברורים ובכוונה הצגתי את כל

המסגרות שאני עוסק בהן, כדי להבין שאין לי אינטרס של משרד הבריאות, או

אינטרס של קופת-חולים, או אינטרס כזה או אחר, אלא האינטרס הוא מקצועי.

אם לא נעבוד בכללים ברורים ומוגדרים, נהיה בקאוס טוטלי. היום על המדף

שלנו כ-30 פעולות שונות בטיפול בממאירויות שונות, שמישהו העלה איזו

שהיא אפשרות שיש להם סיכוי לעזור.

אנחנו לא יכולים לעמוד מול כל כך הרבה פעולות, אנחנו חייבים לקבוע את

הכללים והכללים נקבעו. הכללים אומרים שבדיקה צריכה להיות טובה, אחרי

שהיא בדיקה טובה היא צריכה להיות בדיקה יעילה, כלומר, מי שעושה אותה,

הקבוצה עושה אותה לעומת קבוצה שלא עושה אותה, זו שעשתה אותה ימותו פחות

מאלה שלא עשו אותה באותם תנאים. יש כללים ורק אז נכנסים השיקולי

הכלכליים וכולי, אלה שיקולים שלא נכנסים למשחק בהתחלה. אני מוכרח לומר

שמתוך כל 30 הפעולות שיש לנו היום על המדף, יש בסך הכל שתיים שעברו את
המבחן הזה
אחת, הממוגרפיה לנשים מבוגרות, וכמובן שיש כל הזמן שאלות

למה לא לצעירות, זה אותו סוג, כי זה לא עבר את הקריטריונים, ובדיקה לדם

סמוי לצורך סרטן מעי הגס, שבעצם עשינו עליה דיון ארצי גדול בנוכחות

הרבה מהמשתתפים פה רק לפני כחודש, שבו הוחלט למשל לבצע רק דם סמוי ולא

לבצע למשל בדיקה אנדוסקופית. למה הוחלט? מאחר ובדיקה אנדוסקופית לא

עמדה עדיין בקריטריונים הברורים של הממלכה. הקריטריונים האלה נקבעו כדי

שכל אדם שיושב כאן יוכל להסתכל על הקריטריונים ולהגיע לאותה מסקנה.

אחרת, מתחילה פה אנרכיה של כל אחד ורצונותיו האישיים ונקודת המבט שלו.

הכי קל לעבוד כאשר יש כללים והכללים האלה הם מאוד ברורים.



איפה אנחנו עומדים בסרטן הערמונית. אנחנו עומדים במצב שבו אנחנו עומדים

לגבי סרטן השחלה וממאירויות אחרות. יש לנו כלים שיש לתם אולי איזה שהוא

פוטנציאל. הבדיקה עצמה של ה PSA-היא לא ממש בתוך הארסנל של הבדיקות

הרפואיות, היא לא באמת בדיקה טובה בהגדרה שלנו. הרגישות שלה לא גדולה

מספיק, אני לא אכנס למונחים המקצועיים. אנחנו מנסים לשפר אותה, ולדעתי

הקטעים האלה ישתפרו עם הזמן בעזרת כל מיני מודיפיקציות מתמטיות או

ביו-כימיות. אבל העקרון והעיקר והחשוב ביותר הוא שאין לנו עדות שמי

שעשה את הבדיקה כקבוצה מת פחות ממי שלא עשה את הבדיקה. זה קריטריון

שמלווה. זו הסיבה שאין כזאת מדיניות שאומרת לעשות את הפעולה הזאת

בישראל, כשם שאין באנגליה, כשם שאין בהולנד או בשוודיה או במדינות

מתקדמות אחרות שיש בהן הרבה מאוד פעולה מונעת סרטן. פשוט לא הגענו לזה

עדיין. יתכן ובעוד חמש שנים כן תהיינה התוצאות האלה, ואז שוב זה יעמוד

בקריטריונים ובכחלים ובאופן אוטומטי זה יעבור לידי ביצוע.

אגרתם פזיז; אם הטענה שה PSA-פלוס בדיקה רקטלית נותנים

אינדיקציה לגבי בדיקה מסויימת שתעשו בדיקות

נוספות לגביה, ואולי אז מתגלה גילוי מוקדם, אתה חולק על זה?

גדי ונרט; אני חולק על זה שהגילוי המוקדם בהכרח יביא

לאיזושהי תועלת לאדם.

אברהם פורז; כלומר, בסרטן הערמונית הגילוי המוקדם לא

יעיל?

גדי רנרט; לא הוכח עדיין כיעיל ואפקטיבי. הוכח רק

בסרטן המעי הגס ובסרטן השד. לא הוכח בבירור,

כשלילי, בסרטן הריאה. שנים עשינו צילומי חזה והפסקנו.

אברהם פורז; אם מישהו בתהליך תחילי של סרטן הערמונית, זה

לא משנה?

גדי רנרט; כקבוצה זה עשוי לא לשנות.

יוסף כץ; אני קורא המלצות לגילוי מוקדם של סרטן

הערמונית, של המועצה הלאומית לאונקולוגיה.
שם כתוב
"באוכלוסייה בסיכון גבוה, בשל סיפור משפחתי של סרטן הערמונית,

יש לבצע בדיקה משולבת אחת לשנה החל מגיל 50".

גדי רנרט; כל מה שאמרתי עכשיו התייחס לאוכלוסייה

הכללית.

לגבי אוכלוסייה בסיכון גבוה, אנחנו נמצאים באופן אישי כרופאים בלחץ

מסויים גבוה יותר, ומשתנים האיזונים. כלומר, האדם נמצא בסיכון יותר

גבוה, אתה כרופא גם לוקח סיכונים על עצמך יותר גבוהים מאחר והפוטנציאל

של האדם לחלות הוא יותר גבוה, וכל האיזונים משתנים. לכן גם בפעולות

אחרות, כמו בסרטן השחלה למשל, תמצא את אותו הדבר. לא מומלץ לאוכלוסייה

הכללית, אלא מומלץ לאוכלוסייה בסיכון גבוה.

אגרתם פורז; אתה אומר שהגילוי המוקדם לא מועיל, אז מה זה

משנה לי אם יש סיכון גבוה או לא?
יוסף כץ
תסביר מה זה נקרא מומלץ.

גדי רנרט; כל מח שאמרתי לגבי לא מועיל, אמרתי שאין

עדייו הוכחה מדעית כפי שתקף בכל הקבוצות

מקצועיות בעולם, שזה יעיל. לא אומר שלא תהיה הוכחה כזאת בשבוע הבא,

בעוד חודש, בעוד שנה או בעוד שלוש שנים.

מה זה מומלץ. המומלץ מבחינתנו היה מאוד מאוד פשוט, ואני חושב שכאשר אני

אומר מבחינתנו, אני כולל פה הרבה מאוד ציבוריס אירגונייס במדינה.

המועצה הלאומית לאונקולוגיה פירסמה את העלון המסויים הזה, אני באחת

הכותרות או הכובעים שלי בקופת-חולים הכללית הפצתי אותו לכל רופאי

קופת-החולים הכללית.
יוסף כץ
הטיעון הוא שזה לא יורד לרמת המרפאה.

גדי לניט; זה בוודאות ירד לרמת המרפאות.
יוסף כץ
אני מבקר לצערי הרבה מאוד בקופת-חולים, יש

לי אבא קשיש שכל חודש אני צריך מרשמים

עבורו. שם אני יושב, אני רואה שלגבי המעי הגט יש בפתח של כל רופא משפחה

באותיות קידוש הלבנה, אותיות צבעוניות, ואי-אפשר לטעות. יוצא מן הכלל.

השאלה אם אפשר להביא במידה כזו של מודעות או לפחות לאיזו שהיא מודעות

של כל אחד שיושב במרפאה ואני לא מתכוון לרופא.
אבי שטיין
מנהל מחלקה אורולוגית בבית-חולים "כרמל".

אני חושב שממש לקראת המשפטים האחרונים, ממה

שאמר דוקטור רנרט וממה שנאמר כאן, מתחילה להתמקד בדיוק הבעיה. קודם היה

כאן בלבול בוויכוח ובדיון בין מה שנקרא טריקה המונית ובין גילוי מוקדם.

כרגע זה מתחיל סוף סוף להתמקד. הציבור שצריך ללכת אליו לגילוי מוקדם זה

ציבור שיש סיפור משפחתי, קירבה ראשונה, ויש ויכוח אם מדובר בקירבה

שנייה או לא, ולגבי קבוצת אוכלוסייה שיש להם סימפטומים של הפרעות בהטלת

השתן. בדיוק לכבוד הנושא הזה אנחנו כמחלקה בשיתוף עם שני מרכזים

אמבולטוריים גדולים באיזור חיפה, קיימנו מה שנקרא מבצע לגילוי מוקדם

של סרטן הערמונית ושמנו בפתחי המרפאות את אותם שלטים צבעוניים שדובר

עליתם כאן. זה היה פיילוט, אבל רק לאוכלוסיית בסיכון גבוה, ומתוך

המודעות האלה שהתפרסמו באו 300 איש, וזה לא הרבה. נבדק להם psaובדיקה

רקטלית, יש לי כאן תוצאות פרילימינריות. 4.7 אחוז מתוך האכלוסייה הזאת,

שזה 14 אנשים, נמצא psaבערכים גבוהים, מעל 10, מה שאנחנו קוראים ערכים

בהחלט פתולוגיים, וסך הכל לעוד 20 איש היה psaשהוא גבולי, בין 4

ל-10.

אני מאוד אהבתי את הדימוי של פרופסור לינדנר על החתולים והנמרים.

אנחנו לא יודעים מי החתול ומי הנמר, זו בדיוק הנקודה. אנחנו לא יכולים

לדעת מראש איזה סרטן הוא חתול ואיזה סרטן הוא נמר, ולכן אנחנו חושבים,

לפחות זה האני מאמין שלי, שצריכים ללכת לגילוי מוקדם באוכלוסיות

הנכונות.

שמעון מרטיק; מנהל מחלקה אורולוגית, בית-חולים רמב"ם.

אני הייתי רוצה להציג פן אחד של כל הבעיה

שהוצגה כאן לגבי הגילוי המוקדם כדי להראות לכולם שהבעיה היא בעיה, היא



לא פשוטה וחיא לא הולכת להיפתר מהר. יחד עם זאת, להעלים את זה לגמרי,

זה מאוד לא נכון כי יש כמה עובדות שאסור להתעלם מהן: האחד, שזה סרטן

מאוד מאוד נפוץ, ונאמרו פה מספרים כמו 30 אחוז בגברים מעל גיל 50,

לעומת 10 אחוז של סרטן קליני. 30 אחוז, אלה הם המספרים המומלצים ואני

מוכן להביא על כך ספרות. כלומר, פרופסור רובינזון אמר שפורפסור ויטמור

אמר שיש הרבה אנשים שמתים עם סרטן ולא בגלל הסרטן. זה לא לגמרי מדוייק.

על זה אני יכול להביא סריקה גדולה מאוד של קטלונה שבמספרים מעל 1,000

מספרים, שהתקבלו בסריקה, שהוא גם ניתח אותם, הגיע למסקנה שרק 10 אחוז

מהחולים שהוא ניתח היו עם סרטן שלא היה בעל חשיבות קלינית.

אם כך זה קורה, העובדה היא שהאמצעים שלנו כיום של psaובדיקה רקטלית הם

מובילים לגילוי מוקדם, אבל הם לא מספיק רגישים כדי לגלות את הגידולים

שאין להם חשיבות קלינית אלא הם מגלים רק 10 אחוז מהגידולים האלה. לכן

זה נכון ללכת ולגלות מוקדם.

ד"ר רנרט אמר מועצה לאומית לאונקולוגיה וכולי וכולי, ובאף מדינה לא

מתבצע גילוי כזה, אז כדי להיות קצת אובייקטיבי הוא צריך להביא גם את

הדברים האחרים. איך הוא מסביר שאגודת האורולוגים האמריקאית יצאה בהמלצה

חד-משמעית ותיקנה אותה שנה אחרי שנה, שיש לעשות גילוי מוקדם בגברים מעל

גיל 50 ו-70. נכון, זה עדיין לא התקבל ברמה הארצית, אבל להגיד שתוצאות

סופיות יהיו אולי עוד מעט, אני חושב שזה לטמון את הראש בחול.
מ"מ היו"ר דוד טל
הוא אמר שצריך לגרום לכך שתהיה איזו מדיניות

כללית מסודרת ושלא כל אחד יעשה דין לעצמו,

ואני חושב שזה נכון לעשות כך.

שמעון מרטיק; בוודאי שזה נכון, אבל יחד עם זאת, עם כל

הכבוד למועצה הזאת, רציתי להראות שיש ויכוח.

אגודת האורולוגים האמריקאית זה לא איזה סתם גוף, אגודת הסרטן האמריקאית

היא לא איזה סתם גוף, היא משתווה לפחות בחשיבותו ובגודלו למועצה

הלאומית לאונקולוגיה.

קריאה; רציתי להזכיר שאת הערמונית לא המציאו

בישראל.

יצחק גרש; אני מדבר אולי עם שני כובעים, גם כרופא

ששנים עסק בטיפול ספציפי והייתי בין

הראשונים אולי שבארץ כבר בשנת 1967 ניתחתי סרטן ערמונית בניתוח הנרחב,

וגם כאיש שהוביל בשטח, זאת אומרת בדרך ראשון, עם חולים.

אני מסכים לחלק גדול מהדברים שנאמרו כאן לגבי הבלתי ספציפיות של בדיקת

הPSA-הכללית, אבל כיום יש כבר בדיקות יותר מתוחכמות, מדברים על

פרי-PSSA וכל מיני בדיקות שהן אולי יותר מדוייקות ויותר מכוונות אותנו

במחשבה לכיוון סרטן הערמונית.

צריך כאן להדגיש מה שחברים לא דיברו. אמת שבגיל 80 בנתיחות גוויה

מוצאים כמעט מאה אחוז שכיחות של מוקדי סרטן הערמונית, וגם אלה שהם

אורים ותומים לפחות היום בנושא של סרטן הערמונית, אומרים שמעל גיל 60

לא כדאי לטפל באנשים, משום המחלה עצמה, תקופת התפתחותה והגעתה לשלבים

התוקפניים, זה בערך עשרים שנה. מאידך, אותם אנשים לוחצים על כך שבקבוצת



גיל שמגיל 50-48 ועד 60, דוחפים לעשות את הבדיקה, כמובן בדיקה

ביקורתית. זאת אומרת, דורשים כאן גם את הנסיון של הרופא כמו בכל מחלה

אחרת.

אני רוצה כאן להעיר הערה לגברת זיו, שאני זוכר שבסוף שנות ה-60, שני

רופאים דגולים בעיני, גניקולוגים, יצאו חוצץ נגד הפרסום שנעשה אז

בציבור על סרטן השד, והם אמרו שהם מכניסים את הנשים ללחץ, לחרדה וכך

הלאה. כיום הגילוי המוקדם של סרטן השד זה אחד הנושאים הכי מקובלים.
מ"מ היו"ר דוד טל
כן, אבל יש הבדל גדול כפי שאמרו הפרופסורים

והדוקטורים שישבו כאן, שסרטן השד ניתן לגלות

קודם ואתה יכול להועיל, אבל בסרטן הערמונית לא.

יצחק גרש; בארצות-הברית, לפחות בשני מרכזים גדולים -

וכאן הוזכר השם של דוקטור פטריק בלש, שהוא

נחשב לאחד הגדולים והמתקדמים בניתוחים בסרטן הערמונית - הוכיחו, ועל זה

יש מאמרים האומרים שאם מגלים את הסרטן בשלב המוקדם, במעקב, אחוז הריפוי

הוא 98 אחוזים, ומדובר על גילאים צעירים. זאת אומרת, על אותו גיל בין

50 ל-60. האנשים נרפאים ב-98 אחוזים. זאת אומרת, אין יותר שום סימן

לביטוי שקיימת אצלם פעילות סרטנית. כך שאי-אפשר לשלול את הכדאיות של

הטיפול.
אליעזר רובינזון
בארצות-הברית חולים 9 מיליון איש בסרטן

הערמונית, מתים 40 אלף.

מאיר שושני; זה לא נכון.
אליעזר רובינזון
בשוק האירופאי פורסם מאמר בקשר לבדיקות

לגילוי סרטן הערמונית, והמסקנה שלהם לא

לקיים את הבדיקות.

עבודה אחרונה, אגודת הסרטן האמריקאית איננה בעד סקרימינג. יש לי פה את

ההמלצות שלה. היא בעד מודעות לסרטן הערמונית ויש להבדיל בין מודעות

לבין סקרימינג.
אתי פרץ
לפני שאני אתייחס, שתי הערות מקדימות.

בשבילי המדד הוא לא רק הצלת חיים אלא גם

איכות חיים. גם בתהליך הדעיכה והגסיסה, יש איזה שהוא אלמנט שראוי

שהחברה תצמצם את כל מה שזה יכול לטמון בחובו. מדובר לא רק בהצלת חיים

אלא גם באיכות חיים בסוף הדרך.

ההתייחסות כאן צריכה להיות אל מכלול התייחסות הצריכה והמניעה של הרפואה

והבריאות בחברה הישראלית. לכן, כאשר אנחנו מתייחסים למושג של סריקה,

וכאן אני פונה אל חבר הכנסת פורז, אני חושבת שבהכלי הזה יש שני אלמנטים
שאותי מדאיגים
האלמנט הראשון הוא האחריות של המדינה והמימסד המקצועי

על תהליך שבו האלה איפה המדינה נוטלת או לוקחת או את הזכות או את

החובה, ובשבילי זה היינו הך. שנית, היכן החלק שבו אתה פורס משאבים ברמה

של מאה אחוז של פוטנציאל של אוכלוסיית יעד כדי למצוא איקס פוטנציאל של

אוכלוסיות סיכון.



אני לא רופאה, אני לא מומחית, אני עובדת סוציאלית אבל אני מומחית

גדולה מאוד בנושא של פיתוח מערכות חברתיות בשיטח מונעת. לשני דברים לא

קיבלתי כאן תשובות ואפילו היו תשובות הפוכות. אני לוקחת את המכלול של

כל הדוברים. דרך אגב, לא היתה מחלוקת לגבי העניין הזה שהמושג סריקה

וגילוי מוקדם הם לא זהים, אלה הן לא מערכות חופפות. סריקה היא איקס

וגילוי מוקדם יש לו כלים ואמצעים נוספים שמן הראוי לדעתי לפעול בהם.

אחד הדברים, חבר הכנסת כץ הזכיר, וכל הזמן החלק הזה של המעי הגס מלווה

אותי כי באמת הסיכוי שמישהו יפספס את השלט הזה בצמתים, הוא קטן. לכן

אני הייתי בונה איזה שהוא מפתח של צמתים שבהם האוכלוסיות האלה בגילאי

50 פלוס הם נקראים לא רק במערכת הבריאות אלא במקומות עבודה, בכל מיני

עמותות ואירגונים חברתיים כאלה או אחרים. אני כן הייתי יוצאת בהסברה

כוללנית, כלומר, לראות איזו שהיא הסברה כוללת כאשר החלק הזה הוא חלק

ממנה, כי היכולת להפעיל משאבים אחד לאחד, יש בה שני דברים: עלות,

ואיזו שהיא שחיקה שמתפתחת אצל השומע. ברגע שאנחנו נפעיל על כל מערכת

הסברה מקביל, יהיה משהו שהולך ופוחת.

אני הייתי מפעילה סריקה רק במצב שבו זה הדבר היחיד, ושנית, שאכן יש בו

הצלה של שני האלמנטים שהיא מובהקת, ושלישית, שהאחוז היחסי שיכול לעלות

מתוך הסריקה של המאה אחוז פוטנציאלים היא כזאת ששווה את ההשקעה הכוללת.

לעומת זאת, אני חושבת שכאן הייתי הולכת על איזו שהיא מערכת של הסברה

ציבורית, גם אצל אנשי המקצוע אבל אני מאוד מסכימה שצריכה להיות איזו

שהיא מערכת של הסברה נקודתית מאוד אינטנסיבית עם הפנים החוצה ופנימה.

ליליאן נרק; מנהלת המעבדה לאונקולוגיה ב"הדסה" ירושלים.

כמה מלים לגבי ה-PSA.

לפני כעשור הכנסתי לשימוש את הסמנים במערכת משרד הבריאות, והאגודה

למלחמה בסרטן אסרה להכניס אותם. מאז ועד היום ה PSA-נכנס כיום כסמן

הטוב ביותר באונקולוגיה, בעל הרגישות הגבוהה ביותר באונקולוגיה ולא כפי

שנאמר פה כ-10 או כ-12 אחוזים. אני מסכימה עם כל הטיעונים שהועלו כאן,

וכיום יש כ-17 מאמרים שמתפרסמים כל חודש על ,psaדבר שמראה שכולם

מתלבטים ומתחבטים באותן הבעיות, וכולן מפרסמי© על היעילות של psaזה או

אחר, או צורת בדיקה זו או אחרת.

ההתקדמות היום היא שניתן לבדוק psaועל-ידי כך הדיוק הוא הרבה יותר

גדול.

הועלו כאן כמה דברים. קודם כל, לגבי השימוש ב psa-למי שאובחן כחולה.

אני חושבת שאף אחד לא מדבר, אף אחד לא חושב ויש קונצנזוס שצריך ומומלץ

והתועלת שב-PSA, אחרי שיש סרטן ערמונית, ללא ספק שצריך לעשות, אלא

שהשאלה היא מה קורה בשטח האפור.
אברהם פורז
את המשפט האחרון לא הבנתי. אחרי שכבר יודעים

שיש סרטן הערמונית, לעשות את הבדיקה?
ליליאן ברק
אין ספק שצריך להשתמש ב.PSA-
אברהם פורז
אחרי שהורידו את הגידול, אם ה PSA-ממשיך,

סימן שמשהו לא טוב.



ליליאן ברק; כן. על הקטע חזה אין ויכוח, חוויכוח חוא רק

על חחתחלח. אני רוצה לחגיד שצריך לשים לב

איד עובדים עם ה PSA-ועם הערכים של ה .PSA-ישנו השטח האפור שהוא psaאם

נגיד לגברים נורמלים עד גיל 40 הערך הממוצע הוא 1.8, עד גיל 50 הוא עד

3, יש עליה עם הגיל ב PSA-וצריך לדעת להשתמש בערך שנקבע.

אברהם פורז; עליה נורמלית.
ליליאן ברק
עליה נורמלית לחלוטין. אנשים בגיל 70 שאין

להם סרטן הערמונית, ה PSA-יכול להגיע ל-8

ועדיין צריך לקחת את זה בחשבון.

נוסף לזה צריך לדעת לעשות היום psaפרי בטוטאל וזה מחדד את הייחודיות.

אברהם פורז; מה זה psaפרי בטוטאל?

ליליאו ברק; יש שתי צורות שהמוליקולה מופיעה - מוליקולה

קשורה ולא קשורה. היום יודעים שאם מודדים את

שתי הפזות של ה PSA-ועושים את היחס ביניהן, יחס גדול או נמוך יצביע על

כך שיש גידול או שזה גידול שפיר. צריך לדעת איך עובדים עם זה. כאשר

נאמר פה psaגבוה, השאלה היא כמה גבוה והשאלה היא איפה אנחנו חותכים את

הרף. זאת נקודה מאוד עקרונית.

לכן אם אנחנו מדברים היום על psaמעל 10, מעל 10 צריך לחשוב אם לעשות

משהו ומה לעשות. אני חושבת שה PSA-שזו בדיקת דם שהיא גם זולה, שהיא גם

נוחה לחולה, ודאי לא מביאה לנזק נפשי כמו שמביאה ביופסיה, ובעזרת ערכים

של PSAניתן למנוע הרבה ביופסיות שלפני עשר שנים - ואני חושבת

שהאורולוגים כאן יסכימו אתי - אולי כן היו עושים ביופסיה. גם היום צריך

לדעת. ושוב, לא לעשות סקרימינג, לעשות איבחון מוקדם לאותן קבוצות כאשר

הPSA- הוא בין 4 ל-10 והבדיקה הרקטלית היא שלילית, צריך להמשיך

לבדוק.
אברהם פורז
איך יודעים על ה ?PSA-האם בבדיקת דם שיגרתית

בקופת-חולים בודקים בכלל ?psa

ליליאן ברק; לפי ידיעתי לא, ובעניין הזה אני חושבת שמר

שושני מאוד צודק, שהמודעות צריכה להיות

שישנה בדיקה פשוטה, זולה וללא שום סבל לחולה. מבדיקת PSA אף אחד לא מת,

השאלה אם אתה רשאי לעשות אותה.
אברהם פורז
מי שלא רוצה לעשות את הבדיקה, שלא יעשה.

ליליאן ברק; אני חושבת שבדיקת ,PSA-nצריך לדעת איך

לעבוד איתה ואיך להתייחס אליה. זאת נקודת

המפתח. איפה פותחים את הקו, איזה סוג בדיקה עשו, ואיך מתנהלת הקינטיקה

של הבדיקה. אם הבדיקה הולכת ועולה, אז יש צורך בהתערבות נוספת. היום

אפשר ב- psaלמנוע מהרבה מאוד אנשים ביופסיה שזה ודאי עדיף לחולה

ולאיכות החיים שלו ולחוסר הנזק הנפשי.



מ"מ היו"ר דוד טל; זאת אומרת, את אומרת שגם אחרי הכריתה, יכול

להיווצר מצב שה-PSA הולך ועולה.

ליליאן ברק; בוודאי. על זה כולם מסכימים, השאלה היא לפני

כן, ולפני כן אם למישהו יש ערך של 30, אני

חושבת שבספרות ב-99 אחוז מהמקרים זה סרטן. אם למישהו יש ערך של 20,

ב-94 אחוז בדרך כלל זה סרטן. השאלה היא מה בין 10 ל-20. על-ידי כך

אנחנו מורידים את הסף.
מרדכי ליפשיץ
הנושא שמועלה פה הוא נושא של סדרי עדיפות

לאומית בתחום הבריאות. אני חושב שאם היתה

מלחמה בגודל הזה, בגן הזה על חיסונים לשפעת, הרווח תלאומי היה פי

מיליון יותר גבוה. אין מה לעשות, אנחנו מדברים פה בסדרי עדיפות לאומית

בתחום הבריאות.

עמדתה של קופת-חולים בעניין הזה זו המלצת המועצה הלאומית לאונקולוגיה

כי אנחנו חושבים שזו אגודה חסרת פניות, שדנה מבחינה מקצועית בעניין

הזה. שמעתי פה היטב את הדברים ומדובר כאן בקבוצת גיל שאם יש משמעות

לבדיקה היא בקבוצת הגיל בין 50 ל-70. זאת אוכלוסיית הגיל עליה אנחנו

מדברים. לשמחתי הרבה, אבי זכרונו לברכה, מצאו לו סרטן הערמונית רק בגיל

84, אז הוא לא דאג, כי אם היו מוצאים לו א זה בגיל 70, אז מגיל 70 הוא

היה נכנס ללחץ, ואני לא יודע מה היו התוצאות של הלחץ.

קריאת; בגיל 70 לא היה לו כנראה.
מרדכי ליפשיץ
קרוב לוודאי שהיה לו.

יצחק גרש; כאשר מתגלה סרטן הערמונית עד גיל 65, 75

אחוז מהגברים האלה מתים מהגידול.

יוסף כץ; מה אתה מציע לגבי הקבוצה הספציפית הזאת מגיל

50 עד 60?
מרדכי ליפשיץ
אני מציע לגבי הקבוצה הזאת מגיל 50 עד 60,

שיש להם קרוב משפחה מדרגה ראשונה שהתגלה

אצלו הגידול בגיל 50 עד 60. זאת אומרת, לדעתי אני למשל לא צריך לעשות

את הבדיקה הזאת ואני גם לא אעשה אותה, משום שאני מעדיף לקיים יחסי מין

מלאים ולמות צעיר מאשר להיות אימפוטנט.

מאיר שושני; זה דבר אחר, אבל אתה לא יכול להשתחרר מקבוצת

הסיכון.
מרדכי ליפשיץ
לכן אני חושב שאנחנו צריכים לקבל את המלצות

המועצה הלאומית לאונקולוגיה, שבגיל 50 עד 60

אצל אוכלוסייה מאוד ספציפית שהם מדרגה ראשונה, אצלם יש מה לעשות.

בקשר למודעות במרפאות של קופת-חולים. יש סדר גודל של מאות מחלות שאפשר

להציב בכל המרפאות מודעות מקיר לקיר. יכולה לומר לכם מירי זיו שברוב

האגודות שמגייסות תרומות, רואים שיש ירידה גדולה בתרומות ויש ירידה

גדולה במודעות בגלל שמרוב עצים כבר אין יער. לכן אני חושב שבכל התחום



של המודעות צריך להמשיך לעבוד בטכניקה שעושה האגודה, דרך רופאי המשפחה

ולא באמצעות מודעות תלויות בקופות-החוליס בנושא הספציפי הזה.
אלי לנדאו
אני חליתי במחלת סרטן הערמונית, נותחתי ואני

מקווה שניצלתי. אני רוצה להתייחס להערה

האחרונה של ידידי מקופת-חולים.

אנרהס פורז; ספר לנו איך גילו את המחלה אצלך.

אלי לנדאו; גילו את זה בבדיקת psaרגילה, כאשר הערך שלי

היה 99.4, עברתי בדיקה רקטלית, אחרי הבדיקה

הרקטלית שהיתה חיובית, כמו שהרופאים מתבטאים, עברתי ביופסיה ושם התגלה

שאני חולה בסרטן הערמונית.
אברהם פורז
למה עשית בדיקת ?psa

אלי לנדאו; אני עובר בדיקות תקופתיו בבית-חולים רמב"ם

זה למעלה מעשר שנים ושם המליצו לי לעשות את

הבדיקה ושם התגלה הגידול וחיי ניצלו.
אברהם פורז
מתי נותחת?

אלי לנדאו; באוגוסט 1997.
אברהם פורז
בן כמה אתה?

אלי לנדאו; בן 66.
אברהם פורז
נניח שלא מגלים ולא מנתחים את החולה, מה היה

קורה? כמה זמן הוא עוד היה חי?

קריאת; אף אחד לא יודע.

אלי לנדאו; המחלה התגלתה אצל חבר שלי והוא היה בן 55,

והוא לא רצה להתנתח ולא רצה לקבל שום טיפול,

והוא נפטר בייסורים קשים וזה עלה למדינה הרבה הרבה כסף.

אנרתם פורז; אם לא מגלים גילוי מוקדם במצבו, כמה שנים

הוא עוד היה חי בלי הניתוח?
שמעון מרטיק
אנחנו מדברים כאן בסטטיסטיקות. בלי להתחשב

באיזה גידול חיה לו, איזה ממאירות היתה לו,

הסיכוי שלו לפי סקר גדול מאוד שבא משוודיה, כיוון שהוא בגיל 66,

הסיכוי שלו למות מהסרטן היה 75 אחוזים.

ארית לינדנר; יש פה בעיה שאנחנו מגיעים לרמות

אמוציונאליות שלא קשורות לעניין ואני לא

חושב שחבר הכנסת פורז יצא מכאן כאשר הוא קיבל תשובה לשאלה שלו. השאלה

שלך היא נשמעת פשוטה, אבל התשובה היא מורכבת ואני מקווה שכבר הבנת. זה

לא ככה שניקח בדיקת דם ונציל אנשים מלמות מסרטן. ההערה שאני רוצה



להעיר, וזח נוגע לשאלה שנשאלה, אם הוא לא היה מנותח. עובדתית, אחת

האופציות הלגיטימיות ביותר שחובה עלינו להציב לחולה שכבר אובחן סרטן,

שהוא מוגבל לערמונית וניתן לריפוי, אחת האופציות שאני מציג לכל אחד

מהחולים שלי היא לא לעשות דבר ולעקוב אחריו. זאת אופציה לגיטימית שיש

עליה פרסומים ואני מחוייב להציג את זה בפניו. ברוב המקרים אני לא ממליץ

עליה, אבל זאת אופציה לגיטימית וצריך להבין את זה. זאת אומרת, אחרי כל

הסקירות והסריקות ואחרי שאתה מגלה חולה סרטן, אתה חייב להגיד לו שאחת

האופציות שעומדת בפניו היא לא לעשות כלום.

צפורה סגל; אני אשת חולה שעבר ניתוח. אנחנו הלכנו הלוך

וחזור לקופת-חולים, שנתיים עם כאבים, עם

תרופות ואף אחד לא אמר לנו בכלל את הכיוון הזה. במקרה בבדיקה רקטלית,

ללא בדיקת דם, זה התגלה. הרופא לא היה כל כך בטוח, הוא הסביר שיש לו

חשש, ואם אנחנו מעוניינים הוא יעשה ביופסיה. ועובדה, גילו את זה בזמן,

הצילו חיי אדם.

קריאה; יושבים כאן אנשים שהאלמנט של הערמונית קרוב

לליבם. ועדת העבודה והרווחה יכולה לעסוק בכל

שעותיה באלף טכנולוגיות אחרות ופה אני נסמך קצת על דוקטור ליפשיץ.

אנחנו צריכים להמליץ כי בעצם יש מה שקורה הוא שיש רופא משפחה שהוא

בסופו של דבר האדם הראשון בשטח שצריך לעסוק ברפואה מונעת, לא טיפולית,

בלפחות להערכתי במאה אופציות שונות. יש פה מידור. כלומר, אין ברירה,

מוכרחים לקחת את מה שכי עם פוטנציאל, מה שהכי מוכח, מה שהכי יעיל. אין

לנו ברירה אחרת.

מאיר שושני; היות והזמן מוגבל ובאמת היריעה רחבה, אני

רוצה להתייחס לדרישות והתביעות לפורום הזה

ולשם מה הגענו לכאן. אני רציתי להתריע בפני ועדת העבודה והרווחה על

מחדל שגיליתי אותו רק אתמול תוך כדי בדיקה משפטית בחוק ביטוח בריאות

ממלכתי, והופתעתי לגלות שדרכי הטיפול במדינת ישראל לוקים גם הם בחסר.

הראיה, הניתוח, אם אנחנו מדברים על ,psaכאשר מאבחנים כבר חולה, ואנחנו

יודעים שהוא חולה והוא צריך לעבור כריתה או הקרנה, הקרנה יש לו בסל

הבריאות, אבל ראו זה פלא, כריתה רדיקאלית של הערמונית, איננה נכללת בסל

הבריאות. אבל מה מדינת ישראל מוכנה לתת לחולים, ואנחנו הוא ציבור

החולים? אנחנו יודעים שאפשר לשמר את כוח הגברא של הגבר על-ידי ניתוח.

הטכניקה ידועה לרופאים האורולוגים במדינת ישראל, הם מתמודדים איתה.

אבל הניתוח הזה הוא איננו. את הניתוח הזה לנו כחולים, אנחנו לא יכולים

לקבל את הניתוה הזה בשום בית-חולים בישראל, אלא אנחנו יכולים לקבל

אותו בבית-חולים פרטי. כשאתה מגיע למערכת, המדינה מוכנה לתת לך בסל

הבריאות טיפול באונות, השתלת שתל, את כל הטיפולים הנלווים שעולים הון

עתק. י

איך מתוקצבים הרופאים ומה קורה עם החולים במקטע הזה. המחלקות

האורולוגיות במדינת ישראל מקבלות עבור ביצוע ניתוח כזה, משהו שהוא

המצאה ישראלית מקורית, תעריף דיפרנציאלי.
מ"מ היו"ר דוד טל
סטית מהנושא. אם אתה רוצה, חבר הכנסת פורז

יאות כמובן, אם תפנה אליו, להעלות את הנושא

הזה על סדר היום.
יוסף כץ
אני רוצה להתייחס לנושא שהוא סל השירותים,

שבו אני חושב שזכותה של ועדת העבודה והרווחה

לומר את דעתה בנושא הזה, שזה ייכלל בסל השירותים.

מ"מ היו"ר דוד טל; זה שייך לוועדת הכספים.
יוסף כץ
לא משנה, אבל אנחנו נוביל את עמדתנו. מצפים

מאיתנו שאנחנו נביע את עמדתנו בנושא הזה.

כולנו יודעים שהדבר מחייב את המעורבות של הממשלה, אין לנו סמכויות

ארורות מלבד להמליץ בשלב הזה. אני לא מדבר כבר על שינוי החקיקה.

איו ספק שצריך להגביר את המודעות לגבי עשיית הבדיקות האלה לגילאי 50

פלוס שנמצאים בקבוצת הסיכון.

יש בינינו ויכוח, האם די בהגברת המודעות אצל רופא המשפחה, או שיש להביא

את זה גם לידיעת הציבור. עמדתי בנושא הזה היא שצריך להביא את זה גם

לידיעת הציבור ולא להסתפק ברופא המשפחה. אני חושב שעל זה אנחנו יכולים

לקבל המלצות. אם אתה לא רוצה לקבל המלצות עכשיו, יכול להיות שצריך

לתטיל על חבר או שניים שיכינו המלצות של הוועדה ויניחו אותן על שולחן

הכנסת.

מ"מ היו"ר דוד טל; אני רוצה לסכם את הדיון הזה.

הוועדה מאמצת את המלצות המועצה הלאומית

לאונקולוגיה.

הוועדה קוראת לאגודה למלחמה בסרטן להגביר את המודעות של סרטן הערמונית

בקרב אוכלוסיית הסיכון.

אברהם פורז! אני מציע שההמלצה שלנו תהיה שההמלצה של

המועצה הלאומית לאונקולוגיה תובא לידיעת

הציבור גם על-ידי קופות-חולים, גם על-ידי משרד הבריאות, גם על-ידי

האגודה למלחמה בסרטן, על-מנת שכל אלה שהם בקבוצת סיכון ידעו שהם

בקבוצת סיכון ויחליטו על גורלם. אם הם רוצים להיבדק, טוב. אם לא, אז

לא.
מ"מ היו"ר דוד טל
בסדר.

תודה רבה לכם. הישיבה נעולה.

הישיבה ננעלה בשעה 30;11

קוד המקור של הנתונים