ישיבת ועדה של הכנסת ה-13 מתאריך 24/07/1994

תלונה מס' 37 בדו"ח נת"צ 21 - משרד הבריאות -פטירת חייל שנפצע בתאונה בשל השגחה לקויה בבית חולים שיקומי

פרוטוקול

 
הכנסת השלוש עשרה

מושב שלישי



נוסה לא מתוקן



פרוטוקול מס' 247

מישיבת ועדה לענייני ביקורת המדינה

שהתקיימה ביום א', ט"ז באב התשנ''ד, 24.7.1994 , בשעה 11:05
נכהו
הברי הוועדה: היו"ר ד. מגן
מוזמנים
נציב תלונות הציבור מ. בן פורת

פרקליטת המדינה, ד. בייניש, פרקליטות המדינה

ע. דקל, עוזר לפרקליט המדינה, פרקליטות המדינה

מ. בט, יועץ משפטי, משרד מבקר המדינה

א. רביד, מנהל הנציבות, נציבות תלונות הציבור

מ. במברגר, עוזרת בכירה לנציב, נציבות תלונות

הציבור

י. חלפן, עו"ד, ממונה על מדור, נציבות תלונות

הציבור
מזכיר הוועדה
ב.פרידנר
נרשם ע"י
חבר המתרגמים בע"מ
סדר היום
תלונה מס' 37 בדוה נת"צ 21 -משרד הבריאות -

פטירת חייל שנפצע בתאונה בשל השגחה לקויה בבית חולים שיקומי



תלונה מס' 37 בדו"ח נת"צ 21 - משרד הבריאות -

פטירת חייל שנפצע בתאונה בשל השגחה לקויה בבית חולים שיקומי
היו"ר ד. מגן
אני פותח את הדיון בתלונת מס' 37. אנחנו מארחים

את פרקליטת המדינה ד. בייניש. גברתי הספיקה

לדעת במה אנחנו מתלבטים.

נציב תלונות הציבור פנתה ליועץ המשפטי לממשלה עם מימצאי התלונה. מדובר

כאן במקרה שחייל אושפז בבית לוינשטיין, לאחר כמה פעמים שנמצא ללא

המכשיר. לא היתה השגחה והקפדה על ההשגחה, למרות פניות של המשפחה, שאם

יש מחסור בכוח אדם הם מוכנים להיות במקום. בסופו של דבר המקרה נסתיים

בטרגדיה נוראה ובלילה אחד נמצא החייל ללא רוח חיים, כשהמכשיר לא נמצא

כמובן במקומו, ונוכח ההתראות הרבות שהיו לפני כן. החייל הצליח לשחרר יד

שהיתה למעשה כבולה בכדי שלא יעשה זאת. הבקשות של המשפחה להשגיח עליו,

לא נענו.

לצערינו הרב, כמו שקורה אחרי כל טרגדיה, אמר לנו יו"ר קופ''ח הכללית

בישיבה שהיתה כאן, שהלקחים עובדו, נוספו תקנים, מכשירים למעקב. אבל

לעניין הזה ממשיכה להשאל השאלה, כפי שנשאלה ע"י הנציב לתלונות הציבור,

אם היו נענים לפחות לפניות של המשפחה, והיו ערים יותר לצורך של השגחה

הדוקה יותר, אולי היה אפשר למנוע את האסון. היא מצאה לנכון להעביר את

המימצאים של התלונה ליועץ המשפטי של הממשלה, ואנחנו שאלנו את עצמנו

בישיבה הקודמת מה עשה עם זה היועץ המשפטי לממשלה? אנחנו יודעים שזה עבר

לפרקליטות, וקיבלנו תשובה עקיפה, לקונית, שאין עדים, אין היכן להתחיל

את החקירה הזאת. זוהי ההתרשמות מהתשובות העקיפות שקיבלנו כאן, וביקשנו

להיפגש איתך ולראות את הדברים לעומקם.
פרקליטת המדינה. ד. בייניש
המקרה הזה אכן היה בטיפולי. זהו

סיפור טרגי וקשה והוא עבר אלינו

מנציב תלונות הציבור, עם הפניה ליועץ המשפטי, כדי שישקול את הצעדים

המתבקשים. מטבע הדברים בשלב זה לא ניתן חיה לקבוע אם אכן נעברה כאן

עבירה פלילית או לא.

אנחנו עשינו מאמצים רבים לבדוק את הנסיבות של המקרה הזה, ולהגיע לגיבוש

עמדה, האם יש בפנינו עניין פלילי. צריך לומר שעוולת האשמות בתחום

הרפואי זה אחד הנושאים המסובכים ביותר כאשר אנחנו מגיעים לעבירה

פלילית. לקבוע ברמת ראיות הדרושה במשפט פלילי, מעבר לספק סביר, שנעברה

עבירה בגלל התנהגות, להבדיל משיקול דעת שיכול להיות כזה או אחר, שנעברה

עבירה פלילית, זאת קביעה מאוד קשה, להוכיח, ואז צריך להוכיח סטנדרט

התנהגות, התרשלות שסוטה מסטנדרט התנהגות רגיל, מקצועי. צריך להוכיח

שאותו רשלן, אותו רופא, או אותו גורם שהתרשל בתנהגות הזאת, היה צריך

לצפות, ואנחנו מטילים עליו חובה לצפות את התוצאה האמורה, ולקבוע את

הקשר הסיבתי בין התנהגותו זאת למוות.

אלה הם אלמנטים שבמישור הפלילי, ובדרגת ההוכחה הנדרשת ממשפט פלילי, הם

מאוד מאוד קשים. יש דילמה לא פשוטה כאשר מדובר בטיפול רפואי, איפה

ההתנהגות היא לקויה, פגומה, ואיפה אנחנו עולים מדרגה מעבר לפגם הלא

ראוי, או הטעות לרמה של משפט פלילי. כל זה מתוך רצון לאפשר למערכת

הרפואה לתפקד, כך שתוכל באמת לדאוג לטיפול רפואי נכון, ויחד עם זה לא

להיות באיזה חשש מתמיד של חרב פלילית מונפת מעל ראשה.



אחת הדוגמאות הבולטות לקשיים זה המקרה הזה. כאן היתה שורה של מימצאים.

הדבר הזה נבדק מספר פעמים, כולם היו מאוחדים בדיעה שהטיפול שהיה כאן לא

היה ראוי. אבל הסיבות שגרמו למוות אינן הד משמעיות, חוץ מהעובדה שזה

יציאת המכשיר באופן שהוא לא היה יכול יותר לנשום. התלבטנו הרבה.

אנחנו קיבלנו את החומר אחרי שכבר היו מימצאים של הצבא. עם המלצות

מסויימות של הצבא. צריך להביא בחשבון, שהצבא איננו יכול לבדוק מבחינה

מקצועית את המתרחש בבית לוינשטיין, זה גם לא מחובתו, ולא מתפקידו. יתכן

והמטרה של הבדיקה הצבאית היתה, היות ומדובר בחייל, לבדוק מה קרה אצלם,

ואם היתה רשלנות אצלם. ואם לא, מה קרה בבית לוינשטיין.

היתה ועדה של משרד הבריאות, והיה דוח נציב התלונות. במצב הזה זה הגיע

אלינו. אנחנו עשינו שורה של דברים שאני אתייחס אליהם, כדי להגיע למסקנה

המסויימת, האם אפשר להסיק כאן התנהגות פלילית.

אחת הטענות המרכזיות שהיו בעניין הזה, זה העדר השגחה צמודה. כאשר מצד

אחד ננקטו אמצעים למניעת הוצאת הכנולה. במקרים הקתמים ידעו, שאף על פי

שהוא היה בלי הכרה, הוא נאבק בקושי הזה והוציא את הכנולה בידיו. ולכן

נקטו באמצעי של קשירת ידיו. בפעם שנמצאה הכנולה בחוץ זה היה שעה שידיו

של החולה היו קשורות. אז נשאר גם סימן שאלה בדוחות איך למעשה היא יצאה?

האם היה כאן שיעול שגרם להוצאתה?

יש חוות דעת שנזכרת שם, שהיתה אולי אפשרות של תפירה לעור. הנושאים האלה

הם נושאים עם בעייתיות רפואית מאוד גדולה. לפי החומר שהיה בפנינו יש

דיעות רפואיות שיש קושי בעניין הזה, שמא תפירה לעור היא פרקטיקה לא

מקובלת, שמא יכולה לגרום לאניפקציה ולחסרונות אחרים. כאן בא הגבול בין

שיקול הדעת של רופא מה הטיפול הדרוש, ובין המשפט הפלילי, שהם לא בהכרח

חופפים.

פגם אחר שטענו הצבא, וחלק מזה היתה גם הערה ממשרד הבריאות, שהוא לא

- נבדק ע"י רופא אף אוזן גרון. התור היה למחרת יום פטירתו, התור היה קבוע

מראש. א"א לומר בוודאות שדרושה להוכחת משפט פלילי, שאילו היה בא רופא

אף אוזן גרון, היתה הבעיה נפתרת. ברור היה שיהיה רופא כזה, אבל זה

ההבדל בין ראוי לצריך. לבין המסקנה החד משמעית, שעל זה אפשר להרשיע

מישהו בפלילים.

שאלה נוספת היתה עניין ההשגחה בתנאים האלה. האם יצאו ידי חובתם בקשירת

הידיים, ובאי ההשגחה הצמודה? יש כאן בעיה שהיא מטרידה בכל רמת הטיפול

הרפואי בארץ, ואינני סבורה שעל זה אפשר לקבוע סטנדרט של אישום פלילי.

אם מצויים ארבעה חדרים שבהם חולים במצב דומה, 12 או 14 חולים, אז צריך

לקבוע שלמעשה העדר כוח אדם מספיק של אחות לכל הדר, ובמצב האופטימילי זה

אחות לכל מיטה, זה דבר שלא קיים בעצם בשום בית הולים. השאלה היא, בשל

בעיות כוח אדם, בשל בעיות של חלוקת משאבים, וחלוקת משאבים של בית

חולים, שאולי הם מוטעים, האם מכאן אנחנו יכולים להגיע להאשים מישהו

במשפט פלילי. השאלה את מי. זה מנהל בית חולים. זה מנהל מחלקה. זה אחיות

שלא עשו מספיק סיבובים ליד המיטה. גם בנושאים אלה, בחלוקת האחריות,

ושוב ברמה הפלילית, לא בהתנהגות לא ראויה, הם מאוד מאוד קשים. לכן כאן

צריך לקבל את הההלטות המקצועיות.



אולי זח לא מקרה, שיש הרבה מאוד מקרים שאפשר לסבור בחוכמה לאחר מעשה

שאפשר היה להציל חיי אדם. השאלה כמה מהם מגיעים למשפט פלילי, שאלה

קשה. והעובדה היא שמעטים. במשך שנים אני במגעים קבועים עם משרד

הבריאות, כיצד ניתן לשפר, כיצד ניתן להגיע לקביעה מהי טעות בשיקול דעת.

מהו שיקול לא נאות, גם שהוא לא נאות, מתאים לתיקונים, לנוהלים,

למימצאים משמעתיים, מה מתאים למשפט פלילי. היתה לנו סידרה של דיונים

לפני שנים עם הועדות המייעצות של משרד הבריאות.

אנחנו מנסים לראות בדיונים, מה הם המקרים שיגיעו לחקירה משטרתית, מה הם

המקרים שלא יגיעו, למרות שמשרד הבריאות עצמו מקיים בדיקות פנימיות

וועדות בדיקה לא מעטות. האינדיקציח הראשונה היא, אם משרד הבריאות מפנים

את החומר הזה לצורך חקירה משטרתית, או משפט פלילי. מפני שהשאלה אם

ההתנהגות הזאת חרגה מסטנדרט באופן שעולה לכדי פלילי, היא קודם כל שאלה

מקצועית רפואית, ולא משפטית. האם יכול רופא לומר ששום רופא סביר, או

בית חולים סביר בתנאים האלה, לא היה נוהג כך? זו שאלה מאוד קשה. אתם

כבר שמעתם פה, שמשרד הבריאות, וכנראה, גם גורמים אחרים, הגיעו למסקנה

שאף על פי נמצאו פגמים הם לא עולים לרמה הזו.

אני רוצה להפנות את הוועדה לאחד מפסקי הדין המעטים שניתנו בתחום הזה

ע"י בית המשפט. זה היה באירוע פלילי 116/89. זה פסק דין שהרופא הואשם

ברשלנות פלילית. מקרה מאוד חמור שפורסם בפסקי דין. אני קוראת מדבריה של

השופטת אור בעמוד 288: "ככל בעל מקצוע אחר, חובתו של רופא לפעול במסגרת

מקצועו של רופא בזהירות סבירה, המתחייבת מנסיבות העניין. שאלת קיומה של

רשלנות מצידו תבחן עפ"י אמות המידה המקובלות, לפקודת הנזיקין. השאלה

בענינינו אם חלה חובת זיהוי כלפי המנוחה, והיא מעמד בנסיבות המקרה

בחובת זהירות זו. השאלה תוכרע לאור נורמות ההתנהגות הנדרשות מרופא

סביר, בהתחשב בתפקידו ובחובותיו כרופא כלפי המנוחה. המבחן אינו מבחן של

רחמים לאחר המעשה, שרופא ממוצע בשעת מעשה, רופא בשר ודם עלול לטעות בלא

כל טעות ממעבר ההשלמות". השאלח מה החובה המוטלת כלפי החולה, סוגה

בשיקולים רבים ומגוונים. "מחד גיסא, לא כל טעות בשיקול דעת להפרת חובה

תחשב, שאם לא כן עשויים אנו להביא את הרופאים לדאוג יותר מאשר לחולה

להכנת הגנה פרספקטיבית נבנית בקביעה משפטית אפשרית על ידו. זה החשש,

שהרופאים יתעסקו בהתגוננות יותר מאשר בטיפול בחולה. זו בעיה שמתלבטים

בה לא רק במדינת ישראל. מאידך גיסא, מפקיד החולה את גופו בידי הרופא

שבידו הידע המקצועי, והמצויד בכלים המתאימים כדי לבדוק כדרך הטיפול

בחולה, ובידו ציפייה מוצדקת שהרופא יעשה כל אשר לאל ידו כדי למנוע תקלה

בטיפול. השאלה היא בכל מקרה שאלה של איזון בין אינטרסים מנוגדים".

גם בפסק הדין הזה הוא עומד על הפרובלמטיקה המיוחדת ביחס לרופאים של

כמות המעורבים בטיפול, ומי אחראי. איפה האחריות הזאת נעצרת באופן

פלילי. חולה המאושפז בבית חולים אומר בית המשפט "נזקק לטיפול להשגחה של

רופאיו השונים של בית החולים". הוא יכול להיות מנותח ע"י רופא אחד,

לאחר מכן מועבר למחלקה הנמצאת בטיפול ובהשגחה של מספר רופאים במחלקה,

שעליה אחראי כמנהל מחלקה רופא אחר. יכול להיות אחראי רופא תורן, באותה

עת נמצא בתפקיד רופא כונן.

בית המשפט מפרט את כל ההשתלשלות, וזה דומה גם למצב אצלנו. מי היה צריך

לקבל את ההחלטה על סדרי העדיפויות, כאשר כוח האדם מוגבל. כאשר מספר

החולים, הוא כמספר החולים שכבר הוזכר כאן. כאשר כן ננקטו אמצעים אבל



התברר בדיעבד שחם לא חיו מספיקים וזח חיו; אמצעי של קשירת חידיים, כאשר

יש סימן שאלח גדול אם ואיך יכלח לצאת חכנולח בתנאים חאלח.

במצב חזח, חיח לנו אי שקט גדול. מצד אחד, לא ראינו את חעניין כאפשרות

לחוכיח בבית חמשפט בפלילי. מצד שני סברנו שא"א להשאיר את המצב כפי

שהוא, ומשרד הבריאות ציין שיש פער מסויים בין החולים המוחזקים לבין

המבנה והתפישח של בית החולים לאיזח חולים הוא מותאם. זאת היתה אחת

הבעיות שם. לפי הדוח הנוסף של משרד הבריאות שנעשה בעקבות פנייה שלנו,

הרי כשקיבלנו את החומר גם מבחינת השתלשלות העניינים, רצינו לדעת אם

אנחנו עוברים את שלב הרשלנות הפלילית, או התנהגות לא מתאימה אחרת.

פניתי למנכ"ל משרד הבריאות, וביקשתי לדעת אם לא נעשתה רביזיה של

ההוראות, האם בעקבות המסקנות האמורות ננקטו צעדים משמעתיים נגד מישהו

מעובדי בית החולים, ומדוע לא, ומה העמדה לגבי חקירה פלילית.

בעקבות הפנייה הזאת שלי מונתה הוועדה השנייה של משרד הבריאות. הוועדה

לא הגיעה למסקנה של רשלנות ברמה הנדרשת, אלא שוב, התשתית שלנו היא תמיד

התשתית המקצועית של המומחים, למרות שגם היא ניתנת לבחינה. זה אותו קטע,

המסקנה שלהם, שהתייחסתי אליה קודם, כי ההסבר האפשרי לפער הוא ההבדל

הקיים בין תפישת המחלקה בציוותה את עצמם כיחידה לטיפול נמרץ, ובין רמת

המורכבות האמיתית של החולים המאושפזים ביחידה.

אנחנו לא נכנסים לסיבות המביאות לאישפוז חולים ביחידה, אך ניכר

בהתייחסות הצוות הסעודי והרפואי כי הם מתמודדים במורכבות חולים העולה

על הכותרת תחתיה פועלת המחלקה.

אי הונאמה כזאת היא מסקנה המבקשת לקחים בשטח. לקחים מעשיים. התאמת

החולים המאושפזים. התאמת כח האדם המותאים. אבל היא לא מסקנה שמובילה

להעמדה לדין פלילי, זה מבחינת השורה התחתונה של ועדת הבדיקה של משרד

הבריאות.

בעקבות זאת, פתחנו בסדרת התכתבויות כדי לפחות להבטיח שינקטו כל הצעדים

שאסון כזה לא יקרה עוד פעם. לקח די הרבה זמן, עד נמסר לנו שננקטו

האמצעים.

בכל אופן, בשל מכלל השיקולים האלה ואחרי הרבה מאוד התלבטויות, הגעתי

למסקנה שעם כל הצער שבדבר הפתרון איננו כאן, אין ראיות מספיקות לנקיטת

אמצעים עונשיים למשפט פלילי, להבדיל ממשפט אזרחי בנזיקין, שזו שאלה

אחרת.

לשאלה אם יוכל להוכיח מי התרשל בצורה הנדרשת במשפט פלילי,' וכפי שאמרתי

על העדר אמצעים במבנה בית החולים, לא סברתי שניתן לנקוט באמצעים

פליליים נגד מישהו. בכל זאת, נעשו פה מאמצים, אולי לא מתאימים, אולי לא

מספיקים, אבל לקחת את הצוות הרפואי הזה כנאשמים לא ראינו לנכון.
היו"ר ד. מגן
תרשי לי להביע התרשמות מהאווירה הכללית הקיימת

בבתי החולים. אווירה שעולה מהדוח האחרון של

מבקרת המדינה, על אודות המצב הקשה מאוד בחדרי הניתוחים בבתי חחולים

הממשלתיים, הציבוריים בארץ. אני רוצה לצטט דווקא את דבריו של יו"ר

ההנהלה של קופ"ח הכללית שדן בתלונה הזו. אני מצטט: "בשנים האחרונות

ביליתי הרבה מאוד שעות ביחידות לטיפול נמרץ כיועץ פעמיים שלוש בשבוע.



תוך כדי ביקור עם רופאים ואחיות, נוכחתי לא פעם בכך שאם מכשיר מתחיל

לצפצף, אם זה מכשיר שסופר תקלות ממכשיר אחר, קודם כל משתיקים את

המכשיר. אני אפילו חייתי עושה תרגילים למחלקות מסויימות, היה להם אנטנה

מרכזית בתחנת האחות, ואני הייתי מנתק את זה לפעמים. לא פעם לא שמו בכלל

לב, שפתאום אין מכשיר. אח"כ הוא יעלה את זה כתרגולות, ולשמור על

העירנות של הצוות".

במהלך אותה ישיבה סיפרתי לחברי הוועדה שפניתי בשאילתא לשר הבריאות,

וספרתי מקרה שקראתי בעיתון, ששלוש נשים ביום אחד, נפגעו בעיניהן במהלך

ניתוח עיניים בבית חולים בשערי צדק. הבוקר קיבלתי את התשובה של שר

הבריאות, שכותב "מבלי להביא בחריפות את המקרה, אין מדובר בעוול מלא,

אלא בכשלון ניתוח בעין אחת, שכן ניתוח ירוד מתבצע בעין אחת, והפגיעה

היתה בעין המנותחת". שלוש נשים באותו יום. אח"כ נודע שהיתה טעות

בתמיסות, ובמינון, שלושתן התעוות, אם כי כל אחת בצורה אחרת.

אני חוזר לדוח 44 של מבקר המדינה. כשאני קורא אותו אני ממש מזדעזע

ומתחלחל. אנחנו גם ערכנו דיון בישיבה. המצב בחדרי הניתוח הוא

שערורייתי, הוא מפחיד. חשבנו שיש מקום מעבר לתביעות האזרחיות שיש לבני

המשפחה, כאשר קרוביהם נפגעים, או חלילה נפטרים, כלפי הנהלת בית החולים,

או כלפי הרופאים שנושאים באחריות, שאולי על רקע האווירה, הרשלנות הזו

הקיימת בבתי החולים, אני מתכוון במיוחד הציבוריים, לא כדאי לנקוט

ביוזמה של המדינה. אנחנו עוברים על הרבה מאוד תלונות, שנציב תלונות

הציבור מוסרת לנו במסגרת הדינים והחשבונות. מה שהיא כותבת כאן בתלונה

37 הוא חריג, גם בלשון, גם בהתייחסות. אני קורא את זה שוב; "נוכח כל

האמור לעיל, הגיע נציב תלונות הציבור למסקנה שקיים חשש כי במהלך הטיפול

בנפגע בבית החולים, לא ישתדל צוות בית החולים במידה מספקת למנוע מקרים

של הוצאות הכנולה מגרונו. עוד קבע הנציב, כי הנהלת בית החולים לא ערכה

בדיקה חוזרת בהוראות בדבר הטיפול והשגחה במקרים מסוג זה, לאחר שמשרד

הבריאות הביא את מסקנותיה בנידון. בשל נסיבות המקרה, מסקנותיה דלעיל,

הורתה נציב תלונות הציבור, להביא את המקרה לידיעתו של היועץ המשפטי

לממשלה, כדי שישקול את הצעדים המתבקשים".

אני רק רוצה לעדכן, גברתי, נציב תלונות הציבור, כי פרקליטת המדינה מסרה

לנו דיווח מפורט על פעולות שננקטו, ובדיקות שנעשו, ומשתמע סופית לאחר

הסיכום המשפטי של העניין, שיותר מאשר מסרו לנציב תלונות הציבור,

שהפרקליטות פונה לעידוד לקחים, ולא לפתיחת הליך משפטי כלפי הנהלת בית

חולים, או מישהו מאותו בית החולים לוינשטיין. הפרקליטות לא מצאה לנכון,

או צורך, לעשות יותר מאשר זאת. לא מהשיקולים המקצועיים כמובן.
נציב תלונות הציבור מ. בן-פורת
אני העברתי לשיקולו, ואם הוא מצא מה

שמצא, אין לי שום כוונה להתערב.
פרקליטת המדינה. ד. בייניש
כפי שהיו"ר עכשיו קרא, היה עניין אחד

של אי הפקת הלקחים מהערות של משרד

הבריאות, ולכן טיפלנו בהיבט הזה. מפני שחשבנו שצריך באופן יותר צמוד

קודם כל בראש ובראשונה למנוע בעתיד עוד אירוע חמור כזה, לכן אנחנו

לחצנו על משרד הבריאות להפיק את הלקחים, להוציא נוהלים, לדאוג שהם

ייושמו בשטח, זה הפן האחד של העניין.



השאלה של משפט פלילי היא חרבת יותר מסובכת בעניין של רשלנות, מי היה

רשלן ברמה פלילית, לאחר שבכל זאת חיה עניין קשירת הידיים, ועניין הקשר

הסיבתי, בינו לבין מי מן העובדים בבית החולים. אפילו לאור החומר

שקיבלנו מהוועדה השנייה, לא ראינו מקום לפעול.
נציג תלונות הציבור מ. בן-פורת
היתה איזו שהיא חקירה, או שהוחלט מיד

לא להעביר?
פרקליטות המדינת, ד. בייניש
הבדיקה היתה שאנחנו ביקשנו עוד בדיקה

של משרד הבריאות, כדי שתהיה לנו

תשתית. הקושי שניסתי להסביר הוא הקושי הכי חמור בתיקים האלה. אנחנו

עוסקים בזה הרבה.

השוטר בתיקים כאלה לא יכול לחקור חקירה מקצועית, מבלי שיש לו חומר

מקצועי של רופא, או של גורם מקצועי.

פנינו וביקשנו התייחסות מקצועית של אנשי משרד הבריאות לתשתית הזאת של

קביעת הרשלנות. לכן הוקמה במשרד הבריאות ועדה נוספת, אחרי הוועדה שהיתה

על פי בקשתי, ובה היה מי שאמור להיות, ביקשתי שם של מומחה שיוכל לתת

לנו חוות דעת לגבי ההתנהגות, לגבי הסטייה מהסטנדרט, ולגבי הקשר הסיבתי.

זאת היתה חוות הדעת השנייה, בועדה של דייר אדלן, שלא הובילה גם היא

לתשתית של רשלנות. היא אמרה שיש פער בין חולים המאושפזים שם לבין

הנוהלים של זה.
נציב תלונות הציבור מ. בן-פורת
המשפחה לפחות רצתה להיות לידו. מפני

שכבר קרה בעבר, וזה היה עלול לחזור

על עצמו. קשה לי להתעלם מהרושם שבזהירות הראויה זה לא צריך היה לקרות

שנית. לאחר שקיבל בית חולים התראה כזאת, לגבי אדם מסויים, אז יש דרכים

והזהירות יכולה להתבטא בכל מיני דברים להמנעות הישנות הדבר הזה.
פרקליטת המדינה. ד. בייניש
אינני יודעת אם לא מרשים באותו בית

חולים בכלל מסיבות שהם החליטו, לקבל

או לקבל נוכחות של משפחה, וזה שלא מטילים את האחריות המקצועית על

המשפחה, ראוי או שהם ידאגו ולא המשפחה. נכון שהם צריכים לעמוד

בסטנדרטים שהם יכולים לדאוג.

מה שכאן למעשה קרה, את ידיו של החולה הם קשרו, ונקטו באמצעים. מסתבר

אח"כ בדיעבד שהם לא מספיקים, אבל החולה נמצא ללא רוח חיים למעשה, או

החנק היה בשלב שהוא היה קשור, בשתי ידיו.

נציב תלונות הציבור מ. בן-פורת :בפעם הקודמת כאשר זה קרה הוא לא היה

קשור?
פרקליטת המדינה. ד, בייניש
היתה טענה מהמשפחה שהיה כן גם בפעם

קודמת. להערכתי נובע שהעניין העיקרי

הוא שבית החולים יש לו בעיית כוח אדם. למעשה, פה עומד במצב שיש שלוש

אחיות לארבעה חדרים, ו-13 חולים.

השאלה אם אי התקינות הזאת, הוא דבר שצריך להרחיק אדם כתוצאה מזה. חשבתי

שאולי כאן היה צריך לנקוט אמצעים, מבחינת האחראים בסדרי העבודה.
נציב תלונות הציבור מ, בן-פורת
אס לא משפט פלילי, לפחות חקירה

משטרתית. כי יתכן שחיו כן מגיעים לזח

שיש מקרים שיוצאים מן חכלל, וכן מרשים לפעמים לבני משפחח לחשגיח. חוץ

מזח אין כלל חריג. כאשר ישנן נסיבות כאלח, שאדם אפילו עם ידיים קשורות,

קורח לו מח שקרח לו, והחיים בכל זאת קודמים לכמה עקרונות, אז רואים בזה

מקרח חריג, ונותנים למשפחה לחיות. לא רק שהיה ראוי. זה לפי דעתי ראוי

לבדיקה על רשלנות.

אילו היו יודעים שהמשטרה חקרח, אפילו זה לא היה מוליד בסוף משפט פלילי,

זה היה מראה על התייחסות יותר מרתיעח. אני לא מכתיבח ליועץ חמשפטי כיצד

לנחוג, כיוון שדיבר על כך אני לא מביעה את דעתי. בלבד. אני בשום אופן

לא הייתי עוברת לסדר היום בלי חקירה משטרתית, כאשר אדם קיפח את חייו

בנסיבות שיש רושם, ויותר מרושם, שהיה ניתן למנוע, ובזהירות ראויה אפשר

היה למנוע.

אם היו מגיעים לסיבות שהן רק על גבול הפעילויות ולא עובר את הגבול הזח,

אחרי חקירח בהחלט חייתי מרימה ידיים.
פרקליטת המדינה. ד. בייניש
כיוון שהדבר מטריד כל חזמן, אנחנו

בדיונים מידי פעם עם משרד הבריאות.

רק חשבוע יש לי דיונים עם מנכ''ל משרד הבריאות מה יחיו הנוחלים. אין לנו

הצלחח רבה בחקירות משטרח בעניין חזה, מפני שזה לא בכוחה ולא במיומנותה

לא משטרה, היא לא ערוכה לקבוע רשלנות רפואית, ועל זה אנחנו מאוד תלויים

במומחים שמשרד הבריאות מעמיד לרשותינו.
נציב תלונות הציבור מ. בן-פורת
אילו זה היה רפואי, הייתי מקבלת. אתם

שאלתם עוד פעם. חוות הדעת לא תמכה

בכך שהיתה רשלנות מבחינה רפואית. זהו. סוף פסוק.

כאן זח עניין יותר פיסי, ולא כ"כ רפואי, יודעים שזח קרה. אדם שהיה

קשור, אילו בפעם הקודמת לא חיה קשור בידיים, וחפעם קשרו את ידיו, בכל

זאת חייתי אומרת אולי ביש מזל.
פרקליטת המדינה. ד. בייניש
יש תיאור של קשירה שאפשרה לו בפעם

הראשונה לעשות תנועות עם החי באופן

שהוא יכול היה להוציא את הכנולה, ויש תיאור שאת הקשירה הזאת, כבר עשו

באופן אחר, ולכן המסקנה שהיתה שם, ויש גם סימן שאלה, גם למי שהביא

שינוי מימצאים איך יכלה בכלל הכנולה לצאת, מפני שהפעם קשרו אותו אחרת.

יש להם ספק, אם יכולה היתה לצאת עם שיעול. היום אנחנו יודעים לאחר

מעשה שהכנולה יכולה היתה לצאת בשיעול. אבל השאלה אם מראש הם יכלו לצפות

שכאשר הידיים קשורות באופן שלא יכל היה לעשות שום תנועה, יקרה כדבר

הזה.

ברור מן החומר שזאת איננה אותה קשירה, שחם היו מודעים לזה שכל עוד הוא

היה יכול לשחרר את היד הוא יכול לעשות תנועה, וכפי ההסבר שניתן אז

להוצאת הכנולה ע"י היד. השאלה אם באמת בהבדלים כאלח, יש כאן אולי

מבחינח אנושית, אם יודעים, שאם יש אי שקט למשפחה, היה צריך לאפשר

למשפחח, זח אין לי ספק. אבל אנחנו לא עומדים בשאלה הזאת אם האם התנהגו

באופן ראוי או לא.



אס ניקח את הדוגמה שהזכיר יו"ר הוועדה, אם יש מיהשוב שכל כולו מיועד

להתראה ויש התראות, והסגל משום מה מתעלם מההתראות ומכבה את הכפתור,

וממשיך את השיגרה, זאת דוגמה יותר ברורה לקשר, שכן בדיוק לדבר הזה

נועדה ההתראה, מתעלמים מהתתראה לא נוקטים את האמצעים שהם סטנדרט ראוי,

זו סטייה מסטנדרט. לדעתי זהו נימוק להקירה. למזלם של אנשים לפעמים לא

קורה דבר, ואז הדברים האלה עוברים בשלום. כאשר קורה, אז מתעוררים.
נציב תלונות הציבור מ. בן-פורת
האם בהוות הדעת הרפואית נאמר משהו

באיזה מידה יגיעו, או לא יגיעו, שזה

היה עלול לקרות, אפילו אם ידיים קשורות?
פרקליטת המדינה. ד. בייניש
הם מביעים תמיהה איך בכלל זה היה

יכול לקרות. כפי הנראה זה קרה

משיעול, אבל הם לא יכולים אפילו לומר את זה. זאת לא היתה ההשערה שלהם

כאשר הם טיפלו, ולכן הם קשרו כאן. זאת טעות. אין ספק. אין בכלל לומר

שזה ראוי.
נציב תלונות, הציבור מ. בן-פורת
מקרה גבולי, שצריך להיהקר, ויתכן

שע"י חקירה של מאן דהוא, היה מתברר

מה קרה באמת. כי לכאורה אסור שיקרה דבר כזה אחרי התראה כ"כ בולטת של מה

שקרה בעבר. אני בעצם אומרת דבר אחד, ועושה את היפוכו. אני אומרת זה לא

עניין של שיקול דעתי, אני העברתי לשיקול דעתו של המוסמך, והוא המחליט

אחרת. איך אני הייתי פועלת, זו שאלה בפני עצמה, וזה לא מחייב.
פרקליטת המדינה. ד. בייניש
המקרים האלה, הם החלטות לא פשוטות.

בתיק הזה השתנו הרבה מאוד מאמצים,

התלבטויות, עוד ועדה, עוד פנייה. ביקשתם לראות את הנהלים. משום שלנו

המקרה כ"כ טרגי וקשה.
נציב תלונות הציבור מ. בן-פורת
אולי בית המשפט היה מגיע למסקנה,

שלאחר התראה כזאת, אם קרה כדבר הזה,

אז לכאורה יש כאן רשלנות.
פרקליטת המדינה, ד. בייניש
רשלנות בדרגה של עבירה פלילית.
נציב תלונות הציבור מ. בן-פורת
לא לכל אחד יש התראה כ"כ ברורה וחד

משמעתית. אבל אילו היו מוסרים

למשטרה, והמשטרה היתה מגיעה למימצאים שאינם מתיישבים עם הדיעה, ניחא.

אבל לכאורה זה זועק לחקירה. ולו גם למען ידעו ויראו.
פרקליטת המדינה. ד. בייניש
כל מה שאנחנו יכולנו זה להתבסס.

פרופ' סולובצ'יק, נציב הקבילות, לא

קבע אחריות ישירה, שחייבה נקיטת צעדים. ד"ר אדלר, שהיה בוועדה השנייה,

גם הוא לא הגיע למסקנה הזאת. כך שאנחנו נשענו על העמדות המקצועיות,

שלכולם היה ברור, שהטיפול לא היה ראוי. אבל אנחנו מדברים על דרגה יותר

גבוהה מטיפול לא ראוי, על משפט פלילי.
נצינ תלונות הציבור מ. בן-פורת
רשלנות בעניין זה מאוד קרובה לאזרחי.

מדובר בקיפוח חיי אדם, ולא שהוא יצא

עם איזה ליקוי, או איזה מיחושים שאפשר היה למנוע. כאן זה קיפוח חיים.



קיפוח חיים לאחר ההתראה שאין למעלה ממנה ברורה. לאחר שהמשפחה מציעה

לשבת על ידו יום ולילה. אז העקרון גובר על קדושת החיים?
פרקליטת המדינה. ד. בייניש
אני לא יודעת אס זה רק עניין של

עקרטן. ברור שהיתה כאן הערכה מוטעית.

הלא אין לעלות על הדעת שהם חשבו שישנה סכנה כזאת. הרי אמצעי מסויים

ננקט, ונאמר שהקשירה היתה אחרת. זה מה שחיפשתי כאשר הצבא חשב שיש כאן

התרשלות, הוא דיבר על האפשרויות איך בכלל יצא הכנולה? בין היתר הם

אומרים, "פליטתה בעקבות שיעול, היא אפשרות, אולם אין עדות להתקפי שיעול

או מצוקה נשימתית כל שהיא שקדמה למותו. שזמן קצר לפני מותו, מצבו השביע

רצון". כלומר, נשאלת שוב השאלה, האם למרות שלא נמצא עדות למצוקה,

לעניין שיעול, או מצוקה נשימתית, כאשר בכל זאת יש משמרות של אחיות

בחדרים, אם הם היו צריכים מראש לצפות את זה ברמה הזו, שאנחנו מדברים

עליה.

נציב תלונות הציבור מ. בן פורת: שיעול יכול להביא לזה. אם זה שיעול

רגיל, אז זה כ"כ רגיל בכל אדם. יש

למשל אנשים שדווקא שהתזמורת מתחילה לנגן, הם מתחילים להשתעל. אין להם

שעלת, ואין להם כלום. רק שיעול, אי'א להביא בחשבון. אלא אם כן זה שיעול

כ"כ קשה, שלא יכלו לצפות אותו מראש.
פרקליטת המזיינת. ד. ביניש
זו שאלה לא פשוטה. אני לא יכולה

לומר. זאת לא מתמטיקה בעיניי.
נציב תלונות הציבור מ. בן-פורת
זו שאלה לא פשוטה, אבל התשובה לא

נראית לי מסובכת.
היו"ר ד. מגן
אני רוצה לסכם את הדיון בתלונה הזו. להביע

הערכה לדברי פרקליטת המדינה על הבקיאות שלה,

בתיק המיוחד הזה. קטונו כוועדה להכריע מה צריך לעשות. אנחנו מייחסים

חשיבות רבה להערה של נציב תלונות הציבור, ואם בעקבות הדיון פרקליטת

המדינה תחשוב שיש לבצע עוד פעולה, אנחנו כמובן נעריך זאת.

הישיבה ננעלה בשעה 11:45

קוד המקור של הנתונים