הכנסת השלוש עשרה

מושב חמישי



נוסח לא מתוקן



פרוטוקול מס'

מישיבת ועדת העבודה והרווחה

שהתקיימה ביום ג', י"א באייר התשנ"ו, 30.4.1996. בשעה 00;13

נכחו;

חברי הוועדה; היו"ר י' כץ

ת' גוז'נסקי

מוזמנים; ד"ר מ' אורן, מנכ"ל משרד הבריאות

ד' פלדמן, בריאות הנפש, משרד הבריאות

ג' בן-נוו, סמנכ"ל כלכלת רפואה, משרד הבריאות

א' פיקר, משרד הבריאות

א' פייגנבוים, משרד הבריאות

ז' גינון, משרד האוצר

א' ארבל, משרד האוצר

פרופ' י' גינת, בי"ח טלביה

א' פרץ, ארגון צרכני בריאות

א' קפלן, המנהל הכללי, קופת חולים כללית

פרופ' מי קוטלר, קופת חולים לאומית

ד"ר ג' לוק ברמי, המחלקה הרפואית, קופת חולים

לאומית

ד"ר ז' אהרונסון, ראש אגף רפואי, קופת חולים

מאוחדת

ד"ר א' אורן, קופת חולים מאוחדת

ד"ר א' נישקין, קופת חולים מאוחדת

פרופ' א' אבירם, קופת חולים מכבי

ג' סעדיה, קופת חולים מכבי

מנהלת הוועדה; א' אדלר

נרשם ע"י ;חבר המתרגמים בע"מ

סדר היום;

שירותי בריאות הנפש ובתי החולים הפסיכיאטריים - חבר הכנסת יוסי כץ



-

שירותי בריאות הנפש ובתי החולים הפסיכיאטריים - חני הכנסת יוסי כץ

היו"ר י' פא; על סדר היום שלנו, שירותי בריאות הנפש ובתי

החולים הפסיכיאטריים.

הסיבה לכינוס הדחוף של הוועדה בתקופת הפגרה, היא מאוד פשוטה. אנחנו

אחרי דיונים ארוכים ביותר, יסודיים, שמענו את כל הגורמים כמה פעמים,

ועכבנו למשך תקופת מה את הרפורמה בנושא בריאות הנפש, מתוך אחריות

לחולים, לבני משפחותיהם, ולכל מערך בריאות הנפש במדינת ישראל, מתוך

חרדה למה שיתרחש למחרת היום.

חששנו שכניסה לרפורמה מבלי להכין תחילה את המערכת, מבלי שהקהילה תהיה

מוכנה, מבלי להבטיח נושאים שעלו כאן לדיון, תהיה מבחינתינו חוסר

אחריות, ושמחנו שבישיבה האחרונה כל הגורמים ציינו שחל שיפור בהתייחסות

לרפורמה ונעשו כמה תיקונים. קבענו את התחלת הרפורמה לתאריך 1.5, לא

בהתאם לבקשת הממשלה, קרי ה-1.4.

לי נמסר כאילו חל עיכוב בביצוע הרפומה, כאילו אין הסכמות בין משרדי

הממשלה, כאילו למעשה אין כוונה להתחיל בחודשים הקרובים בביצוע הרפורמה.

ולכן, חשבתי לתומי שהאחריות שלנו מחייבת כינוס הוועדה כדי לשמוע

מהגורמים השונים מה המצב, לשמוע עדכון, התייחסות של משרדי הממשלה ושל

גורמים אחרים, איך מתכוונים לכסות גרעונות שנובעים מהכניסה לרפורמה

ומסיבות נוספות אחרות שאינן קשורות לרפורמה. ומה בדעת המשרד להציע כדי

שהכניסה לרפורמה לא תביא בעקבותיה לירידה ברמת שירותי בריאות הנפש. ולא

רק שלא תביא לירידה, אלא שהמניעים שמסתתרים מאחרי הרפורמה, יתבצעו הלכה

למעשה, ויחול שיפור במצבם של נפגעי הנפש במדינת ישראל.

בפתח דבריי אני רוצה להביע הערכה רבה ליושב ראש

הוועדה, ולוועדה עצמה, על הרצינות ועל עומק

הדיונים ועל האוזן הקשבת שהיתה במהלך כל השלבים שליוו את קיצור תקופת

הביניים, והעברת אחריות לחולי הנפש, והכללתם במסגרת חוק ביטוח בריאות

ממלכתי, החלת האחריות הזו על קופות החולים.

משרד הבריאות, מבחינתו כבר מה-1.6.95, היה מעוניין להעביר את האחריות,

להחיל אותה, ומשעמדנו על בעיות כאלה או אחרות שצפו ועלו כתוצאה תוך כדי

עבודת מטה מאוד מאומצת, ומדובר פה ברפורמה ובהטמעה של שינוי

ארגוני-תפישתי כולל, על כל היבטיו, תוקנו ליקויים אלה. היתה הידברות,

היתה הבנה, לא תמיד היתה הגשמה, וגם זה טבעי וברור מצד הגורמים

השונים.

אבל בישיבה האחרונה, היתה בקשה שלנו להחיל את העברת האחריות ב-1.5.95,

והיו"ר התנתה כמה תנאים משניים לאותם תנאים, והיינו חלוקים אז עם משרד

האוצר. נערך דיון משפטי אצל היועץ המשפטי לממשלה, ומבחינת פרשנותו אכן

הסמכות היתה של משרד הבריאות לפעול במהלכים האלה, ולצורך שמירת העיקרון

או הדפוס של הבנה בין המשרדים וניסיון להגיע להסכמה בתוך הממשלה, קבע

היועץ המשפטי את תאריך היעד 1.7.96.

תוך כדי ההתדיינות שלנו עם האוצר במהלך פרק הזמן, נכון לאתמול בערב,

הגענו להבנה עם אנשי האוצר בעקרונות הבאים;



האחד, האוצר מסכים לכך שתהיה תוספת למקורות הקפיטציה בהיקף של 38

מיליון ש"ח, שנובעים כתוצאה מהשתתפותם של בני המשפחה, או המשפחות בגיו

העיכובים לא נגבתה החל מ-1.6 שנה שעברה, והסכום הזה יתוקצב ויוסף

למקורות הקפיטציה על ידי האוצר החל משנת 97'.

אנשי האוצר הסכימו בהחלט לתמיכה מלאה במהלך הכולל הזה, ואנחנו במשרד

הבריאות הסכמנו וקיבלנו את התנאי של האוצר לכך שאכן ב-1.1.97 העברת

האחריות הזאת תכנס לתוקפה.

אני בהחלט חשבתי שזה יהיה נכון יותר להגיע ל-1.1.97 בהעדפה על פני

חלופה אחרת של החלת הרפורמה, בניגוד לעמדת האוצר ב-1.7, עם הסתייגויות

כאלה או אחרות של המבטחים הרפואיים, וכל פרק הזמו הזה של חמשת החודשים

יתכלה בוויכוחי סרק. רציתי להימנע מזה למען החולים.

אני מבקש ממך, היושב ראש, לפרסם את פרסום התקנות המבטאות את קיצור

תקופת הביניים עכשיו, ותחולתן תהיה החל מ-1.1.97. התקנות המתפרסמות

היום כתוצאה מהמשך עבודת המטה הוצגו בפעם הקודמת, אין בהן שינוי, למעט

התאריך. ואם יהיו שינויים או הבדלים בתקנות או ידרשו שינויים בניסוח

התקנות אנחנו בהחלט נבקש את הכנסת להכניס את אותם שינויים.

אבל קביעת התאריך ל-1.1.97 היא מאוד חשובה מול כל הגורמים. בראש

ובראשונה המבטחים הרפואיים. יהיה ברור גם להם מה שברור גם היום, למרות

שהם לא מתלהבים לקבל את האחריות הזאת. זה התאריך האחרון. זה המועד

האחרון.

יהיה ברור לקהילה המקצועית שליוותה ועבדה קשות ועמלה קשות, ואנחנו

מזדהים איתה, שזה היעד האחרון, וזה חשוב לנו מאוד.

אחד ההיבטים הנוספים שנתנו עליו את הדעת היה לגבי קופת "רות", ואני

מברך על הסכמת האוצר לבחון ולשקול ולראות, והם נתנו את הסכמתם לכך

שבעצם במסגרת הזאת יהיו באופן קבוע כ-3,000 חולים חסרי ישע, המוגדרים

כך על פי קריטריונים מקצועיים, ואותם חולים יהיו בעצם אותה דרגת חופש,

או מרחב בטחון, או יכולת תמרון של המערכת הרפואית בכלל, ושל החברה, לתת

פתרונות לאותם חולים כרוניים, חסרי ישע, שלא יושלכו חלילה לרחוב. שלא

יהיה מצב שלא תהיה להם מסגרת מכיוון שיהיו ויכוחים כאלה או אחרים, לגבי

המימון של אשפוזם.

היו"ר י' כץ; התנהל כאן ויכוח האם נדרשת הסכמה של שר האוצר

לקיצוב תקופת הביניים. הפנינו את זה ליועץ

המשפטי לממשלה, למיטב ידעתי אנחנו לא קיבלנו מהיועץ המשפטי לממשלה

תשובה לעניין הזה.

סיפרתי בפעם שעברה, שביקרתי אצל נפגעי הנפש גם בבית החולים, גם בקהילה,

גם במועדון של "אנוש". ישבתי ערב שלם עם כמה עשרות אנשים שהגיעו

למועדון, ושמעתי את הבעיות המיוחדות שלהם, וזו הסיבה שביקשתי. בהחלטה

שלנו נכלל סעיף שאומר "משרד האוצר, משרד העבודה והרווחה ומשרד השיכון,

יבטיחו הקצאת משאבים לשיקום נפגעי הנפש כולל שיקום תעסוקתי, ופתרון

בעיות הדיור המוגן, קריטריונים לסיוע, והיקפם יאושרו בוועדת העבודה

והרווחה.



משרד האוצר ומשרד הבריאות יגבשו נוסחה להבטחת יעול רב שנתי של כספי

קופת רות. משרד האוצר ומשרד הבריאות יבטיחו לקופות החולים מקורות מימון

מלאים לצורך מימון הוצאותיהם בבריאות הנפש".

אתם יודעים שנושא בריאות הנפש מטופל לא פעם לא על ידי קופות החולים,

ולא על ידי בתי החולים, אלא על ידי עמותות. לדוגמה, קיבלתי עכשיו

פנייה, מעמותה לאומנות דרך מעשה, שיש לה כמה עשרות משתקמים. יש לנו

"אנוש", שכמובן מפעילה את רוב המערך של הטיפול הקהילתי השיקומי, כולל

דיור סיוע של חולי הנפש, ואין שום סיכוי להצלחה של איזו שהיא תוכנית

בנושא בריאות הנפש בלי שיוקצו משאבים כספיים לסיוע בנושאים של שיקום,

תעסוקה, דיור וקהילה. אני מבקש לדעת איך אתם מתכוונים להתמודד עם

העניין הזה. באיזו מידה מעורב לא רק משרד הבריאות, אלא מעורבים משרד

השיכון ומשרד העבודה והרווחה בתוכנית הרפורמה ובסיכומים, שלפי מה שכתוב

כאן הם רק ביניכם לבין האוצר.

ת' גוז'נסקי; האם 38 מיליון השקלים זה לשנה וחצי, מיוני 95'

עד סוף 96'? או זה 38 מיליון לשנה, או לחצי

שנה? לשנה. זאת אומרת שהסכום בפועל יהיה 38 ועוד 19?

אני מקווה, שהרפורמה היא לא רק העברה טכנית של ניהול ממשרד הבריאות

לקופות החולים, אלא שזאת רפורמה בגישה ובתפישה. אם זה כך איך ייתכן שלא

מונחת לנו על השולחן תוכנית מאוד ברורה של שיקום ותעסוקה ושל פתרון

בעיות הדיור, שמתמקדת במספר של חולים שישוקמו, והגדלת המסגרות הקיימות,

הסדר מוגן וכו'. כי אחרת, לפי הנתונים שקיבלתי ממשרד הבריאות, בתחום

נפגעי הנפש, כל מה שנקרא שיקום, לצורך העניין לא בבתי חולים, זה בסך

הכל 1,000 איש בכל הארץ. בהוסטלים זה -164 איש. בדיור מוגן 800 איש.

נניח שזה לא ה-1.5 וזה יהיה 1.1.97, להיפך אולי זה נותן זמן. אבל מתי

משרד הבריאות יביא תוכנית עם מספרים מצד אחד, ומולם התקציב מי מממן בית

החולים או משהו כזה. בלי זה הרפורמה תהפוך עניין טכני. במקום שהכסף

יעבור מהכיס הימני לכיס השמאלי, הוא יעבור באמצע גם דרך קופות חולים.

רפורמה אדירה.

כאשר עמותת "הדר" שרשומה פה כמי שיש לה 37 אנשים, היא הגדילה ל-42,

וביקשה להגדיל ל-47, אמרו לה אין. אז אם אין כסף לעוד חמישה אנשים לקבל

שיקום, אז על מה אנחנו מדברים? סימן שאנחנו בכלל במקום אחר.

פרסמתם מודעה בעיתון שאתם קוראים לחברות ולעמותות להציע הצעות לשיקום,

למי שהתקשר אמרתם שאתם רוצים לקבל הצעות אבל אין כסף. אי אפשר לעבוד

כך. פורמלית, יצאתם ידי חובה, פרסמתם מודעה. עמותת "הדר" למשל הודיעה

שהיא מוכנה לפתוח עוד חמישה מרכזים, בכל אחד מהם ארבעים איש, אמרו

תשכחי מזה. התחושה היא שזה חצי עבודה.

ז' אהרונסון; אין לי אלא להצדיק את כל מה שנאמר פה. אנחנו

מדברים עכשיו על העברת האחריות בלבד ממשרד

הבריאות לקופות, והאחריות הזאת לא מלווה במה שאתה הנחת כתנאי, שזה

סיפוק מחסורן של הקופות לצורך זה. זה אחד הסעיפים שהקראת, לזה לא ניתנה

שום תשובת.



יש בתחום הזה אולי תשובה לצד האישפוזי, אנחנו ראינו מודל של קפיטציה

בפעם שעברה. לגבי קופת חולים המאוחדת הקפטיציה הזאת מורידה עוד יותר את

חלקה היחסי בתוך התקציב הכללי. בוודאי אין בה לכסות מעבר לחלק מהאשפוז,

גם מוצהר בריש גלי שלא מתכוונים לתקצב את הצד הטיפולי מחוץ לבתי חולים,

וזה מהחשבון הכללי של הקופות. כמו שח"כ ת' גוז'נסקי אמרה, אנחנו מדברים

על תוספת אחריות, אולי יהיה את מי להאשים בשנה הבאה, אבל שאף אחד לא

יצפה ליותר מזה.

היות שזו ועדת העבודה והרווחה, הקו הזה הוא קו לאורך כל תהליך החיקוק

של חוק ביטוח בריאות ממלכתי, וכדאי שניטול קורה מבין עינינו. זה לא

שניתן איזה אמצעי כלשהו היום שלא היה בעבר כדי לפתח שירותי רפואה טובים

יותר במדינה. אלא להיפך, אני מחזיק פה מאמר של מוטי מרק, שהוא האחראי

על נושא בריאות הנפש, והוא אומר שידוע לו שאין תשתית עצמית מספקת

להעברת השירות לקופות החולים עכשיו. ולכן, משרד הבריאות בנה את התשתיות

שהוא בנה, אני יודע שבקופות החולים הקטנות, מכבי, מאוחדת ולאומית, אין

כלל תשתית אשפוזית, בעיקר שירות אמבולטורי מבוסס על ספקים עצמאים.

הוא אומר שעל מנת לגשר על הפערים בתשתית, הציע משרד הבריאות כי המסגרות

הממשלתיות, הציבוריות והפרטיות המורשות לתת שירות בתחום בריאות הנפש

יפעלו בעבור הקופות ובבקרתם, כספקי שירות אשפוזי ומרפאתי. כך יווצר

משולש שיכלול מבטח, ספק ולקוח. מי זה המבטח? אנחנו מקבלים את הכסף

ומעבירים אותו. אנחנו לא מבטחים. אנחנו לא לוקחים כמבטח כסף שמכסה את

כל העלות. אנחנו לא רשאים כמבטח לשכלל ולדעת כמה אנחנו צריכים לגבות

כדי לכסות את הביטוח שאנחנו מציעים.

ואז במקביל העברה לקופות התפתח בתחום בריאות הנפש לקוח מודע לזכויותיו,

שעוד יפעיל לחץ כלכלי נוסף שאין לו מענה.

אין מענה להתפתחות של הטכנולוגיה בתוך החוק הזה. הוא איננו. זה שייך

לזה כמו לנושאים האחרים.

כאשר אין מענה זה אומר שחסר 200/0, אז אומרים לנו, תצטמצמו. במה נצטמצם?

הורידו משכורות לרופאים ולכל העובדים ב-5%, וכולם שתקו והמשיכו לעבוד,

והורידו 10% לרופאים כי הרופאים כבר ויתרו על 4.60/0. אז השנה הם עובדים

ב-10% פחות והם שותקים כי זה לחמם, הם לא יכולים לצעוק. אז עד מתי

יורידו, עד שלא תהא משכורת כלל?

כאשר חסרים 20%, האם זה אני שחייב להגיד איזה 200/0 מהאוכלוסיה לא יקבל

את הטיפול הרפואי, ואיזה כן יקבל? האם זה מה שדורשים ממני? הלא אני לא

אמצא את ה-20% לא מן הגורן ולא מן היקב.

המסקנה שלך היא שאתה תפגע בחולי הנפש.

ז' אהרונסוו; אני לא אפגע רק בחולי הנפש, אני אפגע בכל

החולים, משום שכאשר אני אקח מתקציב אחר לחולי

הנפש, יפגע חולה אחר. אבל שועי הארץ, אלה שהממון בידם והכוח בידם, הם

לא יפגעו, כי לאלה יש כאלה שתאבי ממון ויתנו להם את השירותים, או תאבי

שררה שיתנו להם את השירותים. יפגעו אלה שאין להם מילה להגיד, שיכאבו

בצד, ואת זה אף אחד לא ידע. ופגיעה בריאותית היא פגיעה בפרט, היא לא

פגיעה בציבור.



הפתרון היחיד שיש עכשיו בשטח לזה, הוא שיניחו לקופות לפעול כמבטח

במסגרת החוק. שיגדירו את טל השירותים הבסיסי שמגיע לכולם, שחייבים לתת

לכולם. שיגדירו חוק שכולם צריכים להיות מבוטחים, שיגדיר החוק שכל אחד

יכול לעבור מקופה לקופה. אבל שיניח ביד הקופות מרווח של מבטח לאסוף את

הכסף וולנטרית ממי שמוכן לשלם, כדי שיהיה הכסף לכסות את הביטוח. ולא

קמה מדינה שתכסה את עלות השירות דרך מס בצורה סבירה.

היו"ר י' כץ; אתה נוגע לדברים הרבה יותר יסודיים. הואיל ואני

הפכתי להיות הסניגור של החוק, כרגע בתקופת

הפגרה לקיים דיון בעקרונות של חוק ביטוח בריאות ממלכתי, זה לא הזמן.

על הנושא הזה אפשר לקיים יום עיון רציני, לשמוע את טובי המומחים, אבל

לא לעסוק בזה עם שני חברי כנסת.

ז' אהרונסון; אבל לא יתכן שב-1.1.97 זה התאריך שבו יפתרו

הבעיות בתחום בריאות הנפש.

היו"ר י' כץ; אני רוצה לציין לשבח את קופת חולים לאומית,

שהיא היחידה שמקיימת את ההנחה שנקבעה לאזרחים

ותיקים, מקבלי הבטחת הכנסה, שאמורים לקבל הנחה של 50% במחירי התרופות.

אבל חוק הוא חוק. ומחר אנחנו אמורים לשמוע מראשי האוצר ומהיועץ המשפטי

לממשלה, מדוע לא מקיימים את הוראות חוק אזרחים ותיקים בנושאים של

תחבורה ציבורית, ובנושאים אחרים. שמעתי שבסניפי קופת חולים הכללית לא

קיבלו הנחיות מספקות, ואני מבקש לדעת למה זה.

א' קפלו; שלחתי לשר האוצר ב-15.3.96 מכתב שבו אני מבקש

לבוא בדברים כדי לקבל את הכסף שנדרש כדי לממן

את המקור הזה. אתה לא מצפה ממני לפעול בניגוד לחוק ביטוח בריאות

ממלכתי, ולגבות כסף מהבנק כדי לתת את ההנחה הזו. אנחנו דורשים על זה 40

מיליון שקל שנתיים, ואני יודע שהם מתוקצבים. רק המערך הבירוקרטי ממשלתי

צריך לבוא ולטפל בעניין. אני לא רוצה לקבל אותם מראש, אני רוצה לקבל

אותם לפי ההוצאה בפועל. אינני רוצה להרוויח פרוטה מהעניין.

מה היתה תשובת שר האוצר?

א' קפלן; לא היתה תשובה.

פניתי גם לשרת העבודה והרווחה, שהיא הממונה על

החוק, היא אמרה שהיא תטפל.

סעיף 14 בחוק קובע באופן מפורש שעל שר האוצר

להגיע להסכם על המימון.

א' קפלן; אנחנו יזמנו את הנכונות להגיע להסכם.

היה גם עיכוב בהנפקת התעודות של ביטוח לאומי,

כך שגם בנושא הזה אי אפשר לבוא בטענות לקופות, כי התעודות הונפקו בימים

אלה.

א' ארבל; הבוקר נשלח מכתב לכל מנהלי הקופות, שבימים

הקרובים העברנו לוועדת הכספים של הכנסת פנייה



להעברה תקציבית לצורך הנושא הזה, והפנייה הזו ניתנת למשא ומתן עם

הקופות.

הקופות נמצאות בצרות. תזרים המזומנים על דעת משרד הבריאות, אני חושב

שבדיעה מסויימת גם על דעת משרד האוצר, הוא תזרים כסף, ואם מוסיפים עליו

עוד כל מיני החלטות זוחלות של בית עשירון, ואזרח ותיק וכל מיני דברים

כאלה, בלי להעביר מקור מימון שוטף משמעו ששולחים אותנו להביא את הכסף

הזה ממקום שאסור לנו להעביר. לכן אני מבקש את התערבותך.

היו"ר י' כץ; לגבי שנת הכספים 1995, האם הועברו אליכם כל

הכספים? האם נעשה חשבון סופי?

א' ארנל; לא נעשה שום חשבון סופי. היו דיונים אצל שר

הבריאות לפני כחודשיים וחצי, מעבר לזה לא נסגרה

95' ובוודאי גם לא נסגרה 96'. היום בשעה 16:30 ייפגש שר האוצר עם

דירקטוריון קופת חולים כללית, נראה עם איזו בשורה הוא יבוא.

קופת חולים הביעה תמיכה ברעיון להעביר את האחריות כפוף לכך שמקבלת את

מקורות המימון או נדרשים כדי לממן את השירות.

תוך כדי כל הסימולציות והמהלכים, והיום אני שומע את מה שסוכם כפשרה אז

אני מודאג שבעתיים, מסתבר שיש העברת כסף שאנחנו הארכנו אותה בדיון

הקודם, בהנחה שהאוצר ייעד 60 מיליון שקל לפסיכיאטר, אנחנו טענו שמעבר

לזה יש לנו גרעון של 60. מאחר שכרגע מסכמים על 38 במקום 60.

בוי אורז; 22 מיליון השקלים שבחובם היתה השלמת תעריפים

ולמוסדות הפרטיים, אלה מתוקצבים על ידי האוצר

וזה כבר נחשף בבית משפט. 22 פלוס 38 זה 60.

א' ארבל; לא נכנסתי לעובי הקורה. מדברים על 38 בכסף של

97' ועל 60 בכסף של 96' ויש גם אינפלציה במשך

השנים, בנוסף לכך שמה שמייעדים הוא פחות ממה שאנחנו נזקקים לו בהתחשב

גם ב-3.5 בתי חולים שאנחנו מפעילים בעניין הזה, משמעו שאתם עושים מהלך

שהוא בלתי חוקי במובן חוק ביטוח בריאות ממלכתי. מעבירים אחריות לקופות

לנושא עם מימון חסר מראש.

מתוך אחריות למקצוע, מתוך זה שאני רואה בחרדה רבה שמי שיסבול זה המערך

הפסיכיאטרי הקיים והחולים, אני אומר שאתם עושים שגיאה בהעברת הנושא ללא

מימון מדוייק, בלי סבסוד כולל של המקצועות האחרים של המקצוע הזה. אני

לא חושב שצריך להקדים מהשירותים האחרים לטובת הפסיכיאטריה, או כביכול

לייעד איזה שהם עודפים שאינם מהפסיכיאטריה לשירותים האחרים.

שמעת במו אוזניך את הנושא של קופת "רות". מדובר על אותם 3,800 מסכנים

מאוד, שהם בתחילת 95' השלימו 12 חודשי אשפוז ויותר בבית חולים כלשהו.

אלה הולכים ונעלמים, כי זה דרך הטבע, ונוצרים אחרים, ואני רואה בדאגה

רבה שהכסף שמיועד לקופת "רות" יעלם במשך השנים, והמימון של החדשים יוטל

על הקופות.



נדמה לי ששמעתי תמיכה ממככ"ל משרד הבריאות לאחר שהוא שמע מחיים פלצקן

שהוא יבדוק את האפשרות להעביר את האחריות הכוללת עם כל הכסף לעניין

הזה. אני לא יודע ברגע זה כמה עובר.

מאז הדיון הקודם ועד היום אנחנו בערפל מלא של כל הנושא כמה כסף הולך

לעבור עם זה, ואיך תהיה כל ההערכות של העניין. אני אשלם מה שאני אקבל.

לא אשלם פרוטה מעבר לזה.

י' גינת; אני חושב שיש איזו שהיא גישה מאוד צינית

ומתחסדת מצד האוצר. נתתם שתי דוגמאות, אחת

הנושא של תשלומי המשפחות, אז הם מודים שהכסף הזה לא נכנס למערכת מיוני

95', אבל עכשיו מואילים לתת אותו בחזרה מ-97'. מה קורה במשך התקופה

מאז? זה נקרא כאילו הורידו את הכסף הזה מתקציב מערכת בריאות הנפש.

הדבר השני, כולם מדברים על יצירה כמערכת קהילתית משקמת. בכל העולם ישנו

אותו ניסיון, ישנה איזו שהיא תקופה שצריכים לתת מימון ביניים. שצריכים

להשקיע כסף בשביל לקנות מבנה להוסטל, שלגבי החולה שמיועד להיות בהוסטל

עדיין מממנים את החזקתו בבית חולים. ואין שום מימון ביניים לדבר הזה

בצורה שתספיק בשביל ליצור מערכת חדשה. אז באמת יש פרסומים אבל אחר כך

אין כסף. המערכת לא יכולה להתקדם מספיק להכנת מערך שיקומי בקהילה, כי

זה דורש תקצוב אחר, שהוא לא חלק מהתקציב השוטף. בשום מדינה לא יוכלו

לעשות את הדבר הזה אם לא יקצו תקציב נוסף למעבר ממערכת למערכת, שאחר כך

הוא כמובן מתבטל כשהחולים עוברים.

מצד אחד, אני לגמרי מסכים למה שאמרו פה נציגי הקופות. אני חושב שיהיה

לנו די קשה בצורה הזאת. יחד עם זה, אני גם לא חושב שאפשר לפתור את כל

בעיות בריאות הנפש, או לחכות עד שכולן תפתרנה כדי לבצע את המעבר.

התקופה שאנחנו נמצאים באוויר היא בשבילנו תקופה קשה מאוד. כולם מדברים

על החסר שיהיה כשהכסף יעבור לקופות, אבל החסר הזה קיים היום. זה לא כסף

שפתאום יווצר. זה לא שנוצרו חולים חדשים, צרכים חדשים, או הוצאות חדשות

שלא היו. אלא שפתאום עכשיו כולם גילו שהמערכת הזאת פועלת בתת תקצוב כבר

הרבה זמן.

היו"ר כץ; מה המשמעות מבחינתך אם התוכנית של הרפורמה תדחה

מ-1.4 ל-1.5 או ל-1.6?

א' קפלי; אנחנו מפעילים 3.5 בתי חולים לבריאות נפש. הם

עולים לנו 110 מיליון שקל לשנה.

הנושא של בריאות הנפש ב-96' לפחות יהיה בתוספת השלישית, הוא לא באחריות

הקופות. התוספת השלישית היא באחריות המשרד, ואין לצפות שקופת חולים

תממן את ה-100 מיליון שקל האלה. וזו פרשה ספציפית לקופת חולים כללית

שהיא תדחה את האחריות, לה יש מצוקה מהיכן היא מביאה את הכסף לגאה,

טלביה ולשלוותה, ולמרפאת בריאות הנפש ברמת חן אם אין מקור מסומן

לעניין.

אני יודע שיש שורה תקציבית של 79 מיליון, שכתוב שם רכש שירותי בריאות

נפש מקופת חולים ורזרבה, אבל אף אחד לא אמר לנו מה הוא מוכן לקנות,

באיזה היקף. להיפך, אמרו שאנחנו לא מוכנים לקנות בכלל. ואנחנו, קופת



החולים הכללית, מאשפזים היום עדיין מקופות אחרות, ומקבלים אפס גדול

בשביל זה. מהיכן נממן את 100 המיליון האלה?

אם משרד הבריאות חושב ששלושת בתי החולים האלה במדינת ישראל מיוצרים,

שישלח מכתב לקופת חולים כללית, ויתמודד ציבורית עם סגירתם של 3.5 בתי

חולים. אני אתמודד עם פטוריהם של העובדים. אבל אי אפשר לבוא ולהגיד,

לא. אנחנו לא אומרים אם זה חיוני או לא, תמשיך להפעיל אותם, אני מנוע

מלסגור אותם, כי בכל זאת יש אחריות ציבורית ממלכתית לכל העניין הזה,

אני חושב שהם בתי חולים מצויינים. אני חושב שהם בתי חולים מהמדרגה

הראשונה שצריכים להמשיך להתקיים ולהתפתח ולתת את השירותים.

ת' גוז'נסקי; ב-95' קיבלתם מימון?

א' קפלו; קיבלנו מימון שבתוקף הסכם הבראה הוא תקף עד

31.12.95. וגם שם קיבלנו מימון חסר של 25

מיליון שקל, שדוחפים אותי עכשיו לפינה לבקש סעד משפטי כדי לקבל אותם.

ב-96' לא קיבלתי פרוטה, וכבר שליש שנה מאחורינו.

ת' גוז'נסקי; למה לא הלכתם לבית משפט?

א' קפל(; אנחנו נלך. האם זו הדרך לטפל בקופות, שכל דבר

קטן אני אלך לסעד של בג"צ?

היו"ר י' כץ; אנחנו התרענו לגבי הנושא של בתי החולים

הפרטיים, זה נדון באחת הישיבות שקיימנו, והיה

ברור לנו שזו תהיה התוצאה.

א' אבירם; אין לי הרבה מה להוסיף, כי זה אחד המקרים שיש

לגביהם הסכמה בין הקופות.

אנחנו מדברים על רפורמה, משמע שהמצב לפני זה היה לא טוב כי יש מה לתקן.

והתפישה היא נכונה, ועובדה שכל הקופות נערכו לקראת הדבר הזה מתוך גישה

מקצועית נכונה שהוא צריך להיות תחת קורת גג אחת. אבל אי אפשר בשיטת

הזבנג וגמרנו לתקן תפישות ומנהגים לא של שנים, אלא של דורות, של אנשי

מקצוע בכל השטחים, כולל אנשי רפואה, שראו את בריאות הנפש כמשהו שהוא

צדדי, שאינו בראש סולם העדיפויות, או לפחות באותם המקרים שיש מחלה

אורגנית מול מחלת נפש.

אפשר להחביא את זה מתחת לשולחן ולהסתתר תחת כל מיני מילים יפות, שככה

זה לא יפה לדבר, וזה לא פוליטיקה קורקט, אבל אנחנו מדברים על משהו שהוא

מאוד פרקטי, וכאשר יהיה בעתיד חסר, במודע או שלא במודע, מי שיצטרך

להחליט החלטות יחליט לרעת הנושא של בריאות הנפש.

והראיה, שגם משרד הבריאות וגם משרד האוצר, החליטו שבנושא כל כך רגיש

כמו נושא "רות" הקופות עוד לא בשלות. הן בשלות לקחת את כל הדבר, אבל

ה-3,800 האלה שדווקא הם מסודרים, כי הצרכים שלהם פחות או יותר מסןדרים,

ברמה כזאת או אחרת, זה היהלום שבכתר. כי מאחוריו מתחבאים 270 או 300

מיליון שקל.



אם אנחנו חולקים על ה-1.7 אני מבקש שהשולחן הזה יחליט שיעבירו ב-1.7 גם

את חולי "רות", אנחנו נדאג להם באותה מידה כמו שדואגים לאותם חולים

אחרים, ויתנו את המימון מהסיבה ההגיונית הפשוטה שאביגדור כבר הזכיר.

כיוון שלי אין מימון בזה שימצאו מקורות נוספים

בחצי השנה הזאת שלא היו, אז לדעתי מבחינת

המערכת שלנו, עדיף שהיא תעבור כמה שיותר מוקדם, ולא תחכה להבטחות

באוויר שאין בהן כלום.

היו"ר י' כץ; למה משנים את הגרעון רק בשנת 97', מה עם שנת

96'?

א' ארבל; לגבי שנת 96', אנחנו מאחדים תקציבים למשרד

הבריאות, אנחנו פותרים את הבעיה. זה לא משהו

שאנחנו מטאטאים מתחת לשטיח.

היו"ר י' נא; מדוע לא נערך עדיין חשבון סופי לגבי 95'?

א' ארבל; על כל החשבונות לגבי 95'-96' לא עונה החוק, כי

עד נכון לאתמול למשרד הבריאות ולמשרד האוצר לא

היתה הידברות מסודרת בנושא פסיכיאטריה.

מ' אורו; היתה הידברות, לא היתה הסכמה.

א' ארבל; ואני מקווה שהנושא הזה גם כן יפתר לגבי

95'-96'. לגבי 97' זה מובטח.

ת' גוז'סקי; יש תאריך יעד?

א' ארבל; לא.

ת' גוז'נסקי; כשיבואו 100 חולי נפש וישבו בלשכתו של שר האוצר

אתם מיד תסדרו את זה.

א' ארבל; לגבי הישיבה אצל היועצת המשפטית לממשלה, יכול

להיות שזה מה שמשרד הבריאות הבינו, גם אנחנו,

לפחות מהסיכום של היועץ המשפטי לממשלה, לא הבנו שהמסקנה היא שאין צורך

בהידברות או באישור של משרד האוצר למעבר דברים בתוך ביטוח בריאות

ממלכתי.

היועץ המשפטי לממשלה שלח אותנו בחזרה לעשות דיון משותף לגבי מה שעשינו,

והגענו לסיכומים. זה לפחות מה שהבנו מהסיכום.

היו"ר י' כץ; הסיכומים האלה מחייבים אתכם.

א' ארבל; הסיכום שהוצג מחייב אותנו. נכון שלא היה סיכום

מפורט לגבי השיקום. אבל חלק מהשיקום זה הקמת

צוות משותף למשרדי האוצר, בריאות, עבודה ורווחה, משרד השיכון, בדיוק

לנושא הזה של השיקום.



נושא אחרון זה בעצם התקנות. ולנו יש בעיה עם אותן תקנות שהובאו לאישור

לפני חודש ובעקבות הסיכום הזה נדרשים כמה שינויים בתקנות האלה. אין לנו

שום בעיה שוועדת העבודה והרווחה תחליט על דעת שני המשרדים שהרפורמה

מתחילה ב-1.1.97.

היו"ר י' כא; כינסתי את הישיבה כיוון שבעיניי יש חשש לדחיית

הרפורמה מ-1.5 ל-1.7, וכדי להתריע וכדי לכוון

וכדי לנסות להביא לידי כך שלהחלטות שלנו יהיה איזה שהוא תוכן ממשי. אבל

לאור העובדה שמשרד הבריאות בעצמו מבקש מאיתנו לאשר את כניסת הרפורמה

לתוקף ב-1.1.97, אני לא יודע אם כדאי.

מ' אורו; יש הרבה דברים שראויים לביקורת וטוב שהם

נשמעים. אבל אני רוצה להזכיר לכולנו מה

האלטרנטיבה, להקפיא את המצב הקיים, לא לעשות כלום, ולהמתין עד למודל

תיאורטי אופטימלי. צריך להתחיל מנקודה מסויימת.

לגבי הקופות, אני מסתייג מההתנגדות לקבלת האחריות הזאת, וההסתייגות

הזאת ידועה, והקופות תקבלנה את האחריות הזאת, ותתמודדכה איתה. וכמשרד

בריאות אני אומר שיהיה שיפור הדרגתי במלוא הרצף הטיפולי של הקבוצות של

החולים לתחלואיהם השונים. ולגבי המקורות והמגבלות, הקופות תצטרכנה לנהל

את עצמן בצורה המושכלת ביותר במסגרת סדרי העדיפויות בהשקעת המשאבים,

ותנתן עדיפות לחסרי ישע ולמוגבלים. וזאת מדיניות לאומית של משרד

הבריאות, זאת חובתו גם להגדיר אותה. גם בישיבה הקודמת נתתי לה ביטוי

מאוד חריף.

קופות החולים ימנעו מכפל שירותים, ומהוצאות מיותרות בפרסום ושיווק ועוד

כהנה וכהנה. לחלק מהצרכים האלה המקורות נמצאים בתוך הקופות. וזה לא

פשוט לנתב מחדש את השקעת המשאבים.

הפעילות של העמותות היא על פי קריטריונים מקצועיים. היא חייבת להיות על

פי קריטריונים מקצועיים, ובעיקר לגבי עמותות שמצפות לתמיכה ממשרד

הבריאות.

לגבי הפרוייקט הזה והבטחת המערך השיקומי הרב מקצועי, יוקם צוות שיהיה

בין משרדי, ולכך גם התחייבינו בישיבה הקודמת, שיכלול את משרדי הבריאות,

השיכון, העבודה והרווחה והאוצר. נציגיו יהיו גם ברמה של המחוזות

השונים, ועל ידי כך ישמר גם הרצף בין ההחלטה ובין ביצוע המעקב ברמות

השונות בארץ.

נכון, יש לנו מחלוקת עם קופת חולים כללית לגבי הסיבות לגרעון התפעולי

שנוצר כתוצאה מההפעלה של שלושת בתי החולים האלה, שלוותה, גאה וטלביה.

יש גם פורמלות שונות, יש גם פורמולציות שונות איך לפתור את הבעיה הזאת,

ולא צריך ללכת לכיוון של הכל או לא כלום, או לסגור לגמרי, או לא לסגור

לגמרי. המערכת הממשלתית תיתן שירותים לחולים שאתם לא יכולים לתת להם

בבתי חולים האלה.

לגבי הפורמולציות איך לעשות, אילו דגשים לתת בכל אחד מהקמפוסים האלה

וכן הלאה, ואם לסגור, ומתי מבלי לפגוע בחולים, אני חושב שצריכים לדון

על זה בפורום אחר ובתזמון אחר.



לסיכום, ה-1.1 צריך להיות התאריך הסופי להעברת האחריות.

היו"ר י' כץ; אני רוצה לשבח את משרד הבריאות לפחות על דבר

אחד, על העובדה שאחרי תקופה של עשרות שנים הוא

מציע רעיונות ומוכן להתמודד עם סבל מקיפוח, מהפליה, לעומת שטחים אחרים.

שמענו בפעם שעברה באופן הברור והנחרץ ביותר, שנושא בריאות הנפש, חולי

הנפש, לא זכו לטיפול שלו היו זכאים במשך עשרות שנים, ולא תקפו את הבעיה

כפי שהיה צריך לתקוף אותה, לעומת שיפורים בשטחי רפואה אחרים.

שנית, המצב הזה לא יכול להימשך, הוא בלתי נסבל. חולי הנפש במדינת ישראל

לא מקבלים את מה שהם זכאים לו, ואני אומר לכם את זה מתוך היכרות אישית.

חולי נפש שנזרקים ממקום למקום, אף אחד לא דואג להם, הם מוצאים את עצמם

יום בבית החולים, שבוע פה, שבוע שם, ומדובר באלפי אנשים כאלה, שלא

מקבלים פתרון אמיתי. המצב הזה לא יכול להימשך. אני לא רוצה לאחל לאף

אחד מאלה שיושבים כאן, גם לא לאנשי האוצר, שיעברו חוויות שעוברים אנשים

שיש להם במשפחה חולי נפש, אי אפשר להשוות את זה לשום תחום שהוא. והמצב

הוא בלתי נסבל.

אנחנו לא קיבלנו את זה בשביל המילה הכתובה, או בשביל כותרת בעיתון, זה

לא רלוונטי. הפריימריס מאחורינו. אני אומר לכם את זה מתוך אחריות

לאנשים האלה, לאלפי משפחות, בלי תוכנית מגובשת למימון, שיקום, דיור,

קליטה שלהם, מעקב מה קורה איתם בתעסוקה, בדיור, בקהילה, חבל על כל

העניין. ואני יודע עד כמה לכם חשוב הדבר הזה. בלי שיתוף של המשרדים

הנוגעים בדבר, משרד העבודה והרווחה, משרד השיכון, והצגת תוכנית מגובשת,

אין טעם ללכת לכל הסיפור הזה.

השתכנעתי שהרפורמה היא חיונית, בתנאי שמשלימים עם הצעדים האלה. וזה

מהסיבות שנוגעות בכלל לתפישה של קליטת חולי הנפש כחולה רגיל בתוך

הקהילה, וכל מה שכרוך בזה.

אני באופן אישי מחייב כניסה של הרפורמה ב-1.1.97, כי אני חושב שזה גם

טוב יותר מבחינה תקציבית ומבחינת נהלים, להכניס רפורמה כזו בתחילת שנה.

כשכנסתי באופן דחוף את הוועדה לפנים משורת הדין חשבתי שאנחנו נלחמים על

כניסה לרפורמה ב-1.7 אז זה דחוף. אבל אם הכניסה היא ב-1.1.97, אז אנחנו

נפיל על אותם משרדים, על אותם צוותים. יש פה דברים מאוד חשובים, יש פה

התקדמות ללא ספק. אבל יש עוד מיז לעשות.

ולכן, המשרדים וכל הצוותים שאמורים לשבת לפי המסמכים האלה, יואילו

בטובם וישבו, ויכינו תוכנית מסודרת מגובה בתקציבים ובחלוקת תקציבים,

מאיפה בא ולאן הולך ולצורך מה. ואת כל הדברים האלה יעבירו אלינו בעוד

שלושה חודשים. לאחר שנעבור את מערכת הבחירות, וכל השרים וכל האנשים

שצריכים לשבת על הכסאות שלהם ישבו בצורה מסודרת, ויכינו את התוכניות,

הם יבואו אלינו לוועדה ויציגו תוכנית מסודרת עם כל הנושאים שדיברנו

עליהם בהחלטות שלנו כאן.

ברגע שתבוא אלינו תוכנית רצינית כזו, בהמשך למה שהוצג על ידיכם, אני

מבטיח לכם שנאשר אותה. אני רק מבקש את התוכנית הזו להמציא לפני הישיבה

הבאה לקופות החולים ולעמותות, כדי שהם יוכלו להעיר את ההערות שלהם, ולא

נתדיין פה ונשמע פה בפעם הראשונה דברים. הייתי רוצה שכולם יהיו שותפים

לעניין הזה, וזה לא אומר בהכרח שאנחנו נקבל את עמדות קופות החולים.



אבל לפחות נדע שברפורמה כל כך רצינית, כולנו שותפים, אני גם לישיבה

הבאה רוצה שיבואו הנציגים הבכירים של משרד השיכון, ושל משרד העבודה

והרווחה, ושל המוסד לביטוח לאומי, וכל הגורמים שיש להם נגיעה לעניין

הזה, כדי שנוכל לצאת לדרך. נכון שהרעיון הזה נמשך הרבה זמן, יותר מתשעה

חודשים, אבל לפחות שיצא משהו מוצלח.

ת' גוז'נסקי; אם רק בעוד שלושה חודשים יכינו תוכנית, זאת

אומרת שבשנת 96' לא יוגדל מערך השיקום

וההוסטלים. זה אומר שרק ב-97' יתחילו לחשוב. אני מציעה שמשרד הבריאות

והאוצר והשיכון ומי שצריך, יבואו בעוד שלושה חודשים גם אם מה הם עושים

ב-96', לא רק מה הם יעשו.

היו"ר י' כץ; אני מקבל את התיקון הזה.

ת' גוז'נסקי; לא יכול להיות שישארו שאלות שעליהן קיבלנו את

התשובות המאוד מוזרות של נציג האוצר. לך יש את

כל הזמן שבעולם. אם לבתי החולים חסרים 57 מיליון שקל מיוני 95' עד טוף

96', אז זה לא נושא לוויכוח. זו עובדה. אתם אשרתם שחסר 60 מיליון. בואו

נחליט שאתם חייבים תוך חודש לגמור את הדבר הזה, ולהתחיל להעביר את

הכסף.

אותו דבר, אם לקופת החולים הכללית אין היום מימון, כי לא מתוקף חוק

ביטוח בריאות, ולא מכם, לא יעלה על הדעת שקופת חולים כללית צריכה ללוות

ממישהו כסף כדי לממן את בתי החולים שלה.

שני הנושאים חייבים להיפתר תוך חודש ימים.

א' קפלו; התפרסמה תקנה שהאחריות עוברת מ-1.6.95. יש

פרסום ברשומות. אם כן לכבודה של הרשות המבצעת

והרשות המחוקקת, תבטלו את זה. הרי לא הועברה שום אחריות. והרי משתמשים

בזה.

היו"ר י' כץ; אני סמוך ובטוח שהממשלה לא תרצה גם לבזות את

עצמה ותנקוט בכל הצעדים הנדרשים לאחר התייעצות

עם היועץ המשפטי לממשלה מה עושים במקרה כזה, האם מבטלים פורמלית את

הצו.

הישיבה ננעלה בשעה 30;14