הכנסת השלוש-עשרה

מושב חמישי



נוסח לא מתוקן



פרוטוקול מס' 463

מישיבת ועדת העבודה והרווחה

יום רביעי. חי באדר התשנ"ו (28 בפברואר 1996). שעה 09:00

נ כ ח ו -

חברי הוועדה; י . כץ -היו"ר

בי טמקין

י' לס

מי אורן - מנכ"ל משרד הבריאות

פרופ' א' אליצור - בית חולים אברבנאל, משרד הבריאות

גי בן נון - סמנכ"ל כלכלת בריאות, משרד הבריאות

די בן אורי - משרד הבריאות

י' בן חי - דוברת, משרד הבריאות

מי מוהליבר - אגף התקצוב, משרד הבריאות

דייר י' מרגולין - פסיכיאטריה אזורית, משרד הבריאות

דייר מי מרק - מנהל מחלקלה פסיכיאטרית, משרד הבריאות

מ' פופר - משרד הבריאות

ד' פלדמן - בריאות הנפש, משרד הבריאות

עו"ד י' קרנות - הלשכה המשפטית, משרד הבריאות

דייר מי שניידמן - בית-החולים טירת הכרמל, משרד הבריאות

י י שרשבסקי - משרד הבריאות

אי פיקר - משרד הבריאות

שי פרקש - משרד העבודה והרווחה

ר' שטי י נר - המוסד לביטוח לאומי

ג' וסרמן - המוסד לביטוח לאומי

ח' פלץ - אגף התקציבים, משרד האוצר

די עוזר - אגף התקציבים, משרד האוצר

דייר בי קופלר - ההסתדרות הרפואית

עו"ד לי ופנר - סגנית היועץ המשפטי, ההסתדרות הרפואית

דייר אי קפלן - המנהל הכללי קופת חולים כללית

פרופ' שי טיאנו - מנהל בית-חולים גהה, קופת חולים כללית

פרופ' ח' מוניץ - יועץ סמנכ"ל, קופת חולים כללית

פרופ' מי נוימן - מנהל בית חולים שלוותה, קופת חולים כללית

פרופ' די מיכאלי - קופת חולים כללית

דייר גי לוק-ברמי - קופת חולים לאומית

פרופ' מי קוטלר - קופת חולים לאומית

דייר ז' אהרונסון - ראש אגף רפואי, קופת חולים מאוחדת

דייר אי אורן - קופת חולים מאוחדת

דייר ח' מרגליות - קופת חולים מאוחדת

אי משקין - קופת חולים מאוחדת

פרופ' אי אליק - מנהל רפואי, קופת חולים מכבי

ג' סעדיה - ממונה על שירותי בריאות הנפש, קופת חולים מכבי

דייר י י קדמן - מנכ"ל המועצה הלאומית לשלום הילד



י י זלץ - הסתדרות הפסיכולוגים הקליניים

ד"ר ל' רוטשילד - הסתדרות הפסיכולוגים הקליניים

י' אלדר - יושב ראש ועד הפעולה של נפגעי הנפש

ר' אלדר - חברת ועד הפעולה של נפגעי הנפש

שי כהן - יושב ראש אגודת אנוש

מי גלילי - אגודת אנוש

ד"ר גי שפלר - בית חולים עזרת נשים

שי אלפרוביץ - יושבת ראש "התמודדות"

ד"ר ז' קפלן

א' אדלר

מ' הלנברג

שירותי בריאות הנפש ובתי-החולים הפסיכיאטריים



שירותי בריאות הנפש ובתי החולים הפסיכיאטריים

בוקר טוב, רבותי אנחנו ממשיכים בדיון, שהתחלנו בו בישיבה קודמת, בנושא שירותי

בריאות הנפש בבתי החולים הפסיכיאטריים.

רבותי, בישיבה הקודמת נרשמו לרשות דיבור: פרופסור טיאנו, פרופסור מוניץ,

דוקטור שניידמן ודוקטור לילי רוטשילד.

בי גיון לוק;

גם אני.

רבותי, אני מבקש שכל דובר ירכז את דבריו, כי אנחנו מוגבלים בזמן. פרופסור

טיאנו, בבקשה.

שי טיאנו;

כבוד היושב, אני אנסה להסתפק במספר דקות כדי למצות שלוש נקודות שנראות לי

חשובות מאוד.

בראשית דבריי אני רוצה להזכיר שאנחנו מחכים היום להחלטה של ועדת העבודה

והרווחה על תאריך הכניסה של בריאות הנפש לחוק ביטוח בריאות ממלכתי. אם בתקופה

הקרובה מאוד לא נראה את התהליך הזה מתבצע, ואם מה שהיה עד היום יימשך - תהיה

קריסה בעיקר של התשתית הקהילתית.

אני מבקש שתהיה ספציפי ותאמר איזו תשתית.

הוקמו מרפאות שמומנו על ידי הגופים המקימים. מחכים לכניסת הקופות שיממנו

מגוון שירותים. אם זה לא יעבור לקופות - המרפאות לא יוכלו להחזיק את עצמן, כי

אין מי שיממן, והמרפאות יקרסו.

אני חושב שהחלק הקהילתי, ולא בתי החולים, הוא החלק הארי של הטיפול שאנחנו

עוסקים בו במסגרת בריאות הנפש.

צר לי לומר שבפעם הקודמת נאמרו דברים שלהערכתי לא היו מדוי יקים, אבל אני לא

חושב שזה הזמן להתפלמס. אני רוצה לומר שהרבה מהגופים שדיברו בפעם הקודמת ואולי

ידברו גם היום מחזיקים למעשה בנפגעי הנפש כבני ערובה, ומאחורי ההחלטה שעומדים

לקבל יש ציפיה שאולי בהזדמנות זו ניתן יהיה לפתור גם בעיות כלכליות אחרות שאינן

נוגעות למעשה לכניסת הנושא של בריאות נפש לחוק. חייבים להפריד בין שני הדברים.

על פי החוק והחלטת הכנסת נקבע שהמשפחות לא תשלמנה, ולכן זה מוטל על האוצר,

והוא חייב להעביר סכום לתקציב הנדרש. לדעתי, לא ניתן להתנות את זה בשום סעיף.

הציפיה של הצרכנים ושל משפחותיהם היא לקבל אותן זכויות כמו חולים אחרים, דרך

אותו מנגנון.



ברגע שתתקבל החלטה תאריך המעבר, חשוב לזכור שרק החלק הבריאותי, הרפואי

עובר. אני אומר זאת מכיוון שמצד מספר משרדי ממשלה יש ניסיון להתנער ממה שהם עשו

עד היום, והם חושבים שבהזדמנות זו הם אולי יצליחו להעביר לקופות מה שעשה משרד

העבודה והרווחה, מה שעשה משרד השיכון, מה שעשו משרדים אחרים, ולהעביר את התחומים

האלה לקופות. אין שום סיבה בעולם שזה יעבור לקופות. לקופות צריך לעבור אך ורק

החלק השייך לבריאות ולא כל חלק אחר .

לכן אני מבקש שברגע שתתקבל החלטה - אני מקווה שהיא תתקבל היום - בדבר מעבר

לקופות, חשוב לדרוש בצמוד לה, כחלק ממנה, שבמקביל ימנה משרד הבריאות, במהירות, את

אותה ועדה בין משרדית ויפעיל אותה, ושאותה ועדה, בפיקוח ועדת העבודה והרווחה,

תוודא שאותם חלקים נספחים שאינם שייכים לצד הבריאות ימשיכו להינתן על ידי משרדי

הממשלה האחרים.

והנקודה האחרונה, שעלתה גם בישיבה הקודמת: שמטעם ועדת העבודה והרווחה תוקם

ועדת מעקב שישתתפו בה גם נציגים של ועדת העבודה והרווחה, נציגי המבטחים, נציגי

הצרכנים ונציגי המטפלים.

חי מוניץ;

לא יעלה על הדעת שבחברה נאורה יהיו מטופלים שיהיו

מחוץ לגדר. אני מניח שאנחנו מדברים על אנשים נאורים שלא ירשו שדבר כזה יקרה.

ואני רוצה להצביע על הדיונים שהיו בשנה האחרונה, שבהם נאמרו דברים שמאחוריהם

היו קונצפציות לא נכונות של המציאות, עיוותים מכוונים, נסיון להפיק רווחים מסוג

זה ואחר על גב שקורה בתחום בריאות הנפש.

ואני רוצה להצביע גם על כמה בעיות שכדאי מאוד שנשים את לבנו אליהן היום ולא

מחר. החלת נושא הפסיכיאטריה על הקופות, ללא תקצוב מתאים, ללא תקצוב נאות, תפגע

בשירות. כדאי לזכור שאי אפשר לתת שירותים מתחת לרמה מסויימת. איש לא חושב באמת

שהרמה בפסיכיאטריה היא כל כך גבוהה עד שאפשר להוריד אורנה. לכל מי ששמע את הדיונים

כאן ברור שלא זה המצב. לכן צריך לדאוג מלכתחילה שהעלויות יתאימו לבטח שנדרש. זה

כולל את השירותים את הצורך להשתנות פרוגרסיבית לאור שי נוי ים שיחולו בעתיד,

וכמובן קביעת מנגנון לכך.

אני מבקש להסב את תשומת הלב לכך ש-40%-45% נשארים עדיין בשליטת משרד הבריאות.

אני מדבר על קופת רו"ת ועל כספים ארורים. אני מציע להעביר כבר כעת את הכספים האלה

לקופות. אחרת זו תהיה בכייה לדורות.

תודה.

דוקטור שניידמן, הייתי מבקש ממך שנוסף לדברים שאתה מבקש לומר לנו ביוזמתך,

תאמר לנו איזה שירות, פרט לשירות רפואי ואשפוזי, אתם מעניקים לחולים שבתחום

טיפולכם, לרבות כאלה שנמצאים באשפוז יום. האם יש לכם איזה שהוא מעקב אחרי החולים

האלה? מי מנהל את המעקב אחרי החולים האלה ברגע שהם עוזבים אתכם? האם יש לכם איזו

מסגרת שיקומית או תעסוקתית? האם ארזם בכלל מעורבים בתהליכים האלה לגבי החולים

שנמצאים בתחום טיפולו של בית החולים? האם כל אדם יכול לבוא אליכם או שהוא צריך

להיות מאזור מסויים, או האם הוא צריך לקבל הפנייה וכו'.

האנשים שמשתחררים מבית חולים נמצאים במעקב של ועדות של בית חולים או עוברים

למרפאות קהילתיות מחוץ לבתי חולים ובלי קשר לבתי חולים.



האנשים שעוברים ליחידות של טיפול יום עוברים בעצם לשלב אחר של טיפול. טיפול

יום יכול להיות בין כותלי בית החולים והוא יכול להיות מחוץ לכותלי בתי החולים.

ככל שתוקמנה יותר יחידות טיפוליות - זה רק לטובה.

היו"ר י' כץ;

איזה שירותים אתם נותנים להם? אני מבין שאצלכם בבית החולים יש או אנשים

שמאושפזים דרך קבע בבית החולים או אנשים שבאים לטיפול יום. האם יש מסגרות נוספות

שקשורות לבית החולים?

בית החולים קשור באופן אינטימי מאוד עם היחידות הקהילתיות, גם של עצמו וגם

אלה שיש באזור.

כל מי שנזקק לשירותים מתקבל. לא צריכה להיות הפניה. כל מי שמפנה את עצמו מקבל

שירות, לפחות בדיקה ראשונית, כדי להחליט מה הוא צריך. אין שום הפניות משום גורם.

אנהנו מנסים לפתח את היחידות השיקומיות, שהן מעבר לאשפוז, גם בתוך בית החולים

וגם מחוץ לבית החולים.

מרפאת חוץ של בית חולים שולחת צוותים לעבודה בתוך הקהילה, בקופות חולים. יש

לנו יחידות משולבות עם קופת חולים כללית בטבעון, בעתלית, בטירת כרמל. יש שילוב עם

שירותי הרווחה של משרד הרווחה, עם העיריות. למשל, היחידה המשולבת שלנו בנשר,

שעובדת עם שירותי הרווחה בנשר.

אנחנו רוצים מאוד להרחיב את השירותים הקהילתיים, אבל אנחנו נתקלים באטימות

של מספר עיריות, למשל קריית אתא, שבשום אופן לא מוכנה להקציב בניין, להקציב מקום

שבו נוכל לשרת את האוכלוסיה של קריית אתא, ואני לא מצליח להגיע להידברות עם ראש

העיר. לעומת זאת, בעיריות אחרות אנחנו מחפשים עכשיו מקום פיסי כדי שנוכל לתת את

השירותים הקהילתיים שלנו.

ונוסף לכל זה, סמוך לבית החולים יש לנו הוסטל, ואנחנו גם משתפים פעולה עם

ההוסטל של "אנוש".

בכמה חולים מדובר?

בהוסטל שלנו יש 22 מקומות חלק מהחולים נעביר להוסטל בחיפה שהוא של "אנוש".

ועכשיו אני מבקש לומר כמה דברים בתור יושב ראש אש"ל, אגודה לשיקום תעסוקתי של

חולי נפש, שהוקמה על ידי משרד הבריאות ונתמכת על ידי משרד הבריאות.

אנחנו מפעילים 9 מפעלים מוגנים, כאשר עכשיו יש צורך בלפחות 19. אם לא יותר.



משרד הבריאות הקים את האגודה הזאת כדי למלא את החלל הריק שנוצר עקב התנערותו

של משרד העבודה והרווחה מטיפול במשתקמים, מטיפול בנפגעי נפש. ההתנערות הזאת נמשכת

גם היום. למשל, הביטוח הלאומי, שתומך במפעלים מוגנים ובמרכזי שיקום של משרד

העבודה והרווחה, מסרב לתמוך במפעלים שלנו וביחידות תעסוקתיות שהקים משרד הבריאות

ברחבי המדינה. הוא מסרב להכיר ביחידות האלה כיחידות שיקומיות. נובע מכך שהאנשים

שמשתמשים בשירותי המפעלים, ביחידות השיקומיות, לא יכולים לקבל דמי נסיעה. זו

הגבלה כבדה מאוד כשמדובר על מי שמשתכר כמה מאות שקלים. אני מבקש להדגיש שהנכים

איורים שמטופלים על ידי משרד העבודה והרווחה כן מקבלים. יש פה דיכוטומיה כואבת

מאד. נכים אחרים מקבלים את השירותים של משרד הרוחה ונכי נפש אינם מקבלים. הגיע

הזמן לתקן את המצב המעוות הזה.

בתור יושב ראש אגודת אש"ל אני אומר: החוק הוא טוב, הוא פרוגרסיבי, אני מקווה

שישמרו עליו. החוק דורש שכל מה שהושקע בבריאות הנפש ימשיך להיות מושקע. אני מבקש

שכל מה שמשרד הבריאות והקופות השקיעו, גם בחלק השיקומי וגם בחלק התעסוקתי, ימשיך

להיות מושקע.

אני שמח שמשרד הבריאות החליט להמשיך לתמוך באש"ל על בסיס חוזי - אין לנו שום

בעיה לקיים את הבסיס החוזי עם משרד הבריאות - על בסיס התייעלות וקשר לתוצאות

העבודה. אם הכנסת תצליח לגרום לכך שמשרדים נוספים - משרד העבודה והרווחה , משרד

החינוך ומשרדים איורים - יעשו את חובתם - כי שרת העבודה והרווחה מחוייבת לכל הנכים

ולא רק לנכים כלליים, היא מחוייבת לנכי נפש גם כן - זו תהיה תוספת מאוד מבורכת

להשקעה בשיקום.

ובעקבות נגה שנאמר כאן בדיון הקודם, אני רוצה לומר: אנחנו שומעים עדיין את

הדיכוטומיה מפיות רבים ושונים - לזה יש כסף ולזה אין כסף. רבותי, יש כסף לבריאות.

בריאות הנפש זה הלק מהבריאות. הגיע הזמן להפסיק את הדיכוטומיה הזאת. צריך להבין

שזה כסף לבריאות, לבריאות בכללותה ולא לחלקים.

תודה.

מר פרקש, הייתי מבקש ממך להשיב לטענות המאוד ברורות על השתתפותו של משרד

העבודה והרווחה.

נמצא כאן גם מר שטיינר, מהמוסד לביטוח לאומי. אתה תתייחס לנושא של תמיכה

בעמותות שמבצעות פעילות במסגרת קרן שירותי נכים או במסגרת תמיכה אחרת של המוסד

לביטוח לאומי.

מר פרקש, בבקשה.

כפי שידוע, הודיעה שרת העבודה והרווחה שאין בכוונתה לשנות את המדיניות של

משרד העבודה והרווחה בתחום הטיפול בשיקום הנכים במדינת ישראל, בעקבות חוק ביטוח

בריאות.

חאוכלוסיות שעליהן מופקד המשרד הן הנכים הכלליים, מפגרים, אנשים הסובלים

מהפרעות התנהגות, או הפרעות אישיות כאלה ואחרות, אנשים שאינם מוגדרים כחולי נפש.

כך היה עד היום. היתה הפרדה מוחלטת בין הטיפול בחולי נפש ושיקומם לבין שיקומם של

הסובלים מנכויות אחרות.



אני רוצה להדגיש שבכל המסגרות שמפעיל אגף השיקום שבמשרד העבודה והרווחה בתחום

השיקום, יש לנו היום למעלה מ-25% של אנשים שהוגדרו בעבר כמי שהיו

בטיפול שיש לו זיקה של טיפול במחלות נפש. מדובר באוכלוסיה שמסוגלת להשתלב יחד עם

כל הנכים האחרים במסגרות שלנו. אני רוצה להבהיר שכמעט שלא פיתהנו יחידות

סלקטיביות, ובכוונה תחילה לא עשינו זאת. אנחנו לא נקים מסגרת מיוחדת לחולי C.P,

לא נקים מסגרת מיוחדת לאנשים עם מחלות ניווניות כאלה ואחרות וכו'.

כפי שאמרתי, כ-25% מהאוכלוסיה שמצוייה היום במרכזי השיקום וביחידות לתעסוקה

מוגנת היא אוכלוסיה שבעבר היתה מוגדרת כאוכלוסיה של חולי נפש.

אנחנו לא קיבלנו את אותם אנשים שהיו זקוקים להתערבויות טיפוליות אינטנסיביות

מתחום בריאות הנפש, משום שחשבנו שאורנה אוכלוסיה איננה יכולה להשתלב. זה התברר

במסגרת אבחון שעשינו או על פי חומר רפואי כזה או אחר שקיבלנו, בין אם זה מבתי

החולים לחולי נפש, תחנות לבריאות הנפש וכו'.

אני חושב שאין לנו את הנסיון, את המומחיות, את היידע כדי לטפל באוכלוסיה

הזאת.

אני חוזר ומדגיש, שאנחנו נמשיך לתת טיפול לאותה אוכלוסיה שמסוגלת להשתלב

במסגרות הרגילות שאותן הקמנו לכלל האוכלוסיה שאנחנו מטפלים בה. לא נקים מסגרות

ייחודיות, כמו למשל אש"ת.

מי שניידמן;

איש לא ביקש את זה.

השאלה שלי, האם אש"ת נתמך?

ש' פרקש;

כחבר ועדת נכות של המוסד לביטוח לאומי אני יכול להגיד שכל בקשה של אש"ת,

שהוגשה לקרן לפיתוח שירותים, נענתה בחיוב. זאת אומרת שהמוסד לביטוח לאומי, במסגרת

הקרן לפיתוח שירותים, בפירוש מסייע לאש"ת בנושא של שיפוצים ובנושא של הצטיידות.

אש"ת לא מקבלת שום סיוע בתחום ההפעלה השוטפת, כשם שגם מפעלי השיקום והתעסוקה

המוגנת של משרד העבודה והרווחה אינם מקבלים שום סיוע של המוסד לביטוח לאומי

להפעלה שוטפת.

מי שניידמן;

מקבלים השתתפות עבור כל אדם שנכנס.

אני מנהל אגף השיקום במשרד העבודה והרווחה. האמן לי שאני יודע מה נעשה

במסגרות שלי. אני יודע למה אתה מתכוון. אתה מתכוון לחברת המשקם.

חברת המשקם, שהיא באחריות משותפת של חסוכנות היהודית ושל משרד העבודה

והרווחה, נמצאת באיזה שהוא תהליך של שיקום. חברת המשקם אכן מקבלת, נדמה לי, 200

יום דמי החזקה, מהמוסד לביטוח לאומי. המסגרות שלנו, של אגף השיקום, אינן מקבלות

ולו שקל אחד.

אתה אומר, אם מדובר במישהו שצריך קצת יותר דחיפה, קצת יותר טיפול, יותר מעקב,

מפני שהוא פגוע נפש והקליטה שלו בעבודה הרבה יותר בעייתית - זו לא בעיה שלנו, הוא

צריך לקבל טיפול כמו שהוא מקבל טיפול תרופתי או טיפול אשפוז י - הוא צריך לקבל

טיפול וסיוע שיקומי מהגורמים הרפואיים.

חיים פלץ, האם מישהו מממן את הנושא הזה של שיקום חולי הנפש? חולה הנפש מגיע

לקהילה, הבעיה שלו בדרך כלל שהוא לא מתמיד בעבודתו. הוא עובד שבוע, חודש, פרק זמן

מסויים, ואחרי זה הוא חוזר לבית החולים. מניסיון אישי אני יכול להעיד שלא הצלחתי

למצוא לאיש כזה עבודה בשכר. במקרה הטוב הצלחתי למצוא לו עבודה בהתנדבות, ואתה

אומר תודה. העיקר שלא יישב בבית. נדמה לי שמישהו היה צריך לממן את זה. כמו שהוא

מממן בחברת המשקם, הוא היה צריך גם לממן גם את זה.

ח' פלץ;

המשקם לא מטפל באוכלוסיה הזאת? לא?

הם אומרים, אנחנו לא מטפלים.

זו בעיה רצינית. אילו היה איזה שהוא מימון, זה היה נותן תמריץ. אחת הבעיות של

חולה הנפש שעובד, שהוא עובד בהתנדבות. אין לו מוטיבציה. הוא אומר, אני יודע

שעושים טובה שאני עובד.

לא די שיש לו בעיות של חוסר יציבות וחוסר אפשרות להיקלט במקום עבודה קבוע,

הוא גם לא מקבל עבור זה שום תמורה. זה מוריד את המוטיבציה שלו, ואולי זה גורם גם

להורדת המוטיבציה של המעסיק, אינני יודע. השאלה היא אם אין מקום להתייחס אל חולה

הנפש שעובד, בדיוק כפי שמתייחסים אל עובדי חברת המשקם המשקם או אל עובדים אחרים.

ח' פלץ;

אין שום הצדקה לאפליה בין הקבוצות, זה ברור.

אין שום סיבה.

מאיפה בא תקציב ההשתתפות בעובדי המשקם?

חי פלץ;

יש תקציב מדינה של כמה עשרות מיליוני שקלים, אם אני לא טועה, 30 מיליון ש"ח.

לפי מיטב ידיעתי, המשקם עומד לעבור שינוי מהפכני,והוא עובר לבעלות המדינה.

יכול להיות שצריך כאן לדבר עם שרת העבודה והרווחה.

הי ו "ר י י כץ;

איפה ההגיון שדווקא פגועי הנפשר יפלו בין הכסאות.



אני מבקש ממישהו שיציע לי גם פתרון גם לשאלות שאני מציג, כי אנרונו לא רוצים

לצאת בלי איזה שהם פתרונות.

אנחנו ניסינו ליצור מערכת משותפת בין אש"ת לבין המשקם, ואנחנו עדיין מוכנים

לדו/ בזה.

מילר! נוספת בירק להמשקם. אינני הושב שאנחנו נרחיב תעסוקה נוספת בדמות חברת

המשקם. צריך לזכור, כל אדם שעובד בהברת המשקם, מקבל היום 73% משכר מינימום במשק,

ואילו התפוקה של אותם אנשים היא נמוכה ביותר. זאת אומרת שבעצם המדינה מסבסדת את

הברת המשקם בשיעור הרבה יותר גדול מאשר היא מסבסדת כל מסגרות אהרות בין אם זה של

עוורים, של הרשים, של נכים כללים וכו'. אותו סכום של % 73 משכר המינימום האוצר לא

מאפשר לאש "ת ולא לשום מסגרת אחרת.

מר פלץ, לכם יש עניין שלחולה הנפש יהיו כמה שיותר ימי עבודה בשנה, מסובסדים,

מאשר הוא יהיה בבית החולים. כלכלית אין על זה ויכוח. אישית ומשפחתית - הערך של זה

הוא עצום. כלכלית, אין ספק שלכם יש אינטרס שהאיש יעבוד.

מה אתם מפסידים? הלא אם מסבסדים פר יום עבודה - אתם מרוויחים את זה בימי

אשפוז.

נ י רוטשילד;

בפעם הקודמת חילקנו כאן נייר עמדה שלנו, של הפסיכולוגים.

ברשותכם, אדגיש נקודות מרכזיות. הפסיכולוגים קיבלו בברכה את חוק הבריאות, אבל

אנהנו רואים קשיים ביישומו, שצריך לתת להם מענה.

הקושי הראשון הוא היעדר תקצוב לפעילויות בקהילה, לשירותים גלובליים בקהילה.

היום התמחור עבור שירותי בריאות הנפש הוא על בסיס פרטני, מגע אישי עם הפציינט.

אין מימון לפעילויות קהילתיות גלובליות כפי שהיה בעבר, פעולות שהן חיוניות במהלך

מתן השירותים, כחלק מהשירותים לציבור, והם צריכים להינתן.

מי אורן;

לדוגמה.

נ' רוטשילד;

כפי שאמרתי, הם צריכים להינתן, הם צריכים להינתן מתוקף ההוק, שאומר שצריך

לצלם מצב קיים. למשל, כל הנושא של המניעה, כל הנושא של איתור אוכלוסיות סיכון,

כל הנושא של הפעלת פרוייקטים בקהילה, למשל מימון השתתפות בוועדות, השתתפות

בוועדות השמה - וזה בולט במיוחד בתחום של ילדים ונוער - כל הנושא של הפעילות

המערכתית הקהילתית הנוספת שאין לה תקצוב ושלדעתנו היא חלק חיוני מאוד מהפעילות

הכוללת והיא צריכה להינתן מתוקף ההוק שאומר לצלם מצב קיים.

ואין צורך להרהיב פה על השיבות נושא המניעה של פסיכופתולוגיה המורה בהמשך,

וכמובן קיצור אשפוזים או מניעת אשפוזים.



הנושא השני שאנחנו רואים בו בעיה הוא כל הנושא של הפעלת שיקולי רווחיות

בהתוויה של תכנית טיפולית, לעומת שיקולים של טובת המטופל. יש היום דרישה

לרווחיות או לפחות לאיזון של המערכות של בריאות הנפש. דרישה זו היא בעייתית משום

שהיא מעמידה פעמים רבות שיקולים נוגדים: השיקול של טובת המטופל לעומת השיקול של

מתן השירות הזול ביותר והקצר ביותר. הדבר נובע, לדוגמה, מזה שיש תמחור שונה של

הפגישות הראשונות, שהוא גבוה יותר, לעומת תמחור נמוך יותר של פגישות מאוחרות

יותר. זה ימנע מתן שירות הולם, למשל, להפרעות קשות יותר שדורשות התערבויות ארוכות

וממושכות. זה עלול לגרום לבך שספקים ירצו לינת לא טיפולים מעמיקים, אלא יותר

התייעצויות, יותר מעקבים, יותר פגישות קצרות.

בעיה נוספת באותו הקשר - אין תמחור הולם לפעילויות שונות, כגון עדכונים

פסיכולוגיים. אני לא צריכה להרחיב פה את הדיבור על החשיבות של הכלי הזה, גם במתן

דיאגנוזה הולמת ולתת את הטיפול ההולם וכמובן גם לקצר את מהלך הטיפול.

הימנעות ממתן שירותים נדרשים, מפני שהם לא מתומחרים כהלכה, אולי יש בזה

רווחיות לטווח קצר, אבל יש לזה חשבון ארוך לטווח ארוך, גם ברמה החברתית וגם ברמה

הכלכלית, משום שטיפול לא הולם עלול לגרום להתפתחות פתולוגיה יותר קשר, לאשפוזים,

לעלייה כפשיעה, להגדלה של אזורי חינוך מיוחד.

ובעיה נוספת שאנחנו רואים אורנה כחשובה, היא הנושא הארגו ני , כל הנושא של

כפיפות שירותי בריאות הנפש הקהילתיים לבתי חולים פסיכיאטריים, זו כפיפות

מינהלתית. אנחנו רואים בזה נסיגה מהמודל הקהילתי. אנחנו רואים בזה בעיה. אנחנו

חושבים שקשה להניח שיהיה פיקוח אובייקטיבי של מוסד אשפוזי על מסגרת קהילתית, שארות

המטרות העיקריות שלה היא מניעת אשפוז.

אנחנו חושבים שהמערךד הארגוני צריך להיות שונה, נפרד למערכות הקהילתיות

ובנפרד למערכות האשפוזיות.

אני פונה למשרד הבריאות ולוועדת העבודה והרווחה, משום שהארכת תקופת המעבר

גורמת סבל לחולים. אנחנו חושבים שעם החלת החוק צריך לתת מענה לקשיים שמניתי, שהם

ונוספים מפורטים בדף העמדה שחילקנו לכם. חשוב מאוד שתהיינה בקרות, שתהיינה ועדות

מעקב, שתהיה בקרה של הכנסת, שתהיה בקרה של אנשי מקצוע - ספקים וצרכנים - על כל

הדברים שמניתי, כולל על הבעיה המאוד רצינית - שיקולי רווחיות לעומת הטיפול הולם,

במידה שניתן עד היום. חשוב מאוד לשמר לפחות את המצב הקיים.

אני רוצה לומר שבביקורים שאני אישית ערכתי בכמה תחנות לבריאות הנפש שמעתי

טיעונים מאוד דומים לטיעונים האלה. אני מניח שמשרד הבריאות צריך להתייחס גם לנושא

התמחיר ויעילות הטיפולים קצרים במקום טיפולים ארוכים.

כנציג קופת חולים לאומית, אני אומר שאנחנו בהחלט תומכים בחוק ואפילו מברכים

עליו.

אנחנו מבקשים מהמשרד לקבל הבטחות תקציביות שלא יסכנו אותנו, שלא יסכנו את

התקציב שלנו שהוא ממילא בבעיות, בקשיים תקציביים.

זו, בקצרה, העמדה של קופת חולים לאומית.

ראשית כל אני צריך לומר, בשם עמותת אנוש, שאנחנו ברכנו בעבר ואנחנו מברכים גם

היום על עצם החקיקח של חוק בריאות ממלכתי, ובתוכו במיוחד את הקטע ששייך לבריאות

הנפש, משום nrצעד ראשוני שהביא להכרה, דה יורה וגם דה פקטו, בחולים הפסיכיאטריים

בין יתר החולים בקהילה, במדינה או בכל מקום שהוא. החוק הזה, שאנחנו תומכים בו,

מביא ישועה ותשועה לאותם חולים פסיכיאטריים ולאותם מטופלים.

אני מזדהה לחלוטין עם דבריו של פרופסור טיאנו, בקשר לנושא הקהילתי. עמותת

אנוש לא התיימרה מעולם להיות ספקית. היא קמה בעת שהחוק לא חוקק, היא פלשה לתחום

מסויים, ואוי ואבוי אלמלא עשינו זאת, כי אז לא היה שום מענה בקהילה. אני אומר זאת

בעקבות דבריו של פרופסור מוניץ, שאני מסכים להם ומזדהה אירש.

ולעתיד? איך אינה רואה את העתיד של "אנוש"?

בסיכום שהיה עם ראש שירותי בריאות הנפש, ב-20 בפברואר, רק לפני שבוע, כתוב,

בחתימתו של דוקטור מרק, אני מקריא: למדנו כי עמותתת אנוש מקדמת בברכה כל יוזמה

להרחבת התשתית בקהילה על ידי יזמים פרטיים, ציבוריים, אחרים מאנוש וכו', ברמה של

שירותים, כפי שמגישה עמותת אנוש ותגיש לחבריה, במודל שיוגש לנו, למגוון פעולותיה,

ועל כך תבורכו.

הכוונה היא פשוטה. עמותת אנוש מחזיקה כיום בנכסים מסוי ימים, בהתרחבות

מסויימת, היא מברכת על כל יוזמה פרטית ותומכת בה. היא רוצה להציג את הדגם ואת

המקסימום שצריך להינתן למטופלי נפש לפי הרמות, כפי שהיא מרגישה.

יש לנו חילוקי דעות - לא אכנס לזה בפגישה זו, אני רק ארנמצת - יש לנו חילוקי

דעות מהותיים ויסודיים בין התפיסה של בתי חולים לבין התפיסה שלנו כעמותה, מה זה

החלק הקהילתי. ברור לנו שאסור לעמותת אנוש, והיא לא צריכה להיכנס לשום גוף

טיפולי, לשום תחום טיפולי של בתי החולים. מאידך גיסא ברור לנו שאסור שבתי חולים

יכנסו לשום תחום חברתי שקשור בטיפול הנפש.

אנחנו רוצים לראות את חולי הנפש כמו שרואים את כל יתר החולים במדינה הזאת.

אדם שמשתחרר מבית החולים, יש אחריו מעקב של רופא משפרה. יש להבדיל הבדל מהותי

ויסודי בין בית חולים לבין תחנה לבריאות הנפש.

בימים האחרונים סוכמו שלושה מסמכים יסודיים עם משרד הבריאות. אני אגיש אותם

אחר כך ואני מבקש שהם יוכנסו לפרוטוקול של הוועדה.

אני מבקש שתינתן תמיכה מקסימלית לעמותת אנוש, שהיא המובילה את הנושא הזה

כיום. אני מבקש להבהיר שאנחנו איננו מבדילים בין המטופל לבין משפחתו. מנסיוני אני

יכול לומר לכס שלפעמים המשפחה זקוקה לטיפול חברתי לא פחות מהמטופל עצמו.

בשם עמותת אנוש אני מודה לביטוח הלאומי, למשרד הבינוי והשיכון ולמשרד

הביטחון. לצערי, אינני יכול להודות למשרד העבודה והרווחה, שבגלל כמה שקלים, מפני

שלמטופלים אין כרטיס נסיעה, הם אינם יכולים להגיע למועדונים חברתיים, כפי שציין

כאן, נדמה לי, דוקטור שניידמן.

תודה רבה.

תודה. פרופסור אליצור, בבקשה.

אי אליצור;

אני תומך מאוד בחוק. אני מודע שהתהליך שהיה במשך השנה וחצי האחרונים גרם

לשחיקה בשירותים ואנחנו מודאגים.

לדעתי, לפנינו שתי בעיות שצריך להתייחס אליהן בזהירות רבה. בעיה אחת היא

ארגון פנימי של שירותי בריאות הנפש, אשפוז מול קהילה. ובעיה אחרת - ארגון כללי של

השירותים השיקומי ים, משרד הבריאות מול שלושה גופים מרכזיים: משרד העבודה והרווחה,

המוסד לביטוח לאומי, משרד הבינוי והשיכון.

אני מבקש להבהיר שבתי חולים הפסיכיאטריים בשירות הציבורי הם היום מרכז קהילתי

לכל דבר ולא חלילה למה שמתואר ב"קן הקוקיה". בבית חולים אברבנאל, למשל, הפחתנו

במשך השנים את מספר המיטות ביותר מ-100; פיתחנו למעלה מ-100 מקומות לטיפול יום;

פיתחנו שתי מרפאות שמשרתות את הקהילה; פיתחנו מרכז שמכין את המטופלים להוסטל

בקהילה; ואנחנו מנהלים שני הוסטלים, אחד ביפו ואחד בחולון.

נוסף לכך, אנחנו אחראים לרצף הטיפולי לחולים שמשתחררים. בבית החולים מתקבלים

למעלה מ-1,700 חולים בשנה, רובם ככולם חוזרים לקהילה והם נמצאים במעקב של טיפול

יום עד שהם נקלטים במרפאות קהילתיות. אנחנו הוא הגורם המפנה. זאת אומרת, יש קשר

הדוק מאוד בין המרכז שהזכרתי קודם לבין הקהילה, אשר שומר על רצף הטיפול. לדעתי

הרצף הוא בעיה הכי מרכזית כדי שהחולה לא יפול בתפר הזה.

אולי יש מקום לארגון יותר נכון ויותר סביר של כל השירותים לבריאות הנפש,

ואפשר לדון בזה ולפתח את זה, אבל לא זה המקום.

ואשר לקשר בין המשרדים - שיכון, רווחה וביטוח לאומי - פה יש בעיה אמיתית.

אינני מאמין שנצליח לפתור את הבעיות האלה עד 1 באפריל.

לצערנו הרב, רבים מחולי רו"ת מאושפזים לא בבתי חולים ציבוריים אלא בבתי חולים

פרטיים, שם הרמה קשה מאוד. אנחנו, אנשי המקצוע, זעקנו על כך. אני סבור שהשיפור

יכול לבוא רק בהדרגה, אי אפשר לעשות זבנג וגמרנו. צריך לעשות את זה במעבר איטי

והדרגתי.

היו"ר י' כץ;

תודה. פרופסור מיכאלי, בבקשה.

ד' מיכאלי;

בראשית דבריי אני מבקש להזכיר שהנושא הזה, שכולל בתוכו שינוי בסל השירותים,

לא נדון במועצת הבריאות. לפי החוק זה צריך היה לעבור את מועצת הבריאות אבל עדיין

לא עבר שם.

אנחנו קיבלנו עכשיו מסמך, שהונח פה על השולחן, שמתייחס לשינוי שיטת הקפיטציה.

המסמך הזה לא נמצא פורמלית על סדר היום של הוועדה.



חי פלץ;

אם נושא הקפיטציה לא מאושר - כל העניין לא מאושר. איך אפשר להעביר לקופות בלי

מימון?

הנוסחה של החלוקה לפי גילים היא שונה ממה שהיה קודם. ונוסף פה גם איזה שהוא

סעיף של שקלול של חולים שמוכרים כנכים על פי חוק הנכים. אני מרגיש - בלי שיכולנו

ללמוד את זה - שיש פה רצון להגדיל בתוך סל השירותים את הנתח שצבוע בצבע של

פסיכיאטריה. אבל אני לא בטוח שיש תוספת של אמצעים לאלה שצריכים לספק שירותים.

אני מניח שאביגדור יסביר עוד מעט מה המשמעות, מבחינת הגדרת ההוצאה, לגבנו.

אני מבקש להצביע גם על כך שמאז החלת חוק ביטוח בריאות והכללת כל הבלתי

מבוטחים לשעבר, אנחנו מטפלים היום גם בנפגעי סמים; הם נמצאים היום במרפאות, אבל

זה עדיין לא נכנס לסל השירותים.

כרופא אני מברך על הרצון להרחיב את שירותי הנפש בקהילה, אבל זה זה יגדיל את

ההוצאה שלנו, כמבטחים, למימון השירותים האלה. ועוד: אם השירותים התומכים, הבלתי

רפואיים, של המשרדים, לא יהיו מוכנים ולא ידביקו את הצרכים, המשמעות היא שהצריכה

של שירותים רפואיים בתחום בריאות הנפש תגדל, משום שבריאותו של חולה מותנית

בתעסוקה ובכל מיני דברים אחרים. אם לא יהיה לו הגיבוי הזה - ההוצאה לשירותי

בריאות תגדל. אנחנו חוששים מהגדלת ההוצאה.

אשר להפרדה בין בית חולים לקהילה. יגרשו לי לומר, כרופא כללי, שזה הבל

הבלים.

א' קפלן;

הבית הזה הטיל על ארבעת מנהלי הקופות לאזן את הקופות. מוטלת עלינו אחריות

וחובה, ובחוק יש סעיפי עונשים, והנה אתם אמורים לקבל החלטה שאם היא תאושר, היא

עומדת בסתירה לכך, משום שהמקורות שעומדים לעבור לרשות הקופות אינם מספיקים לממן

את הסל הפסיכיאטרי. יש פער של עשרות מיליוני שקלים. אני יכול להעיד על נתוני

יוקרו 30% מקורות כדי לממן את מה את מה שאתם מטילים

עלינו לבצע.

אני תומך ברעיון העקרוני שהנושא יעבור לאחריות הקופות, אבל יש כאן בעיה קשה

של איזון תקציבי. אני לא חושב שצריך לגרור אותנו להסדרים או להסכמי הבראה או לכל

מיני מהלכים שכולנו נתחרט עליהם.

לא נשאר לי הרבה לומר. אביגדור קפלן אמר את הכל. אני מציע לוועדה הנכבדה

הזאת ליושוב, כי כאשר ארבע קופות מתייצבות בחזית אחת, סימן שיש דברים בגו.

הקופות, שמקבלות את מלוא האחריות, מקבלות רק חלק מההוצאה. לא נוכל לעמוד בזה.

אני מבקש שאם המעבר יאושר, שלפחות לא תהיה בעיה של תזרים מזומנים.

כל הנוכחים כאן קובעים בעצם את הגורל שלנו ושל יקירינו, בני המשפחה. לכן אני

מבקש להוסיף על דברים שאמרתי בפעם הקודמת: אני מבקש שלא ינציחו את הקיפוח ואת

האפליה שקיימת היום בנושא בריאות הנפש, ולא רק בנושא של טיפול בקהילות, כי אנחנו

יודעים שגם בבתי החולים הקיפוח גדול. הייתי מבקש שישוו את עלות המיטה בבית חולים

פסיכיאטרי לעלות בית חולים כללי, שיכניסו את השיפורים, את השיפוצים, את ההיגיינה

וכל אותם תנאים שיש בבתי החולים הכלליים גם לבתי החולים הפסיכיאטריים. תודה.

י י קדמן;

לאחרונה נודע לנו - אני פונה למשרד הבריאות - שהתחילו לגבות או לדרוש תשלום

עבור אבחונים וטיפולים. יש לי דרישה בכוזב, של תחנה לבריאות הנפש בירושלים, לתשלום

400 שקל עבור אבחון לילדה נפגעת גילוי עריות, שהופנתה על ידי בית חולים הדסה הר

הצופים להמשך טיפול בתחנה לבריאות הנפש בצפון ירושלים.

מי אורן;

אם יש לך דרישה כזו, היא לא חוקית. תעביר אותה אליה ואני אטפל בזה.

היו"ר י' כץ;

רבותי, נשמע עכשיו את נציג האוצר, חיים פלץ. אני מבקש ממך להתייחס לנושאים

שהוצגו כאן.

קיבלתי ממשרד הבריאות מסמך שמפרט מה היו התקציבים בנושא בריאות הנפש בסך הכל.

ביקשתי פירוט לפי בתי חולים, תחנות, שירותי אשפוז במוסדות פרטי ים, שירותים

קהילתיים, שירותי גמילה - אלכוהוליזם, סמים - וסעיפי ניהול. מצאתי שבעוד שבכל

התחומים יש גידול של כ-% 50, הרי בשירותים הקהילתיים הגידול קטן יותר.

אני לא זוכר אם אתה היית בישיבה הקודמת.

ח' פלץ;

לא הייתי.

כל הנוכחים אז הודו בפה מלא שהחברה הישראלית חטאה במשך שנים כלפי חולי הנפש

ומשפחותיהם, ועניינם הוזנח על ידי המערכות השונות. עכשיו אני רואה גם לפי הנתונים

שהדברים אומרים דרשני. הייתי מבקש התייחסות שלך לדברים האלה.

אני מבין, כפי שכתב לי מנכ"ל המשרד, שהבקשה הפורמלית של משרד שהבריאות היא

לדון בקיצור תקופת הביניים. מעבר לזה הונחו לפנינו שני מסמכים. המסמך האחד הוא

וזקנות ביטוח בריאות ממלכתי (הקצאה לקופות חולים) (תיקון) (הוספת משקל בגין נכות

נפש), התשנ"ו -1996- המסמך השני - אנחנו מתבקשים לאשר צו ביטוח בריאות ממלכתי

(שינוי התוספת השנייה והשלישית לחוק וקיצור תקופת הבי ני ים), התשנ"ו-1996.

מר פלץ, אני מבקש התייחסות עניינית שלך.

ברמה הפורמלית, לפי ייעוץ משפטי שקיבלתי מהלשכה המשפטית באוצר, כדי להכניס

להוק שינוי בקפיטציה או בכלל כדי לעשות שינויים בסל, במסגרת הוק ביטוה בריאות

ממלכתי, שיש להם השפעה כספית, נדרש אישור שר האוצר. זאת אומרת, לא מספיק ששר

הבריאות פונה לוועדת העבודה והרו ורדו, אלא גם שר האוצר צריך לאשר את זה. זה כתוב

מפורשות בהוק וזה גם הייעוץ המשפטי שקיבלתי מהלשכה המשפטית של האוצר. זאת אומרת,

אם שר האוצר איננו מאשר - שינוי כזה לא יכול להיות.

ברשותכם, אחבוש עכשיו כובע פרטי ואומר: השינוי הזה הוא שינוי יפה, מהפכני.

השאלה היא אם טוב לפרק את הטיפול בין ארבע קופות או שצריך להיות גורם מרכזי . אני

יודע שבמערכות אחרות אנחנו רוצים שהשירות לא יינתן על ידי הממשלה אלא שהוא יינתן

על ידי גורמים חוץ ממשלתיים, ואם תהיה תחרות - זה טוב. לעומת זאת, במערכת הבריאות

בכלל ובוודאי כשמדובר בנפגעי נפש, אני לא משוכנע שטוב להעביר את הטיפול למסגרת

תחרותית. אני גם לא משוכנע שקופת חולים צריכה להפנות חולה לבית חולים.

אני גם לא משוכנע שהפרדה בין הטיפול האשפוז י לקהילתי היא יעילה.

ועכשיו אני מחזיר לעצמי את הכובע של איש האוצר ועובר לנושא התקציבי. אני

רוצה לומר כאן בצורה הכי ברורה לנציגי הקופות, כי פרוטוקולים של ישיבות ועדות

הכנסת מגיעים גם לבתי המשפט. אף ארח- לא מבטיח שכסף של רו"ת, כאשר התפנו שם כספים

כי מספר המטופלים יקטן, יגיע לקופות. יכול להיות שהוא יגיע לקופות, יכול להיות

שלא יגיע. זה דיון תקציבי.

לפי נייר שמשרד הבריאות הגיש ושאנשים שונים משארים אותו - כל המספרים שהגישה

מיה מאושרים על ידי אנשים שונים - חסרים 60 מיליון ש"ח. הבעיה הזאת טרם נפתרה.

שר האוצר צריך להוציא מכתב שהוא מאשר את שינוי נוסחת הקפיטציה. כל זמן שהבעיה

התקציבית לא תיפתר - אנחנו נמליץ לשר האוצר לא להוציא מכתב כזה.

אנחנו נמצאים במשא ומתן ובמגעים. טרם סיכמנו סופית.

הי ו"ר י י כץ;

אני רוצה להבין. אתה אומר, חסר עדיין תקציב למסגרת הטיפול בבריאות הנפש כפי

שמוצע. בהיעדר הסכמה על המקורות התקציביים או על מסגרת תקציבית - אין אפשרות לאשר

את הקפיטציה, כי הקפיטציה היא נוסחה שמטרתה להקנות תוספת לקופות החולים, בגין

בריאות הנפש.

מי מוהליבר;

אני רוצה להבהיר שאם שתהיה רפורמה או לא תהיה רפורמה, חסרים 60 מיליון. 22

מיליון שקל זה תיקון מחירים במוסדות פרטיים, ואני לזה שום קשר לרפורמה. 38 מיליון

שקל זה מהחלטות של חוק ביטוח בריאות. אין לזה שום קשר לרפורמה.

עמדת האוצר לא מקובלת עלינו.

זאת אומרת שנוסחת הקפיטציה לא היתה אמורה לתת תשובה ל-60 מיליון שקל.



מי מוהליבר;

נכון.

בי טמקין;

היא אמורה היתה לתת תשובה לבעיה העקרונית השוטפת של תקציב בריאות הנפש בתוך

החוק ולא לתת ונשובה ל-60 מיליון שיש עליהם ויכוח.

חי פלץ;

אני אומר: ברגע שהתקנות מאושרות, יש מחוייבות משפטית של ממשלת ישראל כלפי

קופות החולים להעברת כספים. כל זמן שלא סיימנו את הדיון התקציבי, לא נוכל להרשות

שהתקנות יאושרו. יש עדיין סימני שאלה ביחס לנתונים המספריים. אם לא היו סימני

שאלה - היינו סוגרים את הדיון התקציבי. הדיון התקציבי טרם הסתיים. כל זמן שהדיון

התקציבי טרם הסתיים - לא נוכל לכבול את עצמנו בהכנסת הנושא לתקנות, כי אז נוצרת

מחוייבות ממשלתית.

כל נושא בעל אופי כלכלי תקציבי צריך אישור של שר האוצר. בחוק יסודות התקציב

נאמר שלא יותקנו תקנות שיש להן עלות תקציבית. אם הנושא התקציבי טרם אושר - חוק

יסודות התקציב מגביל.

וברשותכם, לשאלות. אני הייתי אומר שעל נושא השיקום צריך להסתכל כאל השקעה.

מעבר לזה שאנחנו משפרים ותורמים לרווחת החולה ובני משפחתו, אנחנו ממירים ימי

אשפוז יקרים בבתי חולים בשהותו של האיש בקהילה ובעבודה.

אנחנו אישרנו את סל השירותים - 14 מיליארד 217 מיליון שקלים. הלשכה המשפטית

שלכם לא שמה לב ופרסמה, בירוד עם משרד הבריאות, צו של השרים שמקטין את סל השירותים

ל-14 מיליארד ו-77 מיליון ששקלים, 140 מיליון שקלים פחות, מבלי להגיע הנה לוועדה,

אני פניתי לשרים וביקשתי שיודיעו לי שזה בטל ומבוטל, כי זה ללא אישור של הוועדה,

ושי פרסמו על זה הודעה ברשומות. אני שואל: האם בוטל הפרסום ברשומות? האם ניתנה

הודעה לציבור על ביטול ההודעה של השרים על הקטנת עלות סל השירותים?

ביקשתי ממשרד שהאוצר תשובה מפורטת - לא קיבלתי תשובה - מה היה ניצול התקציב:

כמה נגבה, כמה כסף הועבר, איך מומש תקציב הבריאות במדינת ישראל בשנת 1995- האם

קיימתם מעקב? האם אתם מודעים לזה שאנחנו מחכים לתשובה?

לגבי 1995.

כן. שנת 1995 הסתיימה. אנחנו רוצים לדעת. בשעתו, עוד לפני שנכנסתי לתפקידי,

היו פה ויכוחים על נוסחת הקפיטציה, על עלות הסל. היו ויכוחים. שכנעתם אותנו שעלות

הסל צריכה להיות 14 מיליארד 217 מיליון שקלים. אנחנו לא יודעים מה קרה. אנחנו

לא יודעים כמה קיבלו קופות החולים; כסר/ קיבלה קופת חולים כללית, כמה קיבלה קופת

חולים לאומי, קופת חולים מכבי, כמה גקיבל משרד הבריאות, כמה קיבלו כל הגורמחיחם

שעוסקים בנושא ואיך, האם הגבייה היתה כפי שנצפה או לא כפי שנצפה?



ח' פלץ;

אשר להפחתה של עלות השל. ברמה העניינית הפחתנו ב-140 מיליוני שקלים.

לטעמנו, יש לנו נימוקים עניינים טובים. נשלח תשובה בתיאום עם משרד הבריאות.

מה לגבי המעקב אחרי ההתפתחויות, הגבייה, ההשלמות.

ג' בן נון;

אני חושב שהסוגיה הזאת מחייבת דיון נפרד, שלדעתי הוא חיוני מאוד. אומר עכשיו

היה לנו פער בין תחזית ההכנסות של הביטוח לבין הגבייה בפועל.

ההממשלה כיבדה את ההתחייבות שלה, אם כי קצת בפיגור של זמן, והשלימה את הפער הזה.

היו"ר י' כץ;

השלימה באופן מלא?

ג' בן נון;

אנחנו מחכים לדוחות הסופיים שהתפרסמו.

אי קפלן;

חוץ מהחודש השנים עשר.

אני רוצה להעיר לגבי ההתחשבנות הסופית של 1995 ולומר שהביטוח הלאומי מכין

מאזן ומסכם באופן סופי את ההכנסות של 1995- יש עוד חישובים לעשות.

אני רוצה לשמוע איך אפשר לאשר את קיצור תקופת הביניים מבלי לאשר את הקפיטציה,

כי את הקפיטיציה אי אפשר לאשר לאשר בגלל התנגדות שר האוצר.

לא אמרתי התנגדות, אמרתי שעד שלא יוסדר הנושא התקציבי אנחנו לא נתמוך בזה.

קודם צריך להסדיר את הנושא התקציבי. אני אומר שאנחנו נמליץ לשר האוצר לאשר את

הקפיטציה ברגע שהנושא התקציבי מוסדר. טרם הסדרנו את הנושא התקצשיבי.

זאת אומרת, נכון לדקה זו שאינה מדבר, שר האוצר לא אישר את נוסחת הקפיטציה

הזאת.

נכון.



מ' מרק;

אני מבקש להבהיר שנכון להיום, המצב החוקי במדינת ישראל הוא שחולי נפש שמקבלים

טיפול הם רק מי שמסכנים את עצמם או את החברה. השאר מקבלים טיפול במידת האפשר, אם

אפשר. על פי החוק רק כ-600 ולחים במדינת ישראל טיפול בדין. השאר מקבלים טיפול

בחסד.

רוב החולים שצריכים שיקום לא מקבלים אותו. רק מי שיכול לרזשתקם תוך שנה ולצאת

למעגל העבודה - רק הוא מקבל שיקום. רוב האוכלוסיה שצריכה שיקום אבל איננה מגיעה

לרמה הנדרשת - היא איננה מקבלת שיקום. זה המצב היום.

המטופלים במסגרת רו"ת, 4,000 חולים, צורכים שירותים, אשפוז מלא, מרפאה מלאה.

קרן רו"ת שייכת לקופות רק אם הם יבקשו אותה ויתחייבו לתת שירות, שהוא שירות

דראוני - 4 מטרים יחידת מחיה לחולה בבית חולים פרטי, שם רוב חולי רו"ח. בבית סוהר

נותנים 5 מטרים.

בשנה האחרונה היה צמצום ב-400 מיטות שהומרו למרפאות. מי שיתרכז באשפוז - הוא

יקרוס. הרווח השולי לטיפול מרפאתי הוא כ-% 30 מעלות התפעול. לכן אנחנו עדים לכך

שכל בתי החולים הפסיכיאטריים שינו את השלטים ואת המהות בפנים למרכזים כוללים

לבריאות הנפש.

עם קבלת החוק מועבר המוקד אל החולה, לא מועצת פסיכולוגים, לא מועצת עובדים

סוציאליים או מועצה זו או אחרת, ולא אינטרס זה או אחר. אנחנו מעבירים את המוקד

לחולה. כרגע מיקוד החולה הוא בסימולציה בלבד.

התהליך הוא קשה ומורכב. כל אחד פה הצביע על הקושי שלו, אבל עבור החולים זה

קידום של שנות אור. הכנסת הזאת חקקה חוק ביטוח בריאות שבשלב זה הוא רק מס שפתיים

לחולי הנפש, כי יש בו אופציה לא להחיל אותו עליהם עד שנת 1998 אבל בשם אלה שאני

אנא, כל יום שעובר ללא שינוי ממשיך עיוות שנמשך

שנים. תודה.

ז י אהרונסון

אני מיצג קופת חולים שמטפלת בחצי מיליון איש. משרד הבריאות בא ואומר לנו: 60

שנה טיפלתי באנשים האלה, 60 שנה הקופות טיפלו בחולי הגוף ואני טיפלתי בחולי הנפש,

אני על הפנים, השירות על הפנים, לא הצלחתי להרים אותו בתקציב שקיים, אני אעביר את

התקציב שקיים לקופות והם יצליחו במקום שאני נכשלתי. אני רוצה שיהיה ברור: זה לא

ייתכן. זה נס. אנחנו ניקח את זה על עצמנו, משום שזה יוטל עלינו, אנחנו ניקח את

זה ונשתדל לעשות את המירב, אבל שאף אחד פה על יד השולחן לא יצפה שזה יהיה טוב

יותר ממה שהיה היום, בוודאי לא בתקופה הקרובה.

בחוק ביטוח בריאות ממלכתי יש סעיפים שלפיהם סמכות שר הבריאות להתקין תקנות

מותנית באישור, בהסכמה של שר האוצר, בהתייעצות. בא האוצר ואומר, גם כשאין חובה

כזו - אני תמיד בפנים. הפרשנות שלי לסעיף 17. שאנחנו לא צריכים את האישור.

הקפיטציה.



י י קרנות;

נכון.

חי פלץ;

בסעיף הקפטיציה כתוב באישור שר האוצר.

י' קרנות;

אם מותר לי, אני אקריא אותו. בסיפא של סעיף 17, נאמר; "מספר המבוטחים

המשוקלל - מספר המבוטהים כשלכל אהוד מהם ניתן משקל לפי גילו, ריחוק מקום מגוריו

ממרכזי אוכלוסיה ולפי אמות מידה נוספות, הכל כפי שיקבע שר הבריאות, באישור ועדת

העבודה והרווחה של הכנסת".

חי פלץ;

למשרד האוצר ישנה פרשנות משפטית אחרת.

היו"ר י' כץ;

אני מצטער. אני מוכרח להגיד לכם, אילו ידעתי שתהיה פה התמודדות משפטית,

הייתי עומד על כך שהישיבה תתקיים או ביום שני או ביום שלישי, כשהיועץ המשפטי של

הוועדה נמצא כאן.

חי פלץ;

בוררות משפטית בין שני משרדים, הכתובת לכך היא היועץ המשפטי לממשלה.

אדוני המנכ"ל, שמעת פה הרבה טענות. בבקשה.

מי אורן;

שמענו פה הרבה טענות. שמענו גם הרבה מאוד מחמאות והרבה מאוד גישות חיוביות.

צריך לדעת ממי שמענו ומה שמענו, מי אמר ומה אמר על האינטרסים ולפי האינטרסים

שעומדים מאחורי הדברים.

בראשית דבריי אני רוצה לומר שאני מאוד מסתייג מדבריו של מר חיים פלץ, ומיצר

עליהם.

המספרים שמשרד הבריאות מציג, בכתובים ובעל פה, הם מספרים מדוי יקים. כשמישהו

מנסה להציג אותם כלא מדוייקים או לקעקע אותם נשאלת הושאלה מה הוא כולל בתוכם.

משרד הבריאות עומד בחזית אחת עם הדרגים המקצועיים ועם נציגי החולים. מנגד

עומד מצד ארח- משרד האוצר ומצד שני עומדות הקופות. משרד הבריאות בעד החולים. הוא

רואה את כלל המערכת. הוא זה שנותן את הדירקטיבה באשר להשקעת המשאבים. הנתונים שעל

פיהם בנינו את הנתונים וניתחנו אותם הם על בסיס צריכת שירותים בקופות השונות מאז

1 ביוני 2995 עד 31 בדצמבר 1995, חצי שנה של סימולציה. אני לא טוען לדיוק של מאה

אחוזים, אבל הסימולציה נותנת לנו איזה שהוא מרחב התמצאות ותחומי שגיאה לא גדולים.

משרד הבריאות משוכנע בצורך שבהעברת הארוריות לקופות, בתחום האשפוזי ובתחום

האמבולטורי, מה יותר מהר, ב-1 באפריל 1996- אני לא רוצה למסד את המצב הקיים. אני

רוצה לתת אפשרות וסיכוי לשפר את המצב הקיים.



נכון, מר פלץ צודק, יש פה אילוץ תקציבי, יש עניין של 60 מליון שקל. יש בעיה.

אני יודע שתקציב המדינה מתוה מאוד, אבל צריך למצוא מקורות. אני אומר שאת הסכום של

60 מיליון צריך להוסיף לצד המקורות במערכת הבריאות, לנושא הפסיכיאטריה.

אני חושב שהקופות יעשו טוב אם ייערכו מבהינת הניהול הפנימי שלהם מול ביקורת

ציבורית צפויה. טוב תעשינה הקופות אם תוכלנה להצביע על כך שהכסף אכן מצא דרכו

לטיפול בתחומי בריאות הנפש.

במערך הארגוני שעשינו פועלות ליד הפסיכיאטר האזורי ועדות בין משרדיות, עם

נציגויות של משרד העבודה והרווחה, משרד הבינוי והשיכון, גורמים קהילתיים ונציגי

לקוחות, נציגי חולים ונציגי קופות. כל מי שיש לו יד ורגל ונגיעה בתחום הזה, יש

לו ביטוי גם ברמת ההנהלה האזורית.

יכול מאוד להיות שאנחנו נחליט שכל קופת רו"ת תעבור מיד לקופות ואז יימנע

מחטף.

אני חשבתי שיהיה הוגן מאוד, מבחינת הקופות, שהכספים המתפנים בקופת רו"ת

יועברו מדי שנה למקורות הקפיטציה. זאת אומרת, לחכות לסוף הדורות אלא להעביר את זה

מדי שנה.

אנחנו עומדים לחתום על הסכם עם העמותות, עם כל עמותה ועמותה, שבו יצויינו

הזכויות והחובות של כל אחת מהן. עמותת אנוש מיוחדת משאר העמותות, מכיוון שיש בה

גם רכיב מלכ"רי וגס רכיב שעוסק באספקת שירותים. אין לנו כוונה ליצור עוד מבטח

רפואי. אני מקווה שבמשא ומתן ישיר והוגן נסכם את הנקודות האלה.

אני בהחלט מקדם בברכה את ההצעה בדבר ועדה פרלמנטרית ובין משרדית שתעקוב אחרי

התהליך של הרפורמה.

אני רוצה לספר שמכיוון שהקופות וגם הדרג המקצועי התנערו מהעמותות האלה, אנחנו

השארנו אותן ברשות משרד הבריאות.

אני מציע את הסיכום הבא:

ועדת העבודה והרווחה מאשרת את קיצור תקופת הבניים ליום 1 במאי 1996. בכפוף

א. היועץ המשפטי לממשלה ימציא לוועדה חוות דעת משפטית לפיה קיצור תקופת

הביניים ותקנות הקפיטציה לגבי בריאות הנפש אינם דורשים אישור שר האוצר.

ב) משרד האוצר ומשרד העבודה והרווחה יבטיחו הקצעת משאבים לשיקום תעסוקתי של

נפגעי הנפש. הקריטריונים לסיוע והיקפם יאושרו בוועדת העבודה והרווחה.

ג) משרד האוצר ומשרד הבריאות יגבשו נוסחה להבטחת יעוד רב שנתי של כספי קופת

רו"ת למקורות סל הבריאות, לצורך מימון שירותי בריאות הנפש.

ד) משרד האוצר ומשרד הבריאות יבטיחו לקופות החולים מקורות מימון מלאים לצורך

מימון הוצאותיהם לבריאות הנפש, לרבות תפעול בתי החולים לבריאות הנפש.

נעלם פה משרד השיכון, שהוא גורם מרכזי.



היו"ר י' כץ;

נכון. אתה צודק. נוסיף את משרד השיכון.

קריאה;

והחינוך.

משרד הבריאות יסכם בכתב עם העמותות המשך פעילותן, לרבות התנאים והקריטריונים

והמשאבים הכספיים.

משרד הבריאות, משרד האוצר, משרד העבודה והרווחה ומשרד השיכון ידווחו לוועדת

העבודה והרווחה תוך שלושה הודשים על ביצוע האמור לעיל.

תקנות הקפיטציה מאושרות בכפוף לאמור לעיל.

י י קרנות;

גם שי נוי התוספות.

כמובן. גם שינוי התוספות.

תוקם ועדת משנה של ועדת העבודה והרוווחה, בשיתוף גורמי הממשלה והצרכנים, למעקב

אהר יישום ההמלצות הנ"ל.

אני מברך על התיקון הזה.

יש לך מה להוסיף?

מי אורן;

אחרי הסיכום הזה אני נמנע מלהוסיף.

מי מוטי;

אדוני היושב ראש, האם טעית בתאריך או הוספת חודש?

הוספתי חודש להתארגנות, להשלים את כל הדברים, לחוות דעת של היועץ המשפטי

לממשלה.

רבותי, תודה רבה. הישיבה נעולה.

הישיבה ננעלה בשעה 11:15