הכנסת השלוש עשוה

מושב רביעי



נוסח לא מתוקן



פרוטוקול מס' 259

מישיבת ועדת העבודה והרווחה

שהתקיימה ביום ב/ אי בשבט התשנ"ה, 2.1.1994, בשעה 10:30

חברי הוועדה: היו"ר י. כץ

נ. בלומנטל

מ. גפני

ת. גוז'נסקי

ב. טמקיו

ע. לנדאו

י. לס

ע.מאור

י. שפי

שר הבריאות, א. סנה, ד"ר

מ. שני, פרופ', המנהל הכללי, משרד הבריאות

ב. לב, ד"ר, משנה רפואי למנכ"ל, משרד הבריאות

כ. שלו, עו"ד, הלשכה המשפטית, משרד הבריאות

מ. מוהליבר, הלשכה המשפטית, משרד הבריאות

ג. בן-נון, ראש אגף תכנון, משרד הבריאות

י. נבו, תקציבן, משרד הבריאות

י. בן-חי, דוברת, משרד הבריאות

ש. טלמון, אגף התקציבים, משרד האוצר

ד. עוזר, רפרנט אגף התקציבים, משרד האוצר

ד. אורנשטיין, לשכה משפטית, משרד המשפטים

ש. מדינה, משרד העבודה והרווחה

ש. כהן, סמנכ"ל מחקר ותכנון, המוסד לביטוח

לאומי

ר. הורן, עו"ד, הלשכה המשפטית, המוסד לביטוח

לאומי

ד. אלקיים, מחלקת גבייה, המוסד לביטוח לאומי

מ. בלבינדר, מחלקת גבייה, המוסד לביטוח לאומי

ג. וסרמן, עו"ד, הלשכה המשפטית, המוסד לביטוח

לאומי

ש. כהן, מנהלת מחלקת הרווחה, משרד הקליטה

ע. סייג, ראש מדור בריאות, משרד הקליטה



ס. שנקר, מחלקה משפטית, משרד הקליטה

מ. צנגן, ד"ר, יו"ר הסתדרות הרופאים, ההסתדרות

הרפואית

ל. ופנר, עו"ד, סגנית יועץ משפטי, ההסתדרות

הרפואית

י. בלשר, ד"ר, ההסתדרות הרפואית

א. אורנשטייו, ד"ר, ההסתדרות הרפואית

ד. מיכאלי, פרופ', יו"ר ועד המנהלים, קופת

חולים כללית

א. קפלו, ד"ר, המנהל הכללי, קופת חולים כללית

ז. ורמברנד, סמנכ"ל כספים, קופת חולים כללית

ט. אבידן, ראש אגף התקציבים, קופת חולים כללית

ד. מלמדוביץ, מנכ"ל קופת חולים לאומית

א. מידן, ד"ר, מנהל המחלקה הרפואית

ע. סלנט, מנכ"ל, קופת חולים מאוחדת

י. עליאש, חשב קופת חולים מאוחדת

א. סגלוביץ, יו"ר ההנהלה, קופת חולים מאוחדת

ש. דורון, יו"ר קופת חולים מכבי

ר. רוטר, מנכ"ל קופת חולים מכבי

י. גנור, ראש אגף הכספים, קופת חולים מכבי

י. שנקר, קופת חולים מכבי

י. הרט, פרופ', ארגון מנהלי בתי החולים

מ. משיח, ד"ר, ארגון מנהלי בתי החולים

ש. שרף, ד"ר, ארגון מנהלי בתי החולים

י. פרוסט, ד"ר, ארגון מנהלי בתי החולים

מ. רווח, ד"ר, ארגון מנהלי בתי החולים

א. פורת, ד"ר, ארגון מנהלי בתי החולים

ב. חבוט, ד"ר, ארגון מנהלי בתי החולים

י. נחמן, האגף לביטחון סוציאלי, ההסתדרות

א. פרסר

מזכירת הוועדה; א. אדלר

חבר המתרגמים בע"מ

תקנות לחוק ביטוח בריאות ממלכתי



תקנות לחוק ביטוח בריאות ממלכתי

היו"ר י.כץ; בוקר טוב, תקנות לחוק ביטוח בריאות ממלכתי,

צו ביטוח בריאות ממלכתי, עלות סל שירותי

הבריאות התשנ"ה-1994. רבותיי, ח"כים, קיבלתם את המסמכים הבאים: דיווחים

של קופת חולים הכללית, קופת חולים מכבי, קופת חולים לאומית וקופת חולים

מאוחדת על השינויים שחלו בתשלומים שמשלמים חברי הקופות, מאז שנחקק חוק

ביטוח בריאות ממלכתי. קיבלנו מסמך מפורט מאוד מקופת חולים הכללית, ובו

הסתייגויות, למעשה, כמעט לכל הנושאים שעלו על ידי המנכ"ל של משרד

הבריאות ושר הבריאות. אני מבין, שקופת חולים מכבי שיגרה אלינו גם מסמך

מפורט על התקציב. אין לכם את זה בכתב? טוב, אנחנו נקרא בזח תוך כדי

הישיבה, ונקבל הסברים. המסמך של משרד הבריאות כלול בנספח בדפים שמסרה

לנו קופת חולים הכללית, כך שאין בעיה למי שרוצה לעיין בנתונים.

אני מבקש, כדי לרענן את הזיכרון לגבי העמדה של משרד הבריאות בנושא עלות

סל השירותים, אדוני המנכ"ל, אולי תחזור בסקירה של 7-6 דקות, על

הנתונים, כפי שנמסרו על'ידך. הם כאן, במסמכים הללו. ואחר כך נשמע את

התייחסות מנהלי הקופות, אחד לאחד.

מ. שני; כפי שהצגנו בפעם הקודמת, בביטוח לאומי

מצויים היום 12 מליארד ש"ח, כולל הכספים של

יולדות. סכומים אלה פלוס תקציב משרד הבריאות, שהוא מליארד 366 מליון,

פלוס השתתפות עצמית של חברי הקופות, שהם 659 מיליון, מהווים את סך כל

המקורות לשירותי הבריאות בשנה זו, שהם 14 מליארד 269 מיליון.

המקורות האלה מספיקים לעלות הסל, כי עלות הסל דהיום היא 14 מליארד 217

מיליון. עלות סל הקופות מתוך זה היא 12 מיליארד 300, ועלות סל הממשלה

היא 13 מיליארד 36. זאת אומרת, למעשה, השנה יש יותר מקורות לסל הבריאות

מאשר החוק מחייב. כפי שציינו בפעם הקודמת, אילו היינו לוקחים את עלות

סל הקופות באחד בינואר 1994 ומצמידים אותה למדד, שמופיע בחוק, היינו

מקבלים עלות נמוכה במיליארד ש"ח. לאור הדרישות השונות ולאור המקורות

שישנם, למעשה, עלות הסל גבוהה יותר במיליארד אחד מאשר המינימום שקבע

החוק שאמר, "לא יפחת מ".

כשאנחנו בודקים את עלות הסל לפרטיו, אנחנו צריכים לבדוק שתי בדיקות,

האחת, זו שקיימת היום בחוק, כולל יולדות, ואז אנחנו מגיעים למצב, שבו

תקציב שלוש קופות החולים- לאומית, מכבי ומאוחדת, לא עונה על הדרישה

המינימלית. מאחר שאנחנו מתעתדים להגיש לוועדה, לאחר שזה יעבור, אנחנו

מקווים בקריאה ראשונה בכנסת, הצעה ש"יולדות" ימשיך להיות במתכונתו

הנוכחית, אנחנו הצגנו תמונה שנייה, לפיה, במידה ש"יולדות" ימשיך להינתן

ישירות על ידי ביטוח לאומי, מינון ישיר לבתי החולים, אנחנו מראים מצב

שבו 4 קופות החולים מאוזנות. זוהי למעשה התמונה להיום.

בשתי קופות היו צריכים להתייחס גם לנושא המימון, מאחר שקופות אלה גבו

בראשית החודש את המסים. לכן אנחנו התרנו להן לקחת הלוואה. עלות ההלוואה

הזאת מצויה בבסיס ההוצאה המוכרת של אותן קופות חולים.

מ. גפני; הוא לא סיים. הוא לא הסביר לחברי הוועדה

למה זה משפיע.



מ. שני; מסיבת אחת פשוטה, גיל החברים, במקרה זה

החברות, בשלוש קופות החולים הוא צעיר יותר

מאשר בכללית, ולכן ברור שיש להן יותר לידות. אם אתה משאיר את היולדות,

אתה יוצר מצב, שבו לקופת חולים כללית יש עודף גדול מאוד של 160 מיליון,

ואתה יוצר עיוות בקופות החולים הקטנות. אם אתה מוציא אותו מהתמונה,

קופת חולים כללית עדיין נשארת בעודף, והקופות הקטנות מתאזנות. ברור,

ואנחנו הבטחנו גם, שאם הוועדה תאשר את השינוי הזה, נעדכן את הקפיטציה,

מאחר שהקפיטציה בשעתה נעשתה על בסיס יולדות בתוכה. אבל מאחר שבלאו הכי,

אני מקווה, שיהיו לנו נתונים חדשים בקרוב על הקפיטציה, נציג את הכול

כמקשה אחת.

היו"ר י. כץ; תודה רבה. אני מניח שחלק מהתשובות נקבל,

כשנשמע את ההתייחסות של מנהלי קופות

החולים. בישיבה הקודמת הוצגו שקפים, והוצגו כל הנתונים שנוגעים לסקירה

של מנכ"ל המשרד. הנתונים היו הרבה יותר מפורטים, עם הסברים מאוד ממצים.

הכוונה שלי הייתה רק לרענן את הזיכרון. אני אבקש ממנהלי הקופות, אחת

לאחת, לדבר. אביגדור קפלן, בבקשה.

א. קפלן; אנחנו קיבלנו את הנתונים ביום המישי

לראשונה, ובאותו יום מנכ"ל הביטוח הלאומי

נתן לנו את תוצאות מבחן מס מקביל ואת מפתח החלוקה, שייכנס לתוקף באחד

בינואר 95'. אנחנו מסתמכים רק על הנתונים האלה, ולא על נתונים אחרים,

ומנסים לנתח אותם ולראות אם אכן מה שנטען כאן הוא נכון וצודק.

החוק הרי קובע סל שירותים בסיסי אחיד לכל אזרחי המדינה. כל הקופות

צריכות לתת את אותו סל לכולם, והקפיטציה אומרת, לחלק את המקורות באופן

שייעשה צדק, כך שנפש משוקללת תקבל את אותם מקורות בין כל הקופות. זה

ההיגיון וזה הרעיון, שעומד מאחורי נוסחת הקפיטציה, שאומרת לשקלל את

הנפשות, כך שלנפש משוקללת יהיה אותו סכום. למשל במאוחדת, כללית

ולאומית.

כשאני לוקח את הנתונים, שמשרד הבריאות הציג, כאן יש לי שתי מחלוקות,

אחת על העודף, כביכול, שמוצג, שלקופת חולים הכללית יהיה בעידן החוק,

כלומר בשנת 95'. אני אטען כאן, שיש לנו עודף גדול של 166 מיליון. והדבר

השני, הומלץ לקחת 255 מיליון ולהקצות אותם לשלוש קופות. ואז אני מסתכל

מה התוצאה, כשמחלקים את ההוצאות של כל אחת מהקופות לאחר עשיית הסדר הזה

של הקצאה לשלוש הקופות, ה-255 מיליון, שמשרד הבריאות ממליץ להקצות

לשלוש קופות כדי לכסות גרעונות, שקיימים כביכול, וזאת כדי להקטין את

העודף שיש כביכול לקופת החולים הכללית. כשאני מחלק את תקציב ההוצאות,

את תחזית משרד הבריאות, להוצאותינו לנפשות משוקללות לפי מפתח החלוקה

החדש, יוצא, שלקופת חולים כללית ולאומית יעמדו 2,220 שקל לנפש משוקללת,

ולקופת חולים מכבי ומאוחדת יעמדו כ-2,390-2,380 שקל לשנה, לנפש

משוקללת. קרי, כללית ולאומית מצד אחד, ומכבי ומאוחדת מצד שני. יש 10%

שמצביעים על חלוקה לא נכונה של המקורות בין הקופות. אם החלוקה הייתה

נכונה ומדויקת, מה שצריך היה לקרות זה דבר אחד, אני מדבר ללא היולדות,

הרי התוצאה המתבקשת והצדק שצריך להיעשות זה להקצות לנפש משוקללת סכום

אחיד בארבע הקופות. כך ההיגיון, שעומד מאחורי החוק ומאחורי משחק

הקפיטציה, שהוא בסיסו של החוק.



התמונה היא הרבה יותר גרועה, כשמנתחים את הרכב ההוצאות של הקופות.

הגעתי לזה על ידי הלוקת ההוצאות החזויות על פי משרד הבריאות לנפשות

המשוקללות על פי הביטוח הלאומי. כשמחלקים את השירותים למרפאות הקופה

לשתי קבוצות של הוצאות, אחת זה נפש שירותים של הקופות מבתי החולים

כולם, כולל של הקופה, כולל בתי חולים ציבוריים וכולל בתי חולים

ממשלתיים, והקבוצה השנייה זה שירותים רפואיים בקהילה, כולל תרופות,

כולל הוצאות מינהל ומשק, כולל שירותי רפואה במרפאות ו/או ברפואה

עצמאית; מתקבלת תמונה עוד יותר קשה, שקופת חולים הכללית אמורה להוציא

בשנה הזו, שהתחלנו בה, 1338 שקל לנפש שירותי אשפוז לבתי החולים או רכש

שירותים בכלל לבתי החולים ו-880 שקל לשירותים קהילתיים, בעוד שמכבי,

לדוגמה, אמורה להוציא לרכש שירותים בבתי החולים 787, ולשירותים בקהילה

יעמדו לרשותה 1610. אלה נתונים שקיבלתי על הרכב ההוצאות של כל אחת

מהקופות לסוגיהן ממשרד הבריאות. יוצא אפוא שיש איזשהו שטח אפור בין

שירותים קהילתיים לשירותים בבתי החולים. אפשר לעשות טרנספורמציה

מסוימת, אבל ודאי לא בפער גדול.

הדבר השני, זה הנושא של הוצאת הלידות כניסה לשירותים. אנחנו ממליצים

שלא להוציא את סל הקופות לסל השירותים, את הלידות לסל השירותים, ולא

להתחיל בתהליך של פרסום, שכשזה נוח מוציאים, וכשזה לא נוח מוסיפים. אני

רוצה לראות מה תהיה הטענה, כשיבואו להכניס את הפסיכיאטריה לסל

השירותים.

מה שאנחנו טוענים זה, שאם מוציאים את הלידות מסל השירותים, צריך לתקן

את נוסחת הקפיטציה מיידית באותה תכולה שהביאה בחשבון את ימי האשפוז

שנובעים מהלידות. ואם לא מוציאים, אז אין צורך לתקן את נוסחת הקפיטציה.

אי אפשר להוציא את הלידות מסל השירותים בלי לתקן מיידית את נוסחת

הקפיטציה. לפי הערכתנו, תיקון כזה יגרום לשינוי מפתח החלוקה באופן

שקופת חולים הכללית אמורה לקבל נתח יותר גדול. אבל אני הבינותי את

הכוונה של המשרד, ואולי אני טועה, ואז נשמע יותר טוב מהמנכ"ל, שהכוונה

היא להוציא את הלידות מהסל מבלי לתקן את נוסחת הקפיטציה לאותה עת

ולאותה תכולה.

הדבר השלישי שמדאיג אותנו זה הנושא של הצגת עודף בקופת חולים הכללית של

166 מיליון, ואז אנחנו חושבים שיהיה לנו גירעון של לפחות 110 מיליון.

והפער הוא כ-280 מיליון בין האומדנים שלנו להוצאות הקופה לבין האומדנים

של המשרד. ואז אני מנסה לנתח לעצמי מה מקור הפערים הללו. אחד המקורות

זה הערכתנו השונה לגבי תקציב השכר, שיהיה בשנת 95', שנובע מהשפעות הקצה

של הסכמי השכר של שנת 94'. צריכים לזכור, שהסכם הרופאים נכנס לתוקפו

באחד ליוני, בשנה שעברה. הוא השפיע רק מיוני עד דצמבר. בשנה הבאה הוא

אמור להשפיע לכל אורך השנה.

השפעות הקצה האלה הוערכו על ידי המשרד ב-15.6%. על ידינו הם מוערכים

ב-19.2% כולל כל מיני תוספות שתחולתן היא משנת 95', שניתנו באישור משרד

האוצר ועל פי הנחיותיו. נכון שהיו דיבורים על הסכם ההבראה, וכאן אנחנו

פשוט מפנים את תשומת לב הוועדה לאומדן לתצרוכת התרופות, שנלקח בחשבון

לשנה הבאה. משרד הבריאות מניח שיהיה גידול ריאלי של 4%, והוא רוצה

להגביל את הגידול בהיקף הזה. ואנחנו מעריכים שכך לא יקרה, יקרה משהו

אחר בשטח. כשלוקחים את קופת חולים הכללית אך ורק במרכיב התרופות, אתם

תראו שעלות התרופות אצלנו היא נמוכה מאשר בשאר הקופות. במהלך השנה או

בסופה יחסרו בנושא התרופות 60 מיליון שקל לקופת חולים הכללית. ואז



יגידו - כן, האומדן של גידול ריאלי של 4% פשוט לא היה נכון, חיה

שגוי-.

יש פער בינינו לבין משרד הבריאות על הערכת הוצאות משק ומינהל בהיקף של

25 מיליוו שקל. ואני חוזר ואומר, תנתחו את הוצאות קופת חולים הכללית

בסעיף הזה בהשוואה לקופות אחרות, תראו שההוצאה לנפש משוקללת ברכיב הזה

היא הנמוכה ביותר בכללית בהשוואה לכולם.

משרד האוצר ומשרד הבריאות לא מכירים בהוצאות של קופת הולים בקיום

החולה, מחקר, השתתפות בהוצאות של פקולטות לרפואה, הפעלת בתי ספר...

סליחה, בנספח ד' שלכם יש שני סוגים של

הוצאות מינהל. האם הראשון מתייחס לבתי

החולים שלכם והשני למרפאות?

א. קפל1; אין שתי הוצאות מינהל, יש מינהל אחד. יש

סכום במיליונים וסכום לנפש. 258 זה מיליון

שקל, זה בקהילה בלבד. ו-69 זה ההוצאה לנפש משוקללת.

נושא נוסף, שיש בו פער בינינו לבין המשרדים, זה אי הכרה בהוצאות הקופה

למחקר וקיומם של בתי ספר. הגישה אומרת שאת זה צריכים אולי רופאי בתי

החולים לממן. אבל הם לא רק יממנו בתקציב הקופה עודפים לבתי החולים

שלנו. לכן אי אפשר למחוק את זה מסל ההוצאות בלי להצביע על איזשהו מקור

מקביל, שאמור לממן את זה.

בניתוח יותר עמוק הסתבר לנו, שיש שגיאה בהערכת המשרד לגבי 50 מיליון

שקל. אני חושב שזו טעות סופר, טעות פקיד, שהביא בחשבון שתהיינה לנו

בשנה הבאה הכנסות של 50 מיליון שקל, בעוד שהשנה היו ארגונים, ששילמו

ישירות לקופת חולים הכללית את המס העקיף כמו הפועל המזרחי. בשנה הזו,

שנת 95', אין הכנסה כזו. אבל היא בכל זאת נכללת. אז יש הרגשה, שפה יש

סתם שגיאה בעריכת האומדנים.

הדבר הנוסף, הסכם ההבראה הטיל עלינו חובה להגדיל את הכנסותינו ב-20

מיליון שקל. הייתה שם הצעה של 10 ש"ח בכל ביקור למרפאת חוץ. אנחנו

נאלצנו אתמול לבטל את העניין הזה, שהנהגנו בדצמבר, מאחר שהוועדה פה לא

אישרה את הגבייה הזו, ומשרד הבריאות לא הציג את זה כהמלצתו לאשר.

הפסקנו את הגבייה, ויש לנו פער של 20 מיליון שקל, שאין לנו שום מקור

חליפי לממן אותו.

כל הדברים האלה מביאים לפער שבינינו, בין האומדן שלנו לבין האומדן של

המשרד, של 280 מיליון שקל.

אם הולכים להוסיף 255 מיליון שקל לשלוש הקופות, הערכתנו היא שמהלך כזה

שאנחנו נוציא את זה מהסכום העומד לחלוקה בין הקופות, יגרום א', כפי

שאני תיארתי מקודם, למקורות שונים בין הקופות לנפש משוקללת ולהפליה

ברורה לרעה של קופת חולים הכללית בהשוואה לקופות אחרות. והפגיעה בנו

במישרין היא בהנחה שאין לנו סכום, והעודף שהוצג כ-166 מיליון שקל הוא

שגוי. הפגיעה בנו היא בסדר גודל של שיעורנו במפתח החלוקה מהסכום של 255

מיליון שקל. ולכן הדבר מבחינתנו הוא בלתי אפשרי.



מה שאנחנו ממליצים היום בפני הוועדה, זה לאשר סל שירותי בריאות ללא

ה-255 מיליון שקל, ולהשאיר את זה לבירור נוסף, ולראות אם אכן הפערים

באומדנים הם ממקור של אי הבנה או מתוך טעות של אחד הצדדים. והדבר השני,

שאנחנו מציעים הוא לא להוציא את הלידות מהסל, להשאיר אותן בסל, או

לחילופיו, אם אתם מחליטים להוציא אותן...

היו"ר י. כץ; לא, לא, לא. אני רוצה להבהיר באופן הברור

ביותר, אין לנו סמכות כרגע להוציא את אשפוז

היולדות מן הסל. הדבר מעוגן בחקיקה. זה מחייב הליכי חקיקה. זה כתוב

בחוק באופן מפורש. ולכן לנושא הזה, כרגע, לא נתייחס. יחד עם זאת, אני

מבקש מהנהלת קופת חולים להתייחס לנושא חמור, שעלה אתמול באמצעי

התקשורת, והוא הנושא של טיפת חלב.

באישור משרד הבריאות ובידיעתו סוכם,

שמראשון לינואר 95', באותם אזורים שהקופה

הייתה אחראית לתת בהם את שירותי טיפת חלב, כל אחת מהקופות תספק לחבריה

את שירותי טיפת חלב. אנחנו לא עשינו דבר ללא אישור וידיעת משרד

הבריאות. אגב, בעניין הזה, אני לא חושב שאפשר להטיל עלינו חובה לסבסד.

היו"ר י. כץ; אני אבקש בנושא הזה התייחסות של קופות

החולים האחרות גם. חברי הכנסת, בבקשה, אם

יש שאלות, לא עמדות, אלא שאלות בלבד. אני אפסיק מי שישאל שאלות, שיש

בהן עמדה. אפשר לשאול שאלות אינפורמטיביות את מנהל קופת חולים על

הסקירה שלו ועל הטיעונים שלו. בבקשה, ח"כ גוז'נסקי, אחרי זה ח"כ

בלומנטל.

ת. יוז'נסקי; אני הבנתי, אולי הבנתי בטעות, שכאשר מדובר

בנוסחת קפיטציה, שמביאה בחשבון את סולם

הגילאים, ולא מביאה בחשבון, לצערי הרב, דברים אחרים, נוסחת הקפיטציה

הייתה צריכה להניב בעצם שתי תוצאות. תוצאה אחת היתה צריכה להיות הוצאה

אחידה לנפש. ותוצאה שנייה הייתה צריכה להיות איזון הרבה יותר סביר בין

בתי חולים וקהילה, בהתחשב בכך שהמבוגרים צורכים יותר שירותי בתי חולים,

ואי לזאת הם אמורים לקבל, נגיד, מדד יותר גבוה בקפיטציה. זה צריך היה

להתבטא באיזושהי צורה בכל הנוסחה הזו. וכאן אני לא מבינה איך הגיעו

למספרים האלו, ואולי לאדוני יש איזשהו הסבר.

מ. גפני; אני רוצה לדעת, אנחנו מדברים כבר חודשים

ארוכים על התיאום בין קופות החולים לבין

משרד הבריאות. האחד בינואר לא נפל עלינו כרעם ביום בהיר. כיצד קורה,

אדוני המנכ"ל, שיש פערים כל כך גדולים בנושאים המוגדרים, הנושא של

הקפיטציה והנושא של הסל. איך נוצרים כאלה פערים בין הנתונים של משרד

הבריאות לבין הנתונים של קופת חולים הכללית?

התשובה לשאלה הזו נמסרה באופן הברור ביותר

על ידי המנהל של קופת חולים.

מ. גפני; אני הבנתי. אני שואל איך קרה שיש פער. האם

לא היה תיאום? זו שאלה אחת.

שאלה שנייה שאני רוצה לדעת, היא לגבי הנושא של הלידות. על פי החוק

הקיים כרגע, אלא אם כן משרד הבריאות ישנה אותו, והוא מתכונן לשנות



אותו, לפי מה שהבנתי, ליולדת שרוצה ללדת בבית וזולים כזה או אחר עד היום

הייתה אפשרות כזאת. האם עכשיו המצב הזה משתנה?

נ. נלומנטל; אני כאילו הבינותי, שבמשך השנה האחרונה,

בעיקר בזמן האחרון, היה הסכם הבראה בין

הממשלה לבין קופת החולים, וכתוצאה מן ההסכם הזה הוזרמו הרבה מאוד כספים

לקופת חולים הכללית.

לא ייתכן מצב שכל פעם, קופת חולים אחת היא זאת הגרעונית ומוכרת

כגרעונית מסיבות אלה ואחרות, ושקופות החולים האחרות, שהוכיחו יעילות

והוכיחו עבודה טובה, הן אלה שצריכות להיות מוכות. ואני רואה מה שמתחיל

להתגבש בישיבה הזאת- תחרות בין קופות החולים לא על מתן שירות טוב יותר,

מה שהיה יכול להיות דבר חיובי שיביא בהחלט להעלאה במתן שירותי בריאות

לאוכלוסייה בישראל, אלא להפך, תחרות על איזשהו תקציב, שהוא מלכתחילה

תקציב גרעוני. ואני רוצה לשאול איפה האחריות? ניקח לדוגמה את הנושא של

טיפות חלב. הלא אנחנו רצינו על ידי החוק הזה להיות יעילים יותר, ובעיקר

לנסות ולחסוך ולתת את אותו שירות, אם לא שירות טוב יותר, על ידי זה שזה

יעלה פחות. מה יוצא עכשיו? במקום מרוחק פותחים עכשיו 3 או 4 תחנות

טיפות חלב. אין לזה שום הצדקה. זה מעמיס על הקופות השונות עוד ועוד

הוצאות, ולא מביא להתייעלות המערכת.

היו"ר י. כץ; השאלה היא שאלה ברורה. ואני מניח שמנהלי

הקופות האחרות יישאלו האם הם ידעו על

התכנית הזו. אנחנו נקבל על זה תשובה גם מטעם משרד הבריאות ואחר כך גם

מקופות החולים.

נ. טמקין; אם אני הבנתי את ההיגיון הבסיסי של מה

שעשינו בנוגע לקפיטציה, אז התכוונו למחוק

עיוות, שראינו אותו במשך השנים, שהוא חלק מן ההסבר, ולא כל ההסבר לאותם

הגרעונות, שעליהם דיברה ח"כ נ. בלומנטל. חלק מסוים מאוד של האוכלוסייה

התרכז בקופה מסוימת, ולזה היה אפקט גם על הקופה, אבל יותר חשוב, בסופו

של דבר, גם על החולים עצמם, שהם למעשה אלה שצריכים לעניין אותנו. אני

הבנתי שאנחנו מנסים ליצור מצב התחלתי דומה, מצב התחלתי שאיננו מקפח את

אחד הצדדים, ומצד שני, יוצר מערכת רציונלית, שהשיפור היחידי בה, ואני

זוכר את הוויכוחים, הוא בעניין הגיל, ולא לוקחים בחשבון לא מרחק ולא

דברים אחרים.

מה שאני לא מבין הוא למה משרד הבריאות לא יכול לקבוע צורה, שבה באמת

יבטיחו, (אם מגיעים למסקנה, שבאמת קופחו הקופות האחרות) שישנו את נקודת

ההתחלה. אבל למה להתחיל במהלך, שכל כמה חודשים נצטרך לשקול איזה שינוי

לעשות בקפיטציה מבחינת תוכנה, וכל פעם יהיה משהו אחר? פתאום יתברר

שמתרכזים בקופה מסוימת באיזה תהליכים, שעולים יותר כסף מאשר בקופה

אחרת. ונצטרך כל פעם לתקן מחדש את הסיפור הזה. נראה לי שאנחנו פותחים

פתח לפוליטיזציה של תוכן הקפיטציה באופן, שאני לא חושב שהוא בריא.

שאלה קצרה לשני המנכי'לים שדיברו, מנכ"ל

משרד הבריאות ומנכ"ל קופת חולים, מתייחסת

ל-10 שקלים בתמורה להפניה לבית חולים. אתמול התפרסמה הודעה מטעם משרד

הבריאות, שאני מצטט מהעיתון, במידה וזה נכון, "הציבור נקרא לסרב לשלם

אגרת ביקור למרפאות חוץ תמורת קבלת טופס 17". אני מקריא הודעה מהעיתון



של כתבת בשם בלום, וזו הודעה מטעמו של משרד הבריאות. בין קופת חולים

להממשלה קיים הסכם הבראה, שאני מאוד מברך עליו. אם היה רצון פוליטי,

אפשר היה לעשות אותו כבר לפני שנתיים, אבל אז לא היה רצון. זה הסכם

ההבראה הראשון האמיתי, שהיה צריך לעשות אותו בסוף שנת 92', אבל היו

אינטרסים אחרים. אז שאלתי היא, והיא עקרונית, כי אני רוצה גם לדעת,

ואני חושב שלכולם חשוב לדעת, האם הממשלה מדברת בקול אחד. זאת אומרת,

האם ההודעה הזו היא גם על דעת משרד האוצר למשל. האם הסכם ההבראה שריר

וקיים, או שסעיפי החוק, ואנחנו דנים בסעיף 9 בעיקר של החוק, של נושא של

עלות סל השירותים, גוברים, או מה בעצם פועל היום בשטח? אם אפשר, אז

אפשר את הכול.

ע. מאוו; שתי שאלות למנכ"ל קופת חולים. אחת בעמ' 3

סעיף 6, כשאנחנו דנו בקפיטציה, זה היה

בספטמבר, התרשמנו שאנחנו מחליטים על קפיטציה פרוגרסיבית לפי הנתונים,

שמשרד הבריאות אישר לנו, שכן שקלול הגיל, אני רוצה להזכיר, עולה מעל 75

זה 3.48, לעומת 1.17 או 0.50 בגילאים אחרים. אז כיצד מתיישבת הקפיטציה

הפרוגרסיבית עם העובדה שלאחריה, למרות שזה נתוני 87' ולא היום, לזה כבר

הסבנו תשומת לבנו אז. איך זה מתיישב עם העובדה שהקפיטציה, להערכתך, לא

נותנת תשובה לקופת חולים הכללית? זה עם הלידות.

שאלה שנייה היא בעניין הזה של השירותים לקופות האחרות. מבלי לסבסד את

הקופות האחרות, אם קופה אחרת רוצה לרכוש את השירות למבוטחיה, ולא לפתוח

שירותי טיפול לא יעילים, האם לזה קופת החולים תיענה, בוודאי במקומות

מרוחקים, במקומות קטנים?

ע. לנדאו; השאלה היא דווקא לממשלה. בקופת חולים מכבי,

אני מניח שאין ובתחליף - קופת חולים

מאוחדת, פונקציית הייצוא היא שונה מאשר בקופת חולים הכללית. זה ברור.

הם פועלים אחרת. הם בנויים אחרת. הם מאורגנים אחרת. לכן הם יכולים

להגיע בתחומים מסוימים להישגים אחרים, אשר לא מגיעים אליהם בקופת חולים

הכללית. כל אחת מתאימה למגזר האנשים שלה.

עכשיו באים ואומרים לקופת חולים מכבי כמו למאוחדת וכמו לאחרות שיכולות

להיות, - אנחנו משלמים לכם בשביל שתייצאו מוצר אחד, וזה הכול. ברור כאן

דבר אחד, לי לפחות, שאני היום מייעץ להם לייצר את אותו מוצר עולה. קו

ההתחלה הוא לא אותו קו, הם מתחילים בגירעון. אנחנו יכולים להתפלסף

מסביב בהרבה מאוד הסברים, אבל מה שאני מבקש זה את אנשי הממשלה, שישחררו

אותי מעצם חממת החוק הזה, להעביר כספים מן הקופות האלה ומן הציבור אל

הקופות האחרות. יכולה הקופה האחרת להיות. זה השירות שהם מציעים, וזה מה

שיש. אבל שכנעו אותי.

הנושא הזה נדון בהרחבה בישיבה, שבה אישרנו

את תקנה 1 לנוסחת הקפיטציות. אבל על השאלה

ניתן יהיה להשיב באופן כללי.

אדוני מנכ"ל משרד הבריאות, אנא ענה לשאלות שנוגעות למשרד, ואחר כך מנהל

קופת החולים, בבקשה.

א', שאל ח"כ לס מה עמדת הממשלה. ראשית, חוק

הוא חוק; והוא מחייב יותר מאשר הסכם. לכן



בשלב זה לא ניתן לקבוע. בי הסכם ההעברה מדבר על שתי חלופות: או גבייה

של 5 שקלים או גבייה של 10 שקלים. ג', להערכתי, כל הנושא של הקופיימנט

יועלה גם על ידי הקופות האחריות. יש פה גם רגישות גדולה מצד בתי החולים

להשליה, ולכן דעת הממשלה, שלא יקרה אסון, אם אנחנו שבועיים-שלושה נשהה

כל גבייה, שהיא בניגוד לחוק, נבחן את הנושא על כל היבטיו, ונבוא לוועדה

בצורה ברורה ומסודרת בעוד שבועיים-שלושה. אתה ודאי יודע שבבתי החולים

יש רגישות אדירה לגבי ה-10 שקלים. אני חשבתי שבמקרה הזה כדאי יהיה

להיצמד ללשון החוק, שהיא, דרך אגב, המחייבת. אנחנו לא הסכמנו ל-10

שקלים, אדרבה, אמר טובוביץ, והפנה את תשומת לבי, שזה הסדר כובל, מאחר

ואתם כארבע הקופות רציתם לעשות את זה. אני גם התכתבתי עם הממונה על

ההגבלים העסקיים. יש לי את תשובתו. הוא אמר שהוא יבחן את הנושא. כרגע,

הוא לא רוצה להגיע. יש תשובה מהבוקר. הוא יבחן את הדברים, ויגיב בעוד

מספר שבועות. אנחנו לא אישרנו. שמענו את עמדתכם. לבתי החולים, שלא היו

בישיבה, הייתה עמדה אחרת. בישיבה עם שר האוצר אני הבעתי את מחאתי נגד

זה. ולכן גם בהסכם נאמר או 5 או 10. אני מציע כרגע להמתין מספר שבועות

ולראות כיצד זה ייעשה.

לגבי נושא האיזון בין בתי החולים בקהילה. ההתנהגות של ארבעת הקופות

שונה לחלוטין. עשיתי 52 ישיבות, 13 בתי חולים מול 4 קופות, כל אחת

בנפרד. וראיתי שההתנהגות של קופות לעלייה בחבריהם היא שונה לחלוטין. אי

אפשר לעשות את מה שמר קפלן רוצה לעשות. מר קפלן מנסה לבוא ולהגיד,

כולנו מתנהגים באותה התנהגות. זה לא נכון. יש קופות שמתנהגות בצורה

שונה. לכן לא ניתן לעשות בתוך הקפיטציה חלוקה בין בתי החולים והקהילה.

כל קופת חולים נוהגת בהתאם למנהגים וההרגלים שלה. ראיתי את זה בשנת

94'. יש שוני מוחלט בין הקופות.

היו"ר י. כץ; אתה מוכן לנסות ולהסביר איך קורה דבר

כזה?

מ. שני; לא אוכל, מכיוון, שאז, לדעתי, אני צריך את

הסכמת ארבע הקופות כדי לומר דברים. אני,

בסופו של דבר, ישבתי בישיבות בין כולם. השוויוניות בחוק מדברת

בקפיטציה. רשאית קופת חולים מסוימת לעשות דברים בקהילה ולא בבית חולים.

אתה לא יכול להכתיב לקופה שהיא תעשה את אותו דבר בבית חולים. יש קופות

שההתנהגות שלהן בקהילה שונה לחלוטין משל רעותיהן, וזו זכותה של קופה

לעשות את זה. אמר בצדק ח"כ לנדאו, שאתה יכול לבוא ולבחון, ואם אמצעי

הייצור של קופת חולים מסוימת, נאמר מכבי, שונים, היא לא מחייבת לעשות

את זה בבתי חולים. לקופה מסוימת יש בתי חולים יותר מאשר לרעותה. אתם

אינכם יכולים להקיש בתוך הקפיטציה בין קהילה לבין בתי חולים. הקפיטציה

צריכה להיות בהתאם לכללים אחידים, בתוכו.

היו"ר י.כץ; כמומחה, שמכיר את כל קופות החולים היטב,

האם אתה יכול לומר שהשירותים שניתנים

במרפאות הקהילתיות, כולל מרפאות כמו לין ודומיה, הם פחותים בקופת חולים

הכללית מאשר בקופות החולים האחרות? ולכן הרפואה הקהילתית...

לא. את זה אני לא יכול לומר. יש דופליקטים

שונים. זו מערכת מאוד מורכבת עם התנהגויות

שונות. ואי אפשר בשנה אחת לבוא ולקבוע כללים. אני אחטא למישהו, אם אני



אבוא ואצביע על כך, שזה יותר יעיל. אני רק יכול לומר שיש שוני. מי יותר

יעיל, כיצד זין נעשה - אין לי הכלים, ואין לי הידע.

ח"כ י. לס, אני רוצה להפנות את תשומת לבך לכך, שה-255 ניתנים מתקציב

משרד הבריאות, שאיננו צריך להינתן לאף אחד. תיאורטית, יכולנו לקחת את

ה-255 מליון ולתת אותם למי שאנחנו רוצים. זה איננו כלול במקורות שהחוק

קבע. הראיה היא, שיש מליארד יותר. בתקופת הביניים החוק מאפשר סל לא זהה

גם. הוא מאפשר תקופה של 3 שנים. אפשר להציע, וזה באישורכם, שהתקופה

תהיה 3 או קטנה יותר. אבל יש תקופת ביניים שאין בה זהות בין הקופות. יש

תקופת ביניים של "אג'סטמנט". אני רוצה להזכיר שח"כ חיים רמון הציע

בשעתו, שעדיין ננהג בקפיטציה הדרגתית. עברנו למצב של קפיטציה מיידית,

לא הדרגתית, אבל ברור, לדעתנו, שמתקציב שאיננו תקציב של ביטוח לאומי,

אם סבור משרד הבריאות, שהוא צריך לסייע לקופות במעבר, הרי שזה איננו

נעשה על חשבונה של הכללית. זה נעשה מתקציב נפרד לנושא, שיינתן לו

תקופה, שהוועדה הזאת תגדיר אותה כתקופת ביניים. אבל זה לא מהמקורות של

ביטוח לאומי. אני חייב לציין, שזה לא יהיה הוגן כלפי 3 קופות החולים

האחרות להעביר אותן לחוק בלי לסייע להם בתקופת ההסתגלות.

אינני מכיר שום סיבה מדוע יהיה יותר מ .4%-זה תלוי במדיניות של הנהלת

הקופה. כשם שאני מדבר על מדיניות באשפוז, אני מדבר גם על מדיניות

בתרופות. זה דבר אחד.

כנ"ל לגבי מכוני מחקר, הנושא של מכון פלזנשטיין ומכונים אחרים הועלה.

הממשלה החליטה שזה איננו מתפקידה במסגרת החוק ולא בהסכם ההעברה, ולכן

זה הוצא משם. דרך אגב, גם עלות הסל לא מתייחסת אליהם. אני רוצה שוב

להזכיר, אנחנו לא צריכים לאשר תקציב של אף קופה. החוק לא מחייב את זה.

הקופה חייבת בהתאם לחוק לפעול בהתאם למקורות העומדים לרשותה והמקורות

גבוהים יותר מעלות הסל. לכן הקופה חייבת בהתאם לחוק לעבוד במסגרת הזאת.

זוהי חובתה. אני הבטחתי לארבע קופות החולים סיוע בנושא האשפוז. אבל זה

סיוע של המשרד. הוא איננו משחרר את הקופות מבקרה, בוודאי לא בקהילה.

לגבי הגות הייצור. ודאי שיש שוני. זו אחת הסיבות מדוע אנחנו עדיין

סבורים שגם ה-255 צריכים להיות. הייתה פנייה של שתי קופות חולים לממונה

על ההגבלים לרכוש תרופות ביחד. אמרנו לממונה על ההגבלים, שזה לא הסדר

כובל, ואנחנו בהחלט מברכים על זה. השבוע גם יצאו שירותי אספקה של משרד

הבריאות החוצה. ואני מניח, שהם יוכלו לאפשר גם בעתיד לבוא, כשכל התקינה

תסתיים, רכש כדי להקטין את עודפי עלות הייצור. כך שאנחנו, מבחינתנו,

נשתדל לעשות את זה.

אני רוצה עוד דבר לציין, וזה לגבי בתי החולים של הקופה. לא ייתכן,

שהממשלה באותו המחיר של יום אשפוז תאפשר מחקרים אצלה, והקופה לא תאפשר

את זה. כאשר אני קיבלתי לפני שבועיים מסמנכ"ל הקופה את הנהלים של

ההסדרים בין הקהילה והקופה, ואני פניתי למנהלי בתי החולים של הקופה, הם

טענו, שזה הסדרים על הנייר, ולא הסדרים במציאות. אתם מתגמלים אותם

בפועל בהתאם לקריטריונים הקיימים. לכן, לדעתי, במידה שיהיו כללים זהים,

אינני רואה בעיה שגם לבתי החולים של הקופה יהיו מכוני מחקר, כפי שאנחנו

בבתי החולים שלנו, כמובן במידה מוגבלת, היינו רוצים יותר.

הממשלה קבעה את מחיר יום האשפוז. מי שישב חצי שנה והוציא את הנשמה

ומכיר את תקציב קופת חולים כללית, זה אני. אז אנא, אתה יודע, מכבי



מאשימה אותי, כללית פעם שנייה. אנהנו נלחמנו על מחיר יום אשפוז אחיד.

משרד הבריאות נלחם עם האוצר עם מחיר יום אשפוז. השרים חתמו עליו. תוך

שבוע יצאו המחירים החוצה, המחירים אחידים. יתרה מזאת, אפרופו מחירי

ייצור, אנחנו נותנים השנה 4% הנחה באשפוז גם לקופת חולים לאומית, גם

למכבי וגם למאוחדת, כדי שתהיה זהות בעניין הזה. בג"ץ פנה אלינו, ואנחנו

ישבנו עם הקופות, והבהרנו להן את הסוגיה הזאת. הזמנו אתכם. אתם לא

באתם. באו אליי מר סלנט ומר רוטר. אתם הוזמנתם לאותו תאריך, זה יום

ראשון בשבוע שעבר ב-9:00, איש מטעמכם לא הגיע. שתי הקופות האחרות

הגיעו, אבל דיל אחד לכולם. אם אתה תיקח את תקציב לאומית, אתה תראה

שנתנו לכם הנחה של 4%. גם לכם.

היו"ר י. כץ; מה לגבי הטעות באומדן ההכנסות?

מ. שני; החברים אחר כך יתייחסו ל-50 מיליון. אני לא

בקיא בזה.

לגבי טיפות חלב, אני רוצה להזכיר לכולם, שקופת חולים כללית עוד באחד

ליולי בשנה שעברה הודיעה על ביטול. היא נעתרה לבקשתנו, וסוכם שעד החוק

היא תמשיך לתת את השירותים. שירותי בריאות הציבור היו בקשר עם כל קופות

החולים, וליבנו את הסוגיה. אנחנו נברך על כל מה מקרה, שבו קופת חולים

אחת תמכור לרעותה. קופת חולים מכבי אפילו הפנתה את תשומת לבי, אולי

לחומרה בתקנות. פניתי לעו"ד כרמל שלו, שתבדוק את הסוגיה. אין לנו בשלב

זה אפשרות לחייב קופות למכור. זה באחריותן. אבל אנחנו בהחלט מבקשים,

ונשמח לסייע בכך, שאם יש מקום, שיש בו מיעוט תושבים, קופת חולים אחת

תסייע לרעותה ובמחיר סביר.

אני רוצה לעצור כאן, אדוני מנהל קופת

חולים. אני מביע את דעת כל חברי הוועדה.

אנחנו מבינים את השיקולים שהנחו אתכם לגבי טיפת החלב, ואנחנו מעריכים

את העובדה, שאתם נעתרתם לפניית המשרד, וסיפקתם את השירותים האלה עד

לרגע, שבו נכנס החוק לתוקף. יחד עם זאת, אנחנו חושבים שהשירות שאתם

נותנים במסגרת טיפת החלב הוא שירות חיוני. לא הייתה שום כוונה לא לחברי

הכנסת שחוקקו את חוק ביטוח בריאות ולא למשרד הבריאות לפגוע באלפי

משפחות או רבבות משפחות, המקבלות את השירות החיוני הזה. אף אחד לא חושב

שעליכם מוטלת החובה לסבסד קופת חולים כלשהי. ואנחנו בהחלט חושבים שקופת

חולים הכללית זכאית לקבל את מלוא המחיר ואולי בתוספת אפילו בגלל השירות

החיוני הזה. אבל בשום פנים ואופן אסור להפקיר את המשפחות האלה. אנחנו

היינו מבקשים מכם לנהל משא ומתן ענייני ובתום לב עם מנהלי קופות החולים

האחרות כדי לקבוע את רמת המחיר, שתיגבה על ידכם עבור השירות הזה.

ובמידה שלא תגיעו להבנה ביניכם, אנא ידעו אותנו לגבי הנושא הזה, כדי

שנוכל להמליץ בפניכם על הדרך, שבה ניתן ליישר את המחלוקת הזו לרווחת

הציבור הזקוק לכם, ותוך התחשבות מרבית בנושא מבחינה כלכלית. בסדר?

אני רוצה להגיב על כל הסוגיות שהועלו כאן.

1. נתוני קופת חולים הכללית חשופים לכול.

הם הין חשופים באמצעות פרופ' זוהרי. הם היו ידועים בוועדות השונות. לא

הייתה שום בעיה לנתח את נתוני קופת חולים הכללית לאורך, לעומק ולרוחב.

לא כן לגבי שלוש הקופות האחרות. לראשונה, כשאנחנו הצלחנו להגיע לאיזשהם

נתונים על הרכב ההוצאות של הקופות האחרות, בסוף שנת 94', העברנו מכתב.

ב-16 לאוקטובר פניתי למשרד הבריאות, והפניתי את תשומת לבו, לכך שנוסחת

הקפיטציה, שהובאה לאישור הוועדה כאן, איננה עושה צדק בחלוקת המקורות



לנפש משוקללת, שזו הייתה רוח החוק, וזו הייתה כוונתו. אני חוזר ומצביע

על כך גם היום, כתוצאה מהנתונים שהציג מנכ"ל משרד הבריאות. נוסחת

הקפיטציה כפי שהיא אושרה, איננה גורמת לכך שהמקורות שיוקצו לקופות

השונות יהיו זהים לנפש משוקללת.

יתרה מכך, אני מסכים שיש איזשהו חופש תמרון בין שירותי קהילה לבין

שירותי אשפוז, בעיקר דרך מרפאות החוץ, ודאי לא דרך הנתונים עם המחירון

הדיפרנציאלי, לא דרך חדרי המיון לנושאים טראומטים, וגם לא באשפוז

במחלקות פנימיות ובדברים אחרים. עיקר מרווח התמרון הוא במרפאות החוץ.

אבל אף אחד לא יכול להסביר פער של פי 2. זאת אומרת, שאצלנו ההוצאה תהיה

סדר גודל של 1,300 שקל לשירותי אשפוז, ובקופות אחרות - 800, או בקהילה

לנו תעמוד רזרבה של 800, ולקופות האחרות 1,600. זה פשוט לא מתקבל על

הדעת. אחר כך טוענים כאילו רופאי קופת חולים מתנהגים אחרת, ממהרים לשלח

לבתי חולים, בשעה שקופות אחרות עושות בקרות יותר נכונות. גם אם הטענה

הזו כאילו נכונה, והיא איננה נכונה, זה עדיין לא מסביר פערים כאלה.

ולכן היתרה, שלא מוסברת על ידי ההתנהגויות השונות, מוסברת על ידי נוסחת

קפיטציה שגויה.

שאל ח"כ גפני לגבי בחירת יולדות. אין שום בעיה. יולדת חופשייה, גם אם

ישאירו את הלידות בסל השירותים. מבחינת מדיניות הקופות היא רשאית לבחור

בכל בית חולים, שהיא תרצה ללדת בו. ואנחנו נשלם כדין כל תשלום אחר. אם

היא תבחר בו, תבחר בו. אנחנו לא נחייב את היולדות שלנו ללדת דווקא בבתי

החולים שלנו.

טענה ח"כ בלומנטל, שהסכם ההבראה הזרים כסף וכן הלאה. מה שהסכם ההבראה

עשה זה, שהוא תיקן עיוותים, שהצטברו במשך הרבה מאוד שנים. ואם הטענה

היא, שכאילו קופות חולים אחרות יעילות יותר מאיתנו, איך אפשר להסביר

שבשירותי הקהילה אנחנו עולים קרוב לחצי מהקופות האחרות?! מהו חוסר

היעילות בקופת חולים הכללית? אני חושב שאנחנו מספקים סלי שירותים די

דומים, והראיה היא, שאנחנו עושים את זה בחצי כסף. גם אם כל הטענות

נכונות, עדיין זה לא מצביע על כך, שקופת חולים הכללית היא סמל אי

היעילות, וקופות חולים אחרות הם סמל היעילות.

אני חושב שזה נכון, אמר כאן ח"כ בני טמקין, שיש צורך לחפש דרך, בה לא

ייעשה שימוש בנוסחת הקפיטציה. הוא השתמש, ואני מצטט אותו, "פוליטיזציה

של חלוקת המשאבים". אני חושב שזה נכון. ועדת העבודה והרווחה של הכנסת

בעבר הטילה על מכון ברוקדייל לבנות את נוסחת הקפיטציה. נוסחת הקפיטציה

בעבר הייתה מבוססת על תחשיבים של מכון ברוקדייל. אני לא רואה שום פסול,

בכך שמעתה ואילך תטילו על הממ"ס שיעשה את זה. ואין שום סיבה, שגורם

אובייקטיבי לא יקח וייחשב את נוסחת הקפיטציה, כפי שהיא צריכה להיות על

בסיס מדעי. ההנחיה תהיה להקצות את המשאבים בין הקופות באופן, שכל קופה

תקבל לנפש משוקללת. או אעל פי מקדמי שקלול נוספים יחלקו בתוצאה סופית

את המשאבים בצורה שווה בין הקופות, ולא בצורה לא שווה.

אני מתקומם על כך שהנחיית משרד הבריאות שלא לשלם 10 שקלים באה אלינו

דרך העיתון, שקובעים לאזרחים - אל תשלמו -, כפי שציטט הח"כ לס. אנחנו

השהינו את זה אתמול מיידית, משום שאין לנו שום מטרה לפעול בניגוד לחוק.

אם החוק לא מתיר לנו לגבות את ה-10 שקל, לא נגבה אותו. אנחנו חויבנו

להנהיג את התשלום הזה כתוצאה מהסכם ההבראה. נכון שהסכם ההבראה עשה שם 2

חלופות. נכון גם שהסכם ההבראה אמר, שאם לא תמצאו את ה-20 שקל בדרך הזו,



תביאו אותה בדרך אחרת. אין לי דרך אחרת. אבל הפסקנו, משוס שאתם לא

אישרתם את הגבייה הזו. זה הונהג במהלך 94'. משרד הבריאות לא מצא לנכון

להביא את זה לאישור הוועדה במשך החודשיים-שלושה האחרונים, מאז שדנו

בהסכם ההבראה. לא אושר, אז אני לא יכול לגבות את זה, כי אני פועל

לכאורה בניגוד לחוק.

אני לא חושב, אגב, שזה הסדר כובל. בדקנו את זה בלשכה משפטית שלנו עם

יועצים משפטיים מן המומחים הגדולים ביותר. אני חושב שאפשר להתמודד

בעניין הזה. אין הסדר כובל. גם לא היינו מתואמים עם הקופות האחרות.

והראיה היא, שאנחנו גבינו את זה יחידים, למיטב ידיעתי. אולי קופה אחרת

הלכה בעקבותינו. אבל לא היה כאן הסדר כובל כמשמעו בחוק ההגבלים

העסקיים. לגבי תבנית ההתנהגות, אני חוזר, אמר פרופ' שני, שהוא דן ב-52

ישיבות ומצא תבניות התנהגות שונות. יש תבניות התנהגות שונות. אבל אני

חוזר וטוען, הן לא יכולות להסביר פערים כאלה בין מבנה ההוצאות, בין

הקופות שמחויבות לתת את אותו סל שירותים בסיסי. אנחנו מחויבים לתת את

אותו סל שירותים של מכבי, מאוחדת ולאומית.

לגבי מכוני המחקר, אני רוצה כאן להעיר הערה. נדמה לי שאנחנו נמצאים

באיזה מן סיפור קפקאי. אילו מערכת יחסי הגומלין בתוך קופת חולים,

בינינו לבין בתי החולים שלנו, הייתה מתבססת על אותה שיטת התחשבנות, כפי

שמשרד הבריאות עושה לגבי בתי החולים שבבעלות המדינה, היה בבתי החולים

שלנו עודף של כ-300 מיליון שקל. והעודף הזה לא היה בא מתקציב משרד

הבריאות או מתקציב המדינה. הוא היה פשוט עודף, שפירושו העתקת מקורות

משירותי הקהילה לשירותי בתי החולים. זה לא יש מאין. ואז אם היינו

מוסיפים את ה-300 מיליון שקל למבנה ההוצאות של קופת חולים הכללית, א'

היינו בגירעון הרבה יותר גדול, ו-ב' הפערים היו עוד יותר גרועים. אבל

אז מכוני המחקר היו מוקמים, כי הם היו ממומנים מתוך ה-300 מיליון שקל

האלו. זה אבסורד לטעון טענה כזאת. הדבר החלופי היחידי זה לסגור אותם.

א. קפלן; לגבי טיפת חלב, מה שאתה אמרת, אני בשמחה

מוכן להגיע להסדר עם כל קופה שתרצה לקנות

את השירותים, בתנאי אחד, אני לא חושב שזה מוסרי לדרוש מאיתנו לסבסד

אותה.

לא, לא, זה ברור. מה שאני מבקש מכל קופות

החולים שזקוקות לשירותים, ומקופת חולים

הכללית בנושא טיפת חלב, לנהל משא ומתן עינייני בתום לב, ובינתיים

להמשיך ולטפל וכמובן, לדווח לנו, מר קפלן, תוך 10 ימים, על תוצאות המשא

ומתן. אני מבקש התייחסות שלכם לעניין הזה. מי שחצה לרכוש את שירותי

קופת חולים, לנהל משא ומתן ענייני.

רבותיי מנהלי בתי החולים, האם מישהו מכם מתנדב מתוך ניסיונו לנסות

ולהסביר לנו את הפער לפי הנתונים שהוצגו כאן בין קופת חולים הכללית

לקופות חולים האחרות, לחלוקה בין קהילה לאשפוז בבתי החולים?

קריאה; אני התייחסתי לזה בישיבה הקודמת, והבטחתי

שאני אביא נתונים בעניין הזה, בעניין של

הוצאות האשפוז של הקופות השונות. אבל אני שואל אתכם, הדרג המקצועי, אם

יש לכם תשובה. אם אין לכם תשובה, אתם יכולים להגיד שאין לכם תשובה.



ש, טלמון; אני התייחסתי בדיון הקודם בלי לנקוב

במספרים להתפתחות של הוצאות האשפוז בקופות

החולים. כל הקופות, בעצם, פנו בבקשה לתמיכה ממשרד האוצר בהקשר לביצוע

94'. בחנו את ההתפתחות גם מהצד של קופות החולים וגם מהצד של בתי

החולים. זאת אומרת, מה קרה להכנסות בתי החולים מצד אחר ולהוצאות קופות

החולים מצד שני, והנתונים דומים, וזה חייב להיות כך. הגידול הריאלי

משנת 92' ל-93' ריאלי מעבר להתפתחות יום אשפוז. בסך הכול הוא 10%,

ומ-93' ל-94' הוא 7.90/0. משרד הבריאות הגביל בעצם את הוצאות האשפוז,

שאפשר לגבות מקופת חולים כללית, לשנת 94'. סך הכול הגידול לשנתיים האלה

בהוצאות האשפוז במונחים ריאליים הוא 18.80/0. ואם אני מנכה את גידול

האוכלוסייה לתקופה הזו, כי אני מדבר על גידול באוצר לנפש, אני מדבר על

גידול ריאלי של 11.30/0 לסך הכול המערכת. יש פה חלוקה לפי קופות. בכל

הקופות היה גידול ריאלי. אני אמסור לך את זה בכתב, ותמסור את זה למי

שתמצא לנכון. אלה נתונים פתוחים, שנמסרו למשרד האוצר.

כבר בישיבה הקודמת הועלו פה סיבות, ואני מציע שבתי החולים ומנכ"ל משרד

החוץ ישיבו לגבי הסיבות. אני כרגע התבקשתי על ידי יו"ר הוועדה לתאר את

התופעה. אז זאת התופעה ברמת המקרו שלה. יש פה חלוקה, ורואים שני דברים,

א' ההתפתחות היא בכל קופות החולים וגם בכללית, שמספר המבוטחים בה לא

עלה. גם התפתחות הגידול בהכנסות היא לא אופיינית לבית חולים אחד או

שניים, היא אופיינית לגבי כמעט כל השורה, למעט, נדמה לי, בית חולים זיג

בצפת. זאת התמונה, כפי שהתבקשתי למסור, ואני אמסור לך את זה בכתב.

ד. מיכאלי; בעניין הקפיטציה, למעשה, קופה שיש לה יותר

קשישים אמורה לקבל לא רק הון הקצבה לנפש

משוקללת, אלא העדפה בעבור העובדה, שהיא מוציאה יותר לקשישים. כאן זה

נשכח. זה כאילו מוסכם, שההוצאה פר נפש היא שווה לכל הקופות. זה לא

מדויק. והדבר הזה בא בנוסחת הקפיטציה לביטוי, לדעתנו, בצורה לא מספקת.

העברתי גם לוועדה לענייני חוק ביטוח בריאות ממצאים מארצות אחרות.

וביקשתי אז לעשות את הבדיקה דרך הלמ"ס.

אני רוצה להתייחס להערה שנאמרה, שאילו היו לוקחים את התקציב של שנה

שעברה ומקדמים אותו במקדם של החוק, אז היה עוד מליארד שקל פחות. מנכ"ל

משרד הבריאות בעצמו הצביע על זה אפילו במאמר, ואמר שהמדד הזה לא היה

מעודכן, כי הוא לא הביא בחשבון את נושא עליית השכר. כך שאי אפשר לבוא

בטענות. וזה גם מתייחס להערה שכביכול כל פעם נותנים תכנית הבראה לקופת

חולים כללית, והיא כל פעם גרעונית ולא יעילה. אנחנו גמרנו את 93'

מאוזן. ומצאנו את עצמנו לפתע עם הוצאה נוספת של 900 מיליון שקל בגין

העלאת השכר ומחיר יום האשפוז, שנבע מהעלאת השכר. אז יש רגע, שגם ח"כים

מאוד מכובדים צריכים להפסיק לחזור על אותו תקליט נדוש, שלא משרת שום

דבר יותר פרט לאיזושהי צביעה לא נעימה של קופה זו או אחרת.

אני רוצה להתייחס לעניין טיפות החלב. זה מאוד מאוד נוגע ללב, כאשר

עוברים אמהות וילדים. למה שלא ניתן יותר מאוחר גם שירותים לחולי סרטן

בבית, איפה שיש לנו. למה לא ניתן שירותים אחרים? מה אשם חבר קופת חולים

אחרת, שגר באיזשהו מושב, שאין בו רופא? אז בוא ניתן את כל השירותים. הם

יגבו את הכסף, יתוקצבו יותר טוב, משום שהם גם יצטרכו לשלם לנו, ואנחנו

ניתן את השירותים. חלוקת תפקידים כזאת לא מקובלת עליי. אני לא יודע אם

נגיע להסכמים לגבי טיפת חלב, אבל אני רוצה להסביר, זה לא יכול להיות



דבר מוסכם ומובן מאליו, שאנחנו מקבלים על עצמנו תפקידים, שהמדינה לא

רוצה לקבל עליה.

היו"ר י. כץ; סליחה, אנחנו ביקשנו מכם לנהל. כל קופה

שמעוניינת - שתפנה תוך 24 שעות אליכם.

תנהלו 10 ימים משא ומתן, ותחזרו אלינו, ותודיע לנו על תוצאות המשא

ומתן.

ד. מיכאלי; אני רוצה לומר מילה על העניין הזה שהוזכר.

ההבדל בתקצוב בתי חולים שלנו ובתי חולים

אחרים ואיפה נכנסים ה-10 ש"ח האלו לביקור. יש בעיה בסיסית במערכת

הבריאות, שהביקורים במרפאות החוץ, השירותים האמבולטוריים בבתי החולים,

ניתנים לשליטה יותר על ידי בתי החולים, מאשר על ידי הקופות. וזו הדרך

היחידה, בה יכולנו להשתתף במידה קטנה כדי לווסת את העניין הזה. וכבר

והוכח, ואמר את זה גם המנכ"ל, שאם אנחנו היינו מתנהגים אחרת ונותנים

לבתי החולים שלנו גם כן להכתיב לנו את מידת הצריכה בשירותים

האמבולטוריים שלהם וגם לגבות עבור זה כסף לפי תעריף שכל ארבע הקופות

למחירים האלה אין שום קשר לעלות הריאלית של השירות פר שירות.

לגבי העניין הזה של הקהילה והאשפוז. אצלנו יש 13.5% קשישים. במכבי יש

כ4.5%-5% קשישים, מעל גיל 65, הם יעלו בעוד איזה אחוז. הקשישים צורכים

הרבה יותר אשפוז, והם גם צריכים יותר בקהילה. וההסבר האמיתי מדוע צריך

הרבה יותר באשפוז...

היו"ר י.כץ; לדעתי יש עוד אוכלוסייה, לפחות מהביקורים

שלי בבתי החולים. עולים חדשים יש יותר

בקופת חולים. זו התחושה שלי פשוט מתוך ביקור בבתי החולים.

ד. מיכאלי; העולים החדשים מעלים את ההוצאה לכל קופה

שמקבלת אותם. יש מהם יחסית יותר קשישים

מאשר באוכלוסיה הכללית. אבל אני בכוונה לא נכנסתי לכך, אלא לדברים

הכלליים ביותר.

הערה אחרונה, אני מבין ש-255 מליון ש"ח, זאת הקצבה נפרדת של משרד

הבריאות, זאת הקצבה ייחודית, והיא ודאי תבוא לדיונים.

היו"ר י.כץ; טוב, תודה, רבותיי, מנהלי בתי החולים, אני

לא יכול להיענות לבקשה שלכם, אני מצטער.

זאת אומרת, אני מבקש מאחד או שניים לסכם את הנושא הזה, רק את הנקודה

הזו, לא דברים אחרים.

י. פרוסט; רבותיי חברי הוועדה. אם נקבע את סל הבריאות

של 94' לשנת 95' בבתי החולים יהיה פחות כסף

ריאלית כדי לתת את סל הבריאות של שנת 95'. אמר קודם מר שי טלמון, שיש

גידול ריאלי באשפוז. צריך להבין, וכאן אני רוצה אולי להסביר את מה

שנאמר פה, צריך להבדיל בין גידול ריאלי בהוצאות לבין גידול ריאלי

בפעולות. זה לא תמיד הולך ביחד. אפשר את ההוצאות, בבת אחת לשנות על ידי

שינוי של מפתחות. נניח מה ערך יום אשפוז ומה ערך ביקור. מה שברור הוא,

שבבתי החולים, מעבר לגידול האובייקטיבי באוכלוסייה, 2.50/0 השנה, לפי

הלשכה המרכזית לסטטיסטיקה, יש מקדם טכנולוגי ה"סיביליטי" של המחלות,



ובכל הסיפרות, ויאשר את זה מנכ"ל משרד הבריאות, נאמר שבבדיקות מעבדה

ובדיקות רנטגן יש באופן עוקב 10% גידול לשנה. אמת פרופ' שני? זה מקובל

בכל המקומות. אם אתה מצרף את כל הדברים האלה ביחד, יהד עם מה שאמר שי

טלמון, שנוגע, אני מבין לגידול בהוצאות, אתה מגיע למסקנות שהגידול

הריאלי פרופר הוא בסדר גודל של מסביב ל-10%. אז בבית הולים אהד זה יכול

להיות 8% ובבית חולים אחר זה יכול להיות 12%. אם מטילים "קטינג" על בתי

החולים בשנת 95' זהו קיצוץ ריאלי בתקציב ב-95'. עכשיו, מה יקרה בבתי

החולים 75% בערך מהתקציב של בית החולים הוא על כוה אדם. במלים אחרות,

כל השפיל שנותר, הוא רק הרבע האחרון, שממנו האוברד לתחזוקה ולאחזקת בתי

החולים נשאר בעינו.

אם כן, לא יעזור שום דבר, רבותיי, הפגיעה תהיה ישירה בחולים. אי אפשר

לברוח מזה. וכל מי שאומר דבר אחר, טועה. בתי החולים כדי לעמוד תחת הגג

הזה או תחת המכסה ברזל הזה של ההוצאה, לא תהיה להם בררה אלא לעשות

פעולות כאלה, שיחסכו פעולות יקרות. אם יחסכו פעולות יקרות, לא יעזור,

יהיו תורים לפרוצדורות יקרות. ומי שייפגע זה החולים. מנהלי בתי החולים

נזעקו הפעם לא סתם כדי להגיד "אמרנו לכם כשזה יקרה". אנחנו מבקשים

ודורשים מכם, שכמו שנמצאו 255 מיליון מתקציב משרד הבריאות, פתאום יש

לסגור את הפער, השתכנעו, השתכנעתם, אנחנו לא אומרים מאיפה, אנחנו לא

יודעים מאיפה, כי אנחנו לא מכירים מספיק את המערכת התקציבית, אנחנו רק

אומרים בצורה ברורה ונחרצת - לא יהיה מספיק. החולים ייפגעו. וכדאי

להיכנס לחוק הזה עם רגל ימין-. וזו דעת כל מנהלי בתי החולים, האמינו

לנו.

היו"ר י. כץ; איך אתם מסבירים, מנהלי בתי החולים, את

ההפרש בין הקהילה לאשפוז בקופת ההולים

הכללית לעומת הקופות האחרות?

קודם כול, הפער, כפי שהוא הוצג על ידי

אביגדור קפלן, הוא בהחלט פער גדול מאוד

ומחייב התייחסות עניינית. התייחסות עניינית לא ניתן לתת, אלא אם כן

בודקים היטב את מרכיבי מה שקרוי, אשפוז, בטבלאות האלה ואת מרכיבי מה

שקרוי מרפאות בקהילה. מרפאות בית החולים רמב"ם, שזה איננו בית חולים של

קופת חולים, הן מרפאות בקהילה. הן לא רחוקות מהקהילה. הן בתוך הקהילה.

ואותו דבר נכון במרפאות במקומות אחרים בבתי חולים של קופת חולים.

ואינני יודע אם ניתוח המספרים בין הקופות השונות נעשה על פי אמות מידה

זהות. אם הוא נעשה על פי אמות מידה זהות, אז המשמעות היא שצריך לבדוק

מה קורה. מפני שאם נוסחת הקפיטציה בסדר, ואם אמות המידה של העמדת

הטורים האלה הן בסדר, המשמעות היא שיש משהו שאיננו בסדר, ואין לי

פתרונות לעניין הזה.

ג. בן-נון; רציתי להעיר הערה, שקשורה לנושא של

הקפיטציה. כשמדברים על נוסהת הקפיטציה,

מדברים על נוסחה, שמהלקת עוגה. והעוגה הזו לא משתנה: לא גדלה ולא קטנה

בעקבות שינוי של הנוסחה. היא רק משנה את העוגה בין הקופות השונות. אז

לא משנה מה תהיה הנוסחה, אני משנה אותה מחר 10 פעמים, תמיד יש צד שיקבל

יותר. אבל היותר שלו זה פחות של מישהו אחר. זאת נקודת המוצא.

נקודה שנייה, הנוסהה הזו נקבעה לא על ידי משרד הבריאות. הנוסחה הזו

נקבעה על ידי ועדה, שהיו נציגים בה ממשרד הבריאות, משרד האוצר, ואנשי



הביטוח הלאומי ואנשי מכוני מחקר וד"ר אחד ופרופ' אחד. וחלק מהאנשים,

שהשתתפו בניסוח של הנוסחה הזו, השתתפו בקביעת הנוסחה של המס המקביל,

שמר קפלן קיבל אותה. אין בנוסחה הזו ברמה העקרונית שינוי מהותי מהנוסחה

של המס המקביל, להוציא נקודה אחת חשובה. במקום Jקבוצות גיל יש פירוט

של 7 קבוצות גיל. והפירוט הזה, דרך אגב, הוא הרבה יותר לטובת קופה,

שמבטחת אוכלוסייה קשישה יותר.

הערה שלישית, אני לא רוצה להיכנס לקטע של הפערים בפונקציות הייצור. ח"כ

לנדאו קרא לזה פונקציית הייצור. יש הבדלים בפונקציית הייצור בין קופת

חולים כללית והקופות הקטנות. הנוסחה הזו לא התייחסה לפונקציית ייצור

אידיאלית, ומה צריכה להיות הפרופורציה בין קהילה לאשפוז, לא. היא לקחה

את הפרופורציה הקיימת בכללית, ולקחה את זה במאוחדת ובמכבי ולאומית,

ועשתה ממוצע שלהם. אז משקלה של הכללית בתהליך הזה הוא כמו משקלה

באוכלוסייה. ואם משקלה בסך הכל 63%, פונקצית הייצור שהכללית מקבלת היא

630/0.

היו"ר י. כץ; תודה. הגב' שרה דורון, ואני אבקש התייחסות

גם לנושא של טיפות החלב, שהייתם מודעים לו.

נמסרה לכם הודעה לפני מספר חודשים ניכר. איך אתם מתכוונים להתמודד עם

הנושא?

ש. דורון; תודה רבה אדוני היו"ר, חצי משפט לפני שאני

מדברת לנושא. כי בשבילי זו חוויה מיוחדת

לשבת כאן, ואני רוצה לברך אותך, אדוני היו"ר, על ניהול באמת מאוד יפה.

ואני רוצה לומר לך, שיש לך יועץ משפטי מעולה ובעל ידע רב ומזכירה יוצאת

מן הכלל. אנחנו מתחלפים, אבל הם נשארים, וזה טוב.

הייתי מוכרחה לומר גם דברים נחמדים, כי לא כל מה שאני אומר אולי יהיה

כל כך ערב לאוזן, אבל אני אשתדל. אני רוצה לומר, ייצגתי כאן גוף מסוים,

עכשיו אני יושבת כאן ומייצגת גוף של מיליון נפש, ועברנו את המיליון,

קופת חולים מכבי, ואני כיו"ר הנהלה. ועם עמיתיי מהמאוחדת אנחנו מיליון

וחצי נפש. לכן אני קצת כעוסה, כשאומרים "הקופות הקטנות". כי סליחה,

בייצוג של מיליון, במושגים של מדינת ישראל, זה סדר גודל די גדול.

אני מאוד מוטרדת, אדוני היו"ר. אני קראתי אתמול בעיתון, שגדעון אשד,

שהוא לא בדיוק מחסידי קופת חולים מכבי, משבח את החוק. הוא אומר "יום

חג" ואומר שהוא חייב לציין שהחוק עלול בהחלט להיכשל. ואני יושבת כאן

ורוצה להגיד, אני מאוד הייתי מבקשת שלא נשב בעוד 3 חודשים, חודשיים,

חצי שנה, שנה וננתח את סיבות הכישלון. לכן הייתי מבקשת חיום סבלנות,

והרבה מאוד מחשבה, כדי למנוע את הכישלון. כולנו באים לכאן עם רצון טוב,

לשרת אוכלוסייה לא בתקופות שהיא בריאה והולכת, אלא בתקופות שהיא חולה

וזקוקה לשירותים.

אני רוצה, באמת מאוד בקצרה, לגעת ב-3 נקודות. היגרעון של 95', תזרים

המזומנים שיחסר, גרעון 94'. ב-94' עלות מבוטח בקופת חולים מכבי הייתה

2,430 ש"ח. האוצר מקציב 2,200, וחסרים 230 ש"ח פר מבוטח. תכפילו את זה

במיליון. עבור שירות שנתנו ב-94' נקבל ב-95' 8.5% פחות. ותאמרו לנו, -

מאין אנחנו לוקחים ומכסים את הגירעון של 224 מיליון ש"ח?-.



מילה על עולים. הנושא הוזכר כאן קודם, ובצדק. יש לנו מחויבות לציבור

העולים. ואני רוצה לציין כעובדה, שאותי היא משמחת, ש- 40% מהעולים

מצטרפים לקופת חולים מכבי. אני חושבת, שאתה, פרופ' שני, יודע טוב ממני

את עלות הוצאות הבריאות לגבי עולים. אנחנו מתוקצבים לפי 12,000 עולים.

בסוף השנה היו לנו 30,000 עולים. אנחנו בינתיים מממנים אותם, ואת

ההתחשבנות נקבל רק, במקרה הטוב, ביולי. כך שאנחנו היינו צריכים לקבל את

התהשיב כל חודש מי הצטרף, כמה עולים חדשים, כמה חיילים משוחררים, כמה

נולדו בקופת חולים מכבי. נכון, אנחנו קופת חולים צעירה. העובדות הן

עובדות. לכן גם נולדים הרבה יותר תינוקות בקופת הולים מכבי לפי מספר

המבוטחים, מאשר בקופת חולים הכללית. אבל את הפיצוי אנחנו מקבלים רק

כעבור 6 חודשים, כאשר ההתחשבנות צריכה לבוא בצורה שונה לחלוטין, כי

אחרת אנחנו מפסידים עד יולי את ההפרשים.

הגידול הצפוי באוכלוסייה הוא 630,000 נפש. מתוכם נקלטו, שוב אני אומר

באי רצון, ב"קופות הקטנות" מעל ל-50% מכך במכבי, מהגידול הטבעי

באוכלוסייה. ושוב, ההתחשבות היא אחת ל-6 חודשים. וזה מביא כמובן לחסרון

כיס גדול מאוד מאוד.

לגבי פיתוח, אז פיתוח נשמע כאילו מדברים על מותרות. אני קוראת לזה

תכניות הבנייה, פיזור האוכלוסייה. ואני יודעת, שלכל מקום, שבו קמים

יישובים חדשים, וטוב שהם קמים, מתוכנן גן ילדים ומתוכנן מתנ"ס ומתוכנן

הכול. אבל גם מרפאה חייבת להיות ושירותים רפואיים. לכן הפיתוח הוא

פונקציה של הגידול הטבעי וגם הגידול בקופת הולים מכבי, מסיבות שאני לא

אעמוד עליהן כאן.

למה עבור מצטרפים חדשים לקופה משלמים רק 50% ? אני יוצאת מתוך הנחה, ויש

לי ידידים כאלו, שלא היו חברים באף קופה, והם הצטרפו עכשיו, ואני באמת

אינני יכולה להבין בשום פנים ואופן מדוע העלות שלהם היא 500/0. לדעתי,

היא 120, ולא רק 100. גם לכך הייתי מבקשת הסבר.

כיסוי גרעונות העבר, אני לא מדברת על מיליארדים, אני עדיין מדברת על

מיליונים. הדגש הוא על "עדיין". כאן יש איזה מן עצות, שאנחנו נלך

לבנקים וניקח הלוואות, והבנקים הם החמצן של המדינה. אני לא רוצה להיות

פושטת יד, ואני לא רוצה להיות פושטת רגל, לא כאדם פרטי ולא כיו"ר קופה.

לא כך נוהלו הדברים במשך 54 שנות קיום הקופה. ידענו תמיד להתייעל.

ידענו תמיד לספק את השירותים מבלי לבוא עם היד המושטת. אומרים, שאחד

מאסונות המדינה זה אסון המשכנתאות. זה אסון כאן להכריח אותנו. זה אני

חושבת, יהיה מהדל גדול מאוד ושגיאה חמורה מאוד גם מצד משרד האוצר וגם

מצד משרד הבריאות, אם יגידו לנו, שהפתרון הוא ללכת לבנק. לא מקובל

עליי, בלתי נכון.

אני הייתי מבקשת החודש, בדיקה מחודשת, מפני שאני לא רוצה שוב לבוא לכאן

ולהגיד, "בלתי אפשרי". אנחנו חייבים דין וחשבון לא רק כאן לדמוקרטיה.

גם אצלנו בקופה יש הנהלה, ויש מועצה, ואני לא אראה מנוס אם אנחנו ניאלץ

לפעול בגירעון משמעותי, מלהגיד, - רבותיי, בלתי אפשרי. ההמלצה שלי היא,

שנעלה לירושלים להחזיר את המפתחות-. שאני היום עליתי לירושלים

מתל-אביב, חשבתי לעצמי, - שרה, את יודעת, זה ודאי יהיה ככה משהו שבועי,

דו-שבועי, דו-חודשי-. במקום לעבוד על הבעיות, עובדים על השרים. אני לא

רוצה לעבוד על השרים, ולא על המנכ"לים, פרופ' שני. אני רוצה שתאפשרו

לנו לפעול, ושלא יבוא היום שנצטרך לבוא ולהגיד, - רבותיי, את השירות



שאנחנו חייבים לתת אנחנו במתכונת הזאת לא יכולים לתת. האחריות הציבורית

תחייב אותי להמליץ, שתקחו את המפתחות ותנהלו אתם-.

משפט אחד, אם אפשר לצטט את שר הבריאות הקודם, שנפגשנו איתו גם, השר

רמון התחייב לגבי קפיטציה הדרגתית, שהייתה מאפשרת לנו לפעול בצורה הרבה

יותר אפשרית.

היו"ר י. כץ; תודה, אני מבין- שמר רוטר ישלים. אני אבקש

א. ההסבר

שלד לחלוקה של רפואה קהילתית אשפוזית. הנתונים שנמסרו על ידי קופת

חולים. ב. הטענות שכלולות במסמך של מנהל קופת חולים הכללית. ג. מחירי

השירותים אצלכם, השינויים שעשיתם, המסמך שהגשתם לנו מאז חקיקת החוק,

יוני 94'. על מה אתם מבססים ומה עשיתם מאתמול. והנקודה האחרונה, טיפת

החלב.

ר. ווטר; אני רוצה, ברשותך, היו"ר, להתמקד בעיקר.

טיפת חלב וההיטלים - כל אחד, כמובן, משקלו

וחשיבותו במקומו. אבל בכל אופן, אלה בהשוואה למכלול, הראייה הכללית של

המערכת, הם קטעים קטנים בתוכה. ולכן חשוב לי למקד את הדברים, קודם כול,

במה שנראה לי עיקר.

וזה א', קופת חולים מכבי, גם היא לדאבונה, נקלעה ב-94' לגירעון.

הגירעון מסתכם ביותר מ-100 מיליון, בסביבות ה-120 מיליון שקלים גירעון

תקציבי ל-1994. זו אולי הפעם הראשונה לאחר עשור שהשכילה לנווט ולנהל את

ענייניה בצורה מאוזנת תוך התפתחות מאוד מהירה ופיתוח מאוד מהיר. הסיבות

לכך ידועות. הן כבר הוזכרו כאן בהקשרים אחרים: הסערה והתהפוכות, שעברו

על מערכת הבריאות ב-94'. אנחנו בנינו את התקציבים שלנו כמו כל שאר

הקופות על פי הנחות, שקיבלנו מן הממשלה ומן האוצר. והנה, בראשית 94',

קרה מה שקרה במערכת הבריאות. הייתה פריצה אדירה במערכות השכר. בעקבותיה

דחפו את עלותו הגבוהה של השכר לתוך מחירי האשפוז. וכבר נאמר ונטחן,

שהתוצאה הזאת התרחשה למרות שקופות חולים מכבי, ולא כל הקופות נהגו כך,

נקטה מיד ביולי שורה של צעדים מרסנים ומאזנים כדי למזער את הגירעון

שהיה צפוי, אילולא הייתה יושבת על הכלים ולא עושה דבר. היא עדכנה את

דמי החבר. לא כל הקופות עשו כן. היא העלתה את ההשתתפויות שלה. אתה נגעת

בזה בהקשר אחר, וגלגלה גם שם קצת חוב וקצת שם: עדכון דמי ההשתתפות

בתרופות, עדכון דמי ההשתתפות בדמי ביקור רופא מקצועי ועוד כמה וכמה

עניינים שפירטנו במסמך לפניך. כל הצעדים האלה נעשו לא מפני שאנחנו

מאוהבים בעניין, אלא משום שאנחנו תפסנו את תפקידנו, כמי שאחראי לנהל את

הקופה בצורה אחראית ומאוזנת. וגם נרמזנו, ויותר מנרמזנו, בדיונים שהיו

לנו עם מנכ"ל משרד הבריאות ועם אנשים מרכזיים אחרים במערכת, שזה פחות

או יותר העניין שמצפים מאיתנו. עשינו זאת יותר מאשר כל קופה אחרת.

ולמרות הכול אנחנו כנראה סיימנו את הדוח הסופי, בגירעון כל כך גדול

יחסית, למכבי לפחות, של 120 ומשהו מיליוני שקלים. אנחנו מצפים להנחיות

של משרד הבריאות. אתה יודע שד"ר ברנוביץ' ממשרד הבריאות ביקש ויקבל דין

וחשבון מפורט על מה עשינו במהלך השנה. לפי הבנתנו ותפיסתנו, העדכונים

שעשינו נופלים בגדרן של ההנחיות של עדכון לפי מדד ועדכון לפי אחוזים

מהמחיר, והם מתיישבים עם רוח החוק גם לפי סעיף 70 וגם אחר. אבל כמובן,

ממשרד הבריאות נמצא שבאי אלו קטעים עשינו צעד שלא תואם, כמו אחותנו

הגדולה נחדל ונתיישר. ואני חושב שכדאי לשאול את השאלה גם בכיוון ההפוך.

כלומר מה מתכוונת הממשלה לעשות להסדרת העניינים האלה בתקנות, כי הרי



ההיסטוריה לא נגמרה, אלא מתחילה באחד בינואר 95'. היא צריכה להימשך,

האינפלציה ממשיכה להתפתח. הכול זז. אנחנו בסרט נע. והקופות, אם הן

צריכות להסתדר באיזה ד' אמות של תקציב זה או אחר, חייבות לקבל כלים

לעבוד, שיהיו גס לגיטימיים וגם הגונים והוגנים. לכן כדאי לשאול לא את

הקופות - מה אתם מתכוונים לעשות?-. אנחנו הרי נוכל לעשות רק מה שהמחוקק

יאפשר לנו לעשות. נתתם סמכויות לשר הבריאות בכספים, בתקנות ובפרשנות של

החוק להנחות אותנו בעניין, ואנחנו מצפים ששר הבריאות ומשרדו אכן ינחו

אותנו בעניין.

אנחנו, אם בן, גמרנו את 94' בגירעון גדול, לדאבוני. אני חושב שכל קופות

החולים בגלל הנסיבות גמרו את 94' בגירעון גדול. קופת חולים הכללית

הגיעה להסדר, שלדעתנו ולדעת רבים, הוא די נדיב מצד הממשלה, שמסדיר את

כיסוי הגירעון שלה מן העבר. ואיתה כבר סגרו מה שסגרו. אני מבין שעם

קופת חולים לאומית הוחל איזשהו משא ומתן בנושא הזה, ואישרו לה כבר איזו

מקדמה על החשבון. גם קופתנו, ונדמה לי שגם מאוחדת, פנו באותו מסלול

למשרד האוצר ולמשרד הבריאות בבקשה לבחון את משק הכספים שלנו, את

החשבונות ולאפשר לנו פתרון שונה, פתרון שקול. כמובן, הכול לפי מצבנו.

הנושא הזה לגבי מכבי תלוי ומרחף בחללו של עולם. לא קיבלנו תשובה

חיובית, ולא קיבלנו תשובה שלילית. ואנחנו מתרוצצים עדיין ב"תלך תבוא".

הבעיה של הסדרת משק הכספים של קופת חולים מכבי לפי החוק מחייבת, אני

חושב, את הממשלה להביא גם את קופת חולים מכבי לקו האפס, לקו ההתחלה של

החוק, מאוזן, לא כמו קופות חולים אחרות.

בעיה שנייה, שהעלינו לפני הממשלה, וכפי שכבר שרה דורון אמרה, קיבלנו

תשובה, זו הבעיה של הגירעון התזרימי. אתם יודעים, שלפי החוק החדש, חוק

ביטוח בריאות, הגבייה עבור ינואר, כפי שהיא מתחילה, תיתן תוצאות, כלומר

את השקל הראשון של דמי ביטוח הבריאות, כנראה רק במחצית השנייה, בעיקר

לקראת סוף פברואר. קופת חולים מכבי, כמו המאוחדת, גבו את דמי החבר

במהלך החודש, בתחילת החודש. כלומר את דמי החבר בדצמבר גבינו בדצמבר. כך

שבחודש ינואר אנחנו יבשים. לא גובים דמי חבר וגם את חודש פברואר נקבל

רק בסופו את ינואר. כלומר במשך תקופה של חודש וחצי-חודשיים אנחנו בלי

תזרים מזומנים של דמי ביטוח בריאות. דבר זה יוצר חור חד פעמי, מעל 100

מיליון שקלים אצלנו, שהוא קבוע, משום שמכאן ואילך כל סבב הוא שעבור כל

חודש מקבלים את הכסף בערך בתום של שוטף 30. זו בעיה תזרימית. כרגע

הפתרון שהוצע לנו, הוא - לכו לבנק. תקחו הלוואה-. כמובן לא עוזר, כי

הלוואות צריך להחזיר. וגם יש להן הצמדה, ולא רק ריבית.

הבעיה העיקרית זה התקציב השוטף. התקציב של השנה השוטפת וכל התקציבים

שמכאן ואילך לשנים הבאות מתחלק לתקציב רגיל ולתקציב פיתוח. ובעניין הזה

נשאלו כמה שאלות. ואני רוצה שוב למקד את העניין. קופת חולים מכבי תשרת

בשנה הבאה אוכלוסייה של כמיליון ו-50,000 נפש. שהם כ-960,000 נפשות

מתוכננות, משוקללות לפי הקפיטציה. ההוצאה על סל השירותים של קופת חולים

מכבי, כפי שהייתה בשנת 1994, כשמקדמים אותה ל-1995 ומחלקים אותה למספר

הנפשות המתוכננות, בלי יולדות, הגיעה ל-2,437 שקלים לנפש מתוכננת לשנה.

ההוצאה כולל פיתוח בלי יולדות לנפש מתוכננת ב-94' במחירי 95'.

מה שמציעה לנו הממשלה, הנתונים שהציגו בפניכם חברי הכנסת בישיבה

האחרונה, 2,100 מיליון שקלים, שזה כולל בחובו כבר את ה-170 מיליון סיוע

מחוץ לקפיטציה, אם אנחנו נחלק את זה לנפש מתוכננת של שנת 95', לא זו של



תחילת השנה, מר קפלן, אלא זו של אמצע השנה, כי אנחנו מדברים כאן, כפי

שאתה עשית בתזכיר שלך, כמדומני, אז זה מביא אותנו ל-2,176 שקלים לנפש

סטנדרטית, פחות ממה שאתה ציינת, כולל פיתוח. וזה אומר, 261 שקלים לנפש

פחות מאשר ב-1994. כלומר למרות סיוע החוץ התקציבי, החוץ קפיטטיבי, של

170 מיליון השקלים, שדובר בו כבר בשבוע שעבר, אנחנו בחסר של 12%, כפי

שכבר אמרתי לכם כהתרשמות ראשונה בסוף הישיבה הקודמת בהוצאה לנפש.

יש הרבה תהיות. והעסק נראה כמעט קרקעי אחרי דברי ההקדמה של אביגדור

קפלן. הכיצד? מאין זה בא ולאן זה הולך? אני לא יודע אם יש לנו כאן מטול

שקפים. אם תרשו לי, אני אעביר לכם את הנושא בצורה סכמטית קצת. אתם

רואים, כאן יש לנו מערכת דו-צירית. על ציר ה- xהאופקי יש 2,437 שקל,

שזה ההוצאה לנפש, כולל פיתוח בקופת חולים מכבי של 1994, מקודם לפי

המדדים הממשלתיים לכל סעיף וסעיף ל-95'. כפי שאתם רואים, אם לוקחים את

האוכלוסייה, אנחנו בנינו את התקציב שלנו על 960,000 נפשות סטנדרטיות.

הבאנו בחשבון גם את הגידול במהלך 1995, שכולל את הזחילה במהלך כל חצי

שנה ושנה, את המשולשים האלה של קליטת 40% מן העולים החדשים ו-25% מן

החיילים המשוחררים ו-22% מהלידות, למרות שמשקלה של קופת חולים מכבי

בקפיטציה בגלל שקלול הגיל הוא רק 160/0. עכשיו זה מביא את הממוצע של

נפשות, שמשרתת קופת חולים מכבי, מדי חודש בחודש, הלכה למעשה, לרמה של

960,000. בעוד שהממשלה, כפי שאתם רואים, כנראה תקצבה אותם, אם אנחנו

מבינים נכון את מספריה, (היא תוכל להגיד) ברמה של 938,000. כי המספרים

מתעדכנים לצורך חישוב קפיטטיבי רק אחת ל-6 חודשים. את כל הגידול של

האוכלוסייה המשורתת הלכה למעשה בצד ההוצאות, אנחנו משרתים אותה מדי

חודש חודש. אבל את עדכון הנתונים בהכנסות רק פעם בחצי שנה.

אם כן, הנוסחה הזו של הקפיטציה, שכאן ציירו אותה ככליל השבר לשלמות,

כאילו היא מביאה בחשבון את כל הפרמטרים הרלוונטיים ועושה צדק בחלוקת

ההכנסות, משום מה, לא מביאה בחשבון את העובדה, שקופת חולים מכבי קולטת

40% מן העולים, את העובדה שקופת חולים מכבי נותנת אחוז הרבה יותר גדול

מהריבוי הטבעי של לידות ויילודים, ושהיא קולטת אחוז הרבה יותר גבוה

ממשקלה מן הצעירים המשתחררים מהצבא.

מר רוטר, אני הייתי לא מרוכז בדקה או שתי

דקות הראשונות של ההסבר שלך, עלות לנפש

ב-95' יש 2,238 שקלים, זה לפי המספר הקיים?

ר. רוטר; 2,234 זה המספר הנובע מהנתון הממשלתי. אתם

רואים המכפלה של 2,238 כפול 938,000 נפשות

משוקללות נותן את התקציב הממשלתי של 2.1 מיליארד שקלים, שזה הנתון

שקיבלתם מן הממשלה. זה מלבן הזה.

היו"ר י.כץ; אתה חולק למעשה על הנתון של קופת חולים

הכללית.

ר. רוטר; אני לא יודע אם אני חולק. אני מציג את זה

על הנתונים שלנו. אני אינני יודע על מי אני

חולק. אני נותן את הנתונים, כפי שאני, למיטב הכרתי, מבין אותם מקופת

חולים מכבי.



היו"ר י. כץ; . לפי מה מורכב המספר2,437?

ר. רוטר; זה הסל של הוצאה בפועל, תקציב הוצאה בפועל

של 1994, שכבר נגמרה. ויש לנו נתונים ל-11

חודש ובעניינים מסוימים גם של החודש ה-12, מחולקים במספר הנפשות

המתוכננות. גיל - לפי 12 חודשי השנה, שגם את הנתון הזה אנחנו יודעים.

זה הנתון הבדוק והמדוד, לא משוער. יש ירידה ב-9% בערך, כפי שאתם רואים

כאן, בהוצאה לנפש, כפי שהיא הייתה בקופת חולים מכבי בשנה הקודמת. אני

חשבתי שהחוק התכוון להרים את מערכת הרפואה לרמה הגבוהה, ולא להפיל

מיליון וחצי.

היו"ר י.כץ; הגענו לזה שאתה וח"כ לס, בענייני קופת

חולים מכבי באותה דעה.

י. לס; אני שנה וחצי באותה דעה איתו. יש

פרוטוקולים.

ו. רוטר; אני לא חושב שזו דעה. אני חושב, שהנתון

החשוב, שהתקציב הממשלתי למרות שהוא יוצא

לכאורה מגדרו ומעמיד לרשות מכבי 170 מיליון שקלים מעבר לתוצאה של

התקציב הקפיטטיבי, משאיר את קופת חולים מכבי בהוצאה לנפש ברמה נמוכה

ב- 9% בהשוואה לשנה שהייתה.

המשמעות של ההבדל הזה, ה-200-199 שקל לנפש. הבדל נוסף זה רכיב אחד

בהבדלים בינינו ובין הממשלה, קשור בתקצוב לנפש. ותכף נראה כיצד הגענו

ל-187 שפוחתים מתקציבנו ונותנים את התוצאה הזו. אבל יש גם רכיב נוסף של

כ-23,000-22,000 נפשות בממוצע, שקופת חולים מכבי קולטת, וזה העולים

והחיילים. כבר דיברתי עליהם. כאשר אנחנו מעדכנים לנו, משלמים לנו עבורם

רק בפיגור חצי שנה, ולא לאחור, אלא רק קדימה. וזה, כמובן, החלק שמעבר

לחלקנו באוכלוסייה כולה. וזה תורם 33 מיליון. כך שאתם רואים שההפרש הוא

240 מיליון שקלים, שמורכב מהסכום של 187 ו-53.

מה מקור ההבדלים? אם כן, אתם צריכים להבין את הדברים שאנחנו מציגים כאן

כך. אם קופת חולים אחת, ובמקרה הזה היא הכללית, עומדת במקום כבר 4

שנים, הוא לא גדלה במספרים האבסולוטים, היא מתנדנדת כמה רבבות פלוס

מינוס, אבל היא פחות או יותר עומדת במקום, היא לא מתפתחת במובן של מספר

האוכלוסין, שהיא משרתת. וכל הגידול הטבעי, כל הריבוי הטבעי של

האוכלוסייה נקלט ב-3 הקופות האחרות. מכבי קלטה כמעט 60% מתוכם. זה

אומר, שאם צריכים כדי לתת שירותי בריאות גם שירותי הון, כלומר מתקנים

וציוד רפואי, כדי לפגוש את השירותים הנוספים, זה מחייב קופות כמו מכבי

ואחיותיה להיכנס שנה שנה בקצב של פיתוח ותוספת נכסים, לא בשביל לשפר

ולהעלות את השירותים, אלא בשביל לשמור אותם ברמה הקבועה. כל נפש נוספת

נטו לאוכלוסייה לאיזה קופה שהיא לא הולכת, צריכה להביא איתה איזה ורשר

של 900-800 שקל, להערכתי, תקציב השקעות לשירותים בקהילה. אני לא מדבר

כרגע על מערכת האשפוז, כי להם יש סידור של תקצוב הפיתוח ממקור אחר. אני

לכן לא אזכיר את זה. וזה לכן לא מתוקצב כסל הקפיטטיבי וסל השירותים של

קופות חולים. אבל את השירותים בקהילה, המרפאות והמתקנים והציוד

והמעבדות וכל השירותים האחרים, כל 1,000 נפשות, כל 100,000 נפשות,

גוררות איתן צורך בתקציב פיתוח כדי לשמור את השירות ברמתו. אז במונחים

של קצב גידול, במכבי בשנים האחרונות מדובר בסדר גודל של כ-100 מיליון



שקל לשנה. כי אנחנו גדלנו בסדר גודל של 100,000 בערך לשנה פלוס מינוס,

עם הבדלים מסוימים משנה לשנה. מה עושה לנו התקציב המוצע, כפי שהובא

לממשלה? הוא הכיר בנו כמו בקופת חולים הכללית, בסדר גודל של 25 מיליון

שקל, סדר גודל שהוא בעצם מבטא רק את הפחת, כלומר רק שיפוצים ותחזוקה של

הבניינים הקיימים והציוד הקיים והחלפתו, עם מגבלותיו. הוא לא מאפשר שום

מקדם, להגדיל את מלאי ההון לגידול של הקופה. וזה כבר מטיל עלינו 70-60

מיליון שקל מתוך ה-240, שדיברנו עליהם. אבל עוד 65 מיליון דורשת מאיתנו

הממשלה. היא מעמידה לרשותנו אמנם הנחת מחזור בהשוואה לקופת חולים כללית

של 4%, אבל זה כסף קטן. צירוף של כל אלה יחד נותן את ה-240 מיליון שקל,

שנוצרו בין התקציב הדרוש למכבי כדי לעמוד במקום ברמת השירותים לנפש כמו

ב-94', לא להוסיף, אפילו לא את הכ-2% שמאשרים בבתי חולים. ואנחנו נצטרך

לשלם את זה. אלה חשבונות שיגיעו אלינו לפחות אם לא תהיה פריצה מעבר

לזה. האפס לא ניתן לנו. יש לנו מינוס 9% לנפש או מינוס 12%, אם היולדות

יישארו מתוקצבות כפי שכרגע בחוק. עם היולדות הגירעון הוא בסדר גודל של

280 ומשהו. כפי שראיתם בנייר של הממשלה, היולדות גורמות למכבי תוספת

הוצאה נטו של 40 מיליון ומשהו.

פה אני נכנס לדילמות שאביגדור קפלן העלה. שוב, עניין הקפיטציה מוצג כאן

כפלס מים, שעושה צדק ושוויון בהוצאות. רבותיי, לא כך הדבר. נוסחת

הקפיטציה בחרה בצורה מכוונת משתנה אחד ויחיד, שהינו גיל, ובדקה את

ההבדלים בהוצאה לנפש לפי גיל. אבל כפי שכבר נרמז קודם על ידי ח"כ עוזי

לנדאו, פונקציית הייצור בין הקופות שונות במובנים נוספים, לא רק במובן

של הרכב הגילאים של האוכלוסייה, היא שונה גם במובנים רבים אחרים. ואני

רוצה להביא בפניכם רק נתון אחד. הוזכר כאן מכון ברוקדייל. אני מבין

שהוא הומלץ כאן כמכון אובייקטיבי חסר פניות. אז אני רוצה להביא בפניכם

כאן, למשל, את הנתונים של מכון ברוקדייל להוצאה לנפש מתוכננת לתרופות

בין שלוש הקופות. זה מבטא את 92'. כדי לא לעדכן אתכם במדדים, אני הבאתי

את זה כאחוז מההוצאה השוטפת. אתם רואים שקופת חולים כללית על תרופות

בקהילה מוציאה 9% מתקציבה. קופת חולים מכבי 6% יותר מסך התקציב שלה,

ומאוחדת אולי אפילו למעלה מזה. אם אתם לוקחים את המספר הזה, את ה-6%

מכלל ההוצאה שלנו, ומכפילים את זה בהוצאה לנפש או בסך ההוצאה, אתם

רואים שאילו יכלה קופת חולים מכבי לקנות את סל התרופות שלה...

היו"ר י. כץ; האם אפשר להסיק מזה שבקופת חולים מכבי

נותנים תרופות ובקופת חולים כללית...?

ר. רוטר; חס וחלילה. למיטב הבנתי, העבודה שנעשתה

בברוקדייל בשיתוף עם משרד הבריאות והאוצר

וצוות משותף, שאסף את הנתונים ותכנן הכול, הוסיף את ההוצאות, הביאה את

הנתונים למכנה משותף. כי המבנה של פונקציית הייצור שלנו אכן שונה.

אנחנו קונים את זה בשלב אחר בשיווק, והם בשלב אחר בשיווק. אלה מעסיקים

רוקחים ובתי מרקחת משלהם, אצלנו 60%-70% מהאספקה היא דרך בתי מרקחת

פרטיים. אני מבין מתוך הדוח שקראתי מברוקדייל, וכאן יושב אחד מעורכיו,

יעקב נבו, שהם תכננו את זה, הביאו את זה למכנה משותף. כלומר באותה רמת

אספקה ללקוח אנחנו מוציאים יותר.

קריאה; לא באותה רמת אספקה, מה שאנחנו אמרנו, הוא

שאנחנו הכנסנו את נושא הרופאים בקופת חולים

כללית. קופת חולים מכבי עובדת עם פיזור של מרפאות. האספקה שלה היא,



בוא נגיד, יותר נדיבה למבוטח מאשר אצל קופת חולים כללית. ואתם כאילו

מעסיקים יותר עובדים מאשר קופת חולים כללית.

ר. תטי; רבותיי, יש נתון מעודכן ל-93'. ההבדל

ב-93', לפי זיכרוני, היה דומה לסדר הגודל

שלו.

יש הבדל גם פה ושם בתמהיל התרופות, בסל התרופות ברשימת התרופות

בפרמקותיה, מה שקוראים. אבל ההבדל הוא לא מאוד דרמטי. ההבדל העיקרי,

שמסביר את העניין הזה, זה רמת המחירים שקופת חולים כללית מצליחה להשיג

בה את התרופות כקניין. יש הבדל ענק, אולי מן הגדולים בעולם, מהמחירים

שהקופות האחרות מצליחות להשיג את זה. אילו היה ניתן לקופת חולים מכבי

לקנות את התרופות באותם תנאים, באותם מחירים כמו קופת חולים כללית, כפי

שהצענו שייקבע בחוק, כי כולנו שווים, היינו יכולים לחסוך כ-150 מיליון

שקל לשנה על סעיף התרופות בלבד. רציתי להראות לכם שאנחנו נמצאים בחסרון

או בהפליה בעניינים אחרים, שלא נלקחו בחשבון. בקפיטציה. הפיתוח לא הובא

בחשבון והעובדה שקופות קונות בשווקים מונופוליסטיים, לא שווקים של

תחרות משוכללת, של הרבה קונים ומוכרים, שמאפשרת לספקים הבלעדיים, על פי

פטנט ליצור שוק מפלה ברמת מחירים, יוצרת מצבים, בגללם קופות מסוימות

צריכות לשלם עשרות אם לא לפעמים 100% יותר על תרופות מסוימות.

קריאה; אתם חייבים לקנות תרופות רק אצל ספקים

בארץ?

ר. רוטל; אנחנו חייבים לקנות רק תרופות שהורשו על

ידי משרד הבריאות להיות בשימוש ובאספקה

בארץ. יש פרוצדורה די מסובכת לקבל רשיון, בכלל, על כל קופות החולים.

קריאה; זאת הייתה הכוונה שלי. קופת החולים הכללית

יכולה בגלל הנפח שלה להשיג הסכמים טובים

יותר.

קריאה; נכון, אז אני שאלתי האם מחויבת קופת חולים

מכבי לקנות את התרופות שלה רק בארץ. האם

היא יכולה לפנות למישהו בחוץ, ולקבל מחירים טובים יותר?

ר. רוטר; צריך להבין, שמעל 60% של התרופות הן תרופות

מה שקוראים "תחת פטנט", שיש זכות יוצרים

בלעדית של יצרן מסוים, שהשקיע במחקר ופיתוח. ולכן אתה חייב להציג את

ההסכם שלך. זה לא שוק שהרבה יצרנים יכולים לייצר אותו, ואם מישהו מחזיק

רמת מחירים לא סבירה בהשוואה לעלויות, אז באים יצרנים נוספים ומתחרים

ומורידים את המחיר. כאן יש שוק סגור. ולכן אנחנו ביקשנו מן הממשלה, -

אנא, אם אתם משווים אותנו בצד ההכנסות, אתם חייבים להשוות אותנו גם בצד

התשומות-, דבר שהיה מיד מוחק חלק הגון מההפרש. את המסמך שבידי תקבל אם

אתה רוצה. הוא מתומצת. אבל תקבל אותו כפי שהוא.

כפי שאתם רואים בתמונה, מה שרואים מפה לא רואים משם. יש לכל עניין

זוויות ראייה שונות. אם חוק ביטוח בריאות בא כדי להביא רמה של מערכת

הבריאות למכנה משותף שווה, אז השוויון עובר דרך הרבה פרמטרים. אי אפשר

לבחור אחד וייקוב הדין את ההר, ולהגיד שרק הוא מבטא את הצדק והשוויון.



יש עוד גורמים במערכת, ואני רק התייחסתי לשניים, שיוצרים מערכות של

הפליה. ואם רוצים שחוק ביטוח הבריאות יישר את רמת השירותים ואת סל

השירותים לפי הרמה היותר גבוהה במערכת, מן הדין היה לשאוף לכך, שקופות,

שלא הגיעו לרמה הזאת, יקבלו את התמריץ והעידוד. מה שאנחנו רואים הוא,

שאולי מעט מזה עושים לגבי קופת חולים כללית, ואולי לא, אולי יותר מדי.

לא כל הגורמים נלקחו בחשבון, ופועלים הרבה גורמים. אבל דבר אחד ברור.

לקופת חולים מכבי כל יתר הדברים שווים, התקציב המוצע לנו, למרות היציאה

לקראתנו, הוא 170 מיליון שקל. מה שנראה לכמה מחברנו כמעשה נדיב הוא

ההפך מזה. הוא משאיר אותנו בחסר. לקופת חולים מכבי ניתן תקציב, שלא

ניתן לעמוד בו, ולא ניתן לספק בו את הסל הממשלתי ואת הסל של מכבי

ב-94'. וזה אומר ירידה ונפילה ענקית לא של אחוז או שניים, שאומרים לנו

תתייעלו בהם, כמו שאומרים לכללית, ב-2% לא היינו באים להרצות בפניכם את

כל המסכת הזו. לא רק שלנו יחסר כסף, גם לחברים שיושבים כאן מאחור יחסר

הכסף. אם למכבי לא יהיה, לא תהיה לכם המנה בעוד 2%. אם למכבי תהיה המנה

פחות 8% או 10% או 12%, תלוי מה יהיה עם היולדות, לבתי החולים לא

יהיה.

קריאת; הפסדנו במחי יד 20 מיליון שקל. גילו לנו

עכשיו, שאולי יש כוונה להשאיר את החצי

מיליארד שקל לקופות. חייבו אותנו בלי לשאול אותנו לתת להם הנחה של 40/0.

זה שווה לבתי החולים נזק של 20 מיליון שקל, שלא היה קודם.

ר. רוטר; לעניין טיפת חלב. הרעיון שדווקא ביישובים

הקטנים יותר יפילו על קופות החולים הקטנות

את הכורח לבנות שירותים עצמיים משלהם ולתת אותם, לא צמח מקופת חולים

מכבי וגם לא מהקופות האחרות. הוא בא ממקור אחר. הוא נפל עלינו כגזרה,

ואנחנו, כדרכנו, בכל פעם שנופלות גזרות, מתארגנים, ונכון לרגע זה, זה

בשיתוף פעולה עם הקופה הלאומית והמאוחדת. פרסנו בעוונותינו טיפות חלב

בעשרות נקודות בארץ. וחלקן הן נקודות קטנות, שהצדקה כלכלית אין.

היו"ר י. כץ; למה לא הגעתם להסדר עם קופת חולים כללית?

ר. תטי; הנושא הזה היה על המדוכה כמעט שנה, והודיעו

לנו ממשרד הבריאות בצורה נחרצת, שכלה

ונחרצה מקופת חולים כללית, לא לשרת אותנו. ואנחנו קיבלנו את זה ככזה.

אני היום שמעתי מוסיקה אחרת. כמובן שצריך גם לתרגם את זה לשפת המספרים.

למה אני אומר את זה? כי הניסיון שלנו בנושא הזה הוא לא טוב. אנחנו

קונים שירותים ביישובים קטנים ומרוחקים מקופת חולים הכללית, ובדרך כלל

המחיר שנקצב לנו הוא גבוה לאין שיעור. אנחנו בהזדמנות אולי נראה את זה

ליו"ר הוועדה, ניקח את הסכום בקפיטציה, ותראה איזה חלק אנחנו חייבים

לשלם בשביל שירות מקומי, עוד לא רופאים מקצועיים ולא אשפוז ולא הכול.

אז, כמובן, שאם יינתן לנו שירות במחיר עלות ועוד משהו, אז לא תהיה

בעיה. אבל בדרך כלל הגישה של קופת חולים כללית לא הייתה כל כך

ליבראלית. אנחנו למשל נותנים שירותים במוסד חינוכי מסוים. ונהוג שלקופה

שנותנת את השירות לכל הילדים שבמוסד, מביאים הילדים, שהם חברים בקופות

חולים אחרות, טופס 13. כך קוראים לזה במערכת. אז קופת חולים כללית,

מסיבות השמורות עמה, מסרבת לתת טופס 13. לעומת זאת, כשאנחנו באים לקנות

שירותים במקומות אחרים, לא תמיד מוכנים אפילו לקבל את טופס 13 שלנו.

לפעמים אנחנו מחויבים לדחוף שירותים מאוד יקרים.



היו"ר י. כץ; מה שאני מבקש בנקודה חזו של טיפות החלב, אם

אתם כבר ערוכים מנקודות מסוימות, אז אני

מביו שכבר עשיתם לכם את חחשבון. אם יש נקודות שאתם לא ערוכים, ושאתם

חושבים שניתן לעשות את הטוב ביותר, אני אבקש שאת...

ד. מלמדוביץ; ישנם 62 יישובים יחידים, שאנחנו מגישים. יש

בעיה של המחיר, שמר רוטר דיבר עליה. קופת

חולים רוצה מחיר יותר גדול, אבל אין לי בעיות מיוחדות בעניין זה. אני

רוצה לנגוע בדבר אחר. אנחנו יושבים פה חודשים רבים עם כל מיני פגישות,

ותמיד היו התחייבויות של שר הבריאות, נציגי האוצר, הוועדה, שכולם

יתחילו את המרוץ באחד בינואר ישר, וזו התחייבות. אני לא יודע משום מה,

אס כולם ישבו איתנו והתחייבו, הטיל שר הבריאות על הוועדה לשבת איתנו

במקום לשבת שתיים-שלוש ישיבות, שזה צריך לקחת שבוע. ישבו חודשיים וחצי,

ולא גמרו. אתם פה מדברים על תקציב 95'. לנו היה גירעון ב-94', רק בגלל

החלטות ממשלה. המחיר של המשכורת לרופאים בעיקר והאשפוז היה למעלה מ-150

מיליון שקל. המספרים האלה לא הוכחשו על ידי הנציגים, שישבו איתנו.

ואנחנו נמצאים היום במצב של חובות של כ-300 מיליון שקל. אני לא יודע

איך בשבוע הבא נוכל להגיש את העזרה הרפואית, כי בתי החולים גם של קופת

חולים וגם של הממשלה מפסיקים לנו את העזרה, וגם ספקי התרופות הפסיקו,

כי אנחנו היינו בטוחים שבסוף דצמבר החשבונות ייגמרו, ואז נשלם את

החובות. והיות שדצמבר עבר, וינואר, ואני לא רואה מתי נשב, כי מתי

שאנחנו מבקשים אז - זה איננו, זה ישנו-, אז יבואו אליי בטענות, שאני לא

הגשתי. הגשנו את כל החומר וישבנו. אבל אנחנו צריכים לשבת תכל'ס. אז הנה

המצב. אם לא ימצאו פתרון, אז אני מדבר על גירעון רק של שנת 94', שקופת

חולים הכללית קיבלה את הכסף בשביל אותה מטרה. לנו עשו טובה. נתנו 40

מיליון מקדמה, על חשבון. זה איננו עומד בשום פרופורציה. התקציב השנתי

שלנו ב-94' הוא בסך הכול כ-850 מיליון בערך, והגירעון של שנה היה 150

מיליון שקל. כולו נבע מתוך ההתייקרות הזו. אני יכול גם להמציא לוועדה

את החומר. כשישבנו עם נציגי האוצר ועם נציגי משרד הבריאות, אז המצאנו

לה. ישבתי עם שר הבריאות, והוא התחייב, שהפגישות תהיינה בימים אלה,

ונשב, ונגמור את זה, ואז נדע איפה. היום אנחנו נמצאים במצב כזה,

שהאשפוז לחברים ואספקת התרופות אינם מובטחים לנו כבר משבוע הבא.

ויודעים את זה. אני לא רוצה להיכנס לפרטים האלה. אני רוצה להגיד,

חייבים לגמור, כנראה. אני לא נעלב, כשאומרים לי, שאנחנו קטנים. יש לנו

קרוב לחצי מיליון חברים. ואנחנו גם היחידים אולי, אולי היחידים, שיש

לנו 80 מרפאות ביו"ש, בחבל עזה. ואני רוצה להגיד שאת ההוצאה לשמה לא

הביאו בקפיטציה בחשבון.

היו"ר י.כץ; כמה חברים יש מהאזורים האלה בקופה שלכם?

ד. מלמדוביץ; אם יש לנו יישוב של 50 משפחות, ואני צריך

לשלוח רופא עם שומר, עם הגנה ועם כל הדברים

האלה, זו הוצאה, שלא הייתה לי ברמת-גן או בפתח-תקווה. יכול להיות

שבמושב אחד, בתל-אביב או בירושלים, אני יכול את כל האוכלוסייה הזאת

להכניס ולאחד, ולכן יש הבדל. ואני לא בא עכשיו לשנות את הקפיטציה, ולא

הביאו את זה בחשבון. אבל אני חייב להדגיש, ואני אומר, - אדוני היו"ר,

האם זה לא מספיק שניתנה לנו הבטחה פהל- צריך להטיל על מי שצריך לשבת

איתנו לגמור, שנדע. כי אני לא יכול לדעת על תקציב של 95' כל כך בשקט

ולהגיד מה יהיה ב-95', אני עדיין נמצא ב-94'.



היו"ר י. כץ; אנחנו נעשה הפסקה בתום שמיעת המשתתפים של

היום. נגיד לכם יפה תודה רבה ושלום, ומחר

מ-11:00 עד 12:00 דיון אך ורק של חברי הכנסת. בשעה 12:00 הצבעה. בבקשה

עוזי סלנס.

ע. סלנט; יש לי רושם שאנחנו קצת סוטים מן העיקר.

ואנחנו נכנסים לאיזשהו דיון תיאורטי.

רבותיי, כאשר השמיכה קצרה, צריך להחליט או לקנות שמיכה ארוכה יותר או

שתבואו ותגידו לנו תקפלו את הרגליים, ושהאוכלוסייה תדע, שאנחנו נותנים

שירותים בשנת 95' פחות טובים מאשר היו בשנת 94' על פי אותם קריטריונים.

אבל בואו נגיד לאוכלוסייה הישראלית, - שתדעו לכם, חוק ביטוח בריאות

ממלכתי לא עושה לכם טוב. נכון, הוא סוציאליסטי, הוא יוצר רמת תשלום

נכונה, שהעשירים משלמים הרבה יותר והעניים ישלמו הרבה פחות. אבל השאלה

מה יקבלו עבור התשלומים הללו. יקבלו מוצר קבוע או יקבלו מוצר בעל איכות

משתנה?-. אז אני לא אכנס למישור התיאורטי, מכיוון שעל כך אני יכול

להרצות לכם 8 שעות, 3 פעמים בשבוע, משך 3 חודשים. אפשר לדבר על מערכת

הבריאות, על המערכות בחוץ לארץ ועל ההשפעות של הטכנולוגיה. אני יכול,

אבל אני לא חושב, שמזה יבוא המזור. יש חוסר תקציבי בתקציב קופת חולים

מאוחדת. קודם כול, לגבי 94' עוד לא ישבו, עוד לא דיברו. ואם יש לנו

חסרון כיס ב-94', פירושו של דבר, שאנחנו חיום לא מסוגלים לעמוד

בהתחייבויות שלנו לספקים. וזה צריך להיות ברור וחד וחלק. והוועדה צריכה

להבין, שהחוק היום קבע שבתי החולים חייבים, מר מלמדוביץ, לתת שירותים

לתושבים. אסור להם להחתים אותם על מסמכי התחייבויות, כפי שלנו עשו. והם

יצטרכו ללמוד לחיות בגירעון תקציבי שוטף, מכיוון שלנו אין כסף לשלם. חד

וחלק. והוועדה חייבת להבין שהמערכת תיכנס לסחרור על פי השיטות המקובלות

של ניהול על פי משברים. זה מה שאנחנו רגילים. אנחנו לא רגילים לתכנן.

אנחנו היום כבר אחרי אחד בינואר. עוד אין תקציב מאושר. אתם מכירים דבר

כזהו אתם מכירים מערכת כלכלית של 11 מיליארד שקל, שעומדת בתחילת שנת

עבודה בלי תקציב? מישהו מכיר דבר כזה?

מ. שני; מי צריך לאשר לך תקציב?

ע. סלנט; המשרד.

מ. שני; לא, אז תקרא את החוק, תקציב פיתוח, זה

הכול.

ע. סלנט; רק רגע אחד. אם אין לי מקורות, מתי היו

מקורות? יש מקורות של סל, בבקשה, אתה צודק.

תקציב פיתוח, אתה צודק. יש מקורות שהוועדה אישרה את סל המימון. בבקשה.

שהוועדה תאשר את סל המימון, נתחיל להכין תקציב.

מ. שני; המקורות נעשו על ידי החוק. לא צריך לאשר לך

אותם.

ע. סלנט; סל המימון של החוק.

מ. שני; אין מונח "סל מימון".



ע. סלנט; רבותיי, אני מדבר מתוך כאב, שלא על מנת

להקניט. ואני מעריך את העבודה הנהדרת,

שמשרד הבריאות עשה, ואת העבודה יחד עם האוצר במסגרת האילוצים. ואני

אומר שהיו אילוצים עליהם. הרי אתם רק יצרתם את הפתרון של

ה- "linkage" לפני שלושה שבועות. אולי אני טועה בימים. נו אז מה?

עם ישראל היה יכול להיערך למצב של הוק ביטוח בריאות? הרי היה

,"linkage"זאת אומרת, שהמערכת

כולה יצרה מציאות של חוסר אפשרות. אז מה צריך לעשות? אז צריך לבוא

ולומר רק רגע אחד. אנחנו יצרנו מציאות בלתי אפשרית. ב"אנחנו", אני

מתכוון לנבחרי העם. לא יעזור שום דבר, זה אתם. ומאחר שזה כך, בואו

ניצור מצב שבשנת 95' אנחנו נרחיב את היעד, ונבוא למערכת כלכלית שמגלגלת

11.5

מליארד שקל, ונאמר לה - יש תקופת ביניים של 3 שנים. אנחנו שמים

היום את היעדים בעוד שנה למה אנחנו רוצים להגיע בעוד שנתיים, בעוד

שלוש. ואז נעשה את ההתאמות. ובסיכומו של דבר, נגיע למערכת, שאנחנו

החלטנו מבחינה לאומית להשקיע בנושא הבריאות-. אבל מהיום להיום, מה

אתם יוצרים?

יוצרים משבר מכיוון, שאין כסף. ואני לא מדבר על 94'. זה חסרון כיס,

וחסרון כיס ברור, שנעשה על ידי הממשלה. זה הסכמי שכר ותעריפי

אשפוז. וזה מטיל חובות עבר, מכיוון שתנאים סוציאליים הולכים אחורה.

עכשיו באים ומדברים על סל בריאות. מה זה סל בריאות? כמה כל אחד הוציא?

השאלה היא מהי שביעות

הרצון של האוכלוסייה. בשנתיים האחרונות קבעו סקרים לא

שאנחנו הכנו, שקופת חולים מאוחדת נותנת את השירותים הטובים ביותר.

לאוכלוסייה יש שביעות רצון מלאה. היא לא אמרה את זה על כל המערכת. זאת

אומרת, יש איזושהי דיפרנציאציה. קובעים מחיר בפיקוח על

מוצר שהוא לא מוגדר. כשאתה מדבר על ליטר חלב, אז אתה יודע שזה ליטר

חלב.

ולאן שלא תלך תשלם אותו דבר. אבל המוצר שלנו לא מוגדר כך. אז איך אפשר

להשוות מחירים? אתם רוצים להלאים את מערכת הבריאות? אפשר. ואז כולם

יקבלו אותו דבר, וישלמו אותו דבר. טענות על קפיטציה, מכון ברוקדייל

קבע,

ואני מוכן לחזור לקפיטציח שלו. זה נותן לי עוד כסף. אני מסכים עם מכון

ברוקדייל. באים ואומרים לנו, תראו רבותי, אנחנו היום מדברים על

יציאה מקו משותף ממכנה משותף לכלל המערכת, אז קודם כל, בואו תתנו לנו

כסף. תנו לנו יכולת לעמוד בקו המשותף הזה. יכול להיות ויכוח לכאן,

ויכוח לכאן, אבל תנו לנו כסף כדי שנוכל להתחיל כמו שצריך. ה-255 מתייחס

לשנת 95', אני מדבר חובות עבר. אני מדבר התחייבויות עבר. גם זה צריך

לעשות. עכשיו לקח לעשות את הסכם ההבראה של קופת חולים הכללית, שצריך

היה לעשות אותו, לא עכשיו, לפני 3 שנים, היו חוסכים כסף, עכשיו מה

יגידו לנו, לכו תממנו עצמכם על ידי הבנקים? אנחנו לא נכנסים לשם,

רבותי, זה לא השטח החזק שלנו, עכשיו מה עשיתם? הורדתם לנו רגל, שמתם

לנו פרוטזה, עכשיו אתם רוצים ללמד אותו ללכת. אנחנו רצנו יפה מאוד

קודם, תנו לנו לרוץ.

נושא טיפת חלב ובזה אני אסיים, הרי חלק מטיפות החלב מתנהלות על ידי

משרד הבריאות, בשיתוף עם הרשויות המקומיות, אז אני אומר, הם מתנהלות

שמה, אין בעיה, מסתדרות עם התקציב שלהן, אני הייתי אומר ככה, אולי זה

פתרון, תעמידו את השירות הזה למכרז שיעשה את זה גורם זר, תאמינו לי

יעלה פחות כסף לעם ישראל, אני אומר לכם, ואם לא שמשרד הבריאות, יחד עם



הרשויות המקומיות יגיש את השירותים בכל הארץ. למה בחלק מהארץ כן, יש

הבדלי גישות, הבדלי אוכלוסיות.

הנושא האחרון זה נושא עולים חדשים. אני מציע לא לתפוס טרמפים על סוגי

אוכלוסיות, לא זאת הבעיה, אנחנו ככלל, הקופות הקטנות כפי שאתם קוראים

מבטחים אחוז הרבה יותר גבוה מחלקנו באוכלוסיה. פי 2 לפחות באוכלוסית

העולים החדשים. אבל לא זאת הבעיה, אתם חייבים להבין שאנחנו חייבים לקבל

כסף. כסף זה סל מימון וסל מימון זה אתם, שיקבע על פי חוק, יחד, תסייעו

למשרד הבריאות להגיע למה שהוא חושב שצריך להגיע. אני לא מסוגל להגיע

לקיצוץ כזה, כפי שהאוצר מכתיב לי. תודה רבה.

ת. גוז'נסקי; ברשותכם גביתתי ורבותי, אני יכול להבין כל

נציג שיושב פה, אם זה מנכ"ל של קופה מנהל

בית חולים וכל הנציגים המכובדים האחרים, שיש לכם בטן מלאה בעיות

וטענות. אני באמת מבינה את זה. ואני חושבת שכולנו שותפים לדאגה, הדאגה

האמיתית, אנחנו נמצאים ב-2 בינואר, הולכים לעשות מהפכה ואיש לא חותם

לנו ערבות מדוייקת איך אנחנו נדבר ב-2 בינואר 96', באמת. אבל היום לא

התכנסנו לדיון על זה שחוק ביטוח בריאות הוא רע או טוב, באמת לא התכנסנו

לדיון על הנושא הזה. אם רוצים לקיים דיון על הנושא אם חוק ביטוח בריאות

הוא רע או טוב, בבקשה, תקבע סדר יום כזה ונקיים דיון, אם זה חשוב.

תעזרו לנו לקבל החלטות נכונות לגבי השאלה שעומדת. נאמר לנו ככה, מקורות

הם כאלה וכאלה וכאלה ועלות הסל היא 14 וכך וכך מזה הקופות 12 מליארד

300, ואני מחכה, כבר שלוש שעות, יושבת ומחכה מכל הנוכחים שהם לא משרד

הבריאות, אלא הגורמים האחרים, זה נכון 12 מליארד 300 או לא נכון 12

מליארד 300? אתם תוכלו להגיש שירות רפואי ב-12 מליארד 300 או לא? אני

אומרת, אתם לא מרכזים את הטענות שלכם, אתם לא אומרים לנו מה

האלטרנטיבות שלכם, אתם לא מדייקים בדיוק מה הדרישות התקציביות שלכם,

אתם לא אומרים באיזה תחום- בדיוק מה, אתם רק אומרים לנו שהכל עומד

להתמוטט ואני עכשיו שואלת אתכם מה אנחנו נחליט מחר כשנבוא לחשוב מה אתם

דרשתם. מול משרד הבריאות מה אתם דורשים? תגידו לנו סוף סוף, אי אפשר,

אני לא מבינה.

מ. שני; תודה רבה, אני חושב שהמסמך של קופת חולים

הכללית שהוצג לנו בכתב הוא מסמך מאוד

מפורט, מאוד ברור, הדברים שאמר מנהל קופת חולים מכבי היו מאוד ברורים,

זה נכון שבשלב מסויים התדרדרנו גם לויכוח תיאורטי על בעד או נגד חוק

ביטוח בריאות או קפיטציה, אבל אם זה במסגרת הזמן שהוקצב, אני לא רואה

בזה פסול, אנחנו סיימנו בזה, לשמוע את מנהלי קופות החולים. כל מנהל

קופת חולים שחושב שהוא יכול לתרום לעצמו ולכתוב לחברי הוועדה, להמציא

לנו עד מחר בבוקר, מסמך כתוב, עם תשובות יותר חדות ויותר ברורות לשאלות

של ח"כ גוז'נסקי מוזמן, אין שום בעיה. פרופ' הרט, אני מבקש לא לדבר על

ה"קפינג", אני מצטער אבל אני חייב לומר את זה, אנחנו שמענו את עמדותיכם

לפחות בשתי ישיבות, אני הייתי מבקש ממך להתייחס לנושא שעל סדר היום, לא

על ה"קפינג", זה ברור לנו מאוד, המצוקה שלכם ברורה, תתייחס לזה דרך

הפריזמה של עלות סל השירותים בלבד.

י. הרט; אני קודם כל רוצה לומר, שאנחנו יושבים כאן

הבוקר ושומעים את הבעיות של קופות החולים

והמסקנה הברורה היא, שלקופות החולים במתכונת הנוכחית אין כיסוי מלא לסל

הבריאות כפי שהוצע. אנחנו קודם כל רוצים להבהיר בצורה חד משמעית, החוק

יוצא לדרך, בתי החולים מעוניינים בקופות חולים מאוזנות, בתי החולים לא



רוצים על חשבון קופות החולים לפתור בעיות, אבל חחוק יצא לדרך והעובדה

היא שאת כל הבעיות של קופות החולים הפכו בתי החולים לשק אגרוף שמכים את

בתי החולים על ימין ועל שמאל. רבותי, הכל מוגדר, אבל אין שום הגדרה,

ח"כ כץ, לנושא של תשתיות וציוד. שתי חברות כנסת נכבדות מן הוועדה, הזו,

ח"כ בלומנטל, ח"כ תמר גוז'נסקי, ביקרו בבתי חולים, בין השאר בבית חולים

השרון, לבדוק תנאים פיסיים של מעבדות. אני מבקש שחברי הוועדה, יקימו

ועדה שתבוא לבדוק תנאים של מחלקות אשפוז בבתי החולים, במספר בתי

החולים, מצב של תשתית, מצב של ציוד, אני בא הבוקר מחדר שהיו מאושפזות

בו 10 חולות, קשה ביותר, שחולה אחת הפריעה לכולם וכל ה-10 לא ישנו כל

הלילה, חולות קשות, זה תנאים שבלתי הולמים את 1995. רבותי אין כסף

מספיק, אין מספיק בחוק ובסל אין מספיק לפיתוח ולתשתיות בבתי החולים

ולהחלפת ציוד ישן.

דבר נוסף הוא נושא מחקר והוראה. שמענו הבוקר ממנכ"ל קופת חולים הכללית,

שאין לו כסף למחקר לבתי החולים של הקופה, רבותי, אין כסף, למחקר והוראה

בחוק, לכלל בתי החולים וההוראה והמחקר הם אלה שקידמו את בתי החולים, הם

אלה שקידמו את רמת הרפואה במדינת ישראל, הם אלה שגם נתנו לקופות החולים

כולם, רופאים מעולים שהרופאים הם תוצרת בתי החולים, הרופאים האלה.

אני רוצה לומר ככה, אנחנו מבקשים שכל התוספות שאנחנו מדברים עליהם

ינתנו לא על חשבון קופות החולים, אלא ינתנו ישירות לבתי החולים תוספת

של 1.5%לפיתוח לכל בתי החולים, גם בתי החולים של קופת חולים הכללית.

אנחנו מבקשים שינתנו תוספת למחקר והוראה בגובה של בין %1.5 ל- 2%

מהתקציב של כל בית חולים למטרות מחקר והוראה, אנחנו מבקשים שתוקם ועדה

משותפת לוועדה הנכבדה הזו, להנהלת משרד הבריאות והאוצר ולמנהלי בתי

חולים כדי לעקוב במשך השנה, שלא תהיה פגיעה בבתי החולים, שלא יהפכו בתי

החולים לשק האגרוף ושיפגעו בהם. תודה רבה.

מ. שני; תודה רבה. רבותי, אנחנו לקראת סיום, יש עוד

נציג שרוצה להעיר הערה? פרופ' רווח וד"ר

בלשר.

מ. רווח; אני רוצה להעיר הערה מאוד מאוד קצרה שאמרתי

אותה גם בהזדמנות אחרת ואני חושבת שהיא לא

נושא שניתן לדון בו ולסכם אותו על רגל אחת, אבל הוא בוודאי נושא שצריך

להעסיק את הוועדה ואת משרד הבריאות ואת קופות החולים ואת בתי החולים.

החוק מניח תחרות בתנאים סבירים בין קופות החולים. שמענו כאן את

ההסתייגויות, אבל בסך הכל הוא מניח את ההנחות בצורה ברורה. בלי החוק יש

תחרות שיכולה להתקיים בצורה הוגנת ונכונה על זמינות ואיכות השירותים

בין בתי החולים הכלליים במדינת ישראל. אין שום סיבה שתתקיים תחרות שהיא

בלתי מוגדרת, זאת הבעיה בין בתי החולים לבין קופות החולים ואני מתכוון

לטווח האפור של רפואת מומחים, טכנולוגיות מתקדמות, מפני שהתחרות הזאת,

שהיא בלתי מבוקרת, היא בלתי מוגדרת, יש השקעה כפולה ומשולשת בין תשתיות

לא רק בין קופות החולים אלא גם בין קופות החולים לבתי החולים, זה

מעבדות, זה מכונים, אבל זה לא רק זה, זה תשומות של כוח אדם, אותם

רופאים, אותם עובדי רפואה, מועסקים פעמיים ופעמים, שלוש פעמים, באותה

החברה. זה לא בהתנדבות. בקיצור, נראה לי שיש כאן טווח משמעותי, שאם

נכנס אליו כמו שצריך יכול להיות שאפשר לעגן רפואה מעט יותר טובה

במושבים הקיימים ואם יגדילו גם את המושבים על אחת כמה וכמה.

י. בלשר; זה פעם ראשונה, אני חושב שארגון מנהלי בתי

החולים נזעק עד כדי כך, והחליט לצאת למאבק



פרופסיונלי יחד עם ההסתדרות הארצית, בנושא של השירות של בתי החולים

שינתן במסגרת החוק. אנחנו חושבים, אני לא רוצה לחזור לעניין של

ה"קפינג", אבל שמענו פה נתונים שרק מחזקים את ה"ביליג" הלא ורוד של

שירות בתי החולים שיינתן לציבור על ידי הדחפות של תורים מחוסר תקציבים

וזה יגרום לכך, שאם הכל יתנהל כשורה, אז ברבע האחרון, בשליש האחרון של

שנת 95', לא יהיה כסף להמשיך. ואני לא רוצה להרחיב את הדיבור על המחקר

ועל ההוראה שעליה דיברה ד"ר צנגן בישיבה הקודמת. אבל אני אשתמש במושג

שנשמע פה וזה הזרמת כספים חוץ קפיטטיבית, זאת אומרת, אנחנו מדברים על

תוספת כספים יהודיים לבתי החולים כפי שד"ר הרט פרט אותם, לצורך פיתוח

תשתיות, לצורך הוראה ומחקר ובעיקר, הסעיף הגדול ביותר, לצורך טיפול

שוטף של בתי החולים באמצעות הזרמה ישירה. תודה רבה.

קריאה ; למרות שהיו גישות של שהביאו מנהלי בתי

החולים משר הבריאות, משר האוצר, הדברים לא

הגיעו לידי מימוש וההזדהות הרפואית הכריזה על סכסוך עבודה לפני כ-10

ימים ואנחנו לא רוצים לגרום ל.. על מערכת הבריאות.

היו"ר י.כץ; מנכי'ל משרד הבריאות ואחר כך הישיבה ננעלת,

מחר בשעה 11:00 בהמשך לישיבת הוועדה, אנחנו

נפסיק את הדיונים, ב-11:00 אך ורק חברי הוועדה.

מ. שני; א' מר רוטר, אני נדהמתי היום לשמוע שאתה

דיברת על ההוצאה הדרושה לכל נפש נטו. שר

הבריאות הביא לוועדה לפני 5 חודשים הצעה להגביל את מספר החברים העוברים

מקופה לקופה מתוך חשש שאין לכם תשתית. אתם טענתם שיש תשתית. אם טענתם

שיש תשתית, מדוע אתם רוצים היום כסף? אם אין לכם תשתיתז למה לא הסכמתם

להצעתנו בשנה הראשונה, למען טובת הציבור להגביל את מספר העוברים?

נקודה שניה, משה רווח, אם ההסתדרות הרפואית תבוא למשרד הבריאות בהצעה

לבוא ולבטל כפילויות, אני מברך, אני אשמח להושיט יד, אמרתי את זה גם

לד"ר אורנשטיין לפני שבוע ואני מצפה להצעה של ההסתדרות הרפואית.

3. עד לפני שעה לא קיבלתי כל הודעה מההסתדרות הרפואית, מסמך רשמי על

סיכסוך עבודה, כתבתי אתמול לד"ר צנגן שזה לא הגיע, אני רוצה להפנות את

תשומת ליבכם שאין מכסות, אין פגיעה בשיקולים הרפואיים ואני גם הודעתי

בשעתו לד"ר אורנשטיין ושלחתי לד"ר צנגן שאנחנו מבקשים שהרופאים ינהגו

רק לפי מצפונם ולא בהיבטים כלכליים, כך שלי לא ברור סכסוך עבודה מהו.

4. הוראה לא שייכת לחוק, פיתוח לא שייך לחוק, ומחקר, מעבר לשתי מלים

החוק לא מתייחס אליהם. החוק דן בטובת האזרח. אז בואו נסתכל מהי מטרת

החוק.

מאותם מקומות שהיו לפני החוק, סליחה, החוק פותר נתבך אחד, אם מישהו

רוצה שנאמר לו מאיפה יש הוראה, אין לי בעיה, נעשה הפרדה במחיר יום

אשפוז, אם זו הצעה של איגוד מנהלי בתי החולים אני אתם להם את הפתרון.

ד"ר לשר, שאלה לי אליך, אתה מדבר על הקפינג, האם אתם נגד הסכם ההבראה

של קופת חולים כללית? בשום מקור חוץ מהסכם הבראה של קופת חולים כללית

לא מופיע מונח של קפינג, אין. הוא קיים רק בהסכם הבראה של קופת חולים

כללית, הוא מונח גלובלית ואני רוצה להבין, אני הבינותי שארגון רופאי

קופת חולים הסכימו להסכם הזה, זה המקום היחיד שיש קפינג. אם אתם נזקקתם

לקפינג, מדוע אתם פונים אלי?

ג' לא יכול להיות תורים, בוודאי אל בסוף השנה, התשלום ימשיך להנתן

בצורה דיפרנציאלית, מי שלא יבצע לא יקבל תשלום, מי שיבצע יקבל תשלום,



לכן מה הקשר לסוף השנה? לי לא ברור, אנחנו לא פוגעים במערכת

הדיפרנציאלית, ואס ככה, אני עוד לא מבין בדיוק מנין יש תורים.

דבר אחרון רבותי, החוק קבע את מקורות החוק, וכפי שהראנו יש מליארד יותר

מעל מה שקבע החוק. אם אני אסכם את מה שנאמר פה היום בחדר, יש פה בקשה

מכולם לפחות למליארד נוסף. אין, הוא לא קיים, הוא איננו, אני נלחמתי

כאריה לקבל מה שיכולתי, אינני רואה את ממשלת ישראל מאשרת או את ועדת

הכספים מאשרת ולו שקל אחת נוסף. לכן שאלה היא היום, יש חוק, אנחנו

מסכימים ששלוש קופות החולים, לאומית, מכבי ומאוחדת צריכים סיוע ועל זה

נלחמנו. מעבר לזה, אני לא מכיר מקורות נוספים.

היו"ר י. כץ; תודה. אני מבקש מכל הגורמים שנמצאים כאן,

משרד הבריאות, אדוני המנכ"ל, מנהלי כל אחת

מקופות החולים ומנהלי בתי החולים, אנחנו הודענו בשעתו שנקיים מעקב כל 4

חודשים או כל 6 חודשים אחר רמת השירותים. אנחנו מבקשים שאתם תפרטו לנו,

תעבירו אלי מסמך על 20-30 סוגי שירותים ניתוחים או טיפולים שאתם חושבים

שהם יכולים להוות אינדיקציה.

מ. שני; ח"כ כץ, לא נאריך את המעקב שלנו, כבר

קיבלנו אותם מכל בתי החולים, אנחנו מבחינה

לאומית ננהל מעקב, יש לך פה גם שהייה, יש לך גם פטורים, כולל התייחסות

אמבולטורית לנתוחי ראש, קטרקט, לב פתוח, צינטור ויש מערכת אמבולטורית.

מה שאני מבקש מאנשי התקציבים של משרד

הבריאות להמציא לנו עד מחר בבוקר ניתוח

תקציבי על מהות הפערים שבתקציבי קופות החולים השונות ל-94י ו-95'.

י. לס; אפשר להוסיף בקשה לנתון שיהיה מחר, בשנת

95', על פי נתוני הממשלה ומדיניות הממשלה,

כי היא הרי מכתיבה על כל שקל, מה תהיה ההוצאה הממוצעת לנפש אחת לשנת

95' בכל קופה וקופה, בשנת 95' ובשנת 94' להשוואה במחירי 95'.

היו"ר י. כץ; אוקי, אני מבקש רק עד מחר ב-9:00 בבוקר

להמציא את זה.

מ. שני; ח"כ לס, אנחנו יכולים לתת את הנתון

התיאורטי לראשון בינואר, מכוון שאנחנו לא

יודעים לחזות את העולים החדשים ואת החיילים. זה יהיה נתון לינואר 95'.

הישיבה ננעלה נשעה 10;13