הכנסת השלוש עשרה

מושב רביעי



נוסח לא מתוקן



פרוטוקול מס'255

מישיבת ועדת העבודה והרווחה

שהתקיימה ביום ה', כ"ו בטבת התשנ"ה, 29.12.1994, בשעה 08:30

נכחו;

חברי הוועדה; היו"ר י. כץ

נ. בלומנטל

ע. לנדאו

י. לס

מוזמנים; שר הבריאות, א. סנה

מ. שני, פרופ', המנהל הכללי, משרד הבריאות

ב. לב, ד"ר, משנה רפואי למנכ"ל, משרד הבריאות

ג. בן-נון, ראש אגף תכנון, משרד הבריאות

י. נבו, תקציבן, משרד הבריאות

כ. שלו, עו"ד, הלשכה המשפטית, משרד הבריאות

י. בן-חי, דוברת, משרד הבריאות

מ. מוהליבר, עו"ד, הלשכה המשפטית, משרד

הבריאות

ד. עוזר, רפרנט אגף התקציבים, משרד האוצר

ד. אורנשטיין, לשכה משפטית, משרד המשפטים

ש. מדינה, משרד העבודה והרווחה

ש. כהן, סמנכ"ל מחקר ותיכנון, המוסד לביטוח

לאומי

ר. הורן, עו"ד, הלשכה המשפטית, המוסד לביטוח

לאומי

ד. אלקיים, מחלקת גבייה, המוסד לביטוח לאומי

מ. בלבינדר, מחלקת גבייה, המוסד לביטוח לאומי

ג'. וסרמן, עו"ד, הלשכה המשפטית, המוסד לביטוח

לאומי

ר. שטיינר, מחקר, המוסד לביטוח לאומי

ש. כהן, מנהלת מחלקת הרווחה, משרד הקליטה

ע. סייג, ראש מדור בריאות, משרד הקליטה

ס. שנקר, מחלקה משפטית, משרד הקליטה

ח. ישראל, התאחדות התעשיינים

מ. צנגן, ד"ר, יו"ר הסתדרות הרופאים

ל. ופנר, עו"ד, סגנית יועץ משפטי, ההסתדרות

הרפואית

ד. מיכאלי, פרופ', יו"ר הוועד המנהלים, קופת



חולים כללית

א. קפלו, ד"ר, המנהל הכללי, קופת חולים כללית

ז. ורמברנד, סמנכ"ל כספים, קופת חולים כללית

ט. אבידן, ראש אגף התקציבים, קופת חולים כללית

ד מלמדוביץ, מנכי'ל, קופת חולים לאומית

א. מידן, ד"ר, מנהל המחלקה הרפואית, קופת חולים

לאומית

ע. סלנט, מנכ"ל, קופת חולים מאוחדת

י. עליאש, חשב הקופה, קופת חולים מאוחדת

ר. רוטר, מנכ"ל, קופת חולים מכבי

י. גנור, ראש אגף הכספים, קופת חולים מכבי

י. שנקר, קופת חולים מכבי

י. הרט, פרופ', ארגון מנהלי בתי החולים

מ. משיח, ד"ר, ארגון מנהלי בתי החולים

ש. שרף, ד"ר, ארגון מנהלי בתי החולים

מ. רווח, ד"ר, ארגון מנהלי בתי החולים

י. פרוסט, ד"ר, ארגון מנהלי בתי החולים

ג. אבישי, מנהלת לשכת הקשר של ההסתדרות

א. אשכנזי, הסתדרות עובדים לאומית

ע. כהן, הסתדרות עובדים לאומית

ד. זלינגר, יו"ר הסתדרות עובדים מכבי

א. פרסר

מזכירת הוועדה; א. אדלר

חבר המתרגמים בע"מ

תקנות לחוק ביטוח בריאות ממלכתי



תקנות לחוק ביטוח בריאות ממלכתי

היו"ר י. כץ; על סדר היום תקנות לחוק ביטוח בריאות ממלכתי,

עלות סל שירותי הבריאות התשנ"ה-1994.

שר הנריאות א. סנה; אנחנו ניגשים עכשיו למעשה לאישור הסופי והמסכם

של אישור התקנות, והדבר שאולי הוא לוז העניין

זה עלות הסל. הגענו לסיכום אתמול עם האוצר, והסיכום שאני אבקש לו את

אישור הוועדה הוא 14 מיליארד 217 מיליון שקלים.

לתחום הזה יש מספר מרכיבים. מרכיב אחד זה הקופות, הסך הכולל של

הוצאותיהם, ומדובר ב-12 מילארד 306 מיליון שקל. החלק הממשלתי, אותם

שירותים שניתנים על ידי הממשלה, שזה אומר מילארד 336 מיליון. המרכיב של

הממשלה, 35 מיליון שהוקצו במיוחד בשיפורים טכנלוגיים. כל נושא

היולדות, שמוצע פה בנפרד בסך 540 מיליון שקל, כולל 14 מיליון 217.

הימים האחרונים הוקדשו למאמץ כיצד ללכת לקראת שלוש הקופות, לאומית,

מאוחדת ומכבי. כאשר ברור שהקפיטציה שיצרה איזון אחר בין הקופות מבחינת

התשלומים יצרה מצב קשה לקופות האלה. כי ההסתגלות שלהם לשינוי בקפיטציה

היא הסתגלות יותר קשה, ולכן נעשה מאמץ למצוא להן מקורות, לתמוך בהן כדי

שהן יוכלו להיכנס לעידן החוק לא בנתונים של קשיי תפעול, וקשיי תפקוד,

ולדבר הזה הוקצה סכום כסף נכבד. אני מאמין שבתנאים האלה, כפי שנתאר

אותם בהמשך, אפשר להתחיל את החוק בצורה סבירה לכל הגורמים.

בכל שלב טענו כלפינו שאנחנו מקפחים גורם אחד, ומעדיפים גורם אחר,

והגורם המקופח משתנה מיד פעם, באופן פריודי, משבוע לשבוע, לפעמים

מישיבה לישיבה. אני חושב שסך הכל בקו תחתון לכל הגורמים אין סיבה לבוא

בטענה. ואני מבקש שהוועדה תאשר לאחר שתשמע את ההסברים המפורטים.

מ. שני; לסל השירותים יש כמובן עלויות, יש מקורות. אני

אתחיל בעלויות. הסל הנוכחי שהקופות מחוייבות לו

מיום ראשון, עלותו היא 12 מיליארד 306 מיליון. והוא נבנה על בסיס זה

שלקחנו את תקציבי הקופות מ-93' ל-94' והעלנו את המדדים החזויים ל-95'.

חזויים גם בגין מחיר יום אשפוז, גם בגין תוספת של 4% לעלות התרופות,

כמקדם טכנולוגי, ואת תחזיות המדד.

בנוסף לכך, יש בתקציב הממשלה תקציב שכרגע נמצא במשרד הבריאות, מיליארד

336 מיליון, שהוא מיועד לשלושה נושאים, בריאות הנפש, גריאטריה ובריאות

הציבור.

כמו כן סוכם שישמרו 35 מיליון אשר יוקצו כמובן בעתיד, באמצעות קופות

החולים, והם לשיפורים טכנולוגיים. הואיל ובמשך השנה יכולים להיות

תרופות, בדיקות, טיפולים שאינם בבסיס התקציב, הרי שמועצת הבריאות תמליץ

בפני השרים, שר הבריאות ושר האוצר, על תוספת טכנולוגית, עומדים לרשותה

35 מיליון, ההקצאה תהיה כמובן כמקובל.

ובנוסף לכך, יולדות שהעלות שלהם הנוכחית היא 540 מיליון. אנחנו נדגיש

כאן יותר מאוחר מדוע חייבים להוציא את סל היולדות מהחוק, ולשמר אותו

במציאות הנוכחית, כי אחרת אנחנו יוצרים מצב לא מאוזן, פרט לעובדה

שאנחנו גם נקבע את התזרים של בתי החולים.



יש לכם אם כן את השקף כפי שאני למעשה הזכרתי אותו. 12,306 עלות הסל.

עלות סל הממשלה מיליארד 336. טכנולוגיה 35. ויולדות 540.

העלות שאנהנו מבקשים אם כן לאשר היא 14,217. מול העלות אנחנו רוצים

להציג מה הם המקורות שמצויים ברשותינו כדי לממן את השימושים.

במסגרת ביטוח לאומי, אשר יחלק את מרבית הכסף לקפיטציה, ומיעוטו במחלות

קשות, יש 11 מיליארד 484 מליון, עוד 35 מיליון שכיום נשמרים, ותשלומים

שהקופות גובות אם בגין תרופות, או בגין שימושים אחרים, למשל ביקור אצל

רופא, וכד', ו-659 מיליון. לכן, אנחנו מדברים על 12 מילארד 178.

כאשר אנחנו לקחנו את תקציב קופות החולים המאושר לשנת 95' והשוונו אותו

לתחזית של הקצאה, הן על ידי ביטוח לאומי והן על ידי מחלות קשות, ראינו

שבשלוש קופות חולים יהיה גרעון, לעומת עודף בכללית. יהיה גרעון לא גדול

בלאומית, גרעון יותר גדול במאוחדת, וגרעון בעל משמעות מאוד גדולה בקופת

חולים מכבי.

לכן, מתקציב משרד הבריאות אנחנו מבקשים להקצות 255 מיליון ש"ח כתמיכה

בשלוש קופות אלה במעבר לחוק. אנחנו סבורים שהשנתיים שלוש הראשונות הן

תקופת מעבר. גם בעבר ניתנה התחייבות כזו לקופות, ולכן צריכה להיות

ההקצאה הזאת.

וכפי שאמרתי קודם, יש בתקציב הממשלה עוד מילארד 336, לבריאות הנפש,

גריאטרי ובריאות הציבור. לכן אנחנו מדברים על 13 מיליארד 769. המקורות

בביטוח לאומי ויולדות הם 500 מיליון, ולכן המקורות הם 14,269. יש פה 42

מיליון יותר ממה שאנחנו מדברים בשימושים. זו התמונה הכוללת.

אני אנסה להראות את החלוקה בארבע קופות החולים, ואתחיל דווקא במצב

הנוכחי עם היולדות, ואתם תוכלו לראות שאנחנו יוצרים תמונה מעוותת

במערכת הבריאות.

למעשה מה שאנחנו מראים פה, שימושים פירושם התקציבים המאושרים של

הקופות, ואנחנו מציגים את המקורות. לכללית יש עודף גדול, יש לנו גרעון

בלאומית, במכבי ובמאוחדת, למרות התמיכה של 255 מיליון. ז"א למעשה אנחנו

מדברים על גרעון נוסף של 120 מיליון שנוצר אצל שלוש קופות החולים

הקטנות. הכללת יולדות בסל, 29 ו-41 הם 70, ועוד 45 הם 115. זה נוסף

ל-255 מיליון שהצגנו בשקף הקודם, שהוא תמיכה בקופות החולים.

לכן, אנחנו נבקש שינוי חקיקה לפיו יולדות ישמר במתכונתו הנוכחית. שלושה

יתרונות יהיה טוב יותר לנשים, קל יותר לאזן את חוק ביטוח בריאות, וטוב

יותר לבתי החולים.

בהתאם לתמונה הזאת, לאומית מאוזנת, מכבי שקיבלה מאיתנו סיוע משמעותי יש

לה גרעון של שני מיליון, ומאוחדת, שגם מקבלת סיוע, יש לה מיליון אחד

לגרעון.

מנהלי קופות החולים, אתם הכנתם את המסמך

שביקשנו? אני מבין שיש פה הסכמה כללית.



מ. שני; זה תקציב מאושר. לגבי קופת חולים כללית תקציבה

הוא פועל יוצא של הסכם ההבראה, ואני מבין

שהיו"ר ביקש את הסכם ההבראה, אני מעביר לו. לכן, לגבי כללית זה הסיכום.

לגבי הקופות האחרות, לפי החוק אנחנו לא צריכים לאשר את תקציבן.

אנחנו בכל אופן רצינו לראות איך הן מתאזנות, לקחנו את כל המדדים. אנחנו

גם שמענו הערות שלהם. קופות החולים הראו לנו שבגלל גידול במספר חבריהן,

במחצית השנייה של 1994, יש פגיעה בתחזית ההוצאה לאישפוז, ולכן אנחנו

בסיוע האוצר הוספנו לתקציבי הקופות 61 מיליון, מתוך 255. זה בגין

ההשלכות על האשפוז של החברים שהצטרפו לשלוש הקופות החולים בין מאי לבין

נובמבר. אנחנו יודעים את הנתונים האלה מביטוח לאומי, ולכן עשינו

תחשיב.

דרך אגב, עלות הסל כוללת בתוכה את כל הבלתי מבוטחים. שר הבריאות היקצה

בתוכנית מחשב מסודרת לקופות בצורה ספורדית, ובזה אני עונה למכתבו של מר

עוזי סלנט מאתמול. אנחנו יודעים כמה כל קופה קיבלה, ולכן עלות הבלתי

מבוטחים הוסכמה עם האוצר, נכללת בסל. מבחינתינו אין יותר סוגייה לליבון

עם האוצר.

בהתאם למשקלם של החברים, ומפקד שנעשה בנובמבר, באופן יחסי למשקלם.

יתירה מזו, היתה תחושה שאולי ננהג איפה ואיפה בסוגי אוכלוסיות,

אוכלוסיות בסיכון, אנחנו כמובן נהגנו לפי תוכנית מחשב ולא לפי התייחסות

ספציפית לאוכלוסיה.

נ. בלומנטל; אני מבינה שקופות החולים מקבלות פעם ראשונה את

הנתונים האלה, והייתי רוצה לשמוע מה יש להן

לומר עליהם.

דבר נוסף, הבטיחו לנו שנראה את עלות סל השירותים לפני שמאשרים אותו.

אבל אנחנו צריכים הרבה יותר פרטים. אנחנו לוקחים את סל השירותים הבסיסי

של קופת חולים הכללית, ונאמר שתהיה תקופת מעבר לקופות החולים האחרות

שסל השירותים שלהם ברובו היה גבוה יותר. מה בעצם אתם מוסרים לקופות

החולים האחרות, שהן מיד יורידו? אחרת איך יהיו להם את מקורות המימון

כדי להמשיך ולממן את מה שהן נתנו עד עכשיו? האם נכון יהיה לומר שאתה

כשר הבריאות בא למיליון וחצי אזרחים שמבוטחים בקופות חולים אחרת, שהם

לא קופת חולים הכללית, ואומר להם שמה-1.1 הם יקבלו סל שירותים. יקבלו

הרבה פחות ממה שהיה להם בעבר. ואיך אתם מצפים לראות שקופות החולים

תערכנה. הלא יש מעבר, איך הן אמורות להערך מבחינת מה שהן מציעות לחולים

שלהם, מה לגבי ההוראות שהם נותנים לרופאים השונים, לאחיות במקומות

השונים. כל מקום ומקום, מה הם אומרים, מה הם מודיעים להם. מה ההנחיות

שהקופות עצמן מורידות, האם יש להן זמן להערך?

אם הם ממשיכים לתת את הסל, שהוא עכשיו גבוה יותר, מי יכסה את הגרעון

שמתקיים לגבי כל טיפול למשל? אני גם חושבת שזה יהיה נכון שנשמע את

קופות החולים איך הן יכולות להתארגן כבר מהראשון, ביום ראשון.

אנחנו היינו רוצים כוועדה להבין גם לגבי התקציבים, על איזה תקציבים

בקופות החולים אתם הסתמכתם, לגבי סל הבריאות. לנו היו פה טענות קשות של



בתי החולים שהם מאמינים שהרמה של מה שהם יוכלו לתת לאוכלוסיה תהיה

פחות.

שר הבריאות א. סנה; שמי יתן? בתי החולים או קופות החולים?

נ. בלומנטל; גם בתי החולים.

שר הנריאות א. סנה; קודם דיברת על הקופות.

נ. בלומנטל; נכון. יש גם קופות, ויש גם בתי חולים, וגם בתי

החולים מול הקהילה, איך הם נערכים? מה הם

יכולים היום להציע? אין לגו פרטים. מי משלם? מה ישלם כל אזרח? כמה הוא

ישלם בעד תרופות? האם הוא ישלם תוספות? לא ישלם תוספות? מה התוספות?

האם הוא ישלם בעד תרופות מה שהוא שילם היום בקופת חולים, או מה שהוא

משלם בקופת חולים אחרת? לגבי קופות החולים, מה ההסדרים שלהן? לנו ידוע

על קופות חולים שמקבלות תנאים שונים ברכישה שלהן של שירותי בריאות, הן

בבתי החולים, הן לגבי תרופות.

אני מבינה שהממשלה הקציבה כאן סכום של 35 מיליון לקידום טכנולוגי.

הייתי רוצה לדעת גם מבתי החולים, וגם מקופות החולים, נראה לי שהסכום

הזה הוא סכום נמוך ביחס למה שהיום מוצע לגבי התפתחויות טכנולוגיות.

אני רוצה לשמוע מה הוציאו עד היום קופות החולים ובתי החולים ומשרד

הבריאות, בשנה לקידום.

שר הבריאות א. סנה; אחת מנקודות התורפה של החוק הוא שאין בו נקודות

תורפה. אם יש נקודת תורפה בחוק היא שאין בו דבר

שהוא ממוסד, ואנחנו שתלנו את הסכום הזה כתחליף זמני למה שאנחנו רוצים

לעשות במהלך השנה.

י. לס; אני רוצה להתייחס לשתי נקודות. אחת לגבי צד

השימושים, ואחת לגבי המקורות.

בחוק, כפי שנאמר, ויש כוונה לתקן את החוק, היתה איזה קונספציה שאומרת

שכל הכסף נמצא במקום אחד, כולל סל היולדות. והכסף הזה התחלק על פי

קריטריונים אובייקטיבים בעיקר של קפיטציה לקופות החולים. לפתע מוציאים

את היולדות, ולפי דעתי בטיעון שהוא לא טיעון. מפני שאם אומרים שרוצים

לשמור על חופש הבחירה של היולדת בבית החולים, אני מאוד בעד זה, ואין

שום סיבה שבעולם לא לקיים את זה.

יולדת רשומה בקופת חולים כלשהי, היא תבחר את בית היולדות מעייני ישועה,

או משגב לדך, או תל השומר, לפי רצונה, ואין שום פגיעה בזכות הבחירה של

היולדות בתוקף החוק. קופת החולים תשלם לבית החולים עבור היולדת מהכספים

שהיא קיבלה, בין השאר, תחת הסעיף של היולדות במסגרת הקפיטציה. כך

שהטיעון שצריך פה לשנות הוא טיעון שלא מובן לי, למעט טיעונים שהם לא

ממין העניין, שאני לא רוצה להיכנס אליהם. אין פה שום דבר שקשור לטובת

היולדת. טובת היולדת לא נפגעת.

מה שמדובר שיש קופה אחת עם אוכלוסיה צעירה, והרבה יולדות. וקופה שנייה,

עם אוכלוסיה זקנה עם הרבה אשפוז, ורוצים לעזור לקופה הצעירה עם הרבה

יולדות. זה הרי ברור מאליו. אבל אני אומר מבחינתו של האזרח.



אני מציע שאם כבר מביאים נימוקים לשינוי הדרמטי הזה, זה שינוי של חצי

מיליארד שקל, שיביאו את הנימוק הנכון. אין שום פגיעה באזרחית שיולדת,

גם אם ישאר המצב כפי שהוא. זה לצד השימושים.

היו"ר י. כץ; אנחנו לא נאשר בכל מקרה שום שינוי בנושא

היולדות, משום שזה מחייב תיקון חקיקה. אני מבין

שהמשרד הקדים רפואה למכה, ומסר לנו פרטים על הכוונה שלו בעתיד, וזה

לגיטימי. אבל אנחנו נקיים דיון נפרד בנושא של היולדות.

י. לס; זה יהיה רטרואקטיבי, כי בתקציב שאנחנו מאשרים

לקראת יום ראשון זה כבר מופיע. אני מציע

שישתמשו בנימוקים הנכונים, ולא יסתתרו מאחורי הגב של היולדת, לטובת

היולדת, כי טובת היולדת לא נפגעת. הקופות מוכנות לתת להן חופש בכלל.

נ. נלומנטל; לגבי מה שאמר יו"ר הוועדה, אני רואה שעכשיו

נידון חוק במליאת הכנסת לקריאה שנייה ושלישית,

והממשלה אמורה למשוך אותו, כי משהו לא הסתדר לה בחוק. אני לא חושבת

שלממשלה יש בעיה לשנות פה סעיף זה או אחר.

י. לס; אני מבין שמביאים לנו פה מספרים כדי שנאשר

אותם.

את הסעיף של 500 מיליון יולדות אני לא מאשר, ואני ניסיתי להסביר מדוע.

לגבי מקורות החוק. אני מברך על ההסכם שהושג בין שר הבריאות לשר הבטחון.

אני לא חושב ששר הבריאות עושה הסכמים עם רמטכ"ל. אבל בין שר הבטחון לשר

הבריאות הושג הסכם שיש בו משום פריצת החומה. סוף סוף הצבא התחיל להבין

שהוא ישלם מס בריאות. אבל אפשר להוסיף למקור אחר, אני גם לא מאשר את

המספר של המקורות, מפני שאפשר להוסיף לו סכום שאני מעריך בלפחות מאתיים

מיליון שקל. מאתיים מיליון השקלים האלה, או מאתיים וחמישים מיליון

השקלים, נובעים ממאה וחמישים מיליון שקל שישלם שר הביטחון בתור מעסיק

של צבא הקבע, ועוד כמאה מיליון שישלמו הקצינים הרווקים, וישלמו הקצינים

שיש להם אישה עובדת, בשביל עצמם. כי כאשר הם ישתחררו בגיל 45, דבר

ראשון הם ירשמו בקופת חולים. והם צריכים להביא לקופת חולים אקטוארית את

כל מה שהם שילמו מגיל עשרים. אולי יפרישו חלק מהפנסיה שלהם המהוונת

לקופת חולים. קיבלתי היום מכתב מאזרח שהוא מכיר אנשים שבגיל 45 מקבלים

פנסיה מהצבא של 4,000 שקל בחודש לכל החיים, קצינים עורפיים, והם לא

משלמים שום דבר. לכן אני לא מאשר את מקורות החוק.

לכן אדוני היו"ר, אני מבקש מהוועדה לא לאשר את סעיף היולדות. אני לפחות

מצביע נגד. כי אני רוצה הסברים יותר טובים למה. ואני לא מאשר את מקורות

החוק. יש עוד מקורות שלא נגעו בהם, אני מברך על הפריצה שהושגה, כי

העיקרון נשבר. הצבא לא יוכל לבוא בסיפורים שמטפלים בעצמו כביכול, לא

מבינים מה זה בכלל מערכת בריאות. הפירצה נעשתה ואני מברך עליה. צריך את

הפירצה הזו לשכב על הגדרות ולהרחיב. לכן אני מציע שהוועדה לא תאשר את

המספר של מקורות החוק, כי יש עוד מקורות, ולא תאשר את סעיף היולדות.

היו"ר י. כץ; החוק נחקק, והשאלה שאני שאלתי איזה שינויים

חברי קופות החולים יצטרכו להמשיך לשלם עבור

שירותים, על פי צילום מצב קיים 31.12. ולכן, כל הקופות עשו מקצה

שיפורים.



קופת החולים הכללית של ההסתדרות נדרשה על פי הסכם ההבראה לעשות כמה

שינויים. אנחנו קיבלנו הסבר מפורט מקופת חולים הכללית של ההסתדרות מה

היו השינויים מ-12.6.94. אני מבקש קודם כל לשמוע מכל אחד ממנהלי קופות

החולים האחרות, מדוע לא קיבלנו את המסמך הזהו

בעקבות הבקשה קיבלנו מכתב מד"ר בלוביץ' ממשרד

הבריאות. הוא כותב כיצד להכין את החומר.

למעשה ישנה הרי מסגרת ברורה של מתן שירותים, ומסגרת ברורה של גביית

תשלומים מהחברים. השאלה של היו"ר היתה מה היו השינויים שחלו מתאריך

12.6.94 עד היום?

אני סברתי שהמכתב שהגיע מברוביץ' זה בעקבות בקשה שביקש להמציא את

החומר. חשבתי שהוא רוצה להגיש את החומר בצורה מסודרת.

היו"ר י. כץ; הניסיון שלך מספיק עשיר כדי לדעת שהוועדה איננה

קשורה למשרד הבריאות, והיא עצמאית בפעולה.

אצלנו גמרו להכין את החומר אתמול בטיוסה בשעה

מאוחרת בערב. פשוט פסק הזמן שניתן היה קצר

מאוד, והעריכה וההדפסה תיקח יום אחד.

חבל מאוד שזה כך. אבל זאת המציאות.

הסדר יהיה כדלקמן. 1. תגובה של מנהלי קופות

החולים. 2. תגובה של מנהלי בתי החולים. 3. גורמים נוספים שירצו

להתבטא.

א. קפלו; קודם כל אנחנו רואים פעם ראשונה את המספרים

שהוצגו כאן. יש לנו השגות כבדות לגבי המשמעויות

שהוצגו, שכביכול לקופת חולים כללית צפוי עודף. אנחנו מבקשים לגבש תחזית

ל-95'. לכן אני מבקש שתהיה אפשרות להגיב על כך.

לגבי היולדות, אני חושב שאני מסכים עם כל מה שאמר ח"כ י. לס, נוסחת

הקפיטציה שאושרה על ידכם, שהיולדות זה בתוך הסל. ואם מישהו מחליט

להוציא את היולדות מהסל, אני מבקש לשבת מחדש על משחק הקפיטציה, יש לנו

גם מסמך רשמי ממשרד הבריאות שאומר שכך היה. משחק הקפיטציה שהיולדות

בפנים. אם היולדות בחוץ לפי תחשיבנו צריך לתקן את משחק הקפיטציה

במשמעויות לא מבוטלות, שלא תפגענה בקופת החולים הכללית, כפי שמהלך כזה

עלול לפגוע בה.

ר. תטי; אנחנו גם נחשפנו לנתונים שהוצגו כאן היום, ממש

עכשיו. ומטבע הדברים א"א להתייחס למספרים כאלה,

שהם כמובן מורכבים מהרבה מאוד פריטים, על רגל אחת.

על כל פנים, כבר על פניו נראים הדברים לגבינו ברמה של שואה.

התקציב שאנחנו הכנו, לא זה שהכינו עבורינו על פי הנתונים כפי שהוסבר

כאן, יצא מתוך הנחות מאוד מחמירות. אנחנו למשל לא הרשנו לעצמנו אפילו

את ה-2% מעל רמת ההוצאות של 94', כקש לתקציב מכבי. לקחנו את תקציב 94'

שלנו, לפי ההוצאה בפועל כפי שמסתמנת מהימים האחרונים של השנה. חישבנו



אותה לנפש, וציפינו לראות ב-1995 שלפחות רמת ההוצאה לנפש שמתוכננת

במונחים ריאלים לא תרד. חשבתי שמה שאנחנו עושים זה המינימום שמתבקש.

אני חושב שכל אחד שיקח את רמת השירותים של קופת חולים מכבי לפי שנים

93'-94' לנפש, את גודל האוכלוסיה המדודה, לא כפי שאני אומר אותה, כפי

שהמוסד לביטוח לאומי ימציא לכל הנוגע בדבר, יראה שיש כאן ירידה בסדרי

גודל של 12%-10% ברמת ההוצאה הריאלית לנפש. זה סדר גודל כזה של הנחתה,

ששום קוסם ארגוני מינהלי או אחר, לא יכול להתמודד איתו במכה אחת

ראשונה.

ד. מלמדוביץ; מכניסים אותנו לפאניקה שהסטנדרט של השירותים

ירד, והחברים יקבלו פחות ממה שהם קיבלו. אני לא

מקבל את זה. הסל הוא די רחב שיכול לפתור את בעיות הבריאות של

האוכלוסייה.

לעצם העניין, פה יש איזה מצב שונה, עד עכשיו הובטח בו גם על ידי שר

הבריאות, גם על ידי האוצר, גם על ידי חברי הכנסת, שכולם מתחילים לרוץ

בשאלה אחת בלי גיבנת. ואיתנו יושבים חודשים כבר, ואני לא רואה איך

אנחנו יכולים להיכנס למירוץ הזה. כי אם אני צריך ביום ראשון לשלם לבתי

חולים ואין לי, אם אנחנו צריכים לשלם לספקי תרופות ואין לנו, כי מגיע

לנו על סמך זה שהובטח ששנת 94', השינויים במשכורת שחלו בגלל הסדרים של

הממשלה, והאשפוז בגלל הממשלה. הדבר הזה לא יכול להיות. לכן חייבים

לגמור את הנושא הזה עד שאנחנו נתחיל לרוץ.

ע. סלנט; אני לא אחזור על המשפטים של קודמיי מבחינת חוסר

הידיעה של סדר הנתונים. אני לא מכיר את החלוקה

הפנימית. קיים הפרש של כמאה שלושים מיליון שקל בין החשבון שאני רואה

לפניי, לבין התקבולת שלנו לשנת 95'.

יש בעיה קשה בחודשים הקרובים של שנת 95'. בינואר פברואר, כפי שידוע,

אנחנו מפסיקים לגבות את דמי ביטוח הבריאות. לא תהיה לנו כל הכנסה

בחודשים ינואר פברואר. לא נהיה מסוגלים לעמוד בהתחייבויות השוטפות

שלנו, אלא אם כן יעשה איזה שהוא צעד בכיוון הזה. ואני מצטרף גם לדבריו

של מר מלמדוביץ לגבי סגירת פערי עבר, ויציאה לדרך בצורה מסודרת.

אנחנו בעבר לא הסתייענו בתקציב המדינה. אנחנו לא יודעים כיצד לנהל את

המגעים עם מערכות האוצר והבריאות. אנחנו רק חייבים לוועדה מעין הצהרה

או מאמר, שהרי בסיכומו של עניין, על פי יכולת המימון תתבצענה התפוקות.

ורמת השירות היא פועל יוצא של המהלך הזה.

היו"ר י.כץ; הוועדה לא תאשר היום את עלות סל שירותי

הבריאות. אנחנו נמשיך את הדיון בנושא הזה ביום

שני בשעה 10.30, למשך שלוש שעות לפחות. אני מבקש מחברי הוועדה לרשום את

זה לפניהם.

אני מקבל את ההערות שהושמעו לפחות במובן הזה, כמובן לא לגופו של עניין,

כי אין לנו נתונים. אבל ברור ומובן מאליו שאי אפשר להתייחס ללוז של

החוק הזה בצורה רצינית, ולהערך כראוי מבחינת סדר הדיונים בהתראה כה

קצרה, ובמיוחד ביום כזה שאנחנו נמצאים בלחצים של הצבעות תקציב. חלק



מחברי הכנסת לא ישנו בלילה. ולכן, אני מקבל את זה שאין מקום היום לאשר

את עלות סל השירותים. וצריך לקיים דיון נרחב נוסף בנושא.

אבל מנהלי קופות החולים מתבקשים להעביר למזכירות הוועדה עד יום ראשון

את המסמך שקופת חולים הכללית של ההסתדרות כבר הגישה אותו.

אדוני השר, אני בהחלט מעריך את העבודה הרבה שהושקעה על ידי משרד

הבריאות. גם עובדי משרד הבריאות ראויים לציון לשבח על הרצינות ועל

העבודה שהם השקיעו בהכנת העניין. אבל אנחנו כמחוקקים מהבחינה הציבורית

לא נעמוד בשום מבחן אם נאשר דבר כ"כ רציני בצורה כזו. אנחנו חייבים

לקיים דיון ולשמוע תגובה עניינית ורצינית, במיוחד לאור הערות הפתיחה

ששמענו, אבל גם בלי כל קשר אליהם. ואנחנו מתחילים היום בדיון.

ד. מיכאלי; מעבר למה שנאמר לגבי נוסחת הקפיטציה, נראה לי

קצת מוזר שרוצים להוציא את היולדות, בין היתר

משום שלכאורה לא סומכים על התשלומים של קופות החולים לבתי החולים. מאחר

שהדבר הזה, לפחות לגבי קופת חולים הכללית, מכוסה בהסכם ההבראה על ידי

שיטה של קיזוז במקור, אז בכלל הסיפור הזה נראה מופרך מיסודו.

אני חושב שהטענה הזאת מוטב לה שלא תשמע. לא יוצאים מהנחה שגורמים

ציבוריים אמורים לא לכבד תשלומים, ולכן צריך להפקיע מהם את הזכות ואת

החובה עבור התשלומים.

י. הרט; קודם כל אני רוצה להודות ליו"ר הוועדה, ולחבר

ועדה שהזמין אותנו לדיון הזה, שהוא חשוב מאוד.

אנחנו גם מבקשים להיות מוזמנים לדיונים הבאים.

אני רוצה להביע הערכה גם לשר הבריאות, על הפעילות שלו בחודשים האחרונים

למען המערכת. הבעיה היא קשה ומסובכת, והוא עשה רבות כדי להגיע ליום

הזה.

אם היה נדמה למישהו שמנהלי בתי חולים התנגדו לחוק, או שתקפו את החוק,

ההיפך הוא הנכון. מנהלי בתי החולים לאורך כל הדרך תמכו בחוק ביטוח

הבריאות, כי השרים הקודמים אמרו למנהלי בתי החולים שהחוק יביא הרבה כסף

לבתי החולים, והחוק יתן עידן חדש לבתי החולים.

בחודשים האחרונים, וגם היום, בעקבות הנתונים שהוצגו כאן הבוקר, אנחנו

מאוד מודאגים מה יקרה עם בתי החולים. אנחנו חושבים שאין פתרון כאן

לבעיות של בתי החולים. בתקציבים שמסתמנים לגבי בתי החולים לא יהיה להם

האמצעים לתת ב-95' מה שנתנו ב-94'. לא כל שכן בהתחשב בגידול האוכלוסיה,

או בתחלואה, במיוחד של העולים, שהיא כבדה והיא עולה כסף לטיפול

באוכלוסייה.

אנחנו מופתעים שלא הוצעה היום שום הצעה לגבי תשתיות של בתי החולים.

תשתיות בתי החולים הם מחוץ לסל כנראה, ואין שום דבר לגבי התשתיות, לגבי

החלפת ציוד.

מאה מיליון שקל שנתנו לשנה לבתי חולים של קופת חולים זה באמת התקדמות.

אבל אחרי עשרים שנה של פיגור, לצערי הרב זה לא יוכל לפתור את בעיית

התשתיות. אנחנו שמענו פה מנציגי קופות החולים שהם מבקשים להגיע, הובטח



להם להתחיל את החוק בקו ישר. מדוע בתי החולים לא יתחילו את החוק בקו

ישר! מדוע יהיו בתי חולים עם תנאי תשתית גרועים, עם ציוד שהיו צריכים

להחליף אותו לפני עשר שנים? עם מחלקות שמזמן לא קיימות בבתי חולים

מסויימים, מדוע?

אתמול ישבנו עם המנכ"ל בישיבה עם אחיות, ושמענו מאחיות תלונות קשות

מאוד על איך חולים מאושפזים בבתי חולים היום ב-4199, וב-1995 זה יהיה

יותר גרוע. כי האוכלוסייה מזדקנת. יש יותר חולים כרוניים, יותר חולים

מאושפזים בבתי החולים. ואם לא יהיה לנו פתרון לבעיה של התשתיות, בתי

החולים יהיו במצב הרבה יותר גרוע.

אנחנו מבקשים שהוועדה תיתן את דעתה ותמליץ בפני שר האוצר להקצות אמצעים

מיוחדים לפתרון בעיית התשתיות בבתי החולים, כך שבתי החולים יוכלו להגיע

לחוק הזה במשך מהלך השנה הקרובה, גם הם בקו ישר.

דבר נוסף, לא שמענו כאן איך ינתן הכסף לנושא מחקר והוראה. מחקר והוראה

זה לא הרבה כסף, אבל זה נושא שהוא עזר לקידום הרפואה בישראל. בזכותו

היום מדינת ישראל עומדת ברמה רפואית ומקצועית גבוהה מאוד.

בחודשים האחרונים פורסמו נתונים על הדרדרות של המחקר הרפואי בישראל,

ואין פה פתרון לבעיה הזו. ואני מאוד מבקש לשמוע גם משר הבריאות, מנכ"ל

משרד הבריאות, ואם אין פתרון, אני מבקש שהוועדה תמצא את הדרך. חייבים

לשמור על רמת המחקר וההוראה כפי שהיא דרושה למדינת ישראל, כדי להבטיח

שבתי חולים יהיו ברמה.

מ. משיח; גם אני רוצה להודות למשרד הבריאות ולהנהלת

המשרד על כך, שהם הבינו דווקא את העניין של

היולדות.

אני מבקש גם להדגיש שכל מנהלי בתי החולים, ללא יוצא מן הכלל, כל

ההסתדרות הרפואית ללא יוצא מן הכלל, מתחילת הדרך עד היום תמכה בחוק,

תומכת בו, גם היום, וכל הטענות שאנחנו היום מתנגדים לחוק, אינן מבוססות

על שום דבר נכון.

נכון הדבר, שמנהלי בתי החולים נזעקו כאשר הסתבר להם מתוך מידע שהובא

לידיעתם שבשנת 95' לא יעמדו לרשותם האמצעים, כפי שעמדו בשנת 94' כדי

לתת אותה רמת טיפול באותה זמינות ובאותה כמות. אנחנו בטוחים שהמשרד

במתכונתו המיניסטיראלית הפיקוחית החדשה יקדם את הנושא הזה במיוחד.

אנחנו יודעים מתוך העובדות שישנן בידינו, שבכמה נושאים, שלשמחתינו הרבה

מקובלים גם על הנהלת משרד הבריאות, עד הרגע הזה אין פתרון. אין פתרון

לנושא הגידול האמיתי של האוכלוסיה, כי כאשר קבעו מכסה של שני אחוז

גידול, ברור שזה אפילו לא עונה על גידול האוכלוסיה האמיתית. ז"א החליטו

שיהיה קיצוץ בשירות בתי חולים. זה בוודאי אנחנו לא יכולים בלי להתריע.

אנחנו לא יכולים שלא להסכים.

אנחנו מבינים שיש תהליכים, אנחנו מנסים להתריע, בעוד מועד. כי לנו ידוע

שבמשך שנים נעשו ניסיונות על ידי משרד הבריאות, לא רק בשנה האחרונה, או

בשלוש השנים האחרונות, להביא לאיזון בהוצאות של הקופות, ובעיקר של קופת

חולים כללית, ואכן הוזכרו כל הנושאים שהקופה לקחה על עצמה בהתנדבות. אם



זה בנושא הוראה, אם זה בנושא מחקר, ואם זה בנושא שעת חירום, ולא פוצתה

על זה, דווקא היא. וכנראה שגם זה מקור לגרעון, ובמשך שנים לא ניתנו

עשרות או מאות מליונים בודדים לקופה, כדי לאזן את תקציבה.

והנה אנחנו רואים עכשיו שנותנים מילארדים. ז"א שמבינים שהיתה טעות אז.

אחת מהשתיים, אם לא היתה טעות אז לא היו צריכים לתת היום. אם נותנים

היום, ז"א מכירים שהיתה טעות, ואנחנו חושבים שאם זה המצב, כדאי לחשוב

היום לאתר את התקלות ולמנוע אותן מבעוד מועד, כי כנראה שכאשר עוסקים

ברפואה מונעת, וכולנו חסידים של רפואה מונעת, גם אלה שהם אחראים על

מערכת אישפוזית, העלות היא יותר נמוכה. ואנחנו חושבים שהיום בעלות יותר

נמוכה להשקעה במערכת האישפוזית, אפשר למנוע תקלות דווקא עם כניסת החוק

לתוקפו, כאשר הוא אמור לחולל מהפך מאוד משמעותי.

אני מבקש להתייחס לנושא המקדם הטכנולוגי. הסעיף הזה בוטל. ואנחנו

חושבים שיש מקום להכניס אותו בשכלול ובחישוב מחדש.

אנחנו לא הזמנו את מה שנאמר על ידי שני מנכ"לים של קופות, שבינואר

ובפברואר לא יהיה להם מאיפה לשלם. אנחנו חוששים מאוד מהמצב הזה.

גם בבתי החולים יש היום תהודות שאת הכסף הזה מהיולדות בתי החולים גובים

בערך פעם בשבוע, או בעשרה ימים, לא פעם בחודש, ולא בפיגור של חודשיים,

או שלושה חודשים, או שישים יום. אנחנו בהחלט חוששים שכאשר הקופה תצטרך

להחליט בין לשלם משכורת לעובדיה, ולספקיה, ושם יש סנקציות של הגנות

שכר, וריבית והצמדה. לעומת זה, לא ראינו שום סנקציה על קונה שירותים

בבתי חולים שמפגר בתשלום. ואנחנו כן מבקשים באיזו שהיא חקיקה, כי לא

אכניס סנקציה על קונה שירותים בתום לב, מרצון, שאיננו משלם בזמן.

הקיזוז לא פותר את כל הבעיה, כי הוא תמיד יבוא אחרי. קיזוז הוא חלק

ממנה, אבל יש מנגנונים של ריבית והצמדה כפי שנתנו לעובדים הלנות שכר,

שלא בסנקציות.

מ. צנגן; אני קודם כל רוצה לברך על החוק. ההסתדרות

הרפואית, לעומת ההצעות המקומיות, תמכה פה אחד

בחוק הזה. כיוון שהוא ממלא שני עקרונות, א', חופש הבחירה של הקופה. ב',

התקצוב המשוכלל לפי כל חבר וחבר בקופת חולים.

אנחנו גם מאוד מודאגים מהעניין של התקצוב להוראה ומחקר. הדור הבא של

הרופאים לא יכול להבטיח את הרמה שאנחנו כ"כ מתגאים בה, שאנחנו במשפחה

של ארצות עם השירותים המתקדמים והטובים ביותר.

דבר שני מאוד מדאיג, שהחוק יוצא לדרך מבלי שיש בקרה טובה לאיכות,

ובעידן של התחרות שיהיה גוף כזה בלי גוף פעיל ומיומן של בקרת איכות,

יכול לגרום לפגיעה בשירות.

גם הקלינקות. אם אנחנו צריכים היום להיות יעילים בחלוקה של משאבים של

חוק ובריאות. מה צריך לעשות? כמה פעולות צריך לעשות? מתי יש אינדיקציה.

שני דברים שהם הכרחיים, שהחוק אומנם ישפר את המצב, הוא לפחות לשמור על

המצב על הבקרה באיכות השירותים.

מר שי טלמון, אני מבקש ממך להתייחס גם לנושאים

הבאים, למרות שבהחלט אנחנו נשמע הערות בנושאים

האלה מצד הנהלת משרד הבריאות.

1. תשתיות בתי החולים.

2. עלות סל הממשלה, פירוט, זה אנחנו נקבל מכם, ממה מורכב סל השירותים

של הממשלה. עלות סל הממשלה. אני מדבר על המיליארד 366 מיליון.

3. הנושא של טכנולוגיה, מחקר והוראה.

4. גידול ריאלי של האוכלוסיה והשפעתו.

5. תקציב מיוחד להשתלמות עבור רופאים שלמדו בחו"ל. הנושא נידון בוועדה

והיתה הסכמה כללית של רופאים. קבוצה של כמאתיים רופאים שלמדו בחו"ל,

והגיעו לארץ, ועד היום אינם עוברים את הבחינות. אנחנו הבענו את דעתינו

לגבי בריחת השתלמות קלינית שתאפשר להם להשתלב במערך הרפואי במדינת

ישראל.

הנושא האחרון, הנושא של בקרת איכות, איך הוא משתלב במסגרת התקציב הזה.

ש. טלמון; אני אקדים ואומר, שמשרד האוצר גם רוצה להיכנס

לחוק עם קו ישר, ולהסיר את כל הגיבנות שרובצות

עליו מהשנים הקודמות.

לפי חוק סל הבריאות, החוק הפורמלי, סל הבריאות היה צריך להיות.

יחד עם זאת, ובעקבות ההתפחויות, גם במערכת של השכר, גם במערכת של

הגידול הטבעי, גם במערכת של הטכנולוגיה, וכן הלאה, היתה התיידנות בשני

המשרדים והתוצאה מונחת לפניכם.

מילה אחת לגבי התוצאה. אם לוקחים את כל המקורות הציבוריים שעמדו לרשות

מערכת הבריאות ב-94 ',שמסתיימת עכשיו, לעומת המקורות הציבוריים שעומדים

לרשות מערכת הבריאות בשנת 1995, יש גידול ואני כולל את כל התמיכות

בקופת חולים בעניין הזה, שהיו ב-94'. יש גידול של חצי מיליארד שקל

במשאבים של 95' לעומת 94'.

אני אגב לא מבין איך מערכת גדלה בחצי מיליארד שקל, זה לא סכום פעוט,

צריך לבדוק את ההתפתחות של המשאבים הלאומיים בבריאות בשנים הקודמות.

חצי מיליארד שקל זה קרוב לרבע אחוז מהכלל. אני לא מבין איך רמת השירות

יורדת.

יש והיתה בעיה במשך שנים בהקצאה בין הקופות, ובהקצאה בין האשפוז

לקהילה. ובמסגרת הכניסה לחוק ועם תוספת המשאבים הזאת, משרד הבריאות,

ואני תומך לחלוטין במה שמשרד הבריאות עושה, מנסה לאזן את ההוצאה בין

הקופות ובין האשפוז לקהילה. אני אתבטא במונח קצת בוטה, אבל בתי החולים

"קרעו" את קופות החולים ב-94'. אנחנו ראינו את התוצאות בכללית, לצערי

הרב עומדים אצלנו עכשיו בתור שאר הקופות, גם לאומית היתה כבר אצלנו.

הקופות האחרות הגישו לנו דו"חות, וגם הם נמצאים אצלנו על השולחן. ראינו



מה קרה בהוצאה לאשפוז לעומת שנים קודמות. וזה פרמטר אחד, וזו התשובה

לקפינג.

היו"ר י. כץ; אתה תציג נתונים?

ש. טלמוו; אני יכול להציג נתונים.

והדבר השני, בא משרד הבריאות וגם הוא ראה את

התופעה הזאת לנגד עיניו. והתופעה של קפינג, היא תופעה שמשרד הבריאות

הציע אותה ואני חושב שהיא נכונה, לא היתה ברירה אחרת. דבר שני זה

החלוקה בין הקופות.

נוסחת הקפיטציה החדשה, יחד עם העובדה שגם מט הבריאות מחולק בנוסחה זו,

היא יוצרת הקצאה יותר מתקבלת על הדעת שמתחשבת בפרמטרים שהם משפיעים על

ההוצאה של הקופות.

התוצאה של העניין הזה שקופת חולים הכללית משפרת את מצבה. לאומית, על

הגבול. ושתי הקופות האחרות, מאוחדת ומכבי, מריעות את מצבן. זה אגב דבר

שמי שהלך לחוק ביטוח בריאות ממלכתי, התמונה הזאת היתה ברורה לו.

כל מה שקשור לדיון על תקציבי מערכת הבריאות, למיטב ידיעתי שלא קשורים

לסל הבריאות, ולא קשורים לחוק הזה, אלא קשורים לדברים אחרים, החל

מהשתלמות של רופאים, המשך בהוראה ומחקר, ועוד אלפי דברים אחרים. תשתית

בתי חולים לא קשורה לסל הבריאות, יש דיון אחת לשנה בממשלה, יש דיון

בכנסת במשך חודשיים, למיטב ידיעתי הדיון הזה אמור להסתיים היום בקריאה

שנייה ושלישית, וזה תקציב המדינה. משרד הבריאות קיבל תוספת תקציב, פחות

מדרישותיו. החליט איך הוא מחלק אותה, לא הטעה בחלוקה איך הוא מחלק

אותה, ומה שיאושר היום בכנסת או מחר לפנות בוקר זה התקציב הסופי של

משרד הבריאות. מההסדר התקציבי יצטרך לעמוד סכום נוסף למערכת הבריאות

בשביל לעמוד במה שהציג פה מנכ"ל משרד הבריאות. שר האוצר הסכים לזה.

תשתיות בתי חולים. גם פה, יש תקציבי משרד הבריאות. אבל מעבר לזה. בא

משרד האוצר במסגרת תוכנית הבראה והוסיף למשרד הבריאות על מנת שיתן את

זה לבתי החולים של קופות החולים, זה לא מספיק, אף פעם זה לא מספיק. אני

אומר עכשיו זה לא מספיק. יש משהו בתחום החברתי ובתחום הבריאות שהוא

מספיק? לא. אבל יש מגבלה, ולכן אמרתי שגם האוצר רוצה להיכנס עם קו ישר

לחוק הזה. לאוצר יש מגבלה.

אני אציג את הנתונים ביום שני.

מ. שני; יש לשים את הדברים במקומם גם בהתאם לחוק. חוק

94' לא שייך לחוק. מר מלמדוביץ יודע שאנחנו

שוחננו עם השר ואיתו, ואני אדבר היום עם שי, וגם הודעתי למר סלנט ולמר

רוטר השבוע, שהדיון איתם על חוב 94', אם הוא קיים, יימשך ותיעשה

ביקורת.

החוק דן בהוצאות השוטפות ולא דן בתשתית. תשתית הוא בפורום אחר לחלוטין,

ולכן פה אין לנו סמכות לדון בנושא התשתית.

אותם דברים אמורים לגבי הוראה והשתלמות. החוק בכלל לא התייחס לנושא

ההוראה והשתלמות, וקיבל שהמצב ישאר כפי שהוא.



היו"ר י. כץ; אולי תבהיר. נושא התשתית, מחקר, השתלמות.

מתקציב משרד הבריאות השוטף. ובתקציב משרד

הבריאות השוטף יש הוצאה שהיא השנה מעל 400

מיליון ש"ח לבינוי. אנחנו הרי גם נותנים נוסף לסכומים שיש בתקציב,

אנחנו נותנים עוד מאה לקופת חולים הכללית, וזה נמצא שם. אותם דברים

אמורים לגבי מחקר. לגבי הוראה והשתלמות, הם מצויים בבסיס מחיר יום

האשפוז, ולכן כל בתי החולים מקיימים השתלמות למתמחים, ובחלקם יש גם

סטודנטים, יש גם אחיות משתלמות. זה מופיע בבסיס של מחיר יום אשפוז.

בשעתו הועלה רעיון להפריד את הנושא הזה ממחיר יום אשפוז. אני לא חסיד

שלו, כי חוששני שבהמשך זה יוביל לכך שיהיו בתי חולים שלא יהיה להם

תקציב, ובתי חולים שכן יהיה להם תקציב. אבל אם הקהילה הרפואית תלחץ על

כך, הרעיון הזה קיים, ניתן בקלות לעשות הפרדה למפות המשאבים. אני חושש

שאני מעדיף את המצב הנוכחי, לפיו יש חלוקה של מתמחים. לפיו כל בתי

החולים שלנו משתלבים בהתמחות.

דרך אגב, אנחנו השנה הוספנו 41 תקנים אקדמאיים, לבתי חולים פרפיילים.

חדרה יקבל שישה. נהריה יקבל חמישה וכד', בהתאם להסכם שנחתם.

באשר למחקר. נכון שהחוק אומר בסעיף 22 שהתקבולים יכולים לשמש גם למחקר

לפי כללים שקבע שר הבריאות. אם התקבולים לא מספיקים לקופות החולים,

שאפילו לכאורה מדברים על שורה, איך נוסיף מהמקורות האלה את הנושא של

המחקר. ולכן, החוק לא פירט היכן להשיג את זה.

יתירה מזו. מאחר שנאמר פה על ידי ח"כ י. לס שהוא לא יאשר את המקורות,

אני חייב לציין שאתם בכלל לא מתבקשים לאשר את המקורות. אתם מתבקשים

לאשר רק את העלות.

אנחנו לחמנו עם האוצר על מליארד ש"ח. כשאנחנו לוקחים את מדד יוקר

הבריאות, ומעלים אותו על התקציב בפועל של הקופות ה-31.12.93, אנחנו

מקבלים לחוק מיליארד ש"ח נוסף. זהו תחשיב שנעשה על ידי גבי גינון, וע"י

מאיה, ונבדק מספר פעמים בתיאום עם הלשכה המרכזית לסטטיסטיקה. ז"א עלות

הסל לפי החוק הקיים, היתה צריכה להיות נמוכה במליארד ש"ח.

אנחנו מבקשים לראות פירוט לגבי הסכום הזה.

מ, שני; ברצון. נכין את זה לשבוע הבא.

שר הבריאות התריע מספר פעמים, שבחוק במתכונתו

הנוכחית אין מדד טכנולוגי, ובהחלט אנחנו נרצה להלחם לקראת 1996 לעדכון

בנושא גידול האוכלוסיה, וגידול בטכנולוגיה.

אבל בתקציב ל-95' יש 225 מיליון לטכנולוגיה. מדוע? 125 ניתנו

לטכנולוגיה בבתי החולים. 35 מיליון למועצה, ו'65 מיליון לקופות. אני

הדגשתי שאנחנו הרשנו להגדיל בתקציב ל-95' ב-4% את ההקצאה לתרופות עבור

מדד טכנולוגיה. זהו 225 מיליון.

אשר להשכרה של הממד בעבר, אני האיש שלחמתי בעבר על טכנולוגיה, וההסכמה

באוצר הייתה שזה יהיה שבעה אחוז מהתרופות. דהיינו, אחוז אחד מכל הסל.



כך שהאחוז האחד הזה למעשה מתקיים, כי הוא גם מצוי בבסיס של כל מיני

חישובים אחרים.

עבור הקופות שהם לא ראו את התקציבים, ואני מתפלא על כך. קופת חולים

כללית, אני חושב שאני מכיר בעל פה את תקציבה ל-94' מכל הצדדים. הכללים

שהסעיף מתעדכן, הם כללים ידועים, אלה הכללים שבכל הארץ. כך שתקציב קופת

חולים המאושר ב-95', זה אותו תקציב שהיווה את הבסיס להסכם הבראה ל-94'.

ישבנו עם מוטי רוזן, השכם והערב, ועשינו.

לגבי הקופות האחרות. ישבנו איתן על התקציב. אלא שלאור הערותיהן אנחנו

הוספנו מקדמים. נכון שאת התקציב המעודכן לא ראינו. אבל בהחלט חלק גדול

מהגרעון שהצביעו עליו, כשהם צדקו בנושא האשפוז אנחנו נלחמנו. זו הסיבה

שלפני יומיים לא הצגנו לכם. כי דרשנו את השישים.

שר הבריאות א. סנה; ביחס לעניין של אנשי הקבע. פניתי אליך מעל בימת

הכנסת, ואני אומר לך גם פה, אני מאוד ממליץ לך

לחדול מההשתלחות בציבור הזה. כאיש ציבור, מעבר לכל הדברים האלה. כי אתה

נגרר להתבטאויות שלא לכבודו של נבחר ציבור. אני מאוד מבקש ממך, ממליץ

לך כחבר כקולגה, לפחות את הסגנון לשנות.

ב', אני נועדתי עם ראשי מערכת הביטחון שעוסקים בתחום הכספי, וסיכמנו על

פורמולה, ועל פי החוק יש לנו שנתיים זמן. אבל אנחנו רוצים להקדים את זה

על פי בקשתו של ח"כ ג. גל, ועד כמדומני 20 בחודש, אנחנו נבוא אליו

ונבוא עם פורמולה ולא צריך להפוך את זה למלחמת אזרחים בחיילים.

אנחנו משרד הבריאות של כולם. אנחנו הקדשנו חודשים ארוכים למאמץ כדי

לסייע לקופת חולים לצאת ממשבר מאוד מאוד עמוק. ואני חולק על מה שנאמר

פה. הסכומים הגדולים שהאוצר אכן משלם וישלם בשנים הבאות, זה לא על

השיפור השוטף ברמת הרפואה. זה פרי המדוכים של טעויות העבר שהביאו

ליצירה של החוב הענק הזה. זה לא איזה משהו שמשלמים היום על איזה שירות

שניתן. אבל עשינו מאמץ מאוד רציני.

מצד שני, ישנן שלוש קופות שהן קופות שמשרתות 36% מאזרחי מדינת ישראל.

הן לא משרתות מישהו באיסלנד, או בקמצ'טקה, וברור שכשם שהחוק בשיטת

הקפיטציה משנה את המשקל של חלוקת המימון לטובת קופת החולים, ובצדק,

בגין מבוטחיה היותר קשישים, היוצר צרכני בריאות, אנחנו כמשרד בריאות של

כל עם ישראל, חייבים לעשות משהו כדי לרכך את הלם המעבר ביחוד של מכבי,

ומאוחדת, וזאת חובתינו כמשרד הבריאות, ואנחנו נוקטים בשיטת צעדים,

שהיות שסכום הכסף שצריך להיות הוא גודל קבוע, בהטיבינו איתם אנחנו

מרעים איתכם ולהיפך, וזאת עובדת חיים.

לעניין המחקר וההוראה התייחס פרופ' שני. אנחנו שוקלים את העניין הזה של

שירות רפואי נוסף בבתי החולים הממשלתיים לבטח. הוא יעשה בכפוף לכללים

חברתיים שהממשלה הזאת, וגם השר הזה מאמינים בו. חלק מההכנסות של הדבר

הזה, אני ארצה שילכו לכיוון המחקר. אני לא אומר שזה פותר את כל הבעיה.

אני מצביע על כיוון אחד.

ד"ר מרים צנגן העלתה את העניין של בקרת האיכות. אז כפי שאת יודעת חלק

גדול מהמאמצים שלנו בשנה הזאת, כולל בסטרוקטורה של המשרד, הולכים על

בקרת האיכות. אנחנו לא באים חס וחלילה להפחית לא מכבודה ולא מסמכויותיה



המרובות מאוד של המועצה המדעית, אבל יש מדיכלל אסוסיאיישן, ויש

מינסטוריון. אלה שני דברים מסויימים. למועצה יש הרבה סמכויות בתחום

הרישוי, וקביעת הסטנדרט למי מותר להיות רופא ומומחה במדינת ישראל, ולמי

לא. אבל האחריות מול האזרח בציר מוסדות רפואה, זה חובתו של

המיניסטריון, ולכן אנחנו עובדים על קליניקה גדליינס, והגדליינס לפעולות

לעולם לא יהיו גדליינס פיננסיים גיזבריים. הם יהיו תמיד כפופים

לשיקוליו הרפואיים, למצפונו הרפואי של הרופא. ואנא, כך אני מבקש שתראי

את זה כעומדת בראש ההסתדרות הרפואית, לא יהיה שום אילוץ אדמנסטרטיבי,

או כספי בשיקולים הרפואיים. ואני מבקש שתקחו את זה גם בחשבון. אני אומר

לד את זה בצורה המוסמכת ביותר.

הערה אחרונה נובעת מהנתון שהציג שי טלמון, שאנחנו בהזדמנות זאת גם נאחל

לו הצלחה בהמשך דרכו במערכת הממשלתית.

הנתון הזה מצדיק דבר שאנחנו חוזרים ואומרים אותו. העדכון של השר הוא

עדכון לא ריאלי, ולקראת 96' נצטרך למצוא מכניזם שלא תהיה חריגה של

מיליארד, אלא שתהיה התאמה. אני מקווה שהוועדה תסייע לנו בצד הציבורי של

הדבר הזה.

אדוני המנכ"ל, אני אבקש את התייחסותך גם לעלות

סל הממשלה.

מ. שני; אני לא משוכנע שכשאני לוקח את הסל של קופת

חולים כללית, באמת היה שוני כזה גדול.

אבל מאחר שאנחנו ידענו שאי אפשר לנהוג בלשון החוק היבשה, כלומר, זה מה

שקיבלתם בקפיטציה, מקבלות שלוש קופות החולים 255 מיליון ש"ח לתקופת

המעבר. ז"א היינו ערים לכך שלא יכול להיות שיהיה מצב של שינוי דרסטי,

שאני לא בטוח שהוא קשור לסל. אני חושב שהוא קשור יותר למקורות, בכל

אופן התייחסנו.

מותר לקופות החולים לפי לשון החוק, לפי סעיף 70(ב), גם להמשיך

בקומפיינג שלהם הנוכחיים, ולכן עדיין לקופות יש זמן. כתוב באותם תנאים

להתנהג, אלא אם כן שר הבריאות יחליט להקטין את התקופה.

ח"כ נ. בלומנטל שאלה, האם יש שינוי בתשלומים, והתשובה היא לא. וקופה

שנוהגת כיום בשוני ממה שהיה ה-31.12.93, כל עוד הוועדה הזאת לא אישרה

שינוי חייבת לבטל גזירות שהיא גזרה, ואם הם לא כחוק. מ-1.1, רק דברים

שהיו נהוגים ב-31.12.93, וכל קופה במועד הקודם.

י. לס; גם אם זה כתוב בהסכם ההבראה?

מ. שני; החוק חזק יותר מכל הסכם, זה מה שאמרו לי תמיד

המשפטנים.

לגבי בתי החולים. אני פה רוצה לחלוק על שי טלמון, ואני לא מקבל את

המונח בתי החולים. יש שלושה היבטים שחייבים להתייחס אליהם. במחצית

השנייה של 93' חל שינוי בתעריף. ולכן הוא לא בא לידי ביטוי במחצית

הראשונה של 93/ הוא בא במחצית של 94'.



מאחר שאני ישבתי עם שלושה עשר בתי חולים, וארבע קופות חולים, בחלק

מאיזורי הארץ היו מבצעים לקיצור תורים. סיימו את התורים בקטרקטה, אפילו

לפעמים את התורים בפרקים. לכן, גם את זה צריך לראות.

היתה הסטת משאבים. אם עברו 30,000 חולים מבלינסון לבי"ח וולפסון, ברור

שאנחנו בבסיס של בי"ח וולפסון ב-94' נראה הוצאה יותר גדולה, או הכנסה

יותר גדולה, כי היתה הסטת משאבים. לכן, פה צריך להיות ערים לכך שבתי

החולים לא קראו, אלא בתי החולים נגעו בהתאם לתעריפים שהיו.

מה שכן, אנחנו רוצים להיות הרבה יותר זהירים, במדיניות בכירים בשנה

הבאה ולכן באיזה שהוא מקום ישנו המונח של הקפינג. אבל הוא קפינג לאומי

בגלישתנו, הוא לא קפינג ספיציפי לבתי חולים.

אני לא מאמין שצריכה להיות פגיעה ברמת השירות. וכל מנהל בית חולים

שירצה לשאול מדוע, אני לרשותו. אני גם הוצאתי להם חוזר אתמול, שלקראת

החוק אני עומד לרשותם גם בשעות הערב, ואני מוכן להתייחס לכל אחד שיחשוב

שיש פגיעה ברמת השירות.

לגבי יולדות. ח"כ י. לס אמר שתפישת החוק היתה שהכל ירוכז במקום אחד.

נכון. המקום האחד, זה ביטוח לאומי. אבל גם החוק קבע ששיטת החלוקה היא

לא זהה, והשאיר למשרד הבריאות לקבוע מהן מחלות קשות, ואמר שמביטוח

לאומי, מאותו מקום אחד, יהיו כספים בצורה שונה.

צר לי, אני לא מסתתר מאחורי שום נימוק. אני אמרתי גם שאחרת אין להם

איזון בין הקופות, אבל תהיה פגיעה בבתי החולים. בתי החולים קיבלו בעבר

תזרים כל עשרה ימים. כעת הם יקבלו רק שלושים ימים לאחר הגשת החשבון.

הקיזוז הוא רק 850/0. דרך אגב, יש שני בתי חולים שהמדיניות שלהם מעתה

ואילך הוא להקטין את מספר היולדות ב-25% במקום אחר, וב-15% בשני, מאחר

שהם סבורים שיש עומס גדול מדי ביולדות, וכיום מאחר שיש שינוי

באינטאקציה בתוך בתי החולים, לא כדאי לתת שירות נבחר ליולדות.

לכן, אני חוזר וטוען, שהעברת היולדות מחוק ביטוח בריאות לסל הבריאות

תביא גם לפגיעה ביולדות, מעבר לעובדה שאנחנו לא נוכל בשום פנים ואופן

להצליח לאזן את הקופות, ותהיה לנו בעיה קשה במערכת.

אשר לצה"ל, תחושתי ששר הבריאות ילך בעתיד להרחבת המסגרת של צה"ל. ואני

מאמין שזה יהיה אחד הפתרונות והמקורות לשפר את הנושא של הגריאטריה. אם

לא היה לנו את המקור הזה, אני אינני רואה כיצד ניתן לעשות את זה. אני

מאמין שנוכל לקבל עוד כ-1,500 קודים, ובכך למעשה נכנס אולי לחוק עם

גריאטרי.

לגבי בקרת איכות. משרד הבריאות בשנה האחרונה עשה הרבה לגבי בקרת איכות.

התחרות לא התחילה אתמול. אדרבא, אולי תהיה קצת בלימה בתחרות שהיתה

בעבר. אבל אנחנו בהחלט יושבים איתכם בתיאום עם המועצה המדעית, גם ביום

שני נקדיש לנושא הזה.

קליניקה גליידנס, ב-1.4 יהיו כבר שני הראשונים. גם לגבי צינתורים, ואני

בטוח שיהיו בהמשך. שוב פעם בשיתוף של המועצה המדעית בהתאם לקו שגיבשנו

איתך ועם חברייך.



לגבי הסל של משרד הבריאות, בקווים גסים, כ-640 מיליון לבריאות הנפש.

כ-185 מיליון לבריאות הציבור, וכ-535 לגריאטריה.

אני מבקש השוואה לעומת שנה שעברה.

מ. שני; התקציב גדל. זה נמצא בתקציב משרד הבריאות, והוא

גדל בהתאם לגידול בתקציב המדינה.

לגבי בריאות הנפש, ישנה התייחסות מיוחדת. אנחנו הגענו למסקנה, אחרי

דיונים ממושכים עם הקהילה הפסיכיאטרית, שאנחנו נגן על כ-10,000 אנשים

חולים כרוניים. ז"א שכל אזרחי מדינת ישראל, למעט 10,000 איש, בריאות

הנפש תכלל בסל. אותם 10,000 איש, שהם בערך כ-4,300 מאושפזים כרוניים,

וכ-5,000 אנשים שהם חולים כרוניים בקהילה, שאנחנו לא רוצים שהם יהיו

נתונים לתחרות בין הקופות, למשחקי כספים וכדומה. אנחנו נגבש, בתיאום

המועצה הלאומית לבריאות הנפש, את הנושא, ולדעתי עד סוף ינואר להעביר את

הנושא לקופות החולים. המדיניות היא על דעת כל הקהילה לבריאות הנפש.

א. פרסר; אנחנו מדברים על 14 מיליארד שקל, שהוא תקציב

ענק. ובמיוחד אנחנו מדברים על הפעלת חוק פעם

ראשונה, ולא הייתי רוצה שהוועדה תהיה תלויה בוועדת הכספים אם יהיו

שינויים, ויהיו שינויים במשך השנה.

ח"כ נ. בלומנטל התייחסה לזה שיתכן ובקופות הקטנות תהיה אולי ירידה, אבל

ישנה בעיה עם עצם הסל. יש מספר אלמנטים בסל, שאפילו הוא לא מופעל היום,

ואני אביא עליו דוגמאות.

למשל, נפגעי סמים. למדות שבסל מופיע כאלמנט חשוב, זה לא ניתן במסגרת

החוק היום, וזה ניתן וולנטרית פה שם, מאוד מאוד ספורדי, ולא באופן

מסודר.

דוגמה נוספת, מופיע בחוק שיקום פסיכולוגי, שהוא גם שינוי במחלוקת באיזה

רוחב זה ניתן באוכלוסיה, וזה יכול להגיע לסכומים גדולים. למשל, הסעות

למרפאות, זה לא קיים היום. ובסל זה מופיע כסעיף מאוד מאוד מכובד.

מה שמדאיג למשל, לו לא היה מופיע בכלל בטכנולוגיה 35 מיליון, ייתכן

שהיה עדיף. אבל כשמופיע 35 מיליון שקל, שהוא מהווה פחות משלושה פרומיל

בתקציב, כאשר אנחנו יודעים שהטכנולוגיה הרפואית מתקדמת בעולם בערך

כעשרה אחוז משנה לשנה.

בבדיקות מעבדה. הגידול הטכנולוגי באנגליה, הוא

חצי אחוז. בארה"ב מאושר 0,6%. 10% זה בדיקות

מעבדה ורנטגן. אבל לא מכלל העלות של שירותי הבריאות.

א. פרסר; אנחנו יודעים שבתי חולים למשל נמצאים עכשיו

בפיגור של מספר שנים שלא קיבלו אפילו את

האחוזים האלה שהמנכ"ל מדבר עליהם. ז"א שנמצאים היום במצב שאם מופיע פה

35 מיליון שקל, יכול להיות מאוד שצריך את אותם 100 המיליון שמופיע

במשרד או במקום אחר. אנחנו מדברים עכשיו על הנחת יסודות, שהם יהיו

לשנים הבאות.



לגבי 96'. ניקח, באופן אוטומטי, מה היה ב-95', ונגדיל את זה בשני אחוז

או בשלושה אחוז, אז מה נקבל ב-96'? נקבל 35. מיליון פלוס שני אחוז, או

פלוס חמישה אחוז. ולכן, אני חושב שכל האלמנטים האלה היו צריכים להופיע

פה, גם טכנולוגיה, וגם הנושא של מחקר בחינוך. אנחנו מדברים על הנחת

יסוד של אולי עשרת הדיברות של הבריאות בארץ. ואנחנו נהיה במצב מאוד

מאוד קשה בשנה הבאה, כאשר יגידו לנו באוצר מה כי תלינו עכשיו פתאום.

בשנה שעברה ככה פעלנו.

בקשר להפרש של 94 מיליון, שכאילו נקבל מקופת החולים הכללית. אנחנו

יודעים שהשנה הזאת קופת החולים הכללית סיימה את תקציבה באיקס מיליונים

של גרעון. אני לא יודע ברגע זה כמה. אני לא רוצה לנקוט במספרים, אולי

400 מיליון. לא יחול שום שינוי למעשה לגבי שנה הבאה. לא יהיה לטובה.

יכול מאוד להיות שעוד אוכלוסיה מסויימת שהיא היום יותר בריאה תנדוד

לקופה אחרת. ואני חושב שזה מאוד מאוד אופטימי לחשוב שקופת החולים

הכללית תסיים בשנה הבאה באינקונדישיין את התקציב שלה במיליון עודף,

שממנו נוכל להפריש לקופות אחרות, ולהערכתי, את הנתונים האלה צריכים

לקחת בחשבון.

היו"ר י. כץ; אני מזכיר לכל הנוכחים שהישיבה ביום שני בשעה

10.30. לא ישלחו הזמנות נוספות.

הישיבה ננעלה בשעה 50;10