הכנסת השלוש-עשרה

מושב רביעי



נוסח לא מתוקן



פרוטוקול מסי 221

מישיבת ועדת העבודה והרווחה

יום שני, י"ט בחשון התשנ"ה (24 באוקטובר 1994). שעה 00; 09

נ כ ח ו -

חברי הוועדה; י' כץ - יו"ר

ני בלומנטל

ת' גוז'נסקי

מי גפני

ב' טמקין

לי לבנת

י' לס

ע' מאור

י' שפי

מוזמנים; לסעיף 1

חבר-הכנסת ד' מגן

ר' דול - יועץ משפטי בלשכת הממונה על השכר,

משרד האוצר

י' ישראל - התאחדות התעשיינים

לסעיף 2

שר הבריאות אי סנה

בי לב - משנה רפואי למנכייל משרד הבריאות

מי מוהליבר - סמנכ"ל לתקצוב ותמחור, משרד הבריאות

ג' בן-נון - סמנכייל לביטוח בריאות, משרד הבריאות

כ' שלו - הלשכה המשפטית, משרד הבריאות

י' בן-חן - דוברת משרד הבריאות

י ' נבו - אגף התקציבים, משרד הבריאות

ר' שטיינר - מנהל אגף מיקר, המוסד לביטוח לאומי

ני בר-ניב - אגף התקציבים, משרד האוצר

די עוזר - אגף התקציבים, משרד האוצר

דייר מ' צנגן - יושב-ראש הסתדרות הרופאים

פרופ' א' אליצור - מנהל בית-חולים אברבנאל

דייר מי אורו - מנהל בית-החולים הלל יפה

דייר י' הלו י - מנהל בית-חולים שערי-צדק

פרופ' י' חרט - מנהל בית-חולים השרון

דייר בי חבוט - מנהל בית-חולים שמואל הרופא

דייר י י פרוסט - מנהל בית-חולים קפלן

פרופ' מי רווח - מנהל בית-חולים רמב"ם

דייר שי שרף - מנהל בית-החולים באשקלון



א' קפלן - המנהל הכללי , קופת-חולים כללית

דייר י' זילברג - סמנכ"ל לרפואה, קופת-חולים כללית

די מלמדוביץ - המנהל הכללי, קופת-הולים לאומית

דייר אי מידן - מנהל המהלקה הרפואית,

קופת-חולים לאומית

דייר ע' סלנט - מנכ"ל קופת-חוליהם מאוחדת

י י עליאש - חשב קופת-חולים מאוחדת

ר' רוטר - מנכ"ל קופת-חולים מכבי

י' שנקר - קופת-חולים מכבי

הי ישראל - התאחדות התעשיינים

יועץ משפטי; מי בוטון

מזכירת הוועדה; אי אדלר

קצרנית; מי הלנברג

סדר-היום; 1} הצעת חוק הגנת השכר (תיקון מס' 19)

התיישנות פיצויי הלנה), התשנ"ד-1994

2) עלות סל שירותי הבריאות -

ההסכם בין משרד הבריאות והאוצר



הצעת חוק הגנת השכר (תיקוו מסי 19) (התיישנות פיצויי הלנה) , התשנ"ד-1994

היו"ר י' כץ;

בוקר טוב. אני פותח את הישיבה. לפנינו הצעת חוק הגנת השכר (תיקון מס' 19)

(התיישנות פיצויי הלנה), התשנ"ד-1994- זו הצעת חוק של חבר-הכנסת דוד מגן.

הצעה זו נמצאת בהכנה לקריאה שנייה ולקריאה שלישית אחרי שהיא עברה בקריאה

ראשונה.

חבר-הכנסת מגן, בבקשה.

הרעיון שבהצעת החוק עלה בעקבות פנייה של אזרח שפנה אלי ורצה להגיש קובלנה

בגין הלנת שכר. פרקליטו הודיע לו, כי משעברו 30 הימים שנקבעו בחוק הוא אינו יכול

לעשות זאת. התפלאתי. בדקתי את החוק. התייעצתי עם היועץ המשפטי לוועדה,

העורך-הדין משה בוטון, שעזר לי לנסח את הצעתי.

הנוסח שלפניכם עבר קריאה ראשונה הרבה הודות להסכמה של הממשלה להצעת החוק כפי

שהיא לפניכם, שהיא למעשה פרי של פשרה. אני חשבתי שההצעה צריכה להיות גורפת הרבה

יותר.

אני בכלל חושב שזכותו של עובד, של כל אדם צריכה לעמוד לעד גם אם הוא מעלה את

הזכות שלו בחלוף זמן רב, אבל שרת העבודה והרווחה התעקשה על הגבלה למסגרת כפי

שמוצע כאן.

גם יושב-ראש הוועדה השתתף בדיון שהיה במליאת הכנסת, ולאחר שהתקבל הסיכום,

בהסכמת הממשלה, מי אני שאבוא ואבקש לחרוג ממנו אף כי הייתי שמח אם הוועדה היתה

מקבלת הצעה גורפת יותר.

מי בוטון;

אני מבקש להבהיר, שמדובר כאן רק על קטע מהענין הזה של ההתיישנות. אם השכר לא

שולם - את השכר עצמו אפשר לתבוע תוך שבע שנים ואת ההלנה שקשורה בשכר שלא שולם -

תוך שנה. מדובר כאן על קטע: המשכורת שולמהלעובד באיחור והיו לו 30 יום להגיש

תביעה לגבי ההלנה עצמה.

בי טמקין;

מה ההגיון להגביל את הזמן?

היו"ר י' כץ;

אם נקבע, לדוגמה 150 יום, האיש ימתין בכוונה להגשת תביעה, כי הוא הלא קיבל את

השכר. רק כעבור זמן היא יגיש תביעה.

מי בוטון;

מדובר על 10% בשבוע.

היו"ר י' כץ;

התאחדות התעשיינים, לכם יש הערות?



ח' ישראל;

היינו פה בישיבה הקודמת וטענו את טענותינו. מאחר שמדובר כאן על פשרה, אנחנו

מקבלים אותה.

מ' בוטון;

יש הסתייגות של חברת-הכנסת ונמר גוז'נסקי. היא מציעה שבמקום "60 יום" יבוא

75 יום", ובמקום "90 יום" יבוא "120 יום".

נצביע על ההסתייגות של חבר-הכנסת גוז'נסקי.

הצבעה

התיקון של חברת-הכנסת ת' גוז'נסקי להצעת החוק לא התקבל

היו"ר י י כץ;

ההסתייגות של חברת-הכנסת גוז'נסקי לא התקבלה. נרשום לה הסתייגות.

יש הסתייגות של חבר-הכנסת בא-גד. מאחר שהוא לא חבר הוועדה וגם לא נמצא כאן,

אנחנו לא מאשרים את רישום ההסתייגות הזאת.

מי בעד הצעת חוק הגנת השכר (תיקון מסי 19} (התיישנות פיצויי הלנה),

התשנ"ד-1994?

הצבעה

הצעת חוק הגנת השכר (תיקון מס' 19) (התיישנות פיצויי הלנה), התשנ"ד-1994. נתקבלה

הצעת חוק הגנת השכר (תיקון מסי 19) (התיישנות פיצויי הלנה), התשנ"ד-1994.

התקבלה והיא תוכן לקריאה שנייה ולקריאה שלישית.

תודה רבה.



עלות סל שירותי הבריאות - ההסכם בין משרד הבריאות והאוצר

היו"ר י' כץ;

שלום וברכה. הנושא הבא שעל סדר היום, עלות סל שירותי הבריאות - ההסכם בין

משרד הבריאות והאוצר.

החוק שחוקקנו קבע את סל שירותי הבריאות והבטיח לאזרחי מדינת ישראל, נקרא לזה

תקוה חדשה. במסגרת החוק היה משא-ומתן בין משרד האוצר למשרד הבריאות לגבי עלות

הסל, ההיקף שלו.

אני נזעקתי לדון בנושא - אני שמה ששר הבריאות נענה לפנייה בזריזות ראויה לשמה

- עקב פניות שהיו אלי מצד מנהלי בתי-החולים ומצד גורמים נוספים, אשר הביעו חשש

כבד מאוד לגבי המשמעות שיש לקביעה הזאת על רמת שירותי הבריאות במדינת-ישראל בכלל

ומספר שירותים רפואיים בפרט.

המכתב שמונה לפניכם, שקיבלתי אותו משר הבריאות, הגביר את הדאגה הזאת משום

שממנו עולה שפגיעה חמורה תהיה בשתי אוכלוסיות שממילא סובלות ממצוקה רצינית מאד

במערך הרפואי-טיפולי של מדינת ישראל, אני מתכוון בראש ובראשונה לאנשים שנזקקים

לשירותים פסיכאטריים לרמותיהם השונות, בעיקר לאלה שלא צריך לאשפז אותם באופן קבוע

בבתי-חולים לחולי נפש, אלה הזקוקים לדיור מוגן, למפעלי תעסוקה ולדברים שבעצם

קובעים את איכות חייהם ואת איכות חיי משפחתם, ובדרך כלל הציבור נוטה להתעלם מאותה

קבוצה. והנושא השני שמדאיג אותי זה הנושא של השירותים הגריאטריים.

ומעבר לזה, משיחות שהיו לי עם מנהלי בתי-החולים התרשמתי שהם חוששים מפגיעה

של תקציב הבריאות בדרך, באיכות, בהתפתחות של בתי-החולים ובשירות שבתי-החולים

נותנים לאזרחי מדינת ישראל.

הייתי מציע שנשמע את ההערות של מנהלי בית-החולים, את ההתייחסות של

קופות-החולים ושל שאר הגורמים, וכמובן את ההתייחסות של שר הבריאות. למותר לציין,

שאחרי שחברי הכנסת ישמעו את ההערות של הגורמים השונים, תינתן להם אפשרות לשאול

שאלות ולהציג את עמדתם.

פרופ' י י הרט;

אני משמש גם כיושב-ראש איגוד מנהלי בתי-החולים.

בראשית דבריי אני רוצה להודות ליושב-ראש הוועדה שזימן את מנהלי בתי-החולים

לדיון היום. ובהזדמנות זו אני רוצה לברך אותך, יושב-ראש הוועדה, להיבחרך כיושב

ראש הוועדה החשובה הזאת, שכנראה תהיה פעילה גס בנושא הבריאות בתקופה הקרוב.

הכנתי כמה נתונים השוואתיים על מערכת האשפוז במדינת ישראל בהשוואה למספר

מדינות בעולם. לפי הגרף הראשון, המדינה היחידה באירופה שנמצאת מתחתנו היא

אנגליה, ששם המצב במערכת הבריאות הוא בעייתי, כל המערכת קורסת. יש בעיות קשות

מאוד במערכת הבריאות באנגליה.

בגרף השני - ההוצאה הלאומית לבריאות כאחוז מהתמ"ג, בין השנים 1970-ל-1991 -

אנחנו רואים שלאורך כל השנים האלה מדינת ישראל נמצאת באיזה שהוא מקום בשורה

התחתונה, וזח בולט במיוחד בשנים האחרונות.

ולפי הטבלה הבאה - שיעור המיטות לאלף נפש ב-1988 - ישראל נמצאת בתחתית הטבלה.

זאת אומרת במדינת ישראל יש פחות מיטות יחסית לגודל האוכלוסיה.

לעומת זאת, לפי הגרף הבא - תוחלת החיים בגיל 0 בשנים 1990-1989 - כאן ישראל

תופסת מקום מאוד מכובד ואנחנו נמצאים במקום כמו כל מדינות אירופה ואפילו עולים על

חלק ממדינות אירופה, במיוחד כשמדובר בנשים,

הנתונים האלה הם נתונים ל-1990. כמדומני. בנתונים החדשים אנחנו שניים בעולם,

אחרי יפאן.

פרופ' י י הרט

בגרף הבא - שיעור המיטות לאלף נפש, בשנים 1989-1948 - אנחנו רואים ירידה

הדרגתית. בשנים 1972-1948 היתה עלייה במספר המיטות הכלליות ומשנת 1972 מתחילה

ירידה עד שבשנת 1992 היה מספר המיטות הכלליות 2.45 לאלף נפש. הנתון הזה לא השתנה

מהותית גם לגבי שנת 1994 אם כי יש איזה שהוא שינוי קל.

באותו גרף אנחנו רואים, שההל משנת 1972 יש ירידה בולטת במספר המיטות למחלות

נפש. לעומת זאת יש עלייה במספר המיטות למחלות ממושכות, גריאטריה. זה מוסבר

בהזדקנות האוכלוסיה במדינת ישראל ובשיפור השירותים הרפואיים שניתנים היום במדינת

ישראל.

ואשר לשהייה הממוצעת של חולים, בשנים 1952 - 1992 -אני אתייחס בעיקר

לבתי-חולים כלליים - יש ירידה מדהימה בשהייה ממוצעת של חולים בבתי-חולים, מ-11.5

ימים בשנת 1952 לכ-5 ימים בשנת 1992- זו תוצאה של התייעלות במשך כל השנים הללו,

עד כדי כך שהיום אנחנו חושבים שלא פעם משחררים חולים מוקדם מכפי שצריך לשחרר

אויש.

השווינו את הנתונים האלה שלנו למצבת אשפוז בבתי-חולים כלליים ב-21 מדינות

נבחרות בעולם - ואינני רוצה שנתייחס לסוריה, ירדן ועיראק - ואנחנו רואים שרמת

שירותי הבריאות שלנו מתמודדת איתן די בהצלחה.

בטבלה האחרונה יש נתונים על מרכזים לטיפול בכליה מלאכותית. כבר בשנת 1982

תפסנו את המקום הראשון בעולם מבחינת מספר מטופלים בדיאליזה, ומאז ועד היום המצב

הלך והשתפר. זה מעיד על כך שכל י שזקוק לטיפול הזה מקבל אותו.

שמנו לך לכך שחלקם של העולים החדשים הזקוקים לטיפול בקבוצות מרולות נבחרות

ויקרות הוא כמעט פי שניים מחלקה של האוכלוסיה הרגילה במדינת ישראל. זה אולי מסביר

מה שקורה בשנים האחרונות במערכת האשפוז, שנוספו הטיפולים בחולים הללו.

שמנו לב שבשנת 1993, בשנת 1994 . כתוצאה מההזדקנות של האוכלוסיה ומשיפור

הטיפול יש עלייה במספר החולים הכרוניים. לכן ההצעה להגבלת הפעילות ולקביעת תקרה

של 2% בגידול טומנת בחובה רגרסיה בפעילות מערכת האשפוז של בתי-חולים ואם

בתי-החולים ימשיכו לטפל בחולים כפי שהם מטפלים בהם היום, כתוצאה מן ההחלטה הזאת

עלולים בתי-החולים להיקלע למשבר מאוד משמעותי, וכפי שקורה תמיד במקרה כזה, ייפגעו

החולים.

לכן אנחנו נמצאים כאן היום ומבקשים מוועדת העבודה והרווחה לשקול את הנושא

מחדש. לדעתנו חסר כסף בכלל לתקציב מערכת הבריאות ל-1995. בגלל כמה תופעות. קודם

כל יש עלייה בשכר במערכת הבריאות, מעבר למצופה; יש עלייה הדרגתית במספר החולים

הכרוניים; יש עלייה במספר החולים הגריאטריים, יש עלייה בטיפולים יקרים ומסובכים.

אנחנו חושבים שהתכנית הנוכחית לשנת 1995 טומנת בחובה נסיגה ופגיעה בבתי-חולים.

אני רוצה להדגיש שמשך השנתיים-שלוש השנים האחרונות, במאבקים לחקיקת חוק ביטוח

בריאות ממלכתי, הובטח לכל אזרחי מדינת ישראל, הובטח לכל מערכת הבריאות, לקופות

החולים ולבתי-החולים, שהמצב יהיה הרבה יותר טוב, יהיה שפיר יותר, יהיה יותר כסף

למערכת הבריאות. אנחנו מודאגים מאוד מהמצב.

תודח.



היו"ר י' כץ;

תודה. פרופסור רווח, יש לך להוסיף?

פרופ' מי רוויו;

כן.

מעבר לדברים שנאמרו על-ידי פרופסור הרט, אני רוצה להדגיש מספר נקודות.

כשמדובר על תקרה של /2 בשנת 1995 צריך לדייק ולומר שזה לא לעומת שנת 1994

אלא זה לעומת 1993 . אני מבקש לומר כאן שהשיפור נדרש מכמה סיבות עיקריות: 1)

נמשכת שחיקה של ציוד, שחובה לשפר אותו. 2) יש הזדקנות וגידול של האוכלוסיה,

בגבולות של 3% . 3) היקף העלייה בשלוש-ארבע השנים האחרונות בא לביטוי בשנת 1994.

וזה מאוד מאוד משמעותי.

העלייה בכלל, ובעיקר מחבר העמים, יש בה תחלואה שונה יחסית לגודלה בקרב

האוכלוסיה הכללית, לפי שניים או שניים וחצי בנושאים הכבדים ביותר של הרפואה,

כגון; דיאליזה, מחלות ממאירות וניתוחי לב פתוח, ואלה רק דוגמאות.

אני מרשה לעצמי לומר כאן את דעתי האישית. אנחנו מודעים לאילוצים של משרד

האוצר, משרד הבריאות, של ממשלת ישראל במערכת הרפואה הציבורית בשנת 1994. ומוכנים,

וייתכן וזה אפשרי, להתכנס לגידול של 2% בלבד, דבר שהוא בעייתי ביותר, ובתנאי שזה

יהיה על בסיס 1994 ולא על בסיס 1993 .

היו"ר י י כץ;

האם כל סל השירותים הזה מבוסס על תוספת לשנת 1993?

פרופ' מי רווח;

החוק נחקק על בסיס נתונים שעמדו לרשות המחוקק בשנת 1993. שעל בסיס 4.8% מס

בריאות ו-4.95% מס מקביל, הצפי היה גידול של 600 מיליון שקל נוספים למימון מערכת

הרפואה הציבורית באמצעות החוק, באמצעות קופות החולים, דבר שנשחק בשנת 1994 ושינה

כיוון - 600 מיליון שקל לפחות בכיוון ההפוך. המשמעות היא חסר גדול מאוד לעומת

תחילת 1993.

פירוש הדבר, שללא תיקון משמעותי בנתונים האלה, בשנת 1995. תמורת הוצאה קבועה

שחלק גדול ממנה זח השכר ואחזקת תשתית, ניתן הרבה פחות שירותים מאשר ניתן היה לתת

לו הדבר היה מתוקן.

אני רוצה להזכיר עוד, ששנת 1993 אופיינה בגלל מצוקות שהיו במערכת, בעיקר

בקופת-חולים הכללית, בנסיגה גדולה מאוד בהיקף השירותים שניתנו על-ידי בתי-החולים

הממשלתיים לקופת חולים הכללית. היה קושי גדול מאוד. עקב זו נוצרה גם המתנה

משמעותית ביותר בלא מעט נושאים.

שנת 1994 אופיינה בכך שהמתנה זו בוטלה במרבית הנושאים ובמרבית תחומי הפעילות

החשובים אין המתנה של ממש. אני חושב שזח חישג יוצא מן הכלל וחשוב מאוד לשמר אותו

גם בהמשך.

מדברים על 2%. אני רוצה לחדגיש שרק חגידול באוכלוסיה חוא 2.7%. אם לוקחים

בחשבון רק את נושא חחזדקנות של האוכלוסיח במדינת ישראל, חרי רק כדי לשמור על

הקיים, בלי לשנות מאומח, צריך לדבר לפחות על תוספת של 3%. ואם לוקחים בחשבון את

חמרכיב חמאוד מיוחד של העלייה - צריך לדבר על יותר מ-3% זאת אומרת שההכנסות ל-2%

בשנת 1995 לעומת היקף הפעילות בשנת 1994, זח דבר מסובך ואני לא מציע לעשות מעבר

לכך. על מח שייעשח מעבר לכך חמשמעות שלו תהיה בסופו של דבר גם פגיעה בשירותים.



וברשותכם, השוואה למדינות אירופה. במשך כל השנים יש במדינות אירופה גידול

ריאלי בהיקף ההוצאה הלאומית לבריאות, מעבר לגידול בתוצר הלאומי הגולמי המקומי,

בגבולות של 10% מדי שנה בשנה. לעומת זאת, בחברה הישראלית יש בשנים האחרונות

עלייה ניכרת בתוצר הלאומי המקומי לנפש, יותר מאשר בהרבה ממדינות אירופה. אם אמנם

אלה הנתונים, המשמעות היא שחברה כמו שלנו מותר לה ואף צריך שתעשה מה שעושות

מדינות אירופה. מה שעושות מדינות אירופה בתחום הבריאות איננו מוגזם, הוא נכוו ואל

לנו לפגר בעניו זה.

לא אחזור על הנתונים שהביא פרופסור הרט, שהם מדהימים. במערכת האשפוז הכללי

במדינת ישראל יש פחות משאבים במובו של מספר מיטות לנפש, במובו של משך שהייה

ממוצע, ויחד עם זה תוחלת החיים והיקף הפעילות בתחומים שאנחנו מונים אותם - בתחום

הדיאליזה, בתחום הטיפול במחלות ממאירות, בתחום הטיפול במחלות לב אם על-ידי

צנתורים, אבחונים וטיפולים ואם על-ידי ניתוחי לב פתוח, אנחנו בהחלט עושים שירות

יוצא מו הכלל. זאת אומרת, תמורת היקף הוצאה יחסית נמוך ניתו שירות נכוו כ/אוד.

אני לא חושבת ששנת 1995 צריכה להיות שנה שיש בה נסיגה ולו כהוא זה. יותר מזה,

כל נסיון לחסוך בעלויות של מערכת האשפוז, המשמעות שלו היא פגיעה משמעותית בהיקף

השירותים שניתו. סך ההוצאה הקבועה לבתי--החולים הוא כה גדול וכה בלתי גמיש, שכל

נסיוו לחסוך מסך העלות של מערכת האשפוז הכללי, משמעותה הורדת שירותים בהיקף ניכר

או, או בכמות או באיכות. והורדה באיכות זה לא רק לטפל פהות טוב או בתרופות פחות

נכונות אלא זה אומר להשתמש במכונות הרדמה ישנות מאוד שאסור להשתמש בהו, זה אוב/ר

להשתמש במכונות הנשמה שזמנו פג, זה אומר להשתמש במכונות רנטגן שהו ישנות ובלות

ועוד ועוד דברים.

זאת אומרת, יכול להיות שתחת אילוץ כבד ביותר ניתו יהיה לטפל באותו מספר חולים

אבל המשמעות היא תשלום בתחום אחר, שהוא לא פחות חשוב ולא פחות משפיע על טיב

שירותי הבריאות ואף על כמותם. לכו החסכון הזה הוא חסכון מאוד מאוד לא-יעיל.

ואחרו ו אחרון - החלוקה ביו מערכת האשפוז לבין מערכת הקהילה, כלומר בין האשפוז

לבין מרפאות החוץ של בתי-החולים, בין המכונים הדיאגנוסטיים לביו noשנעשה בקהילה.

עלות האשפוז במדינת ישראל לעומת יתר מערכת הרפואה נמוכה בהשוואה למדינות אירופה.

במרבית מדינות אירופה האשפוז תופס 50% ו-60% מהנתח הכולל של ההוצאה הלאומית

לבריאות, ואצלנו הוא ירד ל-40%, זה הנתוו האחרוו שיש לי. לפני שנים זה היה

44%-45%. נדמה לי שגם ביולוקה הזאת אנהנו לא רק סוטים בכיוון הלא-רצוי אלא בהרולט

נמצאים מובילים ביחס שביו הרפואה בבתי החולים לביו הרפואה שנעשית בקהילה, שאינני

מזלזל בה.

היו"ר י י כץ;

תודה. פרופסור הלוי, בבקשה.

פרופ' י' הלוי;

כאשר נחתה עלינו גזירת התקרה ל-1994, בתהילת אוגוסט השנה, לקחנו כולנו, מנהלי

בתי-חולים, את העטים ואת הכלכלנים שלנו וחישבנו מה קרה מינואר עד אוגוסט 1994,

בראייה שנתית. התשובה שהגענו אליה היתה זהה פחות או יותר לכולם, שהגידול,

במונחים ריאליים, בסך הגבייה מכל קופות החולים, בכל בתי-החולים הכלליים במדינה

הוא בין 9% ל-11%. בראייה שנתית של כל 1994.

הייתי מייחס את הגדילה הזאת לחמישה גורמים: גידול טבעי של האוכלוסיה; עלייה;

הזדקנות האוכלוסיה; התקדמות טכנולוגית שקוראת להקצאת יותר משאבים; ואנחנו

מואשמים גם בביצוע בדיקות מיותרות, מתוך תאווה לגבות כספים מקופת-הולים כדי לקיים

את בתי החולים שלנו. גם הטענה הזאת מושמעת, גם על-ידי גורמים מקצועיים במשרד

הבריאות, שההיצע קורא לביקוש ואנחנו עושים גם פעולות מיותרות.



גידול טבעי, כולנו מברכים עליו. אני מבין שגידול האוכלוסיה במדינת ישראל -

יתקנו אותי המקצוענים- עומד על כ-2.6% לשנה כשזה כולל גם את הריבוי הטבעי וגם את

העלייה. לגבי הריבוי הטבעי, ברוך השם שיעור התינוקות הבריאים שנולדים במדינת

ישראל נמצא בעלייה ולא בירידה. גם שיעור הפגים עתירי צריכת השירותים הרפואיים

נמצא בעלייה, בגלל חידושים טכנולוגיים בתחומי ההפריה, אבל זה נכנס לסעיף של

התקדמות טכנולוגית ולא נעסוק בו כאן.

לגבי העלייה, אני רוצה להביא לפניכם רשמים מבוקרים למחצה, שאותה עלייה של 500

אלף עולים שהצטרפו אלינו משנת 1991 מסלימה עכשיו את צריכת שירותי הבריאות שלה.

הדעת נותנת שאותו תושב ברית המועצות לשעבר, שהיה רגיל לשירותי רפואה עלובים מאוד

יחסית למקובל במדינת ישראל, לוקח לו שנה, שנתיים,-שלוש להכיר בעובדה שאם יש לו

כאבים בו-.זה הוא לא צריך לסבול, הוא צריך לעבור הערכה, שלעיתים קרובות כוללת צנתור

ולעיתים קרובות תישא בחובה גם ניתוח מעקפים לאחר מכן. כנ"ל לגבי מהולות סרטניות

ולגבי מחלות אחרות.

מנהלי בתי-החולים, כל אחד מהם עשה סטאטיסטיקה בקרב המאושפזים בירק

לחולים-עולים שעלו משנת 1991 . והמספר שהגענו אליו דומה בין בתי-חולים שונים

באזורים שונים, ועומד על בין 20% ל-25%. זאת אומרת, אם מדינת ישראל התעשרה

באוכלוסיה נוספת של 10% בין 1991 ל-1994, הרי צריכת שירותי אשפוז על-ידי אותה

אוכלוסיה, עולים חדשים - אני מדגיש, באופן מאוד מדגמי ולא מבוקר, אבל מפליאה

העובדה שכשזה נבדק ב"וולפסון" בחולון, ב"שערי צדק" בירושלים ובעוד שני בתי-חולים,

נתקבל אותו נתון - נע בין 20% ל-25% מהמאושפזים, בכל רגע שהוא בבית-חולים, ודווקא

במחלקות עתירות הוצאות, דווקא במחלקות הקרדיאולוגיות, בניתוחי לב ובאונקולוגיה.

הקטנת העלייה מ-150 - 200 אלף לשנה ל-80-70 אלף, תתמתן את התמונה הזאת.

גם ביחס להזדקנות האוכלוסיה יש נתונים סטאטיסטיים. התהליך הזה איננו בשלב

עצירה. התחזית היא שנגיע לקו הייצוב בנושא זה רק בסביבות שנת 2005. גם פה צפויה

גדילה בשנת 1995. בהשוואה לשנת 1994.

ולנושא של ההתקדמות הטכנולוגית, זה מרושש את קופות-החולים. הדוגמה הבולטת

ביותר היא אולי מחלת הגושה. חברה השקיעה מאות מיליוני דולרים כדי לפתח ו1רופה

למחלה הזאת. לפני שנתיים היא מצאה תרופה. הקהילה הרפואית כולה חלוקה כרגע באשר

ליעילות התרופה ולגבי איזה חולים. מכל מקום, אין מחלוקת על כך שהתרופה הזאת יקרה

ביותר. צפוי בהחלט שבמהלך השנים הקרובות תהיינה עוד ועוד התפתחויות מן הסוג הזה.

בשנת 1994 צפינו גדילה של 10% לעומת 1993. והמגמה הזאת לא תתמתן אלא תתרחב בשנת

1995.

ואני רוצה לומר כמה מלים על הנושא של הבדיקות המיותרות כביכול, שבמגעים שלנו

עם משרד הבריאות הונף בפנינו. נאמר לנו, מנהלי בתי-החולים, "אתם מצנתרים כל דבר

שזז". אנחנו בשום אופן לא מקבלים את ההאשמה הזאת. אם מדברים על בדיקות פולשניות,

אני חושב ששטות לטעון שרופא יקח על עצמו, בניגוד למיטב שיפוטו הרפואי, לבצע בדיקה

פולשנית לחולה. אם מדובר בבדיקות בלתי-פולשניות כגון: בדיקות הדמיה, אולטרה-סאונד

וכו', אין ספק שניתן לחסוך הרבה בזח, והחסכון תלוי בעיקר ברמת ההכשרה של הרופאים.

אסור לנו לשכוח שאנחנו נמצאים בתקופח של אסקלציה אדירה בתביעות. וחרפואח

שמתפתחת במדינת ישראל חולכת ונעשית, למורת רוחנו, יותר ויותר רפואח הגנתית.

המערכת הרפואית נמצאת תחת בקרח. משרד הבריאות הולך וחופך ממינסטריון נותן

שירותים למיניסטריון מפקח ומסווה. מערך בקרת האיכות שלו חולך ומשתכלל. חציפיות

שלנו חן שבמקום לבוא בהאשמות בלתי מבוקרות, שיבדקו אותנו חזור ובדוק.

מתפתחת במדינת ישראל גם חמודה שרופאים יפעלו לפי הנחיות טיפול מוגדרות מראש,

שמשרד הבריאות שוקד לחוציא אותן.





היו"ר כץ;

יש בקרת איכות בנושא הזה של בדיקות?

פרופ' י' הלוי;

כן. יש בקרת איכות בכל בית-חולים. במשרד הבריאות יש אגף שלם של בקרת איכות,

שבשנה-שנתיים האחרונות העלה בצורה מאוד חיובית את פעילותו ואנחנו, מנהלי

בתי-החולים מרגישים את זה. יש מקום להעמיק את התהליך הזה.

דורשים מאיתנו להתייעל. אין מערכת שלא יכולה להתייעל ואין לי צל של ספק

שאפשר להתייעל. אבל לאור הנתונים שהבאתי אני מאמין שגזירה בצורת תקרה של 2%

עלייה ריאלית כזאת ב-1995. פירושה נסיגה דרמטית במה שבתי-החולים יציעו לצרכן.

אני יושב פה גם כנציג בתי-חולים העצבניים, שיש להם אספקטיים ייחודיים. אני

חושב שתהיה נסיגה ברמת השירותים. אני חושב שעלולים להיות שוב תורים. ואני חושב

אנחנו לא ניתן לך שירותים, זה במקום קביעת

מדיניות לאומית בנושא הזה והקפדה יתרה על בקרת איכות, זה במפורש איננו במקום

ואיננו הוגן כלפי מנהלי בתי החולים שמופקדים על מתן שירותי אשפוז לאוכלוסיה,

שבוודאי תיפגע.

כל זה מבלי לטעון שאנחנו לא יכולים להתייעל ושאין שומן.

ומכיוון שאני יושב פה גם כנציג בתי-החולים העצמאיים, אני רוצה לומר משפטים

אחדים לגבי בתי-החולים העצמאיים. יש ארבעה בתי-חולים כלליים במדינת ישראל, שאינם

בתי-חולים ממשלתיים ואינם בתי-חולים של קופת-חולים - שני בתי-החולים של הדסה,

בירושלים, שאני רואה אותם כאחד, בית-חולים שערי צדק, בית-חולים לניאדו בנתניה

ובית-חולים ביקור חולים. שלושה מתוך ארבעת בתי-החולים האלה נמצאים בירושלים. אני

חייב לומר, שהמדינה התרגלה במשך השנים שבירושלים יש לה שירותי בריאות שלא עולים

לה כסף לבינוי ולאחזקה או כמעט ולא עולים לה כסף לבינוי ולאחזקה. בתי-החולים

הללו, לפחות חלק נוהם, הדסה ושערי צדק, בנויים ומצויידים מעל ומעבר למקובל ברוב

בתי-החולים הממשלתיים ובתי החולים של קופת חולים. אני לא חושב שאנחנו צריכים

להיות מאושמים עקב כך.

בנושא התפעול של בתי-החולים. אנחנו על הפנים. אנחנו לא מסוגלים לשלם

משכורות, בגלל העובדה שמשרד הבריאות, שדאג בקפדנות יתרה בשנים הארורונות להעלות את

תעריפי הבריאות שנקבעים בחוק בצורה פרופורציונלית לעלייה בעלויות, בעיקר בעלויות

השכר אבל גם בעלויות האחרות, הפסיק לעשות את זה בתקופה האחרונה ואנחנו נמצאים

בפער של כ-% 10 ביו העלויות שנגרמו בעיקר כתוצאה מהשכר לבין עלויות התעריפים.

אנחנו בהתמודדות חודש חודש. בבתי-החולים הממשלתיים החשב הכללי משלם את המשכורות.

אצלנו זה לא כך. זוהי הבעיה המיוחדת שלנו, שכבר היום לא כשאפשרת תפעול. אני מצפה

שגם עליה תינתן הדעת.

תודה רבה.

היו"ר י' כץ;

אני מודה לך על דבריך המאלפים.

פרופסור אליצור, הייתי מבקש שתתייחס לדברים שכלולים במסמך ששלח אלי שר

הבריאות, השירותים שיקוצצו או שלא יפותחו - דיור מוגן, מפעלי תעסוקה לחולים

במחלות נפש וכו'.

הפסיכיאטריה עשתה בשנים האחרונות צעדים גדולים מאוד, בקידומה. אנחנו רואים את

זה בארץ בצורה מרשימה, כאשר ירדנו משיא שהיה ב-1977. 3.2 מיטות לאלף תושבים,

ל-1-39 מיטות לאלף תושבים השנה. אבל יש עדיין בעיות קשות מאוד בתחום הקידום של

אותו דבר שמשרד הבריאות דוגל בו ואנחנו מאוד דוגלים בו - להעביר כמה שיותר

שירותים לקהילה ולא להתמקד אך ורק בבתי-חולים.

בעולם יש נטייה להפוך את זה לכאילו קמפיין נגד בתי-החולים הפסיכיאטריים. בשתי

מדינות נוצרה קטסטרופה לאומית קשה ביותר בגלל המגמה הזאת, גם באיטליה וגם

בארצות-הברית, כאשר שם מדברים על תחליף של בתי-הסוהר במקום בתי-חולים

פסיכיאטריים. לצערי הרב, לחולים שלנו יש נטייה להשתמש בסמים, כאשר הם חולים

פסיכיאטריים, ואז הם נגררים לפשע. אין להם שליטה באימפולסים ואז הם נגררים לפשע.

לצערנו הרב, אם אין מספיק מוסדות אשפוז מתאימים להגן על החולים האלה, התחליף

בקהילה לא יכול לענות. כלומר, מוכרחים ליצור בלאנס נ/אוד עדין ומאוד חשוב שיתן רצף

בין טיפול אשפוזי לבין טיפול קהילתי וחזור מהקהילתי, עם גיבוי אשפוזי כדי שכל

המערכת הזאת לא תקרוס. אי-אפשר לעשות אחד במקום שני.

אני חושב שמשרד הבריאות עושה רבות בכיוון הזה. משרד הבריאות עושה כדי לפתח

הוסטלים, כדי לפתח דיור מוגן, כדי לפתח שירותים אמבולטוריים וכדי לפתח מסגרות

שיקומיות בתוך בתי-החולים.

היו"ר י י כץ;

יש כאן מי בידו נתונים לגבי מספר האנשים שנמצאים בדיור מוגן ובמקומות שהם

מחוץ לאשפוז.

מי מוהליבר;

יש במשרד, אין לי את זה כאן.

פרופי אי אליצור;

כאדם שעוסק בזה יום יום בשטח אני יכול לומר, שהנושא הזה הוא קשה מאוד לתזוזה,

קודם כל מגלל התקציב. "אנוש" מצליח בקושי, בתקציב שעומד לרשותו, לעזור בתחום

הזה. אנהנו באזור תל-אביב עושים מאמצים גדולים לעזור ל"אנוש" לפתח הוסטל כזה של

20 מיטות. למעלה מתשעה חודשים אנהנו נגררים עם הדבר ולא מצליחים לקדם אותו. יש

תהליכים בדרך, תהליכים מאוד קשים,

בתי-החולים כשלעצמם השקיעו משאבים רבים, מתוך בית-החולים, כדי לפתח מסגרות

אמבולטיריות בתוך בית-חולים. 10% מתקציב בית החולים אני משקיע היום בשירותים

האמבולטריים. אני רוצה להדגיש, שכל המאמצים האלה הם רק פרי התייעלות פנימית. איו

לבתי-החולים הפסיכיאטריים תקצוב מיוחד לפיתוח השירותים האמבולטוריים בתוכו.

יתירה מכן, החוק ההדש של 1991, שהווא חוק מבורך שכולנו מברכים עליו, הטיל נטל

כבד על הפסיכיאטריה. נכון שמשרד הבריאות עושה לפיתוח פסיכיאטירים מחוזיים מחוץ

לבתי החולים. זה תהליך איטי. רק היום שניים יוצאים למודל באזור תל-אביב ובאזור

הצפוו. זה תהליך איטי. יש להדגיש, שהמוסדות האלה לא תוקצבו בצורה הולמת והנטל

הוא על בית-החולים. על כל אשפוז אנחנו צריכים להכפיל ולשלש את מערכת הבדיקה

שאנחנו עושים. לא פעם אני צריך להזעיק באמצע הלילה רופאים בכירים לבית החולים כדי

לבדוק עוד פעם ולאשר האם האיש עונה או לא הוא עונה לתנאי החוק לאשפוז כפוי. החוק

של 1991 לא תוקצב בהתאם.



יש עוד בעיה מאוד קשה לבתי-החולים הפסיכיאטריים. אני פונה לציבור אם יש

תורמים שיהיו מוכנים בלב פתוח לתרום לפסיכיאטריה. קשה לנו למצוא מישהו שיעשה

זאת. להיפך, אנחנו זוכים לעיתונות שעושה לנו עוד יותר סטיגמטיזציה עד שהחולים

פשוט מתביישים לבוא. אומרים, אנחנו רוצים להיות מחוץ לגדר, בגלל הסטיגמה.

גם המבנים של בתי-החולים הפסיכיאטריים קשה ולא טוב. אביא לדוגמה את

בית-החולים שלנו, וזו דוגמה להרבה בתי-חולים, נמצא במבנים של מחנות בריטיים

בתקופת המנדט. משרד הבריאות עושה מאמצים מבורכים. בשנה שעברה השקיעו כדי להחליף

180 מיטות במיטות יותר חדשות. בבית-החולים שער מנשה עושים בנייה ל-128 מיטות,

לאשפוז של מקרים מסוכנים. זה מעט. אנחנו מודאגים שבמערכת הקיצוץ נהיה הראשונים

שנספוג את הקיצוץ, מפני שקל מאוד, לצערי הרב, לקצץ בפסיכיאטריה, כי לא רואה את זה

בדרמה של צנתורים או בדרמה של דיאליזות. אלא דברים שאנשים בדרך-כלל מסתירים מעבר

לפרגוד, לא רוצים להציג את זה.

אני אסיים באימרה שפני העם או פני המדינה נמדדים בראש וראשונה איך היא דואגת

לחלשים ולנזקקים.

היו"ר י י כץ;

? תודה.

רבותי, אני מביו שיש עוד כמה מנהלי בתי-חולים שיש להם הערות. אני מבקש

שתתמצתו את הערותיכם בדקה-שתיים.

דייר י י פרוסט;

ברשותכם, אני רוצה להזהיר מפני שתי תופעות שיכולות לקרות ולהתרגש. אחת, היא

אולי חמורה יותר - סלקציה לא-טבעית. בגלל התופעה הזאת בתי-החולים יכולים להגיע

לקונסטלציה שנחזור לתקופה שבה היו תורים ושוב ייווצרו תורים ארוכים לפרוצדורות

יקרות. התופעה השנייה - יכולה להיווצר שוב דחיפה יותר גדולה לעקיפות, קרנות מחקר

וכו'. במלים אחרות, האוכלוסיה רוצה לקבל את השירותים. הגזירה שאנחנו מדברים עליה

הולכת ומקקצת ביכולת לתת להם, והחיפוש שלהם ימצא כל מיני דרכים אחרות. התופעה

הזאת חמורה ביותר, צריך להיזהר ממנה וצריך וכדאי לחשוב עליה שעה אחת קודם.

דייר שי שרף;

ברשותכם, כמה פרשנויות. כאשר אנחנו מספרים בגאווה על עלייה בתפוסה וירידה

בשהייה הממוצעת, אנחנו לא רואים את הצד השני של המטבע שאומר, שייתכן מאוד שאנחנו

מגזימים. אם חולה נמצא פחות מדי זמן בבית-חולים והולך הביתה מוקדם מדי, הסיכון

קיים. בבית- החולים שלנו, למשל, במחלקות הפנימיות הגענו לשהות ממוצעת של 4 ימים.

עד שמנהלי המחלקות באו בריצה ואמרו: חבריה אנחנו מפחדים שאנחנו עלולים לסכן את

היי החולים. העלינו בכוח את השהייה ל-4.3 ימים. היה מפחיד. אם החולים מתהילים

לחזור, מה עשינו?

אני לא חושב שלחברים המכובדים שיושבים פה מובן מה המשמעות להיות מנהל

בית-חולים בתקופות כאלה. אנחנו חשופים בצריח, כמו שאמרו פעם. אנחנו חייבים

להחליט. לא מדובר רק בתקרת ובכבילה של 2%, יש כאן ענין שיש לו משמעות יום יום.

אתה חייב להחליט אם תרופה מסויימת כן תוכנס או לא תוכנס לשימוש. אני רוצה לראות

למי יש כוח נפשי לומר לחולת סרטן: סליחה, אין לי כסף, פשוט אין לי כסף.



כשמדברים על עלייה צריך לדבר על אזורים. אזור הדרום, ברוך השם, יש בו עלייה

רבה. חלה עלייה במספר החולים. חולי סרטן למשל, בשנת 1991 היו 660 חולי סרטן. בשנת

1994 - 1,417 יש לזה משמעויות כספיות. הבעיות הן בעיקר במחלות הכרוניות. אנחנו

לא מסוגלים להתמודד עם קופות-החולים שטוענות שחולה זקן שוכב אצלנו הרבה זמן.

כשאנחנו שואלים מה הפתרון? איו פתרון. אומרים, מהיום והלא לא משלמים. אז מה?

נזרוק את החולה לרחוב? זה לא יעלה על הדעת. החולה נשאר.

אני רוצה להזהיר מפני פתרונות קלים, שקופות-החולים יפנו חלק מהפרוצדורות

לבתי-חולים פרטיים, כי שם העלויות, מה שנקרא התקורות, באפשרות הוזלה ותחרות לא

הוגנת עם בתי-חולים שמחזיקים דיאליזה. שם אין פרקטיקה פרטית, לפחות לא במצבים

הקשים. באונקולוגיה אין בתי-חולים פרטיים ואז אנחנו צריכים לספוג את העלויות

הגדולות, צריכים להתחרות. ואנחנו גם עושים את התיקונים אחר-כך כשיש טעויות.

רמת ההוצאה הלאומית לא מתקזזת שווה בשווה באזורים השונים. באזורי הדרום יש

מצוקות גדולות יותר, גם קהילתיות. נושא הסמים בכלל לא בא לידי ביטוי ברמה הכוללת

של ההתיייוסות הלאומית, ואנחנו סופגים את זה בחיי יום יום.

דייר מי אורן;

מעבר למה שנאמר על-ידי עמיתיי, אני רוצה להצביע על תופעה נוספת, שלפחות בשנה

האחרונה היינו עדים לה - העברת הסיכון הביטוחי אל בית-החולים.

אנחנו חייבים לנהוג במשנה זהירות כאשר אנחנו מדברים על 2%. אין לי נתונים או

מספרים כלליים שאני יכול לומר ש-2% זה בסדר או לא בסדר. אני יודע שבאזור

בית-החולים שאותו אני מנהל, הגידולים הריאליים הם בסדרי גודל של כ-8%. יש לכך

סיבות רבות ובין השאר הגירה חיובית. באזור חדרה יש התחלות בנייה רבות, יש קליטת

עלייה מואצת, יש באזור יישובים חדשים ויש מבצעי גיוס של הקופות, אשר גרמו לכך שמי

שהיו חסרי ביטוח קיבלו ביטוח. עם הביטוח הרפואי נוצרה כמובן נגישות לשירותי

הבריאות. לכן, הגבלה או צמצום המקורות שלי כמבצע בשטח ומול זה העברת הסיכון

הביטוח אל בית-החולים, זה שילוב קשה ביותר שאת המשמעויות שלו שמעתם קודם.

א' קפלן;

קודם כל אני רוצה לברך את משרד הבריאות על המהלך האמיץ של קביעת תקרה לשירותי

האשפוז של בתי-החולים.

אני לא יכול להשוות את רמת האשפוז אצלנו לזו שבמדינות איטיות, אני לא חושב שזה

רלוונטי כרגע. חשוב לראות איך מתחלקים המקורות שמעמידה מדינת ישראל בין השימושים

השונים בתוך משק הבריאות. אם לא יהיה איזון דק ועדיו בין קופות-החולים לביו

בתי-החולים וביו קופות-החולים בינו לביו עצמו, כל המערכת הזאת תקרוס.

הציגו באו נתונים שמתייחסים לשנים עברו. בשנת 1995 . שבין תיכנס לתוקף התקרה

שעליה מדובר, מסכום של 12 מיליארד שקל בקירוב הוצאה לאומית לבריאות במערכת

הציבורית, כ-7 מיליארד שקל יהיו נחלתם של בתי-החולים הציבוריים לסוגיהם, זה

בהוזלט לא משקף את האחוז שמציגים באו, שאולי היה רלוונטי לשנות השמונים אבל מאז חל

שינוי גדול מאוד.

לגבי קופת-חחולים הכללית. ניקח את שנת 1994. כחמש-שמיניות מהוצאות הקופה הלכו

לרכש שירותים במערך האשפוז הציבורי במדינת ישראל. חלקו בתובתי-החולים שלה

עצמה. 2 מיליארד מתוך 5 מיליארד היו תפוקות בתי-החולים שלנו ו-3 מיליארד

בתי-החולים החיצוניים.

אם נתייחס לחישוב פר-נפש משוקללת, לפי נוסחת הקפיטציה החדשה שאתם אישרתם כאו

בוועדה, ההוצאה של קופת-חולים הכללית לאשפוז, לנפש משוקללת, תהיה בשנה הבאה

כ-1,400 שקל וישארו לנו בקושי 800-700 שקל לשירותים קהילתיים, כולל תרופות

בקהילה.





בשנת 1994, שעומדת להסתיים בעוד חודשיים וחצי ב-63% מההוצאות פר-נפש משוקללת

נועדים לאשפוז ורק ה-37% הנותרים מיועדים לשירותים קהילתיים, כולל תרופות.

קיים גם חוסר איזון גדול מאוד בין הקופות. מה שקורה לגבנו איננו נכון בהכרח

לגבי הקופות האחרות, משום שבקופות מסויימות ההוצאה לאשפוז היא 30%-35% לנפש

משוקללת כאשר לכאורה שיטת השקלול היתה צריכה ליצור יותר דמיון מאשר פער בין 60%

ליותר מ-30% הוצאת אשפוז לנפש משוקקלת.

יש אזורים שבהם מספר המבוטחים שלנו קטן בשנה האחרונה. בירושלים המערבית,

למשל, מספר המבוטחים שלנו קטן ואילו התפוקות הריאליות של בתי-החולים בירושלים

גדלו בשיעורים לא-מבוטלים.

גם אם אנחנו משווים את שנת 1995 לשנת 1993. היה גידול של 33% בהוצאה, הוצאת

קופת-חולים לרכש שירותים חיצוניים מבתי-החולים. בהכנסות לא היה לנו שיעור של

גידול כזה. הרלבנטי לגביי זה לא רק מדיניות השכר במערך האשפוז, אלא מהיכן באים

מקורות לאותם שימושים שאני מדבר עליהם.

אם מסתכלים על מה שקרה בשנים קודמות, ב-1990. 1991. 1992. עם כל המלחמות

שקופת-חולים כללית ניהלה נגד בתי-החולים ואיור כד פסקה מהם, ואם מסתכלים על הוצאות

קופת-חולים כללית לרכש שירותי אשפוז, רואים שהגידול היה ניכר מאוד. המכסה, התקרה

שמדברים עליה בולמת את זה במידה מסויימת. זו תקרה סבירה. מעבר לזה היא מפסיקה

להיות סבירה.

אין שום העברת סיכונים ביטוחי ים לבתי-החולים.

אני לא מאשים את בתי החולים בעשיית פעולות פולשניות שלא לצורך.

צריך לזכור שלמעלה מ-30% מההוצאה למה שנקרא רכש שירותים בבתי-החולים זה

למרפאות החוץ על כל מגוון השירותים שהם נותנים. זה המנוף האדיר והגדול של

בתי-החולים להגדיל את הכנסותיהם. יבורכו, ובלבד שיהיו לכם מקורות. המקורות אינם

בנמצא, לפחות ככל שזה קשור לקופת-חולים כללית.

משווים את שנת 1994 ל-1993 ואומרים, ב-1994 יש גידול ריאלי של 4% הנחה של

4%. זה לא נכון, כי ההנחה ניתנה ב-1993 לעומת 1992. ב-1994 לעומת 1993 היה גידול

ריאלי של 4%. ב-1993 לעומת 1992 חית גידול שבחלקו נבלם על-ידי הנחת המחזור

שקופת- חולים כללית קיבלה במסגרת הסכם ההבראה הקודם.

יש בעיה בכל המערכת הזאת. אנחנו הולכים לעידן של חוק ביטוח בריאות ממלכתי ו,

שקופות-החולים אמורות לקבל את הכנסותין בשיטה קפיטטיבית ולרכוש את שירותיהן בשיטה

אחרת. יש כאן כשל שוק, בכל מערכת היחסים הזאת בין בתי-החולים למוסדות הביטוח

למיניהם.

התיאוריה שבתי-חולים מתואגדים ליצור איזה שהוא סדר בענין והתחרות ביניהם

תחליש את רמת הביקושים, לפי דעתי איננה מוכחה ואיננה נכונה. צא וראה מה קרח

לקופת-חולים כללית באזור ירושלים, שלכאורה יש בה תחרות ויש בה בתי-חולים

מתואגדים. התאגוד הזה והתחרות הזאת לא בולמים גידול ריאלי של התפוקות של

בתי-החולים כלפינו. השליטה של קופות-החולים על התפוקות של בתי-החולים אמנם קיימת

אבל היא די שולית. היא די שולית, בגדול.

אני חושב שבתי-החולים עושים מלאכתם נאמנה. אין לי שום טענות. הבעיה של כל

המערכת הזאת, שהמקורות שמדינת ישראל יכולה להעמיד לרשותה מחייבים את הקופות ואת

בתי החולים לאזן את עצמם בצורה שאחד לא יעביר מקורות לשני ובצורה זו ירושש.



לי אין מקורות לממן את תשתיות בתי-החולים. מס הבריאות והמס המקביל ואחר-כך

תעריף האשפוז, אינם מקורות לתשתיות בבתי-החולים, הם לא יכולים ליצור את המקורות

להשקעה בתשתיות דרך התפוקות משום שאין מקור שיממן את זה. המקור צריך להיות תקציב

המדינה. אם תקציב המדינה מעמיד לתשתיות סכום מסויים, זה מה שיכול להיות לטובת

תשתיות בתי-החולים, כאשר תשתיות השירותים הקהילתיים של קופות-החולים יכולים לבוא

רק ממקורותיהם. אנחנו לא יכולים להתנהל אחרת.

יש עוד מנוף אחד שבאמצעותו בתי-החולים הגדילו את התפוקות שלהם ואת ההכנסות

שלהם, זה דרך קרנות המחקרים שפועלים ליד בתי-החולים הממשלתיים. אי-אפשר להתעלם גם

מן התופעה הזאת, משום שהכנסותיהם דרך קרנות המחקרים גדלו. בבתי-החולים של

קופת-חולים הכללית אין דבר כזה ואין מנגנון כזה.

וכדי לסכם את דבריי אומר, אני חושב שצריך לבנות מערכת שיש בה איזונים בין

הגורמים שפועלים בה, בין הקופות בינן לבין עצמן ובין הקופות לבין מערך האשפוז כדה

שהיא לא תתרסק, כי היא בסכנת התרסקות.

דייר אי מידן;

יש טיפולים פרה-רפואיים שאינני חושב שיש להם ביטוי תקציבי בחוק. כנ"ל בדיקות

יקרות. אם אני רוצה לסכם את כל ההוצאות החריגות האלה, אני מניח שזה מסתכם בכמה

מאות מיליוני שקלים.

ע' סלנט;

רבותי, אני מתפלא שכאשר עוסקים במימון סל שירותי הבריאות נפקד במסמך מקומן של

קופות-החולים, המימון של קופות-החולים. אני חושב שצריך להתייחס לבעיה המתעוררת

בתחום מערך האשפוז, מימון האשפוז בבתי-החולים, אבל נדמה לי שאתם מצפים שאת

השירותים הרפואיים לאוכלוסיה תגשנה קופות החולים.

שר הבריאות אי סנה;

לאיזה מסמך אתה מתכוון?

עי סלנט;

למכתב.

זח לא מצע לדיון לוועדה. זח מכתב שלי ליושב-ראש הוועדה. זה הסבר, אולי

טלגרפי, ליושב-ראש הוועדה ולחבר הוועדה. המכתב הזה, שאני כותב ליושב-ראש הוועדה,

איננו מצע בדיון הזה, להיפך. אני הייתי מאוד בעד קיומו של הדיון הזה כדי שמנהלי

בתי-החולים יאמרו את עמדתם וכן נציגי קופות-החולים. מה שאני מגיב, זה לא בסיס

לדיון, להיפך.

עי סלנט;

אם יורשה לי, הייתי מתרכז בתחום של עלות השירותים בקופת-חולים שלנו, בקופות

חולים מאוחדת. כאשר אומרים, הקצאה צודקת יותר של האמצעים, אני מבין שמנסים ליצור

מערכת איזון מסויימת של מקורות ושימושים.

יש כאן ניתוחים לסימולציה של שנת 1994.



נ' בר-ניר;

אלה לא נתונים של האוצר. אני מבקש לומר שאלה לא נתונים של האוצר.

עי סלנט;

אז אולי האוצר יאמר מה הם הנתונים שלו, אני מאוד אשמח לדעת, מכיוון שאנחנו

פועלים היום בחוסר ודאות מוחלט.

אם כך, הנתונים שהגיעו לידיי, אני לא יודע אם המקור שלהם. משרד האוצר אומר

שהם לא נתונים שלו. אני מקווה שהם אמנם לא של האוצר ולא של משרד הבריאות, מכיוון

שהם מציגים מצב שאילו היינו מפעילים את חוק ביטוח בריאות ממלכתי בשנת 1994, על

פי המצב הנוכחי, לבד מקופת-חולים כללית שנמצאת בעודף תקציבי של כ-300 מיליון שקל,

קופת-חולים מאוחדת היתה מגיעה לגרעון תפעולי של כ-100 מיליון שקל.

השאלה היא איך יוצרים מערך של שירות רפואי כאשר מצד אחד מגבילים את תקציב

הפעילות ומצד שני לא ממסגרים את כל הפעילות הנדרשת או לא קובעים קריטריונים

לפעילות נדרשת בהתאם לתקציב הנתון.

אם רוצים לעשות נסיון לשנות את המצב הקיים ולקבוע כללים הדשים, חייבים אחד

או לנצל את תקופת הזמן של שלוש שנים של תקופת ההסתגלות ולאפשר לבצע

קפיטציה בשלבים כדי לאפשר לכל אחת מהמערכות הארגוניות, שאף אחת מהן לא קטנה,

להתארגן ולהגיע לאפשרות להגיש את השירותים הרפואיים לאוכלוסיה המבוטחת אצלה.

אני לא מכיר מערכת כלכלית כלשהי שמסוגלת להתמודד עם חוסר תקציבי שנע בין 10%

ל-14%. אני לא מכיר מערכות כאלה.

אני לא יודע איך להגדיר נושא של התייעלות. קופת-חולים מאוחדת לא סמוכה על

שולחן הממשלה, לא סמוכה על שולחן האוצר. היא פועלת כמערכת עצמאית ומעניקה שירותים

טובים מאוד לציבור החברים שלה. על כל פנים, על פי הסקרים בשנתיים האחרונות אנחנו

מובילים בין קופות- ההולים בשירות הרפואי לחברים. אנחנו לא זקוקים לשירותי

האוצר. והנה הפכו את הקערה על פיה, 300 מיליון שקל עודף תקציב פעולות קופת-חולים

כללית בשנת 1994. ולעומת זה 100 מיליון שקל גרעון לקופת-חולים מאוחדת.

אני לא מתעסק בתיאוריות. אני חי את שפת המעשה, מכיוון שיש לי אחריות ואני

צריך לספק את הסחורה שאנשים רכשו אצלנו. אני עוסק במעשה עצמו.

בתי-החולים מציגים את הבעיה שלהם. אני משוכנע שהם צריכים יותר כסף. אני

אומר: רבותי, מבחינת התקציב של קופת-חולים מאוחדת, הוצאות האשפוז בשנת 1994,

כתוצאה מההתייקרויות שהיו, שלא היה להם אח ורע במשך תקופה מאוד ארוכה, גדלו

ב-30%-35%. עלויות השכר אף הן גדלו בכ-40%, מעבר להוצאה המדדנית של שנת 1994.

המעודכנת כבר. עכשיו באים בתי-החולים ואומרים שאין להם כסף, אי-אפשר להגיש

שירותי בריאות.

אנחנו לא רוצים להגיע לתכנית הבראה. אין סיבה שנגיע לכך. כל זמן שלא עזרו לנו

לא הגענו לכך. אולי רוצים לעזור לנו כדי שנגיע לתכנית הבראה.

אני חושב שאפשר לעשות קצת שינוי בגישה. אתם יודעים מהו מימון הסל? המימון?

אנחנו לא יודעים. לכן אני מצפה שהוועדה תקבל מסמך אמיתי שמגדיר מהו היקף מימון

הסל, איד הוא מתפלג לשירותים הקהילתיים מחד גיסא ולשירותי האשפוז מאידך גיסא, אין

קופות החולים מתפלגות בתוך התגבול של השירותים הקהילתיים, ותגיע למסקנה אם ניתן

לעבור את הרוביקון הזה או לא.



ר' רוטר;

הרבה, אדוני היושב-ראש, לא נותר לי להוסיף. שמעתי קטעים רבים של הדיון שהיה

פה ולא הבנתי. אני מבין ששר הבריאות יתייחס לדברים ואולי הוא יבהיר את הדברים.

שמעתי כאן דברים מאוד נוקבים, הרצאה של נתונים, לכאורה משכנעים, של מנהלי בתי

החולים, שכנראה יודעים על מה הם מדברים. כנראה שהיה איתם משא-ומתן, היה דיון

והוצעה איזו שיטה של תקרה עם נקודות כאלה ואהרות בתוכה, ועם זה הם כנראה לא

מסתדרים.

כשאני קורא בחוק ביטוח בריאות, לא מצאתי שיש בו תשלומים ישירים ממשרד הבריאות

לבתי-החולים. אם אני מבין נכון, קופות-החולים הן אלה שאמורות לכסות את כל מחסורם

של המבוטחים, בהתאם לסל, לרבות אשפוז כללי, פסיכיאטרי, גריאטרי, לפי הכתוב בחוק.

נוהל משא-ומתן עם בתי-החולים שצריכים לקבל, בדרך לא ברורה לי, תקציבים

מוגבלים. בתמורה הם צריכים להבטיח, לא ברור לי מה ולמי. אני מקווה שהנקודה הזאת

תובהר בהמשך. בכל אופן, האחריות לשירותים, כלפי המחוקק וכלפי הרשות המבצעת - שר

הבריאות - היא של קופות החולים. אני יכול להעיד על עצמי, ונדמה לי שזה לא רק אני,

שאיתי לא ניהלו משא-ומתן. אני לא יודע על מה מדובר.

לא ניהלו משא ומתן עם אף אחד. אנחנו בדיאלוג עם כולם, לא היה משא-ומתן לא עם

מנהלי בתי-החולים ולא עם עמיתיך מהקופות האחרות, למעט מה שנעשה במסגרת של דיונים.

ר' רוטר;

אנחנו עד היום הזה לא קיבלנו הנחיות ברורות מהרשויות, כלומר ממשרד האוצר

וממשרד הבריאות, כיצד להכין את התקציב לשנה הבאה, מה יש בו, מה אין בו, מה הסכום

לזה ומה הסכום לזה. אנחנו לא יודעים כיצד לחלק את התקציב הזה ואיך לבנות אותו

מבחינת סל השירותים, כי הרבה מהתקנות האמורות להגדיר את סל השירותים כנראה שהן

עוד בדרך. קשה לתקצב כשלא יודעים בדיוק מה סל התרופות ומה הסל של פריטים ארורים

שצריכים להיות מוסדרים בתקנון. אנחנו לא יודעים מה סכום הקפיטציה שנקבל ולכן

אנחנו לא יודעים אפילו איך להידבר עם בתי-החולים, אחד אחד או בקבוצה. לא ברור לי

איך זה בדיוק יבוא, האם נתח מסויים מהעלות יורד מקופות-החולים ועובר באיזה חשבון

קפיטטבי למערכת האשפוז הציבורית, על-פי איזה שהוא הסדר שנרמז כאן, או שכל קופה

צריבה להיכנס למשא-ומתן עם בתי-החולים באיזו שהיא מתכונת והגבלות וכללים שיקבע

השר. אנחנו לא מבינים.

אגב, בתי-החולים מתרעמים על כך שמבטיחים להם את רמת ההוצאה הריאלית בשנה

שעברה ורק עוד 2%. האם גם לקופות-החולים מוכנים להבטיח את הנוסחה הזאת? אני

הייתי מוכן לקנות אותה.

אני חושב שהסיכום של עמיתי סלנט הוא הנכון. הגיע הזמן שיהיה מסמך מלא ולא רק

קטעים ולא רק סיכומי שוליים, מסמך שיראה תקצוב מלא של כל המערכת, את כל סל

השירותים לפרטיו, כיצד מגיעים אליו, את החלוקה לפי סקטורים נותני שירותים. צריך

לראות את הדבר השלם, את התמונה הכללית ולא סקטור פה וסקטור שם. אנחנו עומדים 65

ימים לפני 1 בינואר. הגיע הזמן שגרארו את כל התקנות, שנוכל להכין. תקציב ונוכל

לראות אם יש בעיה או אין בעיה, ואולי יש בעיות שהן הרבה יותר גדולות.

אם לקופות-חולים חסרים סדרי גודל של מאות מיליוני שקלים, האם אפשר לומר שזו

לא בעיה של בתי-החולים? איך ישלמו לבתי-החולים?

אני אדבר לאו דווקא כנציגה של ההסתדרות הרפואית אלא כמי שנותן שירותים בשטח.

בעיני הבעיה העיקרית היא ברזלוקה יותר אפקטיבית של תקציב הבריאות. נראה לי

שבשטח יש כפל שירותים. אנהנו נכנסים לשנת 1995 . נראה לי שלקראת המאה הבאה צריך

לתגבר את השירותים הקהילתיים. יש דור הדש של רופאי משפחה שיכולים להתגייס לזה

כדי ששירותי האשפוז יהיו פנויים למקרים קשים יותר ולא יאלצו להמתין בתור. היו

מנוצלים יעדים

היו"ר י י כץ;

תודה.

אם אין הערות נוספות, נשמע את חברי הכנסת.

ת' גוז'נסקי;

לאור הדברים שנאמרו פה יש לי כסת שאלות. שאלתי הראשונה מתייחסת למינוס של

580 מיליון שקל. אינני מבינה למה חסרים 580 מיליון שקל, איך הגיעו לזה? מי שגה?

האם החשב של משרד הבריאות שהביא נתונים שהתברר שאינם נכונים? בתי-החולים?

קופות-החולים? שגיאה של 50-40 מיליון שקל, זה אנושי. אבל 580 מיליון שקל?

שר הבריאות אי סנה;

לא מדובר פה על טעות חשבונאית. זה לא שמישהו תופס לא נכון את המספרים. יש כאן

שתי תפיסות.

ת' גוז'נסקי;

נושא איור שמטריד אותי, איך משרד הבריאות מתכוון להפעיל את חוק ביטוח בריאות

במתכונת שקבענו? מהי העצמאות שתהיה לקופות-ההולים במערכת היחסים שלהם עם נותני

השירותים שהם אמורים לקנות מהם שירותים, זה יכול להיות בית-חולים, מכון וכוי.

התמונה שמצטיירת היא שמשרד הבריאות נכנס לפרטי הפרטים של ההוצאות התקציביות. נדמה

לי שזה מעמיד מייד את קופות-החולים כמקבלי הוראות ומבצעי הוראות ולא ברור מה יהיה

הלאה.

והדבר השלישי שמטריד אותי מאוד, באיזו מידה משרד הבריאות יכול היום להיות

בטוח שרמת שירותי הקהילה בשנה הבאה תעלה ולא תרד נוכח הקשיים הכספיים שעליהם

מדברים.

יי לס;

אדוני היושב, אפשר היה להתייחס לדיון היום כדיון שיגרתי שחוזר על עצמו פחות

או יותר באותן המלים כל שנה, הרבה שנים, אלמלא נפל דבר בישראל, וב-1 בחודש ינואר

יכנס לתוקפו חוק ביטוח בריאות ממלכתי שיש בו איזו שהיא מחוייבות כלפי הציבור,

שהבטיחו לו בקריצת עין ולא המסמכים, שהוא ישלם פחות. למה הוא ישלם פחות? כי בעבר

גנבו חלק מן הכסף שלו ומעכשיו כל הכסף ילך לבריאות. והנה אנהנו שומעים, לצערי,

דברים הפוכים. קובעים תקרה. אני חושש שניכנס לשנת 1995 עם חוק ביטוח בריאות

שהבטיח לציבור ניסים וקוסמים אבל הציבור יצטרך להתחיל לחזור לקטסטרופה של שנת

1988, עם תורים ארוכים, אחרי שבשנים האחרונות התורים נעלמו. אני חושש שבחודש אחד

ייהרס מת שנבנה במשך חמש שנים.

ראיתי היום כותרת בעיתון, שמתכוונים להקטין את מס הבריאות.



שר הבריאות אי סנה;

הסיפור של הורדה מ-4.8% ל-3.1%. , זה על תקן שביו הניוז לרכילות. לזה משרד

הבריאות לא שותף.

י י לס;

אדוני היושב-ראש, הרעיון להקטין את מס הבריאות כלפי בעלי היכולת ולהצמיד את

זה לנושא של ביטול תוספת היוקר, זה הסדר אנטי-חברתי. אני אראה במספרים איך דופקים

את החלשים ומחזקים את החזקים בהסדר הזה. אני מקווה שהוועדה לא תיתן לזה את ידה.

אני מזהיר מפני הכיוון הזה.

אני אסתפק בשאלות אבל לפני כן אני רוצה להדגיש שאני בעד רפואה

קהילתית-ציבורית.

לפני כחודש וחצי, כשנדו על התקנות, שמענו שהתביעה צריכה להיות 600-500

מיליון, כדי לפתוח ברגל ימין את הוק ביטוח בריאות ממלכתי בשנת 1995- אני שואלת;

מדוע התפרשתם על תוספת של 270 מיליון?

ויש הנושא של עצמאות קופות-החולים והדיון בנוגע לסל הבריאות.

ושאלה שלישית, שהעברתי אותה מכתב, נוגעת לנושא המקורות.

ונושא היזמות, דווקא עם השלום המתהווה, שענף הבריאות, שירותי הגריאטריה וכו',

ייהפך גם לענף כלכלי, ליהדות העולם ולאחרים. האם המשרד שוקד על זה? האם בודקים את

הנושא הזה?

ב' טמקין;

אני מניח שנקיים דיוני המשך בנושא זה ולכן לא אאריך. מדובר על הפיכת נושא

הבריאות לענין אוניברסלי. אם אנחנו מצליחים בזה - זה שיפור עצום.

מדובר על שיפור מסויים בסל הבריאות. אנהנו יצאנו מתוך הנחה שתוך כדי כל

השינויים שאנחנו מבצעים לא פוגעים בסל הבריאות הקיים. נאמר שאם אנהנו לוקחים את

סל הבריאות של קופת-הולים כבסיס ומשפרים, שום דבר שייצא מהוועדה הזאת ויקבל את

אישורה לא יכול לעמוד בניגוד להנחת היסוד הזאת. אני מקווה שבמשרד האוצר מודעים

לכך.

הנחת יסוד של עבודת הוועדה היתה שצריך להיות איזון יותר טוב ביו

קופות-החולים, כדי לאפשר תחרות הוגנת ביו קופות-החולים, כי כולנו יודעים מה הרכב

האוכלוסיה, האשפוזים וכו' בקופת-חולים כללית בהשוואה לאחרות. אבל מצד שני אין לי

תחושה שאנהנו יודעים מה יכול לקרות בקופות-החולים בכלל, מבחינת התקציב שלהם, עם

כניסתו לתוקף של החוק החדש. אני לא שקט בתהום הזה.

נ' בלומנטל;

אני מוכרחה לומר שאני חושבת ששר הבריאות צריך להצהיר כבר עכשיו, שאי-אפשר

יהיה להתחיל ליישם את הוק ביטוח בריאות ממלכתי ב-1 בינואר 1995. אני חושבת שכל

הנתונים שאנחנו מקבלים השכם והערב ממערכת הבריאות בעצם אומרים לנו שעדיין לא

מוכנים להתחיל עם החוק הזה.



אומרים שהמחירים שקופות-החולים משלמות לבתי-החולים אינם ריאליים משום שהעלוית

של בתי-החולים הרבה יותר גבוהות ממה שקופות-החולים משלמות להם. לפני שנתיים-שלוש

היה עדכון כרי שבתי-החולים יוכלו לתפקד, עכשיו מדברים על הגבלה. אני שואלת את

עצמי, איך בתי-החולים יוכלו לתפקד? אנהנו שומעים על גידול באוכלוסיה, 2.7%, ומצד

שני מקצצים. איפה ההגיון? וגם לקופות-החולים, גם לכללית וגם לאחרות יש גרעונות.

איפה ההגיון?

ו

אני שומעת שעושים הסדרים עם קופת-חולים, שחלק מהם עלומים לחלוטין.

שר הבריאות אי סנה;

שום דבר לא עלום. הכל פתוח.

היו"ר י י כץ;

אני מציע שנתייחס אך ורק לדברים שעלו כאן.

נ' בלומנטל;

אנחנו פתאום מדברים על כל מיני טלאים שלא נותנים לנו כלום. אני מרגישה כאילו

יש פלנטה אחת שהיא חוק ביטוח בריאות ממלכתי, ואנחנו נמצאים באיזה שהוא לווין שהוא

תת-לוווין שבכלל לא מתייחס למהות, שהיא רחוקה מזה.

הי ו "ר י י כץ;

תודה.

לפני שאני מעביר את רשות הדיבור לשר, אני מוכרח להגיד שמבחינתי כיושב-ראש

הוועדה הישיבה היום היתה חיונית ביותר. אני חושב שהיא שפכה אור על חלק, אני לא

רוצה להגדיר אם קטן או גדול, מהבעיות שאנחנו עומדים לפניהן.

אינני בטוח, לאור החששות ששמעתי משני הגורמים העיקריים, מצד אחד ממנהלי

בתי-החולים ומצד שני ממנהלי קופות-החולים, שאכן מערכת הבריאות או המערכת התקציבית

של מדינת ישראל ערוכה ומוכנה היום לקראת "שומו של חוק ביטוח בריאות ממלכתי ב-1

בינואר. 1995 . נצטרך לעשות עבודה קשה מאוד גם בהבנת הענין וגם מבחינת החלוקה

הצודקת של המשאבים בין המערכות השונות.

נראה לי שההסדר ביניכם, בין משרד הבריאות לבין האוצר, כפי שהוצג, צריך להדליק

נורה אדומה בלב כל אהד ואחד מחברי הוועדה באשר לרמת הבריאות של אזרחי מדינת

ישראל. אני מאוד חושש שאם לא נקבל תוספת לתקציב שהוקצב למטרה הזאת, מערת הבריאות

במדינת ישראל, גם הקהילתית ובוודאי המערכת האשפוזית, עלולה למצוא את עצמה במצב של

נסיגה.

אינני חושב שיש לנו מספיק נתונים. תוך שבועיים, להערכתי, נצטרך לקיים דיון עם

ניירות עבודה. כדי שנוכל להביא לצאתו לדרך של החוק, כדי שנוכל לקיים את

ההתחייבות של הכנסת הזאת כלפי אזרחי מדינת ישראל, לצאת עם בשורה חדשה מ-1 בינואר

1995. נצטרך גם לאשר את התקנות שקובע החוק. לכן אני מציע גם לשר הבריאות להיכנס

להילוך גבוה בנושא הזה.

שר הבריאות אי סנה;

קודם כל אני רוצה לברך על עצם קיומו של הדיון הזה. חברי הוועדה קיבלו הצגה

מאוד ממצה וטובה משני החלקים העיקריים של מערכת הבריאות הציבורית, מצד אחד מערכת

בתי-החולים לגווניה ומצד שני ארבעת קופות-החולים. אני חושב שהנתונים, ביחוד אלה

שהביא פרופסור הרט, הם מאוד מאירי עיניים. התקבלה תמונה מלאה.



עכשיו משהו פרוצדורלי. למה אני אמרתי, נעמי שזה יומן. יש דיון שצריך להתבצע

בוועדה הזאת, שבו שר האוצר ואנוכי נציג בפני הוועדה את עלות הסל.

כדי שהחוק יכנס לתוקפו צריך לקבל את אישורכם למה שנקרא "עלות הסל", ההוצאה

הלאומית לבריאות. ללא אישורכם אין חוק.

מה ששמעתם ממנהלי בתי-החולים ומנציגי הקופות משקף את המציאות של מערכת

הבריאות בארץ, שעל נתח נתון שבה נאבקות שתי מערכות - הקופות המבטחות ובתי-החולים

נותני השירותים, כשלכל צד האמת שלו.

עכשיו בא החוק ומציב מציאות חדשה, שמסדרת את המימון של קופות-החולים ואת

מימון הרפואה. הוא מחייב אותנו לשים תקרה ולומר היכן נעצרים. כי אם אנחנו כמדינה

ניגרר אחרי הסטיכיה של המציאות הרפואית, אין גבול. אם לא תהיה תקרה או אם התקרה

תהיה אלסטית, אין גבול לכמה שאפשר להוציא על בריאות, גבול הוא מאוד גבוה. לכן

צריך לקבוע הוצאה לאומית עם תקרה, כי אחרת אין לדבר סוף.

ת' גוז 'נסקי;

התקרה קבועה בחוק.

שר הבריאות א' סנה;

את התקרה איש תקבעו.

החוק מגדיר שני דברים, את מפרט השירותים הרפואיים שחובה על הקופות לספק ומצד

שני כמה זה עולה. אי-אפשר לעשות את הדבר הזה אלסטי ללא סוף, כי אז הכל מתגלגל אל

אוצר המדינה ואוצר המדינה בא ואומר, ובצדק, אני חייב לדעת עד הנה, כפוף לעדיפות

לאומית בענין הבריאות. זה שורש הענין. כלומר, החל מ-1 בינואר יהיה למשחק הזה איזה

שהוא גבול קשיה שממנו ואילך לא ניתן להוציא לבריאות.

זה שורש הענין, תפיסה. הרבה אנשים לא מבינים את השינוי שהחוק מביא איתו. הוא

מבטיח הרבה דברים אבל הוא גם שם גבול להוצאה.

היתה שאלה מדוע היתה פשרה על 600 מיליון. היה רווח גדול, שבדיונים עם האוצר

סגרנו אותו. ואני רוצה להסביר.

החוק, שאתם חוקקתם אותו, הסתמך על נפה ההוצאות הרפואיות לשנת 1993. בינתיים,

בעוד הוועדה והכנסת והפוליטיקאים, כולם נאבקים על העיצוב הסופי של החוק, קרו מספר

דברים, בין היתר השינויים הטכנולוגיים, אבל לא הם התרומה העיקרית אלא העלייה

המשמעותית בשכר עובדי מערכת הבריאות.

הנרות היסוד של מחוקקי החוק ב-1993 אמרה שההכנסות מ-4.8% יתנו עודף של כ-600

מיליון שקל לשנה לצורך כל השיפורים של מערכת הבריאות, ביחוד בתחומים הכואבים של

פסיכיאטרית וגריאטריה. אבל שמעתם, לפי הנתונים שהביא פרופסור הרט, איך מתכווץ

מספר המיטות הכלליות ועולה מספרן של המיטות האחרות. כוונת המחוקק היתה שיהיה פה

עוד איזה שהוא נפח של 600 עליון ובנפח הזה יוטב מצבה של הרפואה הציבורית. אבל

התפתחויות שונות, בעיקר עלות השכר, מחקה את התוספת הזאת. כל זה הביא כבר בשנת

1994 למינוס של 94 מיליון שקל, וזה היה מצב הפתיחה שבו אנחנו צריכים לקבוע סל,

כאשר אנחנו כבר נמצאים בחסר.

שר האוצר הסכים, לשמחתי, שלמרות שלשון החוק מדברת על 1993 החישוב יהיה לא על

1993 שלפני ההעלאה אלא על 1994, אחריה. ההוצאות ב-1994, זה בסיס החישוב.



ת' גוז'נסקי;

מה הן היו?

מי מוהליבר;

12 מיליארד ו-345 מיליון, ל-1994.

ת' גוז'נסקי;

במחירי 1994?

מי מוהליבר;

10.6 מיליארד.

שר הבריאות אי סנה;

זה הבסיס של 1994.

אנחנו מוסיפים על הריאלי הזה עוד 2%, מוסיפים עוד 4% של גידול בתרופות לקהילה

ומוסיפים עוד. בעצם זה 320 מיליון אבל מחולק לשני סכומים: 50 מיליון ועוד 270

מיליון שקל תוספת לאוכלוסיות שהיום אינן מבוטחות, ואנחנו מניחים שהן תצטרפנה

למעגל המבוטחים ויצטרכו לטפל בהן. זה יהיה כפוף לבדיקה עם הביטוח הלאומי במהלך

השנה, אבל הנחת היסוד היא שיש פה עוד 270 מיליון שקל לטובת הבלתי-מבוטחים. נוסף

לזה הוספנו עוד 35 מיליון שקל לידיה של מועצת הבריאות, שהיא חלק מהחוק, וזח נועד

להחלטתה, לממן שיפורים טכנולוגיים שיצוצו במהלך שנת 1995.

היו"ר י י כץ;

אני מבקש לשאול, מהו הבסיס המשפטי לכך שכולנו מדברים על ה-1 בינואר? כפי

שידוע, החוק קושר את חוק ביטוח בריאות לחוק מס ארגון.

כ' שלו;

בשבוע שעבר הונחה על שולחן הכנסת הצעת חוק ממשלתי. היא טרם הובאה לקריאה

ראשונה.

מי גפני;

יש הצעת חוק פרטית של חבר-הכנסת עמיר פרץ.

י' לס;

היא נפלה.

שר הבריאות אי סנה;

תחת הסעיף הקודם שקשר והתנה את החוק במס ארגון, יבוא, אני מקווה מאוד בקרוב,

סעיף 71 במתכונתו המתוקנת, שיאמר 1 בינואר 1995.

כל מה שכתוב תחת "מצוי" מתבסס על ההכנסות הריאליות הצפויות. ההכנסות הצפויות

חן 600 מיליון. הבסיס הוא 12.1 מיליארד שקל ועליו אנחנו בונים. החסר הוא בין זח

לבין איזה שהוא גבול, שאנחנו אמדנו אותו בסביבות ה-12,700, 12,600 שאליו צריך

לשאוף.



עי מאור;

אני מבקשת, שלישיבה הבאה נקבל נתונים, השוואה של ההוצאה שלנו לעומת מדינות

אחרות.

שר הבריאות אי סנה;

אפשר לעשות את זה. בסדר.

אנחנו באים ואומרים, מה שקיבלתם ב-1994. זה הבסיס, זו הרמה שממנה אנחנו

שואפים לא לרדת. והיה אם יהיו שיפורים בטכנולוגיה, בתרופות, ההולים יקבלו את זה

ממספר מקורות, מה-53 מיליון של המועצה ומעוד נתח בהקצבה לתרופות בקהילה.

ברובריקה של ה"רצוי" מצויין מה היינו רוצים לעשות עוד אבל גלל אילוץ של חוסר

משאבים לא נעשה ב-1995 . אני מקווה שנעשה ב-1996 . הלוואי שהיינו יכולים לעשות את

זה כבר בשנה זו.

חוץ מהנושא הטכנולוגי יש ענין של ניתוחים בחוץ-לארץ, שזה דבר פרובלמטי. הנתח

הגדול ביותר זה שיפורים בתחומים היותר קשים - פסיכיאטריה וגריאטריה. פה יש הרבה

. מה לעשות. אם אני שואל את עצמי אם יש תחום שבו אני יכול להקל על ציבור מאוד רחב

ודווקא בשכבות היותר חלשות, זה בענין הזה של הגריאטריה. יש בארץ משפחות שבגלל

הצורך שלהן לדאוג להורים קשישים הן נהרסות כלכלית ומשפחתית. אילו ההכנסות היו

גדולות יותר, הייתי מייחד יותר לתחום הזה, שבו הרגישות החברתית היא הכי גדולה.

לא ראיתי את עצמי פטור מלבוא לוועדה ולומר לה לא רק מה מצוי אלא גם מה רצוי.

אילו היתה תוספת, לפי דעתי היא היווה צריכה להיות מיועדת בעיקר לנושאים של

גריאטריה ופסיכיאטריה, לבנות יותר הוסטלים ולשחרר אנשים מהאשפוז הפסיכיאטרי.

אנחנו יודעים שיש מספר מסויים של אנשים שהיינו יכולים לשחרר אותם מאשפוז

פסיכיאטרי. אבל הברירה שלנו היא או לא מסגרת בכלל או מסגרת לא-מתאימה. במצב כזה

אני עדיין מעדיף מסגרת לא מתאימה. אני חושב שפרופסור אליצור יסכים איתי, שאם

הברירה היא רחוב או בית-חולים אברבנאל - עדיף בית-חולים אברבנאל.

אני יודע שאנחנו הולכים לשים, ביחוד על בתי-החולים, מכסה פלדה כבד שגם

לבתי-החולים וגם לקופות יהיה קשה לחיות איתו. לא יהיה מנוס ממערכת הידברות של כל

בית-חולים עם ארבע הקופות, על בסיס רבעוני, כדי לראות איך חיים במציאות החדשה.

אני מאוד חושש שבלי זה המערכת עלולה לקרוס.

אני מאוד מקווה לבוא, בעוד זמן קצר, יחד עם שר האוצר ולהציג לכס באופן רשמי

את התקנה היחידה לביצוע החוק, שאישורה על ידכם נחוץ ליישום החוק - עלות הסל.

נ' בלומנטל;

לפני כשבועיים התפרסם מאמר של מנכ"ל משרד הבריאות, שנאמר בו שאם מס הבריאות

יעמוד רק על 4.8% ולא על 5.9%, נעמוד בפני אסון במערכת הבריאות. אני שואלת: איך

זה מסתדר עם הנתונים שהבאת עכשיו?

כל מאמר נכוו וצודק בשעת כתיבתו.

כאשר פרופסור שני עשה את ההערכה הזאת, הוא יצא מתוך הנחה שהפער בין ההכנסות

הצפויות לבין ההוצאות הצפויות עלול להגיע למיליארד שקל. במערכת דיונים

והתחשבנויות שהיתה לנו עם משרד האוצר הפער הזה הצטמצם מאוד.



אני רוצה לומר בצורה הברורה ביותר: עמדנו בפני מצב שחששנו שלא נוכל לעמוד

באחריותנו בלפי הציבור, אם לא יהיה איזון בין ההכנסות של המערכת לבין ההוצאות.

אני הושב שההתראה של מנכ"ל המשרד באה בשעתה.

נ י בלומנטל;

כשמנכ"ל המשרד כתב את המאמר הזה, הוא לא דיבר על 5.9% לשנה מסויימת. הוא

דיבר על זה כמס שיהיה לאורך שנים. זאת אומרת, שעלול להיות לנו גרעון במשך כל

השנים שמס לא-ריאלי לא יכסה אותו.

שר הבריאות א' סנה;

אני מאוד מקווה שעל בסיס ה-4.8% נעמוד ב-1996 במצב שנוכל להשלים גם את היעדים

הנוספים. כלומר, ששינויים שיחולו במהלך השנים 1996-1995, יביאו לכך שה-4.8%

יספיקו לנו ברווחה. הלוואי שזה היה נכון גם ל-1995.

עי מאור;

ונושא הפריפריה.

שר הבריאות אי סנה;

הייתי בגליל העליון ובגליל התחתון ואני בהידברות עם הצרכנים.

היו"ר י י כץ;

אני מודה לך על הצגת הדברים.

הצעת הסיכום שלי היא;

1) ועדת העבודה והרווחה רשמה לפניה בדאגה הערות מנהלי בתי-החולים ומנהלי

קופות-החולים.

2) הוועדה מביעה השש לגבי השפעת ההסדר בין משרד הבריאות למשרד האוצר על רמת

מערכת הבריאות במדינת ישראל ועל רמת הושירותים.

3) הוועדה תחזור ותדון בנושא תוך שבועיים, מתוך מגמה להביא להפעלת ההוק

במסגרת תקציבית הולמת, ההל מ-1 בינואר 195 .

תודה רבה. הישיבה נעולה.

(הישיבה ננעלה בשע 11:50).