הכנסת השלוש-עשרה

מושב שלישי



נוסח לא מתוקן



פרוטוקול מס' 209

מישיבת ועדת העבודה והרווחה

יום שני. זי בתשרי התשנ"ה (12 בספטמבר 1994). שעה 00!09

חברי הוועדה: עי פרץ - יויר הוועדה

ב' טמקין - יו"ר הישיבה

מי גפני

יי כץ

טי מאור

שר הבריאות דייר אי סנה

פרופי מרדכי שני - מנכ"ל משרד הבריאות

דייר יצחק ברלוביץ - מנהל שרותי אשפוז, מטרד הבריאות

עו"ד יורה קרנות - הלשכה המשפטית, משרד הבריאות

עו"ד כרמל שלו - הלשכה המשפטית, משרד הבריאות

גבי בן-נון - ראש אגף תכנון, משרד הבריאות

אריק משה - יועץ כלכלי של שר הבריאות

יפעת בן-חי - דוברת שר הבריאות

אילנית חיות - עוזרת שר הבריאות

נועז ברניר - רפרנט אגף התקציבים, משרד האוצר

דוד עוזר - רפרנט אגף התקציביס, משרד האוצר

עו"ד חיים גולדווטר - משרד המשפטים

טו"ד נחמה פרלמן - סגן היועץ המשפטי, משרד הבטחון

עויד ג'ודי וסרמן - הלשכה המשפטית, המוסד לביטוח לאומי

שלמה כהן - סמנכ"ל מחקר ותכנון, המוסד לביטוח לאומי

דני אלקיים - המוסד לביטוח לאומי

ד"ר יעקב זילברג - סמנכ"ל רפואי, קופת-חוליס כללית

מוטי רוזן - סמנכייל כספים, קופת-חולים כללית

עוייד מנחם ינובסקי - מ"מ מנכייל קופת-חוליס לאומית

דיר עוזי סלנט - מנכ"ל קופת-חוליס מאוחדת

דיר רחל קיי - ס/מנהל האגף הרפואי, קופת-חולים מכבי

ינון שנקר - קופת-חולים מכבי

דיר דוד חיניץ

אי בנדלר

אי אדלר

רשמה: אי שלהבת

1. צו משפחות חיילים שנספו במערכה (תגמולים ושיקום) (העלאת שעורי

תגמולים) (תיקון מסי 1), התשנ"ד-1994.

2. תקנות ביטוח בריאות ממלכתי (הקצאה לקופות החולים), התשנ"ה-1994.



צו משפחות חיילים שנספו במערכה (תגמולים ושיקום)

(העלאת שעורי תגמולים) (תיקון מסי 1) התשנ"ד-1994

היוייר עי פרץ;

אנחנו פותחים את הישיבה.

ני פרלמן;

יש פה צו, שטעון אישור של ועדת העבודה והרווחה, צו משפחות חיילים שנספו

במערכה (תגמולים ושיקום) (העלאת שעורי תגמולים). אנחנו מבקשים להעלות את

שיעור התגמול שמשולם על פי ייחוק משפחות חיילים שנספו במערכה": לאלמנות

בשיעור של 1.8% ולהורים ב-1.05%. העלאת שיעורי התגמול מתבקשת לאור הסכם

משנת 86 בין משרד הבטחון, הוצייש וארגוני הזכאים, לפיו מוצמדים התגמולים

למדד השכר בסקטור הציבורי. נערכה בדיקה ויש צורך בהעלאה כפי שציינתי החל

מאפריל 94. יש אישור של משרד האוצר ואני מבקשת את אישור הוועדה.

היוייר עי פרץ;

יש למישהו הערות? כולם מסבימים?

אנחנו מאשרים את הצו.

מי בעד?

מי נגד?

צו מקפחות חיילים שנספו במערכה (תגמולים ושיקום) (העלאת שעורי תגמולים)

(תיקון מס' 1) התשנ"ד-1994 אושר.



תקנות ביטוח בריאות ממלכתי (הקצאה לקופות החולים). התשנ"ה-1994

יו"ר הוועדה עי פרץ;

מאחר ואני מכהו כתפקיד שיש לו קשר לפעילות אחת הקופות הגדולות כמדינת

ישראל, קופת חולים כללית; היות והתקנה הזאת נוגעת לדרך של השקלול הכלכלי,

של חלוקת הכספים ביו קופות החולים (כוודאי שזה לא רק ענייו רפואי); מאחר

ויש חשש לניגוד אינטרסים, כיו העוכדה שאני מנהל את הישיכה לכיו הדיוו

הענייני כתקנות שהוגשו כפנינו; הרי אני מודיע שאני לא אנהל את הישיכות

שנוגעות לצווים מסוג זה. אני מודיע שחכר הכנסת כני טמקין הוא יושב ראש

הישיכה.

אני רוצה להגיד משפט אחד על הצו עצמו. אני חושב שהתקנות שמוגשות כאו הו

תקנות שצריך לכדוק אותן. אני רואה כאו רק כעייה אתת. החוק קוכע כמפורש

שהריחוק ממקום מגורים יישוקלל כתקנות, וכעצם אי קכיעת הריחוק כחלק ממערכת

השקלול יש חשש לאי עמידה כהוראות החוק ככתכו וכלשונו. אחר כך כוודאי נשמע

את הפרשנות של משרד המשפטים ושל היועצת המשפטית.

כמסגרת החוק לא נקכע שמשרד הכריאות חייב להכיא לאישור ועדת העכודה

והרווחה את רשימת המחלות. אני רוצה להפנות את תשומת לכ שר הכריאות לכך

שכדיונים שהתקיימו כוועדת העכודה והרווחה רשימת המחלות נדונה כהרחכה. נערכו

דיונים מאוד מעניינים כנסיוו למצוא פתרוו איך לעשות קפיטציה פרטנית שתלווה

חולה כמחלה ותוך כדי הדיונים הכרנו סוגי מחלות שונים (כמו מחלת גושה, שגם

מופיעה כתקנות, או איידס, שלא מופיע, וכדומה). אני חושכ שכמערכת הייחסים

הטוכה, שקיימת כיו ועדת העכודה והרווחה לכיו משרד הכריאות, מו הראוי שרשימת

המחלות תהיה חלק מהדיון. אני מודיע שמשרד הבריאות אינו חייכ כאישורנו או

כהסכמתנו על רשימת המחלות, אכל אי אפשר לנתק את זה מהקפיטציה הכוללת, כי זה

חלק מהכסיס הכלכלי.

אלה ההערות שלי. אני מאחל ליו"ר שיינהל את הישיכה כנאמנות.

היו"ר כי טמקיו;

ככר צויינו הכעיות לכאורה כתקנות האלה, כעיקר ענייו הריחוק מהמרכז, שלא

נכלל כתקנות. אני מכין שגם ליועצת המשפטית יש מה לומר כעניין הזה. אני מציע

שנתחיל ישר כהסכר התקנות.

שר הכריאות אי סנה;

הנושא המוכא היום לוועדה הוא אחד משניים הטעונים כאישורה. הנושא הכא הוא

נושא עלות הסל. אינני כטוח שעד סוף החודש נצליח לסכם אותו, כי הוא נושא

לדיונים כינינו לכיו האוצר שנראים לי כרגע רחוקים מסיומם. משרד הכריאות

כיצע לדעתי את הדיונים כאופו המקצועי כיותר. היתה לנו התלכטות לגכי העניין

הגיאוגרפי. לאחר דיונים מאוד מעמיקים הסתכר שלמעשה כלתי ניתו לתת לכך שקלול

מעשי. החלטנו כינתיים לתת לריחוק הגיאוגרפי שקלול של נקודה אחת וזה י יאפשר

לנו כמהלך השנה, אם ייתכרר שיש כזה צורך ושיט כזה צידוק, לעשות כפקטור הזה

התאמות. לא נאמר שאנחנו לא רואים כזה פקטור, כפי שאמר פה חכר הכנסת עמיר

פרץ, הדכר הזה מופיע כלשון החוק ולפיכך חובתנו להתייחס לזה, ואם אנחנו

חושכים שאיו לזה איזשהו משקל לתת לזה נקודה אחת.

כשנתו הראשונה צריך לראות את כל החוק כאקספרימנט, לא כתפיסת החוק אלא

כפרטי הכיצוע, שעומדים לכחינה. נעשה פה מאמץ למהפיכה תפיסתית ככריאות כארץ

והאחריות הציכורית תחייכ אותנו כמהלך השנה הזאת לכחון כל דכר ודכר דרך

הכיצוע. ככר עכשיו אני כטוח שיהיו דכרים שעוד י ישונו, אם המציאות תחייכ. יש

פה 3 קומות: קומה ראשונה היתה קומת החוק, שזה המסד; קומה שניה אלו התקנות,

שאת אחת מהו אנחנו מציגים לכם היום; והקומה השלישית תהיה כל היישום וההתאמה

כמהלך השנה הזאת.

אכקש מפרופ' שני, מנכ"ל משרד הכריאות, לפתוח כהצגה. לאחר מכאו מי שעמד



בראש הוועדה שהכינה את התקנות, מר גבי בן-נון, ייציג את נוסחת הקפיטציה.

עי מאור;

אני מבקשת שאלת הבהרה. בישיבה הקודמת הוצגה לנו החלוקה לאיזורים.

שר הבריאות אי סנה;

לאור דיו ודברים שהיה לנו עם 4 קופות החולים החלטנו בשלב זה לרדת מהתקנה

הזאת, שחלק מקופות החולים התנגדו לה בצורה נחרצת. זו תקנה שהיא אופציונלית.

נראה במהלך השנה מה יהיה.

הוועדה הזאת צריבה לדון בשני נושאים שיש להם היבט בלבלי. אני רוצה דווקא

להתחיל בנושא שאנחנו לא דנים בו היום, עלות הסל.

החוק קובע שעלינו לקחת את עלות הסל ב-93, אולם 1994 היא שנה ששינתה

מהותית את עלות שרותי הבריאות ועם עלות הסל ב-1993 אסור לנו להיבנס לחוק.

כשנגיע לדון בעלות הסל אנו מוכרחים לזכור שנצטרך למצוא מקורות של לפחות 500

מיליון ש"ח נוספים כדי להיכנס לחוק ביטוח בריאות. יתרה מזו, אני חושב שלא

נבדקו מספיק ההיבטים של השלכות התפתחות הטכנולוגיה על עלות הסל. ולכן

כשמדברים על קפיטציה צריך לזכור שהבעייה המרכזית היא עלות הסל ועדכונו. זהו

נושא קשה ביותר וללא המשאבים הנכונים אסור יהיה לנו להיכנס לתוכו.

הקפיטציה בשרותי הבריאות איננה תופעה נפוצה כיום בעולם. הרבה מדינות

מתחבטות בה. המדינה הראשונה שביצעה קפיטציה בבריאות היתה אנגליה. הם עשו

זאת ב-76, ולפני עונתיים הם שינו את הנוסחה ועדיין מתלבטים. באותם מקומות

שדנים בקפיטציה הפקטור המרכזי הוא הפקטור של הגיל, למרות שהוא מבטא רק

30-25 אחוז מהשונות. אין לעולם האקדמי הרפואי בכל מדינות המערב כלים טובים

יותר כדי לאתר את השונות. היו הגדרות שונות אך אי אפשר היה לכמת אף אחת מהן

ובהרבה מקרים הס גם פעלו בכיוונים שונים. אני שמח שהלכנו היום ל-8 קבוצות

גיל. אני מקווה שבעתיד נובל ללכת לקבוצה תשיעית, של בני 85 ומעלה. כיום אין

לנו מידע מפורט לחלוקה של בני 75 ומעלה, אולם קבוצת בני ה-85 ומעלה היא

הקבוצה הגדלה בקצב המהיר ביותר ולכן יום אחד צריך לתת את הדעת לנושא הזה.

מסתבר שככל שאתה קרוב יותר למרכז העלות היא גבוהה

יותר. אין שום נסיון בעולם למדוד את זה. לכן העדפנו בשלב זה להשאיר פקטור

של 1 ולהמשיך לבדוק. זיכרו שאין נוסחת קפיטציה אופטימלית. אנשי הערבה באו

לשר הבריאות ואמרו שהם רחוקים מכל מרכז. אז בואו נעזוב את 3,000 האנשים

האלו, נמצא להם פתרון. אבל בראייה לאומית אין בשום מקום נוסחה לתוספת פקטור

לאי זורים מרוחקים, אדרבא, ההוכחות שקיימות בעולם מוכיחות שקרוב יותר למרכז

העלות היא יותר גבוהה.

אף אחד בעולם עד כה לא ניסה להוציא מחלות

קשות מהקפיטציה, זהו נסיון ישראלי מעניין ביותר, שיכול להיות שיוכל להביא

לשינויים בתפיסה. אבל צריך. לגשת אליו בזהירות ובהגדרה ברורה. הגדרה ברורה

פירושו, לא להכליל מחלות שקיים לגביהן וינוח מתי ואיפה לטפל. אם כ 10%

מהנשאים צריכים טיפול הרי שזהו נושא מאוד לא ברור. לכן העדפנו בשלב זה

להכליל רק מחלות שקל מאוד להגדיר אותן. לא הכללנו שום מחלה ממאירה, למרות

שיש חולי סרטן שעלותם היא אדירה; לא הכללנו שום מחלת לב כי ההגדרה היא קשה

ולא ניתן לפקח. רצינו ללכת בדרך פתוחה, ברורה, קלה לקופות וקלה לנו. אין

הרי הקצאה נפרדת של כסף למחלות, אנחנו מפרישים סכום מסויים מתוך סך הכספים.

הקפיטציה יוצרת מעבר של כספים בין הקופות ותו לא, ואנו לא מוסיפים עוד כסף

ממקור חיצוני. הכספים למחלות הקשות נלקחים מהסל ומוצאים הצידה. הרבה אנשים

סברו, שהכסף הזה יהיה "צבוע" בקופות החולים, והם טעו בכך. למשל, אם קופת

חולים מסויימת מקבלת כסף לחולי גושה אנו לא נבודד את הכסף הזה בתוך הקופה.

קופת חולים שיש בה יותר חולי גושה תקבל תקציב נוסף אבל בוודאי שאנחנו לא

נפקח, ואנחנו לא מסוגלים לפקח, האם הסכומים האלה הגיעו לחולי גושה. זהו

נסיון מאוד מעניין וייחודי לנו אבל צריך להיות זהירים ביותר בהתייחסות



למחלות הקשות כדי לא לעטות טעויות. התקציב למחלות הקשות הוא כ-3% מכלל

המשאבים שיוקצו מהקופה הציבורית לבריאות, בערך 300 מיליון ש"ח.

אני רוצה שוב להדגיש, שעלות הסל ועדכונו יהיו קריטיים להצלחת החוק. אנשי

האוצר מודעים לכך, אך עדיין לא יכולים לתת פתרון. בשנת 94 - בגלל הסכמי

השכר ועלות האישפוז - השתנתה המערכת וכן חלו שינויים טכנולוגיים שלא עדכנו

אותם, ואנחנו נצטרך לתת על זה את הדעת בתום החקיקה. תודה.

גי בן-נון;

אחת הבעיות הקשות של המערכת היתה התנהגותן הסלקטיבית של חלק מקופות

החולים. התפלגות המבוטחים במערכת הבריאות ערב החלת החוק (לפי נתונים של

מיפקד ביטוח לאומי 1993) היא כזו: בקבוצת בני ה-65 ומטלה: בקופות-חולים

כללית - 12.4%; קופת-חולים לאומית - 7.1%; קופת-חולים מכבי - 4.9%;

קופת-חולים מאוחדת - 4.2%. זה בעצם היה הרקע לשינוי בהקצאת המקורות במעבר

לקפיטציה.

לפי חוק הבריאות, במקום שגביית הכסף תמשיך להיעשות במתכונת הרגילה על

ידי קופות החולים ומנגנוני הגבייה שלהן, היא תיעשה על ידי מנגנון גבייה

מרכזי ואז כל הכסף יימצא בקופה אחת. לאחר מכן הכסף י יתחלק בצורה צודקת

יותר, כך שייתן ביטוי נכון ואמיתי לצרכים שונים של אנשים שונים בקופות

חולים שונות.

החוק קובע קריטריונים לנוסחת ההקצאה. כדי לתת להם תוכן משרד הבריאות

מינה ועדה שהשתתפו בה, בנוסף לנציגי משרד הבריאות, גם נציגי משרד האוצר,

נציגי משרד העבודה והרווחה, נציגי הביטוח הלאומי ואקדמאים מהאוניברסיטה.

רצינו שהנוסחה הזאת תבטא את מיטב המידע שקיים היום במערכת הישראלית וגם

במערכות בריאות בעולם. לצורך זה הורכבה גם משלחת מיוחדת לארצות אירופה

שתבדוק נסיונות שנעשים בנושא של הקצאה קפיטטיבית באנגליה ובשבדיה.

אציג את הקריטריון הראשון, קריטריון הגיל.

בשקף הראשון ראינו קבוצות קשישים בקופת חולים אחת וקבוצות צעירים בקופות

חולים אחרות. התנהגות זאת נובעת מהעובדה שככל שעולה הגיל צריכה השרותים

עולה. לקופת חולים שמבטחת אנשים מבוגרים יש הרבה מאוד הוצאות והכנסותיה

קטנות יותר מקופת חולים שיש בה הרבה מאוד צעירים, שההוצאה עליהם מאוד

נמוכה. נשאלה השאלה מה זה נמוך ומה זה גבוה והאם ניתן לכמת זאת ולמצוא

איזשהי נוסחה. כדי לעשות זאת הוועדה ניסתה לצבור את כל המידע שקיים כיום

לגבי דפוס צריכת השרותים לפי גיל. אנחנו מדברים על תקופת ביניים ועל תקופת

מעבר שבסופה כל שרותי הבריאות יהיו באחריות קופות החולים. בינתיים יש

שירותים, כמו גריאטריה, פסיכיאטריה ורפואה מונעת, שעדיין לא כלולים בסל

השירותים. כשהם ייכללו בשירותי קופות החולים אנחנו כמובן נשנה את הנוסחה.

כרגע הנוסחה מבטאת את סל השרותים הנוכחי של קופות החולים.

אפשר לחלק לשניים את סוגי השירותים שקופות החולים השונות מספקות היום:

1) שירותי האשפוז, שמתחלקים ל-א) ימי אשפוז בפועל; ב) פעילות אמבולטורית

במרפאות החוץ של בתי החולים, שחלה בה עלייה רבה בשנים האחרונות. 2) שירותים

בקהילה. (סקר, שנערך ב-1993 על ידי הלשכה המרכזית לסטטיסטיקה, מדבר על דפוס

צריכת השירותים בקהילה, שמתבטא בעיקר בביקורים אצל רופא - רופא כללי ורופא

מקצועי. לא התייחסנו לרפואת שיניים כי זה לא חלק מהסל).

שקף נוסף מציג את דפוס צריכת השירותים בימי האישפוז בייחס לממוצע הארצי.

כל האוכלוסייה צורכת את כל ימי האשפוז במדינת ישראל. אבל קבוצת ה +75 צורכת

כמעט פי 5 יותר מאשר הממוצען קבוצת בני 74-65 כמעט פי 3; וכן הלאה. להוציא

את הקבוצה של 4-0, ששם יש איזשהו שוני מהשיפוע של העקומה, העקומה בדרך כלל

עולה עם הגיל. ככל שהגיל עולה, צריכת השירותים עולה. זה נכון הן לגבי ימי

אישפוז, הן במרפאות חוץ והן בביקורים אצל רופא, אם כי כמובן ההבדל הבולט

ביותר מתבטא בצריכת שירותי ימי האשפוז.

השלב הבא היה להכניס למכנה משותף אחיד את דפוס צריכת השירותים. מכיוון



שאי אפשר לחבר יום אשפוז עם ביקור אצל רופא (כמו שאי אפשר לחבר פלפל

ועגבניה) היה צריך לעשות איזשהו תרגום מדפוס צריכה פיסי למונחים כספיים. זה

נעשה על בסיס נתונים על ההוצאה הלאומית של הלשכה המרכזית לסטטיסטיקה,

שמפרטים את המשקלים השונים של כל דפוס צריכה.

השקף הבא מציג את התפלגות ההוצאה לפי גיל באחוזים. גם פה רואים את אותה

מגמה, שלהוציא את גילאי 4-0, ככל שהגיל עולה ההוצאות עולות באחוזים. באותו

שקף אנחנו רואים במקביל גם את התפלגות האוכלוסייה. לדוגמא: קבוצת בני ה+75

מהווה פחות מ 4%-מהאוכלוסייה, אבל היא צורכת מעל ל-15% מהשירותים; קבוצת

בני ה-74-65 מהווה כ-5% מהאוכלוסיה וצורכת כ-15% מהשירותים. השקף הזה הוא

"נוסחת הכסף" לגבי קופה שרוצה לעשות רווחים. השקף אומר שכדאי לבטח אוכלוסיה

מתחת לגיל 45, מכיוון שההתפלגות של האוכלוסיה יותר גבוהה מהתפלגות ההוצאה.

לעומת זאת מפסידה כל קופת-חולים שמבטחת אוכלוסיה מעל גילאי 55, מאחר שאחוז

ההוצאה שם הרבה יותר גדול מאשר האחוז באוכלוסיה. בכללי המשחק הישנים גילאי

54-45 במידה מסויימת היו קו הגבול שבין קופת-חולים שעושה כסף לבין קופת

חולים שמפסידה, ואת הכללים האלה החוק מנסה לשנות. כדי לשנות את זה צריך

להציג איזשהם משקלות יחסיים, שי יבטאו מצד אחד את משקל הצריכה של כל קבוצת

אוכלוסייה ומצד שני י יתייחסו למשקל של כל קבוצת גיל מתוך כלל האוכלוסייה.

אם 30% מאוכלוסיית מדינת ישראל היו בני +65 והם היו צורכים 30% מההוצאה אז

הם היו מקבלים משקל של 1; אבל אם 5% מהאוכלוסייה צורכים 30% מההוצאה אז

המשקל שלהם הוא 6. אנו מקבלים מדד שמשקלל הן את המשקלות של כל קבוצת גיל

בכל האוכלוסייה והן את דפוס ההוצאה השונה בעבור סוגי שירותים שונים. המדד

המשוקלל מבטא את העובדה שככל שהגיל עולה ההוצאה על שירותי בריאות הולכת

ועולה.

במגבלת הזמן שהיתה לנו לא היה הרבה זמן ליצור מחקרים שונים או להפיק

מידע חדש. אנחנו ניסינו לעשות, ואני חושב שעשינו, שימוש מקסימלי במידע

במחקר שהיה קיים בשלב שעשינו את העבודה הזאת. לדוגמא בנושא של ימי אישפוז

לצערנו הרב הנתונים ברמה הארצית לפי גיל קיימים רק לגבי שנת 1987. הלשכה

המרכזית לסטטיסטיקה בעוד חודשיים שלושה אמורה להפיק את הנתונים של 1990.

אנחנו יודעים שיש פה נקודת חולשה, אבל בנושא הזה קשה מאוד להסתמך על נתונים

חלקיים ומה שהנחה אותנו זה במידת האפשר להתבסס על נתונים לאומיים, שמכסים

את כל האוכלוסייה ושלשום קופה אין לגביהם ויכוח. מדובר בסופו של תהליך על

שינוי אדיר בהקצאה ובזרימת הכספים לקופות החולים השונות ולכן היה כל כך

חשוב לנו להיזהר מלהשתמש בנתונים שבאים ממוסדות אינטרסנטיים.

אתה אומר שזה י יגרום לשינוי אדיר. האם זו תחושה או שזה מבוסם על משהו?

אני מתבסס על הנתונים שלנו לגבי התפלגות הגילאים בקופות החולים היום.

כמו שאמר מנכ"ל משרד הבריאות, פרופי שני, הבעייה היא גודל העוגה הכוללת

©אנחנו רוצים לחלק, וגם עם סוגייה זו ועדת העבודה והרווחה תצטרך להתמודד.

החוק שמגדיר את עלות סל השירותים מתייחס לשנת 1993 וכולנו יודעים מה קרה

בשנת 1994 בהסכמי השכר. כל קשר בין שנת 1993 לשנת 1994 מבחינה כספית הוא

כמעט מקרי לחלוטין.

הנוסחה הזו במפורש איננה נוסחה אידיאלית. אנחנו יודעים שהמחקר מתקדם

ושמידע כל הזמן מתעדכן. הנוסחה תשונה אס י יצטרף מידע חדש ומעודכן יותר. אם

למשל ייערך מחקר שיוכיח, וי יעמוד במבחן מדעי אקדמאי אובייקטיבי, שיש קשר

בין צבע עיניים לצריכת שירותי בריאות, אזי נכניס ייצבע עיניים" לתוך הנוסחה.

אין פה איזשהי סגידה לנוסחה כפי שהיא כרגע. השתמשנו במה שיש כיום ואם בעתיד

יתווסף איזשהו מחקר ומידע אז נשתמש בו ונעדכן את הנוסחה. אבל לדעתי ולדעת

חברי הוועדה הנוסחה הזאת היא הטובה ביותר האפשרית ברמת מקורות המידע הקיימת

היום.

הקריטריון השני, שהחוק מנחה אותנו להשתמש בו בהקצאת הקפיטציה, זה נושא

של ריחוק ממרכזי האוכלוסיה. הטענה היתה שהעלות בממוצע לבן אדם גבוהה יותר



באיזורים דלילי אוכלוסין. הוועדה היתה צריכה לתרגם את הטענה הזאת למונחים

של נוסחה. בדקנו את ההוצאות מבחינת הכמות ומכחינת המחיר. בדקנו האם צריכת

שירותי הבריאות באיזורים דלילי אוכלוסין מבחינת כמויות אכן גדולה יותר מאשר

באיזורי צפופי אוכלוסייה. הועלתה טענה הפוכה, שדווקא במקומות שבהם יש

ריכוזי אוכלוסיה גדולים צריכת השירותים מכחינת כמויות הרבה יותר גדולה.

תופעה זו נובעת מהשפעת ההיצע על הביקוש - כשיש רופא, הולכים אליו וכשאין

רופא, לא הולכים; כשיש בית חולים, המיטות מתמלאות. התופעה הזאת מוכרת

וידועה בכל העולם ויש עליה הרבה ספרות. יש לה הסברים נוספים, למשל שבגלל

איכות הסביבה ובגלל תרבות צרכנית יותר אגרסיבית ובגלל כל מיני סיבות אחרות

צריכת השירותים באיזורים צפופי אוכלוסין גבוהה יותר. לאור זאת הועלתה הטענה

שיש לתת פיצוי לאיזורים צפופי אוכלוסין יותר מאשר דלילי אוכלוסין.

מי גפני;

מה זה צפופי אוכלוסין לפי דעת הוועדה ומה זה דלילי אוכלוסין? התכוונתם

רק לערבה ולגוש דן או שהתכוונתם גם לאופקים ולנתיבות ולכרמיאל?

אנחנו התכוונו בעיקר לגוש המרכז למול גוש הדרום. לא רק הערבה.

ההוצאה, כפי שאמרתי, מורכבת גם מכמויות וגם ממחירים. לגבי המחיר: הועלתה

טענה שעולה יותר כסף לספק שירותי בריאות באיזורים מרוחקים, בעיקר בהוצאות

השכר (להחזיק רופא במקום שרופאים בדרך כלל לא רוצים ללכת אליו). הטענה הזו

נבחנה. מתברר שלא בהברח זה תמיד נכון, לפעמים גם עלויות השכר של מקומות

צפופי אוכלוסין היא גבוהה. לאספקת שירותים קהילתיים יש מרכיבי הוצאה שאינם

רק שכר. סביר להניח ששכירת מרפאה באיזור גוש דן היא הרבה יותר יקרה מאשר

באיזור דליל אוכלוסין. עלתה טענה נוספת, שבעצם העלות איננה לקופה אלא העלות

היא לאותו חושב שגר באיזור דליל אוכלוסין, שצריך להוציא הוצאות הסעה ולבזבז

זמן וכן חלאה. טענה זו היא בעייתית מאחר שההקצאה בחוק היא הקצאה לקופות

החולים ולא לצרכן. כשאתה נותן לקופת חולים בעבור אותה אוכלוסיה אין בכך

שאותו כסף יילך לאותה אוכלוסיה כפיצוי ישיר. בגלל כל הטענות האלה ובגלל כל

המורכבות של העניין - שבין השאר בוללת את שאלת ההגדרה, מה זה איזור דליל

אוכלוסיה ומה זה איזור צפוף אוכלוסיה - החלטנו בשלב זה לא לכלול את המשתנה

הזה או לכלול אותו באיזשהו משקל ניטרלי. החלטנו שלא לבטל אותו לחלוטין כי

אנחנו חושבים שבנושא הזה יש מקום לבצע עוד מחקרים. אם י יצטרף מחקר וידע אז

ישנו החוק, ישנה התקנה, אפשר להשתמש בה ולמלא אותה תובן. לא רצינו לוותר על

האופציה של שימוש בקריטריון הזה בעתיד ולכן השארנו את התקנה הזאת בתוך

החוק, רק שנתנו לה כרגע משקל ניטרלי.

אחת הדרכים לבדוק, האם פרצנו כל גדר ואנחנו בכלל באוויר, האם אנחנו על

קרקע מוצקה, היתה דרך בדיקת נוסחת המס המקביל ואיך עומדת הנוסחה הזאת אל

מול המס המקביל. בעצם למערכת הישראלית יש כבר נסיון בקפיטציה, רק שהנסיון

הזה הצטמצם רק למקורות של המס המקביל. המקורות של המס המקביל חולקו לקופות

החולים השונות לפי 3 קבוצות גיל. כדי לבדוק עד כמה אנו קרובים או רחוקים

ניסינו להשוות את שני הדברים הללו. במס המקביל קבוצות הגיל הן: 24-0;

64-25; +65. אנחנו הצגנו 8-7 קבוצות גיל כי חשבנו ששווה לתת לקבוצות

האוכלוסיה האלה משקל שונה. (אם היינו יכולים לתת לבני +85 משקל נפרד היינו

נותנים גס להם. הבעייה היא שברמה הארצית אין כיום מידע ספציפי לבני +85.)

ההבדלים שנתגלו בהשוואה למס המקביל הם בכיוון של הזדקנות דפוס הצריכה של

השירותים. יש גם איזשהו תיקון נוסף, מכך שהמס המקביל לא כולל יולדות ובחוק

ביטוח בריאות ממלכתי סל היולדות הוא חלק מהסל שקופות החולים אחראיות עליו.

נטרלנו גם את ההבדל הזה. מעבר למגמה הזאת של תזוזה לכיוון האוכלוסיות

המבוגרות יותר אין איזשהם הבדלים משמעותיים.

אני מסכימה עם דברי שר הבריאות ומנכ"ל משרד הבריאות, שנושא סל הבריאות

והעלות והמאבקים שאנחנו כוועדה נצטרך לעשות לגבי תקציב 95 הוא מפתח להצלחת

כל הנושא. אני קצת תמהה מדוע לא ניתנה לכך הדעת תוך כדי הליך החקיקה בשנת



1994, כשכבר ידעו את נושא השכר. החוק והתקנות הם המפתח לבלימת הירידה

הדראסטית בהקצבה הציבורית לבריאות שחלה בשנים האחרונות בישראל.

אני מברכת על התוספת של קבוצות הגיל ועל התפלגות

מעל 65 ומ-75 ומעלה. חשוב מאוד לעדכן את זה עם כל מחקר שיהיה. אין ספק

שנתונים משנת 1987 הס נקודת מוצא מאוד מאוד ישנה ומיושנת, דווקא לאור

המהפיכה בגידול תוחלו1 החיים. אין ספק שצריך אבחון מהיר גם מעבר לשנת 1990

וזה יעד שהמשרד וכל מחלקת המחקר צריכים לקחת על עצמם.

אני מבינה שקיבלתם את המכתב מהתנועה הקיבוצית

בעניין וכן פנו גם מעיירות הפיתוח. הקשבתי באופן מסודר לשלושת הנימוקים

שגרמו לקושי לשקלל את נושא המרחק. אני חושבת שההנמקה הראשונה היא בעייתית.

את העובדה, שדווקא מגוון שירותים גורם לצריכה גדלה, אפשר לפרש בכיוון שיוצר

פערים מאוד שליליים כלפי הפריפריה. הצריכה גדולה יותר כי השירותים כבר

קיימים והרפואה טובה יותר והנגישות קלה יותר. ודווקא בגלל זה כל תקנה וכל

חוק צריכים ליצור מצב שילד או קשיש בערד לא י יקבלו שירות פחות טוב מאשר ילד

במרכז. אסור לנו לקבל את המציאות כפי שהיא ועלינו לשאוף לתת שירותים טובים

יותר בכל הארץ.

גם פה מתעוררת אותה בעייה. התגמול של השכר הגבוה יותר

הוא דווקא לרופאים במרכז ואנו לא מנסים לשנות את המציאות על ידי עידוד של

כוחות מקצועיים טובים להגיע לבתי החולים המרוחקים. זה שאפשר לתגמל רק את

קופת החולים ולא את התושב לגמרי מקובל עלי. יש הוצאות הנובעות מהריחוק (כמו

הוצאות נסיעה) שאי אפשר לשקלל אותן ודומני שהחוק לא יכול לעזור בזה.

אני מציעה לוועדה לא לקבל כעת את תשובת משרד הבריאות. אני פונה למשרד

הבריאות לחשוב עוד כיצד ניתן לשקלל את נושא הפריפריה בנוסחת הקפיטציה. אולי

אפשר לשקלל מרחקים מהמרכז, כמו הנגב.

הערה אחרונה לגבי הנגישות של אנשי הפריפריה אל שירותי בריאות במרכז. מה

מידת הבחירה בין בית החולים או שירות איזורי לבין, במקרים מאוד קיצוניים

(של מומחים וכדומה), לקבל את השירות או לבחור בו גם במרכז? האס זה מופיע

איפשהו? מתי נדון על זה?

השאלה האחרונה לא שייכת ישירות לעניין שאנחנו דנים בו עכשיו. הייתי מציע

לחברי הכנסת להביע את עמדותיהם רק אחרי שנשמע גם את תגובת קופות החולים.

הייתי מעוניין לשמוע מה עמדת קופות החולים בעניין מתן מקדם משקל 1 בעניין

הריחוק וכן את עמדתן לגבי החלוקה לפי הגילים, כפי שהוצגה פה עכשיו. אנחנו

צריכים את האינפורמציה הזאת לפני שאנחנו מגיבים.

יי כץ;

אין ספק שרצוי שהבעת עמדה תיעשה אחרי שנשמע את נציגי כל קופות החולים.

אני מבין שהטעם להכנסת אמת המידה בסעיף 1(2) של "ריחוק מקום מגורים" הוא

אחד בלבד, משום שבסעיף 17 בחוק זה כתוב, ולכן חשבתם שאם לא תזכירו את זה

עלול מישהו לטעון שהתקנות הן לא בהתאם לחוק.

עוד מעט נשמע את היועצת המשפטית, שטוענת שגס כך זה לא בדיוק עומד על פי

לשון החוק או רוח החוק.

מטרת נוסחת הקפיטציה להביא לחלוקת משאבים עד כמה שיותר צודקת בין קופות

החולים ולמנוע אפליית קבלת שכבות אלו או אחרות, בעיקר של חולים, של מבוגרים

יותר. ככל שהנוסחה תהיה טובה כך קופות החולים יהיו יותר אדישות להרכב

האוכלוסין שלהן. אני בהחלט מברך על עבודת הוועדה של מר גבי בן-נון שבמגבלות



הזמו עשו עבודה טובה. אבל אני חייב להגיד שלנו יש הערות קשות. מר בן-נון

אמר, ובצדק, שהוא יכול להסתמך רק על הנתונים שנמצאים בגוף אובייקטיבי, לא

בגוף אינטרסנטי. הוא אמר שהנוסחה שלו איננה אידיאלית, והוא גם לא יכול

להביא לנוסחה אידיאלית, אך בשבילנו זה ענייו של לחיות או לא לחיות. אם

הנוסחה הזאת לא תענה על הצרכים האמיתיים של קופות החולים אני צופה שהמשבר

הבא של קופת החולים הכללית יהיה בסוף 1995.

המשקל שניתו לאישפוז בנוסחת הקפיטציה הוא 55%. קופת-חולים כללית מוציאה

לאישפוז 66% מהוצאותיה, בגלל שרבים מחברי הקופה הם מובטלים או שהם באים

משכבות סוצין-אקונומיות נמוכות, שהם צרכני אישפוז גבוהים מאוד. קשה מאוד

לקחת בחשבו ו את הנתון של מצב סוציו-אקונומי כי זה ענייו של הגדרות. גם

המשקל שניתו במצב הנוכחי לאוכלוסיה הקשישה אינו מספיק. בקופת-חולים כללית,

לצערי הרב, ירדה כמות החברים מ-1987 ואילך, ובעיקר בשנתיים האחרונות, אולם

ההוצאה שלה לאישפוז ושירותי בתי חולים הולכת וגדלה כל שנה. בשנה הזאת

ההוצאות שלנו לאישפוז ייגדלו ב-5%, גם לפי תכנון של משרד הבריאות.

היו"ר בי טמקיו;

אם עוזבים אתכם צעירים, אז נשארים אצלכם יותר קשישים וזה מעלה את המשקל

של האישפוז אצלכם, וזה מתאים למה שנאמר קודם. שנית, אתה אומר שהמשקל של

האישפוז אצלכם הוא 66% אולם בקופות החולים האחרות אולי משקלו יהיה 40%,

והממוצע ייצא 55%, שזה פחות או יותר מה שמצוי כאו.

יי זילברג;

אני טועו שאם נוסחת הקפיטציה קרובה לאידיאלית אז היא צריכה לתקו את

העוול. נוסחת הקפיטציה תתקן את העיוות שחל מכך שעוזבים אותנו צעירים אך היא

לא תתקו את העיוות הקיים מכך שחברים עוזבים את קופת-החולים אך הוצאות

האישפוז גדלות. נוסחת הקפיטציה צריכה לתקו את העיוות הזה. כנראה שהמשקל

שהושם על השכבות המבוגרות איננו מספיק, כי אחרת לא היינו בגרעון תקציבי.

אני טועו שמשקל השכבות הסבוגרות צריך להיות גבוה יותר.

היו"ר בי טמקיו;

אם היית טועו שאתם נפגעים בגלל שלא נותנים נניח משקל למובטלים, הייתי

מבין. אכל נדמה לי שאין ברירה אלא לקחת את הממוצע הכללי בבואנו לעשות

קפיטציה כללית.

גי בו-נוו;

אנחנו ניסינו להימנע בדיוק מהטענה הזו, שצריך לתת משקלות שונים לקופות

החולים השונות. יכול להיות שהנתונים שנתו דיר זילברג מבטאים את תמונת המצב

בקופת-חולים כללית אבל אנחנו עשינו נוסחה לארבעת קופות החולים במדינת

ישראל. אנחנו חייבים לבטא את ההתנהגות של סך האוכלוסיה ולא אוכלוסיה

ספציפית זו או אחרת.

יי זילברג;

אתה מתבסס על נתונים משנת 1987. מאז השרידות היא גבוהה מאד וההצאה

הולכת וגדלה.

היו"ר בי טמקיו;

האם אתם מציעים טבלה אחרת טול משקל לכל אחד מהגילים?

יי זילברג;

הצענו טבלה אחרת, שמבוססת על נתונים שלנו על אשפוז, שמטעמים שהוזכרו כאן

לא התקבלה. נאמר שזה אולי י יתוקן אחרי שמשרד הבריאות ייקבל נתונים אחרים

מהלשכה המרכזית לסטטיסטיקה, אבל בינתיים אנחנו נהיה בצרה צרורה.



היו"ר בי טמקין;

אם אתם הולכים למין קטסטרופה כזאת, היינו מצפים שתציעו לנו משקלות אחרים

ושתסבירו לנו מה הרציונל העומד מאחרי הצעתכם. אנחנו הולכים להצביע על דבר

שמשמעותו אולי הבדל של מאות מליוני שקלים ביו קופת חולים למשניה. ועדת

העבודה והרווחה מציעה דבר אחרי שהיא שוקלת את שיקוליה. אם יש גורם שחושב

שמובילים אוחו למשבר והוא מודיע לנו שכבר בסוף השנה הראשונה תהיה בעייה

מאוד מאוד קשה אז חברי הכנסת צריכים לשמוע או לראות לפחות מהן ההצעות

החלופיות ועל מה הן מבוססות.

מי שני;

קופת-החולים הכללית הגישה לוועדת הקפיטציה נוסחה שיש לה פרספקטיבה

קצרה. איש לא יכול לטעון שתהיה קטסטרופה כשהוא לא יודע מהי עלות הסל

הסופית. בהתאם לחישובים שלנו - מה עוד שאנחנו יושבים אתכם על הסכם ההבראה -

בשנה הבאה תהיו מאוזנים. אני אשמח להביא את הנתון הזה. הוסכם בהסכם ההבראה,

שבסופו של דבר מה שייחול על קופות החולים האחרות ייחול עליכם. אם הסל ייגדל

ב-500 מיליון, עוד לפני דיון טכנולוגי, ואתם תתייעלו, כפי שהבטחתם בוועדת

הכספים, אתם לדעתי תהיו מאוזנים.

יי זילברג;

בהנחה שיש פתרון לגבי חובות עבר ובהנחה שיש פתרון לתשתיות.

מי שני;

מקובל. מעל קופת חולים כללית רובץ צילו של חוב העבר ולית מאן דפליג שהם

לא יכולים להיכנס לחוק כשהוצאות ההון הן בעייתיות. הנושא הזה יידון בנפרד,

איו לזה השלכה על נוסחת הקפיטציה. יש לזה השלכה על קופת-חולים כללית אבל לא

על הקפיטציה. לפי תפיסת העולם שלנו ההשקעות במערכת לא ייכללו בתקציב השוטף

של קופות החולים אלא יינתנו בנפרד. בשיחה שקיימתי אתמול עם האוצר נאמר

לשמחתי שלבתי החולים של קופת חולים כללית יינתן ב-3 השנים הבאות תקציב נפרד

לבינוי (לפחות עשה לי רושם אתמול שהם מקבלים את הצעתי לגבי הסכום של

הבינוי, עדיין לא סגרנו את זה), ולפיכך צריך לשים בצד את הסוגייה הזאת. אם

שמים בצד שתי סוגיות ספציפיות לגבי קופת-חולים כללית- הוצאות ההון מחד

וההשקעות בבתי החולים מאידך - גורלם מבחינת החוק לא צריך להיות שונה מגורל

קופות החולים האחרות, ולכן הדגשתי שנושא עלות הסל הוא נושא נפרד. אבל

הבעייה היא לא הקפיטציה, הבעייה היא עלות הסל.

יי זילברג;

אני עדיין חושב שמכיוון שאנחנו משקפים רובד מאוד גדול באוכלוסיה

וכשההוצאה שלנו היא 66% לאישפוז זה צריך בכל זאת להדליק איזו נורה אדומה.

הערה קצרה על מחלות קשות. קודם כל זה בהחלט נסיון ראשון בעולם. מטרתו

היא שקופות החולים לא ייוותרו על החולים האלה. בנוסף ל-4 מחלות שמשרד

הבריאות קיבל יש מחלות נוספות שאנחנו חושבים שצריכות להיכלל והן די קלות

להגדרה. אני מדבר על איידס, שהזכרתם כבר; על השתלות לב, ריאות, מח עצם, מכל

סיבה שהיא, כולל טיפול אחרי זה, שזה דיפרנציאלי וניחן בקלות להפריד. יש לנו

הרגשה שאצלנו כמות החולים היא הרבה יותר גדולה,- שחפת, שכרגע משקלו בהוצאה

שלנו כ-4 מיליון שקל, מאז שהטיפול בשחפת חריפה הועמס על ידי משרד הבריאות

על כתפינו, אבל זה הולך וגדל. הסכום שהקצבתם ל-3 מ-4 מחלות אינו עונה בכלל

על הצרכים. למשל אתם שמתם לגושה 167.

מי שני;

מאחר ולא כל חולי גושה מקבלים טיפול אנחנו נתנו מספר שמבטא את הממוצע של

מקבלי הטיפול ולא-מקבלי הטיפול. ה"ריסק" בהחלטה הוא שלכם. אנחנו יודעים

שחולה גושה כיום עולה 300,000 אבל כיום 2/3 מהחולים אינם מקבלים טיפול ואתם

מקבלים אח ה"מיקס" של העלוח. כנייל לגבי חולים המופיליים ולגבי חולי טלסמיה.



יי זילברג;

אני רק יודע שחולים שמקבלים אצלנו היום טיפול עולים בממוצע 320 אלף.

מי שני;

אבל אחה לא סופר אח אלה שלא מקבלים טיפול. אחה מקבל את הכל בפול בל חולי

הגושה. אתם תיתנו את בל מספר חולי הגושה, זה לא מספר מקבלי הטיפול אלא מספר

בל חולי הגושה, בפול הפקטור הממוצע.

מביוון שאין מקורות נוספים לאותו סל של בסף אין שוס סיבה לא לחח אח חג

המחיר הנבון לבל מחלה. בבר שאתה עושה איזשהו ממוצע משוקלל אחה גורם לבך

שקופוח החולים ייעשו אח בל מה שהן יבולוח בדי לא לספק את השירות שאוחו חולה

צריך לקבל.

מי שני;

זה נושא שקיים לגבי בל מחלה בעולם והאחריות לטיפול היא שלבם ולא של. אף

גורם אחר. מאחר וזה נסיון, אסור לקחח יוחר מאשר 3% בי אנחנו עוד לא יודעים

לאן זה מוביל, אחרת נאבד את הקפיטציה. שנית, תבינו שאנחנו צריבים להעביר

לאחריותבס את קבלת ההברעות.

בבל זאת זה לא מה שעומד עכשיו במרבז הדיון. משרד הבריאות לא חייב על פי

חוק להביא את הנושא הזה לבאן אבל הבטיחו לנו שי יביאו ואנחנו נקיים דיון

נפרד על הנושא הזה על מנת שחברי הבנסת יובלו להביע את דעתם על הנושא. אני

מציע שבינתיים לא ניבנס לעומק העניין.

יי זילברג;

הערה אחרונה היא בנושא הגיאוגרפי. לפי נתונים שלנו בלבד, שהם גם לא

נתונים טרייס במיוחד, אישפוז בגליל ובנגב הוא גבוה יותר מהממוצע הארצי. לא

העלות אלא האישפוז עצמו, ימי האישפוז.

מי רוזן;

העבודה שהוועדה עשתה היא בהחלט עבודה מבורכת. לצערי מרבית העבודה מתבססת

על נתונים משנת 87. מאז שנת 87 ועד היום קרו מספר תהליכים במדינת ישראל;

1) עלייה של בחצי מיליון איש מברית המועצות לשעבר, שהביאו איתם מחלות

הנפוצות באותו חבל ארץ, ושינו בצורה די משמעותית את הרכב האובלוסיה בישראל.

2) התקדמות הרפואה בשנים האחרונות ובעיקר החנופה שניתנה להתפתחות בתי

החולים, בניית מיטות נוספות והבנסת טבנולוגיה חדשה, שלא היתה בשנת 87.

3) במשך השנים נקבעו גם תגי מחירים שונים לטיפולים דיפרנציאליים. בעבר

היה נהוג לאשפז בכל טיפול בבית-החולים; היום לחלק מהטיפולים יש תג מחיר

ספציפי שלא תלוי במספר ימי האישפוז של אותו אדם. אס ננסה להתבסס על מספר

ימי האישפוז, תיווצר סטייה משמעותית מאוד לעומת העלויות בפועל. לדוגמא,

השתלת בבד עולה היום כ-450,000 שקל לקופות החולים אבל משך האישפוז הוא

בסביבות חודשיים. לפי הנוסחה המוצעת קופת החולים תקבל עבור אותו ניתוח

כ-60,000 שקל בלבד לפי מחיר ימי האישפוז. זה יוצר עיוות משמעותי בהקצאה

לקופות החולים.



היו"ר בי טמקין;

האם יש לך פרטים על הנתונים האלה? אני מניח שגם הנתונים הלאומיים

הקיימים לגבי שנת 1990 לא ייכללו את העולים החדשים.

יש לנו נתונים עדכניים לשנת 93 וגם לשנת 94. נכון שאנחנו לא מכסים את כל

הנתונים הלאומיים, אנחנו מכסים 66% מהאוכלוסיה, אבל זאת אוכלוסיה מספיק

גדולה ואפשר להקיש ממנה. מכיוון שמדובר פה בהקצאה של מקורות בין קופות

החולים, כ-9 מיליארד שקל, וכפי שנאמר קודם לכן, הקצאה לא נכונה יכולה להפיל

את החוק או להפיל את אחת מקופות החולים, אסור לנו להסתמך על נתונים משנת

87. היום במערכת, גם בבתי החולים הממשלתיים, חלה התקדמות אדירה בנושא

המיחשוב, וקיימת אינפורמציה. מכיוון שהחוק לא ייכנם כנראה לתוקפו במהלך שנת

94 אני קורא לוועדה לבקש לעשות סקר מהיר, על סמך האינפורמציה הקיימת היום

בידי קופות החולים ובידי בתי החולים הממשלתיים, כדי להגיע לנוסחה טובה

יותר, שתשקף את ההוצאות בשנת 94.

היו"ר בי טמקיו;

כשאדם מתאשפז בבית חולים הוא מציין את גילו

ונרשם במחשב. מה הבעייה לגלות את ההרכב הגילי של אשפוזים?

גי בן-נון;

מכיוון שהנוסחה הזאת מתורגמת לכסף אני מניח שלכל קופת חולים יש איזשהו

אינטרס בהצגת המספרים שלה. גם בנתוני משרד הבריאות יש אינטרסנטיות. למשרד

הבריאות יש מערכת מיחשוב שנותנת נתונים של אישפוז לפי גיל. אפילו בזה אני

לא רציתי להשתמש כי משרד הבריאות בכובע השני שלו הוא ספק שירותים ומתחרה עם

קופת חולים. עד כדי כך היתה הזהירות שלי לגבי האובייקטיביות של הנתונים

מהמערכת האישפוזית.

היו"ר בי טמקיו;

מאיפה מקבלת הלשכה המרכזית לסטטיסטיקה את הנתונים שלה?

גי בו-נוו;

הלשכה המרכזית לסטטיסטיקה מקבלת נתונים מכולם אבל היא עושה בדיקה

מצויינת של הנתונים על ידי האחדה של הנתונים האלה. קופות החולים לא מציגות

את נתוניהן בצורה אחידה. הלשכה המרכזית לסטטיסטיקה קיבלה את הנהונים של

קופת-חולים כללית לגבי 1990 רק לפני מספר ימים. אנחנו מדברים על נזערכת די

מסובכת ומורכבת של הצגה אחידה ובדוקה של הנתונים. לכן היה חשוב לי מאוד

לשמור על אובייקטיביות.

בדקנו את הנתונים של קופת-חולים כללית, לגבי האוכלוסייה וימי האישפוז,

מול המספר הארצי. הסתבר שהנתונים משנים 93-92 אינם שונים בהרבה מהנתונים של

87. יש שוני בסך כל ימי האישפוז אבל אנחנו הרי מדברים פה על משקל יחסי. כמו

בשנת 87, קבוצת בני ה-75 צורכת יותר מאשר קבוצת בני ר20-1. יש תזוזה של מספר

בני ה-75 והיא באה לידי ביטוי בנוסחה שהצענו.

זה נכון שיש פה נושא של דיפרנציאליות, אבל כנגד אותו ניתוח לב יש גם את

אותו חולה ששוכב במחלקה פנימית ושמקבל בעבור כל יום 800 שקל ועולה 200 שקל.

אנחנו מדברים פה על איזשהו כלי שייביא למכנה משותף את כל הפעילות של בית

החולים. אם יהיה כלי יותר טוב בעתיד, נשתמש בו. אם תהיה איזשהי הצגה של

פרוצדורות דיפרנציאליות לפי גיל, נשתמש בה. אני חס וחלילה לא אומר שהנוסחה

הזאת אידיאלית, אבל היא הטובה ביותר האפשרית ברמת הנתונים שקיימת כיום.

האם תוכל להרגיע אח הוועדה, שאם טועים בגדול בענייו הזה תהיה דרך לתיקון

בצורה כזאת, שלא תהיה לנו פה מפולת של אחת הקופות?

גי בו-נוו;

ישנם כמה שסתומי בטחון. קודם כל בדקתי את זה אל מול מס מקביל וכן אל מול

נתוני קופת-חולים.

מי רוזו;

כדאי שתבהיר לוועדה מה כוונת "הבדיקה לעומת נתוני המס המקביל". נתוני

המס המקביל רק אומרים שלוקחים את הכסף של מס מקביל ומחלקים אותו ביו קופות

החולים. אין בכך שום השלכה על אישפוז או על משהו דומה לזה. יותר מזה, אם

אני משתמש בנתונים שאתם הצגתם - על סמך אינפורמציה שאספתם מכל הקופות, לגבי

הוצאות של שנת 92 (נייר שהנחתם בפני הוועדה בנוסגרת הדיונים על החוק) - אני

רואה שאחוז ההכנסות ממס מקביל מהוצאות האישפוז נע בין 84% בקופת חולים

כללית לבין 133% בקופת חולים מכבי בנפשות מתוקננות. כך שממס מקביל לדעתי

אין לר כרגע שום מידע שמאפשר לך למידה לגבי ההשלכות של הנוסחה.

מי שני;

אני רוצה להזכיר שמשקלו של האישפוז בהוצאה הלאומית לבריאות, לפי נתוני

הלשכה המרכזית לסטטיסטיקה, ירד קצת בין 87 ל-92 ולא עלה, והוא כ-42%. אשמח

להעביר לכם את החוברת הזאת.

אני מציע שתקשיבו גם לנציגי קופות החולים האחרות. הנוסחה הזאת יוצרת גם

בעייה, בגלל עלות הסל, לקופות האחרות. בסופו של דבר צריך לזכור, הבעייה היא

לא הנוסחה אלא עלות הסל. לקופת-חולים לאומית לדעתי חסר 150, לקופת-חולים

מכבי חסר סכום מסויים. הנוסחה היא נוסחה יחסית לא רעה, המותאמת גם למדינות

אחרות כמו אנגליה ושבדיה. בנתונים שבדקנו לגבי קבוצת בני ה-75 אין סטיות

מהותיות בהשוואה למדינות אחרות.

מי רוזו;

ההרגשה שלנו היא שאסור להסתמך על נתוני 87. מכיוון שמדובר על חלוקת

מקורות של 9 מיליארד שקל הייתי מבקש מחברי הוועדה למצוא את הדרך לבצע סקר

מיוחד עדכני לשנת 93 או אפילו לשנת 94 ועל סמך הסקר הזה להחליט על הקצאת

המקורות בין קופות החולים, כי המטרה שלנו לבצע חלוקה של המקורות בצורה

הנכונה ביותר.

עי סלנט;

הדיון כאן נותן איזשהי אוריינטציה על הגישה של משרד הבריאות לגבי

הפתרונות שהחוק צריך לתת. לאורך התקופה הארוכה שבה דנים על החוק לא ישבו

איתנו ולא ביקשו את דעתנו ,אנחנו המצאנו את הנתונים, חומר של הוועדה לא

הגיע לידינו עד אתמול, אתמול קיבלנו את התקנה אבל לא קיבלנו את החומר שעל

פיו הוועדה פסקה. אני חושב שהוועדה החליטה לא לקבל נציגים משום קופת-חולים

וזה גם כולל אותנו. לכן ההערות שלי עד כאן הן הערות כלליות, ויכול להיות

שלאחר שנקבל את החומר מהוועדה יהיו לנו איזשהן הערות לגבי המתודולוגיה.

אנחנו שומעים שחברים עוזבים את קופת חולים הכללית. אם זאת תמונת המצב

שתמשיך להתקיים אז על אחת כמה וכמה צריך לשמוע מה יש לקופות החולים האחרות

להגיד מכיוון שהן נותנות שירותים לאוכלוסייה גדלה והולכת. נכון שקופת

החולים הכללית נותנת שירותים ל-66% מהאוכלוסייה אך עדיין 34% מקבלים שירותים

בקופות חולים אחרות וכל משבר שיהיה בתוך המערכת הזאת ייפגע במתו השירות

לאזרחים.

צודקים שר הבריאות, מנכ"ל משרד הבריאות ומר גבי בן נון, כשהם אומרים,



שהשנה הראשונה תהיה שנה קשה וי יצטרכו לעשות תיקונים. צודק גם מי שאומר שמה

שקובע אינה רק נוסחת הקפיטציה אלא בעיקר גודל הסל, וכבל שסל הבסף שייקבע

יהיה גדול יותר אז הוויכוח והרגישות לגבי נוסחת הקפיטציה יהיו נמוכים יותר.

השאלה המרכזית היא מהו סל הכסף שמיועד לבריאות. לכן אני חושב שצריך לדון

בנוסחת הקפיטציה במשולב עם סל הכסף שמיועד לבריאות.

מה עושה נוסחת הקפיטציה לקופת-חולים מאוחדת, לקופת-חולים מכבי? היא

מקטינה את המשאבים שיש לה היום בכ-2%.

אתה יוצא מהנחה שלמשל תמשיכו לקבל רק צעירים. אם תקבלו יותר קשישים אז

גם תקבלו יותר כסף.

עי סלנט;

אני מדבר על נקודת המוצא הקיימת בכניסה. בכניסה אנחנו מפסידים תקבולים

לעומת הנוסחה הקיימת. כשוועדת הכספים דנה בחוק הבריאות אנחנו כתבנו ואמרנו

שיש לנו גרעון, אך אף אחד לא התייחס אלינו. למרות שיש למשרד הבריאות יכולת,

על פי התקנה החדשה שתוקנה על ידי השר, לתת מענק "על חשבון", עד להכנת תכנית

הבראה, לא היתה כל התייחסות. אפשר ללמד את הסוס לחיות עם פחות מזון אבל הוא

לא י ימשיך לחיות אם הוא לא יאכל בכלל. אם יהיה משבר בקופת חולים מאוחדת היא

תקרוס. אתמול ישבנו אצל שר הבריאות ביחד עם קופת-חולים מכבי ואמרנו דברים

ברורים. לנו ייחסרו למעלה מ-100 מיליון שקל, בנתוני 94, מתוך תקציב של 817

מיליון (וזאת עוד לפני שידוע מה יהיו תעריפי האישפוז המעודכנים). כמו כן

צריך לקחת בחשבון גם את ההשלבה של ההסכמים שנחתמו במשק על מצב קופות

החולים, על ההתחייבויות לפיצויים ועל ההפרשות לקרנות. זה לא נלקח בחשבון

כיוון שאין לנו נתונים. אני לא רוצה לדבר בשם קופת חולים מכבי אבל היא

הציגה גרעון שהוא אף כפול משלנו.

היו"ר בי טמקיו;

אנחנו יושבים פה על תקנות, שבאות להסדיר דבר שכבר נקבע בחוק, שהגיל

יילקח בחשבון. אני לא מניח שיש סיכוי שהוועדה הזאת תשנה את החוק. אתה אומר

שהחלוקה הזאת איננה מקובלת עליכם. תגיד לנו מה כן מקובל עליך ומה הקריטריון

שאתה מציע.

עי סלנט;

אני לא אמרתי את זה. הצעתי לוועדה לדון בקפיטציה במקביל לדיון בסל

התקבולים.

היו"ר בי טמקיו;

אני חושב שגם אם הסל יהיה יותר גדול בכל זאת יהיה ויכוח לגבי החלוקה.

הנוסחה הזאת מרעה עם קופת חולים מאוחדת לעומת המצב הקיים. אנחנו מבינים

ששר הבריאות, מנכ"ל משרד הבריאות ומר גבי בן-נון אמרו שזה לא אידיאל ואין

מספיק נתונים. קיים פה הסעיף של הריחוק, שקיבל משקל של 1. אנחנו מציעים

שי יכניסו שיקול נוסף. אם י יתברר במהלך השנה הראשונה שאחת מקופות החולים

נופלת איך ניתן יהיה לתקן? למשל בשעתו כאשר דנו בחוק אנחנו ביקשנו

שהנוסחאות והכללים יוכנסו בשלבים, כדי למנוע את נפילת אחת מקופות החולים.

בסעיף 17 יש דרך לבצע את זה, מכיוון שכתוב "שיקולים נוספים". אז שי יכניסו

את הסעיף הזה וייתנו לזה משקל 1 בנוסחה הקיימת. נחכה לסל הכסף ונראה אם

המערכות תוכלנה לתפקד על סמך הכללים החדשים שנקבעו. אבל במידה ולא, ואם

האוצר לא יהיה מוכן להעמיד סכומים נוספים והאזרחים לא י ישלמו יותר כסף, אז

תהיה אפשרות להכניס לתוך נוסחת הקפיטציה, לקבוע בתקנה למשל שבמשך 3 השנים

הראשונות להפעלה, בתקופת הביניים, הקפיטציה תוטל על דמי החבר באופן מדורג.



היו"ר בי טמקין;

אותו קטע שבו כתוב שאפשר לשקול שיקולים נוספים, בבר כתוב בחוק, ומה

שאפשר להציע עבשיו יהיה אפשר להציע גם בעוד 6 חודשים או בעוד שנה. "שיקולים

נוספים" זה לחלוטין לא מוגדר ומשאיר את העניין פתוח, ואילו נושא האיזורים

הוא קונקרטי מאוד, מדובר על איזורים באופן ספציפי ועל משקל שצריך לחת

למרחק. מצאו לנבון להגיד שהמשקל הוא 1:1 על מנת לקבוע שלא מוותרים על אותו

קטע של החוק, אני לא חושב שמישהו בוועדה הזאת בא בנסיון לחסל את אחת מקופות

החולים או שמישהו יהיה אדיש אם אחת מקופות החולים תיקלע לקשיים. החוק בא

לתקן מצב לא תקין אך בשום אופן לא לחסל בהזדמנות זאת קופת-חולים.

אני חושב שמתפקידה של הוועדה לעמוד על המשמר על מנת שמערכת הבריאות

תמשיך לתפקד. לבן אי אפשר לדון על תקנת הקפיטציה ללא דיון על תקנת סל הכסף,

צריך לדון עליהם במשולב.

אתה מציע לדהות את ההחלטה לגבי התקנה עד שנדון בסל השירותים.

מי ינובסקי;

עד שלא שמעתי את מר עוזי סלנט לא ידעתי כמה הייתי מסכן עד היום. הוא כעת

בוכה על מה שרוצים לעשות לו, וזה מה שהיה לנו כל הזמן. היום מתקנים עוול

שנעשה במשך שנים, כאשר חלוקת הכספים היתה בלחי מוצדקת. קשה לנו לדון היום

בהתפלגות של הקריטריונים כיוון שלא קיבלנו נתונים. אבל יש לי תחושה שניסו

לפצות שתי קופות-חולים, מכבי ומאוחדת, לפחות בדרג אחד, כאשר קבעו קבוצות

גיל של 10 שנים. בעשר השנים שבין 25-15 יש תקופה של 3 שנים מנוטרלות -

השירות בצבא בגילאים 21-18 - ששינו את תמונת הממוצעים. אני חושב שהיה יותר

צודק לחלק את קבוצות הגיל בין 21-5 בלי להכליל את גילאי 21-18. קופות חולים

מסויימות העמידו דוכנים בבקו"ם וצירפו חברים במאסות בגיל 21 ועל ידי כך

יצרו ממוצע של 0.5 לקבוצת הגיל 25-15. אם 18-15 שווה 0.5 לא ייתכן שגם

25-21 יהיה אותו משקל. כיוון שהכניסו לקבוצת גיל אחת את גילאי 18-15 עם

גילאי 25-21 נתנו להם את אותו משקל. אני חושב שצריכים לנטרל את אותה קבוצת

גיל של משוחררי צה"ל, שהם במלוא חוסנם בדרך כלל, והצריכה שלהם היא הרבה

יותר נמוכה מאשר גילאי 15. לגילאי 5-15 נתנו 0.45 נקודות, ואילו גילאי

25-21 קבלו 0.5 נקודות, אף יותר מאשר ילדים בגילאי 15-5. לדעתי קיים עיוות

בקבוצת הגיל הזו וצריך לתקן אותו. ישנה נוכחות רבה לאנשים משוחררי צבא

בשתיים מקופות החולים, שעשו פעילות מסויימת וצירפו אותם, ולכן הם י יקבלו

היום יותר מקופות החולים שיש בהן ילדים קטנים בגילאי 15-5.

מי שני;

קבוצת בני 15-5 מופיעה בפני עצמה ולא מושפעת על ידי הקבוצה הבאה. שים לב

שהפער הוא 0.05, שהוא חסר משמעות בהיבט הזה, או שיש לו השפעה שולית.

מי ינובסקי;

אני רוצה להתייחס גם לעניין של הריחוק ממקום המגורים. אני ער לקושי

לקבוע איזשהו קריטריון לגבי ריחוק. יש קריטריון אחד, שהכל הסכימו שלפחות

בנסיבות הקיימות יש לו משקל, וזה איזור יהודה ושומרון. איש לא ניסה לטעון

שההוצאות ביהודה ושומרון אינן גבוהות מההוצאות במדינת ישראל. שליחת רופא

ליהודה ושומרון פירושה מתן רכב ליווי עם שמירה, עם כל מה שקשור; גם אחות

נוסעת רק עם ליווי. כאשר העלינו את זה בפני הוועדה אמרו שזאת בעיית בטחון

ושנבקש את זה ממשרד הבטחון. אנו טוענים שזוהי בעיית בריאות, זוהי לא בעיית

בטחון, משום שהרופא איננו חייל, הרופא או האחות נוסעים לתת שירותים

רפואיים.



היו"ר בי טמקין;

האם קופת חולים לאומית מממנת את הליווי?

מי ינובסקי;

בהחלט, את הליווי של הרופאים ושל האחיות וטל כל הצוותים. אנחנו לא

מקבלים על זה פרוטה, לא ממשרד הבריאות ולא ממשרד הבטחון. לא ניתן לומר

במקרה הזה שקשה לקבוע ריחוק ממקום מגורים. כאן איש לא חלק שיש הוצאה ואיש

לא חלק שצריך לפצות אותנו. התשובה היתה - תקבלו את זה ממשרד הבטחון, זה

נושא בטחוני. אני חושב שהוועדה לא יכולה להתעלם מזה. אני מבקש שהוועדה לא

תקבע משקל שווה, לגבי הריחוק ממקום המגורים בסעיף 2, כאשר מתייחסים לישובים

שמעבר לקו הירוק.

ר' קיי;

אני רוצה להצטרף להערה אחת של קודמי, מקופת-חולים כללית ומאוחדת, ששמו

דגש על החשיבות לקבלת החלטה סופית לגבי הנוסחה רק לאחר שנראה את עלות השכר.

אנחנו מדברים כאן על משהו גורלי שייקבע אם קופות החולים ייחיו או לא ייחיו.

למרות שאני רוצה גם להתייחס לנוסחה באופן ספציפי אני חושבת שיהיה קשה

לוועדה לקבל החלטה בלי לדעת מה הנוסחה הזו תעשה בפועל לכל קופת חולים ואילו

מקופות החולים תוך חודשיים מיישום החוק יהיו כבר בפשיטת רגל. אני לא חושבת

, שנכון להתקין תקנות שלא לוקחות את זה בחשבון, תוך כדי התקנות. לדעתי גם

הפתרונות וגם התיקונים צריכים למצוא ביטוי בתוך התקנות עצמן, שייאושרו על

ידי הוועדה, ולא להשאיר אותם לאיזשהו רצון טוב של מישהו.

מר גבי בן-נון העיר שהיה נסיון להתייחס להוצאות שבסל

השירותים שקופות החולים נותנות. אנחנו קצת במצב של חולשה בגלל שלא ראינו את

ניירות העבודה של הוועדה. אני חושבת שאולי ראוי יהיה שגם חברי הוועדה

י יקבלו נייר מסודר עם כל הנימוקים, על מה נעשה ומה נלקח בחשבון ואיך החישוב

נעשה. מאחר שלא ראינו את זה אני רק יכולה כאן להביע ספק אם באמת הוועדה

הצליחה לבודד את ההוצאות האחרות, שאינן נכללות בסל השירותים שקופות החולים

חייבות לתת. אני חושבת שזה לא כל כך פשוט. כאשר מסתכלים על אישפוז, לדוגמא,

יש טיפולים שונים בבתי חולים, שהם לכאורה חלק מן הדברים שלא חלים כעת על

קופות החולים ועדיין נמצאים באחריות המדינה, אך בפועל קופות החולים משלמות

עליהם. אני לא בטוחה שהוועדה הצליחה לבודד את ההוצאות הללו, ויש להן בהחלט

השפעה על הנוסחה הסופית המוצעת.

המחקר שיש בידינו היום, גם מחוץ לארץ וגם בארצנו

(במחקר של מר שמואלי וכן בנתונים של הלשכה המרכזית לססטיסטיקה), מראה

שהעלות גבוהה יותר לאיזורים אורבניים צפופי אוכלוסייה. קצת תמוה בעיני שלא

נתנו לנושא של המרחק ביטוי בשיטת הקפיטציה. אנו מציעים שתינתן תוספת למרכז

הארץ. ההוצאות במרכז הן יותר גבוהות, זו עובדה. הרעיון של הנוסחה היה לנסות

לתת את החלוקה של המשאבים בהתאם לצפי של ההוצאות בפועל לקופות החולים.

צריך לקחת בחשבון גם את הנושא של האפלייה הקיימת בין קופות החולים

השונות במחירי התשומות. קופות חולים כמו מכבי ומאוחדת משלמות יותר עבור

שירותים, שמהווים חלק מאוד משמעותי של ההוצאות - אישפוז ותרופות. צריך

להיות איזשהו מקדם תיקון, גם בשיטת הקפיטציה, בהתחשב בעובדה שבסופו של דבר

אם אנחנו נצטרך לשלם 30% או 40% יותר מקופת חולים אחרת עבור אותם השירותים

אז יישאר לנו כמובן פחות על מנת לספק את השירותים האחרים למבוטחים שלנו.

מאחר שאנחנו מתבססים על נתונים ישנים ויש כל מיני התלבטויות מסביב

לנוסחה המוצעת, ומאחר שהשנה הראשונה היא שנה נסיונית, אני שואלת למה לא

להתחיל עם נוסחה - שאנחנו כולנו מכירים וחיינו אותה לפחות לזמן מה - של

נוסחת הקפיטציה הקיימת של המס המקביל, ולנסות לשכלל אותה עם איסוף המידע

הנוסף. מר גבי בן-נון אמר שבעוד כמה חודשים יהיו נתונים של שנת 1990. אנחנו

רוצים לעשות כאן נסיון חדש עם נוסחה חדשה, שאין לגביה נסיון או נתונים. אני

חושבת שצריך לחשוב על איזשהי הפעלה הדרגתית, כדי לאפשר לנו ללמוד מה קורה

לפני שאנחנו נותנים מכה אנושה לקופות החולים.



אני חושבת שיש גם בעי יה עם התקנה השניה, שמדברת על מספר המבוטחים

המשוקלל. מוציאים מהחשבון 3 קטגוריות של מבוטחים. מדובר גם בסעיף של החוק

"{1) תושב ישראל שנמצא מחוץ לישראל": הוא לא מבוטח אז

איר אפשר להוציא אותו? "(2) חייל במשמעותו בסעיף 55 (א)": הוא לא מבוטח על

פי ההגדרה, אז איר מכניסים אותו על מנת להוציא אותו? ו"(3) תושב ישראל

שנמצא במעצר או במאסר למעלה ס-12 חודשים": בסעיף 56 לחוק הוא מופיע בתוך

האובלוסיות המיוחדות, שלגביהן השר צריך לקבוט סידורים מיוחדים באשר לרישומם

בקופות התולים ולאופן מתן השירותים. לא ברור למה פתאום מוציאים תקנה מיוחדת

לגבי מי שנמצא במאסר "למעלה מ-12 חודשים". או שהם מקבלים את שירותי הבריאות

שלהם ברגע שהם בבית הסוהר מהרגע הראשון שהם נכנסים, או לא. זה לא ברור לי.

כמו כן לא ברור לי למה אין קטיגוריה של האנשים הלוקים במחלות הקשות, שעל פי

החוק הוציאו אותם מנוסחת הקפיטציה. כל הסעיף הזה לא ברור.

בתקנה 3 מדברים על "קביעת השיעור מהסכום לחלוקה" ומסתמכים על נתונים

"לרבות טופסי הרישום כהגדרתם בתקנות ביטוח בריאות ממלכתי". אני לא יודעת אם

הוועדה ראתה, אנחנו לא ראינו, את טופסי הרישום ואת התקנות הללו. לא ברור לי

איך אפשר לאשר תקנות אלה בלי לראות את התקנות האחרות שעליהן התקנות הללו

מסתמכות. אני רוצה לדעת איך אפשר לאשר כאן סעיף בתקנה שמבוסס על תקנות שטרם

ראינו וטרם אישרנו.

אני חושבת שהוועדה חייבת לתת את הדעת על כך שיש אוכלוסיות, שאינן עוברות

מקופה לקופה, אלא אנשים חדשים שנכנסים לו1וך המערכת, כגון עולים חדשים,

חיילים משוחררים וכוי, שמצטרפים באופן שוטף לקופות החולים. האוכלוסיות הללו

לא י יצטרכו לחכות לרישום בקופה כל חצי שנה, כמו אנשים שרוצים לעבור מקופה

לקופה. קופות חולים שקולטות את האוכלוסיות הללו י יצטרכו להוציא עליהן

הוצאות בלי לקבל אף תמורה במסגרת ההכנסות עד לחציון הבא. צריך להיות לזה

ביטוי בתקנה והסדר של איזשהו תיקון שוטף מידי חודש לגבי האוכלוסיות החדשות

הללו, כי הביטוח הלאומי לא יידע עליהם.

אבל את מפסיקה להוציא בסף על מישהו שמת או על מישהו שנוסע לחוץ לארץ.

אין פרופורציה בין הדברים.

אני חושב שמשרד הבריאות עשה עבודה טובה לגבי הנושא של התייחסות לגילאים:

לתינוקות לילדים ולקשישים. בלי להיות רופא ובלי להיות איש משרד הבריאות

ובלי לעמוד עם שקופיות, אם הייתם שואלים אותי הייתי אומר לכם, שברור שככל

שהגיל עולה ההוצאות הבריאותיות עולות בהתאם. זה הרי מובן מאליו והיתה חייבת

להיות התייחסות לעניין הזה.

צר לי שאחרי שעבדתם קשה על העניין הזה התעייפתם והגעתם לנושא של ריחוק

ממרכזי אוכלוסיה ושם השארתם את העניין כמות שהוא, ושלא בצדק. יש שני סוגי

אוכלוסיה שעל פי תורת ישראל צריך לעזור להם: זה הקשישים, "והדרת פני זקן";

והעניים, אנשים שנמצאים במצב סוציו-אקונומי קשה, ואלו בעיקר אנשים שנמצאים

בערי פיתוח. זו בושה למדינת ישראל שאין התייחסות לאוכלוסייה המוגדרת

כאוכלוסיה במצב בלבלי קשה. שמעתי ממר גבי בן-נון, שעמד בראש הוועדה, שיש

נתונים לגבי ההוצאות לגילאים. אולם איו נתונים לגבי ההוצאות למקומות

שנמצאים בפריפריה, שרחוקים ממרכז האוכלוסיה.

מי אמר שאין נתונים? להיפך, מר גבי בך-נון אמר שההוצאות בפריפריה נמוכות

מההוצאות בערים. הוא אמר שייתכן שהאוכלוסיה שגרה שם מוציאה יותר כסף עבור

נסיעה למרכזים אולם בנוסחה הזאת אנחנו לא עוזרים לאנשים. הנוסחה הזאת מנתחת

את ההוצאות של קופות החולים.



מי גפני;

אתה לא יכול להצביע על איזשהו נתון במשרד הבריאווז, שיכול לומר כמה עולה

להחזיק רופא במרפאה בעיר פיתוח, במקום שהוא רחוק ממרכז הארץ, וכמה עולה

להחזיק אותו בגוש דן. אס אתה רוצה להביא רופא טוב ליישוב מרוחק אתה צריך

להעמיד לו דירה ותנאים (כמו שמקבלים מורים טובים או מפעלי תעשייה טובים

כשאתה מביא אותם לערי הפיתוח). המציאות היא שלא מביאים רופאים טובים

למקומות רחוקים ולא מביאים את שירותי הבריאות הטובים, שניתנים במרכז הארץ.

זאת עובדה ואני אומר שזאת תעודת עניות וצר לי שהמצב הוא כזה. אתם פותרים

בעייה אחת, שהיא בעייה חשובה ואני מברך עליה שוב, אבל אתם משאירים את

הבעייה של הפריפריות והמקומות הרחוקים. העלות להחזיק רופא במקום רחוק היא

עלות גבוהה לאין ערוך מאשר להחזיק אותו במרכז הארץ.

מי שני;

משקל המרכיב הזה הוא קטן ביותר בהוצאה. לשם דוגמא, אוכלוסיית הנגב

משתמשת ב c.T.- פחות מאשר משתמשים במרכז. יש לי נתונים ארציים ואני יכול

להראות את זה בהרבה מאוד מקומות.

מי גפני;

ילד בעיר פיתוח, שחולה במחלה קשה או במחלה שהוא חייב לבוא למרכז רפואי

גדול (והיום המגמה בכל העולם ללכת למרכזים רפואיים גדולים), מחייב הסעתו

הלוך ושוב לטיפולים והעלות היא גדולה לאין ערוך מהעלות לילד שנמצא בתל אביב

ואתה יכול להביא אותו לבילינסון ללא בעייה. צריך לחייב בתוך התקנה את קופות

החולים, שייקבלו כסף עבור המרחק, להעביר את זה למבוטח, על פי קריטריון

שייקבע על ידכם.

להערכתי נעשה פה דבר שהשר איננו מוסמך לעשותו. החוק מחייב להתייחס

לעניין המרחק. אתם חייבים לתת לעניין הזה ביטוי אמיתי, לתת שוני בין מקום

כזה למקום אחר מכיוון שזה החוק. במקום זאת קבעתם, שאין הבדל בין מקום רחוק

ממרכז האוכלוסייה למקום צפוף אוכלוסייה, והשארתס זאת בתקנת ביחד של 1;1.

אין לכם סמכות להתעלס מהכתוב בחוק.

שר הבריאות, בצדק, רוצה להיות ערוך עם התקנות האלה במהרה. החוק הזה הוא

חוק שי יזעזע את אמות הסיפים, הוא לא חוק של מה בכך ולפי דעתי הוא גס ייביא

לשינוי פני השלטון במדינת ישראל. זהו חוק כבד, קשה, הוא פוגע, וראינו את

זה, הוא פגע במירקם, בכל הדמוקרטיה, בכל המפלגות. אתה יודע, אדוני שר

הבריאות, שזה כרוך בעוד אלף ואחד גורמים, שאתה אינך היחיד בעניין הזה. אתה

מטפל בנושא של הבריאות פרופר, בנושא המקצועי, ואתה עושה את העבודה טוב.

החוק לא הולך לביצוע מחר בבוקר והיות וכך אני מציע לקחת את הסעיף הזה

ולעשות אחת ולתמיד עבודה אמיתית לגבי העניין של עיירות הפיתוח ולתת מענה

הולם, כמו שנתתם מענה הולם לנושא של הקשישים ושל התינוקות.

מי שני;

התייעצתי עם 7 מומחים מחוץ לארץ ולדעת כולם במרכז עולה יותר. אם ניתן את

הנתונים שיש לי על ישראל ועל חוץ לארץ אנחנו נפגע בעיירות הפיתות.

מי גפני;

אני מסתייג לחלוטין מכל מה שנעשה בעולם. אין שום קשר בין מה שנעשה בעולם

בנושא ריחוק ממרכזי אוכלוסיה לבין מה שנעשה במדינת ישראל.

הנתונים במדינת ישראל, כולל ממכון מרכז שאני מרכז אותו (אם אתם רוצים

אני אביא לכם מחר את הנתונים), הם הפוכים. זו המציאות.



מי גפני;

אתה צודק שזה המצב העובדתי. על זה אמרתי בתחילת דברי שזוהי תעודת עניות,

כיוון שרמת השירות הרפואי במקומות האלו נמוכה מאוד, הרופאים שהולכים

למקומות האלה הם ברובם רופאים ברמה נמוכה באופו יחסי (מלבד אם אתה מוצא

איזה צדיק גדול שמתנדב מתוך איזו תחושת שליחות, וגם אז משרד הבריאות לא

עוזר לו, הוא עושה את זה ביוזמתו). משרדי הבריאות במשך השנים התלבטו בבעיות

בריאות קשות שלא נמצא להן פתרון במרכז הארץ ולכן החלשים הוזנחו לחלוטין.

טיפלתי בנושא הזה פעמים רבות וישבתי עם רופאים בכירים שאמרו לי, שהם לא

משוגעים ללכת לנתיבות. כדי להתקדם מבחינה מקצועית הרופאים רוצים ללכת

למרכזי רפואה גדולים, שם מתקדמים יותר ולכן מזניחים את המקומות הקטנים. גם

בישיבות, במקומות שלומדים תורה, מי שרוצה להתקדם הולך למרכז לימודי גדול

יותר, שבו מפריס את המחשבה יותר ומתקדמים יותר.

החובה שלך לא רק לומר שצריך לשפר את מערכת הבריאות בעיירות הפיתוח אלא

אתה צריך לומר איך מתן קצת יותר כסף לקופות החולים, על פי החברים שיש להן

בעיירות הפיתוח, ייתורגם דווקא לטיפול יותר טוב בחולים באותם האיזורים. זה

לא ברור לי.

מי גפני;

משרד הבריאות צריך לקבוע בתקנות, שקופת החולים תקבל עבור מבוטחים

שנמצאים בערי הפיתוח נניח פי 1.5 או פי 2 מאשר עבור מבוטח שנמצא במרכז

הארץ. במקביל לזה, קופת חולים תהיה חייבת לתת לרופא שהולך לעיר פיתוח

תמריצים ולהעמיד לרשותו את התנאים לתת שירותים טובים יותר בבתי החולים

שנמצאים במקומות רחוקים. קופות התולים תחוייבנה לשפר את איכות השירותים

באיזורים המרוחקים - להביא רופאים טובים יותר; להעמיד שירותים טובים יותר

לאדם הנזקק להגיע לבית חולים; להקל על ההגעה לבית החולים; להעמיד אמצעים

טכנולוגיים מתקדמים יותר. בצורה זאת תעשה צדק עם המערכת לכל אורך החזית.

מצד אחד אתה נותן לשכבות באוכלוסיה מבחינת הגילאים לפי מה שמגיע להם; ומצד

שני אתה גם נותן פתרונות רפואיים במקומות שאנשים מתגוררים בהם. ואין שום

קשר בין המקומות האלה לבין מה שנעשה בחוץ לארץ. בחוץ לארץ במקומות הרחוקים

על פי רוב גרים אנשים עשירים. במדינת ישראל (יכול להיות שבקיבוצים המצב קצת

שונה, שם אולי יש בעיות הנובעות באמת מכך שזה מקום קטן), במקומות הרחוקים

נמצאות השכבות החלשות ביותר מבחינה סוצין-אקונומית, יש שם את האבטלה הגדולה

ביותר וכתוצאה מזח נזקקים יותר לשירותי בריאות, נמצאים יותר במרפאות ובבתי

החולים, וזה לא נמצא באופן יחסי במרכז הארץ. על זה לא נתתם את הדעת וחשוב

מאוד שתלכו בדרך הזאת.

שר הבריאות אי סנה;

אני רוצה להעיר הערה אחת לעניין מוטיב הזמן. דברים ענייניים עוד ייענו

בהמשך. אפשר למשוך את זה גם עוד שנתיים. החוק הזה היה צריך להיחקק מזמן,

בגלל כל מיני דברים הוא נסחב עד יוני השנה. אנחנו לקחנו על עצמנו התחייבות,

שאנחנו עומדים בה לעת עתה, לגמור את חלקנו עד תחילת החוק. אסור לגרור את זה

מעבר להפעלת החוק בתחילת 95 כי זה י ישליך על כל המערכת. מי ששולח אותנו

לעשות עבודה מחודשת בתחום המחקרי, שייגיד שהוא רוצה שלא יהיה חוק. אפשר

לדחות את זה עוד בתירוצים כאלה ואחרים, אבל תדעו לכם, לא יהיה חוק בינואר

95. גם ככה לא פשוט יהיה להסיר כל מיני מכשולים אחרים שעומדים על הדרך -

כמו סעיף 71, ועוד אולי כמה דברים.

עי מאור;

אני מאוד מזדהה עם עמדת שר הבריאות בעניין הזמן. אנחנו העלינו את הבקשה

לעשות, על סמך הנתונים הקיימים, הערכות שונות של אחוז האישפוז והגילאים

וכולי. אבל ללא ספק בכל מצב אנחנו חייבים לקבל את ההחלטות בנתונים הקיימים

ולא לדחות ולא לבקש מחקרים מעמיקים כרגע. מה עוד שהוסבר לנו שמנגנון העדכון



על סמך כל מחקר חדש יהיה אפשרי תוך כדי הפעלת החוק.

מי גפני;

לא ייעשו את זה, כמו שלא עשו את זה עד היום.

עי מאור;

חבר הכנסת טמקין שאל, איר יובטח לנו

שמה שיוקצה לפריפריה אכן ייועד לכר. זאת שאלה שאגב מלווה אותנו לאורר כל

ההקצאות, גם לגבי הגילאים אין שום מנגנון שיכול להבטיח שמה שהוקצב לגילאי

+75 אכן יוקצה להם. זהו חומר למחשבה על כל הקצאה שניתנת בגין קריטריון

מסויים, כיצד לשמור שקופת החולים תהיה נאמנה לרוח ההקצאה. גם לגבי מחלות

קשות, כפי ששמענו, ההקצאה היא לא למטופל אלא לקופת החולים והאחריות המוסרית.

או המקצועית היא עליה.

אין ספק שכל שירות רפואי, כמו גם חינוך, תלוי בכוח האדם, במקצועיות שלו

ובטכנולוגיה. ככל שתהיה טכנולוגיה מתקדמת יותר בפריפריה (ופרוייפ שני, אתה

מכיר את הנושא של בית החולים ברזילאי, שאני בהחלט מברכת את החלטתכם, אחרי

לחץ של רבים מאיתנו, להתקין שם )C.T.תגדל גם הצריכה. קיים קשר מובן מאליו

בין ההיצע הרב של שירותי הבריאות במרכז והנגישות שלהמלבין השימוש הרב יותר

באותם שירותים. אבל המסקנה חייבת להיות בדיוק הפוכה. רופא מנגבה הפנה פחות

לבדיקות מכיווןש- c.tלא היה במרכז תשומת הלב שלו והמצב י ישתנה כשיהיה יותר

מיכשור. הרופא בירוחם יכול להזניח ילד, לא לשלוח אותו לטיפול הראוי, לבדיקה

המונעת הראויה, כי זה לא נמצא במרכז תשומת הלב שלו, כי לא קיים שום מיכשור,

כי קשה לשלוח לזה. ולכן הסיבסוד לפריפריה, דווקא לאור הנתונים, הוא הכרחי

עוד יותר - על מנת שהשירות שניתן והמיכשור ומרחב תשומת הלב של הרופאים

לבדיקות ולטיפולים שהם נותנים, יהיה כמו זה שבמרכז.

היו"ר בי טמקין;

האם זה תנאי אצלר, כמו אצל חבר הכנסת גפני, שיהיה שינוי בתקנה לגבי

המרחק על מנת להצביע בעד התקנה הזאת? משרד הבריאות רוצה שאנחנו נאשר את

התקנות האלה כמה שיותר מהר, מחר בבוקר.

עי מאור;

אני דוחה מכל וכל את פניית המשרד. אני מבקשת שמשרד הבריאות ייביא לוועדה

הצעות שונות, בישיבות שנקבעו ב-29-28 בספטמבר, שי יביאו בחשבון את רוח החוק,

ושייתנו גיבוי לנושא המרחק בשירותי הבריאות.

מי גפני;

אנחנו תומכים בעקרון של התקנות אר מבקשים שתבדקו עוד בשבועיים האלה.

מי שני;

בדקתי במשר חצי שנה במכון מחקר.

אני רוצה להתייחס לארבעה היבטים.

נציגי קופות החולים משולבים במרבית ההחלטות. כפי שראיתם פה, אם היינו

משלבים את נציגי קופות החולים לא היינו מגיעים אף פעם לעמדה ולכן במקרה הזה

העדפנו שאף נציג קופה לא יהיה חבר כדי שנציג עמדה אובייקטיבית, אבל הם

קיבלו עדכונים.

לגבי ההצעה של גברת רחל קיי, לקחת נוסחה ישנה, עם מעט קבוצות גיל, לדעתי

לא היא. הנוסחה החדשה היא בוודאי יותר טובה. הוויכוח הוא האס היא משקפת

מספיק את השינויים שהיו או לא והאם היא מספיק מעודנת.



יש פה הצעה נורא מוזרה, לבדוק את הנוסחה כדי שנדע מה השלכתה עלינו? קודם

כל לומר מהי עלות הסל ואז לראות את השלכתה. אני לא מבין את זה. הנוסחה

חייבת לעמוד בפני עצמה וצריך לבדוק אותה ואת השלכותיה. אמרתי בראשית דברי,

שאסור להיכנס לחוק אם לא תהיה תוספת של 600-500 מיליון, ואני אלחם על זה

בכל תוקף. אבל אל תערבבו את הנוסחה, שעומדת בפני עצמה, עם עלות הסל.

לדעתי אתם מערבבים תפעול עם הקצאה. אינני רשאי, לא אני ולא אף קופת

חולים, לתת לשום רופא יותר כסף בפריפריה מאשר מה שקבע הממונה על השכר. אתם

מצפים מאיתנו לעשות דבר שלא קיים ושהוא לא בסמכותנו ולשנות סדרי עולם, ללא

קשר לעובדות. לא בכוחנו לשנות סדרי עולם. א) יש הממונה על השכר.

עי מאור;

אבל מיכשור הוא כן בסמכותכם.

מי שני;

לא במיכשור רפואה מתבטאת, מיכשור הוא פועל יוצא. חזר כרגע לארץ פרופ'

רובינזון, יושב ראש המועצה הלאומית לסרטן. הוא התרשם שבעולם כולו חיי אדם

ניצלים אם מרקזים טיפול ולא אם מפרידים אותו, מכיוון שהנסיון המצטבר הוא

שקובע. הוא בא תומך נלהב בדיעה, שבית חולים שלא מטפל ב-50 ילדים חולי סרטן

חדשים כל שנה אסור לו, למען הצלת חיי אדם, לטפל. אני אשמח להעביר לכם את

הסיכום שלו.

עי מאור;

מתי יהיה הדיון בנושא השימוש בשירותי בריאות מקצועיים מהפריפריה במרכז?

מי שני;

זה לא קשור לחוק אבל אם תרצו, יהיה דיון. כשנדבר על עלות הסל לדעתי כל

המימד הטכנולוגי יהיה חייב לקבל את ביטויו ואני אז אחדד את הסוגייה- כי

שינוי האינדיקציה לגבי תרופה אחת כבר צריך לגרום לקופת חולים כללית הפסד של

100 מיליון ש"ח, שאני לא יודע מאיפה יהיה להם. לכן זה נושא שמחייב התייחסות

נפרדת ואני מציע לדבר על כך כשנדון על עלות הסל.

יש גם נושא של שימוש בידע. לא י יעזור דבר, לעולם לא תסחוב את מיטב

הכוחות בגלל כסף כי זה דינו של עולם, כי אדם רוצה את הפרופסורה ואת הנסיון

וכדומה. מקובל עלי שצריך להימצא איזון, לכן לא רצינו להשתמש במידע הקיים.

אני יכול להביא לכם עבודת מחקר של המכון שאני עומד בראשו, של מר עמיר

שמואלי, שמוכיחה שהשירות במרכז עולה יותר לקופות החולים. לא רצינו חס

וחלילה להשתמש בנתונים הקיימים. חובתו של משרד הבריאות לקחת נתונים ולהציג

אותם ולהביא את משמעותם, כמו שעשינו לגבי הגיל. גם אם י יעברו 3 חודשים

נוספים הרי לא נשנה את הנתונים, הנתונים הם קיימים, ולא נצליח להביא נוסחה

יותר טובה. אדרבה, אם נביא את הנתונים האלה נצטרך לצערי הרב ללכת בגישתה של

גברת רחל קיי שאומרת, שהנתונים מוכיחים שבמרכז עולה יותר. אנחנו חושבים

שנצטרך במספר מקומות, לא דרך נוסחת הקפיטציה, להקצות תיקצוב מיוחד, כמו ששר

הבריאות הבטית למשל לאנשי הערבה. אבל בנוסחת הקפיטציה קשה מאוד לבטא את זה.

גם בארצות אחרות בפריפריה חיים עניים. אני מכיר כ-30 מאמרים על השפעת

ההיבטים הסוציו-כלכליים באנגליה. הנתונים הם סותרים ומבולבלים ולבן אי אפשר

היה לקחת את המימד הזה. ואני חייב להודות שהאנגלים עשו עבודה יוצאת מן הכלל

כי הם הראשונים. לא הצלחנו להיעזר כי גם הס לא הצליחו להיעזר. לדעתי הפתרון

איננו בנוסחה והפתרון הוא שחלק קטן יועמד לרשות הסל, על מנח לחת לאיזורים

מוגדרים, שנצטרך לבטא אותם כתוספת, כסיוע. אבל זיכרו שזו הקצאה לקופת

החולים, זו איננה הקצאה ליישוב, וקופת התולים רשאית לעשות כרצונה ואנחנו לא

מתערבים בניהול של הקופה. אסור לנו גם להתערב יותר מידי, לא הלאמנו אותם.

אנחנו מדברים על שינוי בהקצאת המשאבים אבל הוא עדיין לא יישנה את סדרי

העולם. אין לנו נוסחאות יותר טובות, וזה לא בגלל שהתעצלנו. יש מקרים בחיים

שצריך להגיד "כזאת ראה וקדש", אין לי יותר טוב ולא יהיה לי בעוד 3 חודשים.



למדינת ישראל יש שתי אפשרויות בלבד. אם לא יהיה חוק ב-1995 מדינת ישראל

תצטרך להזרים לשירותי הבריאות 1.8 מיליארד ש"ח; אם יהיה חוק נצטרך להזרים

בין 600-500 מיליון. אבל זכרו שאם לא יהיה חוק מצבנו הרבה יותר גרוע כי

ניגבה פחות ונצטרך בכל מקרה לכסות את הגרעונות של קופות החולים - בעיקר

קופת חולים כללית, אבל גם קופת חולים מכבי, שהציגה גרעון של 80 מיליון שקל,

וקופת חולים לאומית, שהציגה גרעון של 100 מיליון. בלי חוק ביטוח בריאות

אנחנו מדברים על סכום עתק שחייבים לתת למערכת הבריאות. אם נלך לחוק אסור

לנו ללכת בלי להגדיר את עלות הסל והטכנולוגיה, בהתאם לנתונים שבידינו,

לפחות ב-600-500 מיליון. אני מדגיש, שתלוי מאוד איך אנחנו רוצים לדון בנושא

הטכנולוגיה.

היו"ר בי טמקיו;

אפילו אם אתה צודק לגבי הקטע של המרחק, טענה היועצת המשפטית של הוועדה,

שאנחנו לא רשאים לאשר את התקנה כפי שהיא, מכיוון שהיא לא מתיישבת עם רוחו

של החוק ועם לשון החוק.

אי בנדלר;

סעיף 17 לחוק, שדן באופן חלוקת התקבולים, קובע במפורש שההקצאה של

הכספים, ממקורות המימון המפורטים בסעיף כך וכך, לקופות החולים תיעשה בהתאם

לייחס שבין מספר המבוטחים המשוקלל בכל אחת מקופות החולים לבין סך כל מספר

המבוטחים המשוקלל בכל קופות החולים, כפי שייקבע. לעניין זה מספר המבוטחים

המשוקלל - מספר המבוטחים כשלכל אחד מהם ניתן משקל לפי גילו, ריחוק מקום

מגוריו ממרכזי האוכלוסייה ולפי אמות מידה נוספות, כפי שייקבעו. דהיינו,

החוק קובע כאן מפורשות שאתה חייב להתייחם לפחות לשתי אמות מידה - הגיל

והריחוק ממקום המגורים - ולתת להן משקל שונה. התקנה עושה בדיוק את ההיפך

ממה שהחוק קובע ולכן אני סבורה שזה סותר את לשון החוק.

מי שני;

אם נלך לפי החוק הכתוב פירושו שנעביר כסף למרכז.

אי בנדלר;

אני לא נכנסת כאן לשאלה אם נכון או לא נכון מבחינה עניינית לתת לזה

משקל. אני רק סבורה שכך אי אפשר להשאיר את זה. אם הוועדה תאשר את הבקשה,

שלא לתת משקל כלשהו לריחוק ממקום המגורים, אני סבורה שיש מקום להשמיט את

התקנה הזאת, או לא להתייחס לאמות המידה, כפי שלא מתייחסים להמשך. המחוקק

הסמיך אתכם גם לקבוע "אמות מידה נוספות" אך אתם לא חייבים להשתמש בסמכות

הזאת. הרבה מאוד פעמים בחקיקה ראשית מסמיך המחוקק את מחוקק-המשנה לקבוע

קריטריונים או תקנות ומחוקק המשנה איננו עושה בזה שימוש. כך נכון לדעתי

לעשות גם לגבי הנושא של ריחוק ממקום המגורים, לא לתת לזה משקל. זה לא ייבטל

את האפשרות לתת לזה משקל בעתיד. אנחנו לא זקוקים כאן למגירה שיש צורך למלא

אותה בתוכן, שהרי אם יוחלט בשלב כלשהו כן לתת משקל לריחוק ממקום המגורים,

תמיד אפשר לבוא ולתקן את התקנות. כך וכך יהיה צורך בתיקונן.

היוייר בי טמקין;

אני מתרשם שאנו עוסקים בעניין משפטי, שצריך לפתור אוו1ו בין המשפטנים,

וזה לא עניין שוועדת העבודה והרווחה או שר הבריאות צריכים לעסוק בו.

השאלה היא האם רוצים שיהיה חוק מעשי או רוצים להיות מסודרים מבחינה

פורמלית. הספק שאת מעלה הועלה בפני. יכלתי לצאת ידי חובתי, להגיד שמי שגר

דרומה לירוחם ייקבל 1.08 ומי שגר בשכונת התקווה ייקבל 1.07. זאת לא דרכי,

לא בחיים, לא בחוק, לא בכלום, אני לא"מסבן" ואני לא עושה כאילו. הגענו להצעה

המוצגת כאן מתוך עיון בחומר ולימוד של מה שנעשה בארץ ובארצות העולם. הגענו

למסקנה שכרגע איו ביכולתנו לקבוע קריטריון אחד.



היו"ר בי טמקין;

היועצת המשפטית מקבלת את גישתך. היא אומרת שעדיף להשאיר את זה פתוח ולא

לקבוע שום דבר, בלומר שהתקנות לא תתייחסנה בלל לנושא הריחוק. היא טוענת

שעדיין תישאר לך האפשרות לתת לבך משקל מאוחר יותר.

שר הבריאות אי סנה;

את אומרת שיותר טוב לא להגיד בכלל מאשר לומר את זה בניגוד לחוק? מקובל,

כי שלו;

במובן שניתן להשמיט את זה משום שמבחינת התוצאה זה אותו דבר. אבל הועלתה

פה טענה עניינית של חוסר סמבות. אילו היינו מביאים לבאן תקנות בלי שום

התייחסות לנושא המרחק הדיון פה היה קצת אחר. אולם בדיונים שנערבו במשרד

הבריאות בנוגע לתקנות בן ניתן משקל לרביב של הריחוק ממרבזי האובלוסיה. ניתן

שיקול דעת והוחלט שאין לזה משמעות. השאלה של סמבותנו להביא תקנה בזו או

אחרת צריבה להיבחן בנגד התבלית של הסעיף הזה. התבלית של הסעיף היא תבלית

שאמורה להשיג חלוקה צודקת וי יעילה של התקבולים מדמי ביטוח הבריאות בין

קופות החולים, בצורה בזאת שתבטיח מתן שירותים על ידי קופות החולים לבל

התושבים. התבלית של הסעיף הזה היא בעצם תבלית תקציבית. את הזבות של בל תושב

להירשם בבל קופה יש לנו בחוק אחר; את איסור האפלייה נגד אנשים שרוצים

להירשם בנתיבות לקופת-חולים מבבי יש לנו במקום אחר. הסעיף הזה נוגע לצד

הבלבלי של התיקצוב של קופות החולים, איך אנחנו מחלקים בצורה הנבונה. שמענו

באן שמשרד הבריאות שקל בצורה מקצועית ועניינית ונתן את דעתו לנושא של

הריחוק והגיע למסקנה שזה יהיה מוטעה לתת איזשהו משקל לריחוק הגיאוגרפי.

ולבן לגופו של עניין נדמה לי שאנחנו איננו חורגים מסמבות. מבחינה פורמלית

אני לא חושבת שיש משמעות לבך שזה ייבלל או לא ייבלל בתקנות, מאחר ורשום בבר

בפרוטוקולים שנערך דיון על בך ושהוועדה בחנה את זה.

עי מאור;

יש לזה היבט נוסף, שעלה בעקבות הדברים של גברת ברמל שלו. לשיטתך יבול

להיות שבנתיבות קופת חולים מבבי בלל לא קיימת, בלומר יש פה היבט שלא היה

לנו קודם במוטיבציה של קופות חולים להיות בפריפריה.

בי שלו;

אם תושב נתיבות מבקש להירשם לקופת חולים מבבי היא תהיה חייבת לפי החוק

לקבל את התושב הזה. אין לה ברירה והיא חייבת לספק לו את השירותים.

עי מאור;

אבל באיזו עוצמה של שירותים ובאיזה קנה מידה של שירותים?

יי ברלוביץ;

יש בחוק הזה סעיף מיוחד, סעיף 8, שמדבר על ועדה מיוחדת, שתוך שנתיים

חייבת לתת את פירוט השירותים הרפואיים, זמינותם ונגישותם, ובל אותם

הפרמטרים של איבות, שבלעדיהם זה לא סל שירותים.

עי מאור;

בהיעדר משאבים מוגדלים לבך קופת החולים לא תובל לספק שירות מספיק טוב

בפריפריה והתרגום בפועל של סעיף 8 יילקה בחסר.

היוייר בי טמקין;

אם נבונים הנתונים ששמענו קודם, שבפועל העלות לקופות היא יותר נמוכה

דווקא בפריפריה, ואנשים מקבלים על פי יחס של 1:1 בפריפריה ובמרבז, אם אני



הייתי מנהל קופה והיו נאמרים לי הנתונים הבאים - שההוצאה שלי לאדם נמוכה

יותר בפריפריה מאשר במרכז, ומצד שני הכסף שאני מקבל על כל אדם הוא בדיוק

אותו דבר - אז היה לי תמריץ לפתוח שירות בפריפריה.

מי גפני;

המחוקק בחקיקה הראשית קבע באופן חד-משמעי, לאחר שיקולים ודיונים רבים,

שמחוקק המשנה חייב לתת שוני בנושא של הגיל ובנושא של ריחוק ממרכז אוכלוסיה,

ומאשר למחוקק המשנה, היות והוא איש המקצוע ויש בידו את הכלים, לבדוק האם

ישנו אמות מידה אחרות.

היו"ר ב' טמקין;

יכול להיות שהיתה איזו פאשלה בעניין. הנחת היסוד בוועדה היתה, שככל

שהמרחק יותר גדול העלות יותר גבוהה. יכול להיות שמשרד הבריאות היה צריך

לתקן אותנו יותר מוקדם. אני לא זוכר שהדכרים הוצגו בצורה שהוצגו עכשיו.

ג' בן-נון;

אנחנו הצגנו את הטיעון הזה באופן הברור והבולט ביותר.

היו"ר ב' טמקין;

אנחנו צריכים להחליט לגופו של עניין על פי הנתונים העדכניים ביותר

הקיימים. שמענו עכשיו נתונים מבוססים וחדשים יותר. ייתכן ולו הם היו מוצגים

קודם הוועדה לא היתה מחליטה על קריטריון של מרחק.

מי גפני;

משרד הבריאות הציג גם קודם, שהעלות במרכז הארץ גבוהה יותר מהפריפריה,

אולם המחוקק אמר שהוא רוצה לשנות את זה. זה הוויכוח.

היו"ר בי טמקין;

אני יכול לומר, כמי שהשתתף בוועדה, ההנחה המקובלת והמוסכמת לא היתה

לקבוע את המרחק על מנת שייתנו יותר למרכז. להיפר, ההנחה היתה שהפריפריה

צריכה לקבל יותר, על פי הנתונים שהיו לנו אז וכפי שהבינו אותם חברי הוועדה

אז. עכשיו כאשר אנו באים לשקול את התקנות מביא לנו משרד הבריאות, לאור

בדיקה, נתונים אחרים. עכשיו אנחנו צריכים להחליט לגבי התקנות. אלא אם כן

אתה מציע לנו עכשיו לשנות את החוק, מה שייעכב את כל הסיפור הזה. מוצע עכשיו

לנסות למשך שנה את הנוסחה, שאומרה שהמשקל יהיה שווה לכל אדם באוכלוסיה על

פי הנתונים הקיימים, ואנחנו צריכים או לאשר את זה מהותית או לא לאשר את זה

מהותית. היועצים המשפטיים אומרים לנו, משני הכיוונים, שאפשר לעשות את זה,

או על ידי ציון 1:1 או על ידי השמטת אותו סעיף. אני סבור שאנחנו לא מנועים

מלקבל החלטה בנושא הזה.

אני בכל זאת עומדת על ההמלצה שלי, שנדחה את ההמלצה של משרד הבריאות

בישיבה הזו. שהמשרד יביא לנו הצעות חדשות לישיבה לאחר סוכות.

אנחנו לא נעשה צחוק מעצמנו, לא נמציא דברים חדשים.

פרט לנציג קופת חולים לאומית, כאשר הוא דיבר על הנושא של יהודה ושומרון,

לא שמעתי שקופות החולים האחרות, כולל קופת חולים כללית, ערערו על הנושא הזה

של המרכז. אם קופות החולים, שמספקות את השירות, לא מרגישות שזה ייעשה הבדל



במוטיבציה שלהן לשרת את המרכז ואת הפריפריה, אז למה עלינו להתעקש?

אני מביו מהיכן באים הטיעונים של חברי הכנסת מאור וגפני. הטיעונים שלהם

באים מהכיוון של הצרכן בעיירות הפיתוח ובאותם האיזורים היותר מרוחקים. אני

רוצה לשמוע האם קופות החולים (חוץ מהטיעון של קופת חולים לאומית לגבי יהודה

ושומרון, שכל אחד מאיתנו ייבחר איך להתייחס אליו) טוענות משהו לגבי המרכז,

או האם ההצעה מוסכמת עליכם.

י' זילברג;

לתת משקל חיובי למרכז זה אבסורד, שאף קופת חולים לא יכולה לאפשר. מתן

ציון לריחוק ייעודד הליכה והחרות במקומות מרוחקים. ברור שאנחנו נשמח אם

למקומות מרוחקים יהיה פקטור +1 ולא -1.

היו"ר ב' טמקין;

יצאתי מהנחה בהתחלת הישיבה, מתוך דברים ששמעתי מגורמים במשרד הבריאות,

שקופות החולים דווקא מסכימוח לעניין הזה של הריחוק. עכשיו אני שומע משהו

אחר. יכול להיות שזה מאזן אחד את השני, כי אחד רוצה במרכז ואחד רוצה

בפריפריה, אבל זה מעיד שאין הסכמה מלאה עם קופות החולים בנושא הזה.

שר הבריאות אי סנה;

הדרישה לפקטור גיאוגרפי לא עלתה מאף אחת מקופות החולים.

היו"ר ב' טמקין;

קופות החולים רק ברגע זה נזכרו להזכיר את עניין המרחק.

טענתי בראשית דברי, שצריך לדון בתקנה הזאת במשולב עם התקנה שתקבע את סל

המימון. אמרתי שחשוב לדעת מה תהיינה ההשלכות המעשיות. משרד הבריאות אומר

שאנחנו לא עוסקים עכשיו בהשלכות מעשיות אלא בנוסחה תיאורטית, שנותנת ביטוי

לנתונים בפועל. עם הנתונים בפועל, משרד הבריאות לא יוכל לתת נוסחה אחרת,

אלא לתת פיצוי לחברים שגרים במרכז.

היו"ר ב' טמקין;

זה לא ייעזור לו, אם היה בא עם הצעה כזאת היינו דוחים זאת על הסף.

השיקול עכשיו הוא האם לתת יותר לפריפריה או לא. לטיעון הלוגי שהעלית אין

עכשיו רלוונטיות לצורך הכרעה שלנו.

עי סלנט;

עומדת בפני הוועדה אופציה לא להשתמש בסמכות שמחוקק נתן לה.

רי קיי;

הנושא של המרחק עלה במפורש במכתב ששלחה קופת-חולים מכבי לוועדת הקפיטציה

ב-17.7, ואני חושבת שגם העברנו את המחקרים לידיעת הוועדה. נאמר כאן שאף

קופת חולים לא העלתה את זה, וזה לא נכון.

מי שני;

החלטנו לא לקבל את גישתכם. אנחנו מתנגדים לתת כסף למרכז.

היו"ר ב' טמקין;

האם מישהי מקופות החולים פנתה למשרד הבריאות בכיוון ההפוך?



י' זילברג;

לפחות בשיחה אנחנו פנינו וביקשנו לתת תמריץ לפריפריה.

קופת החולים היחידה שביטאה עמדה נחרצת בנושא הזה היתה קופת חולים מכבי,

שטענה שיש לתת פיצוי למרכז. כל השאר היו די אדישות. יש פה איזשהי בעייה

בכלל בדיון שלנו, כי אני חושב שהעמדות שמציגים פה אנשים אינן קשורות

לבריאות. אלו עמדות פילוסופיות פוליטיות שמדברות על הנושא עול מתן חיזוק

לפריפריה, מתן חיזוק למעמדות סוציו-אקונומיים נמוכים. גם אני בעד, כולנו

בעד. השאלה היא האם הקפיטציה היא הכלי על מנת לעשות זאת.

יש עוד במה דברים שכולנו בעדם, אך כאשר מתחילים לדבר באופן תכליתי מה

צריך לעשות בשביל להשיג אותם, הם מתגלים כבעייתים. לחברי כנסת בהחלט מותר

וחובתם לשקול את כל השיקולים. יש לי רושם שמיצינו את הנושא הזה.

עי מאור;

אני מבקשת שלא שנצביע עכשיו.

היוייר ב' טמקיו;

מה שעומד על הפרק זה להצביע מחר, כשיהיו פה הרבה חברי כנסת.

עי מאור;

אני פונה אליך בהצעה לדחות את זה לעוד שבועיים. יש הבדל בין נקודה אחת

לבין מתן איזשהי העדפה שגם יהיה בה משהו מן הסמליות, לא נוסח 1.01. צריך

לחשוב על איזשהו מספר שייגלם את העקרון, מול הנתונים.

איפה תבוא לידי ביטוי אותה תפיסה, שציין מנכ"ל משרד הבריאות, שהשירות

המקצועי צריך להינתן במרכז גם לאנשי הפריפריה. האם בסל הבריאות?

מי שני;

זה יועבר לוועדת מומחים שתקבע נגישות וזמינות ובדומה, שיישפיעו על הסל.

היו"ר ב' טמקין;

אני מתרשם ששני חברי כנסת, אחרי ששמעו את הטענות, לא י יצביעו בעד הנוסחה

הקיימת עכשיו. אני גם סבור שיש אפשרות שחברי הכנסת שייבואו מחר - שלא שמעו

את כל הדיון הזה ויישמעו שלא ניתן משקל מסויים לפריפריה, בלי כל ההסבר

שעכשיו קיבלנו ושמענו, ושאותי אישית די משכנע - לא ייצביעו בעד התקנה הזאת.

אני מציע שבכל זאת מחר נמשיך את הדיון בנושא. אנחנו נוכל לקיים את ההצבעה

ב-29 לחודש.

שי הבריאות אי סנה;

אם ההצבעה תהיה ב-29, אין טעם לדיון מחר. לוועדה הזאת היה חלק נכבד

בעיצוב החוק. אנחנו לקחנו ברצינות רבה את הצורך לעשות זאת בהקדם. באתי

בדברים עם יושב ראש הוועדה ונצלנו את שני הימים הרצופים היחידים שחודש

החגים מאפשר לנו וזה היום ומחר, וב-29-28, כאשר יש לנו שתי תקנות. רצינו

לאחת להקצות שני ימי דיונים ולאחרת שני ימי דיונים. אני לא רואה טעם בדחיית

ההצבעה. נראה לי הגיוני שכל מי שיש לו עניין בא היום והעיר את הערותיו.



היו"ר ב' טמקין;

יש כמה חברים בסיעה שלך שמתגאים בכך שהם דואגים לנושאים החברתיים יותר

מבל אחד אחר והם ייבואו לפה מחר. אני מוכן להביא את זה להצבעה, אני רוצה

לקדם את העניין. אני רק מעלה את החשש שתהיה לבם בעייה לשבנע את חברי הכנסת

בנושא הזה של הריחוק ושהתקנה השניה לא תתקבל. אבל זו בחירתכם. אני מוכן

להביא את זה להצבעה מחר. אני מציע שב-29 לחודש נקיים את הדיון ונצביע.

עי מאור;

אני מבקשת לפרוטוקול להוסיף את הפנייה שלי אל משרד הבריאות. הצעתי לתת

שקלול מועדף בגין המרחק.

מי שני;

ההחלטה היא החלטה פוליטית, לא רפואית. כל הנתונים נגד זה. אני לא יכול

להמציא מה שלא קיים. אתם יכולים לקבל איזו החלטה שתרצו. אבל אני לא יבול

להציע על בסיס נתונים שאין לי.

ועדת הקפיטציה עבדה על זה ברצינות חודשיים והיא לא תבוא עם מספר חדש רק

כדי לרצות צרכים פוליטיים. השיקול המדעי המקצועי כבר נעשה על ידי טובי

האנשים ומוצה. אני לא אעשה שקר בנפשי כדי לרצות מישהו.

עי מאור;

העובדות ברורות, השאלה איך אתה מפרש אותן ואיך אתה פועל לגביהן.

היו"ר ב' טמקין;

אני רוצה להודיע, ששיניתי את עמדתי. מחר בבוקר נמשיך את הדיון. יתכן

שתהיה הצבעה מחר, יתכן שלא, אנחנו נחליט בהתאם למצב. תודה רבה.

הישיבה ננעלה בשעה 00;12