הכנסת השלוש-עשרה

מושב שלישי



נוסח לא מתוקן



פרוטוקול מסי 186

מישיבת ועדת העבודה והרווחה

יום שלישי. כ"ח בסיון התשנ"ד (7 ביוני 1994). שעה 00;09

נכחו;

חברי הוועדה; ע' פרץ - היו"ר

טי אלסאנע

ני בלומנטל

ת' גוז'נסקי

י' כץ

י' לס

עי מאור

מוזמנים; ח"כ י' מצא

ד"ר י' ברלוביץ - משרד הבריאות

צ' לוין - יועץ משפטי של משרד הבריאות

נ' בר-ניר - משרד האוצר

ר' דול - משרד האוצר

דייר כי שלו - משרד המשפטים

ד' אורנשטיין - משרד המשפטים

ג' וסרמן - המוסד לביטוח לאומי

ד"ר י' קדמן - המועצה הלאומית לשלום הילד

נ' מימון - משרד העבודה והרווחה

דייר אי הולינגר - קופ"ח לאומית

ד"ר ז' אהרונסון - קופ"ח מאוחדת

פרופ' מ' מני - קופ"ח מכבי

ר' כהנא - משרד העבודה והרווחה

ע' תמיר - ההסתדרות

מי הילב - התאחדות התעשיינים

פרופ' מי שני - מנכ"ל משרד הבריאות

דייר שי שמר - משנה למנכ"ל משרד הבריאות

אי מישר - משרד הבריאות

פרופ' י' הרט - מנהל ביה"ח השרון

ד"ר מי משיח - מנהל ביה"ח וולפסון

דייר י י פרוסט - מנהל ביה"ח קפלן

פרופ' שי שאשא - מנהל ביה"ח נהריה

ד' עוזר - משרד האוצר

עו"ד שי קייזמן - ההסתדרות הרפואית

ד"ר י' בלשר - ההסתדרות הרפואית

פרופ' אי אלכסנדר- מנכ"ל ביה"ח אסותא

י' ארצי - חברת אלסינט

אי בר-דוד - חברת אלסינט

י' אבניאל - אלסינט

י י בירנבאום - ביה"ח שערי צדק

עו"ד י' בר-סלע - ארגון בתי חולים

עו"ד ר' דינר - נציג משקיעים מחו"K

ד"ר לנדוי - מנהל ביה"ח אסותא

ג' מי נצר - חברת CARE

עו"ד די מינצר - חברת CARE

עו"ד שי מינצר - חברת CARE

דייר אי רופא - ביה"ח הכרמל

ד"ר י' שרייבמן -

עו"ד לי סבן - משרד התעשיה והמסחר



יועץ משפטי; מ' בוטון

מזכירת הוועדה; א' אדלר

קצרנית; צ' ספרן

סדר היום; א. הצעת חוק ביטוח בריאות לקטינים, התשנ"ג-1993.

ב. הצעת חוק שוויון הזדמנויות בעבודה (תיקון - אפליה בשל גיל),

התשנ"ג-1993 - מאת קבוצת חברי הכנסת.

ג. 1. תקנות בריאות העם (מכשירים רפואיים מיוחדים), התשנ"ד-1994;

2. תקנות בריאות העם (רישום בתי חולים)(תיקון), התשנ"ד-1994.



היו"ר ע' פרץ;

אני פותח את הישיבה.

א. הצעת חוק ביטוח בריאות לקטינים (הוראת שעה), התשנ"ד-1994

אנחנו מדברים בהצעת חוק לגבי קטינים שאינם מבוטחים, כשחוק ביטוח בריאות

ממלכתי בשער, וסעיף 6 לחוק זה קובע: "חוק זה יעמוד בתוקפו עד מועד תחילתו של חוק

ביטוח בריאות ממלכתי המסדיר ביטוחם של תושבים קטינים".

מה העלות של החוק? ביקשנו הערכת עלות ואיש לא יכול היה לתת

לנו אותה. האם יש מישהו שיכול לחדש לנו בענין? אין.

מי בוטון;

מדובר בכל ארבע קופות החולים.

הערה אחת מבחינת עמדת משרד הבריאות, ששהיא עמדת הממשלה בנושא הזה: מאחר שחוק

ביטוח בריאות כבר לא בשער, אלא נכנס, הממשלה רואה את החוק הזה כמיותר ומתנגדת

להצעת החוק.

הגדרת "תושב" לקויוה מחוק ביטוח בריאות ממלכתי.

הצבעה

לאשר את סעיף 1.

צ' לוין: כותרת המשנה מדברת על חובת ביטוח, ואילו הסעיף אומר: "כל תושב קטין מבוטח".

השאלה היא אם הוא חייב להיות מבוטח, או שכותרת השוליים אינה מדוייקת.

בחוק ביטוח בריאות ממלכתי כתוב: הזכות לשירותי בריאות.

נכתוב: "זכאות לשירותי בריאות".

נכתוב בסעיף: "כל תושב קטין זכאי לשירותי בריאות".

לפי התקנון של קופות חולים, תנאי לכך שאדם זכאי לשירותים הוא שעליו להיות

מבוטח, או מכוח עצמו או מכוח בן משפחה, ולכן אני חייב להכניס את המלח "מבוטח".



ד"ר י' קדמן;

"זכות לשירותי בריאות".

מי בוטון;

אין לי בעיה עם הכותרת אלא עם גוף הסעיף.

היו"ר ע' פרץ;

הבעיה היא שאי אפשר לעשות תכנית ביטוח, איו מהיר לקטין בביטוח. מוקד הזכאות

לביטוח נובעת ממעמדו של השכיר ושכרו, מכיוון שאיו יכולת שקלול לגבי שוויו של

קטין. אתה צריך לקבוע מחיר אחיד למבוטח קטין, או שאתה צריך לקבוע שכל קטי ן זכאי

לקבל שירות, חשבונות השירות עוברים למשרד האוצר, והאוצר משלם תמורת השירות שאותו

קטין קיבל בפועל.

מי בוטון;

בישיבה שדנו בנושא הזה הגישה שלנו היתה שזה לא יהיה לפי השירותים שהקטין מקבל

או לא מקבל ויגישו את החשבון לאוצר, אלא שהממשלה תבטח את הקטינים.

נ' מימון;

יש כאן בעיה של התחמקות, כשהורים יוכלו כעת לא לשלם.

מי בוטון;

יש סעיף שאפשר לתבוע אותם.

היו"ר ע' פרץ;

אין הפרדה בעלות הביטוח בין אדם שמבטח רק את עצמו לבין אדם שמבטח גם את

ילדיו. יש עלות ביטוח שעומדת כנגד הכנסה, ולא עומדת כנגד היקף השירות שאתה מבקש

לקבל. לכן ברגע שאדם מחליט לבטח את עצמו, באופן אוטומטי הוא ביטח גם את ילדיו.

מי שמחליט להפקיר את בריאותו וילדיו רק בשביל להרוויח 100 שקל על הילדים, שיבושם

לו.

האם הילדים יהפכו להיות יחידות ביטוח ואז קופת החולים תוכל לגבות עבור ילדים,

למשל במשפחות מרובות ילדים?

היו"ר ע' פרץ;

כתוב בסעיף 5 ששר הבריאות יתקין תקנות, והוא יקבע את ההסדרים עם הקופות.

בסעיף קודם כתוב, שבכל מקרה ההסדר הזה הוא על חשבון האוצר. אם יקבעו שזו יחידת

ביטוח, יקבעו מה עלותה של יחידת ביטוח; אם יקבעו שהתשלום הוא כנגד שירות, יקבעו

מה עלות השירות ואיך משלמים אותה.

צי לוין;

"כל תושב קטין מבוטח". בקופת חולים הביטוי הוא "חבר", לא "מבוטח",

לכן צריך להגדיר מהו מבוטח - הרשום בקופת חולים. גם בחוק ביטוח בריאות הגדרנו את

המונח "מבוטח".



מי בוטון;

אבל בקופת חולים יש סעיף האומר מי הם המבוטחים - החברים.

היו"ר עי פרץ;

"כל תושב קטין זכאי לשירותי בריאות כמעמדו של בן החבר בקופת חולים".

מי בוטון;

אני צריך להגיד קודם כל שהוא מבוטח בקופת החולים וזכאי לשירותי בריאות.

ני מימון;

למה לא לכתוב שהוא זכאי ודינו כדין מבוטח?

מי בוטון;

אני, מכוח החוק הזה, מבטח אותו.

כ' שלו;

בחוק ביטוח בריאות דיברנו על רישום בקופת חולים והמבוטח היה מי שחבר וגם

ילדים שאינם חברים, אבל רשומים. מבוטח - זה כולל גם חברים וגם ילדים שרשומים

בקופת חולים. אפשר אולי להציע שייכתב: ייכל תושב קטין יירשם בארות מקופות החולים".

לא, אני רוצה לקבוע את הזכות שלו להיות מבוטח בקופת חולים מכוח החוק הזה.

בעקבות ההערה של צבי לוין אשנה את כותרת השוליים והיא תהיה: ייזכאות לשירותי

בריאותיי.

הצבעה

לאשר את סעיף 2 בתיקון הבא:

בכותרת השוליים במקום "חובת ביטוח" יבוא "זכאות לשירותי בריאות".

מי בוטון: מי שכן מבוטח מכוח בן משפחה לא יהיה מבוטח על פי חוק זה. הקטינים שאינם

מבוטהים מכוה בן משפהה יהיו מבוטחים מכוה סעיף זה.

יש קטינים שמבוטחים לא מכוח ביטוח בריאות של בן משפחה אלא מכוח כל מיני

הסדרים אחרים והיה ראוי להוסיף את זה. למשל, לגבי ילדים בפנימיות יש הסדר שמכוחו

הם מבוטחים; כך גם לפעמים לגבי ילדי עולים. צריך אולי להוסיף: "או מכוח כל הסדר

אחר", כי את אלה שיש לגביהם הסדרים לא צריך לבטח פעמיים.

חייבים להוסיף - ביטוח מלא, כי יש הסדרים שהם מאד חלקיים, לא לאישפוז ולא

לניתוח אלא רק לטיפול במרפאות.



מי בוטון;

בתקנות נקבע מה ההיקף.

צי לוין;

אולי נכתוב כפי שכתוב בחוק ביטוח בריאות: "אלא אם כן הוא זכאי להם מכוח חיקוק

אחר".

מי בוטון;

זה לא חיקוק.

צי לוין;

"מכוח חיקוק או הסדר אחר".

היו"ר ע' פרץ;

במקום "מכוח ביטוח רפואי של בן משפחה" בסעיף 2, נכתוב "מכוח ביטוח אחר".

מי בוטון;

הביטוח האחר יכול להיות חלקי, ואנחנו רוצים להוציא את הקטין מתחולת חוק זה רק

אם הוא מבוטח בביטוח מלא.

נ' מימון;

הילדים בפנימיות מבוטחים רק לצורך טיפול במרפאה, הם לא מבוטחים לצורך אישפוז.

היו"ר עי פרץ;

ואם יש צורך באישפוז, מי משלם?

נ י מימון;

יש בעיה ומתחילים לרוץ. החוק הנוכחי הוא אחד הדברים שבאים להסדיר את הנושא

הזה.

י י מצא;

הניסוח שמופיע פה הוא בדיוק מתאים. כל היתר יבוא בתקנות.

היו"ר ע' פרץ;

למה צריך להדגיש בכלל בן משפרה?

מי בוטון;

כי בן משפחה הוא היחיד שנותן ביטוח מלא לילד.



היו"ר ע' פרץ;

אולי יש גורם אחר שאתה לא יודע עליו? צריך לכתוב: "מכוח ביטוח רפואי מלא".

צריך למצוא דרך שגם אם מדובר בביטוח חלקי וצריך להשלים חלק מהביטוח, זה

יהיה אפשרי על פי החוק הזה.

מי בוטון;

אני מציע שנחזור לזה כשנגיע לסעיף 4.

סעיף 4 - רישום וגביה;

מ' בוטון;

אני חושב שהסעיף הזה עונה על הבעיה שהתעוררה. שר הבריאות יתייעץ עם קופות

החולים, עם שר העבודה, ויקבעו את מי לבטח, את מי לא לבטח, כשהכוונה היא לבטח את

כל הקטינים שאינם מבוטחים כיום. אני לא חושב שאנחנו צריכים להיכנס לפרטי פרטים

בסעיף 3. הכלל הרגיל של ביטוח קטין הוא באמצעות בן המשפחה שלו. שאר כל ההסדרים

הם הסדרים חלקיים ושוליים. הביטוח היחידי המלא הוא ביטוח באמצעות בן משפחה. אם

אני מבוטח, ילדיי הקטינים מבוטחים ביטוח מלא עם כל הזכויות. אם אני לא מבוטח

ומישהו אחר צריך לבטח את הילדים הקטינים מכוח הסדרים, אלה-הסדרים מקוטעים. אני לא

חושב שאנחנו בשלים כיום לראות את כל היקף הענין הזה.

ני בר-ניר;

אני רוצה להביע את עמדת האוצר ועמדת הממשלה.

היו"ר ע' פרץ;

הבעת אותה בפעם שעברה. האם היא השתנתה?

ני בר-ניר;

היא לא השתנתה.

היו"ר עי פרץ;

צריך להבטיח שהחוק הזה לא בא במקום ההסדרים של היום.

מי בוטון;

אני לא קובע שהוא בא במקום ההסדרים של היום, אני קובע שאוצר המדינה יממן

ויבטח כל קטין.

היו"ר ע' פרץ;

"חוק זה לא יבטל חובתם של ארגונים או מוסדות שהיו חייבים עד היום לשלם

ביטוח".

נ' מימון;

זאת לא היתה חובה. כל ההסדרים האחרים הם לא מכוח חובה ולא מכוח חיקוק, אלה

הסדרים וולונטריים.



ד"ר ז' אהרונסון;

כל הביטוח של תלמידים בבתי ספר יירד, כי למה שהעיריות תבטחנה את התלמידים?

מי בוטון;

אתה מדבר על ביטוח תאונות וזה לא קשור.

ד"ר ז' אהרונסון;

לא. היום, כשהילד בבית הספר, מגיע לו טיפול רפואי על חשבון כל מיני הסדרים

אחרים.

מ' בוטון;

למה? מכוח ההורים שלו מגיע לו והוא ממילא מבוטח בקופת חולים.

ד"ר ז' אהרונסון;

לא מדובר רק בתאונות, אלא בכל ילד שחולה בבית הספר.

היו"ר ע' פרץ;

מה שיחול על מבוטח, שמבוטח דרך ההורים שלו, יחול גם על הילד הזה.

מה שנראה לי יוסר בסעיף 4 הוא חובת הרישום ומי חייב לרשום את הקטין באחת

הקופות.

מ' בוטון;

כתוב: "יקבע בתקנות את ההסדרים ודרכי הרישום".

צי לוין;

אני לא יכול להטיל חובה בתקנות אם היא איננה בחוק. אני יכול להטיל חובה

בתקנות על דרכי הרישום.

מי בוטון;

דרכי הרישום כוללות גם את מי שרושם. לדעתי זה מכסה את הענין.

כ' שלו;

הערת ניסוח לסעיף 4. צריך לכתוב: "יקבע בתקנות את ההסדרים ודרכי הרישום של

הקטינים המבוטחים מכוח חוק זה בכל אחת מקופות החולים".

מי בוטון;

את זה אני מוכן לקבל.



כ' שלו;

אני רוצה לתמוך בהצעת היועץ המשפטי לוין לגבי סעיפים 2 ו-3, ואני מתחברת

לנושא בהקשר של " מכוה ביטוח רפואי של בן משפחה". בסעיף 2 צריך לקבוע שכל תושב

קטין מבוטח מכוח חוק זה במידה שהוא איננו מבוטח מכוח הוריו,

מי בוטון;

כתוב בסעיף 3 שי בוטחו רק הקטינים שאינם מבוטחים מכוח ביטוח רפואי של בן

משפחה.

כ' שלו;

אבל אין פה חיבור בין סעיף 2 וסעיף 3. סעיף 2 אומר, שכל קטין מבוטח מכוח חוק

זה, וזה לא נכון. רוב הקטינים מבוטחים מכוח הביטוח הרפואי של המשפחות שלהם, ולכן

אני תומכת בהצעו של היועץ המשפטי לוין ואני חושבת שצריך לכתוב בסעיף 2: "זולת אם

הוא מבוטח מכוח ביטוח רפואי של בן משפחה".

היו"ר ע' פרץ;

"כל תושב קטין שאינו מבוטח מכוח ביטוח רפואי של בן משפרה יהיה מבוטח מכוח חוק

זה".

צי לוין;

צריך להוסיף "או מכוח כל הסדר אחר".

מי בוטון;

אבל אמרה נילי מימון שהסדרים ארורים זו לא חובה, וחלק מההסדרים הם חלקיים.

היו"ר ע' פרץ;

גם ביטוח בני משפחה אינו חובה. אני רוצה שלא ינצלו לרעה הסדרים שהיו קודם.

אם מדובר בביטוח חלקי, החוק הזה ישלים. השר יקבע בתקנות שאם קודם שילמו ביטוח

חלקי, הביטוח הזה ישלים להם לביטוח מלא. בכל מקרה, הביטוח של הילד יהיה מלא.

צריך להוסיף את זה.

כ' שלו;

ואז בסעיף 3 צריך לכתוב שאוצר המדינה יממן מתקציב המדינה את ביטוח התושבים

הקטינים מכוח חוק זה.

או את השלמתו.

מי בוטון;

מה זה "השלמתו"?



היו"ר ע' פרץ;

השר יבדוק.

י' מצא;

ברגע שאתה מכניס "השלמתו" אתה מסרבל את הביצוע. יצטרכו להתחיל לבדוק מי כן

נותן, מי לא נותן, איזה חלק. למה להיכנס לפרטים האלה? זה להכניס עוד מקל לגלגלי

הרקיקה הזאת, שנמשכת כבר שנה.

היו"ר ע' פרץ;

אני לא רוצה שארגונים ששילמו עד היום יפטרו את עצמם מתשלום בעקבות חוק זה.

מי בוטון;

אם חברי הוועדה רוצים, אפשר לכתוב "או מכוה הסדר אחר".

אני קורא שוב את סעיף 2: "כל תושב קטין שאינו מבוטח באחת מקופות החולים מכוח

ביטוח רפואי של בן משפחה או מכוח הסדר אחר, יהיה זכאי לשירותי בריאות" וכו'.

כ' שלו;

"יהיה מבוטח מכוח חוק זה והוא זכאי לשירותי בריאות" וכו'.

היו"ר ע' פרץ;

"בהיקף הסל הנהוג בקופת חולים".

י' מצא;

אני הייתי נותן את הזכאות כדבר ברור לחלוטין, ראשון במעלה; כל קטין זכאי

לביטוח בריאות. רק אחר כך הייתי אומר את יושאר. פה אומרים את זה הפוך.

היו"ר ע' פרץ;

"כל תושב קטין זכאי לשירותי בריאות בהיקף סל שירותי הבריאות הנהוג בקופת

חולים שיבוטח בה".

מי בוטון;

אני רוצה להסביר את הקונספציה של החוק, כפי שקבענו בישיבה הקודמת; יש ילדים

שלא מבוטחים בקופות חולים מסיבות שונות. אמרנו שקודם כל נבטח אותם בקופת חולים

מכוח החוק הזה, השר יקבע את דרכי הרישום והוא יכול להטיל חובת תשלום על ההורים.

ברגע שהחוק מבטח את הילדים האלה, הם זכאים לכל שירותי הבריאות שאותה קופת חולים

נותנת למבוטחים.

כ' שלו;

אפשר לקבל את הערתו של חבר-הכנסת מצא ולכתוב; 'יכל תושב קטין זכאי לשירותי

בריאות מאחת. מקופות החולים בהיקף סל שירותי הבריאות הנהוג באותה קופת חולים".

מי בוטון;

זה לא משנה אם זה בהתחלה או בסוף.



ת' גוז'נסקי;

כל קטין במדינת ישראל זכאי לסל שירותי הבריאות - זה קודם כל.

לדעתי זה אותו הדבר.

אנחנו לא יכולים ליצור פתאום דבר חדש במדינה, שהמדינה מראש אחראית לביטוחם של

קטינים. באנו לפתור בעיה קיימת, באנו להתמודד עם מציאות, לא באנו להתמודד עכשיו

עם הנורמה. אם היינו קובעים שהמדינה אחראית לביטוחם של קטינים, היינו צריכים

לקבוע כמה עולה ביטוח בריאות של קטין וכמה עולה ביטוח בריאות של מבוגר. לכן,

לדעתי, סעיף 2 כפי שהוא מנוסח בסדר. סעיף 3. כאשר אנחנו מוסיפים את המלים "או

מכוח הסדר איור", גם כן עונה, כי הסדר אחר, אם הוא הסדר חלקי, מוכרח להיות מושלם

מהיקף סל שירותי הבריאות הנהוג בקופה על פי הסעיף הקודם. שר הבריאות יקבע בתקנות

מה משלמים עבור ביטוח משלים ומה משלמים עבור ביטוח מלא של הקטינים.

מי בוטון;

כרמל שלו אומרת שיש פה בעיה משפטית: בסעיף 2 כתוב - "כל תושב קטין מבוטח באחת

מקופות החולים מכוח חוק זה", וזה אינו נכון.

אפשר לכתוב: "כל תושב קטין שאינו מבוטח באחת מקופות החולים" - בלי לפרט מדוע

- "יבוטח מכוח חוק זה".

בכל קופות החולים יש תכניות משלימות, שבאות להשלים חלק מן הטיפולים החיוניים

שלא מכוסים על ידי סל השירותים הרגיל של הקופה.

מה אתה נותן לילד שמבוטח אצלך באופן רגיל?

אם הוא זקוק להשתלת לב, זה יהיה בביטוח המשלים, לא בביטוח הרגיל.

רצוי להכניס כאן סעיף, שהחוק הזה יחול רק על ילדים שבשעת קבלת החוק אין להם

ביטוח רפואי, על מנת שהחוק לא יהווה תמריץ למשפחות לא לבטח את הילדים.

שמענו את ההצעה הזאת ולא קיבלנו אותה. מי שיהיה לו תמריץ להפקיר את בריאותו

הוא כדי לחסוך 100 שקל עבור ביטוח הילד, שיבושם לו.



מי בוטון;

אני מנסה לשנות קצת את המבנה של סעיף 2, שיאמר כך: "כל תושב קטין מבוטח מכוח

חוק זה אלא אם כן הוא מבוטח מכוח ביטוח רפואי של בן משפחה או ביטוח הסדר אחר,

והוא יהיה זכאי לשירותי בריאות בהיקף סל שירותי הבריאות הנהוג בקופת החולים שהוא

יבוטח בה".

היו"ר עי פרץ;

אם כך, צריך למחוק את הענין של ביטוח רפואי מכוח ביטוח של בן משפרה בסעיף 3.

מי בוטון;

בסעיף 3 יהיה כתוב: "אוצר המדינה יממן מתקציב המדינה את ביטוח התושבים

הקטינים מכוח חוק זה"

"כל תושב קטין מבוטח מכוח חוק זה אלא אם כן הוא מבוטח מכוח ביטוח

רפואי של בן משפחה או ביטוח הסדר אחר, והוא יהיה זכאי לשירותי בריאות

בהיקף סל שירותי הבריאות הנהוג בקופת החולים שהוא יבוטח בה".

"אוצר המדינה יממן מתקציב המדינה את ביטוח התושבים

הקטינים מכוח חוק זה".

לסעיף 4: צריך להיות ברור שכל ההסדרים והרישומים בתקנות והגביה מההורים

שמוצעים פה לא יהוו עילה לעכב מתן שירותי בריאות לילד.

היו"ר ע' פרץ;

זה ברור.

איך?

היו"ר עי פרץ;

אם הוא מבוטח מכוח חוק זה אי אפשר לעכב לו את השירותים. אנחנו צריכים להגביל

את הזמן שההסדרים נכנסים לתוקף.

לאשר את סעיף 4 בתיקון הבא:

במקום "יקבע בתקנות את ההסדרים ודרכי הרישום של המבוטחים בכל אחת

מהקופות" יבוא "יקבע בתקנות את ההסדרים ודרכי הרישום של הקטינים

המבוטחים מכוח חוק זה בכל אחת מקופות החולים"

הוחלט: לאשר את סעיף 5.



סעיף 6 - הוראת שעה;

כ' שלו;

צריך להוסיף ל"חוק ביטוח בריאות ממלכתי" את התוספת "התשנ"ד-1994".

מי בוטון;

את בטוחה שחוק ביטוח בריאות ממלכתי ייכנס לתוקף בשנת תשנ"ד?

נאמר כאן שהחוק הזה פוקע כאשר חוק ביטוח בריאות נכנס לתוקף, אבל איך נזהה

אותו חוק אשר מבטל את החוק הזה?

היו"ר עי פרץ;

כתוב כאן "המסדיר ביטוחם של תושבים קטינים". אם החוק ההוא לא יסדיר, החוק הזה

לא יפקע.

מי בוטון;

נוסף לזה, כשנחוקק את חוק מס ארגון, נכתוב בו שני דברים :א. חוק ביטוח בריאות

ממלכתי יכנס לתוקפו עם תחילתו של חוק זה; ב. חוק ביטוח בריאות קטינים בטל.

י' מצא;

אולי במקום "המסדיר" צריך לכתוב "שיסדיר"?

מי בוטון;

לא, זה בסדר.

אני מציע שנוסיף סעיף שיאמר, ששר הבריאות יגיש את התקנות לוועדת העבודה

והרווחה של הכנסת לאישור תוך זמן מסויים מתחילתו של החוק הזה.

היו"ר ע' פרץ;

אני מציע 60 יום.

הערה לגבי סעיף 4: אני מבינה שהרעיון הוא לבטח את אותם ילדים שההורים או

האפוטרופסים אינם מבטחים אותם. הסיבות יכולות להיות שונות ומגוונות. במשפט השני

של סעיף 4 יש כביכול סתירה לחוק, כי הסעיף אומר שיכול שתיקבע חובת תשלום. אביא

אשה שבעלה ברח, נשארה עם שני ילדים, חיה בתנאים נוראים, אין לה ביטוח

בריאות והילדים לא מבוטחים. לפי החוק הזה יכול שר הבריאות לקבוע שהיא צריכה לשלם

50 שקל או 100 שקל לחודש ואין לה את הסכום הזה.

הילד יהיה עדיין מבוטח וצריך לתבוע מהאם את התשלום. התשלום הוא לא תנאי

לביטוח.



היו"ר ע' פרץ;

חברת-הכנסת גוז'נסקי, יש לך אפשרות להתווכח על כך בתקנות. אנחנו החלטנו

שהבטחת ביטוחם של הקטינים יותר חשובה מבעיית ההתמודדות של המוסדות עם החייב

בתשלום. אני לא אומר שתהיה הפקרות, אבל כשתבואנה התקנות נראה איך אנחנו עושים את

זה.

ת' גוז'נסקי;

אין פה סעיף שאומר שאסור לשלול מהילד את השירות הרפואי משום שההורה או

האפוטרופוס לא שילם את הכסף,

י' קדמן;

בחוק ביטוח בריאות ממלכתי זה כו מופיע.

מי בוטון;

סעיף 2 עונה לזה. בסעיף 2 יש זכאות מוחלטת, ואחר כך באות התקנות לקבוע דרכי

תשלום. אין התניה. סעיף 2 הוא דלקרטיבי והוא מכניס את ביטוח הקטינים מכוח החוק

הזה.

ת' גוז'נסקי;

ואם תכתוב "הוא זכאי בכל מקרה"?

מי בוטון;

לא נהוג לכתוב כך בחקיקה.

בחוק ביטוח בריאות ממלכתי, שאישרנו אתמול, יש סעיף שאומר במפורש שקודם כל

מקבלים שירותי בריאות ואחר כך מחפשים את הכסף. גם בקיצבת ילדים, אם ההורה לא משלם

את חובו לביטוח לאומי, לא מפסיקים כל מיני זכויות.

היו"ר עי פרץ;

איך זה בביטוח הלאומי? האם הניצול לרעה לא מבטל את הזכות לגימלה?

מי בוטון;

סעיף 180 לחוק אומר שזכות לגימלת כסף לא תישלל במשך 12 החודשים הראשונים,

אחרי זה היא תישלל במחצית, אחרי זה היא תישלל ברבע. יש הוראות אופרטיביות מתי

הזכות נשללת.

נ' מימון;

ניתן לכתוב בסעיף 4: "מבלי לפגוע בסעיף 2".

מי בוטון;

אין צורך, כי הוא לא פוגע בסעיף 2.



נ' מימון;

אפשר לכרוך את האחד בשני, ועל מנת להסיר ספק אפשר היה לכתוב זאת.

היו"ר עי פרץ;

בתקנות נעגן שזה לא פוגע בשום ביטוח.

י' מצא;

"לא תישלל זכותו של ילד לקבלת שירותי בריאות"

מ' בוטון;

זה מיותר, אבל אני מוכן לכתוב בסוף סעיף 4, שאין בסעיף זה כדי לגרוע מזכותו

של קטין לקבל שירותי בריאות לפי סעיף 2.

ני בר-ניר;

עוד הערה לסעיף 4: אפשר לבקש שזה יהיה באישור שר האוצר, כי מדובר על הסדרים

תקופתיים?

לא.

בסעיף 4 אני רוצה להצטרף להערה של צבי לוין: בשתי החלופות שלו הוא צריך לקבוע

את החובה, ורק ארור כך את האפשרות להתקין תקנות. חובה לרשום ילד על ידי מי שייקבע

בתקנות אלה, וכן חובה על הורה לשאת בתשלום.

זה כתוב: "בתקנות כאמור יכול שתיקבע חובת תשלום דמי ביטוח".

בסוף סעיף 4 יתוסף:

"אין בסעיף זה כדי לגרוע מזכותו של קטין לקבל

שירותי בריאות לפי סעיף 2".

אני מציע שבסעיף 5 נוסיף שהתקנות יוגשו תוך 60 יום.

אני אוסיף סעיף האומר שהתקנות יובאו תוך 60 יום.

אני מציע - תוך שלושה חודשים. לפני שאנחנו מגישים תקנות אנחנו צריכים לתאם

אותן עם משרד המשפטים.



ני בר-ניר;

צריך גם להגיע להסכמים עם קופות החולים.

היו"ר עי פרץ;

לא. 60 יום.

הצבעה

הוחלט; להוסיף סעיף שבו יאמר, שהתקנות יובאו תוך 60 יום.

היו"ר ע' פרץ;

ההוק אושר.



ב. הצעת חוק שוויון הזדמנויות בעבודה (תיקון - אפליה בשל גיל),

התשנ"ג-1993 - מאת קבוצת חברי הכנסת

(נוסח לבן)

עי מאור;

החוק חזה, שהגשנו חמש חברות כנסת ועסקתי בניסוחו, עבר דיונים רבים בוועדת

השרים לעניני חקיקה וקיבל את הסכמתה לאחר התדיינות אתי על סעיפים שונים. לפיכך מה

שהגשנו כרגע זו הצעת הצוות הבינמשרדי.

היו"ר ע' פרץ;

מי מייצג אותם פה מהמשרדים?

ע' מאור;

רות כהנא ממשרד העבודה והרווחה ודן אורנשטיין ממשרד המשפטים.

שם החוק;

מ' בוטון;

במקום "התשנ"ג" יבוא "התשנ"ד" ויבוא "1994".

סעיף 1- תיקון סעיף 2;

מי בוטון;

סעיף 2(א) אומר כך; "לא יפלה מעביד בין עובדיו או בין דורשי עבודה מחמת מינם,

נטייתם המינית, מעמדם האישי או היותם הורים וכל אחד מאלה: 1. קבלה לעבודה; 2.

תנאי עבודה; 3. קידום בעבודה; 4. הכשרה או השתלמות מקצועית; 5. פיטורין או פיצויי

פיטורין". כאן מוצע להוסיף, שהאפליה הזאת לא תחול גם לגבי תשלומים לעובד בקשר

לפרישה מעבודה.

"תשלומים לעובד בקשר לפרישה לעבודה" מתייחס, לפי הנוסח שלו, אך ורק לגבי

העובד עצמו ולא לשאירים שלו. בשלבים מסויימים של הצעות חוק פרטיות נאמר שלא תהיה

אפליה בקשר לתשלום פנסיה. אנחנו יודעים שהיום יש בקופות הפנסיה של ההסתדרות אפליה

ביו גברים ונשים לגבי הפנסיה שהם מקבלים כשאחד מבני הזוג נפטר. אם בן הזוג נפטר,

אלמנתו מקבלת פנסיה שונה מאשר אם האלמן מקבל, והכוונה של מציעות הצעות החוק

הפרטיות היתה להסדיר את הענין הזה לא רק לגבי עובד, אלא לגבי פנסיית שאירים, שפה

יש אפליה ואותה צריך לתקן.

ע' מאור;

התוספת בהקשר לפרישה מעבודה היא תוספת השובה מאד, שכן בפרישה גם כן היו

אפליות. אם ניתן להרחיב את זה, ייטב.

ר' כהנא;

מציעות ההצעה הסכימו לנוסה הלבן, וזה גם הוצהר בוועדת השרים.

היו"ר עי פרץ;

זה לא מחייב אותנו. הסדרים בחוץ, לא פה.



עי מאור;

ממך למדתי שהסדרים מחייבים.

היו"ר עי פרץ;

אם ההסדרים יקבלו כאן הכרה, זה דבר אחר. אבל אם עקרונית אני מתנגד לאיזה שהוא

הסדר, אני לא חייב לקבל אותו.

ואם מציעת הצעת ההוק מסכימה להסדר?

היו"ר ע' פרץ;

אז מה? אם יש חברי כנסת שמתנגדים ומצליחים לגייס רוב נגד ההסכמה, ההסכמה לא

תתקבל.

ר' כהנא;

ההערה שלי היתה במובן זה שהנוסח הלבן הוא הצעת המציעים, לא הצעת הממשלה.

לגופו של ענין; סעיף 1 בא לתקן את סעיף 2 הקיים. סעיף 2 הקיים אומר; יילא יפלה

מעביד בין עובדיו". לא מדברים על קופות גמל, לא מדברים על שום דבר אחר, מדברים

שמעביד לא יפלה בין עובדיו לגבי קבלה לעבודה, תנאי עבודה, קידום בעבודה, הכשרה

מקצועית, פיטורים, ומוסיפים עכשיו גם את הסעיף של תשלומים לעובד בקשר לפרישה

מעבודה. אי אפשר לבוא ולשנות סעיפים. אנחנו מתייחסים לתיקון סעיף 2, שמתיייחס

לאפליות שהמעביד עושה ולא לאפליות בקופות הגמל. קופות גמל זה חוק אחר.

מי בוטון;

אבל המעביד מבטח.

מי הילב;

למעביד אין שליטה על קופת הפנסיה.

ר' כהנא;

לגופו של ענין; המעביד משלם עבור עובדיו, בין אם אלה נשים או גברים, אותו

הדבר.

עי תמיר;

מה השתנה פה בפועל?

ר' כהנא;

לא מכבר בתע"ש, בתעשיה האווירית, היו הסכמי פרישה מעבודה והיו אפליות בין

נשים לגברים. הסעיף הזה בא למנוע את זה, חוקית.

היו"ר עי פרץ;

תני לי דוגמה.



ר' כהנא;

לא מזמן היו הסכמים לפרישה של עובדי תע"ש, שפוטרו, כך גם בתעשיה האווירית, כך

גם בעמידר, ובהסכמים עשו אפליות, כששילמו לגברים סכום איור ולנשים סכום אחר.

היו"ר ע' פרץ;

היה כתוב שנשים יקבלו אוזרת מגברים?

ר' כהנא;

כן, ורצינו למנוע את זה.

היו"ר ע' פרץ;

היה כתוב "אשה"?

ר' כהנא;

"נשים".

מ' בוטון;

היתה ישיבה בוועדה למעמד האשה וחברת-הכנסת גוזנסקי פירטה שם בדיוק מה היה.

כ' שלו;

לא רק זה, אלא שהנושא הגיע ליועץ המשפטי לממשלה וטופל גם ידו, ואכן היתה בעיה

של אפליית נשים בקשר לתנאי הפרישה.

ר' כהנא;

היועץ המשפטי, אחרי הישיבה הזאת, העביר חוות דעת לוועדה למעמד האשה.

ת' גוז'נסקי;

במסגרת האפליה נכפה, למשל, על נשים הסדר כאילו הן פרשו בגיל 60, למרות שמותר

היה להן לעבוד עד גיל 65, וכתוצאה מכך היתה מערכת שלמה של פיצויים מופחתים לגבי

זכויות ושנות ותק. זאת אומרת, לנשים היה הסדר אי, ולגברים היה הסדר בי.

מי בוטון;

זה נבע מגיל הפרישה השונה.

ת' גוז'נסקי;

ניצלו את העובדה שלנשים מותר לצאת בגיל 60, אבל כשנשים הודיעו שהו מוכנות

לעבוד עד גיל 65 אילצו אותן לפרוש בגיל 60. בעמידר זה לא הגיע ליועץ המשפטי, אבל

אחרי שעשינו רעש, חברת עמידר בעצמה תיקנה את הנושא הזה.

אני רוצה לשאול: המלים "תשלומים לעובד בקשר" למה הן קשורות מלבד פיצויים?

ר' כהנא;

הן קשורות לאותם תנאים שהזכרת קודם.



עי תמיר;

זה לא קשור לפנסיה?

ת' גוז'נסקי;

לא.

היו"ר עי פרץ;

חברת-הכנסת ענת מאור, האם ידוע לך שהפנסיה לא כלולה בהסכמה?

עי מאור;

החוק בא להביא ששה תיקונים חשובים ביותר; פרישה שלא היתה בחוק בכלל; אישור

לשני בני הזוג ליהנות מכל הזכויות שניתנו עד היום רק לאם; הכנסת ענין ההטרדה

המינית גם לגבי דורשות עבודה ולא רק לגבי אלה שעובדות; העברת נטל ההוכחה בכל

הנושא של ההטרדה המינית על המעביד; הזכות לארגוני הנשים, לא רק לוועדי העובדים,

להיות התובעים; הגדלת תקופת התיישנות.

אני שואל אותך; בהסדר שעשיתם הסכמתם על פנסיה?

עי מאור;

בהסדר שעשינו הנושא של הוספת הפרישה, שחסרה בחוק המקורי, היה הישג שהוסכם

עליו. נושא הפנסיה לא עלה לדיון ולכן לא קיבלנו עליו תשובה.

ת' גוז'נסקי;

מבחינה משפטית "תשלומים לעובד בקשר לפרישה מהעבודה" לא קשור לפנסיה?

מי בוטון;

התשלומים הם לעובד, אבל אם הוא נפטר, לשאירים שלו לא ניתנים התשלומים, אלא אם

כן היה כתוב שהם ניתנים גם לשאירים. לעניות דעתי הסעיף שמופיע כאן לא רול על

שאירים.

היו"ר ע' פרץ;

אני מבין שברגע זה אין פנסיה. אני מערער על זה, אבל נחזור לכך בדיון יותר

מאוחר.

מי הילב;

האם הכוונה פה שגם כשיש הסכם קיבוצי אפשר להתערב בתוכן ההסכם הקיבוצי? יכול

להיות מצב שנותנים פיצויי פיטורים רגילים או פיצויים עקב פיטורי צמצום ואז

אומרים; להורים לילדים - ולא חשוב אם זה גבר או אשה - נותנים כך וכך יותר

פיצויים. האם זה יהיה לגיטימי? אני מתחיל לחשוש שלאחר קבלת הצעת החוק הזאת זה לא

יהיה לגיטימי, אבל זה קיים.

עי מאור;

למה זה לא יהיה לגיטימי?

כי כתוב "מעמדם האישי".

מי בוטון;

האם יוכלו בהסכמים קיבוציים בכל זאת להבדיל בין הורה ולא הורה,

למשל?

מי הילב;

ביו בעל משפרה לבין מי שאינו בעל משפחה? למשל, עושים הסכם בתעשיה האווירית,

שלבעל משפחה נותנים קצת יותר.

היו"ר ע' פרץ;

למה זה נוגד את החוק? אם אתה קובע שעובד תעשיה אווירית שיש לו 5 ילדים יקבל

בונוס 2,000 שקל, הרי אם לעובדת יש 5 ילדים גם היא תקבל 2,000 שקל.

מי הילב;

אבל כתוב שהאפליה אסורה מחמת היותו הורה.

מי בוטון;

אתה צודק.

מי הילב;

לפעמים ההסתדרות או נציגות העובדים דורשת לדאוג יותר דווקא למי שיש לו ילדים.

היו"ר ע' פרץ;

במה אתה תומך?

מי הילב;

אני חושב שצריך לאפשר לעשות "אפליה" כזאת.

אי אפשר לנסח דבר כזה. יכול מעביד להחליט שהוא נותן בונוסים לעובדים שלו בגלל

הצטיינות בעבודה. אם מתן הבונוסים לא מפלה בין גברים לנשים, החוק הזה לא אומר

שאסור לתת בונוסים, החוק הזה רק אומר לא לאפשר אפליה של אשה באשר היא אשה.

מי הילב;

אני רוצה לתת, למשל, מתנה לילדי עובדים. יבואו רווקים ויצעקו שאני מפלה אותם.

היו"ר ע' פרץ;

המעביד עושה מסיבת חנוכה לילדי העובדים - יבואו הרווקים ויבקשו שיפוי.



ע' מאור;

יש הבדל בין אפליה להעדפה.

ר' כהנא;

מדובר בחוק על אפליה לרעה, לא על אפליה לטובה.

מי בוטון;

אפליה היא גם לטובה. כשמעדיפים מישהו לטובה מפלים מישהו איור לרעה.

כ' שלו;

אם יהיה הסכם קיבוצי ובתנאי הפרישה יכתיבו תנאי פרישה גרועים למי שהוא גרוש

או למי שהוא אב לילד או למי שהיא אם לילד, ההסכם הקיבוצי יהיה נוגד את ההוק ולא

יתפוס. זו אפליה לרעה. החוק בא לתקן אפליה לרעה מחמת מיו, מחמת מעמד אישי, מחמת

היורש הורים. עובדים שממלאים תפקידים של הורים הם בדרך כלל נשים. אנחנו רוצים

למנוע אפליה של אנשים מחמת היותם הורים, מחמתם מעמדם האישי, מחמת מינם, מחמת

נטייתם המינית.

עי מאור;

ההערה של מיכאל הילב נוגעת לחוק כולו, היא לא נוגעת לתוספת שלנו לפרישה.

די אורנשטיין;

כאשר ניסחנו "תשלומים לעובד בקשר לפרישה מעבודה" הכוונה היתה - וזה ברור מן

הלשון - שזה כולל פנסיה, אבל בפנסיה כלולים כמה דברים. כאשר מדובר בתשלום הפנסיה

לעובד על ידי המעביד זה כן תופס, אבל כאשר מדובר לגבי שאירים, לגבי אלמן שמקבל

פחות מן האלמנה, זה לא נוגע. יש הצעת חוק פרטית שכן נוגעת לזה.

היו"ר עי פרץ;

אלמן מקבל פחות מאלמנה?

עי תמיר;

בקרנות הפנסיה ההסתדרותיות אלמן מקבל ב-50% פחות מהאלמנה. אם האלמנה מקבלת

40% מן הזכויות, האלמן מקבל 20%, וזאת בגין הפער בגיל הפרישה. זה היה פער של

100%, תיקנו את זה בשלב מסויים, ואנחנו אמורים לתקן כאשר גיל הפרישה יהיה זהה.

היו"ר ע' פרץ;

אני מבין שזו אפליה לטובת האשה.

עי תמיר;

לטובת הגבר. אם אשה נפטרת לפני בעלה היא מורישה ליקיריה פחות ממה שהגבר מוריש

ליקיריו.

מי בוטון;

האשה לא יכולה להקנות זכויות כמו הגבר.



ד' אורנשטיין;

כאשר מדובר בהסכמים קיבוציים שמפלים לרעה גברים או נשים הם נגד תקנת הציבור,

כפי שפסק בית המשפט העליון בעניו פסק דין נבו בבית הדין לעבודה, כך שהם גם כן

ייתפסו על ידי הסעיף הזה.

מי בוטון;

אם יש פסיקה שנוגעת לתקנת הציבור אנחנו לא צריכים חוק.

די אורנשטיין;

גם בלי סעיף כזה, תנאים מפלים על בסיס של גיל שונה לגבר ואשה היו נגד עקרון

העל של השוויון, אבל היות והתעוררו בעיות בוועדה למעמד האשה, רצינו לעגן הוראה

מפורשת בקשר לזה.

ר' כהנא;

ההוק הזה דן ביהסי עובד ומעביד. מדובר פה, שלא יפלה מעביד את העובד. ההוק לא

מדבר על קופת גמל כלפי המבוטחים שלה. לגבי הנושא הזה יש הרבה הצעות חוק פרטיות

אחרות.

עי תמיר;

אני רוצה להעיר פן אחר: המעביד מפריש לקופת גמל, הוא ביטח את עצמו בקופת גמל,

וזאת מיקשה איות. אינני רואה אפשרות לעסוק בתיקון חוק כזה מבלי לקחת בחשבון את

הפנסיה. בשטח, מאז שחוקק החוק, הבעיות הקשות ביותר הן לא הבעיות שהועלו כאן אלא

בעיות בגין אפליה בפנסיה. אם לא יתנו מענה לנושא הפנסיה, אני חושבת שלא נשיג

תיקונים. מוכרחים לדבר באופן מפורש גם על גיל הפרישה.

ת' גוז ינסקי;

לזה יש חוק אחר.

עי תמיר;

צריך לדבר גם על שאירים.

בשלב זה נפסיק את הדיון בהצעת החוק. תנסו להתמודד עם שאלת הפנסיה שזו הבעיה

הכי קשה.

מי הילב;

יש לי הערות גם לשאר הסעיפים.

נגיע לשאר הסעיפים.

היה כדאי לשמוע את ההערות על מנת שנוכל להשוב עליהן לקראת השבוע הבא.

יש הצעת חוק נוספת שלי ושל חברת-הכנסת יעל דיין שעוסקת גם כן בחוק שוויון

ההזדמנויות בעבודה, שעברה בקריאה טרומית. מדובר בנושא של דיון בדלתיים סגורות

בענין של הטרדה מינית.

מי בוטון;

אפשר לשלב אוו1ה בהצעת החוק הזאת.



ג. 1. תקנות בריאות העם (מכשירים רפואיים מיוחדים), התשנ"ד-1994;

2. תקנות בריאות העם (רישום בתי חולים)(תיקון), התשנ"ד-1994

היו"ר ע' פרץ;

אנחנו פותחים את הדיון.

פרופ' מ' שני;

אחד הנושאים החשובים בגיבוש מדיניות בריאות בכל מקום בעולם היא ההחלטה להגביל

גם מיטות וגם מיכשור רפואי יקר כדי למנוע עליה בהוצאה הלאומית לבריאות. מדינות

שלא עשו את זה, או שעשו את זה בדרך לא טובה, העליה בהוצאה הלאומית שלהן בבריאות

היתה הרבה יותר גדולה, ולמעשה הנושא של גיבוש מדיניות טכנולוגית עולמית הוא היום

קו מנחה בכל המדינות המערביות בעולם. כמובן שיש שוני בין המדינות בגלל המנטליות

שלהן. למשל, יפן מעדיפה להשכיב בני אדם במיטות 35 ימים, לתת טכנולוגיה כמה שלא

יהיה ולהעסיק 0.8 עובדים למיטה. ארצות-הברית לא דייקה במדיניות שלה והגיעה להיכן

שהגיעה מבחינת ההוצאה הלאומית לבריאות. אבל הקו המנחה הוא לעשות את זה בצורה

מבוקרת, כאשר אתה קובע מדיניות.

מאחר והכנסת אישרה בחקיקה את תיקון 14 לפקודת בריאות העם, סוכם שנכין תקנות

שיגדירו גם את מספר המיטות וגם את הקריטריונים למכשירים כדי שזה יהיה גלוי וידוע

לכולם. למעשה התקנות שאנחנו מביאים היום מציגות את התמונה הזאת.

אנחנו לא מביאים היום תקנות מפורטות בנושא יחידות מיוחדות, מאחר ונתנו

התחייבות להסתדרות הרפואית שנקיים דיון עם המועצה המדעית, ולכן נושא היחידות

המיוחדות לא יועלה כאן. שאר הנושאים קיימים ומוגדרים.

אני רוצה לציין שהסטנדרט הישראלי שמוצע על ידינו גובש: א. בהתייעצות עם

מומחים בחו"ל; ב. בהתאם לצרכי מדינת ישראל, כפי שהם מתבטאים היום. המדיניות של

משרד הבריאות תהיה לעדכן כל שלוש שנים את התקנות בהתאם להתפתחות שתהיה גם בעולם

וגם בארץ.

המצאנו לחברי הוועדה עותקים מהעתירה שבה פירשנו וביארנו את פעולות החברה שאני

מייצג, חברת ,CAREואת הטענות שלנו בקשר לנושא הנדון.

קודם כל אני מודה לך, אדוני היושב-ראש, על שזימנת אותי והרשית לי להעיר את

ההערות.

המנכ"ל דיבר כאן על ההוצאה הלאומית וחשוב להדגיש שאין למושג

זה זכר בחוק. החוק מדבר על ההוצאה הציבורית. ההוצאה הלאומית - יכול להתקבל הרושם

שהכוונה היא למושג המקביל להכנסה במדעי הכלכלה, שהיא סכום הכנסותיהם של הפרטים,

אבל החוק לא התכוון לזה, החוק דיבר על הוצאה ציבורית, והכוונה היא לסך הוצאותיהן

של קופות הנשענות על הציבור. המסקנה הזאת מתחייבת גם מהחיוב שנגזר מחוק יסוד:

חופש העיסוק, לפרש את חוקי המדינה, גם אלה שנתקבלו לפניו. גם מהדיון במליאת הכנסת

עולה אותה תוצאה. ההתייחסות היא לבתי חולים ציבוריים, כשבצדק הרגיש כבוד

היושב-ראש של הוועדה במליאת הכנסת את ריכוז הכוח שבידי תל-השומר.

אני מבין שבגדול ההערה שלך היא, שהכוונה של הוועדה והמחוקק היתה להוצאה

ציבורית, ואילו בתקנות מתרגמים את זה להוצאה לאומית.



עו"ד מינצר;

נכון.

כפועל יוצא מזה, לפי עניות דעתי, אין לוועדה סמכות להחיל את חקיקת המשנה על

יזמים פרטיים, אין גם הגיון בכך. היזמה הפרטית מספקת את השירות על סיכוניו, היזמה

הפרטית היא שחוללה את ההורדה הדרסטית במחיר ניתוחי הלב.

היו"ר ע' פרץ;

האם מותר לנו לאסור על הוצאה ציבורית שמתבצעת במקום פרטי? האם מותר לנו לאסור

שלא יהיה טופס 17 משום קופה לשום בית חולים פרטי?

עו"ד מי נצר;

לגבי הסמכות הפורמלית של היושב-ראש - ייתכן, אם תקנה כזאת תעמוד במבחניה של

סבירות, שגם עליהם מצווה הוועדה.

היו"ר עי פרץ;

בבית המשפט זכותך להיתלות בטיעון כלשהו כדי להוכיח שהיתה בעיה בהליך, תוך כדי

כך שאתה מנסה לבקש שישנו את המהות, אבל פה אתה צריך לבוא ולהגיד; במהות יש בעיה.

למה, לפי דעתך, זה יפגע במערכת הבריאות? למה זה יפגע

בהתפתחות?

עו"ד מי נצר;

אני מקבל את הערתך ואת הנחייתך. לא אתמקד בצד המשפטי, ששמור לי, אתמקד בצד

העניני מאד. הצד העניני מאד הוא, שאין שום צורך אמיתי להגביל את היזמה הפרטית

להגיש את שירותיה, כשהיא מגישה את שירותיה על סיכונה.

היו"ר עי פרץ;

תן לי דוגמה איפה בתקנות המוצעות לוועדה יש סעיף שאם הוא יאושר המצב עבורכם

יהיה קשה. אני יודע שיש טענה של בית חולים שאומר שיש לו M.R.I בבית החולים,

והמנכ"ל יוכל לסגור אותו אפילו אם הוא קיים היום. זו טענה רצינית. אני לא בטוח

שאני רוצה לסגור מה שיש היום, אני בטוח שאני רוצה לפקח על מה שיהיה בעתיד.

מי בוטון;

אני רוצה לציין שעו"ד מינצר מתייחס לתקנות בריאות העם (מכשירים רפואיים

מיוחדים), הוא לא מתייחס לפתיחת בתי חולים.

עו"ד מינצר;

נכון מאד.

היושב-ראש מבקש שתצביע על תקנה שלפי דעתך מפריעה לך.

עו"ד מינצר;

כיום, בהיעדרה של תקינה, אין מנהל משרד הבריאות מוסמך לסרב לבקשת רשיון אלא

מטעמים רפואיים.



פרופ' מי שני;

לא.

עו"ד מינצר;

מכיוון שסעיף 65ב(4), המפרט שיקולים של הוצאה ציבורית ושל מספר מכשירים לנפש,

קובע בפיסקה נוספת שיש צורך להתקין אמות מידה, שלא הותקנו על ידי שר הבריאות,

באישור הוועדה, לכן כיום אין אפשרות לסרב לתת ליזם הפרטי רשיון. אם התקנות

תאושרנה קיים חשש מבוסס שמר שני יהיה מוסמך לסרב לנו.

היו"ר עי פרץ;

איפה זה בא לידי ביטוי שההסמכה שלו הורהבה?

עו"ד מי נצר;

בעצם אישור התקנות.

י י לס;

בסעיף 2 לתקנות כתוב: "לא ירכוש אדם מכשיר מיוחד ולא ישתמש בו אלא אם כן קיבל

רשיון לכך בכתב מאת המנהל".

עו"ד מי נצר;

אם מהבחינה הרטורית בלבד משתמע משאלתך, אדוני היושב-ראש, פירוש יותר נדיב

לתקנות ממה שאני נותן להן, כמובן שאין לי הערות. אבל יש חשש שהתקנות הללו תתפרשנה

כמאפשרות לסרב לתת לנו רשיון, ולכן יש לנו נגיעה בנושא.

היו"ר ע' פרץ;

תן לי דוגמה של מכשיר שהיום המנכ"ל או מי שמוסמך על ידי השר אינו רשאי לסרב

לך, ועם כניסת התקנות לתוקף יהיה רשאי לסרב לך.

עו"ד מינצר;

לפי פירושי לתקנות, פירוש השנוי במחלוקת ביני לבין משרד הבריאות, כיום אין

המנכ"ל רשאי לסרב לשום מכשיר אלא מטעמים רפואיים בלבד,והוא מסרב מטעמים שאינם

טעמים רפואיים בלבד, הוא מתיר לעצמו לראות את התקנות שטרם הותקנו כאילו הותקנו.

מי בוטון;

כיום אנחנו לא דנים על פי המצב המשפטי שהיה לפני התיקון האחרון של פקודת

בריאות העם. התיקון האחרון, בתשנ"ג, של פקודת בריאות העם הכניס את סעיף 65ב

לפקודה, והתקנות שמובאות אלינו לאישור הן לפי סעיף 65ב. האם לפי סעיף זה לחוק

הנוכחי יש למנכ"ל סמכות או אין לו סמכות? לזה תתייחס ולא למה שהיה לפני התיקון של

החוק, מפני שהחוק לכאורה נותן לו סמכות. החוק אומר שהמנהל יתן רשיון כאמור בסעיף

קטן (3) בהתחשב בשיקולים רפואיים ובשיקולים הבאים בלבד, ויש פה סידרה של שיקולים.

אם לטענתך התקנות האלה לא עונות על ההכוונה שהמחוקק הראשי כיוון למחוקק המשנה,

תפנה תשומת הלב לענין הזה. אנחנו נמצאים היום במצב משפטי שיש חוק ויש סעיף שמסמיך

את המנכ"ל לעשות את זה.



ת' גוז'נסקי;

החוק מדבר על הרפואה הציבורית או על כל הרפואה?

פרופ' מי שני;

על ההוצאה הציבורית.

צי לוין;

החוק מדבר על כל המערכת שיש לה השפעה על ההוצאה הציבורית.

מי בוטון;

בסעיף 65ב(4)(א) לחוק כתוב: "רכישת המכשיר והפעלתו השוטפת לא יטילו מעמסה על

התוצאה הציבורית לבריאות". השאלה אם התקנות האלה מתיישבות עם לשון החוק.

ת' גוז'נסקי;

ההוצאה הציבורית כוללת את כל ההוצאה הפרטית בארץ?

י י לס;

לא, אבל הוא מתחייב לא לעשות חוזה עם קופת חולים אחרי זה.

היו"ר ע' פרץ;

אם הוא קונה, נניח, מכשיר שהשימוש במכשיר הוא רק דרך הפניות של קופת חולים,

זו הוצאה ציבורית.

מי בוטון;

אני מבין שאדוני טוען שהמנכ"ל חורג מסמכותו בתקנות האלה.

עו"ד מינצר;

נכון.

הוא אמר שעוד אין אמות מידה.

היו"ר ע' פרץ;

אני מזכיר מה היה בדיון בוועדה, ויכול להיות שזה שגוי. בדיון שהיה כאן

בוועדה, המטרה היתה בפירוש להגביל מצב שבו דרך רכישת מיכשור ובניית מיתקנים

יוצרים הוצאה ציבורית עקיפה שאיו עליה שליטה. זו לא חוכמה שיבוא לי מחר תורם

ויגיד; אני תורם מליון דולר, מקים משהו, ובשביל לתפעל את זה, כל בית חולים, שכילו

היה בנוי על הפניות ממקור אחד, מסיט את הכל לצד שני. נכון שאין שום השקעה

ציבורית בעצם הבניה, אבל ההפעלה השוטפת תדרוש הוצאה ציבורית. לכן באנו ואמרנו;

צריך ליצור איזונים, והגבלנו את זה למכשירים מסויימים. הכוונה היתה לשלוט, שלא

יהיה מצב שההוצאה הציבורית היא בלתי נשלטת.

זה קיים גם היום.

היו"ר ע' פרץ;

הוא טוען שלא, הוא טוען שיש שינוי במעמדו כגורם פרטי.

טי אלסאנע;

אולי נשמע גם את הניסוח שלדעתו יכול לענות על הבעיה.

עו"ד מינצר;

אבקש להזכיר שכאשר הובא החוק הזה לקריאה ראשונה, חברת-הכנסת גוז'נסקי העירה

בצדק, שאם כך, משמע ש"מדיקל סנטר" יוכל לקבל רשיון. היא לא קיבלה תשובה הסותרת

עמדתה זו. אני חושב שחברת-הכנסת גוז'נסקי הבינה אז נכון את החוק.

היו"ר ע' פרץ;

אז מה הבעיה? נכון, הוא יוכל לקבל רשיון, ובשביל להוסיף מיטות הוא יצטרך

אישור נוסף.

עו"ד מי נצר;

אני לא מדבר על מיטות, אני מדבר כרגע על המיכשור.

היו"ר ע' פרץ;

גם למיכשור חדש הוא יצטרך לקבל רשיון כמו כל בית חולים אחר. עם כל הכבוד, לא

יהיו עשרים מכשירים מסויימים במרכז הארץ, ומי שגר בנגב יצטרך לנסוע אליך.

עו"ד מי נצר;

להיפך, אני מוכן להקים גם בנגב.

אני חושב שחוק פקודת בריאות העם ותקנותיו צריך לתאום את עקרון חופש העיסוק,

ולאור עקרון זה צריך לפרש גם את ההוצאה הציבורית.

אני רוצה להתייחס במישרין לבעיה של הצורך. קיימת מצוקה חריפה מאד במכשירים

הללו. הטיעון שנשמע לעתים קרובות, שאין מצוקה, פשוט לא נכון, כפי שידוע לכל אדם

שעומד על יד הדלפק, ורק לפני זמן קצר, כשאני אישית נזקקתי לבדיקת ,C.Tנקבע לי

תור לעוד חודשיים. אשה אחרת, שאני אישית מכיר, קיבלה בדיקת M.R.Iבשעה שתיים

בלילה. היא קיבלה אותה מוקדם, אבל בפירוש משום שהיא עובדת בבית החולים תל-השומר,

ואילולא עבדה בבית חולים זה היתה צריכה לחכות חודשיים.

פיזור המכשירים הוא לחלוטין בלתי סביר. מספר עצום של מכשירים מתמקד בתל-השומר

ובכמה בתי חולים, וכל אזור הנגב והמגזר הבדואי נמצא ללא שירות של מכשירים. היזמה

הפרטית מסוגלת להתמודד בנושא הזה ואין שום סיבה ענינית להגביל אווזה בכך, מפני

שהיא מתמודדת איתו על סיכונה. במישור היזמה הפרטית לא ייתכן מצב כמו בקופת חולים,

ששנתיים שכב מכשיר במחסן ולא ניתן להפעילו.

אני רוצה להוסיף טיעון שהוא בעל ישיבות מרכזית: הוועדה צריכה לקבל ייעוץ

וחוות דעת, לחקור חקירה עצמאית, ולא לסמוך על מומחים ואנשים שיש להם אינטרסים

שונים מן האינטרס הציבורי, שהוא לספק את השירות הרפואי בצורה המירבית. קיים ניגוד

אינטרסים ברור כשמנכ"ל משרד הבריאות הוא מנהל מושאל מתל-השומר למשרד הבריאות



ועומד בראש בית החולים תל-השומר, שעומד בראש העמותה והוא מחברי ההנהלה של העמותה.

אינני מטיל דופי במנכ"ל. יהיה הדבר ברור: כשם שאסור לראש עיריה לערבב בין

האינטרסים של העיריה כבעלת נכסים לאינטרסים של העיריה כרשות רישוי, אני טוען

שקיים כאן ערבוב אינטרסים.

היו"ר עי פרץ;

אם אתה רוצה לערער על מעמדו של המנכ"ל, תערער, אבל אנחנו לא מחוקקים חוק לפי

המנכ"ל - מנכ"ל יבוא ומנכ"ל יילך - אנחנו מחוקקים חוק שנותן כלים. גם כשאתה נותן

כלים לראש עיר למלא את תפקידו ויכול להיות ראש עיר שקיים אצלו ניגוד אינטרסים,

בואו נשנה את החוק ונתאים אותו לראש העיר שחשוד.

אדוני צודק, ובשום אופן אני לא קורא למנכ"ל "חשוד", אני רק רוצה לומר שיש

צורך לקבל חוות דעת אובייקטיביות שמשוחררות מהטיה אינטרסנטית, ואין אני אומר עליו

שום אחר. אינני בא לפסול אותו ולא אני השתמשתי במלה "חשוד". אני בהחלט מסכים

שהוא איננו חשוד.

אני מבקש שהוועדה תקדיש לענין הזה דיון יסודי ושיתאפשר לנו להביא בפני

הוועדה, .בטרם תגבש את החלטותיה, חומר נוסף המורכב מחוות דעת של מומחים בנושא

העומד לדיון, וכמו כן עדים שיוכלו לאושש את הטענה שלנו בדבר המצוקה החריפה.

אין איש מומחה אינטרסנט, מסוג זה או אחר, שפנה וביקש להופיע בפני הוועדה ולא

קיבל הזדמנות. אני סומך על העוצמה האינטרסנטית, שקיימת, שהיא יוצרת בסוף את

האיזונים לטובת האזרח. אני בכלל מאמין באינטרסים, אבל מאמין שצריך לשמור על

האיזונים ביניהם.

אם רוצים להעביר חומר, בכבוד רב. בדרך כלל אנחנו לא מאפשרים ליועצים משפטיים

להופיע בוועדה. דווקא במקרה הזה, בגלל כל הנסיון ליצור אווירה של שיקולים בלתי

עניניים, אנחנו כן מאפשרים.

האחת - אין רשיון בכלל, כל מי שרוצה יעשה מה שהוא רוצה

והשוק יצור את האיזונים. שניה - יש רשיון עם מגבלות מסויימות, ובתוך האפשרות הזאת

קיימת האפשרות שאנחנו מתווכחים מה הן המגבלות של הרשיון. האם אתה תומך בזה שיהיה

צורך ברשיון או לא?

אני תומך במשטר רישוי מטעמים רפואיים בלבד.

אני יושב-ראש איגוד מנהלי בתי חולים ואני רוצה להביע את דעתי בשם ועד איגוד

מנהלי בתי חולים.

ועד איגוד מנהלי בתי חולים תומך בעמדת משרד הבריאות, שמשרד הבריאות אחראי על

ההוצאה הלאומית לבריאות, שמשרד הבריאות צריך לקבוע אמות מידה שישמרו על ההוצאה

הלאומית בבריאות. ההוצאה הלאומית בבריאות נוגעת לכל אחד מאתנו, ובזבוז בתחום

הבריאות בסופו של דבר יפגע בכל אחד מהגופים שנמצאים כאן, כולל אזרחי המדינה.



אנחנו מודים ליושב-ראש הוועדה והוועדה שבזמנו הסכימו לדהות את הדיון על מנת

שאנהנו ניכנס לדיון. קיימנו מספר דיונים עם מנכ"ל משרד הבריאות, והתקנות שהובאו

היום בפני הוועדה הן התקנות שנדונו על ידי מנהלי בתי חולים ונמצאו בהחלט עומדות

בקנה מידה עם המדיניות של משרד הבריאות והמדיניות שלנו לשמור על איזון בחלוקת

המכשירים.

היו"ר ע' פרץ;

מי יכול בתקנות האלה לטעון כנגד האיזון? פרט לבית חולים, שיכול לטעון שהמנהל

שקל שיקולים לא עניניים, האם אזרח בדואי יוכל לטעון כנגד המנכ"ל על חוסר איזון?

לא, רק בתי חולים. האזרחים לא מתפקדים פה בכלל.

פרופ' י י הרט;

למטרת הדיון הזה שיתפנו הרבה מאד בתי חולים בדיון. כמעט את כל בתי החולים

שיכולנו שיתפנו בדיון, שיתפנו את כל בתי החולים הציבוריים הפריפריים בדיונים

האלה, והתקנות לגבי מיכשור רפואי בהרולט מקובלות עלינו במאה אחוזים.

היו"ר עי פרץ;

ולגבי מיטות?

פרופ' י' הרט;

לגבי יחידות אנחנו מבקשים שתינתן לנו עוד הזדמנות להעיר את ההערות.

פרופ' מ' שני;

יש התחייבות שתהיה התייעצות עם המועצה המדעית של ההסתדרות הרפואית.

היו"ר עי פרץ;

גם ההתחייבות ביניכם לא מחייבת אותי. אתם צריכים לשכנע אותי שההתחייבות שלכם

היא לטובת האזרח. עם כל הכבוד להסכמות ביניכם - אני מכבד אותן וזו נקודת פתיחה

טובה לדיון - הן לא מחייבות אותי כמחוקק. כמחוקק אני צריך לדאוג לאזרח בלבד. אני

לא דואג לשקט תעשייתי, אני דואג שכל דינמיקה שנוצרת בשוק משרתת בסוף את האזרח,

כמובן מתוך אחריות שהעסק לא יתמוטט.

פרופ' י י הרט;

שיתפנו בדיונים את כל בתי החולים, כולל בתי חולים פריפריים, ואם בתי החולים

האלה הם בתי חולים שאחראים על השירותים בכל מדינת ישראל, אני חושב שיש בכך משום

מענה לשאלה שלך לגבי אזרח בכל מקום שבו הוא גר.

היו"ר עי פרץ;

לצערי הרב זה לא מענה בשבילי. המענה, שתסביר לי למה זה טוב. זה שהצלחת לשכנע

בית הולים שיסכים - זה לא דבר בלתי אפשרי לשכנע אותו להיות שותף להסכמה.

מ' בוטון;

הוא מייצג רק את בתי החולים הציבוריים.



פרופ' י' הרט;

לא, אנחנו מייצגים את כל בתי החולים במדינת ישראל.

היו"ר ע' פרץ;

הציבוריים בלבד.

פרופ' י' הרט;

כל מנהלי בתי החולים שחברים בהסתדרות הרפואית, בתי חולים מעל 120 מיטות,

חברים באיגוד שלנו.

י' בר-סלע;

אני רוצה להעיר לענין ההתייעצות עם ההסתדרות הרפואית, שיש לי ספק אם

ההתחייבות הזאת אפילו את המנכ"ל מחייבת.

פרופ' מי שני;

בסעיף 6ב(2) בתקנות של רישום בתי חולים זה מופיע: "לאחר התייעצות במועצה

המדעית של ההסתדרות הרפואית לישראל".

היו"ר ע' פרץ;

אנחנו לא עוסקים פה עכשיו בפרשנויות.

י' בר-סלע;

אתה אמרת שאתכם זה לא מחייב ואת המנכ"ל זה מחייב.

הי ו "ר ע י פרץ;

אותי זה לא מחייב לקבל את זה כתקנה. מרגע שהסכמתי לקבל את ההסכמה כתקנה, היא

מחייבת את כולם.

אני מבקש, בהמשך, להתייחס לעניו המכשירים הרפואיים בלבד.

ד"ר מי משיח;

המצב הקיים היום, גם ללא התקנות האלה, הוא שהיה למנכ"ל משרד הבריאות ויש לו

גם היום סמכות גם על הגורמים הציבוריים וגם על הגורמים הפרטיים. לפני כעשר שנים

נוצרה תקנה ראשונה - לפי פקודה אחרת, לא לפי פקודת בריאות העם - שהסמיכה את מנכ"ל

משרד הבריאות לעשות סדר ולתת או לא לתת רישוי למכשירים מסויימים. לפני ארבע-י1מש

שנים הביו משרד הבריאות שלא מספיק לחייב רק את המערכת הציבורית והוסיף לתקנות גם

את היכולת לחייב את המערכת הפרטית, וגם המערכת הפרטית נכנסה למסלול שהיא צריכה

לקבל רשיוו. יכול היה להסתבר פה שהיום כל אחד יכול לעשות מה שהוא רוצה, אבל גם

היום זה לא כך.

מה השתנה מאז ועד היום? נוסף חוק שלא היה קודם, חוק יסוד: חופש העיסוק.

נשאלת השאלה, וכך אנחנו שקלנו את זה, אם התקנות כפי שמופיעות פה יש בהו סתירה

לחוק איור שלא היה קיים בזמן שנוצרו התקנות הקיימות היום, שמחייבות רשיוו למיכשור

רפואי.



מ' בוטון;

בחוק משנת תשנ"ג הוכנסו כל הקריטריונים, דבר שלא היה.

ד"ר מ' משיח;

ובגללם צריך להרחיב את התקנות, אבל שלא יווצר הרושם שאלה תקנות שמשנות

לחלוטין את המצב הקיים היום.

מי בוטון;

הן משנות.

ד"ר מי משיח;

הן משנות, אבל לא לחלוטין. הן מוסיפות עוד קריטריונים, אבל הן לא יוצרות מצב

שלא היה קיים.

מי בוטון;

ההתחשבות בהוצאה הציבורית לא היינה קיימת קודם.

ד"ר מ' משיח;

היא לא היתה מוזכרת בתקנות, אבל כמובן זה נלקח בחשבון.

פרופ' אי אבירם;

אני רוצה להתייחס לנקודות הלא משפטיות של התקנות האלה, ואני רוצה כבר להציג

את בקשה מקדמית, דבר שהיה גם בתקנות הקודמות, שלגבי דברים שקיימים וכבר פועלים לא

יוכלו התקנות, לאחור, לבטל רשיונות ולא לבטל את המצב הקיים. זה כמובן מבחינת

האינטרס שאני מייצג אותו. כיוון שהתקנות באות גם להתחשב במצב הקיים, מן הראוי

שהדבר הזה יהיה.

היו"ר עי פרץ;

זה לא מופיע?

פרופ' אי אבירם;

זה לא מופיע.

אני חושב שתיקון 14 לחוק היה תיקון נבון מאד. קשה להתנגד לקריטריון כללי

שמובא בתוך הרקיקה הפרימרית, שאומר שצריך להתיושב בהוצאה הציבורית לבריאות. מאידך,

אני חושב שבתקנות המוצעות היום יש משום "פיקשוש" דווקא לגבי אותו הסעיף, קודם כל,

מפני שזה הפך לקריטריון היחידי. בתוך התקנות האלה, למעט הקריטריון של ההוצאה

הציבורית, אין קריטריונים רפואיים, שאולי אפילו לא מן הראוי להכניס אותם לתקנות

בתחיקה, אבל להשאיר אותם לשיקולים.

סעיף 4(4) אומר; "ההשפעה על בריאות הציבור".



פרופ' אי אבירם;

אני מדבר עכשיו בעיקר על מה שקרה כתוצאה מהמיכסות וההקצבות על מיכסות באשר

להקצאת המיכשור. אני הייתי רוצה לראות בחוק הזה - לא כאינטרסנט אלא כמי שחשוב לו

שהמערכת תתפתח - שזה חלק מהשיקולים, אבל בוודאי לא השיקולים היחידים. למי שקורא

את התקנות מהצד, נראה כאילו זה השיקול היחיד, ואני מניה שאפשר יהיה לנסח את הדבר

הזה.

היו"ר ע' פרץ;

יש לכם הצעות לניסוח?

פרופ' א' אבירם;

לא. אנחנו מבקשים שבניסוח תהיה התחשבות בקריטריונים שמעבר לקריטריון הכלכלי

פרופר.

מ' בוטון;

זו לא רק שאלה של ניסוח, זו שאלה של מהות. אתה מתכוון שאתה רוצה להוסיף עוד

קריטריונים.

פרופ' אי אבירם;

כן. לדוגמה, אני חושב שהמנגנון של הגבלת ההיצע כמנגנוו יחידי להקטנת ההוצאה

הציבורית הוא לא בריא, ואתן דוגמה פשוטה שבארץ כבר חזרה על עצמה; אם נקטין את

מספר היחידות או נקטין את מספר המכשירים, המחיר צריך לעלות לפי משוואה כלכלית

ברורה, אם זה עומד בשוק החופשי, ואנחנו יודעים שהנטיה היום היא לחדירה של חוקי

השוק החופשי גם למערכות הרפואיות.

היו"ר עי פרץ;

לא כתוב - הקטנת ההוצאה.

פרופ' אי אבירם;

אנחנו נוקטים פה במנגנון כללי מאד, שהוא לגיטימי כשלעצמו בגבולות מסויימים של

הקטנת ההיצע.

ת' גוז'נסקי;

כדי להקטין את ההוצאה הציבורית.

פרופ' אי אבירם;

זה גורם להגדלת המחירים פר הוצאה.

היו"ר עי פרץ;

לא כתוב להקטין את ההוצאה הציבורית, כתוב לא להגדיל.

סעיף 4(2) מדבר על נגישות, נגישות זה תור.



פרופ' אי אבירם;

אפילו המלה "תור" לא מופיעה.

פרופ' מ' שני;

כי זו נגישות.

פרופ' אי אבירם;

ייוצרו שני דברים; תורים, וכתוצאה מהתורים ולחץ של ביקושים תתפתח רפואה

שחורה. על כך צריך לחשוב מראש.

יש לי גם בעיה רצינית מאד כשאני מסתכל מה יקרה עם הרפואה. אני יודעי יודע

שהיום אחד הדברים שמשרד הבריאות מנסה לעשות, ובצדק, זה ליצור מנגנון של הערכת

הטכנולוגיות והגבלת הטכנולוגיות ושליטה על הביקושים, ואפילו אני לא שולל את זה

שקופות חולים לא ימהרו לתת טופסי 17, ודברים מסויימים. הדבר הזה בהחלט מקובל

עלי, מקובל גם בארצות אחרות, ואני חושב שאפשר, באיזו שהיא צורה, להכניס את זה גם

פה.

עם זאת הערה טכנית; אני מבקש לבדוק אם אפשר להבדיל בין המיכשור לאיבחון

והמיכשור לטיפול. במכשירים לטיפול יותר קל לעשות את ההערכות הטכנולוגיות ולבקר

את צד הביקושים.

היו"ר ע' פרץ;

במקום לדבר על הגדרות, למה לא תדבר ספציפית על המכשירים המופיעים בתקנות?

מי בוטון;

יש בתוספת רשימה של מכשירים.

פרופ' אי אבירם;

לטעמי משרד הבריאות היה צריך לוותר על כל הדבר הזה ולהסתפק בחקיקה משנית

יחסית כללית.

היו"ר ע' פרץ;

יש פה 11 מכשירים. תגיד שיש מכשיר מסויים שלפי דעתך זו שטות להכניס אותו

לרשימה.

פרופ' אי אבירם;

אסביר כמה דברים; האחד - קריטריון של בית חולים של 300 מיטות, ולגבי מכשיר

מסויים - - M.R.Iבית חולים של 600 מיטות ומעלה. בתי החולים היום נבדקים במידת

הפעילות שלהם ולא במספר המיטות.

היו"ר עי פרץ;

ואם יש מרכז שרוצה להתמחות רק בבדיקות?



פרופ' מי אבירם;

אותו מכשיר M.R.Iיהיה רק בבית חולים. למה? למה שלא יהיה בקהילה? כל מכשיר

שעובד בתוך בית חולים מטבעו הוא הרבה יותר יקר, מהיר הבדיקה שלו הרבה יותר יקר

מאשר אם הוא עובד בקהילה.

אם הוא ייעשה בדרך של חקיקה אחת לשלוש שנים,

אנחנו יודעים כמה הרקיקה היא כבדה- אני חושב שהתקנות ירדו פה למידת פירוט יותר

מדי גדולה והיא תגביל את הגמישות - הן של משרד הבריאות והן של האנשים שרוצים באמת

לפתח - אם יצטרכו כל דבר להגיש לחקיקה.

ד"ר י' שרייבמן;

אני מופיע פה כאדם פרטי, ואני מתעסק במכשיר .M.R.Iעסקתי בזה גם

בארצות-הברית.

הM.R.I- הוא לא מכשיר שמוגבל רק לבית חולים בשום מקום בעולם. אין שום קשר בין

הM.R.I- לבית חולים. להיפך, ברוב המקומות הוא יושב בחוץ. זה מכשיר אמבולטורי, שלא

קשור לבית חולים ובוודאי לא קשור למיטות של בית חולים.

היו"ר עי פרץ;

הוא מופיע ברשימה?

ד"ר י' שרייבמן;

כן, הגבילו אותו וקשרו אותו למיטות. זה מופיע במספר 3: סורק תהודה מגנטי.

אין לו קשר ל-600 מיטות, אין לו קשר ל-C.T. קשרו שני מכשירים - את ה-C.T ואת

ה.M.R.I- מה הקשר ביניהם? למה צריך להיות קודם מכשיר C.Tולא ללכת ישר ל-M.R.I?

אתה מגדיל על ידי כך את ההוצאה.

יש קריטריון של הגבלת מספר האנשים: מכשיר אחד ל-750 אלף. למה? ככה. אני עובד

בצפון. אנחנו מביאים אנשים לבית חולים אסותא, בגלל ששמו שלושה מכשירים פה ומכשיר

אחד שם. סוחבים אנשים חולים, ורחמנות על האנשים. למה דווקא הגבלה של 750 אלי? למה

לא 200 אלף? יש דוגמאות מארצות אחרות, אף אחד לא הסתכל עליהן.

אם ארגה מכניס את המכשיר הזה לתוך בית חולים, אתה כבול בשביתות, אתה כבול בכל

מיני תקנות, כי על כל מכשיר יושב לך כונן, יושב לך תורן. אם אתה עוסק באופן פרטי

זה איננו.

כשהכניסו את מכשירי ה-T.C הפרטיים, המחירים של הבדיקות ירדו. עם כל זה שבית

חולים הוא מלכייר, עדיין עולה בתל-השומר יותר מאשר באסותא הבדיקה ה.M.R.I-

כשאתה תעשה את מה שהם עושים בסיבוכים, תעשה את השקלול.

אני מדבר על איבחון לא על טיפול. היום עושים גם צינתורים דרך המכשיר הזה.

קניתם יחידות צינתורים, מחרתיים זה לא יהיה שווה, בגלל ה-M.R.I. בעשרים דקות אתה

לא מסכן בן-אדם, מוציא לו את האבחנה סהר, במקום להחזיק חדר צינתורים. למה לא

להכניס את המכשירים האלה? אם אני רוצה לקנות אותו באופן פרטי, שיבוא אלי מי שרוצה

באופן פרטי.



היו"ר עי פרץ;

אם הוא ישלם מכיסו.

ד"ר י' שרייבמן;

שישלם מכיסו. למה לא? אל תגביל אותי במיטות, אל תגביל אותי במספר האנשים.

יש בדיקות ש M.R.I-מבצע וה-T.C לא מבצע ושום מכשיר אחר לא מבצע. מכשירים

נכנסים יותר ויותר. גם הקריטריון של משרד הבריאות, המכתבים שישנם מפרופ' שני,

אומרים שייכנסו עוד מכשירים לארץ, אז זה כבר לא מכשיר אחד ל-750 אלף אנשים.

הקריטריונים משתנים תוך כדי החוק.

היו"ר ע' פרץ;

אם היינו מקבלים את הטיעון הבסיסי שלך, שכל אחד יכול לקנות באופן פרטי, לא

היה צריך את התקנות האלה. מכיוון שהטיעון הבסיסי הזה נדחה, החלטנו כולנו שצריך

רשיון ומותר למנכ"ל להגביל. השאלה באיזה תנאים.

ד"ר י' שרייבמן;

איזה יוצר כרגע, מבחינה רפואית, שני סוגי רופאים: אתה יוצר רופאים שקשורים

למכשיר ואחה יוצר רופאים שמתעסקים עם הדברים האלה, אבל לא יודעים מה המכשיר הזה

נותן להם. רופא נוסע לארצות-הברית, משתלם, חוזר לארץ ואין לו מה לעשות עם זה, כי

אם בבית חולים יש כבר חמישה שעוסקים במכשיר, הוא לא יכול לעסוק בזה. אם הוא רוצה

לעשות את זה לבד, לא נותנים לו. איזה לא נותן לי לעבוד במה שאני עוסק בגלל

קריטריונים שנקבעו.

טי אלסאנע;

זה לא סותר את חוק יסוד: חופש העיסוק?

דייר י י בירנבאום;

התקנות מקובלות, אני רק רוצה להעיר שבמיכשור נייד יש שוני בין שני מכשירים.

למשל, בנוגע לליטוטריפטר, המכשיר לריסוק אבני כליה, יש פה סעיף שהוא מאד ברור,

שאם לרכז המסויים יש את התשתית הראויה להפעיל גם ליטוטריפטר והוא מטפל בחולים

מהסוג הזה, הוא יפעיל אותו. אני חושב שבנושא של המכונה הניידת ו M.R.I-צריך להיות

בדיוק אותו הדבר. אני לא אומר שכל בית חולים כללי ירכוש ,M.R.Iאבל כל בית חולים

שעונה על הקריטריונים - בוודאי בתי החולים הכלליים שמקיימים יחידות לטיפול נמרץ

ואת כל מגוון השירותים הם עושים - אני לא רואה סיבה למה הוא לא יקבל M.R.Iנייד,

כי זה משהו מאד בסיסי ברפואה, משהו אלמנטרי, ואני לא מבין מה ההבדל בין זה לבין

ליטוטריפטר.

מהמבט של קופות החולים: אנחנו מתמודדים פה עם בעיה - האם אנחנו חושבים שהיצע

מוגבר יגביר את הביקוש או שהביקוש ברפואה הוא קשיח? אם הביקוש ברפואה הוא קשיח,

אין טעם להגביל את מספר המכשירים, ואנחנו רואים לצערי הרב שהביקוש לרפואה הוא

קשיח ועולה כל הזמן.

היו"ר ע' פרץ;

אז הוא לא קשיח.

הוא קשיח מבחינת הדרישה. יש נקודת איזון בין ההיצע ובין הביקוש בנקודה של

שירותי הרפואה, לצערי. אנחנו יודעים שהתורים ל-M.R.I הולכים וגדלים. התורים

למכשיר זה נקבעים על ידי הרופאים שרושמים את הבדיקה ולא על ידי מספר המכשירים

בשטח. הרופא שרושם את הבדיקה לא מתחשב כלל במספר המכשירים בשטח, והלחץ מהחולים -

שגורמים להם לרדת לבאר-שבע בשתיים בלילה בעוד שבועיים וחצי או בעוד שלושה חודשים,

לעשות שם את הבדיקה - גדול מאד בתוך קופת חולים. הטענות של החולים בני העם -

שצריכים לרדת לבאר-שבע בכל מיני שעות מוזרות, או לעלות לירושלים בשעות מוזרות

לעשות את הבדיקה - הן קשות. אני רוצה להגביל את ההוצאה הרפואית - אני מדבר בשם

קופת חולים - אבל צריך להיות איזון.

היו"ר ע' פרץ;

אתם מפזרים את הדיון בכיוונים שהם לא לענין בכלל.

ד"ר ז' אהרונסון;

השאלה אם אישור רפואי צריך להיות לכל מכשיר, אם צריך להגביל את מספר

המכשירים.

היו"ר עי פרץ;

אחרי מה שאמרת מה שאמרת השאלה היא: האם העובדה שיהיה מישהו שנותן רשיונות

בקריטריונים הקיימים תתרום להקטנת התור או תגדיל את התור?

ד"ר י' שרייבמן;

תגדיל.

את זה אתה אומר.

רישוי רפואי חייב להיות תמיד. באשר להגבלת מספר המכשירים: ככל שיהיה מספר

מכשירים יותר קטן, התור יגדל, זה ברור. משרד הבריאות חייב לתת את הרישוי הרפואי,

מאידך האינדיקציות לגבי המכשירים בשטח צריכות לחיות הרבה גמישות.

מה לא גמיש בתקנות?

מספר האוכלוסין ומספר המיטות.

י' ארצי;

אנחנו יצרנים של חלק גדול מהמכשירים. מאחר והתקנות קובעות בדיוק כמה מכשירים

מוצעים לאוכלוסיה, רציתי להביא לידיעת הוועדה את המצב הנוכחי. המצב שהתקנות

מציעות מביא את ישראל לשנת 1985 בערך בC.T-, ול-1988 בערך ב M.R.I-בממוצע של 24



מדינות מערביות. מספרים שנקלחו מ-24 מדינות מערביות מראים שב-1985 היו 6C.T

למליון - 1 ל-167 אלף תושבים. התקנות שמוצעות היום מדברות על מכשיר אחד ל-200

אלף תושבים. במדינת ישראל היום זה בפועל 1 ל-190 אלף. זה אומר שמהיום והלאה אי

אפשר לקנות יותר אף C.Tבמדינת ישראל.

בM.R.I- ב-1988 היה בערך מכשיר אחד למליון. ב-1990 הממוצע היה 2 מכשירים

למליון. ב-1994 זה הרבה יותר גבוה. התקנות המוצעות מדברות על M.R.Iל-750 אלף

תושבים, היום יש מכשיר כזה ל-900 אלף תושבים, וזה אומר שבמדינת ישראל ירכשו מכשיר

כזה אחד בלבד. איפה הוא יהיה, בבאר-שבע או בצפון?

בהצעה הנוכהית ישראל נמצאת רחוק מספרד, שהיא הכי נמוכה

באירופה, ואי שם לפני תורכיה והונגריה מבהינת צפיפות מכשירים. מבחינת מספר

המכשירים צריך להתייחס לשאלה מה מדינת ישראל רוצה להיות בתהום הרפואה.

במדינת ישראל יש תעשיה של ציוד שמוגדר כמיכשור מיוחד ויש לנו את

הזכות להיות במועדון של עוד ארבע מדינות בלבד בעולם: יפן, גרמניה, הולנד

וארצות-הברית. אם נשווה את צפיפות המכשירים הממוצעת היום למה שיש באחת מארבע

המדינות האלה נימצא לא רהוק מאד אלא מריק שנות אור מהן, כי בכל אחת מן המדינות

האלה פהות מ-100 אלף אנשים למכשיר.

יש לכם הצעות לקריטריונים?

אני הושב שצריך לצמצם פי שניים את מספר האוכלוסין ומספר המיטות למכשיר.

כלומר, להכפיל את מספר המכשירים.

נקודה שלישית: בניגוד לרוב המדינות בעולם, שהגבילו את הרשיון לאתר או למוסד

או לבית חולים, עשוי להתפרש מן התקנות הנוכחיות שהרשיון ניתן למכשיר ספציפי. זה

אומר שאם בית חולים בלינסון, לדוגמה, רוצה מחר להחליף C.Tבן תשע שנים, הוא צריך

לקבל רשיון חדש.

נכון.

זה שונה משאר המדינה בעולם, שהרשיון ניתן לבית החולים.

ד"ר א' יופה;

אני נציג של משקיעים, כולם מחוץ-לארץ, בבית חולים בהרצליה, ובבית חולים בחיפה

- חורב. לנו יש מבט אחר לגמרי, ואני אדבר אך ורק על שני בתי החולים שלנו. אנחנו

אולי בתי החולים היחידים שרוב העבודה שלנו נעשית בסקטור הפרטי. יש לנו, יחסית,

מעט מאד עבודה עם קופות. יש לנו הסכמים, אבל מעט. בשנה האחרונה, בשנתיים, הרבה

מאד מן הפציינטים שלנו מגיעים מחוץ-לארץ בגלל יזמה שלנו, שיווק שלנו בחוץ-לארץ,

ואנחנו בנינו שם טוב גם למדינת ישראל, שבבתי החולים הפרטיים שלנו אנחנו מסוגלים

לתת שירות מצויין גם בניתוחים וגם באיבחון.



אנחנו לא יכולים להיות תלויים בקפריסות של מנכ"ל משרד הבריאות, וזה לא חשוב

אם זה פרופ' שני או פרופ' משיח. כל מנכ"לי משרד הבריאות, בתקופה שלי לפחות - והיה

לי הכבוד להיות תחת הרבה - כולם באים מהסקטור הציבורי ומבתי הולים ממשלתיים. היום

פרופ' שני הוא קונקורנט גדול מאד, אנחנו קונקורנטים מאד קטנים, אבל בקפריסין

וברוסיה אנהנו היום קונקורנטים בגלל שאתם הפכתם את בית החולים תל-השומר לתאגיד

וזה כאילו דירקטורים פרטיים, עם יתרון פנטסנטי - ה-17% של המע"מ. אנהנו סובלים

מזה.

אם אנהנו מהליטים להחליף את חדר הרנטגן או הצינתור או ה-C.T שלנו בגלל שאנחנו

מאמינים שזה לא מספיק טוב, האם מישהו יכול להגיד לנו עם הכסף שלנו שלא מגיע לנו?

זה אבסורד. אנהנו ביקשנו בהיפה חדר צינתור ולא נותנים לנו, וזה כבר עשרה חודשים.

היו"ר ע' פרץ;

נעשה הבחנה בין מתן רשיון למיתקן קיים, כשאתה רוצה לשפר אותו, לבין מיתקן

חדש. זו השאלה שאנחנו דנים בה.

ד"ר א' יופה;

הקריטריון של משרד הבריאות, כפי שהם הציגו את זה כאן וכבר הרבה שנים, לא קרוב

לקונספטים שלנו. אם במדינה לא צריכים אותנו בתור בתי חולים פרטיים, אולי כדאי

להגיד לנו.

היו"ר עי פרץ;

רוב בתי החולים הציבוריים בארץ מגייסים את הכסף מהשקעות מתורמים בדרך כלל.

הבעיה היא לא עצם ההקמה אלא ההפעלה.

דייר אי יפה;

אבל ההפעלה היא פרטית.

היו"ר עי פרץ;

ברגע שיהיה מותר לקופת חולים לשלוח אליך פציינטים, חלק מן ההפעלה של בית

החולים היא ציבורית.

אנהנו לא תלויים בזה, לא הזמנו את זה.

היו"ר עי פרץ;

בגלל זה גם מכשירים מסויימים הם חלק מהראיה הציבורית.

ד"ר י' בלשר;

אנחנו בעד רישוי של מכשירים רפואיים במסגרת תנופת התכנון והבקרה החיובית

במשרד הבריאות. יחד עם זה אנחנו חושבים שהדחיה של הדיון בפעם הקודמת חיתה לה

הצדקה והשפעה חיובית, ובעקבות דיונים שהיו לנו עם משרד הבריאות הצלחנו לשכנע שיש

צורך בהתייעצות עם המועצה המדעית לגבי תקנות הקמת בתי חולים ופריסת מיטות

רפואיות. האלמנט ששכנע שם הוא הצורך בלקיחה בחשבון של שיקולים רפואיים. אותם

שיקולים רפואיים קיימים גם בהתקנת תקנות לגבי רישום מיכשור רפואי ואנחנו לא

חושבים שיש הבדל בין שני המקרים האלה, מה עוד שהמועצה המדעית של ההסתדרות הרפואית

יכולה רק לתת היבט נוסף, רהב הרבה יותר. בהתייעצות עם המועצה המדעית יהיה אלמנט

מאד חיובי, שאנחנו מבקשים להכניס אותו בתקנות של מיכשור רפואי.



היו"ר עי פרץ;

יש חובת התייעצות איתכם או לא?

לגבי מכשירים לא.

צי לוין;

בדרך כלל כשאנחנו מתקינים תקנות, גם בחקיקת משנת, אנחנו מתייעצים עם הגורמים

המעונינים.

דייר אי רופא;

לגבי אותם מכשירים שמופיעים במספרים 6, 7. 8, 11 כתוב;

1, 1, 3, 1. כשיורדים מכשיר אחד - 1, 1, 2, 1. האם החלוקה של שלושה מכשירים באזור

המרכז נקבעה על סמך מספר המרכזים הרפואיים שנמצאים שם או על סמך כמות האוכלוסיה?

קשה לי להאמין שבאזור המרכז יש פי שלושה אוכלוסיה מאשר בצפון, אם אתה מגדיר את

הצפון מהדרה ומעלה.

ת' גוז'נסקי;

מאחר שאנחנו לא דנים פה בצד הרפואי גרידא של הנושא הזה, אנחנו יכולים רק לדון

בהשלכות הציבוריות המשמעותיות. לא קיבלנו נתונים מה קיים היום, ואני חושבת שאי

אפשר לקיים דיון כזה בלי לדעת מה קיים היום. נראה את החלוקה הקיימת היום, עד כמה

היא צודקת ועד כמה אנחנו רוצים לשנות אותה לכאן ולכאן. אני חושבת שבלי זה אי אפשר

לדון.

הנקודה השניה; מה הביקוש למכשירים האלה? יואיל בטובו משרד הבריאות להביא לנו

נתונים על התורים למכשירים השונים. למשל, ל - M.R.I-האמנם מחכים חודשיים, חודש,

שבועיים, יומיים? אולי יש מכשיר שאליו אין בכלל תור, ויש אולי מכשיר שמחכים לו

ארבעה חודשים? תגידו לנו בדיוק איפה הבעיות.

הנקודה השלישית; האם כל המכשירים הם במחיר זהה? האם יש מכשיר ששווה מליון

שקל, השני - 10 מליון, והשלישי 100 מליון? מבחינת ההוצאה הציבורית אנחנו לא באים

להגיד - אחד ועוד אחד ועוד אחד, כי זה לא כך. יש מכשיר ארח- ששווה עשרה מכשירים

אחרים. אם מדברים על הוצאה ציבורית לבריאות צריך להגיד מה זה בכסף. אתם לא

מביאים שום כסף.

לא הבנתי למה לפעמים נתון הוא לפי מספר האוכלוסיה ולפעמים מספר האוכלוסיה

1, 2, 3, 4. למה הקריטריון הוא פעם כך ופעם כך?

אני הושבת שבלי כל הנתונים האלה אנחנו יקרי אונים.

עם כל הכבוד למנהלי בתי החולים, כנראה ישבתם עם פרופ' שני וסיכמתם מה

שסיכמתם. באתם לפה ולא אמרתם לנו כלום. אמרתם שזה בסדר, אבל לא הארתם את עינינו

איפה בדיוק הבעיות. מבחינה זו ההשתתפות שלכם לא היתה לנו לעזר, ובלעדיכם אנחנו

קצת חסרי אונים.

האם כל המכשירים באמת מחייבים קשר עם בית חולים? האם לגבי מכשירי איבחון לא

מן הראוי שהם יהיו לאו דווקא בבית חולים? בית חולים הוא גוף מסורבל, יש לו הרבה

מאד הוצאות לוואי. בית החולים הוא המקום הכי כבד מבחינת היעילות, אז איפה התועלת

הציבורית בהכנסת כל המכשירים דווקא לבתי החולים?



היו"ר ע' פרץ;

בית חולים בלי מכשירים כאלה הוא בית חולים בלי נשמה.

ת' גוז'נסקי;

אולי מכשיר נייד, שאינו מותקן בבית החולים, יותר יעיל ויותר זול. תביאו

נתונים.

טי אלסאנע;

אני מצטרף לדבריה של חברת-הכנסת גוז'נסקי ואני רוצה לציין שיש כאן צורך

בהדגשת ענין המומחיות.

יכול להיות שבאיזה שהוא שלב תהיה סתירה בין חוק יסוד: הופש העיסוק, לבין

ההגבלה המוגזמת כאן, כשאנשים רוכשים את ההשכלה בתהום של הפעלת מכשירים מסויימים,

ולאחר מכן, כשהם חוזרים לכאן, הם לא יכולים לפעול באותו תחום, כשמדובר במיוחד

בתחום שבו התמחו. שוללים מהם את האפשרות לעסוק באותו תחום שהם למדו, כשאנחנו

יודעים שברגע שנותנים לאותם אנשים מומחים, מוכשרים, להפעיל את הציוד שמדובר בו,

זה יתן יותר שירות לציבור הרחב. ייתכן גם שהאנשים שרוצים לקבל את השירות ישלמו

פחות כסף. לכן צריך לתת גם לכללי השוק לזרום. לא בכל דבר אנחנו צריכים להחליט

ולרכז ועל ידי כך לגרום שפחות אנשים יקבלו שירות, יהיה תור-ארוך יותר והעלות תהיה

גבוהה יותר.

י' כץ;

התקנות האלה יורדות לשורש המערכת הרפואית במדינת ישראל. בסך הכל יש כאן גם

צדדים שהם טכניים ונוגעים לחשבונות אריתמטיים כאלה או אחרים, אבל בעיקר לחלוקה של

המערכת כולה, של מערכת היחסים בין הרפואה הפרטית לרפואה הציבורית.

לפני שלושה חודשים הבאתם הנה תקנות. האם תוכל לעמוד על

ההבדלים שבין התקנות שהבאתם בפעם הקודמת לבין הנוסח שאתם מביאים עכשיו? אני לא

מתכוון רק לנושא של ההתייעצות עם המועצה המדעית של ההסתדרות הרפואית.

הממשלה שדנה בחוק היתה ממשלת הליכוד. השאלה היכן הגבול בין השוק הפרטי והשוק

הציבורי עלתה שם, ואחרי דיון של יום שלם גם דן מרידור, שייצג את הדעה שכסף פרטי

צריך להיות לא מוגבל, השתכנע, ולמעשה גם הליכוד בשעתו סבר שאין ברירה ולאור

ההשלכה של הרפואה על ההוצאות הציבוריות צריך לעשות את זה. אדרבא, כמדינה שאומרת

לא משנה לי מי הוא הספק, העיקר שהספק יתן מהר מאד שירותים לאזרחים ושירותים

טובים, המחסומים בין הרפואה הפרטית והציבורית הולכים ונופלים וזו לכן הגישה

השוררת בעולם.

היתה פה טענה כאילו לכאורה התייחסתי להוצאה לאומית כללית לבריאות, ולא היא.

כתוב במפורש בסעיף 4(3): "הוצאות ההפעלה השוטפות והשלכתן על כלל ההוצאה

הציבורית", ולא הכללית.

הטעות של הבדלה בין בתי חולים ומרפאות היא הטעות של גרמניה, וגרמניה מודה

בכך. לצרפת, מ-1971. יש לה ,CHARTE SANITAIREשחלה גם על המערכת הפרטית, והיא

זהה לכל צרפת.

אנחנו לא תורכיה, אנחנו סקנדינביה וקנדה. ונאמין לי שאני

גאה מבחינת הנתונים האלה. זה מה שמדינת ישראל צריכה ולא ריבוי מכשירים.



תיאומים רפואיים קיימים גם בעבר. אנחנו מגבילים ,C.Tלדוגמה, מכיוון שיש בו

הקרנה, ואנחנו מגבילים צינתורים - ומכאן הלבטים שהעלה ד"ר אוברי יפה - כי במדינת

ישראל מספר הצינתורים הוא יותר גבוה מזה שבארצות-הברית. לכן הבאנו את זה למועצה

הלאומית לקרדיולוגיה וביקשנו מטובי המומחים של מדינת ישראל, שזה הגוף שיאמר לנו

מה המדיניות של מדינת ישראל שצריכה להיות בתחום הצינתורים.

לגבי השאלה של מצוקות או תורים: זו שאלה מאד סלקטיבית וקשה, ואביא דוגמה: פנה

אלי חבר-הכנסת דייר ונונו ואמר שבסורוקה יש תורים גדולים, הם רוצים C.Tשני. שלחתי

את ראש אגף הטכנולוגיה והוא למד: בסורוקה מחכים חודשיים וחצי, אבל באותה עיר יש

מכון "מאר" שמספר הבדיקות שבו הוא בסך הכל שליש מיכולתו. אפשר ב"מאר" לעשות

בדיקות מחר, אבל קופת החולים הכללית, במדיניות שלה, לא שולחת לשם. יש עלי לחץ

לאשר לבית חולים לניאדו, אבל בבית חולים חדרה שנמצא לידו לא שולחים חברי קופת

חולים. ברור שנושא התורים הוא נושא שקיים. נכון שב- M.R.Iברמב"ם מחכים, כי מספר

המומחים שצפון הארץ יכולה היום להעמיד למכשיר שישרת כל הזמן הוא קטן. יש לי

התחייבות ממנהל בית חולים רמב"ם שבגלל מספר המומחים הוא יגביל את הכמות עד סוף

החודש הבא, ויגיע תוך חצי שנה נוספת למכלול הקיבולת. לכן קשה מאד להתייחס לנושא

התורים, כי הוא סלקטיבי ממקום למקום.

הועלו טענות כלפי המנכ"ל. לא אני כתבתי את זה, אלא כתבו את זה הרבה מאד

חברים, שלאף אחד מהם אין שום אינטרס, כפי שהועלה פה. יתרה מזאת, כדי שלא תאשימו

אף אחד במשרד הבריאות שיש לו אינטרסים, הקריטריונים גלויים על השולחן. לכן אנחנו

אחד ל-750 אלץ או 1 ל-250 אלף וכדומה כדי שיהיה ברור ונהיה חשופים לבג"ץ.

המגמה היא לפיזור הומוגני ולכן אושר C.Tלאשקלון ואושר C.Tגם לצפת וגם

לפוריה, מתוך המגמה שיהיה מכשיר כזה בפיזור הומוגני בארץ, וכל בית חולים של 300

מיטות, שמגיעים אליו אנשים נפגעי טראומה, יוכל לעשות בירור.

אם, נניח, הוכר הצורך באשקלון וסביבותיה, איך אתה קובע אם הצורך ימומש בבית

החולים או בגורם פרטי?

אביא דוגמה: אזור הנגב זקוק למיכשור. בדקנו את מספר התושבים, בדקנו את מספר

הבדיקות - היום זה 0.31 פר תושב - ולפי זה חישבנו ומצאנו שהנגב צריך. בבית

החולים אשקלון, מאחר והוא בית חולים, חייב שיהיה בו .C.Tהשאלה היתה אם זה יהיה

משקיע פרטי או בית חולים. היתה הצעה של חברה פרטית איות, היתה הצעה שניה, בית

החולים הגיש הצעה שלישית, שהיתה זולה יותר, ולכן בית החולים הוא זה שקיבל. אנחנו

מוכנים בכל מקרה - וגם נתתי בשעתו התחייבות - להעמיד את זה לתחרות באותו מקום.

יש היום עשרות אלפי מאמרים מדוע תחרות בבריאות היא

פתולוגית. אנחנו יכולים להוביל את האנשים למציאות האמריקאית, שבה נעשו מלי וני

ניתוחים של כריתת רחם בנשים לא מוצדקים, וכמות הבדיקות היא פתולוגית. הנושא יועלה

בבית המשפט העליון, אנחנו מעלים את זה בתשובתנו.

איך אתה מבדיל ברשיונות בין מכשירי איבחון ומכשירי ריפוי?

כל מכשיר נדון לגופו של ענין בהתאם למקובל. אנחנו סקרנו את הספרות ושוחחנו עם

מומחים במדינות רבות. כל מכשיר נדון לגופו של ענין באותה מדינה בהתאם לצורך שבה.

לגבי מכשירים קיימים בבתי חולים ציבוריים ופרטיים אין

בעיה, הם יקבלו את האישור שלהם לחידוש באופן אוטומטי. יש C.Tבחוץ שהם מיותרים.

באזור המרכז יש 6 מכשירים מיותרים. מי שטוען שאזור המרכז צריך C.Tאיננו יודע על

מה הוא מדבר, מכיוון שהניצולת של מכשירי ה-T.C היא קטנה, יש לנו את מספרי

הבדיקות. לכן צריך לשבת ולשקול כל מקרה לגופו של ענין, וכמובן תחת בקרה.

היו"ר ע' פרץ;

איך תקבע את מי לבטל ואת מי לא?

פרופ' מי שני;

במקרה הזה נאמר ציבורית לכל אדם ונכתב גם בתקנות שהאיש רשאי להגיש השגה

כלפינו ואנחנו נבדוק בהתאם לניצול הקיים של המכשירים. יש לנו צוות שעושה אתנו את

הבדיקה, ב-C.T, למשל, לגבי כולם.

היו"ר ע' פרץ;

למה זה מפריע שישאר לו מכשיר? נניח שהוא גורם פרטי ועושה 30% מהבדיקו ת ועומד

בזה?

פרופ' מ' שני;

כי חלק מהבדיקות הן בדיקות מיותרות.

היו"ר ע' פרץ;

מי קובע אותן?

פרופי מי שני;

הרופאים תמיד קובעים, גם בארצות-הברית הם קובעים.

ת' גוז'נסקי;

באזור המרכז נותנים יותר מרשמים ל-T.C כי יש יותר ?C.T

פרופי מי שני;

התשובה היא; כן.

כמה יותר?

פרופי מי שני;

אני לא יכול לתת תשובות מדוייקות, אבל אין ספק ש-20% בC.T- הם מיותרים.

ת' גוז'נסקי;

אולי במקום אחר רשומים פחות מדי כי חסר?



פרופ' מי שני

אנחנו יודעים בדיוק את מספרי התורים ואת הצריכה. אני מביא לך כדוגמה את

הרי יש מכשיר שהוא הצי ריק.

היו"ר ע' פרץ;

נניח שאתה טוען שידם של הרופאים קלה בעניו ההפניות לבדיקות מהסוג הזה ואז יש

10 מכשירים שכולם בתפוקה של 50%. הרי ידם של הרופאים לא משתנה. 10/ שיקרה הוא,

שיהיו 5 מכשירים בתפוקה של 100% ו-5 מכשירים לא יעבדו כלל. תוציא הנהיות חדשות

לרופאים.

פרופ' מ' שני;

אין אף מדינה בעולם שהוציאה הנחיות, כי אין אף מדינה בעולם שמסוגלת לעשות את

זה. מה שקובע זה נושא הביקוש וההיצע. העובדה היא, מצד שני, שכאשר אתה מגביל את

מספר המכשירים יש לזה השלכה על הרופאים.

ת' גוז'נסקי;

ואז יהיה הכל פרי של לחץ. מי שיותר חזק, ישיג את ה-C.T מי שחלש ומסכן ולא

יודע לכעוס, לא יקבל את ה.C.T-

ד"ר י' שרייבמן;

זה מה שקורה היום.

ת' גוז'נסקי;

לאן אחה חותר, אני רוצה להבין?

פרופ' מי שני;

אני חותר שיהיה הגיון ושיקול דעת כפי שקיים בכל המדינות הנאורות בעולם ואני

מאמין שהבריאות בסקנדינביה כולה וקנדה היא טובה מאד.

למעט ,P.E.Tשעולה בסביבות 5 מליון דולר, אף אחד

מהמכשירים לא עולה מעל 2 מליון דולר. כל המכשירים, למעט שניים, הם מכשירים מחצי

מליון דולר ומעלה. ב - ECMO-מיכשור שמדברים בו על 4 בארץ - הבעיה היא לא העלות

אלא מספר המקרים. בהתאם לספרות אין צורך ביותר מ-60-50 מקרים, לכן ארגון רופאי

הילדים דיבר על 3 עד 4. יתרה מזאת, זה חייב להיות בבתי חולים מרכזיים שיש בהם

ניתוחי לב פתוח, ולכן גם באזור המרכז, מאחר ששם יש יותר ניתוחי לב פתוח בילדים

מאשר במקומות אחרים, נקבעו שני מכשירים. פה אתה לא יכול לדבר על יחס לאוכלוסיה

אלא זה צמוד למרכז.

יש במדינת ישראל 6 מכשירים. אינך מעמיד מכשיר להקרנה פר עצמו אלא

אתה מצמיד אותו למכון אונקולוגי, שבו יש מיטב המומחים במדינת ישראל שקשורים

לנושא, לכן צילמנו את המצב הקיים. ברדיותרפיה אנחנו לא משנים מהמצב הקיים. יש 6

שהם צמודים ל-6 מרכזים, כפי שגם אושר על ידי המועצה הלאומית למחלות סרטן בראשותו

של פרופ' רובינזון.

בקשר למספר חדרי צינתורים - יש 24 במדינת ישראל כאשר זה בערך בהתאם

לקריטריונים שקבענו. בשלב זה החלטנו - יש לנו מספר בקשות - לא לאשר עד שהמועצה

הלאומית למחלות לב, בראשותו של פרופ' גוטסמן, לא תיתן מדיניות.



לגבי הליטוטריפטרים, שזה מכשירים לריסוק אבני כליות, הרי שבמדינת ישראל,

קבועים, יש רק 2. אנחנו מדברים בתכנון לטווח ארוך על 5. מצד שני יש הרבה מאד

ניידים וכתוב במפורש שעד 1998 המצב הקיים יימשך.

מדוע M.R.Iבבית חולים? ראשית, כשאתה מדבר במדינת ישראל על 7 מכשירים בלבד

לטווח של עד שנת 1996. העדיפות קשורה לבית החולים, ובדרך כלל גם בעולם מקובל שאתה

קודם עושה C.Tואתה לא תמיד רץ ל-I.R.M. לכן גם בארצות-הברית יש יחס למספר מכשירי

C.T ולמספר מכשירי .M.R.Iאנחנו כן באנו ואמרנו, במסגרת התקנות הקיימות, שצפון

הארץ - לא חיפה - צריך מכשיר נייד. אותה הברה שפנתה לפניך קיבלה התחייבות שכאשר

יופעלו ה-T.C שנה, ינתן .M.R.Iנייד בצפון הארץ, כי בצפון הארץ חייב להיות מכשיר

נייד צמוד. כל פעם הבדיקה תיעשה בבית חולים, אבל המכשיר יהיה מנוייד.

דרך אגב. בשעתו התלבטנו ב-T.C האם הוא צריך להיות נייד בין צפת לפוריה. בדקנו

את הנושא הזה והגענו למסקנה שזה לא טוב לתושבים. יתרה מזו, גם לא נחסוך דבר

בעלות, לכן במקום ללכת ל-C.T בין שני בתי חולים, סוכם על שני מכשירי .C.Tכל מקרה

נדון לגופו.

אנחנו מתייעצים. יש היום במדינת ישראל שבע מועצות לאומיות, כולל מועצה לאומית

לנושא של הדמייה במדינת ישראל, , M.R.I ,C.T, גאמה-קאמרה וה-T.E.P ואנחנו לפעמים

דנים איתם בהתאם להגיון ולצרכים במדינת ישראל.

באזור מרכז הארץ נכנס עוד .M.R.Iהיה תור של חודש וחצי. בית החולים בילינסון

התעכב בגלל קשיים. מזה חודש בית החולים בילינסון פועל. גרור דבר אחד: אם אנחנו

נרגיש שיש תור גדול לא מוצדק, הרי שיתוסף מכשיר.נבוא עוד לפני שלוש שנים אל

הוועדה ונבקש לשנות. זו תקנה, זו לא חקיקה ראשית, ואנחנו צריכים להחזיק יד על

הדופק.

במסגרת ארגון משרד הבריאות יש מינהל לטכנולוגיה ובקרת איכות, יש אינטראקציה

בין בקרת איכות וטכנולוגיה.

ת' גוז'נסקי;

איפה כתוב שזה לשלוש שנים?

פרופ' מי שני;

אני ביקשתי להכניס את זה, אמרו לי המשפטנים שאני לא רשאי להכניס את זה ואני

לא יודע מדוע. אם אתם מסוגלים להכניס אחת לשלוש שנים, אני מאד אשמח, כי ביקשתי

להכניס את זה ואמרו לי המשפטנים שזה לא מוגבל. מקובל עלי להכניס את זה לחקיקה שזה

אחת לשלוש שנים, ובמידת הצורך אפילו גמישות יותר גבוהה.

היו"ר ע' פרץ;

הישיבה נעולה. נמשיך בשבוע הבא.

(הישיבה ננעלה בשעה 12:00)