הכנסת השלוש-עשרה

מושב שני



נוסח לא מתוקן



פרוטוקול מסי' 79

מישיבת ועדת העבודה והרווחה

יום שלישי, י"ג באייר התשנ"ג (4 במאי 1993). שעה 00;09

נכחו;

חברי הוועדה; ע' פרץ

טי אלסאנע

בי טמקין

י . כץ

י' לס

מוזמנים; י י ערד - מ"מ מנכ"ל המוסד לביטוח לאומי

י' בקל - המוסד לביטוח לאומי

אי גולדשטיין - המוסד לביטוח לאומי

ני מיכאלוב - משרד האוצר

י' דורון - יו"ר ארגון הנכים

סי חסייסי - ארגון הגג של הנכים

אי גולן - ההסתדרות

פרופ' מי שני - מנכ"ל משרד הבריאות

דייר שי שמר - משנה למנכ"ל משרד הבריאות

צי לוין - היועץ המשפטי של משרד הבריאות

דייר שי שרף - מנהל ביה"ח ברזילי באשקלון

דייר אי לנדאו - סגן מנהל ביה"ח אסותא

פרופ' בי גולדמן - מנהל מרכז רפואי ע"ש שיבא

פי יופה -מרכז רפואי, הרצליה

עו"ד יצחק לוי - יועץ משפטי, קופ"ח הכללית

עו"ד ר' דינארי - מרכז רפואי חורב

ני אורן - יו"ר ארגון בתה"ח גריאטריים

פרטיים

מי גרף - מזכיר ארגון בתה"ח גריאטריים

פרטי ים

יעקב לוי - משרד המשפטים

י י אגמי - משרד האוצר

יועץ משפטי; מי בוטון

מזכירת הוועדה; א' אדלר

קצרנית; צ' ספרן

סדר-היום; א. הסכם הניידות (תיקון) קרוב משפחה המורשה לנהוג לשם הסעת המוגבל -

הוספת נוהג.

ב. חוק לתיקון פקודת בריאות העם (מסי 13) ,התשנ"ב-1991.



היו"ר עי פרץ;

אני פותח את הישיבה.

א. הסכם הניידות (תיקון) קרוב משפחה המורשה לנהוג

לשם הסעת המוגבל - הוספת נוהג

למה כתוב "נוהג" ולא "נהג"?

י' ערד;

בהגדרה שבהסכם כתוב "נוהג".

היו"ר ע' פרץ;

אפשר להוסיף נוהג גם מאחור, הוא לא מוכרח לנהוג. תבדקו את זה.

אי גולדשטיין;

אנחנו מביאים היום להתייעצות הטבה לציבור הנכים הנהנים מהסכם הניידות ומקווים

שזה ישפר את איכות חייהם. במהות אנחנו רוצים להוסיף להסכם עצמו הוראה שתאפשר לאדם

נוסף לנהוג בעבור הנכה.

בהסכם הניידות - מתוך מטרה לשמור על העקרון שהרכב שנקנה באמצעות הלוואה עומדת

ישרת את הנכה ויעמוד לשירות צרכיו ולא לשירותם של אחרים - נקבע שמורשה לנהוג ברכב

הנכה עצמו, אם יש לו רשיון נהיגה, ואנשים שהורשו על ידי המוסד, במספר מוגבל, כפי

שקובע סעיף 7 להסכם.

היו"ר ע' פרץ;

הסכם - בין מי למי?

אי גולדשטיין;

הכוונה להסכם הניידות.

היו"ר ע' פרץ;

למה קוראים לזה "הסכם"?

אי גולדשטיין;

הזכויות הניתנות למוגבלים בהליכה וביציבה נקבעו עד היום בהסכם בין האוצר לבין

המוסד לביטוח לאומי, הסכם לפי סעיף 200 לחוק הביטוח הלאומי המאפשר הענקת זכויות

שאינן מעוגנות בחוק בדרך של הסכם שנחתם בין המוסד לבין אוצר המדינה או גופים

אחרים. אנחנו חושבים עכשיו על הליכה לקראת עיגונו בחקיקה.

היו"ר ע י פרץ;

איזו עוד הטבה יש בביטוח הלאומי שנקראת 'יהסכם"?



אי גולדשטיין;

למשל, גימלאות זיקנה מיוחדות הן הסכם, כן יש הסכם לגבי עולים ועוד.

בהסכם הניידות עוגן העקרון שהנוהג הוא הנכה עצמו או אדם שהורשה על ידי המוסד

לביטוה לאומי, כשיש הבהנה בין שתי אוכלוסיות: אוכלוסיית מוגבלים בניידות שיש להם

רשיון נהיגה ואוכלוסיה של חסרי רשיון נהיגה, שזה כולל את הקטינים וזה כולל נכים

ארורים שאין להם רשיונות נהיגה. לגביהם נקבע כלל אחר מי יורשה לנהוג וכמה מורשים

לנהוג. כל זה מעוגן בסעיף 7 האומר: "(א) הלוואה עומדת תינתן לשם רכישת רכב אהד

בלבד; (ב) מוגבל בניידות שאין לו רשיון נהיגה, הזכאי להלוואה עומדת לרכישת רכב,

יחולו לגביו הוראות נוספות המנויות להלן: (1) ההלוואה העומדת תינתן לרכישת רכב

פרטי בלבד; (2) קרוב משפחה אחד בלבד, אשר ייקבע על ידי המוסד, יהיה רשאי לנהוג

ברכב לשם הסעתו, אולם אם יש לו שני הורים, יהיה המוסד רשאי להתיר לשניהם לנהוג

"לא יוחלף קרוב משפחה הרשאי לנהוג ברכב אלא באישור

המוסד".

לגבי אוכלוסיה בעלת רשיון נהיגה נקבע: המוסד רשאי לקבוע לפי בקשת המוגבל

בניידות, שהוא בעל רשיון נהיגה, לאשר זכות נהיגה ברכב לבן זוגו, ומשעשה כן -

לקבוע את אחריותם של בני הזוג כלפי המוסד בכתב, התחייבות, ובמקרה שבני הזוג או

אחד מהם לא יעמדו בהתחייבות כלפי המוסד לבטל את האישור.

כלומר, לגבי מי שאין לו רשיון נהיגה - קרוב משפחה אחד; ואם זה קטין - שני

הוריו. לגבי בעל רשיון נהיגה - רק בן זוגו.

בנוסף לאמור פה יש הוראה בסעיף 3 להסכם לפיה מוגבל בניידות שיש לו רשיון

נהיגה רשאי להתיר לכל אדם איור לנהוג בשעה שהוא נמצא ברכב.

המצב הזה יוצר לעתים בעיות מבחינת רווחת הנכה, מפני שקרוב משפחה, כהגדרתו

בהסכם והתנאי של מריק המגורים, שנקבע היום ל-200 מטרים וכל שאר הכללים ממשיכים

לחול. בנסיבות מסויימות יכול נכה להיקלע למצוקה שעה שהמורשה לנהוג עבורו אינו

יכול להתפנות לנהוג ואז הרכב אינו משמש את המטרה שלשמה הוא נרכש. נתקלנו בתלונות

ואפילו סמנכ"ל הביטוה הלאומי ישראל ערד נדרש להשיב, במסגרת תכנית טלוויזיה,

לענין, שאנשים נקלעים למצוקה כזאת.

אנחנו מציעים, בהסכמת האוצר, להוסיף בהסכם, בסעיף 7, שלגבי מוגבל בניידות

שאין לו רשיון נהיגה, בכל מקרה יהיו שני קרובי משפיוה מורשים לנהוג ברכב, במקום

אחד, ואין הגבלה שהם יהיו דווקא הורים. לגבי מי שיש לו רשיון נהיגה אנחנו מסירים

את התנאי שקרוב המפשחה יהיה דווקא בן-זוג. יכול להיות כל קרוב משפחה, אחד, שצריך

לעמוד בתנאים של קרוב משפחת כפי שכתוב בהסכם, והחלפתו מותנית בהסכמת המוסד מראש.

כל שאר התנאים ממשיכים לחול.

מה זה "רשאי המוסד"? הוא רשאי גם להגיד "לא"?

בחקיקה "רשאי" זה "חייב" לפי הפסיקה, אבל בוודאי המוסד בודק, ואם הוא מוצא

שזה לא לטובתו של הנכה, מתבקש הנכה להציע אדם אחר.



היו"ר ע' פרץ;

מי בודק את זה בשם המוסד?

י' בקל;

פקיד התביעות.

היו"ר ע' פרץ;

מה הוא מבין בזה? המוגבל יקבע מי הקרוב שינהג.

מי בוטון;

זה לא שיקול דעת שרירותי של פקיד התביעות. צריכים להתמלא תנאים מסויימים.

היו"ר ע' פרץ;

יבחר לו הנכה את אחד הקרובים.

י' ערד;

יש נסיבות שידוע קרוב המשפחה לא ידאג לנכה אלא ידאג לעצמו.

היו"ר ע' פרץ;

הרי כל דבר שיש בו ניצול לרעה אתה רשאי לבטל.

טי אלסאנע;

כל זה קיים על הנייר. בפועל אנחנו יודעים שהפיקוח הוא לא פיקוח.

היו"ר ע' פרץ;

למה לך להגיד את זה? אני מכיר הרבה נכים שמצאו את עצמם בצרות צרורות ויש

פיקוח. נכון שלא תופסים את בולם.

אי גולדשטיין;

ה"רשאי" הזה וזכות הפיקוח שניתנה למוסד בהקשר זה היא לעתים להגנת הנכה. אנחנו

יודעים שלעתים נכה מבקש, לאו דווקא משיקול של טובתו, לאשר לפלוני לנהוג ברכב שלו.

היו"ר עי פרץ;

מי את שתבואי ותגידי לו שזה לרעתו אם הוא מציע מישהו?

י י ערד;

עובדה היא שבמהלך השנים השימוש בזה בפועל היה מועט ביותר. היו כמה מקרים מאד

קיצוניים, כי יש מקרים שהנכה איננו יכול לדאוג לזכויותיו ואז קרוב משפחה להשתלט.

על הרכב נגד האינטרס שלו, אבל במציאות זה קורה מעט מאד והזכות הזאת ישנה. "רשאי",

זאת אומרת חייב לנמק מדוע לא, והנימוקים מדוע לא עומדים בפני בית הדין לעבודה, עם

כל הסכנה שיאשימו את המוסד בשרירות לב. מההיבט הזה עוד לא קרה עד עכשיו שהאשימו

אותנו בהאשמה כזאת.



ע' פרץ;

אני לא אוהב שמפקידים סמכות בידי פקידים כשמדובר בקריטריון ברור: אבא, אמא,

בן, אחות, אח, בן-דוד. קרובי משפחח זה דבר מוגדר. אפשר להוסיף סעיף: "ראה המוסד

שיש שימוש לרעה"וכו'.

אי גולדשטיין;

ואם המוסד יודע מראש שהמועמד הוא נרקומן או אדם שלא ראו.י לתת בידיו את ההגה?

היו"ר ע' פרץ;

זה בהחלט שימוש לרעה.

י' ערד;

זה השיקול היחידי שהמוסד רשאי להפעיל. יש לי דוגמאות קיצוניות, שאנשים בריאים

השתלטו על רכב של נכים והנכה בכלל לא ראה את הרכב. זה לא המאפיין, אבל יש דוגמאות

קיצוניות כאלה.

סי חיסייסי;

באתי כנציגת ארגון הגג של הנכים, אבל כמי שמייצגת את הנכים, גם במגזר הדרוזי

וגם במגזר הערבי כולו, אני חושבת שכאן היה לנו קיפוח מאד קשה בגלל בעיית הניידות.

אני אשה שיושבת בכסא גלגלים, מרותקת, אני לא נוהגת, כי אין לי רשיון נהיגה.

אפילו אם אלך למכון לבטיחות בדרכים לא יאשרו לי לנהוג כי אני חולת טרשת נפיצה.

יש לי בת גדולה שיש לה רשיון נהיגה ופעם איות קרה לי, במשך כל החיים, שהיה לי התקף

חזק, בעלי, שהוא מורשה לנהוג ברכב, לא היה בבית, והבת שלי העבירה אותי עם הרכב.

היו לי בעיות עם הביטוח הלאומי וקיבלתי מכתב אזהרה. לא רציתי שיקרה לי עוד פעם

דבר כזה.

היו"ר ע י פרץ;

איך תפסו אותך? דווקא כשקיבלת התקף היה מישהו מהביטוח הלאומי בסביבה?

ס' חיסייסי;

כנראה מישהו הלשין עלי.

היו"ר ע י פרץ;

התיקון שמביאים עכשיו פותר לך את הבעיה.

סי חיסייסי;

נכון, ולכן אני מבקשת מכולכם לאשר אותו.

י י דורון;

אני מברך על ההצעה הטובה שבאה לפתור בעיות של נכים שאינם נוהגים ונותנת פתח

שעוד אדם יכול לבוא ולסייע להם.

בהזדמנות הזאת - אני יודע שזה לא יעבור כרגע - אני רוצה לומר את מה שאני

חושב; צריך להסיר בכלל את ההגבלה, ואם אנחנו מדברים על אדם שנוהג, שהוא יהיה

רשאי לתת לכל מי שהוא רוצה, כל זמן שהוא באוטו, לנהוג ברכב שלו, באותה מידה שזה



קיים כאשר אנחנו מדברים על נכי צה"ל, על נפגעי פעולות איבה ועל קבוצות אחרות

במסגרות השונות שמקבלות רכב רפואי. הם אינם מוגבלים ושם אין ניצול לרעה. אני לא

מבין למה בקבוצה אחת אין ניצול לרעה ובקבוצה שלנו רואים פתאום שיש ניצול לרעה.

אנחנו אנשים שונים? אנחנו ננצל לרעה והם לא ינצלו לרעה? אני רואה את נכי צה"ל

נוהגים ונותנים לקרובי משפחה לעשות להם את השירות העצמי שהם צריכים ואין ניצול

לרעה. דווקא אצל הקבוצה שלנו יש ניצול לרעה? אני לא מבין למה צריכה להיות בכלל

הגבלה ואני טוען לאפליה. אם זה יגיע לבג"ץ אני לא יודע אם זה יעמוד במבחן.

אי גולדשטיין;

זה עמד במבחן.

אנחנו צריכים לחשוב פה קצת בהגיון. לא יכול להיות מצב שהגברת הזאת, שיש לה

חמישה ילדים, לכולם יש רשיון נהיגה, וכאשר היא קיבלה התקף, ובעלה, שקיבל את

האישור לנהוג, לא נמצא בבית, היא לא יכולה לקחת כל בן-אדם בבית שיש לו רשיון כדי

שינהג.

אני הולך לדבר חמור מזה ואני רוצה להעלות נקודה שנתקלתי בה: נכה שנוהג באוטו,

כאשר קורה לו משהו, הוא לא יכול לנהוג והוא עשוי לאבד את מקום העבודה שלו-בגלל

שהוא לא מגיע לעבודה עם הרכב, אומרים לו: אתה לא יכול לקרות נהג בשכר או את

הפיליפיני שעובד אצלך בבית. לדברים האלה צריך לתת פתרון, כי הפיליפיני בבית זה

האיש שהוא משלם לו משכורת - יש הוכחה שהוא משלם לו משכורת - והוא יכול לתת לו

שירות. מדוע להגביל?

אי גולדשטיין;

אם אתה יושב ליד הפיליפיני הוא יכול לנהוג.

י י דורון;

אבל הפיליפיני צריך לקחת את האוטו ולעשות עוד כמה דברים. הוא יישב ויחכה לי

ליד מקום העבודה עד שאחזור? צריך להיות קצת הגיון בדברים. נפגעתי ביד, יש לי בעיה

שקשה לי לנהוג. מפלגת העבודה נתנה לי נהג לחודש. נגמר החודש, הייתי חייב לראות

הלאה מה אני עושה, ואני נוהג בכוח. אני רוצה לקרות נהג, שאשלם לו משכורתו. האם אתם

רוצים שאעזוב את העבודה, שגם לא אעבוד ואקבל קיצבת נכות?

ההצעה היא טובה, היא יותר טובה ממה שקיים היום וצריך לברך עליה ולאשר אותה,

אבל צריך לבקש תיקונים נוספים.

היו"ר ע' פרץ;

את אתה רוצה את מה שביקשת לא נאשר.

י י דורון;

בכך אני פוגע בנכים.



ס י חיסייסי;

אני אקבל עכשיו את מה שמגיע לי ותאשרו את זה, אבל מה עם יתר הנכים? אני מדברת

בשם כולם.

יש לנו עוד בעיה - 25% שמורידים לנכה שאין לו רשיון נהיגה. למה שלא נקבל

% 100?

אי גולדשטיין;

לענין סבירות ההגבלה אקרא מתוך בג "ץ שאחינו מה אמר בג"ץ על הסבירות הזאת של

ההגבלה. זה בג'יץ 516/86, שאהינו נגד בית הדין לעבודה. אמר בית הדין: "מטרת

ההגבלה שבדרישה כי ברכב ינהג קרוב משפחה כדי להבטיח שהרכב אכן ישמש את צרכי הנכה

בלבד ושלא ינוצל שלא לצרכי הנכה. הגבלה זו מוצדקת היא, באמצעותה נשמר האיזון בין

צרכי הציבור מחד לבין צרכי ציבור הנכים מאידך". בפיסקה אחרת נאמר שצרכי הציבור זה

להגביל ולתחום את ההטבות לפי אילוצים תקציביים שהם לגיטימיים במתן הטבות.

היו"ר ע' פרץ;

איזה אילוץ תקציבי יש?

א' גולדשטיין;

אם אתה תפתח את זה לכל נוהג נוסף ייכנסו כל אלה שאין להם היום נוהגים בכלל.

ההגבלה הזאת נמצאה סבירה בעיני הבג"ץ.

היו"ר ע' פרץ;

אם זאת המטרה, לפי דעתי צריך לפעול נגדה.

אי גולדשטיין;

כרגע זו ההגבלה.

היו"ר ע' פרץ;

האם זאת המטרה, ליצור תנאים שמונעים מקשיש ערירי את הזכות היסודית שלו, כי

אין לו רכב עם נהג, אין מי שינהג בשבילו והוא לא יכול למצוא שום פתרון?

י' ערד;

בגלל זה הוא מקבל סיעוד.

האם אתם רוצים לפתוח את הדיון על הנוהגים הנוספים ולהרחיב את זה לגבי כל בני

משפחה, כולל עוזרים?

האם זה על סדר היום? השאלה אם האנשים מוכנים לדיון הזה.

היו"ר ע' פרץ;

אני רשאי לעשות מה שאני רוצה.



אני יכול לאשר את זה או להחזיר את זה לביטוח הלאומי ולאוצר ולהגיד להם שאנחנו

לא עוסקים בתיקוניים שוליים מסוג זה. שיבואו עם תיקון רחב, כפי שאתם הצעתם, לגבי

כל בני המשפחה, כולל עוזר אישי שנקבע, כולל מסייע שהוכר לצורך סיוע על ידי הביטוח

הלאומי, ואז כמובן אם ירצה הביטוח הלאומי - יחזור, אם לא ירצה - לא יחזור. אנחנו

יכולים להחזיר אותו רק בחקיקה, כאשר כרגע, מתוך רצון טוב, מתוך הכרה בצורך, הוא

מביא לנו את התיקון להסכם.

הערה עקרונית בנושא של הניידות: זו לא פעם ראשונה שיש תיקונים ושיפורים קטנים

פה ושם. אני הושב שהגישה בכל הנושא של הניידות היא גישה מאד צרת עין, וכל פעם יש

שיפורים, זחילות של מילימטרים קטנים פה ושם, שהם שיפורים מסויימים, וזה כתוצאה

מלחצים שמתמשכים כבר שנים.

אני מציע, לצורך הענין: כדאי לאשר את ההצעה הזאת, אבל חשוב מאד שיהיה רשום

בפרוטוקול שיש לנו הסתייגות מכל הנושא של הסכם הניידות בקטע הזה ויהיה צורך להביא

את הנושא הזה לפתיחה יותר רחבה, לא רק בסעיף הזה אלא בכל הנושא של הסכם הניידות.

ב' טמקין;

שמענו טענה לגבי אפליה או הבדל בין קבוצות. מה התשובה לכך?

י' ערד;

היתה תשובה של בג"ץ.

ב י טמקין;

השימוש לרעה נכון לגבי שתי הקבוצות. האם בג"ץ התייחס לענין הזה של ההבדל בין

שתי הקבוצות?

מי בוטון;

לא, הוא לא התייחס. בגייץ דן רק בהסכם הניידות ופירש אותו על פיו, על פי

מטרותיו ועל פי מה שרצו להשיג. הוא לא התייחס לשאלה מדוע בצהייל אין ההגבלות האלה

ופה יש.

ב' טמקין;

אולי לביטוח הלאומי יש הסבר כלשהו לענין הזה?

י י ערד;

זה לא ענין של אפליה. יש זכויות אחרות לנכי צהייל.

היו"ר ע' פרץ;

נקודת המוצא היא שונה. אנחנו צריכים לבחון את הביטוח הלאומי על פי תפיסתנו

במה הם צריכים לשרת את הנכים ועל פי זה לתבוע מהם. אם נגיע למצב שאנחנו חושבים

שאנחנו צריכים לתבוע יותר מאשר נכי צהייל או נכים אחרים, זו זכותנוף אבל צריך

לזכור שכל הזכויות שונות. רגל קטועה בביטוח הלאומי שווה פחות מרגל קטועה בצהייל.



ב' טמקין;

הטענה היא שיכול להיות שימוש לרעה בזכות, אבל אם אתה לוקח קבוצה שיכולה לעמוד

בהשוואה לקבוצה הזאת, ובקבוצה הזאת לא גמצא שימוש לרעה בזכות, אתה יכול לומר

שמכיוון שיש מדגם גדול כזה של אנשים שלא עשה שימוש לרעה, זה רלוונטי גם לגבי נכי

הביטוח הלאומי. אם מישהו יכול לומר שיש הבדל מהותי בין שתי הקבוצות, אלה קבוצות

שונות לגמרי מבחינת הרכב האוכלוסיה ואפשר לצפות להתנהגות אחרת מצד הקרובים להם

וכדומה, אני מוכן לשמוע.

מי בוטון;

נכי צה"ל מלכתחילה לא מוגבלים, יש להם זכות יתר.

היו"ר ע' פרץ;

זה לא שימוש לרעה ולא שום דבר, זו מגבלה תקציבית, וכל נסיון לצייר את זה

כאילו הם הפכו להיות הבודקים של הנכים אלה סיפורי סבתא. הסיפור האמיתי, שבדרך של

הגבלת מספר הקרובים שיכולים לנהוג ברכב אתה יוצר מצב שאוכלוסיה גדולה יהיה לה קשה

לממש את זכאותה או למכור את זכאותה. יכול להיות קשיש שאין לו צורך ברכב, הוא גם

לא יעשה בו שום שימוש, אבל הוא יבוא לאיזה שכן ויגיד לו: מכיוון שאתה יכול לנהוג

בשבילי ולך אין זכות לקנות, את הפטור של ה-30 אלף שקל אמכור לך ב-15 אלף שקל. יש

פה גישה שהיא גישה מנוגדת, לדעתי. אני הייתי פותח הכל, מבטל את הכל וקובע סמכויות

של פיקוח ובדיקת שימוש לרעה. לצערי הרב, הגישה בביטוח הלאומי היא הפוכה, אבל אני

לא יכול לבוא ולהגיד שבדרך של דיון בהסכם אתה יכול לשנות את הבסיס. אם אתה רוצה

לפתוח בהצעת חקיקה כוללת לגבי שינוי הגישה, זה סיפור אחר. אני לא חושב שזה פסול,

אני חושב שיש בזה הרבה טעם.

ב' טמקין;

לצערי הבנתי את היושב-ראש.

י י ערד;

במסגרת הזאת שהתגמולים למוגבלים בניידות מבוצעים מכוה הסכם בין האוצר לביטוח

הלאומי, המשמעות היא שכל שינוי שהביטוח הלאומי רוצה להכניס בהסכם מחייב את הסכמת

האוצר לפני שמביאים לוועדה. מאיור שזה לא חוק אין אפשרות, כל עוד לא יהיה חוק

ניידות, להכריח את האוצר להסכים. יש לנו הרבה נושאים בהסכם הניידות שאנחנו לא

מרוצים מהם, שאנחנו חושבים שצריך לתקן אותם, לאו דווקא בנקודה הזאת. יש הרבה

זכויות שאפשר היה לשפר אותן גם לא בעלות גבוהה, אבל מאחר שהעמדה של האוצר היא

חד-משמעית, שכל דיון כזה חייב להיות במסגרת הסכם כולל שיש בו גם הורדות וגם

העלאות, אנחנו בשלב זה מנסים לשכנע את האוצר - אם לא נצליח, נבקש משרת העבודה

והרווחה להתערב - כדי לנסות ולדון בנושא במסגרת של חוק ניידות כדי שאז תהיה

אפשרות בעתיד לנבחרי הציבור, כמו לגבי כל חוק, לקבוע מה קורה. בעצם בשיטה הזאת

של הסכם לפי סעיף 200 נמנע מנבחרי הציבור לבוא ולהציע הצעות, כי הממשלה לוקחת

בחזרה את ההצעות. אבל שלא תהיה אי הבנה: אנחנו לא מאושרים עם ההסכם, אפשר הרבה

לשפר, חייבים לשפר, וננסה ככל האפשר להביא לזה.



היו "ר ע' פרץ;

אני רוצה לסכם את הדיון בכך שאנחנו מברכים את הביטוח הלאומי והאוצר על השיפור

בתנאי הנכה בניידותו. אנחנו מצטערים על כך שהשיפור הוא קטן ומשאיר הרבה מאד מצבים

אפשריים בחייו של הנכה בלתי פתורים. אנחנו מבקשים משרת העבודה והרווחה לבחון

אפשרות להגיש הצעת חוק ממשלתית שתשנה את כל מערכת יחסי הגומלין בין הנכים לבין

המוסד לביטוח לאומי.

אני מבקש לאשר את ההצעה כפי שהוגשה.

הצבעה

הוחלט; לאשר את הסכם הניידות (תיקון) קרוב משפחה המורשה לנהוג לשם

הסעת המוגבל - הוספת נוהג



ב. חוק לתיקון פקודת בריאות העם (מס' 13). התשנ"ב-1991

היו"ר עי פרץ;

אנחנו פותחים בדיון בחוק.

צי לוין;

בתיקון המוצע כאן לפני הוועדה יש שורה של נושאים ובהם נושאים שהם שגרתיים

ודורשים התאמה והחלת הוראות שקיימות לגבי בתי חולים גם לגבי מרפאות, וזה כתוצאה

מהנסיון של הפעלת פקודת בריאות העם, ולעומת זאת יש כמה נושאים שהם נושאים מאד

מרכזיים והם באים לאפשר למשרד הבריאות לנהל מדיניות בריאות, שבהיעדרה משרד

הבריאות לא יכול לנהל בצורה מקיפה מדיניות בריאות, כמו מדיניות אישפוז, מדיניות

רכש וכדומה.

התיקון הראשון שמוצע כאן הוא התיקון בקשר לאישור מוקדם להקמת בית חולים.

בהתאם למצב החוקי הקיים הבעיה היא שמי שממלא אחר התנאים הקבועים בפקודה אוטומטית

יכול לפתוח ולנהל בית חולים ולהרחיב מיטות. כל פעולה כזאת יש לה השלכות כלכליות

רציניות על המערך התקציבי במסגרת הכלכלית הגלובאלית, במקרו, לגבי הכספים המיועדים

למערכת הבריאות בישראל. לכן מוצע כאן שבטרם יגש אדם להקים בית חולים חדש הוא

יצטרך לקבל אישור מוקדם להקמת בית החולים, וזה בהתאם למדיניות הכללית, כאשר

בתיאום עם האוצר והממשלה נקבעו אמות המידה לפיהן ישקול המנהל את השיקולים

הרלוונטיים שיש בהם כדי להשפיע על הקלת המעמסה על ההוצאה הציבורית לבריאות של

מערכת הבריאות בעוגת התקציב הכולל. הדבר הזה חיוני ולכן אנחנו מציעים לקבל את

הענין.

בנושא הזה של הקצבת כספים או ניצול כספים פרטיהם בתקציב יזמה פרטית, בניגוד

לכללים הידועים של היצע וביקוש המקובלים בכלכלה, בנושא הבריאות ההיצע יוצר ביקוש

ויש לזה אוטומטית השלכה על המערך הכלכלי של המדינה. לכן הדבר הזה מאד חשוב ולכן

אנחנו מציעים את מה שאנחנו מציעים.

היו"ר עי פרץ;

לא אמרתם את זה לגבי החוק לתיקון פקודת הרוקחים, שהיצע יוצר ביקוש. אמרתם שיש

אנשים אחראים שלא אוהבים להתאשפז ולא אוהבים לשתות תרופות.

צ' לוין;

אני חושב שהדוגמה אינה ממין הטענה.

הי ו "ר ע' פרץ;

תסביר.

צי לוין;

בנושא של תרופות מדובר באדם שקונה את התרופה לצורך מסויים, כאשר הוא יקנה

אווזה בין כה וכה גם אם לא יקבל אותה בקופת חולים. גם כיום יש לו בתי מרקחת

פרטיים, וזה רק מפני ששם המערך תחרותי. לא מדובר שם שזאת העילה שתאפשר את הרחבת

ההוצאה הכלכלית הגלובאלית, בעוד שכאן ברור שפתיחת מוסד, הרחבת מיטות, יוצרות

השפעה ישירה על המערך הכלכלי הכללי.

ב' טמקין;

היה מי שהעלה פה כל הזמן את הטיעון שחלק מהתיקונים יוצרים ביקוש לתרופות.



צ' לוין;

יש תיקון אחר המדבר על הרחבת הסמכויות שיש לנו בחקיקת המשנה בפקודה, בסעיף

33, לגבי הניהול המקצועי והטיפול הרפואי הנאות בחולים בבתי החולים והדבר, הזה

ברור.

יש לנו הצעה שמשלימה את ההצעה של פתיחת בתי חולים ואישורם והיא לגבי מכשירים,

שההוצאה הכספית עבורם היא מאד משמעותית, כאשר למעשה, כפי שמקובל בסטנדרטיים

בינלאומיים בעולם הגדול, יש אפשרות להסתפק במכשיר אחד, או שניים בהיקף ובאמות

המידה שקיימות לגבי מדינת ישראל. יש מוסדות קטנים שרכשים, על חשבון ההוצאה

הלאומית, מכשירים שההוצאה לגביהם היא מאד משמעותית, כאשר אחר כך הם עומדים

מובטלים מחד, או שהם יוצרים את הביקוש המלאכותי לשימוש מעל ומעבר, מאידך, כשזה

גורם להוצאה ממלכתית ופוגע בכלכלה הלאומית.

היו"ר ע' פרץ;

מה יהיה גובה הסכום שהוא הגבול לגבי המכשירים? מ-10,000 שקל, מ-100 אלף שקל

או ממליון שקל? האם גם תרומה היא בבחינת איסור?

פרופי מי שני;

כן.

היו"ר ע' פרץ;

זאת אומרת, על פי ההוראה הזאת אם מחר בית החולים באשקלון ישי תרומה ל-סי .טי,

יכול המנכייל להגיד שהוא לא נותן להם לקבל סי.טי?

צי לוין;

התרומה היא רק ראשית הדרך. השימוש והתיחזוק והפעלת המכשיר לאורך התקופה הם

אלה שיוצרים את העומס על הכלכלה לצרכי בריאות.

אנחנו גם מציעים משהו כדי לקדם את הנושא של השתלות איברים, איסור סיור

באיברים, וכן לעגן בחוק את מה שלמעשה כבר קבענו בצורה מנהלית: הקמת מרכז מידע

לאיברים, כדי לקדם את כל הנושא הזה של ההשתלות.

הדבר האחרון המשמעותי שאנחנו מציעים כאן, שתהיה לנו בקרה למנוע פתיחתם של כל

מיני מוסדות וקורסים קיקיוניים לכל מיני מקצועות רפואיים ופארא-רפואיים ושיטות

ריפוי שונות, כאשר היום אין על כך בקרה ויוצרים אשליה בקרב אנשים שהם קיבלו כאילו

הכשרה לעסוק בנושאים מסויימים, כאשר המיומנות שלהם איננה מיומנות. אנחנו רוצים

שתהיה לנו אפשרות לערוך בקרה מראש ולמנוע אפשרויות של פתיחת כל מיני "קורסים"

להכשרת בעלי מקצועות כאלה ברמות לא מבוקרות.

פרופי מי שני;

יש פה שאלה עקרונית אחת; בריאות איננה שוק כלכלי רגיל, ובזה נוכחו כיום גם

האמריקאים, כאשר כל מדינות מערב אירופה גם הן הולכות היום בגישה שחייבת להיות

חקיקה ובתוכה תרורות, אבל סבירה ולא מטורפת. אצלנו לא הצרכן קובע, אצלנו קובע

הרופא, לכן אותם הדברים אמורים גם לגבי בתי מרקחת, כי 90% מהתרופות הן תרופות

שניתנו באמצעות מרשם. הרופאים הם קובעים וזו למעשה אחת הבעיות ביסוד הרפואה; פער

המידע האדיר בין ספק לבין רוכש השירות. כאשר אדם מקבל מרשם - היכן הוא יקנה, זה

בזכותו, הוא יכול להחליט היכן הוא רוצה, וטוב שתהיה תחרות, אבל מי שקובע את

הצרכים זה הרופא. בעולם.



העולם נמצא היום במצב שההוצאה הלאומית לבריאות, בגלל טכנולוגיה הולכת

ומתפתחת, גדלה בצורה מטורפת ולכן למעשה אין ויכוח, כולל אצל האמריקאים, שחייבת

להיות חקיקה שתגביל. מאי נפקא מינה מניו בא הכסף ואם הוא בא מתרומות?

הי ו "ר ע' פרץ;

תסביר לי מה ההבדל. אם באמת הרופא קובע את הצורך, מה ההבדל באישפוז במיטה?

פרופ' מי שני;

אין הבדל ולכן צריך למנוע מצב שלרשות הרופא יעמוד עודף מיטות מיותרות או

עודף ציוד מיותר שמזמין בדיקות.

מי בוטון;

בדיקות בניגוד לצורך הרפואי.

פרופי מי שני;

נכון. כשאנחנו באים ואומרים "צורך רפואי" זה איננו חד. יש לנו לפחות 40%-50%

מהמקרים שהם אזור אפור. למשל, ניסינו לקבוע, כפי שמקובל בעולם, CLINICAL GUIDE

LINESלבחון מתי מנתחים בני אדם בניתוחי לב, מתי לא. בואו נשווה את הנתונים:

האמריקאים מנתחים פי ארבעה מאשר האנגלים, לדוגמה, מכיוון שיש אזור די לא ברור

שאתה יכול לתת טיפול שמרני או אתה יכול לתת ניתוח, לדוגמה. אתה יכול לראות אדם

שעושה איקס בדיקות, אדם אחר שעושה מספר ארור של בדיקות. זו הסיבה, דרך אגב, שבחלק

מהעולם, כמו בארצות-הברית או אצל האנגלים, נותנים היום תקציב לרופא הראשוני, שהוא

יכוון לספציאליסטים, כי דעת הספציאליסטים היא תמיד לעודף בדיקות ועודף אישפוזים.

זה אחד הדברים הידועים בעולם. בכל מדינה מערבית ליבראלית עם שוק חופשי הגישה הזאת

קיימת, אין דרך אחרת להתמודד איתה. לכן אתה נמצא במצב שמדינות מורידות את מספר

המיטות על ידי שיטות אגרסיביות ביותר.

אנחנו רוצים למנוע מצב שבו יוסיפו מיטות בצורה בלתי הגיונית או יוסיפו ציוד

שלא צריך אותו. המונח "צריך" או "לא צריך" הוא לא שחור-לבן ולכן חייבת להיות

מדיניות בריאות. אין מדינה היום בעולם שאין בה רגולציה, כולל ארצות-הברית,

שהרגולציה בה הולכת ונעשית יותר גדולה. יש מאמר מאד יפה של אחד מגדולי המומחים

בארצות-הברית, שכתב לפני חצי שנה אבסורד לכאורה: בשעה שאנחנו הולכים לשוק פתוח

בתעופה, ברכבות, בבנקאות, אנחנו הולכים לכיוון הפוך בבריאות, כי בריאות שונה מכל

כיוון אחר וצריך מאד להיות זהירים בה.

כשאתה אומר - סי.טי, התשובה היא: כן. הקו הוא, ראשית, מה נחשב HIGH

TECHNOLOGY ,וזה בערך סביב מליון וחצי שקל, חצי מליון דולר. אבל, שוב, אין קו ברור

450 אלף - כן, 550 אלף - לא. תלוי בהתאם למדיניות המקובלת בעולם. אבל

סי.טי.בהחלט שייך לקטיגוריה הזאת, לא רק בגלל החצי מליון דולר אלא

בגלל ההוצאות הרבות שהוא מוביל בהמשך. אמ.אר.אי, שהוא מליון דולר, שייך לקבוצה

הזאת; מרסק אבנים שייך לקבוצה, צנתור לב שייך לקבוצה. ויש היום מדינות בעולם

שכוללות בערך עשרים פריטי ציוד, לא יותר. 10,000 דולר זה אבסורד. אפילו מכונת

רנטגן סטנדרטית של רבע מליון עד 300 אלף דולר לא נכנסת לקטיגוריה הזאת.

איפה ייחתך הקו, שאנחנו יכולים להיות שקטים שבאמת אין פה שרירות לב או העדפה

של מרכז רפואי אחד על פני מרכז רפואי אחר או ניצול לרעה? למשל, יש מנהל בית חולים

שיש לו יכולת גיוס מדהימה. אתה אומר לו: עם כל הכבוד לך, אתה לא משחק בענין הזה.

אני מגדיר שיש נושאים מסויימים שהם נושאים לאומיים - ניתוחי לב או

מרכז כזה ואחר - שהם נושאים שמדינת ישראל לא יכולה להרשות לעצמה יותר ממרכז אחד



או שניים, כי אחרת זה יהיה מעט בכל מקום ורע בכל מקום - בסדר, הגדרת. אבל לתת

מין סמכות גורפת כזאת שלא מגדירה לא את הסכום או לא את התחום. זה פשוט יוצר אי

נוחות בענין. אתה יכול להרוג בתי חולים פריפריאליים ולהצמיח בתי חולים במקומות

שבהם האוכלוסיה מרוכזת מאד,

פרופ' מי שני;

אנחנו לא קובעים מי יקבל, אנחנו קובעים את הקריטריונים הארציים, וחובתנו

להופיע גם כלפי בתי משפט וכלפי נבחרי ציבור ולהסביר מדוע' אישרנו ל-א' ולא ל-ב'.

המדיניות שלנו היום ש-אמ.אר.אי, שהוא מגנט שמחירו בערך מליון דולר -

זה "הנמר" הידוע - יהיה 1 ל-700 אלף, יזה הקריטריון שקיים היום במדינת ישראל

בהתאם לקווים. קיבלתי מכתב לפני חודש ממשקיע אמריקאי שהוא מוכן להביא 10 כאלה

בחינם למדינת ישראל, והוא כמובן ירוויח מזה שהוא יתפעל ויעשה מחזור גדול. התשובה

היתה: לא. במדינת ישראל יש היום מכשיר אחד נמצא בידי משקיעים פרטיים, מכשיר נייד

בדרום הארץ; יש במרכז אישור לשלושה; ויש כרגע אחד בצפון. הם עונים על הקריטריונים

ולא צריך יותר. זאת אומרת, חייבים להיות קריטריונים, ואנחנו רוצים לפרסם לכל

העולם בצורה ברורה מה הקריטריונים במדינת ישראל ואז בהחלט אנחנו יכולים להישאל:

למה נתת ל-א', למה לא ל-בי?

לא כתוב בחוק שאתה חייב לפרסם קריטריונים.

צבי, בשעתו דיברנו שנפרסם קריטריונים.

לגבי חמכשירים הסמכות הזאת מותנית בשניים: בסעיף קטן (א) ו-(ב) בסעיף.7.

קחו את סעיף 1(ב)(2). כתוב: "תוספת המיטות לא תגרום לחריגה משיעור המיטות

לנפש על פי ייעודן ועל פי הרכב האוכלוסיה באותו אזור, כפי שיקבע השרי בתקנות".

בתקנות יופיע בצורה ברורה שהקריטריון הוא איקס. למשל, אנחנו רוצים בעוד חודש

להוציא תקנה שבית חולים שלא עושה 125 ניתוחי לב בילדים לשנה לא רשאי לעשות ניתוחי

לב. זה יופיע בתקנות. זאת אומרת, כל דבר נפרסם בתקנות, זה פתוח לכל העולם.

לגבי המיכשור: בסעיף 7 בסעיפים קטנים (א)(ב), נאמר: "רכישת המכשיר והפעלתו

השוטפת לא יטילו מעמסה על ההוצאה הציבורית לבריאות; (ב) תוספת המכשיר לא תגרום

לחריגה משיעור המכשירים לנפש על פי הרכב האוכלוסיה באותו אזור כפי שקבע יושר

בתקנות".

התקנות האלה באישור מי?

אם תרצו ותעמדו על כך זה יכול להיות באישור הוועדה.

בוודאי שנרצה.

פרופ' מי שני;

על שאר הדברים אני לא חושב שיש מחלוקת.

היו"ר עי פרץ;

מדוע הכנסתם את ענין השתלת האיברים לחוק הזה? אתם באים לקבוע קריטריונים של

איגום תקציבים ומלאי, למה להכניס עכשיו סיפור כזה? אני חושש שתתקעו את העניו הזה

לעוד שנה, כי לעניו האיברים אזמין את כל הנוגעים בדבר.

צי לוין;

פקודת בריאות העם היא בשלב זה פקודה שמסדירה שורה של בעיות

בתחום הבריאות ולכו באופו טבעי אם אין רקיקה מיוחדת לגבי נושא מסויים, אנחנו

מכניסים את זה כאו.

אני יודע שאתם רשאים, אבל למה אתם עושים את זה?

משום שהתעוררו בעיות.

למה אתם לא עושים את זה כתיקון נפרד?

אם כדי להחיש את הטיפול אתה רוצה להפריד, אנחנו מסכימים.

נעשה הפרדה.

נעשה את זה בשני שלבים.

לפני שממשיכים בדיון אני מבקש מחברי הוועדה: בואו נאשר קודם כל שאנחנו עושים

את ההפרדה, מביאים את שני הנושאים כשני סיפורים נפרדים לקריאה הראשונה לכנסת כדי

שנוכל לקיים דיונים בצורה ענינית ולא בדרך של הפעלת לחץ טכני מיותר בנושאים כל כך

משמעותיים. אבקש את אישור חברי הוועדה לעניו הזה ואבקש מהי ועצים המשפטיים

שיסדירו את הענין.

באיזה נושא אתה רוצה לדון כעת?



פרופ' מ' שני;

נדון בסעיפים 1 עד 7.

היו"ר ע' פרץ;

כל מה שקשור לקריטריונים של אישורי פתיהה או תוספת או מכשירים או הצטיידות זה

נושא אחד. מה שקשור לנושאים שהם כבר נושאים של הטיפול ממש או קשורים לביצוע, זה

נושא שני. מה הקשר בין השתלת איברים לקביעת מיכסת מיטות? בשביל לא לתקוע את

הענין וגם כדי לאפשר דיון מעמיק אני מציע להפריד את הנושאים. את שני הנושאים אני

רוצה בחזרה בוועדה.

מי בוטון;

אנחנו פונים לכנסת, למליאה, מבקשים לאפשר בשלב זה לדון רק

בנושאים האלה ומקבלים את האישור. כשאנחנו גומרים לדון בנושא הראשון אנחנו דנים

בנושא השני ומעבירים אותו לחוד.

היו"ר ע' פרץ;

אבל הוא נשאר פה בוועדה? הוא לא צריך לחזור לממשלה?

מי בוטון;

לא. הוא נשאר בוועדה והוועדה אחר כך מעלה אותו לקריאה שניה ושלישית בנפרד,

כשתסיים את הדיון.

הוחלט; לבקש ממליאת הכנסת לאשר חלוקת הדיון בהצעת החוק לשניים;

החלק האחד - סעיפים 1 עד 7; החלק השני - מסעיף 8 עד הסוף .

למה בהגדרה של בית חולים נאמר "בסעיף זה בית חולים כללי - בית חולים ציבורי

ממשלתי או פרטי שאינו בית חולים לחולי נפש או בית חולים לחולים סיעודיים"? למה

אין הגדרת הקריטריונים לגבי מספר המיטות גם שם?

צי לוין;

כשהצענו את ההצעה הזאת לממשלה קבענו באופן כללי "בתי חולים" ובוועדת השרים

התעוררה שאלה; הרי כיום יש צורך במיטות פסיכיאטריות ומיטות גריאטריות ומכאן שאין

צורך בהגבלה. לכן הסכמנו לכך שנכלול רק את בתי החולים הכלליים.

היו"ר ע' פרץ;

בבתי הולים לחולי נפש ובתי חולים סיעודיים יש מתח רווחים קטן, לכן הסכנה של

התפרצות מוגזמת של בתי חולים כאלה אינה גדולה.

צי לוין;

גם הפרקטיקה הראתה שכאשר בא אלינו יזם ואמר לנו שהוא רוצה להקים בית חולים

כללי, אמרנו; בבתי חולים כלליים יש מספיק אישורים למיטות, אבל אם אתה רוצה ליזום

בית חולים גריאטרי אנחנו אפילו נסייע בידך לפתח את השירות הזה.



י' כץ;

מה נובע מהפיצול שעשינו בחוק לגבי הטיוטה הזאת שלפנינו?

היו"ר ע' פרץ;

הם הביאו לנו גם תיקון בנושא השתלת איברים וסהר באיברים - סעיפים 9,8. 10.

אין לכך קשר מיידי לצורך שהציג משרד הבריאות, כשפנה לוועדה ואמר שיש בעיה של שוק

שהוא לא מוסדר והם חוששים שהעסק יכול לבוא לידי קריסה אם לא תהיה שליטה בניווט

ההשקעה הלאומית בנושא הבריאות והם רוצים להסדיר את זה. אין שום סיבה שעכשיו נתחיל

לדון גם בהשתלת איברים ונתקע את הענין הזה של ההסדר הזה לעוד שנה בגלל הסיפור של

השתלת איברים. נמצא זמן, נדון גם בהשתלת איברים.

י י לס;

ההוק יפוצל גם בהצבעה בכנסת?

היו"ר עי פרץ;

כן. נביא את הדולק הראשון. החלק השני ישאר בוועדה ונעלה אותו בהזדמנות.

י י כץ;

הנושא של השתלת איברים מופיע בסעיף 8, אבל באחד מסעיפי המשנה, 65(ז), יש נושא

שנוגע לרשיון להכשרת כוח אדם בשירותי הרפואה.

היו"ר ע' פרץ;

גם זה לא יבוא.

מי בוטון;

לא הזמנו את האנשים הנוגעים בדבר.

ו

היו"ר עי פרץ;

נדון רק במה שנוגע לבתי חולים - הקמתם, הצטיידותם, התפתחותם. אני לא רוצה

להיכנס עכשיו לשום נושא מקצועי או נושא טיפולי. אנחנו מדברים על תפיסה כוללת.

י י כץ;

האם נמצאים כאן נציגי כל קופות החולים?

פרופ' מי שני;

לקופות החולים אין בעיה בזה.

י י לס;

סעיף 1 המטרה שלו היא בעצם לתת כלי לאישור הקמת בית החולים. סעיף 5. שהוא

חשוב לא פחות, מדבר על הפיקוח. אם סעיף 1 מתייחס רק לגבי מה שנקרא בתי חולים

כלליים והוצאתם מכלל חשבון את הסיעודיים והפסיכיאטריים, השאלה אם גם לגבי הפיקוח,

שדווקא שם הוא חשוב מאד, גם כן הוצאתם את בתי החולים הפסיכיאטריים והגריאטריים.

זה מתייחס לכל בתי החולים.

י' לס;

אבל בסעיף 1 אתה עושה הפרדה ומדבר רק על בתי חולים כלליים.

היו"ר ע' פרץ;

זה רק לגבי תוספת המיטות. כתוב; "בסעיף זה".

י י לס;

זה רק לגבי סעיף 1? האם ברור שלגבי סעיף 5 מדובר בכולם ולא רק בבית חולים

נתמך?

צ' לוין;

בהחלט.

פרופ' מי שני;

הכוונה היא לכלל כמערכת הבריאות.

י י לס;

סעיף 5 הוא חשוב לא פחות, כי קל מאד לעצור בנייה של בתי חולים, אבל קשה לפקח

על הקיימים.

היו"ר ע י פרץ;

נגיע לדיון בסעיף סעיף וכשנגיע לסעיף 5 נוודא שאכן הפרשנות היא בדיוק כפי

שהיינו רוצים. נתחיל בדיון העקרוני על הגישה של התערבות המדינה - קביעת מיכסות,

לא קביעת מיכסות וכו'.

דייר אי לנדאו;

אני מדבר בשם בתי החולים הפרטיים. למרות האבסורד שבדבר שאני צריך לייצג צד של

אינטרס פרטי, אני בהחלט תומך בנקודה שמשרד הבריאות חייב לפקח ולעשות מדיניות

ארצית וזה בלתי תלוי בעובדה שבית החולים הוא פרטי או נתמך או ממשלתי או של קופת

חולים או של גוף אמריקאי. מטעם בתי החולים הפרטיים, או לפחות מטעם בית החולים

אסותא, אני מאד תומך בגישה הזאת.

היו"ר עי פרץ;

למדתם את הצעת החוק ואתם תומכים בה?

דייר אי לנדאו;

כן.

עו"ד יצחק לוי;

באופן כללי אנחנו גם כן מברכים על הצעת התיקונים הזאת, אם כי יש לנו הערות פה

ושם לגבי הסעיפים.



היו"ר ע' פרץ;

אני רוצה לשמוע את הגישה העקרונית.

עו"ד יצחק לוי;

אנחנו תומכים באופן כללי, אם כי יש פה ושם הסתייגויות שנגיש אותן בהמשך.

עו"ד ר' דינארי;

אני מייצג את ה"מדיקל סנטר" שפועל ברויפה ובהרצליה. אנהנו הושבים שהניסוח של

ההוראות האלה, גם לגבי הוספת מיטות ושינוי יעוד מיטות וגם לגבי רכישת ציוד, הן

מאד גורפות ויש בהן קיפוח ברור של הסקטור הפרטי. לדעתנו, כאשר מדובר על נושא של

סקטור פרטי ועל השקעות של גורמים פרטיים בארץ, כמו במקרה של ה"מדיקל סנטר, שעיקר

ההשקעות באות מתושבי חוץ, אנחנו לא חושבים שיש פה איזו שהיא הטלת עומס על ההוצאה

הציבורית או על המערכת הציבורית, אלא ההיפך הוא נכון: יש פה בסך הכל גיוס של

כספים מממשקיעי חוץ ואין פה שום הוצאה ציבורית, אלא באים להקל על המערכת

הציבורית.'

יתרה מכך, אנחנו מכירים מקרים רבים שבהם המערכת הציבורית, כגון קופת חולים

כללית, נעזרה ונעזרת במערכות של הרפואה הפרטית, למשל בבדיקות שונות או צילומים

ב-סי.טי וכו', כך שאני לא רואה איפה יש פה הטלת עומס על המערכת הציבורית.

נוסף לכל, לדעתנו צריך ליצור איזו שהיא הבחנה ברורה בין בתי החולים הציבוריים

לבין בתי החולים הפרטיים.צריך לזכור שלמרבה הצער בתי החולים הציבוריים עובדים

באופן שונה, אולי באופן יותר מסורבל, מאשר בתי החולים הפרטיים. בתי החולים

הפרטיים של ה"מדיקל סנטר" בהרצליה ובחיפה יש להם בסך הכל סדר גודל של 100 מיטות.

עם 100 מיטות הם מבצעים בערך 800 ניתוחים לחודש.

היו"ר עי פרץ;

ניתוח זו הגדרה כוללת. יש ניתוח ויש ניתוח.

עו"ד ר' דינארי;

זה ניתוח וזה כולל גם אישפוז, כולל ניתוחים כבדים כגון ניתוחי לב.

היו"ר עי פרץ;

"ימי אישפוז" זו שפה שאני מבין. "ניתוחים" אני לא מבין.

פ' יופה;

הנושא של ימי האישפוז והשימוש במספר מיטות מאפיין רק פרמטר אחד, כי את אותם

ניתוחים ניתן לבצע בימי אישפוז שונים כתוצאה מאינטרסים של בתי החולים השונים.

היו"ר ע' פרץ;

מה אותי מדאיג? נניח מחר המערכת הממשלתית נמצאת לפני קריסה ואין לה יכולת

לקנות מכשיר ששווה 10 מליון דולר, בא גורם פרטי ואומר; אני קונה וישלחו לי את

הפציינטים לבדיקה. בגלל בעיות יוקרה לא רוצים שהמערכת הממשלתית תעמוד במצב של

נחיתות כלפי המערכת הפרטית ומעדיפים לשלם 100 אלף דולר לבדיקה בארצות-הברית. איך

אני מונע מהמערכת הממשלתית לגרום למין דבר כזה דמיוני? תן לי דוגמה שאינם כבתי

חולים פרטיים, בגלל הגמישות שלכם, מסוגלים ליצור שירות שהמערכת הממשלתית לא

מסוגלת ליצור. אם תוכלו להציג לי מצב כזה, נבדוק איך אנחנו עושים חקיקה שמונעת

אפשרות כזאת.



פ' יפה;

אחד הטיעונים שעולים חוא לגבי העלות הנוספת שלאחר הרכישה,

העלות של ההפעלה. בסקטור הפרטי הטיעון הזה אינו נכון מאחר ואין חלוקה תקציבית כמו

בבתי חולים.

אבל יש התחייבות. אם הקופה שולחת התחייבות היא משלמת לך וזו הוצאה ציבורית.

אבל המשקיע צריך להיות מחוייב להשקיע את אויש הכספים הנדרשים לתחזוקה וניהול

של אותה מערכת כך שלא יהיו עליות נוספות לאורך הזמן. אנחנו בהחלט בעד פיקוח על

הרמה הרפואית, והרמה הרפואית תכתיב את הצורך במשאבים מסויימים.

לא זאת הבעיה. הבעיה היא שאם מחר יש עודף מכשירים בארץ ואם אני צריך לחכות

חודש בתור בבית חולים מסויים, אני מעדיף לבוא אליך ולשלם מכיסי. גם זו הוצאה

לאומית. זאת גם כן הוצאה לאומית, אפילו אם היא באה מכיסו של מישהו. אני רוצה, אם

אתם יכולים, שתביאו לנו דוגמאות שבהן הצלחתם לתת שירות שהמדינה לא נתנה ושהנוכחות

שלכם גרמה לכך שהמדינה שיפרה את שירותיה, שהסי .טי שלכם גרם לכך שהמדינה נאלצה

לקנות עוד שלושה סי.טי, אז אני בעד שתקנו. אלה תנאים שהייתי רוצה שכן יתקיימו

בתוך המערכת. השאלה אם איש. חוששים שהחוק הזה יגביל את מרחב הפעילות שלכם, שקיים

היום, יום אחרי החקיקה. מה החוק הזה יכול לגרום לכם? יש משהו שהיום אתם עושים

שמחר לא תוכלו לעשות בגלל החוק?

כל רכישה של כל ציוד.

היו"ר עי פרץ;

היום אתם רשאים לרכוש הכל?

עו"ד ר' דינארי;

לא, אבל היום יש רשימה בתקנות של ששה או שבעה מכשירים שחלק מהם אבסורדיים,

כמו אולטרה-סאונד.

אולטרה-סאונד זאת טעות.

יש, פרט לאולטרה-סאונד, עוד ששה מכשירים. לעומת זאת בהצעת החוק רוצים פיקוח

על כל מכשיר.

היו"ר ע' פרץ;

יהיו תקנות.



עו"ד ר' דינארי;

אבל בתקנות יש להם שיקול דעת בלתי מוגבל.

פרופי מי שני;

לא.

היו"ר ע' פרץ;

המשרד מגיש הצעת חוק וארור כך הוא יביא תקנות. בתקנות הוא יפרט את המכשירים.

כשהוא יפרט את המכשירים גם ארגה חשב כאן ותגיד מה הגיוני ומה לא הגיוני ואנחנו

נכריע מה הגיוני ומה לא הגיוני.

אני רוצה להיכנס לענין העקרוני: האם אתם חושבים שמגבלה של מכשירים, הגיונית,

היא מגבלה שיכולה לגרום לנזק במערכת הבריאות? אם אני אומר לך: תקבע אתה את

המגבלה, תקבע אתה מה יהיו המכשירים - לא ששה, ארבעה - האם זה ייראה לך?

האם אתם טוענים שהמדינה לא צריכה לקבוע מספר של מכשירים מסויימים למספר

הנפשות, או שהמדינה בכלל לא צריכה להתערב בנושא הזה והוא צריך להיות פתוח

לחלוטין?

אני חושב שהיא לא צריכה להתערב במה שנעשה בסקטור הפרטי.

אני שאלתי שאלה אחרת: המדינה צריכה להוציא על בריאות בסך הכל סכומים

מסויימים, שהם הגיוניים מבחינתך. אני שואל אותך שאלת אזרח: האם המדינה צריכה

לנסות ולקבוע במדיניות?

בוא נניח שהמדינה קבעה שצריכים להיות במדינה עשרים סורקים טומוגרפיים ובא

אנחנו משתמשים בכספי בעלי המניות שלנו, הם משקיעים

זרים, ואנחנו רוצים להביא עוד מכשיר.

ומה ההשלכה על- 'התקציב השוטף? אני רוצה שתבין שההוצאות הן של התפעול השוטף.

אני מבקש לדעת: גם אם אתה גורם לכך שאדם יבוא אליך באופן פרטי וישלם לך ואין

בזה נטל ציבורי, מבחינתי זו נקודה שאני חייב לגרום לכך שהיא תימנע. אני חייב

לדאוג גם לכך שאזרחים לא ירוצו כאחוזי אמוק בגלל חוסר תפיסה כוללת, אבל מצד שני

לדאוג שיהיה מספיק שירות.

אבל הם הולכים לפי הפניית רופאים, וצריך לזכור דבר אחד, שבתי החולים הפרטיים

נותנים שירות גם לסקטור הציבורי. היתה תקופה שלבית חולים מאיר לא היה סורק

טומוגרפי ועשו את כל הבדיקות ב"מדיקל סנטר" בהרצליה.



ב' טמקין;

נניח שהמדינה קבעה במדיניות שעל פי הגיון מסויים יש צורך בעשרים כאלה וכבר יש

עשרים ואחד. האם אתה בעד זה שעדיין יהיה פתוח לסקטור הפרטי לקנות עוד חמישה כאלה,

כי יש לו את הכסף לזה?

מ' בוטון;

למה לא?

ב' טמקין;

אני עוד לא בשלב של קביעת עמדה, אני בשלב של הבנה.

עו"ד ר' דינארי;

כן. זה עשוי להביא לתחרות, לשיפור רמת השירות לאזרחים.

זה יכול להביא לזה שרופאינו מסויימים שקשורים לענין ישלחו אנשים להיבדק במכשיר

הזה גם כאשר אין צורך, כי המכשיר קיים בסקטור הזה. זו הבעיה בארצות-הברית, עד כמה

שאני מבין את הענין.

עו"ד ר י דינארי;

בארצות-הברית, עד כמה שאני יודע, הטנדנציה היום היא לביטול מתן האישור.

אתן דוגמה פשוטה שתמחיש את הנושא: היום בהרצליה יש בקשה להרחבה של עוד 10 או

15 מיטות בתוך בית החולים בתוך מחלקה מסויימת. מיטות אלה נועדו כדי לשמש לניצול

יעיל יותר של אויש משאבים שהושקעו כבר בבית החולים. היום, על פי החוק הזה, משרד

הבריאות, על פי ההלטה שלו, יכול למנוע את הפתיחה של אותן מיטות שמושקעות בתוך

המערכת, שכבר קיימת, ולמנוע ניצול אויש משאבים שהושקעו על ידי אותם משקיעים זרים.

אם ייקבעו קריטריונים אתה חושב שהוא יכול למנוע? הרי הוא צריך שיהיה לו מספיק

תוקף להסביר את זה אם אתה מחר הולך לטעון כלפיו בבית משפט. השאלה אם אתה מסוגל

להציע לנו קריטריונים שיניחו את דעתך ויתנו אפשרות למנכ"ל להחליט במקרים

מסויימים, שיש קריסה מוחלטת. כל אחד שיש לו 100 אלף דולר פנויים יתחיל להקים

מיטות בחוסר מקצועיות? זה לא מספיק שיש לך מיטות. צריך לוודא שיש לך באמת את כל

מה שצריך מסביב. לכן אתם צריכים לבוא לשלב הבא של הדיון עם הצעות לקריטריונים

שמשאירים לכם מספיק תוקף משפטי להופיע בפני בית משפט ולקבוע שמישהו פעל נגדכם

בשרירות לב. בזה אני אהיה איתכם עד הסוף. אבל אני לא אהיה איתכם בתפיסה שאומרת:

כל מי שיכול להשקיע, בבקשה, כי אני מכיר הרבה מאד אזרחים, שלצערי הרב המערכת

הממשלתית לא נתנה להם תשובה, מכרו את בתיהם ואת מה שהיה להם כדי להגיע אליכם או

לאחרים ולקנות את אותו שירות. לכן, הקריטריון לנפש הוא קריטריון שצריך ליצור

איזונים כאלה שהטיפול ניתן באופן כזה שגם אתם חלק מהמערכת ומותר להשתמש בכם ומותר

להפנות אליכם.



ב' טמקין;

מהדוגמה שניתנה אני מבין את הרציונליות שבמיקרו של מה שאתה אומר. אתה אומר:

כבר השקעתי, יש לי איזו שהיא השקעה, בשביל להפוך את זה ליעיל מבהינת ההשקעה שכבר

עשיתי אני צריך להוסיף כמה מיטות. אבל יכול להיות שמה שרציונלי לגבי המיקרו לא

בהכרה רציונלי לגבי המקרו, וזו בדיוק הטענה של משרד הבריאות, שצריך להתייהס

למדיניות של המקרו. אתם צריכים להתייהס לא רק לרצינליות שלכם בתור עסק אלא

לצרכים הלאומיים הכלליים, איך זה מסתדר עם הצרכים הלאומיים הכלליים.

היו"ר ע' פרץ;

אנחנו נותנים לכם את האפשרות לשבת ולחשוב ולהציע קריטריונים שיגנו על

האינטרסים שלכם, אבל קודם כל האינטרס של האזרח. אם האינטרסים שלכם עולים בקנה אחד

עם האינטרסים של האזרח נגן על האינטרסים שלכם.

פי יופה;

החוק מציין, גם בהסברים, שיש נציגויות של הסקטורים השונים בוועדות השונות של

משרד הבריאות שמכתיבות את הדברים. הסקטור הפרטי, לפחות בתחום בתי החולים הפרטיים,

לא מיוצג.

היו"ר ע' פרץ;

ההערה נרשמה.

דייר שרף, האם תוכל להציג בפנינו מה לפי דעתך יהיו ההשלכות על בתי החולים

הפריפריאליים? גם אם אתה מייצג פה את המערכת הממשלתית אני מבקש ממך מאד להשתדל

ולהציג בפנינו גישה אובייקטיבית לחלוטין.

דייר ש' שרף;

אין לי הרבה בעיות עם החוק הזה לפיקוח, גם על מכשירים, בוודאי על מיטות, לאור

העובדה שאני רופא ממשלתי ואני גם מפקח על אזורים כמו אשדוד, שמייצגים בתי חולים

שהם די מסודרים, שקיבלו אישורים בצורה די מסודרת. אני גם מכיר את בתי החולים

הקיקיוניים שצומחים. שמים 12 מיטות ואחר כך אתה מתרוצץ ומחפש מי אשם, למה אין בנק

דם, מה קורה בניתוח. כך שלגבי הנושא של ההקמה והפעלה ופיקוח על מיטות ופיזור

מיטות הדבר מאד חכם ומאד נכון.

לגבי המיכשור. קשה לי להתמודד עם המיכשור, כי מצד אחד זה נכון - לא כל אחד

יכול לקנות סי.טי, אמ.אר.אי והמיכשור רק הולך ומתפתח. יש כל מיני מיכשורים שעדיין

לא הגיעו ארצה, אבל הם כבר עברו את ה-3 ו-4 מליון דולר. השאלה אם אנחנו מסוגלים

להרים דבר כזה. בארצות-הברית גם כן היה דיון אם בכלל הכלכלה הלאומית מסוגלת להרים

את הכל.



יכול להיות שיהיה דיון ביני, כבית חולים פריפרי, לבין בית חולים מרכזי לגבי

הפיזור או הקריטריונים לפיזור של המיכשור, אבל זה ויכוה פנימי בתוך המשרד.

הוויכוה הוא לא אם צריך או לא צריך, אבל ברגע שיש אישור לאיזור מסויים צריך לקבוע

איפה יישב המכשיר. מעבר לזה אני הושב שהחשיבה הזאת כבר התהילה עוד בשנת 1979 יחיא

השיבה נכונה. מאיץ קווי, למשל, לטיפול באונקולוגיה לא כל אהד מסוגל להפעיל ואני

גם לא הושב שכל אהד צריך. על המפה של הפיזור צריך להיות מופקד מישהו שאחראי על

ההשיבה הלאומית הזאת.

פרופ' ב' גולדמן;

לי אין הרבה מה להוסיף, אבל אני הושב שזה קצת מוזר שדנים על ההוק הזה בשנת

1993 . אני חושב שתפקידו העיקרי, אולי היהידי כמעט, של משרד הבריאות צריך להיות:

פיקוה על הפעילות של בתי ההולים לתת את שירותי הבריאות. לא בעצמו לתת את

השירותים, אלא לפקה על האיכות שלהם, לעשות בקרה על מה שקורה ולתכנן את המערכת.

וחייבת להיות הלוקה אם זה איקס מיטות אישפוז פר אוכלוסיה, אם זה איקס מכשירים פר

אוכלוסיה. זאת מציאות שקיימת והייבת להתקיים בכל העולם המודרני.

אני שלהתי מישהו שבא מחוץ-לארץ לאהד מבתי ההולים הפרטיים שמיוצגים

פה לעשות בדיקות בגלל כאבי גב. לאיש הזה עשו מייד את הבדיקה היקרה ביותר, המסובכת

ביותר, כשאפשר לפתור את הנושא הזה בצילום גב פשוט ברנטגן. זוהי המציאות. ברגע

שבריאות הופכת להיות ביזנס אתה לא יכול למנוע דברים מסוג זה. בסופו של דבר אם זה

לא היה תייר זה היה נופל על מדינת ישראל - או על הכיס של קופת הולים או על כיסו

של ההולה עצמו, וזה הולך כך ללא הפסקה.

בתי הולים פרטיים שמבצעים פעולות מסובכות - אם יש תסבוכת הם

מפנים את החולה לבתי הולים ציבוריים, כי יש לנו את התנאים, ואז עלות יום אישפוז

היא עשרות מונים מאשר עלות יום אישפוז שיש בבית הולים פרטי. בסופו של דבר מי משלם

את זה? מדינת ישראל משלמת, לא אף אהד אהר. אפשר לתת דוגמאות כאלה אין סוף.

לכן - אני לא מדבר בשם ההברים, אני מדבר בשמי - אני מאד מברך על הצעת ההוק

הזו ואני רק מצטער שהיא מגיעה בשלב כל כך מאוחר, כי היינו צריכים כבר מזמן להיות

איורי זה.

ו

רציתי להבהיר את דברי, גם בתור מייצג של חולים פרטיים, אבל בשמי אני: כמו

שאני רואה את התיקון להצעת ההוק היא אינה עומדת להגביל יזמות עסקית. זאת אומרת,

אם אני מקיש אפילו מבית ההולים שלנו, שבאנו עם ציוד הדש כמו מרסק אבנים, שלא היה

מספיק בארץ, משרד הבריאות קובע כמה מכשירים כאלה צריך פר קפיטה. הוא לא משית את

ההוצאה על רכישת המכשיר דווקא על בית הולים ממשלתי או בית הולים של קופת חולים,

ובגלל זה אני בירכתי על הענין וגם על הדוגמה שאדוני נתן עם ה--סי.טי, של בית

אם משרד הבריאות יקבע מדיניות כמה מכשירים כאלה צריך, מאותו רגע

הוא מטיל את היזמות. של הפיתוה גם על בית החולים עצמו ומנהלו וגם על היזמים

הפרטיים. אני מהצד של היזמים הפרטיים ואני הצעתי ליזמים פרטיים שינקטו ברפואה

טובה.

אם מישהו יקנה ראשון, אחר כבר לא יוכל לקנות.

אמנם את בתי ההולים הגריאטריים הוציאו מן הכלל, אבל מכיוון שהנציגים שלהם

כאן, אנחנו מוכנים לשמוע את הערותיכם אם אתם רוצים.



ני אורן;

אני שמרו שהוציאו אותנו מהכלל, אבל יש לי הערות לגבי עצם הדיון בנושא.

י' לס;

הערות כאלה צריכות להדאיג אותנו.

ני אורן;

לאור הביקושים שישנם אנחנו רשאים להוסיף מיטות.

יש לי בעיה עם סעיף 1, לא עם מה שיש בו אלא עם מה שאין בו. מה קורה עם אותם

מיתקנים שקמים ללא רשיון וללא אישור משרד הבריאות, מה נעשה איתם? בגריאטריה זה

הופך להיות בעיה ומחלה כואבת.

לא הבנתי. מה זאת אומרת "מיתקנים שקמים ללא רשיון"? מה זה מיתקן ללא רשיון?

צי לוין;

הוא מתכוון לסנקציות, כאשר זה מופיע בסעיף אחר.

היו"ר ע' פרץ;

נתן אורן, אם יש לך טענות לגבי ביצוע החוק, נא תפנה אלי בלי שום קשר. אם יש

מצב שיש בית חולים או מרכז כזה או אחר לסיעוד, לחולי נפש, לכל דבר, שלא מתקיימים

בו תנאים רפואיים סבירים, או לא מתקיימים הקריטריונים שנקבעו בחוק, או שמשרד

הבריאות לא מבצע את תפקידו ולא מגיע לפקח, ובשל כך נפגעים חולים - הגענו עם דברים

כאלה גם למשטרה בשנים האחרונות ואנשים נשפטו ואפילו יושבים בבית הסוהר. אנחנו

מדברים עכשיו על הצעת החוק. אם אתה חושב שחסרים כלים לביצוע החוק, בהחלט אשמח

לשמוע.

ו

נ' אורן;

לגבי סעיף 5 אני מבקש לקבל הבהרה מהי ועצים המשפטיים: כאשר מדובר על בית חולים

נתמך, האם הכוונה היא גם לבית חולים שמוכר שירות למשרד הבריאות ולמעשה מרבית

תקציבו באה מתקציב ממשלתי?

אני מצטרף לפיטר יופה בנושא של ייצוג הסקטור הפרטי גם בוועדות התכנוניות וגם

בוועדות האישוריות.

הערות כלליות לגבי שני דברים: האחד - לגבי הנושא של מיכשור. סעיף 7(2)(3)

קובע: "יגשר רשאי לקבוע כי הרכישה או השימוש של מכשיר רפואי...". הייתי רוצה

שיתוסף פה "בעל ערך כספי גבוה במיוחד", כמו שנאמר בדברי ההסבר. הקריטריונים

האחרים ייקבעו בתקנות.

את ההסתייגויות וההערות לסעיפים תגישו בכתב ונדון בהן בשעת ההצבעה.



עו"ד יצחק לוי;

דבר נוסף - מדיניות ניהול תקציבית, סעיף 5 . נאמר שם שבסעיף 33 לפקודה, המדבר

על סמכותו של השר להתקין תקנות, הוסיפו גם את הנושא של מדיניות ניהול תקציבי,

לרבות הסדרי עבודה בבתי חולים נתמכים. לגבי זה ההסתייגויות הן כאלה, כאשר יש פה

האהד - הסדרי עבודה, לרבות הסדרי עבודה קיימים; השני - ניהול תקציבי.

לגבי הסדרי עבודה, לפגוע בהסדרים קיימים זו משימה בלתי אפשרית. אנחנו רואים את זה

וחווים את זה על בשרנו יום יום. כאן צריך היה לסייג ולומר: רק לגבי הסדרי עבודה

חדשים שיחולו בעתיד.

לגבי זה יש לנו כבר את חוק יסודות התקציב,

מצד אחד, והצעת חוק ביטוח בריאות מצד שני. התערבות היתר הזו פוגעת גם בחופש

התחרות, שוועדת נתניהו קובעת שכדאי לאמץ לצורך התחרות הבריאה, לצורך טובת הציבור.

בסעיף 5(יג), במקום "שהממשלה משתמשת בתקציבו" צריך להיות "שהממשלה משתתפת

בתקציבו".

זו פשוט טעות דפוס.

יש לי שתי שאלות, למנכ"ל וליועץ המשפטי: בסעיף 1 המוצע כתוב שהמנהל יתן אישור

הקמה לנושא של בתי חולים וכו'. האם הכוונה שייצאו- גם תקנות בנושא, או שזה יהיה

ענין של דיסקרציה טהורה של השר?

יהיו גם תקנות.

1

צריך לכתוב.

כתוב.

על איזה סעיף אוזה מדבר?

סעיף 1, בתוכו סעיף 24א(ב). לא כתוב אם ייצאו תקנות בנושא או שזו דיסקרציה

טהורה של המנהל.

בסעיף קטן (ב)(2) כתוב: "כפי שקבע השר בתקנות".



מי ביטון;

אבל זה רק לגבי תוספת המיטות.

פרופי מי שני;

אני חוזר ואומר: השיקול לתוספת מיטות וכדומה - כפי שקבע השר בתקנות.

מי בוטוו;

במיטות - כן.

אני מתייחס לא רק לתוספת מיטות אלא גם להקמה של בית הולים חדש, לשינוי יעוד.

פרופי מי שני;

זה עדיין תוספת מיטות. אם אתה בא ואומר: אני רוצה לסגור עשר מיטות כירורגיה

ולפתוה עשר מיטות אורתופודיה, אתה צריך להוכיח שמדינת ישראל, בהתאם לקריטריונים,

צריכה את השינוי הזה.

האם יספק אותך, עו"ד דינארי, אם בסעיף קטן (ב), שמתהיל במלים "המנהל יתן

אישור הקמה", ענין התקנות יופיע בסוף אותה שורה? זאת אומרת, ענין התקנות לא

יתייחס לסעיפים קטן (ב) (2), אלא ננסה: "המנהל יתן אישור הקמה בהתחשב בשיקולים

רפואיים ובנוסף לכך בשיקולים הבאים בלבד כפי שיקבע השר בתקנות" ואז התקנות

יתייחסו לכל.

זה מקובל.

כנ"ל לגבי הציוד.

אם זה מקובל על המשרד אולי נתקן את הניסוה באופן שהמלים "כפי שקבע השר

בתקנות" יימחקו מסעיף קטן (2) ויתוספו לסעיף קטן (ב) למעלה ואז הם מתייראים לשני

הנושאים.

כנ"ל לגבי הסעיף של הציוד. בסעיף 7 להצעה כתוב בסעיף 65ב(ב): "באותו אזור

כפי שקבע השר בתקנות". שוב, אפשר להבין שהתקנות מתיידדות רק לנושא החריגה. הנושא

של חקיקת התקנות מופיע רק בשורה האחרונה ואני הושב שצריך להעביר את זה לרישא של

הסעיף, כפי שהציע חבר-הכנסת לס לגבי סעיף 24א(ב).

לפי הנוסח הקיים זה לא מצריך תקנות וארנה מציע שכל הקריטריונים יהיו בתקנות.



עו"ד ר' דינארי;

נכון.

אני מציע עוד דבר, שכל התקנות לעניו שני הסעיפים האלה, גם לגבי הציוד וגם

לגבי הקמת בית חולים, יהיו באישור ועדת העבודה והרווחה.

מי בוטוו;

את זה כבר אמר היושב-ראש.

היו"ר ע' פרץ;

לא שמעתי את התשובה שלכם בענין הערת קופת חולים לגבי הסדרי העבודה.

פרופי מי שני;

לגבי הסדרי עבודה אני לא יכול להתייחס, כי זו בקשה של האוצר, אבל אתייחס לכמה

דברים איורים שנאמרו.

עורך-דין דינארי, הבעיה- איננה השקעה, הבעיה היא התקציב השוטף. זו הבעיה

המרכזית שקיימת בכל מדינה בעולם ולא השקעות. ההשקעות הו יחסית סכום נמוך ולרוב לא

עולות על 3%-4% מכלל ההוצאה הלאומית לבריאות. הבעיה היא בתקציב השוטף וזה הקושי

הגדול בעולם. מאחר והמגמה, גם בישראל, היא לערבוב של רפואה פרטית וציבורית ביחד,

הרי שאם מוסדות ציבוריים, . קופות חולים, קונים מוסדות פרטיים, ארנה חייב לפקח

עליהם.

אותו הדבר לגבי הקריטריונים. נאמר לנו: תכניסו סכום. התשובה היא חד-משמעית:

לא. .

לא סכום, אלא לציין "בעל ערך כספי גבוה".

התשובה היא: לא, ואגיד מדוע. יכול להיות קריטריון שהוא איכות וזה גם מתייחס

לדוגמה הקודמת. הזכיר המשנה למנכ"ל לדוגמה: יש נושא "אקמו" לתינוקות, לילודים,

שעלות הציוד היא 75-50 אלף דולר. אין בעיה. אבל יש במדינת ישראל 40-30-20 ילודים

לשנה שצריך לטפל בהם ואנחנו לא רוצים שבכל מקום יטפלו בילוד אחד ואין נסיון, כך

שהקריטריון יכול להיות, בחלק מהמקרים, לא שווי הציוד אלא נושא בקרת האיכות, כדי

שזה לא יתפלג במדינה, וזאת אחת הדוגמאות. אין בעיה בהשקעה, כל מוסד יכול לקנות

ב-50 אלף, אבל התפעול הוא גדול, התפעול יכול להגיע ל-3 מליון שקל לשנה וגם הנסיון

הוא גרוע. לכן צריך להשאיר את זה לנו. נסביר את זה, אנחנו חייבים את הכל לבטא

בתקנות, אבל לציין שלדוגמא לא יקטו מספר המכשירים ממספר ילודים מסויים, ואז למעשה

פתרת את הבעיה.

לגבי שאלת ה-CERTIFICATE OF NEEDS - C.O.N: ה- C.O.N לא בוטל. ב-1986 רייגן

ביטל את המינון הפדרלי והיו מספר מדינות שירדו מהנושא של ה-.C.O.N הוא נשאר, אגב,

הזק בארצות-הברית. אדרבא, המגמה היום בארצות-הברית היא להעביר את הכוח לסטייטים,

והסטייטים הולכים היום בצורה קיצונית הרבה יותר להחזיק בידיים. לא רק זה, המוטו

שמופיע היום בעתונות, אני חולק על ההצלחה שלו, אבל הוא ,MANAGE COMPETITIONוזו

פשרה בין הליבראלים שרוצים רגולציה, לשמרנים שרוצים .COMPETITIONגם איינטובר

מארצות-הברית, מסטנפורד, שהוא אבי התפיסה הכלכלית, מקבל את הMANAGE COMPETITION-

שימו לב - ,MANAGEפירושו עם רגולציה. אין היום ויכוה, בכל העולם, כולל

בארצות-הברית, שאתה חייב רגולציה, וזה מוכח יוצא מהכלל באירופה המערבית, וזה גם



יהיה הפתרון של קלינטון, אם כי הוא בא מאוחר- מדי. כך שחייבת להיות תקינה ברורה

לכל הציבור ואנחנו חייבים להוכיח נקיון כפיים ולא להעדיף אחד על פני רעהו, אבל

חייבים להעמיד את זה. דרך אגב, הצרפתים עשו את זה, יש להם שר סניטרי מ-1971.

וב-1981, כשהם קנו 31 מכשירי סי.טי. הם נתנו גם לשוק הפרטי. מקובל עלי. מבחינה

זאת השוק הפרטי זהה לשוק הציבורי מבחינת הקצאה, אבל חייב מדיניות לאומית ברורה

כדי לא ליפול בפח, שלא להגיע ליום שנתחיל לדבר על קיצוב בשירותי בריאות ולא ניתן

לאזרחים שירותים רק מכיוון שאנחנו מטפלים למעלה בהוצאה הלאומית לבריאות.

לגבי הסדרי העבודה צריך לשאול את האוצר, שביקש להכניק. את זה. מבחינתי הייתי

מוציא גם את הסדרי העבודה. מבחינתי, כבריאות, אין לי בעיה, אני מוכן להוציא את

זה.

היו"ר עי פרץ;

לא נראה לי שנקבל את השרבוב הזה, שהוא יוצר תחושות לא ברורות של התערבות

במדיניות ניהול הסדרי עבודה וכו', כי הכל זה שלב שלאחר אישור הפתיחה. אנחנו הרי

בעיקר מקדישים את הענין לתפיסה העקרונית איך הקצאת השירותים הרפואיים בארץ תתבצע,

אבל או1ם רשאים לשקול את זה ולשנות את זה עכשיו, אתם רשאים להביא את זה שוב בשעת

ההצבעה. תבדקו מה הסיכויים שלכם בוועדה. נראה לי שהם קלושים.

בסדר.

עו"ד יציק לוי;

אם תורם אומר שהוא תורם את הכסף לרכישת מכשיר כזה וכזה, האם

זה יוצא מהענין?

פרופ' מי שני;

דין אחד לכולם.

מה זה בית חולים נתמך?

פרופי מי שני;

אם לא בית חולים נתמך.



צ' לוין;

בחוק עצמו כתוב שבית חולים נתמך זיז בית חולים שהממשלה משתתפת בתקציבו.

היו"ר ע' פרץ;

אם יש לכם הערות לסעיפים תביאו אותם בכתובים ונעמיד את ההצעות שלכם מול כל

הצעה והוועדה תכריע מה המשמעות של כל בקשה שלכם.

בקשה; ההערות בכתב של ההסתייגות יועברו גם למשרד המשפטים כדי שנוכל גם כן

לעיין בהם.

מי בוטון;

ניתן לכם.

י' לס;

ביחס לסעיף 1 שהוא הסעיף:המרכזי, הנושא של אישור להקמת בתי חולים, יש לי שתי

בעיות. ביחס לסעיף קטן (ב)(1} - "ההקמה וההפעלה השוטפת של בית החולים הכללי לא

יטילו מעמסה על ההוצאה הציבורית לבריאות". לעניות דעתי הסעיף לא ריאלי, משום שאם

ירצו לממש אותו לא ייפתח פה שום בית חולים פרטי בעתיד. וזאת מדוע? 50% מתקציב בתי

החולים הפרטיים זה הפניות. של קופות החולים, ובעצם על פי מה שכתוב פה אותו בית

חולים כאילו יצטרך להתחייב לעולמי עד לא לקבל הפניות מקופות החולים, כי הוא נפתח

ובתנאי - ואני קורא מה שכתוב - שלא תהיה מעמסה על ההוצאה הציבורית לבריאות. אחת

מהשתיים; או שבית החולים הפרטי יתחייב שהוא פרטי באמת ולא וזהיה הבעיה היסודית,

שהמנכ"ל רמז עליה, של ה ,PRIVAT PUBLIC MIX-שהוא מתחייב לא לקבל בכלל הפניות

מקופות החולים הציבוריות. זה לשון הסעיף, כך אני מבין אותו. אם מתן הרשיון לפתיחת

בית חולים מותנה בתנאי שההפעלה השוטפת של בית החולים הזה לא תטיל מעמסה על ההוצאה

הציבורית לבריאות, אם אני מתרגם את זה מהמשפט לפרקטיקה, אני מבין שאותו בית חולים

פרטי לא יוכל לקבל הפניות מקופות החולים הציבוריות.

מי בוטון;

השאלה אם זה נכלל בהגדרה של מעמסה על ההוצאה הציבורית. מה זה, אנחנו לא בדיוק

יודעים.

י' לס;

כל טופס 17 שקופת חולים נותנת לבית חולים פרטי זה מעמסה על ההוצאה הציבורית.

אני לא יכול לקרוא את זה אחרת.

צ' לוין;

אפשר לכתוב "יגדיל" במקום "יטיל".

פרופ' מי שני;

"יטיל" זה יותר גרוע. אם תשים לב, קודם כל לא נאמר "לא יתן" אלא מה הם

השיקולים שעומדים לפני השר. כלומר, אם תיקח את (ב) - "המנהל יתן אישור הקמה

בהתחשב בשיקולים רפואיים ובנוסף לכך בשיקולים הבאים" - כאן אתה משאיר די רווח

לגמישות לבוא ולומר אם זו כן מעמסה, כי זה מיותר, או זו לא מעמסה, כי חסר למדינה

והמדינה צריכה. לכן יש פה שיקול דעת.

לכן צריך להגדיר את המעמסה, שהיא מיותרת.

י' לס;

נכוו, צריך לכתוב "מעמסה מיותרת".

מ' בוטון;

אנחנו החלטנו שזה יהיה בתקנות.

הי ו"ר ע' פרץ;

שיהיה גם בחוק - "מעמסה מיותרת".

י' לס;

מקובל.

היו"ר ע' פרץ;

אנחנו לא דנים עכשיו בנוסח אלא בשאלה העקרונית ומבחינה זאת זה מקובל.

יש בעיה שניה עקרונית; היום אנחנו מודדים את מערכת הבריאות מבחינה רפואית לא

רק במספר המיטות, וכפי שמענין אולי את אנשי האוצר - לא רק במספר אלא בכסף, והכסף

יכול להיות לא במספר המיטות אלא בתפוקה. מאד הייתי שמח אם המלה "תפוקה" היתה

נכנסת כאן, כי בסך הכל אפשר להקים בית חולים שיש לו מיטה אחת וארבעה מכשירי

אמ.אר.אי, והוא עושה תפוקה של צילומי אמ.אר.אי כמה שאתה רק רוצה ומטיל מעמסה

מיותרת על החקציב הלאומי עם מיטה אחת. זאת אומרת, הוא יכול לבוא לבית המשפט

הוספתי מיטה אחת ל-15 אלף המיטות שישנן, שזה זניח.

פרופ' מי שני;

אז הוא לא יוכל לקנות אמ.אר.אי.

י' לס;

אם הוא לא יוכל לקנות, הוא יעשה ניתוחי הרניה מיותרים או סזריה מיותרים. לכן

אני מציע בסעיף הזה שיהיה ברור שאנחנו לא מדברים רק על תוספת מיטות אלא על תוספת

מיטות ותפוקה.

פרופ' מ' שני;

אני אחשוב על זה.

י י לס;

ענין המיטות היום הולך ויורד וענין התפוקה הולך ומקבל משקל.

הערה נוספת לסעיף הזה; אני בכל זאת מבקש, ואני לא רואה שמישהו יתנגד לזה,

להוציא את ההגדרה הפרטנית של בית חולים כללי. מדוע שהסעיף הזה לא יחול על כולם?

הרי משרד הבריאות הוא משרד שמפקח על כלל בתי החולים בישראל - של עצמו, של כאלה

שאינם של עצמו, חצי ציבוריים. מדוע לסייג את הסעיף הזה רק לבתי חולים כלליים?



מדוע שלא ייכללו כל בתי החולים בישראל? הרי איש לא יתנגד. כל המוסדות המיוצגים

כאן הם אנשים אחראים, שרוצים את הענין, ואנחנו נגד ה"חאפרים", אז מדוע שנסייג את

זח לבית חולים כללי? מדוע הסעיף של פתיחה של כל מוסד, מיתקן, בית חולים, לא יהיה

תרות הפיקוח של משרד הבריאות?

היו"ר ע' פרץ;

פיקוח כן.

י י לס;

גם רשיון, כי אם יש מקום שפועל בלי רשיון, מדוע שהחוק לא יתן שיניים למשרד

הבריאות לגבי כל מי שמנסה לעשות זאת? למה לסייג את זה רק לבית חולים כללי? אנחנו

נגד ה"חאפרים", כולנו, כולל מי שעלול להיפגע קצת מהענין.

היו"ר ע' פרץ;

לי אין התנגדות, אבל בא משרד הבריאות ובונה תיזה. התיזה אומרת; אני רוצה

עכשיו לדון איך אני גורם לכך שההוצאה הלאומית לא תגדל ויחד עם זאת אני יוצר מערכת

כלים ששומרת על בריאות הציבור. יש לו את כל הכלים לסגור בתי חולים סיעודיים, הוא

רק אומר; בקריטריון של תוספת מיטות, כל גורם פרטי שרוצה להוסיף 100 או 200 מיטות

סיעודיות, בבקשה, ובתנאי שיעמוד בקריטריונים של מספר בעלי המקצוע, גודל המבנה, כל

הקריטריונים המקצועיים שבית חולים צריך לעמוד בהם. זו ודאי חובתו. הדבר היחיד

שממנו הוא משחרר את בתי החולים זה מהצורך לקבוע למה הוא צריך עוד מיטה או למה הוא

צריך עוד 100 מיטות, אבל פרט לזה - אני מקווה שאני מבין נכון - הוא מחוייב לפקח

על כל מה שאמרת, שזה לא יהיה "האפר", שזה יהיה אדם רציני, שיהיו לו את כל התנאים

הדרושים.

י י לס;

אבל ההרחבה לא תפגע, ואני מגיע גם לסעיף 5 . במילא בסעיף 5 זה כבר נהיה קצת

יותר כוללני וגם כן לא מסביר את הענין.

הי ו "ר ע' פרץ;

אין שום בעיה עם זה, נוסיף את זה.

פרופ' מי שני;

אנחנו בשעתו הלכנו בדרכך, אלא שדן מרידור שהיה שר המשפטים רצה להכניס את

המגבלה. מבחינתנו הצעתך מקובלת.

היו"ר עי פרץ;

זה מקובל עלינו, רק בכל מקום שאומרים שאפשר לבטל סמכויות של פקידים, אני בעד.

בסעיף מרכזי, בסעיף ראשי, בסעיף משני שבו יש מערכת של קריטריונים שאומרת שפה כבר

לא צריך את הפקיד, אני שמח. אבל זה לא עקרוני, כי ממילא אותו איש שרוצה לפתוח בית

חולים חייב להביא את כל הניירות ולהוכיח שיש לו בעלי מקצוע ואז הוא גם ירשום את

מספר המיטות שיש לו. זה לא הענין.

י' לס;

הייתי מציע, לדיון הבא, שנציג משרד המשפטים יברר במשרד שלו, ואם אין בעיה עם

משרד המשפטים, אם משרד הבריאות מעונין בזה, אני מרשה לעצמי לבקש שזה אמנם יתקיים.



היו"ר ע' פרץ;

אפילו בשביל האווירה, שבתי חולים סיעודיים ובתי חולים לחולי נפש גם כו נמצאים

בתוך מחשבתו של המנכ"ל, אני הייתי תומך בזה, כדי שלא ייושבו שבתי החולים האלה הם

משהו זניח.

פרופ' מ' שני;

מחובל.

נ' אורן;

השאלה אם זה לא יצור איזו שהיא העדפה סקטוריאלית במשרד הבריאות להעדיף את

הסקטור הציבורי על פני הסקטור הפרטי בפיתוח מיטות, וכבר היו דברים מעולם.

הי ו"ר ע' פרץ;

כמה מיטות הם מפתחים? הרי הם מעונינים שאתה תפתח ותחליף אותם כמה שיותר.

עובדה שחלק מהשיקול הוא איך להפריט בתי חולים סיעודיים. אם באת וטענת כטענה

מרכזית שאתה חושש מהקמת המיתקנים, היית צריך להיות אינטרסנט שיהיו לו יותר

סמכויות בענין הזה.

נ' אורן;

הוא שאמרתי קודם.

אם כך, אנחנו יכולים לקבל בשקט את הצעת התיקון של חבר-הכנסת יורם לס.

אם התיקון התקבל לגבי סעיף 1, נראה לי שהוא מתאים גם לגבי סעיף 5.

ו

סעיף 5 קבוע מראש.

לא, גם כאן יש בעיה שמתוך התמונה הכללית לוקחים מגזר מסויים ובעצם מגדירים

בית חולים נתמך, כאשר בדברי ההסבר נאמר; "מוצע להסמיך את המנהל הכללי של משרד

הבריאות לקבוע בתקנות הוראות בדבר ניהול מקצועי של בתי החולים". זו כוונת הענין

בדברי ההסבר, ואני מקבל את זה בברכה.

נתמך זה רק לגבי ניהול תקציבי.

בסעיף 5 (יב) - כתוב: "טיפול רפואי נאות בחולים". האם אנחנו לא רוצים שיהיה

טיפול רפואי נאות בהולים בכל בתי החולים?



היו"ר ע' פרץ;

לכולם. ההסתייגות היא רק לגבי ניהול מקצועי.

י' לס;

זאת אומרת, העניו הזה של בית חולים נתמך מתייחס רק לגבי י"ג?

פרופ' מי שני;

נכון.

היו"ר ע' פרץ;

האם נצביע עכשיו על התיקונים שהוצעו?

מי בוטון;

לא. אני מבקש להבהיר; למליאה אנהנו מביאים עכשיו את הבקשה לאשר לדון רק

בסעיפים 1 עד 7 מההוק הזה. אחרי זה, כשנדון סעיף סעיף נכניס את ההערות שהתקבלו

פה.

הי ו"ר עי פרץ;

קיימנו היום את הדיון. הראשון, איפשרנו לכל הגורמים להציג את עמדותיהם ואת

תפיסת עולמם. בדיון הבא ניגש להצבעה סעיף סעיף ונביא לידי הכרעה כל תיקון שיציע

אחד הגורמים שיושבים כאן.

אני מודה לכולכם. הישיבה נעולה.

(הישיבה ננעלה בשעה 10;11)