הכנסת השלוש-עשרה

מושב שני



נוסח לא מתוקן



פרוטוקול מס' 45

מישיבת ועדת העבודה והרווחה

יום שלישי. י"ב בשבת התשנ"ג (5 בינואר 1993). עהש 00!09

חברי הוועדה; ע' פרץ - היו"ר

ת' גוז'נסקי

ב' טמקין

מוזמנים; ח"כ מי שטרית

צי לוין - היועץ המשפטי של משרד חבריאות

י' סגן - סגן חיועץ המשפטי של משרד

הבריאות

ד"ר שי זוסמן - סגו מנהל המחלקה לבריאות השן,

משרד הבריאות

ד"ר אי צוקרט - דיקן משנה של הפקולטה לרפואת

שיניים בירושלים

ד"ר מי גורדון - בית הספר לרפואת שיניים, ת"א

אי ועקנין - מנכ"ל "שורש"

שי טרוקמן - חברת היל"ה

אי כהן - העמותה לבריאות יושן

י' בן-מאיר - עו"ד העמותה למרפאות שיניים

ש' ברק - קופ"ה מכבי

מ' ביטון

מזכירת הוועדה; א' אדלר

קצרנית; צי ספרן

סדר-היום; א. הוק איסור הפליית עוורים המלווים בכלבי נהיה, התשנ"ב-1992.

ב. בחירת ועדת משנה לבטיחות בעבודה.

ג. תקנות רופאי השיניים (מרפאות של תאגידים), התשנ"ג-1992.



חיו"ר ע' פרץ;

אני פותח את ישיבת הוועדה.

א. חוק איסור הפליית עוורים המלווים בכלבי נחיה. התשנ"ב-1992

היועץ המשפטי יציג בקשה להצעת תיקון בחוק.

מי בוטון;

בישיבה האחרונה שהוועדה דנה בחוק זה התעוררו שאלות בקשר להגדרה של מקום

ציבורי ועינוג ציבורי והוטל על צוות משפטנים של משרד המשפטנים ועלי להביא לוועדה

נוסח שיענה על ההצעות שהועלו. בהתאם לכך הכנתי, על דעת משרד המשפטים, הצעה שאני

מביא לאישור הוועדה.

בקעיף 1 לחוק יימחקו ההגדרות של עינוג ציבורי ושל מיתקן

"מקום ציבורי - כל מקום הפתוח לקהל הרחב ,לרבות

משרדי הממשלה והשלטון המקומי, בתי מלון, אכסניות ומיתקני קמפינג, מסעדות ובתי

קפה, אולמות תיאטרון וקולנוע ואולמות ומיתקני ספורט". כלומר, הלכנו בדרך הרחבה:

כל מקום הפתוח לקהל הרחב. וכדי להסיר ספק הוספנו "לרבות". אם במקרה מיתקו או מקום

מסויים לא נכללים והם פתוחים לקהל יורחב, גם בהם יוכלו להיכנס עוורים עם כלבי

נהיה.

מזה נובע תיקון טכני בסעיף 3: במקום "במיתקן ציבורי או עינוג ציבורי" יבוא

"במקום ציבורי או בתחבורה ציבורית". היות ושינינו את והגדרה אנחנו צריכים להכניס

תיקון טכני שנובע מההגדרה.

היו"ר ע' פרץ;

האם אתה לא חושב שיש מקום להכניס גם את בתי החולים לסעיף 71

יש בתי חולים שאסור להכניס בהם כלבים.

היו"ר ע' פרץ;

אני מבקש את אישור חברי הוועדה לתיקון.

בסעיף 1, במקום הגדרות "עינוג ציבורי" ו"מיתקו ציבורי" יבוא:

"מקום ציבורי - כל מקום הפתוה לקהל הרחב, לרבות משרדי הממשלה ולשלטון

המקומי, בתי מלון, אכסניות ומיתקני קמפינג, מסעדות, בתי קפה,

אולמות תיאטרון וקולנוע, אולמות ומיתקני ספורט"

בסעיף 13 במקום "במיתקן ציבורי עו עינוג ציבורי" יבוא

"במקום ציבורי או בתחבורה ציבורית"



ב. בחירת ועדת משנה לבטיחות בעבודה

היו"ר ע' פרץ;

אני מבקש לאשר ועדת משנה לבטיחות בעבודה. היושב-ראש - שאול עמור; חברי

חיים דיין, שמואל הלפרט, לימור לבנת, יוסי כ"ץ.

הוחלט; לאשר את ועדת המשנה לבטיחות בעבודה בהרכב המוצע



ג. תקנות רופאי השיניים (מרפאות סל תאגידים). התשנ"ג-1992

1

היו"ר ע' פרץ;

הגענו לשלב שבו גמרנו לשמוע את רוב המעונינים ואנחנו עומדים לשמוע את טכנאי

השיניים.

אי שטרו;

עקרונית אגודת טכנאי השיניים תומכת ברעיון של מרפאות תאגיד ומקבלת את היזמה

בברכה כפעולה שאמורה להוזיל את הטיפול ברפואת השיניים בישראל ולהרחיב אותו

לתחומים נוספים ואנשים נוספים.

הבקשה שאנהנו מבקשים להפנות לוועדה מתייחסת לשלוש-ארבע נקודות מצומצמות: האחת

- וקנה 6 אומרת, שטכנאי שיניים לא יכול להיות בעל תאגיד אם הוא מועסק בו. אנהנו

סבורים שאין מקום לדבר הזה. אנחנו סבורים שייתכן ויש כאן אפילו ניגוד לחקיקה

הראשית של חוק חופש העיסוק ואולי גם הריגה ממה שהוועדה צריכה לעשות, ויש לנו

הרגשה שזה הוכנס על ידי אינטרסנט מסויים ולא לגופו של ענין, מפני שלא הצלחנו

להבין למה כל בעל מקצוע במדינת ישראל יכול להיות בעל מרפאת תאגיד ורק טכנאי

שיניים לא. אם נסתכל לגוף הענין, הרי דווקא אם טכנאי שיניים הוא בעל וזאגיד כזה

הוא רק יכול לקדם את המטרה של התקנות ושל מרפאות התאגיד, כי אותו טכנאי, אם הוא

יתן גם שירות של עבודת טכנאות שיניים למרפאה הזאת, יגרום לכך שהעלות הכוללת של

המוצר תהיה אולי יותר זולה, מפני שהוא מרוויח על שני מישורים, והמוטו שעומד

מאחורי החקיקה הזאת הוא הוזלת עלות ריפוי השיניים. אם תסתכלו גם בשטח, תראו שחלק

מהפרופסורים לרפואת שיניים הם כאלה שהיו טכנאי שיניים ויום אחד החליטו ללמוד

רפואת שיניים, כך שאי אפשר לבוא ולהגיד שטכנאי השיניים לא מבינים בזה כלום.

אנחנו מבקשים שהוועדה לא תקבל את הגישה שיש לצמצם את העיסוק בבעלות על מרפאת

תאגיד ושיש לקבוע שטכנאי שיניים אינו רשאי להיות בעלים של מרפאת תאגיד, אלא לאפשר

גם לטכנאי שיניים להיות בעלים של מרפאת תאגיד.

מאחר והמוטו של התאגידים הוא הוזלה, היינו רוצים שאדם שמקבל את

הטיפול הרפואי בתאגיד יקבל ושבון מפורט מה עלות טכנאות השיניים, העבודה הדנטלית,

ומה עלות הריפוי שהוא קיבל במסגרת המרפאה. כך הדברים גם אצל עורכי דין ומוסכים.

אדם שיילד למרפאה של תאגיד יידע שהוא שילם איקס שקלים עבור עבודה דנטלית ואיקס

שקלים עבור העבודה הרפואית, ולא יווצר מצב, כפי ששומעים היום, שאומרים שאין ברירה

וצריד לקהת הרבה כסף, כי טכנאי השיניים לוקח כסף רב על אותו מוצר, כשהאמת היא

אחרת. הבאתי לכם דף ובו סקר שנערך בענף טכנאות רפואת השיניים, המראה אחד לאחד מה

המחיר שלוקח רופא שיניים עבור כתר. מסתבר שהמהירים עבור כתר נעים מ-610 שקל

בקופת-חולים ועד 1,200 שקל ויותר אצל רופאי שיניים בעלי עמדה, כשאותו מוצר עולה

אצל טכנאי לושיניים 172 שקל, מחיר ממוצע ארצי.

זאת אומרת שרופא השיניים גובה 600 עד 1,000 שקל לכיסו על התיווך?

לא. הוא משהיז, הוא שם את הכתר, הוא אחראי על טיפול, הוא אחראי על התוצאה, יש

לו עלויות והוצאות, ולכו גם זכות לקחת את ההכנסה שלו. עיני לא צרה בו ואני הושב

שהוא זכאי לזה.

כלומר, כל הטיפול עולה 1,200 שקל וחלק המעבדה עולה 172 שקל.



א' שטרן;

נכוו.

שי בדק;

בקופת חולים מכבי אנחנו לוקחים 550 שקל עבור כתר, כד שהמחיר הנמוך ביותר הוא

לא 610 שקל, כפי שציינת.

אי שטרן;

אני ער לגישה הנוגדת של הרופאים בנקודה. אבל אני שוב מדגיש: עיני לא צרה במה

שהרופא לוקח, אני חושב שיש לו זכות מלאה לקחת את הסחיר, כי הוא אחראי מבחינה

רפואית ומעשית, הוא גם נותו שירותים נוספים - הוא צריך להשחיז את השן ,הוא צריך

להרכיב אותה, הוא אחראי על המוצר שהוא עושה, הוא למד את זה באוניברסיטה, כאשר

לטכנאי אין גישה למתרפא, הוא עושה רק את העבודה הדנטלית.

היו"ר ע' פרץ;

העמדת הדברים שלך יכולה להטעות במידה מסויימת .במבט ראשון אני לפחות טעיתי,

כי חשבתי שאתה טוען שהרופאים לוקחים בנוסף למחיר שהטכנאי לוקח את הסכומים שרשומים

כאו, ולמעשה המחירים של רופאי השיניים כוללים גם את הסכומים עבור עבודת הטכנאי.

אי שטרו;

נכון.

אני מבקש שבאותו חשבון שאותה מרפאה מגישה לפציינט תהיה הפרדה של עלויות

הפעולות השונות, כמו שעשו במקצועות אחרים. אם אני מכניס את האוטו שלי למוסך, יש

לי פירוט בחשבון כמה עלו החלקים ,כמה עלמה העבודה.

היו"ר ע' פרץ;

במקצועות אחרים מי מחייב אותם להגיש פירוט?

יש חיוב. גם עורכי דין חייב להגיש היום פירוט.

היו"ר ע' פרץ;

יש הבדל בין זה שמגישים חשבון מפורט לבין זה שמחייבים להגיש חשבון כזה. אתה

דורש שנחייב את הפירוט בתקנות, ואני רוצה לדעת למה חשובה לך ההפרדה הזאת.

אי שטרן;

לדעתי זה יגרום למצב שהמחירים יירדו.

היו"ר ע' פרץ;

תפרסמו את המחירים שלכם.

אי שטרו;

הם מפורסמים, אבל בצורה כזאת שלציבור הישיר זה לא עוזר, כי לציבור הישיר, על

פי חוק, אסור לגשת למעבדות.

יש תקנות שמסדירות את עבודת טכנאי השיניים. אנחנו עוסקים בתקנות שבאות לקבוע

תנאים לסתו רשיון למרפאת שיניים שהיא בבעלות תאגיד. במסגרת התקנות חאלה איו סמכות

לשר הבריאות לקבוע הסדרים אחרים לגבי מתן קבלות, הפרדה וכדומה. אני סבור

שהנושאים שאתה מעלה הם באמת חשובים, אבל אולי האכסניה שלהם היא בתקנות שמסדירות

את הענינים של עבודת טכנאי השיניים.

אי שטרן;

בהצעה שמונחת בפני הוועדה יש התייחסות יש התייחסות למספר הכסאות במרפאה, יש

התייחסות לניהול, לבעלות, ואני מבקש מהוועדה לקבוע גם התייחסות לאופן הניהול. הרי

המטרה שעומדת מאחורי התקנות היא להוזיל את מחיר רפואת השיניים.

היו"ר עי פרץ;

אתה צודק בגישה הכללית, אבל צודק היועץ המשפטי בדקויות של העניו, כי בעצם מתו

הרשיון אתה לא מוודא מלכתחילה את מה שהוא יתו יום איורי קבלת הרשיוו, כשהחשבונית

הראשונה אמורה לצאת יום אחרי שהוא מקבל את הרשיון ולא יום לפני כו. צודק היועץ

אנהנו דנים בתקנות למתן רשיון ולא בכל הפעולות שמתבצעות אחר כך.

ת' גוז'נסקי;

התקנות האלה לא קובעות גם את הפעלת המרפאה?

התקנות קובעות גם את ההפעלה, לא רק את הפתיחה.

צי לוין;

יכול להיות שכדאי לקבל את ההצעה הזאת, אבל לא בתקנות

טכנאי השיני ים, כי צודק מר שטרו: טכנאי השיניים עובד בקשר ישיר רק עם רופא

השיניים ואין לו קשר ישיר עם הפציינט.

היו"ר עי פרץ;

נראה לי היובי מאד אם אפשר יהיה, בתקנות, להייב את התאגידים לתת פירוט של

הרכישות שהם עושים מהוץ לתגיד, כשם שבמוסך מקבלים חשבון שמפרט כמה עלה החלק וכמה

עלתה העבודה.

צי לויו;

בהחלט, אבל אם כבר לעשות את זה, המקום הוא באמת כאו ולא בתקנות טכנאי

השיניים.

היו"ר עי פרץ;

זה מקובל עלינו ואני לא הושב שלמישהו יש סיבה להתנגד לזה.



אי שטרן;

בפקודת רופאי השיניים כתוב, שטכנאי שיניים הוא מי

רשיון ויש איסור על רופא לעבוד עם מי שאינו טכנאי שיניים בעל רשיון, כדי

שהלולאה תהיה סגורה. אני רוצה שתהיה התנייה כזאת גם בתקנות, שמרפאת שיניים צריכה

לעבוד עם טכנאי שיניים בעל רשיון כדי שהלולאה תהיה סגורה.

יש הוראה שטכנאי שיניים שאין לו רשיון לא יעבוד בטכנאות שיניים.

אי שטרו;

נכון, אבל מצד שני אנחנו רוצים לסגור את זה ,וכך סגרו את זה ג0 הרופאים,

שרופא שמעסיק טכנאי שיניים בלי רשיון, גם הוא עובר עבירה על החוק, בידיעתו, כי

הוא אחראי כלפי המתרפא על העבודה שלו.

כתוב בתקנות, בסעיפים 24-22, שמרפאת תאגיד יכולה לנהל מעבדת

שיניים. אין לנו התנגדות לדבר, למורות שזה גולש לתחום העיסוק של טכנאי השיניים.

הבקשה שלנו היא רק זו, שטכנאי השיניים שיועסק באותו תאגיד ויהיה אחראי על הקטע של

מעבדת השיניים יהיה מדרגת אמן ומעלה.

בטכנאות שיניים, בתקנות, יש ארבע דרגות: טכנאי שיניים מעשי, אותו נער שהולך

ללמוד בבית ספר ועובד במעבדות; טכנאי שיניים מוסמך, בחור שגמר ללמוד בבית ספר

וקיבל הכרה ממשרד הבריאות, ולטכנאי שיניים כזה אסור לנהל מעבדה, מותר לו רק לעבוד

כעצמאי; וטכנאי שיניים בדרגת אמו, שיכול לנהל מעבדת שיניים. המעבר ממוסמך לאמו

תלוי בשנות הוותק. הרעיוו הוא, שאם מרפאת תאגיד לוקחת טכנאי שיניים, שיקחו מישהו

שיש לו ותק מינימלי של שלוש שנות עבודה בשטח ולא בחור שגמר אתמול את בית הספר, כי

פה חל אותו כלל כמו אצל הרופאים, שהוא עובד לבד ואין מי שירחיב את הכשרתו והיידע

שלו. לכו הבקשה שלנו, שאם מרפאת תאגיד מנסה להקים מעבדת שיניים, שמעבדת השיניים

תנוהל על ידי טכנאי שיניים מסוג אמו.

רופא שיניים גם הוא צריך טכנאי שיניים בדרגת אמו?

רופא שיניים לא צריך טכנאות שיניים.

ואם במרפאה שלו יש טכנאי שיניים?

אם טכנאי השיניים עובד לבד באותה מרפאה, הוא יכול להיות מוסמך. ההבדל בתקנות

בין טכנאי מוסמך לבין טכנאי אמו הוא שמוסמך יכול לעבוד לבד, אמו יכול לנהל

ולהעסיק מספר עובדים יחד.

הדבר האחרון שאנחנו מבקשים, שאותם כללים שהוועדה תגבש פה על רופאים יחולו

באופו כללי על כלל ציבור הרופאים. לא היינו רוצים שתהיה הפרדה בין שני סוגי

רופאים.



היו"ר ע' פרץ;

אני לא מבין. טכנאי שיניים מוססו יכול לפתוח מעבדה עצמאית ולעבוד לבד,

ומטכנאי שיניים שיעבוד תחת מטריה של רופא אתה דורש שהוא יהיה אמן?

א' שטרן;

לא. היום המצב החוקי הוא שאם רופא יקח אליו טכנאי שיניים הוא יכול לקחת

טכנאי מוסמר שיעבוד לבד, אבל לאותו טכנאי שיניים לא יכול להיות כוח עזר, הוא לא

יכול להעסיק טכנאי שיניים מעשי שיעשה עבודות פשוטות.

וטכנאי שיניים מוסמך במעבדה פרטית יכול?

לא, הוא צריך לעבוד לבד.

אותם כללים שחלים על המוסמך שם יחולו על המוסמך פה.

אי שטרן;

נכון, אבל מאחר שאנחנו מדברים על מרפאת תאגיד, שאמורה לתת הספק עבודה גדול

יותר, יכולה מרפאת התאגיד להתחכם ולקחת שני מוסמכים, כאילו כל אחר מעסיק את עצמו,

ולכן רצינו שבמרפאת תאגיד כזו יהיה לפחות טכנאי שיניים מדרגת אמן, כי כל מה

שאנחנו רוצים הוא שיהיה אדם שמתמצא בטכנאות שיניים לפחות שלוש שנים אחרי שגמר

בית-ספר, כי זו דרגה שניתנת היום, אוטומטית, אחרי שלוש שנות ותק, ללא בחינה, ללא

מעבר קשה, הוא צריך להוכיח לא רק שגמר ללמוד אלא שגם עבד שלוש שנים, ומשרד

הבריאות, אוטומטית, יעלה לו את הדרגה.

הדבר האחרון שביקשתי; את מה שנאמר פה לגבי הרופאים להפעיל לגבי כלל רופאי

השיניים העצמאיים, בשינויים המתאימים, שלא תיווצר דיסהרמוניה ודיספרופורציה.

למעשה איסור הפירסום קיים בחוק, הוא רול על מרפאות תאגיד כמו שהוא חל על רופאים,

והאחריות האישית המקצועית חלה על תאגיד כמו שהיא חלה על רופא פרטי. יותר מזה:

רופא שעובד בתאגיד, גם הרופא אחראי וגם התאגיד: רופא שעובד לבד, רק הוא לבד

אחראי.

האינטרס האגואיסטי של אגודת טכנאי השיניים הוא שהטיפול ברפואת שיניים יורחב

ככל שניתן ויגיע לשכבות ציבור רבות, ככל שניתן. אם רפואת השיניים מתרחבת, גם

טכנאות השיניים מתחבת באותה מידה.

ד"ר אי צוקרט;

התאגידים הם עובדה קיימת ואנחנו סבורים שצריך להסדיר את פעולתם ולספק איזו

שהיא הבטחה מינימלית גם לתאגידים וגם לציבור. ההערות שלנו לתקנות האלה נתמכו

בכתב, נמסרו לי/ברי הוועדה ואני לא רוצה להרחיב את הדיבור, כי מה שאני עומד להגיד

כתוב כאן פחות או יותר. אנחנו מתעסקים עם רוהערות האלה כבר הרבה זמן ומה שאומר

כאן זו לא רק דעתי האישית אלא דברים שנשקלו על ידי כמה וכמה אנשים בפקולטה,

שהביאו את הנסיון שלהם בהכשרה של רופאי שיניים, סטודנטים לרפואת שיניים, בהכשרת

רופאי שיניים לקראת מומחיות, בהכשרת רופאי שיניים שעלו מרוסיה וקיבלו רשיון ללא

בחינות, בהכשרה של מרפאי שיניים, שעכשיו החוק ביטל את הצורך בהם.



הגענו למסקנה שהתקנות האלה מציעות, מצד אחד , סיכויים טובים מאד לרמת רפואת

השיניים בארץ, אבל מצד שני - גם כמה סיכונים. דיברנו על שלושה עקרונות שאנחנו

חושבים שאם הם יתמלאו נגביר את הסיכויים לשפר את רפואת השיניים בארץ ונקטין את

הסיכונים.

הכללת רופאים מומחים כאחראים במרפאות השיניים בתאגידים

ובהנהלתם. אני רוצה להסביר בקצרה למה ותק אינו קריטריון לניהול. רפואת שיניים,

בניגוד לרפואה, היא מקצוע שהאדם עובד בו בדרך כלל לבד, בין ארבעה כתלים של המרפאה

שלו. איו לו שום מנגנון של הדרכה ובקרה שהוא מנגנוו מובנה, מה שיש בבית חולים. אם

מדברים על רופא בעל ותק, שעובד בבית חולים, זה שונה לחלוטין מרופא שיניים בעל

ותק. יש הרבה מאד רופאים שעושים לימודי המשך. לימודי המשך הם לימודים שמטרתם

לקדם את היידע של הרופא לא במסגרת שלוש שנות התמחות או חמש שנות התמחות אלא

במסגרת של ימי עיוו. המספר המכסימלי של רופאים שבאים לימים כאלה מכלל הרופאים

בארץ מוערך בכ-20%,

אולי כדאי לחייב אותם לבוא.

ד"ר אי צוקרט;

יכול להיות, אבל לא זה המקום.

פחות מ-20% מכלל רופאי השיניים באים לקבל יידע נוסף. 80% הנותרים מגיעים

לפסגתם המקצועית בתום השנה הששית, בתום לימודיהם. אם יש להם מזל, הם נשארים

באותה רמה, ואם אין להם מזל הם מתדרדרים לאט לאט. כל מה שהוותק עושה לרופאים האלה

זה שהם עושים יותר מאותו דבר. אם רופא כזה עושה טעות בהתחלה, הוא ממשיך לעשות את

אותה הטעות במשך כל השנים. אי אפשר לבסס את ההנהה שהוותק תורם משהו מבחינת

תלמידה, מבחינת עדכון ביידע הרפואי וביידע הטכנולוגי. להיפך, הנסיון מוכיח שוותק

כזה בדרך כלל גורם לאדם להיות יותר ויותר נוקשה בדעותיו. אנחנו מנהלים יותר

מוויכוח אחד עם רופא שיניים ותיק שאומר: מה אתה מדבר, כבר עשרים שנה אני עושה ככה

ויוכל בסדר.

לעומת זה, כשמסתכלים על רופא שיניים מומחה צריכים להביו שקודם כל יש כאו

אוכלוסיה שביורה את עצמה. מי שבא להתמחות ורוצה ללכת להתמחות, מראש מגדיר את עצמו

כמי שרוצה יותר יידע, שיש לו את השאיפה ללכת ולהתקדם וללמוד הלאה, כי אף אחד לא

מחייב אותו לעשות את זה. אין חובה להיות רופא שיניים מומחה, ולכו מראש יש כאו

אוכלוסיה של אנשים ששואפת להתקדם ולהתעדכן.

מעבר למומחים האלה יש הכשרה שהיא מאד מובנית, מאד מסודרת, חלקה קבועה בחוק

וחלקה ניתנת לפירוש על ידי המועצה המדעית ועל ידי המוסד שנותו את ההתמחות. אני

יודע שלפחות אצלנו בבית הספר כל המומחים מקבלים איזה שהוא בסיס יידע משותף שכולל

נושאים של בריאות הציבור, של אפידיומולוגיה, של מינהל, בסיס יידע שנותו לרופא

המומחה כלים להתעסק במתן שירותי בריאות בהיקף יותר גדול מזה שנותו הרופא הפרטי.

רופא מומחה, במהלך ההתמחות, עובר רוטציות במחלקות שונות.

בשלט שתלוי בפתה המרפאה של רופא, יכול הרופא לציין שהוא מומחה, או שגם זה

אסור?

הוא יכול.

מי בוטון;

אין מומחיות לכלל רפואת השיניים, יש מומחיות בענפים שונים: יש מומחיות לפה

ולשת, יש מומחיות לחניכיים ועוד.

צי לויו;

הרופא יכול לציין אותו ענף שבו הוא קיבל תואר מומחה. יש תשעה ענפים ברפואת

שיניים.

מומחת לענף אחד אינו מומחה לענף שני.

ד"ר אי צוקרט;

בהחלט לא. אי אפשר להיות מומחה בכל רפואת השיניים.

י י בן-מאיר;

אולי כדאי שבמרפאה יהיו כל המומחים.

ד"ר אי צוקרט;

יש עוד אספקט שמחייב הכנסה של מומחים בכל הרמות של המרפאות, ואני לא מדבר רק

על מרפאות תאגידים, אני מדבר על כל המרפאות. האוכלוסיה בארץ עוברת שינויים

דמוגרפיים, והשיניים הדמוגרפיים האלה כרוכים בהם גם שינויים טכנולוגיים ורפואיים

שמתחוללים ברפואת השיניים. האוכלוסיה בארץ מזדקנת. הנתונים מראים שמעל גיל 40

אחוז התחלואה הכללית באוכלוסיה עולה. אנחנו יודעים כבר הרבה שנים שטיפול שיניים

יש לו השלכה על מצב הבריאות הכללי, ולהיפד.

היו"ר עי פרץ;

איד אתה מתמודד עם שאלת המומחים על מגוון הענפים הקיים ואיד אחה מתמודד עם

שאלת השוויון בכד שרופא פרטי לא מחוייב למומחים, ואילו תאגיד אתה מחייב למומחים?

ד"ר אי צוקרט;

השינוי הדמוגרפי והשינויים הטכנולוגיים והרפואיים שקורים ברפואת שיניים

מחייבים העסקה של מומחים בתחומים השונים של רפואת השיניים. הנימוקים האלח תקפים

לגבי כל רופאי השיניים, לא רק לגבי רופאי מרפאות תאגידים, אני מסכים לזה. על רופא

שיניים פרטי חלה החובה. שאם הוא עושה טיפול שביצועו נדרש על ידי מומחה, הוא חייב

לבצע אותו ברמה של מומחה. מצופה ממנו לתפקד ברמה של מומחה.

אם רופא עובד במסגרת תאגיד, למה ההתנהגות שלו כרופא משתנה מעצם העובדה שהוא

עובד בתאגיד ולא במרפאה פרטית?



ד"ר א' צוקרט;

משום שהוא עובד במוסד.

היו"ר ע' פרץ;

זה נכון גם לגבי הרופאים בפקולטת אצלכם?

ד"ר א' צוקרט;

כן, זה נכון, ועל סמך זה אני אומר את זה וגם כתבתי את זה. ידוע לי שכשרופא

עובד במוסד - וזו אחת הטענות שיש לי כנגד בתי החולים בארץ - הוא קצת מתנתק

מהפציינט, הוא מרגיש שהאחריות שלו היא לא אחריות אישית, אלא יש לו איזו שהיא הגנה

מוסדית. זה נכון במרפאה שעובדים בה 30 רופאים, זה נכון בבית ספר לרפואת שיניים,

אני מניח שזה נכון בקופות חולים וזה נכון בצבא.

היו"ר ע' פרץ;

כל קרדיולוג יכול לעשות ניתוח לב פתוח על פי החוק?

ד"ר אי צוקרט;

כל רופא יכול לנתח.

צ' לוין;

כל רופא יכול לעשות כל פעולה.

האם אתה לא חושב שעדיף לקבוע מה מותר למומחה לעשות במקום לקבוע את יושרו?

ד"ר אי צוקרט;

יכול להיות, אבל זה קבוע במקצוע, לא בחוק. יש הבדל בין האתיקה, שזה קוד

הפעולה הבלתי כתוב של המקצוע, שהוא מחייב, לבין החוק שהוא כתוב ומחייב את כולם.

על פי החוק - אני חושב, אני לא עורד-דין - כל רופא יכול לעשות הכל, למעט ניהול

בית חולים. כדי לנהל בית חולים חייב אדם להיות רופא מומחה. בתי החולים הלכו שלב

גם כדי לנהל מחלקה חייב להיות רופא מומחה ויש בזה חגיון בדיוק

מהסיבה שאני מדבר עליה, משום שכשאדם עובד במוסד חל נתק חלקי בינו לבין החולה. זו

המציאות, בין אם אנחנו אוהבים אותה או לא.

היו"ר עי פרץ;

יש הגדרה מה זו מחלקה?

ד"ר אי צוקרט;

כן, בהחלט.



היו"ר עי פרץ;

אפשר להגדיר תאגיד ברמה של מחלקה,ממספר חולים ומעלה. מה שמחייב מחלקה בבית

חולים יחייב תאגיד פה. אם יש תאגיד עם רופא אחר למה הוא יהיה שוגה מהרופא הבודד

במרפאה רגילה?

ד"ר א' צוקרט;

יכול להיות שלא, אבל השאלה היא כמה חולים עוברים על הכסא, מה היקף העבודה

שנעשית. אם החוק קבע שמנהל בית חולים צריך להיות רופא מומחה, אם בית החולים קבע

שחייב להיות מומיה בשביל לנהל מחלקה, אני אומר: גם במרפאה כזאת, שמתעסקת בהמון

חולים. ואני לא מפריד, מבחינתי, בין תאגיד לביו קופת-חולים לביו בית ספר לרפואת

שיניים לביו צה"ל. כל מוסד, כל מרפאה, שיש בהם היקף עבודה גדול, צריך להיות רופא

מומחה.

מי בוטון;

אתה מציין במסמך שהגשת שאם יש שתי עמדות, צריך להיות רופא מומיה.

ד"ר אי צוקרט;

שתי עמדות הו כמו שש עמדות במרפאה רגילה, אם הו עובדות שתיים-שלוש משמרות.

השאלה היא של היקף העבודה, לא של דבר אחר.

מי בוטון;

אם נקבל את ההצעה שלד, איד נגדיר אותה בתקנות, לפי מספר העמדות?

כו. שתי עמדות, ואגיד לד למה שתיים ולא ארבע ולא שש.

יש תאגיד שעובד בשלוש משמרות?

אני בטוח שכו. שתי משמרות לבטח.

מי יבוא לקבל טיפול בשעה שתיים בלילה אם אין לו כאבים?

יש לפחות מרפאה אחת בירושלים שעובדת שלוש משמרות.

בגלל הביקוש העצום אנחנו עובדים בשלוש משמרות עד 12:00 בלילה: מ-8:00 עד

13:00. מ-13:00 עד 19:00 ומ-19:00 עד 24:00.

אני מדבר על טיפול שגרתי לא על טיפול דחוף.

טיפול שגרתי.

ד"ר אי צוקרט;

יש פה מחשבה שהיא מעבר ליום יום. התקנות האלה לא נועדו לעכשיו בלבד, הו נועדו

להרבה שנים לעתיד. לקח שלוש-ארבע שנים להגיע אליהן, ואני מתאר לעצמי שבשלושים

השנים הקרובות לא יגיעו אליהן עוד פעם, קרוב לוודאי, ויחולו שינויים טכנולוגיים

ברפואת שיניים כמו שחלו ברפואה. ברפואה הטכנולגית מחייבת את בתי החולים והמרפאות

לעבוד בשלוש משמרות בשטחים מסויימים. אם רוצים היום בדיקת N.N.Rזה נעשה בשלוש

משמרות. אם אתה רוצה בדיקה של אקו, ב"ביקור חולים" יזמינו אותך בשתיים בלילה.

ב"הדסה" יזמינו אותך בשלוש לפנות בוקר לבדיקה אלקטיבית ב- .N.N.R למה? משום

שהמכשיר יקר ורוצים לנצל אותו. הדברים האלה יגיעו גם לרפואת שיניים. נכנסים עכשיו

מכשירי לייזר לרפואת שיניים, ייכנסו מכשירי הדמייה לרפואת שיניים, הם בשער, חלקם

כבר בפנים, וכשיגיע הציוד היותר יקר ירצו לנצל אותו כל הזמן ומרפאות יעבדו. לא

המרפאות של הרופאים הפרטיים אלא דווקא המרפאות של המוסדות, משום שב"הדסה" הרבה

יותר קל לנהל מרפאה עשרים וארבע שעות. בזמן מלחמת המפרץ עבדנו בשלוש משמרות.

היו"ר עי פרץ;

בכל זאת זה נשמע מוזר מה שאתה אומר. אתה בא לטעון שרופא פרטי, שקנח את אותו

מכשיר לייזר, לא ינצל אותו כמוך. אני חושב שלהיפך, הוא ירצה לנצל אותו עוד יותר.

ד"ר אי צוקרט;

הוא לא יקנה מכשיר כזה , או שהוא יקנה בשותפות עם עוד שלושה רופאים ואז הם

באמת יעבדו בשלוש משמרות.

הטענה הנגדית היא שכרגע אין מספיק מומחים בארץ. לטענה הזאת אין רגליים לפחות

א. יש היום 416 מומחים, אולי כבר למעלה מ-420 מומחים. ב. התקנות לא

נועדו רק להיום אלא להרבה שנים לעתיד. כל שנה מתוספים לפחות 20 מומחים בארץ. אם

יש היום בעיה להשיג מומחים, יתקינו תקנות מעבר. מומחה הוא אדם שיש לו הכשרה

מסודרת, מובנית, שיודע יותר, שיודע איד לטפל בהיקף גדול יותר של מתרפאים, במצבים

יותר מסובכים, שיש לו גישה למצבי חירום, שלמד איד לטפל בכל המכלול הזה של רפואת

שיניים ברמה יותר גבוהה.

יש גם כמה טעמים מעשיים שאנחנו צריכים לתת עליהם את הדעת: בשנה האחרונה

ובשנתיים חאחרונות הגיעו לארץ 1,100 רופאי שיניים וקיבלו רשיון ללא בחינות. חלק

ניכר מהם - ואני אומר את זה באחריות, למרות שאני אומר את זה בצער - אין להם את

היידע והכישורים הנדרשים לעסוק ברפואת שיניים במדינת ישראל. בחינות הרישו י

האחרונות הוכיחו את זה, הקורסים שנתנו ל-316 רופאים כאלה הוכיחו את זה. חלק ניכר

מהרופאים האלה איו להם את היידע לעסוק ברפואת שיניים במדינת ישראל. זו בדיוק

אוכלוסיית חרופאים שתחפש מקום עבודה במוסדות, בקופות החולים, במרפאות תאגידים,

בכל מיני מרפאות שמשם הם יכולים להתחיל ללכת, משום שהרופאים האלה תמיד יהיו

רופאים כאלה, תמיד הם יחפשו את המרפאות, ולכו צריד להיות במרפאה מישהו שיש לו

הכשרה יותר גבוהה מאשר רופא רגיל, שיוכל לפקח עליהם.

הנימוק המעשי השני הוא שצריד לתת איזה שהוא משקל נגד לניהול העסקי ולניהול

הרפואי. זה מקובל בבתי החולים שיש מנהל אדמיניסטרטיבי ומנהל רפואי וזה נימוק

להכניס ברמת ההנהלה גם רופא מומחה.



הוותק כשלעצמו יש לו משקל, אבל לא משקל מספיק. מומחיות שמוכרת בחוק יש לה

משקל משלה. חלק מהתאגידים עומדים על זה שהמרפאות שליום ינוהלו על ידי מומחים. יושב

פה אחד המנהלים של היל"ה ואני יודע מיידע אישי שרוב המרפאות שלהם מנוהלות על ידי

מומחים. צריך לברך אותו על זה.

שי טרוקמו!

לפי בחירה אישית.

ד"ר אי צוקרט;

בחירה נבונה, עסקית, ולטובת הציבור. זה אחד המקרים הבודדים שגם המחשבה העיסקית

עובדת לטובת הציבור.

היו"ר ע' פרץ;

אני חוזר על השאלה ששאלתי אותך קודם בקשר להתמודדות עם השאלה של הפיצול הרב

בענפי המומחיות. מה קורה אם יש מומחה לחניכיים ומתעוררת בעיה אחרת?

ד"ר א' צוקרט;

אני כותב בחומר ששלחתי לכם: "יש להוסיף את החובה להעסיק יועצים מומחים

בתחומים שאינם תחום המומחיות של הרופא האחראי".

היו"ר עי פרץ;

בכל מרפאח 'היה יועץ לכל הנושאים האלה?

ד"ר אי צוקרט;

לא בכל מרפאה, אבל בתאגיד - כן.

מי בוטון;

איפה בתאגיד - בהנהלת התאגיד?

ד"ר אי צוקרט;

אם לתאגיד יש מרפאה אחת, הוא יחזיק יועץ. מה עושה היום רופא שיניים פרטי?

הוא שולח לאנשים אחרים.

היו"ר עי פרץ;

למה שהתאגידים לא ישלחו?

ד"ר אי צוקרט;

היום כשאני רופא שיניים פרטי ואני צריך יעוץ של מישהו שהוא מומחה יותר גדול

ממני בתותבות שלמות, אני מרים טלפון למומחה, או ששולח אליו את הפצ"נט, או שהוא

בא אלי.

היו"ר עי פרץ;

למה שהתאגידים לא יעשו את זה גם כן?



ד"ר אי צוקרט;

אין סיבח שלא, אבל סכיוון שהולכים להסדיר את עבודת התאגידים יש סיבה שהם לא

יעשו את זה, מכיוון שזה עולה כסף.

גם לד זה עולה כסף.

ד"ר א' צוקרט;

נכוו, אבל לי יש אחריות אישית סוחפת על הכל.

היו"ר עי פרץ;

גם ליזם תהיה.

ד"ר אי צוקרט;

לרופא כן, לתאגיד לא.

היו"ר עי פרץ;

גם לרופא בתאגיד תהיה אחריות סוחפת אישית. הרופא יידע שגם אם הוא התפשר עם

בעל הבית שלו הוא ישלם מחיר יקר כמוך. למה שהוא ייכנע לו, בגלל זה שבעל הבית יגיד

לו שלא תהיה לו עבודה?

ד"ר אי צוקרט;

כן. אני יושב היום כדיקן משנה בפקולטה לרפואת שיניים ואני יכול להגיד לך

בבטחון מלא, שאני יכול להביא רופא צעיר, שיורד למעמדו - מכוח זה שאני הבוס שלו -

לסטות מנוהל כזה או אחר על ידי לחץ.

היו"ר עי פרץ;

בגלל שאתה רופא.

ד"ר אי צוקרט;

לא, משום שאני יכול לפטר אותו.

היו"ר עי פרץ;

אני לא חושב.

ד"ר אי צוקרט;

חבר-הכנסת פרץ, תאמין לי שזו המציאות בכל מקום עבודה. בגלל זה אנחנו נתקלים

בהטרדות מיניות, בגלל זה אנחנו נתקלים בניצול של נהגים בצבא, בגלל זה אנחנו

נתקלים בכל התופעות המכוערות שיש, וזה קיים גם ברפואת שיניים. בכל מקום שיכול

מישהו בעל שררה להטיל את כוחו על מישהו שכפוף לשררתו שם צריכים להגן על החלש

ולעגן את זה בתקנות ובחוק. ואני טוען שבמצב רפואת השיניים היום בארץ - יש 6,000

רופאי שיניים, קצת יותר, על 5 מליון אוכלוסין -רופאי השיניים יחפשו עבודה, הם

יהיו חרדים למקום עבודתם והם יתפשרו בסופו של דבר. אם הדבר ייעשה בין כה וכה, אין

לנו בעיה, ואם הוא לא ייעשה, בואו נעגן את זה בתקנות.



היו"ר עי פרץ;

מת שאחוז טועו לגבי התאגידים נכוו גם לגבי רופאי השיניים. אם זה לא נכוו לגבי

רופאי השיניים זה גם לא נכוו לגבי התגידים, כי אי אפשר לצייר תמונה שכולם גנבים,

כולם רמאים, כולם מנצלים. צריך לבדוק איך לתפוס את הרמאים והמנצלים, ובגלל זה

צריך שתהיה הזכות לתבוע אישית על נזק שייגרם, על טיפול שנעשה בחוסר יידע.

ת' גוז 'נסקי;

אם המטרה שלנו להגו על על החולה שבא לבקש את היפול והחולה אינו יודע אם

הטיפול הזה מחייב מומיה, חצי מומחה, ולאיזה תחום, אנחנו מגינים עליו על ידי זה

שאנחנו אומרים לו שאם הרופא לא ינהג כהלכה, כל רופא, אפשר להגיש נגדו תביעה.

נניח שלתאגיד הזה תהיה רשימה של שמונה יועצים, אבל מי יתקע לנו כף שישלחו בכלל

פציינטים ליועצים האלה? כלומר, יש לנו בעיה להגו על החולה, יש לנו בעיה להגו על

הרופא הנאמן, שרצה לשלוח ולא נתנו לו לשלוח.

יאיימו עליו בפיטורים. אולי מה שצריך לעשות זה להגו על הרופא שלא

יאיימו עליו בפיטורים. אני לא יודעת איך אפשר לעשות את זה בכללים האלה. ממה שאתה

מציע עדיין לא הבנתי איך מגינים על החולה ואיך מגינים על הרופא הישר.

ד"ר א' צוקרט;

עושים את זה בדיוק במנגנוו שביקשתי שיעשו, וזאת מהנימוקים שאת פירטת. כל זמו

שלא תהיה חובה חוקית להעסיק יועצים כאלה או להחזיק יועצים כאלה, הרופא הנאמו

יעמוד על שלו ויגיד5 רבותי, כאו אני רוצה טיפול של מומחה כזה או אחר, אם אתם לא

רוצים, אני הולך, אני לא מוכן לעבוד פה. זה המצב האופטימלי כפי שהיינו רוצים

אותו. חלק מהרופאים יעשו את זה, אין לי ספק, חלק לא יעשו את זה, חלק ניכר לא

יעשו את זה. השאלה היא של ביקוש והיצע כמו בכל מקום אחר, זה שוק כמו כל שוק איור.

איך נחייב?

ד"ר אי צוקרט;

אם בחוק קבוע שחובה להעסיק יועצים כאלה, והיועצים האלה יהיו בין כה וכה, תהיה

נטיה גם לנצל אותם. עצם זה שניתו את הכלי בידי הרופא הנאמן, זה יעזור גם לאלה

שנאמנים קצת פחות. אני לא אומר שכולם רמאים וכולם שקרנים. חס וחלילה, לא אמרתי

ולא טענתי, ואם כד הובנתי אני מתנצל, כי לא זאת היתה הכוונה. אני אומר שהמציאות

היא כזאת, שכשאדם נתון בלחץ הוא עושה פשרות. אין אחד מאתנו שהיה בלחץ ולא עשה

פשרה פה ושם.

ת' גוז'נסקי;

אתה מאמין שהוא יגיע לרופא המומחה בלי לבקש רשות מהמנהל האדמיניסטרטיבי של

התאגיד?

ד"ר אי צוקרט;

אני חושב שכו. אנחנו יודעים איך זה עיבד בקופות החולים. יש שם תהליך ברור של

הפניה למוסדות חוץ. בתוד הקופה אין בעיה להגיע למומחה, אבל אם זה מומחה שהוא מחוץ

לקופה ורופא המשפחה רוצה להפנות למומחה מחוץ לקופה, הוא צריך אישור של הרופא

המחוזי. המנגנוו הזה יכול לעבוד גם פה.



ת' גוז'נסקי;

זה צריך להיות כתוב ברור.

אני ניסחתי את העקרון. קטונתי מלנסה את התקנה כפי שהיא צריכה להיות כתובה.

מ' בוטון;

יש תאגיד שיש לו מרפאת שיניים, יש לו שם שתיים-שלוש עמדות. האם אתה מבקש

שהתאגיד הזה יחזיק כשכירים שלו מערכת של יועצים כאלה, או שאתה אומר שנעגן בתקנות

הוראה שבמקרה שמתעורר הצורך בייעוץ, התאגיד ישלח לי יעוץ? הרי חזקה גם על התאגיד

וג0 על הרופא, שאם יש צורך לשלוח למומחה אחר הוא ישלח. האם אדוני מציע שנעגן

בתקנות את החובה להתייעץ, במקרה הצורך, במוסחה, או שאתה מציע שנקבע בתקנות שיהיה

באופו קבוע צוות של מומחים לנושאים האלה, שיהיו מועסקים על ידי התאגיד?

קראתי את התזכיר ששלחת, הוא מדבר ברמה עקרונית סה צריך להיות, והתרשמתי שזה

באמת לטובת הרפואה ואך ורק לטובת בריאות הציבור, אבל אנחנו עוסקים ביישום הדברים

האלה בתקנות. אנחנו צריכים לקבוע בתקנות נורמה, שנוצר אחד אפשר להיות איתה, ושמצד

שני גם תשרת את טובת הציבור. לכו אני מבקש הצעה קונקרטית שלך.

אתה לא יכול להגיד: תשלח אותו למומחה, אתה צריך להגיד למי, ולכו צריכה להיות

רשימה של מומחים.

מי בוטון;

הרופא יודע לאיזה מומחה לשלוח. אני לא אכתוב בתקנות לאיזה מומחה לשלוח.

ד"ר אי צוקרט;

כשרופא בתאגיד רוצה לשלוח למומחה בתחום מסויים צריכה להיות לו רשימה של

המומחים שאליהם הוא זכאי לשלוח מטעם התאגיד, בלי שהוא יצטרך לבקש אישור מראש. אני

לא חושב שזה צריך להיעשות דווקא בדרך של העסקת כל המומחים האלה, זה יכול להיעשות

גם בדרך אגורת, אם תאגיד רוצה לעבוד בצורה חכמה יהיו לו כל המומחים האלה, משום

שבכל מרפאה הוא ישים מומיה אחר ואז יש לו את כל המומהים בתוך התאגיד, אבל זה

סיפור אחר. אני לא בא להיות יועץ עסקי לתאגידים. אם איו לו את המומחים, שיחזיק

רשימה של המומחים שהתאגיד עובד איתם, שייצור חוזה רשמי יחסים רשמיים, בינו לביו

המומחים, בדרך של RETAINERאו בדרך של .PER-CASE

היו"ר ע' פרץ;

זה לא מבטיח כלום לפציינט, זה מבטיח תוספת כסף למומחים.

ד"ר אי צוקרט;

מהנסיון שיש לי עם קופות חולים אני חולק עליך.



היו"ר ע' פרץ;

סמ אחוז סשווה תאגידים לקופת חולים? אתה משווה רופא תאגיד לרופא קופת חולים

שנמצא בחצור ומחליט שהוא צריך לשלוח למומחה? אחה חושב שמנהל המחוז בקופת-חולים

למה גרמת לי להוצאה כספית של עוד 200 שקל? לא.

ד"ר אי צוקרט;

כן. זה קורה.

לא קורה. הדבר היחיד שמתווכחים עליו זה אם לשלוח את החולה למומחים שלהם, וזה

שונה, אבל אך אחד לא מגביל בשליחת מומחים. התאגיד כו יכול להגיד לרופא שלו; אל

תשלח, יש לנו מומחים, אנחנו משלמים להם את הקומיסיון הזה, כמו שמשלמים במשחטה

לרב, שלא בודק שום כשרות, כמו שמשלמים לשני ולשלישי. לכל מסעדה יש משגיח כשרות.

בחיים הם לא רואים אותו, רק ב-1 לחודש הוא מקבל מהם ציק והולך.

ד"ר א' צוקרט;

לא זאת הכוונה. אם כבוד היושב-ראש חושב שרשימת המומחים תהיה דומה למשגיחי

כשרות, אל תעשו אותה.

היו"ר ע' פרץ;

אני בעד הגנה על איכות הטיפול, מכיווו שמישהו שאינו מומחה, יכול לטפל בצורה

זאת, שכל שן שהוא לא יודע איך לטפל בה הוא עוקר, והרי החולה לא יודע אם היו

צריכים לעקור או לא. טוב היה אם משרד הבריאות היה מכין מסגרת של איזה שחיא

מחוייבות להתייעצות עם מומחה פעם בשנה, איזה שהוא מבנה של רמת דיווח, רמת הצטברות

שיש בה איזה שהוא הגיון. לא יכול להיות שתאגיד לא יפנה שנה שלמה לשום מומחה,

וצריד משהו שנותו תחושה שהמרפאה פועלת לפי שיקולים עניניים, ולא להסתפק במחוייבות

חוזית כזאת, שלא נותנת מראש כלום. אם נדע שהיא מחייבת בסופו של דבר שהחולים יגיעו

למומו" - בסדר, הכבדנו, אבל לפחות הגנו על בריאות של האדם. זה שהם יצרו קשר

טלפוני או קשר חוזי מסוג זה או אחר עם אותו מומחה עדיין לא אומר שהם באמת יגיעו

אליו.

ד"ר אי צוקרט;

אחת הדרכים לעשות את זה היא להעמיד מומחים בראש כל מרפאה, משום ששם יש לד

מעבר לתחום היידע שלי אני רוצה ייעוץ של מישהו אחר.

היו"ר עי פרץ;

למה שאתה אומר יש סבירות, הוויכוח יהיה רק על מספר הכסאות. תאגיד שיש לו 10

מרפאות בישובים שונים עם כסא אחד בכל מרפאה - האם המומחת יהיה בתאגיד או בכל

מרפאת?

ת' גוז'נסקי;

אם אנחנו הולכים לפי התקנות האלה אנחנו מדברים על כל מרפאה בנפרד.

ברמת ההנהלה יצטרך להיות מומחה.



ט' בוטון;

בתקנות כתוב שבכל מרפאה יהיה רופא אחראי. האם זה מספיק לטעמך אם נאמר שהרופא

האחראי שיהיה בכל מרפאה צריך להיות רופא מומיה?

מצויין, אני יכול רק לברך על זה.

מי בוטון;

אתה מחמיר.

אי שטרן;

יש הרבה תאגידים עם מרפאה של כסא אחד. לכל מרפאה יהיה מומחה?

ד"ר אי צוקרט;

אני יכול לברך על זה, אבל אני חושב שזו גזירה שהציבור לא יוכל לעמוד בה. אם

יש תאגידים שיש להם 32 מרפאות של כסא אחד ויצטרכו 32 מומחים זה יהיה קשה מאד.

אני מתאר לעצמי שהמצב הזה הוא לא מצב שכיח ושלרוב מרפאות התאגידים יש יותר מכסא

אחד.

אבל אמרת שמדברים על העתיד.

ד"ר אי צוקרט;

בעתיד יהיו עוד יותר כסאות, כי המציאות מוכיחת שככל שיש יותר כסאות אתה יותר

יעיל.

בעתיד יהיו תאגידים עם 32 מרפאות.

ד"ר אי צוקרט;

ואז בכל מרפאה 'היה רופא אחראי, רופא מומחה.

היו"ר עי פרץ;

הבנו את החרדות שלד. מר לויו, היה טוב אם תצליחו למצוא איזו שהיא בדיקה

שנתית שיכולה לתת ווחושה אם מרפאה פועלת על פי כללים הגיוניים. אם אתה רואה שבמשך

שנה-שנתיים לא הזמינו שום מומחה, זה מוזר, זה אומר שהעסק הוא עסק של מחטפים.

רשמתי לפני את הנושא. יכול להיות שנחייב רישום של הפניות.



היו"ר ע' פרץ;

מה עושים עם רישום הפניית?

צי לוין;

ברפואת הכללית יש דברים כאלה. למשל, במחלקת לגניקולוגיה ונשים

אנחנו יודעים כמה ניתוחים קיסריים עשו ויש איזו שהיא אינדיקציה לרמת הרפואה באותה

מחלקה בהתאם למספר הניתוחים הקיסריים שעשו. זה הוכיח את עצמו. יכול להיות - אני

צריך לדבר עם המומחים שלנו - שאם ניצור חובת רישום של הפניות תהיה אינדיקציה אם

הם פועלים נכון או לא. צריך לבדוק את הענין.

היו"ר ע' פרץ;

מה לפי הערכתך, ד"ר זוסמן, יכולת הפיקוח שלכם? מה הכלים שנמצאים בידיד כשאתה

מבקר במרפאות להגיע לחשש שמרפאה מסויימת פועלת באופו כזה שהיא גורמת נזק?

ד"ר שי זוסמן;

הדוגמה שאני יכול להביא היא מהמרפאות הציבוריות. במרפאות הציבוריות אנחנו

מקבלים דיווח על כל הפעולות. למשל, במרפאת שיניים שמטפלת בתלמידים אנחנו עושים

ממוצע ארצי. אחד רומבחנים שלנו הוא היחס ביו העקירות והסתימות שנעשות במרפאה

מסויימת, ואנחנו משווים אותו לממוצע הארצי. מי שסוטה בסטיית תקן אחת זה אולי לא

מעורר השד, אבל מי שסוטה הרבה מאד מהממוצע, אנחנו נכנסים לבדוק אותו יותר לעומק.

אנחנו מתכוונים לפקח על המרפאות של התאגידים. חרישוי חוא לתקופה מוגבלת של

שלוש שנים ואיור כד צריד לחדש אותו. הפיקוח 'היה גם בדיווח על מקרים חריגים, שהם

חייבים לדווח, וגם בביקורים שאנחנו נעשה. עד כמה נהיה מסוגלים לפקח - זה בהתאם

למספר התקנים שנקבל ומספר התאגידים שיהיו.

היו"ר עי פרץ;

אנחנו יכולים לחייב את התאגידים ואת המרפאות לשלם מס לצורד מפקחים. במקום כל

המומחים יהיה יותר זול לכולם לשלם איזה שהוא מס עבור מפקחים.

ד"ר אי צוקרט;

תשים יותר מומחים ואז לא תצטרד פיקוח כזה.

היו"ר עי פרץ;

איו אפשרות.

ד"ר אי צוקרט;

כד בנויה הרפואה. איש מקצוע, לפי הגדרתו, הוא כזה שלקחו ושמו את הכללים

בראשו. לכו רופא לומד שש שנים, משום שעושים לו אינדוקטרינציה. ההתמחות היא

אינדוקטרינציה נוספת. ניסו פעם לרשום תהליד מובנה לניתוח. אי אפשר לעשות את זה.

הדבר נמצא בראש ולא על הנ"ר, לכו משרד הבריאות נדון לכשלון בפיקוח על בקרת

איכות. אף פעם זה לא הצליח ואף פעם זה לא יצליח.



היו"ר עי פרץ;

אני לא הייתי מתנגד אם היית קובע כללים שמגדירים במדוייק, מבחינה רפואית, מה

מותר לרופא שהתמחה בתחום זה וזה לעשות. זאת אומרת, שיהיה מוגדר באופן ברור מה

לרופא, שהוא לא מומחה, אסור לעשות.

ד"ר אי צוקרט;

אי אפשר לעשות את זה.

היו"ר ע' פרץ;

אם אי אפשר לעשות את זה אין לנו ברירה אלא רק להסתמך על האחריות האישית.

ד"ר אי צוקרט;

להסתמך על המקצוע ולהעסיק מומחים. התשובה היא להעסיק מומחים, משום שמערכת

הבקרה אצלם יותר טובה.

היו"ר עי פרץ;

נכניס בהגדרה, שהמנהל הכללי יהיה רשאי לשלול באופו מיידי רשיון של תגיד או

של מרפאה שנמצא שהתרשלו בהפניות למומחים. נעשה סעיף מחמיר במיוחד, שיהיה ברור

שרשאים לשלול מיידית מהיום למחר. אם תיכנס ותראה שיש מרפאה שחושבת שאפשר להתנהג

בצורה בלתי אחראית, נחמיר איתה. כל מה שתיארת, ד"ר צוקרט, נכוו, זה יוצר אווירה,

זה קשר עם מומהים, אני מסכים איתך. אבל לומר לך שזה הוסם לחלוטין? לא.

ד"ר אי צוקרט;

לחלוטין אי אפשר, אבל זה מקטין את הסיכונים.

אני מרגיש צורך, לאור הדיונים שהייתי בהם עד כאו, לתקו כמה אמיתות או תהושות

לא מדוייקות שהתהלכו פה גם בין הברי הכנסת.

רציתי רק להעיר, שכאשר חוק שטרית יצא לאוויר העולם ב-1986 היחס בין מספר

רופאי השיניים במדינת ישראל לאוכלוסיה היה בערך רופא אחד ל-1,400 תושבים. היחס

בין מספר הרופאים לאוכלוסיה היום הוא 1 ל-950. מהות או יותר.

היו"ר עי פרץ;

בגלל העליה?

ד"ר מי גורדו ו;

בגלל העליה ובגלל ריבוי רופאי השיניים בארץ, גם של ישראלים שנסעו ללמוד בהו"ל

והזרו לארץ. המספר הלך ותפה, במיוחד בשנים האחרונות, בצורה משמעותית ביותר.

היו"ר עי פרץ;

זה טוב.

יש בזה גם טוב וגם רע.

היו"ר ע' פרץ;

מה היחס במדינות אחרות?

ד"ר מי גורדון;

בארצות הברית היחס היום הוא בסדר גודל של 1 ל-1.500 תושבים. האמריקאים

שומרים על הרף הזה באופו יזום, למרות שהם ידועים ביזמה חופשית. בתי הספר

הציבוריים, חלקם, מקטינים את מספר הסטודנטים לפי הנחיה. בתי ספר פרטיים נסגרו, על

מנת לשמור על הוויסות של מספר הרופאים לאוכלוסיה. ביפן היחס היום הוא בסביבות 1

ל-1,800. ברוב מדינות אירופה זה נע בסדר גודל של 1 ל-1,300 ומעלה. היוצאים מהכלל

בנושא הזה בעולם הם מדינות סקנדינביה ששם היחס הוא 1 ל-1,000 או פחות מזה,

כשמדינת ישראל נמצאת היום בין ארבע המדינות המתקדמות ביותר בנושא בעולם. זו אחת

התמורות העיקריות שחלו בנושא הזה מ-1986 יעד היום.

נקודה חשובה, שגם היא פקטור; רמת התחלואה הדנטלית במדינת ישראל נמצאת במגמת

ירידה. עד לפני שלוש שנים דיווחנו על עליה בתחלואה בניגוד לרוב מדינות העולם

המערבי המתועש. בשנתיים האחרונות נצפית ירידה בתחלואה ישירח בנושא הזה, ברוב

קבוצות הגיל, גם במדינת ישראל. מה עושים רופאי השיניים? רופאי השיניים מתחרים

ביניהם על הציבור שלא גדל באותה פרופורציה, והביטוי לנושא הזה הוא במספר מישורים.

היו"ר עי פרץ;

גם מספר האנשים גדל.

ד"ר מ' גורדון;

הוא לא גדל באותו יחס שבו גדל מספר רופאי השיניים.

היו"ר עי פרץ;

המספר גדל גם באופן יחסי, אבל גם המודעות לטיפול בשיניים גדלה.

התחלואה ירדה וחלק גדול מזה הוא תוצאה של המודעות.

היו"ר עי פרא;

מה היקף השוק?

ד"ר מי גורדון;

יש מספרים, שלהערכתי הם לא מדוייקים, שהוכנסו בזמנו לשנתון הסטטיסטי, בהם

נצפה כאילו ש- 25%מהציבור מטפל בשיניים בצורה סדירה.

מה המחזור השנתי. של שוק רפואת השיניים בארץ בכסף?

אין לי על זה נתון.

בפגישה שהיתה לנו עם סגן נציב מס הכנסה לפני חמש שנים הוא דיבר על 250 מליון

דולר. כמובן, לא מדובד על רפואה שחורה. הוא צפה שיש שיעור גדול של רפואה שחורה

בתחום הזה.

ד"ר מי גורדון;

הפועל היוצא של הדברים האלה, בין השאר, הוא האטה משמעותית מאד בעליית מחירי

הטיפולים ברפואת שיניים לעומת כל התחומים האחרים, וניתן להשוות את זה, למשל,

לעליית יוקר המחיה ואפילו לעליית יוקר הטיפול הכללי.

כמה רופאי שיניים יש היום בארץ?

ד"ר מי גורדו ו;

היום יש בסביבות 6,124 רופאי שיניים.

תהליד נוסף שנצפה בארץ בצורה די מענינת בשש השנים האחרונות: הרפואה הכללית,

שהיתה כמעט באופן מוחלט מוסדית, עוברת הפרטה בחלקה הגדול; ורפואת וביניים שהיתח

כמעט אך ורק פרטית, מתחילה לעבור למסגרות ממוסדות כאלה ואחרות.

הטיעון חבסיסי בהנחה של חבר-הכנסת שטרית, היה בזמנו, שהוא דואג לטובת הציבור

המישור האחד - פיזור רופאי שיניים, בפריפריה בעיקר, שהיתה

וקרה רופאי שיניים באותה תקופה, איננו עומד היום יותר, בגלל שהפיזור נוצר בעל

כרוק של רופאי השיניים ויש היום רופאי שיניים כמעט בכל ישוב בארץ ואפילו במספרים

גדולים.

איך ההתפצלות בפיזור של אלה שאתם חוששים מאיכותם?

אגע בנקודה נוספת ואחר כך אגיע לקטע הזה שמטריד אותנו מבחינת נושא האיכות.

המישור השני - נושא המחירים, שהוא בוודאי נושא מטריד, בעיקר כשמדובר

באוכלוסיות מצוקה וכד הלאה. גם בנושא הזה הצבעתי על כד שהמחיר ירד והתחרות היום

היא על מחיר נמוד.

מה הנקודה שכרגע נראית לי מטרידה? ברגע שרופא השיניים עצמו עוסק ברפואה

ומעניק אותה במחיר שנקבע מתוד כוחות השוק, במידה לא קטנה, עם הרבה מאד אילוצים

ותחרות, כשמצד אהד עומד האילוץ הכלכלי, אבל מצד שני, מעל לכל, עומד שמו והמוניטין

של רופא השיניים, הרי שזו בעצם התחרות שלו על מנת לא לאבד את הדימוי המקצועי שלו

בעיני הציבור. כאשר מתחרים על המחיר הזה שני גורמים - מתווך פלוס רופא שיניים,

המחיר לא יגדל, חוא יהיה אותו מחיר, או קרוב לו למטה - כפי שמנסים לטעון - אבל

מאותו מחיר יקח גורם אחד שאיננו עוסק ישירות במתן הרפואה אלא הוא מרוויח ממנה -

כי הגורמים האלה הרי אינם עוסקים לשם שמיים בנושא - והשאר 'שאר לרופא השיניים.

אנהנו ערים לנושא - והעלח את זה גם ד"ר צוקרט בדברים שאמר - שרופא השיניים, כשהוא

מגיע למצב שהוא תחת אילוצים כלכליים או תכתיבים כלכליים, עלול לגרום למצב שרפואת



השיניים נעשית מעוותת. רפואת השיניים מתחילה להיות מוכתבת מאילוצים כלכליים

ומתכתיבים כלכליים ואנחנו יורדים מאד לנושא הזה, מכיוון שהפועל היוצא של הדברים,

בסופו של דבר, הוא שמתחילים להיות קיצורי דרך ברפואת שיניים וכל זה כדי שבכל זאת

הוא יוציא את לחמו באיזו שהיא צורה, כי מעבר לרמה מסויימת, שיש לה גם עלות, לא

כדאי לו בכלל לעבוד ולא כדאי לתאגיד או לכל גורם אחר לתת טיפול.

אפשר להכניס לנושא הזה גם את קופות החולים, אבל אם במשוואה הזאת שמתי גורם

אחד מרוויח וגורם נוסף שצריך לקבל גם כן משהו למחייתו וחסך הכל הוא מסויים, הרי

שקופות החולים לפחות מצביעות על זה שהן כגורם אינן מרוויחות, ולכן במשוואה הזאת

אפס פלוס עלות הרופא שווה למחיר הטיפול. זו לדעתי המגבלה העיקרית.

כמו שאמרתי, רמת התחלואה במדינת ישראל נמצאת בירידה. רוב העיסוק חיום של

רפואת השיניים - ואני אומר את הדברים האלה בצורה הד-משמעית - הוא בכשל טיפולי.

רזציבור לא תמיד מבחין בדברים האלה ולא תמיד מודע לנושא. הסיבה העיקרית לכשל

א. רמתו המקצועית של רופא השיניים; ב. אילוצים נוספים שנכנסים למערכת

השיקולים של רופא השיניים על מנת לבצע את הטיפול כמו שצריך. בנושא הראשון טיפלנו

בזמנו - האקדמיה על סעיפיה וגורמים אחרים - בלחץ גדול מאד על הנושא הזה, שתהיי נה

בחינות רישוי ברפואת שיניים. מעל הבמה הזאת, לפני כמעט שלוש שנים כשהתחלנו

בדיונים חאלה, אחד הנושאים שהעליתי בזמנו היה שאין טעם לדון בצורתה של מרפאת

השיניים ודברים אחרים כאשר עדיין לא הגענו לסיכום על רמתו המקצועית של הרופא

השיניים.

מ' בוטון;

יש כבר בחינות רישוי.

ד"ר מי גורדון;

נכון, לכן בסעיף הראשון, היום לפחות, הנושא נסגר. נקבע רף מקצועי לרמת רפואת

השיניים. צריך כמובן לשמור ולאכוף אותו, אבל חרף קיים.

הנושא השני שנותר הוא איך לא להביא רופאי שיניים למצב שהם יעבדו תחת אילוצים

כלכליים של גורם שמכתיב לרום את הנושא של הטיפול.

העלינו פה מספר נקודות, בקיצור לחלוטין, ואני חושב שחנקודות האלה, שנדונו

אצלנו בבית הספר וסיכמנו עליהן, הן הנקודות העיקריות שמופיעות במסמך שחילקנו

בשבוע שעבר, כאשר הנקודה המרכזית מופיע בסעיף 4 של החומר שחילקנו לכם ובו נאמר:

"יש למנוע השפעה של בעלי התאגיד או מנהלי ו על שיקול הדעת של הרופא המטפל. השפעה

כזאת של המתוגמל עלולה להכניס שיקולים זרים לשיקוליו המקצועיים של

הרופא, לגרום לטיפולים עודפים או דרכי "קיצור" - כולם באים על ושבון בריאות ציבור

המטופלים". הנושא הזה הוא נושא כואב וצריך לטפל בו.

איך למנוע את זה, באותה שיטח שד"ר צוקרט הציע?

ד"ר מי גורדון;

אני לא נכנס עדיין לפירוט מי ינהל, אני מסכים לחלוטין שמנהל חייב להיות רופא,

ואנחנו דנים בזה בסעיף הבא. אנחנו מדברים על כך שקודם כל הכפיפות של הרופא המטפל

צריכה לחיות לרופא איוראי ולא לאיש מינהל, דבר שקורח בהרבה מאד מסגרות. התכתיב

צריך להיות על ידי רופא מנהל ולא על ידי איש מינהל, כיוון ששיקוליו של הרופא

המנהל יהיו, קרוב לוודאי, שיקולים רפואיים ולא רק שיקולים כלכליים, וכך הדברים

צריכים להיות.



לנושא מי בדיוק תהיה וזדמות שתעמוד בראש כל מרפאת: כמובן שהאיפח היא

לאופטימום, שתהיה אפשרות לשים מומחה ,ואני חושב שרצוי בתחומי מומיויות מסויימים,

מכיוון שלא בכל תחומי המומחיות יש את היכולת לפקח על כל רפואת השיניים. אני

מסכים עם שכרגע שאין מספיק מומחים, אבל בכל מקרה כל מומחה הוא, מבחינה מקצועית,

בדרגה מעל רופא שיניים רגיל, וניתן לפעמים להסתפק אפילו במצב הזה.

הדבר האחר אנחנו מעלים כאו הוא הענין של עיסוק בלבדי של תאגיד בתחום רפואת

שיניים ולא בתחומים אחרים, כמו ביטוח וכך הלאה, מכיוון שאנחנו מוצאים כאן איזה

שהוא ניגוד אינטרסים. הדברים האלה הובהרו כבר בפגישות קודמות ואני חושב שאין

צורד להיכנס אליהם. צריכה להיות הפרדה מוחלטת. מי שעוסק במתן שירותי רפואת שיניים

צריך לעסוק רק בזה.

דבר אחר הוא אחריות התאגיד למתרפאיו, וזו אולי אחת הבעיות המרכזיות. אנחנו

ישנו רופא השיניים, שבזמנו העירה מספר פעמים על הנושא הזה

חברת-הכנסת לבנת, שהיא לא מבינה מה ההבדל בין רופא שנמצא בתאגיד ורופא שנמצא

במרפאה הפרטית. אנחנו לא מוצאים הבדל בין שני הרופאים חללו, אנחנו מוצאים הבדל

במסגרת הנוספת שקיימת בתאגיד, שהיא לא כפופה בעצם לחוקים, לתקנות ולדברים אחרים

שרופא השיניים הפרטי כפוף וושוף להם.

י' בן-מאיר;

תגיד: אחריות שילוחית של התאגיד.

ד"ר מי גורדון;

הנושא הזה חייב להיות ברור. אחריות התאגיד למתרפאים חייבת להימשך לתקופה

מסויימת מינימלית. אנחנו מציעים חמש שנים. נקבעים היום סטנדרטים לאורך חיים סביר

של כל סוג טיפול רפואי. הספרות עוסקת בזה לא מעט וניתו היום לתת צפי סביר לאורך

חיים של סוג מסויים של טיפול. יש לנו סטיית תקן סבירה סביב הממוצע הזה. אנחנו

יודעים שטיפול, ברוב המקרים, צריך להחזיק לפחות חמש שנים, אפילו הטיפולים

המורכבים והמסובכים ביותר. לא ייתכו מצב שתאגיד כתאגיד יתנער מאחריות אם הכשלון

הוא כעבור שנה וחצי אחרי הטיפול. האחריות צריכה להיות גם של התאגיד עצמו וגם של

רופא השיניים, שאחריותו ממילא קיימת.

הנושא האחרון - הביטוח של התאגיד במקרי תביעות נזיקין, ולא רק הרופא עצמו אלא

גם התאגיד.היתה הערה של המשפטן שישב כאו בשבוע שעבר לאחד הדברים שנאמרו והוא אמר:

מה אשמת התאגיד שרופא השיניים ביצע טיפול גרוע? זו בדיוק הנקודה שאליה אנחנו

מתכוונים. צריכה להיות האיוריות של התאגיד לנושא ואחריות של רופא השיניים. רופא

השיניים מרוויח במקרה הזה סכום יחסית די נמוך מתוך התשלום שמשלם המתרפא. לכו

חייבת להיות פה אחריות גם של התאגיד וגם של הרופא עצמו, שממילא קיימת.

מנקודת הראות של תאגיד מול רופא פרטי ובהנחה שכל הרופאים יש להם אותה אתיקח

הרופא הפרטי לוקח על עצמו את כל הסיכון, לכך כנראה שגם המחיר שלו

כולל את הסיכון. התאגיד רוצה להתחרות ברופא הפרטי, והדרך המעשית להתחרות היא

להציע מחירים יותר זולים. מצד שני התאגיד מכניס גורם נוסף של בעל הוו, שרוצה

להרוויח. יוצא שהחולה, מבחינה זאת, מוכח פעמיים במקרה של התאגיד: א. הוא מוכח

משום שהתאגיד ינסה לקחת רופאים שהוא יכול להשיג אותם בשכר יותר נמוך, כי זה יגדיל

את רווחיו; ב. חוץ ממה שרופא רגיל מרוויח יש לו גם את הצורך להשיג חשקעה יותר

גדולה. אתה מציע למקד את הענין הזה באחריות לתוצאות הגרועות. השאלה אם לא עדיף

במקרה הזה לשים את כובד האחריות על התאגיד, לא כאחריות משנית לאחריות של הרופא,

אלא כאחריות התאגיד עצמו. האם על ידי מה שמוצע אנחנו לא משחררים את התאגיד? האם

לא צריך לשים את כובד האחריות על התאגיד?

הרופא אחראי בכל מקרה.

ת' גוז'נסקי;

נגד מי יגישו תביעה משפטית?

נגד שניהם.

היו"ר ע' פרץ;

זה בסדר גמור.

מי בוטון;

זח המצב המשפטי היום.

היו"ר עי פרץ;

גמרנו לשמוע את הגורמים המעונינים. אני מודה לכולכם. בישיבה הבאה נקיים

הצבעות.

תודה רבה. הישיבה נעולה.

(הישיבה ננעלה בשעה 10:45)