הכנסת השלוש עשרה

מושב שני



נוסח לא מתוקן



פרוטוקול מס' 15

מישיבת ועדת העבודה והרווחה

מיום רביעי. א' בחשון התשנ"ג - 28 אוקטובר. 1992. בשעה 09:00

ע' פרץ - היו"ר

י' נוטמן

ח' גוז'נסקי

י' כץ

י' לט

ר' מנע

ט' אלטאנע

ל' לימור

שר הבריאות ח' רמון

דר' מ' משיח - מנכ"ל משרד הבריאות

פרופ' י' מיכאלי- יו"ר קופת חולים

נ' פסח - מנכ"ל קופת חולים

דר' מ' צננן - יו"ר ארנון רופאי קופת-חולים

חי ברנט - יו"ר ועד עובדי קופת-חולים

ד' הגר - דובר קופת-חולים

פרופ' א' צדקה - יו"ר הוועדה לבדיקה מצב קופת-חולים

ש' הבר - תקציבן משרד הבריאות

י' נבו - אגף התקציבים, משרד הבריאות

ר' בלובשטיין - דוברת שר הבריאות

ני בר-ניר - אגף התקציבים, משרד האוצר

וי פלג - יו"ר האגף לבטחון סוציאלי בועד הפועל ההסתדרות

א' ישראלוביץ - גזבר ההסתדרות

עו"ר עי קלמרו - היועץ המשפטי של ההסתדרות

ני בן-ישראל - יו"ר לשכת הקשר בהסתדרות

א' ארלר

ש' צהר

הסדר קופת-חולים.



הסדר קופת-חולים.

בוקר טוב, אני פותח את ישיבת הוועדה, ומקדם בברכה את כל הנוכחים.

הסדר קופת-חולים. אני מברך את משרד הבריאות ואת

ההסתדרות הכללית על שהגיעו להסדר הפעלה של קופת החולים. אנחנו מבקשים

לשמוע פרטים על , מטרות, כוונות, ויעדים ואמצעים.

תחילה אני רוצה להודות לנחום פסח, מנכ"ל קופת חולים, שזו קרוב לוודאי

הישיבה האחרונה של הוועדה שבה הוא משתתף, על שיתוף הפעולה שלו עם הוועדה

במשך השנים האחרונות.

אני אישית חושב שנחום פסח ניהל את הקופה הציבורית הגדולה ביותר

בישראל באחת התקופות הקשות ביותר שלה. במנכ"ל שלה הוא עשה מאמץ גדול כדי

להבטיח את שירות המבוטחים תוך כדי נסיון לנווט בין בל הגורמים, הן הגורמים

ענייניים והן גורמים בלתי-ענייניים. אפשר בהחלט לומר שנחום פסח הטביע את

חותמו בכמה ובמה מערכות יסודיות בקופת חולים. וכדוגמה אזכיר את ענין קיצור

תור הממתינים במסדרונות, שינוי לטובה בהתייחסות ובגישה אל מבוטחים. ועל

זה, בין היתר, מגיעה לו תודה.

לצערי הרב טרם באו על פתרונן בעיות יסוד של הקופה, כמו ההתמודדות על

הבסיס הכלכלי שלה והאפשרות להציג תכנית פיתוח של הקופה לטווח ארוך, ולא

אכנס עכשיו לניתוח הסיבות לכן.

אני מאחל לנחום פסח הצלחה בכל הפקיד שהוא ימלא.

אני רוצה לברך את החברים החדשים שלקחו על עצמם את המשימה הגדולה,

המסובכת והמורכבת להבראת הקופה, גם את פרופסור רן מיכאלי, וגם את אביגדור

קפלן המנכ"ל המיועד, ולאחל להם הצלחה.

אני מקווה שהתקופה הבאה תהיה תקופה חדשה לקופת חולים, ושכל הצדדים

הנוגעים בדברר יעשו מאמץ גדול כדי להבריא את הקופה ולהביא למצב בו כל מי

שירצה לעשות לעצמו ביטוח רפואי יראה בקופת החולים הכללית את האלטרנטיבה

הטובה ביותר, או לפתוח אחת הטובות, ושלא יבטח עצמו בה רק משום שאין לו

אלטרנטיבה אחרת.

אין ספק שגם לנו בוועדת העבודה והרווחה יש הרבה מאד עבודה בנושא הזה,

ואנחנו נהיה שותפים מלאים לנסיון לסייע לקופת לעמוד על רגליה.

אנחנו מבקשים לשמוע כאן היום מה הם השינויים שחלו במבנה השלומי

המבוטחים בקופה, במיוחד בכל הנוגע למס האחיר; והאם יש שינויים גם במבנה

המס המקביל, או האם יש כוונה להכניס בו שינויים. כמו כן נבקש לשמוע פירוט

החובות של הקופה, והאם הגיעה להסדרים עם כל ספקי התרופות וספקי השירותים

האחרים למיניהם.

את דבריהם של ספקי השירותים לקופת החולים, של ספקי התרופות והתובעים

האחרים למיניהם שמענו בישיבה הקודמת של הוועדה, ואנחנו מכירים את הבעיה

שלהם. בישיבה היום נשמע את דבריהם של מקבלי ההחלטות, את אלו שצריכים

לפתור את הבעיות. אנחנו מבקשים לשמוע גם מה הן הכניות ההתייעלות המחוכננות

לקופת-החולים, וכיצד תיעשה חלוקת המס האחיד בין הקופה ובין ההסתדרות.

אני רוצה לדווח בקיצור על מה שנעשה עד עכשיו, הייתי בוועדה הזאת בשתי

הזדמנויות בעכר. אני מחזיק בידי בפרוטוקול מישיבת הוועדה ב-18 לאוגוסט,

ואז דיווחתי שהעלינו הצעה המדברת על הקמת דירקטוריון חדש שינהל את הקופה.

קבענו שיהיה זה דירקטוריון שינהל את הקופה באופן עצמאי, ללא התערבות

ההסתדרות או הממשלה, ויתנהל על ידי אנשים מקצועיים.

זו היתה הצעה שהבאנו לבאן ב- 18 באוגוסט 1992. זה הדבר שבו רצינו,

ואני מאמין שאת זה גם השגנו. הדבר היחידי שאני מיצר עליו, זה שעבר הרבה

זמן עד שהשגנו את זה. חשבתי שניתן יהיה להשיג זאת מוקדם הרבה יותר, אבל זה

לא היה כך. ובמקום שיהיה לנו דירקטוריון חדש במחצית או בסוף חודש ספטמבר,

אנחנו מפגרים בחודש, והפיגור הזה הוא מאד משמעותי, כיוון שההסכם שנחתם עם

ההסתדרות נחתם ב-6 בספטמבר, ויחד אתו עשינו מעין הסדר לחודשים ספטמבר-

אוקטובר, עד אשר ההנהלה החדשה תצליח לפחות להגיש הסדר פיננסי.

החודשים הם אוגוסט-ספטמבר, ולא ספטמבר-אוקטובר.

החודשים הם ספטמבר-אוקטובר. לכן גם לא העברנו כסף לקופה, אלא העברנו

כסף מהאוצר ישירות לבתי חולים מממשלתיים שהקופה היתה חייבת להם. חוב

בגובה של 80 מיליון שקל של הקופה לבתי -חולים ממשלתיים עבור שירותים נידחה

למעשה מתוך הנחה שזו פחות או יותר הצריכה של קופת חולים מבתי חולים

ממשלתיים. הצריכה היא בעצם קרוב ל- 50 מיליון שקל בערך לחודש. החודש חזה

גרם לפיגור בלוח הזמנים.

באוצר מתקיים דיון עם ההסתדרות ועם קופת חולים על מימון חירום או

מימון-ביניים. מחר צריכה להתקיים פגישה בין ראשי הקופה, ההסתדרות, משרדי

הבריאות והאוצר, ואנחנו נראה מה תמונת המצב, כאשר מבחינתנו הכוונה היא

לאפשר לדירקטוריון ולהנהלה החדשים להכנס לתפקידם ללא זעזועים בחודשים

הקרובים. בעתיד הקרוב מאד תצטרך ההנהלה הזאת להגיש תכנית חירום פיננסית,

ולאחר מכן תכנית הבראה כוללת. ההנהלה הזאת זקוקה כמובן לזמן בשיבל לעשות

זאת, ואני מקווה שלא להרבה זמן. ואז תחשב הממשלה עם ההנהלה החדשה ותבדוק

כיצד היא מאפשרת את תחילת ההבראה.

אני רוצה לחזור לדברים שאמרתי באן ב-18 באוגוסט: כאשר יקום

דירקטוריון כזה, שהמדד שלו הוא לנהל את הקופה ללא התערבות של גורם אחר

כלשהו, אני מקווה שזו תהיה התחלת ההבראה. כממשלה נהיה מעורבים בצד הכספי

ונצטרך לשלם לא מעט כסף כי נוצרו גרעונות. אנחנו לא יכולים לשנות את העבר

ולמנוע גרעונות רטרואקטיבית, אבל אנחנו יכולים למנוע גרעונות ומשברים

בעתיד.

אני רוצה לחזור לישיבה הראשונה של הוועדה , שבה תארתי איך אני רואה

את לפתרון המשבר הפינססתי. דיברתי, ואני חוזר על עמדתי, על שותפים

צריכה להיות השתתפות ממשלה, השתתפות

בעלים, השתתפות בנקים, בלומר - נושים, והשתתפות עובדים. אם ארבעה אלה לא

ייחלצו להצלת הקופה, כל אחד בהתאם למה שייתבע לעשות, לא בטוח שההנהלה

החדשה תוכל להציל את הקופה שכל כך חיוני להציל אותה.



אני מצטט מהפרוטוקולים האלה כי לא שיניתי את דעתי מאז, ומון שחשבתי

בתחילת המשבר אני חושב גם היום. עוד לא התחלנו בפתרון המשבר. אנחנו

מאמינים שיצרנו תנאים ניהוליים חדשים לטיפול במשבר.

היו"ר ע' פורץ!

האם כל הנושים למיניהם מסכימים להמתין כל עוד אתם מטפלים במשבר?

מחר אנחנו יושבים עם היושב-ראש החדש ועם נציגי ההסתדרות, וביחד

בודקים את הטוניות האלה, כדי לראות מה היא הזרמת החירום שתאפשר לקופה

להמשיך לפעול, כולל מתן תרופות ושירותים חיוניים למבוטחים, עלמנה להשיג

את השקט התעשייתי הנדרש כדי שההנהלה החדשה תגבש גם את התכנית להשגת הפתרון

הפיננסי וגם את תכנית ההבראה הכוללת.

אמרנו גם, שמיד אחרי שהדירקטוריון הזה ייבחר, הדבר הראשון שהוא יצטרך

לעשות זה הסדר נושים כולל, שהם הממשלה, הבעלים, הבנקים. היא תצטרך להציג

בפניהם את התכנית, את חלקם בה וכו'. כן קבענו, כן אנחנו רואים לראות את

הדבר מתבצע. ברור לנו שאתה דבר הזה לא עושים ביום אחר. אבל מאחר והמספרים

והנתונים ידועים, ואין מחלוקת על היקפו הפיננסי של המשבר, ויודעים כמה

כסף חייבים לבג הפועלים, כמה כסף יהיה בגרעון אחרי שיעשו הסדר מסוג זה,

תוכלה קופה לקבוע בכמה צריכה ההסתדרות להגדיל את חלקה, בכמה צריכה הממשלה

להגדיל את השתתפותה וכוי. זה תפקידה של ההנהלה, שהיא גוף שמחוייב אן ורק

למבוטחי הוקפה, והיא תעמוד על עמדותיה ודעתה נגד כל הגורמים האחרים. אני

חושב שאם היא לא תעשה את זה, היא לא תמלא את תפקידה, וחמור מזה - היא

תצליח למלא את תפקידה, וההשלכות של אי ההצלחה שלה בנדון ברורות לכולנו.

תודה רבה לשר הבריאות.

אני רוצה לאחל לן, לפרופסור מיכאלי, הצלחה בתפקידן. אני מאד מקווה

שבישיבה הבאה של הוועדה בהשתתפותך נוכל לשמוע ממך בשורות על הצלחה.

פרופ' ד' מיבלאי!

תודה רבה. אדוני היושב-ראש, כבוד השר, חברי הכנסת, קודם כל אני מודה

לכם על קיום הדיון הזה, כי אני רואה את הנושא המרכזי כרגע בהתארגנות לקראת

תקופת ההבראה. אני מדבר על תקופת הבראה, כי טרם הגענו לתכנית הבראה, ועוד

לא התהלנו לבצע דבר.

אני רוצה להעביר לבם את תחושת הדחיפות שבנושא שלנו. אני חושש שהדבר

העלול לקרות היום לקופה דומה למה שקרה בסיפורו של מנדלי מוכר ספרים על

הסוס שלו, שאחרי שסוף סוף התרגל שלא לאכול, מת פתאום, ואיש לא הבין מדוע.

אני עדיין לא חש שהסובבים אותי חיים בהרגשה של מצב חירום.

אני נקראתי לרגל, אם אפשר להתבטא כך, לפני חמישה שבועות. אחרי ארבעה

לילות וימים קשים של מחשבה והתלבטויות החלטתי שבגלל חשיבות הנושא שבפניו

אנחנו עומדים אני מוכן להעמיד בסיכון עבודה וקריירה של 36 שנים בהן מילאתי

כל תפקיד שרופא יכול למלא במערך הבריאות בארץ. הצטרף אלי אביגדור קפלן,

שגם הוא ויתר על תפקיד חשוב שהוא ממלא.



כאשר הייתי בצה"ל ידעתי שכאשר מדובר במשימה עיקרית, זוז המפקדים

הבכירים מעבירים הכל לזוטרים, והם עצמם מתרכזים יום ולילה בתכנון

הפעולות שצריך לעשות ולהתחיל בעבודה מהר ככל האפשר, כי זו המשימה העיקרית.

קשה לי מאד שכל הענין הזה לוקח הרבה זמן, אף שאני כבר הפסקתי למעשה לטפל

בבית החולים שלי, ואני מקווה שמשהו בכל זאת יזוז.

כרגע עלינו לטפל בשלושה נושיאם חיוניים. ראשית. לתת לקופה אפשרותך

להמשיך לפעול מבלי להגדיל את הגרעון ואת מצבת החובות שלה בחודשים הקרובים.

בו זמנית חייבים לספל גם בהסדר החובות לפי סדר עדיפויות ולפי נוסחה שיוסכם

עליה. סדר העדיפויות כי יש ספקים לעומת בנקים, בתי חולים ציבוריים לעומת

נושים אחרים, ולכל אחד מהם צריך לתת את החשיבות הראויה לו, ולקחת בחשבון

את ההשפעה של ההסדר הזה על תפקודה התקין של הקופה.

צריך לתתחיל להכין תכנית הבראה שמשמעותה, בסופו של דבר, שהקופה תוכל

לתפקד בלי גרעונות ובלי לצבור חובות. זה כולל את הסעיף שקוראים לא

התייעלות, שמשמעותו צמצום הוצאות והגדלת הכנסות.

צריך להבין שכדי להגיע להתייעלות צריך בשלב הראשון להשקיע אמצעים.

כאשר מדבדים על צמצום במצבת כוח האדם צריך קודם כל לבחון את המבנה הארגוני

ואת הפונקציות השונות. אני לא חושב שיש לדבר כאן על פיסורים לרוחב, או על

צמצומים לרוחב. מהנסיון שלי, כמי שתמיד הטילו עליו חובת צמצומים לרוחב,

אני יכול להגיד לכם שזה לא עבר. בסופו של התהליך תמיד מצאנו את עצמנו עם

כוח אדם יותר גדול. כך זה היה בצבא, במשדד הבריאות וגם בעיריה.

צריך לכן לדבר על איתור של פונקציות. וכאשר נתחיל לדבר על צמצום

מצבת כוח האדם נגלה שקודם לכל צריך להוציא יותר כסף, כי צריך לשלם

פיצויים, פנסיה, לעתים פנסיה מוקדמת וכוי וכוי. כך שזה לא מביא מיד צמצום

בהוצאות השכר, אף שבסופו של דבר נגיע לזה.

גם כאשר מדברים על הגדלת הכנסות צריך להבין שזה כרוך בהשקעהן השקעה

בחיודש ציוד, בהוספת ציוד וכוי, דבר שמביא להעלאה רצינית בהוצאות בשלב

ראשון.

אם אנחנו רוצים להביא לכך שכעבור זמן תהיה באמת התחייעלות, אז אינני

צופה, בשנה הראשונה לפחות, צמצום משמעותי בהוצאות. המספרים ששמעתי

בשבועות האחרונים לא נוסעים בי את ההרגשה שכולם רואים את הדברים באותה

ראיה. יש לי רושם שגם מצד הממשלה וגם מצד ההסתדרות מצפים למעשי פלאים שהם

מעבר לכוח אנוש שהוא. אני יודע שנצסרך לעבוד על הענין הזה ברצינות.

החובות של הקופה לבנקים ולספקים מתקרבים לשלושה מיליארד שקל. הנתונים

מבוססים על הנתונים של חודש יוני, עם קידום מסויים. אנחנו מדברים על

הצסברות של גרעון נוסף בהיקף של 50 מיליון שקל לחודש, ומדברים על גרעון

שנתי בהיקף של 600 מיליון שקל.

אפשר להעריך, שאם רוצים לסגור את הגרעון וגם לשלם על חשבון החובות,

אנחנו מדברים למעשה על חוסר אמצעים בתקציב הנוכחי בגובה של 900 מיליון שקל

בשנה. וגם אם יאחרו כל מיני מקורות, וגם אם תהיה התייעלות מסויימת ותוספת

אמצעים לתקציב הנוכחי של 900 מיליון שקל, וזה לא כולל שיפוץ תשתיות, שזה

למעשה גרעון סמוי, ולא כולל השקעות פיתוח- -

לדעתי יש גרעון סמוי 100 ל- 200 מיליון שקל בשנה לשיפוץ דברים

חיוניים, כי המצב בחלק מבתי החולים, מרפאות-מרכזיות וציוד הוא בלתי נסבל

ממש. לכן מי שידבר על גרעון של מיליארד שקל בשנה ינקוב במספר הגיוני, אם

אמנם רוצים להוריד קצת ממצבת החובות. אם לא רוצים להוריד את מצבת החובות

מדובר בסדר גודל של 800 - 700 מיליון שקל, ואי אפשר שלא להוריד את מצבת

החובות.

פרופי ר' מיכאלי!

מבלי להוריד ממצבת החובוה אנחנו מדברים על סכום של 880 מיליון שקל

בשנה, לפחות בשנתיים הקרובות. בלי זה אי אפשר יהיה להימנע מהגדלת חובות.

וזה צריך לבוא מהמס המגביל, מהמס האחיד, מהתמיכה הממשלתית ומכל מיני

מקורות אחרים. אבל גם המקורות חייבים להיות בשליסה בלעדית של הקופה, כי

הקוה צריכה להיות אחראית אחר כן להקציב ולניהולו, והקופה חייבת גם לשלוט

בהוצאות.

האחת, בחודש האחרון, על פי הסכמי עבודה שנחתמו,

עלה שכר הרופאים ב-4%. זה נכנס להוצאה שלקופה אין עליה שליטה. והשניה,

כאשר בגלל שינוי תעריפים ממשלתיים משרד הבריאות גובה בשנתיים האחרונות בין

250 ל- 300 מיליוני ש"ח לשנה יותר מאשר בעבר. לבתי החולים הממשלתיים יש

עודף הכנסות השנה, וזה בגלל שינוי התעריפים. ואני רוצה שיהיה ברור שלא בתי

החולים הממשלתיים הם הנהנים מזה, כי עודף ההכנסות הולך לאוצר.

בשנת התקציב 1992 כל עודף ההכנסות של בתי החולים הממשלתיים נשאר

במערכת הכריאות, ואף אגורה לא עברה לאוצר לשימושים שאינם קשורים במערכת

הבריאות. מעריכים כי עודף ההכנסות של כתי החולים הממשלתיים השנה יסתכם

כסכום שנע בין 110 ל- 120 מיליון שקל. כדי שלא יהיו אי הבנות אני רוצה

להגיד שזה לא על חשבון אף אחר. זה בהסכמה הקופה. זה לא נעשה בזמני, לא אני

עשיתי את ההסכם הזה. בזמנו טענו שזה אפילו יביא ברכה לקופה. הגיונית אני

חושב ששוב שזה נעשה כך, רק חבל שזה נעעה בבת אחת, כי קשה לעמול בזה.

התעריפים הנתונים היום בכל בתי החולים בארץ הם הגיוניים ומשקפים את

העלות הכלכלית. העלייה בתעריפים היא תוצאה של עידבון אוסומטי של יום

אישפוז. אתה יודע שוב ממני, פסח, שברגע שעולה השכר וברגע שעולים פרמסרים

אזורים יש נוסחה, שאף אחד לא מתערב בה, ושמקדמת דנה הסכמתם לה -

נ' פסח

קופת חולים התנגדה לזה בתוקף.

אני עמדתי לקבוע מחירים ריפרנציאליים בי, ואינני יודע מה היו

המחירים הריפרנציאליים אי, כי לא הייתי אז שר, והזמנתי את הקופה, ישכתי עם

נציגי הקופה, ואני יכול להגיד שהרוב המכריע של התעריפים שנקבעו נקבעו גם

על דעת הקופה. אני לא רוצה להביך כאן אף אחר ולהגיד שחלק מהדרישות להעלות

את המחירים האלה הגיע מגורמים בתוך קופת חולים, בתוך בתי החולים של קופת

חולים שתבעו להעלות את המחירים הריפרנציאליים.

האמנם מתוך הנהלת קופת חולים, או מאלה שעברו מעל לראשה?

אני אומר מה היה התחשיב של הספק, של בית החולים אשר מחשב כמה עולה לו

הניתוח. והמחירים הללו, אחרי שמניעים לסיכומים, משקפים עלות. אם רוצים

לסבסד מישהו, אין לי בעיה עם זה, ובלבד שהסיבסוד יהיה אמיתי. יגידו

שהטיפול עולה 10 שקלים, ויש גוף שממלא תפקיד בזה וכזה והוא צריך לסבסד את

זה ב- 5שקלים. אבל חשוב שכל אחד יידע שלא יהיו סובסידיות מסויות, שלא

יהיו סובסידיות שאינן ידועות. את התמחיר ואת המחירים לא אני קובע. יושבים

כלכלים מהצדדים השונים, בודיקם את הדברים ומנסים להגיע להסכם, וכל

התעריפים שהועלו עלו לפי נוסחאות ידועות על דעתכם מקדמת דנה.

בידוע, הירידה מההסכם הגלובלי למציאות הנובחית לא נעשתה ביוזמת משדד

הבריאות.

ני פסח;

זה לא נכון.

סליחה. היה ויכוח, והגיעו לאן שהגיעו, ואיני רוצה לעשות כאן חשבונות

על מה שהיה, בעיקר שזה לא היה בזמני.

חיות וזה לא היה בזמנך, אומרים לך עכשיו שזו לא אמת.

יכול להיות, אבל אינני רוצה להכנס לזה עכשיו.

אני מבקש שיהיה ברור שעודף ההכנסות נובע, בין היתר, מכך שכל המערכת,

כוללת זו של קופת החולים, התייעלה בצורה ניכרת, ומספר הנעולות שנעשו בכל

בתי החולים כארץ גדל בצורה משמעותית. העוכדה שאין היום תורים לניתוחים

משמעותיים נובעת מגידול בפעילות של בתי החוליםי, והנידול בפעילות הביא

לעודף כהכנסות.

בשאני מדבר על עודף הכנסות, אני מתכוון לעודף הכנסות ברוטו,כי מול

עודף הכנסות של 120 מיליון שקל יש גם הוצאות. יכול מישהו לתקציב ניתוח לב

ב- 5,000 שקל, אבל ביצוע הניתוח בפועל עולה 3,000 או 4,000 שקל, כך שעודף

ההכנסות הוא עודף הכנסות ברוטו. לכן התעקשנו עם האוצר, והיה לנו ויכוח

ואפילו ריב אתו. עובדה היא שלפרופסור דן מיכאלי משוכנע שזה הולו באופן

אוטומטי לאוצר, אבל אנחנו עמדנו ועומדים על כך שאף אגורה מעודף ההכנסות

שהצטברו בשנה 1991 לא תלו לאוצר. רובה המכריע חוזר למערכת, והחלק שאינו

חוזר באופן ישיר למערכת הבריאות חוזר אליה באופן עקיף.



בבתי החולים הממשלתיים יש עודף הכנסות מקופת חולים בסן 60 מיליון שקל

בערך. את התוצאה שנגרמה בנין ההכנסה הזאת אנחנו משאירים במערכת. ועל

העורף יתקיימו הדיונים עם קופת חולים, כדי להחליט מה ייעשה בכסף הזה. אבל

ברור ששום חלק מזה לא יילר להכנסות המדינה.

פרופ' ד' מיכאלי;

אני מודה על ההבחרה. למדתי מזה שני דברים. מהדו-שיח שהיה מסתבר שיש

ניגוד אינטרסים מסויים בין בית חולים, ולא חשוב אם הוא של קופת החולים או

של הממשלה, לבין מרכז קופת החולים כמבטח. זה אחד הלקחים הגדולים שאנחנו

נצטרך להביא אתנו למחשבות על הבראה הקופה, לגבי ניהול בתי חולים ויחסי

הגומלין. זה דבר שבמנהל בית חולים אני יודע שהוא קיים בכל אחד מהסקטורים,

נם בממשלה ובוודאי בקופה.

רציתי להצביע על העלות הנוספת שהיתה לקופה בהוצאה לאישפוז בבתי

החולים הממשלתים והציבוריים. בכמה זה הסתכם, זו שאלה אהת. אבל חשוב שיש

הסדר אוטומטי להגדלת ההוצאות, מבלי שיש הסדר אוטומטי להנדלת ההכנסות באותו

שיעור. לכן אני אומר שבנוסף להסדרת החובות וכיסוי הגרעון, ובנוסף לשליטה

של הקופה על מה שעומד לרשותה, שהיא תהיה רשאית להחליט בעצמה על גורל כל

אגורה שהיא מקבלת בטיכום כל הדיונים, צריך שתהיה לה שליטה גם על ההוצאה.

זאת אומרת, שלא יהיה מצב של הגדלת הוצאה בנין הסבם שכר או שינויים

בתעריפים מבלי שימצאו נם מקורות מקבילים, אחרי דיונים משותפים. הדבר הזה

חייב להיות מסודר, וכדאי להזכיר כי בהסדר ההבראה של הקופה בעבר היו

אלמנטימ של הדברים האלה. זה הייב להיות.

קראו לזה בשעתו אירוע-חריג.

פרופ' די מיכלאי!

בולנו, הממשלה הכנסת והציבור, די מאוחדים בהרגשה שצריך להיות הוק

ביטוח בריאות. אני יורע שיש כאלה ההוששים מזה, בעיקר קופות שפוחדות

להתמודד פתאום עם אוכלוטיות שקודם לכן לא רצו להתמודד אתן. אני מדבר במי

שעד היום ישב עם כובע אחר כם הנהלות הקופות, ושמע את הגיגי ליבן ואת

פחדי הן מפני זה.

בינתיים אין חוק ביטוח בריאות, ובינתיים הארגון היחידי במדינה שנותן

ביטוח של שירותי בריאות הוא זה של קופת חולים הכללית. ואם המערכת הזאת לא

תוכל לפעול, לא יהיה קיום גם לקופות האחרות, וגם לבתי החולים הממשלתיים

והציכוריים. למדינה אין פשוט ברירה, ולא חשוב אם זה יפה, צודק או לא צודק,

כי מבלי לתת לקופה את האפשרות להמשיך לתת את השירות הציבורי הזה, לא יהיה

שירות ציבורי כזה. אני בטוח שההסתדרות והממשלה מבינים את זה, וכן גם

הציבור, ועכשיו אנחנו זקוקים למנהיגות ברמה גבוהה הן בהסתדרות והן בממשלה,

שתבין שצריך לבלוע את הדבר הקשה והכבד הזה כדי שנוכל להתחיל לצעוד בלי

ניבנת של מצבת החובות.

במקביל, אני בטוח שבלי השתפות העובדים, קרי! ההסתדרות הרפואית,

האיגוד המקצועי וכוי, לא נוכל לבצע דבר. במלים אחרות: במסגרת המאמצים

נצטרך עכשיו איך שהוא להגיע להסכם עבודה קיבוצי לשלוש שנים. יתכן והניסוח



אינו מדויק, אבל צריך יהיה להבטיח את רמת ההכנסה, את התנאים ואת כל מה ששייך

לענין הזה, כשכולנו מבינים שחייבים להבטיח את הצלת הקופה, את המקום שבו עובדים

הרופאים והעובדים האחרים, וגם את המשך הפיתוח של הנושא הזה.

רק אם תהיה הסכמה כללית כזאת נוכל לצאת לדרך, ואז יש סיכוי שתוך שנתיים, ולכל

היותר שלוש שנים, נראה ירידה ממשית בהיקף החובות, ואולי גם ירידה בתמיכה

הממשלתית.

אני מודה שוב לחברי הוועדה , ומבקש שתעזרו לנו בזה שתפעילו את מלוא כובד

משקלכם ותביאו להחשת הטיפול בנושאים אלה.

פרופסור מיכאלי, האם כבר גיבשתם כמה דברים, כמו למשל מה יהיה היקף הצמצומים

במסגרת כוח האדם, או מה הוא תאריך היעד שלכם בקשר לתכנית מוסכמת.

פרופי די מיכאלי;

הוועד המפקה החליט, כי תוך חודשיים מכניסת הדרקטוריון החדש לתפקידו צריך יהיה

לבוא עם תכנית הבראה. אנחנו מנסים להשיג זאת על ידי מידה רבה של הישענות על

עבודתה של ועדת צדקה. אני משתתף עד כמה שאפשר בישיבות הוועדה הזאת ולומר בה הרבה

דברים, וכמו כן נפגש עם מי שאני צריך ויכול להיפגש. לצערי הרב, אביגדור קפלו

צריך היה למסור תפקיד בארצות הברית, וגם אני צריך להעביר תפקיד בבית החולים לאדם

שנמצא עדייו בחוץ-לארץ, כד שלפני ה-15 בנובמבר הדברים האלה לא יתחילו לזוז.

הישיבה הראשונה של הדירקטורון נקבעה ל-12 בנובמבר, ואז נתחיל לעבוד. אני

מקווה שתוך חודשיים נוכל לגמור לפחות את הסדר החובות. יש לנו מזל גדול שיש הסכמה

על הנתונים, ויש רואה חשבון המלווה, בהסכמת הצדדים, את כל הנתונים. הדו"ח בשידי

הוא בעצם צילום של הדו"ח שלו, והוא צריך להגיש עכשיו עידכוו לספטמבר, ועל סמך

הנתונים מוסכמים אפשר יהיה להגיע להסדרים, אם אמנם נשב לשם כד במספר ישיבות

רצופות.

בו זמנית, על סמך העבודה של ועדת צדקה ועל סמך העבודה שתיעשה על ידי הנהלת

הקופה ההצעות שיוגשו לדירקטוריוו, יוכל וזדירקטוריוו להציג תכנית עבודה, ואז

נתחיל לצאת לדרך. איו ספק שתהיה זו עבודה קשה מאד, כי נצטרך לריב על כל פרט, אבל

נריב ברוח טובה.

היו"ר עי פרץ;

מה מצבם של הספקים?

פרופ' די מיכאלי;

מצב הספקים הוא קשה מאד. לפי דו"ח סוארי שבידי, החובות לספקים לסוף דצמבר

1992 מגיעים ל- 282 מיליוו שקל. מדובר בשירותי אספקה, תרופות, ציוד רפואי וכו'.

זה מבוסס על נתוני ספטמבר, שמהם עשו השלכה. האמת היא כנראה עוד יותר קשה. מרור

נתחיל לדרוש איזה שהוא סכום כדי שנוכל לתת תשלומים שוטפים לספקים שמצבם קשה

ביותר, כדי שהם יוכלו להמשיך לעמוד באספקת תרופות.

משיחות שהיו לי עם ספקים למדתי שחלק מהם נמצא במצוקה רצינית, כי הם חייבים

לשלם לבתי מפסידים את האמינות שלהם ואת יכולתם להמשיך לתפקד.

אצל ספקים מסויימים יש גם חשש מפני פשיטות רגל. בתי החרושת בשווייץ, בארצות הברית

ובמדינות אחרות בעולם אינם מוכנים להעביר יותר סחורה ארצה מבלי לקבל משהו

על-החשבון, כך שיש להם בעיה אמיתית.



האם אתה צופה שאחד הספקים, או כסה מהם, יודיע לך מחר בבוקר שהוא מפסיק לספק

תרופות לקופה?

פרופ' ד' מיכאלי;

כבר הודיעו. הוגשו גם תביעות משפטיות. אתמול הודיע מר חכמי שהוא תובע 1.5

מיליון שקל. יש ספקים שפנו אל וקור ליבאי בבקשת למינוי כונס נכסים. זה מצביע על

מצב לש יאוש. הם יודעים שיום בקשיים גדולים, כי הם לא יכולים להחרים את הקניין

שליום, שהוא ביו הגדולים בעולם, כי אני חושב שבעולם יש אולי שניים או שלושה גופים

מבטחים גדולים יותר, ומובן שהם לא יכולים להרשות לעצמם לאבד את הקשר הזה. יחד עם

זה הם לא יכולים להמשיך להתקיים אם לא יקבלו את כסף המגיע להם, או לפחות חלק

ממנו.

היו"ר עי פרץ;

האם יש קום לחשוש שבוחר לא יהיו בקופה תרופות שחולים זקוקים להן?

ני פסח;

עד ל-15 לחודש זה אני אחראי על הקופה, ואני יכול לדווח לכם על מצבה.

פרופ' די מיכאלי;

התחלתי לחשוב שיתכן מאד שאחת ההחלטות הראשונה של ההנהלה תהייה שאין לעשות שום

דבר שאיננו חיוני ממש, על מנת להשאיר רמה סבירה של מלאי וציוד למקרה של אסון

חלילה.

פרופ' אי צדקה;

אני לא רוצה להישמע כמי שחוזר על דברים שאמר 5 או 6 שנים, ובכל זאת אומר כמה

דברים, אולי מפני שהוועדה הזו יושבת עכשיו בהרכב חדש ועם שר בריאות חדש. המשבר

בקופה הוא באחריות ממשלת ישראל לא פחות מאשר באחריות הקופה ובעלה, ואיני רוצה

לחלק אותה באחוזים.

נכון שקופת חולים והבעלים חייבים לעשות את חשבון הנפש, ולפי זה אולי לשנות

דרכים. זה אחד הדברים החשובים שהם צריכים לעשות, וגם הממשלה צריכה לעשות זאת. גוף

כמו קופת חולים לא יוכל לעולם להתקיים ללא תמיכה מסיבית מצד הממשלה, ואינני

מתכוון לתמיכה חד פעמית לתיקון מצב מסויים, אלא תמיכה שוטפת שנה אחרי שנה,

בסכומים של מאות מיליוני שקלים, סכומים שיגדלו עם גידול האוכלוסיה בעקבות עליה

ועם הזדקנות האוכלוסיה. לא תרגילים מתוחכמים ואף לא המנהלים הטובים ביותר, אפילו

יהיו קוסמים, לא יצליחו לעבוד ולפעול כהלכה בלי התמיכה הזאת.

שר הבריאות ח' רמון;

קראתי שגם אתה אמרת זאת, ביחד עם מר ברגלס ז"ל. אני מנסה ליישם את כל מה

שכתוב במאמר המפורסם שלכם.

פרופ' אי צדקה;

אני לא אמרתי שאני מתנגד לחוק. אלא שהדיון כאן היום איננו בחוק ביטוח

ממלכתי. אבל עד שהוא יתבצע, צריד לקרות משהו. ובין היתר אפשר לעשות גם היום

משהו, וזה בענין המס המקביל שזה חלק של המימון. ואת זה צריך לעשות היום, ואין

הצדקה לחכות אף לא יום נוסף אחד. צריך לחלק אותו בצורה קצת שונה, על פי

קריטוריונים המצויינים באותו מאמר. אילו היה הדבר בידי, הייתי עושה זאת

רטרואקטיבית שלוש שנים לאחור, כדי לתקן כמה עיוותים שנעשו. אבל יכול להיות שזה

בלתי נתן לביצוע.



שר הבריאות ח' רמון;

עוד דבר שכתוב במאמר אפשר לעשות היום, אלא שאת זה אינך אומר, משום מה. גם את

דמי הביטוח אפשר לעשות היום על פי הקריטריוים של המס המקביל, דבר אותו אתם

ממליצים לעשות. זה כתוב שם, ומשם למדתי את זה.

פרופ' אי צדקה;

אין לי ספק שבמערכת וקיימת היום, כאשר ניגודי אינטרסים צצו בין המבוטח לבין

בתי החולים, הן המשלתיים והן אלו של הקופה, צריך יהיה להגיע להסדרי אישפוז או

תשלום עבור אישפוז, שבהם יוסדרו היחסים לא רק עם בתי החולים הממשלתיים, אלא גם עם

אלה של הקופה, כאשר גם לאו יצטרכו לעמוד במתכונת של מרכז כלכלי עצמאי שמספק

שירותים ומקבל תמורה.

מו הדין לומר שהתמורה לגופים כלכליים מהסוג של מערכת בריאות, שבה במידה רבה

ספק שירותים יכול ליצור את הביקוש,

מו הדין לומר שהתמורה לגופים כלכליים מהסוג של מערכת בריאות יכולה להיקבע

במידה רבה על-ידי ספק השירות שיכול ליצור את הביקוש. אני יודע שדרי משיח לא אוהב

את הדברים האלה שאני אומר. כאשר התנגדתי בשעתו לתעריפים הדיפרנציאליים נשאלתי על

ידי שר הבריאות צור מדוע אני מתנגד להסדרי תשלום אלה, והסברתי שההתנגדות נובעת

מהמצב שבו ספק שירותים של מערכת בריאות יכול לקבוע במידה רבה את הביקוש של אדם מו

חישוב שאינו יודע בעצם מה טוב לו ומה הוא צריך, והוא צריך ללכת לספק ושירותים כדי

שהלה יחליט בשבילו מה הוא צריד, כמה ימים הוא יהיה בבית החולים וכו'. במקרים

האלה לא הייתי רוצה לשלם פר שירות שאני מקבל מכל ספק שהוא, במיוחד לא מבתי

החולים. זה גם הומלץ בוועדות קודמות, בוועדת נתניהו ובוועדת טרייניו. הסדרי

האישפוז צריכים להיות מבוססים על תשלומים גלובליים, כפי שזה היה נהוג פעם במדינת

ישראל.

דר' מי משיח;

סליחה פרופסור צדקה, כיוון שהזכרת את שמי, תרשה לי לתקן. אם תקרא את מכתבי אל

נחום פסח מה- 24 לאוקטובר 1990 ראתה שלא רק שאני לא מתנגד, אלא אני מצביע מראש על

הסכנות שהתרחשו אחרי שנתיים.

פרופ' אי צדקה;

אני שמח שתיקנת אותי. איו מחלוקת בינינו -

י י לס;

אבל אין תורים לניתוחי לב, כי שם זה .FEE FOR SERVICE

מחיר דיפרנציאלי איננו ,FEE FOR SERVICEאלא מחיר עבור פעולה כוללת. אם אתה

תמתמחר ואומר שניתוח לב עולה איקס שקלים, ביו שהוא פשוט וביו שהוא מסובך. המחיר

הוא אחיד בכל מקרה. לכו יש הבדל בין ה- FEE FOR SERVICE , שהוא צורת תשלום שיש בה

יומר סכנות, לביו תשלום דיפרנציאלי שיש סכנה מסויימת, אבל הרבה יותר קטנה מזו

שקיימת ב- .FEE FOR SERVICEכי מה שאתה אומר זה שינתחו יותר ניתוחי לב כדי לקבל

יותר כסף, ושלא יתנו יותר כדורים. אם התמחיר של ניתוח לב זה שעל כל כדור משלמים,

כי אז אתה צודק. ולכו אני מאד לא מאוהב ב- ,FEE FOR SERVICEאבל מוצא שיש בהחלט

הגיון בתשלום דיפרנציאלי בחלק מהמערכת, בחלק מהפעולות, עוד יותר מאישפוז.



ישבתי שנים בוועדת הכספים, ושמענו שם למה גרם ההסדר הגלובלי שלא היה בו שום

תמריץ להתייעלות, אלא היה בו ההיפך מזה: כמה שפחות לעבוד, יותר טוב. והדבר הזה

יצר בעיות קשות במערכת. לכל שיטה יש יתרונות ויש וקרונות, וצריך למצוא את שביל

הזהב ואת ושינון הנכון.

אין ניגוד בין שתי השיטות. ענין חישוב העלות של האישפוז עצמו יכול להיות

בשיטה הגלובלית, ועם הוצאת מספר פעולות שלהם יהיה אולי מחירון נפרד. וכל זה גם לא

שולל שלא יהיו הסכמים גלובליים ארציים שיוצרים איור כך את האנטי תמריץ להתייעלות,

אבל הסכמים גלובליים איזוריים, של מחוז בקופת חולים מול בית חולים, זה יכול להיות

תמריץ לגמרי איור. כך שכל הדברים הם באיה שהוא מקום באמצע.

אני חושב לומר שההסדר לודיפרנציאלי זו צורה מיוחדת של ,FEE FOR SERVICEאולי

צורה יותר טובה ה- FEE FOR SERVICE הרגיל, אבל יש לו עדיין חלק גדול מהחולות

הרעות של ה- .FEE FOR SERVICEלמען הפרוטוקול אני רוצה להגיד שהטיפול האמבולטורי

בכל זאת כן נקבע, לא כמו שאתה אומר, על ידי תמריא.

אני שמח שפרופסור מיכאלי נכנס לדברי והוסיף את מה שאני רציתי לומר, שהסדר

האישפוז שהיה בזמנו לא היה עם בתי חולים, הוא היה עם הממשלה והקופה, ולכן היו בו

את החסרונות שלו. הוא לא נעשה עם כל בית חולים בנפרד. אם היה נעשה עם כל בית

חולים בנפרד כאשר בית החולים היה מקבל את התשלום, ועם האפשרות לחתום בשנה הבאה עם

בית חולים אחר במידה ובית החולים שאתו היה חתום לא היה בסדר, אז היה בזה גם כן

משום תמריץ.

אני חושב שקופת חולים זה לא ''כור". כל המזן מציגים גדוגמה את תכנית ההבראה של

כור שהצליחה. אגב, רוב האנשים שהצביעו על כור כדוגמה להצלחה. התנגדו ללתכנית

בזמנו .אני רוצה להסביר כאן במה ההבדל. בכור יכולות להיות חובות, וכנגדן יש לה

נכסים. קופת חולים איננו גוף עסקי, אף שהוא צריך להיות מנוהל בצורה עסקית, ואין

לו כוונה להפיק רווחים, לכן התנגדתי בזמנו למושג של מועצת מנהלים בלתי תלויה. אני

יודע מה זו מועצת מנהלים בלתי תלויה בחברת כור, אבל לגוף שאיננו עסקי, כמו קופת

חולים, מישהו צריך להכתיב את מטרותיו, וזו יכולה להיות הממשלה או הבעלים, אבל

ברור שלא מועצת המנהלים היא שתכתיב את מדיניות הבריאות של קופה גדולה כזו.

היו"ר ע' פרץ;

אבל היא יכולה להסכים לבצע מדיניות רק א0 יתרגמו לה את זה למחיר שהיא דורשת.

שר הבריאות ח' רמון;

היא יכולה גם לקבוע. מישהו מלמעלה יכו ל לקבוע: אתה ושפל בעולים תמורת איקס

שקלים. יכולה מועצת מנהלים להגיד שהיא לא יכולה לעשות זאת בתמורה הזאת, ואם לא

יתנו לה 400 מילון שקל היא לא תעשה את זה. כי אחרת הקופה תתמוטט.

ח' ברנס;

זה טוב עד לבחירות. כאשר יש בחירות אתה תיתן למועצת המנהלים הוראות מה לעשות

ומה להגיד.

שר הבריאות ח' רמון;

חס וחלילה. אני לא עושה דברים בלתי חוקיים.



פרופ' אי צדקה;

בשנת 1985/6 , כאשר דיברו על הסדר הבראה, אמרתי שהבעיה היא בכך שלקחו חוב כל

כד גדול. ואינני רוצה להכנס כרגע לשאלה איד היא נוצר, הוא קיים. אבל מי שקיווה

שקופת חולים תוכל להחזיר את החוב הזה, טעה טעות קשה. כי חובות שנצברו בעבר עבור

מתן שירותים לאנשים, שחלק מהם יתכן ואינו חי יותר, לא יכול לצפות שהחובות האלה

יוחזרו. חייבים להבין שאסור להתיר לגוף כזה לצבור חובות.

שר הבריאות ח' רמון;

אף אחד לא מצפה שהקופה תחזיר את החובות. ציטטתי מהפרוטוקול דברים שאמרתי לגבי

גרעונות רטרואקטיביים, ואמרתי שכל מה שאנחנו מנסים לעשות עכשיו זה למנוע גרעונות

בעתיד. אין הכוונה לדוגמה של כור, שייצרו רווחים בתיד על מנת לכסות גרעונות.

הכוונה היא לכך שיש למצוא את הדרך לצמצם את הגרעונות האלה, ומי יהיה שותף לצמצום

הגרעונות. המתכונת של צמצום הגרעון היא מתכונת כור, ששם היו ארבעה שותפים שצמצמו

את הגרעונות, והממשלה היתה שם השותף הזוטר ביותר, אם בכלל. אני מכוון לארבעה

שותפים, כפי שהיה ב"כור". זאת הדוגמה שאליה אני מתכוון.

קודם כל אני רוצה להודות ליושב ראש על הדברים שאמר בדברי הפתיחה שלו. איו זה

הזמן והמקום לעסוק בניתוח הקדנציה של ארבע וחצי שנים, כי יכולתי להוסיף עוד

דברים, אבל לא אעשה זאת.

אני שמח שגם שר הבריאות מכיר בעובדה שהגענו לפתרון בעית התורים, שזה לפרי

מאמץ של מערכת האישפוז . חבר הכנסת יורם לס הזכיר את ניתוחי הלב. בניתוחי לב פתרנו

את בעיית התורים לא כתוצאה מהתעריפים הדיפרנציאליים אלא על ידי תוספת של מחלקות

ותוספות תפוקה, שאת חלקה אפשר אולי להסביר בתעריף הדיפרנציאלי, אבל לא רק זה.

אין ספק שאם מסתכלים על המצב כיום, אנחנו יכולים לקבוע שבנושא הזה הצלחנו

לפתור את הבעיה, אבל זה לא אומר שהיא לא יכולה להתעורר שוב מחר.

ביקשו ממני, והסכמתי, להמשיך לשאת באחריות על הקופה עד ה-15 בנובמבר, שאז

יקבל רשמית את התפקיד הזה המנכ"ל החדש, אביגדור קפלן. כבר הספקנו לעסוק בחפיפה

בהעברת התפקיד, ועכשיו יצטרף לתהליך הזה פרופסור מיכאלי. אני מבין שאביגור קפלן

היה רוצה להיות נוכח בישיבה הזאת, אבל הוא נמצא בארצות הברית.

אמרתי שאינני רוצה לדבר על העבר, אבל אני מרגיש חובה להבהיר משהו בנושא הסדרי

האישפוז. לפני זמן מה הצעתי לשר הבריאות הנוכחי שגורם אובייקטיבי יבדוק את

החשבונות של הוצאות אישפוז, מפני שאין ספק שבנושא הזה רומערכת הממשלתית לקחה מקופת

חולים סכומי כסף אדירים, גם בגלל שהעלו את התעריפים וגם בגלל זה שכפו עלינו את

השיטה של התעריפים הדיפרנציאלי ים.זאת שיטה מסויימת של FEE FOR SERVICEשלא היתה

מקובלת עלינו וגם לא על קופות ארורות.

השיטה הזאת הופעלה בזמנו של השר הקודם. 4 קופות התנגדו לשיטה הזאת, אבל משרד

הבריאות כפה זאת עליהן, וברור שארבע הקופות התנגדו להעלאת התעריפים. וגם עכשיו

אנחנו עומדים בפני עליית תעריים שתקפיץ את ההוצאות בסדר גודל של כ- 120 מיליון

שקל. אם אינני טועה, מדובר בהעלאה של 14%. לדעתי אין שום הצדקה להעלאה הזאת.

אין ספק שצריד יהיה להגיע להסדרי אישפוז חדשים לגבי העתיד. אני רוצה להגיד

לשר הבריאות הנוכחי, שהיו לנו ויכוחים מאד קשים בנושא האישפוז עם שר הבריאות

הקודם, וכל הזמן רצינו להגיע להסדר של קפיטציה, אם לא גלובלית לגבי כל המערכת,

ניהלנו משא ומתן עם כמה בתי חולים. עם בית חולים איכילוב, למשל, הגענו לשלב שאפשר

היה לחתום, אלא שמשרד הבריאות אסר על בית החולים איכילוב לעשות זאת.

מתי זה קרה?

הדגשתי כבר קודם שלדעתי משקרים לך בכמה דברים, אדוני השר. יש דברים

שעשו עם שר הבריאות הקודם לגבי הסדרי האישפוז, ולפני חודש או חודשיים אני

הצעתי לן לערוך בדיקה בלתי תלויה של כל הנושא. אבל אני מבין שזה איננו

הדבר הדחוף ביותר, ושאפשר לדחות את זה, ולכן זה לא נעשה, לצערי. אבל מדובר

בכל זאת בנושא שחשוב לבדוק אותו.

היינו צריכים להגיע, ורצינו להגיע, להסדר גלובלי על בסיס של קפיטציה.

גם בנושא הגלובליות הוויכוח היה על היקונים. היה מנגנון של בוררות, ושר

האוצר הקודם והמזכ"ל הקודם של ההסתדרות היו צריכים להיות בוררים, ושר

הבריאות הקודם הביא לפיצוץ של הנושא ולהכרעה על שינוי השיטה. השינוי שבו

אנחנו רצינו היה שינוי באיזוריות, ולא בשינוי בהסדרים הגלובליים.

חשבתי תמיד, ואני חושב גם היום, ששר הבריאות חייב להיות שר הבריאות

של כל המערכת, ולא המנהל או הראש של בתי החולים הממשלתיים. ולדעתי ולצערי

שר הבריאות הקודם קיבל בנושא האישפוז החלטות שדואגות לספק של השירותים,

ולא למערכת הבריאות הכוללת. וכתוצאה אנחנו רואים את חוזר האיזון הקיים,

כאשר מערכת קונת חולים נמצאת במשבר פיננסי עמוק, בתי החולים של קופת חולים

נמצאים במצב קשה, גם מבחינת התשתית, ובבתי החולים הממשלתיים יש עודפים.

אני חושב ששר הבריאות אחראי למערכת הבריאות כולה, ובהתאם לזה צריך גם

להתנהג. לצערי הרב הוא לא עשה כן. אני מקווה ששר הבריאות הנוכחי יפעל

כשר-הבריאות של כל מערכת הבריאות.

למה בתי החולים של קופת חולים לא נמצאים במצב טוב, והרי התעריפים

בבתי החולים זהים? עד כמה שאני יודע גם בבתי החולים של קופת חולים יש עודף

הכנסות, ואיני רוצה לדעת ברגע זה לאן הם הולכים. האמנם רק בתי החולים

הממשלתייים הם אלה שנהנים מעודף הכנסות, או שגם בתי החולים של קופת חולים

נהנים מעודף הכנסות? מה עוד, שבעקבות ההסדרים האלה אתם שלחתם יותר חולים

לבתי-החולים שלכם, יותר מכפי ששלחתם בעבר. זאת אומרת שניצלת, - בחיוב אני

אומר - את בתי החולים שלכם בתפוסה יותר גבוהה ובמספר גדול יותר של

ניתוחים. אז אם התעריפים האלה הם כל כן טובים בשביל בתי החולים הממשלתיים,

עד שיש להם עודף הכנסות, הרי שבבתי החולים של קופת וזולים צריך היה להיות

שפע עוד יותר גדול של עודף הכנסות.

השאלה ברורה, וגם התשובה ברורה. נכון שבתי החולים של קופת חולים

התייעלו מאד במשך השנים האלה, והגדילו את התפוקה בצורה משמעותית ביותר.

ואני אפילו ןמוכן לטעון שהם יותר יעילים מאשר בתי החולים הממשלתיים. כל

הזמן טוענים שעלות בתי החולים של קופת חולים גבוהה יותר, וזה נכון, אלא

שגם היעילות והתפוקה שלהם גדולים יותר.



מה איפוא ההסבר למצב שתארתי? שדרך ההתחשבנות בקופת חולים היא מרכזית.

זה החשבון של הקופה כולה. הכסף הוא במחוזות, ולמעשה המצב הוא כזה שלכתי

החולים קול קופת-חולים לא היה כסף בגלל הגרעון הכללי של הקופה. בעצם השיטה

של PREE FOR SEEVICלא נגעה בבתי החולים של קופת חולים, כי לקופה גם לא

היו הכספים המתאימים כדי לעמוד כזה. וזאת התוצאה.

אם אתה מסתכל רק על בתי החולים, הרי זה נושא אחר; אם אתה מסתכל על כל

מערכת הבריאות של הקופה, הרי זה נושא אחר. ההתחשבנות הפנימית שלנו היא

כללית. לבתי החולים יש תקציג, וזה לא נקבע לפי הפעולות. הפער שבין

ההוצאות להכנסות הוא זה שיוצר את המצב הפיננסי.

אני לא חושב שמתפקידי לדבר ברגע על העתיד, דאף שהשמחעי את דעותי

בנדון גם בפני ועדת צדקה, וגם בישיבות שקיימתי ושעוד אקיים עם היושב ראש

החדש, פרופסור מיכאלי, ועם המנכ"ל המיועד אביגדור קפלן. אני רוצה אבל

להרגיש כאן דבר חשוב, שנראה לי שיש לו אוזן קשבת כללית. וגם שמעתי זאת אצל

שר הבריאות, אבל אני כבר רגיל לזה שדיבורים ליחוד, ומעשים ליחוד. אני בכל

זאת רוצה להשמיע זאת בפני חברי הוועדה, וגם בשביל הפרוסוקול.

תכנית-הבראה של 1985 הצילה את קופת חולים בשנים 1986/7, אבל השאירה

אותה נכה.כיוון שזה השאיר את קופת חולים עם ניבנת של כ- 2,1 מיליארד שקל.

אמר גם פרופסור צדקה, ובצדק, שהקופה לא יכולה גם לראות לשירות ולשפר אותו

וגם לשלם את חובות העבר. בתכנית ההבראה הקודמת לא היו הסדרים שאיפשרו

לקופה להתמודד אתם, וגם בזה יש לראות את היגבנה של העבר. העומס הפיננסי של

הטיפול באותו חוב, בסדר גודל של 350 - 300 מיליון שקל בשנה-

425 מיליון שקל.

425 מיליון שקל זה סך כל ההוצאות, אבל בתוך זה יש גם חלק שהוא חון

חוזר של השוטף. הניבנת הזו של העבר היא אחר הגורמים לעובדה שהחוב גדל במשך

השנים האלה מ- 2,1 ל- 2,5מיליון שקל, והוא ממשיך לגדול.

עד 1990 הוא אפילו ירד.

נ' פסח;

עד 1990 הוא ירד, אבל בשנים 1991 ו- 1992 מצהב הפיננסי הורע בצורה

קיצונית, כי הממשלה הסתלקה לגמרי מאחריותה והשתפותה בנושא, והיתה גם ירידה

בהכנסות בגלל מצב האבטלה. מי שמדבר ברצינות על המשך הבראה או על הבראה

חדשה של הקופה, צריך לדבר לא רק על פתרון הפער השוטף שבין המקורות

לשימושים, אלא גם על הורדה רצינית של החוב. לא אומר שאפשר למחוק את את כל

החוב המצטבר, אבל לפי דעתי צריף להגיע לירידה של מיליארד שקל לפחות במשך

שלוש שנים של החוב המצטבר. כך צריך לעשות אם רוצים לדבר ברצינות על הבראה.

שאם לא כן, אני בסוח שכל הנהלה שהצטרך להצמודד גם עם הבעיות של האיזון

השוטף וגם עם עומס החובות מן העבר לא תוכל לעמוד בזה.

במחירים שלפני חודשיים, המספר המוסכם על האוצר, על משרד הבריאות ועל

קופת חולים הוא כ- 600 מיליון שקל לשנה בממוצע פלוס ירידה בחוב המצטבר

בסו של 300 מיל' שקל. בהנחות מסויימות לגבי קליטת עליה, הסדרים עם בנקים,



הקטנת אבטלה וכו', זה מביא אותנו ל-900 מיליון שקל , אבל אפשר לראות זאת

כ- 880 מיליון שקל, כי בזה כלולים 100 מיליון שקל פיחות. אם השר אומר ש

100 מיליון שקל זה סכום לא מספיק. אני מסכים אחו. אנחנו מדברים אינה

בסכום של 800 מיליון שקל במחירים שלפני חודשיים.

משפט אחרון על המצב תקיים. אני לא מסכים עם שר הבריאות שהיה איזה

שהוא הסדר. לצערי הרב, הצעתי מחודש יולי להגיע להסדר ביניים, לא התקבלה על

ידי השרים. בפועל היינו על פי הסדרי ביניים מאולתרים, והאילתורים האלה

הביאו אותנו לכך שבחודש אוקטובר אנחנו נמצאים במצב שהוא בלתי אפשרי ממש.

אני יכול להגיד לכם שהמצב שלנו בתרופות ובציוד כבר עבר את הקו האודם.

אנחנו גם לא עומדים בהתחייבויות שלנו כלפי ספקים אחרים, הממשלה, מס-הכנסה,

משרד הבריאות ולבתי חולים ציבורי ים. המצב הזה לא יכול להימסך.

כדי שנוכל להחזיק מעמד עד סוף חודש דצמבר, כולל תשלום משכורות,

ובהנחה שלא נשלם חלק מהחובות מן העבר, לרבות ההובות למשרד הבריאות, למס

הכנסה, לספקים למיניהם, כאשר ההנהלה החדשה תפעל ותגבש תכנית הבראה שתהיה

מקובלת, יהיה צורף בהזרמה מידית של 300 מיליון שקל לקופה כדי לשלם את

ההוצאות השוטפות לחודשים אוקטובר-נובמבר-דצמבר, על מנת שיתאפשר לה להמשיך

לתת שירותי בריאות ל- 3,5 מיליון מבוטחיה.

300 מיליון שקל אלה דרושים כדי לשלם את המשכורות ואת התשלומים

השוטפים לספקים עבור האספקה השוטפת; כדי לשלם חובות מוסדרים עם קרנות

פנסיה והשתלמויות, להן אנחנו חייבים גם מן העבר; כדי לשלם חובות מוסדרים

לבנקים, שאין כל אפשרות שלא לשלם להם. לא נשלם בזה חובות לא מוסדרים. את

זה נשאיר למשא ומתן עם הספקים, כולל הממשלה. בלי הזרמה מידית של 320 - 300

מיליון שקל המערכת תעבור זעזוע בלתי אפשרי.

היו"ר ע' פרץ;

כשאתה מדבר על 300 מיליון שקל, האם לקחת בחשבון את השינוי המוצע לגבי

העברת המס האחיד?

בוודאי.

אני מבקש להתייחס לנקודות שלפי דעתי הוועדה הזאת צריכה לטפל בהן

היום, כאשר מחכים להקמת מועצת מנהלים חדש, לתכנית הבראה הדשה ולעוד דברים

טובים, כי בינתיים החולים לא יכולים לחכות בבית, וצריך לאפשר למערכת

להמשיך להתקיים.

הנתונים על הגרעון השוטף ועל החוב הם נתונים מוסכמים. תוזר התכנית ובה

ככל שתהיה, ברור לנו שבלי הקצבה ממשלתית לקופות החולים, וכעיקר לקופת

החולים הכללית, לא ניתן יהיה לסגור שום מערכת מאוזנת שיכולה לעבודה. ולכן

התביעה הראשונה לוועדה זו היא שבקתיב הממשלה לשנת 1993 יהיה סעיף תמיכה

בקופת חולים, כאשר היום יש היום אפס הקצבה בסעיף הזה.

אם בתקציב 1993 לא תהיה הקצבה של 450 - 400 מיליון שקל תמיכה בביטוח

הבריאות בקופות החולים השונות, אי אפשר יהיה לעשות דבר. אנחנו מבקשים

שוועדה מכובדת זו תדרוש במהלך הדיונים על התקציב את הכנסת הסעיף הזה.



נאמר כבר, ואני חוזר על זה, כי 60 מיליון שקל שמגיעים לקופת החולים

עוכבו על ידי הממשלה בביטוח הלאומי. לא ניתן להעביר את הכספים האלה. ביום

בו הודיעו ספקים שהם מפסיקים לספק תרופות לקופת החולים, מונח במוסד לביטוח

לאומי כסף שמגיע לקופת החולים, ולא ניתן להעבירו אליה. הממשלה עיכבה

בביטוח הלאומי את הסכום הזה ומנעה העברתו לקופה.

מדוע?

כדי להחזיק אותנו בגרון.

על הסכמים, שאינני רוצה לקבוע ברגע זה אם הם טובים או לו, הכסף

הזה היה צריך להגיע למס הכנסה ולמשרד הבריאות על חשבון החובות של הקופה

להם. זו שיטת הקיזוז מימים ימימה, כאשר בתאריך מסויים מדי חודש מקוזז

הסכום הזה.

כיוון שמחר בערב תשב הממשלה עם הבעלים, הוחלט שכל זמן שלא נגיע להסדר

שיאפשר את הפעלת הקופה, הממשלה לא תיקח את הכסף הזה לאן שהיה מיועד על גני

ההסכמים, והכסף הזה לא יועבר גם לקופת החולים. לאחר מכן, אם יחליטו

שנענים לבקשה של נחום פסח, ומשרד הבריאות, מס הכנסה ואף אחד אחר לא לוקחים

מהכסף הזה, יעבירו אותו לקופת חולים. אם יחליטו שהבקשה הזאת היא בלתי

אפשרית, יופנה הכסף לאן שצריך.

מר פסח אמר כאן שכאשר יש לו חוב מוסדר עם קרן הפנסיה, הוא חייב

לשלם; כאשר יש לו חוב מוסדר עם הבנק, הוא חייב לשלם. כשיש לו חוב מוסדר

עם הממשלה הוא לא חושב שהוא צריך לשלם, ודב פלג רואה את זה ככסף סלו.

ולמרות שבחודשים האחרונים היו חובות מוסדרים בנושאים רגישים כמו מס הכנסה,

מחלה הממשלה על חובה ואיפשרה להעביר לקופה בסף שהיה אמור להגיע לתשלום חוב

מוסדר. צריך להיות חוננים בענין הזה.

בינתיים איש לא מחל על דבר, ובינתיים מדובר רק בדחיה של פרעון חוב.

ברגע זה אנחנו נמצאים במצב שבו אין אספקה סל תרופות, ו-60 מיליון שקל

המניעים לקופהמונחים אצל הביטוח הלאומל. אני חושב שיש מקום שהוועדה הנכבדה

הזאת תתבע העברתו המיידית של הכסף הזה לקופה, והדיונים יתקיימו לאחר מכן.

הממשלה אישרה העלאה של 12% בתעריף יום אישפוז, למרות שמענו מפי בעלי

דבר שבחשבון האישפוז יש עודפים אדירים. אזמה ההגיוןבזה? מינואר 1988 עד

ינואר 1992 מחיר יום אישפוז עלה ריאלית ב- הוצאות האישפוז של קופת

חולים לממשלה מסתכמים השנה במיליארד שקל. ידוע שהשיטה הזאת פסולה, ושהיא

מסחטת כסף המופעלת על המבטח. אני מציע שהוועדה הפנה אל הממשלה בבקשה לעכב

את הענין עד בירור.



בכמה עלזו השכר הריאלי במערכת הבריאות בשלוש השנים האחרונות?

ד' פלג;

זה לא שיין לענין. מאתנו אתם דורשים לעמוד בהתייעלות בלי קשר לזה.

איך זה שהקופות החולים האחרות יכולות לעמוד בזה? זה הסכם שאתם חתומים

עליו.

נ' פסח;

אנחנו לא חתומים על שום הסכם בזה. אלה הוראות ממשרד הבריאות.

אני מבקש לקרוא קטע ממכתב של שר הבריאות הקודם, מר יעקב צור, בו הוא

כותב: ביקש נחום פסח שתעבור קופת חולים לרכישת שירותים. אתם ביקשתם.

אנחנו בקשנו להפסיק את ההסדר האיזורי. האינפורמציה שלך, אדוני השר,

היא חד צדדית. יש עוד הרבה מכתבים.

אנחנו לא מוכנים לכך שהדיון יתמקד בסופו של דבר על הסדר האישפוז.

הסדרי האישפוז יהיו חלק מתכנית ההבראה, ואני מניח שזה יהיה נושא מרכזי

בדיונים שיתקיימו. אנחנו מבקשים להבטיח את זכויותיהם של המבוטחים לתקופה

מסויימת, להגיע להנחיה לגבי מה שלדעתנו צריך להיות נדון בחודשים הקרובים.

לקראת סוף דצמבר זאת תהיה נקודת ההכרעה, ונצטרף להביע את דעתנו בכל

התחומים.

מעבר לכל הדיונים שהיו במסגרת תכנית ההבראה ישנה עובדה: הסדר האישפוז

הוא אחת ההוצאות הגדולות של קופת החולים, והיה בזה גידול עצום. היום רוצים

להסיל עלינו עוד 12%. אני מציע שהוועדה הזאת תבקש מהממשלה לעכב את הדבר

הזה על לבירורו, כדי לא להקיז את דמנו.

בקשה נוספת לנו מהוועדה. ההסתדרות היא הגוף היחידי שבינתיים כבר ביצע

את השינויים שבהם דובר. העלינו את הגבייה השנתית לקופת חולים ב- 150

מיליון שקל במחירים הנוכחיים. כל העלאה נוספת תגרום להורדת ההכנסה, מפני

שהגענו לכל הדעות לגבול שממנו והלאה סף כל ההכנסה יירד בגלל בירחת

המבוטחים. כלומר, את חלקנו נתנו. קות חולים מקבלת את זה מדי חודש מלשכת

המס, מפני שזו היתה החלטה שאנחנו קיבלנו במסגרת ההצעות שלנו לקראת ההסדרים

בעתיר. אני מקווה שאנחנו נצא לדרך.

האם הגדלת את החלק היחסי מהתקציב שלר, או שהגדלת את המס למבוטחים?

שני הדברים.

האם לוח חתשלומים שלך היום נמוך או גבוה מזה של הקופות האחרות?

ההשוואה מאד מסובכת, כי שיטות השיעורים והגבייה וכן היחסים בין לשכוח

המס של הקופות השונות הם שונים בתכלית.

קיבלנו מכתב מאד מאד חד משמעי ממנכ"ל הביטוח הלאומי, שמתריע על כמע

הכפלת מחיר הביטוח למישנמנה על השכבות הנמוכות כיותר. האם זה נכון?

יי פלג;

זה נכון. לא היתה לנו ברירה. העלאה המס האחיד היתה לגבי כולם, גם

לחלק זה של האוכלוסיה. ואם מישהו חושב שהם לא צריכים לשלם, שישלם במקומם.

קוים לכן גערתם בנו על שאנחנו נותנים שירותים שאין להם כיסוי. אין כיסוי

לשירותים מבחינת המחיר שמשלמות השכבות האלה. אנחנו מוכנים שלא להגדיל את

התשלומים שלהם, וכלבי שמישהו ישא בהפרש. אנחנו נהיה מוכנים שלא לגבות מהם

דבר, ולא תהיה לנו עם זה שום בעיה, וכלבי שיימצא הגורם שיהיה מוכן לשאת

בהוצאה הזאת.

אני מבקש שתמציאו לנו את הלוח. ואת חישובי העלות.

נעשה זאת ברצון.

בסעיף העיקרי צריך היה אולי להיות מידע על ההסכם שנחתם, הסכם והסדר

לקראת הפעלת מועצת המנהלים. אני חושב שהוועדה צריכה ליעת על יסוי מה כל

הענין מתנהל עכשיו. אמר כאן שר הבריאות משהו, והייתי מוכן להרחיב את

הדיבור על זה, אבל בשל לחץ הזמן אומר רק שבהסדר הזה אין שינוי בתקנון קופת

חולים. במרות של הוועד המפקח על המועצת המנהלים, ובאמצעותה על ההנהלה,

אין שום שינוי, פרט למספר החברים. כך שכל הסיפור כאילו עצמאות מועצת

המנהלים השתנתה מכפי שהיתה, יש בו בעיה.

רצוי שההסכם יחולק בין חברי הוועדה.

בהסכם הזה נקבע שתהיה תוכנית הבראה. ועית צדקה ישבה על זה, והיו"ר

המיועד אמר שהוא ישתף פעולה ומקווה להשתמש כתוכניות שיוצגו, ואנחנו כמובן

בעי זה. אני מניח שהתוכניות יקבלו את הברכה של כל הנוגעים ביבר.



בנוסף לזה ישנה ועדת מעקב, ובמידה וההסתדרות תחשוב שהמוסדות המנהלים

את הקופה חרגו מהמדיניות היסודית, זכותה לבטל את ההסכם. כלומר, אלה הם

המרכיבים הקובעים את יכולתה קול ההסדרות לפקח על הפעילות של המוסדות

המנהלים, לרבות מועצת המנהלים, כפי שכתוב בתקנון קופת חולים, אם באופן

ישיר בוועדת המעקב, ואם דרך הוועד המפקח.

אני מצטרף לברכות של יושב-ראש הוועדה הזאת לנחום פסח, ואני חוזר

ואומר שלדעתנו המשבר של קופת חולים איננו משבר ניהולי, אלא זה משבר

פיננסי בעיקרו. ויש עוד מספר נושאים שימצאו פתרון בתכנית ההבראה, ושכולנו

עוד צריכים לדון בהם.

בעיה פיננסית אנחנו רואים גם בעובדה שאיננו יודעים אם ההסתדרות תעביר

לקופת החולים סכום יותר גדול.

אמרתי שההסתדרות תעביר 150 מיליון שקל יותר. כלומר, 10% יותר מאשר

קודם לכן. אנחנו נעביר לכם מספרים מדוייקים של השיעורים והסכומים ושל

החלק של קופת חולים במס האחיד. הכל החלטות גלויות של מוסדות ציבוריים,

ואין פה בעיה. המס האיחיד מגדיל בהיקף שנתי, בקצב חודשי, ב-10%.

כמה אחוזים העבירו בסך הכל?

74.5%, במקום 72%.

אני מבקש להבהיר את עמדתנו בקשר להסכם, כי אינני זוכר שמר דב פלג היה

נוכח בדיונים. אם עו"ד קלמרו יכחיש את דברי, אהיה מודאג, אבל איני מודאג

מהדברים שאמר מר דב פלג. דבריו מחייבים אותו. אני לא ניהלתי אתו משא ומתן,

והוא יכול להגיד מה שהוא רוצה. אני רוצה להבהיר את הדברים בשביל

הפרוטוקול.

אני מדבר בשם ההסתדרות.

יכול להיות. אני דיברתי עם ההסתדרות, ואני לא זוכר שאחת ייצגה את

ההסתדרות בענין הזה. יכול להיות שמסרו לך אינפורמציה לא מדוייקת, דבר שאני

לא מעלת על דעתי.

אני רוצה שיהיה ברור מה הוחלט בהסכם. הוחלט שיש מועצה מנהלים. הוחלט

שאי אפשר לפטר אותה, אלא בהסכמה הממשלה. הוחלט שתכנית ההבראה שתוגש על ידי

ההנהלה החדשה, על ידי מועצה המנהלים, תיתמך על ידי הוועד המפקח ללא זכות

ויכוח. הוא חייב לאשר את תכנית ההבראה שהוגש על ידי מועצה המנהלים, בלי

להתווכח ובלי שיקול דעת.

וזה מחייב גם אותך, אדוני השר?

תוכנית ההבראה לא. אני מסביר מה כתוב בהסכם. זה מחייב את ההסתדרות

ואת קופת חולים. ההנהלה צריכה לבוא אל הממשלה עם תוכנית ההבראה, וגם זה

כתוב, ולנהל אתה משא ומתן על התוכנית הזאת, ומה שיסוכם יהיה.

נכון שההסתדרות יכולה להסתלק בכל רגע מההסכם. אבל ברגע שהיא מסתלקת,

גם הממשלה מסתלקת, וברור מה הן המשמעויות של הדבר הזה. כך סוכם באותו

לילה. אם יש מי שרוצה לתת לזה אינטרפרטציה אחרת לצרכים כאלה ואחרים, אין

לי בעיה עם זה.

הבנו את מאזן האימה. אנחנו מקווים שהמבוטחים לא יהיו מבוהלים מכל

הענין הזה.

ח' ברנס;

כיושב ראש ארגון עוברי קופת חולים כואב לי שמכניסים גם את העובדים

לתוך ענין ההתייעלות, כי אפשר לחשוב שעוברי קופת חולים אינם יעילים. אם

תבדקו נתונים בינלאומיים תוכלו לראות אם ציבור 22 של אלף עובדים ורופאים

המשרת 3,5 מיליון נפש זה דבר חריג, או לא. גם השבר שלנו שווה לכל דבר

וענין לשכרם של עוברי בתי החולים הממשלתיים.

זה לא נכון.

אני מכיר ויודע את הדברים. אולי יש חריגות בהסכם הענפיים, אבל כך זה

בשני הצדדים. עובדי בתי החולים הממשלתיים נהנים מפנסיה תקציבית, שערכה

הנומינלי 27%. עובדי קופת חולים משלמים בכספם, וכאשר מגיעים לגיל הפרישה

הם יכולים להשאר גם בלי פנסיה, כי מצב קרנות הפנסיה שלנו לא יותר טוב

ממצבה של קופת חולים. אני מוכן להתחשבן עם כל מי שרוצה, ולשים את הדברים

על השולחן באופן הגלוי ביותר. אני חושש שאם אנחנו נשים את הכל על השולחן

יתברר שצריך לשלם לעובדי קופת חולים דמי קבורה..

אסור שתהיה למישהו כוונה לפגוע ברמת השירות של קופת חולים ובאזרחי

המדינה, שהם ממילא כל כך סובלים מאבטלה. מעוני, מאסונות וכו'. ופת חולים

אינה מבדילה בין אדם לאדם, אם הוא יהודי או ערבי, אם הוא איש ליכוד או איש

מפלגת העבודה וכו', ונותנת שירות לכל מי שמבקש עזרה.

קופת החולים הכללית אכן נותנת את מיטב השירות הרפואי במדינה ישראל,

שירות שהוא טוב גם בהשוואה למדינות אחרות. ולכן אסור לפגוע בה, כי כל

פגיעה בציבור העובדים או בשכרם תפגע במבוטחים, וזה יהיה חבל מאד. אני

מקווה שאתם תהיו מספיק חכמים כדי לא לעשות את זה.

כרופאה בשטח אני מקבלת מבחנים שאני קוראת להם מכתבים על האישפוז

החלול. כלומר, הפעולות היקרות אינן מתבצעות בקופה עצמה , אלא החולים

מקבלים מהרופא המטפל מכתב לבצע בחוץ את חפעולות חיקרות, ואחר כך מחזירים

את החולה להמשך טיפול בקופה. ואיו גבול להתחכמויות שנעשו בתחום הזה.

אני רוצה לדבר כאן גם על העוסק בחדרי המיון. מי שנכנס לחדר מיון יוצא

משם עם קבלה על מאות שקלים בשל פעולה שהיתח צריכה לעלות עשרות שקלים בלבד.

העושק של קופות החולים, ולא רק של קופת החולים הכללית, בחדרי המיון

ובאישפוז החלול הוא אחד הדרכים לקבלת הכנסה גבוהה.

אנחנו צריכים לראות את השירות בעסק כלכלי, כי ההתחכמויות בשביל

יצירת הכנסות הן ללא גבול. ובשיחה אישית אוכל להביא דוגמאות רבות. אני

יכולה להראות לכם את מכתבי הסיכום מבלי שאעבור על סוריות הפרט, ותמצאו שם

דברים מאלפים.

אשר לשירות, אני מבינה שבריאורגניזציה המלה יעילות היא מלה יפה

לפיטורים של נותני השירות. אינני אומרת שפה ושם אין מקום להגדיל את צוות

העובדים, או שנה ושם לא צריר להקטין את צוות העובדים. אבל אנחנו צריכים

לזכור כי המדינה מחכה לרבע מיליון עולים בשנת התקציב הבאה, ואנחנו עדיין

מטפליפ באוכלוסיית עולים שהגיעה ארצה במצב בריאות קשה, אוכלוסיה שהולכת

ומזדקנת וצרכי הרפואה שלה הולכים וגדלים, ויוקר השירות עולה בהתאם.

מי שרוצה לפגוע באחד הפרמטרים החשובים ביותר לאיכות החיים במדינת

הבריאות, צריף רק להתחיל לקצץ במפר נותני השירות. אנחנו

חייבים לדעת אינה סדר העדיפויות שלנו. הממשלה רשמה על דגלה איכות חיים,

וחיסול אבטלה. אנחנו קולטים הרבה מאד רופאים, אחיות ועובדים פרה-רפואיים.

מי שמעלה על דעתו שיש לעשות קיצוץ בנותני השירות הנוכחיים, כאשר יש אצלנו

קליטה של עליה שזקוקה לעזרה רפואית, ויש אצלנו אוכלוסיה מזדקנת, פוגע

אנושות באחד הפרמטרים של איכות החיים במדינת ישדאל.

בענין התרופות. אני מזמינה את חברי הוועדה לבקר בבתי המרקחת של קופת

החולים ולראות את ההתעללות המתבצעת שם בזקנים שחייבים לנסוע באוטובוסים

לבית המרקחת המרכזי שלוש, ארבע ואפילו חמש פעמים כדי לקבל את התרופות שלהן

הם זקוקים. אני מציעה לכם לערוך ביקור פתע בבתי המרקחת שלנו כדי לראות את

הדבר הזוועתי הזה מקרוב.

אשתדל לדבר בקיצור רק על ההיבטים הציבוריים של מה שקורה עכשיו במערכת

הבריאות. אמש אמר ראש הממשלה, ושר האוצר לא חתנגד וגם לא שר הבריאות,

שבתקציב המדינה לשנת 1993 אין אגורה אחת לקופת חולים. את הדברים האלה אמר

ראש ממשלת ישראל. הוא אמנם השתמש במלים אחרות, אבל בתקציב אין אגורה לקופת

חולים.

בשל הדבר הזה, ביחד עם העובדה שהממשלה בדיוני התקציב לא החליטה דבר

בגרון, כמו גם הממשלות הקודמות, אני קובע שהממשלה בפשטות מפקירה את קופת

חולים ואת הבריאות הציבורית. ההפקרות הזאת נמשכת מספר שנים. ושאננות בלתי

מובנת מצד שרי הממשלה נמשכת אף היא מספר שנים. לצערי, הממשלה הנוכחית לא

שינתה עד היום באופן מהותי את ההפקרות הזאת.



ומה היא התוצאה של התהליך הזה? הואיל ובחוק לא בחוב דבר שמחייב, וגם

לא בהחלטה ממשלה מחייבתת, נתון הדבר לשרירות לבם של הפוליטיקאים. והציבור

רואה כאן כספים ייחודיים, והפוליטיקאים של הליכוד מתנפלים על זה כמוצאי

שלל רב. הגיבור רואה תהליך בזיוני שבו נציגי קופת-חולים באים לפשוט יד

כשהם לבושים בגדים לבנים, ולא עטורי זקנים ולבושי קפוטות. כי אין חוק,

ואין דיין, ואין תקציב, ואין החלטה. ומה זה עושה, ולמה אתמול אי אפשר היה

להביא להצבעה בסיעת העבודה את נושא התקציב?

זה לא מענייננו.

יי לטי.

אני מנתח את התהליך הציבורי. התוצאה היא: הגברת הקיטוב החברתי במדינה

ישראל, כי הציבור לא ער לכל העניינים העדינים האלה. הוא רואה לפניו קופת

חולים לעניימ, כי רק עני פושט יר. והוא גם מסיק את המסקנה שלו, והיא

ברורה. מעולמ לא היתה עזיבה של קופת חולים בהיקף הקיים עכשיו, ומעולם לא

היתה הצטרפות כה קטנה לקופת חולים כמו זו המתבצעת היום. כי הציבור לא

יבחר להיות חבר בגוף שהוא מרגיש שאין לו גיבוי, ולא מדובר רק בשקלים.

זה הניתוח שלי של התהליך הציבורי חברתי שקורה: הגברת הקיטוב החברתי במדינה

ישראל בשטח הכי חמור, בשטח הבריאות.

אני רוצה להביא שתי דוגמאות. דאשית, כיצד הממשלה לא נותנת דוגמה, ולא

מקיימת בעצמה את מה שהיא מטיפה לעשות; שנית, כיצד הממשלה שודדת את קופת

חלק מכם מיוחד, לכו הביתה. אני מודיע

לכם שבשנת 1992 העסיק משרד הבריאות 20,577 תקנימ. אותו משרד בריאות, המדבר

על פיטורי עובדים בקופת חולים, יעסיק על פי התקציב 21,032 משרות, שזו

תוספת של 4ssמשרות במערכת הבריאות הממשלתית. ואמר פה מי שאמר, ששר

הבריאות או השר של כל המערכה. אם יש כל כן הרבה כפילויות ובזבוזים, האמנם

ז קיים רק בקופת חולים? איפה הדוגמה שהממשלה נותנתת? אם צריך להתייעל,

אז בבקשה להתחיל בבית.

אני רוצה להביא באן עכשיו דוגמה לענין חשוד. אומרת הממשלה, ואני

מצסרף, ואומר מזכיר ההסתדרות שהוא כבר הסדיר דברים, שלא יתכן שקופת חולים

עם הסכמים קואליציוניים למיניהם תגבה ממשפחות עניות סר של 60 - soשקל

לחודש, וכל אחד הרי יודע שזה מחיר לא ריאלי, אולי אפילו פוליסי, ושהדרישה

של הממשלה, ולא רק שלה אלא של כל מערכת הבריאות, היא נכונה. ומה עושה

הממשלה? היא בעצמה מרשה לשלם בדיוק סכום כזה של 60 - so שקל לחודש עבור 60

אלף משפחות של עניים במדינה ישראל. איר אפשר לשלם היום לקופה סכום של so

- 60 שקל לחודש עבור משפחה עניה? זה דבר שלא יאומן. על פי שיטת הממשלה

צריר להעלות את זה ל- 300 שקל לחודש. כי 300 שקל לחודש זה מחיר שהממשלה

מכירה בו עבור משפחות עניות מסוג אחר.

אני אומד שיש פה 180 מיליון שקל שבדין ובצדק צריכים להיכתב לתוך

תקציב המדינה. לא צריר לפשוט ידיים. זה דבר שמגיע ברין ובצדק, ואי אפשר

להמשיך במצב שכאילו מדובר פה בכספים ייחודיים. בי פה מדובר בבריאות

הציבור, והאחריות היא על הממשלה. ולא אוסיף כאן עכשיו נתונים על ההוצאה

הלאומית לבריאות, מה קטנה השתתפותה של הממשלה הזו בהוצאה הלאומית לבריאות,

יחסית למדינות אחרות. הכל קרה באשמת הממשלות הקודמות, אבל אני מקווה מאד

שהממשלה הזאת תהפוך בתהליך מהיר את הקערה על פיה.

אני מברך את ראש הדירקטוריון, ומאחל לו חצלחה. אני מברך את המנכ"ל

החדש, ומאחל לו הצלחה. קראתי את הראיון שלו בעתון בענין סדרי העבודה, ואני

מקווה שהדברים האלה לא יפריעו לניהול השוטף והרגיל.

לא הממשלה היא ששרדה את קופת חולים, חכר הכנסת לט. ההסתדרות היא

ששרדה את קופת חולים. ומצער ששום דבר לא השתנה מאז, אדוני שר הבריאות.

הופעת כאן מספר פעמים, מסרת הרבה הודעות על מה שיהיה ועל מה שנעשה. אבל די

לקרוא את הביקורת שנכתבה עליך בענין ההסדר קול קופת חולים, ולא ארחיב את

הדיבור על הדבר הזה. עובדה היא ששום דבר לא השתנה בנושא של קופת חולים.

יש דירקטוריון חדש וישנם אנשים חדשים, אבל במהות לא השתנה דבר, והיא

כפי שהיתה. ומדוע לא השתנה דבר? בזמנו דיברנו על הפרדה בית קופת חולים

להסתדרות, אבל לא נעשה דבר בכיוון זה, דבר לא השתנה.

אני רצה להגיד לכם שהיתה לכם סיבה גדולה לדאגה אילו היה לכם גרעון

של 100 אלף שקל, כי במקרה כזה היו אומרים לכם שעליהם להסתדר בכוחות עצמכם.

אבל כאשר יש לכם גרעון או חובות בגובה של 3 מיליארד שקל, אל לכם לדאוג.

הממשלה תעזור לכם. לא מכרתם נכסים כלל וכלל. די אם אזכיר את מאות דירות

השירות שיש לכם ושאותן יכולתם למכור.

נ' פסח;

שטויות.

אחת כמובן מדבר כל מה שנכון..

אני מתנצל, אבל זה פשוט לא נכון.

בינתיים תחליפו אותן, מר פסח, ונראה מי עושה שטויות, ומי לא. אם לא

היית עושה שטויות, היית נשאר בתפקידך בקופת חולים. עובדה היא שאינך נשאר.

אז נראה מי מדבר שטויות, ומי עושה שטויות.

לא מכרו נכסים. לא תפרידו בין קופת חולים להסתדרות, והגרעון של

הקופת הולו והופה. בזמנו החליטה הממשלה להעביר את גביית המס המקביל למוסד

לביטוח לאומי. הסכימו היום כג'סטה להעביר את הגבייה של המס האחיר לביטוח

הלאומי, שיגבה זאת עבורכם, ואז תוכלו לבטל את לשכות המס ולחסוך בדרך זו

בעובדים, במשרדים ודכרים נוספים. מה רע בזה?

גם לגביית המס המקכיל באמצעות הביטוח הלאומי התנדדתם בזמנו, וראיתם

שזה פועל בסדר גמור. מה מפריע לכם להסכים להעברת גביית המס האחיר לביטוח

הלאומי, מדוע אתם מתנגדים לזה?

זה לא יחסוך פרוטה.



גם אז אמרתם שזה לא יחסוך פרוטה, אבל ברור שזה היה חוסך לכם.

אני חוזר ואומר שאין לכם סיבה לדאגה. יש לכם ממשלה שתדאג לכם, תאמינו

לי, והכל יהיה בסדר. כל הגרעונות שלכם יכוסו, וקופת חולים תמשיך כמנהגה.

ניפגש בעוד כמה שנים וניווכח שלא שיניתם רדבר, שלא תיקנתם דבר, ועולם

כמנהגו נוהג. אתם תמשיכו לעיוות גרעונות, והממשלה תכסה. שר הבריאות יכול

לבוא לכאן ולומר הרבה הרבה דברים, איני רוצה לצטט דברים מהפרוטוקולים של

ישיבות הוועדה. האמינו לי שהכל יהיה בסדר. אין לכם סיבה לדאוג, יכסו את

כל הגרעונות שלכם.

בשנים האחרונות התקיימו כאן דיונים והתעורר בהם ויכוח עקרוני לגבי

תפיסת שירותי הבריאות בהקשר לתוכנית ההפרטה של בתי החולים ובהקשרים אחרים.

מי שרוצה לראות במערכת הבריאות ובניהולה משהו שווה-ערך לניהול רשת מסעדות

נרגילה, ברור ואיננו מבין במה הענין.

אשר לגרעונות, השאלה היא איך תופסים את זה. אפשר להגיד שמערכת החינוך

כל כולה גרעון אחד גדול. לא משלמים, אין מס חינוך, ומבחינת הממשלה זה

גרעון ענק. די אם תסתכלו בתקציב החינוך הגדול, שכולו גרעון. אם כך מסתכלים

על מערכת ציבורית, הרי היא גרעונית. היא גרעונית מפני שמה שהממשלה מממנת

זוז גרעוני. אלא שכך אי אפשר לחתייחס למערכת הבריאות בכלל, ובוודאי לא

לקופת החולים שמשרתת את רוב האוכלוסיה בארץ.

אין ספק שיש חשיבות בהתייעלות, ואני מאד מקווה שההנהלה והדידקטוריון

החדשים יצליחו למצוא את הדרכים לעשות את הניהול יעיל יותר. כמי שהינה

צרכנית בריאות מן השורה, שהולכת למרפאה של קופת חושבת, יושבת בתור לרופה

ומקבלת שם תרופות, אני יכולה להגיד לכם שמה שאני רואה היום בשטח זה בלתי

נסבל. פשוט בלתי נסבל. ואני שואלת איך אפשר לקיימ את כל הוויכוחים האלה,

יהיו חשובים ככל שיהיו, על גבם של צרכנים מהשכבות הכי נמוכות, שלא יכולים

להרשות לעצמם להנות משירותי בריאות פרטיים חלופיים, שקיימים בשפע, כידוע.

אני מחזקת את הדברים שנאמרו פה. המרירות בקרב הצרכנים היא באמת גדולה

מאד. כשאני מסתכלת סביבי כדי לראות מי יושב אתי בתור לרופא, ומי עומד אתי

בתור לבית המרקחת אני רואה סביבי ציבור מבוגר, שגילו הממוצע 70, וכמעט ולא

נראה שם אדם צעיר.

המבוטחים מעל גיל 65 מהווים היום כ- 12% מכלל המבוטחים אצלנו.

עוד משפט בענין ההתחשבנויות והתקציב. בתקופתו של שר הבריאות הקודם

היתה מגמה מוצהרת וברורה מאד של ההנקה, .צברה תאוצה במשך השנים. השאלה היא

האם היום יכולה הממשלה לנסות לעשות איזה שהוא מחווה רצינית שמאותתת לקופת

אנחנו חולכים להבריא, אבל לא להחניק. ההתחשבנויות, ההקפאות וכיוצא

באלו דברים לא יועילו להבראתה של הקופה. . אם אתם חושבים על הבראת הקופה,

אתם בוודאי מבינים שהעיכוב בתשלומים רק יחמיר את המצב ויביא את הקופה

למשבר שיהיה יותר קשה לתקנו.

פרט לידיעה שבהסכם ההבראה יש סמכויות, לא ידוע לנו עליו דבר.

אני רוצה לומר לשר הבריאות, שהוויכוח המתקיים היום הוא על כך שהנזק

לטווח ארוך הוא בעייתי. אי הצטרפותם של מבוטחים חדשים לקופה זו תופעה

המושפעת מהאווירה הכללית בציבור סביב קופת החולים, וזה דבר שיביא לקופה

נזק רציני ביותר, נזק בלתי הפיך, נזק שקשה יהיה למצוא לו תרופה בתוכנית

הבראה כזו או אחרת. לכן אני מתנגד להצגת מערכת בריאות שחייבת להיות

מערכת בריאות שאין בה משק סגור. שהרי יש בארץ גם קופות חולים אחרות.

הקופה יכולה לשעון שהיא מסבסדת את החלשים, והיא מסבסדת את החלשים,

וזה נכון וזה בסדר. אבל עובדה היא שיש בארץ גם קונות אחרות שמתקיימות מהמס

האחיד ואיך שהוא מאזנותך את עצמן.

פרופסור ד' מיכאלי;

ניפגש אתן בעוד 20 שנה, ונראה.

נקווה שחוק הבריאות הממלכתי יתקבל.

שר הבריאות ח' רמוז!

אפשרו לנו לקבל את חוק הבריאות הממלכתי, והכל ייגמר.

אין לעשות השוואה בין מערכת החינוך למערכת הבריאות. במערכת הבריאות

אנשים בכל זאת משלמים עבור ביטוח הבריאות שלהם, גם המבוטח משלם וגם

המעביד, ויש גם אחריות של הממשלה.

אני פונה אל קור הבריאות ומבקשו למצוא ררר נאותה כדי שבתקופת הביניים

הזאת, שבה מתקיימים הדיונים, והרי גם הממשלה רוצה שהדירקטוריון יצליח,

תיווצר אווירה של כניסה בריאה למערכת שרוצים להבריא אותה. כדי

שהדירקטוריון החדש יוכל להתחיל את עבודתו באווירה בריאה, צריך ששר הבריאות

יעשה כל מאמץ כדי לשפר את האווירה בתקופה שבה מגבשים את התוכנית הסופית

לפרטיה. שיור האווירה פירושו קודם כל שהחולה המגיע לקופה יקבל בה את

השירות המגיע לו, בלי קשיים ובלי אי נעימויות ואי נוחות המתלווים לזה

כיום.

אם תהיה מסקנה שלא צריר למחול על חובות, שלא ימחלו עליהן. אבל המצב

הנוכחי מחייב התייעצות כין שר הבריאות לגורמים הנוגעים כדבר כדי לקבוע את

הדרך שלפי כבר מחר בבוקר ירגישו המבוטחים בשינוי הן באשר לקבלת התקופות,

והן באשר לשירות שהם מקבלים ולאווירה סביבו, לכל ימשיכו לחפש דרו מילוט

מספינה טובעת. מישהו צריו להעביר את המסר, שהספינה אמנם נפגעה והיתה נתונה

במצב קשה, אבל היא הגיעה סוף סוף לחוף מבטחים ומתחילים לתקן ולשפץ אותה.

אסור למבוטחים לחוש כאילו הספינה עדין ממשיכה להיטלטל בסערה.

אני מציע להסתדרותך לבוא לישיבה הבאה עם הצעה למבנה אחר של חלוקה. לא

רציתי להיגרר כאן היום לשאלה כמה ההסתדרות תרמה, והאם באמת תרמה את חלקה,

ואם אכסולוסית, כדי שחלילה לא יסתבר לנו שאבסולוטית בגלל העליה של המס

האחיד הקופה של ההסתדרות הכללית התעשרה, למרות שזה 24%.



אני רוצה שבפעם הבאה נדבר על מספרים אבסולוטיים, ולא רק על אחוזים.

אני מבקש שבפעם הבאה נקבל תמונה ברורה על המאמץ שעושה ההסתדרות הכללית

בנדון.

אמרנו שאנחנו נותנים עוד 150 מיליון שקל.

ומה אם העלאת המס האחיד היתה 160 מיליון סקל?

זה לא נוגע לאף אחד.

אתה טועה. עם כל הכבוד. אם הגבייה של ההחסתדרות היתה 160 מיליון שקל,

ולקופת החולים היא נותנת 150 מיליון שקל, פירושו של דבר שהיא לא תרמה דבר.

מה זה שייך בכלל לשולחן הזה? אנחנו נוף עצמאי. הוועדה הזאת מנהלת את

ההסתדרות?

התרומה של ההסתדרות צריכה להיות תרומה ברורה. אי אפשר להישאר במצב

שאיפה שמוכנים לפתוח את המספרים, פותחים: ואיפה שלא, לא פותחים אותם.

אנחנו מבקשים לקבל יותר פרטים בדיון הבא.

אני מודה לכולכם. ישיבה זו נעולה.

(הישיבה ננעלה בשעה 11:20)