הכנסת השלוש עשרה

מושב רביעי



נוסח לא מתוקן



פרוטוקול מס' 408

מישיבת ועדת הכספים

שהתקיימה ביום ג' כו' בכסלו תשנ"ה, 29.11.1994, בשעה 10:00

נכחו;

חברי הוועדה; יו"ר ג. גל

ח. אורון

מ. איתן

ר. אלול

א. ויינשטייו

ר. נחמן

ר. פנחסי

א. חי-שאקי

ג. שגיא

ס. שלום

שר הבריאות, א. סנה

מ. שני, מנכ"ל משרד הבריאות

מ. מוהילבר, סמנכ"ל משרד הבריאות

א. קפלו, מנכ"ל קופת חולים כללית

ר. שובל, ד"ר, קופת חולים לאומית

ש. הבר, משנה למנכי'ל משרד הבריאות

א. משה, יועץ כלכלי לשר הבריאות

ע. סלקט, מנכ"ל קופת חולים מאוחדת

י. בן חי, דוברת משרד הבריאות

נ. בר ניר, אגף התקציבים, משרד האוצר

ס. טלמון, אגף התקציבים, משרד האוצר

י. נבו, משרד הבריאות

ר. רוטר, קופת חולים מכבי



ש. שרף, ד"ר, מנהל המרכז הרפואי ברזילי, אשקלון

מ. ריס, פרופ', מנהל ביה"ח רמב"ם

י. פרוסט, מנהל ביה"ח קפלן

י. הרט, פרופ', מנהל ביה"ח השרון, יו"ר איגוד מנהלי בתי

חולים

מ. משיח, ד"ר, מנהל ביה"ח וולפסון

ד. מיכאלי, פרופ', יו"ר מועצת המנהלים של קופ"ח כללית

י. גנור, קופת חולים מכבי

א. שירום, פרופ', הפקולטה לניהול, אוניברסיטת תל אביב

ג. עופר, כלכלה, האוניברסיטה העברית

מזכירת הוועדה; א. קרשנר

יועצת משפטית; א. שניידר

המתרגמים בע"מ

דיון על עתיד מערכת הבריאות וקופות החולים



דיון על עתיד מערכת הבריאות וקופות החולים

הנושא הוא האם בקופות החולים צריך שיהיו

גם בתי חולים או האם ראוי שיהיו בהם רק

ביטוח ושירותי קהילה, מרפאות קהילתיות. זה לא סוד שהמדינה לקחה על

עצמה, בגין כספים שהיא נותנת לקופת חולים הכללית, את האופציה לקחת את

בתי החולים בלי הפרסונל. נשאלת השאלה האם ראוי שבקופות החולים יהיו גם

בתי חולים או שמא צריכה להיות הפרדה ואיזו הפרדה. זו שאלה שמאוד מעסיקה

אותנו. אנו לא נדבר על החוק, זה לא רלוונטי לדיון הזה.

שר הבריאות א. סנה; קשה מאוד לנתק את ההתייחסויות משאלת החוק.

לא שאנחנו באים לדון בחוק, אבל חוק

הבריאות, בגלל האופי הרפורמטורי שלו, משליך על כל מה שנעשה פה. בשני

דברים, דבר אחד שהחוק פותח משטר של תחרות במערכת הבריאות, דבר שני שהוא

מטיל על ההוצאה הלאומית לבריאות מסגרת קשוחה. אין היום מצב אלסטי

בהוצאה הלאומית לבריאות, אלא היא מתוחמת והיא אפילו תהיה מעוגנת בחוק.

זה אומר שאנחנו נכנסים למציאות שתהיה בה תחרות, אבל תחרות על משאבים

מוגבלים. זה אומר שתחרות זו תהיה מצד אחד קשה יותר, ובתחומי פוטנציאל

הרבה יותר מוגבלים, וזה שינוי לעומת המצב שהיה עד היכנס החוק לתוקפו.

השאלה הראשונה שהוצגה לי היא מה לדעתך צריך להיות מבנה מערכת הבריאות.

לדעתי המבנה הבסיסי הקיים שבו ישנם כרגע ארבע קופות חולים ומערכת

אישפוז, שכיום היא ממשלתית-ציבורית ושל קופת חולים, מה שצריך להישאר

במבנה זה הוא כמה קופות או מספר מבטחי שירות בריאות עיקריים. במקביל

מערכת אשפוזית צריכה להיות במובנים רבים אחידה. את המבנה הבסיסי הזה

שישנם מספר נותני ביטוח ושירות קהילתי יש להשאיר על כנו. בעניין זה

איני חושב שיש צורך בשינוי סטרוקטואלי במערכת הבריאות, כי לא בו נעוצות

הבעיות.

זה מביא אותי לשאלה השנייה, מה צריך להיות גודל הקופות ומה המספר

האופטימלי של מבוטחים בקופה. אינני חושב שיש מספר אופטימלי. יש אולי

מספר מינימלי ואליו אגיע מיד. אין ספק שבמצב שבו יש קופה אחת שהיא

מבטחת שני שליש מהאוכלוסייה והאחרות מתחלקות בשליש הנותר, בדבר זה יש

עיוות או עמדה שמקנה לאחת הקופות יתרון גדול, שהוא לפעמים גם לרועץ.

אתה שואל על משהו אופטימלי ודאי שבמודל תיאורטי היה רצוי שחלוקה תהיה

פחות או יותר חלוקה שווה. לא היינו צריכים לחלק הכל מהתחלה אולי, אבל

לא זה המצב. קופת חולים הכללית תמשיך ותהיה המבטחת הרפואית העיקרית

במדינה. אני מניח שבגלל התחרות בקופת חולים לא בהכרח יכול להיות שתהיה

תנועה בין שלוש הקופות האחרות.

אם יש דבר אחר שצריך להזהר מפניו זה מצב שבו תהיה תזוזה גדולה מדי בפרק

זמן קצר. זה דבר שאף אחת מקופות החולים הקיימות לא תוכל לעמוד בו. אני

חושש שירידה דרסטית במספר מבוטחי קופת חולים הכללית תוך זמן קצר, תהיה

הרסנית לקופת חולים הכללית. ומצד שני קליטה מהירה של מספר רב של

מבוטחים לקופה קטנה גם כן יכולה להביא בהכרח לירידה דרסטית ביכולת

ובאיכות השירות שלה. כי אם זו קופה קטנה שקלטה בזמן קצר מספר מבוטחים

הגדול על מידותיה דהיום זה יכול להביא אותה למצב של אי יכולת לספק

שירותים. זה אומר שכל שינוי צריך להעשות במדרג של זמן.



אתייחס לשאלה מהו המספר המינימלי. לפי החוק עכשיו פתוחה הדרך להקים

קופות חולים נוספות. אנחנו לא דנים באופן קוקרטי כרגע בבקשה, אבל יש

אנשים שהעלו את הרעיון ויש אנשים שגיששו בעניין. צריך יהיה לקבוע מספר

מינימלי למבוטחים כדי שלא תקומנה תופעות קיקיוניות של קופות חולים שלא

תהיה להם תשתית כספית ושירותית סבירה, ואל נא תראו את המספר שאני אומר

כמחייב, אבל קופת חולים שתהיה פחות מ-35-30 אלף מבוטחים, אינני חושב

שתתפקד כראוי, אני מדבר על מספר מינימלי, קשה לדבר בגדלים אלה על

מספרים אופטימלים.

השאלה השלישית שהוצגה לי נוגעת ביחסי הגומלין בין הקופות לבין בתי

החולים, כשלוז השאלה הוא האם מדובר בעלות או בהפרדה. אני חוזר ואומר

שיש כאן פרדוקס. מצד אחד אנחנו מעודדים את התחרות, מצד שני זה מחזיר

אותנו לעניין תוכנית ההבראה של קופת חולים. במידה מסוימת אנחנו שואפים

למצב של הפרדת מערכת האשפוז. לכך שכל בתי החולים במדינה בסופו של דבר

יתנהלו כמשק עצמאי הנושא את עצמו. למערכת מחלחלות הגדרות בלתי נכונות,

כגון הפרטה. לא ניתן להפריט דבר שאיננו יכול להיות רווחי מ-א עד ת. רק

דבר שהוא רווחי בכל מעגל החיים שלו יכול להיות נשוא להפרטה, וברור כבר

עכשיו שגם במשטר של ניהול עצמאי בהוצאות הגדולות של רכישת מכשור יקר,

של בינוי של פיתוח אגפים, יהיה צורך בסיוע ממלכתי, ומה שנזקק לסיוע

ממלכתי לא פעוט איננו יכול להיות מופרט. מדברים על ניהול כלכלי עצמאי,

וזו ההגדרה המדויקת והנכונה, ואני חושב שאם נקפיד עליה היא תמנע אי

הבנות מיותרות. זה המצב שקיים היום במערכת האשפוז הממשלתית. זה תהליך

שבתי החולים נכנסים אליו בהדרגה, והכוונה היא שגם בתי החולים של קופת

חולים יכנסו למשטר הזה. הסכם ההבראה של קופת חולים מחייב בכתובים את

התהליך הזה. הוא מחייב את תחילתו. ברור שמדובר פה בתהליך, לא באקט

שאפשר לעשות באופן אדמיניסטרטיבי, כך שאם אתה שואל אותי למה הדברים

מגיעים בסופו של דבר למערכת של בתי חולים שינוהלו על בסיס שיקול של

כדאיות אבל לא כגורם דומיננטי, מדובר פה בחברה לתועלת הציבור, אם אני

צריך לרדת לסוף המינוח המשפטי. זה לתועלת הציבור ולא לעשיית רווחים.

הניהול הכספי צריך להיות לא שלומיאלי אבל כלכלי. אבל התכלית היא תועלת

הציבור. כך שבשורה התחתונה המגמה היא מגמה של הפרדה אבל לא של הפרטה.

השאלה הרביעית ששאלת אותי, מה תהיה ההתפתחות בהוצאה הלאומית לבריאות

והנטל הצפוי בשנים הקרובות על משלם המסים והיכולת לשלוט בהוצאות.

השיעור של ההוצאה הלאומית לבריאות מכלל התל"ג לא ישתנה. הוא יעמוד קרוב

לוודאי מתחת לקו ה-8% כפי שזה היה. איננו צופים בשנים הקרובות שיחול

בזה שינוי. אבל אני רוצה לומר ממה לא יהיה מנוס, והדברים גם הובאו בכתב

גם למשרד האוצר וגם לגורמים הנוגעים בדבר, לוועדה זו אלא לוועדת עבודה

ורווחה.

כדי לפתור את הבעיות היסודיות של הגריאטריה והפסיכיאטריה יהיה צורך

בעוד כ-500 מיליון שקל אם וכאשר נחליט להידרש לבעיות אלה. במכלול של

ההוצאה הלאומית יהיה צורך בשיעור זה כדי להביא את רמת השירותים

הגריאטרים והפסיכיאטרים במדינה לרף שהוא בגובה המקובל על מדינה מערבית

מתוקנת. זה לא קיים בתחשיב הנוכחי של סל הבריאות. זה לא בהוצאה הפרטית

במכלול השירותים שנאחנו נצטרך להגיש לציבור. זה יהיה בהוצאה הציבורית

גם כשמדובר בפסיכיאטריה וגם בגריאטריה. אתן לך דוגמה, אם אנחנו רוצים

לתת יותר שירותים פסיכיאטרים בקהילה ולהפחית את האשפוז, זה דבר שאנחנו

נצטרך לקחת על עצמנו אם נרצה לפתור את כל אלה שממתינים היום לאשפוז

סיעודי. זה באופן קטן הוצאה פרטית.



היו"ר ג. גלי. בתי החולים בתפיסתך אינם צריכים להיות חלק

מקופת החולים אלא מערכת עצמאית העומדת

בפני עצמה, כל אחד בנפרד וכולם יחד. האם בהסכם עם קופת חולים לקראת

יציאתם לדרך עם ההון שהממשלה מקציבה להם יש הבטחה שאם הממשלה תרצה אכן

כך יהיה, או שזו תהיה זכות של קופת החולים לעשות או לא לעשות?

שר הבריאות א. סנה; מכל מיני טעמים, ולא בשל התנגדות משרד

הבריאות, תוכנית ההבראה לא כללה בתוכה

הפרדה מחייבת בלוח זמנים קצוב של מערכת האשפוז של קופת חולים. אבל היא

כוללת, בשלב ראשון, את העברת אופציית הוצאת הרכוש של בתי החולים מקופת

חולים, ובשלב ב' העברתם לשימושה של חברת לתועלת הציבור. זה אומר שיש

לנו בהטכם ההבראה שתי מדרגות חוקיות או חוזיות כדי לבצע את התהליך הזה.

והדבר השלישי שאליו מחויבת הקופה הוא להתחיל בהעברת ניהול דרך הניהול

של בתי החולים של הקופה לזו המקובלת בבתי החולים הממשלתיים. לכן יש פה

א. הבעלות על הרכוש ועל הציוד ב. שיטת

הניהול ג. יכולת העברת התפעול לחברה שהיא לתועלת הציבור. כך שמופיעים

בתוכנית שלושת המרכבים האלה כאשר נקבע להם תהליך תחילה מחייב.

מבחינת הנטל הצפוי על משלם המטים ויכולת השליטה בהוצאות. אין לי טפק

היום שהשיטה שבה מעודכן טל הבריאות הלאומי על פי החוק החדש זו שיטה

שאיננה הולמת ואיננה מספקת. על ליקוי אחד עמדנו בדיונים מוקדמים עם

האוצר כאשר התגלו בינינו חילוקי דעות בכל השאלה של תוספת הטכנולוגיה.

עדכון הסל אינו כולל בתוכו בלשון החוק את השינויים המתחייבים בהתפתחות

מדע הרפואה והשירותים שהוא מקצה לחולה. דבר שני שאינו כלול בו זה גידול

האוכלוסייה. אין בעדכון הסל ביטוי לגידול האוכלוסייה. זאת בעיה שאנחנו

לומדים אותה. ככל שאנחנו בימים אלה יורדים יותר ויותר לפרטי העלות של

השנה באה, 95', יותר ויותר אנחנו למדים שיש פה ליקוי בסיסי. חלק מזה בא

לידי ביטוי. חלק מהקושי שעליו מצביעים היום מנהלי בתי חולים נובע בין

השאר מהדבר הזה. כאשר יש גידול באוכלוסייה, ולפעמים גידול מאוד מרוכז

באזור מסוים, ובית החולים של אותו אזור מפגר ביכולתו לתת לאנשים אלה

שירות הולם וראוי. כך שאני בהחלט חושב שיהיה צורך בעדכון שיטת העדכון

של סל הבריאות הלאומי.

פה אנחנו באים לשאלת הפיקוח על יכולת השליטה בהוצאה. יש לזה ביטוי גם

בתוכנית ההבראה, אבל זה בא לביטוי גם בדברים נוספים. אנחנו מטילים השנה

מכסה פלדה על יכולת גידול הפעילות של בתי החולים הממשלתיים והציבוריים.

זה נובע מהדבר שעליו דיברתי בתחילה. כדי לעמוד במגבלה שמשתית עלינו

תקציב המדינה אנחנו שמים פה מכסה כבד להוצאות הבריאות. הגידול שאנחנו

מתירים הוא גידול מינימלי. אין ספק שיש פה גזירה לא פשוטה. כשאר למשרד

הבריאות יש פה תפקיד רגולטיבי שבו אנחנו מנסים, במערכת דיונים בין בתי

החולים מצד אחד ובין ארבע הקופות מצד שני, למצוא מודוס של פעולה ותקרה

של הוצאה שבסוף, כאשר ניקח את 52 התדיינויות האלה של ארבע קופות מול 13

בתי חולים, המשבצת השמאלית התחתונה תהיה מה שנקבע כהוצאה הלאומית

לאשפוז. זה יצריך מאמץ גדול, כי התפקיד הרגולטיבי של המשרד הוא תפקיד

קשה, ונמצא פה פרופ' שני שנוטל חלק פעיל בדיונים אלה ובוודאי גם הוא

ירצה לדבר על דברים אלה.

אם אתה שואל אותי מה היכולת לשלוט בהוצאות, זה אחד המכניזמים הקשה, הוא

לא פשוט ויתכן שאם ידברו פה מנהלי בתי החולים ודאי יהיה להם מה לומר על

זה, אבל אם אנחנו רוצים לציית להגבלה שהטלנו על עצמנו שיש מסגרת קשוחה



או תקרה לאומית להוצאות הבריאות ולאשפוז, זה הדבר שאנחנו חייבים

לעשותו. אם יהיה עדכון מסוג אחר יותר ריאליסטי של הסל לשנים הבאות אפשר

יהיה להקל את הבעיה הזאת במידה רבה. אם זה לא יהיה לא נוכל לספק

שירותים טובים יותר לאוכלוסיית המדינה, ואני אומר זאת בצורה הברורה

ביותר. עדכון בלתי ריאלי של סל הבריאות הלאומי או של ההוצאה הלאומית

לבריאות משמעותה שאיכות השירות הרפואי במהלך השנים תלך ותרד.

הערה אחרונה שלי מתייחסת להסכם ההבראה של קופת חולים, שהוועדה נדרשה

אליו בימים אלה ובוודאי גם תחליט עליו. אי אפשר לדבר על מערכת הבריאות

ולהתעלם מגורלה של קופת חולים הכללית. לפי דעתי הסכם ההבראה מביא אותה

לקו התחלה שמאפשר לה לצאת לדרך, אחרת זה תלוי במידה רבה ביכולת של

עובדיה למקצועותיהם השונים לתת רמת שירות שתמנע בריחה של מבוטחים ממנה.

אני חושב שזה תהליך שניתן לעצור אותו. ניתן לנהל את הקופה על בסיס

כלכלי בריא, ואני חושב שהסכם זה נותן לה קו התחלה הוגן להתחיל בדרך

חדשה. אני מאוד מקווה שהוועדה תאשר את ההסכם. כמו שאמרתי, קופת החולים

הכללית תמשיך להישאר נותן השירות הגדול במדינה, ואני חושב שסוף סוף

אחרי שנים של פתרונות קמעונאיים לא מוצלחים שתוכנית הבראה אחת גררה את

קודמתה, אפשר יהיה לומר שהיא באמת יוצאת לדרך שבה היא תחדל לשמש בעיה

לפורום הזה.

ג. עופר; לנושא של התארגנות של קופות החולים מבחינת

גודלם ומקומם של בתי החולים. אני חושב

שאני פחות או יותר מסכים עם עמדת השר, שקופת חולים אחת ששולטת ב-60%

מהשוק, אפילו ב-50% או ב-40% מהשוק, בעיקר במבנה שבו למשרד הבריאות יש

תפקיד הכוונה רציני מאוד, ושמענו זאת במשפטים האחרונים של השר. אני

חושב שזה לא רצוי. היה לנו מצב של מדינה בתוך מדינה במערכת הבריאות

במשך שנים רבות. קופת חולים שמנהלת מדיניות בריאות שמקבילה לזו של משרד

הבריאות בכל התחומים ומבטחת 650/0-600/0 מאוכלוסיית המדינה היא לדעתי לא

רצויה. אתה שואל אותי אם אני בעד לפרק את קופת חולים, תשובתי שלילי.

אני בעד לבזר את קופת חולים. אני בעד לבזר את קופת חולים ולהטיל על

חלקים מבוזרים של קופת חולים את רוב המחויבויות של סל הבריאות, כולל

קבלת התשלומים מהביטוח הלאומי, אחריות לגבי התשלומים האלה ואספקה של

רוב השירותים. אם קופת חולים רוצה להישאר ואם ההסתדרות מעוניינת שהיא

תשאר, ולדעתי זו זכותה, תהיה לה אחריות במידה מסוימת על חלק מהפונקציות

של חינוך לבריאות, של שירותי מניעה, של תשדירי שירות, של מדיניות

כללית, אבל לא של אספקת השירותים כמו שהם.

במונחים של קופת חולים של כחצי מיליון מבוטחים, אולי לגבי מחצית

האוכלוסייה של המדינה, הן פחות או יותר אזוריות, לגבי המחצית השנייה

אינן אזוריות בהכרח, הן אזוריות מטבע הדברים. ואני מציע לשמור על קופת

חולים בתנאי שניתן לבזר אותה.

הביזור כרוך לדעתי בנושא השני. לא רצוי ששחקן אחד, משווק אחד, יצרן

אחד, מספק שירותים אחד בשוק יהיה גדול מדי. זה מקשה על כל המערכת

לתפקד, ובמשפט הראשון נאמרה המלה תחרות אם כי במשפט האחרון נדמה לי

שהיא הושמטה. כדי לקיים תחרות רצוי שתהיינה קופות, אם כי בגדלים סבירים

באיזו שהוא תחום מתקבל על הדעת.

לגבי בתי החולים. אני מכיר את רוב הנפשות הפועלות, רוב האנשים כאן

מתנגדים לעמדה שאני מחזיק בה זמן רב. אני עדיין חושב שהיא נכונה, לדעתי



אין לכפות על קופת החולים להוציא את בתי החולים החוצה. להיפך, הייתי

רוצה לראות שילוב של קופות וזולים נוספות עם בתי חולים במידת האפשר.

אינני בעד פתרון אחיד, אני בעד פתרון טוב, וכשמדובר על תחרות יכולות

להיות צורות ארגוניות שונות וקופות חולים שונות במערכות שונות באזורים

שונים במדינה. כדי להסביר מדוע אני חושב שאותן קופות חולים מבוזרות

ולקופות חולים אחרות רצוי במידת האפשר שיהיו להם בתי חולים, אני צריך

להתייחס אולי לעקרון של השאלה האחרונה שנשאלה. המהפיכה הגדולה שנעשית

על פי החוק שומרת על העקרון העיקרי שהיה ביסוד מערכת הבריאות בישראל כל

השנים, ושהוא היום המודל המבטיח גם במדינות שאינו קיים, הוא העקרון של

קופת חולים. באמריקה קוראים לו h.m.o, אבל השם הנכון הוא קופת חולים כי

המציאו אותו כקופת חולים. קופת חולים זה ספק של שירותי בריאות שמתאפיין

ע"י שני דברים עיקריים. הוא מקבל תשלומים פרוספקטיביים מראש, מה שאנחנו

מכנים היו קפיטציה. הוא מקבל על עצמו אחריות כוללת על החולה למשך תקופת

הזמן של הפרמיה הזאת. יש דיבורים רבים על התפוצצות של הוצאות על שירותי

בריאות.

ש. טלמוו; ביום שבו עבר חוק הבריאות במתכונת הנוכחית

שלו לדעתי נוצרו תנאים לכך שההוצאה

הלאומית לבריאות תעבור את 8%, ולדעתי היא הולכת לגדול בשנים הקרובות

משום שיש פה חוק שיצר מנגנון שבו הכל יתנקז לכיוון אחד, לכיוון הממשלה,

ובסופו של דבר, בגלל המתכונת הזו ובגלל המקום המיוחד של בריאות במסגרת

סדרי עדיפויות של התקציב והרגישות שמתלווה לעניין זה, הבריאות תקבל נתח

גדול יותר מ-8% שמדברים עליהם. 8% ב-1995 יהיו כ-20 מיליארד שקל בערך

לפי תל"ג של 260 מיליארד שקל, וההוצאה או אותו סל שהוא המקורות

הציבוריים או מרבית המקורות הציבוריים מדבר על 12.3 מיליארד שקל. יש פה

עדיין כ-8 מיליארד שקל שאינם עוברים במישרין דרך ההוצאה הציבורית.

יש שלושה מרכיבים מרכזיים, סך הכל ההוצאה חלקי התליע יגדל. היום זה 80/0.

הפרסום האחרון הוא נדמה לי לגבי שנת 92' זה 7.70/0. כמו שאמרתי האחוז נע

והיו תקופות שהיה קצת יותר גבוה וקצת יותר נמוך. אם בודקים לאורך השנים

הוא נע בין 7.50/0 מהתל"ג לכ-80/0 מהתל"ג. אין לי ספק שבעידן חוק הבריאות

כפי שהוא כרגע ובמבנה מערכת הבריאות כפי שהיא בנויה כרגע ההוצאה

הלאומית לבריאות תגדל. חלקי התל"ג היום זה 8%, בארהי'ב זה בין 150/0-140/0.

אנחנו נעלה. אינני יודע איפה נעצור. לדעתי שנת 95' תהיה שנת מבחן לגבי

עניין זה.

כמו שאמרתי 8% מהתל"ג ב-1995 זה סביב 20 מיליארד שקל. לא הכל עובר דרך

מקורות ציבוריים. הסל הוא 12.3, יש עוד חלק מתקציב משרד הבריאות אני

מניח שבין 15-14 מיליארד עוברים דרך הקופה הציבורית והשאר זה דברים

שמתנהלים. התוצאות של הסכמי השכר לשנים 93'-96' מדברים בעד עצמם. למרות

שאנחנו יודעים היום את התמונה, התמונה היא שההוצאה לשכר גדלה מעבר לכל

מדד אחר במשק ומעבר לכל ארגון עובדים אחר. הסכם שכר הרופאים הוא

באחוזים גבוהים לעומת כל סקטור אחר במשק.

המרכיב השני זה מרכיב של תרופות והתפתחות טכנולוגית. גם בעניין זה, אם

אנחנו בוחנים את השנים האחרונות יש גידול ריאלי משנה לשנה באחוזים

שמעבר ל-50/0, ובהנחה שהנחנו בקביעת סל הבריאות ל-1995 אנחנו מדברים על

גידול של 4% ריאלי נוספים.



המרכיב השלישי, שהוא אחד מהנושאים המרכזיים לדיון פה זה מרכיב האשפוז

ברמת הריאלית שלו, לא במרת המחירים שלו, כי רמת המחירים מושפעת מהשכר

ומהתפתחות המחירים במשק. גם פה אנחנו רואים מגמות של גידול שכללי המשחק

בשוק הזה לא הצליחו לייצב את המערכת, כך שהיא תקבע בעצמה את שיווי

המשקל בין קופות החולים לבתי החולים. הדוגמה או העובדה שמשרד הבריאות

וגם משרד האוצר נכנסו ומעורבים בתהליך של קביעת כללי המשחק בין בתי

החולים לקופות החולים ע"י מנגנון, זה הדוגמה או העובדה שמציינת, שוק זה

לא יסתדר בעצמו ולכן נדרשה פה ויכול להיות ויכוח אם השיטה היא השיטה

הנכונה, אבל נדרשת פה מעורבות ממשלה בשביל להסדיר עניין זה. אמר את זה

פרופ' גור עופר, מה שקובע זה שוק מעניין שבו ההיצע קובע את הביקוש.

כלומר מיטה פנויה תמיד תהיה מלאה ולמנהל בית חולים שישאיר מיטה פנויה

יגידו שהואו אינו מנהל את בית החולים כראוי. הרופאים הם אלה הקובעים

בסופו של דבר את כמות ימי האשפוז, את הפרוצדורות הנדרשות ואת כל

ההוצאות סביב עניין זה, לגבי קופות החולים והמבוטחים בקופות החולים,

וזה יוצר מצב שבו למנהלי קופות חולים, ובעיקר לקופת חולים כללית שבה

האשפוז הוא שני שליש מהתקציב, השליטה על מרכיב זה בהוצאה היא כמעט

עוברת לשליטתם של בתי החולים מבלי יכולת של מנהל הקופה לשלוט בעניין זה

באופן אבסולוטי בעצמו.

אמר שר הבריאות שהיתה מחשבה שבמסגרת הסכם ההבראה של קופת חולים כללית

יופרדו בתי החולים מהקהילה ונוציא את בתי החולים לניהול עצמאי. עניין

זה בסופו של דבר לא בא לידי ביטוי בהסכם הסופי בין היתר כי נדרשנו לתת

כמדינה רשת בטחון לעובדים של קופת חולים כללית, בדומה לעובדי הממשלה,

וזאת לא הסכמנו לתת. דבר שני משום שאצלנו במשרד האוצר התעוררו ספקות

לגבי התהליך הזה. אם חשבנו בעבר, לפחות אני באופן אישי, שהמתכונת

הנכונה היא מתכונת של בית חולים נפרד מקופת חולים, היום כאשר אני בוחן

מה שקרה במערכת הבריאות בשנתיים האחרונות, ובה בעקרון עבדנו בתשלום

עבור שירות, קיימים בי ספיקות גודלים אם אנחנו הולכים לתהליך נכון או

שאנחנו הולכים לתהליך שהוא כשלעצמו, ועוד אנחנו מוציאים את בתי החולים

הממשלתיים לתאגידים ואולי גם נוסיף את בתי החולים של קופת - חולים

לתאגידים, אנחנו לא יוצרים פה עוד מקדם אינפלציוני להוצאה הלאומית

לבריאות. זאת אומרת המקדם הזה כבר קיבל ביטוי בזה שעברנו לחוק בריאות,

גם העובדה שעשינו הסכם הבראה עם קופת חולים שיעלה לתקציב המדינה

במונחים של 94' 3.5 מיליארד שקל, זה עוד מרכיב נוסף וזה מרכיב שלישי.

לכן אני חושב שבשלב זה המצב הטוב ביותר הוא להכנט ל-1995, שהיא השנה

הראשונה להפעלתו של החוק, מבלי לקבל החלטות מכריעות בעניין זה לגבי בתי

החולים ולגבי קופות החולים, ולבחון את התפתחות ההוצאה ב-1995 רק אחרי

שנראה איך נכנסנו לחוק, מה המשמעות לגבי ההוצאה הלאומית לבריאות נוכל

לבחון מהי השיטה הטובה ביותר.

ד. מיכאלי; הסעיף הראשון שאתייחס אליו זה העניין של

גודל קופת חולים. המעבר החופשי בין קופות

החולים יכול להביא לירידה בשיעור המבוטחים, וכפי שנאמר בקופת חולים

כללית ועלייה ביתר הקופות. יש כאלה שגורסים שטוב שתהיינה ארבע-שש קופות.

שהן פחות או יותר באותו סדר גודל באוכלוסייה.

תופעה זו אינה חדשה. היא קיימת כבר עשר שנים. קופת חולים כללית בעשר

השנים האחרונות ירדה מ-86% ל-66%, אולי מתחת לזה. ירדה כבר ב-20% בקצב

של עשר שנים, שאולי היה אפילו קצב סביר לתהליך כזה אבל אפשר ללמוד ממנו

מה קורה בתהליך כזה. רוב הנשירה מקופת חולים היתה של צעירים. רוב



הנשירה של קופת חולים היא במרכזים העירוניים הגדולים וביישובים במרכז

הארץ. אולי במסגרת החוק היום יעברו לקופות האחרות דווקא הקשישים. אני

מרשה לעצמי להיות ספקן בעניין זה, כי לדעתי חולה כרוני שקשור למערכת

המטפלת בו הוא האחרון שיעזוב את המערכת שהוא קשור אליה מהיום למחר. גם

אם דבר זה יתרחש אני צופה ירידה של קופת חולים כללית ב-2%-3% במספר

הקשישים ועלייה של 2% בקופות האחרות, ועדיין קופה זו נשארת עם מרבית

הקשישים. אם נמשיך בתהליך, והתהליך יוכל להמשך ואלה שפחות קשורים לרופא

ולמרפאה היום כי אינם חולים עדיין, אנחנו נראה שוב שמה שיכול להיות שגם

בפריפריה תהיה יותר נדידה של צעירים לקופות האחרות, משום שהצעירים הללו

עדיין לא זקוקים לטיפול ויותר קל להם להחליט על דברים אלה. אני חושש

שאם אנחנו נגיע ל-50% ומטה, מה שיקרה זה שאנחנו נשאר עם שירותים בעיקר

בפריפריה ובעיקר בין הקשישים, ונגיע למצב של 1150/0 קשישים, ובמצב כזה של

מיעוט הכנסה בסופו של דבר תהיה הלאמה של קופת חולים הכללית שתעשה שלוש

פונקציות, תטפל בקשישים, במעוטי הכנסה ובבני מיעוטים. זה תוך כדי תהליך

שהוא דה-פקטו הלאמה.

בשעתו דברנו גם על הקושי של הקופות הקטנות להתרחב, והיתה אפילו סברה

שהצגתי אותה לא מעט שגם בתהליך החקיקה היה צריך לתת יתרון לפחות של

מספר שנים לקופות הקטנות כדי שהנחיתה שלהן תהיה יותר רכה, וזה לא קרה.

אבל התוצאה היום שגם הקופות הקטנות מתחילות היום לגלות סימני מצוקה

בגלל ההוצאות על פיתוח תשתית, וככל שעליית השכר והתייקרות התרופות

והשירותים תגדל הם יכנסו למצוקות כספיות. ניפגש בשנת 95' ונראה עוד

איזה קופות תצטרכנה הסכם הבראה.

שאלה נוספת היא האפשרות לקיים קופות חולים אזוריות. נושא זה עלה בשעתו

לפני מספר שנים ע"י יזמים פרטיים וע"י מספר בתי חולים גדולים במרכז

הארץ. בשעתו נמסר לי ע"י שר הבריאות דאז. המצב הזה הוא הרה סכנה במובן

מסוים שבו בית חולים יכול להקים לעצמו קופה באזור קטן שבו נוח לו

לפעול, ומאותו רגע יש העדפה שלילית לגבי מבוטחים של קופות אחרות באותו

אזור. אז השאלה היא האם רצוי שיהיו בתי חולים בבעלות של קופה. נקבע

בחוק שבית חולים לא יוכל להפעיל קופה. השאלה היא האם ראוי שקופה תפעיל

בית בחולים. אני בעד זה שקופות חולים אזוריות לא תוכלנה להתקשר עם בתי

חולים ביחסים כאלה שיצרו שוב את מצב ההעדפה כלפי מבוטחים של קופות

אחרות באותו אזור. מבחינת ניהול היה רצוי שתהיה הפרדה בין האזורים

השונים בין המחוזות, וזה נכון אבל אני חושב שהבעיה של הביזור של הניהול

המחוזי הוא בעיה פנימית של כל קופת חולים. חשוב לשמור שלא תהיינה יותר

מדי קופות קטנים בריכוזי ישובים מבוססים לעומת קופות אחרות שמשרתות

בעיקר אוכלוסיית מצוקה ויישובים פריפריים.

היחסים בין בתי החולים לקופות החולים הם נושא מאוד מורכב. דברנו

ומדברים על זה עכשיו. משרד הבריאות כבר כארבע שנים מקיים את התהליך של

התאגוד כדי להפוך את בתי החולים שלו לחברות ללא רוב מניות למען הציבור.

זאת אחת הסיבות מדוע הממשלה הכניסה את העניין הזה להסכם ההבראה. בדיון

זה על מעמדם של בתי החולים תמיד קיימת השאלה האם בתי החולים הם נטל על

כתפי קופת חולים או שהם נכס, ועל זה הדעות מאוד חלוקות. מנקודת מבטו של

בית חולים, מניסיוני האישי, אין לי כל ספק שכל עוד בית חולים מנוהל ע"י

גורם ביורוקרטי מעליו הוא אינו יכול להתפתח. כמנהל בית חולים ממשלתי

במשך שנים התפקיד שלי היה להסביר למה יש לי גרעון, ויושבים פה אנשים

שנפגשתי איתם כל שנה והייתי נותן הסברים. כאשר בית חולים פועל באמצעות

הכלים המשפטיים הניהוליים שלו, הוא הצליח לגייס הון, לגייס תרופות, גם



לקבל הקצבות של מדינה, גם לפתח מכירת שירותים חדשים לציבור עודפי

הכנסות שהושקעו בפיתוח בית החולים. זה קורה בארץ במרבית בתי החולים

הממשלתיים כיום. אני יכול להעיד על מה שאני מכיר אישית.

ישנו מבט של קופת חולים. מנקודת מבט של קופת חולים מצב זה יצר הגדלת

נפח השירותים בצורה בלתי מבוקרת, ואין אף קופת חולים שיכולה לעמוד בפני

לחץ מבוטחים כאשר אלה שוכנעו ע"י בית החולים בצורך לקבל את השירותים

דווקא בתוך כתליו. כאשר היה לי דין ודברים עם הנהלת קופת חולים כללית

עבור שירות מסוים שלכאורה היה חריג לא עזר שום דבר, כי באמצעות

המבוטחים שלה אילצנו אותה לשלם כ-12 מיליון שקל בתוך תשעה חודשים של

מתן שירות.

קופת חולים כללית החלה לסבול מהגדלת ההוצאות שלה בעיקר בראשית שנות

ה-60' בגלל הגדלת נפח השירותים בבתי החולים, ובעיקר בשירותים

האמבולטוריים. בהסכם האזוריות של שנת 81' ההכנסות משירותים אמבולטוריים

היו כ-15% מכלל הכנסות בית החולים. היום זה מתקרב ל-35% וממשיך לעלות.

אין קופת חולים שיכולה להתמודד עם צמיחה זו. בקופת חולים כללית ההנהלה

הקודמת ביטלה את ההסכם הגלובאלי, זה עלה לה בהוצאה עודפת של רבע

מיליארד שקל בשנה הראשונה מעבר למה שהיה חזוי. בתי חולים גורמים לתפוסת

יתר ע"י עיכוב שחרור חולים, אבל גם ארגון רופאי המדינה הפעיל לחץ פומבי

ומסיבי על חולים כדי שידרשו את הפנייתם לבתי החולים שהם היו מעוניינים

בהם. מול זה, מאחר ושהנהלת הקופה ניסתה לווסת את זה ושלחה חולים יותר

לבתי חולים שלה, היה גם עומס יתר בבתי החולים שלה, כך שגם שילמה פה

יותר וגם שם יותר.

מול כל זה יש טענה אחרת, דווקא בכיוון אחר, שאומרת שזה שלקופת חולים יש

בתי חולים שלה והיא מתקצבת אותם לפי שיקוליה ולא על פי כללי המשחק

שקיימים בבתי החולים הממשלתיים חסך לה הוצאה של כ-300 מיליון שקל לשנה.

זו טענה נכונה, אלא ש-300 המיליון הללו חסרים אח"כ בפיתוח וכסף כזה

מגיע בהסכם הבראה מהמדינה.

אנל רוצה להזכיר את הנושא של יחסי העובדים וקופת חולים. קופת חולים

נתונה ללחץ שאינה יכולה לעמוד בו מול הסקטור של עובדי בתי החולים,

עובדה שגם המדינה פרצה את הסכמי השכר בראש ובראשונה בגלל השיקול הזה.

לכן אני אומר, שאת בתי החולים צריך לנהל כמוסדות עצמאיים, אבל צריך

לקבוע הסדרים חדשים ליחס בין קופת חולים לקהילה. בניגוד לפרופ' גור

עופר, אינני חושב שזה עניין של בעלות משותפת אלא יש צורך ליצר הסכם

אחר. אני מוכן בהזדמנות לפתח את מה שאני אומר, אבל בהחלט אפשר להגיע

לשיטה של הסכמים גלובאליים אזוריים שישפרו את המצב שמתחיל להיווצר היום

של הסכם גלובאלי כללי. זה לא אומר שבכלל אסור לקופת חולים שיהיה לה בית

חולים. גם מכבי מפעילה היום בתי חולים וגם אנחנו נרצה להפעיל בתי חולים

מחר, משום שזה נותן לנו כוח במשא ומתן מול בתי חולים אחרים.

ר. רוטל; התאכזבתי לשמוע מכבוד היו"ר שהיום לא

ידונו בעניינים היותר אקטואלים שהתביעות

החוזרות ונשנות שלנו אל ועדת העבודה ואל ועדת הכספים, אל שר האוצר ולשר

הבריאות, להתקשר גם עם קופת חולים מכבי כמו עם כללית בהסכם הבראה

בעקבות המאורעות החריפים שקרו ב-94' ושאתם מודעים להם. עד היום מריצים

אותנו בתהליך ידוע של תלך-תבוא, והדיונים במשרד האוצר לא נגמרו, הם

נמשכים, אני מבין שהיום הולכים לסכם תוכנית הבראה לתקופה. אני מפרגן,



לא שיש לי בעיה עם זה, אבל אני חושב שזה לא הוגן ולא נכון ולא ציבורי

שלא מביאים את כל קופות החולים אל קו הגמר באיזון. לכל אחת יש כמובן

השינויים המחייבים את הבעיות שלו במידות שלו ובאיפיונים לו.

אי אפשר לטפל בכולם בו זמנית. הוועדה ואני

בראשה נעמוד על כך ששום קופה בכללים האלה

לא תקופח.

ו. רוטר; יפה, אז אני באמת מבקש שבהזדמנות הקרובה

ידונו בעניין, כי הזמן מתקתק וזמן הוא

כסף. עצם הדחייה גם היא פגיעה, אז שזה יעשה במהרה ובקרוב, ואת הדיון

לגופו אני דוחה.

לגבי שינויים מבניים של המערכת לעתיד וכמובן שאי אפשר לחלוטין לנתק

אותה מהמסגרת החוקית שקובעת את כללי המשחק לעתיד. לא אכנס לסעיפי החוק

ולא אדון על פרטי החוק, אבל צריך להבין שכל השינויים המבניים, אם יהיו,

הם בכל אופן מתנהלים במסגרת של כללי משחק שאתם המחוקקים קבעתם. ישנן

מספר סתירות פנימיות במערכת הכללים שהחוק יוצר והמציאות יוצרת בעקבותם,

שאתם חייבים להיות ערים להם מאוד. מצד אחד אתם שואפים לכך שתתאפשר

תחרות, והשר דיבר על כך שתתאפשר תחרות בין הקופות. לא בדיוק קבלני משנה

של המבטח אבל תחרות. מצד שני כולם ערים לכך שתחרות היא תחרות, אבל כשיש

ענק שמבטח שני שלישים של האוכלוסייה וישנן קופות קטנות יחסית התחרות

הזו נמצאת בתנאים של ריכוזיות גדולה של כוח בידי קופה אחת, ויתרונות

לגודל חשובים. אנחנו פועלים בשווקים לא תחרותיים, שווקים מונופולים,

אנחנו קונים את המוצרים שלנו, את התשומות שלנו, לא בשווקים שכולם בגלל

תחרות משלמים פחות או יותר אותם מחירים, ורק מי שהווא באמת יעיל, זריז

ויודע לתת שירותים יפה הוא יכול לזכות בתחרות. אנחנו קונים חלק גדול

מהמוצרים שלנו בשווקים לא תחרותיים.

השוק הגדול ביותר הוא שוק האשפוז. אינני רוצה להרבות בדברים, דברו על

כך קודמי, אני יכול רק לומר שאני מצטרף לתבנית וארחיב את זה, שוק זה

אינו תחרותי, גם אם אנחנו מנהלים משא ומתן מול כל בית חולים בנפרד,

קופת חולים קטנה אם אין לה בית חולים באזור היא תלויה תלות לא מעטה

בבית החולים האזורי או בבית החולים העל-אזורי, אין לה אלטרנטיבות. אין

זה שוק של מוכרים רבים וקונים רבים. לכן התהליך שנוצר יוצר תלות.

הממשלה עצמה במסגרת הסכם ההבראה עם קופת חולים כללית, זו שאתם עומדים

לאשר היום, יוצרת העדפה מסוימת לגבי היקף התשלומים, התקציב שקופת חולים

כללית תיתן כדי לבוא על סיפוקה לכל מכלול שירותי האשפוז שהיא תקבל מבתי

החולים הממשלתיים, ואילו לקופות החולים הקטנות עדיין לא ברור לחלוטין

כיצד כללים אלה ייושמו עליהם עם הסדר חוזי חתום של הממשלה, שמגן עליהם

מפני פריצה גדולה בהוצאה למערכת האשפוז, יחול עליהם בשינויים

המחוייבים. קופת חולים כללית למשל נכנסת בהסדר זה לפי ההסכם שבפניכם

כאשר הבסיס שלה זה רמת ההוצאות ב-94', וברמת ההוצאות ב-94' לפי הסדר

מיוחד היא זכתה להנחה מיוחדת של 4%. מה יחול לגבי הקופות הקטנות? ואתם

יודעים שנושא זה נמצא בבג"ץ. זו דוגמה אחת שאנחנו עומדים על כך שהמערכת

של האשפוז, שנשלטת במידה רבה ומבוקרת ע"י הממשלה ומנכ"ל משרד הבריאות

וצמרת משרדו, שמכוונים את העניינים במישרין או בעקיפין, לא יגרמו לכך

שבסופו של דבר עבור סל שירותים זהה פר קפיטל ישלמו קופות חולים אחדות

מח;- גדול משמעותית, שמחירי האשפוז לקופות הקטנות לא יקבעו אפקטיבית



ברמת גבוהה יותר מזו שתשלם קופת החולים הכללית. זו דוגמה אחת, שירותי

אשפוז זה נתח גדול, זה שליש עד חצי מתקציבה של קופת חולים.

פלח גדול אחר בסל זה רכש של תרופות, אספקת תרופות ואספקה רפואית אחרת.

כפי שאתם יודעים גם בשוק התרופות, ורבות מהתרופות הן תחת פטנט, יש

בלעדיות ביצור או בשיווק לחלק גדול של התרופות. רק מעטות הן גנריות שיש

שוק פתוח לתחרות מסוימת. התוצאה שהקניינים הגודלים, קופת חולים הכללית

היא קניין גדול לא רק בקנה מידה ישראלי אלא גם בקנה מידה עולמי, יכולים

להשיג רמת מחירים נוחה בהרבה מפלחי השוק האחרים. במידה רבה פועלת כאן

מערכת של מונופולים מפלים שמסתפקים מהקניינים הגדולים ומעבירים את עיקר

הרווחים שלהם לפלחים החלשים ביותר בשוק. אצל הקונים הקטנים, הפער יכול

להיות 200/0-100/0 ואם לא יותר ברמת המחירים שמשלמות קופות החולים. הצרכן

בשוק הפרטי שקונה בבתי מרקחת פרטיים משלם לפעמים עשרות אחוזים יותר

באופן אקוויולנטי, אחרי שמשווים את נקודת המכירה למה שקונה קופת חולים

כללית. כמובן שאם קופת חולים אחת נזקקת לשלם הרבה יותר עבור האשפוז,

הרבה יותר עבור התרופות של סל זהה לנפש, הרי בסופו של דבר ליתר

השירותים שלה היא נותרת עם סכום הוצאה נחות. אם מישהו מדבר כאן על

תחרות הוא נושא את שם התחרות לשווא. זו אחיזת עיניים, זו אינה תחרות זו

מערכת מפלה. רק בצד ההכנסות אתם יוצרים קפיטציה משווה ואילו בצד

התשומות אתם יוצרים מערכת מפלה ע"י מנגנונים שונים. אינני יודע אם

מכוונת או לא מכוונת.

ישנה סתירה פנימית עמוקה במנגנונים שהחוק הזה יוצר בכך שמצד אחד, כפי

שהשר אמר, החוק יוצר תקציב למערכת כולה ברמה של אי ספיקה ואי התאמה לסל

השירותים. אינני רוצה לחזור על הפרטים, אתם שמעתם שיש גידול

באוכלוסייה, שאינו מובא בחשבון, הזדקנות האוכלוסייה אינה מובאת בחשבון

במדד העדכון שנחקק בחוק. המקדם הטכנולוגי של החידושים גם כן לא במדד

הזה. לכן מדד זה נותן אך ורק ביטוי לשינוי מחירים של סל קובע היסטורי

של פעם. מערכת הבריאות אינה נשארת בסל הזה, משום שמערכת הבריאות זה אחד

מענפי ההי-טק שמתקדם בקצב מהיר ואין לזה מענה. מצד אחד יש המכסה שהשר

דיבר עליו לכלל התקציב, שהוא מחויב בשמירתו. מן העבר השני מתאגדים את

בתי החולים, יוצרים אותם כגופים כלכליים נבדלים שאמורים לפעול על בסיס

שהוזכר, והם מטבעם יפעלו בדרך שהוזכרה קודם. נוצר כאן מנגנון של מכסה

קבוע מצד אחד ולחץ מסיבי של ביקושים הולכים וגדלים לשירותי אשפוז. זו

הרפואה הקהילתית. זה עמוד השידרה והבסיס של כל מערכת הרפואה. המערכת

הזו במלחציים משני הצדדים תתכווץ ותקרוס תוך זמן קצר. אחת מן השתיים,

או שהמכסה יורם לרמה שהולמת את רמת הרפואה ואת הצרכים של האוכלוסייה או

שמערכת הרפואה תקרוס. אנחנו יוצאים ממערכת משברית שהחוק הזה בא לפתור

אותה לכאורה, אבל החוק הזה יוצר מנגנון שתוך זמן קצר יחזיר אותנו למשבר

מחודש. אני מאמין שאם לא ימצאו לכך פתרונות הולמים במסגרת החוק המערכת

הזו תפרוץ. אני מאמין שבתי החולים אינם יכולים לשמור את עצמם כתאגידים

נפרדים, אני חושב שגישתו של גור עופר ביסודה היא גישה נכונה ויכול

להיות שהתהליך יהיה בסופו של דבר שלכל בית חולים תהיה קופת חולים

אזורית משלו.

היו"ר ג. גל; אם הבנתי נכון מדבריך, לקופת חולים שיהיה

לה בית חולים יהיה יתרון על קופת חולים

שלא יהיה לה בית חולים?

לא בהכרח. אנחנו נמצאים בפרשת דרכים.

אנחנו שופטים בדרך כלל את המציאות על פי

המציאות הקיימת היום ערב כניסתו של החוק. אנחנו מבינים שהולך להתחולל

מהפך גדול שאת פשרו איננו יודעים, משערים. אני יכול לומר היום בוודאות

שקופת חולים שיש לה בית חולים משלה מסוגלת לייצר היום פלחים משמעותיים

מאוד משירותי האשפוז וההי-טק שעושים בתי חולים במחירים שהם בעשרות

אחוזים יותר זולים ממערכת המחירים הממשלתית שנופלת עלינו כיום במסגרת

האשפוז.

קודם כל אני רוצה להודות ליו"ר הוועדה

שהזמין אותנו לדיון היום, כי אנחנו יותר

ויותר חשים בחשיבות הדיון ובחשיבות תפקידה של ועדת הכספים.

אני רוצה לומר בצורה הברורה ביותר והגלויה ביותר, מנהלי בתי חולים

מודאגים מאוד ממה שעומד לקרות בשכלם הבאות בשטח הבריאות במדינת ישראל.

מנהלי בתי החולים צופים במתכונת הנוכחית כפי שמסתמנת בהסדרים הנוכחיים

לשנת 95' ולשנת 96י ואולי גם לשנת 97'. אנחנו צופים ירידה ברמת

הבריאות, אנחנו צופים ירידה ברמה המקצועית ואנחנו צופים ירידה ברמת

השירות. חרף הדברים שהושמעו פה ע"י פרופ' דן מיכאלי וע"י מר רפי רוטר,

העובדה היא שהיום מדינת ישראל גאה בבתי החולים, היום אזרח במדינת ישראל

יכול להיות בטוח שכשהוא חולה ונמצא בתקופה קשה הוא מקבל שירות בבית

החולים ברמה מקצועית שווה לכל מדינת ישראל. חילקתי לחברי הוועדה נתוני

השוואה בינינו לבין מדינות אחרות בעולם. הבאתי נתונים השוואתיים לפיהם

בתי החולים במדינת ישראל יעילים יותר וזולים יותר בהשוואה למדינות מערב

אירופה. מספר המיטות הכלליות לאלף נפש הוא הנמוך ביותר בין כל

המדינות, אחוז התפוסה שלנו הוא הגבוה ביותר, השהות הממוצעת שלנו היא

הנמוכה ביותר בהשוואה למדינות מערב אירופה, וגם הבאתי נתונים על הירידה

במשך השנים ועל התייעלות בתי החולים בהשוואה למדינות אחרות בעולם.

נתונים שלקוחים מספר התקציב. הבאתי נתונים על רמת ההוצאה, בין בתי

החולים לבין מרפאות ציבוריות. בתי החולים שלנו לא נוגסים במערכת

המרפאות הציבוריות. הבאתי נתונים על רמה מקצועית. לקחנו דיאליזה כדוגמה

לרמה מקצועית בהם מדינת ישראל מבחינת מספר טיפולי דיאליזה לנפש בעולם

היא במקום המכובד ביותר. זאת אומרת שאנחנו נותנים טיפול ברמה גבוהה לכל

מי שנזקק.

במסגרת ההסדרים שמסתמנים לקראת השנים הקרובות מסתמנת תקרה של 2%, שהיא

בלתי ריאלית לחלוטין. היא אינה לוקחת בחשבון את גידול האוכלוסייה, היא

אינה לוקחת בחשבון את הזדקנות האוכלוסייה, עלייה של חולים כרוניים,

טיפול בעולים, חידושים טכנולוגיים, ובכלל אין שום תוכנית לפיתוח בתי

החולים, לקניית ציוד חדש באותם בתי חולים שיש ציוד מיושן. היא אינה

לוקחת שום תוכנית של שיפוט ומתן תנאים הולמים יותר באשפוז בחלק מבתי

החולים שבהם אנחנו יודעים שהתנאים בלתי הולמים ובלתי מתקבלים על הדעת.

לכן אנחנו רואים שמסתמנת נסיגה מהישגים שיש למדינת ישראל, ויותר חמור

מכך, אזרחי מדינת ישראל אולי ישלמו מעט יותר עבור ביטוח הבריאות ויקבלו

פחות ממה שהם מקבלים היום. אנחנו חוששים ששוב יהיו תורים לפרוצדורות

מסוימות במיוחד לפרוצדורות יקרות, אני חושב שזה יוביל למצב שלבתי חולים

יהיה מחסור בתקציב ולא יוכלו לממן טיפולים יקרים, זאת אומרת חולים

שיזדקקו לטיפולים יקרים, בית החולים יגיע באמצע השנה ואולי באחד מחודשי



תשנה למצב שלא תהיה לו אפשרות לממן את הטיפולים האלה והמשמעות של זה

ברורה.

אנחנו בעד תחרות בין בתי החולים, בתנאי שתחרות זו תהיה תחרות מבוקרת

והגיונית, אבל אנחנו מתנגדים למגמה בלתי ברורה לנו של דיפרנציאציה בין

מחירי בתי החולים על אותו טיפול. בתוכנית סודית, שאנחנו אפילו לא

יודעים עד היום מה התוכנית כי היא סודית, ואין זה מתקבל על הדעת, מנהלי

בתי חולים באופן עקרוני בהחלט תומכים בעצמאות ניהולית של בתי החולים.

אנחנו חושבים שבתי החולים מסוגלים ברמה שלהם וביעילות שלחם גם להתנהל

בצורה עצמאית. כל עוד קופת חולים היא בגודלה הנוכחי יש לה בהחלט יתרון

בכך שיש לה בתי חולים בשמירח על תקציבה ועל מאזנה, אבל לא יתכן המצב

שגם לקופה זו לא יהיו האמצעים לפיתוח בתי החולים שלה ולא יהיו תקציבים

הולמים לפיתוח בתי החולים שלח. אנחנו מתנגדים למצב שבו בתי החולים של

קופת חולים יופלו לרעה לעומת בתי חולים אחרים בתקציבים לפיתוח

ולהצטיידות ושהם יהיו בנסיגה, כפי שהם היו במשך עשר השנים האחרונות,

בהשוואה לבתי החולים הממשלתיים.

אנחנו רוצים לומר משהו נוסף למערכת הבריאות כולה. מנהלי בתי חולים הפכו

להיות "שנוררים". אין אמצעים הולמים לפיתוח ואין אמצעים לחידוש ציוד

חיוני לבתי חולים. מנהלי בתי החולים צריכים להשיג תרומות, וחלק חשוב

מאוד מתפקידנו הופך להיות בתחום זה. אני חושב שזו בושה למדינה מתוקנת

שזה חלק מתפקידם של מנהלי בתי חולים. אני מאוד מבקש שנקיים דיון מפורט

עם הוועדה לקראת החוק, כי אנחנו רואים בדאגה את מה שעומד לקרות עם

הפעלת החוק ומה שיקרה למערכת הבריאות ולבתי החולים בשנים הקרובות.

היו"ר ג. גל; אני רוצה להסב את תשומת לב החברים שכל

הנושאים הקשורים בהפעלת חוק הפיקוח

הפרלמנטרי נעשה בוועדת העבודה והרווחה ולא בוועדה זו. אנא, קחו לתשומת

לבכם.

ע, סלנט; אני מצטרף לדבריו של רפי רוטר במלואם ואני

מקבל גם את דבריו של פרופ' מיכאלי, שיש

בעיה מיבנית במערכת האשפוז בעיקר לאחר החוק. מכל הדוברים שדברו עד כאן

ברור שיש קושי בתקציב שמוגדר לצרכים הלאומיים במערכת הבריאות, וצריך

למצוא פתרון מבני. כל עוד לפחות לתקופת ביניים לא יקבעו הקצאה ברורה

בין מערך האשפוז לבין שירותי הרפואה בקהילה יהיה מאבק מתמיד במצב של

חסר, כך שבסיכומו של עניין רמתו של השירות הרפואי תלך ותרד, מכיוון

שהמשאבים אינם. שלא לדבר על העובדה הידועה כבר היום שחסר כסף במערכת.

נקודה זו משפיעה באופן ישיר על יכולת המערכות הקיימות לתפקד. אני חושב

שמחובתה של הוועדה לבחון את השינויים המיבניים, במידה והם קיימים, דרך

תקציבי הפעולה של מערכות הבריאות שהיום קיימות במשק ושעליהן מוטלת

החובה להמשיך ולתת את השירותים הרפואיים לאוכלוסייה. אם הוועדה לא

תסתכל דרך העיניים של המיקרו ותגיע למקרו, אלא להיפך, במסגרת המקרו

יקבע מה שיקבע, והנגזרת יכולה להיות משברים תכופים של מערך שירותי

הבריאות לאחר קבלת החוק.

הירי ג. גל; עוזי, הקולגה שלך דיבר על נושא בתי

החולים. אני מבקש שתתייחס לפרישה של קופות

החולים, לגודל שלהם, כי אם כולנו נחזור שוב ושוב שחסר כסף, זה כבר

מופיע באותיות של קידוש לבנה.

אני מתייחס גם למה שאתה מבקש, אבל אני

מדבר על כך שאולי יש לקבוע חלוקה קשיחה

בעלויות בין שירותי האשפוז לרפואה הקהילתית, דהיינו לדוגמה קפיטציה

לפחות לשלב מוגדר כדי ללמוד איך נכנסים לחוק הזה בתנאים הנוכחיים.

באשר לנושא של שילוב בין עבודה של בתי חולים לבין קופות חולים. אני

חושב ששילוב זה מאוד מבורך, הוא יחסוך סכומי כספים נכבדים למערכת

הבריאות מכיוון שיש היום כפל של שירותים. ישנו כשל שוק ברור במערך

הבריאות. היום אם נסתכל ונבחן את התפתחות מערך השירותים כתוצאה

מהשינויים הטכנולוגיים התכופים שקיימים במערכת נראה שההוצאה לשירותים

אמבולטוריים בבתי חולים הולכת וגדלה ולצידם מתפתחים שירותים אמבולטורים

במערכות הבריאות של קופות החולים. זאת אומרת שלקופות החולים יש עניין

לפתח שירותים אמבולטוריים כדי למנוע את ההוצאה בבתי החולים. אם יכניסו

הגיון במערכת הזאת, וקל להכניס הגיון, כמובן שיש מישהו שישא במחיר וזה

הרופאים עצמם. מכיוון שמי מבצע את השירותים הרפואיים בקופות החולים

בתחום האמבולטורי המקצועי, הם אותם רופאים שמסיימים את עבודתם בבית

החולים. מי הוא אותו מכון פרטי שנותן שירותי אולטרה סאונד או שירותי

רנטגן? זה אותו רנטגנולוג שמועסק במערכת הציבורית. מי צריך את כל

העניין הזה אם אין לנו כסף? צריך להחליט שחייבים לכפות קשר בין המערכת

האמבולטורית בין בתי החולים לבין המערכת האמבולטורית בקהילה, וצריך

לבצע את זה ע"י תשלום של מערך קופות החולים לבתי החולים עבור עבודת

הרופאים שממילא מקבלים את משכורתם, ואנחנו ב-94' ראינו הסכמים נדיבים

מאוד למערכת הזאת ולנו, קופות החולים, אין יכולת לממן את מה שאתם

החלטתם גם במערכת השכר וגם במערכת האשפוז. אנחנו היום עומדים בפני שוקת

שבורה, מכיוון שלנו אין יכולת לתת פתרונות לבעיות שאתם יוצרים.

לכן אני ממליץ בכל פה ליצור קשר בלתי אמצעי, או קופה קטנת מאוד, כיוון

שמשהו בין שני המספרים הללו יוצר קושי אמיתי להתמודד עם מערכות גדולות,

מכיוון שמערכת כשלנו, קופת חולים מאוחדת מונה היום קרוב לחצי מיליון

נפש, אין לה היכולת ליהנות מהיתרונות לגודל. היא צריכה להקים תשתית

ניהולית אדמיניסטריטיבית, תשתיות של מחשוב, והמערכות האלה הן עמוסות

משאבים, אין לה יכולת להגיע להסכמים עם ספקי שירותים מעמדת יתרון אלא

מעמדה בעמדה זהה לפחות. הרי נותני השירותים כופים את דעתם, ואנחנו במצב

שאנחנו צריכים לרשום את הצ'קים על פעילויות שרמת הפיקוח שלנו עליהן היא

מאוד נמוכה. יכולת ההשפעה על התעריף ועל החשבון היא מאוד נמוכה. לכן יש

פה דילמה גדולה מאוד, מכיוון שקשה היום לדעת אם הממשלה לא תרצה להיות

מעורבת יותר מעל אוזניה בתעריפים של הספקים, של שירותי הרפואה ושל

צורכי הרפואה, ולא תכנס לפיקוח מחירים ברור ולא תשאיר שוק חופשי במערכת

הבריאות בגלל שמערכת הבריאות על פי החוק הזה אינה יכולה להתנהל בשוק

חופשי. אם הממשלה לא תעשה כן אין דרך לתת היום תשובה מה הגודל

האופטימלי של מספר החברים שצריך להיות בקופת חולים. אבל חשוב מאוד

שבתקופת הביניים הזו שנקבעה בחוק של שלוש שנים, והיא היום חסרת כל טעם,

לסעיף זה אין כל ממשות, הוציאו ממנו את כל קרביו. צריך את תקופת

הביניים הזאת. אם הממשלה החליטה להפעיל את החוק שתהיה מעורבת ושתקבע את

חלוקת המשאבים לא בגדול אלא בפלחים יותר קטנים, ושתשחט כמה פרות כמו

השירות האמבולטורי, אין לנו יכולת לבצע זאת במערכת הזאת, ואם נמקד את

הבעיה הזאת אולי יש לנו סיכוי. אם לא, אנחנו היום רואים את המשבר,

אנחנו היום נכנסים לא מנקודת מצב זהה. קופת חולים מאוחדת, כתוצאה משנת

94' והפעילות של הממשלה, נכנסת בגרעון לחוק ועד היום לא שמענו על



פתרון, ולכן חשובה מאוד המעורבות שלכם והמעורבות הממשלתית בתהליך של

כניסת החוק.

ד"ר שובל, אולי אתה תאמר כמה מלים בעניין

הפרישה והיכולת של הקופות לגדול או לא.

שובל: בשלב זה אני נמנע.

היו"ר ג. גל; טוב, קופת חולים לאומית. פרופ' שירום

מאוניברסיטת תל אביב, איש אקדמיה, בבקשה.

א. שירום; אני ברשותך רוצה להתייחס לשאלות שנשאלתי

ע"י היו"ר, שעוסקות קודם כל בנושא האם

נכון לשמור על הגודל הקיים של קופת חולים כללית או צריך לבזר או לפרק

אותה, ואם נכון או לא נכון לשמור את בתי החולים של קופת חולים במסגרת

של קופת חולים כללית ובסימן שאלה מה יקרה להוצאות במערכת הבריאות

ב-96'-95' ואילך.

אני מוכרח לומר שאני קצת תמה על השאלות הללו, משום שלהערכתי הן מצביעות

במידה מסוימת על כשל מחשבתי. אני הייתי מתחיל להציג את הבעיות. למה

צריך להקטין את קופת חולים כללית, על איזו בעיה זה בא לענות ע"י כך

שאתה תוציא את בתי החולים מקופת חולים כללית. מה בעצם הבעיות שלך. יש

כאן תהליך של קפיצה מהירה מדי לפתרונות מבלי שנלמד על מה ולמה רוצים

לעולל זאת לקופת חולים כללית או לקופות אחרות. זה מוליך אותי

לפילוסופיה של התייחסות למערכת המימשל והמדינה למערכת הבריאות. אחד

מהדברים שכן נעשו בחוק החדש זו הגדרה ברורה של מטרה בכל אחת מקופות

החולים. יש סל בריאות שהם חייבים לספק, וזו הגדרה מאוד ברורה. יש הגדרה

של איכויות, יש הגדרה של מרכיבים מסוימים של דרך הושטת השירות, כלומר

פרטיות, שמירה על סודיות, שמירה על צורה הולמת של מתן טיפול, שיתוף

מסוים של צרכנים בתהליך אספקת השירות. תן להם להגיע לפונקציית המטרה

בכל דרך שימצאו לנכון. ימצאו לנכון להתבזר בבקשה, ימצאו לנכון לרכוש

בתי חולים בבקשה. ימצאו לנכון לפרק את עצמם מבתי החולים ולהעביר אותם

בבקשה. אתה בודק מה הפונקציה של המטרה שהצבת להם ולפי אותם פרנטרים של

דרך הושטת השירות שראית אותם כחיוניים והכרחיים. אני עונה בעצם גם על

הסעיף השני של בתי החולים.

הוועדה שהמליצה על הפיכת בתי החולים לתאגידים, ועדת נתניהו, שבה היה לי

הכבוד לשבת כחבר, על זה לא היו חילוקי דעות בין המיעוט לבין הרוב.

בוועדת נתניהו אני הייתי המיעוט, חשבנו שצריך להפוך את בתי החולים

לתאגידים, רצינו ליצור תחרות מבוקרת רצינו ליצור תחרות בין קופות

החולים. בפועל קרה מעין מצב קצת אבסורדי. החוק החדש עקף חומה בצורה של

פיקוח ובקרה על קופות החולים ובתי החולים הופכים לתאגידים. נוצר מצב של

חוק שבעצם נולד וקיים בעיקר על קופת החולים.

שגיא; מדובר על מציאות שונה לחלוטין. מהמציאות

שבה אתם דנתם היום המדינה היא המבטח, היום

קופת חולים מספקת שירותים.

א. שירום; אני רק מצביע על התוצאה הסופית שנוצרה.

תחשוב על זה רגע אחד, קופות חולים מול בתי



חולים. חומת החקיקה שנפלה על קופות החולים והמצב לגבי בתי החולים שאתה

בעצם נותן להם אוטונומיה וסמכויות. מנקודת ראות של התייחסות המחוקק

לשני המרכיבים של מערכת הבריאות. אני בהחלט מצדד בכמה וכמה דעות

שהושמעו כאן.

איזה בתי חולים יוצאים?

א. שירים; יש שישה בתי חולים שהממשלה כבר הוציאה.

הסכם העבודה שמונח לפנינו שבו יש מגמה

להפעיל הסדר דומה גם לגבי בתי החולים של קופת חולים, מה שאני טוען שאין

את המרכיב המשלים של מה שנקרא ע"י עמיתי שידברו קודם לכן, כפייה של

הסדרים חוזיים מחייבים בין קופות החולים ובתי החולים. זה מה שהייתי

רוצה שיצא מבית המחוקקים. הצהרה חד-משמעית שאנחנו רוצים שבין קופות

החולים לבין בתי החולים מעתה ואילך תתנהל נניח מיני-קפיטציה. הסדר של

חוזה פרוספקטיבי, או נניח יהיה בשוליים מקום לשירותים מסוימים. כאן אני

מצטרף לחלוטין לדעתו של גור עופר שזו היתה רעה חולה שהופעלה במערכת

הבריאות.

אני רוצה בקיצור להתייחס לסעיף השלישי. סעיף חוסר שליטה בהוצאות. אני

מסכים להערכות שהושמעו כאן, אולי לא בצורה מפורשת, שכתוצאה מכך שעלה

שכר עובדי מערכת הבריאות ב-94' בשיעורי גודל של בין 150/0-100/0 ועוד ב-95'

כ-200/0. רק עלייה זו לבדה תקפיץ את ההוצאה הלאומית לבריאות. נקטתי

בכוונה תחילה באומדנים מאוד נמוכים, ועד כמה שיכולתי מינימליים.

אם להצביע על הגורם העיקרי שהביא לכך, אולי זה ישמע קצת חריג אבל דעתי

שחוק יסודות התקציב בדמותו ובצלמו כיום זה הגורם העיקרי והיותר משמעותי

לחוליי מערכת הבריאות. מכיוון שכשאנחנו חשבנו על התאגידים הבנו שאם לא

ניתן להם מידה מסוימת של חופש פעולה למרכיב העיקרי והמשמעותי של

ההוצאות שלהם, השכר, לא עשינו שום דבר. כי מה עשינו? נתנו להם חופש

פעולה ביחס ל-300/0-200/0. לכן בנינו, וזה קיים גם בדעת הרוב וגם בדעת

המיעוט, נדבך שלם של מערכת יחסי עבודה שהיתה אמורה להיווצר ברמה של בית

החולים. בא חוק יסודות התקציב ובצורה שאינה מקובלת באף מדינה אחרת יצר

מערכת ריכוזית שאין משלה בכל השירות הציבורי. 400 אלף איש כפופים לאותו

אדם שיושב במשרד האוצר. לדעתי אם לא יבוא כאן הליך ביזורי שיאפשר

היווצרות של מערכות יחסי עבודה מקומיות בכל אחד מבתי החולים לא העלנו

שום דבר בתאגידים.

היו"ר ג. גל; מה ההבדל בין זה לכל מערכת ציבורית אחרת

בכפיפות שלה לאותו אדם?

א. שירום; השאלות שנשאלתי היו לגבי האם לפרק את קופת

חולים ואת בתי החולים. אם תשאל אותי לגבי

השירות הציבורי כולו דעתי תהיה בהחלט שהגיעה העת לחשוב מחדש על כל

הצורה והאופן של הנושא וצריך ללכת חד-משמעית לביזור של מערכת יחסי

העבודה בכל השירות הציבורי, ולאו דווקא בבתי החולים.

מה שאני רוצה לומר בכמה מלות סיכום, שאסור לנו לאבד את הראייה המערכתית

כשחושבים על הבעיות האלה. בראייה מערכתית חשוב לזכור שלאזרח במדינת

ישראל הדבר החשוב ביותר זה המערכת של הרפאוה הקהילתית שמושתתת

בפרוטוקלים. לכן לכם המחוקקים צריך להיות אינטרס לחזק את הקופות הללו,



שהן אלו שאחראיות להושטת השירותים הקהילתיים לאזרח. אני חשבתי וממשיך

לחשוב עד היום שהדרך שהלך בה החוק בקטע קטן זה עמד בניגוד לעמדת המיעוט

להפוך את קופות החולים לגופים מתקצבים ולשלול מהם את האפשרות לגבות

היתה שגיאה איסטרטגית שתעלה למערכת הזו ביוקר רב מאוד. ברור שדברים אלה

כבר סגורים ונעולים במסגרת של החוק. מנקודת ראות של חלוקת המשאבים

הגלובאלית עד כמה שאפשר לפי הערכתי צריכים להשתדל שהזרמת המשאבים תהיה

דרך קופות החולים ובאמצעות קופות החולים כדי שתהיינה האלמנט הדומיננטי

בתוך המערכת הזו. ושבתי החולים יהפכו לגוף שיקשר בחוזים שאתם תקבעו את

הפרמטרים שלהם עם קופות החולים.

ר. נחמן; אדוני היו"ר, אדוני השר אני יוצא ברגשות

מעורבים מדיון זה, ואולי אגדיר את הדיון

כהצבת הסוסים לפני העגלה. ממה שאמרת קודם, עולה כאן תמונה שכל משמעותו

של החוק היתה לעזור לקופת חולים כשיש בעיות קשות העלולות לפגוע ברמתה

של הרפואה בארץ. העליתי זאת גם בדיונים קודמים של הישיבה, גם

בהשתתפותך. הייתי רוצה להצביע על תופעה שלא שמעתי תיקון שלה. הרי איך

נוצר מצב שיש מונופול? קופת חולים היתה בחזקת מונופול, זה יותר מ-800/0

היא עדיין מונופול של יותר מ-60% .למעלה מ-50% התאגיד הזה שנקרא קופת

חולים שולט במשק הרפואה בארץ, ואנחנו שומעים מצד אחד בדיונים על הבנקים

על הצורך להפריט את הבנקים שתהיה תחרות משוכללת בשוק ההון וכד'. למה

שוק הבריאות שונה משוק ההון בעניין זה? מדוע לא לתת אפשרות לתחרות

משוכללת על שירותי בריאות? זו שאלה שלא קבלתי עליה תשובה. שמעתי

תופעות, סימפטומים.

הדבר השני, מדוע דווקא למונופול זה יש בתי חולים? איך זה שלשאר קופות

החולים אין בתי חולים? הרי זו תולדה של מה שהיה במדינת ישראל עוד בזמן

טרום המדינה, כאשר הוקמה מערכת שהיתה המערכת הבריאותית בדרך והמשיכו

אותה במקבילה עד היום. היום במקום לשנות מהשורש את כל העניין ממשיכים

את אותה השיטה, ולפי דעתי העובדה שאיש אינו שואל מדוע דווקא כל בתי

החולים בקופת החולים, מדוע אין בקופות חולים אחרות. מדינת ישראל מחזיקה

את בתי החולים. אני מדבר על בתי החולים שהם בקופה, לקופת חולים מכבי

אינני יודע כמה בתי חולים יש, ללאומית איני יודע כמה יש, לעממית איני

יודע כמה יש, ולמאוחדת איני יודע כמה יש, אז השאלה מדוע אין להם בתי

חולים, מדוע לא קרה הדבר הזה.

יש לי בעיה רצינית ביותר עם מה שאמר השר לגבי המעבר. אני מבין את

ההגיון שאם במכה אחת תהיה נהירה מקופת חולים הגדולה לקופת חולים קטנה

אחרת אז כושר הבליעה והספיגה של קופת חולים מצד אחד ואובדן ההערכות

והחישובים שכל הסיפור של הבראת קופת חולים בנוי עליה היום. בעצם זה

ישבש את כל המערכות הללו. אז יש לי כאן שאלה שעולה, אני חבר קופת חולים

כללית. הדבר היחידי שמנע בעדי לעבור לקופת חולים אחרת עד היום היה בגלל

העניין של בית חולים בלינסון. אני מדבר עכשיו לא כחבר כנסת ולא כראש

רשות, אלא כלקוח של הקופה. אני שואל את עצמי את השאלה הרצינית, והיה

ואצטרך באותו יום לקבל שירות רפואי זה לא השירות של קופת חולים שמקבלים

את האקמול או בדיקת גב, זו בעיית האשפוז והיא הבעיה הרצינית ביותר

שמשפיעה על אנשים במעבר מקופה זו או אחרת. אז מה אתה מדבר איך קופת

חולים מכבי או עממית או מאוחדת או לאומית יקבלו עוד אנשים, יעשו ניידות

מקופה שאין להם את הבסיס שמחייב שיהיה להם בית חולים. אז אם הייתי לוקח

את כל בתי החולים ומלאים אותם, מוציא אותם מקופת חולים ואומר אלה בתי

חולים ממשלתיים שיתנו לכולם את אותו הדבר, ויש תחרות שווה בין הקופות



על השירות האחר אני מבין את זה. אבל מה אתה עושה היום, גם את הנכסים של

קופת חולים, קראתי בהסכם של ההבראה, פה לא ראיתי מי הבעלים של כל

הנכסים. שאלתי את השאלה גם בישיבת הוועדה הקודמת, מי הוא בסופו של דבר

הבעלים. מי הוא הבעלים על כל הרכוש הזה.

יש לי כאן בעיה שהצביע עליה שי טלמון, נציג האוצר. מבין השורות מה

שהאוצר אמר כאן, איך שהוא הציג את העמדה אני יכול לקרוא דבר אחד שהאוצר

בצד המקצועי שלו לא-אתי, מכל הנושא הזה של ההסכם של 3.5 מיליארד שקל של

קופת חולים, כי אין שום ודאות שהדברים יסגרו, ואתה אפרים דברת על

הסדרים קימעונאיים קודמים לקופת חולים. אני חושש מאוד שיצרתם היום את

אבן הפינה להסכמים סיטונאיים לעתיד, אם זה לא יצא בעוד שנתיים שלוש,

בעוד חמש עד שמונה שנים נעמוד בפני אותה שוקת שבורה, אבל מרף הרבה יותר

גבוה מכפי שיש לנו היום.

אמרתי בדיון שהיה על העמותה של נאמני שיבא, מועדון נאמני שיבא שהבאתי

את זה לדיון בהצעה דחופה לסדר בוועדת העבודה והרווחה, כי דיברו כאן על

התרומות שמגיעות לבתי החולים. מתרומות לא יחזיקו מערכת בריאות. אני

אומר לך את זה כמי שמביא תרומות. תרומות אלה לא יחזיקו מערכת בריאות.

הכסף הגדול זה מכאן, ואני חושש, אמר פרופ' גולדמן באותו דיון, שמערכת

הבריאות, מערכת בתי החולים ב-1 בינואר 1995, תעמוד בפני סיטואציה בלתי

אפשרית, רמת השירות תרד, הוא אמר שחוק הבריאות שמובא כאן יהרוס את

מערכת בתי החולים.

אני רואה את הדיון הזה עוד פעם בוויכוח על

הסדר קופת חולים, נדמה לי שיו"ר הוועדה

התכוון לדיון אחר. אנסה להתייחס לדברים מהדיון האחר. הדיון האחר הוא

דיון שבו יש הסדר לקופת חולים ויש חוק בריאות איך תראה מערכת הבריאות.

לפי דעתי יש שלוש שאלות מרכזיות שהם ימשיכו להעסיק את מי שירצה לעסוק

הלאה בתחומים הללו.

השאלה הראשונה היא, אם תגדל ההוצאה הלאומית לבריאות איך היא תתחלק בין

ההוצאה הציבורית להונאה הפרטית. ההוצאה הלאומית לבריאות יכולה להגיע

לשיעורים אמריקאניים וההוצאה הציבורית תקטן. השאלה אם רוצים את זה או

לא. אני לאורך כל החוק וגם עכשיו חושב שבצד השאלה אם נשארים בסביבות 8%

יש שאלה איך מתחלקים 8%. זה היה הוויכוח על הסל. היה מי שהציע סל נמוך

וביטוח משלים גבוה, והיה מי שהציע סל יותר גבוה וביטוח משלים יותר

נמוך. שלכולם ברור שיהיה ביטוח משלים ויהיה סל והוויכוח הזה ימשיך

להיות.

אני שומע עכשיו את עוזי ואני אומר ימות המשיח, כי התברר סוף סוף, ערב

95', שאין הבדל בין הנאומים של אביגדור קפלן לנאומים של עוזי, ואני

אומר זאת לזכות. סוף סוף מתברר שהמאבק על רפואה ציבורית אינו מאבק

פוליטי מפלגתי, אלא צורך משותף. לא משנה באיזו קופה, גם אז יהיו

ויכוחים בין הקופות, עזבו את זה.

אני רוצה להכנס לוויכוח הגדול האם 54% מהוצאות הקופות יהיו לאשפוז או

אולי רק 500/0. אולי רק 49.50/0, וחצי אחוז פה משנה את כל הרפואה הקהילתית.

בקופת חולים הכללית ההוצאות לאשפוז הן 610/0, בקופת חולים מאוחדת ההוצאות

לאשפוז הן 35%, עוזי יודע שגן העדן הזה הולך להיגמר לן. אביגדור יודע

שאם המצב הזה ימשיך הוא לא יוכל להחזיק את הקופה. מי שרוצה לראות את



התמונה הכללית מבין שזה צריך להתייצב בין המספרים האלה. אינני אומר

עכשיו בדיוק את הנקודה המדויקת, כי אינני יודע אותה.

אני עובר לסעיף השני, אני מודה שדי השתלבתי בתוכו ואני שומע שיש לו

מחשבה שנייה, ואני שומע מה עוזי אומר היום פה, לא מה אביגדור אומר היום

פה, מה אומר גור על השאלה הזו. היה בון-טון שהיה מוסכם על כולם. מערכת

אשפוז אחת של כל בתי החולים, ארבע קופות קהילתיות, יהיה מצב סימטרי

בשוק, יהיה ברור לכולם שאלה קונים שירותים בבתי החולים, אלה מוכרים

שירותים לבתי החולים, ופתאום נוצר איזון בנקודה מאוד קריטית. אז גור

מדבר על זה כבר זמן רב מאוד. הוא אומר הברים יקרים, אתם מונעים פה מאזן

פנימי בתוך המערכת שיש לו כיוון התפתחות אחד מובהק. אגב, זה לא הוויכוח

על תאגוד בתי החולים. הוויכוח על תאגוד בתי החולים הוא ויכוח אחר כי

תאגוד בתי החולים יכול להיות במסגרת הקופות ותאגוד בתי החולים יכול

להיות מחוץ לקופות. רוב הזמן שהוקדש לוויכוח היה על תאגוד בתי החולים

ויש שאלה גדולה מהו סוג הקשר בין קופות החולים לבין בתי החולים. אז

מכבי מחזיקה שני בתי חולים כדי להיות בקצה הסיפור הזה, כדי להיות גורם

מאזן. למשרד הבריאות בשלב מסוים היתה עמדה מאוד ברורה בעניין זה. אני

מעיד על עצמי. די הלכתי עם הקו הזה, ורק בחצי שנה האחרונה אני חושב

רגע.

לח"כ ר. נחמן שכל כך מודאג, 65% מהאשפוז יהיה בקופת חולים הכללית. המסה

הגדולה כבר לא בקופת חולים הכללית, ואם אתה שואל אותי מה הערכתי לגבי

הצפי, אחוזים של קופת חולים הכללית ילכו ויוקטנו כך שאין פה ויכוח,

ובוא ננטרל את הדיון מעוד נכס של קופת חולים. מבחינתנו זה מונח באמצע

המגרש. יש מי שאומר אפילו שזה נטל על קופת חולים במובן זה מבחינת

העלויות, אבל אם מדברים על ועדה של הכנסת זו תהיה היום שאלה מכרעת איך

יתחלקו ההוצאות בעתיד, בהנחה שנשארים בתוך 8% פחות או יותר. פה כל

פרומיל הוא הרבה מיליוני שקלים. בהנחה שנשארים בתוך המסגרת הזאת איך

מתחלקים בשני צירים ויש קשר ביניהם. ציר אחד איך 8% האלה מתחלקים בין

ההוצאה הציבורית וההוצאה הפרטית. אני חושב שהחוק משפר מאוד את חלוקת

ההוצאה הציבורית שהיתה מאוד רגרסיבית מבחינתה של הקופה, שבה היו רוב

הקשישים, רוב החלשים. זו שאלה פתוחה מה יהיה בעתיד, זה לא מובטח שזה

יהיה כך.

השאלה השנייה, איך מתחלקת ההוצאה לבריאות בין האשפוז לבין הקהילה. בשתי

המערכות הללו הכנסת צריכה להיות גורם שימתן את מה שיגרום נזק למערכת.

אי אפשר לפתור אותה בהבל פה. לכן הכנסת צריכה להיות הגורם שיתן חיזוק

לרפואה הקהילתית שחוזקה של מערכת האשפוז נובע מכוחה הפנימי והמערכת

הקהילתית היא בנקודת חולשה עכשיו.

מה שאמרתי עכשיו הוא גם ביטוי של השקפה חברתית, אני מצהיר עליה מראש.

אולי הייתי צריך להצהיר עליה מהתחלה, וכל מי שרוצה להוציא את הפוליטיקה

מהבריאות יעשה טובה, מי שרוצה להוציא השקפות חברתיות מהבריאות יקבל

סמנים ימניים שקיימים על פני הגלובוס, חלק מהגלובוס רוצה לברוח מזה

ותראו מה שקורה לו כשהוא מנסה להתמודד עם המציאות הזו. אני מתכוון

לאמריקה בהצעות שהן הרבה פחות רדיקליות מהצעות של אנשים הכי ליברלים

שמציעים במדינת ישראל. אז לחזור חזרה ולשקם מערכת בריאות עתידית ממצב

אמריקני יידרשו משאבים פי כמה וכמה גדולים ועלויות שמנו אותם פה. שם זה

מגיע ל-15% מהתל"ג, ובתל"ג יותר גדול מאשר בארץ. זו הוצאה לנפש פי כמה

וכמה יותר גדולה, הלוואי התל"ג הזה עלינו.

המטרה הראשית הראשונה במעלה של קבלת חוק

הבריאות היתה להטיב עם אוכלוסיית הנזקקים

לשירותי הבריאות, שהיא כל האוכלוטיה כולה ללא כל הבדל. המטרה המשנית

היתה לשפר במידת האפשר, אם רק ניקח בחשבון בעיה אחת מיני רבות שצצו

בשנה האחרונה, של 100 אלף ילדים בישראל שלא היו מבוטחים בביטוח רפואי

ושבכנטת דנו מספר פעמים מה עושים איתם. הסיכוי הוא שמימוש החוק הזה

יביא לפתרון כלל הבעיות הללו, וביניהם גם הבעיה של 100 אלף ילדים. אבל

השאלה המצערת ביותר שיש לשאול לאחר שמיעת הדברים כאן, ולא רק אחרי

שמיעה אלא אחרי קריאת כל מה שנכתב, האמנם אחרי כל המאמץ הפרלמנטרי

האדיר הזה והמאבק שהיה סביבו אנחנו צפויים לירידה בטל הבריאות במקום

עלייה בו. והנה זאת למעשה היתה הבשורה בפי כל אלה שדברו. ראשי קופות

החולים ואיש האוצר עצמו שי טלמון, שאמנם צופה עלייה גם באחוז בתל"ג,

שכנראה יהיה בו צורך בשביל שירותי הבריאות, אבל התוצאה נטו לאזרח בכללו

היא ירידה ברמת השירות.

שאלה שנייה היא כמובן איך פותרים את הבעיה של ריכוז אוכלוסיות חלשות,

פריפריות, קשישים, מעוטי הכנסה. איך דואגים לכך שכולם יבואו על פתרונם

ולא כמו היום, מסיבות שונות והיסטוריות, זכו לקבל שירותים רפואיים

דווקא בקופה אחת מסיבה שהיא הגיעה למקומות הללו לפני האחרות. אין גם

ספק שאין שירותי בריאות טובים בהסדר של החוק החדש מבלי תחרות של ממש.

ממה ששמענו היום לא צפויה להיות תחרות של ממש בגלל העובדה שחלק או רוב

קופות החולים אין להם בתי חולים משלהם כך שהאשפוז איננו ברשותם.

שר הבריאות א. סנה; גם לכללית אין יותר בתי חולים. בתי החולים

הם של הממשלה.

א. ח. שאקי; ועדת נתניהו והתאגוד שהוחל בו מצד אחד

ודאי ישפר, כי הוא יביא לכך שכל בית חולים

ינסה להתייעל בצורה המירבית ולעשות את כל הנדרש ממנו כתאגיד כדי

להצליח. זה יהיה כרוך כמובן בהעלאת רמת הכנסתם של רופאים ושל בעלי

תפקידים שונים. השאלה היא באמת האם כל החששות הללו שמ-1 בינואר, מרגע

כניסת החוק לתוקפו, כולנו צפויים לירידה ברמת השירות וירידה ברמת

הבריאות, האם זה לא צריך להביא למחשבה שנייה שמא יש מקום לדחייה של כמה

חודשים בהפעלת החוק. או מה הם האמצעים הנדרשים בחודש וחצי הקרובים כדי

להביא את כלל הגורמים הנוגעים בדבר, את כלל קופות החולים והנהלותיהם

לסיכום שימנע שהתחרות לא תהיה שוויונית. לדעתי אין מנוס מכך ששר

הבריאות, ואני מפנה אליך את הדברים שאמר דברים די ברורים, שללא העלאת

התשלום לעניין זה ואם בתקציב זה לא יתבטא כמו שאתה מציע לא יושג מה

שרצינו להשיג בחוק הזה.

לא אמרתי ללא העלאת מס, הצבעתי מה הסכום

הדרוש כדי לפתור את מכלול הבעיות

הלאומיות, ביחוד בנושא גריאטריה ופסיכיאטריה. אמדתי אותו בערך בשיעור

של 500 מיליון שקל בגדול.

דבר נוסף שהצבעתי עליו זה הצורך בעדכון שנתי של סל הבריאות הלאומי

בהתחשב בשני מרכיבים, מרכיב הטכנולוגיה ומרכיב עליית האוכלוסיה.

א. ח. שאקי; זאת אומרת הגדלת ההוצאה הלאומית לבריאות,

זה מה שאתה מציע כשר הבריאות.

אמרתי בשני מישורים, במישור ההוצאה

ובמישור רמת העדכון.

א. ח, שאקי; מה אתה יכול או מוכן לעשות כדי שמה ששמענו

פה ממר רוטר וממנכ"ל קופת חולים מאוחדת

יוכלו להתחרות בתנאים שווים בהתחשב בעובדה שאין להם בתי חולים משלהם?

הטענות של שני האנשים המכובדים אינן

מתחייחסות לעניין זה. זה מישור אחר. יש או

אין בעיה, חלקה בעיה של חוזים שיש להם בעיה, זה לא שייך לדבר הבריאותי,

זה שייך לאיך הם רוכשים שירותים בצורה שהם חושבים שתעמיד אותם בעמדה

שווה עם קופת חולים הכללית.

מקובלת עליך המחשבה שאחרי החוק בישראל

יהיו תנאי אשפוז לא שווים, דהיינו בבתי

חולים מסוימים אשפוז של חולים. עלות האשפוז תהיה שונה, האם זה מקובל?

לא תהיה בעיה של אי שוויון. יהיו בעיות

אחרות אבל לא בעיה של אי שוויון.

12:45