ישיבת ועדה של הכנסת ה-12 מתאריך 13/03/1989

משרד הבריאות - השתלת כליות

פרוטוקול

 
הכנסת השתים-עשרה

מושב ראשון



נוסח לא מתוקן



פרוטוקול מסי 11

מישיבת הוועדה לענייני ביקורת המדינה

יום שני, ו' באדר ב' התשמ"ט (13 במרץ 1989). שעה 00;12
נכחו
חברי הוועדה: היו"ר ד' ליבאי

ד' צוקר-

ד' תיכון
מוזמנים
מבקר המדינה מ' בן-פורת

י' הורוביץ - מנכ"ל משרד מבקר המדינה

י' רוט - משרד מבקר המדינה

ש' רוזביץ- " " "

ר' ג ולדמן- " "

ע' ברלינסקי - המפקח הכללי , משרד הכלכלה והתכנון

ח' נוימן - משרד הכלכלה

פרופ' י' לס - מנכ"ל משרד הבריאות

פרופ' ש' פנחס - מנכ"ל בית-החולים הדסה

פרופ' מי פופובצר - מנהל שירותי נפרולוגיה, הדסה

פרופ' יי לוי - מנהל מחלקה נפרולוגית, בית-חולים השרון

ז' שפירא - מנהל מחלקת ההשתלות - ביילינסון

ד' שמואלי - סגן מנהל מחלקת ההשתלות, ביילינסון

מי רווח - מנהל בית-חולים רמב"ם

אי קרניאל - סגן מנהל בית-חולים רמב"ם

מי תירוש - סגן מנהל בית-חולים תל-השומר

י' קרנות - סגן יועץ משפטי, משרד הבריאות

נ' יורן - לשכת היועץ המשפטי, משרד התחבורה

חי קופרברג - מנהל אגף שירותי מידע, משרד התחבורה
מזכיר הוועדה
ב' פרידנר
קצרנית
ר' בלומרוזן
ס ד ר - ה י ו ם
משרד הבריאות - השתלת כליות. (עמי 260 בדו"ח 38 של מבקר המדינה)



היו"ר ד' ליבאי;

אני פותח את ישיבת הוועדה.

משרד הבריאות - השתלת כליות

(עמ' 260 בדו"ח 38 של מבקר המדינה)
היו"ר ד' ליבאי
קיימנו ישיבה ראשונה בנושא זה ב-20 בפברואר 1989.הפעם נשמע את מומהי הרפואה

שקרובים לנושא וחיים אותו. בוועדה אנהנו ערים, בין השאר, לדו"ח שהכינה ועדת

מומהים שמינה ראש שירותי האשפוז עוד בשנת 1975. המסקנות העיקריות של אותו דו"ח

מופיעות בעמוד 263 לדו"ח מבקר המדינה. הוועדה המליצה אז לתגבר את יהידות ההשתלה

הפועלות בחמישה בתי-חולים ולפעול להקמתן של עוד יחידות בבתי-חולים על-אזוריים.

הדו"ח אומר, וכך גם שמענו בישיבה הקודמת, שבתחום הזה ישנה נסיגה. שמענו שלמעשה

פועלת היחידה בבי"ח ביילינסון. לגבי השאר, לפי הנתונים שנמסרו לנו, יש קפאון או

האטה.

כמו כן המליצה אותה ועדה על יצירת מיכניסם של שיתוף-פעולה מירבי בין הצוותים

העוסקים בנושא. עוד המליצה הוועדה, שייעל המשרד לדאוג להגדרות חוקיות ברורות

להתרמת איברים", ו "להגביר במיוחד את פעולות ההסברה לציבור הרחב".

אצטט כמה קטעים מפרוטוקול הישיבה הקודמת. חלק מדבריי, מדברי חבר-הכנסת ריבלין

ומדברי מבקרת המדינה. הזכרתי שהיתה המלצה של אורגה ועדה משנת 1975. ואמרתי "שהיום

פועלת רק יחידה אחת. השאר מנוון מסיבות שונות. כרגע פועלת היחידה בביילינסון.

היתה המלצה, ובתחום זה אין התקדמות. אם היה מדובר על שיתוף-פעולה, עד היום אין

שיתוף-פעולה בין כל בתי-החולים לבין אורנה יחידה. אותו דייר דן שמואלי" - שהיום

מכבד אותנו כאן בנוכחותו, ואז רק קראנו עליו מהכתובים - "צריך להתרוצץ ולחפש

איברים. אין משהו מסודר בענין הזה. אם דובר על הצורך להגביר במיוחד את פעולות

ההסברה לציבור הרחב - אינני רואה הסברה מיוחדת בתחום הזה. אלה נקודות התורפה. מצד

שני, אני רואה את חוזר המנהל הכללי שהוציא פרופ' יורם לס עוד בנובמבר 1987 באשר

לקביעת מוות מוחי. אני נוטה לקבל שנושא זה הובהר".

אני מבקש להסב את תשומת-לבכם לדברי חבר-הכנסת ריבלין באותו דיון: "נתקלתי

בכך גם בהקשר לחבר כנסת שהיה במצב דומה. למשפחה יש באותו רגע חוסר אמון ברופא" -

זה בהקשר לכך שהרופאים הם אשר פונים אל הקרובים בבקשה לנדב איברים להשתלה. מדגיש
חבר-הכנסת ריבלין
"למשפחה יש באותו רגע חוסר אמון ברופא, מתוך רצונו לעשות ככל

שביכולתו להציל את הנפגע, ומצד שני, מתוך רצונו להציע שימוש באיברים. יש למצוא

מנגנון אחר. רופא שיוצא מחדר ניתוח ואומר: לצערי הרב אין מה לעשות, אני מבקש מכם

לתרום - נוצר הוסר אמון גם בקרב אנשים שהם בדרך-כלל שקולים וקרים. אצל הקרובים

התקווה תמיד נמשכת. לפעמים זה עלול להימשך שעות רבות. לבקש מהמשפחה להוציא איבר

מן המת-החי או החי המת, זה קשה מאוד".

בעקבות זאת העלתה מבקרת המדינה את השאלה מי צריך להיות זה שפונה למשפחה לגבי

תרומת איברים.

אני מעלה רק כמה נקודות. זה בוודאי אינו משקף את הדיון שהיה. זאת כדי להחזיר

אותנו למסלול הדיון.

שקלתי ואני עדיין שוקל אפשרות גם לתקן את החוק בהקשר לנושא של שתילת איברים.

אחת השאלות שהעליתי היא שהיום למעשה החוק אינו אוסר על אדם למכור איבר מגופו,

מגוף החי, תמורת כסף. אני יודע שיש נטייה שכל אדם הוא בעל על גופו ויכול לעשות

בגופו ככל העולה על רוחו, ואיננו אוהבים חקיקה פטרנלית, שמגינה על אדם בפני עצמו.

מצד שני, קוראים סיפורים על מה שנעשה בעולם הגדול, לדוגמה יבוא של אנשים מטורקיה

כדי שיתרמו כליות ואיברים אחרים מגופם לצורכי השתלה - שם כליה נרכשה בכ-5,000

דולר. אם נאמר שאנחנו שלמים עם התופעה הזאת ויש להשאיר לכל אדם להחליט מה הוא

רוצה לעשות באיבריו - ניחא. אבל אם אנחנו סבורים שזאת תופעה שיש לעצור אותה,



שאותם אנשים משיכבה חברתית חלשה, שזקוקים מאוד לכסף ובצר להם אינם מוצאים פתרון

אחר אלא מכירת איבר מגופם - השאלה היא אם איננו צריכים לומר שניצול המצב הכלכלי

החמור שלהם הוא בבחינת תופעה לא רצויה ולכן- לקבוע שמכירת איברים להשתלה, או תיווך

במכירת איברים להשתלה, הם בגדר עבירה.
מצד שני, העוסקים בזה ישאלו
מהיכן נמצא איברים? אם מכירה אסורה, יש לקבל

איברים רק מאנשים שמנדבים איברים. אם ממנדב כן, למה ממוכר - לא? אני מעלה את

השאלות הקשות האלה גם מבחינה אתית-חברתית וגם מבחינה תכליתית לדיון.
ד' תיכון
מדוע אנחנו מפגרים בנושא זה? מה צריך לעשות? אנחנו רוצים לשמש מכשיר לפריצת

דרך בנושא זה.
פרופ' י' לס
בישיבה הקודמת מסרתי סקירה די מפורטת. לא אחזור על הדברים. אני רק רוצה
לעדכן את הוועדה
בעזרת הוועדה, ובמיוחד מר ברלינסקי, הצלחנו להתקדם בנושא של

הספח של רשיון הנהיגה. הצלחנו להסיר את ההתנגדות של משרד התחבורה. ניהלנו גם

משא-ומתן עם איגוד הבנקים. אני מקווה שלקראת השבועות הקרובים העניין יסתדר. אדם

יוכל לחתום על המחוייבות לתרום איברים ולמסור את הספח בבנק, במקום ההסדר עם אגודת

אדייי , כפי שקיים היום. בזה תהיה התקדמות לקראת יצירת מסך מידע רציני בנושא של

תורמים פוטנציאלי ים.

דובר כאן על מרכזים מנוונים. אנחנו מתכוונים להחיות מחדש, בחודשים הקרובים,

את המרכז בתל-השומר. במכרז התקבל אדם שהוא מומחה לנושא של השתלות בכלל.

היה מקרה של משפט של רופא בבית-חולים ביילינסון, ד"ר יוסין, שמצא את עצמו

נאשם במצב אבסורדיאלי מאוד. משרד הבריאות נתן חסות לוועדה בראשותו לקידום

ההשתלות בישראל. זה היה חלק מההסדר המשפטי, שהוציא אותו ללא הרשעה. יכולנו להיות

במצב שלרופא יש בתיק הרשעה על כביכול פגיעה בחוק, כאשר כל מטרותיו היו טובות.

בהנהלת המשרד יש החלטה, והיא תבוצע בחודשים הקרובים, על השקעה במסע פומבי

שקורא לאזרחי המדינה לתרום. נפעל בכל האמצעים התקציביים שנצליח לגייס לנושא זה.

היו"ר ד' ליבאי;

אם משהו זז בעקבות הדיון כבר טוב. אבל אנחנו מעוניינים לעשות יותר.
ז' שפירא
חבר-הכנסת דן תיכון שאל מדוע אנחנו מפגרים בשטח ההשתלות בארץ. אני רוצה

להדגיש שמבחינה רפואית איננו מפגרים בנושא הזה. אנחנו במקום שלישי בעולם מבחינת

מספר ההשתלות למיליון תושבים. אנחנו אחרי ארצות סקנדינביה. אנחנו עולים על צרפת,

עולים על בריטניה. יש, כמובן, לקחת בחשבון שאנחנו רק 4 מיליון תושבים ולכן מספר

ההשתלות למיליון תושבים הוא כזה.

מספר ההשתלות בכללותו ירד. יש לכך מספר סיבות. הסיבות אינן קשורות בכך שחלק

מן היחידות לא פעלו בצורה רצופה.

מאז ניתן לנו להשתמש ברקמות המוח כקריטריון למוות, התחלנו לנהוג כמו כל

העולם. הכליות נלקחות היום מגופות עם לב פועם, דבר שמעלה את אחוז ההצלחה מעל 80%

ומוריד את התמותה מקרוב ל-15% ל-5%-6%.



בעזרת פעילותו של דייר שמואלי מספר האיברים העומדים לרשותנו להשתלה עולה,

בכל-זאת מספר ההשתלות נשאר בסטגנציה, כי הסלקציה של הכליות שונה היום מכפי שהיתה

לפני כמה שנים.
היו"ר ד' ליבאי
האם אתה יכול להבהיר את הנקודה הזאת. למרות שמספר האיברים העומדים להשתלה

גדל, מספר ההשתלות נשאר בעינו?

ז' שפירא;

לא רק העדר פעילות רציפה של מספר יחידות השתלה, מהווה סיבה לירידה או לאי

העליה במספר ההשתלות. צריך שיהיו 120 השתלות בארץ כדי שיהיה אופטימום של פינוי

חולים מיהידות הדיאליזה השונות.
היו"ר ד' ליבאי
כמה השתלות יש בארץ לשנה?
ז' שפירא
90-80. אחת הסיבות לכך היא הסלקציה היותר קפדנית שאנחנו עושים לגבי הכליות

שאנחנו משתמשים בהן. איננו משתמשים עוד בכליות שסבלו איסכמיה חמה. ההשלכות של

הדבר הן תמותה יותר גדולה של הנשתלים. בענין זה אנחנו מנסים להשתוות למרכזים

באירופה ובארצות-הברית.

יש פעילות אינטנסיבית של היחידה בכל גוש דן, באר-שבע ועפולה. אנחנו יודעים

כמעט על 80% מן התורמים הפוטנציאליים הקיימים היום במדינת-ישראל, מדי שעה, במשך

24 שעות ביממה.

די צוקר;

ה-20% הם החסרים.
ז' שפירא
לא. גם מה-80% שאנחנו יודעים היבול הוא קטן מאוד. מה שמגביל אותנו בעיקר זה

לא העדר נכונות של אנשים להגיע, במשך 24 שעות ביממה, לכל מקום בארץ, לדבר עם

משפחות ולנסות לשכנע אותן, אלא היישום המעשי של החוק. החוק, כפי שתוקן ב-1980,

אינו מאפשר קבלה של איברים במספר הדרוש. לצערנו, מספר האיברים שהיה יכול לעמוד

לרשותנו הוא מעל ומעבר לכל הצרכים של המדינה. בסך-הכל מחכים היום להשתלה כ-300

איש מתוך 1,400 איש בדיאליזה. יש כ-300 חולים שמועמדים להשתלה, מבחינה רפואית או

מבחינת רצונם. מתוך 300 איש אלה אני מעריך שכ-20% לא יוכלו להישתל אף פעם בגלל

נוגדנים מרובים בדמם. כך שהמספר יותר נמוך.

מספר האיברים הפוטנציאלי הקיים בארץ, לצערנו, בגלל תאונות דרכים ותאונות

אחרות, גדול ועולה על צורכי ההשתלה, אבל בגלל התיקון לחוק משנת 1980 הדבר אינו

ניתן. מדוע? לפי החוק אנחנו צריכים להודיע למשפחה על כוונתנו לכרות איברים

לצורכי השתלה מאדם שנפטר, לאחר שיש תעודת פטירה או הסכמה בכתב של שלושה רופאים

שהוזמו על פטירה או על הצורך בנתיחת הגופה. בפועל, על כל אדם שנפטר יש משפחה

גדולה, ובפועל פירוש הדבר לקבל את הסכמתם. לא רק הסכמה של בן המשפחה הקרוב

ביותר, כפי שמצויין בחוק - אשה, בן או אח, בהתאם לסדר שקבוע בחוק - אלא לכל אחד

מבני המשפחה יש, באופן מעשי, זכות וטו. גם אנשים שנושאים אתם כרטיס אד"י והאם

שעומדת שם אומרת "לא", איני יכול להביא את המשטרה ולקהת את הגופה לצורך כריתת

איברים. כלומר, החוק שבעיקרו יוצא-מן-הכלל וניתן ליישום בארצות אחרות, אינו ניתן

ליישום כאן.
ד' צוקר
למה החוק אינו ישים כאן? למה אותו חוק טוב בארץ אחהת ואינו טוב כאן?
ז' שפירא
כי בארצות אחרות שיעור ההסכמה של משפחות מגיע ל-80%-85%. לא רק זאת, כאשר

מסיבות רפואיות כלשהן איננו לוקחים איברים מהנפטר יש משפחות שבאות לשאול מדוע

ומציעות אותם. אם ההסכמה כאן היתה בסדר-גודל של 50%, לא היתה בעיה ליישם את

החוק. שיעור ההסכמה בארץ הוא פחות מ-20%. אני מניח שכ-20% מהציבור בכלל לא צריך

שום שכנוע, העלאת מודעות או מסע התעוררות אלא מוכן לתרום איברים מראש. בפועל,

בשדה, אנחנו בעצם צריכים לשאול כל אחד מבני המשפחה שהם בדרך-כלל רבים מאוד. ודי

שבן-משפחה אחד יטלפן מחוץ-לארץ ויגיד שאינו מסכים, אז בן המשפחה הקרוב ביותר יגיד

"לא", וכך אין לנו אפשרות מעשית לכרות את האיברים.

בבלגיה קיים חוק אופטימלי. שם כל חולה שנכנס לבית-חולים נחשב לתורם איברים

פוטנציאלי, אלא-אם-כן התנגד לכך קודם-לכן. כלומר, מצב הפוך ממה שקיים כאן. אינני

מאמין שנגיע לאופטימום כזה. אבל אם תהיה תקנה שתאמר שההודעה למשפחה אינה חייבת

להעשות לפני הנתיחה אלא גם בעת הנתיחה או לאחריה, הדבר היה מקל על כריתת איברים.

פנייה למשפחה שלא על-ידי הרופאים שמבצעים את ההשתלה, לדעתי נדונה לכשלון.

היו"ר ד' ליבאי ;

החוק לפני. לפי סעיף 6 לחוק די בהודעה לאחד מבני המשפחה בזמן סביר לפני

עשיית הניתוח. (מקריא סעיף 6 לחוק). החוק תוקן בשנת 1980. (מקריא סעיף 6א לחוק

המתוקן.) החוק שתוקן בשנת 1980 היקשה עליכם מאוד מאוד. אמרו שלא די שתודיעו, אלא

אתם צריכים לקבל את הסכמת הקרובים.
י' קרנות
רק כאשר אדם מצווה את גופתו אין-צורך בהסכמה. אבל לפי היועץ המשפטי לממשלה,

כן חייבים להודיע למשפחה. ברגע שמודיעים - נכנסים לצרות. יכולים לפנות לבית-המשפט

בבקשה להוצאת צו.
היו"ר ד' ליבאי
כתוב בחוק גם: לא השאיר אדם בן משפחה, לא תנותח גווייתו אלא אם הסכים לכך

בחיים. זה באמת חוק מחמיר מאוד.

ז י שפירא;

מבחינה מעשית, כאשר אנחנו באים לבן-הזוג הקרוב, גם כאשר יש הסכמה התשובה היא:

זה מותנה בהסכמה של מישהו נוסף, שמותנה בהסכמה של מישהו נוסף, ותמיד יימצא אחד

מבני המשפחה שיטיל את הוטו. לכן מיעוט התורמים.

באשר לפעילות של משרד הבריאות לקידום הנושא הזה, עוד לפני דו"ח מבקר המדינה

נעשה הרבה מאוד. בימים אלה ממש עומד לפעול מרכז תיאום ארצי שתפקידו יהיה לאתר

תורמים גם באותם בתי-חולים שכרגע אינם פועלים תוך שיתוף-פעולה מלא. על-ידי--כך

לנצל גם אותם 25% של תורמים בארץ שאולי אינם ידועים לנו בזמן סביר. באותו מרכז

יהיה מחשב שכבר מתחיל לפעול, שירכז בתוכו כל אותם אנשים שבחייהם הודיעו על רצונם

לתרום איברים במקרה של פטירה, כאשר הרישום יהיה בהתאם למספרי תעודת הזיהוי. לכן

יהיה ניתן לאתר בקלות אדם שמוכן לכך בחייו, על-ידי קלדנות של מספר תעודת הזהות

בלבד. באותו מיושב יהיו גם אנשים שזקוקים לאיבר כלשהו,ותוכנה שתאמר למי האיבר

הזמין להשתלה מתאים ביותר מבין המועמדים.



אבקש את ד"ר שמואלי להרחיב לגבי הקושי שלנו להשיג איברים.
ד' שמואלי
לגבי החירורגים שעוסקים בהשתלות, חוץ מכלי ניתוח חייבים להשתלה באיבר מסויים.

זאת בעיה כלל עולמית. במקומות בהם היו חירורגים אקטיביים, היו יחידות השתלות.

ביחידות בהן לא היו 'משוגעים לדבר' זה לא עבד. החלק החשוב הוא השגת האיברים.

היום כל חירורג וסקולרי ממוצע יכול לבצע היום השתלת כליות. השתלת כבד ולב קצת

יותר ספציפית, אבל השגת איברים היא החלק הקשה ביותר. כאן יש בעיה שהיא כלל

עולמית ובעיה שהיא יותר קשה לנו.

משנת 1980 עד 1989 ביצענו כמעט 600 השתלות כליה. זה הישג בהחלט נכבד. גם

בחוץ-לארץ. יחידות רבות באירופה עובדות על 30 השתלות לשנה. אנחנו הגענו ל-80

השתלות לשנה.

שני דברים מפריעים במיוחד לעבודה בשטח. האחד, הפרסומת בעתונות. כאשר בעיה של

השתלות עולה לעתונים, יש ירידה ונסיגה. משום שאנשים אינם קוראים פרטי-פרטים אלא

כותרת. הם קוראים שרופא נאשם בלקיחת כליות ללא הסכמה, או מאורע אחר. אנשים
נרתעים מלעסוק בנושא. המנתחים חושבים
יש לנו מספיק עבודה חירורגית ואיננו

צריכים להסתבך עם החוק.

בעיה שניה - הסכמה. פה חלה התקדמות עצומה מאז שהתחלנו לעבוד, בעקבות עבודה של

יום ולילה שאנחנו משקיעים. מבחינת ידע לגבי תורמים - אין הרבה מקרים, לפחות

מבחינת דיווח, שהולכים לאיבוד. הדיווח אמין מאוד. הייתי אומר שעל 80% מן המקרים

אנחנו יודעים, מתוך אקטיביות שלנו, מתוך כך שאנחנו מכניסים אצבע לחוגת הטלפון

ומטלפנים לאותו מרכז כל בוקר ושואלים אם יש תורמים פוטנציאליים.

לגבי הפגישה עם המשפחות - יש בעיה רצינית מאוד. לגבי כ-20% מהמשפחות מראש

יודעים שיסכימו לכריתת איברים. 30% יתנגדו. כאן יש ענין של מנטליות וחינוך.
התגובה הראשונה
אל תיגע; הוא דתי; אל תיקח ממנו, הוא סבל. יש גם בעיה של

המשפחה הסובבת. זאת הבעיה הרצינית ביותר. היום כאשר ארזה צריך את הסכמת המשפחה,

צריך קונסנסוס משפחתי. אף אחד אינו רוצה לקחת אחריות. האשה אומרת: ללא הסכמת

האבא של הבעל איני יכול להסכים. כאשר שואלים את האבא של הבעל, אשתו אינה מסכימה.

ואז נכנסים למילכוד של משפחות גדולות ועניפות, ואז אי-אפשר להוציא את האיברים לשם

השתלה.

בנוסף לכך יש בעיה של חוק האנטומיה והפתולוגיה. חובת הצלת אדם נכנסה לסד של

חוק אחר, חוק אנטומיה ופתולוגיה. אם היו מצליחים להפריד ולחוקק חוק להצלת חיים,

היה צעד רצי ני קדימה.

דווקה כאן הציבור הדתי מקל מאוד. אם מונח לפניך חולה ואתה זקוק לאיברים לשם

הצלת חיים, לא עומד שום מכשול. צריך לחוקק חוק, שאם מוטל חולה, על-מנת להצילו

אין בעיה של חוק האנטומיה והפתולוגיה שעוסק בכלל במשהו אחר.
היו"ר ד' ליבאי
דיברת עד-עכשיו על הוצאת איבר מגוף של אדם שליבו אמנם פועל אבל הוא בבחינת

מת. נקרא לזה מוות מוחי.
ד' שמואלי
זאת על-מנת להציל מישהו אחר.
היו"ר ד' ליבאי
אמרת שתבדיל עניין זה מכל הבעיה שקשורה לעבודת הפתולוגים, של ניתוח

פוסט-מורטום. -זאת גישה מעניינת. כנראה שסמיכות המו ות היא שאיחדה את הנושאים

ביחד.

מה לגבי איברים מן החי? לגבי אנשים שיציעו איבר מגופם, בין אם בהתנדבות, כגון

להצלת קרוב, או בתמורה כספית. האם יש תופעות כאלה בארץ? האם יש לך עמדה בנושאים

האלה?

ד' שמואלי;

בהחלט יש לי עמדה. אפשר למסד זאת. כאשר אדם תורם איבר הוא יכול להציל מישהו

אחר. גם עם תמורה כספית. אם הדבר פתוח וידוע, ולא נעשה תחת השולחן בגניבה, הייתי

בהחלט ממסד זאת.

נקודה נוספת שמציקה לרבים היא הנקודה של שיתוף-פעולה. קודם-כל, במקרים

האחרונים עבדנו עם תל-השומר ועם הדסה. לא היתה שום בעיה. היה שיתוף-פעולה יוצא

מן הכלל. היו מעורבים שלושה בתי חולים, ההשתלה נעשתה בשני בתי חולים, והתורם

מבית-חולים שלישי בו לא נעשתה השתלה. כך שמבחינת שיתוף-פעולה איני חושב שיש בעיה

גדולה. החירורגים שעוסקים בהשתלות מוכנים לשתף פעולה עם כל אחד. הבעיה היא שבחלק

מהמרכזים בארץ הולכים איברים לאיבוד כי לא נמצא אדם שרץ אחרי הענין הזה.

ז' שפירא;

בקשר לתרומת איברים מאנשים חיים - המצוקה של האיברים כל-כך גדולה, לא רק

אצלנו אלא גם בארצות אחרות, והסיכון הרפואי לתורם לא גדול במיוחד, כך שאין-ספק

שיש הצדקה לתרומת איברים מקרובי משפחה ליקיריהם הזקוקים להשתלה. היום, בהתאם

להוראת משרד הבריאות, מותרת השתלה מקרוב משפחה בדרג ראשון לקרוב משפחה חולה.

בארצות אחרות, אם הדבר על רקע אלטרואיסטי מותרת גם השתלה מחבר לחברה, או כל אזרח

יכול לתרום לכל אזרח. הדבר נעשה.

יש לאפשר השתלה מחבר לחברו, כאשר ועדה תבדוק שאין כאן ענין של תמורה כספית.

למשרד הבריאות יש ועדה שחוקרת כל מקרה לגופו. כאשר אני נתקל במקרה בו תורם מציע

תרומה לבן משפחתו שאינו קרוב משפחה בדרג ראשון, משרד הבריאות בדרך-כלל מקים ועדה

שבודקת את הענין ולעתים קרובות גם מאשרת. אבל הדבר צריך לקבל תוקף של חוק, שתהיה

מותרת השתלה גם בין סבתא לנכד ולא רק מאח לאח. זה יקטין את מספר המצפים להשתלה

ויגדיל את הסיכוי של המצפים להשתלה לכליה מן המת.

באשר למסחור איברים, כפי שהדבר קיים במספר ארצות שכנות ורחוקות - הדבר הזה

נפוץ - איננו בשלים היום לקבל השקפה כזאת. אבל לו היה מימסד אליו היו פונים

תורמים פוטנציאלים תמורת שכר, והמימסד הזה היה מתאים את הכליה הנתרמת לאו- דווקה

לאותו אדם שיש לו כסף לשלם, אלא לאדם המתאים ביותר לאותה כליה, והאדם שיש לו כסף

ישלם עבור הכליה הזאת, כלומר יהיה 'פולי, הכסף ייכנס ו ישולם לתורמים פוטנציאליים,

והכליות י ישתלו דווקה למתאימים. איני מאמין שזה יהיה בדור הזה, אבל יכול להיות

שזה יגיע בעקבות המצוקה שגוברת.
היו"ר ד' ליבאי
אני בוחן את האפשרות שאתה מעלה, שלא יהיה קשר ישיר בין החולה הנזקק לבין

התורם, כאשר מדובר ברכישה. אדם יוכל להציע את האיבר לגוף מרכזי, שיהיה

בפיקוח, ואותו גוף על-מנת לקבל את האיבר יהיה מוכן לשלם לו. אתם אומרים שזה יותר

סביר מאשר הדרישה הישירה. כי אז האיבר עומד לרשות מי שהמוסדות הרפואיים מחליטים

שהוא המתאים ביותר. אז רוצים שגורם ממלכתי יקצה קרן לרכישת איברים מגוף אדם.

השאלה היא אם דבר זה יכול לעמוד מבחינה ציבורית?
ז' שפירא
איננו בדור המתאים לזה.

היו"ר ד' ליבאי ;

דייר רווח, מנהל בית-חולים רמב"ם, אם הבנתי נכון אין יהידת השתלות בצפון הארץ.
מי רווח
בבית חולים רמב"ם החלו בעצם השתלות הכליה במדינת-ישראל. מ-1980-81 - זה מצטלב

היטב עם התיקון לחוק האנטומיה והפתולוגיה, אבל כנראה שאין זאת הסיבה היהידה -

היתה ירידה ניכרת ובעצם הפסקה של ממש בהשתלות כליה בבית-החולים רמב"ם.

די צוקר;

מה היתה הסיבה הנוספת?

מ' רווח;

סיבות נוספות שאני יודע עליהן, מתוך בדיקה, שברגע שאין צוות שהוא 'משוגע

לענין' ואין תמריץ אחר, נושא מסוג זה עשוי ליפול לדרגת עדיפות נמוכה. לחירורגים

יש היקף פעילות נרחב. בית-החולים רמב"ם משרת את אזור הצפון בכל סוגי החירורגיה,

לכן זה יכול ליפול בסדר עדיפות נמוך.

אם רוצים לקדם את נושא ההשתלות בהיקף משמעותי - וההיקף הנוסף הדרוש אינו גדול

מאוד - יצירת תמריץ גם למאתר התורם וגם לשותל היא דבר שלא הייתי מסיר אותו מעל

השולחן.

ב-1986 הוקמה יחידה להשתלת איברים. בראש היחידה ד"ר יגאל קם. המטרה העיקרית

היינה לנסות להקים פרוייקט של השתלות כבד במדי נת-ישראל. משניתן האישור על-ידי

משרד הבריאות גם בוצעו שתי השתלות כבד. במקביל לזה ועוד לפני זה, נעשתה החיאה

לתכנית השתלות כליה ברמב"ם ומספר השתלות בוצעו ב-1986 וגם ב-1987. בתחילת 1988

בוצע השתלת הכליה האחרונה בבית-חולים רמב"ם.

בשנת 1987-88 עסקתי לא מעט בסוגיה של איתור איברים על-מנת לתת לתכנית השתלות

הכבד חיים של ממש. הדבר הזה לא צלח, מסיבות שונות. אחת הבעיות העיקריות שהיתה אז

היתה בתחום שיתוף הפעולה בין בתי החולים. ד"ר יגאל קם נמצא זה פחות משנה בדנוור.

מאז השתלת הכבד הראשונה שעשה בדנוור עברו כ-6 חודשים. בוצעו שם ארבע השתלות כבד,

כולן בהצלחה. האם זה מה שהיה קורה לו היה נשאר כאן וממשיך בתיפקודו כאן, אינני

יודע, אבל כדאי לזכור זאת.

לגבי המלצות. לעשות צעד של ממש בנושא של השתלות מן החי, ולא חשוב באיזו

שיטה נשתמש על-מנת למנוע קשר בין התורם לנתרם, כולל קשר פיננסי, נראה לי שזאת

הצעה מרחיקת-לכת ביותר. דרושות סיבות טובות מאוד על-מנת לנקוט שיטה זה. חוק

האנטומיה והפתולוגיה בהקשר לכריתת איברים מגביל ביותר היום. שינויו הוא בידי

המחוקק הישראלי. היתה לי הזדמנות להיפגש עם רבנים. למדתי את הסוגיה. הבנתי

שכאשר מונח האיש להצלת חייו לפניך, מותר - וההלכה מתירה זאת - מותר לכרות איברים

לשם השתלה. מונחים לפנינו כ-300 איש הזקוקים להשתלות כליה, ועוד עשרות שזקוקים

להשתלות לב וכבד. אבל החוק שונה בצורה רגרסיבית לגבי הנושא של השתלות איברים.

אנחנו שומעים כאן שזאת אולי הסיבה העיקרית לכך, שבנושא השתלות כליה אי-אפשר להגיע

למיצוי הפוטנציאל הקיים.

להערכתי ניתן לפתח יחידת השתלה גם בבית-החולים רמב"ם. יש כמה וכמה דברים

שצריכים להיפתר. על-מנת שהנושא יקודם בבתי-חולים נוספים דרוש עידוד. ההמלצות

משנת 1975 מדברות על כך.
ד' צוקר
האם יחידות נוספות תוספנה איברים להשתלה ?

מ' רווח;

לא בהכרח.
ד' צוקר
זה מה שאני מבין מדבריך.
מ' רווח
אין ספק ששיתוף פעולה מכסימלי בין כל בתי-החולים איננו מחייב יחידות השתלה

נוספות.

א' קרניאלי;

אם מקימים יחידת השתלה ניתנת אפשרות לבית-החולים למשוך את הרפואה כלפי מעלה.

במה מדובר? מדובר במצב בו ארגה דורש מהחירורגים, מצוותים שונים, לעבוד על קצות

האצבעות. דורשים מהמעבדות שיהיו בשיא היעילות שלהן. כלומר, מושכים את בית-החולים

כלפי מעלה. בנוסף לזה גורמים לכך שיש הרבה יותר אנשים שמתעניינים בשטח שירוצו

אחרי המשפחות, שיעקבו אחרי הנושא, וכך ינסו לקבל יותר כליות וכבד. לכן, הקמת

יחידות תייצר עוד איברים.
פרופ' י' לס
תייצר עוד 'משוגעים לדברי.
היו"ר ד' ליבאי
לפי דבריך יוצא שהמוטיבציה נעוצה באמביציה המקצועית של צוות הרופאים להתקדם

ולעמוד בפני אתגרים. אבל הבנתי מדייר רווח שזה לא מספיק.
מי רווח
לא בהכרח צריך לחקות מה שקיים ברפואה האמריקאית, אבל בארצות-הברית על-מנת

להגיע לקציר איברים והשתלות איברים, גם הצוות הקוצר וגם הצוות המשתיל - זה יכול

להיות בשתי מדינות שונות - מתוגמלים על-ידי חברות הביטוח בצורה משמעותית. אינני

חושב שהענין הזה צריך להיות מותנה רק באמביציה האישית של משתיל או חירורג זה או

אחר. צויין כאן שהשתלת הכליה ככירורגיה לשמה אינה יוצרת אתגר מתמשך. הטכניקה של

הניתוח לא השתנתה הרבה שנים. בהשתלת כבד יש בהחלט חירורגיה מסובכת ומורכבת, אבל

לאחר שתיעשה הרבה מאוד פעמים גם-כן יגיעו למומחיות. על-כן אמביציה מקצועית

כשלעצמה לא יכולה להיות מספקת. אני ער לכך שהיחידה בביילינסון ראויה להערכה בתחום

השתלות הכליה.

לנושא של שיתוף פעולה, אינני יודע בדיוק מה היו הסיבות לחוסר שיתוף פעולה.

אבל אם באותה שנה וחצי במקביל להשתלת כליות בעשרות מקרים לא הצלחנו להגיע למצב

שהכבד יגיע לבית-חולים רמב"ם אף פעם אחת, ושני המקרים בהם הושתל כבד ברמב"ם היו

מתוך תורם שאותר בבית-חולים רמב"ם ולא בבית-חולים אחר, שאלת שיתוף הפעולה בהחלט

אומרת דרשני.
ד' צוקר
מה התשובה שלך? למה זה קרה?
מי רווח
כי לא היה שיתוף פעולה.
היו"ר ד' ליבאי
האם הקמת המרכז בבית-הולים ביילינסון עשויה לפתור את הבעיה, או משום שהיא

בבית-חולים ביילינסון היא השודה?

פרופ' י' לס;

האכסניה היא בבית-חולים ביילינסון, אבל המרכז, גם בתוקף התקנות, הוא מרכז

ממשלתי. הרופא הוא רופא ממשלתי, ממומן על-ידי הממשלה ומקיים את כל הקריטריונים של

מרכז ארצי .
די צוקר
הוא אמר דבר ברור וקשה, שנסגרה יחידה בגלל היעדר שיתוף-פעולה, שלא לנקוט נוסח

יותר בוטה.
היו"ר ד' ליבאי
לא הבנתי עד כדי כך. הבנתי שזה רק גורם מסויים.
די צוקר
היה נענוע ראש לאישור דברי.
היו"ר ד' ליבאי
אני מעוניין לשמוע את פרופ' שמואל פנחס מנכ"ל בית-החולים הדסה. אני רואה

שנפקד מקומו של בית-חולים הדסה בנושא זה. אולי תבהיר את הדברים.
פרופ' שי פנחס
אנסה להבהיר כמה דברים. קודם-כל, לגבי המספרים. לגופו של ענין, הארץ מפגרת.

אם משווים את מדינת ישראל למדינות כמו אירלנד ונורווגיה, שמספר האוכלוסין שלהן

דומה למספר האוכלוסין שלנו והן דומות אלינו גם מהיבטים אחרים - הן אינן המדינות

הכי עשירות בעולם, ויש להן צרות אחרות משלהן - באירלנד מבצעים כמעט פי שניים

השתלות מישראל ובנורווגיה - פי שלושה. כך שהמספרים אינם טובים.
די צוקר
איך זה מתישב עם מה ששמענו שאנחנו במקום השלישי?
פרופ' ש' פנחס
עם מספרים קשה להתווכח. אם ארנה רוצה להסתכל בטבלה בבקשה. איני מתווכח עם

המספרים שנתן ד"ר שפירא. האינטרפרטציה שלי קצת שונה.



ד' צוקר;

הבנתי שהמספרים שונים, לא האינטרפרטציה.
פרופ' ש' פנחס
אלה המספרים: באירלנד - 93. בישראל - 65, בנורווגיה - 171. אלה מספרים

מפורסמים.

היו"ר ד' ליבאי ;

נאמר שאנחנו במקום השלישי במספר ההשתלות למיליון תושבים, מי במקום ראשון

ושני?
ז' שפירא
ארצות סקנדינביה ואוסטרליה.
די צוקר
אני מבין שעכשיו גם אירלנד.
פרופ' ש' פנחס
אירלנד אינה במקום ראשון ושני. תלוי באיזו שנה מדברים. מדינת-ישראל אינה

במקום מצטיין בטבלה.

לגבי שנת 1988 המספרים שלנו אינם טובים, כי כל מה שהצלחנו לעשות בשנת 1988 -זה

להגדיל את מאגר החולים שנזקקים לדיאליזה כדי להמשיך לחיות ב-74 חולים. כלומר, אם

אתה לוקח את כל מאגר החולים בדיאליזה, וכל מאגר החולים שהתוספו כחולים שאין להם

כליות פועלות, כל אלה שמתו וכל אלו שהושתלו - נשארים עם נטו תוספת לדיאליזה של 74

חולים לאותה שנה. אם המצב יימשך, מספר חולי הדיאליזה במדינת-ישראל יילך וירקיע

שיקים. המצב אינו טוב.

הסיבות למצב הלא טוב הזה הן ברבדים רבדים. הרובד הראשון והחשוב ביותר זה

ענין של נורמות ודפוסי התנהגות. הוסבר פה שאילו הנורמות ודפוסי ההתנהגות היו

חיוביים ביותר להשתלה, החוק המגביל לא היה כל-כך מגביל. הנורמה אצלנו בארץ היא

שהציבור כולו אינו נוטה לתרום איברים להשתלות. הציבור החרדי מסיבות משלו; הציבור

המשכיל והנאור מסיבות משלו. ייאמר פה, למשל, שנדיר בין רופאים, שהרופאים עצמם או

בני משפחתם תורמים איברים להשתלות. זה נדיר. טוב לשים זאת על השולחן. זה קורה,

אבל בסך-הכל זה נדיר. יש רתיעה מזה. יש גם היבטים ציבוריים אחרים - עדות המזרח,

עדות המערב. בענין זה יש בעיה, והבעיה הזאת לא תיפתר לא תוך שנה ולא תוך שנתיים,

ולא באמצעות כמה פרסומות או בטח הופעות בטלוויזיה. יש כאן ענין של עבודה לטווח

ארוך. צריך לשתף בנושא זה את משרד החינוך, את משרד הבריאות, את האוניברסיטה

הפתיחה, את משרדי ההסברה השונים. העניין לא ייפתר מהיום למחר.

לצורך הענין הזה כדאי להאיר את עיני הוועדה לעובדה שבבלגיה, למשל - ואיני

בקיא בפרטי החוק, משפטן יכול להסביר זאת - הנורמה היא שאם אזרח בלגי רוצה להיות

שייך ליפול' של מקבלי איברים, ובבלגיה הנושא מפותח מאוד, הוא חייב להיות ב'פול'

של תורמי איברים. ואם הוא מוציא את עצמו - הוא רשאי להוציא את עצמו - הוא רשאי

לכתוב לשר מסויים "אינני מוכן לתרום" - מאותו רגע הוא נימנה עם אלה שאסור לתרום

עבורם. הוא מוציא את עצמו מתוך הכלל. זאת אפשרות שהכנסת יכולה לשקול.

הסיפור הזה מסתובב היום בציבור בהיבט אחר. יש אזרח, חבר אחד המושבים, שרוצה

להקים עמותה של כלל אזרחי ישראל. העמותה הזאת תעשה את התרגיל הבלגי, אבל לא

במישור התחוקתי הממלכתי אלא במישור העמותתי.



מעבר לנושא הזה יש הנושא הדתי. הנושא הדתי, לדעתי , פתור, לאחר שיתוף-פעולה

ממושך מאוד ולא קל בין בית-חולים הדסה לבין הרבנות הראשית. הרבנות הראשית קיבלה

את הניסוח של מוות מוחי , אישרה אותו, והיא מאפשרת לנו להוציא כליה מגופה שליבה

פועם - זה הביטוי. זה מובן מאליו אם היא מרשה להוציא לב. אין בעיה בנדון. יש

נוהל לקביעת מוות מוחי, שלמעשה אומץ על-ידי משרד הבריאות. אבל החשוב הוא שזה

אומץ על-ידי הרבנות הראשית. לאחרונה הוצאנו נוהל מתוקו שלו. הבאתי פה כמה

עותקים, כדי שמי שמעוניין בפרטים הטכניים יוכל לעיין בזה. אין בעיה עם הרבנות

הראשית.

פרופ' י' לס;

סליחה, האם מדובר במשרד הבריאות של הדסה? איזה משרד הבריאות אימץ את הנוהל?

פרופ י שי פנחס;

העובדות הן כפי שציינתי אותן, במלוא האחריות. זה נוהל פנימי שלנו שמבוסס על

הנוהל של משרד הבריאות וזהה לו לחלוטין. אבל זה מאוד שמיש.

יש לנו בהדסה גם שורה של טפסים שחייבים למלא בכל מקרה של שימוש באיבר. גם

אותם אישר משרד הבריאות. הטפסים האלה נוחים מאוד לשימוש. גם רופא זוטר, חדש,

שאינו יודע את החוק ולא יתחיל לקרוא את החוק הטפסים הם כאלה שמי שימלא אותם מ-א'

עד תי עומד בתנאי החוק ועושה את כל המוטל עליו. אבל, אמרו פה חברים וזאת עובדה,

כאשר באים למשפחות יש בעיה קשה ביותר.

יש נושא רגיש. זה למעלה משנה, בשל האינתיפאדה וכל מיני דברים שמלווים את

האינתיפאדה, מספר החולים מיהודה, שומרון ועזה שמאושפזים בבתי-חולים בישראל ירד

מאוד. חלק מהתורמים הפוטנציאליים מהאוכלוסיה הזאת. עד פרוץ האינתיפאדה והחמרתה,

הרבה מאוד אנשים שעברו תאונות דרכים, עם פגיעה מוחית חמורה, אושפזו בבתי-חולים

בישראל. במיוחד בירושלים ובתל-השומר. ומשיקולים שונים, שאינם נוגעים לעניינים

שאנחנו עוסקים בהם, משרד הבטחון יצר מצב שהחולים האלה מאושפזים רק בבתי-החולים

בגדה ובעזה, אינם מאושפזים במדינת-ישראל, ולכן מספר התורמים הפוטנציאליים ירד

מאוד. אין-ספק שזאת אחת הסיבות לירידה. לגבי הדסה זה פרמטר חשוב מאוד במשוואות

המספריות.

דרך אגב, לכבודה של האוכלוסיה הזאת ייאמר שהיא הרבה יותר קלה כאשר א תה מבקש

תרומת איבר. אני אומר זאת מנסיוננו אנו. הרתיעה הקשה מפני תרומת איבר פחותה

באוכלוסיה הזאת.

הנקודה הבאה היא ששיתוף-הפעולה בין בתי-החולים לוקח בחסר. הנקודה העיקרית

בעניין הזה היא ללא צל של ספק - בזה אני תומך בדברי דייר רווח במאה אחוזים -

שדורשים מבית-חולים כלשהו שאין בו מרכז השתלות, שהחירורגים התורנים שלו, שעמוסים

בלאו-הכי, תוך עיצומים של מרדימים ופתולוגים וויכוחים על שכר, תורנויות

וכוננויות, יהיו אלטרואיסטים, אוהבי האנושות ומציליה, שיעמדו על המשמר, שיתווכחו

עם המשפחות, וכל זה כדי להוציא איבר בלי שום תיגמול, ולהתחיל עם סיפורים. ואז

מתחילים הסיפורים האחרים. לא אלאה אתכם בקטנות. אין זה לכבוד הוועדה. אבל גם

הנושא של שליחת מונית בלילה כדי להביא את האיבר - גם זאת בעיה במערכת בתי-החולים

בארץ. בלי תיגמול, למה שיעשו זאת? יש כמה 'משוגעים לדברי והם 'משגעים' את כל

העולם, קושרים קשרים, ואז מצליחים להדליק בניצוץ 'השגעון' גם מישהו אחר. אבל זה

לא יעבוד. לו היה בפנקס התיגמולים 1,000 דולר לכל בית-חולים שמוציא כליה, היה

המצב בתחום הזה משתנה.

לשאלת חבר-הכנסת צוקר - אם היו מקימים עוד מרכזי השתלות היה רווח שולי, ללא

צל של ספק, אבל פה לא מדובר במספרים גדולים.



ד' צוקר;

חסרים כשלושים כליות לשנה. השאלה היא אם זה יוסיף חלק.
פרופ' ש' פנחס
לדעתי, חסרים יותר משלושים, אבל לא נתווכח על המספר. אם וכאשר יקום מרכז

בתל-השומר - שמענו על-כך מהמנכ"ל - הרי דווקה באזור המרכז יש ניצולת גבוהה מאוד.

מה שיעשו בתל-השומר לא יעשו בביילינסון. אולי יהיה רווח שולי. כלומר, אם

בביילינסון עד היום היו עושים 70 השתלות, עכשיו בסך-הכל אולי יעשו 100. יהיה רווח

שולי בעניו הזה. אולי ביילינסון יתחיל לעשות 50 השתלות ותל-השומר 50 השתלות.

בכל-זאת יש רווח שולי של 30. אבל אל תצפו ליותר מזה. עמדתי על הבעיות המרכזיות.

הנקודה האחרונה שצריך להדגיש היא באשר לנושא השתלות מתורמים חיים. אל תעשו הר

מגבעה. זה לא פתרון. האיבר היחיד שאפשר באמת לתרום בחיים הוא כליה. כבד אי אפשר,

ריאה אי אפשר, לב אי אפשר, ואין מדברים על דברים אחרים. אם כן, קודם-כל, זה מוגבל

לכליה בלבד. שנית, אדם יכול לחיות מצוין עם כליה אחת בלבד, והסכנה שמא כלייתו

תפגע והוא ימות רק בגלל שיש לו כליה אחת ולא שתיים, היא רק לגבי חבלה, לא לגבי

מחלות סיסטמיות, כי מחלות סיסטמיות פוגעות בשתי הכליות. זאת לא הבעיה המרכזית. יש

גם בעיות מקומיות, של אבנים וכו', אבל מספר המקרים קטן. אנחנו מדברים על מאה

השתלות בשנה, ולא על ארבעה עד שישה אנשים שיתרמו מן החי. לא פעם עושים השתלות מן

החי, בייחוד מקרוב משפחה לקרוב משפחה. אלו דברים שוליים. לא צריך להתעמק בהם.

כבוד היושב-ראש, הנושא של מכירת אברים קיים. הוא כל כך ביזארי, זר וקורה

לעתים רחוקות. בארץ יש פטפוטים על כל מיני דברים בלאו הכי, לכן גם על זה מפטפטים.

זה דבר שולי . הוועדה אינה צריכה להתמקד על זה.
הנושאים החשובים הם
חינוך האוכלוסיה כולה. שינוי בחקיקה, אם אפשר, וזה בידי

המחוקקים ובידי הפוליטיקאים. האפשרות לחשוב בגדול על חוק נוסח בלגיה - כלומר, או

שאתה ב'פול' או שאינך ב'פול' - זה ענין שהכנסת צריכה להחליט אם היא מקבלת. עידוד

של משרד הבריאות, בצורה מכוונת, תכליתית וללא כיסוי של מילים, על ידי תיגמול של

הקוצרים. השותלים מתוגמלים. צריך לתגמל ספציפית את הקוצרים. זה בוודאי יגדיל את

ה'פול'. וכן דרושה מדיניות נכונה של עידוד יחידות השתלה בפריסה גיאוגרפית, לפי

קביעת המיניסטריון - זה בידי המיניסטריון. המיניסטריון יקבע כמה ואיך, אבל דרוש

עידוד ממשי - הקצאת תקנים, הקצאת משאבים, הקצאת שטחים, הקצאת תקציבים. אם כל

הדברים האלה יילכו יחד, סביר להניח שנגיע למספרים דומים לאלו של אירלנד, אם לא

לאלו של נורבגיה.
פרופ' מ' פופובצר
אני רוצה לחזק את דברי פרופ' פנחס. הוועדה הזאת צריכה להיות ערה לעובדה שלא

מדובר כאן במגמה של שיפור, אלא במגמה של נסיגה. אנחנו בנסיגה מבחינת מספר ההשתלות

בארץ. אם בעת כתיבת דו"ח מבקר המדינה דובר על כ-6% מכלל החולים שזקוקים להשתלה

שמקבלים את האיבר, הרי היום אנחנו מדברים על כ-3% בלבד מהחולים שמקבלים השתלה אם

הם צריכים. המספרים האחרונים אינם מראים גידול אלא ירידה במספר ההשתלות השנתי,

כאשר הדיווח המעודכן לשנה זו הוא 65 השתלות כלל-ארציות, כאשר בשנה שעברה המספר

היה כ-100 השתלות. זאת-אומרת, יש מגמה של נסיגה בהשתלות לאורך כל הקו. הוועדה

צריכה לרשום לפניה שאין מדובר במגמה של סטגנציה אלא במגמה של נסיגה כללית.

עכשיו, הבעיה הזאת היא לא רק בעיה של מדינת ישראל, אלא היא בעיה של משרדי

בריאות בהרבה ארצות. בידי מאמר שפורסם לא מזמן בארצות הברית - מה עושה ארצות

הברית כדי להגביר את קצב ההשתלות. הם מתיחסים לנושא הזה בכל הרצינות, והם

מקציבים לזה משאבים מתוך שיקול פשוט מאד, שהרבה יותר זול לתגמל את הנושא של

ההשתלה ולהשקיע בהשתלה מאשר לעשות דיאליזה. זהו שיקול כלכלי פשוט מאד. זה הרבה

יותר זול. שלא לדבר על איכות החיים היותר גבוהה ועל שיקומם של החולים אחרי השתלה.



אני חושב שיש כאן משוואה עם כמה משתנים. המשוואה פשוטה מאד: יש כאן Yשהוא שווה

למוטיבציה בריבוע, כלומר, המוטיבציה היא הדבר הכי חשוב; זאת כפול זמינות של אברים

כפול תיגמול, כפול חינוך. יש הרבה משתנים בתוך המשוואה הזאת, שביחד נותנים לנו את

ה-Y.

זהו הנושא של ההשתלה. אנחנו צריכים לדעת שכיום, אם אנחנו מסתכלים על הסקאלה

של הזמו, מספר ההשתלות בארץ הולך ויורד, ואנחנו נתפוצץ מבחינת החולים שצריך לקלוט

אותם בדיאליזה. כבר היום בהרבה מרכזים בארץ אין מקומות לדיאליזה. אצלנו 28 חולים

ממתינים לדיאליזה ואיו מקום בשבילם. הדיאליזה היא סתומה לגמרי, כי אין שום תנועה.

התנועה היא ההשתלה. לא רק זאת: מה שקורה עכשיו הוא שהחולים שהושתלו בעבר,

ובאופו טבעי מאבדים את האברים שלהם, ממלאים את יחידות הדיאליזה מחדש. כלומר, אני

רואה כאן מצב של משבר, שכבוד יושב הראש והוועדה כולה צריכים לתת את דעתם שמדובר

כאן במצב של משבר, ולא בדיון שגרתי בנושא.
מבקר המדינה מ' בן-פורת
אינני יודעת אם זו שאלה משפטית, אבל הייתי מעונינת לדעת מדוע משרד הבריאות

קבע שתרומת כליה או איבר אחר לצורך השתלה מותרת רק כאשר התורם הוא קרוב משפחה

מדרגה ראשונה של מקבל האיבר. מה הנימוקים?
י' קרנות
אינני יודעת למה דווקה דרגה ראשונה. אני יודעת שהיו מקרים שאסירים ביקשו

למכור כליה, או נרקומנים. אמרנו שלמכור או לתרום ללא קירבה משפחתית ותמורת כסף,

זה נוגד כל אתיקה.
מבקר המדינה מ' בן-פורת
אני אתו דוגמה: אדם לפעמים גורם תאונה, וכתוצאה מזה הוא נשאר בחיים, בין אם

הוא סבל ובין אם לא סבל. אבל מישהו אחר באותו רכב נהרג. זה קרה לא מזמן, זה לא

הדמיון הפרוע שלי. לפעמים האחר איננו נהרג, אבל הוא זקוק לעזרה, והנהג רוצה לתרום

לו כליה מפני שהוא מרגיש שהוא חייב לו. ואם מוצאים ששתי הכליות הן בסדר,

והבינותי שבדרך כלל או ששתי הכליות הו בסדר או ששתיהו בסכנה. אם הן בסדר הוא

יכול לחיות יפה מאד את חייו גם עם כליה אחת. אז דבר אחד הוא סחר בכליות. דבר שני

הוא שארנה רוצה ביקרו של אותו אדם; או מכל סיבה אחרת, כאשר מסיבה רפואית הסיכון

שלו הוא קטן והוא מוכו לתרום, מדוע לא לאפשר לו לעשות זאת?
י י קרנות
אם מותר לי לענות בשאלה - מה גבירתי חושבת שבית משפט עליון היה אומר?
מבקר המדינה מ' בן-פורת
הוא לא היה מחי יב.
י י קרנות
הוא היה מתיר כנראה, לפי המקרה. ניסינו למנוע מצב מסוכן ומאד לא אתי.
מבקר המדינה מ' בן-פורת
לפעמים הקירבה כאילו מחייבת את האדם לתת, כשהוא לא היה נותן. כאשר בא אדם
ואומר
אינני חייב אבל אני רוצה, והוא נותן גם סיבות טובות ומניחות את הדעת אשר

מצדיקות את המעשה שלו ולפחות הופכות את זה למעשה אתי בהחלט, שלא מסכן אותו וטוב

לשני, מדוע שהדברים האלה לא יישקלו בפורום מתאים?



י' קרנות;

הכלל אינו צריך להיות כלל ברזל, אבל עלינו להיות משוכנעים באמת שרק טובת

הנתרם עומדת לנגד עיניו של התורם ולא שום דבר אחר, או לחץ. דווקה לחץ הוא הדבר

שאנחנו חוששים ממנו.
היו"ר ד' ליבאי
בישיבה הקודמת השתתף ד"ר משיח. נבצר ממנו להיות בישיבה הזאת כי הוא איננו

בארץ. הוא גרס שההוראות הפנימיות האלה הן למעשה המעצור בפני הסחר באיברים, כי אין

ביקורת מה יהיה מאחורי הקלעים. אם הם רואים שהמנדב הוא קרוב, ההנחה היא שהוא תרם

את האיבר. ברגע שאינו קרוב, אין יודעים מה מסתתר מאחורי הקלעים. לכן העליתי את

השאלה של הסחר. אם נאמר שיש הצדקה לאפשר גם מכירת איברים, ממילא אפשר להתייחס

ביתר קלות לתרומת איברים. מצד שני, מותר להתייחס לאנשים בחזקת כשרים, ולראות את

התורם כתורם גרידא ולאסור בחוק מכירת איבר, ואז מי שישתף פעולה במכירת איבר, או

בהוצאת איבר תמורת תמורה כספית יסתבך עם החוק.

מבקרת המדינה מעלה את האפשרות להרחיב תרומת איברים לאו-דווקה מקרוב בדרגה

ראשונה. כך אני מבין.
מבקר המדינה מ' בן-פורת
דווקה בדרגה ראשונה לפעמים יש לחץ לא אתי. בגלל הקירבה לעתים אי-אפשר לסרב.

ולפעמים כאשר אין הקירבה הזאת, זה כן אתי. תלוי בנסיבות.

בקשר לעבירה, הייתי מבדילה כאן בין עבירה פלילית - ולא הייתי ממליצה שתהיה זו

עבירה פלילית למכור איבר - לבין הצד של דיני חוזים. זה לא ניתן לאכיפה. הוא יכול
לבוא ולומר
אינני מוכן. חשבתי שכן, עכשיו אינני מוכן. הוא לא יוכל להיתבע על

עבירה פלילית ולא על אכיפה, כי זה יהיה מנוגד לתקנת הציבור. יש סעיף 30 לחוק

החוזים שבוודאי ידוע לכבוד היושב-ראש ועוד.
אבל, אם אדם בא ואומר
אני רוצה לתרום. לא צריך לבדוק בציציות. הוא מוכן. זה

לא יזיק לבריאותו. הרופא לא יסכן אחד על-מנת להציל שני. אבל אם מכל הבחינות הוא

בסדר, אינני רואה מדוע לא.
היו"ר ד' ליבאי
אם אסיר יפנה ויאמר: אני רוצה לנדב כליה, אין לי צורך בשתי כליות, אני שפוט

למאסר עולם, איזה חיים יש לי ; ואם אין חשש שמקבל תגמול עבור זה, האם הרופאים

בחזקת מי שרשאים לגשת ולהוציא את האיבר - גם אם יש להם חשד וגם אם יש להם חשד

שמחר תהיה 'אפידמיה' של התנדבות במכירת כליות - צריכים לעשות זאת או לו?

ומה נעשה כאשר נגלוש לתחום האפור של מכירת איברים? מבקרת-המדינה אמרה שאינה

רואה סיבה להגדיר מכירת איברים כעבירה פלילית. ומה שאינו אסור - מותר. ואם מותר,

מדוע לא? אין גם מקום להוראות פנימיות של משרד הבריאות. כי משרד הבריאות הוציא

את ההוראה - כך הבנתי מדייר משיח - יותר כדי להרתיע רופאים מלסייע במכירת איברים.

עדיין לא שמענו את דייר תירוש.
מי תירוש
אתחיל בנושא של שתילת איברים מן החי. יש על כך ספרות עשירה ביותר - אתית,

משפטית ורפואית. השורה התחתונה של אותה ספרות היא להסתכל בעין רעה על השתלת

איברים מן החי. משיקולים אתיים ומשיקולים עובדתיים - כי ידוע מה זה גרם. כולל

הסצנריו של הסרט 'קומה', שלקוח ממקרה מציאותי. שם הלכה תעשיה של גרימת מקרים של

מוות מוחי כדי למכור לבעלי אמצעים איברים. יש ספרות אדירה שאומרת: רבותי היזהרו.

הסצנריו של הסרט 'קומה' אינו תיאורטי. ההוראה של משרד הבריאות אינה הוראה



תיאורטית. היא יצאה בסמוך לשני מקרים קונקרטיים, שאינם מדע בדיוני -האחד,

איבוד כליה במשחק פוקד. השני, מקרה של סחיטה לתרום כליה לבת של איזה שהוא

מיליונר. אלה מקרים קונקרטיים, שהועברו לטיפול פלילי מתאים. איננו ממציאים כלום.

מקרים כאלה ידועים בכל העולם. אני מתחייב לשלוח לכבוד מבקרת המדינה כמה וכמה

מאמרים שפוסלים את הנושא.

היו"ר ד' ליבאי;

גם אלי.

מי תירוש;

נכון שהעובדה שמדובר בקרוב מדרגה ראשונה אינה הופכת זאת לכשר אוטוטמטית. היה

מקרה קונקרטי, בשבתי כיושב-ראש ועדה אתית, בו אם ערביה שבאה לתרום לבנה בו העשר

עם אי-ספיקת כליות. לאחר שנקטנו בטכניקות חקירתיות, והפרדנו את האם הצידה, הסתבר

שמדובר במועצת משפחה שהחליטה שבן-זכר בן 10 שווה יותר מאם בת 50, בלוח הערכים של

אותה משפחה .האם פחדה מזה פחד מוות ולא רצתה. בסוף גילינו גם בעיה רפואית בגלל

היה אסור לה לתרום. ניצלנו בעיה זו כדי להגן על האם. לא שהיא נסוגה.

לנושאים האחרים - אי-אפשר לראות דבר חקיקה מחוץ להקשרו ההסטורי. לחוק

האנטומיה והפתולוגיה יש הקשר הסטורי עשיר בהיבטים אמוציונליים. לשנות אותו -

נראה לי כמשימה בלתי אפשרית. לעניות דעתי צריך לעשות מה שעשו האמריקאים, שתפסו

היטב את ההקשר הזה, אם כי אצלם הוא בקנה-מידה הרבה יותר קטן. הם קיבלו חוק,

והמליצו לכל המדינות בארצות-הברית לאמץ אותו, שמפריד טוטאלית ואבסולוטית את ענין

ההשתלות מנתיחת גוויה. החוק נפרד ומוגדר. החוק כתוב יפה מאוד. אפשר ללמוד ממנו

הרבה.

בביילינסון העמידו רופא לדין. קל מאוד לכבות את הניצוץ של ה'מטורפים' בעזרת

מטף-כיבוי שנקרא ר"פ - רישום פלילי. אף אחד מהרופאים אינו זוכר אחר-כך את

העניינים המשפטיים המורכבים וכיצד השופטת אחר-כך ביטלה את הכרעת הדין. זוכרים טוב

מאוד שהעמידו רופא לדין, ובלוח הערכים שלנו - לא בלוח הערכים של עבריין מקצועי -

העמדה לדין זה כמו הרשעה. הוא עשה משהו לא בסדר. אם תראו את מטפי- ההשתלות מייד

לאחר שהאיש הועמד לדין, תראו עקומה ברורה, בלתי משתמעת לשתי פנים. זאת רפואה

דפנסיבית. ברור לגמרי מה האקט הזה עשה. יעבור זמן רב עד שיתקנו את המצב. גם לא

להיות מתוגמלים וגם ליהפך לפושע פלילי? אדם צריך להיות מטורף כדי לעשות זאת.
היו"ר ד' ליבאי
איננו בודקים מה בדיוק היה באותו תיק, אלא אם כן תבקשו לעשות זאת. איננו

יודעים בדיוק על מה הוא הועמד לדין. אינני רוצה שייראה שאנחנו מותחים ביקורת

מבלי לבדוק את הענין לגופו. זה לא עומד על סדר-היום של הוועדה. שמענו את ההערות

לגבי רפואה דפנסיבית.

אם תוכלו להעביר לנו חומר השוואתי, יכול להיות שזה יעזור. נכון שכל טיפול

בחוק האנטומיה והפתולוגיה זה כנראה חומר-נפץ פוליטי. אנחנו יודעים זאת ובוודאי

גם משרד הבריאות יודע זאת ולא יזדרז להגיש היום תיקונים לחוק. עם זאת נכון, שלא

הרי הצלת חיים כשאר המסכתות והעניינים שנדונים באותו חוק. אם אפשר לבודד את

הנושא של הצלת חיים משאר הנושאים, אולי אפשר לתקן משהו בתחום הספציפי הזה. זה

לפחות שווה בדיקה, גם נוכח מה שדיווחתם על עמדת הרבנות הראשית. ננסה לבדוק את

העניין. אבל זה מחייב גם יוזמה שלכם. לגביכם זה נושא חשוב. אם לא תרפו ותיתנו

לנו חומר רלווני, נבדוק אם אפשר לתקן את המצב. ברור לי שמנכ"ל משרד הבריאות

מוכן ללכת אתכם, אם ניתן. כלומר, אם לא יעמוד בפני מחסום פוליטי בהקשר זה.

כלומר, אפשר לשתף-פעולה בעניין זה.
ז' שפירא
נכון מה שאמר ד"ר תירוש, לגבי ההשתלות לאחר האירוע של המשפט. בחודשיים

האחרונים לא נעשתה אף השתלה מתורם מת.
היו"ר ד' ליבאי
על מה הועמד לדין הרופא?

ז' שפירא;

על-כך שלא הודיע למשפחה.

פרופ' שי פנחס;

הוא הועמד לדין על אי-קיום סעיף 6א.
ז' שפירא
כאשר אנחנו מדברים על 80 השתלות לשנה צריך לזכור ש-20%-25% מהן מתרומות

מתורמים חיים. על כן, אין לזלזל בנושא של תרומות מקרובי משפחה.

היו"ר ד' ליבאי;

החקיקה, כפי שהבאתם לתשומת-לבי , מקשה כל-כך לגבי לקיחת איבר מהגופה עם הלב

הפועם, שבאופן די טבעי יעלה הצורך להזדקק יותר לאיבר מן החי. אחרת אנחנו סוגרים

את כל הדרכים.

ז' שפירא;

אני משוכנע שכל-אחד מהיושבים בחדר הזה היו מעדיפים לא להזדקק להוצאת כליה

מאדם בריא, אבל עקב המצוקה וההיצע והלחץ היום-יומי של חולים אנחנו צריכים

לנצל כל פוטנציאל אפשרי . זה מקובל גם בארצות אחרות. כאשר גם בזה מגבילים אותנו

רק לדרג ראשון, זה מפחית יותר את הפוטנציאל. אם יש עבירה במכירת איברים זאת

עבירה למי שעבר אותה. אבל צריך לבצע השתלות מאיברים של תורמים. כדאי לשמוע את

פרופ' יוסי לוי בנדון.

פרופ' י' לוי;

אנחנו והנפרולוגים עומדים למעשה בקו הלחימה. מדינת-ישראל היא היום במקום השני

בחולי דיאליזה פר מיליון, אחרי שווייץ. אין חולה, גם חולה זקן, שאינו מתקבל

לדיאליזה. אנחנו מתפוצצים במספר החולים, ואיות הסיבות לכך: העדר השתלות מספיקות.

הרבה דברים השתנו, אבל דבר אחד לא צויין כאן. העם נעשה יותר דתי, פחות נותן, אבל

גם הרופאים נותנים פחות. אם היו פעם חירורגים שהיו מוכנים להתרוצץ ולעבוד שעות,

היום המשמרת נגמרת מוקדם מאוד. גם המוטיבציה הזאת איננה. יש בתי-חולים פרטיים

ועסקים פרטיים, וכל תמונת הרפואה השת נינה. אנחנו הנפרולוגים לא השתנינו, כי יש

עלינו עול גדול של חולים, ואם אנחנו נותנים להם טיפול - הם חיים; ולא - הם מתים.

אנחנו קולטים בלי סוף, מרעים את תנאי האחיות, מקבלים את החולים במקומות חשוכים

ונוראים ועושים להם דיאליזה, ואין השתלות.

חיפה היינה סמל התשתלות, גם מבחינה מספרית וגם מבחינת תרומה מדעית. לאחר

שחיקה - המרכז בחיפה נפל. לאחר-מכן תל-השומר, והיום ביילינסון. אין ספק שגם

כאן מידת ה'שגעון' חולפת. לא ניתן לעמוד בעומס. היום החירורגיה אינה מעיניינת

בזה, כי אין בזה כסף, הרפואה האפורה או השחורה לא עזרה להשתלות. את אף אחד לא

מעניין אם עושים השתלות או לא " עושים דיאליזה. נושא הדיאליזה עוד לא התפוצץ,

אבל אני בטוח שזה יגיע גם אליכם. נראה לי שכשם שיש יחידות פרטיות לקוסמטיקה,

והיום יש כבר יחידות פרטיות לדיאליזה, באיזה מקום יהיה צורך להקצות תקציב על-מנת



שצוות מסור וטוב ישתיל עבור סכום כסף למישהו כליה. כך קורה בארצות-הברית. היום

איו מוטיבציה לכרות כליות. לפני 15 שנה, הנפרולוגים עשו את הכריתה. אז הציבור

היה יותר טולרנטי . היום יש בכך סכנה.

יש להמליץ על תגמול כספי הולם לקוצר ולשותל. אני מסופק אם יהיה די מדרבן

לעשות זאת. אני מאמין שאם ברמב"ם תקום יחידת השתלה, יהיו יותר השתלות. גם אם

בתל-השומר תקום יחידת השתלה, יהיו יותר השתלות. אין ספק בכך. למרות האי נתיפאדה

ולמרות העייפות. מוכרחים סוסים חדשים, כי רק הסוסים החדשים קוצרים ושותלים. יש

עייפות שוהקת. הרפואה הישראלית עייפה.

היו"ר ד' ליבאי ;

מצער ולא קל לשמוע את הדברים, אבל מוטב שהדברים נאמרים. שמעתי גם בדברים של

פרופ' שמואל פנחס וגם בדברים של פרופ' יוסי לוי נסיון להוביל אותנו לקו מחשבה

מחד-גיסא של שינויי חקיקה מסויימים, הן לגבי חוק האנטומיה והפתולוגיה והן לגבי

נסיון ללמוד משהו מן ההוק בבלגיה, ומאידך גיסא, בכיוון של שיפור המוטיבציה שכוללת

בין השאר תיגמול של העוסקים בכל. אני מניח שהבעיה לא כל-כך כספית, אלא במובן

הגזירה השווה, שאם נתחיל לתגמל כאן יתחילו לבקש תיגמולים במקומות אחרים, וזאת רעה

חולה שמתפשטת.

מה ששייך לאפשרות של שינוי החקיקה, אם יש לכם מודלים לחקיקה או הערות, בבקשה

להעביר אלינו. באשר לנושא התיגמול - נצטרך לדבר עם השר ועם המנכ"ל. אני מקבל על

עצמי לעשות זאת. הדו"ח של מבקרת המדינה מאפשר לנו לעסוק בנושא זה. לקבל רשמים

שלכם, ולבחון ביחד עם משרד הבריאות מה עוד ניתן לעשות.

אני רואה שתחום אחד שהביקורת עסקה בו, הנושא של מוות מוחי, כנראה בא על

פתרונו, הן ממה ששמענו ממשרד הבריאות והן ממה שמעתי היום מכם. זה נושא שנפתר.

אבל בנושא ההשתלות יש בעיות קשות. לא אנסה לסיים ברוח אופטימית, אלא שצריך לתת

יותר תשומת-לב בהיקף הרחב של העניין. אתם מבינים יותר טוב מה ניתן ומה צריך

לעשות.

לא אסכם עכשיו את הדיון. אתייעץ עם חברי. אנחנו פה לרשותכם. אנחנו צריכים

לבחון יחד מה לעשות.
מבקר המדינה מ' בן-פורת
אני רוצה להעלות עוד רעיון לתיקון החוק. אני מדברת על סעיפים 6א(ג)(ד). נאמר

בהם: "השאיר הנפטר בני משפחה, לא תנותח גווייתו לפי סעיף 6.... אלא אם נתקיימו גם
שני אלה
(ג) הסכים אדם שגווייתו תנותח, מותר לנתחה על אף כל התנגדות של בן

משפחה. (ד) בנסיבות כאמור בסעיף 6(ג}, מותר לנתח את הגווייה, זולת אם מתנגד האדם

בחייו בכתב שגווייתו תנותח. או אם התנגד לכך בכתב בן-זוגו, אחד מילדיו או אחד

מהוריו".

אם אדם הסכים ואהר-כך הזר בו, או התנגד, אני נוטה לחשוב שההתנגדות בעינה

עומדת. לא יהיה הוגן לומר שאם פעם הסכים לעולם הסכים. אבל אם הוא הסכים, יש

מקום להציע שאם ההסכמה קיימת והוא לא חזר בו, יש מקום רק להודעה למשפחה, לאחר

שהנתיחה כבר בוצעה, מייד לאחר הנתיחה, פשוט לידיעתם. במקום סעיפים (ג) ו-(ד)

יהיה הרבה יותר הגיוני והרבה יותר מועיל שייאמר שתהיה רק הודעה, ורק לאחר הנתיחה.
ז' שפירא
תיקון כזה יעלה את מספר ההשתלות.
היו"ר ד' ליבאי
אני שמח על ההערה של מבקרת המדינה. אבקש ממזכיר הוועדה ומן העוזרת

הפרלמנטרית שלי, שהיא משפטנית טובה מאוד, לרכז את החומר ולנסות לעבד, ייתכן תוך

קשר עם כמה מכם, טיוטה של הצעה לתיקון החוק. יכול להיות שביזמה פנימית יהיה יותר

קל לפעול מאשר ביזמה של שר בממשלה. יכול להיות שהרבה יותר קשה לגשת לתיקון החוק

דרך הממשלה מאשר דרך חברי הכנסת בנושא מעין זה.

איני רוצה לעורר תקוות. לא בחנתי את הדבר עם החברים השונים - יש בעיות

קואליציונית, יש זכות וטו מסויימת של הממשלה על הליכי חקיקה בכנסת הזאת - אבל

מאמץ צריך להעשות.

ננסה לרכז את החומר תוך זמן קצר, עם האפשרויות להציע הצעות תיקון. ייתכן

שנטריח אתכם פעם נוספת לישיבה עוד פחות פורמלית. נניח לפניכם טיוטה על-מנת לקדם

את הנישא עד-כמה שנראה לנו שאפשר להתקדם מבחינה ציבורית. עם טיוטה זו נפנה אחר-כך

לחברי כנסת מסיעות שונות ונראה אם אפשר להתקדם. מדובר אך ורק בתחום של השתלת

איברים לצורך הצלת חיים או שיפור איכות חיים. רק בקטע הזה אנחנו מדברים. אם

בנושא זה נטריח אתכם פעם נוספת, אודה לכם אם תתפנו ותבואו. כי בסך-הכל יש כאן

אינטרס משותף.

אני מעריך את העובדה שבאתם. אני מודה לכם מאוד. הישיבה נעולה.

(הישיבה ננעלה בשעה 14.00}

קוד המקור של הנתונים