ישיבת ועדה של הכנסת ה-12 מתאריך 25/06/1991

חוק הגנת החולה - הצעת חוק של ח"כ ש' ארבלי-אלמוזלינו; חוק זכויות החולה - הצעת חוק של ח"כ י' צבן; חוק זכויות החולה - הצעת חוק של ח"כ רן כהן; חוק זכות האדם על גופו - הצעת חוק של ח"כ מ' בר-זוהר; חוק לתיקון פקודת הרופאים (סוד רפואי) - הצעת חוק של ח"כ ג' גדות; צו נכי המלחמה בנאצים (שינוי שיעורים), התשנ"א-1991; תקנות נכי המלחמה בנאצים (טיפול רפואי), התשנ"א-1991

פרוטוקול

 
הכנסת השתים-עשרה

מושב שלישי



נוסח לא מתוקן



פרוטוקול מסי 276

מישיבת ועדת העבודה והרווחה

יום שלישי, י"ג בתמוז התשנ"א (25 ביוני 1991), שעה 09:00
נכחו
חברי הוועדה; אי נמיר - היו"ר

שי ארבלי-אלמוזלינו

ת' גוז'נסקי

רן כהן

י' צבו
מוזמנים
י' וייס - נציג מחלקת התגמולים במשרד האוצר

שי עיר-שי - הלשכה המשפטית במשרד האוצר

דייר מ' צנגן - יו"ר ההסתדרות הרפואית

דייר ר' ישי - יו"ר החברה הישראלית לאתיקה

דייר אי שטיינברג - החברה הישראלית לאתיקה

פרופ' אי כשר - החברה הישראלית לאתיקה

שי קייזמן - מזכ"ל ההסתדרות הרפואית

צי לוין - היועץ המשפטי של משרד הבריאות

דייר י' ברלוביץ - מנהל שירותי האישפוז במשרד הבריאות

דייר כי שלו - משרד המשפטים
מ"מ היועץ המשפטי לוועדה
עי אליצור
מזכירת הוועדה
א' אדלר
קצרנית
צי ספרן
סדר היום
א. 1. צו נכי המלחמה בנאצים (שינוי שיעורים), התשנ"א-1991; 2. תקנות

נכי המלחמה בנאצים (טיפול רפואי), התשנ"א-1991.

ב. 1. חוק זכות האדם על גופו - הצעת חוק של ח"כ בר-זהר;

2. חוק לתיקון פקודת הרופאים (סוד רפואי) - הצעת חוק של ח"כ ג' גדות;

3. חוק זכויות החולה - הצעת חוק של ח"כ רן כהן;

4. חוק הגנת החולה - הצעת חוק של ח"כ שי ארבלי-אלמוזלינו;

5. חוק זכויות החולה - הצעת חוק של ח"כ י' צבן.



היו"ר א' נמיר;

אני מתכבדת לפתוח את ישיבת ועדת העבודה והרווחה.

א. 1. צו נכי המלחמה בנאצים (שינוי שיעורים), התשנ"א-1991;

2. תקנות נכי המלחמה בנאצים (טיפול רפואי), התשנ"א-1991
ש' עיר-שי
מדובר בעדכון תגמולי נכי המלחמה בנאצים, בצו ובתקנות, כפי שנעשה מדי פעם,

ובמקרה תזה מדובר על העלאה של 2.53%, בהתאם לתיקון מקביל שנעשה גם לגבי נכי צה"ל.

אנחנו מבקשים את אישור הוועדה להעלאה.

שי ארבלי-אלמוזלינו;

על פי מה נעשה העדכון?
שי עיר-שי
יש מדד קבוע שלפיו מעדכנים.

הי ו "ר א' נמיר;

זה הולך לפי נכי צה"ל?

שי עיר-שי;

כן. העדכון הוא באותה שיטה ולפי אותם קריטריונים.

הצבעה

בעד הצו והתקנות - 2

נגד - אין

הוחלט; לאשר את צו נכי המלחמה בנאצים (שינוי שיעורים), התשנ"א-1991

ואת תקנות נכי המלהמה בנאצים (טיפול רפואי), התשנ"א-1991

ב. 1. חוק זכות האדם על גופו - הצעת חוק של ח"כ מי בר-זוהר;

2. חוק לתיקון פקודת הרופאים (סוד רפואי) - הצעת חוק של ח"כ ג' גדות;

3. חוק זכויות החולה - הצעת חוק של ח"כ רן כהן;

4. חוק הגנת החולה - הצעת חוק של ח"כ שי ארבלי-אלמוזלינו;

3. חוק זכויות החולה - הצעת חוק של ח"כ י' צבן

הי ו "ר אי נמיר;

זו הישיבה השלישית שאנחנו מקיימים בהצעות חוק אלה. בישיבה הראשונה שמענו את

השופטת הדסה בן-עתו, שעמדה בראש ועדה שמינתה בשעתו שרת הבריאות דאז, חברת-הכנסת

שושנה ארבלי-אלמוזלינו, שגם הסבירה לנו מה היו מניעיה להתפטר מראשות הוועדה.

בישיבה השניה שמענו את דייר מרים צנגן, בקיצור רב, את דייר רם ישי ואת שמרה קייזמן.

לישיבה היום הזמנו את חברי החברה הישראלית לאתיקה, ששניים מהם נענו להזמנה, ונשמע

את דבריהם.

ש' ארבלי-אלמוזלינו;

בישיבה הקודמת לא שמענו את העמדה הרשמית של ההסתדרות הרפואית, כי לא היה להם

החומר. אני מקווה שהיום תישמע עמדתם המוסמכת.



ד"ר מ' צנגן;

ביום חמישי אנחנו דנים על הנושא.

היו"ר אי נמיר;

אני מבקשת שביום שלישי הבא תציגי את עמדת ההסתדרות הרפואית.
ד"ר מי צנגן
אני מקווה שהיא תהיה מגובשת.

היו"ר אי נמיר;

אנהנו מוכרהים להתקדם עם החוק, וחשובה לנו מאד עמדת ההסתדרות הרפואית. תעשו

הכל כדי לבוא מוכנים ביום שלישי.

ד"ר מ' צנגן;

נעשה מאמץ.

רן כהן;

אני רוצה לומר דבר, אולי מעט קשוח; אני מודיע להסתדרות הרפואית שנמשיך בחקיקה

גם אם הם לא יחליטו על עמדתם.

הי ו"ר אי נמיר;

זה לגמרי ברור.

רן כהן;

כל הצעות החוק האלה מונחות כבר 15 חודש.

ד"ר מ' צנגן;

קיבלנו אותן לפני שבוע.

היו"ר אי נמיר;

נשמע את נציגי החברה הישראלית לאתיקה.

פרופ' אי כשר;

אני מבין שלחברה הישראלית לאתיקה רפואית אין עמדה רשמית בשלב הזה, לכן מה

שאני רוצה לומר הוא רק הערות כלליות.

היו"ר אי נמיר;

גם לכם אין עמדה רשמית?

ד"ר ר' ישי;

תהיה ישיבה השבוע.



היו"ר אי נמיר;

בכל זאת נשמע את הדברים.
פרופ' אי כשר
ההצעות שלפנינו הן בעלות לבוש משפטי וצריך להפור לשכבות המוסריות כדי לראות

מה הקונספציה שיש מאחוריהן. אפשר לומר באופן כללי שהקונספציות האתיות שמסתתרות

מאהורי ההצעות האלה - אם אנחנו מתעלמים מההבדלים בינן לביו עצמן -הן כאלה

שמקובלות עלי באופן פרטי, ואגי מניח שגס על החברה הישראלית לאתיקה רפואית. מדובה

על מה שנגזר מהבנה כללית של זכויות האזרח במדינה מתוקנת.

נקודת המוצא המוסרית, כאשר מדובר על זכויות האזרח, היא שאין מתערבים במעמדו

של האזרה, לא באורחות חייו, לא בגופו, אלא אם כן יש נימוקים כבדי משקל, מכריעים,

לעשות זאת. זו העמדה המוסרית הרווחת בספרות הפילוסופית בשאלה הזאת וגם בספרות

הפרקטית באתיקה הרפואית. אנחנו מכירים אווזה תחת כותרות שונות, ביניהן כאלה

שמדברות על הגנה עצמית, מפני שזה אחד המקרים הבולטים ביותר של התערבות בחיי

הזולת, כשכאן אנחנו מדברים לא על הגנה עצמית אלא על נסיון לעזור לחולים וכאשר

אנחנו מדברים על התערבות רפואית, בין באופן כירורגי, בין על ידי מתן תרופות, בין

על ידי מתן ייעוץ וכיוצא בזה, שזה סוג של התערבות. נקודת המוצא היא, לכן, שצריך

נימוק טוב כדי שההתערבות הזאת תהיה מוצדקת.

הנימוק הטוב ביותר שאפשר להשיג הוא כמובן הנימוק שניתנה רשות לעשות זאת,

וההצעות השונות עוסקות בשאלה של הרשות. בשלב הזה אני רוצה לדלג על דיון בפרטים,

אני רוצה רק להעיר שיש הרבה סיטואציות שאנחנו מכירים ושההצעות שלפנינו לא עונות

עליהן בצורה שלמה, אבל הרעיון הכללי של קבלת הסכמה מן החולה כדי להתערב בחייו

בוודאי מוצג בהצעות האלה והוא מקובל עלינו.

כאשר מדובר על הרשות שהחולה נותן, הרשות צריכה להיות רשות ממשית. רשות ממשית

היא לא חתימה על טופס בזמן שהחולה מובהל לבית החולים, אלא היא רשות על יסוד הכרעה

חופשית בדבר הטיפול שינתן. הסוגיה הזאת של הבנת הסיטואציה ומתן רשות לבצע טיפולים

מסויימים גם היא מאד מורכבת וגם כאן יש צורך לדבר הרבה על הפרטים. באופן כללי,

שוב, התשתית המוסרית מקובלת עלי, ואני מניח שגם על חברי בחברה הזאת. אנחנו צריכים

לאפשר לחולה - בסיטואציה הסטנדרטית שהוא צלול בדעתו ומבין מה קורה לו ומסוגל לקבל

ולהכריע -להיות בתנאים כאלה שבהם הוא מרצונו ירוליט מה ייעשה בגופו. הוא צריך

להבין מה הסיכינים שנשקפים לו במצבו הרפואי; הוא צריך להבין מה הסיכונים שצפויים

לו אם הוא לא יקבל שום טיפול רפואי, אם הוא יקבל טיפול רפואי זה או טיפול רפואי

ארור; הוא צריך לקבל תמונה ברורה על השאלה מה סיכויי ההצלחה בכל אחד מן הטיפולים,

מה הסיכויים לפי מיטב היידע הרפואי הקיים, מה הסיבוכים האפשריים, מה תוצאות

הלוואי האפשריות, אי הנוחות וכיוצא בזה. הוא צריך לקבל גם כל אינפורמציה אחרת

שהוא זקוק לה כדי לקבל החלטה. לפעמים מסיבות מסויימות, שהן ענין של השקפה או

אמונה, אנשים רוצים אינפורמציה נוספת. למשל, הספרות מלאה בדוגמה של "עדי יהווה"

שלא רוצים לקבל עירויי דם מסוגים מסויימים. להם יש ענין מיוחד בפרטים מסויימים,

שאולי אנשים אחרים לא מתענינים בהם. ובכן, החולה אמור לקבל את כל האינפורמציה

שהוא זקוק לה כדי לקבל החלטה על יסוד שיקול הדעת, והרופא לא יכול לבוא במקומו ,

משפחתו לא יכולה לבוא במקומו, אף אחד לא יכול לבוא במקומו, כשהוא צריך להיות זה

שנותן את הרשות להתערב בחייו. כל זה במקרה הסטנדרטי.



מובן שיש חבילה שלמה - והיא מכוסה באופן חלקי בהצעות החוק האלה - של מקרים

שאינם סטנדרטיים, שבהם החולה אינו מבוגר במצב צלול ובתנאים שבהם הוא יכול לקבל

החלטה חופשית, ובכל אחד מהם צריך לעסוק בנפרד. כשמדובר על חולה יקר הכרה, כשמדובר

על קטין בגילאים שונים, כשמדובר על מפגר בדרגות שונות וכיוצא בזה צריך לארגן את

מתן הרשות. מתן הרשות הוא ענין עדין ושנוי במחלוקת בהערכות שונות. העמדה האישית

שלי היא שמתן הרשות צריך להיות על ידי מי שמייצג בצורה הנאמנה ביותר את העמדה

המקורית של החולה, אילו החולה היה מסוגל להתבטא, ולא שאנחנו מפנים אותו ומציבים

במקומו מישהו אחר שקרוב אליו, או שחזקה עליו שהוא רוצה בטובתו. החזקה אמורה

להיות, לפי דעתי, לא של מי שרוצה בטובתו אלא של מי שמכיר אותו היטב כדי שיוכל

לייצג אותו נאמנה.

כאשר אנחנו עוברים את השלב הזה אנחנו צריכים להבין שמדובר, שוב, במקרה

הסטנדרטי במתן רשות לטיפול, אבל יכולים להילוות לטיפול הרפואי היבטים נוספים של

החיים הרפואיים. הרופא המטפל בהולה יכול להיות גם מורה וגם חוקר, הטיפול בחולה

יכול להיות כזה שהרופא מתענין בו במסגרת המחקר שלו, הוא יכול להיות כזה שהוא

מתענין בו במסגרת ההוראה בבית הספר לרפואה. ישנו אינטרס חברתי מובהק במרקר

הרפואי, ישנו איטנטרס חברתי מובהק בהוראה בבתי הספר לרפואה כדי להכשיר דורות

חדשים של רופאים. האינטרסים האלה חשובים, אבל הם משניים לעומת האינטרסים של

החולה, שטיפולו עומד על הפרק, וצריך למצוא בחוקים את הביטוי הנכון של הצורך לשרת

את האינטרסים האלה כולם באיזון המתאים.

כאשר מדובר על כלל ההקשרים יש הקשרים עוד פחות סטנדרטים מהקשרי המחקר והקשרי

ההוראה והם, למשל, הקשרי השימוש בחומרים האנושיים הנותרים לארור הטיפול. לפעמים

מסירים איבר, לפעמים מסירים רקמות, לפעמים לוקחים דם או חומרים אחרים ולפעמים

עושים בהם שימושים כאלה ואחרים לטובת המחקר, לטובת ריפויו של חולה אחר וכיוצא

בזה. צריך גם את השאלות האלה להסדיר, במידה שזה נוגע לזכותו של החולה, ולומר מה

ייעשה בכל אחד מהדברים האלה. יש מעט תשומת לב לשאלות האלה, אבל יש יותר מאפס

ואפשר להצביע על עקרונות גם בנקודות האלה.

כאשר מסיימים את פרשת הטיפול ההתחלתי הזה אנחנו צריכים לעבור להמשכי הטיפול.

אנחנו צריכים לדבר על טיפולים במסגרות שונות - במסגרת המיוחדת של בית החולים,

במסגרת של מרפאות חוץ, במסגרת של רופא שמטפל בקליניקה שלו. הסיטואציות הן שונות,

וזכויות החולה צריכות להיפרט לפי סוגי הטיפול השונים ולפי סוגי הסיטואציות השונים

שבהם החולה נתקל ברופא או בצוות רפואי אחר.

בידי הרופאים נשארות, לעתים קרובות, רשומות מפורטות בדבר מצבו של החולה,

והסדרת האינפורמציה בדבר החולה תופסת מקום נכבד בהצעות החוק שלפנינו. הרוח

המוסרית שבתשתית ההצעות האלה מקובלת עלי, ואני מניח - גם על חברי החברה הישראלית

לאתיקה. יש להקפיד על הסודיות הזאת בצורה נחרצת, מכיוון שהיא עומדת בתשתית יחסי

האימון שבין החולה לבין רופאיו. ללא יחסי אימון כאלה אנשים יזדקקו פחות לרופאים

ורמת הרפואה תרד.

ישנם אינטרסים ציבוריים נוספים שנוגעים לאינפורמציה הזאת וצריך, בזהירות רבה

מאד, לכרסם בה כאשר מדובר על מגיפות, כאשר מדובר על שאלות דומות, אבל גם שם צריך

לעשות את זה בצורה המינימלית ההכרחית לצורך הגנת חולים אחרים. כאשר דובר על

היערכות להגנה מפני התפשטות האיידס דובר גם אצלנו על הפרשיה הזאת ויש מתכונת

מסויימת שאפשר להציע אותה ואפשר לכלול אותה גם בהקשרי החקיקה.

אלה הם הפרקים העיקריים והם מופיעים ברוח הצעות החוק שלפנינו. בפרטים אפשר

להוסיף עוד כהנה וכהנה גם לגבי מה שיש בהצעות האלה וגם לגבי מה שאין בהן. בסיכום

הכללי אפשר לומר, שמנקודת המבט האתית שעומדת בתשתית ההצעות האלה, קבלת גוף של

חוקים שיסדיר את זכויות האזרח בתחומים האלה יהיה צעד משובח מהבחינה של הסדר

זכויות האזרח בתחום הרפואי.



היו"ר א' נמיר;

ראית את הצעות החוק?

פרופ' א' כשר;

כו.

ד"ר א' שטיינברג;

הייתי רוצה להלק את דברי לשני דולקים ואחר כך להיכנס לפירוט סעיפי הצעות החוק.

החלק הראשון מתייחס לדרך שבה, לפי דעתי, צריך היה להגיע לניסוח החוק הזה, ואני

מתנצל שאני יודע עליו רק מזה שבוע. אני בטוח שהושקעה פה הרבה עבודה במשך חודשים

רבים, ואני מקווה שזה לא יישמע יומרני שאני בא להצע הצעות מאלף-בית, אבל אני חושב

שראוי להתחשב גם בזה.
היו"ר אי נמיר
אלה הצעות חוק פרטיות של חמישה חברי-כנסת, שכולו דנות בנושא שהוא למעשה נושא

אחד. החילונו את הדיון בהצעות החוק האלה רק לפני שתי ישיבות, כלומר זו התחלת

הדיון, ואנחנו רק בתהליך של שמיעה.
דייר אי שטיינברג
אני חושב שבאופן עקרוני החוק צריך להיות כוללני ככל האפשר ולכלול את כל

ההיבטים שנוגעים לזכויות החולה ולא להכיל רק חלקים מהם. לפי דעתי, כמעט כל הצעות

החוק שראיתי לא עונות על הדרישה הזאת. כלומר, יש הרבה נושאים שאף אחת מההצעות לא

טיפלה בהם, או שטיפלה בהם בחלקם, ואפילו אם נשלב את כל חמש הצעות החוק יחד עדיין

יש נושאים לא מכוסים וצריך להתייחס לכך.
הנקודה השניה העקרונית
אני חושב שמהות החוק בנויה באמת על מספר שיקולים

אתיים שנובעים מתוך ניסוחי החוק, שאולי המרכזי שבהם הוא נושא האוטונומיה או חופש

הפרט של האדם, ובמקרה הזה של החולה. אנחנו, במידה מסויימת, מתנהגים כפטרנליסטים

בבואנו להחיל חוקים אוטונומיים. כלומר, אנחנו מכתיבים במידה מסויימת מה צריך

להיעשות כלפי חולים מתוך שמירה על האוטונומיה, אבל מתוך אי ידיעה מה החולים באמת

רוצים. הנקודה שאני מתכוון אליה היא, שאנחנו במידה מסויימת מעתיקים נורמה

אמריקאית לחברה הישראלית. יכול להיות שהיא נכונה, אבל למיטב ידיעתי הדבר הזה לא

נבדק באוכלוסיית הארץ ואני לא יודע אם הדבר הוא נכון. לדוגמה, אני לא יודע אם

חולה ממוצע ישראלי רוצה לדעת את כל הפרטים אודות מחלתו - האבחנה, האופציות,

האלטרנטיבות, במי להתייעץ וכו' - שיטה שהיא מאד אמריקאית. גם שם כבר מתחילים לסגת

ממנה בגלל הרבה מאד בעיות שהשיטה עוררה, ולמרות שבאופן פילוסופי יש לה אולי מקום,

לא בטוח שמבחינה פרקטית זאת האוכלוסיה שבה אנחנו דנים.
רן כהן
א. בכל מה שנוגע לחוק מהסוג הזה הרי לעולם לא מדובר בחולה ממוצע, משום שחולה

ממוצע זה אף אחד. אנחנו מדברים על חולים במצבים השונים, על הרצונות השונים. ב.

הרי אנחנו לא באים לומר שניידע את החולה בכוח. אנחנו מדברים על זכותו של החולה

לדעת. זכותו לדעת היא ממילא ענין של בחירה, ואם הוא בוחר לדעת - הוא יידע; אם הוא

בוחר לא לדעת - הוא לא יידע.
דייר אי שטיינברג
לא השתמשתי במונח "חולה ממוצע".



רן כהן;

אני מאד שמח שאתה מוחק את זה מהפרוטוקול, אבל השתמשת במונח הזה.

ת' גוז'נסקי;

אם נקודת המוצא שלך היא נגד פטרנליזם, האם זה לא בדיוק הפטרנליזם הכי מובהק

להגביל את המידע שניתן להולה? זה כביכול להגיד לו: אני הרופא, אני המוסד, אסתכל

עליך ואראה - אם אתה אינטליגנט, אמסור לך מידע, אבל אם אתה סתם פועל פשוט, no

פתאום שאגיד לך? דווקא מנקודת ראות שהיא נגד פטרנליזם, איך זה מסתדר?

דייר אי שטיינברג;

אני רוצה להבהיר את הדברים: יש באמת הגישה הישראלית הקלאסית, שהיא גישה

פטרנליסטית קיצונית. כלומר, הרופא יודע הכי טוב מה טוב להולה והוא לא מתייעץ אתו,

לא מדבר אתו ולא מאפשר לו לדון, ולפי דעתי זה פסול. אמרתי "גישה ישראלית" לא מתוך

זה שבדקתי את הנושא, אלא פשוט אני רופא, אני נמצא בשטה ואני יודע איך הלק

מהרופאים עובדים. אני הושב שזאת גישה לא נכונה, בוודאי לא מקובלת היום בנורמה

האתית כפי שאני רואה אותה. הגישה האמריקאית, שהתפתחה בעקבות האנטי-תיזה

לפטרנליזם, הלכה, לפי דעתי, לקיצוניות הפוכה והלכה לגישה של אוטונומיה מוהלטת:

כלומר, אני כרופא בסך הכל מוסר אינפורמציה. אני צריך למסור את כל האינפורמציה,

והחולה הוא צרכן, כמו צרכן במוסך או בסופרסל, והוא יחליט איזה מצרך הוא רוצה

לקנות ואיך הוא רוצה לעבוד. לפי דעתי גם זו לא דרך נכונה ובארצות הברית היא הוכחה

כדרך לא נכונה. אני גם הושב שהאוכלוסיה האמריקאית, שמוכנה היתה לקבל את זה ועדיין

אולי מוכנה לקבל את זה, איננה האוכלוסיה הישראלית, אם כי זה עדיין לא נבדק מדעית.
רן כהן
זה ברור שהאוכלוסיה האמריקאית היא לא האוכלוסייה הישראלית.
דייר אי שטי י נברג
ההערכה שלי היא שזו לא האוכלוסיה הישראלית. אנחנו עומדים לבדוק את זה במסגרת

המרכז לאתיקה רפואית, שאני מנהל אותו בבית הספר לרפואה. יכול להיות שיהיו נתונים,

אבל כרגע אין לנו נתונים, זאת רק הערכה.

התשובה, לפי דעתי היא, במה שאהד מגדולי העוסקים בתחום האתיקה הרפואית
בארצות-הברית, פרופ' פלגרינו, הציע והוא קורא לזה
.STRONG AUTONOMY, WEAK PATERNALISMזאת אומרת, מוכרח להיות פה איזה שהוא שביל

זהב בין שתי העמדות עם התאמה אינדיבידואלית. נכון שזה לא כך שאני אסתכל עליו ואם

הוא פועל בנין, אוטומטית אין לי מה לדבר אתו, ואם הוא פרופסור לפילוסופיה, אני

אומר לו את הכל, אלא כל הולה לגופו. רוח הצעת החוק צריכה להיות, שלכל חולה יש

זכות לדעת את הכל, אבל אין חובה להטיל עליו את כל האינפורמציה. את הדבר הזה צריך

לנסח בצורה שתהיה ברורה. לפי דעתי, בכל הצעות החוק שאני קראתי הדבר הזה לא ברור,

ולפי דעתי הוא קריטי. זו דוגמה לגישה אתית איך היא צריכה להיות מיושמת ואיך צריך

לבדוק אותה בתנאי הארץ.
עוד הערה כללית
יש כבר חוקים שונים שכוללים חלקים של זכויות ההולה והם

מפוזרים בכל מיני נושאים אחרים. אני חושב שאם יש הצעת הוק אחת, כוללנית, שתכלול

את כל זכויות החולה, צריך לרכז את כל הנושאים האלה ולהתאים אותם לרוח הצעת החוק

האחת כדי שלא תהיינה סתירות עם חוקים אחרים וכדי שלא יהיה צורך לחפש אותם במקומות

אחרים. הסיבה שאני אומר את זה היא מעבר להיבט המשפטי: כמורה לאתיקה רפואית אני

יודע שיש למסמכים האלה ולהצעות חוק מהסוג הזה גם מימד חינוכי, וחשוב מאד שרופא או



סטודנט לרפואה או מתמחה יוכלו לקבל את הצעת החוק, כשתתקבל כחוק, ולראות באופן

כוללני מה עומד בפניהם, כי זה אחרת להציע הצעת חוק יפה, כיושבים סביב השולחן, וזה

אחרת ליישם אותה בשטח. אם הדברים לא ברורים ומפוזרים מאד זה מאבד לפחות את האפקט

החינוכי, שהוא לדעתי חשוב מאד.

הרבה יותר ממה שאפשר לנסח בחוק צריך ליישם או להביא בדרך חינוכית, ואנחנו די

חוטאים לענין זה. אנחנו אולי מחוקקים חוקים, אבל הדברים האלה נעשים בכפייה מלמעלה

ולא מתוך הבנה מלמטה, ויכול להיות שגם בנוסח החוק צריכה להיות איזו שהיא התייחסות

לענין, שהרופאים והמתמחים, אולי גם הציבור הרחב, צריכים להיות מחונכים לשיטה

שאנחנו מציעים, אחרת זה יהיה חוק כתוב ולא כל כך שימושי.
רן כהן
מתוך עיון קל בהצעות החוק עולה שלפחות בהצעתי ובהצעת החוק של חבר-הכנסת צבן

מדובר במפורש על הזכות לדעת.

דייר אי שטי י נברג;

אוכל להראות אחר כך כמה דוגמאות מהצעות החוק, שלא כל כך ברור שזאת הכוונה.

המרכיבים שחלק גדול מהצעות החוק כוללות - כאמור, לא את כולם - הם אלה: יש פה

תחרות מסויימת בין החלקים החיוביים באוטונומית לבין החלקים החיוביים בפטרנליזם

ואת הדברים האלה צריך לנסח, להבהיר ולהראות איפת אנחנו עומדים בשאלה הזאת. יש גם

מושגים אחרים כמו הטבה לזולת, מניעת גרימת נזק, נושא הצדק והשוויון, ומצד שני גם

האינטגריטי של הרופא, שצריכים לבוא לידי ביטוי ביחס לזכויות החולה, כבסיס פילוספי

להתי ירקות המעשית.

אני חושב שצריך להיות פירוט רב יותר ביחס לאוכלוסיות הבעייתיות מבחינת כושר

השיפוט שלהן, אם זה קטין או מפגר או נכה או זקן או פסיכוטי או מחוסר הכרה, חולים

שמעולם לא היה להם כושר שיפוט, חולים שהיה להם כושר שיפוט והוא אבד, אבל הוא עתיד

לחזור, או שהוא לא עתיד לחזור, וההתיירוסות הספציפית לתת-אוכלוסיות אלה היא

משמעותית מאד מבחינה מעשית, גם אם פה ושם אפשר להשיג לגביהן, ואני חושב שזה דורש

פירוט רב יותר.

אני מעלה שאלה, שבעתיד תהיה בוודאי שאלה מעשית, היום אולי לא כל כך, וזו

השאלה של העובר כחולה, העובר כפציינט, מה הן זכויותיו ואיך מתייחסים אל הזכויות

של האשה ההרה והעובר. זו דוגמה לנושא בעייתי שיצטרך לקבל פתרון.
נושא נוסף שצריך להיות
קביעת מנגנונים לתהליכי קבלת ההחלטות, קביעת המחליט

הסופי וסמכויותיו, ההגבלות שיש למחליט הסופי, יהיה מי שיהיה, והביקורת על איכות

הטיפול ותהליכי קבלת ההחלטות. יש פה קבוצה גדולה של מקבלי החלטות אפשריים והיחס

ביניהם צריך להיות מוסדר בצורה יותר ברורה ממה שהאיתי בחוקים. כלומר, החולה עצמו,

האפוטרופוס הטבעי - אם זה הורה לילד - אפוטרופוס ממונה, ועדות אתיות - שיש להן

שמות שונים, אבל אני חושב ש"ועדה אתית" הוא רושם המתאים, זה מושג מקובל היום -

ועדות משמעת מקצועיות, בית המשפט - כל הגורמים האלה צריכים להיות מוסדרים ביחס

לקבלת ההחלטות.

נושא רביעי הוא חובות המוסד כלפי החולה. החובה שלו לשמור על צניעות החולה

בזמן הבדיקה - אפילו פרטים כמו וילון בין מיטה למיטה - זה נושא מאד חשוב וחינוכי;
ההתייחסות להשקפות המיוחדות של חולים
- אם זה חולה טבעוני או צמחוני, שתהיה לו

הזכות לקבל את האוכל שהוא רגיל אליו; אם זה חולה יהודי דתי, שלא יחייבו אותו

ליתום בשבת על הסכמה לניתוח; ואם זה חולה נוצרי,שיש לו את הדרישות שלו - לספק

אותן. צריך לתת את הדעת על הדברים האלה מבחינת חובות המוסד כלפי החולה המאושפז בו

וכלפי המטופל האמבולטורי.
נושא נוסף - התרשומת הרפואית
הניהול המסודר של הנושאים, שבהצעות החוק האלה

נקבע להם מקום, אבל לפי דעתי יש עוד הרבה מקום לשיפור.

אחר כך יש עוד מספר נושאים ספציפיים, שכולם נדונו, אבל לפי דעתי לא מספיק,

ויש לי גם השגות לגבי חלק מהפתרונות: האחד - גילוי המידע לחולה, מהי הדרישה

העקרונית לגילוי המידע ואיך עושים את זה, איזה פרטים כן מוסרים ואיזה לא מוסרים,

מי צריך למסור את הפרטים, מהו העתוי של מסירת הפרטים האלה, מה היוצאים מהכלל, מהי

הפרוצדורה להחליט למי לא למסור או למי למסור חלקית. דרך אגב, באחת מהצעות החוק

מוסבר שיש מצבים יוצאים מהכלל שלא צריך למסור לחולים אינפורמציה ואפילו לכזב

ולשקר לחולה. לפי דעתי זה אנטי-מוסרי ואני לא רואה איך אפשר לקבל את זה באיזה

שהוא תנאי. קשה לי לראות איזה שהוא תנאי שתהיה הצדקה מוסרית לשקר לחולה. אני

מוכן לקבל, שאין למסור לו מידע, או שיש למסור לו מידע חלקי, אבל לכזב, ועוד שמלה

זו תופיע בהצעת חוק, נראה לי תמוה ואני לא מבין למה הכוונה בדיוק.
ת' גוז'נסקי
זה קיים במציאות.
דייר אי שטי י נברג
הנושא השני - נושא שקיבל הרבה דגש, גם על ידי פרופ' כשר - הנושא של ההסכמה

המודעת. דרך אגב, זה השם המקובל, ונדמה לי שבהצעת החוק של חבר-הכנסת יאיר צבן יש

הצעה לקרוא לזה "הסכמה מבוררת". אני חושב שזה מטעה מאד מבחינת המקובל, ואס יש

מקובל אין צורך לסטות ממנו, אבל זאת רק סמנטיקה. אני חושב שפה הנושא המרכזי שצריך

יהיה להתמודד אתו הוא איך משיגים הסכמה מודעת ומה משמעותה. האם באמת לצורך הסכמה

מודעת צריך למסור את כל הפרטים שידועים בספרות? האם על סיבוך שקורה ביחס של אחד

לעשרת אלפים צריך למסור לחולה כדי שישקול אם כדאי לו לעשות את הניתוח או לא? האם

העובדה שהחליפו פעם את הברך הימנית בשמאלית - וזאת טעות שיכולה לקרות - היא חלק

מהאי נפורמציה שצריך למסור לחולה? אפשר להתייחס לזה בהרחבה.

נושא חשוב נוסף הוא הנושא של סירוב החולה לקבל טיפול. אי אפשר לפתור את זה

בצורה סתמית ולומר שהרופא אמר לחולה: זאת ההצעה שלי, אם תסרב, ונמות. החולה מסרב,

אנחנו מקבלים את זה והולכים הביתה שמחים וטובי לב. זה פשטני מדי וצריך להתייחס

לזה עם מנגנונים קצת יותר ברורים.

נושא אחר ספציפי - נושא הסודיות הרפואית, שיש אליו התייחסות, אבל לא מלאה.

נושאים שלא כל כך נדונו הם נושאים כמו זה של המשאבים המוגבלים והשפעתם על

זכויות החולה. האם העובדה שחולה ירוויח יותר משהייה ביחידה לטיפול נמרץ,

אוטומטית מחייבת את המערכת לתת לו מיטה בטיפול נמרץ גם אם יש מישהו אחר שאולי

ירוויח יותר? אם אני הרופא של החולה הספציפי שלי, האם אני צריך להילחם שהוא יקבל

את המיטה, לנגרות שמבחינה ציבורית, מבחי נת קדימויות, מבחי נת המשאבים המוגבלים,

אולי יש למישהו אחר עדיפות? זו שאלה מאד כואבת, אבל צריך לחשוב איך פותרים אווזה.
היו"ר אי נמיר
הלא זה משיקוליו של רופא.
דייר אי שטיינברג
ומה אם אנחנו אומרים שלחולה יש הזכות לקבל את הטיפול הטוב ביותר בשבילו,

והטיפול הטוב ביותר בשבילו הוא להיות ביחידה לטיפול נמרץ, ובאותה שעה בחדר מיון

מחכה עוד חולה שזקוק לטיפול נמרץ ויש רק מיטה פנויה אחת?



היו"ר אי נמיר;

זכותו של החולה האחר היא בדיוק אותה זכות.

ד"ר א' שטיינברג;

לכן צריך להתייחס לזה.

היו"ר א' נמיר;

הלא מוכרחים להשאיר משהו גם לרופאים.
דייר אי שטיינברג
אבל צריך להדריך את הרופאים, כי יש פה הרבה מאד שיקולים צדדיים, שיכולים

להיכנס למערכת. היום זה נושא מדובר מאד באתיקה הרפואית ויש כל מיני הצעות פתרון.
היו"ר אי נמיר
למשל?
דייר אי שטי י נברג
מי שקודם זוכה - זו דרך אחת. זה לא שיקול רפואי, אלא זה שיקול של מי שבא

קודם, כשמדובר ששניהם ירוויחו מהשהייה באותה מיטה. לא מדובר במקרה שאין שום סיכוי

שזה יעזור.
היו"ר אי נמיר
לפי ההגיון הזה אפשר שגם מי שמשלם באופן פרטי לאותו רופא יהיה הראשון. הלא

זו הפרקטיקה.
דייר אי שטי י נברג
את זה צריך למנוע, ששיקול כזה לא יבוא בחשבון. יש אנשים שיכולים לשקול לפי
החשיבות החברתית
אולי לחבר-הכנסת יש עדיפות על פועל בנין. בשיקולים האלה צריך

לדון ולהכריע, כי אלה שאלות מעשיות.

הנושא של הטעות הרפואית או הרשלנות וההשפעה שלה על הטיפול בחולה: הדוגמה

האמריקאית היא כזאת, שמכיוון שתביעות הרשלנות הרפואית נענות בצורה רחבה מאד ועם

פיצויים כבדים מאד, בסופו של דבר זה יוצא לרעת החולים, מפני שהרפואה הפכה להיות

רפואה דפנסיבית. הרופא לא מוכן לקבל על עצמו שום אחריות, הוא מספר לחולה את הכל,

הוא נותן לחולה להחליט, הוא מחתים אותו על כל דבר והוא מסתלק מכל הענין. ההשקעה

בחולים כאלה גם היא מעל לכל פרופורציה, כי כל הבדיקות המיותרות שנעשות לחולים, רק

כדי להתגונן מפני תביעות משפטיות, בסופו של דבר פוגעות בזכויות החולה, ואני חושב

שחלק מהתייחסות שלנו לזכויות החולה היא לקבוע מה תהיה התוצאה של רשלנות או טעות

רפואית מבחינה משפטית בתנאי הארץ.
דייר ר' ישי
החברה לאתיקה מתכנסת השבוע. קיבלתי את החומר, הפצתי אותו, אבל מכיוון שהנושא

הוא כה חשוב לא רציתי שתתקבל החלטה בחפזון. אמנם החוק מונח מספר חודשים, אבל לא

הייתי מאיץ בנו לגמור את הדיון. אני חושב שכל מה שאנחנו עושים עכשיו זה רק דיון

פרלימינרי וייתכן שנצטרך אחר כך לחזור ולדבר בסעיפים אלה או אחרים כאשר ונהיה

לפנינו הצעת חוק אחת.



אם כבר נאמר שיש קצת חומר, הייתי רוצה להזכיר לוועדה שלושה דברים: 1.

ההסתדרות הרפואית הוציאה מגילת זכויות החולה, ורצוי שזה יהיה בפני הוועדה. 2.

אמנם החברה הישראלית לאתיקה לא דנה בהצעות החוק, כי הן לא היו, אבל היות שהנושא

הזה מאד חשוב בפרקטיקה הרפואית, היא קיימה דיונים והגיע לכללים לגבי זכות החולה

על גופו. הכללים האלה פורסמו, והייתי מעמיד גם בפני הוועדה את הכללים האלה.

נכון שאנחנו לא מאמצים תמיד את הדוגמה האמריקאית, אבל הקימונו היום בבתי חולים

רבים - וגם מחוץ לבתי החולים - ועדות לאתיקה, שהן מקום מיפגש בין רופאים ועובדים

פארא-רפואיים, בין אנשי הגות, רפואה ומשפט. אין לי ספק שהמסגרת של הוועדות האלה

יכולה להיות המסגרת המתאימה ביותר כדי להבטיח את זכויות החולה.

היום, כאשר אנחנו רוצים לדבר על זכויות החולה, אנחנו חייבים להגן על החולה

בעיקר מפני פטרנליזם, והפטרנליזם הוא בשני כיוונים: פטרנליזם של הרופא, כפי שזה

היה קיים במשך אלפיים שנה של הרפואה ההיפוקרטית, ופטרנליזם של החברה, כפי שהוא

קיים לפחות בדור שלנו. אביא רק כמה דוגמאות שלפי דעתי רצוי שחוק שבא להגן על

זכויות החולה יגן גם בתחום הזה.
קודם כל, לגבי המשאבים
יהיה החוק אשר יהיה, הוא לא יוכל לבוא במקום כללי

האתיקה, שיחייבו מעבר לכל חוק. אבל יש להסדיר בחוק זכויות לחולה מעבר לכל הגבלה

במשאבים. אנחנו יודעים שבבריטניה קבעו פעם באופן שרירותי שאדם מעל גיל 55 - אחר

כך תיקנו והעלו לגיל 60 - לא יזכה לדיאליזה. כמו כן קבעו שחולה עם "בי-פס" שצריך

לעבור ניתוח קורונארי, לא יעבור אותו אם הוא מעבר לגיל מסויים.
ש' ארבלי-אלמוזלינו
גם כיום קיימת ההגבלה הזאת.
דיין- ר' ישי
נכון שבישראל אין לנו חוקים דראקוניים כאליו, אבל אם נבדוק את המציאות נראה

שדה-פקטו היום, מעבר לכל הדברים יפים, יש מגבלות קשות מאד, שלפי דעתי פוגעות

בזכויות החולה הרבה מעבר לענין של רשומות רפואיות, אפילו הרבה מעבר לענין של

הסכמה מודעת. מישהו פעם אמר, ואני חושב שהוא צודק, שאנחנו לפעמים עושים ברירה

מאונס, כי המבנה שאנחנו עובדים בו איננו מאפשר לתת לחולים כל מה שצריך לתת.

אני חושב שאחד הדברים העיקריים שהחוק צריך לסדר זו הנגישות לטיפול רפואי.

בישיבה הקודמת לא הבינה חברת-הכנסת תמר גוז 'נסקי למה אמרתי שיש בחירה. צריך קודם

כל לדעת, שהזכות לקבל טיפול רפואי איננה מעוגנת היום בשום חוק בישראל. היום, אם

בא חולה למרפאת קופת חולים והרופא לא יכול לטפל בו אלא לאחר שמישהו בדק ומצא שיש

לו זכויות בקופת חולים, יש פה פגיעה חמורה בזכות האדם לקבל טיפול רפואי. אם,

למשל, במסגרת אחרת, אדם עבר צינתור באוקטובר 1989 ויש לו תור לניתוח לב פתוח

באפריל 1992. יש לנו פה בעיה. לא מספיק שנדבר על הזכויות של החולה, כי אם אנחנו

לא מעמידים בפני החולה את האפשרות לקבל את הטיפול, אנחנו פוגעים בו, וזו זכות

ראשונית שצריכה להיות מובטחת.
היו"ר אי נמיר
בעולם, זכות החולה לקבל טיפול רפואי מעוגנת בחוק? אם כן, איפה?
דייר ר' ישי
באנגליה, מאותו רגע שיש NATIONAL HELP SERVICEכל אדם יכול לקבל את הזכות

הזאת.



היו"ר אי נמיר;

כלומר, זה קיים כשיש חוק ביטוח בריאות ממלכתי.

דייר ר' ישי ;

החוק מחייב. החוק איננו מטיל על מסגרת יחודית להגיש את הטיפול הרפואי, החולה

יכול לקבל את הטיפול הרפואי בכל המסגרות. בגרמניה ובצרפת, למשל, החולה הולך באופן

פרטי אל הרופא, זה חלק מהרפואה הציבורית. החוק מאפשר לכל אזרח לקבל טיפול רפואי.

אם הוא יכול לקבל אותו במסגרת ציבורית, הוא מקבל אותו; ולא, יש מחוייבות לתת לו

את הטיפול הרפואי בכל מסגרת. אם היום אנחנו מונעים מהחולה את הזכות הזאת, אנחנו

יוצרים באמת את האפליה בין מי שיכול לשלם לבין מי שלא יכול לשלם.

ש' ארבלי-אלמוזלינו;

איד שני הדברים יסתדרו ביחד כשיש לו זכות לקבל טיפול רפואי, אבל אין לו כסף

לשלם?
דייר ר' ישי
הזכות צריכה להינתן מבלי שזה יעלה לו. אנחנו מבלבלים בארץ בין שני מושגים

שונים - בין רפואה ציבורית לבין רפואה שניתנת במוסד ציבורי. אפשר להבטיח רפואה

ציבורית המחייבת את המדינה להגיש לחולה את העזרה הרפואית על חשבון המדינה, כאשר

החולה רשאי לבחור את המסגרות שבהן הוא יוכל לקבל את הטיפול. זאת זכות בסיסית והיא

באה דווקא להבטיח שהחולה חסר האמצעים יוכל לקבל את הטיפול הטוב. היום בארץ חולה

חסר אמצעים חייב לקבל את הטיפול במסגרת מסויימת ולפעמים גם חייב להמתין תקופה

ארוכה מאד. לפי דעתי, הנגישות לטיפול רפואי על חשבון המדינה או המבטח צריכה להיות

אחת הזכויות.

שי ארבלי-אלמוזלינו;

אבל המדינה לא נותנת.

דייר ר' ישי;

אני בא לומר מה רצוי.

ש' ארבלי-אלמוזלינו;

כך תגיד, כי המדינה לא נותנת כלום.

דייר ר' ישי;

בפעם הקודמת היתה לי תחושה שאנחנו באים לדבר על שתייםשלוש זכויות שכאילו הן

המקובלות, וכל אימת שאני או מישהו אחר מעלה זכות שחורגת מזה, הדבר נראה כאילו

בלתי אפשרי. אם מדברים על זכויות החולה, זה דבר שצריך להיות בחוק, לפי דעתי הרבה

לפני שאנחנו מתחילים בדברים ארורים. אותה בעיה מתעוררת גם לגבי זכות החולה לקבל

עצה שניה מרופא אחר, או לקבל עצה ממומחה, או לבחור את המסגרת שבה הוא יוכל לקבל

גם את העצה השניה.

צי לוין;

כאשר מדובר על זכות של נגישות לקבל טיפול רפואי, קודם כל זו בעיה של ביטוח

וחוק ביטוח בריאות, אבל גם באנגליה, שבה קיים חוק ביטוח בריאות, בית המשפט העליון

פסק שאין פירוש הדבר שהחולה יכול לקבל לאלתר ומיידית, אלא במסגרת האמצעים.



ד"ר ר' ישי ;

הבאתי דוגמאות המראות שלא צריך לחכות לבריטניה, אותה בריטניה שהכתיבה את

התנאים של הדיאליזה, אבל במציאות, לצערי, אנהנו ובריטניה אלה שתי המדינות

העיקריות שאני מכיר, שבהן יש תורים ארוכים, שבהו יש רפואה שחורה, בגלל התורים

הארוכים ובגלל המסגרת הנוקשה.

היו"ר אי נמיר;

שם הנגישות לביטוח בריאות ממלכתית ממלכתית היא איומה. אני מכירה אנשים, לא

ממעמד העניים, שלא יכולים להגיע לרופא ומחכים חודשים.
דייר ר' ישי
הביטוח לכל הפך להיות הביטוח למי שאין לו ברירה. אנחנו כמדינה נאורה חייבים

להבטיח נגישות ברמה טובה ובזמן מתקבל על הדעת ולהבטיח שאם מסגרת מסויימת איננה

יכולה לתת את הטיפול, החולה יוכל לפנות למסגרת אחרת.

ש' ארבלי-אלמוזלינו;

דייר ישי, אנחנו עוד נתגעגע לימים האלה לאור מה שצפוי לנו בעתיד.
ד"ר ר' ישי
הזכרתי את הזכות לעצה שניה. הרבה פעמים מתעוררת אצל הרופא, מבחינה אתית,

הבעיה הקשה שהוא היה רוצה להפנות חולה למסגרת מסויימת, אבל הוא איננו יכול להפנות

אותו, הוא נאלץ להסתפק במה שיש, וזה לא תמיד טוב.

גם הזכות לקבל את התרופה שהרופא רשם זו בעיה שהיא כאילו פעוטה, אבל הרבה

פעמים במדינות מסויימות וגם בישראל קיים פער בין מה שהרופא רושם לחולה לבין מה

שהחולה מקבל.

חבר-הכנסת יאיר צבן הזכיר בפעם הקודמת את ההומאניות ואת חוסר ההומאניות שיש

היום בטיפול הרפואי. אני חושב שהמגמה של החברה לאתיקה והמגמה של ההסתדרות

הרפואית, יחד, היא להבטיח את ההומאניות בצורה מכסימלית. אבל אם מדברים על הבטחת

ההומאניות, אני חושב שהוויכוח איננו בין הרופא לבין החולה אלא בין הרופא והחולה,

מצד אחד, לבין החברה, מצד אחר. אנחנו חייבים בחוק כזה להקדיש פרק שלם לגבי

הזכויות של החולה מול הדרישות של החברה, כי החברה הפכה להיות הגורם הפטרנליסטי

ביותר, ומפניה צריך להגן על החולה.

הדברים שהשמעתי היום יובאו לדיון בחברה לאתיקה, ואחרי הדיון תוכל החברה לגבש

עמדה. אם הוועדה תהיה מעונינת, תוכל החברה לאתיקה לגבש הצעות קונקרטיות לגבי מה

שרצוי להכניס בחוק ובאיזו צורה, ואז נהיה נכונים לשתף פעולה כדי לגבש חוק אחד,

שיקדם את הענין.

דייר מי צנגן;

החוק הזה עלול ללוות את העבודה היומיומית של הרופא ואני מאד רוצה לחזור על
הערה שהערתי לפני שבוע
כל מטרתנו בחוק הזה היא להיטיב עם החולה ולתת לרופא את

הכלים האופטימליים, במסגרת המרכיבים, כדי להוציא את המכסימום ולעזור לחולה שפונה

לרופא. אבל אנחנו חייבים לא לשכוח שהמסגרת לא צריכה להיות בצורה כזאת, שמרוב

חוקים ומרוב מגבלות יקשרו את ידי הרופא.



אני רוצה לחזור על מה שד"ר שטיינברג כבר אמר, ואמרתי את זה גם לפני שבוע,

לגבי הדוגמה של הרפואה בארצות-הברית. בארצות-הברית מופיעות בעתונות מודעות עם

מספרי טלפון של עורכי דין, שאומרות: אם אתה חושב שעשו לך עוול, או לא טיפלו בך

טוב, תתקשר קולקט לטלפון זה וזה. התהליך שם הוא כזה, שאם האדם זוכה במשפט,

עורך-הדין מקבל אחוזים. זאת אומרת, האדם לא משקיע שום דבר. משיחות עם חברים

רופאים שמעתי שאם רואים שמדובר בטיפוס מפוקפק, הם פשוט לא רוצים לטפל בו, מכיוון

שהם נכנסים למעגל של תביעות וזה פוגע באופן קשה מאד ברמת הטיפול, ביחס של

חולה-רופא, ובאפשרות להוציא את המכסימום. אנחנו חייבים ללמוד מהלקח של

ארצות-הברית. רופאים גניקולוגיים סיפרו לי שהם משלמים 100 אלף דולר ביטוח. זה

בלתי אפשרי ואל לנו ליפול בפח הזה, מרוב להיטות להגן על החולה. זכותו של החולה

לדעת, אם הוא רוצה לדעת, את מה שהוא מבקש לדעת, אבל אל לנו לכפות יידע על חולה,

כי ברוב המקרים, ברובם המכריע, לחולה יש אימון מלא ברופא המטפל, ובדרך כלל אם

משתפים אותו הוא שואל את הרופא: אבל, ד"ר, מה אתה אומר, במה לבחור? הרי אין לו את

הכלים לשפוט, מכל הדברים שמציעים לו, מה לעשות, כשלרופא שמביא בפניו את האפשרויות

יש דעה מגובשת מה הוא חושב לנכון. אל לנו להקיש מהמקרים החריגים על הכלל ולהזיק

לכלל.

אעשה את כל המאמצים יחד עם חברי שנגבש נייר עמדה, אבל הנושא כה חשוב שאני מאד

מבקשת מיושבת-ראש הוועדה, שאם יהיה צורך לעוד פסק זמן נקבל אותו ולא נעשה דיון

שאינו מקיף ורחב, כי מדובר בחוק שבתום חקיקתו יהיו לו היבטים חינוכיים על הדור

הבא של הרופאים.
שי קייזמן
חקיקה מטבעה, בעיקר החקיקה המקובלת בישראל או במדינות האנגלוסכסכיות, ממעטת

ככל האפשר להתערב באופציות המוסריות של האדם. היא מהווה את המינימום המוסרי

שמתחתיו אסור לרדת. מה ששמעתי פה זה בעצם קודכס התנהגות מאד רחב שבאים להטיל

בחקיקה ולא מותירים כמעט מקום למרווח של המוסר. אני גם לא מאמין שניתן ברקיקה

לפתור או לעסוק בדילמות מוסריות שעומדות ברומי של עולם וכנראה שהן חלק מהכרעה

יומיומית של הרופא בעת טיפולו, מתוך הערכה שמדובר ברופא נבון, סביר וכיוצא באלה

דברים.

אתן לכם את הדוגמה האחרונה, כשעמדה הבעיה אם לתת טיפול כימותרפי לנער -

שעדיין הוא קטין או בגיר, אי אפשר לדעת - בעל כרחו. אני לא מאמין שאיזו שהיא

חקיקה תרהיב עוז בנפשה להתערב באותן דילמות מוסריות.
היו"ר אי נמיר
המקרה הזה נדון בוועדה, והיה שם דבר שאותו לא פרסמו בכלי התקשורת.
ש' קייזמן
אני מכיר מה שהיה, אבל אני לא מאמין שהמחוקק יוכל להתמודד עם הדברים האלה.

דייר שטיינברג הציע שהחקיקה תעשה קודכס מוסרי רחב, מקיף, ואני לא מאמין שהחקיקה

מסוגלת לכך.

בישיבה הקודמת קיבלנו את רשותך שנרכיב משלרות שתלווה את החקיקה.
היו"ר אי נמיר
עד ההצבעות.
שי קייזמן
בוודאי - גם בפקודת הרופאים עשינו את זה עד ההצבעות ואני מקווה שתרמנו קצת -

מה גם שאיננו מייצגים כאן מפלגות ויש קונסנסוס לגבי בעיות היסוד בענין הזה.



צריך להיות ברור שבהסתדרות הרפואית נקבע רק עמדה עקרונית, לא נוכל להיכנס

לפרטים. עמדה עקרונית משמעותה, שאנהנו מלווים את הצעות החוק תוך מתן תיקונים, או

שאנהנו יוצאים ושוללים את הצעות החוק.

לפנינו חמש הצעות חוק שהן לא מעט חופפות, ואני מציע לוועדה או למציעי החוק,

אם מותר לי להציע לחברי הוועדה: אנא, תגבשו הצעת חוק אחת.

היו"ר א' נמיר;

הודעתי לכם בישיבה הקודמת שמחמש הצעות החוק תהיה הצעת חוק אחת.

שי קייזמן;

נשמה ללוות את הרקיקה, כי יש גם סעיפים שסותרים אחד את השני, לא רק סעיפים

שמשלימים האהד את השני.

ת' גוז 'נסקי;

יש לי כמה הרהורים על הצד האתי שנדון כאן והוא בעצם האלף-בית של החוק הזה. אם

אנחנו לא פותרים את הצד האתי, לא פתרנו שום דבר. אני רוצה להעלות כמה הרהורים,

ערעורים ושאלות.
שאלה אהת
איך בודקים מה דורשת טובתו של החולה, מה כמות המידע שדורשת טובתו

של החולה? לדעתי, אחת הבעיות המרכזיות של החולה, כדי שהוא יילחם, זו האמונה שלו

שיש תקווה, שהוא יכול להירפא, כי אם הוא יודע שאין תקווה, הוא לא ילחם. האם מותר

לרופא לספר חצי אמת, שמעוררת תקווה, למרות שהרופא יודע שהתקווה היא לא תקווה? האם

הנימוק שהוא יילך לסופו במצב רוח טוב יותר הוא מספיק חזק כדי לא לומר לו את כל

האמת? איך בכלל מכריעים בין השאלה הפיסית לבין השאלה המוראלית של החולה? אני

לפחות שמעתי על מקרים שבהם רימו, שהמשפחה ידעה שזה שקר, אבל החולה לא ידע שזה
שקר. אספר מקרה שהיה
ניתחו מישהו, הסתבר שאין סר/ לעשות, ואז אספו בחצר כמה אבנים

קטנות, שמו אותן בשקית, תלו ליד המיטה ואמרו לחולה שהוציאו את האבנים האלה מהכליה

שלו. המשפחה ידעה על כך, החולה לא ידע, השקית הזאת יצרה אשליה שמשהו התקדם

ובוודאי שזה השפיע על מוראל החולה. השאלה היא, בהנחה שלא משקרים: איפה באמת

הגבול? אני לא יודעת איפה הגבול בין חצי אמת ושקר, ואני שואלת: למה חצי אמת

עדיפה על שקר? מתי שקר עדיף על חצי אמת?

שאלה שניה לגבי האלטנרטיבות ומידת הנכונות של הרופאים לקבל אותן: בזה חלו

שינויים במשך השנים. שיטות רפואה שנחשבו בעבר ככאלה שאינן יכולות לעבור את סף בית

החולים - כמו דיקור סיני - היום כבר נכנסות לבית החולים, כמו אותו מרכז שעכשיו

פתחו ב"אסף הרופא". אנחנו מדברים בחולים בעלי מסורות מאד מגוונות, ביחוד במדינה

כמו ישראל, שמגיעים אליה עולים מכל מיני מקומות עם כל מיני מסורות, כשחלק מהדברים

עשויים להיות מוגדרים על ידי רופא שלמד בארץ כרפואת אליל. האם זכותו של חולה,

כשהוא מאושפז, לבקש משהו שמוגדר כרפואת אליל? האם הרופא צריך לתת לו? האם זה חלק

מהזכות הבסיסית של החולה?
שאלה נוספת
באיזו מידה מותר לרופא להשתמש בלחץ ציבורי כזה או ארור? אביא

כדוגמה את המקרה שהיה בטבריה, של אשה מבוגרת שלא רצתה לעבור קטיעה, אמרה שהיא

רוצה לסיים את חייה כך, ואז הביאו את הרב והוא הסביר לה שמבחינה הלכתית היא צריכה
לעבור את הניתוח. אני שואלת
האם זה לגיטימי שרופא שלא מצליח לשכנע בנימוקים

רפואיים ומוסריים ייצא החוצה ויביא מישהו ארור שינסה לשכנע? אם מורט-, מדוע אי אפשר

להביא את הרב הארור, או איש ציבור אחר, או מישהו שיגיד גם את ההיפך? האם צריך

לשאול גם את מי שממונה על החלק הרוחני של "הכושים העבריים", שבכלל שוללים התערבות

כירורגית, עקרונית, ולקבל את דעתו? כלומר, אם אנחנו אומרים שלחולה מותר הכל,

באיזה שהוא מקום מותר לו גם להטיל ספק בכלל ברפואה, ואז מה? איך יוצאים מכל

הדילמות האלה?
היו"ר א' נמיר
זה לא רק "הכושים העבריים", יש גם צמחונים, טבעונים, כל מיני כתות.

ש' ארבלי-אלמוזלינו;

לא שמעתי את דייר שטיינברג - כי נאלצתי לצאת החוצה - אבל את המועצה הישראלית

לאתיקה אני מכירה עוד מתפקידי הקודם. המועצה הזאת קיימת כבר מספר שנים, היא לא

חדשת, היא עוסקת בנושאים האלה, ונשאלת השאלה: א. האם במשך כל שנות פעילותה היא

טיפלה בסוגיות והצליהה בהן מבלי שתזדקק להקיקה, או שהיא נתקלה בקשיים? ב. האם היא

גיבשה לעצמה איזה שהם כללים שהיא הושבת שבמציאות הקיימת חייבים לעגן אותם בחקיקה?

ג. האם חקרתם לגבי ארצות ארורות כיצד הדברים הללו נעשים ונגה הישגיהן של ועדות

אתיקה במקומות שונים בעולם, שמהם אנחנו יכולים ללמוד?
דייר א' שטיינברג
באופן עקרוני דעתי האישית היא שכדאי למעט בחקיקה בנושאים אתיים בכלל, וגם

בתחום שאני בקיא בו קצת יותר - בנושא האתיקה הרפואית, ויש לזה כמה סיבות. סיבה

אחת היא שחוק מטיבו הוא קשיח, לא גמיש, קשה לשנות אותו,והדברים שאנחנו דנים עליהם

הם דברים שמשתנים די במהירות, וברגע שאנחנו נתקעים עם חוק יש לנו אחר כך בעיות

לעדכן אותו. לכן, ברוב המקרים, לפי דעתי, עדיפות הנחיות אתיות ציבוריות, שהן

הרבה יותר גמישות ושניתן להתאים אותן לשינויים.

הסיבה השניה היא - ואני לא מתייחס להצעת החוק הספציפית הזאת - שבדרך

כלל מערכת פוליטית יש לה מגמות ונטיות שהן לא תמיד ההיבטים האתיים הטהורים, וכאשר

חוק בנוי על עקרון אתי לא תמיד המערכת הפוליטית היא הגוף הטוב להכריע בשאלות

כאלה. עדיף שגוף מקצועי, בלתי תלוי, בלתי ממסדי, יקבע את מערכת הערכים והנוהלים

מאשר גוף פוליטי. יחד עם זאת אני חושב שהדוגמה שעליה אנחנו דנים היא דוגמה שיוצאת

מהכלל הזה והיא כן דורשת רקיקה ואפילו חקיקה מפורטת, מה גם שזה דבר מקובל על

כולם. אני לא חושב שיש פה למערך ולליכוד עמדות נוגדות מבחינת המצעים שלהן, אנחנו

מדברים פה על דברים שנוגעים למרבית אזרחי המדינה, אולי לכל אזרחי המדינה - מי

שהיום בריא מרור יהיה חולה ויזדקק לזכויות, ומי שחולה בוודאי זקוק לזכויות - ולכן

אני הושב שהסדרת הזכויות כן צריכה לבוא בדרך של חקיקה ואפילו חקיקה מפורטת.

אני מסכים שלא ניתן בשום הוק לכלול את כל המצבים האפשריים, מפני שתמיד יהיו

מצבים יוצאים מהכלל, ולכן ניסוח חוק כזה צריך להיות גמיש מספיק שיאפשר שיקול דעת

והתאמה. אבל בין זה לבין חוסר התייחסות בחוק המרחק הוא גדול ולכן כן צריך

להתייחס לכל הסעיפים שהערתי ושבחלקם מופיעים.

לשאלות של חברת-הכנסת תמר גוז'נסקי, ואני מביע את דעתי האישית, כמובן -

בינתיים אני לא מייצג פה את החברה האתית - כשהשאלה הראשונה היתה לגבי הבדל בין

חצי אמת לשקר. קודם כל, אני לא יודע אם אנחנו רוצים לקבל או לא, אבל יש עבודה

מפורסמת של אחת בשם קיט ורוז שבדקה את ההשפעה של אמירת אמת לחולים טרמינליים. היא

בדקה אלף אנשים, שהיא עצמה, באופן אישי, דיברה איתם, מסרה להם את כל האינפורמציות

ובדקה את התגובות שלהם. לטענתה רוב האנשים עוברים מספר שלבים מבחינת ההתייחסות
לאמת המרה
קודם כל הכחשה, אחר כך כעס, אחר כך השלמה ואחר כך דכאון, וזה השלב

הבעייתי, אבל בסופו של דבר מגיעים להשלמה. הרבה מאד מחקרים מוכיחים - אלה מחקרים

אמריקאיים ואני לא יודע מה המצב בארץ - שתהליך ההשלמה שמתקבל בסופו של דבר עדיף

על אי הידיעה או על הספק.

הנקודה השניה היא, שבמערכת שלנו, המודרנית, מעט מאד אנשים קונים את השקרים

ואם הרופא משקר הוא לא עושה את זה לטובת החולה הוא עושה את זה לטובת עצמו. להרבה

רופאים קשה לעמוד מול תגובה של חולה כשאומרים לו אמת או חצי אמת ולכן נוח להם

לשקר והם מחפים על זה בכך שהם אומרים שהם דואגים לטובת החולה. במרבית המקרים זה



לא נכון ובמרבית המקרים החולים, בדרכים שונות, מגיעים לאמת. עדיף שרופא או איש

מקצוע יגיד את האמת מאשר ששכן, שלא יודע שהחולה לא יודע את האמת, יאמר לו את זה

בדרך לא אחראית. המגמה המדעית היום היא שעדיף להגיד את האמת מאשר להגיד שקר.

יש יוצאים מהכלל. למשל, לחולה שאין לו שום תוחלת וברור שהוא ימות תוך מספר

ימים - במקרה כזה להגיד חצי אמת, להפיח קצת תקווה ושיהיו לו כמה ימים טובים זה

בהחלט רצוי ומקובל. אבל לפי דעתי, לשקר זאת אף פעם לא אמת מידה טובה, וזאת דרך

מקובלת בין הרבה רופאים אצלנו, שאם בא מישהו עם תהליך גידולי אומרים לו שיש לו

דלקת. זו שטות, כי היום אי אפשר למכור לחולה שמגיע למרפאה אונקולוגית שהוא בא

בגלל דלקת למרפאה האונקולוגית. לפני חמישים שנה - אולי כן, היום זה לא הולך. אני

חושב שיש עדיפות של אמת או חצי אמת על פני שקר בכל מקרה.

לגבי רפואת אלטרנטיבית העמדה האישית שלי היא שאם האלטרנטיבה הטבעית איננה

טובה או שאיננה יעילה או שהיא גורמת יותר נזק מתועלת והרפואה האלטרנטיבית איננה

מזיקה, צריך לאפשר לחולה לקבל את הרפואה האלטרנטיבית, אולי היא תועיל. יכול להיות

שבאופן אישי אני לא מאמין שזה מועיל, אבל זה לא משנה לחולה. לפעמים עצם העובדה

שהחולה מאמין שזה מועיל, זה כשלעצמו כבר מועיל. לכן, לפי דעתי, אם שני התנאים

מתקיימים, שאין טיפול טבעי מקובל טוב והטיפול האלטרנטיבי איננו מזיק, בהחלט זו

אופציה וזכות של החולה לקבל אותו.

לגבי הלחץ הציבורי המופעל על חולים המסרבים לקבל טיפול מציל חיים: אני חושב

שזה נושא שצריך להשקיע בו הרבה מחשבה ולפי דעתי הוא לא מכוסה היטב בהצעות החוק.

אדם שמסרב לקבל טיפול מציל חיים - בתנאי שברור שהטיפול יציל את חייו וברור שאי

הטיפול יביא למותו - זו בעיה רצינית. אני לא מדבר על חולה סרטן, שבין כה וכה ימות

והטיפול הכימותרפי יאריך את חייו בעוד שבועיים. במקרה כזה, אם הוא לא רוצה את זה,

לי אישית אין שום בעיה עם הסירוב שלו. אבל אם מישהו הולך למות בגלל גנגרנה,

וקטיעת רגלו תציל את חייו, חובתנו כרופאים להשפיע על החולה בכל דרך אפשרית, כמו

אותו רב שהובא אל אותה גברת כדי שישכנע אותה שמבחינת הבנתהיא טעתה ושעליה

להסכים. בסופו של דבר ההסכמה היא שלה, אבל הדרך להגיע להסכמה צריכה להיות יותר

מאשר הרופא אומר "אם לא תעשי - תמותי, אם תעשי - תחיי" וללכת הביתה. לפי דעתי לא

מספיק לקבל סירוב מסוג כזה.
פרופ' אי כשר
לרוח השאלות של חברת-הכנסת ארבלי-אלמוזלינו אני רוצה לומר: באופן אישי אני

בעד חקיקה מפורטת בשאלות האלה. הצורך ברקיקה בתחום זכויות החולה נובע מאי נחת

רווחת מאד לגבי הנעשה והיחסים בין החולים לבין המוסדות הרפואי ים - בתי החולים,

קופות החולים, הרופאים וכיוצא בזה. אני היחיד בין חברי הוועד של האגודה הישראלית

לאתיקה רפואית שנוכחים פה שאיננו רופא ואני יכול לייצג בצורה נקייה, מבלי להיזהר

שלא לפגוע בחברי בגילדה, את אי הנרות הזאת. יש אי נרות מאד רווחת, והנעשה בפרקטיקה

הוא כזה שמן הראוי להזיז הרחק את המטוטלת מן המקום שבו היא נמצאת היום אל עבר

המקום שבו היא צריכה להימצא. מדובר על זכויות האדם בתחום מאד בסיסי ולכן זה

בוודאי ראוי לחקיקה ראשית.

גם הצעת החוק של חברת-הכנסת ארבלי-אלמוזלינו, גם הצעות החוק של חברי הכנסת

צבן ורן כהן הן מפורטות ואני חושב שרמת הפירוט שלהן היא הרמה הנכונה, אם כי אפשר

לפרט עוד יותר. בוודאי שאין להסתפק באמירות כלליות וסתמיות בנוסח "האוטונומיה של

החולה" ו"כבוד האדם" ו"זכותו למות בכבוד" וכיוצא בזה. מן הראוי להיכנס לעוביין של

הקורות האלה ולהציע הצעות מפורטות, ואחר כך לא ננעלו שערי הפרשנות של בית המשפט,

לא ננעלו שערי תיקוני החוק של הכנסת אם מתעורר מצב חדש. מדובר פה על דברים כל כך



בסיסיים, שהתפתחות הביולוגיה המולקולארית והטכנולוגיה הרפואית היא לא זאת שתכניס

בהם שינויים. אפילו אם אפשר לפתור כל מיני שאלות מקומיות ובעיות שמתעוררות מדי

פעם, שהעתונות מתענינת בהם בלי רקיקה, מן הראוי לתמוך בעצם הצעד הזה של חקיקה

ראשית מפורטת בתחום של זכויות החולה.

על חלק מהשאלות ששאלה חברת-הכנסת גוז'נסקי: כאשר מדובר על כמות המידע שצריך

לתת לחולה צריך להחין בין שתי סיטואציות מסוגים לגמרי שונים - סיטואצירו שבה מדובר

על החלטה שהחולה צריך לקבל, וסיטואציה שבה לא מדובר על החלטה. בסיטואציה שבה

מדובר על החלטה לא בא בחשבון שנתערב בחייו של החולה על יסוד רשות שהוא נתן לנו,

על יסוד אינפורמציה חלקית שהיתה, מכיוון שהחלטנו שלא ראוי ל תת לו את מלוא

האינפורמציה. הלא אנחנו מתבססים על הרשות, והרשות צריכה להיות על יסוד

אינפורמציה, לכן במקרה כזה גם שקר ואפילו חצי אמת הם דברים שלא באים בחשבון, אם

החולה מעונין לדעת אותם כדי לקבל את ההחלטות, שזה בסיס הרשות המוסרית שלנו להתערב

בחייו. סיטואציה אחרת היא הסיטואציה שבה אנחנו, החברה, אמורים לספר לו מה מצבו,

לא מכיוון שהוא צרייך לקבל החלטה אלא מכיוון שהוא רוצה לדעת מה מצבו, ואז מתעוררת

השאלה של השיפוט הרפואי שיכול לומר שאם הוא יידע משהו זה יזיק למצבו הרפואי.

במקרה כזה יש ניגודי אינטרסים בין הרצון שלו לדעת ככל האפשר יותר, מצד אחד, לבין

הרצון שלו להיות במצב רפואי מוצלח ככל האפשר, מצד שני. חזקה עליו שהוא מעונין
בשני הדברים
גם להיות בריא ככל האפשר וגם לדעת הרבה ככל האפשר, ואז יכול הרופא

לתת אינפורמציה חלקית. מכל מקום, אלה שתי סיטואציות לגמרי שונות ולכן השאלה אם

חצי אמת באה בחשבון או לא תלויה בסיטואציה שבה מדובר.
אשר לרפואה האלטרנטיבית
נקודת המוצא המוסרית שאני מנסה לייצג, שהחזקה היא

שלא נוגעים בחולה אלא אם כן הוא מרשה לגעת בו, לא נכנסים לתוך חייו של האדם אלא

אם כן הוא מרשה לעשות זאת, ולכן אם הוא לא מרשה לטפל בו ורוצה לנסוע לנתיבות

לשתות מי ברז שירפאו את בעיות העקרות של אשתו, זכותו לעשות זאת ושום חוק בעולם לא

יכול לעצור את זה. במקרה של גבי טובלסי גם כן דובר על אמונתה והשקפותיה. זכותה

להיות בעלת עמדות שמקובלות על חלק מהאנשים ולא מקובלות על האחרים.
שאלה אחרת שעוררת
האם הרופא בבית החולים חייב לתת טיפול שהוא לא מאמין

באפקטיביות הרפואית שלו. שאלה זו היא בת דודה של שאלה אחרת: האם הוא חייב לתת

טיפול שמטעמים של האמונה הפרטית שלו הוא לא רוצה לתת, כמו רופא קתולי שלא רוצה

לבצע הפסקה מלאכותית של ההריון. יש שאלות איזה מגבלות חלות על חובת הרופא כלפי

החולה, כי כאשר מדובר על זכות החולה מדובר על חובתו של מישהו ארור, במקרה הזה של

הרופא, והשאלה היא אם יש מגבלות על חובת הרופא.
י' צבן
כשאתה מציג את הדילמה הראשונה של תרופה שהרופא איננו מאמין באפקטיביות שלה,

האם אתה לוקח בחשבון גם מימד פסיכולוגי במצבו של החולה?
פרופ' א' כשר
כן, בוודאי.

יש גם מגבלות אחרות על חובתו של הרופא, למשל מטעמי השקפתו, ואם חולה נכנס

לבית החולים ולא ניתן לו טיפול מסויים מפני שזה נוגד את האמונות הדתיות של

הרופאים, זה דבר שזכותו של החולה לדעת מראש. זכותו לדעת שיש טיפולים שהם אפשריים

באופן רפואי, אבל הרופאים האלה לא ירצו לתת אותם מסיבה זו או אחרת. אינני יודע אם

בישראל זה דבר אפשרי.

נקודה שלישית לגבי הדוגמה של גבי טרבלסי: לשם הסדר כדאי קודם כל לומר שהיא

עברה את הניתוח ונפטרה.



דייר אי שטיינברג;

אבל הניתוח היה באיחור.

פרופ' א' כשר;

אנחנו לא יודעים מה האמת, אנחנו לא יודעים ממה בדיוק היא מתה, אבל היא מתה

למרות שהיא עברה את הניתוח שהרופאים אמרו שהיא צריכה לעבור.

אם אתם זוכרים, סיפור המעשה היה באשה שרוצה להגיע לגן העדן ואיבריה שלמים.

דעתי על זה היא דעתי, אבל דעתה על זה היתה אחרת, זאת זכותה, וחובתנו בחקיקה מהסוג

הזה להגן על זכותה של אשה שלא רוצה לקבל טיפול מסויים מפני שאמונתה אומרת לה שהיא

רוצה למות כשאיבריה שלמים. אני חושב שהרופא שאומר שמוטב לה שתחיה ושלא תלך שולל

איורי האמונה בדבר הופעת הגוף בגן העדן, חורג מתפקידו הרפואי ומערבב את השקפתו

האידיאולוגית או הערכית - שהיא גם השקפתי בענין הזה - עם תפקידו כמייעץ רפואי.

הוא צריך לסיים את תפקידו .בכך שהוא אומר לה, ואם יש צורך גם למשפחתה - במקרה שלה

בית המשפט שלח אנשים שמצאו שהיא צלולה ומבינה מה קורה לה ואי אפשר להפעיל עליה את

עקרונות הרוסות - מה הסיכויים ומה הסיכונים ומה הוא היה רואה כתוצאה סבירה של כל

טיפול, ולא על ידי כך שהוא שולח באמצעות המשפחה רבנים להשפיע עליה לקבל משהו

שחורג מהשקפתה.

דייר ר י ישי;
לגבי השאלה של הסכמה מודעת
אני חושב שזו הדילמה הכי קשה, כי אנחנו רוצים

להימנע ממסירת אינפורמציה שהחולה לא יכול לקלוט, אחרת אנחנו לא נותנים לו את

המידע, וכפי שאמר פרופ' כשר - אנחנו רוצים לינת לו את המידע כדי שהוא יוכל להחליט,

כי לא תהיה שום החלטה מודעת אם אין מידע מודע. הדילמה שלי בענין זה היא שכרופא

קשה לי מאד לדעת מה יכולתו של חולה מסויים לתפוס, לכן החברה לאתיקה -כאשר דובר

בענין זכות החולה על גופו - ניסחה ואמרה, שהרופא חייב להביא את ההסברים בדרך

ובשפה שהחולה יכול להבין אותה. זה עדיין משאיר ריח של פטרנליזם, שהרופא בסופו של

דבר מחליט מהי הדרך שהחולה יכול להבין אווזה, אבל ברור שלא מדובר בכמות של מידע

אלא בדרך שהמידע הזה הועבר.

השאלה השניה, שגם קשורה בענין הזה וגם קשורה בגבי טרבלסי: אנחנו קובעים

שכאשר חולה כשיר - מה שאנחנו קוראים "קומפטנט" - מתנגד לטיפול רפואי, חייבים לכבד

את רצונו. אבל גם פה יש לנו קושי מסויים לקבוע מהי הקומפטנציה של החולה עצמו.

היום כבר מתחילים להגדיר שלא מספיק להגיד שהחולה הזה כשיר להחלטה, צריך לדעת שהוא

כשיר להחלטה המסויימת הזאת, שזה אומר שמובא בפניו המידע, שהוא יכול לקלוט את

המידע, שהוא יכול להבין את המשמעות של המידע. השאלה הגדולה לגבי גבי טרבלסי היתה:

האם לפנינו אשה שגם מודעת למשמעות החלטתה? אני תמכתי לאורך כל הדרך בזכותה של גבי

טרבלסי לא להינתח, אבל הרופאים שם הגיעו למסקנה שהם לא יכולים לסמוך על מידת

הקומפטנציה שלה ולכן פנו לבית משפט, שקבע שהוא איננו מסוגל להחליט בנושא הזה.

התערבותו של הרב היתה להוכיח לה שאמונתה, כפי שהיא הובאה, איננה האמונה הדתית

שעליה היא אמורה להסתמך, וזה כבר היה סיפור איור שבין אנשים דתיים.

כאמור, הנושא הפטרנליסטי הוא הדבר שהכי קשה להתנער ממנו, אבל אנחנו משתדלים

לעשות את זה.

לשאלה של טיפול קונבציונלי ולא קונבציונלי: אני לא מכיר את ההבדל בין רפואה

קונבציונלית ולא קונבנציונלית. יש רפואה שעובדת לפי קריטריונים, ואם יסתבר מחר

שאקופונקטורה יכולה לעזור, אין שום הבדל. צריך להיות ברור שרופא אף פעם לא יבצע

פעולה לא רק שהוא לא מאמין בה אלא שהוא חושב שהוא לא מיומן בה מספיק, ולכן רופא
רשאי להגיד לחולה
את השיטה הזאת שאתה מציע אני לא יודע לעשות ולכן אתה חייב

לפנות לרופא אחר,



לגבי שאלת חברת-הכנסת ארבלי-אלמוזלינו: ברוב הארצות רוב הסוגיות שאנחנו

מדברים עליהן לא מוסדרות בחוק אלא על פי כללים של אתיקה. נכון הוא שלמשל

בארצות-הברית ה PRESIDENTCOMMISSION- מסתמכת על המחקרים והכללים כפי שגובשו

בוועדות לאתיקה ובסופו של דבר החוק נותן גושפנקה לכללים האתיים.וזה תמיד יהיה כך,

כי החוק תמיד יבוא מאורור.

לשאלתה האחרונה של חברת-הכנסת ארבלי-אלמוזלינו: החברה לאתיקה איננה קיימת

הרבה שנים - את ישבת עם מוסדות אחרים שהיו - החברה קיימת בסך הכל שנתיים ואני

חושב שהיא עשתה עבודה מצויינת. חלק מהעבודה זו אותה הקמ™ של ועדת האתיקה, שהיא

הדרך לפתור את רוב הדילמות שהעלינו. קיימת היום נטיה בארצות-הברית, ואולי הוועדה

תיתן על כך את הדעת, להפוך את קיום ועדות האתיקה לחובה. כלומר, לחייב לקיים בכל

מוסד רפואי ועדות אתיקה שבהן יש מפגש בין רופאים, אנשי הגות, אנשי משפט וכו',

ואנחנו כמעט משוכנעים שזה יפתור את הבעיות. מנסיוני באותן ועדות אתיקה שהקמתי

ואני משתתף בדיוניהן אני יכול להגיד שלרוב כל אותן השאלות שמעסיקות את הציבור

אינן מתעוררות בכלל כאשר אפשר מראש להדגיש את כל הגורמים האלה, והיה רצוי שניתן

על כך את הדעת.

היו"ר א' נמיר;

לדברי מר קייזמן, שאמר שבמדינות מתקדמות נמנעים מהתערבות בחקיקה מעין זו.

עמדתי היא כעמדתו של של פרופ' אסא כשר: הצעות החוק האלה באו בגלל מציאות שיש אי

שביעות רצון מאד גדולה. יש גופים שמודעים לכך שיש אי שביעות רצון והם יכלו להיות

הרבה יותר פעילים בתיקון המצב הקיים, וזאת ללא ספק לא הכנסת. אני רוצה לספר לך -

ותסלח לי על ההשוואה - על חקיקת חוק שכר מינימום: כשבאו אלי התעשיינים בפעם

הראשונה אמרתי להם, שאני באה מבית אולפנא שאיננו בעד מעורבות יותר של המחוקק ביחסי

עבודה. ביקשתי מהם ללכת להסתדרות ולהידבר איתה על קביעת נורמה יותר גבוהה לשכר

מינימום. הם לא התייחסו לזה ברצינות. ואז אנחנו באנו, משום שלנו היונה תחושה של

אין ברירה. ראינו שאם לא נעשה זאת בדרך של חקיקה לא ייעשה שום דבר. בדיוק אותו

המצב קיים בנושא הזה. אנחנו קיימנו כאן דיון נורא על הרפואה השחורה. היינו הרבה

יותר שמחים לו מתוככם היה קם הכוח לעקור את התופעה הזאת, אבל יש חולשות של

מערכות, עד שאין ברירה. לכן אני בהחלט בעד הדעה של חקיקה בנושא הזה, שתהיה

מפורטת, עד אותו גבול שאנחנו נמצא שהוא גבול שמעבר לו ייקשה על הרופא לתפקד

ולפעול. זה צריך להיות שיקול הדעת, והוא יהיה שיקול דעת לא קל. זו הסיבה המרכזית

שבגללה גם אמרתי לכם שאתם תוזמנו לכל הישיבות עד אשר נגיע להצבעה על הסעיפים.
לגבי המשך הדיונים
אני מציעה שלישיבה הבאה נזמין את פרופ' נחום רקובר, שהוא

היועץ למשפט עברי במשרד המשפטים. נמסר לי שיש לו בנושאים האלה יושגות ורעיונות מאד

מענינים לקביעה שלנו וההתייחסות שלנו לנושא הרקיקה.

לאותה ישיבה נזמין את נציגי כל קופות החולים.

מובן שההסתדרות הרפואית מוזמנת, ואני נותנת לכם ארכה של שבועיים, כי אני באמת

חושבת - אפילו אם אני כועסת על כך שכל כך באיחור אתם מקיימים את הישיבה - שזה לא

נושא שאנחנו רוצים להאיץ בכם לגביו. אני מבקשת מכם להכין את ההשגות שלכם בצורה

מסודרת.

לאחר מכן נזמין - ואני מבקשת ממזכירת הוועדה להתייעץ בענין זה גם עם משרד

הבריאות - קבוצת רופאים, שלנו תיראה כמייצגת את בתי החולים, גם הציבוריים וגם

הפרטיים - גם הממשלתיים, גם של קופת חולים וגם הפרטיים - קבוצה שתופיע בפנינו

ותביא את השגותיה.

בהמשך נזמין את נציגי העובדים.



מאד נשמח אם דייר רם ישי ילווה אותנו בכל הדיונים על החוק הזה. אם אחה חושב

שחשוב לנו שיבוא לכאן גם דייר שטיינברג או פרופ' אסא כשר לשמיעה נוספת, ברצון נעשה

זאת. אני מבקשת שעוד לפני שנגיע להצעה יותר מגובשת תגישו לנו, בכתב, את ההשגות

שלכם באותם דברים שכאן צויינו על ידכם ואז היועצים של משרד הבריאות ומשרד המשפטים

יכינו לנו את הטיוטות לדיון, כשיקחו בחשבון את אותן ההצעות שלפי הערכתם - ברוח

הדיון שהתקיים כאן - הן הצעות מקובלות.

היו"ר א' נמיר;

אני מודה למוזמנים.

ת' גוז'נסקי;
הצעה לסדר
היום התפרסם ב"מעריב" שסגן שר העבודה והרווחה הודיע שהוא לא יחדש

בסוף החודש את אישורי העבודה בשבת למתדלקים בשדה דב ובשדה התעופה הרצליה. זה אומר

שארקיע וכל הטיסות הפנים-ארציות לא יוכלו-להתקיים בשבת, כולל טיסות לאילת.
י' צבן
מתקיימות טיסות בשבת?
ת' גוז'נסקי
כן. אל-על לא טסה בשבת, אבל רוב החברות האחרות כן. מדובר על תיירות, מדובר על

טיסות לאילת.

היה דיון בכנסת וחשבנו שסגן השר ישקול מחדש, אבל מסתבר שהוא בשלו. אני חושבת

שזה תקדים מסוכן, כי זה הולך באותו כיוון של ביצוע איסור עבודה בשבת. קודם כל

הדבר מסוכן, שנית זה גם תקדים, כי מחר הוא יחליט שאסור לתדלק וכתוצאה מכך גם

חברות אחרות - לא רק אל-על - לא יוכלו לתדלק בשדה התעופה. אני מציעה לקבל איזו

שהיא החלטה בענין.

היו"ר אי נמיר;

אני מציעה לבדוק בשדה התעופה דב ובשדה התעופה בהרצליה מה קורה, מה היה בעבר,

אם היה אישור, ולומר לי, כי זה ענין חוקי.
ת' גוז'נסקי
מנכ"ל רשות שדות התעופה אומר ששר התחבורה מתנגד. הם כבר דיברו ביניהם.

היו"ר אי נמיר;

קודם כל נבדוק מה קורה שם כדי שנדע מה האינפורמציה. שנית, הוועדה צריכה לקבל

החלטה.

הוחלט; לאשר את ההחלטה הבאה;

"ועדת העבודה והרווחה תובעת מסגן שר העבודה והרווחה לחדש את

אישור העבודה בשבת למתדלקים את המטוסים בשדה התעופה דב

ובשדה התעופה בהרצליה על פי הסיכום שהושג בינו לבין שר התחבורה

משה קצב, שמשמעותו המשך שמירת הסטטוס-קוו בשדות התעופה".

היו"ר אי נמיר;

תודה רבה. הישיבה נעולה.

(הישיבה ננעלה בשעה 11:00)

קוד המקור של הנתונים