ישיבת ועדה של הכנסת ה-12 מתאריך 03/06/1991

דיווח בעניין השפעת עיסקת החבילה על מקבלי הקיצבאות; הצעה להפיכת בתי-חולים ממשלתיים לתאגידים; הצעות לסדר

פרוטוקול

 
הכנסת השתים-עשרה

מושב שלישי



נוסח לא מתוקן



פרוטוקול מס' 264

מישיבת ועדת העבודה והרווחה

יום שני, כ"א בסיון התשנ"א (3 ביוני 1991). שעה 00;09

(ישיבה פתוחה)

נ כ ה ו -

חברי הוועדה; א' נמיר - היו"ר

ש' ארבלי-אלמוזלינו

ת' גוז'נסקי

רן כיון

י' פרח

ע' פרץ

י' צבן
מוזמנים
לסעיף 2;

שי כהן - המוסד לביטוח לאומי
לסעיף 3
פרופ' מי שני - מנחל המרכז חרפואי שיבא

פרופ' גי שלו - חפקולטח למשפטים, האוניברסיטה העברית ירושלים

אי שפניץ - סמנכ"ל קופת-חולים

דייר י י פטרבורג- מנהל האגף למדיניות רפואית, קופת-חולים

ג' בן-ישראל - י ושב-ראש לשכת יקשר, ההסתדרות הכללית

אי דורון - מרכז ועדת נתניהו, משרד הבריאות

א' מישר - הלשכה המשפטית, משרד הבריאות

די כהן - רפרנט בריאות, אגף התקציבים, משרד האוצר

יעקב גדיש

מ"מ היועץ המשפטי
לוועדה
ע י אליצור

מזכירת הוועדה; א' אדלר

קצרניות; מי הלנברג

א' ברק

סדר-היום; 1) הצעות לסדר

סדר-היום; 2) דיווח בעניין השפעת עיסקת החבילה על מקבלי הקיצבאות

3) הצעה להפיכת בתי-חולים ממשלתיים לתאגידים



הצעות לסדר

היו"ר אי נמיר;

בוקר טוב. אני מתכבדת לפתוח את הישיבה. אם אין התנגדות, הישיבה תהיה פתוחה.

לפני שאנחנו עוברים לנושאים שעל סדר היום שלנו, הצעה לסדר לחברת-הכנסת גוזינסקי.

ת' גוז'נסקי;

גבירתי היושבת-ראש, חברי הכנסת, בשבוע שעבר היתה תאונת עבודה מחרידה

בבתי-הזיקוק ש-3 פועלים קיפחו בה את חייהם. התאונה הנוראה הזאת מעלה שוב על סדר

היום את הנושא שראוי שהוועדה תדון בו - ריבוי תאונות עבודה. מאות אלפי נפגעים

בשנה, ועל רקע העובדה של שינויים שחלים עכשיו בשוק התעסוקה וכניסת אנשים חסרי

מיומנות לענפים מסויימים זה חמור ביותר. אני מציעה שהוועדה תדון בזה.
הי ו "ר א' נמיר
השלושה היו משפרעם, במפעל צור כימיקלים.

י' צבן;

קיימתי ישיבה מיוחדת של ועדת המשנה, בענין זה.

כמפרעה אומר שלצערי, אין התייחסות של המערכת למציאות חדשה שנוצרה בשוק העבודה

- ריבוי של קבלנים חיצוניים במפעלים. אלה היו עובדי קבלן.

היו"ר אי נמיר;

מתי אתה מקיים את הדיון? תצרף את חברת-הכנסת גוז 'כסקי.

י' צבן;

היא חברה בוועדה.

רן כהן;

היה טוב אילו היה אפשר לקבל דיווח לגבי מקרה כזה לגופו, שיהיה תחקיר ראשון של

הענין.

הי ו "ר אי נמיר;

אתה מדבר על האסון שקרה.

רן כהן;

כן.

היו"ר אי נמיר;

אני רוצה שנדון על לשכות העבודה הפרטיות. אנהנו רוצים לדעת מה קורה בתחום

הזה, מה התקנות, הסמכויות, מה בין לשכה פרטית ותעסוקה, ביהוד בנושא של הכשרה

מקצועית. יש ערבוב תחומים. אני חושבת שהוועדה חייבת להביע דעתה בנושא זה.
רן כהן
קבוצה של חברי כנסת עשינו פשיטות לפנימיות למפגרים. יש לנו התרשמות מאד

מעניינית גם לחיוב וגם לשלילה.

היו"ר אי נמיר;

חבר-הכנסת צבן דיבר איתי.
רן כהן
אני מציע שנייחד קטע של ישיבה לענין הזה, כי יש לו משמעות איכותית.

היו"ר א' נמיר;

לנושא שהעלתה אותו חברת-הכנסת גוז'נסקי - אחרי ישיבת ועדת המשנה חבר-הכנסת

צבן ידווח לוועדה.

לנושא של הלשכות הפרטיות, אני אזמין לכאן את אלי פז, הממונה מטעם משרד העבודה

והרווחה. פגשתי אותו ביום שישי. הוא סיפר לי ש-22.,קיבלו רשיון. חשוב שנדע מה

התקנות ומה הסמכויות.

דיווח בעניין השפעת עיסקת החבילה על מקבלי הקיצבאות

היו"ר א' נמיר;

אתמול ביקשתי לזמן לישיבת הוועדה את נציג הביטוח הלאומי שיסביר לנו היום

מה ההשפעה של עיסקת החבילה על מקבלי הקיצבאות של המוסד לביטוח לאומי.

אני רוצה לומר מראש שאין לנו זמן להיכנס לוויכוח. לא רציתי שלא נקבל דיווח.

שי ארבלי-אלמוזלינו;

אני חושבת שלא מספיק להסתפק בדיווח.

היו"ר אי נמיר;

נקיים דיון כנדרש, שלא תהיה שום פגיעה במקבלי הקיצבאות.

לאור הבקשה אתמול קיבלנו חומר מעולה בנושא הקיצבאות.

שלמה כהן, בבקשה.
ש' כהן
לפני כמה ימים היתה הרתימה על מה שנקרא "עיסקת החבילה" בין ההסתדרות,

המעסיקים והממשלה, שבין היתר כוללת מספר תיקונים בנושא תוספת היוקר.

ההסכם הבסיסי של תוספת היוקר נחתם לפני שנה וחצי והוא קובע נוסחה מסויימת איך

מפצים את השכירים במשק בגין ההתייקרות. ההסכם קובע שתוספת היוקר תשתלם פעמיים

בשנה במועדים קבועים, בחודשים מרס וספטומבר של כל שנה. הנוסחה היא שבכל אחת

ממועדי התשלום לוקחים את ההתייקרות הכוללת, מורידים חצי אחוז לחודש ומההפרש

משלמים 85%. אני חושב שזה סביר למדי במיוחד שמדברים על אינפלציה בסביבות 20%.



להסכם תוספת היוקר כשלעצמו יש משמעות גדולה מאד לגבי קיצבאות הביטוח הלאומי

משום ששעור תוספת היוקר לכלל השכירים במשק מהווה מרכיב חשוב בחישוב השכר הממוצע

על פי החוק. בכל פעם שמשולמת תוספת יוקר מחושב מחדש השכר הממוצע על פי חוק

הביטוח הלאומי שממנו נגזרות הקיצבאות וגם שכר המינימום, איות לשנתיים, שאז יש הסכם

שכר; וכמובן שבמועד תשלום תוספת היוקר מחושב השכר הממוצע על פי נוסחה שקבועה

בחוק - אתה לוקח את שלושת החודשים האחרונים ומוסיף להם את שעור תוספת היוקר. כפי

שאמרתי, כל הורדה או עלייה בשעור תוספת היוקר משפיעה על קיצבאות הביטוח הלאומי.

בעיסקת החבילה שאני מדבר עליה הוארך הסכם תוספת היוקר לשנה נוספת. אני מברך

על זה. זאת אומרת שתוקפו של ההסכם הבסיסי יהיה עד 31 במרס 1993. בהסכם בין שלושת

השותפים הוסכם שמתוספת היוקר הקרובה יקוצצו 2%. המשמעות היא שהשכר הממוצע על פי

החוק יקטן ב-2% וגם הקיצבאות יפחתו ב-2%.

וחמור יותר- הוא הנושא של הקדמת מועדי תשלום תוספת היוקר, מחודש ספטמבר לחודש

אוגוסט. לגבי השכירים במשק אין לזה שום השפעה. השכירים לא נפגעים מהקדמת המועד

של תשלום תוספת היוקר אבל על מקבלי הקיצבאות יש לזה השפעה חמורה. אילו היו

מחשבים את השכר הממוצע בחודש ספטמבר, כי אז בבסיס השכר הממוצע, זאת אומרת במסגרת

שלושת החודשים האחרונים היה נכלל חודש יולי שהשכר בו גבוה, כנ"ל חודש מרס, שגם בו

השכר גבוה. עכשיו, בגלל הקדמת מועד התשלום, מורידים את החודשים שבהם ו-ושכר גבוה,

וזה פוגע בקבוצה של מקבלי הקיצבאות.
היו"ר א' נמיר
בכמה מדובר?

שי כהן;

אתן דוגמה. קיצבת זיקנה בסיסית על פי חוק, שהיום היא 405 שקלים, אילו לא היו

מכניסים את השינויים בהסכם תוספת היוקר ואילו התוספת היתה משתלמת בחודש ספטמבר,

היתה מגיעה בחודש ספטמבר ל-442 שקל. בשל השינויים שחלו בהסכם והקדמת העדכון

לחודש אוגוסט הקיצבה תעלה ל-431 שקל בלבד, זאת אומרת הפרש של 29 שקלים, רוב ההפרש

נובע מהקדמת התשלום. הקיצבה למעוטי הכנסה היא היום 633 שקל. אילו ההסכם היה נשאר

ללא שינוי, היא היתה מגיעה ל-691 שקל. בפועל הקיצבה תהיה 645 שקל, זאת אומרת

הפחתה של 46 שקל. הפחתה של 34 שקלים נגרמת בשל הקדמת התשלום.

הביטוח הלאומי פנה לממונה המיניסטריאלי על הביטוח הלאומי והתקיימו שיחות עם

גורמים נוספים. אני מקווה שסגן השר יודיע שהוא פונה לראש הממשלה ולשר האוצר

לוותר על הקדמת התשלום, בהנחה שזה נעשה בתום לב ולא כדי לפגוע בגימלאים.

אני מעריך שגם ההסתדרות פעלה בתום לב וקשה לי להאמין שהיא תהיה מוכנה להשלים

עם ההסכם הזה. אני חושב שכל עוד לא ניוונם הסכם תוספת יוקר חדש אפשר יהיה לתקן את

זה ולהגיע להסכמה עם המעסיקים, מתוך אמונה והכרה שלא היתה כוונה לפגוע בגימלאים.

היו"ר אי נמיר;

אני אתקשר עם סגן השר לישיבה נוספת, אולי עוד השבוע.

י' צבן;

את צריכה לפנות בשם הוועדה גם למזכיר ההסתדרות.

שי ארבלי-אלמוזלינו;

ההסתדרות הודיעה שהיא מתנגדת למה שקרה.



היו"ר אי נמיר;

אני אברר ואדווח.

אני חוזרת ואומרת שהחומר ששלמה הניח על השולחן שלנו הוא מעולה.

הצעה להפיכת בתי-חולים ממשלתיים לתאגידים

היו"ר אי נמיר;

אנחנו עוברים לנושא הבא שעל סדר יומנו - הצעה להפיכת בתי-חולים ממשלתיים

לתאגידים.

בסיכום הישיבה האחרונה שבה השתתפו שר הבריאות, פרופסור ארד ופרופסור שלו,

החלטנו שלישיבה הבאה נזמין את פרופסור שני מתל-השומר, שלפי הערכה שלנו, ואני

יכולה להגיד בבטחון שלפי הערכתי הוא מייצג תפיסה שונה מה זה היום מערכת בריאות

ציבורית. ביקשנו מפרופסור שלו.שתבדוק את הצד החוקי חברי הוועדה - חברי הכנסת

צבן, ארבלי-אלמוזלינו ורן כהן - העלו שאלות שונות, שאי-אפשר יהיה לעשות את המעבר

הזה ללא שינוי ברקיקה. ביקשנו שהענין ייבדק.

בבקשה פרוטפסור שני.

פרופ' מ' שני;

בשנת 1976 החילונו, קבוצה של מספר אנשים, ביניהם נציג קופת-החולים הכללית

ואנשי משרד הבריאות, לדון בשאלה איך להוציא בתי-חולים מהממשלה. הנושא עלה וירד

מסדר-היום במשך 15 השנים האחרונות. בשנת 1987 יתגבש בוועדת טריינין הרעיון להוציא

את בתי-החולים על-ידי הקמת רשות אשפוז כאשר כבר באותו מסמך דובר על ביזור מירבי

של האשפוז; היוגה כוונה לתת אוטונומיה לבתי-החולים. הנושא עלה שוב בוועדת נתניהו,

שם היה ויכוח ער על הנושא הזח ואחרי דיונים רבים כולנו, כולל פרופסור

אריה שירום, הגענו למסקנה שהדרך הנכונה היום, לאור המגמות בעולם, היא

שבתי-החולים יהיו תאגידים ציבוריים עצמאיים.

הרעיון אומר שהממשלה לא יכולה להמשיך לתפעל בתי-חולים, מפני שהדבר פוגם

ביכולתו של משרד הבריאות להיות מיניסטריון, ומכיוון שיש ניגודי אינטרסים בין

היותו מיניסטריון לרושש שלו שתהיה פגיעה ברפואה הפרטית.

הרעיון של תאגידים מרקה את מה שקיים היום במרבית מדינות המערב, על-ידי מועצת

מנהלים, בלי שדבר זה יפגע באופי של רפואה ציבורית צודקת. זה הרעיון המרכזי. המטרה

לעשות את זה ב-5-4 מבתי-החולים שלנו כאשר במקביל יש משא-ומתן עם צוות של קופת

החולים הכללית. אני אומר, הכל בלי לפגוע ברפואה ציבורית צודקת.

במקביל ניהלנו משא-ומתן עם קופת-החולים הכללית כאשר המגמה היא ביזור מקסימלי

ומתן אוטונומיה להנהלות בתי-החולים. שם אין צורך בהקמה של ישות משפטית נפרדת אבל

מדובר שם על הנהלה ציבורית.

העקרונות של הגישה שלנו - תפעול עצמאי תוך ראייה של בתי-החולים, כאשר המסגרת

הציבורית נשמרת וכאשר משרד הבריאות מקיים כללי בקרה לקיום איכויות וסטנדרטים.

לכן הפיקוח של משרד הבריאות צריך להיות הדוק בהתאם לקריטריונים. אלה העקרונות

שעליהם מדובר.
היו"ר אי נמיר
בזה סיימת את דבריך?
פרופ' מ' שני
מבחינת העקרונות, התשובה היא כן.

אני חוזר ומדגיש שאלה כל העקרונות.
שי ארבלי-אלמוזלינו
ומה עם הרפואה הפרטית?

פרופ' מ שני;

היא איננה חלק מהעקרון של הפיכת בתי-חולים לתאגיד.

ועדת טריינין המליצה בפרק אחד על שריין ובוועדה של חיים נגן היתה המלצה על

רשות אשפוז. זה מחובר אבל זה לא מהותי.
היו"ר א' נמיר
אני אודה לך אם תחזור על הנקודות.
פרופ' מ' שני
העקרון שלנו הוא הוצאת בתי-החולים מתפעול על-ידי הממשלה והפיכתם לתאגידים

ציבוריים שפועלים בהתאם להכנסות שלהם תוך כדי בקרה חזקה של משרד הבריאות. זה

העקרון הבסיסי.

יש מסגרת חוקית שעליה ממונה פרופסור שלו. צריך להיות משא-ומתן עם האיגודים

היציגים. לשר הבריאות יש היום פגישה ואני מקווה שבקרוב ננהל משא-ומתן. כשמשנים

את המוסד חייבים לשנות את העקרונות וצריך למצוא מה המסגרת למתן ייעוץ בשלב זה.

צריך להיות סיכום עם הנהלות בתי-החולים לגבי היבטים כלכליים ומה בית-החולים צריך

לספק מתקציבו. יש נושאים ארציים שמשרד הבריאות ימשיך לתקצב אותם.

היו"ר אי נמיר;

פרופסור שלו, מהו ההיבט החוקי בענין זה?

פרופ' ג' שלו;

התפיסה שלנו, שאין צורך בחוק.

אני רוצה להזכיר שגם היום צורת ההתאגדות של בתי-חולים איננה מעוגנת בחוק.

אנחנו מדברים רק על עצמאות בתי-החולים ולא על דברים אחרים כמו חוק ביטוח בריאות.

אנחנו חושבים על מודל אחיד של התאגדות בתי-חולים, זאת אומרת יהיה מנגנון שלפיו

בתי-החולים יתאגדו ותהיה חברה ללא הון מניות, חברה מוגבלת עם דירקטוריון ממונה

אבל לא חברה ממשלתית. לתפיסתנו, אפשר לעשות את השינוי הזה באמצעות הסכמים עם

המדינה ועם ועדי העובדים ולא צריך לשלם כך מנגנון של חקיקה

גם בשלב זה לא תהיה העברה של רכוש ממשלתי; רכוש בתי-החולים ישאר בידי

המדינה ויהיה יוסכם על שימוש. הניהול יופקד בידי דירקטוריון והתפעול - באמצעות

הסכמים עם המדינה. זה מעוגן בדו"ח ועדת נתניהו.
היו"ר אי נמיר
לא יושבת כאן ועדת שחושבת שדו"ח ועדת נתניהו זה תורה מסיני.



לדעתי, כל הסיפור הזה לא חוקי.

רן כהן;

עצם בנייתו של התאגיד צריך להיות מעוגן בהוק, אחרת יהיה מצב אבסורדי, שמישהו

בונה משהו ואחר -כך מחכירים לו נתח אדיר.

הענין המשפטי מאד מהותי. העקרון הוא שצריך להיות הוק בריאות ממלכתי שבא

להבטיה סל בריאות וטיפול וזכויות אדם וזכויות אזרה לקבל טיפול רפואי, והנגזר מן

הענין הזה - העברה מבתי-חולים ממשלתיים בטיפול ממשלתי לתאגיד.

י' צבן;

יש פתירוות לנושא של תאגידים של בתי-הולים אבל יש השש שברבות הימים תהיה העברה

מתאגיד לרפואה פרטית, זה הרבה יותר קל.
פרופ' מ' שני
להבר-הכנסת רן כהן, כשאינה בודק את ההתפתחויות בעולם, הא בהא לא תליא, אין

קשר בין הדברים. כשבודקים הוקים של ביטוה בריאות, הם לא נכנסים לנושא הבעלויות על

בתי-הולים. האנגלים לא נגעו בנושא בתי-ההולים ורק עכשיו הם מתמודדים איתו. אתה

יכול להתהיל בדבר אהד בלי שזה מקשר אותנו לדברים אהרים. אני לא הושב שצריך להבר

את שני הדברים. יכול להיות שצריכה להיות רקיקה בנושא בתי-החולים אבל זה לא חייב

להיות חלק של ביטוח בריאות. זכות האזרחים לקבל שרותי בריאות מהמדינה, מי משלם,

אלה מרכיבים הכרחיים בנושא ביטוח בריאות.

רן כהן;

למה לא להקדים חקיקה בנושא ביטוה בריאות ממלכתי למעבר לתאגיד? ואני בעד מעבר

לתאגיד.

פרופ' מי שני;

רקיקה היא תהליך תיאורטי, אם אין לזה התנגדות פרלמנטרי. לעומת זאת, העברת

בתי-הולים, ביהוד אם הם לא הומגניים, זה תהליך שלוקח הרבה יותר שנים. שינוי

ארגוני, שינוי בהתארגנות של הרבה ב/אד אנשים, זה ארוך ביותר.

אני חייתי מחלק את בתי-החולים לשלוש קבוצות: 1) בתי-חולים כלליים שיש להם

יכולת להיות עצמאים; 2) בתי-הולים שאין להם יכולת להיות עצמאים; 3) בתי-הולים

פסיכיאטרייים וגריאטריים. לעשות את התהליך הזה - זה ענין של 5-4 שנים,

והשינויים הפנימיים לוקחים הרבה זמן. לא צריך לקשור את זה לחוק ביטוח בריאות. אם

היינו עושים את זה לפני הרבה שנים, אני חושב שחלק מהבעיות של מערכת הבריאות היו

נפתרות.

היום יש שתי מגמות בעולם, האחת - של מדינות כמו אנגליה והולנד, והשניה -

מדינות שלחמו על שוק. מדינות שהיה בהן מבנה נוקשה, הן מפשירות אותו.

היו"ר אי נמיר;

האם הדוגמה של אנגליה היא העומדת לנגד עיניכם?

פרופ' מ' שני;

בתהליך לגבי בתי-חולים - כן. הרפורמה האנגלית לא מתאימה לנו.



בגרמניה הממשלה מחזיקה ב-52% .הטיפול הוא מקומי תוך ראייה מקומית - זו המגמה

בעולם - עם בקרה מלמעלה. המגרעת של רשות אשפוז, שלמרות שדיברנו על ביזור במיטבי

עדיין יש ראיה מרכזית ולא מקומית.

אם ניקה את דו"ח נגן, דו"ח ועדת טריינין, הלכנו רק צעד אהד קדימה.

שריין - אין קשר בין שני הדברים. נושא הרפואה הפרטית, זו סוגיה נפרדת.
שי ארבלי-אלמוזלינו
זה לא שריין.

פרופ' מי שני;

בדו"ח שלנו זה נקרא שריין.

רן כהן;

מי שמדבר נגד שריין הוא בעד רפואה שהורה.
פרופ' מי שני
לנושא של רפואה שהורה: לפחות 25.5% מהחולים מודים בקיום רפואה שחורה. קשה

לפקה על רופאים במערכת הרפואה לציבור. זה עמד לנגד עיני. אני לא מכיר שום פתרון

טוב. היה נראה לנו כפתרון, שלא יעלים את המגרעות אבל יקטין אותן, ראייה כוללת,

שרופאים לא מהזיקים "קניפלעך" קטנים. אני לא מכיר פתרון לדילמה.

בתל-השומר ניסיתי ליצור התקשרויות עם רמת-מרפא, שזה לא יהיה בחצר שלנו. גם אם

זה יצליח, זה לא מעשי לגבי בתי-הולים במדינת ישראל. זו סוגיה מאד קשה. לא נמצא לה

פתרון בשום מקום בעולם. סוגיה שאני לא מכיר לה פתרון טוב.

תחושתנו היתה שעדיף ליצור מגבלות. זה מפהיד חלק מהרופאים.

היו"ר אי נמיר;

כשאתה מדבר על חולים שהודו, זה כולל גם את תל-השומר?

פרופ' מי שני;

כן, ועוד מספר בתי-הולים. היה שאלון אנונימי. זה אחוז גדול וזה מה שמפחיד.

לחבר-הכנסת צבן, אין ספק שבתקנון של תאגיד חייב להיות סעיף מוגדר בירק

לציבורי. את זה צריך לעגן בתקנון.

ת' גוז 'נסקי;

אז בשביל מה זה נעשה?
פרופ' מ' שני
יכול להתקיים תאגיד ציבורי של חברה לתועלת הציבור שהתקנון יהיה ראייה ציבורית

אבל ההפעלה לא ידי הממשלה. אותנו מדאיג התפעול על-ידי הממשלה. אתה יכול ליצור מצב

שגורם ציבורי ולא פרטי מתפעל את בית-החולים בלי שהממשלה מתערבת, וזה עקרון .



היו"ר א' נמיר;

או שאני לא מבינה את השר או שאתה לא חושב כמוהו. וקשר מדגיש שהוא לא רוצה

עסק סוציאלי אלא הוא רוצה עסק רווחי.

פרופ' מי שני;

נכון ששר הבריאות לא חשש גם ממכירת בתי-חולים לפרטיים. זה נכון. היום יש

בידנו 4 הצעות למכירה. אני מתנגד לכך ובזה אני שונה משר הבריאות.

ש' ארבלי-אלמוזלינו;

הראשון בתור זה בית-חולים פלימן.

פרופ' מי שני;

לא.

אני מתנגד למכירה.

המודל האמריקאי נכשל.

אין ספק שכל מערכת ציבורית צריכה מצד אהוד לפעול מתוך שיקולים כלכליים ומאידך

לתת רפואה צודקת לכל האוכלוסיה, וזה לא מנוגד.

ההצעה שאני קרוב אליה היא הפיכת בתי-חולים לתאגידים ציבוריים וצריך להיאמר

בתקנון שאסור לשנות את התקנון אלא באישור ציבורי ולא יימכרו לגופים פרטיים, ועל

זה צריך ללכת.

היו"ר אי נמיר;

מר גדיש, בבקשה.

י י גדיש;

אני מסכים לכל מה שאמר פרופסור שני. ברשותכם, אוסיף כמה משפטים. מלבד בעיית

הרפואה יש גם בעיה של עובדים. המצב בכי רע.
היו"ר אי נמיר
מה בכי רע?

י י גדיש;

כל נושא ההשתכרות של העובדים, יש כאן אנומליה. צריך להסדיר את זה.

המגמה להכניס הכל לתוך תאגיד, עם העובדים, שתהיה התייעלות ומתן יותר שרותים,

אני רואה בזה ארח- החידושים הטובים, איות המטרות שהכלי שאנחנו מציעים אותו יכול

לשרת.

ולבעיית העיתוי. יש קליטת עלי יה. ידוע שמערבות ציבוריות בכלל ומערכת הבריאות

בפרט יכולה להפיק הרבה יותר שרותי רפואה בתוך המסגרות הקיימות. המשך המצב הקיים

במבנים הקיימים יגרום להגדלה של התפוסות - יותר מיטות, יותר בתי-חולים והנצחה של

אי-היעילות הזאת לעוד דור שלם.



רופאים לא חסרים ואזרחים מתווספים. הפיכת בתי-חולים לתאגידים ומתן תמרוץ

לעובדים לתת יותר שרותים ברמה ציבורית, זה יכול לעכב את התהליך הזה ואולי למנוע

אותו.

לדעתי, עדיף שמי שנמצא בהוץ בצורה בלתי ציבורית יהיה בתוך הבית, תרות שליטה

וניצול השרותים הרפואיים הקיימים. זה עדיף ממדיניות של בת-יענה המתעלמת מכך

שרופאים נותנים שרותים מתחת לשטיח ואז גם נעלמות הכנסות לאומיות גבוהות מאד. אני

חושב שבחירה בין רע של רפואה שחורה לבין דבר שאולי הוא לא אידיאלי אבל אפשרי, של

רפואה נוספת בתוך השרותים, אם כי אני מסכים שזה לא תנאי הכרחי, יכול להיות פתרון

בין המיליונרים לבין הסופר- סוציאליסטים.

ועוד: הוצאת בתי-חולים מהמיניסטריון היא צורך חיוני, כי המצב הנוכחי

הוא אנומליה אדירה בתוך המערכת הזאת

מה שאנחנו מציעים יבטיח את הציבוריות של התאגיד. אנחנו מדברים על תאגיד שיהיה

מנוהל על-ידי 11 איש, ש-4 מהם יהיו אנשי מוסד ו-7 י יברחו מרשימה.

הי ו "ר אי נמיר;

פרופסור שני, עוד הערה. בבקשה.

פרופ' מי שני;

שר הבריאות ימנה רק 5 מתוך 11 חברים, כאשר 4 מתוך ה-5 הם חברי הנהלת

בית-החולים. לכן יכולתו של השר למנות מינויים פוליטיים היא קטנה.

י' צבן;

איך מובטח ייצור הקהילה?

ת' גוז'נסקי;

אין ייצוג של הקהילה.

פרופ' מ' שני;

ייצוג עובדים, זה נכשל. כל קבוצה באנגליה ניסתה למנוע כניסה של נציג אחר.

לגבי נציג הקהילה - צריך לציין שיהיה גם נציג הקהילה.

מדובר על ועדה ארצית שהיא תקבע.

היו"ר אי נמיר;

בת 11 חברים?

פרופ' מי שני;

לא. ועדה של 3 שעליה דיברנו, היא שתקבע.

משוס מה יש שמועות שאנחנו נגד ועדי עובדים, ולא הוא. כשנשאלנו אם יהיה יוסכם

קיבוצי - זה מקובל עלינו.

ברור לנו שסוגיית הפנסיה היא סוגיה קשה. איש לא ייפגע. אין כוונה לפגוע בזה.



לפי 4 שנים, כשחברת-הכנסת ארבלי-אלמוזלינו הציעה לעשות רשות אשפוז, כל

העובדים התנגדו. היום אתה יכול לדבר איתם על כך. אם נשאיר את בתי-החולים בידי

הממשלה, אין לי ספק שבקונטלציה אי או בי בתי-חולים יימכרו לידיים פרטיות. לכן

עדיף ליצור תאגיד ציבורי, בדרך נכונה, ולא בשעת משבר למכור בתי-חולים. נלמד

ממשברים במדינות אחרות בעולם. מוטב לעשות את זה בצורה יסודית ונכונה ולא בשעת

משבר להתחיל למכור בתי-חולים.

ת' גוז'נסקי;

אני שואלת; האם השיטה עולה בקנה אחד עם המסמך שהונה לפנינו. הונח לפנינו

מסמך בנושא של הפיכת בתי-חולים לתאגידים, שעומד בסתירה לדברים שאתה הצגת. מדובר

שם על חוזים אישיים. אולי יש לך כוונות טובות אבל חדברים של השר עומדים בסתירה.

י' צבן;

רפורמה במערכת הבריאות במדינת ישראל דרושה. היא היתה דרושה גם אילו לא היינו

מזהים פגמים מהותיים במבנה של המערכת שנבנתה במשך עשרות שנים, ביהוד כשיש

אנומליות ועיוותים שדורשים תיקון.

אני לא נרתע מהפיכת בתי-חולים ממשלתיים לתאגידים אבל אני מתקומם נגד עיוות של

ההצעה, וזה מעורר אצלי חששות רבים לגבי הביצוע. אני מחזיק צילום של הספר הלבן

בנושא זה, שהונח על שולחנו של הפרלמנט האנגלי. שם יש כבוד לפרלמנט, וזה הועמד

לדיון בפרלמנט, בצורה רצינית. במבוא יש התחייבות שהדברים ייעשו בדרך של חקיקה.

אני קורא מתוך המבוא פיסקה 3.4.

אצלנו משקיעים מחשבה איך לעקוף את הפרלמנט, איך לעשות הסכמים שזה לא יגיע

לפרלמנט. זה מה שקובע את אופי הדיון.

אחרי כן רשמה או



לפני כן רשמה מה

מכאן או

לא כל מה שאפשר לעשות בלי חקיקה, עדיף לעשות בלי חקיקה. גם זה היבט. יכול להיות

שאפשר למצוא איזו נישה ולא לעשות בדרך של רקיקה. אינני בטוח שהדבר הזה עדיף,

בוודאי הוא איננו עדיף לנוכח החששות שמלווים אותנו כאן.

היה צריך להיות נספח כלכלי למסמך הזה, שממחיש מהן התועלות הכלכליות, מה

תהיינה ההשלכות של המהלך הזה גם לגבי תקצוב מערכת הבריאות מצד אחד וההוצאה

הלאומית לבריאות מצד שני. אלה שני דברים שונים ושניהם חשובים. אבל שניהם שונים.

ואני רוצה להבין למה אנחנו מצפים. אנחנו יודעים שבארצות שונות - הדוגמא הקלאסית

היא ארצות-הברית - התפתח תהליך של ניפוח אדיר של ההוצאה הלאומית לבריאות בלי

שהיתה לזה קורלציה להעלאת רמת הבריאות והשירות הרפואי. אני לא אומר שלא היתה, אבל

זה לא היה קורלטיבי. הפער בין ההוצאה הלאומית לבריאות לבין העלאת רמת הבריאות הלך

ונפער יותר ויותר.

לכן מסגרת הדיון לא נוחה לי. אני מוכרח לומר, אנחנו דנים בענין הזה, יסכימו

אתי החברים שמשתתפים כאן, שאנחנו פותחים איזשהו דף חדש, בהחלט מהפכני, ואני לא

מפחד מזה. אבל בהחלט מהפכני, כי למעשה יסודותיו של המבנה הזה נקבעו עוד בממשלת

המנדט, של בתי-חולים ממשלתיים מצד אחד והמערכת של. קופת-חולים מצד שני, וכמה

בתי-חולים פרטיים באגף השלישי, עם כל מיני שיפורים ושינויים שחלו במשך הזמן, אבל

גם עם הסתיידות עורקים לא מעטה.

אנחנו באים לעשות כאן פתיחה, ואני מסכים עם פרופ' שני, שהדרך שאתם הולכים בה,

אם ללכת למהלך הזה, היא יותר טובה כאשר הולכים באופן הדרגתי ולא בכניסה חד-פעמית

רחבה. אבל אני אומר במפורש את עמדתי, אני אלחם במהלך הזה בכל כוחי אם לא יובטח

בראשית המהלך שתופעות שאתם למשל מסכימים אתנו שהן שוליות, לא ייבנו בתוך המהלך

המיקומים להתפתחותן. זה לא יכול להיות בתקנות. כי ברגע שהתאגיד הוא עצמאי הוא

יכול גם לשנות את התקנות.

לא אתפלא, לפי כל מיני דיונים קודמים שהיו לנו בעניינים איורים, שאם צריך יהיה

שינוי בתקנות, בהצעה שלכם תסמיכו את שר הבריאות להיות זה שמאשר את התקנות, וזה לא

בא בחשבון. החשש שלי הוא שהתקנות במהדורה הראשונה שלהן תהיינה סבירות. אבל תקנות

אפשר לשנות. במהלך הבא ישנו את התקנות, והשאלה למי תהיה בקרה לשינוי התקנות. אם

לא ונהיה בקרה פרלמנטרית על שינוי התקנות בדברים האלה, אין לנו שום ערובה שהדברים

יתפתחו לכיוון שלא אתה, פרופ' שני, ולא אתה, מר יעקב גדיש, רוצים בו, אבל אתם

תימצאו בדיעבד נותנים את ידכם למהלך שהתחלתם אותו בכוונות טובות והוא התגלגל לאן

שהוא התגלגל.

לכן ההערות שלי הן בשלב זה לאופי הדיון שלנו ולאופי הבקרה שאנחנו מקיימים כבר

בשלב הזה על גיבוש התכניות, שלא לדבר על הביצוע, וזה מחייב אותנו לעשות הכול

שאופי הדיון בוועדה ישתנה, וזה לא תלוי בנו. זה תלוי ביחסים בינינו ובין שר

הבריאות ומה אנחנו יכולים לקבל ממנו בענין הזה ונגה לא. אם לא, צריך לרושוב על

דברים, ואני מודה שאני חושב כבר ועושה כל מיני מעשי הכנה לאפשרות ששר הבריאות לא

ייעתר לקיים כאן את הדיון במלואו ובאופן הרציני ביותר.

ש' ארבלי-אלמוזלינו;

התמונה שהציג לנו פרופ' שני שיש לי מלוא ההערכה וההוקרה אליו, בשעתי גם

הערכתי מאוד את גישתו בשמירה על הרפואה הציבורית, אבל מה לעשות ואני לא יודעת, או

שאתה ממשיך להאמין במה שהאמנת בעבר או שאתה חושב שדברים ששר הבריאות רוצה לא

יתרחשו, ומה שאתה מאמין כך אכן ימשיך להיות. זו גישה תמימה מאוד, לדעתי, ואתה לא

כל כך תמים, כפי שאני מכירה אותך, בהחלט לא תמים. אבל אתה מתעלם מכל הגישה, מכל

התפיסה, מכל המהלכים שנעשים ומכל הדחף והלהט ששר הבריאות דוחף ולוחץ כדי ליישם,

והוא אמר את זה השבוע, על אפם ועל המתם ובכוח. שר הבריאות מדבר שהוא יישם רפורמה

בכוח. אני מגנה ומוחה נגד כל ההתבטאויות האלה. רפורמה בתחום הבריאות אין עושים

בכוח ולא על אפם וחמתם של העובדים. עם מי הוא יעשה רפורמה? עם הקירות? עם הציוד?



עם מי הוא יעשה רפורמה אס לא עם העובדים? בלי עובדים לא תקום רפורמה, בלי

הסכמתם, בלי שיתוף הפעולה איתם, בלי הבנתם, בלי שהם יטו שכם, לא תחיה רפורמה בשום

פנים ואופן. צריך לדעת את זאת.

הדיון היום למעשה הוא על בסיס עקרוני כי אין לנו דברים מפורטים. להקים תאגיד,

להקנות לו סמכויות בלי רקיקה? איזה תאגיד קם בלי חקיקה? תאגיד שירות התעסוקה קם

בלי חקיקה? עוד ב-1959. איך אפשר דבר כזה? להקים תאגידים ולעשות מהפכה בכל התפיסה

של מערכת הבריאות במדינת ישראל, בלי חקיקה, רק שר הבריאות יעשה את זה עם הצוות

שמינה, על אפם וחמוש של כולם. לא יקום ולא יהיה דבר כזה. אפילו נלך לבג"ץ בענין

זה ונראה מה בית המשפט העליון יגיד בנושא הזה. איך אפשר מאחורי גבה של הכנסת וללא

הסכמתה וללא שיתוף פעולה איתה רוצים לעשות מהפכה בתחום הרפואה, גם הציבורית,

במערכת הבריאות בכלל. בלי לשתף את הכנסת. מה זה כנסת? זה הציבור הרחב. בלי דיון

ציבורי רחב בנושא הזה, בלי דיון בוועדה הזאת. רשות בזק שהיא תאגיד, איך קמה?

על-פי חוק. השר מפחד מהכנסת כי היא לא תיתן ידה לכל התעלולים שהוא רוצה לעשות.

אני הראשונה שרציתי והסכמתי, וגם קיבלתי את המסקנות של ועדת אפרים בנושא הזה,

להפריד את משרד הבריאות מיתר המערכת. כי משרד הבריאות יהיה מיניסטריון. על זה

אין ויכוח, ולחקים רשות אשפוז שתתפקד והנחיה לה אוטונומיה ותהיה תאגיד ורנהיה

עצמאית. אז ישבנו והכנו חוק כי רצינו להביא אותו לכנסת, וטרפד אותו מי שטרפד. כי

הם לא הסתפקו בזה, הם רצו רפואה פרטית, ולהגיד לילד בשמו. מי שחושב שאפשר הכול

לטי יח כך, הוא טועה.

בבקשה, תאגיד ציבורי, שיפעל על-פי חוק. שי ובטחו הזכויות של העובדים והתאגיד

הזה יוקם לאחר שהעובדים יהיו בטוחים שהזכויות שלהן לא ייפגעו ולא יהיו שני סוגי

עובדים. מי שמבטיח לחם הרים וגבעות, שלאחר הקמתו של התאגיד יכפילו וישלשו את חשכר

שלהם, איננו אלא זורה אשליות בקרבם. חם לא כל כך טפשים. בהחלט לא. כי נעז שהולך

לקרות, בלי חוק להבטיח זכויות עובדים, על מי אפשר לסמוך ולמי אפשר להאמין? ראינו,

כבר היו הסכמים והפרו אותם. הפרו הסכמים קיימים. נלך להבטיח זכויות עובדים,

הדברים היסודיים והאלמנטרי ים ביותר עם שינוי מהותי כזה רק בהסכם בין שר הבריאות

לבין אינני יודע מי? ויהיה שר הבריאות מי שיהיה. לא יקום ולא יהיה. פשוטו כמשמעו.

רק חוק, וחוק שיתקבל בכנסת חזאת ויקבל את אישורה. שלא יפחדו לחביא חוק.

אני מתפלא על פרופ' גבריאלה. היא הולכת ועושה את המאמצים הגדולים כיצד אפשר

להקים תאגידים בלי חוק. במקום שאת כאיש חוק ומשפט תגידי לשר הבריאות, בלי זה אל

תעשה דבר אלא תלך לחקיקה, ואז נראה מה יהיה ברקיקה, את הולכת לייעץ לו שיעשה את

כל הרפורמה חזאת בלי חקיקה? איך ייתכן דבר כזה? אני מתפלאה. יכול להיות שהוא בוחר

לו את האנשים הנוחים שיגידו לו YESעל כל נגה שהוא יגיד, במקום שאתם תעמידו אותו

על חומרת הדברים.

כשהיתה רשות אשפוז, פרופ' שני, ואתה עמדת בראש הצוות, בצוות שלך היתה נציגות

של עובדים. היום יש נציגות של עובדים בצוות? מי שואל אותם בכלל. יכתיבו להם.

היתה נציגות של העובדים ואיתם יחד, הסברים, שכנוע. בוודאי שהם חוששים מכל דבר

חדש, על אחת כמה וכמה כשהם לא שותפים כלל.

אני בהחלט מסכימה איתך שאפשר להביא חוק לנושא הזה של הקמת תאגידים ציבוריים

לבתי החולים הממשלתיים ללא קשר עם חוק ביטוח בריאות. בהחלט אפשר לעשות שני דברים

נפרדים. אפשר לעשות את זה קודם, אפשר לעשות חוק ביטוח בריאות קודם. אבל אני לא

רואה, עם כל הכבוד שיש לי לפרופ' פנחס, הוא יישב ויכתוב את חוק ביטוח הבריאות

שמתאים לדרך של "הדסה". יפה מאוד. נראה איזה חוק ביטוח בריאות יביאו לנו בענין

זה.

חרי בית-החולים לפי מה שמספרים ולפי מה ששר הבריאות אומר, יתנהל כיחידה

עסקית. הממשלה לא תשתתף בתקציבי ו של בתי החולים, אלא בית חחולים צריך לחתקיים

מהכנסות שתהיינה לו. מאין תהיינה הכנסות, פרופ' שני, אם לא תהיה רפואה פרטית?

מאין יהיו לך הכנסות? אחרי השעה ארבע, הרי אסרו על רופאים שתהיה להם קליניקה,

והקליניקה שלהם תהיה בבית-החולים, ובמקום שיעבדו בחוץ חם יעבדו בבית-החולים,

ובית-החולים ייהפך לבית-חולים פרטי אחרי השעה ארבע אחר הצהריים. אינני יודעת איך



בית-החולים יתפקד. החלק הציבורי שלו,אותם החולים המסכנים, יישלחו על-ידי קופות

החולים. הם יהיו ברמה אחת, והחלק השני לגבי הרפואה הפרטית שינהיה, אינני יודעת אם

היא ונהיה רחבה, מצומצמת, איך היא תתנהל, לא שמענו פרטים על כך, זו תהיה הרמה

בוודאי הטובה ביותר, כי החולה שמשלם יבחר לו את הרופא שלו, יצטרכו לתת לו תנאי

אשפוז הולמים והוא לא יאושפז עם המסכנים שקופות החולים שולחות אותו, הוא יאושפז

בביתנים אחרים וכו'.

אתה מתאר לעצמך איך תשמור על הרפואה הציבורית, פרופ' שני? אני מסכימה איתך

שיש תופעה של רפואה שחורה. ניסינו להתמודד איתה ולא היה שיתוף פעולה אפילו לא מצד

משרד המשפטים. ואני אומר את זה בנוכחות גב' עליזה אליצור. הקמתי אז ועדה למצוא את

הדרכים, וועדת העבודה דנה בשעתה בנושא הזה, ולא היה שיתוף פעולה אפילו מצד משרד

המשפטים בנושא זה, על אף ההוראות של זמיר, ועל אף ההנחיות של זמיר. בתי-החולים

דאגו להעמיד רופאים למשפטים? בוודאי שלו. היו בודדים, מה שעשרנה קופת-חולים, וגם

כן אפשר לספור אותם על אצבעות הידיים. זה היה בהחלט גורם מרתיע.

היו"ר אי נמיר;

מה עשתה קופת חולים?

ש' ארבלי"אלמוזלינו;

העמידה למשפט. זה לא אומר שהתופעה הזאת איננה קיימת. היא בהחלט קיימת, היא

הדאיגה ומדאיגה. אבל מנהלי בתי-החולים יכלו איתה להתמודד, כי גם ההסתדרות

הרפואית נתנה יד לענין הזה, והיא לא כל כך מסכימה. אבל לא היה שיתוף פעולה, לא

מצד משרד המשפטים וגם לא מצד הנהלות בתי-החולים. זה היה הרע. מי ערב לי שמחר

הדבר הזה לא יהיה גם כאשר תהיה הרפואה הפרטית, אחרי השעה ארבע ? הרי ממילא

הרופאים אינם חותמים. מנהל בית החולים או ההנהלה יוכלו לפקוח עין מתי הוא יצא,

מתי הוא נכנס? אם הוא הלך לבית-חולים פרטי אחר לעשות ניתוח? הלא אי-אפשר לדעת מתי

הם יוצאים ומתי הם נכנסים. פה זה רק שאלה של אמון ותו לא. יש מקרים שהאמון הזה

הכזיב, פשוטו כמשמעו.

ענין ההתייעלות וניצול המתקנים. אני בהחלט מסכימה לזה, ועל זה זעקנו וזעקנו,

ולכן הלכנו בשעתו להסדר של קיצור תורים, כדי לנצל את המתקנים הקיימים. הממשלה לא

נתנה את ידה לענין הזה, כי היא לא רצתה שקופות החולים הן יהיו הגורם שישלם. היא

רצתה שהחולה ישלם, כי הממשלה' הזאת וקודמותיה רצו בכל מחיר, מתוך תפיסה

אידיאולוגית, בכוח להכניס את הרפואה הפרטית לבתי-החולים הפרטיים. זו הבעיה. אין

יודעים ששני הדברים האלה אינם יכולים לדור בכפיפה אחת. אם הרפואה הפרטית תיכנס

לבית החולים זה הרס של הרפואה הציבורית. אחר-כך יבואו לשקם הריסות, וזה לא יהיה

כל כך פשוט. בהחלט לא.

לנצל מתקנים - כן, התייעלות - כן, וזה נעשה והיה צריך להיעשות. בבקשה, שיתנו

ידם לכל הנושא הזה. אבל הכול בשיתוף עם קופות החולים ועם העובדים.

אני רוצה לסיים ולומר, אנחנו לא יכולים לדון עכשיו על דברים קונקרטיים. אני
רוצה לומר לשר הבריאות
א. עצור; ב. אל תלך בכוח. אם תלך בכוח, אנחנו נילחם בכל

הדרכים שעומדות לרשותנו, הן מבחינה ציבורית, הן מבחינה פרלמנטרית, אפילו עד כדי

הליכה לבג"ץ, כדי לעצור את התהליך הזה שהוא הרסני מאוד מאוד.

רן כהן;

מאחר שאני מאוד בעד שינויים ואפילו רדיקליים במערכת הבריאות, כי אני חושב

שהיא נמצאת במצב של פיגור, אני לא מוצא שום טעם בכך שהשינויים האלה יעלו על

הבנקטים ללא צורך. יהיה זה חבל שהמגמה שחלקה הנכבד הוא חיובי בעיניי תשתבש רק

משום עקשנות או דברים מהסוג הזה. אני בעד שריין ועמדתי החד-משמעית היא שהאלטרנטיבה

היחידה לשריין זה המשך והעמקה של הרפואה השחורה. אני בעד זה שהממשלה תפסיק לנהל

את בתי החולים. הממשלה לא יודעת לנהל בתי-הולים.



ת' גוז'נסקי;

את המדינה היא יודעת לנהל?

ר' כהן;

ניהול מדינה זה ענין מדיני פוליטי וניהול בתי החולים זה ענין מקצועי. אגב, זה

שהיא לא יודעת לנהל את המדינה אז על אהת כמה וכמה שהיא גם לא יודעת לנהל בתי

הולים. זה רק מחזק את הענין.

אני רוצה להעיר שתיים-שלוש הערות קרדינליות בנושא הזה. הברירה מחקיקה לגבי

המעבר לרשות אשפוז או תאגידים היא יותר מחשודה בחוסר כוונות נקיות. אני מוכרח

לומר את זה. כי הלא אין בעיה. ממשלה יכולה לביא היום לכנסת ולעגן בחוק את מה שהיא

רוצה היום לעשות כשינוי שיש לו רוב בכנסת. למה לא לעגן בחוק? אם הכוונה לעשות את

זה שלא על ידי חוק משום שיש כוונות נסתרות, אם מפלגתיות, אם פוליטיות, אם

דווקאיות ואם אחרות, והממשלה ושר הבריאות יתעקשו לעשות את זה בכפיה שלא על-ידי

חוק שאיתו ניתן לעשות בדי,קה רצינית, לעניות דעתי, לנו לא תהיה ברירה אלא בחקיקה

להביא להצעה אלטרנטיבית. אז החוק יעמוד נגד כל הסדר ארור והחוק יקבע, כיוון שהוא

חוק ואנחנו עדיין מדינת חוק. אבל אני מעדיף לפני כן לפנות אליכם ולומר ברצינות,

אני מבקש שתביאו את זה בפני השר דבפני הפורום שמחליט,שעדיף לעשות את זה בחקיקה,

אפילו בחקיקת מסגרת, אבל בחקיקה. זה הדבר האחד.
הדבר השני
מבחינתי אין ולא צריכה להיות שום מניעה שלא להביא את חוק ביטוח

בריאות ממלכתי במקביל. אין שום סיבה בעולם. למיטב ידיעתי, אולי אני טועה, פרופ'

שני, רוב המדינות הלכו בסדר הפוך.קודם הלכו על חוק ביטוח בריאות ממלכתי.

הי ו "ר א' נמיר;

כך באנגליה. לכן שאלתי על הדוגמא של אנגליה. היא התחילה בחוק ביטוח.

ר' כהן;

אני לא רואה סיבה שזה לא יהיה במקביל.
דבר שלישי
לגבי הנושא של התבנית. אמרתי את זה גם לשר אולמרט כשהיה פה, אני

חושב שארבעים תאגידים גרועים מרשות אחת. ארבעים תאגידים טומנים בחובם סכנות

אדירות. קודם כל יש בכך בזבזנות עצומה. ארבעים תאגידים זה 440 דירקטורים. זה לא

נראה לכם דבר מטומטם?
פרופ' שני
אני לא יודע מנין זה 40.

ר' כהן;

יש 40 בתי-חולים בארץ.
פרופ' שני
בממשלה לא יותר מ-14.

הי ו "ר אי נמיר;

אבל שמענו את פסה בישיבה הקודמת. הוא חלק שבחים לשר הבריאות. אפילו לא ידעתי

איפה אני יושבת. ישיבה כזאת עוד לא היתה.



ר' כהן;

אני עוד מרחיק לכת. אני חושב שצריך להיות נוהל איך מנוהל בית-חולים ציבורי,

לא רק ממשלתי. אני חושב שבענין הזה התקדים הזה שיווצר שיש 11 דירקטורים בכל

בית-הולים זה ניפוה ענק, שאני מודה שהוא מבהיל אותי. הוא מבהיל אותי: א. כי זה

מינויים פוליטיים. ב. תהיה הוסר אהידות. ג. אני בטוה שבתי-חולים באזורים עשירים

יהיו עשירים, ובתי-הולים באזורים עניים יהיו עניים. בכלל, אי-אפשר אחרת. במקום

שבו אין רשות שיכולה לווסת ולתאם ולקבוע כללים ונורמות. בכלל, אני עפר לרגליך

בענין המקצועי, אני לא בטוה שלא יהיו לזה השלכות רפואיות. אני בטוה שבסיכומו של

דבר יהיו לזה השלכות רפואיות. משום שבמקום שיש כסף, יהיו גם המכשירים. במקום שיש

מכשירים, יש גם אנליזות. יש אנליזות, יש גם הטיפול. ואז הייו של אהד מדימונה או

מצפת יהיו שווים מאשר של מי שגר ברמת אפעל. למה? רק משום שזה גר בקרית-שמונה וזה

גר על יד תל--השומר? אני הושב שזה טומן בהובו מספר סכנות מאוד רציניות.

הדבר האחרון שאני רוצה לומר, יש לי הרגשה לא טובה לפחות. מהדרך שהדבר הזה

נפתה. איזו מין תחושה שהנה הולכים ועושים. אני מאוד בעד התנופה. ישבתי עם כל

הצוות, עם שר הבריאות, לפני הצי שנה. בחצי השנה הזאת אפשר היה לפתוח במשא ומתן עם

הרופאים, עם האחיות, עם קופת הולים. אי ו ברירה. אנחנו לא הי ים בעידן ה"תאפ".

אנחנו חיים במדינה דמוקרטית עם מערכת של לחצים ואילוצים שצריכים להביא אותם

בחשבון. לעניות דעתי אתם מוכרהים לעשות את הענין הזה מכסימום בהסכמה. כי אני למשל

שומע הרדות. אגב, הן מוצדקות. אני בעצמי הייתי הרד באותה ישיבה למשל לגבי עתיד

הקביעות. אני יכול להיות חרד אבל אני הבר כנסת שהמשכורת שלו נכנסת בכל אחד לחודש.

אבל מה חושבות על זה האחיות? מה יחשבו על זה הרופאים?מה יחשבו על זה עובדי המינהל

והמשק? מה יהשבו על זה ארורים?

לכן אני הושב שאינם מוכרחים לקיים על הענין חזה מערכת מאוד מורכבת, ואין

ברירה,מוכרחים לעשות אותה, של הידברויות, מתוך רצון טוב, מתוך הבטחה שהענין הזה

לא לפגוע פגיעה משמעותית באנשים שבנו את מערכת הבריאות ושהיום מתקיימים ממנה.

להיפך, שהדבר הזה הולך לתת גם להולים, גם לעובדי המערכת הזאת, רק הטבה

מבחינת העתיד שהם. לכן אני אומר את זה גם לפרופ' שני וגם לפרופ' גבריאלה שלו,

אני הרד כי אני תומך בשינוי רדיקלי. אני לא חרד כי אני רוצה לתקוע את העניו הזה.

אני לא רוצה לתקוע אותו. מספיק מערכת הבריאות תקועה ארבעים שנה בלפני שבעים שנה.

מאחר שאני חושש שזה יישאר בעידן הלא יודע סד/, ואני רוצה את השינויים, תשקלו את

הדברים האלה. רשות ולא עשרות תאגידים. חוק ביטוח בריאות נ/מלכתי לפחות במקביל

להקמת הרשות. הידברות ולא כפיה. אלה דברים שלדעתי הם הכרחיים.

ע' פרץ;

אני רוצה להוסיף כמה משפטים לדברי החברים. אנחנו ודאי פתוחים לשמוע ולנסות

לסייע, אבל בהחלט כשמציגים את העניו מנקודת מוצא של איך פותרים את בעיית מספר

הברי הוועדים המרובים, כפי שאמרת שיש 9. ויש כאלה שבכלל אומרים, בלאו הכי יש

רפואה שהורה אז בואו נסדיר אותה והיא תהיה ידועה. אלה מטרות משובות בפני עצמן.

אני לא תומך בשום ארגוני עובדים שהופכים בסוף מכשלה למפעל כולו. אבל אי אפשר

לעשות את זה כמטרה מרכזית. אנהנו צריכים בסופו של דבר להשתכנע, שהגורם המרכזי

שייהנה מהתהליכים האלה יהיה האזרח הישראלי, מקבל השירותים. ייפתחו בפניו יותר

אפשרויות שאולי אפילו בשלב מסויים צריכת השירותים הרפואיים שלו בהוצאה המשפחתית

הכוללת תוזל במידת מה. לכו אני לא רוצה לומר לכם שכבר גיבשתי עמדה סופית ואני

יודע בדיוק מה הייתי רוצה להציע לכם.

אבל, לפי דעתי, צריך שייקבע סל שירותים שיהיה מוסכם על כולם, אם על-פי הדו"ח

שהוגש בוועדת נתניהו, או כל דו"ח אחר, אבל שסל השירותים יהיה סל שכולם מסכימים

עליו. ב. שההוצאה הלאומית לבריאות תהיה הוצאה לאומית שידועה כאחוז יחסי ממשחו

מוגדר מראש, ולא יהיה מצב שהתאגידים ימצאו עצמם אחר-כך שהפכו מפלט להפחתת

ההשתתפות הממשלתית בהוצאות הבריאות של האזרח בשלב יותר מאוחר . זה לא יקרה בשנה

הראשונה או בשנה השניה, אבל תהליך הכרסום יבוא מאליו, כי יגידו לכם, אתם כבר

עצמאים, בבקשה, תתחילו לגייס, הבטחתם להתייעל, הבטחתם להיות יותר זולים וכו'.



נראה לי דווקא שאם כבר הולכים להפרטה, זו לא הפרטה, אלה התאגדויות, אינני

יודע איך לכנות את זה, אבל נראה לי שההצעה שהציג מנכ"ל משרד הבריאות לשעבר, יורם

לס, להקביל את זה בשיטה דומה למועצה להשכלה גבוהה, שיהיה גם מבנה תקציבי שקבוע

ושיהיה מנותק משליטה, ושיהיה לו מעמד כמו שיש לוותת, ומשם יוקרן איך מקימים את

הנהלות התאגידים שיוקמו. זאת הצעתי. לא למדתי הצעה זו עד הסוף, אבל נראה לי

שכרעיון כדאי לדון בה.
משפט אחרון
אמרת שאתה מציע שקופות ההולים יישארו כפי שהן ושהן ידווחו בתום

כל שנה מה מצב התקציב.

פרופ' שני;

לא קופות החולים, בתי החולים של הקופות.

ע י פרץ;

את אומר שבתי החולים של קופות החולים יישארו במסגרת הזאת ולאחר מכן ידווחו על

מצבם התקציבי וכיצד סיימו כל שנה. אני לא מבין את זה.

היו"ר א' נמיר;

תינתן להם אוטונומיה בפיקוח של מרכז קופת חולים, יהיה להם תקציב שלהם והם

יפעלו כעצמאים מבחינת הוצאה תקציבית.

ע' פרץ;

אני לא מבין מה יהיה השוני בזה שהם ידווחו. מה יהיה השוני בין אופן

הניהול שבית החולים של קופת חולים שמתנהל היום לבין נגה שיהיה.

היו"ר אי נמיר;

יש כאן אנשי קופת חולים ונשאל אותם אחר-כך.

ת' גוז'נסקי;

אני רוצה להציג כמה שאלות לגבי הרעיון או תכנית הרפורמה הזאת. אני מנסה

לדמיין את צורת התפעול שלה והפעולה שלה.

אני מעריכה שנגה שממריץ את משרד הבריאות לעשות את הרפורמה זה הרצון שלו למסד

עד במת שניתן יותר את המציאות הקיימת דה-פקטו, של הקטנת ההזרמה הממשלתית למערכת

הבריאות, והנסיון להעביר יותר ויותר את עול המימון של מערכת הבריאות הציבורית

לכתפיהם של האזרחים, במיוחד של אלה שהם חולים. הכוונה הזאת באה לידי ביטוי גם

בהתבטאויות וגם בנסיון לומר כקביעה אבסולוטית שלא תהיה השתתפות ממשלתית בתקציב

בתי החולים שיעברו להיות תאגידים. כלומר, באופן מוחלט לא תהיה השתתפות כזאת

לגבי העסק הזה עצמו. בהנחה שמדובר בגוף כלכלי, כפי שמתוכנן, עומדת השאלה של

המימון שלו, איך הוא ימומן. לפי התכנית שקראתי בעיון רב, חלק מהמימון יהיה על ידי

קופות חולים שישלמו עבור הטיפול, האשפוז וכו', וחלק מהמימון יושג על ידי אותו

שירות פרטי או איך שיקראו. אני מדברת על המסמך שאני מחזיקה בידי שנקרא "תפעול

בתי החולים על ידי תאגידים ציבוריים עצמאיים", מסמך של משרד הבריאות שחולק לנו.

פרופ' שני, אתה יכול לנענע בראשך, אבל זה המסמך שלפיו קיימנו דיון עם שר הבריאות.

פרופ' שני;

אני לא שמעתי שחילקו לכם את המסמך. אבל אם חילקו לכם אותו, הוא מסמך ישן.



היו"ר א' נמיר;

פרופ' שני, לא היית נוכח בדיון. אין דבר כזה שאם מישהו לא היה בדיון הוא לא

רלבנטי. אני לא אוהבת להתווכח עם עובדות. מונח בפניי מכוזב מה-29 באפריל. כמה זמן

עבר מאז ה-29 באפריל?

פרופי שני;

מר דורון לא מחזיק את המסמך הזה מזה ארבעה חודשים.

היו"ר א' נמיר;

אני לא מדברת על דורון. אנחנו כנסת וזה מה שניתן לכנסת. הכתובת שלנו זה שר

הבריאות. אני לא מבינה על מה אתה זועם. לי יש מסמך. כתוב 29 באפריל 1991. ממשרד

הבריאות, לשכת השר. אני יודעת מי זה מר אדרי? מר אדרי שלח את הנייר, ונאמר: "רצוף

בזה חומר לקראת הופעת שר הבריאות מר אהוד אולמרט, בפני ועדת העבודה והרווחה של

הכנסת. זהו נייר עמדה בנוגע לתפעול בתי-החולים על-ידי תאגידים ציבוריים עצמאים".

זה הנייר שעליו דנו. אני לא יודעת על מה אתה מתרגז. אם יש היום שינויים, נשמח

לשמוע מה השינויים. אנחנו לא יכולים לדון בחומר שא'יננו מצוי אצלנו.
ת' גוז 'נסקי
לכן אני מתייחסת למסמך הזה. המימון על ידי השר"ן הוא חלק אינטגרלי מהרפורמה.

אני מתייחסת לזה במלוא הרצינות, כי אני לא חושבת שהנושא הזה הוכנס כבדרך אגב

למסמך הזה. אני רואה גם תהליכים שקורים בשטח. יש היום צמיחה מהירה ביותר בעשור

האחרון של הרפואה הפרטית. במקביל יש צמירוה מהירה מאוד של חברות ביטוח שעוסקות

בביטוח פרטי, לא בביטוח באמצעות קופות חולים אלא בביטוח פרטי. זה הופיע בהתחלה

בצורה של ביטוח משלים, ביטוח כזה שכאילו יש לך ביטוח בקופת חולים אבל יש לך עוד

איזשהו ביטוח. אני רואה את התהליך כמתקדם במהירות לעבר השתלטות של חברות הביטוח

על חלק גדל והולך לא רק של הביטוח הפנסיוני אלא גם של ביטוח הבריאות. אם אני

קושרת את זה, לחברות הביטוח אין בתי חולים. יהיה להן נוח מאוד להשתמש בתשתית

שהמדינה על חשבונה יצרה בבתי החולים הציבוריים, ואז החיבור הזה של חברות הביטוח

המממנות את הביטוח הפרטי לבעלי האמצעים, כמובן, כי אלה שמחוסרי אמצעים ימשיכו

ללכת לקופת החולים הכללית, אם אני מחברת את זה עם הרפורמה הזאת, אני רואה את

חברות הביטוח הופכות להיות חלק גדל והולך בקביעת ניהול בתי החולים דה-פקטו. כי אם

אתה צריך לנהל את בית החולים, ארגה צריך לספק לעצמך הכנסות בכל מחיר, וחברת הביטוח

תהיה כתובת כי היא תשלם, אתה תצטרך להתאים את עצמך למה שחברת הביטוח ונרצה. אם

תרצה להרנאים את עצמך, היא לנקבע גם איזה רמות שירות יהיו לחולים הנחותים ולחולים

הטובים, לרווחים ולבלתי הרווחיים.

אני גם רוצה לומר לך בהקשר זה, שאם אנחנו מדברים על ניהול עצמאי, אני עדיין

נבוכה מאוד סביב כל האפשרויות שקיימות ולא מוכרעות לחלוטין. למשל אם אומרים

שניהול לפי ימי אשפוז גורם לבזבוז, מאשפזים יותר מדי, בתי החולים כדאי להם ימי

אשפוז, אמרו - לא, יהיה מימון לפי פעולות. מי אמר שמימון לפי פעולות הוא לא

בזבזני? אולי יעשו פעולות מי והנרות? אולי יעדיפו פעולות יקרות?

ש' ארבלי-אלמוזלינו;

יעשו ניתוחים ללא צורך.

ת' גוז 'נסקי ;

אני בעד רפורמה שתשפר את השירות הרפואי לאזרח, אבל היה צריך לחפש איזשהו דבר,

אם זה קפיטציה, אם זו שיטה אחרת, שהרעיון בה יהיה כך: שזה ירנרום ליעילות אבל

היעילות תעלה בקנה אחד עם האינטרס של החולה ולא תכביד על קופות החולים. כי בסופו

של דבר אם אנחנו הולכים למהלך שבו התאגידים האלה קובעים את המחירים - כך כתוב

במסמך - אני רואה שאתה שוב מניע בראשך, פרופי שני; כתוב פה במפורש שהרנאגידים



קובעים את המחירים. אני רואה במפורש סכנה שאותה קבוצה של 5 או 10 או כמה שיהפכו

להיות תאגידים, באופן קרטלי יקבעו מהירים גבוהים, ועל-ידי כך המהירים של שירותי

הבריאות בארץ יעלו, וכתוצאה מכך מחירי ביטוח הבריאות יעלו, וכתוצאה מכך האזרהים

ישלמו יותר בשביל הבריאות.

הטענה שבריאות פרטית היא תמיר יותר יעילה, אני מצטערת מאוד, יש לנו בריאות

פרטית מובהקת בתהום בריאות השיניים. אם יש מצב קטסטרופלי בארץ זה בתהום בריאות

השן. אם יש מצב שבו הציבור בכללותו מוזנח זה בתהום בריאות השן, ושם הכול פרטי או

כמעט הכול פרטי. שם המהירים נקבעים באותו הקרטל של רופאי השיניים. כמובן שיש אלה

שהם הכי יקרנים ויש אלה שפחות יקרנים. יש להם, כמו שאתה אומר, מחירון. כשאתה בא

לרופא השיניים על הקיר תלוי מחירון. אבל איזה מחירים כתובים במחירון? מחירים

מזעזעים. והרופא אומר, אני נותן לך 20% הנחה, ואז ארגה מסכן משלם את ה-80% וחושב

שהרווהת משהו. אני חוששת שזה מה שיקרה גם בתאגידים האלה.

לכן אני רוצה לומר לךל, שלפי הערכה שלי, צריך רפורמה במובן תפקודי, במובן של

אוטונומיה תפקודית. אבל זה לא המהלך שהוצג בפנינו, וזה לא המהלך שמשרד הבריאות

הולך אליו. אם אתה, פרופ' שני, חושב שאתה הולך על מהלך ארור, אנחנו צריכים אולי,

חברת-הכנסת נמיר, לזמן לפה את השר אולמרט ואת פרופ' שני, שיסבירו לנו על איזה

מהלך הם הולכים. כי אני מרגישה שמדברים פה לפחות כפי שאני שומעת על שני מהלכים

שונים. במהלכים שהציג פרופ' שני יש הרבה רעיונות טובים. שאני תומכת בהם.

היו"ר א' נמיר;

את קופת חולים נשמע בישיבה נפרדת. את העמדה העקרונית של מנכ"ל קופת חולים

שמענו בישיבה הקודמת. וכפי שאמרתי, אני לפחות הייתי המומה.

פרופ' שני;

חבר-הכנסת צבן דיבר על ההוצאה הלאומית לבריאות. מקובל עלי שבארצות-הברית יש

הרבה מגרעות, גם מבחינה ציבורית אנושית, וגם מבהינה כלכלית. הבעיה לא קשורה

לבתי-חולים אלא קשורה לתפיסת העולם המימונית שלהם. מי שבודק את השוני בין קנדה

לאמריקה למדינות שהיו זהות לפני ארבעים שנה, רואה כיצד קנדה נותנת שירות רפואי

יותר טוב, כולל גריאטרי, לכל אזרח קנדי באשר הוא אדם, עם הוצאה לאומית נמוכה

יותר. כך שהבעיה לא קשורה בארצות-הברית בבתי-חולים אלא באופון כללי.
ש' ארבלי-אלמוזלינו
בקנדה אין רפואה פרטית.

פרופ' שני;

יש רפואה פרטית בקנדה. כל בתי החולים הם פרטיים, כולם מלכ"רים שלא למטרות

רווח, והרופאים הם רופאים שעובדים פרטי. השאלה היא מה זה פרטי. אבל הם עובדים

פרטי. אדרבה, בקנדה עד לפני שבע שנים היונה אפילו אפשרות של OPTING OUTמהסידור

הקנדי שבוטל על-ידי ממשלת טרודו ב-1984.

לגבי מה שאמר חבר-הכנסת רן כהן, שר הבריאות אמר שבמקביל לפעולה הזאת הוא גם

יגיש חוק ביטוח בריאות, ואני יודע שיש צוות בראשותו של פרופ' פנחס, שעובד על כך.

כך שמדובר בשני הליכים נפרדים. ירוד עם זאת, אומר את הדבר הבא: מאחר והוזכר

העולם, אף מדינה, למעט אנגליה, לא נזקקה לנושא הוצאת בתי החולים שלה, כיוון שאף

מדינה מערבית בעולם לא היתה במבנה שלנו. אדרבה, במרבית המדינות בעולם בתי החולים

פעלו עצמאית עוד לפני חוק ביטוח בריאות. יש מקרה כמו בקנדה, שהוק ביטוח בתי-חולים

קדם לחוק ביטוח בריאות. שבדיה למשל לא נזקקה לזה בכלל. אבל עקרונית אנחנו המדינה

היחידה בעולם שהתפעול, לא הבעלות, הוא כה צנטרליסטי, כה נוקשה ויוצר מצבים כה

בעייתיים.



אני לא יודע מנין נלקחו 40 התאגידים. אדרבה, במסמך העבודה שלנו מצויין שאנחנו

מניחים שיהיה צבר של בתי-חולים פסיכיאטריים וגריאטריים עם בתי-חולים כלליים.

הגיוני שרמב"ם יפעל בעתיד עם פלימן וטירת-הכרמל. אני בטוח שבילינסון וגהה צריכים

להיות אנטיטי אחד גם אם יש להם תקציבים נפרדים. למעשה, בחשיבה פרלימינרית שהכנו

בשעתו, דיברנו על 14 עד 15 ותאגידים של הממשלה. יתירה מזו - - -

הי ו "ר א' נמיר;

אתה מתכוון למערכת שאיננה קופת חולים כללית.

פרופ' שני;

גם אני אקח את קופת חולים כללית שיש לח בסופו של דבר 8 בתי-חולים כלליים,

מספר בתי-חולים פסיכיאטריים ומספר בתי-חולים גריאטריים, אני רואה בסופו של דבר

ראיה כוללת של צבר בתי-חולים. אני מאמין שבתפיסה הכוללת "השרון" ו"בית רבקה"

יפעלו במסגרת ראיה אחת, גם אם בתקציבים שונים. אני בטוח שבילינסון וגהה וכו'. כך

שאינני מאמין שבמערכת הבריאות כולה צריכים להגיע ל-40 תאגידים. אין הגיון בזה.

באשר למספר הדירקטורים, קודם כל צריך לזכור ש-4 הם עובדי הנהלת בית החולים.

אלה עובדים שלנו. כך שלמעשה רק נוספים 7- חושש חבר-הכנסת רן כהן ממספרם, אדרבה,

בבתי-חולים בחו"ל מספר חברי מועצת המנהלים הוא 90, והם בוחרים מתוכם הנהלה של 5-4

איש. לא ראינו סיבה ליצור את כל הכבוד וההדר שיש בבתי-החולים בחוץ. דיברנו על

הנהלה פעילה של 7 איש שגם בתוכם סביר מאוד להניח שיהיו 3-2 שיעבדו בצורה יותר

נמרצת, והשאר יתרמו מכישוריהם ומהבנתם, אבל לא יצטרכו לעבוד בצורה מסודרת.

לגבי המטרות - לא אמרנו בשום מקום שהמטרה היא לפגוע בוועדים. הזכרתי את המספר

של 9-8 כעובדה קיימת, ולדעתי זה ימשיך להיות. זו לא מטרה. בשום מקום לא נאמר

שהשר"ן הוא מטרה לעצמו. זו סוגיה נפרדת שחייבים להתמודד איתה.

שאלה חברת-הכנסת אלמוזלינו, מאיפה יהיה תקציב. שני דברים: ראשית, כבר היום

בבתי-החולים הציבוריים נעשית עבודה ציבורית בשעות איחר הצהריים. יש אפילו מתקנים

שמופעלים כ-20 שעות ביממה. יש לנו מכשיר הדמייה שאנחנו מפעילים אותו ביחד עם קופת

חולים כללית, והוא פועל 20 שעות ביממה. זה במערכת ציבורית ולא פרטית.
דבר שני
מי שלוקח את תקציבם של בתי-החולים הממשלתיים כיום רואה שהמדינה לא

נותנת בגדול סובסידיה לאשפוז הכללי. תקציב המדינה נותן סובסידיה לפסיכיאטריה

ולגריאטריה, הוא לא נותן לבתי החולים הכלליים. נכון שבתוכם יש וריאציות. אבל לפי

חישוב שנבדק לפני שבוע, שלושה בתי-חולים, שהם: אסף הרופא, נהריה ושיבא, כבר היום

עצמאים לחלוטין בתקציבם. אדרבה, שיבא מסבסד היום את הפסיכיאטריה ואת הגריאטריה.

סביר להניח שבתהליך של שנה-שנתיים, רמב"ם בוודאי יכול להיות עצמאי. הבעיה שלנו

קשה לגבי איכילוב מאחר שיש שם עובדי עיריה עם בעיות פנסיה קשות, וצריך את הנושא

הזה ללמוד לעומק.
הי ו "ר א' נמיר
הם מקיימים את עצמם לפי ימי אשפוז?
פרופ' שני
גם בדקנו בתחשיבינו והוספנו לתחשיב 25% לפנסיה ומס מעסיקים. מה שאני אומר זה
לאחר הכללת שלושה מרכיבים
התקציב המרכזי, אותן סוגיות שהן ספציפיות לכל

בית-חולים והוא ידאג להן בעתיד, הכללת פנסיה של 20% והכללה של מס מעסיקים. עדיין

יש בתי-חולים שהם כבר היום מופעלים לפי תקציבם.

הנחתנו היתה שבתהליכי התחשבנות טובים עדיף שלא בתי-החולים יקבלו את

הסובסידיה, אלא שההקצבה לקופות החולים תינתן בהתאם לקריטריונים שהמדינה תקבע. אבל

צריכת ימי אשפוז כדי שלא תהיה בזבזנית, עדיף לה שתיעשה על בסיס ראיית ההוצאה



וטובת החולה בעת ובעונה איות. כאשר אני רוצה לציין, שגם במסמך בווריאנט המאוד ישן

שלו, כתוב בעמי 5 למעלה: "בשלב היישום הראשון תעריפי בית-החולים המירביים יהיו

תעריפי יום האשפוז הנקבעים על-ידי משרד הבריאות, למעט מחירים דיפרנציאליים שנקבעו

על-ידי משרד הבריאות לגבי פעולות נבחרו". נאמר בצורה מפורשת, גם לגבי השירות

האמבולטורי, אלה מחירי מכסימום, ולא יכול אף בית-חולים לסטות מהם למעלה.

ת' גוז 'נסקי ;

שמת לב שכתוב "בשלב הראשון"?

פרופ' שני;

הכוונה היינה בשלב הראשון לא מסיבה זאת. הכוונה היינה בשלב הראשון של היישום,

כי ההנחה היא שבהמשך יהיו הסדרי קפטיציה או התקשרויות אחרות שהן תערובת של

הסדרים. הכוונה לא היינה שבעתיד לבוא תהיה השתוללות של בתי-החולים. כוונתנו במונח

"בשלב היישום הראשון" היתה, בשלב שבתי-החולים עדיין לא בקיאים בסוגיה. אני תומך

בקפיטציה, אבל כיום אין לא לקופת חולים ולא לנו נתונים כלכלי ים טובים שיכולים

להיות בסיס לדיון על קפיטציה. זה נושא שמחייב לימוד, לפחות במשך שנתיים.

בכל אופן, לא ביססנו את הנחתנו ואני חוזר ומדגיש,על אגורה משר"פ או משר"ן.

זה לא קיים ולא מופיע. מה שכן קיים, אמרנו, יש הניות בבתי-חולים, יש שירותים

אחרים שמביאים כספים, זה ייכנס לקופה. אבל לא ביססנו את הנחתנו בנושא השר"ן. זה

נושא נפרד שלא קיים בבסיס של החשיבה הזאת.

באשר למונח שלנו "יחידה עסקית", הכוונה שלנו היועה לשלושה דברים: התייעלות,

ניצול מתקנים ותודעה כלכלית של כולם. כבר כיום בחלק מבתי-החולים אנחנו פועלים

באמצעות תקציבים מחלקתיים כדי להגביר את התודעה של הצוות הרפואי. לצערי הרב, אני

רואה שבשירות האמבולטורי קורה מצב שרופאים נותנים לעתים בדיקות מיותרות שעל

חלק מהן הקופות אינן משלמות ואזרחים, בייחוד בתחום הגריאטרי, מוציאים אלף ואלף

חמש מאות ש"ח על בירורים של בעיות פסיכיאטריות שבכלל לא צריך לבדוק, כי לא ניתן

לעשות דבר. לכן אדרבה, התודעה הכלכלית, לדעתי, חשובה. אנחנו לא רואים בתאגידים

מפלט לקיצוץ. כיוון שהתאגידים צריכים להיזון על-ידי הסדרים עם קופות החולים וזו

החשיבה. אם המדינה רוצה לקצץ והיא עושה את זה גם היום, היא עושה את זה על ידי

הקצאות לקופות החולים ולא לבתי-חולים. אדרבה, כיוון שלא גיבשנו תפיסת עולם, אנחנו

מדינה שבה האזרח מכיסו בעת השירות מוציא את אחד הסכומים הגבוהים ביותר בעולם.

אנחנו מוציאים מכיסי נו בעת השירות 28% מההוצאה הלאומית לבריאות, בדיוק כפי שזה

קיים בארצות-הברית. אז אדרבה, במסווה של רפואה ציבורית אנחנו עושים הרבה מאוד

עוולות שאנחנו לא שמים לב אליהן. אנחנו עושים הרבה מאוד טעויות בחיי היום-יום ולא

שמים לב אליהן. לצערי הרב, דווקא כיוון שהבעיות האלה קיימות, לדעתי צריך לבוא

ולהתמודד איתן.

אשר למחירים הדיפרנציאליים, ניתוח לב פתוח לא יעשו במדינת ישראל יותר כיוון

שצריך עדיין כסף. הלוואי ומדינת ישראל תקטין את התור לשלושה חודשים בממוצע. זו

השאיפה שלנו. בנושא הזה אנחנו גרועים ביותר. אבל הגענו בשעתו למסקנה ללא כל

התייחסות לנושא התמחירי אלא בוועדה מקצועית שישב בה גם פרופ' יאיר שפירא, שאם אתה

מדבר על המתנה של חודשי ים-שלושה למקרים אלקטיביים, זו המתנה סבירה שתמנע ניתוחי

יתר ומאידך תיתן שירות בזמן.

גם בניתוח צוואר הירך, שגם לזה יש תעריף דיפרנציאלי, אנחנו נותנים היום תורים

שלוש שנים קדימה, ל-1994. יזו חרפה לחברה הישראלית.
היו"ר אי נמיר
כולל תל-השומר?



פרופי שני;

כן. אולי עכשיו עם התעריף הדיפרנציאלי נצליח להתגבר על זה. לכן אסור לתקוף את

הכול, כי גם בית חולים שבעתיד לבוא יעבוד אולי בהסדר של קפיטציה, יהיה מוכרח בחלק

מההסדרים להגיע להסדרים דיפרנציאליים. למשל בית-חולים כרמל, גם אם מחר בבוקר הוא

ישרת 200 אלף איש, הוא לא צריך לעשות יותר מ-180 ניתוחי לב פתוח. כרמל השנה מגיע

בין 600 ל-700. ברור שאס הוא יהיה במסגרת כלכלית אחרת, עלחלק בוודאי הוא צריך

תקציב לפי פעולות.

אשר לשאלה לגבי בתי החולים של קופת חולים כללית - העקרון בא ואמר: א. שיש

רפואה ציבורית שרואה את בית החולים ראיה מקומית. ב. שיש בסוף השנה דין וחשבון

כלכלי, אבל נ/אושר, כאשר בסופו של דבר גם בתי-החולים של קופת חולים צריכים לפעול

על בסיס ההכנסות האמיתיות, לא על בסיס תקצוב מרכזי אלא על בססיס של ראיה מהם

השירותים שהם נותנים, כדי להגביר את התודעה הכלכלית גם של ההנהלות שלחם וגם של

העובדים שלהם. קופת חולים מאחר שאין כל בעיה בכך שיש פיקוח מבחינת מרכז קופת

חולים, ניתן לעשות את זה. בממשלה מאחר שאנחנו רוצים וזו המטרה האמיתית, שהממשלה

אל תהיה מעורבת בתפעול כדי שהיא תהיה מיניסטריון, כדי שלא יהיה ניגוד אינטרסים,

כדי שהיא לא תקשה על התפעול האמיתי, אנחנו חייבים לעשות צעד ארור.

אני חייב להדגיש עוד היבט אחד: הקמה של תאגידים מבוססת היום בחוק. יש חוק

איך מקימים תאגידים כגון עמותות, כגון חברה לתועלת הציבור, חברה בע"מ וכוי.

מבחינה זו לא צריכים להוסיף. אשר לשאלה האם לצורך העברת בתי החולים לתאגידים צריך

חקיקה מיוחדת, זו שאלה ששר הבריאות צריך לדון בה אתכם. אבל העבודה שעובדת עליה

פרופ' שלו היא רק בדיקה מה היישות הטובה ביותר כדי לא להגדיל את ההוצאה הלאומית

לבריאות מבחינת מע"מ וכו', שהיא אשר כדאי שתפעל.

אני רואה שיש פה איזו תקלה שעליה אני מיצר. אנחנו כצוות מקצועי עובדים כל

הזמן, משנים חשיבה ומתאימים. המסמך שאתם קיבלתם הוא וריאנט שמזמן בהרבה מאוד

היבטים אבד עליו הכלח, ואני אדאג שתקבלו את הנוסח האחרון. אני רק מדגיש שזו מסגרת

שעליה חלים שינויים כל הזמן, כי המטרה שלנו היא כן להידבר עם העובדים, כן להקשיב

לדברי העובדים. לכן אנחנו קיימנו שיחות עם הנציגים היציגים של הארגונים השונים,

לכן אנחנו דואגים שהיום יופיע ארגון יציג אחד, ונעשה את מירב המאמצים שתהיה

הידברות עם ההסתדרות כנציגה של שאר העובדים. לדעתי, ללא משא ומתן עם העובדים לא

נתקדם קדימה. אני משוכנע שבהבנה נצליח להתקדם.
היו"ר אי נמיר
אני רוצה להודיע לחברי הוועדה, שביום רביעי הבא יהיו כאן נציגי העובדים בנושא

של התאגידים. אני אמנם קיבלתי את המשאלה של משרד הבריאות. בהתחלה חשבתי להזמין

אותם היום וקיבלתי את הבקשה שלא. אבל לא קיבלתי את הצד השני של האיום, שאם אני

בכל זאת אחליט, תהיה הנחיה ממשרד הבריאות לכל מי שיושב כאן לא להופיע. זה חלק

מהסיפור של נורמות ההתנהגות, ואני מאוד הייתי רוצה לבקש שדווקא בישיבה עם העובדים

יהיה יעקב גדיש.
י י גדיש
לא אוכל לבוא.
היו"ר אי נמיר
אז אבקש שמישהו מהאנשים של הוועדה שלכם יהיה בדיון ביום רביעי הבא. אנחנו

אחר-כך נתאם את הזמנים. לבן אמרתי את ההערה הקודמת שלי.



ביקשתי מהיועצת המשפטית שלנו לבדוק את ענין התאגידים. היא אמרה לי, שישנם

תאגידים שמוקמים בחוק. חברות אינן צריכות להיות מוקמות בחוק אלא רק על ידי רישומן

ברשם החברות. כך נרשמות חברות ממשלתיות ציבוריות ופרטיות. רשויות הן תאגידים

המוקמים בחוק. זו חוות הדעת. היה כאן ויכוח ורציתי להבהיר זאת.

אני רוצה להגיד לכם בקיצור רב את דעתי בנושא. אני בעד שינויים מרחיקי לכת

במערכת הבריאות, ולא מהיום ולא מאתמול, תוך ויכוח עם חלק גדול מאוד מחבריי, שאילו

הם היו יותר פתוחים לא היינו צריכים ללכת למהפכה הזאת. אני רוצה בהליכה הזאת

לשינויים, פרופ' שני, כדי לחזק ולהציל את מערכת הבריאות הציבורית. אני מאוד חרדה

למה שקורה למערכת הבריאות הציבורית בארץ. מאוד חרדה. זו השאלה שאני שואלת. אני

פתוחה לכל שינוי. אבל אני רוצה לדעת ולהיות משוכנעת האם השינוי הזה יביא לחיזוקה

של הרפואה הציבורית או יהיה חלק מיגהליך החלשתה.

צר לי ששר הבריאות, קראתי את העתונות ביום שישי, אפילו לא חשבתי שזה ראוי

לתגובה, אלו הכרזות מלהמה על כל המלחמה, על העובדים, על הרופאים, על עובדי המינהל

והמשק, האחיות וקופת חולים. אני לא יודעת מה הוא רוצה מקופת חולים. כאן ישב נחום

פסה והייתי המומה רק ממידת המחמאות שהוא חלק לו על התכנית הזאת. במלחמות לא

ישיגו כלום.

אני לא מבינה איך בנובמבר הוא יפעיל. זה כפייתי? ואם זה יארך עוד חודש רק

להידבר עם העובדים ולהגיע אתם להסכמים? צריך להודיע בראש חוצות שבנובמבר זה

יבוצע? או שהוא מודיע שהוא יעביר חוק ביטוח בריאות ממלכתי בקיץ. בקיץ הכנסת

בפגרה. היא חודשיים וחצי בפגרה. מה כל הזריקות האלה מהמותן? יש דברים שאפשר לעשות

עם הכנסת, וחשוב לעשות אותם עם הכנסת.

יש שלושה דברים. אני חושבת שענין המעמד החוקי מחייב בדיקה נוספת. כי הפחד שלי
הוא מאוד פשוט
שזה תחילת תהליך של העברת הנושא לידיים פרטיות. אתם יודעים, גם

אגואיסטית, זה רכוש מדינה, זה כסף ציבורי שהושקע. נתנו במדינה הזאת דברים במתנה,

לא בדיוק לאנשים שאני חשבתי שצריך לתת במתנה.

דבר שמאוד מטריד אותי זה הנושא של מעמד העובדים. אין לי ברירה, פרופ' שני,

אינה רואה שאני שקטה, אני מוכרחה לקרוא מהנייר שהועבר לנו. לנו אין אפשרויות להכין

ניירות משלנו. בדף 6, בנושא של מעמד העובדים, נאמר במפורש, שלעובדי בתי-החולים
הוותיקים תינתנה שתי אפשרויות
הארות - להמשיך לעבוד בשירות המדינה. השניה - לעבור

לעבוד בחוזה של התאגיד.
י י גדיש
בהמשך כתוב "חוזה אחיד".
היו"ר אי נמיר
אני אקרא הכול: "עובדים אלה יושאלו על-ידי המדינה לתאגיד". בסעיף הבא כתוב:

"לעבור לעבודה בחוזה כעובד של התאגיד. במקרה זה יש להבטיח כי תישמר לזכותם הפנסיה

שצברו בשירות המדינה". יש כאן שתי אנומליות, ואני אומרת את זה כמי שיושבת שמונה

שנים בחדר הזה ועוסקת יותר ממה שוועדת עבודה בכנסת צריכה לעסוק בנושא של סכסוכי

עבודה. אין אסון יותר גדול מאשר בחצר של אותו מפעל או אותו בית-חולים שני סוגי

עובדים. זו סיבה לפורענות, זה פתח לפורענות יותר גדול מתשעה ועדים, ואני בדעתך

שבתשעה ועדים אי-אפשר לנהל ענין. זה יהיה כי מובטח להם גם להבא שתהיה להם אפשרות

לבחור. אם יהיו עובדים שירצו להיות עובדי מדינה, הם יוכלו להישאר עובדי מדינה. לא

רק הוותיקים.
י י גדיש
אולי תסתכלו בעמי 11, בעמי הראשון של הנספח הראשון: "לכל עובדי התאגיד למעט

רופאים יהיה חוזה עבודה אחיד".



היו"ר א' נמיר;

הסעיף הזה מסומן אצלי. הלא אתם אמרתם כאן שזה לא המסמך הסופי, אמרתם שזה נייר

מיושן, אפילו התנצל פרופ' שני שישנו כאן נייר ואתם בינתיים עובדים וזה התקדם. אני

הוזרת אליך, פרופ' שני, כי אני חייבת לומר, לך אצלי יש קרדיט מאוד גדול על דבר

גדול. כמה שנים אתה מנהל את תל-השומר?

פרופ' שני;

20 שנה.

היו"ר אי נמיר;

יש לך בית-הולים לתפארת ואי-אפשר לקחת את זה מהמנהל. אני לא יודעת אם יש

אצלכם חוזים אישיים או אין.

פרופ' שני;

אין.

הי ו "ר אי נמיר;

אבל אתה לא יודע לכן אתה אולי לא מודע לענין, אתה לא יודע איזו צרה צרורה זה

הסיפור של חוזים אישיים. אתה מוכרח לכל דבר חוזה ארע- - לרופאים זה יהיה דבר אחר,

לאחיות יהיה דבר אחר, ולא לכל החוזים יהיה אותו חוזה אישי. אני יודעת שכאשר אני

נכנסת למקום עבודה עם חוזים אישיים אסור להם לומר לי כמה כסף הם משתכרים. אתה

יודע מה יהיה בהצר בית-החולים?

אני גם כן חושבת שחייבים למצוא פתרון. אין לי ספק שלענין השכר חייבים למצוא

פתרון אפילו מרחיק לכת. אנחנו מוכנים להיות שותפים אתכם, בוודאי חלקנו, אבל אם

אתם כך תעשו דבר מהצד, אני לא מאמי נה שיהיה לכם כוח לעשת את זה. תחפשו שותפים.

דבר אחרון, לענין הרפואה הפרטית והשר"ן. אמרתי זאת בסוף הישיבה ביום השלישי

האחרון כשהיו כאן גם השר וגם נחום פסה. בעיני, וזוכר חבר-הכנסת רן כהן, שנינו

מוותיקי הוועדה בקדנציה הקודמת, כמה אנחנו ניסינו להיאבק ולהילחם נגד הרפואה

השחורה. זו משימה בלתי אפשרית. בעיניי, כחברת הסתדרות מאוד נאמנה, וכמי שרוצה

לחזק ולשמר את קופת חולים כי זה המבצר האחרון של הרפואה הציבורית, אם אני צריכה

להחליט בין שריין לבין המשך הרפואה השחורה, אני אצביע ואבחר בשר"ן. כי אנחנו

יודעים היכן אניות הדגל של הרפואה השחורה. העובדה שלא הצליחו להילחם איננה סיבה

שנאמר, בבקשה, לטאטא מתחת לשטיח. אין כבר לאן לטאטא מתחת לשטיח, הכול כבר מתחת

לשטיח.

למה אני אומרת את הדברים האלה? כי בחלק מהדברים אנחנו בעד. נכון שהפניה שלי

לא יכולה להיות אליכם כי אתם רק חברים בוועדה. אבל כל הדיון שאנחנו מקיימים כאן

הוא דיון יזום של ועדת העבודה. זה לא שבא המשרד ואמר, בואו נעשה את זה בשותפות.

חוק ביטוח בריאות ממלכתי יכולים להכין טיוטה עד מחר. יכול להיות שהיא תהיה טובה

מאוד, ואני בעד חוק ביטוח בריאות ממלכתי כבר מספר שנים. זה בלי רוב בכנסת יעבור?

יש לי חדשות בשבילכם; הנושא הזה מחולק לא לפי מפלגות פוליטיות. לכן מי שרוצה

לעשות רפורמה יחפש את השותפים.

לכן אני מבקשת; א. שמישהו מהבכירים שבכם יהיה כאן בדיון עם העובדים. אני

חושבת שחשוב להיות בדיון עם העובדים. ברצון נתתי עוד שבוע כי אני חושבת שצריך

לנסות להידבר ולמצות כל אפשרות של הבנה.

ב. שתביאו לפנינו מה נכון להיום או למחר או לעוד שבוע, ההצעה שלכם, אם אתם

רצים ומתקדמים. כי על הרבה דברים נשמה מאוד אם הם לא רלבנטיים.
הערה אחרונה
אני יודעת שענין השר"ן עוד לא ברור, ואני יודעת שההתלבטות רבה.

היא רבה כי זה נושא מאוד מאוד בעייתי. פרופ' שני, אני יודעת שהיית עסוק ועם מועד

הישיבה הזאת חיכינו מספר שבועות. לנו מאוד חשובה ההשתתפות שלך. אנחנו רוצים לשמוע

גם אותך בענין הראיה שלך איך זה בכלל יכול לפעול, והאם זה ירחיק משמעותית את

הרפואה השחורה מבתי-החולים. אני מודה לכולם, בנפרד נשמע גם איך קופת חולים, לאור

מה שאמר כאן נחום פסה ביום שלישי האחרון, במערכת שלה נערכת לנושא הזה, וכך נמשיך

בדי ונים. הישיבה נעולה.

הישיבה ננעלה בשעה 11:20

קוד המקור של הנתונים