ישיבת ועדה של הכנסת ה-12 מתאריך 24/10/1990

דו"ח ועדת נתניהו בנושא מערכת הבריאות (המשך דיון)

פרוטוקול

 
הכנסת השתים עשרה



נוסח לא מתוקן



פרוטוקול מס' 182

מישיבת ועדת העבודה והרווחה

מיום רביעי. ה' בחשון התשנ"א - 24 באוקטובר. 1900. בשעה 09:00

נכחו;

הברי הו וסירה!

א' נמיר - היו"ר

ת' גוז'נסקי

שי עמר

ע' פרץ

י' צבן

מ' קליינר

י' שפרינצק

מוזמנים!

שר הבריאות א' אולמרט

צ' לוין - יועץ משפטי משרד הבריאות

ח' אליאס - דובר משרד הבריאות

נ' פסח - מנכ"ל קופת חולים הכללית

פרופ י' שפירא- סמנכ"ל, ראש חטיבת הרפואה

ר' מלמרוביץ - מנהל קופת חולים לאומית

ע' סלנט - מנכ"ל קופת חולים מאוחדת

ר' רוטר - מנכ"ל קופת חולים מכבי

ר' כהן - רפרנט בריאות, משרר האוצר

ני בן ישראל - ראש לשכת הקשר ההסתררות הכללית

עו"ר ינובסקי

ד"ר מ' כהן - חוקר במכון ברוקדייל

מ"מ מזכירת הוועדה; י' נקר

קצרנית ; ש' צהר

סדר היום; דו"ח ועדת נתניהו בנושא מערכת הבריאות (המשך דיון).



דו"ח ועדת נתניהו בנושא מערכת הבריאות (המשך דיון)

היו"ר א' נמיר;

בוקר טוב, אני מתכבדת לפתוח את ישיבת הוועדה. אנחנו ממשיכים היום לדון

בנושא שעמד על סדר יומנו בישיבה בשבוע החולף. אני מקדמת בברכה את שר הבריאות

אהוד אולמרט ואת כל המוזמנים הנוכחים ואת חברי הוועדה.

כפי שסוכם בישיבה הקודמת את הדיון היום יפתח מר רפי רוסר, מנכ"ל קופת

חולים מכבי.

ר' רוטר;

כבוד היושבת ראש, חברי ועדה נכבדה, אני שמח ומודה על ההזמנה להשתתף בדיון

הזה. גם בקונות חולים מכבי אין ספק שהדו"ח שהונח על שולחן הממשלה על ידי ועדת

החקירה הוא מסמך מאד חשוב, והוא כולל בתוכו ניתוח מהטובים שהיו עד כה בארץ על

מערכת הבריאות והבעיות שבהן היא מתחבטת. אנחנו נם מעריכים שרבות רבות מן

ההמלצות שהונחו בפני שר הבריאות והממשלה על יד הוועדה במסגרת הדו"ח הזה הן

המלצות בכיוון הנכון והראוי.

יחד עם זאת אנחנו לא שותפים לתחושה של קדושת המקשה האחת שאותה ניסו לקדם

כמה מחברי הוועדה או אחרים, כי בכמה וכמה מההמלצות, אולי רווקה היותר בסיסיות,

לגבי התפיסה של המערכת הרצויה למדינה לבשנים שיבואו לגבי הבריאות יש לנו

פקפוקים, יש לנו ספקות, יש לנו שניות ויש לנו אולי הצעות חלופיות.

הזמן שקצוב לי כאן לשאלות המורכבות האלה הוא מוגבל, ולכן אני מבקש לראות

את הדברים שאני אומר כאן רק כמספר הערות לסוגיות מרכזיות. אני מתאר לעצמי שעם

התקדמות הדיונים, גם בצוותים שהקימה קופת חולים מכבי ללימוד שיטתי של ההמלצות,

ועם התקדמות החשיבה במסגרות המחליטות, תהיינה הזדמנויות לדון דיון שיטתי בכל

אחת ואחת מהסוגיות.

הבעיות שאנחנו סימנו כבעיות שאולי טעונות, בדיקה וחשיבה מחדש קשורות לכמה

מהנחות היסוד והמלצות היסוד של הוועדה. חברי הוועדה בוודאי שמו לב, בעיינם

בהמלצות הו וערה, שקיימת המלצה לפרק או להעביר את האחריות לביטוח הרפואי מהמקום

שבה היא מצויה היום, כלומר-. קופות החולים, אל המרינה, אל הממלכה. לפי המלצת

הוועדה נושא הביטוח היא הממשלה, באמצעות חוק ביטוח בריאות, ולקופות החולים

יוחר התפקיר להיות ספקים או מעין קבלני משנה או מבטחי משנה עבור המבטח

הממשלתי-הממלכתי, ולדאוג לאספקת השירותים במישרין או על-ידי קנייתם מצר שלישי.

בקופת חולים מכבי אנחנו מאמינים היום, כפי שגרסנו גם לפני 10 או 12 שנה,

כאשר הוצעו גירסות רומות של חוק ביטוח בריאות, שמהלר כזה איננו מהלר בכיוון

הנכון. יש לנו ספק אם נכון לה למרינה ליטול על כתפיה, על תקציבה ועל אחריותה

את מלוא האחריות לאספקת שירותי ביטוח הבריאות ברמה ובצורה שהוועדה מציעה.

אנחנו סבורים שהמגמה הרצויה, לאור המגמות הקיימות היום בעולם בשירותי הרווחה

והתפתחות מרינת סער, היא אולי אפילו הפוכה מכך, אולי היא רווקה בכיוון שמגביל

או מצמצם את חבות המרינה לשירותי הרווחה לתחומים יותר בסיסיים ומיריים שאין

אחר אלא המרינה יכולים למלאם. ובכל מקום שישנם מוסרות שהם לא בהכרה המרינה

עצמה, אלא המגזר העסקי למשל, שיכולים למלא את התפקירים האלה בצורה טובה, זהה

או אפילו יותר טוב, טוב לה לממשלה שתותיר את המלאכה הזו לגורמים כאלה.

והנה כאן אנחנו מוצאים רווקה מגמה להעביר אחריות, למרכז אותה ולשים אותה

על הממלכה.



י' צבן;

כשאתה מדבר על אחריות אתה מתכוון בעיקר לאחריות ניהולית. איך זה מתקשר

לצד של האחריות, החלקית לפחות, הכספית?
ר' רוטר
אם אנחנו מבינים את המלצות הוועדה, הרי המדינה הופכת להיות המבטח. היא

אחראית לספק את סל השירותים על פי חוק לכל אזרחי המדינה, והיא עושה את זה

באמצעות קופות החולים אוד באמצעות ספקים אחרים כפי שזה מוגדר בוועד.

י' צבן;

העיקרון הוא של ביטוח שמתחיל אולי כמו הביטוח הלאומי. איך אתם רואים את

ההתפתחות מבחינה זו?

ר' רוטר;

אמרתי שהרעיון, כפי שהוא מנוסח בדו"ח הוועדה, הוא עיקרון של ביטוח

לכאורה, אבל ביטוח סוציאלי ממלכתי. במכבי, כמו גם בקופות חולים אחורת, אין

התנגדות לחוק ביטוח בריאות. אנחנו סבורים שאכן קודקס חוקי הרווחה במדינה

והביטוח הסוציאלי במדינה חסר אולי כבר הרבה שנים את הפרק של חוק ביטוח בריאות.

אבל אנחנו מדברים על אופיו לש החוק הזה.

אם מדובר על כך שהחוק חייב להסדיר שכל אזרח, שכל תושכ מדינה לפי הגדרה זו

או אחרת יהיה זכאי ויהיה מבוטח בביטוח בריאות, אז על כך בוודאי לא יכולה להיות

מחלוקת, וכל קופות החולים יתמכו במגמה רצויה זו. השאלה שעומדת אולי לדיון

ולוויכוח היא מה הם העקרונות שעליהם יושתת החוק הזה. האם הביטוח ייעשה על ידי

הטלת חובה על כל אזרח להיות מבוטח באחד מהגופים כמו קופות החולים הקיימות, או

אחרות שתקומנה, אבל האחריות לניהול עניינן נשאר במסגרת גופים של ניהול

אוטונומי של חבריהן שיצטרפו אליהן, או שהמדינה לוקחת על עצמה את האחריות

לביטוח במסגרת ממלכתית, אחריות לניהול ואחריות לאספקת השירותים כאשר את הסדרת

הענין היא עושה באמצעות ספקי שירותים, שקופות החולים הן אולי אחד האורגנים

שבאמצעותם יסופקו השירותים הללו.

אחת התולדות מן הגישה הזאת של הוועדה אומרת, למשל, שהיות והביטוח הוא

ממלכתי, הרי גם כל הניהול של המערכת צריך לעבור באורגנים ממלכתיים, ולכן

המימון שצריך להעשות על ידי מסים או דמי ביטוח או תשלומי חובה למדינה שהאזרח

משלם במסגרת חובותיו לממלכה, והיא האחראית לשירותים האלה שהוא מקבל.

כלומר, המדינה היא שאחראית לגבות את תשלומי החובה במסגרת המעשה הזה, לפי

דעת הוועדה! היא זו שאחראית לקבוע גם אל סל שירותי הבריאות המגיע לאזרח מכוח

התשלומים האלה. ישנם נופים אחרים שלהם ניתן תקציב פר-קפיטה, לפי שיטה כזו או

אחרת שפרטיה טרם עובדו, שבהם מקציבים לגופים אחרים סכום מסויים של כסף כדי

לפעול.

במסגרת הזו הופכות קופות החולים להיות גופים מתוקצבים על ידי רשות

ממשלתית לפי סכומים שקובעת הרשות, שקובעת הממשלה. הדבר הזה אולי לא שונה הרבה

מכל מיני רשויות מקומיות או רשויות אחרות שהן בעצם מן גופים שיש להם מידזז

מסויימת של גמישות כניהול ומימון, והופכות יותר ויותר לגופים מתוקצבים מתקציב

המדינה, על כל המשמעויות הכרוכות בכך.

לנו יש מחשבה, שאולי ראוי לשקול אותה, כנגד ההצעה הזאת, אפילו הליכה

בכיוון של 180 מעלות.
היו"ר א' נמיר
מר רוטר, אתה היית בעבר מנכ"ל המוסד לביטוח לאומי, ההצעה כאן היא לנכות

את כל הגביה שתשמש בסיס לביטוח בריאות ממלכתי דרך המוסד לביטוח לאומי. האם זה

לא נראה לך?
ר' רוטר
לא נראה לי, ואסביר מיד מדוע זה לא נראה לי. אבל לפני שאתן את ההסבר

הייתי רוצה לומר שאני לא הייתי מהסס היום לחשוב על לקחת בחזרה אפילו את המס

המגביל. כלומר, שגם המס המגביל ייגבה על ידי כל קופת חולים כחלק מפרמיית

הביטוח של כל חבריה. כמובן בכפוף למערכת כללים שחוק ביטוח בריאות ממלכתי יקבע

להן.
שר הבריאות א' אולמרט
אני מסכים שזה פועל יוצא הגיוני מהסירוב שלך לאפשר למוסד לביטוח לאומי

לגבות את המס האחיד. אבל אינני בטוח שהיית רוצה ברצינות רבה שזה גם יקרה. זה

רק טוב כי אחרת אתה חשוף בארגומנטים שלך. אני לא בטוח שהיית כל כך רוצה שזה

יקרה.
היו"ר א' נמיר
הכרתי את מר רוטר גם כשהיה מנכ"ל המוסד לביטוח לאומי, ומותר לפעמים לומר

שבחו של אדם בפניו. לטעמי ולידיעתי הוא אחד המנכ"לים המעולים ביותר של המוסד

לביטוח לאומי, והוא זוכה היום למחמאות רבות גם בתפקידו כמנכ"ל קופת חולים

מכבי. משום כך אני מבקשת ממך, אחרי ששמעתי את דבריו זה עתה, שתרחיב קצת את

הדיבור בענין המס המגביל, כי יש לנו בעיה של השכבות החלשות.

מיד אסביר, אבל אקדים ואומר שאני חושב שאין לנו בעיה של השכבות החלשות.

אני מרגיש קצת לא נוח בשל הערתו של השר, כאיילו אני כבר נגוע בכך שאולי אין

כנות בדברי ושאני אומר את הדברים רק לצורך ארגומנט בדיון, ומפני שאני בטוח

שהמעשה לא ייעשה אני מרשה לעצמי להציע הצעה כזו. עם כל הכבוד הראוי לשר אני

רוצה להבטיח לו שאני לא חושב שזה כך. אני בעצמי עברתי כברת דרך מסויימת,

ומחשבותי והשקפותי בענין זה לפני 10 ו-15 אכן היו שונות. אני שיניתי את דעתי

במידה מסויימת על רקע ההתפתחויות החברתיות הפוליטיות והאחרות שעבדו על המדינה

בתחום הרווחה בדור האחרון.

הרעיון שראיתי אותו למועיל ולנכון באמצע שנות ה-70, כשהייתי במרכז העשייה

בביטוח הלאומי,והצעות כאלה הוגשו פורמלית וגם הונחו על שולחן הממשלה, הכנסת

וההסתדרות, היתה מחשבה שהלכה בכיוון קצת שונה. היא הציעה אז לנסות ולשמור על

הטוב והמועיל בין שני עקרונות-. גם לקיים מערכת גביה של דמי ביטוח בצורה

היעילה ביותר, שמונעת כפילויות ומבטיחה גביית אמת לעומק; וגם לעשות את זה

במתכונת הראויה לביטוח סוציאלי. כלומר, מתכונת השומרת את הזיקה החשובה בביטוח

בין החובה לתמורה, התמורה לתרומה.

זה אחר עקרונות היסוד שעושה את הביטוח ביטווח ולא שירות שממומן על ידי

כלל מיסי המדינה, כאשר אין קשר בין אם מי שחייב לשלם אכן משלם או לא משלם או

פטור מלשלם ובין הזכות שלו לקבל זכויות אלה מהמדינה, כמו למשל חוק חינוך חובה

ששם הזכות של האזרח לקבל שירותי חינוך כאלה או אחרים עבור ילדיו אינם תלויים

במסים שהוא שילם או לא שילם בזמן, או פיגר וכוי. בביטוח הדברים שונים.



הרעיון אז היה אחר. הרעיון אז הציע להסתדרות ולממשלה לעשות פול של כל

גביית דמי הביטוח; גם לביטוח הפנסיוני של קרנות הפנסיה, גם לקופות החולים על

המס האחיד והמס המגביל, וגם לביטוח הלאומי לענפיו, על-ידי מוסד גביה משותף לכל

הגופים שמניתי. תאגיד שינוהל על-ידי כל הנוטים הללו: קרנות הפנסיה,

ההסתדרותיות בעיקר, ואם יש - גם אחרות, קופות החולים השונות והמוסד לביטוח

לאומי, כנוח שהוא חוץ ממשלתי שיש לו כמובן מעמד של בקרה ממלכתית על פעולותיו.

הגוף הזה יכניס אחידות מסויימת במערכת הזו, כמו מה הוא השכר החייב בדמי

ביטוח, איר גובים ואיר מנכים, כדי שעשרים גופים לא ירוצו לנכות תשלומים שונים

אלא נוח אחד בלבד יעשה זאת, אבל עדיין שומר במתכונת הגבייה את הזיקה שבין

התרומה לתמורה. כלומר, כל מוסד מבטח יידע מדי חודש כמח כסח שולם או לא שולם על

ידי מבטחיו ויידע מי זכאי או לא זכאי לשירותים בהתאם למילוי או אי מילוי

החובות, ותישמר זיקת החובה בין זכויות האזרח לבין התרומה שלו, הכל כפי שקבוע

בחוקים ובתקנונים של כל גוף משפטי.

נכתבה אז חוברת מאד מפורטת שמעלה אבק על המדפים. בשעתו היתה לנו מחשבה

שבכר אפשר לשמר נם את המערכת מפוזרת עם ניהול אוטונומי, וגם להנות מן המירוכז

. שיכול לאפשר גבייה יעילה, להוריד את עלויות הנביה ולהעמיק את הגביה ולהכניס

לכן את המערכת לשיטה יותר נכונה ויותר צודקת.

מה קרה במשך השנים הללו? במשו השנים הללו עברנו בישראל תמורות לא מעטות.

הרעיון של אז איפה שהוא נשען על המוסד לביטוח לאומי ומערכת הנביה שלו כציר

מרכזי. אני לא רוצה להרחיב את הדיבור, כי כל מי שחי במדינה הזו יודע מה עבר מה

עובר ומה עור צפוי או עלול לקרות לביטוח הלאומי לאור המגמות שעברנו עד היום.

יש לי חששות מאד גדולים היום, כמי שמייצג אחת מקופות החולים, וכמי שמייצג היום

את אחת מקופות החולים הגדולות יש לי חששות מאד גדולים להטיל את יהבי על המוסד

לביטוח לאומי שעבר את הדרו שעבר ב-15 השנים האחרונות ומה שאנחנו קוראים יום

יום בעתונות על התכניות שעוד צפויות לו במערכת, שאם אני מבין נכון את הדברים

הרי יש מחשבות על כו שגם את שרידי האתוס הביטוחי שעוד נותר בביטוח זקנה

ובביטוח הילדים הולך ונעלם צעד אחרי צעד מהמפה, ולא ארחיב על זה עכשיו את

הדיבור.

היו"ר א' נמיר;

אצלנו בוועדה אומרים כי מאז סיפור עלות העבודה הפך המוסד לביטוח לאומי

להיות אגח במשרד האוצר.

ר' רוטר;

האוצר מאיים לעלות על קצבאות זקנה כך שרק מיעוטי הכנסה ייהנו מהם, ואילו

כל האוכלוסיה ששילמה דמי ביטוח במשך כל מהלך חייה לא תהנה מזה. אינני יודע אם

הרעיון זה יעבור, אבל הוא חוזר פעם ופעמיים. ומחהיסטוריה למדנו שאם האוצר

מחליט לתפס על נושא, הענין חוזר שנה אחרי שנה ובסופו של דבר זה עובר. חכנסת

לאט לאט מסתגלת לרעיון ואולי האילוצים הכלכליים-פוליטיים הם כאלה שהענין עובר.

להשעין היום את מערכת הגבייה על זח של הביטוח הלאומי, שהאופי הביטוחי שלו

הולו ונשחק, הולו ונעלם, כשאחת התכניות היא לשלב את הגבייה שלו עם זו של מס

הכנסה, נושא שבוודאי יעלה בעוד חצי שנח או שנה פעם נוספת לדיון, יוצר אולי רק

אחיזת עיניים כאילו משאירים את רעיון חביטוח בידיו של מוסד מבטח. יש לי חשש

שהאופי חביטוחי של חביטוח הלאומי בעצם יפוג, ולכן הרעיון הזח שהתשלומים למוסד

לביטוח לאומי הם כאילו תשלומי ביטוח וחמערכת היא מערכת מפקחת הוא מעשה של קצת

אחיזת עיניים שאיו שחוא יישחק וייעלם עם הזמן, וטוב שהגבייה כבר תיעשח במס

הכנסה.



אינני יודע אט היתה זו פליטת קולמוס של הוועדה, או שהיא דנה והתכוונה לכך

ברצינות, כשהיא מציעה להשתית את דמי הביטוח האישיים על עקרונות פרוגרסיביים,

כמו במס הכנסה. ולא כמו בביטוח לאומי. ההצעה של הוועדה היא שזה יהיה כמו במס

הכנסה כלומר,תהיה שכבה מסויימת של אוכלוסיה שתהיה פטורה לחלוטין מתשלום, אבל

מצד שני נעלי הכנסה יותר גבוהה ישלמו שעורים הולכים וגדלים ככל שהכנסתם גבוהה

יותר כלומר, מתכונת פרוגרסיבית של מס, כמו במס הכנסה, במלים אחרות- הופכים את

התשלום לאחוז מסויים ממס הכנסה, ואז גם אין הגיון שהביטוח הלאומי יגבה אתה הכסף

הזוז, כי הוא גם לא בגוי לגבות מס אישי דיפרנציאלי לפי הכנסה עם ניכויים

וזיכויים וכוי, דברים שעושים את מס ההכנסה למס פרוגרסיבי.

אם רוצים שזה יהיה פרוגרסיבי למה צריף ללכת בעקיפין? צריו לומר זאת

בגלוי, והמערכת אולי לא תהיה הגיונית, כפי שזה בבריטניה, למשל, שם הביטוח

הרפואי הממלכתי ממומן מכספי מס הכנסה.

היו"ר א' נמיר;

האם זה עובר שם טוב? אני שומעת שכל יום שני וחמישי מקימים ועדות חדשותך

לבדיקת השיטה.

י' צבן;

זח ענד טוב. כל מערכת כזאת תעבוד טוב מספר שנים, ואחר כך צריך להכניס בה

שינויים.
היו"ר א' נמיר
לא הצלחתי להשיג במרכז המידע בכנסת חומר על מה שקרה לתכנית החדשה שהגישה

מרגרט תאצ'ר לפני כשנה. אבל אנחנו יודעים שבריטניה היתה הראשונה שהיה לה

ביטוח בריאות ממלכתי. אלא שכעבור שנים, אולי מפני שלא התאימו את הביטוח הזה

לשינויים של הזמן, היה שם כשלון אדיר וזה לא היה יעיל יותר.

כדי לציין שהתורים שם ארוכים מהתורים אצלנו, ולעשירים שם יש ביטוחים

משלימים.

ר' רוטר!

אני מדבר רק על איד גובים את תשלומי החובה כדי לממן את המערכת, ואיני

מדבר כרגע על דרך גלגול אספקת השירותים.
י' צבן
בשנת 1983 ניקרתי בפרלמנט הבריטי, ואחרי שיחה עם שר החוץ בממשלת הצללים

נפנשתי עם שרת הבריאות בממשלת הצללים, ונאמר לי שהיא האשה הכי פופולרית

בלייבור. וכששאלתי הכיצד זה, נאמר לי ששרת הבריאות בלייבור היתה הכי פופולרית

מפני שאז התחילו להבין מה ההבדל בין שתי השיטות שם. הם בכל זתא הצליחו.

ר' רוטר!

כבר אמרה הוועדה, ואני סומך שתי ידי על כך, שזה מאד מורכב ומסוכן לעשות

השוואות בינלאומיות. כל אחד מאתנו לגירסתו יכול למצוא את הפינה הנכונה בעולם

ולהביא את השיטה שנראית לו הולמת ביותר.



זה די ברור שמעל להמלצות הוועדה מרחפים הרעיונות שעומדים מאחורי השיטה

הבריטית, הרפורמה ההולנדית וקצת הקנרית. תרוו התאמה לישראל. זה די ברור

מאיפה באים ההשראה והמחשבה. המשותף לכל מערכות הבריאות בעולם שכולן בצרות.

לכולן יש בעיות בלתי בפתירות, והמערכות בכל מקום בעולם, גם הטובות יותר וגם

הגרועות יותר, נמצאות במשבר כרוני. וכל מערכת לוקה במחלות מסוג אחר, כי היא נם

בנוייה קצת אחרת. אני לא חושב שמישהו יוכל להביא לאיזה שהוא שולחן דונמה של

מערכת אוטופית שעובדת נפלא.

המערכת הבריטית נמצאת בצרות איומות. מי שקורא את הרפורמה שמרגרט תאצ'ר

ניסתה להכניס שם יכול להבחין בזאת. המערכת הבריטית מכוח החולשות שלה כמערכת

ממלכתית ריכוזית ביורוקרטית הצמיחה עם השנים מערכת של רפואה פרטית וביטוחים

משלמים, שחלקים גדנלים והולכים של מעמד בינוני ומעלה נאלצים לשלם אותם. מערכת

השירותים הממלכתית האחידה הזאת יורדת באיכותה, ויותר ויותר משכבות האוכלוסיה

הבריטית לא יכולים להסתפק בה ומשלמים ביטוחים משלימים שנוצרים ו נדלים כנדבד

שני ושלישי מעל למערכת הנוכחית.

אני גם לא יכול לומר שהמערכת האמריקאית, למשל, היא נפלאה. אפשר להרצות

רבות על מגרעותיה וחולשותיה, ואני האחרון שאציע להעתיק אותה למציאות הישראלית.

מי שרוצה לחפש אב טיפוס באיזה שהוא מקום בעולם ולהגיד שזו השיטה שהוכחה הלכה

למעשה במציאות הפוליטית חבתרית ארגונית וכלכלית, והבה נלמד ממנה, יתקשה מאד

לעשות זאת. כל כל המערכות, גם אלו שנראות לי ולאחרים סימפטיות יותר, נמצאות

למעשה במשבר ובצרות שאין מהם כמעט מנוס, כי יש כמה סתירות פנימיות במערכות

הבריאות בכל מקום בעולם שאין להם פתרון פשוט וקל.

הוועדה עסקה הרבה פעמים בסתירות הפנימיות הקיימות למשל בין השאיפה של

נמעט כל חברה בעולם להבטיח מצרד חיוני כמו בדלאות, שרויאם בו מצרד ציבורי,

ברמה הטובה ביותר שווה לכל, לעומת טכנולוגיות ושיטות ריפוי שנעשות מתוחכמות

ויקרות יותר מדי חודש בחודש ומשנה לשנה ועושות את הענין הזה לא ניתן לביצוע

מבחינה כלכלית, גם אם נעלה זאת מ- 7.5% ל-10% מהתל"ג או ל-%12, ואם האמריקאים

יעלו את זה ל-%20 מהתל"ג, הרי ברור שזמן קצר לאחר מכן ימציאו שיטות עוד יותר

מתקדמות להחזקת אנשים בחיים בהוצאות אסטרונומיות. ואם כל זה יידרש וינתן לכל

אזרה כזכות חופשית מכוח היותו תושב או אזרח במדי,נה, הרי תוד זמן קצר זה פשוט

יהיה בלתי אפשרי, כי אנשים רוצים גם להתלבש, גם לאכול וגם למלא צרכים נופסים

אחרים, והבריאות אלננה יכולה למלא את הכל.

השאלה היא מי קובע את הגבולות של ביטוח בריאות המובטח לציבור מסידורי

ביטוח כאלה או אחרים, ומה משאירים לבחירתו החופשית ולאפשרויותיו של כל אזרח

להוסיף עוד ועוד מעל לזה. אלה החלטות מאד קשות שכל צד במשחק רוצה לברוח מהן.

הרופאים לא רוצים לקחת על עצמם את האחריות ודוחפים את הענין אל המנהלים,

המנהלים דוחפים זאת לכיוון הפוליטיקאים, והפוליטיקאים מחזירים זאת לרופאים,

וכר זה מסתובב במענל ללא סוף.

שר הבריאות א' אולמרט;

הפוליטיקאים מוכנים לקחת אחריות, אתה יכול לחלוק על דעותיהם, אבל לא

לטעון שהם לא מוכנים לקחת אחריות.

ר' רוטר;

השאלה היא לכמה שנים.

עם כל הכבוד, אני רוצה להסביר מדוע אני לא כל כר בטוח שההצרה הזאת של שר

הבריאות תעמוד במבחן המציאות. ולא רק משום שאולי אין לו את הסמכות המוחלטת

והוא נמצא בבקרה של גוף מחוקק ושל הממשלה.



כפי שידוע, במשטר כמו שלנו חשוב לפוליטיקאים להבטיח שהם ייבחרו שוב

בקדנציה הגאה, ואחת הבעיות הקשות במדינת רווחה ושבגללה היא נקלעת למבר כזה או

הצורר שלהם להוכיח שהם סיפקו את הרצונות ואת השאיפות של הבוחרים.

סל השירותרים של כיטוח הכריאות לא נקבע על ידי קופות החולים באיזה שהוא

תהליך שיש בו איזה שהוא יסוד דמוקרטי של גופים נבחרים מלמטה, אלא הוא נקבע לפי

הצעת החוק הזו על ידי הממלכה, על ידי שר הכריאות עם ועדה מייעצת שתפעל לידו,

אם הבינותי נכון את ההמלצות הוועדה. מעת לעת ידוו השר ויקכע אם סל הבריאות

יכלול גם דיאליזה לבני 90; אם יכלול חיבור למכונת הנשמה לאנשים שהם "צמח"

כבר מספר שנים וכיוצא באלו מקרים.

שר הבריאות א' אולמרט;

ואם שר הבריאות, בהתייעצות עם הוועדה, לא יקבע זאת, מי יקבע את זה?

ר' רוטר;

ההחלטה לגבי סל שירותי הבריאות המגיע לאזרח מכוח חוק ביטוח בריאות, אם

הוא נקבע ברמה כזו על כל הפרטים, הוא נקכע על ידי הקדקוד הפוליטי של מערכת

הכריאות. כלומר, שר הבריאות אחרי שנועץ כמובן בדרגים המקצועיים המייעצים לו

בעניו. אני לא מדבר חלילה על השר הנוכחי, אלא על השיטה כשיטה. בתת הכרה, אפילו

לא בהכרה, ברור שלשרי הבריאות תהיה נטיה להרחיב ולתת יותר זכויות לאזרח, לתת

מערכת יותר טובה. את הפוליטיקאים מדריד כדרר כלל רצונם להרשם בספר דברי הימים

כמי שכנו עוד נדבר ושיפרו עוד שיפור במערכת.

למנהלי קופות החולים אין אמביציה להרשם בהיסטוריה בתור עושי דברים כאלה?
שר הבריאות א' אולמרט
אני מרשה לעצמי קריאת ביניים יש לי רושם שבהלך הרוח שאני מכיר בוועדה

הזאת האשמה כזו נגד שר הכריאות היא די פופולרית. אני חושכ שהכעיה שלי תהיה ככר

שאני מתכונן להציע לא לשנות את סל השרותים הקיים חיום, כי אני רוצה לקבל את

תמיכת האוצר כדי לא להיות כמצכ שמחר כבוקר התוצאה מהרפורמה תהיה הנדלת ההוצאה.

לכן אני מוכן לא לשנות את הסל לתקופת ביניים, למרות שהוועדה כן הציעה להגדיל

את סל השרותים. אכל נדמה לי שהאשמה כזאת רווקה פה כוועדה הזאת לא תזיק לי.

רי רוטר!

אפילו מדבריו, כבוד השר, משתמע שבמהלך טקקטי כדי שהחוק יעבור והאוצר לא

יתנגד אתה אולי תסתפק בנקודה מסויימת למרות שהשאיפות שלו הן אחרות. אתה תתאפק

ותכלום את עצמו כדי שהחוק יעבור. אכל אחרי שהחוק יעכור, אתה בעצמך אולי תרצה

להוסיף דברים, או שהשר שיבוא מתי שהוא במקומך ירצה להכנס לספר דברי הימים כמי

שעשה קצת יותר טוב מקודמו, כמי ששיפר וקידם והוסיף דברים. כי זו למעשה

הדינמיקה של מערכות כאלה. היא לא מיוחדת למערכת הבריאות אלא לכל מערכת של

שירותי הרווחה.

אני שואל את עצמי מאיזה מצב אנחנו יוצאים. אני לא רוצה לדכר בשם עמיתי

מנהלי קופות חולים אחרות, שמצבן אולי שונה במעט אף כי אינני חושב שהוא שונה

בהרבה מזה שלנו. אדבר איפוא בשם קופת חולים שלנו. אם אני או מישהו מחברי

בהנהלה הציבורית או בהנהלה האקסקוטיבית של קופת חולים מככי רוצה להציע שיפור

נוסף שתעשה הקופה, שמהיום והלאה היא תיתן לא רק את זה, אלא גם את זה, אז



כמי שאחראי לאיזון הכספי של הקופה היודע שאם בסוף החודש לא יהיה כסף לתשלומים

הקופה לא תוכל להישרד ולהתקיים, אני בודק ושואל תחילה מאיפה יבוא הכסף והאם

אני יכול לבוא בדרישה על המבוטחים שלנו,

היו"ר א' נמיר;

את אותם הדברים אפשר לומר על מנכ"ל של כל חברה. הוא יודע שהוא לא

הראשון, שהיה מישהו לפניו ושיבוא מישהו אחריו, וגם עליו אפשר לומר שהוא עושה

את המלרב לא רק לטובת הציבור והחברה אלא גם כדי שהוא ייבחר מחדש לתפקיד

המנכ"ל. אני לא אומרת שאין משהו בדברים שאתה אומר, אבל אל נהפוד את זה לעיקר

הכוונות של כל שר בריאות חדש. אני מייחסת לכל שרי הבריאות גם את הרצון לעשות

דברים לטובת הציבור, גם אם יש לנו ויכוח אתם, נדמה לי שבצורת העמדת הנושא כאן

יש קצת הגזמה. כששר רוצה לשנות דברים הוא לא מתכונן לעשות זאת רק מתוד שיקול

של בחירות.

ר' רוטר!

אני מנסה להסביר שבמערכת הנוכחית בקופת חולים מכבי, ואני מתאר לי שזה לא

הרבה שונה בוקפות חולים אחרות, אף כי שי שינויים בין קופת חולים כמו שלנו

לקופת חולים הכללית בעיקר, כשאני רוצה לשפר שירותים ולהרחיב אל סל השרותים,

אני יושב אחת לשלושה חודשים עם ועדת הכספים של ההנהלה הציבורית של קופת חולים

מכבי, מגיש תחזית לזרמי כספים ובודק מה יהיה המצב ברבעון הבא, ולפי זה בודק את

האפשרויות להוסיף שרותים, בודק כמה כסף יחסר בקופה באם ניתן לחברינו שרותים

נוספים.

שר הבריאות א' אולמרט;

במה שונה הררד הזו מהדרד בה אני נוקט? אני אמרתי שאני אשב עם ועדת הכספים

שלי, שזה שר האוצר. אם אוכל להגדיל את סל השירותים, אגדיל אותו; אם לא אוכל,

לא אגדיל אותו. בדיוק מה שאתה עושה. אבל כשמדובר בך אתה רואה בזה שיקול

ענייני, ובמקרה שלי - שיקול פוליטי.
י' צבן
לא געים לקבל הערה בדבר כוונות פוליטיות.
שר הברלאות א' אולמרט
רק כשזה לא צודק. הערות צודקות אני מוכן לקבל, בהחלט מוכן.

היו"ר א' נמיר;

ומי יחליט מה צודק? אני מבקשת ממך מר רוטר להתמקד בנושא העיקרי, ולא

לתת משקל כל כך גדול לצד הפוליטי של שרי הבריאות,

כולנו יודעים שקופת חולים מכבי, בשונה מקופות חולים אחרות, מטפלת

באוכלוסיה שכמעט כולה מבוססת, לקופת חולים מכבי. שהמנכ "ל שלה מר רוטר הוא

מעולה ביותר לדעתי, אין ההשיקולים העומדים בפני קופת חולים הכללית או בתי

החולים הממשלתיים. אז אל לנו לעשות השוואות.

רי רוטר;

אני רוצה להבהיר שאני לא מתייחס לשר זה או אחר ממפלגה זו או אחרת, אלא

מדבר על השיטה ועל הדינמיקה ששיטה יוצרת. יתכן שלא שכנעתי, אולי אני גם לא

צודק. אבל אני עדיין מחזיק בדעתי בנושא הזה, והייתי מציע לחברים לשקול בענין.



גם אם תתקבל דעתו של שר הבריאות בנקוה הזו, שבעצם החוק. מציע לעשות בדיוק את

אותו הדבר, צריך לראות את ההבדל. אפילו נניח שזה אותו דבר, זה ייעשה מעתה

ואילך קונפצקציה ברמה אחידה אחת לכל מערכת הבריאות בארץ, בעוד שהשיטה שקופות

החולים, רובן או כולן, דגל בה בעבר היתה שמותר להשאיר אוטונומיה ודרגת חופש

מסויימת לקופות החולים השונות להתחרות ביניהן או לקבוע דיפרנציאלים ביניהן גם

ברמת דמי הביטוח וגם בהרכב סל השרותלם.

השיטה החדשה יוצרת מערכת אחידה. אם הרשות הממלכתית האחראית לנושא תחליט

שסל הבריאות בזה ולא אחר, הוא יהיה כזה ולא אחר לכל המערכת, בעוד שהמערכת היום

יכולה להיות פלורליסטית, וקופה אחת יכולה לתת קצת יותר בזה וקצת פחות בזה,

וקופה אחרת יכולה להחליט שהיא גובה פרמיות קצת יותר גבוהות אבל נותנת שרותים

בעלי אופי קצת אחר; קופת חולים אחת נותנת קצת יותר חופש בחירה והשניה פהות; זו

מארגנת את השרותים בר, והשניה מארגנת אותם אחרת. המערכת הממלכתית יוצאת

קונפקציה אחירה לכל. לא עוד הבדלים בסל הבריאות בין קופות החולים במערכת

הבסיסית, לא עוד הבדלים בפרמיות הביטוח, צורת ודרך גבייתן וכר הלאה הזו. מכאן

ואילך זו מערכת ממלכתית כמו כל שרות ממלכתי אחר.

אני חושב שלא עושים טוב למערכת בדרגה זו של המירכוז, אובדן דרגות חופש

וניהול והיכולת להתחרות גם במישורים האלה שאני הזכרתי. אני חושב שטוב רווקה

לאפשר לקופות החולים את החופש להתחרות ביניהן גם במערכת הזו. אם קופת חולים

אחת מצליחה להתייעל או להתארגן יותר טוב או להוזיל את השרותים שלה, מותר לה

להתחרות גם במחיר הפרמיה, ולא רק במתן שרות יותר טוב. ההוק הזה מותיר לקופות

החולים להתחרות ביניהן רק בדרד ארגון השרותים ורמתם, לא בסל השרותךים ולא

בפרמיות.

אלה שתי דרגות חופש ניהול ותמרון מדיניות שנטלו מהדרג של מערכת

פלורליסטית של קופות החולים והעבירו אותו לממלכה. אני בדעה שזה כיוון לא רצוי,

לא נכון מבחינה חברתית לאומית וכלכלית, ואני חושב שמן הראוי לשוקל את הנקודה

הזו מחדש.

אלה הנקודות העקריות שבגללן אני חושב שהכיוון של המהפכה הגדולה שהוועדה

הזו מציעה במערכת עשויה להיות לאו דווקה מועילה. ואני רוצה להעלות כאן כמה

דברי הרהור או אזהרה. ידוע לכולנו שהוועדה הזו הוקמה על רקע של משבר, של חוסר

נחת ובעיות קשות במערכת הבריאות. להגיד שהכל היום הוא טוב ונפלא ואין מה

לשנות, זה מעשה שלא ייעשה ובוודאי שאינני מנסה לעשותו. יש הרבה שנויים חשובים

שצריד לחולל במערכת, והוועדה המליצה על רבים וטובים בהם.

לפעמים יש אצל חברים תחושה שכאילו המצב במערכת הזאת הוא כבר כל כך גרוע

שיותר גרוע לא יכול להיות, וכל שינוי שיכניסו במערכת הוא רק לטובה ורק יכול

לשפר. מך המחשבה הזו אני מבקש איל שהוא להזהיר. זה לא כד. למערכת הבריאות

הישראלית יש מחלות קשות. אני לא יודע אם הכי קשות בעולם, כי בוודאי יש יותר

גרועות, אבל אפשר בהחלט לראות בעולם מערכות גרועות ממגה עשרות מונים. וכאשר

באים להציע שינוי, ואני בעד שינוי כי אינני מקדש את הקיים ומשמר אותו, צריו

להיות משוכנעים מעל לכל ספק שהשינוי בא לטפל בבעיות היסוד של הרפואה וכי

מובטח מעל לכל ספק, לפחות ב- %90 של הסתברות, שהשינוי שרוצים לחולל במערכת הוא

שינוי לטובה, שינוי שיביא לשיפור, כי יכול להיות גם גרוע יותר. וכבר ראינו כל

מיני רפורמות, במערכות הרווחה, בתחום החינוך ובתחומים אחרים, שהמערכת חוללה

בהן טלטלה מאד גדולה, הזרימה תקציבי ענק וכוי, והתוצאה בסופו של רבר, בהסתכלות

לאחור, מוטלת בהחלט בספק. מוטל בספק אם השקעות העתק שנעשו אכן הניבו את מה

שכולם חשבו וקיוו שיניבו על סמר ניתוח אנליטי של קבוצת חכמים שניסחה איזה שהוא

מודל תאורטי כפי שניסחה.



יכול בהחלט להיות גרוע יותר. ומפני זה אנחנו חוששים מאד, אנחנו מאד מעוניינים בהרבה מן השינויים שוועדת נתניהו מציעה. מאד מעוניינים לקחת חלק

ולסייע בהגשמתם, אבל מאד מאד וורדים מפני המגמה להביא למעשה להלאמה של נושא

הביטוח והמימון של המערכת. הורדת דרגות החופש של קופות החולים, ולמעשה מדיה

רבה של סירוס היכולת של קופות החולים להתנהל לתמרן ולתפקד בדרך שהן מתפקדות

היום. אני חושב שהן יתפקדו פחות טוב במערבת החדשה.

ידידי נחום פסה מנה בדבריו את שלוש בעיות היסוד של המערכת. אני לא מסכים

לכל הדברים שאמר, אבל אני שותף לדעתו שהדברים שמציעה ועדת נתניהו ספק אם הם

נוגעים בכלל בלב לבן של הבעיות שאנחנו רואים היום במערכת הבריאות.

ה' גוז'נסקי;

את עכשיו לא התייחסת לנושא האיזוריות, ואח לא לאוטונומיה התקציבית המלאה

המוצעת לבתי חולים הממשלתים שיהפכו להיות יחידות עצמאיות.
די רוטר
אחת מהבעיות הקשות של המערכת שבעיקר בגללן המערכת מטולטלת כבר שנות דור

במשברים קשים שעד שיוצאים מהאחת כבר נכנסים לשניה היא בעיה קשה בתחום יחסי

העבודה וקביעת רמות השכר של העוסקים ברפואה, עם כל מערכות ההצמדה לאורך

ולרוחב. לא צריך להרבות בדברים, די לזכור שרק שיצאנו משביתה קצרה, ויש לנו פסק

זמן של חודשיים.

המתכונת שמוצעת על ידי הוועה לא רק שאינה מציעה איזה פתרון פרקטי שונה

במהותו מהמצב שבו אנחנו נתונים היום, אלא שלדעתי רק ימחיר את הענין, כי הוא

משאיר את ההתגוששות בזירה הזאת בין שתי רשויות עוד יותר ריכוזיות. אחד הדברים

שאיפיינו את המערכת היה שכאשר היו בעבר משברים במערכת הבריאות, חלקים ממערכות

הבריאות לא שבתו. ואיני צריך להרחיב על זה את הדיבור, כי אני חושב שכולם

יודעים ומכירים את זה,

מערכת חדשה שהביטוח הוא ביד אחת של הממלכה-המדינה, והאיגוד הארצי הוא

איגוד ארצי מדן ועד אילת, וההכרעות ביחסי העבודה נופלים רק ביחסי נוחות שבין

מעסיק אחד ואיגוד מקצועי אחד בכל הארץ, עושה את היכולת להסדיר סכסוכי עבודה

וליישר אותם בשלום ובלי משברים יותר קשה מבעבר.

המחשבה שלנו היתה, וגם על זה אפשר כמובן לחלוק, שרווקה מערכת שמתבזרת

יותר והסכמי עבודה גמישים יותר ושונים ומבוזרים לדרגים נמוכים יכולים לצמצם את

המשברים ולהגיע לישוב סכסוכי עבודה בצורה אולי יותר טובה מאשר מערבות שבהן

ריכוז הכוח הוא אבסולוטי הן מצד נותני העבודה והן מצד העובדים.

כבר שמענו שמשאבים נוספים לא יהיו. התקווה היא שמערכת הבריאות תתנהל

בצורה יותר יעילה ופריון עבודה יותר גבוה, ועל ידי כך ישתחררו משאבים. אני

באמת מאמין שהפוטנציאל בתחום הזה איננו מבוטל. ישנן הרבה אפשרויות, ואפשר

להוכיח שארגון אחר ושיטת תגמול אחרת של העובדים במערכות הבריאות יכולים להביא

לפריון עבודה והספקי עבודה ורמת שירות יותר טובים מאלה הקיימים היום במגזרים

לא מעטים בשירות.

אני לא בטוח שראינו בהמלצות ועדת נתניהו דרכי ארגון, אם במסגרת בתי

החולים ואם במסגרת הרפואה הקהילתית, שיוצרות יחסי עבודה וחוזי עבודה ושיטות

תגמול שונים מהקיימים היום והיוצרות תמריצים ונורמות שונות של עבודה. הדרו היא

בדרך כלל לשמר את הדפוסים הקיימים ולעבור למסגרת של שר"פ או משמרת שניה, דבר

שאני רואה כפתרון של טלאי ולא כפתרון בתשתית.



לגבי איזוריות, נחום פסה כבר נגע בנקודה הזו ודעותינו דומות. אנחנו בהחלט

בעד מערכת שהיא מבוזרת. אני חושב שכל קופת חולים נמצאת בתהליכים של האצלת

סמכויות ואחריות לדרגי ניהול נמוכים יותר, קרוב יותר ככל האפשר למקום שבו ניתן

השירות; אל מחוזות או איזורים, ולפעמים גם מאיזורים לסניפים. ועל כך אינגי

יכול יותר מאשר להמליץ. אבל השיטה שנקראת איזוריות במתכונת המוצעת על ידי ועדת

נתניהו היא שבירת הביטוח הממלכתי למחוזות ובניית שתי רמות ניהול שירות. האחת.

הרמה הממלכתית, הנהלה רפואית איזורית ממלכתית של ביטוח הבריאות הממלכתי,ך ובכל

קופה וקופה עוד רמה מקומית. בנקודה הזו נדמה לי יוצרים ביורוקרטיה כפולה

ומיותרת.

אני חושב שלפי השיטה המוצעת על ידי ועדת נתניהו, אם אכן יוחלט בסופו של

דבר להגשימה,אין מקום לקופות החולים. אם אכן הולכים עם המסקנה הזאת יש במערכת

הזו מקום למינהלה איזורית שתיתן ישירות את השירותים מהספקים עצמם, כלומר

מהרופאים, מהמרפאות, מהמכונים ומבתי החולים. קיום שתי מערכות ביורוקרטיות, גם

זו הממלכתית המפקחת על זו של קופות החולים הקונות שירותים מרופאים מכונים ובתי

חולים, יוצרת כפל ביורוקרטי שרק יוצר סתימות במערכת, ביורוקרטיה מיותרת,

שירותים לא מספיק טובים לאזרח וכמובן הוצאות כפולות של מינהל.

השיטה שאני מפעיל במכבי, והיא קיימת בה בעצם מאז היווסדה, זה לנסות לצמצם

עד במה אשפר את המינהל ואת הפקידות שבין החולה לבין השירותים. הגישה של חולה

לנותן השירות תהיה ישירה עד כמה שאפשר עם מינימום צורך בהתערבות בירוקרטית.

בשיטה שלנו מספר הפקידים לרופאים או מספר הפקידים לאחיות וכו' הוא מן הנמוכים

ביותר.

במערכת שיוצרים כאן משמרים את המערכת היותר רחבה של הקופה העיקרית, אבל

מוסיפים מעליה עוד נדבך ביורוקרטי אחד אשר צריך לשמור עליה, לפקח עליה, לבקר

אותה ולהבטיח שהכל יהיה בסדר. כך שמוסיפים למעשה עוד שכבה של פקידות, אפילו

אלה פקידים רופאים ופקידים אחיות וכו', שלמעשה לא נותנת שירות רפואי אלא

מתעסקת בניהול, בתיווך, בביקורת וכן הלאה, דבר שמביא להוצאה חיכוכית, הוצאות

שאתה מוציא באמצעות מסים מכיסו של האזרח, והם אינם חוזרים אליו כשירות שהוא

צריך לקבל. זה נשאר אצל המגזר המטפל בתיווך ובניהול.

היו"ר א' נמיר;

מר רוטר, האם אתה הופעת בפני ועדת נתניהו?

ר' רוטר!

כן, אבל לא אמרתי שם בדיוק את הדברים האלה, כי לא ידעתי מה תהיינה

המסקנות. אנחנו ענינו על שאלות ונסינו להתמודד שם עם הבעיות שחברי הוועדה

הציגו בפנינו כאשר נחקרנו. הרעיונות שהוועדה גיבשה לא נודעו לציבור אלא עם

פרסומן, כך שלא יכולנו להתייחס אל כולן, כי אנחנו לא השתתפנו בדיון אלא

נחקרנו.

היו"ר א' נמיר;

תודה למר רוטר.

אני רוצה לומר לשר הבריאות שכל ועדה היא אחרי הכל רק ועדה, כמו כל ועדה

של הכנסת. אני הוזמנתי להופיע בפני ועדת נתניהו, וכדרכי בקודש התכוננתי ולמדתי

את החומר. אני אומרת לך במלוא האחריות, שלהוציא את השופטת נתניהו שהקשיבה

ועקבה והיתה תחושה שהיא למדה את החומר, ושאלה שאלות, אחד מחברי הוועדה ישב עם

תיק של חומר ומכתבים. העדות שלי נמשכה למעלה משעתיים, וכל המזן הזה הוא כתב

מכתבים וחתם על מכתבים. חבר ועדה אחר היה כפי הנראה מאד עייף והוא נמנם.



אני יודעת שיש טענות דומות גם כלפי ועדות הכנסת, ואני מקבלת חלק מהטענות

האלו, אבל אני רוצה שנדע שכאשר מדברים על עמדת ועדה שהיא כאילו מקשה אחת צריף

להתייחס אל זה בערבון מאד מוגבל.

השופטת נתניהו לקחה את חעבודה הזאת במלוא הרצינות, אבל כשאני הופעתי בפני

הוועדה הזאת הרגשתי עצמי שנו נעלבת, כפי שאולי מרגישים לפעמים מוזמנים בוועדות

הכנסת.

שר הבריאות א' אללמרט;

בנינוד לך, גברתי היושכת ראש, ואולי גם לאחרים, אני לא הופעתי בפני ועדת

נתניהו, אבל אני הופעת בפני שופטים בבתי משפט שונים, גם שופטים שאין אחרי

הפסיקה שלהם ולא כלום, שופטים שקובעים גורלות של אנשים, וחיי אדם תלויים לעתים

כחוט השערה בניואנס כזה או אחר של פסק הדין שלהם וכוי. נם התנסתי לא מעט

בהופעות בפני שופטים בהרגשה שאין לך ודאות מוחלטת שכל מה שאתה אומר אכן נקלט.

כבודן של הספקות הללו במקומן מונח. איני שופט את הוועדה לפי הצורה בה התנהגו

חבריה בזמן הדיונים, אלא לפי הדו"ח הכתוב, לטוב ולרע, והשאלה היא מה עושים עם

הדו"ח הזה.

ד' מלמדוביץ;

גברתי היושבת ראש, חברי הוועדה, אני מברד על עצם ההחלטה העקרונית של ועדת

נתניהו על חוק ביטוח הבריאות. מתוקף ההחלטה הזאת והביצוע שלה האזרח יהיה

מבוטח. ולא חשובה מה הוא משלם, אם באמצעות המוסד לביטוח לאומי או באמצעות מס

הכנסה, ובלבד שלאזרח יהיה ביטוח בריאות כפי שחלמנו תמיד כשאמרנו שהבריאות של

האזרח צריכה להיות כמו הבטחון שלו וכמו חחינוד שלו ושל ילדיו. בזמנו היו בארץ

גם לשכות עבודה לא ממלכתיות, והנושא הזה הוסדר.

ההיסטוריה מלמדת אותנו שהחיים הם גלגל חוזר. כאשר לפני למעלה מ-40 שנה

עשו בבריטניה נסיון בנושא ביטוח הבריאות היה זה בגדר חידוש גדול. אבל בינתיים

חלה התקדמות בעולם, ועם ההתקדמות באים גם השינויים.

צריו לברד על חוק שדואג לכך שלכל אזרח יהיה ביטוח בריאות, בין שהוא יכול

לשלם את המסים ובין שאינו יכול.

אנחנו מדברים כבר מזה 40 שנה על חוק בריאות ממלכתי, ואינני יודע אם אמנם

לילד הזה המוצג בפנינו התפללנו. הכוונה הראשונה לא היתה לחוק ביטוח, אלא

לשירות בריאות שניתן לבל האזרחים, ושהאזרח לא צריך יהיה לשלם בעד הביטוח הזה,

כפי שאינו משלם תשלום מיוחד עבור בטחון, פרט למקרים מיוחדים בהם הוא נדרש לשלם

מס, וכפי שאינו משלם עבור חינוך. הוא אזרח המדינה, וכשם שהוא זכאי לחינוך

ולבטחון הוא זכאי גם לבריאות.

בתקופה הראשונה שאחרי קום המדינה חשבתי על שירות בריאות ממלכתי דוגמת חוק

הבריאות הממלכתי כפי שהיה בבריטניה מיד בהתחלה. העובדה שהדברים השתנו במשך

הזמן, זו כבר בעיה אחרת. שם התחילו כעבור זמן לתת במסגרת החוק הזה גם

משקפיים וגם פאות נכריות לדורשים ודברים נוספים דומים. אבל עצם הדאגה של

המדינה לבריאות אזרחיה זה דבר חשוב שנראה לנו מאד.

אבל נולד ילד, גם אם איננו בדיוק הילד שעליו חשבנו, זה לא אותו השירות,

ומדברים על קופותך החולים. אם נקיים דיון בוועדת העבודה והרווחה צריך לדון

בפרטים של התכנית. אבל אם נקיים סימפוזיון על עצם השאלה אם צריך את זה בכלל,

רק נחזור על דברים שכבר נאמרו. אני זוכר מספר ועדות שהיו בנושא הזה. היתה

ועדת כנב בשנת 1951 שהוציאה ספר ממש.



הוא הציע למעשה את הנושא של הביטוח הלאומי.

זה היה בהתחלה, אחר כך היתה ועדה שמשונתה על ידי שר העבודה המנוח מרדכי

נמיר בשנת 1957, והיתה לי הזכות להיות בהר בה. ישבנו שנתיים והוצאנו רו"ח. כנב

הציע שירות באמצעות קופות החולים, אני דיברתי על שירות ממלכתי. 30 שנה חלפו

מאז ובינתיים היו עוד מספר ועדות, כמו הוועדה בראשותו של פרופסור מן, ועדה

בראשותו של חושי, וועדה בראשותו של טריינין. אם הכוונה היא לקיים שוב דיון

בנושא ולהקים שוב ועדה אז זה יימשך עוד שנות דור או שני דורות. יש זמן; חכינו

אלפיים שנה לקום המדינה, נחכה אלפיים שנה להסדר בנושא הזה.

אני מציע שלא נבקש להשתוות למדינות אחרות, כי בכל מרינה נמצא דבר אחר.

אני חושב שהדוגמה הישראלית של ביטוח בריאות כפי שזה קיים בה היום יכולה לשמש

דוגמה לארצות רבות ולעמים נאורים, שיכולים לראות איך ישוב שהיה קטן תחילה והלך

וגדל טיפל בנושא הבריאות,. ולא חשוב אם %96 מבוטחים או %85. האמת היא שאם

נתחשב במספרים שמוסדות לנו קופות החולים השונות הרי שיש לנו לפחות עוד מיליון

תושבים במדינה..

העובדה היא שאנחנו פתרנו את הבעיה היסודית של בריאות האזרח, לא באמצעות

חוק ולא באחריות המדינה. ועדת נתניהו היא למעשה ועדת החקירה הממלכתית היחידה

שקמה לנושא הזה. שאר הוועדות שהוקמו לנושא הזה התמנו על ידי שרים שהיו ממונים

על הנושא. בתקופותך מסויימות מונתה הוועדה על ידי שר הבריאות, והוועדה הגדולה

שמונתה בשנת 1957 מונתה על ידי שר העבודה. הוועדה האחרונה היא ועדה ממלכתית

שצריך לשים לב למסקנותיה.

ברור לכל שיהיו בעיות. אומרים שהמס שייגבה מכל אזרח באמצעות מס הכנסה

ביחד עם מס מגביל לא יכסו את ההוצאות. ובכן, טועה מי שחושב שבאמצעות המסים

שהאזרח ישלם בשביל ביטוח בריאות פלוס מס מגביל אפשר יהיה לספק לאזרחים את

שירותי הבריאות.

אף קופת חולים שרוצה להגיש את כל האזרח ובכל חלקי הארץ לא יכול להתקיים

רק משני מקורות הכנסה אלה. עד לפני מספר שנים היו שלושה שותפים לנושא. אלא

ששותף אחר שצריך למעשה להיות השותף העיקרי, קרי: האוצר, הממשלה, כמעט הסתלק

מהשותפות. הממשלה הסתלקה וממשיכה להסתלק יום יום ממתן שירות נוסף. אני יכול

לספור 10 או 12 סעיפים שמשרד הבריאות הסתלק מאחריות כלפיהם בשנתיים-שלוש

האחרונות. הסיבה לכך היא שאין לו כסף.

היו"ר אי נמיר-.

אולי תוכל לתת כמה דוגמאות.
ד' מלמדוביץ
נושא הסיעוד, למשל; הטיטול הפסיכיאטרי; נושא הפוריות, ועוד ועוד. ואגב

פוריות, שר הבריאות הקודם, מרדכי גור, עשה פעם חשבון והסביר שאנחנו משקיעים כל

כך הרבה כסף בהבאתם ובקליטתם של עולים, ואילו השקענו את אותו הכסף בנושא

הפוריות כי אז היינו זוכים לעלייה פנימית נפלאה.

בגלל לחצים כספיים הסתלק משרד הבריאות מהרבה תפקירים. אמרנו לא פעם שמשרד

הבריאות לא צריך לטפל בבתי החולים, אלא הוא צריך להיות המשרך המפקח על כל נושא

הבריאות.



בקשר לדברים שאמר מר רוטר בענין המס המגביל אני מבקש לרענן את זכרונו

ולמסור אינפורמציה לחברי הוועדה. כאשר עשינו את הסכם המס המגביל לפני 15 או 16

שנה, קופות החולים גבו בעצמן את מס המגביל, ולכל הקופות ביחד היתה הכנסה של

200 מיליון לירות, ששוויין היום 200 מיליון ש"ח. המס המגביל היה אמנם %2.7,

והיום 4.35%, כמעט כפול - 400 מיליון ש"ח. נכון שמאז גדלה גם האוכלוסיה, אז

נוסיף עוד 200 מיליון ש"ח וכך נגיע ל-600 מיליון ש"ח. אבל היום מדברים על מס

מגביל בגובה של 2 מיליארד ש"ח, ואפשר להוסיף עוד גורם שלא היה אז, העצמאיים.

צריך לזכור גם שהוצאות הרפואה המודרנית עלו הרבה יותר מכל הדברים האלה.
ד' מלמדוביץ
לא, לא אגיר שזה גדל פי שלוש, אבל בוודאי פי שניים. ומדוע? כי אצל המוסד

לביטוח לאומי אין חכמות עם הגבייה. ואילו קופות החולים גבו לפי הסדר עם נותן

העבודה, ולא פעם היו לחצים של ועי עובדים לגבות פחות ולהסתדר. אבל המס המגביל

שנגבה על ידי הביטוח הלאומי מכניס סכומי כסף עצומים, ואין קופת חולים שמצטערת

על כך, כי בלי הכספים האלה אינני יודע מה היה היום מצבו של כל קופות החולים.

בקשר להחלטת הוועדה על גבייה נפרדת של המס, אני רואה בזה דבר חשוב אף

שאולי יש שלא חושבים כך. על הוויכוח בין הביטוח הלאומי ושלטונות מס ההכנסה

היה לנו דיון בוועדה הזאת, וכל כופות החולים תמכו בענין זה במוסד לביטוח לאומי

דווקה, ולא במס הכנסה. יש בעיה עם גביית המס האחיד של ההסתדרות הלכלית, וגם

אצלנו אותו הדבר. אני זוכר שבדיון לפני מספר שנים, כאשר שוסטק הביא את הצעת

החוק, הוא הלה במשא ומתן עם מזכ"ל ההסתדרות, מר משל, שלתקופה של מספר שנים

יגבה המוסד לביטוח הלאומי גם את מס הארגון או אותו החלק שההסתדרות צריכה לקבל

עבור השירותים שהיא מספקת לחברים. בגלל סיבות שונות לא הגיעה הצעת החוק

להצבעה. אני חוזר ואומר שההחלטה על כך שזה צריך להיות נפרד זו החלטה חשובה.
נ' פסה
האם אתה אומר שהמס האחיד צריך להמשיך להיות נפרד?
ד' מלמדוביץ
אם יש חוק, לא יתכן שכל אחד ישלם במקום אחר. אם יש חוק אז המדינה צריכה

לגבות את המס. אני יודע שיש בעיה של חבורת בהסתדרות, וזה כבר דבר אחר.

אני מכיר אח הוויכוח הזה שקיים גם בקופת החולים הכללית. היו לי לא פעם

שיחות עם סורוקה זי'ל, והוא היה בדעה אחרת בענין זה. אבל אנחנו יודעים שיש

מציאות מסויימת הקשורה בהסתדרות ובאיגוד המקצועי.

מס מגביל הוא אחד ההישגים החשובים של האיגודים המקצועיים שהושג עוד לפני

קום המדינה. לקופת חולים לאומית יש הסכמים עם נותני עבודה עוד מלפני קום

המדינה. פתאום בא שותף, והאוצר אומר שהמס המגביל הוא של המדינה. הם צודקים

בדבר אחד-. הם ניצחו את ההסתדרות. לפני 4 שנים הם תפסו את ההסתדרות בפינה,

כאשר לקופת חולים היה חובה ענק, ואז הם חתמו על הסכם עם ההסתדרות. ובגלל הלחץ

שלחצו ויתרה ההסתדרות על אחד ההישגים החשובים שהשיגה. היא ויתרה מפני שלא היתה

לה ברירה מאחר והחובות שלה היו גדולים מאד.

חוק מס מגביל לא נחרקק בגלל זה שמישהו בכנסת או בממשלה התעורר לענין הזה,

אלא מפני שארבע קופות החולים ישבו ביחד ועשו הסכם ביניהן וביקשו את הביטוח

הלאומי, ומכאן זה הגיע לחקיקה.



אם ענין האיזורים יתגשם, ולא חשוב אם מדובר ב-5 או ב-8 איזורים, לא יתכן

שכל קופת חולים תבחר להימצא באיזור אחד שהוא איזור טוב. בפגישה לפני שבוע

הסתמר שר הבריאות על ועדת ארידור שמציעה התחרות גם על מוסדות עם כוונת רווח.

אז ברור שמי שיש לו כוונה להרוויח לא יקים בדימונה, אף לא ביהודה ושומרון או

בכפרי מיעוטים, אלא רק במרכזים גדולים כי שם ישנו הרווח. לכן אני לא חושב ששר

הבריאות צריד לקבל את ההמלצה של הוועדה שהוא מינה להכניס לפול גם גופים שמטרתם

רווח, אלא אם הם יסכימו להיות מפוזרים בכל רחבי הארץ, ולא רק במקום אחד. ואז

המטרה שלהם יכולה אמנם לחיות השגת רווחים, אבל הרווחים יהיו מהם והמלאה ומכל

מקום יעמדו בסימן שאלה.

לקופת חולים לאומית יש 57 מרפאות ביהודה ושומרון וחבל עזה. האם יש בהן

רווח? הרי ברור שזה הפסד עצום לקופה.
מי קליינר
אבל זה רווח למדינה.
די מלמדוביץ
בסניף מסויים יש רק 100 משפחות, מפני שכל הישוב שם מונה 100 משפחות בלבד,

ואני צריך לשלוח לשם רופא עם ליווי עם נשק, שעה שכל המסים הנגבים שם אינם

מכסים את הוצאות ההובלה, שלא לדבר על השכר, החזקת המרפאה, אישפוז החולים וכוי.

מ' קליינר;

לא איכפת לי שביהודה ושומרון וחבל עזה תפעלו אפילו בשיטות בולשביסטיות,

ובלבד שבשאר חלקי המדינה תהיה כלכלה חופשית.

די מלמדוביץ;

אני לא יכול להבדיל בין יהודה, שומרון וחבל עזה וחלקים אחרים בארץ. הכל

אצלי זו מדינה אחת.

לא אכנס היום לפרטים אלה או אחרים, היות והצעת החוק אינה מונחת לפני.

אנחנו נצטרד לדון בזה כאשר הממשלה תחליט איזו הצעת חוק היא מביאה לכנסת, ואז

יתקיים בוודאי דיון על הפרטים שבהצעת החוק. היום אנחנו מדברים על העקרון,

ולכן גם התייחסתי לעקרון בלבד.

אני הייתי רוצה שנגיע למצב בו האזרח יחיה מבוטח ויקבל את השירות הטוב

ביותר המגיע לו. ברור שאי אפשר להוריד מהסל הקיים. ונכון גם שהיום כמעט ואין

הבדל בסל השירות של קופות החולים השונות, ואם יש בכל זאת הבדלים הם בוודאי לא

גדולים. כאשר נראה את הצעת החוק נתייחס לפרטיה.
היו"ר אי נמיר
כאשר הצעת החוק הנדונה תהיה מוכנה תדון בה כמובן ועדת העבודה והרווחה,

ובהתאם למסורת שלה יוזמנו לישיבותיה כל הנוגעים בדבר. זו תהיה ללא ספק אחת

מהצעות החוק החשובות ביותר שהכנסת תעסוק בהן.

מר עוזי סלנט, מנכ"ל קופת חולים המאוחדת, יפתח את הדיון בישיבה הבאה.

אני מודה לכולכם. ישיבה זו נעולה.

(הישיבה ננעלה בשעה 40!10)

קוד המקור של הנתונים