הכנסת האתת עטרה

מושב שלישי



נוסח לא מתוקן



פרוטוקול מס' 204

מישיבת הוועדה לעבייני ביקורת המריבה

שהתקיימה ביום ב'. יז' בשבט. התשמ"ז. 16.2.87, שעה 13:00

נכחו: חברי הווערה;

א. הראל - מ"מ היו"ר

ס. איתן

י. צבן

ב. שליטא

מבקר המדינה י. מלץ

דייר גולן - מנכ"ל משרד הבריאות

מ. איתן - משרד הכלכלי והתכבון

א. נחשון - קופת חולים מכבי

י. הורביץ - מנכ"ל משרד מבקר המדינה

ש, רוזניץ, צ. אלון, ח. זאורברום,

ר. ביררכוב - מטרד מבקר המרינה

ר. מלמדוביץ - מנכ"ל קופת חולים לאומית

א. שפניץ - גזבר קופת חולים כללית

פ. דגן - קופת חולים כללית

ר, אלמוג - משרד האוצר

ע, סלנט - קופת חולים מאוחדת

רשמה - ש. לחוביצקי

סדר היום;

משרד הבריאות - מערך שירותי הבריאות במדינה, רו"ח המבקר מס' 36.

אבי מתכבד לפתוח את ישיבת הוועדה.

שרת הבריאות ביקשה ממני להתנצל על כי

היא לא תוכל להטתתף בישיבה מאחר ובקבעה לעכשיו ישיבה טל ועדת מזרים

לענייני כלכלה שהיא צריכה להשתתף בה. גם מנכ"ל קופת חולים הודיע שהוא

לא יכול להשתתף בישיבה אך נמצאת פה נציגות של קופת חולים.

בישיבה הקורמת שמענו סקירה כללית או

תגובה כלללית של שרת הבריאות לגבי הדו"ח הקשה המתייחס לפרק של מערך שירותי

הבריאות במדינה. פתחנו את הריון ואני רוצה לשמוע היום את התגובות של קופות

החולים ובמידה ונציג האוצר יגיע - גם את תגובת האוצר.

פ. דגן; אבי מתייחס לדו"ח מס' 36 של מבקר המדינה

ולנושאים בכללם שהיו קשורים בדו"ח זה

המתייחסים למערך הכולל של שירותי הבריאות. יש שני אלמנטים שאנו שותפים

להגדרתם כפי שהם נוסחו בדו"ח המבקר. אלמנט אחד הוא האלמנט המדבר על מערכת

שירותי הבריאות בכללה. פירוש הדבר שהבעיה של קופות החולים אינה יכולה

למצוא את פתרונה ובאותה מידה גם המערכת הכספית התקציבית של משרד הבריאות

לא יכולה למצוא את פתרונה אלא בהסדר כולל יציב ולטווח ארוך לכל מערך

שירותי הבריאות ויחסיו עמ המדינה. זר נקודה ראשונה וגם ציינו זאת באחת

הפגישות האחרונות עם המבקר. למשל, אם בשנים קודמות היה יכול להיות דימוי

או אשלייה שהבעיה של קופת הולים או בית חולים זה או אחר היא הבעיה שקובעת

את המצב הכספי והתיפעולי של בתי חולים ממשלתיים, הרי עובדה היא שהנושא

הזה ירד מהפרק, לפחות גם חיצונית, עם ההסכם של גדיש, עם קביעת ההסכם שבו

שותפה הממשלה, ההסתדרות וקופת חולים, בו הוסדרו גם החבויות הכספיות. ובכל

זאת אנו יודעים שמערכת בתי החולים הממשלתיים לא מצאה מנוחה ונפלה במצב הזה.

זה נובע מכך שישנו דבר יסודי אחד והוא שבהקצאת המשאבים לכל מערכת הרווחה

והבריאות ושיטת התיקצוב מלכתחילה לא הביאו בחשבון מחוייבויות מוקדמות

של הממשלה לגבי מתן שירותים לאוכלוסיה. על כך עמר המבקר בדו"ח שלו

ראשית, הממשלה חייבת להודיע באופן מפורש מה

המחוייבות שלה לגבי אזרחי ישראל בתחום שירותי הבריאות, והיא יכולה להחליט

שהיא נותנת אותם באופן ישיר או שהיא מפעילה לצורך הפעלתם גורמים אחרים.

שנית - שיטת הדיונים התקציביים שבהכרח היתה אחד הגורמים שגרמו לקשיים

קשים ביותר ולמשברים של קופת החולים. בתקציב מתחילים לדון בראשית שבת

התקציב וגומרים את הדיונים כעבור שנה ויש לדברים השפעה במיוחד בשנות

האינפלציה הגבוהה, כאשר כל נושא שדנו בו היה חסר משמעות למחרתו.

זוהי מערכת שעובדת 24 שעות ביממה

והיא חייבת לספק כוח אדם לעבודה, מזון, סדינים וכל כיוצא בזה ומגיעים למצבים

אבסורדיים שיש משברים בבתי חולים פריפריים בהם המשכורת משולמת לפי משכורת

עובדי המדינה וחסרים סדינים, מזרקים וכוי.

נושאים נוספים שיש להם קשר ישיר

לנושא - למשל, איזוריות אישפוז או איזוריות של שירותי האישפוז. לכאורה

אר לא לכאורה אנו עשויים לדבר על הסדרים שעשויים לייעל את המערכת, לדוגמא

שיינתנו שירותים מסויימים בעלות יותר קטנה, אך בפועל כשנתקלים בנושא רואים

שהפעלת הסדרים כאלה לא ניתנת לביצוע אלא בהוצאה משאבים בשלב ראשון דבר

הקשור בריאורגניזציה ואפילו בתשלום פיצויים במקרים מסויימים וזאת על-מנת

להגיע אל אותו הסדר שעשוי להיות טוב נימים יבואו, לפעמים בטווח של שנתיים

ויותר. ישנן דוגמאות אופייניות לכך באחד הדו"חות, כאשר דנו בהסדרים

.../3



ונכפילויות ריש פה חברים ממשרד מבקר המדינה שדנו בנושא באופן ירתר מפורט.

הגענו להסדרים ברמה של מדיניות עם שר הבריאות ומנכ"ל המשרד בקשר לאיחוד

שירותים גריאטריים, שירותים מונעים ושירותים קליניים, וזה היה בירושלים,

בנגב וכדומה. יש הסדרים מפורטים שנקבע בהם לוח זמנים אך הם לא יכולים

להתבצע כי הם קשורים בהסדרים תקציביים מוקדמים והאמצעים האלה לא מצויים.

זאת אומרת שגם כשמגיעים לפתרונות שמקובלים על כולנו בפתרונות טובים יותר

מאלה הקיימים היום, שהם גם מוצדקים מבחינת השקפת עולם חדשה בעולם ובארץ -

הרי הביצוע נדחה או מתבטל בגלל הקושי שדיברתי עליו בישיבה הראשונה.

ישנה נקודה שאני רוצה להציג באופן

ספציפי, ואשר נדמה לי שיש חשיבות שבמסגרת דיון כולל כזה יימצא לה ביטוי.

ההסכם שלנו ~ של קופת חולים עם הממשלה - קובע גם את התשלומים שקופות החולים

בסר הכל תשלמנה בעד השירותים הקנויים, בין אם אלה שירותי אישפוז או

שירותים אחרים,לפי מפתח מסויים. ההסכם האיזורי שנחתם ב-1981 נניח מפתח

מסויים של חישוב לנפש, של 0.85 ימי אישפוז לנפש בשנה, בהנחה שההסדר ישרת

מגמה של התייעלות בכל מערכת האישפוז. השיעור הזה ייבדק מדי שנה בשנה ולפי

הצורר תיקבע על-ידי ועדות משותפות מכסה אחרת או חישוב אחר הקשור אולי גם

בריאורגנזציה של המיטות הכלליות שעשויות להתפנות, אשר יכולות לשרת

מטרות אחרות או אישפוז ממושך יותר. זה שש שנים אנו מצוים במסגרת האישפרז

האיזורית אולם עד היום לא נבחנה השאלה הזאת, לא נקבעו הסדרים חדשים ומבחינה

זה נמשר וקופת חולים תשלם ולפי זה ייקבע התקציב.

מבחינה כלכלית לאומית אין ספק בכר שהנושא חייב למצוא את פתרונו והוא יכול

למצוא את פתרונו ולכר צריר לתת את הדעת במסגרת הסיכומים הקובעים את סדרי

המערכת.

היו"ר א. הראל; אני מבקש שתתייחס גם לפרק המצוי בדו"ח

בדבר ההתחשבנות שבין קופת חולים ומשרד

הבריאות.

פ. דגן; אשחזר את הדברים. אנו טוענים דבר ראשון

שבהתאם לאישפוז האיזורי אין לנו התחשבנות

פרטיקולרית עם בית חולים פלוני אלא יש לנו התחשבנות גלובאלית, 0.85, ולחשבון

מוסיפים 15% על חשבון השירותים האמבולטוריים - שגם כן היו אמורים להיבחן -

ולפי זה צריר לשלם שנה שנה למשרד הבריאות. דבר זה מצא ביטויו גם במה שנקרא

דו"ח גדיש. אם לדבר על הסכם כספי, הרי ההסכם פתר לנו את הבעיה כי הוא הביא

בחשבון את אותה כמות צריכה המשולמת בכר וכר שקלים גם עכשיו. מבחינת תקציב

הכלכלה הלאומית אין ספק שהרויכוח שמלווה אותנו בנושא זה נוגע לחשבון של השהיה

הממוצעת בבית חולים. כדי לסבר את האוזן אומר כר; אם בית חולים מקיים של-פני

שנים שהייה ממוצעת של 5,6-5.5 ימים לחולה ובבית חולים אחר זה 8-7,5,

וב-1 באפריל ישלמו 200 שקל ליום אישפוז, אזי לא קשה לחשב את ההבדלים הנובעים

מהדבר הזה, שאין להם הצדקה מבחינה רפואית, כי מדובר פה בשהיה על פני שנים

ואין ספק בכר שגם במערכות שעד עכשיו עבדו על שהייה ממוצעת ארוכה מסתמנת אכן

איזו מגמה של קיצור השהיה הממוצעת. לכן נראה לנו שזוהי אחת הנקודות הגורליות

בכל ההתחשבנות במה שנקרא מערכת שירותי הבריאות מבחינה כלכלית רפואית.

מדי שנה - ואני מדבר על 185-84-83-82 -

הלכנו להסדדים שחלקם היו מאוחרים מאד. הדו"חות קבעו בפירוש שההקצבה הממשלתית

לקופת חולים תהא לפי מדדים כלשהם. לגבי 84- 1985 זה היה 40 מליון דולר. אין

ספק שהדבר מצא את ביטויו בהתחשבנות שקופת חולים היתה חייבת בעד שירותים

שהיא קנתה. עם הסדר החוב הזה בכיוון אחד נקבע הסדר של קיזוז הדדי של

חבויות שונות. לקופת חולים, למשל, היו חבויות בקשר להסכם הגריאטרי, או בקשר

לפיצויים בנוגע להגבלות רפואיות וכו' והחשבון שהוגש בשעתו הגיע עד ל-140 מליון

דולר ויותר. על כל פנים, מה שבקבע בסוף היא שיש קיזוז הדדי של החבויות.

זאת אומרת, קופת חולים איננה חייבת יותר לממשלה, למשרד הבריאות, והממשלה לא

חייבת יותר לקופת חולים.



היו"ר א. הראל; בכרן קימתי?

בכרן 'להסכם גדיש.

היו"ר א. הראל; זאת אומרת עד סוף שנת התקציב.

יש ערד בעיה. המלצות גדיש הוגשו במרץ 1986,

אך ההסכם שנחתם על בסיס הסכם גדיש ועל

בסיס החלטות הממשלה בחתם רק ב-30 באוקטובר 1986. זאת אומרת שההסכם בחתם באיחור

של 7 חודשים ודי לציין שהתקופה הזאת גרמה לצבירת ריבית נוספת של כ-50 מליון דולר,

בגלל עצם האיחור.

בראה לבו שגם מבחיבת ההתחשבבות, לאור

ההסכם שנחתם, וגם מבחיבה נוספת שאבי מחשיב אותה מאד והיא בוגעת לסדרי הפיקוח,

המעקב והדיווח שבקבעו באותו הסכם עצמו (וההסדרים האלה מקויימים), אבו לא עומדים

בשום עימותים עם המערכת הממשלתית, להיפר, ההסכם פתח גם דרך לשיתוף פעולה טוב

בין שבי הגורמים מפבי שהם לא כבולים אפילו לא בגישות מסויימות, שזה חייב לזה

רזה חייב לזה. עכשיו אפשר, לדעתי, לדבר לגופו של עבין על תכביות שובות שיש.

היו"ר א. הראל; האם יש הסכמה לגבי התקציב החדש שהונח

על שולחן הכבסת, לפי העקרובות שצוייבו

בדו"ח המבקר?

אדובי, גזבר קופת חולים, שמעבו דברים

די אופטימיים מפי מר דגן. האם עכשיו, כשמביחים את התקציב של משרד הבריאות,

ההתחשבבויות וכל הבעיות שצוייבו בדו"ח מסודרים לגבי השבה הבאה?

א. שפביץ; קודם כל, לגבי 1986-85 ו-1987-86

ההתחשבבות למיטב ידיעתי הוסדרה ואין

חרבות משמעותיים לאף צד. קופת חולים איבבה חבה למשרד הבריאות בגין

האישפוז סכום משמעותי. זה דבר ראשון שחשוב להדגיש ולציין, לאור שבים עברו

בהן הואשמבו בכך שהצרות בבתי החולים הממשלתיים בבעו מכך שלקופת חולים

הדבר הזה היום לא קיים.

אבי לא יודע מה כתוב בתקציב משרד הבריאות

כי לא התייעצו אתבו.

היו"ר א. הראל; אבל הסכם יש לכם?

א. שפניץ; יש הסכם. אבו פועלים במסגרת סדרה של

הסכמים.

היו"ר א. הראל; המבקר טוען שכשלא בקבע תקציב בזמן לא

יכלו מערכות קופות החולים השובות להכין

את תקציבן כשהם לא ידעו במה מדובר.

א. שפביץ; אבי לא שותף לקביעת הכתוב בתקציב משרד

הבריאות. לשם כך ישבו משרד הבריאות ומשרד

האוצר. אבו פועלים במסגרת הסכמים. ישבו הסכם ראשון שבחתם ב-30.10.86 והוא

נחתם בין ההסתדרות הכללית של קופת חולים והממשלה. הסכם זה בובע מאותה החלטת

ממשלה שהתקבלה על בסיס דו"ח גדיש במרץ 1986. זה ההסכם הבסיסי שקובע את כללי

ההתבהגות בין המוסדות.



לאחרונה, ב-26.1.86, בחתם ערד הסכם

בינינו לבין משרד האוצר שהסדיר עוד כסה דברים שהיו מחוייבי הסדר לקראת

שנת 1986-87 ו-1988-87.

האירועים הם די אינטנסיביים ודינאמיים

במערכת שירותי הבריאות וברור לכל שכל שביתה כזאת או הסכם שכר כזה אר אחר

יש לו השלכות משמעותיות על מה שקורה בתקציב לדפת חולים. אנו מצויים בעיצומה

של שביתה מסויימת שאם היא תסתיים עם הסכם כזה או אחר עם עובדי המינהל

והמשק יהיו לכך השלכות תקציביות על תקציב קופת חולים ושוב נצטרך לטכס עצה

ולחשוב איך פותרים את הבעיה ומהיכן יבואו המקורות. לכאורה הדברים נראים

כמוסדרים אך אני צופה שבמהלך השנה הקרובה יצוצו בעיות כאלה ואחרות שיחייבו

אותנו לחזור ולדון בדברים.

היו"ר א. הראל; דנו פה במסגרת הוועדה בנושא מסויים,

בבית החולים הלל-יפה וישנה שאלה המטרידה

קופות החולים, מערכת הבריאות ומנכ"ל משרד הבריאות,

שאחת הסיבות למצב בבריאות היא שמדד ההוצאות לבריאות הוא יותר גבוה ממדד

יוקר המחיה, היינו המחירים וההוצאות הם יותר יקרים. המיכשור יקר. אבל כאשר

אנו משווים את הארץ למקומות אחרים בעולם, מבחינת הניצול של המכשירים, אם

זה מכונות רנטגן ומכשירים אחרים, אזי הניצולת של המכשירים הללו בארץ היא

מן הנמוכות ביותר. אני לא יודע אם במצב כזה טל משבר בשירותי הבריאות אפשר

ליתר ניצול, אך אני שואל האם אפשר, במצב של יתר יעילות בשימוש באותם

מכשירים שההשקעה בהם היא עצומה ועולה הון עתק למדינת ישראל, להשתמש במיכשור

הזה ביותר משמרות? אתם משתמשים במכשירים במשמרת אחת או לפעמים במשמרת וחצי.

דייר גולן; אבי חדש במערכת כאן ובמערכת בכלל, אבל

אני רוצה לומר דבר שחשוב להביאו לידיעת

הציבור. המערכת הרפואית בכלל או מערכת הרפואה הציבורית בישראל היא מן

המצטיינות בעולם; היא מצטיינת ברמת ההישגים המקצועיים והיא מצטיינת בכל

מערכת ומערכת בפני עצמה ביעילות שלה. אתן דוגמא. במערכת המאשפזת מספר

המיטות , סבב המיטות הוא מן הנמוכים בעולם המערבי

לכל מי שבא ומציע להפעיל משמרות אחר

הצהריים - האמינו לנו שהמערכת שלנו היא בדעה הזאת מזמן. אך היום כוח האדם

העומד לרשות הענין הזה בקושי מספיק להפעיל משמרת בוקר. כשאנו מציעים

לנצל את המשאבים האלה בצורה אחרת ולא בעלות רבה מדי, התשובה היא; מאיפה

יימצא הכסף לכוח האדם הנוסף להפעיל את המערכת. לכן הפתרון היחידי שלהערכתי

ניתן הוא יתר שיתוף פעולה בין נותני השירותים. אבל היום כל מערכת ומערכת

עומדת בפני עצמה ואין היום חוק שמחייב שיתוף פעולה כזה, ואם יהיה - זה

יהיה וולנטרי, וזה יאפשר ייתר ניצול של המיכשור במשמרת בוקר.

הנושא הטני שהוא עקב אכילס הוא המידע

הרפואי הזמין והאמין במועד. לכל מי שמדבר היום על רמת הכפילויות במערכת -

וזה קיים - הרי זה ביטוי למצב עגום מאד שאין העברת מידע בזמן, אין העברת

מידע אמין בזמן ולכן על הצוותים לעשות דברים מחדש ולעתים שלא לצורך. זו תמרנת

המצב.

האם הדברים שאמרת, ביחוד בחלקם הראשןן,

חלים גם עלהאישפרז הסיעודי?

המגמה שהייתי רוצה בנושא האישפוז היתה

צריכה להיות - ואנו הולכים לכיוון הזה

אם יהיה שקט תעשייתי - להקטין או לעצור את התוספת של מיטות כלליות.

מבקר המדינה י. מלץ; האישפוז הסיעודי גונב מיטות.



ד"ר גולן; נכון, היום יש הסתבר. של חדלים שעברו את

השלב של הטיפול החריג והם נמצאים בהמתנה

לפתרון סיעודי ואין מיטות. אבו מקווים שחוק ביטוח סיעוד יתחיל לתת פתרובות

בהדרג.ה. אני לא מאמין שניתן להגיע למצב של שהות אישפוז אפס, מה שכן ניתן

זה ביתר שיתוף פעילה למנוע אישפוזים מסויימים ולבצע פעולות דיאגנוסטיות

רעל_ידי כך להקטין את הצרכים של מיטות כלליות.

ישנה מגמה נוספת הקשורה בבריאות הנפש.

גם כאן יש מגמה,שבאה לידי ביטוי בשנים האחרונות, להקטין את היקף המיטות

של המערכת, לנסות למנוע אישפוזם של חולי נפש ולנסות למצוא להם פתרונות

בקהילה. הבעיה היא שאם חולה נפש נכנס פעם למוס - הנטיה היא שהוא יחזור אליו.

אם מנסים להתמודד עם הבעיה לפני שהוא מאושפז -

מבקר המדינה י. מלץ; יש גם סכנה.

דייר גולן; אני מדבר על השיקולים המקצועיים.

ד. מלמדוביץ; אדוני היושב-ראט, זוהי לי ההזדמנות

הראשונה לברך את מבקר המדינה החדש.

אני מבין שהיום, כהמשך לפגישה הקודמת,

אנו יכולים להצטרף לזעקה הגדולה ששרת הבריאות הביאה בישיבה הקודמת בקשר

למצב הטיפול בנושא הבריאות במדינה,

במשך שנים מדברים על חוק ביטוח בריאות,

בדרך זו או בדרך אחרת, באמצעות קופות חולים אר לא באמצעות קופות חולים.

כל זמן שהמדינה לא תראה בטיפול בשירותי הבריאות דבר שהוא בבחינת פונקציה

ממלכתית, אזי כל שנה או כל חצי שנה יהיה איזה שהוא מוסד שיעמוד בפני

התמוטטות ואז יצטרכו להזמין את מכבי האש כדי להצילו. אם לא פותרים את

הבעיה באופן יסודי אין להימנע מכך והגיע כבר הזמן לפתור את הבעיה באופן

אין כסף, זה צריך לעלות כסף, אבל זו הבעיה

היסודית של ביטוח בריאות ממלכתי, ואני לא נכנס עכשיו לוויכוח הפוליטי הקיים

אך דרוש שהאדם יהיה מבוטח.

אחת הבעיות המרכזיות היא שאף פעם

ההוצאה בגין האישפוז לא היתה כפי שהיא היום. מאז קום המדינה האישפוז היה

מסובסד על-ידי המדינה והוצאות האישפוז היו בסביבות 10% מן התקציב. היום

בקופת חולים שלנו זה מגיע ל-40% מהתקציב. יש לכך כמה סיבות. אחת הסיבות

לכך שקובעים באופן שרירותי שמוסיפים כסף לאישפוז, מבלי שיהיה איזה קשר בין

זה לדולר. עכשיו אני שומע שעומדים להוסיף בעוד חודשיים עוד 20 שקל על הסכום

בגין יום אישפוז.

הבעיה היא שיש שהייה יותר מדי גדולה

בבתי החולים. למשרד הבריאות יש בעיות. נקבע שכל בית חולים צריך להחזיק את

עצמו ולמנהל מחלקה שיש מקומות פנויים בפרוזדור - הוא משאיר שם חולים.

כל ההבטחות שניתנו על-ידי משרד הבדיאות ושר הבריאות, לפני שנתיים ושלוש,

שייקבע מספר ימים לכל מחלה ויידעו מראש את זמן האישפוז,לא הועילו.

אני לא צריך לתאר את הדברים. יש מקרים שאדם שצריך לעבור ניתוח מאושפז

בבית החולים שבועיים או עשרה ימים לפני הניתוח, כי יום אחד עושים בדיקה

כאאת, למחרת בדיקה אחרת, וכל יום אישפוז כזה עולה לקופת חולים 110 דולר.

זהו היום המחיר של יום אישפוז. לכן הבעיה של השהייה בבתי החולים חייבת

למצוא את פתרונה.

וזה למרות ההערה של מנכ"ל משרד הבריאות

שאצלנו משך האישפוז הוא מן הנמוכים בעולם.



ד. מלמדרניץ; בהרבה מאד בתי חולים ובהרבה מאד מחלקות

ימי האישפוז הם מעל ומעבר לדרוש.

היות ומדברים פה על ענייני תקציב אני

רוצה להסב את תשומת הלב לנושא אחד. לא ייתכן שבשירותי הבריאות לא יהיו

מחירים אחידים בקשר להוצאות השכר, אם בתשלום לערביים, אם בתשלום לאחיות

ואם בתשלום לרופאים. יש הבדלים בשכר על אף הסכם העבודה. פעם יש שביתה בבתי

החולים הממשלתיים ופעם יש שביתה בקופות החולים ויש הבדלים גדולים בשכר על

אף הסכמי השכר שגם קופת החולים הכללית קשורה אליהם. ישנה תביעה של ארגוני

הרופאים שלנו להעלות את השכר ב-40%; הראו לי תלושי משכורת של מוסד אחר,

עם ציון השמות ומספר טעות העבודה, וההבדלים הם גדולים. דבר זה אמרר לא רק

לגבי הרופאים אלא גם לגבי האחיות, העובדים האדמיניסטרטיביים וכיוצא בזה.

מישהו צריך לטפל בנושא הזה. אני לא יודע אם למשרד הבריאות יש הכוח להכניס

שיטה אחידה, לא שיטת עבודה אחידה אלא שיטת תשלום אחיד כשמדובר באותו מקצוע

של עבודה בכל מוסד רפואי.

היו"ר א. הראל; כלומר ועדת פדה לא פתרה את הענין.

ד. מלמדוביץ; ועדת פדה תמשיך לשבת עד שתפרוץ- עוד פעם

שביתה. אנו יושבים עתה במוסד ממלכתית,

בכנסת, וצריך למצוא פתרון יסוד לנושא הזה.

בישיבה הקודמת נאמרו פה דברים בקשר

למס המקביל ואני מאד מתפלא על נציגי ההסתדרות הכללית שעברו על כך בלי תגובה,

אם כי פרופ' דורון הבהיר את הדברים. מס מקביל הוא אחד התנאים הסוציאליים

שהעובדים השיגו עוד לפני קום המדינה. בהסכמי מס מקביל מדובר על 3% השתתפות

של המעסיק בקשר לבריאות העובד שלו. היום חלה התפתחות וההוצאות גדולות יותר

ואנו עדיין לא עומדים במס מקביל כזה המקובל בארצות המערביות.

י. צבן; אולי תספר מה מקובל בארצות המערביות?

יש מקומות שמשלמים 8% ו-9%, כמו צרפת

ומדינות אחרות. אני לא בא לטעון על האחוז,

עם זה יהיה 5% או 5,5%, אבל אלה הזכויות שהשיגו העובדים כדי לשמור על בריאותם,

פתאום בא האוצר, עם כל הכבוד לו, ואומר': זה לא שלכם, זה תקציב המדינה,

השתתפות בקופת חולים. ואני אומר שהדבר הזה לא ייתכן, זה בכלל לא קשור לתקציב

המדינה. המדינה יכולה להשתתף ולא להשתתף, ואני בעד זה שהיא צריכה להשתתף,

אבל היא לא יכולה לקחת דבר שהושג בתנאי עבודה והיא קטור לזכויות העובד

ולהכניס זאת לחלק של תקציב המדינה.

י. צבן; על קצבאות הילדים לא שמעת?

אני רוצה להיות נאמן לענין. כל עוד אין

ביטוח בריאות ממלכתי - אנו צריכים לשמור

על המוסדות שאנחנו אחראיים עליהם. אני רוצה לומר דבר שיש עליו ויכוח פוליטי,

אך הוא יכול לפתור חלק גדול מההוצאות. לפני עשר שנים סיכמנו שהמוסד לביטוח

לאומי יהיה זה שיגבה את המס המקביל והתחילו אז ב-3%. היום הסכומים שנכנסים

מהנושא הזה הם גדולים בהרבה בהתחשב בגידול מספד האוכלוסין ובהתחשב בערך הכסף

וריאלית הסכומים גבוהים פי כמה יותר מאלה שקופות החולים היו גובות. לו

הביטוח הלאומי בהסכם עם ההסתדרות היה מוצא פתרון לחלקה של ההסתדרות באיזו

שהיא צורה, המיסים היו מכניסים, אם לא אגזים, לפחות 50% -

המס האחיד?

המס האחיד. דאז יכול להירת שהארצר

היה יוצא בקי בענין הזה והוא לא היה

צריך לדאוג לתוספת פה ולתוספת שם וללכת לכבות טריפות. במס האחיד יש הבדל,

על אף שאבו קשורים באותה טבלת מס ואגו יודעים שזה לא אמיתי. אמנם מי שמשתכר

עד סכום מסויים צריך לשלם כך וכך, אך לא גובים אח מס האמת. יש זקנים, יש

רעדים, יש לחצים ויש יחסבים ואף פעם לא נכנס הסכום שצריך להיכנס. לו היתה

ג.ביית מס חבר כפי שהיתה לגבי מס מקביל הדברים האלה היו פותרים הרבה בעיות

כספיות.

פה נאמר על-ידי מר דג.; שלא גומרים

הסכמים בזמן. עד לפני כמה שנים היה הסדר שהיו יושבים עם משרד הבריאות

ואחר-כך היה מצטרף גם נציג משרד האוצר, היו מתורכחים על ההוצאות וההכנסות

ומה שהוסכם בתקציב של ההכנסות וההוצאות - האוצר היה מכסה את ההפרש כהשתתפותו.

עד היום לא הגענו לגמר תקציבים מלפני שלוש שנים. למה? קודם היתה ועדת יעקבי

שהחליטה מה שהחליטה, ישבנו עם שר הבריאות ונאמר שמה שייגמר עם קופת חולים

הכללית - אין לך מה לדאוג, אבל ער היום יש חשבונות פתוחים וכל צד צועק

שהצד השני חייב לו כסף, משרד הבריאות טוען שחייבים לו כסף ואבי טוען ההיפר-

היו"ר א. הראל; על זה באמת יטנה הביקורת של מבקר המדינה"

אנו מבקרים את עצמנו לעתים קרובות

ונתקלים בדברים האלה. שואלים אצלנו שאלות

ואני מציין את אותם הדברים כפי שהם במציאות. קיו היינו גומרים את התקציב

כמו שהממשלה גומרת אותו לפני ה-1 באפריל, היה קל יותר לכלכל את העניינים.

המשרדים הממשלתיים יודעים מה יהיה תקציבם לשנה הבאה ואם יש צורך מחליטים

במשך השנה על שינויים. כך קל יותר לכלכל את העניינים.

אני מייצג את קופת החולים הלאומית.

המוסד שלנו איננו גדול, הוא מוסד די קטן, אך אנו פרושים על פני רחבי הארץ.

יש לנו 184 מרפאות. 30 מפראות יש לנו באיזורים טל המיעוטים והדרוזים

ויש לנו 43 מרפאות ביהודה ושומרון. ואלה מקומות שיט לנו בהם הפסדים.

יחידה במקום כזה לעתים מטפלת ב-50 משפחות בלבד ויש הפסדים.

ב. שליטא; 45 מרפאות ביהודה ושומרון זה הרבה.

היו"ר א. הראל; באמר שתקציבה של יחידה כזאת מכניס אותו

להפסדים.

ד. מלמדוביץ; מתוך 45 הכ7רפאות ביהודה ושומרון - ב-40%

מהמקומות אנחנו היחידים. יש ישובים שבהם

כל הישוב הוא או אצלנו או אצל קופת החולים הכללית. בכפרים הדרוזים יש

אבסורדים. לעתים לנו יש במקום מרפאה, לקופת החולים הכללית יש מרפאה ולמשרד

הבריאות יש מרפאה. דיברנו על הנושא הזה פעמים רבות.

פ. דגן; למשרד הבריאות יש תחנה לטיפול באם וילד

לא מרפאה.

ד. מלמדוביץ; מה זה חשוב? אותו רופא ילדים שאתה שולח

יכול לתת את אותו טיפול.

אמרנו; בואו נתחלק, נקבע שאנחנו נמצאים

פה ואתם במקום אחר. הרי חלק מהרופאים הם מקומיים. יש הרבה רופאים ערבים

ודרוזים שגרים במקום, אך חלק מהרופאים אני שולח למקום ואני שולח אותם עם

רכב והם עוברים כך וכך כפרים, אותו דבר אמור לגבי קופת החולים הכללית

ואותו דבר אמור לגבי משרד הבריאות. אלה הן הרצאות מיותרות מבחינה ממלכתית

ועם כל הרצון לאימפריאליזם שלנו אני מוכן לוותר על כך וכך מקומות, ואני חושב

שכך חושבת גם קופת החולים הכללית.



מבקר המדינה י. מקיז; אבי הבינותי שאמרת שבאר בדברים שמי

קופות החולים?

לא, אנו באנו למשרד הבריאות ואמרנו שיש

תכנית.

הרי זה ענין דחוף. הכפילות הזאת איננה

כדאית לאף אחד.

ד. מלמדוביץ; לעתים יש בשכונות מסויימות ארבע קופות

חולים. אם אבי בודק את מפת הארץ אנו

נמצאים מקרית-שמונה ועד אילת. יש מקומות שהכפילות בהן היא רבה ואני

אומר שאפשר לחסוך.

צריך לבחון את הדברים באופן כולל ואיני

יודע את הוועדה לענייני ביקורת המדינה היא המקום לכך, אולי המקום הוא בוועדה

אחרת של הכנסת, אבל הגיע הזמן שנפתור את הבעיות היסודיות ואז גם לבעיות

התקציביות יכול להימצא פתרון.

אני מבקש להפנות את תשומת הלב לכך שהתמונה

שתוארה בפנינו כרגע מופיעה באופן מודגש

בדו"ח המבקר מספר 36, בעמ' 271. אני מתחיל לרגע להיזכר בימים שהייתי שופט והשאלה

המתבקשת כרגע היא האם לא ניתן שמכאן ואילך יישבו עם רשימה וינסו להגיע לאיזה

מודוס פרקטי שבכפר פלוני יהיו כך וכך מרפאות וכו'?

פ. דגן; ישנה רשימה מפורטת.

היו"ר א. הראל; ביחוד כשמתברר שעצם השייכות לקופת חולים

י זו או אחרת לא קובעת את השייכות הפוליטית

א. שפניץ; יש הסכם בין משרד הבריאות לקופת חולים,

אשר נחתם לאחרונה, על פיו אנו משלבים

את הרפואה המונעת במסגרת הרפואה האקורטיבית באותם המגזרים שמשרד הבריאות

היה ממונה על מתן הרפואה המונעת, מה שנקרא תחנת האם והילד, על-מנת שהטיפולים

הללו יינתנו תחת קורת גג אחת,

מבקר המדינה י. מלץ; השילוב הוא גם בין הקופות השונות?

א. שפניץ; לא, עדיין לא. יש פיצול של תהליך רפואי

מסויים.. כרגע קלטנו איזה 30-20 מקומות.

יש שלב ב' של אותו תהליך ואני מקווה שנוכל להתגבר על הדברים ולהגיע לאותם

היעדים שהמבקר מדבר עליהם.

א. נחשון; אבי מיצג את קופת חולים מכבי. אני רוצה

להצטרף לדברי חברי מהקופות האחרות

בנושא השהיה הממושכת בבתי החולים, אך מנקודת מבט שונה, מתוך הנסיון שלנו.

אנו קשודים עם בתי חולים פרטיים והמפליא שבדבר הוא שמחיר האישפוז, העלות

של האישפוז בבתי החולים הפרטיים, עולה לנו פחות מאשר בבתי החולים הממשלתיים-

אחת הסיבות לכך היא מספר ימי האישפוז המצומצם.

/10



א. שפניץ; זאת משום מיגוון הפעילות השונה.

א. נחשון; הלא הבעיה החמורה היא של הניתוחים

האלקטיביים, כאשר אנשים מחכים חודשים

ושבים לניתוח כמו קטרט. אצלבו הדבר געשה תוך שבועות מיום הקביעה. האישפוז

הוא ל-3-2 שעות ואבו משלמים עבור הרופא המנתח. זה דבר שמוזיל את הענין.

זו אחת הנקודות.

אין לכם את העלות של המרפאות.

אם יאפשרו לקופת חולים לבצע את הבדיקות

הרפואיות קודם האישפוז ובתי החולים יכירו

בתוצאות הבדיקות הרפואיות הנעשות במסגרת קופות החולים - הרי כבר אם לא חסכנו

3-2 ימי אישפוז לפחות חסכנו יום אישפוז אחד לכל חולה. זה מהווה 15%-20%

מהשהייה הממוצעת. הבדיקות הנעשות בבתי החולים נמשכות לעתים יום אחד, שניים,

שלושה במהלך קבלת החולה. מנסיוני שלי אני יכול להעיד שאישפוז שהיה צריך

להימשך 10 ימים ארך 19 ירם, ודוגמאות בנושא זה לא חסרות לנו.

ברצוני לעבור לנושא אחר. דובר כאן הרבה

על כפילויות. אני מצטער אך אני חייב לומר מספר מלים לחברי משמאל. עם כל הרצון

למנוע כפילויות נוצר היום מצב שיש בתי חולים איזוריים המקבלים גם חברי קופות

חולים שאינן הסתדרותיות לאישפוז. קופת החולים סגרי בפני קופת חולים מכבי את

המרפאות של בית החולים שלה. צר לי לציין זאת אך זוהי עובדה והנסיונות שלנו

למנוע את האיסור הזה עד היום לא העלו דבר. אני חושב שבכל זאת זהו תפקידה של

הוועדה הזאת לבדוק מדוע יש צורך להפלות בין חברי קופת חולים אחת לחברי

קופת חולים שניה.

מה אסרה קופת החדלים הכללית בדיוק?

היא אסרה לתת שירותים במרפאות בתי החולים

אתם

הראשונים ואחר-כך נתלבש על אחרים. בינתיים אנו הקרבנות הראשונים של הדבר.

זאת נקודה הטעונה ליבון, בירור ואולי התערבות.

אשר לתמיכת משרד הבריאות - פעם היינו

באים למשרד הבריאות, יושבים ומסכמים את הדברים. לאחרונה - וגם המבקר מצביע

על דבר זה בדו"ח שלו - הדבר נעשה בצורת משא ומתן וכל הלוחץ יותר יכול לקבל

יותר. בדו"ח מבקר המדינה יש מספר אחד מעניין. קופח וזולים מכבי בגלל מצבה

הכספי הטוב לא היתה זקוקה להקצבה ממשלתית. לדעתי, זה דבר פסול, כי אם קופה

מסוגלת לייעל את השירותים שהיא נותנת בצורה כזאת שהיא לא מגיעה למצב של פשיטת

רגל - זה לא אומר שהיא צריכה להיות מקופחת על-ידי המדינה.

אני לא רוצה להשוות את השירותים הניתנים

על_ידי קופת החולים של ההסתדרות לשירותים שלנו. להם יש זכויות, ללא ספק, אבל

כל קופה היושבת כאן יש לה זכויות. אצלנו יש 365 אלף מבוטחים ולציבור הזה

מגיעות זכויות מטעם המדינה והקופה שלנו צריכה לקבל סכום זה או אחר. במשך שנים

לא קיבלנו אגורה או שקיבלנו סכומים קטנים מאד.

לדעתי, בנושא הזה יש צורך להקים ועדה

נייטרלית שתקבע קריטריונים לחלוקת ההקצבה הממשלתית וקופה שמצליחה לייעל את

שירותיה צריכה, לדעתנו, לקבל פרס.

הפרס הוא במוניטין כשאתם נחשבים לקופה

מוצלחת וטובה שמסוגלת לנהל עגייביה

באופן שהיא לא זקוקה לתקציב המדינה.

חוסר ההקצבה הממשלתית מנע בעדנו, במשך

שנים, להקים שירותים עצמאיים. בגלל זה

נמנענו מלהיכנס להתחייבויות שלא היינו מסוגלים לעמוד בהם. היום אנחנו מטתדלים

להרחיב את השירותים העצמאיים ותהיה לנו תשובה גם לאיסור הזה שהטילה קופת

החולים של ההסתדרות. אנו נקים מוסדות עצמאיים. אבל זה בניגוד מוחלט לרצון

הכללי שהתהווה כאן למנוע שירותים כפולים. הם ייאלצו אותנו לעשות זאת. השם

שיצא לקופת החולים מכבי נובע משיטת הטיפול הרפואית הפרסית, בצד מוסדות

עצמאיים של הקופה.

היו"ר א. הראל; אתה אמרת קודם שאחד הדברים שמאפיין אתכם

הוא שאתם קונים שירותים מבתי חולים ואז

זה עולה זול יותר מאשר האישפוז הרגיל בתוך המערכת. עכשיו אני מבין שאתם

מתכוונים להקים בתי חולים.

א. נחשון; אנו מנסים להתקשר בנושא זה כדי למצוא

פתרון לבעיות שהתעוררו.

היו"ר א. הראל; האם אתם מקימים בתי חולים משלכם מפני

שלא עונים לצרכים שלכם במערכות האחרות?

א. נחשון; במפורש כן, וגם כדי להיטיב את השירותים

שאנו נותנים למבוטחינו.

נושא אחרון - תשלום בעד שירותים. קופת

חולים מכבי היתה הקופה הראשונה בארץ שהטילה על חבריה תשלום עבור תרופות. זה

היה מלפני למעלה מ-20 שנה. הנושא הזה הוכיח את עצמו. עובדה היא שכל קופות

החולים האחרות 'קנו' את השימה. זה 4-3 שנים הנהגנו גם תשלום עבור ביקור

אצל רופא. אם יש בעיות בקופות חולים אחרות זה בגלל ריבוי הביקורים שלא לצורך

אצל הרופאים. הרי אנו נמצאים באחד השלבים העליונים בעולם בגוגע למספר

הביקורים לנפש אצל רופא, אם לא העליון שבכולם. על-ידי תשלום סמלי שחבר משלם

עבור ביקור אצל הרופא, נמנעים מאתנו כמה דברים. ראשית, יש הכנסה בצד הרבר.

שנית, אנשים שאינם זקוקים לרופא נמנעים מלבוא אליו שלא לצורך וכך הם חוסכים

3 שקלים. האם מישהו מכם ביקר פעם אצל רופא ולא קיבל הפניה לבדיקת מעבדה או

לא קיבל תרופות? בעקיפין, על-ידי התשלום הסמלי הזה, אנו חוסכים גם בדיקות

מעבדה, גם תרופות, גם צילומי רנטגן וכיוצא בזה. על-ידי התשלום הזה אנו חוסכים

הרבה מאד הוצאות לקופה.

מבקר המדינה י. מלץ; מהו התשלום עבור ביקור אצל רופא?

א. נחשון; 3 שקלים לרבעון. אם אני נרשם אצל הרופא

ב-31 במרץ או ב-1 בינואר אני נחשב כפציינט

שלו כשהוא מקבל עבורי את הכסף. המבוטח גם משלם פעם אחת ויחידה את הסכום של

ה-3 שקלים עבור רבעון.

י. צבן; אם מדובר על תשלום לרבעון איך זה משפיע

על כמות הביקורים של המבוטח אצל רופא?

מבקר המדינה י. מלץ; האם בגין אותם 3 שקלים המבוטח יכול

ללכת לרופא 90 פעם?

/12

זה בדיוק ההיפר מסה שאתה אומר, מר נחשון,

זה מהווה תמריץ ללכת לרופא.

יש ויכוח אצלנו בקופה האם לגבות את התשלום

הזה עבור רבעון או עבור כל ביקור.

היו"ר א. הראל! זה דבר אחר, אפשר להתנגד לו אך יש בו הגיון.

הנימוק בעד גביית תשלום רבעוני הוא

לא למנוע אי-ביקורים. אפשר לחקות אותנו אבל

ללכת בירך של גביית תשלום עבור ביקור.

האם בנושא הגריאטרי יהיה המשך לדיון?

כן.

אני מבקש נתונים לגבי הנושא הגריאטרי

וכן נתונים לגבי חוק ביטוח בריאות.

אני מאד מצטרף לבקשה כי הנושא הגריאטרי

נראה לי חריף ודחוף.

היום נגמור את הדיון בנושא הדחוף של קופות

החולים.

אני לא יודע אם יש כאן מישהו שיכול לענות

על שאלה אחת שאני רוצה להעלות. שמעתי

היסטוריה של קיטלוג מחלות, עם איזו שהיא

טבלה של ימי אישפוז וזה קצת מזכיר לי את התקנות של המוסד לביטוח לאומי שקובעות

אחוזי נכות. האם בכלל ניתן להגיד על מחלה פלונית שהאישפוז לגביה הוא 8 ימים,

או שהדבר תלוי מאיש לאיש, בחומרת המחלה, בגיל וכיוצא בזה?

השיטה הזאת קיימת והיו לגביה ציפיות גדולות,

היא הונהגה בארצות הברית לפני מספר שנים

"די.אר.ג'." והיתה ציפיה גדולה מאד שהמהלך הזה יגרום לחסכון בימי

אישפוז. היו ועדות של רופאים שקבעו את מה שקבעו ביחד עם חברות הביטוח. אך עדיין

נוצר מצב שכל בית חולים בו השהות הממוצעת לגבי אותה מחלה ספציפית זו או אחרת

עבר את הצפוי קיבל "נקודות שחורות" וכתוצאה מכך היו בתי חולים שיצאו מן המשחק

מבחינת חברות הביטוח. הדבר הזה גרם למה שנקרא "הבה ונתחכמה" כיוון שאין כל קושי,

ואני מוכן להגיד זאת בצורה די גלוייה, לשפר את המצב של הדיאגנוזה. היו מוסדות

שבהם נתמנה אפילו רופא בכיר בפנסיה כדי לעבור על מהלך האבחנות ועל-ידי תוצאה

זו או אחרת שהיתה שיפרו את המצב. מצד שני, היו בתי חולים שעקב הצמצום שהלך

רגבר אצלם בימי אישפוז ועקב אותן הכנסות שנמנעו מהם והלחץ של חברות הביטוח

שהוא מאד חזק וחריף בארצות הברית, כי שם הביטוח הרפואי הוא פרטי לחלוטין שלחו

חולים טרם זמנם הביתה. כלומר זוהי חרב פיפיות ובמסגרת רפואה ציבורית המקל

והגזר חסרים.

להערכתי, אנו צריכים להגיע לפתרון וצריך

לבחון מחדש את הנושא של האיזוריות ויתר שיתוף הפעולה ברמה של הרפואה הראשונית,

המקדמית, והמאשפזת. הזכרתי את הענין של מסירת מידע רפואי, אמין וזמין שיכול

למנוע כפילויות. אני לא חושב שאנחנו יכולים להגיע למספר שהוא במוך מ-6,5 או 8.

מבקר המדינה י. מלץ; הדוגמא שעולה במוחי כרגע זו הדוגמא של

היולדת שנהגו בזמנו להחזיק אותה מספר ימים

לאחר הלידה.

היום בארצות-הברית יולדת נשארת 6 שעות

בלבד ומשלמת 1,000 דולר. אני לא יודע

אם מישהו כאן מציע דבר כזה.



ע. סלנט; ברשותכם, אהיה קצת סקפטי משתי סיבות,

ראשית, אנו עוסקים כבר בתחלואים של המערכת

מספר לא קטן של שנים. חברי פרטו את הדברים ולא אחזור על כל ההיסטוריה שלהם.

יש קושי בסיסי שצריך למצוא פתרון ואני לא בטוח שזה השולחן המתאים לכך, אך

מצויים סביב שולחן זה נציגים של המערכות שצריכות לטפל בפתרון הבעיה והכוונה היא

למערכת הפוליטית. לא ייתכן מצב שמצד אחד אין חוק ביטוח בריאות ממלכתי אשר

מסדיר את כללי המשחק במערכת. היום כל אחת מהקופות שוקלת ומחליטה על פי מצפונה

ולפעמים ההחלטות הן לגמרי לא כלכליות. לכן המערכת הפוליטית צריכה להחליט אחת

ולתמיד איך צריכה להיראות מערכת הבריאות במדינת ישראל. אם הדברים לא ייחתכו

באופן חד-משמעי נצא ממשבר וניכנס למשבר והנסיון רב השנים מלמד אותנו שאנחנו

לא צריכים לעשות נסיונות נוספים כדי להגיע למסקנה הזאת.

אם אי-אפשר להגיע לחוק מסיבה זו או אחרת,

צריך להגיע לפתרון ביניים ומשרד הבריאות צריך, להערכתי, למלא את תפקידו כך

שהוא יהיה אחראי על מערכת הבריאות במדינת ישראל ולקבוע את סל הבריאות. צריכים

לבוא ולהחליט מה אזרחי מדינת ישראל צריכים לקבל בשירותי הבריאות ואז אפשר יהיה

לתמחר את הענין הזה ולדעת שלכל דבר יש איזה מינימום מסויים, יש איזה סל בריאות

שנקבע והוא כולל 10-6-5 פריטים ואת זה צריך לתת ובשביל זה צריך לשלם xאו סכום אחר.

אחרת מה קורה? כל אחת מקופות החולים עושה לפי מיטב הבנתה. לדוגמא, אין שום

בעיה שקופת חולים מאוחדת תפתח סניפים מעבר לקו הירוק. אני חושב שזה לא בסדר

שאנחנו לא עושים זאת. אנו צריכים לפתוח סניפים בכל אחד מהישובים שמקימים ואין

סיבה שאנו לא נקים שם מרפאה. השאלה היא מי מחליט מי יקים מרפאות. האם קודם כל

צריך להקים את המרפאה ואחר-כך להגיש את החשבון? צריך לקבוע איך הדברים האלה

צריכים לעבוד. אי-אפשר סתם לדבר על שילוב שירותים. מה זה שילוב שירותים?

לקחת מצב קיים וממנו לצאת הלאה? ומה יקרה הלאה? מי שתופש חזק יותר הוא מסוגל

להתפתח? איך רוצים להתמודד עם הבעיה הזאת?

לגבי התנאים הפיזיים של הגשת השירותים

הרפואיים - צריך לקבוע מהו המערך הפיזי להגשת שירותים רפואיים סבירים? מה הם

תקני כוח האדם פר כך וכך נפשות מבוטחות בכל אחד מהמקומות, מה המכשיר שהקופה

מתחייבת לתת. היום, לכאורה, להערכתי, המערכת לא ממלאת את חובתה. כל קופת חולים

עוטה כמיטב הבנתה,בהתאם לאפשרויות שלה, מתוך הכוונה שזה מוסד ציבורי, אלה לא

מוסדות פרטיים שמוקמים למטרת רווח. לכן לכאורה כל מה שקופות החולים עושות זה

על-מנת לקדם את שירותי הבריאות במדינת ישראל. אבל צריכה להיות גם איזו יד

מכוונת. אני חושב שכשמדברים על תמיכות, על מכשיר תמיכות, זה צריך להיות קשור

באיזה שהוא ענין וזה לא אומר שקופה אחת שצריכה לקבל וקופה אחרת לא צריכה לקבל

תמיכה בשיעור כזה או אחר. צריכים להיקבע קריטריונים אובייקטיביים, אבל צריך

גם לקחת בחשבון את פרישת השירותים וצריך לתת את ההזדמנות פעם לקופת חולים זו

ופעם לאחרת לפרוש את השירותים. אם היו מטילים עלינו חובה לפתוח שירות בקרית-

ארבע, או בוא נתחיל עם שדרות, ואני אומר זאת כאן חד וחלק, אנו לא מוכרחים

להרים כל כפפה. אנו לא מאויימים. אנו חושבים שאנו מסוגלים להרים כל כפפה אם

תהיה התייחסות רצינית לנושא וחלוקת עבודה מסודרת עם סל בריאות קבוע. קופת

חולים מאוחדת ישבה בראש פינה, במטולה, ביסוד המעלה וקופת החולים הכללית

נפנפה אותה מאותם איזורים. מדוע? - כי יש נושא שהוא מאד פשוט הנקרא משאבים

והשאלה היא איך מתרגמים את הדברים האלה לשפת היום-יום,

כמה מבוטחים יש לכם היום?

ע. סלנט; 200-190 אלף מבוטחים.

היו"ר א. הראל; לכם יש 200 אלף ולקופת חולים לאומית יש

370 אלף וביחד זה למעלה מ-500 אלף מבוטחים.

אדוני היושב-ראש, אם תעשה את החשבון

של דיווחי קופת חולים תגיע למסקנה

שהיתה ירידה בשנים האחרונות. משרד הבריאות נותן את פירוט שיעורי הילודה

והתמותה ואפשר לראות שם את ההתפתחות באופן שוטף. צריך לקבוע כללים אחרים.

אני יכול להבטיח לכם שנשנ מפעם לפעם ונחליף דעות ועמדות והמערכת יודעת

בייוק מה היא צריכה לעשות, אין שום דבר חדש תחת השמש. אנו אפילו יודעים

איר לעשות, אך צריך לקבוע את כללי המשחק והמסגרת.

כשאני מדבר על סל בריאות אני אומר שסל

בריאות לא יכול להיות תלוש מהמציאות הכלכלית במשק הישראלי וסל בריאות צריך

להיות פועל יוצא מהמציאות הכלכלית. ויש כמה אנומליות ©צריך לפתור אותן

וקל מאד לפתור אותן.

בדו"ח המבקר מצויין הנושא של הרחבת

השירותים או ניצול יתר של השירות הרפואי בבתי החולים במשמרת שניה ושלישית.

איך ייתכן שמכונים פרטיים מסוגלים לעבוד 24 שעות ביממה ואחרים לא? ויש בחיפה

מכון שעובד 24 שעות ביממה, הוא עושה טומוגרפיה. למה הוא עושה זאת? האם בגלל

שמדובר ביהודי שומר מצוות שהחליט לעשות מצוות לעם ישראל? - לא, הוא סופר כסף

כל בוקר והוא הגיע למסקנה שזה כדאי לו. למה ליצור מערכת בלתי הגיונית כזאת?

האם מה שמשלמים לאותה מכון אי-אפשר לשלם לבתי החולים? האם אותו אדם שעושה

את הבדיקות לא ירצה לעשותן בבתי החולים הממשלתיים אחר הצהריים או בערב, עבור

אותו תשלום? אין סיבה מדוע לא.

נטען שיש מחסור בכוח אדם רלכן אי-אפשר

לעבוד שלוש משמרות. מה הן שלוש משמרות? הרי חולה מאושפז נמצא בבית החולים

שלוש משמרות. אנו מדברים על איתר פרק זמן שצריך לעבור ארתו. במכונים פרסיים

אפשר לבצע זאת ובבתי חולים פרטיים אפשר לבצע זאת ושם לא? מי עובד בבתי

החולים הפרטיים? עובדים שם כוח האדם הרפואי שעובד בבית החולים וזה מה שנקרא

אבלו 'חלטורה'. אם הוא עושה זאת שם למה שהוא לא יעשה זאת בבית החולים?

ואז לרופאים תהיה הכנסה נוספת ולאחיות ,תהיה הכנסה נוספת. גם לעובדי המינהל

והמשק תהיה הכנסה נוספת, וכך יהיו גם משאבים נוספים לאותה מערכת. אותו כוח

אדם פועל בשתי המערכות. מי שעורך ניתוחים במוסד פרטי בהרצליה זה אותו רופא

שעובד בבית חולים זה או אחר. ומה קורה בשר"פ בהדסה? - זה בדיוק אותו דבר.

זה אותו צוות שמבצע את אותה עבודה. אם בתי חולים בירושלים יכולים להתארגן

לענין הזה של מתן שירותים אחר הצהריים, האם אי-אפשר לעשות זאת בבתי חולים

אחרים, לקחת את כל הציוד שישנו ולעבוד יותר שעות? כך הרי תהיה יותר תוצרת.

האוכלוסיה הזאת עובדת, אבל במקום אחר. לנו אין כסף לסייע ולסבסד מערכות

פרטיות שרוכשות ציוד נוסף וגם אין צורך במדינת ישראל בכל-כך הרבה ציוד.

למה צריך ללכת בכיוון הזה? הדברים האלה נוגעים לכל נושא הרכישה המרוכזת

המופיע בדו"ח המבקר. קופת חולים מאוחדת רכשה במשך נמנים ציוד ותרופות

מקופת החולים הכללית. אז הדברים היו פשוטים יותר, היה צורך בפחות כוח

אדם שיעסוק בנושא הזה. זה נכון שנגרמות צרות לבתי החולים בכל מה שקשור

לרמות הגלאי. הם לא סתם הביטיחו לספק לנו ציוד ותרופות.

לכן התפקיד הברור של משרד הבריאות

הוא לקבוע מדיניות; מדיניות רכישה, מדיניות טיפול, סל בריאות וגם נושא של

שילוב השירותים. יש מקומות שטוב לשלב בהם שירותים ויש מקומות שרע לשלב

בהם שירותים. למשל, מנסים ליזום בנגב דגם של שילוב השירותים שנעשה בירושלים.

אני לגמרי לא בטוח שמבחינה כלכלית זה עסקי. בדרך כלל בערים ובמקומות ישוב

גדולים יש אוכלוסיה גדולה. אני לא חושב שגודל הוא תמיד יתרון, לפעמים הוא

חסרון.

אני חושב שהמשתתפים יסכימו אתי שאפשר

להמשיך ולטפל בפרטי המערכת ולדון בנושא במשך שעות רבות, אבל צריכה להיות

חלוקת עבודה וחלוקת עבודה הגיונית. אם תהיה חלוקת עבודה הגיונית שמשרד

הבריאות יקבע את המדיניות, את הקריטריונים, את התנאים הפיזיים, ידאג לנושא

הרכישה המרוכזת וידאג להגדיל את השירותים הניתנים אחר הצהריים - אנו כבר

נתמודד עם הבעיות שתוטלנה עלינו.



לנושא התשלום עבור ביקור אצל רופא,

כן או לא. אין ספק שאם יוטל תשלום עבור ביקור אצל רופא המערכת תחסוך

שירותים גדולים מאד. הרי לא מרובר רק בטיפול שניתן על-ידי הרופא. הרופא

רק מתחיל את התהליך. יש בעיה פוליטית, בסרר. אם המערכת מסוגלת להקצות

משאבים כדי לא לשלם עבור ביקור אצל רופא - אדרבא, אבל אין לבו כל ספק

שתשלום כזה עבור ביקור ימנע הוצאות רבות.

קופת החולים מכבי אמנם התחילה בגבייה

מסויימת ואבי מסכים לדברים שנאמרו פה בקטר לגבייה הרבעונית. קופת חולים מכבי

לא יכולה להיות אי בודר בשטח בנושא בשעה שהקולגים האחרים מתנהגים אחרת.

האם אצלכם יש גבייה עבור ביקור א3ל

רופא?

ע. סלנט; אנו טוענים שאם יבואו ויקבעו את סל

הבריאות בהתאם למשאבים - יגיעו לכל מיני

מסקנות מתחייבות.

אני רוצה להעיר רק כמה הערות משום שאם

נצטרך לדרן בכל הנושאים שהועלו כאן יהיה

צורך בישיבה שלמה נוספת.

הוזכר גם על ידי נציג קופת החולים הכללית

רגם על ידי נציג מכבי נושא מחיר יום אישפוז. אני חושב שהתפישה לגבי מחיר יום

אישפוז כפי שהיא כיום לוקה בחסר. מעבר למחיר עצמו - ויהא המחיר אשר יהא

כשדובר על 202 שקל החל מ-1 באפריל, ויש ויכוח על המחיר - ברגע שנקבע מחיר

והוא המחיר הממוצע ליום אישפוז במערכת הוא כבר לקח בחשבון את כל חוסר היעילות

שיש בפנים. כשלוקחים את המחיר הממוצע הרי זה גם המחיר שלוקחת מכבי עבור ניתוח

לב פתוח וגגו עבור ניתוח קטרט, כשיש הבדל בין שני הניתוחים. אתה משלם את המחיר

הממוצע לבית החולים גם עבור ניתוח לב פתוח וגם עבור ניתוח קטרט. העלות של

ניתוח לב פתוח גבוהה בהרבה משל ניתוח קטרט. מאידך, כטאתה הולך לבית חולים

פרטי אתה משלם עבור ניתוח קטרט את המחיר הזול, ולרוב אלה הניתוחים שבתי

החולים הפרטיים עושים. לכן אין כל סיבה מדוע בית חולים פרטי שמבצע רק ניתוחים

כאלה, באופציות הזולות, לא ירוויח. אם היית משלם את המחיר האמיתי של הניתוחים

המסובכים, שנשארים במערכת הציבורית, אז היית צריך לראות בסך הכל אם אתה מרוויח

או מפסיד. לבית החולים הפרטי כדאי לבצע את אותם ניתוחים במחיר הממוצע.

א. נחשון; האם אתה מציע שבסופרמרקט יהיה מחיר ממוצע

לכל המוצרים?

ר. אלמוג; אני רק הסברתי ממה נובע המחיר הממוצע. יש

לנושא גם הגיון משלו, אך זה לא הנושא

לדיון. אני רציתי להסביר את העובדה למה הטענה הזאת נראית קצת אבסורדית,

אך היא הגיונית,

הביקורת שנכתבה על-ידי המבקר היא ביקורת

קשה. נאמר כי הדיונים עם קופות החולים מתארכים ולא מסתיימים בתחילת שנת התקציב

אלא נמשכים לאורך כל שנת התקציב. זה נכון. יש לדבר הזה סיבה מאד פשוטה. ברגע

שאף גוף אינו יכול להיות המכריע, אזי ברגע שהממשלה החליטה והודיעה על עמדתה

לקופת חולים והעמדה הזאת לא מקוללת על קופת חולים, היינו שפשוט אין הסכמה,

אזי נשאלת השאלה אם צריך לקבל את הסכמת קופת חולים כדי שתהיה הכרעה או שיש

גס לממשלה את הזכות להחליט. וקופת חולים צריכה לקבל איזושהי הכרעה וכשאין

הסכמה ברור שהדברים יכולים להימשך גם משנת 1984 לשנת 1987.

.../16



הלכה הממשלה ועשתה דבר מאד לא מקובל

היות ונקלענו למשבר, אבו מעבירים לגורם חיצוני לבדוק את

עמדת קופת חולים ולהמליץ המלצות, עם כל המשמעות של הדבר. ביקשו קופות חולים

אחרות להצטרף לבדיקה הזאת וזו בדיקה שנעשית באופן בלתי-תלוי, לא בשיתוף עם

משרד האוצר ומשרד הבריאות, אלא על-ידי במה גורמים חיצוניים. הוגשו מסקנות

או המלצות ביניים לגבי שתי קופות. מסתבר שאפילו הצעה ברוח זו אינה מקובלת

על_ידי הקופות שנבדקו עד היום. לכן באיזה שהוא מקום צריכה להיות הכרעה

ולא יכול להיות מצב שעד שלא מקבלים את עמדת כל קופות החולים מתקדמים.

היו"ר א. הראל; המבקר אומר שאם הממשלה החליטה על התקציב,

ואחר-כך השר יכול להיות מרוצה מכך או לא,

בכל זאת יש לאוצר ברגנינג מבחינת היחס לקופות החולים. אם קופת החולים הלאומית,

שאחראית על כ-300 אלף מבוטחים, מוציאה את הכסף והחשבון אתה לא נגמר אזי יש

הצטברות הולכת וגדלה של חוב תלוי ועומד שמכניס את הקופה למצב לא טוב.

ר. אלמוג; הנושא נבדק על-פי בקשתה על-ידי גורם חיצובי,

פ. דגן; אני מבקש להעיר הערה קצרה לגבי שני נושאים

שיש להם משמעות עקרונית. ידידי נחשון הזכיר

את נושא הקריטריונים ואני חושב שההערה היא במקומה.

אני רוצה להזכיר שב-77- 1978 בוטלו הקריטריונים

שהיו נהוגים במשרד הבריאות. הקריטריונים הללו נקבעו על-ידי שני סמנכ"לים במשרד

הבריאות, מר הלוי ומר דגן. הקריטריונים הורכבו מתשלובת של אלמנטים דמוגרפיים,

סוציאליים, פרישת אוכלוסין וכוי. קופה שמבוטחיה הם ברובם מעל גיל מסויים, במקום

מסויים, אזי החשבון שלה הוא חשבון שונה מבחינת המחוייבות וההוצאה. הובאו בחשבון

גם השירותים ומידת אספקתם בפרישה מדן ועד אילת. אם כן בקריטריונים הללו שולבו

אלמנטים חשובים וזה נתן את הפתח להתדיינות הוגנת. אולם הקריטריונים הללו בוטלו-

מס מקביל מתחלק לפי מספר הנפשות המבוטחות או לפי רמת ההכנסה של הנפשות המבוטחות.

לקופת חולים מכבי יש אוכלוסיה עם הכנסה יותר גבוהה. מבחינת הממשלה - המדיניות

שלה צריכה להיות לסבסד אוכלוסיה יותר נזקקת. לכן יש צורך בקריטריונים. אני

לא אומר שמה שהיה עד 977 יי מושלם. בוודאי שצריך לבדוק את הדברים ולהשלימם, אך

נחוצים קריטריונים.

דבר שני - המחוייבות המוגברת של הממשלה

לגבי השירותים. יש מדינות שאחדאיות על כל השירות הגריאטרי ושירות בריאות הנפש

ובהן אומרים אתם תסתדרו עם יתר הדברים ונותנים, לדוגמא, 25% סבסוד. במקרים כאלה

החשבון הוא גלוי.

ממה חוששות כל קופות החולים? הן חוששות

שברגע שהן תגלינה יעילות יורידו את התמיכה הממשלתית. לכן ישנה ההתגוננות.

אם הקופות היו יודעות מה עומד לרשותן, לדעתי המוטיבציה ליעילות הרתה הרבה

יותר אינטנסיבית.

ד"ר גולן; בנקודה האחרונה שציין מר דגן אני רוצה

לתמוך. כל הנושא של הקריטריונים מקובל עלי

כאיש מקצוע. המדינה צריכה לקבוע עמדה מה היא מסבסדת פר מבוטח או פר משפחה.

אני רוצה להתייחס לנושא מחיר העלות טל

ירם אישפוז. לצערי, המערכת היום איננה פועלת ברמה הדיפרנציאלית. הממוצע ליום

אישפוז בארץ הוא 110 דרלר. בחוץ לארץ עלות יום אישפוז היא 350 -400 דרלר. זה

המחיר פר יום אישפוז לדברים שוטפים, מעבר לעלויות של חדר ניתוח, תרופות וכיוצא

בזה.

קריאה; שם גם רמת ההכנסה היא אחרת,



ד"ר גולן; זה לא בארתר היחס לעלות האישפרז. לכן יש

אצלבר רפראה זולה ביותר.העליה האחרונה

בעלות נובעת מתוספת הסכם השכר טל האחיות, פטום היו צריכים לערוך מחדש חיטוב

של כוח העבודה.

ע. סלנט! לג.בי עלות מחיר יום אישפוז - אם תיקח בחשבון

את הוצאות הפחת על מבנים וציוד תגיע בדיוק

לאותה עלות שבארצות הברית. אני טוען שעלות יום אישפוז בארץ קרובה לעלות הממוצעת

בארצות הברית. ההבדל הוא טבית חולים בארצות הברית הוא מוסד פרטי שצריך להשקיע,

לבנות, לממן ואז הוא מוריד בחשבון את הפחת שנחשב כהוצאה, והוא עוד חייב להרוויח. לכ

עלות יום האישפוז שמשלמת חברת הביטוח גבוהה יותר. פה בארץ לא מחושב הפחת לא על

ציוד ולא על מבנים, אבל אם תיקח בחשבון את הדברים הללו תגיע בערך לאותו חשבון

בחוץ לארץ.

אני לא בטוח.

אשר לבתי החולים הפרטיים - כבר אמר מי טאמר

טהם מבצעים בדרך כלל שירותים זולים יחסית. מעבר לכך אני רוצה לציין שבתי החולים

הפרטיים לא מוכרים לצורך השתלמות או התמחות רפואית ולכן הם לא מהווים מרכזים

רפואיים לקידום הרפואה. לכן לא מוטלת עליהם חובת התקינה ולא מוטלת עליהם דאגה

להשתלמות של רופאים. הם למעשה עובדים בצוות מאד מצומצם. מי שהזכיר כאן את

המלה 'חלטורה' - זו אכן האמת.

לנושא של הפעלת מכשירים דיאגנוסטיים - זו

באמת הכוונה של משרד הבריאות וקופות החולים. אנו זקוקים לתקציב נוסף להפעלת

משמרת שניה ושלישית. התקציב הוא ציבורי וכל עוד אין תיקצוב לנושא הזה - אי-אפשר

להפעילו. אם תהיה החלטה שהתקציב לכך יהיה פרטי --אזי נשאלת השאלה מאיפה מעמידים

את ההוצאה הזאת, או את ההכנסה. מאחר ואנו מוסדות ממשלתיים הדברים האלה חייבים

להיכנס בתוך קקציב המדינה ואיני רואה איך אפשר להתחמק מהדבר הזה. אם האוצר ינקוט

עמדה - אני חוטב שנפתור הרבה מאד בעיות. גם את שכר העידוד שקיים בבתי חולים

ומכונים פרטיים לא ניתן לבצע במערכת הממשלתית הנוקשה מאד לגבי כל הנוטא הזה.

הערה אחרונה לגבי סל האיטפוז. אני מאד

מעריך את דבריו של מנהל קופת חולים המאוחדת בהקשר הזה - אבל זה יכול להינתן

אם האוצר יכבד כל המלצה שלנו. זו הצעה שלצערי היא רק בחזקת ציפיה לימות המשיח.

מדיניות האיטפוז במדינת ישראל חייבת לקחת בחשבון את נושא פיתוחה של הרפואה

וקידומה אחרת נצטרך לחזור לרמה הפוליטית על מנת שהיא תיקבע מה ניתן היום לבצע

בתקציב המצומצם. הדברים חייבים להילקח בחשבון מבחינת ההתקדמות המקצועית.

בנושא ניתוח הלב הפתוח - אנו נמצאים בשורה אחת עם כל ההישגים המעולים ביותר בעולם

המערבי ולעתים בנושא זה ואחרים אף משיגים אותם.

היו"ר א. הראל; יושבת ראש ועדת העבודה והרווחה סיפרה לי

שהיא ביקרה באחד מבתי החולים בארץ בלילה

ונכנסה למחלקה בה שכבו 45 חולים כשלפי התקן היתה תורנית אחות אחת. פתאום היא

ראתה במסדרון עוד 10 אחיות מסתובבות. כשהיא שאלה מה עוטות אחיות אלה אמרו לה

ששר"פ שכר אותן באופן פרטי. זוהי רפואה שחורה שמתפתחת וזה נוטא שצריך להדאיג

אותנו ביותר. כשהיא הלכה לשוחח עם האחיות התברר שאלה לא אחיות מחוסרות עבודה

אלא הן אפילו עובדות באותו מוסד. זה למרות מה שמשרד הבריאות אומר שהוסיפו

לאחיות כסף בהסכם האחרון והן לא מעוניינות לעבוד במטרה מלאה. הן מעוניינות

להישאר בעבודה במשרה חלקית ואחר-כך לעבוד אחר הצהריים או בלילה כאחיות פרטיות .

אני רוצה 'לגנוב' קצת מקאטר הזקן

שהיא לו ג'וק בראש על קרטאגו שצריך

להרוס אותה. אצלי זה בנושא הגריאטריה. אני מבין שאנו עומדים להתפזר אך

נושא הגריאטרית הוא נושא שחייבים לתת עליו את הדעת מהר ופירושו טל דבר

שאני מבקש מהיושב-ראש לזמן ישיבה בנושא זה בהקדם האפשרי. אני מבקש להתכונן

לדיון כדי שנוכל באמת להגיע לדיון מעשי. תודה.

היו"ר א. הראל; אני מודה לכולם. הישיבה נעולה.



(הישיבה ננעלה בשעה 14:55)