הכנסת האחת-עשרה

מושב שלישי



נוסח לא מתוקן



פרוטוקול מסי 190

מישיבת הוועדה לענייני ביקורת המדינה



ביום שני, כ"ז בכסלו התשמ"ז - 29 בדצמבר 1986, בשעה 9.00

חברי הוועדה; מ"מ היו"ר אי הראל

י י מצא

י י צבן

בי שליסא

די תיכון

מוזמנים; שרת-הבריאות שי ארבלי-אלמוזלינו

שי הבר, סמנכ"ל משרד הבריאות

אי ריפטין - משרד הבריאות

פרופ' חי דורון - מנהל קופ"ח של ההסתדרות הכללית

פי דגן - מרכז קופ"ת

עי סלנט - מנכ"ל קופ"ח מאוחדת

ש מלמדוביץ - מנכ"ל קופ"ח לאומית

אי בן-יעקב - משנה למנכ"ל קופ"ת לאומית

ר' רוטר - מנכ"ל קופ"ח מכבי

די סומך - קופ"ח מאוחדת

אי פוגל - הממונה על התקציבים, משרד האוצר

ר' אלמוג - אגף התקציבים, משרד האוצר

מבקר-המדינה י' טוניק

יי הורוביץ - מנכ"ל משרד מבקר המדינה

די בורוכוף - " " "

צי אלון -

שי רוזביץ - " " "

מי איתן - משרד הכלכלה והתכנון

קצרנית; ר' בלומרוזן

ס ד ר - היום;

מערך שירותי הבריאות במדינה.



(נתקבל ביום 30.12.86)

אני פותח את הישיבה.

מערך שירותי הבריאות במדינה

מ"מ היו"ר אי הראל;

אני מקדם בברכה את שרת הבריאות. תחום הבריאות הוא תחום שצריך הרבה ברכות.

כן אני מברך את מבקר המדינה. החלטנו להקדיש לנושא מערך שירותי הבריאות במדינה

זמן רב. זה נושא מרכזי.

התופעה שהועלתה בדוח יכולה לחזור לקראת שנת הכספים הבאה. המבקר קובע

במפורש שהמשאבים העומדים לרשות מערכת הבריאות אינם מספיקים. מבקר המדינה מבקר

את השיטה בה קופות החולים אינן יכולות לקבוע את תקציבן, מאחר ואין קריטריונים

ברורים של תמיכת הממשלה בקופות החולים, והתקציב נקבע לאחר משא-ומתן מתמשך

ומייגע, ולעתים רק בסוף שנת התקציב. זה מביא לכך שההתחשבנות אינה התחשבנות, אין

אפשרות לרכוש תרופות במרוכז, אין מנצלים את העצמה שבגבייה מרוכזת, ומשרד הבריאות

גם אינו יכולה לגבות את הכספים המגיעים לו מקופות החולים, מאחר והחלק המתוקצב של

הממשלה לקופות החולים איננו ברור עד-אשר מסתיים המשא-ומתן.

המבקר קובע שני דברים חשובים, שצריכים ללוות אותנו במשך כל הדיון. הוא

קובע באופן ברור, בסעיף 9 של המבוא, כי "בתנאים החברתיים הקיימים במדינה אין

תחליף לרפואה הציבורית." המסקנה היא שצריך לחפש דרכים לתיקון הליקויים.

במסגרת הפתרונות למשבר, מציע המבקר "תקצוב ריאלי של הוצאות והכנסות משרד

הבריאות לאור המשימות העומדות בפניו, ובייחוד תקציב התואם יותר את המציאות של

הוצאות אשפוז המותנות בהכנסות וכן של תמיכות בקופות חולים. יש גם לראות נכוחה ארז

המסגרות התקציביות שלפיהן פועלות הקופות ומה הם משאבי ההכנסות העומדים לרשותן.

קביעה מראש של התמיכות בקופות, לפני תחילת שנת הכספים, על-סמך קריטריונים ברוריה

ובדרך של הסכמה הדדית תוך מניעת התמקחויות."

אני יודע שלא תמיד משרד הבריאות היה אשם בעניין הזה, אולי משרד האוצר ואולי

המצב הכלכלי, אבל המבקר מציע דרך פעולה. כן מציע המבקר: "שמירה קפדנית על

המסגרת התקציבית של הקופות, שתיקבע על-ידי המשרד, בתיאום עמן והקפדה על גבייה

חובות אשפוז סמוך להיווצרותם. יצירת כלים נאותים, שיאפשרו למשרד קבלת דוחות

כספיים ענייניים ועדכניים מהקופות לצורך קיום בקרה ופיקוח בקביעת התמיכות. קיום

משא-ומתן בין הגורמים הקובעים במערכת, במגמה להביא להגדלת שיעור המס האחיד וחלקה

של הקופח בו ולהקטנת הרגרסיביות שבמס. נקיטת שיטה של רכישה מרוכזת של תרופות

וחומרים אחרים לכל מוסדות הרפואה, דבר שיוזיל בהרבה את עלות רכישת התרופות

ויאפשר להפנות משאבים כספיים לשיפור השירות הרפואי. החשת הטיפול להשגת פתרון

בעיית האשפוז הסיעודי, תוך ניצול הכספים שנצברו על-פי החוק משנת 1980 וההוראות

החוקיות להפעלה שייקבעו."

לא תמיד נוהג המבקר להציע הצעות קונקרטיות. לעתים הוא מציין את הליקויים

ומחכה שהכנסת תסיק מסקנות. פה הדוח מלווה בהצעות מעשיות. על-כן בדעתנו לדרוש

את תגובת האוצר. אנחנו עומדים לדרוש במליאת הכנסת שהדברים שכתובים בדוח המבקר

יבוצעו ככתבם וכלשונם.

תודה על הברכות, ותודה לא רק על היזמה לקיים דיון בממצאי מבקר המדינה על

מערכת הבריאות אלא גם על-כך שאתה מודיע שתעמיקו בנושא ותדונו בו באופן יסודי

ביותר. אכן הנושא דורש דיון מעמיק ולא בצורה חובבני, כפי שהדברים נעשו ונעשים.



ראשית-כל אני מברכת את מבקר המדינה על הדוח שהגיש שהוא אמיתי, כן ומתאר

מציאות כואבת וקשה. אם אכן מציאות זו תמשיך להתקיים, מערכת הבריאות נמצאת

בהידרדרות וההידרדרות הזאת תימשך. אם לא נעצור ונתווה לנו דרך, כפי שמצביע

המבקר, עם תקציב ריאלי, הזרמה מסודרת, תכניות לטווח קצר ולטוות ארוך - חבל על

מה שיצרנו במשך כל השנים. כך יצירה נפלאה הולכת ומידרדרת לעיני כל. יכול להיות

שלא כולם חשים בזה, אך המופקדים על המערכת הציבורית יום יום ושעה שעה יודעים

באלו קשיים הם נתקלים. העברית שלי דלה וקצרה מלברך את המבקר והעובדים שעשו את

העבודה הזאת, על הדברים שכתבו, דברי אלוהים חיים.

לעתים משרד מתגונן ושואל מה פתאום המבקר כותב ביקורת כזאת. איני באה

להתגונן. אני באה לחזק את ידי המבקר ועובדיו על-כך שכתבו מה שכתבו. אלה הדברים.

איתם אנחנו חייבים להתמודד, ויחד אנחנו חייבים לפעול על-מנת לתקן את הדרוש

תיקון.

מערכת הבריאות נמצאת במשבר קשה. כולנו מצווים לשמור על מערכת הבריאות. יש

סדקים ויש פרצות מכל עבר. יש ויכוח על רפואה ציבורית שוויונית. לא אפתח את

הויכוח הזה עכשיו. אתייחס לנקודות שהמבקר מציע כפתרון המשבר.

קודם-כל, "תקצוב ריאלי של הוצאות והכנסות משרד הבריאות לאור המשימות

העומדות בפניו, ובייחוד תקציב התואם יותר את המציאות של הוצאות אשפוז המותנות

בהכנסות וכן של תמיכות בקופות חולים...". איזה משרד אינו רוצה תקצוב ריאלי? האם

אנחנו רוצים תקצוב פיקטיווי? וכך קרה, לצערי הרב, בשנתיים האחרונות. פעם הטילו

תשלומים על חולים - 55 מיליון דולר הכנסות-, פעם אחרת - פחות, וזה לא התממש,

וידעו שזה לא יתממש, כי אי-אפשר לגבות כסף בלי חוק שיכפה על האוכלוסיה לשל-

כיוון שלא גבו את הכסף, הסכום קוצץ מן התקציב. קראתי, ששרגא האבר עשה שמיני????

בטיפול בתקציב ולמעשה, אכלו את תקציב הפיתוח, ומימנו באמצעותו דברים אחרים

במשך שנתיים הייתי סגנית שר הבריאות. ראיתי כמה חצץ אכלנו עקב הזרמה שמ?????

למשרד שלא באה בעתה. ומה היתה הזעקה של המוסדות הגריאטריים? על מה טילטלו ???????..

ממוסד אחד לשני? כי האוצר לא הזרים כסף למערכת הבריאות כדי שתוכל ל-???????

בהתחייבויות, כדי שלא נבזה את הזקנים.

האם כך אפשר לתפקד? האם כך המשרד יכול לפעול? המשרד חייב ??????

בהתחייבויותיו מדי חודש בחודשו. עם ההיערכות לקראת שנת התקציב ואישור ה?????

הכל צריך להיות ברור, ואין להמשיך להתדיין על סעיף זה ואחר כל ימות השנה.ה?????

הוא בידי האוצר, לא בידינו, כי הקופה בידיו. האוצר שולט בנו בכול ואנהנו ?????

אונים. אם האוצר אינו מזרים לנו תקציבים, אין לנו כסף לממן את ההוצאות ?????

ואנחנו יכולים לזעוק מבוקר עד ערב. כך לא נוכל לתפקד.

מדובר במערכת נפלאה. מתבצעת עבודה נהדרת. מצילים חיי אדם. אך כל שני וחמישי

איננו יכולים לסיים את שנת התקציב הנוכחית, כי התקציב לא

היה לריאלי. את הגרעונות גילגלו עכשיו על המערכת מחדש. שואלים: כיצד ייתכן שבית

חולים גומר את תקציבו כבר בחודש אוקטובר? כי התקציב שעומד לרשותו אינו ריאלי.

אין לוקחים בחשבון גידול אוכלוסיה, גידול תחלואה, גידול של 10,000 איש חול???

דיאליזה, סרטן וחולי לב, הדורשים טיפול נמרץ.

מקטינים אח התמותה, מצילים אנשים ומחזירים אותם לחיי עבודה, מה יותר טוב

למשק? במקום לערוך ניתוח לב פתוח שעולה 10,000 דולר מבצעים טיפול באמצעות בלון

שעולה 2,500-2,000 דולר, ותוך זמן קצר האדם חוזר למעגל העבודה. טיפול בחולה

בחומר ממיס עולה 100 דולר, אבל זה לא נכלל בתקן התרופות שמשרד הבריאוח צריך לספק

לבית-החולים. בלונים - החולים צריכים לקנות בעצמם. איך אפשר לעבוד כך? כיצד

אפשר לא להעריך את חשיבות המערכת הזאת? מדובר בבריאות העם, האנשים, בחייהם. אני

יודעת שאצל העם היהודי חיי אדם יקרים מאוד. הצלת נפש אחת כהצלת עולט מלא, ופה

מצילים יום יום חיי רבים. לא להכיר בזה?



מה אמר לי אחד מחברי הכנסת? נגמר התקציב, שלא יעשו ניתותים. אנחנו רואים

מה קורה מבחינת התורים המתמשכים והמתרחבים. גם לצנתור אנשים מחכים, כי לא בכל

בית-חולים יש חדר צינתור. בגליל העליון כולו אין אפשרות לעשות צינתור. שולחים

את החולים לחיפה ולמקומות אחרים. ומחכים בתור כמה חודשים. למה? למה כל הסבל

הזה?

דרוש תקציב ריאלי. איננו יכולים לגמור את השנה. גם ממקורות שלנו ביצענו

העברה מסעיף לסעיף. דרושים לנו 27 מיליון שקל כדי לגמור את השנה התקציבית הזאת.

חודש אני רודפת אחרי שר האוצר. בהתחלה הוא אמר לי: אינני מכיר את ענייני

הבריאות. אני מוכן ללמוד, לשמוע. ישבנו במשך שעתיים והשמענו את כל הטענות.

מדובר בשר אוצר חדש, שיש לי היכרות איתו - ישבנו יחד שמונה שנים בועדת

העבודה והרווחה - נמצא אוזן קשבת. עבר חודש. יש משא-ומתן עם האוצר. עד היום

אנחנו "יורקים דם". אתמול קיבלנו טלקס. חשבנו: אין לנו כסף להעביר לכם. אם אתם

רוצים לסגור שירות - תסגרו; רוצים לסגור מחלקות - תסגרו; רוצים לשלוח הביתה -

תשלחו.

אנחנו זועקים כי אנחנו מרגישים את הכאב יום יום, אבל הזעקות אינן נופלות

על אוזניים קשובות. איננו זוכים לתשובה. זאת מריטת עצבים. לכך אנחנו מקדישים

ימים ולילות, שעות יקרות של עבודת אנשי המשרד, במקום לשבת על תכנון, על

התייעלות, על עשיית רפורמה מחודשת במערכת הבריאות. אנחנו מקדישים זמן יקר מאוד

למשאים ומתנים האלה. למה? למה הבזבוז המשווע הזה של שעות וזמן כה יקר? תשובה

- אין.

האוצר חתם על ההסכם עם האחיות, לא משרד הבריאות. איננו חותמים על הסכמי

עבודה. לא אנחנו מנהלים משא-ומתן. אדוני המבקר, את הסמכויות האלה הפקיעו מן

השרים וריכזו בידי שר האוצר. או-קיי, אבל אם האוצר חתם על הסכם, שיכבד אותו.

לא ייתכן לכתוב דברים לא נכונים וגם לפרשם בצורה לא נכונה, ואחר-כך להטיל את

על משרד הבריאות את קיום ההסכם. האם זה נכלל במסגרת התקציב לשנת 1986? והיום

האחיות הכריזו על סכסוך מחודש. ואני מודיעה לכן: הן צודקות. אתבייש להתייצב

עכשיו בפני האחיות ולהסתכל להן בעיניים. אין לי מה להגיד להן. למה זה צריך

להיות? למה להוציא לעובדים את הנשמה? האם לא די בסכסוך העבודה של האחיות שגרם

נזק חמור למערכת?

האין מבצעים את ההסכם?

לא. קודם דובר על התמריץ. עכשיו על דבר אחר. הכנו הצעה מתוך אחריות מלאה,

הצעה מינימלית. האם אתם רוצים שאחיות תנסינה לתפוס טרמפים בשעות 11 ו-12 בלילה?

איני רוצה. צריך לתת תשלום עבור הסעות לאחיות שעובדות בלילה. שביתת האחיות היתה

גם על הזה. על-כך החליטה הממשלה. הרפרנטית של משרד הבריאות במשרד האוצר אומר:

קחו מיליון שקל. מה נעשה במיליון שקל? איך אפשר לפתור את הבעיה של הסעת אחיות

במיליון שקל? זה לא מעניין אותם. חכנו תכנית על 9.2 מיליון שקל, לא רק לחסעות,

אלא גם למעונות יום ודברים דרושים אחרים. חממשלה צריכה לכבד את החלטתה. אחיות

שבאות ממרחק מעדיפות ללון במקום, לא הסעה. יש להבטיח לשם כך דיור.

עם הרופאים עוד לא חתמו על הסכם המסגרת. הרופאים איימו בסכסוך עבודה.

אינני יודעת כיצד זה יסתיים. יש קבוצות נוספות במערכת הבריאות. יש מקצועות

פארה-רפואיים - פיזיותרפיסטים, דייאטיקנים, עובדי רנטגן, מרפאים בעיסוק. בכל

המקצועות האלה השכר עלוב. פיזיותרפיסט מקבל 504 שקלים. איזה שכר עלוב.

דייאטיקנים שמסיימים 4-3 שנות לימוד ומרפאים בעיסוק גם-כן מקבלים שכר עלוב. חם

אינם נשארים במערכת. הם עוברים לסקטור הפרטי. בכל המקצועות האלה יחיו זעזועים

במערכת.



אין מכבדים את ההסכם עם האחיות. איך ייתכן כדבר הזה? מתכננים שביתה נוספת.

ניתנה לנו אזהרה לשבוע ימים. האתיות עוברות עכשיו לעבוד שש שעות בלבד. מאיפה

נביא אחיות נוספות. מה נעשה? כל זה לא איכפת לאף אחד. האוצר יודע לעבוד עם

מספרים יפה מאוד, אבל מי שמכיר את המערכת על צרכיה ומכאוביה, זה משרד הבריאות.

לרדת לנשמה, לנהל את המערכת גם כאשר אין מכירים אותה כל-כך - זה בלתי אפשרי. זה

לא ייתכן.

הופענו גם אתמול בקבינס. יש לנו הצעות להתייעלות. מתן אוטונומיה לבתי

החולים, למשל. אנחנו רוצים שיקבלו אחריות לניהול, להתייעלות ולוזסכון, אבל שמה

שיחסכו יישאר אצלם. אם מה שיחסכו יעבור לקופת האוצר, איזה תמריץ יהיה זה? איזו

מוטיבציה תהיה לבתי החולים? האם בצורה כזאת ניתן לנהל מערכת.

אדוני היושב-ראש, העניין של תקציב ריאלי חשוב מאוד. הרפואה המודרנית זקוקה

למכשירים מודרניים, למשל, מכונה c.t.שסורקת את הגוף. היא עולה 800,000 דולר.

כל בדיקה במכונה עולה כ-110 דולר. מכונה זו חיונית מאוד. היא אינה נמצאת בכל בית

חולים. בית החולים בצפת צריך לשלוח את חוליו לבית חולים רמב"ם או לבית-חולים

אלישע. את החולה צריך לשלוח באמבולנס עם אח ואחות. והוא צריך להמתין בתור, וזה

כרוך בכמה ימי אשפוז מיותר. האם אפשר להמשיך כך?

אני מספרת לכם מה קורה במערכת על קצה המזלג, כיצד אנחנו מתחבטים יום יום.

אנחנו דושים תקציב ריאלי. אנחנו מתנגדים לקיצוץ. אין מה לקצץ עוד, אנחנו מת???

לקו האדום.

לעניין של הכנסה מחולים - יש החלטות שונות. יש החלטות על הכנסות מב???

אצל רופאים והכנסות מביקור אצל חולים בבית. מחולה מאושפז סיעודי לוקחים???

מקיצבת הזיקנה. כנ"ל לגבי חולה נפש. בגריאטריה גובים כסף מבני המשפחה, ???

קריטריונים שנקבעו. מכניסים סכומים אלה לתקציב כהכנסות, על-פי חישוב של י???? ה

שקלים עבור ביקור אצל רופא ו-8 שקלים לכל יום אשפוז. האם זה ריאלי? הצעות ,לו????.

קמו ונפלו עשרות פעמים. קובעים סכומים אלה כהכנסות. מהיכן תהיינה הכנסת??????

הכלכלנים שבדקו זאת אמרו שלא כדאי כל העניין, ואינני מדברת על הפגיעה ר ???

הקשה. חולים לא יפנו, ואחר-כך תהיה הידרדרות קשה בבריאותם.

במשרד האוצר יושבים עם מחשב קטן ביד וכותבים. עשו לנו חשבון של 39 ????

ביקורים בשנה, בתוכם כ-8,000 ביקורים אצל רופאי שיניים. גם זה נלקה ????

כביקורים. הכפילו זאת ב-3 שקלים, והנה הכנסה של מאה וכמה מיליון שקלי????

ריאלי? כך מכינים תקציב?

אם הדברים האלה לא יתוקנו, המבקר בכבודו ובעצמו יחזור על ההערות האלה פעם

נוספת, לא באשמתנו אנו. אנחנו רוצים לקיים כל מה שכתב המבקר. אלה דברי אלוהים

חיים. אבל זה לא תלוי בנו.

המקורות למימון מערכת הבריאות למעשה באים מהשתתפות עצמית של המבוטה, ממס

מקביל ומהשתתפות הממשלה. מה שקרה הוא שהשתתפות המבוטח הלכה ועלתה במשך הש???

השתתפות המעביד הלכה ועלתה, והשתתפות הממשלה הלכה וקטנה. היום קופת חולים מקבלת

ממס אחיד 71% ,לעומת 57% שהיתה מקבלת פעם. פעם אמרו שקופות החולים משלמות הרבה

מאוד על הגבייה. לוקחים ממנה אחוז אחד בלבד, אפילו פחות מן הביטוח הלאומי.

לצערי, ההסתדרות נושאת בכל זה.

אתמול נדהמתי לשמוע שתמיכת הממשלה בקופת חולים ירדה ל-3.1% מ-29% בשנת

1977. האם אפשר להטיל הכל על המבוטח? כמה אפשר להטיל על המבוטח? האם הוא המקור

הבלעדי? ואיפה חובת המדינה? האם אינה חייבת ליצור תשתית בריאותית? האם היא צריכה

להתנער מזה? לאחרונה היא לוקחת את המס המקביל. השתתפות הממשלה מגיעה לחמשים וכמה

אחוזים. אין דבר יותר מעוות מזה. היא מתביישת שהשתתפותה ירדה במשך כל השנים



האחרונות. זה לא ייתכן. לכן המערכת נכוסה כל-כך לגרעונות. אי-אפשר להמשיך כך.

האם יש קריטריונים? קבעו קריטריונים על-פי הסכם ההבראה עם קופות חולים. הממשלה

הקטינה את המס המקביל ב ,0,5%-כדי להקטין את עלות העבודה. מה קרה? במקום להזרים

את הכסף לקופות, זה נשאר אצל הממשלה. האם לכן התמיכה של הממשלה בקופות הוזולים

ירדה ל-3.1%?

אנהנו מנסים להתייעל. עשיתי דבר שבחיים שלי לא הייתי עושה - פיטורים של

מישהו, אבל עשיתי זאת. מדובר באדם שעובד במשך 16 שנה כמנהל שירותי אספקה. ארבעה

שרים התמודדו עם הבעיה ולא התמו על מכתב הפיטורין. נוצר מצב שלא היה שיתוף

פעולה. כל בית הולים התהיל לרכוש תרופת והומרים בעצמו. זה גרם לייקור התרופות

והחומרים, כי כאשר קונים כמויות יותר גדולות אפשר להשיג מחירים יותר זולים. לא

הסיקו מסקנות, על אף העובדה שכולם קצה נפשם מכך.

במשך שנתיים למדתי את הנושא. כאשר נכנסתי למערכת אמרו: אם תגמרי את עניין

שירותי אספקה, יהיה חסכון כזה וכזה. חתמתי. בית הדין לעבודה הוציא צו מניעה

נגדנו. עוד לא קיבלתי את פסק הדין, אבל הוא עומד לערער בבית-הדין הארצי. אבל,

נביא להתייעלות שירותי האספקה. זה חלק מרפורמה שאנחנו רוצים לעשות.

הלכנו להתייעלות נוספת, בשילוב שירותים, בלי שאף אחד אמר לנו לעשות זאת.

משרד הבריאות יזם זאת. מדובר בשירותים של הרפואה המונעת והקורלטיבית. התחלנו

במקומות מרוחקים וכפריים. עוד לא סיימנו את הבעיה עם העובדים, אבל אנחנו חייבים

לעשות זאת כדי להתייעל, לחסוך ולהפנות משאבים לדברים החדשים שאנחנו רוצים לפתח,

ואנחנו רוצים לפתח דברים חדשים. את הרפואה המונעת אנחנו חייבים לפתח, לצורך

איתורים מוקדמים של מחלות, למניעת מחלות בעתיד ולמניעת אשפוזים שהולכים ונעשים

יקרים. יש לנו הצעות, אבל תנו לנו אפשרות לעשות את הדברים האלה.

דבר נוסף, אדוני היושב-ראש ואדוני מבקר המדינה, הייתי סגנית שר הבריאות

גריאטריה ופסיכיאטריה. יש לי לב רגיש. "ירקנו דם".

בדברי התשובה של המשרד לדוח המבקר בעניין הגריאטריה, ביוני-יולי 1984, דובר על

600 מיטות סיעודיות שנפתחו בתקופת השר שוסטק. האוצר לא הכיר בהן אף פעם. הוא לא

הסכים שהם ייכללו במסגרת התקציב. לא כיסו אותן. להיפך, אילצו אותנו להודיע

ללשכות הבריאות המחוזיות לא לאשפז. אמרו לנו: אתם צריכים לספוג 600 מיטות אלה.

והיום 2,000 מחכים לאשפוז סיעודי. למה? איפה החובה שלנו כלפי הקשישים והזקנים

האלה? האם זה החוב שהמדינה פורעת כלפי אלה? האם כך ננהג בהם בכבוד? כבר אינ??

מדברת על בתי-ההולים הכלליים. את מי מאכלסים במחלקות הפנימיות של בתי-החולים

הכלליים? לבתי החולים אין מה לעשות אתם, אין להם לאן לשלוח אותם. אין תקציב

לשלוח חולים סיעודיים אלה למוסד סיעודי ולשחרר מיטה שהיום עולה 164 שקל. בכסף

הזה אפשר להחליק 4 מיטות סיעודיות. איפה ההתייעלות? איפה החסכון, הרציונאל? זה

לא. הם יושבים בבית החולים הכללי חודש וחודשיים. זה עולה למערכת הרבה מאוד כסף,

ובית החולים סתום. לכן אחרים מחכים בתור.

גם בתי החולים השיקומיים סתומים. אדם נמצא שם 6-5 חודשים. בית החולים

רוצה לשחרר אותו ואין לו לאן. המשפחה אינה מסכימה שיעבירו חולה כזה הביתה. היו

מקרים שהעבירו חולים כאלה בעזרת המשטרה. המערכת חסרת-אונים, ואנשים כאלה

תופסים מקום של אנשים שזקוקים לשיקום ואכן יכולים להשתקם. כך המעגל סגור.

אנחנו כבולים ואיננו יכולים לעשות דבר. האם כך אפשר לנהל מערכת?

מלה בעניין הפסיכיאטריה. האם אתם יודעים עד-כמה ייעלנו את המערכת? הקטנו

את מספר המיטות. יש נתונים על כך. המצאנו זאת גם לועדת השרים. הקטנו את השהות

של חולים כאלה בבתי החולים הכללים. אך יש חולי נפש שעדיין גרים בצריפים עלובים

מתקופת המנדט הבריטי, צריפים שאי-אפשר לתקן. כאשר אני מדברת על כך לבי שותת דם.

בנס-ציונה יש צריף שמכבי האש כבר הזהירו אותנו מפני סכנה של אש פעמיים, וכאילו

לא קורה כלום. 70 חולי נפש מאוכלסים באותו צריף, ואין לנו כסף להחליפו במיבנה,

כי תקציב הפיתוח העומד לרשות מערכת הבריאות הוא 35 מיליון שקל.



מלה להצטיידות ולהחזקת מיבנים. אינני כלכלנית ולא עסקתי בכלכלת בריאות, אבל

יש לי הגיון משלי. אני יודעת שכאשר יש נכס צריך לתחזק אותו, ואין כסף לתחזוקה.

גם אין כסף לדלק לחימום. בנו בתים כמו בטירה ובבאר-שבע שהחימום שלהם עולה 3,000

דולר ליום, כי צריך לחמם את כל המיבנה. תקציב הפיתוח הוא 35 מיליון שקל. איך

אפשר לרכוש דלק לחימום בתקציב כזה? אם רוצים לחמם את מחלקת הילדים בבית חולים

וולפסון, לא יכולים, רק אם יחממו את כל הבית. כל זה לא נלקח בחשבון בעת הבנייה.

למה? כי מי שיושב באוצר חם לו והוא אינו יודע מה מרגישים החולים הרועדים מקור.

לבי שותת דת על כל מה שקורה במערכת הזאת. במשך כל השנים היתה הזנחה משוועת

ולא היתה אוזן קשבת לצרכים אלה. יש מכשירים מלפני 30-20 שנה. צריך לפחות

לתקנם. גם אין סעיף פחת שמאפשר אחרי 20-10 שנה לרכוש מכשירים אחרים.

גם להצטיידות אין כסף, אך יבורכו אגודות הידידים. בערבים אנחנו פונים לקהל

ומבקשים כסף עבור ציוד זה ואחר. ללא אגודות הידידים איני יודעת איך המערכת היתה

נראית. בזכותן יש תרומות של ציוד. אבל אין כסף כדי להחזיק את הציוד אחר-כך.

אסתפק בזה, אדוני היושב-ראש. אדוני המבקר, עשית מלאכה מצויינת, אבל חייבים

לעמוד על-כך שהדברים יבוצעו, שאכן יעמוד לרשות המערכת תקציב ריאלי ראוי לשמו כדי

שנוכל לענות על הדברים.

מ"מ היו"ר אי הראל;

אני מודה מאוד לשרת הבריאות. שמענו זעקה רצינית מאוד על מצב מערכת הבריאות.

מר פוגל, אבקש לשמוע את התייחסותך הן להצעות של מבקר המדינה, כפי שמופיעות

בעמוד 247 לדוח, והן לדברי שרת הבריאות.

אי פוגל;

יש בעיה יסודית של כללי משתק שצריך להבהיר אותם. לאור הניתוח הזה נגיע גם

להצעות ולפתרונות.

ההוצאה הלאומית על בריאות גדולה מאוד - 3-2.5 מיליארד שקל. הזעקה היא לגבי

2%-3% מתקציב זה. בעיות אין פותרים על-ידי כך שפונים למישהו. איננו כתובת

לפתרון בעיות של מחלות קשות או בעיה אתרת. איננו מסוגלים לשפוט, לא לקבוע ???

הבאנו את הצרכים הכי דחופים בפני מישהו והוא אטום,

אינו שומע. לפתור את הבעיות הכי חמורות במערכת יש לעשות קודם-כל מתוך 98%-97%

שנותרים במערכת. צריך להצדיק את אחרון העובדים המינהליים כדי שתהיה זכות לדבר על

חולה סרטן אחד.

משרד הבריאות מופקד על מקורות גדולים ורציניים מאוד, והוא צריך לפתור את

בעיותיו במסגרת המקורות האלה. תביעה של שרת הבריאות לתוספת תקציב בוודאי

לגיטימית. מערכת רוצה לפתור בעיות, לגדול ולהתפתח. זכותה לתבוע תוספת תקציב

ולהלחם בכל דרך שמוצאת לנכון לכך, כל זאת עד לרגע שיש החלטה. מרגע שיש החלטה,

מערכת הבריאות צריכה להתארגן לעמוד במסגרת ההחלטה. לפני החלטה כל מאבק הוא

לגיטימי. אחרי החלטה צריך להתארגן במסגרת המקורות העומדים לרשות המערכת. יש

לנו כאן עניין עם מערכת שיודעת שהחשיבות שלה קריטית מאוד. במרבית השנים היא

ניצלה זאת על-ידי יצירת עובדות בשטח שתצרכנה פתרון, ואז תוספת תקציב תהיה מובנת

מאליה. אם יש שיבוש בבתי החולים, איזו ממשלה תוכל לעמוד בזה? בוודאי שתהיה

תוספת תקציב; אם תהיה בעיה לקופת תולים זו או אחרת, מובן מאליו שיעזרו לה בסופו

של דבר. זוהי תופעה שאסור להשלים עמה.

אני חוזר ואומר; מאבק על גובה המקורות - כן; לאחר ההחלטה המערכת צריכה

להתארגן בתוך עצמה על-פי המקורות שעומדים לרשותה.

הממשלה חתמה על הסכם האחיות. לדברי שרת הבריאות אינה עומדת בהסכם.

אי פוגל;

אגיב על-כך. המקורות העומדים לרשות מערכת הבריאות מגוונים. בעצם את הכל

משלם המבוטח. אחת ההגדרות של מדינה היא: אוסף של מבוסחים. הממשלה לוקחת מן

המבוטחים, בהנחה שהרוב המכריע מבוטח. כיצד היא לוקחת ממבוטחים? קודם-כל,

באמצעות מסים. זאת הדרך ההוגנת הגלויה הישירה. אומרים לאזרח: תשלם מס כזה

וכזה, והוא משלם. הממשלה לוקחת מן המבוטח גם בדרכים אחרות - פעם היא עושה

אינפלציה, פעם תכנית כלכלית עם שחיקת שכר גדולה, כי אין ברירה. כאשר המדינה

נותנת כסף, אין זאת-אומרת שהיא עוזרת בזה למבוטח. היא מטילה עליו את הנטל בצורה

אחרת. אי-אפשר ליצור יש מאין. ברגע שהמדינה נותנת את הכסף על-ידי גידול בגרעון

שלה - וכל תוספת היא גידול בגרעון, כי אנחנו נמצאים במצב של גרעון - הרי זו הטלת

נטל על האזרח בצורה הכי פחות צודקת, כי זה בעצם נטל בשיעור אחיד על כל אחד בלי

הבדל של רמת הכנסתו. השאלה היא אם יש צורות תשלום מצד המבוטח שהן יותר נכונות,

הן מבחינה סוציאלית והן מבחינה כלכלית ואולי יש צורות שיגרמו התייעלות של

המערכת.

מה יותר נכון ממס הכנסה פרוגרסיבי?

מנקודת ראות כלכלית, בכל אמות-מידה שתבדקי, זה מס שחייב בהורדה. הוא מגיע

לגבולות לא מוסריים מבחינת הגבייה מן הציבור, לאור השימושים שעושים בכסף הזה. זר,

אחד המרכזים לצמיחה כלכלית ולתוספת תפוקה כדי שיהיה לכולם לשיפור השירותים

ולפעולות לעצמנו.

מס מקביל. זה מס שמשולם על השכר, שבחוק מייעדים אותו

לנושא בריאות. אפשר לייעד אותו לכל נושא אחר. למה דווקה לנושא הבריאות?

זה על-פי הסכמי עבודה.

הפועל צריך לדעת שהמעביד מוכן לשלם לו את הכסף, בדיוק כמו לקופת וזולים. זה

שכרו של העובד. באיזה מקום מטעים את העובד כדי שלא ירגיש עד כמה יקרים שירותי

הבריאות שהוא מקבל. באותה מידה היה אפשר לתת לו את הכסף. אז היה רואח ששירותי

הבריאות עולים לו 160 שקל לחודש, ולא 80 שקל לחודש, ואז אולי היו מתפתחות צורות

אחרות של ביטוח בריאות.

גם של ביטוח לאומי?

אנחנו, כמדינה, מוכנים בכל עת להוריד את המס המקביל ובמקום זה שהמדינה

תדאג, ואז שיעור התמיכה של המדינה בקופות החולים לא יהיה 3%-4% אלא יכול להגיע

ל,150%-אנחנו רואים את המס המקביל ואת התקציב כאותו שקל. בכך שאנחנו מחוייבים

שבכל עת שהמס המקביל יורד להוסיף מקורות תקציביים, הרי כאשר המס המקביל עולה

מעבר לסכום מסויים, התמיכה הממשלתית יורדת באופן אוטומטי.



במס המקביל יש שני צדדים. 1. השתתפות הממשלה לכל דבר ועניין. בכל רגע אנחנו

מוכנים להחליף כל שקל מס מקביל בשקל תקציבי. 2. במס המקביל יש משום הטעייה

מסויימת של האזרח, שאינו יודע כמה הוא משלם באמת עבור שירותי הבריאות, וכך יכול

להיות שאנחנו מונעים התפתחות של אופציות אחרות של ביטוח רפואי שאולי יותר זולות

לאזרח.

לנושא הסכם האחיות.

מי ניהל את המשא-ומתן עם האחיות בשם הממשלה?

הלל דודאי.

די תיכון;

הוא איש משרד האוצר.

אי פוגל;

הסכמי שכר אכן מנוהלים על-ידי משרד האוצר והמשרד הנוגע בדבר, כאשר ??

האוצר הוא הסמכות המאשרת הקובעת בסופו של דבר את ההסכם. זה נוגע למערכת ההסכ???

הקיבוציים ויש לכך השלכות על דברים אחרים. אנחנו סבורים שאם משרד ינהל ?????

המשא-ומתן ויחתום על הסכם שכר יותר גבוה, אחר-כך בגלל שחתם על הסכם שמי ות?????ר

גבוה ובגלל שחוק הלנת השכר יותר חזק מחוק התקציב - יחייב את הממשלה או מסית???

להוסיף כסף לאותו תחום. משרד שמנהל לבד את המשא- ומתן אין לו מיגבלה חר??? של

מקורות כמו למשרד האוצר. על-כן משרד האוצר מנהל את המשא-ומתן.

שרת-הבריאות שי ארבלי-אלמוזלינו;

וחותם על הסכמים.

אי פוגל;

במשא-ומתן עם האחיות היה תיאום מלא בין משרד הבריאות למשרד האוצר.

שרת-הבריאות שי ארבלי-אלמוזלינו;

אני כופרת בזה.

אי פוגל;

לעניין הפתרון התקציבי לכיסוי עלות ההסכם, לגבי שני חלקים היה הסכם מוקדם;

לגבי חלק שלישי לא היה הסכם מוקדם. בנושא תקנים סוכם ביחד, שהעמדה תהיה

שהמכסימום שהמעסיקים יסכימו לו יהיה 1,500 תקנים בשלוש שנים. מבחינת כיסוי

תקציבי חחלוקה כזאת, שהאוצר יכסה 1,050 והיתרה נספגת במערכת הבריאות.

שרת-הבריאות שי ארבלי-אלמוזלינו;

אין שום סיכום כזה.

האם אפשר לקבל את ההסכם?

בשביל מה אתה מספר זאת?

בעקבות דברי שרת הבריאות, טען היושב-ראש שהממשלה אינה מקיימת את ההסכם עם

האחיות. אני רוצה להסביר מה שהיה, וזה יכול גם לשמש דוגמה למיבנה של כללי המשתק

ביחסים בין משרד הבריאות, מערכת הבריאות ומשרד האוצר.

ההסכם נעשה בהנתיית האוצר ובהסכמתו. מי שחתם עליו כלל לא חשוב. זאת שאלה

טכנית מאוד. שרת הבריאות טוענת שאינכם מקיימים את ההסכם. מה פירוש שאינכם

מקיימים? אותו כסף שהאוצר הסכים להקציב - איננו מקציב והאחיות מאיימות היום

בשביתה נוספת וכבר נוקטות עיצומים.

בדיוק את הנקודה הזאת אני מסביר.

האם נכון שהאוצר הבטיח כסף ואינו נותן?

אני מסביר את הדברים במדוייק, על-פי התהוותם. אין לשאלה זו תשובה של כן או

לא.

כאן מתהילה הצרה.

למה אין תשובה של כן או לא?

משרד האוצר עומד מאחורי כל הסיכומים וההתחייבויות שלו במאה אחוזים. תשאלו

כיצד משרד הבריאות אומר כך ואנחנו אומרים אחרת. בהסכם יש שלושה נושאים מרכזיים.

האחיות טוענות שלא נותנים להן מה שהבטיחו להן בהסכם.

אני רוצה להסביר את זה.



האוצר שותף בכיר בניהול המשא-ומתן וחתם על ההסכם. האוצר, לפני שמביע עמדה,

מנהל התייעצויות וסיכומים עם משרד הבריאות. לאחר התייעצויות וסיכומים סוכם עם

שר הבריאות הקודם - - -

שרת-הבריאות שי ארבלי-אלמוזלינו;

שום סיכומים.

אי פוגל;

תקנים, תנאים פיסיים ושכר. סוכם שבנושא התקנים האוצר יתן

1050 תקנים בשלוש השנים. מבוזינה זו האוצר נותן את תלקו ואפשר לקיים את ההסכם

בנושא התקנים. יתרת התקנים צריכה לבוא ממערכת הבריאות, על-פי הסיכום עם משרד

הבריאות.

שרת-הברלאות שי ארבלי-אלמוזלינו;

450 תקנים מערכת הבריאות צריכה להשלים? האם יש סיכום כזה בכתב?

די תיכון;

השר הקודם חי.

אי פוגל;

אבדוק אם יש סיכום בכתב או לא. יש שרים שהסכמים בעל-פה איתם הם בדיוק כהו

הסכמים בכתב.

שרת-הבריאות ש' ארבלי-אלמוזלינו;

הסיכום הזה לא היה ערב התימת ההסכם. לדברים אלה אין בסיס. תביא לי הסמך

המעיד שמוטה גור התהייב ותתם. סיכום צריך להיות בכתב. כאשר מבקשים מהם את

הסיכום, זה איננו.

די תיכון;

וזבר-הכנסת מוטה גור עדיין בהישג יד.

שרת-הבריאות שי ארבלי-אלמוזלינו;

אבל הוא לא סיים את סכסוך האחיות. האם הוא סיים את סכסוך האתיות?

הנושא השני, הוא הנושא של תנאים פיסיים לאתיות. במסגרת נושא זה ביקש מנכ"ל

משרד הבריאות שנסכים למערכת של התחייבויות בהיקף של מיליון שקלים, ובמידה

שתהיינה התוזייבויות מעבר לאותם מיליון שקלים, מערכת הבריאות תצטרך לספוג את זה

בעצמה.

די תיכון;

האם זה ישנו בכתב?



אי פוגל;

זה במסגרת אותו סיכום שהיה בין שר האוצר ושר הבריאות. על כן אותם מיליון

שקלים יעמדו לרשות מערכת הבריאות, ואני מנית שמערכת הבריאות תענה ככתבו וכלשונו

על ההסכם עם האחיות בנושא התנאים הפיסיים, ואכן מערכת הבריאות יכולה לעשות זאת.

ד' תיכון;

מה זה "תנאים פיסיים"?

הסעות וכיו"ב.

אי פוגל;

נושא שלישי הוא התמריץ או כל מה שקשור בנושא שכר. יש תוספת שכר שיוצרת

תוספת עלות. כאן יש שתי גישות. אתת, האומרת שאם יש תוספת עלות בהסכם השכר,

הממשלה צריכה לכסות הכל. מי זאת "הממשלה"? שוב - האזרחים, בדרך שתיארתי קודם.

יש גישה האומרת; הממשלה היא אכן שותף במרבית הכיסוי, אך בדרך שלא תפגע לא בבתי

החולים ולא בכל מערכת אוזרת, והדרך היא זאת: יש תוספת שכר לאחיות, מחיר יום

האשפוז צריך להתייקר. אם מחיר יום אשפוז עולה, ההכנסות של מערכת הבריאות

הממשלת0ית עולות. מערכת הבריאות הממשלתית מכוסה, יש לה מאיפה לשלם את עלות הסכם

האחיות.

על-פי ההסכם בינינו לבין קופת-חולים הכללית, אנחנו מחוייבים לסכום של תמיכה

פלוס המס המקביל בסכום מסויים, שצמוד למספר פרמסרים. אחד הפרמטרים הוא מתיר יום

האשפוז. אותו חלק שצמוד ליום האשפוז יגרום לנו לתת תוספת תמיכה לקופות החולים,

והיא אכן תינתן. למערכת קופות החולים בהיותה, בין השאר, גם מפעילה של בתי חולים,

יהיה נסל נוסף, מפני שהיא צריכה גם לשלם לעצמה עבור בתי החולים שלה. כאן זו??

תלוי בפרופורציה של המחוייבות לקופות החולים, מבחינת מחוייבות המס המקביל פלוס

תמיכה הממשלה.

בסיכום, התוספת שאנחנו צריכים לתת, כולל התוספת להסבה הסוציאלית, תגיע

ל80%- מהעלות. גם קופות החולים יצסרכו לשלם, מן המקורות שלהם, או לפנות

למבוטחים, או לפנות לממשלה. זהו כלי שגם דואג לכיסוי הסכום, גם מטיל נטל נכון

על המבוטח וגם לא פוגע בכלל הבסיסי שמחיר יום אשפוז צריך להיות ריאלי עד-כמה

שניתן. ברגע שיהיה מחיר יום אשפוז ריאלי, כל הדברים האלה יסתדרו. יישאר נושא

הביטוח, הקשור בין הקופות המבטחות לבין הממשלה.

מ"מ היו"ר אי הראל;

מעבר לויכוח אם שיטה זו או אחרת נכונה, האם ברור לך שמה שאתה אומר פירושו

שביתה מחודשת של האחיות?

אי פוגל;

אם יש בעיה לאחיות בקשר לקיום ההסכם, היא צריכה להיות מופנית אל המעסיקים

שבמסגרת המקורות העומדים לרשותם צריכים למלא את ההסכם.

שרת-הבריאות שי ארבלי-אלמוזלינו;

איך אתה מדבר?



מ"מ היו"ר אי הראל;

בדוח המבקר מוצעים פתרונות. המבקר מרבר על תקצוב ריאלי.

אי פוגל;

אפשר לדבר על תקצוב ריאלי או לא ריאלי, עד-אשר מתקבלת החלטה. ברגע שמתקבלת

החלטה על גודל התקציב, התקציב הוא הקובע. אם יש בעיות נוספות - צריך לפנות אל

המקור. בדרך-כלל זה המבוטח וההתייעלות הפנימית. המערכת היחידה שלא דרשנו ממנה

קיצוץ בהוצאות ברוטו שלח במשך השנים היא מערכת הבריאות. אפשר להסתכל על גודל

מערכת הבריאות מאז שנות ה-70. בדרך-כלל נתקבלו החלטות על קיצוץ בתקציב כאשר לא

היה צד של הכנסות. הבעיה היא שצד ההכנסות לא קויים, בין השאר מתוך הנחח שהממשלה

לא תוכל לעמוד במשבר במערכת הבריאות. כך נוצרה מצוקה בצד ההוצאות.

הנחת העבודה שלנו היא, שבמערכת הבריאות כמערכת מתפתחת ושצריכה להיות

מודרנית, ההתייעלות הפנימית פלוס מקורות נוספים מן המבוטחים הם הפוטנציאל.

שרת-הבריאות שי ארבלי-אלמוזלינו;

לא הממשלה?

אי פוגל;

הממשלה גובה את זה מן המבוטחים לא בצורה סוציאלית ונכונה.

מ"מ היו"ר אי הראל;

נקלענו לשאלה רצינית ביותר. כאשר משהו לא בסדר במערכת, אנחנו מבקשים וח

מיוחד ממבקר המדינה. מבקר המדינה הוא לגבינו הסמכות הבודקת את משרדי הממשלה. לא

פקידי האוצר ולא שרי האוצר אלא מבקר המדינה, אשר החוק נתן לו סמכות לבדוק, לבקר

ולהגיש לנו מסקנות. בדוח של המבקר נאמרים דברים הפוכים. חדוח מוכיח שיש שתיקה

בתקציב הבריאות. הבדיקה כבר נעשתה.

אי פוגל;

האם המבקר קובע שהממשלה אינה מבינה דבר בסדרי עדיפויות וההקצבה למערכת

הבריאות פחותה מדי וצריך להקצות עוד? האם מבקר המדינה התערב בסדרי עדיפויות

פוליטיות של המדינה?

מ"מ היו"ר אי הראל;

הוא מדבר על נתונים תקציביים.

אי פוגל;

התקציב איננו מבטא את תמיכת הממשלה במערכת הבריאות.

מ"מ היו"ר אי הראל;

משרד מבקר המדינה אינו מקבל זאת. הנתונים שהצגתם לנו לא התקבלו על-ידי

מבקר המדינה. הוא קובע שיש שחיקה.

מבקר המדינה יי טוניק;

גם לא קיבלנו תגובה או ערעור על מה שכתבנו כעובדות בדוח. אף אחד לא ערער

על העובדות ולא על המספרים.



בוודאי שמבקר המדינה אינו קובע את סדרי העדיפויות במדינה. זאת קודם-כל

בעיה פוליטית. לעניינים אלה מבקר המדינה כלל לא נכנס, אבל מבקר המדינה הוא

שמתאר את המצב, והמצב כפי שתיארנו בדוה הוא מצב שאף אחד לא ערער עליו, גם לא

האוצר.

פר ו פ' ח' דורון;

אני מצטרף לברכה ולהוקרה למבקר המדינה על הדוח, הן על הממצאים הבהירים והן

על ההמלצות. אם היינו זוכים והן היו מתממשות, ללא ספק היה נוצר מצב חדש לחלוטין

במערכת הבריאות. אין ספק - וזה הגיע לביטוי מרשים בויכוח שחיה עד-עכשיו -

שהמדינה עומדת על פרשת דרכים בנושא זה, פרשת דרכים הנובעת לא רק מהעדר פרוצדורה

אלא מן העובדה שכדי לקיים מדיניות כלכלית בשטח הבריאות, הממשלות היו צריכות לקבל

קודם-כל החלטות עקרוניות, בסיסיות, במישור הבריאותי, במישור החברתי ובמישור

הלאומי. החלטות כאלה לא התקבלו בשום שלב. כתוצאה מכך אין למדינה תשובה נאותה,

והולך ומחמיר התהליך של הסתלקות המדינה מהשתתפותה בתקציבי מערכת הרפואה

הציבורית. ברמה הנוכחית של תשלומי המעסיקים ותשלומי המבוטחים, מדיניות זו של

הממשלה מובילה בהכרח להפקרת ענייני הבריאות של הפרט. הבעיה היא עקרונית.

הסקטורים השונים תלוקים בדעותיהם לגבי הפתרונות, ואיננו זוכים לדיון בעצם הנושא.

אנסה לנגח את ההשקפה העקרונית האידיאולוגית בקשר למס המקביל. כדי לדגול

בהשקפה שהוצגה כאן, הממשלה צריכה להחליט אלו חולים לא יקבלו טיפול. בלי לקבל

החלטה כזאת אין אפשרות לקבל את ההשקפה הזאת. השקפה זו מובילה בהכרח לאי-ספיקה

של משאבים, הרבה מעבר להתיעלות. בשלב ראשון השקפה זו תוביל להתייעלות, אך חיש

מהר מתברר שהיא הורסת הכל.

אני יוצא מהנחה שאין זה נכון שממשלת ישראל החליטה למעשה להסתלק לחלוטין

מאחריותה למערכת הרפואית הציבורית, כי אם זה נכון דה-פקטו, אין טעם בכלל להתווכח

כיצד תיקבע ההשתתפות. יהיה זה אסון לאומי אם תתקבל מדיניות כזאת, אסון לאומי

תרתי-משמע.

אני מצטרף לדעות שהובעו בדוח, שאין מפתח, אין קריטריונים ואין פרוצדורה

מקובלת, שהיתה צריכה להיות כמה חודשים לפני הדיון בממשלה על התקציב הבא. לא רק

שאין פרוצדורה לקביעת ההשתתפות הממשלתית, אפילו אין התמקחות. לו היתה התמקחות

והיו מצביעים על דרכים אלטרנטיביות, שהן ריאליות, הייתי מבין. מר פוגל אמר כאן

שכל הויכוח לגיטימי עד לרגע שמתקבלת החלטה. משמתקבלת החלטה יש לקיים אותה. אבל

אם לא מתקיימים דיונים קודמים, אימרה זו מתרוקנת מתוכנה.

המערכת שלנו מטפלת ביותר מ 80%-מן האוכלוסיה. אם יעמידו את המערכת בפני

עובדות שאינן עומדות במבחן המציאות, הרי נקודת ההתחלה הופכת לחוכא ואטלולא. וזח

קרה בשנת 1984/85. זה מתואר בצורה מהימנה בדוח שאנחנו דנים עליו. לא ההתמקחות

נמשכת אלא אי-הוודאות והמבוכה, וגם התוהו ובוהו, כולל מצב החולים הקשישים

במוסדות הפרטיים והמצב בבתי החולים הממשלתיים.

במצב זה אני בא לתבוע את עלבונה של קופת חולים. חופיע אדם בכיר בטלוויזיה

- שבתשובה לשאלתי אמר שמדבר בשם שר האוצר לשעבר יצחק מודעי - וטען שהמחסור

בתרופות ובהצטיידות בבתי התולים הממשלתיים הוא באשמת קופת חולים היות והיא חייבת

להם הרבה כסף. אך במסקנות אגמון נאמר: "באשר לגמר ההתחשבנות לשנת 1984/5, כל

האינדיקטורים שנבדקו מראים כי התמיכה הממשלתית היתה צריכה להיות כ-19 מיליארד

שקל (במחירים שוטפים) מעל התמיכה בפועל שהיתה 30.7 מיליארד שקל."

קופת-חולים מופיעה בציבור כגורם שמפקיר את חבריה המאושפזים גם בבתי החולים

הממשלתיים. צר לי שמר פוגל יצא. הייתי רוצה להזכיר אותה ישיבה של ועדת הכספים

בכנסת, שעזבתי בטריקת-דלת, בה דנו באותם 110 מיליון דולר שהיה צריך לשלם לקופת

חולים לפי החלטת ממשלה והם נלקחו למטרות אתרות, באותה החלטה של ועדת הכספים,

מבלי לבדוק את הנתונים.



מכל זה נובע דבר שלא נעים לדבר עליו - הסדרית עם זכות קיזוז, בתשלום עבור

אשפוז, לפני שמתקיים דיון מי חייב למי. בסוף מגיעים להסדר, בדרך של יסורים ללא

תקדים. המצב האומלל הזה הביא לדוה של גדיש הקובע שיש ירידה בתלקו של משרד

הבריאות בכלל תקציב המדינה, שתיקה במונתים דולריים, כשהשירותים זקוקים ליותר

ויותר. השירותים זקוקים ליותר ויותר כי האוכלוסיה גדלה. הקבוצה הקשישה ביותר

גדלה בצורה הכי מרשימה. והיא מקבלת 2.7 ימי אשפוז לשנה בממוצע במקום ממוצע ארצי

של פחות מ-ו. קבוצה זו גם עורכת הרבה יותר ביקורים אצל רופאים וגם צורכת את

הכמות הגדולה ביותר של תרופות.

דרושה גם הצטיידות מתוחכמת. וכל זה כאילו ולא כלום. אנחנו שומעים תשובה

אחת: תספגו. אני מבין את הסיבה, אבל המסקנה היא: פגיעה בשירות החיוני ביותר.

איני רואה ברחובות מדינת-ישראל ובאף מקום, שהמדינה הגיעה למצב שהיא צריכה להפקיר

את חוליה.

דבר אחר. הממשלה דנה על תכנית מסויימת ומתברר שמשרד האוצר מציע לקצץ סכום

כזה וכזה ולפצות ולאזן את זה על-ידי תשלום עבור שירותים. לא אכנס כרגע לבעייתיות

של תשלום עבור שירותים. לנו יש עמדה ברורה נגד זה. אך אני רוצה להגיד:

במדינת-ישראל קיימות קופות חולים אוטונומיות המתנהלות על-פי החלטות המבוטחים.

המבוטחים של קופת החולים שאני מייצג סביב השולחן הזה אינם מקבלים את הרצפט הזה

של מימון דרך תשלום עבור שירותים. איך אפשר להציע, מבחינה ליגלית ומוסרית,

פתרונות הנוגדים את השקפת המימון של המבוטחים? הייתי מבין לו הממשלה היתה אומרת:

נקצץ סכום כזה וכזה ותממנו זאת ממקורות ההכנסה העצמית שלכם. בבקשה. אבל לגבות 3

שקלים עבור ביקור ו-8 שקלים עבור יום אשפוז? יש קופות שהחליטו לחייב בתשלום עבור

ביקור, כי המבוטחים שלהם החליטו שזה טוב. אולי הן מייצגות אוכלוסיות בהן הדבר

פחות משמעותי. אצלנו מדובר במבוטחים אחרים ומאזורי מגורים אחרים.

אנחנו בהחלט בעד תקציב ריאלי למשרד הבריאות ותקציב ריאלי לקופות החולים.

התקציב איננו ריאלי. בוודאי אנחנו בעד תמיכה מראש על-פי קריטריונים ברורים.

בקשר לדוח גדיש, בדוח האחרון שלו נאמר: "ניתוח גורמי צמיחת חוב זה מראה

שבתקופה זו פעלה הקופה באיזון תקציבי תפעולי, פלומר, הוצאות התפעול השוטפות לא

עלו על ההכנסות השוטפות של הקופה מכלל המקורות. יתר על כן, בחודשים האחרונים

פועלת הקופה בעודף תפעולי מסויים." ובקטע אחר: "אין ליצור מצב בו המערכת

המתקצבת מאפשרת ששירות חיוני ייקלע למלכודת מימונית ללא מוצא ויעמיס על קופת

הציבור עלויות חריגות ובלתי סבירות". "השיטה של דחיית הפתרון במערכות חיוניות

(שלא ניתן לסגור אותן) הוכחה כשיטה היקרה ביותר".

אעבור בקצרה למספר בעיות אקטואליות. קודם-כל, נושא המס המקביל. במדינת

ישראל ציבור העובדים השיג במשך שנים הישג שהמעסיק משלם עבור העבודה לא רק את

השכר אלא במסגרת התנאים הסוציאליים המעסיק גם מכסה חלק מהוצאות הבריאות שלו.

הדבר הזה הפך לחוק המדינה בשנת 1974, חוק מס מקביל. אם אנחנו נאמנים לחוק זה

ואיננו עושים ממנו קריקטורה, זה אומר שאם משלמים יותר שכר, המערכת הבריאותיה

המבטחת את העובדים נהנית מהאפשרות לשפר את הטיפול הרפואי בעובד. אם השכר יורד או

נפגע, אפשרויות אלה יורדות ומוגבלות. אני מבין שכך רצה המחוקק.

דרך אגב, בכל מקום בו קיים ביטוח בריאות המעסיק הוא אחד היסודות של ביטוח

זה. תנו לנו את האחוז שמשלם המעסיק הצרפתי עבור בריאות ונוותר על השתתפות

הממשלה.

מה אחוז השתתפות המעסיקים בצרפת?

מעל ל 12%-לעומת 4.95% אצלנו. שם הממשלה מוסיפה באמצעות הטבק, תאונות

דרכים ובדרכים ארורות, כי משבר הבריאות קיים בעולם כולו.

בהסכם שנחתם לאחרונה בין משרד האוצר לבין קופת חולים של ההסתדרות הכללית

קופת חולים נאלצה לקבל פורמולה הנוגדת את ההשקפות העקרוניות שלה, פורמולה שקושרת

את המס המקביל להשתתפות הממשלתית, המדברת על תיקרה משני המקורות האלה. זה

הופך לחוכא ואטלולא את חוק מס מקביל. כי חוק מס מקביל קובע שאם יש יותר שכר

אקבל יותר כדי לשפר את הטיפול הרפואי. לפי ההסכם הזה, אם יהיה יותר שכר, המסקנה

היא הקטנת ההשתתפות הממשלתית. ואל תשכחו שמס מקביל ירד ב-0.5% מ- 5.45%.עוד

יהיה מצב שישתמשו במס מקביל כדי להשתחרר מהשתתפות ממשלתית.

בא סיפור האחיות. המצב שונה מן המצב שהיה כל השנים, שהאוצר היח מכסה. הנוסח

הוא שיהיה פיצוי, אבל לא מובטח פיצוי מרבי וטוטאלי. אנחנו עומדים בפני הוצאות

נוספות. ברור שאין ולא יכולים לחיות לקופת חולים אמצעים לכיסוי. בעצם מכניסים את

קופות החולים לשותפה לא רק בקשר לאחיות של בתי החולים שלה אלא לכלל ציבור האחיות

בבתי החולים הממשלתיים והציבוריים.

אבל היא לפחות גובה חלק בחזרה. המצב של קופות חולים אחרות יותר קשה.

פרופ' חי דורון;

מה שאנחנו גובים לא מכסה את ההוצאה באופן משמעותי.

מ"מ היו"ר אי הראל;

אך המצב של קופות החולים האחרות יותר קשה.

פרופי חי דורון;

להן אין מעמסה של 5,000 מיטות אשפוז.

במסגרת התהליך הזה קיצצנו כ-1,700 משרות, והאוכלוסיה לא נעשתה יותר גדולה

ולא יותר צעירה.

מבקר המדינה י י טוניק;

איך קיצצתם 1,700 משרות?

זה גורם יותר עומס במרפאות, תורים יותר ארוכים לניתוחים, יותר צפיפות. זה

לא בלי מחיר.

מבקר המדינה י י טוניק;

בדרך-כלל כאשר מקצצים הולכים הטובים, כי הטובים לעתים רוצים ללכת ולקבל מה

שכרוך בהליכה, וכך יורדת הרמה. אינני יודע איך זה היה אצלכם.

פרופ' חי דורון;

עשינו זאת בעיקר על-ידי חאצת תהליכי פרישה והאטה בקבלת עובדים חדשים.



מבקר המדינה י י טוניק;

בקיצוצים בכוח-אדם צריך לנהוג בזהירות, לראות את התוצאות.

מ"מ היו"ר אי הראל;

אם ההשתתפות הממשלתית היא 25 מיליון, לשם מה צריך את הממשלה ואת הביטוח

הלאומי? יכול להיות שאנחנו מגיעים למצב בו קופות החולים צריכות לשבת ביחד עם

המעסיקים וכך להגיע לפתרון בעיית מערכת הבריאות בלי הממשלה.

פרופ' חי דורון;

בינתיים קיים חוק מס מקביל, והממשלה מנהלת מדיניות של הוזלת עלות העבודה,

והדברים ידועים וברורים.

מבקר המדינה י' טוניק;

העלאת מס מקביל יכולה גם לייקר את הייצור. זאת שאלה כללית פוליטית. מס

מקביל אינו הכתובת היחידה.

פרופ' חי דורון;

נכון. אנחנו טוענים שבמצב זה מובלט עוד יותר העיוות הסוציאלי שבשיטת החלוקה

של המס המקביל. שיטת החלוקה של המס המקביל איננה לוקחת בחשבון את הרכב החולים

שצריך לטפל בהם, את ההרכב הגילי, את החלוקה הגיאוגרפית. יש הבדל בין עבודה

בצפון תל-אביב לעבודה באילת או בקרית-שמונה, או באזורי פיתוח; יש הבדל בין

אוכלוסיה בה אחוז גדול של קשישים לאוכלוסיה אחרת. שיטת חלוקת המס המקביל אינה

מבחינה בזה. פנינו לשר העבודה והרווחה וקיבלנו סירוב. אנחנו חוזרים ופונים. אני

מקווה שתהיה אוזן קשבת, כי הדבר איננו סובל דיחוי, אם איננו רוצים להגיע למצבים

ערד יותר אבסורדיים.

יש גם נקודה של הצרכים ההולכים וגוברים של המערכת לאור האלמנטים שהזכרתי

קודם. קופת חולים התכבדה השנה בתקציב פיתוח של 85 מיליון דולר. לפי דוח גדיש,

קופת חולים זקוקה ל-40 מיליון דולר נוספים לשנה כדי שהמערכת שלה לא

תתמוטט. לפי

המלצות גדיש היה מדובר שהממשלה תרכוש מקופות החולים רכוש בשווי של 75 מילון

דולר, על-ידי כך ישתחרר סכום מסויים מהלוואות וריבית. אך המדינה לא רכשה את

הרכוש הזה, והיא העמידה לרשות קופת חולים שוב הלוואות.

מבקר המדינה י י טוניק;

על איזה רכוש מדובר?

פרופ' חי דורון;

שנייס-שלושה בתי-הבראה, מהן שתיים מיצו את דרכם כבתי-הבראה. אחד מושכר

ושניים אחרים הוחלט לסגור עוד לפני ההסכם הזה.

כתוצאה מן המצב הזה אין לקופת חולים בשנה הבאה אגורה לתקציב פיתוח.



ר' אלמוג;

אבהיר עמדה שאני חושבת שמשותפת בחלקה גם לקופת חולים וגם לאוצר. צריך

להעמיד את תקציב קופת חולים מול מקורות מאוזנים ומבוססים שאינם נעים בתנודות

מעלה ומטה ולא ניתן להתאים את ההוצאות במהלך אותה שנה לאותן תנודות. ועדות

אגמון, יעקבי וגדיש טענו שיש להגדיל את תמיכת הממשלה בגין ירידת מס מקביל,

בעקבות שחיקת השכר. חשבנו שקשה לקופה להתאים את היקף ההוצאה לתנודות בן יום.

לכן המליצה ועדת גדיש לבסס את המקור הגדול של קופת חולים, כדי שהקופה תדע מה

המקורות העומדים לרשותה. בהתאם לכך אנחנו מתנגדים לעמדה שהביע פרופ' דורון,

שהקופה סוברנית לעשות מה שהיא רוצה. כי ברגע שיש ירידה היא באה בתביעה לכסות את

הגרעון שנוצר,

מ"מ היו"ר אי הראל;

אבקש שלדיון הבא כולכם תשתתפו. המועד הבא להמשך הדיון יתואם.

הישיבה נעולה.

(הישיבה ננעלה בשעה 11.00)