הכנסת האחת עשרה

מושב ראשון



נוסח לא מתוקן



פרוטוקול מס' 67

מישיבת הוועדה לענייני ביקורת המדינה

יום ב', ד' במנחם-אב התשמ"ה (22.7.85), בשעה 9.30

נכחו חברי הוועדה

א' הראל - מ"מ יו"ר הוועדה

י' מצא

אי נמיר

די תיכון

מוזמנים

מבקר המדינה יי טוניק

פרופ' ח' דורון - יו"ר הנהלת קופ"ת

ש' חבר - סמנכ"ל משרד הבריאות

אי ריפטין - "" "

פ' דגן - מרכז קופ"ח הכללית

ר' ראובני - " " "

עי שביט - מבקר " "

אי שפניץ - מרכז " "

צ' אלון - משרד מבקר המדינה

שי לביא _ " "

שי רוזביץ - " " "

מ' איתן - משרד הכלכלה

בי פרידנר

קצרנית;

לי ציטנר

טדר-היום;

דו"ת מבקר המדינה על קופ"ח של ההסתדרות הכללית

של העובדים בא"י



מ"מ היו"ר אי הראל;

אני מתכבד לפתוח את ישיבת הוועדה לענייני ביקורת המדינה. נמצאים אתנו כאן

מבקר המדינה ונציגי משרדו, יו"ר הההנהלה ונציגי קופת חולים הכללית, נציגי משרד

הבריאות ומשרד הכלכלה, לדיון על דו"ח מבקר המדינה על קופ"ח של ההסתדרות הכללית

של העובדים בא"י.

מבקר המדינה י' טוניק;

אדוני היו"ר, אני ביקשתי לחלק כאן דוח"ות הביקורת גם של קופות-החולים

האחרות, כי מדובר לא על משרד ממשלתי, אלא על קופת חולים שהיא גוף מבוקר, בדו"ח

35 של מבקר המדינה נכללה ביקורת על קופת-חולים המאוחדת, קופ"ח מכבי וקופ"ח

הלאומית, ורצוי שתעיינו גם בחומר זה, כדי שתקבלו תמונה שלמה ותוכלו להשוות את

הדברים, אם תרצו, כי קופות אלו מקבלות השתתפות הממשלה בתקציבן. אני לא מעורר

כאן בעיות השוואתיות, כדי שלא יגידו שאני עוסק בפוליסיקה. החוברת הכחולה

שקיבלתם זהו דו"ח על הביקורת בקופת החולים של ההסתדרות הכללית של העובדים

בארץ-ישראל. גם בין האחרות ישנה אחת שיש לה בעל הבית, וזו קופת-חולים של

העובדים הלאומיים. שתים הן רק קופות ביטוח.

לפני שנקרא את תקציר הדו"ח אני מבקש להביא לידיעתכם כמה מספרים כדי שתראו

את התמונה הכללית בכל הארץ. אחוז המבוטחים בקופת החולים הכללית מגיע ל-83% מכלל

המבוטחים, שהם כ-3,2 מיליון נפש; קופת-חולים מכבי מבטחת 9.3% שהם כ-361,000 נפש;

קופת-חולים הלאומית 4% שהם כ-155,000 נפש, וקופת חולים המאוחדת 3.7% שהם

כ-144,000 נפש. סך הכל כולם יחד 3,880,000 נפש. מה שמייחד את קופת חולים

הכללית זה לא רק הגודל שלה, ההיקף שלה ומספר המבוטחים, אלא גם הוותק שלה

ו ההתפרסות שלה בכל חלקי הארץ. היא הולכת בכל מקום אחרי כל התיישבות וכל

התנחלות. מה שמשותף בינה ובין קופת-החולים הלאומית, ששתי אלו הן למעשה זרועות

של הסתדרויות עובדים, כמובן באותה הפרופורציה כפי שציינתי כאן. קופת חולים מכבי

וקופת-חולים מאוחדת אין מאחריהן כל הסתדדות, ומה שמציין אותן בעיקר - ואני לא

רוצה שלא לדייק כאן - שהן כנראה מרוכזות במרכזים העירוניים הגדולים. כמובן שזה

דבר שצריך להשפיע וגם משפיע על התקציב היחסי שלהן מבחינת מספר החברים. זו

התמונה בכללותה.

אם תרצו תוכלו לראות כמובן פרטים על התקציבים של כל קופות החולים, גם בדו"ח

השלם שפרסמנו בתוך הדו"ח מספר 35; ואם תרצו לראות עוד יותר פרטים הרי יש לנו

כמובן גם הדו"ח הפנימי של קופת-חולים משנת 1984, שפורסם בינואר 1985.

ברשותך אדוני היו"ר אבקש לקרוא כאן את התקציר, שהוא קצר מאד. בוודאי

שהייתי רוצה שמי שיכול להתפנות יקרא מה שיותר מהטכסט עצמו.

צי אלון;

(קוראה את התקציר לדיון מתוך הדו"ח על הביקורת בקופת-חולים הכללית, דו"ח

שנתי 35 - השתתפות הממשלה בתקציבי קופות החולים; ראה הנספח כמצורף

לפרוטוקול זה}.

היו"ר אי הראל;

תודה רבה. רבותי, לפני שנתחיל בדיון ברצוני להבהיר, שמה ששמענו זה רק

התקציר, ואנחנו דנים כאן על הדו"ח כולו, ומי שהספיק לעיין בו יכול בזמן הדיון לא

להצטמצם בסעיפים שנכללו בתקציב, אלא בדו"ח כפי שהוא מופיע בחוברת הכחולה המונחת

לפניכם.



אנחנו גם המצאנו לכם קצת מאמרים שפורסמו בעתונות, שיעזרו לדיון הזה. אני

משער שלא נספיק בישיבה אחת למצות את הנושא. אבל בדיון הייתי מאד מבקש לשים לב

גס לצד הכספי, כי גם אצל המבקר זה חלק מאד חשוב ומכריע וגם גורלי לקופת-חולים

הכללית. בקטעי העתונות שמונחים לפניכם תמצאו טבלה שפורסמה, וברצוני להסב שימת

לב המבקר ושימת לבכם לנתונים שפורסמו לגבי הירידה הדרמסית בהשתתפות הממשלה

בתקציב קופת-חולים מ-1978 עד 1985 מ 29.7%- ,ירידה בשלבים ל-11% ב-1984, ומה

שעומד על הפרק - אני מקווה שזה לא יהיה האחוז שכתוב כאן - שב-1985 הירידה תהיה

ל,8.5%-וכמובן שזה גורם למצב כספי חמור ביותר.

אבקש את פרופ' דורון להביא את הערותיו לדו"ח.

פרופי חי דורון;

ברצוני קודם-כל להודות ליו"ר הוועדה על ההזמנה. אני חושב שמחובתי להביע

הוקרה ליסודיות שבהגיעה לידי ביסוי בדו"ח של מבקר המדינה, שלא לדבר על

האובייקטיביות בעבודת המבקר.

ברצוני להעיר, שבנוסף לפגעים שהגיעו לתיקונם במהלך עבודת הביקורת, אין ספק

שישנה עקביות בהתייחסות ובדאגה לתיקונם של אותם הדברים, שהמבקר מצא אותם שהם

מחייבים תיקון, ושאנחנו כמיסב יכולתנו עושים ונעשה כדי לתקן אותם.

אני לא רוצה להמעיט חלילה בחשיבות הסוגיות האחרות, אבל נדמה לי שתהיה הסכמה

כללית, כי הסוגיה באותו קטע בדו"ח המתייחס לענין התקציב של קופ"ח והכספים, הפכה

בעצם הימים האלה לשאלה קיומית בשביל קופ"ח, ותרשו לי לעשות פוקוס על הנושא הזה.

אני חילקתי לכם עכשיו טבלה שהיא בעצם באה להדגים את התמורות שחלו בשלושה

אלמנטים של הכנסה עצמית של המבוטחים - וההכנסה העצמית לא כוללת רק את המס האחיד

ומס החבר, זה כולל גם תשלום בעד תרופות - וגם הכנסות אחרות שיש לקופה, אם זה

מהורים, ואם זה מתשלומים אחרים עבור טיפול בתאונות עבודה, לדוגמה, או לידות

ודברים מסוג זה. ישנן התמורות שחלו במס המקביל שאנחנו מקבלים במסגרת של החוק

למס מקביל מ-1973, והתמורות בהשתתפות הממשלה. הדבר הזה הוא מ-1976 עד 1984/83

לפי ביצוע ואחר כך לפי תקציבים.

ברצוני להעיר שאם הייתי צריך לסכם את הסבלה הזאת, ומה שפה קרה, שבו בזמן

שההכנסה העצמית גדלה ב 6%-בפרק זמן זה, מ-1977 ועד עכשיו, המס המקביל בכ-10%

ואפילו קצת יותר מזה; אני מדבר על האחוזים מהתקציב השוטף של קופת-חולים וכאן

השתתפות הממשלה הולכת ונעלמת. השתתפות הממשלה, שהיתה בשנת 1979/78 29.8% -

קרוב ל-30% בלי הפיתוח - הגיעה עכשיו - ברגע זה שאני מדבר אליכם איני יודע להגיד

בדיוק - הייתי אומר איפה שהוא מסביב ל-3% מהתקציב השוטף של קופת חולים. איני

יכול להגיד בדיוק, כי הדבר הזה טרם הסתיים.

כאן עלי להבליט דבר מוקדם. אין במדינת ישראל מפתח -י ואני חייב להגיד שמבקר

המדינה באחד הדוח"ות הקודמים הדגיש את הנקודה הזאת - מפתח שיספק אותנו; מפתח שלא

יספק אותנו; מפתח צודק או מפתח שנחשוב אותי ללא צודק. אין איזה שהוא בסיס שהוא

יחלק את המעמסה בין אותם שלושה הגורמים שבמירב הארצות המערביות המעמסה הזאת

מתחלקת ביניהם בצורה זו או אחרת בנושא ביטוח בריאות. ומדובר על ביטוח בריאות

בכל הסוגים שלו, אם זה ביטוח בריאות ממלכתי, ואם זה ביטוח בריאות ציבורי; אם

זה ביטוח בריאות מלא ואם זה ביטוח בריאות חלקי; לחלק של האוכלוסיה או לכל

האוכלוסיה; ביטוח שכולל גם את האישפוז וגם את השרות האמבולטורי או חלק מהם.

וכאן ההערה הראשונה. ב-1978 היתה ועדה בראשותו של אוזד העובדים הבכירים

באגף התקציבים באוצר, נציגי משרד האוצר, משרד הבריאות, קופת חולים וההסתדרות

הכללית, שהגישה דו"ח עם הצעה מסויימת לשרים, באשר לחלוקת המעמסה. לא אכנס למהות

ההצעה, אם היא מתאימה להיום או אינה מתאימה להיום, אבל עובדה, שעצם הנסיון

שמתקבלת איזו שהיא פורמולה כזאת, לא הגיע לידי ביצוע. לפי דעתי - והייתי רוצה

שזה יהיה כתוב באיזה שהוא פרוטוקול - ודעת קופת חולים, שכל זמן שלא תהיה נוסחה

מוסכמת וברורה למתן תשובה לנושא ביטוח הבריאות במדינת ישראל קיימת סכנה מוחשית



לעצם קיומו של ביטוח הבריאות במדינת ישראל. אם מדינת ישראל - דוקא בתקופה

של משבר כלכלי, כפי שאנחנו עוברים אותו - לא תתפני! לנושא הזה כעת צפויה קטסטרופה

לכל מה שהמדינה הזאת השיגה בשטח ביטוח הבריאות והרפואה הציבורית.

מכאן גם להערה של המבקר בדו"ח הזה, שדנים עליו כעת, שגם כתוצאה מכך שבעצם

עוברת כמעט כל השנה ולא מגיעים לידי הבנה או לידי הסכמה - והמבקר מציין זאת -

וזה כתוצאה מכך שאין פורמולה, וזה מקח וממכר מייגע במישורים שונים, במשרדי ממשלה

שונים שמאד מכביד. וגם כל הענין של מי חייב למי, שנגזר מהנתונים האלה: (א) מה

ההשתתפות הכספית של הממשלה בתקציב קופת חולים; (ב) מתי היא נקבעת; (ג) מה התקציב

המוכר והלא-מוכר; (ד) מהי הצורה שלפיה מחייבים את קופת חולים לשלם לממשלה, ואני

עוד אעמוד על דבר זה.

אינני יכול שלא להגיב, ואיני אומר את זה כדי חלילה להטיל דופי על משדד

הבריאות זה או אחר בתקופה כלשהי, אבל יש פה עניו שכאשר אנחנו יושבים ודנים עם

משרד הבריאות, שהוא צריך להתייחס להצעה שלנו בתוקף היותו מופקד על הבריאות, משרד

הבריאות זהו גם מי שמוכר לנו שרותים, שמהווים חלק נכבד ביותר מההוצאה הכספית

שלנו, ועל ידי עצם הפעולה הזאת הוא גם קובע הרבה: (א) את עצם גורלו ומצבו הכספי

ואיפה ואיר אפשר לתפעל את השרותים שלו מצד אחד; ומצד שני את האפשרות שקופת

חולים תוכל להגיע לאיזה שהוא איזון תקציבי כלשהו ולקיים גם שרות נאות.

מכאן אפשר להמחיש את זה - אם אנחנו נעבור לדף 3 ו-4 מהדפים שחולקו כאן - פה

יש מטפר פשוט מאד, ואיני מביא אותו כדי לפתוח כאן בדיון על ההתחשבנות שבין קופת

חולים לבין משרד הבריאות בשנה שעברה, כדי שהדבר ייעשה במסגדת משרדי הממשלה , אבל

כדי להמחיש את הפרובלמטיקה. יש פה מכתב שגרתי ביותר של חשב קופת חולים לחשב

משרד הבריאות מ-30 ביוני ש.ז. על התקציב של השנה שעברה. יש פה אלמנט אחד, קודם

כל בסעיף ואי, תראו שאנחנו מתייחסים להשתתפות הממשלה בתקציב קופת חולים על בסיס

שנת 1984/83, בה סוכם הדבר בהסכמת הצדדים, אבל הסיכום היה רק ב-84..23.1.

דבר שני, היה ענין של השתתפות בתקציב הפיתוח. המבקר מציין את זה בדו"ח

שאנחנו דנים בו. רבותי, ענין תקציב הפיתוח שבזמנו היו בו כללים; ודרך-אגב, קופת

לזולים לא בונה ללא אישור משרד הבריאות. אין בנייה כזאת. היתה פעם איזו אפיזודה '

בינינו לפני 2-3 שנים, אבל ככלל קופת חולים אינה בונה בלי אישור, ולא חשוב אם

התהליך הזה הוא יעיל או איננו יעיל; אם הוא ק-_ר או לפעמים מייגע, ובשנים עברו זה

היה גם ענין של שנים; אם אנחנו חושבים שיש הגיון בהנמקות ובעמדות או אין. עובדה

היא שאנחנו צמודים לאישורים של ועדת הפרוייקטים של משרד הבריאות.

אם אנחנו בונים בנייה ממושכת הלא ההגיון הוא שיהיו איזה שהם כללים

כללים מספקים או לא-מספקים, אז נדרוש יותר.

בזמנו היה כלל, היו זמנים של תכנית מאושרת כזאת, והממשלה היתה משתתפת בשליש

הלוואות פיתוח - ואתם יודעים מה זו היתה אז הלוואת פיתוח - שליש מענק ושליש

מתקציבה של קופת חולים. אנחנו נמצאים עכשיו בתקופה שבכלל אין שום כללים. הייתי

אומר שכמעט אין שום דיון אודגני ומסודר. איני יודע אם יש תקוה לדיון כזה, וגם

זה אלמנט בהשתתפות בתקציב הפיתוח. יש בדו"ח המבקר שיש מבנים רעועים במרפאות

קופת חולים מבחינת התנאים הפיסיים.

אי נמיר;

אני בדרך כלל מכירה מרפאות של קופת-חולים, איפה יש מבנים רעועים ותנאים

פיסיים קשים? להיפך, אני תמיד גאה שיש לנו מרפאות כל כך יפות.

נארגן לכם פעם ארגון. אני גאה שחל שיפור עצום, אבל עדיין לצערי יש מרפאות

רעועות בערים הגדולות, היות וקופת חולים הלכה בדרך של עדיפות לאזודי הפיתוח,

ואני בהחלט בעד זה. (א' נמיד: אני באמת מכירה מרפאות באזורי הפיתוח), אבל

בירושלים אנחנו אמנם בנינו בשנים האחרונות מרפאות נהדרות אם זה בקריית-משה

או בתלפיות מזרח ובשכונות כמו נווה-יעקב ורמת-אשכול; יחד עם זאת בעיר הזאת אני

יכול לקחת אתכם לסיור ולהראות לכם פינות שאנחנו צריכים לוזדש ולבנות שם מבנים



חדשים. יחד עם זאת בערים הגדולות יש פינות כאלה. ואני טוען שאנרזנו

צריכים לעשות זאת במסגרת תקציב הפיתוי!, ואין תקציב פיתוח והבנייה בקופת חולים

כרגע כמעט מוקפאת. מה שעוסקים בו עכשיו אלה הם דברים שאסור היה להפסיק אותם

לחלוטין משיקולים שונים.

בסעיף ג' ברשימה הזאת מדובר על קיזוז התשלומים המגיעים לקופת חולים בגין

מתן שרותים למקבלי הטבה סוציאלית ומבוטחי סעד. היות ואין קביעה של ההשתתפות -

ומיד אגיע לענין החובות - אין התחשבנות מוסכמת, אבל יש התחשבנות דה-פקטן. זאת

אומרת, יש קיזוז של כספים שמגיעים לקופת חולים. הסעיף של כספי ההטבה סוציאלית

מבוטחי סעד - רבותי, זה התחיל בקיזוז של 25% מהסכום, וקופת חולים נותנת שרות

ל-62,000ו מבוטחי סעד המפוזרים בכל מדינת ישראל, אוכלוסיה שמשתמשת ב-2,3 ימי

אישפוז לנפש; אוכלוסיה שצורכת תרופות יותר מכל אוכלוסיה אחרת, ואילו תרופות.

והכסף הזה מתקזז - קודם 25% ואחר כך 70%-75% ולאחרונה 100%, וזה סכום שבכסף של

החודש זה 5,2 מיליארד שקל.

השיא היה בדבר החמור ביותר שארע לפני כמה ימים. ב-8ו לכל חודש קופת חולים

צריכה לקבל את המנה הראשונה משלוש מנות חודשיות של המס המקביל, זה כסף שמגיע לנו

לפי החוק, והפעם זה היה סכום של 10.5 מיליארד שקל. קופת חולים לא קיבלה שום

הודעה ששני השרים - שר האוצר ושר הבריאות - חתומים על צו במסגרת צווי החרום,

שבהם בעצם משתמשים, לפיהם לא יעבירו את הכסף הזה לקופת חולים, אבל זה כמסר בעל

פה, למעשה הכסף הזה לא הועבר גם לאחר מאבק טלפוני במשך 27 שעות, עם כל מיני

דברים מוזרים, באשר לכסף הזה. אינני יודע אם במנה של ה-27 לחודש הכסף הזה יגיע

לקופת חולים.

ברצוני להגיד - ואני חושב שחשוב שישאר בפרוטוקול של ועדת הכנסת הזאת -

שאי-אספקת הכסף הזה זה שיתוק מיידי של עבודתה של קופת חולים, כי זה מהווה 46.6%

מתקציב שהוא אינו מאוזן באותם הממדים שהמבקר ציין פה, ואיני בא לחלוק על מספרים.

אבל אני אומר זאת גם לגבי הסעד הסוציאלי, זה קיזוז ללא התחשבנויות.

מדף 2 אפשר יהיה להבין, הנה למשל, לפי הדעה שלנו הגיוני - ואולי אקדים דבר

אחר: ישנו הסכם האישפוז האזורי שנחתם באוגוסט 1981, בהסכם האישפוז האזורי על פיו

מתנהלת מערכת היחסים בנושא האישפוז הכללי בארץ, ישנם שלושה סעיפים רלוונטיים

לנושא הזה, סעיפים 13-12-11. בסעיף הראשון אומרים שההתחשבנות אינה עם כל בית

חולים אלא גלובלית עם קופת חולים. (ב) שההתחשבנות הזאת תיעשה לפי שיעורי ימי

אישפוז לנפש לשנה. וכל שנה - קודם זה נקבע לשנה הראשונה 0.85 - נקבע בהסכמה

הדדית, לפי דיון משותף על מהלך העניינים-, (ג) באשר לחיובה של קופת חולים עבור

טיפולים אמבולטוריים תקום ועדה פריטטית משותפת שתבדוק את הענין, כי קופת חולים

טוענת - והיא טוענת בפאתוס גם היום - שבנושא השרותים האמבולטוריים החיוב שלנו

בבתי החולים הממשלתיים הוא מופרז. גם עצם ביצוע הבדיקות הרבה פעמים מופרזת הרבה

פעמים לפי החלטה מקומית, ושיטת החיוב הזאת אינה מספקת אותנו. אנחנו לא שלמים

אתה.

אם אנחנו ממשיכים את ההתחשבנות הזאת, ואנחנו למשל טוענים ב-1984/83 ממוצע

של 0.8-0.7 היה מבטא את המציאות הרבה יותר מאשר 0.85. אבל לפחות דיון וסיכום

שאפשר יהיה לקבל אותו-, ועדה פריטטית כדי לקבוע קריטריונים באשר לחיוב הזה עבור

הטיפולים האמבולטוריים. בכל זה, אם עושים את זה לפי מה שאנחנו סבורים להגיוני,

קיים חוב של משרד הבריאות לממשלה בסיכום ההתחשבנות של כ-2 מיליארד דולר. אבל

נניח שאנחנו טועים; נניח שזה להיפר, באיזו זכות אפשר לקזז סכומים כאלה מבלי שיש

נסיון רציני ויסודי שתהיה התחשבנות כזאת? אבל כל המדינה יודעת כבר רזודשים רבים,

ופקידי האוצר מופיעים בטלוויזיה ואומרים את הדברים האלה, בהודעות רשמיות של

האוצר, שקופת חולים חייבת כסף, והיא חייבת הרבה מאד כסף.

אני מבקש לעבור לדף 5 - זה מספר שנים שהמדינה מחוייבת בהתחייבויותיה לשלם

לקופת חולים עבור סעיפים שנכללו בתזכיר הזה, שאני הגשתי אותו לוועדת הכספים של

הכנסת לפני מספר חודשים, שקופת חולים טוענת מבלי לזכות לדיון אחד , שהמדינה

חייבת לה, ואלה סכומים של מאות מיליוני גם דולרים. יש פה פירוט של הסעיפים

האלה, בזמנו היה הסכם על ביטול ההגבלות עם כל קופות החולים. ביטול ההגבלות הזה

נמשר ואומרים לנו שיש התיישנות, אבל עם ביטול ההגבלות כל השנה היינו צריכים לקבל



כסף. זה לא חלק, אין שום דוקומנט, אין שום מסמך שכלל את הסעיפים האלה של

ההשתתפות הממשלתית המקוטעת, שכמעט ואינה קיימת כבר של הממשלה, בתקציב קופת

וזולים.

יש הסכם הפסיכיאטר יה, וזה הסכם שבמסגרתו כל שרותי בריאות הנפש ניתנים היום

במרינת ישראל, קופת הולים פתחה את שעריה בפני כל המוסדות בהיערכות מוסכמת, וזה

פתר בעיה שהיתה כאובה מאד במדינת ישראל במשך שנים. אבל בהסכם הזה יש התחייבויות

כספיות מסוי ימות. אותו דבר לגבי בית-חולים יוספטל באילת, שאיש לא יגיד שלקופת

חולים יש הצדקה להשקעה כזאת ולטיפול בזה עבור מספר חברי קופת חולים באילת, אם לא

היה אינטרס ממלכתי וכללי ותיירותי ובטחוני וכדומה לקיומו של בית החולים הזה.

הייתי יכול לתת דוגמאות אחרות. אומרים לנו: כן פניתם, לא פניתם. בדף

האחרון, דף 9, יש סיכום מדיון שנערך ב-11.11.81 בלשכת שר האוצר דאז, יורם

ארידור, בהשתתפותו ובהשתתפות מר גדיש הממונה על התקציבים דאז, אנשי משרד האוצר

ושלושה נציגי קופת חולים, ששנים בחיים ויושבים סביב השולחן הזה, ולדאבון לבנו

השלישי איננו בחיים, אברהם רגב ז"ל. כפי שאתם רואים כאן היה לנו דיון תקציבי;

סוכם באשר לתקציב של אותה שנה - סעיף 2: ייערך דיון מקביל לגבי התביעות ההדדיות

השנויות במחלולת. היה מדובר על הוועדה הפריטטית. היא לא קמה עד עצם היום הזה,

ואנחנו יכולים להמציא לכם התכתבות עם חשב משרד הבריאות ועם המנהל הכללי הקודם של

משרד הבריאות, פרופ' מורן, של אברהם רגב המנוח, ושל חברים שייבדלו לחיים ארוכים,

שיושבים אתנו כיום.

לנו יש אותה זכות שיש למדינה לטעון שאנחנו חייבים כסף בשם של השיקולים

והקריטריונים, שהמדינה טוענת אותם, יש לקופת חולים בשם אותם הדברים שהיא דורשת

שמישהו יכריע בענין הזה-, כי בלי שנכריע לא יכול להיות מי שזקוק לכסף הזה כדי

לממן את השרותים. זו בכלל תופעה וזדשה שהתחילה בשנה האחרונה, שסוגרים את המשאבים

של משרד הבריאות ומטפלים בצרכים של הקשישים שמאושפזים במוסדות גריאטריים פרטיים

או מוסדות לחולי נפש פרטיים, או בבתי החולים הכלליים של משרד הבריאות לפי מצב

ההתחשבנות הכספית עם קופת חולים, שקופת חולים אינה מקבלת אותה.

ברצוני להגיד, זו לא טאבולה רזה בדבר הזה, בקיזוז של כספי קופת חולים גם

עבור מבוטחי הסעד והט"ס, יש הקפאה של ההסכם האישי שהיה ביני לבין שר הבריאות

לשעבר, אליעזר שוסטק. ויש פה נייר בפני, שאני יכול גם לחלק לכם אותו, ונכון שזה

בחתימתי אני, אבל אבקש תשובה או הכחשה של שר הבריאות הקודם. אני מוכן להסתכן

ולהגיד שאני סומך על יושרו, שאם הוא יישאל בענין זה הוא לא יכחיש אותו. כתוב

פה: "בהמשך לשיחתנו מיום 5.3.82 ולמען הסדר הטוב הנני להעלות בכתובים את אשר

הודעת לי בהזדמנות הנ"ל לאמור, כדלקמן: לא יחול שום שינוי בביצוע ההסכם שבין

קופת חולים לבין משרד העבודה והרווחה - הכוונה לנושא הסעד והט"ס - בנושא הטיפול

באוכלוסיית הסעד והט"ס. הסכם זה ימשיך להתבצע בשלמותו, הן מבחינת הגשת השרות על

ידי קופת חולים והן מבחינת ביצוע העברת הכספים לקופת חולים בגין חוזה זה כמקובל

עד כה". קופת חולים ממשיכה לספק עזרה רפואית ללמעלה מ-160,000 מקרי סעד והט"ס,

המדינה מקזזת עכשיו עד האגורה האחרונה, והתוצאה היא שהמצב של קופת חולים ושרותי

קופת חולים הוא ללא נשוא.

יש כמובן תשובות בדו"ח המבקר, שבו נכללו כמה מתשובותינו לדברים כאלה.

ברצוני להעיר דבר אוזד, שהוא אולי באיזה שהוא מקום רלוונטי, אמנם יחסית הרבה פחות

מאותו הנושא שעכשיו דיברתי עליו, בכל זאת הערה על בתי הר1בראה ועל הגרעון, ובזה

אסיים.

בשנים 1983/82 כאשר היה גידול של 110 מיטות בבתי ההבראה שלנו אנחנו הורדנו

56 מישרות, ואתם יודעים שזה לא קל, כי זה שרות בתשלום שאדם רוצה לקבל אותו כדי

לבוא לבית-הבראה, והוא יכול גם לא לבוא. אנחנו הורדנו מ-0.36 מישרות ל-0.31 ,

ונסינו ומנסים גם היום לשפר ולהתייעל - ואני מודה שהנושא כשלעצמו הוא פרובלמטי

ואיני בא להתווכח על התביעות הבסיסיות.

מה בענין ההערה שהתפוסה היא רק של 40%.

בענין של התפוסה - המבקר ציין, ובצדק, איזה שהיא אפיזודה של תפוסה - יש

שיפור בתפוסה מאז, ובהגדלת התפוסה, ואני יכול גם לציין את זה במספרים; ישנו

שיפור גס בהכנסות שעלו ב 120%- בו בזמן שההוצאות היו רק של 107%. אבל יש לנו

בעיה עם הענף הזה. ישנה תקוה לשיפור.

דרך אגב, המבקר צודק לחלוסין כשהוא מצביע על כך שהקרנות, שהן כידוע בעלות

חלק בבתי-ההבראה מחייבות אותנו בשכר דירה של 17% שזה גבוה למדי. אנחנו מנהלים

מאבק בענין הזה, עד היום לא הצלחנו לשפר את זה, נקווה שבעתיד נצליח לשפר דבר זה.

אנחנו חושבים שיש שיפור על ידי זה שמפתחים את חוות הבריאות, שזה מתן תוכן

בריאותי לשהות בבית-ההבראה ולא רק תוכן של מנוחה, של נופש ושל בידור, כמו בזכרון

יעקב. זו תכנית שמצליחה מאד. היא התחילה באשקלון, העברנו אותה לזכרון יעקב,

ויש תכנית לעשות את זה גם בארזה, איפה שכידוע לכם זה מקום שהוא נותן עדיפות

לחולים אחרי אישפוזים, שיש להם צורך בהחלמה ואולי איזה שהוא שיקום וכדומה.

תרשו לי הערה שבה הייתי רוצה לשמוע את דעת פרופ' דורון, כי לי אין דעה

ומהשאלה הזאת לא צריכה להשתמע תשובה.

האם לא משפיע על הגרעון הדבר, שהמס שהחבר משלם שליש ממנו מועבר להסתדרות?

אי נמיר;

לדעתי יש כאן טעות בתפישת העולם ובתפישה שלכם בביקורת.

ידעתי שאקבל תגובה לשאלה הזאת, וגם אני הגבתי כך.

אי נמיר;

ברצוני להציע ליו"ר - אני חושבת שאין שום טעם לקיים עוד ישיבה בנושא של

קופת חולים, לא מפני שאני מזלזלת בביקורת. אדוני המבקר, כחברת ההסתדרות אני

הייתי כותבת דו"ח יותר חמור. אבל מה שקורה היום במערכת הביקורת בארץ, ומה שקורה

היום בקופת חולים זו מפולת של כל מערכת הבריאות בארץ. ובמה שאנחנו עוסקים כאן

אלה דברים שהם בשולי-שולי השוליים. מערכת הבריאות בארץ היא על סף, היא בתחילת

התמוטטות. ומטבע הדברים קופת חולים, כפי שאתה ציינת בפתח דבריך, ובצדק, שבתור

אחראית למתן השרות ל 83%- מהמבוטחים, אם שם יקרה משהו אין מערכת בריאות בארץ.

אני רוצה שנשמור גם על פרופורציות. אני אמנם רוצה לבקש גם מקופת חולים

שתהיה יותר תשומת לב לביקורת. מטבע הדברים בגוף כל כך גדול יש גם הרבה

ביורוקרטיה, יש הרבה קשלים אוביקטיביים של ניהול. הנושא הניהולי-אדמיניסטרטיבי

במערכת הבריאות זה אחד הדברים הכי לקויים במדינת ישראל, וזאת מרגישים בראש

ובראשונה בבתי-החולים. אני מקווה שקופת חולים תקח את הדברים לשימת לבה, אם ישאר

לה זמן לעשות ביקורת אחרי מה שהיא צריכה לעשות כדי להציל את מערכת הבריאות.

הערתי השניה היא לגבי התפישה של מי שכתב את הדו"ח הזה. יש כאן איזו שהיא

טעות מבחינת תפישת עולם מאד בסיסית ויסודית. חברי ההסתדרות משלמים מס אחיד ולא

מס לקופת חולים. ההסתדרות זה לא רק קופת חולים. (מבקר המדינה יי טוניק: את

אומרת את זה לי?). אני אומרת את זה כחברת ההסתדרות, כי אני תמיד שומעת את

הטענה 'אנחנו משלמים לקופת חולים', וזה לא כך. תמיד אומרים שמשלמים מסים

לקופת חולים. לא משלמים לקופת חולים, זה מס הסתדרות. יש ויכוח בתוך ההסתדרות



שקופת חולים מקבלת יותר מדי מהנתח שמשלם חבר ההסתדרות. אני מכירה את החברים.

ישבתי פעם בדיון בו נאבקנו שמעונות היום יקבלו משהו. יש ויכוח.

לבוא היום דרך אגב בדו"ח מבקר המדינה ולהעיר שקופת חולים לא מקבלת את מלוא

המס. חמס הוא לא של קופת חולים, המס הוא להסתדרות. חלק הולך לאיגוד מקצועי, חלק

הולך לעבודה ארגונית. (מבקר המדינה י' טוניק: זה לא בדיוק מה שאני אמרתי).

אני מדברת לא על מה שאתה אמרת, אני מדברת, אדוני המבקר, על מה שכתוב.

אני מדבר על מה שקורה. שאלתי האם חבר מכבי או קופת חולים עממית או חבר

קופת חולים לאומית משלם יותר מאשר החבר בהסתדרות. אני שומע שלא.

איזו השוואה. זה ללא השוואה, להם יש 4% מהמבוטחים. זו גם קונספציה אחרת.

זו בדיוק השאלה. בוודאי שזו לא השוואה. ביקשתי אתכם לא להסיק מסקנה

מהשאלה שלי. אני מסכים אתך שההסתדרות גובה את המס, והיא מפרישה שני שליש לקופת

חולים. מכאן זה התחיל.

אדוני המבקר, אני למשל חושבת כחברת ההסתדרות הכללית שההסתדרות מפרישה נתח

גדול מאד לנושא של הבריאות. אני רק העירותי כאן, איני נכנסת לוויכוח, כי אני

חושבת שיש כאן טעות קונספטואלית בכתיבת הדו"ח הזה, זו הערכתי. (מבקר המדינה יי

על זה דווקא הייתי רוצה לשמוע מדוע). מפני שהמס שגובים מחברי ההסתדרות,

איננו מס רק לקופת חולים. אני במס שלי משלמת גם בשביל לתפעל את האיגוד

המקצועי; גם לתפקוד מועצות הפועלים, גם לנושא מעונות הילדים, גם לנושא העבודה

התרבותית והארגונית של ההסתדרות. שני שליש ההסתדרות מקדישה לבריאות.

מבקר המדינה י' טוניק;

אנחנו בדו"ח לא עשינו כל ביקורת על כך שההסתדרות מעבירה רק שני שליש. (אי

נמיר: כך זה משתמע). אבל אנחנו חייבים לתת כאן את העובדות כהווייתן. אז לא

צריך לשכנע אותי קודם כל מנין התחילה ההסתדרות. (א' נמיר: אני לא באה לשכנע).

גבירתי, אני יודע שאם ההסתדרות תעלה את המס האחיד בוודאי שיש בעיות, וזה לא כל

כך פשוט. אני גם יודע שבמשך השנים הרבות מאז חברי ההסתדרות הראשונים החלק של

קופת חולים התחיל לתפוס יותר ויותר חשיבות, ובצדק. ואיני יכול לומר לך אם זה

טוב או לא טוב, איני יודע. רוב רובם של חברי ההסתדרות, או חלק ניכר או אחוז

מסויים, הצטרף להסתדרות בגלל קופת חולים. זה דבר ידוע.

אדוני המבקר, אני מבקשת לקחת לתשומת לבך את ההערה שלי, כי אני כך קוראה את

הדו"ח, שהוא בהחלט כתוב לפי הבנתי מתוך תפישת-עולם לא נכונה.

אני מודה שהבאת לנו את הדו"ח הקודם שמדבר על קופות החולים האחרות. אדוני

היו"ר, יש פה דבר מעוות מאד, ואני אחזור דוקא למה שמבקד המדינה הציג כאן על קופת

חולים הדומה, רק לא בפרופורציה, קופת חולים לעובדים לאומיים. ברצוני לציין איך

נהגה מבחינת תקצוב ותשלום גרעונות לקופת חולים הלאומית בהשוואה לקופת החולים

הכללי. אני קוראה כאן שבשנת 1981 גדלה השתתפות הממשלה בהוצאות הקופה ב150%-

בקרוב, בעוד שעליית המדד באותה שנה הגיעה ל-100% בממוצע שנתי, זה בכל זאת מראה

על איזו שהיא מדיניות של העדפה של העברת תקציבים. איני חושבת שקופת חוללם

הכללית מתי שהוא קיבלה 150% כאשר המדד היה 110%. קשה לי להאמין שכך קרה. וכאן



ללא ספק היתה איפה ואיפה בהקצבות שניתנו לקופת חולים הכללית.

בכנסת הקודמת לא הייתי חברה בוועדה לביקורת המדינה, אבל בכנסת שלפניה ב-9

הייתי הברה בה, ואני זוכרת בחדר הזה את הדיונים על קופת החולים הלאומית, בדו"ח

מבקר המדינה והעברה עצומה של כספים לכיסוי גרעונותיה של קופת חולים הלאומית.

עכשיו לעניו הדו"ח. אני אומרת זאת לא רק כאן אלא בכל מקום, ואני גם שומעת

שפרופ' דורון מדגיש זאת בכל מקום, שהבעיה המרכזית בנושא המימון זו ההתחשבנות

שבין הממשלה לבין קופת חולים הכללית. אם לא תהיה התחשבנות שתיקבע ותהיה מקובלת

על שני הצדדים, מהו הגרעון ומה החוב, אני לא יודעת של מי ולמה, אם של הממשלה

לקופת חולים או של קופת חולים לממשלה, אי-אפשר יהיה לדון בנושא זה. זהו סלע

המחלוקת.

אדוני המבקר, אני יודעת שהבוקר צריכה היתה להתקיים פגישה של שר הבריאות עם

ראש הממשלה, כי המצב במערכת האישפוז הוא נורא, והפגישה בוטלה, איני יודעת למה.

אני יודעת שהפגישה לא התקיימה. ולכן מה שאנחנו עוסקים בו כאן אלה הדברים

השוליים.

אני חוזרת ואומרת, חייבים לתקן את מה שהביקורת מחייבת לתקן, אבל זו לא עיקר

הבעיה. בקופת חולים הכללית ישנה מפולת סוסלית; יחזיקו את העובדים עוד שבוע ועוד

חודש, ימצאו כסף מהגורן ומהיקב כדי לשלם את המשכורות, אבל זה לא יחזיק מעמד, כי

אין מנין לשלם. משרד הבריאות בייאושו נתן היראה להעביר 60 מיליון דולר, שאותם

סוכם להעביר מהביסוח הלאומי, והם לא הועברו. שמעתי רק בימים האחרונים מה קורה

בבתי-החולים הסיעודיים. המשפחות קיבלו הודעות או לקחת את הקורבים שלהם הביתה או

לבוא לבית החולים ולטפל בהם. משרד הבריאות אינו מסוגל לתת יותר תשובות, 60

מיליון דולר אלה, שאושר להעביר אותם לקופת חולים הכללית, לא יצילו את המצב באופן

משמעותי.

לכן אני חושבת שהיום הביקורת חייבת להיות בנושא המרכזי והעקרוני. שוב, אני

חושבת שהרבה דברים צריכים לתקן. היום ראיתי ידיעה בעתון על בית-חולים של קופת

חולים שהביאו אליו תינוקת חולה והאחיות ישבו ושתו קפה ולא זזו. זה דבר שזועק

לשמים. ואני מציעה להנהלת קופת חולים שהיא תפעיל את כל הביקורת הפנימית ותפעיל

את הנוהלים הדרושים בצורה הכי קשה. אבל גם זה מוכיח שישנה מפולת טוטלית.

אדוני המבקר, אני חושבת שחלק מאתנו עוד לא מבין ולא תופס במלואו את הקורה

במערכת האישפוז, ואולי על ידי הדיון הזה בוועדה הזאת, אדוני היו"ר, נוכל להביא

את התיקון הדרוש.

אני רוצה לשאול אותך שאלה אחת: האם יש סעיפים נוספים חוץ משאלת הגרעון

וההתחשבנות הכספית, שיש לתקן?

אני אמרתי, אני חושבת שמהרגע שהתחילו הקיצוצים בהשתתפות הממשלה - והקיצוצים

לא התחילו עכשיו - לא ידעו בדיוק במה לקצץ. אני רואה בוועדת העבודה והרווחה,

שאני עומדת בראשה, את הדילמות שאנחנו עומדים בפניהן. זו לא רק שאלה של קופת

חולים, יש בעיות בבתי-החולים. מנהל בית החולים רמב"ם בחיפה הופיע בוועדת העבודה

אנחנו מקצצים וקיבלתי הוראה נוספת לקצץ. אני יכול לקצץ

מספר מסויים מצוות בית החולים -קיצצתי; אם יתנו הוראה לקצץ עובדים -נקצץ;

קיצצנו באחיות וקיצצנו בעובדי עזר; אמרתי שאני אקצץ בעובדי נקיון - כאן אמרו:

לא. אז כיוון שאני צריך לקצץ קיצצתי 25% מהתקציב התפעולי של בית החולים. אז

אני צריך להחליט האם לקצץ בטיפול של חולי הסרטן או חולי הדיאליזה, שהם הקבוצה

שכאילו אליהם מופנה מחצית התקציב של בית-חולים רמב"ם. כל המחלקות האחרות כמו

ילדים, כירורגיה, פנימית וכדומה זו המחצית השניה של התקציב. צריכים לקצץ 25%

מהתקציב, אז מי צריך להחליט על כך אני או משרד הבריאות במה לקצץ? לשלוח את חולי



הסרטן הביתה או לשלוח את רוולי הדיאליזה הביתה? לא לקבל למחלקות הפנימיות, לא

לקבל קשישים? הם הראשונים היום במדינה שנפגעים מהקיצוצים.

הדברים האלה הם הדילמה המרכזית של מערכת הבריאות בארץ היום. אז לקופת

חולים יש בעיה אחת של גרעון, וזה ויכוח מאד מהותי. מנהלים התחשבנות ומתווכחים

על הגרעונות ובינתיים החולים ימותו. כפי שאמרתי קודם, אני רואה בוועדת העבודה

והרווחה את הצד האחר של הבעיה, שהיא חמורה ביותר. אני יודעת שגם בבית החולים

בצפת לקשישים ולחולים כרוניים אין היום במצב הכספי של המדינה תשובה, ואי-אפשר

להטיל את זה על קופת חולים מבלי שהיא תקבל את ההשתתפות הכספית הדרושה. אדוני

המבקר, משרד הבריאות חייב לטפל ולשאת במעמסה הזאת, ואם המצב הקיים יימשך אנשים

לא יוכלו לקבל את אותו הטיפול הרפואי כפי שהם קיבלו אותו בעבר. יש לנו חוק

הביטוח הסיעודי שבעזרתו יכולים להציל את האוכלוסיה הקשישה, והיום בלי חוק ביטוח

ממלכתי אי-אפשר להבטיח את הבריאות בארץ.

אדוני היו"ר, מה שאני רוצה להדגיש הוא, שמה שאנחנו עושים ברגע זה עכשיו כאן

זה לאהדבר המרכזי. בעקבות הדיון כאן צריך לזמן לישיבת הוועדה, אולי כבר בשבוע

הבא, את שר הבריאות, את מנהל קופת חולים ואת החשב הכללי של האוצר, כדי פעם אחת

לבדוק ולסיים את הוויכוח הזה בין קופת חולים לבין האוצר, כי זה דבר נורא מה

שקורה עכשיו במערכת הבריאות. את מי מענישים כאן? את קופת החולים שאצלה מבוטחים

85% מכלל המבוטחים בארץ? המבקר אמנם אמר שזה 83%, אבל שר הבריאות עצמו בסקירה

שהוא מסר בכנסת לפני שבועיים ציין את המספר 85% מהמבוטחים במדינת ישראל הם

במסגרת קופת חולים הכללית. זו לדעתי הבעיה היום. אין ספק שצריך להחמיר בביקורת

ולתקן את אשר דורש תיקון, אבל לא זו הבעיה היום.

מבקר המדינה יי טוניק;

לא ענית על השאלה שלי, האם יש סיבות אחרות חוץ מהמחסור בכסף. זה שיש מחסור

בכסף אנחנו הבנו במלואו, ואני חושב שאת זה אמרנו, אבל האם יש עוד סיבות למצב?

אי נמיר;

אני בטוחה שהמחסור בכסף הוא הדבר המרכזי, אבל יש עוד סיבות. לכן אמרתי

בראשית דברי שאני יכולה לכתוב דו"ח יותר חמור. אני אומרת, כמי שקופת חולים

הכללית מאד יקרה לנו, גם מבחינת תפישת העולים ואולי בעיקר מבחינת תפישת העולם,

וגם בגלל הדברים עצמם שעושה קופת חולים, אבל אם לא תיפתר הבעיה הכספית על מה

אנחנו מדברים? הייתי רוצה שמישהו יראה לי איך אפשר לקיים מערכת בריאות בלי כסף?

איך אפשר להתקדם במערכת הבריאות המתקדמת שקיימת עכשיו בלי כסף? איך אפשר לקנות

תרופות בלי כסף?

היו"ר אי הראל;

אדוני המבקר, לפני שנמשיך בדיון ברצוני להביא כאן עדות חשובה, שהיא אמנם

עדות אישית שלי, אבל ברצוני להביא אותה כדי להבהיר כמה נקודות.

בשנת 1976 שימשתי כיו"ר אגף הארגון בהסתדרות ובתוקף תפקידי זה קיבלתי

יפוי-כוח מהמזכיר הכללי של ההסתדרות דאז להפגש בפגישות חשאיות עם נציגי קופת

חולים הלאומית, ואמנם נערכו פגישות סגורות עם ראשי קופת חולים הלאומית על

הצטרפותים לקופת חולים הכללית. הם פנו אלינו - וביניהם היה גם מי שאתר כך שימש

כשר הבריאות - ואמרו שאינם יכולים להחזיק מעמד, אנחנו לפני התמוטטות.

אידיאולוגיה זה סיפור אחד ופרקטיקה זה דבר שני. ניהלנו משא ומתן והגענו עד לידי

רשימת הרכוש של קופת חולים הלאומית. אלמלא היו אז בחירות ההסכם היה מתבצע.

בידי היה אז המסמך היחידי שהיה קיים במדינה של כל הרכוש שלהם בשנת 1976, הגענו

אפילו לרישום מגרשים.

מצאתי לנכון לספר זאת בעקבות ההערה שנשמעה פה. המצב הוא כזה - ואמרנו זאת

גם אז - שאי-אפשר להחזיק קופות קטנות אם רוצים גם לעשות דבר רציני, מפני שאם

הולכים להשקיע במערכת הבריאות באזורי הפיתוח, ישנה רק קופת חולים אחת שהשקיעה שם

לא מעט, וצריך להקל עליה בפתרון רובעיה הכספית, יחד עם קופות חולים האחרות.



באזורי הפיתוח.

אני מלא הערצה לידידי פרופ' דורון על הדרך השקטה שבה הוא הציג את ההומר.

אני ראיתי אותו בזמן האחרון במצבים קשים ביותר. הוא עומד בראש מערכת ענקית כזאת

ששם צריך לשים לבנים והנה אין וזבן. אבל הבעיה היא לא איך מרגיש פרופ' דורון

בעומדו בפני בעיות קשות כאלה, אלא היו מספר חברים בהסתדרות שבמשך שנים אנחנו

נאבקנו, לגבי השאלה שחה"כ נמיר העלתה כאן, לגבי החלק מהמס האחיד שמופרש לקופת

חולים. ועכשיו האחוז המופרש הוא לאזה שהיה אז, הוא גדל מאד במשך 15-10 השנים

האחרונות, והוא עכשיו פי כמה יותר. זה היה אז הרבה פחות מ ,50%-והוא גדל וגדל

עד שהוא הגיע ל-50%. ומאותו רגע שהוא הגיע ל 50%-זה הגבול שמעב:ר לו מעמ יים

סימני שאלה לקיומה של ההסתדרות בכלל. יש קווים אדומים שבהם ההסתדרות הורסת את

עצמה, ואז גם קופת חולים לא תהיה.

כאן צריך לראות את שני הצדדים: גם הצד של הצרכים האחרים של ההסתדרות, שהיא

בעלת קופת החולים הכללית, וגם את הצרכים של קופת החולים שמבסחת 83% מכלל

המבוטחים במדינה. אם מוסיפים לזה גם את הנקודה שהמבקר ציין בדו"ח שלו, של

השינויים במדד או התייקרות התרופות, שהיא מעל ומעבר למדד הכללי בארץ, וזה שוב

אחד הגורמים לבעיות, אז ברור לנו מה קרה.

מבקר המדינה ציין בדו"ח שלו, ופרופ' דורון כבר התייחס לזה, שלא נקבעו

עקרונות לגבי האחוזים מהמס המקביל של החבר שמעבירים לקופת חולים. איני יודע אם

צריך לקבוע שזה יהיה 20% או 40%, אבל צריכה להיות איזו שהיא סכימה; במשך כל

השנים נלחמה קופת חולים עם כל הממשלות שהיו כדי לקבוע את הסכימה הזאת. פעם היתה

סכימה שהיתה לא טובה, היום יש לשוב לקביעת הסכימה, כי המרכיבים השתנו והמס

המקביל גדל מאד ועוד הולך וגדל. לא היה ויכוח שהממשלה צריכה לממן בשליש את

הוצאות קופת חולים הכללית בגלל התפקיד הממכלתי שהיא ממלאה. מאז היתה ירידה

בהשתתפות זו, אבל איש לא היה מעלה על דעתו שהירידה תגיע עד כדי 2% השתתפות

בלבד. לכן אני חוזר ואומר שישנה הבעיה של קביעת סכימה. אם היינו מגיעים לקביעת

סכימה יכול להיות שחלק מהבעיות היו יותר פשוטות היום, כי גם הלחץ הוא פועל יוצא

של הסכימה שלא יצאה לפועל.

אני מבקשת סליחה שעלי לעזוב, אבל עלי ללכת לנהל ישיבה של הוועדה שאני עומדת

בראשה.

אני קראתי את הדו"ח בחוברת הכחולה במלואו. קופת הולים הכללית הוקמה עוד

בשנת 1911/10 וישנה בעיה אחת ויחידה שמטרידה אותי מאד: לקופת תולים ישנה ועדת

ביקורת שעושה את עבודתה כהלכה, ואין זה קל לנהל ביקורת במערכת מסועפת כזאת כמו

של קופת חולים. אבל יחד עם זאת צר לי לציין שהיא לא ידעה לייעל את מה שנעשה

בקופת חולים, שהוא אוזד המוסדות היחידים בארץ שיש להם ועדת ביקורת עם שיניים,

שמקדישה את עצמה לביקורת הפנימית בתשומת לב מירבית, ועל כך מגיע לה כל הכבוד.

אבל יש דבר אחד שלא הבנתי. אני מבין שזה מאורגן כהלכה ונעשה נסיון לרפא

בצורה רצינית את החוליים של קופת חולים, אבל ישנו נושא אחד שבו מתנקז הקושי הרב,

ואלה הם היחסים בין הממשלה לבין קופות חולים. בדו"ח מבקר המדינה על קופת החולים

של ההסתדרות הכללית, בפרק הכספים והחשבונות - השתתפות הממשלה בהוצאות הקופה -

"בעקבות המלצות מבקר המדינה וסיכומי הוועדה לענייני ביקורת

המדינה של הכנסת _ וכאן יש הפנייה לחוות דעתו שלמבקר המדינה בדבר נוהל למתן

תמיכות על ידי משרדי ממשלה ורשויות מקומיות, שהוגשה בפברואר 1981 - קבעה ועדה

בינמשרדית, בראשות היועץ המשפטי לממשלה, במאי 1983, נוהל למתן תמיכות. (לאהר

שנוהל זה אושר ביוני 1983 על ידי ועדת שרים לענייני תכנון כלכלי, תיאום

ומי נהל...) אחת מהנחיות הנוהל קובעת, שהבקשות לתמיכות יידונו בכל משרד ממשלתי

על ידי ועדת תמיכות מיוחדת שהשר מינה לשם כך. בעקבות זאת מינה שר הבריאות ביולי

1983 ועדת תמיכות בראשותו של עובד בכיר".



אני מדלג כאן על קטע ועובר להמשך הפיסקה הזאת: "למרות הקמתה של ועדה זו,

שמתפקידה היה לקבוע גם את גובה התמיכות לקופה, החליט משרד האוצר, שהוועדה לא

תפעל לגבי גופים שבהם נקבעת התמיכה במסגרת דיון תקציבי עם משרדי האוצר והבריאות.

התהליך לקביעת תמיכה בקופה נשאר, איפא, כפי שהיה לפני הקמת הוועדה". זו הקביעה

של מבקר המדינה. המפליא בכל הדבר הזה, שעל פי עקרונות התקציב, הענין הזה צריך

להיחתך לפני שהתקציב מובא לאישור הכנסת. ולא כך המצב, וקיימת כל השנה התמודדות

ומקח וממכר, וכל צד מרצה את טענותיו ועושה ככל יכולתו שלא לתת מה שהוא צריך לתת.

אני מקבל רושם שבעצם מה שנעשה הוא, שמשלמים על השבון בלי קריטריונים

קבועים, וכל התשלומים לקופות החולים והטיפול בנושא זה נעשה על חשבון מענקים

לקופת חולים. לדעתי הסעיף הזה בדו"ח הוא הסעיף החשוב ביותר, וכובד משקלו דומה

למשקל התמיכות שניתנות לגורמים שונים בתחומים אחרים שעליהן עמד מבקר המדינה,

וגם היועץ המשפטי לממשלה דרש מהממשלה לקבוע קריסריונים, כדי שלא שר בעצמו יקבע

את הקריטריונים ואת אמות המידה שעל פיהם יינתן הסיוע. זה אוזד הנושאים היחידים

שבו עדיין אין אמות מידה. לדעתי אסור בהחלט להמשיך כך, ואחת המסקנות מהדיון

בוועדה הזאת צריכה להיות, דרישה לקבוע קריטריונים מוגדרים שעל פיהם ניתן סיוע.

אפילו מבקר המדינה נכנס לנושא הזה, אבל אני כאן מאשים את המבקר על כך, שכאשר הוא

מתריע על בעיה חמורה כזאת מדי שנה בשנה בדוח"ות השנתיים שלו, הוא אינו אומר על

פי אילו אמות מידה צריך לפעול, והוא משאיר את הנושא הזה פרוץ. לדעתי, אם לא

נאמר דברים ברורים בנושא הזה, מה אמות המידה, אני יכול להבטיח למבקר המדינה

שבעוד 10 שנים, לאחר שיהיו עוד שני מבקרי מדינה, יחזרו בדו"ח על אותו הנושא מדי

שנה בשנה.

לסיום, אני הייתי מייעץ שמבקר המדינה יכנס לעומקו של הנושא הזה ויביא לכאן

הצעה לקביעת אמות מידה ובאיזו דרך יכולים לתרום תרומה של ממש להסדר נכון ולטיפול

נאות. כל עוד לא ייקבעו קריטריונים ואמות מידה יחזור הנושא ויעסיק את הוועדה

מדי שנה בשנה.

שי הבר;

לגבי ההערות ששמענו כאן, ברצוני לציין שמשרד הבריאות בשנים קודמות היה לו

מפתח מסויים של קריטריונים להשתתפות הממשלה בקופות החולים, ובנקודת זמן מסויימת

החליטה הממשלה והחליט משרד הבריאות על שינוי המפתח, ועל מעבר לשיטת מפתח אחרת.

שר הבריאות הקים במסגרת משרד הבריאות ועדה לקביעת קריסריונים, אשר יכולים לשמש

נקודת מוצא לדיון מחודש. אבל אני חושש שגם אם יהיה דיון מחודש בקריטריונים הוא

לא יתן תשובה לנקודה שהעלתה כאן חה"כ נמיר, ואחר כך עמד עליה גם פרופ' דורון.

הוא לא יתן תשובה לעובדה שההוצאה עולה בטור הגיאומטרי, ויש לנו ויכוח אם הטור

הגיאומטרי אמנם צריך לעלות בצורה כזאת.

אם הקופות היו יודעות מראש כמה הן מקבלות על פי המפתח שנקבע, יכול להיות

שהן היו מתאימות את עצמן מבחינת ההוצאות. אבל מאחר שהדבר אינו סגור סופית

במרוצת השנה הם יכולים להבין שככל שיגבר הלחץ הם יקבלו יותר, ובצדק.

שי הבר;

זה בהחלט יכול לקרות, אבל הקריטריונים צריכים יהיו לעמוד במבחן המציאות.

אני רוצה ברשותכם לומר בהקשר לדו"ח המבקר - יכולות להיות כאן דעות כאלה

ואחרות לגבי ענין השתתפות הממשלה בתקציבי קופות החולים. אבל השתתפות הממשלה

לאורך השנים לא היתה בחלק של הגרעון. היא היתה בלא גרעון, והגרעון נוצר מאוחר

יותר. הוויכוח עם כל הגופים מדי שנה הוא בשאלה מהי רמת ההוצאה שצריכה להיות לכל

קופה וקופה, והממשלה אינה מסוגלת במסגרת הסיוע שהיא נותנת לשאת בהוצאות מעבר

לרמה הזאת. זו הבעיה. הוויכוח הוא לא אם זה מוצדק או לא מוצדק.



בנושא זה אני לא צריך אלא לצטט מדו"ח מבקר המדינה בעמוד 67: "מהנתונים

דלעיל עולה, כי למעט בסעיף כוח אדם, היו במינהל ההספקה חריגות גדולות בביצוע

בפועל לעומת התקציב. שיעוד התדיגות אמנם צומצם בשנת 1982 לעומת השנה שקדמה לה,

אולם עדיין נותדו, בעיקד בהוצאות המימון ובהוצאות המשקיות, וזדיגות גדולות, שיש

בהן כדי להעיד על הצודך בשיפוד ניכד של התכנון התקציבי. אמנם המדובד בתקופה של

אינפלציה מהידה, המקשה על עמידה קפדנית בתכניות תקציביות, אולם גם במגבלות אלו

יש מקום לכך שהקופה תעשה לשיפוד התכנון והפיקווז התקציבי ובכך יותאמו, ככל האפשד

התקציב - גם המקורי ובמיוחד המעודכן - והביצוע בפועל, ויימנעו חריגות ממסגרת

התקציב".

יש בדו"ח הזה הרבה דברים לשבחן של קופות החולים, שאני בהחלט מצטרף אליהם,

אבל הבעיות הנוספות שמועלות פה הן לא בגנותן של קופות החולים אלא הן קשורות

בבעיות תקציביות של משרד הבריאות. אנו מוצאים באותו עמוד 67 של דו"ח המבקד

על המגמה של עליית ההוצאה מול המדד, בסעיף 4 על התפתחות ההכנסות וההוצאות: "כלל

הכנסות הקופה וכלל הוצאותיה גדלו ב-982ו ב-446% וב 413%- לעומת אלו שב-1980.

שיעור גידול זה היה מעבר לעליית מדד המחירים לצרכן - כלומר המדד - באותה תקופה,

שהסתכם ב .377%-הכנסות הקופה עלו בקצב מהיר בהרבה מאשר הוצאותיה. קצב עליה

ריאלי מהיר במיוחד היה בהכנסות הקופה ממס אחיד שהיא גובה ממבוטחיה. הכנסות אלו

עלו בתקופה האמורה ב .537%-עליה ריאלית זו עולה בקנה אחד עם המדיניות של משרד

האוצר ומשרד הבריאות להעברת הנטל התקציבי, ככל האפשר, למקורות ההכנסות העצמיים

של הקופה".

המגמה הזאת תשאר בכל מצב שבו ייקבע מפתח, ויכולה גם לשמש נקודת מוצא לקביעת

המפתה עד איזה גבול אנחנו יכולים לעזוד. יש פה בעיה מודכבת. אנחנו בהחלט דוצים

לתרום לזה שייקבעו כללים מטודיים להשתתפות ובקביעת המפתח. הנושא של רמת ההוצאות

זה כבר דבר אחר.

ברשותכם אני מבקש להעיר עודהערות אוזדות. לא התייחסתי לסעיפי הדו"ח, כי

הדיון כאן אינו עוסק בכך. אדרבא, אפשר היה לחשוב מהדברים שנשמעו כאן שהממשלה

היא הגוף המבוקר. ישנה בעיה שהיא בעיית חלוקת העבודה במערכת. פרופ' דורון ציטט

כאן מהתכתבות בין החשב של קופת חולים הכללית לבין חשב משרד הבריאות. אין לי כאן

לפני את מכתבו של חשב קופת חולים, אבל אני זוכר פחות או יותר את רוח המכתב, אשר

עוסק בנקודת המוצא של התמיכה בשנה מסויימת. מה לעשות ואז הממשלה החליטה על

שינוי כללי המשוזק, והחליט על העברת חלק מהעומס, לא העומס במלואו ,על

קופות החולים. לא ניתן כאן לקבוע אם הממשלה נהגה נכון או לא בבואה להחליט כך.

הממשלה החליטה והכנסת סמכה את ידיה על החלטה זו, ואנחנו במשרד הבריאות ראינו

שאי-אפשר לצאת מהנקודה ההיא בהתחשבנות. מי שרואה באותו מכתב כבסיס לתמיכה הרי

זה לא עולה בקנה אהד עם מה שקדה ומה שכתוב בחוק שהכנסת הצביעה עליו. עכשיו זה

חוזר לשולחן של הוועדה הזאת של הכנסת, אבל מדובר כאן על רמת התכתבתות של דרגים

טכניים של שני המוסדות.

עכשיו ברצוני להעיר לגבי הקיזוז. א-אפשר לקבוע כאן - ואני רוצה להגיד כאן

לפי מה שמכנים עכשיו 'ראש קטן', על פי התפישה של 'ראש קטן' שני הנושאים של חובות

הממשלה וחובות קופות החולים, מתוך הנחה ששני הגופים חייבים זה לזה, ויש

טרנסקציות בין גוף זה לגוף זה, שכל אהד יכול לרוץ במסלול מקביל ללא הצמדה. אני

לא יכול למצוא סימוכין לטענה שקופת חולים, בין אם מדובר על קופת חולים הכללית

ובין אם מדובר על קופת חולים אחרת, שהן מהוות מיגזר חשוב במשק, מתנות את קיומן

בהשתתפותה של הממשלה, וקיזוז החובות מקשה על קיומן, ובמיוחד משום שלא נגמרו

ההתחשבנויות. זו לא שאלה של התחשבנויות, השאלה היא שהעקרונות לא נקבעו. יש

שיטה של מיקדמות, ויש שיטה של הסדרי ביניים, ויש שיטות שונות של תשלומים, ואין

בהכרח תלות מוחלטת בין שני חלקי המשפט. (פרופ' חי דורון: מה שאתה אומר חל גם על

החובות). זה בדיוק מה שאני אומר.

ועוד הערה אחת. יסלח לי פרופ' דורון, אנחנו קיימנו יותר מדיון רציני אחד

על הנושא של ההתחשבנות, ולדעתי פשוט לא הגענו להסכמה, כי ישנן עמדות שונות. לא

שלא התקיים דיון, כפי שפרופ' דורון, כי הצגה כזאת של הדברים עשויה לקבל סמיכות

של זדון, אז יש אי-הסכמה, כי כל אחד מייצג בדיון זה נקודת מוצא וכפיפויות אחרות.



ברצוני להוסיף ולומר, שאם ישנה בעיה שלא התקיים דיון, הרי אנחנו השבוע נברר את

כל מה שיש לברר, ואני בטוח שבדיון הזה ישתתף גס משרד האוצר כדי לדון על כמה

תביעות הדדיות. אנחנו יושבים המון זמן על המדוכה הזאת של התביעות וכלום לא קורה

מעבר לזה, שישנה עובדה של טענות על דרך זו של טיפול בנושאים, אבל הטענות האלה הן

לא נגד הממשלה בלבד, אלא גם נגד אלה שנאלצים עכשיו לנקוט ולהזקק לצעדים שפוגעים

ב-7000 הטרי מגן, שהם החוליה הוזלשה ביותר בוזברה שלנו. כל דרך הטיפול בוזולים

כרוניים במוסדות הפרטיים והמוסדות הפסיכיאטריים, זו אינה תופעה שמוסיפה כבוד

לקופת חולים.

עוד הערה אחת. יש כמה דברים שהדיון הזה לא עסק בהם, ונדמה לי שאולי מן

הראוי היה לעסוק בהם, חלקם דברים שהם בהחלט חיוביים וצריך לציין אותם, אנחנו לא

מרבים לציין תופעות חיוביות, כמו למשל נושא התפלגות הגילים של קופות חולים, נושא

האישפוז ונושא המרפאות. ישנה שורה שלמה של נושאים. אין זה הנושא היחיד

אבל הנושא שבו היתה ראשית השינוי החיובי שחל הוא נושא המרפאות, שיש לו בהחלט

השפעה על איכות השרות, גם השרות המקצועי. אבל גם כאן ישנה כמה גורמים שהם

פועלים ומשפיעים על המערכת, כמו למשל העובדה שמספר ימים בשבוע עובדים במרפאות רק

חצאי ימים וכדומה.

איני רוצה להכנס כאן לדיון בפרטים, אבל ברצוני לומר ליו"ר, שמעבר לבעיות

הקרדינליות שהועלו כאן, יש כמה דברים שלדעתי ראוי בהחלט לתת עליהם את הדעת.

תודה רבה.

מבקר המדינה יי טוניק;

הערה לדברים של נציג משרד הבריאות וגם למה שאמר כאן חה"כ תיכון.

אני מסכים, והדגשנו זאת לא פעם בדוח"ות שלנו, שהעובדה שאין קריטריונים

היא בהחלט בעיה. ורנה - חבל מאד שאיני יכול להטריד אתכם לקרוא את כל הדו"ח -

בעמוד 58 תמצאו שאמרנו, כי לא נעשה איזה שהוא מאמץ להכניס את הנושא במסלול כל

שהוא. אני מתכוון לקטע שבו מדובר על הקמת ועדת תמיכות מיוחדת. "באותו חודש

הודיע יו"ר ועדת התמיכות לקופה על הנוהל האמור ועל מינוי הוועדה, וקבע כי הבקשה

לתמיכה תופנה לוועדה.... עוד הודיע יו"ר דוועדה, שנוהל זה יחול על התמיכה

הניתנת מתקציב משרד מבריאות כבר בשנת 1983, וכי על הבקשה והמסמכים הנלווים להגיע

לידיו לא יאוחר מאוגוסט אותה שנה".

כאן אתם יכולים לראות שהיתה הונחלה טובה של הוועדה המיוחדת הזאת, כי גם

הדו"ח הזה קבע כמובן שישנה בעיה של היחסים בין קופת חולים לבין הממשלה-, ישנה

הבעיה של הצרכים של קופת חולים; בעיית הניהול המשקי של קופת חולים. כך אני

יכול להציג את הדברים. והנה מה שקרה - ואני קורא עכשיו מעמוד 59 בחוברת הכחולה:

"למרות הקמתה של ועדה זו, שמתפקידה היה לקבוע גם את גובה התמיכות לקופה,

החליט

משרד האוצר שהוועדה לא תפעל לגבי גופים שבהם נקבעת התמיכה במסגרת דיון תקציבי עם

משרדי האוצר והבריאות. התהליך לקביעת תמיכה בקופה נשאר, איפוא, כפי שהיה לפני

הקמת הוועדה". זאת אומרת, גם כאשר הוחלט על ועדה מיוחדת לתמיכות, לא ניתן לה

לפעול. איני מקבל את הרעיון של חה"כ תיכון שמבקר המדינה יקבע קריטריונים. דבר

זה אינו מתקבל על דעתי. אני לא איש מקצוע שיכול להחליט בענין זה גם בשביל משרד

הבריאות וגם בשביל משרד האוצר. זה היה רעיון טוב של הקמת ועדה מיוחדת, ואותו

משרד שיש לו קשר ישיר עם קופת חולים, שהיה צריך להיות מעוניין בוועדה שרק היא

היתה מסוגלת לקבוע קריטריונים, הוא ביטל אותה. מדוע? כאן נאמר במפורש: "החליט

משרד האוצר שהוועדה לא תפעל לגבי גופים כאלה", וזו היתה ועדה שהיתה יכולה לפעול

בסיטואציות כאלה. לכן אני שואל שאלה זו, כי לצערי איני יכול להפנות אותה אלא

לנציג משרד האוצר ולנציג משרד הבריאות, שנמצאים כאן. אם נאמר שחלק מהבעיות נגרם

עקב העדר קריטריונים, הנה היה נסיון לקבוע אותם, ואני שואל מדוע נגנז הנסיון

הזה?

הוא לא נגנז, ועדת התמיכות קיימת במשרד האוצר. הבעיה של קופת חולים היא

אחרת. אני לא מתחמק מתשובה אם זה כתוב כך בדו"ח, אבל לא שמעתי ולא ראיתי בשום

מקום בכתובים מכל מקום שאומרים כי הוועדה בוטלה. אגב, אני לא חושב שחוקית האוצר

יכול לבטל מוסדות כאלה.

אס כתבנו בדו"ח שהיתה החלטה כזאת של משרד האוצר, שהוועדה לא תפעל לגבי

גופים כאלה, אתה יכול לקבל זאת. אם אינך מקבל זאת, והדבר היה צריך להתחיל עוד

בשנת 1983, אולי תביא לי את הקריטריונים שהוועדה הזאת קבעה. כבר עברו מאז

שנתיים. אתה רוצה להתווכח אתי אם הוועדה פועלת או לא? אני אומר לך שהיא לא

פועלת. תקבל זאת כפי שאנחנו אומרים בתוך הדו"ח.

אדוני היו"ר, מה שאני מעלה כאן הוא תשובה לדברי חברי הכנסת, ואני רוצה להסב

את תשומת לבכם, שהדבר הזה היה בלתי-אפשרי, וגם פרופ' דורון יודע שהוא היה בלתי

אפשרי. כיוון שנשאלו שאלות ואני הבנתי יפה מאד את אשר אמרה חה"כ נמיר, ואני

מסכים אתה, כי היא אומרת בעצם כך: היא מסכימה היא שהסיבה לכל הבעיות היא חוסר

כסף, והגרעון שנוצר. את הגרעון הזה אנחנו הבאנו בדו"ח. כאן אמרה חה"כ נמיר:

מדוע לא תארת את הזוועות של התוצאות. והיא צודקת. אני רוצה לומר לכם, אנחנו

נביא אותם בדו"ח נוסף על אותו נושא ועל כל הנושא של מערכת הבריאות. אני חושב

שתוך מספר חודשים נביא אותו בפניכם, כי אנחנו כבד עוסקים בזה. אבל לא רצינו

לדחות את פרסום הדו"ח הזה, כדי שלפחות הוועדה הזאת תוכל לטפל בבעיה היסודית,

שהיא בעיית הגרעון. את התוצאות אני אביא בפניכם, והלוואי שאוכל להביא אותן אחרי

שהבעיה הכספית תהיה כבר פתורה. הלוואי שאז אוכל לספר לכם היסטוריה.

שי הבר;

אמרת שתביא דו"ח על כל מערכת הבריאות.

כך הבינותי ממבקר המדינה. רבותי, אני חושב שאני יכול לסכם את הדיון הזה

קודם-כל אני רוצה גם כן לציין לשבח, כפי שציין זאת גם מבקר המדינה, העובדה שהוא

מצא בתהליך הביקורת, שחלק מהדברים שהוא ציין בדוח"ות קודמים זכו לתיקון כפי שהוא

דרש אותם. לא לעתים קרובות אנחנו נתקלים בזה שאומרים גם דברי שבח לגבי גוף

מבוקר. זה דבר חשוב מאד, שהגוף המבוקר משתדל לתקן את הליקויים שנמצאו בו.

לגופו של ענין ברצוני לומר, רבותי, זה לא יכול להיות שקופת חולים תשמש בת

ערובה בידי האוצר כתומכת בתקציב המדינה. זה לא ייתכן ולא יכול להיות.

קופת חולים מוכרחה לקבל את הוזלק המגיע לה בעד דאגתה למערכת הבריאות של המדינה.

אני מקבל את אשר נאמר בדו"ח המבקר, שהשר צריך לקבוע קריטריונים להשתתפות הממשלה

בתקציב של קופת חולים.

הוועדה הזאת תצטרך לקרוא הנה את כל הגורמים האחראים לכך בממשלה כדי לקבוע

אחת ולתמיד את הקריטריונים, גם אם יש על כך הסתייגות מסויימת, כדי לקבוע כיצד

מעבירה הממשלה את התקציב לקופת חולים. ואנחנו צריכים לעסוק בזה דוקא עכשיו מפני

שזה כל כך חיוני, ודוקא מפני שזה יכול להגיע עד למשבר. צריך לקבוע גם כאן כמו

בענין הסובסידיות, שהן נקבעות אחורנית, את ענין האחוז של השתתפות הממשלה. יכולה

להיות תנודה פה ושם, אבל צריך להיות קריטריון הגיוני לסבסוד מוסדות הבריאות

במדינה, וענין קופת חולים מוכרח להיות מוסדר על ידי ועדת תמיכות מיוחדת, כפי

שקבע המבקר בדו"ח שלו, ואז זה פרי של משא ומתן, ולא שקובעים נוסחאות מתמטיות,

אלא זה פרי של משא ומתן אם זה צריך להיות 20% או 40% מהתקציב, בהתבסס על נתונים.



אנחנו כוועדה לביקורת המדינה חשוב מאד שנדגיש את הצורך לשמור על מערכת

הבריאות במדינה, על ידי זה שייקבעו קריטריונים ברורים להשתתפות הממשלה בפעולתם

של מוסדות הבריאות השונים.

דבר שני, מוכרחים לדרוש לגמור את כל ההתחשבנות לגבי העבר. אני לא סתם

סיפרתי בהתחלת הישיבה את המקרה של קופת חולים הלאומית. אני חושב שסוב שיש לנו

הדו"ח הזה של מבקר המדינה. איני חושב שאפשר להתייחס לקופת חולים הכללית כמו

לקופת חולים הלאומית, כי כאן מדובר על מספר מבוטחים הרבה יותר גדול ועל סכומים

הרבה יותר גדולים. אבל כאשר קופת חולים הכללית היא כאן הגוף המבוקר כגורם

המרכזי במערכת הבריאות, נראה לי שההגיון היה צריך להיות הפוך. ההגיון של הממשלה

היה צריך להיות שהיא תומכת באותה קופה אשר הולכת למקומות המרוחקים ביותר במדינה,

והיא אשר הולכת לישובים ברמת הגולן ובאזורי פיתוח אחרים, והיא הדואגת להקמת

מרפאות גם בכפרים שאפילו לא ידעו מה זה רופא. המערכת הזאת אינה יכולה לעמוד

במצב של סימן שאלה מפני שהממשלה אינה מעבירה לה את התקציבים הדרושים.

אני חושב שזה מקובל על חברי הכנסת שאנחנו מאמצים את הדו"ח של מבקר המדינה,

ופונים בזה לממשלה ומבקשים בכל תוקף שלא לעכב את התקציבים לקופת חולים, ולקבוע

קריטריונים כדי שבריאותם של אזרחי המדינה לא תהיה נתונה על כף המאזניים בגלל זה

שיש ויכוח לגבי חוב זה או אחר, ולגבי כל שאר הדברים הכלולים בדו"ח של מבקר

המדינה. אני סמוך ובטוח שקופת חולים תבצע ותיישם את כל התיקונים הנדרשים כדי

לתקן את הליקויים שנתגלו.

אני מודה לכל אלה שהשתתפו אתנו כאן בדיון. הישיבה נעולה.

הישיבה ננעלה בשעה 11.15



נספח 'לפרוטוקול מסי 67



תקציר לדיון בוועדה לענייני ביקורת המדינה של הכנסת

דיו וחשבון על הביקורת בקופת חולים של ההסתדרות הכללית

דו"ח שנתי 35 - השתתפות הממשלה בתקציבי קופות חתולים



1 שירותי הבריאות המרפאתיים במדינה ניתנים באמצעות ארבע קופות חולים,

שהמבוטחים בהן מתחלקים כלהלן(*):



אחוז המבוטתים�
קופת התולים�
�
83.0

9.3

4.0

3.7�
קופת החולים הכללית

קופת חולים מכבי

קופת תולים לאומית

קופת חולים מאוחרת�
�
% 100.0�
�
�




2 1 .קופת חולים טל ההסתדרות הכללית נותנת בכל רחבי הארץ עזרה רפואית,

במיגוון רתב של שירותים, למרבית אוכלוסיית המדינה. שירותיה הרפואיים

ניתנים בכל חלקי הארץ - כולל ישובים קטנים, עיירות פיתות וישובי מיעוטים.

עם ההתפתחות הטכנולוגית בשירותי הרפואה, גדלו והלינו ההוצאות על מתן השירות

הרפואי, בכלל זח שירותי אשפיל; גס ההרחבה וההעמקה של שירותים בתתום הרפואה

שקודם לכן לא ניתנו, או שלא ניתנו באותו היקף, היתה להן השפעה בכיוון של

הגדלת הוצאות. בחלק מתחומים אלון ממלאת למעשה קופת החולים תפקיד ממלכתי חשוב.

3 2. בעיות היסוד של הקופה הן הגרעונות שהיא צוברת, כאשר התמיכות הניתנות

לה על ידי הממשלה אינן מספיקות לכמות אותם.

4 גרעונות אלה נוצרו, והם נמשכים, עקב הגידול בעלות מתן השירות הרפואי;

ובכלל זה דמי האשפוז אשר הממשלה גובה מהקופה בעד אשפוז חבריה בבתי החולים

הממשלתיים. ההכנסות של הקופה, בעיקר ממס תבר, לא עלו במידה מספקת וכשליש

ממם החבר עובר להסתדרות הכללית.

(*) הנתונים מתוך השנתון הסטטיסטי לישראל 1984.



5 3, כאשר ליחסי הגומלין ביו הממשלה ובין הקופה, הרי הקופה מאשפזת בבתי

החולים הממשלתיים קרוב למחצית ממבוטחיה במחיר אשפוז שגדל והולר לפי התנאים

בארץ בעקבות המדד. מאידך, ובהתאם למדיניות הממשלה להקטנת התמיכה הניתנת

לקופה, לא הספיק סכום התמיכה אפילו לכיסוי הסכומים אשר קופת חולים חייבת

בעד האשפוז. נוצרו איפוא יתרות חוב לחובת קופת חולים, וזהו חלק הגרעון

הקשור לאשפוז בבתי חולים ממשלתיים.

6 מתור הגרעון - % 29. lמכלל ההוצאות - שנוצר בקופה בשנת הכספים 1982, 12.3%

כיסתה הממשלה, ונשאר גרעון של 16.8%. מגרעון זה 5% בערן הם עודף חיב1ת של

הקופה לממשלה עבור דמי אשפוז, ויתרת הגרעוו הם חובות לגורמים אחריט.

7 4. הדיונים של משרדי הממשלה עם הקופה בדבר קביעת גובה התמיכה נמשכו עד

לסוף שנת הכספים, ומשום כד לא הסכימה הקופה להעביר במשך השנה למשרד

תשלומים על חשבון חובותיה, ואלה הצטברו במשך השנים לסכומים גדולים (ע' 61

בדו"ח).

3 5. תמיכת הממשלה בהוצאות הקופה אינה נקבעת ע"י ועדת תמיכות, כפי שנקבע

בנוהל למתן תמיבות (ע' 58).

9 6. לא נקבעו איפוא עקרונות ברורים וגלויים להשתתפות הממשלה בהוצאות

הקופה, שישמשו אמות מידה אוביקטיביות לקביעה התמיכה, ובכר תיחסך התדיינות

לכל אורך שנת הכספים. יהא בכך גם כדי לאפשר פעילות כספית וניהולית תקינה

יותר של הממשלה והקופה כאחד (עי 59).

10 7. העלאת המס האחיד שאותו גובה ההסתדרות הכללית והגדלת חלקה של קופת

החולים במס זה, (כיום מקבלת התופה, כאמור, שני שלישים ממס זח), ובכלל זו?

הקטנת הוצאות הגבייה של אותו מס לא בוצעח במלואה (עי 60, 68 בדו"ח).

העלאה כזו היתה בח כדי לכסות לפחות חלק מהגרעון של הקופח הנשאר לאחר

התמיכה הממשלתית.

11 8. בדו"ח שנתי 35 (עי 269) הוצג המצב הכספי של שלוש קופות החולים

האחרות. מניתוח זח מתברר (עי 262 - 264 בדו"ח השנתי) כי מצבו חכספי של

שתי קופות חולים - לאומית ומכבי - הוא טוב וחיו לחו למועד חביקורת

עודפים תקציביים.



12 משמעות מיוחדת יש לעורף התקציבי שנוצר בקופת חולים מכבי, שכן יש בכר כרי

להראות שקופה זו המקבלת את מלוא מסי החבר ואינה מעבירה כל סכום להסתררות

מאזנת את תקציבה ללא קבלת תמיכה מהותית מהממשלה. עם זאת יש לקחת בחשבון

כי פיזור השירותים בקופה זו הוא מצומצם בהרבה לעומת קופת חולים הכללית,

ועל כן עלות השירותים הרפואיים נמוכה יותר,

13 9. הביקורת בקופת החולים הכללית בנושא מתן השירות הרפואי העלתה, שהקופה

נותנת, בררו כלל, את שירותיה למבוטחים ברמה נאותה. עם זאת הועלו ליקויים

לא מעטים שהתייחסו בעיקר לתנאים הפיסיים במרפאות רבות, לזמינות השירות

הרפואי למבוטחים, וכן לניהול הכספי של המרפאות (עי 17 -26).

14 במירפאות עירוניות רבות עוברים רופאי המשפחה רק פעמיים בשבוע בשעות אחר

הצהריים, וביתר הימים קיימת בשעות חללו רק תורנות של רופאים. על פי

סררים אלה, שהקופה הנהיגה לפני כמה שנים, נאלץ המבוטח להפסיר שעות עבורה

לא מעטות (עי 16).

15 10. ברוב המירפאות שנברקו הוחזקו תרופות לא מעטות בכמות גרולה במירה

לא סבירה; מאירך, חסרו לחלוטין, או נמצאו בכמות קטנה מרי, סוגים אחרים של

תרופות, שחלק ניכר מהן היו כאלו שהשימוש בהן הוא שכיח. עור נתגלו ליקויים

שהתייחסו למילוי מירשמים רפואיים, וכן ליקויים בפיקוח השוטף של הקופה

על פעולות בתי המרקחת (עי 27).

16 11. בתחום הפיקוח על הנפקת סמים מסוכנים נמצא, כי רופאים שקיבלו סמים

מסוכנים לשם טיפול בעת ביקורי בית ולמקרי חירום, לא נררשו לרווח על שימוש

בכמויות הסמים. המירשמים להנפקת הסמים לא מולאו בהתאם להוראות החוק, ולא

כללו פרטים חיוניים. היו אי התאמות בין כמויות הסמים שבמירשמים שהונפקו

לבין הכמויות שנתקבלו.

17 בעקבות הביקורת אמנם נקטה הקופה צערים לתיקון הליקויים, אולם משרר מבקר

המרינה העמיר את הקופח על חומרת העניין ורגישות הנושא. דרוש, שהקופה

תגלה פעילות נמרצת יותר בתחום הבקרה והפיקוח ותסיק מסקנות אישיות,

מינהליות ורפואיות בנושאים אלה. משרד מבקר המדינה גס היפנה תשומת לב

משרד הבריאות לצורך שהוא, כרשות מפקחת, יגביר את הפיקוח בתחום חשוב

זה (עי 31).

../4



18 12, בבתי ההבראה שמנהלה הקופה התפוחה השנתית הממוצעת כבתי ההבראה בשנות

הכספים 1979 - 1983 היתה נמוכה, ואף יררה ל-47% ב-1983. בחינת המצב הכספי

של בתי ההבראה העלתה, כל נוצרו בהם גרעונות, שעל הקופה היה לכסותם

(עי 41).

19 על הקופה לפעול להגברת הפיקוח על הפעלת בתי ההבראה ועל הקצאת מקומות

ההבראה בהם, ולבחון את הדרכים להגדלת התפוסה ואת האמצעים להגברת החסכון

והיעילות בבתי ההבראה המנוהלים על ידיה.