הכנסת האחת עשרה

מושב ראשון



פרוטוקול מס' 41

מישיבת ועדת העבודה והרווחה

יום ג', כ"ט בטבת התשמ"ה - 22,1.85. שעה 11.00

חברי הוועדה; א. נמיר - היו"ר

ח. גרוסמן

א. ורדיגר

ר. כהן

א. שוסטק

סגנית שר הבריאות ש. ארבלי-אלמו זלינו

ח"כ מ, פלד

פרופ' ד. מיכאלי' - מנכ"ל משרד הבריאות

פרופ' מ. דוד - מנהל בית החולים הקריה

ד"ר ב. מילבאור - מנהל הפגיה של בי"ח הקריה

פרופ' ס. גוטפריד - מנהל מחלקת ילדים ואחראי

על הפגיה של בי"ח הדסה,

הר הצופים

ד"ר ארנן - מנהל הענינים הרפואיים,

המוסד לביטוח לאומי

ר. ברקאי - ©בהלת מחלקת אמהות,

המוסד לביטוח לאומי

ש. בריצמן - המוסד לביטוח לאומי-

יועץ משפטי לוועדה; מ. בוטון

מזכירת הוועדה; א. אדלר

קצרנית; צ. ספרן

סדר היום; תוחלת החיים של פגים בבית החולים הקריה ובבתי חולים

אחרים - הצעה לסדר היום של חבר-הכנסת מ. פלד.



היו"ר א. נמיר;

אני מתכבדת לפתות את הישיבה של ועדת העבודה והרווחה של הכנסת.

תוחלת החיים של פגים בבית התולים הקריה ובבתי חולים אחרים -

הצעה לסדר היום של חבר הכנסת מ. פלר

בהתאם לנוהל הוועדה יציג תבר הכנסת פלד, מציע ההצעה, את עיקרי הצעתו לסדר

היום.

מ. פלד;

פניתי אל יושב-ראש הכנסת בבקשה להניח באופן דחוף על סדר יומה של הכנסת את

בעיית הטיפול בפגים - או ביתר דיוק, את בעיית הסיפול הנמרץ בפגים - בעקבות ידיעה

שהתפרסמה ימים אחדים לפני כן בעתון על שני פגים שמתו מזיהום בפגיה של בית החולים

הקריה בתל-אביב. מה שעורר במיוחד את דאגתי היה ההסבר, שיוחס בעתון לפרופ' דוד,

שייחס עובדה זו לתנאי צפיפות גדולה בפגיה וציין שבתנאים קשים קשה למנוע העברת

חיידק מתינוק לתינוק. זה המחיש לי בצורה יותר קונקרסית את מה שהתפרסם זמן קצר

לפני כן מפיו של פרופ' מודן, עם פרישתו מתפקידו, כשמסר נתון ססטיסטי לפיו מ-50

עד 100 פגים מתים בשנה כתוצאה מהיעדר תנאים מתאימים, בחלק כתוצאה מהיעדר תקציב.

מתברר שענין הטיפול בפגים הובא לוועדת העבודה והרווחה של הכנסת עוד בשנת

1980, ויש כאן מסמך שנשלח אל יושב-ראש הוועדה דאז, אל חבר-הכנסת פרוש ב-20 למארס

1980. כבר אז הועלה הענין כתופעה הדורשת טיפול נמרץ ותשובה לב, בעיקר משום שאין

הסדר כספי שמאפשר לבתי החולים לכסות את הוצאות הטיפול בפגים. הביטוח הלאומי נותן

את מה שהוא נותן לכל יולדת ותינוק - 4-3 ימי אישפוז - בעוד שהטיפול הנמרץ בפגים

נמשך הרבה מעבר לזה, כשלושה שבועות בממוצע, וזה טיפול נוסף בבית החולים מבלי שיש

לו כיסוי.

במסמך זה שהזכרתי, מ-20 במארס 1980, מדובר שעלות יחידה בבית החולים הדסה

בהר-הצופים, בשנת 1979, היתה כ-36 מליון ל"י - אומרים לי שהיום הסכום הזה מתורגם

ל-900 אלף דולר - שהם כ 10%-מן ו?תקציב הכולל של בית-החולים הדסה בהר הצופים

באותה שנה, ואין לזה כיסוי.

המשמעות החמורה של התופעה הזאת התבררה יותר מאוחר - למעשה בשנת 1984 -

ולפיה חלה ירידה במשלוח פגים לסיפול. יש ירידה ניכרת במספר הפגים שמקבלים טיפול,

ירידה שכנראה יש לייהס אותה לעובדה שכאשר פג נולד בבית חולים שאין בו מחלקה

לטיפול נמרץ בפגים, מתעוררת השאלה של הכיסוי הכספי, ובהיעדר אפשרות כיסוי כספי

קורים מקרים שהפגים לא נשלחים. פה בפירוש הוסבר לי שבתי החולים הערביים בגדה

הפסיקו לשלוח פגים, כי אין להם אפשרות להתחייב לכיסוי ההוצאה בבתי חולים אחרים

בישראל. יחד עם תופעה זו התפתחה תופעה נלווית של נסיונות להקים פגיות מקומיות

קטנות כדי להימנע מן הצורך לשלוח פגים ולהתחייב בהוצאה כספית גדולה. כנראה

שאחזקת פגיה קטנה למספר קטן של פגים יותר נוחה לבית החולים מבחינה תקציבית, אבל

יש לזה השלכה שלילית, כי זה אומר שהנסיון והיידע והציוד שאינם מצויים בשפע

מתפצלים פיצול שאינו טוב.



החומר הוא רב, אינני רוצה להאריך, אבל מה שחשוב לציין, שהמחלקות לטיפול

נמרץ בפגים מצליחות להציל פגים באחוזים מרשימים ביותר. 76% ניצלים, ומן הניצולים

הרוב המכריע גם מתפתחים לאנשים בריאים . אפשר אפיא להניח שכל פג שאינו נשלח

מסיבה כלשהי לטיפול יש בכך סכנה גדולה לחייו, ובמקרה שהסכנה לא לחייו, הסכנה היא

בוודאי לבריאותו, דבר שיש לו השלכה נפרדה על ההוצאות, כי תינוק שלא קיבל את

הטיפול המתאים וגדל כבעל מום מחייב את תקציב המדינה להוצאות כבדות ביותר במשך

חייו. אין כאן שום חסכון במקרים שהפג אינו נפטר.

אפשר לציין שהבעיה מתמקדת היום במספר דברים: א. בצורך למצוא מבטח לטיפול

בפגים, וזו הבעיה העיקרית. דכר זה היה מחסל אולי את התופעה של אי משלוח פגים

לטיפול. ב. בתנאי הצפיפות, שהם תוצאה של תקן מצומצם מדי.

אני רוצה לציין שבמסמך שחתום עליו פרופי גוטפריד נאמר שיום אישפוז ילוד

מגיע היום בישראל, בסוף 1984, ל-350 עד 400 דולר, שהם כ 25%-מן העלות

בארצות-הברית. אבל יש כאן תוספת חשובה-. הסיבה העיקרית לפער בין העלות אצלנו לבין

העלות בארצות-הברית היא ברמה הנמוכה יותר של הטיפול הניתן על ידי הצוות הטיפולי

והסיעודי. זו לא שאלה שאי אפשר לתת טיפול יותר טוב בגלל היעדר מידע או מומחיות,

אלא בגלל היעדר כסף גם הטיפול שניתן הוא נמוך יותר מזה שאפשר היה לתת. כלומר,

מלבד שאלת הביטוח יש שאלה של תיקצוב כדי שהמחלקות האלה יוכלו לפעול ברמה המקובלת

בעולם.

דומני שבכלל, כאשר מדובר בפגים,קשה לעשות פשרות. המעקב אחר הפג הוא מרגע

לרגע, כי כל רגע יכולות להתרחש תמורות חריפות וגם הרגישות לזיהום היא גדולה, כך

שמוכרח להיות טיפול מתמיד, ואם מעט המטפלות שישנן צריכות לעבור מתינוק אחד לשני,

הסיכוי שהזיהום יתפשט הוא יותר גדול.

ג. יש לרובטיח שבמחלקות אלה יהיה הציוד המודרני ביותר, המעודכן ביותר.

המחלקות מצויירות לא רע, אבל תמיד מצביעים על משהו נוסף שאפשר היה להכניס ולא

הוכנס ועל ידי כך נמנעת היכולת לתת את הטיפול הטוב ביותר.

היות ומדובר כאן באוכלוסיה מאד מאד חלשה וחסרת יכולת להילחם את מלחמתה, אני

חושב שמוטלת על הכנסת ועל הממשלה חולה כפולה ומכפולת: להבטיח שאוכלוסיה חלשה זו

תקבל את המיטב האפשרי. נדמה לי שהפתרונות המוצעים - למרות שפר-קפיטה הסכומים הם

גדולים - לא מסתכמים בסכומים שגם בתנאים של תיום בלתי אפשרי למצוא להם

פתרון.

הבעיה של הפגים היא תולדה של התפתחות הרפואה, ואחת המשמעויות של התפתחות

הרפואה היא ההתפתחות בתחום הפוריות, ואחת המשמעויות של ההתפתחות בתחום הפוריות -

שכולנו משקיעים בו הרבה מאד כספים והרבה מאד ענין - היא התופעה של ריבוי ולדות,

של הריונות בסיכון גבוה. זאת אומרת, היום יותר תינוקות נולדים או מהריונות

מרובי עוברים או לנשים שבשנים עברו לא היו מגיעות פלל להריון או ששמירת ההריון

היא פרובלמטית. וכתוצאה מכך אנחנו מעריכים כיום שמעל 10%, 12% אפילו, מכלל

ההריונות - זה משתנה מבית חולים אחד לשני - הם הריונות בסיכון גבוה, שמגיעים

בסוף ההריון ללידה בעזרת ניתוח קיסרי, ובהרבה מאד מקרים אלה הם הריונות שהוולד

הוא בגדר של פג, או שהוא זקוק ליחידה לטיפול נמרץ בילוד.

המספרים לגבי הגידול באוכלוסיית הנזקקים לאישפוז ביחידות לטיפול נמרץ בילוד

ב-ו198, בהשוואה ל-980ו, היה גידול של 26 פגים בכל הארץ-, ב-982ו כבר

היו 120 פגים חדשים בנוסף למספר הקודם? ב-983ו היו 336 פגים נוספים: ב-1984 -

432 פגים יותר מאשר בשנה הקודמת. זה גידול מדהים ואנחנו מעריכים שצריך לפתוח

בשנה מחלקה נוספת של כ-30 יחידות.



הנושא הזה מתבטא היום, כמובן, בתפוסה כבדה מאד בפגיות, ואם ניקח את החודשים

יוני-אוקטובר 1984 נמצא מספרים שיכולים להגיע ל 188%-תפוסה ב"הלל-יפה" בחודש

יולי, במקביל עם ירידה בבית החולים הקריה באותה תקופה - אבל זה באמת מקרה

חד-פעמי ויוצא דופן - או תפוסה של 100%, 130% ולא בבית-חולים אחד או שניים.

בגלל עניו זה אישרנו במשרד רגריאות, ב-9ו בנובמר, תוספת כוח אדם. אין לי

כרגע נתונים, אבל אושר לבתי החולים לחרוג, במסגרת התקציב, בהעסקת כוח אדם. זה

אולי יקל קצת, זמנית, על המצוקה הרגעית כל עוד יש כסף, אבל התשתית לא מתאימה ועל

כך אין ספק.

הבעיה באה לביטוי בעלות. אפשר להתווכח על הנתונים של פרופ' גוטפריד אם הם

נתונים סופיים שיתקבלו במדינה, כי הם משקפים בית חולים מתוחכם עם עלות גבוהה של

שירותי הרפואה שלו בכלל, אבל מבלי להתייחס לבית החולים הדסה, מינו פרופ' מודן,

שהיה מנכ"ל משרד הבריאות, ורפי רוסר, שהיה מנכ"ל המוסד לביטוח לאומי, ועדה -

שד"ר ארנן היה חבר בה - ווועדה זו דנה בנושא של עלות אישפוז יולדות, כאשר נושא

עלות הטיפול בפגים, כמרכיב בעלות הכוללת לטיפול ביולדת מסך כל עלות הטיפול

במדינה, היה מדכיב מרכזי.

היו"ר א. נמיר;

מתי זה היה?

פרופ' ד. מיכאלי;

במאי 1980 היה המינוי. הדו "ח הוגש ביולי 1980.

השורה התחתונה של דו"ח הוועדה היתה שיש לראות את העלות הממוצעת של כל לידה,

כולל הטיפול בפג, גבוהה ב 32%-מן התשלום שנותן הביטוח הלאומי לבית-החולים. אנחנו

עדיין בדעה שאם יוסיפו 32% בתקציב לכל לידה ולידה במדינת ישראל אנחנו צריכים

לכסות גם את הנושא הספציפי של תוספת האישפוז של הפגים. זה נותן היקף על גודל

הבעיה מבחינה כלכלית, לפחות אליבא ראותה ועדה שבדקה נושא זה.

יש לזכור שאנחנו עובדים במקבילית של שני

מצד אחד, הפיתוח והקידמה הרפואית מביאים ליותר פגים במשקלים יותר

נמוכים ובסיכון גבוה יותר למות, ומאידך, הקידמה הרפואית בטיפול בפג מאפשרת את

סיכויי הפג להיוותר בחיים. המספרים מבחינת היוותרות בחיים הם בסך הכל די

ב-979ו, מבין כל המטופלים ביחידות לטיפול נמרץ בילוד,נפטרו 7.6%: בשנת

1980 נפטרו 7.9%: בשנת 1981 8.7%: עליה, בשנת 1982 - ירידה ל 7.9%-: ובשנת 1983

- 7.8%. לשנה זו אין לנו עדיין נתונים.

האמת היא שיש לנו בעיה מסויימת בהגדרה של האוכלוסיה ומינינו, לפני

כשבועיים, ועדה מטעם משרד הבריאות, בראשותו של פרופ תמיר, מנהל מחלקת הילדים

ב"הדסה", לשקול מחדש קריטריונים לקביעה מה הוא בעצם פג, כי התברר ששחרור מיחידת

פגים או קבלה ליחידת פגים היא די גמישה ויש מחלקות שמקבלות ילדים שבמחלקות אחרות

לא היו קוראים להם פג או לא היו מכניסים אותם ליחידה כזאת לטיפול. מצד אחד, זה

מגדיל את העומס והתפוסה, מצד שני זה משתקף באחוז התמותה שהוא שונה מבית חולים

לבית חולים. בשנת 1983 המספרים משתנים מאד, כשהמספר הגבוה ביותר הוא 17% תמותה,

ויש גם מקומות שבהם התמותה היא 12.7%, 10.5%, וגם מספרים נמוכים יותר - מתחת

ל-5%.

איפה היתה תמותה של 17%?



פרופ' ד. מיכאלי;

בבית חולים רמב"ם, אבל קשה לדעת מה היתה אז הסיבה.

בבית החולים בקריה היה אחוז התמותה - 9.3%,בבית החולים על שם שיבא- 9.3%,

בהדסה הר הצופים, באותה שנה- 18.8% .

אחוז התמותה הוא גם ביטוי לסוג המקרים שמביאים. ככל שבית החולים יותר

מתוחכם, מקבל מקרים יותר קשים ומתחיל עם משקלים שמגיעים לסביבות 600 גרם, סיכויי

המוות יותר גבוהים בהשוואה לבית חולים שמקבל תינוקות שהם במשקל 2 קילוגרם ועדיין

קוראים ליחידה שהם נמצאים בה יחידה לסיפול נמרץ. אתמול מצאנו בצפון ילד במשקל 15

קילוגרם שחבו שהוא צריך טיפול נמוץ והכניסו אותו לשם.

כאמור, מינינו לפני שבועיים ועדה לקבוע קריטריונים לענין גם בגלל המשמעות

הכלכלית והרפואית הכבירה.

הנושא של זיהומים נרכשים בבתי החולים, מה שקרוי "זיהומים

צולבים", הוא נושא חשוב מאד מהרבה היבטים, וביום ראשון הבא אנחנו מקיימים מיפגש

של כל מנהלי המחלקות הכירורגיות בארץ לדיון בנושא זה בעקבות סקר שבוצע בשנה

האחרונה. ידוע בכל העולם שהיחידות לטיפול נמרץ - בגלל השימוש במיכשור שהוא מאד

מאד מתוחכם וקשה לנקות אותו, קשה לעשות לו סטריליזציה, והוא קשור בלחות שנובעת

מההפרשות בריאות והעברת גאזים דרך הנוזלים - מהווות קרקע יותר טובה להתפתחות

חיידקים שהם האוכלוסיה הטבעית של בית החולים. ובגלל העובדה שהחולים ביחידות כאלה

נמצאים זמן ממושך בטיפול, האחוז של הזיהומים הנלווים, מכל הסוגים, הוא גבוה

ביותר בבתי החולים במחלקות אלה והוא יכול להגיע לכלל 25% מכלל המאושפזים, ואני

מדבר על מבוגרים.

דווקה ביחידות טיפול נמרץ, על אחת כמה וכמה בפגים שהם בעלי כושר

עמידות נמוכה ביותר, חיידק שלכאורה לא צריך להיות אלים מהווה בשבילם' סיכון

מיוחד. הצרה עם החיידקים הללו שהם מצטיינים בעמידות בלתי רגילה לאנטיביוטיקה

ולאמצעי הדיזינפקציה הרגילים. מצד אחד החיידק חי על העור ולא מזיק לאדם נוראמלי,

מצד שני כאשר הוא חודר הוא הרטני, קטלני וקשה להיפטר ממנו.

ההתפרצות שהיתה בשנה האחרונה היתה של החיידק serratia marcescens זה היה

חיידק שנחשב לבלתי אלים ובניטויים מטאורולוגיים, כשרצו ללמוד כיווני זרימה של

אוויר, היו מפזרים אותו באטמוספירה. מאחר שהוא צבוע בצבע אדום קל היה לזהות אותו

בתרביות. אגב, חיידק זה אחראי לתופעה מאד חשובה מבחינה דתית נוצרית: התופעות של

פסלי הצלוב שמדממים בכנסיות הם תולדה של הלחות שעליה התיישב החיידק הזה. השילוב

של הלחות עם החיידק יוצר את הטיפות האדומות, שפורשו על ידי המאמינים כטיפות דם

הצלוב על הפסלים.

עד לפני 15-10 שנה לא היה החיידק הזה מוכר כמסוכן. היום אנחנו יודעים

שכשמתחילה תחלואה בחיידק זה, אותה יחידה לטיפול נמרץ נמצאת בצרה. קשה לאתר את

המקור, וגם כשמאתרים אותו קשה להיפטר ממנו, משום שיש אחוז לא קטן של אנשים

שנושאים באופן טבעי חיידק זה - אנחנו קוראים להם "נשאים" - והם יכולים להיות

מוקד להדבקה, בעוד שיש אנשים אחרים - ובמקרה זה תינוקות אחרים - שכשהתנגודת שלהם

יורדת הם עלולים להיפגע על ידי החיידק. ד"ר מילבאור הציג לפנינו עבודה מחוץ-לארץ

על ילד שהיה ידוע כנשא, שוחרר מבית החולים ונפטר כעבור חודש-חודשיים מסוג זה של

חיידק.



זה מה שקרה בחוגים האחרונים. מאחר שיש בתי חולים שהם יותר ערניים לענין,

האמצעים שננקטים בהם יותר חריפים מאשר בבתי חולים שבהם הדבר מזוהה בפחות מהירות,

ולכן בתי החולים הללו הגיעו לחדשות ואחרים לא. יש לנו תופעה בזיהומים צולבים,

שאחוז גבוה יותר שלהם הוא ביחידות שבהן בודקים את הנושא, כי מי שלא עושה תרביות

ולא מזהה, אין אצלו כביכול זיהום.

מבחינה רפואית קיימת הבעיה של התשתית ביחידות לטיפול נמרץ. חסר לנו תקציב,

ולפי רעתנו הפתרון צריך להיות גם בהתאם להמלצה המשותפת, על ידי שינוי תעריף

המוסד לביטוח לאומי לטיפול ביולדת באופן כללי, ומכאן צריך לבוא הפתרון גם לטיפול

בפג.

פרופ' מ. דוד;

חבר-הכנסת פלד הציג את הבעיה באופן כללי, ד"ר מיכאלי הוסיף מן ההיבטים

הרפואיים כרקע ולכן אתייחס יותר לנקודות הספציפיות הנוגעות לבעיה זו.

בית החולים שלנו עובד בהיקף מאד גדול. בשנת 1984 היו לנו 6,500 לידות,

מתוכן לידות של 480 ילודים פחותי משקל, שאנחנו מגדירים כפגים. אני חייב להדגיש

שביחידה של ד"ר מילבאור, ביחידה לפגים, מטופלים לא רק תינוקות פחותי משקל

שהוגדרו כפגים אלא גם ילודים אחרים שהם ילודים גדולים במשקלים סבירים, אבל הם

חולים וזקוקים לטיפול נמרץ עקב מצבם לפני הלידה, בשעת הלידה או אחרי הלידה.

מספרם של ילודים אלה מגיע ל-484, כך שאנ י יכול לומר שבשנת 1984 טופלו במחלקה

לטיפול נמרץ בילודים 964 ילודים במשך השנה, והם כוללים, בנוסף לאלה שנולדו

אצלנו, עוד מספר ילודים שהובאו מבתי-חולים אחדים - מ"אסותא", שאנחנו מסייעים לו,

וכ-5 תינוקות מ"וולפסון", שהובאו בעיקר למטרת ניתוחים שמבוצעים אצלנו.

כשאני מגיע לניתוח התפוסה אני מוצא דבר שהוא מוזר ביחס לסטטיסטיקות: סיכום

התפוסה בחודשים אפריל-נובמבר מגיע ל 75%-בלבד, אבל זו תפוסה מדומה, מפני שהיא

כוללת בדיווח, כפי שהוא מוצג על ידי המשרד, אך ורק אותם 480 תינוקות שהם-פחותי

משקל. 484 התינוקות הנוספים אינם מופיעים בדיווח ולכן הם לא מרכיב בתפוסה שאנחנו

מדווחים עליה. הם מדווחים במסגרת מחלקות הילדים הרגילות, למרות שמושקע בהם לא

פחות. עם זאת, גם כשמדברים על פגים, בלי ילודים גדולים יותר, הגיעה התפוסה

באוקטובר ל, 91.9%-ובנובמבר - ל-92% בתקופה ארוכה מאד, לפני התפרצות הזיהום

שפקד אותנו, היו אצלנו 40-38 תינוקות, כשהתקן שלנו הוא 30 מיטות. יש לזה השלכות

על הצפיפות הפיסית, כשתינוק אחד סמוך לשני, ויש לזה גם השלכות אחרות, כשאותו

פרסונל שאמור לטפל במספר קטן יותר, נאלץ לטפל באותו זמן בטיפול נמרץ בתינוקות

נוספים, שהם מעבר ליכולתו לטפל. סמוך לאותה תקופה היו לנו 7 תינוקות שהיו

מחוברים למכונות הנשמה, שהן מכונות מתוחכמות המצריכות טיפול, פיקוח רב וניקוי,

והיו לנו בנוסף לכך 4 תינוקות, פגים או ילודים חולים, שקיבלו חמצן שלא באמצעות

הנשמה וגם אלה זקוקים לטיפולים מיוחדים, לפיקוח מיוחד ובדיקות מיוחדות.

אכן היו לנו שני מקרי מוות בהם אותר אותו חיידק שפרופ' מיכאלי תיאר. תינוק

אחד נפטר ב-20 בנובמבר. זה היה תינוק בן יומיים, שמשקלו בעת הלידה היה 850 גרם.

תינוקות כאלה חשופים פי כמה וכמה לזיהום משום שכושר ההתנגדות שלהם מועט. התינוקת

השניה נפטרה ב-5 בדצמבר. זו היתה תינוקת שנולדה במשקל 1,250 גרם, היו איתה

בעיות רפואיות רבות והיא נזקקה לטיפולים אינטנסיביים. היא החזיקה מעמד שלושה

שבועות אבל הזיהום שפקד אותה הכריע את הכף והיא נפטרה.

אחרי שני המקרים האלה נקטנו בכל האמצעים. היינו ערים, חיפשנו ועשינו מה

שבאותו רגע היינו אמורים לעשות. סגרנו את הפגיה ופתחנו פגיה זמנית, חילופית,

לצורך קליטתם של ילודים אחרים ופגים נוספים שנולדו. זה נמשך כשבועיים, ואז

גילינו בבית החולים, במחלקת ילודים, תינוק שחלה בדלקת קרום המוח, והגורם שנתגלה

היה אותו גורם. באותו רגע פנינו למשרד הבריאות בדרישה לייעץ לנו ולתת לנו

הנחיות מה לעשות. משרד הבריאות שיגר אלינו ועדה מקצועית אפידמיולוגית שיעצה לדלל



באופן קיצוני את היולדות, כך שהגענו לתפוסה כמעט אפסית במחלקת יולדות וילודים.

במשך שבוע עד עשרה ימים לא קיבלנו, כמעט לחלוטין, יולדות. בתי חולים אחרים נחלצו

לעזרתנו וקלטו את היולדות שלנו. עשינו את כל הדברים הנחוצים על פי ההנחיות

שקיבלנו ואנחנו מאמינים היום שאנחנו מתגברים על הבעיה. בית החולים כיום, אחרי

הפוגה של שבעה ימים ותת-פעילות במוזלקת יולדות, חזר לפעילות רגילה, להוציא לידות

מוקדמות, אותן אנחנו עדיין מעבירים - במידה שהן באות - לבתי חולים אחרים בסביבה

שנאלצים לקלוט אותן.

עדיין לא הוצאנו לקחים טופיים, אבל יש לנו מחשבות בכיוון זה שתואמות את מה

שנאמר על ידי פרופ' מיכאלי וחבר-הכנסת פלד. מוכרחים למצוא פתרונות בכיוון של

הפחתת הצפיפות והקצאת פרטונל במטפר מתאים כדי לאפשר את הטיפול בפגים שהוא טיפול,

לכל הדעות, מורכב, מצריך מיומנות טובה ומיכשור טוב.

המיכשור הוא בעיה שניה שאיתה אנחנו מתמודדים: מאחר שהמיכשור מתוזרש כל פעם

ויש לו בלאי גדול, צריך לדאוג לחידושו. מרבית הציוד המתוחכם שאיתו אנחנו פועלים

בבית החולים לא בא מן התקציבים, ואני מתאר לי שכך המצב ברוב בתי החולים. צריך

להקציב משאבים כדי לפתור את הבעיה הזאת.

מישור אהד - כוח אדם; מישור שני -

הצטיידות. אני חושב שעם פתרון שני דברים אלה אנחנו יכולים לקדם את הנושא.

בבית החולים שלנו היינו פותרים חלק מן הבעיות אילו היינו יכולים לפתוח,

במקביל ליחידת הפגים, יחידה לטיפול ביניים, שבה היינו משכנים אותם ילודים חולים

שהם במשקלים טבירים וזקוקים לטיפול נמרץ, אבל לא באותו היקף כמו התינוקות פחותי

המשקל שזקוקים ליותר מזה. עם תוטפת צוות ועם תוטפת ציוד היו התוצאות מוכיחות,

במהרה, את התועלת של הרעיון הזה.

דייר ב. מילבאור;

הפגים בארץ הם שטח מוזנח מאד ברפואה. עד 1975 כמעט לא היה טיפול מודרני

בפגים. מ-1975- באופן פרטיזני ולא רק פרטיזני - הוקמו יחידות פגים כמעט בכל בתי

החולים הגדולים בארץ. למעשה עד היום אין תקנים לא לרופאים, לא לאחיות ולא

למיכשור למחלקות הפגים. בארץ נולדים כ-00ו אלף ילודים כל שנה, מתוכם בין 8%

ל-10% הם תינוקות שזקוקים לטיפול נמרץ. לפי הסטטיטטיקות בכל העולם ברור שאין

בארץ מטפיק מיטות ולכן אמר פרופ' מורן ביום פרישתו מן התפקיד, שכל שנה מתים בין

50 ל-100 פגים מחוטר טיפול.

אנחנו נמצאים במקום הראשון מבחינת לידות - יש אצלנו 6,050 לידות. במקום

השני נמצאת באר-שבע, שם יש 8,000 לידות, אבל מחלקת הפגים שלנו היא הגדולה ביותר,

כי לבאר-שבע אין בכלל מקומות לפגים. יש להם 14 מיטות, ומחצית מן הפגים שלהם

מסתובבים בארץ. הם מגיעים אלינו ואפילו לאילת.

פרופ' ד. מיכאלי;

בבאר-שבע היו בשנת 1983 8,300 לידות.

ד"ר ב. מילבאור;

למעשה כבר ישבו ועדות על הנושא הזה, ויש לי פה העתק של המלצות הוועדה

בראשותו של ד"ר ורדי - מנהל בית-החולים באשקלון - משנת 1975, שהועברו לפרופ'

מנציל שהיה אז מנכ"ל משרד רגריאות. אם היינו מאמצים את ההמלצות האלה היינו במצב

הרבה יותר טוב, אבל עד היום, ברוב בתי החולים הממשלתיים, אין עדיין תקנים

לרופאים, לאחיות ולציוד.



למה הצפיפות כל כך נוראה היום? - הפגים נשארים היום בחיים הודות לטיפול,

למרות שחסר פרסונל. פגים שקודם נפטרו יומיים-שלושה אחרי הלידה נשארים היום בחיים

- 80%הם, והם נשארים חודש, חודשיים ושלושה חודשים במחלקות הפגים כי הם זקוקים

לטיפול. פגים אלה תופסים את המיטות של הטיפול הנמרץ ולכן המחלקות עומדות בתפוסה

של 100%, 130%, 140%.

עד היום אין החלטה לגבי רופא לילודים נורמאליים. היתה ועדת בוררות

בראשותו של עורך-דין גולדברג והוחלט שצריך רופא לילודים. ילד שנולד נורמאלי חייב

להיבדק לפחות פעמיים, אבל עד היום אין רופא עבור ילודים נורמאליים ואין רופא

שצריך ללכת ללידות קשות, וחלק גדול מן הלידות הן לידות קשות, כי עושים יותר

ניתוחים קיסריים, יותר לידות עם מכשירים ויש יותר לידות של תאומים, שלישיות

ופגים. למעשה נופל כל הנטל הזה על אותו מספר רופאים שיש במחלקת הפגים. הרופאים

במחלקות הפגים מועטים ועד היום החישוב הוא של רופא אחד על כל 3.5 פגים, בעוד

שבטיפול נמרץ למבוגרים מקבלים רופא אחד על כל 2 חולים, כאשר אצלנו העבודה לא

פחותה ואולי רבה יותר.

לגבי אחיות המצב הרבה יותר חמור. יש אצלנו 12 אחיות, ובימים שהיו לנו 7

תינוקות מונשמים היתה לנו אחות אחת לטיפול בהם. ברור שאחות כזאת בקושי יכולה

לרחוץ ידים - וזו השיטה למנוע זיהומים - כשהיא עוברת מתינוק לתינוק. אני חושב

שהמשיח יבוא לפני שתהיה לנו אחות לכל פג.

למרות כל הדברים התמותה של הפגים יורדת וכנראה שהטיפול מפחית את התמותה.

היום אנחנו משלמים למעשה על חוסר הטיפול לפני עשר וחמש-עשרה שנה. אתם קוראים את

כל המשפטים שנערכים על עוורון ילדים שנגרם כתוצאה מכך שכפגים קיבלו טיפול בחמצן,

לפני שתים-עשרה, שלוש-עשרה שנה, שאינו מתאים לדרישות. משרד הבריאות משלם היום

פיצויים לעוורים האלה, אבל אם היו מקבלים את המכשיר לגאז ים, שדרוש במקרים כאלה,

אותם תינוקות היו כיום נורמאליים.

פרופי ס. גוטפריד;

יש ספרות בעולם שאומרת שהסיבה הגרוייה ביותר לזיהומים צולבים ביחידות לטיפול

נמדץ היא חוסר צוות. ברגע שמעבירים לחדו ותר גדול, אם יותר רווח בין המיטות

ויותר צוות, מספר הזיהומים הצולבים יורד.

דובר כאן על תמותה שנתית של פגים בשיעור 7%-8%. הלוואי על כולנו ששיעור זה

ישקף את המצב הכולל במחלקות, כי התמותה הממוצעת ביחידה לטיפול נמרץ בפגים בהדסה

הר הצופים היא בשיעור 26%. צריך לדעת שביחידה בהר הצופים אנחנו מאשפזים כיום

כ-200 ילדים בשנה - לפני הקיצוץ הגיע המספר ל-300 - כשמתוכם שליש נולדו עם משקל

פחות מ-500,ו גרם, ו-60% עם משקל פחות מ-2,000 גרם שזקוקים לטיפול נמרץ. כשמדובר

על תמותה של 6%-7% זה לא מתייחס אך ורק לטיפול נמרץ בפגים, אלא זה כולל גם ילדים

שנשארים יום-יומיים ביחידה. בממוצע נשאר הפג ביחידה 21 ימים, אבל יש כאלה

שנשארים יותר, יש כאלה שנשארים פחות.

אין צל של ספק שיחידות קטנות לטיפול נמרץ בפגים אינן יעילות, כי גם לפג אחד

אני צריך רופא קבוע ביחידה, אני צריך אחות קבועה ביחידה, אני צריך מכשיר הנשמה

קבוע, משאבות ותרופות שיכולים לשמש יותר פגים. אין ספק שהרצון שבכל בית חולים

יהיה טיפול נמרץ בפגים משמעותו בזבוז נורא של כסף; צריך לרכז את הפגים ביחידות

גדולות.

יש צורך להעביר פגים מבית חולים לבית חולים, ועדיף להעביר את

האם לפני שהיא יולדת את הפג. אם ידוע שצפויה לידה מוקדמת או במקרה של הריון

בסיכון גבוה רצוי שהאם תלד את התינוק בבית חולים שיש בו טיפול נמרץ בפגים. אם

הדבר לא ידוע לפני הלידה אפשר להעביר את האם והתינוק לבית חולים שבו קיים טיפול

כזה. אפשר להעביר פג מבית חולים לבית חולים באמצעות אמבולנס עם רופא, עם צוות,

ואין בכך טכנה. עשינו סקר בהר הצופים ומצאנו שתמותת פגים שנולדו בהדסה עין-כרם

והועברו להדסה הר-הצופים לא עולה על תמותת פגים שנולדו בהדסה הר-הצופים. מתמו

היחידה לטיפול נמרץ בפגים חוסכת כסף רב

למדינה. כל רופא, כל אחות וכל סטודנט לרפואה יודעים שלא זורקים היום פג שנולד

במשקל 1,500 גרם ואומרים שזו היתה הפלה, אלא מכניסים אותו לאינקובטור, מכניסים

לו זונדה, מאכילים אותו והוא חי, אלא שפגים כאלה, בלי טיפול נמרץ, יכולים

להמשיך לחיות עם נזק מוחי, עם עוורון ועם כל הדברים שיכולים לקרות לפגים, והם

נשארים מפגרים ונמצאים במוסדות על חשבון ההורים, על חשבון המדינה, על חשבון

כולנו. עשינו חשבון ומצאנו שבמחלקה בהר הצופים אנחנו מונעים 20 מפגרים לשנה, ואם

עושים את החשבון כמה עולה למדינה להחזיק מפגרים, הרי שהטיפול הנמרץ בפגים מהווה

50% מה שצריכה המדינה להוציא אחר כך. לפני כמה שנים עשו סקר בצרפת והגיעו

למסקנה שהם מוכרחים לבנות מהר יחידות פגים - למרות שזה עלה הרבה מאד כסף למדינה

- והתוצאה היתה שתמותת הפגים ירדה ומספר המפגרים ירד ושני הדברים האלה הביאו

לחסכון בקופת המדינה.

נקודה אחרונה - למה לא כדאי להדסה לטפל בכל הפגים שרוצים לבוא אליה: החשבון

ששמענו מפרופ' מיכאלי נכון ולא נכון. הביטוח הלאומי משלם להדסה 80% העלות של

ארבעה ימים ללידה.

אנחנו משלמים סל לידה.

ימי האישפוז ליולדות בחזקה הם 3.8, כשהחשבון היה על 3.2 ימים, מכאן שאין

להדסה רווח מן הלידות ואין לה עודף כסף לשלם עבור טיפול נמרץ. כל 900 אלף הדולר

באים מנשות הדסה בארצות-הברית ואף גורם לא משלם להדסה עבור הטיפול הנמרץ בפגים.

בגלל זה קיצצו במספר המיטות. פעם היינו מאשפזים 300, עכשיו רק כ-200. כלומר, 100

פגים לא מתקבלים להדסה, והפגים הערביים בוודאי מתים או מפגרים. סל הלידה יפה

באופן כללי, אבל הוא לא עוזר לנו לקלוט את הפגים ולטפל בהם. כשיש לנו יחידה

לטיפול נמרץ עלינו החשבון, אנחנו צריכים לשלם עבור הטיפול הזה, אלא אם כן כל בית

חולים ששולח פגים להדסה ישלם עבור הטיפול.

תקני הרופאים למחלקה זו הם מגוחכים, תקני האחיות עוד יותר מגוחכים - 0.4

אחיות לכל פג, כאשר צריכה להיות אחות לכל פג.

כמה עולה יום אישפוז פג בהדסה?

בין 350 ל-400 דולר, אבל זה לטיפול נמרץ ממש.



היו"ר א. נמיר;

מה קרה עם מסקנות הוועדה?

ד "ר ארנן;

במשך שנים רבות היתה מין נוסחה שנזרקה לאוויר, שסל לידה הוא של כארבעה ימי

אישפוז. בשנת 1980 ניסה משרד הבריאות - לאור הסענה שהטכניקה והיידע התפתחו -

לבדוק את העלות הממשית ולא הצליח, זה היה בלתי אפשרי, ואז מונתה הוועדה שהזכיר

פרופ' מיכאלי - אני הייתי חבר בה - שהתבקשה לקבוע מה עלות יום אישפוז ללידה

בהשוואה לעלות יום אישפוז רגיל בבית חולים כללי, למעט מוזלות כרוניות

ופסיכיאטריה. משני צדי השולחן ישבו אנשי רפואה וכלכלנים והגענו למסקנה שאפשר

לעשות השוואה לפי מדידת הפרסונל שמוקדש לטיפול. אמרנו: 30% לה יחידות קבועות -

,OVER HEADכביסה ומזון - ואנחנו נבדוק את 70% נותרים וננסה להשוות. שני הצדדים

היו מעונינים לבדוק את הנושא לעומק ולכן הלכנו לשנים-עשר בתי חולים וספרנו את

הפרסונל אוזר אחד.

בדקתם את הפרסונל בפגיות או בכלל?

בדקנו את הפרסונל שמטפל ביולדת במובן הרוזב ביותר: דהיינו, ביולדת, בילוד -

אם הוא פג ואם הוא ילוד רגיל, אם הוא הולך הביתה עם האם ואם הוא נפטר תוך כמה

שעות - והסתבר לנו להפתעתנו שיום אחד של יולדת וילוד יקר ב 20%-מיום אישפוז רגיל

במחלקה אקטיבית אחרת בבית החולים. וזה כלל כמובן את כל הפרסונל שמטפל ביולדת.

בדקנו אפילו איזה חלק מהפרסונל במכון הרנטגן מספל ביולדת, או איזה וזלק מן

הפרסונל בוזדרי הניתוח הכלליים מטפל ביולדת. השווינו בתי חולים, וביקשנו מקופת

חולים שתעשה חישוב עצמאי, וגם הם הגיעו לאותן תוצאות שהגענו אנחנו.

מה קבעתם - שעלות יום אישפוז של יולדת כפולה מעלות יום אישפוז רגיל?

כללנו בחישוב משוקלל גם את הילוד באותם מקרים שהוא נשאר מעבר לוזקופה שנשארת

ראשית, יום אישפוז של יולדת פלוס ילוד שנמצאים בבית

החולים גבוה ב 20%-ממחיר סטנדרטי. דבר שני, אורך שהייתה של יולדת פלוס ילוד,

משוקלל, בממוצע ארצי, הוא 4.33 ימים. ואז אמרנו: סל הלידה של היולדת צריך להיות

1.20 כפול 4.33.

למה 1.20?

4.33 ימים זה אורך השהיה הממוצע של יולדת, כפול 1.20, שזו העלות הממוצעת של

כל יום שבו היא והילוד נמצאים.

בזה גמרה הוועדה את תפקידה. לאחר מכן - ולזה כבר לא הייתי שותף - הוחלט, על

דעת מועצת המוסד לביטוח לאומי, לקבוע שהביטוח הלאומי ישלם 80% מן המספר שאליו

הגענו.



אני רוצה לציין עוד נקודה: מקדמת דנא היו העברות של ילודים, לפעמים גס של

אמהות, מבית חולים אוזד לבית חולים שני. היו סיבוכי לידה שדרשו העברת יולדת לבית

חולים יותר משוכלל לביצוע ניתוחים, היו הרבה מקרים שהועברו ילודים, ומשרד

הבריאות קיבל על עצמו לבצע את המהלך שעליו הוסכם: היות והביטוח הלאומי משלם

תשלום גלובאלי לבית החולים ששם נעשית הלידה, הרי במקרים שבית חולים מעביר יולרת

או ילוד לטיפול נמרץ בבית חולים אחר, חייב בית החולים שלו שילמנו להעביד את

הכספים עבור הטיפול שקיבלה היולדת או הילוד בבית החולים האחר. לא אזכיר שמות,

אבל יש בית חולים קטן ביותר, שאפילו לא מתיימר לתת טיפול נמרץ, והוא מקבל אותו

סכום שמקבל בית החולים הדסה הר הצופים או בית החולים הקריה, כשברור שהוא מרוויח

מן הדבר הזה. הוא מקבל תשלום שכולל שירותים שהוא לא נותן ולא יכול לתת. אם כן,

באותם מקרים ספורים שבית חולים מסויים, שיש בו 100 לידות לחודש, מעביר טיפול

נמרץ לבית החולים הדסה או לבית החולים הקריה, הוא חייב גם להעביר את הכסף עבור

אותו טיפול. כאמור, קיבל על עצמו משרד הבריאות לבצע ענין זה ולדאוג להעברות. אם

שמעתי נכון, יש בעיות בענין, אבל את הענין הזה אני מבקש לא לשים על מפתנו של

הביטוח הלאומי.

היו"ר א. נמיר;

גבי ברקאי נתנה לי נוסח של הסדר עם בתי החולים, שאושר על ידי ועדת העבודה

והרווחה של הכנסת בינואר 977ו. בהסדר זה, שאקרא אותו, נכללו כל הפרטים.

"ההסדר עם בתי החולים. אנו חוזרים ומפרטים השירותים שסוכם עליהם עם משרד

הבריאות, הניתנים כתמורה למענק האישפוז: (1) כל השירותים והטיפולים הרפואיים

הקשורים בלידה, לרבות בדיקות מעבדה, רנטגן ובדיקות אחרות מסוג כלשהו, ניתוח או

ניתוחים על כל הקשור או נובע מזה. (2) אישפוז של יולדות במחלקת יולדות פרק זמן

כפי שהלידה ותוצאותיה מחייבות זאת, לפי הוראת הרופא, לרבות אישפוזה של יולדת תוך

שלושה ימים שקדמו ליום הלידה ואשר הסתיימו בלידה. (3) אישפוז פגים ביחידה רפואית

מתאימה. אם בית חולים לא יכול לאשפז פג יועבר הפג למוסד אחר שבו קיימת יחידה כזו

ובית החולים שבו התקיימה הלידה ישא בתשלום בעד אישפוזו במשך כל זמן שהוא יהיה

זקוק לאישפוז ביחידת פגים כנ"ל, לפי הוראה רפואית. (4) אישפוז של הילוד עד לצאת

היולדת מבית החולים. (5) זריקות אימונוגלובולין אנטי ס במקרה של r.hשלילי. (6)

אישפוז הילוד לאחר צאת היולדת את בית החולים עקב צהבת, דלקת ריאות, כתוצאה

משתיית מי שפיר, או כל מחלה זיהומית, פרק זמן כפי שהמצב הרפואי מחייב זאת. יש

להקפיד שבתי החולים לא יוזתימו יולדות על התחייבויות כספיות על השירותים המפורטים

לעיל."

"בביקורים בכמה בתי חולים נוכחנו שלא מקפידים למסור את המחאות המענק

בכריכות שהוכנו לשם כך בהם דברי הסבר ליולדות למיצוי זכויות. נא לדאוג למלאי

מספיק בבתי החולים, באמצעות סניפי הבנקים".

חתומה על המסמך - רנה ברקאי, מנהלת ענף ביטוח ילדים ואמהות.

פדופ' ד. מיכאלי;

כך זה מתבצע.

האם זה עובד כך?

פרופי ד. מיכאלי;

כן, כן. מתוך נסיוני כמנהל בית חולים עד לפני חודשיים; בכל העברה של

פג מבית החולים שלנו לבית חולים אחר שילמנו בצ'ק.



סגן שר הבריאות שי ארבלי-אלמוזלינ י;

בתקופה האחרונה הסתובבנו בהרבה בתי חולים ואף בית חולים לא פסח על מחלקת

הפגים, מחלקה שכל בית חולים מתפאר בה ומשקיע בה מאמצים רבים - לא פעם אפילו על

חשבון מחלקות אחרות - אם מבחינת הקצאת כוח ארם ואם מבחינת האמצעים הדרושים בכדי

לתת למחלקת הפגים את המכסימום הנדרש. אין ספק שמתעוררות הרבה מאד שאלות ובעיות

כשמספר הפגים הולך וגדל מדי שנה בשנה, בחלקן בגלל הסיבות הרפואיות שהזכיר פרופ'

מיכאלי. אל נשכח שכל הנושא של הפרייה מלאכותית הביא לגידול בנושא של הולדת פגים,

דבר שלא היה בשנת 1977 ולא בשנת 1975. לא חזינו התפתחות זו, ואילו היום כ10%-

מן הלידות הן לידות של ילודים פחותי משקל שזקוקים לטיפול נמרץ. בשנת 977 1 היתה

המלחמה שלנו להחזיק את הילוד שלקה בצהבת או הרגיש לא טוב בגלל שתיית מי שפיר.

מי חשב אז על ממדים גדולים כאלה של פגים?

אף פעם לא עלה הנושא לדיון בחריפות שהוא מועלה עכשיו לנוכח המציאות שבה

אנחנו נתקלים. בבית חולים הלל-יפה המחלקה ממש מתפוצצת. יש תכניות פיתוח שהגישו

בתי החולים, אבל אין אישור לתקציב לפתח ולהרחיב מחלקה זו. מה יעשו בתי החולים

האלה? מכניסים עוד פג ועוד פג, מעדיפים זאת על העברתו לבית חולים אחר, כי הסכנה

הרבה י ותר גדולה.

דבר נוסף.- מקציבים למחלקה זו יותר כוח אדם מאשר למחלקות אחרות, אבל זאת על

חשבון המחלקות האחרות, ובית החולים צריך לתמרן עם התקנים נוכח הקיצוצים והמצוקה

שיש לו. גם נקודה זו צריך לקחת בחשבון.

דבר שלישי שצריך לקחת בחשבון - טיפול במסגרת הקהילה. אם היו השירותים

בקהילה בנויים כך שאפשר להעביר את הפג הביתה כעבור שבועיים-שלושה, שיוכלו לטפל

בו על ידי אחות ורופא שבאים לבקר, יכול להיות שהיינו חוסכים הרבה ימי אישפוז,

אבל זה לא נ יתן.

דרך אגב, כשאנחנו באים לבתי החולים ושואלים כמה זמן מחזיק בית החולים את

בית חולים ארח- אומר שהוא מחזיק את הפג עד שמשקלו יגיע

ל-2,300 גרם, בית חולים אחר אומר שהוא מחזיק פג עד שהוא מגיע ל-2,100 גרם.

פרופ'. ס. גוטפריד;

אנחנו מחזיקים עד שהפג מגיע ל-2,000 גרם.

כשאנחנו מקבלים תשובות כאלה שואל השר: למה פג בבית חולים אחד מופלה לרעה

לעומת פג בבית חולים אחר? בדרך כלל יש לרופאים אחריות, הם משקיעים כל כך הרבה

בפג הזח ואומרים שמוטב לתת לו להישאר עוד כמה ימים כדי שיוכל לגדול באופן טבעי

כמו כל ילד אחד. יש פגים שמאושפזים בבית החולים חודשיים, ויש כאלה שמאושפזים

שלושה חודשים ויותר, והיום יום אישפוז של פג עולה הרבה כסף. יום אישפוז רגיל

עולה 100 דולר, ואילו יום אישפוז של פג עולה 350 עד 400 דולר. צריך לקחת בחשבון

את המעמסה הכבדה והגדולה על אותו בית חולים, במיווזד כשמדובר בבית חולים לא גדול.

הבעיות האלה לא היו ב-1977 כשאישרנו את ההסדר.

יש לציין כי החישובים נתקבלו פה אחד על ידי חברי

הוועדה, כולל חברי המוסד לביטוח לאומי, וניתן לראות שעלות ממוצעת של כל לידה,

כולל הטיפול בפג, גבוהה ב 32%-מן התשלום של המוסד לביטוח לאומי עבור הטיפול בבית

החולים.

לכן העלינו.

�
�
מה שאני רוצה לומר הוא, שהפגים לא נלקחו בזמנו בחישוב הסל של

היולדת באותם ממדים ובאותו משקל כפי שהם צריכים להילקח בחשבון כיום.

אם תקום היום ועדה - והייתי- מציעה שתקום - ותיקח בחשבון את הפגים

בסל היולדת יהייה משקלם הרבה יותר גדול ממה שהיה בעבר.

קל מאד לספור פיסונל בכל מחלקה, אבל אני לא חושבת שיש כאן

ענין לספירה. יש קריטריונים כמה אחיות צריך לפג, כמה רופאים צריך

לפג, יש סטנדרטים שנקבעו ובהתאם לכך צריך למדוד ולא בהתאם למה שיש

במחלקה זו או אחרת,

אין ספק שצריך להכשיר לטיפול בפגים כוח אדם מקצועי.

לא ייתכן שלבורנט יקח דם מפג. את זה צריכה לעשות אחות מוסמכת,�
�

�
�
עושה את זה לבורנט שהוכשר לכך.�
�

�
�
מכל מקום, צריך לתת למחלקה הזאת את אנשי המקצוע הטובים ביותר.

אני יודעת את המצוקה שישנה, אבל לא רק בגלל המצוקה נעזרים בכוח אדם

שהוא ברמה מקצועית פחותה מן הדרוש- מובן שכל זה מחייב הקצאות והשקעה,

כל פעם אנחנו שומעים מהרופאים שהם לא מוכנים לקחת על עצמם אחריות

לקבוע אם פג יחייה או לא ואף אחד גם לא רוצה להטיל עליהם אחריות כזאת,

דייר פנחס עורר שאלה זו בקשר לסגירת הפגיה בהר הצופים ואמר: אני לא

רוצה לקבל על עצמי אחריות. כל זה מחייב לבדיקה מחודשת, אבל קודם כל -

לביצוע מסקנות הוועדה משנה 1980.

אני מציעה- שתקום ועדה חדשה שתבדוק מה משקל הפגים בסל הלידה

של היולדת, מה צריך להיות משקלם בסל זה,

בהזדמנות זו אני רוצה להעלות בעיה שנתקלנו בה: לא פעם כשנולדים

ילדים שסובלים משיתוק מוחין, ממונגולואיזם ופיגורים אחרים לא רוצים

הוריהם לקחת אותם הביתה, יש כיום בבתי החוליים 50 ילדים כאלה ששוהים

, בבתי החולים על חשבון אותם בתי חולים. מצפונם האנושי והמוסרי לא נותן

להם לשלוח את הילדים הביתה וגס אין לאן לשלוח אותם- מה עם הילדים הללו -

הם ישארו כל הזמן בבית החולים? אולי צריך לדאוג שהם יסודרו במקום

כלשהו?

א" על הביטוח הלאומי לבצע את מסקנות הוועדה

שהוא חתום עליהן - מסקנות שהן מקובלות - ולאלתר, ב. תקום ועדה חדשה -

שתמונה על ידי מנכ"ל משרד הבריאות ומנכ"ל המוסד לביטוח לאומי - לבדיקת

משקל הפגים בעלות טל הלידה לאור ההתפתחות שחלה בנושא זה"

אני מקבלת את הצעת חבר-הכנסת פלד בענין הביטוח- צריך לשקול גם

את ההצעה שהעלה פרופ' גוטפריד, שכאשר יש לידה מוקדמת צריך לכוון את

היולדת לאותו בית חולים שיש בו פגיה.

אני רוצה בהזדמנות זו, להביע הערכה והוקרה לצוות הרפואי של

בתי החולים ולאחיות על העבודה שהם משקיעים בפגים, שממשיכים אחר כך�
�

�
�
חברי הוועדה כבר שמעו שכל ענין הפגים לא היה כל כך אקוטי בשנים 1975, 1976, 1977, ונדמה לי שהיו אז שתי פגיות בכל הארץ, נדמה לי שרק בהדסה.�
�




ועדת העבודה והרווחה 22.1.85

ב-1975/76 היתה רק אחת - בבית החולים בילינסון.

אחר כך באה ההפתחות בענין הפגים, שהפך לתפארת הרפואה בארץ וכולנו

התברכנו בהישג זה, יכל בית הולים חשב שזה יהיה יוקרתי אם תהיה לו פגיה.

אני מוכרח להגיד: לא היה חודש שלא טיפלנו עם הביטוח הלאומי בנושא

של העיוות המשונה, שהביטוח הלאומי בחר לעצמו לשלם 80% בלבד. למעשה

עיוות ראשון -שהביטוח הלאומי הסתמך על המסקנות

משנת 1977; עיוות שני - גם לאחר שהענינים השתנו עומד הביטוח הלאומי

על זה שישלם רק 80%. כבר היתה שעת רצון: הזמנתי את שר העבודה והרווחה

דאז, ישראל כ"ץ, הסברנו לו את הענין וה1א קיבל את טענתנו" אבל אנשי

הביטוח הלאומי, ומנכ"ל המוסד דאז רפי רוטר, טענו בשצף קצף: רק 80%.

למה? - אין שום הסבר. דבר אחד הם אמרו: אנחנו משלמים לבתי החולים עבור

ארבעה ימי אישפוז יולדת, אבל האמת היא שבתי החולים משחררים את היולדות

אחרי שלושה ימים, כך שיש לבתי החולים, עודף של רווח שיכול לשרת את

ההפרש של 20%. אני חושב שהוועדה צריכה לחייב את הביטוח הלאומי - אפילו

לפי שיקול זה - לשלם 100%של ארבעה ימי אישפוז-

אני מלא חרדה, ואני רוצה לדבר בזהירות: אני חושש שבבתי החולים

עצמם, לאור מצבם ובגלל סדרי העדיפויות שלהם, יהיו הפגים הראשונים לקרבן.

עם זה שהרופאים אומרים שהם לא רוצים לקבל על עצמם אחריות אני מלא חרדה

שכאשר יוולד פב במשקל מסויים יחליטו הרופאים, על האבניים, שלא לטפל בו

בגלל המצב הכלכלי של ביה החולים. דבר שני: אני חרד שמה שלא יעשו בתי

החולים עצמם יעשה המשרד. לאור כל זה אנחנו צריכים למהר ולפתור את

הבעיה.

אינני חושב שאת ענין הפגים צריך להכניס לשיקלול כללי. עשו אוד

זה כי בשעתו לא היו ידיעות כל כך מדוייקות כמה עולה הטיפול בפג" עלות

של פג היא אלפים רבים - דיברתם על 330 דולר ליום - וכל שיקלול שתעשו

בענין זה תמיד לא יחוקן- לכן, אין צורך בשום ועדה וצ.ריך שמשרד הבריאות

יחד עם הביטוח הלאומי יעשו הפרדה של ענין הפגים ולא יערכו שיקלול

משותף- התשלום עבור הפגים צריך להיות תשלום מיוחד- זה לא ענין כל כך

כבד, זה ענין של 8% עד10%, אני מאד תרד שאם לא נעשה את הדבר הזה לא

ישארו הרבה פגים בחיים. היום 20% לא נשארים בחיים, ואני הושש שהאחוז

יגדל ויגדל. אני לא צריך לדבר על המצב הדמוגרפי שלנו, עם ההפלות ועם

אי-העליה. לפחות בענין הזה היתה נחמה כלשהי-

מסמכותה של הוועדה להמליץ על שני דברים: א. הביטוח הלאומי ישלם

מיד את ה- 100% בשיקלול הקיים- ב- עלות הפגים תופרך מהשיקלול הכללי

של סל הלידה"

הדיון הבהיר כמה נקודות שלפחות לי היו סתומות לפני כן, אבל עדיין

נותר מה לברר, הבינותי שלפי דעת הביטוח הלאומי 80% של סל הלידה עוברים

לבתי החולים כסדרם"

כן-

אם כן, השאלה: למה בתי החולים לא מעבירים זה לזה את הסכומים

הדרושים כשמעבירים פגים?

מעבירים.

מ. פלד;

כנראה לא תמיד. אבל אם אמנם הכסף הזה מועבר, אולי זה ענין של

אדמיניסטרציה של משרד הבריאות להבטיח שהצ'קים יועברו יחד עם הפגים.

פרופ' ד' מיכאלי;

מעבירים את הכסף.

לענין ה-80%: לא ברור לי מדוע צריך להנציח את זה, גם אם היה לכך

הגיון. המגמה שמסתמנת כאן, כפי שהציע חבר-הכנסת שוסטק - לחשב את עלות

הפגים בפני עצמה ולא כחלק של מפתח כללי - היא מגמה שמתבקשת מאליה גם

לאור הגידול במספר הפגים. אני תושב ששינוי כזה גם יכול להקל על ניהול

החשבונות.

אני אינני בטוח שהריבוי של פגיות כשלעצמו הוא תופעה תיובית. עד

כמה שאני יכול להעריך, ריכוז מבטיח גם רמת טיפול יותר טובה וגם חסכון.

פרופ' ד. מיכאלי;

עד גבול מסויים. יש מכסימום של יעילות.

השאלה אם 12 מיטות מספיקות.

זה בוודאי שלא. היום המספר מגיע ל-30.

30 זה הגבול?

כן.

גם אז יש כמה פגיות שיכולות לגדול לפני שמקימים פגיות חדשות זעירות.

השאלה אם לא כדאי להבטיח קודם כל שהפגיות הגדולות יגיעו למסכימום ואז

לתפש איפה אפשר לפתוח פגיה חדשה, ולא לנהוג כפי שנוהגים היום, שכדי

לא לשלוח פגים לבית חולים אתר מקימים פגיות קטנות.

אני רוצה להצביע על נקודה נוספת שלא עלתה כאן - ואולי גם לא כדאי

בשלבים הראשונים של פתרון הבעיה להעמיד- אותה - אבל היות ששמעתי שהבעיה-

חלק מן הפגים נשארים זמן ממושך. עד שלושה

חודשים. הם אמנם פגים, אבל הם גם תינוקות. הם מקבלים טיפול רפואי. אבל

לא טיפול שמקבל תינוק בבית, כי לרופאים ולאחיות איו זמן לעמוק גם

כשתינוק כזה נמצא בתקן של פג מגיע לו יותר מאשר טיפול רפואי ואם אכן

יחושב מחיר הפגיות בפני עצמו ובתי החולים יזוכו על פי הפעוצות שהם

עושים, יש מקום לשקול אם צריך להוסיף עוד משהו על נטל המחלקות האלה

כדי להבטיח שהתינוק יקבל את הטיפול שמגיע לו כתינוק.

הביטוח הלאומי התייחס למסקנות הוועדה בכובד ראש. מועצת המוסד

קיבלה את מסקנות הוועדה וקבעה שיש לשלם את המחיר המלא פחות 20% כאשר

קודם היינו משלמים פחות 40%. אני מאד מבקשת לתקן את המעוות הזה, כי

נוצד כאן הרושם שהביטוח הלאומי לא התייחס לזה"

פרופ' ס. גוטפריד;

בקשר להגדלת היחידה לטיפול נמרץ בפגים: לו פרופ' פנחס היה

יושב כאן הוא כבי לא היה מוכן להרחיב את מספר המיטות ביחידה שלי,

כי ההפסד על כל יום אישפוז הוא בין 200 ל-300 דולר, אפילו בתשלום

עבור יום אישפוז מלא. טוב להרחיב את הפגיות, אבל לא על חשבון

בחי החולים,

שמעתי אח הדברים ולרגע היה נדמה לי שאנחנו יושבים בחוץ לארץ

ולא במדינת ישראל, במציאות של מה שקורה היום במערכת האישפוז. שאלתי

את פרופ' מיכאלי, כשנכנס לישיבה, אם מה שהראו בטלביזיה על מה שקורה

בבתי החולים ומה שאנחנו שומעים, בוקר בוקר, שייסגרו מרפאות ומחלקות

ושדוחים ניתוחים, הוא מדוייק. על כך השיב לי פרופ' מיכאלי שהמצב יותר

חמוד ממה שמתפרסם. לכן, השאלה שעומדת כאן היום היא איך שומרים על מה

שיש, ואני מציעה שמשרד הבריאות יקפיד ולא יילך בנושא זה להרחבה, זה

לא רק נושא המימון של הביטוח הלאומי- אנחנו יודעים מה קורה בבתי החולים

בכל הקשור לתקנים של אחיות ורופאים. גם אם יתנו את 20% הנותרים הם לא

ימלאו את מה שחסר מבחינת התקנים בבתי החולים. אנחנו יודעים מה קורה

אין היום כמעט מחלקה פנימית אחת שיש בה אחות מוסמכת,

ואם יש היא בוודאי האחות האחראית, ובמקרה הטוב אולי יש עוד אחות מוסמכת

אחת. האחיות המוסמכות הולכות למחלקות של טיפול נמרץ בלב, טיפול נמרץ

בפגים, טיפול נמרץ בתאונות דרכים, כי שם האחיות מוכרחות להיות מוסמכות.

אני בעד קידום, אבל צריך לדעת שקידום בשטח אחד מביא לירידת

הרמה בשטחים אחרים ומי שמתכנן את מערכת האישפוז ומערכת הבריאות בכלל

צריו גם את הדבר הזה לקחת בחשבון. אני לא שמחה לומד זאת, אבל עלינו

לדעת שבנושא זה של פיתוח צריך לשים דיים גבול.

כבר שלוש-ארבע שנים שאין פיתוח.

אני שומעת שיש היום בארץ 21 יחידות, וכל מנהל בית חולים רוצה

בית חולים טוב יותר, יוקרתי יותר, שיהיה מקובל גם על בית הספר לרפואה

ושבית הספר לרפואה יהיה חלק ממנו"

אני רוצ.ה לקבל ממנכ"ל הביטוח הלאומי את תשובתו ועמדתו לנושא

של80% ו-100%. אני מבינה את מהות הוויכוח ויודעת שיש פנים לכאן ולכאן.

. הם אומרים את זה בגילוי לב-

עמדת הביטוח הלאומי היא שהם לא צריכים לשלם 100%. אנחנו יכולים

לא לקבל עמדה זו, אבל כדי שהם יסכימו אנחנו צריכים לשכנע אוחם. יש

לביטוח הלאומי מנכ"ל חדש ואולי יש לו עמדה אחרת.

אתם חייבים להציג בפנינו מהי ההיערכות

שלכם בכל הנושא, גם מבתינת ההיקף וגם מבחינת מספר בתי החולים-

אולי- בבתי חולים קרובים, שאין שם יחידות גדולות, אפשר לאחד שתי

יחידות ליחידה אחת, במקום שיסגרו גם את זו וגם את זו, אני יודעת

אין ברירה, סגרנו

סגנית שר הבריאות ש. ארבלי-אלמוזלינו;

לא סוגרים,

הלוואי שאה צודקת, אני לא כל כך בסוחה.

אני מבקשת שמשרד הבריאות יביא לנו את תשובתו בענין עדכון הסל,

אני מבינה שעם הביטוח הלאומי יש ויכוח רק ע;ל הענין של

לא. יש מסקנות הוועדה.

הן יושמו,

לא. אני רוצה שנקבל מכתב מן הביטוח הלאומי שהוא יישם את

המלצות הוועדה,

הבינותי מדברי ד"ר ארנן שהוועדה שהוא היה חבר בה קבעה את הסל

לפי החישוב שהציג כאן, חישוב זה הובא למועצת הביטוח הלאומי שאישרה

תשלום עבור 80% מן הסל. האם זה יושם הלכה למעשה?

ד"ר ארנן;

בו ודאי,

אם כן, נשאר לוויכוח רק ענין ה- 20%. אני מבקשת שהענין ייבדק

מחדש ונקבל תשובה היכן זה עומד כדי שנדע, במסקנות שלנו, אל מי לביא

בבקשה ותביעה.

אני גם מבקשת הערכה של משרד הבריאות איך הוא יתמודד עם בעייה

כוח האדם בפגיות" אני מכירה שתי פגיות - בבית החולים הלל-יפה ובבית

החולים אסף הרופא - ואני יודעת שבבית החולים הלל-יפה המצב נורא, לולא

הדבקות המסירות והאהבה של הצוות שעוסק, בפגיות אי אפשר היה בתנאים

כאלה, לקיים את הפגיות. אני לא חושבת שאפשר לתת היום אחות לכל פג

אבל משרד הבריאות צריך להציע תקן לנושא הזה, כי אי אפשר להשאיר זאת

לקביעה של כל בית תולים לפי יכולתו.

ברגע שנקבל את התשובות לכל השאלות, גם ממנכ"ל הביטוח הלאומי

וגם ממנכ"ל משרד הבריאות, ננסח את ההמלצות שלנו. אני מבקשת לקבל

את התשובות תוך שבוע ימים.

הישיבה נעולה,

(הישיבה ננעלה בשעה 13,00)