הכנסת האחת-עשרה

מושב ראשון



פרוטוקול מס' 58

מישיבה פתוחה של ועדרו העבודה והרווחה

יום ג'. כ"ב בטבת התשמ"ה - 15.1.85, שעה 11.00

חברי הוועדה; א. נמיר -היו"ר

י. א רצי

נ. ארד

צ'. ביטון

ח. גרוסמן

ר. כהן

ש. שלמה.

א. שוסטק

שר הבריאות מ. גור

י סגניח שר הבריאוח ש. ארבלי-אלמוזלינו

פרופ' ד. מיבאלי - מנכ"ל משרד הבריאות

א. רגב - עוזר שר הבריאות

דייר א. פורח - מנהל האגף הרפואי של

מרכז קופת-חולים

א. שפניץ - גזבר קופת-חולים

דייר ברנדייס - מנהל בית-החולים רמב"ם

ד"ר ש. משיח - מנהל בית-החולים "הלל-יפה"

ד"ר מ. מודעי - סגן מנהל בית-החולים

על שם שיבא

ט. שביט - אגף התקציבים של

ביח-החולים רמב"ם

א. סנפירי - סגן הממונה על התקציבים

במשרד האוצר

ר. אלמוג - רכזת בריאות במשרד האוצר

יועץ משפטי לוועדה; מ. בוטון

מזכירח הוועדה; א. אדלר

קצרניח; צ. ספרן

המצב בבחי החולים - הצעות לסדר היום של חברי הכנסת

צ'. ביטון, י. ארצי, ו. שם-טוב, ר. כהן, ג. כהן, ב. שליטא.



היו"ר א. נמיר;

אני מתכבדת לפתוח את ישיבת ועדת העבודה והרווחה של הכנסת. ישיבה זו, אם אין

התנגדות, תהיה פתוחה.

מצוקתם של בתי-החולים - הצעה לסדר היום של חברי הכנסת צ'. ביטון,

י. ארצי, ו. שם-טוב, ר. כהן, ג. כהן, ב. שליטא

למעשה אנחנו מקיימים את המשך הדיון במצב בבתי-החולים, כשהוא משולב בהצעות

לסדר היום שהועלו אתמול במליאה והועברו אלינו הבוקר.

ותחילה אני רוצה הבהרה בנושא של משרד האוצר: אתמול חיה לוועדה ויכוח נוקב

מאד עם נציגים אחרים ממשרד האוצר בנושא אחר. מטבע הדברים שעיקר הוויכוחים ברוב

הוועדות הם עם משרד האוצר, הוויכוח אינו עם עובדי משרד האוצר, העושים את עבודתם

נאמנה ואפילו למעלה מזה בהרבה מקרים. אנשי האוצר באים לייצג כאן החלטות הממשלה

ומדיניות שהאוצר חייב לבצע על פי החלטות הממשלה. הכנסת היא ביתם של הנבחרים,

והוויכוח שלה הוא לא עם אנשי משרד האוצר אלא עם קובעי המדיניות, עם שר האוצר ועם

סגן שר האוצר. אני מתנצלת אם נאמרו אמירות שנראו פוגעות אישית ולוקחת אותן

הכוונה איננה לאנשי האוצר במישור האישי.

לפעמים גם נציגי המשרד מתרגשים ואומרים דברים שמרגיזים את חברי הכנסת.

נשתדל למצוא את הדרך שהדברים ייעשו בצורה לא רק תרבותית כי אם גם חברית, כי

היום, יותר מאשר בעבר, נמצאים אנשי האוצר במצב קשה מאד, היות והם הכתובת, הם

שבאים לכאן. לכן אני מודה לסגן שר האוצר שיכול היה להתפנות ולבוא לוועדה, משום

שהוויכוח יהיה איתו, כמי שמייצג את הצד הפוליטי של הנושא.

אנחנו לא מוכנים לקבל שהוויכוח סביב חובות קופות החולים לקופת

המדינה וההיפך יהיה ויכוח בין בתי החולים הממשלתיים לבין קופות-החולים. כך זה לא

יכול להימשך.

ברשות אחד המציעים, שנמצא כאן, נפסח על הנוהג המקובל של הצגת הדברים על ידי

המציעים, כדי לא לגזול יותר מדי זמן, ונעבור לשמיעת סגן שר האוצר.

כבוד היושבת-ראש, ועדה נכבדה, תרשו לי להפליג קט7 ולנסות להסביר את הרקע

למצב שנוצר. כולנו יודעים את המצב של המדינה במטבע זר. אני רוצה לשכנע את חברי

הוועדה שגדעון בתקציב הוא אקוויוולנט כמעט מלא לירידה ברזרבות, וכל תוצאה

שהיינו רגילים לה - וזו ההזרמה, הדפסת הכסף, והאינפלציה - היא בתנאים שלנו מאד

מיושנת. כאשר מדינה מקיימת שנתיים וחצי 3 מליארד דולר גרעון בתקציב שלה הוא

מקור אחד - לווים כסף מן הציבור. מוכרים איגרות חוב,

תכניות חסכון ועל ידי כך מעבירים את הגרעון לדור הבא, או לעצמנו לעוד שבע-עשר

שנים. מקור שני - מענקים מחוץ-לארץ, מאמריקה, מיהודים ומגויים. מקור שלישי -

הלוואות מחוץ-לארץ, שבשנים האחרונות חודשו בשיעורי ריבית, שהגיעו בארצות-הברית

ל-21%-22%, וכל השיפור ביצוא נאכל על ידי תשלומי רבית אלה, למרות שהיה שיפור

מרשים של כמיליארד דולר במאזן המסחרי בשנת 1984. מקור רביעי - הדפסת כסף. בדרך

כלל הציבור לא משנה את הצריכה שלו, וכאשר הוא מקבל כטף וזדש יש לו שתי ברירות,

שאחת מהן - להכניס את הכסף הזה לחסכון. זה היה קורה כשלא היו 35 מליארד דולר

חסכונות לרשות האנשים, ו-15 מליארד מהם כבר נזילים, אבל זה לא קרה והאנשים היפנו

את הכסף לצריכה. מרכיב הצריכה בארץ הוא כזה שזה שמרכיב היבוא בו גדול ולכן



הדפסת כסף היא באופן מעשי עוד יבוא. אני לא רוצה לפרוס כאן מצב הרזרבות במטבע

זר, אבל כל אחד יכול לדמיין מה מצבנו בשעה שכדי לממן גדעון של 5 מליארד אנחנו

זקוקים לקבל סיוע של 3,7-3,6 מליארד ואת כל היתר לקרות כהלוואות תדשות, זאת בנוסף

לעוד 4 מליארד שמגיעים לפדיון וצריכים לחדש אותם, כאשר יש היום מה שקרוי "סיכון

ישראלי" והבנקים לא רוצים לחדש מעבר לגבול מסויים. אני לא רוצה לעשות השוואות,

אבל אינני יכול שבמקום כלשהו לא תהיה מונחת הדוגמה של המשבר שנכפה על פולין,

שנכפה לא מפני שלא חידשו לה הלוואות אלא מפני שלא הגדילו לה הלוואות.

סדר הגודל של שני הנושאים הנמצאים על שולחן הוועדה - בריאות פלוס קיצבאות -

הוא אקוויוולנט לכל הקיצוץ שאנחנו דורשים ממשרד הבטחון.

מבחינה תקציבית חשבונאית יש הבדל גדול, כשאתה עושה את הקיצוץ

בתקציב, בין קיצוץ שהוא לא אינפלציוני ובין קיצוץ שהוא כולו אינפלציוני. כשאתה

מקצץ בסובסידיות זה מיד מופיע באינדכס, כי מיד עולים המחירים. אם אתה מקצץ

מליארד בהוצאה לשכר, לשירותים ולקניות שהממשלה קונה - ובתקציב האחרון זה היה 8,6

מליארד דולר - גמרת עם רוב האינפלציה, כי זה לא לוחץ לך בעלויות, זה לא משמש

מנוף לאינפלציה נוספת. מה שמונח על הפרק, כמו בבריאות, כמו בבטחון, כמו בחינוך,

זו הדרך היחידה למלחמה אמיתית באינפלציה. את הקיצוץ הזה של מליאדד צריך.

א. סנפירי;

אם היה איזה שהוא ביטוי לא פרלמנטרי מצד מישהו מעובדי האוצר אני יכול

להתנצל בשמו שאיננו מתכוונים לנסות להגיד משהו שלא צריך להגיד. הכוונה היא

לנסות להניח כל נושא , בצורה האינטליגנטית ביותר שאפשר, על שולחן הדיונים ולהציג

את הנתונים בצורה נאותה. הנתונ ים שהוצגו על ידינו היו נתונ ים שהוועדה קיבלה ולא

היה עליהם ויכוח. אם יש ויכוח על נתונים אנחנו מוכנים בהחלט לבדוק כל מספר

ולראות אם אנחנו צודקים או לא.

כל הנתונים שהוצגו בתקציב של קופות החולים היו משות.פים ועל

דעת הדרג המקצועי של משרד הבריאות ומשרד האוצר גם יחד. כך גם הוצג העניך על ידי

שר הבריאות. הבסיס לכך היה תקציב 1983, המוסכם, בשינויים הריאליים שהתחייבו

מאותם קידומים שקודמו בתקציב משרד הבריאות. כמו שעודכנו כל תקציבי המדינה

עודכנו גם תקציב משרד הבריאות ותקציב קופות החולים

על איזה בטיס זה היה?

על בסיס תקציב 1983/84 שהיה מוסכם על גדיש, על דורון ועל דעת מנכ"ל מטרד

הבריאות.

משרד הבריאות טוען כל הזמן שהמספרים של ההכנסות שישנם בתקציבו

הם אומדן חסר וצריך להגדיל את אומדן ההכנסות. המשמעות היא תשלום גבוה יותר,

בעיקר של קופות החולים. על כך יש ויכוח, והוויכוח העיקרי הוא על בסיס הנושא

שנקרא - הסכם אישפוז אזורי. הסכם האישפוז האזורי שנחתם ב-1981 בין משרד הבריאות

לקופות החולים - הסכם זה לא היה על דעת האוצר - קבע שרמת התשלום תהיה רמה של

0.85 למבוטח. המשמעות של הסכם זה היתה הורדה בתשלום בסדר גודל של 100 אלף ימי

אישפוז - הנתונים נבדקו אתמול, אפילו הבוקר - וזה אומר שמעבר לסיבסוד הרגיל

שישנו נתנה הממשלה עוד סיבסוד של 100 אלף ימי אישפוז לקופת-חולים מול הביצוע.

והתביעה של קופת-חולים היום היא לשנות את רמת התשלום עבור האישפוז: לא להשאיר

אותו בהיקף שנקבע אלא לשנות ל-0.74 ולהקטין את תשלומיה בהיקף של 25 מליון דולר.

תביעה זו נדחתה בעיקר על ידי משרד הבריאות.



שר הבריאות מי גור;

תציג רק את עמדת משרד האוצר. מה משרד הבריאות וזושב או לא - את

זה תשאיר לי.

א. סנפירי;

בישיבה הקודמת ישקיפו את האוצר בלבד ואני רוצה להסביר שהסכם זה לא נעשה עם

האוצר ואפילו לא היה על דעתו.

אין שום קשר בין הבעיה שקיימת כיום בבתי החולים לבין וקיצוצים שסוכמו עד

לרגע זה. ל-85 מליון דולר שסוכמו - 10 מליון בפיתווז, 60 מליון בהכנסות ו-15

מליון בהקטנת ההוצאות - אין כמעט משמעות בתקציב 1984. אין ספק, יש לזה והשפעה

ניכרת ותהיה לזה השפעה ניכרת בתקציב 1985, כאשר הוא יאושר, קודם כל על ידי

הממשלה ואתרי זה, בהוק התקציב, על ידי הכנסת.

יש הבחנה בין תקציב נטו לתקציב ברוטו. התקציב נטו של משרד הבריאות הוא 109

מליארד שקלים על בסיס שנתי. עד ל-6 בינואר - לפי הנתונים שהוצגו אתמול - הוזרמו

למשרד הבריאות כ-118 מליארד שקל, מעבר לתקציב השנתי שישנו נטו. היועץ המשפטי של

הוועדה לענייני ביקורת המדינה דן בנושא זה ובמכתב שכתב לחברי הוועדה לענייני

ביקורת המדינה ב-31 בדצמבר 984 1 יתייחס לכך וקבע; "אכן החריגות הרציניות מורגשות

לעושיהן. בשעת מעשה. כבר שנים אחדות חורג משרד הבריאות מתקציבו וגולל כשהוא מוציא

הוצאות המותנות בהכנסה מקופות החולים וההכנסה איננה מגיעה במועד אלא לאחר

התחשבנות ארוכה ביותר. הפעולה של בתי-החולים הממשלתיים אינה נעצרת בגלל זה, אבל

מצד אחר אין המשרד מבקש מוועדת הכספים תוספת תקציב להוצאה הרגילה. אנשי המינהל

יראו אולי צידוק ענייני לחריגה כזאת, לא כן אנשי המשפט והביקורת". משרד הבריאות

לא הגיש בקשה לאוצר ולוועדת הכספים לשנות את תקציב קופת חולים מאחר וקופת חולים

לא משלמת את הכספים לפי מה שישנו בתקציב, והחריגה היא בסדר גודל שבין 50 מליון

ל-70 מליון דולר.

אם אני מסכם את הדולק הזה - יש בעיה בתקציב נטו של משרד הבריאות, והאוצר,

מבחינתו, הזרים מעל ומעבר למה שהיה צריך להזרים לפי חוק התקציב.

א. שוסטק;

לא בזמן.

א. סנפירי;

אפילו בזמן.

עד ל-6 בינואר הזרמנו מעל 100% לתקציב נטו, כשהיינו צריכים להזרים 75%.ל

התקציב רטנתי, על בסיס נטו, כבר הוזרם. חסר לנו הוזלק של התקציב ברוטו שלא שולם

ויש הנחיות, שאם אי אפשר להעביר תקציב ברוטו צריך לבקש תקציב מן הכנסת ואפשר

לאכוף את חוק התקציב.

א. שוסטק;

מה היה התקציב ברוטו בתקציב המאושר ל-1984?

התקציב נטו שאושר בכנסת היה 60 מליארד שקל במחירי הרבעון הראשון, בנוסף

להכנסה מיועדת - 40 מליארד שקל. 40% מסך כל התקציב היו הכנסות.

תאם זו היתה הערכה ריאלית?

ר. אלמוג;

משרר הבריאות טען שצריך להעלות את ההכנסות.

לכמה?

א. סנפירי;

ליותר מ-40%.

ח. גרוסמן;

ו

אבל לכמה?

אינני זוכר.

ח. גרוסמן;

מה הערכתכם - לכמה צריך להגדיל?

ר. אלמוג;

דובר סביב סדר גודל של 10% בהיקף ההכנסות והגענו למסקנה, במאבקים צמודים,

שאומדן ההכנסה שניתן למשרד רובריאות הוא אומדן ריאלי. לדעת משרד הבריאות קצת

פחות, אבל לדעתנו זה אומדן ריאלי להכנסות.

היו"ר א. נמיר;

10% מההכנסות, כלומר 10% מ-40%?

א. סנפירי;

כן.

א. שוססק;

הכנסות, פירושו של דבר התשלומים של קופות החולים עבור אישפוז.

א. סנפירי;

ברור, אם לקופת חולים יש סדר גודל של 30% מן המיטות ושל מבוטחים שהם כ-85%

מן האוכלוסיה והם קונים שירותים במערכת הממשלתית, הרי שאת ההפרש שבין זה לבין

הסיבסוד הם צריכים לשלם. אנחנו מדברים על רמת סיבסוד מעבר ל-80 מליארד שקל, וזה

מעבר לתשלומי הטייס שאנחנו משלמים בנפרד.



אם אני מסכם, הרי שהעברנו לתקציב משרד הבריאות את כל מה שהיינו צריכים לשלם

לפי התקציב נטו ומעבר לזה. אם יש איזה שהן שוזיקות במספרים - אנחנו יושבים על כך

בימים אלה וננסה להגיע למספרים שיפתרו בעיה מיירית שיש בבתי-הוזולים. אם יש בעיה

כזאת, נדאג לכך שתהיה הזרמה כבר בימים הקרובים כדי שאפשר יהיה לפעול בפעילות

מינימלית בבתי-הוזולים, תוך כדי והקרבות ליעילות, כפי שהתכוונו לעשות במערכת

כולה.

אני מזכיר את תרקע שהזכיר גם סגן שר האוצר, הרקע הכלכלי, שעל בסיסו סוכמו

הקיצוצים. המטרה היתה לקצץ מתקציב המדינה ואין כאן מגמה להרחיב. בתי-חולים

שהרוזיבו במערכת הזאת, מבוזינת הפעילות הריאלית, מול מה שסוכם בתקציב, אין סיבה

שהם יקבלו תוספות שמשמעותן הצדקה של הריגות מתקציב המדינה.

ר. אלמוג;

לפי הנתונים שיש בידינו היום, המשמעות של התקציב שהועבר למשרד הבריאות היא

הריגה מהוק התקציב, עד סוף השנה, בהיקף של כ-30 מליארד שקל.

היו"ר א. נמיר;

סנפירי, אתה דיברת על תקציב נטו לשנת 1984 של 109 מליארד שקל. אמרת שלמעשה

העבירו 118 מליארד. רבקי אלמוג אמרה שיש חריגה ב-30 מליארד. יש כאן, אם כן,

שלושה מספרים.

ר. אלמוג;

אם לוקהים בהשבון שעד סוף השנה צריך לשלם עוד שלוש משכורות ושום דבר אהר

לא, אנחנו בהריגה של 30 מליארד עד סוף השנה.

ר. כהן;

אפשר לדבר במונחים דולריים?

סגן-שר האוצר ע. אמוראי;

תוזלק את הסכום הזה ב-540 ותקבל 55 מליון דולר.

ר. כהן;

שאלה עניינית; האם משמעות התשובה שלכם היא, שאם מתרגמים את התקציב שנכנס

בתקציב המקורי לדולרים, העביר האוצר, במונוזים דולריים, את כל התקציב הזה ועוד 55

מליון דולר, או שאתה לוקח את כל ההעברה מעבר לתקציב, שקלית, ואותו אתה מתרגם

ואומר שזו העברה? זה הבדל תהומי.

א. סנפירי;

התקציב הוא על בסיס שקלי, כך הוא מאושר. כאשר בודקים את התקציב השקלי, בלי

שום שחיקה של עדכונים - זאת אומרת עדכונים ריאליים אמיתיים, כי יש הבדל בין

שינוי בשכר לבין שינוי בדולר, בין שינויים במחיר המדדים לבין פקטורים אחרים -

החריגה היא בהיקף שאמרתי.

שר רובריאות מי גור;

על המספרים הבסיסיים אין בינינו,ואין בין קופת חולים והאוצר,ויכוח מהותי.

אני מציע, אם כן, שהמשך הדיון יהיה פחות או יותר על הנתונים האלה, אחרת אנחנו



יכולים לקיים כאן דיון של כספים, ואנחנו צריכים לקיים פה דיון של מדיניות - על

מה הכספים הולכים ועל מה הם לא הולכים. זה יכול להיות קצת לכאן וקצת לכאן, אבל

המספרים פחות או יותר ברורים ויש פער גדול בין מה שהוחלט שיהיה תקציב הבריאות

הכולל של משרד הבריאות ושל קופת חולים ובין מה שיוצא בפועל. זו עובדה שאליה צריך

להתייחס,

א. שוסטק;

118 מליארד הזרמה - זה רק לכיסוי ההוצאה התקציבית נסו או שכלול בסכום זה גם

תשלום העדכונים שנעשו במשך השנה?

א. סנפירי;

זה כולל עדכונים.

מה על התקציב פרופר - 109 מליארד?

גם זה לא הקציב מקורי אלא תקציב מעודכן.

שאלתו היא מה החריגה למעשה מעל לתקציב המקורי שהיה בתחילת ימינה.

המחירים הם לגמרי שונים, לכן אנחנו לוקחים גם את התקציב וגם את הביצוע

באותם מונחים של מחירים. הם כוללים אותם עדכונים ולכן הם בסיס להשוואה.

אם 109 מליארד שקל הם הסכום המעודכן למה העברתם עוד כסף ונתתם 118 מליארד

שקל?

במחצית השנה הראשונה לא התחשבנו בהזרמה למשרד הבריאות, בגלל זה שלא התקבלו

הכנסות של משרד הבריאות, ונתנו מימון שמכסה גם את ההכנסות.

התוספת היא על חשבון הירידה בהכנסות?

היא על חשבון הכנסות שלא התקבלו.

היו אז בחירות ולא התחשבנו.

ו



ר. אלמוג;

קווינו שנגיע להסדר תשלומים בין משדד הבדיאות וקופת וזולים

ולא רצינו לפגוע בתיפעול השוטף של המעדכת.

היו"ד א. נמיד;

וזה לא יצא לפועל.

ר. אלמוג;

לא עד היום.

!

האם נגמר המשא ומתן והוויכוח עם קופות הוזולים על גובה התמיכה שלכם? האם

ידוע מה התמיכה שמקבלות קופות החולים?

א. סנפירי;

צריך לשאול את משרד הבריאות, לא אותנו. מה שכתוב בתקציב המדינה לא מקובל על

קופת חולים. בשנים קודמות התנהל המשא ומתן בין האוצר, משרד הבריאות וקופת חולים.

השנה אמר שר הבריאות שהוא אחראי על כל מערכת הבריאות במדינת ישראל וגם על המשא

ומתן עם קופת חולים.

א. שוסטק;

זה חל על שנת 1985. מה על שנת 1984?

א. סנפירי;

מה שכתוב בתקציב אינו מוסכם על קופת חולים, כי אם זה היה מוסכם על קופת

חולים היתה צריכה היתרה להיות משולמת בצורה שוטפת מן ה-1 במאי, בהתאם לסיכום

שהיה ביני ובין שפניץ. הסיכום הזה לא מתבצע, כי רמת התמיכה לא מוסכמת עליו.

התשובה הישירה לשאלת חבר-הכנסת שוסטק, אם סוכם בין קופות החולים במשך השנה

לא סוכם, הענין נשאר פתוח כפי שהיה. כשהיה דיון בין גדיש לבין

קופת חולים לא סוכם דבר, ולכן כשדובר על השאלה מי חייב למי אמרתי שאני מבקש,

בינתיים, לא להטיל אחריות עד שהענין יסוכם. לשמחתי נערכה אתמול בבוקר ישיבה עם

שר האוצר, ובהמשך נערכה אמש ישיבה ארוכה בין קופת חולים, משרד הבריאות והאוצר

ואיתרו את המספרים. נעשתה עבודה חיובית - קודם כל בכך שהיא נעשתה במשותף, ושנית

בכך ששמו את המספרים בגלוי על השולחן ואנחנו יודעים על מה מדובר, מי קיבל יותר,

מי קיבל פחות ומי חייב. כל זה מאותר פחות או יותר, וביום רביעי, כשי יפגשו פגישה

נוספת, יבהירו את המספרים והנושא יבוא בחזרה לרמת שרים להחליט איך מטפלים

במספרים האלה. מכאן שהשאלה העיקרית היא המדיניות של הממשלה-קופות החולים ומערכת

רובריאות הכוללת. עוד חצי מליארד דולר לכאן או לשם זה ענין חשוב מאד, אבל לא זו

הבעיה העומדת על הפרק, כי זה ידון בין הפונקציות השונות, ולשמחתי - תוך שיתוף

פעולה.

מאחר שאנחנו עוסקים במצוקת בתי-החולים והטרחנו לכאן מנהלי בתי-חולים, נשמע

גם היום - חלק שמענו בשבוע שעבר - מה קורה בשטח.



0

ד"ר ברנדייס;

אני חושב שהחברה לא הגיעה לרפואה, היא לא הגיעה להחלטה מיהו וזי ומיהו מת,

מיהו עובר ומיהו אנוש. החברה הזאת לא החליטה עם נבחרינו יטעו להינתח בחוץ,

במטגרת יבוא, או שרמת הרפואה שלנו תהיה מטפיק טובה. אנחנו רוצים שהרפואה בישראל

תהיה ברמה שהיא לעילא ולעילא ושכל אדם שמקבל אותה יידע שהוא מקבל את המיטב, אבל

כשהלכנו במשך שנים בכיוון הזה הגענו למצב שבו כנראה המשאבים שהיקצתה החברה, או

חשבה שהיקצתה, לא עונים על השאלה.

אני יכול לומר לכם שאתמול הובאו אלינו 7 פצועים, ורגע אחרי כן הובאו 8

שנפגעו בתאונת דרכים. כאשר 15 איש כאלה נכנטים למערכת וכל אחד מהם מקבל חתיכת

ברזל שעולה 1,500 דולר, כאשר יום אישפוז עולה 100 דולר, שעת ניתוח עולה 1,000

דולר ויום בטיפול נמרץ עולה 1,200 דולר, הרי כל החישובים ששמענו פה - שאנחנו לא

כל כך מבינים אותם - לא עונים על השאלה של המצב בשטח.

מדינת ישראל לא רוצה שתהיינה נשים עקרות ואת הפתרון לכך מוצאים על ידי

הפריית מבחנה או על ידי ניתוח מטובך - את זה המדינה נותנת, אבל כנראה שבין המצב

של הרפואה הדחופה, עם הצרות שלה, לבין רפואת המלחמה, לבין הטיפול בסרטן והטיפול

בעקרות ובפגים הגענו למצב שהציבור אינו יכול לשאת את העגלה הזאת.

אמרו לנו לפתח את המערכת, אמרו לנו שאנחנו אחראים על חיי אדם, ובאמת מי

שהגיע במבצע של"ג לבית-החולים רמב"ם - והיום החולים מובאים תוך זמן קצר - וניתן

היה להציל אותו, חייו נצלו. לא כך היה במלחמות קודמות. היום, כשפצוע מגיע

בזמן, כשיש האמצעים ונעשים דברים שפעם לא נעשו, יוצא פצוע קשה עם רגל, בעוד שפעם

היה יוצא ללא רגל. אלה דברים שהציבור חייב לקחת אותם על עצמו ולהחליט. רופא

פרטי, שיושב בקרית-שמונה תחת הפגזות, לא יכול לענות על השאלה הזאת.

אבל מעבר לדברים שהם חובת העם יש דברים שהם ברורים בכל צריכה אחרת. כשאדם

נכנט לטופרמרקט ורוצה חלה - לא לחם, שמחירו מטובטד - הוא משלם עבור החלה. למה,

אם כן, נגרע חלקנו? הגיע הזמן שנראה שיש דרכים נוטפות בהן ניתן לפתור לפחות חלק

מן הבעיה. אני מתחייב שבשכונת דניה בחיפה, וגם בשכונות אחרות בחיפה, אפשר לתת

פתרונות אחרים. הביטוח שקיים כיום במדינת ישראל - שנותן ביטוח כולל של 100%

לכ-90% מן האוכלוסיה - לא עונה על הדרישות. הוא צריך להיות במתכונת אחרת, שבה

הוא נותן חלק מן הביטוח, וחלק יהיה על גבו של האיש, לפי טיב השירות וטיב הרפואה

שהוא רוצה. הדבר הזה לא צריך להיות מוטל על גבו של העם כולו, כי לעם אין משאבים.

דרך אגב, בהקשר לדבריו של טגן שר האוצר: הרפואה יכולה להיות גם מכשיר יצוא

די מכובד.

הרפואה הניתנת היום בבתי-החולים המרכזיים שאני מכיר היא

רפואה של שנת 1985 ואילך. זה מה שאנחנו רוצים, זה מה שאנחנו דורשים מעצמנו, זה

מה שהציבור דורש מאתנו, אבל המשאבים שניתנים לנו לא עונים על הצרכים.

יש לי שאלה אל חברי הכנטת ואל האוצר: מה עלינו לעשות כשהגענו למצב שיש בו

גרעון מסויים, וכתוצאה מכך אומרת לנו "תנובה" שיותר היא לא מעבירה לנו מצרכים?

כש"תנובה" לא נותנת, אנחנו הולכים ל"טנא-נוגה", אבל גם עם "טנא-נוגה" גמרנו, גם

היא לא נותנת, ועברנו ל"שטראוס". האם אתם חושבים שאנחנו מוכנים לקרה את זה על

גבנו? זה לא צריך להיות העיטוק שלנו, זה באחריות המדינה. המדינה צריכה לדאוג לכך

שיהיה חלב כשמכניטים לבתי החולים פגים. אין זה מעיטוקי לדוץ אחרי הספקים.

ו



אני חוזר על עמדתי: הרפואה הניתנת במרכזים היא הרפואה שצריכה להינתן.

להערכתי כל הקיצוץ במערכת הזאת לע יענה על השאלה, כי ההוצאה היסודית בתוך

בית-הולים ממשלתי גדול נעה סביב חצי מליון דולר לחודש - בלי המשכורות - בעוד

שקודם לכן היא היתה מליון דולר. אס אתה מקצץ בחצי מליון הנותר אתה נשאר בכל זאת

עם ההוצאות הקבועות - תשלום עבור חשמל, עבור מים, עבור מאזוט - ובמשכורות, שהן

75% מן ההוצאות, איש לא מעז לגעת. אנחנו נותרים עם מצב שההוצאות הקבועות של

בית-חולים גדול מבוזבזות לריק. במקום לתת לבית-החולים אמצעים לעבוד כמו שצריך,

אנחנו עושים ההיפך - אנחנו מקצצים אותו, כשההוצאות הקבועות והמשכורות נשארות.

אולי היתה לך פליטת פה כשאמרת שבמלחמות הקודמות לא הצילו בבתי-החולים. זו

היתה אמירה חמורה. אודה לך אם תתקן את זה.

אמרתי שניתן להגיע היום מן החזית תוך עשרים דקות.

היו"ר א. נמיר;

זאת לא אמרת, אבל אני מודה לך על ההבהרה.

דייר ש. משיח;

המצב ב"הלל-יפה" בחדרה אינו שונה בהרבה ממצבם של רוב בתי-החולים הממשלתיים

בטדר גודל של בית-חולים בינוני, בית-חולים שחייב לתת את השירותים לאוכלוטיה שהוא

אחראי עליה. אמנם בוזדרה יש משהו מיוחד: בית החולים קטן יותר בהשוואה לאוכלוסיה

שהוא צריך לשרת.

כמה מיטות יש ב"הלל-יפה"?

דייר ש. משיח;

330 מיטות.

סדר גודל האוכלוסיה הוא 9 21 אלף תושבים, וההפרש בין מספר המיטות וגודל

האוכלוסיה גורם לכך שבית החולים חייב לעבוד בעיקר על מקרים דחופים. ואם מדברים

על מקרים דחופים בעיקר, זה אומר שיש תורים לגבי דברים שאינם כל כך דחופים, כמו

התור לקרדיולוגיה, שצריך לחכות בו כשנה וחצי. לדעתי יותר טוב היה להגיד

שבית-חולים בטדר גודל כזה לא יתן שירות קרדיולוגי, משום שאם מישהו יכול להמתין

שנה וחצי כדי להיבדק על ידי קרדיולוג, הוא לא זקוק לבדיקה כ:זאת, או שהוא כבר לא

זקוק לכך כשמגיע תורו.

הרופאים בחדרה מטוגלים לתת הרבה יותר ממה שהם נותנים, אבל אם אין לכך

משאבים ואם נאמר שקיימות החלטות של הדרג המדיני מה נותנים ומה לא נותנים, הרי

שהיום אנחנו כבר לא מסוגלים לתת אפילו את השירותים הדחופים. השתדלנו ואנחנו

משתדלים בשבועות האחרונים לאלתר דברים שבמובן הרפואי לא הייתי רוצה שיעשו אותם.

אנחנו מטפלים בפגים ואחד האמצעים לטיפול בפגים הוא החלפת צינורית אחת לעשרים

וארבע שעות. אבל מכיוון שאין מספיק צינוריות, כי אין מספיק כסף, אנחנו מתחילים

להחליף צינוריות אחת לשלושים ושש שעות. כמה זמן אפשר לעשות זאת - עד שפג אחד

יילך? ומי יהיה אשם במקרה כזה - אותו בית חולים? אותה הנהלה?



כתושב מדינת ישראל אני מסכים שהמצב הכלכלי הוא קשה וכל אחד מרגיש אותו

במלואו אצלו בבית ואצלו בכיס, אבל כרופאים, כמי שאחראים לשירותי הרפואה במדינה,

אנחנו צריכים לתת את השירותים וצריך לאפשר לנו לתת אותם בצורה הסובה לכל מי

שזקוק להם. לבסח אנחנו לא צריכים להיות האנשים שמחפשים מי ישווק לנו היום, ולרוץ

ל"טנא-נוגה" אם "תנובה" כבר לא מספקת. אני חייב לבדוק ולתת אפשרות שהשירות שינתן

בבית החולים יהיה שירות ברמה המקובלת במדינת ישראל, אלא אם המדינה תחליט אחרת.

בשום פנים לא הייתי רוצה שעקב זה שאין לנו מספיק מיסות ומספיק כוח אדם ומספיק

תקציב לא נקבל את המבוגרים באזור שזקוקים לנו, ושהמחלקות הפנימיות שלנו - שבאחוז

גבוה מאד הן גריאסריות - יעבדו בתפוסה של 140%-145%. איך אני יכול להרשות לעצמי

לא לתת להם תרופות? ב"הלל-יפה" פתרו את בעיית הפיגימות: הרבה חולים מביאים

פיג'מה מן הבית. קורה שלפעמים אין מספיק לחם. סבון לחולה? - כל אוזד צריך להביא.

ולמי שאין - קבוצה של נשים סובות, שעוזרות בבית-החולים, נותנות, כי אנחנו רוצים

לתת לחולה לפחות את התרופות שהוא זקוק להן. אבל כמה זמן אפשר כך להמשיך?

האוכלוסיה מבינה את המצוקה. מעס מאד התמרמרות אני שומע מן התושבים במקום

לגבי המחסור של הדברים השוליים האלה.

ח. גרוסמן;

שמענו שיש אפילו אלימות בבתי חולים.

דייר ש. משיח;

לא בייהלל-יפה". הרבה תושבים שיש להם אמצעים ונמצאים בבית החולים ליד בני

משפחתם עוזרים למשפחות אחרות.

האם אנחנו רוצים לחזור לתקופה אחרת של השירות הרפואי? בסוחני שלא. אבל אם

כן, אם המצב הכלכלי הוא כזה שמחליסים לקצץ, צריכים אלה שמחליטים להגיד לנו גם

במה לקצץ ואיפה, לאיזה סוג אוכלוסיה כן לתת ולאיזה סוג אוכלוסיה לא לתת.כרופא

אינני יוז-ע אם הייתי מסכים לתת שירותים רפואיים כשאני צריך לעשות איפה ואיפה.

אני בטוח שהרבה רופאים לא היו מוכנים לכך.

דייר מ. מודעי;

כיוון שהיתה לי הזכות להופיע בפני הוועדה בשבוע שעבר ולקבל את מנת הזמן

שהיתה לי כדי להציג את הבעיות של בית החולים שלנו, רק אעדכן היום את הנתונים.

נכון להיום התפוסה הממוצעת של בית-החולים תל-השומר היא 103%. אם ניקח

דוגמאות מתוך הפירוט של המחלקות יש לנו באגף הפנימי תפוסה של 106%, בכירורגיה -

99%, במחלקת יולדות אחת - 117% - ירדנו מן השבוע שעבר - ובאחרת - 134%. בטיפול

נמרץ בילדים תפוסה של 125%, במחלקות הילדים השונות - 119% ו-111%, וגם פה המצב

השתפר מן השבוע שעבר.

כמה היתה התפוסה הממוצעת בשבוע שעבר?

105%, אבל בשבוע שעבר היתה בי ולדות תפוסה של 160%.

פרופ' ד. מיכאלי;

היתה בעיה מיוחדת שבית-החולים "הקריה" לא קלט יולדות.

באשר למסגרת התקציב: התקציב שלנו מעודכן לרבעון השלישי - ל-31 בדצמבר -

אנחנו מצויים בתוך מסגרת התקציב ולא חרגנו ממנו, אמנם נכון שאנחנו קרובים מאד

לכך, אבל לא חרגנו עדיין. אני מתאר לעצמי שעוד ימים אחדים נהיה באפס. רגעיה שלנו

היום היא תשלום חובותינו לספקים התובעים כמליארד שקל. התוצאה היא שמנהל "תנובה"

התקשר אתמול והודיע שהוא מצטער מאד, אבל שבע השנים הסובות שלנו נגמרו והוא נאלץ

להפסיק לנו את אספקת המזון. אני מבין שמנכ"ל "תנובה" הודיע על כך גם לשר.

אני מקווה ששאר הדיווחים יותר מדוייקים.

ד"ר מ. מודעי;

בשבוע שעבר היתה בעיה חמורה של תרופות לחולי סרסן. זה נפתר זמנית: קיבלנו

הזרמה, קנינו את התרופות והיום אין בעיה כזאת. יש בעיות אחרות שהתעוררו: אתמול,

למשל, היה מחסור במזרקים וקיבלנו מזרקים שמיועדים לשעת חירום. אנחנו מאד מקווים

- מכיוון שאנחנו מצויים במסגרת התקציבית ולא חרגנו - שהמסגרת תעודכן לרבעון

הרביעי ונצא מזה.

אני חייב לציין לשבח שבתי-החולים משתדלים לעזור אחד לשני, בין אם מדובר

בבתי חולים של קופת חולים ובין אם מדובר בבתי חולים ממשלתיים, אבל יש דברים

שחסרים לכולם. לדוגמה - קוצבי לב. אתמול היה אצלנו אדם שצריך היה להשתיל לו קוצב

לב ולא היה לנו. משפחתו של האיש אמרה שלא חסר לה דבר ואם אנחנו רוצים הם יכולים

לרכוש שניים-שלושה קוצבי לב - לאותו אדם ולשני אנשים נוספים. הבעיה היא שאין לנו

דרך לקבל את התרומה הזאת.

האם בתי חולים ממשלתיים לא מקבלים תרומות?

תרומה ישירה אסורה.

תקבלו תקנות איזה תרומה מותר לקבל ובאיזה גודל. תרומות ישירות באמת אסור

לקבל וצריך לחכות שלושה חודשים.

זה כבר בוסל.

מותר לקבל עבור קוצב לב?

את התשובות של משרד הבריאות לא ניתן פה אלא במשרד.

לענין בתי החולים של קופת חולים: המבנה הארגוני של בתי החולים של קופת

חולים שונה מן המבנה הארגוני של בתי החולים הממשלתיים ולכן כל מיני קשרים עם

ספקים לא נעשים באופן מפוזר אלא באופן מרוכז, האנשים בשטח עוסקים בדרך כלל

בעבודה היומיומית, נמצאים פחות בקשרים עם הספקים והדאגה היא מסוג אחר. יש אצלנו

יש לנו גמישות מסויימת שבמוסדות אחרים לא קיימת. הגמישות שלנו היא שיש

לנו מערך גדול מאד של מרפאות בקהילה, כמעט 1,300 מרפאות, מערך קהילתי זה צורך

תרופות בכמות לא קטנה וכשהלחץ גובר אנחנו מסוגלים, בהיקף כזה או אחר, לווסת בין

שתי המערכות. אביא דוגמה שהיא אופיינית ללוליינות שאנחנו עושים בנושאים אלה: יש

לנו מערך אספקה מרכזי, אנחנו קונים יותר בזול גם בגלל הריכוזיות וגם בגלל קשרים

של הרבה שנים שיש לנו עם כל מיני ספקים.

שר הבריאות מי גור;

קופת חולים היא הקונה היחיד הגדול ביותר בעולם ולכן הם מצליחים להגיע

לעיסקות יותר טובות.

זה יתרון עצום.

ככל שהלחץ גבר, הלכו והתרוקנו המחסנים לאט לאט, ולמרות כל היתרונות

שיש לנו נאכל המלאי לאט לאט. מאחר והמלאי קטן העדפנו, בשלב ראשון, שהמלאי הזה

יהיה בשדה ולא באופן מרוכז, על מנת שלא יורגש החסר. בשלב אחר גם המלאי בשדה הלך

ונגמר ואז עשינו מערך, שהשיא שלו הוא כאן בירושלים: ארגנו מערכת מוטורולה על מנת

שהכדור ירוץ אחרי החולה, ולא החולה - אחרי הכדור. אם בא חולה ומבקש תרופת

מסויימת ותרופה זו חסרה באותו בית מרקחת, מאתרים מהר מאד בית מרקחת אחר

בירושלים שבו התרופה הזאת נמצאת ותוך זמן סביר התרופה מובאת. מצד אחד זה מעמיס

על המערכת, אבל מצד שני זו התשובה היחידה שיש לנו כשהמחסנים הולכים ומתרוקנים

בבתי המרקחת שלנו ואנחנו חיים, פחות או יותר, עם דברים שנמצאים על האיצטבה.

כשגם הם נגמרים מתחילה להיות בעיה. כשאנשים מגיעים לבית מרקחת ואומרים להם,

לאחר שהם מחכים בתור, שאין תרופה ועליהם לבוא מחר ומחרתיים מתחילות הצעקות.

במקום שאין מוטורולה הצעקות גדולות מאד. אנשים טוענים: אני משלם לקופת חולים ולא

מקבל את התרופות. הסידורים שלנו מאפשרים לנו לתת מלאי לטיפולים דחופים, שמטבעם

נמצאים בבתי החולים, ומלאי זה הולך על חשבון המלאי שנמצא בקהילה. מאחר שהמלאי

4 שיש לנו בקהילה הוא גדול יותר מזה שנמצא בבתי החולים נוצר הרושם שאצלנו הדבר

מסודר. מאחר שיש לנו סידורים וארגנו את הגמישויות הדרושות הצלנו לשמור בנושא זה

על פאסון, אבל לא מעבר לכך.

יש נושאים אחרים, שהם כרוניים אצלנו, אבל האנשים אולי התרגלו להם. אמר לי

רוצים שניכנס למצב חירום? אני כבר מזמן במצב

חירום. לכל אחד יש כאב משלו, אבל כשמביאים מספרים על תפוסות - לא זמניות אלא

קבועות - רואים שבמחלקת יולדות בבית החולים סורוקה יש תפוסה של 160%, קבועה מזה

שנים. זאת אומרת שאנחנו נמצאים במצב לחוץ. ממוצע האישפוז של בית-החולים סורוקה,

אתמול או היום, היה 130%, אבל זה לא כל השנה. יש מחלקות מסויימות שבהן המצב הזה

קיים במשך כל השנה והרבה שנים. יש הרבה דוגמאות של מצוקה מתמשכת, זו לא מצוקה

חדשה.

פרט לזה שאנחנו מבקשים עזרה מגורמים שונים אנחנו חייבים גם לעזור לעצמנו,

וזו אחת הבעיות המרכזיות שלה עלינו לדאוג. בהרבה מחלקות בקופת חולים הצלחנו

להגיע לשיעורי אישפוז, שהם התקדמות גדולה לעומת מה שהיה בעבר. באופן ארצי הגענו

פחות או יותר ל-0.78 ימי אישפוז לפר-וזבר קופת חולים בשנה. אני חושב שצריך להוריד

עוד יותר, ואנחנו צריכים להשתדל, גם במערכות אחרות מחוץ לקופת חולים, שנוכל

להגיע לשיעורי אישפוז יותר נמוכים. אבל זה סיפור בפני עצמו.

ו

כמה בחי חולים יש לקופת חולים?

14 .

כלליים?

יש בחי-חולים כלליים ויש בתי חולים פסיכיאטריים.

כמה כלליים?

8.

כמה מיטות?

3,000.

כמה הערות: הנכון הוא שאין סכום כל כך גבוה בהשתתפות המדינה בתקציב

קופח חולים בשנת 1984/85 וגם אין הסכמה לגבי גובה התקציב עצמו- מה שמדאיג

יותר, שאין שום קנה מידה, עקרון והסדר שעל פיהם, יחסית, נקבעה השתתפות

זו- זה ענין למשא ומתן, זה לעתים שרירותי וכפוי. אני מקווה שבימים אלה,

אם ניכנס לניהול משא ופתן משותף, תיקבע סוף סוף השתתפות זו והבעיות,

לפחות בחלקן, תיפתרנה.

זה לא דבד שהוא פרי יזמתה של קופת

חולים. מאתר שאנחנו שותפים להסדר זה קיבלנו במסגרות הגבלה מסויימת של

עלות האישפוז. כלומר, במסגרת ההסדרים הגלובאליים והמקובלים. בתחום אותו

הסדר אישפוז קיבלנו קביעות משותפות לגבי עלות האישפוז, ולא הייתי רוצה

שיתפרש שהתביעות של קופת תולים הן מעין סובסידיה עקיפה לקופת חולים.

במפורש לא. זו לא סובסידיה ישירה ולא סובסידיה עקיפה,

שר הבריאות מ. גור;

הייתי מבקש שמנכ"ל המשרד יבהיר את סוגיית האישפוז.

היות והענין של 0.78 חוזר כסיסמת התייעלות לנגח את הממשלה

בהתחשבנות כדאי שנשים את הדברים בצורה ברורה: במדינת ישראל יש 000 12

מיטות רגילות כלליות ויש 4,2 מליון תושבים- אם נדבר על תפוסה ממוצעת

של 90% - לא של 95% ולא של 100% - אנחנו מדברים על הקצאת 0.935 ימי



אישפוז לתושב במדינת ישראל. זה נכון למבוטחי קופח חולים באשר חם, בכל

מקום ובכל אחר. אם במסגרת הסכם האישפוז האזורי קבעו שרירותית שמחשבנים

עם קופת חולים על 0085 לגבי התשלום שמשלמת קופת חולים לממשלה, גלובאלית

נתנו לה סובסידיה של 100 אלף ימי אישפוז, וזה היה מקובל- אם יקבלו

שמספיק 0.78 ימים לאזרח לאישפוז, פירוש הדבר שעלינו לצמצם היום במספר

ניכר את מספר המיסות הכלליות בבתי החולים במדינה. יש לנו היום

שיעור שהוא בסביבת 2.8 מיטות לאלף. האם מרכז קופת חולים מדבר על

צמצום ל-2.6? אם זו הכוונה שלכם, ההתחשבנות על 0.78 חייבת להיות

דו-סטרית - הן לגבי קניית שירותים והן לגבי מכירת שירותים.

הנושא הזה יידון במסגרת הדיונים הכלליים. רציתי שהסוגיה הזאת,

שהיא רצינית מאד, תישמע, כי אם מקבלים אותה יש לה השלכות על מספר

המיטות.

היו"ר א. נמיר;

יש ויכוח אם בחלקים מסויימים בארץ אין עודף מיטות בבתי החולים.

אחד המקומות זל וזעיר שבה אנחנו יושבים.

ח. גרוסמן;

נשמעות הצעות של כניסה לתנאים של שעת חירום, ואחד האמצעים

הראשונים - סגירת המרפאות המקצועיות שליד בתי החולים. האם זוהי

תשובה אד-הוק? האם צריך להבין שאפשר להסתדר בלי המרפאות האלה? האם

הכוונה היא להעמיד את המדינה, את החולים ואת משרד האוצר בפני עובדה

של צמצום שהציבור לא יוכל לעמוד בה? לי אין ספק שמערכת שירותי הבריאות

לא תוכל לעמוד בפני חיסול או סגירה של המרפאות. אי אפשר לדגר בעת

ובעונה אחת על צמצום מספר ימי האישפוז ועל סגירת המרפאות, כי זה

תרתי- דסתרי. אם הכוונה היא לעשות זאת אד-הוק, לשעת חירום, כשהחרב

מונחת על הצוואר, מה תעשו עם העובדים? מי ישלם להם משכורת? ישלחו

אותם לקבל דמי אבטלה?

אם התשובה לריבוי האישפוז היא הטיפול בקהילה, הרי שלטיפול בקהילה

יש גם סף וגם תקרה. אנחנו יודעים ששום טיפול בקהילה לא יחליף את הטיפול

הרפואי- הממשי. הטיפול בקהילה,יחד עם המרפאה בבית החולים, יחד עם המרפאה

הציבורית או השכונתית, זה השילוב הנכון. אם משילוב זה מוציאים את החוליה

שהיא אולי המכרעת - בכך שהיא הקובעת לאן יילך הטיפול, אם לבית החולים

או לקהילה - שום דבר אחר לא יעמוד במבחן.

אחד הפתרונות שמציעים לנו לסתימת החורים הוא שהחולים ישלמו.

מה זאת אומרת, תושבי דניה יכולים לשלם? זה נכון שהם יכולים לשלם אבל

הם יכולים לשלם הרבה דברים, גם עבור חינוך. מה שמציעים לנו פה הוא

מי שיכול, ישלם; מי שלא יכול, אולי יואילו הרופאים

בבתי החוליים בטובת ויתנו גם לו שירות. אני מציעה שלא נדון בזה היום

ואני מציעה למנהלי בתי החולים, שמתארים בפנינו אח המצוקה - והיא מצוקה

אמיתית - שלא יורו לנו איך לפתור את הבעיה בדרך הקלה ביומי. להרוס

את השירות הציבורי הזה קל מאד, אבל בנייתו ארכה הרבה מאד שנים.

אני לא חושבת שהנושא הזה עומד בכלל על סדר היום, אבל אם דנים

בו במשדד הבריאות ובמשרד האוצר, מאד הייתי רוצה שידונו עליו גם בוועדה.

לשבחו של שד הבריאות אני רוצה לומר: הוא צודק כשהוא אומר שכל

ההתחשבנויות והבירורים לא יכולים להיעשות ישירות בין בתי החולים



או קופח חולים לבין האוצר- יש שר בריאות אחד והיא שר הבריאוח גם

לרפואה של קופח חולים וגם לרפואה של בחי החולים הממשלתיים וגם

לרפואה הציבורית - לרפואה של כל המערכות הנמצאות בשירות הרפואי-

אני מקווה שתעמוד בזה ולא תיקרע לגזרים,

אני רוצה להתייחס לענין משני אספקטים שמטרידים אותי: האחד -

הסבל הנוכחי של כל המערכת, וכשאני שומע את הרופאים והאחיות אני

יודע שזו מערכת סובלת; השני - ההשלכות של המשבר הזה על המדיניות

ארוכת הטווח. אני מוכרח לומר כמה דברים שגם אם הם בוטים הם לא

מכוונים נגד איש אלא נגד הענין.

ההתרשמוח שלי מכל הדיונים היא אחת וחד-משמעית: יש באוצר רצון

לנהל את הבריאות. מדברים על התייעלות המערכת בבתי החולים- האם

ההתייעלות הזאת צריכה להיעשות דרך כיסם של החולים, על סבלם של

החולים יעל ידי כפיה חד-צדדית של הנושא הזה? האוצר יידע מצויין

מה גרם למצוקה, גם זו של הקופות, הוא לא חי בארץ אחרת. דוגמה אחה:

ברור וגלוי שלקופות החולים יש הכנסות יותר קטנות, כי השכר ירד

ריאלית. העובדה היא שקופת חולים הגדילה את אחיז הגביה בעבור שירותי

הבריאות ובסך הכל ההכנסות קטני, ואת זה אומר גם האוצר. לא נאמר

שהשכירים בישראל ייצרי פחות, נאמר שההכנסות שלהם ירדו. האם מכך

מגיע להם עונש כשהם באים לקבל טיפול בריאותי? זה לא יכול להיות.

כשבאים ואומרים שלא יפצי אח מערכת הבריאות באותם ישובים שיכולים

לתת תשובה לאזרח שבא לקבל את השירות הבריאותי, המשמעות היא אחת:

מנסים, בדרך זו, לתקן את המערכת הבריאותית. אני חולק על כך מכל

וכל- אם יש לממשלה ענין שמערכת הבריאות, כמו מערכות אחרות, תתייעל -

בסדר, יש שר, והשר מקבל אתגר זה; יש מנהלים של בתי החולים, שיטפלו

בכל הנושא של יעול המערכת, אבל לא על גבם של החולים-

יש מחלוקת לגבי הקצב שבו מנהלי בתי החולים ותושבי

הארץ הזאת רוצים לקדם את הרפואה וצריך לשים את הדברים על השולחן.

יש מחלוקת אם בבית החולים "הלל-יפה" צריך שיהיו מכשירים מסויימים

ואם צריך ללכת להפריית מבחנה, כי זה עולה מליונים וטי ישלם אותם.

או שרוצים ללכת ומסלול של מדינה מתקדמת, או שרוצים

ללכת במסלול של מדינה מפגרת. אין אלטרנטיבה אחרת- מדינה שלא תרוץ

עם החידושים בחחים הבריאות לא תיתן גם את הטיפולים הפשוטים בייתר

ברמה המכסימלית והיא תלך במסליל של מדינה מפגרת בתחים הבריאית.

מדינת ישראל לא תעבור למסלול של רפואה מפגרת, אסור לה לעבור

למסליל כזה. יכול להיות שמשרד הבריאות צריך להתערב מה עושה כל

בית חולים מבחינת ההשקעות שלו, אבל לא מתקבל על הדעת שיאמרו שלא

נלך במדינת ישראל להכנסת מיכשור, להכנסת סרגי טיפולים ילהכנסת

סוגי ניתוחיט,כי זה עולה ביוקר, היות והמשמעות היא שגם הטיפולים

היותר פשיטים ייעשו ברמה ייתר נהימה ואזרחי מדינת ישראל לא יקבלו

את הטיפול המכסימלי שניתן ברמת הרפיאה הנוכחית. זה לא מתקבל על

הדעת.

במקים לייצא רפואה נייצא רופאים.

גם חילים.

דבר שלישיו כל ההתחשבנייית שייעשו לא מפריעות לי- העובדה היא

שהאוצר ייתר על הגביה מן העצמאיים. יש לכם חוק מאפריל 1984 שאפשר



לגבות מעצמאיים. למה ויתרתם? לצערי יש בענין זה מדיניות אסוציאלית.

אני חולק על דעתו של פרופ' ברנדייס. למעשה מה שקרה במדינת

ישראל הוא שיש שרשרת של מפחי נפש של אזרחי המדינה מהמערכת הציבורית,

החל ממניות הבנקים, דרך קרנות הביטוח של המבוטחים, ועכשיו זוז יכו?

להיות גם במערכת הבריאות הציבורית. אם מעיכת הבריאות הציבורית

לא מבטיחה לאדם במדינת ישראל שיקבל את המכסימום שהוא יכול לקבל -

לא רק החייל בצה"ל. בלבנון או לא בלבנון, אלא כל אזרח שהוא בן אנוש,

והרפואה לא מבדילה בין חייל לאזרח, כי כולם בני אדם - הרי שזה

חמור מאד. בדברי פרופ' ברנדייס יש למעשה מסקנה של יאוש: בעצם

איננו מסוגלים לענות על הצרכים ולכן גפנה לאזרחי "דניה" החולים. לא

לבריאים לא לצעירים. מי שיש לו הכנסה גבוהה, שישלם והמדינה תיקח

ממנו - אבל למה רק כשהוא חולה?- אולי דווקה זה שחולה הוא לא מבין

העשירים ב"דניה"? בבקשה, שיעלו את תקרת מס ההכנסה, אני בעד, אבל

מדוע התשלום צריך להיות קשור למצב שאדם תולה?

אגב זה יוצר מצב הפוך ממה שרוצה פרופ' ברנדייס, אתה רוצה

שכל אדם יקבל את הטיפול המכסימלי הטוב, אבל אם זה ייעשה על פי

חשלום המשמעות היא שבעל היכולת מ"דניה" יקבל את הטיפול המכסימלי

הטוב, והאיש מקרית-אליעזר לא יקבל אותו, לא כל שכן האיש מגבעת-

אולגה או מכפר שלם. זו המשמעות האחת והיחידה שישנה ואני לא מקבל

אותה.

אם יש מטרה להביא את הציבור במדינת ישראל

לצרוך פחות תרופות - בבקשה, תתמודדו עם הבעיה הזאת באופן ישיר,

לא באופן עוור. אני לא בטוה שאם אומרים שאין תרופות יצרכו פחות

חרופות, כי כשאין יש דווקה הסטריה לצרוך יותר.

השאלה האחרונה - מה יקרה עכשיו? העלינו אח הנושא בכנסת כדי

לדעת שהמערכת לא הולכת למצב יותר חמור. אם אני שומע שיש בתי חולים

גריאטריים ובתי חולים פסיכיאטריים ואחרים שהגיעו למצבים נואשים,

אני רוצה להבין: האם נצא מן הדיון הזה לפחות עם זה שאת המערכת

מקיימים וממשיכים לדון במערכת שמתקיימת וחיה? אפשר להשאיר את המצב

כמות שהוא ולהחזיק אותו על אש קטנה ואז יהיה גם הסבל הנוכהי וגם

היאוש מן המערכת הציבורית, שיילך ויגדל- אצטער אם זה יהיה התהליך.

אני רוצה להצביע על סתירה שלא יכולה להתיישב עם הנתונים שנמסרו

כאן. אם המערכת עובדת על 0.78 ימי אישפוז לנפש, היתה צריכה המערכת -

עם מספר המיטות שיש היום - לעמוד על 75%תפוסה. לא שמענו מאף מנהל

בית תולים - גם לא בתי החולים של קופת חולים -י שעובד עם פחות

מ-100% תפוסה. עם הנתונים האלה צריכות להימצא_במערכת הבריאות קרוב

לאלפיים מיטות.

לגבי ההערה של שחיקת שכר ושחיקת ההכנסה של קופת חולים: שחיקת

השכר נלקחה בחשבון בעדכון ההכנסות ובעדכון צד ההוצאות. כל מימדי

השחיקה - גם מצד ההכנסות וגם מצד ההוצאות - נלקהו בחשבון בעדכון.

נלקחו בחשבון גם ההכנסוח ממס מקביל?'

את הוויכוח עם קופות החולים לא נעשה סביב שולחן זה. אני שמחה

שהשר הודיע מראש שהוא מטפל בנושא הזה.





ש ר _ה בריא ו ת מ. גור;

נתחיל בענינים של האחריות המיניסטריאלית: את משרד הבריאות תנהל

ההנהלה של משרד הבריאות- מכיוון שתקציב המדינה בנוי על פריטים ועל

פרסים שהם נדונים עם האוגר - זה נושא להתדיינות מתמדת ולוויכוח

מתמיד - הרי שבמסגרת זו של התדיינות עדיין יש מקום לשאלה מי מנהל

את הענין בפועל- עד כמה שזה יהיה תלוי בי - אנחנו ננהל את הענין-

כשאני אומר "אנחנו ננהל את הענין", אני מדבי על כלל מערכת הבריאות

במדינה.

תקציב משרד הבריאות השנה, בדולרים, הוא כ-600 מליון דולר- תקציב

קופת חולים הוא פחות או יותר כנ"ל, בסך הכל אמורה מערכת הבריאות

להוציא השנה כמליארד ו-200 מליון דולר ואני רוצה לדעת איך הם יוצאו.

אני לא חושב שזה טוב לבריאות הציבור שיש קונפליקטינו בלתי

פוסקים על נושאים לא הכרחיים, ולשמחתי - אני חושב שתורמים לזה גם

המשבר הכלכלי וגם המצוקה הכספית - יש בכונות מספיק גדולה מצד כל

הגורמים לשחף פעולה. הדיונים האחרונים הם כבר באווירה ובכיוון כזה

שאפשר יהיה לקבוע מדיניות בריאות ממלכתית שהבוצע פחות או יותר בגירה

מסודרת ושווה על ידי כל הגופים. כל מי שינסה לפגוע ביכולת שלנו

לנהל מדיניות בריאות אחת ולהחריף ויכוחים בין הגופים השונים במערכת

הבריאות, יהיה לו קשה מאד אתי, כי החלמתי בענין זה נחושה: אני מטפל

בכלל המערכת. יש ועדי רופאים,, יש ועדי עובדים, והם כולם ייכנסו

למערכת אחת, תוך כדי שמירת הזהות העצמית של כל אחד מן הגופים, כי

פוליטית אני תושב שמדינה דמוקרטית כך צריכה להיות בנויה-

אין ויכוח במערכת הבריאות הממשלתית שהיה רצוי לבנות מערכת

אישפוז לבתי החולים הממשלתיים, שתוכל לטפל בהם בצורה יותר מסודרת,

כי המשרד, כמשרד, אולי לא בנוי בדיוק על מנת לטפל בחיי היום יונו של

מערכת האישפוז. יש תכניות כאלה, שנדונו אצל שר הבריאות הקודם, חבר-

הכנסת שוסטק, לעומק, אבל מאחר שהיה ברור לי שלצורך בניית מערכת כזאת

דרושים הרבה כספים לא העליתי את הנושא, כי אינני חושב שעכשיו מוצדק

להוציא את הכספים האלה. בשלב ראשון היו דרושים כספים כאלה ואחרים,

כיוון שגוף עצמאי כזה - ואפשר לקחת כדוגמה את "בזק" - בתקופה הראשונה,

עד שהוא נותן תוצאות, עולה יותר כסף ואינני יודע איזה שירות הוא נותן-

חשבתי שלא יהיה נבון מצדי להעלות עכשיו את הענין עוד פעם, אבל אין

ויכוח שמערכת האישפוז הישירה, הממשלתית, זכאית ויכולה להתייעל גם

במערכת שירותי האספקה; וגם במערכת הניהול השוטף. אני מקווה שנמצא

לזה את הפתרונות המתאימים מבלי לבזבז על כך כספים שהם לא הכרחיים-

בדיון ההנהלה הבוקר אמרתי שאני מבקש

להביא לי הצעדה יעול מכל קצוות הקשת והבאתי בכוונה את הדוגמה של

מרפאת היום לטיפול בקשישים בתלפיות מזרח, שאם יסגרו אותה,בשבילי

זה כמו סגירת התעשיה האווירית. סגירת מרפאה כזאת פירושה לא רק שלא

יטפלו באנשיט שמצבם אקוטי, אלא פירושה שמדינת ישראל היא לא אותה מדינה.

מדינה נבחנת, בין השאר, גם ברמת הטיפול שהיא נותנת לאנשיה, ואם נפגע

בדבר כזה, מבחינתי זו לא אותה חברה ישראלית, זו לא אותה חברה שאני

רוצ.ה שתהיה.

אם אנחנר נמצאים במצב כלכלי מסויים שמחייב בדיקה מחדש, נבדוק

הכל- אותו הדבר אני אומר לגבי נגה שרן כהן קובע באשר לתשלומים: אני

רוצה לבדוק, אני לא יכול להגיד הכל בבת אחת. אני יודע שאפשר לגבות

מסים. אני יודע שאפשר לגבות מהלן, יש הרבה הצעות, - גם הצעתי לראש

הממשלה תכנית חירום כלכלית על מנת לוודא שתהיה חלוקה צודקת של

ההכנסות, ואחר כך גם של הנטל - אבל כשר הבריאות אני צריך לתת, בכל

המערכת הפוליטית-כלכלית, תשובה לבריאות ואני רוצה לבחון את כל

המקורות האפשריים.



אני מקווה שתוך כמה ימים ניכנס לבדיקה כוללוו של האופציות.

אני מקווה שהדיון אצלנו עם כלל קופות החולים והמערכת יתנהל באותה

רמת רצינות שבה התנהל אתמול הדיון בממשלה על לבנון, כשהמטה הכללי

הציג ארבע אופציות ולא השאיר לשרים שום דבר שהוא לא בדוק ולא בחון.

כל נושא שהוא בעל השלכה חברתית יברא לוועדה ולא אקבל עליו

החלטות בטרם יבוא לוועדה. בוודאי שאעשה כל מאמץ לא להציג כל

תכנית שפוגעת בהתפתחות הבלתי פוסקת של הרפואה בישראל, כי זה-

פני המדינה ופני התושבים שלה-

ביומיים האחרונים הדיונים הם בכיוון בסדר, ואם הם ימשיכו

באווירה זו הם יכולים למצוא פתרון למצוקה הקיימת, באופן יחסי.

אבל מה שיותר חשוב זה לקבוע על איזה תשתית אנחנו בונים את התקציב

לשנה הקרובה ומה התכנית ארוכת הטווח של פיתוח הרפואה, כי צריך

לראות באיזה מסגרות אנחנו חיים, מה אנחנו רוצ.ים ומה אנחנו לא רוצים.

הסכמתי- בהחלט עם שר האוצר על ההגדרה של הזרמה מינימלית, אני

שר אחד בממשלה ואינני משחק בשני כובעים. מוכרחים להתגבר על הבעיה

הכלכלית של המדינה;, ומערכת הבריאות צריכה לתרום לזה. אם נתבקשנו

לתרום 85 מליון דולר מתוך מליארד ו-200 מליון דולר מי אומר שבמשבר

כלכלי אנחנו לא יכולים לעשות זאת? אנחנו יכולים וחייבים לעשות,

ועוד 60 מליון דולר לאסוף מן הציבור. בכל תפיסת עולם פוליטית אפשר

להוציא מן הציבור 60 מליון דולר נוספים בשביל לשמור על מערכת

בריאות מתקדמת ולא לעצור אותה. ועל זה צריכים לדון. צריך לדון עם

ההסתדרות על מט אחיד ועל תשלום עבור תרופות, וצריך לבדוק את כל

הכפילויות שנוצרו במשך השנים בין קופות החולים השונות ומערכת

הבריאות הממשלתית, וצריך לבדוק את התייעלות מערכת האספקה והמלאים,

כל זה יכנס לבדיקה מיקרוסקופית, ואני מקווה שניתן את התשובה מבלי

לפגוע באיכות הטיפול הרפואי. אם יהיה צורך להכריז על מצב חירום

שמאפשר גיוס מקורות לשנת המשבר הכלכלי או לשתי שנות משבר כלכלי לא

ארתע מלהציג הצעות שבעיני חלק מן החברים לא ימצאו חן, אבל הבריאות

לא תיפגע- לתקופת חירום, לתקופה מצומצמת, אם זה יהיה הבורח, לא

אתבייש להציע את זה.

המספרים שהוצגו על ידי אנשי האוצר על ההזרמה מבחינת התקציב

הם פחות או יותר נכונים. יכול להיות שאם נדבר על השלמת ההתייקיויות

וכדומה זה עוד 5 מליארד, אבל האיצר יודע שהוא צריך להזרים למעלה

מ-30 מליארד, אין פה ויכוח, ולכן כל הדיון התקציבי שהתנהל הבוקר

היה על השאלה אם ניתן לחיות עם התקציב הבסיסי של שנת 1984 . אני

מוכרח לומר שרוב האנשים אצלי במשרד אומרים שאם התשלומים היו בזמן

ואם הפיצוי על ההתייקרויות היה בזמן - גרוסו-מודו אפשר לחיות. אני

צריך לראות איך זה עומד עם התקדמות הרפואה, עם פיתוח הטכנולוגיה

י ועם ההתקדמות המחקרית שנעשית בבתי החולים ושחט וחלילה לנו לפגוע בה.

אח כל זה נצטרך לבדוק, אבל הסכמתי בהחלט להזרמה מינימלית, שפירושה

שנצטרך לנקוט בחלק מאמצעי החירום. אחרי שיסוכם עם האוצר מה ההזרמה

המינימלית נשב עוד פעם ונראה במה זה מוכרח לפגוע, במה זה יכול

לפגוע פחות. וכאשר נשב, נשב עם כל המערכות ונבדוק כל אתת במפורט.

מה יהיה הצורך בשביל לגמור אח השנה?

היו"ר א. נמיר;

30 מליארד שקל.

הסכום שאמרה רבקי אלמוג.



ר. אלמוג;

רק שכר.

היו"ר א. נמיר;

מה על מימון תרופות?

שר הבריאות מ. גור;

לפי הערכתנו, מעבר למשכורות, זה לפחות בקרבת 20 מליארד שקל,

לכן אמרתי 40-35 מליארר.

שר האוצר צודק כשהוא רוצה להזרים הזרמה מינימלית, וכחבר

בממשלה אעזור לענין הזה. קשה להזרים את כל הסכומים מבלי שאני

יכול להצביע מיד על הגביה ועל המקורות. קל להגיד, אבל אז

הרפואה אולי תינצל לשבוע, ואילו המשק ייהרס טוטאלית.

יש לנו בעיית ניהול ועל זה אין ויכוח- אני לא רוצה להיכנס

לוויכוח עם מנהלי בתי התולים לגבי מדיניות חברתית כזאת או אתרת,

או מאיפה אוספים כספים. בזה יכול כל מנהל בית חולים להביע את דעתו

במסגרת תפיסה תברתית כוללת - במסגרת המדוברת צריך כל מנהל בית

חולים לוודא שהוא לא חורג מן התקציב שניתן לך. גם בזה אני רק

יכול לעשות השוואה, כאשר דייר מודעי אופר שבית החולים תל-השומר

עמד פחות או יותר בתקציב ואילו בית החולים רמב"ם חרג בהרבה מן

התקציב,

אותו הדבר כמוהו.

שר הבריאות מ. גור;

את זה נבדוק.

בתקופה זו של צמצומים הכרחיים צריכים מנהלי בתי החולים לעסוק

מאה אחוזים ©זמנם בניהול בית החולים ולא בהבעת דעות פוליטיות ולא

בקביעת ניהול מדיניות משרד הבריאות ולא בשאלה; כ2ה עושות קופות החולים,

כן או לא- כל אחד יעסוק בענינו, בניהול בית החולים שלו ואז אהיה

בטוח שהמערכת מתפקדת על פי אילוצי הממשלה. כל אחד, במערכת שלו, יעשה

כמיטב יכולתו, אבל רק במסגרתו, ויש מי שצריך לדאוג לאיזון של המערכת

כולה. אני מקווה שגם לזה, יחד עם הממשלה, ניתן את הפתרונות הנכונים.

לאור שני הדיונים שהתקיימו בוועדה ולאחר הישיבה האחרונה עם

שר האוצר והישיבות כרגע של אנשי האוצר, אנשי קופח חולים ומשרד

הבריאות, אני מעריך שנצטרך לדווח לוועדה בשבוע הבא מהי ההזרמה

המינימלית ומה הם האמצעים שלפי דעתנו אין ברירה אלא לנקוט בהם.

אם תהיה לזה השלכה חברתית, אני חושב שנצטרך לקבוע פה דיוז בעל

משמעות חברתית כוללת,

היו"ר א. נמיר;

בהחלט חשבתי להציע לוועדה שנעשה פסק זמן בדיון על הנושא שעומד

על סדר יומנו - שאיננו יכולים להפריד אותו מן המדיניוח - עד אשר

תאמר לנו שאתה מוכן לבוא לכאן ולמסור לבו את התכנית ואת התשובות.

כשאתה בא לדון באותם נושאים עם הממשלה יגם כשאתה מביא לנר

ו



א" נושא רמת הרפואה בארץ. כבר מספר שנים אני מאר חררה כי יש

לי תחושה של ירירה ברמת הרפואה שמוגשת לאוכלוסיה. יש לי תחושה שקידום

הרפואה - ואני בער זה - נעשה בחלקו על חשבון רמת הרפואה. אנחנו יורעים

איר נראות, בחלק גרול מאר, המחלקות הפנימיות בבתי החולים ואנחנו

יורעים מאילו מחלקות מוציאים אחיות מוסמכות ולאילו מחלקות מעבירים

מוכרחים לברוק, כי במחלקות הפנימיות נמצא בעיקר

הציבור המבוגר, שבמקום כלשהו יוצא מוזנח במערכת הבריאות.

ב. תכנון המיטות במרינת ישראל. אנחנו יורעים שיש ישובים בהם

יש עורף מיסות.

א. שוססק;

דיבורים.

היו"ר א. נמיר;

בירושלים יש עורף מיסות.

א.. שוססק;

לא נכון.

היו"ר א. נמיר;

ביום חמישי החולף הייתי יום שלם בבית החולים "שערי צדק" וראיתי.

א. שוסטק;

תלוי באיזו מחלקה.

היו"ר א. נמיר;

אני לא קובעת עובדה, אני מבקשת לבדוק. אני יודעת מה קיים באזור

המרכז, מה קיים בתל-אביב, ומה קיים. בירושלים. לא מגיעה לאזרחי ישראל

חלוקה כזאת ולכן אני מבקשת לבדוק.

ג- תשלום בעד שירותי בריאות" אותי ענין זה מסריד, לא משום שאני

לא חושבת שמאוכלוסיה חזקה צריך לקהת הרבה יותר כסף ממה שלוקחים, אלא

משום שאני חושבת שתשלום בעד שירותים זו לא הדרך הנכונה, כי פירושו

של דבר שנהפוך את השירותים לשירותים לעניים ושירותים לעשירים, ואנחנו

יורעים איך נראים השירותים לעניים.

ח. גרוסמן;

על נושא זה צריף להיות דיון מעמיק.

בהחלט, ולכן אני אומרת שאי אפשר להפריד בין המצוקה של בתי החולים

לבין מדיניות הבריאות.

ד. ענין התרומות. אני יודעת שבמצוקה הקשה חלק גדול ממנהלי בתי

החולים, ביזמתם, הולכים לחפש תרומות, כשבחלק מן המקרים זה יכול להביא

לדברים לא נאותים, ולעתים גם חמורים מבחינה אתית. אני לא רוצה לשמוע

אפילו כהערכה,שבשיקול של מינוי מנהל מחלקה לוקח בית החולים בחשבון

גם את השיקול אם המועמד יכול לאסוף כסף או לא.לא זו צריכה להיות

הסיבה למינוי מנהל מחלקה. דיברנו על כך בישיבה הקודמת, ואגיש מוזה -



אמנם זה לטווח הארוך - שאוניברסיטת תל-אביב השיבה עכשיו תרומה

גדולה כדי לפתוח מגמה של מינהל בתי חולים. ניהול בתי חולים הוא

נושא שחייבים לתת עליו את הדעת באופן רציני.

ח. ג ר ו ס מ ן ;

אני רוצה לדעת אם מחר יהיה לחם ויהיו מזרקים בבתי החולים.

שר הבריאות אמר שתהיה הזרמה מינימלית והבינותי מן השר שהוא

יפקח על כך.

תודה לשר הבריאות, ואנחנו מחכים להודעה ממך,

הישיבה נעולה.

(הישיבה ננעלה בשעה 13.10)