הכנסת האחת-עשרה

מושב ראשון



פרוטוקול מס' 30

מישיבה פתוחה של ועדת העבודה והרווחה

יום ג', א' בטבת התשמ"ה - 25.12.84, שעה 11.00

חבדי הוועדה; א. נמיר - היו"ר

נ. ארד

צ'. ביטון

ח. גרוסמן

ר. כהן

א. שוסטק

מוזמנים; שר הבריאות מ. גור

סגנית שר הבריאות ש. ארבלי-אלמוזלינו

פרופ' ד. מיכאלי - מנכ"ל משרד הבריאות

דייר ע. אבני - משרד הבריאות

ש. ארבלי - דובר משרד הבריאות

יועץ משפטי לוועדה; מ. בוטון

א. אדלר

קצרנית; צ. ספרן

סקירת שר הבריאות ודיון - המשך.

אני מתכבדת לפתוח את הישיבה ומכריזה על ישיבה זו, אם אין התנגדות, כישיבה

פתוחה.

סקירת שר הבריאות ודיון

(המשך)

בישיבה הקודמת מסר לנו השר סקירה, נשאלו שאלות והפסקנו ממש עם תחילת

התשובות. אני נותנת, לכן, את רשות הדיבור לשר הבריאות, ובהזדמנות זו אני רוצה

לברך אותו, בשם הוועדה, בברכת מזל-סוב על הולדת הנכד הראשון.

שר הבריאות מי גור;

לשאלה מה קורה ביחס לחוק ביטוח בריאות ואם מדיניות המשרד- היא לחזור לחוקק

הצעתי לממשלה לא להחיל את חוק הרציפות על החוק הזה. קיימת בעיה רצינית

מאד ששר הבריאות הקודם רצה לתת לה פתרון ובענין זה אני רוצה ללכת בעקבותיו

ולמצוא את הדרך הנכונה לטפל באלה שאינם מבוטחים. אני מתאר לי שאם נמצא את הפתרון

הנכון לסוגיה זו יהיו כל תושבי המדינה מבוטחים בקופות החולים השונות ונקודה חלשה

זו גם היא תיעלם, כך שבשלב זה החוק לא עולה מחדש לדיון.

צי. ביטון;

יש איזה כיוון?

שר הבריאות מי גור;

אני לא רוצה להיכנס לפרטים, אנחנו בעיצומו של משא ומתן, אבל תימצא הדרך

לעשות זאת כך שכולם יהיו מבוטחים.

היו"ר א. נמיר;

עם מי המשא ומתן?

שר הבריאות מי גור;

אנחנו במשא ומתן עם קופות החולים וקופת חולים הכללית.

היו"ר א. נמיר;

כמה אינם מבוטחים?

שר הבריאות מי גור;

3.6% אינם מבוטחים כיום. יש כאלה שמדברים על מספר גדול יותר שאינם רשומים,

כי הם פונים לרפואה פרטית. בכל אופן הרצון לתת טיפול רפואי לבל שורר במשרד גם

היום. נמצא את הדרך להגיע לזה בלי לחדש את הטיפול בחוק ביטוח בריאות בנוסח שהונח

בעבר.

לשאלה אם נטרח לנסח חוק אחר או לא; בשלב זה אני מטפל בצד המעשי של הענין.

לצד הפורמאלי אגיע יותר מאוחר.

הרפואה המונעת הפכה להיות אחד הנושאים היותר מרכזיים בטיפול

המשרד ולשמוזתי אני צריך לומר שגם בטיפולה של קופת-וזולים הכללית מקובל שגם מבחינת

הטיפול בחולה, בנזקק, הרפואה המונעת חיונית, מה עוד שכולנו מצפים שהיא תוכל

לחסוך סכומים גדולים של כסף בכך שאנשים לא יגיעו למערכת האישפוז היקרה. מערכת

הרפואה המונעת הולכת ומתפתחת ומקיפה יותר ויותר תחומים. רק השבוע היה אצלנו אחד

הרופאים מבית-חולים וולפסון שמבקש לעשות ניסוי אזורי על 200 אלף-300 אלף תושבי

חולון ובת-ים, כי המימצאים בארצות-הברית מוכיחים שעל ידי רפואה מונעת אפשר

להוריד עד ל-30% את מספר המקרים הקריטיים של אישפוז ומוות. אני מקווה שבשנת

התקציב הקרובה יבוא הדבר גם לידי ביטוי תקציבי ולא רק כביטוי לרצון.

לשמחתנו הצטמצם מאד היקפן של מחלות הריאה בציבור הרגיל בארץ.

העליה מאתיופיה מחדשת את הצורך לטפל במחלות ריאה בצורה הרבה יותר מקיפה.

הם סובלים משחפת.

i

נכון.

הוצאנו גס הנחיות רפואיות וגם הנחיות סביבתיות כיצד לטפל בענין . בשבוע

שעבר הייתי בקרית-שמונה ולשמוזתי הרבה נוכחתי שההנחיות מיושמות - כי הם גרים

בבתים בתוך השכונות - כך שגם לתופעה זו של מחלות הריאה נשתדל לתת את התשובה

המתאימה.

במרפאות הקיימות יש עדיין אפשרות לטפל במחלות ריאה מזדמנות, אם כי בסך הכל

מספרן הצטמצם מאד מאד.

נשאלה שאלה על עזרים רפואיים והיא שאלה קריטית: רק עכשיו, בדיון ההנהלה

שלנו, הועלה כנושא לדוגמה דבר שפורכס אתמול או שלשום בעתון: נערה בת שבעה-עשרה

וחצי מבית-דגן, משותקת מלידה וחולה קשה, זקוקה למיטה, שהיא מעין כסא גלגלים,

שעולה כ-1,000 דולר. יש לנו למעלה מ-250 מקרים שזקוקים למיטות או לעגלות

מתוחכמות, ויש לנו למעלה מ-650 איש שנזקקים באופן שוטף וקבוע למכשירים רפואיים

ולטיפול במכשירים רפואיים ואלה נפלו, במידה מסויימת, בתפר שבין משרד הבריאות

ומשרד האוצר, ולצערי הרב ההזרמה של כספים גם לנושא הרגיש הזה, שנכללת בהזרמה

הכוללת, הופסקה. כבר למעלה מחודש ימים אנחנו מנהלים משא ומתן תקיף ותוקפני עם

האוצר לוודא שהמכשירים הרפואיים לא יהיו, באף מקרה, במסגרת קיצוץ כלשהו, ובישיבת

ההנהלה של משרד הבריאות הנחיתי בצורה ברורה וחד-משמעית להזרים את הכסף הנדרש,

בשיקול דעת משותף של המנכ"ל עם האנשים שמטפלים בזה, מכיוון שאנחנו עוסקים כאן גם

באנשים שסובלים באופן ישיר ובלי מכשירים אלה חייהם אינם חיים וגם מפני שיש

מוסדות רפואיים שעומדים מאחורי זה. במערכת הכוללת של הזרמת הכספים הוריתי להקציב

לנושא זה כספים מעל ומעבר ומחוץ לכל השיקולים של המערכות הכספיות הרגילות ואני

מקווה שנוכל, בסידרת דיונים עם האוצר, להגיע לפתרון יותר מוסדי גם בענין זה.

היו כמה בעיות בנושא המכשירים הרפואיים. יש, למשל, במערכת ילדים שאם לא

נותנים להם את העין המלאכותית או את עזר הליכה או עזר רפואי אחר בעינוי הנתון

פוגעים בגידולם והתפתוזותם. בשעתו הביאה לנו דייר אבני רשימה שמית של ילדים שחיכו

לאותם עזרים. מכיוון שיש כאן דברים עקרוניים נראה לי שיש מקום לקיים דיון נפרד

בנושא זה במידה שאנחנו יכולים לעזור למשרד הבריאות.

יש היום הצעה לסדר היום בנושא הזה ואציע להעביר אותה לדיון בוועדת העבודה

והרווחה.

במציאות חיינו נוצר מצב שאם מקרה מסויים מופיע באמצעי התקשורת או אם הוא

מובא לידיעת מישהו שיכול ללחוץ פותרים את הענין האינדיבידואלי, אבל השאר שוקע.

מאחר שהטילו את הענין על משרד הבריאות צריך פעם אחת ולתמיד לפתור את השאלה הזאת

- הענין נסחב מכנסת לכנסת - ואולי כוועדת כנסת נוכל לעזור למשרד הבריאות.

שר הבריאות מי גור;

זה שיש חובה לפתור את הסוגיה הזאת - על זה אין ויכוח. זה שהנושא הוא בקדימה

עליונה של המשרד וכבר קיבלתי בענין זה החלטות - זו עובדה. את השאלות העקרוניות

של הזרמת כספים בתקציב לענין זה צריך לפתור עם משרד האוצר. ייתכן מאד שיהיה טעם

גם למעורבות הוועדה. סגנית שר הבריאות נותנת היום תשובה על הצעה לסדר היום בענין

זה במליאת הכנסת והיא תמליץ להעביר את הנושא לדיון בוועדה הזאת, כך שיהיה על

הנושא דיון מיוחד.

טיפול בקהילה; הנטיה בכל מערכות הבריאות - וזה קשור לנושא של הרפואה המונעת

- היא להרחיב ככל האפשר את רפואת המשפחה, רפואת הקהילה. מי שמוביל בענין זה הוא

בית-חולים סורוקה עם הפקולטה לרפואה שלו. קופת-חולים רואה זאת בקדימות עליונה

וכבר היום יש למעלה מ-350 רופאים העובדים בפועל בסוגיה זו. אנחנו מקווים שמספר

זה יילך ויגדל. תוך כדי ביקורים שלי במרפאות של קופת-חולים ובבתי-החולים, גם של

קופת-חולים וגם של משרד הבריאות, נוכחתי שהתודעה הזאת חודרת במהירות רבה אל כל

הרופאים וכל אלה שמטפלים בסיעוד. יותר ויותר בתי-חולים רוצים להפוך את אישפוז

היום למעין מקום מיפגש קהילתי לחולים שנזקקים לטיפול של פעם, פעמיים ושלוש בשבוע

בבית-החולים. הוקמו מרפאות מיוחדות של קופת-חולים למתן תשובה לטיפול הקהילתי.

אני מעריך שתוך תקופה די קרובה נוכל לשלב את זה גם במערכת שבה אני מטפל באופן

מיווזד - מערכת השילוב של גופי הרפואה - על מנת להגיע לחסכון גדול באמצעים, חסכון

שיושקע יותר בתחום הרפואה המשפחתית והטיפול הקהילתי.

נושא זה מתקשר גם לשאלה הגריאטרית; ככל שאנשים יותר קשישים הם נזקקים יותר

לטיפול ונאלצים להגיע לטיפול במרפאה או לקבל טיפול בבית. יש וזשיבות הולכת וגדלה

להפוך אותם לחלק פעיל בקהילה על ידי כך שנאפשר להם להגיע למרכזים מסויימים שבהם

הם קוראים, עובדים ופעילים. לפי שיחות שקיימתי באופן אישי עם אנשים כאלה ולפי

הקנאות שבה גם הרופאים וגם אנשי סיעוד ממליצים לפתח את התחום הזה אני מעריך שהוא

יזכה לתנופה גדולה בכל התחומים של הטיפול הרפואי. גם בין הצעירים יש שנזקקים

לטיפול קהילתי, בעיקר נכים, אבל במידה רבה יותר נזקקים לכך הקשישים. זה יהיה

נושא בקדימה גבוהה מאד בטיפול שלנו.

רפואה פרטית; צריך להבחין בין רפואת שיניים ורפואה אחרת. ברפואה הכללית

נעשה הטיפול המרכזי בבתי-החולים ובמרפאות. רפואת השיניים, בחלקה הגדול, היא עד

היום רפואה פרטית. נוזלק את הדבר לשניים: במידה שהדבר יהיה תלוי בנו הרפואה

הציבורית תמשיך להיות עמוד התווך של הרפואה בישראל, כפי שהיתה קיימת עד היום.

עם זאת אני מתאר לי שימשיך להתקיים מספר כזה או אחר של בתי-חולים פרסיים. היום,

למשל, מונחת על שולחננו בקשה לפתוח בית-חולים פרסי נוסף דוגמת - אני מעריך -

בית-החולים אלישע ובית-החולים אסותא.

איפה?

שר הבריאות מ. גור;

המשקיעים מעלים בינתיים רעיון, מעלים אפשרות, ואנחנו נבחן אפשרות זאת.



זאת אומרת, אין לנו שום מניעה שבתי חולים מן הסוג הזה יוקמו, כמובן במסגרת

היכולת הכלכלית שלהם לעמוד על רגליהם ובמסגרת פיקוח רפואי שלנו שיוכל לו1ת את

התשובות המתאימות. צריך לזכור שהציוד הטכני והמכשירים הופכים להיות יותר ויותר

יקרים ובתי-חולים פרטיים לא יכולים להחזיק אותם לבד - אגב, גם חלק גדול מבתי

החולים של הממשלה וקופת חולים לא יכולים להחזיק אותם לבד - ומכיוון שכרגע אנחנו

מעלים את המחשבה של מרכזים טכנולוגיים, יוכלו המרכזים האלה לטפל במידה מסויימת

גם בבתי-חולים פרטיים, במידה שהם יזדקקו. ואני יכול לומר שהם נזקקים.

היו"ר א. נמיר;

מה זאת אומרת "מרכז טכנולוגי?

שר הבריאות מי גור;

נניח שיש מכשיר שעולה 2,5 מליון דולר ומכשיר אחר, לריסוק אבני כליות, שעולה

מליון ו-300 אלף דולר. נקים מרכז כזה, נניח באזור תל-אביב, שיכול לרכז את

בית-החולים בילינסון על כל שלוחותיו, את בית-החולים וולפסון ועוד, ואם הוא יעבוד

שמונה-עשרה שעות ביממה הוא יוכל לספק את הצרכים של אוכלוסיה זו בלא שכל

בית-חולים יוציא את סכומי העתק לטיפול הזה. יש לנו הצעות ממשקיעים פרטיים לעשות

זאת בהשקעה פרטית. יש אפשרות שנפתח מרכזים כוללים כאלה בשותפות של מערכת הבריאות

הממשלתית עם מערכת הבריאות של קופת חולים, כי ברור לנו שלא כל גוף יוכל לממן

הוצאות ענקיות אלה לבד, ובתי החולים הפרטיים יצטרכו לשלם תמורת זה כמו בכל נושא

אחר.

שאלת הסטיה של הרפואה הפרטית לגריאטריה; חסרות לנו מאות רבות של מיטות

גריאטריות.

היו"ר א. נמיר;

כמה מיטות חסרות?

שר הבריאות מי גור;

אנחנו מדברים על לפחות 1,000 מיטות אישפוז וזה מטפר שקשה מאד להתגבר עליו.

במאבק שהיה לי עם מנהלים של בתי-חולים פרטיים, שנמצאים בפיקוח מערכת הבריאות, הם

טוענים שמבחינת הפיקוח הם עונים על כל הדרישות. הם מוכנים למצוא את המשאבים

לבניה ולהכשרה של מקומות, וכל מה שמערכת הבריאות נתבעה לעשות הוא לספק להם,

כביכול, את החולים ולשלם עבור האישפוז. בחשבונות שלנו מיטה גריאטרית הרבה יותר

זולה ממיטה בבית-חולים לכן גם מבחינת החישובים התקציביים ככל שנפנה יותר מיטות

בבתי-החולים ויותר מהר - א. בתי-החולים יוכלו לענות על דברים אחרים; ב. מבחינה

תקציבית כוללת זה יהיה חסכון כפול - גם בכך שההשקעה הבסיסית תיעשה על ידי הון

פרטי וגם בכך שמיטה גריאטרית יותר זולה.

היו"ר א. נמיר;

למה אתה קורא מיטה גריאטרית?

שר הבריאות מי גור;

זאת אומרת, חולה כרוני שזקוק למוסד.

היו"ר א. נמיר;

כלומר, מיטה בבית-אבות זו מיטה גריאטרית?

/



שר הבריאות מי גור;

לא מיטה בבית-אבות.

היו"ר א. נמיר;

האם הכוונה למחלקה סיעודית בבית-אבות?

שר הבריאות מי גור;

נכון, או בית-חולים סיעורי שעוסק רק בזה.

יש 28 מוסדות פרטיים כאלה שהם כולם בפיקווז שלנו. יש כאלו? שיש בהם 28 מיטות

ויש כאלה שיש בהם 150 מיטות. לפי החשבונות שלהם המספר האופטימלי, מבחינה כלכלית,

הוא בין 100 ל-200 מיטות. החשש הגדול שלנו שלא תמיד רמת הרפואה והטיפול עומדים

במבחן, אולם פרופ' חיים דורון הראה לי רשימה שפורסמה בארצות-הברית על 23 אלף

מוסדות פרטיים רווחיים, עם כמליון ו-400 אלף אנשים, כאשר הרעיון המרכזי ברשימה

זו הוא, שגם אם אי אפשר לטעון שהרמה הטיפולית והרפואית מספקת בכל התחומים הרי

אין פתרון יותר טוב.

בוועידת קופת-חולים אתמול דיבר גם פרופ' דורון על 1,000 מיטות גריאטריות.

מובן שלא מדובר על 1,000 מיטות נוספות אלא על 1,000 מיטות שצריך לחת להן מקום

איכלוס. ובכן, האפשרות של בתי-חולים פרטיים גם היא תעלה בחשבון ונראה כיצד

הדברים מתארגנים למכלול אחד.

מכאן לרפואת שיניים פרטית.- אין ויכוח שרפואה זו איננה מכסה את הנדרש ממנה

והיו החלטות של משרד הבריאות וועדות משותפות של משרד הבריאות ומשרד החינוך

והתרבות לגבי הכשרת רופאי שיניים. מספר רופאי השיניים בארץ היום הוא כ-50% מן

הנדרש על מנת לתת את טיפול השיניים המתאים, ואנחנו יושבים על המדוכה; א. לגבי

היכולת וההצדקה להרחיב את הפקולטות לרפואת שיניים, כי הן יקרות מאד; ב. לגבי

השאלה אם ניתן להגדיל את מטפר שעות העבודה של רופאי השיניים הפרטיים או רופאי

השיניים במרפאות; ג. לגבי השאלה עד כמה ניתן להרחיב את פריסת המרפאות של

קופת-חולים, שמוכנה ברצון לעשות זאת, אבל גם פה יש קשיים תקציביים וקשיים של כוח

אדם. על כל פנים אין לנו כל כוונה לפגוע בתחום זה של רפואת השיניים ברפואה

הפרטית.

אני שמח לציין שבישיבת הבוקר שלנו אמרו לי שלמרות הפאניקה שקמה בהתחלה,

שכביכול אנחנו מוותרים לרופאי השיניים על הפיקוח, חלה בכל זאת ירידה של 8%-9%

במחירים.

ברדיו אמרו; 2%.

אנחנו מנהלים מגעים עם רופאי השיניים הפרטיים במגמה להרחיב את פריסתם גם

מבחינת שעות העבודה ובאופן מיוחד מבחינת הנושאים המתואמים כמו ביקורות

בבתי-הספר, טיפול מונע, טיפול מוקדם וכדומה.

היו"ר א. נמיר;

תאמר משהו על אותה קבוצה שרוצה להקים מרפאות שיניים חדשות מסחריות שהסתדרות

הרופאים מתנגדת להן.



שר הבריאות מי גור;

כבר פועלות 39 מרפאות כאלה שפרושות בשטח, כשחלקן עובדות ברווחיות יותר

גדולה, וחלקן - ברווחיות פוזות גדולה. על פי מסמך שפורסם בעתון לפני כחודש

המרפאות האלה אמנם גובות קצת פחות מן הרופאים הפרטיים, אבל הרבה יותר מן המרפאות

של קופת-חולים, כמעט כפליים, כי הרופאים הפרטיים גובים כפליים מקופת-חולים

והמרפאות האלה גובות בסך הכל כ-10% פחות מן הרופאים הפרטיים. יש שם שאלה של

אופטימום במספר החולים, ארגון המרפאה, הפיקוח הרפואי וכדומה.

מכיוון שאין תשובה יותר טובה לא לקופת-חולים, לא לנו כמשרד הבריאות ולא

לרופאים הפרטיים אני לא חושב שיש כרגע מקום להתנכל להם. אנחנו צריכים להבטיח

שהטיפול הרפואי יהיה ברמה נאותה. היתה לגביהם טענה שהם השתמשו בחומרים פחות

טובים, והם מוכנים לעשות עכשיו את כל רכישת החומרים דרך משרד הבריאות, דרך כל

גוף שבאמצעותו יוחלט לקנות, על מנת שיהיה ברור שהתרופות הן אותן תרופות והחומרים

אותם חומרים.

אתם תומכים בענ ין זה?

שר הבריאות מי גור;

אנחנו צריכים לפקח על רמת טיפול נאותה, ובתחום זה יש פיקוח כמו שיש פיקוח

על בתי-חולים פרטיים. אין פה שאלה אם אנחנו תומכים או לא תומכים. אני צריך לוודא

שהרווחיות של החברות האלה איננה פוגעת בטיפול ובהמשכיות הטיפול, כי אחת הטענות

שהיו היא שמרפאה כזאת יכולה להיעלם מהיום למחר, דבר שיכול להיות נכון גם לגבי

רופא שיניים. אנחנו צריכים לוודא שהרישום, הכרטיסים, היכולת לעקוב אחר החולה -

כל הדברים האלה יבוצעו כראוי. כל רופאי השיניים במרפאות האלה עובדים ברשיון, כל

אחד מהם יכול היה לעבוד כרופא פרטי, ואמנם הלק לא קטן מהם עבדו או כרופאים

פרטיים או במרפאות קופת-חולים, כך שהסוגיה היא מסובכת מבחינת החידוש שבה, אבל

אני לא ממהר לקבל החלטות, כי בינתיים לא הגיעו טענות מצד המטופלים שמחייבות

מעורבות המערכת שלנו בענין.

היו"ר א. נמיר;

ואתם לא מתנגדים.

שר הבריאות מי גור;

למה שאתנגד? ברגע שהטיפול הזה ניתן ואין לי טענות לגבי הרמה המקצועית שלו

אני לא מטפל בענין.

חבר-הכנסת רן כהן שאל שאלה לגבי ההקפאה; הזרמת הכספים במערכת הבריאות היא

בכי רע, וזה נכון לא רק במשרד הבריאות אלא גם במשרדים אחרים. הבאתי את שר האוצר

לדיון קצר אצל ראש הממשלה לפני יומיים והפניתי את תשומת לבו של ראש וממשלה

שהזרמת הכספים הבלתי סדירה והבלתי מתוכננת גרמה לקשיים בלתי נסבלים במערכת

הבריאות. היו לנו איומים בהפסקות חשמל, בהפסקת מזון והפסקת כביסה, היו לנו ויש

לנו קשיים באספקת תרופות בזמן, היו לנו ויש לנו קשיים באספקת ציוד מתכלה.

בתי-החולים נמצאים במצוקה בלתי נסבלת, דופאים ואחיות מסתובבים כאחוזי תזזית על

מנת למצוא את הציוד המתאים בדגע המתאים ולספק אותו לחולים. מצאתי לנכון להביא

זאת לתשומת לבו של שר האוצר ולתשומת לבו של ראש הממשלה והם לא מצדיקים בשום פנים

ואופן את הפסקת ההזרמה הסדירה למוסדות הבריאות. גם ההתייקרויות שהיו ולא כוסו

במשך למעלה משנה, גם שתי ההקפאות וגם הקיצוצים כבר גרמו קשיים מהותיים. אם

מתוספת לזה הזרמה בלתי סדירה זה הופך את חיי המרפאות ובתי-החולים לבלתי נסבלים.

אני מקווה שהדבר ייפתר עד כמה שאפשר יותר מהר.



מתוך 600 מליון דולר התקציב השוטף של משרד רובריאות ומתוך מליארד ו-200

מליון דולר של מערכת הרפואה הכוללת נדרשנו, בקיצוץ הראשון, לקצץ 15 מליון דולר

באופן ישיר בשנת המדגם - כלומר, עד אוקטובר שנה הבאה - ועוד 40 מליון דולר לגבות

או במסגרת מס אהד מקופת-הולים הכללית וקופות חולים אתרות או במסגרת גביה ישירה

מן ההולים. 5ו מליון דולר אלה אנהנו מקצצים, זו ההשתתפות שלנו בקיצוץ, שהוא

מוצדק וסביר והפרופורציה מתקבלת על הדעת.

נ. ארד;

מה לגבי הפיתוה?

שר הבריאות מי גור;

מיד.

בחלק השני, בתוספת הקיצוץ, מדובר על 10 מליון דולר קיצוץ ישיר, שפוגעים

רובם בפיתוה, ברכישת ציוד ובהמשך הבניה של מחלקות שונות בבתי-החולים השונים. כמו

כן מדובר על עוד 20 מליון דולר גביה, שהיא יכולה להיות גביה של מס אחיד או גביה

ישירה מהחולים. סירבתי לדון ב-20 מליון דולר ו-40 מליון דולר גביה ישירה ללא

שיהיה דיון מהותי עם קופת-חולים והאוצר ואני מוכרח לומר שלא הייתי רוצה שבגלל

הכשלונות הכלכליים של שבע שנים תיפגע החקיקה הסוציאלית וייפגעו ההישגים

הסוציאליים של חמישים שנה. זו בין השאר הסיבה שהצעתי לראש הממשלה תכנית חירום

כלכלית שתהיה מוגדרת בזמן וניתן יהיה לנקוס בכמה צעדים, כמו הצעדים שהיו בעיסקת

החבילה, שהיו קשורים בתוספת יוקר ותוספת שכר. אני מעריך שלקראת תום עיסקת החבילה

ובתכנון צעדים כלכליים נוספים יצטרכו כל הגורמים האלה יחד להיכנס למערכת בדיקה,

ואני מניח שראש הממשלה יזמן בימים הקרובים דיון עם ראשי ההסתדרות וקופת חולים,

כי קופת חולים נמצאת בקשיים תקציביים לא קטנים. אתמול בוועידה הציג פרופ' דורון

בצורה ברורה שהקשיים הכספיים הם מאד משמעותיים. אני יודע, אנחנו עוקבים אחר זה

יום יום, ואני מקווה שלאתר סידרת דיונים זו אפשר יהיה למצוא פתרון כולל לחלוקה

נכונה של המשאבים במסגרת התקציב כולו באופן שלא יפגע באף אחד מן הנושאים

הטיפוליים יותר מן הנדרש.

לגבי הפיתוח; פה, לצערי הרב, אין טעם שאכסה על העובדה שהקיצוץ בתקציב פוגע

בפיתוח התשתית הרפואית לפחות לעשר שנים.

איך אתה מסכים?

שר הבריאות מי גור;

כשאנחנו מדברים על פיתוח תשתית ועל בתי-חולים אני רוצה להזכיר לכם שבניית

בתי- חולים חדשים או תוספת לבתי-חולים קיימים משמעותן היא עשר שנים. כל הפסקה

בפיתוח לא רק מעכבת את תהליך הבניה, היא גם מייקרת את ההוצאות, כי אנחנו צריכים

לשלם יום יום סכומי עתק עבור הפסקת הבניה - הפרת חוזה, פיצויים וכדומה - שלא

לדבר על זה שמכיוון שהחל תהליך הבניה ועל מנת לאפשר בניה מהירה בבתי החולים שבהם

בונים עשו שינויים מהירים במרולקות. אם פתאום מפסיקים את הבניה זה משבש את מערכת

הטיפול כפי שתוכננה.

הקיצוצים גם פוגעים במיכון, מכיוון שמדובר במיכון מודרני יקר, ואנחנו בבעיה

רצינית.

עוד נקודה; חלק גדול מן הכספים לבניית התשתית ובתי-החולים הם כספים שמקבלות

אגודות הידידים של בתי-החולים מתרומות.



היו"ר א. נמיר;

מה גובה המטשינג?

שר הבריאות מי גור;

אין עכשיו מטשינג.

משרד הבריאות קובע כמה הוא נותן מתקציבו לפיתוח, אגודות הידידים משתדלות

לאסוף את המכסימום שהן יכולות, אבל אני צריך להודות שכאשר אגודות הידידים אינן

מגלות תרומה כלשהי מן המערכת המקומית מובן שהאווירה שלהן פוזות חגיגית. הייתי

לפני שבועיים בניו-יורק ונפגשתי עם אגודות הידידים של שלושה בתי-חולים, ואני

צריך לומר שכאשר יש להם תחושה שהדברים לא מתפתחים - עם כל ההבנה שלהם למצב

הכלכלי - אי אפשר לשמוע מהם שירה "אל ראש ההר", ואני חושש שגם ההתרמה בחוץ-לארץ

עלולה להיפגע.

יש גם אלמנט חיובי שפוגע כרגע בהתרמה. מכיוון שמתרימים לעליה ועושים לשם כך

מגביות מיוחדות, פירושו של דבר שפונים גם בענין זה לאותה קבוצה מסויימת של גופים

או של אנשים שאליהם פונים תמיד, ולפי מה ששמעתי מחלק מן האנשים שנפגשתי איתם

בארבע עיניים - אנשים שניתן לשכנע אותם להירתם לעבודה של אגודות הידידים ולתרום

כספים - המלאכה לא תהיה פשוטה. כך שפה עלולים להיות עיכובים של ממש בבניה.

יש פה עוד קושי אחד; חלק גדול מן התורמים מוכנים לתרום למבנים, לאגפים, אבל

לא למיכון. אנחנו משתדלים לשכנע את כולם שהמיכון לא פחות חשוב ולמצוא את הפטנט

איך להשאיר את התרומה כתרומת קבע. נשתדל לתת תרופה גם לתופעה זו.

שאלה רצינית מאד, שאלת השימוש בתרופות; אתמול בוועידה הביא פרופ' דורון

מספרים מארצות אחרות כדי להוכיח שהתשלומים לתרופות אינם מקצצים את צריכת התרופות

במידה משמעותית שמצדיקה את הפגיעה העלולה להיגרם לחולים פוטנציאליים. את זה אני

קושר גם לרפואה המונעת, כי אנשים לא יקבלו רפואה מונעת אם הם צריכים לשלם עבורה.

ישראל נזקקת לתרופות בסכום שבין 210 י'-240 מליון דולר לשנה. התחום הראשון שאנחנו

מטפלים בו; המנכ"ל הקים ועדת רכישה שתטפל ברכישה משותפת בחוץ-לארץ על מנת להוזיל

מחירים. אם נגיע - ואני מקווה שנגיע - לוועדת רכישה, יהיה קונה מרכזי שירוצו

אליו ויהיה טעם להוריד מחירים בצורה משמעותית. ואנחנו מדברים כאן על אפשרות

חסכון של הרבה מאד מליוני דולרים. גם אי אפשר להתעלם מן העובדה - ועל זה אין

ויכוח - שצריכת התרופות בארץ הרבה יותר גדולה מן הצורך האובייקטיבי.

היו"ר א. נמיר;

האם יש נתונים על צריכת תרופות פר-קפיטה בעולם?

שר רובריאות מי גור;

יש נתונים, אני מעדיף לא לשים אותם, כי הם יחייבו צעדים דרסטיים שלא אני

ולא את מוכנים לעשות.

צי. ביטון;

אולי צריך לשים יותר דגש על רפואה מונעת? אני רואה כמה עושים זאת בעולם

הסוציאליסטי, אבל גם במערב הגיעו למסקנה שככל שמקדישים יותר לרפואה המונעת פחות

מגיעים לבתי-החולים.



שר הבריאות מ' גור;

יש הרבה תרופות שאפשר היה לחסוך בהן אילו הרפואה המונעת אבן היתה מגיעה

בזמן ומטפלת באנשים טיפול שהוא הרבה יותר פשוט וזול עור לפני שהם נזקקים לתרופות

יקרות שהן כבר תרופות קליניות. כאמור, הטיפול הראשון שאנחנו נותנים זו הוועדה

המשותפת לרכישה. אתר כך נשתדל להגיע גם לוויטות יותר נכון בין התרופות השונות

מבחינת היעילות הרפואית שלהן, מצד אוזד, ועלות המחיר שלהן, מצד שני. לפי דעתנו

אנחנו יכולים להגיע בתחום זה לחטכון מאד משמעותי בכסף שהוא חיוני לתחומי רפואה

אחרים.

אני רוצה לחזור ולומר לחבר-הכנטת צ'רלי ביטון: תחום הרפואה המונעת הולך

ומתפתח גם בהכרה וגם בפועל בשטח.

צי. ביטון;

השאלה אם תהיה השקעה.

שר הבריאות מי גור;

כבר בהצעת התקציב שמכינים לשנת 1985 יבוא הדבר לידי ביטוי תקציבי מאד

משמעותי.

לשאלה אם יש במשרד רובריאות תכנון מפורט כלל-ארצי לקראת העתיד: אני שמח שאני

צריך לענות על השאלה הזאת היום ולא בשבוע שעבר, כי זה היה נושא הדיון המרכזי

בדיון ההנהלה היום. הגשתי רשימה של 12 נושאים במסגרת התכנון לטווח הארוך, בחלקו

קשור עם הפריטה הפיטית, ולשמחתי למדתי שבתחומים לא מעטים יש כבר גיבוש לא קטן של

מחשבות ורעיונות, שמפרט הצעות והמלצות. בטידרת הדיונים הקרובה נתחיל לטכם את

הנושאים הללו אחד אחרי השני. אני חושב שכבר בתקציב זה, למרות כל הקיצוצים,

יבואו לביטוי וזלק מן הדברים ששוחחנו עליהם הבוקר, ותוך הזמן הקרוב נדון על תכנית

חומש לפחות. כשהעלינו היום את ענין פיתוח כוח האדם אמר ראש אגף תכנון ותיקצוב

שבמשרד - בשיתוף עם משרדים אחרים - היו תכנונים קיימים. אנחנו נעבור על כולם

ואני מתאר לי שתוך חצי שנה יהיו לנו בכל התחומים המרכזיים תכניות לחמש שנים

לפחות. אני מעריך שבחלק מהם נצטרך לגלוש מעבר לחמש שנים, כי תכנית הכשרת כוח

אדם היא כמעט מעצמה גולשת מעבר לזה.

פרופ' ד. מיכאלי;

ברפואה זה ענין של 12 שנה.

אנחנו מדברים על תכנית לחמש שנים שתהיה עד כמה שיותר אופרטיבית ותשתנה

בהתאם לשינויים התקציביים.

הרפואה המרפאתית - תחום שקשור לרפואת המשפחה, לרפואת הקהילה ולרפואה

המונעת. תחום זה הולך ומתפתח בקופת-חולים בקצב גדול מאד. לשמחתי אני צריך לציין

שגם המרפאות של בתי-החולים הממשלתיים מרחיבות את תחום העיטוק והטיפול שלהן

ופרופי דן מיכאלי, שהיה מנכ"ל בית-החולים איכילוב, יוכל לתת לכם פרטים אם תרצו.

יש לנו פה גם בעיה פיטית: המרפאות פרושות על פני הארץ ואם ארצה לרכז במרפאות

תחום שירות רחב אני צריך הרבה בניה. בשבוע שעבר, משהייתי בקרית-שמונה, שאלתי את

פרופי פדה למה ,כשהיה מנכ"ל משרד הבריאות, לא חייב את כולם לבנות מרכזים כדוגמת

המרכז בקרית-שמונה. זה בית אחד שיש בו אגף של מגן דוד אדום, אגף של קופת-חולים,

חדר מיון, אגף פטיכיאטרי ועל ידו מרפאה מקצועית של קופת-חולים. זאת אומרת, שאשה



מקרית-שמונה יכולה לקבל שם יעוץ לפני כניסה להריון, היא יכולה לקבל שם טיפול תוך

כדי ההריון, ולקבל את הטיפול שניתן לאם ולילד אחר הלידה. יש שם מחלקת ילדים

שמטפלת בילדים ובאמותיהם מיד אחרי הלידה ויש מחלקה לטיפול נפשי מיוחד באם ובילד.

זאת אומרת, את כל הרפואה שהאשה עשויה להיזקק לה היא מקבלת במרכז רפואי אחד.

לצערי הרב זה לא קרה ברוב המוקומות בארץ. בשכונה כמו נוה-יעקב בירושלים, מסביב

למרחב בגודל הוזדר הזה,יש תוזנה לעם ולילד של עיריית ירושלים, ומהעבר השני - מרפאה

מרכזית של קופת-חולים שבה נמצא הרופא שהוא רופא של קופת חולים לרפואת המשפוזה.

סהדי במרומים בשביל מה צריך את שני המבנים האלה, את הכפילות הזאת.

זה אחד הנושאים שכבר הוקמו לגביהם צוותים

משותפים שלנו ושל קופת-חולים כדי לבדוק באיזה מקומות, באופן מיידי, צריך לעכור

למרפאה יותר כוללת. הייתי בשבוע שעבר בישובים שמעבר לקו הירוק וראיתי שבאלקנה

יש מרפאה מרוכזת, ואילו באפרת אין מרפאה מרוכזת. גם באריאל אין מרפאה כזאת. זה

כיוון שלקראתו אנחנו צועדים ואני מקווה שעל חלק לא קטן של קשיים נצליח להתגבר.

לפי דעתי הבעיה העיקרית בתחום זה תהיה הבעיה התקציבית, כי מרפאות כאלה - שאין

ויכוח לגבי טיבן - חלקן הגדול מחייב בניה וזה דבר שלא יהיה כל כך פשוט לעשיה.

כבר היום יש בכל הפקולטות לרפואה התמחות ברפואת

המשפחה ויותר ויותר רופאים מוכנים לעבור לרפואת המשפחה. אני מתאר לי שנצטרך,

בתכנית שאנחנו מדברים עליה, למצוא את האיזון הנכון שרופאי המשפחה לא יפסידו את

הנסיון הקליני שלהם. נצטרך להגיע להסכמה עם הפקולטות השונות, כדוגמת ההטכם שיש

לקופת-חולים עם הפקולטה לרפואה בתל-אביב, שבוגרי רפואת שיניים יוצאים למקומות

מרוחקים לשנה, שנתיים, שלוש. זה לא דבר שלא נתקל בקשיים, אבל העובדה היא שבמרפאת

השיניים באילת עובדים ארבעה בוגרים של הפקולטה מתל-אביב וראינו שלושה כאלה

בקרית-שמונה.

אנחנו לא מדברים רק על רפואת שיניים.

בכל הפקולטות כבר קיימת התמחות ברפואת המשפחה. אין לנו תשובה איך אנחנו

נוכל לוודא שאנחנו יכולים להגיע לרפואה משפחתית בכל רחבי הארץ, כי דרישת הציבור

הולכת וגדלה.

הבאתי את הדוגמה של באר-שבע, שהיא דוגמה יוצאת מהכלל, ושאלתי אם לא כדאי

שנחייב את כלל הסטודנטים לרפואה בארץ ללכת לעבודה מרפאתית לתקופה מסויימת.

בתקופת שירותו של רופא צריך למצוא איזון בין רפואת המשפחה ובין הרצון החזק

של הרופאים הצעירים לשרת בבתי-החולים. לשמחתי הנטיה לרפואת משפחה הולכת וגדלה,

ואת האיזון שעליו דיברתי נצטרך למצוא.

היא הופכת לנושא מספר אתד בטיפול של מערכת 1

הבריאות הכוללת מסיבה פשוטה - מכיוון שזו תופעת טבע אנחנו צריכים

להתמודד איתה. אנעים מזדקנים, הרפואה מאפשרת לאנשים לחיות יותר שנים

וצריך לוודא שהשנים האלה יהיו טובות עד כמה שאפשר. בחלק מהאנשים

אפשר לטפל בקהילה, אבל חלק מהם יש הכרח לאשפז. ואם את שואלת אותי,

המועקה התקציבית העיקרית תהיה בתחום הזה של

מיטות גריאטריות.

קיימת גם בעיה של פריסה בארץ והיא כפולה: יש מקומות שהם

מכוסים פחות או יותר. באזור חיפה, למשל, הבעיה פחות אקוטית ועם זאת

מתכננת קופת-חולים מבנה גדול מאד, של כמה מאות מיטות, כנראה באזור

כרמיאל. בפריסת בתי-החולים יעלנו לא רק השיקול המקומי אלא השיקול

הכלל-ארצי שמולו עומד רצון המשפחה להיות קרובים ככל האפשר לאנשים

כדי שתהיה להם אפשרות לבקר אותם. גם היום יש לנו בתי-תולים שאולי

אין הצדקה לקיומם והכנסת האנשים לבתי-חולים אחרים היתה יכולה להביא

לטיפול יותר טוב ולחסכון בהוצאות, אבל רצונה של המשפחה ורצון החולים

להישאר בקהילה הם גורם לא פחות חשוב.

את כל המכלול הזה מביאים בחשבון בתכנון הרב-שנתי והוא הופך

להיות נושא ממדרגה עליונה בטיפול המערכת כולה וגם בטיפול המשרד.

הדבר נכון גם לגבי הכשרת כוח אדם. אין לנו כמעט בעיות של

כוח סיעודי לטיפול ביותר קשישים. אני מוכרח להודות שהשיחות שלי עם

האחיות שמטפלות בקשישים הן מרגשות - בלשון המעטה - מאד מאד, ואני

מדבר גם על אחיות צעירות. בין הרופאים הנטיה ללכת לגריאטריה איננה

מספיק חזקה עדיין.

יש שינוי: סוף סוף הכירו בהתמחות בגריאטריה ומתחילה עכשיו

פניה על רופאים צעירים לקבל בזה התמחות מוכרת.

התרומה שלנו היא בעיקר בהתמחות. הפיתוי של הרופאים ללכת להתמחות

זו היא גם בכך שהגריאטריה נמצאת בתנופה בכל העולם,וגם התחום המחקרי

בגריאטריה קוסם לרופאים. אם יש תחום חדש שאפשר לפתח בו מחקרים זהי

גורם בעל משיכה גדולה. אני מקווה שגם בכך נסייע ויתאפשר לנו להביא

כותות אדם צעירים לתחום הגריאטריה ולתת לאנשים את הטיפול המגיע להם

בתחום הזה.

הזכרתי את המודעות שלנו לשאלת התרופות

ונבחן את השיטוח הקיימות.

על הבניה כבר דיברתי וזה. אחד הנושאים - שאלת הבניה של

בתי-חולים ומרפאות - שנסכם בוועדת האישפוז העליונה. ועדת האישפוז

העליונה המשותפת היתה קיימת ואנתנו מחדשים את הפעילות שלה. אנחנו

מודעים לתכניות של קופת-חולים הכללית, מה עוד שאתמול פרש פרופ'

דורון את התכניות בוועידה. בשיחות שהיו לי איתו קודם לכן הוא היתווה

לפני את התכניות שלהם. קופת-חולים היא גוף גדול ובוודאי שמותר לו

לעשות תכניות. במשרד הבריאות, באגף התכנון שלנו, יש תכניות לא פחות

מפורטות, אבל זה לא אומר שתכניותנו ותכניות קופת-חולים בהכרת זהות.

ועדת האישפוז העליונה תתכנס כבר בימים הקרובים, נתווה מחדש קווים,

ואני מקווה שכל הגורמים שקשורים במערכת יפעלו על פי הקווים האלה

ואז נקבע קדימויות - מה בונים ומה לא בונים. המדובר הוא לא רק

בבניית בתי-תולים חדשים אלא גם בבניה בבתי-חולים קיימים, והדבר יהיה

תלוי בתפיסה שלנו על איזה נושאים צריך לשים את הדגש. דיברתי על



החחום הגריאטרי, אבל קייס גם התחום הפסיכיאטרי שמחייב טיפול מאד

מעמיק, וקיימה גם שאלה ניתוחי הלב, שאלה שצריכה לקבל טיפול מבחינה

הפריסה, ופריסה זו גם בניה. אני מקווה שכל הנושאים האלה ייכנסו

לתכנית אחת, וממה ששמעתי מקופת-חולים ואני שומע ממשרד הבריאות

אינני חושב שבתקופה הקרובה תהיינה בעיות קריטיות בתחום הזה.

נשאלה שאלה לגבי בזבזנות בבניה. אני מוכרח לומר שבחלק מן

המבנים שהוקמו בשנים האחרונות - בהרבה שנים אחרונות - היתה לי

ויש לי הרגשה של הוצאת כספים מעל ומעבר, בסדרי גודל למעלה מן הצורך

הרפואי. השכנוע הפנימי שלי הוא שבכל מה שקשור לאמצעים רפואיים לא

צריך לחסוך בשום דבר, אבל החדרים לא מוכרחים להיות ארמונות ויש

למצוא איזון יותר חסכני בין בית-חולים שצריך להיות מודרני - אין

טעם לבנות אותו ישן - ובין מרווחים לא מנוצלים ושימוש בחומרים

כאלה ואחרים שאינם מוצדקים לצורך הטהור של הטיפול בחולה וההרגשה

הנוחה של המטופלים. שוחחתי על כך עם ארכיטקטים, כי גם מבחינה

ארכיטקטונית בתי-חולים שונים בנויים על פי עקרונות שונים, אחד

יותר יקר ואחד פחות יקר. אני לא נגד זה שבתי-חולים יימסרו

לארכיטקטים שונים וקבלנים שונים, אבל אולי צריכה להיות פרוגרמה

זהה לגבי ניצול שטחים ולא שכל אחד יבנה לעצמו מונומנט הסטורי.

מכיוון שכרגע לא בונים השאלה פחות אקוטית, אבל בכל מה שקשור לגבי

ו בניה לעתיד אין לי ספק שנצטרך לבחון באופן יסודי את ההקצבות

למשאבים - מה הולך לבניה ומה הולך לתוכן, לטיפול בחולה. לא כולם

מסכימים לדעתי בענין זה - לא רק אנשים שהיו קשורים באופן ישיר

בבניית בתי-חולים - והטענה היא שבחברה מודרנית יש דברים שהם כך.

אני לא בטוח שזה כך.

יש נקודה אחת שאינני יודע אם יש לה פתרון: מחלקת הסרטן

באיכילוב נבנתה ל-52 מיטות. מכיוון שהבניה נמשכה כ-14 שנה ובמשך

הזמן התגברה הרפואה על חלק לא קטן מן התופעה הנוראה הזאת התוצאה

היא שהמחלקה מטפלת היום ב-50ו עד 200 איש, שבעבר לא היו נשארים

אבל הרפואה הצליחה להתגבר על מחלתם והם באים למעקב. כלומר,' המחלקה

נבנתה יוצא מהכלל,אבל אם עוד לפני שגמרנו לבנות היא כבר לא עונה על

חלק גדול מן המטופלים איך אנחנו מתכננים את המערכת שתוכל לענות על

הצרכים? יכול להיות שמערכת מרפאות יותר חכמה, יותר גמישה תוכל לחת

תשובה יותר טובה, אבל זו בעיה. נבנה דבר יוצא מהכלל, גם מבחינה

פונקציונאלית, אבל הרופא כבר עומד באזלת יד, מפני שהוא מוכרח לטפל

בכל אלה שנמצאים במעקב, ואז הוא בלחץ, וקיים לחץ גם בחדרי ההמתנה

וגם בשימוש בכלים דפואיים. אלה נושאים שמתמודדים איתם כל השנים,

אבל אינני בטוח שיש לנו תשובות חד-משמעיות בענין.

מבחינה חברתית תהיה השאלת

הזאת שאלה מרכזית שבה נצטרך לדון בתקופה הקרובה. אתמול, בדברי הקצרים

בוועידת קופת-תולים, הדגשתי שתי נקודות שאני מקווה לטפל בהן באריכות:

דוגמטיזם, מצד אחד, לפרגמטיזם, מצד שני. ההוצאות לרפואה מודרנית הן

כאלה שבדרכים מקובלות אי אפשר לכסות אותן. אין ויכוח שנמשיך לעזור

לנשים ללדת ונפתח את המחקר הרפואי במלוא התנופה ונמשיך לאפשר לאנשים

לחיות הרבה שנים ככל שניתן, אבל המיכשור נעשה יותר ויותר מודרני

ויותר ויותר יקר, ואשה ששוכבת היום בחדר לידה מוקפת במכונות שעולות

עשרות אלפי דולרים. לא יכולה להיות שום הצדקה שבעולם שהאשה היהודיה

או הערביה בעיר או בכפר לא תקבל את הטיפול הטוב ביותר 18 שלא נוכל בעתיד

לעקוב אחר העובר או הילוד בשניות הקריטיות, אבל כל זה אומר יותר כסף,

ובמקורות שהיו לנו עד היום אי אפשר לכסות את ההוצאות האלה. יהיה ויכוח

איפה מוצאים את המשאבים, אבל לא זה הנושא שלנו היום, אם כי הוא יהיה

חייב לעלות, כי אי אפשר יהיה להמשיך לתת תרופה טובה בלי למצוא את

המשאבים.



העובדה היא שבכל המדינות המערביות, בכל מדינות הרווחה, מחפשים ,

שיטות ואמצעים, והציבור בישראל יצטרך לקבוע את האיזון הנכון במשאבים

שלו ואיזה חלק מן המשאבים הוא מוכן להקדיש לרפואה הטובה. אתר כך תהיה

שאלה איך מממשים זאת, אבל הצורך במשאבים יותר גדולים הוא ללא ויכוח,

אני מתאר לעצמי שתהיה פה התנגשות של גישות שונות, הנובעות מהשקפת

גולם, לגבי התאמת הדרישות של הרפואה השוויונית לתנאים החדשים. את
:
ל זה נצטרך לבחון בעיניים פקוחות.

אנחנו מעלים אפשרות של מרכזים טכנולוגיים.

באנגליה כבר קיימים כיום מרכזי מעבדות לרפואה הציבורית. הדבר דרוש

תן משום שהבדיקות נעשות יותר ויותר מתוחכמות ואי אפשר לספק לבתי-

החולים השונים את כל המעבדות, והן משום כך שאמצעי התקשורת של היום

יותר טובים. אם ליד מעבדה מרכזית יש מחשב ענק ובעשרים-שלושים מרפאות

בסביבה יש מסופים, לא צריך לשלוח את החומר למעבדה באמצעות הדואר,

אלא באמצעיה המסוף מעבירים את החומר למעבדה ולאחר זמן מינימלי מקבלים

את התוצאות מן המחשב על המסוף. תהליך זה מתאפשר על ידי התיחכום של

המחשבים, על ידי שימוש נכון במסופים ועל ידי מינהל נכון של המערכת

כולה. אני בהחלט רואה במרכז טכנולוגי מעבדתי כזה את המלה האחרונה

של הטכנולוגיה שיוכל לתת בזמן תוצאות הכי מדוייקות, שלא לדבר על כך

שיהיה רישום ומעקב אחר החולה. עד היום, בחלק גדול מבתי-החולים, אין

נייר מסכם שמאפשר מעקב מספיק צמוד אחרי החולה, ובמרכז כזה ירוכז כל

היידע שיהיה על החולה, לכל חולה יהיה התיק שלו, המספר שלו, היכן

הוא נבדק ומה התוצאות, ודבר זה יכול לייעל את המערכת.

אני מקווה שבפגישתי עם שרה הבריאות של ארצות-הברית בסוף

פברואר אחתום איתה על הסכם לגבי קרן הדדית למחקר ולפיחות, גם בפגישתי

עם אנשי הפקולטה לרפואה בירושלים לפני יומיים עלתה שאלת המחקרים

במעבדות במלוא חריפותה, גם מבחינת הרמה המקצועית שלהם וגם מבחינת

המשיכה למקצוע, ואני יודע שבקרן משותפת למחקר ופיתוח בינינו ובין

האמריקאים, אם נביא מספיק נושאים מפתים, אפשר יהיה להנות גם מן הסיוע

הזה.

אני רוצה לסכם ולומר שבנושאים המרכזיים של מדיניות הרפואה

אני לא חושב שיש ויכוחים יסודיים. אין ויכוח על הצורך לקדם את רפואת

המשפחה והקהילה ועל הצורך לפרוס את הרפואה המונעת הרבה יותר ממה שהיא

היום - אני מתאר לי שהדברים יבואו לביטוי גם בתקציב - אבל חובה על

כולנו לטפל בכך בצורה יותר מוסדית. אני לא מבקר את מה שהיה עד עכשיו,

אלא שהבעיה מתחזקת וצריך לתת לה תשובה. קיימת השאלה איך מוציאים את

המשאבים ואיזה דפוסי ארגון קובעים על מנת לתת לכל זה את התשובה

האופטימלית. מובן קיגושא התקציב יהיה פה דומיננטי, נצטרך לדון גם על

מקורות נוספים למימון בריאות הציבור וגם נצטרך לוודא, בהתמודדות

פנים-ממשלתית, שהבריאות מקבלת את המשאבים שמגיעים לה, כך שאפשר יהיה

להמשיך לתת שירות רפואי מתקדם, מתוחכם ויעיל גם להבא לאור התפתחות

הרפואה.

היו"ר א. נמיר;

תודה רבה על התשובות המאד מפורטות וממצות.

ר. כהן;

והמקצועיות.

אני מבין שבתי-התולים מנהלים את עצמם גם

באופן עצמאי מבחינה פיננסית. האם יש תופעה - שהיום קוריה בהרבה מקומות

בארץ - שבתי-החולים עצמם הם בעלי חובות לבנקים וזה עולה להם בתשלומי

רבית גבוהים?



פרופ' ד. מיכאלי;

בתי-החולים הממשלתיים בוודאי לא מנהלים משק עצמאי. אין אף

בית-חולים ממשלחי בארץ שהוא גוף משפטי. זאת אומרת, הוא לא יכול לקחת

הלוואות בבנקים ולא יכול להשקיע את התקציב שלו בבנקים ולכן הצרות

מתמקדות כולן במקום אתד.

סגנית שר הבריאות ש. ארבלי-אלמוזלינו;

לשאלת מעמדם של בתי-החולים הפרטיים והרמה הנמוכה בהם - סוגיה

שחבר-הכנסת ורדיגר הרתיב עליה את הדיבור: כ-47.5% מסך כל המיסות

הגריאטריות הם במסגרת בתי-תולים פרסיים, ואין ספק שתל שיפור מסויים

במשך השנים האחרונות מבתינת הרמה, זאת הודות לפיקות ולביקורת של

משרד הבריאות והדרישה הנמרצת שבתי-תולים אלה יענו על הקריטריונים

שקבע משרד הבריאות, עם זאת הרמה עדיין אינה מניחה את הדעת ואינה

משביעת רצון בשום פנים ואופן, זה לא אומר שאנחנו נגד המגמה לאפשר

גם לבתי-חולים פרטיים לגריאטריה ולחולים כרוניים להמשיך לקיים

מוסדות אלה, אבל הם חייבים לדעת שהם צריכים לענות על הקריטריונים

שמשרד הבריאות הובע מהם, ואם הם לא יעמדו בהם ייאלץ המשרד לסגור

את אלה שלא יעמדו ברמה, הדבר ידוע להם והם חייבים להיערך בהתאם,

יש כאלה שסבורים שצריך להגדיל את

מספר המיטות הציבוריות - כי הטיפול שניתן במוסדות הציבוריים הוא

בכל זאת גבוה מזה שניתן במוסדות הפרסיים - אבל המגבלות התקציביות

הקיימות הן בעוכרי המערכת הזאת, גם אם נגדיל את מספר המיטות הציבוריות

ימשיכו להתקיים מוסדות פרטיים, אבל הם צריכים להתקיים בדמה מניחה

את הדעת שמאפשרת לקשיש ולחולה הכרוני להיות מאושפזים באותם מוסדות

בצורה מכובדת,

במסגרת הגריאטריה אין, לצערי הרב, תכנית ארצית כוללת לגבי

כל הגורמים שעוסקים במסגרח זו, יש אש"ל, מצד אחד, קופת-חולים, מצד

שני, משרד הבריאות, מצד שלישי, ומשרד העבודה והרווחה, מצד רביעי

, ואין תיאום בין המוסדות, התתלנו לעבוד על הנושא הזה, על תכנון כולל

של כל המוסדות ומעבר ליתר תיאום בין המוסדות הנוגעים בדבר, אני מקווה

שנגיע לכך שהמשרד יוכל לתת את ברכתו לתכנית שתהיה תכנית חומש שתענה

על הצרכים.

בשבוע שעבר הועלה הנושא של חוק ביטוח סיעוד שאנחנו כל כך רוצים

שיובא לכנסת מהר ככל האפשר כדי שאפשר יהיה ליישמו מהר ככל האפשר, זה

ארבע שנים גובים מאזרחי המדינה דמי ביטוח סיעוד בשיעור 0.2%-0.1%

מן העובד ו-0.1% מן המעסיק - ועדיין לא נקבעו הזכויות, על אף שהיתה

הבטתה להביא חוק משלים לכנסת כדי לקבוע, בצד החובות, גם זכויות,

נדמה לי שהשבוע תעלה הצעה לסדר היום על העיכוב בהגשת החוק.

אין ספק שיש למתוח ביקורת ולהביע תרעומת על העיכוב, אנחנו עושים

הכל כדי להאיץ בגורמים הנוגעים בדבר להביא את החוק לכנסת מוקדם ככל

האפשר, רק בימים האתרונים הוכן התזכיר של הביטות הלאומי, אבל לא נוכל

להסכים, כמשרד הבריאות, שלא יהיה תיאום בענין זה עם המערכת שנותנת את

השירותים בקהילה - שחוק זה בא כביכול להסדיר אח המימון שלה - ומנהלת

את המוסדות שבהם מתאשפזים התולים הכרוניים והקשישים, חקיקת הוק ביטוח

סיעוד, שלא תהיה בתיאום איתנו, לא תוכל לקבל את ברכתנו ונצטרד לקבל

את סיוע ועדת העבודה והרווחה כשחוק זה יבוא אליה.

ו



ישבנו עם הביטוח הלאומי פעמיים, שלוש פעמים, ויש ויכוחים

גם עקרוניים וגם מבחינת הפקידו של משרד הבריאות במערכה הזאת, שצריכה

לתרום את תרומתה במסגרת חוק ביטוח סיעוד. אתמול, כשישבנו, הודיעו

אנשי הביטוח הלאומי שהחוק ירוץ. ביקשתי שנשב איתם יחד והם לא נענו

לבקשה הזאת. הם יפיצו את תזכיר החוק למשרדי הממשלה,ומשרד הבריאות,

כמו כל משרד אחר, יקבל את התזכיר ויתייחס אליו. זה לא יכול להיות

חוק בלעדי של משרד העבודה והרווחה, זה חוק שנוגע גם למשרד הבריאות.

נקודה שניה, עקרונית מאד, נוגעת לכל המסכת שדיבר עליה שר

לא יכול להיות שהחוק יבוא לפתור את בעיית הקשיש כאשר הוא

נמצא בקהילה, אבל ברגע שצריך לאשפז אותו הזכאות הזו נפסקת. זג

ויכוח עקרוני ממדרגה ראשונה. אנחנו סבורים שבכדי לאפשר אישפוז של

אותם אנשים ולטפל בהם כראוי חייבת הזכאות הזאת להתתקיים גם כאשר

האנשים האלה מתאשפזים והיא לא יכולה להיפסק כאשר האדם מועבר לביח-

הולים או למוסד סיעודי.

עצוב מאד מאד להיאבק יום יום על

על הענין הזה במסגרת התקציב כאשר יש הקפאה וכאשר הכסף שניתן לטיפול

באותה אוכלוסיה קשישה - אותה שעת רחצה ליום, לא יותר, וזה המינימום

שבמינימום - גם הוא איננו וההזרמה למעשה הופסקה. ככל שמשרד הבריאות

נאבק על כך אין היענות מצד האוצר. אין הזרמת כסף למינימום שבמינימום

שאפשר היה לתת לקבוצה החלשה של הקשישים, ולולא קופת-חולים,שנותנת

שירות כזה ל-4,500 חולים, היה המצב יכול להיות קטסטרופאלי. כמה אנחנו

יכולים להקיף כשהמערכת שלנו איננה יכולה למלא את חובתה?

כמה אנשים זקוקים מתוך האוכלוסיה הזאת מקבלים את השירות?

אי אפשר להקיף את כל האוכלוסיה שזקוקה. התקציב מינימלי

ביותר וגם הוא לא ממומן.

האם יש הערכה כמה אנשים זקוקים לטיפול? הייתי רוצה שנקבל

את הנתון הזה.

רק מספר קטן של אנשים מקבלים איה הטיפול.

מה המשמעות של הטיפול?

החולה הקשיש שמרותק למיטה ועושה את צרכיו במיטה - אותו חולה

שאין לו משפחה או שמשפחתו לא מתפקדת - זקוק למישהי שתדחץ אותו ותאכיל

אותו. לשם כך זקוקים לשלוש שעות טיפול, אבל גם אם רוצים להקדיש שעה

אחת אין לכך תקציב וזה אומר דרשני.

נקודה נוספת שאני רוצה להתעכב עליה - ענין הלא מבוטחים, והכוונה

לכל אלה שמקבלים קיצבאות מן הביטוח הלאומי במסגרת של הבטחת הכנסה.

כיום יש 118,000 יחידות, המונות כ-240,000-230,000 נפש - המבוטחות

על פי הסכם בין האוצר לבין קופות החולים. הסכם זה נחתם בשנת 1976,



כאשר האוכלוסיה הזאת היחה במצוקה של שירותים רפואיים ואישפוזים ולא

היה מי שיבטיח לה שירות זה נתתם הסכם שהבטית כיסוי השירות הרפואי

לכל האוכלוסיה, . שחלקה היו נתמכי סעד לפני שעברו לביטות הלאומי

במסגרת הבטחת הכנסה. הטיפול שניתן להם ניתן באופן מלא, כמו לכל אתר

אישפוז, שירות במרפאה, בריקוח,

כל מה שנדרש לאותם קשישים. עד לפני שנתיים נעשה כל המימון הזה על ידי

האוצר, מקופת האוצר. לפני שנתיים הסכום הזה נכלל במסגרת תקציב משיד

הבריאות, אבל למעשה הוא נשאר מופעל על פי הסכם וממשיך להתקיים, כי

ההסכם לא,בוטל ולא שונה. לצערי הרב, עשה משרד האוצר צעד לקזז לקופ

חולים 25% מן הסכום הזה בחודש שעבר, מתוך כך שהוא רוצה לקזז חובות

שמגיעים לו מקופת חולים, קמה זעקה של קופי חולים, ואם המצב כך

יימשך - אם אוכלוסיה זו תהיה כדור משחק בהתחשבנות בין משרד האוצר,

משרד הבריאות וקופת-חולים - תיפגע האוכלוסיה המבוטחת על פי ההסכם

וקופת-חולים תבוא ותגיד שהיא לא יכולה לתת את השירות ושימצאו פרטנר

אחר שאיתו יעשו הסכם. האוצר לא יכול, על דעת עצמו, לקזז מהסכום הזה,

שנקבע על פי הסכם, חובות לדברים אחרים. הסכום הזה צריך להיות משוריין

למטרה שלה נועד והוא אינו ניתן לקיזוז. גם למשרד הבריאות אסור להשלים

עם תופעה זו והוא צריך להגיד לאוצר באופן חד-משמעי שלא יהיה קיזוז

בסכומים האלה בשום פנים ואופן. אני חושבת שיכול להתקיים דיון רחב

בנושא זה בוועדה.

ר. כהן;

משרד האוצר קיזז או ניסה לקזז?

הוא קיזז 25% מן הסכום הזה עבור חובות שחייבת קופת-חולים.

צריך לקיים על כך דיון רציני ולשמוע את הביטוח הלאומי, האוצר

וקופת-חולים בסוגיה זו.

השר הרחיב, ובצדק, את

הדיבור על המגמה להביא את רפואת השיניים לכל מקום שניחן וברמת מחירים

סבירה שתהיה בהישג ידם של האנשים, אבל לא ייתכן שתקום מרפאה, במיוחד

מסחרית, שלא תהיה זקוקה לשום רשיון - לא לרישוי עסקים ולא לרישוי

ממשרד הבריאות ואין מי שקובע לה קריטריונים ומגבלות איך היא צריכה

לפעול. הדבר היחיד שמשרד הבריאות נותן הוא רישוי לרופא שהוא מוסמך

כרופא שיניים, אבל אין יותר מזה, אין פיקוח של משרד הבריאות, כי אין

הוראות וכללים בחוק ובתקנות. כל מי שרוצה לפתוח היום מרפאה יכול לפתוח.

פקודת רופאי השיניים קובעת מגבלה אחת - שרופא שיניים אינו יכול לעשות

שותפות עם מי שאינו רופא שיניים ולפתוח מרפאה - אותה מגבלה שקיימת

לגבי עורכי-רין ורופאים כלליים. מגבלה שניה - מרפאה פרטית איננה יכולה

להעסיק שיננית. חוק השינניות שקיבלנו בכנסת מאפשר העסקת שינניות רק

במרפאה ציבורית, כי לנגד עיני הרופא והשיננית עומדים האינטרסים הרפואיים

ולא אינטרסים של מסחר ורווח. התתלנו בדיונים במשרד כדי לגבש עמדה בענין

זה, ואם יש צורך בחקיקה נעשה זאת. אין מגמה לאסור על פתיחת מרפאת שיניים

מסחרית, אבל היא חייבת למלא אחר הכללים של משרד הבריאות כדי שאפשר

יהיה לפקח על מרפאות כאלה.

מתוך סיורים שקיימתי

בלשכות הבריאות המחוזיות ראיתי שיש שם ציוד מיושן שלא הוחלף כמעט

שלושים שנה. כל זה דורש אמצעים להחלפת ציוד,כדי שאפשר יהיה לעשות

בדיקות מתוחכמות יותר ומהירות יותר, אבל בתנאים הקיימים היום אינני

יודעת איך נוכל לעמוד בכך.

פרופ' ד. מיכאלי;

הבהרה לנושא קיזוז התקציב שמיועד לביטוח אנשים לא מבוטחים:

מדובר בכך שבספר התקציב של משרד הבריאות מופיע היום סכום שנועד לכסות

את השתתפות המדינה בביטוח הזה באמצעות קופת-חולים תקציב זה יוזרם

בהתאם למספר האנשים המבוטחים באותה שנה, לקופת-חולים מאחר והסכום

הזה יוזרם מן המדינה לקופת-חולים קיימת אפשרות להביא את זה בחשבון



כשמתחשבנים עם התיבות של קופות-החולים לאותה מדינה שצריכה לספק את הכסף

לבתי-החולים שמטפלים באותה אוכלוסיה. כך שלמטבע הזאת יש שני צדדים,

משום שהמחוייבות של משרד הבריאות היא לא רק לגבי האוכלוסיה הזאת אלא

גם לגבי סעיפים אתרים בספר התקציב. מאתר וההזרמה היום היא פחות מאשר

מוגדר בתקציב יש לנו שתיקה רצינית מאד גם בתקציב עצמו וגם בעדכון

התייקרויות של כ-120%, אנחנו כבר לא מסוגלים לתת לכל משימה ומשימה

את הנתח שלה, מה עוד שאם קופות התולים - שהיום על פי תוק תייבות להבטיח

את תפעול בתי-החולים של המדינה על ידי תשלום בגין המבוטחים שלהן,שמקבלים

טיפול בבתי-החולים - לא משלמות את מה שהן תייבות, בתי-התולים האלה לא

מסוגלים לפעול. מכאן שבהחלט אפשר לדון על הענין הזה ונראה די לגיטימי

שאפשר לשקול משא ומתן על קיזוז לכיון זה או אתר.

ר. כהן;

הבנתי מסגנית שר הבריאות שהדברים לא נעשים בתוך מערכת של

משא ומתן הדדי בין משרד הבריאות וקופת-חולים אלא מתוך כפיה של האוצר.

פרופ' ד. מיכאלי;

אין חילוקי דעות שהדבר הזה חייב להיעשות במסגרת דיון של משרד

הבריאות עם קופות-החולים, מצד אחד, והאוצר, מצד שני, כי משרד הבריאות

הוא האחראי הבלעדי והכולל לכל מערכת הבריאות.

האם לא שאלו את משרד הבריאות? האם האוצר עשה זאת על דעת עצמו?

אני לא רוצה לומר שהם התייעצו - אני לא יודע אם הם התייעצו

אם גורם זה או אחר - , אבל ללא ספק הנושא הזה עומד היום על הפרק.

הכרעות סופיות - איך ומה - לא התקבלו, אבל הנושא בבדיקה.

א. שוסטק;

לפני שנים נעשה הסדר עם קופות התולים שהן יטפלו באלה שאינם

מבוטחים מכסף שיחן האוצר, לכן האוצר, ברגע של מצוקה, כשהוא צריך לגבות

כסף מקופות החולים, לוקח מהכסף היחיד שיש בידו לעקל.

השאלה שלי אם משרד הבריאות ידע על מה שמתכוון האוצר לעשות.

בוודאי שהיא ידע.

השימוש בכסף הזה - בפעם האחרונה והיחידה - על ידי האוצר היה

ללא התייעצות עם משרד הבריאות ונעשה באופן שרירותי וחד-צדדי על ידי

האוצר. נשלחו מברקים ישירים מן האוצר אל קופות-החולים, אפילו ללא עותק

אלינו, ולנו נודע הדבר רק כאשר קופות-החולים פנו ואז התחלתי לבדוק על

מה מדובר.

אני רוצה לשאול אח סגנית השר: נקבת ב-168,000 יחידות שחיות

רק על קיצבת הביטוח הלאומי, אבל למי נתוני המוסד לביטוח לאומי יש

היום בארץ 250,000 יחידות משפחה שחיות רק על הבטחת הכנסה. יש

470,000 יחידות משפחה שמקבלות קיצבאות, מהן 240,000 שהקיצבה משלימה

להן פנסיות והכנסות אחרות. איך המספרים האלה מתיישבים?

יש עוד כ-10,000 שאינן זכאיות להטבה סוציאלית אבל ממשיכים

להן את הביטוח על פי הסדר שהיה קודם, כי אין מישהו אחר שמשלים להן.

אני כבר מודיעה לחברי הוועדה שהוועדה שלנו תידרש לנושא הזה

של קופות החולים והאוצר ובאחת הישיבות שלנו נקיים על כך דיון מיוחד.

אני רוצה להודות לסגנית השר ולמנכ"ל, אבל ביחוד אני רוצה להודות

לך, אדוני השר, על שתי הישיבות: בישיבה הקודמת - על פריסת הנושא והאפשרות

שהיתה לחברי הוועדה להציג שאלות, הערות והשגות, ובישיבה היום - על

החשובות הממצות והיסודיות שנתת לנו.

אנחנו בהחלט מתכוונים, לעתים יותר מזומנות, לדון במגזרים

השונים של מערכת הבריאות. בעוד שבועיים אנחנו יוצאים לסיור בירושלים

כדי לראות שני בתי-חולים - אחד שהוא מבוסס, ושני שמצבו קשה. ניקח

נושא נושא בתחום הבריאות, נרצה ללמוד אותו ,ובמסגרת סמכויות הוועדה -

גם לעקוב אחריו מקרוב ולפקח על ביצוע מדיניות הממשלה,

ר. כהן;

אני מברך את היזמה שלך לגבי אוכלוסיית הבלחי מבוטחים, אבל

הייתי מבקש שתנקטי עוד יזמה ותנסי ליצור קשר שבו גם אנחנו, כחברי

הוועדה, אבל במיוחד משרד הבריאות ומשרד העבודה והרווחה יגיעו להידברות

משותפת בנושא של חוק ביטוח סיעוד. לא מתקבל על הדעת שהנושא הזה יהיה

בלעדי למשרד אחד. מבחינה בריאותית, חברתית וכלכלית הוא דורש את שילובם

של שלושת הגורמים, כי אחרת החוק ייצא מעוות.

יש מקום לקיים דיון של שלושת הגורמים האלה יחד - גם של משרד

העבודה והרווחה, שר העבודה והרווחה; גם של משרד הבריאות, שר הבריאות

סגנית שר הבריאות ומנכ"ל משרד הבריאות; וגם של המוסד לביטוח לאומי.

מסקירת מנכ"ל המוסד לביטוח לאומי ביום רביעי שעבר הבינותי שהם כבר

הולכים קדימה עם החוק וצריך לעמוד על המשמר. בהחלט אזום דיון ובכר

נוכל לתרום תרומה רצינית לקידום הנושא.

הישיבה נעולה.

(הישיבה ננעלה בשעה 13,10)