הכנסת העשרים

מושב שלישי

פרוטוקול מס' 594

מישיבת ועדת העבודה, הרווחה והבריאות

יום שלישי, ב' באב התשע"ז (25 ביולי 2017), שעה 10:02

תקנות בריאות העם (כללים לעניין המשך טיפול רפואי שלא במימון ציבורי לאחר טיפול רפואי במסגרת שירות מרפאה ציבורי או שירות מרפאה קהילתי), התשע"ז-2017

חברי הוועדה: אלי אלאלוף – היו"ר

אילן גילאון – מ"מ היו"ר

עבדאללה אבו מערוף

מיכל בירן - המחנה הציוני

משה בר סימן טוב - מנכ"ל משרד הבריאות

ודים פרמן - סמנכ"ל תקצוב ותכנון, משרד הבריאות

רני פלוטניק - כלכלן בכיר, משרד הבריאות

ליאור ברק - מנהל תחום פיקוח פיננסי, אגף פיקוח על קופות חולים, משרד הבריאות

נדב בן יוסף - מרכז בכיר תכניות התערבות, משרד הבריאות

רן רידניק - רכז תחום בריאות, אגף התקציבים, משרד האוצר

אורן גבע - רפרנט בריאות, אגף התקציבים, משרד האוצר

שי סומך - עו"ד, משרד המשפט

ד"ר אסף טויב - מזכ"ל ארגון רופאי המדינה

אלי כהן - סמנכ"ל, ראש חטיבת הכספים, שירותי בריאות כללית

פרופ' אהוד קליין - ראש מערך הרפואה השניונית, מכבי שירותי בריאות

ציון אוליאל - ראש חטיבת תפעול ובתי חולים, מכבי שירותי בריאות

רונן הראל - מכבי שירותי בריאות

ד"ר עידו ציון
עידו הדרי

–
מנהל תחום אורתופדיה, מכבי שירותי בריאות
מכבי שירותי בריאות

ניסים אלון - מנכ"ל לאומית שירותי בריאות

שירי שלום - מנהלת אגף רכש ובקרה, לאומית שירותי בריאות

צחי קלר - לאומית שירותי בריאות

ירון מיארה

קופת חולים מאוחדת

פרופ' בוריס צ'רטין - מנהל מחלקת אורולוגיה, בית חולים שערי צדק

ד"ר אייל יחזקאלי

רופא אף אוזן גרון, בית החולים אסף הרופא

מידד גיסין - נשיא ארגון בעלי הסטומה

רגינה טולדו - מוזמן/ת

חיים פרננדס - מוזמן/ת

חניתה חפץ - שדלן/ית (פוליסי בע"מ), מייצג/ת את מכבי שירותי בריאות (לקוחות קבועים נוספים שנושא הישיבה נוגע אליהם באופן ישיר: אסותא)

רות פרמינגר - שדלן/ית (פרילוג בע"מ), מייצג/ת את עמותת דיירי הדיור המוגן בישראל

נעה בן שבת

אתי שבתאי

אהובה שרון, חבר תרגומים

תקנות בריאות העם (כללים לעניין המשך טיפול רפואי שלא במימון ציבורי לאחר טיפול רפואי במסגרת שירות מרפאה ציבורי או שירות מרפאה קהילתי), התשע"ז-2017

בוקר טוב. היום ה-25 ביולי 2017, ב2' באב התשע"ז, השעה 10:02 ואני מתכבד לפתוח את ישיבת ועדת העבודה, הרווחה והבריאות.

אנחנו דנים היום בתקנות בריאות העם (כללים לעניין המשך טיפול רפואי שלא במימון ציבורי לאחר טיפול רפואי במסגרת שירות מרפאה ציבורי או שירות מרפאה קהילתי), התשע"ז-2017.

אנחנו שמחים על שנמצא אתנו מנכ"ל משרד הבריאות, מה שמבטא את חשיבות הדיון הזה. אני מתנצל על שאחרי מספר דקות אקפוץ לכמה דקות לדיון אחר שמתקיים בצד השני של הפרוזדור וחברי אילן גילאון יחליף אותי.

אני רוצה להזכיר שעל מנת לחזק את הרפואה הציבורית, מצאנו לנכון לאמץ את החוק שאוסר על רופא שראה במרפאה ציבורית חולה, להיפגש אתו במסגרת פרטית במשך שישה חודשים לאחר מכן. אנחנו חושבים שמטרת הכנסת, משרד הבריאות ומטרה עליונה של המדינה היא שהשירות הרפואי הציבורי יהיה כמה שיותר חזק, טוב, מגיע לכולם ולא יהיה לנו מה שהצרפתים קוראים הרפואה בשתי מהירויות. אני חושב שאנחנו זקוקים לשירות ציבורי טוב, והוא כזה. מערכת הבריאות שלנו היא מערכת בריאות אדירה ולא במקרה כולם רוצים לבוא לכאן ולהיות מטופלים כאן. אנחנו יודעים להשוות את זה לשירותים הרפואיים במדינות האחרות ואכן יש לנו במה להתגאות. לכן עלינו לשמור על זה.

ההחלטה הזאת במיוחד מחזקת את האוכלוסיות החלשות ולא מחפשת לפגוע חס וחלילה במערכת הבריאות ובוודאי לא ברופאים שנותנים את השירות הנפלא שהם יודעים לתת.

התקנות הגיעו אלינו ממש בימים אלה ואנחנו רוצים לעבור עליהן.

אני רוצה לומר מילה לפני שאתה נכנס לתקנות.

בסדר. בינתיים אני מבקש מהמנכ"ל לפתוח ואחר כך תוכלי להתייחס.

תודה רבה. אנחנו שמחים להיות כאן. אנחנו היינו כאן לדעתי לפני שנה וחצי או קצת יותר עת החוק חוקק.

בחוק ההסדרים.

בחוק ההסדרים 2015.

המטרה, כפי שציינת היושב ראש, היא לחזק את הרפואה הציבורית. אנחנו אמרנו שכמובן המטרה הזאת חשובה וראויה. זה מאמץ מאוד מרכזי של הממשלה, של משרד הבריאות, של משרד האוצר. הבעיה שבאנו לטפל בה בחוק, היא לא הייתה בעיה של אתיקה של רופאים. היה חשוב לנו לומר את זה אז וזה חשוב לנו לומר את זה גם היום כי אנחנו יודעים שיש איזה סלנג שקוראים לחוק הזה חוק הצינון, כאילו הרופא עושה איזשהו ניצול לרעה של היכולת שלו להפנות מהציבורי לפרטי, ואנחנו אמרנו שיכול להיות שיש גם מקרים כאלה, אנחנו לא באים לומר שאין, אבל הבעיה שיש כאן היא בעיה מערכתית, שיש מחסור במשאבים במערכת הציבורית שבשבילה גם המטופל, גם המטפל וגם הקופה מנתבים את הפעילות למערכת הפרטית מהמערכת הציבורית. אמרנו שצריך לקיים את החוק הזה, שהוא דורש תוספת משאבים ואכן אנחנו באים לכאן היום גם עם התקנות וגם עם סיכום של משרדי בריאות והאוצר על תוספת של 880 מיליון שקלים לבסיס של מערכת הבריאות, כדי ליישם את החוק, כדי לאפשר מצד אחד העברה של הפעילות הזאת שזיהינו שמבוצעת במערכת הפרטית והיא הגיעה מהמערכת הציבורית, פלוס איזושהי תוספת גם לקיצור תורים מעבר לזה וגם חיזוק לבתי חולים.

אנחנו מבחינתנו כמשרד בריאות שלמים מאוד, לחלוטין, עם התוצר שיש כאן ועם המשאבים שמתלווים למערכת כדי ליישם את החוק. אנחנו עומדים מאחורי זה. אני מניח שאולי יישמעו כאן כל מיני קולות לפיהם היה צריך יותר, וצריך יותר. אני לא יודע אם אתם זוכרים את הדיון לפני שנה וחצי, חשבתי שבלי שאנחנו נגיע לאזורים האלה, זה יהיה רע מאוד ליישם את החוק ואני אומר לכם היום, כמו שאמרתי לכם אז, שהתוצר שיש כאן הוא תוצר מורכב. זה לא פשוט למערכת הבריאות ליישם את זה אבל זה תוצר נכון ויש לו את המשאבים ההולמים כדי לעשות את זה. לכן אנחנו באנו לכאן כדי ליישם את המהלך בצורה נכונה. המערכת כבר דרוכה הרבה מאוד זמן לאירוע הזה וצריך עכשיו להתחיל ליישם אותו.

חברת הכנסת מיכל בירן.

תודה רבה. אני חושבת שבדיון הזה לפני שנה וחצי, זו הייתה הפעם הראשונה שהסכמתי עם האוצר על משהו. אני חושבת שהמהלך הזה הוא מבורך. אהבתי את שני ההיבטים. אתה היית מאוד עדין לגבי ההיבט השני אבל אני חושבת שאין אדם בחדר שלא היה רופא שאמר לו שהוא יכול לקבל אותו בעוד שלושה חודשים שזה התור הבא שלו, אבל אם הוא יגיע בשבוע הבא, אני יכול לקבל אותו במרפאה הפרטית שלו. אני חושבת שאני לא מכירה אדם שזה לא קרה לו. זאת לא הייתה תופעה שבשוליים. זה כן נובע מכשלים מערכתיים ואני שמחה שהאופן שבו בחרתם לטפל בזה הוא לא להעניש את החולים. הרבה פעמים יש איזו היתלות באילנים גבוהים של אתיקה - אני אף פעם לא מאשימה לא על בריאות ולא על חינוך את מי שהולך למערכת הפרטית או חצי פרטית, אם המערכת הציבורית לא מצליחה לספק את התוצאה הראויה. אנחנו, המחויבות שלנו היא לדאוג שהמערכת הציבורית כן תיתן את המענה הראוי ושאנשים לא יזדקקו לא למערכת בריאות פרטית וכמובן לא למערכת חינוך פרטית.

אני מברכת על זה. אני מברכת על זה שאתם מגיעים עם משאבים. נראה לי שבמהלך הדיון נבין אם הם אכן הולמים. אני חושבת שהדבר הזה נוגע ממש בליבה של הבחירה הערכית כן לחזק את המערכת הציבורית ולא לעצום עין ולתת לה להישחק ולתת למערכת הפרטית לגדול על חשבונה ובכך לגרום למצב שבו יהיו חיי אדם ששווים יותר וחיי אדם ששווים פחות.

אני מברכת על המהלך.

תודה. יש כאן את רשימת הדוברים. אילן, בוא לעבוד. אני מתנצל. אני אחזור.

(היו"ר אילן גילאון)

נחכה לך. זאת לא השתלטות או משהו.

למרות שאני יושב ראש תורן, גם אני צריך לומר מילה אחת טובה. לא תמיד זה מתקבל על הדעת אבל אני חושב שזה צעד בכיוון הנכון.

אני יוצא מנקודת הנחה שאם יש מחצב למדינת ישראל, זאת הרפואה. אבל היא לא מספיק נגישה לכולם. אימא שלי פעם הייתה אומרת שלא קונים בריאות בכסף אבל אני חושב שהיא טעתה כי היום קונים בריאות בעיקר בכסף.

מבחינתי סל הבריאות צריך להיות מלא, המנכ"ל, למעט ניתוח באף ויישור הישבן וגם אחרי פרוץ השלום, גם את זה צריך להכניס פנימה, אם אתה שואל אותי. את הדברים האלה צריך לעשות בכלים רגולטיביים שבזה אנחנו עוסקים, כי במה הפוליטיקה עוסקת? במי מקבל ומי משלם. אין שום ספק, ובוודאי יגידו לך כאן, קודם כל ברכות. 880 מיליון שקלים, זה בהחלט מבורך. עדיין אנחנו שומעים על תורים שנמשכים כל כך הרבה זמן. אין שום סיבה בעולם שהדבר הזה יקרה. לכל אזרח במדינת ישראל, כאשר הוא חולה ונמצא מתחת למאורות הגדולים של חדר הניתוח, בערך עשר שניות לפני שחומר ההרדמה עובד, יש לו את הזכות להיות בטוח שיעשו לו את הדבר הכי טוב ועל פי הדחיפות של המחלה שלו ללא קשר לסוג הביטוח שהוא עושה. את הדברים האלה צריך לעשות בתוך המציאות הקיימת. כדי להתמודד עם הרפואה הפרטית, צריך לתת כלים ותחרות לרפואה הציבורית כולל תשלום הולם, כדי שאנשים ירצו כמה שפחות להגיע לשם. הכול זאת רגולציה.

אני מאלה שחושבים שתקציב הבריאות בכלל הוא בחסר והוא צריך לקחת ממקור אחר 15 מיליארד שקלים לפחות כדי להתחיל את העבודה. אני מאמין שיותר אנשים מתים מלחץ דם ומסוכרת – תקנו אותי אם אני טועה – מאשר הערבים שנוהרים באוטובוסים לקלפיות וכל הפצצות האירניות. זה עניין של סדר עדיפויות. בעניין הזה אנחנו חיילים של משרד הבריאות.

זה היה המבוא שלי.

ראשון הדוברים הוא דוקטור אסף טויב, מזכ"ל ארגון רופאי המדינה.

בוקר טוב. אני רוצה לברך את אדוני על הדברים שהוא אמר. אני מבקש להיות פרקטי. אני לא אעבור על כל הסעיפים. אני מבקש להאיר נקודה אחת ואני נוגע כאן גם בעניין הנגישות.

בתקנות האלה אנחנו לא רואים בכלל את הנושא של הפריפריה. בוא נחשוב על סיטואציה בה יש לנו מטופל שמבקש לקבל טיפול במרכז, הוא רואה רופא בציבורי ואז הוא מחליט שהוא רוצה ללכת לערוץ הפרטי. הוא יכול לבחור איזה מטפל אחר שהוא רוצה, יש היצע ואין בעיה, והוא יכול לקבל את השירות. מה קורה במקומות בהם יש לנו מומחה אחד בציבורי? צפת, נהריה, אזור הנגב. אני מבקש להאיר את זה.

למה שהוא ירצה את אותו אדם כדי לקצר את התור? אני יכולה לדמיין סיטואציה בה אדם ראה רופא, הוא לא הרגיע אותו ולכן הוא רוצה רופא אחר. לרצות את אותו רופא אבל במערכת אחרת, כפי שאני מבינה את זה, זה כדי לא לחכות שלושה חודשים.

אני אתן לך דוגמה. גילו לו איזושהי בעיה, נניח שיש לו אי סדירות בדופק והוא רוצה לקבל את הטיפול כמה שיותר מהר.

זה מה שאני אומרת.

אני מזכיר לך את התורים בפריפריה. בכל מקרה הוא יצטרך לחכות שישה חודשים בפריפריה ובמרכז לא. זה כל הסיפור. כשמסתכלים על הפריפריה, אנחנו רואים שוב איך הפריפריה נדפקת.

אני אומרת שצריך לטפל בזה. אתה חוזר ומחדד את הנקודה שהעניין הוא הזמן.

רשות הדיבור לירון מיארה מקופת חולים מאוחדת.

מאוחדת מברכת על החוק הזה והיא בעד אבל צריך לקחת בחשבון שאנחנו הקופה שתיפגע הכי הרבה מהחוק מאחר ואנחנו מתוגמלים קפיטציה ואנחנו קופה שפועלת בקהילה. מאוחדת במשך שנים בנתה את מערך הקהילה. היא שמרה על רופאים טובים בקהילה ואותם רופאים בסופו של דבר יוכלו גם לנתח. הדבר הזה יכול לפגוע ולהבריח את אותם רופאים. צריך לקחת בחשבון את הנושא הזה של החלוקה של הכספים ולקחת בחשבון שלמאוחדת אין בתי חולים שהיא יכולה לשחק עם הדברים האלה.

תודה רבה. פרופסור אהוד קליין, מכבי שירותי בריאות.

שלום לכולם. גם אני מברך עקרונית על החוק הזה. אני חושב שלעבוד במערכת הציבורית ולהסיט חולים למערכת הפרטית, אליך, זה דבר לא נכון. מצד שני, הסיטואציה בקופת חולים מכבי היא שונה לחלוטין. אני מדבר גם כראש המערך הרפואי השניונית במכבי וגם ככירורג עצמאי במכבי מ-1988. העיקרון שמכבי עובדת לפיו הוא שהמבוטחים והמטופלים מקבלים שירות אישי מרופא, סוג – אם אתם רוצים לקרוא לזה במירכאות – של רפואה פרטית גם בקהילה ואותו רופא גם מנתח אותם. הרבה פעמים קורה שחולה שאתה עוקב אחריו במשך הרבה שנים, מגיע לשלב מסוים בו הוא צריך ניתוח ואז באופן טבעי - - -

מה זאת אומרת? הוא מקבל ביקור רופא ציבורי ואחר כך הוא מנותח פרטי?

על זה בנויה המערכת במכבי. ככה עובדת קופת חולים מכבי. החולים מטופלים על ידי הרופאים בקהילה ומנותחים דרך הביטוח המשלים בבתי חולים פרטיים. חלק מהחולים שלא מבוטחים בביטוח המשלים מופנים למערכת הציבורית כמובן.

במידה וחוק הצינון ייכנס לתוקף או תקנות הצינון תיכנסנה לתוקף, תהיה כאן פגיעה משמעותית ביותר ולדעתי רוב הרופאים של הרפואה השניונית, המנתחים – אני מדבר על כירורגיה, אורתופדיה, פלסטיקה, אורולוגיה, עיניים, אף אוזן גרון – תשעים אחוזים מהעבודה שלהם היא אמנם עבודה קהילתית אבל עשרה אחוזים מהעבודה הם עבודה ניתוחית. ברגע שתיפגע העבודה הניתוחית, הרבה מהם ייפגעו גם בעבודה הקהילתית שלהם וייאלצו לעזוב את הקופה. כמובן שמטה לחמם ייפגע. אם כן, יש כאן פגיעה משמעותית בקבוצה גדולה מאוד של רופאים.

תודה. ניסים אלון, מנכ"ל קופת חולים לאומית.

תודה. בוקר טוב. ראשית, אנחנו בעד כל מה שאפשר לעשות כדי להוריד את ההוצאה הפרטית על בריאות. לוח הזמנים שנקבע בתקנות לא אפשרי בשום קונסטלציה. 3 באוגוסט, אין מצב שאני עכשיו מעביר 300 מנתחים ועושה להם שינוי. אלה מערכות מידע. אי אפשר לעשות את זה.

יש לי 300 מנתחים שבמשך שנים הבאנו אותם לבתי החולים בקהילה, הם לוקחים את המטופל, מטפלים בו. בתשעים אחוזים מהמקרים, כמו שמכבי הציגה, זה טיפול רגיל בקהילה, בעשרה אחוזים מהמקרים לוקחים אותו לבית החולים הפרטי, מנתחים ומחזירים לקהילה. רצף טיפולי, שירות יוצא מגדר הרגיל.

המדינה מציעה לנו לא לעשות את זה במסגרת הביטוח המשלים כי זה מגדיל את ההוצאה הפרטית לבריאות. היא מציעה לעשות את זה מתקציב הסל. למה תשלם מהביטוח המשלים? שלם את זה מתקציב הסל. אלא שהתכנית שמנכ"ל משרד הבריאות מדבר עליה, ה-880 מיליון שקלים, היא כרגע בטיוטה. היא עוד לא בשטח. כבר שנתיים מדברים עליה והיא לא מופעלת.

לפיכך אני הייתי מבקש, אדוני, שעיתוי כניסת התקנות יהיה באותו יום שתכנית הממשלה לקיצור תורים תיכנס לתוקף וכרגע זה לא קורה כי אחרת, זה אסון. או שהקופות יקרסו כי אין להן תקציב, וממילא אנחנו בגירעונות, או שהתורים יהיו מטורפים כי היום הרופא אומר למטופל שיבוא אליו בשבוע הבא והוא ינתח אותו אבל עכשיו הוא יגיד לו לבוא בעוד חצי שנה. אם אין מסלול ציבורי, אנחנו מגדילים את התורים במקום לקצר אותם.

הבקשה היא שעיתוי הכניסה יהיה באותו יום ולא לפני 1 בינואר כי גם צריך להיערך לכך. יש לי 300 מנתחים שאני צריך להעביר אותם ממסלול למסלול ואת זה לא עושים ביומיים.

משה, אם תוכל להסביר את הטכניקה ולומר למה מיועד הכסף.

משה לא מנהל את הישיבה אלא אני. את לא יכולה לבקש עכשיו.

רשות הדיבור לאלי כהן, ראש חטיבת הכספים, שירותי בריאות כללית.

אני בכל זאת אשאל ואתה תחליט מתי יענו או אם יענו. אני רוצה להבין למה הכסף מיועד ומה הטכניקה. אך זה יקרה בתכל'ס.

אחרי ההתייחסויות, יענה מנכ"ל המשרד.

אין בעיה. סומכת על שיקול דעתך.

בוקר טוב. הכללית כקופה ציבורית, ברור שהיא מברכת על המהלך אבל אני רוצה להפנות את שימת הלב לכמה נקודות.

לא בכדי פתח מנכ"ל משרד הבריאות והציג את התקנות כחלק ממהלך כולל שבא עם תוספת מקורות. תוספת המקורות אמורה לענות אבל תוספת המקורות לא תענה ואני אתן מספר דוגמאות.

דבר ראשון. התקנות מדברות על ייעוץ וטיפול. המקורות, ה-800 מיליון שקלים המפורסמים, מדברים אך ורק על תפעולים, בעיקרם על רשימת ניתוחים סגורה. אני מצטרף כאן למי שהביע דאגה לאורך התורים בפריפריה. אורך התורים הקיים היום הוא ארוך והתקנות האלה רק יוסיפו להארכת התורים.

ה-880 מיליון שקלים, הם לא תוספת מקורות. עם ישראל לא יקבל אחרי ה-880 מיליון שקלים אורכי תורים קצרים יותר. רוב רובו של הכסף הולך להסטה מפרטי לציבורי בשנת 2018. מתוך ה-700 שכל הקופות אמורות לקבל לנושא הזה, 600 הולכים להסטה מפרטי לציבורי. אני שואל מה הוא הועלנו בסיפור הזה כתוספת מקורות. זאת לא תוספת מקורות והיה נכון להכניס לתוך הרשימה גם את נושא הייעוץ כדי לסגור את המהלך.

שאלת הבהרה. כשאתה אומר הסטה מפרטי לציבורי, על מה אתה מדבר?

אם בשנת 2016 עשו מאה ניתוחים מסוג מסוים, שישים במערכת הציבורית וארבעים במערכת הפרטית, בשנה הבאה יישארו אותם מאה ניתוחים אבל כולם יהיו במערכת הציבורית.

זה לא מקצר את התורים?

לא מקצר.

זה קשור רק לעצם הביצוע.

הכמות לא משתנה. מקור המימון משתנה.

חברת הכנסת מיכל בירן.

אני שאלתי את השאלה ואני אשמח שהמנכ"ל יסביר למה בדיוק הכסף מיועד, כדי להבין את הטענות של הקופות, ואיך זה יעבוד בתכל"ס.

אני אסביר את המתודולוגיה לפיה עבדנו. כמו שאתם זוכרים, התחילה של העניין הייתה עת אמרו שרופא שרואה מישהו במערכת הציבורית, לא יראה אותו במערכת הפרטית במשך חצי שנה. מה שעשינו במשרד, שלחנו רואה חשבון לקופות החשבון ובדקנו כמה מהניתוחים שבוצעו על ידם בביטוחים הפרטיים, בשב"נים לצורך העניין, קדם לזה מפגש עם אותו רופא במערכת הציבורית. כלומר, לקחנו את כל הניתוחים שבוצעו במימון פרטי, בביטוחים המשלימים של קופות החולים, ובדקנו מתי היה מפגש, בטווח של חצי שנה, עם אותו רופא במערכת הציבורית. בסופו של ניתוח הגענו למסקנה שמדובר בהיקף של 550 מיליון שקלים בקירוב. ברור שיש קשר ישיר בין המערכת הציבורית למערכת הפרטית. בסוף, כמו שנאמר כאן, אלה אותם רופאים. זה עניין של שיטה ולכן אנחנו רוצים לשנות את השיטה.

לכן הסיכום עם האוצר כלל שלושה עוגנים לצורך העניין. דבר ראשון, כסף, להסיט את הפעילות הזאת מהמערכת הפרטית למערכת הציבורית. זה 550 מיליון שקלים שיתווספו למערכת הציבורית.

אבל איך זה קורה? אני מנסה להבין. תקן אותי אם אני מבינה לא נכון. אני מבינה שכדי שאותם רופאים יעשו את הניתוח במערכת הציבורית, הם צריכים שישלמו להם את מה שהיו משלמים להם. במקרה הזה אתה לא תשלם להם על הניתוחים האלה מחיר שונה מאשר במסלול הציבורי. לכן אני מנסה להבין האם אתה מעלה את המחיר.

אנחנו נותנים כסף לקופות החולים, כסף צבוע וייעודי ואנחנו נעקוב אחר הביצוע, שנועד לאפשר להן לשלם לרופאים האלה את מה שהם עשו פעם בפרטי, להעביר אותו לציבורי.

חלק מהניתוחים שלהם הם עושים באפיק ציבורי או שהם פשוט לא עושים את זה והם יקבלו על זה תעריף אחד? אני לא מבינה איך זה קורה.

זאת מערכת הסכמים שכל קופה תצטרך להגיע אליה עם הרופאים ואנחנו נבדוק את זה.

השאלה אם זה לא מעלה את התעריפים של כל המערכת.

בעינינו זה יוריד. זה לא יעלה.

אתה בעצם אומר שהביקור יהיה ציבורי.

יהיה ציבורי-ציבורי.

אם העלות הייתה 550 מיליון שקלים, אתה נותן לרופאים את אותו כסף כדי שינתחו את החולה מסל התרופות.

לקופות. כן. אני נותן לקופות.

עולות כאן כמה תהיות וכמה בעיות. מה קורה במקרים של זמנים משתנים? מה קורה במקרים של מקומות משתנים? האם אלה רק ניתוחים או גם טיפולים אחרים?

זה ניתוחים. אני אתייחס לכל. מעבר ל-550 מיליון שקלים אלה, יש עוד 150 מיליון שקלים שיגיעו לקופות החולים והם ישמשו לקיצור תורים כללי במערכת. סכום אפס הוא לא סכום אפס כי התורים במערכת הציבורית הם גם פונקציה של המערכת הפרטית, ואם במערכת הפרטית התורים יותר קצרים, כלומר, ה-550 מיליון שקלים האלה יש להם גם אפקט על התורים בכלל. אבל מעבר לזה אנחנו מוסיפים עוד 150 מיליון שקלים לטובת קיצור תורים כללי במערכת ומעבר לזה עוד 180 מיליון שקלים שיגיעו לבתי החולים כדי שהם יוכלו גם להגדיל את כושר הייצור שלהם. כדי שהמהלך יצליח, צריך לתקצב גם את קופות החולים וגם את בתי החולים. כך הגענו ל-880 מיליון שקלים.

מאחורי זה יש באמת מערכת שלמה של מבחני תמיכה.

(היו"ר אלי אלאלוף)

תודה רבה לך, אילן.

הסברתי קצת על המתודולוגיה בה נקבע הסכום ומה שעשינו. אנחנו עכשיו מתייחסים לשאלות שעלו כאן.

שוב אני אומר שככלל, זה עונה גם לטענה של דוקטור טויב וגם לטענה של פרופסור קליין. אנחנו נותנים לקופות כסף כדי שאת אותו חולה שהרופא הפנה אותו למערכת הפרטית כי לא הייתה לו יכולת לעשות את זה במערכת הציבורית, הוא עכשיו יוכל לעשות את זה במערכת הציבורית.

אני מצטערת. אני עדיין לא מבינה. אם במערכת הציבורית השכר מפוקח והרופא הזה קודם לא היה מוכן לבוא ולנתח במחיר הזה, עכשיו אתה מוסיף עוד כסף.

זה לא שהוא לא היה מוכן. למערכת הציבורית לא היו מקורות כדי לתת לו את הכסף. נבנתה שיטה במדינת ישראל. זה מה שאמרתי מזמן אבל שווה לחזור על זה. נבנתה שיטה במערכת הבריאות במדינת ישראל. אמרו לאנשים שאנחנו לא יכולים לתת לכם את השירות במערכת הציבורית לכן אנחנו נותנים סוג של אאוט לט במערכת הפרטית, שזה השב"ן, שזה גם משהו שהוא יחסית נגיש לכל האוכלוסייה. את הדבר שהיה איזשהו ונטיל, שאמרו בסדר, בן אדם פעם רוצה קצת לקצר תור, רוצה לבחור רופא, ילך לשב"ן, זה בסדר, פתאום ראינו שזה הפך לשיטה ובאופן ממוסד אנחנו שולחים את המטופלים דרך המערכת הציבורית למערכת הפרטית. לכן אמרנו שיש כאן תופעה שצריך לטפל בה ברמה של תופעה.

אתה מרשה לי לשאול שאלה פשוטה? שאלה כל כך פשוטה כדי שגם חברי הכנסת יוכלו להבין את זה. באתי אל דוקטור פומרנץ למרפאה והוא המליץ לי לעשות ניתוח קטרקט בעלות של שלושים אלף שקלים. מה קורה כרגע מבחינתכם?

בדרך כלל זה יותר זול. זה 12 אלף שקלים.

דוקטור פומרנץ לוקח יותר. אתה משלם על החולה את אותו סכום לאותו רופא?

אנחנו זיהינו שיש ניתוחים שכמעט נעלמו מהמערכת הציבורית, אם אלה ניתוחי קטרקט, אם אלה ניתוחי כפתורים או שקדים לילדים, ויש רשימה ארוכה של ניתוחים שראינו שהביצוע בשב"ן הוא ביצוע שיטתי. כלומר, זה לא שאתה רואה שיש את זה גם במערכת הציבורית, חלק מהאנשים רוצים לעשות את זה במערכת הפרטית כי הם רוצים לבחור רופא או אולי לקצר בכמה ימים את התור, אלא פשוט אין כמעט אפשרות לעשות את זה במערכת הציבורית אלא בתורים מאוד מאוד ארוכים. לכן, מעבר לתקנות האלה, יש מבחני תמיכה. יש הסכם בין משרדי הבריאות והאוצר ויהיו מבחני תמיכה שברגע שאנחנו נסיים כאן, הם יפורסמו להערות לקופות החולים והם מאוד מאוד מפורטים גם ברמה של הקודים הספציפיים. אנחנו נתגמל אותם לפי פעילות על קטרקט, לפי פעילות על ניתוחי שקדים וכפתורים ורשימה ארוכה של פעולות שראינו שהתורים בהם במערכת הציבורית מאוד מאוד ארוכים והם פשוט עברו למערכת הפרטית. יש כאן מכניזם של הפעלה מאוד מורכב.

אגב, לא סתם קבעתם בחוק ודרשתם מאתנו בחוק לבוא ולדווח כאן אחת לתקופה כלשהי, לדעתי חצי שנה, על היישום ואנחנו נבוא לכאן ונדווח. יש כאן גם מנגנון מעקב של המשרדים כדי לראות שבאמת המטרות שרצינו שיקרו, אכן קורות. אנחנו נותנים פקטור לפריפריה. יש כאן הרבה כיוונים שאנחנו באים אתם כדי לעשות את זה.

מה הפקטור של הפריפריה?

15 אחוזים. יש מנגנון שדואג שבכל אזור יהיה נפח פעילות מסוים ולפריפריה נתנו מעבר לאותו פקטור של איך הדברים התפלגו קודם, מקדם של עוד 15 אחוזים כדי לעודד את הפעילות בפריפריה. כמו שאמרתי, אנחנו לא רק לוקחים את הפעילות שבוצעה במערכת הפרטית ומעבירים אותה לציבורית ונותנים 550 מיליון שקלים, אלא על זה מוסיפים עוד כסף.

צריך גם לומר שניתן כסף לשנת 2016, גם לקופות וגם לבתי החולים, כדי להיערך לזה. כלומר, הסירקולציה של הכסף לא תתחיל מחר אלא היא כבר החלה. נתנו כסף לגופים השונים כדי להתחיל להיערך לעניין.

עכשיו אנחנו מבינים שנדרש כאן עוד איזשהו זמן היערכות. אנחנו מציעים אוקטובר או נובמבר במקום ה-3 באוגוסט כדי לאפשר לקופות להיערך. אני מבין את הצורך להיערך לכך. אגב, זה גם צורך שלנו. גם בתי החולים שלנו צריכים להיערך אבל אנחנו רוצים שיהיה את המומנטום. לעשות את זה עכשיו, בינואר 2018, זה רחוק מדי. אנחנו רוצים לתת את הלחץ, רוצים שכל המערכת תתגייס עכשיו למשימה הזאת. ברמה של היום או מחר אנחנו כבר נוציא את מבחני התמיכה שכבר די מכירים אותם אבל נוציא אותם להתייחסות ונקבע את השימועים לקופות כדי שאתם תיערכו, ואז ב-1 באוקטובר או ב-1 בנובמבר נכניס את זה לתחילה. מבחינתי זה יכול להיות גם 1 בנובמבר, אם היושב ראש יחליט, כדי לאפשר לקופות את הזמן להיערך לכך.

אני שמח שפעם ראשונה משרד הבריאות רוצה להקדים את התחלת ההפעלה. בדרך כלל תמיד הוויכוח הוא על הזמן הבא.

אם יש זמנים לא ריאליים.

הם יודעים שרצוי שזה יהיה מהר. חברים, כל אחד מאתנו כל יום נתקל בנושא הזה. כל יום. אני אעיד על עצמי. פגישה אחת נקבעה בבית למישהי מהבית שלי, בשעה 4:00 זה היה אמור לעלות 700 שקלים ובשעה 10:00 בבוקר במקום אחר, 230 שקלים. למה? זה מוזר, לא? זאת אותה קופה. ברור שזה פסטיבל שצריך להסתיים מפני שבעיקר בסוף זאת הבריאות של החלשים ביותר. אני שמח שיש תגבור עבור הפריפריה כי הפריפריה לא יכולה ליהנות לצערי מכל הרמה.

זה יותר עמוק מזה. אני חושבת שזה אחד הדברים שממש מערערים את האמון של הציבור בהוגנות של המערכת. כשאדם נתקל בסיטואציה שתיארת, זאת התחושה שלו.

מצד שני יש דברים מדהימים. זה לא יאומן איזו מדינה מדהימה אנחנו. בתחום הרפואי, בגלל הניסיון בגילי, תמיד מסביבי יש כאלה שלא מרגישים טוב, אני רואה את ההבדל בין פריס, ודאי קזבלנקה, לבין תל אביב. פשוט לא יאומן.

אגב, משלחות מחוץ לארץ אתן אני נפגשת, שאני מספרת להן על מה שקרה בתהליך של ועדת גרמן כדוגמה לייחודיות של מדינת ישראל בהתמודדות עם אתגרים.

ודאי. זה בזכות כל הקופות שיכולות להתגאות, כל אחת לפי גודלה. באמת זה מדהים. אני אומר לכם שזה לא יאומן מה שאפשר לעשות ואני שמח שמתמודדים עם זה.

לפחות מושג אחד ירד בדיונים בוועדה הזאת. אף אחד שלא יעז לומר שהמערכת קורסת כי זה לא נכון. זאת פניקה מיותרת שלא קיימת. זה תחום שהפרוטקציה לא מזיקה, כל הדברים האלה נכונים לצערי, אבל קורסת? לא.

אדוני, אם אפשר לשאול שאלת הבהרה לגבי המועדים. דיברת על כך שמבחני התמיכה יופצו נניח השבוע להערות הקופות. מתי הן יצאו לדרך? מתי הן יתחילו להיות מופעלות?

אם נקבע 1 בנובמבר, זה יהיה 1 בנובמבר.

באותו מועד אתה מצפה שגם התקנות ייכנסו לתוקף.

ייכנסו לתוקף.

ומבחני התמיכה רק יתחילו להיות מופעלים.

אם נצליח קודם, נצליח קודם.

הפעילות היא מ-1 בינואר.

אני רוצה להבהיר מה זה מועד התחילה. זה צריך להיאמר כאן. מועד התחילה אומר שתקופת ההמתנה של חצי שנה מתחילה להיספר ממועד התחילה. זה חשוב להבהיר. אני חושב שזה ברור מהנוסח.

זאת אומרת, טיפולים שנעשו, שהטיפול הראשון נעשה.

אם מישהו ראה רופא – אם נקבע את מועד התחילה ל-1 בנובמבר במערכת הציבורית ב-31 באוקטובר, זה לא יחול עליו. זה יחול רק על מגעים שמתחילים ב-1 בנובמבר ואילך. צריך לומר את זה.

ואם אלה טיפולים שנקבעו מראש? זאת אומרת, נקבע טיפול המשך שנה מראש.

אנחנו לא יודעים לעקוב אחרי דבר כזה. אלה כל המגעים שהתחילו מ-1 בנובמבר ואילך.

זה מתחיל ב-1 לנובמבר.

ממועד התחילה.

כל מה שהיה לפני כן, לא קשור.

זה העולם הישן.

דיברתי כשאדוני לא היה כאן. רק משפט אחד. האם יש התחייבות של הממשלה שהתכנית של ה-880 מיליון שקלים תיכנס באותו יום בו מתחיל הצינון? התחייבות לפרוטוקול.

נמצא כאן גם משרד האוצר וגם משרד הבריאות ואנחנו מתחייבים. יש הסכם בין המשרדים שהוא הסכם ארוך טווח ויש מבחני תמיכה. אנחנו דואגים לא פחות מכם. אנחנו יודעים שברגע שהתקנות עוברות, המציאות השתנתה.

אני רוצה להיות מדויק. כל הבעיות שהיו במבחני תמיכה ובמהלך התקציב המיוחד עברו. היו בעיות. זה לא מתחיל עכשיו. עכשיו זה הגיע לנקודת התחלה אפשרית. נגמרו הבעיות. היו.

לא נפתור את כל הבעיות.

רק להשלים. אני חוזר על ההערה שלי. ייעוץ לא נכלל למרות שהתקנות מדברות עליו. התכנית של ה-880 מיליון לא מדברת על ייעוץ.

אני מבקש שהתקנות של קיצור תורים ייכנסו מחר בבוקר. בתי החולים, זה לא פוטו פראג'. זאת אומרת, ב-1 בנובמבר נכנסו התקנות, עד שמזמינים את המנותחים הראשונים, נגמרה 2017. זה לא עובד כך. התקנות לקיצור תורים היו צריכות להיכנס כבר בתחילת השנה. צריך לסגור עם מנתחים, צריך להבטיח להם עבודה לאורך ציר הזמן, צריך להכין חדרי ניתוח, צריך לזמן אנשים. אתה לא יכול לומר לבן אדם שיבוא מחר.

בוא נעשה את ההבחנה. ברמה של המשאבים, נמצא כאן גם האוצר שיאשש את מה שאני אמרתי, אנחנו נבטיח את המשאבים שאתם צריכים כבר השנה. אני לא אכנס כאן עכשיו למספרים אבל זאת לא תהיה רק פונקציה של מועד התחילה. מועד התחילה נועד לתת גם לכם אבל גם לקופות האחרות לייצר את כל המערכת ההסכמית שהן נדרשות לה מול הרופאים כדי לשנות את דפוס הפעולה ואת זה אפשר לעשות ממחר בבוקר. אנחנו יודעים שכאשר נקבע את הסכום הסופי של 2017 נצטרך להסתכל לא רק על מ-1 בנובמבר קדימה אלא גם קצת אחורה. ההנהונים של האוצר נרשמים כאן גם בפרוטוקול.

ולעניין הייעוץ? שמבחן התמיכה יכלול גם ייעוץ ולא רק ניתוחים? אתם לא מצפים שמנהלי מחלקות בבתי חולים אחרי התקנות האלה ימשיכו לתת ייעוץ במרפאות.

סמנכ"ל תקצוב ותכנון במשרד הבריאות. באופן כללי הנושא ידוע. מה שקורה מבדיקה שעשינו, אנחנו גם יכולים להתייחס לזה בפיקוח על קופות חולים, התופעה שבה רואים את אותו רופא פעם ראשונה במערכת הציבורית ואז מגיעים אליו לייעוץ נוסף – ייעוץ, לא פעולה – במערכת הפרטית, היא הרבה פחות נפוצה. היא כמעט ולא עלתה בנתונים. בדרך כלל הייעוץ הפרטי או מאופיין כמגע ראשון מלכתחילה או לחילופין כרופא נוסף שמתייעצים אתו ואז הרופא הוא אחר כי רוצים לשמוע חוות דעת שנייה. לכן העניין בהקשר הזה, אני מבין מה שאלי אומר - - -

אם זה מגע ראשוני? אם זה רופא אחר, אני מבינה שלא תהיה כאן בעיה. אם זה מגע ראשוני, איך זה לא פותר את הנושא?

אם זה מגע ראשוני שהתחיל ברמה הפרטית.

נושא הייעוץ הוחרג בתקנות עד ל-1 בינואר 2019. לכן נושא הייעוץ ייכנס, אנחנו נאגום את המשאבים שלו, בשלב השני. השלב הראשון יהיה על מבחני תמיכה לשנים 2017 ו-2018 שיחולו רק על הניתוחים ונושא הייעוץ יתחיל מה-1 בינואר 2019.

ייעוץ בקהילה מתחיל ב-3 באוגוסט ועכשיו זז ל-1 בנובמבר.

ייעוץ מול ייעוץ. לא ייעוץ מול ניתוח.

ייעוץ בקהילה, גם על פי הנתונים שלנו, הנתונים בהם אותו יועץ רואה את המבוטח גם במימון הסל וגם במימון השב"ן, בתוך תקופה של חצי שנה, הוא נדיר מאוד. דיבר אלי ובצדק על המקרים של רופאים שנמצאים במרפאות החוץ בבתי החולים ואכן אותם דחינו עד ל-1 בינואר 2019 כדי שנוכל להביא את המשאבים.

אני אסביר את הטכניקה. יש שתי הצלבות. אתה רואה רופא במערכת המיינסטרים של מה שאנחנו עושים כאן ואתה רואה רופא ברפואה יועצת במערכת הציבורית והוא מפנה אותך לניתוח במערכת הפרטית. אלה רוב המקרים. יש מקרים נדירים יחסית שאתה רואה רופא יועץ במערכת הציבורית ורוצה לראות אותו כרופא יועץ, לא כמנתח, במערכת הפרטית.

באיזה סיטואציות זה קורה?

אתה רוצה ללכת לאותו רופא. גם ההתעקשות שזה יהיה בהכרח אותו רופא, בסדר, אנחנו אומרים שיש לנו את הסיטואציה הזאת מכיוון שאנחנו עוד לא יודעים לכמת.

הנושא הזה אצלכם מכומת לפחות?

אנחנו עוד לא יודעים לכמת אותו באופן מלא ולכן מועד התחילה שלו הוא 1 בינואר 2019, כלומר, בעוד כשנה וחצי מהיום. אם יהיה צורך לתמוך את זה בדרך זו או אחרת, נעשה גם את זה.

אני ממכבי אבל אני גם אורתופד בקהילה ואני גם עובד בהדסה כולל בשר"פ של הדסה. אני חייב להגיד שכרופא שעובד בקהילה, יש חולים שאני רואה אותם במכבי וגם בכללית, כי אני עובד גם בכללית, ואני נאלץ לומר להם שאם הם לא רוצים לראות אותי עם התורים שיש אלי בקהילה – ואני עובד עם חמש מרפאות בשבוע – אין לי היכן להוסיף תורים, הם באים אלי למרפאות אחר הצהרים בהדסה עת אני יכול. אני בכלל לא מדבר על ניתוחים. אני מדבר על ייעוץ. התור אלי היום הוא בין שלושה לארבעה חודשים כדי שאותו חולה יראה אותי שוב.

אתה רואה אותו במערכת הציבורית.

אני רואה אותו היום במכבי או בכללית במרפאה בקהילה, ויש לי כמעט עשרים שעות בשבוע מרפאות, אין לי פשוט היכן להוסיף אם הוא רוצה לראות אותי ואלה חולים שאני עוקב אחריהם חצי שנה, שנתיים, שלוש, עד המועד בו אנחנו ממשיכים עם כל הטיפולים. לפעמים הוא רוצה תור יותר דחוף כי פתאום הוא רוצה ואין לי היכן להכניס אותו כי גם אני מוגבל בנפח, ולכן הוא פתאום מופיע אצלי במרפאת השר"פ בהדסה ושם אני רואה אותו.

התורים שלך מלאים עד ארבעה חודשים?

התורים שלי היום בכללית הם בנובמבר והתורים שלי במכבי הם בערך באוקטובר.

אתם לא יודעים שיש גם רפואה דחופה?

אנחנו מוסיפים אבל גם שם אני מוגבל. יש לי שני מקומות דחופים בכל שעה. זאת אומרת, כל המערכת היום מסונכרנת.

זה לא עניין של תכנון? כשאני בונה את לוח הזמנים שלי, והוא לא צפוף כמו שלך, אני משאיר שעות להפתעות.

הוא משאיר.

אני אומר שאני משאיר. זה מובנה במערכת. על כל שעה יש לי שני מקומות למקרים דחופים. גם בזה אני לא עומד בנפח. יש חולים שפונים ולכן הנושא הזה של ייעוץ פרטי, יש אנשים שלא רוצים לחכות לתורים המזדמנים, בהחלט מנסים לראות את הרופא גם באופן פרטי. אני לא חריג במערכת. אני רואה את כל האנשים בכל האזור שלנו שהוא בין אסף הרופא, וולפסון, תל השומר, אנשים בהחלט מנצלים את העניין וכן רוצים לראות את אותו רופא כי זה הרופא שמטפל בהם. הנושא הזה של להעביר אותו לא לחוות דעת שנייה אלא לרופא מטפל אחר, הוא לא דבר הגיוני. אנחנו רוצים רצף במערכת. אם אני מטפל במישהו, אני עוקב אחריו, נותן לו את כל הטיפולים, את הפיזיותרפיה, בסוף אני גם מסכם אתו על טיפול ניתוחי, הוא רוצה שאני זה שאמשיך אתו כי אני גם אחר כך אמשיך לטפל בו עוד שנה-שנתיים ואהיה אחראי עליו. הדבר הזה הוא בעייתי.

נושא נוסף בו אני רוצה לגעת. כאן מדברים על מה נקרא לתת את הניתוחים, להעביר אותם לציבורי. נכון להיום, עד היום אני מנתח דרך אסותא או הדסה אבל האם אסותא עבור רופא מכבי שעד היום היינו מנתחים באסותא ייחשב כציבורי?

כן.

אני עובד גם בכללית.

התשובה היא כן. גם היום מתבצעים באסותא ניתוחים.

אתה עובד במקומות רבים.

אני עובד כשישים שעות בשבוע. אין לי ברירה.

גם היום מתבצעים באסותא ניתוחים במימון ציבורי. אנחנו לא מדברים על הזירה אלא אנחנו מדברים על המימון.

אין שום בעיה, אבל אז אנחנו נכנסים לסוגיה אחרת והיא שחלק מהרופאים, אנחנו פשוט מקבלים כבר את הטלפונים כי אנשים לא יודעים מה הולך להיות בשטח ולכן הם שואלים האם התשלום לרופא הולך להשתנות. רופא יצטרך לחשוב האם בכלל הוא רוצה להמשיך לעבוד באותו תעריף כאשר פתאום מורידים לו אותו ובצורה ברורה.

אנחנו נעקוב אחרי זה שההסכמים של קופות החולים יהיו כאלה שיאפשרו באמת לבצע את הפעילות במגוון של רופאים ובפריסה גיאוגרפית נאותה. זה התפקיד שלנו.

אני לא מצליחה להבין איך זה יהיה.

גם אני לא מבין. אותו הסכום שהוא גבה קודם עבור ניתוח, הוא יגבה אותו הדבר עכשיו אלא שאתה משלם את זה?

ושוב, מה עם הייעוץ?

הקופה בצינור הציבורי ולא בצינור הפרטי.

זה לא מה שנאמר לרופאים. יש רופאים שקיבלו הודעה שמורידים להם את התעריפים.

הכול יתכנס ל-81.5.

לרופאים כבר נאמר שיורידו להם את התעריפים ובהחלט יש גלים עמוקים.

אנחנו שומעים כאן סוגיה מורכבת שבהגיון של אדם כמוני אני לא מצליח להבין איך אתה מתפקד. כדאי שמישהו ינתח את המצב שלך ויבדוק אם אין כאן איזה פתרון טכני ארגוני כדי שזה יאפשר לך לעבוד לפי הכללים החדשים. שיהיה ברור, הכללים החדשים – זאת עובדה. הם יהיו. איך אתם מתארגנים ואיך יתארגנו הקופות כדי לעמוד בכללים – זה עניין, כמעט הייתי אומר, טכני שלכם. אי אפשר להביא עכשיו לכל אחד את הסוגיה האישית שלו. אני מאוד מעריך את ההצלחה שלך כי אם רצים אליך במשך שישים שעות בשבוע פציינטים, זה אומר שאתה מוצלח ומגיע לך "שיציפו" אותך לטובה.

יש כאן שינוי מהותי. חברים, אנחנו מבקשים לשנות את המערכת הנוכחית. מי שחושב שזה יהיה אותו הדבר אתמול כמו מחר, אז לא עשינו כלום. חברים, זה דורש היערכות אחרת של הרופאים, של קופות החולים, של הפציינטים. אם מחר בבוקר הבן שלי שיהיה בריא רוצה לראות רופא, אני אשגע את העולם עד שהוא יראה אותו. ודאי שאני אעשה זאת אבל אתם צריכים להתארגן בהתאם. יש כאן התמודדות מערכתית. זאת לא פעולה נקודתית של אדם זה או אחר. בבקשה, קחו את זה בחשבון. אי אפשר אחרת. אם אנחנו נשאיר מה שהיה אתמול, אותו תשלום, אותו סדר עדיפות, אותו סגנון וכולי, אז לשם מה באנו? באנו לשנות. מבקשים מכם להיות חלק מהמהלך האדיר הזה שהולך לחזק את הרפואה הציבורית על חשבון הרפואה הפרטית. בפעם שעברה היו כאן רופאים שהתלוננו על כך שהכנסותיהם ייפגעו. זה לא מעניין אותי. חברים, תבינו את זה. מה שמעניין אותנו זה הציבור. אלה האנשים שיקבלו רמה רפואית אופטימלית כי אתם יודעים לתת אותה. יהיה אדם עשיר או אדם עני, מה גם ששמענו שגם עשירים שמגיעים לבתי חולים מסוימים אוכלים אותה והם כבר לא אתנו.

יש כאן צורך לחזק את המערכת הציבורית ולא יותר מזה. בלי לפגוע בכם, לצמצם את הפגיעה באוכלוסייה בעיקר, להביא תהליך אחר למערכת כי אחרת אנחנו כולנו נתבכיין בעוד חמש שנים ונאמר שהמערכת ממשיכה להידרדר ומי יאכל אותה? מי שאנחנו באמת אוהבים לשרת, החלשים ביותר. לעשירים זה לא יפריע, כולם יטפלו בהם, ירוצו אחרי הירוקים שלהם.

שיהיה ברור. אנחנו הולכים למהלך שדורש היערכות אחרת של כולם.

מכבי שירותי בריאות. אני מבקש לדבר על סוגיית התקציב. כפי שאמר מנכ"ל משרד הבריאות, היה צילום מצב של ההוצאות בפרק זמן נתון בשב"ן ואנחנו מעריכים שתהיה עלייה מעבר להוצאות האלה מכמה טעמים. הטעם הראשון, כפי שמטופלי מכבי באו אל רופא עצמאי דרך מכבי ואחר כך נותחו בשב"ן, חלקים גדולים מהם נותחו גם דרך חברות ביטוח פרטיות. גם הערוץ הזה יצטרך להיפסק ולעבור אל הסל. כלומר, ניתוחים שבבדיקה של משרד הבריאות לא ראו אותם בכלל, יעברו עכשיו למימון קופות החולים. זה סכום די גדול. קשה לדעת מה הוא, אבל אפשר להעריך אותו בלמעלה ממאה מיליון שקלים לכלל הקופות.

הדבר השני. נושא של הגדלת נגישות. היום במכבי הוא של-85 אחוזים יש ביטוח משלים. כלומר, ל-15 אחוזים אין ביטוח משלים. דבר מבורך שהתקנות עושות הוא שהן יאפשרו נגישות לבחירת רופא גם ל-15 אחוזים אלה וזה מצוין אלא שזה יגדיל את הביקוש לניתוחים על הרקע הזה של בחירת המנתח.

הדבר השלישי. אנחנו מעריכים שמכיוון שבתי החולים יבצעו גם משמרות אחר הצהרים כדי לעמוד בעלייה בביקושים, השעות האלה יקרות יותר. כלומר, תהיה עלייה נוספת במחיר יום אשפוז בלי פיצוי לקופות דרך מדד יוקר בריאות. זה יביא להגדלה נוספת בהוצאה.

הדבר האחרון. התקציב הזה הולך להינתן לבסיס הסל של קופות החולים שמופעלים עליו מנגנוני השחיקה הרגילים הן של דמוגרפיה והן של פער בין מחיר יום אשפוז למדד יוקר בריאות.

כל הדברים האלה, קשה לדעת כמה הם. אנחנו מעריכים אותם כך שבמקום הוצאה של כ-300 מיליון שקלים במכבי נכון להיום - - -

לא, אם לא היו מוסיפים את זה לבסיס, היינו הורגים אותם על זה.

לכן אני בעד להוסיף את זה לבסיס אבל כן לתקן את מנגנוני השחיקה. אני כן בעד לתקן את מנגנוני השחיקה כי אנחנו מעריכים את הפער, רק למכבי, במאה מיליון שקלים. כלומר, הגדלת גירעון במאה מיליון שקלים.

אני מנהל מחלקת אורולוגיה במרכז הרפואי שערי צדק וגם חבר הפקולטה לרפואה באוניברסיטה העברית. אני גם יושב ראש ועד הרופאים בשערי צדק.

אני חושב שיש כאן איזושהי חוסר הבנה בסיסית של הרפואה במדינת ישראל והרפואה בירושלים בפרט. בירושלים יש שני בתי חולים שהם בתי חולים ציבוריים בבעלות פרטית כאשר אחד מהם הוא שערי צדק שמוזן על ידי הרופאים שעובדים בקהילה ובבתי חולים, ואנחנו, הרופאים הבכירים, עובדים בקהילה ושולחים את אותם חולים לבתי חולים ציבוריים. לכאורה אם ראיתי במשך עשרים שנים חולה בקופת חולים במסגרת הציבורית ואותו חולה כל כך נקשר אלי והוא רוצה שאני אנתח אותו מהתפר הראשון ועד האחרון, אני לא יכול לעשות את זה. אני צריך להגיד לו שיחכה שישה חודשים ורק לאחר מכן אני אוכל לנתח אותו.

אם אתה בא להנהלת בית החולים, לא יקשיבו לך? אם תגיד להם שברפואה הציבורית מגיע אלי מישהו ואני רוצה לנתח אותו מחר, הם לא ישנו את התורים? התורים האלה נהיו קדושים. הם כולם מלאים באנשים שכולם דחוף להם להיות מטופלים. מעניין. יש גבול כמה אתם מקדשים דברים שהם פשוט פשוטים וטכניים. אני בטוח שבאותה נשימה שאתה הולך ומשכנע את בית החולים שלך לנתח באופן פרטי את אותו אדם, באותה נשימה אתה יכול גם לשכנע את בית החולים לנתח אותו מחר בבוקר ברפואה הציבורית. מה רע בזה? מה קרה? פתאום אתם לא משפיעים ולא יודעים להשפיע על בתי החולים כשזאת רפואה ציבורית. אתם יודעים להשפיע רק כשזאת רפואה פרטית?

לא. קודם כל, אין קשר בין רפואה ציבורית לרפואה פרטית מבחינת העניין.

בתפוסה של חדרי הניתוח אין שום קשר?

אנחנו עשינו בדיקה. כל בית חולים מנתח 25 אחוזים בפרטי והשאר אלה ניתוחים ציבוריים.

מה יקרה אם חודש אחד יהיו רק עשרים אחוזים ניתוחים פרטיים? למה כל זה נראה לכם קדוש, קדוש, קדוש כי זה פרטי? אני לא מבין את זה.

מה קשור לקדוש?

למה זה 25 אחוזים ולמה לא יכולים להיות בחודש 15 אחוזים?

יש בית חולים ציבורי שאין בו פרטי.

אדוני, זה בית חולים ציבורי שלא מקבל אגורה אחת מהמדינה. זה בית חולים שמפרנס את עצמו. תאר לעצמך שרופאים שלנו שעובדים בשעה 10:00, 11:00 בלילה מגיעים לבית החולים - - -

וכשהוא בגירעון, מי מכסה את הגירעון?

ברוך השם לא היינו בגירעון. אני מניח שבמשך כל השנים ששערי צדק קיים, היינו בסדר.

אני חייב לומר לכם ואני חוזר לחצי נאום הרגשי שלי. תעשו שינוי במערכת. זה תלוי בכם.

אני רופא אף אוזן גרון בבית החולים אסף הרופא.

יש לי יתרון על כולם. אני מכיר אותך.

אני מצטער, אני איחרתי כי היה פקק עקב תאונה שהייתה בדרך. אני רוצה לומר שאני חושב שמה שכואב לי כאן זאת התחושה שיש איזושהי אי הבנה בין הרופאים לבין הוועדה. עוד דבר שמפריע לי, שרגשית אני מרגיש שאתה חושב שאנחנו לא בסדר, שאנחנו הולכים לכיוון הפרטי, לכיוון הכסף. אמרת ירוקים, אמרת דברים כאלה. לי זה מאוד כואב. אני עובד בבית חולים ציבורי, מאה אחוזים ציבורי. אין שם שר"פ ואני גם לא עושה ססיות. אמר מנכ"ל משרד הבריאות קודם שהשקדים עלו בשב"נים, אבל למה זה עלה בשב"נים? אנחנו מוציאים אותם מתכנית הניתוחים מכיוון שאנחנו צריכים להכניס ניתוחים אונקולוגיים לתכנית שלנו כי אחרת לא נספיק לנתח כלום. השקדים תופסים כמעט את כל התכנית. הסיבה היא לא הוצאת הכסף החוצה. אני מפנה לא לפרטי. אני גם לא אומר לחולים. אני אומר שיעשו טובה, שילכו לחפש טובה בשב"ן או בקופות החולים כי כאן ייקח לכם התור שנה. למה? כי אם צריך להכניס תיירוד עם גידול, הוא תופס חצי יום שזה חמישה שקדים. השיקול הוא לא להוציא את השקדים כי אנחנו רוצים להרוויח בחוץ כסף. דרך אגב, זה ניתוח שאנחנו לא מרוויחים עליו.

חדרי הניתוחים באסף הרופא עובדים כל יום כולם אחר הצהרים?

לא. זה בדיוק הדבר השני. אני הייתי מוכן לעבוד אחר הצהרים ולהפעיל את כל המערכת שלי הפרטית ולהיכנס לבית החולים ולהפוך להיות פול טיימר.

מה עוצר אותך?

ההצעות של בית החולים, מה שהמדינה מוכנה לתת בפועל, זה העניין.

חוזרים לאותה נקודה.

מדברים כאן על מיליונים שעוברים ממקום למקום. הרופאים לא רואים מזה שום דבר בסופו של דבר. מכבי רואה, כללית רואה, היא לוקחת את מהתקציב, 600 מיליון, 800 מיליון, אנחנו לא רואים מזה כלום. לא הציעו לי לא פול טיימר, לא הציעו לי ססיות. אני כבר אומר לך שאני מוכן לסגור את כל הפרטי שלי ולהיכנס לתוך בית החולים ולעבוד רק בבית החולים בחמישים אחוזים ממה שאני מרוויח בחוץ. בסדר? אני אוהב את אסף הרופא, אני אוהב את חדרי הניתוח שם, אני אוהב את הצוות שם, אני חושב שהוא יותר מקצועי מהרבה מקומות אחרים ואני אעשה את זה בשמחה אבל אני לא אעשה את זה בחמישים שקלים לשעה נוספת שמישהו תכנן לתת לי. זה לא יקרה. אם אומרים לי פול טיימר, באו ואמרו לי, בסדר, פול טיימר, בוא ננסה שלוש שנים. מה זה לנסות פול טיימר שלוש שנים? זה אומר שאני סוגר את הקליניקות בחוץ, נכנס לבית החולים, מקבל שכר מצוין ואחרי שלוש שנים משרד האוצר או משרד הבריאות יחליטו שלא, גמרנו. ואז מה אני אעשה? אני צריך לפתוח עוד פעם את כל המערכת שלי בחוץ. זה לא הוגן וזה לא נכון.

השורה התחתונה היא שאני חושב שגם הצינון וגם חוק ההסדרים שמדבר עליו לא נעשה בדו שיח אמיתי עם הרופאים. הוא נעשה מעל ראשינו. אני באמת אומר לכם, לצערי זה לא יעבוד. אנחנו בני אדם ואנחנו צריכים להתפרנס. לא כולנו מרוויחים מאות אלפי שקלים לחודש. אני לא יודע איפה משרד האוצר אבל תראה את המשכורות. לא מדובר על זה. יש קבוצה, בסדר. אני חושב שזה נעשה מעל ראשינו ואני הייתי מאוד שמח אם זה לא היה כך. אני חושב שהיינו מגיעים להסכמה.

אני שוב אומר שגם אני וגם רבים מחבריי מוכנים להיות פול טיימרים. אתה חושב שקל לי לסיים ב-4:00 ואז לנסוע לקליניקה בראשון, לנסוע לקליניקה בתל אביב, להתחנן שם לאנשים, לעוד מזכירות ולעוד מערכות ענקיות? לא. אני מוכן להישאר בבית החולים ולצאת ב-7:00 ממנו ולנתח בבית החולים. אני מוכן בשמחה לעשות את זה, משני טעמים. אני גם אוהב את החולים שלי הציבוריים ואני גם אוהב את המקצוע שלי ואני אוהב לעשות את מה שאני עושה.

מבחינה רגשית לא אהבתי את הדיבור כאן. באמת. זה כואב לי כי אני מכיר אותך שנים ואני יודע מי אתה ואני יודע מי אני ואנחנו על אותו גל. שנינו רוצים שהטיפול יהיה מיטבי לחולה.

אתה רוצה שאני אתייחס?

כן.

בקצרה. אני אתחיל מהסוף עם הדברים של דוקטור יחזקאלי. אמרתי לאורך כל הדרך שאין לנו כאן מלחמה עם הרופאים חס וחלילה.

הצטרף אלינו דוקטור עבדאללה אבו מערוף.

אנחנו לא חושבים שיש כאן בעיית אתיקה של רופאים. יכול להיות שבשוליים יש, כמו בהרבה מקומות אחרים. אני אמרתי את זה אז ואני אומר את זה היום. יש כאן משהו שיטתי שצריך, כמו שנאמר כאן, לראות איך עכשיו עושים אותו אחרת. אנחנו רוצים לראות איך אנחנו מעבירים את הפעילות שהיום אתה וחבריך מבצעים, בראיה שלי מחוסר ברירה, במערכת הפרטית ולהעביר אותה למערכת הציבורית. לשם כך אנחנו נותנים כסף גם לקופות החולים וגם לבתי החולים, שזה גם שינוי, אני לא רוצה לומר היסטורי, אבל שינוי מאוד משמעותי במערכת שאנחנו מתקצבים את בתי החולים ישירות כדי שיוכלו להיערך לתכנית הזאת וכדי שיוכלו לעשות כל מיני מהלכים שיאפשרו להפעיל את חדרי הניתוח אחר הצהרים ולשלם לצוותים הרפואיים, לך ולעמיתים שלך, לאחיות ולשאר הצוותים שעובדים כדי שיפעילו את חדרי הניתוח אחר הצהרים במתכונת של פול טיימרים, ססיות, כל אחד לפי הצרכים שלו. אני לא מכיר אותך אבל אנחנו גם מלווים את זה ברמת בתי החולים באופן ישיר. הדרך בה המערכת עובדת היא בתי חולים וקופות חולים. אנחנו לא מתקצבים את הרופאים באופן ישיר ולכן אנחנו עובדים דרך האורגנים האלה אבל באמת אנחנו דואגים לתקצב את כולם באופן ישיר כדי לראות שהמהלך הזה יקרה.

מבחינתנו המבחן כאן הוא שאנחנו נראה שיהיה גידול בפעילות הציבורית במערכת הציבורית. אם אנחנו לא נעשה את זה, לא נצליח ולשם כך גם אנחנו נבוא לכאן ונדווח. היכן שיהיה צריך לתקן ולשנות, אנחנו נתקן ונשנה. אני מוכן גם לדבר אתך אחר כך באופן אישי כדי לראות איך באמת ברמת השטח גם אתם תראו את הדברים האלה קורים.

לעניין הטענה של מכבי. כמו שאמרתי, אנחנו עשינו בדיקה של המשאבים. בדקנו כמה משאבים צריך ואנחנו כן נתנו פקטור לחברות הביטוח. כלומר, במשא ומתן שלנו עם משרד האוצר דאגנו לקבל גם פקטור, לא רק על הפעילות שמתבצעת מהציבורי לשב"ן אלא מציבורי גם לחברות הביטוח ולקחנו גם את זה בחשבון. כמו שאמרתי, נוסף על זה עוד כסף נקי לקיצור תורים. טענות על זה שצריך יותר, לגיטימיות ומקובלות. אלה המשאבים שיש ואני שלם אתם.

כמו שאמרת, אחד הדיונים שלך בהמשך הוא לתקן את מדד יוקר הבריאות, תיקון שאנחנו מברכים עליו מאוד וחושבים שהוא לוקח קדימה את המערכת. אנחנו לא נפתור היום את כל הבעיות של מערכת הבריאות ככל הנראה אבל נעשה משהו משמעותי בכיוון הנכון.

זה מהלך שדורש המשך דיונים, המשך מעקב, המשך הידברות.

נקודה נוספת שאני רוצה לשאול האם חשבתם עליה. לביטוחים הפרטיים הולך להיחסך כסף. איך אנחנו מוודאים שהמטופלים והמבוטחים ייהנו מזה ושזה לא יישאר שם?

לצערי האחריות על הביטוחים הפרטיים לא נמצאת תחת סמכותי אבל אנחנו מצפים מעמיתינו במשרד האוצר שכמו שאנחנו פועלים להפחתת הפרמיות בשב"ן, כך הם יעשו להפחתת הפרמיות בחברות הביטוח.

כאן זה איזשהו תיאום פנימי.

אני בעד לקיים דיון משותף.

יהיה מעקב.

בדיון המעקב, נזמין את האנשים.

הם יחסכו לעצמם כסף רב שירוויחו המבוטחים.

אנחנו נתחיל בקריאת התקנות.

תקנות בריאות העם (כללים לעניין המשך טיפול רפואי שלא במימון ציבורי לאחר טיפול רפואי במסגרת שירות מרפאה ציבורי או שירות מרפאה קהילתי), התשע"ז-2017

בתוקף סמכותי לפי סעיף 24ד לפקודת ריאות העם, 1940, בהסכמת שר האוצר ובאישור ועדת העבודה, הרווחה והבריאות של הכנסת, אני מתקין תקנות אלה:

איסור המשך טיפול רפואי שלא במימון ציבורי

רופא, בין שכיר ובין עצמאי, שייעץ לאדם או טיפל בו, במסגרת שירות מרפאה ציבורי או שירות מרפאה קהילתי לא יטפל באותו אדם או ייעץ לו, שלא במימון ציבורי, במשך שישה חודשים מיום מתן הטיפול או הייעוץ האחרון במסגרת שירות מרפאה ציבורי או שירות מרפאה קהילתי.

אני רק אדגיש שאתם מדברים על שירות מרפאה ציבורית ושירות מרפאה קהילתית. זה לא שהרופא שטיפל במקרה בבן אדם שהוא היה בבית החולים, בשירות הכללי בבית החולים, יהיה עליו איסור כלשהו.

לא הבנתי. מה זאת אומרת?

אם בן אדם אושפז והרופא טיפל באדם באותה מסגרת , זה לא ייחשב כשירות הציבורי שאחריו אי אפשר להפנות לפרטי.

לא הבנתי.

המפגש הראשוני הוא בשירות מרפאה ציבורית או כללית ולא במסגרת אשפוז.

טיפול בשגרה, במיון.

לא מיון, לא חירום, לא אשפוז.

נכון.

תסבירו את ההיגיון.

הרעיון הוא שאנחנו לא רוצים שהייעוץ שניתן במערכת הציבורית בדרך שגרתית יהיה הפתח דרכו מגיעים למערכת הפרטית.

למה אשפוז לא כלול בזה?

הטיפול באשפוז הוא לא טיפול שמטופל בוחר רופא מסוים ורוצה שהרופא המסוים הזה יטפל בו. יש איזושהי שגרת עבודה במחלקה או במיון או במקומות אחרים. אנחנו אפילו לא יודעים לנהל את זה,. אנחנו לא יודעים את מי בדיוק ראה הרופא, איזה מבין המטופלים. יש תורנויות, יש סבבים וזה לא משהו שבאמת אפשר לנהל.

לי יש במרפאה כפתור, אני לוחץ עליו ואוטומטית נכנס אלי מטופל חולה אקראי לחלוטין.

זה ביקור מתוכנן.

אבל לא אלי. הוא לא מגיע אלי. אני הכנסתי אותו באופן אקראי לגמרי.

זה אומר שאם הוא ירצה לעשות פעילות פרטית, הוא יצטרך ללכת גם לא אליך. הוא לא בא לבחור באופן ספציפי אותך אלא הוא בא לאיזשהו טיפול מרפאתי. לכן אנחנו נותנים למערכת את האפשרות להמשיך את הטיפול בו במערכת הציבורית. כלומר, אם יהיה צריך ניתוח, אתה או עמיתיך תוכלו לטפל בו במערכת הציבורית. יבחר ללכת בכל זאת למערכת הפרטית, לא יעשה את זה אצלך.

עוד מילה אחת בנושא הזה. אני רואה בממוצע נניח ארבעים חולים בשבוע. חולים חדשים שאני רואה אותם. אני יושב במרפאה הפרטית שלי ונכנס מישהו. לא אומר לי מילה. לה אומר שבדקתי אותו. הוא באמת אקראי. איך אתם הולכים להתמודד עם זה? הוא נכנס למרפאה. כל חולה שנכנס אני אשאל אותו אם ראיתי אותו בחצי שנה אחרונה?

תצטרך לפעול באופן סביר. גם הסיבה שבמרפאות אנחנו קצת דוחים את היישום היא כדי לאפשר במערכות המחשוב של בתי החולים, של המרפאות בבתי החולים, שיהיה להן רישום שיוכלו לתת אותו עבורכם. אנחנו מדברים כאן גם על שיטה. בסוף במערכת קורים הרבה דברים באופן ספונטני לא מתוקנן ואנחנו לא מדברים עליהם. אנחנו מדברים על שיטה בה מטופל הגיע למטפל במערכת הציבורית והוא אמר לו שאת הניתוח תעשה אצלי במימון פרטי ובמקום פרטי. בזה אנחנו רוצים לטפל.

אני חושב שזאת רעה חולה של המערכת.

בסדר גמור. לזה יש תוספת משאבים.

חייבים להתחיל להפעיל משהו. אני מופתע, דוקטור, הבן של הבוסית שלי לשעבר. אתה רואה חולים שאתה לא מכיר? הם היו אצלך, הם חוזרים אליך ואתה לא מכיר?

אצלי במחשב כתוב כל חולה שנכנס. אני לא יכול לזהות את כולם.

לפי המחשב אתה יודע מי הוא. אם זה שיטתי, באים לחפש אותך. אם לא שיטתי, טעות אחת, לא.

אני רק מנסה להסביר את הבעייתיות. זאת תקנה. אנחנו לא מזלזלים בתקנות.

אנחנו מדברים על הדפוס השיטתי. זאת הכוונה.

אני חושב שהבעיה האמיתית היא הפניה מתוך בית החולים החוצה ספציפית. כשבן אדם אומר שהוא לא ינתח אותך כאן כי כאן סטז'ר יעשה את זה, המשפט הזה הוא זה שמעצבן גם את יושב ראש הוועדה, ותבוא אלי לשם ואני אסדר לך את זה מיד. זה הדבר שצריך לתקן. אני חושב שזה מה שנקרא אובר טריטמנט, מה שנעשה כאן. רק שיירשם.

נרשום.

המשפט הזה לצערי הרב קיים. אם נמצא את הדרך הנכונה מבחינת התקנה להכניס את זה. זה מובן. אבל אם זה מישהו שהיה באשפוז במחלקה במשך יומיים-שלושה ומכל מיני סיבות היה תור ארוך או תור קצר או לא התאפשר, שהמשפט הזה יהיה חסום ולא יבין החולה שאכן יש אפשרות שישתחרר בעוד יום וינותח בעוד יומיים.

לא הבנתי לאיזה משפט הכוונה.

זה אומר שהוא בא באשפוז ציבורי ואי אפשר לנתח אותו בזמן הקרוב, ואז דוחים אותו לאשפוז פרטי. משחררים אותו היום והוא הולך לאשפוז פרטי. זה בדיוק מה שאנחנו לא רוצים שיהיה. אני מכיר את הנפש שלך ואני מרשה לעצמי להגיד. אתה תעביר אותו?

אני לא. מובן.

אני בטוח שלא. תעביר אותו לאשפוז פרטי מפני שבאשפוז הציבורי הזמן ארוך יותר? אלה לא רובוטים במערכת. האנושיות המובהקת ביותר במערכת אצלכם הרופאים. חבר'ה, תשנו כמה דברים.

רופא שמטפל בי במקרה באשפוז, אחרי כן אני לא אוכל לפנות אליו להמשך הטיפול בפרטי. זה גם לא מונע את הפנייה מראש לפרטי.

ברור.

יכול להיות שזה יסיט דווקא מטופלים שיכולים לייעוץ מראש במסגרת הפרטית.

יכול להיות שאנשים יבחרו בפרטי. נכון. אנחנו מקווים שלא ולכן גם יש כסף סביב הסיפור הזה, אבל לכאורה זה מייתר. נכון.

בסדר. נמשיך.

האמור בתקנת משנה (א) לא יחול על כל אלה:

טיפול הפריה חוץ גופית, סקירת מערכות מוקדמת או מאוחרת בהריון, אם אינם כלולים בתוספת השנייה לחוק ביטוח בריאות ממלכתי, אף אם הם מתבצעים בידי רופא תוך תקופה קצרה משישה חודשים מעת שנתן ייעוץ או טיפול, במימון ציבורי, לאותו אדם.

טיפול או ייעוץ בתחום התפתחות הילד, אף אם הם מתבצעים בידי רופא תוך תקופה קצרה משישה חודשים מעת מתן ייעוץ או טיפול, במימון ציבורי, לאותו אדם.

טיפול פולשני, שהמנהל מצא כי שכיחות ביצועו בשנת 2016 הייתה נמוכה מ-1 ל-40,000 נפש ופרסם הודעה על כך ברשומות, אף אם הטיפול מתבצע בידי רופא, תוך תקופה קצרה משישה חודשים מעת שנתן ייעוץ או טיפול במימון ציבורי, לאותו אדם. המנהל יעדכן את ההודעה האמורה עד ה-1 בינואר בכל שנה, לגבי השנה שקדמה לה.

בחרתם כאן בשלושה תחומים, שניים מאוד ספציפיים והשלישי יכול להתייחס לכל מיני טיפולים פולשניים. השאלה מה גרם לבחירה של שני התחומים.

אני אסביר בנוגע ל-(1) ו-(2). יש טיפולים שאינם כלולים בסל ויכול להיות שקדם להם ייעוץ בסל. אישה הלכה לרופא נשים, בסל יש לצורך העניין טיפולי הפריה חוץ גופית ויש לה שני ילדים. אישה התחילה איזשהו מסלול כי היא רוצה להביא ילד שלישי בהפריה חוץ גופית. הטיפול על הילד השלישי לא כלול בסל. אם היא ראתה אותו בציבורי והחליטה ללכת אתו למסלול IVF שהוא לא בסל, מכיוון שזה לא בסל, אנחנו לא חוששים מזה ואנחנו אומרים שזה יהיה בחוץ.

אותו הדבר לגבי סקירת מערכות. יש סקירת מערכות אחת במימון ציבורי וחלק משמעותי מהנשים עושות שתי סקירות מערכות. אם היא תרצה לעשות את סקירת המערכות השנייה עם אותו רופא, זה לא בסל. אם זה היה בסל, זה היה אחרת.

לגבי התפתחות הילד, זה מתוך רגישות שאם הלכו לרופא בתחום הזה ורוצים בגלל הרגישות לילדים להמשיך אצל אותו מטפל, החרגנו את התחום הזה באופן כללי.

הסעיף השלישי נוגע למקרים בהם באמת יש רופא אחד ויש מיעוט מאוד קטן של רופאים שעושים את הפעולה ולא נצליח דרך ההסדרים האלה להגיע בדיוק לאותה פינה, אז אנחנו גם מאפשרים את ההחרגה הזאת. אנחנו עוד לא יודעים שיש דבר כזה, אבל אם נמצא, נפרסם את זה ברשומות.

שתפורסם רשימה לפעולות האלה שמתחת ל-1 לארבעים אלף נפש וגם מה הרזולוציה שלה. בתוך תיקון נקב של עור התוף למשל יש שישה ניתוחים שונים שאחד מהם הוא בשכיחות מאוד גבוהה יחסית.

העניין הופקד בידי ראש מינהל הרפואה, ראשת מינהל הרפואה במשרד הבריאות והיא תעשה את הבדיקה והיא תפרסם רשימה. נדאג שהיא תעשה את זה ברזולוציה שתהיה מובנת לכולם.

השאלה אם זה נוגע רק לטיפולים פולשניים. האם לא יכול להיות שיש בעצם מומחיות מיוחדת כפי שצוין כאן, בגללה צריך מעקב על ידי רופא כאשר הטיפול אמנם הוא לא פולשני אבל מדובר בייעוץ של מומחה מאוד ספציפי לבעיה מאוד מאוד ספציפית. האם יכול להיות שיהיו גם טיפולים כאלה ששכיחות המקרים קיימת.

התכוונו לניתוח בהיבט הזה שאמרנו טיפול פולשני.

זה ניתוח שיש מנתח אחד או שניים בארץ שעושים אותו.

אם זה לא מנתח אלא זה באמת מומחה שהפעילות שלו היא לא ניתוחית אבל זאת פעילות לא פולשנית אבל כן דורשת איזושהי מומחיות ודורשת מעקב כפי שצוין כאן, מעקב אחרי חולה באופן מתמשך שסופו לא ניתוח. אתם הרי בחנתם את הפעילות הניתוחית והלכתם אחורה אבל אולי המקרים הם אחרים.

אם מדובר רק בייעוץ, גם תעריף הייעוץ הוא לא גבוה וכולנו נרוויח מזה. מדובר כאן במקרים בהם יש מנתח אחד או שניים בארץ שעושים ניתוח מסוים ויש לפחות מאתיים ניתוחים כאלה בשנה. הבנתי שיש הרבה מאוד קודים.

מעכשיו מי שמנתח ניתוח כזה, אין לו שום אינטרס בעולם ללמד אף אחד אחר במדינה הזאת לנתח את אותו ניתוח. רבותיי, אנחנו מדברים על בני אדם. אני אומר לכם שאתם פוגעים בחינוך. זה לא לקריסה וזה לא איום אלא זאת נפש האדם. הם לא ילמדו את הפעולות.

זה יכול להיות בכל מקרה.

אני גם מייעץ לכל המקרים שאנחנו מאשרים את הניתוחים לנתח בחוץ לארץ. חלק מזה זה גם בגלל מיעוט ניסיון בארץ. אתם הולכים להנציח ולהחמיר את זה.

למה? תסביר.

כי אם עכשיו בניתוחים הבודדים האלה יש לי רק בן אדם אחד, אין מי שעוד ילמד כי כמו שנאמר אין אינטרס ללמד את האנשים. יש מעט מאוד אנשים שיודעים לעשות ואנחנו מחמירים את המצב.

לגבי הבן אדם הזה, אני אומר שאין שינוי מהמצב הקיים. מה שהיה, הוא מה שיהיה.

אבל גם הוא יום אחד יש לו הגבלה בנפח הפעולות שהוא יכול לעשות.

מצד שני, במצב הקיים שהכול היום מותר, לא השכילו שלושה אנשים ללמוד את זה אלא עדיין יש שיווי משקל לבו יש בן אדם אחד.

אבל יש פרוצדורות חדשות.

אני לא רוצה לקבל החלטה לגבי מי שיודע משהו ושומר את זה לעצמו ואחר כך הוא מדבר על מצפון. מספיק. אתם באים כאן להגן על אנשים שלא מגיע להם שנגן עליהם. בואו נמשיך בבקשה.

אני עוד רוצה לציין שלמעשה איסור ההמשך, כמו כל ההוראות שבפקודה, יש לו גם השלכות פליליות. זאת אומרת, גם להוראה הזאת. אם אתם מדברים על כך שאתם התכוונתם לסוג מסוים של פעילויות ולא לטעויות אקראיות, אולי כדאי גם לעדכן את זה במדיניות אכיפה מבחינתכם.

בסדר. בסוף אנחנו אוכפים.

תחילה

תחילתן של תקנות אלה ביום ב-1 בנובמבר.

ב-1 בנובמבר.

אולי אפשר להבהיר שהוראת התחולה תחול לגבי כל רופא שטיפל או ייעץ ממועד התחילה ואילך, כמו שהבהרת קודם.

את רוצה להבהיר את זה בנוסח?

אולי נבהיר בנוסח.

בסדר גמור. ייעץ לראשונה.

ייעץ או הייעוץ הקודם.

נסמיך את נתן ואת נעה לבחור בדיוק את המלים, אם זה בסדר מבחינת היושב ראש. הם ימצאו את המלים הנכונות. הכוונה ברורה.

הוראת שעה

על אף האמור בתקנה 1, תקנות אלה לא יחולו –

בתקופה שמיום התחילה עד יום י"ד בטבת התשע"ח (1 בינואר 2018) – על טיפול או ייעוץ, שלא במימון ציבורי, גם אם הטיפול או הייעוץ ניתן בידי רופא תוך תקופה קצרה משישה חודשים מעת טיפול או הייעוץ שהוא נתן במסגרת שירות מרפאה ציבורי, לאותו אדם.

זאת תקופה קצרה מדי. השארנו רק חודשיים.

אנחנו נעמוד בלוח הזמנים.

בחודשיים האלה זה יחול רק בתחום הקהילתי ולא בתחום הציבורי.

כן.

בתקופה שמיום התחילה עד יום כ"ד בטבת התשע"ט (1 בינואר 2019) – על ייעוץ, שלא במימון ציבורי, גם אם הייעוץ ניתן בידי רופא תוך תקופה קצרה משישה חודשים מעת ייעוץ קודם שהוא נתן במסגרת שירות מרפאה ציבורי או שירות מרפאה קהילתי, לאותו אדם.

זאת אותה הערה שנאמרה קודם. זה לא יחול על ייעוץ עד 1 בינואר 2019. אולי כדאי שהיום יהיה 31 בדצמבר של השנה הקודמת כדי שנדע באיזו שנה מדובר.

עוד שאלה אחת. דיברת על מקדם בפריפריה. זה רק במבחני התמיכה?

כן. רק במבחני התמיכה.

רק במבחני התמיכה לבתי החולים.

הנושא של מערכת בקרת תורים. האם המשרד בגדול יעקוב אחרי הבקרה?

עובדים על זה במלוא המרץ. זאת אחת הסוגיות הכי מורכבות שיש, להגדיר מהי המתודולוגיה, ממתי את מתחילה בכלל למדוד. יש כאן שאלות מתודולוגיות מאוד קשות. מינינו צוות בראשות דוקטור אסנת לוקסמבורג שאתם מכירים אותה בוועדת הסל, ועם כל הגורמים הרלוונטיים במשרד ובמערכת תיקבע המתודולוגיה. זה משהו שאנחנו מנסים לעשות שנים ואנחנו נעשה אותו וגם עליו נדווח לכם.

על הביצוע וגם על התוצאות.

גם על מדידת תורים. אנחנו נתחיל ומדי פעם אולי נעשה סקרים כדי לקבל איזושהי תמונת חתך. רוצים להכניס באופן מובנה מדידה גם ברפואה יועצת וגם ברפואה פולשנית כדי לראות שאנחנו יודעים את התורים במערכת. זה מאוד מורכב אבל צריך לעשות את זה.

סיימנו את קריאת התקנות.

הגענו לשעה יפה. עבדאללה, טוב שחזרת, יש הצבעה.

נשאלת השאלה איך טכנית זה יתבצע. אמרת שבעצם לא ייכנס הנוהל לתוקף לפני שהכסף מגיע. איך טכנית רואים שזה קורה? זה כן מטריד אותי.

תצטרכו לסמוך עלינו. הצהרנו כאן לפרוטוקול, גם האוצר וגם אנחנו, על מבחני התמיכה.

מתי לפרסם את מבחני התמיכה? מתי הם יוצאים?

היום או מחר אנחנו נפרסם את זה. ראשית, הקופות מכירות את זה. זה לא טקסט עלום. הוא יפורסם. רצינו כמובן לראות מה יהיה כאן בסוף כי אם יהיה צורך לשנות משהו, נשנה. זה יפורסם היום או מחר להערות לקופות. נשב אתן כמה שיותר מהר ואז מבחני התמיכה ייכנסו.

אולי נדחה בשבוע את התקנות עד שיפורסמו מבחני התמיכה ונראה?

דחינו כבר בחודשיים.

לא. אני לא רוצה לדחות.

אנחנו בשבוע האחרון למושב.

בדיוק לשם כך יש פרוטוקול ויש הצהרות רשמיות של הממונים הרלוונטיים, במקרה הספציפי גם האוצר באמצעות הרפרנט.

אם הם מתחייבים לפרסם, בסדר.

הם התחייבו. משרד הבריאות התחייב ויש פרוטוקול. חוץ מפטיש שהוא לא בשימוש, אנחנו יכולים להשתמש בכל האמצעים העומדים לרשותנו כדי לחייב את זה. אני לא רואה שום סיבה להטיל ספק בנציגי המשרדים, ודאי לא ברמה של האנשים שיושבים כאן.

אם אפשר, שאלת הבהרה. הוראות השעה שחלות שדוחות את הכניסה לתוקף לגבי עניינים מסוימים, האם גם כאן מדובר על הטיפול הראשוני?

כן. בוודאי. אותו עיקרון.

אני שוב חוזר בכמה מלים. באמת, זאת שעה מיוחדת בתקנות האלה. ברור שזה מטיל על כולנו דרישה להיערכות שונה מכפי שהייתה בעבר ולטובת המערכת הציבורית, בלי לפגוע באחרת. נשפר את זה ונשפר את זה לטובת האוכלוסיות הכי מוחלשות במדינה שלנו שיקבלו את השירות המדהים שאתם יודעים לתת. אין שום סיבה שלא נצביע על התקנות האלה ונאשר אותן. אני גם מבטיח שכל עוד אני כאן, התחייבות אישית, שאנחנו נעשה מעקב אחת לשלושה חודשים, גם אם כתוב לנו שישה חודשים. אנחנו נרצה לעשות מעקב ולקבל את האינפורמציה ובחלק מהזמן אנחנו גם נזמין דיון מיוחד בעניין הזה. אנחנו שמחים לשמוע דעות אחרות. תבואו.

עוד דבר אחד אדוני. רק עכשיו אני שמה לב שהטיפול הפולשני, אנחנו אומרים שכיחות ביצוע בשנת 2016. אתם מתכוונים לשנת 2018.

לשנה הקודמת.

כי תמיד זאת השנה הקודמת והשנה הבסיסית לשנת 2018 ואילך היא 2017.

כן.

מי בעד אישור תקנות בריאות העם (כללים לעניין המשך טיפול רפואי שלא במימון ציבורי לאחר טיפול רפואי במסגרת שירות מרפאה ציבורי או שירות מרפאה קהילתי), התשע"ז-2017? מי נגד?

הצבעה

בעד – פה אחד

תקנות בריאות העם (כללים לעניין המשך טיפול רפואי שלא במימון ציבורי לאחר טיפול רפואי במסגרת שירות מרפאה ציבורי או שירות מרפאה קהילתי), התשע"ז-2017 – נתקבלו.

התקנות אושרו פה אחד.

אני מודה לכולכם.

אנחנו מודים לך.

תודה.

הישיבה ננעלה בשעה 11:26.