הכנסת העשרים

מושב שלישי

פרוטוקול מס' 596

מישיבת ועדת העבודה, הרווחה והבריאות

יום שלישי, ב' באב התשע"ז (25 ביולי 2017), שעה 13:09

צו ביטוח בריאות ממלכתי (שינוי התוספת החמישית לחוק), התשע"ז- 2017

חברי הוועדה: אלי אלאלוף – היו"ר

עבדאללה אבו מערוף

מיכל בירן -

מירב בן ארי

ניר קידר - סמנכ"ל בכיר לתכנון אסטרטגי וכלכלי, משרד הבריאות

רני פלוטניק - כלכלן בכיר, מינהל תכנון אסטרטגי וכלכלי, משרד הבריאות

נתן סמוך - עו"ד, משנה ליועץ המשפטי, משרד הבריאות

איתי קלטניק - האגף לפיקוח על קופות חולים ושב"ן, משרד הבריאות

אורן גבע - אגף התקציבים, משרד האוצר

רן רידניק - אגף התקציבים, משרד האוצר

אליעזר שוורץ - מרכז המחקר והמידע, הכנסת

אלי כהן - ראו"ח, סמנכ"ל וראש חטיבת כספים, שירותי בריאות כללית

ניר עוז - מנהל מחלקה כלכלית ורגולציה, קופת חולים מאוחדת

ציון אוליאל - ראש חטיבת תפעול ובתי חולים, מכבי שירותי בריאות

חיים פרננדס - לאומית שירותי בריאות

שלי לוי - מוזמן/ת

נעה בן שבת

אתי שבתאי

אהובה שרון, חבר תרגומים

צו ביטוח בריאות ממלכתי (שינוי התוספת החמישית לחוק), התשע"ז- 2017

היום ה-25 ביולי 2017, ב' באב התשע"ז, השעה 13:09 ואני מתכבד לפתוח את ישיבת ועדת העבודה, הרווחה והבריאות. נשמנו קצת בין דיון לדיון – זה הדיון הרביעי היום – ולכן האיחור.

אנחנו דנים בצו ביטוח בריאות ממלכתי (שינוי התוספת החמישית לחוקׂ), התשע"ז-2017.

התוספות כבר קבועות. יש כמה וכמה תוספות לחוק ביטוח בריאות ממלכתי. החמישית היא לא האחרונה, אבל התוספת החמישית קובעת מרכיבים של מדד יוקר הבריאות והמדד הזה הוא מדד שמשפיע גם על עלות סל הקופות.

אנחנו קיבלנו – אני רואה פעם ראשונה – את הצו. אני מבקש, להבא תדפיסו את זה באותיות גדולות יותר.

מרכז המחקר והמידע העביר לנו עבודה שכרגיל אני בטוח שהיא מרתקת. אנחנו נלמד אותה יותר מאוחר אבל בינתיים אם אתם כבר כאן, ננצל אתכם ותפתחו את הדיון ותסבירו לנו את העבודה שלכם לגבי חוק ביטוח בריאות ממלכתי, שינוי התוספת החמישית לחוק.

כמו שהיושב ראש אמר, אנחנו בעצם דנים בצו שמעדכן את מדד יוקר הבריאות. מדד יוקר הבריאות הוא אחד מהפרמטרים שמעדכנים את עלות סל הבריאות כל שנה. בנוסף יש מדד טכנולוגיות שונות מדי פעם.

אנחנו בעצם בדקנו רק את ההשפעה של הצו שמונח לפני הוועדה. לא נכנסו להיבטים רחבים יותר של מימון הסל ואלמנטים נוספים למימון כמו טכנולוגיות ודמוגרפיה. התמקדנו רק במדד יוקר הבריאות.

על פי הפרמטרים שכתובים בצו המעודכן, מגדילים את מרכיבי השכר המסוימים, בעיקר השכר במגזר הבריאות, ואת נושא שכר המינימום שעד היום לא נכלל במדד ורוצים להכניס אותו פנימה. בשנים האחרונות היו עליות מאוד משמעותיות בשכר מינימום, מועילות כרגע למדד. אני רק מציין בהערת שוליים שצריך לטווח ארוך לבדוק האם העליות האלה יימשכו, כי לא בטוח שהן יימשכו.

בדצמבר יש תוספת.

כן. האחרונה, 5,300 שקלים.

אם הוועדה תאשר את הצעת החוק.

ממה שראינו, אם מסתכלים בלוח מספר 2 במסמך שלנו, רואים שאם לוקחים את המדד כמו שהוא היום לעומת המדד כמו שמוצג כיום, ועשינו בדיקה אחורה מהעדכון האחרון שהיה ב-2012, מ-2014 ביחס ל-2012, רואים שהמדד החדש מיטיב עם הסל. אמנם לא מדובר בתוספות של מיליארדי שקלים, אבל מדובר בתוספת של 140 מיליון שקלים בערך בשנה שבה התיקון יעבור ואחרי כן זאת ריבית דריבית, זה מצטבר עם השנים. אם היינו מעדכנים את השיטה הזאת כבר ב-2012, הייתה הצטברות של כ-800 מיליון שקלים תוספת לסל. זה בניכוי כל הנושא של טכנולוגיות ושונות. כלומר, רק על בסיס מדד יוקר הבריאות והעדכון הדמוגרפי מביא לעדכון מצטבר של כ-800 מיליון שקלים במהלך חמש השנים האחרונות.

על פי הנתונים כרגע, השינוי המוצע מיטיב עם הסל, כמו שגם עושים בפועל כאשר אחת לכמה שנים משרד הבריאות בוחן מחדש את המדד ויש שינויים אבל זה חלק מדיון לגבי מה צריך להיות סל הבריאות ומה הפרמטרים הנכונים לעדכן את הסל.

כרגע הצו מיטיב בכ-140 מיליון שקלים לשנת 2016 ואז זה יצטבר לאורך השנים.

תודה.

סמנכ"ל תכנון אסטרטגי במשרד הבריאות. אני אעיר כמה הערות כתוספת לעבודה של מרכז המחקר. התיקון כאן, בעצם כל שנה תוספת לבסיס. זה לא רק שמוסיפים השנה לבסיס וזה ימשיך גם לשנים הבאות אלא כל שנה תהיה תוספת חדשה לבסיס בעקבות התיקון הזה וזאת סוגיה מאוד משמעותית. הרבה פעמים מדברים על תוספות חד פעמיות לתוספות הבסיס. כאן זאת תוספת שכל שנה תתווסף לבסיס.

המדד הזה תוקן בהיסטוריה רק פעמיים ב-23 השנים של קיום החוק. כאן זאת הצעה משותפת של משרדי הבריאות והאוצר לעשות את התיקון השלישי שהוא גם התיקון הכי משמעותי שהיה לעומת התיקונים הקודמים ובעצם מגדיל בצורה משמעותית כמו שנאמר.

אבל זה לא משנה את ההרכב. התשלומים לבתי החולים הם בעצם חלק גדול מהעלויות של קופות החולים. זאת אומרת, הם רק מוסיפים כסף.

אני אגע בזה. המטרה של המדד, כמו שנאמר כאן קודם - - -

סליחה, עוד שאלה נוספת. למה זה נעשה רק שלוש פעמים בתקופה של החוק?

במשך עשרים שנים הייתה ריצת אמוק לקצץ כמה שאפשר.

כדי לא לתת כסף. זאת המטרה.

המדינה הפסידה בבג"ץ ב-2010.

ברשותך היושב ראש, אני אסביר. השינוי הראשון נעשה בשנת 2005. הוא היה באמת שינוי שהיה יחסית טכני. השינוי השני שנעשה היה ב-2014, פחות או יותר, היה שינוי בעקבות בג"ץ שקופות החולים הגישו ובג"ץ בעצם אמר שצריך לעשות תיקונים והתאמה בין ההכנסות של הקופות להוצאות של הקופות, אם זה ביוקר בריאות או מחיר אשפוז או שניהם. כתוצאה מזה גם היה תיקון בשנת 2014. הבג"ץ הזה נגמר ובלי קשר לבג"ץ אנחנו באים עכשיו ומביאים עוד שינוי שהוא בתוספת מאוד משמעותית.

ממתינים לעוד בג"ץ.

העדכון הבא תלוי בג"ץ?

לא. בניגוד לדברים, למשל נוסחת הקפיטציה וכדומה כאשר המאפיינים של האוכלוסייה משתנים והתצרוכת, כאן המדד בא לשקף את הרכב ההוצאות של קופות החולים. זה כמו מדד המחירים לצרכן, רק מדד המחירים של קופות החולים.

כן, אבל הדבר המרכזי, הדבר עליו אנחנו מדברים כבר שנים הוא שאחד המרכיבים הכי משמעותיים הוא התשלום שקופות החולים משלמות לבתי החולים עבור יום אשפוז והוא לא נמצא במדד.

נשמח לענות לנקודה הזאת. כשאנחנו בודקים את הרכב ההוצאות של קופות החולים, באמת אחד הדברים המרכזיים, ארבעים אחוזים מהיקף ההוצאות של קופות החולים, אלה הוצאות על בתי חולים, על אשפוז. בתיקון הזה שנעשה כאן, ובמקביל יש גם תיקונים במחיר יום אשפוז, הגברנו בצורה משמעותית את ההלימה בין רכיב ההוצאה של קופות החולים לרכיב ההכנסה שלהן. אם בעבר היה פער בין אחוז ההכנסה, אחוז משמעותי בין אחוז השכר במחיר יום אשפוז למחיר השכר ביוקר הבריאות, הדבר הזה תוקן בשינוי הזה. אם בעבר היה פער במדדי הפרוקסי – מדדי הפרוקסי הם בעצם מדדים שהם לא מדדים של מערכת הבריאות אלא מדדי שכר מחוץ למערכת הבריאות – היה פער בין מחיר יום אשפוז ליוקר הבריאות, גם כאן נעשה תיקון בכיוון הזה. כלומר, כל התיקון שאנחנו רואים כאן, בא ועוד יותר משפר את המצב לעומת מה שקורה במחיר יום אשפוז. מחיר יום אשפוז בפני עצמו לא נמצא בתוך יוקר הבריאות אבל אפשר להראות ממש את הנתונים. אלה אותם מדדי שכר במחיר יום אשפוז, אותם מדדי שכר ביוקר הבריאות ובדברים האלה יש הלימה הרבה יותר טובה ביניהם.

שוב אני אומר שהסוגיה הזאת היא שיפור משמעותי של יוקר הבריאות ושל הסל.

אין תדירות קבועה? אין חוק שמחייב את המדינה לקבוע את זה?

אין.

למה?

יש לנו היום שלושה סעיפים מרכזיים של עדכון של הסל. זה המרכיב הדמוגרפי שאותו קובעים השרים, כאשר גם לא נדרש אישור של הכנסת, של הוועדה, וזה היום קבוע בהחלטת ממשלה. יש את התיקון של יוקר הבריאות שקבוע בתקנות ואלא אם נוגעים בזה, זה לא משתנה וזאת התוספת החמישית. יש לנו את התוספות הטכנולוגיות שגם כאן שרי הבריאות והאוצר, באישור הממשלה, מוסיפים עוד כסף לסל. אלה 500 מיליון השקלים שנוספו השנה תמורת שירותים חדשים. קופות החולים בעצם מקבלות כסף ונותנות שירותים לאנשים.

זה המדד היחידי בעדכונים של הסל שהוא קבוע ממש בחוק עצמו בתוספת החמישית ובכל שינוי שלו נדרש אישור של ועדת העבודה, הרווחה והבריאות. אין כאן תדירות לעדכון.

באישור בתנאי שיש יוזמה פוליטית או ממשלתית לפני כן.

שרי הבריאות והאוצר צריכים להסכים ולהביא את זה לאישור. הם צריכים ליזום את זה ולהביא את זה לאישור ועדת העבודה, הרווחה והבריאות.

זה אומר שבשלב מסוים, אם המשרדים לא מתערבים, אנחנו מייצרים גירעון לנותני השירות.

החוק מדבר למשל על הגידול הדמוגרפי והוא אומר ששרי הבריאות והאוצר רשאים לעדכן את עלות הסל לפי גידול דמוגרפי. הם לא חייבים לעשות את זה. אם מחר הם מחליטים שהם לא רוצים לתת כסף לקופות עבור גידול דמוגרפי, לא יהיה עדכון הסל בקשר לגידול הדמוגרפי. בנושא כאן, זה כתוב בתקנות. מעתה ואילך – וזה גם מה שמופיע כאן – כל שנה, אלא אם יום אחד יוחלט אחרת, מדד יוקר הבריאות יהיה לפי מה שכתוב כאן וזה יהיה באופן קבוע. אחרי שאנחנו מאשרים את זה, לא נדרשים שוב להגיע ולשנות את זה בהמשך.

אבל המדד בעצמו משתנה.

כאן אנחנו קובעים את הרכיבים של המדד.

אז בשנה הבאה זה יהיה בלי שיובא לדיון בוועדה?

כן. הלשכה המרכזית לסטטיסטיקה מעכשיו כל שנה בחודש יוני תפרסם את מדד יוקר הבריאות של השנה הקודמת.

מה הביא אתכם להחלטה כזאת? מה הביא את המשרדים להחלטה כזאת?

לשינוי?

לעדכון האוטומטי כל שנה.

העדכון האוטומטי כבר קבוע. העדכון האוטומטי הוא מ-1995. אנחנו באים ורוצים שהעדכון האוטומטי יהיה עדכון יותר טוב, שיביא יותר כסף למערכת.

אולי הכוונה לשאול, בהמשך למה שאומר אליעזר שציין קודם שכרגע רואים שההכנסה של מרכיב מדד שכר מינימום הוא באמת משפרת ומוסיפה 140 מיליון שקלים, אבל יכול להיות שאם אנחנו נבחן את זה עוד שלוש שנים, נראה שהייתה עצירה בעלייה של שכר המינימום כפי שהיה בשנים האחרונות, ואולי זה מדד שהוא לא עונה על הצרכים של מערכת הבריאות.

השאלה היא מתי אתם בוחנים. האם יש לכם תחנות בחינה אחת לתקופה כדי לבחון ולשאול האם המדד הזה הוא מדד מספק?

אני אענה. לגבי שכר מינימום, חלק משמעותי מההוצאות של מערכת הבריאות הן צמודות בסוף לשכר מינימום ולכן טוב מאוד שאנחנו מכניסים את זה כי אם שכר המינימום עלה בצורה משמעותית, כדאי שקופות החולים יקבלו פיצוי עבור הדבר הזה ואם הוא עולה פחות, זה גם בסדר. המדד, המטרה שלו היא לשקף את השינויים במחירים של קופות החולים. בנוסף, שכר המינימום הוא גם מדד שמוצמד. גם כשאנחנו רואים שבשנים הקרובות לפי החוק כרגע, הוא גם מדד שאמור להמשיך ולצמוח וגם כאן יש רכיבים בנושא הזה. בנוסף אנחנו במשרדי הבריאות והאוצר, באופן תדיר, יושבים ובודקים האם המדדים האלה עונים על הצורך של המערכת כמו שזה נעשה בעבר בדמוגרפיה וביוקר הבריאות, זאת כבר פעם שנייה בשלוש השנים האחרונות. כאשר נראה שיש שינוי ויש צורך לבוא ולעדכן ונראה שהמדד לא משקף נאמנה את השינוי בהוצאות של קופות החולים, שוב נבוא לוועדה.

זה קטע מטורף שאתם באים. כל הכבוד שבאתם וחשבתם ועשיתם שינויים. עדיין לא מתייחסים להזדקנות. ראינו את הדמוגרפי והם בכלל לא חייבים לקבל את זה. האוכלוסייה גדלה ויכול שר, היפותטית, להחליט שהוא לא מעדכן את זה. אם אוכלוסייה מזדקנת, בסוף זה עולה יותר כסף. כרגע בעצם, כשלא מתכללים את זה, זה אומר שיש שחיקה ודה פקטו זה מוריד את התקציב פר אדם.

בעבר הגידול הדמוגרפי שניתן לקופות היה בסביבות חמישים אחוזים מהגידול שהיה באמת בפועל. לא רק שלא ניתן גידול על הזדקנות האוכלוסייה אלא גם לא ניתן פיצוי על גידול האוכלוסייה. זה היה 13 אחוזים, אחר כך זה ירד ל-0.9 אחוז.

זה היה בתור הזהב של הניאו-ליברליזם.

אני 11 שנים במשרד וזה היה בתחילת תקופתי.

לפני שנתיים, בהחלטת ממשלה, הוחלט להצמיד פעם ראשונה את המדד הדמוגרפי לגידול בפועל של האוכלוסייה. זה שיפור מאוד משמעותי. כתוצאה מהשינוי הזה התקציב של קופות החולים היום גדל – לבסיס – במאות מיליוני שקלים יותר מאשר גדל קודם לכן. כבר אנחנו רואים את השיפור הזה. אני מכיר את ההערות גם לגבי הזדקנות האוכלוסייה.

כל עוד זה לא מעודכן, זה אומר קיצוץ דה פקטו.

אולי פעם נזמין אותך ותשווה לנו את תקציב הבריאות לעומת התקציב במדינות ה-OECD.

בשמחה. אתם מזמינים – אני בא.

זה נשמע רעיון מעולה.

מה את אומרת. נעשה?

כן.

אנחנו נקבע מועד בתיאום אתך.

גם בלי תיאום אתי.

גם מרכז המחקר יתכונן. תכינו את השאלות הקשות. אנחנו נכין רק את השאלות השטחיות.

בהקשר למה שאמרה חברת הכנסת בירן. באמת במהלך השנים, העדכון הדמוגרפי עלה והוא תואם היום את הגידול באוכלוסייה אבל הוא לא תואם את הזדקנות האוכלוסייה שזה כמעט 2.5 אחוזים. צריך לזכור שזה גירעון מצטבר. זאת אומרת, במהלך השנים קיבלו פחות מהגידול באוכלוסייה ולא קיבלו לפי נפשות. זה גירעון שהולך ומצטבר במהלך השנים. העובדה שעכשיו העלו את זה ל-1.9 או לשני אחוזים - - -

גם הדמוגרפי, בשנים שלא עדכנו, זה היה גירעון שהצטבר. הגירעון על הזדקנות האוכלוסייה ממשיך להצטבר עכשיו.

יש עוד הערות?

תודה רבה. אני מברך את חבריי על היוזמה לעדכן את המדד. אני רק לא מבין למה האנרגיה נגמרה בדרך. יש לנו כאן סיפור על שני מדדים, שני מדדים תאומים זהים, כאשר למדד אחד קוראים מדד יוקר הבריאות ומשום מה הוא זכה לכבוד שהשרים צריכים להביא אותו לדיון בוועדה, והמדד האחר שאחראי על ארבעים אחוזים מההוצאות של הקופות ונקרא מדד יום אשפוז, עליו לא מדברים למרות שהוא אח תאום של המדד הזה.

זה לא נקרא מדד יום אשפוז.

מחיר יום אשפוז. האימא של שני המדדים היא אותה אימא אבל האבא הוא לא אותו אבא. המזל שלנו בגד בנו והבעיה שהאבא של מדד יוקר הבריאות הוא האוצר ולפעמים עדיף להיות יתום. האבא של מדד יום אשפוז הוא משרד הבריאות שקובע את ההכנסות של בתי החולים שכפופים לו. כשרצו לבדוק אם מדד מחיר יום אשפוז הוא טוב, עשו עבודה. הייתי שמח לקבל את עזרתכם או דרך מרכז המחקר או בכל דרך שתמצאו כך שאת אותה עבודה יעשו על מדד יוקר בריאות.

מה שעשו, זאת עבודה מאוד פשוטה. לקחו וראו כמה הוצאות של בתי החולים גדלו בשנים האחרונות באחוזים והשוו למדד.

אתה רוצה שהעבודה תיעשה גם לגבי מחיר יום אשפוז.

אני מבקש שיעשו אותה גם על מדד יוקר.

זה לא היום. זה לא מה שאנחנו דנים בו היום.

אני כבר מסיים ומגיע לנקודה. כאשר משרד הבריאות רצה לבדוק אם המדד שנמצא באחריותו, שמשמש את בתי החולים שלו, הוא נכון או לא נכון, הוא ביקש עבודה לכמה שנים אחורה, בדק כמה הוצאות בתי החולים ובדק אם מחיר יום אשפוז מכסה. הוא הגיע למסקנה שזה לא מכסה והגדיל את המדד בצורה מאוד משמעותית. אף פעם לא עשו עבודה כמה הוצאות של קופות החולים עלו והאם מדד יוקר הבריאות משקף את זה. התשובה היא שמדד יוקר הבריאות לא משקף את זה. זה שזה הוסיף לקופות 140 מיליון שקלים, אני שמח, אבל זה שההוצאות שלי עלו ב-600 מיליון שקלים, על זה אף אחד לא מדבר.

כאשר בדקו את מדד יום אשפוז, הגיעו למסקנה שיש עלויות שהמדד לא יודע לנבא. למשל, כאשר עלויות המעביד בביטוח לאומי עולות, יש פיצוי במחיר יום אשפוז, אבל במדד יוקר הבריאות אין פיצוי.

כשאני מסתכל על המדדים, אני מסתכל על מדד האוצר, מחיר יום אשפוז, ואני מסתכל על מדד יוקר הבריאות, מדד האוצר, ומה שמעניין אותי זה ההפרש ביניהם. רבותיי, וזה נתון שאי אפשר להתווכח אתו, משנת 2015 ההפרש הולך וגדל. זאת שחיקת המקורות של שירותי בריאות כללית, זה פוגע באפשרות שלנו לתת שירות רפואי למבוטחים שלנו. הרי אי אפשר לבקש מאתנו לעשות קיצור תורים, להגדיל ניתוחים, שיהיה אורך תור קצר לרופא אף אוזן גרון, אבל כאשר מדברים לצד המקורות שלנו, שם יש קיצוץ.

אתם החלטתם שאתם לא רוצים להכניס את מחיר יום אשפוז לתוך מדד יוקר הבריאות – מעולה, אבל בואו תבדקו לאחור ותראו בכמה אנחנו נשחקים. הפער בין המדדים הולך וגדל. התיקון הזה קטן מדי, הוא לא מספיק ודינו להשאיר את קופות החולים בגירעון הולך וגדל. תודה.

אני משלים את דבריו של אלי. ניר הסביר לנו יפה את המקורות כך שהמדד משקף את הוצאות הקופות וזה לא נכון. במדד שציינתם כאן אין למשל שכר בתי חולים שמזנק, עולה וטס. הוא לא מופיע. יש כאן שכר בריאות. חשוב שנבין שהפער היום בין יוקר הבריאות ליום אשפוז לשנה הולך להיות 1.89, 3.6. זה 1.7 אחוז. כמה זה למכבי? 85 מיליון שקלים. זה הגידול בהוצאה. מאיפה נביא את הכסף? תבינו, זה לצמצם שירותים. המשמעות היא צמצום שירותים.

אומר רידניק שנעמוד ביעד אבל אי אפשר לעמוד ביעד. זה לצמצם שירותים. נסביר לרויטל שהיא תגיד כאן מה עמדת משרד הבריאות. נשמע מה יאמרו. בואו נשמע אותם. חשוב שנבין שיום אשפוז אמור לרדת. בינואר 2016, שר הבריאות לא חתם על הצו. למה? כי המחיר שנקבע לא הספיק לבתי החולים. הפעילו עליו לחץ והוא לא חתם. הוא חתם ב-1 בספטמבר כאשר הנוסחה תוקנה. תיקנו את הנוסחה. להוסיף 0.3 אחוז לבתי חולים והיא מוסיפה למעלה מאחוז אחד. תבינו, יש כאן מערכת שהיא לא הגיונית. אנחנו נותנים כאן שירות לציבור.

בואו ננסה לקבל תשובות. למה יום אשפוז לא נכלל?

לגבי כמה טענות שנאמרו כאן אני אומר שאני לא מסכים אתן. קודם כל, השינוי שאנחנו עושים, אנחנו מסתכלים על השינוי ביוקר בריאות ועל השינוי במחיר יום אשפוז, על שניהם ביחד. שני השינויים האלה מצמצמים את הפער בין יום אשפוז ליוקר הבריאות.

איך?

אפשר להסתכל על המספרים. אם לוקחים רק את שני השינויים האלה ורואים מה קרה, הקופות מקבלות יותר כסף מאשר הן צריכות לשלם לבית החולים.

הקיצוצים שהושתו עליהן קטנים.

אני מדבר על השינוי בין יוקר בריאות ליום אשפוז.

זה רק עניין של סמנטיקה.

נאמר כאן ששכר בתי חולים לא נמצא בתוך יוקר הבריאות אבל גם זה לא נכון. בתוך יוקר הבריאות יש מדד שקוראים לו שכר מגזר בריאות, מתוכו חמישים אחוזים ממנו הוא שכר בתי החולים.

איפה עוד חמישים אחוזים?

אם אנחנו מסתכלים בפועל, בסביבות שלושים או אפילו יותר משלושים אחוזים מיוקר הבריאות, זה שכר בתי חולים. זה נמצא שם.

נקודה נוספת, לגבי מי שמחליט על יוקר הבריאות. בשני המקרים אלה שרי הבריאות והאוצר ששניהם צריכים לחתום על כל שינוי. שניהם מביאים לכאן את התיקונים ביוקר הבריאות ולכן גם כאן אין הבדל.

אני רואה חשבון בהשכלתי, אבל אני יודע שכאשר אבא ואימא רבים, תמיד הילד משלם.

ניר, תסביר לי. היוקר השנה הוא 1,9, יום אשפוז הוא 3,6 או 3,7. תסביר לנו איך.

אם היושב ראש יתיר לי, אני אסביר.

איך הוא משתפר?

השנה עשינו שינוי באופן החישוב הרבעוני של מחיר יום אשפוז ויש כאן בעצם מעבר בין שני מודלים. לכן יש כאן איזשהו שינוי חד פעמי שהוא התאמה בין 2016 ל-2017. חלק מהגידול גם אפשר לזקוף אותו ל-2016 אבל בפועל כשאנחנו מסתכלים על שני השינויים האלה, הדלתא שביום אשפוז והדלתא כאן ביוקר הבריאות, המצב של קופות החולים השתפר כתוצאה מהשינוי הזה ויש לנו כאן את כל המסמכים.

לאומית שירותי בריאות. תסכים שגם אם אנחנו נאמץ את ההסתכלות שלך, עדיין יש דלתא מאוד גדולה. בסוף יום אשפוז בשנת 2017 יהיה שלושה וחצי אחוזים, יוקר בריאות בשנת 2017 יהיה סביב שני אחוזים. אחוז וחצי שתריץ על המחזור של הקופות, זה מאות מיליוני שקלים.

ההוצאות שלכם הן לא רק על אשפוז. בסביבות ארבעים אחוזים הם הוצאות על אשפוז והדברים של אשפוז באים לידי ביטוי בתוך יוקר מלבד מה שנאמר כאן קודם. יש לכם עוד הרבה הוצאות אחרות על תרופות, על רופאים.

על שכר.

גם הם באים לידי ביטוי.

אם כן, מה הבעיה? תעשה את אותה עבודה שעשית על מדד יום אשפוז, על מדד יוקר. תעשה את העבודה על הכול.

אני אומר שנעשתה עבודה מקצועית בין שני המשרדים שהיא הביאה לשינוי הכי גדול שהיה.

אני ביקשתי את העבודה הכי בסיסית. קח כמה הוצאות שלנו עלו ותשווה אותן למדד יוקר, כמו שעשית למדד יום אשפוז. אדוני היושב ראש, אפשר לבקש את זה?

אני אסביר ליושב ראש את הבדיקה כי לפעמים הדברים האלה יכולים לבלבל. הבדיקה שלנו היא בדיקה של מחירים. אם למשל חלק מההוצאות עולות בגלל שמעסיקים יותר רופאים, וטוב שמעסיקים יותר רופאים, או עושים שינויים מבניים ואחרים, מדד יוקר הבריאות לא בא לתפוס את זה. הוא בא לתפוס רק את השינוי נטו במחירים. יש מדדים אחרים שבוחנים דברים אחרים. אגב, דובר כאן גם על יום אשפוז וכדומה. יש כאן בעלות הסל דברים שהם ביום אשפוז.

אני מצטער, זאת אומרת שאתה נותן תמריץ כלכלי לא לקלוט רופאים? שזה יהיה כתוב בפרוטוקול.

בואו נחזור לדיון מסודר. העדכון הזה אמור להפעיל את המערכת ללא גירעון?

לא.

הוא מסכים שיש גירעון.

העדכון הזה משפר את המצב הכלכלי של קופות החולים.

הוא מצמצם את הקיצוץ שהושת עליהן. זאת ההגדרה המדויקת.

זה מצמצם את הגירעון. זה לא לחלוטין סותם אותו, את הגירעון של קופות החולים. זה לא הפתרון לכך.

הוא לא אמור ליצור גירעון.

לא. הוא רק משפר. הוא רק משפר את המצב של קופות החולים. אם קופות החולים, ההצעה שלהן היא שלא נאשר כאן את התיקון ביוקר הבריאות, שיאמרו.

אנחנו רוצים שתאשר מחיר יום אשפוז.

רבותיי, מי שאמור לסכם, זה רק אני.

משרד האוצר. יש הרבה מאוד סוגיות מורכבות וסבוכות בתחום הבריאות ויש הרבה מטרות לכולם, וזה בסדר. כרגע אנחנו עוסקים בעניין נקודתי. עדכון שמבוצע במדד יוקר בריאות שאמור להיות מאושר כאן אחרי שכבר נעשתה עבודה מקצועית ואחרי שהוגשה לממשלה ותוקצבה באופן הנדרש. כרגע נדרש לאשר זאת. זה מוסיף מקורות לקופות. אף אחד מאתנו לא מצפה – גם אני במקום הקופות הייתי אומר שזה לא מספיק. זה גם תפקידן לומר וזה בסדר. עדיין המהלך הזה הוא מהלך מקצועי מאוד מסודר שמבוצע בתהליך סדור עם עבודת מטה, אישור בין השרים, אישור הממשלה, צו. זה מהלך שמוסיף מקורות למערכת, מהלך שנבחן מקצועית ומשקף בצורה נכונה יותר את השינוי ולכן אני חושב שזאת הדילמה שבפנינו.

הקופות יכולות לומר שחסר כסף במקומות אחרים וזה בסדר וזאת טענה לגיטימית. אני יכול לטעון כנגד שבשנתיים האחרונות נשרפים מאות מיליוני שקלים על שטויות של תחרות פרועה וחסרת כל הגיון תוך כדי פגיעה במבוטחים.

פספסתי אותך. מה אתה אומר בזה?

אני אומר שהקופות, מעבר למדד יוקר, אומרות שחסר להם כסף וזה בסדר. זה תפקידן. אם ניכנס לעומקו של עניין, מעבר למדד, לסוגיות אחרות, אני יכול להראות שיש הרבה מאוד מקורות במערכת שיש כרגע בזבוז משאבים שגם פוגע במבוטחים. הרגולטור על הקופות מתמודד עם זה וזה האתגר הראשון שלנו לפני שמבקשים עוד מהמערכת.

אני מצטערת. זה פשוט מקומם. כמו מה? עשיתם להן דיאטה, התייעלות, כבר שנים וכל המדדים שלכם אומרים שהן יעילות. איפה עוד יש בזבוז? אתה פשוט זורק את זה כאילו זה ברור.

זה משהו שמוצף לאחרונה באופן פומבי, וחבל. אני חושב שבשנתיים האחרונות תופעה מאוד מאוד סוערת של גניבת רופאים ומבוטחים מקופה אחת לשנייה תוך תשלום של – במקרה הטוב – מאות אלפי שקלים נוספים בשנה עבור הדבר הזה בלי שקיבלנו גרם של בריאות.

ממש הרצחת וגם ירשת. גם דאגתם שלא יהיו כאן מספיק רופאים ואז האשמתם אותך בכך שהם נאלצים לגנוב רופאים האחת מהשנייה.

אתה הרגולטור לא עשית את העבודה שלך ועכשיו אתה מאשים אותי?

במקרה הזה, כן.

מה הם אמורים לעשות? די. זה בלתי נסבל.

הנושא הזה לא רלוונטי. כרגע אנחנו בדיון על עדכון מדד היוקר.

יש לי עוד שאלה. אנחנו נאשר את העדכון הזה והוא רטרואקטיבי ל-2016?

כן.

זאת אומרת ששלוש שנים, עד סוף 2018, נוכל לקבל הערכות מה היו ההשלכות של התוספת הזאת. זה אפשר צמצום הגירעונות אחורה וזה אפשר הפעלת המערכת בצורה תקינה ללא גירעון לשנה וחצי קדימה?

יחד עם האשפוז.

אני רוצה לדעת האם ניתן יהיה לעשות את הבדיקות האלה ובסוף 2018 נוכל להימצא עם נייר שאומר שקיבלנו החלטה, הוספנו כך וכך לפי הקריטריונים האלה, ומה התוצאה מבחינת הגירעון בקופות?

עבודה כזאת, גם מרכז המחקר עשה כמה שנים אחורה. אין שום בעיה לעשות את זה כל שנה ושנה, לבדוק מה השינוי הזה, כמה הוא באמת הוסיף לקופות החולים לעומת הנתונים שאנחנו רואים כאן וגם הנתונים על הגירעונות.

אם יימצא שבניהול תקין, נכון ומסודר, בלי תרגילים כאלה ואחרים חס ושלום, יש להן גירעון. מה זה אומר?

הגירעון של קופות החולים הוא הרבה יותר גדול ממה שהתיקון הזה בא לעשות.

אל תעביר אותי למיליארדים.

התיקון הזה לא יביא לחיסול הגירעון של קופות החולים.

לא רוצה להביא לחיסול. אני רוצה לדעת אם התוספת שניתנה עבור התקופה הזאת של שלוש שנים, 2016-2018, האם התוספת שנתתם אפשרה ניהול ללא גירעון. אני מדבר על שלוש שנים קדימה. לא אחורה.

אני אומר שלצערי הרב בשלוש השנים האלה קופות החולים עדיין יהיו בגירעון.

בשוטף. זה לא פותר את הבעיה של השוטף.

זה מצמצם את הגירעון שלהן בשוטף. זה מצמצם אבל לא מחסל את הגירעון של הקופות.

זאת אומרת שמראש אתם אומרים לכו לעבוד ותהיו גירעוניים.

כן.

אני חושבת שהגדרתי את זה במדויק. היו כאן עשרים שנים של התפרעות, תור הזהב של ניאו-ליברליזם, עשו דיאטת רצח.

מי זה הניאו-ליברליזם?

זה ביבי נתניהו. הוא לא המציא את זה.

היא מגדירה את שר האוצר.

הוא לא המציא את זה. מילטון פרידמן ואחרים.

אני לא מכיר את המלים האלה.

התוצאה של זה, אם אני אומר את זה במלים פשוטות, דיאטת הרעבה למגזר הציבורי בכלל, גם למערכת הבריאות. עכשיו מנסים כבר כמה שנים לצמצם את הפערים שהצטברו אבל עדיין הניסוח הכי מדויק למה שקרה זה צמצום של הגזרות שהושתו עלינו.

שיעור בפוליטיקה כלכלית.

אדוני, אולי אפשר לראות את הנתונים ולא רק לראות מה המדד, כמה הוא הוסיף כי יכול להיות שזאת באמת בדיקה. לראות לפי הטענה שיש פער בינו לבין מחיר יום אשפוז או עלויות אחרות שיש למערכת בצד ההוצאות אל מול צד ההכנסות. איך המדדים האלה עומדים זה מול זה. יכול להיות שמחיר יום אשפוז הוא באמת לא חזות הכול ואפשר לראות עוד מרכיבים שנמצאים שם ויש דברים שמאזנים אותם לכאן ולכאן, אבל לראות את שני הצדדים של המערכת,.

אני רוצה לומר שני דברים ביחס לתיקון שמוצע כאן. האחד, שוב בצורה פורמלית. אני חושב שהתיקון הוא חשוב וטוב והוא מוסיף מקורות למערכת אבל כמו שהדגשנו בדיון שהתפתח כאן בדקות האחרונות, הוא בהחלט לא מספיק ביחס לשאר האתגרים שהקופות מתמודדות אתם. בראש ובראשונה, כל הנושא של מחיר יום האשפוז.

הערה שנייה. אני רוצה לקשור את הדיון כאן לדיון שהתקיים אצלך בוועדה בסוף שנת 2016. כרגע אנחנו מדברים על סל הבריאות ועל הדרך בה הוא מקודם באמצעות מדד יוקר הבריאות. אנחנו לא מדברים על הדרך שבה מחלקים את הסל. בסוף שנת 2016 חבר הכנסת אלאלוף, אצלך התקיים דיון בוועדה ותוקן חוק ביטוח בריאות ממלכתי לגבי הדרך בה מחלקים את הסל. היה שם איזשהו תיקון ספציפי שאפשר לממשלה לעשות התאמות כאלה ואחרות.

על מה אתה מדבר? על נוסחת הקפיטציה?

על נוסחת הקפיטציה. יש ועדה ממשלתית שיושבת על הנושא הזה שנקרא נוסחת הקפיטציה. יכול להיות שהיא תשבור איזשהו שיא ממשלתי. היא מטפלת בנושא הזה למיטב זיכרוני למעלה מארבע שנים ובדיון האחרון, אם אני זוכר נכון, שהיה בסוף שנת 2016, דובר על כך שהתיקון הוא ממש כאן. ממש שמענו פעמונים. למיטב זיכרוני, גם אתה כיושב ראש הוועדה ביקשת לקבל על כך דיווח. הנושא למיטב ידיעתי לא מקודם.

מישהו יודע מה קורה בנושא הזה?

אני יכול להעיר? באמת נאמר באחד הדיונים. נוסחת הקפיטציה צריכה להגיע לאישור הוועדה כאשר משרדי הבריאות והאוצר מגיעים וזה מגיע לאישור הוועדה. לצערי הרב עדיין משרדי הבריאות והאוצר לא הגיעו להסכמות ביניהם לגבי השינויים. שוב, זאת לא תוספת מקורות למערכת אלא זה רק איך מחלקים עוגה נתונה. אנחנו עדיין נמצאים בדיונים לגבי הדבר הזה, לצערי הרב.

כדי שלא ננזוף בכם בדיעבד, האם קופות החולים, בתי החולים, הם חלק מהדיונים?

כן.

יש מועד להגשה?

מועד הגשה שהשרים קבעו במקור עבר לפני שנתיים בערך.

הוא היה כאן רק במושב הזה עם הקפיטציה, כשהיה כאן בר סימן טוב. זה היה במושב הזה עת ישבנו. לפני כחודש וחצי, חודשיים.

אני אטפל בזה. מועד להגשה, אני מבין שאני לא יכול לחייב אתכם. זאת בעיה בין השרים? זה נושא שנדון בין השרים?

זה עדיין בשיח בין המשרדים. עדיין אין הסכמות.

אני ארשום את זה לטיפול אישי שלי. תודה.

הייתי רוצה לחזור לבקשה שלי. בסוף 2018, לבדוק את המערכת אחרי שאנחנו נאשר כאן את מדד יוקר הבריאות, לראות מה המצב ומה זה גרם. זה לא הגיוני שאתם אומרים שבאתם להתמודד עם הגירעונות ואומרים שבזה אתם ממלאים את תפקידכם ובינתיים אתם משאירים את המערכת גירעונית מראש. אני יודע את השיקול כי לפעמים אתם נותנים נוחיות לקופות, הם ישתוללו ויגרמו לגירעונות וכולי, אז עדיף שיהיו בשליטה שלנו ושנשלוט בגירעון הצפוי. אני לא אוהב שיקולים תת מחתרתיים כאלה, אבל נתמודד. מה שבטוח שהייתי רוצה שבסוף דצמבר 2018 נקבל דיווח והערכה מה עשה המדד החדש אותו נאשר.

בבקשה, נעבור להקראה.

צו ביטוח בריאות ממלכתי (שינוי התוספת החמישית לחוק), התשע"ז- 2017

בתוקף סמכותנו לפי סעיף 9(ב)(3) לחוק ביטוח בריאות ממלכתי, הנתשנ"ד-1994 (להלן - החוק), על פי המלצת מועצת הבריאות ובאישור ועדת העבודה, הרווחה והבריאות של הכנסת, אנו מצווים לאמור:

החלפת התוספת החמישית לחוק

במקום האמור בתוספת החמישית לחוק יבוא: "לעניין סעיף 9 –

אנחנו מציעים לא לחזור על הנוסח שקיים היום בתוספת אלא לעשות בו שינויים קלים מכיוון שזה מקובל.

מדד יוקר הבריאות יחושב כשקלול המדדים שלהלן שמפרסמת הלשכה המרכזית לסטטיסטיקה לפי השיעור היחסי של כל מדד המרכיב אותו כמפורט להלן.

שישים ואחד אחוזים ושבע עשיריות האחוז (61.7 אחוזים) ממנו יהוו מדד השכר למשרת שכיר במגזר הבריאות.

שלושה אחוזים וחמש עשיריות האחוז (3.5 אחוזים) ממנו יהוו מדד השכר למשרת שכיר במגזר הציבורי.

חמש עשיריות האחוז (0.5 אחוזים) ממנו יהוו מדד השכר למשרת שכיר במשרדי הממשלה (ממשלה מרכזית).

שלושה אחוזים (3 אחוזים) ממנו יהוו שכר המינימום.

עשרים ושישה אחוזים ושמונה עשיריות האחוז (26.8 אחוזים) ממנו יהוו מדד המחירים לצרכן.

ארבעה אחוזים וחמש עשיריות האחוז (4.5 אחוזים) ממנו יהוו מדד מחירי תשומות הבנייה למגורים".

שכר המינימום מאוד נמוך. לא?

נסיים ואחר כך נתייחס.

שנת 2015 – כאן מוצע להוסיף הערה שהייתה בהוראת התחולה ואני מציעה שהיא תהיה כאן בנוסח - תהיה שנת הבסיס לחישוב שיעור מדד יוקר הבריאות לשנים שלאחריה על כלל מרכיביו מהמאה. במקום שנת 1995. זאת אומרת, מכאן ואילך יחושבו לפי המדד הזה. זה הופיע למטה ואני מציעה להעלות את זה לכאן.

תחולה

עדכון עלות הסל לקופות לפי סעיף 9(ב)(1) לחוק, יתבצע בהתאם למרכיבי מדד יוקר הבריאות (להלן – המדד) כשינויים בצו זה החל בשנת 2016 ולפי שיטת החישוב המפורטת בסעיף קטן (ב).

עלות הסל לקופות לשנת 2016 תתעדכן בהתאם לשיעור העלייה של המדד הממוצע לשנת 2016 לעומת המדד הממוצע לשנת 2015 אילו היה מחושב לפי רכיבי המדד כשינויים בצו זה. על בסיס עלות הסל לשנת 2016 כפי שנקבעה מחדש לפי סעיף קטן זה בהרכבו של המדד ושינויו בצו זה, תחושב עלות הסל לשנת 2017 ואילך.

על אף האמור בסעיפים קטנים (א) ו-(ב), לכל עניין שאינו התחשבנות של המדינה עם קופות החולים לעניין סכום עלות הסל לקופות, יבואו בחשבון שיעור עליית המדד ועדכון עלות הסל בשיעור מצטבר, בהתאם להוראות הסעיפים הקטנים האמורים, רק החל ביום ט"ז בניסן התשע"ח (1 באפריל 2018).

זאת אומרת, ההתחשבנות הרטרואקטיבית לשנת 2016 נוגעת רק לעדכון לעניין עלות הסל לקופות ולא לשאר ההשלכות של מדד יוקר הבריאות.

יש הערות?

בהגדרה של מדד יוקר הבריאות כתוב יחושב כשקלול המדדים שלהלן שמפרסמת הלשכה המרכזית לסטטיסטיקה. המדד שהוספנו הפעם, מדד שכר מינימום, הוא לא מדד שמפורסם באופן תדיר באתר.

אבל היא מחשבת אותו. היא מחשבת את כל המדדים.

אני מציע לשנות את זה לכך שהיא מחשבת. לשיקולכם.

זה מדד חדש שהוא לא היה קיים. אנחנו בקשר עם הלמ"ס והם מודעים לזה והם יוכלו לחשב את זה. בזכות השינוי הזה, יהיה עכשיו מדד של הלמ"ס שבודק גם את שיעור השינוי בשכר מינימום.

גם רטרואקטיבית לך-2016.

יפה. נעשה כאן גם שינוי במדד של הלמ"ס.

כתוב כאן שזה על פי המלצת מועצת הבריאות. הייתה המלצה כזאת של מועצת הבריאות.

אפשר לעבור להצבעה? תודה.

מי בעד אישור צו ביטוח בריאות ממלכתי (שינוי התוספת החמישית לחוק), התשע"ז-2017? מי נגד?

הצבעה

בעד – פה אחד

צו ביטוח בריאות ממלכתי (שינוי התוספת החמישית לחוק), התשע"ז-2017, אושר.

הצו אושר פה אחד.

אני רוצה לסכם. קודם כל, תודה גם למרכז המחקר והמידע של הכנסת. אני מבקש שתמשיכו לעשות מעקב כדי שבסוף 2018 נוכל לעשות את הבדיקה.

תודה לכל אנשי משרד הבריאות ולאנשי האוצר. חברים, אני מרגיש שפתחנו איזה דיון פתוח קבוע בין הקופות לוועדה ואני אשמח שנמשיך בו. תעדכנו אותנו בהתלבטויות שלכם ובקשיים שאני מקווה שלא תפגשו, אבל אם תפגשו, אנחנו לרשותכם כרגיל.

תודה רבה לכולם. הישיבה נעולה.

הישיבה ננעלה בשעה 13:53.