הכנסת העשרים

מושב שלישי

פרוטוקול מס' 226

מישיבת הוועדה לענייני ביקורת המדינה

יום חמישי, י"ח באדר התשע"ז (16 במרץ 2017), שעה 12:00

בקשה לחוות דעת מבקר המדינה בנושא: הסתרה וטיוח מקרי רשלנות רפואית תוך פגיעה בציבור החולים (בעקבות המקרה של הילד אופק טאוב) - ישיבת מעקב

חברי הוועדה: קארין אלהרר – היו"ר

בצלאל סמוטריץ

יעל גרמן

דן בנטל - מנהל אגף, משרד מבקר המדינה

דנה לוי ווטשטיין - מנהלת ביקורת בכירה, משרד מבקר המדינה

בעז לב - נציב קבילות הציבור, משרד הבריאות

פיראס חאיק - רכז בכיר אירועים מיוחדים, אגף מינהל רפואה, משרד הבריאות

שרה שר לב - התובעת הראשית-דין משמעתי, משרד הבריאות

גדעון צוריאל - קבילות הציבור, משרד הבריאות

רפי טויזר - קבילות הציבור, משרד הבריאות

מאיר ברודר - הלשכה המשפטית, משרד הבריאות

דנה ארד - מנהלת תחום מערך בטיחות הטיפול, משרד הבריאות

פלורה קוך דבידוביץ' - מרכז המחקר והמידע של הכנסת

תמי קרני - יו"ר הלשכה לאתיקה של הר"י, הר"י-ההסתדרות הרפואית בישראל

בני אבישר - תחום האתיקה בהר"י, הר"י-ההסתדרות הרפואית בישראל

אשר שלמון - סגן מנהל בית החולים, בית חולים הדסה

אמתי זיו - סמנכ"ל, המרכז הרפואי שיבא

צילי עמיר - חברת פורום נזיקין, לשכת עורכי הדין

פנחס מיכאלי - ממונה תחום חקיקה, לשכת עורכי הדין

עמיעד טאוב - אבא של אופק טאוב, יו"ר עמותת אופק

עפרי טאוב - אמא של אופק טאוב, מנהלת עמותת אופק

הרצל הרצמן - אלמן של אביבה הרצמן, נפגעת רשלנות רפואית

ורד שליו-הורוביץ - בתו של אלי הורביץ ז"ל, נפגע רשלנות רפואית

צחי יוסטר - בן של קלרה יוסטר ז"ל, נפגעת רשלנות רפואית

רמי טבריה - אבא של עדן טבריה ז"ל, נפגע רשלנות רפואית

אירן פרמונט תייז - Isop Israel

אביבה מילגלטר - אלמנתו של ד"ר אלי מילגלטר ז"ל

חנה פריידין

ס.ל., חבר תרגומים

בקשה לחוות דעת מבקר המדינה בנושא: הסתרה וטיוח מקרי רשלנות רפואית תוך פגיעה בציבור החולים (בעקבות המקרה של הילד אופק טאוב) - ישיבת מעקב

אני מתכבדת לפתוח ישיבה נוספת של הוועדה לביקורת המדינה. היום ה-16 במרץ 17', י"ח באדר תשע"ז. אנחנו מתחילים שוב באיחור, אני מתנצלת על האיחור. נושא הדיון הבוקר, בקשה לחוות דעת מבקר המדינה, הסתרה וטיוח מקרי רשלנות רפואית תוך פגיעה בציבור החולים.

זה דיון שני בוועדה בנושא הזה, הקודם היה לפני קצת יותר משבועיים. בדיון הקודם מה שהיה מאוד מאוד ברור, שהזמן קצר, המלאכה מרובה ולכן אני מאוד אקצר את דברי הפתיחה שלי כדי לוודא שלמשרד הבריאות יש את הזמן להציג את הדברים. היוזמה של הדיון, כאמור, הגיעה ממר עמיעד טאוב. אני אומרת בקצרה. מדובר בנושא כאוב ועצוב. רשלנות רפואית באופן עקרוני זה אף פעם לא דבר משמח, בוודאי כשרואים את הפנים והשמות זה מעציב עוד יותר. באמת המקרים הם מקרים טרגיים, בחלקם אפילו הסתיימו באובדן חיים. מה שאנחנו רוצים לראות שמעבר לאימוץ ההמלצות במקרים הפרטניים יש איזה שהיא עבודה שהיא עבודה עקרונית, משהו שנוכל להגיד שלפחות למדנו ואנחנו עושים הכול, כולל הכול, על מנת שמקרים מהסוג הזה לא יחזרו עליהם.

אני מאוד רוצה לבקש מכל הנוכחים, שאני יודעת שחלקם נושאים עמם את הסיפור האישי הקשה והכואב, כן הייתי מעוניינת שהדיון יהיה דיון קונסטרוקטיבי, דיון שצופה פני עתיד, דיון שמבקש ללמוד איך לפעול טוב יותר הלאה ופחות דיון שהוא פרטני. זו בקשתי לעניין הזה. נתחיל עם נציג מבקר המדינה. בבקשה.

בשנת 2012 פרסמנו דוח כולל על כל נושא הרשלנות הרפואית, ביטוח, ניהול סיכונים והדין המשמעתי במערכת הבריאות. הדוח בגדול כלל ארבעה פרקים עיקריים גדולים, האחד דן בהוצאה הלאומית לנושא רשלנות רפואית, מדובר בהערכות של מיליארדים, כשלפי דוח של חברת מארש אפשר לחסוך מאות מיליונים פה וכרגע המצב הנוכחי הוא ש-40% מכל הפיצויים שמשלמים, מוצאים על ניהול תהליכי משפט, על כל מיני גורמים מנהליים, במקום להגיע לחולים, זה מאות מיליונים שהיה אפשר להחזיר למערכת הבריאות. עד כמה שאני יודע לא נעשה עם זה כלום.

הנושא השני היה כל נושא חובת הביטוח של מוסדות רפואיים, כל הקשר בין רפואה פרטית לרפואה ציבורית, סבסוד צולב, ליקויים חמורים מאוד. גם פה, למיטב ידיעתנו, לא נעשה כלום.

הנושא השלישי הוא פעילות מערכי ניהול סיכונים במוסדות הרפואיים. כל הקשר בין בתי החולים, התחקירים שנעשים בבתי חולים השונים לבין משרד הבריאות. הנושא הרביעי היה פעילות נציב תלונות הציבור למקצועות רפואיים והליכי הקובלנה המשמעתית. אלה ארבעת הנושאים.

שוב אני אומר, למיטב ידיעתנו לא נעשה הרבה, נושא כאוב ביותר, חשוב ביותר. הדוח הוא בעצם צ'ק ליסט, יש כאן 80 עמודים, צ'ק ליסט מה צריך לעשות, איפה צריך לפעול. למיטב ידיעתנו לא נעשה ודנה קצת תפרט לגבי נושא הדיון.

בנושא חיסיון דוחות ומסמכים רפואיים בעקבות הלכת הסתדרות מדיצינית הדסה נגד גלעד משנת 95' שקבעה כי התחקירים והמסמכים שנערכו בניהול הסיכונים עלולים לשמש בהליכים משמעתיים ומשפטיים חל שינוי בהתנהלות המערכת הרפואית. בעוד שעד אז היה נהוג לקיים בבתי החולים ישיבות תחלואה ותמותה, מאז פסק הדין הופחתו הישיבות או הופסקו לחלוטין.

משרד הבריאות השיב לוועדה כי קיים כלי של תחקירים מקצועיים בדומה לתחקירים של תאונות אוויריות. צריך להבהיר את ההבדל. בניגוד למערכת הבריאות בתחקירים בחיל האוויר מוגנים הצוותים מפני תביעות ואין להם חשש למסור מידע, לא על אירועים ולא על אירועי כמעט שנפגע. בחיל האוויר זה יצר תרבות של שקיפות וגילוי. המצב המשפטי השונה במערכת הבריאות גרם לתוצאות הפוכות של חשש מגילוי נסיבות האירוע. הנושא הזה של חשש מחשיפת העובדות טרם נפתר והוא הגורם העיקרי לחשש מחשיפת האירועים. הביקורת העירה בנושא כי על משרדי הבריאות והמשפטים לגבש פתרונות להחזיר את התחקירים וועדות הבדיקה שיאפשרו את לימוד והפקת הלקחים ללא החשש לחשיפתם.

בנושא דיווח על אירועים חריגים. נכון למועד הביקורת לפחות האירועים החייבים בדיווח למשרד היו רק חלק קטן מהאירועים החריגים המתרחשים בפועל במוסדות. אין הגדרה מחייבת של המשרד אילו אירועים חריגים חייבים בדיווח למחלקות ניהול הסיכונים במוסדות, חלק מהאירועים שמתרחשים במוסדות מדווחים למבטחים על פי הנחיית המבטחים, אבל לא למשרד. אין שיתוף ברמה הארצית במידע על אירועים חריגים, במוסדות הבריאות נצבר ידע חשוב, אבל אין שיתוף של הידע הזה עם המשרד ועם יתר המוסדות הרפואיים. אין מאגר מידע אנונימי שמאפשר לרופאים לדווח על האירועים החריגים ללא חשש וגם על אירועי כמעט ונפגע. כל זה פוגע בהפקת הלקחים המרכזית וביכולתו של המשרד להטמיע נהלים כתוצאה מאירועים אלה.

משרד הבריאות ציין כי קיים מנגנון לביצוע תחקירים ודוח הביקורת מצא כמה ליקויים בנושא. בנושא ועדות הבדיקה, לפי סעיף 21 לחוק זכויות החולה, ממצאי הוועדה גלויים ויכולים להיחשף בבית המשפט. קיים חשש מהחשיפה שלהם והסקת המסקנות. כך נוצר בעצם ניגוד עניינים מובנה בין פעולות ועדות הבדיקה. יצוין רק כי במדינות שונות בארצות הברית נחקקו חוקים הנותנים חיסיון לוועדות הבדיקה.

קיימת אי בהירות אילו אירועים חובה להקים בגינם ועדות בדיקה ונמצא ששלוש שנים, בין 2008 ל-2010 ברבים מבתי החולים לא התקיימו כלל ועדות. כדוגמה באיכילוב, בשיבא, וולפסון, בברזילי לא הוקמו בכלל, בביילינסון ועדה אחת וכו'. אין נהלים שמחייבים את המוסדות בביצוע תחקירים סמוך לאחר אירוע, מי מוסמך לבצע תחקיר, איך ומה הם לוחות הזמנים. ועדות הבדיקה המוקמות במשרד על ידי נציב התלונות הן זמן רב לאחר האירוע ולא מהוות תחליף לתחקירים שאמורים להתבצע מיד לאחר קרות האירוע.

גם בנושא ועדות בקרה ואיכות, לפי סעיף 22, בשלוש השנים מאז 2008 עד 2010 לא הוקמו בכלל ועדות בתל אביב, שיבא, אסף הרופא, בני ציון, הלל יפה וזיו, ועדה אחת בוולפסון וכו'.

בנושא לימוד והכשרה. משרד הבריאות השיב לוועדה כי אחד הכלים להבטיח טיפול בליקויים הם סדנאות והכשרות. הערנו כי יש כמה מערכים של לימוד ויש צורך לבחון את שיתוף כלל המוסדות באותן תשתיות קיימות.

בנושא הטיפול המשמעתי. ראשית יודגש כי רק חלק קטן מהאירועים המתרחשים בפועל בגינם רק מוגשת תלונה לנציב התלונות, מדובר רק על אחוז קטן, ומתוך התלונות שמוגשות רק 2% עד 4% מוקמות בכלל ועדות בדיקה. אין הגדרה חוקית לסמכויותיו וחובותיו של הנציב לזימון עדים או מומחים, לאפשרויות לערער עליו, על ההחלטות שלו בעצם להקים ועדת בדיקה או להגיש קובלנה.

הצעת החוק שמתגבשת, כפי שמסר המשרד, נעיר עליה שלעניין שמירת אי תלות המלצת הנציב וגורמים אחרים, כל עוד החלטה על הגשת קובלנה נותרת בידי מנכ"ל משרד הבריאות בעצם המשמעות של עצמאות שיקול דעת הנציב היא מוגבלת. דבר שני, אם הצעת החוק תסדיר כי קביעת וממצאי ומסקנות הנציב לא ישמשו ראיה בבית המשפט, השאלה אם העדויות והראיות שיישמעו בוועדת הבדיקה יהיו חסויות או עלולות הן להיחשף.

עוד נמצא כי הליכי הבירור בנציבות, לרבות ועדות הבדיקה, מתנהלים שנים ארוכות, המסקנות מתקבלות לאחר זמן רב, מה שעלול להפריע להפקת הלקחים. המשרד מסר כי הטיפול נמשך שבועות או חודשים בנציבות והודה שפער הזמנים פוגם ביכולת השינוי הנדרשת. בביקורת עלה שההחלטה על הקמת ועדת בדיקה כשישה חודשים, עד הקמתה שישה חודשים נוספים וגיבוש מסקנותיה כשנה-שנתיים.

דבר אחרון. דוח הביקורת העלה את החשש לניגוד עניינים מוסדי בתפקיד המשרד בקביעת רשלנות של רופאים במסגרת ועדות הבדיקה. קביעת רשלנות של רופאים שהם עובדי בתי החולים הממשלתיים עלולה לחייב את המשרד בתביעות המוגשות בגין אותם אירועים. המבקר העיר כי כדי לשמור על אובייקטיביות הבדיקה ולהגביר את אמון הציבור יש לשקול העברת פעילות הנציב והדין המשמעתי אל מחוץ למשרד. העולה עלה בדיונים במשרדים ב-2001 ופה בוועדות ב-2004. תגובת משרד הבריאות לנושא, הוא בעצם הסביר למה חשוב שהנציב יהיה בעל הכשרה וניסיון רפואי. בלי לדון בשאלה הזאת הדבר אינו סותר את העברת הסמכויות ולא מונע ממינוי נציב מחוץ למשרד שיהיה רופא ובעל הכשרה וניסיון בנושא. השאלה אם האפשרות הזו נשקלה. מעבר לכך לא ניתנה התייחסות לאפשרות העברת הנציב מחוץ למשרד הבריאות.

תודה רבה. ד"ר בעז לב, אתה תשיב בשם משרד הבריאות.

תודה לוועדה ותודה לנוכחים, אני חושב שזה דיון חשוב, ותודה גם לביקורת. אני חושב שאנחנו מסכימים ל-99% מהדברים שאמרתם, תיכף נציג מה נעשה, אבל באמת כאילו דיברתם מפינו. קודם כל אני חושב שאנחנו לא כאן באיזה שהוא עימות. אני חושב שכל מי שיושב כאן בחדר וגם הציבור רוצה רפואה יותר טובה, יותר איכותית וזאת הסביבה שאנחנו נמצאים כאן וזו הסיבה שאני נמצא בתפקיד יחד עם קודמיי.

אני רוצה לומר עוד דבר. אנחנו לא מייצגים אחיות, אנחנו לא מייצגים רופאים, אנחנו לא איגוד פרופסיונלי, אנחנו מייצגים את האינטרס הציבורי. זה הכול. המטרה של האינטרס הציבורי היא לשפר את איכות הטיפול והשירות, והתכלית היא שיפור איכות ובטיחות בראש ובראשונה, אנחנו רוצים שתהיה למידה ארגונית, ודיברנו על זה, למידה אישית ככל שניתן וגם לשמש גוף שמברר עובדות ולהשיג תשתית ראייתית לנקיטת הליך משמעתי, כי זה גם חלק מהתפקיד שלנו, להעביר את זה אחר כך ליחידה בדין המשמעתי במקרים של רשלנות חמורה.

תכלית נוספת שלא הוזכרה כאן, אבל אני רואה אותה כחשובה ביותר, זה הטמעת תודעת שירות, אמפתיה וחמלה בקרב הסגל המטפל ויצירת הבנה והכלה בין מטפלים למטופלים. במסגרת זאת אנחנו מעודדים שיח ישיר בין מטפלים והנהלות לבין מטופלים ואנחנו פועלים הרבה כדי לקדם את זה.

באמת בקליפונת של אגוז על עבודת הנציבות. אנחנו מקבלים תלונות, אנחנו מקבלים דיווחים על אירועים חריגים ואנחנו גם לוקחים מהתקשורת ידיעות שמופיעות ואנחנו מתחילים לברר אותן. אנחנו שומעים את המתלוננים ואת הנילונים ואנחנו מבררים את זה בצורות שונות, אם באמצעות חוות דעת, אם באמצעות ועדת בדיקה, או בכל דרך שאנחנו רואים כאפקטיבית להגיע מהר ככל שאנחנו יכולים לשורש של האמת וגם זה די מסובך כי תמיד עובר זמן, יש הגנה של חסיונות ויש הגנה של מטפלים שבעצם רוצים להגן ולא נותנים את כל האינפורמציה בצורה זמינה ונדיבה, והלוואי שנגיע למקום שבו הדברים האלה יהיו חסויים וניתן יהיה לקבל את האינפורמציה הזאת ולרדת לחקר האמת. זאת המטרה.

בתום הבירור, מסקנות, פרסונליות, מערכתיות, אנחנו יכולים להעביר לדין המשמעתי, אנחנו יכולים להמליץ על פעולות מתקנות ואנחנו עושים את זה כמעט בכל מקרה, ומקבלים גם בסוף משוב מהארגון מה הוא עשה כדי לתקן את המעוות.

כמה מספרים קטנים על היקף הפעילות ובזה חלו מספרים שינויים שהם מהותיים. יש לנו כ-1,000 עד 1,400 פניות לשנה. זה משתנה, אין איזה שהוא משפך קבוע. יש כ-50% עד 60% סגירה בתוך 4 חודשים של הפניות, בתוך שנה 70% מהפניות נסגרות, זמן הוועדות ב-2011 היה 20 חודשים, היום זה 7 חודשים, בממוצע. אנחנו עושים 80 שימועים בשנה. ביחידת הדין המשמעתי מספר הקובלנות שהוגשו בעשור האחרון היה 226. זה באמת שיעור לא גבוה, אבל מספר איננו אומר, יש מקרים שהם פשוטים מאוד, יש מקרים שהם מאוד מורכבים וזאת אמת מידה לא טובה. מתוכן 146 קובלנות בגין רשלנות רפואית ו-80 קובלנות בעקבות הרשעה בפלילים. ברגע שבית משפט מכריע שמישהו אשם הוא חוזר והוא עובר תהליך של קובלנה ונענש. מספר ההרשעות הכללי בעשור האחרון היה 199 הרשעות, מתוכן 130 הרשעות בגין רשלנות רפואית ו-60 הרשעות בעקבות הרשעה בפלילית. יש 57 תיקים פתוחים עדיין ביחידת הדין המשמעתי. השעיות לצמיתות, הכול בתגובה לשאלות, מ-2007 היו שש, כולן בעקבות הרשעה פלילית, סחר בסמים, רצח, אונס, אלה היו המקרים, כולם עברו דרך הערכאות המשפטיות.

כאשר עולה חשד של עבירה אנחנו מעבירים את זה למשטרה ולפרקליטות ואלה הרבה פעמים אומרים לנו 'תמשיכו', או 'אל תמשיכו בבירור כי אנחנו נכנסים לתמונה', כדי לא לשבש הליכי חקירה. נכון לאחד המקרים שהוצגו באירוע בפגישה הקודמת, זה חונה בפרקליטות, לא אצלנו.

שגיאות, טעויות ורשלנויות קרו, קורות ויקרו, לצערנו. אפילו הנציבות איננה חפה מאלה. האם אנחנו יכולים לטעות? בוודאי. האם היו מקרים שראוי היה אולי לקדם הליכים משמעתיים ולא ננקטו? אין ספק. היו מקרים שהוגשו קובלנות ואולי היה נכון שלא להגישן? כן. אבל אני מוכרח לומר שכל הפעילות של קודמיי בתפקיד, אני זמן יחסית קצר, נעשתה לשמה, ללא משוא פנים וללא התערבות של גורמים שלטוניים, למרות שזה לא מאוד מעוגן וצודקת האמירה שעדיין על הקובלנה חתום מנכ"ל משרד הבריאות, אנחנו רואים בזה בעיה אוטונומית.

אבל רק בקצרה כמה אירועים, כדי לתת דוגמה במה אנחנו עוסקים. חלק מהמקרים שאנחנו מטפלים בהם הם עצובים, הם כולם עצובים בדרך כלל, אף אחד לא בא מתוך שמחה אלינו. גם אותנו זה מעציב, אנחנו אזרחים ואכפת לנו וזה טרגי וזה מדיר שינה. דוגמאות, נער בא למיון בחשד לדלקת גרון בשל אפיגלוטיטיס, זו מחלה שניתן להיחנק ממנה חיש קל. הילד, לאחר מהלך לא ארוך במיון שוחרר ונפטר, חזר ונפטר. כתוצאה מהאירוע הוגדרו סטנדרטים להתייחסות לתוצאות חריגות בצילומי רנטגן. הייתה שם בעיה בזיהוי ובהעברה. נקבעו נהלים להעברת מידע ואחריות אנשי צוות רפואי וסיעודי. ובהיבט המשמעתי, הוגשו קובלנות כנגד רופא המיון, רופא אף אוזן וגרון ורופא רנטגנולוג, כשחשבנו שהשרשרת לא הייתה תקינה בכל אחת מהנקודות.

המקרה העצוב והנורא של אופק טאוב, שהונשם ב-CO2 במקום חמצן. גובשו המלצות למניעת הישנות, זה נבדק בכל בדיקת רישוי ואקרדיטציה של בתי החולים באמצעות מערך הפיקוח והבקרה במינהל הרפואה שלנו, הופץ חוזר של מערך בטיחות המטופל, יושמו המלצות של הנציב ברמת בית החולים באופן ספציפי. בתחום ההליך המשמעתי, קודם כל בוטל מינוי מנהל בית חולים לתפקיד ראש מינהל הרפואה במשרד הבריאות. מיידית. זאת אומרת ברגע שזה קרה הוא היה מועמד לתפקיד. הומלץ על קובלנות כנגד הרופאים המעורבים, הליך שהושעה בעקבות חקירה פלילית, הפרקליטות עורכת שימועים לקראת הגשת אישום. האם אנחנו הצטיינו באירוע הזה? התשובה היא לא, לקח זמן, ואנחנו מסתכלים לאחור ועושים - - - זה חלק מהדברים שאירעו לפני הרבה שנים. היו ליקויים, גם היום בוודאי יש ליקויים, האם אנחנו בתהליך שיפור? אני חושב שמאוד.

נושאים נוספים שעלו על שולחננו. לידות בית שנגמרו באסון, הפלות עם סטנדרט נמוך, ניתוחים להשמנת יתר, אחריות כוננים ותורנים, על זה היו לנו הרבה קובלנות וקבילות, רופא שלא מגיע. קוראים לו, מתקשרים אליו הביתה, הוא לא קם ולא יוצא. יש לנו לא מעט קובלנות והליכים משמעתיים כנגד רופאים כאלה, זה כמעט אוטומטי, רופא שלא מגיע, משום שרופאים שוגים, אבל רופאים שמתרשלים בזה שהם לא באים ומזניחים, לא יסולח.

בכל המקרים האלה הפקנו לקחים ארגוניים, הופצו חוזרים, אני לא רוצה להלאות אתכם, בוצעו בקרות, הוגבלו רישיונות, הוגשו קובלנות כנגד מנהלים, כנגד רופאים וכנגד אחיות והומלץ על שינויים מבניים של יחידות. השורה ארוכה. נכון להיום כל דבר כזה נכנס לנורמה של הבדיקות השגרתיות, יש היום גם מערך של JCI שבודק ונותן אקרדיטציה לבית חולים והדברים האלה נכנסים ונבדקים באופן ספציפי.

אנחנו הכנו תזכיר חוק שמטרתו להסדיר את תפקוד הנציבות, הנציב. זה כבר מופיע בדוח המבקר, גם ב-2004 בדוח של הכנסת וגם בהמשך בדוח של המבקר, שבו, אל"ף, מודגשת האוטונומיה של הנציב, שתיים, סמכויות החקירה. אין לנו היום סמכויות חקירה, אנחנו תלויים מאוד מאוד בסוג של רצון טוב. אני מוכרח לומר שאנחנו מקבלים הרבה רצון טוב, גם מצד הרופאים החוקרים וגם מצד הרופאים המשתפים פעולה, כי חלקם גם לא מנסים להסתיר, חלקם אומרים 'שגינו, התרשלנו, למדנו משהו מהעניין הזה' ואנחנו מעבירים את זה אחר כך להמשך טיפול.

והדבר העיקרי, היום התהליך הוא איום ונורא. זאת אומרת אנחנו מקבלים תלונה, אנחנו מבררים אותה בלוח זמנים כזה או אחר, לאחר מכן זה עובר את כל המטחנה הקוואזי משפטית ותהליך של קובלנה בבית הדין, ולא באשמתם, זה תהליך כמו בבית משפט, לוקח שנים ובסוף בסוף אנחנו מקבלים תוצאה שכעבור שלוש שנים, שנתיים-שלוש, מהאירוע, אף אחד לא זוכר את האירוע, למעט המשפחה שסבלה, ואז יש לצורך העניין התראה, נזיפה, התליה זמנית של חודש, חודשיים או שלושה ואפילו התליה - - - זה רחוק וזה לא מספיק, זה לא עושה את העבודה. רוב הדברים הם לא בתחום של ההתליות הארוכות, רוב הדברים הם באמת inbetween ואנחנו חושבים שצריכה להיות לנציב סמכות להורות על מהלכים שהם מהלכים מתקנים, שהם מהלכים שמחייבים, או רופא, או אחות, לעבור הכשרה, לעבוד תחת הגבלה, להגביל את הקידום שלו. כל הדברים האלה אינם נתונים בידינו היום. היום לכאורה או שאתה מזכה או שאתה שולח אותו להליך קובלנה וזה איננו מספק את ה - - -

במעט האירועים שבהם יכולנו להפעיל איזה שהוא, הייתי קורא לזה סוג של מניפולציה ביקשנו מבית חולים שבו רופא שגה שיקרא לרופא וייתן לו תפקיד במערך הבטיחות בתחום שבו הוא שגה והוא ינהל את המערך הזה, את התחום הספציפי הזה, וייתן לנו עבודת גמר, לצורך העניין, כדי שבית החולים ייהנה מהתהליך הזה וילמד. ואנחנו רוצים להפיץ את זה, זה היה סוג של פיילוט כדי לראות איך הדבר הזה עובד, וזה עובד, זה עובד היטב.

יש סוגיה נוספת ואני מבין, אני מבין את עמיתיי, חבריי, את הכאב שלהם וגם את חוסר האמון. חוסר האמון הוא לא דבר שהומצא בשולחן הזה, חוסר האמון במערכת הבריאות הוא בעיה. אנחנו מנסים לראות איך מתמודדים עם זה. אחד הדברים להתמודד זה שקיפות, לייצר יותר שקיפות. שקיפות אתה מייצר בכמה צורות, אחת הצורות למשל זה לשתף נציג ציבור במהלכים שבהם אנחנו עושים, באותן יחידות שבהן חשוב שהיושרה שלנו תיראה, תיראה ותובן. זה נעשה יותר ויותר ואנחנו רוצים לעשות את זה דרך של קבע. אנחנו גם כן היום מפרסמים, יצא הדוח של הנציב הקודם על 100 מקרים של ועדות עם המסקנות הענייניות והמקצועיות שקשורות לעניין, אנחנו מנמקים תיקים ואנחנו רושמים אותם ואני לא אלאה אתכם בעניין הזה, אבל אני חושב ששקיפות היא דבר מאוד מאוד קריטי.

אני מרבה לדבר עם משפחות, עם מתלוננים, אני מנסה לברר משום שהרבה פעמים התלונה המוגשת לא מנגנת את המוזיקה של התלונה האמיתית שמאחורי זה. בכל המפגשים שלי והשיחות שלי עם מתלוננים, גם עם נילונים, אני מוכרח לומר, למדתי משהו שלא קיבל ביטוי בניירות שאנחנו מקבלים. לכן זה חלק מהעבודה.

כן חשוב שהנציב יהיה רופא. אני יודע שיש דעות אחרות - - -

ממש לא.

לא, אנחנו לא מנהלים - - -

אני יודע שאתה חושב שלא, אבל אני חושב שכן. אנחנו חושבים שהוא צריך להיות רופא כדי להבין את המאטריה שבה מתעסקים, זו מאטריה מקצועית, מאטריה מורכבת. צריך גם להכיר את הספרות המקצועית, גם את הנורמות, גם את המרחב הרגולטורי שבו אנחנו עובדים, גם את הנושא של החוזרים שיצאו בעניין הזה. זה כאילו הייתי שבראש לשכת עורכי הדין יישב מהנדס. זה לא מתאים, זה לא מתאים למרחב - - - ולכן זה מאוד מאוד חשוב. חשוב, אולי אפילו יותר, ואני גם כאן יודע שיש דעות סותרות בעניין הזה לדעתנו, וזו דעת המשרד, אבל כמובן גם דעתי, המעורבות של הנציב בתוך המרחב הזה של האיכות של הבטיחות של מינהל הרפואה, שעושה את הביקורות יום יום ומוציא את דוחות הבקרה, שאנחנו נוכל להיות משוב מיידי לתוך הבקרות שלהם, שנהיה קרובים לגורמי הרישוי, של אלה שנותנים ושוללים את הרישיונות הרפואיים, של אלה שנותנים רישיונות למוסדות הרפואיים. אנחנו צריכים להיות שם, אנחנו רוצים להגיב מהר, אחרת אני חושב שהניתוק הזה הוא מסוכן. לא רק שהוא מסוכן. ההוצאה של הנציבות מהמשרד תביא שוב לתרבות של הסתרה, היא תביא דווקא לטיוח ולכיסוי משום ש - - -

ימשיך את המצב הנוכחי בעצם. הסתרה, טיוח, זה המצב הנוכחי, לא?

אני רוצה רק שתי שאלות.

אני עוד דקה מסיים. אין לנו סמכות ענישה, אנחנו לא הגורם המעניש. הגורם המעניש, דרך אגב, זה שקובע זו יחידת הדין המשמעתי שממליצה ושר הבריאות שאוצל לשופט בדימוס, היום זה שטרסנוב, את הסמכות לקבוע את פסק הדין וגזר הדין. כלומר הוא יכול לקבוע את פסק הדין ואת גזר הדין. מספר הקובלנות איננו מבטא וגם לא מספר הפניות משום - - -

רק להבנה, פסק הדין וגזר הדין על ההליך המשפטי?

המשמעתי. אני מוכרח לומר שאנחנו רואים רק את קצה הקרחון של הפניות, משום שרובן מתבררות בבתי החולים ובקופות החולים. שם הן מתבררות, לשם הן מגיעות ויש לנו באמת מערכים שמתעסקים באיכות בצורה שנפרדת מהפעילות שלנו, אנחנו רואים רק קצה קרחון. תהליכי הבירור נכון להיום, ככל שלא נקדם את החוק, הם ארוכים, מעורבים בהם עורכי דין ואינטרסים. לא אחת בית הדין המשמעתי סבור שאין ראיות מספיקות משפטית לרשלנות חמורה, גם כשאנחנו חושבים שצריך וחובה להגיש קובלנה, היא לא תעמוד בבית הדין המשמעתי.

בשנים האחרונות, כפי שאמרתי, חל שינוי משמעותי. ב-2004 מרכז המחקר והמידע של הכנסת הוציא דוח שהוא באמת דומה לדוח מבקר המדינה, בהמשך, ורק בגדול רוב התלונות אינן מגיעות לבדיקת משרד הבריאות. זה נכון, חלק גדול, כפי שאמרתי, מבוצע בקופות וטוב שכך, כי זה רצפת הייצור והם צריכים לתקן את זה.

אין קריטריונים להחלטה על אופן הבדיקה – לא נכון, יש לנו נהלים כתובים וברורים לגבי איך אנחנו מבצעים את הבדיקות ומה הנוהל. הרכב ועדות הבדיקה - אני מסכים שחייב להיות שם נציג ציבור, אני חושב שזה חיוני לשקיפות. משך העבודה – דיברנו על זה. אני חושב שקיצרנו אותו באופן משמעותי, עדיין לא מספיק. שקיפות – דיברתי.

משך הזמן הוא פונקציה של כוח אדם אצלכם? מה הווקטורים שבסוף ישפיעו? הוא מכריע ממש?

יש כאן הרבה וקטורים. בתהליך מעורבים עורכי דין, זאת אומרת יש הגנה על זכויותיו של הנילון, לצורך העניין, לכן זה מחייב תיאום. מעת לעת פחות ופחות יש לנו אי הסכמות של רופאים לשמש בוועדות, אנחנו התגברנו על זה גם כי אנחנו מתגמלים אותם היום, זה פתר חלק מהבעיה והוועדות בסיכומו של דבר קיצרו בצורה מאוד מאוד משמעותית את המשמעות שלהם. עדיין, בגלל בעיית החיסיון אנחנו לא יכולים לגשת מיד ולחקור, כי אנחנו צריכים לשמור על זכויותיהם של הנילונים, יש בזה בעיה, כי אנחנו מפסידים חלק מהאמת. חלק מהירידה לשורש העניין, זה מאוד חשוב, ההוצאה או ההשארה של הנציבות לא תשנה בעניין הזה כהוא זה.

בסיפא אני רק רוצה לומר דבר אחד, זכאים תושבי מדינת ישראל למערכת בריאות טובה. יושבת כאן שרת הבריאות לשעבר, היא יודעת את איכותה של מערכת הבריאות, אנחנו יודעים כולנו, ואסונות קורים וטעויות קורות ומשגים קורים. עצוב לכולנו על כך, אבל בסיכומו של דבר כשקם רופא, אחות, איש צוות רפואה, הוא קם לטפל בחולים. מרביתם עושים את זה ביושרה, באמות מידה מקצועיות ובחמלה.

זה ברור.

לא כולם, לא תמיד. תודה.

ברור, תודה. אני רוצה שתי שאלות לפני שאני אתן את רשות הדיבור לחברי הכנסת. האם יש שיתוף במידע בין בתי החולים, זאת אומרת קורה אירוע, הופקו הלקחים, יש איזה נט וורקינג לכל ה - - -

ברשותך, דנה, שהיא אחראית על בטיחות המטופל במשרד הבריאות תאמר שתי מילים.

רק כן או לא בשלב הזה. יש?

יש.

תוך כדי הליך, עד כמה המשפחות או המתלוננים הקובלים מעודכנים? הם מעדכנים באיזה שהיא צורה?

מהתחלה. זאת אומרת לאורך כל הדרך, נכון להיום - - -

על מה מעודכנים? על מה?

אנחנו בשש שנים לא נפגשנו פעם אחת עם הנציב.

אני מוכרח לומר, אל"ף, שבאמת חל שינוי.

ממתי העדכון הזה קיים?

היום? אין - - -

לא, אתה אומר בשנים האחרונות, מתי החל הליך של עדכון המשפחות - - -

אני יכול להסביר פשוט את התהליך.

רק שנייה, סליחה. אדוני, גם אתה, זו ועדה, זה לא שיח רב תרבותי. תקבל רשות דיבור, תדבר.

כיוון שלוחות הזמנים קוצרו בשנים האחרונות בצורה משמעותית, כמו שבעז אמר, ב-2011 זה היה 20 חודשים, היום זה כבר התקצר ל-7 חודשים, רוב המקרים מבוררים בתוך שנה ולכן אנחנו בעצם מגיעים למצב שאנחנו יוצרים קשר עם המשפחות עוד לפני שיש תלונה, כי רוב המקרים שמבוררים אצלנו, זה בכלל תוצאה של דיווח מבית החולים, לא כתוצאה מתלונות. אז אנחנו יוצרים בצורה פרואקטיבית קשר עם המשפחה - - -

זה בסוג מקרים מסוים.

מבקשים מהם לבוא ולהעיד ולספר את הסיפור. כשהוועדה מסיימת אחרי 7 חודשים הם מקבלים גם את הדוח.

כשיש קבילה של משפחה?

גם, אותו דבר. זה מגיע מצדה והם מוזמנים - - -

תוך כדי תהליך?

הם מוזמנים להופיע בפני הוועדה והוועדה מסיימת אחרי מספר חודשים והם מקבלים את הדוח.

זו לא הייתה שאלתי. הופיעו, אמרו את שהיה להם לומר בצורה הכי ברורה, מתמשך תהליך, יש כמה חודשים שעוברים מאז התלונה ושמיעתה - - -

במהלך ועדת הבדיקה.

כן, יש איזה טלפון? איזה איש קשר? איזה מישהו? או שפשוט הנציבות נעלמת אל האופק וחוזרים.

התשובה היא כדלקמן, לנושא הזה אין מענה רשמי, מצד שני מי שמנהלת את לשכת הנציבות, שהיא בעלת השכלה משפטית ומכירה את כל המקרים על בוריים, מספר הטלפון שלה ניתן לכל אחד מהפונים והיא עונה באופן שוטף על איפה זה נמצא.

זאת לא תשובה.

יש מזכירה, שאם נרדוף אחריה יענו לנו.

לא הם אלה ש - - -

לא, לא, לא.

הוועדה אצלנו, שלוש שנים לא טרחתם פעם אחת לפנות ולהיפגש.

אז התשובה היא לא.

לא טרחתם. היית סמנכ"ל באותה תקופה. אתה לא אחראי על ה - - -

האמת, יש דברים שמחייבים שיפור, חד וחלק.

אוקיי. טוב, נתחיל. חברת הכנסת גרמן, בבקשה.

קודם כל אני מלאת התפעלות, באמת, מהנחישות ומההתמדה שלך, גברתי היושבת ראש, שבאמת בזמן כל כך קצר את כבר זימנת את כולם כדי לתת את הדיווח ולתת את התשובות. אני חושבת שזו הדרך באמת לעשות שינוי, אנחנו יודעים שעשית את זה רק לפני זמן קצר בתחום אחר.

אני רוצה לומר כך, קודם כל אני חייבת לומר מילה טובה ומגיע. אני שמעתי כאן באמת בקשב רב ובהערכה רבה על ההתקדמות והשינוי המאוד מאוד משמעותי שעשיתם בשנה האחרונה, אין ספק שזה שינוי מרשים. ממש מרשים. עם זאת אני חושבת, כמו שאמרתי, גם בפעם הקודמת, שנציבות תלונות, תהיה אשר תהיה, לא יכולה להיות בתוך הגוף שאותו היא בודקת. המשטרה הוציאה את מח"ש למשפטים. אנחנו ישבנו זמן רב, גם את, גברתי היושבת ראש, ואני, על נציבות ביקורת על גופי התביעה ועל הפרקליטות.

אם להודות על האמת, שם נכשלנו קצת.

אני לא חושבת שנכשלנו, אנחנו יצרנו - - -

רצינו אותו דבר, שנינו.

הייתה לנו עמדה דומה, באמת, לחבר הכנסת סמוטריץ ולי, סברנו שזה גוף שצריך להיות עצמאי ככל האפשר כדי שהעצמאות שלו תאפשר באמת לערוך את הביקורת בצורה האובייקטיבית ביותר. וגם כאן, למרות ההתקדמות וההערכה הרבה ממה שאתם מציגים, אני חושבת שזה פשוט לא נורמלי. זה בניגוד לאופי של האדם, זה בלתי אפשרי שרופאים יבדקו רופאים אחרים. לכן אני ממליצה בחום לעשות מה שעשינו בנציבות על גופי הביקורת התביעה במדינה ומה שנעשה במשטרה, ואני ממליצה בחום רב להוציא את הנציבות ממשרד הבריאות. אני לא יודעת אם צריך לשים אותה דווקא במשרד המשפטים, יכול להיות שאפשר ליצור איזה שהוא גוף עצמאי כדוגמת הנציבות של הפרקליטות, הנבת"מ, יכול להיות שאפשר למצוא איזה שהיא נוסחה אחרת.

למזער, במינימום, אם נראה שהתהליך מתמשך ואם אנחנו נראה שהוא נתקל בהרבה מאוד התנגדויות, אני סבורה, ואני חייבת קודם לומר שיש לי הערכה וחיבה רבה למי שעומד היום בראש הנציבות, אני מכירה אותו ואני מחבבת אותו ומעריכה אותו ואני בטוחה שהוא עושה עבודה נהדרת, עם זאת להערכתי בראש הנציבות חייב לעמוד אדם שהוא לא רופא, שהוא לא בא מהמיליה של הרפואה, שהוא לא מכיר את הרופאים, שהוא לא מכיר רופאים שמכירים את הרופאים. אני חושבת על שופט, אבל מבחינתי אם נמצא איזה שהוא אדם אחר שבאמת הוא אובייקטיבי, כן לידו חייב להיות רופא, אין ספק בכלל שאיש רפואה חייב להיות בתוך הנציבות כדי שיסייע לו, אבל הוא חייב לראות את זה, מה שאנחנו קוראים veil of ignorance, באמת מתוך מסך בערות מוחלט, שלא מושפע מכל מה שבלי רצון אתם מושפעים. אתם לא רוצים, יש לכם את הכוונות הטובות ביותר, אבל זה כמעט לא אנושי. אז זו המלצתי.

תודה רבה. חבר הכנסת סמוטריץ.

אל"ף, אני באמת מצטרף גם לברכות לך, יושבת הראש, על הדיון, וגם, אני מה שהתרשמתי בעיקר בהצגה שלך את הדברים, זה לעקוב אחרי השינויים זה - - - חברת הכנסת גרמן יודעת יותר טוב כיוון שהיא מכירה מה היה, אני פחות יכול להתרשם, כי אני התרשמתי מהכנות. בדרך כלל אנשים באים לפה ומנסים להסביר למה הכול בסדר אצלם. הנכונות לומר שגם היום יש לאן להתקדם, אני חושב שזו מעלה גדולה.

מילה אחת של הקדמה על הדילמה שבתוכה אנחנו מרחפים פה בחדר, והיא דילמה שקיימת בכל מוסד ביקורת בכל תחום, בין הרצון באמת לייצר מערכת ביקורת מאוד מאוד אפקטיבית ולהפיק את הלקחים וכו', לבין העלות שהדבר הזה מייצר. עלות לא במובן הכספי, לכל דבר כזה יש מחיר, יש לו אפקט - - - ולא פעם יש דילמות. באתיקה נניח רפואית אלה דילמות שדנים בהן הרבה מאוד, האם המחיר שאני משלם כדי למנוע טעות הוא לא גבוה יותר, אני מדבר עכשיו במחיר בחיי אדם, נניח עכשיו נוצרה איזה שהיא תקלה, כתוצאה ממנה אתם רוצים להוציא נוהל חדש והמחיר של הנוהל הזה בסיכון חיים, כי הנוהל הזה בסוף מסרבל את המערכת ומקשה עלינו ומאריך לנו את התורים ויוצר לנו כוח אדם, וכיוון שאנחנו במערכת שכל כולה נועדה להציל חיים, אז המתח הוא מתח אמיתי.

אני רק רוצה שנשים את זה כולנו פה על השולחן. אובר ביקורת ואובר נהלים ואובר החמרות כדי למנוע מקרה קצרה שקורה אחת ל-, שהוא נורא ואיום, הוא נורא ואיום ואף אחד לא מקל ראש באחד הזה, אבל צריך לדעת שבלמנוע את האחד הזה לפעמים יש מחיר מאוד מאוד גדול לכל הספקטרום המאוד רחב עד האחד הזה. זה מתח שחייב להיות, אני בטוח שאתם חיים אותו וגם אנחנו צריכים לחיות אותו.

אני רוצה לשים דגש על שתי נקודות שאני חושב שעוקפות את המתח הזה. אין לי הכרעה במתח הזה, אני באמת אומר שהוא מתח קיים, ותיכף אני אגע בו בנקודה השלישית, בהקשר של דילמת המיקום, איפה צריכה להיות הנציבות, אבל אני רואה כרגע שתי נקודות שאני חושב שהן צריכות להיות מוסכמות על כולם כאן. אחת זה הנושא של חיסיון. דיברת על זה פה, מבקר המדינה, זה עלה פה גם בנושא הקודם. אתם אמרתם במשרד הבריאות בדיון הקודם, אני מודה שלא הצלחתי להבין, שזה נפתר היום. מה שאני למדתי זה שלא, היום יש בעיה שמה שהרופאים יגידו, בין אם זה התחקיר הפנימי בתוך בית החולים ובין אם זה לפניכם יכול לשמש נגדם.

לא, אני רוצה להסביר. בתחקיר שהוא בבחינת ועדת בקרה ואיכות, הוא חסוי לחלוטין, לא ניתן לקחת אותו - - -

זה תהליך ש - - -

זה לא אנחנו, לא ניתן לקחת אותו לבית משפט או לראיות או לשום דבר. הוא רק לצרכי איכות.

לא, אני מדבר עכשיו, עוד פעם, קרה אירוע בתוך בית החולים ועכשיו עושים תחקיר והרופא, כרגע בתוך בית החולים - - -

לא חסוי. כשזה אירוע ספציפי עם נפגע, יחידני, לא חסוי.

אז על זה אני מדבר. בעיניי זאת לאקונה מאוד מאוד בעייתית. כשדיברתם קודם על ההבדל בין התחקיר בחיל האוויר, אגב, צריך להודות על האמת שגם בצה"ל יש כרסום מאוד גדול כתוצאה משני תיקונים שעשו לחוק השיפוט הצבאי, יש כרסום מאוד גדול בחיסיון הזה, וגם שם לא השאירו ממנו הרבה מאוד, וזה רע מאוד מאוד מאוד, זה פוגע, אני אומר את זה גם מההיכרות שלי בתוך הצבא, זה מאוד פוגע ביכולת התחקיר. ואגב, גם פה יש מתח, אני מודה, כי מצד אחד אנחנו גם רוצים, חלק מלעשות - - - יש הרי שני תפקידים למערך הביקורת, תפקיד אחד, והוא התפקיד העיקרי, זה לשפר את המערכת, מצד שני, אנחנו גם רוצים לעשות צדק וצדק זה לא פעם גם להעניש מי שצריך להיענש. אלה שתי מטרות שבנקודה הזאת הן סותרות, הרצון לעשות צדק, שדורש שכן נוכל להשתמש אחר כך בחומרים, הוא פוגע ביכולת לתחקר לצרכי למידה. לעניות דעתי, במתח שבין שתי המטרות הללו, המטרה היותר חשובה היא השיפור הפנימי מכיוון שהיא מצילה חיים. צדק, במובן של גמול וכו', נמצא פחות חשוב. לדעתי, שוב. ואז זה אומר שחייבים לייצר מנגנון.

דיברנו על זה בדיון הקודם, אם זה לא יקבל ביטוי בתזכיר החוק של משרד הבריאות אנחנו נצטרך לעשות את זה בצורה פרטית, כהצעת חוק פרטית, ולוודא שכל אותם תהליכי בדיקה שנועדו לצרכי שיפור פנימיים יהיו חסויים באופן מוחלט כדי שאנשים לא יחשבו על עצמם ולא יביאו עורכי דין בתוך השלב הזה. השלב הזה, כל כולו לצרכי למידה. ושוב, אני רוצה לשמוע אחר מכם איפה זה עומד בתזכיר. בעיניי, אם זה לא ממלא, אז אנחנו נעשה את זה כהצעת חוק פרטית, דיברנו על זה בפעם הקודמת, נדמה לי שכולנו כאן נצטרף לעניין הזה.

לוחות זמנים. מחלה שקיימת גם בדין הפלילי ובהרבה מקומות אחרים. שוב, כמו כל דבר פה הוא במתח, אנחנו רוצים לשמור על הזכויות, מצד שני צדק מאוחר הוא לא צדק, אבל לא רק צדק, פה זה עוד הרבה יותר חשוב, כי אנחנו רוצים להשתפר. ולנסות להפיק את הלקח שלוש שנים אחרי זה לא רציני. חייבים לחשוב טוב טוב, לייצר עבודת מטה, איך מקצרים את הלו"ז. שוב, בתוך המתח, בין הרצון לשמור - - - ואגב, יכול להיות שזה קצת קשור גם אחד בשני, אם אנחנו נפריד בין תהליך הבדיקה שנועד לצרכי התייעלות לבין התהליכים האחרים שנועדו לצרכי צדק, אז פחות נצטרך באיזון הזה, פחות יעניין אותי כרגע לשמור על זכותו של הנילון, כי הוא לא הנקודה. אין בעיה, אני אייצר הליך אחר שנועד אך ורק לצרכי למידה והוא חייב להיות מהיר ואין בו מבחינתי זכויות נילון בהקשר הזה, כי אני לא הולך לפגוע בך. זה חסוי, לא שומר על זכותך ולא שום דבר. אגב, גם החיסיון הרפואי, בעיניי, פה הוא צריך לזוז הצדה, כיוון שהוא חסוי, זה ייפתח אך ורק לעיניכם, לעיני אותם גורמי מקצוע שצריכים להסיק את המסקנות בסוף ולתת את ההמלצות.

בקיצור, בעיניי חייבים לקצר לו"ז ויכול להיות שזה מתחבר, זה מה שאמרתי, נפריד בין שתי המערכות, הבדיקה לצרכי למידה ואחר כך מיצוי הדין. מיצוי הדין, צריך לשמור זכויות, הוא ייקח זמן, אין מה לעשות, בדיקה צריכה להיות הרבה יותר מהירה.

סוגיית השקיפות. גם מאוד מאוד תועיל, כמו שאמרנו קודם, פה אני קצת חלוק עליך, אני אומר את זה כאזרח. אני חבר כנסת מעט מאוד זמן. יש לי אמון מלא במערכת הבריאות. ברוך ה' אנחנו אנשים בריאים, אבל היה לנו אחד הילדים ונדרשנו לתקופה לא פשוטה של מערכת בריאות וקיבלנו שירות נהדר וטוב. אני רק רוצה לומר, שאל תסתובבו אתם עם תחושות של - - - אני אומר את זה כאזרח ומאנשים מסביבי, לי יש אמון מלא, לא הכול בסדר במערכת הבריאות, הייתי רוצה הרבה דברים לשפר, גם כחבר כנסת, אבל אין בעיית אמון במערכת הבריאות.

עכשיו אני רק רוצה לגעת במשפט אחרון, סליחה על האריכות, בדילמת המיקום. באתי לדיון עם עמדה מאוד ברורה שצריך להוציא את הנציבות ממשרד הבריאות, לא למשרד המשפטים, אני לא מוכן, אבל כן לחשוב אם אפשר לייצר - - - מצד שני אני מוכרח לומר שמה שבעז אמר מייצר אצלי רצון למחשבה מחודשת בעניין. כי בסוף, שוב, אני כל הזמן מגיע למה שאמרתי קודם, אנחנו נמצאים כרגע בעולם של למידה ותיקון, לא בעולם של מיצוי דין. עולם של מיצוי דין חייב להיות נפרד, מנותק, עולם של למידה ותיקון, יש יתרון מאוד גדול - - - ושוב, הוא פתח לי נקודה ואני אומר, אין לי עמדה, אני רוצה לחשוב. באתי עם עמדה מגובשת שהיא, אגב, כמו יעל, באה אצלי ממערכות אחרות. אין ספק שבדרך כלל ביקורת, כדי שהיא תהיה - - - היא צריכה - - - יהיה מחיר, צריך לדעת. אם נוציא את זה החוצה אז יהיה מחיר. יהיה מחיר כנראה גם ברמת החשש, אבל גם יהיה מחיר ביכולת לתרגם מיד את התובנה להמלצה המעשית ולבדיקה שההמלצה הזאת קוראת.

שוב, אני מציע שנחשוב על זה עוד פעם. אני מודה על האמת, באתי עם עמדה מאוד מגובשת שזה חייב לצאת, כי, שוב, אני בא ממודלים אחרים. אני לא מכיר מודלים שבהם זה נמצא - - - כשיש מודלים שמשאירים את זה בתוך המערכת זה לא עובד טוב, כמו שהיה עם הנבת"מ. אגב, גם בנבת"מ, אני חושב, תתקני אותי אם אני טועה, יעל, המטרה של גוף הביקורת היא קצת אחרת. גוף הביקורת על הפרקליטות לא - - -

אותו דבר, הוא לא מעניש.

הוא לא מעניש, אבל - - -

הוא מברר תלונה.

הוא לא מעניש, הוא מברר תלונה, הוא פחות נועד כדי שבצעד הבא שלו ייכתב נוהל שיחייב את בתי החולים לעשות ביקורות שהם לא עושים אותם היום.

לא, הוא בהחלט. בוודאי - - -

פחות. זה, אגב, חלק מההבדל בין ביקורת פרטנית לביקורת כללית ואז הפרידו את זה.

בדוחות הביקורת של הנבת"מ שהילה הצליחה להוציא, נדמה לי חמש ביקורות, בכולן היו מסקנות.

בסדר, אמרתי, אני בדילמה. ברור שיהיה מחיר, יש מחיר לזה שזה בפנים, יש מחיר לזה שזה בחוץ. בשאלה של מי עומד בראש, אני משוכנע שזה צריך להיות רופא, אני חושב שצריך לידו להיות שופט בדימוס. אז זה צריך להיות רופא, כי זו דיסציפלינה שבלי זה אתה לא מבין. ועוד פעם, אלה שתי דילמות שהן לא קשורות, זה יכול להיות רופא שהוא מנותק. זאת אומרת גם אם מחליטים להוציא את גוף הביקורת מחוץ למשרד הבריאות, אני חושב שצריך לעמוד בראש רופא, כי לא ניתן לרופא לבדוק תקלה במוסך ולא ניתן למוסכניק לבדוק תקלה ברפואה.

טוב, גם אם זה יהיה - - -

אגב, ברשות הביקורת על השופטים - - -

חלוקה עליך.

אני רק אומר, ברשות הביקורת על השופטים עומד שופט.

נכון, כי שופט יודע באמת לשקול את כל ה - - -

אז על זה אני חלוק עלייך. שופטים אינם מלאכים והם לא בקיאים בכל תחומי החיים, הם בקיאים בתחום המשפט והוא תחום מאוד מאוד ספציפי בחיים.

אני עכשיו, כחברת כנסת, לא כיו"ר - - -

סליחה על האריכות.

לא, בסדר גמור. אני אומרת, תראו, בסוף, גם אם יהיה שופט יצטרך לשבת לידו רופא.

נכון.

אז השאלה מי צריך להיות המוביל.

בסדר, זאת שאלה וצריך - - - בסוף אני לא מבינה בהנדסה ואני מבינה בדברים אחרים.

טוב, יש לנו רשימת דוברים. אני מבקשת, למען היעילות ובאמת כדי שנתכנס, שתי דקות לכל דובר, כפי שהתחייבו הדוברים מבעוד מועד. נתחיל עם עמיעד טאוב, בבקשה.

האמת שאני תכננתי להגיד משהו. אני לא מבין מה שאמרת עכשיו, בצלאל. אם מישהו נכשל, מדברים איתך פה על מספרים שהגישו, ש-11,500 תיקים, שמתוכם שישה, זה 0.00 משהו, שישה רופאים הושעו לצמיתות, חלקם על סמים. זה לגיטימי? יכול להיות דבר כזה שמפיקים? יש לך אמון במערכת שמציגה מספרים כאלה? דרך אגב, בכל המודלים שמציגים של ניהול סיכונים, של קצה הקרחון, היינריך, מדברים על אחוזים מטורפים של מקרים שלא נבדקו. כלומר אם 11,500 מקרים הוגשו יש לנו עוד עשרות אלפי מקרים שבכלל לא נבדקו ולא הוגשו. מכל המספרים האלה, עם תוצאות כאלה, יש לך ספק שמונעים פה את הרשלנות הרפואית הבאה? לי אין ספק שזה לא קורה. אני רוצה להתחיל בזה - - -

שים את האצבע על הנקודה, למה זה קורה? הרי אני לא אמרתי שהנתונים טובים - - -

כי הנציבות לא עושה את תפקידה, כי אם היא לא מקימה מספיק ועדות והתוצאות של הבדיקות שלה הן לא מספיק ולוקח לה שנים לבדוק דברים ושנים עד שקורים דברים, אז בשורה התחתונה זה מה שקורה.

לעניין הזה אני לא התייחסתי, עמיעד.

וככה לא מונעים את הדבר הבא.

למה זה קשור למה שאני אמרתי?

ברור שזה קשור, כי ברגע שאתה אומר משרד הבריאות, הנציבות עושה עבודה נפלאה ויש לי אמון מלא במערכת הבריאות, אז ברור שלא תרצה להוציא את זה.

אמון, לי במערכת הבריאות, לא דיברתי על הנציבות. לא היה לי מפגש עם הנציבות. עם מערכת הבריאות יש לי אמון, כי - - -

אז אני אומר, ברגע שהנתונים מספרים אחרת צריך לבדוק את זה.

בעז אמר שלציבור אין אמון במערכת הבריאות, אז אני - - -

בצדק. אני רוצה להתחיל בזה שאני חושב שזה מביש שרק אתם הגעתם לדיון הזה. דיון של הצלת חיים, צריכים להיות פה חברי כנסת בוועדה.

לא, עמיעד, באמת אני אומרת, זו פעם שנייה שאני מתעסקת עם הדבר הזה, זה דיון שהוא לא בימי כנסת בכלל, הוא דיון חשוב, מי שהגיע הגיע, ומי שלא הגיע, יכול להיות שהוא דן בנושאים האלה ב - - -

דיברנו איתו, הוא מסתובב בטקסים ובפריימריז, לכן - - - בדקנו, פנינו לחברי הכנסת. בסוף הדיון הקודם הדוברוּת של הוועדה הפיצה - - -

הודיעו על בחירות? לא סיפרו לי.

מה?

אני שואלת אם הודיעו על בחירות, לא סיפרו לי.

מריחים את הבחירות באופק.

בסוף הדיון הקודם הדוברות של הוועדה הפיצה הודעה לעיתונות בצירוף מצגת של הנציבות שבה גילינו שיש לנציבות סמכות להתלות רישיונות של רופאים במקרים חריגים. חברת הכנסת אלהרר פנתה באמת וביקשה לברר למה זה לא נעשה במקרה של אופק טאוב והיא נענתה בזה שהרופאים האלה הם לא בבחינת שור מועד. זה ציטוט ממה שהם ענו. והדבר השני, שבמקרה הספציפי הזה, עוד פעם ציטוט מד"ר לב, 'אפילו לא נבחנה אפשרות להשעותם לצורך בדיקה, בהתאם לסעיף 44א'.

ואני רוצה לבדוק אם שישה רופאים, שהפרקליטות כן מצאה אותם ראויים להעמדה לדין, על התעלמות, זיוף, טיוח ופגיעה בילד חף מפשע, האם אין ספק קל שבקלים שאולי כן היה צריך להשעות אותם לבדיקה כדי לראות שזה לא יקרה לאחרים? והאם מישהו מהיושבים פה בחדר היה מוכן שפרופסור ששיבץ ילדים בחדר ניתוח של מבוגרים יום אחרי זה ישבץ את הבן שלו לחדר ניתוח, ואם מישהו מכם, שראה התראה שהתעלמו ממנה, שנתראה באסון הבא לחיבור ילדים ל-CO2 אחרי מקרה של כמעט אסון, מוכן שהרופא הזה ינתח אותו חודש אחרי. אלה רופאים שהם לא שורים מועדים? רופאים שזייפו דוחות שלוש פעמים הם לא שורים מועדים?

אני רוצה להגיד לכם שאני לא מבין איך אתם ישנים בלילה. באמת. זה שאתם מתעלמים ומגנים עליהם גורם לפגיעה באנשים אחרים. אני לא מאמין שאף אחד מכם היה מעלה את הבן שלו לרכב שהבלמים שלו מקולקלים או נותן לו לנסוע עם נהג שהוא שיכור, וזה בדיוק מה שאתם עושים במקרה של הבריאות. חייל שפלט כדור, הוא נחקר, נבדק ולוקחים לו את הנשק. פה אנשים יורים כדורים, פוגעים, הורגים אנשים וכלום, החונטה מגנה על החברים שלה, מה שנקרא אמור לי מי חבריך ואומר לך מי אתה.

התשובות של הנציבות בעיניי מעידות שחוץ מאמנות הטיוח לא מתקדם פה כלום. בצבא בכל מקרה של כמעט ונפגע עוצרים לבדוק. בחיל האוויר נעשים תחקירים גם על אירועים של כמעט ונפגע בסימולטורים, לא בטיסה שחלפו אחד ליד השני, גם בסימולטור שטעו בו, עוצרים ובודקים ועושים תחקיר. אפילו בחברת אסם - - -

בלי ענישה.

תן לי לסיים. אני לא הפרעתי לך. בחברת אסם, כשקורית תקלה בייצור אוטומטית, תוך 24 שעות, הם צריכים להוציא דוח עם כל הנתונים וכל המסמכים ולספק אותו לחברת נסטלה העולמית. ככה מונעים את הפעמים הבאות. במקרה של אופק, לדוגמה, הנשימו אותו פחמן דו חמצני, אבל חמישה חודשים לקח עד שהחליפו את הברזים, ולקח שנתיים עד שקיבלו את ההמלצות למנות רופא שיעמוד בחדר הניתוח. מה קורה בשנתיים האלה? מה קורה בחמישה החודשים האלה? מי אמור להגן על הציבור אם לא אתם?

תודה.

לא, יש לי בבקשה עוד.

אמרנו שתי דקות.

אז אני אקצר. אני אקצר ואסיים בזה שבין הסיפור של אופק יש קו חד וברור למה שאנחנו מבקשים ושנאמנים עלינו דברי מבקר המדינה שאמר שקיים חשש של ניגוד עניינים מוסדי ושהנציבות לא יכולה לשבת במשרד הבריאות ורופאים יגנו על רופאים. אנחנו הציבור ואין לנו טיפת אמון, לא בנציבות ולא במשרד הבריאות. הרגו לנו בני משפחה, לא בגלל טעויות, אלא בגלל רשלנות שהיא פושעת, שחובה היה למנוע ושהיא נתקלה אצלכם במאה אחוז - - - לא קרה כלום לכל אנשי הצוות האלה. אם הייתם נוהגים בחומרה הראויה, ואני יודע שאתה יושב שם רק שנה וחצי, אבל אם הייתם נוהגים בחומרה הראויה ברופאים האלה יכול להיות שחלקנו לא היינו יושבים פה היום.

אני מודיע מה שנקרא קבל עם וועדה ואני מסיים בזה, בשם מטה המאבק שהקמנו, שנגמר העידן שמחליטים עלינו בלעדינו. אתם לא תעבירו חוק שאתם מקדמים בלי שאנחנו נהיה שותפים לו. בשם כל הנפגעים שאין להם פה אנחנו נילחם ביחד. החוק במתכונתו הנוכחית, כמו שהציעו אותו, עם החמישה העיקרים האלה שצירפו אותם לנתונים המבישים שציינו אותם, הוא לא יעבור בכנסת ישראל, או אם אני אשתמש במונח שאתם יודעים מבינים, אז על גופתנו המתה, בסדר? הוא לא יעבור כמו שהוא. אם אתם לא תשתפו איתנו פעולה החוק הזה לא יעבור. אנחנו נעבור חבר כנסת חבר כנסת ועיתון עיתון ואתר אתר, ונשקיע את הכסף שלנו בקמפיינים ועורכי דין ולוביסטים ונעשה כל מה שצריך כדי שתהיה נציבות שהיא בלתי תלויה ושיש לה שיניים, כי אנחנו לא מוכנים שעוד אזרחים יעברו את מה שאנחנו עוברים ועברנו.

תודה.

אני חייב שאלה קטנה, בעז, זה קשור גם לשאלת ההשעיה וכו'. האם יש לכם נתונים על רופאים או אנשי צוות עם רשלנות חוזרת? זאת אומרת נניח שאם כל 11,000 התיקים, הרי אני לא מכיר אותם - - -

בצלאל, אני אענה לך מתקופתי. אני אענה לך על זה.

אז אני אסיים את המשפט. אם ה-11,000 האלה זה 11,000 בודדים שלא חוזרים, אז באמת זה משאיר רק שישה - - -

התשובה היא שרובם ככולם לא חוזרים - - -

אבל אם יש חוזרים - - -

יש בודדים שכן.

ועל חוזרים אתה לא - - -

בצלאל, אני קיבלתי תלונה על רופא שעד שהגיע אליי עברו שבע שנים ולאותו רופא הצטברו עוד ארבע תלונות, שנה אחרי זה, שנתיים אחרי זה, ארבע שנים והתלונה האחרונה של השנתיים. התלונה הראשונה של שבע שנים קודם לכן לא טופלה, לא הסתיימה ובינתיים הוא הספיק עוד. הוא לא הרג, זה היה נושא של שיניים - - -

מה אתה אומר על זה, בעז?

רופא שיניים.

אל תגידו פה שמות.

אני לא אומרת שמות, אני רק אומרת שהוא הספיק לאמלל עוד ארבעה אנשים, בגלל העיכוב.

בעז, אני חושב שזאת נקודה שצריך לתת עליה את הדעת.

בהחלט, אני מוכן - - -

אם יש 11,000 תלונות, אני לא נבהל מזה שיש רק שש השעיות, כי אולי רק שישה באמת צריך להשעות אותם.

בן אדם שזייף ותפסו אותו - - -

לא, עמיעד. אבל אני לא יודע מה זה 11,000 תלונות.

לא, אבל יש לו אינטליגנציה - - -

אם יש 11,000 תלונות על זיוף, אתה צודק, אבל זה כנראה לא המצב.

אלה תלונות על מקרים.

עוד פעם, צריך להבין מה זה ה-11,000 תלונות האלה. אני אגיד לך, במשטרה זה סטטיסטיקות הרבה יותר קטנות, אתה יודע? כמות התלונות במשטרה שמבשילות ל - - -

בצלאל, זה 11,000 מקרים שדווחו. כמה מקרים - - -

לא, לא, זה לא - - -

- - - אמרו לנו שהבן אדם נפטר בלי שקרה כלום. זה בדיוק הסטטיסטיקה, זה המודל של היינריך, זה אומר שאם היו 11,000 יש 100 ומשהו - - -

לא בטוח שזה נכון.

תודה, עמיעד. בצלאל, אתה רוצה להוסיף משהו?

אני רק אשמח אם בעז ייתן תשובה. במקרים חוזרים, פה אני אומר - - -

אוקיי, תודה. בבקשה.

התשובה היא שיש מקרים חוזרים בודדים. כשאנחנו יודעים על מקרה חוזר אנחנו מטפלים. בשיניים אנחנו לא מטפלים בכלל בנציבות, יש מי שמטפל בשיניים. אני מסתכל בכל מקרה לעניין הזה, לא תקין, לא בסדר. האם הכול היה בסדר? לא.

מה עושים, בעז? מה עושים כשיש רופא עם תלונות חוזרות?

אתה מקבל תלונה שלישית על רשלנות שבאמת מסכנת חיי אדם. יש פה מצב ביניים, צריך פה לתת איזה - - -

חבר'ה, כשאני מקבל תלונה ראשונה על משהו, על התנהגות שיכולה לסכן, אני אעשה כל מאמץ והלוואי שאני אצליח לעמוד בזה, להפסיק באמת, כמו שאתה אומר, את פעילותו לאלתר, עד שיסתבר - - -

אז למה במקרה שלנו לא עשית את זה? הפרקליטות חושבת - - -

לא, אבל, עמיעד - - -

אני לא יכול לדבר על - - -

עמיעד - - -

לא לגיטימי לשאול את זה? להשעות ל - - -

יש כאן מישהו עם מקרה מהשנה וחצי אחרונות?

כן.

אני חושב שזה חשוב. אני לא יודע אם לדבר על מקרה ספציפי - - -

בצלאל, שנייה.

סליחה, אני לא מנהל את הדיון.

תקשיבו. אני ביקשתי בתחילת הדיון בצורה באמת כנה ומתוך הגינות, הרי אנחנו לא מכירים את כל העובדות, את כל התיק הרפואי של כל אחד, זה דיון לא הוגן. המטרה של הדיון הזה, כמו שאני רואה אותו זה לנסות לפתור את הבעיות מכאן ולהבא ולייצר חקיקה, או מתווה שיש בו מתן מענה צופה פני עתיד. אני לא חושבת שזה ראוי שאנחנו נשב כאן - - - אתה יודע, יבואו המשפחות, ובאמת, אני כואבת את כאבכם, הוא כאב כן ואמיתי, זה לא נראה לי ראוי, כי ברור שאני אגיד שזה לא נורמלי, אבל מכיוון שאני לא מכירה את כל העובדות ומכיוון שאנחנו לא נפתח פה תיקים רפואיים, כי יש את העניין של צנעת הפרט לפני ואחרי, אז זה לא לעניין. מקרים פרטניים, יש דרך לברר אותם, אבל זה בדיוק מה שאנחנו מנסים לעשות כאן, למצוא את הדרך הטובה ביותר שגם אתם תרגישו שכל זה לא לשווא, לפחות לצאת עם משהו.

אנחנו הגענו לפה אכן בשביל הנפגעים הבאים, לנו זה לא משנה.

בסדר, אבל, עמיעד, אנחנו לא נגיע למתווה אם אנחנו נכלה את הדיון הזה למקום שהוא מבחינתך באמת הדבר החשוב ביותר - - -

לא, הוא לא החשוב ביותר.

ואני מבינה את זה, עמיעד.

חשוב ביותר זה שתהיה נציבות חזקה שתמנע את המקרים הבאים.

אז אנחנו לגמרי באותו דף.

נכון.

זה כולנו מסכימים.

בעז, אתה רוצה להשיב?

לא, אני מסכים. אני חושב שצריכה להיות נציבות חזקה שתוכל להתמודד עם חיסיון ו - - -

ובלתי תלויה.

אני מאה אחוז מסכים.

אני רוצה עוד מילה, לשאול את בעז, אני אמנם שאלתי אותו באופן פרטי כי נפגשתי איתו לפני כמה ימים. בכל מערכת, ואם אנחנו מדברים על המערכת הצבאית, גם במקרים שבהם באמת זה נשאר חסוי, במקרה של תאונות אימונים יש הוראה לא לקדם את המפקד. מפקד שגרם למותו של חייל בגלל רשלנות, בגלל שהוא לא מילא את הוראות הבטיחות, הוא לא מקודם בשרשרת הפיקוד. כאן אני לא ראיתי אפילו מקרה אחד של רופא שאתם, שהמשרד קבע שהוא אחראי, שבאמת נמנע קידומו.

תודה. זאת הסמכות שאנחנו מבקשים לעצמנו. זה מה שאמרתי לך, חשוב מאוד שתהיה לנו סמכות ל - - - אין לנו היום את הסמכות הזאת. הסמכות שלנו או לזכות או להעביר את זה להליך של קובלנה. את צודקת. הרבה פעמים מה שאנחנו עושים, אנחנו פונים באופן בלתי רשמי או רשמי למנהל המוסד ואומרים 'מנהלית, תפסיק לו את העבודה, תעשה טובה, כי אנחנו חושבים שהוא מסכן', אבל אין לנו את הסמכות הזו, ואנחנו רוצים את הסמכות הזו. צודק עמיעד - - -

זה לא הגיוני. זה משהו ש - - -

נכון. בחוק עכשיו יהיה להם את זה? בחוק שלכם תהיה הסמכות?

כן.

קודם כל לעניין הזה. ואם יהיה לך את הסמכות? אתה הרי עשית את המעשה - - - במקרה של אבא שלי, הרי בדיוק בשביל זה ובנושא הזה אנחנו הולכים לדבר. אתה באמת עשית, שנתיים אחרי שנסגר התיק אתה כתבת מכתב זיכוי לפרופ' רוטשטיין כדי לזכות אותו מכל מה שאירע קודם. אתה לא קיבלת לכך שום סמכות, אז אתה בעצם מבקש היום את הסמכות - - -

התשובה היא לא נכון. לא נכון. גם הייתה - - -

רגע, שנייה. מה לא נכון?

אם אנחנו פותחים כאן, זה אירוע שפשוט, זה לא נכון, והתיק לא נסגר עד ליום שבו נכתב המכתב שלצערי - - -

סליחה, אני קיבלתי מכתב - - -

שלצערי לא נשלח אלייך. אני מתנצל, אני חושב שהקביעה הייתה נכונה, מלאה.

לא נכון, אני קיבלתי - - -

ואני חושב שהוא קיבל טיפול טוב. צר לי על זה שהוא נפטר, הוא קיבל טיפול טוב.

סליחה, שנתיים וחצי קודם, שלוש שנים - - -

לא על אחרים, אבל - - -

אני מאוד מצטערת, אז אני מבקשת זכות לשתי הדקות שלי.

מותר לו כנציב גם לזכות, אי אפשר לבוא אליו בטענות. אם הוא בדק את כל הבדיקה ועשה הכול והגיע למסקנה שבסדר, אי אפשר לבוא בטענות על זה.

ורד שליו-הורוביץ.

אני רוצה את שתי הדקות.

את תקבלי את שתי הדקות במלואן, אני רק רוצה לומר את הדבר הבא, לך ולכל היושבים בחדר. שוב, אני באמת, אני בשלב המתחננת, אל תיתנו לנו להיכנס לתיקים הרפואיים - - -

אני לא דיברתי על תיק רפואי, דיברתי על פרוצדורה, שמבקר המדינה העיד עליה - - -

בסדר. אוקיי, רגע, גברת שליו-הורוביץ, זאת הייתה הערתי הראשונה. הערתי השנייה, אני אגיד משהו שאולי יישמע לא נעים כאן בחדר, אבל יש אופציה, יכול להיות שהיא לפעמים בעיני מקבל התשובה לא ראויה ולא נכונה, אבל יש אופציה שיסגרו תיק כי בדקו ו - - -

שלא הייתה רשלנות.

אבל שלוש שנים קודם. הוא פתח אותו שלוש שנים אחרי.

לא אני פתחתי אותו.

אתה לא פתחת אותו, זה נכון, הוא לא פתח אותו, הוא רק כתב מכתב שנכתב לפרופ' אפק, שהיה מנכ"ל משרד הבריאות - - -

לא. זה ממש לא - - -

אני אגיד עד הסוף את הדברים, ונגוע בניגוד אינטרסים ברור, משום שהוא היה סמנכ"ל, רוטשטיין, באותה עת, הוא כתב את זה שלוש שנים אחרי סגירת - - - התיק נסגר על ידי פרופ' הרשקו - - -

התשובה היא, לא נכון.

שנייה, 19.7.12, קיבלתי את סגירת התיק. מה שקרה זה - - -

לא נכון. לא. הוועדה סיימה את עבודתה והייתה תחילת הבירור. עם כל הכבוד.

בשום פנים. בשום פנים, לא תחילתו של הבירור. אני בהלם, אני בהלם מהעובדות האלה.

גב' שליו-הורוביץ, עקרונית.

עקרונית לגמרי. אני רוצה לדבר על זה, אני רוצה לחזור על כמה משפטים שנאמרו בדיוק בסגירת התיק הזה, 'הצוות הרפואי לא נערך נכונה, לא העריך נכונה את חומרת המצב מלכתחילה, כפועל יוצא לא עברו אזהרות לתורנים, לא נעשה מאמץ לעקוב אחר מצב החולה, המשפחה לא עודכנה על חומרת המצב. חמורה לא פחות העובדה שמנהל המחלקה לא עודכן על מצבו המחמיר של המנוח, למרות שהוא היה במחלקה. האירוע חושף חולשה משמעותית בשני מישורים', תקשיבי לפרוצדורות, איך לומדים. 'אל"ף, כשל בהעברת מידע חיוני, בי"ת, היעדר שיטת חפיפה באחריות'. תסכימו שזה דבר אלמנטרי במחלקה. הצוות היה צריך לפנות ישירות לרופא הבכיר, במקרה זה למנהל המחלקה שהיה נוכח, שש שעות, שמונה שעות, היה נוכח. מאידך, חובת הכונן, הווה אומר מנהל המחלקה במקרה הזה, הייתה להתעדכן במה שקורה במחלקתו ביוזמתו ולא להשאיר זאת להחלטת התורן. זה לא אני אמרתי, אלה המסקנות של הנציב שהיה לפניך. זה ציטוט מהמסקנות של הרשקו.

אני מנסה להעביר את זה לפסים העקרוניים.

בדיוק מה שאני עושה. שלוש שנים אחרי זה אנחנו שומעים על אותה מחלקה בדיוק, מד"ר לב, מכתב עצמאי לחלוטין, שלו בלבד, והוא יכול להגיד שלא, הוא מיועד לפרופ' אפק, יש לי אותו, הוא מצורף לכם גם כן, 'מחלקה פנימית ו' בשיבא מנוהלת לעילא ולעילא', תקשיבו טוב, על אותה מחלקה בדיוק, 'קיימת הסכמה בין כלל הגורמים במשרד כי אין כל קשר בין האירועים לבין פטירתו של מר הורוביץ'.

רגע, ורד. בואי נתרגם את זה לעניין העקרוני.

בדיוק זה מה שאני עושה.

מה התלונה העקרונית?

כלומר לכל הסיפור הזה אין קשר ולכל אלה אין קשר בין המוות לבין ה - - - בין כל מה שנעשה שם. חשוב שיהיה ברור, מחלקה ללא רבב, כמו שאומר פה ד"ר לב, אין תיקון, אין למידה. אף אחד לא יזוז חזרה. הרי מה היה הסיפור? איך זה התגלה? שפרופ' רוטשטיין התפאר במחלקה המפוארת הזאת, אז אין תיקון, תשכחו מזה. לא יתקיים תיקון. כשל שטויח לא יתוקן ולא יספרו לי אחרת.

לא, בסדר, אני רק שואלת.

וגם במקרה הזה, הוא ממש לא - - -

אני רוצה לשאול שאלה.

רק דבר אחד ואני מסיימת. לגבי הטענות, אני רוצה להגיד לכם, סנקה היה חכם מאיתנו ואמר 'לטעות פעם אחת זה אנושי, חזרה על הטעות זה כבר מן השטן'. בתרגום לימים המודרניים ולא התקופה הרומית, זה פלילי, פעם שנייה זה כבר פלילי. עם כל הלמידה. אני פשוט אומרת לכם, אין, בידיים של משרד הבריאות, וזה לא אישי מולך, במקרה אתה היית זה שכתב את המכתב הזה, אני עדיין לא יודעת מה מקורו, מנין הוא הגיע - - -

הצעתי לך להיפגש כמה פעמים כדי להסביר לך את זה.

אתה הצעת לי בדיעבד אחרי שזה התגלה לעיתונאית, ממש לא כתבת לי שום דבר אליי.

האמת היא שלא ידעתי שזה לא הגיע אלייך.

שנייה, שנייה. אבל אני אומרת, אסור להסכים שמשרד הבריאות הוא זה ש - - - החתול שישמור על החלב, מהסיבה הפשוטה, ולכן אני כאן, את יכולה להגיד שיש מסלול אחר פלילי, אני אישית לא בחרתי במסלול הפלילי, אין כוח, שבע שנים לוקח המסלול הפלילי, המסלול המהיר ביותר לתיקון הוא המסלול האזרחי הזה של נציב הקבילות, אלא שנתקלתי - - - ובסדר, הוקמה ועדה והכול היה בסדר, רק השלוש שנים אחרי זה לא בסדר, שפתאום נכתב מכתב שלא היה אמור להגיע אליי, שהוא פשוט מחק את כל מה שעשתה ועדת הבדיקה לפני זה.

מה שאני מנסה לברר - - -

מה שאני אומרת זה שזה לא יכול להתקיים יותר.

מה שאת אומרת, עקרונית, קיבלת שני מסמכים, מסמך אחד אומר, הייתה בעיה, בחלוף שלוש שנים קיבלת מסמך אחר - - -

היא לא קיבלה אותו.

לא, אני לא קיבלתי כלום, יום אחד קיבלתי טלפון ממיטל יסעור שאומרת לי 'תגידי לי, את יודעת שיש מכתב זיכוי?' ועדת הבדיקה והתוצאות שלה פורסמו בכל העיתונים, כולכם בוודאי קראתם את זה. כל הכשלים שמניתי קודם, זה לא אני אמרתי, זו החלטה של פרופ' הרשקו, נציב הקבילות.

אוקיי, אז לטענתך, לבקשתך - - -

עובדה שאם אתה נותן את זה, סמנכ"ל, מנכ"ל חותם.

ורד שליו-הורוביץ, הבקשה שלך היא להוציא את הנציבות ממשרד הבריאות?

בהחלט כן.

אוקיי.

כי היא לא ראויה - - - המסקנה הזאת פשוט לא שווה את הנייר אם אפשר לבטל אותה כעבור שלוש שנים.

גם מבקר המדינה העיר על השלב הזה שבין סיום המסקנות של ועדת הבדיקה, שיושבת שלוש, חמש שנים, לא יודע, עכשיו לוחות הזמנים הצטמצמו, לבין ההחלטה הסופית שהיא יוצאת מהמנכ"ל, מהמשנה למנכ"ל. יש שם איזה תהליך מאוד מוזר שלא מופנה - - -

אני מוכרח לענות בקצרה.

אתה תגיב.

היו לנו מספר דיונים על פרופ' גמזו על זה, הבטיחו לנו שהולכים להסדיר את זה ושהולך להיות נוהל מסודר, עד היום לא קיבלנו אותו.

טוב, צר לי באמת על האירוע, אני מתנצל שהמכתב לא הגיע. אני מוכרח לומר ככה, מאז סיום הוועדה, שהיא בעצם הייתה ועדה שבדקה את הנתונים, לא הוצגו בפניה כל הדברים. בעקבות זה היו תגובות של הנילונים, בעקבות זה היה מספר לא קטן של דיונים שהסתיימו רק כאשר המכתב הזה יצא, שלצערי, עוד פעם, לא הגיע למשפחת הורוביץ. ממש מתנצל, מצטער. אני לא בוש בהחלטה הזו, אני חושב שהמחלקה טיפלה היטב, עדיין לא ברור לנו - - - אבל חבל - - - זאת אומרת לא זאת הנקודה.

אבל טוב שיש קשר יפה עם המשפחות.

אם כן, ב-2015 הוא כתב את המכתב - - -

הם מדברים על קשר מצוין עם המשפחות.

דרך אגב, אני מוכרח לומר - - -

ב-2015, ארבע שנים, הוא כתב את המכתב, אז 7 חודשים?

אני לא רוצה לפתוח כאן את הדיון באירוע, לא ראוי.

אני ממש מבקשת לא לחזור למקרים הפרטניים.

מה אתם אומרים, מבקר המדינה, על הדילמה הזאת? ודאי שכשמוציאים החוצה זה יותר אובייקטיבי, ניגוד עניינים וזה, מצד שני, מפסידים את היתרון של הקרבה והיכולת לטפל מיד ולתרגם מיד למעשה. יש לזה חיסרון.

בדוח המלצנו חד משמעית להוציא - - -

אבל אני שואל איך אתה מתמודד עם הטיעון של הקושי שזה מייצר ליכולת מיד לתרגם את זה ל - - -

זה צריך להיות שני הליכים מקבילים שאין ביניהם שום קשר.

ככה זה עובד בצבא, דרך אגב.

תראה מה עושים בחיל האוויר.

יעל, בצבא זה שני הליכים מקבילים.

בחיל אוויר התחקיר בפנים, המפקד עושה את התחקיר.

אבל בלי שום קשר, אם מוצאים לנכון שבאמת הייתה עבירה מעמידים לדין.

אבל לא דיברנו עכשיו על העמדה לדין, את רוצה את הביקורת - - -

לא משתמשים בעדות - - - לא, אתה מתבלבל - - -

לא, יעל, לא הבנת את השאלה ששאלתי.

יש תחקיר, התחקיר הראשוני לא משמש כנגד.

איפה קורה התחקיר הראשוני? איפה הוא מתרחש בצבא? בתוך היחידה, לא בגורם חיצוני.

בדרך כלל במשטרה הצבאית.

מה פתאום? תחקיר בתוך היחידה. המפקד הישיר מבצע אותו ואחרי זה תחקיר מג"ד, תחקיר מח"ט.

לא, אני מדברת במקביל.

אבל אנחנו מדברים עכשיו על התחקיר. הגוף הזה בעצם דומה לתחקיר.

יש לי קצת ניסיון - - -

חברי הכנסת, אנחנו לא דנים בצבא.

אם אתה רוצה אני אחר כך אדבר איתך. יש לי ניסיון אישי עשיר מאוד עם תחקירים בצבא של תאונות אימונים. מאוד עשיר, וזה שני דברים מקבילים.

אבל זה לא הדיון.

אנחנו לא דנים בצבא, בסדר? יש פה רשימת דוברים, אני רוצה לתת לאנשים לדבר. אביבה מילגלטר. בבקשה. גברתי, בבקשה לעמוד בזמנים, שתי דקות.

שלום, אני אביבה, אני אלמנתו של ד"ר אלי מילגלטר ז"ל, מנתח לב שעבד בהדסה. אני מביאה כאן שתי דוגמאות, מכיוון שהזמן קצר, והן קצת עונות על השאלה שדנה כאן לגבי האם להוציא את הנציבות ממשרד הבריאות, מה הקשר של הנציבות עם בתי החולים, לגבי הבטיחות ולגבי השאלות שלך, ואם נעשה משהו, אלה שתי דוגמאות מאוד רלוונטיות.

אני אספר אותן. יוני 2011, בצהרי היום, שישה חודשים לאחר המחדל של אופק טאוב. זה לגבי האם אותם רופאים - - - מובהלת לחדר המיון בהדסה תינוקת בת שנה ו-7 חודשים. 10 ימים קודם לכן היא עברה ניתוח לב על ידי אותו המנתח של אופק. בעלי, ד"ר אלי מילגלטר, מנהל יחידת ניתוחי לב בילדים, כונן מיון באותו יום בהדסה ונמצא בבניין. איש אינו קורא לו, כמתחייב במקרה הזה, במקום זאת בוצעה אבחנה לא נכונה לתינוקת ומצבה של התינוקת החל להידרדר. זה בצהריים. היא הגיעה בצהריים. רק בשעה 3 לפנות בוקר, שעות לאחר אשפוזה ולאחר שנזק מוחי כבר נגרם לה, מזעיקים את אלי שמנסה להציל אותה. בשעה 3:55 לפנות בוקר פסק הלב לפעום, כך נכתב בסיכום המחלה שלה. כשהגיע אלי לבית החולים ב-3 בלילה וראה את מצבה הוא שאל בזעם את צוות טיפול נמרץ ילדים 'אני כונן מיון, למה לא קראו לי בזמן?' התשובה שהוא קיבל, 'יצאה הוראה ממנהל המחלקה לא לקרוא לך במקרים האלה', מנהל המחלקה הוא אותו מנהל שגם מואשם ב - - - מאז הנושא הדיר שינה מעיניו.

גברתי, מאיפה המידע הזה?

זה בעלי. אני אגדיר מה מהות - - - - ואז תוכלו לדעת איך - - -

כן.

בעלי עבד 37 שנים בהדסה, רופא מצוין, מ-2008 הוא מגלה במחלקה הזאת, שאנחנו מדברים עליה, כשלים חמורים, הוא מתריע עליהם והוא זוכה להתנכלויות ובסופו של דבר הוא נפטר מדום לב. אני נותנת רק שתי דוגמאות, הן דוגמאות שהן אינפורמציה בדוקה, עם מסמכים, שחלקם משרד הבריאות יודע עליהם, הנציג מהדסה יודע עליהם והרבה מאוד אנשים אחרים. הכול מדויק, כולל השעות וכולל ה - - -

אנחנו בלילה. כשהוא מגיע הוא שואל למה לא קראו לו, אומרים שיצאה הוראה. מאז הנושא הדיר שיניו מעיניו, 'אם היו קוראים לי הייתי מאבחן את הטמפונדה', מה שאלי יכול היה לעשות את זה, כל מי שמכיר אותו יודע שהוא היה מאבחן מיד, לוקח את התינוקת כבר בצהריים לחדר הניתוח וסביר להניח שהיא הייתה היום בחיים. הוא ביקש מהמחלקה המשפטית של הדסה לחקור את המקרה, אך הנושא הושתק. אני כבר מגיעה למשרד הבריאות, ואתם תסיקו אתם בעצמכם.

כעת אדגים לכם את שיטת הטיוח, איך זה קורה בשטח. כשנה לאחר המקרה, שנה, פרופ' הרשקו, נציב קבילות הציבור במשרד הבריאות, מוציא זימון שעליו גם חתום ד"ר לב, לוועדת בדיקה בנושא מות התינוקת. אלי ממודר מהוועדה. לאחר מכן יוצא מכתב מהיועצת המשפטית של הדסה המזמן רופאים לוועדה, אלי לא מוזמן, והוא מבקש להיות מוזמן. אלי אינו מקבל שום הזמנה. בית החולים ומשרד הבריאות מטילים חיסיון על הפרשה וכך מוציאים לחלוטין את אלי מהתמונה. לימים התברר, כאן אנחנו מגיעים לטיוח, שהוועדה מעולם לא התכנסה במשרד הבריאות ובסופו של דבר נכתב דוח מסכם של משרד הבריאות שהתבסס על דוח פנימי של הדסה. אני משוכנעת שלא כתוב שם שלא קראו לכונן. משרד הבריאות פעל ביחד אחת עם הנהלת בית החולים להסתיר את המקרה מעין הציבור ולהעלים את העובדה הרשלנית שלא קראו לכונן הבכיר לחדר המיון. הוריה של התינוקת לא יודעים ולא יידעו לעולם מה באמת הרג את הילדה שלהם, והכול בכסות ובאצטלה של חיסיון רפואי.

זה מקרה אחד מני עשרות מקרים מצמררים שעליהם ד"ר מילגלטר, אלי, בעלי, התריע והמערכת טייחה. יש לי אותם, אם מישהו רוצה. כבר ב-2009 התריע אלי על מקרים דומים. הוא כתב מסמך מגובה בהוכחות לסיכון חולים ושלח אותו להנהלת הדסה ולכל מנהלי המחלקות. הכותרת הייתה 'ניהול בלתי תקין יכול להרוג חולים'. המסמך זכה להתעלמות מוחלטת, מה שנקרא עיוורון מרצון.

עוד דוגמה קטנה, שמתבררת בימים אלו וכבר דיברתי על זה עם נציגי הדסה. באותו מסמך התריע אלי על מכונת לב-ריאה. ב-2009 הוא מתריע על מכונת לב-ריאה בשם קלוד סיסטם, שהשימוש בה מסוכן, שוב מתעלמים. מאז ועד היום קרו עוד שבע תקלות במכונה. לאחרונה רופא בכיר נוסף התריע בפני הנהלת בית החולים ודרש להפסיק את השימוש במכונה עד שתתברר בטיחותה. ד"ר לב ואנשי משרד הבריאות קיבלו את ההתרעה הזאת, הדסה קיבלה את ההתרעה הזאת. אמנם הדסה פתחו בוועדת בדיקה פנימית, היום, ב-2009 אלי מתריע, בראשות פרופ' ארתור פולק, אולם השימוש במכונה נמשך ושוב בית החולים נוקט באותה טקטיקה. הרופא שהתריע זוכה לאיום בפיטורים. אני לא יכולה להגיד את שמו, אבל מי שיודע יודע.

בזמן שאנחנו יושבים כאן ומציגים הצגות ומדברים מאוד יכול להיות שברגע זה, זה יום ניתוחים בהדסה, כפי שאני יודעת, משתמשים במכונה הזאת וייתכן ששוב מסכנים חולים ואולי עוד שנה יישבו על זה. יכול להיות שהתשובה שלך, שאתם לא בטוחים שהמכונה בטוחה או לא, יכול להיות שהיא בטוחה, תבדקו קודם ורק אחר כך תבדקו אותה על החולים.

אלי עבד בהדסה 37 שנים וראה בה כביתו. הוא היה מנתח לב בכיר, מומחה לילדים ולמבוגרים כאחד, שזכה להוקרה והערכה ובזכות פועלו ותרומתו הדסה הייתה מועמדת לפרס נובל לשלום. אולם משנת 2008 חייו של אלי משתנים והופכים לסיוט. ממנתח לב מוערך הוא הופך להיות מוקצה, ממודר ואויב המערכת, למה? כי הוא מתריע. אלי ממשיך ומתריע על כשלים חמורים שמתבצעים במחלקתו והמערכת ממשיכה ומתעמרת בו לאורך שבע שנים. ההתנגשות המקצועית והאישית באלי נעשתה בשיטה מיוחדת להתעמרות במקצוע הרפואה, השיטה נקראת sham peer review, לא שֵם, שָם, ובעברית זה ביקורת עמיתים מזויפת, זו טקטיקה מאוד טובה, זו שיטה מתוחכמת וזדונית המשבשת את עבודת הרופא שמתריע ומשמשת את בתי החולים כדי לנטרל ולסלק את הרופא המתריע תוך מתן הגנה מלאה לתוקפים. עד היום יש הגנה מלאה לתוקפים, כולל תוקפי ילדים ומנתחים.

מסכת ההתעמרות נחתמה במותו הפתאומי, ב-6 במאי 2015 נפטר אלי מדום לב. זו הסיבה שאני כאן, בנעליו, מדברת בפניכם. אני זועקת במקומו, בעלי, שהתריע שנים על מחדלים ופשעים.

אני מצטרפת לדרישה להקים גוף מבקר בלתי תלוי שישמש כתובת לחולים שנפגעו מרשלנות רפואית ובמקביל, וכאן אני מצטרפת לחבר הכנסת, יעניק הגנה לרופאים שחושפים את העוולות והשחיתויות. הגוף יחייב מנהלים ורופאים לדווח בזמן אמת על המחדלים ויטיל סנקציות על ההנהלה שלא פועלת בהתאם. לגבי אלי, הוא התריע והוא נענש.

אסיים בציטוט קטן של פרופ' מאיר ברזיס, לשעבר מנהל המרכז לאיכות ובטיחות קלינית בהדסה, שיחד עם איתן מאירי, מומחה לבריונות ניהולית, כי זה מה שהיה במקרה של אלי, המליצו על אלי לאחר מותו לאות הרפואה באומץ. 'אנו מאמינים כי מתן האות לד"ר מילגלטר ז"ל יהווה קריאת השכמה לארגוני רפואה בישראל לנטר, לבער מקרבם התנכלויות והתנהגויות פוגעניות המסכנות חיי חולים, הפוגעות בבטיחות הטיפול ומסכנות את בריאותם הגופנית והנפשית של טובי רופאינו. כך האובדן הטרגי של חייו יתרום להצלת רבים, כך תתרום אומץ להמשך דרכו האמיצה ומותו לא יהיה לשווא'.

רק עוד משפט אחד אני רוצה לומר, והוא חשוב. בבוקר של הניתוח של אופק, אלי בישיבת בוקר התריע שחדר 8 הוא חדר מסוכן לניתוח ילדים, התשתית לא בנויה לניתוח ילדים. אף אחד לא שמע לו. אגב, התעלמות מרופא כזה, מומחה, זה חלק מההתעמרות, וכשזה מדובר במערכת הרפואה חולים - - -

גם עכשיו יש רופא בהדסה שמתריע שלא להעביר מחלקת המטו אונקולוגית למבוגרים ואף אחד לא שועה לו.

נכון, נכון.

אבל הנתון הזה הוא לחלוטין לא נכון.

לא, אנחנו לא מנהלים את זה.

לחלוטין לא נכון.

רק תנו לי עוד משפט, אני מסיימת את דבריי. רק משפט אחד שקשור לדיון. הוא גם התריע ביום הניתוח של אופק וגם התריע בפני המנתח, אבל עוד דבר, הוא לא קיבל זימון לוועדה של משרד הבריאות, ניסו להדיח אותו מעדות בוועדה ובסופו של דבר הוא העיד , אבל כשאנחנו רואים את הדוח אני לא רואה שהעדות שלו מופיעה שם.

תודה רבה. נציגת הר"י.

אני יושבת ראש לשכת האתיקה של הר"י.

בקצרה, גברתי.

אני אשתדל.

לא, שתי דקות.

עיקרון אמירת האמת זה אבן יסוד באמת ביחסים הרגישים שבין הרופא למטופלו והעיקרון הזה מקבל ביטוי ברור ביותר גם במשפט וגם בכללי האתיקה הרפואית, שקובעים שהרופא חייב גילוי שלם למטופל שלו. ועל אף ששמנו את החובה הזאת וכתבנו נייר עמדה מאוד מאוד ברור בנושא הזה ב-2004 אנחנו יודעים בוודאות שרופאים מסתירים ושחלק מהדברים שנאמרים פה הם אמיתיים. אני שמעתי עכשיו לראשונה את סיפורו של ד"ר מילגלטר - - -

אבל הוא גם התריע בפני ההסתדרות הרפואית ולא נעשה - - - לא, כשאנחנו מדברים על מערכות, אין לרופא הזה לאן ללכת. אין לו, הכול נסגר, גם ההסתדרות הרפואית - - -

אז אני רוצה להביע הערכה גדולה לך, קארין אלהרר, שאת מביאה את הנושא הזה לכאן ובאמת מתוך מטרה לפתור לעתיד את הדברים ולא לשוב שוב ושוב על להאשים, להכלים ולהעניש את מי שהיה, אלא באמת לפתוח דרך אחרת, וזו מטרת דבריי, להציע דרך חוקית אחרת לפתור את הבעיה. הלשכה לאתיקה כמובן מחייבת אמירת אמת, כמו שנאמר, אבל גם החשש מתרגום האמת העובדתית הרפואית לאמת משפטית שתפעל נגדו עוצרת הרבה מהרופאים, את רוב הרופאים, מלומר את האמת, והסיבה השנייה היא פחד מאלימות. כולנו תחת העננה הכבדה של מה שקרה רק לפני יומיים. במחקרים של ההסתדרות הרפואית, בחצי השנה האחרונה, 70% מהרופאים מדווחים על אלימות נגדם, מילולית או אחרת, שנובעת גם מתנאי העבודה שקורים שם, אבל בהחלט אנחנו לא עובדים בתוך אווירה שקטה. משווים את זה כל הזמן לטיס, זה לא שטסים ו-99% מהטיסות תקינות ופעם ב- תהיה טעות, אז בואו נחקור אותה. יום יום אנחנו עובדים בתוך קרייסיס, בחדרי המיון, המחלקות נראות כמו מלחמה יומיומית. כמובן שעדיין אנחנו דורשים מעצמנו רמה מקצועית וברמה האתית הגבוהה ביותר ושום דבר הוא לא סיבה שלא.

צריך להבין שהנפגע הראשון כשלא אומרים את האמת זה החולה ומשפחתו והקרובים לו ואין ספק שזה קורה וזה נורא, אבל צריך גם להבין שהנפגע השני בתוך העניין הזה הוא הרופא. יש מחקרים שאומרים על כמה זה פוגע ברופאים, ההסתרה שהם נדרשים לה, הבושה שהם עוברים, ההחלמה וההאשמה וכל מה שקורה, ופרישה שלהם מתוך העבודה הרבה פעמים.

אז התייחסנו בכללי האתיקה הרפואית בשנת 2004 ואמרנו, אני רוצה להקריא לכם, 'על הרופא מוטלת החובה האתית לגלות לחולה כי חלה תקלה בטיפול בו. גילוי התקלה ייעשה מוקדם ככל האפשר'. פרסמנו את זה כמה וכמה פעמים, 'אמור את האמת ואמור זאת מהר, תוך הבעת אמפתיה וצער על התקלה שהתרחשה'. כתבנו שם כי 'על הרופא המטפל להודיע בעצמו על התקלה תוך מתן מידע מקיף על קרות התקלה על ההשפעה שלה על מצב בריאותו של החולה' - - -

הם כנראה לא קראו את זה.

רק שנייה, אני אגיד עד הסוף, 'והצעדים למניעת הישנותה בעתיד'.

משפט סיכום.

משפט הסיכום, אז אני אעבור לסוף. אנחנו מציעים שוב ושוב את הצעת חוק ההתנצלות. זה הוגש כמה פעמים בכנסת, לפחות פעמיים, החוק זה תיקון לפקודת הראיות שאומרת שההתייחסות של איש צוות רפואי לא תשמש ראיה כנגדו, בחלק של ההתנצלות. השיחה הראשונה שדואגת לא להשאיר את החולה במדבר אי הידיעה והחולי. החולי זה בדידות וגם כשקרתה טעות ולא אומרים לך, זו בדידות איומה. אנחנו מכירים במצב הזה, אנחנו מבקשים תיקון לחוק פקודת הראיות.

אני מבקשת להעביר לוועדה את טיוטת הצעת החוק כדי ש - - -

אוקיי. שתהיה לנו אפשרות קודם כל להתנצל. בחלק ממדינות העולם, ב-37 מדינות בארצות הברית יש לזה עוד שתי חוליות, שאחת מהן גם אומרת פיצוי מטופל על נזק שנגרם ולשאת בעלויות שנגזרות ללא הוכחת רשלנות. הדבר הזה, אנחנו מניחים, יעזור לנו בכך שהרופאים יוכלו ל - - -

תודה רבה. לא נותר לנו עוד הרבה זמן. צחי יוסטר, ממש בקצרה.

תודה רבה. אני רציתי טוויסט קטן. לא ציפיתי להתחיל ממנו, אבל כשאני מדבר על למה הנציבות לא צריכה להיות במשרד הבריאות ולמה הנציב לא צריך להיות רופא, ואני מחזק את דבריה של גב' יעל גרמן, ליצמן בעצמו, כשהוא מינה את מנכ"ל משרד הבריאות, הוא לא רצה שם עוד רופא והייתה מלחמת עולם בעניין הזה. אני מצטט מתוך גלובס, 'ליצמן טען - - -

לא, אל תצטט.

הוא התנגד, הוא אמר שהוא לא רוצה לשמור את כוחה של הגילדה. אז אם שר הבריאות, הבוס שלך, לא רוצה רופא כמנכ"ל או לא רוצה בדברים כאלה, אז למה שאני ארצה? מאוד פשוט.

אני מקבל את זה שאתה לא רוצה.

שר הבריאות לא רוצה. לענייננו, קודם כל אני מאוד מודה לך על ההירתמות, אני פשוט מבעבע מתוך התחושות שאני סוחב אותן כבר שנתיים. אמי, קלרה יוסטר - - -

לא, אדוני, אני מתנצלת. עניין עקרוני, הצעתך העקרונית. תעשו לי טובה. אני ביקשתי בתחילת הדיון, אל תשתפו, זה גם באמת, בסוף זה אמא שלך, יש לה סיפור ותיק רפואי ותיק אישי, אל תשתפו, רק תגיד לי איפה אתה חושב שצריך לשפר, מה צריך להשתפר בעיניך.

אני אגיד את זה, אני רציתי לספר את הסיפור של הרשלנות, שאמא שלי נרצחה, היא לא נהרגה. אמא שלי חטפה אירוע מוחי, היא ניצולת שואה, כשהיא חטפה אירוע מוחי אני הייתי צריך במשך חמש שנים לנהל מלחמה ומערכה מול מערכת בירוקרטית, מוסדות שיקום, בתי חולים, קופות חולים, ואני לבד. וזה לא הגיוני כשיש לך עוד אבא חולה. כולם עושים לך, איך להכניס לך מקל בגלגלים ולעשות. יש עוד שיטה בכלל, לעשות עליהום. צוות ועדה מיוחדת שנפגשת איתך במשפחה ואז על כולם, כמו אוטומט קופי פייסט, עושים את זה ויורדים עליך. זה לעניין הזה של מה שקורה.

עכשיו, יש בעיה של יהירות של רופאים, יש בעיה של זלזול, יש בעיה של טיוח, יש בעיה של דברים שאני יכול להציף אותם. אמא שלי, אחד הדברים, בזמנו כשאשפזתי אותה, ואני לא אספר את כל הסיפור, הצעתי כמה הצעות לגבי בדיקות אפשריות, אפילו רצו לשחרר אותה אז הצעתי כמה הצעות מה לעשות, מה להזמין, מה לא. מנהל המחלקה מנפנף אותי, 'אתה לא תגיד לי, אתה לא תאמר לי, אתה לא תדבר איתי, אתה לא זה'. בלית ברירה נאלצתי להזמין מכספי הפרטי את פרופ' גליה רהב, שנתנה רשימת המלצות שהמחלקה לא עשתה, שהייתה צריכה לעשות, כי אם היא הייתה עושה מהתחלה והייתה מאמצת חלק מהדברים שאני העליתי והצפתי אולי אמא שלי הייתה בחיים.

הצעתך?

בלילה, אני אגיע - - -

אדוני, מר יוסטר, הצעתך לתיקון.

רגע, רגע, אני רוצה מילה.

לא, אין לי רגע. חצי דקה יש לך.

יש לי חצי דקה. אמא שלי, אני רוצה להגיד לך, עזבתי אותה בלילה, בבוקר מצאו אותה מוטלת ללא רוח חיים. הסתבר באותו מעמד שהיא זעקה כל הלילה עד שהיא נפחה את נשמתה. שכנה שלה, שהייתה איתה באותו חדר, דיברה איתי אחר כך והיא אמרה לי 'תשמע, שמעתי שקט, אז חשבתי שהיא נרדמה', ואף אחד לא הגיע. אף אחד לא פנה. זה נקרא לרצוח בדם קר. כי אם בן אדם, נגזר גורלו למות, אז או שמצילים אותו או שמקלים על הכאב שלו.

אדוני, לא, אל תיתן לי להצטער על האמון שאני נותנת כשאני מבקשת ממך להגיע להצעה.

אני חייב משפט אחד ובזה אני מסיים.

לא, לא.

משפט, בבקשה, לא עניינים רפואיים. אני יצאתי בתחושה מאוד קשה כנגד מערכת הבריאות, כי אמרתי שמה שהגרמנים, שניסו להכריע אותה כילדה, מערכת הבריאות הכריעה אותה.

לא, אני לא מוכנה.

אז אני אגיד לך משהו - - -

לא, אדוני, תודה רבה. זה ממש לא מקובל. לא, באמת, יש תקלות, יש טעויות, הכול מקובל, ההכללה הזאת לא מקובלת.

אני לא עושה הכללה. אני אעיר ואדגיש, זה לא כולם.

תודה, תודה. תודה רבה.

זה לא כולם.

עורכת דין רות עפרי טאוב. לא, אוקיי.

אני יכול לקחת את שתי הדקות?

לא, עמיעד, אני צריכה לסיים בעוד שלוש דקות. כן, גברתי, שם ותפקיד.

עורכת דין צילי עמיר ואני כאן מייצגת את עמדת פורום הנזיקין של לשכת עורכי הדין.

מה עמדתכם?

עמדתנו, ואנחנו גם הגשנו נייר עמדה לוועדה, המערכת חולה בטיוח והסתרה. אני רוצה רגע לקחת חמישה צעדים אחורה בכלל מנציבות הקבילות. הרשומה הרפואית. הרשומה הרפואית במדינת ישראל, כל מי שעוסק בכך, אם זה חולים שמקבלים רשומה רפואית, אם זה עורכי דין שמגיעים אליהם אנשים והם עכשיו מנסים לאתר את הרשומה הרפואית, הרשומה הרפואית מטויחת, מלאה הסתרות, מלאה, אני לא רוצה לומר זיופים, אבל גם את זה ראינו. החזיק פה עמיעד טאוב, בדיון הקודם, שלושה סיכומים של שחרור מניתוח עם תוכן שונה, עם הסתרה בוטה, נוראית, של מה שקרה שם שמודפסים בזמן שכל מי שנכח בניתוח יודע מה קרה שם ואף אחד פה לא נפל מהכיסא.

וזה גם לא שור מועד.

רק מזה כולנו צריכים ליפול מהכיסא, וזה עוד לפני שדיברנו על ועדות הבדיקה ועל ועדת בקרה באיכות ועל נציב הקבילות, הרשומה הרפואית. עכשיו, אנחנו מדברים כאן על חקיקה. חוקק חוק מדהים במדינת ישראל לפני 21 שנה, חוק זכויות החולה, שלוקח בחשבון ועושה איזונים בין זכויות החולה, בין הזכות לאוטונומיה, בין הזכות למידע. אנחנו מדברים כאן על הסתרה של מידע שמתייחס לגופו של אדם, לזכותו הבסיסית ביותר של מטופל לקבל את המידע. אני אהבתי מאוד לשמוע את נציגת הר"י ואני רואה את זה בהצהרות של הר"י, יש הצהרה שיש חובה על הרופא למסור את כל המידע.

אבל אין מחלוקת, גברתי.

מה שאנחנו לא נותנים עליו את הדגש, אנחנו מדברים על איזה שהיא חקיקה אחרת, איזה שהיא חקיקה חדשה. יש חוק, יש חוק שהוא אות מתה. סעיף 21 של ועדות הבדיקה בחוק זכויות החולה והוא אות מתה. אם אנחנו מסתכלים על הדוח שעשו בשנת 2004 ועל הדוח הכול כך מעמיק של מבקר המדינה ב-2012, דוח שפורסם ב-2015, שחוזר ואומר, פה לא נעשה דבר ביחס לנתונים ואנחנו מדברים על סטטיסטיקה שהיא סטטיסטיקה מטורפת. אני יכולה להעיד שמתוך 100 אנשים שמגיעים אליי אחד אולי פנה לנציב הקבילות. אז אחד כזה משקף את ה-11,000 תלונות שיש וגם הן, תראו את הסטטיסטיקה של התוצאה, זה לא ייתכן. זה פשוט דבר בלתי סביר.

יש לכם עמדה?

העמדה היא - - -

גברתי, לא שמעת את השאלה, יש לכם עמדה לגבי האם הנציבות צריכה להיות בפנים או בחוץ?

חד משמעית צריכה להיות בחוץ. הסיבה הטובה ביותר היא שהיא בפנים, כבר עשורי השנים שהיא בפנים ואנחנו רואים את המצב. המצב הזה מדבר בעד עצמו.

ועוד מילה אחת, אחרונה לחלוטין. בוודאי שאין לאף אחד התנגדות לזה שרופא יוכל להתנצל ואף אחד, אני חושבת, לא מחפש פה לא אשמים, אבל זה לא יכול להיות על חשבון הזכות הבסיסית לקבל מידע וזאת זכות לא מותנית, היא לא יכולה להיות מותנית בשום דבר, היא לא יכולה להיות מותנית בחיסיון, היא לא יכולה להיות מותנית בהגנה, זאת זכותו של המטופל לדעת.

תודה רבה. אני רוצה לפנות שוב לד"ר לב, יש צפי מתי הצעת החוק הזאת מתעתדת להגיע?

כן. הצעת החוק מוכנה ולפי דעתי בימים הקרובים היא תצא כתזכיר.

תזכיר יוצא בימים הקרובים?

יכול להיות שבעקבות הדיון הזה, שבו אני למדתי הרבה ושמעתי הרבה, שנכניס לו מספר שינויים כדי לענות על חלק מהסוגיות שעלו, שחלק הן מאוד ראויות.

אז אני אבקש, בעקבות הדיון היום, לשקול את הדברים הבאים, אני חושבת שאחד הדברים שכן אפשר ללמוד זה ממערכות אחרות. יכול להיות, וזה אני אומרת, לשקול שתהיה מערכת דואלית, אחת שהיא בתוך משרד הבריאות, שהיא בודקת פנימית והמטרה שלה היא העקרונות והלמידה ואחת שהיא תהיה פרטנית, תלונות פרטניות, אני לגמרי מבינה גם את הצורך של המתלוננים או באי כוחם או בני משפחותיהם לקבל את יומם בסיפור הזה, ושלא הכול יהיה מרוכז בתוך משרד הבריאות.

אני אגיד את הדבר הבא, משרד הבריאות יכול להיות יותר צדיק מהאפיפיור ועדיין בנראות הציבורית של הדברים יש חשיבות לכך שבן אדם מרגיש שהוא מתמודד, כבן אדם, מול גוף שהוא נייטרלי לחלוטין. יכול להיות שניגוד העניינים הזה הוא בראשנו, אני למדה מהדיון כאן, היו פעמים שהוא פחות היה בראשנו. וגם אתה, ד"ר לב, מבין את הדברים. זו נקודה אחת שהייתי שמחה שתשקלו ונשמח לקיים הידברות בנושא הזה.

אמר חבר הכנסת סמוטריץ, יושבת כאן חברת הכנסת גרמן, אין לנו איזה דחף לאו בר כיבוש להגיש הצעות חוק פרטיות מיותרות, אבל אנחנו רוצים לדעת איפה הדברים עומדים מבחינת משרד הבריאות כדי לכלכל את צעדינו. זה דבר אחד.

הדבר השני זה לעניין עדכון של מתלוננים. יש משהו בכך שמערכת ציבורית שמקבלת תלונה, נכון שהעניין בבדיקה ונכון שלא תמיד אפשר בדיוק לעדכן בכל שלב, אני לא הייתי מצפה שפעם בשבוע ירימו טלפון ויגידו 'אתם שומעים? נפגשנו עם, דיברנו עם', אבל שיהיו תחנות זמן שהן הגיוניות, שבהן כן מתקיים שיח עם המשפחה. חלק מהעניין של קונפליקט הוא חוסר הבנה או לחילופין איזה שהיא הכרה, שהיא יכולה להיות סובייקטיבית לחלוטין, של אף אחד לא סופר אותי. כשאני מרגישה שלא סופרים אותי, הדבר הראשון שאני עושה, אני מאוד מאוד כועסת ונפגעת. יכול להיות שאתם עושים עבודה מצוינת תוך כדי, אבל לא יודעת, אותי לימדו, כשמישהו עושה עבודה מצוינת אצלו בבית והוא לא מעדכן אותי אז אין לי כישורים טלפתיים ואני מניחה שלאף אחד מהנוכחים כאן גם אין.

לגבי תחקור פנימי. התחקור הפנימי הוא סוּפר חשוב והביצוע של מסקנות התחקור הפנימי, אני חושבת שהן הדבר הראשון שמוביל כאן הרבה מאוד אנשים שהשמיעו את דבריהם, הגם שהם יצאו מתוך הסיפור הפרטי. זה א'-ב' בעיניי. אין לי שום בעיה, אם זה ייעל את העבודה אני לא חושבת שצריך יהיה להוציא את זה, ובתנאי שתהיה מערכת נפרדת חיצונית שמטפלת בפניות הפרטניות.

אלה הדברים שלי. חברת הכנסת גרמן, את רוצה להוסיף נקודות להתייחסות?

אני חושבת שאנחנו כאן שמענו רק את קצה הקרחון, לדאבוני. אני שכחתי לומר לך שאני ביקשתי מחקר של הממ"מ שבו אני ביקשתי לקבל את כל הנתונים, נדמה לי שביקשתי מחמש או עשר השנים האחרונות, כי להערכתי מה שאנחנו שומעים כאן זה באמת רק קצה הקרחון, שלא באשמתם של האנשים היושבים כאן. אני מאמינה שאסור בשום פנים ואופן להשאיר את זה במשרד הבריאות, פשוט אסור, אין שום מניעה, אני מצטרפת לעמדתו של בצלאל, שאנחנו חייבים במיידית להפיק לקחים ולמנוע את התאונה הבאה ואת הרשלנות הבאה, אבל זה לא מונע, אלה שני דברים מקבילים, אחד לא מונע את השני.

נכון.

צריך שבכל בית חולים תהיה ועדה ושמשרד הבריאות יקבל עליה ושמיד, ובמקביל לעשות את הכול כדי שאף מנהל או רופא שהיה אחראי לתאונה לא יקודם ואם צריך גם ייענש.

סיימתי.

אבל זה בלתי אפשרי, חצי שעה מדברים, שתי דקות דיברתי, כל שנייה קטעו אותי, בסוף אתם מסיימים דיון כזה שמשרד הבריאות יקדם חוק שמגדיל את הכוח שלו, בלעדיכם.

עמיעד, לא. מה זה בידינו?

בלעדיכם. הוא אמר שהוא מגיש בשבוע הבא הצעת חוק.

לא, הוא מגיש תזכיר. אני אסביר. תזכיר זה נוסח שהמשרד שלם איתו ו - - -

זה לא הנחת הצעת חוק על שולחן הכנסת?

לא, זה להוציא את זה להערות הציבור. הציבור זה גם אתם.

בדיוק, ואתם תוכלו להגיב, וגם אנחנו.

הציבור זה גם אתם וגם חברי הכנסת וגם כולם. זה בדיוק יהיה המקום, כמו שאמרת בתחילת הדיון, אני מאוד מתחברת, לא עלינו, בלעדינו, זה המקום שאתם נכנסים לתמונה, והוא חשוב, לא בכדי יש את התהליך הזה.

מצוין.

אני מבקשת להודות לכל הנוכחים.

ברשותכם, אני רוצה גם להזמין אתכם לשיח איתי.

אדרבא.

תרים טלפון, תכין קפה ובשמחה.

תודה רבה לכולם, הישיבה נעולה.

הישיבה ננעלה בשעה 13:45.