הכנסת העשרים

מושב שלישי

פרוטוקול מס' 78

מישיבת הוועדה למאבק בנגעי הסמים והאלכוהול

יום שלישי, כ"ג באדר התשע"ז (21 במרץ 2017), שעה 9:00

התמכרות לתרופות מרשם ולמשככי כאבים

חברי הוועדה: תמר זנדברג – היו"ר

מירב בן ארי – מ"מ היו"ר

עבדאללה אבו מערוף

איל שורצברג - ראש אגף רוקחות, משרד הבריאות

פאולה רושקה - אגף התמכרויות, משרד הבריאות

טל לביא - מנהל המחלקה ליבוא פרמצבטיקה וסמים, משרד הבריאות

רוני ברקוביץ - סגן מנהל אגף אכיפה ופיקוח, משרד הבריאות

אלינה פופרנו - רכזת נושא ארצי, אגף אכיפה, משרד הבריאות

אנה וולדרסקי - רופאה נרקולוגית שב"ס, המשרד לבטחון פנים

חגי ברוש - ראש אגף טיפול ושיקום, הרשות הלאומית למלחמה בסמים ובאלכוהול

סוזן בן עזרא - ס' ראש אגף טיפול ושיקום, הרשות הלאומית למלחמה בסמים ובאלכוהול

גדעון זעירא - מרכז המחקר והמידע של הכנסת

קרן רוט איטח - מנהלת היחידה למניעת סמים, משרד החינוך

יחזקאל בן זימרה - ראש תחום התמכרויות, עיריית ראשון לציון

אבינועם חג'בי - מדריך, עיריית ראשון לציון

איתי בסר - פסיכיאטר, בית חולים סורוקה

שי מושל - רוקח קליני, קופת חולים מאוחדת

אולגה רדמן - מנהלת מרפאה, קופ"ח לאומית

ליאורה שכטר - מנהלת מרפאת כאב, מכבי שירותי בריאות

גיא טטרו - רופא, שירותי בריאות כללית

חניתה חפץ - שדלן/ית (פוליסי בע"מ), מייצג/ת את מכבי שירותי בריאות (לקוחות קבועים נוספים שנושא הישיבה נוגע אליהם באופן ישיר: התאחדות התעשיינים בישראל, איגוד הכימיה, פרמצבטיקה וקלינט)

רות פרמינגר - שדלן/ית (פרילוג בע"מ), אינו/ה מייצג/ת לקוחות בדיון זה

ציפורה גורנשטיין - שדלן/ית (פרילוג בע"מ), אינו/ה מייצג/ת לקוחות בדיון זה

בת שבע פנחסוב

סמדר לביא, חבר תרגומים

התמכרות לתרופות מרשם ולמשככי כאבים

בוקר טוב. ברוכות וברוכים הבאים לישיבת ועדת הסמים והאלכוהול של הכנסת בנושא התמכרות לתרופות מרשם. שלום לכל הנוכחות והנוכחים וגם לאלה שעוד מתעכבים בשער ובכניסה ויצטרפו אלינו מיד, אבל אנחנו נתחיל בגלל קוצר הזמן והזמן המוקצב שיש לנו.

היום על הפרק התמכרות לתרופות מרשם. לפי הנתונים, שגם תיכף נשמע אותם, אחת התופעות העולות, המתגברות, המדאיגות, ועם זאת, לפי ההתרשמות שלנו, הלא מספיק מדוברות. הוועדה הזאת עוסקת הרבה גם בתחום ההתמכרויות, אבל מתוקף המנדט שלנו כוועדת הסמים, וגם מעט בתחום הרפואי, בעיקר דרך הנושא של קנביס רפואי, ומשתי הזוויות האלה הולכת ומצטיירת לעינינו תמונה, לאורך כל דיוני הוועדה, שיש וקיימת בישראל תופעה שרירה וקיימת ומתגברת של התמכרות לתרופות מרשם, שהיא כביכול לא נחשבת, אולי לא מבחינה חברתית, אולי גם לא מבחינה טיפולית, מבחינת הממסד, כהתמכרות לסמים על כל המשתמע, גם התדמית, ומה שאנחנו יודעים על התופעה הזו, וגם הטיפול שמעניקה מדינת ישראל בהתמכרות הזו, אבל מצד שני מדובר בהתמכרות קשה לטיפול, קשה לאבחון, שגורמת הרבה גם סבל וגם נזק למתמכרים אליה.

אז לצורך הדיון הזה, הנושא הזה עלה אצלנו בוועדה כמה וכמה פעמים מכמה וכמה זוויות שונות, היום החלטנו להקדיש דיון שלם לנושא וכרגיל, אצלנו בוועדה ובכלל בכנסת, כל דיון מתחיל מהנתונים, מהמצב, על מה אנחנו מדברים. לצורך כך גייסנו את מחלקת המחקר והמידע של הכנסת, שתמיד עומדת לרשותנו באמת במסירות ובמקצועיות. נמצא איתנו גדעון זעירא, תודה שהצטרפת אלינו ותודה גם על המסמך המאוד מאוד מקיף ומושקע שכתבת ומיד נרצה שתסקור את עיקריו. אתה גם השתתפת בדיון הקודם שלנו, שהגענו לנושא הזה דרך רפואת התמכרויות באופן כללי וככה קצת, דרך הדיון שהיה גם עם משרד הבריאות וגם עם קופות החולים, שנמצאים וכאן ונרצה לשמוע אותם, כדי שנוכל קצת לאבחן מה הם היקפי התופעה, מה הם המאפיינים שלה, למה אנחנו קוראים התמכרות לתרופות מרשם, מה הם תרופות המרשם הממכרות ומה היקף השימוש ופוטנציאל ההתמכרות וההתמכרות של התרופות האלה בישראל. אז תציג בפנינו את המסמך שכתבת על עיקריו ואחר כך נפנה למשרד הבריאות. בבקשה.

תודה, כבוד יושבת הראש, גדעון זעירא, מרכז המחקר והמידע של הכנסת. כמו שאמרת, בהמשך לדיונים קודמים בנושא בוועדה ותופעה שזוהתה בארצות הברית התבקשנו להציג נתונים על היקף ההתמכרות לתרופות מרשם בישראל. נקודת המוצא היא שבישראל אין מסד נתונים ארצי על היקף תופעת השימוש המזיק והתלות בתרופות מרשם והעניין הזה, גם לפי המחלקה לטיפול בהתמכרויות במשרד הבריאות, נדרש לשם קבלת החלטות בנושא.

באיסוף הנתונים לצורך כתיבת המסמך נתקלנו בקשיים שונים, המפורטים במסמך, ובשל כך גם נראה שהנתונים שאספנו לא בהכרח משקפים את היקף התופעה. בנוגע לבקשה הנוספת שהזכרת, לפני שבועיים, על היקף השימוש בתרופות מרשם בעלות פוטנציאל להתמכרות, נציין שגם באמצעות הנתונים שמשרד הבריאות העביר לנו בלחץ של זמן, יש לציין, לא ניתן לעבוד על היקף השימוש המלא והנתונים שמוצגים, יש להתייחס אליהם בכפוף למגבלות שפורטו בהרחבה. אני מניח שהנתונים האלה יכולים להוות בסיס לדיון מקצועי בנושא תוך כדי מיסוד מנגנון איסוף נתונים שיבוסס על קביעת קריטריונים אחידים וברורים. להבנתנו מיסוד מנגנון שכזה יכול לשמש גם באיסוף נתונים ברמה הארצית וגם, כמו שעלה בדיונים קודמים, יכול לשמש כלי בידי מטפלים לניטור חריגות בשימוש של מטופלים בזמן אמת, רוקחים ורופאים כאחד.

בהיעדר מסד נתונים ומתוך ההבנה שחלק ניכר מתרופות המרשם ניתנות כיום על ידי קופות החולים אנחנו פנינו לקופת חולים כדי לקבל נתונים על המבוטחים שסובלים מהתמכרות, ובהיעדר הכרה אחידה לנושא אנחנו ביקשנו מהם גם להגדיר את הקריטריונים שכל אחת מהן, על בסיסם, הקיפה את הנתונים.

אני אתייחס עכשיו לשנת 2016. עוד לפני זה חשוב לי לציין שוב, הנתונים לא בהכרח משקפים את המצב כפי שהוא, בין היתר בגלל שוני בקריטריונים שהקופות השתמשו בהם, שוני שרק ממחיש את הצורך בקביעת פרמטרים מוסכמים. לגבי שנת 2016, בשתי הקופות הקטנות בגודלן מספר המבוטחים שענו על הקריטריונים שנבחרו היו כ-315 במאוחדת, כ-440 בלאומית, ושתי הקופות הגדולות, כ-1,660 בכללית וכ-4,500 במכבי. שוב, לא ברור עד כמה הנתונים האלה משקפים את המצב כמו שהוא.

סליחה שאני מפסיקה אותך כבר בשלב הזה, זה מספר האנשים שמכורים לתרופות מרשם כפי שכל אחת מהקופות מגדירה אותם, בהיעדר הגדרה אחידה.

נכון. ייתכן מאוד שחלק מהקופות, אם לא רובן, בחרו בקריטריונים האלה במענה לבקשתנו. כלומר לא בטוח שהייתה איזה שהיא חשיבה מקדימה לפני הבקשה.

אוקיי, ועדיין המספר, סתם לדוגמה, אנחנו הרבה פעמים עוסקים בארבע קופות חולים, אנחנו רואים, יש לנו כ-50% מהמבוטחים מבוטחים בכללית, עוד כרבע ושאר רבע מאזרחי ישראל בין שתי הקופות הקטנות, מאוחדת ולאומית. המספר הזה שמראה על נפח הרבה יותר גדול של מכבי הוא נובע, אני מניחה, מההגדרה של מכבי, שהיא יותר מרחיבה?

ייתכן.

הקופות לא העבירו אליך את ההגדרה שלהן?

הם העבירו את ההגדרות, קשה לי לדעת עד כמה ההגדרה הגבילה או הרחיבה, אבל לגבי מכבי ההגדרה הייתה רישום אבחנה כזאת על ידי הרופא המטפל בתיק הרפואי.

אני מבקש הבהרה. אני לא הבנתי מה שאמרת, גדעון. בטבלאות שמוצגות פה כתוב מספר מטופלים - - -

רגע, תיכף נגיע לטבלאות.

אני רק רוצה להבין, אתם מזכירים את המילה מכורים.

אז אני אסביר, כי גדעון אמר את זה והוא פשוט רק בהתחלת ההצגה. יש לנו כאן שני סוגים של מדדים, או לא בדיוק מדדים, נקרא לזה, נתונים. האחד זה מה שגדעון מציג כרגע, שזה המספר שנמסר לו מקופות החולים, של מטופלים שלהם שהן עצמן מגדירות כמכורים. זה המספר שהוא נותן כרגע, 1,660 בכללית, 4,500 במכבי, 315 במאוחדת, ולאומית?

כ-440. בהתייחס לשנת 2016.

בטבלה הזו מה שמופיע זה מספר המטופלים, האריזות, ותיכף הוא גם יציג את המדד שחושב פה, למרשמים בתרופות האלה שמפורטות שנופקו, בכל אחת מהשנים.

יש נתונים לפי גיל?

חיפשתי את הנתונים האלה בדוח.

רגע, הוא רק מציג את הנתונים.

לא, פשוט חיפשתי לראות את זה בדוח ולא מצאתי את המספרים האלה.

זה מופיע אחרי הטבלה, בעמוד 16.

זה פרק 4 במסמך.

טבלה מספר 2.

כן, בדיוק. עמוד 17, אחר כך מאוחדת בעמוד 19 וכו'.

שוב, יכול מאוד להיות שבהינתן פרמטרים אחידים הנתונים האלה היו שונים. צריך לקחת את זה בחשבון.

כאמור, קשה לדעת מה מידת הצורך בטיפול, אבל גם לפי המשרד כיום המענה הייעודי לסובלים מהתמכרות לתרופות מרשם הוא מצומצם. המשרד ציין בפנינו כמה מסגרות אמבולטוריות שנותנות מענה ייעודי, כולל מסגרות שבו המענה ניתן בשעות נפרדות מהסובלים להתמכרות לסמים, בחלק מהמקומות גם השירות הוא חדש. בסך הכול צוינו שש מסגרות, כולל פיילוט אחד בקופת חולים מכבי. נזכיר כי האחריות למתן טיפול בנושא מצויה בידי משרד הבריאות. במחוז חיפה והצפון לא צוינו כלל מסגרות. המשרד ציין שתי חלופות להרחבה, אחת במסגרת קופות חולים והשנייה במסגרת מרפאות למתן טיפול ממושך.

המסמך מציג גם סוגיות שקשורות לקשיים בנושא. כפי שאמרתי, נראה שכיום נדרש מאגר נתונים ארצי שיאפשר להעריך את הצרכים ברמה הארצית לקביעת מדיניות בנושא וגם להוות כלי בידי אנשי מקצוע לאבחון ולהבטחת טיפול מיטבי, גם על רקע הפיצול הקיים בנושא בין קופות החולים והמשרד.

אוקיי, אז עכשיו בוא תגיע, בבקשה, לנושא התרופות, שזה בעצם מה שביקשנו בפעם הקודמת ותן לנו תמונה כללית, איזה תרופות בחנתם ומה גיליתם.

אני אקדים ואומר, שוב, הנתונים האלה, מדובר פה בעיבוד ראשוני כשברור שהוא יכול לשמש בסיס לדיון מקצועי, אבל בחינה על ידי אנשי מקצוע. לגבי מה שעשינו, בעקבות הדיון אנחנו ביקשנו ממשרד הבריאות רשימה של תרופות או חומרים פעילים בעלי פוטנציאל להתמכרות. אנחנו קיבלנו שתי קבוצות, אחת. קבוצה שמכונה במסמך הזה תרופות אופיאטיות, בעצם זו רשימה זהה לרשימה שהועברה לקופות החולים במסגרת איסוף נתונים בשנת 2016, איסוף שמעיון בנתונים התברר כחלקי ושלא מאפשר תמונה ארצית. הרשימה השנייה זה קבוצת הבנזודיאזפינים, רשימה שקיבלנו מאגף הרוקחות במשרד. להבנתנו, שתי הרשימות האלה לא מייצגות את כל החומרים הפעילים המאושרים בשיווק בישראל בקבוצות האלה, אבל זאת הרשימה שנבחרה.

אוקיי, בעצם הורכבה כאן על ידי משרד הבריאות איזה שהיא רשימה, חלקית, לא ממצה, אבל פחות או יותר אלה הדברים העיקריים מבחינתם שכאשר אנחנו מדברים על תרופות מרשם עם פוטנציאל התמכרות, זה החלק הארי או הדברים המרכזיים שמשרד הבריאות רואה לפניו כשהוא מדבר על התופעה. לכן זה מבחינתו משהו לפחות מייצג, גם אם לא מייצג באופן סטטיסטי שלם ומלא.

בנוסף אנחנו ביקשנו להוסיף את החומר מתילפנידאט, שמשמש חומר פעיל בתרופות לטיפול בהפרעות קשב וריכוז. זה חומר פעיל שהוזכר גם בדוח הסיכום של המחלקה לטיפול בהתמכרויות כיעד ל - - -

אוקיי, וכאן מה התמונה שגיליתם? כלומר בעצם אתה קיבלת ממשרד הבריאות את רשימת התרופות שמכילות את החומרים הממכרים ופנית לקופות החולים וביקשת את מספר המרשמים שנופקו בכל אחת מהשנים.

בשל קוצר הזמן אנחנו פנינו לאגף להערכת טכנולוגיות בסל הבריאות במשרד הבריאות, לאור שיחות עם אגף הרוקחות ועם רוקחים בקופות, אנחנו הבנו שיש דיווח פעמיים בשנה, אבל הנתונים האלה נסמכים על דיווח שנתי של הקופות על צריכת חומרים פעילים, על בסיס מדדים מסוימים, שהם גם מגבילים אותנו בנתונים. ואלה מוצגים פה. בהמשך לשאלה שעלתה, בנתונים האלה, ועכשיו אני מדבר על הנתונים שמופיעים בעמוד 11, בטבלה 1, מטופל מוגדר למעשה אדם שרכש לפחות פעם אחת בשנה מסוימת את החומר הפעיל, מספר האריזות שנרכשו, יש לציין שיש שוני בין אריזות, ייתכן שיש אנשים שקיבלו גם אריזה חלקית בהמשך למרשם, אנחנו לא התעכבנו על המדד הזה, ואיזה שהוא מדד שנקרא מדד DDD, Daily Defined Dose. אני לא אכנס להגדרה המלאה שלו, אבל אני אציין שזה איזה שהוא מדד שמקובל בעולם על בסיס מערכת סיווג שאימץ ארגון הבריאות העולמי ונמצאת בשימוש כאן בישראל להערכת צריכה.

כלומר זה בעצם מדד שבאיזה שהוא אופן, שלא ניכנס אליו כרגע כדי לא להלאות את כולנו, הוא מבצע איזה שהיא האחדה בין תרופות שונות, חומרים שונים וכו', על מנת לדעת מה המנה, במרכאות, על מנת שנהיה מסוגלים להשוות בין תרופות שונות, לקבל מדד אחיד.

אני לא בטוח לגבי השוואה בין תרופות שונות, אבל בתוך התרופה, כי בהינתן שעלול להיות שוני בין תרופות במינון החומר הפעיל ברמת הטבלייה וברמת האריזות - - -

כלומר לצורך העניין אם יש תרופה אחת שיש לה טבליות של 200 מיליגרם מחומר פעיל מסוים וטבלית של 400 מיליגרם ומספר האריזות לא יספק לנו בהכרח את כמות החומר הפעיל, אז יש איזה שהוא מדד שעושה את ההאחדה הזאת.

נכון, אבל יש לציין שהמדד הזה - - -

סליחה, אני רוצה קצת שתדייקו. ה-DDD, לפי מה שאני יודע, זה מינון ממוצע שבו משתמש בן אדם שמשתמש בתרופה מסוימת. אז כשאני רואה פה מיליון ומשהו, או 4 מיליון ומשהו, זאת אומרת שזה מספר השימושים שהיה באותה שנה?

במינון מסוים?

לא, קודם כל אני אגיד שזה לא בהכרח מייצג את המנה היומית הנרשמת בפועל.

זה אנחנו יודעים.

אנחנו מדברים על מנה ממוצעת.

אפשר לשאול מי השואל.

ד"ר טל לביא, אגף הרוקחות, אנחנו דיברנו כמה פעמים. על DDD לא דיברנו עדיין, אז אני שואל, ה-DDD בהגדרה שלו זה רמה ממוצעת, מינון ממוצע יומי שאדם לוקח.

קודם כל אני מניח שאתה יודע.

אנחנו יודעים איך לחשב DDD, הנתונים שמוצגים כאן, לא ברור לנו שיטת החישוב שלהן במעבר מאריזות למעבר אל מיליגרמים וגרמים. אני אתן דוגמה, חומר כמו אוקסיקודון, למשל, ה-DDD אמור להיות 40 מיליגרם ליום על פי צריכה נכונה, וכמו שהיושבת ראש אמרה, זה נכון, זה מדד שמאחד את הכול כדי שאפשר יהיה לעשות באמת השוואה של מינונים שונים ומכניס את זה תחת משהו מסוים. בדרך כלל מה שעושים כדי לקבל את ה-DDD, לוקחים את מספר המשתמשים ומחלקים אותו בימי צריכה או בימי אריזות, מה שנקרא, או באריזות, במינונים שיש שם, סוכמים את הכול ומייצרים את המדד של ה-DDD, Daily Defined Dose, המינון היומי הממוצע לשימוש. לכן מה שרשום כאן, אני חושב שיש כאן איזה שהיא טעות ברמת הנתון כי זה מסביר משהו, אבל - - -

אם אני מבינה נכון, מה שאתה אומר זה שהמספר שכתוב כאן מבחינה נומינלית הוא ככל הנראה, מכיוון שהוא נראה לך מספר מאוד גדול, הסכום, ועל מנת להגיע ל-DDD היה צריך לחלק אותו במספר המטופלים.

מספר המטופלים חלקי מספר אריזות, או להיפך.

אוקיי, אני אגיד לך, זו לא ועדה מקצועית, לא סטטיסטית וגם לא רפואית, זאת ועדה של הכנסת ומטרתנו וכל מטרת איסוף המידע הזה הייתה לקבל איזה שהיא אינדיקציה. כלומר לצורך העניין אם כתוב פה 4 מיליון או 4,000, זה לא כל כך משנה לענייננו, מה שחשוב לנו זה שני דברים שעולים מכאן בצורה מאוד ברורה. אני כבר אתן לך להשלים את ההתייחסות, אני רק רוצה להגיד מה מעניין אותנו. אנחנו לא רופאים ולא רוקחים, וגם לא צריכים להיות כאלה, מעניין אותנו כאן איזה שהן אינדיקציות, שברור שהן לא שלמות ולא מלאות מכל הסיבות שגדעון הזכיר, אבל אינדיקציות להתמכרות. כאשר אנחנו רואים, למשל, סתם לדוגמה, התרופה הראשונה שמוזכרת כאן בטבלה, פנטניל, אנחנו רואים בין שנת 2013 ל-2016, שזה ארבע שנים נמדדות, יציבות מסוימת פחות או יותר במספר המטופלים, אבל עלייה די רצינית במספר האריזות, אז יש לנו כאן עלייה בתרופה שנמצאת בחוץ. וכאשר אנחנו רואים את אותו מדד, DDD, ושוב, זה לא כל כך משנה כרגע אם הוא נספר ביחידות של מיליונים או שנחלק אותו באיזה שהוא מדד, ותיכף אנחנו נציג גם איזה שהיא אקסטרפולציה שאנחנו עשינו על הנתונים האלה, אז אנחנו רואים בשנים מ-2013-14 ל-2016 עלייה מאוד מאוד גדולה במדד הזה. אז גם אם נחלק אותו למספר שהוא פחות או יותר קבוע, אנחנו עדיין נראה מגמת עלייה.

המנה היומית בסופו של דבר היא פונקציה של מספר המטופלים. אני לא רואה את המנה היומית פה. זה לא עניין רוקחי פה, זה עניין מתמטי פשוט שהנתונים כפי שהם מוצגים כאן כרגע קשים לקריאה, ולא רק הם קשים לקריאה, אני חושב שהם לא בדיוק מדויקים, כי גם כשאני עובר עליהם, וכמו שגדעון אמר, הנתונים הועברו, יש כאן דברים שקשה להסביר אותם ברמה למשל של שינוי דרסטי במספר מטופלים. למשל באוקסיקודון, מ-30,000 ל-45,000 ואחר כך ירידה ל-32,000, וכשזה מוצג לאחר מכן שיש ירידה של 30%, זה אומר שיכול להיות שהנתון של ה-45,000 בשנה אחת והיעלמות של 15,000 מטופלים לאחר מכן הוא מאוד - - -

אתה מייצג את משרד הבריאות, אני מבינה.

אני מייצג את משרד הבריאות ו - - -

אלה שאלות שתיכף אתם תצטרכו לענות עליהם. בוא שנייה נסיים את ההצגה - - -

אני מבקש להבין מאיפה הגיעו הנתונים.

הנתונים הגיעו מכם, זה הוצג בהתחלה. תן לו רגע לסיים את ההצגה, יש כאן כמה דברים, מי שירצה ממשרד הבריאות, שמייצג את הנושא, הנתונים האלה התקבלו מאגף - - -

מהאגף להערכת טכנולוגיות בסל הבריאות.

זה מהקופות. אוקיי, עכשיו אני מבין.

שזה בעצם מידע שהגיע למשרד הבריאות מהקופות. אז תיכף אתם גם תתייחסו לנתונים עצמם, אבל עוד רגע, שנסיים את ההצגה. אני כבר אומרת שמה שיותר מעניין, אותי לפחות, וזה נושא הדיון הזה, זה מגמה. מגמה, כבר לאורך השנים האלה, שזה לא שנים ארוכות, זה לא 30 שנה, מצטיירת כאן מגמה משמעותית שאנחנו נרצה לדעת האם משרד הבריאות עוקב אחריה, למה הוא מייחס אותה, איך הוא מתמודד איתה ואלה השאלות העיקריות ברמת המדיניות שאני רוצה שמשרד הבריאות יענה עליהן.

אני אתן לכם בהתחלה להשלים או להגיד הערות על הנתונים, אבל הנתונים האלה הם שלכם, אנחנו רק מציגים אותם, ככנסת. בסדר?

בסדר גמור.

חשוב להבהיר, לגבי ה-DDD אנחנו לא חישבנו את הערך הזה, זה על פי דיווחי הקופות. למשל בשנת 2013 לא ציינו את ה-DDD מתוך ידיעה שלמשל הדיווח לא היה שלם, חלק מהקופות לא דיווחו את הנתון הזה באותה שנה, לכן ציינו את זה. יש מגבלות נוספות לגבי נתונים, מגבלות שאנחנו יודעים וציינו לגבי כל חומר פעיל. ייתכן שבחלק מהשנים גם שיטת החישוב של ה-DDD לא הייתה מדויקת, אבל אנחנו לא יכולים לעמוד על זה. אנחנו מבינים שעם השנים שיטת הדיווח הזאת השתפרה. בכל אופן זה נסמך על דיווחי הקופות.

סיימת? בסדר. אז אני רוצה להתייחס בכל זאת לנתונים האלה, עוד רגע לפני שאתם תתקנו, תשלימו וגם תתייחסו למדיניות. בעצם, כמו שנאמר כאן, אנחנו לקחנו נתון שלכם, שקופות החולים מדווחות למשרד הבריאות, על מספר המטופלים, מספר האריזות המנופקות ואותו מדד DDD שלא כל כך חשוב כרגע איך אתם מחשבים אותו בדיוק מבחינה מתמטית, אבל הוא כן נותן אינדיקציה על יחידה אחידה במנות חומר פעיל שמנופקות לציבור, בגדול, מאוד מאוד בגדול.

כאן אנחנו רואים, אני אגיד שלוש מגמות. מגמה אחת, בחלק מהתרופות עלייה מסוימת במספר המטופלים. אני מניחה שאפשר לייחס אותה לכל מיני דברים, אתם תיכף תתייחסו. מגמה שנייה זה עלייה יותר משמעותית במספר האריזות המנופקות, שבולטת במיוחד בתרופות שבהן יש סטגנציה במספר המטופלים, כי זה מבחינתנו אינדיקציה שיש יותר אריזות בגלל שיש מינון עולה, דבר שיכול להוות איזה שהיא אינדיקציה להתפתחות של בעיה של התמכרות. אם אותו מספר מטופלים פחות או יותר צורך מספר יותר גדול של אריזות, או של כמות של תרופות, אז התרופות האלה הולכות לאן שהוא, לאותם מטופלים, למטופלים אחרים, תגידו לנו לאן זה הולך. והדבר השלישי, וזה איזה שהיא אקסטרפולציה שאנחנו בצוות הוועדה ביצענו, זה עלייה משמעותית מאוד שאנחנו הערכנו אותה ב-30% בין שנת 2014 לשנת 2016. לא התייחסנו לשנת 2013 מכיוון שכפי שציין גדעון לא היה לנו את הנתון הזה בכל התרופות. עלייה של 30% בין שנת 2014 לשנת 2016 במדד ה-DDD.

בתרופות אופיאטיות.

כן, ביצענו את החישוב הזה בתרופות אופיאטיות. זה מבחינתנו קודם כל, בלי שום התייחסות למספר הנומינלי עצמו. זה לא חשוב, גם אם היינו מחלקים את זה באיזה שהוא מדד קבוע שאתה תציג, זה עדיין עלייה של 30%. זה לא חשוב אם היא נמדדת ב-4 מיליון או ב-4,000. ובי"ת, זאת עלייה מאוד מאוד משמעותית, זאת עלייה דרמטית בתרופות אופיאטיות, שהן, כידוע לכולנו, וזה דבר שחזר ועלה כאן בוועדה, ממכרות, מזיקות ולא מוכרות כהתמכרות לסמים שאנחנו כמדינת ישראל, כמשרד הבריאות, כמשרד הרווחה, מכירים אותה.

על הנתח הזה אני רוצה להתמקד. אז, בבקשה, תגיד שם ותפקיד לפרוטוקול, אחר כך נעבור לשאר הנציגים של משרד הבריאות, מי שעוד ירצה להתייחס ולהשלים. נמצא איתנו חבר הכנסת עבדאללה אבו מערוף, גם הוא ישתתף כמובן בדיון ונציגי קופות החולים וכל שאר האורחים. בבקשה.

זה לא סוד שאופיאטים הם תרופות שיש להם פוטנציאל התמכרות ואני חושב שלפני שאנחנו אומרים התמכרות אנחנו צריכים גם להסתכל על הצדדים החיוביים של שימוש בתרופות אופיאטיות. במשך שנים רבות מטופלים סבלו מכאבים כרוניים וכאבים חריפים ולא טופלו נכון בכאב שלהם. כאב הוא מדד פיזיולוגי שעושים לו מדידה בבית חולים ובקופות החולים, וטיפול לא נכון בכאב, זאת אומרת אי טיפול בכאב עלול להביא לבעיות אחרות, אם זה אחרי ניתוחים, החמרה במצב המטופל, בגלל עלייה בלחץ הדם, בגלל אי איחוי של הפצע וכדומה, ובוודאי בכל מה שקשור בטיפול במטופל שנמצא בקהילה וזקוק לטיפול בכאב, המורכבות של לא לטפל בו עלולה לחשוף אותו למחלות אחרות, כולל התפתחות של דיכאון וכדומה. אז בפן הזה צריך לזכור שבמשך שנים רבות, אני מדבר פה גם בשם איגודים מקצועיים וגם בתור מי שהיה בעברו רוקח קליני, שהיה מעורב בצוותים פליאטיביים של טיפול בחולי סרטן, שלא למטרת ריפוי, אלא הקלת התסמינים שלהם. שם יש הרבה מאוד דגש על הנושא של שימוש בכאב. זה משפחה של תרופות, קבוצה של תרופות, שבלעדיהן מאוד מאוד קשה לטפל בכאב. הן עוזרות במקום הנכון.

זה נכון שכאשר עוברים משימוש שהוא לא מושכל לשימוש שהוא פרוע יותר, נגדיר אותו, וללא בקרה, עלולה להתפתח בעיה של התמכרות. יש הרבה מאוד, דרך אגב, מאמרים, שמראים שדווקא המיתוס הזה של התמכרות למורפין, לצורך העניין, שהוא שם הסטנדרט לאופיאטים, היא לא קורית באנשים שיש להם כאב. אנשים שכואבים ודואבים, יש תופעה אחרת שנקראת הסתגלות. הסתגלות הווה אומר שאני צריך יותר כי הכאב שלי מחמיר ואם אני עכשיו אפסיק בבת אחת את התרופה אני אגרום לכאבים עזים ולאפקט של withdrawal, אפקט של תסמיני גמילה וזה יכול להתפרש בצורה אחרת. זאת אומרת אם מטופל מפסיק בעצמו או הרופא מפסיק לו בבת אחת את הטיפול אנחנו עלולים להגיע למצב הזה. התמכרות זה סוג אחר, ד"ר רושקה תוכל להרחיב, זה חיפוש אחרי סם למטרה שהיא לא רפואית, שהיא לא למטרה טיפולית, אלא היא לקבל רווח נוסף לכאורה מאותה תרופה.

אז התרופות האלה קודם כל נרשמות כאופיאטיות, הן מוגדרות כאלה, הן מוחזקות בתנאים קפדניים, המרשמים שנרשמים הם מרשמים מאוד מפורטים, שמפרטים בדיוק את הכמות, הן מוחזקות בכספת, לקבל אותן זה לא דבר של מה בכך, גם לא אצל הרופא, דרך אגב, ולאחר מכן המרשמים גם מוגבלים בתקופות זמן של 15 ימים, שזה תוקף המרשם, ולאחר מכן 10 ימים או 31 ימים לצורך ניפוק התרופה. כל התרופות האופיאטיות וגם התרופות ממשפחת הבנזודיאזפינים מסומנות, הן בעלון של הצרכן והן על גבי האריזות, גם כדי להעביר את המידע הזה. הרופאים, האחיות ובוודאי רוקחים, מחויבים בהעברת המידע הזה אל המטופלים כאשר התכשיר הזה ניתן להם. האיגודים המקצועיים גם הוציאו לאחרונה טיפול באופיאטים שלא ממקור סרטני, כשהם מגדירים את הנושא הזה של drug seeking behavior, מתי לזהות שאולי יש בעיה אחרת.

זה לא אומר שאין בעיה, אבל עכשיו אני רוצה כן להתייחס לנתונים האלה. ככה לימדו אותי, מה לעשות, באוניברסיטה, כשאני קורא את הטבלאות ישר המוח שלי עובר לאיזה שהוא חישוב מתמטי. אני חושב שצריך לעשות פה איטרציה נוספת ובאמת לחשב את ה-DDD. ה-DDD הוא מדד מאוד מאוד חשוב. זה שיש עלייה בשימוש, לפי דעתי יש כאן חישוב אחר וחלק מהחישובים - - -

שוב, אלה נתונים שאתם העברתם, כמשרד הבריאות.

אני לא מתווכח איתם, רק אני רוצה לבוא ולהגיד שמפאת לחץ הזמן, וגדעון יודע, כי גם קיימתי עם גדעון שיחות בנושא הזה וגם עם חברים אחרים שיושבים פה סביב השולחן, מפאת לחץ הזמן שהתבקשנו להעביר את הדוח הזה, אני לא בטוח כמה אנשים ישבו וראו את זה. כי נתון, שנעלמים 15,000 מטופלים על אוקסיקודון ואחר כך הצגה של זה במסמך, של עלייה ל 30%, זה אומר שיש לנו איזה שהיא בעיה מסוימת, או במטופלים שנעלמו לנו, או שבאמת היו כאלה מטופלים באותה שנה ואז צריך לחשוב מה קרה ב-2013, שאנשים היו יותר מטופלים.

יש לנו פה שלושה עמודים של נתונים, שאני חוזרת, הועברו מכם. אם יש באחת השורות, באחת הרשומות פה, איזה שהיא בעיה, אתה מוזמן לחזור למשרד ולבדוק איפה זה. אבל אני כן מבקשת שלא נברח לאחת הרובריקות שאולי, לא יודעת מה, וכן נסתכל כאן על מגמה, שמהטבלה הזאת עולה מגמה ברורה של עלייה, ואני אפילו הייתי אומרת דרמטית, לפחות למשל בתרופות האופיאטיות שמונפקות לציבור.

עכשיו, התועלת של תרופות להפגת כאב היא כמובן כמובן ברורה לנו ובדיון הקודם אנחנו שמענו ואנחנו גם יודעים את זה שתחלואת כאב היא תחלואה קשה, טורדנית, שגורמת המון המון המון סבל למטופלים. אנחנו נפגשנו במהלך החודשים והשנים האחרונות עם מטופלים במוסדות הטיפול, כאן בוועדה, וראינו אנשים כואבים וסובלים. החשש שלנו הוא שפוטנציאל ההתמכרות, שמדובר כאן בתרופות קשות, חזקות, שמכילות חומרים אופיאטיים, שיש להם השפעה משמעותית, גם על הכאב, כמו שציינת, אבל גם פוטנציאל ההתמכרות שחורג מזה, הוא בפוטנציאל לפחות, ואנחנו שמענו את זה המון מחוויה של מטופלים, הוא בפוטנציאל להוסיף סבל. במסווה של טיפול בכאב בעצם נוסף סבל נוסף, שזה ההתמכרות, שזה ההזדקקות, שאלה תרופות שכבר לא עובדות על הכאב עצמו ועם זאת הן מספקות המון המון תופעות לוואי שכמו שאתה אומר בעצמך, אי אפשר להפסיק אותן.

אפשר להפסיק, אבל ההפסקה צריכה להיעשות מושכלת.

כי מתלווים לזה סממנים של גמילה קשה מאוד ושכמדינת ישראל, על כל הזרועות שלנו, אין לנו ממש טיפול להציע לאנשים אלה.

אני לא - - -

אנחנו תיכף נשמע עוד גורמים, אבל בזווית שלך, כשאתה מסתכל, בלי להיתפס כרגע להאם נעלמו 15,000 מטופלים או לא, אני לא יודעת, אולי הם עברו לתרופה אחרת, אולי יש טעות בנתון הזה, זה לא העניין, זה באמת לא העניין העיקרי שעולה מהטבלה הזאת.

כשבאים להעיד על תופעה חמורה כמו התמכרות ועלייה בשימוש בתרופות מרשם אני יכול להציג לך נתונים דומים בטיפולים ביתר לחץ דם ואני יכול להציג לך נתונים דומים בהרבה מאוד תרופות אחרות. זה שלתרופות האלה יש פוטנציאל נזק, אף אחד לא מתכחש ואף אחד לא אומר שאולי אין בעיה. אולי יש בעיה ואולי הבעיה מתהווה לנו עכשיו מול העיניים ו - - -

מה זאת אומרת אולי? אתה מייצג את משרד הבריאות, בהגדרה שלכם יש בעיה?

אז אני בא ואני אומר, על סמך הנתונים - - -

אתם מבחינתכם אין בעיה?

אנחנו לא אמרנו שאין בעיה, אבל אנחנו גם לא אומרים שיש בעיה. אנחנו קשובים לנתונים האלה, אנחנו שמחים שהנתונים האלה מוצפים כלפי מעלה, אנחנו גם פועלים לאור - - - הנושא הזה הרי מעורר גם דיון אצלנו כדי לבדוק את המהות של הנושא הזה, מי הוא המטופל שמתמכר. כשאנחנו בוחנים את מספר החולים שזוהו על ידי שתי הקופות שגדעון הציג כמכורים - - -

ארבע.

זה היה בארבע קופות? אוקיי, סליחה. אני לא מזהה עלייה במספר המכורים. זה יכול מאוד להיות שיש לנו בעיה בהגדרה, אני לא מזהה עלייה שהיא דרמטית, כמו שאת מציינת אותה. אני רואה שם שינויים כאלה ואחרים. יכול להיות שיש בעיה בהגדרה מי הוא מטופל, העניין המתודולוגי, אני לא בא ואומר שאין בעיה, אבל אני גם לא אומר שיש בעיה. אני אומר שצריך להמשיך ולבדוק את זה, צריך לפעול, צריך לראות מה ניתן לעשות מעבר. צריך לחשב באמת פה את הנושא הזה של ה-DDD ביחס לכמות המטופלים, כדי שנעשה סטנדרטיזציה. אני חושב ש - - -

קודם כל זה חישוב שאפשר לעשות אותו כרגע במחשבון של הטלפון. תסלח לי, אנחנו עשינו את החישוב הזה. אני חייבת להגיד לך, ואני אשמח לשמוע עוד נציגים ממשרד הבריאות, כולל את פאולה רושקה, נציגת השירות להתמכרויות, מה שאתה אומר כרגע מדאיג אותי, כי אני חוששת שמשרד הבריאות עוצם עיניים אל מול מגפה מתהווה. אני ממש אומרת את זה במילים האלה ואני אסביר על סמך מה אני אומרת את זה.

קודם כל זה לא הדיון הראשון בנושא הזה שאנחנו מקיימים. אנחנו מקיימים אותו גם על רקע נתונים שאנחנו מכירים מהעולם. ארצות הברית כבר הגדירה בשנה שעברה את ההתמכרות לתרופות מרשם כמגפה לאומית, שגררה התייחסות מהנשיא לשעבר. משרד הבריאות עצמו, באמצעות נציגיו כאן בוועדה, בדיונים קודמים, ויש את הפרוטוקולים, אנחנו כנסת שקופה וממוסמכת, הצביע על עלייה, שאנחנו עכשיו גם רואים אותה - - -

יש עלייה.

לא סתם עלייה, עלייה מדאיגה, זה נאמר לנו כאן, זה נמסר לנו. יושבת לידך ראשת השירות להתמכרויות שמהנהנת בראשה, ואם אתה, כנציג בכיר של משרד הבריאות, עדיין כל הזמן הזה, מ-2014 ועד היום, אנחנו כבר ב-2017, לא 2016, לא יודע להגיד לי קודם כל את המספר, ואתם אוספים את הנתונים מקופות החולים, לא עשיתם את האקסטרפולציה הזאת אף פעם? לא חילקתם את ה-DDD? את הנתון הזה אנחנו ביקשנו לפני שבועיים, אתם אומרים לי מקוצר הזמן, אתם הייתם צריכים להיות עם יד על הדופק ברמה כזאת שהייתם צריכים להיות מסוגלים לשלוף את המספר הזה תוך עשר דקות, לא תוך שבועיים.

אלה נתונים שמבוזרים בתוך משרד הבריאות במספר מחלקות. אני לא יכול להגיד לך מה עשו במחלקות כאלה ואחרות, אני יכול להגיד לך מה נעשה - - - לא, זה חשוב שאנחנו נדגיש את הנקודה הזאת, אנחנו לא בורחים מאחריות, אנחנו אף פעם - - -

מה שאמרת עכשיו זה שיא הבריחה מאחריות, זה פופטיץ, זה מחלקה אחרת.

זה לא עניין של פופטיץ, זה רק עניין שבסופו של דבר כשמעבירים מסמך מהסוג הזה, אנחנו העברנו את כל הנתונים בשקיפות מלאה, זה עבר - - -

וזה מה שעלה מהם.

נכון, אבל אני חושב שמי שעיבד את הנתונים האלה וראה פה שונויות כאלה הציג את הנתונים, כמו שאמרו, בצורה שהיא גולמית. אני חושב שנדרש דיון נוסף ובדיקה מעמיקה נוספת כדי לברר האם אכן מדובר, כמו שאת אומרת, במגמה מדאיגה, או במגמה - - - המגמה קיימת, דרך אגב, אנחנו לא אומרים שאין מגמה, יש מגמה, יש יותר שימוש ויש יותר מודעות לשימוש בכאב, זה לא שאין. יכול להיות, כמו שאת אומרת, שיש אנשים שנפגעים מהתרופות האלה, אבל אני באמת אומר שצריך לחדד את זה ולבדוק את זה - - -

אז תחדד, אתה משרד הבריאות. אנחנו כנסת - - -

אני, אני - - -

סליחה, כוועדה, ככנסת, אנחנו שומעים מטופלים, אנחנו מסיירים במוסדות ורואים שם אנשים מאושפזים, אנחנו רואים אנשים שסובלים בבית ולא מקבלים טיפול, אנחנו שומעים את משרד הבריאות, שירות התמכרויות, אנחנו אוספים בעצמנו נתונים ואחרי כל זה אנחנו יוצאים מגדרנו מעל ומעבר, ככנסת, זה לא התפקיד שלנו. אנחנו ככנסת, כמייצגים את הציבור, זיהינו שיש בעיה ואנחנו באים אליך ואתה אומר לנו מה צריך לעשות. זה אתה צריך לעשות את זה.

אני לא אומר לכם מה צריך לעשות, אני אומר מה אני הולך לעשות אחרי שקיבלתי את המסמך הזה. את המסמך הזה קיבלתי היום.

טוב. שוב, זה - - -

המסמך הזה, אני צריך ללמוד אותו. את מסכימה שנכתב כזה מסמך, נכתב מסמך מפורט, הועברו כל הנתונים, אנחנו צריכים עכשיו לשבת עם גורמים מקצועיים בתוך משרד הבריאות ולנהל על זה דיון. כבר נעשה דיון, ד"ר רושקה העלתה אותו, היה דיון במועצה הלאומית לבריאות הציבור, המועצה הלאומית לבריאות הציבור לא אמרה שאין בעיה, היא אמרה שצריך להמשיך ולעקוב. אני לא אומר, הנושא הזה נמצא בטיפול, אבל כדי באמת להכיל אותו נדרשים עוד נתונים, זה דבר שלוקח זמן.

אוקיי. כמה זמן זה לוקח רק?

כמה זמן זה לוקח?

כן, ארבע שנים?

לא, אני לא חושב שזה ארבע שנים. אני יכול להגיד שכאשר אנחנו קיבלנו את הנושא הזה אנחנו העברנו את הנתונים באופן מיידי. אנחנו עוקבים אחרי, מעקב אחר תופעות לוואי, ולצורך העניין התמכרות לתקופה מוגדרת גם כן. תופעת לוואי, יש לנו מחלקה שעוקבת אחרי הדברים האלה במשרד הבריאות. דיווחים ממטופלים בנושא הזה, אם יש, הם בודדים מאוד ואנחנו לא רואים דיווחים בכמות שאת מציגה אותם כמדאיגה. זה לא אומר שהם לא קיימים, זה אומר שאולי פשוט לא מדווחים לנו, אבל אנחנו לא יכולים לחייב כל מטופל ומטופל או רופא ורופא שידווח. מוסדות צריכים לדווח לנו, חברות התרופות מדווחות לנו על הבעיות בשימוש בתרופות ותופעות לוואי, אנחנו לא קיבלנו את הנתונים - - -

אתם מחכים לדיווחים מחברות התרופות? שביד אחת ימכרו עוד תרופות וביד השנייה ידווחו לכם על הבעיה?

לא, סליחה, חברות התרופות, חוק שכנסת ישראל חוקקה, מחויבות על פי חוק לדווח לנו. אנחנו לא מחכים, אנחנו דורשים את הדיווחים האלה ואנחנו מקבלים אותם. הדיווחים במדינת ישראל על תופעות לוואי לתרופות הם דיווחים ספונטניים, הם ללכת ולהגיד לרופא 'יש לך בעיה', הרופא מדווח, ברגע שרופא מדווח הדיווח מתקבל במשרד הבריאות. ברגע שמטופל מדווח הדיווח מתקבל ו - - -

כמה דיווחים של רופאים יש לכם על - - -

יש לנו כל יום סדרי גודל, לאו דווקא על אופיאטים, כל יום אנחנו מקבלים סדרי גודל של בין 70 ל-100 תופעות לוואי במחלקה לניהול סיכונים והן מקבלות מה שנקרא - - - הם עושים אגרגטים, הם עושים נתונים סטטיסטיים, הם עוקבים אחרי כל דבר ודבר. אני רואה מקרי מוות, אני רואה דימומים. כשיש לי מקרה מוות מאופיאט, אם היה לי מקרה מוות כזה, אני נותן את זה כדוגמה, הוא היה נחקר ונבדק וכל המערכת הייתה קופצת עליו. אז שאלת אותי כמה דיווחים? מגיעים בין 70 ל-100 ליום, כמה מהם אופיאטים? אני לא יכול להגיד לך, אני יכול לבדוק לך את זה.

לא, אתה יכול לבדוק לי, אתה תדווח לי על דיווח שאין לך אותו, כי אותו מכור נמצא שם ואפילו לא הגיע. אנחנו עד כדי כך בתת הכרה בבעיה שאנחנו עוד לא הגענו - - - אתה יודע, צריך ניימינג, שיימינג ובליימינג, אנחנו עוד לא בניימינג, לפי מה שאתה אומר, אני שופטת עליך. אני חייבת להגיד לך - - -

אני לא אוהב את השיימינג והבליימינג, אבל את הניימינג אני מאוד מאוד אוהב, אני אומר שצריך - - -

אתה אולי מעודד, אבל אתה לא הצגת לי כאן שום דבר שאתה עושה כדי להגיע לנתון הזה. זה הרושם שלי. אני חייבת להגיד לך, תיכף נשמע את פאולה רושקה, אני מצטערת, אבל לנו זה לא דיון ראשון וכבר זה עושה לי רושם שאנחנו מקבלים אינדיקציות שמדליקות נורות אדומות למדינת ישראל הרבה יותר ממך, שאתה הגורם האמון על הנושא.

אני חושב שלהגיד אמירות מהסוג הזה, בטח כלפי משרד הבריאות ובטח כלפיי באופן אישי, הן אמירות שהן קצת פוגעניות.

זו פעם ראשונה שאני פוגשת אותך באופן אישי. אני מקשיבה לדברים שלך - - -

אנחנו נפגשנו פה בדיון קודם על הנושא של הקנביס, היה לנו - - - אני לא חושב שזה הדבר הנכון - - -

אוקיי, טוב. אז בוא תשמע, כמו שאתה אומר, אתה אוסף נתונים שהגיעו ממך, אתה עכשיו מקבל אותם, שזה יפה מאוד, אבל אולי כתוצאה מהדיון הזה גם תעשה איתם משהו. פאולה רושקה.

אני מנהלת המחלקה לטיפול בהתמכרויות ואני רואה את הגידול בהתמכרות. זה בעצם קצה מסוים ואנחנו רואים שבשנים האחרונות יש יותר ויותר מטופלים שפונים גם למסגרות של אשפוזיות, שזה מסגרות סך הכול קשות, של אנשים שצריכים ממש מסגרת פנימייתית בשביל להיגמל מהחומרים, שמגיעים לשם בשל התמכרות לתרופות מרשם, אופיאטיות במיוחד, תרופות לכאב. זו תופעה שלא הייתה קיימת בעבר, בעבר לא ראינו מקרים כאלה, היו מגיעים יותר אנשים מכורים לסמים אופיאטיים, שלקחו את זה למטרת הנאה ולא למטרה טיפולית. אנחנו יודעים שיש תופעה של התמכרות יאטרוגנית, אנחנו רואים אותה ואנחנו מודאגים ממנה.

איך אתם רואים אותה?

אנחנו רואים אותה בפניות, גם למרכזים שלנו, גם למרכזים לטיפול תרופתי ממושך, איפה שאנחנו בדרך כלל טיפלנו עד עכשיו במכורים הקשים, אלה שהזריקו הרואין, אלה שלקחו סמים שנים רבות, יש יותר פניות של אנשים שסובלים מהתמכרות לתרופות מרשם אופיאטיות. יש לנו בעיה עם זה, כי זו אוכלוסייה נורמטיבית, אנחנו לא רוצים לערב אותם ביחד, זה מציב לנו אתגרים חדשים. זו הסיבה שלמשל יחד עם הרשות לפני כשנה פנינו לד"ר ליאורה שכטר, מקופת חולים מכבי, ופתחנו מרפאה ייחודית שם לטיפול בהתמכרות לתרופות מרשם, היא בטח תוכל להרחיב על הנושא הזה, ומאוד שמחנו, כדי לתת בעצם מסגרת נורמטיבית יותר לאותם אנשים. שלא ירגישו סטיגמה, שלא תהיה בעיה לאנשים שסובלים, שאולי עברו פגיעות, תאונות ושהם ירגישו שהם מכורים ושיש עליהם סטיגמה קשה, למרות שהתמכרו הרבה פעמים לא באשמתם, לא קיבלו תמיד את המידע הנכון, לא היה מעקב מספיק עבור הטיפול הזה.

אנחנו צריכים ללמוד מזה ואני בעד מניעה, חוץ מטיפול. בגלל זה עשינו כבר לפני שנה קורס לרופאי כאב, יחד עם איגוד רפואת הכאב ורפואת ההתמכרויות, והשתתפו שם גם רופאים אורתופדיים לצורך העלאת מודעות בקרב הרופאים על התופעה הזאת, שמעבר לסבילות, מה שאתה הזכרת, שזה בעצם התרגלות לתרופה וצורך בהעלאת המינון, יש גם חלק מהאנשים שמפתחים התמכרות ולכן צריך לזהות את זה בטרם עת ולנקוט צעדים כדי לא להפוך אותם למכורים. זה אחד מהדברים שאנחנו עשינו ואנחנו נמשיך גם השנה בקורסים מסוג זה.

אנחנו גם פנינו לקופות, גם לקופות חולים כללית, יחד עם הרשות למלחמה בסמים, יש פה נציג, אולי הוא יוכל להסביר, וניסינו להעלות את המודעות לנושא, שגם בתוך הקופות, יחד איתנו, יתחילו לטפל בזה, לזהות, לעקוב יותר נכון אחרי התופעה ולא ליצור בעצם אוכלוסייה חדשה של מכורים שתצטרף לכל המכורים הכרוניים שיש.

היא כבר קיימת, ד"ר פאולה. היא כבר קיימת והיא קיימת בממדים מדאיגים, היא קיימת.

פאולה, תראי, את אורחת קבועה אצלנו בוועדה, יש לנו כאן מצד אחד עלייה של 30% בשנתיים בתרופות האופיאטיות שנמצאות בידי הציבור, מצד שני, המסגרות הטיפוליות שאת מתייחסת אליהן זה או, כמו שאת אומרת, האשפוזיות הקשות שזה כבר אלה שהגיעו ואולי בדרך עברו לסמי רחוב או אנחנו לא יודעים מה, יש לנו מעט, כמו המרכז ביפו שהיינו בו ומסגרת חדשה באשדוד, שגם בה ראינו ממש נגיעות התחלתיות, והמרפאה, שתיכף נשמע עליה, שבאמת הרשות למלחמה בסמים ביחד עם מכבי הקימו רק עכשיו. מרוב שאין בעיה, או שאנחנו לא יודעים אם יש בעיה ועד שנחשב איפה חסרים ה-15,000 מטופלים בינתיים השטח זועק ואתם - - -

הם נמצאים במכוני גמילה פרטיים והם משלמים עשרות אלפי שקלים כי הם לא רוצים להיחשף. הם אנשים נורמטיביים מן השורה.

יש עוד שני מקומות, האחד זה מה שאתה אומר, ושתיים, ולדעתי התופעה היותר חמורה, זה אלה שבבית, שבינתיים החיים שלהם מידרדרים, המשפחה שלהם נפגעת, שמענו כאן הרבה כאלה, או שהם לא יודעים בעצמם שהם מכורים, או שהם מזהים שיש איזה שהיא בעיה, אבל אין איפה לקבל את הטיפול הזה. ושמענו כאן הרבה פעמים בעבר שאין מסגרת רגילה, שאם אני באתי לרופא משפחה או לרופא פסיכיאטר ועלה איזה שהוא פוטנציאל, או איזה שהיא בעיה או איזה שהם אינדיקטורים, אין לאן להפנות אותי.

אין מענה.

אז רוב האנשים, כאן אנחנו עוד בשלב הניימינג. אז סלחו לי, משרד הבריאות, ההתמודדות שלכם זה באמת ברמת בת יענה, שמדי פעם פוקחת איזה עין וקצת חול נכנס לתוך העין אז היא עוצמת את העין ומחזירה מהר את הראש לתוך החול כדי שהגרגרים לא יציקו.

יש גם דברים שקורים ברמת ה - - -

אז חגי, אחריך ד"ר ליאורה שכטר. סליחה רגע, פשוט חברי הכנסת, יש עוד דברים פה, זה השבוע האחרון, אז חבר הכנסת עבדאללה אבו מערוף, אחריו חגי ברוש, אחריו ליאורה שכטר ואחרי זה רוני. חזי אתה רשום, מי שעוד רוצה שיירשם.

בוקר טוב לכולם, כבוד היושבת ראש. אני ברצון הייתי משתתף איתכם עד סוף הישיבה, אבל אילוצים שאי אפשר לצערי הרב - - - אני יודע שזו ישיבת מעקב וטוב שהנושא עולה ואנחנו אומרים שהטיפול הטוב ביותר הוא המניעה וזה כמובן מההיבט הזה. אם אנחנו רואים אור צהוב מהבהב או אור אדום, כמובן לא לחצות, צריך לעצור במקום ולראות מה הלאה.

יש כאן דבר חשוב מאוד שאנחנו לא כאן מחפשים מי האשם, מי האחראי. אנחנו רוצים לנקוט בצעדים שאכן יאפשרו למזער את התופעה. זו לא רק מגמה, יש עלייה, עלייה משמעותית, וזה בשימוש מזיק, בשימוש לרעה ובהתמכרויות, זה מה שיש. נכון שיש לנו טבלה מאוד חשובה מדעית עם הנתונים, אבל אני חושב שזו לא הבעיה. הבעיה היא הרגולטור וקופות החולים עצמם. אני מדבר עכשיו כרופא, אני מכיר את התופעה טוב מאוד, ואיך אפשר להתייחס מלכתחילה למישהו שבא לקחת מרשם, אם זה לשימוש לרעה, אם זה שימוש מזיק, אם זה לשימוש להנאה ואני אתרכז כאן באופיאטים כי רוב הנתונים של קופות החולים, שהם 50% ויותר, הם עניין של התמכרויות לאופיאטים ולמשככי כאבים.

יכול להיות שבמערכת הבריאות, ובכלל השירות, אין אפשרות לרופא המשפחה או לרופא האונקולוג או לרופא אורתופד, לטיפול חילופי. אולי משרד הבריאות ונציגי קופות החולים צריכים לחשוב על זה. אני מדבר על חולה אונקולוגי קשה, חס וחלילה, או חולה שיש לו בעיה רפואית עם כאבים חזקים, יותר קל לי כרופא לרשום לו את הטרמל או את האוקסיאונקטין, ובבקשה. אם אני אפנה אותו לפיזיותרפיה הוא לא יקבל, אם אני אפנה אותו להידרותרפיה הוא לא יקבל, זה לא בסל. בוא נדבר ונהיה יותר מציאותיים, יותר ריאליים, למצוא חלופות לטיפול. זה לא העניין שהרופא רוצה להגיד לו 'תרד ממני', אבל לפעמים אין טיפול חילופי, טיפול נפשי.

באים לקחת מרשם לריטלין, אני מכיר הרבה מקרים, תלמידים ולא תלמידים וסטודנטים ואפילו הורים, יותר קל ככה. אמנם יש לו אבחנה של הפרעות קשב וריכוז, יש הרבה שאין להם אבחנות והם באים לקחת, זה עניין אחר, אני לא מדבר על המרשמים שהולכים לאיזה שהוא מקום אחר ומישהו לוקח את התרופה מבית מרקחת באופן חוקי והכול ואולי משתמש בתרופה מישהו אחר. לא על זה אני מדבר, אני מדבר על למצוא חלופה טיפולית, שלא יגיע החולה הזה לקבל אופיאטים או טרמל שלוש פעמים ביום. יכול להיות שטיפול פיזיותרפי יעזור לו יותר טוב, או הידרותרפיה תעזור לו יותר טוב. אולי הקופות לא חשבו על זה ויותר קל, זה עולה הרבה כסף. לכן אני חושב שצריך כאן להתייחס באופן יותר עמוק, באופן מקצועי יותר ולמזער את הטיפול של אופיאטים בטיפול חלופי.

אני חושב שמשרד הבריאות כאן וצריך עם הקופות לראות, אם זה לא בסל - - - אני יודע, אני אישית נאלצתי כמה פעמים, זו עובדה, לרשום טרמל או אוקסיאונקטין, למה? כי אני לא יכול לשלוח חולה להידרותרפיה, שהוא יותר טוב ואני חושב שהוא לא מזיק, שבוע-שבועיים, או לפיזיותרפיה, או לחוות סוסים. אני חושב שככה צריך להתייחס לעניין. כמובן שהרגולטור, שהוא משרד הבריאות, אני מסכים לדבריו של פרופ' איל, לא בגלל שאני מסכים, בגלל שזה מובן, הנתונים שיש להם, אבל אנחנו לא נכנסים בכלל לראות למה יש בעיה של התמכרויות, למה התופעה הזו עולה ויש מגמה של עלייה. צריך לדעת למה. אם נדע למה ואינדיקציות לטיפול אז אני חושב שאנחנו יכולים למזער את התופעה כמה שאפשר יותר.

אני מדבר מהפן הזה, מה לעשות, איזה אינדיקציות, ולמצוא את החלופות הנכונות לטיפול. זה שתמיד ישנם אנשים שיכולים להשתמש לרעה ולא למטרות ולא לאינדיקציות, זה כמובן, אבל התפקיד שלנו והחובה שלנו, אנחנו, גם כרגולטור, גם כרופאים, ועכשיו אנחנו כחברי כנסת, לכפות עליכם שאכן תנקטו באמצעים הנכונים עם הקופות, עם משרד הבריאות, מה חסר, מה האפשרות של הרופא לתת טיפול חלופי ואני חושב שככה נמזער. נכון שיש הרבה שיטות אחרות, אבל לפחות הדבר הזה החשוב, כי 50%, עוד פעם אני אומר, של ההתמכרויות הם לאופיאטים, ולמזער את התופעה בצורה הזאת של טיפול חלופי.

תודה. יש פה נציג קופת חולים כללית?

אני מבית חולים סורוקה.

לא, מהנהלת הקופה.

מהנהלת הקופה לא.

מרפאת כאב, כללית בירושלים.

בסדר. אז, בבקשה, ד"ר ליאורה שכטר, אחרי זה חגי, או איך שאתם רוצים.

אני חושב שהדברים של ליאורה יהיו המשך.

אוקיי, אין בעיה. אחר כך כללית וד"ר איתי בסר ואחר כך נחזור לרוני ברקוביץ וחזי בן זימרה.

כשנכנסתי לתפקיד לא מזמן והיה לי איזה שהם כיוונים במה אנחנו הולכים להתמקד, מהר מאוד, ממש בחודש הראשון, כשעמדתי על הנושא הזה של תרופות המרשם החלטתי בצוותא עם הנהלת הרשות שזה הופך להיות אחד היעדים המרכזיים שלנו בעבודה השוטפת בתחום הספציפי הזה.

איך הגעת, אגב, למסקנה הזאת?

גם מפגישה כמובן עם פאולה והצוות שלה, גם משיחות שטח עם מנהלי מרפאות לטיפול תרופתי ממושך, שאמרו לי שהם מקבלים חולים שמגיעים אליהם בשעות אחרי הצהריים, כשהמרפאה נסגרת, גם לאור העובדה שידענו כבר שיש עלייה פי שניים וחצי בכמות תרופות המרשם בחמש השנים האחרונות, שמחולקות במדינת ישראל. הציגו לי אמנם גם מחקר שעשתה חברת תרופות, אינדיביור, שדיבר על משהו כמו 15,000 מכורים לתרופות מרשם במדינת ישראל, המחקר הזה גם עלה כאן בוועדה, ואמרתי, גם אם המחקר מוטה ברמה כזו או אחרת, אז יש רק 10,000, אז יש פה תיק שאנחנו חייבים להיערך ולהתייחס אליו, זאת אומרת זה לא משהו שמאפשר לנו לשבת - - - ואז גם יצרתי קשר עם איל, הרוקח הראשי, לקדם גם את הנושא מערכת הפיקוח על התרופות, שנמצאת כרגע בהמתנה, בהליך שנקרא תעדוף מנכ"ל במשרד הבריאות ולא זז.

שזו מילה מכובסת לנקבר.

אני לא יודע אם זה נקבר.

הליך תעדוף מנכ"ל, זה אומר שזה לא קורה.

אני ביקשתי, לדוגמה, מאיל, שאם נוכל עד ה-5 בינואר לקבל מהם איזה שהיא הצעה שנשים לתקציב בקרב - - -

טוב, נתייחס לזה. זה גם נושא שעלה פה כמה פעמים.

אבל אין לי טענה, יש למנכ"ל משרד הבריאות את סדרי העדיפויות שלו, אנחנו יודעים אותם. מה שאני רק בא ואומר, שזה דורש באמת התייחסות מערכתית. אנחנו כגוף שמתכלל את הנושאים האלה ברמה הלאומית, אנחנו לא חיכינו לאף אחד וכבר יצאנו לפגישות, משמעותיות לפי דעתי, הפגישה המשמעותית ביותר הייתה עם קופת חולים הכללית. הלכנו לקופות, אמרנו 'חבר'ה, אתם לא יכולים להמשיך להסתכל על מה שקורה מהצד, אתם שותפים מעשיים בתוך מה שקורה פה, בתוך התהליך הזה'. בסופו של דבר הקופות והרופאים של הקופות הם אלה שמנפיקים את המרשמים, הם אלה שמייצרים את המעקב, לטוב ולרע, גם בחלק שזה באמת עוזר לחולים, אבל גם בחלק שזה ממכר אותם.

ואני רוצה לומר לך שנתקלנו, וקופת חולים הכללית זה לא עוד קופה, זו הקופה המשמעותית והמרכזית במדינת ישראל, עם 53% או 54% מסך המבוטחים בארץ, ישבנו עם ד"ר ניקי ליברמן, שהוא מנהל אגף רפואה בקהילה, עם כל הצוות שלו - - -

הוא היה אצלנו בוועדה.

והגענו איתו לנתונים, שלצערי, לא יודע, גדעון, בדוח שהוא כתב פה, כאילו הרשות טוענת, אבל יש לנו סיכום פגישה מאוד מאוד מסודר, שהם אישרו את סיכום הפגישה, אני חושב שד"ר בסר משולב בתוך העניין הזה, בתוקף העבודה שלו בבית החולים סורוקה, והגענו מהר מאוד - - - זאת אומרת הם בעצמם, כקופת חולים הכללית יודעים שיש בעיה. לא היה פה לרגע, בשיחה, ופאולה הייתה איתנו, איזה שהוא ויכוח או דיון אם יש בעיה. אין בעיה, זאת אומרת בנושא הזה יש בעיה.

יש בעיה.

יש בעיה מוכחת, זה לא עלה לרגע לדיון אם אנחנו צריכים לשכנע אותם שיש בעיה. הם ידעו שיש בעיה. הדאגה היחידה שהייתה לקופה, ואני יכול להבין אותם, זה שהם חשבו שאם הם יתחילו לדבר ולתת למענה כל המכורים לסמים יגיעו לקופות ותיווצר שם איזה שהיא מציאות שאף אחד מאיתנו לא רוצה באמת שהיא תקרה. אבל אמרנו להם 'חבר'ה, הם לא צריכים אתכם', המכורים לסמים קשים מקבלים היום סלי שירותים יפים מאוד ממשרד הבריאות וממשרד הרווחה, הם באמת לא צריכים את הקופה לעניין הזה, אבל מי שכן צריך את הקופה זה אנשים כמוני וכמוכם, שעברו איזה שהיא טראומה, או עברו תאונה, נכנסו לתוך המהלך, אנשים נורמטיביים לגמרי שפתאום מוצאים את עצמם בחוסר תפקוד, באיבוד מקומות עבודה, באיבוד ימי עבודה ואין להם למי לפנות. וגם הרופא, כשהוא פונה אליו בקופה, הוא בעצמו לא יודע מה לעשות.

הוא לא יודע לאבחן וגם אם הוא מאבחן, אין לו לאן להפנות.

יפה. אז אני רוצה שתדעו שברמת הסיכום שהגענו אז איתם - - -

למרות שהיינו ב'הדרך' ראינו את ה - - -

יש, פה ושם ראינו.

ראינו את המכורים ל - - -

אבל עולה כאן תופעה הרבה יותר נרחבת.

אין מערך מסודר שעובד ונותן את המענים האלה, ובקופת חולים הכללית הבינו את זה. לכן הסיכום שלנו איתם היה שקודם כל אנחנו משתלבים בתכנית לימודי ההמשך שהקופה עושה לרופאים שלה ביחידה ללימודי המשך בפקולטה לרפואה באוניברסיטת באר שבע, אנחנו כמובן עכשיו מתחילים להיכנס לתוך התהליכים בצורה משמעותית, אבל קודם כל בנושא הזה אנחנו נשתלב עם התכנים שלנו בתחום הזה, בתוך ההשתלמויות שרופאי המשפחה והרופאים של הקופה עוברים במסגרת שמכשירה את הרופאים של הקופה. שתיים, הם מעוניינים לפתוח שלוש מרפאות לגמילה מתרופות מרשם בפריסה ארצית, בסורוקה, במאיר ובכרמל שבצפון, וכבר היה איתנו בקשר לדוגמה ד"ר זיו כרמל, מבית חולים מאיר, שכבר דיברו איתו. אנחנו מצפים עכשיו לפגישת עבודה מסודרת יחד עם הקופה, יחד עם הנציגים של קופות החולים, כדי לבנות את המתודה המקצועית והסיכונים, כאשר דרך אגב פאולה באה ואמרה לקופות 'התרופות אנחנו נביא, אנחנו נספק לכם את התרופה שאיתה אנחנו גומלים את המטופלים'. כך שברמת השטח, מה שחשוב לי להבהיר - - -

רגע, אתה גומל תרופה אחת בתרופה אחרת?

כן.

אבל שהתרופה האחרת, אין לו את אותו ממד של התמכרות?

אין לה, נכון. תיכף ליאורה תספר לכם על התהליך, זה כבר קורה. אז רק לעדכן שברמת השטח יש מוכנות, אין ויכוח על הבעיה.

בעצם מה שאנחנו אומרים כאן זה את הדבר הבא, משרד הבריאות, השירות להתמכרויות, יודע שיש בעיה, הרשות למלחמה בסמים מיד זיהתה שיש בעיה, קופות החולים יודעות שיש בעיה, ותיכף נשמע מהם, ומשרד הבריאות - - -

סליחה, גם אגף הרוקחות יודע שיש בעיה, הוא לא אמר שאין בעיה - - -

אוה, זו פעם ראשונה שאתה אומר את זה, אנחנו יושבים כאן שעה, יפה.

איל שורצברג לא אמר שאין בעיה, הוא אמר שצריך לבחון את הבעיה בעזרת הנתונים המתאימים.

לא, גם משרד הבריאות יודע שיש בעיה, הוא פשוט לא מתעדף את - - -

את זה אני יודעת, אנחנו פשוט יושבים שעה שמסבירים לנו שאולי ברובריקה אחת במספרים אולי לא בדיוק ברור מאיפה היא הגיעה, ולתרץ בזה שאנחנו לא יודעים וצריך לבחון. אתם יודעים ועכשיו גם כולנו יודעים.

היה איזה מחקר ש - - - כבר בכנסת בעבר, שאנחנו מחכים לתוצאות שלו, שנעשה באוניברסיטת באר שבע בבית חולים סורוקה. אנחנו נחכה לתוצאות האלה ואנחנו נראה את הממדים וזה יוצלב עם נתוני קופת החולים. פרופ' שורצברג עושה את זה ואנחנו שם ביחד.

אוקיי. ד"ר שכטר.

אני אספר בשמחה על מה שאנחנו עושים, אבל חשוב לי מאוד, לפני כן - - -

תני לנו טיפה, מילה, על החוויה שלך בתור רופאה, בתור ראש תחום כאב, מהשטח מה שנקרא.

ברצון.

אני רק מתריעה שאנחנו מתחילים להיות טיפה בלחץ של זמן כי בשעה 10 וחצי אנחנו צריכים לפנות את האולם, אז ה-27 דקות הקרובות יתחלקו בינך, בין שני הנציגים של קופת חולים כללית ונחזור למשרד הבריאות וכמובן חברת הכנסת מירב בן ארי.

ומה איתי?

גם אתה.

אני רוצה להקדיש את שתי הדקות הראשונות ולהגיד שצריך להיות הגון כלפי הנושא. נכון שאני יכולה לבוא לפה כרגע עם דגל ולהגיד 'תראו מה עשינו ואין כמונו', אני אעשה את זה, אבל עוד מעט ולפני זה אני רוצה, למען ההגינות, אנחנו צריכים לחלק את הדיון לשניים. האחד, כל ההתייחסות של המשרד, גם לחלק את הנושא הזה לשניים, האחד איך לא להגיע למצב הזה של התמכרויות, ששם צריך, אני מתחברת בזה לדברים שאמר חבר הכנסת עבדאללה אבו מערוף, אני חושבת שהוא אמר דברים מאוד נכונים, ואני חושבת שאיל באיזה שהיא מידה כן אמר את זה. היד של הרופא קשורה, צמצמו לנו בעשור האחרון, צמצמו לרופאים את המגוון של התרופות בצורה מאוד משמעותית, את אותן תרופות שיכולנו לתת באותם כאבים, שלא היינו צריכים את האופיאטים, אין לנו אותם היום. כל הפרופוקסיפן, שזה היה משפחה גדולה של תרופות שהשתמשנו בהן כל הזמן, אין לנו אותם. את הנון סטרואידל אנטי אינפלמטורים, שאתם מכירים, האדוויל, הוולטרן, האיבופרופן, ההתוויות לתת אותם הולכות ומצטמצמות, אי אפשר לתת אותם כבר לקשישים, אי אפשר לתת אותם לאנשים עם צרבת, שלא לומר אולקוס, אי אפשר לתת אותם לאנשים עם בעיות לב ואנחנו נשארים בלי תרופות ומכאן זה מתחיל. זה מצד אחד.

מצד שני, הפוקוס על הטיפול בכאב נעשה ממש פוקוס, החולים כבר לא מוכנים שרופאים יגיד להם 'תתרגל לחיות עם הכאב'. כל הגישה היא, נכון, בצדק, גם של הרופאים וגם של החולים היא, 'אל תיתן לי לכאוב'. מצד אחד אני לא רוצה שיכאב לך, מצד שני אין לי כבר כל כך הרבה מה לתת לך והנה הופ, הגענו לאופיאטים.

קנביס רפואי.

תעשו אותו חוקי, אין לי בעיה.

במגבלותיו.

הוא בדרך לשם.

לא, אגב, אנחנו - - -

הוא לא בדרך.

אני שמה שנייה פה סוגריים כדי כן להגיד למה אני אומרת את זה, אני לא אומרת את זה בציניות בכלל, אנחנו נתקלים כאן, את יודעת את זה, את גם מלווה את הדיונים שלנו בקנביס רפואי, אל מול התופעה שאתם כולכם מתארים, אנחנו רואים שקנביס רפואי, במיוחד בתחום הכאב, נשאר קו שני ושלישי - - -

קו חמישי אולי.

או חמישי או שישי, או לא יודעת איזה, כאשר התרופות שהן כולן מוגדרות פה כבעיה, פי אלף יותר מזיקות ופי אלף יותר ממכרות, עומדות הרבה יותר בחזית הטיפול.

40% מהרישיונות, דרך אגב, שהיק"ר מנפיק זה לנושא של כאב.

וזה כשכל מרפאות הכאב סגורות, כשרופאי הכאב בתורים של שנה והם קורסים ולא מוכנים לקבל מטפלים. אז תאר לך מה גדולה הבעיה.

אני הייתי מעדיפה שחברות התרופות היו מספקות לנו תרופות בדיוק באמצע הזה שהוא חסר, ושתיים, שבאמת משרד הבריאות יגדיל את התקצוב של אמצעי הטיפול הלא תרופתיים, שהם חסרים למדי. היום אם אני מפנה חולה לפיזיותרפיה הוא יקבל אותו עוד ארבעה חודשים, וכנ"ל לגבי כל שיטות הטיפול האחרות שאינן תרופתיות. זה חלק אחד של הדיון ואני חושבת שהוא מאוד מאוד חשוב ואי אפשר לזלזל בו, כי הקטע הוא לא מה נעשה כשמישהו כבר מכור, אלא איך לא להגיע לזה, כי זה מה שחשוב.

עכשיו נגיע לנושא של התמכרות לתרופות מרשם. אני בתפקידי מנהלת תחום הכאב במכבי וכל העיסוק שלי בנושא התחיל מפניות של רופאים אליי, שאמרו בשקט 'ד"ר, אל תספרי לאף אחד, אבל אני כבר כמה שנים מטפל בחולה ונותן לו מרשמים שאני לא רוצה לתת לו ולא ישן בגלל זה בלילה'. מזה זה התחיל. ואז הלכנו לבדוק את הנתונים ומצאנו. מה בדקנו שם? אמרתי, אוקיי, איך בודקים אם יש פה מכורים או לא, מה נשאל? צריך לשאול שאלה כדי לקבל תשובה והשאלה הייתה כמה חולים יש לנו בקופה שאינם מוגדרים כחולים במחלות קשות, בכלל, לא מחלות אונקולוגיות ולא קוד 1400, שזה מחלות קשות, ובכל זאת משתמשים במעל שלוש אריזות של אופיאטים על פני חצי שנה ומעלה. זאת אומרת שממש ממש עשינו את המקסימום לנפות את החולים שהם באופן מקרי לוקחים אופיאטים, אחד פה אחד שם וזהו.

וככה הגעתם למספר של 4,500 שנמסר פה?

מה זה 4,000?

נמסר פה במחקר של הממ"מ שמכבי מסרה שהיא איתרה 4,500 מטופלים שמוגדרים על ידה כמכורים.

אני אגיע למספר הזה תיכף. זה לא משם הגיע. זה ככה התחיל ואז הלכנו לנתונים ומה שמצאנו זה שמ-2010 עד 2015 מספר האנשים האלה עלה מ-60 ל-100,000, ל-120 ל-100,000. זאת אומרת הכפיל את עצמו מ-2010 ל-2015, שזה מאוד משמעותי. מספר המשתמשים באופיאטים, למרות שאין להם כותרת של מחלה קשה. האנשים האלה נמצאים בשטח ו - - -

כלומר מספר המשתמשים באופיאטים, בקריטריון שהגדרת, שזה מעל שלוש חפיסות על פני חצי שנה, עלה פי שניים בשנים 2010 עד 2015 מבין מטופלי מכבי.

במכבי לבד?

כן, רק מכבי.

אני חושבת שזה מייצג משהו לגבי - - -

ברור, ברור. אינדיקציה.

לגבי מה שקורה בכל המדינה שלנו, ואז הלכנו לחפש פתרון. עכשיו עשינו עוד דרילדאון וכל הנתונים נמצאים אצל גדעון ואני חושבת שמאוד חשוב מה שעשיתם פה, ועשית עבודה ממש יפה ושאלת המון שאלות, אז כל הכבוד.

בהחלט.

ועכשיו הלכנו לעשות עם זה משהו. הלכנו ואז ככה הגענו לפאולה ובהמשך הגענו לחגי וגם מכבי הסכימה, שזה גם - - - הרי תבינו, זה נושא שהוא לא בסל בכלל, זה התחיל מזה שאמרו לי 'מה פתאום את מתעסקת בזה? זה לא בסל'. אז מכבי הייתה מספיק גדולה - - -

משככי הכאבים הם בסל?

משככי הכאבים הם בסל, אבל הנושא של התמכרויות מוגדר בתוספת השלישית כשייך למשרד הבריאות, הוא שייך לפאולה. אז מכבי הסכימה, הבינו את החשיבות של הנושא הזה, והסכימה לתת אכסניה והסכימה בכלל שנעסוק בו. ובאמת בשיתוף פעולה מזהיר, באמת בשיתוף פעולה יוצא מן הכלל, בין פאולה רושקה והרשות שלה ובין חגי ובין מכבי הקמנו מרפאה שהעיסוק שלה הוא אך ורק אנשים שהתמכרו לתרופות מרשם ואנשים שמעוניינים, לכן בקטע שלנו אין את הקטע של סודיות, דיברנו, חשבנו גם על זה, אין, אנחנו כותבים הכול בתיק הרפואי, כמו טיפול לכל דבר, כמו טיפול בכל בעיה, כל מחלה. רופא המשפחה יכול לראות, יכול לעקוב אחרי ההתקדמות של החולה שלו בטיפול ושיתוף הפעולה הוא כזה שיש פה גם רופא - - -

איזה רופא?

הרופא הוא נרקולוג עם המון ניסיון והמון המון passion ורצון לעסוק בנושא הזה. מי שמפנה את החולים למרפאה זה אך ורק הרופאים המטפלים, במכתב מאוד מסודר עם כל הפרטים הרפואיים. החולה שמגיע בפעם הראשונה צריך להסכים לעבור את הטיפול הזה ולהתחייב לעמוד בדרישות. הוא נותן את הבדיקות הדרושות, גם בהתחלה וגם בהמשך, והתרופות אכן מנופקות על ידי פאולה אלינו ישר למכבי. אנחנו מנסים עכשיו לעשות ביזור של השירות הזה כדי שגם חולים ש - - - למשל מגיעים אלינו חולים ממקומות מאוד רחוקים וכל שבוע צריך לקבל את התרופות האלה, הם לא יכולים להגיע כל שבוע עד רמת השרון, איפה שהמרפאה שלנו נמצאת, אנחנו נבקש עכשיו לנסות לספק את התרופות ולעשות איזה שהוא מנגנון שגם במקומות רחוקים נוכל להשתמש בשירות הזה

אני רוצה בהזדמנות הזאת באמת להודות מאוד מאוד, גם לפאולה והיחידה שלה וגם לחגי והרשות שלהם.

אני רוצה להבין, אמרת שיש 60,000 מטופלים במכבי - - -

לא, 60 ל-100,000. זה עלה מ-60 ל-100,000 ל-120 ל-100,000.

נכון.

אז כמה יש בסך הכול מכורים למשככי כאבים במכבי?

לגבי המספר שאמרת, ניסינו - - -

כמה? בערך?

זה לא כל כך מבלבל - - -

לא, לא מבלבל, רק ש - - -

הנתון שנמסר לנו זה 4,500 ממכבי.

בסדר, שיהיה.

זה נתון שהתקבל מכם. את יודעת, אומרים להרוג את השליח, אנחנו לא אלה שהמצאנו את הנתונים, אנחנו אלה שקיבלנו אותם מכם.

זה הרבה יותר?

רגע, נגיד שזה 4,000, נגיד, זה אומר שכל אותם מכורים למשככי כאבים, הדרך שלהם לקבל את הטיפול האלטרנטיבי, שזה מה ששאלתי על תרופה על תרופה את פאולה, זה במרפאה ברמת שרון? פשוט לא הבנתי.

אני רק רוצה להבהיר משהו, גם לך, שתדעי, זו הדרך שלהם לקבל טיפול תרופתי שיהווה תחליף לאופיאט - - -

זה במרפאה אחת.

כן, זה במכבי, במרפאה אחת, שרק עכשיו נפתחה. אני כן רק רוצה לומר שאלה שהגיעו לשם זה כבר אלה - - - כלומר יש לנו עוד המון המון עבודה בדרך לעשות, לתפוס אותם ו - - -

שעברו את רופא המשפחה.

אגב, יכול להיות שלאנשים האלה יצטרכו טיפול פסיכיאטרי, יצטרכו טיפול נוסף, משלים. פה זה אך ורק הטיפול התרופתי שאנשים כבר רוצים ושיוכלו לקבל אותו. רק שתבינו באיזה חוסר אנחנו נמצאים.

עוד שאלה אחת. האם התרופה שמחליפה את משכך הכאבים, שבה אין סכנה להתמכרות, האם היא בסל?

התשובה היא לא, היא לא בסל.

אז משכך הכאבים בסל והתרופה שמחליפה אותו - - -

איזו תרופה זו? זה סובוקסון?

סובוקסון.

אז משכך הכאבים בסל והתרופה שיכולה להציל אותו מההתמכרות שלו לא בסל.

נכון.

זה פה, אחד אחרי השני - - -

נקודה חשובה. אנחנו חייבים להתקדם בדיון הזה - - -

סליחה, טעות שלי, הוא בסל, אבל לא בסל לקופות. הוא בסל משרד הבריאות.

אבל אלה שבאים למרפאה הזאת מקבלים?

הם מקבלים.

הבנתי, בגלל שמשרד הבריאות שותף. קופת חולים כללית. אני מתנצלת, פשוט יש לנו עוד רבע שעה ועוד ארבעה דוברים, אז קופת חולים כללית.

לא בשביל לגזול לכם מהזמן - - -

מאיפה אדוני?

ממאוחדת, אני אשמח לומר משפט סיכום אחרי שהם יסיימו.

אוקיי, מי מכם, או שניכם? באיזה סדר? בבקשה, ד"ר בסר.

אני אשתדל לעשות את זה קצר. אני שמח שפה אנחנו באמת משכנעים את המשוכנעים. אני לא אדבר על מספרים, אני הגעתי לכאן בשביל לתת את חוות דעתי המקצועית. אולי מילה אחת לגבי המספרים. לפני למעלה משנה פורסם מחקר משותף של איכילוב יחד עם שיבא, על הקריטריונים המחמירים להגדרה של התמכרות לתרופות מרשם, 17%, אם אני לא טועה זה היה המספר שהוא משמעותי.

17% ממה?

17% ממי שמקבל טיפול באופיאטים.

17% ממטופלים האופיאטים מפתחים התמכרות?

זה היה המחקר, כן. במרפאות כאב. ספציפית לגבי העבודה שלנו בסורוקה, במהלך השנה וחצי האחרונות, אני - - -

כלומר, סליחה, אם אני משווה את הנתון שאתה אומר למספר שיש לנו, ואני מבינה שעל מספר המטופלים לפחות אין כאן ויכוח, אז אם נאמר יש לנו, כל התרופות האופיאטים אין לנו סיכום, אבל ניקח אחת מהן, מבין 17,000 מטופלים שקיבלו מרשם, לפי המחקר שאתה מצטט, 17% מהם בממוצע יפתחו התמכרות. הוא אומר מהמטופלים וזו הגדרה של מטופל. 17% מהמטופלים באופיאטים יפתחו התמכרות.

לפי המחקר הזה.

כן, ברור, לפי המחקר הזה, זה מה שאני שואלת. אנחנו עוד שנייה נעשה סיכום של כל המטופלים, נעשה את זה עד שתסיים את דבריך, יש לנו כאן מספר של המטופלים שקיבלו אופיאטים בשנת 2016, אז נוכל להעריך כמה מהם, לפי המחקר הזה, שוב, במגבלות המחקריות וכו', יפתחו או פיתחו התמכרות.

יש בעיה לעשות סיכום כי אנחנו לא יודעים כמה מטופלים קיבלו יותר מתרופה אחת. כלומר אי אפשר לעשות סיכום כזה. ושוב, חשוב להגיד שפה, בהגדרה הזאת ההגדרה של מטופל היא מאוד רחבה, זה אדם שרכש תרופה לפחות פעם אחת בשנה, אין לנו את ההתפלגות.

זאת גם ההגדרה של המחקר הזה?

הם לקחו מטופלים שטופלו שלושה חודשים ברצף או משהו כזה. אבל אני רוצה להתייחס דווקא למה שאמרת, חברת הכנסת זנדברג. המטופלים הללו, הנורמטיביים, שנמצאים בבית או כאלה שאין להם את הכסף להגיע לאשפוזים פרטיים, נשארים בבית, מתפתחת תחלואה נפשית שפוגעת במטופל ובסביבתו ואני בסורוקה רואה את המטופלים הללו שמגיעים בכלל עם תלונות שקשורות לבריאות נפש, תלונות בעיקר על דיכאון וחרדה, שם אני פוגש אותם. זאת אומרת זו נקודת הקצה, שם אני פוגש אותם.

והם מאובחנים אצלך כתחלואה כפולה?

אני ראש המרפאה לתחלואה כפולה אצלנו בסורוקה.

זאת אומרת אליך מגיעים רק אלה ש - - -

לא רק אלה, גם אלה. למעשה במהלך השנה וחצי האחרונות אני ניסיתי עם עצמי, לא בעזרת משרד הבריאות, לנסות ולייצר משהו בסורוקה. יש איתי פסיכולוגית, יש איתי מרפאה בעיסוק בתוך המרפאה ואנחנו מנסים להתחיל לנהל איזה שהיא תכנית טיפולית עם אותם האנשים. במקביל, במסגרת מרכז המוח אצלנו בסורוקה, במסגרת המרפאה הנוירו תפקודית, גם שם, בעיקר מתחום הנוירולוגיה, עם נוירולוג שאחראי על המרפאה הזאת, גם שם אנחנו מתמודדים עם אנשים שתלויים ומכורים לאופיאטים שניתנו להם, יאטרוגנית, על ידי מערכת הרפואה, וזה משהו שהוא שם. הוא נושם, הוא קיים, הוא חי, יום יום אני רואה אותו. הקושי העיקרי שלי זה זמן ומשאבים.

מהניסיון שלך, מהמטופלים שאתה רואה, האם יש תופעה של מטופלים שנקרא לזה שיש פוטנציאל או מועדוּת כלשהי להתמכרות ובמפגש שלהם עם התרופות היא מתפתחת כהפרעה נפשית? או שמדובר בכל אדם שכתוצאה מאירוע של תאונה, מחלה או דברים כאלה שהיו יכולים לקרות לכל אחד, פיתח את ההתמכרות וההפרעה הנפשית?

את מדברת על הביצה והתרנגולת, זו תמיד השאלה אצלנו.

כן. אני מניחה שזה גם וגם, אבל נניח, סתם, מטופל ממוצע שלך הוא אדם נורמטיבי שעבר תאונה, קיבל תרופה להתמודדות עם הכאב והתמכר? או אדם שהייתה לו איזה פרה-דיספוזיציה ועל זה זה התלבש?

התשובה שלי היא גם וגם. יש גורמי סיכון שהם מוכרים וידועים בספרות, בין אם זה גורמי סיכון שהם דמוגרפיים קלאסיים, גרושים, אולי אפילו כאלה שהתחתנו, כאלה שנתונים לכל מיני סטרסורים אחרים בחיים, רקע גנטי, תורשתי, גורמי סיכון פסיכולוגיים וסביבתיים אחרים, היכן הוא גדל, איפה הייתה ההתפתחות הפסיכולוגית המוקדמת שלו וכן הלאה, וכמובן שימוש בחומרים שונים בעברו, כולל שימוש בסיגריות, כולל אנשים שמכורים לסיגריות. מבחינתנו זה גם גורם סיכון. אני יכול להגיד שאני רואה גם את אלה וגם את אלה. יש לי מטופלים שעל פניו אנחנו לא מוצאים גורמי סיכון ברורים, אבל עדיין פיתחו תלות והתמכרות באופיאטים שהוענקו להם על ידי רופאים.

בעיה נוספת, וזה היתרון שלנו למעשה כבית חולים שמכיל את כלל השירותים, בין אם נוירולוגיה, ראומטולוגיה, אורתופדיה, פסיכיאטריה, מרפאות כאב, מה שקורה, באמת יש תורים, כמו שאת ציינת, לוקח שנה להגיע לרופא כאב, מה קורה בינתיים? המטופל כבר קיבל תרופות לכאב, אופיאטים, מה הוא עושה? הוא הולך ומשיג את התרופה הזאת בכל מיני מקומות אחרים, כי מה, הוא יחכה עכשיו שמונה חודשים עד שהוא יגיע לתור למרפאת כאב? ואז הוא נמצא בביתו, עושה לביתו, ומגיע אליי כעבור כמה חודשים. כבית חולים אנחנו יכולים להתייחס לזה כמכלול, זה היתרון שלנו.

אוקיי, תודה. משפט.

ד"ר טטרו, מרפאת כאב, קופת חולים כללית ירושלים. אני עובד בשטח, הייתי יכול להגיד דבר מאוד פשוט, שרוב החולים כבר לא תומכים בנו, הם מתחילים להגיד - - - אני חושב שהשגיאה הראשונה של כל רופא שנותן סמים לפציינט, הוא חייב להגיד לו שזה סם.

מה זה, כל תרופה? על כל תרופה?

נותנים תרופות נגד כאבים והם לא אומרים שזה סם. פרקוסט, טרגין וכל מיני דברים - - -

מה זה, כל תרופה? כל תרופה שזה סם. היא אומרת גם אדוויל.

אדוויל זה לא סם.

תרופה אופיאטית.

המילה הראשונה, שכל רופא חייב להגיד שהוא נותן לפציינט סם. המילה השנייה, אני יכול להגיד, חצי מהחולים שמגיעים אליי מבטלים, לא רוצים, מסרבים לטיפול בטרגין, פרקוסט וכל מיני סמים, הם מבקשים קנביס. למה הם מבקשים קנביס? כי הם כבר משתמשים בו. אני חושב שהגיע הזמן לתת זכות לפציינט להגיע ולהגיד שהוא בן אדם שקיבל לפני זה 300 מיליגרם ליריקה, 150 מיליגרם אוקסיקודון או דברים כאלה. יש לי פציינטית שקיבלה 360 מיליגרם ביממה אוקסיקודון, אז היא לא רוצה כבר, היא רוצה לרדת מזה, אני עושה לה הרדמה אזורית, כל מיני דברים, הזרקת לידוקאין כדי לרדת. אישה בת 78, היא ירדה מ-360 עד 120 מיליגרם. כל הכבוד לה, אבל זו בעיה שלנו, כי אנחנו לא נותנים לפציינט להגיד שהוא משתמש בסם יותר קל, כי אוקסיקודון זה בעצם הרואין כפרי, ככה קראו לו. אנחנו לא נותנים לפציינט אפשרות להגיד שהוא משתמש בקנביס, הוא מבטל את כל האוקסיקודונים שהוא קיבל לפני זה. אני, מצדי, לצערי אני לא יכול לתת לו את הזכות לקבל קנביס בצורה רשמית. לא לשכוח שהתרופות האלה - - -

אגב, למה אתה לא יכול?

כי כתוב בהגדרת רופאי כאב, שהם יכולים לתת רק אחרי שנת טיפול.

שנת טיפול בכל מיני סמים.

אחרי שהוא עבר את כל הסמים, אז הוא יכול לתת לו קנביס. הוא כבר מתרגל אחרי שנה.

הם לא רוצים לקבל רעל גדול, הם מעדיפים רעל קטן.

אז מה אתה עושה עם המטופלים האלה?

אני מציע להם לעשות הידרותרפיה, הרדמה אזורית. נגיד אישה שיש לה אבחנה, 25 שנים, של פיברומיאלגיה והיא מבקשת קנביס, איך להגיד לה שהיא לא יכולה לקבל את הקנביס? אני יודע שהיא מקבלת אותו. לצערנו הם לא יכולים להגיד בקול רם - - -

ד"ר טטרו, תן לי לשאול אותך. גם את נושא הקנביס הרפואי הוועדה זו מכירה מאוד מאוד טוב, אם אתה כרופא מומחה, כרופא כאב, שזו אחת ההתוויות, אם אתה תעביר המלצה למשרד הבריאות ותגיד 'אני מכיר את החולה הזו', תרשום לה בהמלצה, 'היא מטופלת כך וכך, זאת ההמלצה שלי', מה יקרה?

זה יחזור כמו בומרנג אלייך.

היא הייתה שלשום אצלי, היא מטופלת אצל ראומטולוג 20 שנה, היא הגיעה פעם ראשונה אליי. מהגעה ראשונה אחרי שנה אני רק יכול להמליץ, לפי ההגדרה של משרד הבריאות. לתת זכות לפציינטים להגיד שהם משתמשים בסם הזה. למה בן אדם אחר שהוא מקבל הרואין יכול להגיע למרפאה ולהגיד 'אני משתמש בהרואין, תנו לי טיפול'.

בסדר, נקודה חשובה, תודה. רוני ברקוביץ, משרד הבריאות.

למה תמיד אני בסוף?

סליחה, אני מתנצלת, משרד הבריאות.

אתה הכי חשוב.

בדיוק, אתה תמיד נותן לנו את הפינאלה, נותן לנו תחושה טובה בלב, לסיום.

כמה משפטים קצרים על התפקיד של האגף לאכיפה במשרד הבריאות. אנחנו רואים הרבה זליגה של אותן תרופות, לפי איך שאנחנו דיברנו, כי אנחנו פועלים הרבה בכל מיני אזורים, קיוסקים, בכל מיני מקומות ואנחנו מוצאים שם שיש מכירה לא חוקית של הרבה תרופות לכאב וכשאנחנו באים לאותם אנשים, אז הרבה פעמים הם מראים לנו מרשם מהרופא. כלומר לחלק יש באמת מרשם מהרופא, חלק מהכדורים, כמות קטנה, הם לוקחים בשביל עצמם, אבל את רוב הכמות הם מוכרים הלאה. זאת תופעה שאנחנו נתקלנו בה לא פעם ולא פעמיים, זה הרבה פעמים. כמובן יש את אותם תיקים פליליים נגד אותם אנשים שמוכרים אותם וגם המקומות נסגרים.

יש גם שימוש לא כדין. כלומר אנחנו מדברים על כדורים שלוקחים אותם בבליעה או דברים כאלה, בכאב, יש שימוש לא חוקי, נניח, אני לא רוצה להיכנס איך לוקחים, כדי לא לתת רעיונות, אבל כל מיני כדורים שלוקחים לבליעה, אותם אנשים מפוררים לאבקה ומסניפים דרך האף, כי אז התרופה חזקה והרבה יותר גדולה.

כן, זה כמו ריטלין.

יש עכשיו תיקים, שאנחנו עובדים ביחד עם המשטרה, יש תיק נגד רופאה שרשמה לעצמה ולבני משפחתה כמויות אדירות. אני מדבר על 1,000 כדורים בחודש ואין שום מצב שהיא לוקחת את הכמויות האלה. אז בגין סחר של כל מיני כדורים של בנזודיאזפינים, דיברנו, ועוד תיק אחד על כדורי כאב שבסופו של דבר גרמו למוות של מישהו צעיר בשנות ה-20 לחייו, שהיה מכור לכל הדברים הללו.

אוקיי, תודה, רוני. חזי.

שמי חזי בן זימרה, מהרשות למניעת אלימות, סמים ואלכוהול בעיריית ראשון, ראש תחום התמכרויות. הפנייה שלי אל יושב ראש הרוקחות במשרד הבריאות, אני כבר העליתי את זה באחת הוועדות, לגבי המודעות של החולה לגבי הסמים, ולחזק את הדברים שאמר הדוקטור פה, העליתי את ההצעה, על גב הקופסה, להגיד שזה סם מסוכן ושימוש ממושך גורם לתלות. זה כתוב בתוך - - -

זה רשום על גבי האריזה.

על גבי האריזה לא רשום, אין שום סכנה, ולא כתוב שזה סם מסוכן.

רשום 'גורם לתלות ולהתמכרות'.

בפנים, בהוראות השימוש.

אני יכול להראות לך כל אריזה.

בהוראות השימוש. אוקיי, לא חשוב, זה לא רלוונטי.

אפשר להגדיר - - -

אמרתי את זה, העליתי את הסוגיה הזאת. החולה, כשהוא בא למרפאה והוא סובל כאב, הוא עבר תאונה ונותנים לו, מה שמדאיג אותו כרגע זה הכאב, הוא רוצה לטפל בכאב שלו וזה לא משנה מה תיתן לו, איזה סוג סם תיתן לו, הוא ייקח כדי להשתיק את הכאב שלו. אנשים לא מודעים ואנשים יוצרים לעצמם התמכרות, זה הופך לתלות, ואז הם מחפשים כל מיני טיפולים. זה דבר אחד.

דבר שני, בהתייחס, עוד פעם לדברים שאמר הרופא פה, לגבי ה - - - הבת שלי חולה במחלת קרוהן, היא לקחה את כל התרופות שיש בעולם עד שהביאו לה קנביס רפואי וראה זה פלא, הילדה שלי מטופלת כבר כמעט שנה וחצי בקנביס רפואי ופלא פלאים, הילדה שלי, הבן אדם מאושר, הבן אדם שמח. לפני כן היא השתמשה בתרופות ביולוגיות, בכל מיני - - - אני לא מבין, סליחה, אני בן אדם שהתנגדתי כל החיים לסמים, נגד מריחואנה, נגד גראס רפואי, היום, עם הקדמה, צריך ללכת לקראת גראס רפואי לכל החולים ולא לעבור את מסע התלאות האלה של כל מיני ניסיונות וכל מיני כדורים וכל מיני תרופות וכל מיני סמים. למה כל ההתעללות הזאת? זו התעללות בחולה. התעללות בחולה, פשוט.

( היו"ר מירב בן ארי)

תודה רבה, חזי. הנציג של מאוחדת, רק ממש בדקה כי אנחנו חייבים לסיים את הדיון.

תודה. מאוחדת מברכת כמובן על היוזמה של הוועדה. חשוב לנו להגיד שאנחנו סומכים את ידינו על הנתונים שגדעון ציין כאן, לפחות כאלה שאנחנו אספנו ומסרנו, ואני סומך ידיי גם על פרופ' שורצברג שיעשה את הבדיקה במשרד הבריאות כמו שהוא יודע לעשות. מבחינתנו המגבלה העיקרית הייתה היעדר קריטריון אחיד, איך אנחנו מגדירים ומזהים את המטופלים האלה, כדי שמצד אחד לא נייצר את הסטיגמה - - -

אתה יודע כמה מטופלים יש במאוחדת?

אנחנו מסרנו את הנתונים שלנו, סביב 315 מטופלים שיש להם הגדרה על ידי הרופא המטפל של drug abuse בתיק הרפואי.

315 מתוך כמה מטופלים? כמה מטופלים יש במאוחדת?

במאוחדת יש קרוב ל-1,200,000 מבוטחים. לצורך העניין, זה רק קצה הקרחון, אנחנו יודעים שמדובר בקצה הקרחון של התופעה. צריך פה guideline מקצועי. במאוחדת בימים אלה מוקם תחום הטיפול בכאב, שאני מקווה שהוא יהיה מפותח כמו במקומות אחרים, וצריך שאנשי מקצוע שמומחים במקצוע, כמו שד"ר טטרו פה ציין וד"ר שכטר, הם אלה שייקחו את המושכות. אנחנו לא רוצים מצד אחד למנוע את התרופות האלה שהן יעילות, אנחנו יודעים שהן טובות למטופלים מסוימים, צריך רק לדעת איפה הגבול ולא למנוע לחלוטין.

אני רק אגיד שבמאוחדת יש עניין של בקרה על מטופלים שמבקרים בכמה, עושים נדידה של רופאים, אנחנו מגבילים מטופלים כאלה שיש איזה שהוא דפוס או חשש לדפוס שימוש לא נכון, בין אם זה ביקור בין רופאים, כמויות, ימי טיפול קצרים, הם נרשמים ל-10 ימים, במקום טיפולים ממושכים, הם כל פעם הולכים ומחפשים מרשמים כאלה ואחרים. אנחנו מגבילים אותם לרופא אחד, לבית מרקחת אחד ויש לנו בקרה צמודה עליהם. אנחנו מקווים שהוועדה תמצא דרכים יותר פרקטיות ובעיקר אחידות - - -

זה בעיקר משרד הבריאות, אתה יודע, הוועדה המייעצת, היא מפקחת על העבודה של משרד הבריאות, אבל בסוף - - -

מבחינתי כל הגורמים בשולחן הזה כדי שתהיה לנו קודם כל אחידות ברמה של הגדרה, יכולת זיהוי, ואנחנו מדברים על בעיה לא פשוטה, וכמובן אחר כך להוציא לפועל גם התערבות.

אוקיי, אנחנו חייבים לסכם. אני אתן לפאולה מילה לפני שחברת הכנסת זנדברג באה והיא תסכם.

ראש מינהל רפואה פנה להר"י, להסתדרות הרפואית, כדי שיחד עם כל האיגודים הרלוונטיים יוציאו הנחיות, guidelines, לטיפול נכון בכאב, גם בכאב כרוני, שיכלול גם התערבויות, לא רק תרופתיות. זה אנחנו מחכים גם לוועדה הזאת שתביא הנחיות שנוכל לעבוד לפי זה.

רק שאלה אחת, איך העבודה מול משרד הבריאות? זאת אומרת יש הנחיה שלכם, מה? כי דיברנו פה על עניין של תעדוף, יש guidelines? כי כל הקופות פה רוצים שאתם תתערבו. מבחינת משרד.

משרד הבריאות הוא לא מעוניין לכתוב הנחיות, אלא רוצה לעשות זאת יחד עם הר"י, כי זו ההסתדרות הרפואית. בגלל זה פנה ראש מינהל הרפואה להר"י בבקשה להקים ועדה ושביחד כולנו נוציא הנחיות.

יש נוהל מספר 106 במשרד הבריאות, על סמך זה אנחנו עובדים.

אתה מדבר על קנביס, זה משהו אחר.

אני אתחיל את הסיכום. קודם כל אני מודה לכל מי שהגיע, גם למשרדי הממשלה כמובן ולנציגי קופות החולים.

(היו"ר תמר זנדברג)

תמי, בדיוק התחלנו את הסיכום, הודיתי רק.

תודה, מירב, על ההחלפה, ותודה לכולם על ההשתתפות. אני רוצה לסכם בשלושה דברים, באמת אנחנו חייבים לפנות את האולם, ומירב, אני בטוחה שתצטרפי לדברים כי את עוקבת ואנחנו שתינו בנושא.

כן, אני גם באתי להקשיב בעיקר.

אז שלוש נקודות לסיכום. אחת, וזה בעיקר למשרד הבריאות, כי אני חייבת להגיד שכל שאר הגורמים תמימי דעים, יש לנו כאן בעיה, נקודה. בעיה נרחבת, בעיה מתגברת ובעיה בלתי מאובחנת עדיין ובלתי מוכרת על ידינו כמדינה. ד"ר שורצברג, אתה יצאת, אבל באמת שמענו כאן מכל גורמי השטח, מהמרפאות, מרפואת כאב, מהרשות למלחמה בסמים, כולם מסכימים שיש בעיה והנתונים מצביעים על עלייה, אצל מכבי עלייה של פי שניים, כלומר של 100% תוך חמש שנים. אנחנו ראינו רק בתרופות האופיאטיות 30% בשנתיים, יש לנו עלייה רצינית מאוד שמצביעה על תופעה נרחבת וחמורה. זה הדבר הראשון ובאמת אני חושבת ששלב ראשון בטיפול בבעיה זה להכיר בה. זה דבר אחד.

הדבר השני, וזה בהתייחס למה שרוני אמר, זה הנושא של המעקב אחרי זה. אנחנו דיברנו כאן כמה וכמה פעמים על מערכת ממוחשבת שתעקוב אחרי ניפוקי המרשמים בבתי המרקחת ושלמשרד הבריאות תהיה בקרה על זה. אני חושבת שהגיע הזמן, לאור התופעה, לעלות מדרגה, להתקדם בסולם של תעדוף המנכ"ל, שהוזכר כאן, כדי להגיע אכן לתכנית הזאת ויש לנו כאן את הרשות למלחמה בסמים שמוכנה לעזור.

הדבר השלישי זה הקנביס הרפואי, חברות וחברים. אני קושרת קצוות של הרבה דברים שאנחנו עושים כאן בוועדה. יש לנו כאן רופאים שאומרים 'תנו לנו לתת מרשמי קנביס רפואי. זה סם קל יחסית לסם הקשה שאנחנו נותנים לחולים כל יום במינונים הולכים וגוברים ובלי אותם אזיקים וגדרות ששמים עלינו'. אז אני ממש מבקשת, באמצעותכם, לא נמצאים כאן מהיחידה המתאימה, אבל ד"ר שורצברג, אתה בכיר במשרד הבריאות, תיפטרו מההתוויה הזו של שנה טיפול במרפאת כאב לפני שמתחשבים בהמלצה לקנביס רפואי. מרפאות הכאב קורסות, הן סוגרות שעריהן, רופאי הכאב לא יודעים מה לעשות ושולחים לכל מיני טיפולים עוקפים במקום ללכת בדרך המלך, שזה המסלול הישר. אתה שומע את זה כאן מהרופאים עצמם, מהשטח. זה חוזר ועולה. אז תעשו את הדבר הזה.

והדבר האחרון זה נושא ההתמודדות המרפאתית במרפאות, בפיתוח הכלים של רפואת ההתמכרויות להתמודדות עם הטיפול בהתמכרות לתרופות מרשם.

טיפול במכורים עצמם שכבר שם.

שמענו בברכה על פתיחת המרפאה של מכבי בשיתוף הרשות למלחמה בסמים. זה מענה מצוין, אבל זה מענה, אל"ף חלקי, ובי"ת, הוא בסוף הדרך. שמענו גם על הרפואה הפסיכיאטרית שפוגשת את המטופלים האלה במהלך הדרך כשהם עוד לפני ההתמכרות, כשהם על סף ההתמכרות, כשהם בפוטנציאל ההתמכרות וכשהם על הרצף של ההתמכרות, לפני שהם מגיעים לטיפול התרופתי. שם זה התפקיד של רופאי המשפחה, של הרופאים הפסיכיאטריים, לאתר את התופעה, להציע לה טיפול, טיפול שיהיה אמבולטורי, שיהיה בקהילה, שיהיה טיפול מרפאתי, לא אשפוז ולא טיפול רפואי, אלה אנשים שעדיין לא הגיעו לשם, עדיין לא צריכים את זה, הם נמצאים בבית, הם סובלים, המשפחות שלהם נהרסות, הם מסתכלים עלינו והם ממתינים למענה.

הכנסת יוצאת השבוע לפגרה, במושב הבא אנחנו נעשה דיון מעקב בנושא שבו אני אצפה ממשרד הבריאות לחזור אלינו עם תכנית פעולה. תודה לכולם, הישיבה נעולה.

הישיבה ננעלה בשעה 10:40.