הכנסת העשרים

מושב שלישי

פרוטוקול מס' 210

מישיבת הוועדה לענייני ביקורת המדינה

יום שני, כ"ד בשבט התשע"ז (20 בפברואר 2017), שעה 10:30

בקשה לחוות דעת מבקר המדינה בנושא: הסתרה וטיוח מקרי רשלנות רפואית תוך פגיעה בציבור החולים (בעקבות המקרה של הילד אופק טאוב)

חברי הוועדה: קארין אלהרר – היו"ר

בצלאל סמוטריץ

עבדאללה אבו מערוף

יעל גרמן

מרדכי יוגב

דן בנטל - מנהל אגף משרד מבקר המדינה

מירי אלה - עורכת דין, יועצת משפטית לנציב, משרד מבקר המדינה

מאיר ברודר - מנהל מחלקת תביעות, משרד הבריאות

שרה שר-לב - עורכת דין, התובעת ראשית, משרד הבריאות

ד"ר בעז לב - נציב קבילות הציבור למקצועות הרפואה, משרד הבריאות

פיראס חאיק - אחראי מערך אירועים מיוחדים, משרד הבריאות

רפי טויזר - עורך דין, עוזר ראשי ועדות בדיקה הבטחת איכות, משרד הבריאות

גדעון צוריאלי - עורך דין, משרד הבריאות

ד"ר תמי קרני - יו"ר הלשכה לאתיקה של הר"י - ההסתדרות הרפואית בישראל

בני אבישר - עורך דן, יועמ"ש הלשכה לאתיקה, הר"י - ההסתדרות הרפואית בישראל

חן שמילו - עורכת דין, מדיניות ציבורית, ההסתדרות הרפואית בישראל

ד"ר אשר שלמון - סגן מנהל בית החולים הדסה

פרופ' אמיתי זיו - מנהל בית החולים השיקום, בית חולים ע"ש שיבא, תל השומר

צילי עמיר - ועדת נזיקין, לשכת עורכי הדין

אוריין לביא - ממונה חקיקה, לשכת עורכי הדין

חאלד דגש - ממונה חקיקה, לשכת עורכי הדין

זאב גולדבלט - מת"ל, ועדת חינוך

הניה מרמורשטיין - מנהלת עלה, עזר לילד המיוחד

ד"ר יועז הנדל - מוזמן לוועדה

מיכאל הראל בונדי - מוזמן לוועדה

דן קדרון - מוזמן לוועדה

רמי טבריה - מוזמן לוועדה

גיל בן משה - מוזמן לוועדה

אביבה מילגלטל - מוזמנת לוועדה

עפרי טאוב - מוזמן לוועדה

עמיעד טאוב - מוזמן לוועדה

אבי טאוב - מוזמן לוועדה

אורלי ארז - מוזמנת לוועדה

תמר פתחיה - מוזמנת לוועדה

יובל בנימין - מוזמן לוועדה

ורד הורוביץ - מוזמנת לוועדה

ורד שליו - מוזמנת לוועדה

תומר רוזנר

חנה פריידין

ר.כ., חבר המתרגמים

בקשה לחוות דעת מבקר המדינה בנושא: הסתרה וטיוח מקרי רשלנות רפואית תוך פגיעה בציבור החולים (בעקבות המקרה של הילד אופק טאוב)

אני מתכבדת לפתוח ישיבה נוספת של הוועדה לענייני ביקורת המדינה. היום ה-20 בפברואר 2017, כ"ד בשבט התשע"ז. נושא הדיון הבוקר – בקשה לחוות דעת מבקר המדינה בנושא: הסתרה וטיוח מקרי רשלנות רפואית תוך פגיעה בציבור החולים (בעקבות המקרה של הילד אופק טאוב.

תראו, אנחנו עוסקים היום בנושא כאוב ועצוב. הוא כאוב ועצוב פעמיים. הוא נושא של רשלנות רפואית. פעם אחת כי זה פשוט עצוב. כי הייתה טעות וזה נכון שטעויות יכולות לקרות, הן לא צריכות, אבל הן יכולות, בוודאי כשמדובר בהליך רפואי. גם אם מדובר בהליך רפואי אלקטיבי וממנו יוצאים עם מגבלה קשה לכל החיים, או חס וחלילה נשמע גם על מקרה פטירה שהגיע. זה באמת לא מתקבל על הדעת. ופעם שנייה, כי לקראת הדיון היום הגיעו אלינו מקבץ של מקרים, שבהם לא רק שהנורא מכל קרה ובן המשפחה נפגע בגלל רשלנות, אלא שזה גם לא נבדק עד הסוף ולא טופל עד הסוף במשרד הבריאות, כדי לוודא שמקרים כאלה לא ישנו ולא יחזרו על עצמם.

לסיפור של אופק אני התוודעתי לפני שנים ואי אפשר היה להישאר אדיש. תראו, הסיפור היה מוכר לי, אבל ההתנהלות של משרד הבריאות, כמו שצפיתי בכתבה ששודרה - אני בטוחה שלא רק שלא הותיר עין יבשה, אלא הוא באמת מרתיח את הדם. ילד שנכנס להליך אלקטיבי ורוצים לתת לו חמצן ובמקום זה הוא מקבל מנה של CO2. אני לא יכולה לחשוב על דבר גרוע מזה. והנזק הוא כמובן בלתי הפיך.

תראו, יושבים כאן ההורים ומשרד הבריאות אמנם אימץ את ההמלצות כפי שהן התקבלו על ידי משרד הבריאות עצמו, אבל אנחנו רוצים לבדוק בעיקר האם דברים השתנו בפועל. ואני חושבת שאם יכולה להיות חצי קרן של אור במקרה הזה, היא שנדע שזה לא יחזור על עצמו.

הדיון כאן, אני כבר אומרת מראש, לא יוכל להיות בפרטים הקטנים ובהתנהלות שמתנהלת כרגע בבית המשפט ובחקירה ואנחנו לא נערבב בין עבודת הרשויות, אבל הדיון הוא עקרוני והעיקרון הזה חשוב מאד כמוהו. שגם אם טועים, לומדים מהטעות ועושים הכל כולל הכל כדי שזה לא יקרה שוב פעם.

שמחתי לגלות שחברת הכנסת גרמן גם עוסקת במקרה ופעלה בו במרץ ואני הבנתי שמשרד הבריאות עובד על הצעת חוק. נרצה לשמוע איפה הדבר הזה עומד.

אני אציין שמבקר המדינה פרסם דו"ח בשנת 2011 ואנחנו נבדוק מה השתנה מאז. כי אם כבר דו"ח מבקר המדינה שמוצא כשלים, אנחנו מצפים שהכשלים גם יתוקנו.

אז אני אבקש ממר עמיעד טאוב להציג את הדברים בתחילה. בבקשה, עמיעד.

טוב, ראשית אני מבקש להודות לחברת הכנסת אלהרר על קיום הדיון הזה. זה לא מובן מאליו ובעיני זה צעד ראשון וחשוב בהצלת חיים.

לפני כשש שנים וחודש, ב-23 בינואר 2011, אופק נכנס עם חיוך לניתוח אלקטיבי ומאז הוא לא מחייך. הוא יצא ממנו נכה סיעודי עם 188% נכות לצמיתות. אחרי שבוע של הסתרה, אחרי שחקרנו את הנושא, גילינו שהוא הונשם מספר פעמים בפחמן דו חמצני במקום בחמצן.

שנה וחצי לפני זה אירע מקרה דומה, שחולה נכנס לניתוח, כמעט הונשם בפחמן דו חמצני, וד"ר יובל מרוז, מרדים בכיר, שם לב והציל אותו. באותו היום הוא הוציא התרעה לכל הנהלת בית החולים הדסה, שהכותרת שלה הייתה – נתראה באסון הבא, תנתקו את הברזים כדי שזה לא יקרה. כלום לא קרה.

זאת הייתה שורה אחרונה בשרשרת של רשלנות פושעת שכללה ניתוח בחדר ניתוח של מבוגרים, מכונת הנשמה ישנה, זיוף מסמכים וטיוח. שבועיים אחרי הניתוח, ב-20 בפברואר, מנהל בית החולים דיווח למשרד הבריאות שאופק נפטר. פה אתם יכולים לראות שלוש גרסאות שונות של הניתוח. אחת מהן מיום הניתוח, שהניתוח הסתיים בהצלחה. שבועיים אחרי זה מעודכן שהיו התפתחויות בניתוח והם מקווים שלא היה נזק, והשלישי, שיצא כבר בחודש פברואר, כמעט חודש אחרי הניתוח, שבו עדיין לא מופיעה אף מילה על הנשמה בפחמן דו חמצני.

עד היום, נכון לינואר 2017, לא מופיעה אף מילה בבית החולים הדסה, על כך שחולה הונשם בפחמן דו חמצני. עד עכשיו כלום לא קרה.

את הדברים שאני אומר כאן אני לא ממציא בתור אבא של אופק. יש ועדה של משרד הבריאות, שבראשה עמד פרופסור כץ, שפרסמה מסקנות ב-5 באוגוסט 2013. אני מבקש להקריא חמש מהמסקנות בקצרה:

המנהלים התעלמו מהתרעותיו של ד"ר מרוז. הרשומה הרפואית לקתה בחסר ולא היה אזכור על הנשמת ילד באמבו שמחובר ל-CO2 במקום חמצן, למרות שהגילוי נעשה טרם יציאתו של הילד מחדר הניתוח. הדיווח למשפחה נערך באיחור רב. הוועדה רואה בחומרה את העובדה שלא שונה דבר במשך כמה חודשים לאחר האירוע, כדי לסלק את ברז ה-CO2. שימו לב, גם אחרי מה שקרה, הם לא שינו את זה במשך מספר חודשים. הנהלת בית החולים דיווחה על האירוע למשרד הבריאות באופן לקוי ובאיחור, למרות שבעת הדיווח היו בידיה הנתונים המדויקים.

עוד פעם – דו"ח של משרד הבריאות. לא אבא של אופק ולא אמא של אופק. דו"ח של משרד הבריאות, של ועדה שאתם מיניתם, ועדה בלתי תלויה.

ב-22 באוקטובר 2013 הודיע פרופסור חיים הרשקו, נציב קבילות הציבור במשרד הבריאות, שהוא מאמץ את דו"ח הוועדה כלשונו. 2013. אנחנו היום בשנת 2017. הוא הודיע שיגבש המלצות בנושא האחריות הפרסונאלית של המעורבים וכלום לא קרה.

73 חודשים חלפו מאז האסון של אופק ואני מבקש להבין איך זה שמשרד הבריאות מתעלם מזיוף ומטיוח שהפכו תינוק בריא לצמח. איך זה שאף אחד מהאחראים לרשלנות הפושעת, מהנאשמים שאפילו פרקליטות המדינה, באיחור רב, הודיעה על כוונתה להעמידם לדין פלילי, לא הושעו ולו לשנייה ולא לצורך בדיקה. רק תדמיינו בכמה ילדים הם טיפלו מאז. אפילו שנייה לא בדקו אותם.

אני רוצה להבהיר ושזה יהיה ברור מאד, אנחנו לא נגד מערכת הבריאות לא נגד ציבור הרופאים. ציבור הרופאים והאחיות הוא ציבור נפלא, שעובד מכל הנשמה והלב, בתנאים לא תנאים. אנחנו נתקלנו בהמון מלאכים בדרכנו הרפואית, שהיא דרך ארוכה ומתמשכת, אבל פה זה לא הסיפור. פה זה לא המלאכים ואנחנו נילחם נגד פושעים עם תואר דוקטור, שרוצחים ילדים תמימים ומקומם בתאי הכלא ולא בחדרי הניתוח. ואנחנו נילחם נגד החלקים הנגועים במערכת הבריאות, שבמקום להגן על החולים הם מגנים על החברים שלהם ומסייעים לטייח במשך למעלה משש שנים.

זה לא טעויות. טעויות יכולות לקרות. בעבודה אצל רופאים, בכל מקום יכולות לקרות טעויות. אלה לא טעויות. זה רשלנות פושעת. זה זיוף בוטה וברור וזה לא רופאים תמימים, זה מנהלים כוחניים ואגרסיביים שמוכנים לעשות הכל כדי להגן עליהם ועל החברים שלהם.

המקרה של אופק הוא מזעזע במיוחד והוא המקרה האישי שלנו, אבל הוא רק חלק משרשרת של מקרים של רשלנות פושעת, שנובעים מיוהרה ומאבקי אגו, של מי ששכחו את חובתם לחולה. החיים של הנפגעים ובני המשפחות לא יחזרו אף פעם למסלול, אבל אותם פושעים ממשיכים לעבוד, לקבל שכר, לעלות בדרגות ולהתנהג כאילו כלום לא קרה. והכי גרוע, הם מטפלים יום-יום בחולים שאין להם מושג מה עשו אתמול, בעלי האגו שמטפלים בהם היום.

לנו זה כבר ממש לא משנה, לצערנו, אבל התאגדנו פה מאות משפחות של נפגעים, כדי להוביל מאבק שיוודא שזה לא יקרה לילדים ולהורים שלכם.

הנושא הזה צריך להיות בקונסנסוס, חוצה מפלגות: יהודים וערבים, ימין ושמאל, ילדים ומבוגרים. זה נושא שנוגע בכולכם. על הרשות המחוקקת בעיני מוטלת האחריות לוודא שהרשות המבצעת לא הופכת לרשות מטייחת.

אני מבקש מחברת הכנסת אלהרר שעוד היום ייקבע דיון, שבו יוצגו הנתונים של העשור האחרון. כמה ועדות בדיקה הוקמו על ידי משרד הבריאות. כמה רופאים ואנשי צוות הושעו. כמה רופאים איבדו את הרישיון. בעיני מדובר בבודדים. מבין למעלה מ-30,000 רופאים, בודדים. זה אומר שמטייחים. כמה רופאים ואנשי צוות הושעו ושמשרד הבריאות יסביר מה הוא מתכוון לעשות כדי שמערכות הצדק לא יטחנו שש שנים ולשווא, ושהם יעניקו יחס מקל ומרחם על מי שפוגעים באנשים ובחולים מפשע.

בנוסף אני מבקש לקדם חקיקה או תקנות – לא ברור לי מה הדרך – שמזער את הפגיעה בחולים הבאים למינימום, שתייצר הרתעה שתמנע פגיעה בחולים ושיימנע עינוי דין.

תודה.

אני רוצה לסיים. אני כן עושה את זה. אני רוצה לסיים בנושא שיכול להיות שהוא קצת קשה, אבל ככה אני חושב שנכון לסיים את זה. הבן שלי הוא תינוק יהודי שנחנק על לא עוול בכפו ובעיני מה שהכי מתאים לסיים את הדברים שאני ביקשתי להגיד פה, זה פרפראזה על שיר מחאה שכתב לוחם הזכויות מרטין נימלר בגרמניה הנאצית. הוא רשם:

"אני לא הרמתי את הקול שלי כשלקחו הנאצים את הקומוניסטים, כי לא הייתי קומוניסט; ולא הרמתי את הקול כשלקחו את היהודים, כי לא הייתי יהודי; ולא כשלקחו את חברי האיגודים המקצועיים, כי לא הייתי חבר איגוד מקצועי; וגם לא כשלקחו את הקתולים, כי אני הייתי פרוטסטנטי; וכשלקחו אותי, לא נותר אף אחד שירים את קולו למעני".

אז אני קורא לכם להרים קול צעקה. לא להיות לא מהמטייחים ולא מהמתעלמים ולא מהשותקים, כי כולנו וכולכם וכל ההורים שלכם והילדים שלכם, יגיעו מתי שהוא לבתי החולים. אם אתם תמשיכו להסתפק בדיונים, בדיבורים, בדו"חות של המון עמודים שלא יוצא מהם כלום, הילד או האבא או האמא או הסבתא שלכם – יהיו הבאים בתור.

תודה על הזמן.

תודה רבה. רמי טבריה, בבקשה.

אני פה ובדיוק ביום שישי, ב-24 בפברואר, יהיה שנתיים למותה של עדן. עדן הייתה חולת אפילפסיה. הבאתי אותה ל-Second Opinion בבית החולים תל השומר. היא עברה בדיקה רגילה, בבדיקת וידיאו EEG. לא הבאתי אותה חולה עם איזה חיידק אלים וכאלה למיון. היא הייתה אמורה לשכב שם שבוע ימים. בלילה השני חטפה התקף אפילפטי קשה בגלל שהיא הייתה ללא תרופות. זו הייתה הוראה של הפרופסור ברוריה בן זאב והאחות שם נרדמה בשמירה ליד המוניטור. שלוש שעות אחרי זה אשתי מגלה אותה ללא רוח חיים.

אני פה בשביל לזעוק את הזעקה של עדן. אני לא אצליח להעיר את עדן. לא בשביל זה באתי לפה, אבל אני יודע שמאז שעדן נפטרה אנחנו הקמנו את העמותה גן עדן בסגול, להעלאת המודעות לאפילפסיה ואני חווה חוויות קשות עם כל החולים האלה שמגיעים, שמצלצלים אלינו כי הם מפחדים להגיע לבתי החולים, לבדיקה רגילה, אבל הם חוששים מהבדיקה הזאת, אף על פי שלי אמרו במשך 10 שנים שלא מתים מאפילפסיה.

קמה ועדה של משרד הבריאות, בדקה את הנושא. להפתעתי הוציאה דו"ח מאד קשה על התנהלות בית החולים תל השומר. בית חולים במרכז הארץ, כן, גדול. היא הוציאה דו"ח מאד מאד קשה. אבל מה הם עושים עם הדו"ח הזה?

לצערי, שבועיים אחרי המקרה, האחות חזרה לעבודה. אמנם לא במחלקת וידאו EEG, היא חזרה לעבוד במחלקה אחרת בבית החולים. לפני כמה שבועות אני ערערתי על העניין, למה רק את הש.ג.? איפה כל החולים? איפה מנהלת המחלקה? איפה מנהל בית החולים שמקבל פרס לנהל את בית החולים הדסה? מה זה הדבר הזה? איפה אנחנו חיים? אני שואל אתכם, אנשי הציבור.

אני חושב שאם אותם הגדולים – עכשיו אנחנו מדברים על מה שקרה לקשישים, אני ממש עושה הקשר – כולם מדברים, כל המומחים. למה תופסים את המטפלים הקטנים האלה שטיפלו? איפה הייתה הנהלת בית החולים? איפה היו כל המטפלים הגדולים, שאותם צריך? ואני חושב שעד שפשוט מי שאחראי ברמה הגבוהה ביותר לא ישלם את המחיר, אנחנו לא נלמד ממקרי הרשלנויות האלה והם יחזרו אלינו כל יום. ממש, כל יום.

זה פשוט בלתי נסבל. אתם לא יודעים – אני פשוט מחזק את הדברים של עמיעד – אין לכם מושג איזה ימים אני עובר. אני מורה לתיאטרון בבית ספר, אני שנתיים לא יכול ללמד. קשה לי להגיע לכיתה ולשמוע את השם של עדן. ואם אתם לא תטפלו בזה ואם אתם לא תדאגו שלא יהיו רשלנויות מהסוג הזה, אני הבאתי ילדה בריאה לבית החולים והיא יצאה בארון מתים. מה זה הדבר הזה. ויצא דו"ח של משרד הבריאות – מה עושים עם הדו"ח? מה עושים עם הדו"ח? בלי שיניים. מודיעים לי שהש.ג., בערעור שני, עדיין הש.ג. אשמה.

תודה. ורד הורוביץ.

אחרי עמיעד ואחרי רמי קצת קשה לחזור. אני אתמקד בטיוח ומה אפשר לעשות אותו. המקרה היה המקרה של אבא שלי, אלי הורוביץ. הייתה ועדת חקירה, הייתה ועדת ביקורת. הייתה ועדת בדיקה, הוקמה ועדת בדיקה והיא בדקה. הדברים שלה היו חמורים מאד, אני יכולה לחזור על כמה מהם, אבל הם פורסמו ברבים, אז אולי נדלג בדקה וחצי שלי. וזהו. נסגר העניין.

שלוש שנים אחרי זה והרבה זמן לאחר שהסתיימו הדיונים בנושא וממש נסגר הנושא, כתב סמנכ"ל משרד הבריאות, ד"ר בעז לב בהיחבא, מכתב פנימי, שטייח את הכל ועכשיו זו ציטטה: "מחלקה פנימית ו' בשיבא מנוהלת לעילא ולעילא. קיימת הסכמה בין כלל הגורמים במשרד" – תקשיבו טוב – "כי אין כל קשר בין האירועים באותה משמרת לבין פטירתו של מר הורוביץ".

שלוש שנים אחרי זה, הופך את הקערה על פיה ללא נימוקים, מכתב קצרצר, שרק במקרה הגיע לידיעתנו בגלל כתבת חרוצה. אני מודה שאני ראיתי את הפרסום בהתפארות של פרופסור רוטשטיין, אבל חשבתי לתומי שזו עוד אחת מההתפארויות המיותרות שלו והתבדיתי. היא הביאה את המכתב כתוב שחור על גבי לבן.

אז לדעת לב למשל, כל מה שנעשה, נעשה על ידי ועדת בדיקה, מחוק לחלוטין. כל מה שנאמר בידי פרופסור הרשקו, שהיום אתה מחזיק בתפקידו, גם הוא פסול ופשוט במילים מאד בוטות זה נעשה, שעיתונאים עלו על זה.

חברי הוועדה – פרופסור הרשקו – כך נאמר ממשרד הבריאות – לא ראו את כל התמונה, אבל פרופסור גמזו, שהיה באותה עת המנכ"ל, אמר לכתבים בבירור שקיבל את מסקנותיו של הרשקו. כלומר, הוא בפירוש קיבל אותן. והרשקו מצידו תיאר באומץ את הלחצים שהופעלו עליו לשנות את גרסתו וכך הוא אומר: "היה עורך דין שדרש שאשנה את הסיכום שלי ואת זה הוא לא קיבל. לא נכנענו ללחץ של עורכי דין שעובדים בהתשה. אני לא הכתובת לכתוב גרסה שנייה למה שכתבתי". כנראה הוא מצא כתובת אחרת. זה לעיון מבקר המדינה, אני חושבת.

אלא שלב פעל עצמאית וללא סמכות. הוא לא פתח את הנושא ומעולם לא מונתה ועדה שנייה. שמות הרופאים שהתייעץ איתם מעולם לא נחשפו. לא מן הסתם הוא שכח להודיע למשפחה שהוא חוקר, שכן לא היינו אמורים לדעת. אלמלא פרופסור רוטשטיין לא התאפק והתפאר בהישגיו בעיתון הפנימי של שיבא ואלמלא התקשורת בדקה את הנושא מול משרד הבריאות, לא היינו יודעים על כך דבר. זאת מהות הטיוח.

זה חייב להיפסק. אסור להסכים שמשרד הבריאות ימשיך לחקור את עצמו. הוא לא באמת עושה זאת ואינו עומד בלחצים שמופעלים עליו. אם לא נפעל להוצאת ביקורת ממשרד הבריאות, אזי הטיוח יימשך, הציבור יטורטר לשווא באחיזת עיניים שהאמת תצא לאור. הרי זה מה שקורה לכולנו פה. אומרים לך ועדת בדיקה, ואתה חושב הנה, הם יגלו את האמת, והופ, הופכים אותה.

צדק לא ייעשה. הלקחים לא יילמדו וזה יקרה שוב ושוב, עם דגש על הלקחים לא ילמדו. גם למשרד הבריאות יש עניין בהעברה של המשרה הזאת ממשרד הבריאות. ייפסקו הלחצים ומשרד הבריאות יוכל לשבת ולהפיק את הלקחים שלו פנימה, לא רק החוצה.

עכשיו אני רק אומר, אני קוראת למשרד הבריאות להשקיע מאמצים אמיתיים להפקת לקחים ומסקנות מדו"חות הביקורת לצורך שיפור הטיפול במאושפזים ועל מנת שמקרים כאלה לא ישנו.

אני פונה אל מבקר המדינה, שיקבע חד משמעית שמסמך לב בטל ומבטל, שכן התלונה שלי, שנבדקה על ידי ועדת ביקורת שמונתה כדין, הייתה צודקת, נבדקה על ידי ועדה שאתם מיניתם ומסקנות הנציב הרשקו גם הן, ולכן כל המכתב הזה הוא איננו חוקי.

אני פונה ליושבת ראש הוועדה לביקורת המדינה לקדם חקיקה במהירות האפשרית להוצאת גוף הביקורת ממשרד הבריאות לטובת החולים והמשרד, משרד הבריאות עצמו, בהתאם להמלצות מבקר המדינה. מבקר המדינה כתב את ההמלצות שלו במדויק בשנת 2012 – דו"ח 62. תעיינו שם. אני יכולה לחזור עליהן אם אתם תרצו, אבל אין צורך. אני מניחה שמבקר המדינה יגיד את זה בעצמו והוא חוזר על זה בשנת 2015. הוא מחדד שאת נציבות המדינה, את הוועדות ואת הבדיקה על רשלנות רופאים – צריך להוציא ממשרד הבריאות. תודה.

תודה רבה גברתי. דן בנטל, מנהל אגף, משרד מבקר המדינה.

כן, רציתי להגיד רק שבשנת 2012 באמת היה לנו דו"ח על רשלנות רפואית, דו"ח מקיף מאד. אנחנו שם באמת הפכנו כל אבן בתחום הרשלנות הרפואית. נגענו בתביעות רשלנות רפואית, בתחום הביטוח, בתחום ניהול סיכונים, בתחום הדין המשמעתי במערכת הבריאות. דו"ח נרחב, קשה מאד. אחד הדו"חות הקשים ביותר שאני הייתי שותף לכתיבתם ודנה עובדת הביקורת שעשתה את הדו"ח. לצערנו ממה שהתרשמנו עד היום וממה שאנחנו שומעים, הדו"ח הזה נשאר כאבן שאין לה הופכין במשרד הבריאות.

אנחנו מיד נבדוק את זה.

בעקבות הדו"ח הזה ובעקבות המקרה של מר הורוביץ ז"ל, עשינו דו"ח מעקב עוד יותר נרחב. לקחנו את חוק זכויות החולה, זה היה לפני שנה. חוק זכויות החולה זה אחד החוקים הכי מתקדמים שיש במדינת ישראל. בדקנו את כל אחד ואחד מהסעיפים בחוק זכויות החולה, השווינו מול מה שקורה. אחד מהם זה גם נושא הדין המשמעתי, ועדות הבדיקה. שוב, את רואה שאין שום קשר בין חוק מתקדם לבין הביצוע בפועל. מדינת ישראל לא מקיימת את החוק הזה. חד משמעית.

אחד הפרקים הכואבים ביותר הוא באמת הפרק של פעילות נציב תלונות הציבור למקצועות רפואיים במשרד הבריאות, הליכי קובלנה משמעותית, מועמד הנציב. פרק קשה מאד. באנו ושאלנו שאלות מוזרות – למה יש ועדה, הוועדה גומרת אחרי שלוש שנים בדיקה ופתאום איזה הליך פנימי כזה במשרד הבריאות, הופכים את כל המסקנות. אמרו לנו שיש שיקולי מקרו, שהוועדה לא מבינה. אמרנו אוקיי, תכתבו נוהל שמסדיר את זה, בבקשה. לא שפעם עושים ככה ופעם עושים אחרת.

עד היום לא שמעתי על הנוהל הזה ואנחנו עוקבים. ישבנו על זה עם פרופסור גמזו לפני שנתיים. הוא אמר הנה, מכינים איזה שהוא נוהל, אולי נמצא מהתובעת, או בעז יסביר לנו איפה באמת הנוהל הזה. אבל זו רק נקודה אחת מכל הדו"ח הקשה הזה.

תודה. ברור. חברת הכנסת יעל גרמן, בבקשה.

כן, תודה רבה. אני חייבת לומר - - -

שרת הבריאות לשעבר.

נכון. אני חייבת לומר שמהרגע הראשון שאני נכנסתי למשרד הבריאות ואני הייתי במשרד הבריאות במשך שנה ושמונה חודשים, אני נתקלתי לפחות בשני המקרים, גם בַּמקרה, כי נפגשתי באופן אישי עם משפחת טאוב, גם במקרה של משפחת הורוביץ, אבל גם בעוד מקרים.

אני חייבת לבוא ולומר שכשרת בריאות, היה לי מאד קשה להזיז את הנושא. מאד. אני קראתי למבקרת המשרד החדשה ואמרתי לה זה הנושא שבו את צריכה להתמקד. זו הבעיה. אני ערערתי על החלטות שקיבלתי, אבל הרגשתי בדיוק מה שורד אמרה, שלא יכול להיות שמשרד הבריאות הוא זה שיבדוק את עצמו. אפילו עכשיו, כשאני יושבת כאן, הרי אני מכירה את בעז לב ומאד מאד מעריכה אותו, אבל אני לא חושבת שבעז לב – אני חושבת שאולי גם הוא יודה בזה – הוא לא יכול, לאור היכרותו האישית עם חלק ניכר מהרופאים שמגישים נגדם תלונה – קשה. זה כמעט בלתי אפשרי לבוא ולהאשים חברים לשעבר.

אמנם קיבלו החלטה שבראש הנציבות יעמוד אדם שהוא כבר לא עוסק ברפואה פעילה ואכן ד"ר לב כבר לא עוסק, למעשה הוא גמלאי, כאילו פרש, אבל זה לא יכול להיות. אני ממש מצטרפת לדבריה של ורד, להמלצות. זו לא הייתה המלצה חד משמעית, זאת הייתה אפשרות להוציא את זה ממשרד הבריאות. יש פה ניגוד עניינים אינהרנטי ובסיסי. אנשים לא יכולים להעיד נגד חבריהם וקשה מאד, גם כאשר תובעים פיצויים או תובעים בכל דרך אחרת, קשה מאד למצוא רופאים שיעידו נגד החברים שלהם ועל ידי כך יאשימו אותם, כי כל אחד חושב רגע, יום אחד גם אני אגיע לשם.

ולכן אני חושבת שכל הנושא של הרשלנות הרפואית הוא נושא מאד מאד עמוק, הוא נוגע קודם כל בחיי אדם, אבל לאחר מכן הוא גם נוגע בנושא כספי שיש פה ומבקר המדינה דיבר על זה. יש כאן סבסוד צולב של הרפואה הציבורית את הרפואה הפרטית. יש כאן את הרפואה המתגוננת, שרופאים מפחדים לפעמים, מפני שהם חוששים מפני תביעות. זאת אומרת כל הנושא הזה חייב דיון.

אני מבקשת כבר למעלה מחצי שנה דיון בוועדת העבודה והרווחה. אני מאד מקווה שבסופו של דבר אני אקבל אותו. אני קיבלתי שלושה מכתבים מוועדת העבודה והרווחה שמספרת על כך שמשרד הבריאות מכין תזכיר חוק. ביולי קיבלתי מכתב שאוטוטו התזכיר ייצא ובדצמבר קיבלתי מכתב נוסף שאוטוטו הוא יוצא; ועכשיו, ב-6 בפברואר, קיבלתי שוב מכתב שבתוך ימים ספורים התזכיר ייצא.

כן, זמן זה דבר יחסי.

אבל גם אם ייצא תזכיר חוק וגם אם יסדירו את כל הנושאים שהוערו והוארו על ידי מבקר המדינה, כל עוד שהנציבות יושבת במשרד הבריאות - - -

ברור.

או לחילופין, למזער, כל עוד שרופא עומד בראש הוועדה ולא שופט – זה לחילופין ולמזער – אם לא יקבלו את זה, להוציא את זה ממשרד הבריאות. לפחות בראש הוועדה צריך לעמוד שופט ואני חושבת שזו צריכה להיות המסקנה שלנו כאן.

תודה. אני רק אומרת, הדיון חייב להסתיים בעשרה לשתים עשרה, אבל אני רוצה לשמוע גם את חבר הכנסת סמוטריץ, גם את חבר הכנסת יוגב וכמובן את ד"ר לב, שהוא-. אה, סליחה ואת חברי חבר הכנסת עבדאללה אבו מערוף.

אני אתחיל ברשותכם, חברי הכנסת, אני רוצה לשמוע את ד"ר לב בעניין הזה.

תשמע, הדברים שנאמרים כאן - מסמרי שיער זה אפילו לא מתחיל לתאר ואני אשמח שתתייחס לנקודות הבאות: קודם כל לעניין של המקרה של הילד אופק טאוב. האם יושמו מסקנות הדו"ח? בוא נתחיל בזה.

קודם כל באמת קשה לשמוע והאירועים הם אירועים איומים ונוראים. איומים ונוראים וליבי ולב כולנו, אני חושב שלב הרופאים והאחיות וכולם יחד עם ההורים.

אבל שש שנים אף אחד לא טלפן להגיד שלום. אני מבין שהלב איתנו, אבל הקול לא.

זה בלב.

בלב, כן. זה נשאר בלב.

והדברים הם איומים ונוראים ואני רוצה להפריד כמובן בין האירועים האיומים שקרו לאופק טאוב ז"ל ולעדן טבריה ז"ל, שהם באמת, במקרה של אופק טאוב זה פלילי, זה נמצא בטיפולה של המשטרה והפרקליטות. זה יצא מחזקתנו - - -

לא, אבל על הדברים שאתם מדברים עליהם.

רגע, דקה, תיכף אני אסביר. לגבי ההליך הפורמאלי של הטיפול המשמעתי. לעומת זה הטיפול האיכותי לכאורה, של תיקון המערכת, אז קודם כל יתכן וזה לא קרה מהר מספיק. נכון להיום אני יכול להציג בפניכם כמה אמצעים. קודם כל איגרת המערך לבטיחות הטיפול לגבי טעות בחיבור גז רפואי למטופל, שהוא למעשה הופץ לכלל המערכת ומחייב את כל המערכת לגבי איך - - -

מתי זה הופץ

זה הופץ ב - - -

באוקטובר 2012.

השאלה אם מישהו בדק את זה? יש לכם ביקורת? אתם יודעים היום להגיד שבחדרי הניתוח אין ברזים של CO2?

זה הופץ שנה וחצי - - -

רגע, רגע, בואו נעשה את זה מסודר.

התשובה היא כן. התשובה: הדברים האלה נבדקים, בוודאי.

ד"ר לב, בוא נעשה את זה מסודר. יהיו בהדסה - - -

שנה וחצי - - -

עמיעד, בוא נבדוק. יהיו בהדסה מנהלי חדרי ניתוח שהם רופאים?

סליחה?

מנהלי חדרי ניתוח שהם רופאים – יהיה כזה דבר?

בוודאי. מנהל מערך חדרי ניתוח - - -

זה קיים?

יש כאן את נציג הדסה, הוא יוכל אולי - - -

לא, אני לא רוצה לשמוע את נציג הדסה.

התשובה היא כן.

זה קיים.

ממתי?

אנחנו ממנים גם עכשיו מנהל חדש - - -

אדוני, ממתי זה קיים?

מה-1 בנובמבר 2013 מונה מנהל לחדר - - -

לצורך העניין פרופסור וייסמן לקח אחריות וגם סרגיי גוטמן. אנחנו ממנים מנהל חדש בחודש הקרוב, אדם שבא מחוץ למערכת של הדסה - - -

תודה. רק מה תפקידך, אדוני?

שמי ד"ר אשר שלמון, אני סגן מנהל בית החולים הדסה.

תודה רבה. שאלה הבאה: בכל חדר שבו מורדמים ילדים יהיה ציוד הרדמת ילדים. איך מפקחים על זה והאם יש בכלל ציוד ספציפי לילדים?

התשובה היא: יש ציוד ספציפי לילדים. כמובן גם המימדים שונים. הדברים האלה נבדקים על ידי מינהל הרפואה כאשר הוא בא ומחדש רישיון לבית החולים.

כל כמה זמן זה קורה?

זה קורה אחת לשנה, אחת לשנתיים, תלוי בקצב, זאת אומרת בכמה זמן הם קיבלו רישיון, אבל יש גם בדיקות אקראיות שבאים לבית חולים ובודקים. דרך אגב, היום רוב בתי החולים נמצאים בתהליך של JCI, של הכרה וקבלת תו תקן בינלאומי ורוב בתי החולים כבר עברו את התהליך הזה. זה כמובן מחייב בדיקה דקדקנית של כל הסטנדרטים שמחייבים טיפול בילדים.

רגע, אני לא מקבל את התשובה, סליחה גברתי.

בבקשה אדוני.

כשאנחנו מדברים על בתי חולים וכשאנחנו מדברים על רפתות – יש להן תקן 2,000, היום 3,000. מעליות היום – נבדק בדיקה אחרונה ב-9 - 2016, בדיקה הבאה ב-9 – 2017. אתה אומר זה נבדק אחת לשנה שנתיים. זו תשובה לא רצינית על מהלך רפואי.

אולי מינהל רפואה יגיד בדיוק איך הם עושים את זה.

אחת לשלוש הוא אמר.

צריך תווית שאומרת נבדק בתאריך זה וזה, הבדיקה הבאה בתאריך זה וזה.

יש תכנית וזה נעשה על פי תכנית מסודרת ורישוי מסודר.

בוא תשב סביב השולחן שנשמע אותך במיקרופון. תציג את עצמך בבקשה.

שמי פיראס, אני נציג מינהל רפואה של משרד הבריאות. ד"ר לב ציין שהביקורות נעשות תוך שנה, שניים או שלוש שנים. זה מאד תלוי גם בממצאי אותן בקרות. לפעמים צוות הבקרה מוציא בקרה חיובית ואז הוא מחליט שהוא נותן ארכה לחידוש רישיון תוך X שנים ולכן בבקרות שהן יותר קשות, אז פרקי הזמן לביצוע הבקרות מתקצרים ולכן הוא אמר שיש בקרות שאנחנו מחליטים שחייבים להגיע לאותו בית חולים תוך שנה. בבקרות יותר טובות ויותר חיוביות, אז אנחנו מאריכים את משך תוקף הרישיון שלהן. זו הייתה הכוונה.

גם לגבי תו התקן יש סטנדרטים בינלאומיים כיצד הדבר הזה עובד. דרך אגב, זה נבדק לא רק על ידי משרד הבריאות, זה נבדק על ידי רשות בינלאומית שיושבת בארצות הברית והיא נותנת את תו התקן הזה ועל פי לוחות הזמנים שלה היא גם מחדשת את תו התקן הזה על פי הנוהל. אחרת תו התקן הזה בטל מעיקרו. יש לזה לוחות זמנים ברורים וקבועים ואני חושב שאנחנו נמצאים מבחינה זאת בתהליך מאד מאד טוב.

הטמעת תהליך ניהול סיכונים, כולל דיווח על טעות או כמעט טעות בכל בתי החולים. איפה הדבר הזה עומד?

ברשותכם, אני יכול להציג מצגת קצרה.

אין לנו זמן למצגת, אז אם תוכל?

קודם כל יש מערך מאד מאד נרחב של דיווח. יש דברים שהם חייבי דיווח על פי נוהל ועל פי חוק וזה אירועים חריגים.

כמו מה למשל?

למשל מתן מנת דם שגויה. למשל אדם שהגיע לבית חולים ונסיבות פטירתו אינן ברורות ונפטר בתוך 24 שעות ולא היה סיפק לברר את נסיבות פטירתו.

למשל ילד שקיבל פחמן דו חמצני?

ודאי וודאי.

למה זה לא הופיע בדו"חות?

לא, לא, זה ברור. זאת אומרת ילד שנפטר כתוצאה מטעות או משגיאה, זה חובה לדווח מיידית ולכן אמרתי שזה אירוע 24 שעות.

מה הסנקציה אם זה לא מדווח?

אם זה לא מדווח? קודם כל - - -

אין סנקציה.

מה שעשה - - -

לא, זה לא מדויק. קודם כל הסנקציה היא סנקציה פלילית. ככל שזה לא מדווח וקרה אירוע שמחייב בדיקה, קודם כל הוא נבדק.

ד"ר לב, אני רוצה לעשות הבחנה, ברשותך. יש את האירוע המשפטי. עכשיו הולכים לבתי משפט וכולנו חיים במדינת ישראל ומבינים שמה שמתחיל היום מתעתד להסתיים אי שם בסוף תמוז תחילת אלול 2021. ויש את החיים עצמם.

נכון.

בחיים עצמם מגיעים מדי יום אנשים רבים, פעוטות, קשישים, אנשים בגיל צעיר יותר והם נעזרים בשירותיהם של הרופאים. ככלל באמת, אמר מר טאוב בצדק, בכלל מדינת ישראל מאד מתקדמת ברפואה, אבל נפל כשל. כולם מבינים שקרתה טעות. האם אנחנו יכולים היום לסמוך על כך שאדם שטעה, מוצא מהמערכת לפחות בדין משמעתי של בית החולים?

לא, לא. בואו, אני רוצה להבהיר.

למה לא?

כי את זה המחוקק קבע.

לא את כולם צריך להוציא - - -

לא להוציא, אבל לבדוק.

אמרת מוצא.

לא, מוצא לצורך בדיקה. השהייה זמנית.

אחרי בדיקה כמובן.

אני רוצה להבהיר. אני יכול להבהיר?

ודאי. בשביל זה התכנסנו.

כאשר קורה אירוע כזה, מערך הבטיחות והאיכות של משרד הבריאות, יחד עם מינהל הרפואה ויחד איתנו, פונים למנהל בית החולים ואומרים תשמע, קרה כאן אירוע שאסור שיקרה. לך יש את הסמכות ואת האחריות המקצועית, תשעה את הבן אדם, תעצור, תוציא אותו ממערכת - - -

איפה הרגולטור?

עכשיו, בדיוק. הרגולטור יכול להשעות למשל רופא על פי פקודת הרופאים רק בכפוף לשימוע, בכפוף לסעיף 44 א', כאשר מדובר באירוע שמסכן בעליל במיידית חיי אנשים.

אדרבא ואדרבא, תעשו שימוע.

אנחנו עושים שימוע כאשר יש לנו דבר, מישהו שסוג ה - - -

היה הברז שלא נשמע מהם. שנה וחצי קודם אצלנו ואחרי חמישה חודשים לא שינו. מה יותר סיבה מזה, שלא הזיזו את הברז, לעשות שימוע במשרד הבריאות? אני מבין שזה קשה, שזה מסובך - - -

נעשה שימוע. ברשותך, הייתה ועדה שבדקה את זה לגופו של עניין וגם אמרה מה צריך לשנות כדי שהדברים האלה לא ישנו. הוצאת מנהל בית החולים לצורך העניין, לא שאני מגן עליו, הוצאת מנהל חדרי הניתוח, לא הייתה משנה את הפעילות הזאת. זאת פעילות שצריכה להיות מטעמו של מנהל בית החולים, לשנות במיידי את הנהלים ולראות שהדברים האלה קורים, ככל שהם לא קרו. לכן גם הפרקליטות מעמידה לדין את האחראים בנושא הזה.

לא, אבל אדוני - - -

זה לא אנחנו. עוד פעם - - -

אדוני, שוב פעם, לא בכדי עשיתי הבחנה - - -

שש שנים אנחנו מחכים לפרקליטות?

התשובה היא כן.

כן? אבל יש גם ועדה שלכם משנת - - -. ועדת בדיקה שלכם.

לא, אני רוצה להסביר.

לא בכדי עשיתי הבחנה בין ההליכים המשפטיים שמתנהלים בפרקליטות לבין ההליכים שמתנהלים באותו רגע. קודם כל במקרה הספציפי הזה - - -

אז אני רוצה להסביר.

אנחנו עדים לכך שאם לא היה רופא צדיק בסדום, שהרים טלפון חשאי להורים, זה גם לא היה מתגלה.

אני מסכים איתך.

וכולנו מביאים את הסיטואציה.

נכון.

אני רוצה להגיד לכם מה מצאנו בתחום הזה בביקורת, זה מאד חשוב לחדד את המצב, שהוא הרבה יותר חמור ממה שנאמר פה. המצב הוא שלא בודקים בבתי חולים כמעט כלום ואם כבר בודקים, אנחנו השווינו את זה, לקחנו-. שנייה, אני אתחיל מהתחלה.

השווינו את זה לחיל האוויר. בחיל האוויר, טייס שעושה טעויות, הוא אומר את כל האמת ויש פתיחות לקבל את ההסברים. לא מענישים אותו, לא כלום. בבתי חולים - - -

נכון, זה לא משמש כנגדו.

זה לא ישמש כנגדו, נכון. בבתי חולים המצב הוא שלא מתבצעים תחקירים. מאז מקרה גלעד, שגם הוא היה בהדסה, לא מבצעים תחקירים אמיתיים, אלא שמענו שיש איזה שיחות מחלקתיות, שכותבים ואחרי זה קורעים את הניירות, שאף אחד לא ימצא אותם חס וחלילה.

זה לא נכון. ממש לא.

והערנו על זה וגם בתחום הזה, זה צריך שיתוף פעולה של משרד המשפטים, של משרד הבריאות. קראנו לכם לבוא ולפתור את הבעיה הזאת, שיהיו תחקירים אמיתיים. היום אין תחקירים.

אני רוצה.

חבר הכנסת סמוטריץ, בבקשה.

אני אעשה את זה ממש בשלושה בריפים קצרצרים בגלל קוצר הזמן. קודם כל אני רוצה להוריד את הכובע בפני המשפחות. גילוי נאות, אני מכיר את עמיעד כבר כמה וכמה שנים. לראות איך אדם לוקח את הקושי, מקים עמותה ועוזר למשפחות היום בסיטואציות דומות, באמת מדהים. הרבה הרבה כוחות צריך בשביל זה. אז אני אומר את זה ממש לכל המשפחות, שחלילה אף אחד מאיתנו לא נהיה במקומכם, אבל כל הכבוד לכם.

טעויות קורות. אני חסיד מאד קטן של עריפת ראשים לשם עריפת ראשים, אבל דווקא במערכות שבהן אנחנו עלולים לטעויות, אנחנו חייבים לעשות הכל כדי שלא תקרנה טעויות. זאת אומרת אי אפשר לבוא ולהגיד טוב, טעויות קורות, בני אדם, לא נורא, טועים, הולכים קדימה. לא אמרתי שכל רופא שטעה צריך לזרוק אותו לכל הרוחות. לא צריך לתלות אותו בכיכר העיר, אבל שוב, דווקא בגלל שהמערכת מאד עמוסה ועובדת במתחים מאד גבוהים ומטפלת בעשרות ובמאות אלפי חולים, אז עלולות להיות, בדיוק כמו הדוגמא של הצבא. כיוון שהצבא נמצא בסיטואציה שעלולות להיות תאונות, אז הוא שומר על עצמו בחגורות בטיחות ובשלייקס ובאין ספור תרגולות כדי לוודא שהדבר הזה לא קורה.

ההתרשמות שלנו, לא רק מהמקרים האלה, זה שזה לא קורא מספיק טוב במשרד הבריאות. רגע, שנייה, אני לא הולך להפיל את כל האחריות רק עליכם. זה לא קורה במשרד הבריאות. אמרה קודם נכון חברת הכנסת גרמן, יש כאן גם בעיות מובנות. זה חברים, הרבה מאד שנים עובדים ביחד. אני אגיד מה אותי מעניין כדי שנוכל גם להתקדם, כי בסוף העניין הוא הרי לא לתת פה - - -

אני מאד רוצה להבין מכוח מה פועלות הוועדות האלה. זה חוק? זה תקנות? מי ממנה אותן? מה התוקף של הדו"חות שם מוציאים? יש שיניים, אין שיניים? שאלת התחקיר בעיני היא שאלה קריטית. זה שאין היום חיסיון או חסינות – לא בהעמדה לדין פלילי ולא – אפרופו הרפואה המתגוננת – ולא בתביעות אזרחיות באותו תחקיר, זה מה שהורג את התחקירים.

אתם כמשרד הבריאות חייבים להוביל תהליך, שבו בדומה למה שקורה בצה"ל, מעניקים חיסיון לתחקירים האלה, כיוון שהתחקיר קודם כל – ואמרו כאן נכון המשפחות, ואני מניח שאם נשאל אותן הם יאשרו – הרבה יותר מאשר חשוב להן לקבל את הפיצוי הכספי שלהן – חשוב להן שהדבר הזה לא יקרה לשכן שלהם ולחבר שלהם ולכל אחד אחר.

אז אם אנחנו רוצים שהתחקירים יהיו אמיתיים, צריך לוודא שהוועדות הן ועדות שיש להן תוקף, שהן בלתי תלויות, שחייבים בלוחות זמן. זאת אומרת שהוועדות צריכות לעבוד בלוחות זמנים ושמימוש הליקויים צריך להיעשות בלוחות זמנים. חייבים לייצר מנגנון משפטי שנותן חסינות וחיסיון לרופאים ולאחיות בתחקיר, כדי שיהיה תחקיר שהם יוכלו לדבר בפתיחות, בלי לפחד שמחר זה ישמש נגדם. אגב גם בצבא, זה שאמרת משהו בתחקיר ויש לך חיסיון לא אומר שאתה לא עומד אחרי זה לדין פלילי, אבל לא משתמשים במה שאמרת באותו החיסיון.

חייבים לייצר את המנגנון הזה - - -

נכון מאד.

ופה אתה אומר לי נכון עם הראש, זה לא מספיק. אתם צריכים להוביל את זה כמשרד הבריאות.

לא, אז אני אסביר. אם היו נותנים לי להציג אז הייתי מציג.

כן, בבקשה, ד"ר לב.

רק עוד משפט. אני לא יודע אם אפשר ואני אשמח לקבל מכתב. שמישהו יישב במשרד הבריאות ויכתוב לנו לוועדה את כל הפרוצדורה של איך הבכירים והוועדות והדברים האלה עובדים - - -

זה מה שרצינו להכין.

ואז נשים את האצבע על נקודות הכשל ואנחנו נהיה-. אנחנו לא נגדכם, לא המשפחות ולא הוועדה.

ד"ר לב.

אני אומר בקצרה.

רגע, שנייה. אני אתן לך, אני מבטיחה. אני אומר דבר ואז אני אתן לך ונסכם עד לדיון המשך, כי יהיה כזה כמובן. תראו, אני רוצה שנגיע לדיון הבא ונוכל להתקדם קדימה. הדיון הזה היה מבוא, הוא היה חשוב. אמרנו את הדברים. לא כולם הספיקו לדבר, אני מתנצלת בפני מי שלא. אני רק אומר את הדבר הבא:

תראו, חשוב לנו לדעת מה כן נעשה, כדי להבין מה חסר וגם אדוני מבין שחסר. אני רוצה לדעת עוד דבר, אני מבינה שיש תזכיר חקיקה, אז האוטוטו התחיל. אני רוצה לדעת מתי הוא מוגש לכנסת. בבקשה.

אז אני רוצה לומר שאילו הייתי יכול להציג את המצגת, חלק גדול מהדברים שלך היו מתייתרים. יש מנגנון כזה. יש מנגנון של תחקיר, הוא מונחל בכל מערכת בריאות. יש מנגנון שהוא מוגן וחסוי והרופאים והמטפלים מוגנים.

קארין, שתי מילים.

סליחה, דקה אחת. אני רוצה להסביר. והוא המנגנון של ועדת בקרה ואיכות על פי חוק זכויות החולה וקיים מנגנון כזה, והדברים שעושים במסגרת זאת אינם - - -

זה לא מתבצע.

ד"ר לב, זה לא עובד בפועל.

זה לא עובד.

זה עובד ועוד איך בפועל. היינו - - -

טוב, אוקיי.

מה אתה אומר עכשיו? חשבתי שתגיד שאתה מסכים שיש כשלים, בואו נתקן אותם ביחד. אבל אתה אומר שהכל - - -

על פניו אני מסכים שיש כשלים. לא זה הכשל. עכשיו, מאחר שהדיון - - -

בעז, מתי יוגש התזכיר?

רגע, שנייה, שני דברים. אחד-אחד. התזכיר מוכן. הוא נמצא עכשיו אצל השר ואצל המנכ"ל לאישור סופי. זה הכל. הוא ישנו.

מתי הוא יוגש?

בשמם את רוצה? אני מקווה שבחודש הקרוב הוא יוגש. זה מה שאני מקווה. הוא גמור. לטעמנו הוא גמור והוא סגור והוא מדבר גם על אי התלות, אבל אני רוצה לומר עוד פעם - - -

בעז, אני מבקשת לקבל את המצגת לוועדה.

בשמחה. המצגת אצלכם, אבל אני מבקש בהזדמנות הבאה להציג בצורה מסודרת, כדי שתבינו שיש את נציבות הקבילות, שהיא איננה פוסקת. היא בעצם גוף איסופי שמוגבל בזה שהוא עובד עם עורכי דין ועל פי ראיות וכו'. לעומת זה, התחקירים על פי ועדות בקרה ואיכות אינם כפופים לזה ואי אפשר להשתמש במה שנאסף כראייה, כדי שאנשים לא יפלילו את עצמם. שני המנגנונים האלה פועלים. יש להם לוחות זמנים שונים לחלוטין. שני הדברים האלה פועלים במקביל. כאשר קורה דבר כזה צריך להפעיל במיידי תחקיר וועדות בקרה ואיכות ולא רק באירוע הזה, אנחנו עושים את זה לאורך הרבה מאד אירועים שקורים.

ולכן אני חושב שצריך להבדיל וצריך להבין איך המערך הזה פועל. דרך אגב, גם משך הזמן הגדול שלקח בין סיום הוועדה של אופק טאוב לבין איפה שאנחנו עומדים היום, שיש תביעה, זאת אומרת שזה נמצא בידי הפרקליטות, רוב הזמן הדבר הזה היה בידי המשטרה ואנחנו - - -

אבל - - - שלא ואתה פרסמת ועדה. למה לא בדקת את הרופאים או השעית אותם?

דקה. אני רוצה להסביר. תן לי רק - - -

רגע, עמיעד.

נו, באמת, כל החירטוטים האלה. פעם אחת שיראה משהו עם שיניים שהם עשו.

תן לי רק להסביר. קודם כל עם שיניים – שינו את כל המערכות. זה השיניים. אנחנו רוצים שזה לא יקרה לאיש הבא. עכשיו - - -

טוב. אדוני, רגע, נקודה. כן, בבקשה, חבר הכנסת יוגב ואחריו חבר הכנסת עבדאללה אבו מערוף. כל אחד משפט.

שני משפטים. אני באמת אמצה את עצמי מתוך הערכה לכל המערכת הרפואית שעושה לילות כימים, אבל יחד עם זה, מתוך חומרת האירועים ומתוך התמשכות זמנם, למעלה מחמש-שש שנים בסיפורים הללו - - -

זה בית משפט.

לא רק. אתה יודע שלא רק. אני חושב גברתי, שתשובת המשקל לעניין תהיה שישיבת המעקב ובעיקר משום פרופסור לב אומר - - -

דוקטור.

דוקטור לב אומר שתוך החודש הקרוב תהיינה תוצאות, אני חושבת שתשובת המשקל היא שישיבת המעקב צריכה להיות במושב זה בתוך חודש ושבוע.

אז אני רוצה להודיע מתי תהיה ישיבת המעקב. עבדאללה, משפט, בבקשה.

טוב, תודה על הדיון, כבוד יושבת הראש ואני מרגיש את הכאב של המשפחות. תודה על האומץ שהן באו והציגו את המקרים שלהן המאד מצערים. אני מרגיש אתכן ואת הכאב.

בקיצור, יש להבדיל בדיונים הבאים, ואני לא אדבר עכשיו הרבה. אני רופא 20 שנה ואני במערכת ואת הדברים האלה מכירים היטב, אבל צריך להבדיל בין רשלנות, שזה דבר מתחת לקו האדום ובין טעויות ולא נערבב כאן. למה? כי רשלנות זה לא יעבור. יש לדעת מה זה הרתעה ומניעה. זה הדברים שעליהם צריך לדבר ולא לערבב בטעות בין רשלנות לבין הטעויות ולכל אחד דינו. זה מאד חשוב וצריך להיות מקצועי.

תודה. אני מצטערת. מילה, בבקשה.

אנחנו רוצים לדבר גם על הקשר רופא-חולה - - -

לא, לא, סליחה, גברתי.

מילה אחת. בדקנו ומצאנו שוועדות בדיקה לא הוקמו כלל במהלך המדגם שלו, לא באיכילוב, לא בשיבא, לא בוולפסון, לא בברזילי. ועדה אחת בבלינסון. מבחינת ועדות הבקרה והאיכות, גם, לא הוקמו בכלל, לא בשיבא, לא באסף הרופא, לא בבני ציון, לא בהלל יפה, לא בחדרה. בקיצור, אין ועדות. נשמח לקבל מידע שבינתיים - - -

לא, אבל - - -

לא, לא.

אבל - - -

תודה, תודה. אני רוצה לומר את הדבר הבא: הדיון הזה מבחינתי הוא יריית הפתיחה וסליחה על השימוש במטאפורה הזאת.

אני כבר מודיעה על דיון המשך שיהיה בחודש מרס. אני אומרת מראש, דיון ההמשך – כדי לקיים אותו עוד במושב הזה – יהיה ביום ראשון ה-19 במרס בשעה 10 בבוקר. אני מבקשת עד אז ממשרד הבריאות – מפצירה – לזרז את התהליכים, כדי שהתזכיר יאושר כבר על ידי השר.

תוך כמה זמן תוכלו להעביר, שבועיים?

אני לא רוצה להתחייב בשם הלשכה. נעשה כל מאמץ.

- - - גם נתונים?

רגע, רגע, תן לי. בנוסף אני אבקש לקבל ממשרד הבריאות מסמך מסודר - ואני רוצה את זה שבוע לפני הדיון בוועדה - שיסביר מה היא הפרוצדורה כיום של תחקיר - - -

זה מופיע.

אני מבקשת שזה לא יהיה עמודים על עמודים. הסבר בהיר. בהיר לקורא ההדיוט, שלא מתמצה ברפואה, שנוכל להעביר אותו גם ליתר חברי הוועדה וגם למשפחות שמעורבות.

כמו כן אני מבקשת לקבל ממשרד הבריאות התייחסות לאפשרות של העברת הגוף המפקח לגוף אחר ממשרד הבריאות. אמרה חברת הכנסת גרמן, שהייתה שרה במשרד ומבינה היטב את הקושי, שהדרך לפצח את האגוז הקשה הזה היא להוציא את הנושא ממשרד הבריאות, או לחילופין ששופט יעמוד בראש ועדה כזאת.

בראש ועדת הקובלנה יושב שופט.

אוקיי.

רק בראש הנציבות.

רק בראש הנציבות, לא בראש הוועדה.

הנציבות היא גוף איסופי, היא לא גוף שבודק.

אבל היא זו שממליצה ומתחילה את כל ה - - -

אנחנו לא מקיימים את הוויכוח הזה. אני רוצה להודות שוב למשפחות שהגיעו.

אני מבקש בקשה קצרה.

אני מתנצלת על קוצר הזמן.

אני מבקש את הנתונים על תוצאות של ועדות בדיקה ב-10 השנים האחרונות.

צודק.

בבקשה. גם את הנתון הזה.

לראות אם שני רופאים הושעו.

אוקיי, כמה רופאים הושעו. תודה רבה לכולם, הישיבה נעולה.

הישיבה ננעלה בשעה 11:55.