הכנסת העשרים

מושב שלישי

פרוטוקול מס' 73

מישיבת הוועדה למאבק בנגעי הסמים והאלכוהול

יום שלישי, ט' באדר התשע"ז (07 במרץ 2017), שעה 9:00

תחום רפואת התמכרויות

חברי הוועדה: תמר זנדברג – היו"ר

מיקי רוזנטל

ד"ר טל ברגמן לוי - ראשת האגף לבריאות הנפש, משרד הבריאות

קרן גולדמן - מרכזת בכירה אלכוהול והתנהגות ממכרת, משרד הבריאות

ד"ר שאולי לב-רן - הנהלת בית חולים לב השרון, משרד הבריאות

אהרון שבי - מנהל שירות לטיפול בהתמכרויות, משרד העבודה, הרווחה והשירותים החברתיים

רב כלאי ד"ר אנה וולדרסקי - רופאה נרקולוגית, שירות בתי הסוהר, המשרד לביטחון פנים

חגי ברוש - ראש אגף טיפול ושיקום, הרשות הלאומית למלחמה בסמים ובאלכוהול

ד"ר יהודה ששון - הלשכה הרפואית, המוסד לביטוח לאומי

גדעון זעירא - מרכז המחקר והמידע, הכנסת

פלורה בק - מרכז המחקר והמידע, הכנסת

ד"ר יוסף בר-אל - ראש מערך בריאות הנפש, כללית שירותי בריאות

ד"ר ארי לאודן - מנהל מחלקת בריאות הנפש, קופת חולים לאומית

דוד פפו - יו"ר הסתדרות הרוקחים

ד"ר עידית סרגוסטי - רכזת תחום בריאות הנפש, ארגון בזכות - המרכז לזכויות אדם של אנשים עם מוגבלויות

מרים מיכל וולדיגר - עו"ד, יו"ר ארגון אמונת"כ

ד"ר הלה הדס - מנכ"לית אנוש - העמותה הישראלית לבריאות הנפש

דנית רז שטוטמן - עו"ס, מרכזת תחום תחלואה כפולה, אנוש - העמותה הישראלית לבריאות הנפש

ד"ר ענת פליישמן - מנהלת היחידה לטיפול בהתמכרויות, מרפאה לתחלואה כפולה, יפו

רעות אלה - האגודה לקרימינולוגים קליניים בישראל

איתי הרשקוביץ - מוזמן/ת

זכריה יחיאל רייך - שדלן/ית (פרילוג)

בת שבע פנחסוב

אהובה שרון, חבר תרגומים

תחום רפואת התמכרויות

בוקר טוב לכולן ולכולם. אני מתכבדת לפתוח את ישיבת הוועדה למאבק בנגעי הסמים והאלכוהול של הכנסת בנושא רפואת התמכרויות.

בכוונה נתנו את הכותרת הזאת. אני חייבת לומר שכאשר נבחרתי לעמוד בראשות הוועדה לפני פחות משנתיים, אני משתפת אתכם במשהו אישי, רציתי את הוועדה הזאת, ביקשתי לעמוד בראשותה, בגלל העמדה שלי בנושא לגליזציה ואי הפללה. חשבתי שזה יהיה מקום נחמד לקדם את האג'נדה הזאת, מוועדת הסמים. אחד הדברים הראשונים שאזרחים מהציבור הציעו לו הוא לשנות את השם של הוועדה מהוועדה למלחמה בנגעי הסמים והאלכוהול לוועדה לטיפול בהתמכרויות. אני הרמתי גבה. לא הכרתי את התחום ולאט לאט, ככל שבאמת נכנסנו לעבודה, גיליתי את התחום הזה של רפואת התמכרויות ולמעשה אני אפילו אומר שמבחינת המדיניות הממשלתית, כמעט את היעדר התחום של רפואת התמכרויות.

הישיבה הזאת הייתה אמורה להיות ישיבה בהשתתפות מנכ"ל משרד הבריאות שלא נמצא כאן. גם ראש המינהל לא נמצאת כאן. אני חייבת לומר שאני בשיחות אינטנסיביות ודי מתמשכות, גם עם השר ולשכתו וגם עם מנכ"ל המשרד לגבי הנושא הזה והתחושה שלי היא שמשרד הבריאות בשנה האחרונה, יש הרבה נושאים חבויים שעלו על פני השטח והרבה מהם בתחום שלך, טל, ותכף את תתייחסי.

אנחנו מבינים שיש תחומים שעולים למודעות הציבורית ולפעמים גם מקבלים תשומת לב ויותר התמקדות מגורמי המדיניות והממשלה. כאן יש לנו תחושה שמשרד הבריאות ככלל, ובמיוחד קובעי המדיניות הבכירים, עדיין לא יודעים עד כמה יש להם בעיה. הם כמעט ולא מכירים את התחום של רפואת התמכרויות, בעיקר כי הוא כל כך נמוך, הוא כל כך מתחת – לא רוצה להגיד רדאר – לשטיח, מתחת לדשא, מתחת לרצפה והתחושה שלנו היא שברגע שייוודע לגורמים הבכירים במשרד הבריאות מה שכבר ידוע לנו - ומה שנקדיש לו את הישיבה הזאת, לבירור מעמיק שלו – תהיה איזושהי טלטלה במערכת שתנבע קודם כל מההבנה של עד כמה אנחנו מאחור ועד כמה אנחנו בחסך ובחסר.

אני אומר לכם את האמת. אני התלבטתי כאשר שמעתי שהמנכ"ל והגורמים הבכירים במשרד לא יגיעו לישיבה. האינסטינקט הראשון שהיה לי היה לבטל אותה ולומר שאין בזה טעם. אבל במחשבה שנייה חשבתי שזה יהיה פרס להמשך אי העיסוק והחלטתי להקדיש את הישיבה הזאת – זאת ישיבה של הכנסת, יש כאן פרוטוקול, אנחנו לא מדברים לאוויר אלא זה חלק מתהליך שהוא גם רשמי וגם חלק מעבודת הפיקוח של הכנסת על הממשלה – לבירור מעמיק ועמוק של הצרכים ושל החוסרים אל מול מה שידוע לגורמי המקצוע גם בתוך המשרד וגם במערכת הבריאות. זאת הזדמנות להודות לך, טל ברגמן, ראש מינהל שירותי בריאות הנפש במשרד הבריאות, וגם לדוקטור שאוליי לב-רן שהצטרף אלינו ואתה אורח קבוע, רצוי מאוד ומוערך אצלנו כאן בוועדה. אנחנו נרצה לעשות איזשהו סטטוס, איזשהו חתך מצב שאתו אנחנו נוכל לבוא אל השר ואל המנכ"ל ולשים בפניהם את המציאות כפי שהיא על מנת שזאת תהיה תחילתה של התמודדות יותר נכונה עם המציאות.

טל, את רוצה להתחיל?

אני אומר כמה מלים על התופעה בכללותה. קודם כל, אני חושבת שזה תחום מאוד מאוד חשוב והוא נמצא בליבת העיסוק של האגף. יש לנו מחלקה שמוקדשת לנושא הזה. אני הייתי שמחה לבוא לכל דיון שמתקיים בכנסת אבל הרבה פעמים אני מוצאת את עצמי במקום – ואני מתחברת למה שאמרת – שאני קרועה בין הרבה מאוד ועדות ואני צריכה לפעמים למצוא את הדרך לחלק את עצמו. זאת לא איזושהי אמירה אלא להפך, אני הייתי מאוד שמחה להשתתף יותר ואני גם עושה מאמצים להשתתף יותר.

הגעתי היום כי אני חושבת שזה תחום מאוד מאוד חשוב. אנחנו מכירים ועוסקים במלאכה יחד עם כל הגורמים שנמצאים כאן בחדר, מובילים את הנושא הזה גם ברמה של אנשי המקצוע. כשאני מסתכלת על תחומים בבריאות הנפש בשנתיים האחרונות, ואני כן מייחסת את זה לרפורמה בבריאות הנפש, אני חושבת שהרפורמה לבריאות הנפש, היה לה תפקיד מאוד משמעותי בהצפה של כל תחומי בריאות הנפש. אני חושבת שאם לא היינו עושים את התהליך הזה להסביר לעולם כמה חשוב לפתח את האמבולטוריקה ולצאת לרפורמה ולשלב בקהילה, לא היינו במצב שאנחנו היום דנים כאן בתחום של תחלואה כפולה.

אני חושבת שתחום של תחלואה כפולה נתקל בהרבה מאוד חסמים, חלקם ללא ספק הם חסמים מטעם משרד הבריאות ברמה של תעדוף ובאמת כמה פריזמה שמים על זה ברמת מקבלי ההחלטות, אבל ישנם גם חסמים שמגיעים מהשטח, שאלה חסמים מערכתיים כמו למשל הרבה מאוד גורמים שעוסקים בתחום הזה וצורך להגדיר גבולות של אחריות ועבודה משותפת, שזה דבר מאוד מאוד חשוב מהניסיון שלי בבריאות הנפש. כמעט כל תחום שמתחלק בין כמה משרדים, בין כמה גורמים ובין כמה רשויות, צריך לעשות אפילו יותר מאמץ כדי להרים אותו למעלה. חשיבות של ועדות כאלה היא קריטית בדיוק במקום הזה.

התכלול, האיגום של המשאבים.

איזה גורמים למשל, חוץ מבריאות ורווחה?

יש בריאות, יש רווחה, יש את הרשות, יש איגודים של NGO, יש משפחות, יש ארגונים שונים. לכל הגורמים האלה יש משמעות מאוד קריטית בתחום של בריאות הנפש. תחום של בריאות הנפש, יש לו היבטים חברתיים ולא רק היבטים מקצועיים.

דבר שני, ואני תמיד אומרת את זה, זה הנושא של המיתוג של התחום הזה. אני חושבת שרק בשנים האחרונות אנחנו מגיעים להבנה שככל שהחלקים הפסיכו-סוציאליים הם מאוד חשובים והשילוב והקידום של האנשים בקהילה, אנחנו ממש רואים התפתחות ברמה המדעית, ברמה הרפואית. יש עדיין תפיסה חברתית שאומרת שזה לא לגמרי רפואה או בריאות ואני חושבת שזה מקום שאנחנו צריכים להתמקד בו. אדיקשן מדיצין/אדיקשן סייקייטרי, זה אחד הדברים הקריטיים. לכן אני בדוח של הוועדה, מעבר להדגשת התחום, אמרתי שצריך לצבוע תחומים ל-פלו שיפים דווקא במדינות אחרות ושאול הוא בדיוק הדוגמה של אדם שהיה בקנדה, ראה ממקומות אחרים. אנחנו מייבאים הרבה ידע לבריאות הנפש עכשיו בתוך המשרד. אנחנו לא ממציאים את הגלגל בכל במדינת ישראל ובהחלט צריך חשיפה של המומחים שלנו גם כדי שירצו לעסוק בתחום, וזאת הדוגמה הטובה, וגם כדי שאפשר יהיה להעצים מבחינת סטטוס את התחום הזה כדי למשוך אליו את האנשים הטובים ביותר.

יש כמובן מכשולים הרבה יותר גדולים בבריאות כמו כוח אדם בכלל של מקצועות בריאות שהמשרד מתמודד אתם ולא רק בבריאות הנפש, איך בכלל נמשוך אותו ואלה דברים שנוגעים לשכר ולתמריצים. לכן יש חסמים שהם ברמה של קבלת ההחלטות ויש חסמים שהם ברמה של פיתוח, ידע, מחקר ובמיוחד העצמה של מי שעובד בתחום הזה.

זה היה נחשב תחום, לא נעים לי לומר, די מוקצה בכלל בתוך הרפואה ולאו דווקא בתוך הפסיכיאטריה. אני חושבת שהיום אנחנו במקום אחר. אנחנו כן בעידן חדש. רק לראות את הכנס שהיה בסוף השבוע. אני כבר ארבע שנים הולכת לכנסים ואני רואה יותר ויותר קהילה שעוסקת ודוחפת מכל הזוויות האפשריות. אני חושבת שזה באמת המקום ושאנחנו באמת על איזושהי פרשת דרכים במקום הזה שמתפתח.

אם את יכולה עוד שתי מלים על הדוח שאת הגשת. אני קראתי אותו. זה דוח סופר מעניין וחשוב, דווקא בגלל שהוא מאוד רזה ותמציתי.

הוא מעביר את המסר.

אני חייבת לומר שאני קוראת הרב דוחות והרבה פעמים מרוב המלל קשה למצוא את המסר. יושבת כאן עידית סרגוסטי מארגון בזכות ולדעתי לפני כשנה, אולי יותר, ערכנו סיור ובעקבותיו, גם לפניו וגם אחריו, קיימנו כמה ישיבות, בין היתר במרפאה של דוקטור אביבה וולף שהייתה ביפו ובינתיים השתנתה קצת. שם עלינו על נקודה שבעצם הדוח הזה שלך, שהוא דוח באופן כללי על בריאות הנפש, אבל אחד מתשעת הגורמים שאת סוקרת הוא תחלואה כפולה, שזה המנדט והעניין שלנו. שמת כאן במוקד הדוח את הנקודה שאנחנו עלינו עליה בזמנו בסיור והיא הצורך בכוח אדם ובהתמקצעות ייעודית במרפאות בריאות הנפש הממשלתיות שהן או מעניקות שירותים בפני עצמן או בעצם מוכרות שירותים לקופות החולים בעקבות הרפורמה בבריאות הנפש כאשר אותו כוח אדם יוכל לזהות, לאתר וגם לטפל כדי שיוכלו להפנות אליו, בין אם מרפואת משפחה או מבריאות הנפש ממקומות אחרים, בתחלואה כפולה או פסיכיאטריית ההתמכרויות.

הצטרף אלינו חבר הכנסת מיקי רוזנטל.

אחד הדברים שבאמת זיהינו הוא שהיום למעט המסגרות – שגם סיירנו בהן ועוסקות בהן – שמיועדות לקצה המאוד מאוד תחתון של הרצף, אין לנו למעשה מסגרת טיפולית לבן אדם לפני שהוא הגיע לשם. אדם שהוא סובל ממצוקה נפשית או מאירוע ומקרה חיים כזה או אחר, מגיע לבקש עזרה, בין אם מרופא משפחה כי זאת ההפניה הראשונה או אולי יותר סביר אפילו לרפואה פסיכיאטרית, ואותו רופא מזהה, מהדהד לו איפה שהוא פוטנציאל או התחלה על רצף ההתמכרות ואז מה הוא יעשה? האדם הזה לא יתאשפז במלכישוע ולא ילך לכפר איזון, הוא גם באופן אמיתי לא צריך, אבל אין לו שום עזר טיפולי, מזור טיפולי שהוא יכול לפנות אליו על מנת לקבל ייעוץ כזה.

הפתרון שאנחנו זיהינו הוא הכשרה של מרפאות בריאות הנפש הממשלתיות, בהן יהיה את המרכיב הזה, שיוכלו להעניק את השירות הזה ואת הטיפול הזה והדוח שלך בדיוק שם זרקור על המקום הזה כולל מה צריך לעשות, איזה תקציב זה אמור לכלול וכולי.

מבחינת המשרד או מבחינת היחסים שלך כגורם מקצועי עם הדרג מקבל ההחלטות, היכן זה נמצא? הדוח הזה הוגש? הוא אומץ?

הדוח הזה הוגש לפני שבוע וכרגע אני כל הזמן עם יועצי המנכ"ל. הוא בוחן את הדוח הזה. הדוח הזה היה יוזמה של המנכ"ל שביקש לסרוק את כל המערכת הממשלתית.

בעקבות הרפורמה או בלי קשר?

לאו דווקא. זה לא רק בעקבות הרפורמה אלא אני חושבת שהרפורמה יצרה הזדמנות. גם בעקבות הרפורמה. נוצרה כאן מערכת שבעצם כל הגורמים החברתיים והגורמים המקצועיים מאוד רצו לשמר אותה. מצד שני, את כן צריכה לתת את דעתך גם לכל כוח האדם שנמצא במערכת הזו, אם אלה פסיכולוגים שמתמחים ועובדים סוציאליים. ככל שהקופות יותר ויותר מפתחות שירותים, והן מפתחות – ואגב, יש להן מרפאות מאוד יפות – את צריכה למצוא את הייעוד של אותה רשת שיש לנו וזאת רשת כתובה והיא פרוסה בצורה טובה. יש בה עבודה רב מקצועית מולטי דיסציפלינרית ויש בה כוחות של גופים פרה-רפואיים שאליבא דהסכמי עבודה אנחנו מחויבים לשמר אותם בתוך המערכת ומחויבים גם למצוא להם עולמות תוכן שהם יהיו מאושרים לעבוד בהם, לטפל בהם, אם זה בפסיכותרפיה, אם אלה הדרכות, אם זה כל עולם התוכן שלהם. נוצרה כאן הזדמנות.

אנחנו הלכנו ומיפינו את אותם תחומים שראינו לנכון שיש בהם קושי של הקופות. אני אומרת קושי של הקופות לא כי אני משערת את זה אלא כמי שמקבלת פניות ציבור ומקבלת גם פניות מהקופות על מקרים קשים וכך גם במחלקה להתמכרויות. אנחנו יודעים למפות היכן הקושי. לכן אלו התחומים.

בוודאי ישבנו עם מנהלי בתי חולים, ישבנו עם נציגי ציבור ועשינו הרבה מאוד עבודה בדוח הזה ואלו היו ההמלצות. אני חושבת שזה דוח ממצה. את גם תראי שהתקציבים הם לא בשמים.

גם העיסוק של הוועדה עזר. קחו לעצמכם קרדיט.

העיסוק הוא מאוד חשוב.

העיסוק של הוועדה בשנתיים האחרונות, אני חושבת ששם את זה על סדר היום.

תכף נגיע לזה. אני דווקא לא שבעת רצון אבל אנחנו נבקיע את הדרך.

עצם זה שהמערכת מגיבה ומתייחסת. יש עוד דרך ארוכה לפנינו, אבל זה משהו.

תודה. נשמע את דוקטור שאוליי לב-רן.

אני מתנצל מראש. נטייתי היא לדבר הרבה. אתם תצטרכו לעצור אותי.

דבריך תמיד מעניינים וחשובים.

תודה. ראשית, תודה שהזמנתם אותי. אני רוצה גם לומר תודה לדוקטור ברגמן. זה עושה הבדל מאוד גדול כשיש ראש רשות שהיא קשובה לעניין של תחלואה כפולה. אנחנו לא בקשר רציף ויום יומי ואני חושב שאני יותר בקשר עם נציגים אחרים מתוך התחלואה הכפולה. בכל זאת, ברשותכם, אני הולך לצייר לכם תמונה הרבה יותר בעייתית והיא לא יוצאת חוצץ כנגד ההתקדמות המשמעותית. אני רוצה להתפקס על מה הפער בין היכן שאנחנו נמצאים לבין היכן אנחנו צריכים להיות.

היום לגמרי במקרה זה יום הולדתי.

מזל טוב.

זאת תמיד הזדמנות לשני דברים. האחד, להודות על הקיים, והשני, לעשות חשבון נפש לגבי כל כישלונותיי, ואני חייב להגיד שאחד הכישלונות הצורבים ביותר הוא חוסר ההתקדמות המשמעותית של רפואת ההתמכרויות בשנים בהן אני עוסק בנושא.

אני חב תודה גדולה בעיקר לאדם אלמוני שאני לא יודע איך קוראים לו ופגשתי אותו רק אחרי מותו ב-1994, יום ראשון של בית ספר לרפואה. אני הגעתי באיחור, כמה שבועות אחרי שהתחילו הלימודים, ושמו אותי על הגופה באנטומיה בסוף המסדרון מולי הייתה עוד מישהי שהגיעה גם היא באיחור, לימים אשתי והיא כאן בצד שמאל. אני רוצה לספר את הסיפור הדפוק של רפואת התמכרויות דרך סיפור של שני רופאים שגרים באותו בית כאשר אחד נדרש לראות איך נראית רפואה טובה, מה קורה כאשר אדם הולך להתמחות ברפואה פנימית ואחר כך בראומטולוגיה, למה המטופלים של אשתי זוכים, למה אשתי זוכה כרופאה שמתעסקת בתחום לעומת מה - באמת מדם לבי - קורה עם מטופליי, עם מטופלינו ואתי.

אשתי ראומטולוגית שעובדת באיכילוב ובאיכילוב יש בניינים מאוד יפים והמערך הראומטולוגי עבר לא מכבר לבניין שבו מנהלת המחלקה דרום אמריקאית בשם פרופסור אלקיים, חייכנית, יושבת במשרד נאה. אם תסתכלו מאחור, אתם יכולים לקבל איזשהו רושם לגבי הטיב האסתטי של המשרד. מה שמעניין זה שאת פרופסור אלקיים אפשר לראות בקליניקה הפרטית ואז משלמים אלף שקלים טבין ותקילין, אבל אפשר גם לראות אותה במסגרת השירות הציבורי, הרפואה הציבורית באיכילוב, באמצעות דבר קסום ופלאי שנקרא טופס 17. את אותה רופאה שאפשר לראות בקליניקה הפרטית, אפשר באמצעות פתק קטן של טופס 17, לקבל בשירות הציבורי את אותו שירות בדיוק. לא זו בלבד אלא שאם היא רושמת תרופות, גם אם עלותן אלפי שקלים בחודש, הן מכוסות בסל הבריאות.

במלים אחרות, אדם משלם חמישה אחוזים שלו לביטוח בריאות, יש לו זמינות לרופאים הטובים ביותר בתחום ברפואה כללית, יש לו זמינות לרוב לתרופות הטובות ביותר בתחום וחלילה אם אשתי מאבחנת איזה דפורמציה בעמוד השדרה שאולי דורשת ניתוח או התערבות זעיר פולשנית, גם הניתוח שיכול להגיע ל-150 עד מאתיים אלף שקלים באמצעות רובוטים מתוחכמים, כאשר אדם יושב לפעמים במדינה אחרת ומנתח אדם שיושב באיכילוב, גם זה מכוסה בסל הבריאות.

במלים אחרות, אפשר רק להתפלל לקבל טיפול דומה ברפואת התמכרויות.

את הרופאים הטובים ביותר, אפשר לראות. את התרופות הטובות ביותר, אפשר לקבל בסל. את ההתערבויות היקרות ביותר, אפשר לקבל והמטופל לא מוציא שקל נוסף מכיסו, מעבר לחמישה אחוזים שהוא שילם. המרכז הוא מרכז אקדמי. הם עשרים רופאים, מה שאומר שיש להם פעילות אקדמית פעמיים בשבוע. הם מסונפים לאוניברסיטת תל אביב. יש להם שלושה פרופסורים, שניים קליניים ואחד מחקרי. כלומר, מדובר במערכת רפואית מחקרית משומנת היטב ומצוינת.

עכשיו אני רוצה לעבור לחלק היותר עצוב של הסיפור, לחלק שלי. אני רוצה להתחיל מסיפור אמיתי שראיתי ביום ראשון בלילה, בשעה 9:00, בקליניקה. בשעה 9:00 מגיעה אלי חולה ראומטולוגית. אלה לא הידיים שלה. הורדתי מהאינטרנט תמונה שמאוד דומה לזה. היא סובלת מדלקת שגרונית. מראומוטויד ארטרייטיס. זה עד כדי כך כואב, בגלל שהדפורמציות לוחצות על העצבים ואוכלות, ממש אוכלות, את העצמות. היא הופנתה על ידי ראומטולוג, בלי קשר לאשתי במובן הזה, שהתחיל לטפל בה בתרופות לשיכוך כאבים. תרופות אוקיאטיות. היא ניסתה את כל התרופות וזה לא עזר, עברה לתרופות לשיכוך כאבים. אגב, במקצועה היא פסיכולוגית קלינית וזה יהיה חשוב להמשך הסיפור. היא התחילה את הטיפול במשככי הכאב והם קצת עזרו, לא במיוחד, אבל בעיקר היא הפסיקה לעבוד. הכאבים היו כל כך עזים שהיא שהתה בבית כל היום ואז נהיה משעמם וריקני ומדוכא והיא התחילה לקחת יותר ויותר תרופות מרשם וכך היא הגיעה אלי. היא חולה ראומטולוגית שהגיעה אלי כשהתלונה העיקרית הייתה תלות או התמכרות למשככי כאב.

כאן אנחנו נכנסים למנהרת הזמן ואנחנו יוצאים מ-2017, הרפואה של שרה אשתי, ואנחנו חוזרים חזרה די הרבה לרפואת התמכרויות של היום. אני יושב מול אותה אישה מתוסכל. כבר 10:00 בלילה, נגמרת ההתייעצות בכרכור ואין לי כמעט מה להציע לה בישראל של 2017 בשירות הציבורי. אני מזכיר, פסיכולוגית קלינית נורמטיבית בלשון המעטה שאין לה רקע פסיכיאטרי משמעותי, שמכורה למשככי כאב. לא נדיר במיוחד. מחקר שאנחנו עשינו יחד עם איכילוב ויחד עם שיבא הראה שמתוך חולי הכאב הכרוניים כמעט עשרים אחוזים מפתחים תלות במשככי כאב. כלומר, מדובר במספרים גדולים.

אני מתקומם נגד המילה מפתחים אבל אני אסביר אחר כך.

כמעט עשרים אחוזים ממה?

הכדורים האלה בנויים כך שתתמכר להם. המחקרים בארצות הברית, אני מקווה שקראת אותם, התרופה ארסיפונטין שהראית קודם, מייצרת תלות והתמכרות מובנית בכדור, כמו ניקוטין.

אפילו יותר חמור. אני מסכים.

אפילו יותר חמור. זה רעל שנותנים לאנשים במכוון.

ובכל זאת צריך רק להגיד, כדי להשלים את התמונה, ש-83 אחוזים לא מפתחים. כלומר, יש גם גורמי סיכון שגורמים לפלוני לפתח ולאלמוני פחות.

נכון.

17 אחוזים ממה?

17 אחוזים מחולי הכאב שמקבלים אופיאטים מפתחים שימוש לרעה או התמכרות או סובלים שימוש לרעה או התמכרות וזה המספר המינימלי. מספרים אחרים שגם אנחנו ראינו מגיעים עד חמישים אחוזים אבל אני בכוונה רוצה להיות שמרן.

גם רמת הסיבוכים. נדבר על זה אחר כך. איך מדווחים, מי מדווח וכולי.

אני יושב מול אותה מטופלת ואני גאה מאוד ברפואה במדינת ישראל אבל לא בכולה כי כשאני חושב לאן אפשר להפנות את המטופלת, אני מתחיל להיות בבעיה. חולה נורמטיבית שפיתחה תלות במשככי כאב והיא צריכה לעבור איזושהי גמילה. אני מתחיל לתאר לה את המסגרות הקיימות ואני מתחיל לתאר לה שהיא יכולה ללכת לאשפוזית של משרד הבריאות והיא שואלת אותי איך נראה המקום הזה, היכן הוא נמצא, מי האוכלוסייה שנמצאת שם, ותוך רגע היא אומרת לי שאני נראה לה אינטליגנטי אבל או שאני מטומטם או שאני עושה את עצמי כי אין סיכוי בעולם שהיא תפנה למסגרות האלה. בדרך כלל, כשאני מראה את השקף הזה, לאחר מכן אני מקבל ביקורת מוצדקת שהנתונים הם לא נתונים ישראליים. אני מתנצל מראש, אין נתונים ישראליים טובים, להגיד כמה מתוך האנשים שסובלים מהתמכרות פונים לטיפול.

אנחנו אפילו לא יודעים כמה מכורים יש כאן.

בדיוק.

גם אין להם פתרון ולכן הם לא באים להתלונן.

זה חלק מהעניין.

לא בהכרח הם ירצו לבוא ולומר זאת.

נכון. יש לי הרבה מה לומר על הדברים.

בארצות הברית, 11 אחוזים פונים לטיפול. אין לנו נתונים ישראליים. אני מעריך שבישראל המצב הוא לא יותר טוב. אותה מטופלת אומרת שהיא לא תלך לגמילה במסגרת אשפוזית אלא היא רוצה מסגרת אמבולטורית. היא אומרת שהיא רוצה מסגרת שבסוף היום היא חוזרת הביתה ובכל זאת מטפלים בתלות שלה באופיאטים.

אז אני מתחיל להסביר לה את החסמים הגדולים שהיא הולכת להיתקל בהם כשהיא מגיעה לקבל טיפול במסגרת אמבולטורית. קודם כל, היא הולכת לעבור בדיקות שתן. היא אומרת לי שמאז הלימודים בבר-אילן היא מעשנת ג'וינט או שניים בסופי שבוע, לא ביג דיל כמי שחוקר הרבה את ההשפעות הפסיכיאטריות של קנביס, היא צודקת. באמת לא ביג דיל. אבל אם יעשו לה בדיקות שתן ויראו את הקנביס, לא ייתנו לה את הטיפול בהתמכרות. היא אומרת לי שהיא לא מכורה לקנביס, זה נושא אחר לגמרי. אמרתי לה שאני מבין אבל הבעיה היא שהמערכת נמצאת במקום אחר.

לא זו בלבד אלא אפילו אם מוצאים לה בבדיקות השתן לפעמים וליום או תרופות הרגעה אחרות שרשם רופא אחר, מכריחים לפעמים להפסיק את התרופות האלה וגם אז היא אומרת שאין לה בעיה עם וליום. שוב, הבעיה היא לא שלה ולא שלי אלא של הדרישות של המערכת.

כלומר, לא זו בלבד שרק עשרה אחוזים פונים לטיפול אלא אלה שפונים זוכים לפגוש חומה בצורה של חסם משמעותי מאוד.

אנחנו חיים בעולם שאין בו כמעט מושגים של הכול או כלום. אנחנו חיים בעולם של מזעור נזקים. אנחנו לא סוגרים את כל המפעלים בגלל שיש זיהום אוויר, אולי צריך לסגור יותר, אבל יש שם דברים אחרים. אנחנו לא מפסיקים לקיים יחסי מין מאז גילו את נגיף ה-HIV ותודה לאל המציאו דבר שנקרא קונדום. גם ברפואה, אנחנו לא מפסיקים לטפל בחולה סוכרת שאוכל עוגות, אנחנו לא מפסיקים לטפל בחולה דכאוני שלא יוצא לעשות התעמלות בוקר, אנחנו לא מפסיקים לעשות שום דבר. אנחנו עובדים ם מה שיש.

חוץ מאשר בתחום רפואת ההתמכרויות, המצאה אחרת בה אנחנו חוזרים לפרדיגמה של הכול או כלום. או שאתה לא משתמש בשום דבר לחלוטין ובודקים את זה בשתן או בדרכים אחרות, או שאתה לא יכול לקבל טיפול. זה עוד יותר מוריד את אותם עשרה אחוזים שממילא הם מיעוט שבמיעוט שפונים לקבל טיפול.

היא שואלת אותי לגבי חלופות פרטיות וביחד אנחנו נכנסים לאינטרנט ואנחנו רואים את התמונות הבאות. אלה אמיתיות. אני חייב להגיד שמצולמות בעדשה רחבה כאשר במציאות זה הרבה פחות מרשים מזה. זאת וילה מטריקס בהרצליה. כאן היא יכולה לישון. היא תצטרך לשלם ארבעים אלף שקלים פלוס מע"מ בחודש עבור החדר הזה בווילה מטריקס. חדר האוכל נראה כך, יש שם בריכה לא קטנה בחצר אבל היא אומרת לי שאין לה ארבעים אלף שקלים לחודש, מה גם שיכול להיות שזה לא יארך חודש אלא חודשיים או שלושה חודשים. שמונים, 120 אלף שקלים, זה לא סכום שיש לה. לילדים יש חוג ג'ודו, הבת חולמת להיות פסנתרנית, אין לה את הכסף הזה.

אנחנו מדברים על מערכת בה יש לנו מחיר אנושי וכלכלי אסטרונומי לעובדה שאין חלופות נורמטיביות לאוכלוסייה המרכזית שסובלת היום מהתמכרויות.

עכשיו אני רוצה לדבר קצת על מי מטפל במרכזים האלה. אני רוצה להתנצל מראש. אני מכיר הרבה אנשי טיפול, אני חבר של אנשי טיפול שגם בפניהם יש לי ביקורת קשה לגבי המסלול המקצועי שהם לקחו. חלק מהאנשים שמטפלים במרכזים האלה, יכול להיות שמטבעם הם אנשי טיפול פנומנליים אבל הרקע המקצועי שלהם מאוד לוקה בחסר. ההישג הגדול ביותר עבור חלק מהאנשים, מה שנקרא מדריכים לטיפול בהתמכרויות, זה שהם בעצמם היו מכורים בעבר. אבל אני חייב להגיד שאני לא מכיר אדם שהולך לקבל טיפול עבור הסרטן אצל מישהו שהדבר העיקרי אצלו הוא שהוא סבל מסרטן אלא הוא מעדיף אונקולוג, או שהוא הולך לקבל טיפול פסיכיאטרי אצל מישהו שסבל מדיכאון אלא הוא מחפש פסיכיאטר. אני מראה כאן שההכשרה של חלק מאנשי המקצוע היא קורס בהיקף של תשעים שעות. זאת תעודה אמיתית. תשעים שעות זה שבע שעות ביום למשך שבועיים. זה קורס להדרכה ב-12 הצעדים. חלק מהמקומות הפרטיים וגם חלק מהמקומות הציבוריים מעסיקים אנשים כאלה.

אחר כך תוכלו לתקן אותי. אני מכיר אישית. לא בפרהסיה אוכל לתת שמות של מדריכים שזו התעודה שלהם שהם מועסקים במסגרות ציבוריות יוקרתיות.

אבל בואו נדבר על הרופאים, על העם שלי. הטובים והמבריקים לא עובדים בתחום ההתמכרויות. אם רופא רוצה לעבוד בתחום ההתמכרויות בישראל, מה שהוא נדרש לעשות זה קורס אקדמי – אגב, מצוין וצריך לומר המון תודה לדוקטור ראש מהיזמיות של הקורס – קורס שברמה האקדמית הוא קורס פנומנלי אבל כולו כמעט, חוץ מיום אחד, מתנהל בהרצאות פרונטליות. אני רוצה לראות מישהו בחדר שמתנדב לעבור ניתוח אצל כירורג שהקשיב שנתיים להרצאות פרונטליות. רפואה היא מקצוע שולייתי. זו ההגדרה של מקצוע הרפואה. עושים התמחות כדי שבחדר לידך ישב המנהל שיוכל לפקח על עבודתך. להקשיב להרצאות, כמי שעושה עכשיו תואר בניהול, לא נעים לי להגיד, זה דבר הכי קל שיש באקדמיה. ברפואה, האמנות והעבודה המעשית, הרבה יותר מורכבת.

גם הדרישות ממי שרוצה כרופא לעבוד ברפואת התמכרויות, הן דרישות אקדמיות בסגנון של תואר בלי שום השתלמות. אנחנו בעזרת איגוד הפסיכיאטרים ומשרד החינוך, ביקשנו מההסתדרות הרפואית להכיר בפסיכיאטריה של התמכרויות כתת תחום, כהשתלמות עמיתים כחלק מפסיכיאטריה. עברנו את השלב הראשון. לפני שבועיים היינו בהסתדרות הרפואית. אז המטרה היא שבוגרי הקורס הזה של השנה או השנתיים יגיעו להשתלמות קלינית של 12 חודשים או חצי משרה של 24 חודשים וזאת כדי שלא זו בלבד שנבחן את החומר התיאורטי שלהם אלא נראה איך הם עובדים ואיך הם מטפלים.

זה מה שקורה בעולם. NYU, UCLA, ייל, מאסט ג'נרל ששייך להרווארד, לכולם יש ענפים לרפואת התמכרויות ולכן אני משווה בין הראומטולוגיה של 2017 למה שקורה כאן.

מה קורה אם אותה מטופלת מתבקשת לרכוש תרופות לטיפול בהתמכרות שלה. ראשית, רוב התרופות – לדוגמה, כל התרופות לטיפול בהתמכרות לאלכוהול הן לא בסל התרופות. היא צריכה להוציא בין 400 ל-760 שקלים בחודש על נטרפקסול, נקמפרוסי, אפילו על סלינקו שהוא רשום בארץ והוא לא בסל התרופות. אף אחת מהתרופות האלה לא בסל התרופות. גם התרופות שהן כן בסל התרופות, לדוגמה התרופה שהייתי מציע לאותה מטופלת, התחליף לצורך העניין לאופיאטי, הוא כן בסל התרופות אבל כדי לרשום אותו אתה צריך לעמוד בשתי דרישות: האחת, להיות רופא שמורשה לרשום, אבל אתה צריך לעבוד במוסד מוכר לטיפול בהתמכרויות. מוסד מוכר לטיפול בהתמכרויות, זה אומר שאתה צריך להתחיל להוציא כסף על אישור כבאות ולהראות שיש לך ספרינקלרים, שיספרו כמה שירותים יש לך עבור כמה אנשים.

תראו, הפלא ופלא, חברי הנוירו-כירורג לא צריך להיות מוסד מוכר לכלום חברי הנוירו-כירורג יכול לעשות את הדבר הזה שלא נראה לי פחות מסוכן בלי להיות לא מוסד ולא מוכר ולא התמכרויות, אפרופו חסמים. כאן הפרדוכס מגיע לשיאו. אם בשביל לרשום את הפתרון אני צריך להיות מוסד מוכר, כל זב חוטם שסיים אתמול בית ספר לרפואה, יכול לרשום את הפרקוסט שחבר הכנסת רוזנטל הזכיר.

אני הזכרתי את האוקסיקוטין. אני לא יכול להראות לכם כאן אבל זה מחקר אמריקאי רציני מאוד שעשה תחקיר על הכדור הזה הקונקרטי ועל מפעל התרופות הזה ועל 12 השעות שהוא מבטיח ואיך כל כדור שאתה לוקח, זה יורד בעשר דקות. אחרי שבועיים זה כבר הופך לשש שעות ואיך זה ממכר. זאת כתבה שחשוב מאוד שכולם יקראו אותה.

אני אשמח לקבל את הכתבה. זה באמת שיא הציניות. כדי לרשום את הפתרון – ואגב, בשקף הזה רואים שהוא הרבה פחות מסוכן כי האוקסיקונטין יכול לגרום לדיכוי נשימתי ולמוות, מספר ראשון בארצות הברית היום, לעומת הפתרון שהוא הפנורפין שנמצא בקו התחתון והוא לא מגיע לסף של הדיכוי הנשימתי. מבינים את הפרדוכס? כדי לרשום את התרופה הממכרת שיכולה להרוג, כל מה שהייתי צריך זה ללמוד שבע שנים ואיכשהו לקבל ממשרד הבריאות רישיון. כדי לרשום את הפתרון, אני צריך להביא כבאי, אני צריך ספינקלרים ואני צריך שירותים, ולמען האמת רוב הרופאים הראויים שאני מכיר אומרים שיש להם מספיק עבודה בקליניקה, לא צריך כבאות, לא צריך שירותים, לא צריך להיות מוסד מוכר.

אתה הולך לתחנה המרכזית וקונה את זה בלי רופא. אתה יודע את זה.

נכון.

יש תעשייה שלמה של אנשים שמוכרים את זה.

נכון. חמישים שקלים לכדור ואתה קונה בלי בעיה.

נכון.

כלומר, במקום להוריד חסמים, אנחנו מעלים חסמים.

יש פתרון. דוקטור ברגמן כבר התוותה חלק מהפתרון. אני חושב שמשרד הרווחה הוא דוגמה מצוינת איך כן עובדים בהרבה מאוד מובנים ואיך כן מכשירים את אנשי המקצוע הטובים. הפתרון מתחיל קודם כל בשינוי תפיסתי. נורה וולקה שעומדת בראש ניידה, אגף של ה-NIH שעוסק בהתמכרויות, אומרת דבר חשוב. מדובר בהפרעה כמו כל הפרעה אחרת, עם רקע מבוסס נוירו-ביולוגי שרואים גם את ההפרעה במערכת הגמול שאין מספיק דוגמים ושאדם נדרש לדרכים חיצוניות כדי לתגבר את אותה הרגשה שחלקנו מקבלים כשאנחנו מחבקים את בן או בת הזוג או את הילד, אותן אמונות נצחיות שאמורות לגרום לאדם לומר שאולי לא כדאי לי, גם הן לא כל כך מתפקדות ושחוסר האיזון בין שתי המערכות האלה גורם לדבר הזה.

הדבר המדהים הוא שעל כל סיבוך של התמכרות במדינת ישראל, קופת החולים תשלם. אם יש לי אפצס בעור, אני מתאשפז וזה מכוסה. אם אני אלכוהוליסט שבשלב מסוים זקוק להשתלת כבד, 150 אלף שקלים, זה מכוסה. כל בעיה רפואית שיש לי כתוצאה מההתמכרות מכוסה גם אם היא עולה מאות אלפי שקלים. אבל כדור לטיפול בהתמכרות לאלכוהול שהיום מחייב 19 שקלים בחודש, הוא לא בסל התרופות. הפרדוכס רק הולך וגדל.

האמת היא שעד עכשיו זה היה קצת פור פליי. יש רק שקף אחד לדעתי שהוא חשוב מכל המצגת וזה השקף הזה. אני חושב שכל דיון במדינת ישראל שקשור להתמכרויות צריך להתחיל ולהסתיים במה שדוקטור ברגמן דיברה עליו בכנס באילת וזה הדבר הבא. חוק ביטוח בריאות ממלכתי. כל עוד הטיפול בהתמכרויות הוא בתוספת השלישית של חוק ביטוח בריאות ממלכתי, דבר לא יזוז. כל עוד מי שאחראי הן לא קופות החולים עם הסטנדרטים של קופות החולים, כל השאר להערכתי זה להיתקע באותו מקום. הרפורמה בבריאות הנפש המבורכת הזו שמשרד הבריאות כל כך דחף, מהדברים הטובים ביותר למרות האתגרים שקרו אבל מי נשאר מאחור? מי תמיד נשאר דפוק מאחור? רפואת ההתמכרויות. לכן זה הדבר החשוב ביותר.

בכוונה אני ניגש לאותו קסיקונטין כי אותו רופא בקופת חולים יכול לרשום את התרופה הזאת וקופת החולים תשלם לרופא את המשכורת ותשלם על התרופה, אבל ברגע שהתרופה הופכת להיות הבעיה, קופות החולים אומרות שזה לא קשור אליהן ומפנה למשרד הבריאות כדי שהוא יפתור את הבעיה שהן יצרו. זאת התוצאה של מה שקורה היום בחוק ביטוח בריאות ממלכתי. זאת התוצאה של הפיצול ותחלואה כפולה לא פותרת את העניין כהוא זה. זה כך כי, ראשית, במסמכי הרפורמה ההגעה של תחלואה כפולה היא עמומה, ושנית, בגלל שגם שם קופות החולים עושות אין סוף בעיות. אני היום מנהל מרפאה לתחלואה כפולה ובעיקר מקבל סירובים של בקרי הקופות שאומרים, לא, הבעיה היותר גדולה היא ההתמכרות ולא ה-PTSD. אני מטפל בשתי נשים שעברו אונס קבוצתי, שיש להן PTSD והתמכרויות ואומרים להן, לא, הן ילכו לשם לקבל טיפול בהתמכרויות. תחשבו על מושגים כמו בייסיק טראסט. אישה שעברה אונס קבוצתי כמה פעמים, האם היא תבטח בחמישה אנשים, בעשרה אנשים, בשתי מסגרות ושם תקבל את הטיפול עבור ההפרעה הנפשית? אנחנו צריכים מול האנשים האלה ולהגיד להם שאנחנו לא מקבלים אישור מהקופה ושם אנחנו נמצאים.

אני אדלג על החלקים האלה כדי להגיע לדבר הבא. רובנו, בלי הצוותים שלנו, לא שווים הרבה, למעט האיש שנמצא כאן בחליפה הזו שהוא הגיע בעזרת תרומה לפני שבוע להעביר השתלמות בת שבוע מארצות הברית בתחום התמכרות לכולנו. כל השאר הם אנשים שלמעט 0.5 תקן של פסיכולוג ו-0.2 תקן של רופא, כולם עובדים בהתנדבות. שרי וינר שהקימה את שירות הטיפול באה בהתנדבות, אלי זיו שהקים בקריית שלמה את צעדים או לכל הפחות הייתה מעורבת, באה בהתנדבות, אריאל קור, בנקאי שהפך לפסיכולוג וחזר אחרי התמחות בתחום באוניברסיטת קולומביה, בא שלוש פעמים בשבוע מירושלים. כולם רוצים להיות חלק מהעגלה הזאת אבל אין כסף, אין תקנים, אין משאבים. כמי שבהנהלת בית החולים, אנחנו מושכים את השמיכה קצת מכיוון הפסיכיאטריה הכללית אבל גם לאנשים יש תסכול מהדבר הזה.

אנחנו לא מקבלים טופסי 17 אפילו לתחלואה הכפולה ושתי הבנות האלה לא קיבלו את האישור. גם מי שזה לא מטריד אותו במיוחד מבחינת בריאות הציבור, אני חושב שהוא צריך בדק בית, אבל הכסף צריך להטריד. אנחנו צריכים להבין שמעבר להוצאות שאמרתי על נזקי התמכרות, תאונות דרכים, טיפול פסיכולוגי בילדים, בעיקר ירידה בתפוקה וזה קודם כל ולפני הכול, רק באלכוהול רק אירופה 2010, 155 מיליארד פאונד הוצאות שקשורות לאלכוהול. בארצות הברית היו אומרים שכסף מדבר. מי שכסף מעניין אותו, אין ספק שאנחנו מסתכלים באופן מאוד צר על כמה נוציא בשנה תקציבית מסוימת ולא על ההשלכות ארוכות הטווח.

אני לא אכביר יותר מלים. אמרתי מראש שאני עושה את זה לא מעט. אנחנו צריכים שינוי. אנחנו צריכים להציג את רפואת ההתמכרויות לאותו מקום של שאר הדברים. אישית אני לא רואה את זה קורה בלי הדבר הזה. אני לא רואה את זה קורה בלי שהאחריות לטיפול ברפואת התמכרויות ובבעיית ההתמכרויות עוברת לקופות החולים. נדמה לי שהיום זה די קונצנזוס. דובר על כך בכנס בו לא הייתי כי הייתי חולה, אבל נדמה לי שזה כבר קונצנזוס ונדמה לי גם שזה הבניין היחיד במדינת ישראל שיכול לעשות את זה.

מי תוקע את זה?

אני לא יודע. אנחנו נשמע עוד רגע. נדמה לי, אני לא מבין הרבה במשפטים, שיש רשות מחוקקת. נדמה לי שמישהו צריך להעביר את זה מהתוספת השלישית לתוספת השנייה.

למה זה לא קורה?

כי הקונצנזוס לא בהכרח כולל את אלה שאמורים לעשות את השינוי עצמו.

לא תמיד זה מסתייע מכל מיני סיבות בירוקרטיות תקציביות.

בעיקר תקציביות.

בעבר קופות החולים התנגדו.

קופות החולים ימשיכו להתנגד. גם כאן בוועדה, אחד הדברים שגילינו, וזה גם נושא לשר ולמנכ"ל, הוא שלמשרד הבריאות יש מעט שוט על קופות החולים. גילינו את זה דרך הנושא של הקנביס הרפואי.

נכון. אפס.

העבירו את האחריות. זה מזכיר לי את הבנקים.

יש משהו שאסור לשגות בו. זה שמנסים בעבר ולא הלך. תראו, אני עשיתי קצת תחקיר על התחום הזה ולמה הוא לא עבר לקופות. הלכתי אפילו לדבר עם מוטקה שני, אחד האדריכלים של הרפורמה ודיברתי גם עם אילן סופר שהיה ראש אגף תקציבים בזמנו. הרפורמה היא משהו שמתגלגל עשרים שנים. במודלים היותר מוקדמים של הרפורמה, באמת התחום הזה לא היה וצריך להגיד את זה. התחום הזה לא היה היכן שהוא היום, לא מבחינת מדע, לא מבחינה תרופתית, לא מבחינת הגישה. היום אנחנו כבר יודעים על מחלות ואנחנו מתקדמים, כמו שאמרת עם התמונה המאוד יפה של הדמיות של המוח. יש המון סטיגמטיזציה של התחום הזה. יש הרבה מאוד חוסר אחידות גם בין אנשי המקצוע שמדברים על התחום הזה.

כשאתה רוצה להעביר משהו לקופות, ובזה עסקתי לא מעט, קודם כל אתה צריך להגדיר את זה. אתה צריך להגדיר איזו אחריות אתה רוצה להעביר לקופות. קופות זה משהו שלא תמיד את צריכה שוט עליהן. לפעמים יש גם את המקום של הדיאלוג שמשרד יודע להוביל וכמובן עם התקציבים המתאימים והיכולת לתת להם את האפשרות, הקופות יודעות לפתח מערכים יפים. אני חושבת שאנחנו אפילו לא הגענו לפתח של להתחיל את הדיאלוג הזה. מישהו צריך להתחיל את הדיאלוג הזה. זה לא דיאלוג שהתחיל.

תודה רבה דוקטור לב-רן. חבר הכנסת מיקי רוזנטל.

תודה רבה גברתי היושבת ראש. אני לא שמעתי את המסקנות של דוקטור ברגמן אבל אני חושב שאני יודע מה הן.

אני דוקטור לכאב בפני עצמי בחוויות שלי.

מהאוניברסיטה של החיים.

יש לי הרבה ניסיון מהאוניברסיטה של החיים. אני סובל מכאבים כבר כ-55 שנים. זה מסע מהגיהינום. אני אומר לכם שזה מסע מהגיהינום. אני לא אפרט יותר מדי כי לא הכנתי מצגת ואני לא רוצה שתבכו כאן. אני מכיר הרבה מאוד אנשים שסובלים מכאב ואני מלווה את הדבר הזה וחווה אותו כבר הרבה מאוד שנים.

אני אנסה לא לחזור על אף מילה שאמרת או על סוגיה שהעלית אבל אני כן רוצה לומר שלושה דברים מהותיים.

אתם מדברים על הפתרונות ואני מתחיל היכן שמתחילה הבעיה. הבעיה מתחילה מזה שהחולים בכאבים כרוניים הם חולים מאוד תובעניים כי כואב להם. בניגוד לחולים אחרים שיש להם מחלות הרבה יותר רציניות, החולים של הכאבים הם חולים קצרי רוח, ובצדק. הם רוצים פתרונות מהר, עכשיו והכי טוב שיש. הם מגיעים במהירות גדולה מאוד לכדור אופיאטי. במהירות בלתי סבירה. הרופאים לא מצליחים לעמוד מול הדרישה הזאת וכאן מתחילה הבעיה. רוב הצרכנים של הכדורים האופיאטים היו יכולים לנסות פתרונות אחרים בדרך ויתכן וחלקם לא היה מגיע לכדור האופיאטי אם המערכת הייתה מכילה אותם אבל המערכת לא מכילה אותם. אתם יודעים למשל כמה זמן מחכים בתור למרפאת כאב ציבורית ברמב"ם?

אנחנו יודעים.

אני יכול לתת לכם את מספר הימים במדויק. 183 ימים עד שאתה מקבל תור.

זה טוב. בסורוקה זה שנה וחודשיים.

רגע. רציתי לומר. למה אתה הורס לי? ברמב"ם המצב טוב. 183 ימים, זה תענוג כי כאמור, יש הרבה יותר גרוע.

בן אדם שכואב לו ואומרים לו בעוד חצי שנה יהיה לך תור, הוא אומר, מה תור בעוד חצי שנה? אני מת מכאבים עכשיו. ואז יש את קיצורי הדרך האלה. הוא הולך לרופא פרטי, אומר לו שהוא שמע שיש כדור כזה, קוראים לו רקוסטד ויש אוקסיקוטין., הרופא שואל אותו אם הוא רוצה של 5 מ"ג או של 10 מ"ג, אחרי כן הוא מגיע ל-20 מ"ג ותוך חודשים ספורים חלק מהאנשים האלה מכורים. הרופאים לא עומדים בלחץ, הם רושמים קנביס במהירות גדולה אבל קנביס נזקיו קטנים אם בכלל. הכדורים האופיאטיים, בהתחלה הם הקלה מאוד גדולה, כאשר לכאבים שהם באמת מוגדרים כאבי תופת וכאבים בלתי נסבלים, זה מסייע. הבעיה היא שגם המחקרים וגם בבדיקה, הכדורים האלה יש בהם גם סכנת חיים שלא לדבר על מיליארד בעיות אחרות שהם מייצרים, מבעיות עיכול, אבל יש בהם חומרים ממכרים. פשוט כך.

מה זה חומרים ממכרים? יש בהם הרואין ויש בהם מורפיום. זאת התרופה.

כן. העניין הוא שהיתרון של הכדורים האלה שהם מאפשרים לך מספר שעות של הפוגה מהכאבים אבל מספר השעות הזה מתקצר כל הזמן ואז אתה מעלה את המינון עד שאתה מגיע להתמכרות.

השלב הראשון או השלב שבו צריך לייצר מערכת תומכת לרופאים עצמם, שהם לא יאלצו לתת כדורים גם כשהם לא בטוחים שצריך. זה כמעט בלתי אפשרי. אני אומר לכם מחוויות של עשרות רופאים שמתלוננים על כך. הם לא יכולים שלא לתת לאדם שזועק הצילו כדורים שהם מזיקים לאדם בסופו של תהליך.

שם זה מתחיל. המגיפה מתחילה שם.

גם הפתרונות האלטרנטיביים לא ממומנים בכסף ציבורי, שזה מאוד בעייתי, ואני לא אמנה אותם. יש לנו היום מספר גדול של חברות הזנק, סטרט-אפים ישראליים שעוסקים בכאב, חלקן נמצאים בשלב כזה או אחר של ניסוי הלסינקי, רובן עובדות על ניסיונות בשידורי תדרים למוח, אבל יש גם כל מיני דברים אחרים. אני מקווה מאוד שזה יסייע. אני בעצמי משתתף בניסוי אחד כזה אבל זאת לא השאלה. אני גם לא אעז לדבר על סוגי הכאבים כי יש כל מיני סוגי כאבים. אני אומר לכם שהאנשים הם חסרי אונים אל מול המערכת וכאשר הם באים ויודעים שהתור הבא שלהם יהיה בעוד 180 ימים, הם כבר אומרים שייתנו להם את הכדורים ודי, וזאת הבעיה מספר אחת של העניין וזאת מערכת ההפצה של הכדורים. הרופאים לא מקפידים והרבה פעמים הם גם בורים, הרבה רופאים שרושמים את האופיאטים לא יודעים את הסכנות בהם. אני אומר לכם את זה בוודאות גדולה, בלי להשמיץ אף רופא ספציפי. אני אומר לכם מהרבה שיחות שניהלתי עם רופאים שרושמים אופיאטים ואין להם מושג על המשמעות של הכדור שהם רושמים. הם אומרים שזה עושה טוב ואם זה עושה טוב, ניתן את זה והם לא חושבים קדימה.

הדבר הנוסף הוא ברגע שכבר הגעת לשלב ההתמכרות. לא שמעתי את הסקירה שלך אבל אתם יודעים שאין שום מימון ציבורי לתהליך הזה. חלק מהאנשים שהתמכרו לאופיאטים עוברים תהליך גמילה עם אנשים שהתמכרו לסמים קשים, ואלה הם מוסדות בלתי אפשריים לאנשים נורמטיביים.

כמו שציינתם, יש פתרונות אבל הפתרונות האלה הם יקרים מאוד והם כמעט בלתי אפשריים, ויש את העניין של המודעות. שוב אני חוזר למערכת הרפואה ולצעדים המונעים. יש לך כאבים, נתנו לך כדורים אופיאטים במינון מסוים, זה עוזר לך לחודש או לחודשיים ואחר כך הכאב חוזר. אתה הולך לרופא והוא מעלה לך את המינון ואחר כך המצב הזה חוזר חלילה. רוב האנשים שאני פגשתי והם התמכרו לאופיאטים, הם רק בדיעבד יודעים שהם התמכרו. הם בכלל לא הבינו את התהליך וזה כי במחלות אחרות אתה אומר שכואב לך כאן או כאן, מציג לך שם או שם, יש לך איזה סימפטומים של מחלה ואתה הולך לרופא והרופא אומר שאולי יש לך כך, בוא נעשה בדיקה כזאת וכזאת. כשאתה הולך לרופא ואומר לו שאתה מת מכאבים, הוא לא אומר לך שאתה מכור או אתה בסכנת התמכרות או יש לך חום או קור אלא הוא נותן לך עוד. בעצם המערכת דוחפת אותך לתוך ההתמכרות כמעט בכוח. כאמור, מדובר באנשים שהמצוקה שלהם גדולה והם מטפסים על הקירות מכאבים ובמצב כזה שיקול הדעת הולך ומתמעט והכאבים משתלטים על ההחלטות.

בעיני השלב הראשון הוא קריטי. אני לא חוזר על דברים שאמרת כי אני מסכים אתם. כמובן שהפתרון הוא פתרון להעביר את הנושא הזה של ההתמכרות לרפואה הציבורית, במימון ציבורי, וגם להקים מוסד. אין מוסד אחד שהוא מוסד ציבורי שמטפל בהתמכרות.

אני יודע, בצער רב אני אומר לכם, שאתם לא יודעים כמה אנשים מכורים. למה אני יודע את זה? מהטעם הפשוט שאני לא מופיע אצלכם בסטטיסטיקה כי אני עברתי את התהליך לבד עם עצמי. התהליך היה מאוד קשה אבל אתם לא יודעים שאני הייתי מכור לאופיאטים. כמוני אני מכיר המונים. אין לכם מושג אפילו על היקף התופעה. המצב הוא כל כך חמור.

אני חושב שעוד לפני הכול, וזה צריך לצאת גם מהוועדה הזאת אבל בעיקר ממשרד הבריאות, המסר החד משמעי שהוא אזהרה כמו על סיגריות וכמו על כל דבר אחר. כדורים ממכרים. כדורים נגד כאבים ממכרים. אנשים שמתחילים את התהליך, לא יודעים את זה. הם לא ערים לסכנה הזאת. אני חושב שזה חשוב מאוד מעבר לכל הדברים האחרים החשובים שאמרתם כאן על הפתרונות הנדרשים.

אם כן, הדבר הראשון הוא אזהרה שזה מסוכן. הדבר השני הוא להתחיל למפות את התופעה. אין מחקר רציני אחד שנעשה במשרד הבריאות כדי להבין.

יש מחקר שעושה הרשות.

אין מחקר רציני אחד כדי להבין כמה אנשים צורכים. אין לכם מושג כמה אנשים צורכים כדורים אופיאטים. לא רק שאתם לא יודעים כמה אנשים מכורים לכדורי אופיאטים אלא שאין לכם אפילו נתון . אני ניסיתי לברר.

זה ברור כי הקופות מסרבות לתת.

אני ניסיתי פעם לברר את זה לפי חוק חופש המידע. רציתי לדעת כמה אנשים בארץ צורכים כדורים אופיאטים. בארצות הברית אנחנו יודעים כי שם יש נתונים. אנחנו יודעים שבארצות הברית כרגע יש, כך נדמה לי, 3.2 מיליון מכורים לכדורים אופיאטים. אנחנו יודעים מספר. אתה יכול לקחת את מספרי האוכלוסייה בארצות הברית ולומר ששם לוקחים יותר כדורים ולעשות חשבון. מדובר כאן – ואני לא רוצה להגזים – באלפי אנשים. אני מעריך שאפילו הרבה יותר.

זה נתון שאפשר לקבל אותו בדקה.

בבקשה, תביאו. נראה אותו. אני לא הצלחתי לקבל.

המשרד התחיל לאסוף את הנתונים מהקופות.

אני עוסק בזה הרבה זמן וניסיתי בעבר לקבל את הנתונים, אבל לא היו. יכול להיות שעכשיו יש נתונים. הלוואי שיש. אם אין מסד עובדתי, גם אין שם יכולת להתמודד עם תופעות. אם אנחנו לא יודעים כמה אנשים יש, כמה תקציב צריך בשנה כדי לטפל בהם – כל הדיון הוא דיון אקדמי או תיאורטי. כדי לדעת כמה זה עולה בסוף, כי כל מטופל כזה עולה כסף בתרופות ובשעות, אנחנו צריכים לדעת כמה חולים יש בשנה ואיך אנחנו מצמצמים את מספר המכורים.

אלה הדברים שיש לי להגיד לכם. אני רוצה לומר לכם שבעיקר המערכת דוחפת את זה על ראשו של החולה ולא רק שזה לא צודק אלא זה לא חכם וזה גם מביא את הפתרונות הכי גרועים. רוב האנשים שאני מכיר וסובלים מכאבים גדולים, וגם אני בחלק מהתקופות שאני סובל מכאבים עזים, לא מתפקדים או שהתפוקה שלהם יורדת ברמות שבכלל אי אפשר להבין. אני יכול להגיע לחידלון מוחלט, לשבועות בבית או לזה שאני נגרר לפעמים לכנסת פעם בשבוע אבל בורח אחרי שעה-שעתיים. במושב הקודם נדמה לי שלא הייתי שלושים ימים מתוך שמונים ימי ישיבות, בשנה שעברה, עת היה לי התקף קשה. הייתה לי תעודת מחלה. זה לא העניין וגם אני לא הסיפור. הסיפור הוא שאנשים שסובלים מכאבים הם אנשים שלא מתפקדים. כחבר כנסת אין לך בוס שאומר לך שאתה צריך לבוא אבל בכל מקום אחר לפעמים זה עולה לך במשרתך, זה עולה לך באיכות חייך, זה עולה לך בעתידה של משפחתך והמחירים שהמדינה משלמת על זה הם כפולים ומכופלים מהסכום אתו היא הייתה משלמת אם היא הייתה משקיעה בדבר הזה כדי למנוע אותו.

תודה, מיקי, גם על הדברים הנוקבים וגם על השיתוף. אני רוצה להגיד שהדברים שלך נגעו לפחות בארבע סוגיות שונות שקשורות אחת לשנייה ושהוועדה הזאת עוסקת בהן, בכל אחת בנפרד, ואני רוצה רק לשים אותן על השולחן להמשך הדיון.

קודם כל זה הנושא של רפואת הכאב. אנחנו הגענו לנושא הזה דרך הטיפול שלנו בקנביס רפואי. הדברים שאתה אומר הדהדו לי מאוד. היה לנו כאן לפני כמה שבועות דיון מאוד מאוד סוער בנושא של סירוב מרפאות כאב להעניק קנביס רפואי ובעצם לחסום את השער. אחד הדברים שנאמרו שם על ידי שורה ארוכה של רופאים, גם מנהלי מרפאות כאב וגם רופאי כאב, היה שהם לא יכולים להתמודד עם התובענות של החולים והם הציגו את זה ואמר שזה בגלל שהחולים רוצים את הסמים. אני אומרת את זה ואני מקצרת לכם. זה עלה כאן בכל מיני צורות אחרות.

בעצם מה שאתה אומר לנו, וזו תובענה שלא עלתה באותו דיון ואני חייבת לשים אותה כאן, שאתה תובענות היא לא באה בגלל הצורך בקנביס, בסמים, אלא היא באה בגלל הכאב.

לא. אני מתקן אותך. יש אנשים שרוצים קנביס והם רוצים לעשות קיצור דרך וללכת דרך הקנביס הרפואי אבל הם שוליים במערכת.

ראשית, הם שוליים, ושנית, אותה תובענות שתיארת באמת תוארה כאן על ידי הרופאים בצורה מאוד ציורית אפילו. בא חולה, לפעמים זה גם על רקע המחסור והתורים שאתה מדבר עליהם, הוא מגיע למרפאה. הם ממש תיארו את זה, הם הגדירו את זה ואמרו שיש כאן איזושהי התנהגות דורשנית – אם אני לא טועה, כך הם אמרו – שיכולה לפעמים לגלוש לאלימות. כל התיאור שלהם בפרוטוקול. בעצם אתה מציג לנו את זה כאן באור אחר לחלוטין ואומר לנו שזה נובע מהכאב העז והבלתי ניתן לסבול.

אני חייבת לומר שזה חרה לי כששמעתי את זה כי אמרתי, רגע, אתה רופא, כך אתה מדבר על החולה שלך, אז מה הפלא? אתה לא תעניק לו את הטיפול הטוב כי אתה רואה אותו כמשהו בעייתי לא כמישהו שזקוק ומאוד מאוד נזקק בגלל המצוקה.

זה דבר אחד שאני חושבת שהוא בהחלט מאוד מאוד חשוב לנו כאן, לנושא של רפואת כאב. ספציפית לשים זרקור על רפואת כאב. עשינו את זה ונעשה את זה, אבל עדיין כל פעם מוארת לנו זווית אחרת.

הדבר השני הוא הנושא של התמכרות לתרופות מרשם ששמת עליו את הזרקור. הדיון הזה עוסק בהתמכרות באופן כללי אבל ספציפית תרופות המרשם, האופי שלהן, ההתמכרות להן, אנחנו יודעים שבארצות הברית הנושא הוגדר - ואפילו הנשיא אובמה התייחס אליו בנאום האחרון שלו – כמגיפה לאומית. יש לנו על זה דיון, על הנושא הזה, בדיוק בעוד שבועיים עם דוח של מרכז המחקר והמידע של הכנסת שהזמנו בנושא וגם נתונים. ביקשנו ממשרד הבריאות נתונים ולמשרד הבריאות יש התחלה של נתונים שיוצגו כאן. אני ממש מבקשת ממך להגיע לדיון הזה כי הרושם שלנו הוא שמשרד הבריאות גם הוא התחיל להגדיר את התופעה הזאת כמגיפה ואני שותפה לרושם שלך שהיקף התופעה לא ידוע ואי ידיעה, זאת התחלה של אי התמודדות כי אנחנו פשוט לא יודעים את ההיקפים.

הדבר השלישי הוא הנושא – וכאן אנחנו כבר מגיעים יותר להתמכרות – של תחלואה כפולה ספציפית ואיך אנחנו מטפלים בה. אתה תיארת לנו מקרה שיכול לקרות לכל אחד מאתנו כי רפואת כאב, אפשר להגיע לזה מתאונה, ממחלות אחרות שלא קשורות. כלומר, זה באמת אפילו בלי קשר למערכות נוירולוגיות, למוח המכור ולכל הדברים האלה. זה דבר שיכול לקרות לכל אחד מאתנו בצירוף גורמי סיכון ואז נוצרת התמכרות.

תחלואה כפולה, זה דבר שנמצא אצלכם במוקד הדוח. גם על זה יש לנו דיון בשבוע הבא בשיתוף ועדת העבודה והרווחה. טל, את חייבת להיות בו.

נשתדל בכל כוחנו.

את חייבת.

הדבר האחרון שקשור לזה, וזה בעצם הדיון הזה ספציפית, זאת ההתמודדות של משרד הבריאות ומערכת הבריאות עם רפואת ההתמכרויות. זאת אומרת, אם זה קרה, מה עושים. לזה הוקדשה רוב המצגת שלך. לאן יש להפנות, מה המענים הטיפוליים, האם יש כאלה בכלל ואיך אנחנו מבינים את התופעה הזאת.

כאן אני מסכימה לכך שהיעד הסופי שלנו הוא העברת הנושא לתחום קופות החולים על מנת שזה יהיה חלק משירות הבריאות הממלכתי הרגיל, כמו שהמדינה מעניקה אותו. אבל בינתיים כן יש לנו את המרפאות הממשלתיות, יש לנו מרפאות בריאות הנפש הממשלתיות שהיום מעניקות שירותים ובין היתר מוכרות אותם לקופות החולים במסגרת הרפורמה הקיימת, מה שכבר עבר. היום הפתח היחיד שיש שם הוא הנושא של תחלואה כפולה שבדוח שלך, טל, אני אצטט ממנו, אלה מספרים מאוד מאוד משמעותיים.

דוקטור ברגמן, ראש שירותי בריאות הנפש במשרד הבריאות, לבקשת המנכ"ל קיבלה כתב מינוי ועמדה בראש צוות לבחינת המרפאות הממשלתיות, מיפתה תשעה נושאים שזקוקים להעצמה ולעוד העמקה ואחד מהם הוא התחלואה הכפולה.

"שכיחות התחלואה הכפולה בכל הגדרותיה נעה בין עשרים אחוזים עבור הפרעות כגון חרדה ודיכאון ועד למעלה מארבעים אחוזים בחולים הלוקים בסכיזופרניה. בארץ מוערך כי בין עשרים לארבעים אחוזים מכלל חולי הנפש לוקים בתחלואה כפולה כלשהי, כאשר שבעים אחוזים מתוכם גברים ושלושים אחוזים נשים".

כלומר, עשרים עד ארבעים אחוזים מהאנשים שמטופלים בשירותי בריאות הנפש סובלים או משימוש לרעה בחומרים ממכרים או בפוטנציאל או איפה שהוא על רצף ההתמכרות. זה מספר משמעותי ולדעת הרבה מומחים בתחום הוא מספר מינימום. הוא לפחות זה. כלומר, הצורך ברפואת התמכרויות במרפאות בריאות הנפש הוא ידוע, קיים והוא אדיר. זה גם במצב הקיים, גם עד שנעשה את שלב ב' ברפורמה. זה היום, אלה פסיכולוגים ופסיכיאטרים שמטפלים במרפאות בריאות הנפש, שפוגשים את המטופלים האלה ושנכון להיום או שהם לא יודעים לזהות כי הם לא מוכשרים לכך או שהם יודעים לזהות ואין להם מה להציע.

לכן פיתוח השירות הזה כבר היום הוא מפתח, הוא קריטי והוא כאן ועכשיו. זה מה שהייתי רוצה שיצא מהדיון הספציפי הזה כי זה דבר מיידי.

קרן, את רוצה להוסיף משהו?

רציתי להתחבר למצוקה שלך ובמקביל גם למצוקה של הרופאים. איגוד רפואת התמכרויות חבר לאיגוד רופאי הכאב ועשינו הכשרה במשרד הבריאות בה לומדים על הקשר. הרבה פעמים, אתה צודק, לא ידעו על הנזקים ולא ידעו על הפוטנציאל ההתמכרותי. אנחנו כן מתחילים לעשות יוזמות מול קופות החולים. יש לנו פיילוט בשיתוף עם הרשות וקופת חולים מכבי כאשר הם מתוך היוזמה שלהם החליטו שהם רוצים לטפל באותם מטופלים שסובלים מכאב שנגרמה להם התמכרות. אנחנו גם עובדים מול קופת חולים כללית כדי לפתח את השירותים האלה.

אני רוצה לומר שזה נכון, אין לנו הרבה מענים ואנחנו כל הזמן מנסים לפתח עוד ועוד אבל אנחנו לא אמרנו אפילו חצי מילה על רפואת ההתמכרויות בהיבט המגדרי. אם דיברנו כמה וכמה פעמים כאן בוועדה על הנושא של נשים, על הצורך הייחודי שלהן, על ההתייחסות לטראומות ופגיעות מיניות, במשרד שלנו נמצא בתעדוף גבוה כל הנושא של הפרדה של אשפוזיות יום לנשים ואנחנו ברטורנו הגדלנו את מספר המיטות בשנת 2017 כדי לאפשר גם רצף טיפולי לנשים, בהפרדה של נערות ונשים מתבגרות, כדי לתת להן את המענים שהן ייחודיים להן.

אני חייבת לומר מילה על מה שאמרת לגבי המדריכים החברתיים שמאוד צרם לי. ברפואת התמכרויות ובכלל בתחום שלנו העבודה היא בצוות רב מערכתי ואתה אמרת את זה. המדריכים החברתיים שנמצאים, אני לא מכירה מקומות בהם המדריך, המכור נקי, הוא היחיד שמטפל באדם. הוא כן עובר את הקורס של 12 צעדים אבל יש גם קורס בבית ברל שהרשות נותנת אותו, קורס מאוד רציני של שנתיים, שם הדגש העיקרי הוא על תחלואה כפולה. באותן מסגרות שאנחנו מפקחים עליהן, תוך שנתיים מיום העבודה של המדריך הוא צריך לצאת לקורס הזה שנותן לו גם אקרדיטציה אם הוא רוצה ללמוד והרבה מהם ממשיכים ללמוד עבודה סוציאלית.

לגבי הקורס לרפואת התמכרויות. אנחנו באמת שמענו פידבקים על היעדר הפרקטיקה בקורס הזה ובקורס הבא שייפתח באוניברסיטת תל אביב, שאורכו יהיה שנתיים, שנה ממנו נחליט על איזשהו סוג של פרקטיקה שהרופאים באמת יצאו לשטח וכך גם יותר יעסקו בתחום ולא רק בקליניקית הפרטיות. לא רצינו לחשוף רק לרשת מרפאות שהיו של המשרד אלא היינו צריכים שיהיו שירותים כדי לעשות את הפרקטיקה. אני רק אומרת שבהקמה של פלו-שיפ, ואתה תראה את זה - אנחנו הקמנו פלו-שיפ בפסיכיאטריה משפטית ופשוט עברתי את הדרך הזו לפני כמה שנים - שהם ידרשו גם כמות מסוימת של שעות אקדמיות בתוך ההכשרה של הקורס כך שאם תרצה לתת את הפלו-שיפ אחר כך של ה-12 חודשים, הם ידרשו את הזווית המאוד אקדמית.

פלו-שיפ זה רק מי שסיים את הקורס בן השנתיים.

נכון. בוודאי. אבל גם בתוך השנתיים של הקורס, הדרישות של הר"י שעוברת על זה בשבע עיניים הן לכמות מאוד גדולה אקדמית. אפשר לשכנע אותם כמובן להתנסות אבל זה תהליך מולם. זה אפשרי. אני עדיין חושבת שפלו-שיפ זה הדבר הנכון. זאת אומרת, זה החלק המשמעותי.

לגבי סלינקו. אנחנו שוב מנסים להכניס אותה לסל התרופות ונקווה שנצליח.

אני כן חייב להגיד כי אני חושב שאולי דבריי לא השתמעו נכון ואני רוצה לקחת על זה אחריות. ראשית, אני דיברתי על המערכות הרפואיות ולא על מערכות הטיפול ברווחה שאני חושב שהן שונות מהותית.

שנית, אני נתקלתי, לא סתם אמרתי, חלק מחבריי הטובים הם מדריכים. יש מסלול להיות איש טיפול וכולי ולכן הטיעון בכלל לא מכוון לעבודת הקודש של המדריכים שנמצאים שם היכן שמטפלים אחרים לא יכולים להיות. הם הרבה פעמים זמינים 24 שעות ביממה. משהו שלוקח בחשבון היעדר סטנדרטיזציה ביחס לרפואה הכללית ולא ביחס למסגרות של הרווחה. ביחס למסגרות אחרות ברפואה.

אני עושה שינוי בסדר הדוברים כי מיכל צריכה לצאת. תציגי את עצמך.

אני אימא של בחור בן 26 שהוא בתחלואה כפולה. הוא מאובחן ככזה מגיל 19-20. קטונתני, אני לא באה מהתחום ואני בסך הכול אימא אבל בשל היותי אימא אני מכירה את הנושא מקרוב ובתוקף תפקידי כאימא גם הקמנו ונפגשנו לא מעט הורים בכל מיני סיטואציות כאלה ואחרות והקמנו ארגון שנקרא אמונת"כ שזה ארגון של משפחות עם תחלואה כפולה.

שמעתי כאן גם את חבר הכנסת מיקי רוזנטל.

סיפרתי לכם במסורה כי אני יודע שעוד דקה זה יוצא. לא, אני לא פוחד מזה ואין לי בעיה עם הדימוי. אני מדבר על זה באופן די חופשי. הבעיה היא שתמיד מעוותים את זה. זה סיפור שמערכת הבריאות יכולה ללמוד ממנו הרבה מאוד כי בגלל שאני מודע מאוד ומכיר את המערכות, ושנית, אני בעצמי סייעתי למאות אנשים שהתמכרו ועשיתי זאת בשיטות לא מדעיות שאני פיתחתי בעצמי כי עשיתי את זה בעצמי.

בכל מקרה, התכוונתי לומר שדיברת על אנשים נורמטיביים. אני לא יכולה להעיד, הלוואי והייתי יכולה לקרוא לבן שלי נורמטיבי, אבל אני כן רוצה להאמין שהוא כזה. כל החבר'ה שאנחנו מרכזים הם אנשים שיש להם סכיזופרניה, כל מחלה נפשית אחרת, יחד עם התמכרות והם לא בדיוק יכולים לומר שהם מכורים כי כמו כל המכורים, אבל בוודאי הם, הם לא יכולים להגדיר את עצמם ככאלה והם לא יבואו ויבקשו טיפול כי הם עדיין לא ממש מודעים לנושא.

אני חייבת לציין שאני יודעת ומודעת לזה שיש רצף גם בתוך החבר'ה עם התחלואה הכפולה. יש כאלה שהם יותר מודעים ויש כאלה שהם פחות מודעים אבל אני חייבת לצעוק את צעקתם. אני מכירה את דוקטור טל ברגמן ואני מצדיעה לה ואני בקשר כמעט יום יומי עם הצוות אבל עדיין, כמו שאמר דוקטור שאוליי לב-רן, המחסור הוא כל כך קשה, הוא כל כך כואב. דיברת על דמעות ואני כן יכולה להתחיל לבכות כאן. הבן שלי נמצא – ואני יודעת שהישיבה בשידור ואני יודעת שבציבור שלי הסטיגמה היא עוד יותר גדולה – ואני יודעת שהוא ביקש שאני לא אזכיר את שמו ואני לא דבר עליו, אבל מכיוון שכל כך כואב לי, אני מדברת.

הבן נמצא מעל שנה ושלושה חודשים בבית חולים גהה במחלקה סגורה. עזבו את ה טיפול בנפש של הילד הזה שהוא בסך הכול ברגעים ובתקופות שכן אפשר לנהל אתו דיאלוג, הוא כמונו. הוא כן מודע למה שקורה, הוא כן יודע, הוא כן רוצה לחיות והוא אוהב את החיים. זה לא פייר שאנחנו מתייחסים אליו כמו אל פסולת, כמו אל מקום שבואו נסגור אותו מאחורי סורג ובריח. הוא לא אמור להיות במחלקה סגורה שנה ושלושה חודשים אלא צריך למצוא את המסגרת המתאימה לו אבל לצערי הרב אין. פשוט אין מסגרות שמתאימות לאנשים כמוהו ויש רבים כמוהו. הוא לא בודד.

בן כמה הוא?

בן 26. אני מקבלת שיחות טלפון ואני לא אגזים אם אומר לכם שמדי יום מטלפנים הורים שפשוט מרימים ידיים. אני איכשהו אסרטיבית ואני יכולה להרים טלפון לפאולה ולבתיה, אנשים מדהימים במשרד הבריאות, אבל לא כולם יכולים לעשות את זה. הילדים, או שהם ברחובות והופכים להומלסים, או שהם נמצאים בבית ההורים שלהם אבל ההורים קורסים. כאן אני נכנסת גם לדברים של הכלכלה של המדינה שלנו כמדינה. ההורים קורסים. גם אני במקום להיות עכשיו בעבודה ולעבוד ולהביא כסף הביתה, יש לי עוד ארבעה ילדים מקסימים ונהדרים, אני יושבת כאן. אתמול, כשלא הייתי כאן, הייתי אתו במרפאת שיניים בטיפול בהרדמה כי הוא לא מסוגל לשבת בכיסא של רופא שיניים והייתי צריכה לשלם עשרות אלפי שקלים כדי שיעשו לו טיפול כוללני בכל הפה. אני לא יודעת מה עושים הורים שאין להם.

העלויות הכספיות הן גדולות. סליחה שאני מדברת ללא סדר, אבל אני גם ממהרת וגם צריכה לומר את הדברים מהר. דיבר דוקטור שאולי על מטריקס. הבן שלי היה במטריקס. שילמנו מעל שלושים אלף שקלים בחודש כי לא היה לו שום פתרון אחר ולא רצינו שהוא יהיה ברחוב. בבית אי אפשר להחזיק אותו. כמו שאמרתי, שילמנו שלושים אלף שקלים בחודש במשך שבעה חודשים. מקום מקסים בפני עצמו אבל זה לא הועיל במקרה שלנו.

אני זועקת את זעקתם של האנשים האלה. אני פונה לכל אחד ואחד מכם. מי שיכול כאן לעזור, אני שוב מזכירה ואומרת שיש רצף. הרצף של האנשים האלה, יש אנשים שאיכשהו יכולים לתפקד וכן יכולים לגור בקהילה בדירה, דירת הוסטל או דירה פתוחה, אבל יש כאלה שגם את זה לא יכולים. ברצף אין פתרונות. יש חורים ברצף. בארץ יש אולי שלושה הוסטלים, אתה יודע טוב ממני כמה הוסטלים יש לתחלואה כפולה, שיכולים להכיל אולי עשרים-שלושים אנשים. יש מאות ואלפים של ילדים כמו הילד שלי שמחפשים מקום ואין להם מקומות, שלא לדבר על כל מיני דרישות כמו תהיה נקי, כפי שאמר קודם דוקטור שאולי. בן אדם שהוא חולה סוכרת, הוא אוכל סוכר, לא מטפלים בו? מטפלים בו. איך יכול להיות שבן אדם שהוא חולה בסכיזופרניה פלוס התמכרות והוא נוגע בסם כי זאת המחלה שלו, לא מטפלים בו. דיברנו על כאב, זה הכאב שלו. אין לו כאב ביד אלא יש לו כאב בנפש, הנפש שלו כואבת ולכן הוא בורח לסם ואז לא מטפלים בו כי הוא לא נקי. איפה הוא יהיה בינתיים כשהוא לא נקי? תתנקה, תהיה נקי שלושה חודשים, חודשיים, ארבעה חודשים, אבל איפה הוא יתנקה? אצלי בבית? הוא יהרוס לי את כל הילדים האחרים ואני גם לא יכולה לתת לו את התרופה או את הטיפול הנכון כי הוא עושה משהו ואז אני כועסת. הוא לא צריך כעס אלא הוא צריך סביבה מאוד ניטרלית.

אנחנו נמצאים ברכבת הרים, במעגל קסמים שאנחנו לא מצליחים לצאת ממנו. אני אומרת שאני מייצגת בארגון שלנו מאה משפחוות ועוד היד נטויה. כלומר, אין לנו מספיק כוח אדם שימשיך להריץ ולהביא עוד משפחות אבל אני כן מטיילת בארץ ומנסה לאסוף עוד אנשים. אני חושבת שחשוב שהדברים האלה ייאמרו על השולחן ולא ברמה המקצועית, לא ברמה של תרופות, אלא ברמה של אנשים.

יש כאן אנשים והרבה אנשים אני צועקת את צעקתם והלוואי והיא תגיע אליכם.

תודה. באמת תודה. דברים באמת חשובים.

עידית סרגוסטי מארגון בזכות.

אני רוצה להמשיך את הדברים של מיכל ולהאיר אותם מהצד המשפטי חקיקתי שלהם. כל אותם אנשים או כמעט כל אותם אנשים שמיכל מדברת עליהם הם אנשים שצריכים על פי חוק לקבל שירותים מהמדינה. חוק שיקום נכי נפש בקהילה שמגדיר זכאות לקבל שירותי שיקום באחריות משרד הבריאות, באמצעות כל מיני גורמים כמו אנוש שנמצאים כאן, החוק הזה מגדיר את האנשים שיש להם מוגבלות נפשית עם אחוזי נכות מסוימים כמי שזכאים לקבל שירותים מהמדינה, שירותי בריאות, שירותי תעסוקה ועוד שורה ארוכה של שירותים.

אנשים עם תחלואה כפולה זכאים אף הם על פי אותו חוק לקבל את השירותים והמדינה היום נותנת שירותים מועטים מאוד. אנוש מפעילה חלק מהשירותים האלה.

סליחה שאני מתפרצת אבל הם זכאים כשהם יהיו נקיים אבל הם לא נקיים.

חלק מהעניין הוא כל אותן הגבלות שלא קיימות בחוק. החוק לא מתנה את הזכאות הזאת בשום דבר אבל עם הזמן ייפתחו נהלים ויתפתחו דרכי עבודה שאכן מגבילות את הזכאות בצורך להיות נקי עבור בזה שברגע שאתה משתמש - כפי ששאולי אמר, הכול או לא כלום – מוציאים אות מתוך המערכת והמערכת לא מציעה לך כל אלטרנטיבה. זה לא שאומרים לך שאתה לא יכול להיות בשירותי השיקום אבל כחלופה נציע לך משהו אחר. אנשים משתחררים מבית חולים, משתחררים מאשפוז פסיכיאטרי, אין להם לאן לפנות, אין להם לאן ללכת. יש היום לא מעט מודלים שמוכרים בעולם, גם כאן בדיונים בוועדה עלו הצעות של מודל שנקרא האוסינג פירסט שמציע לאנשים קודם כל מקום לחיות בו, קורת גג, מקום בטוח להיות בו, גם אם האדם לא יכול לבוא ולהגיד רוצה אני לקבל עכשיו שירותי שיקום, אני רוצה להיכנס לתכנית, אני רוצה עוד כל מיני דברים שמצפים ממנו היום לומר. גם אם הוא לא מסוגל להגיד את זה, יכולים להציע לו קורת גג בטוחה ממנה יכול אחר כך להתחיל התהליך. מודלים כאלה לא קיימים לצערי בארץ וכאמור, אנשים שזכאים על פי חוק לקבל את השירותים, לא מקבלים.

עוד קבוצה של אנשים, והצטערתי לשמוע את מה ששאולי אומר, לגבי אותן שתי נשים שהגיעו לטיפול במרפאה. מרפאה של משרד הבריאות. משרד הבריאות הוא זה שאחראי לתת שירותים להתמכרות. אם קופת חולים לא מאשרת – שוב, אני לא נכנסת לדיון המקצועי אם זאת התמכרות או יותר בעיה נפשית – משרד הבריאות הוא זה שצריך לטפל בה. אתה אמור להצליח להיות מסוגל לטפל באנשים האלה. אין סיבה שהמימון לא יבוא ממשרד הבריאות. שאולי עובד במרפאה של בית חולים פסיכיאטרי שהוא בית חולים של המדינה וכאן נדרשת הסדרה של המשרד גם מול קופות החולים להגדיר אנשים עם תחלואה כפולה, באיזה מצבים קופת החולים מממנת ובכל אותם מצבים שקופת החולים לא מממנת, משרד הבריאות יתכבד ויממן את הטיפול בהם. לא יתכן מצב שבו האנשים האלה לא יקבלו טיפול. ושוב, אני מדברת על קבוצות של אנשים שהחוק הקיים היום מכיר בכך שהם זכאים לקבל את הטיפולים.

יש עוד הרבה מה לומר, אבל אני אסתפק בזה.

תודה. חגי ברוש.

אני במערכת כבר קרוב ל-28 שנים ולכן מהעמדה הזאת יש לי את הפרספקטיבה להסתכל משנת 1990 ולראות איך כל משרד בתוך המערכת שלו התפתח והתנהל מאז ועד היום.

אני רוצה לומר לכם שלאורך כל הדרך, וכמובן אין בזה שום מילת ביקורת לטל ולצוות שעובדים במציאות שלפעמים היא בלתי אפשרית, בתחום הזה לפחות, אבל מדיניות של רפואת התמכרויות במשרד הבריאות אף פעם לא הייתה. המשרד הזה תמיד באיזשהו אופן נגרר לתחום. זאת אומרת, אין לו ברירה, אז הוא פותח מרכזים, מוציא את זה מבתי המרקחת בתחילת שנות ה-90 ופותח מרכזים, כי אין לו ברירה, כי כולם סחרו בזמנו בתחליף הסם שחולק, באדולן. אין לו ברירה, אז הוא פותח אשפוזית. אני זוכר שמשרד הרווחה, ולזכותו ייאמר, לזכות המשרד הזה, התחלנו את העבודה עם גמילות במונח שנקרא גמילה תוך ביתית. המשרד הזה היה מממן מצב שבו רופא היה מגיע לבית של המטופל ועושה עבודה. אבל יוזמה, הייתה חשיבה, הייתה איזושהי מדיניות של למידה.

משרד הבריאות לאורך כל הדרך – ואני אומר לך את זה באמת בפרספקטיבה ארוכת טווח – הם לא שם. גם היום הם לא שם. למרות שהתקיימו כאן דיונים על ימין ועל שמאל במגוון רחב מאוד של נושאים שקשורים ביי דפנישן להגדרה של המשרד, אבל הוא לא נמצא. אתה צריך לגרור אותו ולמשוך אותו כדי שהוא באמת יפעל ויתווה את המדיניות ויקצה את המשאבים.

אתמול קיבלנו תשובה לפנייה שעשינו לגבי האשפוזית של לצדך למנכ"ל המשרד. ביקשנו כמה מכסות, שתיים-שלוש מכסות שייתן להם רק לחיות כי אתם מכירים את העלויות ואנחנו נעזור, אבל הוא מפנה את זה אלינו שוב ואומר שיופי שאתם עוזרים, תעדכנו אותי אם צריך משהו. משהו בסגנון כזה. או הוא אומר שזה אצל פאולה. תתווה שפאולה, תאשר לפאולה, תאשר לטל. לא. לא נמצא.

במציאות הזאת, לעומת זאת, כשאתה לוקח את מה שקרה בשירות להתמכרויות במשרד הרווחה החל מאמצע שנות ה-90 ועד היום, חבר'ה, פריחה. אני לא רוצה להגיד שנפתרו כל הבעיות אבל קודם כל הגדירו אותם כשירות, נתנו להם מערך של פיקוח מסודר, פרסו אותם כמעט במ-150 ישובים ברחבי הארץ עם שירותים, עם סדר גודל של עשר קהילות בתחומים מגוונים, מתחלואה כפולה ועד נשים, יש מערכת, יש עם מי לעבוד. איפה זה קיים? לפעמים אני מסתכל על פאולה ועל קרן במבטים של, אני לא רוצה להגיד קנאה אבל איפה הם ואיפה הרווחה? זה פוגע בכולנו. שלא יהיו אי הבנות.

זה לא עד כדי כך.

בעוד חודשיים אנחנו עושים כנס בנושא שיקום אליו תוזמני כדי לראות שכל החלק השיקומי חסר, אבל אני אומר שבחלק היחסי אנחנו לדוגמה משולבים בתוך העשייה של משרד הבריאות חזק מאוד, ולמה? בין היתר היסטורית מפני שתמיד הרשות הייתה צריכה להיות שם כדי לתמוך, כדי לעזור וגם היום. מהחלפת מזרקים, דרך התוכנה של תרופות המרשם שכבר נמצאת חצי שנה בנוהל תעדוף מנכ"ל וזה לא זז עם הרוקחות. בכל נושא שקיים אנחנו מעורבים כדי לדחוף. אנחנו גם מבטיחים מהמעט שיש לנו לשים משאבים כדי לקדם את הדברים.

המשרד לא נמצא שם ואני חושב שהלוואי, אני רק יכול לייחל, שחוק הבריאות הזה ייכנס וייקח את האחריות המלאה כך שהדברים יסתדרו.

אני חייב עוד הערה אחת לגבי הקופות. כמו שהזכירה קודם טל, באנו לפגישה. אנחנו עכשיו הולכים לכל קופות החולים באיזושהי סדרה של פגישות יחד עם המחלקה להתמכרויות כדי לנהל דיאלוג ולהבהיר. כשאתה יושב עם קופה כמו קופת חולים כללית שיש לה משהו כמו חמישים אחוזים ויותר מנפח המבוטחים במדינת ישראל, ואתה מתקבל שם, אני לא רוצה להגיד בזרועות פתוחות אבל בהבנה ובשיתוף פעולה עם הגדרה של ראש אגף הרפואה שם שהוא שוקל בחיוב לפתוח שלוש מרפאות לגמילה מתרופות מרשם בשלושה בתי חולים, והוא מוכן שניכנס וניקח חלק בנושא של השתלמויות הרופאים ביחידה ללימודי המשך באוניברסיטת בן גוריון. באמת פורס בפני המערכות את כל כולו כדי כן לקחת חלק, בניגוד למה שאנחנו כל הזמן משדרים כאן לגבי הקופות. אני חושב שמגיע יישר כוח גדול מאוד וכי אפשר לעשות את הדברים גם אחרת למרות היעדר המדיניות. תארו לכם מה היה אם הייתה מדיניות, אם הייתה איזושהי הכוונה מלמעלה בתחום הזה, כמה לכולנו היה יותר קל, אבל בהיעדר, גם דיאלוגים ברמת השטח מול הקופות, מול גופים אחרים, מול רשויות מקומיות, מייצר מצב שאנחנו נפתח את המענים אבל הרבה יותר לאט.

תודה. אהרן שבי, משרד הרווחה.

כידוע משרד הרווחה אמון על הטיפול הסוציאלי ויחד עם זאת יש לנו לא מעט עבודה שמחוברת לרפואת ההתמכרות. אני לא אכנס כאן לא לנושא של המאפיינים והתפקידים בהכשרה כי אני חושב שדובר בו לא מעט. אני יכול להסכים עם חלק מהדברים. בכל זאת אני חייב לציין שקיימות מסגות חוץ ביתיות. אנחנו עוד לא יכולים להציע בריכות שחייה אבל עדיין יש אפשרות לקבל למטופלים בתחלואה כפולה מענים, מענים טובים.

עדכנת לגבי הנושא של מדריכים. מדריכים, הן במחלקה להתמכרות במשרד הבריאות והן במערכת הרווחה, היא מערכת משלימה. עדיין הליבה היא או רופאים או בעיקרו של דבר עובדים סוציאליים והם מיומנים והם בעיקרו של דבר מקבלים הכשרה מאוד איכותית וגם בתקופה הנוכחית. לכן מי שבוחר ללכת למערכת פרטית, הוא בוחר, אבל בגדול זאת מערכת שהיא יכולה להיות פתוחה. בעיקרו של דבר אני אזכיר גם את שילוב אילנות וגם את קריית שלמה וגם לגבי אוכלוסייה צעירה בכפר איזון למרות שכפר איזון קצת שונה לגבי התשלום אבל המקומות הללו הם מקומות שניתן לקבל בהם את המענה הזה שמשלב גם טיפול סוציאלי וגם טיפול רפואי.

לגבי הנושא של נתונים. יש נתונים. העניין הוא שאין איזשהו חיבור כולל. רק כדי לשים על השולחן, במשרד הרווחה מטופלים 21 אלף אנשים מדי שנה.

אני דיברתי רק על תרופות מרשם.

על זה משרד הבריאות יוכל לענות.

יש כאלה שהחיים עושים להם את זה ויש כאלה שמערכת הבריאות אותה להם את זה. גם כך יש מספיק צרות ולא צריך לשפוך עוד למדורה.

להשלים עוד כמה דברים קטנים. כידוע במעבר שלנו, יש את האשפוזיות שהן לגמרי באחריות משרד הבריאות ואנחנו מנסים לייצר איזושהי דלת מדלת אל דלת, כך שהאוכלוסייה תעבור ישירות או במסגרת אמבולטורית או במסגרת חוץ ביתית כדי שיהיה רצף. זה כולל גם תחלואה כפולה וכולל את כל מאפייני האוכלוסייה בעניין שלנו.

לגבי נושא של רופאים שנמצאים פיזית בתוך מערכת הרווחה. אנחנו נתחיל דווקא באמבולטורי. לא הרבה רופאים נמצאים במערכת לטיפול באוכלוסייה על רצף ההתמכרות לאלכוהול. העניין הוא, ואנחנו יחד בדיאלוג עם משרד הבריאות, שחסרים רופאים וכל הזמן רצים בשביל לראות היכן הרופאים האלה. אני חייב לציין שאפרופו גמילות וכולי, יש אופציה ליחידות הללו, לרופאים, לעשות גמילות ביתיות או סוג מסוים לגבי האלכוהול. מעבר לזה הם נותנים אבחון, ייעוץ וכולי. לא מדובר בהרבה רופאים אבל הם קיימים בתוך המערכת.

דרך אפשר?

אפשר היא אחת האפשרויות שהמשרד מפעיל והאפשרות השנייה היא היחידות העירוניות. יש יחידות ב-אפשר שהן לאלכוהול ויש יחידות ברשויות. כולן תחת משרד הרווחה.

לגבי המסגרות האחרות עליהן מדובר. השילוב קריית שלמה וכפר איזון, שם יש מערכת רפואה משמעותית בעניין הזה. אני חושב שבסך הכול לפי הידוע הרופאים יודעים מה שהם עושים בצד המערכת הטיפולית סוציאלית ומהבחינה הזאת זאת מערכת שאמנם יש הרבה לחץ כדי להתקבל אליה, תלוי בעתות ובזמנים. המשרד הרחיב את יריעת התקנים לגבי תחלואה כפולה לשנה שהייתה בארבעים תקנים בשילוב אילנות. מהבחינה הזאת יש איזושהי עבודה.

מה שאני עוד רוצה לומר זה שאנחנו אמנם לא אחראים לתחום הרפואי והתרופתי אבל יש את הניסיון לעבוד ביחד כמו הפיילוט שהוזכר וסלנקרו שהיה בעבר. אנחנו מנסים לעשות כמה דברים. זאת לא אחריות שלנו.

במשך שנים אנחנו מנסים להגיש לסל. הסל היא ועדה נפרדת מאתנו.

אתם מגישים כל שנה.

אנחנו מגישים. יש חברות - לא בסלנקרו – שבאופן עקרוני לא רוצות מטעמים כלכליים להגיש את המוצרים שלהן בתחום הזה. אנחנו מנסים בכוחות הדלים שלנו כי אנחנו לא מערכת שיכולה בדרך כלל ואין לה את המיומנות להגשה לסל עם המערכות הכלכליות שדורשת הערכה טכנולוגית. יש כאן גם מקום למועצות הלאומיות, למועצה הלאומית לבריאות הנפש, לאיגודים מקצועיים. זאת אומרת, הגשה לסל, צריך להמשיך בה. אנחנו מגישים בתחום הזה אבל צריך להמשיך ולעודד אותה מכל הכיוונים האפשריים.

ולחץ ציבורי.

לחץ ציבורי זה כמתקיימים דיוני הסל. ללא ספק.

נכון., בזמנו הופעל לחץ ציבורי.

הסיטואציה שהייתה לגבי הפיילוט בסלנקרו - עיקרו של דבר היה פיילוט - שהיא לא נכנסה לסל וזה השאיר את זה באוויר אחרי המאמץ לייצר איזשהו רצף וחיבור של אוכלוסייה נוספת.

אני אציין שבגדול אנחנו מאוד מקווים להרחיב את יריעת מספר הרופאים שנמצא בכלל המסגרות שלנו, לא רק להתמקד באלכוהול. אנחנו בשנה הבאה מרחיבים מאוד את היחידות האמבולטוריות בהרבה מאוד נושאים, גם נושאים מגדריים וגם תחלואה כפולה, ואני מאמין שבצד זה צריך יהיה לשלב את הסוגיה של רפואה.

תודה רבה. דוקטור ארי לאודן. אחריו רעות אלה ואז נסכם.

בוקר טוב. אני מקופת חולים לאומית, מנהל מחלקת בריאות הנפש. אני אתחיל מהדברים הטכניים.

הוועדה ביקשה נתונים לישיבה שנדחתה ל-21 בחודש. בצורה שהנתונים הועברו לנו, אי אפשר לתת תשובה טובה. השפה שם הייתה של תגידו לנו כמה מכורים לתרופות מרשם. אולי מי שיושב בחדר, זה ברור לה מהי תרופת מרשם. האיש שצריך לבחור מה לבדוק ב-BI, במערכת המידע של הקופה, לא יכול לענות. אין הבחנה של מכורים. יש רשימה של הבחנות. צריך להעביר בקשה ספציפית עם תרופות ספציפיות, מה זה חדש, מה זה ישן, כמו שכותבים מדדי איכות, ואז אפשר יהיה לענות תשובה ברורה. ל-21 לחודש, אנחנו ישבנו וניסינו ואי אפשר לתת תשובה חכמה בצורה שזה נתבקש.

סליחה שאני מפסיקה אותך בשלב הזה אבל אנחנו גורם ציבורי ומפקח. אני לא יודעת מה זה מדדי איכות שלכם. אני לא רופאה ואין לי התמחות בפסיכיאטריה. אתה ראש מינהל בריאות הנפש בקופת חולים משמעותית במדינה. אולי לא הכי גדולה, אבל אחת מארבע קופות.

הכי קטנה במקרה.

אנחנו מציפים בעיה ואנחנו פונים אליכם למידע. אתם צריכים לדעת באיזה תרופות מדובר. אלה המטופלים שלכם. זה שאתה אומר לי שאעביר לך איזה מדדים שהמטופלים שלך אולי מכורים ואתה לא יודע, אני מציפה את הנושא.

זה לא שאני לא יודע.

אתה היית צריך לבוא ולומר לי, כן, תשמעי, איזה יופי שהכנסת עוסקת בזה, יש לנו את הבעיה הזאת והזאת והזאת ואלה ואלה המענים שאנחנו צריכים מהרגולטור.

למשל תרופות מרשם. בחדר הזה מדברים על אופיאטים אבל יש עוד קבוצות של מרשם שבהן יש לפעמים שימוש לרעה.

אין בעיה. בוא תציף את זה אתה. אתה רואה את המטופלים ביום יום ולא אני. אתה אומר שיש עוד תרופות. אני רוצה לדעת ממך איפה יש בעיה. איפה אתה נתקל בפוטנציאל התמכרות אצל המטופלים שלך. לא אני צריכה להגיד לך את זה אלא אתה צריך להגיד לי.

זה מתקשר לזה שהנושא הזה הוא בחצר האחורית, האחורית, האחורית של מערכת הרפואה. כבר משלב ההכשרה של סטודנטים לרפואה.

היא הנותנת.

ולכן אני אומר ולא כהתחמקות של הקופות - היה כאן קצת עליהום על הקופות – אלא באמת אני חושב שאם יוגדר באופן יותר מדויק, יהיו נתונים יותר בהירים ונתונים שאפשר להתייחס לכלל הקופות כי אחרת כללית תענה תשובה אחת, מאוחדת תענה תשובה אחרת וכולי. זה משהו טכני שאני חושב שהוא היה מקדם את הדיון.

מכיוון שיש לנו עוד שבועיים עד אותו דיון, וזה מספיק זמן, וכיוון שאתה כאן, התשובה שאני מבקשת ממך לקראת הדיון הזה היא לא טכנית. היא מתבטאת בסוף בטכניקה, במספרים, אבל היא תשובה מהותית שנוגעת לשאלה איפה אתה מזהה בעיה בקרב המטופלים שלך. בסוף לא משרד הבריאות וגם לא הכנסת, בטח לא הכנסת, פוגשים את המטופלים שלך. מי שפוגש אותם, אלה הם הרופאים שהם שלך. זה חוק ביטוח בריאות ממלכתי. זה מה שהוא עשה והוא קיים כבר עשרים שנים.

התשובות שאנחנו נבקש ממך ומשאר קופות החולים הן איך אתם מזהים את הבעיה שאנחנו יודעים שהיא קיימת. משרד הבריאות יודע שהיא קיימת. אם היא קיימת בארצות הברית, היא קיימת גם כאן ואנחנו כבר נגענו בה. איפה אתם רואים אותה? רופאים שלכם שנתקלים באבחון שהם אולי לא יודעים. איך אתם שמים עליה את האצבע, מה ההיקף שלה מבחינת מספרים כמו שאתם מגדירים אותה. אתם מגדירים התמכרות לאוקסיקונטין ופרקוסט, אתם רואים ריטלין – אין לי מושג. אתם אנשי המקצוע ולא אני. והדבר הנוסף הוא למה אתם זקוקים על מנת להתמודד אתה בצורה הטובה ביותר.

יכול להיות שכל קופה תיתן תשובה אחרת, על אחת כמה וכמה. משרד הבריאות יהיה, אנחנו נהיה ואנחנו נגדיר מה צריך לעשות ונעשה. אני כן מצפה מכם להציף אלינו את התופעה כמו שאתם רואים אותה במפגש בין הרופאים שלכם עם המטופלים שלכם.

אני חייב להגיד שאתמול שוחחתי במשך שעה בטלפון עם המכון למחקר של הכנסת בעניין הזה וניסיתי ברחל בתך הקטנה דווקא לתת את המענה הטכני ואני אשמח לדבר אחר כך על איך אני חושב שצריך להיות.

אני עוצרת בשלב הזה. יושב אתנו גדעון ממרכז המחקר והמידע.

אני חושבת שמה שצריך לעשות כאן זה לבחור סמנים כי הרי ברור שזה נושא. אם הסמן שלנו הוא פרקוסט, אז שיהיה פרקוסט.

נעשה מחקר מאוד מאוד גדול ויפה על כל הנושא.

הצטרף אלינו חוקר ממרכז המחקר והמידע של הכנסת שכותב לנו את הדוח לקראת הדיון הזה. אני רוצה לאפשר לו לומר מילה גם כדי שתדע וגם שאנחנו נוכל להעביר את המסר לשאר קופות החולים. אני מודה לך שהגעת ולכן הדברים שאני אומרת לא מכוונים אליך ספציפית אלא לכל הקופות.

תודה. אני ממרכז המחקר והמידע של הכנסת. בדיוק כמו שאמרת, אנחנו כותבים את המסמך לקראת הדיון בעוד שבועיים והכוונה הייתה שמכיוון שמדובר בנושא שנמדד באופן ראשוני כרגע, הכוונה הייתה באמת לראות איך כל קופה רואה את הנושא ולא שאנחנו נגדיר איזשהו מדד כזה. אני גם יכול להגיד שאכן הקופות רואות את הנושא בצורה שונה ואני מניח שזה אחד הנושאים המרכזיים שיעלו לדיון.

בסדר, אנחנו נרצה לשמוע את זה בדיון אבל אני כן חושבת, ואולי הכוונה לך ולכם במרכז המחקר שלנו, שהניסיון לייצר איזושהי מדידה או קריטריון שאנחנו נציב אותה – ואני מתכוונת לא רק הכנסת אבל הכנסת בסיוע דוקטור ברגמן וגם דוקטור לב-רן שיכולים לעזור בנושא כן להציב על מנת שבסוף אנחנו נתחיל לדבר בנתונים. כלומר, אנחנו בדיון ראשוני אבל הוא לא עד כדי כך ראשוני. כלומר, עשינו דיון אחד בעבר. אגב, הדברים האלה גם התפרסמו בעיתון, כולל נתונים של משרד הבריאות. כלומר, כן יש התחלה של דיון ואני כן רוצה שהדיון הבא יהיה על בסיס נתונים שהם פחות או יותר על קרקע שאנחנו יכולים להתחיל להסיק ממנה משהו.

אני כן מציעה שאולי דוקטור ברגמן או דוקטור לב-רן ישרטטו לך איך הם רואים, איזה מידע לבקש מקופות החולים ושכן נוכל להפנות שאילתה ולקבל מהם איזשהו מידע אחיד.

אנחנו פנינו גם למשרד הבריאות - למען האמת עדיין לא קיבלנו תשובה – לגבי ההגדרה שלהם. אני אשמח לשוחח אתך על כך אחרי הדיון, לגבי הקשיים.

בסדר. טל וקרן, אני מבקשת אתכם.

אנחנו נזרז את כלל חלקי המשרד.

לדעתי יש שבע תרופות שמוגדרות. יש שלוש תרופות אופיאטיות, יש שתי תרופות פסיכיאטריות.

צריך במינהל רוקחות לראות מה ההגדרה של טוקסיקד והרגולציה הייחודית ושם צריך לחפש את התרופות האלה.

אני קראתי על שבע תרופות שמוגדרות כך.

בואו כן נכוון לשם. משרד הבריאות יגדיר איזה תרופות לקופות חולים ואת מספר המרשמים בתרופות האלה. אני חושבת שגם המחקרים שדוקטור לב-רן הציג, גם שהוא ערך וגם שהוא קרא, יכולים לתת לנו איזושהי פרופורציה מתוך כמות המרשמים, כמה מהמטופלים צורכים.

אתם כקופת חולים תוכלו להפיק את הנתון של המרשמים האלה? נניח שנמפה שבע תרופות.

כל מידע שנכנס לתיק הרפואי הממוחשב, אפשר להפיק אבל אם לא שואלים את השאלה נכון, לא נקבל תשובות.

אני שואלת, על מנת שנדע לשאול.

כל תרופה שנרכשה, אפשר להוציא עליה סטטיסטיקה.

אם נדע את מספר המרשמים, נוכל להוציא סטטיסטיקה. האם נוכל לקשר בין מספר המרשמים לבין האבחנה בגינה התרופה נרשמה? כלומר, נניח כאב, תאונה, לא יודעת מה.

אני משער שכן. כשאמרתי קודם מדדי חוץ, לזה התכוונתי, שאפשר להגדיר את השאלה בצורה מאוד מאוד מדויקת. זה מורכב אבל אפשר לשאול כמה מרשמים ועל איזו אבחנה, באיזה זמן, באיזה גיל, מי הרופא שרשם. אני לא בטוח שכל הנתונים האלה הקופות יוציאו תוך עשרה ימים, אבל אלה שאלות שבהחלט אפשר לשאול אותן.

המבוא להתמכרות בתקופה שבה המינון עלה. אנחנו מזהים את זה כי מי התמכר? אחד שלקח תרופה במינון איקס ואחרי חודשיים הוא כבר במינון ואי ואחרי ארבעה חודשים הוא במינון גבוה יותר. הוא יהיה מכור. הוא יהיה מכור. אני אומר לך. אני אומר לך את זה כי אמרתי לכם, אני הדוקטור של החיים. זאת אחת האינדיקציות הכי דרמטיות כי אם מינון מסוים הספיק לזמן מסוים ואחר כך הוא לא מספיק ומעלים אותו ומעלים ושוב מעלים, בשלב הזה זאת התמכרות.

אני רק אומר שאני שמעתי עכשיו בערך ארבעה היבטים שונים איך צריך למדוד. אני חושב שזה מציף את הבעיה העיקרית.

אני דווקא שמעתי אחד.

ראיתי הרבה דוחות שלכם ובעבר גם עזרתי לאחד מהדוחות. למשל כוח אדם. יש לך גם הרבה שיטות איך להעריך. אבל בסופו של יום זה מתכנס לאותה מסקנה. אפשר לצמצם עבורכם וזאת לא בעיה לעשות זאת.

זה בדיוק העניין. אילו תרופות להכניס.

בואו נסכם שהיום יום שלישי ולכן עד סוף השבוע הזה אתן מגדירות את התרופות, אתה פונה לקופות החולים ומבקש מספר מרשמים בשנה, בשלוש-ארבע השנים האחרונות, על התרופות האלה, על שבע התרופות האלה וכל דבר שיכולים להפיק כמו האם יש עלייה במינון ונתונים דמוגרפיים נוספים כמו גילאים, מגדרים וכולי.

חלק מהנתונים כבר קיבלנו. השאלה ששאלתי היא גם שאלה לדיון. איך נכון להגדיר.

בסדר. את הדיון הזה אנחנו נקיים בוועדה. אני כן חושבת שהתפקיד שלכם לעזור לנו והוא גם להגדיר שאלות אבל גם להתחיל לשרטט לנו כמה נתונים ולאסוף אותם.

אנחנו מתכנסים למספר המרשמים בתרופות שמשרד הבריאות יגדיר, על פני זמן ועוד כל נתון דמוגרפי שאפשר יהיה להפיק שזה אומר גיל, מגדר, על איזה אבחנות זה ניתן וכמובן העלייה בדלתה שהיא מאוד חשובה.

עוד שני דברים בהקשר לדיון. היה כאן קצת עליהום על הרופאים ואני רוצה להזכיר שבעבר היה קמפיין שלם שאולי גם גרם לבעיה, שדיבר על כך שלא מטפלים מספיק בכאב. זאת אומרת, צריך להיזהר מלא לעשות אובר שוט לצד השני ורק להאשים את הרופאים שהם חתמו על מרשמים שגרמו להתמכרויות. יש גם הרבה דברים טובים שנעשו בעזרת טיפול בכאב עצמו כי כאב, כמו שנאמר כאן, הוא בעיה מאוד רצינית.

שוב אני חוזר לנושא ההכשרה וסטיגמה. אם אנחנו רוצים שינוי תפיסתי, זה צריך להתחיל מגיל צעיר.

בשנה הבאה יהיה קורס בתל אביב.

אני אומר באופן כללי. אם בשבע שנים יש שעתיים על התמכרויות, זה גם כמה שהרופאים אחר כך יעשו בהמשך.

אני לא בטוח שהקולגות שלי יאהבו את מה שאני הולך לומר. אני לא בטוח שטובת העניין היא לשים את הנושא הזה תחת פסיכיאטריה ובריאות הנפש. אני חושב שזאת בעיה רפואית כללית. לשים את זה תחת הכנפיים של בריאות הנפש, אני לא בטוח.

את זה עשה ה-ICD ולא אנחנו.

אני חושב שזה עשוי לשים את זה עוד יותר בפינה של החצר האחורית של הרפואה וזאת בעיה גופנית. השאלה אם לא לשים את זה תחת רפואה כללית אחרת.

ברגע שזה עובר לקופה, זה לא משנה.

זה כן משנה.

אלצהיימר נמצא גם וגם. יש הרבה דברים שנמצאים גם וגם.

בוא נגיד שאם זה יהיה בתוך הקופה, זאת כבר שאלה מאוד מינורית.

לא. זאת לא שאלה מינורית.

גם באלצהיימר, אתם יודעים שיש עם זה בעיה איך לקבל את השירות היום. אני פסיכו-גריאטר.

לא הכנסת תחליט. זה נושא מקצועי לחלוטין אבל אני אומרת שמבחינת מדיניות אני מקבלת כאן את ההערכה. כל הרעיון של הרפורמה בבריאות הנפש היה דווקא לא להפריד בין בריאות לבריאות הנפש אלא ברגע ששניהם תחת קופות החולים, אז החלוקה בפנים. זה היה הרציונל של הרפורמה. האם זה עובד במאה אחוזים, כן או לא, לא יודעת. היו כאן תומכים ומתנגדים לרפורמה. זה היה דיון שלם. אבל מבחינתנו, העובדה שנושא ההתמכרויות הוא היחיד שלא עבר עם הרפורמה, היא כרגע בעיה. היא לא פתרון אלא היא בעיה.

אני מסכים.

איך אתם תגדירו ואיפה תהיה הספרות המקצועית, זה לא כאן.

אני העליתי בעיה נוספת של סטיגמה.

כל נושא שנמצא בסגרגציה בין כמה ידיים, תמיד החולה הוא זה שנופל בין הכיסאות. לכן מאוד חשוב שמישהו כאן יהיה אבא ואימא וכן ייקח לפחות הובלה. זה לא להגיד שבריאות הנפש מטפלת בכל.

דבר שני שאני אומר ושמתי לעצמי להגיד את זה בכל ישיבה שאני יושבת בכנסת ואני אומר את זה עכשיו כראש שירות. בעוד משרד הרווחה נתפס כמשרד חברתי ולכן קל לו מאוד להשיג תקציבים לנושאים חברתיים, משרד הבריאות נתפס כמשרד שעוסק ברפואה והחלקים החברתיים של המשרד הזה, ויש כאלה, זוכים להרבה פחות התייחסות. בכלל, רואים את זה בהרבה דברים. אתם כולכם פותחים טלוויזיה ושומעים את הרדיו כך שאני לא צריכה להגיד את זה. ישנם כוחות מאוד גדולים בבריאות וזה מסיט את תשומת הלב בדיוק מהנושאים האלה. זה דבר שאני שמה לפתחם של אנשים שנבחרו לכנסת כי לצערי הרב אנחנו מנהלים את המלחמות ובאמת כמה שאנחנו יכולים ואנחנו רוצים את טובת המטופלים שלנו ואת טובת האזרחים שלנו, אבל אם אנחנו לא מקבלים בסוף הקצאות של תקנים או הקצאות של תקציבים, אנחנו יכולים לעשות רק מה שאנחנו יכולים לעשות. זאת נקודה מאוד מאוד חשובה.

יש כאלה שנבחרו לכנסת אבל יש כאלה שנבחרו לממשלה.

אני קרימינולוגית קלינית ומייצגת את האגודה לקרימינולוגיה קלינית. מאוד מצער אותי לשמוע גם כאן בוועדה הזאת ובעוד ועדות אחרות שכל הזמן אומרים שחסר איזשהו מקצוע שגם וגם וגם. אני לא יודעת אם אתם מכירים את ההכשרה שלנו. אני למדתי עם עוד 11 חבריי, כולנו מגיעים עם תואר ראשון בפסיכולוגיה בהצטיינות, כולנו המשכנו לקרימינולוגיה קלינית, שלושה-ארבעה ימים בשבוע, תואר מאוד מכיל, תואר עם פרקטיקום מאברבנאל, ממב"ן שזו יחידה פסיכיאטרית, משער מנשה. חלק מהמרצים שלנו הם פסיכיאטרים. מי שהכשיר אותנו להיות מאבחנים אלה פסיכיאטרים.

אני בעצמי דוקטורנטית, כרגע התחלתי את הדוקטורט שלי גם בתחום ההתמכרויות וגם התזה שלי היא בתחום ההתמכרויות. הייתי מנהלת ועדת קבלה של רטורנו עד לפני כמה חודשים. לצערי הרב אנחנו מנסים להיכנס לקופות החולים ואומרים לנו, לא, אתם לא מקצוע שצריך להיות כאן. איפה אנחנו צריכים להיות? הרישיון שלנו הוא ממשרד הבריאות. המקצוע שלנו הוא מקצוע עם רישוי ממשרד הבריאות. אתם אלה שהכשרתם אותנו. הפסיכיאטריה היא זו שהכשירה אותנו. הם אלה שהגו את הרעיון בכלל לפתוח את הקרימינולוגיה הקלינית. פרופסור סילפן בעצמו, אני מניחה שכולם כאן מכירים את שמו, הוא פסיכיאטר מכובד בפני עצמו והוא זה שבא והגה את הרעיון הזה. עבריינות פנים, אנחנו מדברים על הטרדות מיניות, אנחנו מדברים על כל הנושא של סם אונס, אנחנו מדברים על התמכרויות, על חוות דעת. זה אנחנו. איפה אנחנו נמצאים כאן בכל הסיפור הזה?

אני באופן אישי הגשתי מועמדות לאחת מקופות החולים שלא אציין את שמה וזה הגיע גם מלמעלה, בואו תראו את קורות החיים שלה. אני ניהלתי אבחון סל שיקום, עבדתי באיתנים לפני הרבה מאוד שנים. עשרים שנים אני בתחום בריאות הנפש. קיבלתי תשובה שאומרת אנחנו מעסיקים רק עובדים סוציאליים ופסיכולוגים קליניים, אין לכם את ההכשרה. למי יש את ההכשרה? אנחנו ההכשרה של זה, של כל הנושא של השילוב של בריאות הנפש והתמכרויות ושל עבירות על החוק.

אני מלווה את הארגון שלהם הרבה מאוד זמן.

פנינו לעוד קופת חולים. אמרו לנו: סליחה, לך באופן אישי יש הרבה ידע בהתמכרויות אבל לא בבריאות הנפש. אני ניהלתי תחום של סל שיקום. ממה שרוצים להתעלם, מתעלמים ואז מגיעים לוועדה ואומרים, סליחה, אין מקצוע וצריך לקחת מקצוע ולהכשיר אותו. למה הכשירו אותנו? התואר שלנו הוא שלושה-ארבעה ימים בשבוע, הוא תואר מהבוקר עד הערב. זאת אומרת, הסלקציה שלנו היא מטורפת, מבין 200-300 מתקבלים בין עשרה ל-12 סטודנטים. לא כולם מחזיקים מעמד כי חלק מההכשרות שלנו הן בשער מנשה.

אני מייצגת את האיגוד. לא באתי לייצר רק את עצמי אבל כמוני יש הרבה ותאמינו לי, אפילו יותר טובים ממני.

טל, זה מוכר לך?

זה נושא ידוע. אנחנו עובדים ביחד.

אבל יש דרך לשלב אותם? עזבי את קופות החולים. עוד לפני קופות החולים. מה עם המרפאות הממשלתיות?

קודם כל, אנחנו עובדים על שילוב והם משולבים. דרך אגב, אצלנו אין להם הרבה חסמים. יש להם גם דלת פתוחה ורוני בן-צור יודעת. כדאי להתעדכן מולה.

אנחנו רוצים לשלב בתחום ההתמכרויות. אני באופן אישי רוצה לשלב אתכם בתוך מחלקות האשפוז. אגב, פקידים של נאמני ב.א. אסקליישן, עוזרי רופא. אנחנו פועלים לשלב אתכם.

אם יש תיקון לחוק, למה קופות החולים באות ואומרות לנו שאנחנו לא?

אם את רוצה לדבר, את צריכה גם לדעת להקשיב. זה חלק מהעסק.

טל, מה עם המרפאות הממשלתיות?

המרפאות הממשלתיות, קודם כל אפשר להעסיק ואפשר לטפל ויש אפשרות להיכנס לשם. אגב, יש הרבה קרימינולוגים שעובדים. בבית חולים אברבנאל עובדים קרימינולוגים. לאור פיתוח השירותים וגם מה שאת ראית, אין שם למעשה את המניעה ולאט לאט יש מודעות להביא אותם פנימה, אבל הטענה היא כלפי קופות החולים ואני צריכה למקד את זה. למשרד הבריאות אין פרורוגטיבה להגיד לקופות החולים איזה מקצוע להעסיק בתחומי בריאות נפש.

אני רוצה להמחיש לכם את הסוגיה. עוד לא היה מקצוע שעובד בבריאות הנפש לרבות תחומים שונים של פסיכולוגיה, עוד התמחות בקרימינולוגיה חברתית, נכון?

שיקומית.

שיקומית חברתית. מרפאים בעיסוק, אנשי סיעוד למיניהם שלא פנו למשרד הבריאות כדי שיקבע שרק הם צריכים לעבוד.

חברים, אני אומרת לכם שמשרד הבריאות הוא רגולטור, הוא בודק את איכות השירות לאזרח. משרד הבריאות איננו המבטח, הוא איננו המעסיק. זאת באמת עבודה וזה קורה וזה תהליך. זאת עבודה שלכם מול הקופות, להציג את המקצוע המקסים שלכם. אני חייבת להגיד לך שכשאני נשאלת, ואפילו יגיד חברי יוסי שהוא מקבל ממני מיילים על המקצוע שלכם, ואני מאמינה באמת שככל שאנחנו נפתח את התחומים בהם אתם בולטים, כך אתם תיכנסו. עד היום המערכת הכירה אתכם בתחומים מאוד ספציפיים. הכירה אתכם בתחומים מאוד ספציפיים ובאמת ברמה של הקטנה. אבל כדי שיכירו אתכם במגוון התחומים, אני מכירה אתכם בהערכות מסוכנות, אני מכירה אתכם בעבודה במחלקות של ביטחון מרבי שם עבדתי ואתם מקבלים שבחים גדולים.

אני אומרת שזה תהליך. יש הרבה בעלי מקצועות והרבה מקצועות, ואני האחרונה שאומר לך שרק פסיכולוגים ועובדים סוציאליים ורופאים צריכים להיות בקופות החולים. העבודה היא עבודה מולטי דיסציפלינרית אבל יש לך שם עוד עבודה. יחד אתנו, אבל עוד עבודה.

תודה על הדברים. שמענו. אני מקבלת את המתווה לגבי עבודה בקופות החולים. ברור שיש כאן עבודה הדדית. כיוון שמול קופות החולים אני באופן אישי חושבת שנתקלנו בקושי וגם אנחנו באמת עוד לא שם, שהם בתחום הזה, אבל מצד שני יש לנו את המרפאות הממשלתיות ולכן בואו נסכם שאחת המסקנות מהדיון הזה שאתם תשבו יחד ותעצימו את הדרכים בהן אפשר להיעזר בקרימינולוגים הקליניים כי עד שנכניס את זה לבתי הספר לרפואה, עד שיוכשרו הפסיכיאטרים ויגיעו למרפאות הממשלתיות, בינתיים יש לנו כאן כוח עבודה שככל שהוא מוכשר, כמובן לפי אמות המידה שלכם ושאתם תכתיבו, אפשר בינתיים להיעזר בו. מהרושם שלי זה יכול לתת הרבה מענה.

אני מסכמת את הדיון. קודם כל, אני רוצה מאוד מאוד להודות לכולם על ההשתתפות ולעשות זאת תחת מחאה של הוועדה למנכ"ל ולהנהלת משרד הבריאות שלא הגיעו. מבחינתי זאת תעודת עניות. בדרך כלל כשלא מגיעים גורמים, פה בכנסת מאשימים אותם בזלזול בכנסת, אבל אני לא שם. אני אומרת שמבחינתי זאת עדות עד כמה התחום הזה לא מוכר ולא ידוע מספיק למשרד הבריאות שהוא המשרד המרכזי שאמור לטפל בו. כלומר, יש למשרד הבריאות כאן תחום מרכזי שהוא תחת אחריותו שלא מטופל ומשרד הבריאות לא נותן לו מענה, ומבחינת ההנהלה הבכירה של משרד הבריאות הוא כמעט לא קיים. אני אומרת עד כדי כך.

אנחנו כאן למדנו והכרנו הרבה. אחת המטרות של הדיון הזה היא לחשוף בפני השר והמנכ"ל – אלה הדרגים שצריכים לתת כאן גם תשובות אבל קודם הכרות שלהם – את תחום רפואת ההתמכרויות. גם תחום של תחלואה כפולה ומקומו בתוך שירותי בריאות הנפש וגם בתחום פיתוח מענים וזה הדבר שאולי הכי חסר, מענים על רצף ההתמכרויות לאנשים הנורמטיביים שעלולים לפגוש בצורך שלהם ברפואת ההתמכרויות במהלך חייהם והיום אין להם לאן לפנות ולרופאים כמעט ואין לאן להפנות אותם.

אנחנו סימנו כמה נקודות אותן נציג בפני השר והמנכ"ל וגם נמשיך לעסוק בהן בוועדה. נקודה אחת היא הנושא של תרופות מרשם, ותודה חבר הכנסת מיקי רוזנטל שהצטרפת. אני ממש מבקשת ממך לבוא לדיון הבא שנקיים בעוד שבועיים. הדבר השני הוא פיתוח מענים בתחום המרפאות הממשלתיות לתחלואה כפולה. הוועדה מאמצת בברכה את הדוח שלך, דוקטור טל ברגמן, ומצטרפת לתביעה מהנהלת המשרד להעניק לזה גם את המשאבים וגם את ההכרה המקצועית, לרבות כל הנושאים שעלו כאן כולל הקרימינולוגים הקליניים והשיקום.

לדעתי זה הכול. אני מאוד מודה לכולם על ההשתתפות. הישיבה נעולה.

הישיבה ננעלה בשעה 10:55.