הכנסת העשרים

מושב שלישי

פרוטוקול מס' 174

מישיבת הוועדה לענייני ביקורת המדינה

יום רביעי, ז' בכסלו התשע"ז (07 בדצמבר 2016), שעה 9:05

סוגיות בתקציב מערכת הבריאות - בדגש תיקצוב קופות החולים - דוח מבקר המדינה 65ג

חברי הוועדה: קארין אלהרר – היו"ר

יעל גרמן

דב חנין

אורי מקלב

ליאורה שמעוני - מנהלת אגף ביקורת, משרד מבקר המדינה

חיה פוליטי - סגנית מנהלת אגף, משרד מבקר המדינה

רבקה צור - מנהלת ביקורת בכירה, משרד מבקר המדינה

שרן צור - מנהלת ביקורת בכירה, משרד מבקר המדינה

לילך מבורך מיכל - עוזרת למנהלת חטיבה, משרד מבקר המדינה

יאיר יששכר וולף - מנהל אגף בכיר ביקורת המדינה, משרד ראש הממשלה

רויטל טופר חבר טוב - סמנכ"לית קופות חולים, משרד הבריאות

חיים הופרט - מרכז שכר וכוח אדם ותקציבי בריאות הנפש, אגף התקציבים, משרד הבריאות

רני פלוטניק - כלכלן בכיר, מינהל תכנון אסטרטגי וכלכלי, משרד הבריאות

איתי קליטניק - כלכלן בכיר, משרד הבריאות

רן רידניק - רכז בריאות, אגף התקציבים, משרד האוצר

ליאור קוטלר - רפרנטית, אגף התקציבים, משרד האוצר

ד"ר ליאוניד אידלמן - יו"ר ההסתדרות הרפואית בישראל

חן שמילו - עו"ד, ההסתדרות הרפואית בישראל

יורם פרדינרו - מנהל אגף כלכלה, מרכז רפואי הדסה

אלי דפס - מנכ"ל שירותי בריאות כללית

אלי כהן - רו"ח, סמנכ"ל, ראש חטיבת הכספים, שירותי בריאות כללית

מיכל קיזלשטיין - דוברת שירותי בריאות כללית

רן סער - מנכ"ל מכבי שירותי בריאות

ציון אוליאל - משנה למנכ"ל וראש חטיבת כספים, מכבי שירותי בריאות

עידו הדרי - דובר מכבי שירותי בריאות

ניסים אלון - מנכ"ל קופת חולים לאומית

משה מוסקו - דובר לאומית שירותי בריאות

נירית זידר - האגודה לזכויות החולה

לוטם בכר - שדלן/ית (גלעד יחסי ממשל ולובינג), מייצג/ת את ההסתדרות הרפואית בישראל, מאוחדת (לקוחות קבועים נוספים שנושא הישיבה נוגע אליהם באופן ישיר: האגודה לזכויות החולה, המרכז הרפואי שערי צדק)

חניתה חפץ - שדלן/ית (פוליסי בע"מ), מייצג/ת את מכבי שירותי בריאות

נתנאל יצחק בורין

חנה פריידין

אהובה שרון, חבר המתרגמים

סוגיות בתקציב מערכת הבריאות - בדגש תיקצוב קופות החולים - דוח מבקר המדינה 65ג

בוקר טוב. היום ה-7 בדצמבר 2016, ז' בכסלו התשע"ז, נושא הדיון הבוקר הוא סוגיות בתקציב מערכת הבריאות, בדגש תקצוב קופות החולים, דוח מבקר המדינה 65ג.

בוקר טוב לצוות מבקר המדינה ולגופים המבוקרים.

מבקר המדינה, בג"ץ, ועדת גרמן, בנק ישראל, ועדות הכנסת, כל הגופים הללו העלו בעבר את הבעייתיות בתקציב משרד הבריאות בכלל ותקצוב קופות החולים בפרט. קופות החולים בישראל מתוקצבות בחסר. למה? התשובה היא כי המדדים לפיהם נקבע התקצוב פשוט לא משקפים את המציאות. התקצוב של קופות החולים מושפע מהעדכון הדמוגרפי שנקבע בחסר. הוא לא כולל את ההזדקנות של האוכלוסייה אלא רק את הגידול שלה. למזלנו בקדנציה הקודמת השרה גרמן סיכמה את המנגנון אבל עדיין יש חסר.

הסיבה השנייה היא מדד יוקר הבריאות. המדד הזה שלפיו מתוקצבות הקופות לא כולל את מחיר יום האשפוז. כולנו מבינים שקופות החולים צריכות להנפיק טופסי 17, צריכות לשלוח את המבוטחים לבתי החולים וכולנו מבינים שבתי החולים גובים כסף. אז איך זה לא נכלל? התשלום של הקופות לבתי החולים הוא ארבעים אחוזים מהתקציב שלהן. כשלוקחים אתה נלון הזה, עוד יותר נשאלת השאלה איך זה לא נכלל. מה שברור מכל העניין הזה זה שיהיה גירעון. בכל שנה יש גירעון ובכל שנה הוא גדל. למה זה יוביל בסוף אם לא לצמצום שירותי הבריאות שניתנים לאזרחים?

ההתנהלות הזאת לא מובילה לשום מקום אחר מלבד המסקנה הזאת. היא מובילה לעוד דבר והוא שקופות החולים יהיו תלויות במשרד האוצר ובמשרד הבריאות. יכול להיות, זה קורה, שבוועדת כספים יש העברות תקציביות, קצת מפה, קצת משם, אבל ישב כאן לפני כמה דיונים מנכ"ל משרד הבריאות, עת דיברנו על בתי החולים, ואמר שהוא רוצה שלמנהלי בתי החולים יהיה ידע כמה תקציב יש להם כדי שהם יוכלו להתנהל. זאת אמירה מאוד חשובה ונכונה אבל האם היא חשובה ונכונה רק לגבי מנהלי בתי החולים? אני חושבת שהיא צריכה להיות נכונה וחשובה גם לגבי קופות החולים. צריך לדעת לנהל את המערכה הזאת והמערכה כאמור עולה כסף. כל פעם צריך להגיע לפתחים ולהתחנן כקבצנים כי הקופות לא יודעות מה התקציב שלהן, הן צריכות לקבל אותו רטרואקטיבית במענקי איזון, מצב שהוא כמובן לא תקין.

תקציב 2017 ו-2018 שהוא התקציב שנדון בימים אלה בוועדת הכספים ובוועדת הרווחה לא מציג את התוספות הנדרשות לקיצור תורים, לא כולל תוספות שיעזרו לקופות החולים לצמצם את הגירעונות, לא מצמיד את הכספים למרכיב ההזדקנות באוכלוסייה ולא כולל את מחיר יום האשפוז במדד יוקר הבריאות.

החוסן הכלכלי של קופות החולים בסופו של דבר מעיד על החוסן שלנו. זה לא איזה גוף ששמים אותו בצד. כולנו במפגש הראשון שמתעסקים בבריאות, המפגש הראשון הוא עם קופת החולים וחשוב לשמור עליהן.

אני מיד אעבור לדיון אבל לפני כן אני כמובן אתן לגברת ליאורה שמעוני, מנהלת החטיבה, להציג את עיקרי הדוח. נמצא כאן נציג האוצר?

כן.

משרד הבריאות?

כן. אמורה להגיע סמנכ"לית קופות החולים שתקועה בפקק בכביש 1.

אנחנו נמתין למרות שאני בטוחה שגם לכם יש תשובות.

כדי שאני אוכל לראות עד כמה הדיון יהיה ענייני וכמה לא, מי מהנמצאים כאן סביב השולחן קרא את הדוח במלואו?

מדי פעם עשינו הפסקה לנגב דמעות והמשכנו.

הבנתי. גברת ליאורה שמעוני, בבקשה.

בוקר טוב. אני אדגיש עוד כמה דברים בנוסף למה שציינה יושבת ראש הוועדה כי אני חושבת שבאמת את המהות של הדוח הזה הדגשת באופן – בלי לתת ציונים – נכון ומדויק.

הדוח שעשינו על תקציב הבריאות מבחינתנו הוא דוח מאוד משמעותי. לדעתי הוא גם דוח שהוא אפקטיבי כי אנחנו ראינו שבעקבות הדוח הזה כמה דברים בכל זאת קיבלו איזושהי תפנית. חלק מהתקציב נכנס לבסיס התקציב כתוספות שהוחלט לתת אותן למערכת, כמה מהמדדים כן התעדכנו. מעבר לשני המדדים שגברתי הזכרת, יש עוד כמה פרמטרים שמשפיעים ולמעשה מחוללים את הגירעון המובנה של מערכת הבריאות, אם זה מבחינת המדדים הרגילים אותם אנחנו מכירים של מדד יוקר המחיה, מדד השכר ומדד הבנייה, שגם הם פרמטרים שמשפיעים. בנוסף יש גם את הנושא של השינויים הטכנולוגיים שמשפיעים גם הם על שיעור התוספת. גם אלה פרמטרים משמעותיים שהם לא מתעדכנים ברמה הנכונה וברמה הראויה ולכן הם אלה שמחוללים את הגירעון המובנה.

אכן, באופן חד פעמי יש השנה באמת תוספת לתקציב הבריאות אבל כל עוד מדובר במצב שבו המערכת מתנהלת ללא תכנון תקציבי, וזאת הבעיה של המערכת הזאת, כאשר מנהלים תקציב של עשרות מיליארדי שקלים מבלי שיודעים מה התכנון, לא רק מה התכנון לשנה הקרובה אלא מה התכנון בטווח הארוך – זה בעצם מהות הכשל. עד שהדבר הזה לא ייפתר, שני המשרדים – משרד האוצר ומשרד הבריאות - וקופות החולים ובתי החולים, כל אלה ביחד יתנהלו במצב שבו הם צריכים לתקן כל הזמן לאחור. זה מצב שהוא לא תקין כי אתה פועל במצב של אי ודאות, אתה פועל במצב של מצוקה, דפוס התנהלות של מצוקה, של קבצנות הייתי אומרת, שאתה צריך להתדפק על הדלתות ובכל פעם שכולם יודעים את זה, כל המערכת יודעת שבסופו של דבר כן ניתנות התוספות. זה לא שהן לא ניתנות, הן ניתנות. במסגרת הסכמי הייצוב, בכל שנה ושנה נותנים את התוספות האלה.

הבעיה המרכזית היא חוסר היכולת לראות את הדברים לטווח הארוך. זאת גם ההמלצה שלנו בדוח. שהראייה צריכה להיות ראייה ארוכת טווח.

עוד דבר אחד שאני רוצה לומר בעניין הזה. אלה שקראו את הדוח בעיון יודעים שהדוח מחולק למעשה לכמה רבדים. יש את הרובד האחד של קופות החולים, של משרד בריאות אל מול קופות החולים ואל מול משרד האוצר. שלושת הגורמים הללו. יש את הרובד השני שהוא הרובד של ניהול תקציב הבריאות עם כל הליקויים שאנחנו מכירים מבחינת שקיפות, ריבוי תקנות וכולי וכולי ואלה הם ליקויים שמאפיינים בכלל את ניהול תקציב המדינה. יש אתה רובד השלישי שהוא הרובד של בתי החולים וההתנהלות של בתי החולים אל מול משרד הבריאות. אני מבינה שהיום אנחנו רוצים בעיקר להתמקד בנושא של קופות החולים.

בעיקר.

בעיקרון אמרנו את כל מה שיש לנו להגיד. אולי רבקה רוצה להוסיף משהו.

מעבר למדדים, אני אוסיף אולי את הקטע של סכומי הסיוע הכספי. משנת 2009 עד 2012 חל גידול בסכומים האלה של יותר ממאה אחוזים והקופות מתבססות על הסכומים האלה יותר ויותר. זה שדר מאוד לא נכון לקופות כי בעצם הן יודעות שהן בסוף יקבלו את הכסף ולא משנה אם יעמדו בתקציב או לא יעמדו בתקציב, אין להן שום מטרה לעמוד בתקציב.

מלבד זאת יש את העניין של הסכמי הייצוב שמשרדי הבריאות והאוצר חותמים עליהם מדי שלוש שנים עם הקופות, הסכמים לכיסוי הגירעונות של הקופות. ההסכמים האלה נחתמים באיחור ניכר. החתימה המאוחרת הזאת גורמת גם לזה שהקופות בעצם נמצאות באי ודאות, גם כל יעדי האיזון לא נקבעים לפי איזה תכנון, לפי איזה ניתוח של איזה מטרות משרד הבריאות רוצה מהקופות אלא לפי התוצאות הכספיות בפועל. בנוסף לכך זה מאלץ את המדינה להעביר לקופות מקדמות במאות מיליוני שקלים עד מיליארד שקלים. המקדמות האלה מועברות במסגרת תקנה שהשם שלה לא מעיד עליה, אין שום חוק, הוראה מתאימה, איזושהי תקנה להעביר את המקדמות האלה והן בכל זאת מועברות.

שוב, מה שנאמר לגבי התכנון הלאומי, זה בעצם מה שחשוב, לטווח ארוך.

כמובן הגירעון שלא ציינו אותו שהולך וגדל והולך וגדל. מי שקרא את הדוח רואה את התפתחות הגירעון על פני השנים. הוא גדל פי חמישה במשך תקופה, ממיליארד גדל ל-2.6 מיליארד, שזו תופעה שמצביעה על תכנון לא נכון.

תודה. חבר הכנסת דב חנין.

תודה גברתי יושבת ראש הוועדה על כינוס הדיון הזה. אנחנו תמיד אומרים שדיונים בוועדה לביקורת המדינה הם חשובים אבל הדיון הזה הוא באמת חשוב במיוחד. אנחנו אומרים תמיד גם שהעיקר הבריאות, אבל הבעיה היא שאנחנו לא באמת מתכוונים לזה עד שאנחנו נתקלים בבעיית בריאות ואז אנחנו מבינים שבאמת צריך להתייחס לזה כך.

ואז אין לנו כוח לדבר.

ואז אין לנו כוח לדבר. אני חייב לומר שאני לגמרי מאמץ את המסקנות העובדתיות או את התיאור העובדתי שאתם מביאים בדוח שלכם. אני רוצה להביע הערכה לעבודה שלכם כמו תמיד. אלא שהמסקנות שלי הן יותר קשות. אני אומר באופן פתוח כאן בוועדה – אמרתי את זה כמה וכמה פעמים בכנסת – שמבחינתי מערכת הבריאות בישראל היא נס. זו מערכת שנמצאת באופן קיצוני בתקצוב חסר ומאוד קשה להבין איך המערכת הזאת עם תקצוב החסר שלה מצליחה עדיין לייצר תוצאות טובות. זו מערכת מצוינת. אם אנחנו נשווה את מערכת הבריאות שלנו למה שקורה בארצות אחרות, אנחנו יכולים להתגאות במערכת הבריאות שלנו. השאלה היא מה המסקנות שאנחנו מסיקים מהפער הזה שבין תוצאות טובות של מערכת הבריאות לבין תקצוב חסר. יש כאלה שחושבים שאולי זה רק אומר שאפשר להמשיך בדרך הזאת. אנחנו נמשיך ונרעיב את הסוס עד שנאלץ סוס כזה שבאמת לא יצטרך לא לאכול ולא לשתות שום דבר. חוקי הטבע למרבית הצער יגידו לנו שהסוס באיזשהו שלב ימות ואני חייב לומר לך גברתי היושבת ראש שאני מגלה סימנים קשים. יש כאן רופאים מסביב לשולחן ואולי יכולים לאפיין את מצבו של הסוס יותר טוב ממני, אבל אני חושב שכבר היום הסוס הזה שנקרא מערכת הבריאות נמצא במצב לא טוב מבחינה בריאותית והחשש הוא שפגיעה קשה בו תפגע בכולנו.

היום אנחנו מדברים על קופות החולים וקופות החולים, אפשר להגיד שזו החוליה הראשונה של מערכת הבריאות. היא החוליה הכי חשובה במובן מסוים כי זו החוליה שנמצאת בשטח, זו החוליה שפרוסה, זו החוליה של הרפואה הראשונית, זו בעצם החוליה שצריך להקדיש לה הרבה מאוד מאמצים והרבה מאוד טיפול. אנחנו נתקלים במציאות, שאתם מתארים אותה בצורה מאוד טובה, של תקצוב חסר מאוד קיצוני של קופות החולים.

הטענה הקשה שלי גברתי היושבת ראש היא שאנחנו לא עוסקים כאן בטעות אלא אנחנו עוסקים כאן במדיניות. זו המדיניות ומאחורי המדיניות הזו יש רציונל שאני חושב שהוא רציונל מאוד מסוכן אבל צריך לחשוף אותו ולשים אותו על השולחן.

קודם כל, הרציונל הראשון. גברתי ממשרד האוצר יושבת מולי אבל הטענה היא בוודאי לא אליך באופן אישי אלא לאיזושהי השקפת עולם שקיימת גם במשרד האוצר, שאומרת שמחסור במערכת הציבורית יעודד את המערכת הציבורית להתייעל. זו ממש השקפת עולם וזה מזעזע לחשוב שאנשים באמת מאמינים בזה. אני אומר, מתוך היכרות של הספרות הכלכלית המודרנית, שמחסור מעודד המון דברים רעים אבל הוא לא בהכרח מייצר יעילות. מחסור יכול לייצר חוסר רציונליות בהתנהלות, מחסור יכול לייצר הרבה בעיות ולא מייצר יעילות. זו נקודה ראשונה.

נקודה שנייה, תלות. באמת קופות החולים ממש תלויות כמו קופצנים על המדינה, על משרד האוצר, על משרד הבריאות וזה דבר מאוד מאוד בעייתי. כמו שאתם אומרים, המצב הזה הוא כל כך עקום שהוא לא יכול להתקיים. הוא לא יכול להתקיים אפילו ברמה השוטפת ולכן כל פעם מתקנים ומוסיפים אבל העקימות הזאת של המצב, היא לא פתרון והיא לא מה שמיישר את העסק הזה. התוצאה ברמה המערכתית היא אותה תמונה מאוד מאוד מדאיגה של עלייה בשיעור של ההוצאה הפרטית לבריאות לעומת ירידה במשקלה של ההוצאה הציבורית לבריאות, וזה אומר שבעוד שבארצות הברית אפילו מבינים שצריך קצת לשנות את המערכת הזאת, אנחנו מתקדמים לכיוון הגרוע.

משפט אחרון.

משפט אחרון. נמצאת כאן חברת הכנסת גרמן אבל אני אומר את הדברים לא בגלל שהיא נמצאת כאן. כבר נעשתה עבודה מערכתית. אני אולי הייתי רוצה לראות עוד יותר אבל היה צעד. הייתה ועדת גרמן שהחליטה על שורה של מנגנונים לתגבור כלכלי של מערכת הבריאות הציבורית ולצערי הגדול אני לא רואה עקביות בנושא הזה. אני לא רואה שהדבר הזה מקודם במלוא העוצמה ובמלוא המרץ. אני לא אומר שלא נעשים דברים טובים במערכת הבריאות פה ושם, אבל צריכה להיות גישה אחרת לגמרי. צריך להחליף את הגישה ולהבין שמערכת הבריאות הציבורית היא אינטרס דחוף של כולנו.

תודה רבה. חברת הכנסת גרמן.

תודה רבה. כמובן שאני מאוד מאוד שמחה על הדיון. מכיוון שאנחנו מתרכזים היום בקופות החולים ולא בבתי החולים – על בתי החולים יש לי הרבה מה לומר, על הרשות וכולי – אני רוצה לדבר על התקציב הנוכחי. פשוט לחבר את הדוח. שום דבר לא השתנה. מה שהיה, זה מה שקורה היום. ישב כאן מנכ"ל משרד הבריאות, ישב עם האנשים שלו, ודיבר על תוספות משמעותיות שיביאו לכך שהקופות יוכו, למעשה באו והציגו לנו תוספת תקנים, תוספת מתמחים, תוספת מיטות ואני שאלתי שאלה וביקשתי שיראו לי היכן זה נמצא בתקציב. אז אמרו לי שזה נמצא בתקציב של קופות החולים, בתוך מדד יוקר הבריאות. בתוך מדד יוקר הבריאות של קופות החולים, את תמצאי את התקציב שיאפשר את התוספת של התקנים, של המתמחים ושל המיטות.

מדהים.

מדהים. אמרת את זה. אני רציתי לומר מילה קצת פחות פוליטיקלי קורקט. והנה אנחנו מסתכלים על מדד יוקר הבריאות ואני לא בטוחה שהוא בכלל מכסה את עלות יום אשפוז. אני משערת לעצמי שמנהלי קופות החולים שנמצאים כאן – ראיתי שניים לפחות – הם בוודאי יאמרו את זה. איך יכול להיות שמגישים תקציב לא רק לשנה אלא לשנתיים, תקציב שהוא גם 2017 וגם 2018, ומסתפקים בתוספת שניתנה בזמני, שהצמידה למדד הדמוגרפי, ובאמת הביאה לתוספת של מאות מיליונים וזה יופי, אבל אם לא יעדכנו את מדד יוקר הבריאות ולא יתאימו אותו לעלות יום האשפוז, אז מה עשינו? מאיפה יהיה כסף לתת לבתי החולים שיתנו עוד תקציבים?

זאת הערה אחת אבל יש לי עוד הערה. באמת המבקרות מדברות על כך שכל נושא התקצוב לוקה בחסר ואולי זו ההזדמנות, גברתי היושבת ראש, לפתוח את כל נושא הקייפ. נושא הקייפ מעוות את כל מה שאנחנו רוצים לראות במערכת הבריאות. הוא לא מעודד, הוא לא נותן תמריצים לקופות החולים למשל לפתח אלטרנטיבות לאשפוז. אנחנו לא רוצים שאנשים ילכו לאשפוז, אנחנו גם יודעים שיש היום סיכונים באשפוז.

אמר את זה גם מנכ"ל משרד הבריאות באחד הדיונים כאן.

לשם כך הוא צריך לשנות את הקייפ.

בבקשה. אחת המסקנות בוועדה לחיזוק מערכת הבריאות הציבורית הייתה שאנחנו צריכים להקים ועדה משותפת שישבו בה אנשים שהם מומחים בכלכלת בריאות, חיצוניים, אפילו אקדמיה, כמובן גם קופות החולים וגם משרד הבריאות וגם משרד האוצר, ישבו כדי לראות איך במקום שיטת ה-קייפ שגורמת לכך שקופות החולים מפסיקות לשלוח ברגע מסוים, ובתי החולים מפסיקים לפתוח את חדרי הניתוח כי זה לא משתלם להם, במקום זה ישבו ויראו איך מדינת ישראל נותנת כספים ישירות לבתי החולים עבור הוצאה קבועה ועבור הוצאה משתנה. יעשו איזשהו הסכם עם קופות החולים. להערכתי מישהו צריך לקדם את זה. את, ועדת הכספים, אבל הגיע הזמן לעשות זאת.

תודה רבה. אני רוצה לעבור למשרדים הממשלתיים. נתחיל במשרד האוצר. בואו נתחיל באמת מהבסיס. ההוצאה הלאומית לבריאות בישראל נמוכה מה-OECD ויש כאן פערים של כמעט אלף דולר. אני שואלת האם יש איזושהי כוונה לעשות איזשהו שינוי. אני חלילה לא מדברת על יותר מאשר ב-OECD אבל נניח להשתוות למדינות ה-OECD.

שלום לכולם. אני אנסה להתייחס מסודר לדברים וגם לדוח המבקר.

אני יודעת שיש לך נאום שלם וכמובן אני ארצה לשמוע.

אני מבטיח שזה לא נאום.

אני ארצה כמובן לשמוע את הכול.

אני מוכן גם לשמוע את הקופות ולהגיב לאחר מכן.

לא. כך אני אעשה גם עם הקופות וכך אני אעשה גם עם משרד הבריאות, מתחייבת אני, אבל שאלות ותשובות ממוקדות ונעבור לשאלה הבאה.

לגבי התקציב. קודם כל, התקציב נקבע על פי סדרי העדיפות של הממשלה, על פי הצרכים והיכולות.

לגבי ההוצאה הציבורית. ההוצאה הלאומית. צריך לתכנן את זה לפי גיל. להסתכל על מקומות כמו יפן בהם הממוצע הרבה יותר גבוה וצורכים שירותי בריאות בשיעור הרבה יותר ניכר, צריך לתכנן את זה על פי גיל ולכן לא בטוח שהנתונים לגבי ההוצאה הלאומית מתוכננת לפי גיל כמו שהוצגו. צריך לתכנן בצורה נכונה.

כך עשינו. המדד הדמוגרפי לא מעודכן ולא מתוקן. כשאתה מצמיד את סל הבריאות למדד הדמוגרפי, אתה לא מצמיד אותו למדד דמוגרפי מתוכנן.

מדד דמוגרפי של גידול אוכלוסייה.

גם אצלנו זה אותו הדבר. מה ההבדל?

יש כאן הבדל, השוואה בסך ההוצאה בין מערכת אחת למערכת שנייה. איך מקבלים מקורות של מערכת על פי הצרכים שלה. זאת שאלה אחרת. מתוך השוואה בינלאומית במערכות אחרות, צריך להסתכל בין תפוחים לתפוחים.

בוא לא ניקח את יפן. קח מדינה שיש לה נתונים דומים לשלנו.

ישראל היא מדינה עם מאפיינים עם אוכלוסייה צעירה יחסית, עם שיעור פריון ריבוי גבוה יחסית וזה טוב.

ועם אוכלוסייה מזדקנת תודות לרפואה.

תוחלת החיים גבוהה מאוד בישראל וטוב שכך וממשיכה לעלות. עדיין שיעור הזקנים הוא נמוך בהשוואה בין לאומית.

אבל כמה זה משפיע? זאת אומרת, כאמירה זה בסדר, אפשר להבין את זה, אבל השאלה אם מישהו יודע להעריך ולומר שאנחנו נמצאים בשלושה אחוזים.

לגבי תקציב, התשובה הכי פשוטה, צריך להסתכל על הנתונים. נתונים קליניים של 2015, 2016, 2017 ו-2018, הם חסרי תקדים מבחינת הגידול בהוצאה הציבורית. רק לשם השוואה. הגידול השנה בתקציב ההוצאה הציבורית, שהממשלה מממנת דרך תקציב המדינה, הוא אמור לגדול בכחמישה מיליארד שקלים בשנה אחת שזה הגידול הגבוה מאז ומעולם שלא היה בעבר.

של הבריאות?

תכף אומר איך זה הולך.

כמה מזה לבריאות?

רוב הכסף למשרד הבריאות.

כמה מזה הולך ליום אשפוז?

יום אשפוז לא מתוקצב. יום אשפוז מתייחס לאופן התשלום שבהתחשבנות בין קופות החולים לבין בתי החולים. יום אשפוז הוא לא תקציב ישיר של מדינה. המדינה מתקצבת את קופות החולים.

זה לא נכלל.

יום אשפוז, העדכון שלו הוא לא שני אחוזים מזה.

תוספות נמוכות מהקיצוצים. הם מוסיפים כסף אבל הם לוקחים יותר.

מישהו אחר ידבר מאחורי הקלעים כמו שהם אוהבים לעשות. תודה.

לא, רן, זה לא מתאים.

אני עומד מאחורי המלים.

לגבי ההוצאה. בשנה האחרונה, בשנת 2017, גידול גבוה מאז ומעולם שמצביע על תעדוף משמעותי מאוד במערכת הבריאות יותר מכל מערכת ציבורית אחרת, גם בשיעורי הגידול וגם בהיקפים, וזה בה לידי ביטוי בהרבה מאוד רכיבים. מדד יוקר למשל עליו דיברתם מתעדכן. יש מעבר תוספות לסל שנועדות לכל מיני רכיבים אחרים שכלולים בתוך זה, החלטה שנתקבלה השנה. יש עוד הרבה מאוד עדכונים מבניים אחרים. יש תוספת לסל הטכנולוגיות והתרופות של כ-500 מיליון שקלים. בפרספקטיבה של עשרים השנים האחרונות, גם השר ליצמן אמר בוועדת הכספים ואני חושב שגם כאן לפני כן, לא היה גידול כזה. לכן סדר העדיפות הממשלתי, אני חושב שהשנה ובשנה הבאה - - -

מי אחראי על גובה העדכון הדמוגרפי?

המדד הדמוגרפי מתעדכן על פי החלטת ממשלה שהיא נכנסה לתוקף ב-2014 לגבי עדכון על פי הגידול באוכלוסייה בפועל. זה שינוי. בעבר היו שנים של 0,9, של 1,2, של 1,5. זה עודכן החל מ-2014 על פי גידול האוכלוסייה בפועל.

מבחינת ההוצאה הציבורית עצמה, אני חושב שיש כאן שינוי עדיפות אמיתי של הממשלה שמשקיעה במשאבים וצריך לראות שאיך מנוצלים כמו שצריך כי זה האתגר האמיתי שלנו במערכת.

לגבי ה-קייפ. חברת הכנסת גרמן אמרה ובצדק שב-קייפ הנוכחי יש כמה מקומות – גם דוח המבקר דיבר על כך – שלא יוצרים תמריצים נכונים לתעדוף קהילה על פני אשפוז. אנחנו מסכימים על זה, הן מהרצפה, חובת רכש ודברים כאלה. דווקא אני חושב שה-קייפ החדש בנושא הזה נוכח הערות כאלה נותן בוסט משמעותי ומוריד את הרצפה. הוא יוצר רצפה דינאמית, היא יוצר אלפות דיפרנציאליות - - -

מה זה אומר יוצר רצפה דינאמית?

הרצפה עד עכשיו הייתה 95 אחוזים מהרכש. היו מקומות בהם קופה אמרה שהיא ב-94 אחוזים מהרכש, שווה לא לשלוח מישהו לבית חולים ולתת בחינם את הטיפול ולא לפתוח תחליפים בקהילה. אלה היו טענות ששמענו הרבה מכל הצדדים. טענות נכונות.

על כמה עומד ה-קייפ החדש?

מה גובה הרצפה?

כן.

גובה הרצפה הוא 92.5 אחוזים והיא דינאמית. היא יכולה להתעדכן משנה לשנה. בוא נאמר שה-קייפ הקיים מאוד מנסה את הסוגיות שעלו ולתעדף קהילה, יש כאלה שאומרים בצורה בוטה מדי, יש כאלה שאומרים בצורה שהיא הולמת את מה שצריך אבל זה בהחלט במקומות האלה. אלה הערות שקיבלנו ומאוד מנסים ליישם את הדוחות וההערות.

אנחנו יודעים ששיעור הזדקנות האוכלוסייה עומד על 2.4 אחוזים בשנה. יש מחשבה בעקבות הנתון הזה לשנות את המדד הדמוגרפי?

אני לא יודע מה זה מונח שיעור הזדקנות. את מדברת בקפיטציה על פי תכניות בפועל? את מכוונת את התמהיל לפי שנה, מה שיעור הגידול. בפועל מבחינה מתמטית זה לא עובד אם מנרמלים את זה כל שנה לאפס. זה אמור להיות בדיוק כמו הגידול באוכלוסייה. אנחנו חושבים שהגידול, כמו שהממשלה החליטה, כמו שמיושם בפועל, על פי הגידול הדמוגרפי בפועל הוא גידול בהחלט הולם בטח בתוספת המשאבים המאוד משמעותית שהגיעה למערכת. אני מאוד מאוד מקווה, והאתגר הגדול שלנו הוא שניישם את זה כמו שצריך בשנים הקרובות, שנראה שמערכת הבריאות, כמו שאמר חבר הכנסת חנין, תמשיך להיות באמת גולת הכותרת של המערכת. היא אחת המערכות הציבוריות הטובות בעולם. לקופות החולים דרך אגב יש חלק בטח משמעותי, אם לא העיקרי, בהצלחה במבנה המוסדי של אותן ארבע קופות חולים שנותנות שירותים ברמה מאוד מאוד גבוהה תוך התמודדות עם רוב המאפיינים הייחודיים של משק הבריאות, עם בעיות האינפורמציה, עם בעיות הביקוש הקשיח. הן נותנות שירות מעולה וטוב שכך. צריך להמשיך לחזק אותן. אני חשוב שהתקציב הקרוב מבטא את התעדוף הגבוה מאוד של המערכת.

אתה מכיר היטב את כל הנתונים. אני שומעת מהתשובות כמובן אבל אתה חושב שבגידול שאתם תעבירו כנראה בחוק ההסדרים, אתה חושב שזה יחזיק את קופות החולים? הן יוכלו להתמודד עם האתגר הזה?

מערכת הבריאות, כמו כל מערכת ציבורית, מערכת שתמיד אפשר יותר ובצדק. תמיד אפשר גם פחות.

לא, מה זה יותר? אני לא מדברת על האקסטרות ועל דברים שהיינו רוצים שיקרו. אני מדברת על לסגור את התקציב בלי גירעון. אתה חושב שזה יכול לקרות?

אני אשקף עוד משהו.

לא. רק כן או לא.

אני מתחבר להערה שלך.

אבל קודם תענה לי.

מה זה גירעון? הרי בסוף כל הקופות, אולי חוץ מאחת, עומדות בהסכמי הייצוב שלהן והיו מאוזנות.

אבל אתה לא עונה לשאלה שלי.

אני אחבר את זה ואגיד לך שיש לך כאן - - -

לא. תחבר למה? זה נורא פשוט. אני שואלת אותך ותענה לי רק כן או לא. האם אתה חושב שלא יהיה גירעון בסוף השנה, אחרי שנתת את העלייה הזאת?

הממשלה מצפה שהתעדוף המשמעותי שניתן לבריאות יספק בריאות יותר טובה ושקופות החולים יעמדו בהסכמים עליהם הם חתומים.

זאת תשובה מתחמקת.

זאת תשובה ישירה.

לא. היא לא ישירה. הישירה הייתה עונה לי כן או לא. יהיה גירעון או לא יהיה גירעון?

יהיה.

רן, אני מפצירה בך. תן לי תשובה ברורה. האם יהיה גירעון, כן או לא?

הציפייה של הממשלה. אני אומר מאוד ברור.

ציפייה, אתה יודע לכמה דברים אני מצפה? זה לא עובד לפי ציפיות. אם אני נותנת את הכלים כדי שמישהו יעמוד בציפייה שלי, אז הציפייה שלי במקומה. אם אני לא נותנת כלים, אני יכולה להמשיך לצפות עוגות. זה לא יעבוד.

הממשלה תעדפה באופן משמעותי והדרישה היא מכולם לעמוד בגדר החוק שאומר שצריך לעבוד במסגרת התקציב. לכן התשובה היא בוודאי שכל המערכת. גם בתי החולים הממשלתיים עם התקציב שלהם וגם הגופים הנתמכים נדרשים לעמוד בתקציב שלהם.

אתה יודע מה ההבדל בין בתי החולים הממשלתיים לבין קופות החולים? כך לפחות הבנתי ממשה בר סימן טוב, מנכ"ל משרד הבריאות. הוא אומר שהוא רוצה לתת להם את התקציב מראש, הוא רוצה שהם יתכוננו והוא רוצה שהם ייערכו.

ואז תוטל עליהן אחריות.

אז הוא רוצה גם להטיל עליהן אחריות ותקצוב בהתאם לעמידה בציפיות. אתה יודע מה? אם הוא נותן להן את הסכום מראש אתו הם צריכים להסתדר, אם הוא נותן להם את הכול מראש, את כל הכלים שצריכים לעמוד לרשותם והוא מצפה למשהו, זה לגיטימי. כאן אני שואלת. אתה נותן להם סכום מסוים, אתה אומר שאתה מצפה, אני שמחה שאתה מצפה אבל האם אתה חושב שבמסגרת הסכום שאתה נותן הציפייה במקומה?

הדרישה מכל גוף היא לעמוד בתקציב ולכן התשובה היא כן. זה החוק.

רן, באמת, אני מצטערת. אם אתה בא ואתה אומר לי, תשמעי, זה תקציב.

למזלנו יש יושבת ראש עקשנית.

עניתי תשובה מאוד ישירה.

אני אומרת לך שמשרד האוצר גם לא עומד בחוק לא פעם ולא פעמיים. זה לא העניין. אם אתה אומר לי שאתם נותנים מספיק כסף, מעולה. אבל אתה לא אומר לי את זה. אתה אומר שנתתם יותר.

האמירה הברורה הייתה שתוספת המשאבים שהמערכת מקבלת היא חסרת תקדים. מה זה יותר?

חסרת תקדים, יופי. השאלה כמה היה חסר קודם.

גם למערכת הביטחון חסר כסף, גם למערכת הרווחה חסר כסף, גם למערכת החינוך חסר כסף.

אתה יודע מה ההבדל בין מערכת הביטחון למערכת הבריאות? למערכת הביטחון כל פעם אומרים כמה אתם עוד רוצים.

דווקא הגידול בתקציב מערכת הביטחון נמוך מתקציב הבריאות וטוב שכך.

אולי בבסיס התקציב אבל לא בהעברות במהלך. בסדר.

משרד הבריאות. בסוף ההתחשבנות מול קופות החולים היא שלכם. זה גם אינטרס שלכם. אמר את זה המנכ"ל יותר מפעם אחת בישיבות שהתקיימו כאן בוועדה, אתם לא רוצים לשלוח אנשים לבתי חולים. אתם רוצים שתינתן להם הרפואה בקהילה ואתם אומרים את זה גם במובן של להפחית את הזיהומים. אתם אומרים את זה גם במובן של חסכון בעלויות. אז אני שואלת אתכם האם אתם חושבים שהסכום שמועבר לקופות החולים הוא סכום מספק בנסיבות העניין.

אני כלכלן במינהל תכנון אסטרטגי וכלכלי במשרד הבריאות. אני אתחבר למה שאמר רן קודם.

למה אתה צריך להתחבר? אני שאלתי אותך שאלה. אני רוצה שאתה תענה לי במנותק. רן דיבר, שמענו, נתן את תשובתו.

לפרוטוקול, אנחנו עובדים בתיאום מלא עם משרד הבריאות ובאהדה רבה.

בסדר. אפשר לעבוד בתיאום ועדיין להיות עם חשיבה עצמאית או שזה לא עובד?

אם תסתכלי על התוספות התקציביות הנדיבות שהוסכם עליהן בהסכם האחרון, תסתכלי על תוצאות הפעילות של קופות החולים בשנים האחרונות, תראי שיש קופות שאם הן יתנהגו אותו הדבר, הן צפויות לסיים את השנה לא גירעוניות.

מה זה יתנהגו אותו הדבר? תסביר לי.

בסופו של דבר המדינה מקצה את הכספים. קופות החולים הן אלה שמנהלות את הכספים ומחליטות איך להוציא אותם כדי לספק את השירותים שהן אמורות לספק. הן יכולות לבחור להשקיע את הכספים בכל מיני דרכים. אם קופות החולים יתנהלו בצורה דומה, אם את מסתכלת על התוצאות של קופות החולים, אז יש קופות חולים שאם תיקחי את התוספת הזאת ותלבישי אותה על מה שהן עשו בשנים האחרונות, כן, הן יסיימו, בחלקן אפילו יסיימו, לפני תמיכות בלי גירעון.

זה מאוד מעניין. אני רוצה לשמוע את קופות החולים בנושא הזה. כמה תוספת מקבלת כל קופה בשנה הזאת? ב-2017 ו-2018.

בהתאם לחלקה. התוספות ניתנו בכמה מישורים. אני יכול לתת לך את התוספת הכוללת ומזה את יכולה לגזור את החלק של כל קופה.

לא. אני לא יכולה. מה גורם לך לחשוב שאני יכולה?

נעשה תוך כדי את התרגיל ביחד.

לא. אני לא טובה בתרגילים.

אני אעשה את התרגיל.

אני רוצה עובדות.

מתמטיקה.

אני כל פעם מזכירה לשר בנט שאני לא עשיתי חמש יחידות מתמטיקה. לכן אל תהיו אתי קשוחים ותנו לי מספרים. אני יודעת לכתוב לעצמי מספרים. פלוס ומינוס, זה המקסימום אבל לא יותר מזה.

ברשותך, ב-2016 תוספת של 175 מיליון שקלים כוללת. בשנת 2017 תוספת של 215 מיליון שקלים. בשנת 2018 תוספת של 32 מיליון שקלים. בנוסף סוכם בין המשרדים שבשנת 2017 יתווספו 800 מיליון שקלים של תמיכות לבסיס עלות הסל כדי להגדיל את הוודאות.

לכל קופה וקופה?

לא. בסך הכול. אם כן, אנחנו מדברים על 422 פלוס תמיכות של 855.

למה צריך תמיכות אם אתם יודעים מראש?

התמיכות יועברו ב-2017 לבסיס עלות הסל.

זה ייכנס לבסיס התקציב.

את מדברת על 1.3 מיליארד שקלים. בנוסף סוכם בין המשרדים על עדכון של מדד יוקר הבריאות. אנחנו לקחנו לתשומת לבנו את ההערות בדוח המבקר ומאז תקופת הביקורת הסל עודכן פעמיים ולא פעם אחת, בצורה כזאת שהוא יהלום בצורה יותר טובה את העלייה במחירי התשומות. העדכון המשמעותי יותר יצא עכשיו והמהפכה הגדולה בו היא שעל ידי מדדי השכר צמצמנו מאוד את המשקל של מדדי הברוקסי שהם מדדים שהם לא מסתכלים על התייקרויות השכר במערכת הבריאות. מדד השכר במגזר הבריאות קיבל משקל של תשעים אחוזים.

מה עלות הסל לשנת 2017?

יש לך אומדן של 2016 שמדבר על 45 מיליארד שקלים. האומדן של 2017, אנחנו עובדים עליו בימים אלה והוא יהיה סדר גודל של, כמה זה עם התוספות?

בין 47.5 מיליארד ל-48 וחצי מיליארד.

זה תלוי גם במדדים.

תחזית מדדים לגבי 2017.

הצורה שבה עלות הסל עובדת בגלל שמדד יוקר הבריאות מסתמך על מדדים של הלשכה המרכזית לסטטיסטיקה, הסל של שנה קלנדרית נסגר סופית רק ביוני בשנה העוקבת. עד אז יש תחזיות של המדדים שלפיהן הקופות מקבלות את הכסף.

עם העדכון של מדד יוקר הבריאות שצפוי להביא סדר גודל של בממוצע בין תשעים למאה מיליון שקלים בשנה, אנחנו מדברים על כך שעד 2018 הקופות צפויות לקבל תוספת של 1.6 מיליארד שקלים.

עדכון מדד יוקר.

כן. עדכון מדד יוקר. 1,6 ו-1,7 מיליארד שקלים.

קופת חולים, תבחר איזו שאתה רוצה, רוצה לתכנן את התקציב שלה לשנת 2017. על כמה כסף היא צריכה לבנות?

קחי את הממוצע של 2017, את מדברת על נניח 48 מיליארד שקלים – עדיין אין לנו אומדן שאנחנו מתחילים אתו – רוב הכסף מחולק באמצעות נוסחת הקפיטציה.

תענה לי לגבי קופת חולים כללית.

קופת חולים כללית, החלק שלה בכסף של עלות הסל, רוב הכסף של עלות הסל, 55 אחוזים. אם תעשי 55 אחוזים כפול 48 מיליארד, 26.4 מיליארד שקלים. אבל זה חשבון סנדלרי. הוא לא מדויק עד הסוף בגלל שחלק מה-48 מיליארד שקלים, הקופות גובות בהשתתפויות עצמיות מהמבוטחים וחלק מזה גם מועבר במנגנון של המחלות הקשות כאשר במחלות הקשות לכללית יש חלק גדול יותר.

עכשיו תגיד מה התוספת ב-2017. הרי אמרת כאן מיליארד ומשהו, אז בוא תגיד מה התוספת. ה-800 זאת לא תוספת כי זה כבר מופיע בהסכם הייצוב. ה-175 זה גידור שמופיע בתוך הסכם הייצוב.

מי אדוני, לפרוטוקול?

סמנכ"ל הכספים של הכללית. ישבתי בשקט אבל כשהתחילו לדבר על הכללית , כבר לא יכולתי להתאפק.

שאלת שאלה ואני רוצה לשמוע תשובה. זה מעניין. מה התוספת?

התוספת ב-2016 היא 175 מיליון.

לא נכון.

על פי החלטת הממשלה מספר 1896 מיום ה-11 באוגוסט 2016, בהתאם לעמידה בתנאים של מעבר של נוסחת קפיטציה ו-קייפ, קופות החולים, סך של 175 מיליון שקלים לעלות הסל.

הם פספסו את זה בחשבון הבנק?

לא. הוא שכח להגיד כמה תוספת הצטרפה להוצאות של הכללית בגין עדכון מדד יום אשפוז שלקח את כל התוספת ועוד מעבר לזה. בדבר אחד הוא דייק, זה חשבון של סנדלרים.

זה שאני לא טובה בחשבון, זה לא אומר שאתה עכשיו תמרח אותי. זאת לא סיבה מספיק טובה. אם הייתה עלייה ביוקר יום האשפוז, איפה התוספות?

בנושא של יום אשפוז, לא התייחסו לזה לפני, אני כן אתייחס למה שאמרתי.

רגע. אני מנסה להבין מחלוקת עובדתית. הוא טוען שזה לא מדויק, התוספת שאתה מדבר עליה. אתה מדבר על תוספת מסוימת. איפה האמת?

אני יודע לצטט החלטות ממשלה.

תקשיב, החלטת הממשלה היא במקומה. אני רק אומרת כמה עגולים עם שקל אחד שכתוב עליהם עברו לחשבון הבנק.

בפועל האומדן של עלות הסל עדיין לא עודכן. אנחנו עובדים על העדכון שלו בשבועות אלה. באומדן הנוכחי של עלות הסל, ה-175 מיליון שקלים עדיין לא כלולים, אבל כמובן שקופות החולים יקבלו את הסכום הזה.

אדוני הסמנכ"ל, אתה יכול להסביר לנו אולי כי אתה מכיר את מה שמופיע בעובר ושב, תסביר לי מה מהכסף עבר ומה לא.

בשם הכללית ואני לא מגיב בשם הכללית אלא אני רק מתייחס לדברים שנאמרו בפני כי מנכ"ל הכללית נמצא כאן והוא יגיב בהרחבה.

אין לי אלא לכוון את חברי הוועדה לפסיקת בג"ץ. פסיקת בג"ץ בדקה את הטענות של הקופה ואמרה שהקופות צודקות. המשרד מעדכן את מדד יוקר הבריאות אבל באותה מידה מעדכן את צד ההוצאות, את מחיר יום האשפוז ביותר ממה שהוא מוסיף. כל העדכון הגדול במדד יוקר הבריאות שמדברים עליו ארוכות מוסיף לקופה שלושים מיליון שקלים אבל לוקח מעל מאה מיליון שקלים בצד ההוצאות במחיר יום אשפוז. אם עושים חשבון סנדלרים, הקופות נשחקות. בג"ץ כבר אמר את זה. זה מופיע גם בדוח מבקר המדינה בנושא של שחיקת מדדים. בג"ץ אמר את זה, בנק ישראל אמר את זה, מבקר המדינה אמר את זה. כנראה מי שהיה צריך לקרוא את זה, לא קורא את זה.

תשובתך.

עכשיו כאשר עדכנו את אופן חישוב מדד יוקר הבריאות, באמת בוצע במקביל גם אופן חישוב מחיר יום אשפוז. התוספת שניתנה לקופות החולים עבור עדכון מדד יוקר הבריאות היא יותר גבוהה מהעלות שתיווצר להן כתוצאה מעדכון של מחיר יום אשפוז.

איך יכול להיות?

על פי האומדנים, על פי ההערכות. כך בוצעו ההערכות. קופות החולים, בעקבות העדכון הנוכחי של מחיר יום אשפוז, הן רק ירוויחו כי הן קיבלו עדכון של מדד יוקר הבריאות ביותר כסף.

ירוויחו?

נניח שהעלות הכוללת של מחיר יום אשפוז היא שישים מיליון שקלים בשנה. אם קופות החולים, בעקבות עדכון מדד יוקר הבריאות, קיבלו בין תשעים למאה מיליון שקלים בשנה, כאשר מעמידים את זה מול זה, בשנת 2016, הן הרוויחו. יכול להיות שבשנים קודמות הן הפסידו ממהלכים כאלה.

שניים וחצי מיליארד שקלים. זה הגירעון.

בשביל הפרוטוקול, אני מוכן לוותר על עדכון מדד יוקר הבריאות ובתנאי שיוותרו על העדכון של מחיר יום אשפוז. בסדר? בשביל הפרוטוקול.

כי מחיר יום אשפוז עולה יותר ממדד יוקר הבריאות. זה מה שהוא אומר.

דרך אגב, אלה המתחרים שלי ואנחנו אומרים אותו הדבר.

בעיה משותפת.

מצד אחד אתם אומרים שנתתם תוספת, מצד שני התוספת המשמעותית ביותר שבאמת אמורה לכסות את העלויות לא ניתנת. אז מה הועלנו?

התייחסתי עכשיו לעדכון הנוכחי. בעדכון הנוכחי, חד משמעית קופות החולים קיבלו יותר כסף ממה שיעלה להן.

קח בחזרה. עזוב, קח בחזרה.

מבחינת השילוב של יום אשפוז ומדד יוקר הבריאות. אמנם אין לנו רכיב במדד יוקר הבריאות שאומר מחיר יום אשפוז, 41 אחוזים. אבל המדדים שמרכיבים את יוקר הבריאות ואת מחיר יום האשפוז, הם מדדים מאוד דומים. אלה מדדי למ"ס. מאוד דומים. כאשר בנינו את מדד יוקר הבריאות, דאגנו שמבחינת מדדי הלמ"ס קופות החולים יקבלו אפילו בונוס קטן.

בונוס.

לעומת מדדי הלמ"ס.

אנחנו השנה מחלקים דיבידנדים ללקוחות.

חכו, אולי בסוף באמת תחלקו דיבידנדים.

מדד שכר מגזר בריאות של קופות החולים, הועלה עכשיו ל-61.7 אחוזים ממדד יוקר הבריאות. מדד שכר מגזר בריאות כולל 51 אחוזים משרות של בתי חולים. כלומר, יש לך שם בתוך מדד שכר מגזר בריאות רכיב, 51 אחוזים מהמשרות שם הן משרות בבתי חולים. כלומר, יש התייקרות במשרות בבתי החולים, רואים את זה בשכר מגזר בריאות. מעבר לזה, בגלל שמשרות בבתי חולים הן יותר יקרות, המשקל האמיתי של זה הוא אפילו גבוה יותר.

אתה מדבר על פערים. אתה לא מדבר על העלות.

אז את מקבלת שהרכיב של מדד שכר בתי חולים במדד יוקר הבריאות הוא יותר גבוה מהרכיב של מדד שכר בתי חולים במחיר יום אשפוז.

אני לא מבינה. עידו, בבקשה.

מכבי. במקביל מתקיים דיון בוועדת כספים על חוק ה-קייפ שלוקח מקופות החולים כסף ומעביר לבתי החולים. המדינה לא הציגה שום תחשיב כבסיס לחוק הזה ולפי תחשיבי הקופות מדובר על 600 מיליון שקלים שיעברו מקופות החולים לבתי החולים. בתי החולים במצב קשה וצריך לעזור להם אבל צריך לתקצב את הקופות כדי לעזור להם. עשינו בדיקה של כל התוספות שמשרדי הבריאות והאוצר מדברים עליהן לתקציב קופות החולים אל מול כל השחיקות ואני יכול לפרט אחת לאחת. התוצאה היא פשוטה. תקציב 2017 יהיה נמוך ב-600 מיליון שקלים מתקציב 2016. זאת אומרת, כל התוספות הן נחמדות אבל ביד השנייה לוקחים יותר מאשר מוסיפים. יש לנו 600 מיליון שקלים פחות לטפל בחולים וזה בא לגירעון מאוד עמוק שקיים. זה לא שאנחנו נסיר שומנים. מאיפה בדיוק נביא את הכסף הזה? מאיזה חולים אתם רוצים שניקח את הכסף הזה? מבריאים שלא נעשה להם רפואה מונעת או מחולים שניקח מהם תרופות? תגידו אתם. אתם בעצם משאירים אותנו לעמוד מול החולים. תגידו אתם כי אתם אלה שמתקצבים.

תודה. משרד הבריאות ומשרד האוצר, תשובתכם. רן, תשובה שהיא תשובה.

אני דווקא מנסה למתן את זה ולעדן את התשובה שלי. זאת סוגיה שעלתה עשרות פעמים במהלך הדיונים של ועדת כספים על ה-קייפ. גם הרבה שימועים. כללי התחשבנות לא משנים מקורות של מערכת, הם לא גורעים מקורות אם הסכום אפס. נאמר על ידי מנכ"ל משרד הבריאות, על ידי שר הבריאות, על ידינו, לכולם, שזה לא גורע מקורות. כל שחקן שטוען שהוא נפגע בהיקפים כאלה, במקרה הטוב מציג תרחיש קיצון בסבירות נמוכה. יש אלפי מאוד תרחישים אפשריים - - -

רן, זה לא איזה משהו שמישהו חלם בלילה. הם נותנים לך עובדות.

לא. זה כמו שמישהו יגיד לך שאם מחר כאן ירד שלג מטורף ותהיה סופה קשה ואי אפשר יהיה להגיע למקום כלשהו ויהיו מינוס חמישים מעלות, אז זה מה שיקרה. זה תרחיש קיצון. יש אלפי תרחישים ב-קייפ. בחלקם הקופות מרוויחות ובחלקם הקופה שכעת טענה שהיא נפגעה מרוויחה.

מתי הן הרוויחו מזה?

בהרבה מאוד מקרים.

תן לי דוגמה.

שמשחקים ברצפה ועוברים מבית חולים אחד לשני, שמגיעים להסכמים נקודתיים על הנחות תעריף. יש אלף ואחד תרחישים אפשריים לתוצאות שיווי משקל. כל קופה שטוענת שהיא בוודאות נפגעת, לכל היותר מציגה תרחיש קיצוני שהוא שגוי.

יש גירעון בקופות או אין גירעון?

כתוצאה מה-קייפ?

גם כתוצאה מה-קייפ.

דווקא זה חשוב לי לומר לפרוטוקול. גם נאמר בעשרות דיונים על ידי כל הגורמים הרלוונטיים שה-קייפ בסכום אפס קובע כללי משחק וה-קייפ הנוכחי הוא קייפ מאוזן שתנועות המקורות שלו לא משתנה בכלל. כל מי שטוען שהוא נפגע, הוא לא.

רן, היום יש גירעון בקופות?

לגבי השנה, מרבית הקופות צפויות לעמוד בהסכמי הייצוב ולהיות זה. יתכן שיש סכנה לכך שלא יעמוד.

מה זה להיות זה?

מה עם השניים וחצי מיליארד שקלים גירעון?

מרבית הקופות צפויות השנה לעמוד בהסכמי העדכון. אנחנו מקווים שכולן יעמדו ביעדי האיזון שקבועים.

תסביר לי בשפה שאני מבינה. למה אתה חושב שיש גירעון? אם הכול כל כך טוב, למה כל כך רע?

קודם כל, יעדי האיזון התקציבי שקבועים לכל קופה, היא נדרשת לעמוד בהם, ורובן, אני מצפה שיעמדו בהם השנה.

עוד פעם אתה מצפה? אי אפשר בציפיות שהציבור לא יכול לעמוד בהן.

לא הציבור.

ציבור קופות החולים. זאת ציפייה שהיא תלויה, על מה?

על פי החוק.

על בלימה.

אי אפשר לקיים חוק אם אין כלים כדי לקיים את החוק הזה.

הכלים קיימים. התוספות ניתנו וניתנו ברמה מאוד מאוד גבוהה, בטח ברמה היסטורית בהשוואה לעבר. אני חושב שאפשר לומר מילה טובה לממשלה, בטח לשר הבריאות, על התעדוף המשמעותי של תקציב הבריאות בשנים האחרונות והציפייה של כולם שהתוספות האלה ישמשו למטרות טובות, בטח לעמוד בגדר החוק. זאת דרישה. לא ציפייה. את צודקת, הדרישה החוקית. את צודקת.

אני חייבת לומר שעדיין לא הבנתי איך זה יכול לקרות. אם אתה אומר לי שיש גירעון היום - - -

לא אמרתי שיש גירעון.

היום אין גירעון?

יש יעדי איזון אחרי הסכמי הייצוב שנדרשים לעמוד בהם.

מה אני שואלת?

לגבי השאלה, יש כאן סוגיה משנית, האם הכסף הזה אמור להיות חלק מהסל, חלק מהסכמי ייצוב שנועדו להגיע לאחר מכן והייתה אמירה כאן של הרבה מאוד גורמים שנכון להכניס חלק משמעותי מהסכמי הייצוב בתוך בסיס הסל. כמו שרני אמר, הדבר הזה מתבצע החל משנה הבאה.

זאת לא תוספת.

זה נועד כדי להגיע לאותו איזון בצורה ודאית יותר.

אני מתנצלת על האיחור. אני סמנכ"לית קופות חולים במשרד הבריאות. לאורך שנים הייתה בעצם שחיקה בתקציבים של קופות החולים, הן במדד יוקר הבריאות והן במדד הדמוגרפי, כמו שמפורט בדוח מבקר המדינה. אנחנו עושים צעדים ועשינו צעדים. להגיד שזה מספיק, אני עדיין לא חושבת שזה מספיק, אבל אי אפשר גם לבוא ולומר שאנחנו כמשרד בריאות – בשיתוף עם האוצר כמדינה – לא עשינו צעדים. תיקנו את מדד יוקר הבריאות ובעצם זו פעם שנייה שהוא מתוקן מאז הבג"ץ המדובר.

מה עם יום האשפוז?

מחיר יום אשפוז זה הכנסות של בתי החולים לצד ההוצאות של קופות החולים. אני לא חושבת שהוא מושלם אבל בסדר, גם - - -

מה זה לא מושלם? הם אומרים לך שהמדד הוא פחות מאשר ימי האשפוז. הם אומרים, תשמעי, את מאוד נדיבה, אני ממש מעריך את זה, אבל זה לא עוזר בכלום.

לפי הנתונים שיש לנו כיום, הפער הוא לא לרעת קופות החולים במדדים הצפויים הנוכחיים. מה שכן היה זה שבמשך שנים היה פער מאוד משמעותי וזה יצר בור. עכשיו להגיד לך שאני רגועה והבור נסגר – לא. יש גירעונות בקופות החולים ואי אפשר להגיד שאין. לא פתרנו את כל הבעיות אבל לשם כך אנחנו עובדים ומתקנים.

אני חושבת שגם את היית בדיון בו דיברנו על הצורך לתת רפואה בקהילה. את מבינה שאם אנחנו לא נותנים את המשאבים המספקים, הרפואה בקהילה לא תהיה טובה.

את צודקת אבל עם זאת אני רוצה להגיד עוד משהו. בסוף לקופות החולים יש גם אחריות והאחריות להתנהלות שלהן.

מה הן צריכות לעשות אחרת?

אני אגיד לך מה הן צריכות לעשות אחרת. להוציא פחות כסף על מוקדי שיווק או על פרסום או על פיתוח של מגדלים ומרפאות במקומות שלא בהכרח יש להן מספיק מבוטחים שיצדיקו מגדלים כאלה. יש עוד דברים בהתנהלות של קופות החולים. קופות החולים לא יכולות להגיד שהמדינה אשמה וזהו. יש אשמה בשני הצדדים. גם אנחנו צריכים לדאוג לאורך השנים שלא תהיה שחיקה וגם הקופות צריכות להתנהל כמו שצריך.

ראשית, אני מסכימה שצריך להתנהל לא בצורה ראוותנית אבל - יש כאן אבל גדול – גם את מסכימה לעובדה שעלות יום האשפוז גבוהה מאוד ואתם לא מכסים את הדבר הזה בצורה טובה. אומרים כל נציגי קופות החולים שיושבים כאן שהם מחזירים לך בחזרה את העלייה במדד הבריאות, תני להם את יום האשפוז. את מסכימה?

אני אגיד לך מה. בסוף זאת מערכת אחת. מי שאחראי על פיתוח של בתי חולים, גם לכללית יש בתי חולים, בסוף בבתי החולים, תבואי ותורידי להם את מחיר יום האשפוז, בתי החולים יבואו לכאן ויצעקו מסביב לשולחן ויאמרו שאין להם כסף לממן את האשפוזים. בסוף זאת קערה אחת.

כן, אני מכירה את העוגה, את הקערה ואת השמיכה. אני מכירה את הכול. השאלה מה עושים.

מה שאנחנו הצלחנו להשיג במסגרת הדיונים של הסכם בריאות-אוצר, זה יפה. להגיד שזה פותר את כל הבעיות של המערכת – זה לא פותר. אבל אני כן חושבת שעשינו צעדים מאוד משמעותיים וגם ה-800 ומשהו מיליון שקלים שמזלזלים בו, שנכנס מהתמיכות לבסיס התקציב, הרי הלנתם עליו שנים ואמרתם שאין לכם ודאות ושהוא תלוי בהסכמים, אז עכשיו הכנסנו את זה לבסיס.

לקחו את זה בחזרה ב-קייפ.

אי אפשר לומר שה-800 מיליון האלה הם לא משמעותיים. חוץ מזה, יש תכנית לקיצור תורים שהולכת ומתקרבת שגם שם הולך להיות מוזרם למערכת משהו כמו 800 מיליון שקלים. שוב אני אומרת שאנחנו עושים צעדים. להגיד שזה מספיק? זה לא מספיק, אבל אני גם מצפה מהנהלות קופות החולים לעשות את הצעדים המקבילים אצלם ולא להתפזר כי כן יש אצלנו עדויות למקומות בהם קופות החולים מוציאות כסף במקומות הלא נכונים. דרך אגב, דוח מבקר המדינה – בזמנו במאוחדת והיו עוד דוחות מבקר המדינה – דיברו על הנושאים האלה.

באיזה היקף את חושבת שהן ראוותניות ובזבזניות?

זה תלוי בקופה. יש קופות שזה מגיע לעשרות ומאות מיליוני שקלים. זה תלוי בכל קופה. אני חייבת לומר כאן על השולחן שיש קופות שאנחנו רואים התנהלות נקייה יחסית ובאמת בצורה תקינה ויש קופות שהן יותר מתפזרות.

חבר הכנסת מקלב ואחר כך נציגי קופות החולים.

תודה רבה גברתי היושבת ראש. אני רואה את חוסר שביעות הרצון שלך ואני מבין למה. הדיון הזה, יש בדיחות שלפעמים הן הופכות לעצובות. מספרים על הרבנית, אשתו של הרב, שבא זוג כדי שיעשה ביניהם שלום בית וכל אחד שטח את טענותיו. כשהבעל שטח את טענותיו הוא אמר לו אתה צודק. כשהאישה שטחה את טענותיה, היא אמר לה שהיא צודקת. שאלה אשתו של הרב איך זה יכול להיות ששניהם צודקים. הוא אמר: גם את צודקת.

כאן כל אחד מטיח אחד בשני ומה שקורה בסוף שמי שיותר כוחני הוא גובר אבל המבוטח הוא זה שבסוף סובל.

נכון.

אנחנו יודעים מה המשמעות של ויכוחים כאלה. אני מבין גם למה שכאשר יש טיפולים, בדיקות ואפילו תרופות מסוימות, אומרים למבוטח שאם הוא יהיה מאושפז, הוא יקבל אותם, אבל אם הוא הולך לאשפוז יום או דרך הקופה, לא יקבל את זה. אני לא יכולתי להבין איך זה יכול להיות. דוחפים מבוטחים להיות מאושפזים ואני לא אומר דברים לא מציאותיים. אתם הרי יודעים על מה אני מדבר. אם אתה תהיה מאושפז – תקבל את זה, ואם אתה בא דרך הקופה או באשפוז יום – לא יכולים לתת לו את הטיפול ואת התרופה והבדיקה. זה בגלל הפערים שנוצרו. מי שבסופו של דבר סובל, זה המבוטח עצמו.

אתם מתווכחים ביניכם בעניין הזה. אתה אומר, ובצדק, אבל בסופו של דבר אנחנו לא רואים דברים מקצועיים. אין תשובות מקצועיות. מי שיש לו יותר כוח ומי שיוכל לכופף, קופת חולים תאמר קחו בחזרה, האוצר יגיד לא, בסופו של דבר תישארו בלי הדבר הזה ועל מי שזה בסוף יוטל, זה יוטל על המבוטח כי באיזשהו מקום מישהו צריך לשלם את זה.

אני רוצה לספר לכם על מקרה ודיברתי על זה גם עם השר והוא מכיר את זה. אני הייתי לפני שבועיים בחדר מיון. פנו אלי לגבי חולה אונקולוגי שנמצא כבר חמישה ימים בחדר מיון והוא לא עולה למחלקה והמצב שלו מתדרדר מאז הוא הגיע לחדר המיון. הוא בחדר מיון וביקשו ממני שאבוא ואראה איך נראה חדר מיון. נסעתי לראות אולי אני אוכל לקדם. אמרו לי לבוא לעודד אותו כי מאוד מאוד קשה לו ושאבוא ואולי אדבר עם המשפחה שהיא מאוד כואבת ולא יודעת מה לעשות. הגעתי לשם ואני אומר לכם שאני מזועזע עד הרגע הזה מהתמונה שנחשפה בפני בחדר המיון. אין לזה הסבר. בחדר המיון לא היה סנטימטר בו לא הייתה מיטה או מישהו שמלווה, אנשים מבוגרים, זקנים, זקנות, שוכבים במסדרון במיטות בלי וילון ביניהם. שוכבים בכל פינה מסביב לעמדה של האחיות. האחיות מתמרנות ורצות ביניהם. שוכבים גם מחוץ לחדר מיון. אני לא מגזים. לא ראיתי דבר כזה, איזה שירות האנשים האלה מקבלים. זה מתחיל בהמתנה לרופא מקצועי. האם שירותי הבריאות היום טובים או לא טובים? האזרחים יגידו לכם, המבוטחים. אני לא יודע מה מדד שביעות הרצון אבל עובדה שיש כרסום שהולך וגובר בשירות ובמה שמקבלים המבוטחים.

יכול להיות, ואכן זה כך, של-MRI מחכים פחות זמן אבל לפני כן אתה מחכה את אותו זמן שפעם חיכית לרופא. מה הועילו חכמים בתקנתם? נותנים לך היום תור ל-MRI כשבאולטרה סאונד – לא גניקולוגי – מחכים שבועיים לפענוח של הרופא. שולחים למעבדות חיצוניות שנותנות את השירות, מקבלים תור אחרי יום-יומיים אבל מה יוצא להם מכל זה? לבן אדם יש כאבים ומבקשים ממנו לעשות אולטרה סאונד, אני כבר לא מדבר על MRI ועל CT אלא על אולטרה סאונד, הוא מחכה עשרה ימים, שבועיים, לפענוח, עד שרופא יפענח. הוא לא יכול לקבל שום בדיקה אם הרופא המקצועי לא רואה אותו. כמה זמן הוא מחכה היום בקופת חולים לרופא מקצועי? הוא מחכה, כשהוא סובל, בכל קופות החולים, שלושה חודשים, ארבעה חודשים. אלה התורים שמקבלים. הוא לא יכול לקבל שום דבר בהמשך בלי רופא מקצועי. אלה מקרים שקורים כל יום. אני מביא ממש דוגמאות.

ודאי לא נגעת בהתחשבנות בתרופות הגנריות. האם בדקתם את זה? האם היום תרופות שהיו תרופות מקור, שקופות החולים מתוקצבות לפי העלות של תרופת המקור, נניח שהתרופה הזאת עולה מיליון שקלים אבל במשך הזמן היא הפכה לתרופה גנרית ועולה היום 10,000 שקלים. אלה הפערים. איך אתם ממשיכים לתקצב כמשרד הבריאות? אני יודע שעדיין יש תרופות במחיר הגבוה. מדוע? קופות החולים אומרות, אתם רוצים להתחשבן? נפתח את הכול.

יש דוח שעובדים עליו בדיוק בנושא הזה.

אני חושב שמה שקורה במערכת הבריאות, הדבר הזה שעושים תנאי, לא פותחים דברים, אומרים שאם אני אפתח לכם את המחיר היום, אני צריך לפתוח את עלות יום אשפוז. לא פותחים דברים. לא מטפלים במוגלה עצמה אלא מכסים אותה עם איזה פלסטר או עם תחבושת שלפעמים היא יוצאת מהצדדים. לכן אנחנו במצב הזה.

לדעתי מה שצריך לעשות זה לפתוח את הכול, אולי לעשות דברים כואבים, לראות את ההתחשבנות האמיתית בעלות של האשפוז. אם לא, נהיה באותו מצב. הם יתווכחו ומי שיותר חזק, הוא ינצח ובסוף המבוטח הוא זה שיסבול.

תודה רבה.

האגודה לזכויות החולה ממש מתחברת לדברים האלה.

אני רוצה לתת למנהלי הקופות את רשות הדיבור כי אני חושבת שעמדתם חשובה לעניין הזה. נתחיל עם כללית.

מנכ"ל כללית. ראשית, תודה ליושבת ראש הוועדה על הדיון ותודה לדוח מבקר המדינה ולחברי הכנסת שנוכחים ומתבטאים כאן בנושא שהוא מאוד חשוב בעינינו. אני מסיט את דבריי לתגובה קצרה למה שנאמר כאן ובהמשך אני אתייחס לדוח שכמובן קראתי כל מילה בו. אני שמח לראות דוח כזה שעוסק סוף סוף בשורש הבעיה. אנחנו היינו עסוקים כל השנים להסביר למבקר המדינה למה אנחנו לא זמינים, למה חדרי הטיפולים לא מבודדים, למה בתי החולים שלנו והמרפאות לא ממוגנות. היינו צריכים להסביר כל הזמן. סוף סוף דוח מסוים שמצביע ואומר שהמערכת לא מתוקצבת ואולי, יתכן, שזה שורש הבעיה ואולי אנחנו לא יעילים מספיק ולזה אני אתייחס בהמשך. אני חושב שכל מערכת צריכה ויכולה להתייעל וגם אנחנו ואומר על זה כמה מלים.

לעניין מה שאמרה כאן רויטל. מצער מאוד שהרגולטור, שהוא שר הבריאות, שצריך להיות יחד עם הקופות כדי להשיג להן כמה שיותר משאבים כדי לעמוד בחוזרי המנהלים שלהן, היא מוציאה חוזרי מנהלים שמחייבים אותי לכל מיני משימות אבל לא דואגת לכסף. כאן נאמר כדי לספר לאנשים שהם לא בוגרי חמש יחידות מתמטיקה, ואני בתוכם דרך אגב, שהם מוציאים כסף על שיווק. קודם כל, הכללית לא מוציאה כסף בשיווק יותר מאשר מותר לה בשנים האחרונות ורויטל יודעת את זה. לסבר אוזן, תקציב השיווק של הכללית לכל המחוזות, לכל בתי החולים, הוא 13 מיליון שקלים - זה התקציב ואנחנו לא חורגים בשקל – על ארבעים מיליארד שקלים תקציב. אם מחר אני אחסוך מיליון שקלים לשיטתה, או לא אוציא מיליון בעודף, הקופה תתאזן. התשובה היא כנראה שלא.

דבר נוסף אני רוצה לומר. הקופה היא אחד מהגופים היותר מפוקחים, מבוקרים, שקופים וגלויים לכל המערכות הרגולטוריות הבודקות אותה. אין כמעט נתון שלא עובר שקשור לעלויות שאנחנו לא מעבירים אותו. הממונה על השכר בודק אותנו כל שנה מדגמית, והוא דגם אלף תלושים ועכשיו הוא דוגם 3,000 תלושים. יש לנו דוח של הממונה על השכר – והשכר במערכת הבריאות הוא אחת ההוצאות הכבדות – אין חריגות שכר בכללית. אני אומר לכם שזה לא נס, זאת הנחיה מחייבת שלי. יש לנו ארבעים אלף עובדים בכללית ואין חריגת שכר אחד. אין חריגת שכר. השכר משולם בהתאם לכללים.

אני רוצה לשאול. בסופו של דבר אומרים כאן נציגי משרד הבריאות ונציגי משרד האוצר שהם העבירו תוספת, התוספת היא משמעותית ואנחנו נראה איך יתעדכן המדד וכולי. האם אדוני חושב שאחרי התוספות המצב עשוי להשתפר?

את רוצה תשובה מדויקת? לא. הוא עשוי להיות חמור יותר.

תסביר.

אני אסביר. משחקים כאן במספרים. בחוק הבריאות ב-1995 ניתן כסף לקופות לבטח את הלקוחות שהיו באותה עת. חילקנו את כמות הנפשות באותה עת, זה היה חמישה מיליון אם אני לא טועה, ארבע פסיק משהו, חלקי התקציב והייתה עלות לנפש. תקציב לנפש מבוטחת. היום בשנת 2016 התקציב לנפש מבוטחת הוא קצת פחות מ-1995. שיבדקו ויראו אם אני טועה. מה מבלבלים? הוספנו, ונכון, עומד שר בכנסת, עומד חבר כנסת ואומר שהוספנו כך וכך מיליארדים. מה זה הוספנו? אם לקחו את הפסיכיאטריה כדוגמה, דבר שעכשיו אנחנו זוכרים אבל שכחנו מה קרה לפני שנה ושנתיים, אם עכשיו הפסיכיאטריה, אמרנו שהמדינה לא יודעת לטפל בפגועי נפש, בוא נעביר את זה לקופות כדי שיטפלו יותר טוב – קחו את הכסף שלנו, בדרך ניקח עשרה אחוזים, נשמור אצלנו ולא תקבלו את כל הכסף, אבל קחו מיליארד וחצי, טפלו בהם. אז בספרים רושמים שקיבלנו מיליארד וחצי אבל בהוצאה יש לנו מיליארד וחצי, אם לא יותר. כך שכל פעם שמספרים שנוסף כסף למערכת הבריאות, אני אספר לכם. אם היו במדינת ישראל איקס מחלקות אשפוז או איקס כוח אדם מועסק, איקס כפול, זה עולה יותר כסף. אם המדינה חתמה על הסכם שכר ראוי עם הרופאים שהשכר אתם היה לא ראוי לפני כמה שנים ותיקנו להם את השכר ונתנו להם שכר ראוי, אז אומרים לי שקיבלתי עוד שני מיליארד שקלים. מה זה קיבלתי שני מיליארד שקלים? אני משלם את זה על הרופאים כי בהיעדר תשלום לרופאים, היו בורחים.

אדוני אומר שבעצם התוספות שמועברות הן על בסיס תיקונים בחקיקה מחייבת.

בדרך כלל זאת הוצאה מכוונת מול הכנסה ותמיד ששחיקה קלה והשחיקה הקלה שאתם ציינתם בדוח, ואני לא אחזור עליה, האחוז הזה, אחוז אחד שיש פער בין מדד יוקר הבריאות למחיר יום אשפוז, לכללית זה תשעים מיליון שקלים.

גם אני לא למדתי חמש יחידות מתמטיקה, אני אפילו לא למדתי ליבה, אבל אני חושב שבחמישה מיליון שקלים מול ארבעה מיליון שקלים, אתה תמיד תרוויח. דהיינו, אחוז החולים הוא פחות מאותם אלה שאתה מקבל תקציב. אתה מקבל על ארבעה מיליון, אתה מקבל סכום לנפש כזה וכזה. כשאתה מעלה את זה, אתה מקבל עכשיו תקציב לחמישה מיליון, מכיוון שהחולים הם לא כל החמישה מיליון אלא זה אחוז מסוים ולכן אתה מרוויח יותר כסף. לכן אי אפשר להגיד שלגבי פגועי הנפש זה פחות. אתה אמרת שלפגועי נפש זה פחות מאשר בשנת 1995. אם היו אותם מספרים של אנשים, בסדר, אבל מספר התושבים עלה. אז היו ארבעה מיליון תושבים ועכשיו יש חמישה מיליון, והתקציב שלך הוא פר ראש בחמישה מיליון, ממילא אתה מרוויח עכשיו יותר.

אני מרוויח אבל זה כנראה לא בא לידי ביטוי במאזן. אני תכף אדבר על זה.

אני רוצה את התשובה שלך.

אני אתייחס גם למה שאתה אמרת בעניין התרופות. אם ניכנס לכל דבר ונפתח אותו עד הסוף, יצטרכו להשלים לקופות מיליארדים שחסרים. בעניין התרופות האתיות והגנריות, צריך להסתכל על המכלול. במכלול עלות התרופות משנה לשנה עולה בשבעה עד עשרה אחוזים.

צריך ליישר קו. זה משחית את המערכת. אומרים לך אני לא פותח את זה ואתה לא פותח את זה, בוא נשאיר את זה באותו מצב.

אני עוד לא הבנתי את התשובה לשאלה הקודמת.

לא הספקתי לענות עד הסוף. סך עלות התרופות עולה משנה לשנה בין שבעה לעשרה אחוזים. תרופות ביוסימילר, תרופות פטנט חדשות, תרופות יקרות, תרופות אחרות מוזלות באותה נשימה. מוזלות משמעותית. הסך הכול בהיבט של הכמות של הצריכה, מה לעשות, אנחנו מטפלים היום בחולי סוכרת פי שלוש מאשר לפני עשור. בחולי סוכרת, עם האינסולין והתרופות, עולים פי שש. אתם יודעים שיש היום 24 תרופות לסוכרת? לפני 15 שנים היו שתי תרופות לסוכרת. זה עולה יותר. לכן כשנפתח את הכול, נפתח את הכול.

ברשותך, אני רוצה להתייחס לדברים כ יפחות או יותר הגבתי למה שנאמר כאן. דרך אגב, קראתי השבוע מאמר של דוקטור מק בריטנן, חוקר מערכות בריאות עולמי. חוקר את כל מערכות הבריאות והוא אומר שראוי לחקות את מערכת הבריאות של ישראל, היא פלא בעיני, איך משיגים תוצאות כאלה טובות באמצעים לא ברורים, לגמרי לא ברורים, ואיך מצליחים. אני מקווה שהוא יאריך ימים כי הוא יתבדה בעוד כמה שנים כי הפלא הזה נעלם.

אני חייב לציין כאן את האנשים הצעירים שיושבים כאן שהם עושים מאמצים וכל מה שנאמר כאן הוא נכון. אין כאן דבר שהוא לא נכון. כספים עוברים מייצוב לתוך הסל. מדד הדמוגרפי תוקן לקירוב של העלייה בפועל. קורים עוד כמה דברים טובים. נאמר שיגיע הכסף לקיצור תורים - עד לרגע זה לא הגיעה אגורה.

תראה עכשיו את ההנחיה.

עכשיו התפרסמה הנחיה.

אתם תקבלו על השנה הזאת.

אין שום בעיה ב-5 לדצמבר לקבל מבחן תמיכה לשנת 2016. זה יופי.

אחרי שהשנה תסתיים אתם תקבלו.

זה עם קנסות וריביות?

לא.

אני בצד המחמיא וגם כאן לא נותנים לי לסיים את דבריי. רויטל, סבלנות בבקשה.

אבל מה ששוכחים לספר כאן זה את צד ההוצאה. אנחנו נמצאים בעצם במשחק. הם כנראה אהבו לראות את משחקי הרעב. אנחנו נמצאים באיזשהו משחק שאנחנו מטיחים ראש בראש בבתי חולים. יש 35 בתי חולים במדינת ישראל. מה, 35 מנהלים לא ראויים? כל בתי החולים בגירעון. איך זה יכול להיות? כל בתי החולים בגירעון. חסר להם כסף. מנכ"ל משרד הבריאות הצהיר שהוא מתקצב את בתי החולים של המדינה ב-2.2 מיליארד שקלים כדי לכסות את הגירעונות שלהם. הכללית מנהלת 14 בתי חולים, מי מכסה את גירעונם? הכללית מתוך התקציב שהיא צריכה לתת ללקוחות. השיטה הנהוגה היום שהם התאהבו בה – הם לא אשמים אלא הם פשוט התאהבו בה – היא שכאשר לבתי החולים חסר, מעלים את מחיר יום האשפוז ואז הקופות משלמות ואז אני צריך לשבת כאן ולהסביר את הגירעון.

בעודנו יושבים כאן, בוועדת הכספים אצל חבר הכנסת גפני מתקיים דיון. אני פגשתי אותו, הסברתי והצגתי נתונים ואף אחד לא הציג לי נתון מקביל ואמר לי שאני טועה בשורה כזאת ואחרת. אף אחד. הולכים להעביר עכשיו, בגלל גירעונות של בתי החולים, מקופות החולים אליהם מאות מיליוני שקלים והבור יהיה אצלנו ולא אצלם. הוא גם לא יכוסה אצלם, דרך אגב. זה לא יקרה.

אנחנו מפתחים את הקהילה. את גברתי יושבת הראש אמרת את זה. אנחנו רוצים שלקוחות יטופלו בקהילה, שתהיה מניעה בקהילה, לא לרוץ לחדר מיון אם יש אפשרות לטפל בקהילה, בוודאי לא באשפוז. אנחנו לא ממומנים על כך. אנחנו צריכים לשלם בצו ה-קייפ לדוגמה לחמישה בתי חולים, עשרות מיליוני שקלים, ואנחנו לא מגיעים לרף. בית חולים מסוים, לא אנקוב בשמו, בחולון, אנחנו צריכים לשלם לו השנה שלושים מיליון שקלים על עבודה שהוא לא ביצע. אני לא מצליח להגיע לשם כי פיתחתי בחולון, בבת ים, ביפו מרפאות מקצועיות, יועצות, רנטגן, אולטרה סאונד, טרם, ביקור רופא ואת יכולה לקבל שירות בקהילה. אז האיש לא מגיע לבית החולים. אחרי כן אני מואשם בייבוש בתי החולים. אני נותן רפואה נכונה שאף אחד לא משפה לי אותה.

תודה. קופת חולים לאומית.

תודה. מנכ"ל לאומית. גברתי היושבת ראש, דברי הפתיחה שלך בעצם מיצו את הכול. אני חושב שיש כאן דוח מבקר מדינה גדול, מקיף, רחב, מאוד מאוד מקצועי, הוא מדבר בעד עצמו ואין הרבה מה להוסיף. אני גם לא חושב שיש עליו חילוקי דעות. צריך לזכור שכאשר יש שחיקה מכל סיבה שהיא בתקציב קופות החולים, יש שחיקה בשירות. גם אם אף אחד לא יצא למסע פרסום ושחק את השירות, השירות בסופו של יום נשחק וחלק עובר לרפואה פרטית. לא סתם ההוצאה הפרטית לבריאות גדלה משלושים אחוזים מכלל ההוצאה לארבעים אחוזים. אם לא נעצור את זה, נגיע לחמישים אחוזים. זה אסון שזה קורה. צריך להכין תכנית לעשור קדימה, לחזור בחזרה לשלושים אחוזים.

צריך לומר שמדד הדמוגרפיה טופל והוא בפועל וזה יפה. צריך גם להגיד מלים טובות. צריך לזכור שהזדקנות האוכלוסייה לא פוצתה. האוכלוסייה מזדקנת, זה עוד חצי אחוז בערך, היא לא פוצתה. מדד יוקר הבריאות, זה הוויכוח שהוא של שנים. לי לא ברור ואין אף תשובה אינטליגנטית של אף אחד מגורמי הרגולציה שיסביר למה מאה אחוזים – לא 99,9 אחוזים – מעליית מחיר יום האשפוז לא נמצאים במדד יוקר הבריאות. כל פעם במדדים זה בסוף שחיקה של תקציב קופות החולים. אני עד היום לא קיבלתי שום תשובה אינטליגנטית. אגב, זה עלה גם במועצת הבריאות. התשובה שקיבלנו מגורמי הרגולציה היא שאם זה יקרה, קופות החולים יהיו אדישות למחיר יום האשפוז. אבל קופות החולים, אין להן שום השפעה על מחיר יום אשפוז. זאת החלטת ממשלה. לכן התשובה לא אינטליגנטית ואני מציע לגורמי הרגולציה למצוא תשובה יותר אינטליגנטית כי האדישות של קופות החולים היא לא לעניין. ברגע שזה יקרה, אין דיון בכלל. לא תהיה לנו שום טענה לגבי מחיר יום האשפוז.

צריך לזכור שבשנת 1999 היה משבר כלכלי גדול מאוד בקופות. בוצע תיקון גדול מאוד ולמעלה מעשור המערכת הייתה יציבה, אבל הסכם שכר הרופאים שידידי אלי דפס דיבר עליו גרם לטלטלה במערכת ושוב, בגלל מחיר יום האשפוז. השכר אצלנו בקופות עולה, אבל השכר של הרופאים גם בבתי החולים עולה. השכר בבתי החולים עולה, מחיר יום האשפוז עולה. מחיר יום האשפוז הוא לא חלק ממדד יוקר הבריאות ונוצר פער. זה הסיפור. אילו מחיר יום האשפוז היה חלק ממדד יוקר הבריאות, לא הייתה בעיה. את זה תקנים באמצעות הסכמי הייצוב.

השכר לא פוצה בנפרד?

חלקית.

הפיצוי שהמדינה נותנת לקופות החולים בגין עליית מחיר יום האשפוז - בתוך מדד יוקר הבריאות יש מדדי שכר אבל עובדה שיש פערים. אילו זה היה מאה אחוזים, לא היו פערים.

תודה.

מנכ"ל קופת חולים מכבי. אני איחרתי קצת ואני מתנצל. תודה רבה על הדיון. אני אהיה ממש קצר ואשתדל גם לא לחזור על דברים שנאמרו.

שתי בעיות מרכזיות בתהליכי העבודה של המדינה. האחת, השיטה. מהי השיטה? התקצוב הוא חסר, הוא תקצוב חסר כבר משנת 1999 ואולי כבר מ-1995. מה שעושים, כל שלוש שנים עושים הסדר ייצוב. הסדר ייצוב מזרים כסף לקופות החולים, משאיר את הראש שלנו מעל פני המים. הסדרי הייצוב בדרך כלל קורים בתום שנה, שנתיים. הם לא קורים בהתחלה. אני יוצא לדרך בשנת עבודה, אני לא יודע מה התקציב שלי. שיטה פסולה, מחייבת אותי להגיע לרן רידניק, איש צעיר מאוד ומוכשר מאוד, ולהתחנן על נפשי כל שנה וכל שלוש שנים. זאת השיטה. איש צעיר ומוכשר מאוד.

לא יפה. למה צריך להתחנן? על המוכשר אני מברכת.

זה דבר פסול ראשון. הדבר השני שגם אמרו קודמיי, ואם אני מתייחס לשנת 2017 באמת בקליפת אגוז, אז ההזדקנות שווה לקופות החולים מאתיים מיליון, ה-קייפ החדש שווה 600 מיליון, יום האשפוז שווה מאתיים מיליון ובעצם זה הפער שיהיה חסר לכל קופות החולים. לפחות רויטל טופר אמרה את זה באיזשהו רמז, שיש גירעון מצטבר של קופות החולים.

נאמר כאן על ידי חבר הכנסת מקלב וכמה מידידי שהמערכת נשחקת, התורים נשחקים ועוד הרבה מאוד דברים לא טובים קורים. אנחנו בדרך לא טובה. צריך אחת ולתמיד – וגם מבקר המדינה ממליץ בדוח שלו – לפתוח את העניין הזה. תנו לנו תקציב ראוי בהתחלת השנה וחייבו אותנו לעמוד בתקציב הזה. זה בסדר, בתי החולים סובלים, קשה להם בדיוק כמו שלנו קשה, אל תעבירו מאתנו אליהם, אל תשחקו עם אותה שמיכה. טפלו. הרי בסוף אתם בין כה מזרימים כסף. תנו את הכול במדדים כמו שצריך, תנו לנו את זה ב-1 בינואר ותחייבו אותנו בחוק לעמוד בתקציב.

תודה. רן, אני חושבת שכעניין ניהולי, זאת דרישה ניהולית שהיא סבירה בעיני.

אני מסכים לחלוטין.

אז מה עושים?

אני מסכים עם כל מה שנאמר כאן.

אז התקדמנו.

האמירה שצריך לתת להם מראש - עכשיו הכול ניתן מראש. האמירה שהסכמי הייצוב צריכים להיכנס לבסיס – הם נכנסו לבסיס. יש כרגע ודאות לכולם. הסכמי הייצוב של כמה קופות מועמסים כמעט לגמרי.

לא רוצים הסדרי ייצוב. רוצים את הכסף מראש.

בשנה הבאה למשל הסכמי הייצוב.

כי אין מדדים. שים את מדד יום האשפוז במדד יוקר הבריאות וגמור עניין. תן הזדקנות ושלום.

הוא אומר לך שהוא לא רוצה לחזר אחריך אחר כך. הוא רוצה שתגיד לו מראש שהנה הכסף שלו, לא יהיה יותר, שיתמודד עם זה אבל שההנה הכסף הזה ישקף באמת את המציאות.

זאת אמירה שהיא אמירה נכונה. זה בדיוק מה שבוצע. יהיה מעודכן ל-2017 מדד יוקר, ייכנסו לבסיס ולכן בדיוק האמירה. יש חוק וצריך לעמוד בו. החל מינואר. כן נאמר שהדרישה היא לעמוד בחוק בהסכמים.

אבל איך הם יעמדו? אתה בעצמך מודה שבמדד לא נכנסת עלות יום האשפוז כמו שצריך. אז איך אתה מצפה מהם לעמוד בזה?

מדד יוקר מגלם בצורה נאמנה את העלויות והוא מעודכן השנה אחרי עבודה מקצועית רצינית שבוצעה. זה יעודכן.

מתי זה אמור להיות מאושר בכנסת?

התקנות אמורות להגיע.

מתי?

לפני כשבועיים קיבלנו את המלצת מועצת הבריאות ואנחנו מכינים את הצו שיגיע לוועדת העבודה והרווחה.

זה יהיה גם ל-2016.

במועצת הבריאות רצינו לבקש להצביע על ההחלטות של מועצת הבריאות והיושב ראש לא נתן להצביע על ההחלטה, כך שאני לא בטוח שמה שהחליטה מועצת הבריאות מבטא לא את רצון החולים, לא את רצון קופות החולים ובכלל. זה לפרוטוקול.

בחוק ובהסכמים צריכים לעמוד כולם, גם המדינה וגם הקופות.

עוד דבר שאנחנו חייבים לעמוד עליו, זה נאמר בדוח מבקר בצורה די בולטת, בהוראות משרד הבריאות. הוא הרגולטור שלי. הוא גם שופט אותי אם אני לא עומד בהוראות שלו. יצא עכשיו חוזר היערכות לחורף, מה שאתה חבר הכנסת מקלב הערת. היערכות לחורף כי מה שתיארת בקיץ, מחמיר בחורף. החוזר אומר לי כבעלים של בתי חולים להחזיק בתי חולים או צוותים כדי להיערך לחורף. המשמעות של זה ארבעים מיליון שקלים. הם מוציאים נייר, כסף הם לא מוציאים. הם לא מתקצבים ואני צריך לבצע. אני אומר לכם שאני לא מבצע כי אין כסף.

למיטב ידיעתי, החוזר קיים כבר כמה שנים.

אבל העברתי אליך. כל שנה אני מעביר לך. זה ארבעים כפול ארבעים כפול ארבעים כפול ארבעים. כל שנה אני מעביר לך אותו. כל החוזרים שהעברתי לך עד היום שהראיתי שהרגולטור בצדק מתוקף תפקידו אומר לי שאבודד חולים, שאמנע סיכונים, שאמגן בתי חולים, מוציא את זה כנייר, שולח צוות ביקורת לבדוק שעשיתי, ולא עשיתי או כן עשיתי, ותקציב לא מגיע ממנו.

מה אומרת על זה רויטל?

אני אומרת שיש דברים שהקופות צריכות לעשות במסגרת השירות.

במסגרת ה-אין.

לא. במסגרת השירות.

בואו נעשה קסם עם שרביט קסמים. הנה, נפלא, מצאנו.

הן לא התבקשו לעשות דברים שהם לא במסגרת סל הבריאות הממלכתי הרגיל ומה שהן אמורים לעשות על פי חוק.

לא נכון.

כשאנחנו מוציאים חוזרים, אנחנו מוציאים חוזרים כדי להסביר כי הן לא עושות את זה מספיק טוב.

רויטל, אנחנו בכנסת ואי אפשר להגיד מילה אחרת שאני לא אומר אותה כרגע. את לא מדייקת.

אני מדייקת מאוד.

לגמרי לא.

אתה טוען שנעשתה שחיקה, אני מסכימה. יש שחיקה בתקציב שלכם אבל זה לא אומר שאתם לא צריכים לעשות את מה שאתם מחויבים כלפי המבוטחים שלכם.

אני לא יודעת, או שאנחנו לא חיים באותו עולם, או שיש איזה קצר בהבנה בינינו. אני מדברת גם אל משרד הבריאות וגם אל משרד האוצר. אני לא יכולה לצפות ממישהו לעשות משהו שהוא לא מסוגל לעשות אותו. תקציב כסף הוא משהו שגורם למישהו לעשות משהו. אם אין לו מספיק כסף, איך יעשה? אתה מצפה ממני לשמור על החוק? כן. גם אני מצפה מכל היתר לשמור על החוק. מה אתה אומר לי? אתה אומר לי, תשמרי על החוק, אבל אני לא נותן לך אלה כלים לעשות את זה.

לא. אמירה ממשלתית שנאמרה וחייבים לומר לפרוטוקול כדי שלא ישתמע אחרת, שהמערכת קיבלה משאבים משמעותיים באופן דרסטי בשנים האחרונות וגם בשנת 2017 ו-2018.

אבל רוב המשאבים שניתנו הם החזר.

כולל יישום משמעותי של הרבה מאוד המלצות כולל של דוח מבקר המדינה. בהתאם לכך כולם, גם אנחנו וגם הקופות, נדרשים לעמוד בהסכמים ובחוק. לגבי השאלה שלך לגבי הסוגיה של הוראות מינהל, נבדוק את זה ונחזיר תשובה לוועדה. אני לא רוצה לתת סתם תשובה.

אז מה, לא יעשו היערכות לחורף?

נבדוק וניתן תשובה.

לא יעשו כי לא עשו עד עכשיו וימשיכו לא לעשות. לא יעשו. החולים יסבלו.

מצד אחד חשבנו אולי לוקחים מקופת חולים למען בתי החולים כדי לתת את התקצוב הנכון, אבל כשאומר לך מי שיש לו גם קופת חולים וגם בתי חולים, בסופו של דבר הוא אומר לך שבתי החולים הוא לא יכול כי התקציב לא מספיק לו והוא לוקח את זה מקופת חולים, את הכסף שאתם דורשים לבתי החולים. הוא לוקח את זה מקופת החולים. גם בתי החולים צועקים שהם גירעוניים ואי אפשר לומר שיש מישהו שלא מנהל טוב, וגם קופות החולים אומרות אותו הדבר.

מה שדי ברור מהדיון הזה זה שעם כל התוספות – ואני מברכת על התוספות, באמת, אמיתי לגמרי, אני מברכת – מה שמתחוור מהדיון הזה שהתוספות האלה הן על חסר מטורף שהיה. לבוא ולהגיד שהנה הוספנו, זה יופי, אבל השאלה כמה היה חסר קודם. גם אם התוספת היא היסטורית ואני מאמינה שאתה אומר שהייתה תוספת היסטורית, ואני מקבלת את זה, אבל השאלה כמה היסטורי היה החסר.

קופת חולים מאוחדת, בבקשה.

לא כאן.

אני אומר מילה במקומם. אני מציע גברתי, אם אפשר לעשות דיון חוזר בעוד שישה חודשים, הוא יהיה קצר מאוד, הכותרת שלו תהיה מה השתנה ותראי שלא השתנה כלום.

רק החולים יקבלו פחות.

מה השתנה, אני כבר רואה מראש ואני לא צריכה לחכות שישה חודשים. אנחנו נקיים דיון בלי קשר כי נרצה לראות מה קרה באמת. אין לי יכולות נבואיות, איבדתי אותן די מזמן, אבל אני אומרת לכם שדי ברור מה יקרה. אנחנו משחקים בנדמה לי כאן? אם נעצום עיניים, העולם יהיה יותר טוב? התשובה היא לא. מעבר לתוספות ההיסטוריות, כנראה שהן צריכות להיות יותר גדולות. אני מברכת על כך שזה יהיה פעם בשנה תקציב אבל הוא צריך להיות מספיק כי אחרת מה יקרה. גם אתה אומר להם, תשמעו, אני נותן לכם פעם בשנה את התקציב מראש, הכול בבסיס, אל תבואו אלי אחר כך. אבל אל תבואו אלי, מה, הגירעון יישאר או שהוא יגדל יותר כי אתה גם לא מאפשר להם לחזור אליך. אם כן, מה עשינו?

אני באמת לא מצליחה להבין את הציפייה. אני מבינה שיש ציפייה לעמוד בחוק. אני אומרת לך מהתמונה שאני מקבלת כאן שהציפייה הזאת היא גזרה שהקופות לא תעמודנה בה.

דוקטור ליאוניד אידלמן, בבקשה.

יושב ראש ההסתדרות הרפואית בישראל. הגירעון המובנה מתחיל בהשקעה לא מספקת לבריאות ויושבת ראש הוועדה ציינה בצדק, אבל צריך להגיד מספרים כדי שאנשים יבינו. מדינת ישראל החליטה להשקיע בבריאות של כל תושב 2,300 דולר בשנה בערך קנייה. בהשוואה למדינות אירופה המתקדמות, שם הסכום הוא 4,000 דולר ובארצות הברית הסכום הוא 8,000 דולר. אלה הפערים. הרפואה הולכת ומתייקרת. אם אנחנו פעם אשפזנו חולה עם אוטם שריר הלב לשלושה שבועות, היום עושים לו צנתור והוא הולך הביתה למחרת כאשר הוא צרך המון כסף בצנתור, ובצדק. פעם תרופות עלו גרושים, היום כימותרפיה עולה הון תועפות והחולים, במקום למות למחרת, הופכים לחולים כרוניים במשך שנים וחיים חיים טובים. זאת הרפואה המודרנית. אין ניסים. חולים משלמים מחיר על כל חיסכון בבריאות. משלמים מחיר יום יום. אתמול אמרה לי חולה שצריכה בדיקת קיבה גסטרוסקופיה שקבעו לה תור לחודש מאי. אם יש שם גידול, תחשבו. הבית הזה לא יכול להשלים עם זה.

כשאומר בצדק רן - וצריך לציין את יושרו – והוא אמר לך שני דברים חשובים מאוד. תמיד אפשר יותר אבל כתשובה לשאלה שלך האם זה מספיק, הוא לא אמר שזה מספיק. הוא בפירוש אמר שזה לא מספיק. הבית הזה משלים עם זה יום יום והכול עולה בבריאות של האנשים, חד משמעית. צריך להבין שכל הסכומים כאן שמתעסקים אתם, קודם כל מהות הקופות היא לתת טיפול רפואי. לשם כך הן קיימות ולא כדי לחסוך כסף. כשמדגישים את זה פעם אחר פעם, מתחילים להבין שהסכומים שכבר שמענו כאן, שנתיים אנחנו שומעים על 800 מיליון לקיצור תורים. שמעתי לפני חודש או חודשיים משר הבריאות ש-80 מיליון אלה הם גם לבעיה של חדרי מיון וגם לבעיה של בקרת זיהומים בבתי החולים. 800 מיליון, שנתיים, התברר עכשיו שזה לא רק לקיצור תורים. בסוף לא יהיה קיצור תורים.

זה לא נכון.

בסוף לא יהיה קיצור תורים כי נותנים לבית חולים גדול עשרה מיליון שקלים בשנה לקצר תורים. אי אפשר לעשות את זה. כל זירת הקרב הזאת, זירת האגרוף בין קופות החולים לבין בתי החולים שמנסים לשרוד, הם שוכחים שהם צריכים לתת טיפול לחולים. הם מנסים לשרוד. זה מה שהבית הזה צריך להחליט ולהודיע לציבור. אין לנו רפואה טובה. זאת אשליה. אנשים שמחכים בתור לניתוח חצי שנה, לא טוב. מישהו שצריך לעבור ניתוח קטרקט מחכה שמונה חודשים ובינתיים הוא נופל, הופך לחולה סיעודי, לא בסדר.

מה, הוא צריך לראות? באמת.

אתם משלימים עם זה.

המציאות לא משהו. לא שווה לראות אותה.

אני רוצה לשאול את רן ורני. מה לדעתכם יהיה עם הגירעונות? לאן זה יוביל? מי עונה ראשון?

מה זה לאן זה יוביל? בשנה הבאה יש בבסיס התקציב כל המשאבים שאמרנו קבועים מראש וידועים לכולם.

הגירעונות הקיימים.

בעולם רגיל עם הסכמי הייצוב, הקופות נדרשות לעמוד בייעדי הייצוב שלהן. לא גירעון אלא גירעון מוכר. אין גירעונות כמו הגירעון המוכר. הן נדרשות לעמוד בזה. כל מה שקורה עכשיו, קורים שני דברים מעבר לדבר הזה כשהן עומדות ביעדי האיזון. האחד, הכסף הזה נכנס לבסיס, כך שהוא כבר לא מותנה אלא הוא ידוע מראש בינואר, כמו שאמרתם. השני, תוספת משאבים. לכן הדרישה החוקית, הציפייה המוסדית, ההנחיה הרגולטורית היא לעמוד בהסכמים ובהסדרים כמו כולם.

לא הבנתי את התשובה.

הייתה תשובה מאוד ברורה.

אולי הבעיה אצלי. כנראה הבעיה אצלי. אני מנסה להבין. כרגע יש גירעון. אתה מודע לזה?

מה זה גירעון? לא. לא. אני אומר לא. יש כרגע הסכמי ייצוב שנועדו להעלות אותם ליעדי האיזון.

יש גירעון, אז צריך הסכמי ייצוב.

זאת שיחה מאוד מעניינת. את שואלת על גירעונות והוא עונה לך על יעדי איזון. זאת אומרת, אפשר להמשיך את השיחה עוד הרבה זמן, רב אתם לא באותו בסיס. גירעון ויעדי איזון זה לא אותו הדבר.

את זה הבנתי. לא הבנתי הרבה דברים אחרים, אבל את זה הבנתי.

אבל הוא ממשיך לענות לך על יעדי איזון, וזה בסדר.

הוא ימשיך ויגיד את אותה תשובה ואני אשאל את אותה שאלה. בסוף הוא גם יענה לי. זו הציפייה, אם מדברים על ציפיות.

זה אפילו החוק. מאוד ברור.

רן, כרגע יש גירעון.

בשנה הבאה כל הכסף נכנס לבסיס.

רן, אני עוצרת אותך. היום ה-7 בדצמבר 2016. היום יש גירעון.

בסוף השנה - - -

בסוף השנה, 31 בדצמבר לא יהיה גירעון?

עוד מעט תהיה סגירת שנה של הקופות ואני לא רוצה להאמין אחרת, אני לא מאמין אחרת, שכל עוד הן חתומות על הסכמי ייצוב שלהן, אני לא בקיא במושג הזה שאת אמרת כרגע. אני מצפה שגם בשנה הבאה זה יהיה רק שהכול הוא מראש.

יש גירעון מצטבר?

דווקא הקופה בעודף.

רן, אתה עונה רק לי. היום יש. אתה תאזן את זה נניח עד סוף השנה. בסדר? עד ה-31 בדצמבר מאוזן. זה מה שאתה אומר?

יש עמידה ביעדים שנקבעו. כן.

למה אתה לא עונה לי לשאלה?

אני אומר שיש עמידה ביעדים. אני רוצה להיות מדויק. אני לא רוצה להטעות אף אחד. יש עמידה ביעדים שנקבעו לכולם אלא אם כן מישהו לא עומד בהסכמים וזה לא המצב שאני מדמיין שקורה.

אני אעזור קצת?

לא. תודה. אני לא זקוקה לעזרה בשלב זה. רן, עשר שנים יש גירעונות. סוף שנה 2016, דהיינו 31 בדצמבר 2016, אתה אומר שאתה תיתן איזון.

המושג גירעונות מתייחס לגירעונות לפני הסכם ייצוב. הסכם ייצוב, מעצם השם שלו, נועד לייצב.

תאמין לי שהבנתי את זה.

אני אומר שבשנה הבאה אותם סכומים של ההסכמים, רובם לפחות, נכנסים לבסיס.

אני שואלת אותך משהו אחד ואתה עונה לי על משהו אחר. סוף שנה זאת, סוף 2016, רן, אני מכירה אותך, אתה יודע לענות תשובות ברורות.

הכי ברור שאני יכול.

אני לא יודעת למה הפעם אתה לא מסוגל. אני יודעת שאתה יכול. אני מאמינה בך, רן. סוף שנת 2016, זה יהיה מאוזן.

לכל קופה יש הסכם שאמור להגדיר לה את יעדי האיזון ואמור להביא אותה למצב שהוא - - -

מאוזן.

לא גירעוני.

מה זה לא גירעוני? זה מאוזן?

יש נקודה שלקופה אחת יש גירעון מוכר.

מה זה גירעון מוכר?

זה גירעון.

יש סוגיות שתכף נדבר עליהן.

רן, למה אני לא מקבלת תשובה ברורה?

את מקבלת תשובה מדויקת אבל מורחבת.

אני צריכה תרגום כי אני לא מבינה מה אתה אומר. מה זה גירעון מוכר? גירעון מוכר באוזניים שלי זה גירעון.

לא. לא בדיוק.

אז תסביר לי בעברית. חברים, אני לא יודעת למה אתם צוחקים. אותי זה ממש לא מצחיק.

זה אומר שאתה מראש מכיר בסיטואציה מסוימת שיש לך פער נוכח מספר מאפיינים כמו מלאי כזה או מלאי אחר, הון או צבר של מלאי קיים או זה לבין הכנסות והוצאות. זה עדיין חלק מתוך יעדי האיזון שמתוך ההסכמים. בסופה של שנה, עוד מעט נגיע לסוף שנה, במרץ-אפריל יהיה דיווח סופי, וכל הקופות מצפים שיעמדו באותם הסכמים, באותם יעדים, וגם לגבי השנה הבאה הציפייה לשנה הבאה - - -

אני עוד לא בשנה הבאה. רן, אני עוד לא בשנה הבאה. אני רוצה את השנה הזאת עדיין. אני מנסה להבין. גירעון מצופה או גירעון צפוי, לא יעמוד על אפס , נכון?

גירעון מוכר?

כן, גירעון מוכר. הוא יעמוד על אפס? הוצאות מול הכנסות, יהיה אפס מאוזן?

עבור שלוש מתוך ארבע, כן. עבור אחת, צריך לראות.

אני רוצה לדעת מי זאת שלא תעמוד. זאת לא צנעת הפרט. זאת קופה ציבורית.

הנציג של הקופה לא נמצא כאן?

נראה לי שדווקא כן.

חברים, מה אני מפספסת? תעדכנו אותי.

יש כאן סוגיה. אני צריך לבדוק עם הממונים עלי ואני אחזיר תשובה מדויקת. אני רוצה להיות מדויק.

עכשיו בוא נעבור לשנה הבאה. אנחנו מתחילים את שנת 2017 והתבשרנו זה עתה שיש שינוי היסטורי בתקצוב והכול נכנס בתחילת השנה כדי שקופות החולים יוכלו לדעת לנהל את עצמן. אתם יישמתם את הביקורת של מבקר המדינה.

רק לדייק. לא הכול נכנס לבסיס. עדיין יהיו הסכמי ייצוב.

למה?

אני אסביר למה. מגיעים סכומים שהם סכומים הרבה יותר קטנים ואני אסביר למה. כשאתה חותם על הסכם ייצוב, יש לנו עדויות על כך לאורך שנים אחורה, ואני לא מסתכלת אפילו על חמש השנים האחרונות אלא עוד מ-1998, כשיש הסכמי ייצוב והקופה אמורה לעמוד ביעדים, היא מתכנסת אליהם הרבה יותר טוב מאשר אם אתה נותן לה את כל הכסף שצריך לתת לה ושולח אותה לנפשה, ואומר לה אל תחזרי.

יש לי שאלה. במשרד הבריאות יש אמת שהיא שונה לקופות החולים ולבתי החולים?

לא.

אז בהמשך לשאלה שלי אני רוצה שוב לציין. משה בר סימן טוב, מנכ"ל משרד הבריאות, איש הגון מאוד, ישב כאן לצדי ואמר שהוא רוצה שמנהל בית החולים ידע מראש כמה כסף יש לו כדי שהוא יוכל לתכנן מראש את התנהלותו השנתית. זו אמירה מאוד מאוד ראויה.

אני מסכימה.

למה היא לא ראויה באותה מידה לקופת החולים?

ראשית, היא ראויה. שנית, צריך לעשות את ההבחנה בין בתי החולים שהם בתי חולים ממשלתיים שבבעלות המדינה לבית קופות החולים שהם לא בבעלות המדינה. קופות החולים, גם ניתן להן התקציב שלהן ואומרים להן שיעמדו ביעדים. המטרה של הסכם הייצוב היא לתת להן בונוס למי שעמדה ביעדים הכלכליים.

מה זה בונוס? בונוס זה אחרי שמשלמים לי את המשכורת החודשית.

נכון.

המשכורת החודשית אמורה להיות עבור העמל שלי.

אני מסכימה.

אבל זה לא מה שאת אומרת. את אומרת הסכמי ייצוב בהבנה שלי הלא כלכלית, הלא חמש יחידות בגרות במתמטיקה, זה רק להשלים כדי שלא יהיה גירעון גדול. אז זה לא בונוס.

אז לא. זה מה שאני אומרת, שזה שינוי גישה. השינוי אומר שאנחנו מתקצבים בבסיס ומעבירים כספים לבסיס וכן משאירים את הסכמי הייצוב למקומות של הבונוס כדי לעודד את הקופות.

תקראי לזה בונוס. למה את קוראת לזה הסכמי ייצוב?

זה השם שהושרש במשך השנים. זה עניין של סמנטיקה.

אם זה השם לאותו דבר שהיה פעם, זה לכסות גירעונות. זה לא בונוס.

בונוס הוא פונקציה של עמידה ביעדים.

דיון שלם אתם מספרים לי שיישמתם את הביקורת של מבקר המדינה. דיון שלם.

נכון.

ואתם מראש נותנים לקופות את הכסף. משעה 9:05 בבוקר אני מנהלת את הדיון הזה ולאורך כל הדיון זה המסר שהועבר לי. אז מה, עבדתם עלי כל הדיון?

לא . אני אדייק ואני חושבת שאני הבהרתי את זה מספיק טוב. אני יכולה להתייחס רק למה שאני אמרתי. אנחנו יישמנו את מה שכתוב בדוח מבקר המדינה. להגיד שהוא מספיק, אמרתי גם קודם לא מספיק ואני אומר את זה עוד פעם בצורה ברורה. אם קודם דיברו על זה שיש גירעון מוכר, אז להגיד לך שאני חיה כסמנכ"לית קופות חולים, חיה בשלום עם זה שיש לי קופה שבתוך הסכם הייצוב שלה היעד הוא יעד גירעוני, אם אני חיה עם זה בשלום? לא חיה עם זה בשלום.

אז גם את אומרת שהיעד הוא יעד גירעוני.

רגע. זה לא בכל הקופות. זה בקופה אחת. להגיד שעם זה אני חיה בשלום ולהגיד שבזה יישמנו את כל מה - - - אני מודה שלא.

רויטל, למעט קופה אחת כל הקופות האחרות, שלוש הקופות האחרות - - -

היעד שהוצב להן, הוא יעד לא גירעוני.

הוא יעד לא גירעוני?

הוא יעד לא גירעוני.

אני אסביר עוד משהו. גם בתוך הסכמי הייצוב אנחנו נותנים פתרון ייחודי לקופות מסוימות. לכן ההסכמים האלה עדיין - - -

למה יש יתרון לקופות מסוימות?

אני אסביר. כי לא דין קופה שיש לה בתי חולים כדין קופה שאין לה בתי חולים. לא דין קופה שיש לה בעיה ספציפית מסוימת עם לדוגמה פנסיה תקציבית של קופות אחרות. יש כל מיני דברים שהם ייחודיים לקופות. לכן במסגרת הסכמי הייצוב אנחנו נותנים את הפתרונות הייחודיים האלה כאשר המטרה היא בסוף לעודד אותן לעמוד ביעד מאוזן. לשם כך אנחנו מייצרים את הפרסים האלה. תקראי לזה פרס-קנס, כי אם קופה לא תעמוד בזה היא לא תקבל.

אני מסכימה שבעצם איבדנו את הכלי הזה במשך השנים האחרונות כי הכסף שהיה שם היה לא הקצפת או הדובדבן שבקצפת אלא היה נטו.

תודה למועצת נוער פתח תקווה שהייתה אתנו בדיון. אני לא בטוחה שהדיון הזה חימם להם את הלב.

אני חושבת שמה שקרה בשנים האחרונות לא היה תקין.

בסדר, אבל מה שיקרה בשנה הבאה כן יהיה תקין?

הוא צעד לקראת התקינות. הוא לא מספיק.

הבנתי את הרעיון. בסדר.

אנחנו עושים צעדים גדולים אבל לא מספיק.

צעדים גדולים אחורה.

סיימנו. אני מסכמת. אני רוצה לסכם. בראשית הדברים אני רוצה להודות למבקר המדינה ולצוותו על הדוח. אני חושבת שהוא דוח חשוב. באמת מישהו כאן אמר העיקר הבריאות. זה נכון אבל כשזה מגיע לתקצוב את עיקר הבריאות, זה פחות טוב.

אני רוצה להודות כמובן לנציגי הגופים המבוקרים, משרד הבריאות ומשרד האוצר, וגם לנציגי הקופות שהשתתפות אתנו כאן בדיון.

אני מסיימת את הדיון הזה ואני לא שקטה. מצד אחד אני אומרת שאני מברכת על כך שמיושמות חלק מהמלצות מבקר המדינה וכי ניתנת תוספת. תוספת היא תמיד דבר מבורך, אבל אני חושבת שתמיד כשנותנים תוספות, צריך לשאול מה החסר, לפני שקובעים מה התוספת. החסר שניכר כאן הוא עצום. הוא הרבה יותר גדול מהתוספת שניתנה הגם שמדובר בתוספת היסטורית שלא ניתנה בעבר.

אני לא חושבת שקיבלתי תשובות שהן טובות היום. זה אולי הכי טוב מה שאתם יכולים לתת בנסיבות העניין אבל אתם אזרחים במדינה לפני שאתם עובדים במשרדים הממשלתיים וגם אתם צורכים שירותים רפואיים ובריאותיים, אני מקווה שלא הרבה, אבל בסוף זה מטריד.

אני אומרת בהגינות שאני לא מבינה איך אפשר לדעת מה יהיה התקציב שלי אם נותנים כסף בתחילת השנה ואם תהיו ילדים טובים, ניתן לכם מענק ייצוב. אם הם לא יהיו ילדים טובים, הם יישארו עם הגירעון הגדול.

לא. זה אומר שהם צריכים להיות אחראים להתנהלות שלהם.

האם עולה בדעתו של מישהו - בסוף הם צריכים להחזיק מעמד - שהם יגידו בואו נתפרע? יש גירעון, נגדיל אותו.

היו לנו קופות שהגיעו למצב של הסכם הבראה. הייתה הנהלה שפיזרנו ויש גם דוחות מבקר המדינה על הדבר הזה. בדיוק מהסיבה שבאה קופה והתפרעה.

אני עדיין עומדת על כך שהשיטה של מענקי ייצוב היא שיטה לא טובה. היא שיטה לא טובה. את רוצה לתת להם בונוס על התנהלות טובה, מצוין. אבל בונוס הוא לא מענקי ייצוב. מענקי ייצוב, זה אומר שיש גירעון אני חזיתי אותו מראש.

לא. אני לא מדברת על המצב הזה.

אבל אני כן מדברת על המצב הזה.

המצב הקלסי והנורמלי שצריך להיות הוא שקופה חותמת על זה שהיא עומדת ביעד הייצוב שהוא מאוזן, יעד איזון, לא יעד גירעוני.

לא אני אמרתי את הדברים ממוחי הקודח. בג"ץ אמר את הדברים.

אנחנו אומרות אותו הדבר. שלא אובן לא נכון, אני לא חושבת שצריך להיות מענק על יעד גירעוני. צריך להיות מענק על יעד מאוזן.

בסוף הקופות מתחרות ביניהן על ליבם של האזרחים והתושבים. עכשיו הם יצטרכו לחשוב. בעניין ימי האשפוז, יגידו שהם לא ייתנו טופס 17 כי הם צריכים לעמוד ביעד. זה מה שיקרה.

הלוואי והתחרות הייתה על איכות השירות. הרבה פעמים אנחנו רואים תחרות על דברים אחרים.

כצרכנית שירותי בריאות אני אומרת לך שהתחרות היא על מי נותן מה. לאף אחד אין סנטימנטים מיוחדים לשם של הקופה.

זה מה שצריך להיות באידיאל.

אני אומרת לך שזה מה שקורה גם בפועל. אנשים לא ימהרו לעזוב קופה שנותנת להם שירות והם ימהרו לעזוב קופה שלא נותנת להם שירות. היום, בעקבות השינוי שנעשה וכל אחד יכול להתנייד לאיזו קופה שהוא רוצה מתי שמתחשק לו, זה מה שעושים.

אני מתכוונת לקיים דיון המשך בנושא הזה ולראות מה יהיה מצבן של הקופות בעוד חצי שנה. עד אז אני מבקשת לקבל ממשרד האוצר בתוך שבוע, לפני התקציב, רשימה של התקציב המשוער שאמורה לקבל כל קופה. תעשו את החישובים במשרד ואני רוצה מספרים מדויקים, מחולק לפי קופות, לא כולל הסכמי הייצוב. מה שמקבלים בתחילת שנה. הצפי של הסכמי הייצוב כי אתם בוודאי גם צופים את העניין הזה.

אני חושבת שיש טבלאות שיש למנהלי הקופות ואם אתם צריכים עזרה בעניין הזה, אני בטוחה שמנהלי הקופות יוכלו לתת את הטבלה.

אני מבקשת ממשרד האוצר להעביר מה ההוצאה המשוערת של כל אחת מהקופות בשנה הזאת.

משרד הבריאות. אני יודעת שאתם לקראת סגירות, תקציב וכולי, אבל אני כן חושבת שצריך לשקול שוב את עדכון מדד יוקר הבריאות שיכלול משהו שהוא יותר מתקרב לעלות של יום האשפוז.

אפשר בבקשה לבקש את זה מהאוצר? זה לא תלוי בנו. זה לא שיש לי את הכסף בכיס.

בסדר. משרד האוצר. גם אתם תתנו את הדעת ואני מבקשת לקבל תשובה בכתב.

אני אפילו לא מדברת על המלא. אני מדברת על משהו שקרוב לאמת.

כפי שאמרתי, יהיה דיון מעקב במרץ.

אני חושב שיהיה כדאי לקיים דיון משותף עם ועדת הכספים.

אנחנו נשקול זאת.

תודה רבה לכולם. הישיבה נעולה.

הישיבה ננעלה בשעה 11:00.