הכנסת העשרים

מושב שלישי

פרוטוקול מס' 506

מישיבת ועדת הכספים

יום שלישי, כ"א בחשון התשע"ז (22 בנובמבר 2016), שעה 12:30

פרק ו' כולו (הוראות לעניין התחשבנות בין בתי-החולים לקופות-החולים), מתוך הצעת חוק ההתייעלות הכלכלית (תיקוני חקיקה להשגת יעדי התקציב לשנות 207 ו-2018), התשע"ז–2016

חברי הוועדה: משה גפני – היו"ר

דוד ביטן

מיכל בירן

יוסף ג'בארין

באסל גטאס

אחמד טיבי

מיקי רוזנטל

עבדאללה אבו מערוף

אורלי לוי אבקסיס

אוסאמה סעדי

ודים פרמן - מנהל מערך האשפוז, משרד הבריאות

יאיר אסרף - סמנכ"ל תכנון ותקצוב ותמחור, משרד הבריאות

אורלי ביטרמן - כלכלנית, משרד הבריאות

פרופ' איציק קרייס - מנהל המרכז הרפואי ע"ש שיבא ב"תל-השומר", משרד הבריאות

יצחק ברלוביץ - מנהל ביה"ח וולפסון, משרד הבריאות

רן רידניק - רכז תחום בריאות, משרד האוצר

אורן גבע - אגף תקציבים, משרד האוצר

שלמה מור - עו"ד, ביטוח לאומי

אלי כהן - סמנכ"ל, ראש חטיבת הכספים, שירותי בריאות "כללית"

חיים פרננדס - ראש חטיבת כספים ורכש, קופת-חולים לאומית

שירי שלום - מנהלת אגף רכש ובקרה, קופת-חולים "לאומית"

נגה פל כהן - מנהלת אגף בקרה ורכש שירותים רפואיים, קופת-חולים "מאוחדת"

רועי בן משה - מנהל אגף תקציבים, קופת-חולים "מאוחדת"

סיגל רגב רוזנברג - סמנכ"ל כספים, קופת-חולים "מאוחדת"

דן גיורא - יועמ"ש, קופת-חולים "מאוחדת"

ליזה שוקר - מנהלת מח' רכש שירותים, "מכבי" שירותי בריאות

עידו הדרי - דובר, רגולציה, "מכבי" שירותי בריאות

אילן סופר - סמנכ"ל כלכלה רפואית, בית-החולים "איכילוב"

וסים דיביני - מנהל כספים בבית-החולים האנגלי בנצרת

פרופ' זאב רוטשטיין - מנכ"ל, הסתדרות מדיצינית "הדסה"

יורם פרדינרו - מנהל אגף כלכלה, הסתדרות מדיצינית "הדסה"

רות רלבג - סמנכ"לית כספים, המרכז הרפואי "שערי צדק"

יחזקאל פריד - אגף משנה למנכ"ל, מגן דוד אדום

ד"ר עפו אגבאריה - ח"כ לשעבר

מידד גיסין - יו"ר צ.ב.י., ארגון בעלי סטומה, צרכני בריאות ישראל

דוד דהאן - נציג הארגונים החברתיים

ליעד אילני - שדלן/ית (גורן עמיר יועצים בע"מ), מייצג/ת את שירותי בריאות "כללית"

יובל יפת - שדלן/ית (עצמאי/ת), אינ/ה מייצג/ת לקוחות בדיון זה (לקוחות קבועים נוספים שנושא הישיבה נוגע אליהם באופן ישיר: אהב"ה, ארגון הנכים בישראל המיוחד)

נעה בן שבת

טמיר כהן

רונית יצחק

פרק ו' כולו (הוראות לעניין התחשבנות בין בתי-החולים לקופות-החולים), מתוך הצעת חוק ההתייעלות הכלכלית (תיקוני חקיקה להשגת יעדי התקציב לשנות 207 ו-2018), התשע"ז–2016

אני מחדש את ישיבת ועדת הכספים. אנחנו עוברים לסעיף הבא בסדר-היום: פרק ו' כולו (הוראות לעניין התחשבנות בין בתי-החולים לקופות-החולים), סעיפים 58 עד 82.

אללה יוסטור, איזה חוק.

בדיוק.

מי מציג את החוק? משה בר סימן טוב לא מגיע?

אה, זה לא חשוב, מקצצים קצת בתקציב של הבריאות הציבורית, מה זה משנה?

לא, לא, זה מאוד חשוב, משה לא היה יכול להגיע. אני יאיר סמנכ"ל תקציב משרד הבריאות.

אני לא שומע מי אמר. אבל אתמול בלילה דיברתי אתו, הוא אמר שהוא מגיע.

הוא ישתדל מאוד להגיע בהמשך, הוא לא היה יכול להגיע לפתיחה.

אבל הוא יהיה פה היום או ש-?

אני מקווה שכן.

יש לנו מלא בעיות עם החוק הזה.

בבקשה.

מלא, מלא.

שלום לכולם.

שלום לא מספיק, צריך שם ותפקיד לפרוטוקול.

כמובן, אני בודק אם שומעים אותי.

אצלנו המילה שלום פה היא - -

טעונה.

- - לא מספיקה.

אני מאגף תקציבים במשרד הבריאות, מנהל את האגף לפיקוח על בתי-חולים ציבוריים. באנו להציג חוק מאוד מורכב, וננסה לעשות איזשהו אובר-וויו כללי על הדברים כדי לפשט את הדיון קצת, ולהציג באופן כללי את החשיבה ואת העבודה שעומדת מאחורי החוק.

אז מה בעצם הקֵאפ או הקָאפ – ועדיין אין הכרעה איך אומרים את זה בדיוק – אבל בגדול מדובר - - -

אז אולי תדבר בעברית? תגיד מה אתם רוצים? מה הנושא? בעברית, לא קֵאפ, קָאפ, תגיד מה אתם רוצים.

אז זה בדיוק כך – אנחנו רוצים להגדיר את כללי ההתנהלות הכלכליים בין בתי-החולים לקופות-החולים, וזו המהות - - -

למה? לא היו מוסדרים עד עכשיו? לא היו מוסדרים?

אני בדיוק עובר על זה במהלך המצגת. מדובר באוסף כללים כלכליים המגדירים את מערכת היחסים - - -

לא, אלה מבתי-החולים ומקופות-החולים יחשבו שאתה לא מבין, לכן השאלות שלך הן שאלות רציניות, הן לא - .

נכון.

ומהות הכללים היא בעצם לייצר פעם אחת מערכת איזונים בין שחקנים מתוחכמים וחזקים, אני אגיד את זה ככה, שהם קופות-החולים ובתי-החולים; ופעם שנייה זה לקדם את מדיניות הממשלה במסגרת החקיקה ולייצר את התמריצים שיובילו לקידום המדיניות.

ככלל, אנחנו מדברים על חקיקה - - -

הבעיה שזה תמיד על גב החולים שהם חלשים - - -

באסל, אני לא מסכים. אנחנו בחוק הסדרים - - -

מה שחקנים חזקים? אלו לא שחקנים חזקים.

אנחנו בחוק הסדרים.

הגורם המרכזי במערכת הם חולים חלשים.

תודה. אנחנו בחוק הסדרים, אין לנו עכשיו את היכולת להתחיל לפעול לא לפי הסדר. אין מציאות כזאת, בניגוד לישיבות רגילות של ועדת הכספים, שאתה משתלט עליהן על-פי רוב.

ככלל, החקיקה היא חקיקה מתגלגלת משנת 1996, מתחדשת כל שלוש שנים. ואנחנו כרגע מגיעים לסוף ההסדר הנוכחי, שמסתיים לו ב-31 בדצמבר 2016, ומביאים לשולחן הוועדה את ההסדר החדש ל-2017 עד 2019.

צריך להבין, ההסדר הוא סך הכול ברירת מחדל שממנה ממשיך בשטח עוד משא-ומתן בין בתי-החולים לקופות-החולים, והם יכולים להגיע בהמשך להסכמים כאלה ואחרים שנדבר עליהם. וכמובן, מה שמאוד חשוב להגיד, שההסדר הזה לא מטפל במקורות המערכת, אלא הוא מטפל באיזה אופן מתחלקים המקורות הקיימים במערכת. וככלל, כל השינויים פה מביאים לשינויים שהם בסכום אפס מה שנקרא, ואין בו, כמו שאמרנו, איזשהו שינוי מבחינת היקף המקורות.

אז אני חושב שחשוב לציין, ולצדי יושב רן, שאת החקיקה הזאת ליוותה ועדה בין-משרדית שהייתה מורכבת ממשרדי הבריאות והאוצר – כאשר כל גורמי המטה המרכזיים והמעורבים הרלוונטיים במשרד היו שותפים – וכללה היוועצות פתוחה עם השטח, כאשר בתחילת - - -

לא, לא, אי-אפשר להציג – וכאן אנשים בעלי מקצוע – מה היה? מה יש? מה אתם עושים? משהו כאן קריטי בכל המצגות האלה? הדברים – אין לנו זמן לדבר, תמיד ככה. ויש אנשים שרוצים לדבר, אז תציגו מה יש עד עכשיו כל שלוש שנים, מה אתם מחדשים, באופן שאנשים יבינו.

למה אתה חושב שאנשים לא יקבלו רשות דיבור?

לא עניין של רשות דיבור. אני לא חושב שצריך לדבר על הרבה דברים. מה יש באופן קונקרטי. אתה יכול לתת את החוק בתמצית באופן כלכלי, מה היה? איך ההתחשבנות? מה אתם מציעים? מה יש? בלי כל הדברים האלו. זה עשר דקות או 20 דקות לסכם. אני אבין מזה ואני קלטתי את זה, אבל לא יבינו מזה כלום. באופן קונקרטי, בבקשה, מה זה צריך להיות.

בקשתך נרשמה. אני גם מסכים אתך, אבל אני מאפשר לו להציג איך שהוא מבין. אם אתה יכול לתמצת, להגיד בדיוק מה היה קודם.

אני עושה מאמץ. הכוונה שכלל המערכת - - -

אם אתה יכול רק להקשיב לי רגע. זאת אומרת, אני מבין שאתה רוצה להציג מה - - -

אין לנו ספק שהכוונות טובות, אבל תוכיח לנו שהן טובות.

רגע. מה היה קודם? מה יש עכשיו? מה אתם מציעים? זה נכון, שנדע.

בסדר גמור. אז רק כמו שאמרתי, התהליך היה תהליך מסודר שבו הצדדים השמיעו את טענותיהם לרוחב ולאורך, וגם בשיח פתוח, וגם כבר מול ההתייחסויות לטיוטה הקיימת.

אז כמו שאמרתי קודם, ואני מתקדם מהר, מה הקאפ לא עושה גם חשוב להבין, והוא קובע כללי משחק ולא משנה את המקורות, וכמובן שהוא לא משפיע גם על בעיות בנושא הכלכלי.

אולי המילה "משחק" לא צריכה להיות פה. מה זה כללי משחק? מה זה משחק? כדור? מה זה כללי משחק?

תאפשר לו להגיד איך שהוא רוצה להציג.

אבל איך משרד אומר כללי משחק?

כללי משחק זה מושג. הלאה.

משרד מכובד, כללי משחק?

תן להם לתת רק בשר לפני שאנחנו מתחילים לנבוח עליהם, שנייה.

שווייה-שווייה.

הוא יכול להגיד, איך שהוא רוצה הוא יכול להציג את זה. בבקשה.

חשוב להבין שבמצב הדברים, מכיוון שהחוק רק מכווין לצורת התנהגות, שיווי המשקל הסופי לא ניתן לחיזוי והדינמיקה ממשיכה – כמו שאמרתי אחר כך – עם שחקנים, במשא-ומתן, ולכן גם כל שחקן יכול לראות ולהיצמד לתרחיש הגרוע שלו ולתרחיש המיטבי שלו. כשסך הכול אם כולם יגידו פה באולם שהם מפסידים אז יש בזה חוסר הגיון, מכיוון שהמערכת כביכול לא איבדה גם לא שקל אחד.

קצת על ההיסטוריה, בדיוק כמו שביקשת, מה בעצם יש? בכל קאפ, כמו שאמרתי, ואנחנו רוצים להגיע לתכל'ס, הקאפ בגדול, אם מסתכלים עליו בארבעה ממדים, קובע את ההסתכלות של מה שנת הבסיס שהמערכת הולכת לשקף. בכל פעם זה נקבע, וכרגע בקאפ הנוכחי זה 2015-2013. יש לכם גם הדגמה לקאפים קודמים.

מה היא תקרת הרכש? זה הכלי שמבטיח שהקופות משלמות מחיר מופחת מהרגע שהיקף הרכש כבר כיסה את העלויות הקבועות הגבוהות שיש במערכת האשפוז. יש את רצפות הצריכה שהן סוג של כלי יחסית חדש שהצטרף בשנת 2011, שמבטיח או בא לקדם את היציבות הפיננסית של בתי-החולים, ומבטיח היקף רכש מינימלי מצד הקופות. וכמובן, מוגדרים היקפי או שיעורי התשלום המופחת שמשלמים לאחר שמגיעים לתקרה. והשינויים מוצגים פה כפי שביקשתם.

קצת להכניס תוכן לאמירה של קידום מדיניות הממשלה דרך הקאפ. אז בקאפ הנוכחי יש את רצפות הרכש, כלומר חובת הרכש של קופות-החולים היא גמישה כדי שקופה שכביכול מייצרת איזושהי תנועה, יציאה מבית-חולים כי יש לה תחליפים יותר טובים, תוכל לעשות את זה כאשר היא מחזקת את השירותים שלה בקהילה.

אבל איך היא תעשה את זה כשיש את הרצפה?

כשהיא תעשה את זה בתקופה הבאה הרצפה תהיה נמוכה יותר.

ובינתיים היא תשלם.

בתקופה הרלוונטית שעליה אנחנו מדברים זה לא גמיש, הם יצטרכו לקחת את זה? גם אם נפתח בית-חולים באשדוד.

מיכל, אני מבקש לתת לו להשלים. אפשר אחרי זה להתייחס.

זה לא נכון.

רק הבהרה.

לא, אין דיאלוג כזה. אני לא הבנתי עוד כלום, היא כבר יודעת לשאול שאלות.

למי מותר לנבוח? זאת השאלה.

בדיוק.

אנחנו כן חושבים בעיקר בהתייחס לאוכלוסייה המתבגרת לתמרץ את הטיפול ההמשכי גם בקהילה וגם במסגרות ההמשך.

- - -

תלוי איך נובחים.

כאשר נדבר על מנגנון שבשביל זה הוכנס להתחשבנות בפנימיות – ואני חושב שזה שינוי יחסית מהותי – אנחנו מחריגים את רפואת החירום מכללי ההתחשבנות בהיבט הזה שיש מחיר קבוע על ביקור במיון, פעם אחת; פעם שנייה אין חובת רכש של קופה, ולכן קופה שפותחת עכשיו תחליף למיון לא תיפגע מזה כלכלית ולא תצטרך לרכוש שירותי מיון בבתי-חולים במקום.

מאיפה היא תפתח?

אנחנו חושבים שאנחנו מתאימים יותר את המערכת - - -

אתה יכול לחזור על זה עוד פעם? פה זה החרגת שירותי מיון.

כן. שירותי המיון מוחרגים מההסדר, מהקאפ.

הם לא בהסדר הזה.

לא בקאפ.

יש עליהם מחיר קבוע של משרד הבריאות שמופיע במחירון משרד הבריאות בניכוי 18%. המחיר קבוע, לא משנה מה היקף הרכש מצד אחד; מצד שני, אם לא רכשת כלום זה גם בסדר, כי אין גם רצפת רכש.

מבחינת מדיניות הממשלה להגברת התפוקות הניתוחיות ולקיצור זמני המתנה במערכת הציבורית, אנחנו פה משפרים את התשלום בגין שירותים שהם שירותים ניתוחיים, והתשלום עליהם מעבר לתקרה יהיה גבוה יותר מהמקובל. אנחנו גם עושים איזושהי יציבות מכיוון שהתפתחה במשק באמת מסגרת מסחרית של שונות מאוד גבוהה בהנחות שנותנים השחקנים.

תשימו לב שהחקיקה הזאת מסתכלת על היקף התפוקה וקובעת הנחה ממוצעת אחידה בכל המערכת. הדבר אמור גם להוריד את הלחץ מקופות-החולים להעביר חולים בין מוסדות, כי המחירים יהיו דומים בין המוסדות, זה פעם אחת; ופעם שנייה, מכניס גם איזשהו היגיון כלכלי ליחס בין מחיר ועלות בתוך המערכת.

אתה יכול להגיע לדברים התכליתיים, בגלל שעד עכשיו דיברת ציונות, שמאוד יפה דרך אגב אתה מדבר.

כל מה שאמרתי הוא תכליתי בהתייחס לזה שהוא מופיע בחוק. אבל אם אני לא תכליתי אני אנסה להיות יותר.

יש לך את כל הזמן שבעולם, רק תשתדל לקצר.

אני מאוד אשתדל. אולי דבר אחד רק מהשקף הזה. יש שינוי בגישת הממשלה לכמה משא-ומתן מתאפשר בהליך בין קופות-החולים לבתי-החולים כאשר מכניסים קצת סדר לדבר הזה. אם פעם אפשר היה לעשות הכול, אז היום יצטרכו הארגונים לדבר ברמה של מחירים מאוד סדורים עד להיקף של 50% מההתחשבנות.

מה זה אמור להיות עד 50%? אמרת שבמקום שיש הנחה אחת יש שתי הנחות, יש הנחת תעריף גם שאתה לא הזכרת, זה נתון למשא-ומתן בין קופות-חולים לבתי-החולים.

נכון.

זה סוג של הטעיה. יש שתי הנחות, לא הנחה אחת. יש הנחה של 18% ויש עוד הנחה שהיא נושא למשא-ומתן בין בתי-החולים, כשבתי-חולים חזקים יכולים להוציא הנחה יותר גבוהה.

בבקשה.

אשמח להתייחס להנחות תעריף בצורה מסודרת.

תתקן את עצמך. תבהיר את העניין, בבקשה.

אז איך זה נראה בפועל ובתכל'ס? יש את רצפת הרכש שהיא כמו שאמרנו גמישה או דינמית בחקיקה הזאת, היא 93.5% מהתקרה, ועד אליה משלמים 82% ממחירון משרד הבריאות, אלא אם כן קבעת אחרת עם הקופה. יש את המשך הרכש שהוא בין הרצפה לבין התקרה שמתבצע תחת אותם תנאים, והרכש שהוא מעל התקרה ומתבצע במחיר המופחת.

התקרות מחולקות לשלוש קבוצות מוצרים עיקריות שמוכרת מערכת האשפוז, שזה האשפוז בפנימית, הפעילות הניתוחית, ושאר השירותים שהם בעיקר שירותים מרפאתיים ואמבולטוריים. כאשר הכללים שחלים היום הם כללים שונים, ופה גם אתייחס בקצרה להנחות. תשימו לב שמעל הפעילות האמבולטורית יש רצועה גבוהה של אלפא, כאשר פה מצד אחד אנחנו מתירים את הנחות התעריף שהיו עד היום בין הקופות לבתי-חולים; אבל מצד שני, קובעים את תקרת הרכש כאילו ההנחות התקיימו, ואז בית-החולים שנתן הנחות מקבל רצועה של מכירה באלפא גבוהה יותר. אני יודע שזה מורכב, אבל אני אנסה.

אלפא ביתא גמא?

אז זאת רצועה של מה שאמרתי קודם.

אבל עד עכשיו הייתה הנחה שונה לקופות-חולים שונות, ועכשיו היא תהיה אחידה?

מישהו הבין מה זה התקרות? יש כאן מנהלי בתי-חולים, הבנתם משהו?

היא עדיין יכולה אחרי משא-ומתן להיות שונה, היום היא אחידה. היא תהיה אחידה אחרי החקיקה כדיפולט.

אז זה דבר שחשוב להגיד, שעד היום קופת-חולים שהשתמשה יותר בשירותי בית-חולים מסוים יכלה לקבל הנחה שם, ועכשיו אתם משנים את זה, שזה משנה את כללי המשחק, וקופות-חולים לא יוכלו – הקטנות יתחרו מול הגדולות בתנאים קשים.

הם קובעים רק את הרף, מעבר לזה אתה מנהל משא-ומתן. יש פה ברירת מחדל אחידה, ומפה כל אחד מנהל את המשא-ומתן.

אבל הם אומרים שעכשיו ההנחה תהיה אחידה.

לא.

אחדד. קודם כול נהיה פה - - -

ההנחה שתהיה אחידה?

יש שני סוגים של הנחות, יש הנחות תעריף ויש את ההנחות שנקבעות מכוח חוק הקאפ. ההנחות שנקבעות מכוח חוק הקאפ יהיו אחידות ביציאה לדרך מיום החקיקה. מי שיבחר לא לעשות הסכמים עם הקופות או לא יגיע להסכמה עם הקופות ימכור לפי הנחת הקאפ שהיא 18% לכל הקופות. אבל בגלל שאנחנו נותנים מקום למשא-ומתן ייתכן שהתוצאה של הדברים זה תהיה שונה.

אני מנסה להבין רק אם זה רק - - -

זה יהיה לרעה.

אנחנו לא נתקדם לשום מקום. אני מבקש שתשלים את הצגת הדברים ואחרי זה שאלות.

אני מנסה להבין מה הוא אומר.

רשמתי לעצמי ואתייחס.

מי יזכור מה היה בשקף?

שלא יזכרו. זו המטרה שלי.

אפשר להביא לכם.

לא הבנתי. האנשים רציניים פה בוועדה.

הם קוראים לזה חוק ההסדרים ומסדרים את כולם.

חבל שהם לא נותנים לנו את החוברת של המצגת.

אתה רוצה להגיד לי שאתה לא יודע את השאלות שאתה רוצה לשאול, אתה צריך את השקף?

כי עשיתי שיעורי-בית, אבל יש כאלה שלא עשו.

אין דבר כזה, פה זה לא ועדת – אה, טוב, לא חשוב.

שתיים, למרות שיעורי-הבית שעשיתי שמתי כל שקל – תראה, אני עם דוקטורט, אני לא - - -

באסל, אני לא מסכים לזה.

סמוטריץ לא פה, אבל - - -

רק דקה, דקה אני מבקש לא לענות.

אבל מה זה? זה מאוד מסובך.

באסל, אני לא מסכים. ייגמר העניין - - -

אדוני, מאוד מסובך.

הממשלה מבקשת להציג את נושא הזה. אבקש להציג אותו במלואו, אחרי זה כולם יקבלו גם רשות דיבור וגם שאלות. בבקשה, לא לענות על שאלות. ואני רוצה שתדע שעבדתי קשה להיות יושב-ראש הוועדה, ולכן אתה לא יכול להתנהל בלעדי, אלא אם כן אתה הולך ל-, בבקשה.

יש לו שאיפות, אך לא כרגע.

כן, בדיוק. בבקשה, תציג את כל התוכנית שלכם. אני מציע שזה לא יהיה ארוך.

שני שקפים.

בסדר גמור. אנחנו בסיום. עוד היי-לייט מעניין מהחקיקה, והוא שינוי שאמור לשפר דווקא את המצב של המטופלים, זו בעיית האינטרסים שמתקיימת באשפוז בפנימית כאשר הקופות רואות כביכול מחיר נמוך מאוד לאור התשלום המופחת, וזה מקשה על התמריצים לקדם את החולים למסגרות הטיפול ההמשכיות שמוכרות את השירותים במחירים יותר גבוהים.

זה לא עובדות מה שאתה אומר, זו פרשנות.

עם חברי הכנסת יותר קשה לי, אבל אם אחד מהאורחים יתערב הוא פשוט יצא, זה הכול. אפשר לנהל את זה פה כמו כויילל שילמדו בחברותות, אבל זאת לא התוכנית שלי. אנחנו עוד לא בשלב הזה.

יופעל פה מנגנון חדשני ככה שבזמן נתון כשהקופה משלמת על שירותי הפנימית היא תראה מחיר מסוים ובית-החולים יקבל מחיר אחר. כלומר, בית-החולים יקבל את המחיר היותר נמוך שאמור לתמרץ אותו להתנהל באופן חכם יותר עם המשאבים, והקופה תקבל את המחיר היותר גבוה. ישתקף אליה מחיר יותר גבוה שאמור לתמרץ אותה לחפש את הפתרונות ההמשכיים.

מה קורה ביתרה?

ומה יהיה במציאות?

לא, לא.

מה קורה עם היתרה?

מיכל, אני לא מסכים.

הפרשים. אבל יש פה - - -

הלאה.

היתרה - - -

אתה לא יכול לענות. אני אוציא אותך. לא.

אבל איך נבין? משה, זאת לא היה בשביל - - -

שאלות אחרי זה.

זאת לא הייתה נביחה שלי, זו הייתה שאלת הבהרה.

לא נביחה, אל תגידי, אל תחזרי על זה, זה לא נשמע טוב.

על עצמי מותר לי, לא?

הערה טכנית.

זה נשמע לא טוב.

לא, לא, אין אדם משים עצמו רשע.

ההפרש הזה בין המחירים כמובן יוחזר במלואו לקופות במנגנון שמתמרץ תחרות לפיתוח שירותים.

שכל אחד ירשום לעצמו את השאלות.

זה ממש מורכב, איך נבין כל סעיף אם אתה לא נותן שאלות הבהרה?

חוץ מזה שהוא לא מדבר עברית. לפחות תבקש שידבר עברית.

לזכותו, זו הפשטה מאוד מאוד גדולה, אחת הנוסחאות של זה.

עוד שני ממדים שקיימים בחקיקה. כמובן שהחקיקה מסדירה את הקאפ של המשק הפסיכיאטרי שהוא קאפ שונה – חל כמובן על בתי-החולים הפסיכיאטריים וגם על המחלקות הפסיכיאטריות בבתי-החולים הכלליים – וכאן בגדול אנחנו אחרי תקופה מאוד קצרה בתוך הרפורמה. אנחנו משאירים בגדול את המסגרת הקיימת עם טיובים ושיפורים קלים, בעיקר מבטלים את תשלום האפס מעל התקרה ככה שלא יהיו חולי חינם בתוך המערכת מצד אחד; ומצד שני יהיה תמריץ לעודד פיתוח חלופות בקהילה. והמחיר המופחת יהיה 30% ולא אפס.

והשארנו לשרים את האפשרות לעשות מאמץ ולטייב את הנתונים כשביציאה לרפורמה, כמובן כמו בכל רפורמה, היו ויכוחים כאלה ואחרים, לטייב אותם לשנה יותר עדכנית. חשוב להגיד שגם המשק הגריאטרי, המשק שדיברתי עליו קודם, היה במוקד הדיון, ובשלב הזה הוחלט על-ידי המשרדים והממשלה לקדם את המדידה ואת הבקרה במשק הזה, לעודד פיתוח שירותים על-ידי זה שהמוצר התחליפי לו בתוך מערכת האשפוז הכללית יהיה יקר יותר, וזה האלפא הפנימית הגבוהה יותר שראיתם קודם.

זה גם מתחבר למנגנונים שהם מגבירי ביקוש, וכמובן לתוספת המיטות שהממשלה החליטה עליה בהחלטת הממשלה בהתייחס למשק הזה שמוסיף מאות מיטות למשק הגריאטרי בחמש שנים הקרובות. ואני מודה לכם על ההקשבה.

תודה רבה.

חבר הכנסת מיקי רוזנטל. אחריו – באסל גטאס.

אפשר רק לשלוח את המצגת לח"כים?

כן. את יכולה לקחת את שלי.

היה רצוי שגם היינו מקבלים את זה.

מיכל, אני לא מחלק את זה, זה הם מחלקים, זה משרד הבריאות.

לא באתי בטענות אליך.

אבל, אדוני, מתי יהיו לנו כאן אייפדים מסודרים?

זו המטרה, שלא תבין.

כשזה יהיה לא יבינו כלום. בבקשה, מיקי רוזנטל.

האמת שיש לי המון שאלות, אבל יותר ויותר מסתברת לי המהות של חוק ההסדרים. המהות של חוק ההסדרים זה לסדר את האזרחים בהמון מילים ולשפוך המון מצגות ומלל ותמונות, כשהשורה התחתונה היא כזאת להבנתי – התעמקתי בחוק הזה יותר מכל חוק אחר בחוק ההסדרים – בניגוד להבטחות הממשלה לקצר את התורים ולהרחיב את הפעילות של בתי-החולים הציבוריים, החוק הזה מצמצם אותם.

מצמצם?

מצמצם אותם, חד-משמעית. הרי, אתה יודע, תראה מה כתוב, אדוני, במטרות החוק: ריסון ההוצאה. ריסון ההוצאה, זה מה שכתוב בחוק. אחרי כל הלה-לה-לה-לה-לה ומילים ואחוזים ושלוש נקודה ותשעים ותשע ושמונים ושתיים והרצפה והתקרה והכול – שעוד ניכנס לזה איך הגיעו לזה, ומאיפה המספרים ומאיפה הנתונים, יש המון שאלות שצריך ונשאל אותם – בסוף זה 99% מההוצאה בשנים של 2013-2015, נכון? כן. ובלי לקחת בחשבון את הזדקנות האוכלוסייה ואת גידול האוכלוסייה, זאת התוצאה.

והמשמעות היא שיש פחות ופחות כסף לרפואה הציבורית, ובסעיף 72 מחריגים כמובן את הרפואה הפרטית שהממשלה ומנכ"ל משרד הבריאות מר סימן טוב דיבר על צמצום הפעילות של הרפואה הפרטית, וכאן בחוק הזה מחריגים אותה. מאפשרים להם דברים שלא מאפשרים לרפואה הציבורית, וזה בניגוד לכל ועדות המומחים שהיו ולכל ההמלצות שהיו ולכל דיבורים שהיו, והבטחות בעיקר להרחיב את הפעילות של הרפואה הציבורית ובתי-החולים הציבוריים, ולצמצם את הרפואה הפרטית.

יכול להיות שאני לא מבין ויכול להיות שאני לא יודע לקרוא, אבל קראתי היטב את החוק, ואני אומר לכם, אם אנחנו נותנים יד לדבר שאולי בא פעם ראשונה לעשות סדר, התוצאה היא שלושה דברים: ראשית, המשך ההפסדים העצומים. הגירעון של קופות-החולים גדל. תראו את הנתונים של השנים האחרונות, גדל. ואני לא מדבר על השיטה הזאת המכוערת שהייתה פעם, ואולי הדבר הזה קצת ימנע אותה, ובסוף כל שנה באות קופות-החולים ומבקשות להשלים להן את התקציב. הדבר הזה לא מונע את התופעה המכוערת הזאת ואת התלות של קופות-החולים באוצר, אחד. ברור שתהיה שחיקה ותהיה עלייה בגירעון.

הדבר השני שיהיה שהוא חמור שבעתיים, יהיה צמצום של שירותי הרפואה הציבורית לציבור הישראלי, וזה דבר שאנחנו לא יכולים לתת לו יד. לא יכולים לתת לו יד. זאת המשמעות, ואין דרך אחרת להבין את זה. יכול להיות שיש סעיף כזה או אחר שיורד מפה ומשם, ושינויים כאלה ואחרים שאפילו הם לטובה, אבל בשורה התחתונה לא.

והדבר השלישי, זה מחריג את "שערי-צדק" ואת "הדסה" מהחוק ונותן להם בעצם עידוד של הרפואה - - -

לא הבנתי.

ההסמכה.

תפתח את סעיף 72 תראה מה כתוב.

לגבי סעיף הרפואה הפרטית?

כן, זה מאפשר, זה מעודד רפואה פרטית.

תרשמו את הדברים, אני מבקש אחרי זה תשובות.

זה מעודד רפואה פרטית. שורה תחתונה. אני אומר לך, אדוני, לפני שאני נכנס, ויש פה הרבה מאוד דברים, ויש פה הרבה סימני שאלה שלא נאמר מאיפה ההחלטות. למה 82%? למה 3% ולא מספרים אחרים?

בסדר, זה בסעיפים.

מאה אחוז. אבל אני אומר, גם לא נמסר בסיס הנתונים. לא נמסר שום בסיס נתונים שעל-פיו מתקבלות פה החלטות, זה חוק כל כך משמעותי ולהעביר אותו בחוק ההסדרים בחאפ-לאפ בדיון כזה של שתיים-שלוש ישיבות פשוט יצירת עוול נוראי לשירותי הבריאות כולם, לבתי-החולים, לקופות-החולים, ובעיקר לזקוקים לשירותי בריאות.

תודה רבה. באסל גטאס.

אדוני, קודם אני רוצה להגיד שבמצגת היה נעלם גדול, אני חושב שאסור שזה יהיה במצגת, במיוחד מטעם הממשלה. משרד הבריאות שאמון קודם כול על בריאות הציבור, לפני שהוא אמון על קופות-החולים מרוויחות, גירעוניות, או אפילו על תקציב משרד הבריאות אם הוא גירעוני בכמה ממשלות – המילה חולה או מבוטח נעלמה מהמצגת שלך. כשלדעתי היה צריך להיות הוויז'ין שלך, מטרת העל שלך היא שיפור הבריאות, שיפור בריאות המבוטח, איך לעשות שירות יותר טוב למבוטח, זה נעלם. זה נעלם. החוק הזה בא כאילו שהצרכנים המרכזיים של המערכת, שאלו מיליוני מבוטחים, הם לא קיימים. זה אבסורד. אפילו, אתה יודע מה, מבחינה שיווקית, מיתוגית זה - - -

אבל היו שם שקפים על זה.

לא.

עזוב, זו טעות גדולה. אני מציע לכם – ואז אולי אולי כשתשימו את זה מעל, תתחילו לחשוב אחרת גם בסעיפים ותתרגמו את זה אחרת בחוק עצמו.

אני עובר לשני דברים מרכזיים: א', האוכלוסייה הערבית.

מה יש לה?

יש לה, אדוני, מונופול קיים.

לערבים יש מונופול?

אנחנו לא מתייחסים לזה אף פעם. אתה יודע מה, אפילו אני לא התייחסתי לעצם העובדה ש"כללית" בעצם היא מונופול. 80%-75% מהמבוטחים הערבים נמצאים ב"כללית".

מבחירה.

בחירה כי זה מה שיש.

הצחקת אותי, אבל זה מה יש.

רק שנייה, עם כל הכבוד. אתה יודע מה, תגיד מראש שיש בדיחה, אז בסדר, בדיחה אפשר להגיד. הערבים מבחירה? בדיחה לא רעה.

בחירה מוכתבת.

רוב החיים שלי הייתי מבוטח ב"כללית", אני לא נגד.

תגיד לי, עוד הפעם חיים שכאלה? מה עכשיו?

עכשיו אני ב"מכבי".

אתה ב"מכבי"? אה. מתי אתה עובר ל"מאוחדת"?

אבל רוב המשפחה שלי עדיין ב"כללית". זה לא העניין.

בסוף אתה תסיים ב"לאומית".

העניין ש"כללית" מתייחסת למבוטח הערבי ולמגזר הערבי כמובן מאליו. היא לא משקיעה ולא מנסה – ואני מביא לכם דוגמאות במיוחד שהחוק הזה מתייחס אליהם כשמבוטח רוצה טופס, איך זה נקרא?

17.

17, להגיע לבית-חולים, מה קורה לו? אם הוא לא מקבל - - -

באסל, אתה רוצה לעשות לי טובה, באמת אני רוצה להבין.

אני אומר לך מה המצב לגבי החוק.

שנייה, אני רוצה לשאול אותך שאלה.

בבקשה, אדוני.

למה אתה מעלה את הנושא של הערבים? למה הערבים בעניין הזה שונים מאשר היהודים?

תכף, יש סיבה.

אתה תענה לו אחר כך או מה?

יש בית-חולים בנצרת שדופקים אותו.

שני ההיבטים – מה בתי-חולים?

הוא מקבל בקאפ שונה מאשר מקבל בית-חולים אחר?

כן. התשובה היא כן.

כן. תעריף ההנחה של בתי-החולים שונים.

למה?

רגע, אני באמצע הדיבור.

לא יודע. שיענו על זה.

נדבר על תעריף ההנחה השונה.

בתי-החולים בנצרת עם החוק הזה נדפקים.

באסל, בבקשה.

יש את הצד של בתי-החולים שתכף ניגע בו, אמרתי שזאת הנקודה השנייה, ויש צד של המבוטחים שהם במרכז העניינים שלי. אפילו מבוטח שעבר ניתוח, אדוני, שכפינו על "כללית" לאשר לו ולתת לו טופס 17, אחר כך נגיד בית-חולים אנגלי לצורך העניין בנצרת, אחר כך הפולו-אפ שהוא צריך לעשות אצל המנתח שלו אסור לו, ישלחו אותו למקום אחר.

אני אתן למנהל בית-החולים לדבר בנצרת. הלאה.

וכל זה מובנה במערכת. למבוטח אין כוח, הוא בסופו של דבר יעשה מה שמנהל המחוז או הרופא האזורי יכתיב לו, וזה צריך להשתנות. החוק הזה איך שהוא כרגע הוא רק ינציח או אפילו יגביר את הכוח של קופות-החולים, ואיך לבחור תחת האמתלה של יעילות ולקנות שירות יותר זול.

שתיים, הנושא שאדוני מיקי אולי מתבלבל קצת, יש לנו בתי-חולים פרטיים שנחשבים כבתי-חולים ציבוריים לכל דבר ועניין, הם לא פרטיים מבחינת זה שנותנים רפואה פרטית, הם נותנים רפואה ציבורית. את שלושת בתי-החולים שהיו לפני קום המדינה ב-100 שנים לפחות – והיום הם מרכזיים בצפון, לצערי הרב, והחוק הזה עוד יפחית את מעמדם ומצבם – אתם נותנים אותם כטרף קל לקופות-החולים. אומרים להם: מצד אחד אתם מתחילים בקאפ כמו כולם, אתם חייבים לתת הנחה של 18%, ובנוסף, תנהלו משא-ומתן עם קופות-החולים על הנחת התעריף.

גמרת את זה.

אתה יודע, אדוני, מה הנחת התעריף שבית-החולים האנגלי משלם? עוד 18%.

כפול.

מתחיל ב-7%.

ברור. לרשום, בבקשה.

36% הנחה.

37%.

ואז אתה יודע למה הם לא גירעוניים כמו שאר בתי-החולים בארץ שנותנים הנחה רק של 21%-20%? כי הם, א', מגייסים תרומות מחו"ל; ב', הוצאות השכר שלהם, בעוד שבבתי-החולים הממשלתיים הוצאות השכר הם עד 110% מההכנסות, בבתי-החולים בנצרת – אני רוצה שישמעו אותי הפקידים המומחים.

אבל תסכם.

אדוני, השכר, הוצאות כוח-אדם בבתי-חולים בנצרת 70% מההכנסות שלהם, כי הם משלמים פחות לסגל שלהם, לרופאים שלהם, ופחות תקנים, וכו' וכו'. מגיע לנו. או שאתם עושים בתי-חולים ממשלתיים בנצרת ובאום-אל-פחם ובסח'נין, הגיע הזמן; ומצד שני אתם צריכים דווקא לחזק את שלושת בתי-החולים האלה, להודות להם יום ולילה על זה שהם מגייסים מקומות לבנייה.

באסל, אתה חוזר על עצמך, זה בסדר, אני תומך בך.

הבנת אותי? אתה הבנת אותי, אדוני?

תודה רבה. מיכל בירן.

תודה רבה. דבר ראשון, אני רוצה להיות מאוד ברורה, אני בעד הקאפ. אני חושבת שזאת אחת מההמצאות הכי חשובות שהיו כאן ושיש כאן ושמסדירה את התחום הזה ולא מפקירה אותו לשוק החופשי. אבל אני מרגישה שמה שקורה כאן באופן ספציפי זה קצת כמו זה שמישהו לשחק את משחקי הרעב בין קופות-החולים ובתי-החולים. זרקו אותם לזירה, זרקו כל מיני כלי נשק, כל אחד מנסה לתפוס את הדבר שיהיה לו הכי מועיל.

שחקנים.

הכי מועיל כדי לפגוע בזולתו.

בסכום אפס. הוא אמר שזה בסכום אפס.

והיחידים שייפגעו כאן יהיו בסופו של דבר אזרחי מדינת ישראל מתוך המשחק הזה. אני מבינה גם את בתי-החולים, גם את קופות-החולים, כולם במצב קשה, אף אחד לא עושה שם הון תועפות.

חוץ מדוד ביטן.

לא, מה אתה רוצה ממני?

ובסוף, אני אומרת בשורה התחתונה, חברים, ייפגע הציבור.

תמיד יוצא נשכר, דוד.

הוא רוצה למנות אותך יושב-ראש התאגיד.

חברים, כל הקונספט של השינויים האלה מטרתם לצמצם את השימוש - - -

אני יודע - - -

חבר'ה, אתם מפריעים לי. זה כי אני אישה? סתם. כל הקונספט כאן בא לצמצם את השירותים בבתי-החולים ולעבור לשירותים בקהילה. אני חושבת שעל הקונספט כולנו היינו סומכים את ידינו בלי בעיה, אבל הקונספט הזה מתעלם מזה שכאילו זה קורה ביקום חלופי.

אחרי 20 שנה שהרעיבו את המערכת צריך להוסיף עוד מיטות, לא כי זה אקט בזבזני של המערכת, אלא כי פשוט נהיו פה הרבה הרבה יותר אנשים. הרעיבו את המערכת 20 שנה, ואם רוצים לעמוד בהבטחות שנתנו לציבור על קיצור תורים צריך להוסיף מיטות. אבל מה שאנחנו רואים כאן כאילו מתקיים ביקום נפרד שבו אתה רוצה – כאילו היה עודף, הייתה בזבזנות – לכפות בכוח את ההתייעלות הזאת, אבל אנחנו לא נמצאים במצב הזה באופן אובייקטיבי.

קופות-החולים נמצאות בגירעונות מובנים, התייחס לזה גם חברי מיקי רוזנטל, עד עכשיו הייתה פרקטיקה שכל שנה הם היו צריכים לבוא בסוף על הברכיים ולוותר על בג"צים ולוותר על כל מיני דברים, מכיוון שמלכתחילה לא עדכנו נכון את השינויים הנדרשים בהתאם להזדקנות האוכלוסייה וכל שאר הדברים, כמה האוכלוסייה מזדקנת וכמה היא חולה וכמה היא גדלה. המצב הוא ככה מלכתחילה.

עכשיו אתם רוצים פה לשנות את המצב, אבל אני רוצה לקבל מכם טבלה פשוטה וקונסטרוקטיבית. אני רוצה לדעת, ואני חושבת שירצו גם חברי לוועדה, במה ישתנה בעקבות החוק הזה מצבם של בתי-החולים? במה ישתנה מצבם של קופות-החולים? אל תיתנו לי את הכול. בסוף אני רוצה שורה תחתונה, כמה כל קופת-חולים תפסיד מהדבר הזה? כמה כל בית-חולים ירוויח? שנראה איפה אנחנו עומדים. והדבר המרכזי שהוא בסוף - - -

איך ישולמו גירעונות בתי-החולים?

לא, באסל.

גירעונות בתי-החולים.

באסל, אני לא מסכים.

סליחה.

באסל, אל תשתמש - - -

מיכל.

מסיימת. אל תיתן להם להשתמש בנו בקרב המדומיין הזה בין קופות-החולים לבתי-החולים. אני רוצה לדעת איפה הם עומדים, ואני רוצה את ההבטחות שהבטיחה הממשלה הזאת והממשלה הקודמת, שאותו אדם עומד בראשן, זה שחוסמים, לשמחתי הרבה, את הכניסה של הרפואה הפרטית לתוך המערכת הציבורית – אבל כשאדם צריך לחכות זמן מטורף בשביל תור, לא מעניין אותו, לא שום עיקרון של פרטיות ציבורי, בסוף הוא מכניס את היד לכיס והולך לרופא כי הוא לא רוצה לחכות שלושה חודשים. קיבלנו הבטחות קונקרטיות שיכניסו - - -

איך את מגיעה ישר לממשלה? זה משגע אותי.

היא בסך הכול מנהלת את המדינה, העניין הקטן הזה.

לא אתם? לא ועדת הכספים?

הלוואי שפה הייתה, אני חושבת שהיה לנו קונצנזוס מוחלט. אני חושבת שכל מי שיושב כאן מאמין שהמדינה צריכה להכניס יד לכיס ולהכניס כסף חדש לתוך המערכת כדי שהציבור הישראלי יקבל בריאות יותר טובה. תודה.

תודה. שנדע, אנשים שוכחים, החוק הזה זו החלוקה בין קופות-החולים לבין בתי-החולים. כל מה שעלה עד עכשיו אני מסכים עם זה לחלוטין. המציאות היא בסופו של דבר ששירותי הבריאות שהמדינה נותנת לאזרחיה הם פחות.

ברור. נכון.

הייתי מקווה, הייתי גם מבקש שבסוף הדיון תגידו – אחרי כל מה שנאשר עם הקאפ והחלוקה וכל מה שנקבע – שמוסיפים עוד כסף.

יפה אמרת.

נכון. זה חייב להיות.

אם אתם רוצים לדעת מאיפה להוריד אני אגיד לכם.

אבל הוא אמר שלא. הוא אמר בתוך - - -

אם זה ככה, אז בוא נתחיל מהסוף, חבל על הדיון, תוסיפו כסף נגמור את העסק.

יש דיון שהוא דיון בעייתי וקשה ומקצועי, החלוקה בין קופות-החולים לבין בתי-החולים, זה הדיון בחוק.

כן, אבל התוצאה מעניינת.

אני עד היום לא יודע למה תמיד אתם מביאים את זה בחוק ההסדרים, כל השנים, כל השנים זה מגיע בחוק ההסדרים.

הכי נוח להביא את זה בחוק ההסדרים.

הכי בלוף.

כי אי-אפשר לקיים דיונים.

למה? הרי אם הקואליציה מצביעה בסוף אז למה לא לקיים דיונים מסודרים?

מתי אני מדבר? רשמת אותי?

אתה רשום. דוד, אני רוצה שתזכור, שהבניין הזה הוא בניין עגול, אנחנו לפעמים גם באופוזיציה.

מה זה רשום? יש לו היום שש ראיונות בטלוויזיה, ארבע ברדיו, עיתונים וזה, יש לו זמן בשבילנו?

כשאנחנו נהיה באופוזיציה נדבר בשם האופוזיציה. כרגע אנחנו בקואליציה. מה רצית? שאני אהיה בקואליציה ואדבר בשם האופוזיציה? אני לא מבין, בגלל שזה עגול?

רק שתזכור שזה גלגל ושווה לשמור על חוקי המשחק.

גם שיש מגבלות לחוק.

מה שאני רוצה להזכיר לחברים, כל אחד יכול לומר את מה שהוא רוצה.

אני בעד שקיפות. רגע, באמת, אנחנו בעד שקיפות, מכיוון שהתאגיד הוא שמאל החלטנו לשים אותך יושב-ראש התאגיד, שתהיה שקיפות. זה יהיה בטוח שמאל מה שאני - - - תאגיד השידור.

או-או-אוי, חדל קשקשת ברשת, יאללה, תמשיכו, נו.

הוא אמר שאני אהיה היו"ר, שכחתם?

מיכל, תודה. אורלי לוי, בבקשה.

ביטן, אתה רוצה שאני אפתח פה? אתה רוצה שנתחיל? נעשה לך את ההופעה פה עכשיו? אנחנו גובים על זה כסף עם כרטיסים, למה לעשות חינם?

תתחיל, תתחיל.

מיקי, הקשבתי לך, והאמת שהיו דברים חכמים שאמרת.

כבר ביקשתי מערוץ 2 להפסיק לשים אותי מולך.

זאת הייתה מחמאה של פולניות.

רבותי. אורלי לוי.

ואולי יהיו לי גם כמה נקודות נוספות. תראה, אני משתדלת לא לחזור על מה שנאמר כאן, אבל אני רוצה לשאול שאלה שככה הדהדה כאשר ראיתי את המצגת. זה מזכיר לי קצת את הסיפור של המצ'ינג. מה קורה? הם קובעים תעריף אחד לספק ולמבטח, בסופו של דבר נוצר פער שזאת היתרה. אומרים: ביתרה הזו נעודד בתי-חולים מצטיינים. עם המצ'ינג, למשל, מה שקורה בשירותי רווחה ואחרים, עיירות קטנות וחלשות, אלו שאין להן מספיק מסים וכדומה, לא מצליחות לעמוד בתשלום, ואז מה קורה? הם לא מקבלים בכלל את המצ'ינג, והוא עובר לרשות חזקה שיכולה הייתה לתת את השירות הזה, ואז מראש נוצר פה איזה משחק אבסורדי.

למה? אני אתן לך איזה דוגמה. בית-חולים נהרייה, חסרים שם 75 רופאים. באיזה סיכוי או בתנאים האלו שאנחנו מדברים בהם לא יכולה להתחרות על האקסטרה הזו, על ההפרשים. למה? אם חסר לה רופאים היא לא יכולה לעשות ניתוחים. לא יכולה לעשות ניתוחים, לא יכולה לקצר תורים. ואם היא לא יכולה לקצר תורים היא לא יכולה לזכות בבונוס הזה, או לא בבונוס, זה יתרה שהיום אתם קוראים לה בונוס או תמריץ.

אותי מטריד מאוד כל הנושא הגריאטרי. אתם עכשיו מתחילים להפוך את הנושא של האשפוז הגריאטרי ללא כדאי. סבבה, אבל המקביל עוד לא התפתחו שירותים בקהילה. אני רוצה לדעת מה המנגנון שאתם תקבעו שיהווה את שלב הביניים, את הגשר, כי הבן-אדם לא יכול להיזרק החוצה. אני מטפלת בפניות ציבור, הלשכה של ליצמן מוצפת, בפריפריה אין לכם פתרונות, שזה נוראי, אין אשפוז כזה.

הם מקווים לתמותה עודפת.

אין אופציה, עכשיו מה קורה? מה יישאר עם הבן-אדם? תזרקו אותו בבית, תגידו להם: תדאגו לאיזשהו סידור? בית-החולים לא יקבל אותו, הוא לא שווה כלכלית ואין לו מה לעשות אתו, ואין לו פתרון בקהילה. מה עושים שם? לוקח זמן לבנות את הדברים האלו, לוקח זמן להתארגן אליהם, לוקח זמן לקבל את התקנים.

מה שקורה פה בסוף, אדוני היושב-ראש? שוב פעם בתי-החולים במרכז, אלה שיכולים לגייס תרומות – בוא אני אגלה לכם, אתם יודעים כמה קשה לבית-חולים בפריפריה לגייס תרומות? זה כמעט בלתי אפשרי. אלה שהצליחו לגייס תרומות יכולים להביא שירות טוב כי הם יכולים לתת יותר ממה שהאחרים יכולים, ואז הם מראש צובעים את הכסף בשבילם.

דבר נוסף לגבי הקופות. לא ייתכן שהפריפריה מסבסדת את המרכז בכל הנושא של התשלומים הנוספים, של ביטוחי הבריאות הנוספים. לאריה יש מחקרים שמראים שהקופות לא מפתחות מספיק שירותים בפריפריה לכל האקסטרות. פרא רפואי לילדים, תסלחו לי, זה ביזיון מה שקורה שם, ואני מדברת מתוך ניסיון של אימא. ולי יש לי רכב פרטי ולי יש יכולת, אתה יודע, תמיכה כזו או אחרת של המשפחה. אוכלוסייה חלשה קורסת, הילד לא מקבל את מה שמגיע לו, אבל כולם מהפחד משלמים את המושלמים האלו. והמושלמים האלו, שאתם נותנים להם יד בסופו של דבר, משרד הבריאות מאשר אותם, אבל בפועל אתם לא בודקים שהם פיתחו את השירותים. ואריה אומר שאנחנו מסבסדים שירותים שמפתחים במרכז.

איך חוץ מהצהרה אתם בודקים את זה ומתלים כספים בפיתוח? זאת אומרת, עד שלא תראו תוכנית מאושרת, מתוקצבת וכו', אל תזרקו כסף, אל תיקחו את הכסף שלנו, של האזרחים בפריפריה כדי לעודד הקמת שירותים במרכז. זה מה שקורה היום.

ואני רוצה פתרון למה שקורה, גם בנושא של הרופאים המתמחים בפריפריה וגם איך תקצרו תורים אם אתם לא מצליחים להביא רופאים, וגם את התמריצים אתם רוצים להפסיק, ולזה אמרנו שלא ניתן יד.

תודה רבה. הנואם המרכזי, חבר הכנסת טיבי.

אני מודה לך, אדוני.

אז מה אני הייתי? להקת חימום?

אבל הנואם המרכזי מדבר קצר.

חד-משמעית. א', אני אחזור על דברים שאני אומר - - -

אחמד, אתה גם דוקטור, אל תשכח.

מה השאלה.

אני גם ערבי וגם רופא, זה מקשה עליכם.

הוא דוקטור רופא.

שניהם. קשה לעכל את זה.

גם גניקולוג.

גם מהפריפריה.

פעם בארץ נהדרת עשו עלי מערכון: תחליט, או שאתה רופא או שאתה ערבי, אמרו לי.

אמרו לך את זה?

חד-משמעית.

תביא לי את הבן-אדם, אני רוצה לראות מי זה באמת.

אדוני היושב-ראש, אני הולך לחזור על דברים שאמרתי כאן בעבר באותו דיון.

לפני שלוש שנים.

בנצרת יש שלושה בתי-חולים: אחד צרפתי, אחד אוסטרי, אחד בריטי, אנגלי.

סקוטי.

סקוטי אנגלי. אבל אין בית-חולים ישראלי בנצרת. למה אין? כי למרות שאנחנו מבקשים שיוקם בית-חולים ממשלתי או בית-חולים ששייך לאחת הקופות, לא רוצים להקים ביישובים הערבים. כך שאם בתי-החולים הפרטיים האלו בנצרת לא היו קיימים, לא היה אצלנו בית-חולים. נראה לך סביר? עכשיו לחשתי לעמיתתי הדוברת הראשית הקודמת, והיא לא האמינה שיש מצב כזה. לא האמינה.

תודה שזה לא אירוע שגרתי.

אני רוצה לספר לכם, אדוני היושב-ראש, שפעם – מה שם שרת הקליטה היום?

סופה לנדבר.

חברת הכנסת השרה סופה לנדבר בעבר הציגה הצעת חוק להקים בית-חולים באשדוד. כל חברי הכנסת הערבים אז תמכו בהחלטה שלה והתוצאה הייתה 64 מול 6. עבר. הלכתי העתקתי את ההצעה שלה, קופי פייסט, במקום אשדוד כתבתי טייבה או אום-אל-פחם בסוגריים, התוצאה הייתה 12 מול 62 מתנגדים.

להפך.

וסופה לנדבר יצאה מהאולם, אמרה לי: לא נעים לי. ואז אני שואל את עצמי: מה? למה לא מגיע לציבור הערבי שיש לו צרכים ברורים גם רפואיים בריאותיים, אולי יותר בשל מצוקות גם סוציו-אקונומיות, בית-חולים?

מה עונים לך כשאתה שואל את השאלה הזאת? לא בכנסת.

הם מפילים את ההצעה כל שנה.

מה עונים לו?

לא, עזוב את הכנסת, מה אומרים לך המשרדים?

הנה, אפשר לשאול אותו, אפשר לשאול את דוד.

במשרדים?

אתה גם מתחיל אתם.

כל הזמן.

לגבי משרד הבריאות, הוא אומר: אנחנו בקשר עם בתי-החולים. מה זה בקשר עם בתי-החולים? ולמה פה בהצעת חוק הזאת יש הנחה גבוהה יותר לסל הממלכתי בבית-חולים x מאשר בבית-חולים y? זאת השאלה שצריכה להישאל.

נכון, היא נשאלת וביקשתי תשובות.

וכולם שואלים אותה.

מה השאלה?

אפשר לשמוע את השאלה?

תענו. הוא שואל למה בתי-החולים בנצרת מקבלים פחות ממה שמקבלים בתי-חולים אחרים.

וכיצד הקיבוע הלא שוויוני - - -

אדוני, גם "לניאדו" מקבל פחות.

הנחת התעריף.

- - - של סובסידיה עכשיו.

הם יודעים לגבי ההנחה בתעריף. וכיצד הקיבוע הלא שוויוני עולה בקנה אחד עם עיקרון השוויון בחוק? הוא לא עולה. הוא בכלל לא עולה בקנה אחד.

הם יצטרכו להשיב על זה.

אנחנו לא רוצים שבתי-החולים האלה יקרסו, כי מה שהולך פה יגרום לקריסה. אנחנו רוצים שנחזק אותם, כי הם נותנים שירות מצוין גם מבחינת טיב השירות שהם נותנים. אלה היו דברי הקצרים.

נכון. תודה רבה. חבר הכנסת אבו מערוף.

דיון חשוב מאוד. לא אכנס לדברים הספציפיים, כבוד היושב-ראש, שדיברו עליהם קודמי, בבית-חולים בנצרת, למשל, כותרת ההתחשבנות של קופות-חולים עם משרד הבריאות ועם בתי-החולים. כל רפורמה, בשורה התחתונה, או כל הסדר או הסדרה אני בעד, בתנאי שיבטיח קיצור תורים, שירות יותר טוב, והאזרח אכן יקבל את המענה הרפואי שהוא צריך בשורה התחתונה.

אבל מה שעכשיו הוגש כאן, אומנם היושב-ראש אומר עוד פעם ועוד פעם שאנחנו מדברים על התחשבנות, אבל אחרי ההתחשבנות הזאת יש הרבה דברים שאני לא יודע איך הגיעו אליהם כאן, משרד הבריאות, עם כל הכבוד, אם זה היה בשיתוף עשייה עם הקופות או לא עם הקופות, איך זה? סוף סוף אנחנו נקבל יותר גרוע. מישהו אמר: רצינו יותר טוב, אבל קיבלנו יותר גרוע אותו דבר. אם זו המטרה אז לא צריך את כל ההסדרה הזאת ואת כל הבלוף הזה. בוא נדבר על דברים שהם מעשיים לחלוטין. הצענו, עכשיו יש פרויקט, לעשות את בית-החולים בקריית-אתא, וביקשנו לפני שנה וחצי ולפני שנתיים. למה בקריית-אתא, בסדר, יש סח'נין, יש טייבה, סליחה, יש תמרה שם קרוב, בבקשה, אז דובר על העניין.

ברפורמה הזאת המוצעת הצגתם כמה דברים הזויים לחלוטין, לצערי הרב, אני מאוד מצטער שאני מדבר ככה. כרופא, אני במערכת ומכיר את המערכת טוב מאוד 20 שנה. עכשיו אני מכיר את המערכת כאן יותר מהצד השני.

גם הוא רופא.

וגם עפו היה פה קודם, זה האחוז הכי - - -

לא, הוא רוקח.

לא, חבר'ה, נו.

הוא אורולוג, אם אתה צריך, חס וחלילה, שלא תצטרכו.

מזל שאני לא צריך את שניכם.

לגבי אל תהיה בטוח.

אלי תגיע בסוף.

בסוף כן, אבל לא עכשיו.

לכן כל רפורמה שאין בה בסוף התחשבות מתמטית שיש בה הוספת כסף לבריאות – בריאות זה לא מפעל, זה לא יביא כסף למדינה, לא יביא כסף לאוצר. להפך, צריך להוציא כסף מהאוצר. אם אין בשורה התחתונה כסף שמוצא אז חבל על כל הדברים.

נכון.

והתייחסתם כאן למיון. אני אתייחס לדברים ספציפיים. מרפאות חוץ, ודיברנו על זה לפני שנה ושנתיים ועם הסתדרות הרופאים, יש עמדות, לא ניכנס לדיון מקצועי ויש כאן קופות-חולים. אם הייתם באמת חושבים מחשבה לחסוך כסף, אולי אותו כסף אבל הייתם יכולים לחסוך, אני נותן לכם עצות, אני מוכן לשבת אתכם, כולנו. מרפאות חוץ, לא צריך מרפאות חוץ בכלל, יש את שירות קופת-חולים, למה צריך מרפאות חוץ?

כן, אבל לא זה הדיון.

אבל הם דיברו על זה.

אדרבא, תשב אתם.

על התייעלות, בבקשה. אז מה? קשה להם להבין שלא צריך מרפאות חוץ? בכלל, הכסף שקופות-החולים נותנות למרפאות חוץ, כל שבועיים תבוא, תביא אתך צילום, בסדר, תחזור עוד שלושה חודשים, תחזור עוד חודשיים, למה? למה? זה לא אתה הכתובת, הכתובת הן מרפאות החוץ בבתי-חולים. מבחינה מקצועית צריך שירות רפואי לאזרח הפשוט, לא צריך מרפאות חוץ. אני מדבר על זה באופן מקצועי לחלוטין.

חבר הכנסת אבו מערוף, זה ממש לא נושא הדיון.

דיברתם על מיון. הוא העלה את זה, עם כל הכבוד, וזה אכן נושא הדיון.

אז אמרת, בסדר.

אם הם רוצים כסף אז יש מאיפה להביא כסף. והקופות שישמעו את זה טוב.

טוב. אמרת.

למה שלא יהיה משהו דיפרנציאלי כמו שהיה קודם במיון? ואנחנו יודעים איך חולים מגיעים למיון וכמה צפיפות יש שם, וכמה מחכים לתור 18 שעות עד שאחות תבוא למדוד לחץ דם, ואחר כך חשבונית לכל השירות שבמיון.

זה לא נושא הדיון.

אם זה בדיקת דם או להגיע ל-MRI או עד CT. לכן יש מאיפה. מה? לא מובן? בבקשה, תעשו את הרפורמה כמו שצריך, ונגיד לכם תודה רבה ונחתום שזה טוב.

תודה רבה. חבר הכנסת ג'בארין, ואחרון הדוברים מבין חברי הכנסת – דוד ביטן.

רק אתם נרשמתם לדיבור?

אתה נרשמת, הנה.

אתה רוצה להעביר חוק?

מה הכוונה? יעני, אנחנו לא מוצאים חן בעיניך?

לא. מוצאים, אבל פשוט רק אתם, מעניין.

אתה יכול להעביר עוד חוק.

זה דווקא טוב, לא?

זה רק כבוד למגזר.

אתה רואה מי מעוניין בשירותי בריאות רפואית.

זה בגלל שקבעו את זה ליום שלישי.

אבל למה? אורלי לוי, מיכל בירן, מיקי רוזנטל לא מספיק טובים בשבילך?

מצוין, אבל - - -

גם חברי הכנסת הערבים הם אותו דבר טובים.

לא התכוונתי לזה.

גם אם הם רופאים, אתה אומר.

- - - על זה שרק אנחנו מדברים.

דוד לא התכוון אחרת.

אנחנו דווקא שמחים שבאת, כי בדרך כלל חברי הקואליציה לא באים לדיונים בוועדת הכספים בכלל.

אז אני מתנצל. אני מתנצל.

היו לו כוונות טובות.

קודם כול אני חבר ועדת הכספים.

אנחנו שמחים.

זה מה שהוא אומר.

- - -

נעים מאוד. סתם.

אתה יושב פה כל הזמן תופס מקום, זה לא אומר שאני לא יכול לבוא.

להפך, אנחנו מכבדים את זה ומודים לך.

בסדר גמור. אני חבר ועדת הכספים.

רבותי. חבר הכנסת ג'בארין, בבקשה. אחרי זה – דוד ביטן.

כבוד היושב-ראש, שתי נקודות עיקריות. הראשונה, ואני אגיד את זה קצר, לגבי היקף שירותי הבריאות של קופות-חולים ביישובים ערבים. כל הזמן ברשימה המשותפת אנחנו מקבלים תלונות על היעדר שירותים בסיסיים של הקופות, ככה למשל ליישוב כמו אום-אל-פחם עם יותר מ-50,000 תושבים אפילו צילום CT אין. פשוט משהו בלתי מתקבל על הדעת, שבשביל צילום CT צריך פשוט לשרוף יום שלם. אם זה אני יום, זה לקחת את אימא או הילדים.

איפה הולכים לצילום CT?

בבית-חולים "העמק".

בדרך כלל בחדרה או בעפולה.

גם אנחנו ככה.

יש משהו אבסורדי בהתנהלות הזו של שירותי הבריאות, שהיישוב היותר גדול והיותר עתיק היסטורית הוא זה שצריך לקבל שירותים מהיישובים החדשים והקטנים. למה זה? אני לא יודע. ולכן אני קורא לכם באמת לטפל בסוגיה הזו, ונשמח לשבת אתכם ולנסות לקדם את הפניות שאנחנו מקבלים.

הנושא השני, הנושא של בתי-החולים, בעיקר בנצרת. שמחתי שאמרת שתשמע את הנציגים של בתי-החולים, אבל האמת היא שקיבלנו פנייה בהולה, ובצדק, מבתי-החולים הללו. אמר חברי חבר הכנסת טיבי שמומחה גם לנושא, מה זאת אומרת שאין בית-חולים ממשלתי ביישוב ערבי? לא ממשלתי ולא של קופת-החולים. עד מתי אפשר לחיות במצב כזה שלא מקדמים רעיון כזה?

אין קרקע, באמת.

עכשיו תודה לאל שיש את - - -

על כל קרקע פנויה בניתם בית.

יש קרקע, יש קרקע, אנחנו נטפל בזה. אנחנו נטפל בזה, אני אומר לך. אני באום-אל-פחם וחבר הכנסת מטייבה ימצא את זה.

תגיד לי, מאיפה הבאת את הרעיונות האלה?

לא, באמת, אין קרקע, כי על כל קרקע פנויה, ציבורית, הם בונים בית לא חוקי, אז איפה יבנו בית-חולים?

יש קרקע של המדינה, אדוני.

יבנו בית-חולים לא חוקי. ביטן, אז ייבנה בית-חולים לא חוקי.

תעשה גשר כמו שליצמן הציע.

באמת איפה? ולא תפסתם, כל הקרקעות שמתם - - -

תודה, דוד.

דוד יודע שאין קרקע כי הממשלה לא מקצה קרקע. הוא יודע שהיא לא מקצה.

אין, לקחתם הכול.

עכשיו עלה לי רעיון, רבותי, תרשה לי יוסף דקה, איך לקדם את רעיון הקמת בית-חולים. נשכור את שירותיו של עורך-דין דוד שמרון.

לא, הוא עסוק.

כדי למקסם את ההשפעה על הממשלה, ואז הוא ימצא לנו קרקע מדינה.

- - -

סר חינו, אתה לא יודע? אתה לא רואה את ראש הממשלה - - -

אפילו הוא לא יכול לעזור לך.

בסוף יעשו לכם בית-חולים בצוללת.

יטביעו אותה.

ביטן, לפני חצי שנה ביקשנו אישור לבית-חולים על קרקע שישנה באישור מועצת עיריית עראבה וסח'נין ביחד, יש קרקע, וקיבלנו נייט ממשרד הבריאות.

הבניה נפתרה. בבקשה, ג'בארין.

התברכנו בשלושה בתי-חולים שפשוט מספקים שירותי בריאות באמת מעל ומעבר במשאבים המצומצמים שלהם. לא ייתכן מצב – אגב, גיליתי את זה רק אחרי שנבחרתי לכנסת בבחירות האחרונות – שהם לא מקבלים תקציב ממשלתי, בקושי כמה מיליונים שקיבלו לאורך כל עשרות השנים, ואולי יותר, שהם פעלו, ועכשיו בהתחשבנות הזו עם קופות-החולים הם כאילו משלמים קנס על זה שהם תורמים לאוכלוסייה. קנס כפול בעניין תעריף ההנחה. אומרים לנו שהדבר הזה יביא לקריסת בתי-החולים.

כן, אני גם אמרתי את זה.

אני סומך, כבוד היושב-ראש, על ההוגנות של ועל תחושות הצדק שלך כדי למצוא פתרון. מה שאנחנו מציעים, שתהיה תקרה של הנחה שוויונית. ואני מציע שהיא לא תהיה גבוהה כזו, שהיה תהיה שוויונית לכולם.

תודה רבה.

סך הכול ההנחות.

סך כל הנחות התעריף.

תודה רבה. חבר הכנסת דוד ביטן, בבקשה

אני מבקש אם אפשר לא יפריעו לי ה-.

הרופאים.

או, הופה, זה הרוח החדשה של התאגיד מה שנקרא, ביטן מדבר כולם שותקים.

קודם כול, כבר ביקשתי מערוץ 2, כל פעם שאני בא לדבר על התאגיד שמים לי את רוזנטל. אמרתי: מספיק, תנו מישהו אחר שיהיה מעניין יותר.

יש לנו גם מסע הופעות, אנחנו מוכרים כרטיסים.

אנחנו כבר יודעים מה הוא עונה, אני יודע מה הוא עונה.

נסו פעם אחת להחליף, תראו אם זה - - -

הוא יודע מה אני משאיר, אי-אפשר ככה להתמודד.

בהופעות של שניכם אתם מוכרים כרטיסים?

כן. יש הנחות לוועדי עובדים.

אני רוצה בדיחה קטנה, תן לי רגע מחוץ לזמן. קשה לי להתמודד עם הטיעונים.

בבקשה, אני אאפשר לך לדבר בלי הפרעות.

קשה לי להתמודד עם הטיעונים של אחמד טיבי, אתן לך דוגמה. כשגטאס יצא עם המשט לעזה עשיתי ישיבה בוועדת הכנסת, הייתי אז יושב-ראש ועדת הכנסת, כדי להעניש אותו בנושא הזה של המשט.

להציל אותי מההקאות. לרפא את ההקאות שלי.

אחמד טיבי קיבל את זכות הדיבור, ומה הוא אומר? הוא אומר: אני לא מבין, אתם כל היום, הליכוד, במליאה אומרים לנו: תלכו לעזה, עד שמישהו נוסע לעזה אתם עוצרים אותו. היה או לא היה?

היה.

היה.

בוא הנה, אתה מוכר את כל הבדיחות של ההופעה. לא יקנו כרטיסים ככה.

אני אומר לכם, תראו, נכון, יש המון בעיות בתחום הבריאות וצריך להגדיל את ההשקעות, אבל זה לא נושא הדיון. הבעיה עם הממשלה שהיא כל הזמן עושה כלים שלובים, היא אף פעם לא מוסיפה, היא מעבירה מפה, נותנת לפה, מעבירה, ובסוף אנחנו נשארים עם אותה בעיה כל הזמן. זה שבתי-החולים זקוקים לתוספת תקציב אין על זה שום ויכוח. צריך להוסיף כי הם לא יכולים להתמודד עם הבעיות שיש ועם הטיפול, ואנחנו בעצם פוגעים בשירות. אבל אם ניקח מקופות-החולים ונעביר לבתי-החולים אז הם לא יוכלו לתפקד והם לא ישלחו חולים לבתי-החולים, יעשו את כל מה שהם יכולים, ואז יפגעו בעצם בטיפול של האזרח.

ולכן אני אומר, אני אעמוד על זה שהחוק הזה לא יוכל לעבור אם המדינה לא תוסיף תקציב לעניין הזה. אני אומר את זה במפורש.

ביטן, עד לכאן מסכימים.

וואי, מצוין.

- - -

לא, רבותי. די, עכשיו אנחנו נכנסים למסלול רציני.

אני אומר את זה, החוק הזה לא יעבור אם לא יוסיפו תקציב. אז האוצר ישים לב לעניין הזה, כי אנחנו לא עושים בכאילו.

מצוין.

לא פותרים בעיה בכאילו, אלא צריכים לפתור את הבעיה באמת.

כמו שאמרתי.

מה עם בתי-חולים בנצרת?

תודה רבה. פרופ' רוטשטיין, רצית להתייחס לעניין?

- - -

יש המון בעיות, אנחנו לא נפתור את כל הבעיות עכשיו.

הוא דיבר ברור ולעניין.

יש בחוק.

- - -

זה מה שמונח אצלנו, אמרתי בהתחלה.

אני שמעתי ואני מעריך את זה מאוד, ואני שמח גם - - -

פרופ' רוטשטיין, בבקשה.

אני חושב שהדיון של חברי הכנסת חושף בעיה אמיתית שאנחנו מרגישים, ואני יכול לשים עלי כובע כפול של הרבה מאוד שנים במערכת הממשלתית ומעט חודשים במערכת של בית-חולים "הדסה". אנחנו מסיתים מטפחת אף וחושבים שזאת שמיכה, וכל רגע אנחנו מזיזים למקום אחר, ואנחנו הופכים את בתי-החולים הציבוריים ואת קופות-החולים לגלדיאטורים בזירה, והם מתגוששים. וזה אולי בסדר שהם מתגוששים, אבל יש מישהו שמשלם את המחירים על כך, וזה הציבור.

מאוד חשוב להבין שהחוק הזה שבא מצד אחד לרסן ביקוש יתר היה צריך להתבסס על כך, אחד, שיש באמת ביקוש יתר; ושתיים, שיש היתכנות למערכת של בתי-החולים הציבוריים לעמוד עצמאית על הרגליים, אבל זה לא כך. כשאנחנו מנסים לנתח את המערכת אנחנו רואים שכל השחקנים במערכת הם בתת-תקציב. קופות-החולים בתת-תקצוב, עובדה, מישהו צריך ללכת ולקיים אתם משאים-ומתנים על תוספות מעבר לתוספת של חוק ביטוח בריאות ממלכתי והסל על מנת שלא יקרסו. בתי-החולים הממשלתיים, אנחנו יודעים, בשנים הקודמות עד 2015 בסוף השנה מול גירעונות ענק, החשב הכללי היה חותם על למעלה 1.5 מיליארד שקלים שחולקו לבתי-החולים הממשלתיים.

1.5 מיליארד בלי פנסיה.

לא. גב' רלבג, את מדברת אחריו.

המספר לא כל כך חשוב, חשוב ההיקף. השנה, דרך אגב, המחוקק – ומשרד האוצר הבין את זה – הוא חילק את הכסף בתחילת השנה. האם זה הספיק? לא. אם נעשה סיכום של השנה, גם השנה למרות שחולקו למעלה 1.4 מיליארד לבתי-החולים הממשלתיים הם גמרו בגירעון.

על איזה בסיס הם מחלקים? גירעונות?

זה האוצר, מה שנקרא, מכסה גירעונות על בסיס שאני לא מכיר את הנוסחה לכיסוי.

זה מה ששאלתי, אדוני.

הנוסחה היא זו. זאת הנוסחה.

אני לא מכיר את הנוסחה.

זאת הנוסחה. הנוסחה היא זאת של קבצנים, תבואו תנו כסף, זאת הנוסחה.

בתי-החולים של קופת-חולים כללית זה בתי-חולים מאוד מכובדים, מפילים את הגירעון לתוך הקופה. ושמענו את מנכ"ל הקופה ובכירים בקופה שמצד אחד בתי-החולים האלה הם נכס לאומי מבחינת מתן שירותים; מצד שני זה נטל כלכלי עצום על הקופה שגורר את הקופה גם היא לגירעון.

והנקודה האחרונה שאותי עכשיו מאוד מאוד מעניינת, כי אני ממש חווה את זה על בשרי, אלה בתי-החולים העצמאיים, אותם בתי-חולים ציבוריים שפועלים לפי כללי המדינה וכללי חיוב המדינה, תחת חוקי המדינה, זה כולל גם את בתי-החולים בנצרת, זה כולל את בית-החולים "לניאדו", זה כולל את בית-חולים "הדסה", "שערי צדק", כל בתי-החולים הללו אף אחד מהם לא גומר את החודש. אף אחד מהם לא גומר את החודש, אף אחד מהם לא גומר את השנה. אז "הדסה" קרסה רשמית ב-2014, היא תחת הסכם הבראה, ל"לניאדו" יש כבר חשב מלווה, ושאר בתי-החולים, חלק מה שנקרא, כבר בפנים, וחלק יהיו בפנים בזמן קצר.

מה זה אומר? זה אומר בעצם שאנחנו מדברים כרגע על החוק, אנחנו צריכים להבין שמאחורי המילים של החוק מסתתרים אילוצים וקשיים. אני לא מתפלא למה חלק מקופות-החולים חייבות לבית-חולים "הדסה" סכומים של מעל 100 מיליון שקל. ואני לא מתפלא, למרות שיש חוק שחייב את קופות-החולים לשלם 95%, ראינו את הסקירה של ודים, עדיין המדינה לא אוכפת את זה על הקופות מסיבות שונות. ודרך אגב, פנינו למחוקק בנושא הזה, ויש בג"ץ שאני מקווה שיתברר בתחילת ינואר לנסות להבין למה מצד אחד המדינה מחוקקת; מצד שני היא לא אוכפת את החוקים.

עד ינואר הם יפזרו את בג"ץ.

יכול להיות.

זה בתוכניות.

עם או בלי דחפורים?

שתיים, יש בתי-חולים שיש להם אגני ניקוז טבעיים, ולא משנה כרגע איזה הם, ויש בתי-חולים ללא אגני ניקוז, ואז הקופה מהווה שם מונופול אמיתי, ברצותה מפנה, ברצותה לא מפנה, ברצותה מקצצת או דורשת הנחות מה שנקרא ענק. אתה דיברת פה על הנחה של מעל 30%. אני לא מכיר שום בית-חולים שיכול לשרוד הנחה של מעל 30%, יש לי מספיק ניסיון, ואני אומר לכם, זה מתכון בריא לכך שבית-החולים הזה יקרוס. במוקדם או במאוחר מישהו יבוא לשלם את הצ'ק.

אנחנו יושבים פה מול הצעת חוק, דרך אגב, שרוצה לקבע את הנחות התעריף האלה שברוב המקרים נסחטות. זה לא שבית-חולים בא ואומר: אני מת לתת לכם הנחה 50%, רק תבואו אלי. זה לא ככה. זה לא אותו ירקן בשוק שקונה את העגבנייה בשקל, מוכר אותו בארבעה שקלים ומוכן לתת הנחה של שקל. זה לא המצב. הנחות מהסוג הזה – אני חושב כבר שגם הנחה של 18% בממוצע על כל הסכום מכניסה בית-חולים ללחץ לא רגיל.

מאיפה זה בא?

עד כדי כך שחלק מהם יקרסו. במיוחד שיש בתי-חולים שאנחנו רוצים אותם להיות בתי-חולים על, שאנחנו רוצים שיעשו פעולות יקרות, שיוציאו הרבה כסף כדי להציל חולים, אנחנו לא מכניסים אותם למה שקראו כאן משחק.

אני חושב שזה לא חוקתי לחוקק חוק שמסתמך על הנחות נסחטות בתור הבסיס לתעריף ממשלתי קדימה. לא מוסרי, לא נכון, וחייבים לתקן את זה הצעת החוק הזאת בהקדם.

שתיים, אני סבור ש-93.5%, מה שמוצע פה, לא מאפשר קיום, מדוע? בואו תסתכלו על ניסיון העבר, כל הקופות ניצלו את ה-95%, חלק מהן ניצלו אפילו יותר מכך. ואז בתי-חולים שהחשב הכללי לא משלם את המשכורת שלהם כל חודש, כשצריכים לשלם ב-1 לחודש שכר לכל העובדים נלחצים עוד יותר והפונקציה נראית נהדרת. צוברים חוב של הקופה עד רמה שלא מאפשרת תשלום, ואז הקופה באה, בצדק מבחינתה, ואומרת: תוריד 20 מיליון שקל, תקבל את הכסף היום. ואתה נסחט כדי לשמור על - - - . ואתה נסחט על מנת לשלם את השכר לעובדים.

הנושא ברור.

זה נשמע כמו בשוק.

הנקודה הזאת של האכיפה, הנקודה הזאת של הנחות התעריף חייבים להסתדר כאן. צריך לזכור, כשאנחנו מתארים את בתי-החולים כבתי-חולים חזקים ואת הקופות כקופות חלשות זה לא נכון. עוד הפעם, זה נורא תלוי באזורים, יש בתי-חולים חזקים, אבל יש גם קופות מאוד חזקות, וצריך למצוא את האיזון. ואני חושב שזה תפקיד של ועדת הכספים לעשות סדר.

תודה רבה. רות רלבג, ואחרי זה – וסים.

תודה רבה.

את יכולה להציג את עצמך, בבקשה, חוץ מהשם.

אני סמנכ"ל הכספים של שערי-צדק. הסתכלתי על המצגת של משרד האוצר והיא הייתה עם מילים מאוד יפות. כל הזמן מדברים על 82%, לכאורה 18% זאת ההנחה הנורמטיבית שהחוק הזה רוצה להעמיד. אז שיבואו ויבחנו את הכוחות, מה שביקשה חברת הכנסת בירן, וימצאו הפלא ופלא, בתי-חולים שמתחילים בתוך החקיקה הזאת ב-23%, ב-24%, וב-36%. ואם הם מתחילים מ-36%, ואחר כך עוד אומרים: צריך לרסן ביקושים, אז אולי הם יגיעו ל-40%. אז שיהיה ברור לחברי הכנסת שהמחירים בתוך מערכת הבריאות הם מראש גירעוניים. זאת אומרת שאם היינו מקבלים את המחיר המלא לא בטוח שהיינו יכולים לקיים באופן נאות את כל מה שמבקשים מאתנו בצד של האיכות.

אז לוקחים 18% כבסיס ואחר כך לוקחים את שנת 2013 ו-2014 ו-2015 ועושים ממוצע, אנחנו ב-2017. רוצים להכניס את זה ב-2017. זה אומר שאם אנחנו בבית-החולים "שערי-צדק" גדלנו כי ירושלים גדלה, כי יש יותר שירותים, אז המציאות היא שאנחנו מתחילים עם 108, 109. זה אומר שאנחנו לא ב-18%, אנחנו אולי ב-25%, אולי ב-26%, אז ה-82% האלה זה פשוט להטעות אתכם. אנחנו לא ב-18%. כשבאים ורוצים 18%, בסדר, שיישרו קו, נתחיל מ-18%. אנחנו לא ב-18%. הוא הרבה יותר גבוה מ-18%.

ולבוא ולהגיד שנטפל בקשישים של מדינת ישראל כשאנחנו ב-100% תפוסה ב-80% הנחה זה אומר שאנחנו או זורקים את החולים לרחוב כי בירושלים אין פתרון בקהילה, ויעידו על זה הקופות. הם אומרים: לא נשלם על המורכבים כי אין פתרון בירושלים, אין מיטות בירושלים לחולים שכבר התאזנו, אבל בכל זאת צריכים מוסד בריאות. אז הם נשארים אצלנו, הם לא יוצאים, אין להם לאן לצאת, ומאלצת אותנו המדינה לתת 80% הנחה או להגיד: אנחנו בית-חולים ציבורי בישראל, צריכים לטפל במטופלים, לכו. הדברים לא מתקבלים על הדעת. הנוסחה הזאת היא לא מידתית.

והדבר האחרון שאני רוצה להגיד זה שבאמת מדברים לא בכדי, בתי-החולים בנצרת, בית-החולים "הדסה", בית החולים "שערי-צדק", ואנחנו מבקשים מחברי הכנסת ומהוועדה הזאת להבין שהחוליה החלשה במערכת זה בתי-החולים הציבוריים שאינם שייכים לקופת-חולים כללית. יש להם הגנה של קופה גדולה, ולא בתי-החולים של המדינה שבצורה כזאת או אחרת לא מקבלים 1.5 מיליארד, פרופ' רוטשטיין, מקבלים 1.5 מיליארד וחצי ואת הפנסיה. זה שני מיליארד שקל. אני משלמת פנסיה בשנה 53 מיליון שקל. אף אחד לא בא לשלם לי את הפנסיה. אז הדברים האלה מחייבים איזשהו תיקון.

ורק מילה אחרונה לעניין התזרים והתשלומים. אנחנו מבקשים, מכיוון שאנחנו בתי-החולים היחידים שלא חיים אצל החשב הכללי ובמקום אחר, אין שום סיבה שלא נקבל 100% מהחשבון. בכל נקודת זמן אנחנו נותנים עוד אשראי של שוטף פלוס 60 לקופות. למה צריך גם שוטף פלוס 60 וגם 5% עיכבון, ובסוף השנה הקופה נמצאת בגירעון, והיא לא רוצה לשלם את ה-5%, אז זה תמריץ מאוד גדול לא לשלם אותם בכלל. אז פעם אחר פעם, בצורה כזאת, בצורה אחרת, יש לנו גם את הדילמה הזאת.

תודה רבה. וסים מנהל כספים בבית-החולים האנגלי בנצרת.

אני מודה לכם על ההזדמנות שאתם נותנים לי. לא בכדי מי שמדבר ובאמת בוער לו ולוחץ לו זה בתי-החולים הציבוריים הלא ממשלתיים ולא קופתיים. עם כל הכבוד לחוק ההסדרים, בסופו של יום אם יש גירעונות בבתי-החולים הממשלתיים או בקופות זה אותו כיס, כיס ימין או כיס שמאל.

יש הבדל בין בית-החולים שלך לבין בתי-החולים הציבוריים בירושלים?

לא.

אין הבדל.

זה אותו דבר.

רק בכושר המיקוח והמשא-ומתן עם קופות-החולים.

זה כנקודת בסיס. בתי-החולים בנצרת הם בתי-החולים היחידים הציבוריים הלא ממשלתיים ולא קופתיים שנמצאים בפריפריה. ויש מחיר לפריפריה, וכל מנהלי בתי-החולים וגם החבר'ה במשרד הבריאות יודעים מה המחיר לפריפריה. המחיר לפריפריה זה שבתי-חולים של משרד הבריאות מסיימים את השנה בגירעון של לא פחות מ-30% מדי שנה, וכל אחד מהם מתוקצב ומקבל סובסידיה של מעל 100 מיליון שקל בשנה.

בתי-החולים בנצרת אחרי 150 שנות קיום בשנה שעברה בית-החולים האנגלי קיבל סובסידיה של שני מיליון שקל. איך אנחנו מצליחים לחיות? אנחנו מצליחים לחיות בגלל שיש לנו תת-תקינה ובגלל שהרופאים והעובדים שלנו מוכנים לעבוד בתנאי שכר יותר נמוכים. אם הייתי קלינטון הייתי אומר לכם שזה בגלל שיש להם תחושת שייכות והזדהות, ואם הייתי טראמפ הייתי אומר לכם שזה בגלל שהמערכת דופקת אותם ואין להם ברירה. תחליטו מה שאתם רוצים.

הקאפ הנוכחי המוצע מקבע עוולות היסטוריות שפעם אחת בתי-החולים הציבוריים הפרטיים היו חייבים לתת לקופות מעצם מאבק הכוחות והיותם החלשים, והם מקבעים את זה עכשיו, המערכת מקבעת את זה עד תום. פעם אחת נדפקת, תמשיך להיות דפוק כל החיים שלך. הבעיה היא לא בבתי-החולים, הבעיה כמו שאמרו חברי הכנסת זה האנשים שמחכים בתור כדי לקבל שירות רפואי זמין וטוב.

ומה שאנחנו מבקשים זה שוויון. אני מבקש שכל ההנחה שחלה על בתי-החולים הממשלתיים, שהם חייבים לתת לקופות, היא זאת שתחול גם על בתי-החולים הציבוריים בנצרת.

אתה שומע, גפני, מה הקושי.

אנחנו לא מבקשים טובות אנחנו מבקשים שוויון, שה-18% יחול עלינו ושלא יענישו אותנו עם מצב - - -

כמה נותנים לכם היום?

היום החוק מביא אותנו להנחה של 37%.

במקום 18%.

במקום 18%.

אתם זוכרים שאתם צריכים לענות על זה. תודה.

לענות בחיוב על זה.

תודה. ד"ר ברלוביץ מנהל בית-החולים, ואחרי זה אני רוצה את קופות-החולים.

האמת, אדוני, אם זה חוק שאין לו משמעות שהתקציב יהיה אפס, למה לשים אותו בחוק ההסדרים?

אני לא יודע, זה כל הזמן ככה.

אם אין משמעות תקציבית, אפס הוא אומר, למה אנחנו עושים את זה בחוק ההסדרים? זה חוק כל כך חשוב.

טענה נכונה.

מה זאת אומרת אפס?

ד"ר ברלוביץ, בבקשה.

זה לא משנה, זה לא משפיע על תקציב המדינה.

זה לא עולה כסף לתקציב המדינה, הוא שואל למה.

למה אנחנו עושים את זה בחוק ההסדרים?

אבל ביטן אמר שיביאו תקציבים, לכן זה כן יהיה רלוונטי.

כן, הם יביאו, בטח.

יביאו זה פשוט בן-דוד של אמור, ואמור זה שם של דג.

ד"ר ברלוביץ, בבקשה.

אני מסתכל על המצגת, אני קצת לא מצליח להבין בעצם מהי המדיניות. מצד אחד אנחנו מדברים על ריסון כאילו שבתי-החולים חוטפים אנשים מהרחוב ומכניסים אותם לתוך בית-החולים; ומצד שני אנחנו מדברים על תורים, כי צריכים לעודד את בתי-החולים לתת שירות בהיקפים יותר גדולים משום שבמדינת ישראל יש בניתוחים מסוימים תורים וזמני המתנה ארוכים.

אז מצד אחד מענישים את בתי-החולים ומורידים להם את סכום הכסף שהם מקבלים מקופות-החולים; ומצד שני אמורים לקבל כסף כדי שהם יעבדו יותר קשה ושיפיקו יותר. אולי יקזזו אחד את השני, אני לא רוצה טובות, לא רוצה שיתנו לי שום הטבות, ושפשוט יאפשרו לי לגבות תשלום מלא לפי תעריפי משרד הבריאות, את התשלום שאנחנו צריכים לקבל.

בדיוק. לא יודע למה - - -

התעריפים שנקבעו על-ידי משרד הבריאות, שמופיעים במשרד הבריאות, הם תעריפים שנקבעו בין משרד הבריאות למשרד האוצר במסגרת ועדה משותפת, התעריפים האלה עברו ביקורת, הם תקפים, על זה אין ויכוח, ולכן אין שום הצדקה לכך שיהיו מעבר לתעריפים האלה הנחות נוספות. וגם בתוך ההנחות האלה - - -

כולל ה-18%.

כן. אין שום סיבה. יש תעריפים – דרך אגב, גם אם אתה עושה חשבון, אם עושים חשבון שבתי-החולים יקבלו את המחיר המלא, כפי שהוא מופיע בתעריפון משרד הבריאות, לא יהיה צורך לסבסד אף בית-חולים, משום שכל בתי-החולים יכולים לחיות יפה מאוד מהתעריפים שמדינת ישראל קבעה.

אז לא צריכים לשלם לכם את ה-1.5 מיליארד שקל. למה ככה? למה עקום? זה עקום.

ואז אני לא צריך את הסובסידיה, אני לא צריך את כל הסיפור. לא יכול להיות שמצד אחד מכריחים אותי לתת הנחה שיכולה להגיע ל-18%, 20%, 22%, וכן הלאה; ומצד שני באים ואומרים בסוף השנה: אתה לא עומד ביעדי התקציב ובוא ניתן לך עכשיו סובסידיה כדי לסגור את השנה.

תודה רבה. שירותי בריאות "כללית" אלי כהן.

הציגו את החוק הזה ואמרו שזה חוק, אני מצטט, שקובע כללי משחק ולא משנה מקורות. זו ההצגה, לכאורה איזושהי נוסחה מורכבת שרק מציגה את כללי המשחק, אבל זה לא נכון. אני מקבל את ההצעה של חבר הכנסת, ואני כן אדבר על החולה.

הזכירו את הנושא של החולה פעמיים: פעם אחת בתמריצים של קיצור תורים, והחבר'ה באוצר עוד שתי שניות יענו לכם שיש תוכנית לאומית לקיצור תורים. אז לפני שהם יענו את זה נגיד שיש תוכנית לאומית לקיצור תורים עם הרבה פרסומות, תכל'ס המבחן - - -

מעט כסף.

תכל'ס מבחן התמיכה לשנת 2016 עוד לא פורסם, הוא במשרד המשפטים, אף אחת מקופות-החולים לא קיבלה שקל על קיצור תורים. שתיים, יש את הסיסמה שנקראת "חולים מורכבים", מילה יפה מכובסת לחולים ממושכים.

אני רוצה להבין, מדובר פה באוכלוסייה הכי קשה, הכי מסכנה, זה המונשמים, זה החולים שצריכים שיקום, זה החולים הסיעודיים המורכבים, זה לא מספיק שיהיו סיעודיים, הם גם חולים, ואז החוק הזה מטיל קנס על קופות-החולים בגין אי בניית מיטות. הזכירו את זה גם בירושלים בתור דוגמה בולטת, זה עלה גם בדיון בוועדה הזאת ב-2010, ויהי בוקר ויהי ערב ושום דבר לא קרה. חוץ מזה שההכנסות - - -

מה זה בניית מיטות? אתה יכול להסביר.

לא, מר כהן, תתייחס לחוק. אתם מתנגדים לחוק? אתם בעד החוק? על זה שצריך להוסיף כסף דיברנו. אמר יושב-ראש הקואליציה מקודם, אמרתי את זה בפתח הישיבה, צריך להוסיף כסף, מערכת הבריאות קורסת. תתייחס לחוק.

אני מתייחס לחוק, אני תכף אצטט את מספר הסעיף.

יש חיוב מיוחד על חולה מיועד להעברה.

בסעיף 69.

תודה ל"מכבי".

כן, ב-69.

אני אתייחס לסעיף 69 בחוק.

כשנקריא את החוק.

הוא כן מתייחס לחוק, זה סעיף פה.

אה, הסעיף הזה.

אתה מכיר את ההערה שלנו. אני חושב שהסעיף נכון, וטוב שיש איתותים, תתכבד המדינה, תפתח מיטות, תבוא פה לוועדה ותגיד: הנה, פתחנו מאות מיטות, יש מיטות ריקות, ולכן אנחנו יוצרים תמריץ בתוך המערכת להפנות. לא יכול להיות שאין לקופות לאן להעביר וכל מה שנותר להם זה רק לשלם קנסות. ואני הפניתי והעברתי את החומר, זה עלה לדיון פה בוועדה, הבטיח יושב-ראש הוועדה שהתנאי לקיום הסעיף יהיה רק קיום של מיטה פנויה, וזה לא מתקיים. זה היה בצד של השירות.

בצד הכלכלי. לא סתם השתמשו משרד האוצר והבריאות בהצעתו את החוק בהרבה מילים יפות. הוא כתב שם: ההשפעה על הגופים במערכת הבריאות היא בסכום אפס. זה יפה. באמת סכום אפס נשמע לא נורא, בשביל מה יש לנו את הצעת החוק. אבל לא ראיתי שום סימולציה וגם לא הוצגה שום סימולציה מה קורה לשחקנים בתוך המערכת. הרי אם הסימולציה כסף עובר מקופות-החולים לידי בתי-החולים זה משחק עדיין אפס, אבל זה דרמה, מעבירים מגוף גירעוני א' לגוף גירעוני ב' ולא מדברים עליו.

בסימולציה שהכנו בשירותי בריאות "כללית" המשמעות של צו הקאפ כמו שהוא זה גידול בהוצאה בהיקף של 250 מיליון שקל, ואני אפרט. 250 מיליון שקל העמקת הגירעון של שירותי בריאות "כללית" בלי שמדינת ישראל מקבלת תוספת של שירותי בריאות על אותו היקף רכש לשנת 2016. בלי להביא תוכנית בגין אותם ימי אשפוז אנחנו הולכים לשלם 250 מיליון שקל.

בגלל מה?

ואני אפרט.

חבר הכנסת שמו באסל גטאס.

אתחיל עם הנושא הראשון ואפילו אגיע להזדהות עם בתי-החולים. בתי-החולים של שירותי בריאות "כללית" לא ממומנים מהשמים, הם ממומנים מהקהילה, והם נמצאים בגירעון, והגשנו על זה בג"ץ. בגלל שבתי-החולים שלנו בגירעון הקפדנו לא לתת הנחות מפליגות לקופות-החולים האחרות. ההנחה שאנחנו נותנים היא הנחה של פחות מ-10%. בא המחוקק ואמר: 18%. 18% זה אובדן הכנסות לבתי-החולים של ה"כללית" של 120 מיליון שקל. אין בחוק מקורות מאיפה זה מגיע. אני מוכן לתת 18%, דרך אגב אני מוכן גם להקטין את ההנחה אצלכם, שהחוק יתייחס גם למקורות. מאיפה אני מממן את זה? זה 120 מיליון שקל.

אתה מצוטט.

הלאה.

הוא מדבר בשני כובעים: כובע של קופה, כובע של בית-חולים, אני הלכתי לאיבוד.

כולנו יודעים את זה.

אבל מה חדש?

בסדר, מה אתה מחדש בזה?

הלכתי לאיבוד.

זאת גם בדיוק הבעיה של המדינה.

אל תלך לאיבוד. תדע מראש שיש לו שני כובעים.

אבל אתה יודע מה האבסורד? בבתי-חולים שהם גם של קופות האבסורד מתחדד, כי הם משלמים לעצמם הרבה יותר ממה שהם מקבלים. זאת אומרת, הם גם לא יכולים להתקזז בינם לבין עצמם. סתם דוגמה, קופת-חולים "כללית" עם בית-חולים ששייך לקופת-חולים "כללית", כי התעריף שהוא משלם לעצמו הרבה יותר גבוה ממה שמשרד האוצר מאשר לו לקחת מתוך התעריף הזה. ואז זה יותר מתחדד. אני צודקת?

הלוואי והייתי משלם לעצמי יותר ממה שאני יכול. זה כבר נכנס לתחום של בריאות הנפש.

יש בתי-חולים שיש להם ניהול עצמי.

אלי, אין לי את כל הזמן שבעולם. בבקשה.

בקיצור, חותכים עליך קופון גם כשאתה לוקח שירותים רק מעצמך, זה הסיפור.

נכון. הנושא השני זה ביטול הנחות התעריף. דיברו פה על 18% הנחה, וגם בתי-החולים אמרו את זה. יש במערכת גם הנחות של רכש, מה שנקרא הנחות מחזור, ויש גם הנחות תעריף. הנחות התעריף בתוך המערכת, בחקיקה נעלמו. אין לי בעיה שהם ייעלמו, רק שיבוא מקור תקציבי מולם. אותו דבר באלפות, יש אלפא כזאת ואלפא כזאת ואלפא כזאת. האלפא המשוקללת היא באזור 55%, מול אלפא שהייתה נהוגה של 33%. איפה התוספת למקורות? אף אחד לא מדבר אתנו. שלושת הסעיפים האלו הם 250 מיליון שקל. ועוד פעם, אי-אפשר לנתק את הדיון הזה מדיון במקורות. צריך להסתכל לכל אחד מהשחקנים מה צו הקאפ עושה.

תודה. אמרת את זה. תודה רבה.

עוד משפט אחרון.

משפט אחרון.

הנושא של שוטף פלוס 60, דיברה עליו רות רלבג. אני אשמח מאוד אם בחקיקה יהיה כתוב שגם מדינת ישראל צריכה לשלם לקופות-החולים בשוטף פלוס 60. אני מזכיר ליושב-ראש, הרפורמה לבריאות הנפש נכנסה ב-1 ביולי 2015.

אבל פרופ' רוטשטיין דיבר גם על חוב גדול שיש לכם ל"הדסה".

נכון. רק אתן דוגמה לאיך המדינה משלמת לקופות-החולים. הוא גם דיבר על המצב של קופות-החולים. הרפורמה לבריאות הנפש נכנסה ב-1 ביולי 2015, לפני שנה ו-, עד היום המקורות לא הוסדרו. אני באשראי למדינה בשוטף פלוס 180. התקנות, הזה, הכול בסדר, איך אני יכול לשלם? איך אפשר להעביר בחקיקה - - -

אבל המדינה משלמת לכם את החובות.

המדינה לא משלמת את החובות בזמן.

לפעמים ובסוף.

ניסיתי לעזור ל"הדסה", אני לא - - -

תלוי כמה. כי הרי בסוף – אבל זאת בדיוק הבדיחה, שבסופו של דבר אומרים - - -

- - -

תודה רבה. הבנו. מי מדבר בשם "מכבי"? בבקשה. אתם בעד החוק?

לא. את החוק הזה אפשר להעביר.

מה לא? אתם נגד החוק?

אנחנו חושבים שאת החוק הזה אפשר להעביר רק אם יהיה תקצוב. בלי תקצוב החוק הזה גם אם יעבור יהיה אות מתה כי לא ניתן יהיה לממש אותו.

קופת-חולים "מכבי" בעד החוק הזה או נגד? אין עוד כסף. אנחנו כמובן נדרוש עוד כסף, לא נעביר את זה בלי זה, בסדר, אבל החוק הזה שעכשיו נמצא על השולחן שעליו אנחנו דנים, אתם בעד או נגד?

לו הייתה לנו זכות הצבעה בוועדה הזאת היינו נגד. לא בלית ברירה. אנחנו בעד להישאר בחוק הקודם במצב כזה של היעדר תקציב.

ודאי, נעלה לכם את ההנחות הלאה.

אבל הנגד שלכם הוא כזה כי החריגו לכם את בתי-החולים הפרטיים, השירותים הפרטיים.

לא. מה שהחריגו - - -

"אסותא" מוחרג.

"אסותא" הלו הוא מוחרג פה.

לא רלוונטי.

מה לא רלוונטי?

לא רלוונטי לעניין בכלל.

מאוד רלוונטי.

"אסותא" אשדוד יהיה ציבורי לגמרי.

בטח רלוונטי.

לא, הרכש ב"אסותא" עובר - - -

- - -

בסדר.

תראו, מה שאמרו כאן בתי-החולים, הם צודקים. מה שאמר כאן אלי מה"כללית", הוא גם צודק.

בקיצור, כולם צודקים.

לא, לא כולם, זה בדיוק המשפט הבא. מה שנאמר בהתחלה במצגת, לצערי, אנחנו לא מוצאים הרבה קשר בינו לבין המציאות, זה משחק סכום אפס במובן הזה שיש אפס תוספת תקציב. ובאפס תוספת תקציב אנחנו לא יודעים איך לשלם את זה.

לא ראינו אף תחשיב. זימנה אותנו היועצת המשפטית של ועדת העבודה לדיון אצלה – ולא תיאמנו קודם מפחד, כבר היו לנו בעיות שטענו כלפינו לתיאום שהתבררו כשום דבר בהמשך – כל קופה הציגה כמה היא חושבת שזה יעלה לה, וכל הקופות פחות או יותר הציגו את חלקן היחסי השווה. החוק הזה יוסיף הוצאה לקופות-החולים בערך ב-600 מיליון שקל לשנה. נניח שאנחנו טועים וזה רק חצי, זה רק 300 מיליון, מאיפה נביא את זה? נביא את זה ממקור אחד, מהחולים. כדי שאוכל לשלם עוד 300 מיליון, בוודאי עוד 600 מיליון – ושימו לב, זה חוק לשלוש שנים, זה 600 מיליון כל שנה, זה 1.8 מיליארד שקל פה על השולחן עכשיו. אם היינו גוף רווחי היינו מוותרים על חלק מהרווחים. כדי לממן את זה יש שתי אפשריות: או להגדיל גירעון או לקחת כסף משירותים, לסגור שירותים, לצמצם שירותים.

רגע, מה, באוצר לא יודעים את זה?

ודאי שיודעים את זה.

תשאלי את האוצר האם הוא - - -

- - -

או ללחוץ את בתי-החולים.

לא, לא. לא, זה שאלות רטוריות, עם כל הכבוד.

אני לא רוצה ללחוץ את בתי-החולים.

אבל אתם לוחצים את בתי-החולים, זאת האמת.

רק רגע, גב' רלבג, אין רשות לדבר בוועדה בלי לקבל רשות מהיושב-ראש.

הקופות ובתי-החולים ביחד, אנחנו כאן באותה חזית, ולידנו ניצבים החולים. אנחנו באותה חזית עם החולים, ולצערי, מה שהמדינה מצליחה לעשות זה לייצר בינינו פילוג, וזה הכי גרוע.

בקיצור, לא תצליחו לצמצם תורים.

תודה רבה.

ברשותך, המדינה ב-2017 יכולה לטעון שהיא מגדילה את תקציב הבריאות ב-1.5 מיליארד שקל, וזה כמעט נכון. רק שהיא מצמצמת את התקציב הבריאות ביד אחרת בלמעלה מ-1.7 מיליארד שקל. אלה המספרים. אנחנו לא יודעים איך לשלם את זה. אני חושב שבמרס, באפריל יהיה פה דיון נוסף כי לקופות-החולים יגמר הכסף לשלם לבתי-חולים בכלל.

ואם אני כבר צולל לסעיף 1 בתוך החוק הזה, המדינה גם מענישה קופה שקצב ההזדקנות בה הוא הכי גבוה, ואומרת: בתשלומים לבתי-החולים האופן שבו זה יתחלק בין קופות החולים, קופה שמזדקנת יותר תשלם יותר לבתי-החולים, שזה בכלל, סעיף 64 ו-64ג הם סעיפים שפוגעים בקופות שבהן קצב ההזדקנות גבוה יותר. תמריץ מצוין. כל מה שאני צריך עכשיו זה רק לדאוג שקשישים לא יהיו אצלי כדי לשלם פחות.

גם ככה הם הקשישים ב"כללית".

לא, אני אומר: תעשו תשלום אחיד. זה מה שהמדינה רוצה לגרום? תמריץ לגרום לקופות שקשישים לא יהיו אצלם? והדרת פני זקן.

תודה רבה.

לא לפי הקפיטציה?

קופת-חולים "מאוחדת", אבל לפני זה הצעה לסדר.

הם משנים את הקפיטציה?

הם קובעים - - -

אתה לא יכול לענות על שאלות שנשאלו בלי רשות ממני.

סליחה.

מיקי רוזנטל.

אז הוא יענה על הקפיטציה. גפני, תענה.

אני חושב שאם אנחנו רוצים שהדיון הזה יהיה אפילו מעט רציני, אנחנו צריכים לדרוש ממשרד האוצר וממשרד הבריאות להביא לישיבה הבאה – הרי נשמעות פה טענות מאוד רציניות וכבדות משקל של מספרים, ההוא 1.8, ההוא 600, ההוא 700, ההוא 100, ההוא מיליארד - - -

1.8 מיליארד בשלוש שנים.

שנייה, לבקש מהם לישיבה הבאה את השפעת החוק בטווחים השונים, כי הרי מדובר בהנחות שונות וכו', על כל אחד מהגורמים, על כל בית-חולים ועל כל קופת-חולים, כי אחרת זה דיון תיאורטי.

מאה אחוז.

ועל החולים.

ברור.

וכמובן על החולים.

שמעת, אנחנו גם עומדים על העניין הזה של להוסיף כסף.

לפני.

לפני להוסיף, שנדע איפה אנחנו עומדים.

כדי לדעת כמה כסף צריך להבין מה המשמעות של החוק.

תודה רבה. מי מדבר בשם קופת-חולים "מאוחדת"? בבקשה.

ראשית, כבוד היושב-ראש, אני רוצה להצטרף לדברים שנאמרו פה ולהודיע בשם קופת-חולים "מאוחדת", אם המדינה תוציא מכרז לבית-חולים, זה לא משנה אם זה יהיה בנצרת, באום-אל-פחם או בבית-שמש, קופת-חולים "מאוחדת" תיגש למכרז ותתמוך בבניית בית-חולים בכל יישוב פריפריאלי.

החוק הזה, נאמר פה קודם ואני אשתדל לא לחזור, בתי-החולים הם שותף מאוד מרכזי של הקופה במתן הטיפול למבוטחים שלנו. אנחנו לא יכולים לתת את הטיפולים ללא עזרה של בתי-החולים. יש שירותים שאני חייב את בתי-החולים. החוק הזה, קל להציג אותו בתור משחק סכום אפס, אבל השינויים שכלולים בתוכו הולכים לפגוע ביכולת שלנו לתת שירותים.

החוק הולך להגדיל את התשלום של "מאוחדת" ב-60 מיליון שקלים, זה 60 מיליון שקלים של פחות שעות פתיחה של מרפאות בקהילה, פחות רופאים, פחות רופאים ביישובי פריפריה, זאת המשמעות כשאני צריך להגדיל את התשלומים שאני נותן לבתי-החולים, ובתי-החולים הם לא האויב שלי. אם המדינה חושבת שזה נכון, בין אם זה על-ידי העלאת הממוצע ל-99% כפי שהציג ודים, או על-ידי הקטנת ההנחות, זה כסף שיהיה חסר במקומות אחרים.

נאמר פה על-ידי בתי החולים הציבוריים שלא כול השחקנים במערכת מקשה אחת. יש בתי-חולים ציבוריים ויש בתי-חולים ממשלתיים, כנ"ל, קופות-החולים, יש קופות-חולים גדולות וקופות-חולים קטנות וקופות-חולים שמצעירות בגיל וקופות-חולים שמזדקנות. באותם מנגנונים רוחביים אין התייחסות לשונות בין הקופות. אני אתן כמה דוגמאות.

לא כמה. דוגמה אחת.

דוגמה אחת. עידו הדרי הזכיר את הנושא של ההזדקנות. חישוב המקדם הדמוגרפי מסית עשרות מיליוני שקלים ללא בסיס, כנ"ל החישוב של הפנימיות, זה דבר שאני לא יודע להתמודד אתו. הגידול בפנימיות נובע מההזדקנות, אני מזדקן אם אני ארצה או לא ארצה, לוקחים ממני כסף בגלל שאני מזדקן ומחלקים אותו לקופה שמצעירה הכי הרבה ביחס לאחרים. החוק הזה שיורד לפרטים מאוד רחבים, באמת לקוצו של יוד בנושאים מסוימים, משאיר שיקול דעת לשרים בנושאים שהמשרדים לא נתנו להם פתרון. אם זה הקאפ בבתי-החולים באשדוד, ואם זה נושא החישוב המקדם הדמוגרפי, ומשאירים את זה לאחר כך להסדרים שיכולים להניע עשרות מיליוני שקלים.

אתעכב רק על הנושא של בית-החולים באשדוד, לדוגמה. לבית-החולים באשדוד לא נקבע קאפ, אבל מנגד אני לא יכול לקזז הנחה, אני אצטרך לשלם את אותו מינימום לבית-החולים "ברזילי". גם אם יעברו המטופלים של אשדוד לקבל את השירותים ב"אסותא" ליד הבית אני עדיין אהיה חייב בסכומי מינימום. יש פה מצד ירידה מאוד דקדקנית בפרטים פרצות שלמות בחקיקה שהממשלה לא טיפלה בהם.

תודה רבה. קופת-חולים "לאומית", בקצרה.

צהריים טובים, אני ארצה לומר שלושה דברים בראי הדיון שהיה פה. אחד לגבי ההסתכלות הכללית על המשאבים. אז ברור שחסרים משאבים בתוך המערכת. בתי-החולים הציגו את זה פה מהזווית שלהם. אני יכול להגיד בשם קופות-החולים נתון שלא נאמר פה בחדר. קופות-החולים בשש-שבע השנים האחרונות הפסידו קרוב לארבעה מיליארד שקלים במצטבר, וזה נתון שאם רגע עוצרים וחושבים עליו ומבינים שמדובר בתאגידים ללא כוונות רווח, מדובר בתאגידים שהם לא חברות סלולר שלפני הרפורמה וכיוצא באלה, אז מבינים עד כמה הדבר הוא בלתי אפשרי ועד כמה הוא מביא לפגיעה בשירותים שהקופות מעניקות למבוטחים אצלה.

ההתייחסות השנייה לגבי הנושא של המחירים וההנחות. התקיים פה איזשהו דיון בחדר לגבי אותם 18% הנחה והנחות התעריף וכיוצא באלה. אסור לשכוח שאנחנו מדברים על הנחה שנגזרת ממחיר מסוים, והמחירים של משרד הבריאות ושהם בתוקף צו הפיקוח על מחירי מצרכים ושירותים הם פשוט מחירים לא ריאליים. למה הם לא ריאליים? כי א', אנחנו מכירים את הציטוטים בשוק, יש גם גורמים נוספים שהמעניקים לפחות חלק מאותם שירותים, ואנחנו יודעים שהם מעניקים ומוכרים את אותם שירותים לקופות במחירים נמוכים לאין ערוך.

לכן, נוצרה במערכת הדינמיקה הזו כבר הרבה מאוד שנים שיש מחירי ברוטו - - - על-ידי הממשלה, אבל עליהם מגיעות ומופנמות פנימה הנחות נוספות בשמות כאלה ואחרים שאין טעם להלאות כרגע את כל המערכת. אבל בכל מקרה המחירים האלה לא ריאליים, ולכן גם אתם משלמים על הנחות והנחות תעריף וכיוצא באלה. ושוב, יש ציטוט, יש הרבה מאוד גורמים בתוך המערכת, מחוץ למערכת, ייצור עצמי שקופות עושות, וכיוצא באלה, שמצביעות על תעריפים אחרים לחלוטין.

למה מכרז הפסד פוסלים ופה אומרים לך: זה תעריף הפסד. אני מנסה להבין - - -

- - -

רגע.

בחוק הזה, הנחה על הנחה, והם אומרים שזה מחיר הפסד, כי אין להם רווח קבלני. מבחינה משפטית - - -

אני רוצה לומר עוד משהו, אני רוצה לומר דבר אחרון בעניין המחירים וההנחות. החוק או הצעת החוק מקימה מערכת מחירים מסוימת ברוטו ונטו, בסופו של דבר המערכת הזו ברובה היא מפגש של מוכר מרצון – בית-חולים, לקונה מרצון – קופת-חולים.

הגזמת, חיים.

ולכן, כשמישהו אומר שהמחירים האלה הם יותר גבוהים או יותר נמוכים יש סיבה גם לפעמים שבית-חולים מעניק הנחה יותר גבוהה לקופה, כי הוא מקבל יותר פעילות. כולנו מכירים את הכלכלה, העלות השולית היא נמוכה מעלות ממוצעת, ולכן בית-החולים יכול לגלגל עוד הנחה.

השאלה אם זה דומה למכרז הפסד. כי אם זה דומה למכרז הפסד, אי-אפשר לבוא עם תוכנית כזו, אסור על-פי חוק. במכרז הפסד אסור לך להוציא ולקבל הצעה שמראש אתה יודע שהיא הפסד. ואני שואלת, משרד המשפטים גם צריך לתת דעתו על כך, האם משרד הבריאות מציע מחיר הפסד? זאת אומרת שמחיר שהוא לא ריאלי בכלל לעלות שלו. ואם כן, אז אנחנו בבעיה.

מה את רוצה ממנו?

הם חייבים לתת תשובה.

בסדר.

התייחסות שלישית ואחרונה, ברשותך, היושב-ראש, זה לגבי "לאומית" עצמה. מה שאנחנו מבקשים, שהחוק הזה יתוקן בצורה כזאת שכשמפנימים את ההנחות במערכת כשעוברים מתקופת הסדר 2016-2014 לשנים 2019-2017, ההפנמה תהיה ספציפית לגבי כל קופה מול מערכת בתי-החולים ולא לעשות את הממוצע לתקופות.

תודה רבה. אני אאפשר יותר מאוחר, לא עכשיו.

עוד משפט, ברשותך, אדוני, משפט אחרון.

כן, תסיים.

ולא לעשות את הממוצע. כשעושים את הממוצע ומסתכלים על כל הקופות מצד אחד אנחנו נפגעים בצורה משמעותית. עשינו את הסימולציה אצלנו ומדובר בפגיעה של עשרות מיליוני שקלים בקופה במעבר לשנת 2017, שנה אחרי שנה.

חבר הכנסת גפני, רק בתי-החולים הממשלתיים לא דיברו. אף בית-חולים ממשלתי פה לא דיבר. היינו רוצים להתייחס גם.

בסדר, אני אאפשר. יש לנו עוד הרבה זמן.

גם באנו מרחוק, שינינו את הלו"ז, יש לנו מה להגיד. אני מנהל "תל-השומר", מנהל "שיבא".

אני רוצה לדעת, אגף התקציבים, רידניק, אתה שומע את הדברים כאן, המציאות הזאת היא מציאות כמעט בלתי אפשרית, מה שאנחנו נדרשים לעשות, חברי הקואליציה, אנחנו נדרשים להצביע על חוק, שנניח, נדבר על הפרטים שלו, נתחיל לעבור סעיף סעיף, נשנה, לא נשנה, נראה לאן אנחנו הולכים.

נצביע, לא נצביע.

אתה מבקש מאתנו שנצביע ככה על אותו סעיף תקציבי שרק מחלקים אותו עכשיו אחרת? אתה חושב שזה דבר אפשרי? מערכת הבריאות קורסת. אני מבקש תוספת תקציב. ביקש את זה גם יושב-ראש הקואליציה, ביקשו את זה חברי הוועדה, אני מבקש גם כן. תגיד לי מה הולכים לעשות פה. בבקשה.

לענות עכשיו או?

תגיד כללית, אני מבקש שתלך גם - - -

זה בסדר, לתת תשובה יותר רחבה אם אפשר. אפשר לשמור את זה לסוף אולי? אני רוצה לחבר את זה עם התשובות לסוף, אז אני מציע.

טוב. בבקשה. שם ותפקיד לפרוטוקול.

מנהל המרכז הרפואי על שם שיבא בתל-השומר.

בהיסטוריה כשדיברת עכשיו יגידו: רגע, מי אמר את הדברים החכמים האלה? לא ידעו.

אתה צודק, כבר שמת לי אתגר גדול ממה שציפיתי.

כן, אבל זה לא ישנה שום דבר - - -

שתי שאלות והצעה. חבר הכנסת גפני, אני מבקש לשאול את האוצר, אותך, מדוע מקטינים את פעילות בתי-החולים בשלוש השנים הבאות? יש שתי אפשרויות: או שאנחנו בזבזנים, לא יעילים, לא עובדים, אין עומס בחדרי המיון, אין תורים לחולים שלנו; או שנהיו בריאים יותר. שתי אפשרויות יש. איך אני יודע שמקטינים? אני רק שלושה חודשים בתפקיד. קיבלתי את בית-החולים "תל השומר" מאנשים שאחד מהם יושב פה, בנו מערכת מפוארת.

פרופ' רוטשטיין.

שמתי לי למטרה להגדיל את פעילותו של בית-החולים, לקצר תורים, להוריד עומס במיון, להוריד עומס במחלקות הפנימיות, שלא יהיה תורים, לקבל את כולם, לטפל בכולם כמו שצריך. מבקשים ממני, מעודדים אותי להקטין את הפעילות. אני מניח שהחולים יהיו רק יותר מבוגרים ויותר חולים, אז אני לא מצליח להבין. איך אני יודע שמקטינים את הפעילות? למה האינסנטיב שלי להקטין פעילות? אחד, 99% הורידו את התקרה ו-0.5% את הרצפה, למה? מה קרה? פחות חולים? פחות אנשים במדינת ישראל? מדוע? שתיים, את החישוב של הבסיס עשו על 2013, 2014, 2015. ברור שהיינו קטנים יותר ב-2013, 2014, 2015 מאשר ב-2017. האוכלוסייה גדלה, הציבור גדל, האוכלוסייה הזדקנה, למה? אני כבר לא מדבר על 2013 שהייתה פה שנה – אני לא רוצה להיכנס לזה.

מי יהיה מרוצה מהחוק הזה? יקבל ממני פרס.

הצוללת.

יש לי גם הצעה, לא רק שאלה.

בבקשה. אתה בית-חולים ממשלתי.

אני בית-חולים ממשלתי ואני רוצה לא רק להעלות את הבעיה, אני גם רוצה להציע הצעה.

בבקשה.

מדוע רוצים שאני אוריד?

מדוע זו שאלה. תגיע להצעה.

יש לי עוד רגע.

ריסון, הנה, הסתכלתי.

אני רוצה להראות לך שמעודדים אותי להקטין פעילות ואני לא אקטין פעילות ב"תל-השומר", כי החולים מול העיניים שלנו. אני לא אקטין פעילות.

יפה. כן.

גם בפנימיות אומרים לנו: תקטינו, תסגרו, כי ב-1 בינואר 2017 אני אקבל פחות כסף על הפנימיות. לא השתנה כלום מסביב, החולים לא יודעים, אף אחד לא התקשר להגיד להם שאני אקבל 20%, אני צריך להוריד את ההנחות ל-20% על הפנימית. יש לי אינסנטיב שלי לשים על פנימיות, אף אחד לא התקשר להגיד להם, החורף יגיע ב-1 בינואר.

ל-80%, קרייס, אתה מקבל 20%.

סליחה, את צודקת, את ההנחה אני מעלה ל-80%. מה קרה? אז אני לא מתכוון לעשות את זה, ואני בהגדרה - - -

מעבר לתקרה הוא מקבל רק 20%.

למה? מה קרה?

מה ההצעה?

זה כמו בסדום, חותכים אותך, שתתאים.

אז זה שלוש השאלות. מקטינים. עכשיו משרד הבריאות אמר דבר חכם ויפה, אמר: ניתן לך אינסנטיבים להגדיל את הפעילות במקום שאנחנו רוצים שתגדיל את הפעילות, אמרתי מצוין. איפה אתם רוצים שנגדיל פעילות? אמרו לי: קח קיצור תורים 800 מיליון שקל ב-2017. חגגנו ב"תל-השומר". ואז שאלתי: אני מגדיל את הפעילות, הגדלתי גם ב-2016, עשינו 3,000 ניתוחים יותר ב-2016, זה בערך 8%-7% יותר, אני גם אגדיל את זה ב-2017.

כן, אז מה ההצעה?

מה-800 מיליון שקל, תשאל אותי, מנהל "שיבא", כמה אני מקבל? בית-החולים הגדול בארץ, במזרח התיכון? 10%, 15% מהמיטות הכלליות בערך. תשאל אותי כמה אני מקבל מה-800 מיליון שקל. אפס.

למה?

למה? אחד, בגלל מה שאת שאלת, שאלת על הסעיף של "אסותא", נכון? קופת-חולים "כללית" תיתן את ה-800 מיליון שקל לבתי-החולים שלה. הם לא עבדו אחר הצהריים או לא הגדילו את הניתוחים ב-2016, הם יגדילו אותם ב-2017, בצדק מבחינתם, הכסף של קופת-חולים "כללית" ילך לבתי-החולים של קופת-חולים "כללית", בצדק, זה מותר להם.

קופת-חולים "מכבי" בגלל השינויים שנעשו, בצדק מבחינתה, או לא, זה לא משנה, תיקח את הנפח הפנוי שיש לה ב"אסותא" כי הורדנו את השב"נים, מבחינתכם אג'נדה ציבורית, ותמלא את "אסותא". תראו לי בית-חולים ממשלתי, לא אני, שיראה כסף מה-800 מיליון שקל.

הצעה שלי אליך, בהינתן אותם מקורות, תשאל, מדוע כך אתם מחלקים את התמריץ של ה-800 מיליון שקל? תשאל אותם שיעבירו – אם התמריצים יפתרו את בעיית הקטנת הפעילות אז אולי יצא משהו מזה.

תודה רבה. בבקשה, תשובות.

אז מה שהוא הציע זה פשוט לחלק את ה-800 מיליון לפי קריטריונים אחרים?

השאלה מי נהנה מההקטנה, מי משלם עבור ההקטנה? העשירים נהנים כי הם לא צריכים את זה. העניים משלמים.

רבותי. אוסאמה, אתה רוצה? ממש בקצרה.

כן, קצר. אדוני היושב-ראש, חברי חברי הכנסת, באמת שמענו תמונה זוועתית על מצב הבריאות במדינה. אני רק רוצה לתת לכם הדגמה שבשבוע שעבר שכן שלי מהיישוב עראבה, בן 54 דוקטור לכימיה נפטר אחרי שגילו אצלו סרטן בריאות, אבל קבעו לו MRI, מתי? ב-1 בדצמבר, אז הוא יכול את ה- MRI ב-1 בדצמבר.

כמובן ששמענו את זעקתם של בתי-חולים בנצרת. אני גם מעלה את זעקתם של בתי-החולים בירושלים המזרחית, בעיקר בית-החולים הצרפתי "פרנסה", בית-חולים "אל-מקאסד" ובית-חולים "אוגוסטה ויקטוריה" שהבנתי מהם ששם ההנחה היא מעל 60%-50%, הם עובדים ב-40% וב-30%. ככה לא יכולים להחזיק מעמד. לכן, מה שאני מבקש, אדוני היושב-ראש, באמת, שמענו את זעקתם של ארבע הקופות, בתי-חולים ממשלתיים, בתי-חולים ציבוריים, מי מרוצה מהחוק?

קופת האוצר.

נכון.

קופת האוצר. אז אני מדגיש ומציין לשבח את הצהרתו של יו"ר הקואליציה, שהם לא יתמכו בתקציב אלא אם תהיה תוספת תקציב, ולהדגיש את עיקרון השוויון, שגם בתי-החולים הציבוריים בנצרת ובמזרח ירושלים, אותו עיקרון שוויון יחול גם עליהם.

תודה רבה. רבותי, תשובות.

רק טיפה לחדד, כי שמענו כאן הרבה מאוד קולות וכולם צודקים. יש כאן הרבה מאוד צרכנים שמפסידים, 250, 300, 600, 150, 200, כולם צודקים, רק שזה לא יכול להיות. כי בסוף במשחק הזה אם מישהו מפסיד 250 מישהו אחר מרוויח את ה-250 האלה, זה המשחק. זה בסדר שכל אחד אומר שהתרחיש שהוא רואה זה התרחיש הפסימי שלו, זה בסדר, זה התפקיד של כל אחד, אנחנו מכבדים את זה. בסוף אנחנו צריכים לדעת שזה קביעת כללי משחק בין השחקנים השונים. בסוף אם מישהו מרוויח, מישהו מפסיד, זה המשחק כאן. לכן, לא יכול להיות שכולם מפסידים, וכל התרחישים שכולם הציגו כרגע הם תרחישים שכולם, בוא נגיד, מהפריזמה של המשתמש.

מי יכול להביא תרחיש אחר?

רגע, אבל אלה שאין להם קופה שתהווה מגן, מה?

אני לא מסכים. אני מבקש לתת לו לענות.

אני רק שואל.

אני אגיד לך לגבי סימולציות.

מה שהוא אמר עד עכשיו נכון, הרי לא זאת הבעיה. הכסף לא יורד, הוא רק לא עולה.

לא נכון, הוא יורד.

הוא לא יורד.

יש תוספת אוכלוסייה, מה זה לא יורד? יש הזדקנות אוכלוסייה, מה זה לא יורד?

אבל כשמישהו אומר: אני מקבל 250 מיליון פחות, אז מישהו אחר מקבל 250 מיליון יותר, אתה מדבר על - - -

כך המקורות של המערכת – אני תכף אדבר - - -

רגע, אבל אני מדבר.

סליחה, טעות.

אני מגן עליך. אתה יודע מה, דבר.

הוא מסביר אותך.

אני לא יודע למה אני בכלל צריך להגן על כל הדברים האלה.

תן לו להסביר.

- - -

הוא אמר דבר נכון. אתה מדבר ציבורית. אתה אומר שהאוכלוסייה מזדקנת, שהאוכלוסייה גדלה, וממילא גם כשזה נשאר באותו סכום זו ירידה. הוא מדבר על הכסף. כשמישהו אומר: אני מקבל שקל פחות, מישהו מקבל שקל יותר. לא שהשקל היותר הזה פותר את הבעיה.

אבל זה גם לא מדויק, כי מותר להוציא רק 99% ממה שהיה מותר להוציא בשנים הקודמות אז יש קיצוץ. מה זה לא?

בבקשה.

שוב, אין כאן קיצוץ ואין כאן שינוי. סך - - - בתוך המערכת הוא אותו דבר בדיוק, אין כאן שום שינוי. לגבי סימולציות, בגלל שיש כאן הרבה מאוד תרחישים, לכל אחד מהשחקנים, וראינו את זה, יש סימולציה שלו, כולם סותרות אחד את השני. לנו יש מאות סימולציות באקסלים, אחת מציגה שהקופות מרוויחות ביחד 300, אחת שבתי-החולים מרווחים ביחד 300. אז יש מאות סימולציות, שם אתה מניח מה יהיה הגידול, מה יהיה התמהיל, מה תהיה הפעילות, מה יהיו ההסכמים, לכן יש לך מאות תרחישים אפשריים. וכל מה שהחבר'ה כאן אמרו בתרחיש מסוים שהם הציגו הוא נכון, בתרחיש אחר הפוך, זה גם נכון. הדבר היחיד שמשותף למאות הסימולציות שבסוף סך הכול של כולם מסתכם באפס.

עכשיו טיפה על שאלות. שאלתם על רפואה פרטית. אני חייב להגיד שכאן יש את סעיף 72, אין שינוי לעומת המצב הקיים. היום במצב הקיים שהשר"פ נמצא בתוך הקאפ, חלק מסוים מתוכו נמצא בתוך הקאפ, אין החרגה של "שערי-צדק" ו"הדסה", הם לא מוחרגים מהקאפ. שמעתי גם טענות כאלה. פעילות שהיא פרטית לגמרי - - -

מה לא מוחרגים? אבל הם מוחרגים מתוך - - -

אנחנו נשמח. אתם מוכנים להחריג אותנו? אנחנו מוכנים להיות מוחרגים.

אני רק משקף שנייה. פעילות פרטית לגמרי היא לא חלק במשחק, היא לא בקאפ. הקאפ מעולם לא חל על "אסותא".

אבל דיברתם על זה פעם. פעם אמרתם שאתם רוצים להגביל את הרפואה הפרטית ועכשיו אתם עושים בדיוק הפוך, אתם מגבילים את הציבורית.

אנחנו לא מגבילים. זה לא הכלי.

מה זה לא הכלי?

מה יעשו הפנימיות?

אז איזה כלי יש?

הלאה.

הרי כל המגמה להגביר את הרפואה הפרטית ולהחליש את הרפואה הציבורית. זו הבעיה.

הסעיף שיש סעיף טכני מכיוון שהיום השר"פ הירושלמי נמצא בתוך הקאפ ויוצר עיוותים לכאן ולכאן. התחבטנו בזה כמה חודשים, היו כמה הצעות, אף אחד לא הייתה בשלה כי חלקן גרמו יותר נזק מתועלת. אמרנו שזה יישאר שיקול דעת של השרים בעתיד, אבל כרגע אין שינוי במצב הקיים בדבר הזה לגבי רפואה פרטית.

ספק מבטח, לאן הולך הכסף? הכסף נשאר בתוך המערכת, בתוך הקופות, לא עובר מאף מערכת, פשוט מתחלק בין הקופות באופן קפיטציוני.

כן, אבל אחת מרוויחה, אחת מפסידה.

לא מסכים. אני פשוט אוציא עכשיו. עם כל הכבוד, אני עומד פה לבד מול החזית הזאת, אפילו המנכ"ל לא הגיע. הלאה, אני רוצה לעבור לסעיפים, נעבור סעיף סעיף נראה איך אנחנו מתקדמים. בבקשה.

לא, רגע, אבל מה קורה? כששאלתי את שאלת המצ'ינג לא סתם שאלתי.

לא מה? אני לא לבד? אני לבד מבחינת הקואליציה.

אה. בוא, יאללה.

אבל קיבלת תמיכה מוסרית.

השאלה, למשל, כל הנושא הזה של הכסף ששמתם ואמרתם שישמש כתמריצים למי שיצמצם תורים, למי שיוסיף ניתוחים, במשחק הזה יש בתי-חולים שלא יכולים בכלל להיכנס למגרש, הם לא עוברים את הרף, ולכן, הם לעולם לא ייהנו מהכסף הזה.

תסביר, בבקשה.

הפער בין ספק למבטח לא נוגע לתמרוץ בתי-החולים, הוא נוגע לכך שהקופות עצמן משלמות אלפא יותר גבוהה מאשר מקבלת המערכת, ואותה אלפא מתחלקת ביניהם עוד פעם. זה נועד למנוע מצב שבו לקופה יש תמריץ, או שיש מקרים היום שקיימים, לדחוף לבית-חולים כי אז זה זול. אנחנו לא רוצים להיות שם, גם אף אחד מכאן לא רוצה שיהיה הדבר הזה. לכן יש פער בין ספק למבטח, הכסף נשאר בתוך המערכת לקופות.

אתם מדברים על כסף חדש לגבי התמריצים?

לא, הוא לא חדש.

לא אין כסף חדש.

אין כסף חדש, זאת בדיוק הבעיה.

- - -

אז זה העניין, לעולם הכסף הזה לא יגיע לבתי-חולים חלשים כי הם לא יכולים להשיג תוצאות יותר טובות.

שר הבריאות הבטיח לקצר תורים, איפה הכסף?

יותר מזה, שמענו שהפנימיות גם ככה קורסות והזיהומים משתוללים בפנימיות, משם מתחיל כל הסיפור.

אורלי, אורלי.

תשלמו עכשיו פחות על פנימית? 20%? זה נראה לכם הגיוני? כלומר, הפכתם את זה לא רק למחלקה הכי בעייתית שגם אף רופא לא רוצה להתמחות שם.

אורלי, אבל דיברו על זה כבר, אני מבקש. יש לך תשובה למה שהיא אומרת?

בסופו של דבר הפכתם אותה גם להכי ענייה.

בבקשה, תשובה. אני מבקש לא להפריע יותר. זהו, מספיק. אפשר להחליף את הממשלה.

רצוי.

בסדר. אז היו פה הרבה שאלות, אבל אני כן אנסה להכניס אותך דווקא להיבט של התמריצים הכלליים. ברור לך שאם נשלם ממחר יותר על פנימיות הן יהיו יותר מלאות, ואז הן יהיו יותר מזוהמות.

לא, שהם יסבלו בבית.

- - -

לא, לא.

בואו נפתח מחלקות בבתים הפרטיים.

עכשיו בתי-החולים כבר מתחילים להתמלא בחולים. עכשיו.

אתה מבין, גפני?

אתה מבין איך נלחמים בזיהומים? בקיצוץ התקציב. לא, זה גאוני.

כי אמרת דבר והיפוכו בהיבט של התמריץ הכלכלי. מעבר לזה, כמובן שקודם כול הרפואה.

תגדילו אותן מבחינה פיזית, מבחינת מיטות, מבחינת תקנים.

ודים, תענה לי, האם הפנימיות - - -

הבנתי את השאלה.

תשובה.

יש שני תהליכים כלכליים לפנימיות: פעם אחת אלפא שונה בין מבטח לספק, דיבר על זה רן; פעם שנייה, יש סעיף שמאפשר לשרים לתת סוג של בונוס לפנימיות היותר טובות, הוא תוספתי, הוא לא לוקח מאף אחד שום דבר, זה מעל ל-20% עוד 5%.

מה זה פנימיות יותר טובות?

איך מתמחרים שירות ב-20% מהעלות שלו? זה הזוי.

אורלי, את לא יכולה להשתלט על הדיון, אני לא מסכים.

כשמדובר בחולים, מה?

אורלי, מספיק.

טוב שיושבים כאן אנשים שמבינים בזה.

בסדר, מאה אחוז.

מה עושים?

מה זה פנימיות יותר טובות?

יש לשרים אפשרות לקבוע על-ידי גורמים מקצועיים במינהל הרפואה במשרד הבריאות מדדים שייבחנו את הלימות האשפוז, מדדים מקובלים בעולם הרפואה – אני לא רוצה להיכנס לנושא הזה, זה גם לא תחום עיסוקי – מדדים שיאפשרו טיפול טוב יותר או יעודדו טיפול יותר טוב בחולים, והם יוכלו לקבוע שחצי מהפנימיות במדינת ישראל יקבלו את האלפא, לא את ה-20%, אלא את ה-25%. זה לא תוספתי.

אבל לפי מה זה ייקבע?

מדד הלימת אשפוז שיפרסם שר הבריאות.

כמה אתם משלמים היום על אשפוז?

מדד איכות אשפוז.

לא הבנתי. אני בית-החולים "תל-השומר", יש לי מחלקות פנימיות, אני רוצה לקבל את הבונוס הזה, את התוספת.

מדי שנה יהיה מדד.

תן לי דוגמה של מדד.

דווקא בחוק רשומים פרמטרים.

תן לי דוגמה.

למשל, כמות השחרורים, כמות הקליטות, כל מיני - -

אשפוזים חוזרים.

- - אשפוזים חוזרים, כמה חולים חזרו שבוע אחרי שהם שוחררו.

רגע, הממד הזה עוד לא קיים.

או כמה חולים אושפזו אחרי חיסון או לפני חיסון. זה גם כן אחד המדדים.

לא, אמרתי, הגורמים הקבועים - - -

אז על מה אנחנו מדברים?

אבל בחוק רשומים - - - והמדדים.

לא, אתם רוצים שאנחנו נאשר - - -

אורלי, תודה.

לאשר מראש משהו שהם יצקו את התוכן אחר כך.

אנחנו מתחילים את ההקראה. לא. אני לא רוצה יותר.

זה הזוי, הם רוצים שנחתום - -

אני מתחיל לקרוא לך לסדר.

- - על צ'ק פתוח והם יכתבו את הסכום מתי שהם רוצים.

בסדר, מאה אחוז. מי מקריא את החוק?

אני רוצה חוות דעת משפטית על השאלה ששאלתי.

לא ענו על השאלה בעניין בתי-החולים בנצרת.

אין בסיס עובדתי, אין בסיס מספרי, אין שום דבר.

מיקי, אנחנו לא מצביעים, אנחנו מקיימים כמה דיונים, אני לא יכול שלא להתחיל לדון על הסעיפים.

זה לא חוק מחוק ההסדרים.

- - -

אבל לא ענו על נצרת.

גפני, אדוני היושב-ראש, שאלה משפטית. האם מבקשים מאתנו כאן עכשיו לאשר סעיף ריק שהם יצקו בו תוכן אחר כך?

יש פה כמה וכמה סעיפים שמאפשרים - - -

- - -

אני מבקש לא לענות על השאלה הזאת, נגיע לסעיף ותשאל.

אבל שיענו על העניין של נצרת, הם לא התייחסו בכלל.

כן, על נצרת לא עניתם.

הם לא ענו על שום דבר.

המנגנון לא קיים, אנחנו חותמים על משהו שאנחנו לא יודעים מהו.

בסדר.

אנסה לענות. דווקא לגבי הנחות תעריף אני פחות מבין את הטענה, הקאפ הקודם קיבע את הנחות התעריף, כלומר, הוא הכריח את בית-חולים, במקרה הזה הציבוריים שההנחות גדולות, להמשיך לתת אותן באותו זה לאורך שנים. זו הייתה טענה גדולה של בתי-חולים ציבוריים בעבר. כרגע ההנחות האלה, כמו שוודים אמר, מותרות. אני לא מחייב אף אחד לתת הנחות תעריף. כולם מתחילים בעולם השוויון כולם דווקא מתחילים מאותם 18%, אין הנחות תעריף, אף אחד לא מחויב כרגע לתת הנחת תעריף.

למה רק מגבילים את המינימום ולא את המקסימום? כמה אפשרי? איזה תקרה? למה הרצפה כן אבל התקרה לא?

- - -

אבל, גפני, איך אפשר להתחיל את הדיון הזה בלי הנתונים האמיתיים? יש דיון עקרוני, תן להם להביא לנו את הטבלה באמת עם ההשלכות של זה.

רבותי, נגמר הדיון. אני מבקש להתחיל להקריא.

הם עוד לא החליטו מה הם רוצים.

לא, זה לא רציני.

זה ממש לא רציני.

איך אפשר להתייחס לסעיפים אם אין לנו שום נתונים?

אבל לא הבנו את התשובה.

יש גם סעיפים ריקים שאין בהם כלום.

אולי יש לו בעיה של הרצפה, אין שום סיכוי שזו בעיה של שתי הנחות.

אז מה התקרה? נתת את הרצפה 18%, ומה התקרה? עד כמה אפשר להגיע?

- - -

אז אתה מצהיר שזה צריך להיות שוויוני?

לא, זו לא הנחה. אני אומר שההנחה כרגע היא 18% לכולם ואין חיוב של הנחות תעריף.

- - -

זה לא 18%, תפסיקו להטעות.

זה לא נכון.

אני ממש מרגישה שאתה מלהטט פה במילים. לנו אין את היכולת בלי שיהיו לנו תוצאות מדויקות.

זה לא רציני. אתם הופכים גם אותנו ללא רציניים.

אני מבינה שאתם נותנים לנו תסריטים, אבל שיציגו לנו על-פי איזה הנחות הגיעו לחישובים האלה שנדע כמה כל קופת-חולים וכמה כל בית-חולים טוענים שהם הולכים להרוויח או להפסיד.

מה המנגנון.

לעומת החישובים שלכם בוא נראה מה המציאות. זה כאילו אתה מתחיל להקריא בסינית ובג'יבריש, ויושבים פה דווקא חבורה של חברי כנסת שהתעמקו בחוק.

תודה, מיכל. יש את הסעיף על ה-18%, נגיע לזה.

גפני, סליחה, אבל כתוב במפורש: ""מחיר ברוטו" – מחיר מלא בניכוי הנחת מחזור והנחת תעריף שניתנו" בעבר.

איפה זה כתוב?

הנה, תסתכלו, שניתנו בעבר.

פה בחוק.

אבל אף אחד לא קרא את זה עוד.

שניתנו בעבר. אבל מה הוא אומר שלא?

מאה אחוז. תודה רבה.

אבל הוא אומר שלא? שניתנו בעבר ב-2015, 2016, מה זאת אומרת?

בבקשה.

- - -

הוא לא מקובע.

מה זה לא מקובע?

בבקשה. אני מבקש לא לענות עכשיו. נגיע לסעיף, נדבר עליו.

אבל לא להגיד שיש 18% הסף.

"פרק ו': הוראות לעניין התחשבנות בין בתי-החולים לקופות-החולים

התחשבנות בעד שירותי בריאות בבתי-חולים ציבוריים כלליים

הגדרות

58.

בסימן זה –

"בית-חולים ציבורי כללי" – כל אחד מאלה:"

רגע, מחקת פה.

מחקתי הגדרה אחת כי היא אחרי זה מופיעה בתוך ההגדרות עצמן. יש פה כמה שינויים.

אתם עוקבים אחרי זה?

אנחנו עוקבים, זה בסדר.

אנחנו על זה.

""בית-חולים ציבורי כללי" – כל אחד מאלה: (1) בית-חולים ממשלתי כללי, לרבות תאגיד בריאות הפועל במסגרתו (להלן – בית-חולים ממשלתי כללי);

(2) בית-חולים כללי שבבעלות קופת-חולים, לרבות תאגיד בריאות הפועל במסגרתו (להלן – בית-חולים כללי שבבעלות קופת-חולים);

(3) בית-חולים כללי שבבעלות רשות מקומית"

ואת הסיפה צריך למחוק, את התוספת הזאת צריך למחוק.

את מה למחוק?

כתוב שם: "לרבות תאגיד בריאות". אין תאגיד בריאות.

לא, זה בסעיף קטן (2), נעה, של קופת-חולים.

שהיה לרשות מקומית.

לקופת-חולים אין תאגידים.

לקופת-חולים, אז ברשות מקומית נשאר.

"(3) בית-חולים כללי שבבעלות רשות מקומית, לרבות תאגיד בריאות הפועל במסגרתו (להלן – בית-חולים כללי שבבעלות רשות מקומית);

(4) בית-חולים כללי שהוא תאגיד שהוא מוסד ציבורי כהגדרתו בסעיף 9 לפקודת מס הכנסה‏;

(5) בית-חולים כללי שאינו בית-חולים כאמור בפסקאות (1) עד (4), שבתעודת רישומו לפי פקודת בריאות העם, 1940‏, כלולות עמדות לרפואה דחופה (מיון);"

(5) זה בית-החולים באשדוד, נכון? בפסקה (5). פסקה (4) זה בטח בתי-החולים בבעלות פרטית, למעשה.

או בבעלות ציבורית, מה שנקרא.

ציבוריים פרטיים.

""בסיס ההתחשבנות" – ממוצע של סך העלויות של שירותי הבריאות שצרכה קופת-חולים בבית-חולים ציבורי כללי בשנים 2013 עד 2015, במחיר ברוטו לאותה שנה, כשהן מעודכנות למחירי שנת 2017 לפי שיעורי העדכון לאותן שנים, בתוספת שיעורי הקידום;"

כאן זה בסיס ההתחשבנות שעליו דובר לשנים 2013 עד 2015.

למה?

נשאלה שאלה למה לאותן שנים.

למה השנים האלה, ומה בסיס ההתחשבנות, ואיך הגעתם למספרים האלה?

ולגבי בתי-החולים בנצרת אלה השנים שבדיוק אנחנו מדברים עליהם, שההנחה שם הייתה 37%. הנה, הגזבר אומר לנו את זה.

הסבר, למה 2015-2013?

וגם הקידומים הם בחסר. נתתם לנו קידומים פחות מקופות-החולים. למה צריך לקחת את הבסיס, לתת לנו פחות מהקידומים?

גב' רלבג, שאלת את השאלה כשדיברת. בבקשה.

רק באופן כללי גם בטבלה שהוצגה, ברמה ההיסטורית הקאפים לוקחים כשנת בסיס, זה משתנה, אבל בגדול שלוש שנים משקפות, בין אם זה אחרונות, לפעמים מפספסים את - - -

פשוט לא נכון.

יש מקומות שבהם הממוצע של השלוש שנים הוא ממוצע לא טוב.

- - -

אם לוקחים רק שנה אחת יש הרבה יותר סיכוי כך שיהיו לך שנים בעייתיות כאלה.

אני רוצה לשאול שאלה.

אם זה היה 2015 זה היה יותר טוב.

גב' רלבג.

אני מבקש שאלה, אדוני.

בבקשה.

שאלה. אתה תענה מה שאתה רוצה. כמה גירעון היה בשנים 2015-2013 לקופות-חולים וכמה גירעון היה לבתי-החולים שאתם עכשיו רוצים להנציח אותו בתוך החוק הזה? כמה גירעון היה?

שאלה מצוינת.

אפשר לבדוק ולהחזיר לך תשובה אם אתה רוצה.

אין לחזור.

לא, זאת ממש השאלה הבסיסית.

אם אתם לא יודעים, אז מה אתה רוצה, שאנחנו עכשיו - - -

אנחנו לא רוצים להגיד מספרים לא מדויקים.

זה לא רציני.

בסדר. תחזרו עם תשובה.

אבל זאת לא נקודה קטנה, זו ממש השאלה הבסיסית של המערכת.

זאת מהות החוק. אתם מבקשים להנציח פה את הגירעון הנוראי שהיה בשנים הקודמות.

הכול בסדר. מיקי, יכול להיות שנשנה את זה, שיחזרו עם תשובה.

גפני, אני רק רוצה לציין את זה. כל הנושא שהצבענו עליו לגבי בתי-החולים בנצרת נופל כאן על ההגדרה הזאת.

מה זאת אומרת הצבענו עליו?

לא הצבענו.

דיברנו עליו, הדגשנו אותו.

כן, אבל זה לא רק זה, יש עוד בתי-חולים שזה גורם להם את זה.

כל בתי-החולים.

כן, גם "הדסה", למשל. אבל לפחות שיצהירו שהפער הזה לא מקובל על משרד האוצר.

הלאה.

לפי המידע שמצוי בידי הגירעון הוא בערך חמישה מיליארד.

איפה?

חמישה מיליארד. אז מה עכשיו אתה רוצה שנעשה?

אתה רוצה להעיר לסעיף הזה?

אני רציתי להעיר לסעיף הזה. לקחו פה שלוש שנים שלגמרי לא מייצגות את היקף הפעילות האמיתית. אנחנו הולכים לתכנן משהו לשנים 2019-2017, אבל נשענים על פעילות של 2015-2013, כאשר בטח ובטח לשנים 2015-2014 אין שום משמעות. צריך לראות את הפעילות, הפעילות גדלה בצורה משמעותית ב-2016-2015, ופתאום מחזירים אותנו אחורה. זה גם מפתיע אותי.

מה אתה מציע?

אני מציע שתהיה התייחסות למחצית שנת 2016, 2015, ואולי למחצית השנה האחרונה.

אבל הם טוענים שאם אנחנו לוקחים פחות זמן הסיכוי שיהיה יותר אמיתי הוא יותר קטן.

אבל אם אקח כמה בתי-חולים שאני מכיר את הפעילות בהם, אתה לוקח את מה שהם עשו ב-2016 לעומת מה שהם עשו ב-2013 זה מחזיר אותך הרבה מאוד אחורה וזה לא רלוונטי.

אני רוצה להגיד לפרוטוקול משהו.

אם יכנס תיקון קטן במילה, אני חושב שזה יעזור לכל בתי-החולים העצמאיים.

שמה?

במקום "במחירי ברוטו לאותה שנה", במחירי משרד הבריאות לאותה שנה. מילה קטנה. אבל כל ההנחות הענקיות האלה לא יתלבשו בצורה בלתי חוקתית לתוך העתיד. אנחנו מחוקקים פה חוק.

נכון.

אני רק רוצה להגיד לחברי הוועדה, אדוני, וליושב-ראש, שהנתון שהאוצר ומשרד הבריאות לא מביאים, אני אביא אותו. הגירעון בשלוש שנים האחרונות: הקופות – שבעה מיליארד, בתי-החולים – חמישה מיליארד. עכשיו אנחנו מבקשים פה להנציח בתוך החוק הזה גירעון מבני של 12 מיליארד וממנו עכשיו לצאת לדרך, זה דבר שאסור לנו לעשות.

מה מותר לנו?

מטורף.

זה פשוט מטורף.

מה מותר לנו? להשאיר את הגירעון אותו דבר. הרי הוא יישאר בכל מקרה.

לא נכון.

צריך להביא עוד כסף.

אבל אני אומר, ההתבססות על השנים האלה היא פשוט בלתי אנושית.

נכון.

ועכשיו אומרים לא רק זה - - -

מורידים עוד אחוז.

זה יהיה 99%. זאת אומרת, אפשר יהיה להוציא עכשיו עוד פחות.

תבדקו את זה, תחזרו אלינו. הלאה.

אבל על ה-99%, רק על זה מדובר שהם יעלו?

עוד לא הגענו לזה.

הלאה.

""הוראת מינהל" – הוראת מינהל שקבע המנהל הכללי של משרד הבריאות או מי שהוא הסמיך לעניין זה;

"הנחת מחזור" – הנחה בעבור שירותי בריאות שקופות-החולים רוכשות בבתי-החולים הממשלתיים הכלליים, שנקבעה בהוראת מינהל;"

והשיעור שלה כמה להיום?

1.9%.

הלאה.

"הנחת תעריף" – הנחה בעבור שירות בריאות מסוים שקופת-חולים רוכשת בבית-חולים ציבורי כללי, מעבר להנחת מחזור ולכל הנחה אחרת שאינה בעבור שירות בריאות מסוים;

הסיפה שלה, אתם אומרים – "לכל הנחה אחרת שאינה בעבור שירות בריאות מסוים", למה אתם מתכוונים? להנחה אחרת.

מה הכוונה?

לא.

אתם אומרים, בנוסף להנחת מחזור.

מה שאנחנו נותנים.

הנחת תעריף היא מידה של סחיטה שיכולה להפיל קופה או בית-חולים, אסור שזה יכנס לתוך חוק, צריך לבטל את הסעיף הזה שנקרא הנחת תעריף.

חד-משמעית.

וכולם מסכימים לזה.

- - -

פרופ' רוטשטיין, המשמעות של ביטול הסעיף זה עוד חצי מיליארד שקל שהקופות יוציאו.

שמעתי אותך. יש לך על זה סימולציה, לי יש סימולציה הפוכה. אני אומר שצדק יעשה. זה שאנסת את בתי-החולים בהנחות וחסכת בעבר לא - - -

- - -

רבותי, לא, אני לא נותן לאף אחד. אתם רוצים לבדוק את זה בבקשה?

אני יכול להחזיר תשובה.

אני חושב שאתם צריכים להוריד את זה.

הוא מוריד את זה במחיר ברוטו.

בבקשה, תסבירו.

רק הבהרה. שירות בריאות מסוים, הכוונה הייתה לסיטואציה שבה מעבר לכל הוראות החוק קובעים בית-חולים וקופת-חולים שלצורך העניין לדוגמה MRI, למרות שכתוב 2,000 שקל במחירון משרד הבריאות מוכרים ב-1,200. הכוונה פה שזה מחיר מסוים, ולזה קוראים הנחת תעריף למען השיח שהיה פה עד עכשיו. לעומת זאת, כשבית-חולים בא להוציא חשבון ועל אותם 2,000 שקל של MRI נותן 15% הנחה מתוקף החוק זו ההנחה הממוצעת של הקאפ, ואלו ההפרשים.

ולמה שבית-חולים ייתן הנחה?

למה הנחה שניתנת מרצון צריכה להיכנס לחוק?

אני גם לא מבין. הרי זה וולונטרי, למה להכניס את זה לחוק?

- - -

הרי זאת הנחה וולונטרית, נכון? אני לא מבין, באמת.

אני אנסה להסביר.

תנסה להסביר.

השירותים שיש לך הנחה בתוך הקאפ - - -

לא מדברים בלי רשות.

אנסה להסביר. מדובר במצב מורכב. הקאפ הקודם פשוט הקפיא – אם מכרתי לך פעם ב-1,000, אני חוזר לאותה דוגמה – את ה-MRI, תמשיך ככה עוד שלוש שנים, לא משנה שהמכשיר היה בהרצה ובדיוק רציתי להיכנס לשוק וכו'. תמשיך ככה שלוש שנים. בא החוק הזה מקדם את הסיטואציה מצד אחד; מצד שני לא עד הסוף. אסביר. פעם אחת הוא אומר: אין יותר ב-1,200, אתה מוכר מחיר מחירון, קמת בבוקר זה הדיפולט; מצד שני, הוא אומר, אבל אי-אפשר להכריח את הקופה עכשיו לקנות ב-2,000. זאת אומרת, לאחר שבוטלה הנחת התעריף אני לא יכול להכניס את זה לרצפת החובה, לרצפת הרכש. ואז נוצרת איזושהי סיטואציה שבה אתה אומר: מצד אחד, את ה- MRIמוכרים ב-2,000, נקודה.

ה-800 שקל שנתת הנחה זה מצטרף לרצועה מעל תקרת הרכש בשירותים האחרים, שזה בעיקר אמבולטורי וכו', ושם אתה מוכר ברצועה שהיא עודפת, 55% אלפא. ואז אנחנו לא יודעים, דרך אגב, אם מחר בבוקר אותו בית-חולים יתקשר לקופה ויגיד לה: כל מה שקנית ב-1,200 תמשיכי לקנות, או שהוא יגיד לה: אל תבואי אלי, את רוצה? 2,000, זה מה יש. הסיטואציה הזאת נשארת למשא-ומתן. ולכן חשבנו שהכי סביר זה פעם אחת להתיר את ההנחות, פעם שנייה לא לחייב את הקופות לרכוש את זה מחדש במחירים גבוהים יותר. וזאת הסיטואציה המתמטית.

מה יש פה? עיוות על עיוות על עיוות על עיוות על עיוות. נו, באמת.

תודה רבה. הלאה.

""חוק ביטוח בריאות ממלכתי" – חוק ביטוח בריאות ממלכתי, התשנ"ד–1994‏;

"חוק הפיקוח" – חוק פיקוח על מחירי מצרכים ושירותים, התשנ"ו–1996‏;

"מחיר ברוטו" – מחיר מלא בניכוי הנחת מחזור והנחת תעריף שניתנו בעבור אותו שירות בשנים 2013 עד 2015;"

אני חושבת שפה נמצאת הבעיה.

את זה להוריד בכלל.

מה? לא שמעתי.

המחיר ברוטו הוא המחיר הקובע והוא מביא בחשבון בנוסף להנחת מחזור גם את הנחת התעריף שניתנה בשנים 2013 ו-2015, ועל זה היו הטענות שנשמעו כאן.

את זה להוריד בכלל.

הסבר.

מי יממן את זה?

זאת הטכניקה במסגרת החוק שמצד אחד משחררת את הקופות, לא מחייבת את הקופות לרכוש את השירות עוד פעם במחיר מלא, במחיר שונה ממה שהיא רכשה קודם.

זה לא ככה.

סליחה, אפשר להתייחס?

כן.

אני גם מ"הדסה". תראו, אני מניח שכולנו מסכימים שבחוק ציבורי שחל על מערכת ציבורית כשנגזרות הנחות ההנחות חייבות להיות שוויוניות. לא ייתכן שתיגזרנה הנחות x על בית-חולים אחד ו-x כפול שתיים על בית-חולים אחר. מה שמסבירים לנו פה נציגי הבריאות והאוצר, שעל חלק מבתי-החולים תיגזרנה הנחות יותר גבוהות בהשוואה לבתי-חולים אחרים שבעבר לא נתנו את ההנחות התעריפיות. ואנחנו מדברים פה על הנחות תעריפיות משנת 2009, 2010 ו-2011. איך אפשר לכפות עלינו לתת הנחות כאלה גם בשנים 2019?

למה הם עושים את זה ככה?

לקבע הנחות של העבר, זה מה שאתם עושים.

עוד יותר גרוע.

למה אתם עושים את זה? יש בית-חולים שיהיו לו הנחות גדולות ובית-חולים שלא יהיה לו.

זה הפוך.

למה הפוך?

זה לא משנה אם זה הפוך. בית-חולים אחד ככה ואחד כזה, מה זה הפוך? מה זה משנה?

ב-2014 היה מצב שבו בית-חולים מסוים חויב לתת הנחה במחיר מסוים לקופה.

גם אז זה לא היה בסדר.

אין יותר את החובה הזאת. מישהו מחויב למכור מוצר מסוים ב-50% הנחה והיה הכרח שתתבצע העסקה הזאת. עכשיו אומרים שאין חובה יותר. אל תיתן הנחה, אתה רוצה, תמכור ב-100%. בית-החולים הרוויח משחרור ההנחה במרחב האפשרויות שלו. עכשיו עולה שאלה מול הקופה עצמה, האם את הקופה אני מכריח לקנות את המוצר במחיר מלא? זה לא סביר, הוא קיבל את זה בחצי מחיר. האם אני משחרר את זה לגמרי ואז זה יהיה חלק מאלפות? לכן, מה שוודים תיאר זה פתרון באפשרות אחרת שיהיה - - -

תחשבו גם על זה. אני עוד לא יודע מה יהיה פה בהצבעות.

הפתרון הוא שאתה מכניס לו את היד לכיס - - -

זה לא הסבר. זה לא ברור בכלל. עם כל הכבוד, צריך להיות שוויוני.

ברור, הנושא לובן. הלאה. נחליט מה אנחנו מצביעים בסוף.

""מחיר מלא" – מחירו המרבי של שירות בריאות, כפי שנקבע בצו לפי חוק הפיקוח;

"מספר המבוטחים המשוקלל" – כהגדרתו בסעיף 17 לחוק ביטוח בריאות ממלכתי;

סכום מופחת" – סכום המשתלם בעד צריכה שהיא מעבר לתקרת צריכה ברוטו כוללת ומעבר לתקרת צריכה ברוטו לשירות בריאות;"

נוצרות פה שתי תקרות צריכה והסכום המופחת הוא מעבר לתקרה הזאת.

""צריכה" או "רכישה", של שירותי בריאות בידי קופת-חולים בבית-חולים ציבורי כללי – למעט צריכה או רכישה של שירותי בריאות בידי קופת-חולים בבית-חולים ציבורי כללי שבבעלותה, ולמעט צריכה או רכישה של שירותי בריאות המנויים בסעיף 75(א);"

צריכים להבהיר את זה כי יש סעיף שמחריג שירותים מתוך הקאפ.

(1) משנת 2013 לשנת 2015 – 3.12%;

(2) משנת 2014 לשנת 2015"

אנחנו מבקשים - - -

אתם לא יכולים לבקש בלי רשות.

ביקשתי.

לא, עוד לא.

אוקיי.

"(2) משנת 2014 לשנת 2015 – 1.4%;

(3) משנת 2015 לשנת 2017 – שיעור כמפורט להלן, לפי העניין:

(א) בעד שירות דיפרנציאלי – שיעור הגידול באוכלוסייה בפועל בשנים 2015 ו־2016, כפי שמפרסמת הלשכה המרכזית לסטטיסטיקה;

(ב) בעד שירות אשפוז במחלקות פנימיות – 2.82%;

(ג) בעד שירות בריאות אחר – 3.12%;|"

מה ההערה?

ההערה היא לגבי הקידום שאנחנו מקבלים על אותו בסיס שהוא מלכתחילה בחסר. הקופות קיבלו קידום בגין 2014 – 2%, בשנת 2015 – 2%, בשנת 2013 – 1.9%, בגין המרכיב הזה שהם קנו מבתי-החולים. למה אנחנו צריכים לקבל 1.7%, 1.4% ו-1.4%? אחרי שלקחו שנים היסטוריות נותנים לנו קידום חלקי ומזה הולכים ומוסיפים את ההנחות הדרקוניות האלה.

אני בכלל גם מקדים שאלה, לפי מה נקבעים שיעורי הקידום האלה?

בבקשה, תשובות.

שיעורי הקידום האלה זה כפי שהיה בהסדר הקודם, בחוק הקודם פשוט בהתקה של שנה, ואנחנו הולכים על-פי אותו מודל במטרה לשמור את האיזונים הנכונים במערכת.

אז ננציח עוד.

לא.

בין השירותים השונים.

זה לגבי החלק ההיסטורי. לגבי החלק קדימה, כאן יש קצת שינוי, ודים דיבר עליו בהתחלה. יש כאן בפעם הראשונה הבחנה בין כמה שירותים שונים, יש כאן קידום גבוה יותר ל-DRG, לפעולות ניתוחיות שאנחנו רוצים שיהיו קיצור תורים בהם, ליצור תמריץ לבתי-החולים כמו "תל-השומר", ופער בין התחומים השונים במטרה לתמרץ מה שאנחנו רוצים. אנחנו רוצים לתמרץ יותר קהילה בעולם האשפוזי, ויותר ניתוחים בעולם בית-החולים.

הלאה.

""שיעור העדכון" – שיעור העדכון של מחיר יום אשפוז שקבעו השרים בצו לפי חוק הפיקוח;"

מה זה?

זה מנגנון קידום קבוע ומקובל למחירים.

מעבר לקידום הזה שהוא קידום של מחירים, מחירי אשפוז על-פי מחיר אשפוז שמקודם קצת בכל המחירים.

""שיעור הקפיטציה", של קופת-חולים – שיעור חלקה של קופת-חולים מתוך הסכום לחלוקה שקובע המוסד לביטוח לאומי לפי הוראות סעיפים 17 ו-18 לחוק ביטוח בריאות ממלכתי;"

מה זה?

זה חלקה של קופת-חולים לפי המנגנון שנקבע בסעיפים 17 ו-18. הוא מבוסס על מספר המבוטחים המשוקלל, אבל עכשיו יש גם אפשרות להכניס גורמים נוספים שישפיעו על שיעור הקפיטציה של קופת-חולים.

""שירות אשפוז במחלקות פנימיות" – שירות הניתן במחלקות פנימיות או במחלקות אחרות הכלולות ברשימה שפרסמו השרים בהודעה ברשומות;"

למעשה, אתם משאירים פה פתוח את השאלה מהי מחלקה פנימית, ואנחנו רואים את ההשלכה.

מהי מחלקה פנימית?

קודם כול מוגדרים. במחירון משרד הבריאות ישנם שישה קודים שמתייחסים לתשלום על אשפוז במחלקה פנימית.

נו, מה זה מחלקה פנימית? מה ההגדרה של מחלקה פנימית?

קרדיולוגיה, נוירולוגיה, פנימית, גריאטריה.

גב' רלבג, אני מבקש להפסיק כבר, אני פשוט אוציא אותך.

אין בעיה.

אני רוצה מהממשלה תשובות, לא מבתי-החולים או קופות-החולים. מה זה מחלקה פנימית?

ככלל, התפיסה של מבנה בית-חולים מתחלקת לאגפים, כאשר יש את האגף הפנימי, אגף הכירורגי וכו', ותחת האגף הפנימי שוכבות לא מעט מחלקות כמו: אונקולוגיה, קרדיולוגיה, כמו שנאמר פה, והפנימיות הקלסיות שבהן באמת אין התערבות. בעיקר מה שמאפיין את זה שבמהלך האשפוז אין התערבות ניתוחית או פולשנית.

אני חושבת שהיה עדיף לכתוב את הדברים האלה, את ההבהרה הזאת בחוק ולא להשאיר את זה לרשימה שמפרסמים השרים ברשומות.

למה?

כי צריך לזכור שאחרי זה יש לזה משמעות בגובה ההנחות, גם בנושא - - -

זה לא מקצועי. זה מתבצע אחרי שימוע מלקוחות על חשבון בתי-החולים. יש תהליך סדור ומסודר למערכת.

למה אתה לא נותן לה להגיד? תקשיב.

יש הרבה השלכות, כמו שתואר קודם, יש השלכות למה ייחשב שירות פנימי גם לגבי גובה ההנחות, גם לגבי העניין של החלוקה מחדש בין קופות-החולים, ואם הדבר הזה לא ברור וידוע ואתם משאירים את זה לפרסום בהודעה ברשומות שיכול להשתנות היום או מחר זה נראה לי דבר שמשאיר חוסר ודאות במערכת.

אני מבקש לפרט. לא להשאיר את זה לשרים, אלא לפרט, להגיד מה זה מחלקה פנימית, זה נראה לא תקין.

יש מוגבלות כשבסוף כשבאים ליישם את החוק הזה בשטח הלכה למעשה, צריך פשוט באיזושהי מערכת מחשוב לסמן מה הקוד שכן, מה הקוד שלא. לכן, הגמישות שניתנת בהיבטי פרסום - - -

אני מציע לפרט מה זה מחלקה פנימית, נעה.

אני אבדוק אם ננקוב בתעריף.

אפשר להוסיף שבמקרים חריגים השרים יכולים לאחר שאני לא יודע מה, שיבדקו את העניין.

אולי אפשר בתקנות באישור הוועדה פה ואז זה יהיה.

אני לא חושב שזאת חקיקה - - -

ממש לא. אם ננקוב בתאריך שהרשימה תפורסם, שיהיה היתר מה-1 בינואר, זה מקל, זה יהיה ידוע לכולם, זה יהיה ברור?

שמה? מה תפרסמו?

את רשימת המחלקות הפנימיות.

את הרשימה.

למה אי-אפשר להכניס את זה בחוק?

ברגע שהכנסנו את זה בחוק, אתן דוגמה, יש בתכנון משרד הבריאות להכניס פרמטרים של מאפייני החולה לתמחור, וזה אומר שיכול להיות שקמנו באמצע מרס בשנה הבאה ואין יותר את הקוד פנימית שאנחנו מכירים, יש קוד פנימית למאושפז מעל גיל 75 ומתחת לגיל 75, ואז זה מצריך אותנו בשביל ליישם מדיניות כזאת לחזור כביכול לתאריכים - - -

אז תעשו את זה.

תפרסמו את הקודים בחוק.

לא, זה עולם דינמי.

זה מה שאמרתי.

זה מה שהיה.

אדוני, יש לי שאלה.

זה יפגע בתפעול בשטח. לדוגמה, אם יהיו קודים של מחלקה חדשה וזה ידרוש חקיקה, אז זה יכול לפגוע בהיתכנות של כל המהלך הזה שהוא לטובת המערכת. אלה דברים שצריכים טיפה גמישות של מערכת.

מתי זה השתנה פעם אחרונה בעשר שנים האחרונות? מתי זה השתנה?

הפעם האחרונה לפני שאני מוציא אותך. כן, מה התשובה?

הדברים משתנים, וגם אם זה לא השתנה בעשר השנים האחרונות, הם צפויים להשתנות בתקופת הקאפ הקרוב.

כן, אבל אנחנו עושים פה חקיקה - - -

עשו מהלך DRG ב-2013, לשאלתך, שבו שינו קודים.

אתה רוצה להקשיב רגע או שאין צורך? בלאו הכי תעשו מה שאתם רוצים. זאת חקיקה לא תקינה. החקיקה הזאת אומרת: היום יש שר בריאות שאני מאוד סומך עליו, זו חקיקה ראשית, מחר יהיה שר בריאות אחר, יבוא מישהו ויגיד שהוא עשה פה איזה שירקס בחקיקה ראשית.

טוב, נבדוק את האפשרות. אבל לאפשר לנו לעדכן אותה.

תבדקו ותגידו. מה רצית, מיקי?

רציתי לשאול אותך, אתה הבנת למה התגמול למחלקות הפנימיות שונה? אני שמעתי את המילה זיהומים וזה, לא הבנתי, אתה הבנת? אולי תסביר לי אתה, כי אני לא הבנתי מה שאמרו. אתה יכול להסביר לי?

אתה יודע שמה שאני מבין אני מסביר לך.

אז אולי תפנה אליהם.

למה תגמול המחלקות הפנימיות שונה?

זה על-פי מבנה העלות השולית של המערכת.

שמה?

יש ניתוחים, למשל, מסוימים, שבהם עלות האביזר עצמו מהווה שיעור גדול מהמחיר עצמו, ולכן העלות השולית עצמה גם כשיש לך עלויות קטנות יותר היא גבוהה, היא יכולה להגיע ל-40%, 50%, ו-60%. במחלקה פנימית רגילה העלות השולית נמוכה יותר. המבנה קיים, החשמל קיים, העלות של התרופות ועוד תוספת - - - לשוליים.

גם הבחינה של הצוות - - -

אתה הבנת את זה?

לא.

למה?

כי במחלקות הפנימיות יש מחלקות שיש בהן שיעור ניתוחים רע, ויש כאלה שיש בהן שיעור ניתוחים נמוך והן לא זהות. האונקולוגית לא דומה לפנימית והפנימית לא דומה לכירורגית והן כולן פנימיות, אז אני לא מבין למה שמו את כולן באותו קאפ.

השאלה ברורה, מיקי. תשובה. אם אתם לא יודעים תשובה או שאתם רוצים לחשוב על זה, זה בסדר גמור.

באמת התחבטנו בעניין הזה, ובאמת יכול להיות שבדון הבא נחדד את זה עם נציג מסודר של - - -

בסדר. הם עוד לא נותנים תשובה.

בדיוק. אין תשובות.

אני רוצה להתייחס רגע לפנימיות.

אבל אין תשובה עדיין.

אבל שתי התייחסויות אליכם, זה חשוב שאתם תבינו. אני לא יודע מי ביקר בפעם אחרונה בפנימית. הפנימיות היום – דיברו על המבנה השולי של העלות – הפנימיות היום זה חצי טיפול נמרץ. מישהו ראה את הטיפולים המוגברים שיש שם בפנימיות?

מה אתה רוצה להגיד בזה?

זה לא מקבל את התעריף המתאים. אני אומר שלתת תעריף נמוך לפנימיות זה לא תקין, זה אחד. שתיים, כשהתחילו לדבר על החוק הזה - - -

אם חרגת מהתקרה אתה מקבל רק 20% מהתעריף.

מהתעריף. וזה דרמטי.

מישהו היה צריך להיכנס ולראות את הפנימיות ולתת להן מחיר אחר, כי היום זה חצי טיפול מוגבר. עוד הערה קטנה. כשדיברו על הפנימיות אז דיברו רק על המחלקות הפנימיות הקלסיות, עכשיו פתאום מערבים פה את כל האגף הפנימי, שזה נוירולוגיה, קרדיולוגיה, וזאת תקלה חמורה. לא דיברו על זה מאז, ועור, ולא דיברו על זה מעולם, אז עכשיו זה חדש, זה לא תקין.

אבל מה שהם קוראים פנימיות זה - - -

שנייה, הוא ביקש.

כבוד היושב-ראש, אני פה רוצה להגן על הממשלה למרות ש"מאוחדת" כקופה נפגעת מהשינוי הזה, אבל יש פה מהלך נכון ברמה הלאומית. המדינה נותנת אלפא יותר גבוהה לניתוחים ואלפא יותר נמוכה למחלקות פנימיות, זה מתמרץ את המערכת כולה, את אותה שמיכה קצרה, ואני מברך את הוועדה על תוספת המשאבים, אבל השמיכה תישאר קצרה גם אחר כך.

עוד לא, עוד אין תוספת משאבים. שהברכה לא תהיה באוויר סתם.

שמעתי את ההצהרה של יושב-ראש הקואליציה.

עם הצהרות לא הולכים למכולת.

אם תלך אחורה, תבדוק כל מה שהוא הצהיר - - -

אני רוצה להגיד שבשיעורי תפוסה של 100% אין שולי, החולים במסדרונות, אין מי שיטפל בהם, המשמעות של 80% הנחה זו גזירה קשה מאוד על החולים ועל בתי-החולים.

הערה רק לדיון.

הערה אפשר, רק אני מבקש שתבדקו את זה שוב.

אנחנו נבדוק. יש פה את השיח על ההנחה 80% אנחנו צריכים להבין. מדובר על הנחה של 80% רק אחרי שבית-החולים - - -

חרג.

בדיוק, ביצע את כל התקרה של ממוצע של שלוש שנים.

הבנו. תאמין לי, אנחנו רק נראים אידיוטים, אנחנו מבינים מהר מאוד.

הלאה, נעה.

"סוגי שירות בריאות" – שירות אשפוז במחלקות פנימיות, שירות דיפרנציאלי או שירות בריאות אחר;

""שירות דיפרנציאלי" – שירות בריאות שנקבע לו מחיר פרטני הכולל את ביצוע הפעולה הרפואית, ימי האשפוז, והשירותים הרפואיים האחרים הניתנים במסגרתו, כפי שיפרסמו השרים בהודעה ברשומות לעניין סעיף זה; השרים רשאים לעדכן את ההודעה כאמור ב-1 בינואר וב-1 יולי בכל אחת מהשנים 2017 עד 2019;"

גם פה רצינו לשאול האם אנחנו יכולים לדעת מהם השירותים הדיפרנציאליים. אנחנו מבינים שיש אותם DRG, כמו שקראת להם, שהם מיועדים לעניינים אחרים, אבל פה אתם מאפשרים לכם שוב גמישות ועדכון של הרשימה הזאת, ואז השירותים מקבלים את הרמה הגבוהה של האחוזים של ה-55%.

לגבי גמישות, כל פעילות תמחור DRG זה לא פעילות שהממשלה מבצעת בעצמה, יש לה הליך מאוד מסודר, השוואת מחירים, שימוע מול כל המערכת, קודם כול מערכת קופות, בתי-חולים מדברים, זה הליך מאוד מאוד סדור מול כל המערכת.

ובסוף חותכים 18% בלי - - -

אני חושב, אדוני, שאי-אפשר לאשר בלי שתהיה רשימה כללית, שזה יהיה משהו כללי, כי זה גם בלי אישור ועדת הכספים.

כן, זה באמת לא מופיע.

לא, עם כל הכבוד, די. אני גם בזה מבקש חשיבה מחדש, זה דבר שצריך שתהיה איזושהי רשימה.

מה פתאום? מחר מישהו יחליט שלא בא על משהו.

הלאה.

""השרים" – שר הבריאות ושר האוצר;

"תאגיד בריאות" – כהגדרתו בסעיף 21 לחוק יסודות התקציב, התשמ"ה–1985‏;

"תוספת", "שיעור קידום" או "שיעור עדכון" – לרבות תוספת, שיעור עדכון או שיעור קידום בשיעור שלילי;

"תוספת ריאלית" – כמשמעותה בסעיף 65;

"תקרת צריכה ברוטו כוללת", "תקרת צריכה ברוטו לסוג שירות בריאות" – כמשמעותן בסעיף 59(ב)."

סעיף 59(ב), תקרת צריכה ברוטו, פה, אדוני, אני רוצה להציע תיקון לנוסח כפי שהוא מופיע פה, כי יש פה קצת בלגן, אולי אבל אנסה לשאול על המהות ואז להבין. הנוסח המקורי לא היה מובן לנו, כי דובר שם על היקף הצריכה במחיר מלא של שירותי הבריאות, ובדברי ההסדר דובר על כך שמדובר במחיר ברוטו. ולא היה ברור האם אנחנו מדברים על מחיר מלא לעומת מחיר מופחת שמשולם מעבר לתקרה, או שאנחנו מדברים על מחיר מלא במובן שקראנו בסעיף ההגדרות. ופה אני רוצה לבקש הבהרה קודם לנושא כדי שאפשר יהיה להבין על מה מדובר ואז לפי זה לתקן את הניסוח, כי הוא לא מוצלח פה.

מחיר הברוטו זה מחיר מלא בניכוי הנחת מחזור והנחת תעריף.

בניכוי הנחת תעריף. וזה בדיוק מה שהופך את כל ההנחות - - -

לא, לא. באמת צריך להתחיל להוציא אנשים, אחרת יצאו מהוועדה ויגידו שפה הכול הפקרות.

יש פה בעצם אקט כפול. הסעיף מדבר על שני דברים: אחד, איך אנחנו מגדירים מהו הסכום הזה שמוגדר בתקרת הצריכה, ואז התשובה היא 99% מבסיס ההתחשבנות ומקודם בכל אחד מהשנים לפי איך שכתוב שמקודם; והאקט השני מסביר איך אנחנו מחשבים האם קופה מסוימת צרכה מעל התקרה או מתחת לתקרה.

את התשובה שפה אנחנו מחשבים לפי המחיר המלא. כלומר, התרנו את אותן הנחות היסטורית והחל מהשנה החדשה אנחנו בודקים האם קופה נמצאת מעל התקרה או מתחת לתקרה, וכבר לא מתחשבים באותן הנחות היסטוריות ובודקים עכשיו את הביצוע לפי המחיר המלא, שזה לא קשור לתשלום של הקופה שמוסדר בפרק אחר של החוק.

זאת אומרת, קביעת התקרה לפי הביצוע והרכישה בעבר נעשית לפי מחיר ברוטו, אבל ההגעה לתקרה עכשיו מחושבת במחיר מלא?

כן, נכון.

אז אפשר לקנות בכסף הזה עוד פחות שירותים, אם אני מבין נכון.

זה הכול חוזר לאותו הסבר שוודים הסביר פה מקודם של מצד אחד התרת התעריף; מצד שני אי חיוב הקופה לרכוש שוב את אותם שירותים שהם קיבלו עליהם הנחה.

- - -

המשמעות בשורה תחתונה שאפשר לקנות בכסף הזה פחות שירותים.

מצד מי?

מצד קופות-החולים. הם יכולים לקנות פחות שירותים אם אתה עושה להם שינוי בהגדרות.

מה עם הנוסח?

יש בעיה גם בנוסח המקורי וגם בנוסח המוצע כאן.

נעה, יש לנו הצעה לנוסח. שלחנו לך הצעה לנוסח.

אני טועה?

לא, אתה לא טועה.

אני לא טועה, נכון?

אני יכול להקריא את ההצעה.

שיקריא את ההצעה לנוסח.

אבל לפני הניסוח, במהות יש פה בעיה. בעצם ההגדרה הם מצמצמים את השירותים שאפשר לקנות באותו כסף. זאת המשמעות.

למה?

למה? הוא יסביר.

מי זה הוא?

הוא מקופת-חולים "כללית". אני מבין את זה ככה.

אתם יכולים להגיד האם זה נכון?

כן, זה נכון.

רגע, אבל לא שאלתי אתכם.

בעניין הזה, מכיוון שאנחנו מבינים שהמשא-ומתן ימשיך וכו', כמו שאמרתי, מאוד קשה להבין האם הקופה יום אחרי ממשיכה עם אותן ההנחות ואז האמירה היא לא נכונה, כי היא תרכוש דווקא יותר.

אתם סומכים על ההתנהלויות של המשאים-ומתנים שהם ינהלו אם תהיינה הנחות?

זה לא עניין של סומכים, אנחנו חושבים שהם דווקא עושים את זה לרוב לא רע.

אלי כהן, כן, מה אתה אומר?

בהינתן שהקופות שומרות על אותו היקף רכש של שנת 2016, לא פוגעות בבריאות של עם ישראל, בעצם המשמעות של הסעיף הזה שאני הולך לשלם אלפות על ההנחות. על אותם שירותי בריאות אנחנו הולכים לשלם יותר, זה המשמעות של החקיקה, כי בעצם המחיר חוזר להיות מחיר מלא, פחות התקרה שלקחה בחשבון את ההנחות, ועל הדלתא הזאת שפעם קיבלתי אותה, לא פעם, שב-2016 קיבלתי אותה בחינם אני הולך לשלם עליה. בהינתן את אותו רכש של 2016. הוא שאמרתי, על אותו היקף רכש שירותים רפואיים הולכים לשלם יותר.

זה מספר מוחלט שאנחנו יכולים לקבל.

זאת אומרת, אתם פותרים בעיות של קופות-החולים על חשבון החולים.

דווקא האמירה שלו שבתי-החולים מרוויחים על חשבונו כרגע, זאת האמירה של - - -

לא, עזוב את בתי-החולים.

אני לא עובד לא בזה ולא בזה. מהקריאה של הטקסט זה מה שהבנתי.

יש כאן ויכוח, לא ויכוח, יש כאן דילמה לגבי הנחות תעריף. בית-החולים חויב לתת מוצר מסוים בהנחה, חויב בעבר. אנחנו לוקחים את זה לאורך שלוש שנים, חייבנו אותו להמשיך את ההנחה. השאלה מה עושים עכשיו. הממשלה קיבלה החלטה שהיא לא רוצה לחייב יותר את ההנחה. יכול להיות שהמחירים ישתנו, יכול להיות שבית-החולים לא רוצה, אין חובה. אבל השאלה מה לגבי חובת הרכש. האם הוא באותה כמות שהוא קנה במחיר המופחת, במחיר ההנחה המיוחדת; האם לחייב את הקופה לרכוש את זה במחיר מלא? זה לא הוגן לקופה; האם לבטל את זה לגמרי? זה לא הוגן לבית-החולים. לכן, הפתרון שנקבע באמצע זה פתרון שמאזן את זה.

שמה?

הפתרון שבשירות אחרי יש לך רצועה נוספת בין במחיר ברוטו לבין עם שווי הנחות התעריף באלפא של 55% ולא 35%, זה פתרון הוגן אני חושב לדילמה בין שני הצדדים האלה.

אפשר?

כן, בבקשה.

אני רוצה להסביר פה משהו.

אני קורא את החוק, קראתי אותו יותר מפעם אחת, אני חושב שמה שאומרים פה הכלכלנים והיועצים המשפטיים מהמדינה איננו נכון, זה לא מה שכתוב בחוק.

אתה מדבר כללית על החוק?

אני מדבר על הנחות התעריף. א', הנחות התעריף מקובעות בתקרה.

אבל על איזה סעיף?

אני מדבר על כמה. בסעיף ההגדרות, בהגדרה של - - -

לא, אני מצטער.

בהקשר של הנחות התעריף. המשמעות היא - - -

תודה רבה, בסדר, הבנו. מר כפיר, אני לא מסכים.

אני רוצה לחזור ולסבר את זה בדוגמאות כי אי-אפשר. נאמר שהיה אפשר לעשות ב-100,000 שקל 1,000 ניתוחים. הקופה קיבלה הנחה ואפשר היה לעשות 110 ניתוחים במקום 100 באותו כסף. עכשיו הוא אומר: לא, תראו, הכסף הזה מכסה 100 ניתוחים, וזהו. עכשיו אם תשיגו יותר, טוב. אם לא, אז יהיו רק 100 ניתוחים. זאת המשמעות של הניסוח הזה.

מעבר ל-100 ניתוחים תתחיל לשלם את המחיר המופחת.

כן.

יהיו יותר.

יהיו יותר, אבל אז תקבל פחות כסף.

אין לך תוספת מקורות ליותר.

דוגמה לא רעה, רק הערה קטנה.

אני מצטער, אני לא הכנתי את הדוגמה, אבל את הטקסט אני מבין, והטקסט אומר שהתקרה ברוטו היא התקרה שלפני ההנחות. לא מעניין.

אבל אני רוצה לתת דוגמה אחרת דווקא לפי מה שציינו פה קופות-החולים קודם, שמחירי ההנחות מציינים כביכול מחירי שוק. זה אומר שלכל המוצרים האלה יש תחליפים בחוץ, זה גם בעיקר מה שמאפיין את המוצרים שיש עליהם הנחות תעריף. לא נותנים הנחות תעריף על ניתוחי לב. נותנים הנחות תעריף על שירותים אמבולטוריים שבדרך כלל יש להם חלופות מחוץ למשקי בתי-החולים.

ואז נטרטר את החולים.

אותה קופה שהמחיר כביכול התייקר לה לא מחויבת ברכש במחיר החדש, היא יכולה פשוט לצאת ולקנות את זה - - -

- - -

שנייה, אני הקשבתי. תן לי שנייה. ולקנות את זה בחוץ אצל ספק חיצוני. היא לא מאבדת כסף ושומרת על כמות מכיוון שהמחיר הוא מחיר שוק. מצד שני, אם המחיר היה מתחת למחיר שוק, והממשלה כביכול הקפיאה את המצב הזה לשלוש שנים היא מנסה לתקן את העוול הזה. וגם פה, אם אין אלטרנטיבה במחיר שנקבע בבית-חולים כנראה שהמחיר לא היה מחיר שוק.

אז, גברתי היועצת המשפטית, אני חושב שהניסוח הזה זה סמטוחה, וצריך לנסח את זה מחדש. זה פתח ל - - -

ביקשתי ממנה לשבת אתם על הניסוח.

אפשר להקריא את הנוסח?

אני אקריא את הנוסח, ואז אם יש עוד הערות.

רק משפט אחד.

לא, אני לא מסכים. לא.

אני אקריא ואז אם יהיו עוד הערות.

"תקרת צריכה ברוטו

59.

(א) היקף הצריכה של שירותי בריאות בידי כל קופות-החולים וכל בית-חולים ציבורי כללי אשר בעבור הצריכה, שתחושב במחיר מלא, של שירותי בריאות מעבר להיקף זה, תשלם קופת-החולים לבית-החולים הציבורי הכללי סכום מופחת כאמור בפסקאות (1) עד (3) של סעיף 66(א)(3)(א). (בסימן זה – תקרת צריכה ברוטו בכל אחד מהשנים 2019-2019 יהיה כמפורט להלן)."

זאת אומרת, אתה הזזת את המילים "במחיר מלא" ל"אשר בעבור הצריכה", אחרי המילים "אשר בעבור הצריכה".

שתחושב במחיר מלא.

אני מבקש שתשבו על הנוסח, הנוסח הזה לא טוב.

נשב. העברנו את זה גם לוועדה.

זה לא הנוסח, המהות, כבוד היושב-ראש.

"(1) בשנת 2017 – 99% מבסיס ההתחשבנות;

(2) בכל אחת מהשנים 2018 או 2019 – תקרת הצריכה ברוטו בשנה הקודמת, בתוספת שיעור העדכון לאותה שנה ותוספת ריאלית."

למה 99%?

"(ב) תקרת הצריכה ברוטו לפי סעיף קטן (א)(1) ו-(2) תחושב לכלל שירותי הבריאות (בסימן זה – תקרת צריכה ברוטו הכוללת) ולכל אחד מסוגי שירותי הבריאות בנפרד (בסימן זה – תקרת צריכה ברוטו לסוג שירות בריאות)."

למה 99%? למה לא 98% או 101%?

למה לא 90%? זו גם שאלה.

איך הגעתם למספר? אתם הבאתם את המספר. אני הבאתי את המספר?

למה 99%?

אתם אומרים 99%, למה 99%? תסבירו.

קודם כול המספר הזה מבטא דווקא הקשבה למערכת כשיצאנו לשימוע הראשוני. לפני ארבעה חודשים היה מספר אחר. קיבלנו פידבק מהמערכת גם מבתי-החולים.

הכנסתם עז ואז כשהוצאתם אותה נודיע על 1%. כמה זה היה קודם?

לא, דווקא זה לא הרעיון. זה דווקא מגיע ממקום אמיתי, זה רק מבטא את מרכיב העלויות השוליות של כל פרוצדורה ומרכיב ההתייעלות. האמירה מאיפה מתחיל, אמרו בתי-החולים, תמחור שהוא לא ממוצע אלא תמחור שולי. מקום שבו היה צריך להוסיף רק את העלות השולית ולא את העלות שקבעו כל הסל שהוא כבר משלמים ממילא. 99% מבטא את האיזון הנכון גם בעקבות שני השימועים שבוצעו.

יש לכם הערות על המספר הזה?

לא מספיק שהבסיס נמוך, 2013, 2015, עוד מורידים 99%, זה לגמרי לא ברור.

הוא מצוץ מהאצבע.

לוקחים עוד 1%.

זה המספר הגבוה ביותר שהיה אי פעם בתולדות הקאפ, זה העברה של עשרות מיליוני שקלים שאין להם כיסוי. זה נכון שבסוף - - -

תורידו את זה.

וגם כל הקונספט של העלות השולית, גפני - - -

- - -

למעלה או למטה? הם רוצים למטה, הם רוצים למעלה.

תשאיר את ה-100%.

הקופות אומרות הפוך עכשיו. הקופות אומרות שזה פוגע בהן.

ברור.

לקחו בסיס נמוך עשו ממנו - - -

- - -

מישהו טוען כאן, מישהו טוען כאן.

מיכל, מה רצית להגיד?

אני חוזרת בי.

הלאה.

בקאפ הקודם זה היה 95%.

אני יודע מה זה היה בקאפ הקודם.

לא לקחת בסיס של ארבע שנים אחורה.

נכון.

אז תגיד את זה.

אני יודע, מה שאתם אומרים, שזה פשרה בין בתי-החולים לזה, אלה רצו ככה, אלה רצו ככה, יצא ככה.

זה יהיה בין האוצר לבריאות, זה לא באמת מה שהתפשרו.

פשרה בינם לבין עצמם.

60.

אין לך סבלנות.

הבנתי לאיזה ברוך נכנסתי.

אני אומר לך שזה לא חוק לחוק ההסדרים.

היה צריך להעביר את זה לוועדה של אלי כהן.

לא, תקשיב, זה אפס השפעה על התקציב, למה זה בחוק ההסדרים?

את ההעלאה בקצבאות הזקנה העבירו לאלי אלאלוף, ואת אגודות האשראי העבירו לאלי כהן, ואת הקאפ העבירו אלי.

ואת רוזנטל הנודניק שמו לך גם פה.

לא, זה בסדר. אני לא אמרתי.

גם דירה שלישית.

גם כן, בדיוק. את כל הגזירות אצלי. ישבתי אתמול עם ליצמן, ישבתי אתו על זה, אבל עוד תראו את ההשתוללות שלי. בבקשה. תצטרכו לעשות פה שינויים. תיקחו אותי ברצינות.

ברור.

ויצטרכו להוסיף כסף. זה בל יעבור.

אמרתי, בוא נתחיל מהכסף, עזוב, אז לא חשוב מה כתוב פה.

זה חשוב מאוד.

לא, אני צוחק.

מה אתה אומר? יהיה כסף, לא יביאו עוד כמה מיליארדים, אבל תהיה תוספת. הוויכוח הזה לגבי הקאפ יישאר, וצריך להתקדם אתו.

"תקרת צריכה נטו

60.

תקרת הצריכה נטו לכל אחת מקופות-החולים בכל בית-חולים ציבורי כללי בכל אחת מהשנים 2017 עד 2019, תהיה 82% מתקרת הצריכה ברוטו לאותה שנה.

רצפת צריכה ברוטו

61.

(א) היקף הצריכה המזערי"

לפני זה, תגידו לי, דרך אגב, לא קשור לעניין הזה, למה נותנים לבתי-החולים הממשלתיים 1.2 מיליארד ולבתי-החולים הציבוריים נותנים רק 200?

שני מיליארד.

את יודעת שאת יותר גרועה מגפני?

שזה קשה.

זו מחמאה.

כשאיימת להוציא אותה, רציתי להגיד לך שאין לך סיכוי כי אנחנו מנסים כבר שש שנים.