הכנסת העשרים

מושב שני

פרוטוקול מס' 153

מישיבת הוועדה לענייני ביקורת המדינה

יום חמישי, ז' באב התשע"ו (11 באוגוסט 2016), שעה 10:00

1. בקשה לחוות דעת מבקר המדינה בנושא: התנהלות ופיקוח רשויות המדינה בפרשת חברת יוניליוור

2. סוגיות בפיקוח על מזון - דוח מבקר המדינה 66ג

חברי הוועדה: קארין אלהרר – היו"ר

מירב בן ארי

יעקב מרגי

אוסאמה סעדי

עבדאללה אבו מערוף

איתן ברושי

מכלוף מיקי זוהר

איציק שמולי

מנהלת אגף ביקורת, משרד מבקר המדינה - ליאורה שמעוני

מנהל אגף ביקורת בריאות, משרד מבקר המדינה - דן מיכאל בנטל

סגנית מנהל אגף, משרד מבקר המדינה - חיה פוליטי

מנהל ביקורת בכיר, משרד מבקר המדינה - משה גינצברג

מנהל ביקורת בכיר, משרד מבקר המדינה - יוסי קורנווסר

מנהלת ביקורת, משרד מבקר המדינה - הדר צמח

מנהל שירות המזון הארצי, משרד הבריאות - אלי גורדון

מנהל אגף בכיר ביקורת המדינה, משרד רוה"מ - יאיר יששכר וולף

מנהלת המעבדה הארצית לבריאות הציבור, משרד הבריאות - אפרת רורמן

מתאם פיקוח ארצי- שירות המזון הארצי, משרד הבריאות - שי חן

מנהלת המחלקה למעבדות, משרד הבריאות - ד"ר רותי ישי

מנהלת היחידה לניהול סיכונים במזון, משרד הבריאות - רינה ורסנו

ראש אגף חקירות ומודיעין, משרד התמ"ת - אנט יצחק

מנהלת תחום תעשיות, משרד הכלכלה - סמדר טייב

הגנת הצומח - סטנדרטים, משרד החקלאות ופיתוח הכפר - מירית עמרני

ממונה על יעוץ וחקיקה, משרד המשפטים - טל שטיין

מנהלת תחום הון אנושי ברשויות המקומיות, משרד הפנים - אורטל דנון - בן אהרון

מנהלת המעבדה לכימיה וטקסטיל, מכון התקנים - דליה ירום

מהנדסת ראשית של המעבדה לכימיה וטקסטיל, מכון התקנים - ורוניקה רות ארדי

דוברת מכון התקנים, משרד התמ"ת - ורד אורן

מנכ"ל, חברת יוניליוור - אנט גבריאל

מנהלת מח' וטרינריה, מרכז השלטון המקומי - עינת פלינט

ארגון הרופאים הווטרינריים מנהל מח' ירושלים, מרכז השלטון המקומי - אסף בריל

מנהלת, התאחדות התעשיינים - רותם אסף

מנהלת איגוד המזון, התאחדות התעשיינים - גליה שגיא

יועצת לענייני חקיקה, התאחדות התעשיינים - רעות קינן

מנכ"ל, עמותת אמון הציבור - רונן רגב-כביר

חבר ועד באיגוד רופאי בריאות הציבור, הר"י - ההסתדרות הרפואית בישראל - ד"ר ערן קופל

נציג איגוד רופאי בריאות הציבור, הר"י - ההסתדרות הרפואית בישראל - חגי לוין

מנהל תחום המזון, איגוד לשכות המסחר - רז הילמן

איגוד לשכות המסחר - דב עזריה

יו"ר הסתדרות עובדי המזון בהסתדרות הכללית, ההסתדרות החדשה - הרצל יאקה

עו"ד - ניזאר טנוס

יועצת משפטית רשת כל בו חצי חינם - נופר טל

עו"ד במחלקה משפטית - מיכל כהן עובדיה

עו"ד שותף - דרור ורסנו

יועץ תקשורת - גדי אוחנה

יו"ר ארגון הבכ"מ – ביוכימאים מיקרוביולוגיים - אסתר אדמון

המעבדות לבריאות הציבור ת"א - עינת חליבה

המעבדות לבריאות הציבור ת"א - טל אלון

מעבדות מרכזיות ירושלים - פואד עקאד

יו"ר - משה דבי

לרשימת השדלנים שנכחו בדיון – ראו בקישור זה.

תומר רוזנר

חנה פריידין

תמר פוליבוי

בקשה לחוות דעת מבקר המדינה בנושא: התנהלות ופיקוח רשויות המדינה בפרשת חברת יוניליוור

סוגיות בפיקוח על מזון - דוח מבקר המדינה 66ג

בוקר טוב לכולם. אני מתכבדת לפתוח את ישיבת הוועדה לענייני ביקורת המדינה. היום ה-11 באוגוסט 2016, ז' באב התשע"ו. נושא הדיון – בקשה לחוות דעת מבקר המדינה בנושא: התנהלות ופיקוח רשויות המדינה בפרשת חברת יוניליוור ודוח מבקר המדינה 66 ג – סוגיות בפיקוח על המזון. בוקר טוב לכל המבוקרים, צוות מבקר המדינה, מנכ"לית יוניליוור. אני רוצה בראשית הדברים להודות לחברי חבר הכנסת איציק שמולי, שיזם את הדיון הזה.

הנושא של הדיון הוא על הכישלון של משרד הבריאות בפיקוח על חברת מזון. הדיון הזה הוא על מצב, שבו החל מסוף חודש יוני אנחנו שומעים על כתבים שפונים ושואלים שאלות ומחזירים אליהם תשובות שאין כלום. אז היה שינוי בגישה, ומשרד הבריאות עדיין לא נמצא בתמונה ולקח עד תחילת חודש אוגוסט שמשרד הבריאות התעורר.

את חברת יוניליוור אנחנו מיד נשמע, ואני מודה למנכ"לית שהגיעה לדיון. אבל אותנו כוועדה לענייני ביקורת המדינה מעניין איפה היה הרגולטור. משרד הבריאות הוא זה שאמון על בריאות הציבור, לא יוניליוור. איפה הוא היה? איפה הוא היה לאורך כל הזמן? שמעתי את מנכ"ל משרד הבריאות שאמר: הפרשה בשליטה. אחר כך שמעתי את שר הבריאות, הרב ליצמן, שאומר: הונו אותנו, שיקרו אותנו, ובסוף היה דוח שאומר: היתה רשלנות.

העובדה שיצא דוח, שהוא מטעם חברת יוניליוור ולא מטעם משרד הבריאות, גם היא מעלה תמיהות ושאלות. למה הדוח הוא מטעם חברה? למה הדוח לא מטעם משרד הבריאות?

עם כל הכבוד לחברה, שבסוף מעבר לשיקולים שלה אני בטוחה שהיא גם רוצה לראות את בריאות הציבור לנגד עיניה כי אלה הצרכנים שלה, אני רואה במשרד הבריאות אחראי הרבה יותר, הרבה יותר.

הפעם זה נגמר טוב. איך זה ייגמר בפעם הבאה? מה למדנו מהעניין הזה? אני שמעתי הבוקר, שיש עוד עניין עם סלמונלה בסלטים, וזה גם כבר הגיע למדפים. אז הפעם החברה יותר דיברה לעניין, פחות נטתה להסתיר, ומה אם לא? מה אם היא היתה מסתירה? הפעם זה סלמונלה, וכנראה גם לא משהו שהוא בלתי הפיך. אבל אני רוצה להחזיר אתכם לעיין ערך רמדיה, ששם זה פגע פגיעה אנושה באיכות חיים ובחיים של ילדים.

הדבר הזה לא יכול לקרות, לא במדינת ישראל, אנחנו ב-2016. לא סביר בעיני. אני אבקש לשמוע כמובן את כל הצדדים לעניין, ובאמת ללמוד איך בפעם הבאה זה נגמר אחרת. איך בפעם הבאה אנחנו נדע הרבה לפני, לפני שזה מגיע לרשתות השיווק?

אני אבקש מהגברת ליאורה שמעוני ממשרד מבקר המדינה, ולאחר מכן מחבר הכנסת איציק שמולי לדבר.

בוקר טוב, אנחנו כאן עוסקים בפרשה שנוגעת לכל הציבור ולכל התושבים של מדינת ישראל. אנחנו חשבנו שהנושא של פיקוח על האיכות והבטיחות של המזון הוא נושא משמעותי, ולכן אנחנו פרסמנו דוח שהתפרסם במאי 2016 בנושא הזה. הדוח עצמו נוגע להרבה מאוד סוגיות בנושא הפיקוח על המזון, אבל אנחנו כאן בעקבות אירוע מאוד מאוד מסוים.

בדוח שלנו עסקנו בהרבה מאוד היבטים, אבל יש שם כמה היבטים – בעיקר התמקדנו בנושא של מזון מיובא, אבל גם בתוך הפרקים הללו של המזון המיובא אנחנו יכולים לגזור מסקנות לגבי מזון שמיוצר בארץ. בנושא הספציפי אני רוצה להגיד שיש שני רבדים: הרובד הראשון – מה קורה כאשר מתרחש אירוע מהסוג של דגני הבוקר הללו, כלומר אירוע שבו חלה איזושהי תקלה ואותו מזון משווק, כיצד מתנהגים גם מטעם משרד הבריאות וגם מטעם החברה שייצרה את אותו מזון פגוע? זה דבר אחד, אבל לא עסקנו בנושא הזה. אנחנו עסקנו באופן בו אתה מונע ממזון תקול להגיע אל הציבור, וזאת הנקודה החשובה שצריך לדבר עליה.

כדי למנוע לחלוטין, אתה צריך להציב שומר, פקח על כל קו וליין בייצור, וזה כמובן בלתי אפשרי. בכל זאת, איך אתה כן עושה את זה לשם ייצור של מערך בקרה מפוקח; אתה צריך שני דברים: אחד – לקבוע מה הם גורמי הסיכון שלך, ושניים – לקבוע את הכללים. ראינו שלמשרד הבריאות יש מערך בקרה ופיקוח רופפים על קווי הייצור. זה בא לידי ביטוי בכך, שמשרד הבריאות לא זיהה את גורמי הסיכון המהותיים שעליהם הוא צריך לשים דגש. הוא עושה בקרה, אלא שהוא עושה את הבקרה על פי איזשהו מערך, אני לא יודעת, לא רוצה להגדיר איך, אבל הוא עושה בקרה על פי השיקולים שלו. אנחנו טענו שהוא צריך לפני כן לזהות מה הם אותם מרכיבים מחוללי סיכון, מה הם אותם מפעלים מחוללי סיכון. הוא צריך להסיק מסקנות ולנתח את הממצאים שהוא העלה, ובהתאם לניתוח הזה לעדכן את מערך הסיכונים שלו, ואלה דברים שהוא לא עשה. אם הוא היה עושה את המערך הזה, אני מאמינה שהוא היה יכול לפקח גם על אותן חברות גדולות, כמו יוניליוור, תלמה וחברות אחרות, שהוא נתן להן תעודת איכות, הוא נתן להן את ה-GMP מה שנקרא, שזאת תעודת נאותות על רמת הבטיחות שלהן. אבל גם חברה כזאת, כפי שאמרה גברתי היושבת ראש, יש לחברה אינטרס להוציא תחת קווי הייצור שלה מוצרים טובים, היא לא רוצה לפגוע בעצמה, היא חייבת להתקיים וכדי שתתקיים היא צריכה להבטיח שהמוצר הוא איכותי, אבל לתת את תעודת הנאותות הזאת, את ה-GMP, מבלי להיכנס באבני דרך, שהמשרד הוא זה שצריך לקבוע אותן, מבלי לעשות את התהליך הזה, כאן אתה יכול לגרום לסיכון, כפי שבאמת קרה. עובדה היא שבסופו של דבר המוצרים יצאו תקולים, איך זה קרה?

לבדוק? יפה מאוד שבודקים אחר כך. הם עוד בדקו את זה באמצעות החברה עצמה, זאת שאלה מאוד מעניינת, אבל זה לא מספיק לבדוק אחרי. מי תוקע לידי כף, ואומר שבחברה אחרת גדולה – תנובה, אסם או כל חבר אחרת גדולה מאוד, שאני מאמינה שיש להם מערך בטיחות פנימי – מוצר לא ייצא החוצה בלי שמשרד הבריאות יידע? אני חושבת שזאת הסוגיה המהותית שנוגעת כאן לדיון הזה, והיא מקשרת בין הדוח לבין האירוע הזה.

תודה רבה. חבר הכנסת שמולי, בבקשה.

תודה רבה, גברתי יושבת הראש. אני רוצה קודם כל להודות לך על הקביעה של המועד הדחוף, על אף שהכנסת בפגרה, כך שלא השתהית והדיון נקבע מיד, בעיקר לאור החומרה של האירוע.

אני חושב שדברי הפתיחה שלכם, גם של נציגת מבקר המדינה וגם של יושבת הראש, ממסגרת בצורה טובה את הדיון, מכיוון שעל אף העובדה שאין שום ספק שההתנהלות של חברת יוניליוור העמידה כאן בסכנה גדולה מדי, אולי באופן בלתי נסלח את הבריאות של הצרכנים באופן כללי ואת הבריאות של הילדים באופן פרטני, זה לא הסיפור כולו. בסופו של דבר, יש פה שותף נוסף למחדל ולכשל הקולוסאלי שקרה כאן, וזה משרד הבריאות.

הקרב הזה, או מאבקי הגישות על המדיניות, איך צריך לעשות פיקוח על המזון, זה מלווה אותנו מדיוני רפורמת הקורנפלקס עוד מלפני שנה. גברתי היושבת ראש, בסופו של דבר, את הצבעת על השינוי בגישה של משרד הבריאות בתקשורת מעמדה מאוד מאוד לוחמנית לעמדה מאוד מאוד מרוככת, וההסבר הוא מאוד מאוד פשוט. בנקודה מסוימת ביום שישי, משרד הבריאות פשוט הבין, שככל שגדול הכשל בחברת יוניליוור, כך גם גדול בהתאמה – אולי אפילו פי כמה וכמה – הכשל שלו עצמו. יושב מנכ"ל משרד הבריאות, בלי להתבלבל בטלוויזיה ואומר שהיתה להם שליטה על התהליך. אם היתה לכם שליטה על התהליך, איך יצא שבסופו של דבר דגני בוקר – שאותם היו אמורים לאכול ילדים – סיימו כחומר בניין או מלט, חומר בעירה או כל מיני דברים כאלה? אם היה פה משהו ברור – זה חוסר השליטה של משרד הבריאות בתהליך.

זה בכלל לא משנה, האם יוניליוור שיקרה ביודעין, ויש לנו לגיטימציה מלאה לחשוד בכם, כי בכל צומת אפשרית בשבוע האחרון, בוא נגיד שלא הוכחתם אמינות יתרה, אבל זה בכלל לא משנה האם שיקרתם ביודעין או האם באמת היתה פה רשלנות. זה לא משנה, כי בסופו של דבר, התוצאה היא אותה תוצאה, כמו שאומרת גברת ליאורה שמעוני. התוצאה כשל חמור וקולוסאלי בכל הקשור להגנה על בריאות הציבור, בכל מה שקשור למדיניות פיקוח, שפשוט פשטה את הרגל ומעמידה בסיכון – הנה אנחנו שומעים כבר גם בבוקר הזה עוד מוצר שהגיע למצב ועוד recall שקורה.

אם אנחנו רוצים לצאת מפה עם תוצרים, בואו נצביע על מה צריך להשתנות. אני חושב שברמה אחת לא יכול להיות, שהאירוע הזה מתגלגל ברובד הסמוי כבר כמה שבועות וברובד הגלוי שבועיים, ובכל הפרק הראשון שלו משרד הבריאות באופן אוטומטי, פבלובי, תופס את עמדת יוניליוור, על אף טענותיה במקרה הטוב השגויות, במקרה הרע שקריות. כל ביקורת שמגיעה מאיזה עיתונאי או נבחר ציבור, ישר אומרים: אתה לא יודע על מה אתה מדבר, זה עניין מקצועי. במקום להקשיב לביקורת וללכת לדרוש תשובות מהחברה, הודפים את הביקורת ועושים דה-לגיטימציה למי שמעלה שאלות כאלה.

ברמה אחת, באירועים הבאים – שאני מקווה שלא יהיו, אבל אם יהיו – כדאי שמשרד הבריאות יסגל לעצמו קצת צניעות, קל וחומר שחלק מבכיריו הסבירו לי באופן אישי כל השבוע, כמה לא יכול להיות מצב בחיים – עם כל ה-GMP וכל הבקרה, שמוצר יעבור מהמפעל לשווקים, זה פשוט לא יכול להיות, והנה זה קורה בפעם השלישית בשבועיים האחרונים. זה ברמה אחת.

ברמה שנייה, לגבי שינוי המדיניות – והצביעה על זה נציגת מבקר המדינה – המדיניות הנוכחית היא מדיניות הזויה ומסוכנת. היא מסוכנת כי היא מעמידה את החברות במצב של ניגוד עניינים בלתי אפשרי. כל הרעלה או זיהום במזון שקורים בתוך המפעל, ההתייחסות לאירוע הזה היא כאל אירוע שגרתי, שלא חייב בדיווח. מתעדים את זה איפה שהוא, משרד הבריאות בטח יגיע עוד שלושה, ארבעה חודשים או שנה, לא משנה מתי, בעתיד למפעל, יסתכל על הניירת, יראה שתיעדו ובא לציון גואל. אבל זה שבודקים את אירוע ההרעלה שקרה במפעל לפני חצי שנה לא מגן על הציבור מפני זליגה אפשרית של מוצרים מזוהמים לשווקים, ואנחנו רואים את הדברים האלה לנגד עינינו.

לכן, מה שצריך לעשות זה לקבוע חובת דיווח בזמן אמת, בטח ובטח ובטח למשרד הבריאות, שיגיע בזמן אמת למפעל – לא אחרי חצי שנה – ולטעמי גם לציבור, כי אם תשימו לב, מה שהיווה תפנית בסיפור הזה זה צרכנית אחת, ערנית ונבונה, שאילולא היא, עוד ילדים היו נפגעים.

אני מאוד מאוד מקווה, שאנחנו היום נצא מפה עם המלצות מאוד מאוד ברורות, לא רק בהפניית אצבע מאשימה לכאן או לכאן, אלא בעיקר על העניין של שינוי מדיניות, המדיניות הנוכחית של הרגולציה על מזון מורעל ומזוהם במדינת ישראל. המדיניות הזו פשטה את הרגל, והיא מעמידה בסכנה את הצרכנים. תודה רבה.

תודה. חבר הכנסת איתן ברושי, בבקשה.

בוקר טוב, גברתי היושבת ראש, חברי הכנסת והשותפים לדיון החשוב הזה. אני מצטרף לדברים שנאמרו בפתיחה ועל ידי חברי איציק, אבל אני רוצה להוסיף כמה מילים. אני חושב שבאמת יש פה הצד של המפעל והצד של החברה והצד של משרד הבריאות. מדובר פה באירוע חמור, ואין ספק בשאלת אמינות. חשוב שנלמד ונבין, ובעיקר הנוגעים בדבר, ויסיקו את המסקנות.

אני זוכר – ולא נמנה פה שמות – שזה לא המשבר הראשון; זה לא המשבר הראשון בכלל ולא במפעלי המזון בפרט, והשאלה שנשאלת פה היא האם במקרה זה ההנהלה יודעת איך מטפלים באירוע כזה. האם יש תרגולת, האם מישהו מבין מה צריך לעשות, מה קודם ומה אחר כך, למי מדווחים, איך העסק הזה עובד? מדובר פה באירוע משמעותי, אני לא רוצה להשתמש בביטויים חריפים, אבל ברור שהבריאות קודמת לכל והשמירה והמחויבות לאזרחים ולצרכנים ברורה. אבל זאת לא פעם ראשונה – ואני אומר גם למבקר המדינה, לנציגים שלו – מה המסקנה מהבירורים האלה ומה יעשו במקרה הבא, שרצוי שלא יקרה?

אין לי ספק שיש פה כישלון של משרד הבריאות, והרחיבו על זה את הדיבור, אבל אני חושב שגם לא ברור למפעלים, ולמפעלי המזון במיוחד בגלל הרגישות, מה היא התרגולת ומה צריך לעשות במקרה של אירוע במשבר, ואז נכנסות גם שאלות מה קודם, מה אחר כך, מה אומרים, מה לא אומרים, מה עושים, מה לא עושים.

מצד שני, אני רוצה להזהיר מפני מסע צלב. נדמה לי שהיו גורמים שניצלו או מנצלים את ההזדמנות, ואני לא בטוח שצריך ללכת לקצוות רחוקים, בלי לוותר על שום בירור ועל שום לקח. אבל אם אני יכול לומר שכמו שיש תרגולת לרעידת אדמה, כמו שיש תרגולת למצבי חירום, כמו שיש תרגולות לשריפות, צריכה להיות תרגולת, פקודת קבע לקרב ונהלים כתובים למשבר מהסוג הזה, שלא פעם ראשונה קורה. רואים פה טעויות שחוזרות על עצמן, והחלטות שלא תמיד מבטאות את הניסיון המצטבר. אני יכול לברך פה את חברי איציק הבר כהן, כפי שהוא העיד על עצמו. איציק הוא יוצא צבא, משם אני מכיר אותו, ובלילה טיפלו בכל המחסנים של החברה שהוא המנהל שלה, וכנראה שהוא מאומן גם בפתרון של משבים במצבי חירום ולחץ. בעצם צריך ליצור את הכלים האלה בכל המקומות, ומשרד הבריאות צריך לפי דעתי – והמבקר צריך לעמוד על כך שגם במפעלים פרטיים וגם בכל מפעל יידעו מה עושים כדי למנוע את התקלות האלה. כמי שמייצג פה גם את החקלאות, אני חושב שצריך לומר פה עוד משפט לגברתי מבקרת המדינה וגם ליושבת ראש הוועדה – אם משרד הבריאות יכול להתייחס לזה אחר כך – שיש הקלה גדולה יחסית לכללים על ייבוא מזון, ולא מקפידים בייבוא מזון כמו שמקפידים בתוצרת מקומית.

אבל זה לא העניין.

אני רוצה לנצל את ההזדמנות. אל"ף התייחסה לזה ליאורה. בי"ת, בהזדמנות הזאת אני רוצה לומר שמלבד העובדה שתוצרת הארץ עדיפה, היא גם עוברת בקרה יותר גדולה. יש במידה מסוימת קלות דעת ויש הקלה לא מובנת דווקא במוצרים של ייבוא; דווקא בייבוא ודווקא בישראל, שהחקלאות שלה המצטיינת בעולם. אני אומר את זה, כי אני יודע להגיד לכם מאיפה מגיעות חלק מהמחלות האלה וחלק מהנזקים האלה. כדאי בהזדמנות הזאת, כשעוסקים בביקורת על מזון – וזה אחד הסעיפים פה של הדיון – לומר שיש פחות מדי בדיקה על יבוא מזון. ליאורה, אני רוצה שתיקחו ברצינות את ההערה גם לפרוטוקול. אני מבקש גם להודות על הדיון, אבל בעיקר שנפיק ממנו את הלקחים ויקרה משהו. אחת החולשות של דיוני ועדת הביקורת ושל המבקר, שלא תמיד קורה משהו אחרי הדיונים האלה. בואו נחליט, שאחר כך לא נצטער על מה שלא עשינו ושיקרה משהו. תודה.

תודה רבה. חברת הכנסת מירב בן-ארי.

תודה רבה, גברתי. אני מאוד מודה לך על הדיון הזה. אני לא רוצה להצטרף לכל הדברים שנאמרו פה, כי לדעתי יש כאן איזשהו שיח ששם את יוניליוור בצד וזורק את הכול על משרד הבריאות. זה לא יכול להיות, אני חושבת שקצת התבלבלנו, הרי אותה צרכנית שדיווחה, דיווחה לחברת יונליוור, ומפה שלל הגרסאות. אני לא יודעת, אני איבדתי את עצמי בדרך. יום אחד מוצאים תגובה כזאת, יום אחד מוצאים תגובה שנייה. במקום לקחת אחריות, במקום לבוא ולהתנצל, עד היום לא שמעתי התנצלות, אולי אמרת, תקני אותי אבל אני לא שמעתי. לא שמעתי דאגה אמיתית, לא שמעתי הצעה להגיד לצרכנים שקנו: תעשו בדיקה על חשבוננו, ואחרי שתעשו את הבדיקה, אנחנו אם יש השלכות, נשלם על הנזק, כי עם כל הכבוד למשרד הבריאות, אותו משטח – שהיום גם שמעתי שמאשימים את המחסנאי, השין-גימל של המפעל.

הוא סוג של שין-גימל.

מזל שאין שין-גימל בצבא, כי אז בטח היינו מאשימים אותו. איפה האחריות שלכם?

הנהג של המשאית, אולי זה שתדלק את המשאית...

אין ספק שהאחריות של משרד הבריאות עומדת בעינה, אבל עם כל הדיון שהיה עד עכשיו לא שמעתי את המילה יוניליוור, ויש לי חדשות זה הגיע מהמפעל שלכם. אני לא מכירה את המנכ"לית – קודם כל, כל הכבוד לך קודם כל שבאת לפה, כי בסופו של דבר, אין ספק שזאת פעם ראשונה שאני רואה אותך באה, ואני מקווה שאולי היום תאירי את עינינו ותגידי לנו מה האחריות שלכם – אבל כל מה שאני שומעת פה זה שזאת האחריות של משרד הבריאות. האריזות האלה יצאו אצלכם. אני רוצה שתעני לי איך יוצא משטח מזוהם מ-240 אריזות מהמפעל, איך קורה שיוניליוור לא ידעה במשך חודש שהמשטח יצא עד שלא התקשרה הצרכנית, מה מקור הזיהום, כיצד הוא הגיע לקו הייצור – תרשמי שלא תשכחי. היום סלטי שמיר, אבל עדיין זה המפעל שלכם, זה יצא מכם.

גברתי יושבת הראש, הסתרתם כאן מידע מהותי מהציבור, האמון של הציבור נפגע. עובדה, לא קונים, מעדיפים לקנות חברה אחרת שאני לא אגיד את שמה, ומעדיפים לקנות מוצרי ייבוא. חבר הכנסת ברושי, זה שמוצר מגיע מחוץ לארץ, לא אומר שהוא פחות טוב ממוצר שיוצר בארץ.

ישר היא מגינה על שר האוצר.

זה לא עניין של שר האוצר, אנחנו לא אחראים בסין או ברוסיה וייבוא זה דבר שמגדיל תחרות ומוזיל מחירים.

ידעתי למה אני לא רוצה לפתוח את הדיון הזה.

עדיף שאני לא אתייחס למה ששמעתי פה. ההתנצלות שלך כבר לא תעזור. זה יפה שבת, זה נחמד, אבל זה לא יעזור. תגידי מה הדברים הפרקטיים שאת לוקחת ואומרת לציבור: אני מוכנה לממן לכם את הבדיקות, אני מוכנה לקחת אחריות על אותו ילד ששמענו שנפגע במעיים שלו. מי לוקח אחריות על אותם ילדים שנפגעו? שלא תחשבי, אני לא מקלה על משרד הבריאות, אבל אני גם יודעת, במקרה יש לי צליאק, איזה ייסורים אנחנו עוברים עם ה-GMP – גורדון פה, אנחנו יושבים כל הזמן – בשביל לקבל מפעלים ייחודיים למוצרים ללא גלוטן. לא נעים לומר, זה מוות בייסורים כדי שמפעל יקבל GMP , שחלילה לא ייכנס לו קצת קמח. אני יודעת מה עוברים כדי לקבל GMP, אני מתעסקת בזה כל הזמן.

אולי ברגע שהוא ניתן, שוכחים.

זה מה שאמרתי, גברתי יושבת הראש. אני לא מקלה מהאחריות של המשרד הבריאות, אבל עם כל הכבוד, עד עכשיו לא שמעתי את המילה יוניליוור ואת האחריות שלהם, כי בסוף המשטח יצא מהם. להמשיך ולהטיח האשמות על המחסנאי ועל השומר, לקחת אותם לפוליגרף, seriously?

האמנם?

איפה נשמע דבר כזה? אני גם שאלתי שאלות, אני מחכה שתעני לי עליהן.

מיד נגיע לשלב השאלות, חברת הכנסת בן ארי. חבר הכנסת יעקב מרגי, בבקשה.

אני כנראה הולך להיות פחות דרמטי מכל הדוברים לפני. אין ספק שהתקלה ביוניליוור תלמה מחייבת אותנו בשידוד מערכות. בקטע הזה אולי אנחנו אומרים: טוב שזה קרה לכם כדי שיקרה פה משהו במדינה.

זה לא קרה להם, זה קרה לצרכנים, מי שחטף זה הצרכנים.

אין ספק שצריך לעשות שידוד מערכות בכל מה שקשור לפיקוח על המזון המשווק. אני מתחבר לחלק מהדברים שאמרו קודמי, ואני אומר – אל"ף, צריכה להיות בקרה אקטיבית. אני מתפלץ כל פעם, גם בדיונים אחרים בוועדות, כשנציגי משרדי הממשלה אומרים: אם יש איזה תקלה, תאמרו, תפנו אלינו.

תעדכנו אותי.

כן, הרגולטור תפקידו להיות אקטיבי בסוגיה הזו. אם זה קורה במפעלי ייצור מזון, אין לי התמחות בתחום הזה, אבל אם אני לא טועה, בבריכות השחייה הציבוריות ובמקוואות, כדי לקבל רישיון, צריך להתקשר עם מעבדה פרטית, שבאה באופן אקראי, יזום, אקטיבי ובודקת חיידקים וכל מה שצריך, כנ"ל בפס הייצור. אני זוכר בהיותי חייל מחזה יום יומי, כשהייתי בא כמעט לאכול בחדר אוכל – כמעט, כי אף פעם לא מצאנו שם אוכל – שלוקחים את דגימות המזון היומיות. אני מקווה שזה קורה, אני לא רוצה לחשוב מה אנחנו אוכלים. אני התגייסתי ב-78' עד 81', עד שהיינו מגיעים מהשטח לחדר אוכל, האפסנאים, הנהגים והטבחים כבר חיסלו הכול בלילה שלפני כן בחינגה. בלי לפגוע באף אחד, היום אני מקווה שזה מתנהל אחרת. כפי שיש בקרה אקטיבית ויזומה, אני מקווה שכך גם בענפי המזון.

אין ספק שחברת תלמה יוניליוור צריכה לעשות בדק בית לגבי כל מה שקרה, גם בסוגיה הזו של האופן בו קרה שיצא מידע כזה – ויכול לקרות, חלק מהדאגה היא באמת אמיתית, וסליחה על הביטוי, חלק רוקדים על הדם, למה? כי חדשות לבקרים יחידת הפיצו"ח מגלה שמפעל כזה הוציא בשר שלא ראוי למאכל.

נו, וזה תקין?

זה לא תקין, אני לא מקל ראש, אבל אני רוצה לומר שמי שנוסע בכבישי הארץ, רואה איך משאיות מובילות בשר. אני לא מקל ראש, אני אומר שכל הענף הזה חייב לעבור רה-ארגון אחד גדול, אבל בד בבד כאזרח, כנבחר ציבור, תלמה – מה לעשות, גדלנו עליה. יוניליוור היא הכלכלה הגלובלית והחברה העולמית.

זה החברה יוניליוור.

אבל אנחנו גדלנו על תלמה.

גם גדלנו על רמדיה, לא? אלי גורדון.

גם כשהרגולציה תהיה אופטימלית, תקלות יכולות לקרות. אנחנו צריכים לוודא, שהתקלה הזו אכן קרתה למרות הבקרות, ושזה לא נעשה במזיד, וזה צריך להיעשות ברגישות יתר, כי מחול השדים בשבועיים האחרונים – אנחנו לא רוצים שיוניליוור תארוז את הציוד ותעזוב וגם לא רוצים שמאות עובדים יאבדו את מקור פרנסתם.

לא, אנחנו רוצים כנות לצרכנים.

זה משפט הסיום שלי. לכן אנחנו צריכים לוודא, שכל הגורמים – משרד הבריאות, החברה והמפעל יחד עם כל הגורמים יחקרו מה קרה כאן, מי שצריך להסיק מסקנות יסיק את המסקנות, אבל צריך להתקדם קדימה עם נוהל מקיף חדש.

תודה רבה. נעבור לחבר הכנסת החדש בוועדה, חבר הכנסת מיקי מכלוף זוהר.

אבל עבדאללה לפני.

לא ביקשת רשות דיבור. חבר הכנסת החדש ימתין, חבר הכנסת עבדאללה אבו מערוף, ידידי בבקשה.

בוקר טוב לכולם, תודה על הדיון החשוב, גברתי היושבת ראש, ברכות ליוזמים.

יש לנו רופא בקהל, יפה...

אם מישהו יתמוטט מסלמונלה...

לא אוסיף הרבה מעבר לדברים ששמענו עכשיו. אני קודם כל מעוניין לשמוע את נציגי יוניליוור, אבל אם זה הסדר, אני אדבר בכמה משפטים בקצרה. זה שזה קורה, זה קורה, אבל אסור שזה יקרה. אסור שזה יקרה. אם זה קרה, ההתייחסות למקרה בכלל ולחברה עצמה היא שצריך לקבל אחריות. היא צריכה באומץ להגיד – אני לא אשתמש במילים זדון או רשלנות – שהיתה טעות ולקחת את האחריות, ולא לנסות להטמין את הראש בחול כדי שהעניין יחלוף, להעביר דף ולהמשיך הלאה. זה בריאות הציבור, זה מזון, אלה דברים מסוכנים. אני דיברתי על זה בכלי התקשורת, אסור שזה יקרה. הבעיה איך להתייחס אחרי שזה קרה – צריך להתייחס לזה באומץ, בבקרה ובהרתעה. משרד הבריאות לא אחראי שזה קרה, האחריות של משרד הבריאות ושל הרגולטור שזה לא יקרה עוד פעם ולתת את ההרתעה הנכונה והמתאימה, לקחת את האחריות ולהגיד באומץ, שאסור שזה יקרה עוד פעם. לא נחזור על פרשות שהיו קודם, אנחנו צריכים ללמוד את הלקח מהן. לכן אני אומר שאסור שזה יקרה; היות וזה קרה, צריך לקחת את האחריות, שזה לא יקרה ולא יישנה. על משרד הבריאות לקחת את האחריות ואת ההרתעה הנכונה, המתאימה ביותר – לא רק הפיקוח, אלא גם עניין האיכות מבחינה טכנית. לא אכנס לפרטים, אסור שזה יקרה עוד פעם, אפילו להגיע עד 100%, 99.9% כדי למנוע הישנות של זה. תודה.

תודה רבה. חבר הכנסת מיקי מכלוף זוהר.

חברים, שמעתי את חבריי חברי הכנסת – לא הרבה, כי לא נכחתי בכל הישיבה – שסברו שמדובר בתקלה. אני לא סבור שמדובר בתקלה. אני חושב שהגישה העסקית במדינת ישראל והתחרות הקשה גורמת בסופו של דבר לבעלי העסקים לדרוש רווחים, ולפעמים זה נעשה גם בכל מחיר.

אתם צריכים להבין, אני גם מגיע מהמגזר העסקי, ואני יודע איך הדברים בדרך כלל עובדים. כשאתה מנהל בחברה וכשהמנהלים שלך יושבים לך על הראש ואומרים לך: לא מעניין אותנו כלום, אנחנו רוצים מספרים באקסל, אז אתה תספק מוצר, גם אם אתה יודע שהוא עלול לפגוע בבריאות הציבור, ובלבד שהאקסל יסתדר אחר כך.

זה מאוד חמור מה שאתה אומר.

אוי ואבוי.

אני אומר לכם שזה מה שקורה בשטח. אני הגעתי כאן לא כדי לייפות את הדברים.

דרך אגב, אף אחד גם לא דיבר על תקלה.

אנחנו מבינים את המנהלים עם האג'נדה החשובה לסדר את האקסל כדי שבסופו של דבר הבוס לא יגיד להם ללכת הביתה, אבל אם זה על חשבון הבריאות של הילדים שלנו, אני חושב שאנחנו צריכים להגיד: עד כאן.

אני אסביר עוד כמה דברים, כדי שהדברים יהיו ברורים. אני לא רוצה לשפוט עכשיו באופן אישי את החברה הרלוונטית תלמה ויונילבר, זה לא מתפקידי לעשות. אגב, שמענו הבוקר על עוד חברה שרוצה להוריד מוצרים מהמדפים, כי כנראה גם היא נכנסה ללחץ – כנראה שגם שם האקסל היה צריך להסתדר. אני חושב שצריכה להיות ענישה מהותית, ענישה מהותית למען יראו וייראו. אם לא נעשה את זה, אנחנו מסכנים את בריאות הילדים. כמו שאנחנו לא רוצים להתפשר בנושאים חשובים כמו טרור, שאנחנו יודעים שמסכנים את חיי האזרחים, בטח ובטח ובטח לא נוכל להרשות לעצמנו להתפשר בנושאי בריאות. אני מצר על כך שדווקא החברה הספציפית הזו, שהיא באמת חברה גדולה, ותיקה עם ניסיון אדיר בענף המזון, יכול להיות שתצטרך לשלם את המחיר, אבל הפעם לעניות דעתי כנגד המשימות החשובות שיש לנו, אחת מהן זה להיאבק בתאוות הבצע של הרבה מאוד אנשים שנמצאים בגופים העסקיים, כדי לומר להם: חברים, יכול להיות שתרוויחו פחות, אבל תרוויחו את אמון הציבור. מי שרוצה לזכות באמון הציבור, צריך לפעול באופן כזה שהוא מבין, שזה מעל לכול. בריאות הציבור היא מעל לכול, בסוף אנחנו אוכלים את המוצרים שלהם. אנחנו מכירים את כמות התחלואה שיש במדינת ישראל, את גודל התחלואה שהולך וצומח בנושאים מסוימים, כמו סרטן. אלה דברים שהם אלף-בית. לכן אני באמת מצר על המצב, אבל אני כן חושב שהגורמים הרלוונטיים שיושבים פה בטח סביב השולחן צריכים להתייחס לעניין בכובד ראש, לתת מכה כואבת כדי שזה לא יקרה בעתיד.

תודה רבה. אני רוצה לפנות למשרד הבריאות, לראש שירותי המזון. אדוני, אני מבקשת שתתאר לי את השתלשלות העניינים, מתי אתם דווחתם, נודע לכם על התקלה ומה עשיתם מאז, עם תאריכים בבקשה.

בוקר לכולם, אני מנהל שירות המזון, אלי גורדון ממשרד הבריאות. ברשותך, קודם כל אני רוצה להודות על ההזדמנות להציג את העבודה של שירות המזון פה, מכיוון שהנושא הזה נידון בתקשורת יותר מפעם, יותר מיום, בצורה כזו או אחרת. אני רוצה להודות על ההזדמנות להציג את הדברים ולהעמיד אותם על דיוקם, מבחינת הפעילות של שירות המזון. זה הוא גוף שעוסק בפיקוח על המזון מ-1968 במדינת ישראל ואחראי על הפיקוח על יצרני המזון וגם על יבואני המזון.

כמה עובדים יש לכם?

ברשותך, אני אתייחס גם לפרטי האירוע. יחד עם זאת, הועלו פה מספר נקודות, שאני הייתי רוצה בכל זאת להתייחס אליהן, ברשותך. אנחנו מדברים על 3,000 יצרני מזון במדינת ישראל, שנמצאים בפיקוח, כאשר הפיקוח מתחיל ברמה של רישוי, הוא ממשיך בביקורת שגרתית יום יומית במהלך השנה.

כל יום יש פקחים שלכם אצלם?

אני לא אומר שלכל מפעל מזון מגיעים ברמה יומית.

אדוני, אני רוצה להקריא לך מה כתבתם בדוח הערות ראש הממשלה לדוח 66ג. זה לא מה שכתוב שם: כמו כן, קיימות דרישות מיקרוביאליות, שנועדו למנוע היווצרותם של רעלני חיידקים במזון, ולכן אין צורך בביצוע בדיקות בשגרה בהימצאות רעלנים שמקורם בחיידקים, אלא רק באירועים כגון טיפול בתלונות ובחקירות של הרעלות.

אני שוב אתייחס למה שאמרתי ואחזור על זה כדי לא ליצור אי-הבנה. אני מדבר על כך, שכל מפעל מזון במדינת ישראל נמצא בפיקוח שגרתי.

אדוני, אני מבטיחה לתת לך את יתרת הזמן, אבל מכיוון שלצערי לא נוכל לשבת כאן כולנו לאורך היום כולו ולשמוע את כל הדברים החשובים שבוודאי אתה רוצה לומר, אני מציעה שבשלב ראשון נעשה את זה תשובות ושאלות, כדי שאנשים יוכלו לצאת עם תשובות מהדיון הזה. אני אשמח לדעת, מתי בפעם הראשונה משרד הבריאות דווח על התקלה ביוניליוור.

אין לי בעיה לענות לכל השאלות.

אז אני אשמח אם תעשה זאת.

רק בכל זאת, אנחנו משתמשים בכמה עובדות, שהן לא ידועות.

אדוני, אבל בוא נתחיל מהעובדות.

אני אשתדל להכניס אותן תוך כדי תשובות.

מר גורדון, מכיוון שאני מנהלת הפעם את הישיבה, אני אבקש שהישיבה תתנהל על פי השאלות שאני מציגה. אני בטוחה שיש לך עוד המון פרטים להוסיף, אבל אני אבקש שאת הפרטים הנוספים תעשה אחרי שנשיב לשאלות.

בסדר גמור.

תודה רבה. מתי בפעם הראשונה דווחתם על האירוע?

ביום רביעי בערב לפני שבועיים קיבלנו דיווח ראשוני, שהיתה פנייה כזו ופורסם בתקשורת, שבחברת יוניליוור תלמה יש איזשהו אירוע שלא משווק מוצר מזון.

ממי קיבלתם?

ממנהלת הבטחת איכות של יוניליוור.

אתם לא קיבלתם שאילתות מעיתונאים לפני כן?

אנחנו נשאלנו האם בוצעה השמדה על ידי משרד הבריאות של סחורה של יוניליוור יום קודם.

יום קודם זאת הפעם הראשונה שעיתונאים פנו אליכם?

כן, זה מה שידוע לנו לפחות.

- - - מישהו עלה על זה קודם, ואחרי שחברת יוניליוור הבינה שהם עלו על זה, הם פנו למשרד הבריאות.

אני אשתדל לענות, אם כבר נשאלתי. ביום רביעי בערב אנחנו מבצעים תשאול במה מדובר, החברה דיווחה שמדובר על תוצר של זיהוי מערכת הבטחת איכות, שגילתה תקלה וזיהום של סלמונלה, ובהתאם לכך הסחורה לא יצאה, הכול נמצא במחסנים של החברה, ולכן אין צורך בהודעה ולכן היא גם לא דווחה למשרד הבריאות. דרך אגב, במקביל פנו גם אלינו עיתונאים.

אני מתעכבת בנקודה הזאת, האם לא קיבלתם שום פנייה מאף אחד בסוף יוני?

לא שידוע לי, גברתי. אם זאת השאלה, לא ידוע לי שקיבלנו. קיבלנו פנייה ראשונה מכלי התקשורת יום קודם, ביום שלישי, אני לא זוכר לומר לך מי היה הפונה הראשון.

למען הסדר הטוב, מה התאריך?

27 ביולי.

27 ביולי היתה הפעם הראשונה שפנו למשרד הבריאות בשאילתה לעניין יוניליוור.

לא, ב-26 ביולי.

ב-26.

לא שאילתה, היתה שאלה האם מבצעים השמדה של מוצרי תלמה, ואנחנו לא ביצענו השמדה מסוג זה.

ועד אז לא שמעתם דבר וחצי דבר מחברת יוניליוור?

חיובי. ביום ראשון, להבדיל ממה שפורסם בתקשורת וגם נאמר היום, ב-31 לחודש יולי היינו בביקורת בעקבות הדיווח הראשוני, ערכנו ביקורת במפעל, זיהינו במה מדובר, אכן אימתנו שמדובר באירוע שהוא בגבולות הגזרה של המפעל והסחורה לא יצאה לדרכי השיווק.

איך אימתתם את זה, אם זה יצא?

מכיוון שמדובר במערכת מתועדת, אנחנו בדקנו את כל נהלי העבודה – נהלי העבודה קשורים לעניין – זיהינו שלא מדובר בסחורה שיצאה החוצה לפי הדיווחים של המערכת הממוחשבת. בסופו של דבר, זיהינו שהמערכת הממוחשבת אכן נותנת מענה גם לחסימה כללית ולחסימה זמנית של התוצרת, שמיוצרת במפעל, כי המפעל בשגרת העבודה עובד בשיטת עבודה שנקראת Test and Hold. משמעות הדבר, שהתוצרת לאחר הייצור נדגמת, ממתינה לתוצאות בדיקה, ובהתאם לתוצאות הבדיקה, הסחורה משוחררת החוצה.

האם יש לכם איזשהו סוג של פיקוח על חברת לוגיסטיקר?

חברת לוגיסטיקר היא ספק משנה של שירותי אחסון של החברה. מבחינתנו, אנחנו לא מבדילים בין חברת יוניליוור למחסנים.

זה אותו דבר.

לא, זה לא אותו דבר, אני אסביר למה זה לא אותו דבר.

אנחנו מדברים על מקטע של ייצור, שמבחינתנו כל עוד הסחורה לא יצאה החוצה והיא נמצאת בגבולות הגזרה של המפעל עצמו, גם אם זה באמצעות ספק משנה שמאפשר ייצור מזון בסמוך למפעל גם אם לאו, מבחינתנו מערכת הבטחת איכות כולו כמטריה אחת וכמקטע אחד, אמורה לתת מענה גם לסוגיה הזו.

אדוני מודע לעובדה, שעל פי הדוח של חברת ויצמן יער, חברת החקירות, נאמר שחברת יוניליוור, אין לה שליטה – אין מישהו מטעמה ששולט – אפשר לשנות את הברקוד, אבל זה ממוחשב, אין שליטה של מישהו מיוניליוור בלוגיסטיקר, אתה מודע לזה?

אנחנו ראינו את הדוח. גברתי היושבת ראש, עוד בטרם קבלת הדוח, ביום ראשון בשבוע הזה לאחר גילוי האירוע של זליגת חלק מהמזונות החשודים לדרכי השיווק, הגענו לביקורת נוספת, כאשר במוקד הביקורת בין היתר הועלתה השאלה, איך מערכת הבטחת האיכות – שכן אמורה לתת מענה לסוגיות מסוג זה – אכן כשלה. אכן מדובר פה בתקלה, וכן זיהינו מה נקודות התורפה בתהליך.

התייחסות החברה קיבלה לאור כך יום למחרת, ביום שני לאחר השימוע שהיה בשירות המזון במשרד הבריאות. היתר תנאי ייצור נאותים של החברה במפעל ערד בוטל בעקבות תקלות שהיו במערכת הבטחת האיכות, בין היתר גם מהסיבה הזו, שמערכת הבטחת האיכות לא מספיק נתנה את הדעת.

מה זה אומר הלכה למעשה? שהם מפסיקים לעבוד שם?

זה אומר שבמערכת הבטחת האיכות יש צורך לבצע רביזיה על כללי עבודה בכמה תחומים, בין היתר גם בתחום של המערך הלוגיסטי, למצוא את הפתרונות לסוגיית האחסון, ולמצוא פתרון לבעיה העיקרית, שמעת לעת ישנו פער בין מה שהמערכת הממוחשבת יודעת לדווח מול מה שבפועל.

הלכה למעשה המפעל ממשיך לייצר ולשווק לרשתות השיווק?

הלכה למעשה המפעל מייצר ומייצר מוצרי מזון - -

ולכם אין בכלל שום סוג של פיקוח.

- - הוא חויב בנוסף לבצע בדיקות מעבדה פר יום ייצור, ולא לשווק סחורה לפני קבלת תוצאות בדיקה, כפי שהוא נהג עד כה.

אבל בלאו הכי הם היו מחויבים לבדיקות מעבדה קודם.

מתי עשה משרד הבריאות בדיקה לפני ה-26 ביולי? מתי הייתם ביוניליוור וערכתם בדיקות?

זאת אחת הסיבות שרציתי להציג את שיטת העבודה.

את השגרה שלכם אנחנו יודעים.

בוא ניתן לו להשיב, בבקשה אדוני. מתי לפני הייתם בבדיקה שגרתית מקיפה?

אני יכול לבדוק.

זה צריך להיות אצלו מיד.

חבר הכנסת סעדי, הוא לא מחויב לזכור בעל פה, זה רשום לפניו והוא יעביר לנו, אנחנו לא נעזוב את הדיון עד שהוא יעביר.

בדיוק כמו - - -

אדוני, אני רוצה לשאול אותך את השאלה הבאה – על פי הדוח של ויצמן יער והבדיקה שלכם, יש סחורה שמועלית על משטח ומועברת לחברת הלוגיסטיקה, בעוד שתוצאות המעבדה עדיין לא התקבלו, נכון? זו הפרקטיקה.

נכון.

יכול להיות מצב של טעויות חוזרות ונשנות.

לא יודע אם קבעת שזאת הפרקטיקה, זאת לא הפרקטיקה שאמורה היתה להיות.

זו הפרקטיקה של יוניליוור. זה כתוב בדוח מטעמכם, זה נכון או לא שהמשטחים מגיעים ללוגיסטיקר לפני שאותרה תוצאת בדיקת המעבדה?

המשטחים נחסמים מחשובית, הם עוברים למחסן, ואין דרך להוציא אותם מהמחסן עד שהבטחת איכות לא משחררת אותם מהמחשב.

אוקי, מחשובית, והמחשוב כשל.

אבל הוא לא ענה לי, מתי היתה בדיקה לפני ה-26.

מיד, הוא בודק את הנתונים. תן לו זמן תגובה.

אני מחכה בסובלנות.

אדוני, יש את ה-GMP, שניתן לפרקטיקה שאומרת שתוצאות בדיקות המעבדה יינתנו אחרי שזה עבר ללוגיסטיקה, ובעצם אין יכולת למעט פיקוח מחשובי שכשל. איך בכל זאת אתם מפקחים על העניין?

GMP זה מכלול של תנאים ותהליכים. גברתי היושבת ראש, אנחנו לא מדברים על מקטע אחד, אלא על כלל.

זה מקטע חשוב בעיניך?

אני מסכים אתך שזאת עובדה קיימת, שבנקודה הזו היה כשל, וזאת הסיבה ש-GMP הוסר.

אדוני, זה מקטע חשוב בעיניך?

בוודאי, אין על זה חולק, אבל את צריכה להבין עובדה מאוד חשובה ולא פרט; כשאנחנו מדברים על מערכת הבטחת איכות, זאת התנהגות של חברה. היא מתחילה ממקטע של חומרי גלם, תהליכי ייצור, שיווק ומגיעה עד ללקוח, כאשר במסגרת אותו מהלך מתבצע ניתוח סיכון, מזהים את הסיכונים הפוטנציאלים ועושים ניתוח.

מי מזהה את הסיכונים הפוטנציאליים?

צוות haccp – hazard analysis critical control point, מערך גישה שלמה, שמדבר על יכולת לזהות.

מטעם מי?

זאת בקרה עצמית, שצריך שכולנו נבין שבעולם כולו, לא רק במדינת ישראל, בכל העולם הפרקטיקה של מערך הבטחת איכות ובטיחות, מערכות עצמיות שמיושמות על ידי חברות, זאת הפרקטיקה, זה הנוהג, זאת המתודולוגיה.

אלי, אין בכלל בעיה עם בקרה עצמית, השאלה מה קורה באירוע של הרעלה או זיהום במזון. שם צריך להיות הרגע, שנגמרת הבקרה העצמית ומתחילה הבקרה האפקטיבית של משרד הבריאות.

אין חולק ביני ובינך, ולכן בואו נבין שבמדינת ישראל, כמו בכל העולם, בתעשיית המזון אין אפס תקלות בייצור מזון. כדי שנמזער את אותן תקלות, מערכות הבטחת איכות ובטיחות עושות ביום יום בשגרה את העבודה שלהן.

הבעיה שמי שקיבל את תו התקן מבחינתכם נכנס לארץ המובטחת ולא נוגעים בו.

זה לא נכון.

אתה ממש לא צודק, מה זה קשור? איפה האחריות של המפעל? הוא מוציא את המוצר, אני לא מצליחה להבין את זה.

חברת הכנסת בן ארי.

אני לא מצליחה להבין את זה.

מירב, לא צריך את משרד הבריאות, לתת למפעלים לעשות מה שהם רוצים? בשביל זה יש משרד בריאות, שיבדוק.

אולי בעיני חברת הכנסת מירב בן ארי אני אחרי השבוע האחרון חשוד כמי שהיתה לו ביקורת על יוניליוור, אז יוניליוור או שיקרה או התרשלה, זה לא משנה. מי שאמור לשמור עלינו זה משרד הבריאות, והמדיניות הנוכחית של משרד הבריאות, שנשענת באופן עיוור ואבסולוטי על מי שקיבל את תו התקן על דיווחים עצמיים, היא פשטה את הרגל. זה לא מוריד מהביקורת שיש לנו על החברה.

אפשר לקבל תשובה? דבר כזה צריך היה להיות לפני שבוע, לפני כמה ימים.

הוא רוצה לתת לך תשובה.

התשובה לחבר הכנסת סעדי הועברה למחוז כדי לוודא בדיוק את התאריך.

עכשיו אתה בודק את זה בתיק? להגיד שהיינו לפני יום, לפני יומיים, לפני חודש, לפני שנה.

הוא רוצה להיות מדויק.

הם היו צריכים לבוא מוכנים.

יש 3,000 מפעלי מזון.

מירב, על מה את מגינה עכשיו? את מגינה על הציבור או על יוניליוור? הם היו צריכים לעשות בדיקה ולבוא מוכנים.

אני הראשונה שבאתי ודיברתי על ההשלכות על הצרכנים.

זאת עבודה מקצועית, שעכשיו בודקים בטלפון?

איך הוא ידע על הבעיה בקורנפלקס? הוא לא ידע, הוא שמע שיש עיתונאים, אבל בסוף הוא ידע ממנהלת הבטחת האיכות, מזה הוא ידע.

חברת הכנסת בן ארי, הערת הבהרה, הוועדה לענייני ביקורת המדינה מפקחת על גופים מבוקרים. יוניליוור הוא לא גוף מבוקר. בין אם אני אוהבת את זה או לא אוהבת את זה, זו המציאות, ולכן הקצף יוצא בעיקר על משרד הבריאות, אבל אל חשש, מנכ"לית יוניליוור הגיעה באומץ לוועדה לענייני ביקורת המדינה, היא תאמר את מה שהיא תאמר, ויהיו לנו שאלות שנפנה אותן אליה. אבל כרגע בשרותך, במטותא, נשמע את משרד הבריאות. תודה.

ולכן שואלים שאלות את משרד הבריאות.

מדי שנה כל חברי הכנסת מוזמנים לעיין באתר האינטרנט של שירות המזון, שמדי שנה אנחנו מפרסמים את דוח הפעילות של שירות המזון. אני קורא כרגע מהנתונים של שנת 2015. אנחנו מדברים על 16,870 ביקורות שבוצעו על המפעלים של שירות המזון.

שלכם או של חברה פרטית?

של שירות המזון.

אתה מדבר רק על המפעלים?

על עסקי מזון.

אדוני, אני מבקשת לדעת מה מספר הביקורות שנעשו בשנת 2015 רק על המפעלים בלבד, לא על מסעדות ולא על שופרסל.

אם היתה לי הזדמנות להציג את הפעילות של שירות המזון, הייתי מדייק שאני לא עוסק בפיקוח על מסעדות.

שאלתי שאלה ברורה, אני מצפה לתשובה ברורה.

גברתי היושבת ראש, שירות המזון מפקח על תעשיית המזון ועל מוצרי המזון בדרכי השיווק.

ואדוני, אני בטוחה שאתם עושים הבחנה בין פיקוח וביקורות במפעלים לבין פיקוח וביקורות במסעדות לבין פיקוח - - -

גברתי, שירות המזון לא מפקח על מסעדות.

דרכי השיווק.

בדרכי השיווק, כשאנחנו מבצעים את הביקורת, אנחנו עושים בין היתר דיגום מזון, כדי לוודא שמוצר מזון שמיוצר בתעשייה - - -

אבל אני רוצה לדעת אם הוא יצא מהמפעל כבר לקוי, אז אני רוצה לדעת כמה פעמים הייתם במפעל.

אז אנחנו מדברים על 16,870 ביקורות, שכוללות פיקוח בדרכי השיווק, ביקורות לשם רישוי וביקורות שגרתיות, שמבוצעות בצורת ביקורת פתע, כאשר 80% מהביקורות האלה מבוצעות כביקורת פתע בעיקר במפעלים.

אני רוצה בבקשה תשובה לשאלתו של חבר הכנסת סעדי.

עוד בטרם מתן תשובה, כי אנחנו מבקשים לבדוק במדויק מה הוא התאריך.

אדוני, כמה מסובך זה יכול להיות?

צריך ליצור קשר טלפוני.

אבל עשיתם חקירה על העניין הזה.

כי אנשים נמצאים בתהליכי עבודה יום יומיים.

זה דבר בסיסי שלא בדקתם, איך לא בדקתם את זה?

זה ווטסאפ, זה לא דואר ישראל.

אם אני הייתי אתמול שם והיום קרה אירוע, זה לא משנה כהוא זה מתי עשיתי בדיקות.

אדוני, אני רוצה לשאול אותך עוד שאלה בבקשה – למה חברת החקירות מומנה על ידי יוניליוור ולא על ידי משרד הבריאות?

מכיוון שבעולם התוכן של האחריות שנגעתם בה רבות בתחילה, בעולם המזון – לפחות בחקיקת מזון – ישנה הפרדה ברורה בין האחריות של היצרן לבין אחריות הרגולטור, לא רק במדינת ישראל. רוב חברי הכנסת שכרגע נמצאים כאן תרמו רבות ואישרו חוק מזון חדש במהלך נובמבר בשנה שעברה, והחוק הזה גם נתן מענה למקטע האחריות של יצרן המזון העוסק במזון, ומקטע האחריות של גורם פיקוח דוגמת שירות המזון. חברת יוניליוור הבינה שיש תקלה, תקלה במקטע של אחריות החברה, וזאת הסיבה לטעמי שהחברה דיווחה לנו כשהגענו לביקורת ב-31 לחודש שלאור כל האירוע והשתלשלות העניינים, יש לה רצון לשכור - - -

אדוני, אני שמחה על התשובה, היא רק כנראה לשאלה אחרת.

חצי שנה להוציא מכרז.

עוד חצי שנה אולי היתה מגיעה חברת חקירות.

מר גורדון, בסוף אתם הרגולטור, בסדר?

כן.

אתם הבנתם שיש בעיה, הבנתם את זה באיחור. עובדתית, הבנתם באיחור. יכול להיות שלא פנו אליכם קודם, יכול להיות שלא ידעתם, הבנתם באיחור. עכשיו אני שואלת, במקום שצוות החקירה יהיה שלכם, למה יוניליוור היתה צריכה לממן חוקר פרטי.

אני חושב שצריך להגדיר פה את המקטעים. גברתי, את מתייחסת לשלושה אירועים שהיו בו זמנית. לעניין דיווח של החברה, כפי שדיווחתי כאן לכל חברי הוועדה, אכן בוצעה ביקורת ווידאנו שהמערכות עבדו כשורה. לאחר זיהוי של התקלה במקטע בין המערכות הממוחשבות ליישום והטמעה, החברה החליטה לשכור את שירותיה של חברת חקירות חיצונית, כי היו לה חששות מסוימים. לנו אין עם זה בעיה, כי החברה לפני הרגולטור צריכה לתת דין ודברים, קודם כל היא צריכה לתת מענה.

אתם מקבלים את מה שכתוב בדוח, או האם אתם ערכתם גם חקירה עצמאית משלכם?

גברתי הנכבדה, ב-31 לחודש אכן יש דוח שהועבר לחברה כנהוג בכל ביקורת, תהיה אשר תהיה. דוח הביקורת ממצה את כל הנתונים שהתגלו במהלך הביקורת. בהתייחס לביקורת שבוצעה ביום ראשון שבוע זה, לאור זה שזיהינו שהיתה תקלה – מבחינתנו, האם התקלה הזו בוצעה בזדון או בתום לב פחות קריטי לנו. מה שחשוב לנו שהחברה תדע לתת מענה למקרה הבא שיכול לקרות ולמנוע אותו.

מה המסקנות של הדוח?

אדוני, האם לטעמך החברה נתנה מענה באותו היום, כפי שאתה רוצה שיקרה? האם אתה חושב שיוניליוור נתנה את המענה וטיפלה בליקויים, כפי שאתה היית רוצה שיקרה?

אם חברת יוניליוור היתה מספיקה לעשות את כל השינויים שהיא צריכה לעשות, לא היינו מבטלים את ה-GMP, גברתי הנכבדה, זאת משמעות הדבר.

אבל אם הם ממשיכים לייצר וגם לייצר, מה זה השוט הזה?

אנחנו צריכים להבין מה הן המשמעויות של GMP. שוב, לפי החוק במדינת ישראל, המינימום שנדרש מיצרן מזון זה רישיון יצרן. חברה שמתקדמת, שיש לה מערכות הבטחת איכות, מתהדרת בסמל תנאי ייצור נאותים.

אז אני לא אהיה מצטיינת הכיתה, אבל אני עדיין יכולה לייצר, אז מה אכפת לי?

נכון גברתי, את עדיין יכולה לייצר. יחד עם זאת, במקרה הזה, לאור האירוע, החברה נדרשה – להבדיל מכל שאר היצרנים – לייצר תחת משטר בדיקות יומי.

עד היום יש בדיקות?

מה זה עד היום? עוד לא הסרנו את הרף המחייב שלנו. לשאלת חבר הכנסת, ב-20 באוקטובר 2015 בוצעה הביקורת האחרונה במפעל יוניליוור ערד.

שנה, תודה רבה.

אלי, לסלטי שמיר איזה תו תקן יש? באיזה מעמד הם? חברת סלטי שמיר, שהאירוע לגביה פורסם הבוקר, באיזה סטנדרט היא?

שלושה משפטים לפני כן, כי כרגע זה כבר מפורסם.

לא רק שזה מפורסם, אלא החברה מודה שצרכנים אכלו את המזון.

אמרתי ואני חוזר, תקלות בתעשיית המזון יכולות לקרות. אף אחד לא חסין בפני תקלות ואין אפס תקלות, לזה נועד מערך של הודעות recall ועל זה דיברנו יותר מפעם אחת גם במהלך השבועיים האחרונים. זה המקרה שבו היה ויש וקיימת חובה ליידוע הציבור ואזהרה לגביו. זאת הסיבה שאתמול, בעקבות הפעילות של שירות המזון במפעל אחר שמייצר חומרי גלם ומספק אותם לסלטי שמיר וכשזיהינו שיש תקלה, באותו יום, באותן שעות ערב מאוחרות מאוד, נעשתה עבודה מאוד מאוד אינטנסיבית, אל"ף כדי ליידע את החברה, בי"ת כדי שהחברה היום בבוקר תצא בהודעת אזהרה.

נכון שמאז ומתמיד, קרי מתחילת שנות ה-2000, ששירות המזון התחיל ליישם את נוהלrecall לתעשיית המזון, אנחנו מעודדים את תעשיית המזון לעשות recall, כי זה לטובת הציבור ואנחנו יודעים שאין אפס תקלות, וזאת הסיבה שאנחנו מאפשרים תמיד קודם כל לחברה לצאת בהודעה ביוזמתה, כנהוג בעולם.

באיזה סטנדרט הם נמצאים?

הם נמצאים מעל לסטנדרט של רישיון יצרן בסיסי. יחד עם זאת, בשלב זה אין להם GMP.

אלי, כשאתם מדברים על נהלי חירום, אתם מתואמים במקביל עם נוהל במפעל או בגוף המייצר? האם יש איזה התאמה בהתנהגות שלכם למפעל או להפך? אתה יכול להגיד מה היית עושה אחרת, אם האירוע הזה היה מתחיל עכשיו?

אתה מדבר על האירוע של יוניליוור?

למשל.

ביוניליוור כל מערכת הבטחת האיכות היא מערכת מתלמדת. האירוע הזה לימד לא רק את חברת יוניליוור, אלא גם אותנו, לא לסמוך ותמיד להגיע למצב שבו מקטע שמדבר על - - -

כמה זמן נמשכת הטירונות?

הטירונות אצלנו מהירה מאוד. למדנו כשיש מצד אחד ממשק בין מערכות ממוחשבות ומצד שני השלמת עבודה על ידי גורם אנושי, תמיד צריך לאמת שהמערכות הממוחשבות מסונכרנות עם העובדות – זה בשבילנו. אני מאמין שגם החברה יודעת להסיק מסקנות נוספות כדי למנוע טעויות, כפי שתואר.

כדי לסיים את המעגל של הנושא הזה, אומרת יושבת ראש הוועדה, שהיא אחראית על גופים מבוקרים ולא על המפעל, אבל אתם אחראים על מפעל, אתם נותנים לו את היכולת לייצר ולמכור. מה רמת היכולת שלכם לכפות, או איפה הכפיפות? בסוף, נכון שהמפעל אחראי כפי שנאמר פה, אבל לכם יש אחריות ויש סמכות, כי בלי האישור שלכם המפעל לא יכול לשווק. איפה אתם כופים נהלים, ואיך עכשיו מסיקים את המסקנות הנכונות? אתם לא יכולים לדבר רק על משרד הבריאות, אתם אחראים גם על הייצור ועל השיווק.

אנחנו רגולטור, כפי שבדיוק ציינת. זאת הסיבה, שבנובמבר 2015 חוקק ואושר על ידי כנסת ישראל חוק חדש, שמסדיר את האחריות של היצרן, מסדיר חובת פיקוח.

אלי, החוק הזה במחלוקת קשה מאוד, וזו ההוכחה לכשל הקולוסאלי של החוק.

אני יכול להשלים משפט? החוק מחייב את היצרן לדווח על תקלות שבהן אכן מדובר באירוע, שמוצר נמצא בדרכי השיווק, בדומה לחקיקות בעולם.

יחד עם זאת, הוועדה עבדה קשות ורבות על החוק. בנוסף, החוק קובע אפשרות לחייב כל מעבדה מוכרת במדינת ישראל, שמספקת שירותים של ביצוע בדיקות, בין אם לשירות המזון ובין אם ליצרן, לדווח על אירועים שהם אירועי חריגה. דוגמאות, תוצאות בדיקה, בהתאם לגורמי סיכון, בהתאם להגדרות שלנו. דיברנו על זה, וזה המענה למקרים שבהם על אף שקיימת חובה של היצרן לדווח גם מהצד השני, מתוצאות בדיקה אנחנו נוכל תמיד לשלב ולתת מענה הוגן למציאות.

תודה רבה.

אני מבקשת לפנות למנכ"לית חברת יוניליוור. גברתי, תודה רבה שהגעת לדיון. בראשית הדברים, אני מבקשת לשמוע את השתלשלות האירועים, כפי שאת זוכרת אותה. אני יכולה לומר לפני, שאני ואני חושבת הרבה מאוד מאזרחי מדינת ישראל עקבנו אחרי המדיה בפרשה הזאת. זה נראה כאילו זה כל הזמן היה צעד קדימה, שניים אחורה, ובסוף זה גם הגיע למצב שמצאה אזרחית את הקורנפלקס התקול. איפה הייתם?

ראשית, אני באמת רוצה להודות לכם שהזמנתם אותי לכאן, כי זו הזדמנות ראשונה שלי באמת להציג את כל השתלשלות האירועים – וזו שרשרת של אירועים מורכבים – ולספר את הסיפור מנקודת המבט שלי, מנקודת המבט של יוניליוור.

אם תרשו לי, אני אספר את שרשרת האירועים. חלק מהנתונים ומהעובדות שאני אציין יענו על חלק מהשאלות, ואחר כך אני אשמח לענות על כל שאלה שתרצו לשאול. לפני שנתחיל, אני רק אסביר קצת על התהליך של הבטחת איכות, מר גורדון קצת התייחס לזה. למעשה, במפעל אנחנו דוגמים כל אצווה, קרי כל מוצר שנכנס לייצור, כבר על קו הייצור. אנחנו לוקחים דגימה, שולחים אותה למעבדה חיצונית לבדיקה מיקרוביאלית. המוצרים יורדים לקו הייצור, נארזים על משטח, מכוסים בשרינק, מקבלים ארבע מדבקות בארבעת הצדדים. למדבקות יש תעודת זהות, כמו בר-קוד ממוחשב, שאומר שהמוצר חסום. המוצר אצלנו חסום עד שמתקבלת תוצאה של בדיקת המעבדה, ורק אז מנהלת הבטחת האיכות של המפעל – והיא היחידה שיש לה הרשאה לכך – פותחת את המוצר במחשב, ורק אז אפשר ללקט אותו, לעשות לו תעודת משלוח ולהוציא אותו מהמחסן. זה הניהול הלוגי, המחשובי של המלאי שלנו.

ב-29 ביוני מתקבלת תוצאת מעבדה לגבי ייצור - - -

יום אחרי שהעיתונים פנו למשרד הבריאות?

תקשיבו לתאריכים, ב-29 ביוני מתקבלת תוצאת מעבדה, שמראה שבייצור של ה-23 ביוני יש חשד לזיהום. ב-30 ביוני אנחנו עושים ניקיונות מסיביים על קו האריזה שמדובר בו, זה יום שישי. במוצאי שבת אנחנו ממשיכים את הניקיונות, וביום ראשון אנחנו לוקחים דגימות מעבדה מהקו וחוזרים לייצר. בינתיים אנחנו בודקים את כל שבוע הייצור, את כל תקופת הייצור, מקבלים דגימות שכבר נשלחו, רואים שכנראה יש זיהום במוצרים האלה.

מה אתם עונים בשלב זה לעיתונאים?

זה עוד לא הגיע לעיתונות, אני מדברת רק על מה שהיה אצלנו במפעל בתחילת יולי. שולחים את הדגימות מהמוצרים של כל שבוע הייצור הזה לדגימות מסיביות, ומחליטים להשמיד את כל המוצרים שיוצרו באותו שבוע.

דיווחתם למשרד הבריאות?

לפי הנוהל, אנחנו לא מחויבים לדווח למשרד הבריאות.

זה בדיוק הכשל. זה בדיוק הכשל.

אין תקדים של חברה – לפי מיטב ידיעתי – שדיווחה למשרד הבריאות או לציבור על זיהום שנשאר אצלה בבית, ואני חייבת להגיד שגם בדקתי עם יוניליוור בעולם, וגם אין תקדים בעולם שחברה מדווחת לציבור על זיהום שהיה על הקווים ולא יצא החוצה.

או למשרד הבריאות לפחות.

היא לא מחויבת היום על פי החוק.

אנחנו עבדנו לפי הנהלים. אם יהיו נהלים אחרים, אנחנו נעמוד בהם.

ב-14 ביולי קיבלנו את כל הדגימות שעשינו במעבדה, העברנו את המוצרים לסטטוס "מועמדים להשמדה", ומבחינתנו באותה נקודת זמן האירוע הסתיים. כמובן שהיתה הפקת לקחים במפעל, מה היה ואיך היה זיהום.

חשוב לי להגיד, שאנחנו עושים במפעל הזה 1,000 בדיקות סלמונלה בשנה. מעולם לא היתה סלמונלה במפעל, זה אירוע מאוד מאוד מאוד חריג. מאוד מאוד חריג. היה תהליך של הפקת לקחים במפעל.

ממה זה קרה?

יש כמה גורמים שיכולים לגרום לזיהום מהסוג הזה. ההשערה כרגע היא שכנראה זה או גורם אנושי, מישהו לא שמר על כללי היגיינה, למרות שיש לנו בקרות היגיינה מאוד מחמירות, או גורם חיצוני סביבתי. אני מזמינה את כולכם לבקר במפעל. אני קראתי הרבה דברים שכתבו על המפעל, שלא מייצגים את מה שקורה שם. זה אחד המפעלים המדוגמים במדינת ישראל – לא רק GMP, רק haccp ו-ISO ויש שם בקרות ומערכות הבטחת איכות מהמתקדמות ביותר.

בכל מקרה, אם נחזור להשתלשלות האירועים, אני קופצת חזרה לאותה פנייה של התקשורת אלינו.

שמתי היתה פעם ראשונה?

ב-27 ליולי היו אלינו פניות מהתקשורת, כמעט חודש אחרי שהאירוע החל במפעל. שאלו אותנו שאלות לגבי האירוע הזה.

במהלך השבוע הזה היתה סערה תקשורתית גדולה מאוד. אני חייבת לציין שההתנהלות שלנו היתה תחת ידיעה מוחלטת, לא ב-100%, אלא במיליון אחוז, שאין פה שום סכנה לציבור. לא העלינו על הדעת, שיכול להיות שאיזשהו מוצר יצא לציבור הרחב. אנחנו ידענו שכל המשטחים נמצאים אצלנו בבית, ואנחנו הרגשנו – ואני כל הזמן חושבת עם עצמי לגבי הפקת לקחים, אם זה היה נכון או לא נכון, מה יכולתי לעשות אחרת, ואני לא אתייחס לזה עכשיו – שלפרסם פרטים של recall, כשאין צורך ב-recall, ייצור פניקה ויצייר בפני הציבור תמונה מוטעית. בסופו של דבר, משרד הבריאות ביקש מאתנו לפרסם את פרטי המוצר, ואכן פרסמנו אותם.

מתי משרד הבריאות פנה אליך?

אנחנו היינו בקשר עם משרד הבריאות, כשהיתה פנייה של העיתונאים אלינו. כפי שאלי ציין, סיפרנו להם על האירוע ואת פרטי האירוע, והם גם היו בביקורת אצלנו במפעל מיד ביום ראשון אחרי שהתחילה כל הסערה התקשורתית. בתאריך 3 באוגוסט הם ביקשו מאתנו לפרסם את פרטי המוצרים, ואכן כך עשינו, ואז למעשה מבחינתנו ראינו את הצד התקשורתי – אני מחלקת את האירוע לשלושה חלקים.

איך זה הגיע למצב, שהם ביקשו לפרסם ואתם הייתם בטוחים שהכול - - -

נכון, היה לחץ כמובן תקשורתי וציבורי מאוד גדול שנפרסם את זה. בדיון משותף עם משרד הבריאות, לפי בקשה שלו, באמת פרסמנו את הפרטים. אם תסתכלו על המודע שפרסמנו, גם כתבנו שם: למרות שאנחנו בטוחים ששום דבר לא יצא לציבור ולמרות שאנחנו יודעים שכל המוצרים בטוחים, אנחנו מפרסמים את זה עקב הפניות שהיו אלינו. זה מבחינתנו היה הצד התקשורתי.

אז הגיע יום חמישי, ה-4 באוגוסט שבו אנחנו מקבלים את הטלפון מאותה גברת שאומרת לנו: יש אצלי קופסה מהתאריך המדובר. אני יכולה לספר לכם שקיבלתי טלפון שיש כזה דיווח, ושלחו מישהו לאסוף את הקופסה כדי לראות במה מדובר, ואמרתי שאין מצב, זאת בטוח טעות. אספו את הקופסה, הביאו אותה למשרד והתקשרו אלי ואמרו לי: ענת, זו אכן הקופסה. אתם יכולים להאמין או לא, אף פעם לא ידעתי מה הכוונה שאומרים "חרב עלי עולמי", אבל ככה הרגשתי. מבחינתי זה היה אחד הדברים הגרועים – הדבר הכי גרוע שקרה לי עד היום. אני לא יודעת אפילו איך הגעתי למשרד, שעה נסיעה ביום חמישי בפקקים ובאמת שאלנו: איך כזה דבר קרה? אנחנו יודעים שכל המשטחים במחסן, זה לא יכול להיות, ואז הודענו למשרד הבריאות.

דיברתם על נהלים. אני חייבת להגיד לכם, שמהנקודה הזאת כשהבנו שיש קופסה אחת שנמצאת בחוץ, אנחנו עוברים מידית לנוהל recall, אין לנו שום יכולת לקבלת החלטות עצמאית פה, אין שום מקום בכלל לחשיבה, לספק ולשיקול דעת. מיד הודענו למשרד הבריאות. ניסחנו את ההודעה לציבור, אישרנו אותה מול משרד הבריאות ויצאנו עם ההודעה לציבור. במקביל, שלחנו אנשים למחסן כדי להגיד מה קרה שם. על הקופסה של הקורנפלקס יש תאריך ושעת ייצור. ביקשנו שיחפשו את המשטח לפי שעת הייצור. הרבה מאוד משטחים שהיו מועמדים שם להשמדה – אנחנו מדברים על 643 משטחים, לקח להם כמה שעות לאתר את המשטח – התקשרו ואמרו לנו: המשטח כאן. אמרנו שזה לא יכול להיות, אולי לקחו רק קופסה אחת, איך זה יכול להיות? אז הם בדקו וראו, שבתוך המשטח – למרות שבחוץ יש מדבקות של המשטח המזוהם, בתוך המשטח יש מוצרים תקינים שיוצרו בכלל שבועיים לפני הזיהום. זה אותו מוצר בדיוק, אפשר לדעת רק כשמסתכלים על תאריך הייצור ועל שעת הייצור. ואז הבנו שהיתה פה תקלה חמורה מאוד, ואמרנו: עכשיו תבדקו את הכול לא רק לפי תעודת הזהות החיצונית, אלא גם משטח משטח, שכל המוצרים תואמים. בדקנו משטח משטח לראות שכל המוצרים תואמים. בארבע בבוקר אמרו לנו רק משטח אחד. כל הצוות שבדק יצא החוצה, הבאנו צוות חדש מהצפון שבדק הכול עוד פעם משטח משטח, ובצהרים אמרו לנו: רק משטח אחד.

זאת אומרת שבאותה תקופה החזקתם במפעל מוצרים שמועדים לשיווק יחד עם מוצרים מזוהמים, זה מה שהיה במשך חודש במפעל.

אני אסביר, במחסן.

מה זה כן? מי מחזיק מוצרים מזוהמים עם מוצרים תקינים? אני רוצה שגם תתייחסי למוצר של קוקומן, שהבינו שגם הוא מזוהם בסלמונלה, ועדיין הוא יצא.

אני רוצה לחדד את השאלה. אנחנו היינו השבוע במפעל גדול של מערכת הבריאות, במפעל אחסון גדול, וראינו שם הפרדה פיסית ברורה עם מחסומים, שאי אפשר להגיע ולהיכנס, ולא יתכן מצב שדברים ייצאו החוצה, דברים שהם בהסגר וידוע שהם דורשים בדיקה. איך זה אצלכם רק המחשב בודק?

גברתי, אני רוצה להפנות אותך לדוח מטעמכם של ויצמן יער. את העדת כאן בוועדה ואמרת שהזיהוי הראשון היה ב-26 ביוני. על פי מה שאמרו בדוח מטעמכם, גברתי, אני מצטטת: בבדיקה הסתבר כי המשטח הנושא את המספר UPI אכן נמצא במחסן, מספר הזיהוי של המשטח חשוד כנגוע, אולם תכולתו כוללת אריזות מתאריך ה-15 ביוני, קרי תאריך ייצור מוקדם יותר ב-12 ימים מהתאריך בו יוצר המשטח החשוד, כלומר מדובר במשטח אחר לחלוטין.

לגבי התאריכים, זה לא מדויק שזה היה מה-26 ביוני.

אני אסביר שוב. המשטח שזלג למעשה היה מהתאריך 27 ליוני, לא 26 ביוני, ותעודת הזהות של המשטח שהיה אצלנו היתה שייכת למשטח שיצא החוצה, שהוא מה-27 ביוני. בפנים היה מוצר שייוצר למעשה 12 יום קודם.

הפניתי את השאלה הזאת גם למר גורדון, אתם סומכים על המחשוב, זה מתקשר גם לדברים של נציג מבקר המדינה, ויותר מזה אתם גם אומרים – וזה גם כתוב בדוח מטעמכם – שאין לכם שליטה אמיתית על מה שקורה בלוגיסטיקר. בצורה הזאת, ברגע שהוצאתם ועדיין לא חזרה בדיקת המעבדה ואתם לא לגמרי בטוחים מה קרה שם, זה גם יצא משליטתכם וגם יכול להיות שבמחשוב – איך אומרים? דברים קורים, איך אתם מתגברים על הדבר הזה? האם לטעמכם זאת שיטה שהיא מספיק טובה?

אני אנסה לענות על כל השאלות. החסימה המחשובית שיש לא מאפשרת לעובדי המחסן להוציא משטח שלא שוחרר על ידי הבטחת האיכות של המפעל. במבחן התוצאה אנחנו רואים שזה קרה.

אני יכולה להגיד לכם, שמערכות המחשוב והניהול, המחסן שלנו וכפי שהוא מנוהל אצלנו, הם מהמתקדמים ביותר. זו הצורה שמנהלים מחסנים ביוניליוור וזו ההתנהלות שאנחנו מתנהלים בה. יחד עם זאת, לאור הדוח, וזה דוח חיצוני – ושאלו למה ביקשנו דוח חיצוני, בדיוק מהסיבה הזאת, לא רציתי שאנשים שעוסקים ביום יום הם אלה שיתחקרו את עצמם, רציתי שדוח חיצוני יגיד לי כמנכ"לית החברה מה צריך לעשות אחרת, איזה הפקת לקחים אנחנו צריכים להפיק.

זאת פעם ראשונה שחברת החקירות הזאת מנהלת דוח על יוניליוור? היתה פעם התקשרות עם החברה הזאת?

אני לא יכולה לענות לך. בתקופתי כן, אבל אני לא יכולה לענות לך, אני לא יודעת, אין לי מושג. שאלתי מי החברה שנחשבת הטובה ביותר והמליצו עליה, מעבר לזה אני לא יודעת. זה לגבי ההתנהלות שלנו.

מה אנחנו עושים עכשיו? אנחנו מפיקים לקחים. אני יכולה להגיד לכם שעכשיו אנחנו עושים זיהוי פיסי של כל משטח שיוצא מהמחסן, כדי לוודא שזה לא קורה. כמובן שאנחנו נצטרך עכשיו לרענן את הנהלים שלנו ולבדוק מה צריך לעשות אחרת, לראות איך אנחנו יכולים להישאר בעולם של מחשוב, אבל להתייחס גם לגורם האנושי שנמצא שם.

האם תהליך האריזה והדבקת תעודת הזהות הוא אוטומטי או ידני?

ידני במפעל.

אז יכולה להיות או טעות אנוש או כוונה זדונית.

במקרה הספציפי הזה, שבועיים פער בין משטח למשטח, לא היתה פה איזושהי טעות מנקודת המפעל.

אבל בסוף זה הכשל.

אני לא מחפשת את השין-גימל. אמרתם שמאשימים צד שלישי, מאשימים שין-גימל, אני לא מחפשת את השין-גימל. בסופו של דבר, האחריות כלפי הצרכן זאת האחריות שלנו. אנחנו חברת מזון, אנחנו מאכילים את עם ישראל, אנחנו מאכילים ילדים, זו אחריות שלנו. כשאני אמרתי שחרב עלי עולמי, זה בגלל שאני ידעתי שאני אמרתי לציבור, אני אישית אמרתי לציבור בטלוויזיה, לכולם שהמוצרים בטוחים, אפשר לאכול אותם, אין שום בעיה במוצרים שלנו, ובכל זאת קרתה תקלה, וזה מבחינתי הדבר שעליו כן התנצלתי, והתנצלתי בעיתונים ועכשיו אני אומרת את זה גם כאן.

אצלנו אומרים שכשאדם לא אומר אמת – אני לא רוצה להגיד משהו אחר יותר קשוח – מן הסתם הוא צריך להתנצל. את לא אמרת את האמת לציבור. אני לא יודעת איפה ה-board, איפה הדירקטוריון, איפה יוניליוור העולמית, כולם התפוגגו באוויר. תאמיני לי, אני מעריכה את הכנות שלך שחרב עליך עולמך, אני גם מאמינה לך, אבל מלהגיד שחרב עליך עולמך, ובצדק כי לא אמרת אמת לציבור, ועד עשיית צעדים למען הצרכנים הישראלים יש מרחק רב. אני רוצה להגיד לך, שידוע שהצרכנים הישראלים הם לא נצלנים. זה ידוע מחקרית, בדקו את זה. לטובת ילדי ישראל, שאני מאמינה לך שהם יקרים לך, לא בציניות, מה עשית? הילד הזה היום שיודעים שיש לו מחלת מעיים, מישהו דיבר עם המשפחה שלו? להרים טלפון ולשאול את המשפחה: אנחנו יודעים שהילד שלכם חולה, כנראה מסלמונלה שלנו, ואנחנו אתכם עכשיו בכל התהליך הזה. את יודעת מה, אני לא צריכה הבטחות שתתני מיליונים.

הוכח שזה מהקורנפלקס?

עזוב, זה כבר מוכח. אני לא צריכה שתפזרי מיליונים, אבל אני כן רוצה שתגידי משהו לצרכנים שקנו את המוצרים האלה ואולי נפגעו, בטח כשאת מדברת על ילדים.

שאלתם הרבה שאלות ביחד, אני אנסה להתייחס לכולן. ראשית, הדבר שהכי חשוב לי להגיד – כי אני חייבת להתייחס לזה – זה שבכל נקודת זמן כשאני דיברתי, אני אמרתי את האמת.

שידועה לך.

שידועה לי. בן-אדם משקר כשהוא יודע משהו אחד ואומר דבר אחר, וזה מאוד מאוד חשוב לי להגיד.

אחרי הכול, אנחנו חברת מזון. אם הצרכנים לא סומכים עלינו, שאנחנו נותנים מוצרים תקינים ובטוחים, אנחנו יכולים לסגור את העסק וללכת הביתה, אין לנו מה לעשות פה.

לסמוך עליכם זה לא פשוט.

לגבי הצרכנים, מהרגע שהתחיל האירוע, עוד בכלל לפני שהגיע יום חמישי האחרון, מהרגע שהתחילו הפרסומים הראשונים בעיתונות, עוד לפני שפרסמנו את המוצרים, פתחנו לציבור קו שירות צרכנים מתוגבר שלנו. עבדו שם אנשים יומם ולילה. כל אדם שהתקשר ואמר: יש לי איזשהו מוצר דגנים, לא משנה מה, ולא נוח לי לצרוך אותו, שלחנו לו מיד שובר למוצר חדש. אני מסכימה אתך, עם ישראל הוא לא עם של נצלנים. אני יכולה להגיד לך את זה מניסיון אישי, כי יש לנו קו צרכנים שיש אליו אלפי פניות, ואני רואה בדיוק את ההנהגות של הצרכנים הישראלים, והיא באמת התנהגות למופת. כל אדם שאמר לנו שלא נוח לו לצרוך מוצר, לא משנה תאריכים, שלחנו לו תווים.

שאלת לגבי הפניות של אנשים. היו לנו מהתאריכים המדוברים, מהמשטח המדובר היו לנו תשע פניות.

כמה במשטח - - -

במשטח שסופק יש 240 יחידות, קופסאות.

כמה מתוכם איתרתם? כמה איתרתם ממה ששווק?

בחנויות לא היה כלום.

אז איפה?

זה כבר היה כנראה בבתי צרכנים.

240 בתים.

תשעה אנשים התקשרו אלינו ואמרו שהיה להם.

הם איתרו את זה, כל השאר אכלו את זה.

כל התשעה הרגישו טוב ואמרו שאין להם תחלואה, תודה לאל. כשהתקבלו טלפונים של אנשים שהם מרגישים לא טוב ויש להם מקרה של תחלואה, היו שניים או שלושה, דיווחנו מיד למשרד הבריאות על המקרה, ואנחנו בקשר – שאלת אותי מה הקשר מולם.

240 יחידות שהלכו ל-240 בתים, אני מניח שבממוצע יש בין ארבעה לחמישה אנשים בבית, גם מבוגרים אוכלים, גם אני אוכל קורנפלקס, זה אומר ש-1,000 איש אכלו את זה.

אני רק אסיים לענות לשאלה הספציפית הזאת, שכל מי שפנה אלינו עם תלונה על תחלואה, דיווחנו מיד למשרד הבריאות ואנחנו בקשר רציף אתו. מבחינתי ומבחינת החברה שלי, המיקוד העיקרי שלנו עכשיו זה להחזיר חזרה את אמון הצרכנים אלינו.

חשבתי שתגידי שהדבר היחיד שאתם עוסקים בו זה הפקת לקחים.

יש שלושה דברים שאני עוסקת בהם עכשיו: אחד – הפקת לקחים, ואנחנו עושים את זה כבר שבועיים, לכל אורך התהליך, הפקת לקחים בכל שלב בשלושת השלבים שתיארתי, להבין מה אנחנו צריכים לעשות כדי שמקרים כאלה לא יישנו; שניים – להחזיר חזרה את אמון הצרכנים אלינו ולהחזיר אותם הביתה, ויש לנו צוותים שעובדים בזה ומסתכלים מה אנחנו עושים מול הצרכנים; שלוש - מבחינתי כמנכ"לית, איך אני מחזירה את הספינה הזאת על כל 2,000 עובדיה חזרה למסלול ולמים שקטים ושלווים, כי אנחנו כולנו עוברים פה טלטלות משמעותיות. אלה הדברים שאנחנו עוסקים בהם היום.

דווקא בגלל שאת מדברת פה בכנות, אני מניח שלא היו הרבה אירועים של הרעלה או זיהום במזון אצלך במפעל בשנה האחרונה, למרות שכפי שאמר אלי גורדון, זה בהחלט משהו שיכול לקרות בתעשיית המזון. אין שום ספק שאם ברגע הראשוני שבו זוהתה ההרעלה על פס הייצור, משרד הבריאות היה מגיע וכל הדבר הזה היה נמנע. נכון שאת לא מחויבת לזה היום ואת נהגת לפי הנהלים, שלפיהם את מחויבת.

אני רוצה לשאול אותך, דווקא בגלל שאת מדברת פה בכנות, האם במקרה שאנחנו נשנה את הנהלים ותהיה חובת דיווח בזמן אמת, בטח ובטח למשרד הבריאות שיהיה חייב להתייצב במפעל ויכול להיות שגם לציבור, האם זאת תהיה כזאת קטסטרופה מבחינה לוגיסטית?

עודף רגולציה - - -

אני רוצה לשאול אותך, האם זו גזירה שאתם לא תוכלו לעמוד בה? כמה אירועי הרעלה קורים לכם ביום?

אני אענה לכם בכנות. ביוניליוור מקרה כזה הוא מקרה נדיר, נדיר.

היא הנותנת.

פעם ראשונה במפעל הזה ובכלל במפעלי יוניליוור מקרה נדיר. מבחינתי, אין פה עניין של עודף רגולציה ואין לי כיוניליוור בעיה לדווח למשרד הבריאות, אבל אני לא מייצגת פה את כל תעשיית המזון.

נעבור אחד אחד.

מה צריך יותר כדי לשנות את החוק?

החוק ישתנה, אני לא רואה את משרד הבריאות מתנגד.

אני עניתי כבר. אם את רוצה, אני אגיד שוב.

אני מיד אשוב לשמוע את עמדתך. תודה רבה, גברתי.

אפשר לקבל תשובה לשאלה מהותית, איך קורה שיוצא משטח ממפעל? איך מונעים את זה שמשטח ייצא ממפעל, ובסוף לא ידעתם שהוא יצא? אני רוצה לדעת איך מונעים מצב כזה בעתיד, שיוצא משטח – במקרה הזה יצא מזוהם – ממפעל.

תשני את הנוהל.

זה לא קשור לנוהל. אתה חושב שהכול רגולציה?

תשני את הנוהל.

אני גם לא מאמינה בעודף רגולציה על המפעלים.

זה לא עודף רגולציה, אם היא אומרת לך שיש אירוע אחד פעם בדור.

גברתי המנכ"לית, אני חושבת שלפחות במקרה הזה – יכול להיות שיש עוד הרבה מקרים שאין לנו מענה ולא חושבים עליהם כרגע, אבל לפחות במקרה הזה – היה חשש, היה ספק, ובכל זאת שבועיים המשטח הזה יושב כשאתם יודעים שהמוצרים תקולים. האם את חושבת שכלקח וכהסקת מסקנות מהמקרה, לא נכון יהיה לשים בסגר את המוצרים האלה, להשאיר דגימה כדי לנתח את זה עד הסוף, אבל שהמוצרים האלה לא יהיו נתונים לשיקול דעת של אף אחד, בטח ובטח לא של המחשוב?

אני חושבת שזאת שאלה מצוינת, וזה חלק מהתהליך שאנחנו עכשיו בודקים. אני רק רוצה לציין – זה לא רלוונטי לשאלה שלך, אבל כן שתדעו – שהמשטח שזלג, לוקט ב-29 בבוקר עוד לפני שבכלל קיבלנו את בדיקת המעבדה הראשונה. אני לא יודעת אם הסגר שאנחנו עושים אחרי שאנחנו יודעים שהמוצרים הם מזוהמים היה עוזר במקרה הזה.

אז על אחת כמה וכמה.

אני מסכימה אתך, ולכן התיקון, הפקת הלקחים שלנו והפעולות שאנחנו צריכים לנקוט בהן צריכים להתייחס בכלל למערכת הלוגית וההתערבות של הגורם האנושי בפנים.

בהחלט.

יש פה הרבה דברים שאנחנו צריכים ללמוד אותם, קיבלנו את הדוח.

- - - שמענו כל הדיון.

דקה, אני אגיד את זה, אני אגיד מה ש– אני אענה לכם לכל שאלה.

באת להגיד: אני אגיד מה שתרצו. שמעתי את זה, אנחנו גם לא רוצים שתגידי מה שאנחנו רוצים.

לא, אני אענה למה שתבקשו. חשוב לי להגיד, שקיבלנו אתמול כמוכם את הדוח, אנחנו לומדים אותו. אנחנו נעשה את מה שצריך כדי שמקרה כזה לא יישנה.

אני חייב לציין שהמוצרים שלהם באמת טעימים, רק שלא יהיו מזוהמים...

וגם בטוחים. אני חייבת להגיד בשביל 200 העובדים בערך, שבטח צופים בשידור הזה, שיש שם מפעל מדהים, אתם חייבים לבוא לראות אותו. הוא מנוהל בצורה מדוגמת.

לכן כשקראתי את הכותרת שהמפעל יצטרך להיסגר, הרגשתי מאוד מאוד לא נוח איתה.

אני יכולה להגיד לך שגם זה הדיר שינה מעיני, וכשאני הגעתי למפעל וראיתי את הפנים של העובדים, אני גם הרגשתי רע מאוד עם זה. אנחנו מייצרים בישראל ומעסיקים פה עובדים בישראל ויש לנו תוצרת ישראלית, ואנחנו לא נסגור את המפעלים ואין שום סיכוי שנסגור את המפעלים.

אנחנו לא רוצים שתסגרי את המפעל.

האמת היא שאני כאן מבלי ידיעתי אפילו, זה נודע לי בתקשורת שהפכתי להיות חבר ועדה...

נודע לך מהתקשורת? הקואליציה הזאת פעלתנית...

מודה, מודה. אמרתי קודם דברים שאני באמת באמת עומד מאחוריהם. אני בטוח במאת האחוזים שלא מנכ"לית החברה ולא סגל המנהלים הבכיר של החברה, או אפילו הסגל הפחות בכיר בחברה ידע מה קורה. הוא לא ידע מה קורה, מאחר שקודם כל ציינו פה שזה עובר לחברה אחרת שמטפלת בזה, זה ב-outsourcing, לא באמצעות החברה שלכם, ואותה חברת outsourcing היא חברה שרוצה לייצר כסף ויש לה אחריות ויש לה מטרות ויש לה יעדים, שאתם כחברה מציבים לה. אני סבור שבסוף זה עניין של מנהלים, מנהלים שנמצאים בדרגות הנמוכות יותר, שנמצאים ממש מול המוצר בשטח, שהיו באופן – כנראה לגיטימי, אבל לא חיובי מה שנקרא, אני מבין את המטרות שלכם לרצות אתכם, את ההנהלה הבכירה, אבל כנראה שהם באמת רצו להביא תוצאות עבורכם ויכול להיות שחטאו לתפקידם. זה הדבר שאני רוצה לברר וזה הדבר שאני מבקש לברר, האם המנהלים בשטח, אלה שאמונים על המוצר עצמו, מתי הוא יוצא, איך הוא יוצא והאם הוא יוצא - - -

אבל אני לא מצליחה להבין באיזה אינטרס.

לרצות את המנהלים.

זה ירצה את המנהל, שייצא בכל חוצות העיר שיש סלמונלה?

זה בכלל לא שם, זה בכלל לא הדיון. מישהו רצה באקסל להעלות את הרווחים? ברצינות, בגלל זה אתה חושב שהמשטח יצא?

אני אסביר. השלכה של משטח מזוהם אחד שנמצא בקרב 634 משטחים תקינים יכולה להביא למצב, שמשטח אחד – שגם אם יש עליו ספק שהוא מזוהם – יזהם את כל 634 המשטחים. 634 משטחים זאת משמעות כלכלית גדולה מאוד לחברה מהסוג הזה, כמו לכל חברה אחרת, שיכול להיות, יכול להיות שגם אני מנהל והיה לי ספק האם המוצר מזוהם או לא מזוהם - - -

אבל איך יעבור הזיהום, כשהכול ארוז?

אני לא חברת כנסת, אז אני צריכה להיזהר בדברי, אבל אני חייבת לתקן, שהיה מדובר ב-643 משטחים מזוהמים, חשודים כמזוהמים, הם כולם היו מועמדים להשמדה.

בסוף מה קרה?

כולם הושמדו.

אבל אחד הוא זה שבסופו של דבר הוכנס לשוק.

כן, אבל אתה חושב שזה נובע מאקסלים? באמת.

אני יודע מה אני שואל. תאמיני לי מירב, אני יודע מה אני שואל. כמה חברות ניהלת בחיים?

קודם כל, אל תבוא ותיתן לי טיפים ואל תתנשא עלי.

אז גם את אל תבואי ותתקיפי.

חברי הכנסת, אני קוראת אתכם לסדר פעם ראשונה.

בסוף לא יידעו על מה הדיון.

אני קוראת אתכם לסדר פעם ראשונה, אל תתנו לי פעם שנייה.

אתה מתנשא עלי ועל זה את קוראת לי לסדר? חבר חדש - - -

תקשיבו, יש לנו אורחים, את הגנון נשאיר אצלנו. בבקשה גברתי.

אני רק רציתי לחזור ולהדגיש, שהזליגה של המשטח היתה - - -

אני רוצה להשלים. עם כל הכבוד, הייצור היה באמצע יוני והגילוי בסוף יוני.

אתה לא בעניינים עם התאריכים.

סליחה, את ותיקה...

בדיקת המעבדה הראשונה שהגיעה, הגיעה ב-29 ביוני אחר הצהרים לגבי משטח שיוצר ב-23 ביוני.

הגילוי היה בסוף יוני? הדיווח למשרד הבריאות היה בסוף יולי, אחרי שהתקשורת התחילה לבחון את העניין הזה? בזמן הזה אומרים שהמוצר היה בהסגר וכו' וכו'.

הוא לא היה בהסגר.

הוא היה בהסגר.

זה לא באמת הסגר, היה בר-קוד.

הוא היה בהסגר מחשובי.

מחשובי.

חבר'ה, אני לא טועה בנתונים. המוצרים היו בהסגר בתקופה הזו. חודש שלם ישבו מוצרים בהסגר, נכון? חודש שלם. עד שבכלל הגיעה התקשורת לסיפור, זה רק דווח למשרד הבריאות. אני לא יודע להוכיח היום – אני חושב שגם החברה לא יודעת להוכיח – מה היה קורה אם התקשורת לא היתה עולה על זה, ומה היה קורה אם משרד הבריאות לא היה יודע מזה, למה? ואני אומר את זה עוד פעם, תעשו עם זה מה שאתם רוצים, אני אומר את הנתונים עכשיו כי ככה אני חושב.

אתה רוצה לומר שאתה חושב, שאילו זה לא היה מתגלה, גם ה-643 משטחים - - -

אני חושב שבמדינת ישראל כולה, לא רק בחברה הזאת, כי החברה הזאת ספציפית היא בעיני סממן, יש תחרות מאוד קשה ואותה תחרות מביאה את בעלי העסקים, את המנהלים הבכירים להעביר למנהלים היותר זוטרים שלהם, שהם רוצים תוצאות בשטח, ויכול להיות שאותה דרישה לתוצאות בשטח הביאה לכשל שאנחנו נמצאים כאן היום.

אם המוצרים האלה ישבו חודש שלם במחסן, בחודש הזה כנראה שאותו משטח זלג החוצה. אותו משטח זלג החוצה – אני לא יודע מה קרה שם, אבל אני יודע שהמשטח הזה אכן זלג החוצה מאותו חודש של הסגר של מוצרים, למה? כי אם אני מנהל היום במפעל והמנכ"ל שלי או המנהלים הבכירים שלי דורשים ממני תוצאות, יכול להיות שאני אגרום לאיזה משטח אחד ככה לזלוג, למה? כי קיבלתי טלפון זועם מאיזה רשת שיווק, רמי לוי נניח, שאומר לי: אם אתה לא מביא לי את הקורנפלקס מחר - -

משטח אחד מתוך מאות משטחים, זה הדבר?

אותה רשת שיווק צלצלה אלי ואמרה לי: אני רוצה משטח היום, כי אני זקוקה לזה, ואם לא – יהיה בלגן והמנהל הבכיר צלצל: מה קורה? למה הוא לא מקבל? למה אנחנו לא עומדים בקצב? ואז משטח זולג ואז אנחנו נמצאים במצב ש-1,000 איש אכלו מוצר מזוהם.

לסיכום דברי, אני רוצה לא רק את האמירות שנאמרו כאן היום שהיתה טעות אנוש, אני רוצה בדיקה מעמיקה, אם מישהו מהמנהלים שם קיבל החלטה לא טובה, ואם הוא קיבל החלטה לא טובה, שיינתן ההסבר. זה מה שמעניין אותי. אם היתה טעות טכנית, אפשר לתקן אותה בעתיד.

בקצרה, אענה ממש בקצרה למה שנאמר, כי העובדות הן שונות. למעשה, המשטח המזוהם – בדיעבד נודע שהוא מזוהם, אבל הוא לוקט ב-29 בבוקר ונשלח ב-30 ביוני – המשטח הזה שבפועל היה בפנים ויוצר ב-27, זה לא שהוא ישב חודש ותוך כדי חודש הסגר, עוד לפני שבכלל ידענו שיש בעיה, הוא כבר יצא.

בדקתם כבר באיזה תאריך הוא יצא?

בגלל הטעות בזיהוי.

אגב, זה מבחינתי היה אחד הנתונים החשובים בתחקיר שעשינו, כי זה מצביע על כך שלא היתה כוונת זדון. עוד אפילו לא ידעו שיש זיהום והמשטח יצא.

מתי הוא יצא?

רגע, אבל למה הוא יצא, אם לא היתה בדיקה?

זה בדיוק הנושא, ומי שקרא את התחקיר, רואה את ההסבר של חברת החקירות החיצונית שמסבירה. כתוב שם בפירוש: הוחלפה תעודת הזהות של המשטח.

שומע, מר גורדון? דברים חשובים נאמרים כאן. אבל מי החליף את התווית?

זה השין-גימל.

לא שמית, אני מנסה להבין.

אני לא רוצה להאשים את השין-גימל.

היא ענתה לי לשאלתי קודם, שזאת עבודה ידנית.

כן, זאת היתה טעות.

מתי יצא המוצר?

אמרתי לך, ב-29 הוא לוקט.

אחרי שהגיעו תוצאות הבדיקה או לפני שהגיעו תוצאות הבדיקה?

לפני.

לפני שהגיעו תוצאות הבדיקה. גברתי, מה אני טוען עכשיו? אם אני עכשיו מנהל בחברת יוניליוור, נניח, ואני כרגע נדרשתי למשטח ואין לי עדיין בדיקה ביד, אני רוצה לקחת סיכון, להוציא משטח בלי בדיקה ולהגיד: שאלוהים יעזור לי שלא תבוא לי בדיקה.

זה לא המצב.

אני חושב שמאוד יכול להיות שזה מה שקרה שם, שמישהו אמר לעצמו שם בחברה, המנהל הקטן, לא הגדול: אני חייב לספק את המשטח, אחרת יש לי בעיה עם רשת השיווק X. אני לוקח צ'אנס, משווק את המוצר, מתוך תחושה שכמו שיצאו לי 200 בדיקות אחרונות תקינות, גם הבדיקה ה-201 שלי תצא תקינה. אני משווק את המוצר ואלוהים גדול. במקרה הזה אלוהים החליט להעניש אותי, הבדיקות יצאו לא טובות, יש זיהום, עכשיו אכלתי אותה, יש משטח אחד שהוצאתי מזוהם, למרות שהאמנתי שרוב הסיכויים שייצא בסדר. לא המתנתי לתוצאות הבדיקה, חרגתי מהסמכות ומהתפקיד שלי. זו הטענה שאני רוצה שתיבדק, חברים, על זה אני מדבר. עכשיו אני מקווה שמירב הבינה אותי ותעריך אותי כחבר חדש...

האמת שלא ולא שכנעת אותי.

אני הבנתי את זה.

לא הבנת את העניין הזה? זה דבר רציני מה שאני אומר.

אני לא מחפשת אשמים, לא חברה חיצונית, לא את השין-גימל.

לא, על התהליך.

זה בדיוק מה שאני מתייחסת אליו וזה מה שאני אומרת. אנחנו קיבלנו את דוח החקירה, שמסתכל על המקרה עצמו ומה קרה שם, ועכשיו אנחנו בדיוק לומדים ומפיקים לקחים מה אנחנו צריכים לשנות, כדי שהמקרה הזה לא יחזור על עצמו, כדי שזה לא יקרה שוב. אם אתה שואל אותי איך את בטוחה שזה לא יקרה היום, יש לי אדם שפיסית בודק משטח, משטח.

מה קרה בעבר? האם את בטוחה שהמנהל שלך לא החליט על דעת עצמו להוציא משטח, למרות שהוא לא קיבל עדיין את תוצאות הבדיקה?

אני יודעת מה הנהלים, מה התקנות.

אז את לא יודעת להבטיח לי, את לא עונה לי.

היא תענה.

אני יודעת מה קרה עכשיו בפועל, קרה מקרה.

גברתי, אם הדבר הזה קרה, כפי שאכן נמצא, סביר שקרה גם בעבר ופשוט לא עלו על זה.

אני לא יכולה לדעת.

לא, אבל אם זאת שיטת העבודה.

אני אומרת שאני יכולה ללמוד את המקרה שאנחנו גילינו עכשיו ולפיו לפעול.

- - - תשובה.

אני לא יכולה, איך אני יכולה?

מיקי, העלית נקודה, תן לפתח אותה. אם אין סגירה של מעגל הבטיחות הזה, שאנחנו יודעים בוודאות שמשהו נבדק ונמצא תקין ורק אז אפשר לשחרר אותו, סביר מאוד שדברים מהסוג הזה היו בעבר, פשוט לא היתה עליהם ביקורת עיתונאית.

יכול להיות שהמוצרים היו תקינים.

ויכול להיות שאנשים חטפו דיזינטריה ולא הבינו למה, אמרו: אולי היה חיידק באוויר.

אני מניח שב-99% מהמקרים המוצרים תקינים, אבל בפעם היחידה ששווק משטח לפני תוצאות בדיקה – ובזה אני רוצה שנתמקד פה – שווק משטח לפני תוצאות בדיקה, ואני רוצה לדעת למה זה קרה.

אני גם רציתי לדעת למה זה קרה, ולכן לקחתי חברת חקירות חיצונית. אני לא יכולה לדעת מה בדיוק נעשה בשנים האחרונות במחסן הזה. אני יכולה להגיד שהצורה שאנחנו מנהלים מבחינת שרשרת הבטחת איכות, כפי שמר גורדון ציין קודם, ומנהלים את המפעל היא הדרך המקובלת לניהול מחסן היא הדרך המקובלת לניהול מחסן ממוחשב, כשיש סגירה מחשובית לוגית, ואי אפשר להוציא החוצה משטח עד שהוא לא נפתח על ידי מחלקת הבטחת איכות.

למה לא הסגר שהמפתחות אצלכם?

אני לא אכנס לכל השרשרת, אין אפשרות פיסית להוציא אותם.

אי אפשר להחזיק בסמכות ולהתנער מאחריות.

לא מתנערים מאחריות.

את אומרת וכתוב גם בדוח, שאתם מובילים שני רחובות מעבר למפעל לחברת לוגיסטיקר את המשטחים. בשלב הזה אין שליטה ופיקוח למעט המחשוב. עם כל הכבוד, הנה המקרה, מצאנו, ראינו ובדקנו, שהמחשוב לא עובד. אנחנו למדים שיכול היה לקרות שמצבים כאלה היו בעבר, אבל אני שואלת אותך, האם אתם חושבים בעקבות המקרה הזה, שראוי שהמוצרים שטרם הושלמה בדיקת המעבדה לגביהם יועברו למפעל, יינעלו במפתח, כשמפתח יהיה בידיים של יוניליוור, כי אתם האחראים לדבר הזה. אתם אומרים: אנחנו אחראים, אבל מצד שני אין לנו שליטה ופיקוח על לוגיסטיקר, אז מה עשינו?

זה אחד הדברים שאנחנו מסתכלים עליו כרגע, מה שאת הצגת עכשיו. אנשי המקצוע שלנו שנמצאים בשטח, גם הבטחת איכות וגם הלוגיסטיקה, בודקים עכשיו מה אנחנו יכולים לעשות. שוב אני אומרת שהמטרה שלנו זה לוודא שמקרה כזה לא יישנה.

לוודא את זה – זה באמצעות מה שקרה פה היום, מה שקרה בשבועות האחרונים אני מניח שמוודא שזה לא יקרה בעתיד, כי מבינים את ההשלכות לפעמים הבאות, אבל יש כנראה דפוס פעולה במדינת ישראל בו מוציאים מוצר לפני תוצאות בדיקה, מתוך הנחה או מתוך לקיחת סיכון מחושב, שתוצאות הבדיקה יהיו תקינות, כי ברוב המקרים או ב-99.9% תוצאות הבדיקה תקינות. יש פרומיל, שהבדיקות יוצאות לא תקינות. יש לחץ בשוק, יש לחץ במשק, יש לחץ תחרות, יש לחץ כלכלי.

חבר הכנסת, ביוניליוור הנהלים שלנו שרק הבטחת איכות משחררת מוצרים.

אני רוצה לתת לעוד אנשים רשות דיבור.

עוד משפט ואני מסתלק מפה, כדי שמירב לא - - -

השוביניסטיות שלך.

אני לא שוביניסט, באמת שלא.

רק להגיד "כמה דברים ניהלת בחיים?". אל תדאגי, אני לא אעבור על זה בשקט.

לא לכעוס עכשיו.

לא, זה מכעיס. מזל שלך הוא לא אמר את זה, כי את הרי מנכ"לית יוניליוור.

את חברת כנסת, תגידי את רצינית?

תמשיך, אתה כבר מנהל את הדיון חצי שעה, אז תמשיך...

הדבר היחיד שעדיין לא קיבלתי לגביו תשובה זה האם וידאו שהמוצר או שהמשטח לא יצא בכוונת זדון, אבל אני מסביר איך, באופן שבדקו האם באותו זמן היתה פנייה של אחת החברות או אחת הרשתות שדרשה משטח, שהמנהל לא החליט להוריד את המשטח למרות הסיכון? האם הדברים האלה נבדקו לעומקם ויש תוצאות ברורות בעניין?

התוצאות שישנן הן התוצאות של התחקיר, ואתה מוזמן לקרוא את התחקיר של חברת החקירות החיצונית. לפי הערכה שלי ומה שקראתי בתחקיר, לא היתה פה כוונת זדון ולא היה פה לחץ עקב דרישה.

תודה רבה, התשובה ברורה. לפני שאני פונה לרשימת הדוברים, משרד הבריאות בעודנו מקיימים את הדיון הזה, אנחנו שומעים על בעיה עם החלב שאתם הוצאתם.

שהשמדנו.

אין ספק שהתעוררתם, ואנחנו מברכים אתכם על העניין הזה. זה לא נראה טוב. אני קוראת שצרכנים אומרים: זה לא טוב, זה לא טוב, זה לא טוב, מה נאכל? מה נשתה?

כבר אמרו שאם אין לחם, יאכלו עוגות...

איתמר גרוטו לא פה, הוא עדכן אותי והסביר לי מדוע. מר גורדון הוא בהחלט הגורם הנכון. בהערות ראש הממשלה, התחייבתם שתוקם ועדה שתבחן את כל נושא הפיקוח, האם הוקמה ועדה מעין זו?

בהערות לדוח מבקר המדינה, אני אשמח לדעת על איזה סעיף מדובר במדויק, כי יש יותר מוועדה אחת. בהתייחסות לדוח מבקר המדינה דיברנו על כך שיש חוק חדש, הוא דוח שמקיף לא מעט דברים. דרך אגב, עד שימצאו את הסעיף, קשה לי לקבל את מה שציינת שאנחנו רק עכשיו התעוררנו.

אדוני, אבל אתה חייב להודות שביומיים האחרונים נגיד פתאום מוצאים מלא זיהומים.

אני רוצה להסב את תשומת לבם של כל חברי הכנסת לאתר אינטרנט של משרד הבריאות, הודעות דובר, פייסבוק של המשרד, יום יום אנחנו מדברים על אירועים.

אחד הכשלים שנמצאו בדוח מבקר המדינה 66ג מדבר על חמש ועדות שפעלו בנושא של בריאות הציבור והמליצו על ארגון מחדש, ואני מקריאה: מצבן של מעבדות בריאות הציבור של המשרד נמצא לקוי. בשנים 2007-2001 פעלו חמש ועדות שמינה משרד הבריאות, כולן המליצו על ארגון מחדש של המעבדות לבריאות הציבור, וההמלצה העיקרית של הוועדה מ-2007 היתה לאחד את רוב פעילותן במעבדה מרכזית אחת, אולם עד סיום מועד הביקורת, נובמבר 15', לא היה שינוי במצב ועתיד המעבדות לוט בערפל.

במשרד מונתה ועדה שתפקידה להציע רה-ארגון במערך מעבדות בריאות הציבור באופן שיאפשר ניהול מקצועי ולוגיסטי מרכזי, שייעל את תהליך הרכש וההצטיידות. עבודת הוועדה בעיצומה. איפה זה עומד? זה היה במאי, אז אני מבינה שכבר יש מסקנות והכול על דרך הישר.

אני מנהלת המחלקה למעבדות של המשרד. הוועדה אכן מתקדמת, עוד לא סיימה את עבודתה. היא אמורה לסיים את עבודתה בחודשיים הקרובים ולהגיש את ההמלצות לראש שירותי בריאות הציבור.

- - - זה יהיה בדוח הבא של מבקר המדינה.

למה את אומרת את זה? אנחנו עבדנו קשה לאורך השנה האחרונה על מנת לקדם את הדברים.

גברתי, זה לוקח יותר מדי זמן. אני מבקשת לשמוע את ד"ר ערן קופל, איגוד רופאי בריאות הציבור.

אני מזכיר איגוד רופאי בריאות הציבור בהסתדרות הרפואית. משבר הוא הזדמנות. צריך לנצל את ההזדמנות כדי לחזק את הפיקוח על המזון ואת משרד הבריאות, שעושה עבודת קודש כל השנה בהגנה על בריאות הציבור. חשוב שמסקנות החקירה ישמשו להפקת לקחים ומניעת אירועים דומים בעתיד. אנחנו מצפים שתעשיית המזון ולא רק יוניליוור תפיק את הלקחים המתאימים ותעמיד בראש מעייניה את בריאות הציבור ולא שיקולים אחרים. לצערי, אנחנו מאוד מודאגים ממה ששמענו כאן היום. האמירה כאילו "בלתי אפשרי שייצא" הוכחה במבחן המציאות כבלתי נכונה. אני לא יודע אם אתם ביוניליוור מכירים את המקרה שהיה בארצות הברית, שהמרכז לבקרת מחלות פרסם מפעל לייצור דגנים שגרם להתפרצות סלמונלה ב-98' ולאחר 10 שנים ב-2008 שוב זיהום עם עשרות חולים מאותו מפעל. הסתבר שעשו שיפוץ במפעל והיה שם משהו עם הקיר, שמהקיר הגיעה הסלמונלה. אני לא יודע אם אתם מכירים את זה. צריך לחשוב על אפשרויות. אתם מייצרים מוצר שמגיע למאות אלפי ישראלים ויש לכם אחריות, אז טלו קורה מבין עיניכם, תבינו שקרה כאן דבר ואתם צריכים לשנות משהו מהותי לא רק בתהליכי הבקרה, אלא בתהליכי החשיבה שלכם, בהתנהגות, ואני לא שמעתי את הדברים האלה.

לכן כבר בתחילת האירוע כששמענו אתכם, אנחנו התרענו, הגוף המקצועי של רופאי בריאות הציבור בארץ, שלא ניתן לשלול שהמוצר יצא מהמפעל. אני קיבלתי שיחה מסמנכ"ל יוניליוור שאמרה לי: על מה אתה מדבר? עובדה, וצדקנו, באמת זה כן יצא מהמפעל, ואתם לא חשבתם בכלל על אפשרות כזאת.

לכן אנחנו באיגוד פועלים יחד עם כל השותפים, שחלקם נמצאים כאן, כדי לקדם את החקיקה בתחום בריאות הציבור שבטווח הקצר תחייב את החברות לדווח על אירועים חריגים. זה אירוע חריג, לא צריך לדווח על כל דבר, כמו שאת אמרת.

לסיום, צריך להקים רשות מזון לאומית, ואנחנו צריכים מערכות ציבוריות חזקות כדי להגן על הציבור בישראל. זה נכון לגבי הפיקוח על המזון, לגבי טיפות חלב וגם בימים אלה לגבי חיזוק הרפואה הציבורית. תודה רבה.

תודה. רונן רגב מאמון הציבור.

קודם כל, הדיון הזה מאוד חשוב כדי למקד את הליך הסקת המסקנות, ולא להסתכל באופן נקודתי רק על האירוע הזה. אין ספק שיש פה מסקנה מידית, שצריך לקבוע חובת דיווח של מפעלים באירועי מזון למשרד הבריאות, ומאותו רגע משרד הבריאות חייב לנהל את האירועים, זה ברור לחלוטין.

אין ספק גם, שצריך לייצר אכיפה מרתיעה במקרה הזה ובמקרים אחרים, אבל זאת רק ההתחלה. יש פה מבנה כוחי כושל, לקוי, שכולל כמעט 20 רגולטורים, שלאף אחד מהם אין את תמונת ניהול הסיכונים שמבקר המדינה מדבר עליה. אין לו את היכולת לתעדף.

מה אדוני מציע?

להקים רשות מזון מרכזית, שמרכזת את כל המידע ואת כל הסמכויות, מגידול המזון ועד הצלחת, לייצר חובת שקיפות של הרשות הזאת באופן מוחלט, ולחייב אותה בתוכנית שהיא באה לכנסת ומדווחת.

אני יושבת ראש הסתדרות המיקרוביולוגים, מייצגת את המעבדות הרפואיות וגם מעבדות לבריאות הציבור.

אתם המעבדה שבדקה את המוצר?

בין היתר.

דיווחתם למשרד הבריאות?

לא, אנחנו משרד הבריאות.

מי זו המעבדה - - -

אני מבטיחה לצאת מפה רק אחרי שתבינו. למעשה, בשבילנו הקורנפלקס זה לא חדש, זאת לא תופעה שעליה – נכון, התמקדו בתקשורת, אבל הכתובת היתה כתובה על הקיר.

זה סימפטום.

זה גם לא סימפטום. אני לא יודעת אם אתם רואים, יש קורנפלקס, יש טחינה.

מה זה אומר שהכתובת היתה כתובה על הקיר?

זה החלב, זה הטחינה שאתם שומעים היום, זה הביצים שהיו בדצמבר 2015. זו מחלקה שהתפקיד שלה זה לזהות ולמגר את הסלמונלה, שבה עובדים רק שלושה עובדי מעבדה.

לא נכון.

תקני אותי בבקשה.

לא נכון, יש לנו 28 עובדים.

בסלמונלה. במעבדות לבריאות הציבור, שאותן אני מייצגת ועליהן אני מדברת, יש סך הכול 10 עובדי מעבדה, שהתפקיד שלהם זה לזהות את החיידקים במזון. שאר המעבדות הן מעבדות פרטיות.

מחלקת המעבדות במשרד הבריאות, שהיא נקראת מחלקת המעבדות, so called אגף המעבדות, מונה רק שני עובדי מעבדה, שהתפקיד שלהם לפקח על המעבדות הפרטיות, על המעבדות של בריאות הציבור, על המעבדות של בתי חולים, על הכול. שיהיו חרוצים ככל שיהיו, הם לא יצליחו לפקח.

ופה עכשיו אתם העליתם, אני לא מאשימה את יוניליוור, אני מאשימה את הרגולטור, שלא מקצה לנו כוח אדם, ומבקר המדינה חיזק את הדברים שלנו.

קודם כל, בראשית דברי מירב אני באמת מתנצל אם נפגעת ממני. חלילה, לא רציתי לפגוע בך. אני יודע שאת מוכשרת ומצוינת, אז קודם כל קבלי את התנצלותי.

שנית, אני רוצה לשאול שאלה, אנחנו יודעים שבדיקות מעבדה שמתבצעות על ידי אותן חברות פרטיות, מהרגע שמתגלית תקלה, הן מחויבות לדווח את זה למשרד הבריאות או לגופים שלכם.

לא, רק אם זה מגיע לרשתות השיווק.

למעבדות.

לא, מהרגע שאני מגלה מוצר תקול, הם מחויבים לדווח למשרד הבריאות. האם התבצע דיווח ומתי? כי אנחנו יודעים שאתם ידעתם את זה לא מהמעבדה, אלא מהחברה עצמה, ועבר חודש שלם מאז תוצאות המעבדה הלא תקינות עד שזה הגיע – זה לא הגיע בכלל.

היו שתי מעבדות מוכרות על ידי המשרד, שקיבלו דגימות מיוניליוור, והמנכ"לית יכולה להעיד על כך. המעבדות לא דיווחו למשרד הבריאות, מאחר והן לא ידעו אם זה תוצאת מזון מוגמר, וכשפנו למפעל, לא קיבלו מידע.

מה זה אומר? מה זה אומר? מה זה מזון לא מוגמר?

לעניין הבדיקות עצמן, משרד הבריאות מציע בדיקות מיקרוביולוגיה במעבדות בריאות הציבור מזון, והנציגים נמצאים כאן יחד אתנו, ובאמצעות מעבדות מוכרות על ידי המשרד. הזכרתי את זה גם לפני כן, שאנחנו למעשה כן מסמיכים מעבדות חיצוניות לבצע את הבדיקות.

הם זיהו חיידק.

לפי הנהלים, המעבדות האלה מחויבות לדווח על חריגות.

והן לא דיווחו.

סגרו אותן? לקחו להן את הרישיון?

עכשיו את נוגעת בדבר.

למה הן לא דיווחו? חודש שלם עבר.

נכון להיום, לפי הנהלים שקיימים כרגע במסגרת ההסמכה, יש סוגיה שמעבדה צריכה לעדכן לגבי פתוגניים, כשמדובר במוצר מזון ארוז מראש, מיועד כבר לצריכה, ולא חומר גלם שהוא בתהליך. הנושא הזה ברמת הנהלים, וזאת הסיבה שגם אמרתי לפני כן, שב-30 לספטמבר נכנס חוק חדש, שמחייב את המעבדה ברמת החוק לדווח על חריגות.

ועד היום היא לא היתה מחויבת?

כמו שאמרתי, זה ברמה של נהלים היום וישנה הפרדה - - -

מה זה משנה נוהל או לא נוהל? אני לא מבינה אותך.

אין חולק, שאני מנסה להסביר – לפחות על זה אנחנו מסכימים. באופן עקרוני, לפי הנהלים מעבדה פרטית מחויבת לדווח על מקרה של מוצר, שהוא מוצר מזון ארוז מראש. במקרה שמדובר על מזון שהוא חומר גלם, מכיוון שזה במקטע של המפעל עצמו, היא לא מחויבת.

אם גילית את זה, מדוע אתה לא מתקן את הנוהל? כשהחוק ייכנס לתוקף ב-30 בספטמבר, הכול בסדר. גילית פה איזשהו כשל בנוהל, מדוע אתה לא מתקן את הנוהל? היה אירוע שהתגלה שיש בעיה בנוהל. ברוך השם, נוהל קל הרבה יותר לתקן מאשר חוק.

כן, החוק כבר תיקן את זה.

זה ב-30 בספטמבר, מה יקרה עד אז?

יש נוהל שמחייב אותם לדווח, והם לא דיווחו.

אדוני, אני אעשה את זה קל. המעבדה לא דיווחה לכם.

אנחנו מבינים את זה.

אז איפה הרגולציה? היא לא דיווחה לכם.

כשנודע לנו - - -

איך נודע לכם, אם היא לא דיווחה לכם?

דרך המשרד.

תגידו לי, יש לי שאלה, למה אני צריכה לחכות שלמשרד ייוודע דרך המפעל, בעוד שיש לכם מעבדה?

למה לא דרך המעבדה? סגרתם את המעבדה?

לא סגרנו את המעבדה.

למה?

תנו לי להשיב. קודם כל, מאז שנודע מה שקרה עם יוניליוור, אנחנו סגרנו את כל המעבדות המוכרות ובדקנו את כל הדוחות על מנת לוודא האם לא מסתתרת איזושהי סלמונלה במדינת ישראל שאנחנו לא יודעים. המעבדות האלה שלא דיווח ולנו, פנינו להנהלת המעבדות על מנת להבין מה קרה שם, מה הכשל, הן אמרו לנו: לא דיווחנו למשרד הבריאות, כי לא ידענו מיוניליוור האם זה מוצר מוגמר.

אז תשאלו, למה רק עכשיו?

אנחנו מקבלים את בידודי הסלמונלה באופן רוטיני. תנו לי להסביר, זה לא שמשרד הבריאות לא יודע מכלום, אנחנו מקבלים באופן רוטיני למרכז הארצי לסלמונלה במעבדה המרכזית בירושלים את כל בידודי הסלמונלה ממוצרי המזון באופן רוטיני יום יום ועושים את העבודה. פה היה כשל נקודתי. שתי מעבדות מוכרות, שלא שלחו.

סליחה גברתי, מה זה כשל נקודתי? זה כשל נקודתי שעלינו עליו. יכולים להיות כשלים רבים נוספים, אם את לא מדווחת, אז מה את עושה כדי להיות מדווחת?

אנחנו מדווחים ואנחנו גם בודקים את המעבדות.

לא גברתי, את אומרת שהם לא ידעו אם זה גלם או מוצר מוגמר.

הם לא אובייקטיביים, המעבדה לא אובייקטיבית, על מה אתם מדברים? אתם שמים לב מה קורה פה? המעבדה לא אובייקטיבית, המעבדה מקבלת כסף, שכר מחברה מסוימת שמבקשת ממנה שירותים. אתה מצפה ממעבדה לעשות את עבודתה נאמנה, כשהיא יכולה להיות מוטית על ידי תשלום של שכר?

וזאת הסיבה שהכנסנו את זה בחוק ולא ברמת נהלים.

אבל אתם יודעים על האופציה הזאת כל כך הרבה זמן, למה לחכות שהחוק ייכנס לתוקף?

בוא ניכנס קצת לעובדות. אחד – בחוק זה מוסדר.

עד סוף ספטמבר אין חוק.

מנהלת המחלקה למעבדות התייחסה לסוגיה. התחיל התחקיר והנושא הזה יגיע לבדיקה ולשימוע ברמה של המעבדה, האם המעבדה ידעה יותר, ידעה פחות, הגיע או לא הגיע, הנושא הזה ייבדק.

אדוני מבין, שעצם העובדה שהמעבדה היא מעבדה מוטית, זה אומר גם על התוצאות שיכולות להיות? אדוני מבין את הסיטואציה?

המעבדה שאנחנו מדברים עליה מוכרת על ידינו בפיקוח שלנו.

מה אכפת לי שהיא מוכרת על ידכם? היא מוטית, היא מקבלת שכר מיוניליוור.

יש לנו מעבדות לבריאות הציבור ובמדינת ישראל יש מעבדות פרטיות שמוכרות על ידי המשרד. אתם חושבים שצריך לסגור את המעבדות הפרטיות?

לא, צריך לפקח עליהן, ולא עם שני עובדים, צריך מחלקה גדולה ומספיק כוח אדם לפקח על הפרטיות, וזה לא נעשה.

צריך גם להרתיע את מי שלא עומד בנהלים.

מי מממן את המעבדה הזו?

היא פרטית.

פרטית לגמרי?

כן.

אבל מי מממן את הפעילות שלה? יוניליוור משתמשת רק במעבדה הזו?

לא, תשאלו את המנכ"לית.

אתם מגבילים?

מה פתאום. לא הבנתי את השאלה שלך, מה אנחנו אמורים להגביל?

יכול להיות שחברת יוניליוור משלמת במימון מלא מכספה שלה – חברת יוניליוור או כל חברה אחרת, זה לאו דווקא יוניליוור, עילית – הם משלמים מכספם שלהם 100% מעבדה, שהיא זו שנותנת למשרד הבריאות את הנתונים, ועל בסיסם משרד הבריאות מפיק את התוצאות.

גם של משרד הבריאות וגם פרטיות.

אל תגידו לי "גם", שאלתי את השאלה הספציפית.

מעבדה פרטית מחויבת על פי התקנות להעביר.

חברת יוניליוור, עם כמה מעבדות כאלה אתם עובדים?

אני חייבת להגיד שאין בידיי את הנתון הזה. יש לנו מחלקת הבטחת איכות שעוסקת בזה והם אנשי מקצוע. במקרה הספציפי הזה היו שתי מעבדות, מורשות על ידי משרד הבריאות, ואת זה אני יודעת בוודאות.

נכון.

גברתי היושבת ראש, אני רוצה לחדד את הסוגיה של מעבדות פרטיות ולבנות את ההיגיון שבדבר. מעבדה פרטית מקבלת הסמכה והכרה של מנהל מחלקת המעבדות במשרד הבריאות.

מר גורדון, המעבדה הפרטית לא שאלת את השאלה הכי טריוויאלית.

תרשי לי בבקשה להשלים את ההסבר, יכול להיות שהוא ישפוך את האור לשאלות שכרגע נשאלות. המעבדה מקבלת הכרה, לאחר שהיא עוברת מבחן התאמה.

הכול יכול היה להימנע, אם המעבדה הפרטית לא היתה מוטית ומדווחת מיד למשרד הבריאות על התקלה, ואז לא היינו נמצאים כאן היום, כל זה היה נפתר. זה שומר הסף, הוא לא קיים, אין שומר סף, הכול בידיים של בעלי העניין.

באופן עקרוני, מעבדה עוברת מבחנים, התאמות, הכרות על ידי גופים חיצוניים למשרד הבריאות ומקבלת הכרה לעניין בדיקה פרטנית מסוימת, דוגמה מעבדה X לבדיקות מיקרוביולוגיה ומעבדה אחרת לבדיקה אחרת, כך זה עובד. תוצאות הבדיקה האלה משרתות את גופי הפיקוח, דוגמת שירות המזון, לקבלת תוצאות וקבלת החלטות בהתאם לתוצאות הבדיקה האלה, כך זה עובד היום.

עד היום המעבדה הזאת פעילה ומורשית מבחינתכם?

לא סגרנו אותה.

אין לנו סמכות לסגור מעבדות.

אמנם אני נכנס לשטח שהוא לא בגבולות האחריות והידע שלי, אבל אני לא בטוח - - -

חודש שלם ידעו את התוצאות, חודש שלם.

לפני שאני מסכמת, גברתי ליאורה שמעוני, את רוצה להוסיף עוד משהו?

אני חושבת שהדיון הזה היא דיון מאוד משמעותי. הוא נגע רק בחלק אחד בנושא פיקוח המזון. יש כאן עוד הרבה מאוד היבטים, שחשוב מאוד לעדכן אותם, אני מסתפקת בזה בשלב הזה.

אני יכול לעדכן משהו מהיום, תוצאות הבדיקה מהמעבדות של בריאות הציבור של המשרד, אני לא מתייחס למספר. בעקבות דיגום שנעשה במהלך השבועיים האלה, אנחנו מדברים על סדרי גודל של – כל תוצאות הבדיקה – 58 בדיקות, שכולן יצאו תקינות.

כולל המשטח שזלג לשוק.

ללא סלמונלה.

בקיצור, כלום בעצם לא היה.

אני לא יודע מה היה ומה לא, אבל המספרים מדברים בעד עצמם.

אני חייבת להגיד לכם, אני כבר לא יודעת על מי לסמוך.

אני רוצה לסכם את הדיון הזה. התחלנו את הדיון עם אמירה, שמשרד הבריאות כשל בבדיקה שלו. ככה התחלנו את הדיון. שמענו את חברת יוניליוור ושמענו את ההסברים של משרד הבריאות. אני חייבת להגיד שאת הדיון אני מסיימת, שמבחינתי הכשל הוא גדול עוד יותר, אני חייבת לומר את זה. זה לא יעלה על הדעת, שמשרד הבריאות, שהוא הרגולטור שנותן היתר – הוא לא מפעיל, זו בדיוק הבעיה – מטעמו למעבדות, שממומנות על ידי גורמים אינטרסנטים, כשהמעבדה במקרה הספציפי לא ידעה אם זה חלק מהמוצר, אם זה החלק הגולמי, או שזה המוצר עצמו.

זה לא עניין אותה.

היא לא התעניינה, היא לא שאלה את השאלה. מבחינת משרד הבריאות, הכלבים נובחים והשיירה עוברת, השיירה המשיכה לעבור, עובדה שהמעבדה הזאת עדיין עובדת והיא עדיין בהיתר של משרד הבריאות, זה דבר אחד.

דבר שני, אני פונה ליוניליוור, ובעניין הזה לא רק ליוניליוור, לכל חברה שמייצרת מזון בישראל. הסיפור הזה של המחשוב לא עובד, ואי אפשר להגיד: אני אחראי, אבל אני אחראי עד שאני שם את זה בלוגיסטיקה להעברה לרשתות. הדבר הזה לא תקין בעיני, ולכן אם אתם רוצים להיות אחראים, כפי שאתם אמורים להיות באמת, אתם צריכים להחזיק את המפתחות למקום שבו מאוחסן המזון. הבר-קוד הזה כשל, לא עובד, ואם אין פיקוח אמיתי, תסלחו לי, אתם לא יכולים לעשות את העבודה. אני מצטערת, אני מבקשת לקבל לידי את תוצאות הדוח של משרד הבריאות, הוועדה. אנחנו לא נפרסם אותם, אבל אני רוצה לראות את התוצאות.

המקרה הזה הוא מקרה שאנחנו ידענו עליו. קשה לי אפילו לחשוב על מקרים שעליהם לא ידענו ועל כל מיני אנשים שחטפו קלקולי קיבה למיניהם ואמרו שזה וירוס, כי לא ידענו על זה. זה לא תקין, ואנחנו נפעל לשנות את החוק, שעדיין לא נכנס לתוקף. הדיווח צריך להיות למשרד הבריאות כבר ברגע שיודעים על תקלה בפס הייצור, תקלה מזהמת, כי אני רוצה שלכם יהיה יותר פיקוח ואני רוצה שאתם תשאלו את השאלות בזמן.

גברתי יושבת הראש, קודם כל אני מקבל את הסיכום שלך. יחד עם זאת, אני חייב להסתייג מכמה נקודות, לפחות להשמיע את העובדות. את דיברת על זה שהיה כשל בתהליך הפיקוח של משרד הבריאות. מקשיבים לשידור הזה 120 עובדים מפקחים של משרד הבריאות שירות המזון, שעושים ביום יום פיקוח, ולא מבינים האם זאת אשמה שלהם.

אם הם צפו בדיון לכל אורכו, הם שמעו שאני מתנגדת למתן היתר למעבדה ממומנת על ידי גורם פרטי.

גברתי הנכבדה, יכול להיות שאני לא מספיק מסביר עם עצמי. יחד עם זאת, עובדי שירות המזון עשו ועושים עבודה מצוינת תחת הנסיבות והיכולות שלהם ברמה יום יומית, ולא מגיע להם לשמוע טענות ששירות המזון יתעורר בעקבות אירוע כזה או אחר. שירות המזון נמצא ברמה יום יומית, מבצע פיקוח.

אני אומרת רק דברים מציאותיים, אני לא המצאתי פרטים, רק דברים שמתרחשים במציאות.

האינטרפרטציה, לצערי הרב, לא טובה.

אני אפילו לא מפרשנת. אדוני, עם כל הכבוד, אני אפילו לא מפרשנת, אלא רק מדברת על עובדות שהושמעו כאן בוועדה, לא אני המצאתי אותן.

אם את חושבת שהקמת רשות מזון יכולה לפתור בעיה שעובד כזה או אחר מחליף תווית – לטעמי לא. גברתי הנכבדה, אני רוצה להתייחס גם לעניין הזה. הקמת רשות מזון זאת יצירת חוק, תשתית משפטית.

עוד הרבה לפני רשות המזון, שאני חייבת לומר שמרוב רשויות קצת איבדנו את עצמנו בדרך, עוד הרבה לפני רשות המזון אני רוצה שהמפקחים הנאמנים ושמשרד הבריאות – אני לא מדברת על המפקחים, אני מדברת על היתר שמשרד הבריאות נותן והכרה במעבדה. אתה נתת לו היתר לתת לך את התוצאות ולסמוך עליהן, וישבה מעבדה ודגמה, והיא תהתה בינה לבין עצמה, האם זה חומר גלם, האם זה מוצר סופי, ונשארה עם השאלה בינה לבינה, ולא טרחה לשאול מה זה הדבר הזה, ולכן גם התוצאה היתה בהתאם. זה ממש מצער.

אני מבקשת גם תוך שבועיים את מסמך הפקת הלקחים של משרד הבריאות, מה אתם מתכוונים לעשות בעניין הזה, איך אתם הולכים לשפר את מערך הפיקוח. אני בטוחה שישבתם על העניין הזה.

תודה רבה לכולם, הישיבה נעולה.

הישיבה ננעלה בשעה 12:35.