הכנסת העשרים

מושב שני

פרוטוקול מס' 339

מישיבת ועדת העבודה, הרווחה והבריאות

יום שלישי, כ"ז בתמוז התשע"ו (02 באוגוסט 2016), שעה 11:42

הצעת חוק ביטוח בריאות ממלכתי (תיקון מס' 56), התשע"ו-2015

חברי הוועדה: אלי אלאלוף – היו"ר

מיכל בירן

טלי פלוסקוב

תמר זנדברג

אכרם חסון

קסניה סבטלובה

רויטל טופר חבר טוב - סמנכ"ל פיקוח על קופות חולים ושב"ן, משרד הבריאות

ניר קידר - סמנכ"ל מינהל תכנון אסטרטגי וכלכלי, משרד הבריאות

נתן סמוך - עו"ד, המשנה ליועצת המשפטית, משרד הבריאות

רן פלוטניק - כלכלן בכיר, פיקוח קופות חולים, משרד הבריאות

איתי קלטניק - כלכלן בכיר, פיקוח קופות חולים, משרד הבריאות

אורן גבע - רפרנט בריאות, אגף התקציבים, משרד האוצר

שלי לוי - מרכז המחקר והמידע, הכנסת

אלי כהן - רו"ח, סמנכ"ל וראש חטיבת הכספים, כללית שירותי בריאות

אתי כהן אדר - מנהלת מחלקת כלכלה ופיתוח עסקי, קופת חולים לאומית

ציון אוליאל - ראש חטיבת תפעול ובתי חולים, מכבי שירותי בריאות

רועי בן משה - קופת חולים מאוחדת

לרשימת השדלנים שנכחו בדיון – ראו בקישור זה.

נעה בן שבת

ענבר הרשקוביץ

ענת כהן שמואל

אהובה שרון, חבר המתרגמים

הצעת חוק ביטוח בריאות ממלכתי (תיקון מס' 56), התשע"ו-2015

היום ה-2 באוגוסט 2016, כ"ז בתמוז התשע"ו, השעה 11:42. אני מתנצל על האיחור אבל היה דיון, גם חיובי וגם טעון בנושא הסכם בין האוצר לבין ההסתדרות על קליטת עובדים זמניים למערכת הקבועה של המדינה.

אנחנו מתכנסים כאן היום כדי לדבר על הצעת חוק ביטוח בריאות ממלכתי (תיקון מס' 56), התשע"ו-2015.

משרד הבריאות, כלכלן במינהל תכנון אסטרטגי וכלכלי. שלום לכולם. עלות סל שירותי הבריאות של קופות החולים היא כ-45 מיליארד שקלים ב-2016.

עם סכום כזה אתה מתחיל להפחיד אותנו. לך לתכל'ס.

כאמור, עלות סל שירותי הבריאות של קופות החולים נאמדת בשנת 2016 בכ-45 מיליארד שקלים. המטרה של נוסחת הקפיטציה היא לחלק את כספי עלות הסל בין קופות החולים באופן ההוגן והצודק ביותר. ככל שהנוסחה תחזה טוב יותר את ההוצאה החזויה של הקופות, כך שירותי הבריאות שהקופות יספקו למבוטחים שלהם יהיו שוויוניים יותר.

למרות שיהיו בתקצוב דיפרנציאלי.

אני רוצה להבין מה אמרת.

אבל מתקן. נוסחת הקפיטציה היא אחת ההברקות הגאוניות שקרתה כאן. לפני כן היו קופות חולים שהיה להם אינטרס מובהק לא לקבל חולים שההשקעה בהם עולה כסף ונוסחת הקפיטציה ממש עיקרה את האינסנטיב השלילי הזה.

זאת הוראה מפורשת של חוק ביטוח בריאות ממלכתי.

כן. זה בא ביחד.

אני חשבתי שיש קצת כבוד ליושב ראש וכשהוא מתחיל משפט, ייתנו לו לסיים אותו. אני רוצה להבין מה אמרת כי לפני כן קיבלנו תדרוך. אני רוצה לאמת את מה שאתה אומר לעומת מה שאני הבנתי ואני מוכן לטעות. אמרו לי שהנוסחה של הקפיטציה נבדקת מחדש לאור זה שרוצם שיותר אמצעים יגיעו לפריפריה ולאוכלוסיות החלשות. זה כן נכנס?

נוסחת הקפיטציה, אחת לכמה שנים נבחנת ומתעדכנת. היא מתעדכנת בכמה אופנים. קודם כל, יש שינוי באופן הצריכה של שירותי הבריאות של התושבים ואנחנו מעדכנים את זה, וגם אנחנו בוחנים כל מיני פרמטרים נוספים שעשויים או להשפיע על ההוצאה החזויה או בפריפריה גיאוגרפית למשל שנכנסה בנוסחה הקודמת, שם זה גם מבטא הוצאה חזויה וגם מבטא איזושהי אמירת מדיניות שרוצים לעודד את קופות החולים להשפיע בפריפריה.

אמרת במלים מקצועיות מה שהתכוונתי מהלב.

חשוב לציין שהנוסחה לא משפיעה על גודל העוגה. כלומר, יש לנו את ה-45 מיליארד שקלים. היא לא משפיעה על הגודל שלה אלא היא משפיעה על אופן החלוקה.

אני משתדלת לא להתפרץ.

בגלל שזה משפיע רק על אופן החלוקה של העוגה, בהכרח שינויים שיתבצעו בנוסחה, אם קופת חולים אחת תקבל יותר כסף, קופת חולים אחרת תקבל פחות כסף.

וזאת הבעיה שלנו.

ההצעה שמונחת בפניכם היום באה לתת כלים גם למשרדי הממשלה וגם לכנסת לתקן עיוותים שקיימים היום בנוסחה. את העיוותים האלה אי אפשר לפתור בשיטה הנוכחית. יש כל מיני פרמטרים שמנבאים הוצאה ולא נכללים היום בנוסחה והנוסחה לא יודעת לתת להם ביטוי.

אנחנו רוצים להדגיש שאנחנו לא באים לשנות היום את הנוסחה. אנחנו רק רוצים להתקין את התשתית החוקית שתאפשר לבצע שינויים בעתיד אבל בכל פעם שאנחנו נרצה לשנות את הנוסחה, אנחנו נצטרך להגיע אליכם ולבקש את אישורכם לשינוי.

מתי היה התיקון האחרון?

ב-2010. באוקטובר 2010.

אם כן, התיקון המוצע שומר על הסמכויות והאיזונים שקיימים היום. ללא התיקון, חשוב להדגיש, המדינה לא תוכל לעמוד בהתחייבות שלה לקופות החולים להקצאה צודקת והוגנת של המשאבים הקיימים.

אם נחזור לרגע לשנת 2006, לרפורמה בבריאות הנפש, עוד כאשר קיבלו ב-2006 את ההחלטה הראשונית על הרפורמה בבריאות הנפש, ראו שההוצאות של קופות החולים על אשפוז בבריאות הנפש לא מתפלגות לפי נוסחת הקפיטציה. ראו שיש פרמטרים אחרים שלא נכללים בנוסחה ולכן הוחלט שהכספים שמיועדים לאשפוז ובריאות הנפש יחולקו באופן שונה מהנוסחה הקיימת. כך הומלץ כבר אז על כך. ועדת הקפיטציה הנוכחית ביצעה שני שימועים בנושא הזה של בריאות הנפש והיא פרסמה את ההמלצות עוד לפני כניסת הרפורמה לתוקף כך שהקופות היו מיודעות לחלוטין בנושא. המסקנה הבלתי מסויגת של הוועדה היא שללא שינוי מנגנון חלוקת המשאבים בין קופות החולים, לא ניתן להבטיח חלוקה הוגנת וצודקת של המקורות. תודה.

אני רוצה לשאול. אתה אומר שיש עוגה מסוימת ומחלקים אותה אחרת בין הקופות. זה לא לוקח בחשבון נגיד קופה שהגדילה את מספר החברים שלה? זה לא לוקח בחשבון את העובדה שקופה נותנת יותר שירות למשל בנושא של בריאות הנפש מאשר נותנת קופה אחרת? אנחנו יודעים שהמקדמות גרמו לכך שחלק מהקופות קיבלו יותר ממה שמגיע להן, גם אם יש להן תביעות בדברים אחרים. אתם אומרים שזאת עוגה וזהו? אין התמודדות עם גידול האוכלוסייה ודברים מסוג זה?

אני מהלשכה המשפטית במשרד הבריאות. צריך לעשות הבחנה בין עלות הסל שזה בעצם התקציב של קופות החולים. התקציב הזה מתקדם על פי מדד יוקר הבריאות, תוספת דמוגרפיה, ניתנות תוספות מעת לעת גם מבחינת תוספת להיקף סל שירותי הבריאות. כשאנחנו מוסיפים תחומים חדשים כמו שעשינו כאן בתחום הפסיכיאטריה ונפגעי תאונות עבודה, אנחנו מוסיפים גם נתחי תקציב נוספים. צריך לומר שכאשר אנחנו מדברים על חלוקה בתחום בריאות הנפש ובתחום נפגעי תאונות עבודה, אנחנו מדברים על חלוקה בתוך תקציבים נוספים שהמדינה הכניסה לבסיס עלות הסל ב-1 ביולי.

אתה אומר את זה כאיש משרד הבריאות למרות שאנשי האוצר לא אומרים את זה. הם לא צריכים להגיד את זה?

הם לא היו עושים את זה אחרת.

זה ברמת התקציב הכולל. מה שרן אומר זה שכאשר אתה קובע את התקציב, מקדם אותו, מפתח אותו, מוסיף את התקציבים הנוספים, עדיין בסוף אתה צריך לחלק אותו. זאת נוסחת הקפיטציה ועל זה אנחנו מדברים כאן.

הסכום של 45 מיליארד מתעדכן לפי ההגדרות שאמר היועץ המשפטי.

נכון.

תודה.

החיסרון בכך שמגיעים לדיון רק שני חברי כנסת הוא מובן מאליו. היתרון הוא שלפחות אף אחד לא מפריע באמצע הדברים.

אני כן רוצה להתחיל מהתחלה ושוב כדי שתהיה לנו המסגרת המלאה. בחוק ביטוח בריאות ממלכתי זה כן נוסחת הקפיטציה, ככל שהייתה קודם נוסחה, אבל השינויים שעשו בה בעיני הם כן היו מהפכניים ומדהימים ביכולת של אזרחי ישראל לקבל שירותי בריאות שווים. זה לא אומר שאין בעיות ואין תקלות, אבל זה כן התווה את הכיוון.

היופי של הנוסחה הוא שהיא פחות נתונה למניפולציות בכל רגע נתון. כן ברורים הפרמטרים, כן יש דיון על הפרמטרים, בפרמטרים יש גם את מספר המבוטחים, גם פריפריה, גם גילם וגם דברים אחרים שהמדינה מחליטה שהם חשובים בעיניה והיא רוצה לתגבר אותם.

מה מפריע לי בחוק שמגיע לכאן. לא מפריעים לי השינויים בנוסחת הקפיטציה. בסדר, את אומרים שבגלל שינויים שממשלה החליטה שצריך לעשות שינויים ספציפיים כאלה ואחרים, בסדר. מה שמפריע לי זה המקום שבו נוסחת הקפיטציה הולכת להיפרץ באופן תקדימי בחוק הזה. מה שמתחיל בשיקול דעתו של השר בבריאות הנפש ונפגעי עבודה עם סמכויות להרחיב את התחומים, המשמעות של זה במידה רבה היא תחילת תהליך של שחיקת נוסחת הקפיטציה, הכנסה של פוליטיקה במובן הכי בסיסי של זה לתוך זה. שוב, כל מיני שרים. אתה יודע, זה לא פרסונלי. אם לכל מיני שרים יהיו חשובים דברים אחרים במקום שהצוות המקצועי וועדת העבודה והרווחה יגידו - - -

זה יהיה המקרה. אני רוצה לומר משהו כדי להניח את דעתך.

זה לא מה שכתוב כאן.

גם לגבי התחומים, הוא יכול לעשות את זה רק באישור הוועדה.

את חייבת להגיד שיש כאן פריצה. גם בוועדה יש רוב לקואליציה. לא כרגע, אבל הם יכולים לקרוא לחברים. בהקשר הזה, למה שזה כן יהיה באישורנו לתת לשר עוד דרכים להתעלם מנוסחת הקפיטציה? יש דברים אמיתיים שדורשים שינוי, מעולה, תשנו בנוסחה אבל אל תעקפו אותה.

לא תמיד אפשר. ברשות היושב ראש, אני רוצה לומר משהו.

סיימת?

כן.

רק להגיב על הדברים. צריך לזכור שנוסחת חלוקת המקורות היא כלי, היא אמצעי בסופו של דבר כדי להבטיח הקצאה הוגנת של המקורות לפי ההוצאות של קופות החולים השונות. אין שום דבר קדוש להגיד שחייבים לחלק רק באותם מצבים בהם ניתן לבטא את ההוצאה של קופות החולים על פי משקל פר נפש. אגב, גם בנושא הזה היכולת לייצר פרמטרים אין סופיים סביב הנושא של חלוקה פר קפיטה, פר נפש, היא עצומה. רק מה, בסופו של דבר, כמו כל דבר, גם היא מוגבלת. מצאנו את עצמנו בסיטואציה - - -

תן דוגמה.

אני מיד מסביר. החבר'ה יסבירו את זה יותר מפורט ממני. אני אומר את הדברים רק באופן עקרוני.

מצאנו את עצמנו בסיטואציה שבה בשני נושאים – המרכזי בהם הוא הנושא של אשפוז פסיכיאטרי – לא הייתה דרך לבצע הקצאה יעילה. החבר'ה המקצועיים שעשו את זה יוכלו לפרט למה. לא הייתה דרך לבצע הקצאה הגיונית ויעילה על ידי שימוש במשקולות של פר נפש. היינו צריכים למצוא דרך אלטרנטיבית כדי להגיע לאותה תוצאה. התוצאה היא תמיד חלוקה הוגנת ויעילה אבל לא תמיד חלוקה הוגנת ויעילה - - -

מכיוון שלא היו לפני את הנתונים, זה לא שכנע אותי.

מיד. אנחנו נשלים את זה. אני אומר שבסופו של דבר המטרה היא למצוא את הדרך היעילה ביותר להקצאה ודרך אגב, היא לא תמיד עוברת דרך הנושא של פר קפיטה. החבר'ה עכשיו יסבירו למה בנושא של אשפוז פסיכיאטרי הנושא הזה לא הצליח כפי שכן הצלחנו ואנחנו נעשה את זה בתחום של אמבולטוריקה פסיכיאטרית. באמרולטוריקה פסיכיאטרית אנחנו עדיין מבטאים את הדברים באמצעות נוסחת הקפיטציה הרגילה בתיקונים מסוימים בה. לגבי אשפוז פסיכיאטרי לא, והחבר'ה יסבירו.

יש עוד מישהו שרוצה להתייחס?

הם יכולים להסביר? למה בכלל צריך את כל זה? לא הבנתי.

אני מוכן להסביר. נוסחת הקפיטציה היום כוללת פרמטרים של גיל, של מגדר ומקום מגורים. כאשר מסתכלים על זה בתחום בריאות הנפש, ויכול להיות שגם בתחומים אחרים, מבוטח בן ארעים של קופה איקס יכול להיות בעל פרופיל ממוצע שונה משל מבוטח בן ארבעים של קופה אחרת. נוסחת הקפיטציה כמו שהיא היום, לא נותנת מענה מספיק לנושא של תחלואה. בעצם אם את מסתכלת על אשפוז בבריאות הנפש, את רואה שיש קופה מסוימת שבכל קבוצת גיל בממוצע המבוטחים שלה צורכים יותר שירותי בריאות הנפש, אשפוז בריאות נפש, מאשר בקופות אחרות. אם כן, כמו שנתן אמר, נוסחת הקפיטציה היא כלי לחלוקה הוגנת של הכספים.

יש חשש אמיתי לזה שהוא לפחות עובד טוב. היום הנוסחה לא רגישה לשינויים כמו למשל מצבי תחלואה ותסביר למה אי אפשר להכניס את זה לנוסחה.

את מצב התחלואה.

זאת לא תופעה של השנים האחרונות?

כרגע לפי החקיקה אנחנו לא יכולים. זה בדיוק חלק מהשינוי שאנחנו מבקשים.

לא. שואלת חברת הכנסת בירן למה בתוך נוסחת הקפיטציה אי אפשר לבטא גם את מצב התחלואה, להכניס את מצב התחלואה במקום כל הנוסחה הזאת שאומרת בנוסחת הקפיטציה לעניינים מסוימים אנחנו נכניס התייחסות. למה אי אפשר להגיד את המלים מצב תחלואה?

עוד שאלה. הייתה ועדה של משרד הבריאות לנושא הקפיטציה.

נכון. ועדה בין משרדית.

היא עוד קיימת? היא לא סיימה את עבודתה?

אנחנו לקראת הסוף.

היא בפיגור של שנתיים.

אנחנו בשלבים של הרצת סימולציות.

וקבלת החלטות.

הוועדה הזאת הוקמה למספר שנים, נכון?

כן. ארבע שנים.

אתם לקראת סוף פרק הזמן של הוועדה ועדיין אין סיכום ואין תוצאות.

הוועדה מונתה בשלב מאוחר לעומת שנים קודמות. זאת אומרת, לפחות אנחנו בתוך משרד הבריאות כן רצינו למנות אותה מוקדם יותר.

לא אמרת את שמך ותפקידך.

סמנכ"ל פיקוח קופות חולים, חברת ועדת הקפיטציה.

מה הייתה מטרת הוועדה?

הוועדה מתכנסת ממונה מחדש אחת לארבע שנים, לארבע-חמש שנים, כאשר המטרה היא לבוא ולבחון - - -

מתי הוועדה הקודמת מסיימת את עבודתה?

בימים אלה אנחנו יושבים על דיונים אחרונים.

זה עניין של תאריך או של עבודה?

בסוף היינו אמורים לסיים אולי לפני שנה.

למה אתם רוצים לסיים עכשיו?

אני אסביר. מה שקרה בוועדה זה שהוועדה הנוכחית נדרשה לכל מיני שינויים מאוד מאוד גדולים של רפורמות שנעשו ששתיים מהן מובאות כאן בתוך הצעת החוק שזאת בריאות הנפש, שזה מהלך מאוד גדול, ונפגעי תאונות עבודה. כמו כן יש עוד כל מיני מהלכים שבמהלך השנה - - -

יש הצדקה לחידוש הוועדה?

אנחנו עובדים. מה זאת אומרת?

תמיד תהיה.

תמיד. כל ארבע שנים חייבת להיות.

למה פספסתם את חידוש המינוי?

לא פספסנו את החידוש, פשוט עבודת הוועדה הנוכחית התארכה.

מי החליט על כך שהיא תמשיך בעבודתה עוד שנה? של מי מינוי הוועדה?

מינוי של שני שרים, שר הבריאות ושר האוצר.

מי עושה את המעקב ובודק שיש המשכיות?

אחרי שהוועדה מסיימת, היא מגישה את ההמלצות לשרים ובהתאם לזה שרים מחליטים על תקנות כאלה ואחרות ואז הן מגיעות לאישור ועדת העבודה והרווחה של הכנסת.

מתי תוכלו להמליץ על תקנות כאלה?

אני מניחה שכבר במושב הבא.

אנחנו לא מניחים אלא אנחנו קובעים. בחודש נובמבר מתחיל המושב הבא ובמהלך חודש נובמבר אנחנו נקיים דיון לאישור הוועדה המתחדשת.

אם כן, מה דחוף? יש כאן ועדה רצינית עם אנשי מקצוע שיכול להיות שיציעו שינויים בנוסחת הקפיטציה. למה אתם מעבירים עכשיו בחופזה את החקיקה הזאת לפני שאולי תמצאו שינויים בנוסחת הקפיטציה שיאפשרו להימנע מזה?

אני אסביר. בסוף צריך לזכור שהרפורמה בבריאות הנפש כבר נכנסה לתוקף לפני שנה. הרפורמה של נפגעי תאונות עבודה קרתה כבר בינואר. בנושאים האלה הוועדה קיבלה החלטה. זאת אומרת, הוועדה כבר התחילה והוציאה חלק מההחלטות שלה שעברו שימוע ויצאו החלטות סופיות. אם כן, בנושאים האלה יש כבר החלטות סופיות ואנחנו רוצים ליישם אותן כי הרפורמות נכנסו לתוקף.

למה לא כהוראת שעה? במקום שתשנו את כל המערכת ותעקפו את נוסחת הקפיטציה, אתם אומרים שיש כאן עכשיו משבר, רפורמות נכנסו לתוקף. אני לא באה לנדנד. תגידו שזאת תהיה הוראת שעה ותפתרו את זה לעומק בנוסחת הקפיטציה שתכיל גם את העניין הזה.

זה העניין שכבר פתרנו את זה לעומק בנושאים האלה. אלה החלטות הוועדה. אלה החלטות שיצאו ופורסמו.

שיעקפו את זה באופן קבוע?

לא שיעקפו אלא שיתקנו את נוסחת הקפיטציה כך שהיא תתאם לרפורמות.

כשהתחלנו עם הצעת החוק הזאת, זה היה לפני הרפורמה בתחום נפגעי תאונות עבודה ואחד הדברים שעלה היה למה לא להגדיל את הפסיכיאטריה. לכאורה אתם יודעים שרק בתחום הפסיכיאטריה נדרש הסדר מיוחד. אז חלף לא הרבה זמן והסתבר לנו שלתחום הזה של הפסיכיאטריה, זה התחום היחיד שחשבנו שלגביו החקיקה הזאת טובה, מצטרף תחום נוסף ולא ניתן לשלול את האפשרות שלאורך השנים אנחנו ביחד עם הוועדה נחשוב שיש תחומים נוספים שמצריכים את זה. אגב, בהמלצתה של היועצת המשפטית לוועדה ולבקשתה תיעדנו את הדברים במפורש בחוק המוצע שרק במקרים בהם לא ניתן לתת מענה הוגן ויעיל במסגרת ההקצאה פר נפש, רק אז אנחנו נוכל לבוא לוועדה ולבקש את אישורה לצורת הקצאה אחרת. לכן כל הבלמים נמצאים בהצעת החוק המוצעת.

בסדר. נציגי קופות חולים כאן, אולי נדע מה ההתייחסות שלכם.

סמנכ"ל כספים בשירותי בריאות כללית. אני רוצה להתייחס לכמה דברים. ראשית, התיקון של נוסחת הקפיטציה שבאמת הבסיס החוקי לשינוי שלה בהמשך מונח כאן בהצעת החוק נמצאת בפיגור של שנתיים. עד לעדכון האחרון של אוקטובר 2010, כל ארבע שנים היה עדכון של הנוסחה. יצא כתב מינוי על ידי המנכ"ל הקודם של משרד הבריאות ועד היום שום שינוי לא בוצע.

אני מדבר בשם שירותי בריאות כללית ואת שאלת מה דחוף. אני רוצה להגיד מה דחוף. מבחינתי דחוף שב-6 ליוני 2012 חתמנו הסכם עם המדינה על הרפורמה בבריאות הנפש וכבר שם המדינה התחייבה לתקן את נוסחת הקפיטציה. מה-1 ביולי 2015 אני נותן שירותי בריאות הנפש. פתחתי מרפאות, קלטתי רופאים, אני מוציא הוצאות.

אתה בא מהצבא?

למה?

בגלל הסגנון – פתחתי. אתה פותח באופן אישי?

סליחה, אני מייצג את שירותי בריאות כללית, אמרתי בפתיח, ושירותי בריאות כללית פתחה - תודה על ההערה – מרפאות וקלטה רופאים.

חבר'ה, זה סגנון דיבור. אתם עושים בשם גוף.

אמרתי שאני מדבר בשם הכללית. הכללית פתחה, הכללית עשתה, הכללית הקימה וההוצאות כבר יצאו.

ואתה לא חושב שצריך לשפות את מי שמוציא יותר כסף?

אני עוד לא הבנתי. מה אתה אומר על הנוסחה החדשה?

אני חוזר ואומר שאני במצב שעכשיו שתי הידיים שלי קשורות מאחורי הגב. יש לי צוואר ריחיים של הוצאות וגירעון שאני צריך לממן אותו. נתנו לי אופטלגין על ידי זה שנתנו תזרים מזומנים אבל הנושא לא מוסדר. כל חודש שעובר נוצר לי גירעון במקורות בסכום של תשעה מיליון שקלים. כרגע, במצב שאני נמצא, אין לי ברירה, כל תיקון שיציע ויעביר מקורות לכללית כדי לעמוד בהתחייבויות שלה, אני אגיד כן. היה למשרדים מ-2012 ארבע שנים לעשות את כל עבודת המטה האפשרית על פני כדור הארץ כדי להגיע לפתרון אחר. זה הכי טוב שהם יודעים להגיד ואני צריך להגיד כן כי אין לי ברירה אחרת.

אתם ניתחתם את ההצעה?

כן.

היא אמורה לתקן משהו?

לגבי בריאות הנפש ותאונות עבודה שמופיעים כאן, ההצעה שהמשרדים הציעו אכן מתקנת ואכן מחלקת בצורה הוגנת יותר שמייצגת את ההוצאות.

הטענות שלך בעיני הן מוצדקות.

של הכללית. לא שלי.

תודה. אני אוהב את זה. הטענות שלכם באות מזה שבאמת יש איחור בהחלטות ובקבלת ההחלטות בנושא הזה.

כן.

תודה לך ולכללית.

אני רוצה להבהיר. אתה אומר הצעה, אתה מתכוון להצעת החוק? בינתיים קיבלנו ממשרד הבריאות איזשהו דיווח, לא את נוסח התקנות כפי שרצינו, איזשהו בסיס של נתונים שמראה את הפער שנוצר בין החלוקה שהייתה מתאפשרת לפי הקפיטציה לבין החלוקה שמשקפת את ההוצאות הצפויות של הקופות. האם אתה מתכוון לזה, שזאת ההצעה שנראית לך?

תיקון נוסחת הקפיטציה כמו שהוצג למיטב זיכרוני ביולי 2015, ב-22 ביוני 2015, שזה התיקון שמקובל על הכללית והיא טוב יותר מהנוסח ללא התיקון.

זאת אומרת, ההמלצות האלה שהוצעו אז לפני תחילת הרפורמה.

כן. בהחלט.

תודה. נציג מכבי.

אנחנו מסכימים עם אלי כהן לגבי מה שהוא אמר ברמת העיקרון. ברמת התיקון, צריך לתקן את הנושא, רק בפסיכיאטריה. זאת הבעיה היום. הולכים לעשות את כל התיקון הכולל בשביל נושא אחד. כפי שיש פתרון למחלות קשות בנוסחה הקיימת, אפשר לקחת את הפסיכיאטריה ולהחריג אותה בנוסחה שמשרד הבריאות סיכם.

לגבי תאונות עבודה. אנחנו נגד הנוסחה שקבע משרד האוצר ומשרד הבריאות כי לדעתנו היא פוגעת במכבי. לקחו את שנת 2009-2014, דברים היסטוריים, כאשר המטרה של זה בגדול היא לצ'פר קופה א' על חשבון קופה ב'.

זה לא סוד שהיום במשרד האוצר ובמשרד הבריאות בונים נוסחת קפיטציה חדשה. הם כנראה כבר בנו את הנוסחה והם הלכו לבנות איזו מעטפת כדי להתאים את הנוסחה כך שיהיה קל ליישם אותה, בלי שהציגו אותה לקופות, בלי שנדע במה מדובר, בלי כלום.

אנחנו נגד התיקון הכולל אלא בעד התיקון הפרטני של נושא הפסיכיאטריה שמתחייב ועל זה אין ויכוח.

יש כאן עוד נציגים של קופות חולים?

קופת חולים מאוחדת. גם אני מצטרף לדברים של עמיתיי ממכבי ומכללית. התיקון בפסיכיאטריה נדרש ואין לקופת חולים הערות לגבי זה.

כפי שאמרה קודם חברת הכנסת בירן, הנוסחה היום קובעת בצורה מאוד מדוקדקת מה הפרמטרים שעל פיהם ניתן להקצות את כספי הסל והיא מגבילה את שיקול הדעת ואנחנו חושבים שצריך להישאר כך גם בחקיקה. המקרה של תאונות עבודה מראה את זה. ההקצאה שבה משתמשת הוועדה לתאונות עבודה לא נסמכת על נתונים ולא נסמכת לא על התפלגות הגילאים שנפגעים בתאונות עבודה ולא על כל פרמטר אחר ונותנת שיקול דעת רחב מדי. אנחנו חושבים שצריך לקבוע את הקריטריונים בצורה מדויקת.

לאומית שירותי בריאות. לנו אין התנגדות לנוסח שמופיע כאן.

ההצעה הקונקרטית שלי היא שתעשו את זה כהוראת שעה. אנחנו לא רוצים להציק אבל יש כאן בעיה קונקרטית.

לא נפתח את זה. זאת ההצעה שלהם.

מצד אחד אנחנו אומרים שבכל מקרה צריך להביא תקנות מפורטות.

אם יתקבל החוק.

אחרי החקיקה צריך יהיה להביא תקנות בהסכמת שני השרים ובאישור הוועדה. יהיה צריך להביא תקנות, לדבר על התחומים שנמצאים בתוספת ולהסביר לגבי התחומים כפי שציין עורך דין סמוך גם את זה שאין אפשרות לייצג את זה בתוך נוסחת הקפיטציה. תקנות כאלה יכולות להיות גם מוגבלות בזמן.

דבר ראשון צריך לשאול אם הם מוכנים שזה יהיה מוגבל בזמן. דבר שני, בין זה שזה ייאמר כאן שזה יהיה מוגבל בזמן ועד שהחקיקה תסתיים ועד שיגיעו התקנות, אני קצת מפחדת שזה ילך לאיבוד בדרך.

מצד שני, כל מה שעושים כאן זאת הוראת הסמכה ואז כל פעם שיגיעו תקנות, אפשר לקבוע שהן יהיו מוגבלות בזמן.

כן, אבל זה כמו חיסכון לפנסיה. זה רחוק מדי.

יש גם הגיון לומר שנראה איך הדבר הזה עובד, איך פריצת הנוסחה הזאת עובדת וגם את זה לתחום בזמן. יש אפשרות להגיד שניקח טווח של עשר שנים, טווח ממושך שנותן לנו זמן להתארגנות.

אנשי משרד הבריאות ומשרד האוצר, אפשר להתייחס?

אני רוצה להסביר. כמו שציינה היועצת המשפטית לוועדה, בסופו של דבר בנושא של הפסיכיאטריה כבר יש הסכמה, אם אני מבין נכון, שזה המקום. לגבי נפגעי תאונות עבודה אין הסכמה אבל בכל אופן הוועדה לא מקבלת כרגע החלטה. כשאנחנו נבוא עם התקנות, יכולה הוועדה לבוא ולומר שבתחום של הפסיכיאטריה נראה לה, בתחום של נפגעי תאונות עבודה לא נראה לה. אגב, לי אין בעיה גם שבמה שאתם פירטתם בתוספת השמינית, תורידו את הנושא של נפגעי תאונות עבודה כדי שאפילו לא יהיה איזשהו סוג של מצג שהוועדה אמרה מראש שנראה לה או שהוצג בפניה נתון שמצדיק את זה. ממילא אנחנו נוכל לבוא עם צו מתקן גם בנושא של נפגעי תאונות עבודה.

ותוכלו להוסיף עוד תחומים.

לא. אני מציין את מה שהיועצת המשפטית אמרה. אגב, אני חייב לומר שההצעה לשקף את הנושא של התחומים לגביהם לא תחול נוסחת הקפיטציה הרגילה באמצעות תוספת שהמדינה תצטרך לציין במפורש באיזה נושאים היא סוטה מהנושא של נוסחת הקפיטציה, הייתה הצעה של היועצת המשפטית ואנחנו קיבלנו אותה מתוך ההכרה של עיקרון השקיפות. כל מה שאני אומר זה כדי שאפילו לא תהיה טענה לכאורית שהוועדה נתנה דעתה לנושא נפגעי תאונות עבודה, אז מבחינתי אפשר גם להוציא את זה מהתוספת השמינית. כאשר נבוא לכאן עם תקנות, נוסיף, ככל שנראה לנכון, גם את נפגעי תאונות עבודה וגם את הנושא של התקנות.

לא. זה לא הגיוני.

לא. אני לא אוהב את זה. יש עוד הערות להערות שהיו? יש לי בקשה. אפשר לקבל מראש התחייבות על מועד הגשת התקנות?

ההמלצות.

יש שני סטים של תקנות. יש תקנות ספציפיות כאן, מה שבתוספת, נפגעי עבודה ובריאות הנפש, ועדכון של כל נוסחת הקפיטציה. אלה שני תהליכים שונים. לגבי הסט הראשון, רויטל, מה את אומרת?

לגבי הסט הראשון, אין בעיה. הוא מוכן.

אפשר תוך חודש?

הוא מוכן. לגבי הסט הראשון, אין שום בעיה.

אני רוצה להזכיר שבעצם הוועדה ציפתה לראות אותם לפניה.

מה זה הסט השני?

אנחנו יכולים להתחייב שבמהלך הפגרה זה יועבר.

אני אוהב תאריכים.

15 בספטמבר.

בסדר. 15 בספטמבר. נחזור לקופות.

ברשותך, אני מוחה. לא יכול להיות שמשרד הבריאות ומשרד האוצר יושבים עם הקופה, מקדמים רפורמה בנושא תאונות עבודה ובמסגרת הרפורמה מתחייבים לפני הקופה שהיא לא תיפגע במקורות שלה ועכשיו, כשמגיע השלב לעמוד בהבטחה, זה יוצא מתוך נוסחת הקפיטציה.

אתה פשוט לא הבנת מה אמרתי. אני רוצה להסביר. ממילא שינוי התחומים הוא בצו. את הצו אפשר להגיש לאישור הוועדה באותו הליך כמו את התקנות. גם אנחנו מסכימים ומחויבים - - -

מה שהוא הבין, לא הפרוצדורה. השאלה של מר אלי כהן הייתה ברורה. האם בזה שמטילים עליהם את נושא תאונות העבודה, מוסיפים כסף?

כבר הוסף כסף לתקציב עלות הסל. אתה מחלק אותו בהתאם למאפייני ההוצאה.

לגבי תאונות העבודה, לפי הנתונים שמסרתם, ההפרשים הם יותר קטנים אבל גם כן יש הפרשים בסכומים של שבעה מיליון שקלים, אני חושבת, לקופה.

כלכלן, אגף פיקוח קופות חולים, משרד הבריאות. אני ביצעתי את החישוב הזה על פני שבעה חודשים מאז שהרפורמה נכנסה לתוקף. הפער הגדול הוא שבעה מיליון שקלים. כמובן מדובר בסכומים גם יותר קטנים.

בגלל התקופה?

לא רק בגלל התקופה אלא גם הסכומים שנכנסו לסל הם יותר קטנים, גם הפערים בין הקופות בתחלואה, כמו שדיברנו.

מספר אנשים.

מי נושא במינוס הזה?

חלק מהקופות מרוויחות וחלק מהקופות מפסידות.

אין כאן מינוס.

למה שיהיה להם מינוס? יש חלק שמרוויח וטוב לו, אבל למה שהן יהיו במינוס?

זה בהתאם להוצאות הקופות, בהתאם לתחלואה של המבוטחים שלהן, זה אמור להתאים את ההכנסות של הקופות להוצאות שלהן בפועל.

על עיקרון כולנו מסכימים. אני רק מתעקשת למה שזה לא יהיה בתוך הנוסחה.

אי אפשר. הכול יהיה בתקנות.

לא שכנעתם אותי.

אני חושב שזה דווקא מראה על רגישות המערכת שלא רוצה להכניס מראש את כל המרכיבים ולהגיד זהו זה אלא היא מתקנת תוך כדי עשייה. אז היא בודקת את התופעות הנוספות שיש בתקופה האחרונה והיא מתקנת.

אני אומרת את התפיסה שלי והיא של מבנים, של מערכות, של משהו שלא צריך לבוא ולבקש ג'סטות ולהראות. שוב, אני אומרת שאני חושבת שצריך לשפות את הקופות שמוציאות על זה יותר כסף, אבל לא שוכנעתי על ידי הצוות המקצועי למה אי אפשר להכניס לנוסחת הקפיטציה את התחלואה שבתוך הנוסחה.

מתמטית אי אפשר. כולנו כלכלנים, גם של בריאות וגם של האוצר.

אני מבקש שנתחיל לסכם ואני רוצה לעבור להקראה.

כמו שנציג כללית ציין, האוצר סיכם אתנו. סיכמנו עם האוצר ואז הפגיעה היא במכבי ובמאוחדת. בשנת 2010 הייתה רבולוציה של תאונות דרכים. אותו תהליך. העבירו את תאונות הדרכים מחברות הביטוח לקופות החולים. מה הפלא? אז עשו קפיטציה רגילה. הסכום דומה, הכול אותו דבר אבל אז כללית הפסידה. באותה נוסחה, זאת קפיטציה. לא משנים כלום. אז למה משנים עכשיו?

שנית. כשלוקחים את הנתונים, תסתכלו על הנתונים מ-2009-2014. למה? כי זה הנתון הכי טוב לכללית. אם ייקחו את 2015 למשל, הנוסחה מתהפכת ואז אתה עושה שינוי. אז למה לא 2015? כאן יש לכם מראש נוסחה בנויה איך להיטיב עם כללית כדי שכללית תתמוך בשינוי שהאוצר מביא.

זה ממש לא נכון. זה לא שיקול. אין לנו עדיין נתונים מכל הקופות.

למה בתאונות דרכים לא עשיתם נוסחה כזאת?

יש לי בקשה. אני חייב להגיד, גילוי נאות, שאני חבר קופת חולים מכבי.

זה מתאזן. אני בכללית.

רק חמישים שנים אני במכבי. יש לי הרגשה לא טובה שקופה באה לדבר והיא מנסה להגיד שעושים לשנייה טובה לעומת אחרת. במכבי זאת תופעה שהולכת וחוזרת. בבקשה, תנתחו לעצמכם. תגידו מה טוב לכם, אל תשוו את זה לאחרות. ממילא המדינה תמיד תהיה עם ארבעת הקופות וזה מה שאני מאחל לעצמנו.

זה נכון.

לבקשתך אני לא אתייחס לקופה ספציפית. אמרה כאן המדינה בהגינותה שסיכמה עם קופה מסוימת כדי להעביר את הרפורמה בצורה כזו או אחרת. זאת בדיוק הסיבה שהקריטריונים צריכים להיקבע בחקיקה. ההבטחות האלה שניתנות לפני גיבוש התקנות ואחר כך מגיעות לכאן לאישור, לאחר שניתנו הבטחות כאלה ואחרות למי מהצדדים לפצות אותו תמורת ההסכמה לרפורמה כזו או אחרת, זה מה שאנחנו מבקשים שיהיה מונח כשקוף בפני הוועדה. זו הסיבה שצריך קריטריונים. תאונות עבודה ותאונות דרכים מתפלגים על פי גילאים, על פי יחס בשוק העבודה ויש לא מעט קריטריונים אובייקטיביים למצוא אותם. הדרך בה מנסים להלבין סיכונים כאלה ואחרים, היא בדיוק הבעיה ולכן אנחנו חושביםש הקריטריונים צריכים להיות מפורטים בחקיקה.

אני חושב שהדברים שנאמרו על ידי הקופות השונות, כדאי שתתחשבו בהם בעת הבאת התקנות שתביאו כי זה באמת נראה לי נכון מאוד וטוב שנבסס כמה שיותר. גם אם אני אוהב גמישות, אני חושב שבסל השירותים של הבריאות, כדאי שיהיה יותר מבוסס על מנת שיוכלו גם להתארגן. תמיד אפשר לבוא לגוף ולומר לו שהוא הוציא יותר מדי כסף על שירות וכולי, אבל זה לא הוגן. תגידו להם מה מותר להם ומה המדינה מוכנה לממן. בעיקרון הם לא צריכים לצבור גירעונות בגלל הזמנת השירות על ידי המדינה.

ברשותכם, נעבור להקראה. אני לא בעד להפריד בין תאונות עבודה.

הצעת חוק ביטוח בריאות ממלכתי (תיקון מס' 56), התשע"ו-2016

תיקון סעיף 17

בסעיף 17 לחוק ביטוח בריאות ממלכתי, התשנ"ד-1994 (להלן – החוק העיקרי), אחרי סעיף קטן (א) יבוא:

"(א1) (1) על אף האמור בסעיף קטן (א), נוכח שר הבריאות כי אין במספר המבוטחים המשוקלל, לרבות לאחר קביעת אמות מידה נוספות כאמור באותו סעיף קטן, כדי להבטיח חלוקה יעילה והוגנת של מקורות המימון לגבי תחום הקבוע בתוספת השמינית, כולו או שירותים מסוימים במסגרתו (בסעיף קטן זה – תחום), רשאי הוא, בהסכמת שר האוצר, ובאישור ועדת העבודה הרווחה והבריאות של הכנסת, לקבוע כי ההקצאה לקופות החולים של שיעור מהכספים ממקורות המימון המפורטים בסעיף 13(א)(1) עד (5), המיוחס לתחום כאמור, תיעשה לפי מרכיב ההוצאות הצפויות באותו תחום, בין אם כאמת מידה יחידה, ובין אם כאמת מידה נוספת למספר המבוטחים המשוקלל בהתאם ליחס שייקבע בתקנות כאמור.

אני רוצה להבהיר כמה מרכיבים שיש כאן בהגדרה. דבר ראשון, בפתיח שלה אנחנו רואים באמת את הצורך למצות את הניסיון לפעול במסגרת נוסחת הקפיטציה לרבות אמות מידה נוספות שאפשר לכלול בנוסחת הקפיטציה ורק אם הדרך הזאת לא מאפשרת חלוקה יעילה והוגנת, אפשר להפעיל את הסעיף הזה.

זה דורש תקנות של שר הבריאות בהסכמת שר האוצר ובאישור הוועדה. אנחנו מדברים על כספים שמיוחסים לתחום. יכול להיות שגם כמו שאנחנו מדברים בבריאות הנפש, מדובר על אשפוז בבריאות הנפש, אז זה רק לתחום הזה.

אנחנו מדברים על כך שיכול להיות שזאת תהיה אמת מידה יחידה לעניין תחום מסוים או שזה גם יבוא בחשבון יחד עם נוסחת הקפיטציה באיזשהו שיעור שגם הוא צריך להיקבע באותן תקנות.

את ההסתייגויות של מרצ ושל המחנה הציוני יש לכם בכתב?

יש לנו את ההסתייגויות. אולי נתייחס אליהן. הסתייגות ראשונה הייתה לסעיף הזה והיא אמרה: במקום מה שכתוב בו, לקבוע תוספת תקציבית ממקורות מימון נוספים מלבד אלה המפורטים בסעיף 13(א)(1) עד (5). זאת אומרת, התקנות יאפשרו לקבוע תוספת תקציבית ממקורות מימון נוספים.

זאת הגדלת העוגה אבל זה עדיין לא מתייחס לאופן החלוקה של העוגה.

זו הסתייגות אחת.

הצטרפה אלינו חברת הכנסת טלי פלוסקוב. ברוכה הבאה.

(2) שר הבריאות ידווח לוועדת העבודה, הרווחה והבריאות של הכנסת אחת לשנה, ממועד תחילתן של תקנות לפי פסקה (12), על אופן ההקצאה לפי סעיף קטן זה ועל הנתונים המשמשים להערכת ההוצאות הצפויות.

אדוני, הנושא של הדיווח. אנחנו מבקשים דיווח על אופן ההקצאה, איך החלוקה נעשית בין הקופות. דבר שני, על הנתונים שמשמשים להערכת תוצאות הצפויות כיוון שראינו שמדובר בנתונים, לא באמות מידה שתכף נתייחס לזה, ואז הפער בין הנתונים, אנחנו רוצים שהוא יוצג בפני הוועדה כדי שאפשר יהיה לדון בו.

אפשר לעבור להצבעה?

אדוני רוצה להצביע על ההסתייגות הראשונה? יש עוד הסתייגויות בהמשך.

נתחיל.

הסתייגויות לשתי הפסקאות, (1) ו-(2).

מי בעד אישור ההסתייגויות לפסקה (1) ו-(2)? מי נגד?

הצבעה

בעד ההסתייגויות – מיעוט

נגד – רוב

ההסתייגות לא נתקבלה.

ההסתייגות לא נתקבלה.

אפשר להצביע על שתי הפסקאות שנקראו.

מי בעד אישור פסקאות (1) ו-(2)? מי נגד?

הצבעה

בעד ההסתייגויות – רוב

נגד – מיעוט

פסקאות (1) ו-(2) נתקבלו.

שתי הפסקאות אושרו.

(3) לעניין סעיף קטן זה, "מרכיב ההוצאות הצפויות" – הערכת ההוצאות הצפויות של קופות החולים, והיחס בין ההוצאות הצפויות של כל קופת חולים להיקף ההוצאות הצפוי של קופות החולים האחרות, והכול בין שההערכה היא לפי היקף צריכת השירותים של קופות החולים באותו תחום בפועל ובין שההערכה נעשתה בדרך אחרת, לרבות לפי גורמים המשפיעים על היקף ההוצאות הצפויות או על היחס שבין היקפי ההוצאות הצפויות כאמור, או לפי מאפיינים של ההיקף או של היחס כאמור.

אנחנו אומרים כאן איך ייקבע המרכיב. כאשר אנחנו או מרים שאפשר יהיה להתחשב במרכיב ההוצאות הצפויות, מדובר על כך שאנחנו לא אמורים ללכת לפי ההוצאות בפועל כי זה בעצם מעודד גידול בהוצאות, אבל אנחנו אומרים שנעריך את ההוצאות הצפויות, בין אם לפי היקף הצריכה בפועל ובין אם גורמים אחרים שיכולים להשפיע על היקף ההוצאות או מאפיינים של ההיקף. למעשה המאפיינים משתקפים מתוך ההיקף. זאת אומרת, אם ראינו בנתונים – כך לפחות אני הבנתי את הנתונים בעזרתה של שלי לוי ממרכז המחקר והמידע – אנחנו מדברים על מאפיינים ודיברתם על קו מגמה. קו מגמה בעצם משקף את ההוצאות שהיו בפועל וזה בעצם הנתון שמאפשר לכם לצפות את העתיד. קו המגמה הוא לא מה שישפיע אלא הוא בעצם משקף. לכן אנחנו מפרידים בין הגורמים לבין המאפיינים.

יש הסתייגויות?

לסעיף הזה, לא.

האם קו המגמה, את אומרת שהוא משפיע על ההוצאות? קו המגמה משתקף.

מה שמאפיין את האשפוז, יש לאשפוז מאפיינים שמשפיעים על ההיקף והיחס. אני חושב שזה צריך להיות בנוסח כי אין לזה הגיון אפילו מילולי.

ביקשתי לשנות.

ראש צוות, מרכז המחקר והמידע של הכנסת. בעיקרון מה שמשרד הבריאות הציג בפנינו ונועה הציגה, הציגו איזשהו קו מגמה של התפלגות השימושים בין קופות החולים באשפוז פסיכיאטרי והציגו לפיו את קו המגמה שיהיה לשנים הקרובות שהם קבעו את ההתפלגות בין הקופות.

התרגום המשפטי של זה היה שלא מדובר בגורמים אלא באופן שבו קו המגמה, מאפיין את קו המגמה ולא יצביע על גורמים מסוימים ולכן להבנתי זה התרגום שעשו מבחינת הניסוח המשפטי.

יש לכם בעיה עם הניסוח שמוצע?

אני הייתי מעדיף, אני מודה, לא על זה יקום וייפול דבר, אבל אנחנו היינו מעדיפים שזה ייכתב מאפיינים המשפיעים על ההיקף והיחס כאמור. אגב, ממילא כתוב לרבות.

אני מודה שלא הבנתי את ההבדל ביניכם. נשאיר את זה.

אני מודה שגם אני לא מבינה.

אני כל כך סומך על החבר'ה שלי כאן.

אנחנו סומכים על עצמנו.

חס וחלילה, אני לא מטיל בכם ספק.

השאלה אם אפשר שאחר כך ילבנו את הסוגיה הזאת, בנוסח.

כן חשוב לנו להבהיר שמה שהוצג בפנינו, זה לא גורם אלא זה בעצם קו מגמה. זה בעצם מאפיין של השימושים שהוא ממשיך.

אני מסכם. עם ההתלבטויות תלכו החוצה אבל כאן אנחנו הולכים לפי הסיכום אחרי ההערות של מרכז המחקר ושל היועצת המשפטית לוועדה.

יהיה אפשר לעשות תיקוני ניסוח, אם בכל זאת הממונה על הנוסח תעיר לי.

(4) שר הבריאות רשאי בצו, בהסכמת שר האוצר ובאישור ועדת העבודה הרווחה והבריאות של הכנסת, לשנות את התחומים המפורטים בתוספת השמינית".

זה יכול להיות באותן תקנות או בתקנות נפרדות. אישור התחומים, הוספה על תחומים, גם היא יכולה להיות דורשת את אישור הוועדה.

כאן יש הסתייגות שנוגעת לנושא תחילת החוק. ההסתייגות אומרת: החוק יחל לאחר שמשרד הבריאות והאוצר יעדכן את נוסחת הקפיטציה לפי המלצות הוועדה שהוקמה ב-2013.

זאת אומרת, תחילת התקנות הן תחילתן של תקנות שמתקנות את נוסחת הקפיטציה.

שמתקנות באופן יותר עמוק את נוסחת הקפיטציה.

מה התגובה שלכם? למה זה לא טוב?

אנחנו נסביר. מה שקרה הוא שהרפורמה בתחום בריאות הנפש נכנסה לתוקף ב-1 ביולי בשנה שעברה. למעשה מאותו מועד ועד היום - - -

הרצחת וגם ירשת. גם הכניסו אותה. התלוננו על זה מלכתחילה ואמרנו שזה יהיה לא מבושל ועכשיו זה מגיע.

זה מאוד מבושל אבל יש בעיה. למרות שוועדת הקפיטציה הגישה את המלצותיה לפני ה-1 ביולי, כלומר, לפני מועד הכניסה של הרפורמה לתוקף - - -

מאוד פשוט. תשובה.

אני מבין. אני אסביר. אני מקבל את הערתו של אדוני. הרפורמה נכנסה לתוקף ב-1 ביולי והיום חלף פרק הזמן שחלף. בתוך התקופה הזאת המקורות חולקו לקופות החולים שלא בהתחשב בשינוי העומסים בין הקופות עקב הרפורמה. המטרה שלנו היא לתקן את הדברים גם לאחור.

אנחנו עדיין לא שם.

זה עדיין תלוי בזה שהוועדה תאשר לנו שהתקנות תהיינה רטרואקטיביות. זה רק מאפשר את זה ולא מחייב את זה.

עדיין אפשר לקבוע שתחילת התקנות תהיה יחד עם תחילת התקנות שמתקנות את הנוסחה, את נוסחת הקפיטציה לעניין האמבולטוריקה למשל.

לא הבנתי.

אתם רוצים בכל מקרה לתקן את התקנות של נוסחת הקפיטציה לצורך הנושא האמבולטוריקה של בריאות הנפש.

והאשפוז.

האשפוז, אתם תתקנו את זה בתקנות.

אגב, החידוש בחוק הזה הוא שכיוון שהוא בעצם מכניס את הפרמטרים החדשים מהמועד שבו הוא מתפרסם, לכן היה צורך ביחס לתקנות שמתבססות על הפרמטרים החדשים לייצר הוראה רטרואקטיבית.

אנחנו עוד לא בהוראה רטרואקטיבית. מה שביקשה הצעת החוק זה להגיד שתחילתו של החוק הזה תהיה במועד וזאת ההסתייגות שעליה צריך להצביע. תחילתו של ההסדר הזה, ההסדר החוקי הזה כולו, תהיה רק כאשר ייכנסו לתוקפן תקנות שמתקנות את נוסחת הקפיטציה.

כאשר תסיים הוועדה את עבודתה ותבוא.

אני לא מבין את זה.

בנושא בריאות הנפש, העבודה כבר הסתיימה.

יש כאן הסתייגות. יכול להיות שמשרד הבריאות דעתו נוחה מזה או נראה לו כן הגיוני או לא נראה לו הגיוני, אבל זה לא משנה כרגע. יש כאן הסתייגות ואני אסביר מה אומרת ההסתייגות.

אני אוסיף כמה מלים בעל פה. באופן תיאורטי, עד שהוועדה לא תסיים את כל עבודתה או תסיים את התהליך, אולי תשוכנע הוועדה – אומרים שהיא לא תשוכנע כי היא כבר קיבלה החלטות בתהליכים – אבל היא לא סיימה בגדול את כל התהליך שלה. יכול להיות שעד אז כן אפשר ללחוץ על שינוי.

אתם לא הגשתם תקנות. הוועדה התכנסה היום למרות שלא הגשתם תקנות.

במהלך הישיבה היום שאל היושב ראש מתי נהיה בשלים להגשת התקנות ואמרנו עד 15 בספטמבר. התכוונו בדיוק לתקנות בנושא של הפסיכיאטריה ונפגעי תאונות עבודה. אין טעם להגדיל את חוסר הצדק והעוול שנעשה בעיכוב ההסדר הזה עד שאנחנו נגיש תקנות לנושא הקפיטציה בכלל. יש נושא שעליו כבר יש המלצות ויש לנו כבר הסדר שאנחנו יכולים להגיש אותו ואת זה אנחנו נעשה ב-15 בספטמבר. חבל לחכות.

אני עומדת על ההסתייגות.

מי בעד ההסתייגות לפסקה (4)? מי נגד?

הצבעה

בעד ההסתייגויות – מיעוט

נגד – רוב

ההסתייגות לא נתקבלה.

ההסתייגות לא נתקבלה.

יש הסתייגות נוספת לגבי הסעיף הזה. אנחנו אפשרנו כאן לשר הבריאות בצו, בהסכמת שר האוצר ובאישור הוועדה, לשנות את התחומים בתוספת השמינית וההסתייגות אומרת שהסעיף הזה יימחק. זאת אומרת, שינוי בתוספת השמינית צריך להיעשות בחקיקה ראשית. זה נוסח ההסתייגות.

מיכל, זאת ההצעה שלך? לעשות בחקיקה ראשית? למה לסבך את העניין?

זאת ההסתייגות של מרצ. תצביעו עליה.

מי בעד ההסתייגות? מי נגד?

הצבעה

בעד ההסתייגויות – מיעוט

נגד – רוב

ההסתייגות לא נתקבלה.

ההסתייגות לא נתקבלה.

אפשר להצביע על שתי הפסקאות, (3) ו-(4) כנוסחן.

מי בעד אישור פסקאות (3) ו-(4)? מי נגד?

הצבעה

בעד - רוב

נגד – מיעוט

פסקאות (3) ו-(4) נתקבלו.

הפסקאות אושרו.

איפה ההסתייגות של הוראת מעבר?

היא תגיע בהוראת מעבר.

תיקון סעיף 18

בסעיף 18(ב) לחוק העיקרי, אחרי פסקה (2) יבוא:

"(3) ב-1 בינואר של כל שנה – על פי הנתונים שימסור שר הבריאות לעניין כללי ההקצאה שנקבעו לפי סעיף 17(א1)".

זה לגבי אופן החישוב לצורך העברת הכספים בפועל.

הוספת תוספת שמינית

אחרי התוספת השביעית לחוק העיקרי יבוא:

"תוספת שמינית

סעיף 17(א1)

בריאות הנפש

נפגעי עבודה".

זה אם מחליטים להשאיר את שני התחומים כבר עכשיו בחוק.

משאירים את שני התחומים.

4. הוראת מעבר

תקנות שהותקנו לראשונה לפי סעיף 17(א1) לחוק העיקרי, כנוסחו בחוק זה, יכול שיקבעו את יחס ההקצאה של כספים לעניין תחום כמשמעותו באותו סעיף, בהתחשב במתן שירותים בתחום בתקופת הקודמות לתחילתן, ובלבד שאינן קודמות ליום י"ד בתמוז התשע"ה (1 ביולי 2015).

המטרה של הוראת המעבר היא לתת ביטוי לתקופה שחלפה מתחילת הרפורמה בבריאות הנפש, אבל לתת ביטוי לדבר הזה והוא יתבטא מכאן ואילך. כלומר, ניתן ביטוי לתקופת העבר, אבל הביטוי יינתן מכאן ואילך.

אני חייב להגיד לכם שבתחום כל כך מרכזי, לפספס מועדים בשנים, זה נראה לי לא פייר. ממש לא אחראי. אי אפשר להשאיר 2013 ושש שנים וועדה שסיימה את תפקידה וממשיכים. קחו קצת יותר ברצינות את הנושא של הביטוח הרפואי הזה. זאת ממש הרגשה שאין כאן בוס אחד שאפשר להוריד לו משא על הראש. אני לא יודע מי אחראי על זה, אבל זה לא נראה שזה מנוהל. בבקשה. אני מבקש ממשרד הבריאות, במעקב של משרד האוצר.

גם הם אחראים.

בגילי מותר לי להגיד משפטים באיטיות מסוימת. רציתי לומר את זה. אני באמת חושב שכדאי שתעמדו בנושא לוח הזמנים שלכם ותעשו את האופרציות הנדרשות בהתאם לחוק שאנחנו מצביעים עליו.

יש כאן הסתייגות ראשונה של סיעת מרצ לגבי תיקון הוראת המעבר. הם מבקשים שהתקופה שלפניה לא יקדמו הוראות כאלה תהיה 1 בינואר 2017. זאת אומרת שההוראות לא רק שלא יהיו רטרוספקטיביות אלא יהיו רק כלפי העתיד.

למה? הרטרואקטיבית הולכת להיטיב עם הקופות.

לזה המחנה הציוני לא הצטרף.

מי בעד ההסתייגות? מי נגד?

הצבעה

בעד ההסתייגויות – מיעוט

נגד – רוב

ההסתייגות לא נתקבלה.

ההסתייגות לא נתקבלה.

אני רוצה להוסיף הסתייגות אחת. כל החוק הזה יהיה הוראת שעה לשנתיים.

אני לא אוהב את זה. לארבע שנים.

בסדר. מוכנה גם לזה. מוכנה לארבע שנים כהוראת שעה.

המשמעות היא שאם בתום תקופת ארבע השנים לתוקפו של החוק הוא לא יוארך, נוסחת הקפיטציה בכל אותם מרכיבים - - -

ארבע שנים זה זמן מספיק לחשוב האם אפשר להטמיע את זה בתוך הנוסחה.

אל תאיימו עלינו. תמיד יהיו חברי כנסת אחראים שייקחו את זה בחשבון וזה יחייב אתכם לעמוד בלוח הזמנים.

אני רוצה לתאר את העיוות אדוני היושב ראש. המשמעות היא שאפילו אם ברשלנות או בחוסר שימת לב או חוסר אכפתיות של מישהו, לא יוגש, המשמעות היא שהתקנות חוזרות אוטומטית למצבן ארבע שנים קודם. המשמעות היא שהכסף יחולק אבל בצורה הכי מעוותת שיש.

אני רוצה ארבע שנים. לא הוראת שעה אלא חייבים לעשות דיווח.

דיווח, זה לא. הוראת השעה גורמת ללחץ אמיתי.

אני מצטרף אליכם.

השאלה אם ארבע שנים נותן להם מספיק זמן קדימה.

כן. זאת בדיוק הקדנציה של הוועדה.

זה כאילו להעניש את הקופות בגלל מחדל של המדינה.

אל תעשו מחדל.

הכנסתם חובת דיווח מה-1 בינואר. בסעיף (2) הכנסתם חובת דיווח ב-1 בינואר.

לא ב-1 בינואר. אחת לשנה ממועד תחילתן של תקנות.

ב-1 בינואר של כל שנה, על פי הנתונים שיימסרו. גם כתבתם ששר הבריאות ידווח לוועדת העבודה והרווחה. זאת אומרת, המנגנון של הדיווח קיים.

לא. ה-1 בינואר הוא לא דיווח. ב-1 בינואר זאת החלוקה של הכספים.

סעיף (2) לפני כן. שר הבריאות ידווח לוועדת העבודה והרווחה של הכנסת על אופן ההקצאה.

אחת לשנה.

אחת לשנה. במועד תחילתן של תקנות.

זה לא מספיק?

אני רוצה לראות בכמה וכמה דיווחים. זה לא גורם באמת לחשבון נפש של המערכת, האם הדבר הזה עובד או לא עובד. עושים כאן שינוי גדול. אני מוכנה להתגמש על התקופה. עושים כאן שינוי גדול באופן שבו המדינה מקצה משאבים לשירותי הבריאות. לפני שהולכים על זה באוטומט, שמשהו יאלץ אותה לחשוב באמת.

אני רוצה לסיים את התשובה שלי.

תן לי עצה. אני שואל גם אותך ואת כולם. האם אין איזו פשרה בין הוראת שעה לבין דיווח מחייב אחת לחמש שנים שכולל חשבון נפש?

אחת לשנה.

לא. אחת לשנה, זה דיווח שוטף.

אדוני היושב ראש, לצערי אנחנו לא לומדים מההיסטוריה. הכללית כבר נענשה בעצם זה שהיא נתנה שירות רפואי ב-1 ביולי והמקורות יוסדרו, אני מקווה, בימים הקרובים. מה שיקרה בעוד ארבע שנים, כמו ששאלת אותם למה התעכבתם במועדים, אז הבריאות יסתכל על האוצר והאוצר יסתכל על הבריאות והקופות משלמות את המחיר. אני מפחד שאותו דבר יקרה. בעוד ארבע שנים לאוצר יהיו את האינטרסים שלו, לבריאות יהיו את האינטרסים שלו והעדכון יתמשך ובינתיים אני אצטרך להמשיך לתת את השירות.

מצד שני אתה כרגע יושב בכובע שזה פוגע בך, אבל גם זה שאתה נותן להם את שיקול הדעת באופן שעוקף את נוסחת הקפיטציה, לאורך זמן אתה תצטער על הרגע הזה. יהיו תחומים אחרים שבהם זה יהיה לרעתך ואתה תצטער מאוד על הסמכות הזאת שנתת לשר.

לא. זאת ממש לא סמכות לשר לעשות מה שבא לו. בסוף אנחנו מגיעים לכאן.

מה זה בסוף?

גם בהתחלה. לא בסוף.

מה זה בסוף ומה זה בהתחלה? באיחור של שנה? באיחור של שלוש שנים? באי טיפול במועדים שנקבעו? חבר'ה, זה לא לטובתכם.

היה נכון שהוועדה תחייב את משרד הבריאות והאוצר כל ארבע שנים להביא את נוסחת הקפיטציה בכללותה, לא רק את הסעיף הזה.

הקפיטציה יכולה להמשיך עם כל העיוותים שיש בה ואז מה יקרה?

בנוסחה את צודקת.

תודה אלי. אתה רואה, זה טוב שאתה כועס עלי. בואו ניקח את ההמלצה של אלי ונעשה אותה כך, ברשותכם.

רק משהו קטן. השינוי הגדול עליו דיברתם, הוא לא שינוי בקפיטציה. השינוי הגדול היה ביולי 2015 עם הרפורמה בבריאות הנפש וב-1 בינואר 2016 עם תאונות העבודה. זה השינוי שביצע שינוי. כרגע איך מבצעים את השיפוי.

לא. אתה עושה כאן השטחה של הדיון. אף אחד לא אומר סבבה, הכללית הוציאה יותר כסף על בריאות הנפש, אנחנו מסכימים שצריך לשפות אותה, אלא רוצים שזה יהיה בנוסחת הקפיטציה. עדיין לא שכנעתם אותי.

אני רוצה שהוועדה תבין לאן היא מגיעה. חלקנו נהיה כאן בעוד ארבע שנים וחלקנו לא נהיה כאן, אבל זה לא משנה. אנחנו רוצים להגיד לוועדה מה יקרה בעוד ארבע שנים אם בסופו של דבר לא תבוא נוסחה חדשה. המשמעות היא שמרכיבי ההוצאה של אשפוז פסיכיאטרי ונפגעי תאונות עבודה פשוט לא יהיו כלולים במסגרת התקנות. אנחנו נחזור אחורה.

לא. לא קשרנו את זה. אני חושב שזה טוב שיהיה דיון אחת לארבע או חמש שנים על נוסחת הקפיטציה. זה לא מזיק. זה טוב מאוד שכולם יהיו בתמונה ויהיה דיון רציני.

אני מוכן לעשות דיון במשרד הבריאות ולנסות ליידע את הוועדה בתוך כמה ימים מה המועד הקרוב ביותר שאנחנו יודעים להביא את תקנות הקפיטציה המלאה.

אבל זה לא קשור בזה. ההצעה שלנו, גם בהתחשב בהערה של מיכל שהיא מאוד מרכזית, לקיים דיון כל ארבע או כל חמש שנים על נוסחת הקפיטציה. זה לא מעכב שום דבר. זה לא מבטל שום דבר אלא זה מחייב דיון אחת לארבע או אחת לחמש שנים על נוסחת הקפיטציה. זה נראה לי מאוד מהותי ובסיסי.

הייתי רוצה שלפני שהוועדה מגיעה למסקנות, שהם יביאו את זה כדי שעוד יהיה לנו מה להגיד.

הבעיה היא שוועדת הקפיטציה, זאת ועדה בין-משרדית וזה לא מנגנון שמוסדר כאן בחקיקה.

אני חוזר להצעה שלי וכך אני מציע שנחליט.

אולי אפשר להציע, בהמשך לדברי היושב ראש, שיש דיווח על הנתונים ואין אולי בעיה שאחת לארבע שנים יביאו המשרדים דין וחשבון מפורט לעניין תכניותיהם ביחס לעדכונים עתידיים של נוסחת הקפיטציה. אחת לארבע שנים יביאו המשרדים לוועדה דוח מפורט ביחס לתכניותיהם לביצוע שינויים בנוסחת הקפיטציה.

מקובל.

הוועדה מתכנסת ארבע שנים אבל לוקח לה עוד שנה עבודה.

בסדר. חמש שנים.

אפשר להצביע על ההסתייגות של חברת הכנסת מיכל בירן לגבי הוראת השעה.

כן. מכיוון שלא הסכמנו על זה, אז שנתיים.

מי בעד ההסתייגות? מי נגד?

הצבעה

בעד ההסתייגויות – מיעוט

נגד – רוב

ההסתייגות לא נתקבלה.

ההסתייגות לא נתקבלה.

אפשר להצביע על כל החוק.

כן.

מי בעד אישור הצעת חוק ביטוח בריאות ממלכתי (תיקון מס' 56), התשע"ו-2016? מי נגד?

הצבעה

בעד הצעת החוק– רוב

נגד – מיעוט

הצעת חוק ביטוח בריאות ממלכתי (תיקון מס' 56), התשע"ו-2016, אושרה.

הצעת החוק אושרה.

אני מודה לכולם ולמיכל על העבודה. אני באמת מבקש, תדעו לעמוד בלוח הזמנים שהם כל כך חשובים לכולם.

תודה. הישיבה נעולה.

הישיבה ננעלה בשעה 12:50.