PAGE
8
ועדת העבודה, הרווחה והבריאות

13.02.2007


הכנסת השבע-עשרה






נוסח לא מתוקן

מושב שני
פרוטוקול מס' 167

מישיבת ועדת העבודה, הרווחה והבריאות

יום שלישי, כ"ה בשבט התשס"ז (13.02.2007), בשעה 13:00

הצעה לסדר היום (דיון מהיר): מחסור בתרופות למחלות טרופיות

חברי הוועדה: אריה אלדד – ממלא מקום היו"ר

סטס מיסז'ניקוב

ד"ר פאול סלייטר – מנהל המחלקה לאפדמיולוגיה, משרד הבריאות

דניאלה גולדמן – מחלקת אפדמיולוגיה, משרד הבריאות

עו"ד נילי דיקמן – הלשכה המשפטית, משרד הבריאות

יעקב רוזנפלד – רוקח ראשי, קופת חולים לאומית

ראובן קוגן – רפרנט בריאות, משרד האוצר

פרופ' אלי שוורץ – מנהל מרפאת מטיילים בית החולים שיבא

נדב ימיני

רננה שפירא

וילמה מאור

מיטל בר שלום

מחסור בתרופות למחלות טרופיות

שלום, אני פותח את ישיבת הוועדה. למרות שיש לי השכלה רפואית, אני אשמח אם חבר הכנסת מיסז'ניקוב ישכיל אותנו.

אני שמח שאתה איתנו, בגלל שאתה עם הרקע הרפואי שלך תתחבר לדיון מהיר. הנושא משום מה קיבל סיבוך יתר. כולנו זוכרים את התופעות של אנשים שנלחמו להכניס לסל הבריאות תרופות יקרות. יושבת ועדת סל הבריאות ומחליטה איזה תרופה להכניס ואיזו תרופה לא להכניס. מסתבר, שלפעמים השאלה של חיים ומוות לפעמיים גם מתייחסת לתרופות זולות ולא זמינות. מדובר במחסור חמור מאוד בתרופות למחלות טרופיות, שסובלים מהן מי שחוזר מטיולים ארוכים אלה שמשתחררים מהצבא או תוך כדי לימודים, במדינות העולם השלישי בהן יש רקע של מחלות אלה. לפעמים הם נדבקים שם במחלות, והריפוי לאותן מחלות דורש תרופות שלא מושגות בארץ, למרות שהעלות שלהן היא נמוכה, מ-4 דולר עד 100 שקלים. אולי בגלל המחיר הזול שלהן, הן גם לא נגישות בארץ. היבואנים שצריכים לייבא את התרופות האלה נתקלים במחסומי בירוקרטיים או במכסי ייבוא כל כך גדולים, שלא כלכלי להם לייבא את התרופות האלה. מדובר בכמות לא גדולה של אנשים על מנת שיעשו הפגנות ושבתי החולים יהיו מלאים בהם.

ציינתי רק את המטיילים, אבל גם מדובר גם בעולים חדשים ממדינות מתפתחות, כמו מאתיופיה, שעלולים להביא איתם את המחלות האלה. אני לא נכנס לשאלה, האם המחלות האלה מדבקות או לא. הם צריכים תרופה למחלות האלה, ואין. אני עבדתי 6 שנים וחצי בארגון שירותי בריאות כללית, הארגון הכי גדול בארץ, ואנחנו הקמנו מרפאות גיאוגרפיות וזה היה נכס לארגון הבריאות. אנשים שיצאו לטיולים קיבלו שם חיסונים, הדרכות וכל מיני הסברים על הקשיים שבהם הם יכולים להיתקל במדינות, המחלקות שקיימות שם וכו'. ברגע שהמרפאות האלה לא מסוגלות לתת תשובה למישהו שנדבק במחלות טרופיות, הנכס הזה הופך לנטל ולבדיחה.

אני מודה ליו"ר הקבוע של הישיבה, משה שרוני, שמצא לנכון לקיים את הישיבה הזאת. אני חושב, שצריך להעלות את זה למודעות ולפתור את זה. לא מדובר בהוצאה גדולה. אולי כדאי להקל על היבואנים, כדי שהם ייבאו את התרופות האלה והן תהיינה נגישות לכל מי שצריך.

מלאריה, מחלות עור שונות, טפילי מעיים שונים – איפה הבעיה שלנו? באיזה סוג של מחלות אין לנו היום מענה תרופתי בישראל.

לכל מה שהזכרת אין לנו מענה תרופתי כמו שצריך.

האם אין תרופות למלאריה בארץ?

אני אתן עוד מילה אחת להקדמה. אנחנו מדברים על מחלות טרופיות, מחלות זיהומיות בשכיחות יותר נמוכה, פחות רגילים לראות אותן במערב. חלק מטפילי מעיים אתה רואה בארץ. אנחנו מדברים היום על 170,000 איש בשנה, שנוסעים לחו"ל לארצות המתפתחות. התפיסה הזאת של בוגר צבא שלוקח תרמיל ונוסע קיימת, אבל היא מהווה היום פחות מ-50%.

השאלה היא לא כמה נוסעים, אלא כמה חוזרים חולים.

למזלנו, רק אלפים חוזרים חולים. יוצאים קרוב ל-200,000, כאשר 2,000 איש בשנה חוזרים חולים ברמות שונות. למחלות הללו יש טיפולים זמינים בעולם, תרופות שידועות עשרות שנים. הבטיחות של התרופות הללו הוכחה, וחלקן הגדול היה אף רשום בארץ ובגלל בעיות בירוקרטיות הרישום נמחק. גם אם מישהו השיג את התרופה, זה מחייב טפסים מיוחדים, טופס 29 ג, שזאת מטלה שחלק גדול מהציבור לא יכול לעמוד בה.

ניקח לדוגמא את המלאריה. לפי הנחיות משרד הבריאות, נסיעות לאזורים מסוימים בעולם מחייבות לקיחה של תרופה שנקראת פרימוקוין. אנחנו מדברים על מניעה. פה מדובר על 3קהל של אלפים. התרופה הזאת היתה רשומה בארץ, אבל היום אין יבואן שמביא אותה כי היא זולה. מצד אחד יש הנחיה מפורשת של משרד הבריאות, ומצד שני תרופה שלא זמינה.

כך גם לגבי הכלורקמין, שגם היא תרופה למניעה. ההנחיות של משרד הבריאות היא שלפני נסיעה לאזורים מסוימים בעולם, צריך לקחת את התרופה הזאת. אם תנסו למצוא אותה בארץ, לא תמצאו.

אפשר היה לומר, שייסע המטייל לחו"ל ויקנה את התרופות, אבל חלק מהן צריך לקחת עוד לפני שאתה מגיע לאזור המלארי. כלומר, אתה חייב להצטייד בהן לפני היציאה לדרך.

בדרך כלל אתה גם לוקח אותן בארצות מתפתחות, שאתה לא תמיד רוצה לקנות שם תרופות. אין לך שום בקרה על איכות התרופות שם. מלאריה מסוג מסוים היא מחלה שמחייבת טיפול בכלורוקפיל. החולה הזה יכול להסתבך ואף למות מויוקס מלאריה. לפי שיחה עם מרים אדם, רוקחת בית החולים שלנו, אני מבין שהתרופה בלתי מושגת היום. כדי שהמחלה לא תתפרץ שנית, החולה צריך לקבל פרימוקוין, והתרופה לא זמינה היום.

בלהרציה, זאת מחלה ששכיחה בקרה מטיילים באפריקה ובאתיופיה. התרופה שצריכים לתת לחולים נדירה מאוד. היום פציאנט ישב אצלי ותאר לי את מצבו הקשה, והוא רץ ממקום למקום ומנסה להשיג את התרופה. בקופת חולים אומרים לו, אנחנו נרשום ונתקשר אליך כשנשיג את זה. הוא הולך לבית מרקחת פרטי בגלל שהוא מכיר חבר של חבר, וכך הוא משיג את התרופה אחרי 3 שבועות.

כי התרופה לא רשומה בארץ, או כי לא כדאי לייבא אותה?

היא לא רשומה והיא לא זמינה. קופת חולים יכולה למשוך את זה מהמחסן לשעת חירום, אבל עד היום לא הצליחה לעשות זאת. ישנה מחלת עור קשה שיכולה גם לגרום לעיוורון ששכיחה בקרב האתיופים. אני בשנת 1999 יצאתי בשליחות משרד החוץ לבדוק את העולים שבאו מאזור מסוים. כאשר חזרתי התרעתי, כי קבוצה זאת חוזרת עם אחוזים גבוהים של המחלה וצריכים לדאוג לתרופה. מאז ועד היום התרופה לא רשומה בארץ וקשה מאוד להשיג אותה. יש לנו מקרים של העברה מאם לעובר בארץ, כי התרופה שהעלות שלה היא 50 שקלים, לא נמצאת זמינה בארץ.

דוגמא נוספת, היא עמבות, מחלה שקיימת גם בארץ. הטיפול הנכון לציסטות של עמבות בצואה, הוא טיפול לומינאלי. הדברים הללו לא זמינים. חולה שיש לא עמבות בישראל, לא מקבל טיפול כמו שצריך, ופה אין שום קשר לנסיעה לחו"ל.

אני אבקש לצייד את הוועדה ברשימה של אבחנות ותרופות, והערכה לגבי היקף הצרכים בארץ. אני מניח שהצרכים למניעה, הם גדולים הרבה יותר מאלה לטיפול.

אין לי הרבה מה להוסיף. אני רוצה לאשר את מה שאמר פרופ' שוורץ. משרד הבריאות מעוניין שאנשים יקבלו טיפול מונע. המחלה היחידה מבין הרשימה שפרופ' שוורץ הזכיר, שמחייבת הודעה ולכן יש לנו נתונים עליה, היא מלאריה. יש בערך 50 מקרים מיובאים מדי שנה. אלפי אנשים מחויבים לקחת טיפול מונע, וקשה להם מאוד להשיג אותו. כפי שאתה ציינת, חייבים להתחיל את הטיפול המונע שבועיים לפני היציאה לחו"ל. הבעיה קיימת, והיא בעיה קשה למספר מסוים של אנשים, מספיק אנשים כדי שהכנסת תדון בזה.

בתיה הרן, מנהלת אגף הרוקחות במשרד הבריאות, תספרי לנו למה זה כל כך קשה.

משרד הבריאות מאשר תרופות כאשר מבקשים לרשום אותן. הוא לא יוזם רישום מטעמו. כאשר נזקקים לתרופה חיונית, יש את הפרוצדורה של טופס 29. צריך להיות מישהו שיבקש אותה ויממן אותה. אני מבינה, שכל התרופות האלה אינן בסל התרופות.

מי זה מישהו? אם ד"ר שוורץ יפנה למשרד הבריאות עם הרשימה?

אין שום בעיה. הוא יקבל את הכל, אבל מישהו צריך לממן את זה.

ואם חולה פונה למשרד הבריאות?

משרד הבריאות מאשר, אבל צריך גוף: בית מרקחת, קופת חולים או שיבא, לרכוש את התרופה.

האם הן לא בסל הבריאות כי הן לא רשומות?

לא. הן לא בסל התרופות, כי כנראה לא הגיעו לדיון בסל התרופות תרופות שמיועדות למטיילים. אני לא יודעת אם קופות החולים בכלל חייבות – הלוואי וכן – לטפל בכל אותם מקרי המלאריה או מחלות אחרות, שמטיילים מייבאים מחו"ל.

אבל שמעת עכשיו שלא מדובר רק במטיילים, אלא גם בעולים.

הנושא, לא הובא לדיון בסל התרופות מעולם. ברגע שיש צורך לטפל בכל מיני מחלות, והיינו בסרט הזה – היתה מרפאה בקופת חולים בסניף זבולון. היה שם רופא שטיפל באופן מיוחד – קופת החולים ייבאה באישור 29 את כל הכמות שהיו זקוקים לה כאשר היתה עלייה מאתיופיה. כרגע, יש בעיה לוגיסטית. אני מציעה, שאם מרפאה כמו מרפאה של פרופ' שוורץ מטפלת באותם מטיילים כדי למנוע את מחלתם, וגם באותם חולים, בית החולים צריך להצטייד באותן תרופות. הוא יקבל אישור בן לילה.

אבל זה אומר שבית החולים צריך לתת מימון ביניים למערכת הבריאות בישראל, ולקנות את כל התרופות הללו. למה זה מוטל על בית החולים שיבא?

אם אני נוסעת מחר להודו ואני באה מחר לפרופ' שוורץ שייעץ לי ויטפל בי, אני משלמת מכספי. מדוע שאני לא אשלם עוד כמה פרוטות וארכוש את התרופות?

הם מוכנים לשלם, אבל היום אין במדינת ישראל תרופה. האם את רוצה שכל מי שפותח מרפאת טיולים גם יחזיק לעצמו ארגז תרופות למטיילים.

כן. או שיהיה בקשר עם בית מרקחת הכי קרוב, שייבא עבור אותם אנשים את אותן תרופות.

איך בית המרקחת אמור לייבא את התרופה?

לפי טופס 29.

לפי הבנתי, טופס 29 אמור להיות שמור למקרים מיוחדים. פה כל שנה יש 50 חולי מלאריה שמגיעים לארץ. זה לא מקרה מיוחד, זאת לא תקלה, זה לא משהו מפתיע. יש אוכלוסייה שצריכה את זה.

מי כמוך יודע, שישנן הרבה תרופות שנמצאות בתוך הסל ואינן רשומות. מדובר בסכום של 80,000,000 שקלים. איך פותרים את הבעיה שם?

אני לא מבין למה להביא דוגמא מתקלה אחת ולהצדיק בעזרתה תקלה אחרת.

אין תרופות שהן בסל ואינן רשומות.

יש הרבה תרופות שהיו רשומות ואינן רשומות עוד.

לחולה בויוקס מלאריה, עלות הטיפול היא 4 שקלים. זה לא קשור ל-80,000,000 שקלים שחסרים בסל הבריאות.

קופת החולים צריכה לטפל בו.

מדינת ישראל צריכה לטפל בו.

אבל המבטח צריך לשלם.

אבל זה לא נמצא בסל.

האם המדינה מפסיקה להיות אחראית על מטייל שנסע לחו"ל וחזר עם מחלה?

השאלה שלך היא מאוד קשה. כאשר מישהו נופל בהרי ההימלאיה בתאונת סקי, האם המדינה מטפלת בו או חברת הביטוח?

האם ביטוח לאומי לא משלם לו על הנכות?

אני מדברת על הטיפול הרפואי.

אני מדבר על הנכות. מחלה זו נכות.

בית החולים מטפל בו. השאלה היא, מי משלם לבית החולים.

אני מדבר על המחלה.

מה ההבדל. אני לא רואה את ההבדל.

מה זאת אומרת את לא רואה.

בואו נעשה סיכום ביניים, ואתם תתקנו את ההבנה שלי. יש בעיה. קופת חולים אומרת, הוא לא חלה בשטח שיפוטי, הוא נפל באלפים או חטף מלאריה בקו המשווה, למה אני אחראית. אני לא רוצה לקנות לו תרופות. אם הוא מטייל ועשה ביטוח רפואי, שהוא יספק לו תרופות. זאת טענת קופת החולים. משרד הבריאות אומר, אני לא צריך לקנות תרופות, אני מוכן לאשר את הבאת התרופה הזאת לארץ. בין שני ההרים הגבוהים האלה שוכב אדם עם מלאריה, שעלול למות. זאת מחלה קטלנית. הטפילים האקזוטיים שהזכרת עושים את המוות, אבל לא הורגים מהר. מלאריה זאת מחלה קטלנית שהורגת. המדינה אומרת שיש בעיה, והיא מנערת מעליה את הבעיה. בכל זאת, המיניסטריון לא נועד לספק שירותים. זה שהמיניסטריון מספק שירותים, זה לא אידיאל. להבנתי, המיניסטריון היה צריך לעשות רגולציה של השירותים ולגרום לכך שלכל החולים תהיה תרופה. להבנתי, משרד הבריאות לא נוטל על עצמו אחריות ופותר את הבעיה. הבעיה מוטלת על השולחן פה, כאילו אנחנו כאן צריכים להמציא את הפתרון. זה לא גוף אופרטיבי. זה גוף שבא להאיר את הבעיה ולתבוע פתרון.

קיים מוקד תרופות נדירות במשרד הבריאות, בו נמצאות תרופות למחלות נדירות. ישנן 5-15 פניות בשנה. שם נמצאות גם אותן תרופות. כדי לקבל תרופה מאותו מוקד, יש צורך שרוקח מהמוסד הרפואי המטפל באותו חולה, בית החולים או קופות החולים, יפנה עם האחריות החיובית למי שישלם. זה לא פתרון לאותם מאות מקרים, וזה בטח לא פתרון למניעה לכל המטיילים.

כשפעם ב-5 שנים מישהו בא על מחלה נדירה, הוא ימצא את התרופה. אנחנו צריכים למצוא דרך מלך לאלפים הרבים שזקוקים למניעה, ולמאות או לאלפים שמגיעים חולים. פה יש ליקוי. הבעיה היא לא המחלות הנדירות. למה יושב כאן משרד האוצר? איפה הוא אשם הפעם? בדרך כלל הוא מוזמן כאן בתור האשם הקבוע. האם הבעיה היא בעיה של מסים על תרופות זולות מאוד? מה גורם לחוסר הכדאיות של היבואנים לייבא אותן? התרופות לא מגיעות לכאן לא בגלל שהן יקרות. זאת לא הבעיה.

אני נתקלתי בכל הבעיות שהעלה כאן הפרופ'.

אתה מהתולעים או מהמלאריה?

גם וגם.

זה אזרח ישראלי, שרוצה שלמדינה תהיה קצת אחריות.

אני נסעתי לעבוד באתיופיה במשך חודש. לא קניתי את התרופה הטובה למניעה. שם יש פרימוקוין הודי שאפשר לקנות באדיס, אבל לא הייתי מנסה אותו. הבוס שלי ניסה אותו, וזה לא עבד עליו. חזרתי אחרי חודש, הגעתי להדסה עין כארם, ואני הקטן והחסר השכלה רפואית מוצא עצמי מאיית לרופאה שם איך כותבים מלאריה. לא זיהו אותי. המקום היחידי ששם מזהים את זה, זה בתל השומר. משם שלחו אותי ואמרו לי, בהצלחה, תחפש פרימוקוין. הגעתי לקופת חולים, והרוקחת אמרה לי: אתה יכול להשיג את זה בברזיל, בארצות הברית. למזלי, קרוב משפחה הגיע מארצות הברית והביא לי את התרופה. בפעם השנייה שחטפתי את המחלה, הייתי צריך לממן משלוח התרופה מחו"ל. כאשר חליתי בבלהרציה, מצאתי את התרופה רק במקום אחד, בבית מרקחת במבשרת כי יש שם מרכז קליטה של אתיופים.

ברור שהמדינה חייבת לטפל באזרח המדינה. מה הוא ישלם או לא, זאת שאלה אחרת. התרופה צריכה להיות זמינה בארץ. אנחנו לא מדברים רק על מטיילים. אנחנו מדברים על מהגרים, עולים, על אנשים שחיים פה.

על זה יש הסכמה.

כאשר אתה מייבא תרופה לפי טופס 29ג זה לא עובר שום בדיקה. אומרת לי הרוקחת: אני לא יודעת מה אני נותנת לחולים. זה לא עובר את הבדיקות, שתרופה שמיובאת לארץ על ידי משרד הבריאות עוברת. צריך להיות אותו מערך בדיקה גם לגבי התרופות האלה.

ואז התרופה תעלה 400 שקלים במקום 4 שקלים, ואז יהיה כדאי.

הם לא יכולים לבדוק. בלי שיש תיק איכות.

בעולם המערבי יש מושג שנקרא: תרופה יתומה. זה קיים בארצות הברית ובאיחוד האירופי. זה אומר, שאנחנו מתעסקים עם תרופות, שקבוצת האנשים שזקוקה להן היא קבוצה קטנה, פחות מ-200,000 תושבים. אם עושים אפליקציה לגודל המדינה, זה אומר פחות מ-4,000 תושבים שמשתמשים בזה. הכוונה היא שהממשל מסבסד את המחקר ומוריד את המסים, על מנת לפתח תרופות חדשות. זאת לא השאלה שלנו, כי אנחנו לא מפתחים תרופות חדשות. את אותה קטגוריה של תרופות יתומות, צריכים להחיל על אותן קבוצות של תרופות. למשל, מחלות טרופיות הן משל בלבד. פה צריך לבטל את הרגולציה, את מס הרישום ולחייב שחברות ייבאו את זה ולדאוג לפיצוי. לא ייתכן שרישום של תרופה ש-50 שנה רשומה בארץ נופל, בגלל שיבואן מחליט יום אחד שלא כדאי לו. טופס של 29 ג, זאת מטלה שכמעט בלתי ניתן לעמוד בה במסגרת אמבולטורית. רופאי קופת חולים לא יודעים למלא את זה, ואין לך ועדה שתאשר את זה. להגיד למישהו, קח תרופה עם 29ג, זה כמו לא לקחת.

100,000 בשנה.

אין שום סיבה שיתבטל רישומה של תרופה שרשומה בארץ 50 שנה. לא השתנה שום דבר בתרופה, זאת פשוט תקלה טכנית בגלל שמישהו הפסיק להביא את זה.

אני רוצה לסכם את הישיבה. כאשר הייתי קצין רפואה ראשי של צה"ל, היו לפעמים מביאים לי בעיות שאין להן פתרון, שניסו לפתור את זה כך וכך, ולא הצליחו. כאשר אני שומע את הבעיה ומנסה לחתוך פתרון על השולחן, בדרך כלל זה הפתרון הכי עקום בעולם. אז מתכנסים הצדדים, ומגיעים לפתרון הרבה יותר טוב. במקום שנמציא כאן פתרון, אני מציע שנטיל על משרד הבריאות להביא פתרון תוך 30 יום.
אני מציע, שפרופ' שוורץ ופרופ' סלייטר יגבשו את רשימת התרופות ורשימת המחלות, עם הערכה לגבי היקף הצרכים. התרופות הנדירות יהיו במקרר של תרופות נדירות. ברגע שזהו, תסמנו ותגיעו לרשימה סופית של התרופות שהן בביקוש יותר גדול, ונדרשות גם למניעה וגם לטיפול ותציעו נוהל, נעשה דיון המשך לדיון הזה בעוד 30 יום. משרד הבריאות יציע נוהל, שיהיה מקובל על כולם שזה פותר את הבעיה. אם לא, נמציא פתרון עקום. תודה רבה, הישיבה נעולה.

הישיבה ננעלה בשעה 14:00