PAGE
19
ועדה לזכויות הילד

6.2.2007


הכנסת השבע עשרה






נוסח לא מתוקן
מושב שני

פרוטוקול מס' 21

מישיבת הוועדה לזכויות הילד
יום שלישי, יח' בשבט התשס"ז (6 בפברואר 2007), שעה 14:00

1. דוח תמותת תינוקות לשנת 2005

2. תסמונת התינוק המנוער

חברי הוועדה: שלי יחימוביץ – היו"ר

אורי אריאל

דב חנין

פרופ' גבי בן נון

- סמנכ"ל משרד הבריאות

פרופ' יונה אמיתי
- מנהל המחלקה לאם, לילד ולמתבגר,משרד הבריאות

חנה סלוצקי

- פקידת סעד ארצית לחוק הנוער, משרד הרווחה

פרופ' פרנסיס מימוני
- יו"ר איגוד רופאי הילדים

ד"ר יצחק קדמן

- מנכ"ל המועצה הלאומית לשלום הילד

ד"ר איילה בלאו
- רכזת ארצית בריאות הציבור

ד"ר אריה הררי

- מומחה ילדים ומנהל אגף רפואה קופת חולים מאוחדת

ד"ר יורם בן יהודה
- מנהל היחידה לטיפול נמרץ ילדים, בית חולים הדסה עין-כרם

נזי ריאן

- ארגון מוסאוא

עו"ד ראג'יה אבו-עקל
- ארגון מוסאוא

אתי וייסבלאו

- מרכז המחקר והמידע, הכנסת

ריגה יצחקי

- דוברת יוניסף

נעמי לנגוס

- יושבת ראש האגודה הישראלית למען הילד בגיל הרך

רחל סעדה

חבר המתרגמים בע"מ

דוח תמותת תינוקות לשנת 2005

תסמונת התינוק המנוער

אני מתנצלת על האיחור, היה לנו דיון בוועדה לקידום מעמד האישה על ניצול מיני של מהגרות עבודה, שם התגלתה לקונה מטורפת של ניצול מיני מזעזע ולא יכולתי לעזוב באמצע הדיון.


אנחנו איחדנו היום שני נושאים שכרוכים זה בזה. האחד הוא דוח תמותת התינוקות בשנת 2005, שנתוניו כבר פורסמו לפני יותר מחודש, ואנחנו נבקש להתעמק קצת בנתונים האלה, והנושא השני הוא נושא שאנחנו מעלים בפעם הראשונה בריש גלי, למרות שהוא תמיד מוזכר ברמז, תסמונת התינוק המנוער.

מי שהפנה את תשומת לבנו לעניין הזה הוא כמו תמיד דוקטור יצחק קדמן, מנכ"ל המועצה לשלום הילד. דוקטור קדמן הסב את תשומת לבנו לכך שתסמונת התינוק המנוער כפי שזה נקרא, הוא אחד הגורמים המרכזיים בתמותת תינוקות והוא נושא שלא מדברים עליו, אין בארץ נתונים לגביו, לא כל הצוותים הרפואיים מצוידים בכלים לזהות את התסמונת הזאת, ועל כן לא בשולי הדברים אלא כחלק מהם אנחנו נדבר גם על העניין הזה.


אני חושבת שהמסמך של אתי וייסבלאו ממרכז המחקר והמידע של הכנסת הוא באמת מסמך מקיף וממצה,. אני חושבת שהמסמך הוא מסמך ראשון שנכתב בארץ בכלל על התסמונת הזאת. למסמך לא היה כל כך על מה להסתמך, על חומרים כתובים, אבל הוא בהחלט מלמד הרבה מאוד.

אני רוצה להתייחס לאירועים האחרונים. האירוע האחרון בו שמענו על התעללות בתינוק, התעללות בידי מטפלת לכאורה, כך טוענים ההורים שהביאו את התינוק הפגוע מידי המטפלת אל בית החולים. כאן אני רוצה לומר שיש לנו נטייה מובנית להפנות את הזרקור תמיד אל המטפלות, להמציא כל מיני המצאות כמו עיקוב אחר המטפלות במצלמות, ולהפוך אותן תמיד לשעיר לעזאזל, עד כדי דמוניזציה, מתוך הנחה שהן הן המטפלות האלה, שהן בדרך כלל גם נשים שמועסקות בדרך לא דרך, ובדרך כלל נשים עניות יותר, הן האחראיות לאלימות כלפי תינוקות. ולא היא. אני חושבת שאין כאן אחד שיחלוק עלי על כך שמבצעי האלימות בתינוקות הם למרבה הצער ההורים ולא מטפלת כזאת או אחרת. כאן מדובר באמת בתופעה שהיא בשוליים, שעה שהתופעה המרכזית והמדאיגה יותר היא התעללות של הורים בתינוקותיהם, וכאן אני מוחה בשם אותן מטפלות. אם אני טועה בעניין הממדים, דוקטור קדמן יתקן אותי.

למרבית האבסורד יש אפילו הורים שאומרים מה שלי מותר, לה אסור, כי זה הילד שלי.

כן, זה הקניין שלי ולא הקניין שלה. אנחנו נתחיל בפרופסור יונה אמיתי, מנהל המחלקה לאם, לילד ולמתבגר בעניין הדוח על תמותת תינוקות.

שלום לכולם, אני מודה לחברת הכנסת יחימוביץ שמצאה לנכון שהדוח הזה יוצג כאן. אנחנו מוציאים דוח כזה מידי שנה כבר במשך שבע שנים, ויש משמעות לדוח תמותת תינוקות מעבר לסטטיסטיקה היבשה של כמה תינוקות נפטרים. עם כל הצער והכאב על כל אחד שמאחורי המספרים האלה, לנתון הזה יש משמעות נוספת. תמותת תינוקות נחשבת למדד בריאות לאומי, אחד המדדים היותר חשובים בהשוואות בין לאומיות, כמו למשל גם תוחלת חיים, וגם מדד בריאות כדי לבדוק מגמות בתוך מדינה או בתוך קבוצה באוכלוסיה במשך השנים. גם האמנה לזכויות הילד של האו"מ שמה את זה כאחד המדדים החשובים, ויש למספרים האלה משמעויות למערכת הבריאות. הם מחייבים את מערכת הבריאות לתת היערכות ומענה של השירות הקורטיבי, דהיינו ילדים שנמצאים עם מחלות חריפות או עם סיכון, ומעבר לכך ברמת המניעה יש מסרים שיוצאים מדוח כזה ויש לזה משמעויות נוספות.


אם ניקח במבט על ונראה מה קרה בישראל במשך חמישים שנה, אנחנו רואים ירידה בארבעת קבוצות הדת העיקריות, מאז שנות ה-50 ועד שנת 2000, ועכשיו אני אגדיר את המספרים.

תמותת תינוקות מוגדרת כפטירה של תינוק שנולד וחי עד גיל שנה. כאן ההגדרה היא מאוד משמעותית, משום שיש מדינות שמשתמשות בהגדרות מאוד חדות, של כל תינוק גם במשקל של 450 גרם שחי חמש דקות סופרים אותו כחי ואם הוא נפטר אחרי חמש דקות, סופרים גם אותו. הייתי ברוסיה לפני מספר שנים ושם הציגו נתוני תמותת תינוקות. מסתבר שמי שלא חי שבוע והגיע למשקל של 800 גרם, לא סופרים אותו. על פי סטטיסטיקה כזאת הנתונים שלנו היו כמעט חצי, ותיכף תראו למה.


במהלך חמישים שנה כמובן חלה ירידה בכל קבוצות הדת בצורה פרופורציונאלית.

גם במובן הסוציו-אקונומי?

כן, תיכף אני אפרט. הנתונים כאן קודם הם מהשנים האחרונות והשנה האחרונה, לאור הכתבות בתקשורת על פטירת תינוקות. השיעור פה הוא ל-1,000 לידות חי. זאת אומרת, שבשנים הראשונות למדינה במגזר היהודי מתוך 1,000 נפטרו 32 תינוקות וזה אומר שלושה אחוזים. במגזר המוסלמי שישה וחצי, וכן הלאה. עם השנים יש ירידה.


בואו נראה מה קרה בשנים האחרונות. אין ספק שבשנים האחרונות רואים פחות דרמה. השיעור הכללי של תמותת תינוקות בישראל, ירד מ-5.1 עם עלייה קטנה ב-2002 – עלייה שיש לה גם הסבר - כאשר מדובר בירידה הדרגתית ל-4.5. במגזר היהודי חלה ירידה מ-4 ל-3.2 לא-1,000 לידות חי, אבל במגזר הערבי אנחנו לא רואים ירידה, למרות שיש איזה תנודות אבל לא ממש ירידה. ככלל, הירידות כאן הן קלות יותר. בהקשר הזה אפשר תמיד להשוות למי שעושה דיאטה, הרבה יותר קל ממאה עשרים קילו לרדת את הארבעים קילוגרמים הראשונים מאשר לרדת משמונים לשבעים. בכל מקרה אנחנו מתייחסים ברצינות לכל מספר ולכל שיעור.

נראה מה קרה בחורף האחרון. היו הודעות מטעם מגן דוד אדום שהיו מאוד מתוקשרות על פטירת תינוקות, על מוות פתאומי, על מות עריסה. עשינו מעקב כמעט בזמן אמת אחרי המקרים האלה, וכאן תוכלו לראות את השוואה של ארבע עונות החורף האחרונות, כאשר לקחתי רק את חודשים דצמבר-ינואר. אנחנו רואים שבסך הכול לפני 4 שנים היו מאה שלושים ותשע פטירות עם ירידה הדרגתית, כולל גם מקרי מות בעריסה במספרים פרופורציונאליים, ולא כצעקתה. אני שוב אומר, לכל מקרה יש התייחסות רגישה, אבל מבחינת המספרים אין פה חדשות.

כדי לקבל פרופורציות, עשה השוואה בינלאומית כדי לראות איפה אנחנו עומדים מול מדינות אחרות. בעולם השיעור הממוצע הוא 52 ל-1,000, דהיינו 5 אחוזים מהתינוקות הנולדים בעולם מתים עד גיל שנה. במדינות מתפתחות המספר הוא 57 ל-1,000, במדינות המזרח התיכון וצפון אפריקה 43 ל-1,000 תינוקות, במדינות מפותחות 5, בישראל 4.5. אם ניקח את מדינות סקנדינביה או מדינות בתוך המדינות המפותחות נמצא קבוצת מדינות עם שיעור נמוך עד כדי שלוש, שלוש וחצי, ארבע. אבל בארצות הברית למשל, ותיכף בדיון בחלק השני יעלה הנושא של תסמונת התינוק המטולטל, ממנה באים המספרים הגדולים והיפים והדוחות המדעיים, שיעור תמותת תינוקות הוא 6 ל-1,000 לידות חי. זאת אומרת, חד-משמעית בהיבט הזה מצבנו טוב יותר משל האמריקאים. אני מדברת כרגע על תמותת תינוקות באופן כללי, כאשר על תסמונת התינוק המנוער ודאי יהיה דיון יותר ממוקד. בפרספקטיבה, תמותת תינוקות בישראל נמוכה מזו שבארצות הברית, כמו גם תוחלת החיים ועוד מספר מדדי בריאות.

אם נסתכל על המגזרים, בשנת 2005 בין היהודים היו כ-4,500 לידות, בין אלה שבעיקר עלו מברית המועצות וכן הלאה ואין להם סיווג רשמי אבל זאת הקבוצה הגדולה, השיעור היה 3.2 ל-,1000 לידות חי. במגזר הערבי כמעט 8 ובסך הכול ארבע וחצי.

בארץ יש שתי קבוצות שמאוד מיוחדות מבחינת ההסבר לפטירת תינוקות. אחד הוא הפגות וסיבוכיה והשנייה היא מומים מולדים. אלה הקבוצות העיקריות.

לגבי פגות. בישראל שיעור הפגים ותינוקות שנולדים במשקל לידה נמוך מאוד הוא יחסית גבוה למרות שבשנים האחרונות קיימת מגמת ירידה. הסיבה לכך שהשיעור היה גבוה בעיקר עד לפני שלוש שנים היה במידה רבה היפר-טכנולוגיה. זה הנושא של טכנולוגיות הפריון, IVF וכן הלאה, והרצון של האם הישראלית, היהודייה, להשתמש בשירותים האלה. הצירוף של שני הדברים הביא לבייבי-בום של שלישיות בישראל. זאת בשורה להרבה משפחות, אבל יש לזה גם מחיר בפטירות. זיהינו באמצעות הסטטיסטיקה הזאת ובאמצעים אחרים שיש כאן בעיה, ולכן ב-2003 המועצה הלאומית למיילדות וגניקולוגיה ומשרד הבריאות יצאו בהמלצות מקצועיות על מנת להקטין את הנושא של החזרת תינוקות בטיפולי מבחנה משלושה לשניים. זה שיפר במידה ניכרת. זה הקטין במידה ניכרת את הבייבי-בום של תינוקות במשקל של שש מאות, שבע מאות, שמונה מאות גרם, ולאור זה גם את תמותת התינוקות.

הנושא של מומים מולדים. בישראל יש בעיה, יחסית למדינות מפותחות, בשתי קבוצות אוכלוסיה. האחת היא אוכלוסיית חרדים והשנייה היא אוכלוסיית המוסלמים. מדובר ברקע דתי וברקע של תפיסות דתיות. היום 34 אחוזים מהנשים שמגיעות לחדרי לידה לא יעשו הפסקות הריון גם אם התגלה מום קשה - אולי לא 34 אחוזים אבל מספר לא קטן - על רקע תפיסה דתית בסיסית. זה מתבטא בלידה של תינוק עם פגיעה קשה ובתמותה בגיל ימים או שבועות או חודשים. ויש גם את הנושא של נשואי קרובים, וצריך לשים את זה על השולחן. זה קיים במגזר המוסלמי. במגזר הערבי הנוצרי זה פחות קורה ושיעור תמותת תינוקות שם מאוד נמוך, נמוך יותר מאשר אצל היהודים.

גם רמת החינוך שם יותר גבוהה.

אין ספק שהמרכיב הסוציו-אקונומי שהזכרת הוא בעל משקל עצום, אבל גם הנושא של נשואי קרובים. שיעור נשואי הקרובים במגזר הערבי גם הוא לא מקשה אחת. אצל הבדואים מדובר ב-60 אחוזים, אצל הערבים בצפון ובמרכז זה אולי 35 אחוזים עם מגמת ירידה. אכן יש הבדל גדול בשיעור תמותת תינוקות בתוך המגזר הערבי בין הצפון והדרום.

ש לכם איזה נתונים על השיעור של הילדים שמתים או התינוקות שמתים בגלל בעיות גנטיות?

אני מיד אגיע לזה. בשורה התחתונה, יהודים וערבים ביחד, מומים מולדים – 35 אחוזים מכלל הפטירות. תיכף נגיע למגזר היהודי והערבי בהתאמה.


בשנה יש לנו כ-50 מקרי מוות בעריסה. אני מוכרח להודות שההגדרה הפורמאלית של מות עריסה היא תינוק שנפטר ואין כל הסבר אחר למותו. בישראל אין כמעט נתיחות לאחר המוות, אלא במקרים בודדים. אבל לפחות ב-80 אחוזים מהמקרים אפשר להגיד בוודאות מה סיבת המוות, בגלל תרבות קשה, או מום מאוד ברור, או זיהום חיידקי או איזה סיבוך מיידי בלידה, או גורם חיצוני, פטירה בגלל לא עלינו תאונה, חבלה, וכן הלאה. כ-90 אחוזים מהנפטרים נפטרים בבתי חולים. הפטירות שבקטגוריה של מות עריסה בבית בלתי מוסברות על פי כל ההבנות והחקירות וכאן יש מקום לשפר, ואכן אנחנו עושים תהליכי שיפור בנושא הזה, אבל עדיין יש לקונה מסוימת. בכל זאת מספרם לא גדול.


אם נעשה מיקוד בתוך האוכלוסייה הערבית, נבדיל בין מוסלמים, נוצרים ודרוזים, אנחנו רואים פה את ההבדלים. כאשר בנתונים של 2004 ו-2005, בהשוואה בין שתי השנים, במגזר היהודי לא היה שינוי, במגזר המוסלמי נצפית ירידה, אצל הנוצרים המספרים מאוד קטנים, אבל גם אם ניקח את החמש, שש, שבע ושמונה שנים אחרונות זה תמיד אותו דבר. בין נוצרים ערבים שיעור נמוך מאוד, כמו בסקנדינביה, כי אין להם הרבה מומים מולדים יחסית, והנושא של IVF פחות פופולארי. אלה סיבות המוות העיקריות. ואנחנו רואים פה את יתר המגזרים בהתאמה.


בארץ רואים הבדל גדול מאוד באזורים השונים. מה שבולט פה הוא הדרום, אנחנו רואים פה בדואים, בעצם ערבים בדרום,שם שיעור תמותת תינוקות כ-15.3 ל-1,000 לידות חי. זה שיעור גבוה בכל קנה מידה ישראלי למרות שהוא הרבה יותר נמוך מאשר במדינות השכנות שלנו, פי 2-3 יותר נמוך.

הנתון המעניין הוא שאם אני משווה את שיעור תמותת התינוקות בקרב יהודים בדרום לבין יהודים בשטחים, מעבר לקו הירוק, תמותת התינוקות אצל יהודים בדרום היא יותר מפי שניים. אני מניח שזאת לא הגנטיקה השונה של היהודים בדרום אלא משהו כנראה בתנאים הסביבתיים שם שהוא לא ידידותי לתינוקות.

מה שלא גנטי, זה סביבתי. אגב נבדיל בין גנטיקה וסביבה. אומרים שאם התינוק דומה לאבא שלו, זאת גנטיקה, אם הוא דומה לשכן של אבא שלו, זאת כבר סביבה. מה שאמרה חברת הכנסת יחימוביץ על רקע הסוציו-אקונומי, ההשכלה של ההורים, היא מדד משמעותי מאוד. המעורבות של ההורים והאחריות שלהם לבטיחות הילדים.

יש מתאם ברור בין השכלת האם לבין תמותת תינוקות?

מאוד מאוד ברור. בעבר עשו סטטיסטיקה גם על זה והנתונים ידועים בעולם וגם בארץ.

אגב נעשו בדיקות על שכונות שונות בתל אביב, באותה עיר, והבדיקות הראו פערים עצומים לפי המצב הסוציו-אקונומי של השכונות בתל אביב.

כאן אנחנו רואים את ההתפלגות לגורמים השונים. כאן הסטטיסטיקה של קבוצות סיבות המוות. פגות וסיבוכיה במגזר היהודי ובמגזר הערבי מוצגות משמאל, כגורם עיקרי, לפחות במגזר היהודי. במגזר הלא יהודי, הערבי, מומים מולדים, וזה לשאלתך חבר הכנסת חנין. מומים מולדים היוו סיבת מוות מרכזית במגזר הלא יהודי - 3 ל-1,000 לידות חי מתוך סך הכול של שמונה. זאת אומרת כארבעים ומשהו אחוזים מוסברים על רקע מומים מולדים. לא כולם ניתנים למניעה, אבל חלק מהם הם על רקע נשואי קרובים. השיעור של מומים מולדים על רקע נשואי קרובים או במשפחות שההורים בני דודים ראשונים גבוה בערך פי 2-3 מאשר באחרים. יש עוד גורמים שהגנטיקה משפיעה עליהם. למשל בקטגוריה של "אחר", יש מחלות גנטיות, אבל הן לא מוגדרות כמומים מולדים. מום מולד זה כשיש מום אנטומי, מורפולוגי מוגדר. כאן יש קבוצה של מחלות גנטיות מטבוליות כאשר משהו פגום חילוף החומרים. בקיצור, הגנטיקה, מומים פלוס עוד מספר גורמים. יש פה פערים גדולים מאוד בין שתי קבוצות האוכלוסייה.

מה ההבדל בין לא ידוע למוות בעריסה? אנחנו יודעים שמוות בעריסה זה לא ידוע.

לא ידוע זה כאשר אין שום אבחנה מאחורי המקרה. זאת יכולה להיות למשל פטירה בבית חולים ואז זה ודאי לא יכול להיות מות עריסה על פי הקשרים אחרים. בכל זאת לא הגענו לרזולוציה של אבחנה מדויקת.

אם כי לדעתי לק ממה שנקרא מוות בעריסה היה יכול בקלות להופיע גם כלא ידוע.

הצגתי בשקיפות מלאה מה אנחנו יודעים על מות עריסה ומה אנחנו לא יודעים,. למיטב ידיעתי אלה הם הנתונים.


משקל לידה מאוד משפיע. משקל לידה מאוד נמוך - תמותה גבוהה. סטטיסטית תינוק שנולד במשקל לידה שמעל 3 קילו בישראל, הסיכון הסטטיסטי שלו לפטירה הוא סדר גודל של אחד לאלף. גם פה יש הבדלים בין יהודים וערבים אבל זה הרבה הרבה פחות מאשר המספר הממוצע הלאומי. גם הנושא של לידת תאומים ושלישיות, אין ספק שהסיכון של תאומים לתמותה עד גיל שנה גדול ב-2-3 לעומת תינוקות בלידת יחיד, ושל שלישיות בערך פי 10 יותר. גם פה יש פערים בין קבוצות הדת העיקריות.


ניסינו לראות לראשונה גם מה קורה בישראל בקשר לתמותת ילדים מתחת לגיל חמש. פעם ראשונה שאנחנו עושים סטטיסטיקה רשמית, לאומית, על תמותת ילדים מתחת לגיל חמש, והנתונים כאן מראים פערים בין יהודים לערבים. מספר הילדים שנפטרים בין שנה לחמש שנים הוא קטן יחסית בהשוואה למה שקורה עד גיל שנה. הנתונים האלה נבדקים במערכת הבריאות תמיד, אבל נתון לאומי מסודר נעשה לראשונה רק ב-2005.


אם נסתכל מתי קורה האירוע של פטירת תינוק אנחנו רואים שב-60 אחוזים מהמקרים זה קורה בחודש הראשון לחיים. קרוב ל-20 אחוזים נפטרים בגיל יום, עוד כ-20 אחוזים נפטרים בשבוע הראשון לחייהם, ורק 41 אחוזים נפטרים כשהם מעל גיל חודש. זאת אומרת, החודש הראשון לחיים הוא בקבוצת הסיכון העיקרית, בעיקר לתינוקות עם פגות או עם מומים קשים.


השקף הזה מסביר לא מעט דברים לגבי מה שקורה בנושא של פגים במשקל לידה מאוד נמוך. זה גרף הישרדות שמראה מה הסיכון הסטטיסטי של תינוק לחיות, מה הסיכוי לשרוד את הפגייה, כפונקציה של משקל הלידה ושל שבוע הריון. זה נעשה על ידי מחלקות הפגים בישראל, בראשותו של פרופ' רייכמן וקבוצת רופאים נוספת.

אנחנו רואים כאן שבמשקל לידה מאוד נמוך ומספר נמוך של שבועות הריון, הפטירה היא תשעים ומשהו אחוזים. ככל שעולים בשבוע ההיריון ובמשקל הלידה, ההישרדות גבוהה יותר. זה חשוב להציג את זה להורים באופן פרטני שיראו מה הצפי, וגם להסדיר את הסטטיסטיקה הלאומית. הבייבי-בום של שלישיות מסביר לא מעט את תמותת התינוקות בישראל בעבר, היום זה קצת פחות.


למה זה מוביל אותנו מבחינת התערבויות. עלתה השאלה של הגבלת מספר טיפולי פוריות, או יותר נכון לשפר את הפרקטיקה של טיפולי הפוריות, ומה שנעשה ב-2003 אכן שיפר. לא מחזירים היום יותר משני עוברים בהפריות מבחנה, פרט למקרים מאוד חריגים שתלויים באישה. זה ברור שזה נעשה על מנת לשפר את הבטיחות של התינוקות האלה. גם דילול עוברים נעשה, כאשר בכל זאת יש שלושה עוברים ויודעים שכל אחד מסכן את השני.


השורה שלפני אחרונה מאוד חשובה. חיזוק הפגיות. אין כל ספק שמערכת הבריאות בישראל מציעה וצריכה להציע לשפר את מערך הפגיות כרשת בטחון לאותם פגים. לא מספיק להשקיע מאה או מאתיים מליון שקלים בנושא של טיפולי פוריות. בהקצאות צריך לקחת בחשבון גם את הצורך בפגיות, לתת רשת בטחון טובה לפגים. נמצא פה פרופסור מימוני, מומחה בתחום, שהוא יושב ראש איגוד רופאי ילדים, ואולי הוא יוכל להרחיב על זה.

היום ההשקעה בטיפולי פוריות לא עומדת ביחס פרופורציוני להשקעה בפגיות?

אם נעשה השוואות בינלאומיות, אני חושב שיש פה פער. ההשקעה בטיפולי פוריות, בין אם זה מהכיס הפרטי ובין אם זה מהמדינה - היא נרחבת. השקעה בפגיות מפגרת קצת, בפאזה אחת מאחור. אולי בהשוואות פנים לאומיות גם אפשר להראות שמערך הפגיות בישראל מחייב חיזוק, אבל בודאי אם מתקננים את זה לטיפולי פוריות.

אולי זה בגלל שההשקעה בפגיות היא אך ורק השקעה ממשלתית וההשקעה בטיפולי פוריות באה מכיס פרטי?

יש מרכיב הרבה יותר גדול של מימון פרטי בהשקעה בהפריות מלאכותיות מאשר בפגיות. בפגיות כמעט ואין.

השורה האחרונה היא שיפור השירות לילדים פגועים. רשת הביטחון הזאת צריכה להיות גם לכל אותם ילדים ששרדו את השנה הראשונה אבל נותרו עם נכויות, או בגלל פגויות או בגלל מומים או בגלל היפגעות או בגלל כל סיבה אחרת. כל המערך הזה של ילדים פגועים מחייב חיזוק בהתפתחות הילד למשל, ומחייבת חיזוק כדי לתת מענים נכונים. כל אלה מסקנות שנגזרות מתוך דוחות תמותת תינוקות ודוחות נוספים.


מה נעשה באופן יותר מעשי. יש מגמות לחזק את האבחון הגנטי, אבל יש פערים. הוגשו כבר המלצות להכניס לסל הבריאות מספר תכניות באבחון גנטי,אבל הן עדיין לא זכו למספיק העדפה, מול הצרכים השוטפים. הגדלת הקצאות לנושא הזה יכולה לשפר. צריך להיעשות אבחון גנטי לפני הלידה של מספר מחלות, כמו תסמונת האיקס השביר, כמו מחלת סיסטיק-פיברוזיס, מחלה קשה גנטית שפוגעת בריאות ובעוד מערכות הגוף, ועוד מספר מחלות.

בתנאי שמוכנים להפסקת הריון, כי אחרת אין הטעם.

זאת נקודה מאוד חשובה. זה בהחלט יסייע רק לאותם 70 אחוזים של האוכלוסייה שמסכימים להפסקת הריון.

לאחרים זו הוצאה מיותרת.

נכון. בנושא של החומצה הפולית גם חל שיפור. מזה שבע שנים דוחפים חזק מאוד את השימוש בחומצה הפולית, שהוכחה כטיפול פשוט שמקטין סיכון למספר מומים מולדים, ואכן יש שיפור ניכר בשימוש בחומצה פולית כתוספי מזון לאמהות, לפני תחילת ההיריון ובתחילתו. אותם מומים שנובעים מכך ירדו בישראל בשלושים אחוזים.

אולי כדאי להראות קצת פרופיל של היפגעות כסיבת מוות. אלה נתונים משנת 2004. כאן אתם רואים תינוקות עד גיל שנה שנפטרים בגלל חבלת ראש, פגיעות כאלה ואחרות, טביעה, חשד לרצח. זה ב-2004. ב-2005 ערכנו את הנתונים גם עד גיל חמש. היו כשלושים ושבעה תינוקות וילדים מתחת לגיל חמש שנפטרו בגלל היפגעות, וזה נושא חשוב שנעשית בו פעילות, אבל אפשר וצריך לחזק אותה. גם פה אנחנו רואים פער עצום בין המגזרים הערבי והיהודי. אתם רואים כאן ברזולוציה הזאת את המקרים.

נתון אחרון. בשקף האחרון ברשותכם אני רוצה להראות את ההבדלים במגזר הלא יהודי. בגלל הבעיה של פטירת תינוקות במגזר הלא יהודי עשינו ניסיון לכמת את ההבדלים בין הצפון והדרום, ואנחנו רואים פה, בגרף הכחול את שיעור תמותת תינוקות במגזר הערבי בדרום, דהיינו בדואי, לבין המגזר הערבי ביתר אזורי הארץ. כמו שאתם רואים, הפער הוא עצום, גם בתוך המגזר הערבי עצמו. יש הבנה בחברה הערבית, בין הקאדים והגורמים שמשפיעים באמת על דעת הקהל, בחשיבות של העברת המסר שנשואי קרובים בעייתיים. זה לא מסר דתי אלא זה מסר חברתי. בין הבדואים הרבה יותר קשה לשבור את התפיסה של החמולה ואת ראש החמולה כמישהו שיסכים לנשואי קרובים ואולי בכך יחליש במידה מסוימת השפעות. יש לזה השפעות תרבותיות ולא בהכרח דתיות.

פרופסור אמיתי, אולי לסיום דבריך תייחד כמה מלים לעניין תסמונת התינוק המנוער, מה שידוע לכם בעניין, וגם אם הידע חסר, שתף אותנו במה שיש.

בישיבה משותפת של שלוש ועדות הכנסת, דוקטור קדמן הציג נתונים מארצות הברית. בנתונים האלה נעשתה אקסטרפולציה לגבי מה שקורה בארץ.

בדקנו את הנתונים האלה. נדמה לי שהמספר שנקבת בו היה שבארצות הברית היו כאלפיים מקרי מוות כתוצאה מהתסמונת הזאת. אם כך, בישראל צפוי שיהיו שבעים. בדקנו את המספרים בארצות הברית, ומסתבר שמרבית הסטטיסטיקות מדברות על כ-1,200 עד 1,400 קרים בשנה, כאשר רבע מתוכם נפטרים, זאת אומרת, כשלוש מאות חמישים פטירות. אם כך בישראל באופן יחסי זה יהיה אולי חמש עשרה או מספר דומה לזה . יש כמה הבדלים בין ארצות הברית לישראל, ואני מעריך שהמספרים נמוכים. ידוע לנו על מקרים, אם כי הם לא מופיעים בסטטיסטיקה משתי סיבות: סיבה ראשונה, בארצות הברית אין קוד פורמאלי לאבחנה של תינוק שמת מתסמונת התינוק המטולטל. יש ידע אבל הוא לא כל כך פורמאלי, על פי אבחנות רשמיות.

בישראל נעשית פעילות בכיוון הזה. הצעתי להזמין את ד"ר יורם בן יהודה, מנהל חדר מיון ילדים בהדסה עין כרם, שכבר שנים יש לו מיקוד מקצועי בנושא של היפגעות בילדים, והוא יוכל להתייחס לזה. מבדיקה שעשיתי במספר בתי חולים וגם מידע אישי שלי בהדסה בשעתו, יש בכל בית חולים גדול בישראל מספר מקרים כאלה בשנה. לא גדול, אולי אחד, שניים, שלושה בשנה, אולי פחות, מקרים שמגיעים לחדרי מיון ונעשית פעולה של אבחון באמצעות הרווחה והמשטרה ואני מתכוון לבירור קהילתי. אפשר לשפר, צריך לשפר. אין לנו מספרים לאומיים. מה שכן צריך לומר הוא שרופאי הילדים ומחלקות הילדים וחדרי המיון נחשפים לידע הזה. יש ערכות הדרכה, יש פעילויות בתוך המחלקות, וגם אנחנו נתנו הרצאה בנושא הזה לרופאי טיפת חלב. לקהל אין הסברה מסודרת וזה נושא שצריך לטפל בו.

כיוון שהנתונים כבר פורסמו ונדונו אני מבקשת את הדוברים הבאים לייחד את הדיבור לפתרונות, איך אנחנו מפחיתים את שיעור תמותת התינוקות, וגם לייחד כמה מלים, ככל שיש בידיכם ידע לעניין תסמונת התינוק המנוער, נושא שכאמור מועלה פה בפעם הראשונה, למרות שאני מניחה שעוד נצטרך לתת עליו את הדעת בהמשך.

התכתבתי גם עם פרופ' יונה אמיתי וגם עם מנכ"ל משרד הבריאות במשך השנה בניסיון להביא לפתרון הבעייתיות בכל הסוגיה הזאת. הפניות הראשונות שלנו היו אחרי שיצא דוח מבקר המדינה, שגם הוא העלה פתרונות ואמר שיש חשיבות שבאמת תינתן התייחסות מיוחדת לפתרונות שהועלו דווקא בדוח שלו.

אנחנו מבחינת בין הנושאים כאשר יש נושאים שהם יותר קשורים לחברה עצמה, שצריך להקים צוותים ולבדוק אותם, גם עם אנשי דת וגם עם אנשי מקצוע, רופאים שמתמחים בתחום הזה, ועד כמה שידוע לנו יש אנשים כאלה.

הנושא השני הוא הנושא התקציבי. אם אנחנו מסתכלים דווקא על הגרף שפרופסור יונה אמיתי הציג בפנינו אנחנו לא רואים שיש ירידה, וגם לא ירידה משמעותית בתמותת תינוקות בקרב האוכלוסייה הערבית. הדוח עצמו והנתונים של משרד הבריאות מצביעים על כך שהירידה היא לא משמעותית. אמנם היא קיימת בכל סיבות המוות, אבל זה תמיד יותר גבוה אצל הערבים מאשר אצל היהודים. אנחנו חושבים שבאמת יש חשיבות גם לדבר על הנושא התקציבי בעניין הזה.

ברגע שאנחנו מדברים על העלאת מודעות, צריך לתת תקציב לזה, צריך לתת את הכלים לאנשי המקצוע בקרב האוכלוסייה הערבית לייחד את התכניות לנושא הזה שהוא לא פחות חשוב מנושאים אחרים.

לאחרונה, לאחר דיונים של מספר שנים, התקבלה החלטה לסגור את תחנות טיפות חלב ולהעביר את הטיפול לקופות חולים. אני חושבת שמשרד הבריאות, משרד האוצר, וגם משרד הרווחה, צריכים לתת את חוות דעתם בעניין הזה ואני מדברת על חוות הדעת המקצועית בעניין. ברגע שאנחנו מעבירים את הטיפול לקופות החולים - ואני נותנת את כל הכבוד לקופות החולים במדינה - אני חושבת שיש בעיה בטיפול המניעתי כי דווקא הטיפול המניעתי הוא אומר יותר יחסים אישיים של האחות עם המטופלת, עם המשפחה, הוא אומר הטיפול המתמשך שבו צריך גם זמן וגם המשכיות. כאשר אנחנו מציבים את זה מול דחיפות של חולה עם מחלה יותר קשה, שזה לא טיפול מניעתי, אז אנחנו באמת במבוך שהוא באמת קשה וחשוב דווקא עכשיו לחשוב עליו. במשך שנים ניהלנו מאבק במרכז מסאוא לגבי הוספת טיפות חלב ביישובים הערבים. אנחנו כמובן מדברים על הצפון, שם יש מחסור בטיפות חלב, וגם ביישובים הבדואים.

אם הצלחתם להוסיף טיפת חלב אחת אני אומר שזה היה נס. אנחנו מתמודדים עם הסוגיה הזאת גם במגזר הכללי.

זו סוגיה מאוד קשה. את נתקלת בהחלטת ממשלה שרוצה להעביר את הטיפול כאשר כל התקציבים והשירותים מוקפאים ומצומצמים. אם כן, הדרישות שלנו הן קודם כל תקציב. לא ברור מה התקציב שמייעדים משרד הבריאות ומשרד האוצר לנושא של טיפול בתמותת תינוקות במגזר הערבי ובכלל.

אנחנו מתכתבים כבר במשך שנה אבל לא מקבלים תשובות לשאלותינו, למעט זה ש-90 אחוזים - מסכום של 750 אלף שקלים לשנה - מועבר לתקציב טיפול בתמותת תינוקות. אף אחד לא טרח לענות על השאלה האם באמת הסכום הזה עומד לפתור את הבעיה, כן או לא. הנתונים מדברים בעד עצמם ומראים שכנראה 750 אלף שקלים הוא סכום שאם ימשיך להינתן, הרי שהנתונים ימשיכו להיות כפי שהם ואולי הירידה הלא משמעותית שהייתה לא תחזור על עצמה.

רציתי להוסיף שתמיכה לא תהיה רק במשרד הבריאות. זה שמבדילים בין ערבים ליהודים, זה יותר בעניין המנטאלי. אני חושב שהעניין הדתי הוא המרכיב החשוב בקטע הזה של ההלכה, בקטע של אם התגלה מום תוך כדי הריון. וכן העניין של נשואי קרובים. דרך אגב, הדת נגד נשואי קרובים. אני רוצה לבקש שהתקציב לא יהיה רק ממשרד הבריאות אלא שיהיה גם ממשרדים אחרים. העניין הוא לא עניין בריאותי כמו שהוא עניין מנטאלי.

ברור שזה לא נוגע למשרד כזה או אחר. כבר אמרנו שהמתאם הכי ברור הוא בין השכלת האם ובין תמותת תינוקות ואם זה כך, זה בודאי קשור גם למשרד החינוך. זה קשור לתקציב כולו ולאו דווקא לתקציב ספציפי במשרד הבריאות.

משפט אחרון, כשאנחנו מדברים על הנושא הסוציו-אקונומי באוכלוסיה הערבית אנחנו מדברים על היקף, ואנחנו לא נחזור על אחוזים שכבר התפרסמו, אבל יש השלכה לנושא הזה. אני חושבת איזה בדיקות בתקופת ההיריון, במיוחד בתקופה הראשונה, צריך להכניס לסל הבריאות או לא להכניס. יש לכך חשיבות מאוד מאוד משמעותית כי למשפחה אין לאת האפשרות לתקצב את זה. זה לא רק עניין של מודעות.

אני רוצה משפט אחד לדברים של פרופסור אמיתי, ואחר כך לעבור לנושא השני שציינת בצדק שהוא נסתר מן העין.

הנתונים שהוצגו פה, ולא לראשונה, צריך לומר את זה, מעידים על הישג בלתי רגיל של מדינת ישראל בתחום השיעור הנמוך של תמותת תינוקות. זה לא מובן מאליו. אנחנו ארץ קולטת הגירה, אנחנו ארץ שהיא רב תרבותית, אנחנו מדינה צעירה, והגענו באמת לאחד הדברים היחידים - אני תמיד אומר את זה על השנתון שלנו, - שאפשר להתגאות בהם ואלה הם המספרים האלה.

צריך להיות ברור שלא הגענו להישג הזה מהשמיים בלבד. זה לא מהשמיים שאנחנו מצטיינים בתחום הזה. הגענו לזה בגלל מערכת נפלאה, שאת הזכרת אותה, ובצדק, שנקראת טיפות חלב. יש לה יד ורגל ומניות בהישג הזה. אם נהרוס את המערכת הזאת, נהרוס גם את ההישג. אם טיפות חלב לא יתפקדו כפי שהתחילו לייבש אותן היום במטרה להפריט אותן, אנחנו בתוך מספר שנים, כי זה לוקח זמן, נראה בגרף עלייה בשיעור תמותת התינוקות. אני חושב שצריכה לבוא מהוועדה הזאת קריאה חד משמעית, שהיא אגב מקובלת על דעת כל אנשי המקצוע, על ההסתדרות הרפואית, על התאחדות האחיות, על ארגון רופאי הילדים וכדומה, שצריך להפסיק את ניסיונות ההפרטה של המערכת הזאת ולחזור להשקיע במערכת הזאת את מה שהשקיעו בעבר. אני לא אומר יותר. יש היום ירידה ריאלית בתקציב של טיפות חלב בהשוואה למה שהיה לפני חמש שנים. זה סדר גודל של 40 אחוזים פחות באופן ריאלי. אם אתה מחשב גם גידול באוכלוסיה, זה 40 אחוזים פחות. לא יקרו לנו נסים. 40 אחוזים פחות השקעה בטיפות חלב - אנחנו נראה עלייה בתמותת תינוקות, באיזשהו אינטרוול של כמה שנים. חשוב לומר את זה ברגע הזה, פה, עכשיו, כי צריך לעצור את המגמה הזאת.


לעניין השני. אני מאוד מודה לוועדה וליושבת-הראש שלה על שהעלתה את הנושא הזה,. העלינו את הנושא - כפי שאמר יונה אמיתי, ויושבת -אש הוועדה - בעת הצגת השנתון. על פי הנתונים שיש למשרד הבריאות לא נפטר בישראל אפילו תינוק אחד כתוצאה מתסמונת התינוק המנוער. תשאלו אנשי מקצוע, ויושבים פה אנשי מקצוע נכבדים, הם יאמרו לכם שזה פשוט בלתי אפשרי ולא נכון. שזה לא יכול להיות. מדינת ישראל אמנם שונה מארצות-הברית אבל לא עד כדי כך שונה. יש ויכוח בארצות-הברית, אני מסכים. יש גוף אחד שקבע שיש 2,000 תינוקות שמתו בשנה, יש גוף אחר שמדבר על 30 אחוזים מתוך 1,400, שאלה הם מספרים אחרים, בערך 500 מקרי מוות. גם אם לוקחים את הערכת המינימום ומשווים אותה לישראל, עדיין סביר להניח - אני אומר את הדברים בזהירות - שמדי שנה נפטרים בישראל בין 15 ל-20 תינוקות כתוצאה מתסמונת התינוק המנוער.

מה שעוד הרבה יותר מדאיג אותי זה מספר המקרים של תינוקות שנפגעים אבל לא מתים. שוב, לפי ההערכות בארצות-הברית מדובר ב-50 אלף מקרים בשנה. אני מעז לומר פה דבר שאולי יעורר התנגדות אבל חשוב לומר אותו. אני מעריך שחלק לא קטן מהילדים שאנחנו מגלים בגן הילדים או בבית ספר יסודי כבעלי לקויי למידה, אם היו בודקים את העניין כמו שצריך, יכול מאוד להיות שחלק גדול מאותם לקויי למידה יכולים להיות מוסברים על ידי תינוקות שנפגעו בילדותם כתוצאה מתסמונת התינוק המנוער.

יש איזו הערכה לממדים של אלה שנפגעו ולא נפטרו?

דיברתי עם כמה מנהלי חדרי מיון ומחלקות טיפול נמרץ, כולל אגב ד"ר טומי שיינפילד, אגב המקרה שפורסם באזור המרכז של התינוק עם שברים בגולגולת לפני מספר ימים, שגם הוא נמצא בבדיקה, והראיות או החשש שזה אלימות הן נסיבתיות והמקרה הזה בחקירה. שם מדובר במנגנון מעט שונה של שבר בשני צידי הגולגולת, שזה מנגנון שונה, אבל יש חשד וזה בבדיקה משטרתית.

יש בבתי החולים הגדולים בישראל מספר מקרים, בין אפס לשלושה-ארבעה מקרים בשנה של ילדים שמאובחנים כתסמונת התינוק המטולטל. מדי פעם גם ידוע על מקרי מוות. בבילינסון לפני מספר שנים דווח על מקרה. ילדים כאלה נמצאים עם מה שנקרא אינדקס חשד מאוד גבוה. רופאי הרנטגן יודעים לצלם את כל הגוף, וכאשר הם רואים שבר ישן או שני שברים, זה רמז לכך שהילד נפגע ללא דיווח. הם מבצעים צילום של כל הגוף. רופאי הילדים בחדרי מיון, הרופאים במחלקות טיפול נמרץ מזמינים רופא עיניים שיסתכל ברשתית של עין לראות אם יש סימנים של שטפי דם. הפרקטיקה הזאת קיימת והיא מעוגנת גם בערכת הדרכה מזה מספר שנים. כך כן מאבחנים מספר ילדים בשנה בבתי החולים הגדולים. אם נעשה הערכה של כל בתי החולים בישראל אני מניח שכמה עשרות ילדים כאלה מאובחנים. אבל מקרי מוות זה דבר נדיר יותר.

בודאי גם פרופסור אמיתי יסכים איתי שיש בעניין הזה תת-איתור ותת-דיווח בצורה מאוד ברורה. חלק מהמקרים האלה - וד"ר בן-יהודה יודע את זה יותר טוב ממני, הוא כתב על זה לאחרונה בספר חדש שהתפרסם בנושאי התעללות והזנחה של ילדים - קשה מאוד לגלות אותם. בחלק מהמקרים הפגיעה היא של MBD, של נזק מוחי מינימאלי שקשה מאוד לגלות אותו. בחלק אחר של המקרים, שוב, רופא מאוד מיומן, כשאתה אומר שיש שטף דם ברשתית העין יכול לקשר את זה לעניין הזה. הרבה פעמים אתה לא רואה סימנים חיצוניים. ולכן בניגוד למקרי מוות אחרים, הדברים האלה הרבה יותר קשים לאיתור.


אני רוצה להתעכב, ובזה אני מסיים, לא על ההכשרה שנותנים לרופאים בחדרי מיון שזה מאוד חשוב אלא על הבעיה הגדולה שהיא המניעה. הבעיה הגדולה היא בהסברה ובחינוך של ההורים, ולא של חדרי המיון. בארצות-הברית – הבאתי לכאן דוגמאות - יש להם קטלוגים של הסברה בווידיאו, בספרדית ובאנגלית, בכל השפות שאתם רוצים, גם קלטות וידיאו, גם חומר הסברה בכתב, אפילו יש להם בובה בדמות ילד שבה אחיות בטיפות חלב היו יכולות ללמד מה זה בכלל תסמונת התינוק המטולטל.

טיפות החלב שכבר לא קיימות.

טיפות החלב שתקוותי שיהיו קיימות ויתפקדו ברמה עוד יותר גבוהה מאשר מתפקדות היום., אני פוגש אנשים שהם אנשים אינטליגנטים, הם לא יודעים בכלל על העניין הזה. הורים לא מקבלים הסבר בעניין הזה. אגב, בחלק גדול מהמקרים אלה לא הורים מתעללים קלאסיים במובן הזה שהם רוצים להזיק לילד. אלה הורים שמאבדים עשתונות, אחרי לילה בלי שינה, אחרי בכי שלא נגמר של ילד שכבר לא יודעים מה לעשות איתו והם פשוט מאבדים עשתונות ומטלטלים אותו. הם לא רוצים להרע לילד, הם רק לא יודעים כמה הדבר הזה יכול להזיק. פה מוטלת עלינו כולנו, גם על משרד הבריאות, גם על המערכות שעוסקות בנושא הזה, להתחיל לפתוח עיניים ולהסביר להורים, ובמיוחד להורים צעירים, ובמיוחד להורים במצבי לחץ, ובמיוחד להורים שאולי לא תופסים נכון את כל המשבר הזה שלפעמים קורה בשעת לידה ואחריה, להסביר להורים מה אפשר לעשות במקום, ויש דברים אלמנטאריים של איך אפשר להימנע. מוכרחים לעשות את זה, כי אני אומר שבין אם מדובר ב-15 ילדים או ב-70 ילדים שמתים כל שנה, ובעשרות אלפים שאולי נפגעים בפגיעות כאלה או אחרות, אנחנו יכולים גם להציל חיים, גם להציל איכות חיים של ילדים, ולעשות זאת בהסברה מאוד פשוטה. זה סינדרום שידוע בכל העולם המתפתח אבל אצלנו עדיין משום מה סוגרים עיניים.

אני אתייחס לשני דברים. קודם כל למוות פתאומי בתינוקות, לתסמונת מוות בעריסה. המקרה הראשון שפורסם על תסמונת משפחתית כזו התברר אחר כך כרצח. זאת אומרת, ארבעה ילדים,אחד אחרי השני, תינוקות, מתו באותו גיל, בגיל שמונה חודשים בערך. זה ופורסם כתסמונת מוות בעריסה, אבל בילד הרביעי כבר עלה חשד ואז בדקו ומצאו שבעצם כל הילדים נרצחו. כך שאנחנו צריכים לקחת בעירבון מאוד מוגבל את ההכרזה על מוות בעריסה. היא קיימת, מוות בעריסה זה דבר שקיים, אבל חייבים למצוא דרך שאותם ילדים שמתים מוות פתאומי בבית, אנחנו צריכים להיות בטוחים שלא מדובר בהזנחה או ברצח. אני בכוונה אומר את המילה רצח, משום שלאנשים שפוגעים, בעיקר אלה שפוגעים במכוון, ואפילו הם לא מתכוונים להרע אלא עושים את זה בתסכול או בסערת רגשות, יש נטייה לחזור על הדברים ועדיין הם יעשו את זה גם בפעם הבאה אם לא נגלה את זה ולא נטפל בהם.

לכן יש חשיבות מאוד גדולה באותם מקרים של מוות לא ידוע ליצור כללים. למשרד הבריאות יש כללים, אבל כיוון שהם לא חוקיים, הם לא תמיד מיושמים,, מה עוד שמשפחה חרדית או משפחה דתית למשל רוצה לקבור את הילד עכשיו ומייד, כי כך הדת אומרת, ואז למכון לרפואה משפטית אין הרבה מה לעשות, בעיקר אם השופט לא מוכן לחייב נתיחת מוות. ההוכחות לרצח כאן יהיו רק אחרי הנתיחה, אבל אין אפשרות אפילו לתת לשופט הוכחות. חייב להיות איזשהו פתרון חוקי לדבר הזה.


לגבי נושא של התעללות והזנחת ילדים, ובעיקר תסמונת התינוק המנוער. מניעה זה באמת הדבר החשוב ביותר. כל אחד מהדברים שאנחנו עושים, יציל.

לפני שאנחנו עוברים למניעה אתה יכול לפרט מה הסימפטומים, ממה סובלים התינוקות האלה אחרי שנוערו, ובכלל מה ההבדל בין ניעור לבין נענוע, שהוא קלאסיקה של הרגעת ילדים.

יש הורים שמקפיצים את הילדים באוויר, זה עדיין לא ניעור, למרות שאנחנו לא ממליצים על הדבר הזה. זה לא יגרום לתסמונת התינוק המנוער. הניעור הוא אלים, זאלה תנועות חוזרות ונשנות באמפליטודה די גדולה וחזקה, לפעמים עם פגיעת ראש בקיר ולפעמים ללא פגיעת הראש בקיר. עצם הטלטול, בגלל שהגולגולת בתינוק היא גדולה יותר, מביאה להיפגעות של המוח, המוח גם פוגע בדפנות הגולגולת ונחבט הלוך וחזור ואז גם נקרעים עצבים וכלי דם קטנים ונוצרת בצקת.

התסמונת הקלינית יכולה להיות סתם הקאות מרובות ללא איזושהי סיבה, ילד יכול להגיע ללא חום. אני מדבר על תינוק שבדרך כלל הוא מתחת לגיל שנה. לא תוארו מקרים בתינוקות מעל גיל שנתיים למרות שתואר מקרה של השב"כ, ניעור אלים שגרם למוות, אבל זה מקרה יוצא דופן. בדרך כלל אלה תינוקות מתחת לגיל שנה שיגיעו באופן פתאומי עם הקאות לא מוסברות, ובמקרים אחרים ילד שבאופן פתאומי נעשה אפאטי ולא מגיב עד אובדן הכרה. לפעמים הם מגיעים מתים.

אם הם לא מתים איזה נזקים ארוכי טווח עלולים להיות?

אני חושב שד"ר קדמן כבר הזכיר את רוב הנזקים. זאת אומרת, אנחנו מדברים החל בנכות מאוד קלה, מה שנקרא נזק מוחי מינימאלי, ועד לנכות קשה מאוד כמו ילדים עם שיתוק, ילדים עם פיגור שכלי קשה, למעשה צמחים שלא יכולים לתפקד בכלל. יש את כל הספקטרום. בדרך כלל ילד שנוער ניעור אלים לא יצא בלתי פגיע. זאת אומרת הוא ייצא אם איזשהו נזק לחיים. חומרת הנזק תלויה במספר הפעמים שהוא טולטל, בעוצמת הטלטול ובנזקים. אחד הדברים שאנחנו בתינוקות קטנים לא יודעים לנבא מראש הוא מה חומרת הנזק הנוירולוגי בגלל שהמוח ממשיך להתפתח. אנחנו נוכל לדעת את החומרה הסופית לפעמים רק אחרי שנתיים. זאת אומרת שילד שנראה לנו שכל מה שהיה לו זה הקאות בלבד, יכול להיות שהוא ייצא עם פגיעה מוחית ניכרת והוא לא יוכל לתפקד בחברה. אין לנו בעצם אפשרות לנבא עם הזיהוי של התופעה מה קורה.


הבעיה בזיהוי היא גם בגלל הספקטרום הרחב של התסמינים ושל הסימנים. צריך להיות מקדם חשד גבוה. צריך לדעת שבמקרה של ילד שמגיע עם הקאות מרובות לא מוסברות ואולי עם מרפס קצת נפוח שאחד הדברים באבחנה המבדלת זה אכן התעללות בילדים, כשתסמונת התינוק המנוער היא השכיחה בהן. ילד שמגיע עם מצב של חוסר הכרה, הדברים האלה הרבה יותר פשוטים,. אנחנו בדרך כלל – כשאני אומר אנחנו, אני לא מתכוון לכל אוכלוסיית רופאי הילדים - כבר כן חושבים שיכול להיות שמשהו חמור קרה, לא רק כתוצאה מהרעלה או מחלה אלא בהחלט עולה ם התעללות. הבעיה היא באמת באותם מקרים שהם קצת פחות בולטים וקשה לזהות, צריך ללמוד איך לזהות וצריך ללמוד לחשוד.

איך מזהים?

אני לא רואה את התפקיד שלנו כחוקרים. דרך אגב, גם המשטרה הרבה פעמים לא מצליחה לזהות. במקרה האחרון שהיה לנו בהדסה חקירת משטרה לא העלתה דבר ועדיין נשאר חשד מאוד סביר. מזהים לפי ממצאים קליניים, ודגימות. כאשר הממצאים הקליניים הם קודם כל מצב ההכרה של הילד או המצב הכללי שלו, מסתכלים ברשתית העיניים. בערך 90 אחוזים מהילדים המנוערים, מהתינוקות המנוערים, אם בודקים אותם סמוך לאירוע, יהיה להם דימום ברשתית. ב-CT יהיו ממצאים של דימומים תוך מוחיים. לפעמים יש שברים בגולגולת, אבל בדרך כלל אין. אם יודעים איפה להסתכל לפעמים אפשר למצוא סימני לפיתה באזור של בית השחי ואפשר למצוא שברים בצלעות, אם עושים באמת סקירת שלד. אלה דברים שצריך לדעת לחפש אותם ואז לזהות. בכל ילד שמגיע עם סימנים של חבלה תוך גולגלתית חמורה, בתינוק שמגיע עם סימנים כאלה, אנחנו נבקש בדיקת עיניים כדי באמת לחזק את האבחנה.


מה שאני רוצה להדגיש הוא שחבלות ראש הן הגורם מספר אחד למוות כתוצאה מהיפגעות ילדים, כאשר בקרב חבלות הראש אחוז די גבוה קיים בתסמונת התינוק המנוער, לפי הספרות האמריקאית. אכן בארץ יש תת-איתור, אין חוסר איתור בכלל, זאת אומרת שמאתרים ילדים כאלה, ולראייה רק בהדסה בארבעה חודשים האחרונים איתרנו שני ילדים. אבל בהחלט צריך מקדם חדש ופה אני נכנס כבר לנושא של המניעה.


אחד הדברים החשובים שלא קיימים מספיק כיום זה ההכשרה של הסטודנטים לרפואה בנושא בכלל של התעללות והזנחת ילדים. זה לא קיים בצורה מאורגנת. אין קורסים סימסטריאליים בנושא הזה. הם מקבלים את החומר הזה בצורה כמעט וולונטרית למרות שאיגוד רופאי הילדים ואר"י החליטו שבבחינות הסיום ברפואת ילדים ובבחינות השלב ברפואת ילדים חייבות להיות שאלות על התעללות והזנחת ילדים.

ובבתי ספר לאחיות?

בבתי ספר לאחיות המצב קצת יותר טוב, למרות שהואלא הרבה יותר טוב. בבריאות הציבור המצב הרבה יותר טוב. זאת אומרת, אחיות של בריאות הציבור בהחלט מקבלות הכשרה,

גם הן כבר הולכות ונעלמות.

לצערנו הרב כן. לצורך מניעה, ד"ר קדמן הזכיר את ההסבר להורים. אנשים שצריכים להסביר להורים אלה הם אנשי מערכת הבריאות. אם אנשי מערכת הבריאות, רופאים ואחיות, לא יקבלו את ההכשרה ואת הידע בנושא הזה - הם לא ידעו להסביר. כך שאנחנו נכנסים למן מעגל קסמים כזה. רופא הילדים בקהילה צריך ללמד את ההורים איך לגדל את הילד בצורה טובה ולהשגיח, ששלום הילד חשוב לו, אבל אם הוא לא יודע מספיק על הנושא הזה, הוא לא יוכל להסביר להורים למה ואיך אסור לנער את הילדים. לכן חייבים ללמד את זה. אותו דבר גם לגבי אחות במרפאה. ולכן חלק מתכנית מניעה צריכה להיות בהחלט תכנית הכשרה, וגם חלק מתכנית לשיפור האיתור. תכנית ההכשרה צריכה להיות בכל האוניברסיטאות כחלק מלימודי רפואה בכלל, לא רק רפואת הילדים אלא רפואה בכלל. בכלל הנושא של התעללות והזנחה לא שייך רק לילדים.

לנושא של טיפות חלב. קופות החולים נכנסו לנושא של טיפות החלב כבר ב-1995 ויש לנו נתונים לגבי מצב בריאות הילדים ולגבי הישגים מבחינת כיסוי בדיקות וכיסוי חיסונים. לאחרונה בשנת 2006 נעשה סקר על ידי מכון ברוקדייל והמצב בטיפות החלב של הקופות לא רק שהוא יותר רע אלא בחלק מהמצבים הוא גם יותר טוב. אפשר לראות את זה בנתונים. המצב יותר טוב מהמצב בטיפות החלב של משרד הבריאות. בואו נאמר שאנחנו במצב לא יותר גרוע.

מכיוון שטיפות החלב עוברות מוות, מחנק איטי אבל שיטתי, אז לבוא ולבקר את התפקוד שלהן זה ממש לא במקום, כיוון שיש כאן יד שפועלת במזיד להפחית את התקציבים לטיפות החלב.

אני רק רוצה להגיד שמאז 1995 ועד היום אף אחד לא שילם לנו אגורה שחוקה כדי להרים את המפעל הזה, אבל אנחנו מרימים אותו בצורה יפה ובצורה טובה. אני אומרת את זה מכיוון שכל הזמן תוקפים את הקופות.

לא תוקפים אתכם, תוקפים את המדיניות, אתם לא צריכים להתגונן.

אנחנו לא מתגוננים אלא אני רוצה להביא פה את הנתונים.

סליחה, לא, זה לא המקום. אני מבקשת להפסיק אותך רגע. אנחנו לא נקיים כאן את הדיון האם קופות החולים הן תחליף נאות לטיפות החלב או לא. זה לא יהיה הדיון כאן. הדיון שלנו עכשיו הוא על תמותת תינוקות, ובאופן ספציפי על תסמונת התינוק המנוער. הדיון הזה מתקיים כל הזמן במקומות אחרים וכתב ההגנה הזה לא יוגש כאן. בכל מקרה כתב האישום הוא לא נגדכם אלא נגד המדינה. את הדיון הזה אנחנו מקיימים כאן כל הזמן.

אני רוצה להתייחס לנושא הזה של תסמונת הילד המנוער. מ-2004 הכנסנו במכבי, בכל טיפות החלב, תכנית שנקראת תכנית לאיתור ילדים מוזנחים או ילדים מוכים. באמצעות התכנית הזאת, וזה מאוד מעניין, הצלחנו להגיע למצב שאם עד אז לא היו מאותרים אפילו 4-5 ילדים מוכים או ילדים מוזנחים שהתגלו בטיפות החלב, הרי שאנחנו מדברים היום על מצב של כמה עשרות ילדים שאנחנו מאתרים במהלך שנה במסגרת טיפות החלב.

זה קורה מסיבה פשוטה, כי אנחנו הכנסנו את התוכנית כתכנית שיטתית, כאשר כל אחות מחויבת לתשאל ולבדוק כל ילד שמגיע לטיפת ולראות האם הוא סובל מהזנחה או האם הוא סובל מחבלות. בל נשכח שבטיפות החלב יש לנו את הזכות ואת החובה בעצם להפשיט את התינוקות ולראות אותם. ברגע שאנחנו מלמדים את האחיות איך להסתכל בצורה נכונה על ילדים, יש לנו אפשרות גם לאתר אותם בצורה טובה יותר. התכנית הזאת כבר רצה אצלנו שלוש שנים ואנחנו נכנסים עכשיו לשנה הרביעית. יש לנו נתונים מאוד מעניינים על איתורים. ברגע שהאחות מאתרת היא בהחלט מפנה את זה לכל המערך. זאת אומרת, יש לה את החובה להמשיך ולדווח לפקיד הסעד. אנחנו מערבים את העובדת הסוציאלית, את הרופא של הילד, מתוך מטרה באמת לראות את שלום הילד. אני חושבת שזו תכנית מאוד מאוד חשובה, הרחבנו אותה לאחיות של המוקדים ולאחיות של אותם מרכזים.

מה אתם עושים למניעה?

מהרגע שהילד הגיע לטיפת חלב, בכל ביקור אנחנו בעצם בודקים אותו תחת זכוכית מגדלת. ברגע שאנחנו רואים שיש איזושהי בעיה באינטראקציה של האימא עם הילד, בעצם נותנים את ההדרכה ומסבירים איך לטפל בילד, מבחינת הורות נכונה, מבחינת טיפול ובהחלט מקשרים אותה לעובדות סוציאליות או למוסדות רווחה במידת הצורך. זה בחלק של המניעה או בהסתכלות. כמובן קיים האיתור המוקדם, שזה החלק החשוב ביותר, והעברה להמשך טיפול. אני חושבת שזה חשוב מאוד שזה ייעשה באמת בצורה שיטתית, בקרב כל האחיות והרופאים.

אני באמת מודה על ההצגה היוצאת מן הכלל. זאת פעם שנייה שאני רואה את המצגת הזאת אבל עדיין המספרים מצלצלים בראש שלי עם קצת כאב, במיוחד כאשר אני רואה את ההבדלים הדתיים או הבין דתיים, ואני חייב להתייחס לזה.

מתברר שהתמותה של הילודים בישראל, בערך כמחצית, היא תמותת פגים. בזה אנחנו כן יכולים לדעתי להשפיע בצורה די דרמטית על ידי טיפול מאוד קל ולשפר את התמותה הגבוהה יותר בקרב הערבים. אנחנו עשינו, בעזרת מאגר נתונים של מכון גרטנר - כבר צוטט פרופסור רייכמן שהיה חלק מהעבודה - בדקנו את ההבדלים של תמותה בין ערבים ויהודים פגים. ראינו שאפילו אם אנחנו מתקנים את התמותה, מורידים את המומים, עדיין התמותה היא גבוהה יותר אצל הפגים הערבים. קשה לי להאמין, אני מכיר את המערכת הרפואית בישראל, אני יודע שפגים ערבים ופגים יהודים מקבלים אותו טיפול. אני גם יודע שנשים יהודיות ונשים ערביות מקבלות אותו טיפול בבתי החולים, אבל בכל זאת ראינו שהיה הבדל גדול מאוד. נשים ערביות לא קיבלו סטרואידים להבשלת הריאות, זה לא היה כאפליה, אלא זה קרה כי הן הגיעו מאוחר מדיי והן כבר יו בלידה כל כך מתקדמת שלא זמן לתת את התרופה.

המעקב אחרי ההיריון לא היה תקין?

מעקב ההיריון הוא שוויוני. יש טיפות חלב, יש רופאים גם במגזר הערבי, ואני לא מאמין שזה חסר. אני לא יודע, אולי זה כן חסר, אבל אני לא מאמין. מה שקורה הוא שהאישה הערבייה שגרה בכפר קטן לא יודעת מה הסימנים הראשונים של צירים מוקדמים, של לידה מוקדמת, והיא לא יודעת שהיא צריכה לעוף כמו טיל לבית חולים כדי לקבל כמו כל אישה יהודיה מקבלת, את הטיפול המתאים. זה רק הסבר. צריך לתת את ההסבר הזה באזורים בהם יש הרבה נשים ערביות בטיפות חלב, אצל הרופאים הגניקולוגים וכולי. מגיע לאוכלוסיה הזאת ההסבר הזה, לדעת מה הסימנים שצריכים לגרום לגישה מהירה מאוד לבית החולים, ולא לחכות למחרת בבוקר כשהפתיחה היא גמורה וכשלא ניתן למנוע את הפגות. זה דבר אחד שאנחנו יכולים לעשות, ואני מודה לאנשים שחשבו לפני כמה שנים טובות לבנות את מאגר הנתונים של מכון גרטנר, שמאפשר לעשות את האנליזות האלה. לכן, חברת הכנסת יחימוביץ, את רצית פתרונות ואני נותן לך אותם.


דיברנו על מניעת פגיעה בילדים, והמניעה אומרת שני דברים כאשר האחד הוא אבחון והשני הוא מניעה. אפשר לעשות זאת דרך השכלה, תרבות, חינוך.

לגבי האבחון. אני חייב להגיד שלי יש רישיון עבודה במדינת ניו-יורק, וכשאני עברתי מאוהיו לניו-יורק אמרו לי אתה פרופסור, אתה מנהל מחלקה, אבל אתה לא יכול להתחיל לעבוד. למה? כי לא עשית את הקורס של פגיעה בילדים. הייתי צריך לעבור קורס והייתי צריך לעשות בחינה. לכל זה כי כל אדם שיש לו מגע עם ילד, שיהיה מורה, שיהיה מדריך ספורט, שיהיה אחות, שיהיה רופא, שיהיה רופא שיניים, כל אדם שבמסגרת המקצוע שלו יש לו מגע עם ילד, חייב לעבור את הקורס, זה החוק של מדינת ניו-יורק, ועכשיו זה החוק של יותר מ-30 מדינות בארצות הברית. זה קיים בחקיקה.

כלומר, אם אנחנו רוצים להוביל דבר כזה אנחנו צריכים לעשות את זה באמצעות חקיקה?

אני מאמין שכדאי לעשות את זה באמצעות חקיקה, לחייב כל גוף מקצוע בארץ שמקבל רישיון עבודה, לחייב כל גוף מקצועי שקשור לילדים לקבל את האישור לעבוד עם ילדים, ומדובר גם במורים, בעובדות סוציאליות, ברופא שיניים,ב מדריך ספורט. כל אדם שמטפל בילדים הוא חייב לעבור את הקורס הזה. אגב זה לא רק קורס של אלימות פיזית, אלא זה גם קורס של אלימות מינית, ולכן זה מאוד חשוב שגם מדריך ספורט ומורה בבית-ספר תיכון ילמד את הסימנים האלה. אני מציע היום שזה יהיה בחקיקה כדי שלא יהיה ארגון מקצועי שיסרב לשתף פעולה.


מבחינת המניעה. כאם מדובר בהכרה ובאבחנה. אני חייב לומר שעכשיו יש הרבה תכניות גם בארצות הברית, ויש תוכנית אחת שהיא מצוינת. הורים חדשים שעוזבים את בית החולים עם תינוק צריכים לחתום, על אמנה. האמנה הזאת אומרת שאני בחיים לא אטלטל את הילד שתל, שאני יודעת מה זה לטלטל את הילד, ושמאוד מאוד חשוב שאם אני מתעצבן או מתעצבנת ובא לי לטלטל את הילד - יש לי תוכנית לפיה אני מתקשרת למספר טלפון הזה, שזה בעלי או אימא שלי, אני סופרת עד עשר וכולי. כל אישה צריכה לכתוב, כל גבר צריך לכתוב באמנה הזאת מה הוא יעשה אם הוא רואה שהוא מאבד עשתונות, למי הוא יתקשר, לאיזה טלפון ציבורי וכולי.

אני בהחלט מסכים עם החברים המכובדים ד"ר קדמן וד"ר בן יהודה, שצריך לעשות תכניות. תכניות כאלה של מניעה גם עולות כסף וצריך תקציב בשביל זה, אבל התקציב הזה הוא לדעתי אפסי בהשוואה למחיר של ילד אחד שהוא פגוע עם שיתוק מוחין ופיגור שכלי. אם אני אקח ילד אחד עם פיגור שכלי ושיתוק מוחין, הילד הזה עולה בסביבות 5 מליון שקלים למדינה, כדי לגדל אותו, לעשות משהו ממנו עד מותו. בוא נגיד שיש 10 מקרים כאלה וכבר יש לנו 50 מליון שקלים בשנה. אם אנחנו מסתכלים במספרים האמריקאים, האמריקאים אומרים שבערך שליש מת, שליש יהיה עם פגיעה קשה ושליש, כמו אמר ד"ר בן יהודה, לא יהיו פגועים אבל הם בעצם כן פגועים.

שאלת איך מאתרים אותם וד"ר בן יהודה אמר שיש סימנים, שצריך להיות מיומן וכולי. נכון, צריך להיות מיומן, אפילו עם כל האמצעים של חינוך וכולי. בארצות הברית לפחות עבודה אחת גדולה מאוד מראה שבממוצע כשאשר לד אובחן כסובל מסינדרום התינוק המטולטל בממוצע הוא הגיע כבר בפעם השלישית למיון או לרופא. פעמיים כבר ראו את הילד אבל פספסו את האבחנה. לכן צריך להגביר את הערנות, לתת את החינוך לא רק בבתי ספר, אני מסכים, אלא בתי ספר לרפואה ובכל מקום שיש מגע עם ילדים. צריך להתחיל תכנית למידה חזקה מאוד כדי למנוע את האסון הזה.

אגב אתה ראית שני מקרים אבל אני ראיתי מקרה חד לפני חודשיים, ילד שהגיע, עיוור ופגוע,. אני לא רוצה לומר דברים רעים על המשטרה חלילה, הם עובדים נורא קשה, אבל אני חייב לומר שעבורי לשחרר את הילד הזה להורים שלו, היה משהו נוראי כי החשד היה או ההורים או המטפלת והמשטרה לא הגיעה למסקנה. החוק הוא כזה שאם לא יודעים, הילד חוזר לאפוטרופוס שלו, שאלה הם ההורים. זה כאילו היה רולטה רוסית, חמישים אחוזים סיכוי שהוא יבוא וימות אם יימסר להורים שלו, או חמישים אחוזים שיופי, טוב, הוא לא הלך למטפלת, כי זאת הייתה המטפלת שכנראה הרגה אותו. וכששאלו למה לא לוקחים א ותם לפוליגרף, הם סירבו. המשטרה לא חשבה לנכון להכניס גם את ההורים וגם את המטפלת לבדיקת פוליגרף. אני הייתי המום משום שהייתי חייב כנגד רצוני וכנגד נפשי לשחרר את הילד הזה לעתיד לא ידוע.

אני פקידת סעד לחוק הנוער. אני לא מייצגת פה את כל שירותי הרווחה אלא רק את התחום שלנו. אני רוצה לומר שאם מסתכלים על נתונים שמדווחים לפקידי סעד לחוק הנוער, ילדים בגיל הרך מספרם נמוך ביותר. ילד צריך להגיע לבית חולים ברוב המקרים האלה כדי שבאמת יזעיקו את פקיד הסעד וידווחו. תחנות אם וילד, המרפאות עם הרופאים בקהילה, מדווחים מעט מאוד על ילדים. כאשר דיברת קודם על הורים צעירים ודיברת עליהם - בתחנות אם וילד ניתן לראות אם צעירה שנמצאת בלחץ, שהתינוק לא עולה במשקל ולא אוכל, והיא צריכה לדאוג להאכיל אותו. כפקידת סעד היו לי לפחות שני מקרים של ניעור כתוצאה מרצון להוריד את האוכל שהילד אכל, כאשר האם איבדה את העשתונות והיא לא ידעה מה לעשות.

הרבה פעמים האימא מביאה את הילד לתחנת האם כאשר בערך ב-75 אחוזים מהמקרים המטלטלים הם האב ולא האם.

זה נתון בדוק?

זה נתון ממקומות אחרים. שעות הערב והלילה הן השעות המתסכלות.

אני חושבת שכל התופעה הזאת של ניעור לא מתייחסים אליה כאל התעללות בילדים. אני חושבת שכן צריכים להתייחס לתופעה הזאת כאל התעללות, כי אם לא נתייחס אליה כך, לא ידווחו עליה.


הנושא השני הוא הגיל הרך מבחינת בית המשפט. אתה דיברת על המשטרה, על בתי המשפט לנוער, שאנחנו כפקידי סעד מגיעים לגבי תינוקות והגיל הרך מאוד אבל שם לא אוהבים לדון בתחומים ובנושאים האלה. עם כל האבחונים שמגיעים, הם לא מאשרים לנו. לראיה, אחד התינוקות כאן בירושלים, שהיינו בעניינו בבית המשפט, פקידת הסעד ביקשה להוציא אותו מרשות ההורים, אבל בית המשפט לא אישר ולא נתן. התינוקת היום צמח כאן בירושלים באחד מבתי החולים. הנושא הזה של תכניות שמתפתחות היום בקהילה של שירותי הרווחה, אני חושבת שאם היינו עוברים ובודקים כל תכנית ילדים בגיל הרך אין אף תכנית שמתייחסת באמת למצב הזה, להדרכה ולהתייחסות להורים.


אני חושבת שבמקרים האלה של מוות והגיל הרך, אם לא תהיה באמת שותפות של שירותים, גם רווחה, גם בריאות וגם המשטרה יחד עם כל הגורמים, כולל גם החינוך על כל המערכות, לא נצליח לקדם את הנושא. אני מצטרפת להערה שאמרת בנושא של החינוך. אני זוכרת שלפני שנים היינו בכל בית חולים, איפה שקיים בית ספר לאחיות, לשם היינו מוזמנים לדבר על התפקידים ועל הקשר בין השירותים, בין פקידי הסעד לחוק הנוער, על העבודה המשותפת וכולי,. בשנים האחרונות זה כמעט ולא קורה. זה ירד לגמרי, אבל אנחנו מגיעים ומתחילים מחדש.

יש פה על יחס בין גברים לנשים בפוגעים. מדובר ב-70 אחוזים של גברים ו-30 אחוזים של נשים. זה שייך לסף תסכול יותר נמוך. בדרך כלל יש נטייה של הורה מכה להטיל את האחריות על אחד האחים, אבל זה לא כל כך שכיח. זוג צעיר, הרבה פעמים, בעיקר אם אין לו תמיכה, הוא זוג שקשה לו מאוד להתמודד ולהתמודד לבד. זה מוריד מאוד את סף התסכול ומעלה מאוד את חומרת התסכול, ולכן כל מצבי הסטרס יכולים להגביר את הסיכון.

יש גם זוגות צעירים שהם מתחת לגיל החוקי.

אני יושבת ראש האגודה הישראלית למען הילד בגיל הרך. בדיוק עכשיו אנחנו עובדים על רעיון של תכנית אוניברסאלית להורים, לא רק של הורים לילדים בסיכון אלא להורים בכלל, שתתייחס גם להצהרות של ראש הממשלה שלנו, שהיום משקיעים כל כך הרבה כסף לגיל הרך.

אנחנו מחפשים את הכסף הזה. זה 200 מליון שקלים שמוחזרו שוב ושוב. אנחנו שומעים עליהם - זה פשוט לא יאמן - כבר מרגע שהממשלה הזאת קמה. אנחנו כל פעם שומעים שהם מגיעים ממקום אחר, פעם אחת אנחנו שומעים שהם מגיעים בכלל מהתקציבים הקואליציוניים של משרד התעשייה, אבל השר אלי ישי לא שמע על זה. זה ממוחזר חדשות לבקרים. בינתיים נערכים חיפושים נרחבים אחרי 200 מיליון השקלים האלה אבל הם העלו חרס, חוץ מ-40 מליון שקלים שמתוקצבים במשרד ראש-הממשלה. זו העדות היחידה לאותם 200 מליון.

זה עצוב מאוד מה שאת אומרת. אני כנראה נאיבית וחשבתי שאם הבטיחו, יקיימו. בכל אופן, מכל מה ששמעתי פה מהאנשים המכובדים הבסיס של המניעה הוא בעצם הדרכת הורים.

באמצעות אנשי מקצוע. צריך לקיים רשת מסועפת של טיפות חלב, של הכשרה מקצועית.

כן, בטח, אבל אוכלוסיית היעד של המניעה, מלבד רופאים ואחיות וכולי, היא האוכלוסייה של ההורים. אני חושבת שאת זה כדאי לקחת בחשבון.

מבלי להיכנס למלחמה בין משרד הבריאות וקופות חולים, ברמה לאומית סך הכול הכסף שמושקע במדינת ישראל לצרכי מניעה זה סכום יורד. כאשר מסתכלים על הנתח הכולל של הכספים שמופנים לנושא של רפואה מונעת בשלבים האלה של החיים, הכסף הכולל שמדינת ישראל משקיעה שם יורד גם בקופות החולים וגם במשרד הבריאות, ולכן צריכים להתחיל משם ואחרי זה להתווכח על הקטע הזה. זו נקודה ראשונה.

זה יפה שאנחנו צריכים כל פעם להוכיח מחדש שרפואה מונעת זה טוב, אחרי שכמדינה כבר הכרנו בזה מזמן, היינו פורצי דרך בעניין הזה, עכשיו אנחנו מתחילים מאפס.

הנקודה השנייה היא על רקע מה שאמרתי בהתחלה, על רקע העובדה שיש פחות כסף. הדילמה האמיתית והקשה היא איך אתה משקיע את הכסף הזה הכי טוב שרק אפשר. לצערי תשומת הלב פה באמת הושקעה הרבה מאוד בנושא של ניעור כקבוצת סיכון כאיזושהי התנהגות סיכונית, אבל מהנתונים שאנחנו רואים, המשקל של הניעור, גם אם אנחנו מאמצים את המודל האמריקאי כמודל חיקוי לאוכלוסיה הישראלית, הוא יחסית נמוך.

לא נטען כאן אחרת. דיברנו על הנתונים הכלליים ואמרנו שאנחנו מייחדים פה בפעם ראשונה את הדיבור על תופעת הניעור שאף פעם לא עסקנו בה. הפרופורציות ברורות.

הנושא השלישי שאני רוצה להתייחס אליו זה הנושא שיצחק קדמן התייחס אליו לגבי ההישג. ההישג הזה הוא נכון. דרך אגב, פרופסור יונה אמיתי, זה לא 192 מדינות העולם אלא 32 מדינות העולם המערבי המתקדם והמתפתח, כי אני רוצה לייחס את עצמי למדינות מתפתחות, ושם מקומי לא כל כך טוב, אלא הוא בממוצע ארצות ה-OECD. אנחנו יכולים לשפר. דרך אגב, מה שמוריד אותנו זה הפער בין יהודים ולא יהודים כי בשיעור של יהודים אנחנו מאוד מאוד נמוכים, אבל הפער הזה הוא פער גדול. זאת אומרת, ההישג בקטע של תמותת תינוקות זה הישג שבמידה מסוימת דילג על קבוצה מאוד מאוד גדולה באוכלוסיה.


אנחנו התייחסנו לנושא של יהודים ולא יהודים כמשתנה סיכון שלגביו יש סטטיסטיקות. יש משתנה נוסף, הוא נרמז, הוא היה ברקע, וזה הנושא של סוציו-כלכלי. זאת אומרת אנחנו עדים לפערים.

הוא לא נרמז, הוא נאמר מפורשות.

אני הייתי מציע שבפעם הבאה נציג אולי נתונים אלה ונשים אולי את הפוקוס שם. יש היום פערים על בסיס סוציו-כלכליים מדידים של תמותת תינוקות וגם דברים אחרים בבריאות, אבל אני לא רוצה להיכנס לזה, שמראים פער אדיר. זה מוביל אותנו למסקנה שכבר הוכחה במאה ה-19. רבותיי, אנחנו כמערכת בריאות יכולים לעשות הרבה אבל זה נורא מעט כי בסך הכול מדובר בהשפעה על פרופיל הבריאות של האוכלוסייה. אם יש איזשהו משתנה מרכזי דומיננטי שיכול להשפיע על בריאות האוכלוסייה, זה קודם כל השכלה ואחרי זה מצב סוציו-כלכלי, ואולי אחרי זה שירותי הבריאות וכן הלאה.


בהקשר לשירותי בריאות. יש כמה דברים שאפשר לעשות. נאמר פה ברמז, ולא במידת תשומת לב מספיקה, שמדינת ישראל בתכנית ספציפית של התערבות נקודתית להפחתת פערים בתמותת תינוקות משקיעה פחות ממיליון שקלים. אפשר להשקיע נקודתית בתכניות התערבות, אפשר להביא או ליצור שירותים נגישים יותר לאוכלוסייה, ואפשר להחליש את הקשר שבין הכסף לקבלת שירותי בריאות. אם נעשה את שלושת הדברים האלה אנחנו נקבל את התוצאות, לא מייד אבל בטווח היותר ארוך.

תודה רבה. אנחנו סיימנו, אני רק אומר כמה משפטים לסיכום.

קודם כל אני מודה לך פרופסור אמיתי על הנתונים שהבאת בפנינו. באמת הקשר הברור שעולה הוא בין מצב סוציו-אקונומי לבין תמותת תינוקות, כמו אגב בין מצב סוציו-אקונומי לכל דבר אחר, לרמת פשיעה, לבריאות. כל מדד שלא ניקח, אין ספק שככל שאתה עולה במדרג הסוציו-אקונומי חייך טובים יותר ועתידך מובטח יותר כלפי כל המערכות, גם כלפי מערכת המשפט, גם כלפי מערכת החינוך וכן הלאה. אנחנו מתייחסים לסיכויים הסטטיסטיים שלך ברגע היוולדך להיות בעל מקצוע מכניס, אדם בריא ואדם שומר חוק. הצפי הזה קשור ישירות למקום שבו נולדת, למינך ולמעמדך הסוציו-אקונומי. הדיון הזה כאן הוא באמת לא שונה מהדיונים הרגילים שאנחנו מנהלים כאן.


אנחנו כן נסכם את הישיבה הזו בקריאה להפסיק את הפגיעה המתמשכת והממארת גם בטיפות החלב וגם באחיות בריאות הציבור, שכן הנתונים שהם בהחלט יפים על תמותת תינוקות שהיא סבירה מאוד, אפילו ביחס לעולם המערבי, אכן כפי שאמר כאן ד"ר קדמן קשורים קשר ישיר למערכת רפואה מונעת ומפוארת שהוקמה כאן במדינת ישראל, וגם זכתה בשעתו לפרסי ארגון הבריאות העולמי ולהכרה בינלאומית ותוצאותיה ניכרים בדוח הזה. אבל בשנים האחרונות אנחנו עושים כל אשר לאל ידינו כדי לכרסם בהישג הזה ולסגת הן ברמת הבריאות של פעוטות וילדים בפרט ושל הציבור בכלל. אנחנו רואים את זה גם בהיבטים אחרים, אנחנו רואים שפחות ופחות ילדים מקבלים חיסונים בבתי הספר ויש קשר ישיר בין זה לבין הפגיעה באחיות בריאות הציבור.

לכן אנחנו נקרא שוב, אף שגרוננו ניחר, להפסיק את הפגיעה בשני המוסדות החשובים האלה שהם הבסיס של הרפואה המונעת בישראל.


במישור הקונקרטי, ד"ר קדמן, אתם תוכלו לעזור לנו בבדיקה של אפשרות חקיקה של הכנסה למערכת ההכשרה המקצועית של כל קשת המקצועות שנוגעת לילדים, מרופאים, אחיות, מורים, מטפלים, וכן הלאה, קורסים שיקנו מיומנויות לאבחון ילדים ופעוטות שהם או מוכים או סובלים מהתעללות מינית או הזנחה. בכלל פעוטות וילדים בסיכון כלשהו. אנחנו נבדוק אפשרות חקיקה כזאת. תודה על כך שהסבת את תשומת לבנו לעניין תסמונת התינוק המנוער. אנחנו מודעים לזכך שאחוז התמותה כתוצאה מהסינדרום הזה הוא נמוך אבל יש באמת עניינים שמעולם לא נתנו עליהם את הדעת, וזה בדיוק שייך לקשת הזאת של העניינים.

אני רק הייתי מציע שאנחנו נמליץ המלצה מאוד נחרצת למשרד הבריאות להתחיל לפתח תכניות הסברה בנושא הזה להורים, נחזק את המחוזקים אבל משהו צריך לקרות פה בעניין הזה וצריך להיות חומר זמין שאנשי מקצוע יוכלו להשתמש בו. זה לא בשמיים, והעלות של זה היא נמוכה מאוד יחסית.

טוב חברים, אני מודה לכולכם.

הישיבה ננעלה בשעה 15:40