כנסת פתוחה

PAGE
1
ועדת העבודה, הרווחה והבריאות

18.12.2006


הכנסת השבע עשרה






נוסח לא מתו
מושב שני

פרוטוקול מס' 120

מישיבת ועדת העבודה, הרווחה והבריאות

יום שני, כ"ז בכסלו התשס"ז (18 בדצמבר 2006), בשעה 10:00

ס ד ר ה י ו ם

דיווח נציבת קבילות הציבור על יישום פרק ט' לחוק ביטוח בריאות ממלכתי

חברי הוועדה: משה שרוני – היו"ר

רן כהן

ד"ר קרני רובין

- נציבת הקבילות לחוק ביטוח בריאות ממלכתי, משרד






הבריאות



עו"ד נתן סומך

- היועץ המשפטי, משרד הבריאות



עו"ד תרצה פוקס
- קבילות הציבור, משרד הבריאות



עו"ד נעמה אייכל
- קבילות הציבור, משרד הבריאות



אנואר חילף

- רפרנט בריאות, אגף התקציבים, משרד האוצר



דני אלקיים

- מנהל אגף, המוסד לביטוח לאומי



תלמה פרידברג

- מנהלת תחום בריאות, המוסד לביטוח לאומי



שרה ענבי

- המחלקה המשפטית, ההסתדרות הרפואית



אלה סעדיה

- נציבות פניות הציבור, קופת-חולים מכבי



ד"ר עוזי סמני

- נציב פניות הציבור, קופת-חולים מאוחדת



חיים קוץ

- מבקר פנים, קופת-חולים לאומית



מאיה גולדשטיין

- ממונה על פניות הציבור, קופת-חולים לאומית



שירן מיארה

- כתבת כנסת צעירה



מור יעקב

- כתבת כנסת צעירה



לילך מובשוביץ

- כתבת כנסת צעירה



אדוארד אודסקי

- עיתונאי

וילמה מאור

אהובה שרון – חבר המתרגמים בע"מ

דיווח נציבת קבילות הציבור על יישום פרק ט' לחוק ביטוח בריאות ממלכתי

בוקר טוב. אני פותח את ישיבת ועדת העבודה, הרווחה והבריאות בנושא דיווח נציבת קבילות הציבור על יישום פרק ט' לחוק ביטוח בריאות ממלכתי.

לפני שנה התכנסנו פה לאור סיטואציה שהייתה שבה אנשים שקבילתם נמצאה מוצדקת בעצם רובם לא פנו לערכאות ונמנע מהם השירות שהגיע להם. מצב הדברים הגיע לידי כך שגם קופות-החולים נהגו לעשות פשרה ברגע שהבודדים שכן הגיעו לבתי המשפט הגיעו לבתי המשפט. לאור זה הוחלט לתת שיניים לתביעות הנציב ולחייב את מנכ"ל משרד הבריאות לבצע את הקביעות.


ההחלטה הזו הייתה עם הרבה פשרות, אבל אני רוצה קודם לציין את הדברים הטובים שקרו כתוצאה מזה. קודם כל, קבילות שמגיעות, היום כשאנחנו יודעים שהמבוטח לא צריך ללכת לבית-המשפט כדי שהוא יקבל את השירות שמגיע לו, לאחר שאנחנו קובעים עמדה, מפסיקים את הוויכוחים עם קופות-החולים ואם ניסיון לשכנע אותן לא עלה יפה, מיד מוציאים קביעה שהקבילה היא מוצדקת ואז מתחילה ספירת הימים והתהליך שתיכף אני אדבר עליו.

למנכ"ל משרד הבריאות אין שיקול דעת?

לפי החוק אין לו שיקול דעת. החוק קודם כל קיצר את משך הזמן שהדיונים מתנהלים לגבי קבילות מוצדקות. שנית, הוא גרם לכך שהמבוטחים במרבית המקרים מקבלים את השירות. לדאבוני אני לא יכולה להציג את המצגת, אבל אם תסתכלו על העוגה, למעשה מתוך 4,250 קבילות שלפי שעה הגיעו, לגבי 830 הקופות קיבלו את העמדה בלי ויכוחים מיותרים ולכן לא היה צורך להוציא ניירות עמדה. הוויכוח, כמו בשנים קודמות, הוא על העשרה אחוזים ועשרת האחוזים האלה, ביותר ממחציתם הספיק מתן נייר עמדה, כשהקבילה היא מוצדקת, ואם לא תשכנעו אותי אני טועה בתוך יום, בתוך שבוע, בתוך שבועיים – הכול תלוי במקרה – יוצא נייר עמדה לקובל. בחלק זה לא הספיק והיה צריך לשלוח את נייר העמדה, זאת אומרת, הקביעה שהתביעה מוצדקת מהטעמים הבאים, והתחיל מניין 21 הימים. חוץ מאשר בשני מקרים, הקופות קיבלו את העמדה תוך כדי ה-21 ימים ונתנו תחת מחאה או לא תחת מחאה – אבל זה לא משנה, העיקר שהן נתנו – את השירות.

במקרה אחד הופעל מנגנון החוק שבו הסתיים מניין 21 הימים, והקופה מצד אחד לא נעתרה לנו, מצד שני היא לא הלכה לבית-המשפט, ואי לכך, לאחר 21 ימים ולאחר שהבת של המבוטח פנתה אלינו בבקשה להפעיל את מנגנון החוק, המנגנון הופעל והורד הכסף מהביטוח הלאומי. זאת אומרת, למעשה רק במקרה אחד ממש הופעל המנגנון הזה.

מבחינה סטטיסטית זה נראה טוב.

כן. אני משערת שזה ירח הדבש.

עם הקופות יש לך ירח דבש?

במובן מסוים. הוויכוחים לא מפסיקים וחילופי הדברים, אבל כל זה לא משנה כל זמן שהמבוטחים מקבלים את השירות.


במקרה אחד פתחה קופת-החולים – לדאבוני – נגד המבוטח והחוק איננו מונע את זה. קופת-החולים הגישה תביעה נגד המבוטח. מדובר במבוטח – זה הופיע בעיתונות – שהוא פגוע ראש כתוצאה מקרינה ואנחנו טענו שטיפול בתא לחץ הוא בסל עבורו, הקופה טענה שלא כך הוא, והלכה לבית-המשפט, אבל לא נגד משרד הבריאות אלא נגד המבוטח.


אני רוצה לעמוד על הבעייתיות שבתיקון החקיקה הזאת ודברים אני הייתי שמחה – ואני אומרת שזו דעתי האישית ולא דעת המשרד, אני יודעת שהשר בדעתי אבל יש החולקים על דעתי – אם היו נעשים ארבעה תיקונים לחקיקה הזאת.


בחוק נקבע שאין החזרים רטרואקטיביים. ההחזרים מגיעים רק מיום שהנציב קבע את עמדתו ויש קבילות שלדאבוני הבירור שלהן, קביעת העמדה, לוקח לפעמים עד שלושה חודשים. אין שום סיבה בעולם שהמבוטח ישלם את המחיר. אפילו בביטוח הלאומי, כאשר אתה תובע את הביטוח הלאומי לגמלה – ודני יתקן אותי אם אני לא צודקת – זה חל לפחות מהיום שהמבוטח פונה לביטוח הלאומי. אני יודעת שזה היה אפילו חצי שנה אחורה ומדברים על תקופה ארוכה יותר.

12 חודשים מיום הגשת התביעה.

12 חודשים אחורה מיום הגשת התביעה. אני הייתי חושבת שמן הראוי הוא שהמבוטח לפחות יקבל את ההחזר מהיום שהוא פנה, אם לא מיום שנוצר הצורך לטיפול הזה, בייחוד שכוח האדם לא עלה ולדאבוני הוא כנראה ירד. מהירות בירור הקבילה היא גם פונקציה של משרד עורכי-הדין בנציבות.


התיקון השני לדעתי הוא קיצור משך הזמן הניתן לקופת-החולים לשם גיבוש עמדתה לפי דחיפות הקבילה. ניקח את שתי הדוגמאות שהבאתי. אותה קבילה שלגביה הופעל מנגנון החוק, לולא חברת התרופות התנדבה ונתנה את התרופה במשך שלושה חודשים שלקח לגבש את עמדתי – זו קבילה מאוד מסובכת - ועוד המשיכה ונתנה מתוך ידיעה – חצי אמונה, הם לא האמינו עד הסוף – שהיא תקבל החזר, לא היה טעם לקביעה שלי משום שלאחר שלושה חודשים הגרורות היו מתפשטות מהריאות ולא היה טעם לקביעה שהקבילה מוצדקת ושמגיע לבן-אדם השירות הזה. אותו הדבר חל לגבי האדם פגוע הראש שהיה צריך לקבל טיפול בתא לחץ. הוא שילם מכספו 30 אלף שקלים, ומזלו שהוא יכול היה לשלם, וכך הוא קיבל את הטיפול ומצבו השתפר. אם הוא היה צריך לחכות עד שסיימנו לקבל את חוות הדעת ואת כל העמדות לגבי הנושא הזה – שנדמה לי שזה לקח שישה שבועות – ואת השלושה שבועות הנוספים, לא היה טעם לתת לו טיפול בתא לחץ כי הנזק היה נעשה. זאת אומרת, התקופות האלה הן ארוכות מדיי, ודאי לשלושת השבועות אחרי שאנחנו מתדיינים עם הקופה ומסבירים את עמדתנו. אני לא חושבת שיש לזה הצדקה.

כנראה שאין אוזן קשבת אצל הקופות.

לא בכל המקרים, אבל יש מקרים שיש חילוקי דעות.

במקרים הקלים, כן, אבל במקרים הקשים, לא.

העובדה היא שלנו לוקח זמן לגבש עמדה מקצועית ממש ויכולים להיות חילוקי דעות, אבל פעם שאתה קובע, לא ייתכן לתת עוד שלושה שבועות כאשר למישהו אין פרוטה בכיס ומדובר בדרך כלל בטיפולים מאוד יקרים. במקרים הפחות דחופים, אני לא רואה בעיה עם זה. אני יודעת שיש הצעת חוק – אני לא זוכרת אם ממפלגת קדימה או מהגמלאים – לתת החזר רטרואקטיבית. אני אומרת שכאן צריך לקצר את משך הזמן במקרים הדחופים או הבהולים לפי שיקול דעתו של הנציב.


התיקון השלישי שזועק לשמים הוא חובת המדינה כנתבע ראשון והמבוטח רק כמשיב פורמאלי. אם לא, אז בעצם אנחנו משיגים את ההיפך ממה שרצינו. ידוע שכאשר מישהו נתבע, התחושה שלו ויכולת ההתגוננות שלו יותר נמוכה מאשר הוא תובע. אני לא רואה טעם בכל הטיפול אם הקופה יכולה ותובעת את המבוטח. דרך אגב, קיים איום ברקע שהתביעות האלה ילכו ויתרבו.

אני חושב שלקופות האלה אין שום סמכות ולא תהיה להם סמכות לתבוע את המבוטח.

על-פי החוק הן יכולות.

אנחנו נתקן את החוק. הקופות קיימות בזכות המבוטחים. אם לא היו מבוטחים, לא היו קופות. הקופות האלה צריכות להיות לטובת המבוטחים ולא לטובת הקופות.

בכל אופן, זה התיקון השלישי שאני חושבת שצריך להיכנס.


התיקון הרביעי, שלא יתכן לתבוע לאחר 21 הימים האמורים. לא יתכן שהבן-אדם יקבל את השירות - וגם על זה יש דיבורים – ואחר כך ילכו ויתבעו אותו רטרואקטיבית מספר חודשים אחר כך או חצי שנה אחר כך. אני חושבת שצריך לקבוע שלא תישמע פניית קופת-החולים לערכאות לאחר 21 הימים מעת קביעת הנציב.

אנחנו נערוך תיקונים כאלה שקופות-החולים לא ידעו איך לצאת. יהיו תיקונים משמעותיים בנושאים האלה.

אני מקווה.

הקופות חיות מכספי הציבור, מקבלות כל כך הרבה כסף, לא רק מהמבוטחים אלא גם מהממשלה, כך שהן צריכות להתיישר קצת.

אני מקווה שאכן זה יהיה כך.

יהיה כך. אני מבטיח לך שיהיה כך.

אני מסיימת את הקדנציה בעוד שבוע ימים. טרם נקבע הנציב הבא.

לא תהיה חפיפה?

אני לא יודעת אם תהיה או לא, אבל יש פה בעיה מאוד גדולה בנושא הזה.

שר הבריאות מודע לזה?

שר הבריאות מודע, אבל הבעיה היא שכנראה רוצים למנות נציב זמני מבין עובדי הנציבות.

מה שזמני הופך לקבוע.

הייתה ועדת איתור, יש הרבה עשרות של מועמדים, ועדת האיתור מתכנסת ב-22 בחודש אבל התהליך יכול לקחת עד חודש ימים כנראה עד לבחירת הנציב הבא. אני חושבת שיש פה בעיה מאוד גדולה. נטען שלא ניתן למנות אותי זמנית כי לפחות היה איזשהו רצף הגיוני, וכך אין רצף הגיוני.


הבעיה השנייה שקיימת היא בעיית התקינה של עורכי-הדין. לאחר שינוי החקיקה, במזל היו לנו שני עורכי-דין נוספים, אבל כעת המצב הולך להשתנות בנציבות. אני חוששת שעם הורדה של שני עורכי-דין יתחילו עיכובים ובעיית האנשים פר מספר הקבילות היא בעיה מאוד קשה. זה פשוט יפגע בקצב העבודה.

לך יש קשר עם הוועד המפקח של קופת-חולים כללית?

מה זה ועד מפקח?

בקופת-חולים כללית יש ועד מפקח. לא ידעת?

לא. אנחנו עובדים מול נציבי הפניות שנמצאים כאן ומול הרופאים המינהליים כאשר הוויכוחים מתחילים להיכנס להילוכים גבוהים, ואני יכולה לומר שאנחנו ע ובדים בשיתוף פעולה די מלא. חילוקי הדעות הם חילוקי דעות.


אני רוצה לחזור ולהדגיש שהדעות על הצורך בשינויים בחקיקה הן דעות שלי. שיהיה ברור שיש חילוקי דעות על זה במשרד.

אני לא אשאל את המשרד שלך. יש לי הצעת חוק לתיקונים רציניים מאוד בנושא קופות-החולים. אני לא אצטרך את אישורו של משרד הבריאות.


יש עוד מישהו ממשרד הבריאות שרוצה להתייחס? ליועץ המשפטי אין מה לומר?

הוא חולק על דעתי.

התיקון הזה הוא תיקון חשוב ואנחנו תמכנו בו. אני חושב שהתיקון השיג חלק מהמטרות. יכול להיות שחלק מהמטרות האלה מחייבות תיקון. אני אתייחס בקצרה לחלק מהשיקולים שהיו בתוך הוועדה ושהביאו לכך שהתיקון נוסח בצורה שבה הוא נוסח. חלק מהדברים או רובם הם לא דברים חדשים אלא הם דברים שנשקלו. אני יכול לנסות להסביר מה היו השיקולים שעמדו ברקע חלק מן התביעות.


לגבי הנושא של רטרואקטיביות של אכיפת החלטת הנציבה, הדברים האלו עלו כאן. בסופו של דבר הוועדה קיבלה את ההבחנה בין אכיפה שהיא פרוספקטיבית קדימה, שנועדה בעצם לאפשר לבן אדם לקבל את השירות, שהיא אכיפה בעלת אופי מינהלי, לבין מתן החזרים עבור שירותים שהמבוטח רכש קודם לכן שכבר נושאת אופי קצת יותר של סמכות שיפוטית ושאותם הוועדה שגם ככה ראתה בתיקון חידוש גדול, חשבה שראוי להוציא מחוץ לגדר סמכויות האכיפה. אני חושב שאפשר להבין את ההבחנה הזאת וזאת הבחנה שיש לה תוקף. אני מפנה גם את החברים לדברים שאמר כאן חבר הכנסת חיים אורון בשעתו, שהבין את ההבחנה הזאת ואת ההצדקה שלה.


אשר לקיצור משך המן שניתן לקופות-החולים לשם גיבוש עמדתן. הנושא הזה הוא שאלה רחבה יותר שנוגעת בכלל לשאלה האם מגבילים או לא מגבילים.

למה לא להגביל?

אני מנסה להסביר לאדוני ואני יכול להתחבר דווקא לדברים שדוקטור רובין עצמה אמרה בשעתו, גם בפורומים שונים. היא סברה שבהינתן מסגרת המשאבים שיש לנציבות עצמה, שהיינו שמחים שזה לא היה כך כמובן, היכולת של הנציבות עצמה, גם בהנחה שקופות-החולים יעמדו בלוחות זמנים מסוימים, היכולת של הנציבות עצמה לתת מענה בפרקי זמן קצרים לתלונות, היא יכולת מוגבלת כי היא מוגבלת במשאבים. יודעת דוקטור רובין – לא מתוך חוסר העשייה של הנציבות, אדרבא, הנציבות עושה באמת עבודת קודש, וזו ההזדמנות גם להודות לדוקטור רובין על העבודה שלה בנושא הזה – שבנציבות קבילות הציבור יש קושי לענות לקבילות בפרקי זמן מוגדרים. הדברים האלה נובעים גם מקשיים של הנציבות עצמה, גם מהצורך לקבל מידע ממומחים והקושי לגייס מומחים לעניין הזה, גם מהצורך לקבל מידע משלים מהקובלים עצמם. לכן הנושא של טיפול בהגבלה של פרקי זמן רק בקטע של קופת-החולים, לדעתי הוא מחמיץ את ההיבט היותר רחב של הנושא של משך הזמן.

אני לא מקבל כל כך את הדעות שלך. צריכים להביא מומחים מחוץ לארץ?

יש קושי שנוכל להתייחס אליו.


לגבי הנושא השלישי, תביעה של מבוטח בידי קופת-החולים. צריך לזכור שמה שקורה הוא שכאשר נציבת קבילות הציבור מקבלת החלטה, נתנה לה הוועדה בתיקון הקודם פרק זמן של 21 ימים לפני שההחלטה הזאת יוצאת אל הפועל. המטרה הייתה לאפשר לקופת-החולים לא לתבוע תביעה כספית את המבוטח, אין דבר כזה תביעות כספיות של קופת-החולים, ובזה אדוני צודק, אלא להגיש תובענה הצהרתית שבאה ואומרת שאני קופת-החולים חושבת שאני לא צריכה לתת את השירות המסוים הזה. באופן טבעי מי שהוא צד להליך, הוא מי שהצד ההצהרתי הזה נוגע אליו, שהוא המבוטח, אבל המדינה על-פי פסיקת בתי הדין לעבודה מצורפת כדבר שבשגרה להליכים האלה, היא מביעה את עמדתה, תומכת במבוטח איפה שצריך. הנושא של כללי הדיון המשפטי להערכתי המשפטית הוא לא עניין לחוק ביטוח בריאות ממלכתי.


לעניין התיקון הרביעי. אני חושב שדווקא בנושא שמדבר על 21 יום, שאין תביעות אחרי 21 יום, את זה אפשר לקבל. אני חושב שבאופן אפקטיבי זה מה שקורה. ברור לכולם שאחרי 21 יום, אם החלטת הנציבה יוצאת לאכיפה ונאכפת, אין בעצם אפקטיביות לשום הליך משפטי שקופת-החולים תפתח בו. אנחנו לא מכירים הליכים משפטיים שנפתחו אחרי תקופת 21 הימים, כך שאפשר לכתוב את זה, אבל מבחינתי זו התוצאה שקיימת כבר היום.


כל הדברים האלה הם כמובן עניין לדיון יותר רחב, אבל ניסיתי לתת בנקודות את השיקולים לכאן ולכאן.

אני נציב פניות הציבור של קופת-חולים מאוחדת. קופת-חולים מאוחדת בזמנו תמכה בתיקון לחוק שהקנה לנציבה סמכויות אכיפה. זו גם הזדמנות לציין את כל השנים שעבדנו עם קרני רובין והעבודה עם הנציבות הייתה עבודה שהייתה בדרך כלל בנועם, תוך שכנוע הדדי, ברוב המקרים גם הגענו להסכמה. כך שהשנה הזאת שהחוק חל, אני לא רואה הרבה שינויים בדברים שקרו, למרות שאני מברך על כך שהחוק הזה קיים. בתפיסה שלי אנחנו לא אמורים לעמוד מול מבוטח ולתבוע אותו או לנהל מולו דיונים משפטיים.


אני הייתי מציע ומבקש, לאור מצוקת כוח האדם שבנציבות, לתגבר את הנציבות בכוח אדם רפואי מקצועי. המבררים אצל דוקטור רובין הם עורכי-דין שבאמת הם מסורים, ובמשך השנים לכולם יש איזה רקע מאוד גדול בתחומי הרפואה, אבל אני חושב שאם יהיה בתוך הנציבות גורם רפואי, יהיה לנו הרבה יותר קל לנהל דיונים על נושאים שעומדים על הפרק מבחינת הבירור, וזה יקל ויקצר זמנים בטיפול בפניות.

אלה דברי טעם. אתה צודק.

נציבת פניות הציבור של קופת-חולים מכבי. בדומה למאוחדת, לפני שנה, עת התקבל התיקון, אנחנו תמכנו בו וזאת ההתנהלות כל הזמן, גם בשנה האחרונה וגם קודם לכן, מול נציבות פניות הציבור במשרד הבריאות. ההחלטה העקרונית אצלנו היא שאנחנו לא נאבקים על גבו של החולה. אם יש אי-הבנה, גם אם יש אי-הסכמה, ברוב הפניות – להוציא פנייה אחת שקיימנו דיאלוג מתמשך – מקבלים את הדין, מקבלים את ההחלטה, ואם נחליט – נלך בערכאות מול משרד הבריאות ולא מול המבוטח.


עניין קיצור הזמנים, צריך לקחת אותו בעירבון מוגבל. צריך לתת לנו איזשהו זמן. אני מצטרפת למה שנאמר כאן שגם מהנציבות אנחנו מקבלים לפעמים פניות שאצלנו לא היו מחכות כל כך הרבה זמן, אבל צריך לקחת בחשבון שחוסר הזמן פועל באופן הדדי וצריך לתת לנו את הכמה ימים האלה.

21 ימים?

בסופו של דבר, כאשר מדובר בפניות של אנשים ששוכבים בבתי החולים ומחכים להשתלת מח עצם, לא נספור את הזמן ונקבל את ההחלטה שלנו בקצב הזה.

אני חושב שאת פרק הזמן צריך לחלק לכמה מדרגות. אפשר לתת תשובה גם תוך 14 ימים, אבל יש תשובות שיכולות להגיע אחרי עשרים וכמה או שלושים ימים, אבל צריכה להיות איזושהי הגבלה.

נציג קופת-חולים כללית לא הגיע.

נציג קופת-חולים לאומית. החוק הזה הוא חוק ייחודי מבחינה זו שהוא נותן סמכויות לנציבת תלונות הציבור, סמכויות שאין לאף גורם אחר במשק, ואפילו לא לנציב קבילות החיילים . הוא מקנה לה סמכויות כמעט של בית משפט וזה הופך את הנציב גם כקובע, גם כשופט, וגם כפוסק. צריך מאוד להיזהר בתחום הזה ולא להגזים, כי גם כך החוק הזה הוא חוק די דרקוני.

נעשה אותו יותר דרקוני. יש לי רק דברים טובים לומר על קופת-חולים מכבי, לאומית ומאוחדת, יותר מאשר יש לי לומר על קופת-חולים כללית. אני מקבל הרבה תגובות מהמבוטחים בקופות האלה ומדברים על השירות ועל ההתנהגות בקופות-החולים מכבי, מאוחדת ולאומית, ואני לא מקבל תגובות כאלה על קופת-חולים כללית. כך שאתם נמצאים ברמה יותר גבוהה מקופת-חולים כללית. כנראה שאין לכם כסף – מאות אלפי דולרים - לפרסם בטלוויזיה שיבואו לקופה שלכם כדי לקבל את השירות הכי טוב. אולי עכשיו עם ההחלטה שלנו לגבי המרפאות בישובים עם 5,000 תושבים, שתהיה מרפאה אחת לכל המבוטחים, אנחנו נעשה את כל המאמצים שאתם תקבלו את המרפאה הזאת ולא הקופה השמנה ביותר.

רציתי להגיב על דבריו של דוקטור סמני ועל דבריך לגבי נושא המומחים. הרבה פעמים הבעיה היא – במקרים המסובכים – האם הטיפול הוא מקובל או לא מקובל.

מי קובע מה מקובל ומה לא מקובל?

הנציב. באותם מקרים שהדבר הוא איננו ברור או שיש ויכוח בין המומחים בארץ, נהגתי לפנות למומחים בחוץ לארץ. חייבים להבין שלנציבות אין שום תקציב עצמי ולכן כל פנייה היא בהתנדבות. יש לזה את היתרונות ואת החסרונות. היתרון הוא שאי אפשר לטעון שמישהו מקבל טובת הנאה ולכן הוא נותן דעה מסוימת, אבל מצד שני הנציב לא יכול להגביל את המומחים במשך הזמן עד שהם עונים. צריך לשקול את הנושא הזה. אני בכל זאת חושבת שהיה מן הראוי שלנציב תהיה אפשרות לבקש חוות דעת תמורת איזשהו תשלום ולחייב את פרקי הזמן בהם תינתן חוות הדעת. חלק מהמומחים נותנים מהר מאוד את חוות הדעת, וזה אולי המקום להודות לכל אותם מומחים שעזרו לי וסייעו לי במשך כל השנים האלה, אבל בחלק מהמקרים זה לוקח יותר זמן כי גם המומחים עמוסים.


אני לא חושבת שהפתרון הוא בהוספת רופאים משום שהרמה של הרופאים שנדרשת מהם חוות הדעת היא רמה שונה מאשר הרופאים שיבואו לעבוד בנציבות הקבילות. אני חושבת שחייב להיות נציב רופא ואין פה אפשרות אחרת כי הקביעות הן קביעות רפואיות. בזה צודק דוקטור סמני. אם הנציב הוא רופא, אין לך בעיה עם זה ובדרך כלל גם רופא יודע יותר לאן לפנות ורופאים עונים יותר ברצון לרופא.


אני רוצה לחזור לדבריו של נתן סמוך לגבי משך הזמן, וגם לדבריה של גילה סעדיה. מתנהל ויכוח מתמשך עם קופת-החולים, אנחנו אומרים כך, הם אומרים לא כך וכולי. לאחר שמתקבלת ההחלטה, היום ניתנים 21 ימים. בואו ניקח מקרה של MRI שהיו לנו ויכוחים מרים. זה לא חיים ומוות אם זה יחכה עוד 21 יום, אבל במקרה של ילדים עם מחלת פומפיי הוצאה החלטה תוך יום שהטיפול מגיע להם, אבל לו לא נכנעה קופת-החולים מיד, ה-21 יום האלה שהיה צריך לחכות עד שהם יקבלו את הטיפול, יכלו להיות קטלניים.


במקרה שכן הפעלנו את החוק - מאחר שלמשפחה לא הייתה אגורה והיא כבר משכנה את הכול – אני פניתי, וזה לא התפקיד של הנציב ואני לא חושבת שזה נכון ויאה, לחברת התרופות וביקשתי שיתרמו את התרופה ואחר כך התווכחתי אתם על שלושת השבועות. אני לא חושבת שזה צריך להיות. זאת אומרת, צריך למצוא דרך שברגע שהנציב חושב שזה מגיע, שהמבוטח יקבל מיד אם צריך או אחרי שלושה שבועות, תלוי במקרה.

העניין הזה של ה-21 ימים, זאת אופציה. יתקנו אותי אם אני טועה. ברגע שיש פסיקה שלך, אז מחכים 21 יום ואז ממלאים אחריה? לא.

דוקטור רובין מתכוונת שאם אתה מחליט לקיים, זה בסדר, אבל אי אפשר לאכוף את זה עליך לפני שחלפו 21 ימים. היכולת לקצר את התקופה. אתה כמובן יכול להחליט לעשות את זה עוד לפני שהיא מחליטה.

לא כולם הם קופת-חולים מאוחדת ואמר את זה יפה מאוד היושב-ראש. לדאבוני יש מקרים שהוויכוחים מתמשכים.

מחכים עד הרגע ה-21.

עד הרגע ה-25 אפילו. הנושא של התביעה כלפי המבוטח. אני לוקחת את המבוטחים – לא שהם עורכי-דין ולא שהם מצויים בחוק – את האזרח הפשוט שמוחלש ונפגע ממחלתו. אם ניקח את אותו מבוטח נגדו הגישה קופת-חולים כללית תביעה, טילפנו אליו כמה פעמים ודיברנו אתו - למרות שזה לא תפקידנו ואנחנו חורגים כאן – ואמרנו לו שיצרף את המדינה כצד, עד שהוא לקח ע ורך-דין ואפשר היה לדבר עם העורך-דין ולהסביר לו. גם עורך-הדין לא הבין בהתחלה מה הוא צריך לעשות. זה היה אבסורד. כל ההתנהלות לגבי ההחזר, שכעת בית-המשפט צריך לקבוע – וכך צריך להיות – היא התנהלות שמתמשכת מספר חודשים ונראה לי שזה פשוט לא מגיע למבוטחים. לכן אני חושבת שהמדינה כן צריכה להיות נתבעת. עם כל הכבוד היו הרבה מקרים בהם לא צירפו את המדינה, למרות ההחלטה של אב בית-הדין. זו ההחלטה בשטח.

קביעת בית-הדין לעבודה הארצי היא שהמדינה היא משיבה להליכים האלה וכדי להביע את דעתה העקרונית. אם בסופו של דבר אדם מגיע לבית-המשפט, חובתו של בית-המשפט להסביר לו, אבל הצד הישיר הוא הצד שהדברים נוגעים אליו. בסופו של דבר יש לו אינטרס להילחם על זכותו ולא לתת למדינה לנהל את הדברים לפי טעמה.

אני חושב שאנחנו נעשה משהו כדי לקצר את כל זה בכל עיר. אנחנו נעמיד נציב לגבי ביטוח לאומי בקופות חולים בכל עיר.

יש נציב בקופות-החולים.

לא, אנחנו, הסיעה שלנו. נעשה את זה בתהליך יותר קצר ויותר אפקטיבי. אני יודע שיש ועד מפקח בקופת-חולים כללית, אבל מגבילים אותו בכל מיני דברים ורוצים לפרק אותו.


הבעיה המרכזית אצלי היא קופת-חולים כללית. נקודה.

זו יכולה להיות כל קופה.

על-פי רוב הכי הרבה תלונות הן בקופת-חולים כללית. אם אני אביא את כל התלונות שקיבלתי נגד קופת-חולים כללית, המנכ"ל צריך לנסוע לניו-יורק מזמן. אתם נותנים קצת הגנה, אבל אני אומר לך שההתנהלות של קופת-חולים כללית היא בלתי נסבלת ואני אומר את זה במלוא הכנות ובמלוא האחריות. עובדה שהם מזלזלים וגם לא שלחו נציג לישיבת הוועדה היום. זה מראה על התנהגות בלתי הולמת של קופה שמחשיבה את עצמה לחברה הגבוהה, אבל היא רחוקה מזה.

הייתה תקופה שהיו ויכוחים מרים ביותר עם קופת-חולים לאומית כשהיה לה מנכ"ל אחר.

עובדה שהחליפו את המנכ"ל.

בסדר, אבל זה לקח שנה שבעקבותיה נשארו נזקים שלא טופלו.

לוקח זמן, אבל טוב שמחליפים.

מה שאני מנסה לומר הוא שלא בהכרח תמיד תהיה קופת-חולים כללית.

כיום הכללית על הכוונת.

תודה רבה. אנחנו מגיעים להחלטת הוועדה.

ועדת הבריאות של הכנסת מבקשת להודות לדוקטור קרני רובין, נציבת קבילות ציבור לחוק ביטוח בריאות ממלכתי במשרד הבריאות, על פעילותה המבורכת להבטחת זכויותיהם של מבוטחי קופת-חולים.


הוועדה מאמצת את התיקונים שהוצגו לפניה ליישום פרק ט' לחוק ביטוח בריאות ממלכתי:

1.
קבלת החזר כספים מיום הימצאות הצורך הרפואי או לכל הפחות ממועד הגשת הקבילה לנציב.

2.
במקרים הבהולים והדחופים ביותר, קיצור 21 הימים הניתנים לקופות-החולים לגיבוש עמדתן והעמדתו על ימים ספורים, וזאת לפי שיקול דעתי של הנציב.

3.
במקרים בהם קופת-חולים פונה לערכאות בגין החלטת הנציב, קביעת חובה לתבוע את המדינה כנתבע ראשון ואת המבוטח כמשיב פורמאלי בלבד בהליכים.

4.
הגשת התביעה על ידי קופות-החולים בתוך 21 יום בלבד מיום קביעת הנציב כי הקבילה מוצדקת ולא יאוחר מכך.


הוועדה קוראת לשר הבריאות לפעול לשינוי החקיקה כאמור על מנת להבטיח לחולים קבלת שירותי בריאות להם הם זכאים על פי דין.


בכוונתי ליזום תיקוני חקיקה ליישום ההמלצות של נציבת קבילת הציבור.

אני מודה לכולכם. תודה רבה.

הישיבה ננעלה בשעה 10:45