PAGE
2
ועדת העבודה, הרווחה והבריאות

11/12/2206


הכנסת השבע-עשרה






נוסח לא מתוקן

מושב שני
פרוטוקול מס' 113

מישיבת ועדת העבודה, הרווחה והבריאות

שהתקיימה ביום שני, כ' כסלו, תשס"ז (11/12/2006) בשעה 11:30

הצעת חוק ההסדרים במשק המדינה (תיקוני חקיקה להשגת יעדי התקציב והמדיניות הכלכלית לשנת הכספים 2007), התשס"ז-2006 – פרק ג' – בריאות, סעיף 4(5): חוק ביטוח בריאות ממלכתי

חברי הוועדה: משה שרוני – היו"ר

אריה אלדד

נתן סמוך – לשכה משפטית, משרד הבריאות

ראובן קגן – רפרנט בריאות באג"ת, משרד האוצר

יואל בריס – יועץ משפטי, משרד האוצר

עו"ד טלי שטיין – ממונה בכירה ביעוץ וחקיקה

מידד גיסין – יו"ר צב"י, צרכני בריאות

ד"ר זאב אהרונסון – מנהל אגף רפואה, קופת חולים מאוחדת

ד"ר רז מאור – מנהל מחוז ירושלים, מכבי שירותי בריאות

ד"ר קלנג שמואל – קופת חולים כללית

גיל שבתאי

וילמה מאור

אתי אפלבוים

הצעת חוק ההסדרים במשק המדינה (תיקוני חקיקה להשגת יעדי התקציב והמדיניות הכלכלית לשנת הכספים 2007), התשס"ז-2006 – פרק ג' – בריאות, סעיף 4(5): חוק ביטוח בריאות ממלכתי

בוקר טוב. אני פותח את הישיבה. הנושא: הצעת חוק ההסדרים במשק המדינה (תיקוני חקיקה להשגת יעדי התקציב והמדיניות הכלכלית לשנת הכספים 2007), התשס"ז-‏2006 – פרק ג' – בריאות, סעיף 14(5): חוק ביטוח בריאות ממלכתי.

לפני שנתחיל את הדיון יש לי הודעה. בהתאם להנחיית היועצת המשפטית לכנסת, חברי כנסת שמבקשים להגיש התנגדויות לנושאים הנדונים, מתבקשים לעשות את זה לפני ההצבעות. לא תתאפשר הגשת הסתייגויות לאחר שתתקיים הצבעה בוועדה.

הבנו את הרמז של היועצת.

באחד מחוקי ההסדרים בשנת 1997 הוכנסה הגבלה שאומרת, שבישובים קטנים עד 5,000 נפש, עד 10,000 נפש, לא ייפתחו, בהתאמה, יותר ממרפאה אחת או שתי מרפאות של קופת חולים. בעצם המשמעות היא, שמשרד הבריאות נדרש להחליט באיזה ישובים לא ייפתחו מרפאות. בישובים שהוא חשב שראוי שייפתחו מרפאות, הוא היה צריך לפרסם מכרז. קופות החולים אמורות היו להגיש הצעה במכרז כתנאי לזה שהם יוכלו לפתוח מרפאה במבנה באחזקתן בישובים קטנים.

במהלך השנים שחלפו מאז חקיקת התיקון לסעיף 29 הסתבר לנו שאין סיבה עניינית או הצדקה להבחין, מבחינת התהליך של פתיחת מרפאות, בין ישובים של עד 10,000 נפש לישובים גדולים יותר. אנחנו חושבים שבעיקרון משרד הבריאות לא צריך להיות זה שיחסום מקופת חולים לפתוח מרפאה היכן שהיא צריכה לפתוח מרפאה. לעומת זאת, האינטרסים המוגנים שהיו בבסיס התיקונים, יכולים להישמר בדרך אחרת. לעניין חיסכון ומניעת כפל תשתיות, יש לנו את הנושא של אישור תקציב הפיתוח שמאפשר לנו למנוע מקופת חולים, במקום שהדבר לא נדרש, לפתוח מרפאות מיותרות ולכוון את קופות החולים למקומות שבהם יש מחסור אמיתי בתשתיות.

לעניין הנושא של הבטחת שירות ראוי למבוטחים של קופות חולים שלקופות החולים שלהם אין מרפאות באותו ישוב. אנחנו יכולים ליצור הסדר, וזה מה שאנחנו עושים בהצעת החוק שלפניכם. ההצעה משקפת גם את המצב המשפטי הקיים - הסדר שלפיו קופת חולים שיש לה מרפאה בישוב קטן תהיה מחויבת לתת שירותים למבוטחי קופות חולים אחרות באותו יישוב. הדבר הזה משיג, בסופו של דבר, שילוב האמצעים האלה. המטרה: מצד אחד, מניעת תשתיות, ומצד שני הבטחה שמבוטחים של קופות חולים, שלא מיוצגות בישוב מסוים, יוכלו לקבל שירותים באותו ישוב.

הניסיון גם הראה, בסופו של דבר, שמאוד קל לעקוף את ההוראה הזאת כיוון שהיא מתייחסת באופן טבעי רק לתשתיות מרפאתיות של הקופה עצמה. קופת חולים שרצתה להכניס רופא עצמאי או תשתית רפואית עצמית שתיתן שירותים למבוטחיה, ובסופו של דבר תגלם בכסף שהיא משלמת גם את העלויות של הקמת המרפאה, יכולה היתה לעשות את זה, כי החוק לא מנע את זה.

מצד אחד, החוק יצר למשרד הבריאות מטלה להחליט לקופות החולים איפה לא לפתוח מרפאות. את האינטרסים האלה המוגנים שלו אפשר להשיג בדרך אחרת. דרכי האכיפה יהיו מאוד פשוטות. אנחנו חושבים שההצעה הנוכחית מתקנת עיוות מסוים שהיה קיים. היא ראויה ואני מבקש מחברי הוועדה לאשר.

האם יש משהו בחוק היום שכורך את גודל הישוב עם גיאוגרפיה? כלומר, המרחק מהשירות הרפואי הקרוב ביותר? למשל, ישוב מבודד שאין לו 10,000 נפש אבל הוא מרוחק משירותים מרפאתיים אחרים.

החוק הנוכחי, גם אם הוא מאפשר או מתנה פתיחת מרפאות בפרסום מכרז, לא מחייב לכשעצמו את קופת החולים להשתתף במכרז. אדרבה, קופת חולים יכולה לטעון: "פרסמתם מכרז, לא השתתפתי, זכותי לא להשתתף במכרזים, אני פטורה". לכן השאלה מהן אפשרויות הזמינות והמרחק הסביר, בכל מקרה לא באה על פתרונה בהסדר הקיים.

התשובה לשאלה איפה יש פתרון נמצאת בכמה מקומות. קודם כל יש את סעיף 3(ד) לחוק ביטוח בריאות ממלכתי, שגם מדבר על החובה של קופת חולים לספק שירותים בתוך זמן סביר ובתוך מרחק סביר. יש את תקציב הפיתוח של קופת חולים, שכל קופות החולים עושות בו שימוש. אין קופת חולים שבאה אלינו בשנה מסוימת ואומרת: "אני לא רוצה לעשות שימוש בזכות שלי להוציא כסף לצרכי פיתוח". אנחנו מתכוונים ורוצים לעשות שימוש אפקטיבי בכלי של אישור תקציב הפיתוח על מנת להבטיח שהיכן שבאמת חסרים משאבים, וכתנאי להוצאת משאבים במקומות אחרים, קופות החולים תפתחנה מרפאות או תספקנה, לכל הפחות, שירותים שיאפשרו זמינות סבירה גם לישובים קטנים ומבודדים.

אגב, מה שהצעת החוק הזאת בוודאי עושה, וזאת בהמשך לפסיקת בתי המשפט, היא מחייבת קופת חולים שיש לה מרפאה בישוב קטן, לספק את השירותים לחברי קופות חולים אחרות שאין להם מרפאות באותו ישוב, וגם בזה היא תורמת את תרומתה להגברת הזמינות והנגישות.

אני אתמוך בהצעה הזאת למרות שזה מוזר לי לתמוך בחוק של הממשלה. אני מבקש רק הסתייגות דיבור כדי להתייחס.

אדוני, נאמר לנו שהשנה לא יהיו הסתייגויות דיבור. נאמר שיוקצב זמן לכל דובר.

אני מקופת חולים מאוחדת. אני מבקש שיוכנס סעיף של אי אפליה לאותה מרפאה שנותנת גם לקופות אחרות את השירות. אנחנו, לצערנו, עדים למקרים שבהם ניתן השירות לחברים שלא של הקופה המדוברת, יכול להיווצר מצב של אפליה, בתור או ביחס - - -

גם הקופה שלך לא תעשה אפליה, נכון?

נכון, אנחנו גם לא נעשה אפליה. אני אקבל עלי את גזירת החוק. אני חושב צריך להוסיף כמה מילים ולומר שהשירות יינתן ללא אפליה ואולי אפילו שלא יהיה לחץ על מבוטח לעבור מקופה לקופה.

נכון, אתה צודק בהחלט.

אני מקופת חולים מכבי. 5,000 יכול להיות גודל סופי של ישוב, ו-5,000 יכול להיות גודל התחלתי של ישוב. אני לא בטוח אם החוק מתכוון למקרה השני שאליו התייחסתי.

לגופה של ההצעה. אני אמשיך את הקו של ד"ר אהרונסון. לא יכול להיות מצב שבו אם יש לקופה פלונית בערבה מתקן נותן שירותים למבוטחים שלה, הרי בתמורה למתן שירותים לחברי קופה אחרת, היא תדרוש מחירי גזל. אין היום מחירים ברי פיקוח של משרד הבריאות בנושא העברות.

המחירים הם ברי פיקוח. יש צו שקובע את המחירים המרביים למכירת שירותים בין קופות חולים לבין עצמם.

אז אם זה מופנם פנימה וזה מהווה בסיס אז אני מוריד את הערתי.

חד משמעית.

זה יהיה חייב להיות.

משום מה, בערבה, כשמכבי ביקשה לקבל שירותים מקופה אחרת, היא נדרשה לשלם תשלומים כאלה שייקרו את היכולת. אני שמח לשמוע את ההבהרה של היועץ המשפטי.

הנושא הזה קיים בחוק, כך שלא תהיינה בעיות.

נושא נוסף, מחויב המציאות, והוא שמירה על היעדר מעברים או פעילות למניעת מעברים, כפי שאמר ד"ר אהרונסון. אני מגיע עכשיו לנקודה העיקרית. בואו נצא מתוך הנחה שבסל של אותה קופה, שבה אותו אדם חבר, יש יותר שירותים מאשר בסל של הקופה האחרת. אני מניח שבאותו מתקן לא ניתן יהיה ניתן לתת יותר שירותים מאשר המתקן הזה נותן, פועל יוצא של השירותים.

כל קופה שתהיה בכל מקום תצטרך לתת אותם שירותים שקיבל באותה קופה.

אנחנו מדברים על שירותים שמוגדרים בסעיף 23א' רבתי לחוק, שירותי רפואה ראשוניים ובסיסיים. אנחנו לא מדברים על מצב שבו אדם הופך להיות חבר בקופת החולים האחרת. אנחנו מדברים על מצב שבו השירותים הניתנים במרפאה ראשונית, הם השירותים שיינתנו למבוטחים של קופות החולים האחרות. הם לא הופכים להיות חברים בקופת החולים האחרת. הם לא מתחילים להיות כלולים בהסדרים - - -

זאת לא השאלה.

האדון אמר שבמכבי נותנים שירותים יותר מאשר בכללית.

לא, הוא אמר שבכללית נותנים יותר מאשר במכבי, מה נעשה?

אני לא חושב.

תתחרו ביניכם ושכל אחד מכם ייתן יותר.

צריכה להיות מרפאה אחת שתיתן שירותים לכולם. לכל החברים צריך להיות שווה בשווה.

חד משמעית, להוציא, רק היבט אחד. צריך להיות ברור שיכול להיות מצב שבו אם תכנית הגביה של קופת חולים א' מדברת על השתתפות עצמית מסוימת, זאת ההשתתפות העצמית שתיגבה מהחבר באותה קופה, גם כשהוא יקבל את השירות בקופת החולים האחרת.

ואם מכבי תבטל את התשלום זה יהיה מקובל? הנה, יש כבר אתגר.

אם קופ"ח חולים מכבי גובה, למשל, 5 שקלים על רופא ראשוני, אז כמו שהוא היה מגיע לרופא ראשוני של הקופה שלו ומשלם 5 שקלים, זה הסכום שהוא יידרש לשלם כאשר הוא בא לקבל שירות מקופת חולים שהיא לא קופת החולים שלו. זה שלמבוטחי קופות חולים שונות יש הסדרים שונים, זה לא שייך לסעיף הזה. זה הדין הכללי בחוק ביטוח בריאות ממלכתי.

ברוח התשובה שלך. ברור שההשתתפויות בתרופות - - -

היא לפי הקופה שבה אתה חבר.

פירושו, שאם אני מקבל שירות אצל ידידי מהמאוחדת וההשתתפות על תרופה פלונית אצלו היא 5 שקלים, ואצלי היא 10 שקלים, אז בית המרקחת שלו יגבה 10 שקלים?

ההשתתפות העצמית שתיגבה היא כמו ההשתתפות העצמית של הקופה שבה אתה חבר. אנחנו לא מעבירים אותך מקופה לקופה אלא אנחנו רק מאפשרים לך לקבל שירותים במרפאה באותו אזור.

באופן כללי, קופת חולים כללית תומכת. אני רק רוצה להעמיק את הבעיה שהעלה עורך דין סמוך, וזאת תגובה ששלחנו גם למשרד הבריאות. יש מקומות שקיימות בהן מרפאות והכביש העוקף של המסלול הזה זה בעצם הקמת רפואה עצמאית שמעקרת מהתוכן אם זה 5,000 איש או 10,000 אלפים איש. על שולחנו של משרד הבריאות נמצאת לפחות תלונה אחת בנושא.

בנושא ההשתתפות בתרופות, אני לא בטוח שיש את זה בכל קופה וקופה. כדאי שתבהירו שגם אם גבו יותר, יתנו לו החזר, כי מבחינה מעשית המחשבים של מכבי יודעים לגבות 15% והמחשבים שלנו יודעים לגבות 10%. רק שיהיה ברור שגם אם גובים יותר, יהיו החזרים בצורה מסודרת.

מקובל עלי מה שאומר מר קלנג. צריך לזכור שבשביל זה יש את התקנות. לא הכל אפשר להגדיר בחקיקה ראשית. אנחנו נדאג לזה שיהיו הסדרים לוגיסטיים שיאפשרו מימוש של העקרונות שאנחנו מדברים עליהם.

צריך להיות ברור שבקופת חולים כללית בדרך כלל נותנים את התרופות הכי זולות. בתרופות חולים אחרות נותנים תרופות יותר יקרות.

אני מוחה, ושזה יירשם בפרוטוקול.

אתה יכול למחות. אני חבר קופת חולים ואני אוכיח לך.

אתה לא תוכיח לי כלום, כי אני הרוקח הראשי ואני מבין יותר ממך בתרופות. זה שטויות מה שאתה אומר.

אתה מבין הרבה אבל אני משלם את זה.

זה לא רלוונטי לזול או יקר. אתה משלם מחיר שנקבע בחוק.

למה החלטתם שכבר אין "אסימוביל". ה"אסימוביל" כבר ירד מהפרק והחלפתם את התרופה? כל חודשיים כל שלושה מחליפים תרופות. באמת, יש גבול לכל דבר.

צריכים באמת להיות בטוחים שיש הסדרים לוגיסטיים שגורמים לכך שכאשר רופא בקופת חולים פלונית, רושם מרשם, אז הרוקח של קופת חולים שניה יכבד אותו.

אנחנו נציין במפורש גם בית מרקחת. בנוסף, התשובה היא כן. האדם יקבל את השירותים בתשתיות של קופת החולים שמספקת שירותים באותו ישוב. תנאי אספקת השירותים יהיו כפופים להסדרים שיהיו בקופה שלו. תפקידנו, במסגרת קביעת התקנות, להסדיר את הדברים לוגיסטית והתחשבנותית.

לפקח על זה כמו שצריך.

אני רוצה לקבל ממך הצהרה שמחירי העברה בין הקופות יהיו שווים בערבה, בצפון, ובמרכז.

חד משמעית.

אני תומך בעניין הזה. מידע אישי אני יודע שיש בעיות בישובים קטנים לקבל טיפול רפואי נאות. אני רק הייתי מצפה ממשרד הבריאות שהוא גם יפקח וידאג לסגירת מרפאות. בלי קשר להצעת החוק הזאת, סגירת מרפאות בישובים מסוימים שהמרחק הגיאוגרפי ביניהם הוא בסך הכל 3 ק"מ, אבל חולה שרוצה להגיע מישוב א' לישוב ב', צריך לנסוע 3 שעות, בגלל אמצעי תחבורה כאלה ואחרים. היו דברים מעולם ואני לא ראיתי שמשרד הבריאות טיפל בזה.

זאת הצעת חוק של חבר כנסת אלדד, שהפכה לחוק. סעיף 23 א' רבתי לחוק ביטוח בריאות ממלכתי. מה קורה לגבי סגירה של מרפאות בישובים. הנושא הזה, לפחות, מוסדר חקיקתית.

אדוני, יש 3 נקודות שאני רוצה להבהיר. ראשית, לגבי אפליה של מבוטחים. מה עמדת המשרד?

ברוך שהפעלת השירות צריכה להיות שוויונית. חובת השוויון, לדעתנו, נובעת מתוך עקרונות החוק. אין צורך לציין את זה במפורש אבל אני מסביר ומציין שחובת השוויון כמובן לא מונעת מקופת חולים להחיל את כללי השתתפות שחלים בקופת החולים שבה אתה חבר. מבחינה זאת, לדעתנו, הדברים האלה ברורים והאלמנט השוויוני הוא ברור.

למען הסר ספק צריך להוסיף לחוק את המילים "באופן שוויוני".

אין צורך, משום שזה עולה מסעיפי החוק ואין צורך להוסיף את זה.

אנחנו נוסיף את זה כדי שנהיה בטוחים.

כל המוסיף גורע. כי אז ישאלו בחוקים אחרים ואתה יכול לפגוע במקומות אחרים.

אבל במקום אחר לא כתוב שקופה א' חייבת לתת שירותים לקופה ב'.

אבל יש שם כמה הוראות בחוק שאומרים שצריך לתת את השירותים באופן שוויוני. זה גם עולה מחוק זכויות החולה. לכן אין טעם להוסיף את זה.

זה כשהמדינה צריכה לתת שירותים, אבל אין חובה בחוק לקופת חולים לתת שירות שוויוני לקופת חולים אחרת.

אבל קופת החולים נותנת את זה מכוח החוקות הכלליים שקיימים בחוק ויש עליהם פיקוח. זה פשוט מיותר וזה יכול לפגוע.

זה לא מיותר. זה נעשה היום בבתי חולים, לא רק במרפאות. אנחנו מבקשים שזה יהיה או שאנחנו מתנגדים.

אנחנו מכירים מצבים שבית חולים חותם הסכם עם קופת חולים אחת.

צודקת עורכת דין שטיין שחובת השוויון היא חובה כללית. מצד שני, אני מאמין שגם היא תסכים שמדובר בהקשר ייחודי של מתן שירותים למבוטחי כמה קופות חולים. לכן הכנסת האלמנט של השוויון אינה מזיקה ואינה גורעת.

אבל אז, נדמה לי, שצריך להגדיר את זה בצורה ספציפית.

היועץ המשפטי שלי יגדירו אותה בצורה נכונה.

דווקא בהקשר של הסכמים גלובאליים של קופות חולים ישנה אמירה שבית חולים שהגיע להסכם גלובאלי צריך להתחייב באופן חוזי שהוא לא מפלה.

אנחנו יודעים הכל אבל אנחנו רוצים שיהיה ברור.

עוד שתי נקודות להבהרה. אחת, איזה סוגי שירותים יינתנו?

אלה סוגי השירותים עליהם מדובר בסעיף 23 א' רבתי, שמדברים בסך הכל על שירותי רפואה ראשוניים פלוס בית מרקחת.

אני רק מבקש להבהיר שמדובר בשירות הניתן בידי רופא משפחה, רופא ילדים, אחות או מעבדה.

ובית מרקחת.

לא, סליחה. אם באותו מקום במרפאה הזאת, אותה קופה מפעילה שירות של יועץ קרדיולוגי פעם בשבוע או פעם בשבועיים ועוד אורטופד פעם בשבוע. מדוע שיתר חברי היישוב לא ייהנו מהמשאבים האלה?

אנחנו סברנו, גם מתוך ההתנסות – הרי ההסדר הזה מחליף את ההסדרים המכרזיים שפרסמנו בעבר. ההסדרים המכרזיים נועדו בעצם לתת תשובה - המצבים של יועץ קרדיולוגי פעם בשבוע הוא נדיר בישובים קטנים. המטרה היא לתת תשובה למצבים של רפואה ראשונית בסיסית. בסופו של דבר, כאשר מדובר ברפואה מקצועית - - -

אתם מסכימים רק על רופא משפחה, נכון?

רופא משפחה, רופא ילדים, אחות, מעבדה ובית מרקחת. אנחנו חושבים שזה נותן מעטפת טובה לשירותים שניתנים באותו ישוב באותה נקודת זמן.

היום גניקולוגיה נחשבת רפואה ראשונית.

אין לנו בעיה גם להכניס גניקולוג פנימה.

סליחה, ובמצב של טראומה ויש אורטופד, אז הוא לא יטפל? אני מציע שכל השירותים שניתנים באותה מרפאה יינתנו לכולם, בלי לפרט.

מה מפריע שפעם אחת ולתמיד שגם ישובים קטנים יקבלו כמו בתל אביב או בחיפה? יש לנו אזרחים סוג ב', סוג ג', סוג ד'? כולנו אותו דבר בפני אלוהים.

אנחנו לא קובעים שקופת חולים לא תוכל להפעיל בישובים קטנים את השירותים, שאדוני מדבר עליהם. אנחנו פשוט שואלים באיזה שירותים יש לחייב קופת חולים אחת לתת לקופת חולים אחרת. קופת חולים שרוצה להכניס קרדיולוג לישוב קטן, אדרבה ואדרבה. אנחנו רק אומרים שבמערכת הזאת, שהיא מערכת לא טבעית, של מתן שירותים של קופת חולים אחת לקופת חולים אחרת, ראוי לגדור את זה. אגב, אלה מצבים שבעבר הגדרנו במכרזים.

אני אוהב שמגדירים מה הציבור הזה צריך לקבל, נקודה.

כל ייעודו של הסעיף הזה הוא לנצל משאבים ברמה לאומית ברמה נאותה. יש שירותים במקום. מה? אתם עושים אפליה בין קופה א' לקופה ב'? אם אתה מגדיר שזה אך ורק רפואה ראשונית, מדוע אתה מגדיר את זה? כל השירותים שקיימים באותו מתקן, יואיל ויתכבדו הקופות האחרות, במתקן קטן בישוב קטן, ליהנות כולם ממה שיש שם, במחירי העברה שאתה הודעת שקיימים.

סליחה, הודעתי שקיימים שירותי העברה לגבי רפואה ראשונית. אתה בעצם בא ואומר לי: עכשיו תתחיל להגדיר מחירים ספציפיים לרופא עיניים, לקרדיולוג, לאורטופד.

אז תעבוד קצת, מה קרה?

אדוני, ברשותך, את ההערה הזאת אפשר היה לחסוך. אני עובד לא מעט.

אני לוקח בחזרה את דבריי.

נקודת המוצא שלנו היתה, שאנחנו אומרים שאותם דברים שפעם היה צורך להגדיר אותם במסגרת מכרז – אני יכול להראות כאן לחברים את המכרזים שפרסמנו. הם התייחסו לרפואה ראשונית.

אתה יודע ממה אני פוחד? שמרפאה כזאת תהפוך להיות ל"אינפרמריה". אתה יודע מה זה "אינפרמריה"? מי שנותן שירות. אני לא רוצה להפוך מרפאה לזה.

בעיקרון, המדיניות של משרד הבריאות, עד כמה שרק ניתן, זה בדיוק בכיוון שאדוני מדבר עליו. כלומר, ליצור מצב שבו יהיו מרכזים רפואיים כי ההעדפה היום של אנשים, גם בישובים קטנים, היא לגשת למרכזים רפואיים שמרכזים מומחיות וניסיון. דווקא רפואת המומחים, במידה הרבה יותר, עדיף מבחינת רמת השירות שהיא לא תרוכז במרפאות ראשוניות אלא תרוכז במרכזים שמצליחים לגייס את הרופאים הטובים ביותר.

סליחה, את תתקנו אותם בהסדרי הבחירה.

תן לי להשלים את דבריי. אמרנו את זה גם בבית המשפט. יש יתרון ברור שרפואת מומחים ורפואה מקצועית, תרוכז במרכזים רפואיים מקצועיים. בסופו של דבר זה גם משפיע על המציאות כי במציאות היום יומית, בישובים קטנים, השירותים שניתנים הם בדרך כלל שירותי רפואה ראשונית. אלה השירותים שלדעתי צריך להתכנס סביבם גם בהצעת החוק. זה תואם את מה שעשינו בעבר גם מבחינת המתכונת הקודמת של ההצעה. זה מכניס את הצורך בהסדרים לוגיסטיים מורכבים, דווקא בנושאים שכיום אין בהם הסדרים של מחירי העברה, נושאים שאינם קשורים לרפואה ראשונית. אני חושב שאנחנו משיגים תוצאה טובה מאוד, במסגרת ההסדר כפי שהוא קיים.

אני רוצה לחזק את הדברים של נתן. דווקא לעשות הסדר כפוי שיגיד שכל מה שנכנס במרפאה כזאת, חייבת הקופה לספק לכל הקופות האחרות, יש לזה השפעה מעוותת. זה יכול לגרום לכך שהשירות לא יהיה, או שהשיקול של מה יהיה, יהיה תלוי ביכולת של פקיד במשרד הבריאות, מוכשר ככל שיהיה, לפגוע בול למחיר העברה של שירות אחד. אם הוא צריך עכשיו לעשות מערך של מחירון לכל הרופאים המומחים ולכל השירותים הניתנים, אז איפה שזה יפגע למעלה הקופות ידחפו את זה ואיפה שזה יפגע למטה, הקופות ימשכו את זה. זה יגרום לתוצאה לא טובה ולתוצאה מעוותת.

לכן אני חושב שהרפואה הראשונית, שאנחנו מחייבים שהיא תהיה ביישוב, צריכה להיות בישוב בכפיה, דרך ההסדרים שמשרד הבריאות מציע. לגבי רפואת מומחים, אלה הסדרים שכל קופה תגיע. זה ייקבע במדיניות פרטנית של כל קופה.

זה משונה שנציגי קופות רוצים להניק יותר מאשר המשרד רוצה לינוק ומעכבים בעדנו. אני רוצה להציע. היות ואנחנו רוצים לקדם רפואה גם לישובים קטנים והיות שזה לא נכון שאת כל הרפואה המקצועית צריך לעשות במרכזים, משום שהרבה מאוד מהרפואה המקצועית כמו רפואת עיניים, אף אוזן גרון ואורטופדיה, זה כבר נכלל כמעט ברפואה הראשונית, זה כבר קו ראשון של הרפואה. זה ניתן להיעשות גם במרפאה קטנה במכשור שקיים היום שהוא נייד ונגיש. אם נעשה אינסנטיב לקופה שגם במקום קטן היא תשתמש במומחים ויהיה כדאי לה. נאמר שייקבע מחיר עבור רופא מומחה, כמו שנקבע בבית חולים, יהיה אינסנטיב לפתח את זה ואולי להרוויח קצת כסף עליו, אבל אז תהיה הנאה לתושבים באותו מקום והם יזכו לטיפול.

במלוא הכבוד הראוי, אני מסתייג מהדברים. כמו שיואל אמר, הדברים האלה עשויים ליצור תמריץ שלילי לאי פתיחת שירותים נוספים. הדברים האלה לא משרתים את המטרה שנובעת ונגזרת מהמהות המקורית של החוק. היא מחייבת התערבות יתר של הממשלה בהגדרת מחירים לתוך השוק, הרבה מעבר למה שעשינו עד היום. אנחנו חושבים שהמהות של הצעת החוק המוצעת היא לקחת את המצב הקיים, שהיה מצב בירוקראטי של מחויבות של משרד הבריאות לפרסם מכרזים היכן שהדבר לא נדרש. לקחת את המצב הזה ולשנות אותו.

ישבתם עם קופות החולים ודיברתם על הנושא הזה בהרחבה?

מבחינתי, הנקודה שעולה כאן היתה נקודה שאני לא רואה אותה רלוונטית להצעת החוק.

אתה לא לשאלה שלי. לפני כל הנושא הזה, ישבתם עם הקופות?

לא. לא ישבתי עם קופות החולים. לעומת זאת, אני יכול להגיד שהצעת החוק הזאת עמדה בפני קופות החולים. כל קופת חולים שרצתה, יכלה לדבר איתנו על הנושא הזה.

נתן, אתה יודע מה מפליא אותי? או שאנחנו עם מטומטם או שאנחנו עם אכזר. רופאים מישראל נוסעים לזימבבווה לניתוחי עיניים ולישוב קטן לא יכול לבוא רופא עיניים? מה קורה לנו? באמת, נתן?

נתן אמר שזה עלול להקטין דווקא את היצע הרופאים המומחים. אני רוצה להציע תזה אחרת. אני חושב שאם יש ישוב של 3,000 נפש ולקופה מסוימת יש בו מרפאה עם 1,000 מבוטחים. בשביל 1,000 מבוטחים לא כדאי לה להביא גניקולוג פעם בשבוע. אבל אולי בשביל 3,000 מבוטחים כדאי לה להביא גניקולוג פעם בשבוע, באם היא תדע שיש ביקוש לרופא כזה. אלה השיקולים של החלטה אם לפתוח שירות מסוים או לא. אם אני צריך להסיע גניקולוג שעה הלוך ושעה חזור בשביל שני חולים, אני לא אעשה את זה. בשביל 10 חולים אולי אני אעשה את זה.

הסכמנו שגינקולוג יהיה חלק מהרפואה הראשונית.

אני מציע שנאשר את זה ואחר כך נעשה תיקוני חוק.

אני רק אסכם את רשימת השירותים: רופא משפחה, רופא ילדים, אחות, מעבדה, בית מרקחת וגניקולוג.

מתוך מה שהבנתי, עושה רושם שיידרשו תקנות לצורך הפעלת ההסדר הזה. כרגע בסעיף קבועות תקנות רשות. לשר נתונה רשות לקבוע תקנות. אנחנו מבקשים שזה יהיה בתקנות. בנוסף, אנחנו מבקשים שהוועדה תשקול האם היא רוצה - - -

התקנות יובאו בפני הוועדה לאישור הוועדה וכמה שיותר מהר. אתם חייבים לנו עוד הרבה תקנות. תודה רבה.

הישיבה ננעלה בשעה 12:15