כנסת פתוחה

PAGE
1
ועדת העבודה, הרווחה והבריאות

31.7.2006


הכנסת השבע עשרה





נוסח לא מתוקן
מושב ראשון

פרוטוקול מס' 57

מישיבת ועדת העבודה, הרווחה והבריאות
יום שני, ו' באב התשס"ו (31 ביולי 2006), שעה 09:00

ס ד ר ה י ו ם: תקנות בריאות העם (רישום מרפאות) (תיקון מס' 2), התשס"ו-



2006

חברי הוועדה: משה שרוני – היו"ר



אריה אלדד



חיים אמסלם





רן כהן



מרינה סולודקין

ד"ר יצחק ברלוביץ – המשנה למנכ"ל משרד הבריאות



עו"ד אילנה מישר – משרד הבריאות



ד"ר מיכאל דור – משרד הבריאות



יובל פרידמן – רפרנט בריאות משרד האוצר



עו"ד גילי שיל"ת – מח' משפטית הסתדרות הרפואית



ד"ר אריה הררי – קופת חולים מאוחדת



פרופ' עומרי לרנאו – מנהל תחום כירורגיה ומנהל המחלקה



לאקדמיה ומחקר מכבי שירותי בריאות



פרופ' דן פליס – ארגון רופאי אף אוזן גרון מנתחי ראש וצואר



ד"ר דירוא ארי – ארגון רופאי אף אוזן גרון מנתחי ראש וצואר



ד"ר דניאל בריסקו – יו"ר החוג לאוקולופלסטיקה



ד"ר אייל וינקלר – יו"ר האיגוד לכירורגיה פלסטית



ד"ר אוריה אורנשטיין

וילמה מאור

ג'ודי וסרמן



אריקה וסר - מתמחה

מעיין מכלוף -חבר המתרגמים בע"מ

תקנות בריאות העם (רישום מרפאות) (תיקון מס' 2), התשס"ו-2006

בוקר טוב, אני פותח את הישיבה בנושא תקנות בריאות העם, רישום מרפאות, תיקון מס' 2 התשס"ו-2006. כן, משרד הבריאות הראשון. בבקשה.

בוקר טוב. בשנים האחרונות, קודם כל בהתאם לחוק במדינת ישראל למעשה רופא, ברגע שיש לו רישיון לעסוק ברפואה יכול לעסוק בכל תחומי הרפואה, ובלבד שהוא יודע מה הוא עושה. בלבד שהוא מיומן במקצוע שלו. ואין בעצם היום שום דרישה מקצועית לשום ביצוע פעולה רפואית באשר היא.


בתקופה האחרונה, בעקבות תלונות שקיבלנו, ובעקבות אירועים מאוד קשים של אנשים שעברו ניתוחים עם תוצאות קשות בעיקר במרפאות פרטיות, וכשהתברר שבעצם הניתוחים שנעשו נעשו על ידי רופאים שלא הייתה להם מומחיות בתחום שבו הם עסקו. בעיקר זה היה בתחום של כירורגיה פלסטית. והיום הרבה מאוד אנשים, הרבה מאוד רופאים שאינם מומחים בכירורגיה פלסטית עוסקים בניתוחים אסטטיים, זה נושא שיש בו הרבה כסף, הרבה עניין, ואנשים נכנסו לתחום הזה מבלי שהיתה להם הכשרה מתאימה. הם לא עברו התמחות בלבד. וזה המצב החוקי והם לא עברו על החוק לכאורה.


אנחנו אחרי מחשבה מכל הכיוונים הגענו למחשבה, היות שכולנו חיים בתוך עמנו ויודעים מה בעצם הציף את הבעיה ומה העלה את הנושא, האמת היא שבתחומים אחרים בדרך כלל אנשים גם לא מעזים לעשות ניתוחים אם הם לא למדו את המקצוע ולא עשו התמחות. זאת אומרת אני לא מעלה על דעתי שמישהו יעשה ניתוח לב אם הוא לא יעשה ניתוחי לב.

יש גם נועזים כאלה.

זה נכון, אני רק אומר שוב, כמי שרואה את מרבית התלונות ואת מרבית האירועים הלא טובים שקורים במערכת הבריאות אני יכול להגיד שבסך הכל רופאים די זהירים והם בסך הכל עושים עבודה ומשתדלים שלא לעשות דברים שהם לא מומחים בהם ולא למדו אותם. גם המערכת בישראל של ההתמחות, כל הנושא של ההכשרה, שנמשכת תקופות ארוכות, עד שש שנים ויותר, עם בחינות וכך הלאה, בעצם מבטיחה איכות רפואית טובה מאוד, ועל כך אנחנו גאים במה שקורה בישראל בתחום הזה.


ולכן אנחנו בעצם מגישים פה הצעה לתקנות, שיחייבו במרפאות כירורגיות שחייבות ברישוי או במרפאות כירורגיות שקיימות בקופות החולים שלא חייבות ברישוי, לפעולות שהן מכירורגיה קטנה ומעלה, כלומר ניתוחים משמעותיים, שמי שעוסק בהם יהיה מומחה בתחום של הניתוח שהוא עוסק בו, כלומר בתחום של הניתוח הספציפי הזה, הוא צריך להיות מומחה. אנחנו גם מודעים לזה שהרבה פעמים אותה פעולה, יכול להיות יותר ממומחיות אחת שלמדו לעשות אותה, אז כמובן שגם זה בא בחשבון. אנחנו גם לוקחים פה בחשבון תקופת מעבר של חמש שנים שלוקחת בחשבון כמה אנשים שעבדו ועסקו, וגם פה, יחד עם המועצה המדעית של ההסתדרות הרפואית אנחנו כמובן נסדיר גם את ההכרה ואת ההסדרה של אותם אלה שנמצאים כרגע באיזור המדבר, אנשים שעסקו בתחום הזה הרבה מאוד שנים. אחת הבעיות היא שאנשים, במיוחד מהעלייה, שלא קיבלו מומחיות לאורך השנים, אבל עסקו במקצוע הזה ועשו בו עבודה טובה מאוד במשך הרבה מאוד שנים, ואנחנו לא רוצים להפוך אותם למובטלים. כלומר לא רוצים שמחר בבוקר הם לא יעבדו למרות שהם עושים עבודה טובה.

הם לא יכולים להיות מובטלים היות שהם רופאים, אבל הם לא יעסקו בדבר שלא שייך להם, זה הכל.

זה נכון, בכל מקרה אנחנו לוקחים בחשבון גם את האפשרות הזאת, ואנחנו בפירוש, יחד עם ההסתדרות הרפואית והמועצה המדעית,

בשיתוף פעולה הדוק עם ההסתדרות הרפואית,

ודאי. הניסוח של התקנות האלה נעשה בעצה אחת עם ההסתדרות הרפואית ועם המועצה המדעית. כך שבאמת לקחו פה בחשבון את כל הרגישויות ואת כל הבעיות שיכול להיות החלטה מהסוג הזה, שבסופו של דבר אני חושב שלכולם יש פה הסכמה,

יש הסכמה מפה לפה.

אני חושב שלכולנו יש פה הסכמה שהנושא הזה חייב הסדרה, כמו שכבר מישהו פה אמר רגע, למה חיכיתם כל כך הרבה זמן.

שאלות אינפורמטיביות. החוק באמת ראוי וצריך לברך שסוף סוף הגענו אליו. מה היא פעולה כירורגית בינונית וכירורגיה קטנה?

התקנות האלה כמו שאתה יודע זה השתלה לתוך תקנות קיימות, ובתקנות העיקריות ההגדרה של כירורגיה קטנה זה כירורגיה ללא הרדמה או בהרדמה מקומית בלבד, למעט כירורגיה זעירה שאינה כרוכה בפעולות שמפורטות בתוספת, והכוונה היא לניתוחים כמו פתיחת אבצס או תפירה קטנה. בינונית זה כירורגיה בהרדמה איזורית או בהרדמה כללית קצרה, למעט כירורגיה גדולה שאינה כרוכה בפעולות המנויות בתוספת השנייה והכוונה היא לעירוי דם ודברים כאלה.

יכול להיות שמה שנקרא כירורגיה גדולה, כירורגיה שלוקחת שעתיים לצורך העניין, שיכולה להיעשות במרפאה, שאין מניעה שתיעשה במרפאה, יכול להיות?

לפי התקנות לא. לפי התקנות האלה כירורגיה גדולה ההגדרה שלה זה כירורגיה שמותר לבצעה רק בבית חולים, והנעשית בדרך כלל בהרדמה איזורית נרחבת.

בעניין הזה אנחנו סגורים. המפתח תלוי בלוחות זמנים וברשימה. כתוב באותו סעיף, בסעיף הראשון של התקנה, ב-(ד) (1): המנהל בהמלצת המועצה יפרסם רשימת ניתוחים וענפי המומחיות. נדמה לי שבשביל לסגור את המעגל של החקיקה היום אנחנו צריכים לקבוע, לתחם לוח זמנים שההסתדרות הרפואית תמליץ למנכ"ל משרד הבריאות, והוא יפרסם את הרשימה. אני מציע שיושב ראש הוועדה יקבע לוח זמנים ריאלי כדי שזה לא יישאר ריק מתוכן, אלא נוכל לראות שהתיקון החשוב הזה באמת היום גם מגדיר משהו, שבתוך חודש, חודשיים, יש רשימה שאליה אנחנו מתייחסים ושתקבע באמת מה מותר ומה אסור.

אדוני היושב ראש, אני באמת רוצה לברך, על זה נאמר מוטב מאוחר מאשר אף פעם, זו מבחינה זאת התקדמות שנראית באופן מוזר כל כך טריוויאלית שהיתה צריכה להיות כמעט עם הקמת המדינה. אבל בסדר, זה נעשה היום, זה נעשה היום. שאלתי מדוע באמת לעסוק רק בנושא של כירורגיה, אני באמת רוצה לשאול, אתם מוכנים למשל שרופא אף אוזן גרון יטפל בסרטן?

לידיעתך, חבר הכנסת רן כהן, יש סרטן גם אצל רופא אף אוזן גרון,

ברור לגמרי שלא התכוונתי לרופא באף, באוזן או בגרון. אבל בכל זאת יש רופאים, למזלנו הגדול, הרפואה היא כל כך משוכללת שיש לה היום התמחות מאוד מאוד עמוקה ומקצועית בתחומים שונים של גוף האדם ונפשו. אז מדוע שלא תהיינה תקנות שבאות באמת להגביל את הרופאים, על פי המומחיות שלהם בכל התחומים. נדמה לי שהוועדה צריכה לבקש מכם להביא בפניה תקנות באופן הרבה יותר רחב.

מבחינת המסגרת החוקית קיים בפקודת הרופאים, פה מדובר על הסדרה של המוסדות, של בתי החולים, של המרפאות. יש כמובן מסגרת אחרת, שזה פקודת הרופאים, ששם באמת מסדירים את הנושא של המקצוע הרפואי בכלל. ואכן יש שם סמכות שניתנה למשרד הבריאות להתקין תקנות שמסדירות לכל אחד, שדורשות מיומנות מיוחדת כאשר רוצים פעולה רפואית ספציפית. בכל מקרה המדיניות של משרד הבריאות עד היום היתה שאנחנו מטפלים בסיטואציות ובבעיות רפואיות שאכן קיימות בעיות בהן כדי לפתור בעיות. ההערכה שלנו שהנושא כרגע שנמצא פה על השולחן אכן נותן מענה לבעיה שכרגע קיימת ונמצאת אצלנו על השולחן.

בתחומים אחרים לא נתקלתם בבעיות?

לא באופן כללי. הכלל הוא, כמו שאמרתי קודם, שרופאים הם די זהירים בסופו של דבר ולא נכנסים לתחומים שהם לא למדו אותם ולא מבינים בהם. צריך גם להבין שאת הפעילות הזאת אסור להכניס יותר מידי לכיוון של חקיקה אלא להשאיר הרבה מאוד לשיקול דעת רפואי ולידע הרפואי של אותם הרופאים משום שבאמת אנחנו יכולים להגיע עד לכדי אבסורד. ולכן הכוונה אינה שלאפשר, אכן כל עוד שהפעילות הרפואית, כפי שהיא מתבצעת, היא נותנת מענה לצרכים, והבעיות שאנחנו היום נתקלים בהן הן לאו דווקא בעיות מהסוג הזה אלא בעיות אחרות של רשלנות, אבל לא בעיות של הכשרה. זה לא שרופא שלא קיבל הכשרה הולך לתחום, כמו שאמרת, רופא שלא אונקולוג ככלל הוא לא יפעיל כמותרפיה בתפיסת העולם שלו אלא אם כן הוא קיבל הכשרה מיוחדת בכמותרפיה.

ואגב זה מעוגן בכללי האתיקה.

יש גם הרבה הצלבה של תחומים. יש אונקולוגיה של עיניים, רופא עיניים לומד את זה גם, כי זה מקומי. ואם אתם עושים חקיקה זה יכול פשוט להסתבך.

אני רוצה לומר שאני רואה היגיון בתקנות האלה וכל הכבוד להסתדרות הרפואית ולמשרד הבריאות שחושבים על הדברים האלה בגלל שהם מאוד אקוטיים. לפני כמה שנים ברוסיה היו כמה שערוריות שזה כמעט הרגו את דיוה של אסטרדה בכירורגיה פלסטית, ואחר כך שדרנית מאוד מאוד מפורסמת של תכנית לנשים עשתה כירורגיה של פנים והרעילו והיא כמו דיוקנו של דוריאן גריי. ובגלל זה הם התחילו לדבר על זה. כאן אנחנו רואים שכל הרעיונות הנכונים הם פשוטים.


זה מודל לחיקוי, שרוב גדול של החקיקה צריכים לעשות חקיקה ממשלתית, משרדים ביחד עם מומחים. כי אני גם יושבת במקרה בוועדת החינוך ואני רואה ושומעת שיש מורים שיש להם הכשרה במתמטיקה ועכשיו הם הלכו לכימיה וביולוגיה. ולפי דעתי זה בלתי אפשרי. צריכים מומחיות בדברים האלה. אז אנחנו צריכים להמליץ למשרד החינוך ללמוד קצת ממשרד הבריאות.

אני רק רוצה להזהיר מדבר אחד. אם אנחנו ניקח את ההיגיון של זה רחוק מידי אז בסוף יקבעו שרק מומחים יכולים לעסוק בפוליטיקה. ואנא אנו באים.

חברת הכנסת מרינה סולודקין, נושא המומחיות הוא כל כך רחב שכולם חושבים שהם מומחים בהכל.

לקח לנו שנתיים להגיע עם משרד הבריאות לנוסח מוסכם כיוון שבתקנות האלה יש איזו שהיא נקודת איזון באמת בין תחומי המומחיות השונים, שאנחנו רוצים שהם אלו שיטפלו בציבור המטופלים בפרוצדורות שצריך להן מומחה, לבין באמת רופאים, וצריך לזכור, יש רופאים שהם לא מומחים ולא מתמחים, שאין סיכוי היום שהם ילכו לעשות מומחיות מחדש, בגלל שהם כבר מבוגרים או עולים חדשים, ואי אפשר באמת כהרף עין לקחת להם את הפרנסה, חלקם גם עושים עבודה מאוד טובה, ואני חושבת שהתקנות האלה משקפות איזו שהיא נקודת איזון ראוייה.


באשר לאותה רשימה, שזה באמת הדבר העיקרי שהתקנות האלה זקוקות לה בשביל לצאת לדרך, פרופ' שי אשכנזי, שהוא יושב ראש המועצה המדעית, והוא לא נמצא פה ומתנצל ואני מדברת בשמו יכנס כמובן את כל האיגודים המקצועיים שתחומי המומחיות שלהם עיקריים ומשיקים, מה שהתקנות קוראות, והם קשורים לניתוחים האלה, ויוציא רשימה מסודרת, מוסכמת כך אנחנו מקוים, שתהיה על האיגודים המקצועיים ויהיה אפשר לפיה באמת לעבוד, וכמובן שזו תהיה המלצה למשרד הבריאות ומשרד הבריאות יוכל לפרסם אותה. אנחנו זקוקים למסגרת זמן הגיונית. אני חושבת שהוזכר פה חודש חודשיים, אני חושבת שששים יום זה משהו שבהחלט אפשר לכנס את האיגודים ולקבל את ההמלצות השונות שלהם. כבוד היושב ראש יקבע כמובן את לוח הזמנים, אנחנו רוצים באמת זמן שיהיה הגיוני לכנס את כל יושבי ראש האיגודים המקצועיים ולהגיע להסכמה.

בתקנה 5 בהוראות המעבר, תקנה 5 דנה בהוראות מעבר לגבי רופאים שביצעו בעבר, במשך תקופה של חמש שנים לפחות, פעולות כירורגיות, שלא לפי ההוראות החדשות שבתקנות האלה. ורשאית גוף של המנהל ואר"י יכולה לאשר לרופא שאין לו את המומחיות כפי שייקבע בתקנות האלה להמשיך לעסוק במקצוע, וזה אישור פרטני לגבי כל רופא, במשך כמה זמן הוא עסק בתחום, אם יש לו את המומחיות הנדרשת, הוא יכול לקבל הרשאה להמשיך לעסוק בתחום. אז לגבי הפסקה הראשונה בסעיף 5 מדובר על רופא בעל תואר מומחה, אבל לא בתחום הנדרש. ולגביו באמת אר"י, עם אישור המנהל של משרד הבריאות, יכול לאשר לו להמשיך לעסוק בתחום, למרות שהוא לא מומחה בתחום הנדרש.

פסקה 2 מדברת על רופא מורשה, שהוא לא מומחה, שעסק בתחום חמש שנים לפחות, ואם יש לו את המומחיות הנדרשת, מה שנאמר פה בתקנה שאפשר לאפשר לו להמשיך לעסוק בתחום לתקופה שלא עולה על שלוש שנים. זאת אומרת בתום שלושת השנים יהיה אסור לו לעסוק בתחום. שאלתי הראשונה למה נקבע שלוש שנים, ולא תקופה יותר קצרה או יותר ארוכה, ואם הכוונה לאפשר לרופא הזה, שכבר עסק בתחום חמש שנים, חושבים שהוא בקיא מספיק כדי לאפשר לו להמשיך לעסוק, למה לא לאפשר חמש שנים כדי שיוכל לרכוש את תואר המומחה, שכמדומני זה דורש חמש שנים, במשך התקופה. למה שלוש שנים.

כמו שהזכרנו אנחנו עוסקים פה באיזונים. הנושא הזה של השלוש זה מספר שכמובן אפשר היה להתווכח. ההערכה שלנו זה שהאנשים האלה יצטרכו לצאת מהמקצוע, כלומר הם יצטרכו לחפש עבודה אחרת ברפואה, כמו שאמר היושב ראש. כלומר המומחיות, אני לא מניח שאדם שעבד במשך הרבה מאוד שנים במקצוע מסויים ולא היתה לו מומחיות אז הוא לא יתחיל עכשיו לעשות בחינות, שלב א', שלב ב', זה לא חמש שנים, זה שש שנים וזה שבע שנים, זה סיפור לא פשוט. לכן מה שאנחנו חשבנו שיש פה מצד אחד לאפשר לו תקופת מעבר, ובמהלך השלוש שנים האלה הוא יצטרך להחליט על גורלו. כלומר או שהוא יחפש לו עבודה אחרת כרופא, ובאחת מהמסגרות, וזה בדרך כלל הדרך העדיפה, או שבאמת יתחיל התמחות, ואז בעצם התהליך הוא שהוא פונה עד למועצה המדעית, המועצה המדעית מכירה או לא מכירה בחלק מהניסיון שלו לצרכי ההתמחות, ואז אומרים לו שאתה צריך, חסר לך עוד שנה, שנתיים, בחינות שלב א', שלב ב', והוא בתקופה הזאת יכול לקבל את ההחלטה לגבי גורלו. שוב, אנחנו מדברים פה באנשים שהם במעמד מקצועי מסויים וכן הלאה. אבל הכוונה היא שבסוף התהליך הזה לא יהיה מצב שאדם שאיננו מומחה בתחום ינתח אדם אחר. שלא יקרה מצב כזה.

משך ההתמחות לא רלוונטי כאן כי ממילא, נניח הוא רוצה להתמחות, כשהוא מתמחה הוא לא יכול לעסוק בכירורגיה פרטית. בבית החולים הוא יכול לעשות, מתמחה לא יכול לעשות אחרי הצהריים ניתוחים פרטיים.

הכללים האלה כמובן חלים רק על מרפאות, אנחנו לא מדברים על בתי חולים שיש שם כמובן מסגרת של התמחות, עם פיקוח.

אני רוצה לשאול אם יש מישהו שמתנגד לתקנות האלה.

אני מתנגד לחלק מהן. קודם כל אין חולק שהסדרה זה דבר חשוב, אני לא הולך עם הנקודה הזאת להתווכח. מה שאני חושב שכדאי להוסיף לתקנות האלה זה להחריג את קופות החולים, אני אסביר למה. כלומר שהדבר הזה לא יחול על מרפאות של קופות חולים. הפיקוח בקופות חולים היום מוסדר, או על ידי משרד הבריאות, שאני בטוח שעושה עבודה טובה, וגם באמצעות חוק ביטוח בריאות ממלכתי. עכשיו אני אסביר למה זה חשוב.

היום במרפאות של הקופות, ולא שמענו אותן לצערי, יש לא מעט רופאים שהם לא מומחים והם מבצעים כל מיני פעולות כירורגיות. והמשמעות של הקבלה של התקנות האלה זה לחייב את הקופות להכניס מומחים. צריך להיזהר לא לשפוך את התינוק עם המים, ואם המשמעות היא שקופות חולים יצטרכו להגדיל באופן משמעותי הוצאות שכר לרופאים מומחים ואחרי זה בתוך הסל הקיים שלהם, ואחרי זה בגלל זה להתייעל או לגרום לתורים יותר ארוכים אז לא בטוח שעשינו במאה אחוז טוב.

אדוני, אנחנו מאשרים תקנות בהתאם לכסף שאתם מאשרים או לא מאשרים. התקנות למען בריאות העם, וזה הכל. באמת.

המשמעות היא שהקופה עם אותו כסף שיש לה תצטרך להעסיק יותר מומחים, והמשמעות היא להתייעל. ואם זה מה שרוצים חברי הכנסת,

כדי להיות כנים עם עצמנו, כל קופות החולים הוזמנו ולא מצאו לנכון,

אני מייצג את קופת חולים מאוחדת, בקבלת רופאים לעבודה ואין דבר כזה, אני שתים עשרה שנה בעניין הזה של קבלת רופאים, אין דבר כזה שמתקבל רופא במקצוע כירורגי כלשהו ללא כל תעודות המומחה.

אדוני היושב ראש, יש לי שאלה אם אפשר, אם אפשר לקבל נתונים באיזה סדרי גודל מדובר, כמה כאלה שעוסקים בכירורגיה ללא תואר מומחיות במסגרת הקופות. יש סדרי גודל? מדובר בעשרות, במאות, באלפים?

לא, אנחנו לא נעסוק בסטטיסטיקה כמה יש כמה אין. אנחנו מתעסקים כאן בבריאות העם.

אותו דבר, במכבי אין דבר כזה.

בנושא הגבלת זמן אנחנו נקבל את זה כהצהרה, עד ששים יום,

אני ממשרד הבריאות. לגבי הזמן, אז ששים יום זה הזמן שביקשה ההסתדרות הרפואית. משרד הבריאות צריך גם כן לעבור על החומר ולהגיד איזה שהוא דיון, וגם החגים, אני חושבת שארבעה חודשים נשמע לי זמן סביר לנושא.

יש לי הערה אחת, אני מתפלא שהתקנות האלה לא כוללות את מה שכבר הכנסת חוקקה, זה חוק זכויות החולה, שיש לי הכבוד ליזום אותו. נדמה לי שהדבר האלמנטרי שהייתם צריכים לכלול אותו כאן זה שכל רופא כזה במרפאה שלו יהיה לו על הקיר שלו לעיני כל חולה שבא לטיפול,

אתה מתפרץ לדלת פתוחה, יש את הבקרות במרפאות הכירורגיות. זה מרפאות כירורגיות חייבות רישוי. כל אחת מהן נבדקת לפחות פעם בשנתיים.

חברי הכנסת, אנחנו מצביעים על אישור התקנות.





הצבעה





התקנות אושרו פה אחד.

תודה רבה לכל הפורום הנכבד הזה, הישיבה נעולה.

הישיבה ננעלה בשעה 09:45