כנסת פתוחה

PAGE
16
הוועדה לענייני ביקורת המדינה

12.6.2006


הכנסת השבע-עשרה






נוסח לא מתוקן

מושב ראשון
פרוטוקול מס' 9

מישיבת הוועדה לענייני ביקורת המדינה

יום שני, ט"ז בסיון התשס"ו (12 ביוני 2006), שעה 10:00

הקצאת תרופות למבוטחים, דוח מבקר המדינה 56ב', עמ' 527

חברי הוועדה: אסתרינה טרטמן-היו"ר

עמי איילון

מיכאל איתן

אריה אלדד

אלחנן גלזר

אבשלום וילן

עתניאל שנלר

בועז ענר משנה למנכ"ל ומנהל חט', משרד מבקר המדינה

מיכל זיו מנהלת בכירה על אגף, משרד מבקר המדינה

דן בנטל סגן מנהל בכיר על אגף, משרד מבקר המדינה

משה גרינצברג מנהל ביקורת ראשי, משרד מבקר המדינה

ד"ר יצחק ברלוביץ משנה למנכ"ל וראש שירותי הרפואה, משרד הבריאות

בתיה הרן מנהלת אגף הרוקחות, משרד הבריאות

קרני רובין נציבת קבילות הציבור, משרד הבריאות

סלה עטר-כץ,עו"ד משרד בריאות

שמואליק בן-יעקב האגודה לזכויות החולה

ארז און עוזר מנכ"ל, משרד הבריאות

אריה פז משרד הבריאות

ד"ר מיקי ליברמן ראש אגף רפואה קהילתית, כללית

ד"ר מיכאל רוזנבלוט ע' מנכ"ל לענייני ביקורת, כללית

פרופ' יהושע שמר מנכ"ל מכבי שירותי בריאות

אהוד קוקיה ראש חטיבת הבריאות, מכבי שירותי בריאות

יוסי לומינצקי רוקח ראשי , מכבי שירותי בריאות

עוזי סלנט מנכ"ל מאוחדת

נסים אלון מ"מ מנכ"ל, קופת חולים לאומית

עוזי ברלינסקי מנהל אגף בכיר לענייני ביקורת, משרד ראש הממשלה

עקיבא איסרליש מנהל תחום מערכת הביטחון, משרד ראש הממשלה

רונית חסון רפרנטית, משרד ראש הממשלה

רחל ניסנהולץ גנות ר' תחום מדיניות ציבורית, הסתדרות רפואית

אדוה פרי מחלקה משפטית, ההסתדרות הרפואית

תומר רוזנר

חנה פריידין

יפעת שפרכר

הקצאת תרופות למבוטחים, דוח מבקר המדינה

56ב', עמ' 527

אני מבקשת לפתוח את הישיבה באיחולי ברכת החלמה מהירה לחבר הכנסת, ד"ר יורי רפאל שטרן. אנחנו מאחלים שהקדוש ברוך הוא ישלח לו החלמה מהיר, שיחזור לכיסא הזה מהר כדי להמשיך לנהל את הישיבות.

חבר הכנסת שטרן ביקש ממני להחליף אותו לפי סעיף 11א לתקנון, לכן אני ממלאת את מקומו עד שובו בריא ושלם אלינו.


כ7 מיליון ישראלים מבוטחים בקופות החולים. אנחנו כאזרחים שואלים האם קופות החולים ממלאות אחרי הציפיות שלנו, האם הן דואגות לאינטרס שלנו לבריאותנו המלאה, האם קיים איזון בין הצרכים של החולים לתקציב הקופות, האם קיים פיקוח וקיימת בקרה על כל ההתנהלות, האם הנושא של הקצאת התרופות הוא כנדרש וכמצופה מציבור האזרחים והם בכלל יודעים מה הזכויות שלהם. אנחנו בחרנו לדון בנושא על פי דוח מבקר המדינה 56ב' לשנת 2005, עמ' 527.

אנחנו מצאנו בביקורת שלנו שבכל הקופות מנגנוני הביקורת והבקרה על הקצאת התרופות אינן מספיקות. אין גורם שבודק - גם לא מדגמית - האם לא נוצל לרעה מנגנון אישורי התרופות. אין מנגנונים קבועים לאיתור חריגות ולאיתור ניפוקים שגואים. הבדיקה שלנו העלתה שאכן היו כאלה.

באשר לבקשות לתרופות שאינן בסל, או שהן בסל אבל ההתוויות אחרות, מצאנו ליקויים בהפעלת המנגונים שהקופות עצמן הקימו לבחינת הבקשות האלו. מצאנו שכאשר בקשה נדחית, במקרים רבים הדחייה אינה מלווה בהסבר ובהנמקה וגם אין מפרטים את סיבת הדחייה. מצאנו שלא נשמר עיקרון השוויון וכאשר מאשרים תרופה לחולה מסויים הקופות אינן מוסיפות את ההתוויה הזאת לכל החולים האחרים שנתונים באותו מצב רפואי. עניין זה שלא נשמר עיקרון השוויון חל גם על המלצות נציבת הקבילות לחוק ביטוח בריאות ממלכתי.

מצאני שוועדות החריגים אינן בוחנות את העלות של הטיפול הרפואי החלופי שהקופה ממילא תצטרך לתת במקרים מסוימים לחולה על פי הסל. לא תמיד הנתונים שמוצגים בדבר ההשפעה הרוחבית הם מדויקים.


אין מדיניות ברורה ומגובשת באשר להפעלות ועדות החריגים מצד המשרד ומצד הקופות. גם בקופות עצמן אין כללים ברורים על אופן פעילות הוועדות האלו. מועצת הבריאות והמשרד אינם מפרסמים לציבור את האפשרויות העומדות בפני החולים לקבלת תרופות חריגות. הציבור איננו יודע.

מצאנו גם ליקויים בנושא של הטיפול בפניות הציבור, בכל מה שקשור לבקשות לתרופות. מצאנו שהיו בקשות שהיה לגביהן טיפול ייחודי והעדפות, שלא תמיד יש הסקת מסקנות רוחביות ושלציבור אין מספיק מידע בדבר קיום המוסדות לבירור ולפישור בקופות עצמן.

מצאנו גם השפעות על הרופאים לגבי מתן תרופות. הקופות שולחות לרופאים מכתבים על הצורך לחסוך, על הצורך להשתמש בתרופות שעלותן לקופה נמוכה יותר, למעט מכבי. המכתבים האלה נשמרים בתיקים האישיים של הרופאים.


עוד בשנת 2003 מצאנו שלמשרד לא היה מידע מרוכז ושוטף בדבר הנהלים וההנחיות שהקופות הוציאו לרופאים שלהן. המשרד הודיע לנו כבר אז שהוא יפנה לקופות ויבקש את ההנחיות . בבדיקה הנוכחית העלינו שזה לא נעשה.

בדקנו נושאים רבים נוספים. מצאנו ליקויים בנושאים של החלפת תרופות לחולים כרוניים ולקשישים, השפעות גומלין בין תרופות, תרופות מיובאות על פי 29ג', תשלומים של חולים כרוניים, גביית השתתפות עצמית. התייחסנו גם לפעולות של הקופות - במיוחד מכבי - בעזרה לחולים בהשגת תרופות יקרות מצילות חיים או מאריכות חיים.


בכל הנושאים שנבדקו יש צורך בתיקון ליקויים, שיפור ולעיתים אף חשיבה מחדש, כל זאת כדי להקל על החולים.

הדוח ידוע לכל אחת מהקופות.

אני רוצה לומר שיש כאן בעיה מתודולוגית שאני חושב שאסור שתהיה. בלי קשר לנושא כזה או אחר, האמירה "קופות, קופות, קופות" היא אמירה לא טובה. היא דווקא מביאה את כולנו למכנה המשותף הנמוך. אפשר לבדל דברים, אפשר להראות דברים שנעשים טוב או פחות טוב בתקופה כזאת או אחרת. האמירה החוזרת ונשנית שעלתה בסקירה היא קצת מקוממת, כי אסור לקחת נושא מסוים שנמצא במקום לא טוב באחת מהקופות ולהחיל אותו על כל הקופות. זאת שגיאה שאם נמשיך לדבוק בה מערכת הבריאות תלך ותצלול למטה. אני קצת מתקומם.


ועדת חריגים. אני גאה לבוא ולומר שמכבי - מי שיקרא את פסקי הדין של בתי הדין האזורים לעבודה יוכל לראות את זה – פיתחה מנגנון של ועדת חריגים. כל מנגנון אפשר לשפר, אבל זה לא אומר שהוא לא טוב.


נושא השוויון. אין דבר יותר מקומם מאשר כאשר באים ואומרים שהחלטה כזאת או אחרת גורמת לאי שוויון. לבוא ולומר שהחלטה מסוימת גורמת לאי-שוויון זאת אמירה קשה. אני יכול לומר חד משמעית, בצורה שלא משתמעת לשתי פנים, שכאשר בוועדת חריגים במכבי מקבלים החלטה - אני דואג לזה באופן אישי - להחריג התוויה מסוימת או תרופה מסוימת, מבחינתנו ההחלטה היא חוצה קו. באותו רגע - אני רואה שמהנהנים בחיוב אנשי משרד מבקר המדינה - היא משמשת את כולם. זה דבר שמאוד חשוב לומר אותו. אם יש פה ושם תקלה בקופה כזאת או אחרת, בוודאי צריך לתת את ההסברים.


אחד מהדברים שעלה - מי שעוסק בנושא של ועדות ערר וזכויות חולים יכול להבין את זה- זאת ההופעה של החולים עצמם בפני ועדת חריגים. מבקר המדינה מבקש מאיתנו לשקול את הדבר הזה. אנחנו חושבים שהדבר הזה איננו נכון. דרך אגב, בדוח עצמו אפשר לראות שבמכבי כמות הפניות שהגיעו לוועדת חריגים הייתה 1264. זה גבוה משמעותית ממספר הפניות שנדונו בכללית –51, במאוחדת - 300 ובלאומית - 400. אנחנו גאים בנתון הזה. זה נתון שמצביע על זה שאנחנו מעודדים את העניין. זה נתון שאנחנו גאים בו, כי אנחנו בהחלט חושבים שאי אפשר לבוא ולהגיד שX בסל, Y לא בסל. אנחנו חושבים שצריך לפנות ולראות אם יש מקום להחריג חולה כזה או אחר, כמובן שלעולם ללא משוא פנים. זה דבר חשוב מאוד.


לגבי ההופעה של החולים עצמם. ועדת חריגים היא ועדה רפואית, היא לא ועדה שעוסקת במצב הסוציו- אקונומי של החולה. השיקולים שעומדים בפני הוועדה הם רפואיים. היא צריכה לעסוק רק בחומר הרפואי שעומד בפני הוועדה. אנחנו צריכים לדאוג שהחומר הרפואי יהיה מעובד, כדי שלא תהיה אפליה. כשהחומר לא מושלם אנחנו פונים לרופאים בשאלות. היה משפט של חולה בשם עדה בן צבי. היה ערעור בבית הדין הארצי לעבודה. שם נשאלה שאלה מדוע לא ניתן לחולה להופיע בפני הוועדה. אומר בית הדין הארצי לעבודה: "די בכך שמהחלטות הוועדה עולה כי הבקשה והמסמכים הרלוונטיים הוגשו לוועדה והתקיים דיון ונרשמו נימוקי הוועדה". נשיא בית הדין הארצי לעבודה אומר: "אין להפוך כל החלטה רפואית לחלק מינהלי מורכב ומסורבל.."

אני מקבל את בקשת מבקר המדינה, אני חושב שהנושא של החריגות צריך להתפתח יותר ויותר, אבל אסור שנגיע למצב של אנרכיה בכל הפעילות של ועדת החריגים.

כשקוראים את הדוח עלולה להצטייר תמונה לא טובה. לא שאין מה לתקן, יש הרבה דברים לתקן. צריך להפריד בין הקופות. כל קופה צריכה לקחת לתשומת ליבה את הדברים שהוצגו בפניה. הייתי מבקש שבכל התייחסות - בוודאי בסיכום של גברתי היושבת-ראש - לא תהיה אמירה כוללנית, כי זה דבר שמכהה את התחרות החיובית ואת הרצון של האנשים לעשות את הדברים בצורה טובה.

פרופ' שמר, אני טרחתי וקראתי את הדוח. אני מבינה את הצורך שלך להביע את ה"ניקיון" של קופת חולים מכבי לעומת הקופות האחרות, ואת התחושה שלך שכשאומרים "קופות" גורמים עוול לקופת חולים מכבי. מעיון בדוח ראיתי שקופת חולים מכבי, כגוף עצמאי, כגוף פרטי או כקופה בפני עצמה, פחות קיבלה ביטוי בנושא הביקורת. על כך תבורכו. זה לא אומר שאין מה לתקן. לזכותם של המבקרים ייאמר, שבמהלך הדוח יש ביטויים ממוקדים על קופות חולים ספציפיות. יש כללית, מאוחדת, לאומית, לאומית, כללית, מכבי, קופות. זאת הדינמיקה. יש התייחסות לקופת חולים ספציפית, יש גם התייחסות כללית לקופות. חזקה עלי שבמקום שנאמרה המילה "קופות" זה כולל את קופת חולים מכבי.


לעניין חוסר השוויון שציינת. גם בנושא של חוסר השוויון ההתייחסות היא לכלל הקופות, אין התייחסות ייחודית לקופה כזאת או אחרת.

לגבי הופעת החולה בפני ועדת החריגים. אני מודה שכשקראתי את החומר ראיתי שקופת חולים מכבי היא יוצאת דופן בעניין של מתן אפשרות, כי 3 הקופות האחרות שנבדקו נתנו את יכולת הביטוי לחולה. ביני לביני חשבתי אם זה נכון או לא נכון. יכול להיות שזה לא נכון לתת לחולה אפשרות ביטוי. בהופעה של חולה מול ועדה יש משהו יותר פסיכולוגי, יותר רגשי. השאלה אם יש מקום לשלב בין השניים, או שלא. אני חושבת שיהיה נכון להעביר את זה למשרד הבריאות שישקול את הנושא הזה ככלל, כשהמגמה שתהיה מונחת לנגד עיניהם היא המגמה של טובת החולה. קופות החולים נועדו להיות לטובת החולה. המטרה שלנו היא לדאוג לחולי עם ישראל. אני חושבת שבהמשך נעביר המלצה למשרד הבריאות לבדוק את הנושא הזה.

אני חושב שגם בקופות חולים אחרות החולים לא מופיעים בפני הוועדה. ההערה שלי היא כללית. לגבי השוויון אני רוצה להגיד שהייתה תקלה מיחשובית שתוקנה, זה לא היה משהו מכוון שנועד לאי שוויון בין חולים.

אנחנו לא חושדים באף אחד שעושה דברים מגמתיים או דברים להרע או להזיק. המטרה של הביקורת היא לתקן את הדברים שאנחנו לא שמים אליהם לב.

אני רוצה לברך על הביקורת, למרות שזה מאוד לא נעים לקבל הערות. קשה לנו. חשוב שהן תהיינה על מנת שנוכל לשפר, בוודאי כשבהגדרה אנחנו גוף שצריך להשתפר באופן קבוע. אם אנחנו בודקים את ההערות ואנחנו מתייחסים לנושא ועדות הערר וועדות החריגים, אז זה נכון שאין נוהל מוגדר, אבל יש לנו חוזרים שיצאו. בעקבות הביקורת נכתב נוהל פנימי. על ידי כך אנחנו מקווים שכמות הבקשות החוזרות תקטנה.


השוויוניות אצלנו היא חד משמעית. יש מה שנקרא סל מאוחדת.

יש התוויה כזאת לכלל החולים?

כן, זה נכנס למערך המחשוב. זאת התשובה שגם נתנו. ועדת חריגים מאשרת טיפול בתרופה למטופל כשמוגדרים הנתונים הרלוונטיים, והיא מיישמת את זה באופן שוויוני על כלל החולים. אנחנו הגבנו על העניין הזה.

אנחנו שמחים שזה נעשה.

כל הנושא הזה של ועדות חריגים ואישור תרופות מחוץ לסל הוא נושא מאוד מורכב ובעייתי. אי אפשר להשוות בין המקרים כי המקרים מאוד לא דומים. ישנם פרמטרים מאוד קשים, מאוד מורכבים לכל אחד מהחולים. יש גם קצת נפש בכל נושא ועדת החריגים. על פי החוק היבש אנחנו לא צריכים לאשר תרופה שהיא לא בסל הבריאות. סל הבריאות זאת מדיניות הממשלה. אנחנו צריכים למלא אחר מדיניות הממשלה. ועדות החריגים זה לתת קצת מעבר, להתחשב בבעיות שמתעוררות אצל החולים. אני חושב שחשוב לעשות את זה, השאלה עד היכן אנחנו יכולים להגיע.


לגבי נושא התקציבים. אנחנו מתקצבים את ועדת 29ג. אנחנו לא מצליחים לעמוד בתקציב שאנחנו מתקצבים אותה, מכיוון שתמיד מגיעים המקרים הבלתי אפשריים ובאופן קונסיסטנטי אנחנו חורגים מהתקציב. בוודאי שישנן הערות. אנחנו מתקנים את מה שצריך להיות מתוקן. כתבתם שאנחנו לא מודיעים לחולה מדוע אנחנו לא מאשרים את התרופה. אנחנו כותבים שזה לא בסל. זאת התשובה. אין תשובה אחרת. מה אנחנו יכולים להגיד? לתת פירוט יתר? המערכת מתנהלת בשולחן הרופא הממוחשב. הוא מקבל את ההודעה, הוא מקבל את המכתב. גם הרופא וגם החולה מקבלים הודעות.


הייתי מעלה איזו שהיא בעיה שלא קיבלה ביטוי נאות בדוח של הקצאת התרופות למבוטחי קופות החולים. אני מתייחס לחולים במחלות קשות שמטופלים במרפאות בתי החולים. כל הטיפול הרפואי נעשה בבית החולים. הרפואה בקהילה לא מעורבת בטיפול הרפואי. החולה בא למרפאת החוץ ואחר כך חוזר חזרה לביתו. מה מתברר? כל התרופות שנרשמות בבתי החולים והן לא במסגרת סל הבריאות לא מסופקות על ידי בית החולים, אלא החולה מתבקש, בנוסף למחלתו, לכתת את רגליו לקופת החולים ולבקש. התרופה לא בסל. רופא בית החולים רשם, רופא בית החולים החליט על הטיפול, הוא מבצע את הטיפול, מדוע לשלוח את החולה להוציא את התרופה מקופת החולים?

התופעה מוכרת, היא גם מצוינת ומובאת בדוח.

אנחנו צריכים להוציא את המוץ מהתבן ולהתרכז בכמה נקודות שעליהן יש לעבוד בכל המרץ. הנושאים האלה הם נושאים קשים. אנחנו עוסקים בחולים, אנחנו לא עוסקים באנשים בריאים. הרופאים במרפאות הם בני אדם, גם להם יש מצבי רוח כאלה ואחרים. המערכת מאוד לחוצה. זאת לא מערכת שחיה ברווחה עם אג'נדה פתוחה. כאן האג'נדה מאוד ממוקדת. מי שבא למרפאות הוא אדם לחוץ, הוא אדם דורש. זה לא משנה אם זה נכון או לא נכון. האדם בתוך תוכו יודע שהכל מגיע לו. אנחנו מנסים להתמודד עם הבעיה. אני מקווה שאנחנו מתמודדים איתה בהצלחה. אנחנו נחשבים לקופה טובה, אבל יש מקום לשיפורים. בבית החולים המערכת פתוחה. בית החולים יכול לרשום כל מה שעולה על רוחו. ברגע שהוא מפנה את הנושא לקופת החולים, אותו חולה, בנוסף לסבל ממחלתו, צריך לכתת את רגליו. אנחנו עובדים. יש ועדות ערר, יש ועדות חריגים.

הנושא הועלה בדוח המבקר.

אנחנו צריכים לדאוג שבית החולים יספק את התרופה לחולה. אם יש בעיה של התחשבנות אם כן מגיע או לא מגיע זה צריך להיות נידון בין קופת החולים לבית החולים. אפשר למצוא הסדרים מהסדרים שונים. בואו תשפיעו על כך שיורידו את המעמסה הזאת מגבו של החולה.

אני מצטרף לדבריו של עוזי. אני מברך על הביקורת, למרות שהיא לא תמיד נעימה. למדנו היטב את הדוח. רוב הליקויים תוקנו, כשמה שלא עוד יתוקן. חלק מהדברים הם דברים טכניים, מינהלתיים, פרוצדוראליים, מיחשוביים שכבר תוקנו.


צריך להבין שבנושא התרופות אין שום התערבות מנהלית, זה בין הרופא, החולה ובית המרקחת. מדובר בתרופות מאוד יקרות שהן להתוויה מסוימת ולא להתוויה אחרת. יש צורך בהתערבות מנהלית בכדי לשמור על התקציבים.

אנחנו בוועדות החריגים מביאים את החולים לוועדה. אנחנו יודעים שלעיתים הניירות לא מספיקים. כשהחולה מגיע התמונה היא טיפה אחרת. הרבה יותר קל לענות על פתקים ועל ניירות, קשה מאוד לעמוד מול החולים. כשהחולה עומד מולך אתה מתמודד גם רגשית וגם מקצועית. אנחנו בעד העניין הזה, למרות שזה יותר מסובך והרבה יותר קשה.


קיבלנו את ההערה לגבי נימוקים. עד היום כתבנו שהתרופה לא בסל. מהיום אנחנו מצרפים את הנחיות משרד הבריאות להתוויה. אנחנו מוציאים מתוך האינטרנט ושולחים את זה גם לחולה וגם לרופא. קיבלנו את ההערה של המבקר לגבי מי הוא חולה כרוני. לקחנו את כל הגדרות משרד הבריאות, הן אלו שקובעות מי הוא חולה כרוני. היו לנו נהלים פנימיים שלנו בנושא ועדות חריגים. כתבנו את הנוהל מחדש כדי שיענה על כל ההערות שניתנו. יש אצלנו שוויון. הסיבה שדנים וחוששים בוועדות לאשר לחולה מסוים זאת התופעה הרחבה. אתה חייב בשוויון. זה לא חולה אחד, זה 300 חולים, זה 500 חולים. אני לא יכול להגיד שאין תקלות כי מדובר באלפי מקרים שמגיעים, אבל בעיקרון אנחנו שומרים על השוויונות. קשה מאוד לאמוד את האומדנים של כמה זה יעלה. קשה מאוד לדעת כמה חולים יש באותה מחלה, כמה יהיו בעוד שנה. המחירים גם משתנים. האומדנים מאוד בעיתים. אנחנו משתדלים לעשות את זה.

אני מצטרף לדברים של עוזי בנושא של תרופות בבית חולים. התופעה הזאת שבה חולה מסתובב בקהילה עם תרופות שעולות 20, 30 אלף שקל, שם אותם לא בתנאים כמו שצריך זאת שיטה שצריכה לעבור מן העולם. אני חושב שצריך לאסור אותה לחלוטין. חולים לא צריכים לקחת תרופות מקופת החולים לבית החולים. כל הטיפולים שניתנים בבית החולים צריכים להינתן בתוך בתי החולים. שיטת ההתחשבנות צריכה להיות בין קופות החולים לבתי החולים, בהתערבות משרד הבריאות.

הבנתי שאצלכם עדיין נמשכת הביקורת.

העברנו את רוב הדברים.

אני שמחה לשמוע על התיקונים של הליקויים שציינתם, אבל, מר אלון, אני לא מקבלת את האמירה שלך שכמעט כל הדברים זה בין החולה לרופא. לפי הדוח עולה שיש ליקויים כמו דחייה ללא הסבר. זה לאו דווקא רופא, זו ועדה שדוחה. אני מדברת על קופת חולים לאומית ביחס לציבור החולים שלה. מבחינתי, אני לא מתייחסת לבעיה הספציפית בתוך המערכת, אני מתייחסת למנגנון. התפקיד שלכם, כמו התפקיד של כולנו, הוא לדאוג לציבור. לא יעלה על הדעת שזה בין חולה לרופא כשמדובר בדחייה ללא הסבר, כשמדובר בכך שאין לכם מדיניות מגובשת בקבלת החלטות כאלו ואחרות. בעיני זאת כתיבת נהלים מובהקת. אני חושב שעקב אכילס של כל הקופות זה הנושא של כתיבת הנהלים האחידה. אני לא רואה בליקויים בפניות ציבור קשר בין רופא לחולה. זה דבר מובהק נושא מינהלתי.

השפעה של רופאים. נכון שזה קשור לרופא ולחולה, אבל יחסי הגומלין של אותו רופא שנותן את התרופה שאחר כך גם יושב בוועדה זאת החלטה מינהלתית, זאת אינה החלטה בין רופא לחולה. אותו דבר לגבי העדר מידע מורכז. זה דבר של עניין של ניהול של קופת החולים. אל תרגיש לא בנוח, כי אתה לא היחיד שלוקה בחסר הזה ביחס לקופות האחרות. האמירה שרוב הטענות זה בין החולה לרופא לא מקובלת עלי.

אני מברכת על התיקונים שנעשו. אני מאמינה שהכוונה שלכם היא לייעל את המנגנון ולהואיל לציבור של החולים. שיהיה לכולכם בהצלחה.

יש נוהל ברור לגבי האישור של התרופות. זה לא כתוב כנוהל, אלא זה סל התרופות של המדינה בשילוב ההרחבות שמתפרסמות בכללית מעת לעת. לגבי כל תרופה רשום מי רשאי לרשום אותה, מי רשאי לאשר אותה. כל שנה מתפרסם חוזר מנכ"ל מפורט שמפרט מי רושם, מי מאשר, מה השתתפות לגבי כל תרופה. הכל מפורסם.


לגבי השתתפות עצמית לא שווה. צריך לזכור שבכללית יש כ8000 שורות שמנופקות לדקה במערכת הממוחשבת וכ250 עד 300 אלף פניות לאישורים במערכת הממוחשבת. מתוך כ2000, 2500 תרופות שקיימות לניפוק, יש כ150 תרופות בפיקוח, כאשר רובן הן ברמת אישור של מנהל המרפאה או האחראי האזורי. אם מסתכלים על זה שיש 1300 מרפאות ומעליהן כ24 מינהלות, אז יש הרבה מאוד נקודות הכרעה. לפעמים מישהו מתרכך ליבו אל מול לקוח אחד ואז הוא באמת יוצר אי שוויון. בדרך כלל כשעולים על מישהו כזה - וזה מאוד קשה לעלות על טיפול חריג שמישהו אישר שלא בסמכותו או בניגוד להנחיות – אז הוא ננזף, הוא מטופל. זה המצב.


בעיית אישור העל. הנהלים הם שוועדת האישורים איננה יכולה לחרוג מכללי הסל. כך יוצאות גם התשובות שלה בהתאם לסל. לנוכח הערות הביקורת, החלטנו להרחיב ולנסות לפרט כאשר יש איזה שהם טיעונים ספציפיים לגבי המקרה שנבדק. לרוב התשובות הן כן בסל, לא בסל, צריך להשתמש בתרופה כזאת או אחרת. הייתה לנו תקופה של שנתיים שהיה לנו קשה לאייש את אחת העמדות ועל זה המבקר אמר שאני ממלא יותר מידי תפקידים במערכת הזאת, החל מכתיבת הכללים ועד ראש ועדת החריגים וכל מה שביניהם.


היה קשה מאוד לאייש את עמדת המאשר הראשי, כי מעט מאוד אנשים יש להם גם את תכונות הידע הרפואי, את יכולת העיכול של מאמרים חדשים שמתפרסמים כדי לברור את המוץ מהתבן ולהיות מסוגל להתמודד עם פרופסורים ותלמידיהם שממליצים על טיפולים כאלה ואחרים לחולים מחוץ לסל, לא תמיד מבוססים על עובדות. רוב אלה שעוסקים בזה לא כל כך ישנים בלילה, כי כולם מוכנים להיות מאשרים שמעליהם יש עוד מישהו שאליו אפשר לערער. להיות מאשר העל במערכת כשמעליך יש ועדת חריגים אתה לא ישן טוב בלילה, כי אתה יודע שאתה פוסק סופית לגבי חלק מהחולים. זאת משימה שרופא לא אוהב אותה, כי רופא נועד להציל חיים, לא לשלול אותם, אפילו אם זאת שלילה פאסיבית.


לגבי ועדת החריגים הנוהל שלנו מאוד ברור. אנחנו לא יכולים להפנות לוועדת החריגים. כל אחד יכול לפנות לאגף רפואה ולבקש להידון בוועדת חריגים.

השאלה אם החולים שלכם יודעים שיש להם את הזכות לעשות את זה. מתוך הדוח עולה שאתם לא מביאים את המידע לציבור שלכם.

אנחנו נדאג שהדבר הזה יופיע באתר שלנו ובכל נקודות המפגש עם הנושא הזה.

אין שום תנאי סף?

כשהפנייה מגיעה רואים אם מדובר בטיפול שהוא להצלת חיים, או שמדובר באיזה שהוא טיפול ניסיוני שעדיין לא התקבל. אנחנו דנים אם אנחנו רואים שבאיזה שהוא מקום הטיפול מקובל. במקרה הזה החולה יכול להופיע בפני הוועדה, הוא יכול לשלוח את החומר, או מישהו יכול לייצג אותו. לפעמים רופאים הופיעו בשם החולים.

בוועדה יש צוות קבוע, יש יועצים, הכל בהתאם לסוג המקרים שמגיעים, במיוחד כשמתייצב חולה בפני הוועדה. בעקבות פסק דין בבית הדין הארצי לעבודה שקבע שקופה רשאית לא לממן טיפולים שאינם רשומים בארץ או אינם כלולים בסל, אנחנו בהחלט פועלים כך. השופט שם הוסיף והעיר שהיה וקופה יוצרת חריג, כל החולים שדומים לאותו חריג זכאים לאותו טיפול, כלומר כל חריג הופך לכלל. אנחנו פועלים בהתאם לכלל הזה. זה אחד מיסודות קבלת ההחלטה בוועדה. בן אדם צריך להיות חריג, כי אחרת אנחנו בוחנים את המשמעות של העלות שהחריג הזה יוצר כשמחשבים אותו ככלל. ברגע שמאושר חריג יוצא עדכון רוחב לכל המנהלים בקופה שידעו שזה כלל חדש שנכנס למערכת. הוא נשמר במחשב כך שהחולה הבא לא צריך לעבור את הדרך הזאת. זה בתנאי שהוא עונה לאותן אמות מידה.

איך אפשר להיות גם חריג וגם כלל? זאת לא ועדת חריגים, זאת ועדה להרחבה.

זה נקבע על ידי שופט בבית הדין הארצי לעבודה.

נניח שאתה רואה תרופה להצלת חיים ואתה אומר שהסל הוא סל אבל מן הראוי שהחולה יקבל את התרופה הזאת, באותו רגע ההתוויה תחול על כולם.

זאת לא ועדת חריגים, אלא ועדה להרחבת הסל. הסל יחול על כל מי שייכנס לקריטריונים. יכול להיות שזה יהיה 1, 100 או 1000.

יש אמת בטיעון שלך, חבר הכנסת איתן, שברגע שהרחיבו זה הופך להיות מורחב. אני חושבת שזה ממוקד לקופה ספציפית. ההחלטה של אותו תחום ממוקדת לקופה ספציפית. ההחרגה שמצאו בקופת חולים כללית לא נכונה לקופת חולים מכבי. זה דבר שלדעתי צריך לשים עליו את הפוקוס.

אנחנו באמת מתייחסים לזה כך. זאת אחת הבעיות של אותו פסק דין. אנחנו מקבלים אותו ופועלים על פיו. זה אחד מפסקי הדין שהפך לאחד מהמובילים במערכת. צריך לזכור שחוק ביטוח בריאות נבחן בבתי הדין לעבודה ובבית הדין הארצי לעבודה. הגיע חולה שהיה צריך איזה שהוא טיפול. כשבחנו אותו ראינו שהטיפול מאוד חריג, אבל הסיכוי שנפגוש עוד מקרה דומה הוא קלוש. אישרנו את הטיפול, למרות שאותו טיפול היה מאוד גבוה. המשמעות של מתן אותו טיפול ספציפי זה לאחד, כי לא יופיע השני או השלישי בזמן הקרוב. זה אחד הדברים שוועדת חריגים צריכה לבחון. היא צריכה לבחון אם המקרה חריג ואם הטיפול חריג. זה מה שנבחן שם. הדיונים מאוד קשים.

שמענו את הנושא של ועדת חריגים, עד כמה היא מרכזית בעבודה שלכם. הקופה כל כך גדולה. מבחינת היקף היא ענקית. האם במשך השנה עסקתם רק ב51 אנשים? אלו כל ועדות החריגים שיש בקופה הגדולה הזאת?

ייתכן. צריך להבין שמדובר בתרופות להצלת חיים, לא באיזה טיפול שמאריך ב- 8 שבועות את חיי החולה.

למה תרופות שמשפרות איכות חיים לא נידונות בוועדה כזאת?

זה נקבע בנוהל של הקמת הוועדה.

את מה שנקבע בנוהל אפשר לשנות.

זה נוהל פנימי?

זה נוהל פנימי שנבחן בבית דין כמה פעמים.

אתה אמרת שכשהוועדה צופה שזה יהיה רק מקרה אחד היא תאשר את זה, כמובן בהתחשב במגבלות התקציביות. יש כאן איזה שהוא דבר שגם הוא לוגית לא ברור. מדוע? כי יכול להיות שכשמאשרים לאדם אחד שהוא חריג, אז מונעים משלושה אחרים סכומים יותר נמוכים. אתה אומר שהשיקול הוא תקציבי. השאלה איך מחלקים אותו, האם לאחד יקר, לשלושה שכל אחד עולה שליש, או לעשרה שכל אחד 10%.

יש מושג שנקרא "קוולי" - עלות שנת איכות חיים. זה משלב איכות, חיים וגם עלות. מחשבים את המשמעות של העלות שנת איכות חיים לכל הקופה. כאשר אנחנו עולים בסולם המאשרים בשטח, החל ממנהל מרפאה שיכול להעלות את הנושא הזה, דרך מנהל מינהלת ודרך העומדת בראש מערכת האישורים, ואנחנו עולים על איזו שהיא בעיה חריגה שמוכחת בספרות הרפואית כמוצדקת למתן הטיפול הזה, ויש אולי 20 או 30 חולים שצפויים להיות בארץ, והעלות של זה היא כמה מאת אלפי שקלים, אז אנחנו מקבלים את ההחלטה הפנימית של הרחבת הסל ואישור הטיפול לחולים האלה עוד לפני שזה מתגלגל בתוך המערכת. אותם חולים לא מגיעים בכלל לוועדת חריגים. זה כשמדובר בטיפול של איכות חיים, טיפול מציל חיים, או טיפולים שאנחנו בטוחים שלעולם לא יהיה מחקר לגביהם. יש קבוצות קטנות של חולים שהן קטנות, נדירות ושלא יעשו עליהן מחקר. מערכת השיקולים מאוד מורכבת. אני מוכן להזמין אתכם שתשבו ליד מישהו כזה ותיראו את כל ההתלבטויות שהוא מתלבט כדי לקבל את ההחלטות הכי נקיות וטובות לחולים, למערכת ולחוק.

זה כמעט להיכנס לנעליים של אלוהים.

אני רוצה לשמוע לגבי תהליכי הבקרה על ההחלטות של ועדת החריגים: האם זה מתפרסם, מי הגורמים שמעבירים ביקורת, מי בודק האם היו פניות של הגורמים שסייעו לוועדת החריגים לקבל החלטות, האם פניות כאלו מתויקות, האם פניות טלפניות נרשמות, האם יש קוד אתי לאנשי הוועדה. איך עובד כל העניין?

אני לא אתייחס לשאלה של הקוד האתי, כי אני מניח שהאתיקה של מי שעוסק בדברים האלה היא מהגבוהות שיש בחברה שלנו. אני מוכן לחתום על כל אחד ואחד מהאנשים שמשתתפים בזה. כולנו פועלים על פי קוד אתי של הרופאים.

כל פרוטוקולי הוועדה מועברים לפונים. החולה מקבל תשובה מפורטת. עורך דין, בית משפט או רופא מקבלים את פרוטוקלי הוועדה. הפרוטוקול מתויק, נשמר גם במחשב. התוצאות של ההחלטה מפורסמות במערכת לכל המנהלים על מנת שיידעו על ההרחבה שהתקבלה כתוצאה מהחלטה כזאת או אחרת, מי האנשים שזכאים.


לגבי הבקרה על ההחלטות. אנחנו מסתכלים אם החליטו בניגוד לחוק או לכלל. גם נציב פניות הציבור מקבל העתקים. אני לא יודע אם יש משהו מעבר לבקרה הזאת. אין לנו השפעה של גורמים חיצוניים.

מדוח מבקר המדינה עולה שהסוגייה שהעלית כאן היא סוגייה שלוקה בחסר בכל הקופות. אני מאוד מקווה שהדוח של המבקר יביא לתיקון ולשיפור המנגנון.

גם אני מודה למבקר. הדוח נותן שיקוף ועוד כלי שבאמצעותו אנחנו מאתרים בעיות. אנחנו מתייחסים לבעיות כבעיות שטעונות פתרון. הליקויים כלולים בתוכנית העבודה של משרד הבריאות. חלקם כבר תוקנו, חלקם נמצאים בתהליכי תיקון כאלה ואחרים.

נושא של ועדת חריגים. ועדות החריגים פועלות במסגרת קופות החולים. וועדת החריגים נמצאות במסגרת הסמכויות של קופות החולים. אנחנו לא חושבים שמשרד הבריאות אמור להתערב בפעילות של ועדת החריגים. אנחנו כן בודקים כאשר מגיעות תלונות קונקרטיות של מבוטחי קופות לנציבת קבילות הציבור. אז הן נבחנות לגופו של עניין מבחינת חוק ביטוח בריאות ממלכתי וסל השירותים.


הנושא של מידע לציבור. התרופות שכלולות בסל שירותי הבריאות מופיעות באתר האינטרנט של משרד הבריאות. אנחנו מודעים לכך שהנושא של אתר האינטרנט לא מספיק זמין ונגיש לכל עם ישראל. אנחנו חושבים שצריך לשפר את הנושא הזה. ועדה מטעם מועצת הבריאות יושבת על המדוכה. יש לנו סידרה של חוברות שאמורה לצאת ולהגיע לכל בית. בחוברות יש הרחבה ומידע לציבור באופן כללי לגבי עקרונות חוק ביטוח בריאות ממלכתי, כשאחר כך אנחנו מתרכזים בנושאים קונקרטיים שאנחנו יודעים שזה מה שמעניין את הציבור, כמו טיפולים בחו"ל, הפרייה חוץ גופית, הנושא של שיקום. אלו כותרות של חוברות מידע, שעל חלקן כבר סיימנו את העבודה והן מחכות לחלק הטכני כדי לפרסם אותן ולהביא אותן לידיעת הציבור.


הנושא של ההנחיות הקליניות, ההנחיות של קופות החולים. אנחנו רואים את זה כבעיה. זה לא בסדר מבחינתנו שלא קיבלנו את המידע הזה מהקופות. מנכ"ל משרד הבריאות, בפגישה שהייתה עם מנכ"לי קופות החולים, ביקש מהקופות והינחה אותם להעביר אלינו באופן שוטף. הוצאנו גם מכתב לקופות החולים. לאחרונה התחלנו לקבל מקופות החולים את כל המידע לגבי ההנחיות. לא כל הקופות באותה רמה. אנחנו נמשיך לעקוב ולאכוף את זה. המידע הזה מגיע. אנחנו רואים את זה כאחד מההישגים וכפועל יוצא של ההמלצות של המבקר.


הנושא של יחסי בתי חולים וקופות חולים הוא נושא שהוזכר כאן. אני לא בטוח שאני אמור לייצג את בתי החולים, יכול להיות שבתי החולים היו מייצגים את זה יותר טוב. צריך לעשות אבחנה בין תרופות ושירותים שאמורים להינתן במהלך אשפוז, לבין תרופות וטכנולוגיות רפואיות שניתנות במסגרת חוץ אישפוזית. לגבי אישפוז הדברים די ברורים: יש חובה של בית החולים לספק את התרופות במהלך האשפוז. אני לא חושב שיש על זה ספק. אנחנו בודקים גם תלונות קונקרטיות.


לגבי הנושא של שירותים אמבולטוריים. כאשר פציינט מגיע למרפאה חובתו האתית של הרופא להמליץ לחולה על התרופה שהוא חושב לנכון שהחולה צריך לקבל אותה, בין אם היא נמצאת בסל, בין אם היא לא נמצאת בסל, בין אם היא להתוויה, ובין אם היא רשומה בארץ או לא.

זה נכון גם בכל מרפאת קופת חולים.

זה אמור להיות נכון בכל מרפאת קופת חולים. אני לא יכול לבוא ולהגיד לרופאים שעובדים במרפאות החוץ של בתי החולים שיקחו על עצמם אחריות מבחינת אספקת התרופה או המימון שלה. הרופא חייב להיות משוחרר משיקולים שהם לא שיקולים רפואיים פרופר כשהוא עומד מול החולה. כאשר אותו חולה מקבל אחר כך מרשם ואותו מרשם אומר שההתוויה לא כלולה בסל, אז אכן יש בעיה. זאת בעיה מעצם היות ההגדרה של סל שירתי בריאות. ברגע שהגדרנו סל שירותי בריאות, המשמעות היא שישנן תרופות וישנן התוויות שאינן בסל. המשמעות היא שאותו פציינט מקבל מרשם שהוא צריך לממן מכיסו או למצוא מקורות אחרים.

כשרופא מציע לחולה תרופה שלדעתו היא טובה בשבילו, והוא יודע באותה נשימה שהתרופה הזאת אינה בסל, האם הוא מציע לחולה חלופה שכן קיימת בסל?

לא תמיד קיימת חלופה. כמובן שכאשר קיימת חלופה זאת חובתו של הרופא להביא את האינפורמציה הזאת. אנחנו עדכנו את זה בחוזר שבו אנחנו מחייבים את הרופאים להביא את האינפורמציה הזאת. לא רק ברמה האתית, אלא גם ברמה של הנהלים המחייבים.


לבית חולים אין סל. הנושא הזה הוא לא כל כך חד משמעי ולא מובן מאליו, אבל כרגע כל מה שקשור להחלטה רפואית במהלך האשפוז מחייב את בית החולים גם כשזה בסל וגם כשזה לא. ההחלטה היא של הרופא בבית החולים. בית החולים חייב לספק את כל התרופות והטכנולוגיות במהלך האשפוז. כאשר אדם נמצא בקהילה, כלומר לא במערכת האשפוז, אז השיקולים הם אחרים. כאן באות כל הדילמות שהוזכרו על ידי קופות החולים. אני לא בטוח שאני נותן איזה שהוא פתרון לבעיה. זאת בפירוש בעיה אמיתית. לפעמים הפתרונות של היום הם הבעיות של מחר.


הנושא של מידע לציבור. התהליך הזה יימשך. אנחנו התחלנו ביישום של החוק שחבר הכנסת, פרופ' אריה אלדד הביא אותו לגמר, וזה הנושא של אמצעי האכיפה של נציבת קבילות הציבור.

גם לזה יש ביטוי בדוח המבקר.

אני אתחיל בבעיה שנראית לי מאוד מהותית, שזה פרסום ויישום רוחבי של החלטות הנציבה. הדבר הזה לא נעשה, בעיקר על ידי קופת חולים כללית. אלה דברים שחוזרים פעם אחרי פעם לדיונים עם ועדת הפניות, לדיונים עם המנהל הרפואי של הקופה. יצאה הנחייה ברורה בתוך חוזר המנכ"ל שדורשת את זה. הדרישות שלי שיעבירו אלי מסמך שמעיד על כך שזה פורסם רוחבית לא מועבר אלי, פשוט מתעלמים מזה.


זמן ההמתנה לתשובות מקופות החולים הוא בלתי אפשרי. זה לא כל כך בולט בדוחות שלי. כרגע אנחנו מנסים להתגבר על כמות התיקים. משך הזמן לא הגיוני. לא ניתן לקצוב את הזמן של בירור קבילה בלי מתן כוח אדם מספיק בנציבות. אני תלויה הרבה פעמים בנדיבות ליבם של רופאים.

כן ניתן לקצוב בזמן את מתן התשובה של קופת החולים לנציבה.

לפחות באיזה זמן סביר. אחד הנושאים שכואבים לי זה הנושא של חוסר יכולת הנציבה לפרסם החלטות, לפרסם דברים, כמו למשל האפשרות למעבר של 4 פעמים בשנה. אפילו במשרד הבריאות לא יודעים על זה, למרות שהוחלט על זה לפי שנה. אני פשוט נמצאת בחוסר אונים. יכול להיות שהגיע הזמן לתת את הדעת על זה.

הדבר השלישי זה הטרטור בזמן אשפוז יום. זה נושא שעולה פעם אחר פעם. צריך לחשוב על מצב בו החולה הקשה צריך להתרוצץ בין הקופה לבית החולים. זה דבר לא סביר. זה היה צריך להיכנס לתוך ההתחשבנות בין בתי החולים. זה נכון גם לגבי תרופות שהן בסל, זה לא נכון רק לגבי תרופות שניתנו דרך ועדת חריגים.

הממצאים של המבקר הם ממצאים חמורים ומדאיגים. חלק מהממצאים מתייחסים לכלל הקופות, חלק מתייחסים לקופות ספציפיות. נדמה לי שהבוקר עסקנו הרבה מידי בקופות, מעט מידי במשרד הבריאות ובציבור הצרכנים. בתקציר הליקויים נאמר שהקופות מפעילות בקרה להתנהגות הרופאים במתן התרופות, כשהבקרה הזאת משפיעה על שיקול דעתם של חלק מהרופאים במתן תרופות ותיתכן בשל כך פגיעה בחולים. זה מצב לא טוב. זה מצלם מצב. השאלה אם הוא מצלם מצב נורמטיבי, האם הוא מצלם מצב שבו אפשר לעשות אחרת. אין שום אפשרות לקופות להתנהג אחרת במצב שבו כל הרופאים חשופים לתועמלנים שונים. בסוף הקופה אחראית על התקציב שלה. מישהו צריך להחליט למה רופא נותן תרופה א' אם יש חלופה טובה ב'. הבקרה הזאת או הצרת רגליהם של הרופאים משרתת באופן ישיר את המגמה המתמשכת של האוצר להגדיל את ההשתתפות העצמית של החולים. זאת מגמה מתמשכת. מה שחסר לי פה זה האיזון של משרד הבריאות כמתערב בתהליך הזה. התהליך הזה של הקופות הוא נורמטיבי. לקופות יש תקציב, הן צריכות לשלוט בו. איפה המשרד בתוך התהליך הזה?

התפקיד של המשרד הוא בין השאר לעודד תחרות בין הקופות. את זה אנחנו לא רואים. אם המשרד היה הולך בקו הזה או משקיע מאמצים אמיתיים בעידוד התחרות בין הקופות, הוא היה מפרסם מחירים, הוא היה מפרסם שירותים, הוא היה מפרסם החלטות של ועדות חריגים בנוסח הבא: חולה לחץ דם, דע לך, בקופה X עולה לך שנת טיפול כך וכך שקלים, בקופה Y זה עולה פי שניים. אין למבוטחים שום דרך להשוות בין הקופות ולדעת איפה מקבלים טיפול יותר זול. אין למבוטח שום אמצעי לעשות סדר בבלגן הזה. אם הרופא נחמד אליו הוא נשאר, אם הרופא מגעיל אליו הוא עוזב. בסוף הוא גם רוצה לדעת כמה זה עולה לו בשנה. תפקידו של המשרד לעשות את הניתוח המשווה הזה, לדעת כמה עולה שנת טיפול במחלת כליות כרונית במכבי, כמה היא עולה בלאומית. צריך לתת את המידע לציבור. צריך לפרסם את החלטות ועדות החריגים באופן חוצה. אני בסוף יודע שבמנגנון כזה או אחר החלטת ועדת החריגים תעבור למבוטחי הקופה. אני מקווה שלא עושים שם עוול. הציבור צריך לדעת שבקופת חולים פלונית יש חריגה כזאת ולכן אם מישהו סובל מהמחלה הוא צריך לעבור לאותה קופת חולים פלונית. הקופה צריכה לקחת את זה בחשבון. אולי זה ייבא לה גל של מבוטחים חולי סוכרת. חסרה לי ההתערבות המיניסטריאלית של משרד הבריאות.


הגוף שלא שמענו אותו זה ארגון צרכני הבריאות. אנחנו רואים צרכני סופרמרקטים שעושים השוואה של סלים. אם משרד הבריאות לא עושה, יכול להיות שארגון צרכני הבריאות צריך לעשות את הניתוח שלו.

למה קופות החולים לא עושות את זה? אולי יש פה קרטל.

יש להם שיקול כספי.

אני מקווה שזאת שאלה רטורית. זה דבר שאין לו מקום, הוא לא קיים. לא יכול להיות שנציג ראש הממשלה יגיד שאולי יש פה קרטל. אני מציע שתחזור בך מהדברים, או שהדבר הזה ייבדק.

אני בטוחה שמר ברלינסקי הציג דברים באמירה שאינה משום קביעת עובדה או פתיחה של נושא. הוא התבטא כאזרח, כאדם מן העניין.

לגבי ההמלצות של בתי חולים למבוטחים בקהילה. יכול להיות שצריך לעשות סלסלה לטובת אותם מבוטחים שמקבלים שירותים אמבולטוריים. יכול להיות שזה ייקר את יום האשפוז. פה המשרד צריך לקבל החלטה . המשרד נמצא פה בניגוד עניינים, כי הוא גם ספק שירותים וגם רגולטור. אולי בגלל זה הוא לא נוגע בזה.


הערה לד"ר ברלוביץ שאמר שיש חובה אתית על רופא במרפאת חוץ לעדכן את החולה שלו לגבי הטיפול המיטבי. להבנתי האתיקה לא מכירה בגבולות הארגוניים האלה. אם יש מחויבות אתית כזאת, אז גם רופא בקופת חולים חייב להגיד לחולה שלו שמה שטוב לו אין בסל.


נציג קופת חולים כללית אמר שוועדות החריגים מנסות לברור את המוץ מהתבן. כשבוררים מוץ מתבן אוכלים קש. תדאג שהם מבררים בר מתבן, לא מוץ מתבן.

חוק זכויות החולה מחייב את הרופא להודיע למטופל על כל טיפול שקיים בהקשר למחלה שלו, בין אם הוא בסל ובין אם הוא לא בסל. יש על כך פסיקה. לא מדובר על ועדות חריגים, שיחסית זאת אוכלוסייה קטנה בתוך הקופה, אלא מדובר על כל החולים.

אנחנו בהסתדרות הרפואית רואים הרבה מאוד פניות ומכתבים של קופות החולים אל הרופאים שמעמידות את הרופאים בבעיה מאוד קשה, בהתלבטות האמיתית בין טובת החולה למחויבותו למעסיק. אנחנו מאמינים שכאשר הרופאים בוחרים תרופה לחולה, הם בוחרים אותה כי הם מאמינים שהיא המתאימה ביותר. אני מדברת על תרופות שנמצאות בסל ושמותר לרשום אותן אבל הקופה חושבת שזה עולה לה יותר מידי. אנחנו מבקשים שהנושא הזה יטופל, שכל רופא יהיה רשאי לחשוב ולרשום למטופל שלו תרופה שהוא מאמין שמתאימה לו.

הנחנו הבוקר על שולחן הוועדה פירוט של תיקון ליקויים מדוח מבקר המדינה, כולל תיקון ליקויים שקיבלנו ובדקנו. זה נמצא על שולחן חברי הכנסת. אני רוצה לתת ניתוח קצר של הדיווח הזה. יש תהליך של תיקון ליקויים. אפשר לראות אותו בניתוח של התוצאות. למעלה מ50% מהליקויים כמעט באו על תיקונם, אבל כ39% מאותם ליקויים שמבקר המדינה אפיין עדיין לא מצאו את תיקונם. יכול להיות שזה נובע מתוך הדילמה הבלתי אפשרית של קופת חולים, שהיא גם מבטח וגם גורם חשוב ביותר למתן טיפולו רפואי. בין שתי הדילמות האלו - מבלי שאני מזלזל באמצעי הבקרה - נוצר מתח בלתי אפשרי אצל הקופות.הוא ייפתר במסגרת הטיפול הממשלתי הרחב שאנחנו שומעים עליו. תוצאות עוד לא ראינו, יש עדיין תהליך, אבל אני מקווה שהתוצאות יהיו חיוביות.

אחת הבעיות שהועלתה בדוח הייתה הבעיה של המידע. אחת הבעיות של החולים זה שאין להם מידע. קשה למישהו שרוצה לדעת מה הזכויות שלו. צריך להיות סופר מומחה כדי לדעת. גם אם תיכנס לאתרי האינטרנט, אז בכל אחד מהם יש מידע חלקי כזה או אחר. קשה מאוד לדעת את המידע. אם אנחנו רוצים שאנשים יוכלו לממש את זה, דבר ראשון צריך לתת להם את המידע. משרד הבריאות צריך לספק את המידע. למה החוברות לא באינטרנט?

אני מסכימה איתך. אני יודעת שיש מידע.

על פי הנחיות משרד הבריאות, סל שירותי הבריאות נמצא בכל מרפאה ומרפאה.

אני רוצה לדעת מה זכותי.

מדברים על מידע שמעבר לזה. אם אני מתייחסת לאוכלוסיית הנזקקים של קופות חולים, אז זאת בדרך כלל אוכלוסייה שלא מרשה לעצמה ללכת לרופאים פרטיים. היא לא האוכלוסייה שנכנסת לסל הבריאות הכללי, היא אוכלוסייה שצריכה יותר מזה.

אני הרצאתי לפני מזכירות רפואיות. כששאלתי אותן מה הזכויות באשפוז שיקומי, מתוך 60 מזכירות רק אחת ידעה. אנשים לא יודעים.

אין ספק שיש חסר בסיסי במידע. זה עולה מהדוחות. זה עולה גם מהניסיון שלי בשטח.

צריך לראות איך הקופות עוזרות לאנשים במימוש אקטיבי. אני מבוטח מכבי. לחברי מכבי בני 65 ומעלה יש הנחה של 10% בתרופות. מכבי נותנת את זה באופן אוטומטי, גם בכללית זה ניתן באופן אוטומטי. במאוחדת ובלאומית זה לא ניתן. העובדים לא יודעים את זה. אומרים לי לבוא עם הקבלה. למה אי אפשר לתת את זה אוטומטית?

יש קצר בין המידע שכתוב או שקיים לבין הידיעה בשטח של העובדים שאמורים לשמש כצינור לחולים.

חלק מהתשובות של קופות החולים ושל משרד הבריאות היה יותר במישור הטכני. זה לא רוח הדוח. הדוח עוסק במבוטח הקטן מול מערכות שהן בחלקן מערכות בירוקרטיות . ברור שהמבוטח קרוב לעצמו, הוא רוצה לדאוג לבריאותו. הוא ניצב מול מערכות. יכולת הניידות של האזרח ככל שגילו עולה הולכת ומצטמצמת.


אנחנו נמצאים בדור של שקיפות ומידע, גילוי נאות ושוויון. המסר הכללי שעולה מתוך הדוח, מעבר לשאלה הטכנית, זה האם הקופות עצמן ומשרד הבריאות הפנימו כאסטרטגיה את הצורך לשקף יותר מידע לציבור, יותר גילוי נאות, אפילו ככלי תחרות.

יש את העניין של זימון החולה. אולי טכנית לא צריך כי זאת ועדה רפואית, אבל תחשבו על הדגש של השיתוף. אפשר להגיד לאדם שכשיש לו בעיה הוא יכול להתייצב ואז הוא ירגיש אחרת. הוא מקבל תשובה שזה לא בסל. טכנית זה נכון, אבל לאדם יש בעיה שעליה הוא מקבל תשובה לקונית שזה לא בסל. מבחינתו זה קיצוץ. הוא בהחלט מרוגז. זה בא לידי ביטוי בתלונות רבות במישור הזה . המסר צריך להיות אסטרטגיה של שקיפות וגילוי, מתן מידע כדי שתדע מה זכויותיך. את הדברים האלה צריכים להפנים. זה מעבר לתיקון טכני כזה או אחר.

אין ספק שהמטרה של כולנו היא לסייע לציבור החולים במדינת ישראל, למרות שאנחנו מבינים את הקשיים ואת הדברים שכובלים אותנו, כמו למשל כסף. מכיוון שאנחנו עוסקים בעסקי חיים ובריאות ולא בעסקי קזינו, החובה שלנו היא טובת הציבור.


משרד הבריאות ייתן המלצה אם מוצדק ונכון - גם אם הנימוקים של פרופ' שמר הגיוניים – להסתכל על נושא של ועדת חריגים בממד נוסף כדי שבביקורת הבאה שתהיה יהיה ברור למשרד המבקר אם הנושא הזה נתון לביקורת או לא. משרד הבריאות יחדד את נושא ההמלצה לחולה לדעת קודם כל מה זכותו בכל תרופה באשר היא, ולחדד את הנושא של החלופה של תרופות מקבילות בתוך סל הבריאות. נכון שבחלק מהמקרים זה פועל ובחלק מהמקרים פחות, אבל אנחנו צריכים להפוך את זה לנוהל ברור כדי שיהיה ברור, כדי שלא יהיה ספק שזכותו של החולה לדעת הכל.


הנושא של פרסום מידע. הנושא הזה טעון מכל מיני היבטים. גם אם יש פרסומים באינטרנט, עדיין יש ציבור אוכלוסייה במדינת ישראל, בפרט בחתך הגילאים היותר דומיננטיים בשירותי קופות חולים, שאינם נמנים עם ציבור האינטרנט. אנחנו מחויבים לתת להם את המידע בשפה ברורה, קלה, אפילו מאוירת, בחומר שיהיה ידידותי לקורא. זה מחייב את משרד הבריאות. אנחנו לא אמורים לעשות פה דברים כדי לצאת ידי חובה, אנחנו אמורים לעשות דברים כדי להועיל לציבור ולתת לו את הכלים. לצורך כך צריך לעשות נושא פרסומי משולב באמצעות משרד הבריאות והקופות. תכנסו ישיבה של נציגי הקופות ונציגי משרד הבריאות בנושא הפרסום, תיכנסו לנעליים של הצרכן שלא יודע קרוא וכתוב. צריכים לתת מענה לכל חתך האוכלוסייה, לא רק לציבור האינטליגנטי שיש לו יכולת הבנה מילולית גבוהה. צריך לעשות את זה בכמה שפות. יש לנו ערבים, יש דוברי רוסית, יש דוברי אמהרית. את כל המכלול צריך להביא לידי ביטוי בכמה שפות, כדי שלא יהיה מצב שאזרח במדינת ישראל זכאי ואין לו את המידע לגבי הזכויות שלו.


הנושא של התייחסות לפרסום הנציבה. אני חושבת שהנציבה זה תפקיד חשוב מאוד ואנחנו חייבים בכבודה. הנושא של אכיפה זה דבר שמקבל ביטוי מבחינת העשייה הפרלמנטרית שלנו. אני מקווה שהנושא הזה יסתיים בקריאה שלישית.

יש לפרסום במדינת ישראל משקל גדול. ברגע שהציבור יודע שיש נציבת פניות ציבור ומתייחסים לדבר הזה, אז אולי זה ייתן לה יותר עבודה. אני מאוד מקווה שהעבודה שלה לא תגדל מכוח זה שהקופות תקטנה את הסיבות לפנות אליה. פרסום סל מחירים צריך להיות מוטל על כתפי משרד הבריאות, לא רק על כתפי הקופות.


לגבי קופות החולים. יש נושא אחד שלא כל כך צץ ועלה פה לגבי מנגנון שמבטיח החלפת תרופות. זה דבר שמטריד אותי. למעט קופת חולים מכבי, שלפי דברי המבקר יש מנגנון לנושא הזה, בקופות החולים האחרות אין מנגנון. אני מקווה שלנושא הזה יינתן דגש.


למרות הדברים של מר ענר, אני כן חושבת שיש הרבה מאוד דברים שנוגעים לנושאים מנהלתיים. אני עברתי על הדוח. הנושא של התמקדות בכתיבת נהלים ברורים ואכיפתן, הבאת המידע של התכנים האלה לציבור העובדים של קופות החולים כדי שיוכלו להעביר את זה החוצה הוא נושא חשוב מאוד. אני מאוד מבקשת מקופות החולים לשים דגש על חידוד כתיבת הנהלים, רענון של הנהלים. אני מקווה שבביקורת הבאה נוכל לישון קצת יותר טוב.


הנושא של מערכת בקרה. מערכת הבקרה לוקה בחסר בכל ההיבטים. גם הבקרה הפנימית, גם הבקרה של משרד הבריאות וגם הבקרה של משרד ראש הממשלה. אני מבקשת שהנושא ייבחן היטב, כדי לראות איך בונים מנגנונים אקטיביים.


לגבי המתנה מתמשכת שיש לנציבה בפנייה לקופות חולים. חברים, אני באה ממנגנון צבאי, ממנגנון בנקאי. בשני הגופים יש חובה של זמן במתן מענה. הדבר הזה נכון גם לטובת הנציבה וגם לטובת האזרחים. אני מציעה שמשרד הנציבה יוציא המלצה, אולי אפילו בשיתוף משרד המבקר, לפרק זמן מוגבל, מוגדר למתן מענה לסוג כזה של שאלות. יש דברים שאפשר לתת מענה מיידי, יש דברים שהמענה אליהם בהחלט מתבקש מכוח ההיגיון. אני מציעה שתגישו משהו מומלץ, כשמשרד המבקר ידע שזה חלק מהדברים שצריכים להיות מבוקרים. אין לי ספק שנציגי קופות החולים ידאגו לבצע את הדבר הזה גם כדי לתמוך בעשייה מבורכת כזאת של פניות הציבור וגם לתת לזה יותר בשר ותוכן.


מכיוון שאנחנו עוסקים בנושא חיים ולא בנושא ביזנס או קזינו, אז הדברים שנאמרו פה הם דברים חשובים. אנחנו צריכים לתת להם משנה תוקף. אני מבקשת שבסוף דצמבר , תחילת ינואר, נקיים דיון חוזר שיהיה קצר מאוד משום שאני מניחה שהמבקרים יקבלו משוב לגבי התיקונים של הליקויים. הם יבואו שבעי רצון ויגידו שכל הנושאים שנבדקו תוקנו. זה מחייב את קופות החולים להמשיך בתיקון הליקויים. המשרד ישביח את הדברים שלוקים בחסר, כדי שנוכל לייעל. כמובן שמשרד ראש הממשלה ימשיך את הבקרה על המבקרים, כדי לבוא ולומר שוועדת הביקורת עשתה את המטרה שלשמה היא מתכנסת, שלשמה כולנו מקדישים את הזמן היקר לכולנו – רפואה ומרפא לחולי עמו ישראל ואזרחי מדינת ישראל. תודה רבה לכולכם. שיהיה בהצלחה.

הישיבה ננעלה בשעה 11:45