PAGE
1
ועדת העבודה, הרווחה והבריאות

22.5.2006

הכנסת השבע-עשרה






נוסח לא מתוקן

מושב ראשון
פרוטוקול מס' 2

מישיבת ועדת העבודה, הרווחה והבריאות

יום שני, כ"ד באייר תשס"ו, 22.5.2006, שעה 10:00

פרק ג': בריאות, למעט סעיף 10 בהצעת חוק הסדרים במשק המדינה (תיקוני חקיקה להשגת יעדי התקציב והמדיניות הכלכלית לשנת הכספים 2006), התשס"ו-2006:

בריאות סעיפים 8(1) ו-9: ניפוק תכשיר מרשם בידי רוקח בלא צורך במרשם רופא

חברי הוועדה: משה שרוני – היו"ר


חיים אמסלם


נדיה חילו


דוד טל


רן כהן


סופה לנדבר


אפרים סנה


ליה שמטוב

עו"ד יואל ליפשיץ
- הלשכה המשפטית, משרד הבריאות

בתיה הרן
- מנהלת אגף הרוקחות, משרד הבריאות

סלה עטר-כץ
- יועצת משפטית למינהל תכנון, משרד הבריאות

רביב סובול
- אגף התקציבים, משרד האוצר

נועם הויזליך
- לשכה משפטית, משרד האוצר

איריס גינזבורג
- משרד האוצר

יובל פרידמן
- רפרנט בריאות, משרד האוצר

אבי מושינזון
- נציג פ.י.ב עולמית, הסתדרות הרוקחים

ד"ר רון תומר
- מנהל הוועדה המקצועית, ארגון הרוקחות בישראל

פרופ' גרשון גולומב
- מנהל בית-ספר לרוקחות, האוניברסיטה העברית

פרופ' צבי בן צבי
- מנהל בית-ספר לרוקחות, אוניברסיטת בן גוריון

עו"ד גילי שיל"ת
- מחלקה משפטית, ההסתדרות הרפואית

ד"ר שלמה בירקנפלד- יו"ר ארגון רופאי קופ"ח, ההסתדרות הרפואית

פרופ' חוה טבנקין
- ההסתדרות הרפואית

ג'ורג' שריקי
- רוקח ראשי, קופת חולים מאוחדת

ד"ר יוסי לומניצקי
- מכבי שירותי בריאות

יניב שגב

- סופר-פארם

אורית חדד

- מנהלת יחידת תכנון ובקרה – טבע ישראל

אתי וייסבלאי
- מ.מ.מ

ג'ודי וסרמן

אריקה וסר - מתמחה

וילמה מאור

טלי רם

בריאות, למעט סעיף 10 בהצעת חוק הסדרים במשק המדינה (תיקוני חקיקה להשגת יעדי התקציב והמדיניות הכלכלית לשנת הכספים 2006), התשס"ו-2006:

בריאות סעיפים 8(1) ו-9: ניפוק תכשיר מרשם בידי רוקח בלא צורך במרשם רופא

בוקר טוב. חבר הכנסת סנה, בבקשה.

מדובר פה על חוק ההסדרים. חוק ההסדרים אמור לעסוק בנושאים שיש בהם איזשהו אילוץ או השלכה תקציבית.


הכנסת – גם בית-המשפט העליון – יותר מפעם אחת, הביעו את התנגדותם לכך שישתמשו בחוק ההסדרים כפלטפורמה לשינויים שהם לא תקציביים בהכרח.


המקרה הזה הוא דוגמה בוטה מאוד. זהו נושא שהוא בהתדיינות מאוד מאוד פרופסיונלית מול ציבור הרוקחים, מול משרד הבריאות, ההסתדרות הרפואית. למה זה עניינו של חוק ההסדרים?


אני מציע להסיר את כל הסעיף הזה. מה זה עניינו של חוק ההסדרים?

אני מצטרף.

בוועדות אחרות אנחנו דנים בעניינים של מיסוי, של ארנונה – הכול שייך איכשהו לכספים. פה זהו עניין שבין התחום המדיציני לתחום האתי.

אתה טוען שזה עניין מקצועי גרידא.

אין מקומו בחוק ההסדרים. אינני יודע מי יזם את זה. האם משרד הבריאות יזם זאת?

רביב סובול, סגן הממונה על התקציבים במשרד האוצר. גם הנציגים של משרד הבריאות פה. מדובר בתיקון שהוא על דעתם ובהסכמתם, יש לו בהחלט השלכות כלכליות – לא השלכות ישירות על תקציב המדינה - - -

לו זה היה – אז הייתי בעד.

אם אין לכך השלכות על תקציב המדינה, למה זה בא עכשיו?

בחוק ההסדרים לא נכללים אך ורק דברים שיש להם השלכות מיידיות על תקציב המדינה, אלא גם אלמנטים - - -

לכל חוק ההסדרים אין שום צידוק, ודאי וודאי לגבי סעיפים שאין להם השפעה על תקציב המדינה.

הם חושבים שיש לכך השפעה על תקציב המדינה. אלה כוונות נסתרות של האוצר.

אדוני היושב-ראש, אני מצטרף למה שאמר חבר הכנסת סנה, אבל יותר מכך – אני ישבתי בוועדת הכלכלה בקדנציה הקודמת, וראיתי פעם אחר פעם שאנשי האוצר מביאים חוקים שהם מאוד מאוד דחופים, אבל החוקים האלה מתבדרים להם למעלה משנה לאחר שהביאו אותם בחוק ההסדרים.


אני רוצה לומר שאין שום דחיפות להביא את הנושאים האלה. בשנת 83' היתה בעיה כלכלית במדינת ישראל, היה צורך בחוק הסדרים. אפשר לחיות גם בלי חוק הסדרים; צריך לנסות להוריד הכול מסדר-היום. יש אולי לפעמים נושאים שצריך להתחשב בהם ולהכניסם בחוק ההסדרים – זה צריך להיות המינימום שבמינימום, מבחינתי שלא יהיה בכלל.

אולי תציעו אתם – סיעת קדימה – לבטל את כל נושא חוק ההסדרים?

הנה, זאת ההזדמנות של הוועדה.

אדוני היושב-ראש, אני הייתי מאוד עקבי. כשהייתי באופוזיציה – אמרתי את דברי באותה רוח של דברים; היום אני בקואליציה – ועוד מפלגת שלטון – אמרתי את דברי מעל דוכן הכנסת.


הוועדה הזאת היא ועדה מאוד חשובה; כל חוק צריך לעבור בוועדה הזאת, כפי שבוועדה הזאת עובר חוק. יש פה אנשים ותיקים שיודעים איך חוקים עברו – בבדיקה יסודית ובבדיקה לעומקם של דברים, ולא להיגרר – בלי לפגוע ברפרנט שנוכח כאן – אחרי אנשי האוצר, שכל גחמה כזאת או אחרת מביאים לכאן.


זה אפשרי, ובסופו של יום אנחנו – הוועדה הזאת – צריכים להחליט, לא הם צריכים להחליט.

אדוני היושב-ראש, בהתכוננות לישיבה הזאת ניסיתי לבדוק בכל הסעיפים מה היתה הסיבה לכך שחוק כזה, או הצעה כזאת, מובאים בחוק ההסדרים – מה הדחיפות, מה בוער; אם כבר, אז למה לא בהצעה רגילה.

אני בהחלט מצטרפת פה לדעה החד-משמעית. לא מצאתי שום זיקה או שום אלמנט כספי שהוא קשור לכל הנושא של הצעת החוק, מה עוד שבלמידת הנושא והשלכותיו – ובישיבות עם אנשי מקצוע, שחלקם נמצא פה: ד"ר בירקנפלד, פרופ' טבנקין – לא רק שמריח, אלא יש פגיעה רבה בחולים כתוצאה מהצעת החוק הזאת.


כשאנחנו מדברים היום במערכות בריאות ובמערכות שמטפלות בחיי אדם, יותר ויותר הולכים לקראת פתיחות וכבוד לחולים – כולל הצעת חוק זכויות החולה והגנה על החולה. אנחנו רואים במקביל הצעת חוק שביסודה יש בה הרבה מאוד אלמנטים שפוגעים מהותית בחולה, בשיקול דעתו, בפרטיותו, גם בכיסו ובדברים נוספים.


לכן, אני חושבת חד-משמעית שצריך להוריד את הסעיף הזה מהצעת החוק, אין לו שום מקום שם.

מייד אתן לאנשי משרד הבריאות להסביר את הצעת החוק כי אני מבין שכולם – עוד לפני שהחל הדיון – יודעים מדוע ההצעה הזאת היא חשובה או לא חשובה.


להצעה הזאת יש קודם כול ברמה הכלכלית השלכות על הפעילות הכלכלית של קופות החולים, וזו הסיבה שבגינה היא נמצאת בחוק ההסדרים.

מר סובול, אבל אין לה מקום בחוק ההסדרים.

אל"ף, הנושא כבר הובא לפתחה של הכנסת.

מדוע חברי קופות החולים אינם נמצאים כאן אם חשיבות העניין כל כך רצינית?

נמצא כאן נציג של קופת חולים כללית ונציג של קופת חולים מכבי.



המטרה של הצעת החוק הזאת היא לייעל את הפעילות של קופות החולים על-ידי כך שמגוון האנשים שיוכלו לרשום תרופות - - -

למה לא עשיתם זאת בשנה שעברה, לאורך הזמן? למה אתם מחכים רק לחוק ההסדרים? אם הייתם באים עם ידיים נקיות ומביאים זאת באמצע השנה שעברה – זה משהו אחר.

בהתייחס להערתו של חבר הכנסת טל – הסעיף הזה כמעט באופן מילולי מדויק היה בחוק ההסדרים בשנה הקודמת. זה עבר לדיון כאן בוועדת העבודה, הרווחה והבריאות, התקיים דיון, הסעיף לא אושר וזה חזר כמעט באותה מתכונת.

היתה הסכמה עם יושב-ראש הוועדה על פיצול הסעיף הזה על מנת שיימשך בו הדיון לאחר חוק ההסדרים.

ולא חזרתם.

לצערנו, עקב סיבות טכניות - - -

נדמה לי שלפני שנה התירו לבוא ולנמק כל מיני פרטים, ולא הביאו את זה.

נציגי משרד הבריאות יוכלו להסביר את החשיבות של ההצעה.

נדמה לי שכל מי שעיניים בראשו, יגיד שיש פה ניסיון "לאנוס" את הכנסת.

למה ניסיון "לאנוס" את הכנסת? תדונו, תחשבו, תשקלו.

כי להביא חוק שאין לו עלות תקציבית פעם אחר פעם, כאשר יכולתם להביא זאת בין תקציב לתקציב – ולא הבאתם, וגם משרד הבריאות לא יזם את זה בין תקציב לתקציב, קופות החולים לא יזמו את זה בין תקציב לתקציב – זה ניסיון לכפות על הכנסת באונס לקבל את מה שאתם רוצים.

אין כאן שום אונס. הוועדה יכולה לשקול.

מדובר על חוק ההסדרים כולו, שלא יהיו אי-הבנות.

בתיה הרן, מנהלת אגף הרוקחות. גם בפעם הקודמת, כמו גם היום – ואינני כלכלנית גדולה- אנחנו מדברים על הפוטנציאל שיש ברוקח שלומד ארבע שנים את מדעי התרופות, ולעתים המידע והידע שלו שווה לזה של רופא בנושא תרופתי.

מי קבע שזה שווה?

גם הרופאים עצמם, בעבודה עצמה.

במשרד הבריאות קבעו את זה?

יש כאן מנהלי בתי-ספר לרוקחות שיוכלו להעיד על כך.

בתיה, האם השר החדש קיים דיון וזאת עמדת המשרד?

השר החדש טרם דן בסוגיה הזאת.

אז למה אתם מביאים דברים בלי שהשר הסמיך אתכם לכך?

אני מבקשת לומר כמה דברים. אנחנו מדינה ככל העמים. בארצות הברית, באנגליה, גם באוסטרליה, ניו-זילנד, חוקקו - - -

בארצות אפריקה לא?

לא, אנחנו מדברים על מדינות נאורות. חוקקו חוקים המאפשרים לרוקח - - -

את יודעת למה? בגלל המרחקים שם. זאת לא חשיבה פרודוקטיבית לטובת החולה.

גם שם העבירו את זה בחוק הסדרים?

חבר הכנסת טל, שם לא קיים חוק הסדרים...

איני מתכוונת להגן על הדרך של העברת הנושא באמצעות חוק ההסדרים, למעט העובדה שיש פה בהחלט אלמנט כלכלי – ואמרתי שאינני כלכלנית.


זמנו של רוקח יותר זול מזמנו של רופא.

אנחנו מוכנים לדון בכך, אבל לא בחוק ההסדרים.

ועל כן, יש פה בהחלט מומנט שמדבר על כך שיוכלו לשחרר את הרופאים לטיפול קליני יסודי יותר בחולים.


היענות לתרופות היא חלק מאוד נכבד – ויעידו פה הפרופסורים שאנחנו יותר מאשר לפעמים מתייעצים אתם על רישום תרופות, על תנאי רישום, וכו'. יעידו הרופאים שההיענות לתרופות היא חלק מאוד מאוד חשוב בהצלחת הטיפול התרופתי לחולים.


אני מבקשת את האפשרות לנצל את הפוטנציאל של הרוקחים בתרומתם הנכונה לטיפול התרופתי הנכון, וכמובן שזה צריך להיות במגבלות מסוימות – ועל כך סגרנו כולנו.


היום הרוקחים נותנים טיפולים בשעת חירום – אין להם על כך גיבוי חוקי. אם מישהו עובר ליד בית-מרקחת עם התקף אסתמה – על-פי החוק היבש אסור לרוקח לתת לו משאף, אלא אם כן "דם רעך..."; מישהו נעקץ על-ידי דבורה – הוא לא יכול לתת לו טיפול.

מה את מציעה? שהרוקח יתן לו בלי ידיעת הרופא שלו?

הם נותנים, הם עוברים על החוק.

כמה מקרים היו עד היום?

אינני יודעת.

מה החיסכון?

אני סבורה שבתרופות כרוניות, כשלרוקח יש גם נגישות לרשומה של החולה – כל אותם מורידי כולסטרול - - -

מה החיסכון, אני שואל.

החיסכון בהרבה ביקורי רופאים.

כמה? 100 שקל? 200 שקל? עשיתם חישוב כמה?

צריך להכפיל את כל האוכלוסייה מעל גיל 50 – כולם לוקחים סטטינים, מורידי לחץ דם, כולם לוקחים משהו נגד אוסטיאופורוזיס. למה הם צריכים ללכת לביקור כל שלושה חודשים?

כדי שרופא ידע לא לתת תרופה שבדיוק נוגדת תרופה אחרת.

ההצעה שמונחת פה לא קובעת את הפרמטרים; היא בסך הכול מאפשרת מבחינה חוקית בפקודת הרוקחים לעשות זאת בתקנות. עדיין מתקיים פה דיון מעמיק על כל הפרטים בוועדה.

מעמיק מאוד, כן...

כרגע בפקודה אין אפילו את הסמכות לרוקח לבצע את זה, ומה שאנחנו מבקשים פה זה לתת את הסמכות הזאת בחקיקה. לאחר מכן יהיו תקנות, ובתקנות האלה ממילא ידונו בוועדה.

טוב שאתם מבקשים. תודה. היועצת המשפטית, בבקשה.

הסעיף המסמיך בחוק אומר כך: "בהתאם להוראות שיקבע שר הבריאות לעניין זה". אנחנו מדברים על הוראות, על תקנות, שיקבע שר הבריאות. אין כאן חובת התייעצות עם ועדת העבודה, הרווחה והבריאות.

כל סעיף שהוא סעיף פלילי – גם לפי חוק יסודות התקציב – חייב להגיע לוועדה. אין לנו בעיה להוסיף את ועדת העבודה, הרווחה והבריאות.

קודם כול, צריך להוסיף: באישור ועדת העבודה, הרווחה והבריאות. מעבר לכך, אנחנו רואים שהסעיף לגמרי פרוץ. גברת הרן דיברה על תרופות בשעת חירום, על תרופות כרוניות, על כך שיש לרוקח נגישות לרשומה של הרופא – כל אלה אלמנטים שאני לא רואה אותם כאן בסעיף.

זה נעשה בתקנות.

ולכן, אם כוונת משרד הבריאות שבנסיבות מסוימות, בהתקיים תנאים מסוימים, יתאפשר לרוקח לתת תרופה בלי מרשם רופא – הייתי מבקשת שיעבירו בצורה מסודרת לוועדה את כל הפרמטרים, כדי שזה ייכנס לחוק ולא רק לתקנות.

עושים את זה בתקנות ולא עושים זאת בחקיקה ראשית.

אדוני היושב-ראש, חברי הוועדה, אילו לא התקיים דיון מעמיק בעניין הזה בוועדת העבודה, הרווחה והבריאות – כי אז היתה יכולה לבוא הממשלה ולומר: זה נושא שיש לו חשיבות ויש לו השלכות כלכלית ואחרות, תקיימו דיון, ואז גם לא היתה טענה לחבר הכנסת אפרים סנה להגיד שהוא מתנגד לדיון.


העניין הוא שכאן התקיים דיון – התקיים דיון מעמיק, לא דיון שטחי אגב חוק ההסדרים. מה רוצים בעצם? שיהיה פה דיון חפוז, שיבטל את הדיון המעמיק. זה דבר שהדעת לא יכולה לסבול בשום פנים ואופן. זה מה שרוצה היום הממשלה, זה מה שרוצה האוצר, זה מה שרוצה משרד הבריאות. אני לא השתתפתי באותו דיון ואני מצטער על כך.

מי מבקש דיון חפוז? אפשר לנהל סדרה של ישיבות.

האמן לי, אני הרבה יותר ותיק ממך בדיונים בחוקי ההסדרים. כל חוקי ההסדרים הם דיונים חפוזים.

סדרת ישיבות רק אני קובע, ולא האוצר.

למה מכניסים חוקים כאלה לחוק ההסדרים? כי רוצים, אגב החבילה של התקציב – הקואליציה מגובשת – להפיל את כל החוקים שהכנסת חוקקה בדי עמל רב.


יכול להיות שהטענה של הממשלה צודקת – אינני יודע – אבל אם היא צודקת, שתבוא ותגיד: מאותו דיון שהתקיים כאן השתנה כך וכך, הגענו לנתונים האלה והאלה, וכמו שהיושב-ראש שואל אם זה יכול לחסוך 100 מיליון שקל, נעביר אותם לחולי הסרטן. יכול להיות שיכולנו לשקול את זה, אבל מאחר שאין שום נתון חדש – אין סיבה שוועדת העבודה, הרווחה והבריאות של הכנסת תבטל את עצמה ואת הדיון שהיא קיימה.


אין כאן שום דבר חדש, ולכן צריך לבטל את הדיון הזה.

מסקנת הדיון היתה להמשיך לדון.

אדוני היושב-ראש, אני מציע להצביע להוריד את הנושא הזה מסדר-היום, ולקבל החלטה שהוועדה הזאת תמשיך בדיון בחוק הזה לאחר אישור התקציב, ואז נדון בכך בצורה עמוקה – גם אם לא השכילו חברינו בעבר להיכנס לעומקם של דברים ולא הבינו דברים מסוימים, אולי אנחנו נבין, ואולי אפשר יהיה לאשר את זה – אולי, אינני יודע. אני כרגע לא מביע עמדה, אבל ודאי לא בצורה כזאת חפוזה.

בהחלט.

היות שהמוזמנים נמצאים כאן ואנחנו צריכים להיות מנומסים ועם הרבה סבלנות וסובלנות, נציג הרוקחים, בבקשה.

ד"ר רון תומר, מטעם ארגון רוקחות בישראל. מקצוע הרוקחות – בניגוד למה שהיה בעבר, ואני אבקש לאחר מכן רשות דיבור למנהלי בתי-הספר לרוקחות – השתנה. היום הוא מקצוע מאוד קליני, ובניגוד לכמה דעות שנשמעו בדיון כאן כאילו מה הרוקחים יודעים והם מסכנים את הציבור – הרוקחים, כפי שאמרה מגיסטר הרן, לומדים לימודים של ארבע שנים.

הערה: לא אמרו מה שאתה חושב; אמרו שרוקח צריך לעסוק ברוקחות.

אמרו שרוקח יותר זול מרופא.

ורופא יעסוק ברפואה בלבד.

מקצוע הרוקחות בארץ וגם בעולם השתנה. בעבר, רוקחים היו מערבבים משחות ועושים קפסולות, והיום המקצוע הוא לא כזה.


היום רוקח לומד ארבע שנים של לימודים קליניים ויוצא מומחה לפרמקולוגיה, מומחה לתרופות, ובמקרים רבים הוא יודע יותר טוב מהרופא על הטיפולים התרופתיים.


אנחנו לא באים להחליף את הרופא. אנחנו לא אומרים שאין תפקיד לרופא, אנחנו רוצים לתת לציבור את הבחירה.


אני חולה כרוני, מטופל בלחץ-דם ובכולסטרול, ואני כבר שלוש שנים מקבל את אותו טיפול- שולח את אשתי פעם בשלושה חודשים לרופא רק כדי לקבל את המרשם, כדי לבוא אתו לקבל את התרופה.

האם אתה לא חושב שחולה כרוני צריך מדי פעם בכל זאת שהרופא יראה אותו?

אפילו שיידע שהוא מקבל את התרופה.

לא כתוב בהצעה לבטל את הרופאים.

הדיון הזה רק ממחיש את הצורך לקיים על כך דיון עמוק, אבל לא במסגרת חוק ההסדרים. יש צדק בצד של כולם, אבל זה לא לעניין הזה.

אני לא מומחה לחקיקה ולכן אינני רוצה להתייחס לשאלה כן חוק הסדרים או לא חוק הסדרים, אני אתייחס להיבט הכלכלי בסוף, אבל לשאלה שלך.


הרוקח היום, כמי שמנטר את הטיפול התרופתי, הוא האדם המוכשר והראשון במעלה. הרוקח ידע אם צריך להפנות את החולה לרופא – למשל כשהוא יצא מאיזון או כשהוא מראה סימנים אחרים של תופעות לוואי, וכו'. אנחנו לא אומרים להחליף את הרופא. אם את חולה ואת תרצי לבוא לרופא – כי את רוצה, כי את לא מרגישה טוב, כי את רוצה להתייעץ, כי את לא סומכת על הרוקח שלך – אנחנו לא סוגרים בפנייך את הדלת. מעולם לא ביקשנו זאת, אבל היום הרוקח הוא המומחה מספר אחד לנושא תרופות.

אף אחד לא טען שלא, אבל הרוקח לא צריך להחליף את הרופא.

אנחנו לא מחליפים. חייבים להגיד שהרפואה זה מקצוע שהתפתח היום לרמות כאלה, שגם רופא בודד לא יכול לשלוט על כל קשת הטיפולים, ולכן מה שקורה בעולם – וזה התחיל באנגליה, לא בגלל המרחקים כי היא ארץ לא גדולה - - -

רופא המשפחה יכול לעקוב אחרי האדם שנמצא אצלו, נקודה.

הוא יכול לעקוב אחרי האדם שנמצא אצלו, אבל גם הרוקח יכול לעשות את זה, באספקטים מסוימים.

האם אתם לוקחים בחשבון שאותו חולה לא כל פעם הולך לאותו בית-מרקחת, אבל החולה הולך לרופא המשפחה שלו?

בעיקרון, חולה לא חייב ללכת גם לאותו רופא משפחה. ואני הולך לאותו רוקח – שזו גם במקרה אשתי – אבל מה שאני מבקש לומר, שבסופו של יום בתקנות, אין פה איזה "קארט בלאנש" לכל אדם שירצה לבוא ולרשום. כמו שאני קורא את החוק, זה בהתאם להוראות שיקבע שר הבריאות.

מה שכתוב פה, שאפילו אין דיווח לרופא שנתן לך את המרשם המקורי.

שאלה נוספת, שרק ממחישה את הבעייתיות. הרי תרופות אצל רופא משפחה נרשמות במחשב. אותו אדם הגיע לרוקח X, אחר כך לרוקח Y, מי ישלוט על מפרט התרופות?

יש היום תיק רפואי מרכזי.

אני מבקש להעביר את זכות התשובה לד"ר יוסי לומניצקי, שהוא הרוקח הראשי בקופת-חולים מכבי, והוא יכול לספר לך שזה לא המצב.

החולים בעידן האחרון – וכך זה הולך להיות – הולכים להיות יותר מבוגרים, יותר חולים כרוניים, ויזדקקו ליותר טיפולים לאורך השנים. הרופא כמובן הוא זה שבדרך כלל יוזם את הטיפול – הוא עוקב ומסייע לאיזון של החולים, אבל מה קורה? בפועל, הנתונים היום מראים שחלק ניכר מהחולים אינם מאוזנים. אין ביכולת הרופא ללוות את החולה מספיק צמוד ולהגיע לאיזון בהרבה תחומים. אנחנו רואים את זה בתחום הסכרת, אנחנו רואים את זה בתחום הסטטינים, אנחנו רואים את זה בתחום הלחץ דם, זאת אומרת הרופא זקוק לצוות.


אנחנו במכבי התחלנו בפרויקט שנקרא "רופא אישי", ולא עוד מטפל הרופא לבד בחולים אלא יש צוות של מטפלים – יש עובדת סוציאלית, יש אחות, יש רוקח ודיאטנית. זה צוות שמלווה את המטופל. הרופא כמובן יוזם את הטיפולים בדרך כלל, אבל לאורך זמן הוא זקוק למעקב ולהשגחה, וגם האחות תורמת וגם הרוקח. הרוקח בתחום התרופות יכול לתרום הרבה מאוד לאיזון ולבקרה, והוא זה שיודע אם חולה בכלל קונה את התרופות – כי יש הרבה מאוד חולים, וזה הוצג פה גם בוועדה, שמקבלים הרבה מרשמים ואין להם כסף, והם לא קונים בכלל תרופות.

המידע הרפואי היום זה לא שאדם הולך לרופא אחד, אלא יש לו הרבה רופאים. הוא הולך פעם לבית-חולים, פעם לקרדיולוג, ופעם לרופא עור – הוא הולך להרבה רופאים. הולכים לקראת תיק רפואי מרכזי, כי רופא משפחה או כל מטפל אחר, צריך לראות את כל מכלול הטיפולים שחולה עובר. גם אם הוא מקבל תרופות מרופא אחד, והדיאטנית רשמה לו תוספי מזון שיכולים להתנגד ולהפריע לתרופה אחרת – זה מידע רפואי חשוב לצורך איזון של המטופל.

התיקים הרפואיים המרכזיים – אצלנו בקופה יש, אני יודע שזה קיים גם בכללית ובכל הקופות האחרות הולכים על זה. כל המידע – גם על המחלות, גם על התרופות – הוא בתיק רפואי מרכזי, והוא נגיש ויהיה נגיש לכל המטפלים.

אין על כך חיסיון?

אבל לא צריך עוד חוק בשביל זה.

לגבי תפקידו של הרוקח – תבינו שיש שתי מגמות שרואים אותן בעולם ולא רק אצלנו.

עשו מחקר מעניין מאוד בארצות הברית, כמה זמן הרופא נותן לחולה לדבר לפני שהוא מפסיק אותו ואומר לו: הבנתי אותך. יש למישהו רעיון כמה זמן?

כן, 20 שניות.

אמרו לו: אדוני, אנחנו מצלמים אותך, שים לב ותיתן לחולה קצת יותר זמן שיבטא את עצמו, שיגיד מה המחלות שלו. כמה זמן יינתן?

עוד חמש שניות.

26 שניות.

אז את זה צריך לתקן.

זאת אומרת, כמות הזמן שיש לרופא היא מוגבלת, ואנחנו מבינים אותו – הוא צריך להתעסק במחשוב, הוא צריך לרשום הרבה דברים, הוא צריך לדבר עם החולה.

אני חושב שאנחנו צריכים להפסיק להיות חקייני אמריקה. אנחנו ישראלים, בואו נעשה ישראליות, זה הכי חשוב.

גם בארץ האינפורמציה היא די דומה.

אינפורמציה, אבל לא צריכים להיות חקיינים.

דוקטור, נראה לך סביר שכל המחלות הרפואיות שלי יהיו גלויות בסופר-פארם למישהו?

אז למה צריך חוק בשביל מה שאתה אומר? תיתן לרופא יותר זמן, לא לרוקח לרשום תרופות.

המחלות הרפואיות שלך גלויות גם היום.

- - -

המידע הרפואי הזה גלוי היום לרוקחים דרך התרופות שהמטופלים מקבלים – מכל הרופאים שהם מטפלים בהם – כיוון שזה מידע חיוני. זה שרופא אחר רשם את התרופה, הרוקח עכשיו – כשהוא מנפיק לך תרופה חדשה או תרופה שונה – צריך לדעת אילו תרופות אתה מקבל כדי לראות אם אין אינטראקציה.

הרופא במרפאתו יכול לראות את האינטראקציה של התרופות עם התרופות שהוא רשם, אבל איך הוא יראה את האינטראקציה שהחולה קיבל אצל רופא אחר?

גם אצלך בתוכנה זה מופיע.

לא. זה רק בבית המרקחת. לכן, הרוקח הוא תחנה חשובה.

אדוני, אתה יודע שהחוק הזה – אין לו שום נגיעה לבדיקה היסודית של הרופא בחולה. מה שזה בא לחסוך זה לא בדיקת רופא. זה בא לחסוך את קבלת המרשם אצל הרופא, כדי שיינתן על-ידי הרוקח ולא על-ידי הרופא.

במקרים מסוימים.

אני לוקח כדורים נגד לחץ דם, אני בכלל לא הולך להיבדק שוב אצל הרופא. אני מתקשר, הוא חושב שאני צריך לקבל את זה – אני מקבל.

- - -

הכוונה שלנו היא לא להחליף את הרופא. אנחנו רוצים צוות שיהיה משלים, כך שהרופא והרוקח יהיו חלק. היום החולה צריך ללכת ולקבל מרשמים מדי חודש בחודשו. אנחנו מדברים על מצב שבו יש תיאום בין הרוקח לרופא – אם הרופא רואה שחולה מסוים מאוזן ולא צריך לראות אותו כל חודש או כל שלושה חודשים, אלא מספיק פעם בשנה – בין התקופות שהרופא יחליט שצריך לעשות לו מעקב רפואי, יוכל הרוקח להמשיך ולתת לו את התרופות. ברגע שהרוקח רואה שיש איזשהו שינוי במצבו הרפואי של האדם – חובה עליו להפנות אותו חזרה לרופא.

איך הוא ידע שיש שינוי? הוא בודק אותו?

אדוני היושב-ראש, כפי שאני מתרשם, ההצעה כפי שהיא מוגשת כאן זה בעצם זליגה בכלל לגבי מעמדו של הרופא. זאת ההתרשמות שלי - תם אני ולא יודע – אבל אני יודע שעם ישראל הוא עם חכם ונבון, וכל אחד שמטופל כמה שנים כבר מרשה לעצמו לבוא לרופא ולהגיד: תרשום לי את זה ואל תרשום את זה, ואז הוא יבוא לרוקח ויגיד לו. רבותי, לאן נגיע. זה בלתי נסבל.

יכול להיות שצריך למצוא פתרון באמצע – בין ההצעה שמבקשים הרוקחים לעמדה הקיימת, אבל מה שמוצע זה לא רציני.

השתדלתי לשמוע בסבלנות, אבל אני קצת נבהל. התחלנו מהנושא של רישום מרשמים, אחר כך כבר התחילו להגיד שהרופא לא מספיק לאזן והרופא לא טוב בלאזן, ולרופא אין זמן, וכך הלאה.

אני אתייחס לכמה נקודות שכאן שמעתי. אל"ף, שזמנו של הרוקח יותר זול ולכן צריך להעביר אליו את רישום המרשמים. אז כדאי לדעת שרפואה לא עושים במקום שהוא הכי זול; משתדלים לעשות זאת אצל מי שהכי מיומן לכך ואצל מי שיש לו מקום ואפשרות לבדוק את החולה ואצל מי שיודע את כל הטיפולים שהחולה מקבל ואת כל המחלות שלו.

הרוקח.

שמעתי גם שאם חולה בהתקף צריך טיפול – ייכנס לבית מרקחת ויקבל את המשאף. ראיתי מספיק אנשים שנפטרו מכך שלקחו את המשאף של השכן שלהם, וזאת לא דרך לטפל כאשר אתה לא יודע. רוקח לא בודק את החולה, עוד לא ראיתי את הרוקח בודק אי-פעם את החולה או לוקח אנמנזיה ליד הדלפק כש-20 איש ממתינים, ושואל אותו אילו מחלות נלוות יש לו.

הוא מכיר את החולה.

הוא לא מכיר את החולה. התקנה מדברת על כל רוקח בכל בית מרקחת; לא מדובר על רוקח של קופה מסוימת ועבודת צוות. עבודת צוות זה דבר לחוץ, ורוקח – מי שהוא פרמקולוג קליני – יכול לבוא ולעזור לרופא בהחלטות שלו, זה מקובל בכל העולם, אבל לא מקובל שהוא הופך להיות המטפל.

אני מסתכל מסביב, ולצערי, חוץ משנינו שאנחנו רופאים – פרופ' חוה טבנקין ואנוכי, מההסתדרות הרפואית – כולם כאן רוקחים. כל נציגי הקופות, נציגי משרד הבריאות אלה רוקחים. אני מרגיש כאילו יש איזו כוונה של קליקה לדחוף משהו. סליחה שטעיתי, יש גם את נציגי האוצר שעוזרים, אבל לנציגי האוצר גם יש אינטרס.

תסלח לי. נציגי האוצר הם החסכנים של המדינה, נקודה.

ייתכן שנציגי האוצר התחייבו משהו לרוקחים ברגע שהוציאו תרופות מבית המרקחת, אבל לא על חשבון הבריאות של החולים.

לכן, ראשית, אני לא מבקש שיחסכו לי מהזמן ויגרמו לכך שיהיה לי יותר זמן על-ידי כך שמטופלים יקבלו טיפול בבית מרקחת.

אני אגיד דברים מאוד חמורים, אבל אני חושב שהם יעזרו לי - - -

לא כדאי.

לא כדאי, אז אני אתאפק. יכול להיות שיעזרו לי שיהיו לי פחות מטופלים בצורה כזאת. אני אומר שוב – אם יש תרופות שהן יותר אינוסנטיות, שיעבירו אותן ל- OTC, יעבירו אותן ללא מרשם רופא, אם הן כל-כך אינוסנטיות וללא תופעות לוואי.

אני חושב שפוטנציאל הנזק של העניין הזה, כשכל רוקח יוכל לעשות זאת– אפילו בתרופות המשך – הוא גדול ביותר. הוא גדול לחולים. אפשר היה לחשוב שהאינטרס שלנו כרופאים הוא – תפנו לנו, יהיה לנו יותר זמן, יהיה לנו יותר שקט, אבל טובת החולה היא קודם כול. ואם מישהו חושב שזמן שמוקצב - - -

- - -

מר שריקי, אתה רוקח, אתה אינטרסנט באיזשהו מקום. שמעתי בשקט, תן לי לסיים.

אתה לא אינטרסנט...

לא, בנושא הזה בוודאי שלא.

סליחה, עם כל הכבוד. החוק היום אומר שרופא נותן מרשם. מה אתם צועקים.

האינטרס שלי – מאחר שמרבית החולים היום במדינה, יש להם רופא אישי, מרבית הרופאים מתוגמלים אם החולה מגיע או לא מגיע, ומספר הביקורים בארץ נכון להיום הוא בממוצע לפחות 4 פעמים בשנה אצל הרופא המטפל; 8 פעמים בשנה לרופא בכלל. זאת אומרת, שאתה לא תחסוך לי כלום, אתה רק תגרום נזק לחולים.

מבחינת הנזק ומבחינת ההסמכה – שמעתי קודם שלרוקח יש ארבע שנים- אני לא פוסל, אבל אני חושב שכל אחד צריך להבין את התחום שהוא אמון והוא מיומן לעסוק בו.

אני מבקש לאפשר לפרופ' חוה טבנקין, שהיא באמת אחד מיסודות רפואת המשפחה בארץ, להגיד כמה מילים לגבי פוטנציאל הנזק.

אני כבר 30 שנה רופאת משפחה, ואני מוכרחה לציין שלא ברור לי למה משרד הבריאות דוחף מהלך כזה, שלדעתי רק יכול להזיק לחולים.

הנושא שפה הועלה, שצריך לקיים עבודת צוות ולשפר את האיזון ולדאוג שחולים במחלות כרוניות יהיו מאוזנים יותר, אפשר לעשות זאת היום בלי חתיכת הסעיף הזה של החוק – שהרוקח והרופא והאחות והעובדת הסוציאלית יעבדו לבד, אף אחד לא מפריע לעשות את זה היום.

להוסיף עוד פונקציה שתיתן מרשמים לחולים – כשגם ככה יש בעיה עם ההיענות – אני חושבת שזה רק יכול להזיק לחולה, ואני אסביר.

חלק גדול מהחולים סומכים על רופא המשפחה שלהם. הרוקח יתן להם מרשם, ממילא הם ילכו לרופא לשאול אותו אם זה בסדר.

יקרו גם דברים הפוכים, שהרוקח יגיד: תשמע לי, אני אתן לך מרשם לתרופה יותר טובה, לא לתרופה שקיבלת מהרופא, ואז זה יכול להגיע למצבים אבסורדיים.

מתן תרופה זה סופו של תהליך, זה לא אקט בפני עצמו. זה תהליך שמתחיל בלקיחת אנמנזיה ובדיקה גופנית, ובסוף זאת התרופה. לכן, לא יכול להיות – כשהיום אנחנו דורשים גם מהרופא הראשוני בקהילה שההכשרה שלו תהיה 11 שנים: 7 שנות לימוד פלוס 4 שנות התמחות, שאנחנו עושים את התהליך הזה, ויהיה עוד איזשהו גוף שהוא רק נותן תרופות. לא אנמנזיה, לא בדיקה גופנית, אלא מה? מעבר לדלפק?

פעם היה בבית-שאן רופא, היה אומר: מי בקיצור? היו עומדים בדלפק, היה פותח את הלוע, נותן רפאפן.

אנחנו מדברים היום על המאה ה-21, חוק זכויות החולה. איך אפשר לתת תרופות בלי לקחת אנמנזיה ובלי לבדוק?

אנחנו לא אנגליה ואנחנו לא אוסטרליה. אנחנו ישראל, ויהודים, ופה יש עניין של פוליפרמציה – לא של שתיים-שלוש תרופות שחולים לוקחים בזהירות. יש התנהגות בריאות שונה לכולם, והתנהגות הבריאות פה היא שאנשים יאספו תרופות.

להשגיח על אינטראקציות בין תרופות – גם היום זה תפקידו של הרוקח, הוא לא צריך את הסעיף הזה בחוק. זה תפקידו ואחריותו, שאם הוא רואה שחולה לוקח X תרופות שיש ביניהן איזושהי הפרעה – הוא צריך לדווח לחולה ולרופא. לא צריך עוד חוק בשביל זה, אבל להוסיף תרופה כשהוא לא יודע – ואני לא סומכת על התיק הכללי – אנשים ילכו מרוקח לרוקח ומרופא לרופא, יאספו תרופות, ואני לא מבינה מדוע צריך את זה. לחולה זה לא עוזר.

יש פה מישהו שטוען שהרופאים שלו, כדי לרשום את המרשם הכרוני – מתקתקים, דורשים חשבון מהקופה. אגב, בקופה שמטפלת במעל 80% מהחולים הכרוניים, שזה הכללית, ועובדה שאין פה אף נציג שלהם – אני עובדת בכללית – הרופא לא מקבל יותר כסף אם הוא נותן מרשמים או לא נותן מרשמים, וגם לא על הביקור של החולה.

כמה זמן יש לו עבור החולה?

אם אין מספיק זמן לרופא לטפל בחולה – צריך לדאוג שלרופא יהיה יותר זמן, ולא במקום- עוד איזשהו גוף נוסף שפתאום יהיה לו זמן.

אבל זה מה שהאוצר לא רוצה.

לכן אני אומרת שזה מצב בלתי נסבל, שלדעתי יגרום נזק בלתי הפיך לחולים, וגם משבר ביחסים בין הרופא לחולה, וכל הדברים שתוארו על מעקב יותר טוב, על שיפור האיזון, על טיפול משותף, על עבודת צוות – את כל הדברים האלה אפשר לעשות היום, וצריך לעשות אותם היום, ואין צורך להוסיף עוד סעיף שרוקחים יוכלו לרשום מרשם.


דוגמה אחרונה לגבי הדוגמה שבתיה הרן הציגה. אם חולה נעקץ על-ידי דבורה ויש לו שוק אנפילקטי – הרוקח מהר ירשום מרשם? צריך מישהו שיתן זריקת אדרנלין, אז אנחנו מדברים גם על כך שהרוקחים יתנו את הזריקות? אז אני כבר לא מבינה מה קורה.


עם כל הכבוד – ואני מאוד מכבדת את הידע של ארבע שנות לימוד ברוקחות. עדיין, רופא לומד 11 שנים, מול 4 שנים.


הבעיה שלנו היא להשגיח שחולים יקחו את התרופות הנכונות, וכמה שצריך, ולא מעוד גורמים לאסוף תרופות. זה לא יחסוך כסף, והכי חשוב – זה כלל לא צריך להיות בחוק ההסדרים. רוצים לקיים על כך דיון? זה שווה דיון של יום שלם.

פרופ' טבנקין, לידיעתך – חוק זכויות החולה חוקק פה, ובניגוד לדעת האוצר. האוצר התנגד.

אז בבקשה. ומי שדואג לזכויות החולה – אסור לו בכלל להעביר חוק כזה כי זה בניגוד לכל חוק זכויות החולה.

אני מבקש לצטט מביטאון הר"י שעסק בנושא. היה מאמר גדול שנקרא "ביקורת גבולות", ומזכ"לית הר"י, עורכת-דין לאה וופנר, אומרת שהיא אינה חוששת שהעמדה של הנגד – מה שהוצג פה – תדיף ניחוח גילדאי. היא אומרת: "בין מטלותיה הרבות והמגוונות של הר"י בנושאים המקצועיים יש כמה המאופיינות בשמירה על מעמדם הכלכלי של הרופאים", ופה קבור הכלב.

רבותי, אני מבקש לסכם את הישיבה.

אדוני, הבאנו לכאן מנהלי בתי-ספר לרוקחות שרוצים להתבטא.

אני מצטער מאוד. אני מציע לחברי הוועדה כך: הוועדה קובעת שהדיון בנושא ניפוק תכשיר מרשם בידי רוקח ללא צורך במרשם רופא, מצריך דיון מעמיק בשל השלכותיו על החולים; הוועדה דוחה את ההחלטה בנושא בשלב זה, ותדון מאוחר יותר בהרחבה בנושא; משרד הבריאות יכול להגיש את הנושא כחוק נפרד, שלא במסגרת חוק ההסדרים.


מי בעד?


ה צ ב ע ה

בעד הודעת הסיכום – רוב

נגד – אין

נמנעים – אין

הודעת הסיכום נתקבלה.

התקבל פה אחד. תודה רבה, הישיבה נעולה.

הישיבה ננעלה בשעה 10:50.