ישיבת ועדה של הכנסת ה-16 מתאריך 29/11/2005

מסקנות ועדת בדיקה למקרה הפטירה מחנק במעון "כפר לי"

פרוטוקול

 
PAGE
29
הוועדה לזכויות הילד

29/11/2005

הכנסת השש-עשרה






נוסח לא מתוקן

מושב רביעי

פרוטוקול מס' 145

מישיבת הוועדה לזכויות הילד

יום שני, כ"ז בחשוון, התשס"ו (29 בנובמבר 2005), שעה 13:00
סדר היום
מסקנות ועדת בדיקה למקרה הפטירה מחנק במעון "כפר לי".
נכחו
חברי הוועדה: רן כהן - היו"ר
מוזמנים
מיכאל דור - מנהל האגף לרפואה כללית וסגן ראש מינהל הרפואה, משרד הבריאות

גדעון שלום – ראש תחום האגף לטיפול במפגר, משרד הרווחה

ד"ר יואב מריק – רופא ראשי, משרד הרווחה

ד"ר מיקי דור – ראש אגף רפואה כללית, משרד הבריאות

יוסי מלכה – מנכ"ל אקי"ם

עו"ד אטקה קליינמן – יועצת משפטית, אקי"ם

אילן זילברמן – אביו של רון ז"ל

לאה ברקמן-פורת – מנהלת מחלקת ועדי הורים, אקי"ם

רחל לוי – נציגת הורים

איילה האר – יו"ר ועד הורים במעון "כפר לי"

דפנה קלנברג – מנהלת הדרכה, בטרם
מנהלת הוועדה
רחל סעדה
רשמה
שרון רפאלי

מסקנות ועדת בדיקה למקרה הפטירה מחנק במעון "כפר לי"
היו"ר רן כהן
אני פותח את הישיבה. אני מודה לכם שבאתם לישיבה הזאת שתעסוק בנושא מאוד כואב וקשה.


הייתי רוצה לבקש ממנכ"ל אקי"ם, יוסי מלכה, להציג את סיפור המקרה.
יוסי מלכה
ראשית, אני מודה לך מאוד על קיום הדיון הזה בעת רחש-בחש במערכת הפוליטית. אני מניח שזה פחות סקסי להתעסק בעניין הזה, אבל מבחינתנו מדובר בנושא מאוד חשוב, כי יש לו השלכות לגבי חייהם, איכות חייהם של אנשים עם פיגור שכלי ומה שמוגדר אנשים עם פיגור שכלי עם בעיות התנהגות קשות במעונות הפנימייה השונים ברחבי הארץ.


ברשותכם אציג את הדברים שאנו יודעים. נמצאים פה גם נציגי משרד הרווחה ואני מניח שהם יוכלו לתקן אותי אם יהיה צורך.

רון זילברמן היה נער בגיל 14 עם פיגור שכלי, עם הפרעות התנהגות קשות, והיה חולה באפילפסיה ובאסטמה. הוא התגורר במעון-פנימייה "כפר לי" ליד פרדס-חנה מול "נווה שלוה".


במסגרת המעון-פנימייה הזה, קיים גם בית-ספר שמיועד לנערים ולילדים האלה. כולם בעלי פרופיל דומה: כולם עד גיל 21, ורובם מאופיין בפיגור שכלי עם הפרעות התנהגות כאלה או אחרות ומה שמוגדר בעגה המקצועית, לפחות אצל חלק מהילדים האלה, קווים אוטיסטיים.


ב-28 ביוני 2004 נפטר רון מחנק מפרוסות לחם שהוא אכל או דחס לפיו. כמצופה במקרה הזה, למרות שלקח זמן וזה דרש גם לחצים, החליט פרופסור דב גולדברגר, אז מנכ"ל משרד הרווחה - זה כמובן המשרד האחראי על תפעול המעונות או אחראי מבחינת מדיניות ההנחיות, הבקרה והפיקוח על תפעול המעונות – להקים ועדה שכולה על טהרת אנשי מקצוע. הוועדה מונתה ב-7 בנובמבר 2004, והיא עשתה כמובן עבודה יסודית. היא השליכה מהמקרה הספציפי לגבי מקרים דומים אחרים לגבי מדיניות כוללת שנדרשת במקרים כאלה ממשרד הרווחה.
היו"ר רן כהן
מי עמד בראש הוועדה?
יוסי מלכה
דוקטור אבי רמות.
יוסי מלכה
הוועדה הגישה ב-20 באוקטובר את המלצותיה, וההמלצות של הוועדה הוגשו כמובן לפרופסור דב גולדברגר. עיקרי ההמלצות רשומים לפניכם, ואציין את המהותיות שבהן. הדבר הראשון הוא שינוי מהותי ואפשר לומר דרמטי של תקן כוח-אדם לקבוצות ילדים שמשלבים פיגור שכלי והפרעות התנהגות, שזה כאמור פרופיל מובחן במשרד הרווחה. זו קבוצה מוגדרת, והמשרד יודע לזהותה באמצעות אנשי המקצוע שלו. הוועדה ממליצה להשוות את התקינה לזו שמקובלת במשרד החינוך לטיפול בילדים מהסוג הזה, שזה שני מטפלים- - -
היו"ר רן כהן
האם יש קשר בין הממצאים שלה לבין המסקנה? כלומר, שהממצא הוא שההשגחה על רון ז"ל הייתה בגין חסר בתקנים?
יוסי מלכה
בהחלט כן.


כאמור, הוועדה המליצה על שינוי התקינה בעניין הזה, שדורש כמובן שינוי בתקנות, כפוף כמובן לכל האילוצים הכלכליים-תקציביים, כאשר היא ממליצה להקטין ביחס של 1:4, כמו שנוהג משרד החינוך בטיפול בילדים מהסוג הזה.


הדבר השני הוא שדרוג הרמה המקצועית של כוח-האדם, גם הטיפולי, וגם בכל מה שקשור לתקן האחיות במעונות הללו. ההמלצה הייתה לקבוע תקן של אח או אחות מוסמכים שמוסמכים גם לבצע פעולות חודרניות, וכמו במקרה הזה פעולות החייאה.


המלצה נוספת נגעה לכל מה שקשור בהכשרות, הדרכות והנחיות של הצוותים הטיפוליים בידי משרד הרווחה במעונות בכל מה שנוגע למצבים קריטיים, כמו מצבים של הצלת חיים וכיוצא בזה.
היו"ר רן כהן
האם היום אין במוסדות לילדים אח או אחות מוסמכים?
יוסי מלכה
יש בוודאי אחיות, אבל הן אינן מוסמכות, משום שהתקינה של משרד הרווחה לא מחייבת אחות מוסמכת במעונות. זה חלק מהבעיה. כמובן שגם לשדרוג התקינה הזו דרוש תקציב נוסף, כי עלות אחות מוסמכת היא מן הסתם יותר גבוהה.


הוועדה, כמובן, ממליצה לחדד את הנהלים לגבי טיפול בילדים מהסוג הזה בכל מה שקשור להיבטים טיפוליים במצבים של סכנת חיים וסכנת בריאות; וכמובן הנחיות בכל מה שקשור להאכלת ילדים עם הפרעות התנהגות קשות.


כבר במהלך עבודת הוועדה ובוודאי כשהמלצותיה הוגשו לפרופסור דב גולדברגר, פנינו כמה וכמה פעמים למשרד, לגורמים השונים, כולל אל חלק מאלה שיושבים סביב השולחן, בדרישה ובבקשה ליישם את ההמלצות, ובעיקר את ההמלצות הקריטיות, שאמורות בסופו של דבר למנוע הישנות מקרים מהסוג הזה.


התחושה שלנו לאורך כל הדרך הייתה שיש ניסיון להתמודד עם חלק מהסוגיות ברמה של נהלים והנחיות; עם זאת בכל מה שקשור להקצאת משאבים, שהיא קריטית – גם כשרוצים לעשות הנחיה והדרכה לצוותים הטיפוליים ובוודאי כשרוצים להתקין תקינה כלומר להגדיל את מצבת כוח-האדם או לשדרג תקן של אחות – לא הייתי אומר שזה נדחה על הסף, כי יש הבנה במשרד שהדברים האלה צריכים להיעשות, אבל נדחינו בטענה שמדובר בסוגיות שיידונו מול משרד האוצר, וכמו תמיד משליכים את היהב למשרד האוצר.


אדוני היושב-הראש, כדי שהדברים יהיו ברורים, ברצוני לומר שזו לא פעם ראשונה שאקי"ם מעלה את הדרישה לשינוי תקינה במעונות ביחס לאנשים עם פיגור שכלי שסובלים מבעיות התנהגות קשות. הסוגיה הזאת עלתה מול הדרגים השונים במשרד כמה וכמה פעמים לפני פטירתו של רון זילברמן. גם במשרד מודעים - ואני אומר זאת באופן פורמלי ובלתי-פורמלי - ויש הסכמה מלאה של כל הדרגים המקצועיים במשרד שחייבים לעשות שינוי בתקינה.


לדאבוני הרב, כנראה גם בשל מצוקת משאבים שהמשרד נתון בה וגם - וצריך לומר זאת - בשל הטלטלות שהמשרד הזה עובר בימים שגוזרים גזרות תקציביות וצריך להילחם על תקציבים- ואין כנראה מי שיעשה את זה כי עסוקים בדברים יותר חשובים – לא ניתנים המשאבים שהיו צריכים להינתן לאותה קבוצה מובחנת שנמצאת - ואני אומר זאת באופן מוסמך - בסכנת חיים יומיומית. הקבוצה הזאת, גם עד גיל 21, ובוודאי אחרי גיל 21, היא קבוצה מובחנת שנמצאת בסכנת חיים. הדברים ברורים וידועים, והגורמים המקצועיים במשרד מסכימים איתנו באופן מלא קטגורי, ואני מניח שהם גם יאמרו זאת כאן. אני לפחות מקווה שה-integrity המקצועי יביא אותם להגיד את הדברים בוועדה, אבל הדעת לא סובלת שלמרות זאת לא נעשה מעשה. לא בשוליים, כי בשוליים נעשה, אני בטוח שהקדישו מחשבה. אבל, לא נעשה דבר בבסיס האמיתי שבא לביטוי בהמלצות הוועדה. בעצם, הייתה עוד ועדה מקצועית ופתחו את המגירה והכניסו את המלצותיה, ובעצם לא מיישמים דבר וחצי דבר.


לכן אני מקווה שהדיון הזה מסביב לשולחן יצליח להניע איזשהו תהליך של שינוי. תודה.
היו"ר רן כהן
מר מלכה, אני מודה לך.


אני רוצה להבין עכשיו שני דברים: (1) מהי מידת הסכנה שבה נמצאים ילדים מהסוג הזה במעונות? אני מבקש דיווח ממי שיש לו קשר למעונות הללו. (2) משרד הרווחה, מה נעשה עם מסקנות ועדת הבדיקה? מר גדעון שלום, בבקשה.
גדעון שלום
תחילה אשיב לשאלותיך, ולאחר מכן ברשותך, אוסיף חלק מהדברים.


ילדים ומבוגרים שמוגדרים אצלנו "אי-שקטים" מחולקים לשתי קטגוריות מרכזיות: אחת - אי-שקטים "רגילים" במירכאות, והשנייה - אי-שקטים מורכבים.


אנו סבורים שסוג האוכלוסייה הזה מחייב השגחה צמודה, מלאה ומקיפה כל הזמן, ואנו עושים את הדברים בכלים שעומדים לרשותנו בעניין הזה. החוק ותקנות חוק הפיקוח על המעונות מחייבים אותנו ללא דיפרנציאציה מבחינת השוני והפרופיל של האדם עם הפיגור השכלי. אנחנו מחויבים להחזיק קבוצת טיפול של 1 ל-12 איש, ילדים או מבוגרים. היות שאנו מודעים שהמחוקק בעצם לא חִייב- - -
היו"ר רן כהן
האם כשיש מטפל אחד ל-12 ילדים, באמת יכולה להיות השגחה קרובה, כמו שאמרת קודם? זה נראה לא סביר.
גדעון שלום
זה מה שהחקיקה מחייבת אותנו. היות שהחקיקה הזאת ותקניה הם משנת 1977, אנו, כמשרד הרווחה, במהלך רב-שנים מול האוצר – וגם האוצר מבין את צרכי הילדים האלה ושל המבוגרים האלה – עשינו דיפרנציאציה בפרופיל של האוכלוסייה המטופלת כך שדיירים שמוגדרים בידי הגורמים המקצועיים שלנו כדיירים אי-שקטים או אי-שקטים מורכבים - קבוצת הטיפול בהם ברמה של מטפל מצטמצמת לשבעה דיירים ולשמונה דיירים.


פה המקום לציין שהמטפל הוא רק אחד מכוח-האדם שנותן את השירותים האלה לאותם דיירים, אבל הוא המטפל הישיר באותה קבוצה.
היו"ר רן כהן
מי זה עוד?
גדעון שלום
יש מדריך ביתן, יש צוות מקצועי נוסף, ויש אנשים שמלווים בהתאם לתכניות. למשל, אם מישהו מהילדים או המבוגרים האלה זקוק לטיפול פיזיותרפיה הוא יוצא מהקבוצה והולך למטפל, וכך נוצר מצב שיש הפחתה במספר הילדים בקבוצה.


אבל מבחינת האחריות הישירה היומיומית השוטפת, אנו מדברים על 1:7 ו-1:8. האחריות השוטפת היא כרגע 1:7 ו-1:8 בסוג הזה של האוכלוסייה.
היו"ר רן כהן
את זה עשיתם בלי שתיקנתם את החוק. מניסיוני בכנסת, איך חוקקו את החוק של 1:12? קרוב לודאי שלפני כן זה היה 1:20 ומישהו רצה לקדם את העניין- - -
דוברת
פעם זה היה יחס של 1 ל-36.
היו"ר רן כהן
אז, קרוב לודאי שמישהו טוב בכנסת רצה לקדם את העניין, אז הוא חוקק שזה יהיה 1:12 כדי לקדם את המצב.


האם המשרד יזם תיקון של החקיקה כדי להבטיח שהמספר הזה אכן יהיה 1:6 או 1:4 כפי שיוסי מלכה פירט קודם?
גדעון שלום
המשרד הלך בטקטיקה של הבנות עם משרד האוצר, שמשמעותן הייתה שבתהליך רב-שנתי זה ישתפר. זה לא התחיל בשנת 2003 או ב-2001- - -
היו"ר רן כהן
אבל אתה מכיר את משרד האוצר. אתם יודעים שמשרד האוצר הוא משרד של גזלנים. אתה יודע שהדבר היחיד- - -
גדעון שלום
את זה אתה אמרת.
היו"ר רן כהן
אני אומר את זה. הייתי שר בממשלה, ואני יודע מה משרד האוצר נוהג, ואני חוקקתי חוקים בכנסת. בלי חוק לא אוכפים על האוצר כלום.
גדעון שלום
בכל זאת המציאות מראה שהתקדמנו מאוד.


כמו שיוסי מלכה באמת אמר, לשאלת יכולת המשרד מבחינה פוליטית לבצע את השינוי הזה יש בהחלט משמעות כבדה.


אני יודע - ואני יכול להגיד זאת בשם המנכ"ל הקודם, שבדיון לגבי המסקנות של הוועדה השתתפתי יחד איתו והצגתי לו את העניין - שככל שהדברים היו תלויים בו היה לו רצון מאוד טוב לקדם את הנושא הזה.


אנו גם היינו בתהליך של בג"ץ שארגון אקי"ם הגיש נגדנו בעניין תקן כוח-אדם במעונות הממשלתיים. במהלך הזה אנו גם הוספנו עוד תקינה למערכת כהסכם פשרה בבג"ץ. כלומר, יש איזשהו תהליך מדרגי שאנו עומדים בהרבה מעבר לחוק, אבל עדיין - ויוסי מלכה באמת צודק, ואני חייב להגיד זאת - הגורמים המקצועיים במשרד סבורים שיש מקום לשפר.
היו"ר רן כהן
מה דב גולדברגר עשה עם מסקנות ועדת החקירה שהוא מינה?
גדעון שלום
אני יודע שהוא קיים פגישות עם האוצר לגבי מה הוא השיג או לא השיג. התוצאות כנראה מדברות בעד עצמן. כרגע אינני יכול להגיד בשמו, במיוחד משום שהוא לא נמצא במשרד.
היו"ר רן כהן
הוא לא בתפקיד. זה ברור. תודה רבה לך.


רבותי, מי עוד מצוי במוסדות וגם קצת בנושא תקינה?
גדעון שלום
אולי דוקטור מריק יוסיף על הקטע הבריאותי.
היו"ר רן כהן
מייד נגיע לקטע הבריאותי. גב' אילה האר, יושבת-ראש ועד ההורים ב"כפר לי", מסרי לנו מהו באמת מצב הדברים. האם אחרי כל האסון, יש איזשהו שינוי?
אילה האר
אני דווקא אדבר על לפני האסון. כשאנו מגדלים את הילדים שלנו בבית, זה אחד על אחד. עם האוכלוסייה הזאת אנו נמצאים בדרך-כלל 24 שעות עם הילד הזה. זה ממש אחד על אחד.
היו"ר רן כהן
במעון?
אילה האר
לא. בבית.


כשאנו מעבירים אותם לפנימייה אנחנו יוצאים מתוך הבנה שהילד שלנו מקבל את הטיפול המרבי עם השגחה.
היו"ר רן כהן
ושהוא בהשגחה כל הזמן. נכון.
אילה האר
כשאתה שומע שילד שלך הולך לקבוצה של שמונה ילדים עם אי-שקט ובעיות התנהגות וילדים אפילפטיים, ויש מטפל אחד, ולא איש מקצוע– אני חייבת להדגיש דבר חשוב מאוד. במשרד החינוך יש תקן של 2 ל-8 ילדים בשעות הבוקר, והבעיה מתחילה אחר-הצהריים כאשר יש שמונה ילדים למטפל. בעצם, המטפל מאכיל את הילד, מחליף לו טיטולים ושומר עליו. בעצם, אנו רואים שהוא מין מטפל, מין בייביסיטר לילד שלנו בלי שום אפשרות לתת לו מענה לקידום, וזה במקרה הטוב.


אתה שאלת אם אחרי המקרה של רון, היה שינוי במעון. חלק מההמלצות של הוועדה הן בהאכלה.
דובר
שינוי בהרגלי אכילה. זה סוג המזון- - -
אילה האר
מה עשו? הביאו מישהו מקצועי שבדק מי מהילדים מסוגל לאכול ומי מסוגל ללעוס, והסתבר של-30% מהילדים אמורים לרסק את האוכל עבורם. כלומר, לפתור את הבעיה למטפל ולא לילד. כי בעצם מה עשו כאן? עשו רגרסיה. במקום ללמד את הילד לאכול ולעצב לו את ההתנהגות, הוא מהשעה 14:00 ועד למחרת בבוקר נמצא עם מטפל אחד. מדובר על ילדים קטנים שמטולטלים ושאין איתם תקשורת. אני חושבת שכל בר-דעת היה מבין שעם שמונה ילדים קטנים זוחלים בתוך הבית - לא היינו משתלטים עליהם, אז בטח על ילדים שאין איתם תקשורת, והם סובלים מבעיות. מעבר לפיגור, הם סובלים מ- - -
היו"ר רן כהן
האם יש ב"כפר-לי" אחות מוסמכת?
אילה האר
היום יש עדיין 1:8.
היו"ר רן כהן
האם יש אחות מוסמכת?
אילה האר
אחות מוסמכת? יש אחת בלבד. היא מנהלת המרפאה בלבד.
אילן זילברמן
היא לא אחות מוסמכת אלא אחות מעשית. תבדילי אלף אלפי הבדלות בין אחות מעשית לאחות מוסמכת.
אילה האר
זה הדיווח שאני קיבלתי.
היו"ר רן כהן
שאלתי אם היא אחות מוסמכת.
אילה האר
לי נאמר שהיא למדה בתקופה האחרונה, ואני לא בודקת. אנו עובדים מתוך אמון עם ההנהלה.
היו"ר רן כהן
אני מציע לכם לבדוק זאת.
אילה האר
אני מוכנה לבדוק. מחר אהיה שם, ואבדוק.


שאר האחיות הן לא מוסמכות.
היו"ר רן כהן
אני מבין ש"כפר לי" הוא מוסד פרטי. האם הנהלת המוסד היא זו שמחויבת בכל התקנים של משרד הרווחה? ולצורך העניין הזה, אם משרד הרווחה היה אומר שצריך שיהיה מטפל לכל ארבעה ילדים, היא הייתה חייבת לקיים זאת - נכון?
אילה האר
ודאי.
יוסי מלכה
ובתנאי שהמשרד מעמיד לרשות המעון את האמצעים כדי להעמיד תקן כזה. כי מי שקובע את התקינה זה לא המפעיל אלא המדינה, כלומר משרד הרווחה.
היו"ר רן כהן
האם זה אומר שהמדינה מקיימת את כל המוסד, אף על פי שהוא פרטי?
יוסי מלכה
כן. המדינה משלמת עבור כל ילד.
היו"ר רן כהן
--ואז, התקינה- - -
גדעון שלום
שני הדברים נכונים.
היו"ר רן כהן
איך זה? לא יכולים להיות שני הדברים.
אילה האר
מאוד חשוב לי לציין שהעברנו את ילדינו לפנימייה גם מתוך רצון להעלות את איכות החיים של הילד ואת איכות החיים של המשפחה שנמצאת בבית כי 24 שעות היינו סביב ילדינו.


המצב היום הוא שאיננו ישנים טוב בלילה, כי המקרה של רון זה לא- - -גם לפני כן הייתה דאגה וגם לפני כן היו מקרים של פציעת ילדים, ואפילו המטפל לא ידע להגיד לי למה זה קרה כי הוא לא יכול לשים את זוג העיניים שלו ולראות שמונה ילדים, ובעיקר כאלה עם אי-שקט.
היו"ר רן כהן
ברור. מקובל עלי לחלוטין מה שאמרת. כאשר הורים מפקידים ילד בידי מוסד כזה, הם יוצאים מנקודת הנחה מוצדקת לחלוטין שהמוסד משגיח עליו 24 שעות וכל דקה. אין שום הנחות בעניין הזה. לא יכולות להיות הנחות בעניין הזה.


אילן זילברמן, ברצוני לפנות אליך. אתה אבא של רון ז"ל. תחילה, אני משתתף בצערכם ובאסון הנורא הזה.
אילן זילברמן
תודה.
היו"ר רן כהן
התוכל למסור לנו את ההתרשמות שלך מהעניין וממה שהספקתם לחקור, כי אני בטוח שמאז האסון אינכם נחים ויום ולילה.
אילן זילברמן
ברשותך, אני מבקש שתי דקות ואולי אסטה מהנושא. יש לנו בחדר כרגע 21 אנשים, וכולם יושבים ומקשיבים. שניים מפריעים בצד, שניים מדברים, אחד מעביר פתק, וזה קצת מפריע. תארו לכם את המצב הזה כשיש 23 ילדים. זה מה שהיה אצל רון. הם לא יכולים לשבת ולהסתכל בטלוויזיה, הם לא יכולים לקחת לבד פרי מהארון, הם לא יכולים לפתוח ארון או לסגור אותו, והם לא שולטים על הצרכים. הם לא עושים שום דבר בעצמם. תאר לך שאותו מטפל צריך להשגיח עליהם. אני אומר זאת רק כדי להבהיר לכם לרגע אחד את הנקודה הזאת, כדי שתבינו שלא מדובר פה במספרים אלא בילדים. מדובר פה בילדים שלא יכולים לעשות שום דבר בעצמם; מדובר פה בילדים שלא יודעים מה זה לעשות רע למישהו אחר. הם לא יודעים גם מה זה לעשות טוב. הם לא יודעים כלום.
היו"ר רן כהן
לפעמים, בלי השגחה, הם עושים רע לעצמם. וזאת סיבת ההשגחה.
אילן זילברמן
אנו גידלנו את רון עד גיל 7. כשהוא היה גדול מדי - ואינני מצדיק את עצמי, אינני מצטדק, ואינני חייב לאף אחד הסבר למה שמתי אותו במוסד או למה, איך ומה – אינני חייב את זה - המשפחה החליטה להעבירו למוסד. חשבנו שזה הכי טוב בשבילנו ובשביל המשפחה, והסתבר שזה לא היה הכי טוב בשביל רון. תמיד אנו חושבים שאם הוא היה עדיין בבית אצלנו זה ודאי לא היה קורה. אבל זו ההחלטה שעשינו, ואיננו מצטדקים, אנו עומדים מאחורי ההחלטה שלנו.


מה שאנחנו מנסים להבהיר לכולם כאן הוא שמדובר בילדים. התרענו שבועיים לפני המקרה. רון נחנק מפרוסת לחם כשהוא היה בקבוצה ואז אף אחד- - -
היו"ר רן כהן
באותה צורה?
אילן זילברמן
באותה צורה בדיוק. הבעיה היא שהוא היה בקבוצה של 12 ילדים עם שני מטפלים.
היו"ר רן כהן
ומישהו ראה?
אילן זילברמן
אחרי שבועיים החליטו במעון לשנות את המבנה ולשים 23 ילדים עם שלושה מטפלים. זה עומד בתקן. בתקן זה בסדר גמור. מה זה עושה בעצם? אפשר להכניס עוד כמה ילדים. הרי בסך-הכל מדובר במפעל לכסף.
היו"ר רן כהן
מה היה ההגיון בזה?
אילן זילברמן
אולי את תוכלי לעזור לי לגבי ההגיון בזה, כי אני לא הייתי מעורב בזה. אני רק יודע שהתנגדתי לזה בהפגנתיות.
היו"ר רן כהן
למה לא יותר הגיוני שיהיה כבר אחד על כל שמונה מביניהם? לפחות הוא מסתכל על כל השמונה, ולא על 23.
אילן זילברמן
יש מבנה, יש תקציב- - -
אילה האר
המבנה הפיזי מכיל 24 ילדים עם שלושה מטפלים.
היו"ר רן כהן
אני חושב שאילן זילברמן צודק. יש דבר אחד שהוא אלמנטרי. איך אפשר- - -
דובר
זה מחולק לקבוצות טיפול.
היו"ר רן כהן
קבוצת טיפול של 23 ילדים היא קבוצה בלתי אפשרית במקרה של הילדים הללו. תאמין לי, שבקושי עם ילדים שמתפקדים באופן הכי נורמטיבי זה בלתי אפשרי.
אילן זילברמן
חודש לפני המקרה היא היתה בדיוק כך; כלומר היה מבנה אחד שהיו בו X מיטות והכיל 12 ו-13 ילדים עם שני מטפלים לכל קבוצה כי חייבים לעמוד בתקן הקדוש. אז, הכל היה בסדר. רון נחנק חודש לפני כן מפרוסת לחם, והמטפל הוציא לו זאת מהפה והציל אותו, כי הוא ראה אותו והיה איתו.


מה אמרו? "בואו נעשה עכשיו חגיגה גדולה. בואו נכניס עוד חמישה ילדים ונרוויח עוד כסף. נרוויח עוד כמה לירות". אדוני, הרי מדובר בעסק. לא מדובר פה בצדיקים שעושים את מלאכתם. לא מדובר פה במעון של אקי"ם שאנשים גרים בו.


אני כרגע עובד ומתגורר בארצות-הברית מטעם החברה ששלחה אותי. הגעתי במיוחד לדיון הזה. לרון זה כבר לא יעזור.
היו"ר רן כהן
אבל לילדים אחרים.
אילן זילברמן
לילדים אחרים זה יעזור שמתנהגים אליהם כאילו הם גושי בשר. אומרת לי עובדת סוציאלית בעיריית פתח-תקווה: "אולי זה טוב שהוא הלך".
היו"ר רן כהן
מה? עובדת סוציאלית אמרה זאת?
אילן זילברמן
היא אומרת לי: "אולי זה טוב שהוא הלך".
אתה יודע איך אומרים
" הישראלים מבינים את כולם, אבל קודם כל אכפת לנו מעצמנו". אז, אנחנו מבינים את הכל: אין תקציב, הנכה ההוא לא יקבל וההוא לא יקבל, והשר קיבל מכונית וההוא לא קיבל. כולם יודעים להסתכל בצלחת של כולם. דבר אחד אינכם מבינים והוא שהילדים האלה אינם יכולים לעמוד למטה פה ולהפגין. אני חושב שזה מה שצריך לעשות, כלומר להביא לפה קבוצה של מאה ילדים ולתת להם להתרוצץ פה, ואז תבינו על מה מדובר בכלל. אתם מתנהגים כאילו זה מספרים. "הוועדה אמרה כך" ו"הוועדה אמרה כך". יושב פה רופא מכובד - אני מבין שאתה רופא - האם לוקח 30 שניות להיחנק? - לא. לוקח לפחות 3-5 דקות להיחנק, כלומר בלי אויר עד שמישהו רואה זאת ועד שמישהו קם. מה אומרים לי אחר כך? שהייתה שם אחות, אבל היא לא ידעה להפעיל את המכשירים; היה שם שירות אמבולנס. אשתי היא פרמדיק במד"א. הם אומרים שאמבולנס הגיע אחרי 20 דקות. אבל כמובן שיש האלמנט הישראלי - לפחות 35 דקות. ניגשתי לאמבולנס חדרה ובדקתי, והייתה מחיקה בשעת ההגעה. עזוב! אלה דברים שעשינו כבר סיבוב מסביב לבניין, ואנו מכירים על מה מדובר. אנחנו אנשי צבא, ואנחנו יודעים בדיוק על מה מדובר. פתאום יש דפים מלוכלכים, ויש דף אחד נקי של אותו יום. מה נחקור? כל אחד רוצה קודם כל לכסות את התחת. לקח לאמבולנס 30 להגיע. מרגע שנקרא מד"א לקח לו 6.5 דקות. למה? כי אמבולנס חדרה עולה להם 1.80 שקלים ומד"א עולה להם 500 שקל. אז אינני מאשים את האחות שמרוויחה 2,000 שקל בחודש ורוצה להתפרנס. אני מאשים את המנהל, את המנהל של המנהל ואת המנהל של המנהל של המנהל, שאמר - - -הרי מד"א זה חוק במדינת ישראל. מה פתאום הזמנתם אמבולנס חדרה שלא היה מצויד בכלל באביזרים להחייאה? אמבולנס חדרה הגיע ואמר: "זה לא בשבילי. בוא נקרא למד"א". הילד שוכב מת על הרצפה, והם קוראים לאמבולנס חדרה.


יש לי טיסה היום בערב. אנחנו ממשיכים את החיים שלנו. כמה שזה קשה, אנו ממשיכים. רק לכל אחד מכם שהולך לישון בלילה, תדעו לכם שגם אם הוא נכה, מפגר או לא אומר כלום, מי שהחזיק אותו כשהוא היה קטן זה אני. מי שטיפל בו זה אנחנו. המוסד הזה לא עושה זאת בחינם. הוא מקבל כ-20-25 אלף שקל, ואל תתפסו אותי במלה- 9,000 שקל לכל ילד מדי חודש. אני עם 9,000 שקל מכלכל משפחה שלמה: אני גם משלם מזונות ויש לי גם שלושה ילדים קטנים. ברוך השם, 9,000 שקל. ואני הולך לרופא, ואני חוזר ואני הולך ואני בא. הילדים האלה לא יכולים לעשות כלום, אנחנו חייבים לעזור להם, וזה אומר לשים שם צוות שיודע מה לעשות, שיודע איך לעשות ושיודע למה לעשות.


אני מקדיש את עצמי לאקי"ם בעזרה של תרומות מארצות-הברית. אני נוסע לראות מקומות בחו"ל, ואני רואה שאנחנו המדינה הכי מתקדמת בטיפול. אנחנו המצאנו טכנולוגיה מופלאה. אני עובד בחברת טכנולוגיה, ואפילו ארצות-הברית לא מתקרבת אלינו, הם לא יודעים מה אנו עושים. כולנו אנשים חכמים ואינטליגנטים. אבל, כשזה מגיע לחיי אדם, וברור שלחיי מפגר או נכה - "לא נורא. ימות אחד בדרך. לא קרה שום דבר. הלאה.". זה לא מקובל עלי, ועל זה אני אלחם. על זה אנו נלחמים היום - בשביל להראות שלא מדובר במספרים. המספרים לא מעניינים. המספרים רק מרגיזים אותי. מדובר פה בילדים שנחנקו. מדובר פה על ילד ששכב מת שעה על הרצפה, בלי שאף אחות הרימה אצבע. אני רוצה להגיד לכם שכל אחד מכם היום, שחלילה וחס, שלא נדע, יקבל כרגע התקף לב או כל דבר אחד, חלילה וחס, אני יודע איך לטפל בו. האם אחות שממונה על ילדים לא יודעת איך לטפל בו?! האבסורד הוא שהיה ציוד החייאה במרפאה, והאחות לא השתמשה בו כי היא אמרה שהיא לא יודעת. ריבונו של עולם, שילמתם על הציוד, הוצאתם כסף מהכיס ושמתם כסף על הציוד. האם קניתם לנו "מרצדס" ולא נתתם לנו את המפתחות?! למה לבזבז את הכסף על ה"מרצדס"? אל תקנו את ה"מרצדס" - תקנו "פורד" קטנה שכולנו נוכל ליהנות בה. תעזרו לנו. תודה רבה לכם. אני מצטער על הרוגז, אבל- - -
היו"ר רן כהן
אתה מתרגש בזכות מלאה, ואפילו כמעט בחובה, ואני שב ומשתתף בצערך ובצער האם.
רחל לוי
(מציגה תמונות אלבום)


אני רחל לוי. כולכם מדברים פה על מספרים, אבל אני מסתובבת פה עם אלבום של נכדי הבכור, ואני רוצה שתראו רק מה הפסדנו. בגלל מה? בגלל אחות שלא יודעת לתפקד? הוא לא ידע לדבר, אבל אנחנו רצינו לדבר במקומו. זה בבר-מצווה שעשו בכפר אקי"ם.


אם יש פה מישהו שיכול לעזור לילדים האחרים, זו התרומה של רון. יותר מזה מה אני יכולה להגיד? כולי רועדת.


זה אלבום ש"כפר לי" עשה לנו והשאיר לנו זאת למזכרת. אין לי הרבה תמונות מרון.
היו"ר רן כהן
זה מה שנשאר.
רחל לוי
זה מה שנשאר, ועם זה אני מסתובבת.
היו"ר רן כהן
רבותי, אני באמת שב ומשתתף בצערכם על האסון הנורא הזה.


אילן זילברמן, אני אומר לך חד-משמעית שנקיים את הישיבה הזאת וכל חיינו נקדיש פה כדי שילדים כאלה יוכלו לקבל את מיטב הטיפול והשירות ויחיו חיים ככל האפשר טובים ובריאים יותר.
דפנה קלנברג
אני דפנה קלנברג מארגון "בטרם". אני משתתפת בצערכם על רון, זה קשה מאוד. המקרה הזה שופך אור על בעיה רחבה של התמודדות עם ילדים עם צרכים מיוחדים, שהיא בלתי מתוכננת. הנתונים מראים שהסבירות שילד עם צרכים מיוחדים ייפגע מהתנהגות בלתי מכוּונת גדול פי שמונה מהסיכוי של ילד נורמטיבי, והסיכוי שלו למות גדול פי שניים מסיכוייו של ילד נורמטיבי.


בארצות-הברית ידוע ש-17% מהילדים שנפגעים בבתי-ספר הם ילדים עם צרכים מיוחדים, בעוד שיעורם באוכלוסיית הילדים הוא למעשה 2%.


משרד הבריאות איתר את הבעיה ואת הצורך מול המציאות הקשה שהצוותים החינוכיים המטפלים עובדים בה, והוא פנה לארגון "בטרם" וביקש ממנו לפתח יחד עם משרד הבריאות הכשרה לצוותים המטפלים. מטרת ההכשרה היא לתת כלים, לפתח את הרצון והיכולת של הצוות שכבר מטפל בילדים לתת להם כלים כדי ליצור סביבה בטוחה לילד, ובין היתר ללמוד מאותם מקרים – כמו שציינת לגבי חודש לפני המקרה – ולנתח אותם; לתת להם את הידע כיצד להגיש, לדוגמא, סופגניות לקראת חנוכה למי שבאמת יכול לאכול אותן, ולפתח את הידע והיכולת לפני המקרה ולא אחריו. לא היינו יושבים כאן אם זה היה נעשה.
היו"ר רן כהן
דפנה, אני מניח שאתם מגיעים למוסדות האלה בתדירות די גבוהה. ראיתי כאן טבלה שמראה שבשנים הקודמות גם היו לא מעט מקרי תמותה של ילדים כאלה, ואפילו שנה או שנתיים ברציפות היו ארבעה ילדים שנפטרו בכל אחת מהשנים. הנה, אני רואה שבשנת 1999 היה אחד, בשנת 2000 שלושה, בשנת 2001 - שניים, בשנת 2002 - ארבעה, בשנת 2003 - ארבעה ובשנת 2004 - שניים.


מהי תמונת המצב?
יואב מריק
לא כולם ילדים.
היו"ר רן כהן
זו האוכלוסייה. אלה אנשים עם פיגור שכלי.
אילה האר
אם מותר לי להגיד, הגיל הביולוגי לא רלוונטי. צר לי שילד מפגר עם קווים אוטיסטיים בן 21 הוא שווה ערך לילד בן 3, והוא בדיוק כמוהו.
יוסי מלכה
הגיל הכרונולוגי- - -
היו"ר רן כהן
אני לא מטפל עכשיו בנושא הגיל. ילדים מתים זה אסון גדול. זה מחייב באמת חקירה והעמקה הרבה יותר משמעותית מכפי שזה נראה כרגע על פניו.
דפנה קלנברג
אני מסכימה איתך, ואני רוצה להתמקד בדברי האב: "בואו ותתנו לצוות שכבר קיים את הכלים ואת היכולת לבצע פעולות מניעה" – שיהיו הכשרות לסטנדרט קבוע של הצוותים מול המציאות הקשה שבה הם עובדים, מקבלים את הידע ומיישמים אותו לאחר מכן.
היו"ר רן כהן
תודה רבה לך.
אילן זילברמן
כבוד היושב ראש, צריך כסף. לא צריך פה שום דבר אחר. פה צריך כסף. "ידע שמדע", האם אתה יודע כמה אני מבזבז על ללמד אנשים לעשות דברים בחברה? אלפי דולרים. אלפי שקלים מתבזבזים, אבל זה לא בזבוז. זה עצם הדבר. צריך כסף, צריך תקציב.
היו"ר רן כהן
אילן זילברמן, האמן לי שאני מכיר את זה. כמו את עשר האצבעות שלי כך אני מכיר.
אילן זילברמן
אני יודע שאתה שומע זאת כל יום, ואני מכבד ומעריץ את העבודה שלך. אני לא הייתי מסוגל לעשות אותה. אני מבין אתכם. אבל, אתם צריכים להבין: אל תתעסקו בנתונים. צריך פה כסף. לא יעזור כל החברות. אקי"ם לא תעזור, ואף אחד לא יעזור, אם לא יהיה כסף.
היו"ר רן כהן
אני רוצה לשאול את הרופאים שנמצאים איתנו כאן, גם דוקטור דור וגם דוקטור מריק על סוגיית רמת הטיפול המקצועי בריאותי במקרים של חניקה שקורים לילדים או למבוגרים הללו, ולא משנה - לצורך העניין, המבוגרים האלה הם באמת כמו ילדים. יכולת ההשגחה שלהם והצלת החיים זה אחד המינוסים הכי גדולים שלהם. ילד שגדל באופן רגיל יודע בשלבים די מוקדמים של חייו להוציא את פרוסת הלחם מפיו. הוא יודע להוציא את הנעץ מתוך אצבעו, והוא יודע להימנע מדברים רעילים. לעומת זאת, אנשים כאלה לא יודעים. מה אתם רואים בתוך כל התמונה הזאת? זה באמת נראה מחריד.
יואב מריק
תן לי לענות, כי האחריות על המוסדות היא של משרד הרווחה ולא של משרד הבריאות. בכל 60 המוסדות שיש לנו בארץ יש צוות רפואי 24 שעות.
היו"ר רן כהן
המידע שלי הוא שיש 58 מוסדות כאלה.
יואב מריק
60.
היו"ר רן כהן
יכולת התקינה שנתתם לאחות מוסמכת היא רק ל-49. מדוע?
דובר
זה לא מדויק.
אטקה קליינמן
אין אחות מוסמכת, זה חלק מהטרגדיה. יש רק אחות מעשית.
היו"ר רן כהן
זה מה שאני שואל - מדוע אין אח או אחות מוסמכים בכל אחד מהמוסדות האלה, שבלי ספק הוא צריך את זה יותר מאשר כל מוסד אחר?
גדעון שלום
זה משהו של ביורוקרטיה ואני אסביר, ולאחר מכן דוקטור מריק ימשיך.


ראשית, תקנות החוק לא מחייבות אחות מוסמכת אלא רק אחות אחראית. למרות זאת היום בלמעלה מ-50% מהמעונות יש צוות רפואי ולא רק אחות אחראית; ב-50% מהמעונות יש אחיות מוסמכות למרות שזה לא מחייב.


יש התחייבות של המשרד שלנו - ואני אומר זאת פה - שגם אם לא נקבל סיוע מהאוצר כתוספת תקציב לשדרוג כוח-אדם רפואי – ואדון זילברמן צודק לחלוטין בקטע שבסופו של דבר הרבה מאוד מהדבר מסתכם בכספים – כך שלפחות בכל מעון תהיה אחות מוסמכת. המשרד לוקח על עצמו להשלים את המהלך הזה בשנת 2006, ולפי הערכתנו, נצליח לתת קרוב למיליון שקל כל שנה לעניין הזה. כי אנו חושבים שיש נזקקות הרבה יותר גדולה של האוכלוסייה שלנו ככל שהשנים חולפות, כמו שנתנו במטפלים.
היו"ר רן כהן
אם ניזום הצעת חוק שתחייב כל מוסד כזה להעסיק אחות מוסמכת, אולי אפילו עם ניסיון--
גדעון שלום
ברצון.
אילה האר
אחות אחת?
היו"ר רן כהן
--ושהתקינה תהיה שעל כל ארבעה מטופלים יש עובד - האם אתם תתמכו בזה? זה ברוח ההמלצות.
גדעון שלום
אני עושה הפרדה בין שני החלקים. לגבי אחיות מוסמכות, זו גם מגמה ורצון שלנו. אנו מאתרים את התקציב שיאפשר לנו לעשות זאת, גם אם האוצר לא יסכים לתמוך בנו.
היו"ר רן כהן
עד איזה גודל של מוסד?
גדעון שלום
כל מעון שאנו מפעילים אותו.
היו"ר רן כהן
מהו הגודל המקסימלי?
גדעון שלום
400 מטופלים, והכי קטן 40 מטופלים.
דובר
בממוצע 100- - -
היו"ר רן כהן
אם כך, אחות מוסמכת אחת לא מספיקה.
גדעון שלום
לא אמרתי שאחות אחת מספיקה.


אני אומר כך: שיש לנו לפחות בכל מעון אחות מוסמכת. בחלק מהמעונות יש יותר מאחות מוסמכת, ובמיוחד במעונות הממשלתיים שאנו מפעילים.


אבל, אדוני, אתה צודק שצריך ליצור מצב שבכל מעון תהיה אחות מוסמכת אחת לפחות. זה תלוי בגודל המקום.
היו"ר רן כהן
בהערכה שלך ושל הרופאים על כמה מטופלים צריך שתהיה אחות מוסמכת? על כל 100?
גדעון שלום
לא, זה שונה- - -
היו"ר רן כהן
בכל מוסד ברור שתהיה אחות אחת, גם אם יש בו 40 איש.
מיקי דור
לא לקחת בחשבון 24 שעות ביממה. אתה צריך ארבע אחיות מוסמכות.
אילה האר
3 משמרות, 24 שעות, 100 איש, 365 יום בשנה.
היו"ר רן כהן
ודאי. בכל עת. זה נכון. אילה, בכל עת צריך שתהיה אחות מוסמכת, כי בכל עת יכול לקרות משהו.
אילה האר
אני חייבת להעיר על הנושא שגדעון שלום ציין: במקרה של רון וגם במקרה היום, אם היו שני מטפלים על 8 ילדים וגם אחות מעשית - זה לא היה מגיע למצב הזה. מאוד חשוב להגיד זאת.
היו"ר רן כהן
יכול להיות. לכן, צריך לתקוף גם את זה וגם את זה.


דוקטור דור, בבקשה.
מיקי דור
הייתי רוצה כמה שיותר אחיות ושכולן תהיינה מוסמכות. אחות מעשית לפי מה שמשרד הבריאות קבע הוא כבר פאסֶה. יש לנו דור מדבר שאנו מכבדים אותן ואת ניסיונן, אבל אנחנו רוצים אחיות מוסמכות, זו המדיניות.


צריך גם להרחיב את זה קצת, זה לא מעשי לשים שלוש אחיות מוסמכות ללילה.
היו"ר רן כהן
לא שלוש אחיות מוסמכות ללילה, אבל שאחת מהן תהיה אחות מוסמכת.
מיקי דור
בעיניי, הדבר העיקרי פה הוא הכשרת הצוות כולו, כי ניסיון בהחייאה צריך לתת להם. אם אתה מדבר על קביעת נהלים, לא הייתי מאפשר לאדם לעבוד כמטפל במעון בלי לעבור קורס החייאה.
היו"ר רן כהן
אבל, דוקטור דור, אנחנו הרי מכירים את החיים. החיים הם כאלה שאם במוסד יש גם אדם מוסמך מבחינה מקצועית, אין ספק שהוא מדריך גם את המדריכים באיזה אופן לעשות זאת; מתרגלים דברים ולומדים דברים ומשאירים הוראות על הקיר. כלומר, אדם בעל מקצוע ובעל אכפתיות משרה על כל המוסד הזה אוירה אחרת.


למה אני כל הזמן מתעקש על כך שזו תהיה אחות מוסמכת? אינני רופא, אבל ברור לי לגמרי שאחות מוסמכת היא הקריטריון הכי מקורב לרופא. אינני יכול לדרוש שיהיה רופא, כי אני מבין שזה יכול להיות בעייתי.
יואב מריק
יש רופא, אבל לא 24 שעות.
היו"ר רן כהן
לדעתי, ממספר מסוים של מטופלים ומעלה צריך להיות רופא. על 400 איש צריך להיות רופא.
דובר
יש רופא גם ב-40.
יואב מריק
יש רופא בכל מקום, אבל לא 24 שעות.
אילן זילברמן
יש רופא שבא למוסד- - -
דוברת
פעמיים או שלוש פעמים בשבוע.
היו"ר רן כהן
לא לזה הכוונה. אני מדבר על רופא שבא בבוקר ונשאר עד שעות הערב והולך הביתה. - -
דוברת
זה לא קיים.
היו"ר רן כהן
- - לעתים, הוא גם עושה שעות שבהן הילדים יוכלו להיות במצב מיוחד ונוכחותו נדרשת. רופא זה רופא של מוסד, כי מבחינתי זה כמעט כמו רופא של יחידה צבאית. הוא צריך להיות איתה בחיים האמיתיים כל הזמן.
יואב מריק
זה תלוי בגודל של המוסד.
היו"ר רן כהן
ודאי.
מיקי דור
האחות המוסמכת - אני מסכים איתך במאה אחוז - היא הבסיס לזה.


אבל, בכל זאת, אני מתעקש על הכשרת צוות, מכיוון שגם בסדר-גודל של 100 או 300 חוסים היא לא תהיה - - -מישהו אמר פה בצדק, שיש לנו פה 3-4 דקות, ולזה לא תמיד האחות תספיק להגיע גם כשהיא הכי טובה.
היו"ר רן כהן
אני מסכים לגמרי, ואילן זילברמן אמר זאת בצורה טובה וברורה מאוד.
מיקי דור
לגבי ועדת הבדיקה, אני מביע צער. דוקטור מריק ואני עובדים בשיתוף פעולה כך שאין בעיה עם זה - כל החקירה פה נעשתה ללא שיתוף משרד הבריאות. אני מקבל את כל המסקנות- - -
היו"ר רן כהן
חבל. בכל זאת, מדובר על מקרה מוות.
מיקי דור
הייתי מאוד שמח, אם הייתה הנחיה כזאת שלא יהיו ועדות בדיקה כאלה בלי תיאום איתנו. זה נקבע על-ידי משרד הרווחה, ואנחנו לא שולטים על זה.
היו"ר רן כהן
גדעון שלום או דוקטור מריק, בבקשה.
יואב מריק
לגבי כל מקרה של מוות במוסדות, יש היום 6,500 אנשים, גם ילדים וגם מבוגרים שגרים ב-60 מוסדות בערך.
היו"ר רן כהן
אמרו לי שזה 10,000.
יוסי מלכה
מה שד"ר מריק ציין לא כולל את ההוסטלים. הוא מדבר רק על המעונות-פנימייה, שזה 6,000.
יואב מריק
בהוסטלים זה עוד 2,000, כך שזה 8,500 בסך-הכל.


אני בודק כל מקרה מוות, ויש בערך בין 70 ל-100 מקרים בשנה.
היו"ר רן כהן
האם אתה היית גם בוועדת החקירה הזאת?
יואב מריק
לא, כי זה היה המנכ"ל שמינה את הוועדה.
היו"ר רן כהן
תאמינו לי, שלא נעים להגיד לכם, אבל מפקד חיל-האוויר כמעט על כל תאונה שאין בה הרוג אלא היה בה כמעט הרוג ממנה ועדת חקירה ברמה הכי גבוהה והכי מקצועית. פה ילד חסר אונים מת, אלוהים אדירים. איזה מין דבר זה?
אילה האר
עצוב להגיד שזה סוג ב'. זו אוכלוסייה שנחשבת לסוג ב'.
היו"ר רן כהן
האם ממנים ועדה בלי רופא? מדובר על מוות. איך אפשר למנות ועדת חקירה בלי רופא?
אילה האר
זו ההתייחסות של החברה אליהם.
גדעון שלום
בכל מקרה של מוות, לפני שזה מגיע לרופא הראשי, יש בדיקה של המשטרה.
היו"ר רן כהן
אינני מדבר על משטרה, זה לגבי פלילים. פה לא האשמתם אף אחד.
גדעון שלום
קודם כל, יש בדיקה של משטרה.
מיקי דור
הייתי מקבל את הכל, ולפחות הייתי דורש הסברים.
גדעון שלום
סליחה, שמשרד הבריאות ינהל את משרד הבריאות, ואנו, משרד הרווחה, ננהל את המשרד שלנו.


חברים, ברשותכם, שוב, בזמנו אמרתי לך זאת קרוב למקרה הטראגי שקרה לכם שהצטערתי באופן אישי ודיברתי איתך או שאתה התקשרת אלי, אבל שוב אני מנצל את הבמה הזאת להתנצל בשמנו ובשם המערכת, כי איך שלא תקרה ואיך שלא תסובב זאת אי-אפשר להסביר דבר כזה. אני איתך בעניין הזה.
היו"ר רן כהן
גדעון שלום, תעז להגיד שהמערכת פה כשלה ופישלה. אין ספק.
גדעון שלום
לפני חודש ילד בלי שום בעיות אכילה יצא מבית-ספר בדרכו חזרה למעון הפנימייה. הוא עלה על האוטובוס, אכל סנדוויץ', נחנק ומת. זה הסיפור, וזה היה בלי בעיות. הוא היה איש שקט, ולא היו לו בעיות בליעה ולא בעיות של שום דבר.


אנחנו מנסים להגיד שהדיירים האלה נמצאים בסכנת חיים - לא כל הזמן, ולא צריך להיסחף - אבל יש פה פוטנציאל. אי-אפשר לדעת. אינך בא ואומר: "עוד חמש דקות הולך לקרות משהו", אלא אתה צריך להיות כל הזמן בהיכון על מנת למנוע את המצב הזה. עזבו את המנהלים- - -
היו"ר רן כהן
גדעון שלום, ברצוני לבקש ממך. אני יודע שיש לך מטען עצום, ואפילו אילן זילברמן, אב שכול, מעריך את עבודתך. בכל זאת, תן תשובות ענייניות לשני דברים שאותי מאוד מסקרנים. דבר אחד, לגבי הרכב ועדת החקירה שנראה לי מאוד מוזר בלי רופא. איך זה יכול להיות? מדובר בהרכב ועדת החקירה ללא רופא וללא שיתוף משרד בריאות, וזה נראה לי מאוד לא סביר בעיניי.


הדבר השני, שאני מבקש לדעת הוא מה עשיתם עם מסקנות ועדת החקירה?
גדעון שלום
נחלק זאת לשניים. יואב מריק יענה על השאלה הראשונה, ואני - על השנייה.
יואב מריק
אני בודק כל מקרה מוות, ויש לי גם סמכות להקים ועדה. בכל ועדה שאני מקים אני לוקח רופא, אחות או איש צוות מתאים.
היו"ר רן כהן
אז, מה? המנכ"ל הקים את הוועדה בלעדיך?
יואב מריק
במקרה הספציפי, הקמתי ועדה, ואחר כך המנכ"ל החליט שהוא רוצה את הוועדה שלו. הוא ממונה עלי, והוא המחליט. אבל, חוץ מזה, הבקרה- - -
היו"ר רן כהן
לא נעים לי להגיד לך, אך כשהייתי שר בממשלה לא הקמתי שום פורום בלי להתייעץ התייעצות מאוד עמוקה עם אנשי המשרד שהם אנשי המקצוע. אתה איש המקצוע. מה המנכ"ל יודע? הוא מונה על-ידי השר.
יואב מריק
אני בודק את כל המקרים, אבל למנכ"ל יש מטרה אחרת. הוא רצה את הוועדה מבחינה מנהלית. אנחנו בודקים כל מקרה מוות. אני ודאי רוצה שיהיו יותר אחיות ויותר רופאים. אבל צריך גם להבין שבאוכלוסייה הרגילה ילדים גם מתים, וזה לא רק אנשים עם פיגור שכלי. בארצות-הברית יש כל שנה- - -
היו"ר רן כהן
איזו הצדקה זו?
אילה האר
נחכה למוות הבא.
יואב מריק
זה אסון. אני לא- - -
היו"ר רן כהן
דרך אגב, על כל מקרה שילד נפטר אנחנו מנסים להגיע לפתרונות. קיימנו פה דיונים, למשל, על נושא השימוש בצעצועים, וראינו שיש צעצועים שגורמים לילדים לפעמים למות. וכן גם גני-ילדים ומצבם, ומגרשי משחקים. כל אלה דברים שלפעמים קורים בהם אסונות. זה שקורים אסונות זו לא סיבה להצדיק אסונות נוספים. זו סיבה לעשות הכל כדי שזה לא יחזור על עצמו.
גדעון שלום
תן לנו לענות.
יואב מריק
כל מי שמת - זה אסון. אבל, צריך להבין שזה קורה גם באוכלוסייה הרגילה. למרות שאוכלוסיית אנשים עם פיגור שכלי, שלהרבה מהם יש גם CP – ואנו יודעים של-80%-90% מהאנשים עם עם CP יש בעיית פליטה – וזה הגורם שגורם לבעיות פלוס האי-שקט. אתה עם פיגור שכלי, אבל יש לך עוד בעיות נוירולוגיות ורפואיות שגורמות לך לבעיה בבליעה בפה או בוושט. אי-אפשר לעשות משהו עם זה.
היו"ר רן כהן
דוקטור מריק, תאמין לי, שאני ממש עוקב אחרי כל מלה כדי לנסות לרדת לסוף דעתך. אני נשבע לך שאינני מבין. אני חושב שאתה היית צריך להגיד כרופא שאכפת לו מכל הנושא הזה, שכאן העניין פעל לא נכון; מבחינת משרד הרווחה למנות ועדת חקירה בלי רופא זה לא תקין. וגם אם ממצאי ועדת החקירה היו בסדר גמור זה לא תקין.
יואב מריק
אבל, יש לי- - -
היו"ר רן כהן
העובדה היא שאתה בעצמך מינית ועדה עם רופא - נכון?


לכן, העניין הזה לא- - -. אז, בואו לא נצדיק זאת. לדעתי, זה מקרה שראוי לנזוף במשרד הרווחה בגללו. אין לי מלה אחרת.
גדעון שלום
ברצוני להוסיף. שאלת מה עשינו עם מסקנות והמלצות הדו"ח. תחילה, ברצוני להגיד שהתייחסנו לנושא בשלוש רמות: ברמת המעון, מבחינתי, תוקנו כל הליקויים שהיו תלויים במעון. אם אנו ניתן למעון תוספת כוח אדם הוא יפעיל אותה, ואם אנו לא ניתן - הוא לא יפעיל אותה.


מבחינתי, המעון עשה הרבה מאוד פעולות שקשורות ביכולותיו מבחינת הכשרת הצוות. במקרה הספציפי הזה בגלל האירוע הטראגי המעון החזיר את המטפל הרביעי אחרי שהאירוע קרה, אבל אני חייב להגיד פה שזו פעולה עצמאית של המעון, כי מבחינתנו לא תיקננו את המעון הזה יותר ממה שהיה גם לפני שנה וחצי או בכלל. כלומר, כרגע המעון ממשיך לעבוד בתקינה הרגילה שלו, והוא נקט משנה זהירות מבחינתו.


מה שיותר חשוב כרגע מבחינתי - ואני חושב שגם לדיון - זה הנושא המערכתי בכלל מעונות הפנימייה. לדעתי תקן כוח-אדם קשור בחקיקה או בהתדיינות של הנהלת המשרד מול הנהלת משרד האוצר.
היו"ר רן כהן
אבל שניהם בידיכם. יכולתם להלחם מול האוצר ולקבל זאת או ליזום חקיקה.
גדעון שלום
אדוני, אנחנו כל הזמן נלחמים. אנחנו נמצאים במצב- - -
יוסי מלכה
תיזום הצעת חוק.
היו"ר רן כהן
-- אני מודיע לכם, שאני אזום הצעת חוק לתקן את העניין הזה.


אני מאוד מבקש מדוקטור דור מדוקטור מריק וגם מגדעון שלום: תנו לי את כל הכלים של התקינה. יוסי מלכה, אפשר גם ממך?
יוסי מלכה
ודאי.
היו"ר רן כהן
אני מבקש תקינה בנושא רופא, אחות מוסמכת – על כל מספר ילדים – שעות היום, מספר המטפלים פר-ילד, ואולי גם בסגרגציה בין מוסדות שונים. תנו לי את זה, ונעשה זאת בחוק. אני מקווה שמשרד הרווחה יעזור לנו.
גדעון שלום
נעביר את כל האינפורמציה הרלוונטית.
היו"ר רן כהן
אני מבקש שזה יהיה בהקדם.
גדעון שלום
ברצון. אני מוכן להיפגש עם מנהלת הוועדה, ולתת לכם את כל החומר בלי שום בעיה.


כמו-כן בנינו ועדכנו את כל הידע המקצועי שלנו בתחום הזה, כי יש פה שוֹנוּת מאוד גדולה. כמו שאמרתי, יש אנשים שנחנקים בלי שום סיבה, יש אנשים שנחנקים בגלל בעיית התנהגות. אינני מדבר עכשיו על המקרה, אלא באופן כללי. יש אנשים שנחנקים משום שהם סיעודיים ויש להם בעיות נשימה קשות מאוד, ואי-אפשר להקיש ממקרה למקרה.
היו"ר רן כהן
שאלתי מה עשיתם עם מסקנות ועדת החקירה?
גדעון שלום
אני משתדל לענות.
היו"ר רן כהן
אני מתנצל על כך שאני גם שואל זאת פעם חמישית.
גדעון שלום
בנינו ערכת הדרכה, כי אני חושב שזה חשוב מאוד; שנית, אנחנו מבצעים קורסי החייאה למטפלים וגם לצוות הרפואי. לצוות הרפואי אנו מבצעים כל הזמן - - -
היו"ר רן כהן
האם אתם עושים עם משרד הבריאות ביחד?
גדעון שלום
לא. אנחנו מזמינים ממד"א.
מיקי דור
דוקטור מריק בתיאום איתי.
היו"ר רן כהן
אם כך, תעשו זאת ביחד. מה הבעיה?
גדעון שלום
אלו אוכלוסיות שונות, אבל זה בסדר.


אנחנו פיתחנו ערכה. נדמה לי שדוקטור אמיר שוורץ נפגש עם הארגון שלכם, ואינני יודע אם איתךְ באופן ספציפי אבל עם מישהו מאצלכם. אבל, אנו פיתחנו נוהל שקשור לאירועים חריגים וקשור למצבי סיכון של דיירים. כמו-כן מצאנו כסף כדי לשדרג את נושא האחיות.


אני אקריא את ארבע המלצות הוועדה כדי שזה יהיה ברור: הנהלים וההנחיות לטיפול של כל הילדים במעון בוצעו במלואם; ערכת האכלה בוצעה במלואה; כרגע, יש לנו הערכה, ונתחיל בתהליך הטמעה; אחות מוסמכת במרפאה - אמרתי מה אנו מתחייבים לעשות בעניין הזה בשנה הבאה; תקן של ילדים אי-שקטים - גם אמרתי. מבחינתנו, הכדור כרגע הוא בינינו לבין משרד האוצר.
במקביל, עשינו מהלך נוסף
הקמנו ועדה משותפת לנו ולמשרד הבריאות, והיא בחנה את נושא החנק של הילדים והפטירות מזה מבחינה כללית ומערכתי של הנושא. ממשרד הבריאות השתתפו דוקטור דורון הלפרין - מנהל מחלקת ניתוחי ראש וצוואר בבית-החולים "קפלן", דוקטור איתמר פומרנץ - סגן מנהל מחלקת גסטרו בבית-החולים "מאיר", פרידה קורנברוט - קלינאית תקשורת בכירה, ודוקטור מריק סייע לוועדה.


יש לנו הדו"ח של הוועדה הזאת, ואני גם אמציא אותה לוועדה. קיימנו דיון פנימי במשרד ברמה של משנה למנכ"ל, ואני מודיע על דעתו שאנחנו מתחייבים לקבל את כל המלצות הצוות הזה. יש שם גם התייחסות כלל מערכתית.


לדעתי, ערכת ההאכלה שדיברתי עליה קודם היא כרגע הכלי. אתה יכול לעיין בה. היא כרגע הכלי הכי אופרטיבי, מעשי ומיידי שאנו יכולים להתקדם איתו בתוך המערכת עצמה. אם יהיה עוד תקן או יותר כסף – אלה דברים שקשה לי להגיד מתי יקרו.


אני יכול להתחייב שאת הערכה הזאת נטמיע בתוך המערכת שלנו. דרך אגב, גם זה עולה כסף – להכשיר אנשים.
לאה ברקמן
כי אנחנו לא מדברים על הכנת ניירות ולעבוד עם דיירים ולעשות דברים, אבל זה חוזר לשאלת הכסף.
גדעון שלום
גם זה עולה כסף.
לאה ברקמן
כל דבר כזה, כדי לקדם דייר וללמדו לבלוע, מצריך אדם שיישב ויעבוד מולו, מעבר להשגחה. זה הכל כסף.
גדעון שלום
ברור.
היו"ר רן כהן
מה הם גורמי הסיכון האחרים לילדים שאינם בתחום האכילה? אני מבין שבזה כבר יש איזשהו טיפול.
יוסי מלכה
על הנושא הזה אומר בקצרה שלושה דברים שהם מאוד חשובים. באופן טבעי, אנחנו מדברים על חיים ומוות, כי זה המקרה שלפנינו, והוא בעצם היה הטריגר לדיון. אבל שיהיה ברור – ועל זה אין מחלוקת גם בין אנשי המקצוע – שביחס הזה של כוח-אדם לא רק שבעתיד אי-אפשר יהיה למנוע מוות של ילדים או נערים, גם אי-אפשר יהיה לתת להם טיפול ואיכות חיים ראויה.
היו"ר רן כהן
ביחס של 1:7.
יוסי מלכה
ביחס של 1:8 אי-אפשר לתת טיפול ראוי לאנשים האלה, ובוודאי שלא להתיימר לדבר על שיקום. כי אנחנו הרי שמים אותם במוסדות מתוך תקווה שהמוסדות האלה גם יקדמו אותם וישפרו את איכות חייהם.


דבר שני, ללא חקיקה הדברים לא ייעשו. לדוגמה, אך לפני מספר חודשים הצגת שאילתא לרב רביץ לגבי כוח-אדם שחסר במעונות הממשלתיים. אני אומר פה קבל עם ועדה, שאנו מדברים עכשיו על תוספת כוח-אדם. מדינת ישראל, קרי משרד האוצר ומשרד הרווחה, לא עומדים היום בפסיקת בג"ץ שמחייבת אותם לתוספת כוח-אדם ולהשוואתה לתקינה שהם קבעו. כלומר, אחרי שבג"ץ פסק במעונות הממשלתיים אין מספיק אחיות, אין מספיק עובדים סוציאליים, ואין אנשי חינוך שמחויבים בתקינה מכיוון שמשרד האוצר לא מעביר תקנים או מקפיא אותם בגלל התחשבנות בינו לבין משרד הרווחה. הסובלים הם 2,000 דיירים במעונות הממשלתיים, שעל-פי התקן הקיים – בלי תוספת ובלי מעורבות נוספת – לא מקבלים את הטיפול.
היו"ר רן כהן
אם כך, הברירה היחידה שנשארה לנו היא ללכת למשטרה נגד משרד הרווחה ומשרד האוצר.
יוסי מלכה
אנו בדיוק עכשיו נמצאים בהכנת עתירה נוספת לבג"ץ.
היו"ר רן כהן
בשביל מה בג"ץ? בג"ץ כבר פסק.
יוסי מלכה
בג"ץ פסק, ועכשיו אנחנו הולכים על זילות בית-משפט, כי המדינה לא מיישמת פסק-דין של בג"ץ.
גדעון שלום
אם אתה תרשה לי, אענה לך.
יוסי מלכה
הדבר האחרון - גם אני עבדתי במשרד ממשלתי. הדיונים על מחסור בתקציבים מוכרים לי. אינני חי על הירח, ואני יודע שיש מאבקים. גדעון שלום, אם מדובר בנושא בעל סדר עדיפות גבוה, יש פה נייר שהכינה מחלקת המחקר על בסיס הנתונים שאתה העברת. באחד העמודים האחרונים יש הצעה לתקצוב. אנחנו הרי יודעים שאי-אפשר להרחיב מייד מ-1 ל-4, אנחנו מבינים את המגבלות. אי-אפשר לעשות קפיצת מדרגה בבת אחת, ובוודאי לא עד שיהיה חוק. אבל אם מדובר על מהלך הדרגתי שמקטין בשלב זה את היחס ל-1:6 בקבוצה הצעירה שהיא בכל זאת בעייתית - אני רואה שמדובר בסך-הכל ב-2.6 מיליוני שקל. אני שואל את עצמי שאלה פשוטה מאחר שעבדתי במערכות כאלה: האם במסגרת התקציבים של משרד הרווחה אין רזרבות תקציביות? אין אפשרויות תמרון כדי להעמיד את התקציב הזה וכדי לנסות לתת טיפול קצת יותר טוב לילדים האלה? אדוני היושב-ראש, אני מסופק.
היו"ר רן כהן
אני מודה לך.


דפנה, בבקשה.
דפנה קלנברג
אבקש מהוועדה הזאת לא רק להתייחס לענייני התקנים, אלא באמת גם לענייני העברת הידע וההכשרה. אשמח לתרום מכל ידע שקיים ב"בטרם" ולהצטרף לוועדות שציינו פה ולהיות שותפים לכל התהליך.
היו"ר רן כהן
אני מאוד מודה לך. אני גם אשמח מאוד אם את תעבירי אלי נייר גם לקראת חקיקה כזאת שאני רוצה להכין בשם הוועדה לכנסת. אני יודע שהכנסת יוצאת לפגרה, אבל אנו לא נהסס להכין אותה כדי להניחה על שולחן הכנסת ולהמשיך זאת בכנסת הבאה.


רבותי, פחות או יותר תמו הדברים.


אני מודה על האמת שהדברים מאוד קשים לי. מדובר באסון גדול, ואני שב ומשתתף באסונה של משפחת זילברמן ובאסון הילד רון.


לדאבוני הרב, אין לי דרך אחרת אלא לומר שמשרד הרווחה נהג בכשל מוחלט גם בהרכב ועדת החקירה וגם ביישום החלטות ועדת החקירה. לכן אין דבר שאני יכול לומר אותו באופן יותר פשוט מאשר לנזוף במשרד הרווחה על ההתנהלות הזאת. אני חושב שזו הייתה טעות איומה ונוראה. אני ממליץ בפני משרד הרווחה לנהוג במטופלים שמתים מתאונות כמו שצה"ל מטפל בתאונות של חייליו. החיילים הם בנינו, ואלה הם בנינו, ובעניין הזה צריכה להיות רמת חומרה גדולה יותר. אני מתכוון להעביר את ההחלטה הזאת גם לראש הממשלה בתפקידו כשר הרווחה וגם לסגן השר רביץ בתפקידו כסגן שר הרווחה. בעניין הזה אי-אפשר לעבור לסדר-היום.


כמו-כן הוועדה תובעת ממשרד הרווחה ליישם לאלתר את כל המסקנות של ועדת החקירה בעניין הזה, כולל התקנים, ההדרכה וההכשרה – כל אלה חייבים להיות. וכן לשתף בזה את כל הגורמים במדינה, כמובן את משרד הבריאות, וגם גורמים אחרים שיכולים לסייע בהעמקת היכולת של המוסדות הללו לתת מענה מיידי ומיטבי כדי שהילדים יוכלו להיות שמורים בבריאות מוחלטת.
אמרה אילה האר, ובצדק גמור
רבותי, אין לנו דרך אחרת, אלא לדעת שהילדים האלה מופקדים – חייהם, בריאותם ועתידם – בידי המוסדות. המוסדות חייבים לעשות פה עבודת קודש בשמירה על הילדים הללו.


האחריות של משרד הרווחה עצומה, ואין ברירה אלא לטפל בה ברגישות מאוד גבוהה, ויותר גבוהה מכפי שמתקיים עכשיו.


אני רוצה לצאת לעזרת משרד הרווחה. הוועדה תעביר חקיקה שתתקין את כל התקנות, גם לגבי מספר הילדים, לגבי הימצאות רופא, אחות מוסמכת, ומספר מטפלים על כל ילד בכל סוג מהילדים, לפי הנזקקות שלהם. אני מבקש את העזרה שלכם בכך; אנא, תעבירו אלינו תוך 5-6 ימים את כל הנתונים, ואנו נכין את החקיקה. אני בטוח שזה יעזור למשרד הרווחה לקדם את הדברים גם במשרד האוצר.


גדעון שלום, אני מבקש שתוך פרק זמן מאוד קצר - לא לחכות לחקיקה - תהיה אחות מוסמכת בכל מוסד כזה. אני תובע זאת באופן קטגורי מהשר ומסגן השר. זו האחריות שלהם, שבכל מוסד כזה יהיו אח או אחות מוסמכים עם ניסיון, כי הניסיון שדרוש שם הוא יותר מאשר עם אנשים שיכולים לתפקד באופן נורמטיבי. אני מבקש שהעניין הזה ייעשה במהירות האפשרית. זה מה שאנו יכולים לעשות בשלב הזה.


בשם הוועדה אני שב ומשתתף בצער ההורים והמשפחה. אני מאוד מקווה שלא יקרו עוד אסונות כאלה. אני רוצה לקוות שגם משרד הבריאות וגם משרד הרווחה ישלבו ידיים כדי שהפעילות של כל המוסדות בתחום שמירת בריאותם של הילדים במיוחד – כי זו הוועדה לזכויות הילד – תהיה מלאה ומוחלטת.


אני מודה לכם.


הישיבה ננעלה בשעה 14:15.

קוד המקור של הנתונים