PAGE
ועדה משותפת עבודה-חוקה בנושא הארכת חיים (14)
1
27/11/2005

הכנסת השש-עשרה
נוסח לא מתוקן

מושב רביעי

פרוטוקול מס' 14

מישיבת הוועדה המשותפת של ועדת העבודה, הרווחה והבריאות וועדת החוקה, חוק ומשפט

בנושא הארכת חיים

‏יום ראשון, כ"ה בחשון התשס"ו (‏27 בנובמבר, 2005), שעה 09:35

1.
הצעת חוק החולה הנוטה למות, התשס"ה-2004, מ/145 – הכנה לקריאה שנייה ושלישית

חברי הוועדה: שאול יהלום – היו"ר

אריה אלדד

פרופ' אברהם שטיינברג
-
יו"ר הוועדה הציבורית לענייני החולה הנוטה למות

עו"ד טליה אגמון
-
לשכה משפטית, משרד הבריאות

עו"ד טלי שטיין
-
ממונה בכירה, ייעוץ וחקיקה, משרד המשפטים

ד"ר מיכאל ויגודה
-
משרד המשפטים

טלי שמואל
-
מתמחה, משרד המשפטים

יובל פרידמן
-
רפרנט בריאות, אגף התקציבים, משרד האוצר

עו"ד אדוארד ווייס
-
סגן היועצת המשפטית, משרד הרווחה

ד"ר רחל אדטו
-
סמנכ"ל ביה"ח שערי צדק, איגוד מנהלי בתי-החולים

ד"ר רות גסנר
-
מנהלת הוספיס הדסה הר הצופים

ד"ר דניאל אזולאי
-
מנהל רפואי, הוספיס הדסה הר הצופים

ד"ר יחיאל בר-אילן
-
ביה"ח מאיר בכפר-סבא

ד"ר מיכאלה ברקוביץ
-
רפואה פליאטיבית, ההסתדרות הרפואית

עו"ד ליאת יגאל
-
המחלקה המשפטית, ההסתדרות הרפואית

תמר אשל
-
ח"כ לשעבר, יו"ר עמותת לילך (לחיות ולמות בכבוד)

בינה דיבון
-
ס/יו"ר עמותת לילך (לחיות ולמות בכבוד)

רות דבל
-
עמותת לילך (לחיות ולמות בכבוד)
עו"ד אהובה טיכו
-
לשכת עורכי-הדין

עו"ד שלי החנוכי
-
מנהלת הלשכה המשפטית, מכבי שרותי בריאות

ג'ודי וסרמן


גיל שבתאי


ירון סיני (מתמחה)

וילמה מאור

אירית שלהבת
הצעת חוק החולה הנוטה למות, התשס"ה-2004, מ/145

אני מתכבד לפתוח את ישיבת הוועדה. אציג את הנושאים העומדים על סדר היום.


הנושא הראשון – בחוק החולה הנוטה למות קבענו מספר דברים חיוניים, כמו למשל מתן נוזלים, בסעיף 10, כי איננו רוצים שאדם יאבד חייו בשל התייבשות, למרות שזה יקצר אולי את סבלו.


הנושא השני – הטיפול הפליאטיבי-מקל, בסעיף 16. ביקשנו לדון בכך, בעיקר לאור ערעורים שקיבלנו מד"ר בר-אילן מבית-חולים "מאיר" בכפר-סבא, שהוזמן ונמצא כאן אתנו, ומד"ר ברקוביץ.


הנושא השלישי – סעיף 47. קבענו בחוק במפורש, שבשעת גסיסת החולה בית-החולים ישתף פעולה אפילו עם כל מיני מרפאים שאינם מוגדרים על-ידי הרפואה המדעית המודרנית, שמטרתם להקל על החולה או לתת לו הרגשה שיקרה לו נס ושטיפול יוצא מן השגרה יצילנו. קבענו שיש לתת לחולה אפשרות כזאת. קיבלנו מכתב מפרופ' הרט בעניין זה. אני מבין שהוא לא נמצא כאן.

ד"ר אדטו תגיע בסביבות שעה 10:00.

וגם ההסתדרות הרפואית צירפה התנגדות. אמרו שאם זה נעשה – זה נעשה, אבל אם זה יהיה בחוק זה יעודד יותר ויותר אנשים להגיד: הנה, אנחנו כבר מופיעים בחוק וצריך לשתף אתנו פעולה. הסעיף בחוק יעודד שרלטנים, אנשים שלא מביאים איתם שום תרופה ושום רפואה, אלא ברגע האחרון כשהחולה גוסס נותנים לו תקוות-שווא.


עלינו לדון גם בסעיף 33 – שינוי וביטול הוראות רפואיות.

ואבקש לחזור גם לנושא "החסוי".

זה מה שעומד על סדר היום.


אני מציע שפרופ' שטיינברג יציג את עניין הנוזלים ועניין הטיפול המקל.

במהלך הימים שיחפו בין הישיבה הקודמת לישיבה הנוכחית ניהלתי מספר שיחות ארוכות עם ד"ר ברקוביץ, ד"ר בר-אילן ואנשים אחרים. גיבשתי הצעה שהיא כעין הצעת פשרה, אבל לדעתי גם נכונה.


אגב, אדוני היושב-ראש, קבעת לא לחזור לנושא האחות, אבל נלחצתי לחזור לנושא ובדקתי אותו. הסתבר שאכן יש סיבה לחזור לזה. אסביר בהמשך.

אם אתה אומר שיש סיבה, נחזור.


כולם מחזיקים בידיהם את נוסח הצעת החוק המעודכן ל-27.11.2005. זו ההזדמנות להוקיר ולהגיד תודה לצוות המשפטי, שעובד קשה מאוד, מכניס שינויים, מעדכן אותם, מכין נוסח מדי ישיבה ובלבד שנהיה מעודכנים. באמת תודה רבה לכם.

נתחיל בסעיף 10, הנוגע לנוזלים בחולה בשלב הסופי, בשבועיים האחרונים לחייו. בסעיף זה נכתב, על סמך החלטה קודמת של הוועדה, בסיפה: "על אף האמור בסעיף זה, אין להימנע ממתן שתיה לחולה כאמור, אפילו באמצעים מלאכותיים". הטיעון הנגדי היה, שעל-פי הספרות, בשלבים הסופיים של החיים נוח יותר למות במצב של יובש מאשר בנוזלי-יתר. מסתבר מהספרות – וזה הוסכם גם על דעת מומחים שדיברתי איתם – שבשלבי הגסיסה אכן תוספת נוזלים מחמירה את הגסיסה ואת הרגשת החולה, אולם גסיסה איננה נמשכת, בדרך כלל, שבועיים. לכן הצעת הפשרה שלי היא כדלקמן:


"על אף האמור בסעיף זה, אין להימנע ממתן נוזלים לחולה כאמור," – "שתייה" זה מונח לא נכון – "אפילו באמצעים מלאכותיים, אלא אם כן החולה נמצא במצב של גסיסה, או שקיימת הוריית-נגד רפואית למתן הנוזלים".


כלומר, ככלל החולה ימשיך לקבל נוזלים, כי היעדר נוזלים יגרום למותו מהתייבשות מוקדם יותר מאשר ממחלתו, וזה אנחנו נוטים לא לקבל, אבל כשהוא מגיע לשלב בתוך השבועיים האלה, ב-2-3 הימים האחרונים בהם יש סימני גסיסה ותוספת נוזלים מחמירה את מצבו, אנחנו כמובן לא רוצים להחמיר את מצבו ואז נפסיק לתת לו נוזלים. דרך אגב, זה תואם גם את ההלכה, במקרה. וכמובן אם יש הוריית-נגד ברורה אז היא חלה על כל שלב, לאו דווקא על השלב הסופי. לדעתי זה עונה על כל הגישות, ונכון גם מבחינה מדעית.

אני לא בא לדבר נגד ההצעה, אלא להדגיש כמה דברים ולהסביר, כי אולי הניסוח הזה בעייתי. הנושא שנוי במחלוקת. אני מחזיק בידי את הספר"Evidence based symptom control in palliative care", אוסף של הרבה מאוד מחקרים שנעשו על חולים בשבועיים האחרונים לחייהם. הם אומרים דברים ברורים: בהרבה מרכיבים מתן הנוזלים יכול להזיק, גם פיזיולוגית וגם מבחינת התסמינים. באחד המחקרים בדקו קבוצה של כ-30 חולים, וכמעט לכולם היה לפחות סימפטום אחד של יתר-נוזלים, ואצל כ-20% מהם 5 ויותר סימפטומים של עודף נוזלים. יש מיתוס, שחולים מתים מנוזלים, והרבה פעמים לחץ לתת עוד ועוד נוזלים.


הספר הנפוץ בעולם בטיפול פליאטיבי הוא "Palliative care in cancer", שנכתב על-ידי מנהל הוספיס "תל-השומר", ד"ר אלכסנדר וולר, וד"ר ננסי קרוליין המנוחה. הם אומרים שכאשר החולה נמצא לקראת הסוף, ביומיים עד 10 ימים האחרונים לחייו, על המטפל קודם כול להסביר למשפחה שלא צריך נוזלים. אם למרות ההסברים המשפחה והחולה בכל זאת רוצים נוזלים, יש לתת לא יותר מליטר וחצי, ואז להשתמש בתרופה משתנת כדי להשתלט על סימפטומים של עודף נוזלים. המסר המקצועי הוא להיות זהיר בזה.

עוד נושא שפחות מדברים עליו, אני רואה בנוהג היום-יומי, הלחץ להציל את החולה מפני רעב מכניס למעגל סגור שמזיק לחולה. פעמים רבות מייד כשאני מקבל את החולים אני מתחיל דווקא לייבש אותם, ולא מתוך אכזרית. אחרי יום שהם לא מקבלים נוזלים בווריד הם מתעוררים ושותים בפה. היתה לי חולה כזאת בסוף השבוע שעבר, והיה לחץ של המשפחה לתת לה נוזלים בווריד. המתמחים כבר רשמו הוראה להכניס זונדה, אולם החולה לקחה מזון בפה. הבת שלה שהיא מומחית בתזונה שאלה: האם החולה תסתדר עם 150 קלוריות ביום? לא ידענו בדיוק כמה עוד תחיה. היא מתה כיומיים לאחר מכן.


לפיכך, חשוב מאוד שהניסוח בחוק לא ידחוף את הרופאים לתחושה שהם חייבים לתת נוזלים, כי המגמה הרווחת שזה מזיק. חשוב לדעת שיש עקרונות של רפואה פליאטיבית, וזה גוף ידע שלם, שלצערנו מעט מאוד אנשים יודעים אותו. יש כאן טבלה שלמה בעד ונגד מתן נוזלים, והרופא צריך לספור את הבעד ונגד. אסור שהחוק ינציח מצב קיים, מתוך חוסר ידע מקצועי. "אם אנחנו לא נותנים נוזלים החולה מת" – זה מיתוס. החולים לא מתים כי לא נותנים להם אוכל. גם הרבנים הפוסקים שואלים האם החולה ימות מצמא, אבל מי שעוסק ביום-יום יודע שהם לא מתים מצמא. יש קבוצה קטנה ביותר של חולים שזקוקה לעזרה, כאשר הקיבה חסומה, אבל בדרך כלל כשהחולה נמצא בעקומה של סופנוּת ומפסיק לאכול ולשתות בעצמו, אין שום ראיה שהוא זקוק לזה. לכן צריך לאמץ את הניסוח של פרופ' שטיינברג, אולי אפילו פחות מזה.


אנחנו רוצים לשנות את המצב הקיים, שרופאים חושבים שהם חייבים להנשים, חייבים לתת נוזלים, חייבים להתנפל על החולים ולולא כן, יתבעו אותם. בעצם גם ההלכה לא נגד מתינות, גם האתיקה לא נגד מתינות, אפילו הרפואה הפליאטיבית אומרת שזה לא מועיל, אז תרדו מן העץ הזה. לכן חשוב שדווקא החוק הזה לא ייצור אווירה – גם אם לא הוראה מפורשת – שדוחפת למתן טיפול מסוים כברירת מחדל. ברירת המחדל של חולי סופני היא לא עירוי נוזלים. זה מיתוס שגוי, מיתוס שגם עולה הרבה כסף למערכת. חולים רבים שרוצים למות בבית לא נשארים בבית כי מביאים אותם לבית-החולים לקבל נוזלים.

אני מסכימה לכל מילה שאמר ד"ר בר-אילן.

פרופ' שטיינברג, תקרא שוב את הנוסח ותגידו האם אתם מסכימים לו.

לדעתי זה עונה במידה רבה על הבעיה, אבל לפני שאקרא את הנוסח אני רוצה להעיר הערה אחת. קודם כול, יש מחלוקת בספרות, זה לא נחתך חד-משמעית לכאן או לכאן. אמרנו כמוטו של החוק הזה, שבמצב של ספק צריך לנטות לטובת החיים. הספרות לא ברורה לחלוטין, האם מתים מחוסר נוזלים אחרי יומיים או שלושה ימים או לא. לדעתי די קרוב להגיד שכן. אם אנחנו מדברים על שבועיים, ואנחנו לא נותנים לשתות כבר בראשית השבועיים, סביר להניח שהחולה ימות כי לא קיבל נוזלים ולא ממחלתו. זה נתון. אם אנחנו רוצים להקל על החולה, אבל גם לא להרוג אותו, לדעתי מה שנאמר כאן עונה על כך בצורה נכונה:


"על אף האמור בסעיף זה, אין להימנע ממתן נוזלים לחולה כאמור, אפילו באמצעים מלאכותיים, אלא אם כן החולה נמצא במצב של גסיסה," – דהיינו, ההערכה הרפואית, שתוספת הנוזלים גורמת לסימפטומים לא נוחים לחולה – "או שקיימת הוריית-נגד רפואית למתן הנוזלים".

אולי נכתוב את מה שאמרת כשפירשת כאן בעל-פה את הגסיסה.

גסיסה לא מוגדרת בחוק.

לכן אני אומר: "אלא אם כן החולה נמצא במצב שבו תוספת נוזלים גורמת לסימפטומים לא נוחים", או משהו כזה.

אולי ננסח בצורה אחרת. "אין להימנע" אומר שצריך לתת. אני מציע לומר: "על אף האמור בסעיף זה, אם הצוות הרפואי משוכנע כי מתן נוזלים יאריך את חיי החולה והחולה לא גוסס, ינתנו לו נוזלים". אבל לא להגיד "אין להימנע". הייתי מנסח בדיוק הפוך.

לא. גם הגענו כאן למסקנה שאין לנו הגדרה לגסיסה. פרופ' שטיינברג, אולי תוכל לחזור על הנוסח שהצעת, רק במקום המילה "גסיסה" תפרט את מה שאמרת.

"על אף האמור בסעיף זה, אין להימנע ממתן נוזלים לחולה כאמור, אפילו באמצעים מלאכותיים, אלא אם כן תוספת נוזלים גורמת לחולה סימפטומים לא נוחים, או שקיימת הוריית-נגד רפואית למתן הנוזלים".

למה לא מספיקה הסיפה?

כי כשהחולה קצת מתנשם זה לא הוריית-נגד רפואית. לא נוח לו עם זה. אנחנו לא רוצים לגרום לו אי-נוחות, לכך אנחנו מסכימים.

אי אפשר לומר בחקיקה אי-נוחות, זה לא מונח משפטי.

"סימפטומים הגורמים לסבל".

אם הוא בהכרה מותר לו לא לרצות לקבל נוזלים ומזון.

אז זה השיפוט של הרופאים.

נכון, הוא מתנשם ומחרחר.


"אלא אם כן מתן הנוזלים גורם לחולה לסבל", ו"סבל" כבר הגדרנו. אמנם הגדרנו "סבל משמעותי", אבל כאן אולי מספיק "סבל".

אפשר גם להוסיף תנאי, שהצוות הרפואי מאמין שהטיפול הזה יאריך את חייו, ואז לא צריך להתייחס לגסיסה. לכן זה שלושה תנאים.

זה מסובך מדי. מה שקרה בספרות בנושא הזה הוא מדיקליזציה של האתיקה. כלומר, אדם בא עם השקפת עולם: אם נותר לחולה שבועיים לחיות בואו ניתן לו למות – ואז מוצאים שתוספת נוזלים גורמת לו קצת אי-נוחות ואומרים: הנה, בואו נפסיק לתת לו נוזלים.

יש מספיק עבודות שמראות שאין זה כך.

יש גם כאלה. לכן אם נכתוב שזה תלוי בהתרשמות הרופא, לפעמים זה התרשמות אידיאולוגית ולא התרשמות רפואית. לדעתי צריך לחייב לתת נוזלים, כל עוד הנוזלים לא מזיקים ולא גורמים לאי-נוחות. זה נשמע לי סביר.

מה מטרת מתן הנוזלים?

שהחולה לא ימות מוקדם יותר כתוצאה מצימאון.

אז תאמר במפורש בחוק, שאם הרופא חושב שהנוזלים יאריכו את חייו ולא יגרמו לו סבל, הוא חייב לתת נוזלים. אבל הדבר הכי חשוב חסר בניסוח שלך, המטרה. אחרת, נותנים נוזלים באופן אוטומטי. אם יש לי חולה שלא סובל, מחוסר הכרה, ואני חושב שזה לא יאריך את חייו אז לפי החוק עלי להימנע.

השאלה אם כדאי לנו להכניס אותם לסבל כדי שהחיים יימשכו קצת יותר.

לסבל – לא. אבל אם זה לא מוסיף סבל אני לא רואה סיבה למה לא לתת.

צריכה להיות מטרה פוזיטיבית.

המטרה הפוזיטיבית, שיחיה עוד יום אחד.

בשל כך הרופא צריך להאמין שמתן נוזלים יאריך את חייו.

לדעתי זה לא תלוי באמונה של הרופא.

זה לא אמונה, אלא שיפוט מקצועי.

איך הוא יידע? מה הכלים שלו לדעת?

נגיע להסכמה על דרך השלילה, לא על דרך החיוב – "אם אנחנו רואים שזה גורם לסבל". אפשר להגדיר "סבל" בצורה רחבה, גם רפואית וגם סובייקטיבית.

סבל או נזק. סבל זה סובייקטיבי, נזק זה אובייקטיבי.

ואז גם לא צריך את הוריית-הנגד, אלא נאמר: "בין אם זה גורם סבל או נזק".


"על אף האמור בסעיף זה, אין להימנע ממתן נוזלים לחולה כאמור, אפילו באמצעים מלאכותיים, אלא אם כן מתן הנוזלים גורם סבל או נזק לחולה בשלב הסופי".

זה ברור. תמיד תעמוד ההגנה שזה עשוי לגרום סבל לחולה. תודה.


לגבי הטיפול המקל, בסעיף 16, בהגדרה שלנו כתוב שמתן הטיפול המקל צריך להיות "על-פי העקרונות המקובלים של טיפול פליאטיבי-מקל, ובהתאם לתנאים ולהסדרים הנוהגים, מעת לעת, במערכת הבריאות בישראל". זה בא לומר שטיפול פליאטיבי צריך להינתן בסטנדרד רפואי מקובל על ענף הרפואה הפליאטיבית. כלומר, לא לפי מה שעושים בבית-חולים זה או אחר כרגע. זה לא שיקוף המצב הנוכחי, שברוב המקומות לא תקין, אנחנו לא רוצים להשאיר את המצב הקיים, אלא לשפר אותו. יש עקרונות מקובלים, והם הולכים ומתגבשים, guidelines או evidence based medicine של טיפול פליאטיבי, שאותם תהיה חובה לספק לחולה הנוטה למות. זה הרעיון של הסעיף הזה. האם הנוסח משקף את הרעיון הזה? אני מבין שיש ויכוח. אולי היועצת המשפטית תגדיר לנו האם זה כולל את מה שאנחנו רוצים להגיד, או אולי צריך לכתוב משהו אחר.

אני מבינה שספק אם ישתמשו בנורמות קיימות או במה שמקובל בכל מחוז, ואפילו לא בכל הארץ, ואתם רוצים ללכת לעקרונות כלליים יותר, בין-לאומיים יותר.

מה מפריע לך בנוסח הנוכחי?

יש לי כמה בעיות. קודם כול, "העקרונות המקובלים" יכול להתפרש כהנצחת המצב הקיים. המצב הקיים לא טוב ולא אחיד. אתן לכם דוגמה. ביום חמישי קיבלתי למחלקה חולה עם הר של תסמינים ובעיות. היא גרה במחוז בו קופת-חולים לא שולחת באופן סדיר רופא העוסק בטיפול פליאטיבי לבית החולה, ואז התגלגלה אלי לבית-החולים. אם היתה גרה במקרה בעיר אחרת או היתה חברה בקופת-חולים אחרת היתה מקבלת טיפול בביתה. הפערים אדירים.


החוק הזה קובע שאדם יכול לבחור שהוא לא רוצה לחיות יותר. אוי לנו אם יהיה מצב שחולה אחד יחיה עוד שבועיים כי במחוז שלו הסטנדרד X, ולחולה אחר במחוז אחר יאפשר מנהל המחוז למות כי זה מתאפשר על-פי חוק שטיינברג. זה המצב היום. מי יקבע סטנדרטים?

אני מבין שאתם מקבלים את העקרונות בסעיף 16(א), אך אומרים שיש שוני ב"עקרונות המקובלים".

השאלה מה משמעות הביטוי הזה.

צריך לנסח את זה באופן מדויק יותר.

לו יצויר שבכל קופות-החולים ובכל המחוזות הכול שווה, אז היית מקבל את זה?

רק חלקית. לפי מה שווה? אגיד לך מה יקרה, יכולים כולם להוריד את הסטנדרד לנמוך ביותר.

אי אפשר, כי זה נקבע בסל.

יש כאן body of knowledge.

מורפין למשל הוא טיפול מקל. נניח שמחר מורפין ייצא מהסל, מדינת ישראל בפשיטת רגל, תהיה מלחמה נוראית וכל אגורה תועבר לביטחון, לאוכל לחיילים, ולא יקנו מורפין בכל המדינה. אז ברור לך שיש כאן בעיה. אז איך בית-החולים ייתן את זה לחולה? תיכף נדון בשוני. אני שואל קודם כול על התנאים המקובלים. נניח שאין שוני, יש סטנדרד אחד שנקבע על-ידי ועדת סל הבריאות בראשות פרופ' גולדמן. האם על זה יש מחלוקת?

אין ערעור על זה. סל הבריאות נקבע על-פי תקציב. הבעיה לא זה, אלא שהרבה דברים נתונים בסל והחולים לא יודעים מה הם יכולים לקבל, והרופאים לא יודעים מה הם יכולים לתת. האכיפה של קופות-החולים במקומות שונים מאוד-מאוד לא אחידה. זה נכון לגבי תחומים רבים בבריאות, אבל לא זה נושא הדיון שלנו. מה שאצלנו יכול להיות עוד יותר גרוע, אם קצת מזלזלים או קצת פחות אוכפים נושא מסוים בסל ולא יוצרים אחידות בין מקום אחד למשנהו זה לא טוב. אבל כאן יבוא חולה ויגיד שהוא רוצה למות, ויחיה פחות, ואנחנו לכאורה נהיה הנאורים שבאומות, שנותנים למות בכבוד, אבל זה למות בביזיון, כי החולה לא בוחר למות כי התסמינים שלו לא נמצאים תחת שליטה, אלא בוחר למות כי אין אכיפה של חוק ביטוח בריאות ממלכתי במקום בו הוא נמצא.

אפשר לקבוע: שנקבעו על-ידי סל הבריאות של מדינת ישראל.

היום כל אחד עושה כרצונו – במטולה מטפלים עם מורפין ובתל-אביב מעדיפים אוקסיקוטין.

אבל זה נכון בכל תחומי הרפואה.

במקום אחד מעדיפים להחזיק את החולה בבית ובמקום אחר מעדיפים להחזיקו בבית-חולים, או להכניס אותו למחלקה פנימית.

כך גם באכיפה של חוק זכויות החולה.

אנחנו מנסים להחדיר את הרפואה הפליאטיבית כתחום מבוסס על בסיס מדעי קליני ולקבוע מה הוא יכול לתת.

גם סוכרת כך, ועדיין יש הבדלים בין מה שנותנות קופות-חולים שונות לחולים.

אבל יש סטנדרטים שנמצאים עכשיו בכתיבה, שיהיו מקובלים, וצריכים להיות מקובלים על-ידי כולם, שכולם יידעו מה זה רפואה פליאטיבית.

לכן כתוב: מה שמקובל.

מי קובע?

צריך לומר: "העקרונות המקובלים כפי שנקבעו על-ידי ...".

אנחנו יכולים לקבוע כאן ששר הבריאות תוך שנה יתקין תקנות.

אנו כותבים הנחיות כעת.

אז שר הבריאות יאמץ אותן.

משרד הבריאות לא מוציא הנחיות כאלה לא על סוכרת ולא על דיאליזה. לפעמים מוציא הנחיות בדברים ספציפיים שיש בהם בעיה.

הוא מוציא guidelines.

ההסתדרות הרפואית מוציאה .clinical guidelines

אנחנו כותבים clinical guidelines על כל חולה הנוטה למות מכל סיבה, לא רק בשל סרטן.

מה שאתם מציגים כאן הוא לא בעיה של החוק הזה. אתם אומרים שיש "בלגן" במערכת הרפואה – קופות-החולים לא סטנדרטיות, יש קופות-חולים טובות יותר וטובות פחות, וגם באותה קופת-חולים יש הבדל בין מחוזות שונים. אתה אומר שזה קיים בכל תחומי הרפואה. במקרה אנחנו עוסקים בחוק החולה הנוטה למות. אם היינו עוסקים בחוק זכויות החולה היינו מעלים טענה כזאת בנושאים אחרים, ואם מחר נדון על חוק השתלות אז נדון כיצד לא בכל מקום נותנים אותה תרופה שמונעת דחיית האבר המושתל. אין לי ספק שמי שבקיא יוכל לתת עוד 10 דוגמאות. זה בעיה שמופנית לשר הבריאות.

אנחנו לא רוצים לומר שהעובדה שבינתיים אנחנו לא מבוססים היא בעיה של הרפואה, אבל כשמחוקקים חוק זה מחייב שיהיו סטנדרטים המקובלים בכל הארץ, שנכתבו על סמך הניסיון הקליני המצטבר ו-evidence based medicine.

אנחנו יכולים לכתוב: "שר הבריאות יתקן תוך שנה תקנות".

לא השר, אלא ההסתדרות הרפואית.

אני יכול לחייב רק את השר.

אבל השר הוא עורך-דין, לא קליניקאי.

השר הוא הכול.

יש כאן עירוב של שני דברים. קודם כול, יש תיאוריה מסוימת, מדע כלשהו איך עושים. ואז באים לוועדת סל הבריאות ואומרים מה מתוך ההמלצות שלנו אפשר ליישם תקציבית. אבל ועדת הסל לא קובעת מה צריך לעשות. אני לא מדבר על הקצבה. קודם כול צריך להתייחס לעקרונות המקובלים. מה שקיים עכשיו לא מקובל. אפשר להכניס את הביטוי "good clinical practice", ביטוי המוכר לנו מתחומים אחרים, שזה סטנדרטים מקצועיים. מי קובע סטנדרטים מקצועיים? בדרך כלל ההסתדרות הרפואית, אבל זה עניין מקצועי. החוק לא צריך להיכנס לזה. כמו בניסויים בבני אדם, יש מחויבות ל-good clinical practice. אני ממליץ להכניס את הביטוי הזה לחוק, הוא מוכר בעולם בתחומים אחרים.

אם תבוא ועדת סל הבריאות ותגיד: כדי להגיע ל-good clinical practice אנחנו בישראל יכולים ליישם באופן אחיד ושוויוני רק 20%, זה חבל, אבל אני מבין, זה צודק. אבל קודם כול צריך להבהיר שהמקובל זה לא הנצחת הקיים. אסור להנציח את הקיים.

נניח שיש תרופה שאתה חושב שהכי טובה לשיכוך כאבים, והתרופה הזאת לא כלולה בסל, ואולי אפילו לא אושרה עדיין על-ידי משרד הבריאות. אתה אומר: אכתוב בחוק סטנדרד שהתרופה קיימת?

הכול בכפוף לסל הבריאות.

הסעיף הזה קובע חובות שמטילים על הרופא האחראי.

אין לזה מקום בחוק. אפשר לומר רק שהשר יתקין תקנות. השר יודע שהתקנות נקבעות על-ידי ההסתדרות הרפואית, הוא יעשה כבר מה שצריך.

אין בשום מקום הנחיות קליניות בתקנות. לא עושים את זה, ובצדק. אלה דברים משתנים ודינמיים, היום הם כך ומחר אחרת. ההסתדרות הרפואית מוציאה חוברות יפות ונחמדות של הנחיות קליניות בכל מיני תחומים.

זה לא נכון. בכל העולם ברפואה פליאטיבית מקובל - - -

אני מדברת על ישראל עכשיו. אני שומעת מד"ר בר-אילן על החשש שלו, ש"העקרונות המקובלים" יביא לכך שאנשים יחשבו שמה שקורה היום מקובל. אפשר לאמץ את הנוסח שמופיע לפעמים בחוק זכויות החולה ולומר למשל "עקרונות נאותים" – "עקרונות נאותים של טיפול פליאטיבי-מקל". זה יפתור את הבעיה?

כן. זה מקביל ל- good clinical practice.

אז אף אחד לא יגיד ש"מקובלים" זה "נוהגים", כי אם העקרונות הנוהגים לא נאותים ישפרו אותם.


אני רוצה להזכיר לכולם, שהסעיף הזה אין כוונתו להוסיף לסל הבריאות או לעקוף את ועדת הסל, אלא נותן אמירה הצהרתית, שהטיפול הפליאטיבי חשוב כדי לשפר את איכות החיים של החולים הנוטים למות. אנחנו לא צריכים להיכנס כאן לדקויות של ההנחיות הקליניות, איך בדיוק עושים את זה.

אבל זה עדיין בהתאם לתנאים ולהסדרים הנוהגים במערכת הבריאות בישראל. אנחנו קובעים רק מעין קו מטרה – עקרונות נאותים.

אולי אפשר להכניס בחוק את המילים good clinical practice? אסור להכניס בחקיקה אנגלית בסוגריים?

אסור להכניס אנגלית.


(הישיבה נפסקה ב-10:05 ונתחדשה ב-10:06.)

אנחנו ממשיכים. אנחנו מקדמים בברכה את נציגת מנהלי בתי-החולים, ד"ר אדטו-לוי.


סעיף 47 – הזכות לטיפול משלים

"לא ימנע מחולה הנוטה למות שיתוף הפעולה של המטפלים בו" – שזה בית-החולים, הסגל הרפואי, מערכת הרפואה הקונבנציונלית – "בקבלת טיפול משלים, ביוזמתו ובמימונו, אלא אם קבע אחרת מנהל המוסד הרפואי שבו הוא שוהה, מנימוקים שיירשמו."


כלומר לא יימנע שיתוף פעולה מחולה המבקש לקבל טיפול משלים כלשהו. לא כתוב כאן איזה טיפול משלים – זה יכול להיות יונים על הבטן, או קמעות, או דיקורים, או שמנים, טיפול מכל סוג שהוא. כפי שאמרתי בתחילת הישיבה, ולכן נמצאת כאן ד"ר אדטו, קיבלנו מכתב מההסתדרות הרפואית ומפרופ' הרט, יושב-ראש איגוד מנהלי בתי-החולים שביקשו להשמיט את הסעיף הזה, כי הוא יעודד שרלטנים.

אנחנו בוועד מנהלי בתי-החולים מבקשים למחוק את הסעיף הזה. אין ספק שיש אנשים שמבקשים ומקבלים אישורים להכניס טיפולים משלימים, אבל הכנסת הסעיף בצורתו זו תתן לגיטימציה מוחלטת לכל נושא הרפואה המשלימה, מבלי שעוגנה עדיין בצורת חוק. כך היא נכנסת בדרך עקיפה. כאשר אומרים: "לא יימנע מחולה הנוטה למות שיתוף הפעולה של המטפלים בו בקבלת טיפול משלים", הווה אומר, שאנחנו למעשה מעודדים בחקיקה את הטיפול המשלים הזה, מבלי שעוּגן עדיין בשום סטנדרטים.


בסעיף הזה עדיין מבקשים אישור של מנהל בית-החולים או מנהל המחלקה. האישור הזה ימשיך להינתן, ויש נטייה לבוא לקראת החולה. אבל אנחנו מבקשים לא לעגן את הרפואה המשלימה בחקיקה לפני שגמרה את כל הנהלים להכרה בה.

בוועדה הזאת עסקנו ברפואה המשלימה רק בשוליים, כשדיברנו על רשיונות לאנשים שלמדו רפואה משלימה ומרפאים ברפואה משלימה, ולא יצאנו מזה. בדור שלנו, ב-10 השנים הקרובות אני מניח שזה לא יוסדר. אני מניח שלא יוסדרו הסדרים מה זה רפואה משלימה, סטנדרטים רפואיים-מדעיים. מצד אחד, התחום מתפתח מאוד, וכל אחד ממציא היום כל מיני רעיונות, ומצד שני גם השרלטנים מתפתחים, אין ספק, בייחוד שיש אבטלה במדינה.


אנחנו לא מבקשים אישור מנהל בית-החולים, אלא רק לשלילה. אם האחות אומרת למנהל בית-החולים: עושים כאן דברים שמזיקים לחולים, אז הוא אוסר ואין לנו שום בעיה. הוא צריך רק לרשום: נכנסו אנשים עם כרישים והכרישים מזיקים לחולים ולכן אסרתי.


כאן מדובר על החולה בגסיסתו, בשלביו האחרונים, אין לו תקווה והרפואה הקונבנציונלית מרימה כמעט ידיים. ואז החולה אומר: בכל אופן אמרו לי שיש משהו שיוכל לעזור לי, שאם אשתה שמן זית מהול בשמן קיק שנגעה בו ציפור אולי זה יעזור. האם עלי להגיד: לא, עכשיו אסור, אתה בצום ולכן אסור לך?

לא. תתן לו את זה. אבל אל תקבע את זה בסעיף בחוק.

בשיחתנו עם פרופ' שטיינברג בסוף השבוע הצענו פשרה. בחלק מבתי-החולים – למשל ב"תל השומר" – יש מרפאות ממוסדות, ואז אפשר להשתמש בייעוץ ממוסד.

זה לא חוכמה, לא צריך לכתוב את זה בחוק.

אין לנו שום בעיה עם זה.

אם מותר לגלות, רעייתי שכבה פעם בבית-חולים "מאיר" בשל בעיה בגב, במחלקה של ד"ר גיבשטיין, ושם שלחו לה רופא מדקר. אז מה? התפלאתי מאוד, איך פתאום פועל רופא מדקר בבית-החולים – עולה חדש מרוסיה, שמחתי מאוד שמצאו לו פרנסה. שם הרופא הקונבנציונלי מותח ושם משקולות ומנתח, ואילו כאן בא רופא מדקר. זה לא חוכמה, אם בית-החולים משתף פעולה אז אני לא צריך להגיד כלום. הבעיה היא שבא חולה, שהתקשר בטלפון לרב שלו או למקובל שלו או הלך לאיזה רופא אליל, ואומר: רבותי, אמרו לי שזה מה שיציל אותי. זה עניין של יום-יום, אני רואה את זה לא אחת.

איך אדע שמבחינה מדעית-קלינית זה לא יזיק לחולה?

אם זה מזיק תאסרי על הטיפול. הוא גוסס. אם את יכולה להגיד שזה מזיק, תאסרי. אבל אם את לא יודעת, מה אכפת לך?

למה לגרום לו סבל?

אני לא יודע אם הומאופתיה תעזור לחולה, אבל למשל חשיש או סמים אחרים עוזרים מאוד לחולה הסופני. יבוא החולה ויאמר: או שאני מחשֵש כאן ומסתדר, או שאני בוחר להיות החולה שרוצה למות. זאת מין עמדה סחטנית לכאורה. לכן צריך להציב גבול כלשהו. אולי אכן צריך לתת לגיטימציה לחשיש ואל-אס-די, לדעתי הרבה לפני דברים אחרים. זאת נקודה אחת למחשבה.

אבל זה כבר קורה.

דבר שני שיש לתת עליו את הדעת, גם אם נתייחס לזה כמשהו טוב שנעשה בפועל, עלינו להיות מודעים להשלכות של מתן לגיטימציה לרפואה משלימה בחקיקה. אם החולה גוסס ואתה אומר: ניתן לו צ'אנס שהמכשף יחיה אותו, אז יבוא אליך חולה שנותרה לו יותר מחצי שנה לחיות, שהרופאים אומרים לו שמפסיקים את הכימותרפיה, אבל מצבו הרבה יותר טוב. קל וחומר מגיע לו הצ'אנס שהמכשפים ינסו לעזור לו.

אז הוא לא רתוק למיטה ויכול ללכת למכשפים על רגליו.

אולי צריך לעשות את זה, אבל לפחות נעשה את זה בעיניים פקוחות, ונאמר שזה חל על כל חולה הרתוק למוסד בישראל. יש המון חולים במצב סיעודי מורכב. יש לי במחלקה חולים נפגעי מוח, לא סופניים, אבל רתוקים למוסד. אתה אומר למעשה שלכל חולה המרותק למוסד רפואי, ממלכתי או ציבורי, יש זכות להביא מרפא כזה. זאת קביעה מאוד-מאוד בעייתית.

אחת הבעיות – ואני מבין את נציגי בתי-החולים – שבדלת האחורית מכשירים כאן כל מיני סוגי טיפולים, אין לזה גבול, ואנחנו אכן עלולים לעודד שרלטנות. אולי צריך לומר: "זכאי החולה להוסיף מיוזמתו ועל חשבונו על הטיפול הניתן לו בבית-החולים, ובלבד שטיפול זה אינו עשוי להזיק לחולה או לסביבתו". אנחנו בימי שפעת העופות, אני לא בטוח שאנשים רוצים שיביאו להם יונים לחדר. באופן הזה אנחנו לא מגדירים טיפול אלטרנטיבי, אלא אומרים ש"הוא זכאי להוסיף על הטיפול". כלומר, אם הוא רוצה מיטה חשמלית בית-החולים לא יגיד שזה מפריע, אלא זה מקל עליו, ואין בבית-החולים מיטה חשמלית. החולה רשאי להוסיף כל דבר, ובלבד שאין הטיפול עשוי להזיק לחולה או לסביבתו.

ובאישור מנהל מחלקה, לא רק מנהל המוסד.

אם צריך לעשות לי צנתור, ואני לא בהתוויה של סל הבריאות ולא זכאי לקבל "סייפר", אני אומר: על חשבוני, קח 2,500 דולר ותן לי "סייפר". על-פי הוראות היועץ המשפטי לממשלה זה אסור, אסור לי לקבל טיפול בבית-חולים ציבורי אם זה לא בהתוויה, גם לא על חשבוני. בינינו לבין עצמנו, גם הבלון בצנתור נוגע לסכנת חיים. מה ההבדל בין זה ובין מיטה חשמלית?

נדמה לי שאם חולה נוטה למות רוצה להביא מיטה חשמלית נכון שייתנו לו ולא יפריעו לו.

כל עוד זה לא מפריע למחלקה ביום-יום.

אתה מצמצם מאוד ואומר: מי שזקוק לבלון בצנתור זה לא חולה נוטה למות.

אני לא רוצה להיכנס לשאלת ה"סייפר". העמדה שלי בעניין הזה שצריך להתיר לאנשים, או לפחות לפתוח להם מסלול אחר.

היועץ המשפטי אוסר כל שר"פ בבתי-חולים ציבוריים.

יש לנו אוכלוסיית חולים שבאמת לא נותר לה שום דבר, פרט לימים האחרונים. אנחנו כבר לא נכנסים כאן לשאלות המוסריות הקשות של קיצור ימיהם, אלא באמת רק במובן של הקלה – הקלה פסיכולוגית, הקלה פיזיולוגית, הקלת כאב. אם יש תרופה שאיננה בסל התרופות והיא משככת כאבים טובה יותר, למשל תרופה שלא צריכה להינתן כל שעה בהזרקה אלא פועלת כל היום, נדמה לי שאנחנו צריכים להתיר שאדם יוכל להביא אותה ולקחת אותה, ולא לסגור את הדלת הזאת מטעמי איסור רפואה פרטית. לכן אני רוצה להוסיף כאן גם על הרפואה הקונבנציונלית.

זה כלול. טיפול משלים יכול להיות גם קונבנציונלי.

אני אומר: "להוסיף על הטיפול", מבלי להיכנס לקונבנציונלי ולא קונבנציונלי.

כתוב "טיפול משלים". זה שקראתם לכך רפואה משלימה זה שרירותי. טיפול משלים זה כל תוספת, גם מיטה חשמלית. חבר הכנסת פרופ' אלדד אומר: לקבל את הסעיף, ולהוסיף בסופו: "ובתנאי שהדבר אינו מזיק לחולה או לסביבתו".

"ובתנאי שלא מפריע לחולה או לסביבתו". המילה "מזיק" קיצונית מדי. יש דברים שעושים רעש או ריח. מכיוון שזה מוסד ציבורי חשוב שתהיה התחשבות בכלל.

אם יש עוד שני חולים בחדר והתרנגולות מפריעות להם, אסור להתיר את זה.

אם הוא רוצה למרוח על גופו מים מקודשים או משהו כזה, אנחנו לא צריכים להתערב. מתי צריך להגביל? כאשר החולה במיטה הסמוכה אומר שעולים משם ריחות מוזרים ואף אחד לא יכול להצדיק את זה. קשה להזיק לחולה הנוטה למות, אבל אפשר להפריע מאוד לסביבתו, או לעשות רעש. אלה דברים שאנחנו רואים ביום-יום.

מה אתם רואים ביום-יום? תן לי דוגמה.

למחלקה שלי נכנס פעם מישהו לבקשת משפחה, ללא ידיעת צוות המחלקה, והתחיל לשכנע את המשפחה שייתכן שמצב החולה משתפר בגלל שהגידול קטן אולם בית-החולים לא עושה כלום, לא שולח אותה לנוירוכירורג או ל-MRI וכדאי להם לעשות עוד בירור. בהוספיס לא עושים בירור, כמובן לא שולחים אף אחד ל-MRI ולנוירוכירורג, כי כבר קבעו שאין יותר מה לעשות. המשפחה הוציאה 5,000 שקל, "גנבה" את החולה מהמחלקה, רצה איתה למכון MRI עם המטפל הפרטי שבא מבחוץ, ועשו בדיקת MRI. הגיעו למסקנה שהגידול גדל פי 8 ממה שהיה והמצב הטוב של החולה היה רק לרגע. יצא מזה שהמשפחה נפלה לגמרי מקצה ההר, מהתקווה שה-MRI יראה כנראה איך להציל את החיים. הם לא ידעו מאין באה להם הודעה כזאת. החולה טורטרה מהמחלקה על אלונקה, רצו איתה והכניסו אותה בגניבה לאיזו מכונית כדי שאנחנו לא נראה, אז גם היא סבלה, להציל אותה לא יכולנו, המשפחה גם נאלצה להוציא כסף מכיסה וכל המחלקה, עוד 20 חולים מסביב התחילו לדרוש לעבור בדיקת MRI. זה הוגן?

זה לא רפואה משלימה והחולה אוטונומי לעשות כרצונו.

זה לא רפואה משלימה. נתתי דוגמה למישהו שנכנס למחלקה ומציע משהו שלא מקובל בנהלים של המחלקה.

בחוק זכויות החולה נקבע שיש זכות להביא דעה נוספת, ולפעמים היועצים אומרים כל מיני דברים. אין מה לעשות נגד זה.

את זה אי אפשר למנוע.

אפשר לאזן את זה, כי יש גם חולים שמביאים מישהו שעושה אקופונקטורה, הומאופתיה, מסז' וכדומה. אם אתה חושב שזה מזיק אתה בא לחולה, הוא מאמין לך אם אתה רופא שלו, ואומר: לא. לכן רציתי שיהיה כתוב שיקבע גם מנהל מחלקה, כי הוא נמצא שם יום-יום, ולא מנהל בית-החולים. חשוב שגם מנהל המחלקה יוכל לקבוע. אתה יכול להגיד לא, אבל אם החולה רוצה ללכת למכשף, שיילך. מה תעשה?

אני עדיין עומדת על דעתנו, שעדיף – כדי למנוע את כל הדקויות האלה, למי כן ולמי לא – להשאיר את הסעיף הזה כרגע מחוץ לחוק. ברגע שהסעיף יוכנס לחוק, הנהוג הוא שינהג. היום קשה לי להאמין שאם משפחתו של חולה הנוטה למות השוכב בבית-חולים מבקשת דברים הגיוניים מישהו יגיד לה לא. יש את כל האמפתיה וכל הסימפתיה לחולה, ואם מישהו מבקש שיעשו לו אקופונקטורה או עיסוי וכדומה לא צריך את החוק כדי לאפשר לעשות את זה. לדעתי אם נכניס את הנושא למסגרת חוק זה יעורר הרבה יותר תהיות, הרבה יותר בעיות, והרבה יותר קושי לאשר דברים כאלה, כי תמיד אנשים פוחדים: זה כן בחוק או לא בחוק? אני כן יכול להיתבע או לא יכול להיתבע? אם זה לא יכנס לחוק ויאפשרו לנוהג הקיים היום להמשיך, נראה לי שזה נכון יותר. זה לא יכניס אותנו לפינות שלא היינו רוצים להיכנס אליהן. לכן אני חוזרת למה שהצעתי בהתחלה, בשלב זה למחוק את הסעיף.

אני רוצה להצטרף למה שאמרה ד"ר אדטו. נדמה לי שהסעיף הזה מוסיף לסכנה של פֶּתַח קטן וראשון לטיפולים פרטיים בבתי-חולים ציבוריים. לדעתי זה כן דומה ל"סייפר". נכון שמדובר בחולים הנוטים למות, אבל עדיין, יש תחושה שעדיף בלי הסעיף הזה מאשר אתו.

אנחנו חושבים דווקא שטעות לא לתת את ה"סייפר". יש כאן שני מישורים, אתה מדבר כאן עם שני סוגי אנשים. הסוג הראשון זה אנשי רפואה, שיש להם ביקורת קשה עליכם במשרד האוצר, הטוענים ש"סייפר" מזמן היה צריך להיות סטנדרד, ביחד עם עוד 80,000 דברים אחרים.

את הבעיה הזאת לא נפתור כעת מסביב לשולחן.

לכן הם אומרים: כן תתיר שר"פ וכן תתן "סייפר". למה? כי אם כל "הדברים הטובים" יינתנו רק בבתי-חולים פרטיים אז החולים העשירים לא יבואו לבתי-חולים ציבוריים וגם הרופאים הטובים לא יילכו לבתי-חולים ציבוריים והרפואה הציבורית תימצא בדרג ג'.

אולי, אבל התרת השר"פ לא תפתור את זה.

הדוגמאות שאנחנו מביאים כאן, אלה דברים שהשולחן הזה לפחות חושש שלא מועילים כלל, כי אם היו מועילים אז גם הרופאים היו בעד. אם הם חושבים שדיקור יכול לסייע אז הם בעד, הם רק אומרים: תעשה את זה בשיתוף פעולה. אלא הם חוששים מכניסת כל מיני שיקויים וכל מיני כרישים וסנאים וכל מיני דברים כאלה, ואפילו דברים מיסטיים, שרק מזיקים ומפריעים, ואז לבית-החולים תהיה מחר מחלקה למטה, כמו של אמבולנס פרטי, תהיה מחלקה לכל מי שרוצה את השירותים הללו. תהיה רשימה של 10 דברים: כרישים לגוססים, שמן למסכנים וכן הלאה, רק תזמין למטה ותשלם 100 שקל לדקה.

אני לא מדבר כלל על הצד הרפואי.

אבל הם כן מדברים על הצד הרפואי. מן הצד הרפואי הם לא חוששים. כמו בישיבה שקיימנו כאן על התרופה "נובוסבן", אם יבוא רופא עם המזוודות שלו לבית-חולים מסוים, שלא יודע על כך, יזריק את התרופה לחולה ויעצור את הדימום, הם אומרים שזה כן בסדר. הם באים בטענה למה זה לא בסטנדרד. לכן, בואו נזמין אותו והוא יבוא.

השאלה מה יעשה הסעיף הזה, מה נרוויח ומה נפסיד לעומת המצב הקיים היום.

יש לי דוגמה מצוינת להמחיש את הנושא. להבדיל אלף אלפי הבדלות, בחדרי לידה יש מה שנקרא "דוּלוֹת" – תומכות לידה. הדולות הן לא מיילדות ולא נשות מקצוע, אלא זה סוג של טיפול אלטרנטיבי-משלים. הדולות נכנסו בדלת האחורית לחדר הלידה. נשים שהגיעו איתן להסדר כזה או אחר קודם הלידה מביאות את הדולות האלה, שנמצאות איתן בלידה, מעסות להן את הרגליים ואת הבטן, ואחר-כך אף אחד לא יודע ולא מכיר מה הסדרי התשלום בינן, ולא מתערבים.

להילחם בתופעת הדולות ולהגיד: דולות לא יכנסו לחדר הלידה; או לחילופין, לשתף פעולה עם יולדת שרוצה שתהיה איתה דולה. ואז יש מקום לשיקול דעת של מנהל חדר הלידה ומנהל בית-החולים, מה הם רוצים לעשות. אם ילחמו בתופעה אז חלק מן היולדות לא תגענה. זה הפך להיות דבר נורמטיבי היום, אז בואו נשתף איתן פעולה במסגרת הדברים המתאימים. זה לא בחוק.


עכשיו תכניס את סעיף 47 בחוק ואז יגידו: החוק הזה נוגע רק לחולה הנוטה למות, אבל בכך אנחנו נותנים לגיטימציה גם למצב בחדר הלידה. אם זה ייכנס למסגרת חקיקה תהיה לנו בעיה: האם הדולות זה דבר מותר וראוי ואפשרי בחדר הלידה? אם זה יהיה בחקיקה יצטרכו לקבוע סטנדרטים אחרים, נצטרך לדעת מי הדולות ומה הן עשו ולְמה הן הוכשרו וכדומה. כל זמן שזה מצב קיים שנתון לשיקול דעת של מנהל חדר הלידה ומנהל בית-החולים, שהתיר בגדול, אז אנחנו לא צריכים להיכנס לפרטים האלה.

ד"ר אדטו, הדולות זה לא דבר רע. אם התרתם שהבעל של היולדת יהיה בחדר הלידה אז מה אכפת לך שתבוא גם דולה? הבעל רק רואה ובוכה, והדולה לפחות עובדת, עושה עיסויים, אז דולה עדיפה. למה התרתם כניסה של דולות? כי כל לידה היא תוספת הכנסה לבית-החולים. אבל יש לי חשש שחולה נוטה למות אולי לא. לכן, למה שיתנו? אני חושש שהדלת הפתוחה של הדולות לא תיפתח באופן מקביל לחולים הנוטים למות.

אולי עדיף לומר "יש להתחשב", ולא "לא יימנע". זה פחות מפחיד עבור הרופא.

לא כותבים בחוק "יש להתחשב".

פרופ' שטיינברג העלה נקודה חשובה. אני מבקש להציע הצעת פשרה ולומר: "לעתים קרובות יוזם החולה הסופני או סביבתו מאמצים ופעולות חריגים ומיוחדים על מנת להקל את מצבו". זה יכול להיות מוסיקה, או דיסקו, או אפילו חשפניות. "הדבר יתאפשר כל עוד אינו מזיק רפואית, או מפריע לצוות או לחולי המחלקה". לא ניכנס לטיפולים, אבל נדגיש את האוטונומיה של החולה הסופני, שכלוא בבועה של סבל, לתלות תמונות, צלבים, מים קדושים. הרי גם היום אין מניעה חוקית שיבוא מבקר לחולה, יעמוד על-יד מיטתו ויתקע בו מחטים או יטפטף עליו טיפות, אם החולה רוצה. כל אחד יכול לבקר את החולה ולעשות עם החולה כרצונו. אבל אנחנו לא רוצים לפרוץ. אנחנו רוצים להדגיש את זכותו של החולה, במיוחד החולה הסופני, לעשות enhancement של סביבתו מבלי לגעת בכותרות הטיפוליות האחרות, אבל גם להגביל את זה.


לפני שבוע הגיעה למחלקה שלי חולה נוטה למות ומשפחתה עשתה סביבה התכנסות. קראו לי מהמיון ב-10 בלילה וספרתי שם 33 אנשים קוראים תהלים. אני לא מזלזל בתהלים. אמרתי להם: אתם לא חושבים שזה מפריע לחולים? המשפחה לא התווכחה אתי, אמרו: סליחה, לא שמנו לב. הם היו כל-כך שקועים בסבל ובצער שעשו כזאת מהומה עד שהחולים ברחו. קראו "שמע ישראל" ו"השם הוא האלוהים" 7 פעמים. אני לא נגד זה, אבל זה נורא הפריע.


לכן, כאן צריך לעשות גם acknowledgement של החולה שיוכל לעשות enhancement של סביבתו. ניסוח כזה, לדעתי, יכלול דיקור וכל מה שתרצו, אבל יש לשים גבולות, שזה לא מפריע לחולים האחרים, לא מפריע לצוות ולא מזיק לחולה.

לפי החלטת מנהל המחלקה.

בלי החוק הזה, מי הפריע לכל מי שרצה לקרוא תהלים? האם אתה חושב שאם יהיה חוק יגידו: על-פי החוק אתם מפריעים לחולים?

דוח שטיינברג מכיל את האלמנט הזה. אני לא רוצה לעקור אלמנט שוועדת שטיינברג הדגישה.

ד"ר אדטו, אנחנו עוסקים לא בסטנדרד של רופא ישראלי, אלא ברופא רשע. יש אחד למיליון כזה, אבל אם הוא קיים באיזה מקום אנחנו לא רוצים לאפשר לרופא שרלטן למנוע מחולה הנוטה למות את רצונו. החוק קובע את הסטנדרד, וכאשר החוק קובע שיש לנהוג בזהירות – הרי כולנו נוהגים בזהירות. החוק מכוון כנגד הפושע.

על כל רשע כזה יש 100 צדיקים אחרים. במקרה הזה היחס בדיוק הפוך בין הצדיקים ובין הרשעים. יש יותר צדיקים מאשר רשעים במקרה הזה.

אין לי ספק.

הסימפטיה לחולה הנוטה למות רבה יותר מאשר בכלל מעריכים. הרשע הזה בטל בששים יחסית לשאר.

לגבי הטובים – אני לא משנה מהקיים.

אתה כן משנה, כי אתה מכניס את הרפואה המשלימה.

בנוסח של ד"ר בר-אילן לא היתה התייחסות לרפואה המשלימה. תקרא עוד פעם בבקשה.

"לעתים קרובות יוזם החולה הסופני או סביבתו/משפחתו מאמצים ופעולות חריגים ומיוחדים על מנת להקל את מצבו."

אין בזה שום רפואה ושום דבר משלים.

אבל אל תאמר "חריגים".

"חריגים" מתייחס לזה שהוא רוצה לצבוע את המיטה למשל.


"הדבר יתאפשר כל עוד אינו מזיק רפואית, אינו מפריע לצוות המטפל או לחולי המחלקה האחרים".



בנוסח הזה אנחנו לא נכנסים לטיפול משלים.

לא צריך את כל הפירוט. די לומר: "לא יימנע מחולה הנוטה למות שיתוף הפעולה של הצוות בקבלת טיפול ביוזמתו ובמימונו". לא טיפול משלים.

זה צורם, כי לכאורה זה מעלה מערכת מקבילה.

אבל גם אתה אומר "במימונו".

לא דיברתי על טיפול. החוק מציע את הסטנדרטים הנאותים לטיפול. פר הגדרה, כל דבר ראוי, גם אם זה פרחי באך. אם זה מוכח evidence based הרופאים חייבים להכניס אותו. מה שמוגדר כאן הוא מה שלא נופל ברפואה הנאותה. בעייתי להגיד את המילה "טיפול". ולהתחיל לדבר על תשלום – מה פתאום?

אבל גם אתה אומר שזה יהיה על חשבון החולה. "שיתוף פעולה של המטפלים בו בפעולות חריגות".

צריך לומר "פעולות מיוחדות", לא "חריגות".

תיכף נראה. "הבאות לכאורה להקל על מצבו, ביוזמתו ובמימונו, אלא אם כן קבע אחרת הרופא האחראי עליו או מנהל המחלקה, ובתנאי שאין הדבר פוגע בו או בסביבתו".

הסעיף לא מיותר בשל סיבה אחת, לדעתי אנחנו לא צריכים לערער על ועדת שטיינברג, שחשבה שכן צריך להדגיש את הנושא הזה. אולי הוועדה טעתה, כולנו חושבים שזה מיותר.

אם הוועדה טעתה – לכן אנחנו יושבים כאן, עם כל הכבוד.
עו"ד וסרמן, הואילי לקרוא את הסעיף ונשמע מה אומר על כך פרופ' שטיינברג.

צריך עוד לנסח את זה, כמובן: "לא יימנע מחולה הנוטה למות" – משהו בקשר ל"קבלת פעולות מיוחדות או חריגות שבאות להקל על מצבו, ביוזמתו או במימונו, אלא אם כן קבע אחרת מנהל בית-החולים במוסד הרפואי בו הוא שוהה, מנימוקים שיירשמו, ובתנאי שהדבר לא מזיק".

למה "מנהל בית-החולים"? "מנהל המחלקה".

"בתנאי שהדבר לא מפריע/מזיק לחולה ולסביבתו".

כשאומרים "במימונו" – זה נותן פתח לשאילתה הבאה.

אבל לא כל חולה מסוגל לממן.

לפי מה שאנחנו שומעים על הפרקטיקה הנוהגת, השאלה אם יש הצדקה להוספת סעיף בחוק רק משום שהפרקטיקה כרגע לא טובה. אם ברוב המקרים הכול בסדר, יש עיקרון – הרמב"ם אומר שכאשר עושים הסדר חוקי הולכים לפי הרוב. אם לרוב המצב בסדר אני מתחיל לשקול שאולי עדיף להוריד את הסעיף הזה, כי בסך הכול המצב תקין ובסדר. בסך הכול, כאשר זה לא דברים מטורפים יש שיתוף פעולה ויש הבנה לצורכי החולה ולא מונעים את הדברים. הכנסת הדברים בסעיף חקיקה עלולה להיות בעייתית ולעודד שרלטנות.


יתכן שיקול נוסף. גם אם יקרה אותו מקרה בודד – שבגללו לדעתי אין צורך לחוקק – ותימנע כניסתו של אדם סתם בשל שיקול שרירותי, זה לא שאין אמצעים חוקיים להתמודד עם הדבר הזה. זו הפעלת סמכות שלטונית לא כשורה ואפשר יהיה לאיים על בית-החולים: אם אתם לא נותנים אנחנו נפנה לערכאות, נשתמש בחוק זכויות החולה וכן הלאה. כלומר, יש זכויות לחולה. אני לא יודע אם יש סמכות חוקית למנהל בית-חולים או למנהל מחלקה למנוע, למשל, שיגידו תהלים על-יד מיטת חולה. אין צורך לומר את זה בחקיקה.

אני מצטרפת לדבריו של ד"ר ויגודה. עלינו לחשוב אם זה מוסיף משפטית או גורע. תוך כדי הדיון השתכנעתי שאתם צודקים, שמשפטית זה לא יוסיף. למרות שלדעתי אמצעים כאלה יכולים להועיל.

למיטב זכרוני, בדיון בוועדה עלו עדויות או תלונות שהדבר לא כפי שמוצג כאן, שבפועל בשטח לרופאים יש נטייה לראות ברפואה המשלימה תחרות לא לגיטימית ולא evidence based. רופאים אומרים שזה שטויות ולכן לעתים לא מאפשרים לעשות את זה. זה היה הבסיס לסעיף הזה. אני לא יודע אם יש לנו זמן לבדוק. אם יוכח שזה אכן לא כך אז באמת הסעיף מיותר, אבל לא כך עלה בדיון בוועדה. רופאים אמרו דברים מאוד-מאוד ברורים: לא נרשה במחלקה שלנו דבר כזה, אין דבר כזה רפואה משלימה, זה שטויות.

לא נמצאים אתנו כאן המטפלים המשלימים שיספרו לנו כמה דחו אותם, ולא נמצאים כאן חולים ובני משפחותיהם. אנחנו רק צד אחד של המטבע. יתכן שהרופא מרוב עיסוקיו לא יודע כמה דחו או כמה האחות במחלקה דחתה.

כך נאמר לנו בוועדה הציבורית לענייני החולה הנוטה למות.

לדעתי אין היום בית-חולים בארץ שאין לו מחלקה כזאת או אחרת העוסקת ברפואה משלימה. קונצפטואלית אי אפשר להתעלם, זה קיים בשטח, ועובד.

ד"ר אדטו, לא על כך מדובר. אנחנו מדברים אפילו על דברים מיסטיים. החולה חושב שזה מה שיציל אותו אחרי שכולם הרימו ידיים. אני מקבל את כל מה שנאמר כאן, אני מסכים לא לקרוא לזה "טיפול" ולא לקרוא לזה "טיפול משלים". אני מקבל שזה ביוזמתו ובמימונו של החולה. אני מקבל שזה לא יגרום נזק לחולה ולסביבתו. הכול אני מקבל.

לא כתוב בחוק: לא יימנעו מן החולה ביקורים.

זה כתוב בחוק זכויות החולה.

עובדה שהכניסו את זה לחוק זכויות החולה.

עוד לא שמעתי שמנעו באחד מבתי-החולים ביקורים, לא מחולה סופני ולא מחולה לא סופני. אומר לך פרופ' שטיינברג, שיש עדויות למניעת כניסת רפואה משלימה לבתי-חולים, והם שמעו על כך בוועדה הציבורית. כדי להיות אובייקטיבים היינו צריכים לשמוע כאן שורה של מטפלים אלטרנטיביים ובני משפחות של חולים, אך לא הזמנו אותם. אנחנו מכניסים את זה באופן הכי מינורי, ואפילו לא קוראים לזה "טיפול משלים", ומוסיפים שאסור שזה יגרום נזק לחולה ולסביבתו.

אדוני היושב-ראש, אי אפשר לא לקרוא לזה "טיפול". אפשר לא לקרוא לזה "טיפול משלים", אבל חייבים לקרוא לזה "טיפול". אי אפשר לקרוא לזה "פעולות".

הקלפים הם לא טיפול, מכשפה שבאה למחלקה לא עושה טיפול.

אלא מה היא עושה?

פעילות מכל סוג. המילה "טיפול" מלאת יומרה מקצועית.

"חולה הנוטה למות זכאי שיכובד רצונו, במידת האפשר, לבחור לקבל, ביוזמתו ובמימונו,

.... (טיפול/לא טיפול)... חלופי שלדעת החולה או משפחתו נדרש לו, ואולם ...".

בסעיף הזה אתה מכניס את כולם לקונפליקט ומעמיד את המשפחה מול בית-החולים.

למה לא לאמץ את הנוסח שהצגתי, ש"החולה עם משפחתו יוזמים פעילות"?

זה לא נכון משפטית.

כאשר מכניסים את זה לחוק, מכניסים את הכול לקונפליקט. אם יישאר המצב הקיים מרככים את זה. החוק יכניס קונפליקט מובנה.

אנחנו נחפש מילה במקום "טיפול" ונראה איך להכניס את המשפחה באופן מינורי. נכניס את הסעיף כפי שהוא.

הטיפול הזה גם עולה כסף.

אני מבקשת לומר בשם ד"ר הלפרין, שלא יכול היה לבוא לכאן היום, שיש טיפולים שבוודאי משפרים את הרגשת האדם, גם אם באופן אובייקטיבי לא משפרים את מצבו הרפואי. יש עדויות שגם משהו שכביכול לא עוזר, מכיוון שאדם מאמין בו חל אצלו שיפור אפילו פיזיולוגי. אנחנו לא מעוניינים למנוע את הדבר הזה, כל עוד הוא בגבולות הסביר ולא פותחים שם גן חיות. השאלה היחידה שעומדת כעת לדיון, האם משפטית נגרום יותר נזק או יותר תועלת עם הוספת הסעיף. לדעתי אין לכך תשובה חדה לכאן או לכאן.

הכרענו שזה לא נזק.


נעבור לדבר על האחות.

אקרא את הסעיף ואסביר מה הבעיה.


סעיף 24 – מידע רפואי למתן הנחיות רפואיות מקדימות

"הנחיות רפואיות מקדימות יינתנו לאחר שהנותן קיבל, מרופא או מאחות מוסמכת, מידע בדבר מצבו הרפואי, לרבות מידע רפואי בדבר מצבו שהוא רלוונטי למתן ההנחיות וכן מידע רפואי הדרוש לו באופן סביר לשם מתן הנחיות רפואיות מקדימות."


הסעיף הזה הוא תערובת של שני מצבים שונים, לכן יצר בעיה, שהבנו אותה בהמשך מכמה אנשים שהתבטאו. אפשר לכתוב הנחיות רפואיות מקדימות כאשר אדם בריא, ובעצם אנחנו מעודדים בחוק הזה וצופים שכך יהיה באופן נורמטיבי. אפשר גם לכתוב הנחיות רפואיות מקדימות כשאדם כבר חולה במחלה ממנה יהפוך להיות נוטה למות, או שהוא יעדכן את ההנחיות שלו כאשר יהיה חולה.


אם אנחנו מדברים על אדם בריא, אין שום מידע בדבר מצבו הרפואי, אין מה להגיד לו, הרי הוא בריא. לכן הסעיף הזה לא מנוסח נכון בצורה הגורפת שלו. "הנחיות רפואיות מקדימות יינתנו לאחר שהנותן קיבל מרופא או מאחות מוסמכת מידע בדבר מצבו הרפואי, לרבות מידע רפואי בדבר מצבו שהוא רלוונטי למתן ההנחיות" – באדם בריא אין שום דבר מהדברים האלה.


אחרי שגלגלנו את הרעיון, הצעתי לחלק את הסעיף הזה לשני מקרים שונים, ובהתאם לקבוע מי ייתן את המידע.

"(א)
הנחיות רפואיות מקדימות הניתנות על-ידי אדם בהיותו בריא, יינתנו לאחר שהנותן קיבל, מרופא או מאחות מוסמכת, מידע רפואי הדרוש לו באופן סביר לשם מתן הנחיות רפואיות מקדימות, לרבות הסבר במונחים הכלולים בטופס שנוסחו מובא בתוספת הראשונה."


כאן לדעתי אין הבדל בין רופא ואחות, והנגישות של אחות דווקא רבה יותר. האחות יכולה להסביר מה זה הנשמה, מה זה דיאליזה, מבלי להיכנס לשום פרטים רפואיים, כי האדם הזה בריא.

"(ב)
הנחיות רפואיות מקדימות הניתנות על-ידי אדם בהיותו חולה במחלה קשה, יינתנו לאחר שהנותן קיבל מרופא מומחה מידע בדבר מצבו הרפואי, לרבות מידע רפואי בדבר מצבו שהוא רלוונטי למתן ההנחיות, וכן מידע רפואי הדרוש לו באופן סביר לשם מתן הנחיות רפואיות מקדימות, לרבות הסבר המונחים הכלולים בטופס שנוסחו מובא בתוספת הראשונה."


כאן לדעתי צריך להינתן ההסבר מרופא מומחה. לא רק שלא על-ידי אחות, אלא גם לא על-ידי כל רופא, כי מדובר על חולה שיש לו מחלה ספציפית, שרופא רגיל לא תמיד יודע מה להסביר לו, וההסבר כאן נחוץ שיינתן על-ידי רופא מומחה. כאן יש צורך לתת מידע על מצבו הרפואי וכל מה שרלוונטי למצבו הרפואי.


לדעתי זה עונה על השאלה שנשאלה קודם לכן.

נניח שמקבלים את מה שהציג פרופ' שטיינברג, האם יש הערות?

ההבחנה לא תמיד כל-כך חדה בין אדם בריא ובין אדם החולה במחלה קשה. יש הרבה מאוד גוונים באמצע. יש אדם שבדרך כלל בריא, או חולה אך לא במחלה שתוביל למותו.

החוק מתייחס לבעיה רפואית חשוכת מרפא.

חולה שיבריא ממחלתו הוא כמו בריא.

אתה מדבר רק על אדם החולה במחלה קשה?

צריך להגדיר אותה: מחלה קשה שצפוי שתעשה אותו לנוטה למות.

אנחנו צריכים לקבוע קווים חדים מאוד וברורים מאוד, מי יכול לעזור במתן ההנחיות, מי צריך לחתום על הטופס, האם אחות יכולה להסביר את המינוחים הרפואיים שבטופס או חייב להיות רופא.


אני לא יודעת מה זה "מחלה קשה". האם לחץ דם גבוה זה מחלה קשה? או שמחלה קשה זה רק אדם שנמצא בשלב הסופי, חולה הנוטה למות או חולה במחלה חשוכת מרפא? אני מבקשת לחדד את זה.

נגיד "מחלה חשוכת מרפא".

מה זה מחלה חשוכת מרפא כשזה לא אדם הנוטה למות? מה ההבדל ביניהם?

הוא יכול לחלות במחלה חשוכת מרפא ונשארה לו עוד שנה לחיות. הצורה בה אדם מסתכל על שארית חייו כשהוא חולה במחלה חשוכת מרפא שונה מאדם שיש לו לחץ דם גבוה או סוכרת ויכול לחיות עוד 20 שנה. הוא מסתכל על זה אחרת. לכן אנחנו רוצים גם שהוא יחזור ויעדכן את ההנחיות.

אפשר להגדיר: "מחלה מקצרת חיים". אני לא יודע מה זה "חשוכת מרפא". גם אדם שאין לו רגל הוא חשוך מרפא. המחלה שלו שהוא נכה, בלי רגל, וזה חשוך מרפא.

"מחלה קטלנית וחשוכת מרפא".

"מחלה מקצרת חיים".

אני מבינה את הרעיון העומד ביסוד הדברים, אך הנוסח לא ברור.

ברור שלאדם רגיל, בריא או חולה במחלות שגרתיות שלא צפוי להיות נוטה למות, אין מה להסביר על מצבו הרפואי. כלומר, אין מידע רפואי שצריך להסביר לו. צריך להסביר לו רק את המונחים, ודי שאחות תעשה את זה.

אנחנו לא מדברים בהכרח על אדם בריא, אלא על אדם שלא חולה במחלה חשוכת מרפא.

מה זה "מחלה חשוכת מרפא"? נניח אדם בלי עין.

בלי עין – זה לא מחלה.

אדם בתהליך התעוורות, הסובל מגלאוקומה.

העיוורון איננו מחלה.

אבל אדם יחיה עד מאה ועשרים עם גלאוקומה.

אבל בגלאוקומה אפשר לטפל.

וגם אם לא יטפלו, קרוב לוודאי שזה לא יקצר את חייו. אבל זה אולי חשוך מרפא.


ההגדרה צריכה להיות שהאדם חושש שיהיו לו יסורים. צריך לכתוב את זה. אדם סובל ממחלה המקצרת את חייו, שתכניס אותו לגדר חוק זה.

אפשר לדרג את זה לשלושה שלבים, אבל זה מסבך: אדם בריא, או חולה במחלה שאין לה שום קשר לחוק; אדם נוטה למות – וזה הכי ברור; ומצב ביניים, אדם שיש לו מחלה ממנה יהיה נוטה למות אבל עדיין לא נכנס להגדרה כי הוא לא בחצי השנה האחרונה לחייו.

הקטגוריה השנייה והשלישית זהות. שניהם צריכים רופא מומחה.

השאלה מתי הוא נכנס להגדרה שהוא יהיה חולה הנוטה למות.

הגדרנו בחוק: שנותרו לו עוד 6 חודשים לחיות.

זה ברור. אני מדברת על השלב האמצעי, מתי זה מחלה רגילה ומתי הופך להיות מחלה ממנה יהיה חולה נוטה למות.

אדם שיש לו סרטן, אני לא יודע כמה זמן יחיה. הוא כבר צריך רופא מומחה, למרות שאולי יחיה עוד 10 שנים.

אולי זה לא מחלה חשוכת מרפא, הוא יקבל טיפולים ויחלים.

יש חשש שייפול להגדרת החוק.

עדיף שמישהו יותר מומחה יסביר לו.

קודם כול, זה "חשש שהוא חולה במחלה חשוכת מרפא".

אולי נאמר: "מחלה העשויה להביא למותו".

"מחלה העשויה לקצר את חייו".

כל מחלה עשויה לקצר חיים, אפילו זיהום עשוי להביא למותו של אדם.

ברגע שאדם חולה במחלה שפוטנציאלית יכולה להוביל אותו למצב של חולה הנוטה למות, יצטרך לקבל הסבר מרופא מומחה. אם יבריא, אדרבה, אבל כתב את ההנחיות בצורה מושכלת.

אדם הסובל מלחץ דם גבוה מאוד, או סוכרת קשה – לא בהכרח מתים מזה, אבל זה עלול להוביל למוות. האם הוא נחשב לאדם בריא בדרך כלל, שלא בגדר מי שיהיה נוטה למות, או לא?

אם הוא חולה בסרטן, וכמה מאחיו ואחיותיו נפטרו מאותה מחלה, זה ברור לגמרי. אבל יש כאן יותר מדי וריאנטים.

אם רוצים, אפשר להגדיר כפי שהציע פרופ' שטיינברג, ותיכף נמצא את הדיכוטומיה המתאימה, ולהוסיף סעיף, שהאחות מחליטה: "ראתה האחות שהאדם נופל בגדר ... תפנה לרופא מומחה". האחות בוודאי תדע מתי היא לא מתאימה. נגדיר שתי אפשרויות, ונוסיף גם שהאחות במצב הביניים תחליט האם יש לה את כל האינפורמציה.

אני חוששת מפני מקרה שאחות לא תפנה, כי לא היתה ערה או כי לא ידעה היטב את החוק, ואז אדם סבר שהוא חתם על הוראות מקדימות כמצוות החוק ובעצם למסמך לא יהיה תוקף מחייב, כי נחתם בפני אחות ולא בפני רופא. אני לא סתם מקשה, אלא רוצה לוודא שאדם שמתיימר לחתום על מסמך יידע שחתם על מסמך שיש לו תוקף. ההבחנה יפה מאוד בתיאוריה, אבל אני חוששת שאדם יחשוב שחתם על מסמך מחייב ובסופו של דבר ייקבע שבעצם לא חתם על מסמך מחייב.


אולי נחזור לרופא. לא רופא מומחה, אלא רופא רגיל, בלי אחות, אלא אם כן אדם בריא לחלוטין.

רופא רגיל לפעמים גרוע יותר מאחות. האחות במחלקה של ד"ר בר-אילן טובה יותר במקרה הזה מרופא שיניים.

קודם כול, אני מברכת את ד"ר שטיינברג על ההפרדה. אדם בריא, עשרים שנים לפני שמגיע למצב כזה, רוצה להבטיח שיתחשבו ברצונו. אם חלה בינתיים ויש איזה דבר שמביא אותו להגדרות החוק הזה, זה מצב חדש. אי אפשר לצפות שאם הוא חתם 20 שנים קודם לכן הוא צריך לחשוב אולי יְפתח מחלות. לכן כאשר אדם בריא מבקש לחתום על הוראות רפואיות מקדימות, לכל מקרה שיהיה, מספיק בהחלט לקבל מידע מאחות. כאשר הוא מגיע למצב של ההגדרות האלה אז הוא צריך רופא מומחה.

נניח שהיה בריא כאשר חתם על ההנחיות הרפואיות המקדימות וקיבל הסברים מאחות, ועכשיו נפל למחלה. הצוואה תופסת. אז מה תגיד? לא ידעת את כל הפרטים על מחלתך?

כאשר כתב את ההוראות פעל על-פי הכללים והן מחייבות, והוא האריך את תוקפן מעת לעת.

אבל הוא קיבל הסבר מאחות.

כאשר נתן את ההנחיות זה היה כדין, אחות היתה מוסמכת לתת לו הנחיות. הוא לא שינה את עמדתו הבסיסית, הוא רוצה שבכל מקרה לא יחברו אותו או כן יחברו אותו. אין בזה בעיה. הבעיה שלי כאשר אדם נמצא במצב שההגדרה הרפואית שלו לא לגמרי ברורה, וקיבל הנחיות רק מאחות, ואז יסתבר שנתן הנחיות לא מחייבות.

איך תגדירי "הגדרה רפואית לא לגמרי ברורה"?

אני לא יודעת, לכן שאלתי שאלות, ביקשתי מהרופאים הסבר. אנחנו עלולים ליצור מצב שאדם ייתן הנחיות לא מחייבות.

אלא אם כן נאמר שבכל מחלה קשה, גם אם לא יהיה נוטה למות, צריך לראות רופא מומחה.

מה זה "מחלה קשה"? הרעיון מצוין, אך מבחינה משפטית אני לא יודעת להגדיר מה זה "מחלה קשה".

עו"ד וסרמן רוצה שהצוואה תהיה בתוקף, שלא יערערו עליה. היא אומרת שהצוואה לא תהיה בתוקף אם יתברר שבהגדרה כתוב שכאשר הוא סובל ממחלה סטנדרטית די שיקבל הסבר מאחות, וכך עשה, ובסוף התברר שהוא סובל ממחלה נדירה והיה צריך לחתום בנוכחות רופא מומחה.

לכן זה צריך להיות רופא מומחה בכל מקרה ולא לחפש דרגי ביניים.

שכל אדם יילך לרופא מומחה? אף אחד לא יעמוד בזה. בדרך כלל כותב את זה אדם בריא.

אם זה לא רופא מומחה אז הוא לא טוב יותר מאחות מומחית שעוסקת בזה. הרופא האורתופד לא יודע מה זה מכונת הנשמה.

לדעתי צריך לראות את הבעיה מהסוף ולא מההתחלה. מטרת הצוואה המקדימה בחוק הזה לחזק את האוטונומיה של החולה. חולה אוטונומי הוא חולה שבוחר מתוך ידיעה. אם החולה לא יודע אין משמעות להחלטתו, היא לא אוטונומיה אמיתית. כולנו לא רוצים שיימנעו מלהציל את חיי החולה והוא יאמר: אילו הייתי יודע, אילו הייתי מקבל הסבר מתאים הייתי בוחר אחרת.


באופן אישי לדעתי אין מקום לצוואות של אנשים בריאים, אבל אני לא מתכוון להעלות את זה כעת לדיון. זה נושא רגיש, וועדת שטיינברג קיבלה אותו. כרופא אני לא חש מחויב אתית לאנשים בריאים שבוחרים כל מיני בחירות. הם עושים הרבה בחירות. אבל כאשר אדם חולה, יש לנו מחויבות אתית אליו, גם לרופאים וגם לאחיות.


חוק זכויות החולה קובע שכל חולה זכאי להסבר על-ידי הרופא המטפל בו. מה שחשוב כאן זה לא הרופא, ולא הרופא המומחה, לא מומחה באונקולוגיה ולא מומחה בנוירוכירורגיה. חשוב להדגיש שהרופא קיבל הכשרה בנושא הפליאטיבי הרלוונטי, משום שלא מדברים כאן על בחירה של כימותרפיה. החולה רוצה לדעת האם יש מענה לסבל שלו או אין לו מענה. חולה אמרה לי: אני רוצה למות, אני סובלת יותר מדי.

אנחנו במדינה שיש בה 6 מיליון תושבים. אתה נמצא בבית-חולים. תחשוב כמה רופאים בבית-החולים "מאיר" בכפר-סבא עונים על הקריטריון שאתה אמרת.

רופא בכיר שאחראי על החולה.

אמרת שעליו להיות מומחה בטיפול פליאטיבי.

אין התמחות פליאטיבית.

תקרא לו "הרופא המטפל".

יש הבדל בין הרצוי והמצוי. רצוי שתהיה לרופא הכשרה כלשהי בתחום הזה. במצוי – זה מומחה בתחום רלוונטי.

למה האחות לא מומחית בתחום הרלוונטי?

היא לומדת ביחד עם הרופא. זה אותם לימודים.

אדם צריך למלא טופס ובו הוא מבקש, לדוגמה, שיינתקו אותו ממכונת הנשמה ושישימו לו טיימר. האחות יודעת להסביר לו את זה.


מאחר ואנחנו מפיצים כעת לראשונה במדינת ישראל את הטופס הזה, אני מניח שעשרות אלפי אנשים ירצו לחתום עליו בשנה הראשונה. האם כולם יתחילו לחפש רופא מומחה? הם אכן יחפשו, אבל יוכלו לקבל מידע גם מאחיות.

לא זאת הבעיה. בכל העולם, וגם בארץ, מנסים לתת accessibility, כל החתמה על טופס רפואי נעשית בנוכחות הרופא האחראי. אחת הבכיות הגדולות שלנו, חולים רבים מבקשים שהאחות תחתים אותם על טופס. זאת שערורייה. לפני שנה היתה במחלקה שלי קרובת משפחה של אחות בכירה מאוד בטיפול הפליאטיבי והיא באה לדבר אתי, לא הסתפקה באחות. אני לא נגד התייעצות עם אחות, אפשר לערב את האחות בהחתמה. החולים החזקים ידברו עם 10 רופאים מומחים, אבל לא כך חולים חלשים. האם ניצור תקדים ראשון בעולם שפוטֵר רופא מומחה מלתת הסבר לחולה על דבר כל-כך חשוב?

כאשר אדם הוא חולה חשוך מרפא, חולה הנוטה למות, יצטרך אכן לקבל הסבר מרופא מומחה.

אנחנו לא מדברים על חולה. אני לא חולה כעת ואני רוצה עם קבלת החוק למלא טופס.

אז תלך לאחות והיא תסייע לך למלא את הטופס.

בתור אדם בריא למה אתה צריך להתייעץ ברופא?

כיוון שיש שם מונחים שלא ברורים לכל אדם.

ארצה לחתום על טופס, שמא יקרה לי משהו, שמא פתאום יגלו אצלי סרטן בעוד חודש ואני לא רוצה להאריך את חיי. בטופס כתוב שאני מבקש טיפול מחזורי. לא כתוב שאני מבקש מכונת הנשמה. כתובים כל מיני מושגים מדעיים רפואיים שאני לא מבין. אבל עבור האחות שעובדת בחדר ניתוח, במחלקה גריאטרית או בטיפול נמרץ זה לחם חוקה. אז אומרים לי: תמלא את השאלון בייעוץ של אחות או רופא. אני שואל, למה לא?

במצב הנוכחי על-פי חוק זכויות החולה כאשר אתה מגיע למחלקה הרופא הבכיר האחראי חייב לדבר אתך.

אבל אני לא חולה, אין לי רופא אחראי.

יום אחד תהיה חולה.

אם אהיה חולה אבוא אליך.

לאיזה מומחה הוא ייגש, למומחה לסרטן או למומחה לב?

אני רוצה לתת דוגמה. מגיע למחלקה חולה. אדוני היושב-ראש, אני מבקש לתת דוגמה עד הסוף בלי שיתפרצו.

אתה לא עונה על השאלה שלי. אני כרגע לא חולה ואין לי אף רופא מטפל.

אין לי בעיה עם זה. אני מדבר על מצב אחר לגמרי.

תן לי קודם להציג את הבעיה שלי. אני בכל זאת רוצה למלא שאלון. בשאלון יש כל מיני מושגים שאני לא מכיר. מי ייתן לי ייעוץ על המושגים הללו?

לא אכפת לי מי, רופא משפחה או אחות. אני מדבר על השלב הבא. 20 שנים לאחר מכן שני אנשים מגיעים למחלקה שלי, ראובן ושמעון. ראובן בא אלי בלי שום טופס ויש עלי מחויבות חוקית לתת לו את מלוא ההסבר. שמעון חתם על טופס לפני 20 שנים בפני אחות ואז אני לא מסביר לו כלום.

לא, החוק מחייב אותך להסביר לו.

מכיוון שהרופא חייב להסביר אז במילא צריך לעשות רביזיה על הכול כאשר החולה בבית-חולים. אז מה הרווחנו?

אם הגיע אליך ללא הכרה אתה יודע מה הוא רצה.

ורוב החולים כך.

אם החולה ללא הכרה, אין בעיה.

אבל זו מהות החוק.

נחלק את זה לשניים. חלק אחד לאדם שאין לו מחלה קשה או מחלה חשוכת מרפא, כפי שנגדיר, שיכול לקבל ייעוץ מאחות מוסמכת או מכל רופא, רופא מומחה או רופא משפחה. חלק שני לאדם שנקבע לגביו שהוא חולה הנוטה למות, שחייב לקבל ייעוץ מרופא מומחה.

אני מבקש להפנות אתכם לסעיף 31.

נעבור לסעיף 33 – שינוי וביטול. ככלל, אפשר לשנות הנחיות רפואיות מקדימות בכל מועד, וההנחיות המאוחרות יותר יגברו על ההנחיות המוקדמות יותר. בסעיף קטן 33(ב) יש סייג: "שינוי או ביטול לטובת הרצון להוסיף לחיות, יכול שיהיה שלא בכתב ודי בעד אחד." זה חריג לכל הכללים שיש בחוק. בשלב הניסוח עלתה השאלה, האם הכוונה רק כשאדם נמצא במצב מחלה, שהוא לא יכול לכתוב ורוצה לתת הנחיה מיידית, למרות שבהנחיות הרפואיות הקודמות ביקש שיחברו אותו וכולי, או שבכל נקודת זמן, גם כשהוא בריא, הוא יכול לתת הוראות לטובת הרצון להוסיף לחיות שיכולות להיות לא בכתב ובפני עד אחד בלבד?

אדם כתב הנחיות מקדימות שהוא לא רוצה לחיות בתנאים כאלה ואחרים, ועכשיו הוא בתנאים האלה והחליט שהוא רוצה לחיות. האם לא נאפשר לו לחיות? אם הוא לא יכול לכתוב ולא יכול לזמן עדים, נאפשר לו לומר גם מול עֵד אחד שכך הוא רוצה עכשיו. אבל זה רק במצב חירום או כאשר הוא לא יכול לכתוב. גם אז לדעתי צריך, אם אפשר, אחר-כך לתעד את זה, כדי שיהיה ברור שכך אמר. אבל מוכרחים לאפשר לו במצב חירום להישאר בחיים, כי כך הוא רוצה. לדעתי אדם שיש לו את כל הזמן בעולם והוא בסדר והכול בסדר, לא נאפשר לו לעשות שינוי שאחר-כך לא נדע אם הוא אמיתי או לא, אם הבין או לא הבין.

ואם אדם יוצא מן המצב המסוכן הזה?

אז צריך לתעד.

אז לא מספיק בעל-פה.

זה יכול להיות תקף רק לגבי אותה נקודת זמן. אם אחר-כך ירצה לשנות באופן כללי את ההנחיות הכתובות, הוא חייב לעשות בדרך הרגילה. אולי נסמיך את השר לקבוע כיצד זה ייעשה.

בסעיף 14 בחוק זכויות החולה מדובר על מקרה שלא ניתן לתעד מייד אלא ניתנת הסכמה בעל-פה היכן שנדרשת הסכמה בכתב.

אבל כאן אנחנו מדברים על מאגר שיכלול את ההנחיות הרפואיות המקדימות. בשלב מאוחר יותר הוא נותן הנחיות בעל-פה.

קודם כול, צריך לתעד אותן.

אחר-כך יהיה צורך לתעד, או אם הוא רוצה לשנות מכאן ולהבא ישנה בדרך הרגילה. אבל צריכה להיות גם אופציה מיידית, כי הוא רוצה לחיות.

סעיף קטן 33(ג) מדבר על אדם שנתן הנחיות רפואיות מקדימות, ובשלב מאוחר יותר, מחמת מחלה או מום, לא יכול לשנות אותן בכתב. אנחנו רוצים שיוכל לתת הנחיות כלליות – לא למצב חירום – שלא בכתב. השאלה באיזו דרך הן יינתנו? מי יקבע את זה? האם בפני עדים? האם זה צריך להיות מוקלט? כיצד זה יבוא לידי ביטוי במאגר? הנחיה כללית כזאת קצת בעייתית.

מדובר למשל במישהו משותק, חולה ב-ALS מתקדם, שלא יכול לזוז ולא יכול לכתוב. הוא צריך לתעד את זה בדרכים אחרות. להכניס הוראות בחוק מה יעשו בכל סיטואציה נראה לי קצת מופרז.

השאלה מי מוסמך לתעד את רצונו של אדם שלא יכול לדבר וכיצד זה ייכנס למאגר.

לכל חולה יש אמצעי תקשורת מקובל. הרי לא יתכן שהוא מתקשר אך ורק בנושא הזה, הרי צריך לדעת גם שהוא צלול בדעתו. לכן, באמצעי התקשורת המקובל בין החולה וסביבתו. קודם צריך לבסס את זה שהוא מתקשר בצורה עניינית ושזה לא דמיונות של משפחה. כאשר זה מבוסס, באותו אמצעי בו הוא מתקשר על דברים אחרים יתקשר גם את הבקשה הזאת.

האם זה ייכנס למאגר או לא ייכנס? לדעתי זה צריך להיקבע בתקנות.

זה צריך להיות בדיוק באותה דרך שכל שאר התיעוד של שינוי וביטול הנחיות נעשה, רק שלא הוא בעצמו עושה את הפעולה המעשית. אם יכול לעשות בעצמו – יעשה בעצמו, ואם הוא מכתיב למישהו אז מישהו כותב וכך זה יתועד במאגר.

צריך להסמיך את השר לקבוע הוראות בעניין הזה בתקנות.
אדם שבעקבות שיתוק לא יכול לחתום ולא יכול לכתוב הנחיות רפואיות מקדימות, אנחנו רוצים לאפשר למישהו אחר לתעד את רצונו. אנחנו צריכים הנחיות של השר, באילו מקרים ובאילו תנאים רפואיים מישהו אחר יכול לעשות את זה בשבילו.

לא נוכל לתאר את כל הסיטואציות, יש אין-סוף אפשרויות.

גם בתקנות לא יוכלו לתאר את כל הסיטואציות. אני לא יודעת כיצד העברת הפירוט לתקנות תפתור את הבעיה.

סעיף קטן (ב) עונה על זה.

אפשר לומר: "באמצעי התקשורת של החולה".

קודם כול, אנחנו רוצים לדעת שמדובר באדם שלא יכול למלא הנחיות רפואיות מקדימות ולכן במאגר אפשר להכניס הוראות אחרות שמישהו אחר כתב. באופן כללי אנחנו לא רוצים שאדם אחר יכניס למשנהו הנחיות. בדרך כלל אנחנו רוצים שאדם ימלא בעצמו את ההנחיות, פרט למקרים חריגים.

את הנוהל הזה למשל אפשר לעגן בתקנות.

גם לדעתי. צריך שרופא מומחה כלשהו יאשר שהוא לא מסוגל לכתוב.

בסעיף קטן 33(ג) הוחלפה המילה "לתעד" ב"לתת". המונח "לתת" נראה לי לא נכון. אנחנו רוצים להחליף רק את הפעולה הטכנית של התיעוד.

הוא לא יכול לחתום.

זה לא "לתת". לחתום זה "לתעד". אדם נותן הוראות גם בעל-פה, ומתעד בכתב.

אי אפשר לתת הוראות מקדימות בעל-פה, רק בכתב.

אבל אם אדם לא יכול לכתוב – הסיוע כאן הוא לתיעוד, לא למתן ההנחיות. המגבלה, שאני לא מסוגל לעשות את הפעולות המעשיות. לא שאני לא כשיר לתת הנחיות.

בתחילת החוק כתוב שהוראות רפואיות מקדימות יינתנו בכתב בפני שני עדים. האדם לא יכול לעשות את הפעולה של מתן הוראות. מתן הוראות זה לא לדבר, אלא לכתוב את ההוראות בטופס הספציפי הזה.

יש לי כאן הערה כללית. זה לאו דווקא בטופס הספציפי הזה. עולה מנוסח החוק כרגע שהדרך היחידה לתת הנחיות היא לפי הטופס שמצורף לחוק, אבל לא כך נקבע בוועדת שטיינברג.

כך נקבע כאן בוועדה.

לא כך נקבע. יש סעיף הקובע בפירוש שיש גם דרכים אחרות לתת הנחיות.

שטרם נקבעו על-ידי השר. יכול השר לקבוע בעתיד דרכים נוספות. הוא טרם קבע אותן.

לא צריך לומר בחוק שהדרך היחידה לקבוע הנחיות רפואיות מקדימות היא על-ידי הטופס. הטופס לא מקודש. הטופס בא לעזור. אדם יכול לחתום על טופס אחר, ובלבד שיענה על הדרישות המהותיות של החוק. אדם יכול לבקש שיקליטו אותו, ותהיה הקלטה של הדברים שאמר, ואלה יהיו ההנחיות המקדימות שלו. גם זה בסדר.

כך זה גם בטופס הסכמה מודעת. במקרה מסוים חולה אמר: אני מסכים שתבצעו את הפעולה, אבל אני לא חותם כי זה לא בנק. תיעדנו בעדות של שני רופאים שהוא הסכים לפעולה והבין ולא החתמנו אותו על הטופס.

יותר מזה, מלכתחילה יכול אדם לתעד את רצונו בווידיאו או בקלטת.

מה שחשוב זה התיעוד והאימות. לא קידוש הטופס. זה לא צ'ק. היו מקרים שהמשפחה אמרה: הטופס הזה יפחיד את החולה, אז הלכנו ודיברנו אתו, ותיעדנו שהוא הבין על מה מדובר.

אתה מדבר כל הזמן על האיש במחלקה שלך, ולא עליו אנחנו מדברים. אנחנו מדברים על האיש הבריא והצעיר, בן 18 או 25, שרוצה למלא טופס. הוא לא מדבר בפני וידיאו, אין רופא מקצועי שמסביר לו שאולי יהיה חולה במחלה כזאת או אחרת. הוא רוצה לתת הוראות כלליות מאוד, ואז צריך לבוא בפני אחות או בפני רופא ולפרוש בפניו את האופציות, כי הוא לא יודע באיזו מחלה יהיה חולה ולאילו מכשירים עשויים לחבר אותו בעתיד. לכן נבנה הטופס, כדי שייתן הנחיות מפורטות ככל האפשר, כי הוא לא יודע מה צפוי לו בעתיד.

הטופס בא לעזור, לא לצמצם.

אבל האיש הזה כן יכול לכתוב, הוא לא חולה. הוויכוח הוא על איש חולה שלא יכול לכתוב.

אולי נדבר על כך שוב כאשר נדון בטופס.


אנחנו עוברים לעניין החסוי, בסעיף 21א. בישיבה הקודמת היתה מחלוקת, מי האדם החסוי שיחולו עליו ההוראות המיוחדות שבסימן ז'1. מדובר על אדם "שאינו יכול, דרך קבע, לדאוג לענייניו, בשל מוגבלות שכלית או נפשית", ושלא השאיר הנחיות רפואיות מקדימות בתוקף.


יש מחלוקת על החלק השלישי של ההגדרה. האם מדובר על אדם שמצב המוגבלות השכלית חל לגביו לפני שהפך להיות חולה, לא משנה מתי – שנה לפני, או מאז ומעולם; או, על-פי הצעת ד"ר ויגודה, אדם שהיה במצב הזה מאז חדל להיות קטין.

יש לי שינוי קל. אני מציע – וזה מייתר גם את הסעיף הקובע שהוא לא נתן הנחיות, כי בעיניי זה ברור לחלוטין – צריך לומר קודם כול "שאינו יכול, דרך קבע, לדאוג לענייניו", ודבר שני, שמעולם לא היה כשיר.

יש מצבי ביניים שזה לא יכלול.

זה מכסה את כל המקרים.

זה לא מכסה את כל המקרים. אם מדובר על אדם מבוגר שהיה כשיר, בגיל 30 קרתה לו תאונה והפך להיות בלתי כשיר לוקה בשכלו. 50 שנה לאחר מכן הוא נוטה למות.

האדם הזה עונה בדיוק להגדרה של אדם רגיל, לא מתייחסים אליו כחסוי. חסוי זה אדם מיוחד, שדומה במידה רבה לקטין. כלומר, אדם שאף פעם לא היה במצב של עצמאות שכלית, של אוטונומיה של ממש, כדי שאפשר יהיה להתחקות אחרי הרצון שלו, לשחזר את הרצון שלו ולשמוע עדויות על הרצון שלו. אדם שבגיל 30 הפך להיות חסוי חי עד גיל 30 כעצמאי ובמשך 13 שנים היה אדם רגיל.

אבל אולי הוא לא התייחס לעניין הזה מעולם.

הוא לא מילא הנחיות רפואיות מקדימות עד גיל 30, והוא לא יכול לחזור לגיל 30.

נכון. אז הוא בדיוק כמו כל אדם אחר.

לא נכון.

הוא דומה לאדם רגיל שהפך להיות לא כשיר ועכשיו יטופל כאדם חסוי. לאדם הזה יש אנשים קרובים שיכולים להעיד על רצונו.

גם לאדם חסוי יש אנשים קרובים.

אבל האנשים הקרובים לא יכולים להעיד על רצונו של האדם החסוי.

אני בן 18, ולא חלמתי על מותי ולא דיברתי על כך עם הורי, הם לא יודעים להעיד שום דבר. בגיל 18 נפצעתי בפעולה קשה בלבנון ועכשיו אני פגוע ראש, אין לי יכולת שיפוט. מה זה משנה אם יש לי הורים או אין לי הורים, עכשיו אתה מתייחס אלי כחסוי, כי אני לא בדעה צלולה ולא יכול לשפוט. גם אם תשאל את ההורים שלי מה היה רצוני, מעולם לא דיברתי כבחור צעיר על אפשרות כזאת. זה לא עלה בדעתי ולא אמרתי להם את רצוני. לכן לא משנה אם היו לי 18 שנים בריאות וטובות ויפות ונעימות.

ד"ר ויגודה אומר שגם אדם שלא הפך להיות חסוי בשל תאונה או משהו דומה אלא הוא עכשיו בן 80 ונוטה למות, ובמשך כל 80 השנים מעולם לא דיבר עם אף אחד, אף אחד לא יודע מה הוא רוצה. מה דינו? יש לו דין מיוחד?

אני רוצה להצביע על ההבדל. על-פי מה שמציע ד"ר ויגודה, אדם שמתישהו היה בעל כשרות, כשהיה בן 17, 18, 19 היה בריא, מי שיכריע לגביו זה הרופא האחראי עם האפוטרופוס או האדם הקרוב. אם מדובר על רצון להמשיך לחיות, תמיד ימשיכו את חייו. אם הקרוב אומר לא להמשיך את חייו ורופא אחראי מסכים לכך, לא ימשיכו את חייו.


אני טוענת, שאדם שהפך להיות חסר כשרות מתישהו במהלך חייו לפני שהפך להיות חולה הנוטה למות, צריך לחול עליו אותו דין מיוחד של החסוי. משמע, לא האדם הקרוב והאפוטרופוס והרופא האחראי יקבעו, אלא הוועדה המוסדית. אנחנו מדברים על אנשים עם רגישות מיוחדת, שצריך לתת להם התייחסות מיוחדת. לא הייתי רוצה לראות שהאדם הקרוב יאמר: לדעתי הוא רצה כך, והרופא האחראי יסכים שאין להאריך את חייו. אני רוצה שההחלטה בעניין האדם עם המוגבלות, שדומה מאוד לקטין במובן הזה, תובא בפני הוועדה המוסדית, כדי שיינתן עוד פן, עוד אנשים יוכלו לדון ולהחליט האם באמת לא להאריך את חייו.

אולי יש הצדקה שזאת תהיה הנורמה לגבי כל אדם.

חסוי זה קטגוריה מיוחדת.

יש משהו מיוחד בחסוי מבחינה ציבורית.

בהסדרי חקיקה אחרים יש התייחסות מיוחדת לחסויים, בדרך כלל, בכל מיני הקשרים. זה מקובל, בגלל המצב המיוחד שגברת ג'ודי וסרמן דיברה עליו.

אני רק אומר שאדם שהפך להיות לא כשיר במידה רבה הוא חסוי.

עד שחלה במחלה הזאת היה אדם כשיר.

אנחנו מסכימים שיש הבדל כלשהו, וההבדל הוא ביכולת של סביבתו להעיד על רצונותיו.

לאדם הזה בדרך כלל יש אפוטרופוס.

זה ההבדל במהות. אולי אין הצדקה מהותית להבדל, ואז אני מסכים אתך. אנחנו נותנים עכשיו אפשרות לרופא, על סמך התייעצות עם אדם קרוב, להחליט על הפסקת טיפול. זו החלטה גורלית וחשובה. אני לא מדבר כרגע על אדם חסוי, אלא על אדם רגיל, סתם אדם שאיבד כשרותו.

אתה רוצה ועדה מוסדית בכל מקרה? בוודאי לא אתנגד. אבל ככל שזה נוגע לאדם במצב המאוד המיוחד הזה, שהוא חסוי, לדעתי ציבורית חייבים לקבל החלטות בעניינו בזהירות. כמו שלגבי קטין מעבירים את ההחלטה לוועדה ולא נותנים לרופא להחליט בעצמו.

חסוי הוא מי שלא היה כשיר אף פעם.

יש הרבה חסויים שמלווים על-ידי אפוטרופוס במשך שנים רבות. אני לא רואה סיבה להבדיל. אנחנו עובדים איתם הרבה. אם יש חסוי שאפוטרופוס מלווה אותו באש ובמים כבר כמה שנים, לדעתי אי אפשר לוותר על הסמכת האפוטרופוס. לכל אחד שמגיע אלינו יש אפוטרופוס. השאלה מה קשר האפוטרופסות.

מדובר על אפוטרופוס שהוא אדם קרוב, שיש קשר רגשי ביניהם.

יש שתי אפשרויות. אם למישהו לא היה אפוטרופוס ועכשיו ממנים אפוטרופוס אד-הוק לעניין החלטת סוף החיים, זה אכן מלאכותי. אבל אם יש קשר טיפולי של משפחה, או אפילו אפוטרופוס מטעם הביטוח הלאומי, האפוטרופסים עושים עבודתם נאמנה ומטפלים בחולים האלה היטב ואנחנו רואים את ההבדל. אם זה אפוטרופוס לאורך זמן, לדעתי לא צריך להוסיף עוד משהו. אם זאת אפוטרופסות חדשה, לא של האישה או בן משפחה מיידי, אז צריך להעביר את ההחלטה לוועדה המוסדית.

אנליטית אני לא רואה הצדקה להבחנה שאתם עושים.

ציבורית יש לזה הצדקה.

האם אתה לא רואה בעיה בכך שהאפוטרופוס והרופא יחליטו שלא להאריך את חייו, שני אנשים יחליטו לבדם לגבי אדם מוגבל, שמוגבל כבר 40 שנים, 50 שנים, 60 שנים? הוא תפקד רק 19 שנים מחייו, עד שנפצע בפעולה בצבא, ואז הפך להיות אדם מוגבל.

בסעיף 4 לחוק אמרנו שאם יש עדוּת של אדם קרוב - - -

אין עדוּת.

נניח שאדם הפך בגיל 19 להיות לא כשיר, כלומר חסוי, והוריו, הקרובים לו, יודעים להעיד על רצונותיו, משום שבבית דיברו על כך, נושאים כאלה עלו, וההורים מעידים על רצונו של האדם הזה. אם היה מדובר באדם בן 30, על-פי סעיף 4 כך היינו פועלים. אני לא מדבר על חסוי אלא על אדם שכרגע לא כשיר וחסר אונים.

הוא לא כשיר בגלל המחלה.

לא רק בגלל המחלה, אולי בגלל המחלה ואולי בגלל סיבה אחרת. הוא לא כשיר ואי אפשר לתקשר אתו. לפי סעיף 4, האם הרופא יכול על סמך עדות האדם הקרוב לפעול?

ובלבד שהוא לא חסוי. השאלה איך אנחנו מגדירים "כשירות" ואיך מגדירים "חסוי".

אני שואל מה ההיגיון בהבחנה הזאת.

צריך רגישות-יתר ושקיפות-יתר כשאנחנו מדברים על אנשים עם מוגבלות שכלית או נפשית.

אדם עם מוגבלות שכלית הוא אדם מוגבל מלידתו, שאף פעם אי אפשר היה לדעת את רצונו.

לא בהכרח.

ברמה המהותית, על-פי ההגדרה שלנו בחוק, תפקיד הוועדה המוסדית לעמוד על רצון האדם, ואם היה לאדם רצון אי-פעם הם יכולים לברר אותו. המקביל לזה הוא האדם הקרוב המעיד על רצונו, ואז בעצם לא צריך ועדה. אבל כאשר מדברים על אדם חסוי שנים רבות, לדעתי יש רגישות ציבורית.

מה זה "שנים רבות"?

נניח שהוא חסר כשרות כבר 10 שנים. אני חושב שההתייחסות אליו צריכה להיות שונה. תבקר פעם בבתי-חולים ותראה איך מתייחסים לאדם מפגר או לאדם בכיסא גלגלים, שאף אחד לא מתייחס אליו. לדעתי בתת-מודע יש יותר נטייה להגיד: "חבל שימשיכו את חייו, בין כה כבר 10 שנים הוא לא שווה כלום".

זה לא קורה. האפוטרופוסים, גם המשפחה וגם מאפוטרופוס הכללי במשרד הרווחה, מלווים יפה מאוד את החסויים. לא צריך להטיל בהם דופי. קודם כול חייבים להגיד לפרוטוקול שהם עושים עבודה נפלאה. נתקלתי בהרבה בעיות כאשר זו אפוטרופסות חדשה, אבל לא עם אפוטרופוס שמלווה את החולה כבר זמן מסוים ודואג לו.


עולות שתי שאלות. אצל חלק מהחולים השאלה מה רצו פעם, וזאת שאלה שחזורית. שאלה אחרת היא על מי שלא יכול היה לרצות ואנחנו למעשה מחליטים את כל ההחלטות עבורו. לגבי השאלה השחזורית, כפי שאומר פרופ' שטיינברג, אם יש דרך לגבות עדות סבירה אנחנו יכולים להיאחז בזה. כל חולה שלא ניתן לשחזר, או כי לא הביע רצונו, או כי לא היה יכול להיות לו רצון אף פעם, מסור בידיים של מישהו. לדעתי חלוקה כזאת תקל על המערכת.


אם למישהו יש אפוטרופוס מזה זמן מסוים, לפחות 4 שנים, אפשר לסמוך על האפוטרופוס, וגם חזקה שאילו היו בעיות באפוטרופסות היו מעוררים את זה כבר קודם לכן. האפוטרופסים מחליטים לעתים החלטות גורליות מאוד, גם לא על מפגרים חסויים, באים אלינו גם מהרבה מוסדות. אם אפוטרופוס מלווה חולה מפגר במשך זמן מסוים, 4-5 שנים, והאפוטרופוסים באמת דואגים לחסויים יפה, לדעתי אפשר את הכול לסגור עם האפוטרופוס. לדעתי אין שום בסיס לחשש, כי אם היה מועל בתפקידו ולא דואג לחסוי כבר מזמן היה חדל להיות האפוטרופוס שלו.


אם לאדם מונה אפוטרופוס רק עכשיו והכול טרי, אז יתכן באמת שאף אחד לא מכיר את החולה. היה לנו מקרה כזה, על חוף הים מצאו עובד זר שבשל אלכוהוליזם איבד כל שפיות ומינו לו אפוטרופוס. הוא גם זר, גם נוכרי – במקרה כזה אולי צריכה להיות שקיפות יתרה. אבל לדעתי אם אפוטרופוס מלווה את החסוי כבר 4-5 שנים צריך לסמוך עליו. זה יקל מאוד. אחרת, יהיו לנו המון בעיות וזה ייצור עומס מיותר על המערכת. כשהוועדה תשב מול אפוטרופוס שמלווה כבר 5 שנים את החולה, מה יעשו לו? מבחן של שותפות? זה מיותר, וגם מעליב. יבחנו כל אפוטרופוס האם הוא די נאמן? הייתי טוב 4 שנים כאפוטרופוס ועכשיו תעשו לי בחינה? זה נראה לי לא הוגן.

אני מבקש להזכיר שהעליתי את זה בדיונים קודמים. לעניות דעתנו צריך להיות אפוטרופוס שמחליט לגבי כלל האנשים הלא כשירים. זה לא התקבל בוועדה, אבל אנחנו עומדים על כך שלפחות לגבי חסויים זה יובא בפני הוועדה.

כל אדם לא כשיר לפי החוק הזה הוא חסוי בהגדרה, על-פי חוק הכשרות המשפטית.

לכן אנחנו חושבים שהאפוטרופוס צריך להחליט ולא הרופא, אבל זה לא התקבל בוועדה. לא אפתח את הדיון מחדש.

למה לדעתך הוועדה אמינה יותר?

הוועדה היא עוד בקרה. הולכים לגרום למצב שהאדם ימות וזה מצב בלתי הפיך.

ניתן לקבל החלטה בעצה אחת עם העובד הסוציאלי האחראי.

לא נבנה עוד מנגנון. אנחנו מקבלים את עמדת היועצת המשפטית, וכך יהיה.

הוועדה לכאורה בודקת את המהימנות של האפוטרופוס וזה נראה לא נכון, בכל הכבוד.

לא הייתי כאן ביום חמישי. יש לי כמה הערות קטנות על הנוסח. גם לגבי מהות, יש כמה דברים שאולי נשכחו, לגבי קטין למשל.

תשב אתי אחר-כך.

האם סיימנו הכול, פרט לשאלון?

מה עם ההוראות המקדימות?

בעמוד 32, סעיף קטן 52(ג), בישיבה הקודמת הוחלט שהשר יקבע הוראות לגבי האמצעים הטכנולוגיים של הטיפול המחזורי, אותה מכונה שאמורים להמציא. נתקלנו בקושי, מאחר וזה לא קיים היום בשוק ואנחנו לא יודעים על אילו אמצעים אנחנו רוצים לחייב את שר הבריאות לקבוע הוראות בדבר הכנסתם למוסדות רפואיים ואולי גם לבתים פרטיים. לכן אנחנו שואלים: בדרך כלל מי מאשר מכשירים כאלה? על איזה מכשיר אנחנו מדברים?

אנחנו מדברים על מכשיר שהופך טיפול רציף לטיפול מחזורי. מדובר בפועל על מכשיר שקוצב זמן על מכונת הנשמה.

אבל מחר יכול להיות סוג מכשיר אחר.

בחוק הזה, כרגע זה המכשיר היחיד שנמצא "בבישול".

אם אתה רוצה לדבר על מכשיר ספציפי אז אולי נדבר על מכשיר ספציפי.

אולי אפשר להגיד "כל מכשיר טכנולוגי שרלוונטי לחוק הזה".

אנחנו רוצים לדבר על מכשיר שאושר, מכשיר ראוי ונכון.

במצב הקיים צריך לאשר על-פי סטנדרד קליני כלשהו כל תרופה או מכשיר רפואי. זאת גם הבעיה בקונצפט. כרגע המכשיר לא קיים. כדי להכניס אותו פירוש הדבר ניסויים רפואיים בבני אדם. קונצפטואלית נורא מעניין מה פירוש הכישלון במקרה זה ומה המשמעות של הסכמה מודעת אם המכשיר ייכשל.


הנושא הבעייתי יותר כאן, אם הבנתי נכון מתכוונים שכל המכשירים יהיו כאלה, וזה בעיה קשה מאוד. כל מכשירי ההנשמה מובְנים למנוע ניתוק בטעות. זה אמצעי בטיחות לרוב החולים המונשמים שלא רוצים ניתוק. אנחנו הולכים להמציא מכשיר שכל תכליתו לבטל את אמצעי הבטיחות האלה. לא כל-כך ברור לי איך אפשר לעשות את זה. בכל מקרה, זה צריך לעבור הסדרה כלשהי.

את זה עושים.

הבעיה כאן כפולה ומכופלת. ראשית, כי זה ניסוי רפואי בבני אדם. שנית, זה ניסוי שכל מהותו לא שיפור הטיפול הרפואי, אלא לעקוף אמצעי בטיחות כדי לאפשר ניתוק המכונה. זה קונצפט מוזר. ודבר שלישי, יש קונצנזוס רחב מאוד בעולם להימנע ככל הניתן מניסויים בחולים סופניים. לכאורה יצטרכו להתחיל את הניסויים במכשיר הזה דווקא על חולים לא סופניים, וזה עוד יותר בעייתי.

כל מה שאמרת נמצא כבר בטיפול.

פרופ' שטיינברג, אני מבקש שתתייעץ בהקדם עם אנשי המדע שעוסקים בפיתוח המכשיר ותתן לנו הגדרה נכונה, בהתחשב במה שאומרת גברת וסרמן, שאם בעוד חצי שנה יהיה משהו אחר יוכל להיכלל בחוק, שהחוק יאפשר גם את ההתקדמות הטכנולוגית, על-פי חידושי המדע.

רוצים לחייב, או לא?

לא נדון כעת בתוספות. אני מבקש מכם לעבור על התוספות ולהעביר הערות לייעוץ המשפטי של הוועדה ולפרופ' שטיינברג. בישיבה הסופית, כאשר נאשר הכול, אם יהיו הערות נשמע אותן.

יש לי כמה הערות קטנות. אפגש עם גברת ג'ודי וסרמן.

אני מבקש שתעברו על השאלון ותעירו הערות לייעוץ המשפטי ולפרופ' שטיינברג. חלק מההערות בוודאי יתקבל, ואם יוותרו שאלות נדון בהן כאן.

יש לנו הרבה הערות על ההוראות הרפואיות ויתר הטפסים.

הישיבה הבאה תהיה ביום שלישי בין 14:00-16:00.

אנחנו מקווים לסיים את הנוסח ביום שני בלילה וצריך לאפשר לאנשים לעיין בו לפני ההצבעה.

לא יהיו שינויים גדולים. זה יופץ באינטרנט ואנשים יוכלו לעיין בנוסח ביום שלישי בבוקר ולבוא לכאן מוכנים.

יש לנו הרבה הערות על השאלון.

הישיבה הבאה תוקדש בעיקר לשאלון. אני מציע להעביר הערות בכתב לעו"ד ג'ודי וסרמן ולפרופ' שטיינברג.


הישיבה נעולה. תודה רבה.
הישיבה ננעלה בשעה 11:40

נוסח לדיון הועדה המשותפת לועדת העבודה הרווחה והבריאות וועדת חוקה, חוק ומשפט, ביום 27.11.2005:
הצעת חוק החולה הנוטה למות, התשס"ו-2005

עקרונות יסוד




חוק זה בא להסדיר את הטיפול הרפואי בחולה שנקבע לגביו לפי העקרונות הקבועים בחוק זה, כי הוא נוטה למות, תוך איזון ראוי בין ערך קדושת החיים, לבין ערך אוטונומית הרצון של האדם והחשיבות של איכות החיים.
(א)
1.
מטרה

חוק זה מבוסס על ערכיה של מדינת ישראל כמדינה יהודית ודמוקרטית ועל עקרונות יסוד בתחום המוסר, האתיקה והדת. [בצ"ע: איזה עקרונות ינחו את ביהמ"ש בתחום המוסר, האתיקה והדת ? ואיזו דת ? ]
(ב)



בקביעת הטיפול הרפואי בחולה הנוטה למות, מצבו הרפואי, רצונו ומידת סבלו יהוו את השיקולים הבלעדיים.
מצבו הרפואי של החולה הנוטה למות, רצונו ומידת סבלו הם השיקולים הבלעדיים לצורך קביעת הטיפול הרפואי שיינתן לו.
2.
עקרון יסוד

הגדרות



בחוק זה -
3.
הגדרות

"אדם קרוב" - אדם, שלדעת רופא אחראי, על פי הוראות שקבע השר לפי סעיף 52(א) (1), מתקיימים בו שניים אלה:



הוא בעל קרבה משפחתית או רגשית אל החולה הנוטה למות ומסור לו;
(1)



הוא מכיר היטב את החולה הנוטה למות, על יסוד קשר רצוף ומתמשך עמו בתקופה שלפני הטיפול הרפואי בו או במהלכו;
(2)



"אפוטרופוס" – אפוטרופוס לגוף;



"בעל כשרות" - מי שמתקיימים בו כל אלה:



מלאו לו 17 שנים;
(1)



הוא מסוגל להביע את רצונו;
(2)



הוא לא הוכרז פסול דין;
(3)



הוא לא הוצא מחזקת הכשרות האמורה בסעיף 5;
(4)



"המנהל הכללי" - המנהל הכללי של משרד הבריאות;



"הנחיות רפואיות מקדימות" - הנחיות רפואיות שניתנו שנתן אדם לפי הוראות פרק ה';



"הסכמה מדעת" - כמשמעותה בפרק ד' לחוק זכויות החולה;



"הועדה הארצית" - הועדה שמונתה לפי הוראות סעיף 41;



"ועדה מוסדית" - ועדה שמונתה לפי הוראות סעיף 38;



"חולה הנוטה למות" - מטופל שנקבע לגביו לפי הוראות סעיף 6(א), כי הוא חולה הנוטה למות;

האם הצעת החוק מהווה חסר או הסדר שלילי בנוגע לחולים אחרים ? (דוגמת חולה הסובל ממחלה חשוכת מרפא שתוחלת חייו ארוכה משישה חודשים; חולה שהוא "צמח")]



"חולה בשלב סופי" - חולה הנוטה למות שנקבע לגביו לפי הוראות סעיף 6(ב), כי הוא חולה בשלב סופי;



"חוק זכויות החולה" - חוק זכויות החולה, התשנ"ו-1996
;



"טיפול פליאטיבי-מקל מקל (פליאטיבי)" - טיפול כאמור בסימן ה' לפרק ד';



"טיפול רפואי", "מטופל", "מטפל", "מידע רפואי", "מצב חירום רפואי" ו"רשומה רפואית" - כהגדרתם בחוק זכויות החולה;



"טיפול רפואי מחזורי" – כל אחד מאלה -



טיפול רפואי הניתן באופן מחזורי ובהפסקות, ואפשר להבחין באופן מעשי וברור בין סיום מחזור אחד של טיפול לתחילת המחזור הבא;
(1)



טיפול שתוכנן מראש, באמצעים טכנולוגיים מתאימים, להינתן כטיפול רפואי מחזורי, למרות שעל פי טיבו הוא היה ניתן באופן מתמשך וללא הפסקות;
(2)



"טיפול רפואי רציף" - טיפול רפואי, שעל פי טיבו ניתן באופן מתמשך ובלא הפסקות, למעט טיפול רפואי מחזורי כאמור בפיסקה 2 להגדרה טיפול רפואי מחזורי טיפול כאמור שתוכנן מראש, באמצעים טכנולוגיים מתאימים, להינתן כטיפול רפואי מחזורי;



"ייפוי כוח" ו"מיופה כוח" - כמשמעותם בסעיף 28, לעניין מיופה כוח, לרבות מחליף;



"מאגר המידע" - מאגר המידע שהוקם לפי סימן ה' לפרק ה';



"מוסד רפואי" - בית חולים כמשמעותו בסעיף 24 לפקודת בריאות העם, 1940
, מרפאה כמשמעותה בסעיף 34 לפקודה האמורה, וכן קופת חולים, כמשמעותה בחוק ביטוח בריאות ממלכתי, התשנ"ד-1994
;



"מטפל" - רופא, אח או אחות, עובד סוציאלי ופסיכולוג;



"סבל משמעותי" -



כפי שהגדיר נותן הנחיות רפואיות מקדימות בהנחיות, או נותן ייפוי כוח בייפוי הכוח;
(1)



בהעדר הגדרה כאמור בפיסקה (1), כאב או סבל, שאדם סביר היה מוכן לעשות מאמץ ניכר כדי להימנע ממנו או לסלקו, אף אם הדבר כרוך בפגיעה משמעותית באיכות חייו או בתוחלת חייו;
(2)



"עובד סוציאלי" - כמשמעותו בחוק העובדים הסוציאליים, התשנ"ו-1996
;



"פסיכולוג" - מי שרשום בפנקס הפסיכולוגים לפי חוק הפסיכולוגים, התשל"ז-1977
;



"פקודת הרופאים" - פקודת הרופאים [נוסח חדש], התשל"ז-1976
;



"קטין" - מי שטרם מלאו לו 17 שנים;



"רופא" - רופא מורשה לפי פקודת הרופאים;



"רופא מומחה" - רופא בעל תואר מומחה לפי פקודת הרופאים;



"רופא אחראי" - מנהל מחלקה או מנהל יחידה, במוסד רפואי, האחראי על הטיפול הרפואי בחולה הנוטה למות, או רופא מומחה שמינה מנהל המוסד הרפואי, מנהל מחלקה או מנהל יחידה, להיות אחראי כאמור;



"רופא אחראי" – אחד מאלה -



מנהל מחלקה או מנהל יחידה, במוסד רפואי, האחראי על הטיפול הרפואי בחולה הנוטה למות, או רופא מומחה שמינה מנהל המוסד הרפואי, מנהל מחלקה או מנהל יחידה, להיות אחראי כאמור;
(1)



לענין חולים המטופלים בקהילה - רופא מחוזי של קופת חולים, או רופא שמונה על ידו.
(2)



לענין חולים המטופלים במרפאה פרטית - [ בצ"ע]
(3)



"רופא אישי" - רופא, המטפל במטופל, שיש לו היכרות קרובה עם המטופל, רצונותיו ועמדותיו ביחס לטיפול הרפואי בו, בין אם הוא רופא משפחה של המטופל או רופא המרכז את הטיפול במטופל בקהילה או במוסד הרפואי;



"השר" - שר הבריאות.

חזקות הרצון לחיות וכשרות - קביעות



חזקה על אדם שהוא רוצה להוסיף לחיות, אלא אם כן הוכח אחרת; לא הוכח מעבר לכל ספק סביר ובמקרה של ספק סביר - יש לנטות לטובת הרצון להוסיף לחיות.
(א)
4.
הרצון לחיות – חזקה וקביעה
חזקת הרצון לחיות

האם במקרה של ספק של הרופא האחראי, הוא מכריע לפי סעיף 4(א) או שחובה עליו לפנות לוועדה המוסדית והיא תכריע לפי סעיף 4(א) ?
(יש לתקן את סעיף 39(א)(3) בהתאמה)
מה היחס בין "ספק סביר" ל-"העדר נתונים עובדתיים" שבסעיפים 40(ב) ו-42(ב) ? ]




אין מוציאים חולה הנוטה למות מחזקת רצונו להוסיף לחיות ואין נמנעים, לפי הוראות חוק זה, מטיפול רפואי בו, אלא על פי המפורט להלן בסעיף קטן זה, לפי הענין:
(ב)



בחולה הנוטה למות שהוא בעל כשרות - על פי הבעת רצונו המפורשת;
(1)




בחולה הנוטה למות שאינו בעל כשרות, שמלאו לו 17 שנים לפחות, על פי אחת מאלה -
(2)




הנחיות רפואיות מקדימות של החולה שמתקיימות בהן הוראות סעיף 25(א)-(ד);
(א)





החלטה של מיופה כוחו שניתנה לפי ייפוי כוח שמתקיימות בו הוראות סעיף 29;
(ב)





החלטה של ועדה מוסדית שניתנה לפי הוראות פרק ה';
(ג)





ובהיעדר הנחיות או החלטות כאמור כמפורט בפסקאות (א) עד (ג) - על פי החלטת רופא אחראי ובלבד ובתנאי שהחלטה כאמור תתקבל בהתחשב -





בעדות בהצהרה מפורשת של אדם קרוב ולפיה החולה הנוטה למות אינו רוצה להוסיף לחיות;
(א)





ובהעדר עדות הצהרה כאמור - בהתחשב בעמדת אפוטרופסו של החולה הנוטה למות, שהוא אדם קרוב, ככל שישנו, ולפיה אין להאריך את חייו.
(ב)





לא היה החולה הנוטה למות בעל כשרות, על הרופא האחראי או על מי שהוסמך על ידו לענין זה, לפעול בהתאם להוראות סעיף 36 ולעשות מאמץ סביר כדי לקבל את כל הנתונים והמסמכים הנוגעים בדבר, לצורך בירור רצונו של החולה הנוטה למות לפי סעיף זה וכן ליידע את האנשים הקרובים לחולה הנוטה למות ואת אפוטרופסו, ככל שישנו, בדבר ההחלטה שקיבל, ובלבד שניתן לאתרם במאמץ סביר, והכל בהתאם לכללים שנקבעו לעניין זה בתקנות.
(ג)

[סעיף קטן (ג) הועבר לסעיף 5 בניסוח ]

חזקה על אדם שמלאו לו 17 שנים ושלא הוכרז פסול דין שהוא כשיר מבחינה הכרתית, שכלית ונפשית לקבל החלטות בקשר לטיפול הרפואי בו מתוך הבנה, שיקול דעת ורצון חופשי.
(א)
5.
כשרות – חזקה וקביעה
חזקת כשרות

אין מוציאים חולה הנוטה למות מחזקת היותו כשיר כאמור בסעיף קטן (א) לצורך חוק זה, אלא בהחלטה רפואית מנומקת ומתועדת של הרופא האחראי לאחר שקיים התייעצות עם המטפלים בחולה הנוטה למות ועם רופאים רלוונטיים או מומחים, לפי העניין, ובמידת האפשר עם רופאו האישי.
(ב)



לא היה החולה הנוטה למות בעל כשרות, על הרופא האחראי או על מי שהוסמך על ידו לענין זה, לפעול בהתאם להוראות סעיף 36 ולעשות מאמץ סביר כדי לקבל את כל הנתונים והמסמכים הנוגעים בדבר, לצורך בירור רצונו של החולה הנוטה למות לפי סעיף 4(ב)(2) וכן ליידע את האנשים הקרובים לחולה הנוטה למות ואת אפוטרופסו, ככל שישנו, בדבר ההחלטה שקיבל, ובלבד שניתן לאתרם במאמץ סביר, והכל בהתאם לכללים שנקבעו לעניין זה בתקנות.
(ג)

על הרופא האחראי להעריך, מידי פעם, את כשרותו של החולה הנוטה למות; חל שינוי בכשרותו – עליו להחליט לענין רצונו, לפי הוראות חוק זה.
(ד)



[פרק ד' בנייר העבודה – שמיעת עמדתו של קטין – הועבר בנוסח זה לסעיפים 19-21 ]

הטיפול בחולה הנוטה למות

כללי



רופא אחראי מוסמך לקבוע כי מטופל הוא חולה הנוטה למות, אם נוכח כי המטופל סובל מבעיה רפואית חשוכת מרפא ותוחלת חייו, אף אם יינתן לו טיפול רפואי, אינה עולה על שישה חודשים.
(א)
6.
קביעת מצבו הרפואי של מטופל

רופא אחראי מוסמך לקבוע כי חולה הנוטה למות הוא חולה בשלב סופי, אם נוכח כי הוא מצוי במצב רפואי שבו כשלו מספר מערכות חיוניות בגופו ותוחלת חייו, אף אם יינתן לו טיפול רפואי, אינה עולה על שבועיים.
(ב)



קביעת רופא אחראי לפי סעיף זה תיעשה לאחר התייעצות עם הרופאים המומחים המטפלים במטופל ובמידת האפשר הצורך האפשר גם עם רופאו האישי.
(ג)



קבע רופא אחראי כי מטופל הוא חולה הנוטה למות שאינו בעל כשרות, יודיע הרופא האחראי או מי שהוסמך על ידו לענין זה, למיופה הכוח, לאדם הקרוב לחולה הנוטה למות ולאפוטרופסו, ככל שישנם וניתן לאתרם במאמץ סביר, כי בכוונתו לפעול בהתאם להנחיות רפואיות מקדימות שנתן החולה הנוטה למות או לפי הוראות מיופה כוח, לפי הענין.
(1)
(ד)



הוראות כל דין האוסרות העברת מידע רפואי לא יחולו על מסירת מידע לפי סעיף זה.
(2)




קבע רופא אחראי, לפי הוראות סעיף 6, כי המטופל הוא חולה הנוטה למות, יקיים יחד עם המטפלים האחרים בו, בהקדם האפשרי, דיון מפורט על מצבו של המטופל ועל הטיפול הרפואי שיש לתת לו ויקבל החלטה בענין, והכל בהתאם להוראות חוק זה.
(1)
(ה)
(ד)



על הרופא האחראי לחזור ו להעריך, מידי פעם מזמן לזמן, את מצבו הרפואי של החולה הנוטה למות ואת רצונו לענין הטיפול הרפואי בו, ; ומשחל שינוי במצבו או ברצונו - עליו לחזור ולהחליט לענין דרך הטיפול הרפואי בו, לפי הוראות סעיף 6(ד) 16.
(2)

חולה נוטה למות המבקש טיפול חריג להארכת חייו



חולה הנוטה למות, הרוצה שחייו יוארכו, ומבקש טיפול רפואי שלדעת הרופא האחראי, המטפלים בו [?] משיקולים ערכיים [?], אין לו הצדקה רפואית בנסיבות הענין, יש לכבד את רצונו ולתת לו את הטיפול המבוקש בהתאם לכל דין ובהתאם לתנאים ולהסדרים הנוהגים, מעת לעת, במערכת הבריאות בישראל; הוראות סעיף קטן זה לא יחולו לגבי טיפול רפואי שלדעת הרופא האחראי המטפלים בחולה הנוטה למות אינו צפוי להאריך את חייו, או עלול לגרום נזק משמעותי למטופל או לזולתו.
(א)
7.
זכותו של חולה הנוטה למות לקבלת טיפול רפואי חריג להארכת חייו

רצונו של חולה הנוטה למות לענין קבלת טיפול רפואי כאמור בסעיף קטן (א), ייקבע על פי המפורט להלן, לפי הענין:
(ב)



בחולה הנוטה למות שהוא בעל כשרות - על פי הבעת רצונו המפורשת;
(1)




בחולה הנוטה למות שאינו בעל כשרות, שמלאו לו 17 שנים לפחות, על פי אחת מאלה -
(2)




על פי הנחיות רפואיות מקדימות של החולה שמתקיימות בהן הוראות סעיף 25(א)-(ד);
(א)





על פי החלטה של מיופה כוחו שניתנה לפי ייפוי כוח שמתקיימות בו הוראות סעיף 29;
(ב)





על פי החלטה של ועדה מוסדית שניתנה לפי הוראות פרק ה'
(ג)





ובהעדר הנחיות או החלטות כאמור כמפורט בפסקאות (א) עד (ג), על פי -





על פי עדות הצהרה מפורשת של אדם קרוב לענין רצונו של החולה הנוטה למות;
(א)





ובהעדר עדות הצהרה כאמור ייקבע רצונו של החולה הנוטה למות על פי עמדת אפוטרופסו שהוא אדם קרוב, ככל שישנו.
(ב)





הוראות סעיף 5(ג) יחולו גם לענין סעיף זה, בשינויים המחויבים.
(ג)

חולה הנוטה למות אשר אינו רוצה שחייו יוארכו



חולה הנוטה למות שהוא בעל כשרות, אשר אינו רוצה שחייו יוארכו, יש לכבד את רצונו ולהימנע מטיפול רפואי בו.
(א)
8.
הימנעות ממתן טיפול רפואי לחולה הנוטה למות שהוא בעל כשרות

על המטפלים בחולה הנוטה למות כאמור בסעיף קטן (א) לעשות מאמץ סביר כדי לשכנעו לקבל חמצן, וכן מזון ושתיה, אף באמצעים מלאכותיים, וכן לקבל טיפולים שגרתיים הנחוצים לטיפול במחלות בו זמניות או במחלות רקע וטיפול פליאטיבי-מקל מקל (פליאטיבי).
(ב)



חולה הנוטה למות שאינו בעל כשרות הסובל סבל משמעותי, שנקבע לגביו לפי הוראות סעיף 4(ב)(2) כי אינו רוצה שחייו יוארכו, יש להימנע מטיפול רפואי בו, הקשור לבעייתו הרפואית חשוכת המרפא, לרבות בדיקות, ניתוחים, החייאה, חיבור למכשיר הנשמה, טיפולים כימותרפיים, הקרנות או דיאליזה, והכל בהתאם לרצונו כפי שנקבע על פי סעיף 4(ב)(2).
(א)
9.
הימנעות ממתן טיפול רפואי לחולה הנוטה למות שאינו בעל כשרות

אין להימנע מטיפול רפואי בחולה הנוטה למות כאמור בסעיף קטן (א), שאינו קשור לבעייתו הרפואית חשוכת המרפא, לרבות מטיפולים שגרתיים הנחוצים לטיפול במחלות בו-זמניות או במחלות רקע ומטיפול מקל (פליאטיבי), וכן ממתן מזון ושתיה אפילו באמצעים מלאכותיים, והכל אף אם רצונו של החולה כפי שנקבע לפי סעיף 4(ב)(2) הוא להימנע מקבלת טיפול רפואי כאמור.
(ב)



בסעיף קטן זה, "טיפול נלווה" - טיפול רפואי בחולה הנוטה למות, שאינו קשור כלל לבעייתו הרפואית חשוכת המרפא, לרבות טיפולים שגרתיים הנחוצים לטיפול במחלות בו-זמניות או במחלות רקע וטיפול פליאטיבי-מקל מקל (פליאטיבי), וכן מתן מזון ושתיה אפילו באמצעים מלאכותיים.
(1)
(ב)



אין להימנע מטיפול רפואי נלווה בחולה הנוטה למות כאמור בסעיף קטן (א), והכל אף אם רצונו של החולה כפי שנקבע לפי סעיף 4(ב)(2) הוא להימנע מקבלת טיפול רפואי כאמור.

ואולם, הובע רצונו של החולה הנוטה למות להימנע מקבלת טיפול רפואי כאמור במהלך ___ החודשים שקדמו למועד בו הפך להיות חסר כשרות / למועד בו ההחלטה על הטיפול נדרשת, יש להימנע ממתן טיפול רפואי נלווה בחולה הנוטה למות.]
(2)




על אף הוראות סעיף 9(ב), חולה בשלב סופי שאינו בעל כשרות, הסובל סבל משמעותי, שנקבע לגביו לפי הוראות סעיף 4(ב)(2) כי אינו רוצה שחייו יוארכו, יש להימנע מכל טיפול רפואי בו, לרבות טיפול רפואי נלווה כאמור בסעיף 9(ב)(1) שאינו קשור לבעייתו הרפואית חשוכת המרפא כאמור בסעיף 9(ב), והכל בהתאם לרצונו כפי שנקבע לפי סעיף 4(ב)(2); על אף האמור בסעיף זה, אין להימנע ממתן שתיה לחולה כאמור, אפילו באמצעים מלאכותיים.
10.
חולה בשלב
סופי שאינו
בעל כשרות


במצב חירום רפואי של חולה הנוטה למות יחולו הוראות סעיף 15(3) לחוק זכויות החולה, אלא אם כן נקבע נודע למטפל כי נקבע לפי הוראות סעיף 4(ב) כי רצונו של החולה הנוטה למות להימנע מטיפול רפואי בעת מצב כאמור.
(א)
11.
מצב חירום רפואי

על אף האמור בסעיף קטן (א), לענין חולה בשלב סופי הנתון במצב חירום רפואי, על אף הוראות סעיף קטן (א) מותר להימנע מטיפול רפואי מציל חיים בו בחולה בשלב סופי הנתון במצב חירום רפואי כאמור באותו סעיף קטן, אלא אם כן נקבע נודע למטפל כי נקבע לפי הוראות סעיף 7 כי רצונו של החולה בשלב סופי לקבל טיפול רפואי בעת מצב כאמור.
(ב)

פעולות אסורות



אין בהוראות חוק זה כדי להתיר עשיית פעולה, אף אם היא טיפול רפואי, המכוונת להמית, או שתוצאתה, קרוב לוודאי, היא גם גרימת מוות, בין שהיא נעשית מתוך חסד וחמלה ובין שלא, ובין לבקשת החולה הנוטה למות או אדם אחר ובין שלא.
12.
איסור המתה במעשה

אין בהוראות חוק זה כדי להתיר עשיית פעולה, אף אם היא טיפול רפואי, שיש בה סיוע להתאבדות, בין שהיא נעשית מתוך חסד וחמלה ובין שלא, ובין לבקשת החולה הנוטה למות או אדם אחר ובין שלא.
13.
איסור סיוע להתאבדות

אין בהוראות חוק זה כדי להתיר הפסקת טיפול רפואי רציף בחולה הנוטה למות, העלולה להביא למותו, בין שהוא בעל כשרות ובין אם לאו; ואולם מותר להימנע מחידוש טיפול רפואי רציף, שנפסק שלא במכוון או שלא בניגוד להוראות כל דין וכן מותר להימנע מחידוש טיפול רפואי מחזורי, והכל בכפוף להוראות סימן ג'.
(א)
14.
איסור הפסקת טיפול רפואי רציף

על אף הוראות סעיף קטן (א) ואולם מותר להימנע מחידוש טיפול רפואי רציף, שנפסק רק בשל סיבות רפואיות שלא במזיד במכוון ולא בתחבולה [בצ"ע: שלא במכוון או שלא בניגוד להוראות כל דין ] , וכן מותר להימנע מחידוש טיפול רפואי מחזורי, והכל בכפוף להוראות סימן ג'.
(ב)



נודע לרופא אחראי, כי קיימת מחלוקת בנוגע להחלטה או קביעה לגבי חולה הנוטה למות, וכי פנה אדם לוועדה מוסדית או כי בכוונת אדם לפנות לוועדה מוסדית לצורך הכרעה במחלוקת, יפעל הרופא האחראי באופן שיאפשר את המשך חייו של החולה הנוטה למות ובלבד שאם קיימת אפשרות לעשות כן באמצעות טיפול שאינו טיפול רציף, ייעשה הדבר כך.
15.
שמירת מצב בפנייה לוועדה מוסדית

מתן טיפול פליאטיבי-מקל מקל (פליאטיבי)



על הרופא האחראי לגרום לכך שייעשה כל שניתן כדי להקל על כאבו וסבלו של חולה הנוטה למות, אף אם הדבר כרוך בסיכון סביר לחייו של החולה, לרבות באמצעות תרופות, משככי כאבים או באמצעים פסיכולוגיים, סיעודיים וסביבתיים, והכל על פי העקרונות המקובלים של טיפול פליאטיבי-מקל, ובהתאם לתנאים ולהסדרים הנוהגים, מעת לעת, במערכת הבריאות בישראל, ובכפוף לרצון החולה הנוטה למות, בהתאם להוראות חוק זה בהתאם לסעיפים 8 ו-9 ובהתאם להוראות חוק זכויות החולה.
(א)
16.

15.
מתן טיפול
פליאטיבי-מקל
מקל (פליאטיבי)

על הרופא האחראי לגרום לכך שייעשה, במידת האפשר, כל שניתן כדי להקל על בני משפחתו של חולה הנוטה למות ולדאוג לרווחתם בעת שהותו של החולה במוסד הרפואי, והכל על פי העקרונות המקובלים של טיפול סוציאלי ופליאטיבי-מקל, ובהתאם לתנאים ולהסדרים הנוהגים, מעת לעת, במערכת הבריאות בישראל.
(ב)

דיון, תיעוד והערכה



קבע רופא אחראי, לפי הוראות סעיף 6, כי המטופל הוא חולה הנוטה למות, יקיים יחד עם המטפלים האחרים בו, בהקדם האפשרי, דיון מפורט על מצבו של המטופל ועל הטיפול הרפואי שיש לתת לו ויקבל החלטה בענין, והכל בהתאם להוראות חוק זה.
(א)
17.

16.
חובת דיון ותיעוד
[סעיף קטן (א) הועבר לסעיף 6(ד) בניסוח ]

קיבל רופא אחראי החלטה לפי הוראות סעיף 6 קטן (א) על דרך הטיפול הרפואי בחולה הנוטה למות, יתעד ברשומה הרפואית של החולה את מהלך הדיון, את ההחלטה שקיבל ואת הנימוקים לה; אין בהוראות סעיף זה כדי לגרוע מהוראות הוראות סעיף זה באות להוסיף על הוראות סעיף 17 לחוק זכויות החולה.
(ב)

על הרופא האחראי להעריך, מידי פעם, את כשרותו של החולה הנוטה למות; חל שינוי בכשרותו – עליו להחליט לענין רצונו, לפי הוראות חוק זה.
(א)
17.
חובת הערכה חוזרת
(ס"ק (א) עבר ל-5(ד) )

על הרופא האחראי לחזור ו להעריך, מידי פעם מזמן לזמן, את מצבו הרפואי של החולה הנוטה למות ואת רצונו לענין הטיפול הרפואי בו, ; ומשחל שינוי במצבו או ברצונו - עליו לחזור ולהחליט לענין דרך הטיפול הרפואי בו, לפי הוראות סעיף 6(ד) 16.
(ב)

(ס"ק (ב) עבר ל-6(ד)(2) )





רופא אחראי ימסור מידע רפואי הנוגע לחולה הנוטה למות שאינו בעל כשרות ויאפשר עיון ברשומה הרפואית שלו למי שדעתו נדרשת לשם קבלת החלטה על הטיפול שיינתן לו בהתאם להוראות חוק זה.
18.
זכות לקבלת מידע רפואי

טיפול בקטין הנוטה למות

1) אפוטרופוס – הכוונה לאפוטרופוס לגוף ולא אפוטרופוס לרכוש.
2) אפוטרופוס – האם כולל אפוטרופוס במצב בו לילד אין הורים
וכן אפוטרופוס במצב בו לילד יש הורים ?
3) האם אפוטרופוס חייב להיות "אדם קרוב" ?
- הנקודות 1,3 רלוונטיות גם לסעיפים 4(ב)(2), 7(ב)(2), סימן ז'1,
ס' 37, פרק ו' (ועדה מוסדית) ]

מי ייחשב לקטין ]



הורה של קטין מוסמך לייצגו בענין הטיפול הרפואי בו, בין לענין הארכת חייו ובין לענין הימנעות מהארכת חייו; אפוטרופוס של קטין, שהוא אדם קרוב, רשאי להשמיע את עמדתו לעניין זה; היה הקטין חסר הורים, או שאפוטרופסו אינו אדם קרוב תכריע בעניינו הועדה המוסדית.
19.
סמכות הורי קטין

קטין שהוא חולה הנוטה למות, זכאי להשתתף בקבלת החלטה על הטיפול הרפואי בו, בהתקיים שניים אלה:
(א)
20.
שמיעת עמדתו של קטין

הקטין מודע למצבו, ומבקש להשתתף בקבלת ההחלטה בענינו;
(1)




הרופא האחראי, לאחר התייעצות עם מומחים הנוגעים בדבר, קבע שכושרו ובשלותו השכליים והנפשיים של הקטין מאפשרים שיתופו בקבלת ההחלטה בענינו.
(2)




אופן שיתופו של הקטין שהוא חולה הנוטה למות בקבלת ההחלטה ובמידע הדרוש לשם כך, ייקבע על ידי הרופא האחראי לאחר התייעצות עם [רופאים רלוונטיים לרבות הרופא האישי ו-[?] ] מומחים הנוגעים בדבר ועם הוריו של הקטין, בהתאם לגילו ולמידת בגרותו.
(ב)



רופא אחראי ימסור לקטין שטרם מלאו לו 17 שנים מידע המתייחס באופן ישיר למצב בריאותו, או לטיפול הרפואי בו, בהתקיים שני אלו:


[לעניין מסירת מידע לקטין –

חלופה שהוצעה ע"י פרופ' שטיינברג, (שאושרה בוועדה)

הרופא האחראי , בהתייעצות עם מומחים הנוגעים בדבר, השתכנע כי אין במסירת המידע, או חלק ממנו, כדי לגרום נזק לבריאותו הגופנית או הנפשית של הקטין, או לסכן את חייו;
(1)
(א)




הרופא האחראי, , בהתייעצות עם מומחים הנוגעים בדבר, קבע שכושרו ובשלותו השכליים והנפשיים של הקטין מאפשרים לו הבנה נאותה של המידע ומשמעותו.]
(2)
(ב)




החלטות כאמור בסעיפים (א)(2), (ב)(1) ו-(ב)(2) יתקבלו לאחר התייעצות עם הורי הקטין, אפוטרופסו, אם מונה לו, עם המטפלים בחולה הנוטה למות ועם רופאים רלוונטים או מומחים הנוגעים בדבר, לפי הענין, ובמידת האפשר עם רופאו האישי.
(ג)



[??] למרות האמור בסעיפים קטנים (א) ו-(ב), תובא בפני הוועדה המוסדית גם עמדתו של הקטין, אם הובעה. [??]
(ג)



נתגלעו חילוקי דעות בין הורי קטין שהוא חולה הנוטה למות, או בינם לבין הרופא האחראי, לענין הטיפול הרפואי בו, תכריע בדבר הועדה המוסדית.
(א)
21.
הכרעה במחלוקת בענין קטין

נתגלעו חילוקי דעות בין קטין שהוא חולה הנוטה למות, לבין הוריו, או בינו לבין הרופא האחראי, לענין הטיפול הרפואי בו, יחולו הוראות אלה:
(ב)



הביע הקטין את רצונו שחייו יוארכו, יפעל הרופא האחראי בהתאם לרצונו של הקטין, בכפוף להוראות חוק זה;
(1)




הביע הקטין את רצונו להימנע מהארכת חייו, יובא העניין להכרעת ועדה מוסדית -
(2)




מלאו לו 15 שנים – תישמע עמדתו, אם הובעה, כאילו לא היה קטין.
(א)





טרם מלאו לו 15 שנים – תישמע עמדתו, אם הובעה, וכן יימסר לוועדה פירוט היקף המידע שנמסר לו.
(ב)





הביע הקטין את רצונו להימנע מהארכת חייו ו- , ומלאו לו 15 שנים, תכריע במחלוקת ועדה מוסדית.
(2)




טרם מלאו לו 15 שנים – לא תישמע עמדתו לא יהיה לעמדתו תוקף; אף על פי כן, תובא עמדתו, אם הובעה, בפני הוועדה המוסדית, וכן פירוט היקף המידע שנמסר לו.
(א)





מלאו לו 15 שנים – תכריע במחלוקת ועדה מוסדית.
(ב)

באיזה גיל זכאי קטין להכרעת הוועדה ? ]





הועדה המוסדית תשקול גם את טובתו של הקטין, ותהיה רשאית לקבוע שיש להימנע מהארכת חייו של הקטין, אם שוכנעה כי אין זה לטובתו של הקטין שחייו יוארכו, בכפוף להוראות סעיף קטן (ב)(1).
(ג)



הועדה המוסדית תאפשר לכל גורם רלוונטי המבקש לטעון את טענותיו לפניה להישמע.
(ד)






סימן ז'1: טיפול בחסוי נוטה למות



בסימן זה, "חסוי " – אדם שמתקיימים בו כל אלה -
אדם עם מוגבלות שכלית או נפשית כמשמעותו בחוק שוויון זכויות לאנשים עם מוגבלות, התשנ"ח-1998
, שהוכרז פסול דין ומונה לו אפוטרופוס, בין אם הוא מסוגל להביע את רצונו ובין אם לאו, שלא השאיר הנחיות רפואיות מקדימות או ייפוי כוח בתוקף.
(א)
21א.


שאינו יכול, דרך קבע, לדאוג לענייניו, בשל מוגבלות שכלית או נפשית;
(1)

חלופה א: אשר מצב הדברים האמור בפיסקה (1) התקיים אצלו מאז שחדל להיות קטין;
(2)

לגבי מי שהפך לחסוי לאחר שחדל מלהיות קטין, אם הוא הותיר אמירות או מסמכים שהם לא הנחיות רפואיות מקדימות/ייפוי כוח תקפים, הימנעות מהארכת חיים תוחלט על ידי הרופא האחראי לפי הוראות החוק.

אשר מצב הדברים האמור בפיסקה (1) התקיים אצלו לפני שנקבע לגביו כי הוא חולה נוטה למות;
(2)

לגבי מי שהפך לחסוי לאחר שחדל מלהיות קטין, אם הוא הותיר אמירות או מסמכים שהם לא הנחיות רפואיות מקדימות/ייפוי כוח תקפים, הימנעות מהארכת חיים תוחלט על ידי הוועדה המוסדית לפי הוראות החוק.
האם בגלל מעמדם המיוחד של החסויים, לא נכון יותר מבחינה ציבורית ומוסרית להעביר את ההכרעה לפורום של הוועדה ולא לרופא האחראי, גם לגבי מי שהיה לחסוי לאחר שהיה לבגיר ?




ואין לגביו הנחיות רפואיות מקדימות בתוקף, או ייפוי כוח בתוקף.
(3)




הביע חסוי את רצונו שחייו יוארכו, יפעל הרופא האחראי בהתאם לרצונו של החסוי, בכפוף להוראות חוק זה; הביע החסוי את רצונו להימנע מהארכת חייו, תכריע בעניינו ועדה מוסדית; הוראות סעיף 20 יחולו בשינויים המחוייבים, לפי העניין.
(ב)



לא נודע רצונו של החסוי, והסכימו הרופא האחראי והאפוטרופוס שיש להאריך את חייו – יפעל הרופא האחראי כאמור, בכפוף להוראות חוק זה; בכל מקרה אחר – תכריע הוועדה המוסדית בעניינו של החסוי.
(ג)



הועדה המוסדית תשקול גם את טובתו של החסוי, ותהיה רשאית לקבוע שיש להימנע מהארכת חייו של החסוי, אם שוכנעה כי אין זה לטובתו של החסוי שחייו יוארכו, בכפוף להוראות סעיף קטן (ב).
(ד)



הועדה המוסדית תאפשר לאפוטרופוס ולכל גורם רלוונטי המבקש לטעון את טענותיו לפניה להישמע.
(ה)

הבעת רצון מוקדמת

הדרכים להבעת רצון מוקדמת



אדם רשאי להביע את רצונו, מראש, בשאלת הטיפול הרפואי בו אם יהיה חולה הנוטה למות שאינו בעל כשרות, בין במתן הנחיות רפואיות מקדימות, בין בדרך של בייפוי כוח, ובין או בשילוב ביניהם, הכל בכפוף להוראות פרק זה ובלבד שעשה כן מתוך רצון חופשי ועצמאי. ושלא מתוך לחץ משפחתי, חברתי או אחר.
22.
הבעת רצון מוקדמת

הנחיות רפואיות מקדימות



אדם בעל כשרות רשאי לתת הנחיות רפואיות מקדימות על גבי טופס, שנוסחו מובא בתוספת הראשונה, שבו יפרט את רצונו לגבי טיפול רפואי עתידי בו אם ייקבע לגביו כי הוא חולה הנוטה למות שאינו בעל כשרות, הכל לפי הוראות חוק זה (בחוק זה – טופס הנחיות רפואיות מקדימות).
23.
הנחיות רפואיות מקדימות

לא ייתן אדם הנחיות רפואיות מקדימות יינתנו אלא לאחר שהנותן קיבל, מרופא או מאחות מוסמכת, מידע בדבר מצבו הרפואי, לרבות מידע רפואי בדבר מצבו שהוא רלוונטי למתן ההנחיות וכן מידע רפואי הדרוש לו באופן סביר לשם מתן הנחיות רפואיות מקדימות.

[בצ"ע איזה סוג מידע רפואי; אישי לגבי המצווה או כללי ? ]
24.
קבלת מידע רפואי למתן הנחיות רפואיות מקדימות

הנחיות רפואיות מקדימות יינתנו בכתב, על גבי טופס הנחיות רפואיות מקדימות כאמור בסעיף 23, בחתימת ידו של נותן ההנחיות בפני שני עדים; העדים יאשרו באותו מעמד בחתימת ידם על גבי טופס ההנחיות הרפואיות המקדימות שנותן ההנחיות חתם כאמור; הנחיות רפואיות מקדימות יכול שיינתנו בדרכים אחרות שיקבע השר באישור ועדת העבודה הרווחה והבריאות של הכנסת, דרך כלל או לסוגי מקרים שיקבע.
ושל שני עדים או בדרך אחרת שיקבע השר; השר רשאי לקבוע יקבע טופס מוצע למתן הנחיות כאמור; השר רשאי לקבוע דרך אחרת למתן הנחיות רפואיות מקדימות.

השר רשאי, באישור וועדת העבודה הרווחה והבריאות של הכנסת -
(א)
25.
דרך מתן ההנחיות, תיעודן ותוקפן

לשנות את התוספת הראשונה;
(1)




לקבוע בתוספת הראשונה סוגי טפסים אחרים;
(2)




לקבוע דרך אחרת למתן הנחיות והכל דרך כלל או למקרים מסוימים.
(3)

טופס שייקבע בתוספת וסמכות השר לשנות התוספת בצו. ]




הנחיות רפואיות מקדימות יכללו גם את - תמצית המידע הרפואי שניתן לנותן ההנחיות כאמור בסעיף 24, שיירשם בידי מוסר המידע, והצהרה כי ההנחיות ניתנו מתוך רצון חופשי, על יסוד הבנה ושיקול דעת ושלא מתוך לחץ משפחתי, חברתי או אחר.

האם המידע הרפואי ייכתב בטופס על ידי המצווה או הרופא/אחות]
(ב)



הנחיות רפואיות מקדימות יכללו גם את -
(ב)



תמצית המידע הרפואי שניתן לנותן ההנחיות כאמור בסעיף 24; התמצית תרשם בידי מוסר המידע אשר יאשר בחתימת ידו כי מסר לנותן ההנחיות מידע בדבר מצבו הרפואי, לרבות מידע רפואי בדבר מצבו שהוא רלוונטי למתן ההנחיות וכן מידע רפואי הדרוש לו באופן סביר לשם מתן הנחיות רפואיות מקדימות וכי הסביר לנותן ההנחיות את כל המונחים הרפואיים בהתאם להוראות סעיף 13(ב) לחוק זכויות החולה.
(1)




הצהרה כי ההנחיות ניתנו מתוך רצון חופשי, על יסוד הבנה ושיקול דעת.
(2)




ויכול שיכללו הגדרה של נותן ההנחיות לסבל משמעותי.




תוקפן של הנחיות רפואיות מקדימות יהיה יעמדו בתוקפן חמש שנים מיום חתימת טופס ההנחיות הרפואיות המקדימות, אלא אם כן נקבעה בו תקופה קצרה מכך; ניתן להאריך את תוקפן לתקופות נוספות שלא יעלו על חמש שנים, כל אחת; ההארכה תעשה על גבי טופס ההארכה שבתוספת השלישית; לא נקבעה בהנחיות תקופת תוקף יעמדו ההנחיות בתוקפן חמש שנים מיום שניתנו.
לא חידש אדם הנחיה רפואית מקדימה שנתן ובהנחיה האמורה לא נקבעה תקופת תוקפה, תיחשב ההנחיה כמסמך שיש לשקול בבירור רצונו של החולה הנוטה למות
כעדות לרצונו, כאמור בסעיפים 4(ב)(2) סיפה ו-7(ב)(2) סיפה .
(ג)



לא נקבעה בהנחיות רפואיות מקדימות תקופת תוקפן, ופג תוקפן לפי הוראות סעיף קטן (ג), ונקבע לגבי אדם כי הוא חולה הנוטה למות בתוך תקופה של 5 שנים מיום שפג התוקף, ניתן להתחשב בהן במלוא שיקולי הרופא/יש להביאן בחשבון בעת שבאים לברר את רצונו של החולה הנוטה למות לענין סעיפים 4(ב)(2) סיפה ו-7(ב)(2) סיפה.

ניתן להתחשב /יש להביאן בחשבון]

ההנחיות יובאו לידיעת הרופא האחראי; לרופא האחראי שיקול דעת אם ליתן להן משקל כלשהוא ]
(ד)



הנחיות רפואיות מקדימות שאינן מקיימות אחר כל הוראות סימן זה אינן מחייבות, אך ניתן להתחשב בהן/יש להביאן בחשבון לענין סעיפים 4(ב)(2) סיפה ו-7(ב)(2) סיפה.

ניתן להתחשב /יש להביאן בחשבון]
הנחיות רפואיות מקדימות שניתנו שלא לפי הוראות סעיף זה, אינן מחייבות, אך יש להביאן בחשבון במסגרת השיקולים בדבר הטיפול בחולה הנוטה למות, כמפורט בסעיפים 4(ב)(2) ו-7(ב)(2) .

ההנחיות יובאו לידיעת הרופא האחראי; לרופא האחראי שיקול דעת אם ליתן להן משקל כלשהוא ]
(ה)



לא ניתן לקבוע בבירור את רצונו של החולה הנוטה למות מן מההנחיות הרפואיות המקדימות שנתן, או שההנחיות הרפואיות אינן מתאימות לנסיבות המקרה, או בהיעדר מיופה כוח או עדות ברורה של אדם קרוב - תכריע בדבר הועדה המוסדית.

סיטואציה שאין לגביה התייחסות מפורשת בהנחיות הרפואיות המקדימות, מבחינת מצבו של החולה או סוג הטיפול הרפואי – האם לוועדה המוסדית יש שיקול דעת ומה היקפו ? ]
26.
הנחיות לא ברורות או לא מתאימות

אי-מתן הנחיות רפואיות מקדימות אין בו כשלעצמו כדי להעיד על רצונו של החולה הנוטה למות באשר לטיפול הרפואי בו או לאי הטיפול הרפואי בו.
27.
העדר הנחיות רפואיות מקדימות

ייפוי כוח



אדם בעל כשרות רשאי למנות מיופה כוח על גבי טופס שנוסחו מובא בתוספת השניה ורשאי הוא למנות ביפוי הכוח מחליף למיופה הכוח.

האם לפני מילוי ייפוי הכוח חייב האדם לקבל מידע רפואי כמו בסעיף 23 ? (בצ"ע זה אינו מופיע בטבלאות)]
(א)
28.
מיופה כוח

מיופה הכוח יהיה שיהיה מוסמך להחליט במקומו על הטיפול הרפואי שינתן או שלא ינתן לו בו אם יהיה חולה הנוטה למות שאינו בעל כשרות; לא יוכל מיופה הכוח למלא במועד הנדרש את תפקידו , או יסרב לעשות כן, יהיה המחליף למיופה הכוח, מיופה הכוח.
(ב)



בייפוי הכוח יפורטו הנסיבות והתנאים שבהם יהיה מוסמך מיופה הכוח לקבל החלטות כאמור.
(ג)



לפני מתן ייפוי כוח יקבל נותן ייפוי הכוח מידע רפואי בהתאם להוראות סעיף 24, בשינויים המחוייבים, אלא אם כן ברצון ליתן ייפוי כוח שאיננו מפורט.
(ד)



מינה אדם מיופה כוח רשאי הוא למנות לו מחליף בנוסף לאמור בסעיף קטן (א), אדם רשאי למנות בייפוי הכוח מחליף למיופה הכוח, שימלא את תפקידו אם מיופה הכוח לא יוכל למלאו במועד הנדרש או יסרב לעשות כן.
(ב)



ייפוי כוח יינתן לאחר שהנותן קיבל, מרופא או מאחות מוסמכת, מידע רפואי הדרוש לו באופן סביר לשם מתן ייפוי הכוח; הייתה בייפוי הכוח התייחסות למצבים רפואיים מסויימים או לטיפולים רפואיים מסויימים – גם לאחר שנותן קיבל, מרופא או מאחות מוסמכת, מידע בדבר מצבו הרפואי, לרבות מידע רפואי בדבר מצבו שהוא רלוונטי למתן ההנחיות.
[בצ"ע איזה סוג מידע רפואי; אישי לגבי המצווה או כללי ? ]
28א.
מידע רפואי למתן ייפוי כוח

ייפוי כוח יינתן בכתב, מתוך רצון חופשי ועצמאי, על יסוד הבנה ושיקול דעת, וייחתם בחתימת ידם של מייפה הכוח ושל שני עדים, ויכלול גם את -

וייערך בהתאם לאמור בסעיף 25(ב), בשינויים המחוייבים בכפוף להוראת סעיף 28(ד). ] . מתוך רצון חופשי ועצמאי, על יסוד הבנה ושיקול דעת; השר יקבע טופס למתן ייפוי כוח כאמור.
(א)
29.
דרכי המינוי, תיעודו ותוקפו

תמצית המידע הרפואי שנמסר לנותן ייפוי כוח שיש בו התייחסות למצבים רפואיים מסויימים או לטיפולים רפואיים מסויימים כאמור בסעיף 28א; תמצית כאמור תרשם בידי מוסר המידע אשר יאשר בחתימת ידו כי מסר לנותן ייפוי הכוח מידע בדבר מצבו הרפואי, לרבות מידע רפואי בדבר מצבו שהוא רלוונטי למתן ייפוי הכוח; כן יאשר מוסר המידע בחתימת ידו כי מסר לנותן ייפוי הכוח מידע רפואי הדרוש לו באופן סביר לשם מתן ייפוי הכוח וכי הסביר לנותן ייפוי הכוח את כל המונחים הרפואיים בהתאם להוראות סעיף 13(ב) לחוק זכויות החולה.
(1)




הצהרה כי ייפוי הכוח ניתן מתוך רצון חופשי, על יסוד הבנה ושיקול דעת.
(2)




ויכול שיכלול הגדרה של נותן ההנחיות לסבל משמעותי.




בייפוי הכוח יציין מייפה הכוח כי מיופה כוחו יהיה מוסמך לקבל במקומו החלטות בענין הטיפול הרפואי בו אם יהיה חולה הנוטה למות שאינו בעל כשרות, ויפרט את הנסיבות והתנאים שבהם יהיה מוסמך מיופה הכוח להחליט במקומו על הטיפולים הרפואיים בו, כולם או חלקם. [בצ"ע: האם נדרש סעיף קטן (ב) לאור סעיף 28(א) סיפא]
(ב)



תוקפו של ייפוי כוח לא יעלה על חמש שנים, וניתן להאריך את תוקפו לתקופות נוספות שלא יעלו כל אחת על חמש שנים, כל אחת ב על גבי טופס שנוסחו מובא בתוספת השלישית שקבע השר;
(1)
(ג)



לא נקבעה בייפוי הכוח תקופת תוקפו יעמוד ייפוי הכוח בתוקפו חמש שנים מיום שניתן; לא חידש אדם ייפוי כוח שנתן או שלא נקבעה בו תקופת תוקפו, ייחשב ייפוי הכוח כמסמך שיש לשקול בבירור רצונו של החולה הנוטה למות. כעדות לרצונו, כאמור בסעיפים 4(ב)(2) סיפה ו-7(ב)(2) סיפה.
(2)




אדם שיש לו יסוד סביר לחשש, כי מיופה כוח פועל שלא לפי רצונו של החולה הנוטה למות או שלא לטובתו או מתוך ניגוד ענינים, רשאי הוא לפנות לועדה המוסדית; השתכנעה הועדה המוסדית שמיופה הכוח פועל ממניעים שאינם מבטאים את רצונו של החולה הנוטה למות, או מתוך ניגוד עניינים, רשאית היא לקבוע מהו הטיפול הרפואי הראוי בחולה הנוטה למות או לבטל את ייפוי הכוח.
30.
השגה על החלטת מיופה-כוח

הוראות כלליות



קבע רופא אחראי כי מטופל הוא חולה הנוטה למות, והוא בעל כשרות, יודיע לו הרופא האחראי על האפשרות לתת הנחיות רפואיות מקדימות או למנות מיופה כוח או יציע לו לשקול מחדש או לעדכן הנחיות רפואיות מקדימות או ייפוי כוח שנתן; לשם כך, ימסרו ימסור ימסרו לו רופא או אחות מוסמכת או אחות מוסמכת בנוכחותו של רופא את המידע הרפואי הדרוש, והכל בכפוף להוראות סעיף 13(ד) לחוק זכויות החולה.
31.
חובת יידוע

אדם רשאי לשלב מתן הנחיות רפואיות מקדימות לפי הוראות סימן ב', עם מינוי מיופה כוח מטעמו לפי הוראות סימן ג'.
(א)
32.
אפשרות השילוב

בהנחיות הרפואיות המקדימות ובייפוי הכוח רשאי אדם לכלול הוראות למקרה שבו ייווצר ניגוד בין הנחיה רפואית מקדימה לבין הוראה של מיופה הכוח.
(ב)



בהיעדר הוראה כאמור בסעיף קטן (א) (ב) עדיפה ההנחיה המקדימה; ואולם אם ניתן ייפוי הכוח תקופה משמעותית לאחר מתן ההנחיה, יובא הנושא להכרעת הועדה המוסדית אשר תקבע אם ייפוי הכוח עדיף על פני ההנחיה הרפואית המקדימה.
(ג)



הנחיות רפואיות מקדימות וייפוי כוח ניתנים לשינוי על גבי טופס חדש או לביטול על גבי טופס שנוסחו מובא בתוספת השלישית, בכל עת, בדרך שבה ניתן לתיתם, בכתב בפני שני עדים או בדרך אחרת שקבע השר לפי סעיף 25(א); היה השינוי או הביטול לטובת הרצון להוסיף לחיות, ניתן להסתפק בעד אחד וניתן לתיתם שלא בכתב.
(א)
33.
שינוי וביטול
ביטול ושינוי

ניתנו הנחיות רפואיות מקדימות ולאחר מכן ניתנו שוב הנחיות רפואיות מקדימות, יגברו ההנחיות הרפואיות המקדימות שניתנו במועד המאוחר יותר; כן הדבר לענין מינוי מיופה כוח לפי חוק זה.
(1)
(א)



הנחיות רפואיות מקדימות או ייפוי כוח ניתנים לביטול על גבי טופס שנוסחו מובא בתוספת השלישית, בכתב בפני שני עדים או בדרך אחרת שיקבע השר לפי סעיף 25(א).
(2)




שינוי או ביטול לטובת הרצון להוסיף לחיות, יכול שיהיה שלא בכתב ודי בעד אחד.

שלא בכתב רק בשעה שהחולה הנוטה למות רוצה החייאה, או גם תקופה ארוכה מראש ? כיצד יתועד ? ]
(ב)



על אף הוראות סעיף קטן סעיפים קטנים (א) ו-(ב), נבצר מאדם לשנות או לבטל הנחיות רפואיות מקדימות או ייפוי כוח שנתן בדרך האמורה באותו סעיף קטן, בין לטובת הרצון לחיות ובין שלא לטובת הרצון לחיות, מחמת מחלה או מום שבשלם אינו מסוגל לבצע את הפעולות המעשיות הנדרשות לשם כך, רשאי הוא לתעד לתת את הוראותיו באמצעות אדם אחר.

1) האם ההנחיות ייכתבו על ידי האדם האחר ?
האם יינתנו בפני עדים ?

כיצד ההנחיות יכללו במאגר ?
2) לשקול מתן סמכות לשר לקבוע בתקנות אופנים
למתן הנחיות מסוג זה. ]
(ג)
(ב)

מאגר מידע



השר יקים מאגר מידע, שיירשמו בו הנחיות רפואיות מקדימות וייפויי כוח, וימנה אחראי על המאגר.
(א)
34.
מאגר מידע

כל אדם רשאי לבקש לרשום במאגר המידע הנחיות רפואיות מקדימות או ייפוי כוח, שנתן, וכן ביטול או שינוי שלהם כאמור בסעיף 33, בהודעה לאחראי על המאגר.
(ב)



אחת לחמש שנים לפחות ישלח האחראי על המאגר הודעות תזכורת לאדם הרשום במאגר, למענו לפי מרשם האוכלוסין לפי כתובתו כפי שמסר או למען אחר שביקש בבקשת הרישום, לחידוש או לעדכון ההנחיות הרפואיות המקדימות או ייפוי הכוח.
(ג)



אדם רשאי לבקש שהנחיות רפואיות מקדימות או ייפוי הכוח, שנתן, יתועדו ברשומה רפואית המתנהלת לגביו במוסד רפואי שבו הוא מטופל, ועל המוסד הרפואי לתעד זאת כמבוקש.
35.
תיעוד ברשומה הרפואית

קבע רופא אחראי כי מטופל הוא חולה הנוטה למות והוא אינו בעל כשרות, יברר הרופא האחראי במאגר המידע אם, על פי הרשום בו, נתן החולה הנחיות רפואיות מקדימות, או מינה מיופה כוח; מצא הרופא האחראי כי החולה נתן הנחיות או מינה מיופה כוח כאמור, לאחר בירור במאגר המידע או בדרך אחרת - יצרף הרופא האחראי מידע זה לרשומה הרפואית המתנהלת לגבי החולה.
36.
גילוי קיומן של הנחיות או מיופה כוח

קבע רופא אחראי כי מטופל הוא חולה הנוטה למות שאינו בעל כשרות, הרופא האחראי יודיע הרופא האחראי או מי שהוסמך על ידו לענין זה, למיופה הכוח, לאדם הקרוב לחולה הנוטה למות ולאפוטרופסו, ככל שישנם וניתן לאתרם במאמץ סביר, כי בכוונתו לפעול בהתאם להנחיות רפואיות מקדימות שנתן החולה הנוטה למות או לפי הוראות מיופה כוח, לפי הענין.
(א)
37.
חובת מתן הודעה
[ הסעיף הועבר לסעיף 6(ד) ]

הוראת סעיף קטן (א) לא תחול אם אסר החולה הנוטה למות למסור מידע כאמור.
(ב)



הוראות כל דין לענין סודיות רפואית האוסרות העברת מידע רפואי לא יחולו על מסירת מידע לפי סעיף זה.
(ב)
(ג)

לבחון העברת הסעיף לתוך סעיף 4(ג) ]

הועדה הארצית וועדות מוסדיות

ועדה אתית מוסדית



מנהל מוסד רפואי ימנה על פי הוראת המנהל הכללי אם המנהל הכללי הורה על כך ובאישורו, ובהתייעצות עם ראש הועדה הארצית, ועדה מוסדית שאלה חבריה:
(א)
38.
מינוי ועדות מוסדיות

ארבעה שלושה רופאים, שאינם מטפלים ישירות בחולה, שהם רופאים מומחים באחד מתחומים אלה: רפואה פנימית, גריאטריה, קרדיולוגיה, נוירולוגיה, אונקולוגיה, טיפול נמרץ, הרדמה, פסיכיאטריה, רפואת המשפחה; היה החולה קטין, יהיה אחד מבין החברים האמורים רופא מומחה ברפואת ילדים; היה החולה קטין שמלאו לו 15, הרוצה בהפסקת טיפול בניגוד לדעת הוריו, יהיה אחד מבין החברים פסיכולוג קליני המתמחה בילד ונוער; היה החולה יילוד, יהיה אחד מבין החברים האמורים רופא מומחה בנאונטולוגיה;
(1)




רופא שאינו מטפל ישירות בחולה, שהוא רופא מומחה בפסיכיאטריה;
(1א)




אחות מוסמכת;
(2)




עובד סוציאלי או פסיכולוג קליני;
(3)




איש אקדמיה המומחה בתחום הפילוסופיה או האתיקה;
(4)




משפטן הכשיר להתמנות שופט בית משפט מחוזי, מתוך רשימה שערך שר המשפטים;
(5)




נציג ציבור, או איש דת, לפי דתו של החולה, ככל האפשר.
(6)




לכל חבר ועדה מוסדית ימונה ממלא מקום בעל כישורים דומים.
(א1)



ועדה מוסדית תבחר את יושב ראש הועדה, מבין חבריה.
(ב)



ועדה מוסדית תתכנס סמוך ככל האפשר למועד הפנייה אליה, ובזמן שקביעתה תהיה רלוונטית.
(ב1)



ועדה מוסדית רשאית להסמיך הרכב חלקי מתוכה, שידון במקרים דחופים; ההרכב החלקי יכלול לפחות חברי ועדה אלה:
(ג)



רופא;
(1)

אחות מוסמכת, עובד סוציאלי או פסיכולוג קליני;
(2)




שניים אחד מבין חברי ועדה אלה: משפטן, איש אקדמיה, או נציג ציבור או איש דת. 
(3)




הפניה לועדה מוסדית יכול שתיעשה [בצ"ע: ,בין השאר,] בידי אחד מאלה:
(א)
39.
פניה לועדה

מטופל שנקבע לגביו לפי הוראות סעיף 6 כי אינו חולה הנוטה למות ומטופל שנקבע לגביו לפי הוראות הסעיף האמור כי הוא חולה הנוטה למות (בפרק זה - החולה), או שלוחו של חולה כאמור;
(1)




מיופה כוחו של חולה, וכן אדם קרוב או אפוטרופסו של חולה שאינו בעל כשרות;
(2)




מטפל מבין חברי הצוות הרפואי במוסד הרפואי שבו מטופל החולה;
(3)




רופאו האישי של החולה;
(4)




כל אדם שיש לו ענין במטופל. ]
עובד סוציאלי.
(5)

פנה לועדה אתית מוסדית אדם שאינו החולה או שלוחו, תודיע הועדה על הפניה לחולה או לשלוחו; לא היה החולה בעל כשרות תודיע הועדה על הפניה גם למיופה כוחו ולאפוטרופסו, אם ישנם, וכן לאדם קרוב, לפי הענין.
(ב)



היועץ המשפטי או בא כוחו, רשאי לפנות לוועדה או להתייצב לפני הוועדה אם הוא סבור שיש בנדון ענין לציבור.
(ג)








ועדה מוסדית מוסמכת להכריע במקרים שבהם קיימת מחלוקת בין הנוגעים בדבר או מתעורר ספק כיצד לנהוג בחולה, ובין השאר במקרים אלה:
(א)
40.
סמכויות ועדה מוסדית והחלטותיה

השגה על החלטת רופא אחראי לענין חזקת הרצון להוסיף לחיות לפי סעיף 4 או חזקת הכשרות לפי סעיף 5;
(1)




קביעת רופא אחראי לענין היותו של מטופל חולה נוטה למות או חולה בשלב סופי, כאמור בסעיף 6;
(2)




קביעת רופא אחראי לענין היותו של אדם, אדם קרוב לחולה הנוטה למות;
(2א)




מחלוקת בין הורי קטין חולה, בינם לבין עצמם או בינם לבין הרופא האחראי, וכן מחלוקת בין קטין שהוא חולה הנוטה למות לבין הוריו או בינו לבין המטפלים בו, כאמור בסעיף 21;
(3)




מחלוקת בין אפוטרופוס לבין קטין חולה, הוריו או הרופא האחראי, לענין סעיף 19.
(3א)




בירור רצונו של חולה הנוטה למות מתוך הנחיות רפואיות מקדימות שנתן כאמור בסעיף 26;
(4)




השגה על החלטת מיופה כוח כאמור בסעיף 30;
(5)




קביעת עדיפות בין הנחיות רפואיות מקדימות לייפוי כוח כאמור בסעיף 32(ג).
(6)




בבואה להכריע במחלוקת כאמור בסעיף קטן (א) תברר ועדה מוסדית את רצונו של החולה ביחס לטיפול הרפואי בו ותיתן הוראות למימוש רצונו על פי נתונים עובדתיים שיובאו לפניה ובכפוף להוראות חוק זה; בהיעדר נתונים עובדתיים תחליט הועדה בהתאם לאומד רצונו של החולה על פי השקפת עולמו ואורח חייו, ובמידת הצורך תוך התייעצות עם אדם קרוב לחולה הנוטה למות ועם אנשים המייצגים השקפת עולם הדומה לזו של החולה.
(ב)



החולה ושלוחו המנויים בסעיף 39(א) וכן כל אדם שיש לו ענין במטופל, רשאים לטעון בפני הועדה המוסדית; החלטות הועדה יתקבלו ברוב דעות.
(ג)



החלטת ועדה מוסדית, למעט בדיון בהרכב חלקי כאמור בסעיף 38(ג), תהיה תקפה רק אם השתתפו בדיון ובקבלת ההחלטה חמישה חברים לפחות, ובהם המשפטן, רופא אחד ושני חברים נוספים מבין החברים שאינם רופאים; החלטות הועדה יתקבלו ברוב דעות.
(ד)



ועדה מוסדית רשאית לקבוע שהחלטתה מחייבת, להעביר את המקרה להכרעתה של ועדה ארצית או להביא את הצדדים המעורבים במקרה להסכמה ולהימנע מהכרעה או שהיא בגדר המלצה למטפל כיצד לנהוג.
(ה)



ועדה מוסדית רשאית להכריע רק בענינו של חולה המטופל במוסד הרפואי שאליו היא שייכת, אלא אם כן הורה לה המנהל הכללי לדון ולהכריע בענינו של חולה אחר.
(ו)



יושב ראש הוועדה המוסדית רשאי לקבוע דיון חוזר לגבי חולה הנוטה למות, גם אם לא השתנו הנסיבות מהכרעתה הקודמת של הוועדה המוסדית בעניין החולה, בתשובה לפנייתו של כל אחד מהמנויים בסעיף 39(א).
(ז)



לא חל שינוי בנסיבות, רשאי יושב ראש הוועדה לקבוע כי פניה חוזרת בענין של חולה נוטה למות שכבר נדונה והוכרעה בוועדה לא תובא לפני הוועדה לדיון חוזר.
(א)
40א.
דיון חוזר בוועדה

על אף האמור בסעיף קטן (א), רשאי יושב ראש הוועדה לקבוע, לענין פניה כאמור, דיון בוועדה.
(ב)



לא ייזקק יושב ראש תיזקק הוועדה לפניות בנושאים שעליהם הוגש ערעור לפי סעיפים סעיף 42(א)(4) או 45 או הוגשה עתירה לבית המשפט הגבוה לצדק.
40ב.
סייג לדיון חוזר

הועדה הארצית

(א)
41.
מינוי ועדה ארצית ומותביה

ארבעה רופאים מומחים, בדרג של מנהל יחידה, מנהל מחלקה, או מנהל בית חולים;
(1)




ארבע אחיות מוסמכות, בדרגת ניהול בכירה;
(2)




ארבעה חברים שהם עובדים סוציאליים במוסד רפואי, בדרגת ניהול בכירה, או פסיכולוגים קליניים במוסד רפואי, בדרגת ניהול בכירה;
(3)




ארבעה אנשי אקדמיה המומחים בתחום הפילוסופיה או האתיקה, בדרגה אקדמית בכירה;
(4)




ארבעה משפטנים הכשירים להתמנות שופטי בית משפט מחוזי, או שהם בדרגה אקדמית בכירה;
(5)




ארבעה חברים שהם נציגי ציבור, או אנשי דת.
(6)




החברים שימונו יהיו בעלי ניסיון בתחומים שחוק זה דן בהם; איש דת יהודי ימונה בהתייעצות עם הרבנים הראשיים לישראל ואיש דת לא-יהודי ימונה בהתייעצות עם נשיא בית הדין לערעורים של אותה עדה דתית בישראל; המשפטן ימונה בהתייעצות עם היועץ המשפטי לממשלה.
(ב)



בועדה יינתן ביטוי הולם לייצוגם של בני שני המינים.
(ג)



המנהל הכללי ימנה את יושב ראש הועדה ואת ממלא מקומו, מבין חבריה.
(ג)
(ד)



יושב ראש הועדה ימנה, מבין חברי הועדה, את מותבי הועדה; לכל מותב ימונו שישה חברים, כל אחד מתחום עיסוק אחר המפורט בפסקאות (1) עד (6) של סעיף קטן (א), וכן ימנה ממלא מקום לכל אחד מהם; יושב ראש הועדה ימנה לכל מותב את יושב הראש שלו ואת ממלא מקומו.
(ד)
(ה)



חבר הועדה הארצית ימונה לתקופה של חמש שנים, וניתן לשוב ולמנותו לתקופות נוספות.
(ה)
(ו)



הועדה הארצית מוסמכת לדון ולהכריע באחד מאלה:
(א)
42.
סמכויות הועדה הארצית

חילוקי דעות בין חברי ועדה מוסדית;
(1)




מקרים חריגים בעלי חשיבות עקרונית אשר ועדה מוסדית העבירה להכרעתה;
(2)




מקרים אשר ועדה מוסדית בחרה שלא להכריע בהם והעבירה להכרעתה של הועדה הארצית;
(3)




ערעור על החלטות ועדה מוסדית.
(4)

(3)




בבואה להכריע במחלוקת כאמור בסעיף קטן (א) תברר הועדה הארצית את רצונו של החולה ביחס לטיפול הרפואי בו ותיתן הוראות למימוש רצונו על פי נתונים עובדתיים שיובאו לפניה ובכפוף להוראות חוק זה; בהיעדר נתונים עובדתיים תחליט הועדה בהתאם לאומד רצונו של החולה על פי השקפת עולמו ואורח חייו, ובמידת הצורך תוך התייעצות עם אדם קרוב לחולה הנוטה למות ועם אנשים המייצגים השקפת עולם הדומה לזו של החולה.
(ב)



הפניה לועדה הארצית יכול שתיעשה על ידי מי שזכאי לפנות לפי הוראות סעיף 39 לועדה מוסדית, ובמקרים כאמור בסעיף 42(א)(1) או (2) - תיעשה הפניה על ידי חבר הועדה המוסדית או על ידי הועדה המוסדית, לפי הענין.
43.
פניה לועדה הארצית

החולה או שלוחו זכאים להופיע ולטעון לפני הועדה הארצית.
(א)
44.
החלטות הועדה הארצית

החלטות הועדה הארצית יתקבלו ברוב דעות חברי המותב; היו הדעות שקולות תכריע דעת יושב ראש המותב.
(ב)



תוקף החלטות הועדה הארצית מותנה בהשתתפות בדיון של נציג מכל אחד מתחומי העיסוק שמהם מורכבת הועדה, המפורטים בפסקאות (1) עד (6) של סעיף 41(א).
(ג)



להחלטות הועדה הארצית יהא תוקף מחייב.
(ד)



כל מי שזכאי לפנות לועדה הארצית זכאי לערער על החלטת הועדה לפני בית משפט מחוזי, שידון בערעור בשלושה שופטים.
45.
ערעור

מי המשיב ? (היועמ"ש לממשלה, הועדה או הרופא ?]

שונות



לא יישא אדם באחריות לפי כל דין על פעולתו לפי הוראות חוק זה, אלא אם כן פעל ברשלנות.
46.
פטור מאחריות

לא יימנע מחולה הנוטה למות זכאי לבקש את שיתוף הפעולה של המטפלים בו בקבלת טיפול משלים שאינו קונבנציונלי, ביוזמתו ובמימונו, בכפוף לאישור אלא אם קבע אחרת מנהל המוסד הרפואי שבו הוא שוהה, מנימוקים שיירשמו.
47.
הזכות לטיפול משלים

אין בהוראות חוק זה כדי לחייב מטפל לתת לחולה הנוטה למות טיפול רפואי מסוים, או להימנע ממתן טיפול רפואי מסוים, בניגוד לערכיו, למצפונו, או לשיקול דעתו הרפואי; במקרה כזה יעביר המטפל את הטיפול למטפל אחר, על פי הסדר שייקבע בתיאום מראש עם מנהל המוסד הרפואי.
48.
העברת הטיפול למטפל אחר

על אף הוראות חוק הכשרות המשפטית והאפוטרופסות, התשכ"ב-1962
, חוק הנוער (טיפול והשגחה), התש"ך-1960
, חוק טיפול בחולי נפש, התשנ"א-1991
, חוק הסעד (טיפול במפגרים), התשכ"ט-1969
וחוק ההגנה על חוסים, התשכ"ו-1966
ובכפוף להוראות סעיפים 4(ב)(2) סיפה ו-7(ב)(2) סיפה, הוראות סימנים ז' ו-ז'1 בפרק ד', הוראות סעיף 37 והוראות פרק ו', אפוטרופוס שמונה לאדם לא יהיה מוסמך לייצגו בענינים שחוק זה חל עליהם.
49.
תחולת חוק הכשרות המשפטית והאפוטרופסות

לא יגלה אדם מידע מזהה אודות מטופל שהגיע אליו תוך כדי מילוי תפקידו או במהלך עבודתו לפי חוק זה ולא יעשה בו כל שימוש, אלא לצורך ביצוע הוראות חוק זה, הוראות כל דין או לפי צו של בית משפט; אין בהוראות חוק זה כדי לגרוע מהוראות חוק זכויות החולה, בכפוף להוראות סעיף 37(ב).
50.
סודיות

חוק זה יחול גם על המדינה.
51.
תחולה

השר ממונה על ביצוע הוראות חוק זה והוא רשאי להתקין תקנות, באישור ועדת העבודה הרווחה והבריאות של הכנסת, יקבע בכל הנוגע לביצועו ובכלל זה -
(א)
52.
ביצוע ותקנות

הוראות לשם קביעה מיהו אדם קרוב לענין חוק זה;
(1)




הוראות לענין מתן עדויות, איסופן ותיעודן, ולענין איסוף מסמכים ונתונים, לשם בירור רצון המטופל לפי סעיפים 4, 7 ו-26 לרבות דרישות ראייתיות ביחס לעדויות, מסמכים ונתונים כאמור;
(2)




דרכי המינוי וסדרי העבודה של הועדה הארצית והועדות המוסדיות;
(3)




הפרטים שיש לתעד ברשומה רפואית לפי סעיפים 5 ו- 16 17 , ו-35;
(4)




הוראות בדבר צורתם של ייפוי כוח והנחיות רפואיות מקדימות;
(5)




הוראות לניהול מאגר המידע, לרבות תנאים לענין מסירת מידע וקבלת מידע, וכן דרכי מינויו של האחראי על המאגר ותחומי סמכותו;
(6)




חובות דיווח על ביצוע הוראות חוק זה למי שיסמיך השר, לצורכי בקרה ומחקר, והוראות בדבר פרסום מידע כאמור, ובלבד שלא יפורסמו פרטים מזהים של מטופל. 
(6)

(7)




הוראות בדבר החובה להחזיק במוסד רפואי ובכל מקום שיקבע אמצעים טכנולוגיים כמשמעותם בפיסקה (2) להגדרה "טיפול רפואי מחזורי"; הוראות כאמור יוחלו בהדרגה על סוגי מוסדות רפואיים ומקומות כאמור במשך תקופה שתיקבע בתקנות, לפי צו שיקבע השר.
(7)




השר יתקין תקנות, באישור ועדת העבודה הרווחה והבריאות של הכנסת, הקובעות הוראות לניהול מאגר המידע, לרבות תנאים לענין מסירת מידע וקבלת מידע, וכן דרכי מינויו של האחראי על המאגר ותחומי סמכותו.
(ב)



השר יקבע הוראות כאמור בסעיף קטן (א)(7), לגבי כל אמצעי טכנולוגי, בתום שנה מהיום שאושר שימוש באמצעי טכנולוגי על ידי ____________.

כיצד תאושר זמינות האמצעי הטכנולוגי ]
(ג)



השר ממונה על ביצוע הוראות חוק זה והוא רשאי להתקין תקנות לביצועו.
53.
ביצוע

השר רשאי, באישור ועדת העבודה הרווחה והבריאות של הכנסת, לשנות את התוספות וכן לקבוע סוגי טפסים אחרים.
54.
שינוי התוספות

תחילתו של חוק זה שישה [בצ"ע: שנה] חודשים מיום פרסומו.
55.

53.
תחילה


תוספת ראשונה
הנחיות רפואיות מקדימות לטיפול רפואי עתידי בחולה הנוטה למות
(סעיף 23)
טופס זה מיועד למילוי בידי אדם הרוצה ליתן הנחיות רפואיות מקדימות*–
(1) בדבר הימנעות מטיפולים רפואיים הנהוגים בישראל (א');
או (2) בדבר קבלת טיפולים רפואיים להארכת חיים מעבר לנהוג בישראל, אף אם אין

לכך הצדקה רפואית (ב').
אני החתום מטה _____________ ת.ז ________________, שנת לידה _________,
מען ___________________________________________________________,

בעל כשרות כהגדרתו בחוק החולה הנוטה למות, התשס"ו-2005 (להלן: חוק החולה הנוטה למות), נותן בזה, לפי הוראות חוק החולה הנוטה למות, הנחיות רפואיות מקדימות:
לצורך מתן ההנחיות הרפואיות המקדימות אני מצהיר כדלקמן:
1) קיבלתי מידע רפואי * מד"ר ___________ או מאחות מוסמכת גב'/מר _________.
פירוט המידע (יירשם על ידי הרופא או האחות): __________________________

____________________________________________________________
____________________________________________________________.

(בצ"ע חתימת הרופא/האחות אם יוחלט שהם כותבים את פירוט המידע ולא החולה)
* מידע רפואי - מידע בדבר מצבי הרפואי, לרבות מידע רפואי בדבר מצבי שהוא רלוונטי
למתן ההנחיות וכן מידע רפואי הדרוש לי באופן סביר לשם מתן הנחיות
רפואיות מקדימות.
2) ידוע לי כי ההנחיות ייכנסו לתוקף, כלומר שהטיפול הרפואי שיינתן לי יהיה בהתאם להנחיות אלה רק אם יקבע לגבי שאני חולה הנוטה למות ולאחר הוצאתי מחזקת היותי כשר, ואני סובל סבל משמעותי, והכל לפי הוראות חוק החולה הנוטה למות.
3) ידוע לי שאם יקבע לגבי כי אני חולה הנוטה למות, אך לא הוצאתי מחזקת כשרותי, יגבר רצוני על האמור בהנחיות אלה.
4) ידוע לי כי אני רשאי לשנות או לבטל הנחיות רפואיות מקדימות אלה בכל עת, וכל עוד לא ייקבע לגבי שאיני בעל כשרות כאמור בחוק החולה הנוטה למות; אופן הביטול יהיה בהנחיות רפואיות חדשות, או בטופס ביטול בנוסח שבתוספת השלישית.
5) ידוע לי כי תוקף הנחיות אלה הוא חמש שנים או עד לתקופה שאינה עולה על חמש שנים, כמצויין להלן: ______________________ (ניתן למלא תאריך שאינו עולה על חמש שנים מתאריך החתימה על ההנחיות הרפואיות המקדימות).
א. הוראות רפואיות מקדימות להימנע מטיפול רפואי מאריך חיים

סבל משמעותי

ידוע לי כי רק אם אהיה במצב של סבל משמעותי, כפי שייקבע על ידי להלן, ואהיה חולה נוטה למות חסר כשרות, ימנעו מטיפול רפואי בי בהתאם להנחיות הרפואיות המקדימות שבמסמך זה; סבל משמעותי עבורי הוא (סמן ומלא את אחת האפשרויות) -
(1)
א1.





הזקקות לכל טיפול רפואי מהבאים - ___________________

__________________________________________________

_________________________________________________.
(



הזקקות למתן מזון או שתיה באמצעים מלאכותיים.
(



הזקקות לכל טיפול שהוא.
(



מצב בו אני סובל מכאב וסבל כלשהם.
(



מצב מהבאים - __________________________________

_________________________________________________

_________________________________________________
(



- __________________________________
(



- __________________________________
(



- __________________________________
(



ידוע לי כי אם לא מילאתי מהו סבל משמעותי עבורי בפיסקה (1) לעיל אחשב כסובל סבל משמעותי רק אם אסבול כאב או סבל, שאדם סביר היה מוכן לעשות מאמץ ניכר כדי להימנע ממנו או לסלקו, אף אם הדבר כרוך בפגיעה משמעותית באיכות חייו או בתוחלת חייו, ורק במצב זה, אם אהיה חולה נוטה למות חסר כשרות, יפעלו בהתאם להנחיות רפואיות אלה.

(2)






מחק את המיותר

(כן=לא יינתן טיפול; לא=יינתן טיפול)

א2.

כן/לא
להימנע מביצוע החייאה, דוגמת עיסוי לב חיצוני,הנשמה על ידי צינרור הקנה, מתן תרופות החייאה [בצ"ע: הלם חשמלי]
(א)


כן/לא
להימנע מחיבור למנשם עם קוצב זמן
אם סימנת לא, יש לציין את משך הזמן ______ ימים/שבועות/ חודשים (מחק את המיותר)
(ב)


כן/לא
כן/לא
להימנע מחיבור לדיאליזה
אם סימנת לא, האם להימנע מהמשך טיפול בדיאליזה אם יתברר שאין תוחלת לטיפול

(ג)


כן/לא
להימנע מניתוחים גדולים (כגון כריתת גפה נמקית, או כריתת איבר פנימי נמקי)
(ד)


כן/לא
להימנע מניתוחים קטנים (כגון כריתת אצבע נמקית)
(ה)


כן/לא
להימנע מהקרנות במחלה ממארת
(ו)


כן/לא
להימנע מכימותרפיה במחלה ממארת
(ז)


כן/לא
להימנע מאנטיביוטיקה במצב של אלח-דם חמור ועמיד לטיפולים אנטיביוטיים שגרתיים
(ח)


כן/לא
להימנע מבדיקות אבחוניות (דם, צילומי רנטגן, מוניטור)
(ט)







מחק את המיותר

א3.

כן/לא
להימנע מביצוע החייאה, היינו עיסוי לב חיצוני, הלם חשמלי, הנשמה על ידי צינרור הקנה, מתן תרופות החייאה
(א)


כן/לא
להימנע מחיבור למנשם עם קוצב זמן
אם סימנת לא, יש לציין את משך הזמן ______ ימים/שבועות/ חודשים (מחק את המיותר)
(ב)


כן/לא
כן/לא

להימנע מחיבור לדיאליזה
אם סימנת לא, האם להימנע מהמשך טיפול בדיאליזה אם יתברר שאין תוחלת לטיפול
(ג)


כן/לא
להימנע מניתוחים גדולים (כגון כריתת גפה נמקית, או כריתת איבר פנימי נמקי)
(ד)


כן/לא
להימנע מניתוחים קטנים (כגון כריתת אצבע נמקית)
(ה)


כן/לא
להימנע מהקרנות במחלה ממארת
(ו)


כן/לא
להימנע מכימותרפיה במחלה ממארת
(ז)


כן/לא
להימנע מאנטיביוטיקה במצב של אלח-דם חמור ועמיד לטיפולים אנטיביוטיים שגרתיים
(ח)


כן/לא
להימנע מבדיקות אבחוניות (דם, צילומי רנטגן, מוניטור)
(ט)


כן/לא
להימנע מטיפולים שגרתיים, כגון מתן אנטיביוטיקה, דם ומוצריו
(י)


כן/לא
להימנע מטיפולים במחלות נלוות, כגון מתן אינסולין
(יא)


כן/לא
להימנע ממתן מזון ונוזלים בדרך מלאכותית
(יב)


כן/לא
להימנע ממתן תרופות וטיפולים מקלים (פליאטיביים)
(יג)







א4. הוראות למצב חירום ____________________________________________ _____________________________________________________________

_____________________________________________________________

(יש למלא סעיף זה רק אם ברצונך ליתן הנחיה לגבי מצב חירום שונה מהאמור לעיל)

א5. הוראות אישיות שאינן מנויות לעיל: __________________________________ _____________________________________________________________
_____________________________________________________________


ב. הוראות רפואיות מקדימות למתן טיפול רפואי חריג אף מעבר לעקרונות רפואיים מקובלים ואף אם אין הצדקה רפואית בנסיבות העניין

ב1. יש לנקוט בכל דרך רפואית אפשרית על מנת להאריך את חיי גם אם הפעולות הללו
יוסיפו סבל, וגם אם הרופאים המטפלים בי יחשבו שאין הצדקה לנקוט בפעולות כאלו.

לבצע החייאה מלאה, לצנרר את הקנה, לחבר למנשם, לתת טיפולים
בדיאליזה, בכימותרפיה, ברדיותרפיה, באנטיביוטיקה, בדם ובמוצריו, במזון ובנוזלים
בכל דרך אפשרית, ובכל טיפול רפואי רלוונטי שמטרתו היא הארכת חיי.

· הוראות אלה יחולו בעת שאהיה ( חולה הנוטה למות




(כשתוחלת החיים עד 6 חודשים)
( חולה הנוטה למות במצב סופי




(כשתוחלת החיים פחות משבועיים)

ניתן למלא אחת משתי האפשרויות או את שתיהן.

· הוראות אלה כוללות טיפולים ניסויים / לא כוללות טיפולים ניסויים
(מחק את המיותר)

ב2. הוראות למצב חירום __________________________________________ ____________________________________________________________

____________________________________________________________

(יש למלא סעיף זה רק אם ברצונך ליתן הנחיה לגבי מצב חירום שונה מהאמור לעיל)

ב3. הוראות אישיות שאינן מנויות לעיל: ________________________________ _____________________________________________________________
_____________________________________________________________


(
ג. במקביל להנחיות רפואיות מקדימות אלה, חל גם ייפוי כוח מקביל,

(סמן אם כן)
 ואני מורה לפעול בהתאם לייפוי הכוח האמור ולהנחיות אלה במשולב.

הוראות נוספות (יש למלא בהתייחס למצב של ניגוד אפשרי בין ההנחיות לבין ייפוי הכוח, כדי להנחות מי מהשניים אמור לגבור ): __________________________________

______________________________________________________________
______________________________________________________________


הצהרה וחתימה
חתימת מוסר המידע הרפואי
אני __________________ רופא/ אחות מוסמכת (מחק את המיותר) מאשר בזאת כי רשמתי את תמצית המידע הרפואי ומסרתי למר /גב' __________________
בתאריך _________ הסבר בדבר מצבו הרפואי, לרבות מידע רפואי בדבר מצבו שהוא רלוונטי למתן ההנחיות וכן מידע רפואי הדרוש לו באופן סביר לשם מתן הנחיות רפואיות מקדימות וכי הסברתי לו את המונחים הרפואיים שבטופס זה.
שם ____________ ת.ז ___________ מען _____________________
טלפון _________________ טל. נייד ________________
חתימה ______________ תאריך _______________
חתימת נותן ההנחיות הרפואיות המקדימות*
אני מצהיר/ה בזה כי שוחחתי עם האנשים הרשומים מטה אודות מסמך זה,
וכי נתתי להם עותק מהמסמך הזה / לא נתתי להם עותק מהמסמך הזה (מחק את המיותר).

_____________________________________
בן זוג
(

_____________________________________
בן משפחה
(

_____________________________________
רופא
(

_____________________________________
עו"ד
(

_____________________________________
רב/כומר/קאדי
(

_____________________________________
אחר
(


( * ימולא רק אם נותן ההנחיה שוחח עם מי מהאנשים המנוים לעיל ו/או נתן לאנשים
אלה עותק)
הנני חותם על מסמך זה לאחר שיקול דעת מעמיק ומתוך רצון חופשי.
חתימה _________________ טלפון __________ טל. נייד _______________
תאריך _____________
חתימת עדים

אנו החתומים מטה מעידים שחותם/ת המסמך דלעיל עשה/תה כן בנוכחותי, וכי הוא/היא נראה בעיני שהוא/היא עירני/ת מדבר/ת לעניין, וללא סימנים להפעלת לחץ עליו/ה.

אני מצהיר שאינני מיופה כוחו/ה של החתום/ה ואינני מועמד להיות כזה, ואין לי כל אינטרסים כלכליים או אחרים מול חותם/ת המסמך.
( גם לבני משפחה, רופאים, עו"ד וכו' יכולים להיות אינטרסים כלכליים) ]
עד: שם ____________ ת.ז ____________ מען _____________________
טלפון _________________ טל. נייד ________________
חתימה ______________ תאריך _______________

עד: שם ____________ ת.ז ____________ מען _____________________

טלפון _________________ טל. נייד ________________
חתימה ______________ תאריך _______________

הנחיה רפואית מקדימה המשנה או באה לטובת הרצון להוסיף לחיות, במקום הנחיה רפואית מקדימה שניתנה במועד מוקדם יותר, יכול שתחתם בפני עד אחד בלבד ויכול שתינתן בידי מבטל ההנחיה שלא בכתב [בצ"ע: רק אם מצבו הרפואי אינו מאפשר מתן הנחיה בכתב ]
תוספת שניה

ייפוי כוח
למתן הנחיות רפואיות לטיפול בחולה הנוטה למות

(סעיפים 28 ו-32)
טופס זה מיועד למילוי בידי אדם המעונין למנות מיופה כוח, כדי שיהיה מוסמך להחליט במקומו על הטיפול הרפואי שיינתן או שלא יינתן לו, אם יהיה חולה הנוטה למות שאינו בעל כשרות, או חולה הנוטה למות במצב סופי שאינו בעל כשרות.
אני החתום מטה _____________ ת.ז ________________, שנת לידה _________,

מען ___________________________________________________________,

בעל כשרות כהגדרתו בחוק החולה הנוטה למות, התשס"ו-2005 (להלן: חוק החולה הנוטה למות), נותן בזה, לפי הוראות חוק החולה הנוטה למות, ייפוי כוח:
לצורך מתן ייפוי הכוח אני מצהיר כדלקמן: *
(א) קיבלתי מידע רפואי ** מד"ר ___________ או מאחות מוסמכת גב'/מר_________.

פירוט המידע (יירשם על ידי הרופא או האחות): __________________________

____________________________________________________________

____________________________________________________________.
* יש למלא בידי רופא/אחות מוסמכת, רק כאשר נותן ייפוי הכוח ממלא את סעיף ג'.
** מידע רפואי - מידע בדבר מצבי הרפואי, לרבות מידע רפואי בדבר מצבי שהוא רלוונטי
למתן ההנחיות וכן מידע רפואי הדרוש לי באופן סביר לשם מתן הנחיות
רפואיות מקדימות.

מסירת מידע רפואי למי שמבקש ליתן ייפוי כוח;
1) חתימת הרופא/האחות אם יוחלט שהם כותבים את פירוט המידע ולא החולה)

(ב) ידוע לי כי ייפוי הכוח ייכנס לתוקפו, רק אם יקבע לגבי שאני חולה הנוטה למות ולאחר
הוצאתי מחזקת היותי כשר, ואני סובל סבל משמעותי, והכל לפי הוראות חוק החולה
הנוטה למות.
(ג) ידוע לי שאם יקבע לגבי כי אני חולה הנוטה למות, אך לא הוצאתי מחזקת כשרותי, לא
יכנס יפוי הכוח לתוקף ורצוני באותה העת יגבר.
(ד) ידוע לי כי אני רשאי לשנות או לבטל את ייפוי הכוח בכל עת, וכל עוד לא ייקבע לגבי
שאיני בעל כשרות כאמור בחוק החולה הנוטה למות; אופן הביטול יהיה במתן ייפוי
כוח חדש, או בטופס ביטול בנוסח שבתוספת השלישית.
(ה) ידוע לי כי תוקף ייפוי כוח זה הוא חמש שנים או עד לתקופה שאינה עולה על חמש

______________________ (ניתן למלא תאריך שאינו עולה
על חמש שנים מתאריך החתימה על ייפוי הכוח).
אני נותן בזה ייפוי כוח למנויים להלן, על מנת שיפעלו בשמי בעת שאהיה חולה הנוטה למות, או בעת שאהיה חולה הנוטה למות במצב סופי, ובאותה עת לא אוכל לתת הנחיות והסכמות לטיפולים רפואיים או להימנעות מטיפולים רפואיים בגלל היעדר יכולת שכלית, נפשית או גופנית לעשות זאת, ואסבול סבל משמעותי, וכדי שיפעלו בהתאם להנחיות בייפוי כוח זה, אני נותן את ייפוי הכוח ל-
1. מר/גב' ______________________________ ת.ז _____________________,
מען _______________________________________________________,
לא יוכל או יסרב האדם האמור לעיל להיות מיופה הכוח שלי, אני ממנה במקומו להיות מיופה כוח שלי את -
2. מר/גב' ______________________________ ת.ז _____________________,
מען _______________________________________________________,

סבל משמעותי

ידוע לי כי רק אם אהיה במצב של סבל משמעותי, כפי שייקבע על ידי להלן, ואהיה חולה נוטה למות חסר כשרות, ימנעו מטיפול רפואי בי בהתאם להנחיות הרפואיות המקדימות שבמסמך זה; סבל משמעותי עבורי הוא (סמן ומלא את אחת האפשרויות) -

הזקקות לכל טיפול שהוא בהיותי חולה נוטה למות חסר כשרות;
(

הזקקות לכל טיפול רפואי מהבאים - ____________________________

______________________________________________________

_______________________________________________________


(

מצב בו אני סובל מכאב וסבל כלשהם.
(

מצב מהבאים - ___________________________________________

______________________________________________________
______________________________________________________
(

ידוע לי כי אם לא מילאתי מהו סבל משמעותי עבורי אחשב כסובל סבל משמעותי רק אם אסבול כאב או סבל, שאדם סביר היה מוכן לעשות מאמץ ניכר כדי להימנע ממנו או לסלקו, אף אם הדבר כרוך בפגיעה משמעותית באיכות חייו או בתוחלת חייו, ורק במצב זה, אם אהיה חולה נוטה למות חסר כשרות, יפעלו בהתאם להנחיות רפואיות אלה.




(בחר את אחת החלופות הבאות)
מיופי כוחי יוכלו לקבל כל החלטה בדבר טיפול רפואי או אי-טיפול רפואי בי בכל הנוגע לכל הטיפולים הרפואיים מאריכי-החיים, בין אם מדובר בהסכמה למתן טיפול רפואי מאריך חיים, ובין אם מדובר בהימנעות מטיפול רפואי מאריך חיים.
א.
(

מיופי כוחי רשאים לפעול בשמי רק בהסכמה למתן טיפול רפואי מאריך חיים, אך אינם רשאים לקבל החלטה בדבר הימנעות מטיפול רפואי מאריך חיים.
ב.
(

מיופה הכוח רשאי להחליט לגבי הטיפולים המנויים להלן והמסומנים
ג.
(

( לתת לי טיפול רפואי מאריך חיים או ( להימנע מלתת לי טיפול רפואי מאריך חיים -



סמן מה כלול בייפוי
ג1. במצב של חולה הנוטה למות:


(
להימנע מביצוע החייאה, דוגמת עיסוי לב חיצוני,הנשמה על ידי צינרור הקנה, מתן תרופות החייאה [בצ"ע: הלם חשמלי]
(א)


(
(
להימנע מחיבור למנשם עם קוצב זמן
אם סימנת לא, יש לציין את משך הזמן ______ ימים/שבועות/ חודשים (מחק את המיותר)
(ב)


(
(
להימנע מחיבור לדיאליזה
אם סימנת לא, האם להימנע מהמשך טיפול בדיאליזה אם יתברר שאין תוחלת לטיפול

(ג)


(
להימנע מניתוחים גדולים (כגון כריתת גפה נמקית, או כריתת איבר פנימי נמקי)
(ד)


(
להימנע מניתוחים קטנים (כגון כריתת אצבע נמקית)
(ה)


(
להימנע מהקרנות במחלה ממארת
(ו)


(
להימנע מכימותרפיה במחלה ממארת
(ז)


(
להימנע מאנטיביוטיקה במצב של אלח-דם חמור ועמיד לטיפולים אנטיביוטיים שגרתיים
(ח)


(
להימנע מבדיקות אבחוניות (דם, צילומי רנטגן, מוניטור)
(ט)







סמן מה כלול בייפוי
ג2. במצב של חולה הנוטה למות במצב סופי:


(
להימנע מביצוע החייאה, היינו עיסוי לב חיצוני, הלם חשמלי, הנשמה על ידי צינרור הקנה, מתן תרופות החייאה
(א)


(
(
להימנע מחיבור למנשם עם קוצב זמן
אם סימנת לא, יש לציין את משך הזמן ______ ימים/שבועות/ חודשים (מחק את המיותר)
(ב)


(
(
להימנע מחיבור לדיאליזה
אם סימנת לא, האם להימנע מהמשך טיפול בדיאליזה אם יתברר שאין תוחלת לטיפול
(ג)


(
להימנע מניתוחים גדולים (כגון כריתת גפה נמקית, או כריתת איבר פנימי נמקי)
(ד)


(
להימנע מניתוחים קטנים (כגון כריתת אצבע נמקית)
(ה)


(
להימנע מהקרנות במחלה ממארת
(ו)


(
להימנע מכימותרפיה במחלה ממארת
(ז)


(
להימנע מאנטיביוטיקה במצב של אלח-דם חמור ועמיד לטיפולים אנטיביוטיים שגרתיים
(ח)


(
להימנע מבדיקות אבחוניות (דם, צילומי רנטגן, מוניטור)
(ט)


(
להימנע מטיפולים שגרתיים, כגון מתן אנטיביוטיקה, דם ומוצריו
(י)


(
להימנע מטיפולים במחלות נלוות, כגון מתן אינסולין
(יא)


(
להימנע ממתן מזון ונוזלים בדרך מלאכותית
(יב)


(
להימנע ממתן תרופות וטיפולים מקלים (פליאטיביים)
(יג)



ג3. מצבי חירום אחרים _______________________________________
__________________________________________________________

__________________________________________________________

(יש למלא סעיף זה רק אם ברצונך שייפוי הכוח יחול גם לגבי מצב חירום שונה

מהאמור לעיל)
ג4. הוראות אישיות שאינן מנויות לעיל: ________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

ג5. בכל שאלה רפואית הנוגעת לטיפול בי בתנאים האמורים לעיל, אני מנחה את

המטפלים בי לפנות ראשית למיופה הכוח הראשון; לא ניתן להשיג את מיופה הכוח
במועד הדרוש, או שהוא אינו יכול או סירב למלא את תפקידו, אני מנחה את
המטפלים בי לפנות למיופה הכוח השני.
(
בנוסף לייפוי כוח זה, נתתי גם הנחיות רפואיות מקדימות
(1)
ד.

(סמן אם כן)
ואני מנחה את המטפלים בי לפעול הן בהתאם להנחיות האמורות והן בהתאם לייפוי כוח זה.




ידוע לי כי בהעדר הוראה לפי סעיף 2 להלן בקשר לסתירה בין הנחיות רפואיות מקדימות לבין ייפוי הכוח, תהיה עדיפה ההנחיה הרפואית המקדימה, ואולם אם יפוי הכוח ניתן תקופה משמעותית לאחר מתן ההנחיה תכריע בדבר וועדה מוסדית.



כן אני מנחה בזה כי במקרה של ניגוד בין הנחיה רפואית מקדימה לבין הוראה של מיופה כוח, תגבר הוראה של –

( הנחיה רפואית מקדימה ( הוראה של מיופה כוח
(בחר באחת החלופות)
(2)


הוראות נוספות בדבר סתירה בין הנחיות רפואיות מקדימות לבין ייפוי כוח –

______________________________________________________
______________________________________________________
(3)



הצהרה וחתימה
חתימת מוסר המידע הרפואי
אני __________________ רופא/ אחות מוסמכת (מחק את המיותר) מאשר בזאת כי מסרתי למר /גב' __________________ בתאריך _________ הסבר בדבר מצבו הרפואי, לרבות מידע רפואי בדבר מצבו שהוא רלוונטי למתן ייפוי הכוח וכן מידע רפואי הדרוש לו באופן סביר לשם מתן ייפוי הכוח וכי הסברתי לו את המונחים הרפואיים שבטופס זה. כמו כן רשמתי את תמצית המידע הרפואי שבסעיף (א) (רלוונטי רק כאשר הרופא או האחות המוסמכת ממלאים את פירוט המידע הרפואי).
שם ____________ ת.ז ___________ מען _____________________

טלפון _________________ טל. נייד ________________
חתימה ______________ תאריך _______________

חתימת נותן ייפוי הכוח *
אני מצהיר/ה בזה כי שוחחתי עם האנשים הרשומים מטה אודות מסמך זה,
וכי נתתי להם עותק מהמסמך הזה / לא נתתי להם עותק מהמסמך הזה (מחק את המיותר).

______________________________________
בן זוג
(

______________________________________
בן משפחה
(

______________________________________
רופא
(

______________________________________
עו"ד
(

______________________________________
רב/כומר/קאדי
(

______________________________________
אחר
(


( * ימולא רק אם נותן ההנחיה שוחח עם מי מהאנשים המנוים לעיל ו/או נתן לאנשים
אלה עותק)
אני חותם על מסמך זה לאחר שיקול דעת מעמיק ומתוך רצון חופשי.
חתימה _________________ טלפון __________ טל. נייד _______________
תאריך _______________
חתימת עדים

אנו החתומים מטה מעידים שחותם/ת המסמך דלעיל עשה/תה כן בנוכחותי, וכי הוא/היא נראה בעיני שהוא/היא עירני/ת מדבר/ת לעניין, וללא סימנים להפעלת לחץ עליו/ה.
אני מצהיר שאינני מיופה כוחו/ה של החתום/ה ואינני מועמד להיות כזה, ואין לי כל אינטרסים כלכליים או אחרים מול חותם/ת המסמך.

גם לבני משפחה, רופאים, עו"ד וכו' יכולים להיות אינטרסים כלכליים)
עד: שם ____________ ת.ז ___________ מען _____________________
טלפון _________________ טל. נייד ________________
חתימה ______________ תאריך _______________

עד: שם ____________ ת.ז ____________ מען _____________________
טלפון _________________ טל. נייד ________________

חתימה ______________ תאריך _______________
תוספת שלישית
הוראה להארכת תוקפן של הוראות רפואיות מקדימות

או להארכת תוקפו של ייפוי כוח
(סעיפים 25 ו- 29)
אני החתום מטה _____________ ת.ז ________________, שנת לידה _________,

מען ___________________________________________________________,

בעל כשרות כהגדרתו בחוק החולה הנוטה למות, התשס"ו-2005 (להלן: חוק החולה הנוטה למות), מאריך בזה את (סמן חלופה אחת או יותר):
תוקפן של הנחיות רפואיות מקדימות שניתנו על ידי ביום _________________,
(

תוקפו של ייפוי כוח שניתן על ידי ביום _________________,
(

תוקפם של הנחיות רפואיות מקדימות וייפוי כוח משולבים שניתנו על ידי
ביום ____
(

לתקופה של חמש שנים נוספות
(

לתקופה שאינה עולה על חמש שנים כמצויין להלן ______________
(ניתן למלא תאריך שאינו עולה על 5 שנים מתאריך תום תוקפן של ההנחיות הרפואיות המקדימות/ייפוי הכוח הקודמים שניתנו).
(


אני חותם על מסמך זה לאחר שיקול דעת מעמיק ומתוך רצון חופשי.

חתימה _________________ טלפון ____________ טל. נייד _______________

תאריך _______________
חתימת עדים

אנו החתומים מטה מעידים שחותם/ת המסמך דלעיל עשה/תה כן בנוכחותי, וכי הוא/היא נראה בעיני שהוא/היא עירני/ת מדבר/ת לעניין, וללא סימנים להפעלת לחץ עליו/ה.
אני מצהיר שאינני מיופה כוחו/ה של החתום/ה ואינני מועמד להיות כזה, ואין לי כל אינטרסים כלכליים או אחרים מול חותם/ת המסמך.

גם לבני משפחה, רופאים, עו"ד וכו' יכולים להיות אינטרסים כלכליים)
עד: שם ____________ ת.ז ______________ מען _____________________
טלפון _________________ טל. נייד ________________
חתימה ______________ תאריך _______________
עד: שם ____________ ת.ז ______________ מען _____________________
טלפון _________________ טל. נייד ________________

חתימה ______________ תאריך _______________
בצ"ע: * הערה: הארכת ייפוי כוח או הנחיות רפואיות מקדימות לטובת הרצון להוסיף לחיות, יכול שייחתם בפני עד אחד בלבד, ויכול שיינתן בידי מאריך התוקף שלא בכתב [בצ"ע: רק אם מצבו הרפואי אינו מאפשר מתן הביטול בכתב]
תוספת רביעית
הוראה לביטול הנחיות רפואיות מקדימות או לביטול ייפוי כוח
(סעיפים 25 ו- 29)
אני החתום מטה _____________ ת.ז ________________, שנת לידה _________,

מען ___________________________________________________________,
בעל כשרות כהגדרתו בחוק החולה הנוטה למות, התשס"ו-2005 (להלן: חוק החולה הנוטה למות), מבטל בזה את (סמן חלופה אחת או יותר)-

תוקפן של הנחיות רפואיות מקדימות שניתנו על ידי ביום _________________
(

תוקפו של ייפוי כוח שניתן על ידי ביום _________________
(

תוקפם של הנחיות רפואיות מקדימות וייפוי כוח משולבים שניתנו על ידי ביום ____
(


הנני חותם על מסמך זה לאחר שיקול דעת מעמיק ומתוך רצון חופשי.
חתימה _________________ טלפון ____________ טל. נייד _______________
תאריך _______________

חתימת עדים

אנו החתומים מטה מעידים שחותם/ת המסמך דלעיל עשה/תה כן בנוכחותי, וכי הוא/היא נראה בעיני שהוא/היא עירני/ת מדבר/ת לעניין, וללא סימנים להפעלת לחץ עליו/ה.
אני מצהיר שאינני מיופה כוחו/ה של החתום/ה ואינני מועמד להיות כזה, ואין לי כל אינטרסים כלכליים או אחרים מול חותם/ת המסמך.

גם לבני משפחה, רופאים, עו"ד וכו' יכולים להיות אינטרסים כלכליים)
עד: שם ____________ ת.ז ______________ מען _____________________
טלפון _________________ טל. נייד ________________

חתימה ______________ תאריך _______________
עד: שם ____________ ת.ז ______________ מען _____________________
טלפון _________________ טל. נייד ________________
חתימה ______________ תאריך _______________

ביטול ייפוי כוח או הנחיות רפואיות מקדימות לטובת הרצון להוסיף לחיות, יכול שייחתם בפני עד אחד בלבד, ויכול שיינתן בידי מבטל ההנחיה שלא בכתב [בצ"ע: רק אם מצבו הרפואי אינו מאפשר מתן הביטול בכתב]
� ס"ח התשנ"ו, עמ' 327.

� ע"ר 1940, תוס' 1; ס"ח התשס"ד, עמ' 70.

� ס"ח התשנ"ד, עמ' 156.

� ס"ח התשנ"ו, עמ' 152.

� ס"ח התשל"ז, עמ' 158.

� דיני מדינת ישראל, נוסח חדש 30, עמ' 594; ס"ח התשס"ב, עמ' 97.

� ס"ח התשנ"ח, עמ' 152.

� ס"ח התשכ"ב, עמ' 120.

� ס"ח התש"ך, עמ' 52.

� ס"ח התשנ"א, עמ' 58.

� ס"ח התשכ"ט, עמ' 132.

� ס"ח התשכ"ו, עמ' 56.

* הנחיות רפואיות מקדימות ניתנות בידי אדם בעל כשרות , שבהן הוא מפרט את רצונו לגבי טיפול רפואי עתידי בו

אם יהיה חולה הנוטה למות, שאינו בעל כשרות, או חולה הנוטה למות במצב סופי שאינו בעל כשרות.